ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Διευθυντής: Καθηγητής Ηλίας Λαμπίρης

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Διευθυντής: Καθηγητής Ηλίας Λαμπίρης ΝΕΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΑΝΩ ΠΕΡΑΤΟΣ ΜΗΡΙΑΙΟΥ. ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΠΙΘΑΝΩΝ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΩΝ ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΑ ΜΕ ΠΑΛΑΙΟΤΕΡΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ. Σωκράτης Παπασίμος Διδακτορική Διατριβή Πάτρα 2004

2 Στη γυναίκα μου

3 Στις κόρες μου Κλεοπάτρα και Αλεξάνδρα

4 Στους γονείς μου

5 Στο δάσκαλό μου στην Ορθοπαιδική Καθηγητή Ηλία Λαμπίρη

6 Τριμελής Συμβουλευτική Επιτροπή Ηλίας Λαμπίρης: Επιβλέπων Καθηγητής Μίνως Τυλλιανάκης: Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Αναπληρωτής Καθηγητής Ορθοπαιδικής Κλινικής Πανεπιστημίου Πατρών Μέγας Παναγιώτης: Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Επίκουρος Καθηγητής Ορθοπαιδικής Κλινικής Πανεπιστημίου Πατρών Επταμελής Εξεταστική Επιτροπή Η. Λαμπίρης Επιβλέπων Καθηγητής Π. Δημακόπουλος Μέλος Επταμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Αναπληρωτής Καθηγητής Ορθοπαιδικής Κλινικής Πανεπιστημίου Πατρών Μ. Τυλλιανάκης: Μέλος Επταμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Αναπληρωτής Καθηγητής Ορθοπαιδικής Κλινικής Πανεπιστημίου Πατρών Π. Μέγας: Μέλος Επταμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Επίκουρος Καθηγητής Ορθοπαιδικής Κλινικής Πανεπιστημίου Πατρών

7 Ε. Τζωρακολευθεράκης: Μέλος Επταμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Καθηγητής Χειρουργικής Κλινικής Πανεπιστημίου Πατρών Θ. Πέτσας: Μέλος Επταμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Επίκουρος Καθηγητής Ακτινολογίας Πανεπιστημίου Πατρών Ν. Παλληκαράκης: Μέλος Επταμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Καθηγητής Ιατρικής Φυσικής Πανεπιστημίου Πατρών

8 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελίδα Πρόλογος 1 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 3 Ιστορική Αναδρομή 5 Στοιχεία Ανατομικής 8 Εμβιομηχανική 17 Επιδημιολογία 22 Αιτιοπαθογένεια 25 Κατάταξη 28 Κοχλιωτός Ολισθαίνων Ήλος-Πλάκα (ΑΜΒΙ) 39 Trochanteric Gamma-Nail (TGN) 42 Proximal Femoral Nail (P.F.N) 45 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 49 Σκοπός 51 Υλικό-Μέθοδος 52 Αποτελέσματα 73 Συζήτηση 119 Συμπεράσματα 142 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 143 SUMMARY 144 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 146

9

10 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Τα κατάγματα του άνω άκρου του μηριαίου οστού είναι συχνά κατάγματα και αφορούν κυρίως τα άτομα της τρίτης ηλικίας. Με την αύξηση του μέσου όρου ζωής παρατηρείται και μία αύξηση των καταγμάτων αυτών, αλλά παράλληλα λόγω της αύξήσης των τροχαίων ατυχημάτων, ειδικά στην Ελλάδα, παρατηρείται τα τελευταία χρόνια και μεγαλύτερη συχνότητα περιτροχαντηρίων καταγμάτων σε νεαρά άτομα. Κάθε χρόνο στην χώρα μας, άτομα θα υποστούν ένα κάταγμα στην περιοχή των τροχαντήρων. Το 30% των ορθοπαιδικών κλινών στην Ελλάδα καταβάλλονται από ασθενείς με κατάγματα του άνω πέρατος του μηριαίου και ο αριθμός των καταγμάτων αυτών αυξάνεται ετήσια κατά 7,6% [236]. Άλλος λόγος αύξησης του αριθμού των καταγμάτων αυτών είναι η ευκολότερη προσπελασιμότητα των υπηρεσιών υγείας που οδηγεί ηλικιωμένους ασθενείς με κατάγματα του ισχίου με πιο επιτακτική την έννοια του επείγοντος από ότι σε παρελθούσες εποχές. Στις Η.Π.Α. συμβαίνουν ετησίως περίπου τέτοιου είδους κατάγματα, όπου μόνο για νοσηλεία απαιτούνται περίπου 8 δισεκατομμύρια δολάρια και αναμένεται έως το 2050 να διπλασιαστεί ο αριθμός αυτός [151]. Λόγω του μεγάλου ποσοστού των καταγμάτων του άνω άκρου του μηριαίου στον κόσμο και λόγω της συνεχής αύξησης των καταγμάτων αυτών παγκοσμίως, έως το 2025 ο αριθμός των καταγμάτων του ισχίου θα φθάσει τα 4 εκατομμύρια παγκοσμίως, μερικοί χρησιμοποιούν τον όρο επιδημία [106,354]. Θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στους ασθενείς αυτούς, σε ότι αφορά την νοσηλεία, την αντιμετώπιση και το κοινωνικό και οικονομικό κόστος [201,265]. Τα κατάγματα του άκρου του μηριαίου συνοδεύονται από υψηλό ποσοστό θνητότητας, ένα 15% έως 20% απεβιώνουν στον πρώτο μετεγχειρητικό χρόνο [30]. Εκτός από την θνητότητα, το 1/3 των ατόμων που έχουν υποστεί τέτοιου είδους κατάγματα, περιέρχονται σε κατάσταση εξάρτησης από το περιβάλλον τους λόγω αναπηρίας διαφόρων βαθμών, κάτι που αυξάνει την οικογενειακή και την κοινωνικοοικονομική επιβάρυνση. Αυτονόητη είναι επίσης και η μεγάλη επιβάρυνση της ποιότητας ζωής αυτών των ασθενών. Από τα κατάγματα του άνω πέρατος του μηριαίου ένα ποσοστό 60% αφορά κατάγματα στην περί τους τροχαντήρες περιοχή, 50% από αυτά είναι διατροχαντήρια και 10% υποτροχαντήρια [31]. Και ενώ τα διατροχαντήρια, τα υποτροχαντήρια και τα διαυποτροχαντήρια κατάγματα αναφέρονται ως κατάγματα μηριαίου, αποτελούν μια ξεχωριστή οντότητα σε ότι αφορά την αντιμετώπιση τους. Προκαλούνται συνήθως σε άτομα ηλικιωμένα ύστερα από ασήμαντη βία(πτώση), ενώ σε νέα άτομα ύστερα από μεγάλης έντασης βία(τροχαίο ατύχημα). Απαιτείται κατάλληλη αντιμετώπιση αυτών των καταγμάτων για την ελαχιστοποίηση των συνεπειών που επιφέρουν στους πάσχοντες και στο κοινωνικό σύνολο [152]. Στόχος είναι η επίτευξη επαρκούς σταθερότητας στην περιοχή του κατάγματος και η διατήρηση της με την χρήση κατάλληλου συστήματος εσωτερικής οστεοσύνθεσης. Η μέθοδος οστεοσύνθεσης πρέπει να επιτρέπει στους ασθενείς γρήγορη κινητοποίηση και πρώιμη βάδιση με πλήρη φόρτιση, χωρίς κίνδυνο μηχανικής αποτυχίας των υλικών οστεοσύνθεσης. Από το 1878 όπου ο Von Langenbeck [324] πρώτος αναφέρθηκε στην εσωτερική οστεοσύνθεση περιτροχαντήριων καταγμάτων μέχρι και σήμερα πολλά συστήματα 1

