ΕNΔΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΚΑΤΩΘΕΝ ΤΟΥ ΒΟΥΒΩΝΙΚΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ ΜΕ ΟΠΤΙΚΗ ΣΥΝΕΚΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY)

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΕNΔΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΚΑΤΩΘΕΝ ΤΟΥ ΒΟΥΒΩΝΙΚΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ ΜΕ ΟΠΤΙΚΗ ΣΥΝΕΚΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY)"

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΣΙΑΜΠΛΗΣ ΕNΔΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΚΑΤΩΘΕΝ ΤΟΥ ΒΟΥΒΩΝΙΚΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ ΜΕ ΟΠΤΙΚΗ ΣΥΝΕΚΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY) ΙΩΑΝΝΗΣ Π. ΠΑΡΑΣΚΕΥΟΠΟΥΛΟΣ ΙΑΤΡΟΣ ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΗΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΑΤΡΑ 2013

2 2 2

3 3 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΣΙΑΜΠΛΗΣ ΕNΔΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΚΑΤΩΘΕΝ ΤΟΥ ΒΟΥΒΩΝΙΚΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ ΜΕ ΟΠΤΙΚΗ ΣΥΝΕΚΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY) ΙΩΑΝΝΗΣ Π. ΠΑΡΑΣΚΕΥΟΠΟΥΛΟΣ ΙΑΤΡΟΣ ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΗΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΑΤΡΑ

4 4 4

5 5 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: 1. ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΑΡΝΑΜΠΑΤΙΔΗΣ, Επίκουρος Καθηγητής Επεμβατικής Ακτινολογίας, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Πατρών, Επιβλέπων Καθηγητής 2. ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΣΙΑΜΠΛΗΣ, Καθηγητής Ακτινολογίας, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Πατρών 3. ΙΩΑΝΝΗΣ ΤΣΟΛΑΚΗΣ, Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Πατρών ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: 1. ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΑΡΝΑΜΠΑΤΙΔΗΣ, Επίκουρος Καθηγητής Επεμβατικής Ακτινολογίας, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Πατρών, Επιβλέπων Καθηγητής 2. ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΣΙΑΜΠΛΗΣ, Καθηγητής Ακτινολογίας, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Πατρών 3. ΙΩΑΝΝΗΣ ΤΣΟΛΑΚΗΣ, Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Πατρών 4. ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΠΕΤΣΑΣ, Καθηγητής Ακτινολογίας, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Πατρών 5. ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΣΟΛΩΜΟΥ, Επίκουρος Καθηγήτρια Ακτινολογίας, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Πατρών 6. ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΑΛΕΞΟΠΟΥΛΟΣ, Καθηγητής Καρδιολογίας, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Πατρών 7. ΠΕΡΙΚΛΗΣ ΝΤΑΒΛΟΥΡΟΣ, Επίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Πατρών 5

6 6 6

7 7 Αφιερώνεται στους γονείς μου Πάνο και Μαρία και στην αδελφή μου Κωνσταντίνα που η δύναμη και η σοφία της καρδιάς τους αποδείχθηκαν ο πολυτιμότερος σύμμαχος της λογικής μου. Και σε εκείνο τον άνθρωπο που δεν παύει σε οποιαδήποτε στιγμή της ζωής του και μπροστά σε κάθε δυσκολία να μάχεται και να παλεύει να κρατηθεί όρθιος. 7

8 8 8

9 9 Γι αυτούς που θα θυμάμαι... Ξεκινώντας να γράψω αυτές τις σελίδες, ξανάφερα στην επιφάνεια της μνήμης όλους τους ανθρώπους και τις καταστάσεις που επηρέασαν την επιτυχή πραγμάτωση αυτής της διδακτορικής διατριβής. Σε αυτούς τους φίλους και συνεργάτες, θέλω να αναφερθώ, και να τους ευχαριστήσω θερμά για την σημαντική αρωγή τους καθώς και για τις πολύτιμες συμβουλές και ιδέες τους που λειτούργησαν καταλυτικά για την αντιμετώπιση πλήθους προβλημάτων που παρουσιάστηκαν στην πολύχρονη αυτή πορεία. Πρώτα απ όλα, θέλω να εκφράσω ξεχωριστά τις θερμές μου ευχαριστίες αλλά και τον αμέριστο σεβασμό μου, στον Καθηγητή και Δάσκαλό μου, Δημήτρη Σιαμπλή για την πολύτιμη συνεισφορά όχι μόνο κατά την διάρκεια της διδακτορικής διατριβής αλλά σε ολόκληρη την ιατρική μου πορεία η οποία ξεκίνησε σαν προπτυχιακός του φοιτητής. Τον ευχαριστώ για την εμπιστοσύνη που έδειξε στο πρόσωπο μου, για την αµέριστη συµπαράσταση, την καθοδήγηση, την πολύπλευρη βοήθεια και υποστήριξή του σε όλες τις φάσεις των εργασιών της πραγµατείας. Δε θα ξεχάσω ποτέ, το νεανικό ενθουσιασμό του (ακόμα και σε μεταμεσονύκτιες ώρες) κατά τη διάρκεια των ενδαγγειακών επεμβάσεων, όταν τα πειραματικά αποτελέσματα μας ωθούσαν σε απολαυστικές συζητήσεις με στόχο την ερμηνεία τους. Σμίλεψε όχι μόνο την επιστημονική μου ακεραιότητα αλλά και το χαρακτήρα και τον τρόπο σκέψης μου, κι είμαι τυχερός που η επίδραση αυτή ήταν ποικιλότροπη και πληθωρική. Τώρα πια ξέρω ότι κάθε φορά που με συμβούλευε, πίσω από τον δάσκαλο και τον επιστήμονα «κρυβόταν», αλλά τελικά υπερίσχυε, το ένστικτο ενός δεύτερου πατέρα. Ενός πατέρα που ήξερε να «ξεκλειδώσει τις κρυμμένες δυνάμεις» που είχα μέσα μου και να αναδείξει τις ενεργές εκείνες δεξιότητες που απαιτούνται για τη λήψη αποφάσεων και την επίτευξη ατομικών και ομαδικών στόχων. Τον ευχαριστώ για το ταξίδι στο όραμα και στην μάθηση. Θέλω, επίσης, να ευχαριστήσω από καρδιάς και να εκφράσω την εκτίμησή μου στον επιβλέποντα καθηγητή κ. Δημήτριο Καρναμπατίδη. Η καθοδήγησή του, η δημιουργία θετικού κλίματος, η άριστη συνεργασία μας και η αμέριστη βοήθειά του υπήρξαν καταλυτικοί παράγοντες στο ερευνητικό μου έργο. Χάραξε την πορεία 9

10 10 για την ολοκλήρωση και την πραγµάτωση αυτής µου της διατριβής. Πάντα θα τον έχω στο νου μου σαν το πρότυπο ανθρώπου με την ευγένεια, την ανθρωπιά, τη στωικότητα, την άδολη αγάπη προς τον ασθενή του αλλά και την εργασιομανία που τον χαρακτηρίζουν. Δουλεύοντας ακατάπαυστα μέρα νύχτα, προσφέροντας τις γνώσεις του και τις υπηρεσίες του σε όλους μας, ιατρούς και ασθενείς, κατάφερε να ηγείται με το παράδειγμά του. Δουλεύοντας δίπλα του, η λέξη κούραση ξεθώριαζε, ξέχναγες ταπεινές καθημερινές ανάγκες και προσηλωνόσουν στο στόχο: την επίτευξη του βέλτιστου αποτελέσματος. Πέρα από πολύ καλός δάσκαλος και συνεργάτης, είναι πλέον και ένας πολύ καλός φίλος και τον ευχαριστώ για όλα όσα μου προσέφερε τόσο σε επιστημονικό επίπεδο όσο και σε επίπεδο ανθρώπινων σχέσεων. Ευχαριστώ θερµά και τον καθηγητή κ. Ιωάννη Τσολάκη για την τιµή που µου έκανε να συµµετάσχει στην τριµελή συµβουλευτική και στην επταµελή εξεταστική επιτροπή, καθώς και για τις συµβουλές του για την ολοκλήρωση της διατριβής. Ιδιαίτερες ευχαριστίες απευθύνω επίσης και στα άλλα τέσσερα μέλη της επταμελούς εξεταστικής υποτροπής: -Τον καθηγητή κ. Θεόδωρο Πέτσα, που όλα αυτά τα χρόνια υπήρξε δάσκαλός μου αλλά και μέντοράς μου στον αξονικό τομογράφο. Τον ευχαριστώ που με αγκάλιασε με την αμέριστη εμπιστοσύνη του δίνοντάς μου απόλυτη ελευθερία στις κινήσεις μου και τις επιλογές μου, υποστηρίζοντάς με σε κάθε βήμα μου. Με τις γνώσεις του και την εμπειρία του συνετέλεσε τα μέγιστα στο να αισθανθώ προνομιούχος, ως άρτια διδασκόμενος. -Την επίκουρη καθηγήτρια κ. Αικατερίνη Σολωμού, που από το μετερίζι του μαγνητικού τομογράφου, με δίδαξε, με ενθάρρυνε και με τις υποδείξεις και τις διορθώσεις της με στήριξε σε όλη αυτή τη δύσκολη εκπαιδευτική διαδικασία. -Τον καθηγητή κ. ηµήτριο Αλεξόπουλο και τον επίκουρο καθηγητή κ. Περικλή Νταβλούρο, για την τιµή που µου έκαναν να συµµετάσχουν στην επταµελή εξεταστική επιτροπή, καθώς και για την εποπτεία, τις συµβουλές τους και ιδιαίτερα για τις υποδείξεις, διορθώσεις και τροποποιήσεις τους, τόσο κατά τη δημοσίευση των εργασιών όσο και για την ολοκλήρωση της διατριβής. 10

11 11 Η παρούσα διδακτορική διατριβή δεν θα μπορούσε να ολοκληρωθεί χωρίς την συμβολή δύο σημαντικών ανθρώπων, φίλων και συνεργατών οι οποίοι με στήριξαν και με υποστήριξαν καθ όλη την διάρκεια της δικής μου προσπάθειας. Ο πρώτος από αυτούς είναι ο εκλεγμένος Λέκτορας του Πανεπιστημίου Πατρών και νυν επιμελητής Επεμβατικής Ακτινολογίας του Guy's & St Thomas' NHS Foundation Trust κ. Κωνσταντίνος Κατσάνος. Είναι ο άνθρωπος που συνέλαβε την αρχική ιδέα και εισηγήθηκε αρµοδίως για την έγκριση εκπόνησης της διατριβής µου αυτής. Η πορεία αυτή δε θα είχε καν ξεκινήσει χωρίς τη δική του παρότρυνση. Η βοήθεια του ήταν πολύτιμη και καθοριστική για τον σχεδιασμό, την πορεία και την ολοκλήρωσή της μελέτης, τόσο στο θεωρητικό όσο και στο ερευνητικό μέρος. Τον ευχαριστώ για την αισιοδοξία που μου ενέπνεε κάθε φορά που λύγιζα και τον ενθουσιασμό που διοχέτευε με τα λόγια του, για την εμπιστοσύνη που μου έδειξε και την πίστη του ότι θα τα καταφέρω, αλλά και για την προσπάθειά του να μου παρέχει κάθε ευκαιρία για την μελλοντική μου εξέλιξη. Ο δεύτερος είναι ο καλός φίλος και εκλεγμένος Επίκουρος Καθηγητής Επεμβατικής Ακτινολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών κ. Σταύρος Σπηλιόπουλος. Η συμβολή του υπήρξε καταλυτική για την ολοκλήρωση αυτής της διατριβής. Η καθοδήγησή του στα «άγνωστα-δύσκολα και ολισθηρά επιστημονικώς στοιχεία» της διατριβής ήταν υποδειγματική. Με εκπαίδευσε στην ποιοτική μεθοδολογία, με δίδαξε ένα αυστηρά μαθηματικό τρόπο σκέψης και καταγραφής, με μύησε στους αλγορίθμους των στατιστικών αναλύσεων. Σήκωσε το κύριο βάρος της διαχείρισης και εποπτείας του συγγραφικού έργου και ήταν πάντοτε εκεί, χωρίς χρονικούς περιορισμούς, την στιγμή που τον χρειαζόμουν. Η αγάπη του για την Επεμβατική Ακτινολογία, η αφοσίωσή του στο αντικείμενο και η δημιουργικότητά του υπήρξαν για μένα παράδειγμα και πηγή έμπνευσης. Θέλω επίσης να ευχαριστήσω τον Επιμελητή Α Επεμβατικής Ακτινολογίας κ.νικόλαο Χρηστέα, τους συνειδικευόμενούς μου ιατρούς, τους νοσηλευτές και τεχνολόγους του Αιμοδυναμικού Εργαστηρίου και του τμήματος Επεμβατικής Ακτινολογίας καθώς και τις γραμματείς Θεώνη Καπλανίδου, Καλυψώ Δημακοπούλου, Δήμητρα Σταματοπούλου και Ουρανία Νικολοπούλου για την άριστη συνεργασία και για τη µεγάλη συνδροµή τους στη εκτέλεση εργασιών και στη συλλογή των αποτελεσµάτων που περιλαµβάνονται στη διατριβή µου. 11

12 12 Τέλος, θέλω να εκφράσω την ιδιαίτερη ευγνωμοσύνη μου στους γονείς μου, Πάνο και Μαρία, και στην αδερφή μου Κωνσταντίνα, ιατρό Βιοπαθολογίας, για την αγάπη και την υποστήριξη που πάντα μου δείχνουν. Θα ήθελα να τους ευχαριστήσω για όλες τις θυσίες που έκαναν προκειμένου να μου δώσουν την δυνατότητα να πραγματοποιήσω τα όνειρά μου αλλά και για την κατανόηση και την υπομονή που είχαν απέναντί μου τις στιγμές που ήμουν κουρασμένος και απογοητευμένος. Ελπίζω ότι με την ολοκλήρωση αυτής της διατριβής, να τους έκανα να νιώσουν υπερήφανοι για μένα. «το ιδανικόν μου δεν είναι να πλουτίσω, ούτε να ζήσω ευτυχής αλλά να εργασθώ, να δράσω, να δημιουργήσω, να κάμω κάτι τι αντάξιον ενός ανθρώπου ηθικού και δυνατού» Γεώργιος Παπανικολάου,

13 13 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ Ι. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Ανατομική της αρτηριακής αιματώσεως των κάτω άκρων Μηριαία αρτηρία.. 19 Ιγνυακή αρτηρία.. 21 Παράπλευρη κυκλοφορία της μηριαίας αρτηρίας. 23 Πρόσθια κνημιαία αρτηρία. 25 Οπίσθια κνημιαία αρτηρία. 27 Περονιαία αρτηρία Δομή του αρτηριακού τοιχώματος Δομή / στοιβάδες του αρτηριακού τοιχώματος Αθηρωματική νόσος Αθηρωματική νόσος / αθηροσκλήρυνση Περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια Ορισμοί.. Επιδημιολογία... Παράγοντες κινδύνου.. Κλινική σημειολογία.... Διάγνωση.... Θεραπευτική αντιμετώπιση Επαναστένωση Ορισμοί. 46 Άμεση επαναστένωση 48 Χρόνια (όψιμη) επαναστένωση.. 51 Ενδοθηλιακή υπερπλασία 51 Αρνητική γεωμετρική επαναδιαμόρφωση του αγγείου Αρχές φυσικής και λειτουργίας της απεικόνισης με OCT Γενικά.. 56 Τύποι συστημάτων OCT: TD-OCT / FD-OCT Χωρική διακριτική ανάλυση Αξονική / Εγκάρσια ανάλυση εικόνας OCT 60 Δείκτης διάθλασης, Οπτικές αντιστάσεις, Αντίθεση, Δυναμικό εύρος. 61 Ευαισθησία, Βάθος διείσδυσης, Απορρόφηση Εξοπλισμός απεικόνισης ενδοαγγειακού OCT Καθετήρες για ενδαγγειακή OCT απεικόνιση Χειριστήρια και κονσόλες για ενδαγγειακή OCT απεικόνιση Πίνακες αντιστοίχισης χρωμάτων.. 67 Z-offset

14 14 8. Artifacts της ενδοαγγειακής απεικόνισης με OCT Μη ομοιόμορφη περιστροφική παραμόρφωση.. 69 Πολλαπλές αντανακλάσεις.. 69 Κίνηση, Αναδίπλωση Κορεσμός, Φαινόμενο ανθίσματος, Σκίαση. 73 Κατά εφαπτομένην ελάττωση ή εγκατάλειψη σήματος Artifact του προσανατολισμού των struts Στίγμα, Artifacts γειτνίασης ή εγγύτητας Ανεπαρκής έγχυση διαλύματος καθαρισμού του αίματος Πρόβλημα χωρικού προσανατολισμού.. 77 Artifacts σκέδασης και εστίασης Ποιοτική αξιολόγηση του αγγειακού τοιχώματος με OCT Ορισμοί ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΩΣ 80 Πάχυνση του κανονικού αγγειακού τοιχώματος ή του έσω χιτώνα Αθήρωμα ή Αθηροσκληρωτική πλάκα.. 83 Ινώδης πλάκα Ινοεπασβεστωμένη (fibrocalcific) πλάκα Νεκρωτικός πυρήνας Ινώδες κάλυμμα (Fibrous cap) Ινοαθήρωμα (Fibroatheroma) OCT ινοαθήρωμα με λεπτό κάλυμμα (OCT-TCFA) 86 Αγγειακό σύστημα έσω χιτώνα.. 88 Κρυστάλλοι χοληστερόλης Θρόμβοι.. 88 Συσσώρευση μακροφάγων.. 90 Μικτές αλλοιώσεις ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΙ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ 92 Κατάταξη των διαχωρισμών μετά από επέμβαση ΑΣΤΑΘΕΙΣ ΒΛΑΒΕΣ ΚΑΙ ΡΑΓΕΙΣΕΣ ΠΛΑΚΕΣ 93 Ραγείσες πλάκες, Εξέλκωση πλάκας, OCT διάβρωση. 93 Αποτιτανωμένο οζίδιο, Θρόμβος ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ STENT Πρόπτωση (prolapse) Εναπόθεση/τοποθέτηση (apposition) Θρόμβος Διαχωρισμός Επικάλυψη του strut Επαναστένωση Βιοαπορροφούμενα stents ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΖΗΤΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΙΚΗΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΟΥ ΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΜΕ OCT 101 Προοπτική μελέτη της εξέλιξης ή της υποχώρησης του αθηρώματος. 101 Εκτίμηση της βλάβης πριν την αγγειοπλαστική ή τοποθέτηση stent. 101 Μακροχρόνια μελέτη των stents

15 Ποσοτικές μετρήσεις με τη χρήση του OCT ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΤΩΝ ΔΙΑΧΩΡΙΣΤΙΚΩΝ ΟΡΙΩΝ / ΣΥΝΟΡΩΝ. 103 Όρια του αυλού Όρια της έσω ελαστικής μεμβράνης Όρια της έξω ελαστικής μεμβράνης 103 Όρια - Περίγραμμα του stent 104 Όρια των struts 104 Όρια της πλάκας και των συστατικών στοιχείων της Όρια του θρόμβου Όρια της συσσώρευσης μακροφάγων 105 ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΑΥΛΟΥ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΑΘΗΡΩΜΑΤΟΣ ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΤΗΣ ΕΣΩΤΕΡΙΚΗΣ ΕΛΑΣΤΙΚΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ. 106 ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ ΤΟΥ STENT 107 ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΤΩΝ STENT STRUTS Ποσοτικοποίηση κακής εναπόθεσης stent strut (malapposition) 109 ΙI. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α ΜΕΡΟΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΟΥ ΜΗΡΟΙΓΝΥΑΚΟΥ ΑΞΟΝΑ ΜΕ ΟΠΤΙΚΗ ΣΥΝΕΚΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΠΕΔΙΟΥ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ (FD-OCT) Εισαγωγή Επιστημονικός σκοπός Σκοπός της μελέτης Μέθοδοι Μελέτη του πληθυσμού των ασθενών Επέμβαση Οπτική Συνεκτική Τομογραφία (FD-OCT) Τεχνική Ανάλυση εικόνας Στατιστική ανάλυση Αποτελέσματα Ασφάλεια και σκοπιμότητα ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Τεχνικά αποτελέσματα Κύρια απεικονιστικά ευρήματα Απεικονιστικά ευρήματα μετά από αγγειοπλαστική με μπαλόνι 125 Απεικονιστικά ευρήματα μετά την τοποθέτηση stent. 125 Περιορισμοί της μελέτης Κύριοι περιορισμοί της μελέτης

16 16 Β ΜΕΡΟΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΩΝ ΚΝΗΜΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΚΑΙ ΤΩΝ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΕΩΝ ΠΟΥ ΑΠΕΛΕΥΘΕΡΩΝΟΥΝ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ, ΜΕ ΟΠΤΙΚΗ ΣΥΝΕΚΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΠΕΔΙΟΥ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ (FD-OCT) Εισαγωγή Επιστημονικός σκοπός Σκοπός της μελέτης Μέθοδοι Σχεδιασμός της μελέτης Ανάλυση εικόνας και ορισμοί Μελέτη του πληθυσμού των ασθενών Στατιστική ανάλυση Αποτελέσματα Ασφάλεια και σκοπιμότητα Απεικονιστικά ευρήματα με OCT στα υπό μελέτη DESs 152 Νεοαθηροσκλήρυνση του νέου έσω χιτώνα Ταξινόμηση των ευρημάτων ως προς το χρόνο παρακολούθησης Ταξινόμηση των ευρημάτων ως προς τα κλινικά συμπτώματα 165 Περιορισμοί της μελέτης Κύριοι περιορισμοί της μελέτης 165 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Για τον μηροϊγνυακό άξονα Για τα αγγεία κάτωθεν του γόνατος και τα εμφυτευμένα DES. 173 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Κύρια συμπεράσματα της μελέτης 177 ΠΕΡΙΛΗΨΗ. 179 SUMMARY. 181 ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ/ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

17 17 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 17

18 18 18

19 19 1. ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΑΙΜΑΤΩΣΕΩΣ ΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ Η αρτηριακή αιμάτωση των κάτω άκρων προέρχεται από τον διχασμό της κατώτερης κοιλιακής αορτής. Στο ανατομικό ύψος του 4ου οσφυϊκού σπονδύλου, η κατώτερη κοιλιακή αορτή διαιρείται στις δύο κοινές λαγόνιες αρτηρίες. Κάθε κοινή λαγόνιος αρτηρία (αριστερή και δεξιά) πορευόμενη οπισθοπεριτοναϊκά διχάζεται, εντός της ελάσσονος πυέλου, σε έσω (ή υπογάστριο) και έξω λαγόνιο αρτηρία. Οι έσω λαγόνιες αρτηρίες εξασφαλίζουν, μέσω σπλαχνικών και μυϊκών κλάδων, την αιμάτωση των τοιχωμάτων και των σπλαχνικών οργάνων της ελάσσονος πυέλου. Η έξω λαγόνιος αρτηρία φέρεται, υπό το περιτόναιο, κατά μήκος του έξω χείλους του μείζονος ψοΐτη μυός, έως κάτω από το μέσο του βουβωνικού συνδέσμου. Εν συνεχεία, διέρχεται τον βουβωνικό σύνδεσμο όπου και χορηγεί έμπροσθεν του περιτοναίου, επί τα εντός, την κάτω επιγάστριο αρτηρία και επί τα εκτός την εν τω βάθει περισπωμένη λαγόνιο αρτηρία, μεταπίπτοντας τελικά σε μηριαία αρτηρία. Μηριαία αρτηρία Η μηριαία αρτηρία (femoral artery FA) αρδεύει το μεγαλύτερο μέρος του κάτω άκρου. Ξεκινώντας κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου, στο μέσο της νοητής γραμμής που ενώνει την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα με την ηβική σύμφυση, καταλήγει τελικά στο φύμα του μεγάλου προσαγωγού μυός (με το μηρό σε ελαφριά κάμψη, απαγωγή και έξω στροφή), όπου και μεταπίπτει σε ιγνυακή αρτηρία. Η μηριαία αρτηρία ανατομικά διαιρείται σε τρία μέρη: σε ένα κοινό και βραχύ (3-5 εκατοστά σε μήκος) στέλεχος, την κοινή μηριαία αρτηρία και σε δύο κύριους κλάδους, την επιπολής μηριαία αρτηρία και την εν τω βάθει μηριαία αρτηρία. Η κοινή μηριαία αρτηρία (common femoral artery CFA) πορεύεται επιφανειακά στο πρόσθιο και έσω τμήμα του μηρού, μαζί με τη μηριαία φλέβα εντός του μηριαίου δακτυλίου, καταλήγοντας σε διάφορα ύψη του μηριαίου τριγώνου (Scarpa s triangle), όπου και διχάζεται στην επιπολής μηριαία αρτηρία και στην εν τω βάθει μηριαία αρτηρία. Η μηριαία φλέβα βρίσκεται επί τα εντός της αρτηρίας στο εγγύς τμήμα αυτής, αλλά, όπισθεν αυτής στο κατώτερο μέρος του μηριαίου τριγώνου. Στο πλάγιο τοίχωμα της αρτηρίας εντοπίζεται το μηριαίο νεύρο, 19

20 20 Εικόνα 1. Το αρτηριακό δένδρο του κάτω άκρου. (a) Πρόσθια άποψη. (b) οπίσθια άποψη. 20

21 21 που διαχωρίζεται από ίνες του μείζονος ψοϊτη μυός. Η επιπολής μηριαία αρτηρία ( superficial femoral artery SFA ) είναι ιστολογικά μια μυϊκού τύπου αρτηρία. Αποτελεί τη συνέχεια της κοινής μηριαίας αρτηρίας, εκτεινόμενη μέχρι το τρήμα του μεγάλου προσαγωγού μυός. Μπορεί τοπογραφικά να διαιρεθεί σε τρία τμήματα ή αλλιώς τριτημόρια: άνω, μέση και κάτω μοίρα. Η άνω πορεύεται για μικρό διάστημα εντός του μηριαίου τριγώνου, αμέσως μετά τον διχασμό της κοινής μηριαίας αρτηρίας σε εν τω βάθει μηριαία και επιπολής μηριαία αρτηρία, συνήθως 3-5 εκατοστά από τον βουβωνικό σύνδεσμο, στο επίπεδο της κάτω παρυφής της κεφαλής του μηριαίου οστού. Η μέση μοίρα πορεύεται υπό το ραπτικό μυ, μεταξύ αυτού και του μακρού προσαγωγού μυός, έχοντας επί τα εκτός το μείζον σαφηνές νεύρο και επί τα εντός και οπίσθια, την επιπολής μηριαία φλέβα. H κάτω μοίρα περνά μέσω του πόρου των προσαγωγών (Hunter), έχοντας επί τα εκτός και ελάχιστα οπισθίως την μηριαία φλέβα. Το μείζον σαφηνές νεύρο αρχικά πορεύεται προσθίως της αρτηρίας και στη συνέχεια περνά από το πρόσθιο-έσω τοίχωμα του πόρου των προσαγωγών, χωρίς να συνεχίζει να συνοδεύει προς τα κάτω την επιπολής μηριαία αρτηρία. Η εν τω βάθει μηριαία αρτηρία (deep femoral artery ή profunda femoris artery) προκύπτει επίσης από τον διχασμό της κοινής μηριαίας αρτηρίας. Αρχικά πορεύεται επί τα εκτός, οπίσθια και παράλληλα της επιπολής μηριαίας αρτηρίας, δίνοντας στη συνέχεια τους εξής κλάδους: έξω και έσω περισπωμένες του μηρού αρτηρίες, καθώς και τις (συνήθως) τρεις διατιτρώσες αρτηρίες. Ιγνυακή αρτηρία Η ιγνυακή αρτηρία (popliteal artery) είναι συνέχεια της επιπολής μηριαίας αρτηρίας. Εισέρχεται στον ιγνυακό βόθρο μέσα από το τρήμα του μεγάλου προσαγωγού μυός. Στο επίπεδο του κάτω χείλους του ιγνυακού μυός, διαιρείται στους δύο κύριους κλάδους της, την πρόσθια κνημιαία αρτηρία και την κνημοπερονιαία αρτηρία, όπου μαζί με την οπίσθια κνημιαία και περονιαία αρτηρία, εξασφαλίζουν τη αιμάτωση του άκρου πόδα. Η αρτηρία αρχικά διελαύνει επί του άπω τμήματος του μηριαίου οστού, κατόπιν επί του αρθρικού θυλάκου της κατά γόνυ διαρθρώσεως και τέλος επί του ιγνυακού μυός, έχοντας επιπολής και επί 21

22 22 Εικόνα 2. Τοπογραφική ανατομική της μηριαίας αρτηρίας. (Εικόνες από τα «Anatomy of the Human Body" του Henry Gray και «Gray's Anatomy for Students» by Richard L. Drake, Adam Mitchell, Wayne Vogl, Published 2004, Churchill Livingstone). 22

23 23 τα εκτός την ιγνυακή φλέβα, το κνημιαίο και το κοινό περονιαίο νεύρο. Οι κλάδοι της ιγνυακής αρτηρίας είναι οι γονατιαίες (άνω έσω, άνω έξω, μέση, κάτω έσω, κάτω έξω) και οι γαστροκνήμιες αρτηρίες. Η αρχή της ιγνυακής αρτηρίας αντιστοιχεί περίπου στο σημείο μεταξύ μέσου και κάτω τριτημορίου της οπίσθιας επιφάνειας του μηρού, 2,5 εκατοστά επί τα εντός της μέσης γραμμής αυτού. Η νοητή γραμμή που ενώνει το σημείο αυτό με την μεσότητα της οπίσθιας επιφάνειας του γόνατος, αντιστοιχεί στην πορεία της ιγνυακής αρτηρίας. Τα ακριβή όρια της μετάπτωσης της επιπολής μηριαίας αρτηρίας σε ιγνυακή αρτηρία δεν είναι πάντοτε διακριτά. Έτσι κατά την διάρκεια των ακτινολογικών απεικονιστικών επεμβατικών πράξεων, χρησιμοποιείται συχνά ο όρος μηριαίο-ιγνυακός άξονας, προς διευκόλυνση της τοπογραφικής περιγραφής του αρτηριακού δικτύου του πόρου των προσαγωγών. Παράπλευρη κυκλοφορία της μηριαίας αρτηρίας. Επί εδάφους χρόνιας απόφραξης της μηριαίας αρτηρίας, η αιμάτωση του κάτω άκρου εξασφαλίζεται από ποικίλα παράπλευρα αναστομωτικά δίκτυα της μηριαίας αρτηρίας, που αναπτύσσονται κυρίως μέσω της έσω λαγονίου (υπογαστρίου) αρτηρίας. Τα κυριότερα είναι: Άνω και κάτω γλουτιαίοι κλάδοι της υπογαστρίου αρτηρίας, με την μέση και πλάγια επιπολής περισπωμένη αρτηρία, καθώς και διατιτραινουσών κλάδων της εν τω βάθει μηριαίας αρτηρίας. Κάτω γλουτιαία αρτηρία (κλάδος της υπογαστρίου αρτηρίας), με διατιτραίνοντες κλάδους της εν τω βάθει μηριαίας αρτηρίας. Θυροειδούς κλάδου της υπογαστρίου αρτηρίας, με την πλάγια επιπολής περισπωμένη της εν τω βάθει μηριαίας αρτηρίας. Έσω αιδοιϊκή αρτηρία (κλάδος της υπογαστρίου αρτηρίας), με την επιπολής και εν τω βάθει έξω αιδοιϊκή αρτηρία (κλάδος της μηριαίας αρτηρίας). Εν τω βάθει περισπώμενη λαγόνιος αρτηρία, με την πλάγια περισπωμένη της εν τω βάθει μηριαίας και την επιπολής περισπωμένη λαγόνιο (κλάδος της μηριαίας αρτηρίας). 23

24 24 Εικόνα 3. Τοπογραφική ανατομική των κύριων αρτηριών του κάτω άκρου κάτωθεν της βουβωνικής περιοχής και σχεδιάγραμμα των παραλλαγών του τρόπου διχασμού της ιγνυακής αρτηρίας. Στο σχεδιάγραμμα, οι παραλλαγές είναι: 1. Συνήθης μορφή διακλάδωσης. 2. Πρόσθιος κνημοπερονιαίος κορμός. 3. Οι 3 αρτηρίες του ποδιού εκφύονται από κοινό σημείο. 4. Αναστόμωση μεταξύ της πρόσθιας κνημιαίας αρτηρίας και του κνημοπερονιαίου κορμού. 5. Επιμήκυνση του κνημοπερονιαίου κορμού. (AT: Πρόσθια κνημιαία αρτηρία, P: Περονιαία αρτηρία, PT: Οπίσθια κνημιαία αρτηρία, TAP: Πρόσθιος κνημοπερονιαίος κορμός, TP: κνημοπερονιαίος κορμός) ( εικόνων: Lippincott Williams and Wilkins, σχεδιαγράμματος: DubreuilChambardel, L. in Latarjet, A. Testut, L. Traité d'anatomie Humaine, 8th Ed. G. Doin & Cie., Paris, 1929). 24

25 25 Πρόσθια κνημιαία αρτηρία Η πρόσθια κνημιαία αρτηρία (anterior tibial artery) αρχίζει στο διχασμό της ιγνυακής αρτηρίας, στο κατώτερο όριο του ιγνυακού μυός. Αρχικά, πορεύεται προς τα εμπρός, ανάμεσα στις δύο κεφαλές του οπίσθιου κνημιαίου μυός. Εν συνεχεία διέρχεται δια μέσω του ανοίγματος (διαφράγματος), πάνω από το ανώτερο όριο του μεσόστεου υμένα, προς το εν τω βάθει τμήμα του πρόσθιου διαμερίσματος της κνήμης. Εκεί έρχεται σε στενή σχέση με το έσω τμήμα της κεφαλής της περόνης. Μετέπειτα, κατέρχεται στην πρόσθια επιφάνεια του μεσόστεου υμένα, πλησιάζοντας προς το κνημιαίο οστό. Στο κατώτερο τμήμα της κνήμης βρίσκεται έμπροσθεν της ποδοκνημικής άρθρωσης, όπου και βρίσκεται σε πιο επιπολής θέση και μετατρέπεται στην ραχιαία του ποδός αρτηρία. Στα άνω δύο τρίτα της έκτασης της βρίσκεται πάνω στο μεσόστεο υμένα. Στο κάτω τριτημόριο βρίσκεται πάνω στο κνημιαίο οστό και στον πρόσθιο σύνδεσμο της ποδοκνημικής. Στο ανώτερο τριτημόριο της πορείας της βρίσκεται ανάμεσα στον πρόσθιο κνημιαίο και τον μακρό εκτείνοντα τους δακτύλους μυ. Στο μέσο τριτημόριο, μεταξύ του πρόσθιου κνημιαίου και του μακρού εκτείνοντα τον μεγάλο δάκτυλο. Στην ποδοκνημική διασταυρώνεται από έξω προς τα μέσα με τον τένοντα του μακρού εκτείνοντα τον μεγάλο δάκτυλο μυ και βρίσκεται ανάμεσα σε αυτόν και τον πρώτο τένοντα του μακρού εκτείνοντα τους δακτύλους μυ. Καλύπτεται στα ανώτερα δύο τριτημόρια της πορείας της από μυς, που βρίσκονται εκατέρωθεν καθώς και από την εν τω βάθει περιτονία. Στο κάτω τριτημόριο της καλύπτεται από το δέρμα και την περιτονία και τους εγκάρσιους και χιαστούς κνημιαίους συνδέσμους. Στις ανατομικές της παραλλαγές, η πρόσθια κνημιαία αρτηρία μπορεί να έχει μικρότερο εύρος, να είναι υποπλαστική ή και να απουσιάζει πλήρως. Η αιμάτωση γίνεται τότε από διατιτραίνοντες κλάδους, από την οπίσθια κνημιαία ή την περονιαία αρτηρία. Η αρτηρία ενίοτε αποκλίνει προς την πλευρά της περόνης, ξαναπαίρνοντας την συνηθισμένη της θέση στο ύψος της ποδοκνημικής. Σε σπάνιες περιπτώσεις το αγγείο μπορεί να είναι εντελώς επιφανειακό, στο ύψος της μεσότητας του ποδιού, όπου και καλύπτεται μόνο από το δέρμα και την περιτονία κάτωθεν αυτού του σημείου. 25

26 26 Εικόνα 4. Τοπογραφική ανατομική της ιγνυακής αρτηρίας, των κνημιαίων αρτηριών και των αρτηριών του πέλματος. ((Εικόνες από τα «Anatomy of the Human Body" του Henry Gray και «Gray's Anatomy for Students» by Richard L. Drake, Adam Mitchell, Wayne Vogl, Published 2004, Churchill Livingstone). 26

27 27 Οπίσθια κνημιαία αρτηρία Η οπίσθια κνημιαία αρτηρία (posterior tibial artery) ξεκινά από το κατώτερο όριο του ιγνυακού μυός, απέναντι από το διάστημα ανάμεσα στην κνήμη και την περόνη. Εκτείνεται λοξά προς τα κάτω και καθώς κατεβαίνει πλησιάζει την κνημιαία πλευρά του ποδιού, ευρισκόμενη όπισθεν της κνήμης και στο κατώτερο τμήμα της πορείας της βρίσκεται στη μεσότητα, ανάμεσα στο έσω σφυρό και την έσω απόφυση της πτέρνας. Σε αυτό το σημείο διχάζεται κάτω από την έκφυση του προσαγωγού του μακρού δακτύλου μυ, σε έσω και έξω πελματιαίες αρτηρίες. Η οπίσθια κνημιαία αρτηρία βρίσκεται διαδοχικά πάνω στον οπίσθιο κνημιαίο μυ, τον μακρό καμπτήρα των δακτύλων μυ, την κνήμη και το οπίσθιο τμήμα της ποδοκνημικής. Καλύπτεται από την εν τω βάθει εγκάρσια περιτονία του ποδιού, που την διαχωρίζει προς τα πάνω από τον γαστροκνήμιο μυ και τον υποκνημίδιο μυ. Στο τελικό της τμήμα καλύπτεται από τον απαγωγό του μακρού δακτύλου μυ. Στο κατώτερο τριτημόριο του ποδιού, όπου είναι περισσότερο επιπολής, καλύπτεται μόνο από το δέρμα και την περιτονία και πορεύεται παράλληλα με το έσω όριο του πτερνικού τένοντα. Συνοδεύεται από δύο φλέβες και το κνημιαίο νεύρο, που βρίσκεται αρχικά στο έσω τμήμα της αρτηρίας, αλλά σύντομα διασταυρώνεται μαζί της προς τα πίσω, ευρισκόμενο στο μεγαλύτερο μέρος της πορείας του, επί τα εκτός αυτής. Όπισθεν του έσω σφυρού, οι τένοντες, τα αγγεία και το νεύρο βρίσκονται κάτω από τον κροσσωτό σύνδεσμο Στις ανατομικές της παραλλαγές, η οπίσθια κνημιαία αρτηρία μπορεί σπανίως να είναι μικρότερη από το συνηθισμένο, ή και να απουσιάζει πλήρως. Στην τελευταία περίπτωση, η περιοχή της αρδεύεται από μια μεγάλη περονιαία αρτηρία, που είτε ενώνεται με μια μικρότερη οπίσθια κνημιαία αρτηρία είτε συνεχίζει μόνη της προς το πέλμα. Περονιαία αρτηρία Η περονιαία αρτηρία (peroneal artery) βρίσκεται εν τω βάθει, πίσω από την περονιαία πλευρά της γαστροκνημίας. Περίπου 2,5 εκατοστά κάτω από το κατώτερο όριο του ιγνυακού μυός, πορεύεται λοξά προς τη περόνη και μετά κατέρχεται προς 27

28 28 την έσω πλευρά της περόνης, μέσα σε ένα ινώδες κανάλι, ανάμεσα στον οπίσθιο κνημιαίο και τον μακρό καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου μυ ή εντός του τελευταίου μυός. Εν συνεχεία, διαιρείται σε έξω πτερνιαίους κλάδους, που διακλαδίζονται στις έξω και οπίσθιες επιφάνειες της πτέρνας. Καλύπτεται στο ανώτερο τμήμα της πορείας της από τον υποκνημίδιο μυ και την εν τω βάθει περιτονία του ποδιού και στο κατώτερο τμήμα της από τον μακρό καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου μυ. Στις ανατομικές της παραλλαγές, η περονιαία αρτηρία μπορεί να ξεκινά 7 έως και 8 εκατοστά κάτω από τον ιγνυακό ή από τον οπίσθιο κνημιαίο μυ δηλαδή αρκετά ψηλά. Υπάρχουν περιπτώσεις που εκφύεται ακόμα και από την ιγνυακή αρτηρία. Το μέγεθός της είναι συχνότερα μεγαλύτερο παρά μικρότερο και τότε είτε ενισχύει την οπίσθια κνημιαία (αφού συνήθως ενωθεί με αυτήν) ή αναλαμβάνει το ρόλο της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας στο κατώτερο τμήμα της κνήμης και του άκρου ποδός, με την οπίσθια κνημιαία αρτηρία να υπάρχει μόνο ως βραχύς μυϊκός κλάδος. Στις σπάνιες περιπτώσεις όπου η περονιαία αρτηρία είναι μικρότερη από το φυσιολογικό, ένας κλάδος από την οπίσθια κνημιαία αρτηρία αρδεύει την περιοχή της και ένας κλάδος από την πρόσθια κνημιαία αρτηρία αντιρροπεί για το μικρότερο πρόσθιο τμήμα της περονιαίας αρτηρίας [1]. 28

