Αφορούν στο 15% των κυήσεων 25% των εισαγωγών προ-τοκετού οφείλονται σε υπερτασικές διαταραχές Ταξινόμηση

Transcript

1 Κ. Θωμόπουλος

2 Αφορούν στο 15% των κυήσεων 25% των εισαγωγών προ-τοκετού οφείλονται σε υπερτασικές διαταραχές Ταξινόμηση ESC 2011 Canadian Hypertension Society Προϋπάρχουσα υπέρταση 2. Υπέρταση κύησης 3. Προϋπάρχουσα υπέρταση + επικαθήμενη υπέρταση κύησης με πρωτεινουρία 4. Άγνωστο αιμοδυναμικό status προ κύησης με υπέρταση >20 η εβδομάδα Διάγνωση a posteriori (>3 μήνες) R. James, C. Nelson-Piercy Heart 2004; 90: ESC guidelines for pregnancy. Eur Heart J 2011;32: Helewa M et al. CMAJ 1997;157:

3 Ταξινόμηση American Society Hypertension Προεκλαμψία Εκλαμψία 2. Χρόνια υπέρταση (κάθε αιτίας) 3. Προεκλαψία επικαθήμενη σε χρόνια υπέρταση 4. Υπέρταση κύησης Lindheimer M et al. JASH 2008; 2:

4 Έχει σημασία ο τρόπος σύλληψης με τις υπερτασικές διαταραχές στην κύηση;

5 20-30%

6 Ερωτήσεις σχετικές με το ιστορικό

7 1. Έχει γίνει έλεγχος αποκλεισμού 2παθούς υπέρτασης; 2. Υπάρχουν κλινικές βλάβες (ατομικό ιστορικό ΕΜ, ΑΕΕ) σε όργανα στόχους; 3. Υπάρχουν υποκλινικές βλάβες (νεφρική δυσλειτουργία, υπερτροφία ΑΚ) σε όργανα στόχος; 4. Λαμβάνει αντιυπερτασικά φάρμακα;

8 Περιφερικές αρτηρίες (άνω & κάτω άκρα) Κοιλιακή χώρα Ακρόαση καρδιάς ΗΚΓ: Ρυθμός, ενδείξεις υπερτροφίας Αρ. κοιλίας Μέτρηση αρτηριακής πίεσης ιατρείου

9 Πως και με τι πιεσόμετρα πρέπει να μετράμε την ΑΠ στην κύηση;

10 Ιατρείο: υδραργυρικό πιεσόμετρο (gold standard) Microlife BP 3BTO-A Νορμοτασική κύηση Υπέρταση κύησης Προεκλαμψία Omron M7 (HEM-780-E) Κύηση (γενικά)

11 Πρωί Βράδυ (καθιστή θέση αριστερό ή δεξιό άνω άκρο) Πρωί: 9 η 11 η Βράδυ: προ δείπνου 3 μετρήσεις (1 η μέτρηση εκτός) Μέσος όρος 2 ης + 3 ης

12 Έχει ένδειξη και πότε η 24ωρη καταγραφή αρτηριακής πίεσης κατά την κύηση;

13 Διάγνωση υπέρτασης λευκής μπλούζας Προγνωστική για προεκλαμψία κατά το τρίτο τρίμηνο της κύησης (ευαισθησία 87%, θετική προγνωστική αξία 78%) Νυκτερινή υπέρταση Non-dipping status ESC/ESH guidelines 2007: Υπερτασικές υψηλού κινδύνου Σακχαρώδης διαβήτης, νεφρική βλάβη Spacelabs ESC/ESH guidelines

14 Τι γίνεται με την ήδη λαμβανόμενη φαρμακευτική αγωγή;

15 AMEA και ARBS έχουν μαιευτικές και εμβρυικές επιπλοκές κατά το 2 ο και 3 ο τρίμηνο της κύησης νεφρική και πνευμονική ανεπάρκεια, υπόταση, υποπλασία κρανίου Ολιγουδράμνιο Καθυστέρηση ενδομήτριας ανάπτυξης (ΙUGR) Η θέση τους στο 1 ο τρίμηνο είναι άγνωστη. Υπάρχουν δεδομένα που υποστηρίζουν ΤΕΡΑΤΟΓΟΝΟ δράση Σε πειραματικά μοντέλα 1 ου τριμήνου η χρήση τους συνοδεύεται από: αυτόματες αποβολές και μειωμένη ανάπτυξη του εμβρύου πιθανότατα λόγω υποαιμάτωσης του κυήματος. Καρδιαγγειακές ανωμαλίες Νευρολογικές επιπλοκές Quan A. Early Hum Dev 2006; 82: Schaefer C. Birth Defects Res A. Clin Mol Teratol 2003;67: Cooper WO et al. N Engl J Med 2006;354:

16 HCTZ FDA class B, σχετικά ασφαλές, διαπερνά τον πλακούντα, συνδυάζεται με ολιγουδράμνιο Οι περισσότερες μελέτες με ομάδα ελέγχου σε νορμοτασικές και όχι σε υπερτασικές κυοφορούσες: αιμοσυμπύκνωση και ηλεκτρολυτικές διαταραχές Collins et al Br Med J 1985;290:17-23

17 1 Θα πρέπει να συνεχίσει με άλλο φάρμακο από το 1 ο τρίμηνο της κύησης; 2 Ποιες υγιεινοδιαιτητικές παρεμβάσεις πρέπει να συσταθούν; 3 Προγραμματισμός επανελέγχου ΠΟΤΕ; Τι εξετάσεις;

18 Ως γενικός κανόνας Κανένα φάρμακο δεν είναι ασφαλές για το έμβρυο κατά το 1 ο τρίμηνο της κύησης Διακοπή καπνίσματος Περιορισμός άλατος (όχι πλήρης διακοπή του)? Ήπια αεροβική άσκηση (μετά από μαιευτική συμβουλή) Σωματικό βάρος (ανάλογα με μαιευτική συμβουλή) <6.8kg (BMI >30) (BMI 25-30) (BMI <25) Lindheimer M et al. JASH 2008; 2: JOGC 2008; Suppl 1.