11 οστεοσύνθεσης προτάθηκαν όπως ο ήλος του Jewett [137], ο ήλος του Küntscher [153,156], οι ήλοι του Ender [58] και άλλοι. Μέχρι τις αρχές του 1990 η επικρατέστερη μέθοδος αντιμετώπισης των περιτροχαντήριων καταγμάτων, παρόλα τα μειονεκτήματα ήταν ο κοχλιωτός ολισθαίνων ήλος με πλάκα [12,13,14,82,83,107,185,266,267,268,269,312]. Οι περισσότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές σε ότι αφορά την διατήρηση της ανάταξης του κατάγματος και την θραύση των υλικών αφορούσε τα ασταθή κατάγματα [159] και έτσι στην προσπάθεια μείωσης αυτών των επιπλοκών αναπτύχθηκε το 1988 μία νέα μέθοδος οστεοσύνθεσης, το γ-nail, και λίγα χρόνια αργότερα το P.F.N. (Proximaler Femurnagel), τα οποία συστήματα συνδυάζουν τα εμβιομηχανικά πλεονεκτήματα του ενδομυελικού ήλου, όπως μικρότερος μοχλοβραχίονας με συνέπεια μείωση τον ροπών που δρουν στο υλικό οστεοσύνθεσης [90,182,233] με αυτά του κοχλιωτού ολισθαίνοντα ήλου. Αν και οι αντιδράσεις ορισμένων συναδέλφων ήταν αρνητική, οι περισσότεροι ορθοπαιδικοί δέχονται τις νέες εξελίξεις της επιστήμης και χρησιμοποιούν τις νέες μεθόδους βάση αυστηρών κριτηρίων σε ότι αφορά τις ενδείξεις. Η μέθοδος του κοχλιωτού ήλου σε συνδυασμό με τον ενδομυελικό ήλο ξεκίνησε στην Ελλάδα από τον Καθηγητή Ηλία Λαμπίρη, στην ορθοπαιδική Κλινική του Πανεπιστημίου Πατρών, στην οποία μου δόθηκε η δυνατότητα να συγκρίνω τις νέες μεθόδους αντιμετώπισης των καταγμάτων του άνω άκρου του μηριαίο με παλαιότερες όπως αυτή της ΑΜΒΙ. Η μελέτη αυτή αποτελεί και το θέμα της διατριβής μου. Ευχαριστώ θερμότατα τον Καθηγητή μου κ. Ηλία Λαμπίρη, ο οποίος μου ανέθεσε αυτή την εργασία και υπό την συνεχή καθοδήγηση και επίβλεψη του, μου δόθηκε η δυνατότητα να φέρω αυτό το έργο εις πέρας. Ακόμη ευχαριστώ θερμά τον Αναπληρωτή καθηγητή κ. Μ. Τυλλιανάκη και τον Επίκουρο καθηγητή κ. Π. Μέγα της Ορθοπαιδικής Κλινικής Πατρών, οι οποίοι εφάρμοσαν τις μεθόδους σε μεγάλο αριθμό ασθενών και επιπλέον, ανά πάσα στιγμή και χωρίς χρονικά όρια μου επιτρέπανε να βρίσκομε κοντά τους, για να συζητήσομε ερωτήματα τα οποία αφορούσαν την διατριβή μου. Θερμά ευχαριστώ και τις γραμματείς της Ορθοπαιδικής Κλινικής, κ. Α. Λιόλη, κ. Β. Ράπτη και Φ. Κυρίτση, οι οποίες παρόλο του φόρτου εργασίας από την κλινική, έβρισκαν τον χρόνο να με βοηθήσουν σε ότι αφορούσε την αρχειοθέτηση των ασθενών και στην συλλογή στατιστικών δεδομένων. Η διατριβή μου αποτελείται από δύο μέρη: Από το γενικό και από το ειδικό μέρος. Στο γενικό μέρος γίνεται αρχικά μία ιστορική αναδρομή στην αντιμετώπιση τον καταγμάτων του άνω πέρατος του μηριαίου, ακολουθεί μία αναφορά στα στοιχεία ανατομικής, στην εμβιομηχανική, στην επιδημιολογία και στην αιτιοπαθογένεια των καταγμάτων αυτών, και τελειώνει το πρώτο μέρος της διατριβής μου, με την κατάταξη των περιτροχαντήριων καταγμάτων και με την παρουσίαση των τριών μεθόδων αντιμετώπισης. Στο ειδικό μέρος συζητείται αρχικά ο σκοπός της μελέτης αυτής, γίνεται στην συνέχεια αναφορά στο υλικό που χρησιμοποιήθηκε και την εξαγωγή συμπερασμάτων από αυτό, για να τελειώσει η εργασία αυτή με αυστηρές ενδείξεις και προτάσεις, για την εφαρμογή της καταλληλότερης μεθόδου, η οποία θα χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση των περιτροχαντήριων καταγμάτων. 2

12 Γ Ε Ν Ι Κ Ο Μ Ε Ρ Ο Σ 3

13 ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Δεν υπάρχουν γραπτές αναφορές αντιμετώπισης καταγμάτων άνω πέρατος μηριαίου από την αρχαία ιστορία. Πρώτος ο Ambroise Pare (1510) αναφέρεται γραπτώς στην αντιμετώπιση τέτοιων καταγμάτων [39]. Ο Johann Friedrich Diefenbach (1792) και ο Bernhard Rudolf von Langenbeck (1810) είναι οι πρώτοι που αντιμετώπισαν κατάγματα τέτοιου είδους χειρουργικά [15,85,273,324]. Ο Senn [274] το 1881 δημοσιεύει την χρήση βίδας για εσωτερική οστεοσύνθεση κατάγματος στην περιοχή του ισχίου. Ακολουθούν οι δημοσιεύσεις των Nicolaysen [221] το 1897 και του Davis το 1900 [40]. Μεγάλα ποσοστά φλεγμονής συνοδεύουν τα πρώτα αποτελέσματα. Η επιπλέον βελτίωση της συντηρητικής θεραπείας με έλξη, ακινητοποίηση του μηριαίου σε απαγωγή και έσω στροφή και τοποθέτηση γύψου σύμφωνα με την εφαρμοζόμενη μέθοδο του Whitman 1902 που ανέφερε ποσοστό θεραπείας 60%-80% είχε σαν συνέπεια να υπερισχύει η συντηρητική αντιμετώπιση. Οι κανόνες της συντηρητικής αντιμετώπισης ήταν: 1. Ακριβή ανάταξη του κατάγματος 2. Εξουδετέρωση των δυνάμεων παρεκτόπισης που δρουν στην καταγματική εστία, με έλξη και 3. Καλή επαφή των καταγματικών άκρων κατά τον χρόνο ακινητοποίησης με γύψο, σε θέση απαγωγής και έσω στροφής του κάτω άκρου. Η ακινητοποίηση διαρκούσε 2-4 μήνες και η κινητοποίηση στην συνέχεια γινότανε χωρίς φόρτιση για ένα χρόνο. Το μειονέκτημα της μεθόδου ήταν οι καρδιοαγγειακές επιπλοκές λόγω του μακρού χρόνου ακινητοποίησης. Επιπλέον ο γύψινος επίδεσμος που εκτείνονταν από την μασχαλιαία περιοχή έως τον άκρο πόδα είχε σαν συνέπεια μεγάλη δυσκινησία για τον ασθενή. Επανάσταση στην επικρατούσα μέθοδο της συντηρητικής αντιμετώπισης έγινε από τον Smith Petersen το 1931, ο οποίος τότε δημοσίευσε τα αποτελέσματα της οστεοσύνθεσης με ένα τριακτινωτό ήλο τον οποίο δημιούργησε και εφάρμοσε από το 1925 μειώνοντας τον χρόνο ακινητοποίησης σε 2-4 εβδομάδες [187]. Ο ήλος συγκρατούσε τα οστικά τεμάχια μετά την ανάταξη μέχρι την επίτευξη πώρωσης [275,276]. Έτσι επανήλθε στην επικαιρότητα η χειρουργική αντιμετώπιση των καταγμάτων αυτών [144,355]. O Sven Johanson το 1932 [334] τροποποίησε και βελτίωσε τον ήλο του Smith Petersen διαμορφώνοντας αυτόν σε σωληνωτό σχηματισμό με συνέπεια την δυνατότητα τοποθέτησης αυτού με την βοήθεια οδηγού και χωρίς να χρειάζεται διάνοιξη της άρθρωσης του ισχίου [61,187,276]. Ο μικρότερος χειρουργικός τραυματισμός είχε σαν αποτέλεσμα την μείωση των μετεγχειρητικών φλεγμονών και θανάτων [277,278]. Το 1934 ο Whitman υποστηρίζει ότι ο ήλος του Smith Petersen αυξάνει την οστική απορρόφηση και καθυστερεί την πώρωση των καταγματικών άκρων. Ο Palmer σε μία ανατομική και μικροσκοπική μελέτη καταρρίπτει αυτή την θεωρία και αντιθέτως από τα ευρήματα του προκύπτει, ότι με την οστεοσύνθεση η συγκόλληση στην καταγματική εστία επέρχεται γρηγορότερα σε σχέση με την συντηρητική αντιμετώπιση. 5

14 Το 1934 ο Austin Moore [9] προτείνει οστεοσύνθεση με 4 καρφίδες σε σχήμα σταυρού, με σκοπό την επίτευξη μεγαλύτερης σταθερότητας και τον έλεγχο της στροφής. Οι καρφίδες συγκρατούνται με βίδες στον έξω φλοιό του μηριαίου, ώστε να μην μεταναστεύουν προς την μηριαία κεφαλή. Αργότερα, ο ίδιος συνέστησε την όσο δυνατόν παράλληλη τοποθέτησή τους, με σκοπό την καλύτερη ολίσθηση και ενσφήνωση του κεντρικού κατάγματος. Ο Pauwels το 1936 θεωρεί την γωνία του κατάγματος υπεύθυνη για την πορεία της νόσου. Ο Zukschwerdt και Reis τον ίδιο χρόνο υποστηρίζουν την θεωρία του και προτείνουν συντηρητική αντιμετώπιση με βραχύ χρόνο ακινητοποίησης και γύψο των καταγμάτων με γωνία < 30 ο (τύπος ένα κατά Pauwels). Στον τύπο δύο κατά Pauwels γωνία 30 ο -70 ο η αντιμετώπιση να γίνετε κατά Whitman και στον τύπο τρία γωνία > 70 ο προτείνουν οστεοσύνθεση [65,202,222,223]. Στην συνέχεια μετά από επιτυχή χειρουργικά αποτελέσματα πολλοί επιστήμονες αντιμετωπίζουν όλα τα κατάγματα κατά Pauwels χειρουργικά [16,17,67,279] και αποδεικνύουν ότι οι μετεγχειρητικές επιπλοκές από το καρδιαγγειακό σύστημα είναι μικρότερες σε σχέση με την συντηρητική αντιμετώπιση του Whitman [224,280] και ακόμη ότι το κόστος νοσηλείας μειώνετε σημαντικά [17,227]. Η ανάγκη παρεμπόδισης οπισθοχώρησης του ήλου, οδηγεί στην ανάπτυξη πλευρικής στήριξης με πρωτοπόρους τον Preston [237] και τον Thorton [314] το Ετσι ο Preston χρησιμοποιεί ήλο που κάμπτεται ενώ ο Thorton πρώτος, εφαρμόζει πλάκα, σε συνδυασμό με ήλο Smith Petersen. Το 1938, ο Felsenreich αναφέρει ότι τα κατάγματα στην περιοχή του ισχίου πρέπει να χειρουργούνται μέσα στις πρώτες 3-4 ημέρες μετά το ατύχημα. Το ίδιο υποστηρίζει και ο Häberle [109]. O Küntscher το 1940 σταθεροποιεί διατροχαντήρια κατάγματα με έναν ήλο σε σχήμα Υ, ο οποίος τοποθετείται ενδομυελικά [154,155,157,203]. Αποτελείται από ένα τμήμα που εφαρμόζεται στον μηριαίο αυχένα και δια μέσω αυτού οδηγείται ένας ενδομυελικός ήλος. Η μέθοδος επιτρέπει ολίσθηση στον κατακόρυφο άξονα περί τον ενδομυελικό ήλο, ενώ επίσης, ενσφήνωση γίνεται και κατά την εμβύθινση του κεντρικού τμήματος δια μέσω του μηριαίου αυχένα στην κεφαλή. Το 1941, ο Jewett [137], παρουσιάζει τον ήλο ενός τμήματος. Πρόκειται για ήλο Smith Petersen, που περιφερικά ενώνεται συμπαγώς με πλάκα. Υπήρχαν όμως προβλήματα στο σημείο ένωσης ήλου-πλάκας. Το 1947, ο McLaughlin [204] παρουσίασε μια γωνιώδη πλάκα με δυνατότητα επιλογής της γωνίας, διευκολύνοντας την εφαρμογή της στην διάφυση του μηριαίου. Το 1950, ο Lezius και Herzer παρουσιάζουν έναν κυρτό ενδομυελικό ήλο, του οποίο το πλεονέκτημα είναι ότι η σταθεροποίηση του γίνεται στην διάφυση του μηριαίου μακριά από την εστία του κατάγματος και επιπλέον οι δυνάμεις διάτμησης μετατρέπονται σε δυνάμεις συμπίεσης στην εστία του κατάγματος. Ακόμη τα καταγματικά άκρα είχαν την δυνατότητα να ολισθήσει το ένα μέσα στο άλλο [186,335]. Το 1952, ο Pohl χρησιμοποιεί δύο βίδες στην κεφαλή του μηριαίου με το σκεπτικό την παρεμπόδιση της ολίσθησης της βίδας. Στο σύστημα αυτό η κατώτερη και μεγαλύτερη βίδα ήταν συνδεδεμένη στο ένα άκρο με μία μικρότερη επάνω σπογγιώδη βίδα [205,281]. Έναν χρόνο αργότερα ο ίδιος επιχειρεί πρώτος να συνδυάσει γωνιώδη πλάκα και ήλο με δυνατότητα ολίσθησης εντός αυτής, περιγράφοντας την ενσφήνωση των καταγματικών άκρων σαν παράγοντα μετεγχειρητικής σταθερότητας [280]. Το ίδιο χρονικό διάστημα ο Pugh [238] σχεδίασε ένα ολισθαίνοντα ήλο που προσαρμόζει σε πλάκα, με επιπλέον στοιχείο ένα «δακτύλιο τριβής» αποφεύγοντας έτσι την ταχεία προς τα πίσω ολίσθηση. 6