29 29 2. ΔΟΜΗ ΤΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ Το φυσιολογικό αρτηριακό τοίχωμα αποτελείται από τρεις ομόκεντρους χιτώνες, τον έσω χιτώνα (intima), τον μέσο χιτώνα (media) και τον έξω χιτώνα (adventitia). Ο έσω χιτώνας είναι ο πιο λεπτός από τους τρεις και αποτελείται από τρεις στοιβάδες. Σε επαφή με την αιματική ροή είναι η ενδοθηλιακή στοιβάδα, η οποία αποτελείται από ενδοθηλιακά κύτταρα. Η μεσαία, αποκαλούμενη και υπενδοθηλιακή στοιβάδα, αποτελείται από χαλαρό συνδετικό ιστό και η εξωτερική στοιβάδα που αποτελείται από συνδετικό ιστό. Ο μέσος χιτώνας έχει το μεγαλύτερο πάχος και δομείται από συνδετικό ιστό και κυκλοτερώς προσανατολισμένα λεία μυϊκά κύτταρα και ελαστικά στοιχεία (μυο-ελαστικός χιτώνας). Ο έξω χιτώνας συνίσταται κυρίως από χαλαρό συνδετικό ιστό, του οποίου οι ελαστικές ίνες και οι ίνες κολλαγόνου φέρονται κατά τον επιμήκη άξονα του αγγείου. Ο έσω χιτώνας οριοθετείται και διαχωρίζεται από τον μέσο χιτώνα με μία λεπτή στοιβάδα ελαστικού ιστού, την έσω ελαστική μεμβράνη (internal elastic membrane), ενώ σε πολλές αρτηρίες και ο μέσος χιτώνας διαχωρίζεται από τον έξω χιτώνα με μία ανάλογη λεπτή στοιβάδα ελαστικού ιστού, την έξω ελαστική μεμβράνη (external elastic membrane). Ανάλογα με το μέγεθος του αγγείου, η υφή, το πάχος και η συνολική δομή των προαναφερθέντων αρτηριακών χιτώνων παραλλάσσονται, προσδίδοντας στο αγγείο διαφορετικές μηχανικές ιδιότητες. Τον κύριο ρόλο στην ρύθμιση των μηχανικών ιδιοτήτων των αρτηριών παίζει ο μέσος χιτώνας. Έτσι λοιπόν, οι μεγάλες αρτηρίες (αορτή, αρχή της κοινής λαγονίου, έσω καρωτίδες, κοινές καρωτίδες, σπονδυλικές, πνευμονικές, ανώνυμος, υποκλείδιος, θυρεοαυχενικό στέλεχος, έσω μαστική αρτηρία) αποτελούνται από ένα παχύτατο μέσο χιτώνα με πάρα πολλά ελαστικά στοιχεία και για τον λόγο αυτό ονομάζονται αρτηρίες ελαστικού τύπου. Στις μεσαίου μεγέθους αρτηρίες (κοινή, επιπολής και εν τω βάθει μηριαία, αρχικά τμήματα των κνημιαίων αρτηριών, βραχιόνιος, αρχικά τμήματα της κερκιδικής και ωλενίου αρτηρίας), ο μέσος χιτώνας αποτελείται από περισσότερα λεία μυϊκά κύτταρα τα οποία και έχουν αντικαταστήσει τα ελαστικά στοιχεία. Έτσι τα αγγεία αυτά έχουν αποκτήσει μεγαλύτερη ικανότητα σύσπασης και χάλασης και ονομάζονται αρτηρίες μυώδους τύπου ή αρτηρίες κατανομής. Τέλος, οι μικρού 29

30 30 Εικόνα 5. Δομή αρτηριακού τοιχώματος. (Οι εικόνες είναι από Atherosclerosis, Aldons J. Lusis, Nature 407, και από Netter's Atlas of Human Anatomy). 30

31 31 διαμετρήματος αρτηρίες ή αρτηρίδια (διάμετρος < 3mm) αποτελούνται από έσω χιτώνα μόνο με ενδοθηλιακή στοιβάδα, μέσο χιτώνα μόνο από λεία μυϊκά κύτταρα και έξω χιτώνα με αραιές ίνες κολλαγόνου και μερικούς ινοβλάστες. Πολλές αρτηρίες παρουσιάζουν τμήματα μετάπτωσης από το ένα είδος στο άλλο (π.χ η κοινή λαγόνιος αρτηρία από ελαστικό σε μυϊκό τύπο). Επίσης πρέπει να τονισθεί η περίπτωση της ιγνυακής αρτηρίας που παρά το μεσαίο διαμέτρημά της, η δομική της κατασκευή μοιάζει περισσότερο προς την αορτή, που ανήκει στα μεγάλα αγγεία. Η ιγνυακή αρτηρία αποτελεί μια εξαίρεση λοιπόν στην παραπάνω ταξινόμηση. Εικόνα 6. Τρισδιάστατη εικονική αναπαράσταση των στοιβάδων του αρτηριακού τοιχώματος. (Η εικόνα είναι από 3FX, Medical Animation and Visual Media). 31

32 32 3. ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Με τον όρο αυτό περιγράφεται η χρόνια φλεγμονώδης διαδικασία που οδηγεί στο σταδιακό σχηματισμό της αθηρωματικής πλάκας στο τοίχωμα της αρτηρίας, με συνέπεια τη διαταραχή της φυσιολογικής δομής και λειτουργίας του αγγείου (αθηροσκλήρυνση). Είναι μια δυναμική διαδικασία που εξελίσσεται καθόλη τη χρονική διάρκεια της ζωής ενός ανθρώπου. Αρχίζει από την πρώτη κιόλας δεκαετία της ζωής και σχετίζεται με την μεταβολική δυσλειτουργία του ενδοθηλίου. Τα τελευταία χρόνια, εκτενής έρευνα και πάρα πολλές δημοσιεύσεις έχουν πραγματοποιηθεί για την εξακρίβωση του ρόλου του ενδοθηλίου στην ομοιόσταση του αγγείου. Καθοριστικός είναι ο ρόλος του σε πολλαπλές λειτουργίες του αγγείου όπως η ρύθμιση του αγγειακού τόνου, η φλεγμονή, η διαδικασία της θρόμβωσης και της πήξης, η πρόσληψη των θρεπτικών ουσιών και η αποβολή των προϊόντων του μεταβολισμού κλπ. Διάφορες ουσίες που εκλύονται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα του έσω χιτώνα όπως οι προσταγλαδίνες, η αγγειοτενσίνη ΙΙ, η ενδοθηλίνη και το πρωτοξείδιο του αζώτου (NO), διατηρούν ισορροπίες μεταξύ αγγειόσπασμου και αγγειοδιαστολής, θρόμβωσης και αντιαιμοπεταλιακής δράσης και αποτελούν ρυθμιστές της φλεγμονώδους αντίδρασης του αγγείου[2]. Οι αρτηρίες που επηρεάζονται από αποφρακτική αθηροσκλήρυνση γενικά έχουν τη δομή των μυϊκών αρτηριών. Σε αντίθεση με πολλά είδη ζώων που χρησιμοποιούνται για πειράματα αθηροσκλήρυνσης, ο ανθρώπινος έσω χιτώνας περιέχει και λεία μυϊκά κύτταρα (smooth muscle cells - SMCs). O μέσος χιτώνας, περιέχει SMCs ενσωματωμένα σε μια σύνθετη εξωκυτταρική μήτρα. Ο έξω χιτώνας, το εξωτερικό στρώμα των αρτηριών, περιέχει μαστοκύτταρα, νευρικές απολήξεις και μικροαγγεία. Οι αρτηρίες που έχουν μελετηθεί περισσότερο σε πειραματική αθηροσκλήρωση είναι ελαστικού τύπου αρτηρίες, οι οποίες έχουν οριοθετημένο με σαφήνεια το μέσο χιτώνα, όπου τα στρώματα της ελαστίνης βρίσκονται μεταξύ των στρωμάτων των SMCs. Η μεταβολή της διαπερατότητας του ενδοθηλίου προκαλεί αρχικά την συσσώρευση λιπιδίων (low density lipoproteins, LDL) στον υπενδοθηλιακό χώρο, τα λευκοκύτταρα προσκολλώνται στην ενεργοποιημένη ενδοθηλιακή στιβάδα, και μεταναστεύουν στον έσω χιτώνα ( εικόνα 7b ). Οι LDL οξειδώνονται από τα μακρο- 32

33 33 Εικόνα 7. Φυσιολογική μυϊκού τύπου αρτηρία και οι κυτταρικές αλλαγές που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της εξέλιξης της αθηρωματικής νόσου (a, b, c) έως το τελικό στάδιο της θρομβώσεως (d). (Εικόνα από Progress and challenges in translating the biology of atherosclerosis, Peter Libby, Paul Ridker & Göran Hansson, Nature 473, ) 33

34 34 φάγα και τα λεία μυϊκά κύτταρα του μέσου χιτώνα. Τα προερχόμενα από μονοκύτταρα μακροφάγα φαγοκυτταρώνουν λιποπρωτεϊνες δημιουργώντας αφρώδη κύτταρα (foam cells), ενώ τα Τ-λεμφοκύτταρα, και ο εκλυόμενος από τα αιμοπετάλια παράγοντας (Platelet-Derived Growth Factor-PDGF) προάγουν την φλεγμονώδη κυτταρική απόκριση, προκαλώντας τον πολλαπλασιασμό και την μετανάστευση των λείων μυϊκών κυττάρων του μέσου χιτώνα, δημιουργώντας τις λεγόμενες λιποειδείς γραμμώσεις (fatty streaks). Κατά την εξέλιξη της βλάβης, παρατηρείται μετανάστευση των λείων μυικών κυττάρων από το μέσο χιτώνα στο ενδοθήλιο, πολλαπλασιασμός όλων των SMCs και αυξημένη σύνθεση μακρομορίων της εξωκυττάριας ουσίας, όπως κολλαγόνο, ελαστίνη και πρωτεογλυκάνες.[3,4] Σε προχωρημένες βλάβες, τα μακροφάγα καθώς και SMCs μπορεί να πεθάνουν με τη διαδικασία της απόπτωσης. Εξωκυτταρικά λιπίδια που προέρχονται από νεκρά και θνήσκοντα κύτταρα μπορεί να συσσωρευτούν στην κεντρική περιοχή της πλάκας, σχηματίζοντας σιγά σιγά ένα λιπιδικό ή νεκρωτικό πυρήνα, που προκαλεί αύξηση του όγκου της βλάβης καθώς και την αναδιαμόρφωσή της, δημιουργώντας την ινώδη κάψα (fibrous cap). Σε ακόμα πιο προχωρημένο στάδιο, οι αθηρωματικές πλάκες περιέχουν επίσης κρυστάλλους χοληστερόλης και μικροαγγεία ( εικόνα 7c ). Η νόσος, σε αυτό το στάδιο, μπορεί να εκδηλωθεί κλινικά καθώς η αύξηση του όγκου του αθηρώματος μπορεί να προκαλέσει αιμοδυναμικά σημαντική στένωση ή και απόφραξη του αυλού του αγγείου. Κατά την τελευταία φάση της εξέλιξής της (εικόνα 7d), η αθηρωματική πλάκα λαμβάνει την μορφή της σύμπλοκης βλάβης (complex lesion) όπου παρατηρούνται αιμορραγικά στοιχεία/θρόμβοι και αποτιτανώσεις. Η θρόμβωση, η τελική επιπλοκή της αθηροσκλήρυνσης, συμβαίνει συχνά όταν υπάρξει μια ρήξη/διακοπή της αθηρωματικής πλάκας. Η διάσπαση της ινώδους κάψας της αθηρωματικής πλάκας αποκαλύπτει τις ίνες κολλαγόνου στην αιματική κυκλοφορία και προκαλεί θρόμβο. Τελικό αποτέλεσμα είναι είτε η περαιτέρω στένωση είτε και η απόφραξη του αγγείου. Αυτό συμβαίνει λόγω της εισροής αίματος στο κέντρο της εξελκωμένης πλάκας, με αποτέλεσμα την διόγκωσή της αλλά και λόγω του ίδιου του θρόμβου που καταλαμβάνει μεγάλο μέρος του ενδαγγειακού αυλού [5]. 34

35 35 4. ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑ Ορισμοί Ως Περιφερική Αποφρακτική Αρτηριοπάθεια (ΠΑΑ) (peripheral arterial occlusive disease PAOD), ορίζεται η ελάττωση ή (σε τελικό στάδιο και η διακοπή) της αρτηριακής αιμάτωσης που τροφοδοτεί τα άκρα λόγω στένωσης ή απόφραξης του αυλού των αγγείων, με συνέπεια την διαταραχή της ανταλλαγής οξυγόνου και των άλλων απαραίτητων στοιχείων για την διατήρηση της δομής αλλά και της ορθής λειτουργίας των ιστών.[2,6] Ως κλινικό αποτέλεσμα, οι μύες των άκρων αδυνατούν να ανταπεξέλθουν στο λειτουργικό τους φορτίο. Πιο πολύ επηρεάζονται τα αρτηριακά στελέχη των κάτω άκρων, όπου η νόσος κλινικά εκδηλώνεται αρχικά με πόνο του πάσχοντος άκρου κατά τη βάδιση (διαλείπουσα χωλότητα). Εάν η νόσος εξελιχθεί, μεταπίπτει σε βαριά διαλείπουσα χωλότητα με τελικό στάδιο την κρίσιμη ισχαιμία (Critical Limb Ischemia, CLI), όπου κύριο κλινικό χαρακτηριστικό είναι το άλγος αναπαύσεως ή/και γάγγραινα.[7-10] Τα αρτηριακά στελέχη που η ΠΑΑ των κάτω άκρων προσβάλλει, είναι κυρίως αυτά που βρίσκονται κοντά σε σημεία διχασμού των αγγείων. Πιο συγκεκριμένα, προσβάλλονται ο διχασμός των λαγονίων αρτηριών, η επιπολής και εν τω βάθει μηριαία αρτηρία, η ιγνυακή αρτηρία, ο τριχασμός των κνημιαίων αγγείων όπως και τα ίδια τα κνημιαία, και τέλος το πελματιαίο τόξο του άκρου πόδα.[11-15] Επιδημιολογία Η αθηρωμάτωση αποτελεί την πρώτη αιτία θνησιμότητας και νοσηρότητας στις Ηνωμένες Πολιτείες, την Ευρώπη και σε πολλές χώρες της Ασίας σε ποσοστό παγκοσμίως 28.7%. Ακολουθούν οι μεταδοτικές νόσοι (11.8%) και ο καρκίνος (12.6%), ενώ έχει υπολογιστεί ότι ασθενείς άνω των 60 ετών με ιστορικό ενός καρδιαγγειακού συμβάματος, έχουν μειωμένο προσδόκιμο ζωής κατά 7,7 έτη. Καθώς παγκοσμίως το 70 με 80% των ασθενών που πάσχουν από περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια είναι ασυμπτωματικοί, η νόσος υποδιαγιγνώσκεται. [16-19] Παρά τις διαγνωστικές δυσκολίες, υπολογίζεται ότι περισσότεροι από 35

36 36 Γράφημα 1. (Α). Στο γράφημα 1Α παρουσιάζεται η μέση τιμή του επιπολασμού της διαλείπουσας χωλότητας υπολογισμένη από 5 μεγάλες πληθυσμιακές μελέτες. (Β). Οι παράγοντες κινδύνου της περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας και η αντίστοιχη αναλογία κινδύνου (odds ratio). (Γ). Καμπύλες σύγκρισης της επιβίωσης μεταξύ ασθενών με διαλείπουσα χωλότητα και υγιών ατόμων (IC: Intermittent Claudication : διαλείπουσα χωλότητα). (Τα ανωτέρω γραφήματα είναι από το έγγραφο TASC II.) [15] 36

37 37 20 εκατομμύρια άνθρωποι στην Ευρώπη πάσχουν από ΠΑΑ των κάτω άκρων, ενώ η ετήσια επίπτωση έχει υπολογιστεί περί το 2.5% σε ανθρώπους ηλικίας ετών και περίπου 20% σε άτομα άνω των 70 ετών. Ο επιπολασμός της ΠΑΑ στις ηλικίες άνω των 70 ετών, υπολογίζεται περίπου στο 7% (Γράφημα 1Α) [20-23]. Η περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια είναι δείκτης συστηματικής πολυεστιακής αθηροσκληρυντικής νόσου καθώς οι πάσχοντες έχουν πενταπλάσιο κίνδυνο να πεθάνουν από ένα μείζον καρδιαγγειακό επεισόδιο (οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) ενώ ο συνολικός κίνδυνος θνησιμότητας είναι διπλάσιος ή και τριπλάσιος από αυτούς που δεν πάσχουν (γράφημα 1Γ)[24,25]. Οι μισοί ασθενείς με περιφερική αγγειοπάθεια των κάτω άκρων πάσχουν από αγγειοπάθεια κεντρικών αγγείων (στεφανιαία, εγκεφαλικά, τραχηλικά), επομένως αυτοί οι ασθενείς πρέπει να αντιμετωπίζονται ως παναγγειοπαθείς.[26-29] Η χρόνια κρίσιμη ισχαιμία των κάτω άκρων, το τελικό στάδιο της περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας, έχει επίπτωση (σε Η.Π.Α και Ευρωπαϊκή Ένωση) 500 έως 1000 νέους ασθενείς ανά εκατομμύριο πληθυσμού ανά έτος. Οι ακρωτηριασμοί κάτω άκρων που πραγματοποιούνται ετησίως υπολογίζονται σε έως και , με συνολικό κόστος αντιμετώπισης δολάρια το χρόνο. 25% των ασθενών με χρόνια κρίσιμη ισχαιμία των κάτω άκρων θα αποβιώσει στους πρώτους 6 μήνες από την εμφάνισή της ενώ 25% θα υποστεί ακρωτηριασμό εντός του πρώτου έτους. Συνολικά, μετά από δύο έτη, το ποσοστό θνησιμότητας των ασθενών με μείζονα ακρωτηριασμό κάτωθεν του γόνατος φθάνει το 35%, ενώ στην πενταετία το ποσοστό θνησιμότητας υπολογίζεται περίπου στο 50%, κυρίως λόγω της βαρύτητας της διάχυτης αγγειακής νόσου.[30-32] Παράγοντες κινδύνου Οι παράγοντες κινδύνου της περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας είναι ταυτόσημοι με αυτούς της καρδιαγγειακής νόσου, με προεξάρχοντες το κάπνισμα και την υπερλιπιδαιμία. Η νόσος σχετίζεται με την ηλικία, το φύλο, την αρτηριακή υπέρταση, το σακχαρώδη διαβήτη, τη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, την 37

38 38 υπερ-ομοκυστεϊναιμία και την C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (C-reactive protein - CRP). Από τους παραπάνω παράγοντες, η ηλικία, ο σακχαρώδης διαβήτης, η αυξημένη CRP και το κάπνισμα, συσχετίζονται περισσότερο με την ανάπτυξη της νόσου (γράφημα 1Β). Η μικρή κατανάλωση αλκοόλ φαίνεται ότι προσδίδει μια μέτρια προστατευτική δράση από την νόσο.[15,27] Κλινική σημειολογία Η χαρακτηριστική συμπτωματολογία της χρόνιας περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας είναι η διαλείπουσα χωλότητα (intermittent claudication IC) που εμφανίζεται σε αρκετά προχωρημένο στάδιο της νόσου καθώς στα αρχικά στάδια είναι σιωπηρή νόσος. Ορίζεται ως το άλγος που εκλύεται κατά την άσκηση μιας ομάδας μυών και το οποίο παρέρχεται σε σύντομο χρονικό διάστημα μετά από την ανάπαυσή τους. Αυτό το άλγος αναγκάζει τον ασθενή να διακόψει εντελώς την μυϊκή προσπάθεια για μικρό χρονικό διάστημα ανάπαυσης (συνήθως από 1 έως 10 λεπτά) και να συνεχίσει την προσπάθεια έως ότου το άλγος να επανεμφανιστεί. Οι χαρακτήρες του άλγους είναι τυπικοί (συσφικτικό, διαξιφιστικό ή σπαστικό) ή άτυποι (αίσθημα αιμωδίας των δαχτύλων, αδυναμία των κάτω άκρων ή εύκολη κόπωση). Η ταχύτητα της εμφάνισης και η ένταση του άλγους είναι ανάλογες με την ταχύτητα και την ένταση της βάδισης. Η εντόπιση του άλγους σχεδόν πάντοτε αντανακλά στο επίπεδο της αρτηριακής αλλοίωσης. Ο ασθενής έχει συχνά λεπτό και λείο δέρμα επάνω από τις περιοχές του μέλους με ελαττωμένη κυκλοφορία. Μπορεί επίσης να παρουσιάζονται ελαττωμένοι σφυγμοί και φυσήματα. Η εξέλιξη της νόσου οδηγεί στην κρίσιμη ισχαιμία όπου ο ασθενής παρουσιάζει άλγος αναπαύσεως ή/και γάγγραινα του πάσχοντος άκρου. Η κρίσιμη ισχαιμία, αν μείνει χωρίς αντιμετώπιση, απειλεί την βιωσιμότητα του πάσχοντος κάτω άκρου και ενδέχεται να οδηγήσει σε ακρωτηριασμό. Με βάση τα παραπάνω χαρακτηριστικά, η περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων ταξινομείται, με δύο συστήματα, κατά Rutherford και κατά Fontaine, όπως αναφέρονται αναλυτικά στον πίνακα 1.[15] 38

39 39 Πίνακας 1. Ταξινόμηση της Περιφερικής Αποφρακτικής Αρτηριοπάθειας. Πίνακας από το έγγραφο TASC II. [15] Διάγνωση Η διάγνωση της περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων στηρίζεται κατά κύριο λόγο στη σωστή λήψη του ατομικού κλινικού ιστορικού του ασθενούς σε συνδυασμό με την ενδελεχή και ολοκληρωμένη φυσική εξέταση του αγγειακού του συστήματος. Οι μη επεμβαρτικές διαγνωστικές δοκιμασίες και τεχνικές περιλαμβάνουν περιλαμβάνουν τον έλεγχο παρουσίας διαλείπουσας χωλότητας με άσκηση επί κυλιόμενου τάπητος, την μέτρηση του σφυροβραχιόνιου δείκτη με τη χρήση Doppler, σε ηρεμία και μετά από ελεγχόμενη άσκηση σε κυλιόμενο διάδρομο και την τμηματική μέτρηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης του άκρου. Ο σφυροβραχιόνιος δείκτης (Ankle-Brachial Index - ABI) (εικόνα 8Α) θεωρείται φυσιολογικός όταν η τιμή του υπερβαίνει το 0,95. Ψευδώς υψηλές τιμές του καταμετρούνται όταν τα περιφερικά αγγεία είναι μη συμπιέσιμα λόγω αποτιτανώσεων καθώς και σε ένα 10% των ασθενών που παρουσιάζουν κληρονομική απουσία ψηλαφητών σφίξεων της ραχιαίας του ποδός αρτηρίας. Εκτός των ανωτέρω, οι εργαστηριακές εξετάσεις όπως σάκχαρο, γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη HbA1c, κρεατινίνη, ουρία, ηλεκτρολύτες, λιπιδαιμικό προφίλ κλπ., παίζουν επίσης σημαντικό ρόλο στην διάγνωση της περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων.[33,34] 39

40 40 Εικόνα 8. (Α). Σφυροβραχιόνιος δείκτης (ΑΒΙ) (Β). Έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα του διχασμού της μηριαίας αρτηρίας (Γ). Αξονική αγγειογραφία (CTA) κάτω άκρων και τρισδιάστατη ανακατασκευή των αρτηριακών αγγειακών κλάδων (reconstruction) (Δ). Μαγνητική αγγειογραφία κνημιαίων αρτηριών (Ε). Αφαιρετική ψηφιακή αγγειογραφία (DSA) της ιγνυακής αρτηρίας, πριν και μετά την αγγειοπλαστική. 40

41 41 Οι σύγχρονες απεικονιστικές τεχνικές, που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της ΠΑΑ των κάτω άκρων, περιλαμβάνουν μη επεμβατικές και επεμβατικές μεθόδους (εικόνα 8). Στις μη επεμβατικές μεθόδους ανήκουν το έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα, η αγγειογραφία με τη χρήση αξονικού τομογράφου (CTA) και η αγγειογραφία με τη χρήση μαγνητικού τομογράφου (MRA). Μία και μόνο επεμβατική μέθοδος υπάρχει, η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (Digital Subtraction Angiography - DSA). Η DSA θεωρείται ως η καλύτερη διαγνωστική μέθοδος και μπορεί να συνδυαστεί με απευθείας διαδερμική ενδαγγειακή θεραπεία. Η απεικονιστική διερεύνηση της ΠΑΑ των κάτω άκρων θα πρέπει να έπεται της προαναφερθείσας κλινικής εκτίμησης. Η κλινική εκτίμηση θα θέσει, σε ένα μεγάλο ποσοστό, την τελική διάγνωση. Επομένως, όλες οι ανωτέρω απεικονιστικές τεχνικές χρησιμοποιούνται πολύ λιγότερο για τη διάγνωση (στα περιστατικά ασθενών όπου η διαφορική διάγνωση αποτελεί πρόβλημα) και περισσότερο για να σχεδιαστεί η θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών αυτών.[35] Θεραπευτική αντιμετώπιση Η αντιμετώπιση της περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων περιλαμβάνει μη επεμβατικές και επεμβατικές μεθόδους.[36-38] Μη επεμβατικές θεραπευτικές μέθοδοι Η συντηρητική αντιμετώπιση έχει ως κύριο στόχο την προτροπή προς τον ασθενή για ρύθμιση των παραγόντων κινδύνου (προαναφέρθηκαν) με προσωπική του προσπάθεια για αλλαγή του τρόπου ζωής του. Έτσι συστήνεται στον ασθενή να σταματήσει το κάπνισμα, να ασκείται καθημερινά με βάδιση, να ρυθμίσει το γλυκαιμικό και λιπιδαιμικό του προφίλ (με ή χωρίς φαρμακευτική αγωγή), και να λάβει αντιαιμοπεταλική αγωγή. Η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1C), δεν θα πρέπει ξεπερνά το 7% και τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης τα 100 mg/dl ή τα 70 mg/dl αν συνυπάρχουν πολλαπλά επίπεδα νόσου. Η χορήγηση αντιυπερτασικών φαρμάκων μπορεί να συνεισφέρει στο να διατηρηθεί η πίεση σε χαμηλά επίπεδα. 41

42 42 Στην περίπτωση κρίσιμης ισχαιμίας, που υπάρχουν έλκη στα κάτω άκρα, συστήνεται αντιβιωτική αγωγή, χειρουργικός καθαρισμός της πληγής από νεκρωμένους και επιμολυσμένους ιστούς και περιποίηση του τραύματος.[39] Φαρμακευτικές ουσίες, όπως cilostazol, naftidrofuryl, pentoxifylline, buflomedil κ.α. έχει αποδειχθεί πως αυξάνουν σημαντικά την απόσταση βάδισης σε ασθενείς με διαλείπουσα χωλότητα. Για το το cilostazol, ύστερα από εβδομάδες θεραπείας, η απόσταση βάδισης χωρίς συμπτώματα και η μέγιστη συνολική απόσταση βάδισης αυξάνονται κατά 40%-70% και 65%-83% αντίστοιχα. Παρόλα αυτά, οι μέχρι τώρα κλινικές μελέτες είναι ανεπαρκείς στο να στηρίξουν τη γενικευμένη χρήση των παραπάνω φαρμάκων.[40-48] Επεμβατικές θεραπευτικές μέθοδοι Οι επεμβατικές θεραπευτικές μέθοδοι περιλαμβάνουν δύο μεγάλες κατηγορίες: την χειρουργική και την διαδερμική ενδαγγειακή αποκατάσταση. Για το ποια από τις δύο μεθόδους θα επιλεγεί, συνυπολογίζονται η κλινική κατάσταση του ασθενούς (διαλείπουσα χωλότητα ή κρίσιμη ισχαιμία), η γενική φυσική κατάσταση του ασθενούς, η ανατομική εντόπιση, ο βαθμός (απόφραξη ή στένωση) και η έκταση (επιμήκης ή βραχεία, μονήρης ή πολυεπίπεδη) της αγγειακής βλάβης. Η χειρουργική μέθοδος αποκατάστασης περιλαμβάνει: την τοπική θρομβοενδαρτηρεκτομή, την αρτηριακή παράκαμψη (arterial by-pass) του αγγείου που νοσεί με τη χρήση είτε αυτόλογου φλεβικού είτε συνθετικού μοσχεύματος. Ταξινομείται σε ανατομική και έξω-ανατομική παράκαμψη. Στις ανατομικές παρακάμψεις ανήκουν οι παρακάμψεις της αορτής με τα λαγόνια και μηριαία αγγεία (αορτο-λαγόνιος και αορτο-μηριαία παράκαμψη), της μηριαίας με την ιγνυακή αρτηρία (μηρο-ιγνυακή παράκαμψη), καθώς και με τα κνημιαία αγγεία (μηρο-κνημιαία και άπω μηρο-πελματιαία παράκαμψη). Στις έξωανατομικές περιλαμβάνονται η μασχαλο- μηριαία, η μασχαλο-ιγνυακή και η μηρο-μηριαία παράκαμψη.[49,50] και τον πρωτογενή ακρωτηριασμό (συνοδεύεται από μεγαλύτερα ποσοστά μετεγχειρητικής θνησιμότητας, 5% έως 17%, έναντι 1,8%-6%, κατόπιν 42

43 43 περιφερικού αγγειακού by-pass). Ο ακρωτηριασμός αποτελεί την τελευταία επιλογή, όταν πρέπει να σωθεί η ζωή του ασθενούς από ενδεχόμενη σηψαιμία, λόγω υγρής γάγγραινας.[51,52] Η διαδερμική ενδαγγειακή αποκατάσταση περιλαμβάνει την διάνοιξη του στενωμένου ή/και αποφραγμένου αγγείου με τη χρήση: αεροθαλάμων (balloon catheters), είτε απλών είτε εκλυόντων κυτταροστατικές φαρμακευτικές ουσίες (drug-eluting balloons - DEB), μεταλλικών ενδοπροθέσεων (stents) είτε απλών (bare metal stents) είτε εκλυόντων κυτταροστατικές φαρμακευτικές ουσίες (drug-eluting stents) είτε επικαλυμμένων (covered stents) συσκευών αθηρεκτομής (atherectomy devices). Η αρτηριακή πρόσβαση γίνεται συνήθως με παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας, στο επίπεδο της μεσότητας της κεφαλής του μηριαίου οστού, με την τεχνική Seldinger.[53] Πριν την παρακέντηση, η περιοχή αναισθητοποιείται τοπικά συνήθως με διάλυμα 1% λιδοκαΐνης. Με τη χρήση διαφόρων τύπων οδηγών συρμάτων και καθετήρων, γίνεται προσπάθεια να προσπελαστεί η αρτηριακή βλάβη. Αφού προσπελαστεί, γίνεται προσπάθεια αποκατάστασης της βατότητας του ενδοαγγειακού αυλού με τη χρήση των προαναφερθέντων συσκευών. Η σύγχρονη αντιμετώπιση της περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας περιλαμβάνει σαφείς ενδείξεις τόσο για τη χειρουργική όσο και για την διαδερμική ενδοαγγειακή αποκατάσταση. Δεκατέσσερις αγγειοχειρουργικές, επεμβατικές ακτινολογικές, καρδιοαγγειακές και καρδιολογικές εταιρείες, από όλο τον κόσμο, συνεργάστηκαν προκειμένου να καθορίσουν τις ενδείξεις αυτές. Από τη συνεργασία αυτής της επονομαζόμενης Trans-Atlantic Inter-Society, προέκυψε ένα συναινετικό έγγραφο που εμπεριέχει όλες τις απαραίτητες κατευθυντήριες γραμμές. Το έγγραφο αυτό ονομάζεται Trans-Atlantic Inter-Society ΙΙ document (TASC ΙΙ document).[15] Αντίστοιχες οδηγίες έχει δημοσιεύσει και η Αμερικανική Εταιρεία Επεμβατικής Ακτινολογίας (Society of Interventional Radiology - SIR). Για παράδειγμα, οι υποψήφιοι για διαδερμική θεραπεία της περιφερικής αρτηριοπάθειας του μηριαίο-ιγνυακού άξονα είναι ασθενείς με σοβαρή, περιορίζουσα τις καθημερινές δραστηριότητες, διαλείπουσα χωλότητα, ή κρίσιμη ισχαιμία. Η θεραπεία εκλογής για τις κατά TASC II τύπου A αλλοιώσεις είναι η 43

44 44 διαδερμική ενδαγγειακή αγγειοπλαστική, ενώ σε αλλοιώσεις τύπου D προτιμούνται οι χειρουργικές μέθοδοι, όταν αυτές είναι εφικτές. Για τις αλλοιώσεις τύπου B και C, αναφέρεται ότι περισσότερα δεδομένα είναι αναγκαία για να προσδιοριστεί η μέθοδος εκλογής για την αντιμετώπισή τους. Πάντως, κατά κανόνα η διαδερμική θεραπεία εφαρμόζεται κατ επιλογή στις τύπου Β αλλοιώσεις ενώ η χειρουργική αντιμετώπιση προτιμάται στις αλλοιώσεις τύπου C. Η κατηγοριοποίηση των αλλοιώσεων των αρτηριών των κάτω άκρων, κατά TASC II, παρουσιάζεται αναλυτικά στον πίνακα 2.[15] Πίνακας 2. Σύνοψη των κατευθυντήριων συστάσεων για την χειρουργική ή διαδερμική αντιμετώπιση της περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας, σύμφωνα με το TASC II Working Group (11)(ΚΛΑ: κοινή λαγόνιος αρτηρία, ΕΛΑ: έξω λαγόνιος αρτηρία, ΕΜΑ: επιπολής μηριαία αρτηρία, ΚΜΑ: κοινή μηριαία αρτηρία, α : δεν υπάρχουν σαφείς οδηγίες)[15] 44

45 45 Συμπερασματικά, η συντηρητική αντιμετώπιση από μόνη της μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις ήπιου βαθμού της νόσου (Rutherford 1-2 / Fontaine IIa). Δεν μπορεί όμως σε καμία περίπτωση από μόνη της να περιορίσει την εξέλιξη της νόσου σε περιπτώσεις βαριάς διαλείπουσας χωλότητας ή στις περιπτώσεις κρίσιμης ισχαιμίας (κατά Rutherford 4-6 / κατά Fontaine III-IV). Σε αυτές τις περιπτώσεις, η επεμβατική αποκατάσταση της αγγειακής βατότητας, είτε χειρουργική είτε διαδερμική, είτε και ο συνδυασμός τους, αποτελεί μονόδρομο για τη διάσωση του επαπειλούμενου κάτω άκρου. Κατά τη διάρκεια δε της επιλογής της καλύτερης λύσης για τον ασθενή, ο θεράπων θα πρέπει να λαμβάνει υπόψιν του τη σύσταση με αριθμό 35 του TASC II: «σε περιπτώσεις όπου η εφαρμογή είτε της ενδαγγειακής επαναγγείωσης είτε του ανοιχτού χειρουργείου/bypass, για την αντιμετώπιση συγκεκριμένης αλλοίωσης, που προκαλεί συμπτώματα περιφερικής αρτηριοπάθειας, επιφέρουν ισοδύναμη βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη κλινική βελτίωση, οι ενδαγγειακές τεχνικές πρέπει να χρησιμοποιούνται πρώτα». Επιπλοκές των διαδερμικών ενδαγγειακών μεθόδων επαναγγείωσης Κατά την διάρκεια της διαδερμικής ενδαγγειακής αγγειοπλαστικής, το ποσοστό επιπλοκών είναι 10,5% (μείζονες 5,5%, ελάσσονες 4,5%). Συχνότερη επιπλοκή είναι η θρόμβωση του αγγείου (1-4%) λόγω διαχωρισμού, κακής αιματικής ροής, σπασμού ή περιφερικής εμβολής. Οι επιπλοκές που συσχετίζονται με το σημείο παρακέντησης (0,2-2%) είναι: η αιμορραγία, το αιμάτωμα, η άπω εμβολή, ο διαχωρισμός, η θρόμβωση, το ψευδανεύρυσμα και η αρτηριοφλεβώδης επικοινωνία. Άλλες, πιο σπάνιες επιπλοκές, είναι η δημιουργία αποστήματος (λόγω τοπικής μόλυνσης), λεμφοκήλης και ο τραυματισμός του μηριαίου νεύρου. Οι περισσότερες από τις επιπλοκές αυτές, αντιμετωπίζονται άμεσα, χωρίς την ανάγκη χειρουργείου.[54-57] 45

46 46 5. ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ (RESTENOSIS) Ορισμοί Μέχρι και σήμερα, η διεθνής επιστημονική κοινότητα δεν έχει καταλήξει σε έναν επίσημο ορισμό για την επαναστένωση. Υπάρχουν διάφοροι ορισμοί που περιγράφουν το φαινόμενο. Με τον όρο κλινική επαναστένωση περιγράφεται η υποτροπή, μετά από μια επιτυχημένη ενδοαγγειακή επέμβαση, των κλινικών συμπτωμάτων της ισχαιμίας του άκρου. Η υποτροπή της νόσου μπορεί όμως να οφείλεται σε βλάβη διαφορετικού σημείου του αρτηριακού δικτύου, και όχι απαραίτητα του σημείου της αγγειοπλαστικής, σε ποσοστό που φθάνει και το 24%.[58,59] Ως κλινικά σημαντική επαναστένωση, ορίζεται η υποτροπή της στένωσης του αρτηριακού αυλού, ο οποίος δεν επαρκεί πλέον για να διατηρήσει μια επαρκή αρτηριακή παροχή στους αντίστοιχους ιστούς. Μέχρι σήμερα δεν έχει διακριβωθεί η κατώτερη τιμή απώλειας διαμέτρου του αυλού, λόγω επαναστένωσης, η οποία επιφέρει κλινικά σημαντική ισχαιμική συμπτωματολογία.[60] Με τον όρο ιστολογική επαναστένωση περιγράφεται η απώλεια εύρους του αρτηριακού αυλού ως αντίδραση του αγγείου στον μηχανικό τραυματισμό του κατά την ενδοαγγειακή αγγειοπλαστική. Αυτή η ιστολογική επαναστένωση μπορεί να γίνει είτε πρώιμα (early lumen loss), είτε όψιμα (late lumen loss). Άλλοι ορισμοί της επαναστένωσης, πιο ακριβείς από τους προηγούμενους, βασίζονται σε μορφολογικά αγγειογραφικά κριτήρια ποσοτικοποίησης. Με βάση την αγγειογραφία λοιπόν, η δυαδική επαναστένωση (binary restenosis) ορίζεται ως αγγειογραφική στένωση του αυλού μεγαλύτερη του 50% (>50%). Η απώλεια εύρους αυλού του αγγείου επιτελείται εντός των πρώτων μηνών ύστερα από την ενδαγγειακή αντιμετώπιση και μπορεί να χωριστεί χρονικά στην άμεση επαναστένωση και στην χρόνια επανεστένωση. Η άμεση επαναστένωση (άμεση απώλεια εύρους αυλού) συσχετίζεται με το φαινόμενο της ελαστικής επαναφοράς και της θρόμβωσης τραυματισμένου τμήματος του αγγείου κατά την αγγειοπλαστική, ενώ η χρόνια επαναστένωση (όψιμη απώλεια εύρους αυλού) με 46

47 47 τα φαινόμενα της ενδοθηλιακής υπερπλασίας (neointimal hyperplasia) και της αρνητικής αναδιοργάνωσης του αγγείου (negative vessel remodeling).[61] Η ταξινόμηση της επαναστένωσης εντός του stent (in stent restenosis ISR), ανάλογα με τη θέση της εντός του stent και εάν είναι εστιακή ή διάχυτη, προβάλλεται στην εικόνα 9. Εικόνα 9 : Σχηματική εικόνα των τεσσάρων τύπων επαναστένωσης εντός του stent (in stent restenosis ISR). (a). Τύπος Ι: Εστιακή ISR. Οι αλλοιώσεις είναι 10 mm σε μήκος και εντοπίζονται στην άρθρωση ή στο διάκενο ανάμεσα σε 2 stents (τύπος ΙΑ), στο άκρο του stent (τύπος ΙΒ), στο σώμα του stent (τύπος ΙC), σε ένα συνδυασμό αυτών των τόπων (πολυεστιακή ISR) (τύπος ΙD). (b). Τύπος ΙΙ: Διάχυτη εντός του stent ISR. Οι βλάβες είναι > 10 mm σε μήκος και περιορίζονται στο στεντ, χωρίς να εκτείνονται έξω από τα περιθώριά του. Τύπος ΙΙΙ: Διάχυτη πολλαπλασιαστική ISR. Οι βλάβες είναι > 10 mm σε μήκος και εκτείνονται πέραν των ορίων του stent. Τύπος ΙV: Ολικά αποφρακτική ISR. Συνολική απόφραξη του stent με μηδενικό βαθμό αιματικής ροής εντός αυτού. (Εικόνα από Wolters Kluwer Health Mehran, R. et al. Circulation 100, (1999)). 47

