The World s Dental Newspaper Greek Edition. Πρακτικά Θέµατα. Το µυστικό των συστηµάτων για τα ιατρεία που ασχολούνται µε τα

Transcript

1 DENTAL TRIBUNE The World s Dental Newspaper Greek Edition EΛΛΑ Α, ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ - ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2009 ΤΟΜΟΣ 5, ΤΕΥΧΟΣ 26 Εν Συντοµία Κλινικά Θέµατα Πρακτικά Θέµατα Tάσεις & Εφαρµογές ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ ΑΥΤΙ Ενδέχεται να διαθέτει ενσωµατωµένες λέξεις-κλειδιά Αντιµετώπιση έξεων στο αναπτυσσόµενο παιδί Οι δυσµενείς έξεις που επηρεάζουν την κρανιοπροσωπική και οδοντική ανάπτυξη και τη θεραπεία τους αγνοούντο για πολύ µεγάλο διάστηµα. σελίδα 8 Πρόκειται για έναν ασθενή ηλικίας 54 ετών που προσέρχεται τακτικά στο ιατρείο µας και συµµετέχει σε ένα προληπτικό πρόγραµµα ανά τρίµηνο. Το ιστορικό του δεν περιλαµβάνει ιδιαίτερα στοιχεία. Στην Εικ. 1 βλέπουµε ότι αυτός ο ασθενής έχει χάσει το δόντι 24 λόγω παλαιότερης και µη επιτυχηµένης ενδοδοντικής θεραπείας και στη συνέχεια λόγω µη επιτυχηµένης Το µυστικό των συστηµάτων για τα ιατρεία που ασχολούνται µε τα εµφυτεύµατα Τα εµφυτεύµατα έχουν εξελιχθεί ως αξιόπιστη λύση αποκατάστασης και έχουν εξέχουσα θέση στο σύγχρονο οδοντιατρείο σελίδα 12 Οι σύγχρονες τάσεις στην ενδοδοντική διαµόρφωση Η σωστή διαµόρφωση των τοιχωµάτων του ριζικού σωλήνα είναι καθοριστική προϋπόθεση για την επιτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας σελίδα 4 Βελτιωµένη οριζόντια διεύρυνση της ακρολοφίας Liviu Steier, Gabriela Steier D e n t a l Ο κ τ ω β ρ ί ο υ // EXPO ATHENS DT σελίδα 2 ακρορριζεκτοµής. Η προσθετική εργασία έχει τοποθετηθεί εδώ και αρκετό καιρό και δεν κρίνεται επιτυχηµένη. Η ανάπτυξη δευτερογενούς τερηδόνας στα όρια της στεφάνης του δοντιού 23 δηµιούργησε την ανάγκη επανάληψης της προσθετικής θεραπείας. Εξηγήσαµε στον ασθενή τις διαφορετικές εναλλακτικές λύσεις θεραπείας µε µεγάλη λεπτοµέρεια, µία εκ των οποίων ήταν η ακίνητη αποκατάσταση µε τη χρήση εµφυτευµάτων. Ο ασθενής αποφάσισε την τοποθέτηση εµφυτεύµατος στη θέση του δοντιού 24 και τον ενηµερώσαµε ότι λόγω της τοπικής φλεγµονής, της ακρορριζεκτο- µής και της µακρόχρονης απώλειας του δοντιού, η φατνιακή του ακρολοφία είχε υποχωρήσει και ότι θα χρειαζόταν καθοδηγούµενη οστική αναγέννηση για την αποκατάσταση των ιδανικών ανατοµικών συνθηκών στην περιοχή. Αφαιρέθηκε η υπάρχουσα µεταλλοκεραµική γέφυρα µε στηρίγµατα στα δόντια 25 και 23 και γεφύρωµα στο 24, καθαρίστηκε η τερηδόνα και έγινε νέα ανασύσταση κολοβώµατος µε συγκόλληση. Χορηγήθηκε τοπική αναισθησία µε διήθηση πα- 5 ÙË ÂÁÁ ËÛË No 1 ÈÂıÓÒ YNATOTHTA ATOKH XPHMATO OTH H Οι άνθρωποι µπορεί να µη χρειάζονται πλέον να θυµούνται τις χαρακτηριστικές λέξειςκλειδιά που χρειάζονται π.χ. για πρόσβαση στον τραπεζικό λογαριασµό τους αλλά µπορούν να το κάνουν αυτό κάνοντας ένα τηλέφωνο και αφήνοντας το αυτί τους να ακούει αυτά που λένε. Ερευνητές στην Αγγλία αναπτύσσουν µία νέα βιοµετρική τεχνική που µπορεί να καταγράψει τον ήχο που δηµιουργούν οι τρίχες του αυτιού όταν ενεργοποιούνται από ένα θόρυβο. Εφόσον ο ήχος του αυτιού ενός ανθρώπου είναι µοναδικός και παραµένει ο ίδιος µε την πάροδο του χρόνου, θα µπορούσε να λειτουργήσει σαν µία λέξη-κλειδί υψηλής τεχνολογίας για πρόσβαση σε λογαριασµούς και κινητά τηλέφωνα. Αυτό συµβαίνει επειδή πρόκειται για µία ενεργητική διαδικασία, δηλαδή το αυτί πράγµατι βάζει ενέργεια στα εισερχό- µενα ηχητικά κύµατα DT σελίδα 2 Κάλεσµα του Προέδρου, για την 17η Πανελλήνια Οδοντιατρική & Οδοντοτεχνική Έκθεση Αγαπητοί φίλοι Ως πρόεδρος του Πανελληνίου Συνδέσµου Εµπόρων και Εισαγωγέων Οδοντιατρικών και Οδοντοτεχνικών Ειδών (Π.Σ.Ε.Ε.Ο.Ο.Ε.), εκ µέρους του ιοικητικού Συµβουλίου, της Οργανωτικής Επιτροπής Εκθέσεως και όλων των µελών του Συνδέσµου µας, έχω την χαρά και τιµή να σας προσκαλέσω στην 17η κλαδική µας έκθεση DEN- TAL Έχουν περάσει περίπου 35 χρόνια από την πρώτη µας έκθεση. Τότε υπήρχε το ποδοκίνητο τουρ µε το κορδόνι, το αµάλγαµα σκόνη/ υδράργυρος που παρασκευαζόταν στο γουδοχέρι και άλλα πολλά αντικείµενα και υλικά που µε το πέρασµα του χρόνου αντικαταστάθηκαν από άλλα πιο εξελιγµένα. Οι έµποροι των οδοντιατρικών ειδών ήταν πάντα οι πρώτοι που ενηµερώνονταν για τα νέα υλικά τις συσκευές και τις νέες τεχνικές. Συχνά οι αλλαγές αντιµετωπίζονταν µε δυσπιστία, προκαλούσαν ανασφάλεια στους οδοντιάτρους αλλά και πολλές φορές µε δέος. Πολλές είναι οι φορές που οι επιλογές των προϊόντων από τους εµπόρους προηγούνται της εποχής τους και ως εκ τού- DT σελίδα 28 EappleÈÛÎÂÊı ÙÂ Ì ÛÙËÓ ÎıÂÛË Dental 2009 (23-25/10 ÛÙËÓ ExpoAthens ÓıÔ Û ) Î È ÛÙÈ ÂÎı ÛÂÈ Ì ÛÙËÓ ı Ó ( Ô, ªÂÏ ÛÛÈ ),ÛÙËÓ ÂÛ ÏÏÔÓ ÎË Î È ÛÙË ÚÈÛ. Adec 500! apple ÓÙËÛË Û fiïâ ÙÈ Ó ÁΠÙÔ Û Á ÚÔÓÔ Ô ÔÓÙÈ ÙÚÔ Ì 40 ÂÏÙÈÒÛÂÈ ÛÙËÓ ÂÚÁÔÓÔÌ Î È fiïô ÙÔ ÙÔÌÂ! 1. MÈÎÚfiÙÂÚË Û fiáîô ÏÏ Ú ÙÂÚË ÛË Ú ÓÂÈ appleèô  ÎÔÏË appleúfiû ÛË Î È ÌÂÁ Ï ÙÂÚË Â ÛÙ ıâè. 2. N ÔÈ Â ÏÈÎÙÔÈ Ú ÔÓÂ Î Ú ÎÏ appleô Á ÓÔ Ó Î È Ìapple ÓÔ Ó Û fiïâ ÙÈ ı ÛÂÈ Î È ÙÛÈ ÂÍ ÛÊ Ï - Ô Ó appleèô  ÎÔÏË appleúfiû ÛË ÁÈ ÙÔÓ È ÙÚfi Î È ÌÂÁ Ï ÙÂÚË ÓÂÛË ÁÈ ÙÔÓ ÛıÂÓ. 3. MÔÓ ÈÎ Ù appleâùû Ú appleôï ÙÂÏ appleô ÓÂÈ ÓÂÛË Î È appleôï Ù ÏÂÈ ÛÙÔ È ÙÚÂ Ô Û. E appleï ÛÙË appleï ÙË Î Ú ÎÏ appleô ÂappleÈÙÚ appleâè ÂÚÁÔÓÔÌÈÎfiÙÂÚË appleúfiû ÛË ÙÔ È ÙÚÔ. 4. Ó ÙfiÙËÙ DELUXE TOUCHPAD Ì ËÊÈ Î ÔıfiÓË ÁÈ : Ú ıìèûë ÛÙÚÔÊÒÓ Î È ÚÔapple ÛÙÔ micromotor, ÂappleÈÏÔÁ appleúôáú ÌÌ ÙˆÓ 2 È ÊÔÚÂÙÈÎÒÓ ÚËÛÙÒÓ, appleúôáú ÌÌ ÙÈÛÌfi Û ÛΠappleôùú ÁˆÛË -appleâúèô-âó Ô ÙË Satelec, appleúôáú ÌÌ ÙÈÛÌfi ËÏÂÎÙÚÈÎÔ micromotor Adec, ÂÈÚÈÛÌfi ÂÍÒappleÔÚÙ Î.. 5. ÂÚÈÛÙÚÂÊfiÌÂÓ unit, appleù ÂÏÔ Ô Â Ô, appleúô ÔÏ Î È Î Ú ÎÏ appleô appleúôûê ÚÔ Ó ÌÔÓ ÈÎ ÂÚÁÔÓÔÌ. The service company ME π π : 17 NoÂÌ Ú Ô 4, : (10 ÁÚ ÌÌ ) OY I: TÂÙÚ applefiï∠4-8, TËÏ.: , E A ONIKH: N. T ÏÔÁÏÔ 5, T.K.: ñ TËÏ sadent@usa.net ñ YNEP ATH E A IA : DENTALINE EÏ ÓË Z Ê ÚË, NÈÚ Ó 15 & ÚÈ Ï Ë, ÚÈÛ ñ TËÏ