15 Ο Haboush [110] το 1954 προτείνει τον H ήλο ενός τμήματος(εγκάρσια διατομή σχήματος H ). Το 1959 η ΑΟ [212] παρουσιάζει την πλάκα σταθερής γωνίας 130 ο με εγκάρσια διατομή στο κεντρικό τμήμα σχήματος U. Αργότερα και η πλάκα των 95 ο που αρχικά είχε εφαρμοσθεί για κατάγματα των μηριαίων κονδύλων χρησιμοποιήθηκε ευρέως και για την οστεοσύνθεση καταγμάτων του άνω άκρου του μηριαίου. To 1963 o Ηοlt [111] προτείνει ένα ισχυρότατο ήλο ενός τμήματος. Το σχήμα του είναι τραπεζοειδές και η πλάκα συγκρατείται στο μηριαίο με βίδες και παξιμάδια που βιδώνουν στον έσω φλοιό. Ο Küntscher το 1964 παρουσιάζει έναν παρόμοιο ήλο με αυτόν του Lezius και Herzer, ο οποίος όμως τοποθετείται από την έσω πλευρά του μηριαίου και σταθεροποιείται στο κάτω τριτημόριο αυτού με μία βίδα. Εκτός των πλεονεκτημάτων που είχε ο ήλος του Lezius και Herzer, στον ήλο του Küntscher υπήρχε μικρότερο χειρουργικό τραύμα και η κινητοποίηση του ασθενή γινότανε γρηγορότερα [153,156]. Το 1969 ο Ender και Simon-Weidner [58] αντί για έναν ενδομυελικό όπως ο Küntscher παραπάνω, χρησιμοποιούν 3-4 πιο λεπτούς ήλους για το ίδιο μηριαίο. Αυτοί οι ήλοι δεν σταθεροποιούνται με βίδα περιφερικά και έτσι υπήρχε δυνατότητα ολίσθησης μεταξύ των καταγματικών άκρων, χωρίς οι ήλοι να μεταναστεύουν προς την αρθρική επιφάνεια της μηριαίας κεφαλής. Είχαν όμως το μειονέκτημα λόγω της μη σταθεροποίησης περιφερικά, να εξέρχονται από τον έσω φλοιό του μηριαίου όπου προκαλούσαν βλάβες στα μαλακά μόρια και επιπλέον υπήρχε συχνά στροφή στην εστία του κατάγματος [2,59,203,239,325]. Ο Sarmiento το 1970 [282] προτείνει οστεοτομία βλαισότητας και οστεοσύνθεση με γωνιώδη πλάκα. Στην 10ετία του 70 η μέθοδος ολισθαίνοντος ήλου και πλάκας χρησιμοποιείται ευρύτατα. Η προσθήκη της συμπιεστικής βίδας που προσαρμόζεται στην βάση του κοχλιωτού ήλου, αποτέλεσε την εξέλιξη της μεθόδου. Η βίδα αυτή, αφενός συμπιέζει την καταγματική εστία, αφ ετέρου οδηγεί τον κοχλιωτό ήλο μέσα στο σωλήνα κατά την ολίσθηση, συμπιέζοντας τα οστικά τεμάχια. Η ανάπτυξη του γ- nail αρχίζει από την 10ετία του 80 και πρώτος ο Grosse το 1987 ανακοινώνει τα πρώτα αποτελέσματα [86,87,158]. Η μέθοδος εφαρμόζεται με κλειστή τεχνική χωρίς προσπέλαση στην εστία του κατάγματος [3,14,69,83]. Στην 10ετία του 90 η AO/ASIF εισήγαγε το P.F.N.(Proximal Femoral Nail) το οποίο αποτελείται όπως και το γ- nail από έναν ενδομυελικό ήλο, με την κύρια διαφορά, ότι έχει δύο σπογγώδη βίδες, οι οποίες εισέρχονται στην μηριαία κεφαλή. Η κάτω και μεγαλύτερη σταθεροποιεί την καταγματική εστία και η πάνω εμποδίζει την στροφική κίνηση του κατάγματος. 7

16 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ Η σφαιροειδής άρθρωση του ισχίου αρθρώνει την μηνοειδή επιφάνεια της κοτύλης με την σφαιρική κεφαλή του μηριαίου. Η κοτύλη βρίσκεται στο παχύτερο σημείο του ανώνυμου οστού, σχηματίζεται από τα σώματα των τριών οστών(ηβικό,ισχιακό,λαγόνιο), που συνενώνονται για να σχηματίσουν το ανώνυμο και αποτελεί ημισφαιροειδή κοίλανση, η οποία καλύπτεται από αρθρικό χόνδρο που παχύνετε από το κέντρο προς την περιφέρεια. Από την επιφάνεια της κοτύλης μία περιφερικός κείμενη μηνοειδής λουρίδα είναι περιχονδρωμένη, και με αυτήν αρθρώνεται η κεφαλή του μηριαίου οστού [78]. Η κεφαλή του μηριαίου έχει σχήμα κυρτό και στην περιχονδρομένη επιφάνεια σχηματίζει μικρή αύλακα, το βοθρίο της κεφαλής του μηριαίου οστού, στο οποίο προσφύεται ο στρογγυλός σύνδεσμος της κατ ισχίον αρθρώσεως [284]. Ο αρθρικός χόνδρος που καλύπτει την μηριαία κεφαλή είναι παχύτερος στην έσω κεντρική επιφάνεια και λεπτότερος προς την περιφέρεια [225] με αποτέλεσμα διαφορετική αντοχή στις διάφορες περιοχές της μηριαίας κεφαλής [160]. Ο αυχένας του μηριαίου συνδέει την κεφαλή με το σώμα του μηριαίου, σχηματίζει με τον άξονα του σώματος την αυχενομηριαία γωνία σε μετωπιαίο επίπεδο η οποία κυμαίνεται φυσιολογικά μεταξύ 125 ο 135 ο [285]. Σε οριζόντιο επίπεδο σχηματίζει γωνία πρόσθιας απόκλισης η οποία δημιουργείται από την προβολή του επιμήκους άξονα του μηριαίου αυχένα και του οριζόντιου άξονα των μηριαίων κονδύλων και η τιμή είναι συνήθως 12 ο. Μια γωνία αυχένα-διάφυσης μικρότερη των 125 ο αναφέρεται σαν ραιβό ισχίο, γιατί όταν ο αυχένας ευθυγραμμίζεται με τη λεκάνη το μέλος αποκλίνει προς τη μέση γραμμή του σώματος, δηλαδή σε ραιβότητα. Εάν η ανωτέρω γωνία είναι μεγαλύτερη των 135 ο, τότε έχουμε ένα βλαισό ισχίο [4]. Η γωνία αυτή έχει μηχανική σημασία, διότι όσο πιο έξω βρίσκεται η κατάφυση των απαγωγών μυών από το κέντρο της κεφαλής, τόσο μεγαλύτερος είναι ο μοχλοβραχίονας τους. Γωνία πρόσθιας απόκλισης μεγαλύτερη από 12 ο δημιουργεί έλλειμμα κάλυψης της μηριαίας κεφαλής και προκαλεί μια τάση έσω στροφής του άκρου κατά την βάδιση. Γωνία μικρότερη των 12 ο, προκαλεί τάση για έξω στροφή του άκρου κατά την βάδιση [225]. Ο μείζων τροχαντήρας βρίσκεται στο άνω άκρο του σώματος, προς τα έξω και άνω, παριστάνει δε μία μυϊκή απόφυση στην οποία προσφύονται οι απαγωγείς. Ο ελάσσων τροχαντήρας, στον οποίο προσφύονται οι προσαγωγείς μύες, σχηματίζεται στο όριο σώματος αυχένα, προς τα πίσω και έσω. Από τον ελάσσονα τροχαντήρα πορεύεται προς τα κάτω μια στενή και βραχεία λωρίδα, η κτενιαία γραμμή [79]. Και τα δύο αυτά μυϊκά άγκιστρα συνδέονται στην οπίσθια επιφάνεια διαμέσου της ισχυρής οπίσθιας μεσοτροχαντήριας γραμμής και στην πρόσθια επιφάνεια με την πρόσθια μεσοτροχαντήρια γραμμή, που συνεχίζεται κάτω από τον ελάσσονα τροχαντήρα στο έσω χείλος της τραχείας γραμμής [79]. Από τις δύο μεσοτροχαντήριες γραμμές αφορίζεται ο ανατομικός αυχένας του μηριαίου [291]. Ο χειρουργικός αυχένας αντιστοιχεί στην αμέσως κάτω από τους τροχαντήρες στενωμένη περιοχή, που ενώνει το σώμα του οστού με το άνω άκρο του. Η υποτροχαντήριος περιοχή δεν καθορίζεται ταυτόσημα σε όλες τις περιγραφές. Σύμφωνα με τον Campells [292] και τον Tronzo [315] η υποτροχαντήριος περιοχή 8