48 48 Άμεση επαναστένωση Το μηχανικό τραύμα (barotrauma) προκαλείται κυρίως από την διατμητική τάση (shear stress) που ασκεί ο αεροθάλαμος ή η μεταλλική ενδοπρόθεση στα τοιχώματα του αγγείου και θεωρείται το γενεσιουργό ερέθισμα για την έναρξη μιας πολύπλοκης βιοχημικής διεργασίας που ξεκινά από την πρόωρη φλεγμονή του τοιχώματος του αγγείου και καταλήγει στην επαναστένωση. Πιο συγκεκριμένα, τα μαλακής σύστασης στοιχεία της πλάκας (λιπιδιακές εναποθέσεις κυρίως) συμπιέζονται ενώ τα σκληρής υφής στοιχεία (κυρίως αποτιτανώσεις) ρηγνύονται με πιθανή δημιουργία ενός μικρού τοπικού διαχωρισμού. Αυτός ο τοπικός διαχωρισμός είναι πιο πιθανός στη μετάβαση μεταξύ του ελεύθερου νόσου και του αθηρωματικού τμήματος του αγγείου. Στατιστικά, σε ένα ποσοστό 5% των αγγειογραφικά επιτυχημένων ενδαγγειακών αγγειοπλαστικών, συμβαίνει οξεία επαναπόφραξη του αγγείου.[62-65] Βασικός εναρκτήριος παράγοντας σε όλη αυτή τη διαδικασία, είναι η ενδοθηλιακή απογύμνωση (endothelial denudation). Καθώς ο αεροθάλαμος ή τα μεταλλικά stent struts ασκούν μεγάλη μηχανική πίεση στον έσω χιτώνα (intima), διαταράσσεται η φυσιολογική ανατομική κατασκευή και λειτουργία του ενδοθηλιακού τοιχώματος, προκαλώντας αύξηση της διαπερατότητας του τοιχώματος του αγγείου και τραυματισμό των ενδοθηλιακών κυττάρων. Άμεσα, αρχίζουν αντιδραστικά να εκλύονται και να συσσωρεύονται τοπικά αγγειοσυσπαστικές ουσίες, καθώς και παραγόντες που προάγουν την προσκόλληση και την συσσώρευση των αιμοπεταλίων. Τέτοιες ουσίες είναι ο παράγοντας ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων (PAF), η θρομβοξάνη Α2, η ενεργοποιημένη θρομβίνη, η ιστική θρομβοπλαστίνη, η σεροτονίνη, η διφοσφωρική αδενοσίνη, ελεύθερες ρίζες προερχόμενες από το οξυγόνο κ.α. Η μειωμένη παραγωγή προστακυκλίνης (PGI2), νιτρικού αζώτου αλλά και η ίδια η εκτεταμένη διάσπαση της πλάκας ( που προκαλεί απώλεια του φυσιολογικού αγγειοκινητικού ελέγχου) συμβάλλουν επίσης στην αγγειοσύσπαση. Όλα τα παραπάνω έχουν σα συνέπεια τη δημιουργία μικροπεριβάλλοντος που προδιαθέτει στην τοπική in situ θρόμβωση.[66] 48

49 49 Εικόνα 10 : Οι διεργασίες που συμβαίνουν εντός του αγγείου αμέσως μετά από την αγγειοπλαστική με τοποθέτηση ενδοπρόθεσης. (Επεξήγηση συντομογραφιών: ADMA: ασύμμετρη διμεθυλαργινίνη, ECM: εξωκυττάριο στρώμα, MMPs: μεταλλοπρωτεάσες του στρώματος, mtor: mammalian target of rapamycin, PAI-1, αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου- 1, PCI: ενδαγγειακή επέμβαση στεφανιαίου αγγείου, TNF: tumor necrosis factor, VSMC: αγγειακό λείο μυϊκό κύτταρο. (Εικόνα από Nature Reviews Cardiology 9, (January 2012)). 49

50 50 Εάν ο μηχανικός τραυματισμός είναι ευρής και εις βάθος, τότε ιστικά στοιχεία και παράγοντες που εντοπίζονται κάτω από τα ενδοθηλιακά κύτταρα, μπορεί να αποκαλυφθούν, έχοντας έντονη θρομβογόνο δράση (κολλαγόνο, θρομβίνη, ιστικός παράγοντας κ.α.). Τότε ενεργοποιείται σε μεγαλύτερο βαθμό η προσκόλληση των αιμοπεταλίων, τα ενεργοποιημένα αιμοπετάλια απελευθερώνουν θρομβοξάνη Α2 και σεροτονίνη (5HT) (προκαλώντας αγγειόσπασμο), συσσωρεύονται και σχηματίζεται θρόμβος. Εάν ο σπασμός του αγγείου είναι έντονος και ο σχηματισθείς θρόμβος μεγάλος, μπορεί απότομα να αποφραχθεί ο αγγειακός αυλός. Η ελαστική επαναφορά (elastic recoil) του διανοιγμένου αυλού του αγγείου αποτελεί έναν ακόμα μηχανισμό άμεσης επαναστένωσης. Η ελαστική επαναφορά οφείλεται στις ελαστικές ιδιότητες του αγγειακού τοιχώματος μετά την αγγειοπλαστική και έχει ως άμεσο αποτέλεσμα την ελάττωση του εύρους του αυλού. Χρονικά πραγματοποιείται τις πρώτες στιγμές μετά την αγγειοπλαστική και σύμφωνα με μία πορτογαλλική μελέτη, μέσα στα πρώτα 15 λεπτά από την αγγειοπλαστική με αεροθάλαμο έχει απωλεσθεί (λόγω ελαστικής επαναφοράς) το 34% της απώλειας εύρους αυλού.[67] Η λύση στο πρόβλημα της ελαστικής επαναφοράς είναι η τοποθέτηση μεταλλικής ενδοπρόθεσης (stent). Τα τοιχώματα του stent συγκρατούν τις δυνάμεις ελαστικής επαναφοράς του αγγείου αν και μελέτες έχουν δείξει ότι το τελικό εύρος του αυλού υπολείπεται κατά περίπου 60% της μέγιστης διαμέτρου που θα μπορούσε να επιτευχθεί, λόγω της μη ικανοποιητικής έκπτυξης της μεταλλικής ενδοπρόθεσης στο αρτηριακό τοίχωμα και της ελαστικής επαναφοράς. Η τοποθέτηση όμως ενός stent ενέχει έναν σημαντικό παράγοντα κινδύνου αφού αυξάνει κατά πολύ τον κίνδυνο μίας οξείας θρόμβωσης και επομένως και επαναπόφραξης του αρτηριακού τμήματος που υπεβλήθη σε αγγειοπλαστική, καθώς και τον κίνδυνο μιας καθυστερημένης οξείας θρόμβωσης (late acute thrombosis). Για την ελαχιστοποίηση αυτών των κινδύνων συνιστάται πάντα οι ασθενείς με ενδοαγγειακή εμφύτευση stent να τίθενται σε αντιαιμοπεταλιακή αγωγή.[39,68] Συμπερασματικά, η ελαστική επαναφορά είναι υπεύθυνη σχεδόν για το ήμισυ της απώλειας της άμεσης αύξησης του εύρους του αυλού που επιτεύχθηκε κατά την διάρκεια της αγγειοπλαστικής.[69] 50

51 51 Χρόνια (όψιμη) επαναστένωση Η χρόνια (όψιμη) επαναστένωση οφείλεται στους παρακάτω μηχανισμούς:[70] Καθυστερημένη επανασύμπτωση (recoil) των τοιχωμάτων του αγγείου λόγω ελαστικών ιδιοτήτων Χρόνια επανασύμπτωση των τοιχωμάτων του αγγείου, λόγω των λείων μυϊκών κυττάρων που αναπτύχθηκαν ξανά στις κατεστραμμένες περιοχές μετά από την αγγειοπλαστική. Αρνητική γεωμετρική επαναδιαμόρφωση του αγγείου (vessel geometric negative remodeling). Ενδοθηλιακή υπερπλασία (neointimal hyperplasia). Εξέλιξη της ήδη προϋπάρχουσας αθηρωματικής νόσου. Ενδοθηλιακή υπερπλασία Η ενδοθηλιακή υπερπλασία δημιουργείται στο μικρό χρονικό διάστημα των πρώτων μηνών μετά την αγγειοπλαστική και είναι μια διαδικασία που προσομοιάζει κατά πολύ την επούλωση ενός τραύματος και άρρηκτα συνδεδεμένη με την φλεγμονή του αρτηριακού τοιχώματος. Όσο βαθύτερο είναι το τραύμα μετά την αγγειοπλαστική, τόσο εντονότερη είναι η παρουσία φλεγμονωδών κυττάρων στις αρτηριακές στοιβάδες.[71] Η διαταραχή της λειτουργίας και της μορφολογίας της ενδοθηλιακής στοιβάδας, όπως έχει ήδη αναπτυχθεί, έχει ως άμεσο αποτέλεσμα την παραγωγή προφλεγμονωδών μορίων και την ενεργοποίηση των μονοκυττάρων και των αιμοπεταλίων στην αιματική κυκλοφορία.[72] Τα αιμοπετάλια προσκολλώνται και συναθροίζονται στο σημείο της διαταραγμένης ενδοθηλιακής στοιβάδας (με συνέπεια την τοπική θρόμβωση - in situ thrombosis)[73] αλλά και εκκρίνουν παράγωγα των a- granules, τα οποία ενεργοποιούν τα επόμενα μοριακά και κυτταρικά φαινόμενα. 51

52 52 Εικόνα 11. Σχηματική αναπαράσταση ολόκληρης της σειράς των γεγονότων του καταρράκτη της επαναστένωσης. (Α). Αθηροσκληρωτικό αγγείο πριν την επέμβαση. (Β). Το άμεσο αποτέλεσμα μετά την τοποθέτηση stent, με ενδοθηλιακή απογύμνωση και εναπόθεση αιμοπεταλίων/ινωδογόνου. (C) και (D). Στρατολόγηση και διείσδυση λευκοκυττάρων, πολλαπλασιασμός και μετανάστευση των λείων μυϊκών κυττάρων τις πρώτες ημέρες μετά τον τραυματισμό. (Ε). Πάχυνση του νέου εσωτερικού χιτώνα (neointima) τις εβδομάδες μετά τον τραυματισμό με μετανάστευση λείων μυικών κυττάρων και μονοκυττάρων. (F). Μακροπρόθεσμη (εβδομάδες ή μήνες) αλλαγή της σύστασης της αθηρωματικής πλάκας από κυτταρική σε λιγότερο κυτταρική και περισσότερο πλούσια σε εξωκυττάριο-ινώδες υλικό. (Εικόνα από Molecular Basis of Restenosis and Drug-Eluting Stents, Circulation. 2005; 111: ). 52

53 53 Ακολουθεί η ενεργοποίηση των πρωτεϊνών-κινάσων που ενεργοποιούνται από το stress (stress activated protein kinases), απόπτωση κυττάρων του μέσου χιτώνα και διέγερση των λείων μυϊκών κυττάρων του μέσου χιτώνα τα οποία μέσα στις επόμενες 24 με 48 ώρες απαντούν με υπερτροφία και πολλαπλασιασμό κυρίως επηρεαζόμενα από τον βασικό αυξητικό παράγοντα των ινοβλαστών (bfgf) που προέρχεται από τα ίδια λεία μυϊκά κύτταρα, αλλά και από τα ουδετερόφιλα που μετανάστευσαν στον αυλό του αγγείου.[74] Οι διάφοροι παράγοντες που εκκρίνονται από τα παραπάνω κύτταρα (PDGF, b-fgf, αγγειοτενσίνη ΙΙ) αποτελούν και το έναυσμα για την μετατροπή του φαινοτύπου των λείων μυϊκών κυττάρων από συσταλτικό (contractile) σε συνθετικό (proliferative), χάνοντας τις συσταλτικές τους πρωτεΐνες, γεγονός που στη συνέχεια θα προάγει την πολλαπλασιαστική, εκκριτική και μεταναστευτική ικανότητα των κυττάρων αυτών. Η φαινοτυπική αυτή μετατροπή διενεργείται μέσω της αύξησης της έκφρασης μιτογόνων προ-ογκογονιδίων των λείων μυϊκών κυττάρων.[75-77] Στο χρονικό διάστημα του πρώτου εξαμήνου μετά την αγγειοπλαστική, τα ενεργοποιημένα συνθετικού τύπου λεία μυϊκά κυττάρα μεταναστεύουν από τον μέσο προς τον έσω χιτώνα, διαμέσου του έσω ελαστικού πετάλου, σχηματίζοντας τον νεο-έσω χιτώνα (neointima). Διάφοροι αυξητικοί παράγοντες, η αγγειοτενσίνη, καθώς και μεταλλο-πρωτεάσες του στρώματος προάγουν αυτή την μετανάστευση. Τα ενεργοποιημένα μεταναστευτικά κύτταρα παράγουν και εκκρίνουν πρωτεΐνες στρώματος όπως κολλαγόνο, ινοσυνεκτίνη και πρωτεογλυκάνες προκαλώντας έτσι αύξηση του όγκου της neointima. Η ενδοθηλιακή υπερπλασία είναι λοιπόν, κατά κύριο λόγo, το αποτέλεσμα της μετανάστευσης αυτών των κυττάρων στο σημείο τραυματισμού και της σύνθεσης εξωκυττάριας ουσίας από μέρους τους.[61] Αρνητική γεωμετρική επαναδιαμόρφωση του αγγείου Η επαναδιαμόρφωση που συντελείται κατά την εξέλιξη της αθηρωματικής νόσου ονομάζεται θετική (positive remodeling) λόγω της εξεσημασμένης συσσώρευσης αθηρωματικής πλάκας στο τοίχωμα του αγγείου που δημιουργεί αντιρροπιστικά την υπερτροφική θετική επαναδιαμόρφωση του έξω ελαστικού 53

54 54 πετάλου. Έτσι επιτυγχάνεται η διατήρηση του συνολικού εμβαδού διατομής του αρτηριακού αυλού. Εικόνα 12. Α. Σχηματική απεικόνιση της αρνητικής και θετικής γεωμετρικής επαναδιαμόρφωσης του αγγείου. ( Εικόνα των Rajagopal V, Rockson SG από Am J Med Nov;115(7): ). Β. Τα στάδια της στένωσης. Αρχικά παρατηρείται η σχετική διατήρηση του συνολικού εμβαδού διατομής του αυλού, ο οποίος όμως στα τελικά στάδια ελαττώνεται σε διάμετρο και στενεύει. (Η εικόνα είναι από 3FX, Medical Animation and Visual Media). Αντίθετα, η αγγειοπλαστική στο τοίχωμα του αγγείου δημιουργεί αρνητική γεωμετρική επαναδιαμόρφωση του αγγείου (vessel geometric negative remodeling). Ο μηχανισμός για αυτό είναι η αύξηση της συγκεντρικής πίεσης του έσω χιτώνα με συνέπεια τη συνολική συρρίκνωση του αγγείου και την συνεπαγόμενη μείωση του συνολικού εμβαδού διατομής του αυλού. Οφείλεται στην αποδόμηση και επανασύνθεση των πρωτεϊνών της εξωκυττάριας ουσίας. Στο χρονικό διάστημα 54

55 55 μεταξύ 9 και 18 μηνών μετά την αγγειοπλαστική μόνο το 15% του όγκου της neointima αποτελείται από λεία μυϊκά κύτταρα, συγκριτικά με το 60% στο χρονικό διάστημα μεταξύ 3 και 6 μηνών.[78,79] Η συρρίκνωση του αγγείου δείχνει να οφείλεται στην πάχυνση του έξω χιτώνα η οποία συνοδεύεται τον σχηματισμό ουλής (scar contraction) λόγω της αλλαγής σύστασης της εξωκυττάριας ουσίας από την αντικατάσταση των ενυδατωμένων πρωτεογλυκάνων (υαλουρονικού οξέως και vercican) και του τύπου ΙΙΙ κολλαγόνου, με decorin και κολλαγόνο τύπου Ι.[80,81] Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η αρνητική επαναδιαμόρφωση του αγγείου συντελείται ακόμα και μετά την τοποθέτηση μιας μεταλλικής ενδοπρόθεσης με αποτέλεσμα την μείωση του εμβαδού διατομής του αγγειακού αυλού.[82,83] Εικόνα 13. Σχηματική αναπαράσταση όλων των βασικών μηχανισμών εξέλιξης της επαναστένωσης (restenosis) ύστερα από απλή αγγειοπλαστική με αεροθάλαμο ή την τοποθέτηση stent. (Εικόνα των Rajagopal V, Rockson SG. από Am J Med 2003; 115: ). 55

56 56 6. ΑΡΧΕΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΗΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ ΜΕ OCT Γενικά Η Οπτική Συνεκτική Τομογραφία είναι μια μορφή απεικόνισης που βασίζεται στο φως και παράγει υψηλής ανάλυσης εγκάρσιας διατομής εικόνες της μικροδομής ενός ιστού. Η βασική ιδέα του OCT είναι ανάλογη με αυτή των υπερήχων. Μετρώντας τη χρονική καθυστέρηση της οπτικής ηχούς που ανακλάται ή σκεδάζεται πάνω σε υποεπιφανειακές δομές σε βιολογικούς ιστούς, μπορούν να παρθούν πληροφορίες γύρω από τη δομή και την σύσταση ως συνάρτηση του βάθους εντός του ιστού.[84] Το φως που εκπέμπει το ενδαγγειακό OCT είναι κοντά στο υπέρυθρο (near infrared-nir) φάσμα, με τυπικό μήκος κύματος περίπου στο 1,3 μm, το οποίο δεν είναι ορατό στο ανθρώπινο μάτι. Το OCT μετρά τη χρονική καθυστέρηση του φωτός που ανακλάται ή σκεδάζεται από ιστό και που συλλέγεται από τον καθετήρα, χρησιμοποιώντας μια τεχνική γνωστή ως συμβολομετρία (interferometry). Το συμβολόμετρο χωρίζει το φως από την πηγή σε δύο διαδρομές, μια διαδρομή αναφοράς που κατευθύνει το φως σε μία προκαθορισμένη απόσταση (σκέλος αναφοράς reference arm) και μια διαδρομή του δείγματος που κατευθύνει το φως διαμέσου της οπτικής ίνας στον ιστό και συλλέγει το ανακλώμενο και οπισθοσκεδαζόμενο φως (σκέλος δείγματος sample arm). Το φως που επιστρέφει από τα δύο μονοπάτια ανασυνδυάζεται σε έναν ανιχνευτή, δημιουργώντας τη λεγόμενη παρεμβολή (interference) από το άθροισμα των πεδίων αναφοράς και δείγματος.[85] Αυτό το πρότυπο παρεμβολής αναλύεται από το σύστημα OCT ώστε να καθορισθεί το ποσό της οπισθοσκέδασης ως συνάρτηση του καθυστερούντος χρόνου ή το βάθους του ιστού (Α-γραμμή). Καθώς η φωτεινή ακτίνα του OCT περιστρέφεται και σαρώνει όλο το δείγμα, πολλαπλές Α-γραμμές καταγράφονται και επιτυγχάνεται η δημιουργία μιας εγκάρσιας OCT εικόνας. Το μήκος για το οποίο μπορεί να ληφθεί μια εικόνα OCT καλείται κυμαινόμενο βάθος (ranging depth). Τυπικά κυμαίνεται από 4 έως 6 mm. Για κυκλικές εικόνες ενδοαγγειακού OCT, το συνολικό πλάτος της εικόνας είναι δύο φορές, δηλ. 8 έως 12 mm διάμετρος. 56

57 57 Εικόνα 14. Σχηματική αναπαράσταση της αρχής λειτουργίας ενός ολοκληρωμένου συστήματος OCT. (Εικόνα των W. Drexler και J. G. Fujimoto από το βιβλίο Optical Coherence Tomography Technology and Applications (2008)). Υπάρχουν 2 τύποι συστημάτων OCT. Αρχικά το time-domain OCT (TD-OCT) και πιο πρόσφατα το Fourier-Domain OCT (FD-OCT), επίσης γνωστό ως Frequency- Domain OCT (FD-OCT).[85] Τα πρώτης γενιάς TD-OCT συστήματα, χρησιμοποιούν ευρυζωνική πηγη φωτός ( nm) και ανάλυση συμβολομετρίας στο πεδίο του χρόνου, για να δημιουργηθεί η ανακατασκευή της εικόνας. Ωστόσο, στο πεδίο του χρόνου, οι αλγόριθμοι δεν είναι αρκετά γρήγοροι και παρέχουν περιορισμένη ακτίνα αποτελεσματικού πεδίου απεικόνισης. Η απεικόνιση του αυλού μπορεί να γίνει αποτελεσματικά σε αγγεία διαμέτρου 3 έως 4 mm, όπως οι στεφανιαίες αρτηρίες, ενώ το επίμηκες τμήμα του αυλού που απεικονίζεται δεν ξεπερνά τα 2 cm. Τα νέας γενιάς FD-OCT συστήματα, χρησιμοποιούν μια πηγή φωτός με μεταβλητό μήκος κύματος (που είναι συντονισμένο σε ένα συνεχώς ταλαντευόμενο μήκος κύματος μεταξύ 1250 και 1350 nm, που αποκαλείται «μήκος κύματος λέιζερ σάρωσης»), και ανάλυση συμβολομετρίας στο πεδίο της συχνότητας (FD-OCT) για 57

58 58 να επιτύχουν ταχύτερη απόκτηση εικόνας και μεγαλύτερα βάθη σάρωσης. Καθώς το μήκος κύματος της ηλεκτρομαγνητικής ακτινοβολίας που εκπέμπεται από το λέιζερ ταλαντώνεται, οι αντανακλάσεις από τις ασυνέχειες του δείκτη διάθλασης (που παράγονται από το μεταβλητό βάθος των ιστών και την υφή), παράγουν σήματα παρεμβολής συχνότητας, τα οποία αναλύονται περαιτέρω με μετασχηματισμό Fourier, για να παραχθεί μία εγκάρσιας τομής δισδιάστατη εικόνα του αυλού του αγγείου. Η κύρια διαφορά μεταξύ των συστημάτων TD-OCT και FD-OCT είναι ότι τα FDOCT συστήματα είναι ικανά να αποκτήσουν τις Α-γραμμές με πολύ υψηλότερες ταχύτητες απεικόνισης, διευκολύνοντας την ταχεία, αυτόματη οπισθοχώρηση (pullback) της οπτικής ίνας της συσκευής OCT πάνω στο οδηγό σύρμα. Όπως και στο IVUS, η ποιότητα της εικόνας του OCT, εν μέρει, εξαρτάται από τη χωρική διακριτική ανάλυση (spatial resolution). Η χωρική διακριτική ανάλυση ή η ελάχιστη απόσταση μεταξύ δύο πολύ κοντινών σημείων που μπορούν να ανιχνευθούν από το σύστημα απεικόνισης ως ανεξάρτητα μεταξύ τους, έχει 2 κατευθύνσεις: επιμήκης ή αξονική (παράλληλη προς τη φωτεινή δέσμη) και πλευρική ή εγκάρσια (κάθετα προς την ακτίνα φωτός). Εικόνα 15. Σχηματική αναπαράσταση της σχέσης, ως προς την βασική αρχή λειτουργίας τους, μεταξύ του time-domain OCT (ανάλυση συμβολομετρίας στο πεδίο του χρόνου) και του frequency-domain OCT (ανάλυση συμβολομετρίας στο πεδίο των συχνοτήτων). 58

59 59 Εικόνα 16. Σχηματική αναπαράσταση του time-domain OCT (TD-OCT) και του frequency-domain OCT (FD-OCT). Και τα δύο συστήματα χρησιμοποιούν ένα άξονα αναφοράς (κόκκινη γραμμή) και ένα συμβολόμετρο για την ανίχνευση χρονικών καθυστερήσεων της ηχούς του φωτός. Το συμβολόμετρο χρησιμοποιεί έναν διαχωριστή δέσμης, διαιρώντας το φως σε έναν άξονα μέτρησης (δείγμα ιστού) (μπλε γραμμή) και έναν άξονα αναφοράς (κόκκινη γραμμή). Ο άξονας αναφοράς στην TD-OCT σαρώνεται μηχανικά (από ένα κινούμενο κάτοπτρο) προκειμένου να παραχθεί μία χρονικά μεταβαλλόμενη χρονική καθυστέρηση. Στο FD-OCT, επειδή η πηγή του φωτός κάνει σάρωση συχνοτήτων, η παρεμβολή των 2 φωτεινών δεσμών (ιστός και αναφορά) ταλαντώνεται σύμφωνα με τη διαφορά συχνοτήτων. Σε αμφότερα τα συστήματα, η παρεμβολή του σήματος παρέχει τα τελικά δεδομένα πλάτους και συχνότητας. Στο FD-OCT σύστημα, όλες οι καθυστερήσεις της ηχούς αποκτώνται ταυτόχρονα, γεγονός που επιτρέπει σημαντική αύξηση στην ταχύτητα της απόκτησης εικόνας. (Οι εικόνες είναι των Barlis P, Schmitt JM, The Northern Hospital, Department of Cardiology, University of Melbourne, Victoria, Australia). 59

60 60 Η αξονική ανάλυση του OCT εξαρτάται από το εύρος της ζώνης φάσματος ή την περιοχή μήκους κύματος της πηγής του φωτός, και είναι τυπικά περίπου 10 μm. Κοντά στο άκρο του καθετήρα, το φως εστιάζεται από ένα μικρό φακό και κατευθύνεται προς το τοίχωμα του αγγείου. Το φως συγκλίνει σε ένα ελάχιστο σημείο διαμέτρου (εστίαση) έξω από τον καθετήρα και στη συνέχεια αποκλίνει. Το σημείο εστίασης είναι συνήθως 1 έως 3 mm έξω από το έλυτρο του καθετήρα. Η εγκάρσια ανάλυση της εικόνας OCT είναι καλύτερη κατά στο σημείο της εστίασης, όταν η διάμετρος, d, λαμβάνει τη μικρότερη τιμή της, d ο, τυπικά μεταξύ 20 και 40 μm. Το βάθος της εστίασης είναι διπλάσιο της Rayleigh range. Η Rayleigh range δίνεται από τον τύπο: που ορίζεται ως η αξονική απόσταση από το σημείο εστίασης όπου η διάμετρος της δέσμης αυξάνεται κατά. Η διάμετρος της δέσμης σε μια δεδομένη επιμήκη απόσταση Z από την εστιακή θέση δίνεται από τον τύπο: Το μέγεθος ενός σημείου, και ως εκ τούτου η πλευρική ανάλυση και το την ποιότητα της εικόνας, είναι φτωχότερες στα τμήματα της εικόνας που είναι απομακρυσμένα από τη θέση εστιάσεως. Επιπλέον, τα αντικείμενα που εντοπίζονται πιο μακριά από το σημείο εστιάσεως, μπορεί να εμφανίζονται με μεγαλύτερες από τις πραγματικές τους διαστάσεις. Ο αριθμός των A-γραμμών μπορεί επίσης να επηρεάσει την πλευρική ανάλυση κατά μήκος της περιμετρικής ή περιστροφικής διάστασης. Εάν δεν έχουν παρθεί αρκετές Α-γραμμές από την περιοχή εστιάσεως, τότε μικρά ή πολύ κοντινά τοποθετημένα αντικείμενα μπορεί να μην είναι σε θέση να διαχωρισθούν οπτικά στην OCT εικόνα. Η εστίαση επηρεάζει επίσης την ένταση της εικόνας OCT, η οποία γίνεται ισχυρότερη όσο πλησιάζει το σημείο εστιάσεως και ασθενέστερη όσο απομακρύνεται από αυτό. 60

61 61 Ο δείκτης διάθλασης είναι μια ιδιότητα ενός υλικού που καθορίζει την ταχύτητα του φωτός διαμέσου του υλικού. Επειδή η ταχύτητα του φωτός είναι πιο μικρή διαμέσου των διαλυμάτων έγχυσης και των ιστών από ότι είναι στον αέρα, οι αποστάσεις στις εικόνες πρέπει να διορθωθούν για αυτή την καθυστέρηση. Οι κατασκευαστές του ενδαγγειακού OCT παρέχουν μια διόρθωση του διαθλαστικού δείκτη διαιρώντας την απόσταση κατά την αξονική διεύθυνση στην εικόνα OCT με τον εκτιμώμενο δείκτη διάθλασης των διαλυμάτων έγχυσης και των ιστών. Αμέσως μετά την διόρθωση, οι εικόνες μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την μέτρηση μήκους και εμβαδού. Με όση μεγαλύτερη ακρίβεια έχουν υπολογιστεί οι δείκτες διάθλασης, τόσο πιο ακριβείς είναι οι μετρήσεις. Η μελλοντική έρευνα για τον ακριβέστατο προσδιορισμό του δείκτη διάθλασης των διαφορετικών μέσων έγχυσης καθώς και των διαφόρων τύπων ιστών, θα βελτιώσει την ακρίβεια στις μετρήσεις. [85] Καθώς μία δέσμη φωτός συναντά ένα όριο μεταξύ 2 ιστών με διαφορετικούς δείκτες διάθλασης (οπτικές αντιστάσεις), ένα τμήμα του φωτός διασπείρεται και ένα τμήμα μεταδίδεται. Το ενδαγγειακό OCT μετρά το φως που αντανακλάται ή οπισθοσκεδάζεται από το περιβάλλον και συλλέγεται από τον καθετήρα (εικόνα 17). Η ποσότητα του οπισθοσκεδαζόμενου φωτός, και συνεπώς η ένταση της εικόνας OCT, εξαρτάται από το πόσο μεγάλη είναι η διαφορά των δεικτών διάθλασης των ιστών. Για μεγαλύτερες επίπεδες δομές, με διαστάσεις που είναι μεγάλες σε σύγκριση με το μήκος κύματος του φωτός, όπως τα stent struts, το ανακλώμενο φως είναι περισσότερο όταν το αντικείμενο είναι κάθετο προς την κατεύθυνση της οπτικής δέσμης. Η αντίθεση (contrast) επηρεάζει την ποιότητα της εικόνας και σχετίζεται με τη διαφορά στις οπισθοσκεδαζόμενες εντάσεις που βοηθούν στη διάκριση ενός αντικειμένου από άλλα αντικείμενα και το φόντο. Δυναμικός εύρος (dynamic range) είναι η διαφορά μεταξύ της ελάχιστης και της μέγιστης ανάκλασης σήματος που μπορεί να ανιχνευθεί ή να οπτικοποιηθεί από το σύστημα OCT. Το τυπικό δυναμικό εύρος των συστημάτων OCT κυμαίνεται από 30 έως 50 db (10 3 έως 10 5 ). 61

62 62 Εικόνα 17. Προσομοίωση της εικόνας του OCT με βάση το μοντέλο ανίχνευσης ακτινών. (a). Οι φωτεινές ακτίνες που προσπίπτουν στην επιφάνεια μετάβασης με δείκτη διάθλασης n1/n2 είτε θα διαθλώνται είτε ολικώς αντανακλώνται εσωτερικά. (b). Το OCT συλλέγει και το οπισθοσκεδαζόμενο φως και το φως που αντανακλάται από αυτές τις επαφές, αλλά υποθέτει ότι το φως έχει ταξιδέψει κατά μήκος της ευθείας Α-line. (c). Το μοντέλο ανίχνευσης ακτινών υπολογίζει τη διαδρομή των παράλληλων ακτίνων μέσω κυψελίδων και καταγράφει τους μετατοπισμένους δείκτες διάθλασης n1&n2 ώστε να ανασυνθέσει προσομειωμένη εικόνα OCT (d)(j. Biomed. Opt. 17(12), (Dec 12, 2012)). H ευαισθησία (sensitivity) είναι μια παράμετρος που περιγράφει πώς ένα αχνό οπισθοσκεδαζόμενο σήμα μπορεί να ανιχνευθεί, και είναι τυπικά στην περιοχή από -90 έως -110 db (10-9 έως ). Βάθος διείσδυσης (Penetration depth) είναι ένας όρος που καθορίζει πόσο βαθιά εντός ιστού μπορεί κανείς να αποκτήσει δεδομένα εικόνας OCT που να έχουν υψηλότερο σήμα από το θόρυβο του περιβάλλοντος. Καθώς το φως περνά μέσα 62

63 63 από τον ιστό, εξασθενεί από την σκέδαση και την απορρόφηση (absorption). Η κυρίαρχη μορφή της εξασθένησης που αντιμετωπίζουν τα συστήματα OCT που έχουν μήκη κύματος κοντά στο 1.3 μm είναι η σκέδαση. Ιστοί που προκαλούν μεγάλο βαθμό εξασθένησης, όπως τα λιπίδια, έχουν χαμηλό βάθος διείσδυσης, και επομένως το ενδαγγειακό OCT δεν βλέπει τόσο βαθιά μέσα σε κάποιες πλάκες που περιέχουν λιπίδια. Άλλοι ιστοί, όπως το κολλαγόνο και το ασβέστιο, προκαλούν χαμηλότερη εξασθένηση, και ως αποτέλεσμα, το ενδαγγειακό OCT μπορεί να δει βαθύτερα σε αυτούς τους ιστούς (Πίνακας 3). Για αυτό το λόγο, το βάθος διείσδυσης στις αρτηρίες εξαρτάται από τύπο του ιστού και συνήθως κυμαίνεται από 0.1 έως 2.0 mm με τη χρήση τυπικού κοντά στο υπέρυθρο φωτός. Το ενδαγγειακό OCT δεν μπορεί να παραγάγει εικόνα μέσα στο αίμα γιατί το αίμα εξασθενεί το φως του ενδαγγειακού OCT πριν φτάσει το τοίχωμα της αρτηρίας. Ως αποτέλεσμα, οι OCT εικόνες μπορούν να αποκτηθούν, μόνο όταν το αίμα έχει ξεπλυθεί από το οπτικό πεδίο.[85] Τύπος ιστού Βάθος διείσδυσης Αίμα Χαμηλό Φυσιολογικό αγγειακό τοίχωμα Υψηλό Ινώδης πλάκα Υψηλό Ινοαποτιτανωμένη πλάκα Υψηλό Συσσώρευση λιπιδίων Χαμηλό Νεκρωτικός πυρήνας Χαμηλό Συσσωρεύσεις μακροφάγων Χαμηλό Κόκκινος θρόμβος Χαμηλό Λευκός θρόμβος Υψηλό Πίνακας 3. Σχετικό βάθος διείσδυσης του OCT για διαφορετικούς τύπους ιστών. 63

64 64 7. ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ ΕΝΔΟΑΓΓΕΙΑΚΟΥ OCT Καθετήρες για ενδαγγειακή OCT απεικόνιση Οι καθετήρες για ενδαγγειακή OCT απεικόνιση σαρώνουν με μια εστιασμένη δέσμη φωτός περιφερικά, αλλά και κατά μήκος, το αγγείο με τη χρήση μηχανικών συστημάτων. Ένας καθετήρας για ενδαγγειακή OCT απεικόνιση περιέχει μία περιστρεφόμενη οπτική ίνα, που τερματίζει στο απομακρυσμένο άκρο του σε ένα φακό που εστιάζει την ακτίνα και ένα κάτοπτρο, για να κατευθύνει την φωτεινή δέσμη πλαγίως στο αγγειακό τοίχωμα. Ο καθετήρας είναι συνδεδεμένος μέσω μιας περιστροφικής σύνδεσης, με ένα κινητήρα για την περιστροφή της οπτικής ίνας μέσα στον καθετήρα. Η περιστροφική αυτή σύνδεση μεταφέρει το φως από τη σταθερή οπτική ίνα (που ξεκινά από την κονσόλα του OCT συστήματος), στην περιστρεφόμενη οπτική ίνα μέσα στον καθετήρα. Η περιστροφική συμβολή είναι τοποθετημένη σε ένα μηχανοκίνητο πλαίσιο αυτοματοποιημένης υποχώρησης (pullback).[85] Για τους περισσότερους ενδαγγειακούς καθετήρες OCT, το καλώδιο οδήγησης, οι οπτικές ίνες και τα οπτικά μέσα είναι έγκλειστα σε ένα διαφανές θηκάρι απεικόνισης. Για το TD-OCT σύστημα, ο διαθέσιμος καθετήρας απεικόνισης (ImageWire St Jude Medical / LightLab Imaging, Westford, MA, USA) έχει μία μέγιστη εξωτερική διάμετρο 0.019" (με ένα 0.014" ακτινοσκιερό άκρο) και περιέχει μία μονή οπτική ίνα μέσα σε ένα διαφανές θηκάρι. Για το FD-OCT σύστημα, οι ανιχνευτές απεικόνισης είναι ενσωματωμένοι σε ένα μικρό μονοτρόχιο (monorail) καθετήρα (με προφίλ που κυμαίνεται σήμερα από 2,4 Fr σε 3,2 Fr), συμβατό με τα 0.014" οδηγά σύρματα αγγειοπλαστικής και τους 6 Fr (ή μεγαλύτερους) καθετήρες καθοδήγησης. Χειριστήρια και κονσόλες για ενδαγγειακή OCT απεικόνιση Η κονσόλα του συστήματος OCT ενδοαγγειακής απεικόνισης, παρέχει εγγύς στο υπέρυθρο φως, και εν συνεχεία, συλλέγει το οπισθοσκεδαζόμενο φως από το τοίχωμα του αγγείου μέσω του καθετήρα και της περιστροφικής σύνδεσης. Εντός 64

65 65 της κονσόλας, τα ανακλώμενα σήματα φωτός μετατρέπονται σε ψηφιακά σήματα, τα οποία χρησιμοποιούνται για την παραγωγή OCT εικόνων. Η κονσόλα επιπλέον εμφανίζει σε οθόνες αλλά και αρχειοθετεί όλες τις παραγόμενες εικόνες OCT. Η κονσόλα μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο της ταχύτητας περιστροφής (rotation speed) και της ταχύτητας υποχώρησης (pullback speed) του καθετήρα. Η ταχύτητα περιστροφής καθορίζει τόσο το ρυθμό με τον οποίο λαμβάνονται μεμονωμένες κυκλικής τομής εγκάρσιες εικόνες αλλά και σε συνδυασμό με το ποσοστό των Α-γραμμών του συστήματος OCT, τον αριθμό των A γραμμών ανά εικόνα. Ομοίως, η ταχύτητα υποχώρησης καθορίζει το βήμα της ελικοειδούς σάρωσης ή της καρέ-καρέ απόστασης και ως εκ τούτου τη χωρική διακριτική ανάλυση κατά μήκος μιας επιμήκους εικόνας (L-mode) ενδοαγγειακού OCT. Εικόνα 18. (Α). Χειριστήριο και κονσόλα για ενδαγγειακή FD-OCT απεικόνιση C7- XR Coronary Imaging System της εταιρείας St Jude Medical/LightLab Imaging,Westford, MA, USA. (Β). Καθετήρας C7-XR Dragonfly(TM) της ίδιας εταιρείας. (Γ). Τεχνικά χαρακτηριστικά του άπω άκρου της οπτικής ίνας. 65

66 66 Εικόνα 19. Για το σύστημα FD-OCT απεικόνισης C7-XR Coronary Imaging System, η διάμετρος σάρωσης είναι 3-8 mm ( 8,3 mm στο φυσιολογικό ορό), η επιμήκης (axial) ανάλυση μm, η εγκάρσια (lateral) ανάλυση μm, η ταχύτητα υποχώρησης της οπτικής ίνας είναι 20 mm/s, το μήκος σάρωσης 54 mm, ο ρυθμός καταγραφής εικόνων 100 εικόνες/δευτερόλεπτο, ο χρόνος σάρωσης 2,7 δευτερόλεπτα και ο συνολικός αριθμός εικόνων που αποκτούνται κατά τη διάρκεια μιας σαρώσεως 271 εικόνες. Το οπτικό σήμα που καταχωρήθηκε στην OCT κονσόλα, αντιστοιχίζεται σε μια τιμή απεικόνισης χρησιμοποιώντας είτε ένα ψευδο-χρώμα είτε αποχρώσεις της κλίμακας του γκρι (εικόνα 20). Οι ρυθμίσεις της κονσόλας για το δυναμικό εύρος (gain), χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό αυτής της καταγραφής και συνεπώς τον έλεγχο της ποιότητας της εμφανιζόμενης εικόνας. Ελέγχοντας και ρυθμίζοντας το δυναμικό εύρος, το σήμα του OCT μπορεί να ενισχυθεί, γεγονός που μπορεί να είναι χρήσιμο για τη βελτίωση της απεικόνισης των δομών βαθιά μέσα στο τοίχωμα της αρτηρίας. Ωστόσο, εάν οι τιμές του δυναμικού εύρους είναι πάρα πολύ υψηλές, μπορεί να κορεστούν περιοχές με υψηλότερη οπισθοσκέδαση, κάνοντας ενδεχομένως αυτές τις περιοχές δύσκολο να ερμηνευθούν. Αλλάζοντας το δυναμικό εύρος, μεταβάλλεται το εύρος της ελάχιστης-προς-μέγιστης τιμής OCT σήματος που αντιστοιχίζεται στο φάσμα τιμών της κλίμακας του γκρι. Ένα δυναμικό εύρος που είναι πάρα πολύ στενό, δεν θα εμφανίσει επαρκή αριθμό τιμών της κλίμακας που να μπορεί να εκπροσωπεί με ακρίβεια την εικόνα, με αποτέλεσμα μια εικόνα που έχει υψηλό θόρυβο και μικρό περιεχόμενο πληροφοριών. 66

67 67 Εικόνα 20. Πίνακες αντιστοίχισης χρωμάτων (Color Lookup Table - LUT). Η ίδια ενδαγγειακή εικόνα OCT μπορεί να εμφανισθεί με διαφορετικούς τρόπους (άνω αριστερά: κλίμακα του γκρι, άνω δεξιά: αντίστροφη κλίμακα του γκρι, κάτω αριστερά: σέπια, κάτω δεξιά: θάλιο). Το πράσινο βέλος δείχνει εστιακό αποτιτανωμένο οζίδιο που μπορεί να απεικονιστεί και να είναι διακριτό σε όλες τις εικόνες. Η αρχική εικόνα που έχει ληφθεί είναι μονόχρωμη. Επειδή οι ενδοαγγειακές εικόνες OCT μοιάζουν με τις εικόνες του IVUS, μια απόχρωση ή ένα ψευδο-χρώμα εφαρμόζεται μερικές φορές για να διαφοροποιήσει το OCT από το IVUS. Η συμπληρωματική παλέτα πινάκων αντιστοίχισης χρωμάτων (LUT) χρησιμοποιείται για την ορθή μεταφορά των πληροφοριών απόχρωσης. Η ράβδος κλίμακας αντιπροσωπεύει τα 500 μm. Ο αστερίσκος υποδηλώνει τη σκίαση από το οδηγό σύρμα (guidewire artifact). (Οι FD-OCT εικόνες είναι του Giulio Guagliumi, Bergamo και αποκτήθηκαν με τη χρήση συστήματος LightLab/St. Jude C7 system). 67