2 2 Πρακτικά θέµατα DENTAL TRIBUNE Greek Edition Εν Συντοµία DT σελίδα 1 για να αντικαταστήσει την ενέργεια που χάνεται καθώς ο ήχος απορροφάται από τους ιστούς του αυτιού σύµφωνα µε τους µηχανικούς που καθοδηγούν την έρευνα στο Πανεπιστήµιο του Σαουθάµπτον της Αγγλίας. Αυτή η διαδικασία µας βοηθά να ακούσουµε πράγµατα που δεν θα µπορούσαµε να ακούσουµε διαφορετικά. Έχει αναφερθεί από τη δεκαετία του 1940 αλλά επιβεβαιώθηκε µόνο µε τα µικρόφωνα πολύ χαµηλού θορύβου στη δεκαετία του 1970 και διαπιστώθηκε ότι ο ήχος που δηµιουργείται από το αυτί εκφράζεται µε µία σειρά χαρακτηριστικών θορύβων τύπου «κλικ». Ανεπίσηµα οι ειδικοί αναφέρουν ότι µπορούν να διαφοροποιήσουν ένα αυτί από ένα άλλο αλλά πρέπει να µπορούµε και να αναγνωρίζουµε αξιόπιστα ανθρώπους για µεγάλα χρονικά διαστήµατα αναφέρουν οι επιστήµονες δεδοµένου ότι ένα δακτυλικό αποτύπωµα π.χ. που έχει ληφθεί από ένα άτοµο 20 ετών παραµένει το ίδιο και στην ηλικία των 60 ετών. Τα αναψυκτικά για αθλητές µπορεί να βλάψουν τα δόντια Αν και µερικοί ίσως θεωρούν τα ειδικά αναψυκτικά που χρησιµοποιούνται από τους αθλητές κατά τα διάφορα αθλήµατα σαν µία υγιέστερη εναλλακτική λύση από τα ποτά τύπου σόδα, µία νέα µελέτη µας δείχνει ότι το κιτρικό οξύ που αυτά περιέχουν µπορεί να προκαλέσει βλάβη στα δόντια. Τα ευρήµατα αυτά προέκυψαν από µία µελέτη που έγινε σε αγελάδες από την Οδοντιατρική Σχολή του Πανεπιστηµίου της Νέας Υόρκης. Στα πλαίσια της µελέτης οι ερευνητές έκοψαν στη µέση τα δόντια και τα τοποθέτησαν σε αναψυκτικά για αθλητές που διατίθενται ευρέως στην αγορά. Μετά την εµβάπτιση µέχρι και για 90 που σύµφωνα µε τους ερευνητές προσοµοιώνει την επαφή των δοντιών µε αυτά τα ποτά κατά τη διάρκεια της ηµέρας, η αδαµαντίνη των δοντιών είχε εν µέρει διαβρωθεί. Έτσι τα αναψυκτικά µπορούσαν να διεισδύσουν στο οστεοειδές υλικό κάτω από την αδα- µαντίνη προκαλώντας µαλάκυνση και εξασθένηση των δοντιών. Αυτή η κατάσταση ονοµάστηκε διαβρωτικού τύπου αποτριβή των δοντιών και µπορεί να προκαλέσει σοβαρή βλάβη και απώλεια δοντιών αν δεν αντιµετωπιστεί. Είναι η πρώτη φορά που το κιτρικό οξύ το οποίο περιέχεται σε αναψυκτικά για αθλητές συνδέεται µε τις διαβρώσεις των δοντιών σύµφωνα µε τους ειδικούς και τα σχετικά ευρήµατα πρόκειται να παρουσιαστούν στη Γενική Σύνοδο της Παγκόσµιας Ακαδηµίας Οδοντιατρικής Έρευνας στο Μαϊάµι. Το παράδοξο είναι ότι το βούρτσισµα αµέσως µετά τη λήψη τέτοιων αναψυκτικών µπορεί πράγµατι να προκαλέσει µεγαλύτερη βλάβη σύµφωνα µε τους ειδικούς δεδοµένου ότι η αλλοιωµένη αδαµαντίνη των δοντιών είναι πιο ευαίσθητη στην αποτριπτική δράση της οδοντόκρεµας. Οι ειδικοί συνιστούν να περιµένουµε τουλάχιστον 30 πριν από τη λήψη τέτοιων αναψυκτικών και µέχρι να βουρτσίσουµε τα δόντια µας και να καταναλώνουµε µε µέτρο αυτά τα αναψυκτικά. Αν αυτά καταναλώνονται συχνά πρέπει να συζητηθεί το θέµα µε τον οδοντίατρο γιατί ίσως πρέπει να χρησιµοποιηθεί µία οδοντόκρεµα µε δράση επαναµεταλλικοποίησης και εξουδετέρωσης των οξέων ώστε να µπορεί να σκληρύνει εκ νέου η µαλακή αδαµαντίνη. DT Εικ. 1 Η ψηφιακή πανοραµική ακτινογραφία πριν από τη θεραπεία. Εικ. 2 Η αρχική γέφυρα στο στόµα. Εικ. 3 Άµεση άποψη της οριζόντιας οστικής απορρόφησης µετά την αφαίρεση της προσωρινής αποκατάστασης. Εικ. 4 Η αρχική γραµµή τοµής γίνεται στην ουλοδοντική αύλακα των παρακείµενων δοντιών µε ένα νυστέρι 15C. DT σελίδα 1 ρειακά στον ασθενή και τοποθετήθηκε µία νέα µεταλλική γέφυρα µε όψη από σύνθετη ρητίνη. Έγινε αναπέταση ενός πλήρους ουλικού κρηµνού που µας επιτρέπει να καθορίσουµε την πλήρη επέκταση της οστικής απορρόφησης. Licensing by Dental Tribune International Group Editor/Managing Editor DT Asia Pacific Daniel Zimmermann, newsroom@dental-tribune.com Managing Editor German Publications Jeannette Enders j.enders@dental-tribune.com International Editorial Board Dr. Nasser Barghi, Ceramics, U.S.A Dr. Karl Behr, Endodontics, Germany Dr. George Freedman, Esthetics, Canada Dr. Howard Glazer, Cariology, U.S.A Prof. Dr. I. Krejci, Conservative Dentistry, Switzerland Dr. Edward Lynch, Restorative, Ireland Dr. Ziv Mazor, Implantology, Israel Prof. Dr. Georg Meyer, Restorative, Germany Prof. Dr. Rudolph Slavicek, Fuction, Austria Dr. Marius Steigmann, Implantology, Germany DENTAL TRIBUNE The World s Dental Newspaper Greek Edition International Imprint Copyright 2008 by Dental Tribune International GmbH. All rights reserved. Απαγορεύτεται η αναδηµοσιεύση όλου ή µέρους της ύλης του περιοδικού χωρίς την γραπτή άδεια του εκδότη. Το Dental Tribune καταβάλει κάθε δυνατή προσπάθεια για να παρουσιάσει µε ακρίβεια τα κλινικά δεδοµένα και τα στοιχεία για τα νέα προϊόντα των διαφόρων κατασκευαστών, αλλά δεν αναλαµβάνει την ευθύνη για την αξιοπιστία αυτών των στοιχείων ή για τυχόν τυπογραφικά λάθη. Επίσης, οι εκδότες δεν φέρουν καµία ευθύνη όσον αφορά τις ονοµασίες των προϊόντων ή τις δυνατότητές τους ή αυτά που αναφέρονται από τις διαφηµιστικές εταιρείες. Οι απόψεις που εκφράζονται από τους συγγραφείς των διαφόρων άρθρων αντιπροσωπεύουν µόνον τους ίδιους και δεν εκφράζουν απαραίτητα και τις απόψεις του Dental Tribune International Ελληνική έκδοση Ιδιοκτήτης Omni Press, Ανδριτσαίνης 48, Γαλάτσι Τηλέφωνο , Fax omnipress@hol.gr Internet Κωδικός 7656 Αιτήσια συνδροµή 30 Εµβασµα συνδροµών ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ 179/ ALPHA BANK 218/ Publisher Torsten Oemus Ήταν σαφές ότι δε µπορεί να γίνει τοποθέτηση εµφυτεύµατος χωρίς αύξηση του οστού και στην προκειµένη περίπτωση έχουµε στη διάθεσή µας τις εξής δύο εναλλακτικές λύσεις θεραπείας: 1. Κατακόρυφη και οριζόντια οστική αύξηση µε χρόνο επούλωσης τουλάχιστον 5 µήνες και τοποθέτηση εµφυτεύµατος µε µία ακόµη επέµβαση. 2. Οριζόντια διεύρυνση της ακρολοφίας µε άµεση τοποθέτηση εµφυτεύµατος και χρήση οστικού µοσχεύµατος. Φυσικά κάθε θεραπευτική λύση έχει και πλεονεκτήµατα και µειονεκτή- µατα και στα πλεονεκτή- µατα της οστικής αύξησης και της τοποθέτησης εµφυτεύµατος σε δύο στάδια περιλαµβάνονται τα εξής: - Άµεσος και πλήρης έλεγχος της επέµβασης οστικής αύξησης. - Προβλέψιµη οστική υποστήριξη και ελεγχό- µενος χρόνος τοποθέτησης του εµφυτεύµατος. - Τοποθέτηση εµφυ- Editorial Assistants Claudia Salwiczek c.salwiczek@dental-tribune.com Anja Worm Copy editors Sabrina Raaff Hans Motschmann Εκδότης- ιευθηντής Ιωάννης Ρούσσης ιεύθυνση Σύνταξη ηµήτρης Αρ.Αλεξόπουλος Επιµέλεια ύλης Ευάγγελος Καινούργιος Ειδικοί Συνεργάτες Χρήστος Κωνσταντινίδης Κατερίνα Σπυροπούλου Βασιλική Καραθανάση Αριστείδης Αλεξόπουλος ιαφηµίσεις ηµήτρης Ρούσσης Κώστας Σταµούλης επισκευθείτε µας : President/CEO Peter Witteczek Director of Finance and Controlling Dan Wunderlich Marketing & Sales Services Nadine Parczyk License Incuiries Jorg Warschat Accounting Manuela Hunger Product Manager Bernhard Moldenhauer Executive Producer Gernot Meyer Ad Production Marius Mezger Designer Franziska Dachsel Dental Tribune International Holbeinstr. 29, 04229, Leipzig, Germany Tel.: Fax: Internet: info@dental-tribune.com Regional Offices Asia Pacific Yonto Risio Communications Ltd Room A, 26/F, 389 King s Road, North Point, Hong Kong Tel.: Fax: The Americas Dental Tribune America, LLC 213 West 35th Street, Suite 801 New York, NY 10001, U.S.A. Tel.: Fax: DT σελίδα 3

3 DENTAL TRIBUNE Greek Edition Κλινικά Θέµατα - Χειρουργική Στόµατος 3 Εικ. 5 εύτερη τοµή: µία φατνιακή γραµµή τοµής µε ελαφρά απόκλιση προς την υπερώα συµπληρώνει τις τοµές στην ουλοδοντική αύλακα. Εικ. 6 Πλήρης αποµόνωση του ουλικού κρηµνού. Εικ. 7 Το σετ εργαλείων ελέγχου του διαχωρισµού. Εικ. 8 Τα εργαλεία διεύρυνσης βιδώνονται στο οστούν µε ένα εργαλείο χεριού. Εικ. 9 Καθοδήγηση του εµφυτεύµατος στη θέση του. Εικ. 10 Άµεση άποψη του φατνίου εµφύτευσης όπως διαµορφώνεται µε τα εργαλεία διεύρυνσης χεριού. Εικ. 11 Ένα εµφύτευµα µήκους 12 χιλ. και διαµέτρου 3,5 χιλ. µε εξωτερικό εξαγωνικό σύστηµα εφαρµογής, σταθεροποιείται µε το χέρι και κατόπιν βιδώνεται περιστροφικά µε ροπή 32Ν/cm2. Εικ. 12 Άµεση άποψη του εµφυτεύµατος. Ο αυχένας του εµφυτεύµατος βρίσκεται ακριβώς στην κορυφή του οστικού επιπέδου. Εικ. 13 Για τη βελτίωση της τοπικής διάχυσης αίµατος προστέθηκαν µικρές και επιφανειακές οστικές διαµορφώσεις στην περιοχή ανάπλασης των ιστών. Εικ. 14 Το µόσχευµα σπογγώδους οστού µε µικρούς κόκκους έχει τοποθετηθεί. Εικ. 15 Άµεση άποψη της περιοχής αύξησης των ιστών µε τη µεµβράνη να είναι ακόµη ανασηκωµένη. Είναι εµφανής η άριστη διάχυση αίµατος από το οστούν. Εικ. 16 Συρραφή του κρηµνού στη θέση του. Εικ. 17 Το γεφύρωµα της προσωρινής αποκατάστασης φαίνεται να έχει υπερέκταση λόγω της τρισδιάστατης αύξησης των ιστών. Έχει σηµειωθεί η απαιτούµενη µείωσή του. Εικ. 18 Η προσωρινή αποκατάσταση µετά την τροποποίηση του µεγέθους της. Εικ. 19 Η προσωρινή αποκατάσταση έχει συγκολληθεί πάλι ώστε να αποφεύγεται η πίεση στην περιοχή αύξησης των ιστών. Εικ. 20 Η σωστή τρισδιάστατη θέση του εµφυτεύµατος επιβεβαιώνεται µε µία ακτινογραφία DT σελίδα 2 Liviu Steier Είναι εξειδικευµένος ενδοδοντιστής και καθηγητής στα Πανεπιστήµια της Φλωρεντίας και Tufts. ιατηρεί ιδιωτικό ιατρείο στο Λονδίνο και είναι πρόεδρος της Βρετανικής Ακαδηµίας Οστικών Μοσχευµάτων Στόµατος. Gabriela Steier τεύµατος χωρίς κινδύνους. Στα µειονεκτήµατα της οστικής αύξησης και της τοποθέτησης εµφυτεύµατος σε δύο στάδια περιλαµβάνονται τα εξής: - Καθυστέρηση της θεραπείας λόγω του χρόνου επούλωσης για τουλάχιστον 5 µήνες. - Χρειάζονται δύο χειρουργικές επεµβάσεις. Στα πλεονεκτήµατα της οστικής αύξησης και της τοποθέτησης εµφυτεύµατος ταυτόχρονα περιλαµβάνονται τα εξής: - Μία χειρουργική επέµβαση - Μειωµένος χρόνος επούλωσης Στα µειονεκτήµατα της οστικής αύξησης και της τοποθέτησης εµφυτεύµατος ταυτόχρονα περιλαµβάνονται τα εξής: - Ικανότητα και γνώσεις εκ µέρους του χειρουργού όσον αφορά τη σωστή διαχείριση του οστού - Χρειάζεται πρόσθετος τεχνικός εξοπλισµός Υπάρχει µία συγκεκρι- µένη εταιρία που προσφέρει ένα σετ εργαλείων που τα ονοµάζει εργαλεία ελέγχου του διαχωρισµού και τα περιγράφει σαν µία ελάχιστα επεµβατική εναλλακτική λύση στους γνωστούς οστεοτόµους. Η επέκταση του οστού και η συµπύκνωσή του µε ειδικά εργαλεία τύπου κοχλία επιτυγχάνει µία ελεγχό- µενη και τυποποιηµένη διάταση του οριζόντια απορροφηµένου οστού και µία ήπια συµπύκνωση του δοκιδώδους οστού σύµφωνα µε αυτά που αναφέρει η εταιρία. Αυτό το σετ ελέγχου του διαχωρισµού του οστού περιλαµβάνει εργαλεία κοχλιωτού τύπου σε διάφορα µεγέθη που θυµίζουν ενδοδοντικούς διευρυντήρες τύπου Hedstrom αλλά σε ανάστροφη µορφή. Τα αρχικά τρυπάνια µικρού µεγέθους προσφέρονται στο σε των εργαλείων µε πρόθεση να χρησιµοποιηθούν σαν δείκτες και εργαλεία πρόσβασης ενώ ακολουθεί η χρήση των εργαλείων διεύρυνσης για την αύξηση των διαστάσεων. Το σύστηµα καθοδήγησης του εµφυτεύµατος χρησιµοποιήθηκε για την τοποθέτηση σε δύο διαστάσεις του βασικού τρυπανιού-δείκτη. Αρχίζοντας χρησιµοποιήσαµε ένα εργαλείο 010 και ακολούθως ένα πιλοτικό τρυπάνι 018 σε συνδυασµό µε µία φρέζα διεύρυνσης µεγέθους 023. Η διεύρυνση του οστού έγινε µε τα παρακάτω µεγέθη εργαλείων διεύρυνσης: 027, 029, 031, 033. Σε επόµενο στάδιο έγινε η καθοδηγούµενη αναγέννηση του οστού. Για την αύξηση του οστού στην περιοχή της παρειακή απορρόφησης χρησι- µοποιήθηκε µόσχευµα σπογγώδους οστού σε µικρούς κόκκους και διαστάσεων 0,25 χιλ. που καλύφθηκε µε απορροφήσι- µη µεµβράνη δύο στρω- µάτων 25Χ25 χιλ., τα οποία είχαν εµποτιστεί στο αίµα του τραύµατος. Με τη µεµβράνη να καλύπτει το αυξητικό υλικό αποφύγαµε την πρόσθετη σταθεροποίηση της µεµβράνης λόγω της υπάρχουσας σταθεροποίησης και ακινητοποίησης µε τη χρήση των µαλακών ιστών. Έγινε συρραφή του κρηµνού φατνιακά µε µη απορροφήσιµο ράµµα λόγω της µηχανικής του απόδοσης. Οι τοµές πλάγιας εκτόνωσης κλείστηκαν µε υλικό συρραφής 6Χ0. Συµπεράσµατα Το παρειακό οστικό πέταλο µπορεί να απορροφηθεί σε σηµαντικό βαθµό λόγω της απώλεια του δοντιού. Η συµβατική εµφυτευµατολογική θεραπεία ανάπλασης των ιστών περιλάµβανε µέχρι πρόσφατα µία προσέγγιση σε δύο στάδια: την καθοδηγούµενη οστική αναγέννηση και ακολούθως και µετά από 5 µήνες επούλωση, µία δεύτερη επέµβαση για την τοποθέτηση του εµφυτεύµατος. Με τη χρήση εξελιγµένων και ελάχιστα επεµβατικού τύπου εργαλείων για τη διεύρυνση της εξαιρετικά λεπτής ακρολοφίας µπορούµε να πετύχουµε την ταυτόχρονη τοποθέτηση του εµφυτεύ- µατος σε συνδυασµό µε αναπλαστικές επεµβάσεις. DT Αναδηµοσίευση από το Implant Tribune, Μάρτιος 2009