17 εκτείνεται μεταξύ ελάσσονα τροχαντήρα και ισθμού μηριαίου. Ο Fielding [71] και Kinast(β) την καθορίζει σαν εκτεινόμενη από το άνω όριο του ελάσσονα τροχαντήρα και μιας νοητής γραμμής που φέρεται εγκάρσια πιο κάτω, σε επίπεδο 3 φορές το ύψος του ελάσσονα τροχαντήρα. Ο Seinsheimer [293] την καθορίζει σαν περιοχή μεταξύ του ελάσσονα τροχαντήρα και νοητής γραμμής 5 εκατ. κάτω από αυτόν. Κατά τον Schatzker [284] και την AO/ASIF [206] είναι η περιοχή μεταξύ του ελάσσονα τροχαντήρα και του ορίου μέσου και άνω τριτημορίου της διάφυσης του μηριαίου. Ο αρθρικός θύλακος είναι στερεωμένος στο οστέινο χείλος της κοτύλης και τον εγκάρσιο σύνδεσμο της κοτύλης. Στο μηριαίο οστούν προσφύεται ο θύλακος στην πρόσθια επιφάνεια στην πρόσθια μεσοτροχαντήρια γραμμή, έτσι που η πρόσθια επιφάνεια του αυχένα του μηριαίου οστού να βρίσκεται εντελώς μέσα στην κάψα. Στην οπίσθια πλευρά προσφύεται σε απόσταση περίπου 1,5 εκ. από την οπίσθια μεσοτροχαντήρια γραμμή έτσι που η οπίσθια επιφάνεια να καλύπτεται μόνο στα δύο άνω-έσω τριτημόρια. [80]. Σύνδεσμοι. Τον ινώδη θύλακο ενισχύουν ισχυροί σύνδεσμοι, που επηρεάζουν αποφασιστικά τις δυνατότητες κινήσεως της άρθρωσης του ισχίου. Ο λαγονομηρικός σύνδεσμος, ένας από τους ισχυρότερους συνδέσμους του ανθρώπινου σώματος, πορεύεται στην πρόσθια πλευρά της αρθρώσεως του ισχίου, από την πρόσθια κάτω λαγόνιο άκανθα ριπιδοειδώς προς την πρόσθια μεσοτροχαντήρια γραμμή. Μία πλάγια εγκάρσια δέσμη και μία έσω επιμήκης δέσμη ινών είναι ιδιαίτερα εμφανείς και δίνουν στο σύνδεσμο το σχήμα Λ. Ο λαγονομηρικός σύνδεσμος, τείνετε κατά την έκταση του κάτω άκρου και επιτρέπει ελάχιστη μόνο οπίσθια κάμψη του μηριαίου οστού. Κατά την όρθια στάση, ο σύνδεσμος εμποδίζει την πύελο να κατέβει προς τα πίσω. Το έξω τμήμα του συνδέσμου εμποδίζει την υπερβολική προς τα έξω στροφή και προσαγωγή, ενώ το έσω τμήμα, σε περιορισμένο βαθμό, την έσω στροφή. Ο ασθενέστερος ηβομηρικός σύνδεσμος ξεκινάει από τον άνω κλάδο του ηβικού οστού. Οι ίνες του εισχωρούν στο έσω τμήμα του λαγονομηρικού συνδέσμου και ένα μέρος τους φθάνει στην πρόσθια μεσοτροχαντήρια γραμμή. Ο σύνδεσμος εμποδίζει την υπερβολική απαγωγή του μηρού και το τμήμα της κεφαλής του μηριαίου οστού που προβάλλεται σε περίπτωση υπερβολικής απαγωγής προς τα κάτω από την κοτύλη εμποδίζεται από τον ηβομηρικό σύνδεσμο. Στη θέση απαγωγής ο ηβομηρικός σύνδεσμος τείνεται και σε περίπτωση έξω στροφής. Ο ισχιομηρικός σύνδεσμος είναι ισχυρότερος από τον προαναφερθέντα. Βρίσκεται στην οπίσθια επιφάνεια της αρθρικής κάψας, ξεκινάει δε από το ισχιακό οστούν και οδεύει κοχλιοειδώς διαμέσου του αυχένα του μηριαίου οστού προς την κυκλοτερή ζώνη και τον τροχαντήριο βόθρο. Υψηλότερα ευρισκόμενες ίνες φθάνουν στην εγκάρσια δέσμη του λαγονομηρικού συνδέσμου. Ο σύνδεσμος αυτός εμποδίζει την έσω στροφή και μαζί με το λαγονομηριαίο σύνδεσμο εμποδίζει μια αξιόλογη οπίσθια κάμψη στην άρθρωση του ισχίου. Ο στρόγγυλος σύνδεσμος κείται εντός της κοτύλης και παριστά υπόλειμμα του κτενιτού μυός. Εκφύεται από την μηνοειδή επιφάνεια της κοτύλης και το κάτω χείλος του εγκάρσιου συνδέσμου και καταφύεται στο πρόσθιο ημιμόριο του βόθρου της κεφαλής του μηριαίου οστού. Περιορίζει την υπέρμετρο προσαγωγή και την επί τα εκτός στροφή του σε κάμψη ευρισκόμενου μηρού. Αιμάτωση. Τα οπίσθια, άνω και κάτω, θυλακικά αγγεία, εκφύονται από την έσω περισπωμένη του μηρού, καθώς αυτή οδεύει προς τα πίσω κατά μήκος της διατροχαντηρίου ακρολοφίας. Διατρυπούν τον αρθρικό θύλακο και φέρονται επί του αρθρικού υμένα, κατά μήκος του αυχένα του μηριαίου. Μερικά από αυτά τα θυλακικά αγγεία εισέρχονται στον αυχένα. Τα περισσότερα όμως εισέρχονται στην 9

18 κεφαλή του μηριαίου στο όριο της αρθρικής επιφάνειας. Από τα άνω θυλακικά αγγεία, εκφύονται τα έξω πλάγια άνω επιφυσιακά αγγεία τα οποία αποτελούν την πιο σημαντική παροχή αίματος στη μηριαία κεφαλή. Αγγεία τα οποία εισέρχονται στην κεφαλή δια του στρογγύλου συνδέσμου, τροφοδοτούν με αίμα μόνο ένα μικρό τμήμα της κεφαλής κοντά στο σημείο εισόδου τους. Η έξω περισπωμένη του μηρού αρτηρία, κινείται κατά μήκος της βάσεως του αυχένα από εμπρός. Από αυτή εκφύονται λίγα αγγεία τα οποία φέρονται κατά μήκος της πρόσθιας επιφάνειας του αυχένα. Τα πρόσθια θυλακικά αγγεία εισέρχονται στον αυχένα του μηριαίου, αλλά δεν τροφοδοτούν με αίμα την κεφαλή. Τα κατάγματα του αυχένα του μηριαίου, συνήθως διακόπτουν την ενδοοστική αιματική ροή στην κεφαλή. Εάν διαταραχθεί και η παροχή δια των θυλακικών αγγείων, η κεφαλή θα υποστεί άσηπτη νέκρωση. Αντίθετα τα διατροχαντήρια κατάγματα λόγω τις πλούσιας αιμάτωσης σπάνια προκαλούν άσηπτη νέκρωση [286]. Σύστημα οστεοδοκίδων Ο αυχένας του μηριαίου οστού εξαναγκάζεται-ιδιαίτερα κατά τη φάση της στάσεως σε κάμψη και οι τάσεις πιέσεως και έλξεως που εμφανίζονται με αυτόν τον τρόπο εξισορροπούνται από οστέινες σπογγώδεις δοκίδες που πορεύονται κατά την κατεύθυνση των μεγίστων τάσεων [79]. Οι δοκίδες αυτές κατανέμονται αναλυτικά σε 5 ομάδες(σχήμα 1). Σχήμα 1. 10