68 68 Το Ζ-offset είναι ένα πρόσθετο εργαλείο ελέγχου που παρέχει η κονσόλα προκειμένου να εξασφαλιστεί η πιστότητα της χωρικής αναπαράσταση της εικόνας που απαιτείται για να γίνουν ακριβείς μετρήσεις. Το Z-offset αναφέρεται σε μικρές αποκλίσεις στο μήκος της οπτικής διαδρομής της οπτικής ίνας εντός του καθετήρα, που έχει ως αποτέλεσμα εσφαλμένη διάμετρο εικόνας και αξονικής χωρικής βαθμονόμησης. Βαθμονόμηση μπορεί να επιτευχθεί με ρύθμιση του μήκους της οπτικής διαδρομής στο σκέλος του δείγματος και / ή του σκέλους αναφοράς, η οποία μπορεί να πραγματοποιηθεί αυτόματα, ημιαυτόματα, ή με το χέρι πριν από κάθε OCT εξέταση. Επίσης, το μήκος της ίνας μπορεί να αλλάξει κατά τη διάρκεια μιας και μόνο υποχώρησης (pullback), με τελικό αποτέλεσμα ένα μεταβαλλόμενο Ζ- offset σε όλο το σύνολο δεδομένων OCT. Συνιστάται λοιπόν οι εικόνες να αξιολογούνται για τη σωστή εφαρμογή Ζ-offset, και αυτό να ρυθμίζεται, αν είναι απαραίτητο, πριν από την ανάλυση.[85] 68

69 69 8. ARTIFACTS ΤΗΣ ΕΝΔΟΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ ΜΕ OCT Η αναγνώριση των artifacts είναι κρίσιμης σημασίας για την ορθή ερμηνεία των ενδαγγειακών εικόνων OCT. Τα κυριότερα artifacts, όπως προσδιορίζονται από τη Διεθνής Ομάδα Εργασίας για την Τυποποίηση και Αξιολόγηση της Ενδαγγειακής Οπτικής Συνεκτικής Τομογραφίας (International Working Group for Intravascular Optical Coherence Tomography Standardization and Validation, IWG-IVOCT) είναι τα παρακάτω:[85] Μη ομοιόμορφη περιστροφική παραμόρφωση (Non-uniform rotational distortion) Η μη ομοιόμορφη περιστροφική παραμόρφωση (Non-uniform rotational distortion - NURD) είναι συνέπεια της μηχανικής αυτόματων συστημάτων καθετηριασμού και προκύπτει από την πρόσδεση του καλωδίου κίνησης ή από την περιστροφή οπτικών εξαρτημάτων κατά τη διάρκεια της διαδικασίας απόκτησης εικόνας. Το artifact παρατηρείται επίσης σε αυτοματοποιήμενα μηχανικά συστήματα IVUS με περιστρεφόμενους μετατροπείς. Εμφανίζεται ως κηλίδα, ως ένα λέρωμα του καταγραφόμενου σήματος του ενδαγγειακού OCT στην περιστροφική ή περιφερειακή κατεύθυνση (εικόνα 21Α). Μπορεί να συμβεί εξαιτίας ενός ελαττωματικού καθετήρα ή λόγω της αυξημένης τριβής των περιστρεφόμενων εξαρτημάτων. Για παράδειγμα, μπορεί να να προκαλείται από ελικοειδή αγγεία, μία στένωση ή μια πτύχωση (κατσάρωμα) του θηκαριού-εξωτερικού περιβλήματος της οπτικής ίνας, (συμπεριλαμβανομένης μιας σφιχτής αιμοστατική βαλβίδας) ή από τη δίοδο του καθετήρα μέσω μιας μεγάλης στένωσης. Πολλαπλές αντανακλάσεις ( Multiple Reflections) Για ορισμένους καθετήρες που έχουν ανακλαστικές επιφάνειες, οι αντανακλάσεις μπορεί να αναπηδήσουν μακριά από πολλαπλές πλευρές του καθετήρα, δημιουργώντας μία ή περισσότερες κυκλικές γραμμές μέσα στην εικόνα (εικόνα 21Β). Τα artifacts πρέπει να εντοπίζονται και να μην ερμηνεύονται ως πραγματική ιστική δομή. 69

70 70 Εικόνα 21. (Α). Μη ομοιόμορφη περιστροφική παραμόρφωση (NURD). Κίτρινο βέλος υποδεικνύει την κηλίδα, ως ένα «λέρωμα» του καταγραφόμενου σήματος του ενδαγγειακού OCT, στην περιοχή που απλώνεται κατά μήκος της περιφερειακής κατεύθυνσης (ένθετο, 2x), η οποία οδηγεί σε στρέβλωση του περιγράμματος του αυλού (λευκό βέλος). (Β). Πολλαπλές αντανακλάσεις. Βέλη σκιαγραφούν μια κυκλική γραμμή που είναι πιθανό να προκαλείται από πολλαπλές ανακλάσεις από τον καθετήρα. (Γ). Κίνηση - Γραμμή ραφής. Το βέλος δείχνει σε μια προφανή ασυνέχεια στην επιφάνεια του αγγειακού αυλού που προκαλείται από την κίνηση της αρτηρίας κατά τη διάρκεια του χρόνου μεταξύ της καταγραφής της πρώτης και της τελευταίας Α-γραμμής μιας εικόνας εγκάρσιας διατομής. (Δ). Αναδίπλωση (Foldover artifact). Εικόνα ενδαγγειακού OCT ενός μεγάλου αγγείου που δείχνει τις περιοχές όπου η αρτηρία φαίνεται να διπλώνεται πάνω στον εαυτό του (κίτρινα βέλη). Ο αστερίσκος υποδηλώνει και στις τέσσερις εικόνες τη σκίαση από το οδηγό σύρμα (guidewire artifact). 70

71 71 Κίνηση (motion) Κίνηση της αρτηρίας σε σχέση με τον καθετήρα εμφανίζεται σε διάφορες διαστάσεις και μπορεί να προκαλέσει πολλαπλούς τύπους artifacts, που επηρεάζουν τόσο τις εγκάρσιες όσο και τις κατά μήκος εικόνες. Συνήθως, κατά τη διάρκεια του καρδιακού κύκλου, μπορούν να παρατηρηθούν αλλαγές στις διαστάσεις του αγγειακού αυλού. Τυπικά, το εμβαδόν του αυλού είναι μεγαλύτερο στο τέλος της διαστολής, σε σύγκριση με τη συστολή. Εάν ο καθετήρας έχει μετακινηθεί σε σχέση με τον αγγειακό αυλό κατά τη διάρκεια του χρόνου μιας ενιαίας διαδικασίας απόκτησης εικόνας OCT, δημιουργείται μια αξονική ασυνέχεια/διακοπή που έχει ονομαστεί γραμμή ραφής (seam line) (εικόνα 21Γ) και η οποία εμφανίζεται στη μετάβαση μεταξύ της πρώτης και της τελευταίας Α-γραμμής. Αυτό παρατηρείται καλύτερα στις εγκάρσιας τομής ανακατασκευές εικόνας (cross-sectional image reconstructions). Διαμήκης κίνηση μπορεί να οδηγήσει σε διάρρηξη/διάσπαση της συνέχειας της αυτόματη οπισθοχώρησης (pullback) και να έχει ως αποτέλεσμα επανειλημμένες εμφανίσεις παρόμοιων ανατομικών χαρακτηριστικών μέσα στο ίδιο pullback. Τα artifacts κίνησης επίσης επηρεάζουν τις επιμήκεις εικόνες, αυξάνοντας τις ταλαντώσεις που συμπίπτουν με το καρδιακό κύκλο. Ας σημειωθεί ότι τα συστήματα FD-OCT έχουν λιγότερα artifacts κίνησης που προκαλούνται από την καρδιακή κίνηση κατά την διάρκεια η καρδιακού κύκλου από τα συστήματα TD-OCT, καθώς η ταχύτητα αυτόματης οπισθοχώρησης (pullback) στο FD-OCT είναι υψηλότερη, επιτρέποντας πλήρη καταγραφή της απεικόνισης μέσα σε ένα μικρό αριθμό από καρδιακούς κύκλους. Αναδίπλωση (Foldover artifact) Στα συστήματα FD-OCT, όταν το αγγείο είναι μεγαλύτερο από το κυμαινόμενο βάθος (ranging depth), ένα τμήμα του αγγείου μπορεί να φαίνεται στην εικόνα ότι αναδιπλώνει (εικόνα 21Δ). Τα τμήματα της εικόνας που περιέχουν αναδίπλωση (foldover artifact) δεν θα πρέπει να ερμηνεύονται. 71

72 72 Εικόνα 22. (Α). Κορεσμός (Saturation). Τα βέλη δείχνουν τα υψηλής εντάσεως σήματος artifacts που εκτείνονται κατά μήκος της αξονικής διάστασης. (Β). Φαινόμενο ανθίσματος (blooming). Κεκαλυμμένα (κίτρινο διακεκομμένο πλαίσιο) και μη κεκαλυμμένα (πράσινο διακεκομμένο πλαίσιο) stent struts. Στο ανώτερο ένθετο (κίτρινο, x2) δείχνει struts με υπερκείμενο ιστό. Στο κάτω ένθετο (πράσινο, x2) απεικονίζει struts χωρίς εμφανή κάλυψη υπερκείμενου ιστού. Μερικά από τα ακάλυπτα struts καταδεικνύουν ένα ανθισμένο artifact (κίτρινα βέλη, πράσινο ένθετο). Ο αστερίσκος υποδηλώνει και στις δύο εικόνες τη σκίαση από το οδηγό σύρμα (guidewire artifact). 72

73 73 Κορεσμός (saturation) Όταν μία δομή που είναι πολύ υψηλός ανακλαστήρας (κάτοπτρο) συναντά το φως που εκπέμπεται από το ενδαγγειακό OCT, οπισθοσκεδάζει σε πάρα πολύ υψηλή ένταση ώστε να μην μπορεί να προσδιοριστεί με ακρίβεια από τον ανιχνευτή, επηρεάζοντας έτσι με artifacts τη δημιουργία των Α-γραμμών. Δομές που παρουσιάζουν υψηλή οπισθοσκέδαση συνήθως είναι το σύρμα οδηγός, η επιφάνεια του ιστού και των μεταλλικά stent struts. Τα artifacts κορεσμού εμφανίζονται ως γραμμικές ραβδώσεις υψηλών και χαμηλών εντάσεων μέσα στην εικόνα κατά μήκος της διαμήκους διεύθυνσης(εικόνα 22Α). Φαινόμενο ανθίσματος (blooming) Το φαινόμενο ανθίσματος εμφανίζεται σε εικόνες ενδαγγειακού OCT όπου η υπερβολική ένταση, που συνήθως παρατηρείται σε επιφάνειες stent struts, δημιουργεί την εμφάνιση ενός φωτεινού ανακλαστήρα που διευρύνεται και «μουντζουρώνει» κατά την αξονική διεύθυνση (εικόνα 22Β, πράσινο ένθετο). Σκίαση (Shadowing) Μια ποικιλία από αντικείμενα μπορεί να δημιουργήσει σκιές που εμφανίζονται με απότομη πτώση της εντάσεως του σήματος στην εκτός αυλού πλευρά των αντικειμένων. Σκιές μπορούν να αποφράξουν πλήρως ή να μειώσουν κατά πολύ την ένταση του σήματος της εικόνας σε βαθύτερες δομές (εικόνα 23). Τα πιο συχνά αντικείμενα που δημιουργούν σκιές στις εικόνες OCT είναι αδιαφανή, όπως το οδηγό σύρμα και τα μεταλλικά stent struts. Φυσαλίδες αέρα ή ελαττώματα των εξωτερικών περιβλημάτων καθετήρων ή αίμα στον καθετήρα μπορούν επίσης να προκαλέσουν σκιές. Αίμα στον καθετήρα (εικόνα 23Β), ή τον αυλό, ή θρόμβος (εικόνα 23Γ) μπορεί να δημιουργήσει σκιές στην εικόνα, καθιστώντας δύσκολη την απεικόνιση του υποκείμενου τμήματος του τοιχώματος της αρτηρίας. Συσσωρεύσεις μακροφάγων μπορούν επίσης να δημιουργήσουν σκιές στην εικόνα, με πιθανότερη συνέπεια να οδηγήσουν μια πλάκα να φαίνεται σαν να είναι ένας νεκρωτικός πυρήνας. 73

74 74 Εικόνα 23. Σκίαση (shadowing). (Α,Β). Σκίαση που προκαλείται από το αίμα στο εσωτερικό του καθετήρα. Στην εικόνα Α εμφανίζεται χαμηλό σήμα εντός του καθετήρα (λευκό βέλος) και καλή απεικόνιση του τοιχώματος της αρτηρίας. Στην εικόνα Β εμφανίζεται υψηλό σήμα εντός του καθετήρα (κίτρινο βέλος) και ένα σχετικά χαμηλό σήμα και θολά χαρακτηριστικά της OCT εικόνας του τοιχώματος της αρτηρίας. (Γ). Ιστός προσκολλημένος στον καθετήρα (κόκκινο βέλος), πιθανόν ένας μικρός θρόμβος, εξασθενίζει την ένταση του σήματος του ενδαγγειακού OCT σε μεγαλύτερα βάθη (κίτρινο βέλος).ο αστερίσκος υποδηλώνει και στις τρεις εικόνες τη σκίαση από το οδηγό σύρμα (guidewire artifact). 74

75 75 Κατά εφαπτομένην ελάττωση ή εγκατάλειψη σήματος (Tangential signal dropout) Όταν ο καθετήρας βρίσκεται κοντά στο τοίχωμα του αγγείου, η οπτική δέσμη μπορεί να κατευθυνθεί σχεδόν παράλληλα προς την επιφάνεια του ιστού. Αυτό το artifact είναι πιο πιθανό να συμβεί όταν η καθετήρας είναι ενάντια στην αρτηρία και το τοίχωμα του αγγείου είναι επίπεδο ή ανυψώνεται δίπλα στον καθετήρα. Στις περιπτώσεις αυτές, η ακτίνα φωτός, καθώς διέρχεται κατά μήκος της επιφάνειας του τοιχώματος της αρτηρίας, είναι εξασθενημένη και το τοίχωμα της αρτηρίας μπορεί να εμφανιστεί με φτωχό σήμα κάτω από την επιφάνεια του αυλού (εικόνα 24Α, βέλη). Artifact του προσανατολισμού των strut (Strut orientation artifact) Μερικές φορές, όταν ο καθετήρας είναι κοντά σε ένα τοίχωμα αρτηρίας με ενδοπρόθεση, τα stent struts εμφανίζονται να «κοιτούν» όλα προς τον καθετήρα, σχηματίζοντας ένα μοτίβο ανεμόμυλου (εικόνα 24Β). Αυτό το artifact έχει επίσης ονομαστεί ως artifact του «ηλιοτροπίου» ή του «καρουζέλ» λόγω της διακριτικής του εμφάνισης. Στίγμα (Speckle) Στίγμα είναι ο θόρυβος που εμφανίζεται στις ενδοαγγειακές OCT εικόνες με τη μορφή λεπτών κουκίδων και αποτελεί συνέπεια του τρόπου με τον οποίο σχηματίζεται η εικόνα. Είναι σημαντικό να αναγνωρίσει κανείς την παρουσία του στίγματος, το οποίο έχει μια κλίμακα μεγέθους της τάξεως της χωρικής διακριτικής ικανότητας, έτσι ώστε να μην ερμηνευθεί ως δομή εντός του ιστού. Artifacts γειτνίασης ή εγγύτητας (Proximity artifact) Μερικές φορές, όταν ο καθετήρας είναι πολύ κοντά ή σε επαφή με το τοίχωμα της αρτηρίας, οι τιμές της κλίμακας του γκρι στην εικόνα του ενδοαγγειακού OCT μπορεί να είναι υψηλότερες όταν ο ιστός είναι πιο κοντά στον καθετήρα. Ο φυσικός μηχανισμός που προκαλεί αυτό το φαινόμενο είναι προς το παρόν άγνωστος. 75

76 76 Εικόνα 24. (Α). Κατά εφαπτομένην ελάττωση ή εγκατάλειψη σήματος (Tangential signal dropout). Τα βέλη δείχνουν προς μια περιοχή με χαμηλή ένταση σήματος ενδοαγγειακού OCT, που είναι πιθανό να προκαλείται από την εξασθένηση της φωτεινής δέσμης καθώς διαδίδεται εφαπτομενικά της επιφάνειας του αγγειακού αυλού. (Β). Artifact προσανατολισμού των strut (Strut orientation artifact). Τα stent struts φαίνεται να δείχνουν πάντα προς τον καθετήρα, ένα εφέ που είναι πιο έντονο όταν ο καθετήρας βρίσκεται προς τη μία πλευρά του αγγειακού αυλού, όπως στην συγκεκριμμένη περίπτωση. Η ράβδος κλίμακας στο κάτω μέρος της εικόνας αντιπροσωπεύει τα 500 µm. 76

77 77 Ανεπαρκής έγχυση διαλύματος καθαρισμού του αίματος Όταν το αίμα απομακρύνεται ανεπαρκώς από το πεδίο της απεικόνισης, ο αυλός μπορεί να έχει μια υψηλή ένταση στο ενδαγγειακό OCT (εικόνα 25Α). Μερικές φορές, παρόλο που ανεπαρκεί η έγχυση διαλύματος καθαρισμού του αγγειακού αυλού από το αίμα, η εικόνα του τοιχώματος της αρτηρίας είναι επαρκούς ποιότητας ώστε να μπορεί να ερμηνευτεί ικανοποιητικά (εικόνα 25Α). Σε άλλες περιπτώσεις, ελαττώνεται η ένταση του σήματος από την αρτηρία, με αποτέλεσμα την απαράδεκτη ποιότητα εικόνας (εικόνα 25Γ). Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να λαμβάνεται κατά την ερμηνεία των δεδομένων εικόνας όταν το αίμα εντός του αυλού επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα των δεδομένων από το αρτηριακό τοίχωμα. Πρόβλημα χωρικού προσανατολισμού (Spatial orientation problem) Επίσης, όπως στο IVUS, δεν υπάρχει σύστημα αναφοράς για τον χωρικό προσανατολισμό (πρόσθια, οπίσθια, αριστερά, δεξιά) στις ενδοαγγειακές OCT εικόνες. Αυτή η έλλειψη προσανατολισμού στο χώρο, μπορεί να κάνει δύσκολη τη σύγκριση με άλλες απεικονιστικές τεχνικές, όπως η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία. Όταν υπάρχουν λοιπόν κάποια ορόσημα, όπως αγγειακοί παράπλευροι κλάδοι ή η παρουσία λίπους στον έξω χιτώνα, μπορούν να βοηθήσουν στον καθορισμό του χωρικού προσανατολισμού των OCT δεδομένων και την συσχέτιση με λεπτομέρειες από εικόνες από άλλες απεικονιστικές τεχνικές. Artifacts σκέδασης και εστίασης (Scattering and focus artifacts) Σκέδαση ή εστίαση μακριά από το επίκεντρο μειώνει την ένταση καθώς και την πλευρική ανάλυση της εικόνας του ενδοαγγειακού OCT. Για το λόγο αυτό, αντικείμενα, όπως τα μεταλλικά stent struts, που απέχουν πολύ από την εστίαση ή που απεικονίζονται μέσω του αίματος ή άλλων ιστών, μπορεί να εμφανιστούν σκιασμένα ή/και μεγαλύτερα από το αναμενόμενο (εικόνα 25Α). 77

78 78 Εικόνα 25. Ανεπαρκής έγχυση διαλύματος καθαρισμού του αίματος / μη βέλτιστη έκπλυση (Suboptimal flushing). (Α,Β). Μη βέλτιστη έκπλυση με αποδεκτή ποιότητα εικόνας. Στην Α εικόνα, ενώ δεν υπάρχει ικανοποιητική έκπλυση του αγγειακού αυλού από το αίμα (υψηλή ένταση σήματος εντός του αυλού), η ποιότητα της OCT εικόνας είναι αποδεκτή. Στην εικόνα Β, που είναι από το ίδιο σημείο της ίδιας στεφανιαίας αρτηρίας με την εικόνα Α, έχουμε βελτιωμένη έκπλυση του αγγειακού αυλού από το αίμα (αλλά όχι και την ιδανική) και παρατηρούμε ότι τα ευρήματα στο αγγειακό τοίχωμα περίπου αντιστοιχούν με αυτά της εικόνας Α. (Γ,Δ). Μη βέλτιστη έκπλυση με μη αποδεκτή ποιότητα εικόνας. Στην Γ εικόνα, ενώ δεν υπάρχει ικανοποιητική έκπλυση του αγγειακού αυλού από το αίμα, η ποιότητα της OCT εικόνας είναι μη αποδεκτή όπως φαίνεται από την ασάφεια και τη διεύρυνση των stent struts αλλά και την χαμηλότερη ένταση εικόνας σε σύγκριση με τη βελτιωμένη εικόνα Δ από την ίδια θέση της ίδιας αρτηρίας. Το κίτρινο βέλος δείχνει σε αγγειακό κλάδο.η ράβδος κλίμακας στο κάτω μέρος των εικόνων αντιπροσωπεύει τα 500 µm. 78

79 79 9. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΜΕ OCT Ορισμοί Οι παρακάτω ορισμοί έχουν υιοθετηθεί από τη Διεθνή Ομάδα Εργασίας για την τυποποίηση και την πιστοποίηση της ενδαγγειακής OCT απεικόνισης:[85] Εγγύς αναφορά (Proximal reference): Η περιοχή με τo μεγαλύτερo αυλό κοντά σε μία στένωση, αλλά εντός του ίδιου τμήματος (συνήθως σε απόσταση 10 mm από τη στένωση, χωρίς να έχει μεσολαβήσει αγγειακός κλάδος). Αυτή ίσως να μην είναι η περιοχή με τη μικρότερη πλάκα. Άπω αναφορά (Distal reference): Η περιοχή με το μεγαλύτερο αυλό περιφερικά μιας στένωσης, αλλά εντός του ίδιου τμήματος (συνήθως σε απόσταση 10 mm από τη στένωση, χωρίς να έχει μεσολαβήσει αγγειακός κλάδος). Μεγαλύτερη αναφορά (Largest reference): Η μεγαλύτερη από τις εγγύτερες ή άπω αναφορές. Μέσο μέγεθος αναφοράς αυλού: η μέση τιμή του μεγέθους του αυλού στις εγγύτερες και άπω θέσεις αναφοράς. Βλάβη/αλλοίωση (lesion): Βλάβη θεωρείται στο ενδοααγγειακό OCT μια μαζική βλάβη εντός το τοίχωματος της αρτηρίας, μια εστιακή πάχυνση του έσω χιτώνα, ή απώλειας της αρχιτεκτονικής του έσω, μέσου και έξω χιτώνα. Στένωση: Η στένωση είναι μια βλάβη που περιορίζει τον αυλό κατά τουλάχιστον 50% κατά εμβαδόν διατομής (cross-sectional area - CSA), σε σύγκριση με ένα προκαθορισμένο τμήμα αναφοράς του αυλού. Χειρότερη στένωση: Η στένωση με το μικρότερο μέγεθος του αυλού. Δευτερογενείς στενώσεις: Αλλοιώσεις που περιλαμβάνονται στον ανωτέρω ορισμό της στένωσης, αλλά με μεγαλύτερο αυλό από αυτόν της χειρότερης στένωσης. Αίμα Το αίμα εξασθενεί το φως και μπορεί να επηρεάσει την ποιότητα απεικόνισης της OCT εικόνας. Το αίμα έχει υψηλή επιφανειακή οπισθοσκέδαση και υψηλή εξασθένηση κάτω από την επιφάνεια. Όταν αναμιγνύεται με οπτικώς 79

80 80 διαφανή μέσα έγχυσης, μπορεί να σχηματισθούν πολλά διαφορετικά πρότυπα εντός του αρτηριακού αυλού (εικόνα 25). Η απεικόνιση του αίματος πολλές φορές συγχέεται με την απεικόνιση του κόκκινου θρόμβου. Πρέπει λοιπόν να λαμβάνεται ιδιαίτερη μέριμνα κατά την ερμηνεία των στοιχείων πλάκας όταν υπάρχει ενδοαυλικά αίμα, καθώς αυτό μπορεί να σκιάσει το σήμα του ενδοαγγειακού OCT. ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΩΣ Όπως συμβαίνει και στην περίπτωση του IVUS, οι εικόνες του ενδοαγγειακού OCT είναι θεμελιωδώς διαφορετικές από τις αντίστοιχες ιστολογικές εικόνες. Ωστόσο, λόγω της πολύ υψηλότερης ανάλυσης του OCT (10 μm), οι εικόνες που λαμβάνονται έχουν κάποιες ομοιότητες με ιστολογικές εικόνες (βλέπε εικόνα 26). Η ικανότητα του OCT για τον εντοπισμό και την ποσοτικοποίηση συγκεκριμένων στοιχείων που είναι ανάλογα με τα ιστολογικά χαρακτηριστικά, μπορεί να είναι δυνατή σε ορισμένες περιστάσεις. Ως αποτέλεσμα αυτού, ιστολογικές περιγραφές έχουν χρησιμοποιηθεί πολλές φορές, με την ταξινόμηση και ονοματολογία να ακολουθεί εκείνη των Virmani et al. Σημειώνουμε ότι όλα τα χαρακτηριστικά και στοιχεία που προσδιορίζονται ιστολογικά δεν έχει προσδιορισθεί πως ακριβώς απεικονίζονται από το OCT, οπότε ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να λαμβάνεται κατά την εφαρμογή των ιστολογικών περιγραφών για εικόνες ενδοαγγειακού OCT. Ο βαθμός στον οποίο το ενδοαγγειακό OCT μπορεί να περιγράψει ιστολογία δεν έχει ακόμη προσδιοριστεί. Για την ποιοτική ερμηνεία απλών εγκάρσιων εικόνων OCT, έχει επιτευχθεί συναίνεση από τη Διεθνή Ομάδα Εργασίας για την τυποποίηση και την πιστοποίηση της ενδοαγγειακής OCT απεικόνισης. Επειδή οι περισσότερες εφαρμογές της ενδοαγγειακής OCT απεικόνισης γίνονται με απόκτηση πολλαπλών διαδοχικών εικόνων κατά τη διάρκεια της αυτόματης οπισθοχώρησης ( pullback) της οπτικής ίνας της συσκευής OCT, παρατηρώντας ένα χαρακτηριστικό σε περισσότερα από ένα καρέ, βελτιώνεται η διαγνωστική εμπιστοσύνη του εξεταστή.[85] 80

81 81 Εικόνα 26. Συσχέτιση του OCT με τις αντίστοιχες ιστολογικές εικόνες. (Α). Ινώδης πλάκα που χαρακτηρίζεται από υψηλής έντασης σήμα (υψηλή οπισθοσκέδαση) και χαμηλή εξασθένηση (διείσδυση σε βάθος). (Β). Ινοασβεστωμένη πλάκα. Οι περιοχές με μεγάλη εναπόθεση ασβεστίου έχουν σαφώς αφοριζόμενα όρια, χαμηλή ένταση σήματος και χαμηλή εξασθένηση που επιτρέπει βαθύτερη διείσδυση. (C). Πλούσια σε λιπίδια πλάκα με ασαφή όρια. (Οι εικόνες είναι των C. Y. Xu and J. M. Schmitt, LightLab Imaging). 81

82 82 Εικόνα 27. Φυσιολογικό αρτηριακό τοίχωμα. Εικονίζονται οι τρεις χιτώνες του αρτηριακού τοιχώματος, ο υψηλής οπισθοσκέδασης «λαμπερός» λεπτός έσω χιτώνας (intima), ο χαμηλής οπισθοσκέδασης μέσος χιτώνας, ο ετερογενής ή/και υψηλής οπισθοσκέδασης έξω χιτώνας (adventitia), η εσωτερική ελαστική μεμβράνη (πράσινο βέλος) και η εξωτερική ελαστική μεμβράνη (κίτρινο βέλος) (στο αριστερό άνω άκρο, η λεπτομέρεια είναι μεγενθυμένη επί 2). Η ράβδος κλίμακας στην παραπάνω εικόνα αντιπροσωπεύει τα 500 μm. Ο αστερίσκος υποδηλώνει τη σκίαση από το οδηγό σύρμα (guidewire artifact). Πάχυνση του κανονικού αγγειακού τοιχώματος ή του έσω χιτώνα Το κανονικό τοίχωμα του αγγείου χαρακτηρίζεται από μια πολυεπίπεδη αρχιτεκτονική, η οποία περιλαμβάνει τον έσω χιτώνα, που έχει ιδιαίτερα υψηλή οπισθοσκέδαση και πλούσιο σήμα, το μέσο χιτώνα, που έχει συχνά χαμηλή οπισθοσκέδαση και φτωχό σήμα και τον έξω χιτώνα που είναι ετερογενής αλλά πιο συχνά χαρακτηρίζεται από μεγάλο βαθμό οπισθοσκέδασης (Εικόνα 27). Οι πέριξ του έξω χιτώνα ιστοί, μπορεί να εικονίζονται στο OCT με περιεχόμενο που συνάδει με λιποκύτταρα, και χαρακτηρίζονται από μεγάλες σαφείς δομές που μοιάζουν με κύτταρα ή/και αγγεία. 82

83 83 Με το OCT, η εσωτερική ελαστική μεμβράνη (internal elastic membrane - IEM) ορίζεται ως το σύνορο μεταξύ του έσω και του μέσου χιτώνα, ενώ η εξωτερική ελαστική μεμβράνη (external elastic membrane - EEM) ορίζεται ως το σύνορο μεταξύ του μέσου και του έξω χιτώνα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, αυτές οι διασυνδέσεις, μπορούν να εμφανιστούν ως υψηλής οπισθοσκέδασης λεπτές δομές που συνορεύουν με τον έσω-μέσο χιτώνα (πράσινο βέλος) ή μέσο-έξω χιτώνα (κίτρινο βέλος) αντιστοίχως (Εικόνα 27, ένθετο).[86-90] Αθήρωμα ή Αθηροσκληρωτική πλάκα Μια αθηρωματική πλάκα ορίζεται ως μια αλλοίωση με μάζα όγκο (εστιακή πάχυνση) ή με απώλεια της πολυεπίπεδης δομής του τοιχώματος του αγγείου. Για μερικές πλάκες, ο έξω χιτώνας, η εξωτερική ελαστική μεμβράνη, το εν τω βάθει όριο του έσω χιτώνα ή/και η εσωτερική ελαστική μεμβράνη μπορούν να ταυτοποιηθούν (Εικόνα 28Α). Για κάποιες άλλες πλάκες, τα χαρακτηριστικά αυτά δεν μπορεί να απεικονισθούν, λόγω της εξασθένησης του φωτός που μεταδίδεται μέσα από τους ιστούς της αθηρωματικής πλάκας (Εικόνα 28Β).[86-90] Ινώδης πλάκα Μια ινώδη πλάκα (Εικόνα 28Α και 28Β) έχει υψηλή οπισθοσκέδαση και ένα σχετικά ομοιογενές OCT σήμα. Μερικές φορές, η εσωτερική ελαστική μεμβράνη ή η εξωτερική ελαστική μεμβράνη, μπορούν να εντοπιστούν σε ινώδεις πλάκες (Εικόνα 28Α). Αν δεν μπορούν να εντοπιστούν, χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή για να χαρακτηρισθεί μια βλάβη ως ινώδη πλάκα. Σε κάποιες περιπτώσεις, το περιορισμένο βάθος διείσδυσης του OCT, δεν επιτρέπει την ακριβή ανίχνευση των φτωχού σήματος εν τω βάθει περιοχών, οι οποίες ενδεχομένως αντιπροσωπεύουν νεκρωτικό πυρήνα ή ασβεέστιο πίσω από ινώδη ιστό. Οι πλάκες, που χαρακτηρίζονται από το OCT ως ινώδεις, μπορεί να αποτελούνται από κολλαγόνο ή λεία μυϊκά κύτταρα. Αν και έχει πιθανολογηθεί ότι οι πρωτεογλυκάνες και το κολλαγόνο τύπου III έχουν χαμηλή ένταση σήματος OCT, κάτι τέτοιο δεν έχει ακόμη αποδειχθεί.[90-93] 83

84 84 Εικόνα 28. Ινώδεις και ινοαποτιτανωμένες πλάκες (Fibrous and Fibrocalcific Plaques). (Α). Ινώδης πλάκα με εσωτερική ελαστική μεμβράνη (ΙΕΜ) (πράσινο βέλος) και εξωτερική ελαστική μεμβράνη(εεμ) (άσπρο βέλος). (Β). Πλάκα χωρίς ΙΕΜ και ΕΕΜ (λευκό βέλος). Η ΙΕΜ (πράσινο βέλος) και ΕΕΜ(κίτρινο βέλος) εμφανίζονται στην αντιδιαμετρική περιοχή του αγγείου. (C). Ινοαποτιτανωμένη πλάκα που εμφανίζεται ως περιμετρικά χαμηλού σήματος ετερογενή περιοχή με καλά σχηματισμένα όρια. (D). Μεικτή πλάκα με εστιακές περιοχές εναπόθεσης ασβεστίου και καλά σχηματισμένα όρια (κόκκινο βέλος) ενώ γειτονικά παρατηρούνται περιοχές με χαμηλό σήμα και χωρίς καλά σχηματισμένα όρια που αντιστοιχούν σε περιοχές εναπόθεσης λιπιδίων (κίτρινο βέλος). (Ε). Ινώδης πλάκα. (F). Ινοαποτιτανωμένη πλάκα. (Οι εικόνες είναι των Guillermo Tearney, MGH, Giora Weisz, CUMC, Evelyn Regar, ERMC, Nieves Gonzalo, Hospital Clinico San Carlos και Dr. E. Grube, Siegburg Heart Center, Siegburg, Germany). 84

85 85 Ινοεπασβεστωμένη (fibrocalcific) πλάκα Μια ινοεπασβεστωμένη πλάκα περιέχει ινώδη ιστό (που ορίστηκε προηγουμένως) μαζί με το ασβέστιο που εμφανίζεται με χαμηλό σήμα ή ως ετερογενής περιοχή, σαφώς αφοριζόμενη, με ξεκάθαρα όρια προς όλες τις διευθύνσεις (Εικόνα 28C και 28D). Ο ορισμός αυτός ισχύει για τις μεγαλύτερες αποτιτανώσεις. Η απεικόνιση με OCT των μικρών αποτιτανώσεων, συμπεριλαμβανομένων και των μικροαποτιτανώσεων, δεν έχει σαφώς ορισθεί και τεκμηριωθεί.[89-95] Νεκρωτικός πυρήνας Ο νεκρωτικός πυρήνας (όπως εικονίζεται με το OCT) είναι μια χαμηλού σήματος περιοχή εντός της αθηροσκληρωματικής πλάκας, με κακώς αφοριζόμενα όρια, με ταχεία ελάττωση του σήματος OCT, και λίγο ή καθόλου σήμα οπισθοσκέδασης, μέσα σε μια αλλοίωση που καλύπτεται από ένα ινώδες κάλυμμα (Εικόνα 29). Ο νεκρωτικός πυρήνας μπορεί επίσης να περιέχει κρυστάλλους χοληστερόλης. Είναι σημαντικό να σημειωθεί η διάκριση μεταξύ του ελαττωμένου σήματος των περιοχών του ασβεστίου (με σαφώς διακριτά όρια) σε αντίθεση με το ελαττωμένο σήμα περιοχών του νεκρωτικού πυρήνα (που έχουν ακαθόριστα ή «διάχυτα» όρια). Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να ασκείται κατά τη διάγνωση νεκρωτικού πυρήνα βαθιά μέσα στον ιστό, όπου η εξασθένηση του σήματος του OCT μπορεί να μιμηθεί περιοχή ελαττωμένου σήματος. Ως εκ τούτου, ο εντοπισμός νεκρωτικών πυρήνων με το ενδαγγειακό OCT μπορεί να είναι πιο ακριβής για βλάβες που βρίσκονται κοντά στην ενδοαυλική επιφάνεια. Ορισμένα συστατικά της πλάκας, όπως μακροφάγα, τα οποία έχουν μια υψηλή εξασθένηση, μπορεί να εντοπίζονται στην επιφάνεια μιας πλάκας και να δημιουργήσουν την εντύπωση ότι υπάρχει μια περιοχή ελαττωμένου σήματος από κάτω. Artifacts, όπως η κατά εφαπτομένην ελάττωση ή εγκατάλειψη σήματος (Tangential signal dropout) (Εικόνα 24Α), το αίμα ή ο κόκκινος θρόμβος, μπορούν επίσης να δημιουργήσουν την εμφάνιση ενός νεκρωτικού πυρήνα, ο οποίος στην 85

86 86 πραγματικότητα δεν υπάρχει. Επειδή το φως δεν διεισδύει καλά μέσα από τον νεκρωτικό πυρήνα, είναι γενικά αποδεκτό ότι το OCT δεν είναι σε θέση να μετρήσει το πάχος, την επιφάνεια ή τον όγκο των νεκρωτικών πυρήνων, όταν η εξωτερική ελαστική μεμβράνη (ΕΕΜ) δεν μπορεί να προσδιοριστεί.[90] Ινοαθήρωμα (Fibroatheroma) Όπως προκύπτει από τις προηγούμενες περιγραφές, το ινοαθήρωμα είναι μια βλάβη που με το ενδοαγγειακό OCT οριοθετείται από ένα ινώδες κάλυμμα και ένα νεκρωτικό πυρήνα.[89-131] Ινώδες κάλυμμα (Fibrous cap) Ινώδες κάλυμμα είναι ένα στρώμα ιστού, το οποίο είναι συνήθως πλούσιο σε σήμα, που επικαλύπτει μία φτωχού σήματος περιοχή (Εικόνα 29).[98,99, ] OCT ινοαθήρωμα με λεπτό κάλυμμα (OCT thin-capped fibroatheroma, OCT-TCFA) OCT ινοαθήρωμα με λεπτό κάλυμμα ορίζεται ένας νεκρωτικός πυρήνας που καλύπτεται από ένα υπερκείμενο ινώδες καπάκι, όπου το ελάχιστο πάχος του ινώδους καλύμματος είναι μικρότερο από ένα προκαθορισμένο όριο (Εικόνα 29C και 29D). Ορισμένοι παθολογοανατόμοι, θέτουν ως όριο πάχους για αυτό το καπάκι τα 65 μm. Ωστόσο, αυτές οι διαστάσεις θα πρέπει να προσαρμοστούν όταν εφαρμόζονται σε OCT εικόνες, καθώς κατά τη διάρκεια της ιστοπαθολογικής επεξεργασίας, ο ιστός συρρικνώνεται κατά 10% έως 20%. Σε ορισμένες μελέτες έχει χρησιμοποιηθεί μια πρόσθετη παράμετρος: ότι ο νεκρωτικός πυρήνας θα πρέπει να δημιουργεί μια τοξοειδή γωνία που να είναι μεγαλύτερη από 90 ή να περιλαμβάνει περισσότερο από 1 τεταρτημόριο μιας εικόνας. Η παράμετρος αυτή παραμένει ένα ανοιχτό ερώτημα.[ ] 86

87 87 Εικόνα 29. Ινοαθήρωμα (Fibroatheroma). (Α). Ινοαθήρωμα που χαρακτηρίζεται από χαμηλής έντασης σήματος περιοχή και ασαφώς αφορισμένα όρια (κίτρινα βέλη) και την παρουσία ενός ινώδους καλύμματος (πράσινο βέλος). (Β). Χαμηλής εντάσεως σήματος περιοχή με ασαφή διαχωριστικά όρια εικονίζεται σε περισσότερα από 3 τεταρτημόρια της εικόνας (κίτρινα βέλη). (C) OCT ινοαθήρωμα με λεπτό κάλυμμα (OCT-TCFA) που αποτελείται από περιοχή χαμηλής οπισθοσκέδασης (κίτρινα βέλη) και λεπτό κάλυμμα ινώδους (κόκκινο βέλος). Το ελάχιστο πάχος του ινώδους καλύμματος είναι μικρότερο από ένα προκαθορισμένο όριο. Ορισμένοι παθολογοανατόμοι, θέτουν ως όριο πάχους για αυτό το καπάκι τα 65 μm. (D). Ομοίως, OCT ινοαθήρωμα με λεπτό κάλυμμα (OCT-TCFA) που αποτελείται από περιοχή χαμηλής οπισθοσκέδασης (κίτρινο βέλος) και λεπτό κάλυμμα ινώδους (κόκκινο βέλος). (Οι εικόνες είναι των Evelyn Regar, ERMC, Nieves Gonzalo, Hospital Clinico San Carlos, Tom Adriaenssens, Leuven, Takashi Akasaka, Wakayama και Giulio Guagliumi, Bergamo). 87

88 88 Αγγειακό σύστημα έσω χιτώνα Τα αγγεία στον έσω χιτώνα μπορεί να εμφανιστούν ως πολύ χαμηλού σήματος κοιλότητες, που είναι σαφώς διακριτές και πρέπει να ακολουθούνται σε πολλαπλά συνεχόμενα καρέ (Εικόνα 30Α, 30B, 30Γ). Δεν είναι γνωστό αν αυτά τα αγγεία συνήθως επικοινωνούν με την επιφάνεια του αυλού ή προέρχονται από τα Vasa vasorum και αν υπάρχει ένα κατώφλι για το μέγεθος αυτών των αγγείων εντός του έσω χιτώνα.[ ] Κρυστάλλοι χοληστερόλης Οι κρύσταλλοι χοληστερόλης εμφανίζονται ως λεπτές, γραμμικές περιοχές υψηλής έντασης, και συνήθως σχετίζονται με ινώδες κάλυμμα ή νεκρωτικό πυρήνα (Εικόνα 30Δ). Για μεγάλους κρυστάλλους, 2 αντανακλάσεις (μπροστά και πίσω) μπορεί να εμφανιστούν. Μερικές φορές δεν είναι ορατοί με το OCT, για αυτό η ικανότητα του ενδοαγγειακού OCT να τους ανιχνεύει, έρευνας.[101,139] χρήζει περαιτέρω Θρόμβος Ο θρόμβος εμφανίζεται ως μια μάζα που συνδέεται στην επιφάνεια του αυλού ή που επιπλέει εντός του αυλού. Όταν η απεικόνιση γίνει χωρίς pullback, κάποιοι θρόμβοι μπορεί να φανεί να κινούνται σε πραγματικό χρόνο. Διακρίνονται 2 τύποι θρόμβου: ο κόκκινος θρόμβος (πλούσιος σε ερυθροκύτταρα), ο οποίος έχει υψηλή οπισθοσκέδαση και υψηλή εξασθένηση (μοιάζει με το αίμα) (Εικόνα 30Ε), και ο λευκός θρόμβος (πλούσιος σε αιμοπετάλια) που έχει μικρότερη οπισθοσκέδαση, χαμηλή εξασθένηση και είναι ομοιογενής (Εικόνα 30Ζ). Ένα μικρός θρόμβος μπορεί να προκαλέσει διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα με ένα μικρό διαχωρισμό ή διατομή του έσω χιτώνα. Ο θρόμβος μπορεί να σκιάσει ή να συγκαλύψει υποκείμενες δομές. Κόκκινοι θρόμβοι κατά τη διάγνωση μπορεί να παρερμηνευθούν ως νεκρωτικός πυρήνας ινοαθηρώματος. Ο οργανωμένος θρόμβος είναι συνήθως ετερογενής.[102,103] 88