4 4 Τάσεις & Εφαρµογές - Ενδοδοντία DENTAL TRIBUNE Greek Edition Οι σύγχρονες τάσεις στην ενδοδοντική διαµόρφωση Barry Lee Musikant, DMD Allan S. Deutsch, DMD Αν οι µεγάλοι κατασκευαστές ενδοδοντικών εργαλείων είχαν τη δυνατότητα να διαµορφώσουν µε τις δικές τους προδιαγραφές την αγορά, η συνολική συζήτηση για τα εργαλεία θα περιοριζόταν στο ποιό περιστροφικό σύστηµα νικελίου-τιτανίου λειτουργεί καλύτερα. Υπάρχει η αντίληψη ότι οι διάφορες µορφές αυτών των συστηµάτων είναι πράγµατι ο µοναδικός τρόπος να προχωρήσουµε στην Ενδοδοντία. Εν τούτοις κάτω από αυτή τη θεωρητική υπόθεση υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν ότι αυτά τα συστήµατα δεν είναι η πεµπτουσία της Ενδοδοντίας και ας σκεφτού- µε τα εξής στοιχεία γι' αυτό: - Η ανάπτυξη µιας άνετης διαδροµής ενδοδοντικής διείσδυσης είναι απολύτως αναγκαία πριν από τη χρήση περιστροφικών συστηµάτων νικελίου-τιτανίου. - Συνιστάται έντονα η πρόσβαση σε ευθεία γραµµή µε άλλα µέσα εκτός από αυτά τα περιστροφικά συστήµατα. - Υπάρχει η διαπίστωση ότι οι απότοµες ακρορριζικές κάµψεις µπορούν να αντιµετωπιστούν και µε άλλα µέσα εκτός από αυτά τα συστήµατα. Ακόµη συνιστάται ιδιαίτερα η τήρηση των παρακάτω προφυλάξεωνπροληπτικών µέτρων: - Χρήση των εργαλείων για µία φορά. - Επαναφορά όταν υπάρχει οποιαδήποτε ακρορριζική αντίσταση. - Ο πρακτικός περιορισµός του µεγέθους του άκρου και της κωνικότητας αυτών των περιστροφικών συστηµάτων καθώς οι ριζικοί σωλήνες γίνονται πιο κεκαµ- µένοι, δε συνδέεται απαραίτητα µε τις ανάγκες της διαµόρφωσης του ριζικού σωλήνα. - Όλα αυτά χρησιµοποιούνται σε συνδυασµό µε µία ακριβή και ευαίσθητη στις ροπές ηλεκτρική χειρολαβή. Επιπλέον και ακόµη πιο πρόσφατα, η αρχική διαµόρφωση των ριζικών σωλήνων που παραδοσιακά γινόταν µε το χέρι, είχε τις εναλλακτικές της λύσεις σε συνδυασµό µε τη διαπίστωση ότι µία συγκεκριµένη χειρολαβή µπορεί να είναι ένα χρήσιµο εργαλείο και µία εναλλακτική λύση στην αρχική δια- µόρφωση µε το χέρι των ριζικών σωλήνων µε τους διευρυντήρες Κ. Σκοπός αυτού του άρθρου είναι να προσφέρει µία σειρά λογικών Εικ. 2 Η βελτιωµένη αίσθηση αφής συνδυάζεται µε ένα µηχανοκίνητο σύστηµα εξισορρόπησης 30 µοιρών. Εικ. 1 Οι διευρυντήρες Κ έχουν 30 κοπτικές διαµορφώσεις ενώ οι ρίνες έχουν 16. εναλλακτικών λύσεωνπροτάσεων που θα κάνουν την Ενδοδοντία ασφαλέστερη, πιο αποδοτική, λιγότερο δαπανηρή και πιο προσιτή στην καλύτερη εκµάθηση. Σ αυτά τα πλαίσια θα παρουσιάσουµε συνοπτικά τα εξής: - Ότι οι ρίνες είναι πιο αποδοτικές από τους διευρυντήρες Κ ή από οποιοδήποτε τύπο διευρυντήρων. - Ότι οι ελεύθερες ρίνες είναι πιο αποδοτικές από αυτές που έχουν ελεγχόµενη λειτουργία. - Ότι οι ελεύθερες ρίνες δηµιουργούν µία βελτιωµένη αίσθηση αφής συγκριτικά µε τους διευρυντήρες Κ. - Ότι η µηχανοκίνητη εξισορρόπηση σε συνδυασµό µε τις ελεύθερες ρίνες µπορεί να διαµορφώσει τους ριζικούς σωλήνες πολύ σύντοµα και χωρίς παραµορφώσεις. - Ότι η υποκατάσταση της εξισορρόπησης µε την περιστροφή εξαλείφει τις δύο βασικές αιτίες θραύσης των εργαλείων που είναι το στρες λόγω περιστροφής και η κυκλική κόπωση. - Ότι η κωνική ενσφήνωση, η βασική αιτία του περιστροφικού στρες, εξαλείφεται πρακτικά µε τη χρήση εξισορροπητικής χειρολαβής 30 µοιρών. - Ότι η εξισορρόπηση είναι τόσο τραυµατική για τα εργαλεία ώστε αυτά να µπορούν να χρησιµοποιηθούν πολλές φορές χωρίς να υπάρχει φόβος θραύσης. - Ότι η πολλαπλή χρήση ανθεκτικών εργαλείων µε ατραυµατικό τρόπο θα µειώσει το κόστος ανά χρήση γι' αυτά τα εργαλεία συγκριτικά µε τα περιστροφικά νικελίου-τιτανίου κατά 90% περίπου. - Ότι οι ελεύθερες ρίνες που κατασκευάζονται κυρίως από ανοξείδωτο χάλυβα, όταν χρησιµοποιούνται σε µία εξισορροπητική χειρολαβή γίνονται µία λογική επιλογή σε σχέση µε τη χρήση περιστροφικών εργαλείων νικελίου-τιτανίου. Γιατί κάποιος µπορεί να σκεφθεί ότι οι ρίνες είναι καλύτερες από τους διευρυντήρες Κ; Αν η απάντηση είναι τόσο προφανής γιατί η µεγάλη πλειοψηφία των οδοντιάτρων διδάσκεται ακόµη την αρχική δια- µόρφωση των ριζικών σωλήνων µε διευρυντήρες Κ; Νοµίζουµε ότι η απάντηση είναι σε ίσα µέρη ασαφής και χωρίς περιεχόµενο αλλά προτού αυτή η διαπίστωση αποκτήσει κάποιο βάρος πρέπει αρχικά να αποδείξουµε συνειδητά ότι αυτά που λέµε έχουν ση- µασία. Οι ρίνες και οι διευρυντήρες Κ έχουν λειτουργικό µήκος 16 χιλ. Σ' αυτό το µήκος οι διευρυντήρες Κ έχουν 30 κοπτικές διαµορφώσεις ενώ οι ρίνες έχουν 16 (Εικ. 1). Αν και οι ρίνες και οι διευρυντήρες έχουν κατασκευαστεί από ένα τετράγωνο σύρ- µα αυτό σηµαίνει ότι κάθε κοπτική διαµόρφωση έχει 4 σηµεία επαφής. Αν υπάρχουν 30 κοπτικές διαµορφώσεις τότε θα υπάρχει ένα σύνολο 120 σηµείων επαφής για το διευρυντήρα Κ ενώ οι 16 κοπτικές διαµορφώσεις µιας ρίνης µας δίνουν 64 σηµεία επαφής. Λογικά, όσο µικρότερη είναι η εµπλοκή κατά µήκος τόσο λιγότερη είναι η αντίσταση για ακρορριζική πρόσβαση. Με αυτά τα δεδοµένα πρέπει να συµπεράνου- µε ότι οι ρίνες υπερέχουν των διευρυντήρων DT σελίδα 6

5

6 6 Τάσεις & Εφαρµογές - Ενδοδοντία DENTAL TRIBUNE Greek Edition DT σελίδα 4 µε δεδοµένους τους στόχους που θέλουµε να πετύχουµε µε αυτές. Επίσης όσο µικρότερες είναι οι κοπτικές διαµορφώσεις, τόσο πιο κατακόρυφα προσανατολισµένες είναι, που κόβουν έτσι πιο αποτελεσµατικά όταν η κίνηση είναι εξισορροπητική ή οριζόντια. Ακόµη οι ρίνες µε 16 κοπτικές δια- µορφώσεις, έχουν στοιχεία που είναι περίπου διπλάσια κατακόρυφα συγκριτικά µε αυτά του διευρυντήρα Κ µε 30 κοπτικές διαµορφώσεις. Επίσης, όσο λιγότερες είναι αυτές οι διαµορφώσεις, τόσο λιγότερο αντέχει το εργαλείο και είναι λιγότερο σκληρό µε συνέπεια ένα εργαλείο µε µισό αριθµό περιστροφών να είναι διπλάσια εύκαµπτο. Οι λεπίδες οποιουδήποτε εργαλείου είναι πιο αποτελεσµατικές όσο πλησιέστερα η δράση κοπής είναι κάθετη µε το επίπεδο κίνησης. Η οριζόντια κίνηση θέλει κατακόρυφες λεπίδες ενώ η κατακόρυφη κίνηση θέλει οριζόντιες λεπίδες. Σήµερα δε δίνουµε έµφαση πια στις κατακόρυφες κινήσεις για διαµόρφωση γιατί τείνουν να δηµιουργούν υπολείµµατα που εγκλωβίζονται ακρορριζικά. Με τη µειωµένη αντίσταση, έχουµε µεγαλύτερη ευκολία διατήρησης της οδοντίνης των τοιχωµάτων του ριζικού σωλήνα και βελτιωµένη αντίληψη αφής όσον αφορά το άκρο του εργαλείου ενώ η ρίνη αποδίδει καλύτερα από όλους τους τύπους διευρυντήρα. Αυτή η βελτιωµένη αίσθηση αφής σε συνδυασµό µε το µηχανισµό εξισορρόπησης 30 µοιρών (Εικ. 2), επιτρέπει την ενσωµάτωση ενός κοπτικού άκρου που ενώ έχει τη δυνατότητα να τρυπά τους ιστούς παρά να σφηνώνεται σ' αυτούς, δε µπορεί να ανοίξει τη δική του διαδροµή εκτός αν ασκηθεί εµφανώς υπερβολική δύναµη. Κάθε πλεονέκτηµα που αποδίδεται στις ρίνες γίνεται εντονότερο όταν οι ρίνες έχουν ελεύθερο χώρο κατά µήκος. Έτσι υπάρχουν λιγότερες εµπλοκές κατά µήκος και αυτό βελτιώνει την ευκολία της ακρορριζικής πρόσβασης και επεξεργασίας και τα εργαλεία είναι ακόµη πιο εύκαµπτα, κάτι που σε συνδυασµό βελτιώνει περαιτέρω την αίσθηση της αφής. Η διαµόρφωση µε τη χρήση µιας εξισορροπητικής χειρολαβής ή µε κινήσεις χεριού που ακολουθούν τους δείκτες του ρολογιού, είναι πολύ παρόµοια µε την τεχνική της ισορροπηµένης δύναµης, η οποία δίνει στον οδοντίατρο τη δυνατότητα να διαµορφώσει ριζικούς σωλήνες µε έντονη κάµψη χρησι- µοποιώντας ρίνες και διευρυντήρες από ανοξείδωτο χάλυβα. ιατηρώντας το ακρορριζικό τριτηµόριο του ριζικού σωλήνα ελεύθερο υπολειµµάτων, οι ρίνες µε άνετη διείσδυση µπορούν να χρησιµοποιηθούν για τη διαµόρφωση της περίπλοκης ακρορριζικής ανατο- µίας. Με την επεξεργασία κατά 1 χιλ. πέραν του ακρορριζίου και µέχρι µεγέθους 20, δηµιουργούµε µία έξοδο για κάθε υπόλειµµα που δε µπορεί να αφαιρεθεί µυλικά. Η εµπειρία έχει δείξει ότι αυτά τα υπολείµ- µατα έχουν µικρή δυνατότητα να δηµιουργήσουν πόνο µετά τη θεραπεία και η ρίνη µε υπερέκταση δε φτάνει ποτέ τόσο µακριά ώστε να τραυµατίζει το σύνδεσµο. Πρέπει να θυµόµαστε ότι το σωστό µήκος µέχρι την πλήρη επεξεργασία φτάνει στο σηµείο της ακρορριζικής στένωσης που συνήθως απέχει 1 χιλιοστό ή περισσότερο από τον περιοδοντικό σύνδεσµο. Με τους ριζικούς σωλήνες να είναι ελεύθεροι υπολειµµάτων στο ακρορριζικό τριτηµόριο, η ισορροπηµένη δύναµη που παράγεται είτε µε το χέρι ή µε την εξισορροπητική χειρολαβή µπορεί να διαµορφώσει χωρίς παραµορφώσεις ακόµη και σηµεία µε περίπλοκη ανατοµικότητα. Επειδή η θραύση δεν DT σελίδα 7

7 DENTAL TRIBUNE Greek Edition Τάσεις & Εφαρµογές - Ενδοδοντία 7 DT σελίδα 6 Barry Lee Musikant, DMD Allan S. Deutsch, DMD Είναι συνυπεύθυνοι οδοντιατρικής έρευνας και συνιδρυτές µιας εταιρίας κατασκευής οδοντιατρικών προϊόντων στις ΗΠΑ. Η εταιρία αυτή εξειδικεύεται στην παραγωγή και ανάπτυξη εξελιγ- µένων οδοντιατρικών προϊόντων ενώ οι ίδιοι έχουν κάνει πολλές οµιλίες και παρουσιάσεις για διάφορα οδοντιατρικά θέµατα. Έχουν γράψει µαζί περισσότερα από 250 άρθρα σε διάφορα οδοντιατρικά έντυπα και διατηρούν µαζί ενδοδοντικό ιατρείο στο Μανχάταν. µας προβληµατίζει, η διαµόρφωση µπορεί συνήθως να φτάσει τουλάχιστον µέχρι το 35 ώστε να έχουµε µία διάµετρο που σύµφωνα µε τη βιβλιογραφία είναι η ελάχιστη συµβατή διάσταση για τον αποτελεσµατικό διακλυσµό. Οι ρίνες ελεύθερης πρόσβασης είναι ασύµµετρα εργαλεία που µπορούν να βοηθήσουν τον οδοντίατρο να διαχωρίσει ένα στρογγυλό και ένα ωοειδή ριζικό σωλήνα. Όµως αυτό δεν είναι απόλυτο και καθοριστικό. Πολλοί ριζικοί σωλήνες έχουν µία παρειογλωσσική διάσταση που είναι 2-3 φορές µεγαλύτερη από το εγγύςάπω πλάτος. Αν αυτό δεν το γνωρίζουµε, µία ακρορριζική παρασκευή που είναι ανεπαρκής ως προς τη µηχανική απο- µάκρυνση µπορεί να προκύψει και να µην έχουµε µία παρασκευή επαρκούς πλάτους για επαρκείς διακλυσµούς ώστε να καλυφθεί η πιθανότητα του ανεπαρκούς µηχανικού καθαρισµού. Όπως ακριβώς συµβαίνει µε τα περιστροφικά συστήµατα νικελίου-τιτανίου, ένα σύστη- µα µε βάση τις ελεύθερες ρίνες που λειτουργούν µε µία εξισορροπητική χειρολαβή 30 µοιρών, συνεχώς βελτιώνεται και τελειοποιείται. Σήµερα κάνουµε το πλείστο µέρος της αρχικής επεξεργασίας κάνοντας διακλυσµό των ριζικών σωλήνων µε EDTA 17%. Το EDTA είναι ένας χειλικός παράγοντας και ένα ήπιο οξύ. Αυτές οι ιδιότητες σε συνδυασµό µαλακώνουν τα τοιχώµατα της οδοντίνης επιτρέποντας την ακόµη ευκολότερη διείσδυση στο µήκος του ριζικού σωλήνα. Από πρακτική άποψη τα προβλήµατα που συνδέονται εδώ και καιρό µε τα περιστροφικά συστήµατα νικελίου-τιτανίου ποτέ δε µας απασχολούν όταν υποκαθίστανται µε ρίνες ελεύθερης πρόσβασης σε συνδυασµό µε µία εξισορροπητική χειρολαβή. Τα εργαλεία για κάθε σκοπό και εφαρµογή δεν σπάζουν. Αυτό δεν αποτελεί προϋπόθεση και αυτό µόνο τα καθιστά µία ενδιαφέρουσα εναλλακτική λύση για οποιονδήποτε αντιµετωπίζει το άγχος της θραύσης. Όµως η πρακτική αποφυγή της θραύσης αποτελεί µία µόνο παράµετρο των πλεονεκτηµάτων τους γιατί µε ένα σύστηµα που αποτελείται κυρίως από ρίνες ελεύθερης και άνετης πρόσβασης έχει επίσης και τα εξής πρόσθετα πλεονεκτήµατα: - Χρησιµοποιείται συνήθως πολλές φορές µε άνεση και επειδή δε φοβόµαστε τη θραύση το αντικαθιστούµε µόνον όταν χάσει την κοπτική του ικανότητα. - Επειδή είναι σηµαντικά φθηνότερο από τα περιστροφικά συστήµατα καταρχήν και κατόπιν χρησιµοποιείται τουλάχιστον 6-7 φορές, είναι οπωσδήποτε κατά φορές φθηνότερο µε κριτήριο το κόστος ανά χρήση. - Λόγω της βελτιωµένης αίσθησης αφής που µας δίνει ο οδοντίατρος µπορεί να ξεχωρίσει έναν δυσπρόσιτο-στενό ριζικό σωλήνα και να χτυπήσει στο τοίχωµα. - Επε υτά ένα στρογγυλό και ένα ωοειδή ριζικό σωλήνα και να ξέρουµε πότε πρέπει να διευρύνουµε περισσότερο το ριζικό σωλήνα για να εξισορροπήσουµε τη µεγαλύτερη παρειογλωσσική διάµετρο των ριζικών σωλήνων. - Επειδή αποτελούνται κυρίως από ρίνες κατασκευασµένες από ανοξείδωτο χάλυβα, είναι εύκολο να καµφθεί εκ των προτέρων ώστε να προσαρµοστεί και στις πιο απότοµες ακρορριζικές κάµψεις που µπορεί να υπάρχουν. - Σε συνδυασµό µε EDTA 17% διαµορφώνουµε εύκολα τη διαδροµή άνετης διείσδυσης µέχρι το 35 στο ακρορρίζιο και µέχρι το 40 κατά 1 χιλ. λιγότερο. Πράγµατι δεν διαφοροποιούµε τη δηµιουργία της διαδροµής άνετης διείσδυσης και την τελική διαµόρφωση του ριζικού σωλήνα. Και οι δύο αυτές εργασίες είναι συνολικά µία συνεχής και παρόµοια διαδικασία. - Μία ακρορριζική παρασκευή µέχρι το 35 εξασφαλίζει στον οδοντίατρο ότι µπορεί να κάνει διακλυσµούς µε υποχλωριώδες νάτριο, ED- TA 17% και χλωρεξιδίνη 2%. - Ακόµη και στους πιο δύσκολους ριζικούς σωλήνες σπάνια χρειαζό- µαστε περισσότερα από 2-5 για την πλήρη δια- µόρφωση ενός ριζικού σωλήνα από τη στιγµή που έχει γίνει η µέτρηση µε το σύστηµα εντοπισµού του ακρορριζίου. - Ενώ η διαδικασία της πλήρους διαµόρφωσης περιλαµβάνει 10 εργαλεία, όσο γινόµαστε πιο έµπειροι µε αυτό το σύστηµα, σ αυτά τα στάδια µπορούµε να χρησι- µοποιήσουµε µέχρι 4-5 εργαλεία χωρίς να αυξηθεί ο φόβος µας για θραύση. Όλα αυτά τα πλεονεκτήµατα βασίζονται στις ρίνες που διεισδύουν στους ριζικούς σωλήνες µε πολύ µεγαλύτερη άνεση συγκριτικά µε τους διευρυντήρες οποιασδήποτε σχεδίασης αλλά και στην ισορροπη- µένη δύναµη που διαθέτει η χειρολαβή η οποία δηµιουργεί µία εξισορροπητική κίνηση 30 µοιρών και µάλιστα σύντο- µα. Εφαρµόζοντας αυτούς τους βασικούς κανόνες σίγουρα αποφεύγουµε µερικά υπερβολικά και πολύ δαπανηρά σύγχρονα τεχνολογικά µέσα που προσπαθούν να εφαρµόσουν ένα τετράγωνο σχήµα (περιστροφικό σύστηµα νικελίου-τιτανίου) σε µία στρογγυλή οπή (ασφαλής, σύντοµη και προβλέψιµη ενδοδοντική διαµόρφωση). Αναδηµοσίευση από το Endo Tribune, Σεπτέµβριος 2008