19 1.Πρωτεύον σύστημα συμπίεσης(άνω η κεφαλικά). Εξορμάται από τον έσω οστικό φλοιό της διάφυσης του μηριαίου, στο ύψος του ελάσσονα τροχαντήρα και εκτείνεται σχεδόν κάθετα προς τα άνω, καταλήγοντας στην αρθρική επιφάνεια της κεφαλής. Αποτελείται από τις παχύτερες και πλησιέστερα κείμενες μεταξύ τους οστεοδοκίδες του άνω πέρατος του μηριαίου. 2. Δευτερεύον σύστημα συμπίεσης(κάτω η τροχαντήριο). Εξορμάται κατωτέρω του προηγουμένου και φέρεται τοξοειδώς προς τα άνω και έξω, καταλήγοντας στον μείζονα τροχαντήρα και στο ανώτερο τμήμα του αυχένα. Οι δοκίδες του συστήματος αυτού είναι λεπτές και διατάσσονται σε απόσταση μεταξύ τους. 3. Σύστημα του μείζονα τροχαντήρα. Είναι δοκίδες λεπτές και μη ιδιαίτερα διακριτές, που εξορμώνται από τον έξω φλοιό αμέσως κάτωθεν του μείζονα τροχαντήρα και πορευόμενες προς τα άνω καταλήγουν κοντά στην ανώτατη μοίρα αυτού. 4. Πρωτεύον σύστημα ελκυσμού. Αποτελείται από δοκίδες που εξορμώνται από τον έξω οστικό φλοιό αμέσως κάτωθεν του συστήματος του μείζονα τροχαντήρα. Εκτείνονται προς τα άνω και έσω δια μέσου του αυχένα του μηριαίου, καταλήγοντας στο κάτω όριο της μηριαίας κεφαλής. Είναι οι παχύτερες δοκίδες από αυτές που συνιστούν το σύστημα ελκυσμού. 5. Δευτερεύον σύστημα ελκυσμού. Είναι δοκίδες που εξορμώνται αμέσως κάτωθεν του πρωτεύοντος συστήματος ελκυσμού. Εκτείνονται προς τα άνω και έσω κατά μήκος του άνω άκρου του μηριαίου και καταλήγουν άναρχα αφού διέλθουν τη μέση γραμμή. Μελέτη της ανατομίας της μηριαίας κεφαλής σε εγκάρσιες τομές δείχνει ότι τα δοκιδικά συστήματα ελκυσμού και συμπίεσης συναντώνται στο κέντρο της μηριαίας κεφαλής [285]. Η περιοχή αραιής σπογγώδους ουσίας που περιβάλλεται δίκην κορυφής από τα δύο συστήματα των δοκίδων φαίνεται στην ακτινογραφία ως λιγότερο ακτινοσκιερό τρίγωνο: τρίγωνο του Ward. Ο χειρούργος πρέπει να τα έχει αυτά υπόψη του όταν αναζητά σημεία ισχυρής καθηλώσεως των διαφόρων συστημάτων οστεοσύνθεσης. Το 1838 πρώτος ο Ward [336] υποστήριξε την άποψη ότι το συμπιεστικό σύστημα δοκίδων χαρακτηρίζεται από μεγάλη αντοχή ενώ το σύστημα ελκυσμού από ελαστικές ιδιότητες. Κατά τον Frankel [73], το γεγονός ότι η δύναμη αντίδρασης στην μηριαία κεφαλή εφαρμόζεται παράλληλα με το σύστημα συμπίεσης, υποδηλώνει την σπουδαιότητα του συστήματος αυτού. Ο Meyer [326] το 1867 υποστήριξε ότι η ταξινόμηση των οστεοδοκίδων αντικατοπτρίζει τις θέσεις εφαρμογής της μέγιστης συμπίεσης και του μέγιστου ελκυσμού. Ο Koch [162] πενήντα χρόνια αργότερα κατέδειξε με μαθηματική ανάλυση ότι υπάρχει μια σαφής αντιστοιχία της εσωτερικής κατασκευής του μηριαίου σε σχέση με τις μηχανικές απαιτήσεις και ασκούμενες δυνάμεις. Επιπλέον, η παρατήρηση ότι τα συστήματα οστεοδοκίδων δεν είναι εμφανή σε βρέφη πριν τη βάδιση δρα ενισχυτικά της άποψης, ότι ο βασικότερος παράγων για την διάταξη τους είναι η διέλευση φορτίων δια της περιοχής. Μηριαίο πλήκτρο (Calcar) [135,291] Ο σχηματισμός αυτός εμφανίζεται σαν μια συμπαγής απόφυση στον κάτω φλοιό του μηριαίου αυχένα, επί τα εκτός του έσω φλοιού, που εισδύει υπό μορφή καθέτου πετάλου εντός της σπογγώδους ουσίας του, και εκτείνεται σχεδόν μέχρι το τροχαντήριο βόθρο. Κεντρικά συγχωνεύεται με τον οπίσθιο φλοιό του αυχένα και περιφερικά πέραν του ελάσσονα τροχαντήρα συμπλέκεται με τον οπίσθιο-έσω φλοιό (Σχήμα 2 A,C). Το μηριαίο πλήκτρο παριστά την προς τα άνω συνέχεια του 11

20 πεπαχυμένου οστικού οστικού φλοιού του μηριαίου, που διακόπτεται από την προβολή του μικρού πάχους φλοιού του ελάσσονα τροχαντήρα(σχήμα 2 B). Σχήμα 2. Στοιχεία κινηματικής του ισχίου Κατά τη χρησιμοποίηση όλων των δυνατοτήτων κινήσεως της άρθρωσης του ισχίου, το μηριαίο οστούν διαγράφει την εξωτερική επιφάνεια μίας σφαίρας, που η βάση της σχηματίζει ελαφρά ασύμμετρο ωοειδές σχήμα. Ο μεγάλος άξονας αυτής της ελλείψεως είναι κάθετος κατά την όρθια στάση του σώματος, δηλ. το μέγεθος της κινήσεως κάμψεως και εκτάσεως είναι μεγαλύτερο από το περιεχόμενο της κινήσεως απαγωγής και προσαγωγής. Από τη φυσιολογική θέση (όρθια στάση του σώματος, τα κάτω άκρα στέκονται το ένα δίπλα στο άλλο, τα πόδια σε γωνία 45 ο, το κέντρο βάρος του άνω μέρους του σώματος και τα σημεία περιστροφής των αρθρώσεων του ισχίου βρίσκονται σε κατά μέτωπο επίπεδο) είναι δυνατές στην κατ ισχίον άρθρωση κινήση σε τρία επίπεδα: -κάμψη (πρόσθια κάμψη περίπου 120 ο ) η έκταση (οπίσθια κάμψη, περίπου 15 ο ) σε οβελιαίο επίπεδο -απαγωγή (μέχρι 45 ο ) ή προσαγωγή (μέχρι 15 ο ) σε μετωπιαίο επίπεδο -έσω στροφή (περίπου 35 ο ) ή έξω στροφή (15 ο ) σε εγκάρσιο επίπεδο. Η δυνατότητα κάμψεως είναι κατά 20 ο μικρότερη κατά την απαγωγή, το περιεχόμενο της κινήσεως εκτάσεως αυξάνεται μέχρι απαγωγή περίπου 40 ο και ανέρχεται τότε σε 45 ο. Μεγαλύτερη έκταση εμποδίζεται κυρίως από τον λαγονομηρικό σύνδεσμο. Η δυνατότητα απαγωγής είναι μεγαλύτερη σε περίπτωση ταυτόχρονης κάμψεως της αρθρώσεως του ισχίου κατά 60 ο και ανέρχεται τότε περίπου σε 90 ο. Η μέγιστη προσαγωγή μπορεί να φθάσει σε κάμψη του μηρού περίπου 55 ο. 12

21 Η απαγωγή περιορίζεται από τον ηβομηρικό σύνδεσμο, η δυνατότητα προσαγωγής περιορίζεται από τις έξω δεσμίδες του λαγονομηρικού συνδέσμου. Το πεδίο κινήσεως για την έσω στροφή ανέρχεται σε 40 ο και για την έξω στροφή σε 60 ο όταν κανείς κάμπτει στην άρθρωση του ισχίου [80]. Το εύρος κίνησης μειώνεται με την πάροδο τον χρόνων. Ο Murray [207], που συνέκρινε το ρυθμό βάδισης σε άτομα μικρής και μεγάλης ηλικίας, βρήκε ελαττωμένο εύρος κάμψης έκτασης και μικρότερου μήκος βήματα. Για την εκτέλεση των συνήθων καθημερινών κινήσεων στην άρθρωση του ισχίου ο Johnston και Smidt [145] αναφέρουν ότι απαιτείται κάμψη περίπου 120 ο και απαγωγή και έξω στροφή τουλάχιστον 20 ο. Μέγιστη κάμψη απαιτείται για την ανύψωση ενός αντικειμένου από το έδαφος. Στο μετωπιαίο και εγκάρσιο επίπεδο η μέγιστη κίνηση γίνεται στο οκλαδόν. Στους παρακάτω πίνακες παρουσιάζεται η διάταξη και νεύρωση των μυών του ισχίου. ΠΙΝΑΚΕΣ 13