89 89 Εικόνα 30. (Α,Β,Γ). Η παρουσία λεπτών μαύρων τρυπών (λευκά βέλη) που βρίσκονται είτε στην εξωτερικό της πλάκας, κοντά στο έξω χιτώνα (Α) είτε στο εσωτερικό της πλάκας (Β) υποδηλώνει μικρά αγγεία. Αυτές οι οπές είναι καλά οριοθετημένες, με πολύ χαμηλή οπισθοσκέδαση, έχουν διάμετρο μm και είναι πιθανόν να οφείλονται σε νεοαγγειογένεση της πλάκας. (Δ). Κρύσταλλοι χοληστερόλης εμφανίζονται ως γραμμικές, ιδιαίτερα οπισθοσκεδάζουσες δομές εντός της πλάκας (κίτρινα βέλη). (Ε). Κόκκινος θρόμβος. Κίτρινο βέλος δείχνει ένα κόκκινο θρόμβο που προεξέχει μέσα στον αυλό. Χαρακτηρίζεται από υψηλή οπισθοσκέδαση και υψηλή εξασθένηση του σήματος. (Ζ). Λευκός θρόμβος (βέλος). Χαρακτηρίζεται από ομοιογενή οπισθοσκέδαση και χαμηλή εξασθένηση του σήματος. Υπάρχει ένα εκτεταμμένο stent strut malapposition σε αυτή την εικόνα. (Οι εικόνες είναι των Takashi Akasaka, Wakayama, Tom Adriaenssens, Leuven και Evelyn Regar, ERMC). 89

90 90 Συσσώρευση μακροφάγων Τα μακροφάγα εμφανίζονται στο ενδοαγγειακό OCT ως υψηλού σήματος, διακριτές ή συρρέουσες, στικτές περιοχές που υπερβαίνουν σε ένταση τα σημάδια θορύβου του φόντου (Εικόνα 31). Τα μακροφάγα πρέπει να αξιολογούνται μόνο στο πλαίσιο ενός ινοαθηρώματος, καθώς δεν υπάρχουν μελέτες που να επικυρώνουν την παρουσία τους σε φυσιολογικό τοίχωμα αγγείου ή σε υπερπλασία του έσω χιτώνα. Τα μακροφάγα συχνότερα εικονίζονται στο όριο μεταξύ του πυθμένα του ινώδους καλύμματος και της κορυφής ενός νεκρωτικού πυρήνα. Τα μακροφάγα εξασθενούν το φως σημαντικά, και ως εκ τούτου, τα επιφανειακά μακροφάγα μπορεί να σκιάσουν υποκείμενο ιστό, δίνοντας του την εμφάνιση ενός νεκρωτικού πυρήνα. Συσσώρευση μακροφάγων μπορεί επίσης να προκαλέσει σύγχυση με τις αποτιτανώσεις, τους κρυστάλλους χοληστερόλης, την εσωτερική ή εξωτερική ελαστική μεμβράνη. Παρατηρώντας και αξιολογώντας τη γραμμική εμφάνιση των κρυστάλλων χοληστερόλης ή των ελαστικών μεμβρανών, μπορούν να ελαχιστοποιηθούν κάποιες από αυτές τις παρερμηνείες. Πρέπει να σημειωθεί ότι για την ανίχνευση των συσσωρεύσεων μακροφάγων, είναι επιθυμητό να πραγματοποιηθεί υψηλής ανάλυσης αξονική και πλευρική απεικόνιση. Το εάν μπορεί ή όχι το OCT να προσδιορίσει μεμονωμένα μακροφάγα, δεν είναι γνωστό.[100,136] Μικτές αλλοιώσεις Πολλές φορές σε μια εγκάρσια διατομή ή σε μια επιμήκη εικόνα ενδοαγγειακού OCT, υπάρχουν περιοχές που παρουσιάζουν χαρακτηριστικά πολλαπλών τύπων πλάκας. Για παράδειγμα, στην εικόνα 28D, εικονίζεται μεικτή πλάκα με εστιακές περιοχές εναπόθεσης ασβεστίου και καλά σχηματισμένα όρια (κόκκινο βέλος) ενώ γειτονικά παρατηρούνται περιοχές με χαμηλό σήμα και χωρίς καλά σχηματισμένα όρια που αντιστοιχούν σε περιοχές εναπόθεσης λιπιδίων (κίτρινο βέλος). Αυτές οι πλάκες μερικές φορές ονομάζονται επίσης ετερογενείς πλάκες ή μικτές αλλοιώσεις. 90

91 91 Εικόνα 31. Συσσώρευση μακροφάγων (Macrophage accumulations). Οι συσσωρεύσεις μακροφάγων εμφανίζονται ως υψηλής οπισθοσκέδασης συρρέουσες ή στικτές εστιακές περιοχές εντός του αρτηριακού τοιχώματος (κόκκινα βέλη). Οι συσσωρεύσεις μακροφάγων μπορούν να εκτιμηθούν ευκολότερα όταν οι εικόνες επεξεργαστούν χρησιμοποιώντας μια αντίστροφη κλίμακα του γκρι (δεξιά στήλη). Οι συσσωρεύσεις μακροφάγων μπορεί να προκαλέσουν σκίαση των υποκείμενων δομών του ιστού (κίτρινο βέλος). Τα μακροφάγα συχνότερα εικονίζονται στο όριο μεταξύ του πυθμένα του ινώδους καλύμματος και της κορυφής ενός νεκρωτικού πυρήνα. Η συσσώρευση μακροφάγων πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από τις αποτιτανώσεις, τους κρυστάλλους χοληστερόλης, την εσωτερική ή εξωτερική ελαστική μεμβράνη. Οι ράβδοι κλίμακας στις παραπάνω εικόνες αντιπροσωπεύουν τα 500 μm. (Οι εικόνες είναι των Guillermo Tearney, MGH and Evelyn Regar, ERMC). 91

92 92 ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΙ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ Η κατάταξη των διαχωρισμών μετά από επέμβαση συνίσταται σε πέντε κατηγορίες:[ ] 1. Έσω χιτώνα: Περιορισμένος στον έσω χιτώνα ή στο αθήρωμα και δεν εκτείνεται στον μέσο χιτώνα. 2. Μέσου χιτώνα: Επέκταση στο μέσο χιτώνα. 3. Έξω χιτώνα: Επέκταση μέσω της εξωτερικής ελαστικής μεμβράνης. 4. Ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα: Η συσσώρευση αίματος ή/και διαλύματος έγχυσης μέσα στο έσω χώρο, εκτοπίζοντας την εσωτερική ελαστική μεμβράνη προς τα μέσα και την εξωτερική ελαστική μεμβράνη προς τα έξω. Σημεία εισόδου ή/και εξόδου μπορεί ή δεν μπορεί να παρατηρηθούν. 5. Εντός του στεντ: Διαχωρισμός του εσωτερικού χιτώνα ή της υπερπλασίας της neointima από τα stent struts. Η σοβαρότητα ενός διαχωρισμού μπορεί να ποσοτικοποιηθεί με βάση: 1) βάθος μέσα στην πλάκα 2) περιμετρική έκταση (σε μοίρες τόξου) χρησιμοποιώντας ένα μοιρογνωμόνιο που επικεντρώνεται στο αυλό 3) μήκος 4) το μέγεθος του υπολειπόμενου αυλού (CSA). Επιπλέον περιγραφικά στοιχεία σε ένα διαχωρισμό μπορεί να περιλαμβάνουν την παρουσία ενός ψευδούς αυλού, την ταυτοποίηση του κινητού πτερυγίου(-ων) (flaps), την παρουσία του ασβεστίου στα όρια του διαχωρισμού και διαχωρισμούς που γίνονται πολύ κοντά στα άκρα των stents. Επιπροσθέτως, η σοβαρότητα ενός διαχωρισμού, μπορεί να ποσοτικοποιηθεί με μέτρηση του μήκους του κινητού πτερυγίου (flap). Λόγω της ανάλυσης του OCT έως 10 μm, μικροί διαχωρισμοί του έσω χιτώνα, που ονομάζονται επίσης μικρές διαταραχές έσω χιτώνα, συχνά γίνονται ορατοί και απεικονίζονται με το OCT. Η κλινική σημασία αυτών των μικρότερων διαταραχών του έσω χιτώνα δεν είναι γνωστή. 92

93 93 ΑΣΤΑΘΕΙΣ ΒΛΑΒΕΣ ΚΑΙ ΡΑΓΕΙΣΕΣ ΠΛΑΚΕΣ Το ινοαθήρωμα με λεπτό κάλυμμα (TCFA) έχει συσχετιστεί με ρήξη πλάκας και θρόμβωση της στεφανιαίας αρτηρίας κατά την νεκροψία. Δεν υπάρχουν μελέτες που να αποδεικνύουν οριστικά ότι το TCFA συνδέεται με μελλοντικό κίνδυνο για ένα στεφανιαίο επεισόδιο (εφόσον η αρτηρία για την οποία μιλάμε είναι στεφανιαία). Ωστόσο, αυτού του τύπου η βλάβη, έχει βρεθεί σε μεγαλύτερη συχνότητα σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, σε σύγκριση με τους ασθενείς με σταθερή στηθάγχη. Μελέτες έχουν επίσης δείξει ότι το TCFA μπορεί να υποστεί ρήξη και θρόμβωση. Τα μακροφάγα έχει επίσης δειχθεί ότι συσχετίζονται με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων. Ραγείσες πλάκες. Ρήξη σε πλάκες συμβαίνει συχνά στο πλαίσιο του TCFA και τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά δείχνουν «ράκη» του έσω χιτώνα, διαταραχή ή διαχωρισμό του ινώδους καλύμματος (Εικόνα 32Α). [117,131,135, ] Εξέλκωση πλάκας. Εξέλκωση πλάκας ορίζεται μια εσοχή στην πλάκα που ξεκινά από το όριο αυλού-έσω χιτώνα.[149,150] OCT διάβρωση. Διάβρωση μπορεί να τεκμηριωθεί από στοιχεία θρόμβου, μια ακανόνιστη επιφάνεια του αυλού και εφόσον δεν υπάρχει καμία απόδειξη ρήξης του καλύματος μετά από αξιολόγηση πολλών γειτονικών καρέ (Εικόνα 32Β).[115] Αποτιτανωμένο οζίδιο. Ένα αποτιτανωμένο οζίδιο ορίζεται ως μία ή πολλαπλές περιοχές ασβεστίου (όπως ορίζεται προηγουμένως), που προεξέχουν μέσα στον αυλό, συχνά σχηματίζοντας αιχμηρές και προεξέχουσες γωνίες. Θρόμβος. Θρόμβοι μπορούν να ταυτοποιηθούν ως λευκοί (Εικόνα 30Ζ και 32Α) ή κόκκινοι θρόμβοι (Εικόνα 30Ε). Οι θρόμβοι μπορεί να είναι αρκετά μεγάλοι και να συγκαλύπτουν την υποκείμενη ρήξη του τοιχώματος ή τη βλάβη του αγγειακού αυλού.[102,103, ] 93

94 94 Εικόνα 32. Διάβρωση και ρήξη της αθηρωματικής πλάκας. Στο σχηματικό διάγραμμα εικονίζεται προσκόλληση αιμοπεταλίων και συσσωμάτωση στο σημείο της ρήξης της πλάκας. Τα ενεργοποιήμενα αιμοπετάλια ενεργοποιούν τον καταρράκτη της πήξης. Στοιχεία ινικής και τα ερυθροκύτταρα κυριαρχούν εντός του αυλού του αγγείου και δημιουργούν το «σώμα» και την «ουρά» του θρόμβου. (Α). Ρήξη πλάκας. Το κίτρινο βέλος σκιαγραφεί ένα ρηγματωμένο ινώδες κάλυμμα. Το ιστικό περιεχόμενο της ραγείσας πλάκας «ξεπλύθηκε» μερικώς από το διάλυμα έγχυσης, αφήνοντας πίσω μία κοιλότητα (λευκό βέλος). (Β). Διάβρωση πλάκας. Ένα λευκός θρόμβος (λευκό βέλος) είναι παρόν σε μία ακανόνιστη επιφάνεια του ενδοαγγειακού αυλού. Δεν υπάρχει καμία απόδειξη ρήξης. Οι ράβδοι κλίμακας στις παραπάνω εικόνες αντιπροσωπεύουν τα 500 μm. Ο αστερίσκος υποδηλώνει τη σκίαση από το οδηγό σύρμα (guidewire artifact). (Το σχέδιο είναι από E. Braunwald: Atlas of Heart Diseases, Philadelphia: Current Medicine, 1996, p ενώ οι εικόνες είναι των Evelyn Regar, ERMC και Takashi Akasaka, Wakayama). 94

95 95 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ STENT Όπως ήδη έχει αναφερθεί, τα μεταλλικά stent struts είναι αδιαπέραστα και αδιαφανή στο φως και μόνο η κορυφαία επιφάνεια, αυτή που «κοιτάει» προς την πηγή του φωτός, είναι ορατή με το ενδοαγγειακό CT. Η αδιαφάνεια των μεταλλικών struts προκαλεί επίσης μια σκιά που αποκρύπτει τις βαθύτερες δομές εντός του τοιχώματος του αγγείου. Οι παράμετροι που εξετάζονται κατά την αξιολόγηση των stents έχουν ως εξής: Πρόπτωση (prolapse). Πρόπτωση ορίζεται η προβολή του ιστού μέσα στον αγγειακό αυλό ανάμεσα από τα μεταλλικά stent strut μετά την εμφύτευση (Εικόνα 33Α). Η πρόπτωση παρατηρείται πιο συχνά όταν το στεντ τοποθετείται πάνω σε TCFA αλλοίωση ή νεκρωτικό πυρήνα.[ ] Εναπόθεση/τοποθέτηση (apposition). Η εναπόθεση των stent struts στο αρτηριακό τοίχωμα μπορεί να αξιολογηθεί με το OCT, λόγω της υψηλής του ανάλυσης και της ικανότητάς του να προσδιορίζει τους ιστούς που περιβάλλουν τα struts. Η εναπόθεση μπορεί να περιγραφεί ανά strut, ανά περιοχή εγκάρσιας τομής, και ανά stent. Μη ικανοποιητική/κακή εναπόθεση (mallaposition) θεωρείται όταν η απόσταση μεταξύ της επιφάνειας του strut και της επιφάνειας του αυλού είναι μεγαλύτερη από το πάχος του strut (Εικόνα 33Β). Εάν η απόσταση είναι μικρότερη από τo πάχος του strut, τότε το strut θεωρείται καλά τοποθετημένο. Δύο μορφές εναπόθεσης έχουν περιγραφεί στην βιβλιογραφία: προεξέχουσα, όπου το κατώτερο όριο του strut βρίσκεται πάνω από το επίπεδο της επιφάνεια του αυλού, και ενσωματωμένη, όπου το όριο του strut βρίσκεται κάτω από το επίπεδο της επιφάνεια του αυλού. Ωστόσο, η κλινική σημασία αυτού ταξινόμησης είναι ασαφής. Πριν από την εκτίμηση της εναπόθεσης, είναι αναγκαίο για τη σωστή βαθμονόμηση της απόστασης να γίνουν οι κατάλληλες διορθώσεις του δείκτη διάθλασης.[ ] 95

96 96 Εικόνα 33. (Α). Πρόπτωση ιστού. Τα κίτρινα βέλη δείχνουν τον ιστό που προπίπτει ανάμεσα από τα stent struts εντός του αγγειακού αυλού. (B). Stent malapposition. Μη ικανοποιητική/κακή εναπόθεση (mallaposition) των stent struts που είναι απομακρυσμένα από την ενδοαυλική επιφάνεια του τοιχώματος της αρτηρίας. (C). Ένας μικρός διαχωρισμός στην άκρη του stent (κίτρινα βέλη). (D). Ένας μεγαλύτερου μεγέθους διαχωρισμός (βέλος). Οι ράβδοι κλίμακας στις παραπάνω εικόνες αντιπροσωπεύουν τα 500 μm. Ο αστερίσκος υποδηλώνει τη σκίαση από το οδηγό σύρμα (guidewire artifact). (Οι εικόνες είναι των Guillermo Tearney, MGH, Evelyn Regar, ERMC και Nieves Gonzalo, Hospital Clinico San Carlos). 96

97 97 Θρόμβος. Θρόμβος συχνά αναγνωρίζεται στις βλάβες στόχους και μπορεί να προεξέχουν είτε ανάμεσα είτε πάνω από τα struts (Εικόνα 30Ζ). Η προηγουμένως περιγραφείσα ταξινόμηση για το κόκκινο και το λευκό θρόμβο εξακολουθεί να ισχύει. Διαχωρισμός. Στην άκρη του stent συχνά εικονίζεται, με τη βοήθεια του OCT, διαχωρισμός (Εικόνα 33C και 33D). Το σύστημα ταξινόμησης για τους διαχωρισμούς περιγράφηκε παραπάνω. Επικάλυψη του strut. Οι υψηλής ευκρίνειας δυνατότητες του OCT και τα πολύ λιγότερα artifacts γύρω από τα stent struts σε σύγκριση με το IVUS, κάνουν το OCT ικανό να μπορεί να απεικονίσει ιστό που επικαλύπτει το strut. Με αυτό τον τρόπο μπορεί να αξιολογηθεί η ανταπόκριση μετά την εμφύτευση stent. Τα struts χαρακτηρίζονται καλυμμένα αν ιστός μπορεί να προσδιοριστεί πάνω από τα struts (Εικόνα 34Α). Στην αντίθετη περίπτωση, ονομάζονται ακάλυπτα (Εικόνα 34Β, πράσινο ένθετο). Υπάρχουν σπάνιες παρατηρήσεις όπου struts καλύπτονται κατά ένα μέρος τους και ονομάζονται ελλιπώς καλυμμένα. Επί του παρόντος, δεν έχει καταδειχθεί ότι το ενδοαγγειακό OCT μπορεί να οπτικοποιήσει το ενδοθήλιο, και το όλο ζήτημα είναι ακόμα υπό έρευνα. Επιπλέον, η ακριβής φύση του ιστού κάλυψης δεν έχει αποδειχθεί ότι είναι ινώδες, ενδοθήλιο, θρόμβος, neointimal ή άλλο.[104,105, ] Επαναστένωση. Η επαναστένωση μπορεί να απεικονιστεί με χαμηλό σήμα (Εικόνα 34C), με διαβαθμίσεις της έντασης ή και με υψηλό σήμα (Εικόνα 34D) ιστού που καλύπτει τα stent struts. Η σχέση μεταξύ της ένταση σήματος της επαναστένωσης και της σύνθεσης του υποκείμενου ιστού έχει τεκμηριωθεί μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις.[106,182] 97

98 98 Εικόνα 34. (Α). Κεκαλυμμένα stent struts. Το σήμα του OCT από και γύρω από τα stent struts ποικίλλει. (B). Κεκαλυμμένα (κίτρινο διακεκομμένο πλαίσιο) και μη κεκαλυμμένα (πράσινο διακεκομμένο πλαίσιο) stent struts. Το ανώτερο ένθετο (κίτρινο, x2) δείχνει struts με υπερκείμενο ιστό. Το κάτω ένθετο (πράσινο, x2) απεικονίζει struts χωρίς εμφανή κάλυψη υπερκείμενου ιστού. Μερικά από τα ακάλυπτα struts καταδεικνύουν ένα ανθισμένο artifact (κίτρινα βέλη, πράσινο ένθετο). (C). Επαναστένωση εντός του stent (in stent restenosis) με χαμηλή ένταση σήματος (D). Επαναστένωση εντός του stent (in stent restenosis) με την παρουσία μιας ομογενούς σήματος και υψηλής οπισθοσκέδασης neointima. Οι ράβδοι κλίμακας στις παραπάνω εικόνες αντιπροσωπεύουν τα 500 μm. Ο αστερίσκος υποδηλώνει τη σκίαση από το οδηγό σύρμα (guidewire artifact). (Οι εικόνες είναι των Evelyn Regar, ERMC, Guillermo Tearney, MGH, Sergio Waxman, Lahey Clinic και Giulio Guagliumi, Bergamo) 98

99 99 Εικόνα 35. Ταξινόμηση της εναπόθεσης του stent strut με τη βοήθεια του OCT. Μη ικανοποιητική/κακή εναπόθεση (mallaposed) θεωρείται όταν η απόσταση μεταξύ της επιφάνειας του strut και της επιφάνειας του αυλού είναι μεγαλύτερη από το πάχος του strut. Εάν η απόσταση είναι μικρότερη από τo πάχος του strut, τότε το strut θεωρείται καλά τοποθετημένο. Σε αυτή την περίπτωση η εναπόθεση μπορεί να είναι είτε προεξέχουσα (protruding), όπου το κατώτερο όριο του strut βρίσκεται πάνω από το επίπεδο της επιφάνεια του αυλού, είτε ενσωματωμένη (embedded), όπου το όριο του strut βρίσκεται κάτω από το επίπεδο της επιφάνεια του αυλού. Με αυτό τον τρόπο μπορεί να αξιολογηθεί η ανταπόκριση μετά την εμφύτευση stent. Πριν από την εκτίμηση της εναπόθεσης, είναι αναγκαίο για τη σωστή βαθμονόμηση της απόστασης να γίνουν οι κατάλληλες διορθώσεις του δείκτη διάθλασης. (Int J Cardiol May 28; 141 (2:151-6)). 99

100 100 Βιοαπορροφούμενα stents. Ανάλογα με τον τύπο του υλικού και την ταχύτητα αποδόμησης και απορρόφησης του stent, η ποσότητα της οπισθοσκέδασης που ανιχνεύεται από τα stent struts και το υποκείμενο αγγειακό τοίχωμα, ποικίλλει. Επί του παρόντος, οι ορισμοί για τα απορροφήσιμα stents έχουν προταθεί από τον Ormiston (διατηρημένο κουτί, ανοιχτό κουτί, διαλυόμενο φωτεινό κουτί και διαλυμένο μαύρο κουτί) για έναν τύπο βιοαπορροφήσιμου stent ( βλέπε εικόνα 36). Επομένως, η εμφάνιση των βιοαπορροφούμενων stents στο OCT εξαρτάται από το υλικό των struts και το χρονικό σημείο της απεικόνισης.[ ] Εικόνα 36. Ταξινόμηση της εμφάνισης των struts βιοαπορροφούμενων stents που αξιολογήθηκαν με OCT και ιστολογική μελέτη σε στεφανιαίες αρτηρίες χοίρων. Από αριστερά προς τα δεξιά, στην άνω σειρά, οι εικόνες OCT των struts περιγράφονται ως διατηρημένο κουτί, ανοιχτό κουτί, διαλυόμενο μαύρο κουτί και διαλυόμενο φωτεινό κουτί. (Circulation. 2010;122: ) 100

101 101 ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΖΗΤΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΙΚΗΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΟΥ ΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΜΕ OCT Προοπτική μελέτη της εξέλιξης ή της υποχώρησης του αθηρώματος Λόγω της ικανότητάς του OCT να χαρακτηρίζει με λεπτομέρεια τη μικροδομή του στεφανιαίου τοιχώματος, θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για να αξιολογήσει την πρόοδο/υποχώρηση των ειδικών χαρακτηριστικών του αθηρώματος.[ ] Πρόοδος και υποχώρηση μπορεί να θεωρηθεί μια αύξηση ή μείωση, αντίστοιχα, στο νεκρωτικό πυρήνα και μακροφάγα, και μια μείωση ή αύξηση, αντίστοιχα, στο πάχος του καλύμματος, του ινώδους ιστού ή του ασβεστίου. Το OCT δεν μπορεί να εκτιμήσει την εξέλιξη/υποχώρηση του πάχους, του εμβαδού ή του όγκου του αθηρώματος όταν η εσωτερική ελαστική μεμβράνη ή η εξωτερική ελαστική μεμβράνη δεν μπορεί να προσδιοριστεί. Μέχρι σήμερα η εξέλιξη/υποχώρηση των χαρακτηριστικών αυτών δεν έχει μελετηθεί προοπτικά σε μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες. Εκτίμηση της βλάβης πριν την αγγειοπλαστική ή τοποθέτηση stent Επειδή η ικανότητα του OCT να διερευνήσει τη δομή του αρτηριακού τοιχώματος είναι ανώτερη από την αγγειογραφία, η τεχνολογία αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί ώστε να ληφθούν πρόσθετες πληροφορίες πριν από την αγγειοπλαστική ή την τοποθέτηση stent. Ωστόσο, η κλινική σημασία των συμπληρωματικών πληροφοριών που θα ληφθούν με το OCT πρέπει να καθορισθεί με τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες. Μακροχρόνια μελέτη των stents Μακροχρόνιες μελέτες (πριν την επέμβαση, μετά την επέμβαση και με τακτική παρακολούθηση follow up) θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν για να αξιολογήσουν την κάλυψη με ιστό των stent struts ως απόκριση του ιστού στην εμφύτευση του stent. Για τις μελέτες αυτές, τα stents θα μπορούσαν να 101

102 102 απεικονιστούν σε πολλαπλά χρονικά σημεία. Τα σύνολα απεικονιστικών δεδομένων που θα προκύψουν από αυτές τις μελέτες θα μπορούσαν να αρχειοθετηθούν χρησιμοποιώντας κάποια οδηγά σημεία όπως οι άκρες των stents και οι αγγειακοί κλάδοι παράπλευρα αγγεία. Μετά την αρχειοθέτηση των εγγεγραμμένων δεδομένων OCT, τα stents θα μπορούσαν να συγκριθούν με ποιοτικές ή ποσοτικές μετρήσεις και παραμέτρους. Επί του παρόντος, η κλινική σημασία της παρακολούθησης των πορισμάτων των μελετών για την αύξηση της κάλυψης των stent struts ή για το malapposition δεν είναι γνωστή. Όπως συμβαίνει και στην περίπτωση του IVUS, το OCT μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση της επαναστένωσης. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι, σε πολλαπλές μακροχρόνιες εξετάσεις, προκειμένου να επιτευχθεί η βέλτιστη συνοχή ανάμεσα στα απεικονιστικά δεδομένα, πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα ώστε να χρησιμοποιείται ο ίδιος τύπος συστήματος ενδοαγγειακού OCT (TD-OCT ή FD-OCT), ο ίδιος τύπος και η ίδια διάμετρος OCT καθετήρα και η ίδια μέθοδος (αποφρακτική ή μη αποφρακτική) έγχυσης διαλύματος για το ξέπλυμα του αγγειακού αυλού από το αίμα. 102

103 ΠΟΣΟΤΙΚΕΣ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ OCT Οι μετρήσεις πρέπει να γίνονται με καλής ποιότητας εικόνες που δεν περιέχουν artifacts. Για να γίνουν ακριβείς μετρήσεις, οι εικόνες θα πρέπει να είναι σωστά ρυθμισμένες για το z-offset και το δείκτη διάθλασης. Μελέτες έχουν δημοσιευθεί σχετικά με την ακρίβεια των μετρήσεων με τη χρήση του OCT και την επαναληψιμότητά τους, τόσο σε ποιοτικές όσο και σε ποσοστικές παραμέτρους. ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΤΩΝ ΔΙΑΧΩΡΙΣΤΙΚΩΝ ΟΡΙΩΝ / ΣΥΝΟΡΩΝ Όρια του αυλού Ο αυλός του αγγείου μπορεί να οριοθετηθεί χωρικά ανάμεσα στον αυλό και την επιφανειακή ακμή του έσω χιτώνα με τη χρήση αυτόματου, ημιαυτόματου ή χειροκίνητου καταγραφικού τρόπου. Ιδιαίτερη φροντίδα θα πρέπει να ληφθεί για την αποφυγή ερμηνείας αντικείμενων, όπως η σκίαση, ως μέρος του αρτηριακού αυλού. Όρια της έσω ελαστικής μεμβράνης (όρια διαχωρισμού έσω και μέσου χιτώνα) Στα αθηρώματα που η έσω ελαστική μεμβράνη μπορεί να εντοπιστεί, μπορούν να ανιχνευθούν τα όρια μεταξύ του εσωτερικού και του μέσου χιτώνα, χρησιμοποιώντας αυτόματα, ημιαυτόματα ή χειροκίνητα μέσα. Στα αθηρώματα που η έσω ελαστική μεμβράνη δεν μπορεί να εντοπιστεί εξαιτίας της μειωμένης διείσδυσης του φωτός του OCT μέσω της πλάκας, τα όρια δεν μπορούν να οριοθετηθούν και δεν αξιολογούνται σε αυτές τις πλάκες. Όρια της έξω ελαστικής μεμβράνης (όρια διαχωρισμού μέσου και έξω χιτώνα) Ισχύει αναλογικά ότι ακριβώς συμβαίνει και με την έσω ελαστική μεμβράνη (βλέπε παραπάνω). 103

104 104 Όρια - Περίγραμμα του stent H περιοχή του stent μπορεί να οριοθετηθεί από τον εντοπισμό του περιγράμματος του stent. Οι ερευνητές έχουν χρησιμοποιήσει την προπορευόμενη άκρη της αντανάκλασης της επιφάνειας του stent strut ή το επίμηκες αξονικό κέντρο του stent για να εντοπίσουν το περίγραμμα. Επίσης έχει χρησιμοποιηθεί παρεμβολή του περιγράμματος (Contour interpolation), όπως πολυωνυμική και σφηνοειδής παρεμβολή των γραμμών των stent struts. Όρια των struts Είναι γνωστό ότι το φως δεν μπορεί να διεισδύσει σε μεταλλικές κατασκευές, επομένως οι επιφάνειες των stent struts αναγνωρίζονται στις OCT εικόνες από την επακόλουθη εξωτερική σκίαση του OCT σήματος στην εικόνα. Όταν σε μια εικόνα υπάρχουν stent struts, εμφανίζονται συχνά artifacts όπως κορεσμός (saturation) και φαινόμενο ανθίσματος (blooming). Όταν τα stent struts καλύπτονται από ένα σημαντικό ποσό του ιστού, η αντανάκλαση της επιφανείας των struts δεν μπορεί να προσδιοριστεί και η παρουσία τους μπορεί μόνο να καθορισθεί από την απεικόνιση της σκιάς βαθιά στο strut. Επιπλέον, η αντανάκλαση του strut μπορεί να μην είναι παράλληλη προς την επιφάνεια του αυλού, αλλά υπό γωνία. Εξαιτίας αυτού του γεγονότος, η αναγνώριση της προπορευόμενης ακμή του strut μπορεί μερικές φορές να είναι δύσκολη. Όρια της πλάκας και των συστατικών στοιχείων της Η οριοθέτηση και χάραξη της πλάκας και των στοιχείων της γίνεται με ερμηνεία ποιοτικών κριτηρίων της OCT εικόνας και με τη χρήση χειροκίνητης ιχνηλάτησης στον υπολογιστή. Λόγω του περιορισμένου βάθους διείσδυσης του φωτός του OCT σε ιστούς με μεγάλη περιεκτικότητα σε λιπίδια, τα εν τω βάθει όρια των πλακών και των περιοχών που περιέχουν λιπίδια, δεν μπορούν να προσδιοριστούν με σαφήνεια σε πολλές περιπτώσεις. Ο αριθμός των τεταρτημορίων που εκτείνεται μια πλάκα, έχει χρησιμοποιηθεί για να εκτιμηθεί το μέγεθος της πλάκας, αλλά οι σχέσεις μεταξύ αυτής της παραμέτρου και το πάχους και του εμβαδού της πλάκας, δεν έχουν προσδιοριστεί. 104

105 105 Όρια του θρόμβου Τα όρια ενός κόκκινου ή λευκού θρόμβου μπορούν να ιχνηλατηθούν αυτόματα, ημι-αυτόματα ή με το χέρι. Οι κόκκινοι θρόμβοι εξασθενούν το φως και ως εκ τούτου, μπορεί να είναι δύσκολο να προσδιορισθεί το βαθύ όριο του περιγράμματός τους. Όρια της συσσώρευσης μακροφάγων Η συσσώρευση των μακροφάγων μπορεί να οριοθετηθεί με αυτόματο, ημιαυτόματο ή χειροκίνητο μέσο ανίχνευσης. Δεδομένου ότι η παρουσία ή απουσία της συσσώρευσης μακροφάγων έχει αξιολογηθεί μόνο σε πλάκες, συσσωρεύσεις μακροφάγων δεν θα πρέπει να εντοπίζονται σε περιοχές κανονικού αρτηριακού τοιχώματος, υπερπλασίας του έσω χιτώνα ή πλευρικές διακλαδώσεις. Πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα έτσι ώστε ελάσματα ελαστικού ιστού, κρύσταλλοι χοληστερόλης και artifacts κορεσμού να μην ερμηνεύονται ως μακροφάγα. ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΑΥΛΟΥ Επιφάνεια εγκάρσιας διατομής αυλού (lumen cross-sectional area CSA) Η περιοχή του αυλού που περικλείεται από το εσωτερικό όριο. Μικρότερη διάμετρος του αυλού (minimum lumen diameter) Η μικρότερη διάμετρος μέσω του κέντρου μάζας του αυλού. Μέγιστη διάμετρος του αυλού (maximum lumen diameter) Η μέγιστη διάμετρος μέσω του κέντρου μάζας του αυλού. Εκκεντρότητα του αυλού (lumen eccentricity) Η εκκεντρότητα του αυλού υπολογίζεται από το πηλίκο με αριθμητή (τη μέγιστη διάμετρο αυλού μείον την ελάχιστη διάμετρο αυλού) και παρανομαστή τη μέγιστη διάμετρο του αυλού. 105

106 106 Εμβαδόν στένωσης αυλού (lumen area stenosis) Προκύπτει από το πηλίκο με αριθμητή (επιφάνεια εγκάρσιας διατομής της τομής αναφοράς μείον την ελάχιστη επιφάνεια εγκάρσιας διατομής) και παρανομαστή την επιφάνεια εγκάρσιας διατομής της τομής αναφοράς. Το τμήμα αναφοράς που χρησιμοποιηθεί θα πρέπει να καθορίζεται (εγγύς, άπω, με τη μεγαλύτερη ή τη μέση τιμή). Μετά την αγγειοπλαστική επέμβαση (εάν είναι παρών διαχωρισμός), είναι σημαντικό να διευκρινισθεί εάν αν η περιοχή του αυλού είναι του αληθή αυλού ή ένας συνδυασμός του αληθούς και ψευδούς αυλού. ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΑΘΗΡΩΜΑΤΟΣ ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΤΗΣ ΕΣΩΤΕΡΙΚΗΣ ΕΛΑΣΤΙΚΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ Επιφάνεια εγκάρσιας διατομής αθηρώματος (ή πλάκας) (plaque or atheroma CSA) Ορίζεται ως η διαφορά: επιφάνεια εγκάρσιας διατομής της έσω ελαστικής μεμβράνης μείον την επιφάνεια εγκάρσιας διατομής αυλού. Μέγιστο πάχος αθηρώματος (ή πλάκας) Η μεγαλύτερη απόσταση από το έμπροσθεν όριο του έσω χιτώνα έως την έσω ελαστική μεμβράνη, κατά μήκος κάθε γραμμής που διέρχεται από το κέντρο μάζας του αυλού. Ελάχιστο πάχος αθηρώματος (ή πλάκας) Η μικρότερη απόσταση από το έμπροσθεν όριο του έσω χιτώνα έως την έσω ελαστική μεμβράνη, κατά μήκος κάθε γραμμής που διέρχεται από το κέντρο μάζας του αυλού. Εκκεντρότητα του αθηρώματος (ή πλάκας) Η εκκεντρότητα του αθηρώματος (ή πλάκας) υπολογίζεται από το πηλίκο με αριθμητή (μέγιστο πάχος του αθηρώματος μείον το ελάχιστο πάχος του αθηρώματος) και παρανομαστή το μέγιστο πάχος του αθηρώματος. 106

107 107 Επιβάρυνση του αθηρώματος (ή πλάκας) (atheroma or plaque burden) Ορίζεται ως το πηλίκο με αριθμητή την επιφάνεια της εγκάρσιας διατομής του αθηρώματος και παρανομαστή την επιφάνεια εγκάρσιας διατομής της έσω ελαστικής μεμβράνης. Η επιβάρυνση του αθηρώματος είναι διακριτή από την στένωση του ενδοαγγειακού αυλού. Το πρώτο αντιπροσωπεύει την περιοχή εντός της έσω ελαστικής μεμβράνης που καταλαμβάνεται από αθηρώμα ανεξάρτητα από συμβιβασμό του αυλού. Το τελευταίο είναι ένα μέτρο του συμβιβασμού του αυλού σε σχέση με ένα αυλό αναφοράς, δηλαδή κάτι ανάλογο προς την αγγειογραφική στένωση της διαμέτρου. ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ ΤΟΥ STENT Επιφάνεια εγκάρσιας διατομής stent (stent CSA) Η περιοχή που περικλείεται από τα όρια του stent. Μικρότερη διάμετρος του stent (minimum stent diameter) Η μικρότερη διάμετρος μέσω του κεντρικού σημείου του stent. Μεγαλύτερη διάμετρος του stent (maximum stent diameter) Η μεγαλύτερη διάμετρος μέσω του κεντρικού σημείου του stent. Εκκεντρότητα του stent (stent eccentricity) Η εκκεντρότητα του stent υπολογίζεται από το πηλίκο με αριθμητή (τη μέγιστη διάμετρο stent μείον την ελάχιστη διάμετρο stent) και παρανομαστή τη μέγιστη διάμετρο του stent. Εμβαδόν στένωσης stent (stent area stenosis) Προκύπτει από το πηλίκο με αριθμητή (επιφάνεια εγκάρσιας διατομής του stent μείον την επιφάνεια εγκάρσιας διατομής του αυλού) και παρανομαστή επιφάνεια εγκάρσιας διατομής του stent. 107

108 108 ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΤΩΝ STENT STRUTS Απόσταση κακής εναπόθεσης του strut (strut malapposition distance) Με τον όρο malapposition ορίζουμε όταν η μετρούμενη απόσταση από την επιφάνεια του blooming έως την ενδοαυλική επιφάνεια είναι μεγαλύτερη από το άθροισμα του συνολικού πάχους του stent strut + πολυμερές + το ήμισυ του blooming (η επιφάνεια του stent θεωρητικά εντοπίζεται στο ήμισυ του πάχους του blooming) (βλέπε εικόνα 37). OCT πάχος κάλυψης του strut (OCT strut coverage thickness) Είναι η απόσταση μεταξύ της ενδοαυλικής επιφάνειας του ιστού που καλύπτει το strut και της ενδοαυλικής επιφάνειας του strut. Το ενδοαγγειακό OCT είναι ικανό να μετρά τον ιστό που καλύπτει το strut, εντός της δυνατότητας ανάλυσης του OCT συστήματος. Η βιολογική και η κλινική σημασία του OCT πάχους κάλυψης του strut που μετράται να είναι λιγότερο, ίσο ή κοντά στην αξονική ανάλυση του OCT συστήματος, δεν είναι καλά κατανοητή. Ποσοστό των ακάλυπτων stent struts (percentage of uncovered stent struts) Είναι ο αριθμός των stent struts χωρίς διακριτό υπερκείμενο ιστό, στα οποία η προς τον αυλό αντανάκλαση της επιφάνειας του strut έρχεται σε άμεση επαφή με το αυλό, διαιρούμενος με το συνολικό αριθμό των αναλύσιμων stent struts. Αυτό η αξιολόγηση περιορίζεται από την αξονική ανάλυση του ενδαγγειακού OCT συστήματος και από το φαινόμενο ανθίσματος (blooming artifacts), το οποίο συναντάται στα μεταλλικά stents. 108

109 109 Εικόνα 37. Ποσοτικοποίηση κακής εναπόθεσης stent strut (malapposition). Εγκάρσια εικόνα (Α) που απεικονίζει διάφορα επίπεδα εναπόθεσης των stent struts. Το strut που εντοπίζεται στην 7 η ώρα, είναι κακώς εναποτεθειμμένο. Με τον όρο malapposition ορίζουμε όταν η μετρούμενη απόσταση από την επιφάνεια του blooming έως την ενδοαυλική επιφάνεια είναι μεγαλύτερη από το άθροισμα του συνολικού πάχους του stent strut + πολυμερές + το ήμισυ του blooming (η επιφάνεια του stent θεωρητικά εντοπίζεται στο ήμισυ του πάχους του blooming)(β,γ). Στην συγκεκριμμένη περίπτωση του Taxus Express stent (Boston Scientific, Natick, Massachusetts), η συνολική εκτίμηση του πάχους του strut είναι 164μm (πάχος strut 132μm + πολυμερές 16μm + το ήμισυ του blooming 16μm). Η απόσταση που μετρήθηκε είναι 200μm, επιβεβαιώνοντας ότι το strut είναι κακώς εναποθετειμμένο. (Οι εικόνες είναι των Hiram G. Bezerra, MD, PHD, Marco A. Costa, MD, PHD, Harrington McLaughlin Heart and Vascular Institute, University Hospitals Case Medical Center, and Case Western Reserve University, Cleveland, OH, USA και G. Guagliumi, G. Musumeci, Ospedali Riuniti di Bergamo, Italy). 109