8 8 Κλινικά Θέµατα - Ορθοδοντική DENTAL TRIBUNE Greek Edition Αντιµετώπιση έξεων στο αναπτυσσόµενο παιδί Chris Farrell, BDS Η επίδραση της προώθησης της γλώσσας, της κακής κατάποσης και της στοµατικής αναπνοής στην ανάπτυξη των δοντιών και του προσώπου έχει τεκµηριωθεί καλά κατά τα τελευταία 100 χρόνια. Ο Angle από το 1907 σηµείωνε «η επίδραση των χειλέων είναι µία ενδιαφέρουσα µελέτη και σχεδόν κάθε ανω- µαλία σύγκλεισης έχει κάποια ένδειξη αυτού του φαινοµένου». Πολλοί άλλοι µετά και ιδιαίτερα ο Graber έχουν παρατηρήσει την επίδραση από αυτές τις συνέπειες των µαλακών ιστών στην επίταση της ανωµαλίας σύγκλεισης. Εν τούτοις δεν έχει ακόµα δοθεί ση- µαντική προσοχή σε αυτό το σηµείο κατά τον προγραµµατισµό της ορθοδοντικής θεραπείας. Ο Graber και άλλοι έχουν παρατηρήσει την ανάγκη για µία πιο βιολογική προσέγγιση στην ορθοδοντική θεραπεία µε βάση τους δηµοσιευ- µένους περιορισµούς της µηχανικής προσέγγισης του παρελθόντος. Πιο πρόσφατα καταδείχθηκαν τα αρνητικά στοιχεία της ορθοδοντικής και χειρουργικής διόρθωσης. Κατά την εµπειρία µας µε την πάροδο των ετών, φαίνεται ότι η αλλαγή είναι ο µοναδικός σταθερός παράγοντας και δεν είναι δυνατόν να αναµένουµε µακροπρόθεσµη σταθερότητα. Οι µυϊκοί παράγοντες, η θέση της γλώσσας και η λειτουργικότητα παίζουν σηµαντικό ρόλο και µπορεί να οδηγήσουν σε πραγµατική αλλαγή ή υποτροπή των αρχικών προβληµάτων. Η θεραπεία της δυσλειτουργίας των µαλακών ιστών Η µυολειτουργική θεραπεία συνιστάται από το 1960 σαν θεραπεία για την προώθηση της γλώσσας και των άλλων έξεων. Έχει αποδειχθεί ότι είναι χρονοβόρα και µε απρόβλεπτα αποτελέσµατα µετά από πολλές ώρες θεραπείας. Η µηχανική θεραπεία όπως τα συστήµατα περιορισµού της γλώσσας εµφανίζει περιορισµένη αποτελεσµατικότητα. Εν τούτοις οι ειδικοί αναφέρουν ότι υπάρχει η βεβαιότητα για κάποια πλεονεκτήµατα της πρόωρης µυολειτουργικής θεραπείας στη µικτή οδοντοφυΐα πριν από την ορθοδοντική θεραπεία αν και δεν υποστηρίζονται αυτά τα πλεονεκτή- µατα από µακροπρόθεσµες µελέτες. Οι πλείστοι γιατροί αναφέρουν ότι αυτό είναι πολύ δύσκολο, όχι σηµαντικό και οδηγεί σε παρατεταµένες ή µόνιµες περιόδους συγκράτησης. Η δυσλειτουργία των µαλακών ιστών έχει ση- µαντική επίδραση στην ανάπτυξη των δοντιών και του κρανιοπροσωπικού συµπλέγµατος αν και υπάρχουν εκείνοι που θέλουν να τονίζουν ότι η Γενετική έχει τη µοναδική επίδραση στην αύξηση. Η ύπαρξη κατάποσης µε προώθηση της γλώσσας σε κατηγορία δεύτερης τάξεως και η ανοικτή δήξη µόνο επιβάλλουν µία καλύτερη θεώρηση της επίδρασης της θεραπείας αυτών των έξεων. Επίσης τα άτοµα µε στοµατική αναπνοή έχει αποδειχθεί ότι έχουν µεγαλύτερη τάση για κακή κρανιοπροσωπική αύξηση και ανωµαλία σύγκλεισης. Τα λειτουργικά µηχανήµατα ή οι τεχνικές τροποποίησης της αύξησης δεν απευθύνονται στη θεραπεία αυτών των έξεων. Η εφαρµογή αυτών των τεχνικών δεν είναι αντικείµενο της συζήτησής µας εδώ δεδο- µένου ότι και µόνες τους δηµιουργούν µεγάλες διχογνωµίες στον οδοντιατρικό κόσµο. Οι δυσµενείς έξεις που επηρεάζουν την κρανιοπροσωπική και οδοντική ανάπτυξη και τη θεραπεία τους αγνοούντο για πολύ µεγάλο διάστηµα. Η κακή προσωπική αύξηση, οι έντονες απαιτήσεις για ορθοδοντική θεραπεία και η αστάθειά της δείχνουν ότι υπάρχει ανάγκη για ένα απλό µυολειτουργικό θεραπευτικό µηχάνη- µα σε µία σύγχρονη µορφή για την αποδοτική θεραπεία αυτών των έξεων πριν, κατά τη διάρκεια και µετά την ορθοδοντική θεραπεία. Σε µερικές περιπτώσεις αυτή η θεραπεία µπορεί να εξαλείψει την ανάγκη για ακίνητη ορθοδοντική θεραπεία. Σε όλες τις περιπτώσεις µπορεί να έχει τη δυνατότητα να µειώσει την περιπλοκότητα (εξαγωγές) και να αυξήσει τη σταθερότητα της ορθοδοντικής διόρθωσης. Τι γίνεται µε την πρόωρη θεραπεία; Η πρακτική της ορθοδοντικής θεραπείας µετά την ανατολή της µόνιµης οδοντοφυΐας 1A 1B 2A 2B 3 4 Εικ. 1Α,Β Πρόσθια ανοικτή δήξη λόγω προώθησης της γλώσσας. Εικ. 2Α, Β Παιδί µε αναπτυσσόµενη ανωµαλία σύγκλεισης. Εικ 3 Το προορθοδοντικό σύστηµα TRAINER. Εικ. 4 Το σύστηµα TRAINER για χρήση µε ορθοδοντικές αγκύλες. 5A 5B 5Γ 5 5Ε Εικ. 5Α Εικ. 5Β. Υπερλειτουργία του γενειακού µυ. Εικ. 5Γ. Απώλεια χώρου. Εικ. 5. Προώθηση της γλώσσας. Εικ. 5Ε. Ανοιχτή δήξη. Εικ. 6Α-6Β-6Γ Εικόνα προ της θεραπείας. 6A 6B 6Γ και µε τη χρήση τεχνικών µε πολλούς δακτυλίους, έχει γίνει η κύρια προσέγγιση για τη θεραπεία της ανωµαλίας σύγκλεισης από τους ορθοδοντικούς σή- µερα. Ένα έγκυρο αµερικανικό περιοδικό αφιέρωσε πριν λίγα χρόνια ένα τεύχος παρουσιάζοντας τους περιορισµούς της πρόωρης ορθοδοντικής θεραπείας. Η σηµερινή οµοφωνία γι' αυτήν είναι η σωστή προσέγγιση και αυτό δεν το αµφισβητούµε. Εν τούτοις στο ίδιο θέ- µα τονίζεται ότι η µυολειτουργική θεραπεία φαίνεται να είναι κρίσιµη σε µερικές περιπτώσεις ενώ καταγράφεται η ανάγκη για περαιτέρω διερεύνηση. Η πρόωρη µυολειτουργική θεραπεία αυτών των συνεπειών των µαλακών ιστών στην ανωµαλία σύγκλεισης µπορεί να επιφέρει τα ευνοϊκά αποτελέσµατα που αναφέρουν οι συνήγοροί της και υ πόσχονται πάντοτε ότι µπορούν να πετύχουν αλλά πολύ συχνά αυτό δε συµβαίνει στην πράξη. Η ανάγκη για ανασκόπηση Η αντίληψη ότι οι θεραπείες µε ακίνητα µηχανήµατα είναι το καλύτερο δυνατό και δε χρειάζεται να αλλάξουν αµφισβητείται. Η κακή σταθερότητα της ακίνητης ορθοδοντικής θεραπείας µε ή χωρίς εξαγωγές αναφέρεται εδώ και καιρό και ο κανόνας είναι η υποτροπή σ' αυτές τις περιπτώσεις. Οι υπολογισµοί ποι- DT σελίδα 10

9

10 10 Κλινικά Θέµατα - Ορθοδοντική DENTAL TRIBUNE Greek Edition 7A 7B 7Γ 7 8Α 8Β 8Γ Εικ. 7 7 µήνες µετά τη χρήση του προορθοδοντικού συστήµατος TRAINER. Εικ. 7Α. Χαλάρωση του γενειακού µυ. Εικ. 7Β. Ανάκτηση του χώρου. Εικ. 7Γ. Αναπτυσσόµενο τόξο. Εικ. 7. Κλείσιµο της ανοικτής δήξης. Εικ. 8Α, Β, Γ Εικόνα µετά τη θεραπεία. DT σελίδα 8 κίλουν ανάλογα µε τα κλινικά κριτήρια αλλά µάλλον το 70% και πλέον των εφήβων σήµερα χρειάζονται ορθοδοντική θεραπεία κάποια στιγµή. Φαίνεται ότι οι ορθοδοντικές βάσεις αναφοράς έχουν ξεπεραστεί στα πλαίσια του παρόντος συστήµατος. Είναι επίσης αµφισβητήσιµο κατά πόσον αυτή είναι η πιο αποδοτική λύση µακροπρόθεσµα µε βάση καθαρά επιστηµονικά κριτήρια. ε µπορούµε να έχουµε ένα καλύτερο αποτέλεσµα µε την ταυτόχρονη αναγνώριση και θεραπεία αυτών των αποκλινουσών µυϊκών δυνάµεων που µπορούν να καθοδηγήσουν τη διαδικασία της ανωµαλίας σύγκλεισης για µεγάλο διάστη- µα µετά την ολοκλήρωση της ορθοδοντικής θεραπείας; Η ορθοδοντική θεραπεία µε ακίνητα µηχανήµατα έχει γίνει µία αποδοτική και διαδεδο- µένη λύση για ανωµαλία σύγκλεισης και είναι βέβαια ένα ιδιαίτερα αποδοτικό θεραπευτικό σύστηµα. Οπωσδήποτε υπάρχει πάντοτε το ερώτηµα ότι µπορούµε να κάνουµε κάτι καλύτερο και από τους κοινωνικούς φορείς και από τους επιστηµονικούς φορείς. Το ερώτηµα είναι κατά πόσον µπορούν τα ορθοδοντικά µέσα να γίνουν διαθέσιµα σε µεγαλύτερο αριθµό παιδιών χρησιµοποιώντας τον ίδιο αριθµό και όχι λιγότερους ορθοδοντικούς. Η πρόωρη θεραπεία των µυολειτουργικών έξεων στο αναπτυσσό- µενο παιδί µπορεί να είναι ένα οικονοµικό, προορθοδοντικό πρόγραµ- µα για τη διόρθωση των έξεων των µαλακών ιστών στα αναπτυσσό- µενα παιδιά. Αυτό πρέπει τουλάχιστον να περιορίζει την περιπλοκότητα των περιπτώσεων ανοικτής δήξης µε πρόταξη και πιθανόν να βελτιώνει τη σταθερότητα πολλών άλλων περιπτώσεων. ε µπορούµε να προσφέρουµε στην επόµενη γενιά µία καλύτερη θεραπεία µε µικρότερο κόστος; Ας εξετάσουµε τις σχετικές πιθανότητες µε βάση τα δηµοσιευµένα ερευνητικά στοιχεία κατά τα τελευταία 100 χρόνια. Μία απλοποιηµένη προσέγγιση στη θεραπεία των µαλακών ιστών Το προορθοδοντικό σύστηµα TRAINER είναι ένα σύστηµα µηχανηµάτων που αναπτύχθηκε από εµάς εδώ και περισσότερα από 12 χρόνια. Η φιλοσοφία του δε συνίσταται στην αύξηση των γνάθων ή στη µετακίνηση των δοντιών. Είναι βασικά ένα µηχάνηµα σχεδιασµένο να βοηθήσει στη διόρθωση των έξεων της γλώσσας, του τρόπου αναπνοής και της χειλικής απόφραξης. Γίνονται ευνοϊκές αλλαγές των δοντιών µε αυτό αλλά αυτές προέρχονται περισσότερο από τις αλλαγές των µαλακών ιστών µάλλον παρά από την ορθοδοντική επίδραση του µαλακού και εύκαµπτου τυποποιηµένου µηχανήµατος. Υπάρχουν και άλλοι τύποι για χρήση σε συνδυασµό µε ακίνητα µηχανήµατα όπως το TRAINER Τ4Β για ορθοδοντικά άγκιστρα και ένα άλλο που χρησιµοποιείται µε ακίνητους συγκρατητήρες, το 9Α 9Β 9Γ TRAINER Τ4Α. Μπορούµε σαφώς να δούµε από τον πίνακα 1 ότι η διόρθωση των ανεπιθύµητων δυνάµεων της γλώσσας και των χειλέων θα είναι πλεονεκτική για την ανάπτυξη του αναπτυσσόµενου παιδιού και για τη θεραπεία και τη σταθεροποίηση. Το σύστηµα TRAINER Οι βασικές αρχές της µυολειτουργικής θεραπείας είναι περίπλοκες αλλά µπορούν να εστιαστούν σε µερικούς βασικούς κανόνες. Η πρώτη µυολειτουργική άσκηση να τοποθετήσουµε την κορυφή της γλώσσας σωστά σε θέση χαλάρωσης και να πετύχουµε τη χειλική απόφραξη. Αυτό είναι πολύ γνωστό µεταξύ αυτών που ασχολούνται µε τη θεραπεία των προβληµάτων οµιλίας και οι οποίοι συνιστούν για πολλά χρόνια την εκµετάλλευση της δύναµης της πρόσθετης µυολειτουργικής θεραπείας για να επιβοηθηθούν οι δύσκολες ορθοδοντικές περιπτώσεις. Το σύστηµα TRAI- NER χρησιµοποιεί απλά Εικ. 9 Συνδυασµένη ανάπτυξη τόξου και διόρθωση της µυολειτουργικής έξης. Α. Έναρξη Β. Μετά από 6 µήνες Γ. 6 µήνες χωρίς συγκράτηση Η ανάπτυξη του τόξου επιτεύχθηκε µε το TRAINER Τ4Β και µε απλό γλωσσικό τόξο που έχει ενσωµατωθεί στο κάτω ακίνητο µηχάνηµα. ένα προκατασκευασµένο µηχάνηµα ενιαίου µεγέθους για µία παρόµοια θεραπεία. Έτσι δε χρειάζεται η επιστηµονική εκπαίδευση κατά περίπτωση και τα επίπονα προγράµµατα ασκήσεων για το παιδί. Αντί να αµφισβητού- µε τα θετικά και τα αρνητικά αυτής της προσέγγισης ας δούµε πως εφαρµόζεται το σύστη- µα TRAINER και πως µπορεί στο στάδιο της µικτής οδοντοφυΐας να βελτιώσει την κρανιοπροσωπική αύξηση, να διορθώσει τις κακές έξεις και να διευθετήσει τα δόντια. Σαφώς αυτές οι επιλεγµένες περιπτώσεις δείχνουν σηµαντικά ευνοϊκές κρανιοπροσωπικές και οδοντικές αλλαγές. Αυτή η θεραπεία της δυσλειτουργίας των µαλακών ιστών µπορεί να εφαρµοστεί πριν, κατά τη διάρκεια και µετά τη συµβατική ορθοδοντική θεραπεία. Είναι θεραπεία χαµηλού κόστους και µικρής διάρκειας και χρειάζεται γι' αυτήν ελάχιστη εκπαίδευση. Μπορούµε άραγε να αγνοήσουµε τις δυνατότητες αυτής της πρόσθετης θεραπείας; Θέλουµε να βελτιώσουµε την κρανιοπροσωπική ανάπτυξη των αναπτυσσόµενων παιδιών και να µειώσουµε τις προϋποθέσεις για περίπλοκη ορθοδοντική θεραπεία µε εξαγωγές και επέµβαση; Ίσως το κλειδί να βρίσκεται στη διόρθωση της δυσλειτουργίας των µαλακών ιστών. Το µεγάλο πλεονέκτηµα της τεχνικής TRAINER έγκειται στο ότι δεν είναι ορθοδοντικής φύσης βασικά. Η διόρθωση της στοµατικής αναπνοής, τον έξεων των χειλέων και της γλώσσας και ο αναπροσανατολισµός και όχι η αύξηση αλλά οι µυϊκές δυνάµεις, είναι οι βασικοί στόχοι αυτού του φαινοµενικά απλού και εύκαµπτου µηχανήµατος είτε για τη µικτή οδοντοφυΐα όπου υπάρχουν ορθοδοντικές αγκύλες ή για τη µόνιµη οδοντοφυΐα. Το πρόβληµα της συνεργασίας του ασθενή είναι πάντοτε το επιχείρηµα για τη µη χρήση κινητών µηχανηµάτων. Όµως ένα µηχάνηµα που δε χρειάζεται ιδιαίτερη κατασκευή, δε σπάζει εύκολα και βέβαια έχει χαµηλό κόστος µπορεί να εφαρµοστεί σε πολλά άτοµα στο στάδιο της ανάπτυξης και από αυτά ένα µεγάλο ποσοστό θα αναπτύξει κίνητρα για συνεργασία. Αυτή η µυολειτουργική προσέγγιση είναι πιο σύγχρονη και λιγότερο χρονοβόρα συγκριτικά µε παλαιότερες µεθόδους και εφαρµόζεται και στην Ανατολική και στη υτική Ευρώπη από τους ορθοδοντικούς. Αναδηµοσίευση από το DTI, United Kingdom Edition, 23 Φεβρουαρίου- 1η Μαρτίου 2009