22 14

23 15

24 16

25 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ ΤΟΥ ΙΣΧΙΟΥ Είναι σημαντικό να εκτιμηθεί η ενέργεια των δυνάμεων που δρουν στο ισχίο και κατ επέκταση στο άνω τριτημόριο του μηριαίου και τα μεγάλα φορτία που συνεπάγονται. Το φορτίο αυτό είναι σχετικά μικρό όταν το άτομο στέκεται όρθιο στηριζόμενο και στα δύο σκέλη γιατί τότε το βάρος κατανέμεται ισομερώς και στις δύο πλευρές, αλλά η κατάσταση είναι πολύ διαφορετική κατά το βάδισμα. Όταν το ένα σκέλος δεν εφάπτεται στο έδαφος το αντίθετο ισχίο εμποδίζεται να εκτελέσει προσαγωγή λόγω έλξεως των απαγωγών μυών. Εφ όσον ο μείζων τροχαντήρας είναι τόσο πλησίον του υπομοχλίου δηλαδή του ισχίου ο μοχλοβραχίονας είναι μικρός και η έλξη των μυών η αναγκαία δύναμη για την αντιστάθμιση του σωματικού βάρους. Οι μύες δέχονται σε αυτή την φάση φορτίο μέχρι και 4 φορές πάνω από το πραγματικό σωματικό βάρος. Το φορτίο είναι ακόμα πιο μεγάλο όταν το άτομο τρέχει και πολύ μεγαλύτερο όταν πηδά και μάλιστα επί του ενός σκέλους. Το σύστημα των μοχλών προσφέρει σημαντικό πλεονέκτημα όσες φορές το κέντρο βάρος μετακινείται προς το φέρον το βάρος ισχίο. Παράδειγμα αποτελεί αυτόματη κλίση του κορμού προς το μέρος του στηριζόμενου ισχίου η οποία συνεπάγεται ελάττωση του μήκους του μοχλοβραχίονα. Όταν το κέντρο βάρος βρίσκεται στην κατακόρυφο πάνω από το ισχίο το φορτίο ισοδυναμεί με το πραγματικό σωματικό βάρος. Το μηριαίο κατά τον Steindler [294] είναι οστό που δέχεται τις εξής δυνάμεις: Α) Το βάρος του σώματος που δρα ως πίεση κατά μήκος του άξονα. Β) Την τάση κάμψης (Bending Stress). Γ) Την τάση ολίσθησης (Sheering Stress). Ο συνδυασμός κάθε φορά των δυνάμεων αυτών, όταν υπερβαίνουν τα όρια αντοχής του οστού, προκαλεί και τα ανάλογα κατάγματα στο μηριαίο οστούν. Από μηχανική άποψη το μηριαίο παριστάνει στήλη έκκεντρης φόρτισης, όπου η τάση κάμψης στο μετωπιαίο επίπεδο ασκείται στην υποτροχαντήριο περιοχή, ενώ στο οβελιαίο επίπεδο στο μέσον του μηριαίου οστού (Σχήμα 3). 17

26 Σχήμα 3. Θεωρία της στήλης που εφαρμόζεται στο μηριαίο (Steindler). Η μέγιστη τάση κάμψης ασκείται στην υποτροχαντήριο περιοχή, ενώ η μέγιστη τάση ολίσθησης ασκείται στην περιοχή της κεφαλής και του αυχένα του μηριαίου (Frankel) [74]. Σύμφωνα με τον Cochran [33],πολλά οστά που φορτίζονται σε μη συμμετρικό τμήμα τους έχουν τη δημιουργία διάτασης από τη μία πλευρά και συμπίεσης από την άλλη. Όταν όμως στο οστούν αυτό ενεργούν προστατευτικά οι μύες, τότε οι δυνάμεις διάτασης μετατρέπονται σε δυνάμεις συμπίεσης. Την ενέργεια αυτή στον αυχένα του μηριαίου κάνουν οι γλουτιαίοι καθώς και οι σύνδεσμοι του ισχίου. Η δράση των μυϊκών δυνάμεων διαμορφώνει κατά τον Grünewald [89] το μηριαίο οστό ως εξής: Στο οβελιαίο επίπεδο οι οπίσθιοι μηριαίοι προκαλούν την πρόσθια κυρτότητα, παρά την ύπαρξη του τετρακεφάλου που έχει και μεγαλύτερη μυϊκή μάζα. Στο μετωπιαίο επίπεδο ο τείνων την πλατεία περιτονία και ο έξω πλατύς είναι ισχυρότερη από τους προσαγωγούς και δίνουν τη βλαισότητα των 7 ο μεταξύ μηριαίου και κνήμης. Έχει διαπιστωθεί, ότι κατά την δίποδη στήριξη τα δύο ισχία μαζί δέχονται τα 2/3 του βάρους του σώματος, γιατί το 1/3 του βάρους το αποτελούν τα κάτω άκρα. Κατά τη μονόποδη στήριξη το ισχίο δέχεται τα 5/6 του βάρους του σώματος [246,74,33]. Η λεκάνη του ανθρώπου αποτελεί μοχλό (Σχήμα 4) του οποίου ο άξονας περιστροφής αντιστοιχεί στη μηριαία κεφαλή [136,33,57]. Είναι ο ονομαζόμενος ζυγός του Pauwels. Ο μοχλός αυτός μπαίνει σε λειτουργία κατά τη μονόποδη στήριξη. Τότε στα άκρα του μοχλού εφαρμόζονται δύο δυνάμεις. Η μία είναι το βάρος του σώματος (Β) που ασκείται προς τα έξω επάνω από την μηριαία κεφαλή. Η άλλη είναι η τάση των γλουτιαίων (Τ) που ενεργούν από γωνία 60 ο από το οριζόντιο επίπεδο. Οι βραχίονες του μοχλού έχουν σχέση 1:3 18

27 Σχήμα 4. Δυνάμεις που εφαρμόζονται κατά τη μονόποδη στήριξη. Έτσι με βάρος σώματος π.χ. 72 κιλά τα 5/6 που δέχεται το ισχίο στη μονόποδη στήριξη είναι Β= 60 κιλά (Σχήμα 5). Για να έχουμε ισορροπία στο μοχλό, η τάση των απαγωγών πρέπει να είναι T x 1 = 60 x 3 η T = (60 x 3) : 1 η T = 180 κιλά. Ενώ η δύναμη φόρτισης που δέχεται το ισχίο ισούται με το άθροισμα του βάρους σώματος και της τάσης των απαγωγών F = = 240 κιλά, δηλαδή πάνω από το τριπλάσιο του βάρους του σώματος. Η δύναμη F έχει φορά παράλληλη προς τον επιμήκη άξονα του αυχένα και παράλληλη προς το δοκιδικό σύστημα [247]. 19

28 Σχήμα 5. Συστήματα μοχλών σε φυσιολογικό, ραιβό και βλαισό ισχίο. Όπου Β = βάρος που δέχεται το ισχίο σε μονόποδη στήριξη. Τ = τάση απαγωγών. F = δύναμη φόρτισης ισχίου. Όταν το ισχίο είναι ραιβό (Σχήμα 5), ο μοχλοβραχίονας των απαγωγών αυξάνει σε 1,5. Έτσι ο μοχλός παίρνει τη μορφή T x 1,5 = 60 x 3 και T = (60 x 3) : 1,5 = 120 κιλά και το ολικό φορτίο του ισχίου είναι F = = 180 κιλά, δηλαδή 2,5 φορές το βάρος του σώματος. Όταν το ισχίο είναι βλαισό (Σχήμα 5), ελαττώνεται το μήκος του μοχλοβραχίονα και γίνεται 0,8. Έτσι έχουμε Τ = (3 x 60) : 0,8 = 225 κιλά η τάση των απαγωγών και το ολικό φορτίο του ισχίου F = = 285 κιλά. Από τα παραπάνω φαίνεται ότι σε ραιβό αυχένα κατά τη μονόποδη στήριξη ελαττώνεται η ασκούμενη στο ισχίο δύναμη φόρτισης, γιατί αυξάνει ο μοχλοβραχίονας του βάρους. Αντίθετα σε βλαισό αυχένα αυξάνει η ασκούμενη στο ισχίο δύναμη φόρτισης, γιατί ελαττώνεται ο μοχλοβραχίονας των απαγωγών. Για τους ίδιους λόγους κατά τον Denham (1959) [41] σε βραχύ αυχένα, επειδή ελαττώνεται το μήκος του βραχίονα των απαγωγών, αυξάνει η πίεση που ασκείται στο ισχίο. Εάν συμβεί κεντρική μετατόπιση της κεφαλής στη λεκάνη (Protrusio), ελαττώνεται η πίεση του ισχίου, επειδή μετατοπίζεται το υπομόχλιο και αλλάζει η σχέση των μοχλοβραχιόνων. Ενώ στη μετατόπιση της διάφυσης ως προς την κεφαλή του μηριαίου οστού, η μηχανική του ισχίου δεν επηρεάζεται, γιατί το σύστημα εξισορρόπησης των δυνάμεων δεν αλλάζει. Σχετικά με τη δυναμική φόρτιση του ισχίου δηλαδή τα φορτία που δέχεται αυτό κατά την κίνηση, ασχολήθηκαν οι Rydell και Frankel με απευθείας μετρήσεις [246,74]. Ο πρώτος τοποθέτησε σε ασθενή με υποκεφαλικό κάταγμα ενδοπρόθεση που περιείχε ηλεκτρονικά όργανα μέτρησης των φορτίων της άρθρωσης. Ο δεύτερος τοποθέτησε σε 7 ασθενείς μετά από οστεοτομία ισχίου γωνιώδη ήλο-μετρητή των φορτίων που ασκούνται στην περιοχή της οστεοτομίας και στο ελεύθερο άκρο του ήλου. Τα συμπεράσματα τους ήταν εντυπωσιακά σύμφωνα με αυτά κατά την όρθια στάση με δίποδη στήριξη το ένα ισχίο δέχεται φορτίο ίσο με το 1/3 του βάρους του σώματος. Σε 20

29 μονόποδη στήριξη το σύστοιχο ισχίο δέχεται φόρτιση 2,5 φορές μεγαλύτερη του βάρους του σώματος, ενώ με χρησιμοποίηση βακτηρίας χειρός στο αντίθετο χέρι, το φορτίο ελαττώνεται και γίνεται ίσο με το βάρος του σώματος. Αντίθετα όταν η βακτηρία κρατιέται από το ίδιο χέρι με το φορτιζόμενο ισχίο, το φορτίο που δέχεται το ισχίο είναι διπλάσιο από το βάρος του σώματος. Όταν ένα σκέλος αιωρείται, το ισχίο του δέχεται πίεση ίση με το ½ βάρους του σώματος, ενώ όταν εφάπτεται απλώς στο έδαφος η ασκούμενη πίεση είναι ίση με το 1/3 βάρος του σώματος. Τέλος όταν ανυψωθεί τεντωμένο το σκέλος στο κρεβάτι, το σύστοιχο ισχίο δέχεται φορτίο διπλάσιο από το βάρος του σώματος, ενώ το αντίστοιχο ισχίο 1,5 φορά το βάρος του σώματος. 21