110

111 111 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 111

112

113 113 Α ΜΕΡΟΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΟΥ ΜΗΡΟΙΓΝΥΑΚΟΥ ΑΞΟΝΑ ΜΕ ΟΠΤΙΚΗ ΣΥΝΕΚΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΠΕΔΙΟΥ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ 113

114

115 115 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΣ ΣΚΟΠΟΣ Η οπτική συνεκτική τομογραφία (OCT) εισήχθη για ενδοαγγειακή απεικόνιση των στεφανιαίων αρτηριών στις αρχές της δεκαετίας του Στην Ευρωπαϊκή Ένωση, ο πρώτος καθετήρας OCT εγκρίθηκε για απεικόνιση στεφανιαίας αρτηρίας το 2004.[205,206] Όπως αναλυτικά έχει περιγραφεί στο γενικό μέρος, το OCT ενσωματώνει εκπομπή φωτός με συχνότητα κοντά στο υπέρυθρο και προηγμένη οπτική τεχνολογία για την παραγωγή υψηλής ανάλυσης εικόνων του αρτηριακού αυλού και του αγγειακού τοιχώματος. Όπως και στην τεχνολογία υπερήχων, εκπέμπεται φωτεινή ενέργεια η οποία ανακλάται και εξασθενεί, σύμφωνα με την υφή του προσπιπτομένου ιστού.[205,206,207] Το OCT μπορεί να απεικονίσει, με ανάλυση από 10 έως 20 μm, μικροδομές του αγγειακού τοιχώματος με εξαίσια λεπτομέρεια.[ ] Μέχρι σήμερα, η δυνατότητα εφαρμογής της μεθόδου είχε περιοριστεί σε μικρές αρτηρίες διαμέτρου έως 4mm. Όπως είδαμε και στο γενικό μέρος, τα νέας γενιάς FD-OCT συστήματα επιτυγχάνουν ταχύτερη απόκτηση εικόνας και μεγαλύτερα βάθη σάρωσης, με τη χρήση ανάλυσης συμβολομετρίας στο πεδίο της συχνότητας. Έτσι μπορούν να απεικονιστούν μεγαλύτερα αγγεία, όπως οι περιφερικές αρτηρίες με διάμετρο >4 cm. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι : να αναφερθεί για παγκοσμίως πρώτη φορά η ασφάλεια και η σκοπιμότητα της απεικόνισης με Οπτική Συνεκτική Τομογραφία του μηροϊγνυακού άξονα καθώς και οι σχετιζόμενες με το FD-OCT επιπλοκές. να διερευνηθούν για πρώτη φορά, με τη χρήση Οπτικής Συνεκτικής Τομογραφίας Τομέα Συχνοτήτων (FD-OCT), τα χαρακτηριστικά του αγγειακού τοιχώματος του μηροϊγνυακού άξονα(τόσο πριν όσο και μετά από αγγειοπλαστική ή/και τοποθέτηση stent), η μορφολογία της αθηρωματικής πλάκας, η μορφολογία και η ποσοτικοποίηση της υπερπλασίας του νέου εσωτερικού χιτώνα (neointima) εντός του stent, η επαναστένωση εντός του stent (ISR) και η κακή εναπόθεση (malapposition) των stent struts σε μια σειρά από ασθενείς που πάσχουν από περιφερική αρτηριοπάθεια (PAD). 115

116 116 ΜΕΘΟΔΟΙ ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ Το κλινικό πρωτόκολλο εγκρίθηκε από τη επιστημονική επιτροπή και από την Eπιτροπή Ηθικής και Δεοντολογίας του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών (ΠΓΝΠ). Όλοι οι ασθενείς υπέγραψαν έντυπο ενημερωμένης συγκατάθεσης πριν από την εγγραφή στη μελέτη. Οι ασθενείς που συμπεριελήφθησαν στη μελέτη έπασχαν από αθηροσκληρωτική αρτηριακή νόσο του μηροϊγνυακού άξονα με κλινική εικόνα χωλότητας ή/και κρίσιμης ισχαιμίας κάτω άκρων και αντιμετωπίστηκαν με διαδερμική αγγειοπλαστική ή/και τοποθέτηση ενδαγγειακού νάρθηκα (stent) ( Πίνακας 4 ). Η μελέτη δεν περιέλαβε ασθενείς με ιστορικό σοβαρής αλλεργικής αντίδρασης ή υπερευαισθησίας στο σκιαγραφικό μέσο, διαταραχές πηκτικότητας, δυσανεξία στην ασπιρίνη ή την κλοπιδογρέλη, απουσία αρτηριακής απορροής στο επίπεδο του άκρου πόδα καθώς και ασθενείς με ακτινογραφικά διάχυτες κυλινδρικές αποτιτανώσεις της μηριαίας και ιγνυακής αρτηρίας. Επίσης, αποκλείστηκαν από τη μελέτη, ασθενείς στους οποίους η προσπέλαση της αγγειακής απόφραξης έγινε υποενδοθηλιακά ( subintimal recanalization ). Πίνακας 4. Κριτήρια ένταξης και αποκλεισμού Κριτήρια ένταξης Σοβαρή διαλείπουσα χωλότητα ή κρίσιμη ισχαιμία του άκρου (Rutherford stage 3-6) Στένωση 70% ή απόφραξη της επιπολής μηριαίας ή/και ιγνυακής αρτηρίας Κριτήρια αποκλεισμού Ιστορικό σοβαρής αλλεργικής αντίδρασης/υπερευαισθησίας στο σκιαγραφικό μέσο Δυσανεξία στην ασπιρίνη ή/και την κλοπιδογρέλη Διαταραχές πηκτικότητας του αίματος Απουσία πελματιαίου τόξου απορροής Ακτινοσκοπικά διάχυτες κυλινδρικές αποτιτανώσεις του μηροϊγνυακού άξονα Υποενδοθηλιακή προσπέλαση( subintimal ) της αγγειακής απόφραξης 116

117 117 ΕΠΕΜΒΑΣΗ Όλοι οι ασθενείς έλαβαν διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με 100 mg ασπιρίνης και 75 mg κλοπιδογρέλης την ημέρα για τουλάχιστον 3 ημέρες πριν από τη διαδικασία. Χρησιμοποιήθηκε, υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση, ορθόδρομη (antegrade) πρόσβαση στην κοινή μηριαία αρτηρία καθώς και αρτηριακό αιμοστατικό θηκάρι διαμέτρου 6 French x 15 cm (Terumo, Japan). Μία δόση φόρτισης με 5000 μονάδες ηπαρίνης εχορηγείτο ενδαρτηριακά αμέσως μετά την τοποθέτηση του θηκαριού και η χορήγηση συνεχιζόταν με ρυθμό 1000 μονάδες/ώρα, για τον υπόλοιπο χρόνο της επέμβασης. Η διάβαση της βλάβης διενεργείτο με την χρήση των κατάλληλων επεμβατικών υλικών και χειρισμών, συνήθως με ένα συνδυασμό συρμάτων 0,018-0,035 καθώς και με την υποστήριξη ευθέως ή με γωνία υδρόφιλου καθετήρα διαμέτρου 4 Fr. Σε περιπτώσεις χρόνιας ολικής απόφραξης, έγινε ενδοαυλική επανασηραγγοποίηση. Αν η προσπέλαση της απόφραξης δεν έγινε ενδοαυλικά αλλά υποενδοθηλιακά (subintimal) με την τεχνική σχηματισμού θηλιάς με το σύρμα (loop technique), τότε οι ασθενείς αποκλείονταν από τη μελέτη. Εν συνεχεία, το υπάρχον σύρμα αντικαθίσταται με ένα τυπικό 0,014 οδηγό σύρμα, ώστε να καταστεί δυνατή η είσοδος της οπτικής ίνας. Μετά την αρχική απεικόνιση με το OCT, οι αλλοιώσεις υποβλήθηκαν σε αγωγή με αεροθαλάμους (balloon catheters) ή/και με απλές ή εκλύοντες κυτταροστατικές φαρμακευτικές ουσίες ενδοπροθέσεις (drug-eluting stents). Ενδείξεις για τοποθέτηση stent ήταν το μη ικανοποιητικό αγγειογραφικό αποτέλεσμα μετά από αγγειοπλαστική με μπαλόνι ή η ελαστική επαναφορά του αγγείου (recoil) ή ο διαχωρισμός (dissection) του τοιχώματος του αγγείου με τοπικό περιορισμό της ροής και στένωση μεγαλύτερη του 30 % (εκτιμώμενη είτε οπτικά με DSA είτε με ποσοτική ανάλυση με QVA). Πριν και μετά από κάθε απεικόνιση με το OCT, επιλεκτική ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (DSA) λάμβανε χώρα προκειμένου να αξιολογήσει σπασμό του αγγείου, θρόμβωση ή/και άλλη τοπική επιπλοκή. Μια δεύτερη DSA, με διαφορετική γωνία προβολής (>45 μοίρες), διεξήχθη στην περίπτωση μιας σημαντικής στένωσης ή ενός διαχωρισμού που απεικονίσθηκε με το OCT αλλά δεν 117

118 118 προσδιορίστηκε από τις προηγούμενες DSA. Στο τέλος της επέμβασης, μια επιλεκτική ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία των κνημιαίων αρτηριών ελήφθη και συγκρίθηκε με την αντίστοιχη πριν από την επέμβαση ώστε να αποκλεισθεί ο κίνδυνος άπω αθηροθρομβωτικών εμβολών. ΟΠΤΙΚΗ ΣΥΝΕΚΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ( FD-OCT) - ΤΕΧΝΙΚΗ Όπως ήδη έχει αναλυθεί επαρκώς στο γενικό μέρος, η οπτική συνεκτική τομογραφία με τη χρήση συχνοτήτων ( FD-OCT) είναι μια ενδαγγειακή απεικονιστική μέθοδος που χρησιμοποιεί εγγύς στο υπέρυθρο φως για να παράγει υψηλής ανάλυσης εικόνες του τοιχώματος του αυλού του αγγείου. Για την μελέτη με FD-OCT του μηροϊγνυακού άξονα, χρησιμοποιήθηκε το εμπορικό σύστημα C7-XR της εταιρείας Lightlab, Μασαχουσέτη, Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής. Για την απομάκρυνση του αίματος από τον αυλό του αγγείου την στιγμή της λήψης OCT εικόνων, ο εξεταστής, πιέζοντας με το χέρι του στην περιοχή του ισχίου, απέφρασε στιγμιαία την κοινή μηριαία αρτηρία, ώστε να αποτραπεί η ροή αίματος στην αρτηρία κατά τη στιγμή της λήψης. Ταυτόχρονα, χρησιμοποιήθηκε έγχυση ενός διαλύματος δεξτρόζης (γλυκόζη 5% w/v) ώστε να «καθαρισθεί» ο αυλός του αγγείου από την αιματική ροή. Το διάλυμα της δεξτρόζης (flush) χορηγήθηκε μέσω του αυλού του 6-Fr θηκαριού με τη χρήση αυτοματοποιημένης αντλία ψεκασμού (Medrad, Warrendale, USA). Ο συνολικός όγκος έγχυσης ήταν 50 ml διαλύματος δεξτρόζης, ο ρυθμός έγχυσης 10 ml/δευτερόλεπτο και η μέγιστη πίεση 400 psi. Σε περίπτωση διαβητικών ασθενών, συγχορηγήθηκε ινσουλίνη βραχείας δράσης ώστε να διορθωθεί η, συνεπαγόμενη της εγχύσεως, υπεργλυκαιμία αίματος του ασθενούς. Κάθε σάρωση πραγματοποιήθηκε με αυτόματη οπισθοχώρηση (pullback) της οπτικής ίνας της συσκευής OCT πάνω στο οδηγό σύρμα. Το μήκος (απόσταση) κάθε σάρωσης ήταν 54 χιλιοστά του αυλού και συνολικά λαμβάνονταν 271 συνεχόμενες εικόνες (frames) (πίνακας 5). Ενδαγγειακή απεικόνιση με OCT πραγματοποιήθηκε πριν και μετά την διάταση με μπαλόνι καθώς και μετά από την τοποθέτηση stent. Ο επιπλέον χρόνος που απαιτήθηκε σε κάθε ενδαγγειακή επέμβαση για να πραγματοποιηθούν οι λήψεις με το OCT, καταγράφηκε λεπτομερώς. 118

119 119 Πίνακας 5. Τεχνικές πληροφορίες FD-OCT Διαστάσεις μηριαίου θηκαριού 6-Fr x cm Διάμετρος οδηγού σύρματος Εγχυτής σκιαγραφικής ουσίας Μέσο έκπλυσης Όγκος έκπλυσης Ρυθμός έγχυσης διαλύματος έγχυσης Πίεση συστήματος έγχυσης Απόφραξη αιματικής ροής αγγείου Καθετήρας OCT Τεχνολογία OCT Μήκος κύματος φωτός Αυλός εργασίας καθετήρα OCT Επιμήκης (axial) ανάλυση Εγκάρσια (lateral) ανάλυση Διάμετρος σάρωσης Μέγιστη ταχύτητα επιστροφής ίνας Μήκος σάρωσης Χρόνος σάρωσης Ρυθμός καταγραφής εικόνων Αυτόματος (Medrad, Warrendale, USA) Διάλυμα δεξτρόζης 5% w/v 50 ml 10 ml/sec Μεγίστη πίεση 400 psi Πίεση CFA δια χειρός στο εγγύς τμήμα Μονοτρόχια οπτική ίνα (C7-XR, Lightlab) Ανακατασκευή εικόνας με συχνότητες nm 3.7 Fr (0.014 σύρμα + οπτική ίνα) μm μm 3-8 mm ( 8,3 mm στο φυσιολογικό ορό) 20 mm/s 54 mm 2.7 δευτερόλεπτα 100 εικόνες/δευτερόλεπτο Συνολικός αριθμός εικόνων

120 120 ΑΝΑΛΥΣΗ ΕΙΚΟΝΑΣ Όλες οι λήψεις εικόνων με τη χρήση του OCT καταγράφησαν, ταξινομήθηκαν και αρχειοθετήθηκαν ψηφιακά ώστε να αξιολογηθούν εν συνεχεία για ευρήματα που αφορούν: την αθηρωματική πλάκα, την επαναστένωση εντός του stent (In Stent Restenosis ISR), το τραύμα του τοιχώματος του αγγείου μετά από αγγειοπλαστική, την παρουσία θρόμβου, την εναπόθεση των stent struts πάνω στο τοίχωμα του αγγειακού αυλού (malapposition) καθώς επίσης και την πρόπτωση ιστού εντός του αυλού. Για την περιγραφή της απεικόνισης, χρησιμοποιήθηκαν τα μορφολογικά κριτήρια των καρδιαγγειακών OCT σε συσχέτιση με τα αντίστοιχα ιστολογικά στοιχεία, όπως αυτά περιγράφονται σε αντίστοιχες μελέτες.[206,210,212, ] Εν συντομία, οι κύριες ιδιότητες που περιγράφουν τη σύνθεση των ιστών, στην υπό OCT απεικόνιση, είναι η εξασθένηση (attenuation) και η οπισθοσκέδαση (backscattering). Η εξασθένιση του φωτεινού σήματος καθορίζει το βάθος διείσδυσης της εκπεμπόμενης ακτίνας φωτός. Για παράδειγμα, πλάκες πλούσιες σε λιπίδια και ο οργανωμένος κόκκινος θρόμβος είναι ιστοί με υψηλή εξασθένιση σήματος και επομένως χαμηλή διεισδυτικότητα του φωτός. Ο όρος οπισθοσκέδαση αναφέρεται στη διάδοση του φωτός μέσα από τους ιστούς και παράγει «φωτεινό» υψηλό σήμα σε περιοχές όπως στην περίπτωση της ινώδους υπερπλασίας του νέου εσωτερικού χιτώνα (fibrotic neointimal hyperplasia). Τα μορφολογικά χαρακτηριστικά των διαφόρων τύπων αθηρωματικής πλάκας καθώς και τα άλλα ευρήματα περιγράφονται ανάλογα με την εξασθένηση και την οπισθοσκέδαση του φωτός που προκαλούν. Όλες οι εγκάρσιες εικόνες όσο και οι δισδιάστατες επιμήκεις ανακατασκευές εικόνας (longitudinal reconstructed views) αναλύθηκαν και περιγράφησαν με τη χρήση ενός συστήματος δύο περιστρεφόμενων ορθών προβολών ανάλυσης εικόνας 120

121 121 (λογισμικό της Lightlab, ενσωματωμένο στην κεντρική κονσόλα του επεξεργαστή του OCT). Η ανατομική εντόπιση των ενδαγγειακών ευρήματων με το OCT και η περαιτέρω συσχέτιση και σύγκριση με τις αντίστοιχες ψηφιακές αφαιρετικές αγγειογραφίες (DSA) έγινε με τη βοήθεια ενός ακτινοσκιερού χάρακα. Όλες οι εικόνες εξετάστηκαν από δύο επεμβατικούς ακτινολόγους, με περισσότερα από 10 χρόνια εμπειρίας, και στην περίπτωση οποιασδήποτε ασάφειας επιτεύχθηκε κοινή συναίνεση. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Οι διακριτές μεταβλητές εκφράσθηκαν ως μετρήσεις (counts) και ποσοστά (percentages) ενώ οι συνεχείς μεταβλητές δόθηκαν ως διάμεσοι (medians) και διατεταρτομοριακές κλίμακες (δηλαδή, μεταξύ του 25 ου και του 75 ου εκατοστημoρίου) σε παρενθέσεις ή ως μέσες τιμές ± τυπική απόκλιση (SD), εφόσον είχαν περάσει το τεστ κανονικότητας (normality test). Για να δοκιμαστεί η σημασία της διαφοράς των μεταβλητών που πέρασαν το τεστ κανονικότητας, χρησιμοποιήθηκε στατιστική ανάλυση με τη δοκιμασία Student's t-test (unpaired). Το Mann-Whitney U test χρησιμοποιήθηκε για τις ποιοτικές μεταβλητές και για μη παραμετρικό έλεγχο των συνεχών μεταβλητών που δεν περάσαν το τεστ κανονικότητας. Εκτιμήθηκε η αξιοπιστία μεταξύ διαφορετικών παρατηρητών (inter- και intra observer reliabilities) για την απεικόνιση με OCT του αγγειακού αυλού και του αγγειακού τοιχώματος, σύμφωνα με τις Bland-Altman στατιστικές μεθόδους. Η στατιστική ανάλυση διεξήχθη με τη χρήση του λογισμικού του στατιστικού πακέτου SPSS / PASW (έκδοση 17.0, SPSS / PASW, Chicago, IL). Το κατώτατο όριο της στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε για μια τιμή p 0,

122 122 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΚΑΙ ΣΚΟΠΙΜΟΤΗΤΑ Στη μελέτη συμπεριελήφθησαν 20 ασθενείς που έπασχαν από αθηροσκληρωτική αρτηριακή νόσο του μηροϊγνυακού άξονα με κλινική εικόνα χωλότητας ή/και κρίσιμης ισχαιμίας κάτω άκρων και αντιμετωπίστηκαν με διαδερμική αγγειοπλαστική ή/και τοποθέτηση ενδαγγειακού νάρθηκα (stent) (Πίνακας 6). Συνολικά, στον μηροϊγνυακό άξονα απεικονίστηκαν είκοσι επτά (27) αλλοιώσεις με απόφραξη του αγγειακού αυλού ( με μέσο μήκος βλάβης 5.3 ± 2,2 cm), κυρίως TASC IIA και ΙΙΒ βλάβες de novo αθηροσκλήρυνσης (n = 18) ή επαναστένωσης εντός του stent (ISR, n = 9). Αποκτήθηκαν 148 σαρώσεις OCT, πριν την αγγειοπλαστική (n = 68), μετά την αγγειοπλαστική (n = 47) και μετά από τοποθέτηση ενδοπρόθεσης (n = 33). Ο συνολικός αριθμός εικόνων που αναλύθηκαν ήταν εικόνες (frames). Υψηλής ποιότητας ενδαγγειακή απεικόνιση με OCT επιτεύχθηκε σε 93.9% (139/148) των σαρώσεων, με την αποτελεσματική κάθαρση και απομάκρυνση του αίματος καθ όλο το μήκος καταγραφής της οπτικής ίνας. Το ποσοστό αποτυχίας αποδίδεται κυρίως στην εγγύτητα των βλαβών στο δια χειρός σημείο αποκλεισμού της αιματικής ροής από τον εξεταστή όσο επίσης και στη ροή αίματος από παράπλευρα αγγεία που δεν επέτρεψαν την αποτελεσματική έκπλυση του αγγειακού αυλού με το διάλυμα γλυκόζης. Δυσλειτουργία του καθετήρα του OCT συνέβη σε δύο περιπτώσεις και αποδόθηκε σε «σπασμένη» οπτική ίνα κατά τη χειροκίνητη πίεση της βουβωνικής χώρας σε παχύσαρκους ασθενείς. Στους παχύσαρκους ασθενείς, λόγω του μεγάλου όγκου της κοιλιακής χώρας, προκαλείται υπερβολική γωνίωση της αγγειακής προσπέλασης στη μηριαία αρτηρία με συνεπακόλουθο το σπάσιμο της οπτικής ίνας. Δεν σημειώθηκε ανεπιθύμητο συμβάν εξαιτίας αυτής της δυσλειτουργίας. Σε όλες τις υπόλοιπες επεμβάσεις δεν παρατηρήθηκαν τοπικές επιπλοκές όπως αγγειακός σπασμός, θρόμβωση ή άπω εμβολή. 122

123 123 Πίνακας 6. Δημογραφικά στοιχεία και χαρακτηριστικά αλλοιώσεων (%) Ασθενείς 20 ( 100) Άρρεν φύλο 16/20 (80) Ιστορικό καπνίσματος 15/20 (75) Υπερλιπιδαιμία 13/20 (65) Διαβήτης 9/20 (45) Νεφρική νόσος ( Crea > 2,5 mgr/dl ) 2/20 (10) Στάδια κατά Rutherford ( mean and IQR) 3 (3 3) Περιοριστική του τρόπου ζωής χωλότητα 16/20 (80) Κρίσιμη ισχαιμία κάτω άκρων 4/20 (20) Αλλοιώσεις 27 (100) TASC IIA 7/27 (25.9) TASC IIB 17/27 (63) TASC IIC 3/27 (11.1) TASC IID 0/27 (0) Μήκος αλλοίωσης (cm) 5.3 ± 2.2 Ολική χρόνια απόφραξη 3/27 (11.1) Αλλοιώσεις με αποτιτανώσεις 5/27 (18.5) ISR 9/27 (33.3) 123

124 124 Ο επιπλέον χρόνος που απαιτήθηκε σε κάθε ενδαγγειακή επέμβαση για να πραγματοποιηθούν οι λήψεις με το OCT ήταν 7.2 ± 3.1 min / OCT σάρωση, προσθέτοντας κατά μέσο όρο, επιπλέον συνολικό χρόνο περίπου 50 λεπτά /ασθενή. Παροδικός πόνος ανάπαυσης ή αίσθηση καύσους, που διήρκεσε λιγότερο από 10 δευτερόλεπτα, αναφέρθηκε από δύο ασθενείς αμέσως μετά την απόφραξη της μηριαίας και την έγχυση ορού δεξτρόζης σε σύνολο 11 από 148 σαρώσεις OCT (7,4%). Δεν υπήρξαν άπω εμβολικά επεισόδια και δε συνέβη καμία άλλη αιμοδυναμική επιπλοκή. Εξετάζοντας καρέ-καρέ το σύνολο των λήψεων, το ποσοστό επιτυχημένης απεικόνισης του συνόλου (100%) της περιφέρειας του αγγειακού αυλού ήταν 87,9% (35295/40108). Η έκκεντρη θέση εντός του αυλού της οπτικής ίνας του OCT, ήταν η κύρια αιτία για την ελλιπή απεικόνιση του συνόλου της περιφέρειας του αγγειακού τοιχώματος. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Το σύνολο των artifacts που παρατηρούνται κατά την απεικόνιση με OCT διαπιστώθηκαν στο 12,2% των σαρώσεων (18/148). Τα συχνότερα παρατηρούμενα artifacts ήταν ο ατελής καθαρισμός του αυλού από αίμα, το sew-up artifact ως αποτέλεσμα της αστάθειας και ταλάντωσης του οδηγού σύρματος (άρα και της οπτικής ίνας), καθώς και το fold-over artifact, χαρακτηριστικό της νέας γενιάς FD- OCT. Μελετήθηκαν, με ποσοτική ανάλυση του αυλού τους (Quantitative vascular analysis), αρτηρίες με διάμετρο έως 7 χιλιοστά (Εικόνα 38). Μικτά χαρακτηριστικά από περιοχές πλούσιες σε λιπίδια, εναποθέσεις ασβεστίου και ασβεστοποιημένες πλάκες, νεκρωτικές περιοχές και ίνωση εντοπίστηκαν σε όλες τις απεικονιζόμενες αθηροσκληρωτικές βλάβες (Εικόνα 39). Ωστόσο, με βάση το επικρατέστερο από τα παραπάνω απεικονιστικά χαρακτηριστικά, οι βλάβες στο πλαίσιο της έρευνας ταξινομήθηκαν ως αμιγώς ινωτικές σε 27,7% (5/18), ινοασβεστοποιημένες (fibrocalcific) σε 44,4% (8/18), ως πλούσιες σε λιπίδια σε 16,6% (3/18) και νεκρωτικές / ασβεστοποιημένες σε 11,1% (2/18). Συσσώρευση των μακροφάγων εντός της αθηρωματικής πλάκας σημειώθηκε στο 11,1% (2/18) των de novo αθηρωματικών αλλοιώσεων. 124

125 125 Πίνακας 7. Απεικονιστικά ευρήματα (%) Τεχνικά αποτελέσματα (n = 148 σαρώσεις, καρέ) Επιτυχείς σαρώσεις με OCT 139/148 (93.9) Τεχνική βλάβη (σπασμένη οπτική ίνα) 2/148 (1.4) Πλήρης απεικόνιση του αυλού / (87.9) Artifacts 18/148 (12.2) Πρόσθετος χρόνος ανά OCT σάρωση 7.2 ± 3.1 min Κύρια απεικονιστικά ευρήματα ( n=27 ) Μεγίστη στενωμένη αγγειακή επιφάνεια (%) 75.9 ± 12.2 Μεγίστη στενωμένη αγγειακή διάμετρος (%) 61.5 ± 11.3 ISR lumen loss (mm) 2.1 ± 0.3 Ινώδης (fibrotic) πλάκα 5/18 (27.7) Ινώδης-αποτιτανωμένη (fibrocalcific) πλάκα 8/18 (44.4) Πλούσια σε λιπίδια (lipid pool) πλάκα 3/18 (16.6) Νεκρωτική/αποτιτανωμένη πλάκα 2/18 (11.1) Συσσώρευση μακροφάγων 2/18 (11.1) Εντός του stent νεοενδοθηλιακή υπερπλασία 9/9 (100) Νεοαγγείωση του νεοενδοθηλίου 2/9 (22.2) Απεικονιστικά ευρήματα μετά την αγγειοπλαστική με μπαλόνι ( n=27 ) Οργανωμένος κόκκινος θρόμβος 2/27 (7.4) Πλούσιος σε ινώδες/αιμοπετάλια λευκός θρόμβος 7/27 (25.9) Ρήξη της μέσης στοιβάδος 3/27 (11.1) Μικρά «ράκη» του έσω χιτώνα 27/27 (100) Σημαντικού βαθμού διαχωρισμός έσω χιτώνα (>30%) 5/27 (18.5) Απεικονιστικά ευρήματα μετά την τοποθέτηση stent (stenting) (n=5) Εντός του stent πρόπτωση ιστού 2/5 (40) Κακή εναπόθεση του stent ( strut malapposition ) 3/5 (60) Θρόμβος εντός του stent 1/5 (20) Ατελής κάλυψη του flap 1/5 (20) 125

126 126 Εικόνα 38. Ενδοαγγειακή ποσοτική ανάλυση της επαναστένωσης εντός του stent (In Stent Restenosis - ISR) με τη χρήση του OCT. Οι μετρήσεις με το OCT διεξήχθησαν χρησιμοποιώντας τo λογισμικό για offline ανάλυση της εταιρείας LightLab Imaging που είναι ενσωματωμένο στην κεντρική κονσόλα του OCT. Οι περιοχές που επιλέχθηκαν για την ανάλυση ήταν: 1) η διατομή της περιοχής που έχει το μικρότερο αυλό και 2) η αναφορά διατομής (που ορίζεται ως η περιοχή με το μεγαλύτερο αυλό εγγύς ή άπω στη διατομή της περιοχής που έχει το μικρότερο αυλό ). Στην διατομή της περιοχής με τη μικρότερη έκταση αυλού μετρήθηκε η επιφάνεια του μικρότερου αυλού (Minimum Lumen Area MLA), η μικρότερη διάμετρος του αυλού (Minimum Lumen Diameter- MLD) και η μέγιστη διάμετρος αυλού όπως αυτή ορίζεται από τα stent struts. Εν συνεχεία υπολογίστηκε η επί τοις εκατό ελάττωση της επιφάνειας του αυλού της περιοχής της στένωσης ( Area Stenosis % - AS%) ως εξής: (μέγιστη επιφάνεια αρχικού αυλού - MLA) / μέγιστη επιφάνεια αρχικού αυλού 100. Ο δείκτης επί τοις εκατό μείωσης της διαμέτρου του αυλού ( Diameter Stenosis % - DS%) υπολογίζεται ως εξής: (μέγιστη διάμετρος αυλού - MLD) / μέγιστη διάμετρο αυλού

127 127 Εικόνα 39. (A). Ινοεπασβεστωμένη (fibrocalcific) πλάκα. Η με σαφή όρια χαμηλού σήματος περιοχή της εναπόθεσης ασβεστίου (αστερίσκος) περιβάλλεται από ένα υψηλού σήματος ινώδες κάλυμμα του έσω χιτώνα (fibrotic intimal cap). (Β). Προοδευτική επαναστένωση εντός του stent (ISR) με πολυστρωματική εμφάνιση της neointima. Ένα χαμηλού σήματος επιφανειακό στρώμα μυξωματώδους υπερπλασίας ( πλούσιο σε πρωτεογλυκάνες εξωκυττάριο matrix) και ένα βαθύτερο υψηλού σήματος στρώμα ινώδους υπερπλασίας (λευκά βέλη). 127

128 128 Εικόνα 40. (A). Stent strut προβάλλει στην είσοδο μικρού αγγείου κλάδου (λευκό βέλος). Περιβάλλεται πλήρως σε όλη την επιφάνεία του από υψηλού σήματος κάλυμμα ινώδους ιστού, όμοιο με αυτό του συναπεικονιζόμενου έσω χιτώνα (neointima). (Β). Αλληλοεπικαλυπτόμενα stents. Κατά τη διάρκεια του επανελέγχου με OCT μετά από ένα χρόνο τοποθέτησης stents στην μηριαία αρτηρία (SFA), παρατηρείται πλήρης ενδοθηλοποίηση όλων των stent struts καθώς και ανάπτυξη μιας ελάχιστης ενδοθηλιακής υπερπλασίας. Στην περιοχή όπου αλληλοεπικαλύπτονται τα τοποθετημένα stents (λευκά βέλη), παρατηρείται επίσης πλήρης ενδοθηλιοποίηση των προβαλλόμενων προς τον αυλό malapposed struts. 128

129 129 Εικόνα 41. Νεοαγγείωση της νέας εσωτερικής στοιβάδας (neointinal neovascularization) (λευκά βέλη). (A). Ομογενής υψηλού σήματος ινώδους τύπου συγκεντρική επαναστένωση της μεσότητας της μηριαίας αρτηρίας (SFA) 9 μήνες μετά από αγγειοπλαστική με αεροθάλαμο (μπαλόνι). (Β). Νεοαγγείωση της νέας εσωτερικής στοιβάδας της επαναστένωσης εντός του stent (ISR). Η νεοαγγείωση της neointima συνδέεται με αυξημένο βαθμό επαναστένωσης του αγγειακού αυλού. 129

130 130 Εικόνα 42. Απεικόνιση με OCT της υπενδοθηλιακής ζώνης επανεισόδου (Subintimal reentry zone). (a-d): Διαδοχικές αξονικές OCT εικόνες μιας τυχαίας υπενδοθηλιακής επανασηραγγοποίησης (subintimal recanalization). Το οδηγό σύρμα και η οπτική ίνα του OCT εντοπίζονται στον ψευδή αυλό (false lumen). Ο αληθής αυλός (true lumen) σημειώνεται με τον λευκό αστερίσκο. Ο λεπτός υμένας του πτερυγίου διαχωρισμού (dissection flap) σε κάποιο σημείο χάνεται και υπάρχει επικοινωνία ανάμεσα στον αληθή και τον ψευδή αυλό. Χαρακτηριστικό είναι το μηνοειδές σχήμα ( ημισεληνοειδές) του υπενδοθηλιακού ψευδούς αυλού. 130

131 131 Εικόνα 43. OCT επανέλεγχος του αυλού υπενδοθηλιακής επανασηραγγοποίησης (Subintimal lumen). Είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστικό το μηνοειδές (ημισεληνοειδές) σχήμα του αυλού υπενδοθηλιακής επανασηραγγοποίησης (Subintimal lumen). Ινοεπασβεστωμένες (fibrocalcific) πλάκες (αστερίσκος), με σαφή όρια, ιδιαίτερα χαμηλού σήματος, εντοπίζονται κάτω από ένα υψηλού σήματος ινώδες κάλυμμα του έσω χιτώνα (fibrotic intimal cap). Νεοαγγείωση της νέας εσωτερικής στοιβάδας παρατηρείται στο ημισεληνοειδές τόξο, δείγμα αυξημένης υπερπλαστικής δραστηριότητας της intima (λευκά βέλη). Στο σχηματικό διάγραμμα, αριστερά εμφανίζεται ο αυλός του αγγείου κατά την υπενδοθηλιακή προσπέλαση και αριστερά μετά από αυτή. 131

132 132 Ποικίλοι βαθμοί υπερπλασίας του νέου έσω χιτώνα απεικονίσθηκαν σε όλες τις περιπτώσεις ISR αλλοιώσεων (n = 9), με καθαρά ινωτικά χαρακτηριστικά και σημαντική νεοαγγείωση σε δύο από αυτές (22,2%, 2/9), (Εικόνες 41,43). Το τελευταίο εύρημα, η νεοαγγείωση, συνέπεσε με το επίπεδο της μέγιστης στένωσης του αγγειακού αυλού και στις δύο περιπτώσεις. Σε μία περίπτωση, αναγνωρίστηκε ένας δεύτερο αυλός, μαζί με μια υπενδοθηλιακή ζώνη επανεισόδου (subintimal reentry zone). Αποδόθηκε σε τυχαία υπενδοθηλιακή (subintimal) προσπέλαση μιας χρόνιας ολικής ιγνυακής απόφραξης (Εικόνα 42). Μετά από αγγειοπλαστική με αεροθάλαμο, με τη βοήθεια του OCT, εντοπίστηκαν εκτεταμένα μικρού μεγέθους ράκη του έσω χιτώνα (intimal tears) σε όλες τις περιπτώσεις (100%) τόσο στις de novo αλλοιώσεις (Εικόνα 44) όσο και στις περιπτώσεις ISR (Εικόνα 45). Σημαντικού βαθμού διαχωρισμός με μεγάλο περιορισμό του αγγειακού αυλού, τέτοιος ώστε να απαιτηθεί να τοποθετηθεί ενδοαυλικό stent, ανιχνεύθηκε στο 27,7% (5/18) των περιπτώσεων της de novo αθηρωμάτωσης. Η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (single-plane subtraction angiography) παρέλειψε να προσδιορίσει το 60% (3/5) των σοβαρών διαχωρισμών μετά από αγγειοπλαστική, ενώ μετά την επανάληψη της ψηφιακής αφαιρετικής αγγειογραφίας σε μια δεύτερη γωνία-προβολή απέτυχε να απεικονίσει 20% (1/5) από αυτούς. (Εικόνα 46). Οι παραπάνω διαχωρισμοί υποβλήθηκαν σε θεραπεία με αυτοεκτεινόμενα stents, αυξάνοντας τη συνολική διάμετρο του αγγείου κατά περίπου 1 mm περίπου σε σύγκριση με την υπολογιζόμενη διάμετρο αναφοράς από την DSA. Τμηματική πρόπτωση των ιστών εντός του stent καθώς και strut malapposition παρατηρήθηκαν σε 40% (2/5) και 60% (3/5) των πρόσφατα εμφυτευμένων αυτοεκτεινόμενων stents αντίστοιχα. Πλούσιος σε αιμοπετάλια λευκός θρόμβος παρατηρήθηκε στην επιφάνεια των struts ενός ιγνυακού stent αμέσως μετά την εμφύτευσή του, παρά το γεγονός ότι ο ασθενής είχε λάβει δόση φόρτισης με 5000 μονάδες ηπαρίνης αμέσως μετά την τοποθέτηση του θηκαριού, και συνεχιζόμενη χορήγηση ηπαρίνης, με ρυθμό 1000 μονάδες/ώρα, καθ όλη τη χρονική διάρκεια της αγγειοπλαστικής επέμβασης και της ενδαγγειακής απεικόνισης με οπτική συνεκτική τομογραφία πεδίου συχνοτήτων (Εικόνα 47). 132

133 133 44Α. Τοιχωματικός θρόμβος που περιέχει τόσο σημεία με εξασθένηση σήματος (λευκός θρόμβος) όσο και με ενίσχυση σήματος (ερυθρός θρόμβος) εντοπίζεται στο κάτω αριστερό τεταρτημόριο της εικόνας. 44Β. Ρήξη (rupture) του έσω τοιχώματος του αγγείου μετά από αγγειοπλαστική με μπαλόνι (λευκά βέλη). 44C. Σχεδόν περιμετρική ρήξη του μέσου χιτώνα που δημιουργεί δύο παράλληλους μη αληθείς αυλούς (αστερίσκοι). Τα ευρήματα αυτά, με την συμβατική αφαιρετική ψηφιακή αγγειογραφία (DSA) θα εμφανίζονται ως ήσσονος σημασίας «ράκη» του έσω χιτώνα λόγω των επάλληλων αλληλοεπικαλυπτόμενων περιοχών πλήρωσης με σκιαγραφική ουσία. Εικόνα 44. (Α,Β,C). Βαρότραυμα μετά από αγγειοπλαστική με μπαλόνι. 133

134 134 Εικόνα 45. Αγγειοπλαστική της επαναστένωσης εντός του stent (ISR) (A). Αρχική απεικόνιση με OCT της ενδοθηλιακής υπερπλασίας εντός του stent, πριν από την αγγειοπλαστική με μπαλόνι. Παρατηρείστε μια περιοχή με αυξημένη νεοαγγείωση (λευκά βέλη). (Β). Απεικόνιση του ίδιου επιπέδου μετά από αγγειοπλαστική με μπαλόνι. Τυπική OCT εικόνα βαροτραύματος μετά από αγγειοπλαστική με μπαλόνι, με ακανόνιστες εντομές και «ράκη» του νέου εσωτερικού χιτώνα (neointima). 134

135 135 Εικόνα 46. (Α,Β,C,D). Χαμένο flap μετά από ρήξη/διαχωρισμό του αγγειακού τοιχώματος. (Α). Αρχική αγγειογραφία μιας συμπτωματικής TASC IIA ομόκεντρης στένωσης της ιγνυακής αρτηρίας (μαύρο βέλος). (Β). Ενδαγγειακή αγγειοπλαστική με μπαλόνι 5 χιλιοστών (μαύρο βέλος). (C). Άμεση αγγειογραφία DSA μετά την αγγειοπλαστική δείχνει γρήγορη ροή με μικρές ανωμαλίες του τοιχώματος του αυλού. (D). Επαναληπτική DSA αγγειογραφία με λήψη υπό γωνία με μεγαλύτερη κλίση, οριοθετεί μια σαφώς σοβαρή ρήξη τοιχώματος με μεγάλο flap εντός του αυλού το οποίο εν συνεχεία θεραπεύθηκε με την τοποθέτηση ενός αυτοεκτεινόμενου stent διαμέτρου 6 χιλιοστών. 135

136 136 46E. Η αρχική απεικόνιση με OCT δείχνει τα ιδιαίτερα πλούσια σε ενίσχυση χαρακτηριστικά της ομόκεντρης ινώδους αλλοίωσης / βλάβης. 46F. Η απεικόνιση με OCT αμέσως μετά την αγγειοπλαστική, δείχνει μεγάλη ρήξη τοιχώματος, η οποία είχε χαθεί στην αρχική αγγειογραφία της εικόνας C (βλ. πιο πάνω) (η OCT απεικόνιση περιλαμβάνει εκείνο το τμήμα του αγγείου που εντοπίζεται εντός της διακεκομμένης μαύρης περιοχής των εικόνων C και D). 46G. Η τελική απεικόνιση με OCT μετά την τοποθέτηση του αυτοδιατεινόμενου nitinol stent, αποδεικνύει την αποτελεσματική αποκατάσταση του αυλού της ιγνυακής αρτηρίας ( με μέγιστη διάμετρο να μετριέται σε 5,5 mm). Εικόνα 46. (E,F,G). Χαμένο flap μετά από ρήξη/διαχωρισμό του αγγειακού τοιχώματος. 136

137 137 Εικόνα 47. (Α,Β). Θρόμβος στο stent. (A). Η απεικόνιση με OCT μετά την τοποθέτηση ενός αυτοεκτεινόμενου stent, δείχνει μια άμεση εναπόθεση πλουσίου σε ινώδες λευκού θρόμβου (με εξασθενημένο χαμηλό σήμα) πάνω στα struts. Παρατηρήστε στην άνω αριστερή γωνία της εικόνας, σε μεγέθυνση, 3 struts κακώς τοποθετημένα, χωρίς επαφή με το τοίχωμα του αγγείου, τα οποία έχουν πλήρως καλυφθεί από ινώδες. (Β). Η απεικόνιση με OCT σε πιο περιφερική θέση του ίδιου stent αναδεικνύει μια προπίπτουσα και πιέζουσα το stent αθηρωματική πλάκα (ευκρινή και καλά οριοθετημένα στοιχεία με αυξημένη οπισθοσκέδαση που αντιστοιχούν σε ένα μίγμα λιπιδίων, εναπόθεσης ασβεστίου και νεκρωτικού πυρήνα) που προκαλεί stent malapposition. Τα struts του stent (αστερίσκοι) και η προεξέχουσα αθηρωματική πλάκα (βέλος) περιφερειακά καλύπτονται από ένα λεπτό ακανόνιστο στρώμα λευκού θρόμβου. 137