19 In vitro carbon monoxide inhibits fms-tyrosine like protein: lowering of the mediator of preeclampsia Confirmatory study AK Wikstrom et al. Hypertension 2010 Conde-Agudelo A et al. Am J Obstet Gynecol 1999

20 Γεν. αίματος Ουρία, κρεατινίνη, ουρικό οξύ, SGOT, SGPT, K ορού Καθορισμός της αποβαλλόμενης αλβουμίνης ούρων

21 Ποια συμπεριφορά του αιμοδυναμικού φορτίου αναμένουμε στην κυοφορούσα στα επόμενα τρίμηνα της κύησης;

22

23

24 Πότε θα αρχίσουμε αντιυπερτασική αγωγή;

25 4,282 women (BP: /90-109mmHg), 28 trials Abalos et al Cochrane Database Rev 2007; CD002252

26 Ποια φάρμακα χρησιμοποιούμε στις υπερτασικές διαταραχές της κύησης και πως;

27 Φάρμακο Δόση Σχόλια Μεθυλ ντόπα (Dopegyt 250) (FDA Β) Λαμπεταλόλη (Trandate 100, 200) (FDA C) Nifedipine (Adalat retard 20, CR 30) (FDA C) B-αναστολείς* (FDA C) Oxprenolol (trasicor 40) Bisoprolol (concor 5,10) *Όχι Atenolol (FDA D) 0.5-3g σε 2-3 δόσεις mg σε 2-3 δόσεις mg 1-2 δόσεις Ανάλογα με τον παράγοντα Φάρμακο εκλογής. Η ασφάλεια μετά το 1 ο τρίμηνο αποδειχθεί μέχρι τα 7 έτη ηλικίας στους απόγονους Η ενδομήτριος καθυστέρηση και η βραδυκαρδία είναι σπάνιες επιπλοκές Εμπειρικά λίγες παρενέργειες RCT ελάχιστες. Μπορεί να επιβραδύνει τη διαδικασία του τοκετού και έχει συνεργική δράση με το MgSO4 Ενδεχόμενη εμβρυική βραδυκαρδία και μείωση της αιμάτωσης του κυήματος (εκτός από τους ISA) Κίνδυνος ενδομήτριας καθυστέρησης όταν αρχίζουν στο 1 ο ή 2 ο τρίμηνο Εμβρυική υπογλυκαιμία

28 Χρειάζεται συνέχιση της φαρμακευτικής αγωγής post-partum;

29 Υπέρταση κύησης και προεκλαμψία Συνήθως αποκαθίστανται φυσιολογικά επίπεδα ΑΠ εντός 7-10 ημερών από τον τοκετό. Σπάνια η ΑΠ ενδέχεται να παραμείνει σε υπερτασικά επίπεδα κάποιες εβδομάδες Χρόνια υπέρταση κύησης Παραμένει υψηλή και μετά την 12 η εβδομάδα. Η φαρμακευτική αγωγή εξατομικεύεται κατά τη λοχεία Παράταση παραμονής στο νοσοκομείο εάν έκδηλη προτεινουρία εμφανιστεί de novo στην πρώιμη λοχεία

30 Ποια τα φάρμακα χρησιμοποιούνται στην λοχεία και κατά τη γαλουχία;

31 α-μεθυλ-ντόπα Αυξάνει την ποσότητα γάλακτος με θετική ντοπαμινεργική δράση Αντενδείκνυται στην προεκλαμψία με διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας ΤΙ ΕΧΕΙ ΣΗΜΑΣΙΑ Μικρός όγκος κατανομής Χαμηλή πρωτεϊνική πρόσδεση Υψηλή λιποφιλία Ουδετερότητα σε φυσιολογικό ph ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Δοσολογία που φτάνει στο νεογνό Διαστήματα μεταξύ χορήγησης του φαρμάκου και θηλασμού Δυνατότητα του νεογνού να αποβάλλει το φάρμακο AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS Captopril Enalapril Hydralazine HCTZ (όχι προεκλαμψία) Labetalol Nadolol Nifedipine Oxprenolol Propanolol Spironolactone Timolol Verapamil Diltiazem Methyl-dopa Αντένδειξη ατενολόλη, μετοπρολόλη

32 Οι υπερτασικές διαταραχές της κύησης είναι συχνές και πρέπει να αντιμετωπίζονται με συνεργασία μαιευτήρα και καρδιολόγου Ο Καρδιολόγος πάντα θα πρέπει να ζητάει μαιευτική συνεκτίμηση και έλεγχο υγείας εμβρύου όταν αντιμετωπίζει κυοφορούσα με υπέρταση Η προεκλαμψία δεν προλαμβάνεται με αντιυπερτασική αγωγή αλλά αντιμετωπίζεται με την εισαγωγή της εγκύου στο νοσοκομείο Η χρόνια υπέρταση κύησης έχει φυσική πορεία διαφορετική από την υπέρταση κύησης και επιπλέκεται πιο συχνά από προεκλαμψία