30 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Το κάταγμα του ισχίου, το οποίο συνδέεται με μεγάλη θνησιμότητα και υψηλό κόστος, κοινωνικό και οικονομικό, αποτελεί το αντικείμενο πολλών επιδημιολογικών μελετών τις τελευταίες δεκαετίες και αντικείμενο αυξημένου ενδιαφέροντος εκ μέρους των διαφόρων Υπηρεσιών ανά τον κόσμο. Βάσει των στοιχείων τα οποία αφορούν στη συχνότητα των καταγμάτων του ισχίου, έτσι όπως αυτή καταγράφεται στις διάφορες περιοχές της γης, υπολογίζεται ότι ο αριθμός των καταγμάτων του ισχίου στον κόσμο θα αυξηθεί από 1,66 εκατομμύρια κατάγματα ανά έτος το 1990 σε 6,26 εκατομμύρια κατάγματα ανά έτος το 2050 [208,163,94]. Καταγράφεται παγκοσμίως μια συνεχής αύξηση του αριθμού των καταγμάτων του ισχίου, η οποία συνήθως αποδίδεται στην αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης και στη συνεπακόλουθη γήρανση των υπό μελέτη πληθυσμών. Τα άτομα ηλικίας μεγαλύτερη των 60 ετών το έτος 1900 αποτελούσαν το 1% του συνολικού πληθυσμού της γης, ενώ το 1992 αυτή η ηλιακή ομάδα αποτελούσε το 6% του συνόλου και το 2050 αναμένεται να φθάσει το 20% [229]. Πολλές επιδημιολογικές μελέτες όμως έχουν δείξει ότι ο ρυθμός αύξησης των καταγμάτων του ισχίου είναι μεγαλύτερος από τον αναμενόμενο λόγω γήρανσης των διαφόρων πληθυσμών [75,164]. Το γεγονός αυτό σε συνδυασμό με τις σημειούμενες διαφορές στη συχνότητα των καταγμάτων του ισχίου μεταξύ των διαφόρων γεωγραφικών περιοχών υποδηλώνει την ύπαρξη και άλλων αιτιολογικών παραγόντων πλην της γήρανσης. Ο προσδιορισμός των παραγόντων αυτών, οι οποίοι πιθανόν να σχετίζονται με το σύγχρονο τρόπο ζωής, τις περιβαλλοντικές παρεμβάσεις η τις διαιτητικές συνήθειες των συγχρόνων ηλικιωμένων, θα μπορούσε να συμβάλλει στην εφαρμογή στρατηγικών πρόληψης με σκοπό τη μείωση της εμφάνισης των καταγμάτων του ισχίου. Το κάταγμα του ισχίου είναι το περισσότερο ηλικιοεξαρτώμενο κάταγμα. Κάθε χρόνο καταγράφονται περισσότερα από περιστατικά ασθενών με κατάγματα του ισχίου σε όλο τον κόσμο. Οι μισοί από αυτούς χάνουν τη ζωή τους σε διάστημα ενός χρόνου από το κάταγμα. Στις Η.Π.Α. νοσηλεύονται κάθε έτος ασθενείς με κατάγματα του ισχίου και καταλαμβάνουν το 30% των Ορθοπαιδικών Κλινών με κόστος νοσηλείας ένα δισεκατομμύριο δολάρια. Αναφέρεται ότι από το έχουν διπλασιαστεί οι θάνατοι που έχουν σαν αιτία ένα κάταγμα ισχίου [295]. Στο μέλλον οι δαπάνες θα αυξηθούν παγκοσμίως ακόμη περισσότερο λόγω της αύξησης του μέσου όρου ζωής και σε άλλα κράτη όπως αυτά της Ασίας, Λατινικής Αμερικής και Αφρικής [208]. Στα υπό ανάπτυξη κράτη όπως π.χ. η Κίνα τα κατάγματα ισχίου είναι αναλογικά λιγότερα σε σχέση με της βιομηχανικές χώρες όπως αναφέρει και ο Jan L [148]. Στην Ευρώπη τα περισσότερα κατάγματα στο ισχίο συμβαίνουν στην βόρεια και λιγότερα στην Νότια Ευρώπη [149]. Στο Ενωμένο Βασίλειο τα κατάγματα θα διπλασιαστούν στα επόμενα 20 χρόνια [165]. Στην Φιλανδία μία στις πέντε γυναίκες εμφανίζει κάταγμα στο ισχίο στην ηλικία άνω των 80 ετών και κάθε δεύτερη γυναίκα στην ηλικία άνω των 90 ετών [163]. 22

31 Στην Σουηδία από μια μελέτη προκύπτει ότι τα κατάγματα στην περιοχή του ισχίου αυξήθηκαν από 3.3 σε 5.1 ανά χίλιους κατοίκους άνω τον 50 ετών και από 13.2 σε 25.5 ανά χίλιους κατοίκους στις ηλικίες άνω των 80 ετών [150]. Στην Ελβετία το 35%-40% των ατόμων άνω τον 65 θα υποστεί τουλάχιστον μία πτώση το χρόνο επάνω στο ισχίο και για άτομα τα οποία μένουνε σε ιδρύματα αυτό το ποσοστό ξεπερνάει το 50% [296]. O Koeck αναφέρει ότι στην Αυστρία κάθε χρόνο ξοδεύονται $ για την νοσηλεία και αντιμετώπιση ασθενών με κάταγμα στο ισχίο [166]. O Nydegger μιλάει για μείζων κοινωνικό-οικονομικό πρόβλημα και αναφέρει ότι στο νοσοκομείο τις Γένοβας για την αντιμετώπιση 361 ασθενών με κατάγματα ισχίου καταναλώθηκαν ελβετικά φράνγα [226]. Για μείζων κοινωνικό-οικονομικό πρόβλημα το οποίο θα λάβει ακόμη μεγαλύτερες διαστάσεις μελλοντικά μιλάει και ο Arboleya [6]. Στην Ελλάδα τα κατάγματα του ισχίου εμφανίζουν μια αύξηση της τάξεως 7,6% ετησίως [233,234]. Τα κατάγματα του ισχίου σε άτομα ηλικίας μεγαλύτερα των 50 ετών στην Ελλάδα αυξήθηκαν κατά την εικοσαετία περισσότερο από ότι αναμενόταν λόγω της γήρανσης του ελληνικού πληθυσμού, πράγμα το οποίο συμφωνεί με τη διεθνή βιβλιογραφία [75,164]. Η αύξηση των καταγμάτων στην Ελλάδα οφείλεται επί το πλείστον στην αύξηση του αριθμού των γυναικών οι οποίες εμφανίζουν κάταγμα του ισχίου. Η ηλιακή ομάδα των 80 ετών και άνω εμφανίζει συνεχή αύξηση της επίπτωσης των καταγμάτων του ισχίου κατά τα τελευταία 20 χρόνια και φέρει το μεγαλύτερο βάρος της συνολικής αύξησης των καταγμάτων του ισχίου. Το 50,2% των καταγμάτων το έτος 1997 ήταν άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 80 ετών, ενώ το έτος 1977 τα άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 80 ετών με κάταγμα του ισχίου αποτελούσαν μόνο το 22,49% του συνόλου. Ο σχετικός κίνδυνος να υποστεί ένας άνδρας, ηλικίας μεγαλύτερης των 80 ετών, κάταγμα του ισχίου το έτος 1997 έχει σχεδόν διπλασιαστεί σε σχέση με το έτος Όσον αφορά δε στις γυναίκες αντίστοιχης ηλικίας, ο σχετικός κίνδυνος να υποστούν κάταγμα του ισχίου σε σχέση με το έτος 1977 έχει τριπλασιαστεί [235]. Το δεδομένο αυτό γεννά το ερώτημα εάν οι σημερινοί Έλληνες ηλικιωμένοι είναι περισσότερο ευπαθείς και έχουν την τάση να υφίστανται περισσότερα κατάγματα του ισχίου από τους ηλικιωμένους των προηγούμενων γενεών, πράγμα το οποίο έρχεται σε συμφωνία και με τη διεθνή βιβλιογραφία [163]. Η χαμηλότερη οστική πυκνότητα των σύγχρονων ηλικιωμένων, η οποία αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση κατάγματος του ισχίου, έχει υποστηριχθεί και από τους Lees και συν (1993) [188]. Οι οποίοι εξετάζοντας το σκελετό ανθρώπων, όπου είχαν θαφτεί σε κρύπτη στο Λονδίνο, μεταξύ των ετών 1729 και 1852, κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η σύγχρονη γυναίκα ηλικίας 70 ετών έχει χαμηλότερη οστική πυκνότητα στον αυχένα του μηριαίου οστού από τη γυναίκα αντίστοιχης ηλικίας η οποία έζησε δύο αιώνες πριν. Ο σημερινός πληθυσμός στερείται συστηματικά των ερεθισμάτων εκείνων τα οποία ασκούν ευεργετική επίδραση στην οστική αντοχή και καθιστά ιδιαίτερα ευπαθή τα άτομα μεγάλης ηλικίας. Τα τεκμηριωμένα χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D στους Έλληνες ηλικιωμένους [327] καθώς επίσης η μη συστηματική χορήγηση βιταμίνης D και ασβεστίου στους ηλικιωμένους στη χώρα μας, ειδικά δε η έλλειψη εμπλουτισμού των μαργαρινών με 23

32 βιταμίνη D, πιθανόν να αποτελεί έναν επιπλέον παράγοντα κινδύνου για την αυξημένη επίπτωση των καταγμάτων του ισχίου στους Έλληνες υπερήλικες. Η παράταση του χρόνου ζωής, η οποία οφείλεται ως επί το πλείστον στη χρήση διαφόρων φαρμάκων, δεν συνοδεύεται συνήθως από βελτίωση της ποιότητας ζωής των ηλικιωμένων. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα τη δημιουργία μίας ομάδας ευπαθών υπερηλίκων με αυξημένη τάση για πτώση [76]. Φαίνεται ότι το πρόβλημα των ηλικιωμένων με κατάγματα του ισχίου θα διογκώνεται συνεχώς, με όλες τις συνέπειες που αυτό επιφέρει κοινωνικές και οικονομικές. 24