138 138 Στην ίδια αυτή περίπτωση, το OCT απεικόνισε ελλιπή τοποθέτηση ενδοπρόθεσης στο απομακρυσμένο τμήμα του διαχωριστικού πτερυγίου (dissection flap) και έτσι ένα δεύτερο αυτοεκτεινόμενο stent εμφυτεύθηκε για την πλήρη κάλυψη της βλάβης. Οι παρατηρούμενες τιμές των διαφόρων απεικονιστικών ευρημάτων κατά την έναρξη της θεραπείας, μετά από αγγειοπλαστική, και μετά την τοποθέτηση ενδοπρόθεσης περιγράφονται λεπτομερώς στον Πίνακα 7. ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Οι κύριοι περιορισμοί της συγκεκριμένης μελέτης είναι: O μικρός σχετικά αριθμός των ασθενών και των stents που αναλύθηκαν Η μονοκεντρική και μη τυχαιοποιημένη φύση της μελέτης, Η έλλειψη ομάδας ελέγχου Η απουσία παρακολούθησης (follow-up) στις απεικονίσεις με OCT. Η παρακολούθηση των άμεσων και απώτερων αποτελεσμάτων της αγγειοπλαστικής με επαναλαμβανόμενες σε συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα απεικονιστικές σαρώσεις με FD-OCT, δεν είχε συμπεριληφθεί στο πρωτόκολλο της συγκεκριμένης μελέτης. Το υψηλό κόστος του καθετήρα Δεν πραγματοποιήθηκε ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας. Μια δεύτερη DSA με διαφορετική προβολή διευκρινίζει συνήθως τη διάγνωση της υπολειμματικής στένωσης στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Ο πρόσθετος διαδικαστικός χρόνος (που επιπροστίθεται στον χρόνο της αγγειογραφίας ή της επανεπέμβασης). Η χειροκίνητη συμπίεση της βουβωνικής χώρας για τον σωστό καθαρισμό του αγγειακού αυλού από το αίμα, θα μπορούσε θεωρητικά να προκαλέσει οξεία θρόμβωση, ειδικά σε περιπτώσεις επιμήκων αποφρακτικών βλαβών με μειωμένη απορροή. Ωστόσο, κάτι τέτοιο δε συνέβη σε αυτή τη μελέτη, επειδή η χειροκίνητη συμπίεση της βουβωνικής χώρας κράτησε μόνο για λίγα δευτερόλεπτα κατά τη διάρκεια κάθε σάρωσης με FD-OCT. 138

139 139 Β ΜΕΡΟΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΩΝ ΚΝΗΜΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΚΑΙ ΤΩΝ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΕΩΝ ΠΟΥ ΑΠΕΛΕΥΘΕΡΩΝΟΥΝ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ ΜΕ ΟΠΤΙΚΗ ΣΥΝΕΚΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΠΕΔΙΟΥ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ 139

140

141 141 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΣ ΣΚΟΠΟΣ Τα τελευταία χρόνια, η ενδοαγγειακή θεραπεία των κνημιαίων αγγείων με την τοποθέτηση ενδοπροθέσεων που εκλύουν φαρμακευτικές ουσίες (drug eluting stents - DES), έχει αποτελέσει αντικείμενο ευρείας έρευνας, ιδιαίτερα μετά την ανεπιτυχή διαστολή του αγγείου με αεροθάλαμο (balloon).[ ] Ωστόσο, η κλινική αποτελεσματικότητα των DES περιορίζεται από το φαινόμενο της επαναστένωσης εντός του stent (in stent restenosis ISR).[ ] Για πολλά χρόνια, η επαναστένωση εντός του stent στα περιφερικά αγγεία, θεωρήθηκε, ως ένα πρώιμο έως μεσοπρόθεσμο χρονικά συμβάν, που αποδίδεται σε υπερπλασία του νέου εσωτερικού χιτώνα (neointimal hyperplasia - ΝΙΗ) και αποτελείται κυρίως από κύτταρα λείων μυικών ινών και μία εξωκυτταρική μήτρα, πλούσια σε πρωτεογλυκάνες. Πρόσφατα, παθολογοανατομικές μελέτες των στεφανιαίων stents που παρουσιάζουν ISR, όπως επίσης και η ενδο-στεφανιαία απεικόνιση με αγγειοσκόπηση, η εικονική ιστολογία με χρήση ενδαγγειακού υπερηχογραφήματος (VH-IVUS) και η οπτική τομογραφία συνοχής (OCT), έχουν εισαγάγει την έννοια της προοδευτικής νεοαθηροσκλήρυνσης του νέου εσωτερικού χιτώνα (neointimal neoatherosclerosis) ως πιθανό μηχανισμό που εμπλέκεται στις στεφανιαίες ISR.[ ] Όπως αναλυτικά έχει εκτεθεί στο γενικό μέρος, η Οπτική Συνεκτική Τομογραφία (OCT) αποτελεί μια σχετικά νέα τεχνική ενδοαγγειακής απεικόνισης, που χρησιμοποιεί το εγγύς υπέρυθρο φως για τη δημιουργία υψηλής ανάλυσης εικόνων του τοιχώματος του αγγείου. Συγκεκριμένα, έχει υψηλή αξονική ανάλυση, περίπου 10 μm, η οποία είναι υψηλότερη σε σύγκριση με εκείνη του IVUS (εύρος μm).[232] Το πρόσφατα εισηγμένο σύστημα ανάλυσης με τη χρήση συμβολομετρίας πεδίου συχνοτήτων (FD-OCT), αποτελεί μια καινοτομία που επιτρέπει την ταχύτερη απόκτηση εικόνας (έως 20 mm/sec, με ανώτατο όριο καταγραφής σε μία σάρωση τα 54 mm) και μεγαλύτερα βάθη σάρωσης, κατάλληλα για τα μεγαλύτερου διαμετρήματος αγγεία.[232] Η ασφάλεια και η επαναληψιμότητα τoυ OCT, χρησιμοποιώντας μια μηαποφρακτική τεχνική έγχυσης διαλύματος ορού, έχει αποδειχθεί σε στεφανιαία 141

142 142 αγγεία, σε μοσχεύματα της σαφηνούς φλέβας[233], σε μεγάλα (άνωθεν της ιγνυακής αρτηρίας) αγγεία των κάτω άκρων[ ] και, πιο πρόσφατα, σε καρωτίδες[237]. Μελέτες έχουν δείξει ότι τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά με τη χρήση ενδοαγγειακού OCT, έχουν μια εξαιρετική συσχέτιση με τα ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά της αθηρωματικής πλάκας και της νέο-εσωτερικής στοιβάδας των στεφανιαίων και περιφερικών αρτηριών.[230,234,238,239] Ωστόσο, δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με τα OCT χαρακτηριστικά της επαναστένωσης εντός του stent (ISR) και του νέου εσωτερικού χιτώνα εντός του stent, μετά την εμφύτευση DES στο περιφερικό αρτηριακό δίκτυο. Επιπλέον, η ασφάλεια και η σκοπιμότητα της απεικόνισης με Οπτική Συνεκτική Τομογραφία των κνημιαίων αγγείων, δεν έχει μέχρι και σήμερα αναφερθεί στην παγκόσμια βιβλιογραφία. Ως εκ τούτου, η διεξαγώμενη αυτή μελέτη έχει ως επιστημονικό σκοπό: να αναφέρει για παγκοσμίως πρώτη φορά την ασφάλεια και την σκοπιμότητα της απεικόνισης με Οπτική Συνεκτική Τομογραφία των κνημιαίων αγγείων καθώς και τις σχετιζόμενες με το FD-OCT επιπλοκές. να διερευνήσει για πρώτη φορά, με τη χρήση Οπτικής Συνεκτικής Τομογραφίας Τομέα Συχνοτήτων (FD-OCT), τα χαρακτηριστικά της επαναστένωσης εντός του stent (ISR) και του νέου εσωτερικού χιτώνα (neointima) εντός του stent, μετά από εμφύτευση DES στα κνημιαία αγγεία, σε μια σειρά από ασθενείς που πάσχουν από περιφερική αρτηριοπάθεια (PAD). να διερευνήσει για πρώτη φορά, με τη χρήση Οπτικής Συνεκτικής Τομογραφίας Τομέα Συχνοτήτων (FD-OCT), τα χαρακτηριστικά στοιχεία νεοαθηροσκλήρυνσης στα κνημιαία DES, και εάν συσχετίζονται με την επαναστένωση εντός του stent (ISR). 142

143 143 ΜΕΘΟΔΟΙ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Η μελέτη αυτή είναι μια μη τυχαιοποιημένη, μονοκεντρική μελέτη παρατήρησης, που περιλαμβάνει ασθενείς μεταξύ 18 και 85 ετών. Οι ασθενείς αυτοί είχαν προηγουμένως υποβληθεί σε διαδερμική ενδοαγγειακή τοποθέτηση ενδοπρόθεσης (DES) στα κνημιαία αγγεία λόγω κρίσιμης ισχαιμίας των κάτω άκρων (Rutherford κατηγορία 4-6). Από αυτούς τους ασθενείς, θεωρήθηκαν κατάλληλοι για αυτή τη μελέτη, αυτοί που εν συνεχεία υποβλήθηκαν σε εκλεκτική ψηφιακή αγγειογραφία (DSA), είτε στο πλαίσιο της τακτικής προγραμματισμένης παρακολούθησής τους (στους 6 και στους 12 μήνες και μετέπειτα σε ετήσια βάση), είτε λόγω κλινικής υποτροπής της ισχαιμίας των κάτω άκρων. Οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με απλά μεταλλικά stent ή με απλή αγγειοπλαστική με αεροθάλαμο ή εκείνοι που είχαν αποφράξεις, αποκλείστηκαν από τη μελέτη. Δεν υπήρχαν άλλα κριτήρια αποκλεισμού ασθενών από τη μελέτη με βάση την αλλοίωση- βλάβη. Το κλινικό πρωτόκολλο εγκρίθηκε από την επιστημονική επιτροπή και από την επιτροπή ηθικής και δεοντολογίας του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών (ΠΓΝΠ). Η φύση της μελέτης εξηγήθηκε σε όλους τους πιθανούς συμμετέχοντες. Όλοι οι ασθενείς που πληρούσαν τα κριτήρια της μελέτης, υπέγραψαν έντυπο ενημερωμένης συγκατάθεσης πριν από την εγγραφή στη μελέτη και πριν από την απεικόνιση με FD-OCT κατά τη διάρκεια της προγραμματισμένης αγγειογραφίας παρακολούθησης. Σε εκείνους τους ασθενείς που θα υποβάλλονταν σε ενδαγγειακή επανεπέμβαση κάτω άκρων, λόγω υποτροπής των συμπτωμάτων, η απεικόνιση με FD-OCT διεξήχθη ακριβώς πριν από την ενδοαγγειακή θεραπεία. Πρωτεύοντα τελικά σημεία της μελέτης ήταν η τεχνική επιτυχία της απεικόνισης, που ορίζεται ως επιτυχής απόκτηση FD-OCT εικόνων με επαρκή οπτικοποίηση του αρτηριακού αυλού και του πλήρους τοιχώματος του αγγείου, καθώς και η ανίχνευση και ο χαρακτηρισμός της νέο-ενδοθηλιακής υπερπλασίας (neointima hyperplasia NIH) εντός του stent, σύμφωνα με τα ευρέως αποδεκτά OCT κριτήρια.[232] 143

144 144 Δευτερεύοντα τελικά σημεία της μελέτης ήταν η ποσοτικοποίηση της νέοενδοθηλιακής υπερπλασίας (ΝΙΗ), εκφραζόμενη ως απώλεια εμβαδού του αυλού εντός του stent (in-stent lumen loss area), καθώς και η αναφορά των σχετιζομένων με το FD-OCT επιπλοκών. Η απεικόνιση με FD-OCT διεξήχθη κατά τη διάρκεια της αγγειογραφίας επανελέγχου του υπό θεραπεία κάτω άκρου, χρησιμοποιώντας το C7-XR FD-OCT ενδοαγγειακό σύστημα απεικόνισης (Lightlab Imaging, Inc, Westford, MA, USA). Μέσω μιας ορθόδρομης (κατιούσας) παρακέντησης της σύστοιχης κοινής μηριαίας αρτηρίας (CFA), τοποθετήθηκε ένα θηκάρι διαμέτρου 5 Fr και μήκους 10 εκατοστών, μέσω του οποίου διεξήχθη επιλεκτική ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (DSA), χρησιμοποιώντας 2 διαφορετικές προβολές (45 διαφορά γωνίας λήψης). Κατά τη διάρκεια της FD-OCT απεικόνισης, μόνο ηπαρινισμένος φυσιολογικός ορός (1000 U/L) χρησιμοποιήθηκε. Δεν δόθηκε δόση εφόδου (bolus) ηπαρίνης. Εν συνέχεια, ένα οδηγό σύρμα, διαμέτρου 0,014 ιντσών, προωθήθηκε ενδοαυλικά μέσω του τμήματος του αγγειακού τοιχώματος που φέρει την ενδοπρόθεση (stent) για να επιτρέψει την εισαγωγή του καθετήρα του FD-OCT. Για την απομάκρυνση του αίματος από τον αυλό του αγγείου την στιγμή της λήψης OCT εικόνων, ο εξεταστής πιέζοντας με το χέρι του στην περιοχή του ισχίου, απέφρασε στιγμιαία την κοινή μηριαία αρτηρία, ώστε να αποτραπεί η ροή αίματος στην αρτηρία κατά τη στιγμή της λήψης. Ταυτόχρονα, χρησιμοποιήθηκε έγχυση ενός διαλύματος δεξτρόζης (γλυκόζη 5% w/v) ώστε να «καθαρισθεί» ο αυλός του αγγείου από την αιματική ροή. Το διάλυμα της δεξτρόζης (flush) χορηγήθηκε μέσω του αυλού του θηκαριού με τη χρήση αυτοματοποιημένης αντλία ψεκασμού (Medrad, Warrendale, USA). Ο συνολικός όγκος έγχυσης ήταν 50 ml διαλύματος δεξτρόζης, ο ρυθμός έγχυσης 10 ml/δευτερόλεπτο και η μέγιστη πίεση 600 psi. Σε περίπτωση διαβητικών ασθενών, συγχορηγήθηκε ινσουλίνη βραχείας δράσης ώστε να διορθωθεί η, συνεπαγόμενη της εγχύσεως, υπεργλυκαιμία αίματος του ασθενούς. Κάθε σάρωση πραγματοποιήθηκε με αυτόματη οπισθοχώρηση (pullback) της οπτικής ίνας της συσκευής OCT πάνω στο οδηγό σύρμα. Το μήκος (απόσταση) κάθε σάρωσης ήταν 54 χιλιοστά του αυλού. Καθώς το μέγιστο μήκος του εμπορικά διαθέσιμου φαρμακευτικού μεταλλικού stent (DES) ήταν 38 mm, η απεικόνιση του 144

145 145 συνολικού μήκους του stent αποκτήθηκε με μία μόνο σάρωση. Κάθε σάρωση αποτελείται από 271 συνεχόμενες εικόνες (frames). Όλες οι περιοχές του τοιχώματος του αγγείου με DES, αναλύθηκαν καρέ-καρέ (0,2 mm απόσταση). Σε όλους τους ασθενείς, στους πρώτους 6 μήνες συνταγογραφήθηκε διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με κλοπιδογρέλη (75 mg/ημέρα) και ακετυλοσαλικυλικό οξύ (100 mg/ημέρα), και εν συνέχεια κλοπιδογρέλη (75 mg/ημέρα) εφ όρου ζωής. ΑΝΑΛΥΣΗ ΕΙΚΟΝΑΣ ΚΑΙ ΟΡΙΣΜΟΙ Η ανάλυση της εικόνας που αποκτήθηκε με το C7-XR FD-OCT ενδοαγγειακό σύστημα απεικόνισης καθώς και ο χαρακτηρισμός και η μελέτη του νέοενδοθηλιακού ιστού, διεξήχθησαν υπό συναίνεση από 2 ανεξάρτητους ερευνητές. Βασίζονται σε προηγουμένως δημοσιευμένα στοιχεία, σχετικά με τις στεφανιαίες και περιφερικές αρτηρίες, τα περισσότερα δε από τα οποία έχουν περιγραφεί και αναλυθεί στο γενικό μέρος της διατριβής.[ , ] Το Ζ-offset βαθμονομήθηκε με το χέρι, ευθυγραμμίζοντας τους τέσσερις δείκτες με την εξωτερική επιφάνεια του καθετήρα FD-OCT, που μετρά 0,8 έως 1 mm.[232] Ως νέος εσωτερικός χιτώνας (neointima) ορίστηκε ο ιστός που απεικονίζεται μεταξύ του ορίου του αυλού και του ορίου των stent struts. Ως ενδοθηλιοποίηση (endothelialization) ορίστηκε η λεπτή και ομοιογενής κάλυψη των stent struts. Η επαναστένωση (restenosis) ορίστηκε ως το πηλίκο του εμβαδού της νεοενδοθηλιακής υπερπλασίας (NIH) προς το εμβαδόν της περιοχής εντός του stent, στο τμήμα με τον ελάχιστο αυλό εγκάρσιας διατομής (CSA). Η εντός του stent απώλεια εμβαδού του αγγειακού αυλού (In-stent lumen loss area-lla) εκφράστηκε σε mm και ορίζεται ως η ελάχιστη επιφάνεια του αυλού διατομής. 145

146 146 Εικόνα 48. (Α) Αντιπροσωπευτική εικόνα ποσοτικής αγγειακής ανάλυσης με τη χρήση οπτικής συνεκτικής τομογραφίας FD-OCT, της εντός του stent επαναστένωσης των κνημιαίων αγγείων. Ο αστερίσκος υποδηλώνει τη σκιά που παράγεται από το 0,014 ιντσών οδηγό σύρμα (guidewire). Πρόκειται για ένα Cypher Select stent που έχει εμφυτευθεί στην οπίσθια κνημιαία αρτηρία πριν από 24 μήνες. (Β) Μεγενθυμένη λεπτομέρεια της FD-OCT εικόνας Α, δείχνει την τυπική κανονική απεικόνιση του εντός του stent νέου εσωτερικού χιτώνα (neointima) (βέλος) που χαρακτηρίζεται από ομοιογενές υψηλού σήματος υπερπλαστικό ινώδη ιστό. (C) Αναδιαμορφωμένη, κατά τον επιμήκη άξονα, απεικόνιση με οπτική συνεκτική τομογραφία πεδίου συχνοτήτων (FD-OCT), ενός πλήρως ενδοθηλιοποιημένου φαρμακευτικού μεταλλικού stent (DES), χωρίς ενδείξεις επαναστένωσης, μετά τους πρώτους 6 μήνες από την ημερομηνία εμφύτευσής του. Σημειώστε τις σκιές που παράγονται από τα πολλαπλά stent struts που είναι αδιαπέραστα και οπισθοσκεδάζουν πλήρως το φως (λευκά βέλη). (D) Απεικόνιση με ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία του ίδιου τμήματος της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας στον συγκεκριμένο ασθενή της εικόνας Α, μετά την έλευση 24 μηνών. Η αγγειογραφική συσχέτιση αποδεικνύει την εντός του stent, μεγαλύτερη του 50% στένωση του αυλού (δυαδική επαναστένωση / binary restenosis) (βέλος). 146

147 147 Η επαναστένωση, η δυαδική επαναστένωση (binary restenosis: στένωση του αυλού μεγαλύτερη του 50%) και η εντός του stent απώλεια εμβαδού του αγγειακού αυλού (LLA), υπολογίστηκαν χρησιμοποιώντας το ημι-αυτοματοποιημένο λογισμικό ποσοτικοποίησης και ανάλυσης του αγγειακού αυλού, που είναι ενσωματωμένο στην κύρια κονσόλα του FD-OCT (Εικόνα 48Α). Ως πλούσιος σε λιπίδια έσω χιτώνας (lipidic intima) ορίστηκε μια χαμηλού σήματος περιοχή με ακανόνιστα και διάχυτα όρια. Το ινοαθήρωμα με λεπτό κάλυμμα (thin-capped fibroatheroma, TCFA) ορίστηκε ως ένα ινώδες κάλυμμα πάχους 65 μm (στο λεπτότερο τμήμα) που καλύπτει νεκρωτικό πυρήνα και δημιουργεί μια τοξοειδή γωνία που είναι μεγαλύτερη από 90 ή περιλαμβάνει περισσότερο από 1 τεταρτημόριο μιας εικόνας. Μια ινοεπασβεστωμένη περιοχή (fibrocalcific area) περιέχει ινώδη ιστό μαζί με το ασβέστιο που εμφανίζεται με χαμηλό σήμα ή ως ετερογενής περιοχή, σαφώς αφοριζόμενη, με ξεκάθαρα όρια προς όλες τις διευθύνσεις.[230,231] Ο θρόμβος (thrombus) εμφανίζεται ως μια μάζα, συνήθως 250μm, που συνδέεται στην επιφάνεια του αυλού ή έχει εν μέρει αποσυνδεθεί από την επιφάνεια του τοιχώματος του αγγείου ή επιπλέει εντός του αυλού. Διακρίνονται 2 τύποι θρόμβου: ο κόκκινος θρόμβος (πλούσιος σε ερυθροκύτταρα), ο οποίος έχει υψηλή οπισθοσκέδαση και υψηλή εξασθένηση και ο λευκός θρόμβος (πλούσιος σε αιμοπετάλια) που έχει μικρότερη οπισθοσκέδαση, χαμηλή εξασθένηση και είναι ομοιογενής.[234,242] Ο οργανωμένος θρόμβος είναι συνήθως ετερογενής. Ως ρήξη του νέου έσω χιτώνα (neointimal rupture) ορίστηκε η έλλειψη ιστικής συνέχειας και συνοχής στο ινώδες κάλυμμα που συνδέει τον ιστό του νέου έσω χιτώνα με τον αγγειακό αυλό. Η παρουσία μικροαγγείων θεωρήθηκε αποδεικτικό στοιχείο της νεοαγγείωσης (neovascularization) και ορίστηκαν ως πολύ χαμηλού σήματος φυσαλιδώδεις ή 147

148 148 σωληνοειδείς δομές με διάμετρο 200 μm. Η νεοαγγείωση έχει χαρακτηριστεί ως intraintimal (βρίσκεται στο επιφανειακό μισό του νέου εσωτερικού χιτώνα) και peristent (βρίσκεται μέσα στο βαθύτερο μισό του νέου εσωτερικού χιτώνα, γύρω από τα stent struts).[240,244] Η ποσοτική ανάλυση των εικόνων διεξήχθη με υπολογισμό της αναλογίας του αριθμού των εικόνων (frames), όπου τα προαναφερθέντα ευρήματα (πλούσιος σε λιπίδια έσω χιτώνας, TCFA, ινοεπασβεστωμένη περιοχή, ρήξη του νέου έσω χιτώνα, θρόμβοι και νεοαγγείωση) ανιχνεύθηκαν (παρόν ή όχι) δια του συνολικού αριθμού των εικόνων (frames) που αναλύθηκαν από κάθε stent. ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ Κατά τη διάρκεια του εξαμήνου μεταξύ Φεβρουαρίου 2010 και Αυγούστου 2010, είχαν εγγραφεί στη μελέτη δώδεκα (12) ασθενείς (7 άνδρες, 5 γυναίκες, με μέση ηλικία 72,8 ± 7,2 έτη), στους οποίους είχαν εμφυτευθεί 21 φαρμακευτικά μεταλλικά stents (DES) στα κνημιαία αγγεία (πρωτογενής τοποθέτηση stent / primary stenting) για χρόνια ισχαιμία των κάτω άκρων (CLI) [Rutherford κατηγορίας 4 (n = 6), 5 (n = 5 ) και 6 (n = 1)] (Πίνακας 8). Όλοι τους είχαν καρδιαγγειακό προφίλ κινδύνου τυπικό για ασθενείς με χρόνια ισχαιμία των κάτω άκρων (CLI). 8 είχαν καρδιακή νόσο, 10 ήταν διαβητικοί, 4 ήταν καπνιστές, 9 ήταν υπερτασικοί, 2 είχαν νεφρική νόσο και 4 είχαν υπερχοληστερολαιμία (Πίνακας 8). Τα stents που εμφυτεύθηκαν ήταν όλα φαρμακευτικά μεταλλικά stents (DES). Οι φαρμακευτικές ουσίες που εκλύονταν ήταν sirolimus με πλέγμα από ανοξείδωτο ατσάλι [Cypher Select Plus (Cordis Corporation, Bridgewater, NJ, USA) πάχος strut/επικάλυψη 140/13 μm] και everolimus με πλέγμα κοβαλτίου-χρωμίου [XIENCE V (Abbott Vascular, Redwood City, Καλιφόρνια, USA) πάχος strut/επικάλυψη 81/7.6 μm]. Τέσσερις (4) από τους ασθενείς μελετήθηκαν κατά τη διάρκεια της τακτικής παρακολούθησης και οχτώ (8) όταν επέστρεψαν για επανεπέμβαση λόγω της κακής κλινικής τους πορείας από την επανακάμπτουσα περιφερική αρτηριοπάθεια (PAD). 148

149 149 Πίνακας 8. Δημογραφικά στοιχεία και κλινική κατάσταση ασθενών πριν την επέμβαση Δημογραφικά και κλινικά στοιχεία των ασθενών Ασθενείς (n) 12 Stents (n) 19 Άρρεν γένος 7/12 (58.3) Ηλικία (χρόνια) 72.8 ± 7.2 Καρδιακό νόσημα 8/12 (66.7) Διαβήτης 10/12 (83.3) Κάπνισμα 4/12 (33.3) Νεφρική νόσος 2/12 (16.7) Υπερχοληστερολαιμία 4/12 (33.3) Υπέρταση 9/12 (75.0) Ταξινόμηση κατά Rutherford Κατηγορία 4 6/12 (50.0) Κατηγορία 5 5/12 (41.7) Κατηγορία 6 1/12 (8.3) Τα δεδομένα αναφέρονται ως μετρήσεις και ως ποσοστά εντός των παρενθέσεων. 149

150 150 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Οι διακριτές μεταβλητές εκφράσθηκαν ως μετρήσεις (counts) και ποσοστά (percentages) ενώ οι συνεχείς μεταβλητές δόθηκαν ως διάμεσοι (medians) και διατεταρτομοριακές κλίμακες (δηλαδή, μεταξύ του 25ου και του 75ου εκατοστημoρίου) σε παρενθέσεις ή ως μέσες τιμές ± τυπική απόκλιση (SD), εφόσον είχαν περάσει το τεστ κανονικότητας (normality test). Για να δοκιμαστεί η σημασία της διαφοράς των μεταβλητών που πέρασαν το τεστ κανονικότητας, χρησιμοποιήθηκε στατιστική ανάλυση με τη δοκιμασία Student's t-test (unpaired). Το Mann-Whitney U test χρησιμοποιήθηκε για τις ποιοτικές μεταβλητές και για μη παραμετρικό έλεγχο των συνεχών μεταβλητών που δεν περάσαν το Kolmogorov- Smirnov τεστ κανονικότητας. Στατιστική ανάλυση διεξήχθη με τη χρήση του λογισμικού του στατιστικού πακέτου SPSS / PASW (έκδοση 17.0, SPSS / PASW, Chicago, IL) και με τη χρήση Prism 5 (GraphPad, San Diego, CA, USA). Εκτιμήθηκε η αξιοπιστία μεταξύ διαφορετικών παρατηρητών (inter- και intra observer reliabilities) για την απεικόνιση με OCT της νεοαθηροσκλήρυνσης του νέου εσωτερικού χιτώνα εντός του stent, σύμφωνα με τις Bland-Altman στατιστικές μεθόδους. Το κατώτατο όριο της στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε για μια τιμή P 0,05. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΚΑΙ ΣΚΟΠΙΜΟΤΗΤΑ Κατά την διάρκεια της παρακολούθησης των ασθενών (μέση περίοδος παρακολούθησης 17.3 ± 11.5 μήνες (εύρος 6-33 μήνες)), εικοσιένα (21) κνημιαία DES stents σαρώθηκαν, δεκαεννέα (19) από αυτά με επιτυχία. Μία οπτική ίνα υπέστη «κάταγμα», που οφείλεται σε ακατάλληλο χειρισμό του καθετήρα OCT κατά τη διάρκεια εισαγωγής του στο αρτηριακό θηκάρι. Επίσης, μία μη ιδανική σάρωση με OCT ελήφθη λόγω ανεπαρκούς κάθαρσης του αυλού από το αίμα και έκκεντρης θέσης του σύρματος, με αποτέλεσμα σημαντικά artifacts και μερική (<3 150

151 151 τεταρτημόρια) απεικόνιση του αγγείου. Αυτές οι τελευταίες δύο περιπτώσεις, αποκλείσθηκαν από την περαιτέρω ανάλυση εικόνας. Ο πρόσθετος διαδικαστικός χρόνος ήταν κατά μέσο όρο 7.0 ± 2.8 λεπτά / OCT σάρωση. Δεν παρουσιάστηκαν και δεν καταγράφησαν μεγάλες ή μικρές επιπλοκές που να σχετίζονται με τη διαδικασία ενδαγγειακής απεικόνισης με οπτική συνεκτική τομογραφία. Σε όλες τις περιπτώσεις, η υψηλή πίεση έγχυσης ορού διαλύματος δεξτρόζης (γλυκόζη 5% w/v) ήταν καλά ανεκτή από τους ασθενείς. Από τα 19 επιτυχώς απεικονισθέντα stents, τα 10 είχαν εμφυτευθεί στην πρόσθια κνημιαία αρτηρία, τα 4 στην κνημοπερονιαία αρτηρία, τα 3 στην οπίσθια κνημιαία αρτηρία και τα υπόλοιπα 2 στην περονιαία αρτηρία. Τα stents που αναλύθηκαν ήταν 7 Cypher Select Plus (που εκλύουν sirolimus με πλέγμα από ανοξείδωτο ατσάλι) και 12 XIENCE V (που εκλύουν everolimus με πλέγμα κοβαλτίου-χρωμίου) (Πίνακας 9). Σε 9 stents παρατηρήθηκε πλήρης ενδοθηλιακή κάλυψη των stent struts, χωρίς σημαντική επαναστένωση εντός του stent, ενώ στα υπόλοιπα 10 stents ήταν εμφανής δυαδική επαναστένωση (binary restenosis) με στένωση του αυλού μεγαλύτερη του 50%. Η ανάλυση των υποομάδων, δεν κατέδειξε κάποια σημαντική διαφορά στη δυαδική επαναστένωση μεταξύ των 2 τύπων stents (4/7 Cypher έναντι 6/12 XIENCE, p=0.38). Δεν ανιχνεύθηκαν περιπτώσεις ανευρυσματικής αλλαγής ή καταγμάτων των stents είτε με την Οπτική Συνεκτική Τομογραφία (OCT) είτε με την ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (DSA). Η ελάχιστη και η μέγιστη διάμετρος εγκάρσιας διατομής των stents ήταν 2.8 ± 0.6 mm και 3.1 ± 0.7 mm αντίστοιχα. Η ελάχιστη και η μέγιστη διάμετρος εγκάρσιας διατομής του αυλού ήταν 1.8 ± 0.7 mm και 2.1 ± 0.7 mm αντίστοιχα. Η διάμεσος τιμή της εντός του stent απώλειας εμβαδού του αγγειακού αυλού (LLA) ήταν 3.3 mm 2 (διατεταρτομοριακή κλίμακα 1.09 mm mm 2 ). O μέσος όρος του ποσοστού επαναστένωσης ήταν 53.1% ± 23.4% (εύρος από 0 έως 94.8%). 151

152 152 Πίνακας 9. Απεικονιστικά ευρήματα με OCT στα υπό μελέτη DESs OCT ευρήματα Επιτυχής απεικόνιση με OCT 19/21 (90.5) Stents που αναλύθηκαν n=19 Cypher Select 7/19 (36.8) Xience V 12/19 (63.2) Επαναστένωση εντός του Stent 18/19 (94.7) Πλούσιος σε λιπίδια νέος έσω χιτώνας 16/19 (84.2) Αποτιτανώσεις του νέου έσω χιτώνα 6/19 (31.6) Νεοαγγείωση 13/19 (68.4) Μόνο intraintimal 3/13 (23.1) Μόνο peristent 4/13 (30.8) Και οι δύο τύποι 6/13 (46.2) Θρόμβος 5/19 (26.3) Λευκός θρόμβος 5/19 (26.3) Κόκκινος θρόμβος 0/19 (0) Ρήξη του νέου έσω χιτώνα (neointimal rupture) 4/19 (21.1) Ινοαθήρωμα με λεπτό κάλυμμα (TCFA) 0/19 (0) Τουλάχιστον ένα αθηροσκληρωτικό εύρημα 16/19 (84.2) In-stent lumen loss mm 2 * 3.3 ( ) % επαναστένωση (% restenosis) 53.1 ± 23.4 Δυαδική επαναστένωση (binary restenosis) 10/19 (52.6) Κακή εναπόθεση των struts (malapposition) 2/19 (10.5) Τα δεδομένα αναφέρονται ως μετρήσεις και ως ποσοστά εντός των παρενθέσεων *Διάμεσος και ενδοτεταρτημοριακό εύρος εντός της παρενθέσεως 152

153 153 Εικόνα 49. (Α). Απεικόνιση με FD-OCT του πλούσιου σε λιπίδια νέου έσω χιτώνα εντός του stent (lipid-laden neointima) που ανιχνεύεται ως χαμηλού σήματος περιοχή με ακανόνιστα και διάχυτα όρια εντός της υπερπλασίας του νέου έσω χιτώνα (ΝΙΗ, αστερίσκοι). Σημειώστε το λευκό θρόμβο (πλούσιος σε αιμοπετάλια και ινώδες) που έχει μικρότερη οπισθοσκέδαση, χαμηλή εξασθένηση και είναι ομοιογενής, που συνδέεται με την επιφάνεια του έσω χιτώνα στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο (κεφαλή βέλους). (Β). Χαμηλού σήματος ινολιπώδης πλάκα (αστερίσκος) που έχει αναπτυχθεί στο εσωτερικό του νέου εσωτερικού χιτώνα και συσχετίζεται με βαθιές ρήξεις του έσω χιτώνα στους ώμους του αθηρώματος (αιχμές βελών). Πιθανότατα, από την ανάλυση της εικόνας, πρόκειται για οργανωμένο θρόμβο στην κορυφή μιας «πληγωμένης» πλάκας. Σημειώστε την αναδίπλωση (foldover artifact) (βέλος) που είναι χαρακτηριστικό της FD-OCT τεχνολογίας. 153

154 154 Εικόνα 50. (Α). Δυαδική επαναστένωση (binary restenosis: στένωση του αυλού μεγαλύτερη του 50%) του αυλού του stent λόγω της επιθετικής υπερπλασίας του νέου εσωτερικού χιτώνα (neointimal hyperplasia, NIH). Παρατηρείστε τις χαμηλού σήματος περιοχές, με ακανόνιστα και διάχυτα όρια, εντός της υπερπλασίας του νέου έσω χιτώνα που αντιστοιχούν σε πλούσιες σε λιπίδια περιοχές (lipid-laden neointima) (αστερίσκοι). Μια ινοεπασβεστωμένη περιοχή (fibrocalcific area) που περιέχει ινώδη ιστό μαζί με ασβέστιο, εμφανίζεται με χαμηλό σήμα και ως ετερογενής περιοχή, σαφώς αφοριζόμενη, με ξεκάθαρα όρια προς όλες τις διευθύνσεις, στο άνω έξω τεταρτημόριο τηυς εικόνας. (Β). Παράδειγμα απεικόνισης των χαμηλής έντασης περιοχών γύρω από τα stent struts (peri-strut low-intensity areas, PLIA) (καμπύλες γραμμές). Οι περιοχές αυτές παρατηρούνται κυρίως γύρω από τα struts των DES και αντιπροσωπεύουν φλεγμονώδεις και ινώδεις εναποθέσεις, που θα πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκονται από τις χαμηλού σήματος και υψηλής οπισθοσκέδασης πλούσιες σε λιπίδια πλάκες. 154

155 155 ΝΕΟΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΤΟΥ ΝΕΟΥ ΕΣΩ ΧΙΤΩΝΑ Τουλάχιστον ένα εύρημα νεοαθηροσκλήρυνσης ανιχνεύθηκε στους 9 από τους 12 ασθενείς (και σε 16 από τα 19 stents). Η αξιοπιστία μεταξύ διαφορετικών παρατηρητών (inter- και intra observer reliabilities) για την απεικόνιση με OCT της νεοαθηροσκλήρυνσης του νέου εσωτερικού χιτώνα εντός του stent, ήταν υψηλή: 0,92-0,95 και 0,88, αντιστοίχως. Πλούσιος σε λιπίδια νέος εσωτερικός χιτώνας (lipid-laden neointima) (Εικόνα 49Α) ανιχνεύθηκε σε 16 stents (Πίνακας 10). Άλλα ευρήματα αθηροσκλήρυνσης που απεικονίστηκαν με το OCT (Εικόνες 49-54) περιλαμβάνουν: αποτιτανώσεις του νέου έσω χιτώνα (n = 6, εικόνα 51), θρόμβους (n = 5, εικόνα 49Α), ρήξη του έσω χιτώνα (n = 4, εικόνα 49Β), νεοαγγείωση (n = 13). Nεοαγγείωση στο επιφανειακό μισό του νέου εσωτερικού χιτώνα (intraintimal) ήταν παρούσα σε 3 stents, μέσα στο βαθύτερο μισό του νέου εσωτερικού χιτώνα, γύρω από τα stent struts (peristent) ήταν παρούσα σε 4 stents, και τόσο intraintimal όσο και peristent σε 6 stents (εικόνα 52Α). Κακή εναπόθεση (malapposition) stent struts (εικόνα 53Β) απεικονίστηκε σε 2 περιπτώσεις, η μία μετά από 6 μήνες (XIENCE stent) και η άλλη μετά από 33 μήνες (Cypher stent). Καρέ-καρέ ποσοτικοποίηση αυτών των ευρημάτων στο σύνολο των 2782 εικόνων-καρέ των stents είχε ως αποτέλεσμα (Πίνακας 10): πλούσιος σε λιπίδια νέος εσωτερικός χιτώνας (lipid-laden neointima) σε 783 (28,1%) καρέ, αποτιτανώσεις σε 213 (7,7%) καρέ, ρήξη του νέου έσω χιτώνα σε 72 (2,6%) καρέ, θρόμβος σε 62 (2,2%) καρέ, κακή εναπόθεση (malapposition) stent struts σε 16 (0,6%) καρέ. δεν αναγνωρίστηκαν περιπτώσεις ινοαθήρωματος με λεπτό κάλυμμα (thincapped fibroatheroma, TCFA) (0%) σε κανένα από τα 19 κνημιαία DES που αναλύθηκαν στην παρούσα σειρά. 155

156 156 Εικόνα 51. Αποτιτανώσεις του νέου εσωτερικού χιτώνα (neointimal calcifications). (Α,Β). Καλά οριοθετημένες χαμηλού σήματος εναποθέσεις ασβεστίου στο νέο εσωτερικό χιτώνα εντός του stent (κίτρινες καμπύλες γραμμές) που καλύπτονται από ένα ομοιογενές υψηλού σήματος κάλυμμα ινώδους. Στην εικόνα Β παρατηρείται αξονική παραμόρφωση του stent (axial deformation). Το στεντ συμπιέζεται μερικώς και λαμβάνει μια οβάλ διαμόρφωση (ορθογώνια βέλη). Επίσης, στην ίδια εικόνα, στο αριστερό άκρο του οριζόντιου βέλους, εικονίζεται ετερογενής περιοχή, σαφώς αφοριζόμενη, με ξεκάθαρα όρια προς όλες τις διευθύνσεις, ημισεληνοειδούς σχήματος, που αντιστοιχεί σε πυκνή εναπόθεση ασβεστίου. 156

157 157 Εικόνα 52. (Α). Νεοαγγείωση στο επιφανειακό μισό του νέου εσωτερικού χιτώνα (intraintimal) και στο βαθύτερο μισό του νέου εσωτερικού χιτώνα, γύρω από τα stent struts (peristent). Τα μικροαγγεία εικονίζονται ως πολύ χαμηλού σήματος φυσαλιδώδεις ή σωληνοειδείς δομές (συνήθως με διάμετρο 200 μm). Στην εικόνα αυτή, ο νέος εσωτερικός χιτώνας (neointima) έχει μια χαμηλού σήματος και υψηλής οπισθοσκέδασης εμφάνιση, λόγω της σύνθεσης μεγάλων ποσοτήτων χαμηλού σήματος πρωτεογλυκάνης ή/και ινώδους στην εξωκυτταρική μήτρα. (Β). Η νεοαγγείωση του νέου έσω χιτώνα «γεννιέται» (βέλος) από μια πλευρική διακλάδωση (αστερίσκος). Σχετίζεται με αυξημένη επαναστένωση του εντός του stent αυλού του αγγείου και στην συγκεκριμμένη περίπτωση πρόκειται για δυαδική επαναστένωση (binary restenosis: στένωση του αυλού μεγαλύτερη του 50%). 157

158

Κάτω Άκρο Οι Χώρες του Μηρού

Κάτω Άκρο Οι Χώρες του Μηρού Κάτω Άκρο Οι Χώρες του Μηρού Ι. Γενικά Α. 3εις σηµαντικές ζώνες των κάτω άκρων 1. Μηριαίο τρίγωνο 2. Ο πόρος των προσαγωγών 3. Ο ιγνυακός βόθρος Β. Μηριαίο οστό 1. Είναι το επιµηκέστερο, το ισχυρότερο

Διαβάστε περισσότερα

Οσφυϊκό Πλέγµα και Νεύρα

Οσφυϊκό Πλέγµα και Νεύρα Οσφυϊκό Πλέγµα και Νεύρα Εισαγωγή Σχηµατισµός Κλάδοι του Οσφυϊκού Πλέγµατος Μηριαίο Νεύρο (Ο2-Ο4) Εισαγωγή Η κινητικότητα και η γενική αισθητικότητα του κάτω άκρου εξυπηρετούνται από τους τελικούς κλάδους

Διαβάστε περισσότερα

Ιερό Πλέγµα και Νεύρα λκλλκλκλλκκκκ

Ιερό Πλέγµα και Νεύρα λκλλκλκλλκκκκ Ιερό Πλέγµα και Νεύρα λκλλκλκλλκκκκ Εισαγωγή Σχηµατισµός Παράπλευροι Κλάδοι του Ιερού Πλέγµατος Μυϊκοί Παράπλευροι Κλάδοι Δερµατικοί Παράπλευροι Κλάδοι Σπλαγχνικοί Παράπλευροι Κλάδοι Τελικοί Κλάδοι του

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑ ΘΕΩΡΗΤΙΚΩΝ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΙΙ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑ ΘΕΩΡΗΤΙΚΩΝ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΙΙ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑ ΘΕΩΡΗΤΙΚΩΝ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΙΙ 1 ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Φωτεινή Μάλλη Πνευμονολόγος Αναπλ. Καθηγητρια ΤΕΙ Νοσηλευτικής Επιστημονικός Συνεργάτης Πνευμονολογικής Κλινικής ΠΘ Καθηγητής-Σύμβουλος

Διαβάστε περισσότερα

www.cirse.org Περιφερική Αγγειοπάθεια Ενημέρωση Ασθενών Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική

www.cirse.org Περιφερική Αγγειοπάθεια Ενημέρωση Ασθενών Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική Περιφερική Αγγειοπάθεια Ενημέρωση Ασθενών Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική www.cirse.org Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe Cardiovascular and Interventional

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑ ΘΕΩΡΗΤΙΚΩΝ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΙΙ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑ ΘΕΩΡΗΤΙΚΩΝ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΙΙ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑ ΘΕΩΡΗΤΙΚΩΝ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΙΙ 1 ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Φωτεινή Μάλλη Πνευμονολόγος Εκλ. Αναπλ. Καθηγητρια ΤΕΙ Νοσηλευτικής Επιστημονικός Συνεργάτης Πνευμονολογικής Κλινικής ΠΘ Καθηγητής-Σύμβουλος

Διαβάστε περισσότερα

Κάτω Άκρο. 1. Κνήµη. Β. Διαµερίσµατα της Κνήµης

Κάτω Άκρο. 1. Κνήµη. Β. Διαµερίσµατα της Κνήµης Κάτω Άκρο Κνήµη ΙV. Κνήµη Α. Οστά Η κνήµη & η περόνη είναι τα οστά της κνήµης. Τα σώµατα τους συνδέονται µε ένα µεσόστεο υµένα που αποτελείται από ισχυρές λοξές ίνες. 1. Κνήµη Το δεύτερο µεγαλύτερο οστό

Διαβάστε περισσότερα

Αντιμετώπιση νόσων αρτηριών κάτω άκρων Μ. Γ. Περούλης MD, MSc, PhD Επικ. Επιµελητής Αγγειοχειρουργικής Πανεπιστηµιακού Γενικού Νοσοκοµείου Ιωαννίνων

Αντιμετώπιση νόσων αρτηριών κάτω άκρων Μ. Γ. Περούλης MD, MSc, PhD Επικ. Επιµελητής Αγγειοχειρουργικής Πανεπιστηµιακού Γενικού Νοσοκοµείου Ιωαννίνων Περιφερικά αγγεία Ενδιαφέροντα περιστατικά Αντιμετώπιση νόσων αρτηριών κάτω άκρων Μ. Γ. Περούλης MD, MSc, PhD Επικ. Επιµελητής Αγγειοχειρουργικής Πανεπιστηµιακού Γενικού Νοσοκοµείου Ιωαννίνων Η Περιφερική

Διαβάστε περισσότερα

Μύες του πυελικού τοιχώματος

Μύες του πυελικού τοιχώματος Μύες Πυέλου Μύες του πυελικού τοιχώματος Συμβάλλουν στο σχηματισμό των εσωτερικών πλάγιων τοιχωμάτων της πυελικής κοιλότητας. Εκφύονται μέσα από τη πυελική κοιλότητα αλλά καταφύονται έξω από αυτήν (μηριαίο).