11

12 12 Πρακτικά Θέµατα DENTAL TRIBUNE Greek Edition Το µυστικό των συστηµάτων για τα ιατρεία που ασχολούνται µε εµφυτεύµατα Roger P. Levin, DDS Η Εµφυτευµατολογία έχει παρουσιάσει εντυπωσιακές εξελίξεις τα τελευταία 20 χρόνια. Έχουν παρουσιαστεί πολύ καλύτερα συστή- µατα και τεχνικά µέρη και έχουν επιτευχθεί πολύ υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας. Τα εµφυτευµατολογικά ιατρεία βρίσκονται στην πρώτη γραµµή των εξελίξεων σε όλους τους τοµείς εκτός από ένα που είναι τα συστήµατα επαγγελµατικής οργάνωσης και διαχείρισής τους. Ενώ υπάρχει µία σταθερή τάση για εφαρµογή της πιο σύγχρονης τεχνολογίας, πολύ συχνά βασίζονται σε ξεπερασµένα συστήµατα που δεν ευνοούν την επαγγελµατική ανάπτυξη και βέβαια στις σύγχρονες οικονοµικές συνθήκες αβεβαιότητας, αυτό δη- µιουργεί προδιαγραφές για αποτυχία. Τα σύγχρονα και εξελιγµένα επιχειρηµατικά συστή- µατα είναι τόσο ουσιαστικά για το ιατρείο σας όσο και οι σύγχρονες τεχνολογικές εξελίξεις. Η αξία των συστηµάτων Σε κάθε ιατρείο τα αποτελεσµατικά συστή- µατα αυξάνουν την αποδοτικότητα και αυτό µε τη σειρά του οδηγεί στη βελτιωµένη κερδοφορία. υστυχώς πολλοί γιατροί είναι τόσο «πνιγµένοι» µε τις καθηµερινές ασχολίες και υποχρεώσεις τους που δε µπορούν καν να αρχίσουν να σκέπτονται για την εφαρµογή των σωστών συστηµάτων στο ιατρείο τους. Ανεξάρτητα αν αγωνίζονται να εναρµονιστούν µε τις εξελίξεις στο χώρο των εµφυτευ- µάτων ή να αντιµετωπίσουν άλλες προκλήσεις στη ζωή τους, οι γιατροί θεωρούν την αναθεώρηση των επαγγελµατικών συστηµάτων που εφαρ- µόζουν στο ιατρείο τους τόσο κουραστική που πολύ συχνά αναβάλουν επ' αόριστον αυτή τη διαδικασία. Αυτό βέβαια σηµαίνει σε µία καριέρα διάρκειας 20 ή 30 ετών απώλεια µεγάλων χρηµατικών ποσών που στην ουσία είναι ένα εισόδηµα που ενώ θα µπορούσε να εξασφαλίσει την οικονοµική ανεξαρτησία των γιατρών, απλά χάνεται χωρίς λόγο. Σε αυτό το άρθρο σας παρουσιάζουµε και σας συνιστούµε να εφαρµόσετε την παρακάτω διαδικασία σε 3 στάδια για την αποτελεσµατική εφαρµογή των επιχειρη- µατικών συστηµάτων στο ιατρείο σας: 1. Ανασχεδιασµόςαντικατάσταση των συστηµάτων σας Υπάρχουν ειδικοί επιχειρηµατικοί σύµβουλοι που µπορούν να σας βοηθήσουν να εφαρµόσετε πολλά και σηµαντικά επιχειρηµατικά συστήµατα για την ενεργοποίηση της αποδοτικότητας και της κερδοφορίας του ιατρείου σας και µε τα δεδοµένα των ΗΠΑ σας παρουσιάζου- µε 4 από αυτά τα συστή- µατα:. υναµικός βασικός προγραµµατισµός: Οι επεµβάσεις µε εµφυτεύµατα απαιτούν ση- µαντικό χρόνο στο πρόγραµµά σας και εσείς πρέπει να βρείτε αυτό το χρόνο. Με το συγκεκρι- µένο σύστηµα προγραµ- µατισµού µπορείτε να βελτιώσετε σηµαντικά τη δυνατότητα προγραµµατισµού των ασθενών που έχετε στο ιατρείο σας. µ. Σωστή και οργανωµένη παρουσίαση των περιπτώσεων: Εφαρµόζοντας τη µεθοδολογία που συνοδεύει αυτό το σύστηµα σας βοηθά να διατηρήσετε τα θετικά κίνητρα των ασθενών σας και να αυξήσετε τα ποσοστά αποδοχής των περιπτώσεων µε εµφυτεύµατα που έχετε στο ιατρείο σας.. Εξυπηρέτηση πελατών σε 3ο στάδιο: Εφαρµόζοντας αυτό το σύστηµα µπορείτε να αυξήσετε τις παραποµπές περιπτώσεων για εµφυτεύµατα στο ιατρείο σας δηµιουργώντας ιδανικές συνθήκες αντιµετώπισης για τους ήδη υπάρχοντες ασθενείς. Όταν ένα ιατρείο χαρακτηριστεί ότι µπορεί να δηµιουργήσει µία πραγµατικά θετική εµπειρία στους ασθενείς του, πέρα βέβαια από την άριστη κλινική φροντίδα, σίγουρα ξεπερνά τα καθιερωµένα και θεωρείται ιδανικό για τους µελλοντικούς ασθενείς.. Οι 4 εναλλακτικές οικονοµικές λύσεις: Οι ασθενείς που µπορούν να έχουν στη διάθεσή τους εναλλακτικές λύσεις πληρωµής οι οποίες χαρακτηρίζονται από πολλές δυνατότητες, είναι εκείνοι που θα απαντήσουν θετικά στην πρότασή σας για εµφυτεύµατα. Αυτές οι 4 εναλλακτικές λύσεις που µπορείτε να προτείνετε είναι οι εξής: µία έκπτωση 5% για εξόφληση της θεραπείας εξ αρχής, η µισή δαπάνη της θεραπείας τώρα και η υπόλοιπη µισή πριν από την ολοκλήρωση της θεραπείας, η χρήση πιστωτικών καρτών και η χρη- µατοδότηση της θεραπείας από άλλους φορείς. Έτσι µπορείτε να διευκολύνετε τους ασθενείς σας να αποδεχθούν τη θεραπεία µε εµφυ- DT σελίδα 13

13 DENTAL TRIBUNE Greek Edition Πρακτικά Θέµατα 13 DT σελίδα 12 Roger P. Levin, DDS Είναι ιδρυτής και πρόεδρος της οµώνυµης εταιρίας οργάνωσης και διαχείρισης οδοντιατρείων που παρέχει σε επαγγελµατικό επίπεδο συµβουλές και τεχνογνωσία σε οδοντιάτρους σε διάφορες χώρες του κόσµου. τεύµατα. Η δηµιουργία ενός συστήµατος βήµαβήµα σηµαίνει ότι κάθε φάση του επεξηγείται γραπτώς και µπορούν να διαχειριστούν το σύστη- µα και τα υπάρχοντα µέλη του προσωπικού του ιατρείου ενώ τα νέα µέλη που µπορεί να προσληφθούν στην πορεία µπορούν να µάθουν εύκολα αυτό το σύστηµα. Αν αυτά τα συστήµατα δε διαχωριστούν σε φάσεις-στάδια τα οποία µπορεί να ακολουθήσει και να εφαρµόσει κάθε συνεργάτης σας στο ιατρείο, τότε τα συστήµατα δεν εφαρµόζονται και αν εφαρµοστούν δεν είναι αποδοτικά. 2. Η καθοριστική σηµασία των γραπτών κειµένων Η καταγραφή των προϋποθέσεων και των οδηγιών µπορεί να ενθουσιάσει σε µεγάλο βαθµό τους ασθενείς σας και αυτό θα γίνει κάνοντας αναφορά και δίνοντας έµφαση στα πλεονεκτήµατα που θα έχει γι' αυτούς η εφαρ- µογή της προτεινόµενης θεραπείας. Σας θυµίζουµε ότι τα πλείστα συστήµατα εφαρµόζονται µέσω της προφορικής επικοινωνίας µε τους ασθενείς. Αν αµφισβητείτε την αξία των γραπτών κειµένων δεν έχετε παρά να ζητήσετε από κάποιον γνωστό ή φίλο να κάνει ένα ανώνυµο τηλεφώνηµα στο ιατρείο σας, να ζητήσει πληροφορίες για τα εµφυτεύ- µατα και να σας ενηµερώσει σχετικά. Τα αποτελέσµατα µπορεί να είναι εντυπωσιακά. Αυτός ο φίλος σας θα σας πει ίσως ότι η γραµµατέας σας του φέρθηκε άψογα και τον ενηµέρωσε ότι πράγµατι στο ιατρείο σας γίνεται θεραπεία µε εµφυτεύµατα. Αυτό άραγε σηµαίνει ότι το ιατρείο σας κάνει καλά τη δουλειά του; Ίσως οι πλείστοι γιατροί θα απαντούσαν θετικά σ' αυτή την ερώτηση αλλά µάλλον αυτό είναι λάθος. Πράγµατι χάνονται τεράστιες ευκαιρίες να δοθούν στοιχεία και να γίνει ενηµέρωση για το ιατρείο, το προσωπικό του, το γιατρό και το φάσµα των υπηρεσιών που προσφέρονται ή των τεχνολογικών µέσων που χρησιµοποιούνται. Με άλλα λόγια, αυτός ο τρόπος επικοινωνίας έχει πολύ µικρή αξία και δε δηµιουργεί στον επιθυ- µητό βαθµό το κλίµα εµπιστοσύνης που χρειαζόµαστε. Φανταστείτε να µπορούν να καταγραφούν τα σχετικά στοιχεία ώστε να µπορεί ο οποιοσδήποτε επικοινωνεί µε το ιατρείο σας να ενηµερωθεί για τα πλεονεκτήµατα των εµφυτευµάτων, για τις δικές σας ικανότητες σαν γιατρού, για τις ικανότητες των συνεργατών σας και για τη δυνατότητα του ιατρείου σας να προσφέρει ένα πλήρες φάσµα ποιοτικών υπηρεσιών σε συνδυασµό µε τα πιο σύγχρονα τεχνολογικά µέσα. 3. ώστε έµφαση στην εκπαίδευση και στην επιµόρφωση Σας συνιστούµε να κάνετε τακτικές συναντήσεις µε τους συνεργάτες σας µε ενηµερωτικόεκπαιδευτικό χαρακτήρα όπου θα γίνεται ανασκόπηση των συστηµάτων που εφαρµόζετε, θα απαντούν σε ερωτήσεις οι συνεργάτες σας στο ιατρείο και γενικά θα δηµιουργείται µία συνολικά θετική εµπειρία εκπαίδευσης και επιµόρφωσης για όλους σας. Με αυτόν τον τρόπο οι συνεργάτες σας ενθαρρύνονται να συµµετέχουν και να εφαρµόζουν αυτά που διδάσκονται. Αυτές οι «δυναµικές συναντήσεις» θα σας βοηθήσουν να περάσετε το µήνυµα ότι τα επιχειρη- µατικά συστήµατα που εφαρµόζετε στο ιατρείο σας έχουν καθοριστική σηµασία. Κάνοντας ανασκόπηση αυτών των συστηµάτων σε µηνιαία βάση, κάνετε σαφή σε όλους τη σηµασία που δίνετε σ' αυτά και επίσης αυτό είναι µία ευκαιρία να ανασκοπήσετε σηµεία που χρειάζονται βελτίωση. Συµπεράσµατα Τα συστήµατα επιχειρηµατικής και οικονοµικής οργάνωσης και διαχείρισης αποτελούν τη σπονδυλική στήλη του εµφυτευµατολογικού ιατρείου. Έχει καθοριστική σηµασία η αντικατάσταση των ξεπερασµένων και µη αποδοτικών συστηµάτων ώστε να µπορείτε να ανταγωνιστείτε και να επιβιώσετε στις σηµερινές δύσκολες οικονοµικές συνθήκες. Ίσως πρέπει να καταφύγετε στη βοήθεια ενός έµπειρου ειδικού που θα σας δώσει τις κατάλληλες συµβουλές και θα συντελέσει ώστε να συµµετέχουν και οι συνεργάτες σας στην αναβάθµιση των συστηµάτων που εφαρµόζετε στο ιατρείο σας. Ένα ιατρείο είναι τόσο καλό όσο καλά είναι και τα συστήµατα που εφαρµόζει. Με την αναβάθµιση των 4 βασικών συστη- µάτων που σας παρουσιάσαµε, µπορείτε να δηµιουργήσετε στο ιατρείο σας συνθήκες ση- µαντικής ανάπτυξης. DT Αναδηµοσίευση από το Implant Tribune, Μάρτιος 2009 ÎÔÏ ÛÙËÓ Ô ÔÓÙÈ ÙÚÈÎ appleú ÍË ÂÚÈÔ ÔÓÙÔÏÔÁ apple ÓÔÚıˆÙÈÎ ÚÔÛıÂÙÈÎ Ó Ô ÔÓÙ ÌÊ ÙÂ Ì ÙÔÏÔÁ ÃÚ ÛË Lasers ªÂÁ ı ÓÛË ˆ 22x (ÔappleÙÈÎfi Ô Ì) Ô Explorer Û appleúôûê ÚÂÈ appleôï ÌÂÁ ÏË ÌÂ- Á ı ÓÛË Ì ËÊÈ Î ÂÈÎfiÓ Ì ÁÈÛÙË Â ÎÚ - ÓÂÈ, appleô Û ÂappleÈÙÚ appleâè Ó ÂÚÁ Û٠٠appleôï appleèô ÍÂÎÔ Ú ÛÙ Î È appleèô ÍÈfiappleÈÛÙ. Ó ÔÛÙÔÌ ÙÈÎ Î ÌÂÚ + software Ô Explorer ÌappleÔÚÂ Ó apple ÁÒÛÂÈ ÂÈÎfiÓÂ Ì Ûˆ ÙÔ appleô Ô È ÎfiappleÙË ˆÚ Ó È ÎÔappleÂ Ë ÂÚÁ Û Û. ÎfiÌË ÌappleÔÚ ÙÂ Ó ÈÓÙÂÔÛÎÔapple ÛÂÙ appleúfi- ÛÎÔappleÙ Ì Ô ÔÓÙÈ ÙÚÈÎ È ÈÎ Û appleô ı ÏÂÙÂ. Computer system Ô Explorer ÂÈ ÂÓÛˆÌ ÙˆÌ ÓÔ /À ÁÈ Ó ÌappleÔÚ Ù  ÎÔÏ Î È ÁÚ ÁÔÚ Ó appleôıëîâ ÂÙ fiùè appleïëúôêôú  ı ÏÂÙ ΠÙ ıâ Ó ÛÙÔ Ê ÎÂÏÔ ÙÔ ÛıÂÓ. µâïù ˆÛË ÙÔ ÊˆÙÈÛÌÔ ÂÚÁ Û Ô Explorer È ı ÙÂÈ Ó Ó Ùfi LED appleúô ÔÏ ÌÂ Ó ÙfiÙËÙ Ú ıìèûë ÙË ÓÙ ÛË ÙÔ appleô ÌappleÔÚÂ Ó ÓÙÈÎ Ù ÛÙ ÛÂÈ ÙÔÓ appleúô ÔÏ apple Ï È Ù ÓÔ- ÏÔÁ ÙÔ ÌË Ó Ì ÙÔ Û. ÔÏ Î Ï ÙÂÚË ÂÚÁÔÓÔÌ ÛÙËÓ ı ÛË ÂÚÁ Û ªÂ ÙÔ Explorer Ï appleâùâ appleôï Î Ï ÙÂÚ ÛÙËÓ 17 HD ÔıfiÓË ÙÔ Î È ÂÓ ÚÂÈ ÂÙ È Ó Ù Ï ÈappleˆÚ Ù ÙÔ ÛÒÌ Û Î È Ù Ì ÙÈ Û Î Ù ÙËÓ È Ú- ÎÂÈ ÙË Ô ÔÓÙÈ ÙÚÈÎ appleú ÍË O ONTIATPIKA Y IKA & MHXANHMATA ºÂÈ Èappleapple Ô 57, Ô ËÏ.: , interdental@ath.forthnet.gr