33 ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΙΑ Αίτια καταγμάτων στο άνω τριτημόριο του μηριαίου κατά την παιδική ηλικία είναι κυρίως οι αθλητικές δραστηριότητες και τα τροχαία ατυχήματα. Επίσης κατάγματα στις μικρές ηλικίες μπορούν να συμβούν με δράση μικρής βίας όταν υπάρχει ένα παθολογικό υπόστρωμα π.χ καλοήθης όγκοι (όπως μονήρεις κύστες ή ινώδη δυσπλασία) και σπανίως σε ύπαρξη κακοήθων όγκων. Στις μεσαίες ηλικίες το κύριο αίτιο περιτροχαντήριων καταγμάτων είναι τα τροχαία ατυχήματα. Μετά την ηλικία των 60 ετών, οι πιθανότητες για κάταγμα στο άνω άκρο του μηριαίου αυξάνουν και κύριος αιτιολογικός παράγοντας είναι η οστεοπόρωση που χαρακτηρίζεται από μειωμένη αντοχή του οστού με συνέπεια οστική ευθρυπτότητα και αυξημένη τάση για κάταγμα [4]. Επιπλέον στην αύξηση των καταγμάτων στην τρίτη ηλικία συμβάλουν και οι αυξημένες πτώσεις, οφειλόμενες σε διαταραχές ισορροπίας και μυϊκής ισχύος, σε λήψη φαρμάκων αλλά και σε έλλειψη φυσικής άσκησης. Το 35% - 40% των ατόμων άνω τον 65 θα υποστεί τουλάχιστον μία πτώση το χρόνο επάνω στο ισχίο [296]. Η οστική αντοχή σχετίζεται άμεσα με την έννοια της οστικής πυκνότητας. Η γυναίκα αποκτά την κορυφαία οστική πυκνότητα(peak bone density) μέχρι την ηλικία των 25 ετών ενώ ο άνδρας στην ηλικία των 30 ετών. Άρα οι γυναίκες ξεκινούν τη νεανική τους ώριμη ηλικία με οστική πυκνότητα χαμηλότερη από την αντίστοιχη οστική πυκνότητα των ανδρών ίδιας ηλικίας. Ακόμη η οστική πυκνότητα του άνδρα ελαττώνεται προοδευτικά και σχεδόν γραμμικά με την πάροδο της ηλικίας, χωρίς όμως να πλησιάζει το σημείο εμφάνισης καταγμάτων(fracture threshold), που υπολογίζεται ότι είναι το % της οστικής πυκνότητας σε αντίθεση με της γυναίκες που μετά την εμμηνόπαυση χάνουν οστούν με ένα σχετικά γρήγορο ρυθμό που φυσιολογικά κυμαίνεται από 0,5-1,5 το χρόνο (Melton and Rings 1988). Συμπεραίνεται από τα παραπάνω ότι τα οστεοπορωτικά κατάγματα εμφανίζονται πολύ συχνότερα στις γυναίκες παρά στους άνδρες. Στην Ευρώπη πάσχουν 30 εκατομμύρια γυναίκες και 3 εκατομμύρια άνδρες από οστεοπόρωση, με αποτέλεσμα να συμβαίνουν τουλάχιστον κατάγματα του άνω άκρου του μηριαίου ετησίως. Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της οστεοπόρωσης είναι : 1) H πρόωρη εμμηνόπαυση(έλλειψη οιστρογόνων). Στην εμμηνόπαυση παρατηρείται ελάττωση των ενδογενών οιστρογόνων περίπου στο 80% των προεμμηνοπαυσιακών τιμών τους. Η ελάττωση αυτή των ενδογενών οιστρογόνων συνδυάζεται με ταχεία αύξηση της απώλειας οστικής μάζας. Ο μηχανισμός δράσης των οιστρογόνων στον σκελετό είναι κατ αρχήν έμμεσος, επειδή αναστέλλουν την παραγωγή των ιντερλευκινών-1 και 6 από τους οστεοβλάστες. Εκτός όμως από την οστεοκλαστογενετική επίδραση των απελευθερούμενων ιντρερλευκινών, που παρατηρείται σε έλλειψη οιστρογόνων, συμβαίνει επίσης μια αλληλουχία γεγονότων που τελικά οδηγεί σε οστική απώλεια. 25

34 Συγκεκριμένα, η πτώση των οιστρογόνων προκαλεί αύξηση της ευαισθησίας του σκελετού στη δράση της παραθορμόνης και μείωση της έκκρισης της PTH. Αυτό οδηγεί σε μειωμένη παραγωγή της 1,25 διυδρόξη-βιταμίνης D3 και επομένως σε μείωση της απορρόφησης του ασβεστίου από το έντερο, καθώς επίσης σε αύξηση της απέκκρισης του ασβεστίου από τους νεφρούς. Η δράση αυτή των οιστρογόνων οδηγεί σε μείωση του ασβεστίου του ορού. Ένας άλλος παράλληλος μηχανισμός δράσης των οιστρογόνων στις οστεοκλάστες γίνεται μέσω της έκκρισης της καλσιτονίνης. Τα οιστρογόνα αυξάνουν την παραγωγή της ενδογενούς καλσιτονίνης και μειώνουν, μέσω του μηχανισμού αυτού, την οστική απορρόφηση, με αποτέλεσμα επίσης την πτώση του ασβεστίου του ορού. 2) Πτωχή διατροφή σε ασβέστιο. Μετά την εμμηνόπαυση, η έλλειψη οιστρογόνων μειώνει τη δυνατότητα εντερικής απορρόφησης του ασβεστίου το οποίο είναι απαραίτητο για την δομή των οστών [7]. 3) Ακινητοποίηση. Η ακινητοποίηση στο κρεβάτι οδηγεί σε οστική απώλεια της τάξης του 0,5% ανά μήνα. H ακινητοποίηση ενός μόνον μέρους του σώματος, που συμβαίνει συνήθως σε ακινητοποίηση μέλους σε γύψο, μετά από κάταγμα, οδηγεί επίσης σε έντονη περιοχική οστεοπόρωση. Αντίθετα η συστηματική άσκηση βοηθά στην αναστολή της οστικής απώλειας [56]. 4) Το οινόπνευμα, θεωρείται ένας από τους σημαντικούς παράγοντες κινδύνου οστεοπόρωσης, διότι α) επιδρά αρνητικά στον μεταβολισμό των οιστρογόνων, β) έχει τοξική δράση στους οστεοβλάστες γ) επιδρά αρνητικά στην απορρόφηση του ασβεστίου από το έντερο και αυξάνει την αποβολή του με τα ούρα, δ) προκαλεί διαταραχές στον μεταβολισμό της βιταμίνης D (μείωση της απορρόφησης, ελάττωση της σύνθεσης). Μαζί με την κατανόηση της μεταβολικής εξασθένησης του οστού για την πρόκληση των καταγμάτων, θα πρέπει να συνυπολογισθεί και η αύξηση των πτώσεων που παρουσιάζονται σε άτομα που έχουν καταναλώσει υπερβολικό αλκοόλ, είτε από διαταραχή της ισορροπίας και του βαδίσματος, είτε από διαταραχή των περιφερικών νεύρων(αλκοολική νευροπάθεια), είτε τέλος από την αύξηση των τροχαίων ατυχημάτων για τα οποία είναι υπεύθυνη [11,18,189,241,242,249]. 5)To κάπνισμα έχει ισχυρές αντι-οιστρογονικές ιδιότητες αφού μειώνει τα επίπεδα των οιστρογόνων που κυκλοφορούν στο αίμα, και γι αυτό οι καπνίστριες εμφανίζουν πρόωρη εμμηνόπαυση, με επακόλουθο την Οστεοπόρωση. Ακόμη το κάπνισμα αυξάνει την έκκριση της κορτιζόλης, τον υπερθυρεοειδισμό, και παρουσιάζει μια αντίσταση στην δράση της καλσιτονίνης. Μέσω της νικοτίνης αναστέλλετε ο μεταβολισμός των οστικών κυττάρων και μειώνεται η σύνθεση του κολλαγόνου. Η συχνότητα των καταγμάτων του ισχίου αυξάνει περισσότερο στους καπνιστές ανάλογα με την αύξηση της ηλικίας. Οι ηλικιωμένοι καπνιστές, έχουν 20% πιθανότητες να παρουσιάσουν κάταγμα ισχίου σε σχέση με μη καπνιστές. Ο κίνδυνος αυτός αυξάνει με την ακόλουθη συχνότητα: 0% στα 50 χρόνια, 17% στα 60 χρόνια, 41% στα 70, 71% στα 80 και 108% στα 90 χρόνια. Στις γυναίκες 1 στα 8 κατάγματα ισχίου έχει άμεση σχέση με το κάπνισμα. Συνοψίζοντας, καταλήγουμε ότι το κάπνισμα, ελαττώνει την οστική πυκνότητα, αυξάνει την οστική απώλεια με αποτέλεσμα την οστεοπόρωση και την συνεπακόλουθη εμφάνιση καταγμάτων [209,298,299,328]. 6) Κατάχρηση καφέ και τσαγιού. Οι ουσίες αυτές προκαλούν ασβεστιουρία και βοηθούν στην ανάπτυξη αρνητικού ισοζυγίου ασβεστίου και επομένως οστεοπόρωσης. 7) Φαρμακευτικές ουσίες. Η λήψη διαφόρων φαρμακευτικών ουσιών μπορεί να αυξήσει την απώλεια ασβεστίου από τα ούρα, να μειώσει την απορρόφηση του ασβεστίου από το 26