14 14 Εµφυτεύµατα DENTAL TRIBUNE Greek Edition H εναλλακτική τεχνική που τα συνδυάζει όλα Μία µελέτη περιστατικού από τον Dr. R. Syed Για τον εµφυτευµατολόγο υπάρχουν πολλές διαφορετικές λύσεις για τον ολικά νωδό ασθενή. Αυτές ποικίλλουν από τη βασική επιεµφυτευµατική επένθετη οδοντοστοιχία έως τις επιεµφυτευµατικές ακίνητες γέφυρες. Σε αυτό το περιστατικό έχουµε έναν 50χρονο ασθενή, που παραπέµφθηκε για µία ακίνητη επιεµφυτευµατική αποκατάσταση στην άνω γνάθο. Προσήλθε µε ολικά νωδή άνω γνάθο µετά από εξαγωγές λόγω περιοδοντικής νόσου. Εισαγωγή Μετά από πλήρη κλινική εξέταση βρέθηκε πως η ασθενής είχε άνιση ακρολοφία µε προτεταµένο πρόσθιο οστικό περίγραµµα. Μία ενδοστοµατική εξέταση έδειξε ευνοϊκό εύρος οστού µε παχύ κερατινοποιηµένο ιστό. Η οδοντοστοιχία της ασθενούς ήταν χαλαρή και το πρόσθιο πτερύγιο επάνω από την οστική ακρολοφία είχε ως αποτέλεσµα σε υπερπλήρη στήριξη του χείλους (Εικ. 1). Λήφθηκαν πανοραµική κι οπισθοφατνιακές ακτινογραφίες που έδειξαν ένα µεγάλο ιγµόρειο µε έλλειψη οπίσθιου οστού. Λήφθηκαν επίσης περιακρορριζικές ακτινογραφίες µε διαφορετική γωνίωση κι έδειξαν επαρκές πρόσθιο ύψος οστού για την τοποθέτηση εµφυτευµάτων µήκους 13χιλ. Υπήρχε ένας αριθµός θεραπευτικών επιλογών. Η πρώτη διαθέσιµη επιλογή ήταν η κατασκευή µίας άνω ολικής οδοντοστοιχίας. Η δεύτερη επιλογή ήταν µία επιεµφυτευµατική επένθετη οδοντοστοιχία µε δύο εµφυτεύµατα µε σφαιρικούς συνδέσµους. Η τρίτη επιλογή ήταν η τοποθέτηση 3 ή 4 εµφυτευ- µάτων και η κατασκευή µίας επένθετης οδοντοστοιχίας µε δοκό κι η τέταρτη επιλογή ήταν η πραγµατοποίηση ανύψωσης ιγµορείου και η τοποθέτηση έξι εµφυτευµάτων. ιαµορφώθηκε ένα συµβατικό σχέδιο θεραπείας, που περιελάµβανε αµφίπλευρη ανύψωση ιγµορείου κι ένα ελάχιστο έξι εµφυτευµάτων για στήριξη µίας συµβατικής γέφυρας πορσελάνης (Εικ. 2). Ωστόσο, η ασθενής αρνήθηκε την επέµβαση ανύψωσης του ιγµορείου. Επιλέχθηκε το εναλλακτικό σχέδιο θεραπείας που τα συνδυάζει όλα λόγω των οικονοµικών προβληµατισµών της ασθενούς, την απουσία οπίσθιου οστού και την επιθυµία της για µία ακίνητη προσθετική εργασία. Ο κίνδυνος είναι να µην επιτευχθεί αρχική ευστάθεια κατά την τοποθέτηση εµφυτευµάτων κι εποµένως να µην µπορούν να τοποθετηθούν τα εµφυτεύµατα άµεσα και να παραµείνουν έως 3 µήνες για να ολοκληρωθεί η οστεοενσωµάτωση. Υπάρχει πάντα ένας κίνδυνος όταν αποκαλύπτουµε το ιγµόρειο, που αφορά την απόσχιση της µεµβράνης κι επακόλουθες λοιµώξεις. Είναι επίσης πολύ ση- µαντικό για να µην υπάρχει λανθασµένη γωνίωση των άπω εµφυτευµάτων πάνω από 45 µοίρες. Λήφθηκαν εκ- µαγεία µελέτης που βοήθησαν το σχεδιασµό της τοποθέτησης των εµφυτευµάτων για καλή προσθιοπίσθια διασπορά. Κατασκευάστηκε µία συµβατική οδοντοστοιχία στο στάδιο του κερώµατος για επιβεβαίωση το σχήµατος, της θέσης και της εµφάνισης της προτεινόµενης ακίνητης προσθετικής εργασίας. Το σχέδιο θεραπείας Mετά τη λήψη αρχικών και τελικών αποτυπωµάτων χορηγήθηκε αναισθησία στον ασθενή για χειρουργική θεραπεία. Το αρχικό στάδιο περιελάµβανε την ανύψωση ενός κρηµνού ολικού πάχους µε άπω απελευθερωτικές τοµές για αποκάλυψη του διαθέσιµου προσθίου οστού. Στη συνέχεια η πρόσθια οστική ακρολοφία λειάνθηκε κι επαναδιαµορφώθηκε. Στην έσω περιοχή τοποθετήθηκαν δυο εµφυτεύµατα Νοbel Biocare 13 χιλ. και κοχλιώθηκαν στα 40Νcm, επιτυγχάνοντας άριστη αρχική σταθερότητα. Αυτά τα εµφυτεύµατα γωνιώθηκαν ελαφρώς υπερώια για την ακίνητη προσθετική εργασία. Στη συνέχεια χρησι- µοποιήθηκε ένα τρύπανο 2χιλ. για τοποθέτηση του οδηγού στη µέση γραµµή, που τοποθετήθηκε και σταθεροποιήθηκε για να ακολουθεί την καµπύλη του οδοντικού τόξου (Εικ. 3). Το επόµενο στάδιο ήταν η παρασκευή της οπίσθιας περιοχής για τα εµφυτεύµατα. Αυτό περιελάµβανε τη δηµιουργία µίας µικρής διάνοιξης εγγύς του προσθίου ορίου του άνω ιγµορείου µέχρι να είναι ορατή η µπλε απόχρωση της µεµβράνης. Στη συνέχεια η µεµβράνη απελευθερώθηκε ήπια από το οστούν, µε προσοχή να διατηρηθεί η ακεραιότητά της (Εικ. 4). Χ ρ η σ ι µ ο π ο ι ή θ η κ ε ένας ανιχνευτήρας για τη µέτρηση του βάθους του προσθίου ορίου του άνω ιγµορείου κι αυτό σηµειώθηκε στο οστούν. Με το χειρουργικό οδηγό τα άπω εµφυτεύµατα τοποθετήθηκαν όσο το δυνατόν πιο άπω στο ιγ- µόρειο και µε εγγύς γωνίωση (Εικ. 5). Χρησι- µοποιήθηκαν εµφυτεύ- µατα Νοbel Biocare 13 χιλ. µε κλασική πλατφόρµα, που επιλέχθηκαν λόγω της τύπου οστικής διεύρυνσης φύσης των εµφυτευµάτων κατά την κοχλίωση. Και τα δύο άπω εµφυτεύµατα είχαν αρχική σταθερότητα στα 40Νcm. Η µετεγχειρητική ακτινογραφία έδειξε καλή άπω κλίση χωρίς παραβίαση του εδάφους του ιγµορείου (Εικ. 6). Για άµεση λειτουργία επιβάλλεται η επίτευξη καλής αρχικής σταθερότητας τουλάχιστον 35Ncm. Για τα εµφυτεύ- µατα µε µικρότερη σταθερότητα, προτείνεται µία προσέγγιση σε δύο στάδια.τοποθετήθηκαν κολοβώµατα πολλαπλών µονάδων 17 µοιρών στα πιο άπω εµφυτεύµατα για ευθείαση της γωνίωσης (Εικ. 7). Αυτό εξασφάλιζε πως η πρόσβαση στο εµφύτευµα θα πραγµατοποιούνταν από την υπερώια πλευρά της προσθετικής εργασίας. Στα πρόσθια εµφυτεύ- µατα τοποθετήθηκαν ευθεία κολοβώµατα πολλαπλών µονάδων και χρησιµοποιήθηκαν ράµ- µατα vicryl. Τοποθετήθηκαν κολοβώµατα αποτύπωσης επάνω στα στηρίγµατα και λήφθηκε αποτύπωµα για να σταλεί στο εργα- DT σελίδα

15 DENTAL TRIBUNE Greek Edition Εµφυτεύµατα DT σελίδα 14 στήριο και να γίνει το αρχικό κέρωµα που θα µετατραπεί σε µία ολική ακρυλική γέφυρα. Στη συνέχεια τοποθετήθηκαν κολοβώµατα επούλωσης στα στηρίγ- µατα πολλαπλών µονάδων κατά την κατασκευή της ακρυλικής γέφυρας. Σε αυτό το συγκεκριµένο περιστατικό, η ασθενής εξετάστηκε την επό- µενη ηµέρα για την εφαρµογή της γέφυρας. Στη συνέχεια αφαιρέθηκαν τα κολοβώµατα επούλωσης κι η ακρυλική γέφυρα κοχλιώθηκε κι ελέγχθηκε η σύγκλειση. ε χρειάστηκαν ρυθ- µίσεις (Εικ. 8 και 9). Χρησιµοποιήθηκε µία προσωρινή ακρυλική γέφυρα σε αυτό το περιστατικό για να µειωθούν οι φορτίσεις στα εµφυτεύµατα. Η αρχική γέφυρα χρησιµοποιείται κυρίως για λόγους αισθητικής και λιγότερο για λειτουργικότητα µέχρι να πραγµατοποιηθεί πλήρης ενσωµάτωση. Αυτό το περιστατικό είχε επιτυχηµένο αποτέλεσµα, ικανοποιώντας όλα τα κριτήρια του σχεδίου θεραπείας. Συζήτηση Η λύση που επελέγη είναι κατάλληλη για οποιαδήποτε οστική ποιότητα και χρησιµοποιούνται άπω εµφυτεύµατα µε απόκλιση για άριστη στήριξη µίας ακρυλικής γέφυρας που µπορεί να κατασκευαστεί και να λειτουργήσει µέσα σε λίγες ώρες µετά το χειρουργείο. Αποτελεί µία αποδεκτή θεραπευτική επιλογή, επιτρέποντας καλή αισθητική, λειτουργικότητα και φώνηση.η βελτιωµένη εµφυτευµατική επιφάνεια στα Νοbel Biocare επιτρέπει µεγαλύτερη οστεοενσωµάτωση ακόµη και σε πιο µαλακό οστούν στην άνω γνάθο κι επο- µένως άµεση φόρτιση. Κλινικές µελέτες έχουν δείξει πως η οστική απορρόφηση βρίσκεται σε φυσιολογικά όρια σε αυτά τα εµφυτεύµατα όπως σε εµφυτεύµατα που τοποθετούνται και φορτίζονται µε το κλασικό πρωτόκολλο δύο σταδίων. Παρόλο που αυτή η µέθοδος προσφέρει στον ασθενή µία άµεση ακίνητη λύση, οι οδοντίατροι θα πρέπει να γνωρίζουν πως η αποτυχία άµεσης αρχικής σταθερότητας θα καθυστερήσει αναπόφευκτα τη φόρτιση των εµφυτευµάτων. Ο ασθενής θα πρέπει να γνωρίζει επίσης την πιθανότητα πως µπορεί να µην υπάρξει άµεση φόρτιση και θα πρέπει να εφαρµοστεί µία εναλλακτική προσωρινή λύση κατά τη φάση επούλωσης. Συµπεράσµατα Πριν αποφασιστεί ένα τελικό σχέδιο θεραπείας θα πρέπει να παρέχονται όλες οι θεραπευτικές επιλογές στον ασθενή µαζί µε τα πλεονεκτήµατα και τα µειονεκτήµατά τους. Για να επιτευχθεί µία ακίνητη προσθετική λύση, η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών αναζητούν κάποια µορφή επέµβασης στο οστούν και το ιγµόρειο. Η τεχνική που περιγράφηκε παραπάνω αναπτύχθηκε για µεγιστοποίηση της χρήσης του διαθέσιµου οστού χωρίς ανύψωση ιγµορείου. Προτείνω πως οι συνάδελφοι που θα θελήσουν να εφαρµόσουν τη συγκεκριµένη τεχνική ως εναλλακτική λύση στις θεραπευτικές τους επιλογές θα πρέπει να είναι ικανοί στο χειρουργικό κοµµάτι της Εµφυτευµατολογίας. Για τα πρώτα περιστατικά, θα ήταν καλύτερο να υπάρχει κάποιος πιο έµπειρος για να σας καθοδηγήσει στη χειρουργική επέµβαση. Μία καλή επικοινωνία µε τον οδοντοτεχνίτη είναι ζωτικής σηµασίας σε τέτοια περιστατικά. Αναδηµοσίευση από το DTI UK, Μάιος 2009 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Capelli M, ZufTetti F, Del Fabbro M, Testori T. Immediate rehabilitation of Ule completely edentulous jaw with fixed prostheses supported by either upright or lilted implants: a multicenter clinical study. 2. Glauser R, LWlClgren AK, GotUow J, Sellllerby L, PorLmann M, Ruhstaller P, Hammerle CI-I. Im mediate occlusalloadingofbranemark TiUnite implants placed predominantly in soil bone: 1- yearresultsofa prospective clinical study. Clin Implanl Dent RelatRes. 2003;5 SuppI1: Ericsson I, Randow K, Ni- Jner K, Peterson A. Early functlonalloading of Bran em ark dental implants: 5- year clinical follow-up study. CLin Implant Dent Relat Res. 2000;2(2):70-7 Dr. R. Syed Εξειδικεύτηκε στο Royal London Hospital το 1999 και διατηρεί ιδιωτικό ιατρείο στο Λονδίνο. Αποτέλεσε έναν από τους πρώτους που χρησιµοποίησαν το ΝοbelGuide. Αποτελεί εκπαιδευτικό µέλος της Νοbel Biocare διδάσκοντας άλλους οδοντιάτρους στο Ηνω- µένο Βασίλειο. Έχει δώσει αρκετές διαλέξεις για σύνθετο θεραπευτικό σχεδιασµό και κατευθυνόµενη χειρουργική εµφυτευµάτων. Αποτελεί µέλος του Οργανισµού Εµφυτευ- µατολογίας, του ιεθνούς Συµβουλίου Εµφυτευµατολόγων και της Βασιλικής Κοινότητας Ιατρικής στην Αγγλία.

16 16 Αισθητική Επανορθωτική Οδοντιατρική DENTAL TRIBUNE Greek Edition Προγραµµατισµός θεραπείας για ολοκληρωµένη οδοντιατρική αντιµετώπιση Dr. Buckle Πολλοί ασθενείς που προσέρχονται επιζητώντας υπηρεσίες Αισθητικής Οδοντιατρικής έχουν διάφορα λειτουργικά, ιστολογικά και βιολογικά προβλήµατα. Αν δεν ικανοποιηθούν ούτε οι αισθητικές τους επιθυ- µίες ούτε οι λειτουργικές τους ανάγκες, οι συνέπειες µπορεί να είναι ιδιαίτερα τραυµατικές για όλους τους εµπλεκόµενους. Συνήθως αυτοί οι ασθενείς έχουν ταλαιπωρηθεί ιδιαίτερα µε τροχό και σφραγίσµατα Home Bleaching επί αρκετά χρόνια και συχνά εµφανίζουν ση- µεία επιφανειακής απώλειας οδοντικών ιστών (π.χ. αποτριβή, διάβρωση ή φθορά). Χρειάζεται µία πιο ολοκληρωµένη προσέγγιση γι αυτούς συγκριτικά µε την οδοντιατρική θεραπεία ενός δοντιού που κάνουµε συνήθως αλλά από που πρέπει να αρχίσουµε γι αυτό; Σε αυτό το άρθρο σας παρουσιάζουµε τα στάδια που απαιτούνται αναφερόµενοι σε δύο Office Bleaching συγκεκριµένους ασθενείς. Από που θα αρχίσουµε; Ο πρώτος µας στόχος είναι να κατανοήσουµε τις επιθυµίες του ασθενή µας. Ο ένας από αυτούς επιθυµούσε ένα όµορφο χαµόγελο. Είναι ένας επιτυχηµένος επιχειρη- µατίας και τον ενδιαφέρει πολύ η εµφάνισή του. Όµως ήταν κάπως ανήσυχος επειδή είχε δύο δόντια τα οποία είχαν Ολοκληρωµένο σύστηµα λεύκανσης δοντιών ÙfiÛÔ ÊÈÏÈÎ appleúô ÙÔÓ ÛıÂÓ ÙfiÛÔ Ù ÏÂÈ ÛÙ ÚÈ Û Smile Power Light System Ã Ú ÛÙ ÙÔ ÙÔ appleèô Ï ÌappleÂÚfi ÌfiÁÂÏÔ Î È Ê ÛÙ ÛÙÔÓ ÂÈ ÈÎfi ÙË Ï ΠÓÛË Ο ΟΝΤΙΑΤΡΙΚΑ ΕΙ Η ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΑ ΦΩΚΙ ΟΣ ΑΘΗΝΑ ΤΗΛ.: , FAX: ανοιχτεί για ενδοδοντική θεραπεία αλλά δεν αντιµετωπίστηκαν σωστά, είχε διάφορα δόντια που ήταν σπασµένα και γνώριζε ότι έτριζε τα δόντια του και συχνά ξυπνούσε µε πόνο στους µυς του προσώπου και µε πονοκέφαλο. Η άλλη περίπτωση είναι µία γυναίκα που είχε περιοδοντικό πρόβληµα εδώ και αρκετό χρόνο. Είχε χάσει ήδη αρκετά δόντια της και πολλά από αυτά που είχαν παραµείνει είχαν µεγάλες αποκαταστάσεις. Η βασική της επιθυµία ήταν να διατηρήσει τα δόντια της και αν ήταν εφικτό, να αντικαταστήσει µερικά από τα χαµένα. Ταυτόχρονα ανάφερε ότι ουδέποτε είχε ένα ωραίο χαµόγελο και αν αυτό ήταν εφικτό θα την έκανε ευτυχισµένη. Τι προσπαθούµε να πετύχουµε; Η αξιολόγηση και η γνώση των επιθυµιών του ασθενή µας δίνουν πολύτιµα στοιχεία και µας βοηθούν να καθορίσου- µε τι θέλουµε να πετύχουµε. Το σηµαντικότερο που χρειαζόµαστε είναι να έχουµε µία σαφή εικόνα του επιθυµητού αποτελέσµατος, δηλαδή πως θα είναι ένα υγιές, σταθεροποιηµένο και αισθητικά ελκυστικό στό- µα; Ο συνδυασµός των επιθυµιών του ασθενή µε αυτούς τους στόχους θα µας δώσει ωραία, µε µεγάλη διάρκεια, άνετα και προβλέψιµα αποτελέσµατα. Πως να αρχίσουµε Οποιαδήποτε και αν είναι η παρούσα κατάσταση ή οι επιθυµίες του ασθενή µας, είναι βασικό να έχουµε µία διαδικασία καταγραφής στοιχείων που θα µας επιτρέψει να κάνουµε µία ολοκληρωµένη εξέταση ώστε να µπορούµε να χρησιµοποιήσουµε αυτά τα στοιχεία για να καθορίσουµε τα προβλήµατα του ασθενή και τους τρόπους που µπορούµε να τον βοηθήσουµε. Οι ψηφιακές φωτογραφίες δεν είναι µόνο µία βασική καταγραφή αλλά και ένα άριστο διαγνωστικό βοήθηµα γιατί βοηθούν τον ασθενή να δει και να κατανοήσει τα προβλήµατα που µπορεί να έχει. Πρέπει να είµαστε συνεπείς και σταθεροί στις φωτογραφίες που παίρνουµε αλλά και στις ρυθ- µίσεις της µηχανής που χρησιµοποιούµε. Μπορούµε επίσης να πάρου- µε και πρόσθετες εικόνες για να υπογραµµίσουµε καλύτερα συγκεκριµένα σηµεία. Τα αποτυπώµατα τα παίρνουµε µε πολλή προσοχή ώστε να καταγραφούν όλα τα δόντια και οι λεπτοµέρειες των ιστών επαρκώς. Το αλγινικό είναι ακόµη ένα άριστο υλικό εφόσον το εκµαγείο κατασκευαστεί σύντοµα. Επίσης συχνά χρησιµοποιούµε υλικά πολυβινυλσιλοξάνης µε µία σύντοµη τεχνική δύο σταδίων που έχουµε διαπιστώσει ότι καταγράφει όλα τα απαραίτητα στοιχεία µε πρόσθετα πλεονεκτήµατα τη σταθερότητα και τη δυνατότητα εκ νέου κατασκευής εκ- µαγείων. Χρησιµοποιούµε ένα προσωπικό τόξο για καταγραφή ώστε να µπορούν τα εκµαγεία να αναρτηθούν σε αρθρωτήρα. Αυτό το τόξο που στηρίζεται στα αυτιά συσχετίζει το άνω εκµαγείο µε τον κόνδυλο, καταγράφει το µασητικό-τοµικό επίπεδο και µας δίνει τη σωστή διαδροµή σύγκλεισης για το κάτω εκµαγείο. Εξέταση σύγκλεισης- ΚΓ Σκοπός αυτής της εξέτασης είναι η αξιολόγηση της υγείας των αρθρώσεων και να καθοριστεί κατά πόσον χρειάζεται θεραπεία η σύγκλειση. Είναι επίσης σηµαντικό να αξιολογήσουµε το επίπεδο παραλειτουργικής δραστηριότητας που εµφανίζεται. Παίρνουµε ένα λεπτοµερές ιστορικό, εξετάζουµε τους κατάλληλους µυς για τυχόν ευαισθησία και καταγράφου- µε το φάσµα της κίνησης. Κάνουµε το τεστ φορτίου της κεντρικής σχέσης µε αµφίπλευρο χειρισµό. Επίσης είναι χρήσιµη η ακρόαση ντόπλερ ή η ανάλυση των δονήσεων της άρθρωσης. Αξιολογούµε την οδοντοφυΐα για σηµεία αστάθειας όπως π.χ. η αποτριβή-φθορά, η κινητικότητα και η µετατόπιση. DT σελίδα17

17 DENTAL TRIBUNE Greek Edition Αισθητική Επανορθωτική Οδοντιατρική 17 DT σελίδα 16 1 ζόµενο αρθωτήρα είναι µία καταγραφή της δήξης που συσχετίζει το κάτω µε το άνω εκµαγείο. Και εδώ κάνουµε αµφίπλευρο χειρισµό για να πετύχουµε την κεντρική σχέση και η καταγραφή γίνεται µε κερί ή µε βινυλπολυσιλοξάνη. Αν είναι δύσκολος ο χειρισµός στον ασθενή µπορεί να χρησιµοποιηθεί ειδική περόνη για τη χαλάρωση των µυών. Όταν οι µυς χαλαρώσουν θα είναι εφικτή η καταγραφή της δήξης µε τη χρήση της περόνης και σε συνδυασµό µε αµφίπλευρο χειρισµό. Βιολογική αξιολόγηση Καταγράφουµε την κατάσταση του περιοδοντίου και κάνουµε έλεγχο για καρκίνο του στόµατος. Εξετάζουµε τα δόντια για ενδείξεις τερηδόνας και για αποτυχηµένες αποκαταστάσεις και παίρνουµε τις απαραίτητες ακτινογραφίες. Προγραµµατισµός και ολοκλήρωση της περίπτωσης Αφού συγκεντρωθούν οι καταγραφές µπορού- µε πλέον να αναλύσουµε τα στοιχεία και να εκπονήσουµε ένα σχέδιο θεραπείας. Οπτική απόδοση Το πρώτο στάδιο σ αυτή τη διαδικασία είναι να αναπτύξουµε µία νοερή εικόνα του ιδανικού αποτελέσµατος. Πρέπει να δώσουµε έµφαση στις δυνατότητες που έχουµε και όχι να εµπλακούµε από τους περιορισµούς που συχνά αντιµετωπίζουµε. Εργασία στο εκµαγείο Η προοσεκτική ανάλυση και το διαγνωστικό κέρωµα των αναρτηµένων εκµαγείων θα µας δώσει την τρισδιάστατη απόδοση της νοερής εικόνας που έχουµε ήδη δηµιουργήσει. Προσωρινή αποκατάσταση Χ ρ η σ ι µ ο π ο ι ώ ν τ α ς νάρθηκες και µήτρεςκαλούπια από το διαγνωστικό κέρωµα µπορούµε να κάνουµε τη σωστή αλλά και ελάχιστη παρασκευή των δοντιών και επίσης να κάνουµε στο ιατρείο την κατασκευή των προσωρινών αποκαταστάσεων που θα χρειαστούν ελάχιστες αλλαγές. Οριστικές αποκαταστάσεις Αφού τελειοποιηθούν οι προσωρινές αποκαταστάσεις από λειτουργική και αισθητική άποψη, ο οδοντοτεχνίτης µπορεί να αντιγράψει αυτά τα στοιχεία ώστε να έχουµε προβλέψιµα και χωρίς πιέσεις αποτελέσµατα. Η περίπτωση της γυναίκας (Εικ. 1, 2, 3, 4 και 5) Οι καταγραφές συγκεντρώθηκαν όπως ήδη περιγράψαµε. Οι αρ- DT σελίδα Καταγραφή δήξης σε κεντρική σχέση Το τελευταίο στοιχείο που χρειαζόµαστε για την ανάρτηση των εκµαγείων σε ηµιπροσαρµο-

18 18 Αισθητική Επανορθωτική Οδοντιατρική DENTAL TRIBUNE Greek Edition DT σελίδα 17 θρώσεις της ασθενούς ήσαν σταθερές και υγιείς και επειδή υπήρχαν ενδείξεις αστάθειας της σύγκλεισης, αποφασίσα- µε να εργαστούµε σε κεντρική σχέση. Η αρχική προετοιµασία του στό- µατος περιλάµβανε την εξαγωγή αρκετών δοντιών που κρίθηκαν καταδικασµένα και την εντατική θεραπεία του περιοδοντίου. Υπήρχαν δύο τερηδονισµένα δόντια που καθαρίστηκαν και αποκαταστάθηκαν προσωρινά. Σχηµατίσαµε την εικόνα του ιδανικού αποτελέσµατος και κατόπιν κάναµε κέρωµα των αναρτηµένων εκµαγείων σύµφωνα µε τους επιθυ- µητούς στόχους. Αφού σταθεροποιήθηκε η κατάσταση του περιοδοντίου τοποθετήθηκαν εµφυτεύµατα στην περιοχή του άνω αριστερού πρώτου γοµφίου και των δύο κάτω πρώτων γοµφίων. Σε αυτό το στάδιο έγινε και η αναδιαµόρφωση των ούλων. Τα άνω δόντια είχαν αποτυχηµένες αποκαταστάσεις και παρουσίαζαν προβλήµατα και ατέλειες µε συνέπεια να χρειαστεί η ελαφρά αναδιευθέτηση τους για βελτίωση της αισθητικής και της λειτουργικότητας. Για την επίτευξη των στόχων µας αποφασίστηκε η αποκατάσταση των άνω δοντιών. Τα κάτω δόντια ήσαν γενικά σε καλή κατάσταση αλλά η ασθενής τα ήθελε να είναι πιο λευκά και τα κοπτικά άκρα των κάτω πρόσθιων δοντιών χρειάζονταν αναδιαµόρφωση για τη βελτίωση της λειτουργικότητας και της αισθητικής. Αποφασίστηκε η λεύκανση των κάτω δοντιών και η αναδιαµόρφωσηαποκατάστασή τους µε σύνθετη ρητίνη. Αφού ενσωµατώθηκαν τα εµφυτεύµατα έγινε η λεύκανση των κάτω δοντιών. Έγινε αποκατάσταση των κάτω πρόσθιων και ταυτόχρονα τα άνω δόντια παρασκευάστηκαν και αποκαταστάθηκαν προσωρινά σύµφωνα µε το διαγνωστικό κέρωµα. Έγινε ρύθµιση των προσωρινών αποκαταστάσεων για καλύτερη λειτουργικότητα και αισθητική. Αφού ικανοποιήθηκαν όλοι οι επιθυµητοί στόχοι πάρθηκαν φωτογραφίες, αποτυπώµατα, καταγραφή της δήξης και χρησιµοποιήθηκε προσωπικό τόξο στις προσωρινές αποκαταστάσεις. Έτσι µπορεί πλέον ο οδοντοτεχνίτης να ενσωµατώσει τις οριστικές αποκαταστάσεις στο στό- µα ώστε τίποτα να µην αφήνεται στην τύχη του. Η περίπτωση του άνδρα Η εξέταση του άνδραασθενή έδειξε ότι σε κεντρική σχέση, η αρχική επαφή γινόταν στον άνω αριστερό πρώτο γοµφίο και στον κάτω αριστερό πρώτο γοµφίο, δηλαδή τα δόντια που είχαν ανοιχτεί για ενδοδοντική θεραπεία αλλά δεν είχαν αντιµετωπιστεί σωστά. Παρουσίασε ήπια περιοδοντική νόσο, αρκετά σπασµένα δόντια και διάφορες αποτυχηµένες αποκαταστάσεις. Η αρχική θεραπεία περιλάµβανε προληπτική αγωγή στόµατος και διερευνητική αντιµετώπιση τριών δοντιών µε προσωρινή αποκατάσταση. Κατασκευάστηκε ένας νάρθηκας και έγινε ενδοδοντική θεραπεία στους άνω και κάτω πρώτους γοµφίους και αυτά τα δόντια εξελίχθηκαν οµαλά. Ο ασθενής παρουσίαζε ενδείξεις αστάθειας στο στόµα του και για την ικανοποίηση των αισθητικών του επιθυµιών και των οδοντιατρικών του αναγκών θα έπρεπε να κάνουµε πολλές αποκαταστάσεις. Έτσι αποφασίσαµε να εργαστούµε σε κεντρική σχέση. Η ιδανική θεραπεία παρουσιάστηκε νοερά σύµφωνα µε τους επιθυµητούς στόχους και κατόπιν κατασκευάστηκε ένα διαγνωστικό κέρωµα της περίπτωσης. Έγινε παρασκευή των δοντιών σύµφωνα µε τις ανατοµικές προϋποθέσεις και µε βάση µήτρεςκαλούπια που προήλθαν από το διαγνωστικό κέρωµα. Τοποθετήθηκαν πάλι προσωρινές αποκαταστάσεις µε τη χρήση των µητρών από το διαγνωστικό κέρωµα. Κατόπιν οι προσωρινές αποκαταστάσεις προσαρµόστηκαν για να βεβαιωθούµε ότι έχουν ικανοποιηθεί όλοι οι αισθητικοί και λειτουργικοί στόχοι. Πάρθηκαν φωτογραφίες, αποτυπώµατα, καταγραφές δήξης και καταγραφή µε προσωπικό τόξο. Έτσι µπορεί πλέον ο οδοντοτεχνίτης να αντιγράψει όλες τις παραµέτρους και να προσθέσει την καλλιτεχνική ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΙ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ Αισθητικοί Θέση κοπτικού άκρου Θέση ούλων Χρυσή αισθητική αναλογία Αναλογία πλάτους-µήκους του ικανότητα για τη δη- µιουργία του τελικού αποτελέσµατος. Πως θα φτάσουµε στο επιτυχηµένο αποτέλεσµα; Ένας ορισµός της επιτυχίας είναι ο εξής: «Η επίτευξη, κάτι που επιθυµούµε, που προγραµ- µατίζουµε ή που επιχειρούµε». Έχοντας σαφείς στόχους στον προγραµ- µατισµό, στις παρασκευές, στις προσωρινές αποκαταστάσεις και στην τοποθέτηση των οριστικών αποκαταστάσεων, η επιτυχία είναι πολύ πιο προβλέψιµη. Τελικά, το τεστ που θα µας καθορίσει το αποτέλεσµα είναι να αισθάνονται οι ασθενείς µας άνετα, να έχουν καλή λειτουργικότητα και να είναι εξαιρετικά ευχαριστηµένοι µε το τελικό αποτέλεσµα. Συχνά µας ρωτούν ποιό είναι το πιο σηµαντικό στοιχείο του εξοπλισµού που πρέπει να αγοράσουµε και κατά την άποψή µου η απάντηση είναι απλή: «Επενδύστε στον εαυτό σας». Χωρίς γνώσεις κανένας εξοπλισµός δε µπορεί να µας σώσει. Πρέπει να αφιερωθείτε στην επιστήµη και να είστε ένας ισόβιος φοιτητής παρακολουθώντας συνεχώς Λειτουργικοί Κεντρικά στοπ σε όλα τα δόντια Οπίσθια δόντια χωρίς παρεµβολέs Πρόσθιος οδηγός σύµφωνα µε τον λειτουργικό φάκελο του ασθενή Κόνδυλοι σε κεντρική σχέση ολοκληρωµένα και έγκυρα εκπαιδευτικά προγράµµατα γιατί η γνώση είναι δύναµη. DT Αναδηµοσίευση από το DTI United Kingdom Edition, 23/2-1/3/2009 Dr. Buckle Αποφοίτησε από το Πανεπιστήµιο του Λίβερπουλ το 1985 και έχει 20ετή και πλέον εµπειρία στην άσκηση της Οδοντιατρικής και ιδιωτικά και στα πλαίσια του Ε.Σ.Υ. της Μεγάλης Βρετανίας. Έχει κάνει προχωρηµένες σπουδές Οδοντιατρικής στη Φλόριντα και έχει συνεργαστεί στη διδασκαλία οδοντιατρικών µαθηµάτων σε πανεπιστήµια των ΗΠΑ και της Μεγάλης Βρετανίας. Έχει εξειδικευθεί στην Αισθητική Οδοντιατρική στο Πανεπιστήµιο της Νέας Υόρκης και σήµερα συνεργάζεται στην παρουσίαση µαθηµάτων σε νέους οδοντιάτρους σε διάφορες χώρες. Έχει δηµοσιεύσει πολλά άρθρα και διατηρεί ιδιωτικό ιατρείο στο Λονδίνο µε αποκλειστικό αντικείµενο την Αισθητική Οδοντιατρική και τα εµφυτεύµατα.

19 DENTAL TRIBUNE Greek Edition Κλινικές Περιπτώσεις & Εµφυτεύµατα 19 Κλινική περίπτωση άµεσης τοποθέτησης εµφυτεύµατος µε διατήρηση του φατνίου Liviu Steier Εικ. 1 Η εικόνα προς της επέµβασης µας δείχνει τον άνω δεξιό δεύτερο τοµέα. Εικ. 2 Ακτινογραφία προ της επέµβασης. Εικ. 3 Η εικόνα µας δείχνει την εφαρµογή του περιοτόµου για την ελάχιστα επεµβατική εξαγωγή. Εικ. 4 Άµεση άποψη του εξακτικού πεδίου. Εικ. 5 Η ακτινογραφία για την επιβεβαίωση της πλήρους εξαγωγής της ρίζας. Ένας άνδρας 28 ετών παραπέµφθηκε παραπονούµενος για συνεχή πόνο µε τη µάσηση στον άνω δεξιό πλάγιο τοµέα. Αυτή η κατάσταση υπήρχε για κάποιο διάστηµα και επέµεινε µετά από ενδοδοντική θεραπεία λόγω τραυµατισµού πριν από 1,5 χρόνια. Η στεφάνη του δοντιού ήταν εύσειστη κατά την εξέταση. Το γενικότερο επίπεδο της στοµατικής του υγείας κρίθηκε καλό µε επαρκή στοµατική υγιεινή και καλή κατάσταση του περιοδοντίου. Το γενικό ιατρικό ιστορικό του ασθενή δεν είχε ιδιαίτερα ευρήµατα (Εικ. 1). Η περιακρορριζική ακτινογραφία έδειξε ένα οριζόντιο κάταγµα της ρίζας. Με αυτή τη διάγνωση ενδείκνυται η εξαγωγή του δοντιού και η άµεση τοποθέτηση εµφυτεύµατος (Εικ. 2). Η θεραπεία περιλάµβανε τα εξής στάδια: Ελάχιστα επεµβατική εξαγωγή του δοντιού. Καθαρισµό του τραύµατος και αφαίρεση του κοκκιωµατώδους ιστού. Άµεση τοποθέτηση εµφυτεύµατος µε εργασ ίες διατήρησ ης του φατνίου χρησιµοποιώντας αλλοµόσχευµα. Άµεση φόρτιση του εµφυτεύµατος χωρίς έντονη σύγκλειση και µε τη χρήση της αρχικής στεφάνης του ασθενή. Στις εναλλακτικές λύσεις θεραπείας µπορούσε να περιληφθεί η παραδοσιακή εξαγωγή και η τοποθέτηση µιας κινητής προσωρινής αποκατάστασης. Σχέδιο θεραπείας Η εξαγωγή έγινε µε βάση τις αρχές της Ελάχιστα Επεµβατικής Οδοντιατρικής και µε τη χρήση περιοτόµου για την αποκόλληση του δοντιού από το φατνίο (Εικ. 3). Το µυλικό τµή- µα του δοντιού ήταν εύκολο να αφαιρεθεί ενώ δόθηκε ιδιαίτερη προσοχή στην ελαχιστοποίηση της βλάβης στους σκληρούς και στους µαλακούς ιστούς κατά την εξαγωγή της ρίζας. Μετά την ολοκλήρωση της εξαγωγής ελέγχθηκε το υπολειπόµενο παρειακό οστικό πέταλο (Εικ. 4). Πάρθηκε µία περιακρορριζική ακτινογραφία για να επιβεβαιωθεί η εξαγωγή ολόκληρης της ρίζας (Εικ. 5). Συγκεντρώθηκε αίµα από το τραύµα µε µία αποστειρωµένη σύριγγα και διατηρήθηκε για εµβάπτιση του οστικού αλλο- µοσχεύµατος (Εικ. 6). Μία µεµβράνη διαµορφώθηκε σε σχήµα ώστε να καλύπτει το µόσχευ- µα (Εικ. 7). Τοποθετήθηκε ένα εµφύτευµα 3 χιλ. σε ενιαίο τεµάχιο DT σελίδα 20

20 20 Κλινικές Περιπτώσεις & Εµφυτεύµατα DENTAL TRIBUNE Greek Edition Εικ. 6 Το οστικό αλλοµόσχευµα εµβαπτίζεται στο αίµα του τραύµατος. Εικ. 7 Η µεµβράνη είναι έτοιµη για να τοποθετηθεί. Εικ. 8 Κλινική άποψη του τοποθετηµένου εµφυτεύµατος ενός τεµαχίου, 3 χιλ. Εικ. 9 Άµεση κλινική άποψη που δείχνει το µόσχευµα στη θέση του. Εικ. 10 Κλινική άποψη που δείχνει την εφαρµογή της µεµβράνης. Εικ. 11Άµεση άποψη του πεδίου συρραφής. Εικ. 12 Η περιοχή καλύφθηκε µε ελαστικό αποµονωτήρα και τοποθετήθηκε η στεφάνη για να γίνει ο πολυµερισµός του ακρυλικού υλικού. Εικ. 13 Άποψη µετά την επέµβαση µε τοποθετηµένη την προσωρινή αποκατάσταση. DT σελίδα 19 (Εικ. 8). Σύµφωνα µε τον κατασκευαστή αυτών των εµφυτευµάτων UCLA 1-Year Master Program Certificate in Esthetic Dentistry τα εµφυτεύµατα 3 χιλ. ενός τεµαχίου ενδείκνυνται ιδιαίτερα για Το κλειδί για την άµεση τοποθέτηση εµφυτεύµατος µετά την εξαγωγή είναι η ελάχιστα επεµβατική ατραυµατική εξαγωγή και η διατήρηση του παρειακού φλοιώδους οστικού πετάλου. Είναι γενικά αποδεκτή η διατήρηση του φατνίου µε επέµβαση ανάπλασης του οστού. Οι µικροκινήσεις πλάτους 10-20µ κατά τα αρχικά στάδια της επούλωσης του τραύµατος µπορεί να οδηγήσουν στο σχηµατισµό ινοβλαστών αντί οστεοβλαστών. Γι' αυτό πρέπει να γίνεται πρόωρη φόρτιση του εµφυτεύµατος που πρέπει να βρίσκεται ουσιαστικά εκτός σύγκλεισης την αντικατάσταση άνω πλάγιων τοµέων και κάτω κεντρικών και πλάγιων τοµέων. Μπορούν να χρησιµοποιηθούν για άµεσες προσωρινές αποκαταστάσεις εκτός σύγκλεισης σε αποκαταστάσεις ενός δοντιού. Η µεµβράνη αρχικά σταθεροποιήθηκε υπερώια και κατόπιν συµπληρώθηκε µε το µόσχευµα (Εικ. 9). Κατόπιν η µεµβράνη σταθεροποιήθηκε παρειακά (Εικ. 10). Έγινε συρραφή του τραύµατος µε ράµµα Gore Tex και δόθηκε ιδιαίτερη προσοχή στη σταθεροποίηση του µοσχεύµατος και της στεφάνης (Εικ. 11). Τοποθετήθηκε ελαστικός αποµονωτήρας επάνω στο τραύµα και η παλαιά στεφάνη του ασθενή αφού είχε ήδη καθαριστεί, γεµίστηκε µε αυτοπολυµεριζόµενο ακρυλικό και σταθεροποιήθηκε στη θέση της. Μετά τον πολυµερισµό αφαιρέθηκε η στεφάνη, διαµορφώθηκαν τα όρια και στιλβώθηκε. Κατόπιν η στεφάνη προσαρ- µόστηκε µασητικά ώστε να βρίσκεται εκτός σύγκλεισης (Εικ. 12). Αφαιρέθηκε ο ελαστικός αποµονωτήρας και η στεφάνη συγκολλήθηκε µε προσωρινή κονία (Εικ. 13). Στον ασθενή χορηγήθηκαν αντιβιοτικά για την αποφυγή µόλυνσης και αντιφλεγονώδη παυσίπονα σε δοσολογία 3 δισκία την ηµέρα επί 3 ηµέρες για την αποφυγή του πόνου και της φλεγ- µονής. όθηκαν οδηγίες στον ασθενή να αρχίσει πλύσεις µε χλωρεξιδίνη 0,2% 48 ώρες µετά την επέµβαση και να συνεχίσει να το κάνει αυτό επί 7 ηµέρες τουλάχιστον. Σε 14 ηµέρες µετά την επέµβαση ο ασθενής επανήλθε για έλεγχο και αφαίρεση των ραµµάτων. Ο ασθενής δεν παρουσίαζε έντονο πόνο και η επούλωσή του εξελισσόταν οµαλά. Συµπεράσµατα Αναδηµοσίευση από το Implant Tribune United Kingdom Edition, 4-10 Μαΐου 2009 Liviu Steier Είναι επισκέπτης καθηγητής στην Οδοντιατρική Σχολή της Φλωρεντίας και στην Οδοντιατρική Σχολή του Πανεπιστηµίου Tufts στο µεταπτυχιακό πρόγραµµα Ενδοδοντίας. Είναι επίτιµος επίκουρος καθηγητής στην Ιατρική Σχολή Warwick και έχει εξειδικευθεί στην Ενδοδοντία. φυτεύµατα.