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 1 ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΤΑΥΡΙΔΗΣ ΚΥΡΙΑΚΟΣ Αγγειοχειρουργός Πανεπιστημιακός Υπότροφος Α Χειρουργική Κλινική Α.Π.Θ. Γ.Π.Νοσοκομείο Παπαγεωργίου Θεσσαλονίκη Διαβητικό

Διαβάστε περισσότερα

ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΡΤΗΡΙΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ Κολέτσα Τριανταφυλλιά Eπικ. Καθηγήτρια Παθολογικής Ανατομικής ΑΠΘ Aρτηριοσκλήρωση * Αρτηριδιοσκλήρωση (Υπερτασική) * Τύπου Mockemberg

Διαβάστε περισσότερα

Εργασία βιολογίας Μ. Παναγιώτα A 1 5 ο ΓΕΛ Χαλανδρίου 2013-14. Αγγειοπλαστική Bypass

Εργασία βιολογίας Μ. Παναγιώτα A 1 5 ο ΓΕΛ Χαλανδρίου 2013-14. Αγγειοπλαστική Bypass Εργασία βιολογίας Μ. Παναγιώτα A 1 5 ο ΓΕΛ Χαλανδρίου 2013-14 Αγγειοπλαστική Bypass Η αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών νόσων περιλαμβάνει: φαρμακευτική αγωγή συστάσεις για αλλαγές στον τρόπο ζωής και τις

Διαβάστε περισσότερα

Μυολογία ΙΙΙ. Ioannis Lazarettos. MD PhD Orthopaedic Surgeon

Μυολογία ΙΙΙ. Ioannis Lazarettos. MD PhD Orthopaedic Surgeon Μυολογία ΙΙΙ Ioannis Lazarettos MD PhD Μυολογία 2 Μύες Κάτω Άκρου Μύες Πυέλου Έξω Έσω Μύες Μηρού Πρόσθιοι Μύες Έσω (Προσαγωγοί) Οπίσθιοι Μύες Μύες Κνήμης Πρόσθιοι Οπίσθιοι Έξω (Περονιαίοι) Μύες Άκρου Ποδός

Διαβάστε περισσότερα

ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ. Κάντε κλικ για να επεξεργαστείτε τον υπότιτλο του υποδείγματος

ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ. Κάντε κλικ για να επεξεργαστείτε τον υπότιτλο του υποδείγματος ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Κάντε κλικ για να επεξεργαστείτε τον υπότιτλο του υποδείγματος ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Κυκλοφορικό σύστημα Αιμοφόρο 1. 2. Καρδιά Αιμοφόρα αγγεία Λεμφοφόρο Αρτηρίες Λεμφικά τριχοειδή Φλέβες

Διαβάστε περισσότερα

Αγγειακό (Κυκλοφορικό) Σύστημα

Αγγειακό (Κυκλοφορικό) Σύστημα Αγγειακό (Κυκλοφορικό) Σύστημα Ioannis Lazarettos MD PhD Αγγειακό (Κυκλοφορικό) Σύστημα Αιμοφόρο Καρδιά Αρτηρίες Φλέβες Τριχοειδή Λεμφοφόρο Τριχοειδή Λεμφαγγεία Λεμφογάγγλια 2 Καρδιά 3 Καρδιά Κοίλο, μυώδες

Διαβάστε περισσότερα

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΟΜΣΣ- ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ. ΤΣΑΟΥΣΗΣ Θ. ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ειδικευόμενος Ιατρός

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΟΜΣΣ- ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ. ΤΣΑΟΥΣΗΣ Θ. ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ειδικευόμενος Ιατρός ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΟΜΣΣ- ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ ΤΣΑΟΥΣΗΣ Θ. ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ειδικευόμενος Ιατρός ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑΣ Η ΠΙΟ ΚΟΙΝΗ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΣΤΟ ΔΥΤΙΚΟ ΚΟΣΜΟ Η ΠΙΟ ΚΟΙΝΗ ΑΙΤΙΑ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΑΤΟΜΑ

Διαβάστε περισσότερα

Ανευρύσματα Εγκεφάλου

Ανευρύσματα Εγκεφάλου Ανευρύσματα Εγκεφάλου Το εγκεφαλικό ανεύρυσμα είναι μια παθολογική διάταση σε ένα μέρος του τοιχώματος ενός αγγείου του εγκεφάλου που οφείλεται σε ένα έλλειμμα του μέσου χιτώνα του τοιχώματος του αγγείου.

Διαβάστε περισσότερα

Φαρμακευτική και επεμβατική αντιμετώπιση περιφερικής αρτηριακής νόσου

Φαρμακευτική και επεμβατική αντιμετώπιση περιφερικής αρτηριακής νόσου Φαρμακευτική και επεμβατική αντιμετώπιση περιφερικής αρτηριακής νόσου Ιωάννης Δ. Κακίσης Αν. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Αγγειοχειρουργική Κλινική, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών, «Αττικόν» Νοσοκομείο

Διαβάστε περισσότερα

ΤΑ ΟΡΙΑ ΚΑΙ ΟΙ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ ΤΗΣ ΕΓΧΡΩΜΗΣ ΥΠΕΡΗΧΟΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΗΝ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ

ΤΑ ΟΡΙΑ ΚΑΙ ΟΙ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ ΤΗΣ ΕΓΧΡΩΜΗΣ ΥΠΕΡΗΧΟΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΗΝ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ ΤΑ ΟΡΙΑ ΚΑΙ ΟΙ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ ΤΗΣ ΕΓΧΡΩΜΗΣ ΥΠΕΡΗΧΟΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΗΝ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ Γιαταγάνας Γεώργιος Διευθυντής Ακτινολόγος Ακτινολογικό Εργαστήριο Νοσοκοµείο Παπαγεωργίου - Θεσσαλονίκη

Διαβάστε περισσότερα

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ ΦΑΛΙΑΓΚΑΣ ΠΕΤΡΟΣ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝΘ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ ΦΑΛΙΑΓΚΑΣ ΠΕΤΡΟΣ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝΘ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ ΦΑΛΙΑΓΚΑΣ ΠΕΤΡΟΣ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝΘ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ (PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION-PCI)

Διαβάστε περισσότερα

ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΚΑΡΔΙΑ

ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΚΑΡΔΙΑ 1 ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Αποτελείται από την καρδιά και τα αγγεία( αρτηρίες, φλέβες, τριχοειδή αγγεία). Η καρδιά με τους παλμικούς ρυθμούς στέλνει το αίμα στο σώμα. Οι αρτηρίες παίρνουν το αίμα από την καρδιά

Διαβάστε περισσότερα

ΟΠΙΣΘΙΟ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΤΟΙΧΩΜΑ ΠΑΥΛΟΣ Γ. ΚΑΤΩΝΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΚΡΗΤΗΣ

ΟΠΙΣΘΙΟ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΤΟΙΧΩΜΑ ΠΑΥΛΟΣ Γ. ΚΑΤΩΝΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΚΡΗΤΗΣ ΟΠΙΣΘΙΟ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΤΟΙΧΩΜΑ ΠΑΥΛΟΣ Γ. ΚΑΤΩΝΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΚΡΗΤΗΣ ΟΣΤΑ (ΟΣΦΥΙΚΟΙ ΣΠΟΝΔΥΛΟΙ ΙΕΡΟ) ΟΣΦΥΙΚΟΙ ΣΠΟΝΔΥΛΟΙ Μεγαλύτεροι σε μέγεθος και όγκο, με κοντούς και παχείς αυχένες, ευρύτερες

Διαβάστε περισσότερα

ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ

ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ Κλινικές εφαρμογές 4 Αιμοδυναμική μελέτη Doppler 1. Αγγεία κοιλιάς 2. Περιφερικά αγγεία Κ. Χατζημιχαήλ Υπερηχοτομογραφία Μορφολογική μελέτη Αιμοδυναμική μελέτη Doppler

Διαβάστε περισσότερα

Μαθήματα Ανατομίας 2011-2012

Μαθήματα Ανατομίας 2011-2012 Μαθήματα Ανατομίας 2011-2012 Πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα Κ. Αλπαντάκη Όρια της κοιλιάς Άνω: Πλευρικό τόξο 7-12 Ξιφοειδής απόφυση: επίπεδο 10ου πλευρικού χόνδρου = Ο3 Κάτω : Ηβικά οστά και λαγόνια ακρολοφία:

Διαβάστε περισσότερα

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΤΡΟΠΟΣ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗΣ ΤΩΝ ΑΣΚΗΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΤΩΜΑΤΟΣ

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΤΡΟΠΟΣ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗΣ ΤΩΝ ΑΣΚΗΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΤΩΜΑΤΟΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΤΡΟΠΟΣ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗΣ ΤΩΝ ΑΣΚΗΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΤΩΜΑΤΟΣ Άσκηση 1 η 1. Εκδορά τραχήλου 2. Περιτονίες του τραχήλου 3. Έξω σφαγίτιδα φλέβα 4. Δερµατικοί κλάδοι αυχενικοί πλέγµατος 1. Εκδορά θώρακα 2. Θωρακοδελτοειδές

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ (preliminary)

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ (preliminary) ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ 2018-2019 (preliminary) ΜΑ01: Βασικές αρχές Εισαγωγή στους υπερήχους (10 ώρες) Παρασκευή, 26/10/2018 16:00-16:30 Εισαγωγή νέων ΜΦ στο ΔΔΠΜΣ Α.Γιαννούκας 16:30 18:30 Εισαγωγή στη ρευστομηχανική

Διαβάστε περισσότερα

Πρόσθιο Κοιλιακό Τοίχωµα & Πύελος

Πρόσθιο Κοιλιακό Τοίχωµα & Πύελος Πρόσθιο Κοιλιακό Τοίχωµα & Πύελος Ι. Γενικά Α. Η κοιλία είναι το τµήµα του κόρµου που βρίσκεται µεταξύ του θώρακα (διάφραγµα) προς τα πάνω και της πυέλου (είσοδο της µικρής πυέλου) προς τα κάτω. Η πύελος

Διαβάστε περισσότερα

Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΣΤΗΝ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ. Γαργάνη Κωνσταντίνα: ΤΕ Νοσηλεύτρια Σ/Μ ΓΝΘ Παπανικολάου

Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΣΤΗΝ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ. Γαργάνη Κωνσταντίνα: ΤΕ Νοσηλεύτρια Σ/Μ ΓΝΘ Παπανικολάου Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΣΤΗΝ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ Γαργάνη Κωνσταντίνα: ΤΕ Νοσηλεύτρια Σ/Μ ΓΝΘ Παπανικολάου Η στεφανιαία νόσος είναι µία πάθηση των αρτηριών της καρδιάς που οφείλεται

Διαβάστε περισσότερα

Γράφει: Ευθυμία Πετράτου, Ειδική Παθολόγος, Υπεύθυνη Ιατρείου Διαταραχής Λιπιδίων, Ιατρικού Π. Φαλήρου

Γράφει: Ευθυμία Πετράτου, Ειδική Παθολόγος, Υπεύθυνη Ιατρείου Διαταραχής Λιπιδίων, Ιατρικού Π. Φαλήρου Γράφει: Ευθυμία Πετράτου, Ειδική Παθολόγος, Υπεύθυνη Ιατρείου Διαταραχής Λιπιδίων, Ιατρικού Π. Φαλήρου Οι δυσλιπιδαιμίες είναι παθολογικές καταστάσεις με διαταραχές των λιπιδίων του αίματος ποσοτικές αλλά

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ

ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΑΛΟΓΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΠΩΤΕΡΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Κωνσταντίνος Θωμαϊδης Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν «Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Συνηθισμένη συγγενής ανωμαλία (6-8% των Σ.Κ.) Συχνότητα:

Διαβάστε περισσότερα

Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική

Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική Επεμβατική Ακτινολογία Ενημέρωση Ασθενών Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική Τα τελευταία 20 χρόνια, η Επεμβατική Ακτινολογία παρουσιάζει διαρκή εξέλιξη και αποτελεί μία πολύτιμη

Διαβάστε περισσότερα

Μέτρηση του κνημοβραχιόνιου δείκτη, ΤcPO 2, δακτυλικών πιέσεων. Ιωάννα Ελευθεριάδου Επιστημονικός Συνεργάτης Διαβητολογικό Κέντρο ΓΝΑ Λαϊκό

Μέτρηση του κνημοβραχιόνιου δείκτη, ΤcPO 2, δακτυλικών πιέσεων. Ιωάννα Ελευθεριάδου Επιστημονικός Συνεργάτης Διαβητολογικό Κέντρο ΓΝΑ Λαϊκό Μέτρηση του κνημοβραχιόνιου δείκτη, ΤcPO 2, δακτυλικών πιέσεων Ιωάννα Ελευθεριάδου Επιστημονικός Συνεργάτης Διαβητολογικό Κέντρο ΓΝΑ Λαϊκό Περιφερική αγγειοπάθεια και σακχαρώδης διαβήτης Μια από τις κύριες

Διαβάστε περισσότερα

Άσκηση και Καρδιοπάθειες

Άσκηση και Καρδιοπάθειες Συμμαχία για την υγεία - Άσκηση Άσκηση και Καρδιοπάθειες Συγγραφική ομάδα: Φλουρής Ανδρέας, Ερευνητής Βογιατζής Ιωάννης, Αναπληρωτής Καθηγητής ΤΕΦΑΑ, ΕΚΠΑ Σταυρόπουλος- Καλίνογλου Αντώνης, Ερευνητής Σύγχρονες

Διαβάστε περισσότερα

ΔΗΜΟΚΡΙΤΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΡΑΚΗΣ ΤΕΦΑΑ, Κομοτηνής. Λειτουργική ανατομική των κάτω άκρων - Ισχίο

ΔΗΜΟΚΡΙΤΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΡΑΚΗΣ ΤΕΦΑΑ, Κομοτηνής. Λειτουργική ανατομική των κάτω άκρων - Ισχίο ΔΗΜΟΚΡΙΤΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΡΑΚΗΣ ΤΕΦΑΑ, Κομοτηνής Λειτουργική ανατομική των κάτω άκρων - Ισχίο Ανώνυμα οστά (συνένωση των λαγόνιο, ισχιακού και του ηβικού οστού) Ιερό οστό Άνω λαγόνια άκανθα Κάτω λαγόνια

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Ι

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Ι ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Ι MK1118 ΑΣΚΗΣΗ ΣΕ ΚΛΙΝΙΚΟΥΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ ΔΙΑΛΕΞΗ 4 ΑΝΤΩΝΙΑ ΚΑΛΤΣΑΤΟΥ, PHD ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΑΙΤΙΕΣ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΘΑΝΑΤΩΝ 450,000 400,000 350,000 300,000 250,000 200,000 150,000 100,000

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΚΙΝΗΣΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΛΥΣΗΣ. Φατούρος Ιωάννης, Ph.D. Αναπληρωτής Καθηγητής Σ.Ε.Φ.Α.Α. του Δ.Π.Θ.

ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΚΙΝΗΣΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΛΥΣΗΣ. Φατούρος Ιωάννης, Ph.D. Αναπληρωτής Καθηγητής Σ.Ε.Φ.Α.Α. του Δ.Π.Θ. ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΚΙΝΗΣΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΛΥΣΗΣ Φατούρος Ιωάννης, Ph.D. Αναπληρωτής Καθηγητής Σ.Ε.Φ.Α.Α. του Δ.Π.Θ. ΒΗΜΑ 1 α ΠΟΙΟΙ ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ ΚΙΝΟΥΝΤΑΙ ΚΑΙ ΠΩΣ; ΒΗΜΑ 1 Β ΠΟΙΟΙ ΜΥΕΣ ΕΚΤΕΛΟΥΝ ΤΗΝ ΚΙΝΗΣΗ; Μύες για κάθε

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΑΤΡΗΣΙΑ ΤΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΑ ΑΣΘΕΝΗ: ΜΙΑ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΣΠΑΝΙΑ ΑΝΩΜΑΛΙΑ

ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΑΤΡΗΣΙΑ ΤΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΑ ΑΣΘΕΝΗ: ΜΙΑ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΣΠΑΝΙΑ ΑΝΩΜΑΛΙΑ ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΑΤΡΗΣΙΑ ΤΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΑ ΑΣΘΕΝΗ: ΜΙΑ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΣΠΑΝΙΑ ΑΝΩΜΑΛΙΑ X. ΓΡΑΪΔΗΣ, Δ. ΔΗΜΟΚΡΙΤΟΣ, Β. ΚΑΡΑΣΑΒΙΔΗΣ, Ε. ΑΡΓΥΡΟΠΟΥΛΟΥ, Γ. ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ, Θ. ΜΠΙΤΣΗΣ,

Διαβάστε περισσότερα

Μύες Θώρακα - Κορμού

Μύες Θώρακα - Κορμού Μύες Θώρακα - Κορμού Μύες μαστικής περιοχής Μύες πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος Μύες κοιλιακού τοιχώματος Μύες ράχης Μύες οπίσθιου κοιλιακού τοιχώματος 1 2 3 1 Μείζων θωρακικός 1 Ελάσσων θωρακικός 2 3Υποκλείδιος

Διαβάστε περισσότερα

Βουβωνική Χώρα. Ι. Βουβωνικός Χώρα

Βουβωνική Χώρα. Ι. Βουβωνικός Χώρα Βουβωνική Χώρα Ι. Βουβωνικός Χώρα Α. Βουβωνικός Σύνδεσµος (του Poupart) Δεν είναι πραγµατικός σύνδεσµος Είναι η αναδίπλωση προς τα έσω του ελευθέρου κάτω χείλους του έξω λοξού µυός από την εκφυσή του από

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ - ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ - ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ Α' ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ "ΛΑΪΚΟ" ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΕΤΡΟΣ Π. ΣΦΗΚΑΚΗΣ ΣΗΜΕΙΟΛΟΓΙΑ-ΝΟΣΟΛΟΓΙΑ 7ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ 2017-2018 ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ - ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

Κριτήρια Επιλογής Ενδαγγειακής Αντιµετώπισης της Συµπτωµατικής Καρωτιδικής Νόσου

Κριτήρια Επιλογής Ενδαγγειακής Αντιµετώπισης της Συµπτωµατικής Καρωτιδικής Νόσου Κριτήρια Επιλογής Ενδαγγειακής Αντιµετώπισης της Συµπτωµατικής Καρωτιδικής Νόσου Παπάζογλου Κωνσταντίνος Επικ. Καθηγητής Ε Χειρ/κή Κλινική Α.Π.Θ. Ενδαρτηρεκτοµή Συντηρητική αγωγή? 1 Ενδαρτηριεκτοµή του

Διαβάστε περισσότερα

Αποφρακτική αρτηριακή νόσος που εντοπίζεται στον καρωτιδικό διχασμό ή στην αρχική μοίρα της έσω καρωτίδας και χαρακτηρίζεται από το σχηματισμό

Αποφρακτική αρτηριακή νόσος που εντοπίζεται στον καρωτιδικό διχασμό ή στην αρχική μοίρα της έσω καρωτίδας και χαρακτηρίζεται από το σχηματισμό Αποφρακτική αρτηριακή νόσος που εντοπίζεται στον καρωτιδικό διχασμό ή στην αρχική μοίρα της έσω καρωτίδας και χαρακτηρίζεται από το σχηματισμό αθηρωματικής πλάκας που προκαλεί στένωση του αγγειακού αυλού,

Διαβάστε περισσότερα

YΠΟΤΡΟΧΑΝΤΗΡΙΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΑ. Από τον ελάσσονα τροχαντήρα έως το όριο άνω προς μέσο τριτημόριο του μηριαίου

YΠΟΤΡΟΧΑΝΤΗΡΙΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΑ. Από τον ελάσσονα τροχαντήρα έως το όριο άνω προς μέσο τριτημόριο του μηριαίου YΠΟΤΡΟΧΑΝΤΗΡΙΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΑ Από τον ελάσσονα τροχαντήρα έως το όριο άνω προς μέσο τριτημόριο του μηριαίου ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΩΝ Το κεντρικό τμήμα ευρίσκεται σε κάμψη απαγωγή έξω στροφή (λαγονοψοϊτης- απαγωγείς,

Διαβάστε περισσότερα

Ενδείξεις και αξιολόγηση των Duplex και Triplex των αρτηριών. MD Σοφία Σπανοπούλου, Ειδικευόμενη Χειρουργικής Γ.Ν Καβάλας

Ενδείξεις και αξιολόγηση των Duplex και Triplex των αρτηριών. MD Σοφία Σπανοπούλου, Ειδικευόμενη Χειρουργικής Γ.Ν Καβάλας Ενδείξεις και αξιολόγηση των Duplex και Triplex των αρτηριών MD Σοφία Σπανοπούλου, Ειδικευόμενη Χειρουργικής Γ.Ν Καβάλας Περιφερική Αγγειακή Νόσος(ΠΑΝ)-ΣΔ 15-30% των διαβητικών ασθενών πάσχει από ΠΑΝ 27%

Διαβάστε περισσότερα

Στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών λειτουργεί ένα πρότυπο Κέντρο καρδιάς και αγγείων, το "Athens Heart Center". Mία άριστα οργανωμένη καρδιολογική κλινική με

Στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών λειτουργεί ένα πρότυπο Κέντρο καρδιάς και αγγείων, το Athens Heart Center. Mία άριστα οργανωμένη καρδιολογική κλινική με www.iatriko.gr Στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών λειτουργεί ένα πρότυπο Κέντρο καρδιάς και αγγείων, το "Athens Heart Center". Mία άριστα οργανωμένη καρδιολογική κλινική με κορυφαίο επιστημονικό και νοσηλευτικό

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΥ ΜΥΡΣΙΝΗ ΑΟΝΑ «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ»

ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΥ ΜΥΡΣΙΝΗ ΑΟΝΑ «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ» ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΥ ΜΥΡΣΙΝΗ ΑΟΝΑ «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ» ΤΟ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟ ΕΜΠΡΟΣ ΤΟ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟ ΠΙΣΩ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ Η πνευμονική αρτηρία (pulmonary trunk) εκφύεται από τον αρτηριακό κώνο της δεξιάς κοιλίας. Έχει κατεύθυνση

Διαβάστε περισσότερα

Εργαστήριο. Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ. «Μέτρηση της αιματηρής. Αρτηριακής Πίεσης»

Εργαστήριο. Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ. «Μέτρηση της αιματηρής. Αρτηριακής Πίεσης» Εργαστήριο Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ «Μέτρηση της αιματηρής Αρτηριακής Πίεσης» Αιμοδυναμική παρακολούθηση α) Μη επεμβατική Ηλεκτροκαρδιογράφημα Αρτηριακός σφυγμός Αναίμακτη αρτηριακή πίεση

Διαβάστε περισσότερα

Αξονική στεφανιογραφία σε ασθενείς μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη

Αξονική στεφανιογραφία σε ασθενείς μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη Αξονική στεφανιογραφία σε ασθενείς μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη Φώτιος Λάσπας Ακτινοδιαγνώστης Τμήμα Αξονικού-Μαγνητικού Τομογράφου Νοσοκομείο «Υγεία» Εισαγωγή Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη αποτελεί

Διαβάστε περισσότερα

Ευτέρπη Κ. Δεμίρη, Αν. Καθηγήτρια Πλαστικής Χειρουργικής Κλινική Πλαστικής Χειρουργικής ΑΠΘ

Ευτέρπη Κ. Δεμίρη, Αν. Καθηγήτρια Πλαστικής Χειρουργικής Κλινική Πλαστικής Χειρουργικής ΑΠΘ Ευτέρπη Κ. Δεμίρη, Αν. Καθηγήτρια Πλαστικής Χειρουργικής Κλινική Πλαστικής Χειρουργικής ΑΠΘ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ (microsurgery) = χειρουργική με μεγέθυνση του πεδίου (χειρουργική υπό το μικροσκόπιο) Jacobson

Διαβάστε περισσότερα

Υπερηχοτομογραφικη. αρθρο ανασκοπησησ

Υπερηχοτομογραφικη. αρθρο ανασκοπησησ Ανδριανάκη Αικατερίνη Ιατρός Ακτινολόγος Ηράκλειο Κρήτης Υπερηχοτομογραφικη απεικονιση του πεουσ αρθρο ανασκοπησησ MEΡΟΣ Α ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η υπερηχοτομογραφία συμπεριλαμβανομένης και της χρήσης του έγχρωμου Doppler,

Διαβάστε περισσότερα

Κυκλοφορικό Σύστηµα. Σοφία Χαβάκη. Λέκτορας

Κυκλοφορικό Σύστηµα. Σοφία Χαβάκη. Λέκτορας Κυκλοφορικό Σύστηµα Σοφία Χαβάκη Λέκτορας Εργαστήριο Ιστολογίας Εβρυολογίας, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ Κυκλοφορικό Σύστηµα Αιµοφόροκυκλοφορικό σύστηµα Λεµφoφόροκυκλοφορικό σύστηµα Αιµοφόρο Κυκλοφορικό Σύστηµα

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ 2016-2017 Σάββατο, 10/09/2016 09:00-13:00 Παρουσίαση μεταπτυχιακών εργασιών από ΜΦ ακαδημαϊκού έτους 2015-16 13:00-14:00 Διάλειμμα Ελαφρύ γεύμα 14:00-16:00 Εισαγωγή νέων ΜΦ ακαδημαϊκού

Διαβάστε περισσότερα

Διαχωρισμός κοιλιακής αορτής. Απεικόνιση και κλινική συσχέτιση.

Διαχωρισμός κοιλιακής αορτής. Απεικόνιση και κλινική συσχέτιση. Γεώργιος Ζιμπιλίδης - Διαχωρισμός κοιλιακής αορτής. Απεικόνιση και κλινική συσχέτιση. 25 Διαχωρισμός κοιλιακής αορτής. Απεικόνιση και κλινική συσχέτιση. Ζιμπιλίδης Γεώργιος Τμήμα Αγγειογράφου και Επεμβατικής

Διαβάστε περισσότερα

Κλινική Μελέτη των Καλυμμένων με. Φαρμακευτικές Ουσίες Ενδοπροθέσεων. στα Κνημιαία Αγγεία

Κλινική Μελέτη των Καλυμμένων με. Φαρμακευτικές Ουσίες Ενδοπροθέσεων. στα Κνημιαία Αγγεία ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΣΙΑΜΠΛΗΣ Κλινική Μελέτη των Καλυμμένων με Φαρμακευτικές Ουσίες Ενδοπροθέσεων στα

Διαβάστε περισσότερα

Διαβητικη αγγειοπαθεια κατω ακρων Διαγνωση και συντηρητικη αντιμετωπιση

Διαβητικη αγγειοπαθεια κατω ακρων Διαγνωση και συντηρητικη αντιμετωπιση Διαβητικη αγγειοπαθεια κατω ακρων Διαγνωση και συντηρητικη αντιμετωπιση ΚΥΡΙΑΚΗ ΚΑΛΛΙΓΙΑΝΝΗ MD,PhD ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ Επιστημονικος Συνεργατης Νοσοκομειου ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ

Διαβάστε περισσότερα

Εργαστήριο Ανατοµίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστήµιο Αθηνών

Εργαστήριο Ανατοµίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστήµιο Αθηνών Εργαστήριο Ανατοµίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστήµιο Αθηνών ΣΥΝΟΠΤΙΚΕΣ ΣΗΜΕΙΏΣΕΙΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ Το Μυοσκελετικό Σύστηµα Δρ. Ε. Τζόνσον Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Αθήνα 2012 2 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΑΝΑΤΟΜΙΑ Ι. Α. Τα µέρη και

Διαβάστε περισσότερα

ΜΕΡΟΣ B Μύες: 1. Της Κεφαλής, 2. του Τραχήλου, 3. του Θώρακα, 4. της Κοιλίας, 5. Των Άνω Άκρων, 6. Των Κάτω Άκρων

ΜΕΡΟΣ B Μύες: 1. Της Κεφαλής, 2. του Τραχήλου, 3. του Θώρακα, 4. της Κοιλίας, 5. Των Άνω Άκρων, 6. Των Κάτω Άκρων ΜΕΡΟΣ B Μύες: 1. Της Κεφαλής, 2. του Τραχήλου, 3. του Θώρακα, 4. της Κοιλίας, 5. Των Άνω Άκρων, 6. Των Κάτω Άκρων 01/40 5. Μύες των Άνω Άκρων, διακρίνονται: 5.1. Μύες της ωµικής ζώνης 5.2. Μύες του βραχίονα

Διαβάστε περισσότερα

ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ. Χατζηιωάννου Αχιλλέας Καθηγητής Επεμβατικής Ακτινολογίας Αρεταίειο Νοσοκομείο

ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ. Χατζηιωάννου Αχιλλέας Καθηγητής Επεμβατικής Ακτινολογίας Αρεταίειο Νοσοκομείο ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ Χατζηιωάννου Αχιλλέας Καθηγητής Επεμβατικής Ακτινολογίας Αρεταίειο Νοσοκομείο Mέθοδοι απεικονιστικής διάγνωσης των παθήσεων των Aγγειογραφία αγγείων Yπερηχοτομογράφημα Doppler Eνδαγγειακό

Διαβάστε περισσότερα

Άρθρωση του ισχίου Οι αρθρικές επιφάνειες που συντάσσουν την άρθρωση του ισχίου είναι η κοτύλη της λεκάνης και η κεφαλή του µηριαίου οστού.

Άρθρωση του ισχίου Οι αρθρικές επιφάνειες που συντάσσουν την άρθρωση του ισχίου είναι η κοτύλη της λεκάνης και η κεφαλή του µηριαίου οστού. Οστά Η πυελική ζώνη αποτελείται από την συνένωση των ανώνυµων οστών (συνένωση του λαγόνιου, του ισχιακού και του ηβικού οστού) µε το ιερό οστό (σταθερή σύνδεση µε την ΣΣ). Το οστό είναι ένα µακρύ οστό

Διαβάστε περισσότερα

Γεώργιος Τρανταλής. Επιμελητής Καρδιολογίας Κ. Υ. Καπανδριτίου Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική

Γεώργιος Τρανταλής. Επιμελητής Καρδιολογίας Κ. Υ. Καπανδριτίου Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Γεώργιος Τρανταλής Επιμελητής Καρδιολογίας Κ. Υ. Καπανδριτίου Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ανατομία Φυσιοπαθολογία Μελλοντικές προεκτάσεις Ανατομία Φυσιοπαθολογία Μελλοντικές προεκτάσεις Η αορτική

Διαβάστε περισσότερα

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΑΝ. Δρ. Αλέξανδρος Καµαράτος Διευθυντής Διαβητολογικό Κέντρο «Τζάνειο Νοσοκοµείο Πειραιάς 23/2/2013

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΑΝ. Δρ. Αλέξανδρος Καµαράτος Διευθυντής Διαβητολογικό Κέντρο «Τζάνειο Νοσοκοµείο Πειραιάς 23/2/2013 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΑΝ Δρ. Αλέξανδρος Καµαράτος Διευθυντής Διαβητολογικό Κέντρο «Τζάνειο Νοσοκοµείο Πειραιάς 23/2/2013 Διαβήτης : Μια παγκόσµια επιδηµία Παγκοσµία αύξηση επιπολασµού διαβήτη (εκατοµµύρια)

Διαβάστε περισσότερα

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 Ο. Το μυϊκό σύστημα ΣΤ. ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ - ΜΑΡΙΑ ΣΗΦΑΚΗ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 Ο. Το μυϊκό σύστημα ΣΤ. ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ - ΜΑΡΙΑ ΣΗΦΑΚΗ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 Ο Το μυϊκό σύστημα ΣΤ. ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ - ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Ι Β ΕΠΑ.Λ. ΜΑΡΙΑ ΣΗΦΑΚΗ Οι μύες Οι μύες είναι όργανα, τα οποία προσφύονται στα οστά και έχουν σημαντική κινητικότητα Με την σύσπαση τους κινούν

Διαβάστε περισσότερα

Υγεία και Άσκηση Ειδικών Πληθυσμών ΜΚ0958. Περιεχόμενο

Υγεία και Άσκηση Ειδικών Πληθυσμών ΜΚ0958. Περιεχόμενο Υγεία και Άσκηση Ειδικών Πληθυσμών ΜΚ0958 Υπεύθυνη Μαθήματος: Χ. Καρατζαφέρη Διδάσκοντες: Χ. Καρατζαφέρη, Γ. Σακκάς,Α. Καλτσάτου 2013-2014 Διάλεξη 3 ΤΕΦΑΑ, ΠΘ Περιεχόμενο Συνδεση με τα προηγουμενα Πριν

Διαβάστε περισσότερα

Αυξάνει γλοιότητα και πηκτικότητα Μειώνει ευκαµπτότητα ερυθρών αιµοσφαιρίων

Αυξάνει γλοιότητα και πηκτικότητα Μειώνει ευκαµπτότητα ερυθρών αιµοσφαιρίων Κάπνισµα Προάγει την αθηρογένεση Περιορίζει την αιµατική ροή Αυξάνει γλοιότητα και πηκτικότητα Μειώνει ευκαµπτότητα ερυθρών αιµοσφαιρίων Επηρεάζει τη πήξη Μειώνει πλασµινογόνο και τον ενεργοποιητή του

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΑΤΟΜΙΑ Ι. Εισαγωγή στην Ανατομία. 460-377 Π.Χ «Η φύση του σώματος είναι η αρχή της ιατρικής επιστήμης» Ιπποκράτης. Ανά----- τομή

ΑΝΑΤΟΜΙΑ Ι. Εισαγωγή στην Ανατομία. 460-377 Π.Χ «Η φύση του σώματος είναι η αρχή της ιατρικής επιστήμης» Ιπποκράτης. Ανά----- τομή ΑΝΑΤΟΜΙΑ Ι Μάθημα 1ο ΘΩΡΑΚΑΣ ΚΟΙΛΙΑ ΠΥΕΛΟΣ-ΠΕΡΙΝΕΟ ΡΑΧΗ Ροβίθης Μιχαήλ 500 Π.Χ Εισαγωγή στην Ανατομία 460-377 Π.Χ «Η φύση του σώματος είναι η αρχή της ιατρικής επιστήμης» Ιπποκράτης Ανά----- τομή Αριστοτέλης

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ ΚΑΙ ΜΑΓΝΗΤΙΚΟΣ ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟΣ. Κ. ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ Διευθυντής Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς»

ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ ΚΑΙ ΜΑΓΝΗΤΙΚΟΣ ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟΣ. Κ. ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ Διευθυντής Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ ΚΑΙ ΜΑΓΝΗΤΙΚΟΣ ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟΣ Κ. ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ Διευθυντής Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Οι επιπλοκές του διαβήτη στον άκρο πόδα αποτελούν μια από τις συχνότερες αιτίες: νοσηρότητας,

Διαβάστε περισσότερα

Στεφανιαία νόσος: Σύγχρονη διάγνωση - θεραπευτική αντιμετώπιση

Στεφανιαία νόσος: Σύγχρονη διάγνωση - θεραπευτική αντιμετώπιση Στεφανιαία νόσος: Σύγχρονη διάγνωση - θεραπευτική αντιμετώπιση Αθανάσιος Μανώλης Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής Ασκληπιείου Βούλας, Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας Emory University, Ατλάντα, ΗΠΑ

Διαβάστε περισσότερα

Εκτίµηση της στεφανιαίας µικροκυκλοφορίας µε διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογραφία Doppler στους διαβητικούς τύπου ΙΙ

Εκτίµηση της στεφανιαίας µικροκυκλοφορίας µε διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογραφία Doppler στους διαβητικούς τύπου ΙΙ 37 ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο Εκτίµηση της στεφανιαίας µικροκυκλοφορίας µε διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογραφία Doppler στους διαβητικούς τύπου ΙΙ Σ. Λαγουδάκου, Π. Δερµάτης, Μ. Μαριόλης, Γ. Αρµατάς,

Διαβάστε περισσότερα

Η ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΣΤΗΝ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΦΛΕΓΜΟΝΩΝ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ. Κ. ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ Διευθυντής Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς»

Η ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΣΤΗΝ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΦΛΕΓΜΟΝΩΝ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ. Κ. ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ Διευθυντής Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» Η ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΣΤΗΝ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΦΛΕΓΜΟΝΩΝ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Κ. ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ Διευθυντής Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Η ανάπτυξη φλεγμονής στο διαβητικό άκρο πόδα αποτελεί μια από τις συχνότερες

Διαβάστε περισσότερα

ΑΟΡΤΙΚΟ ΤΟΙΧΩΜΑΤΙΚΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ & ΔΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΝ ΕΛΚΟΣ: ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ

ΑΟΡΤΙΚΟ ΤΟΙΧΩΜΑΤΙΚΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ & ΔΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΝ ΕΛΚΟΣ: ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ Πανελλήνια Σεμινάρια Ομάδων Εργασίας ΕΚΕ 2018 Θεσσαλονίκη 8/2/2018 ΑΟΡΤΙΚΟ ΤΟΙΧΩΜΑΤΙΚΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ & ΔΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΝ ΕΛΚΟΣ: ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ Γ. ΚΑΤΡΑΝΗΣ Καρδιολόγος Επικ. Β

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΖΑΪΥΟΥ-ΠΑΝΑΓΙΩΤΟΥ Κ.

ΠΑΖΑΪΥΟΥ-ΠΑΝΑΓΙΩΤΟΥ Κ. Γιατί μας απασχολεί Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 και 2 συνοδεύονται από μικρο και μακροαγγειακές επιπλοκές Σημαντικότερη αιτία νοσηρότητας και θνητότητας του διαβητικού πληθυσμού Ο κίνδυνος για καρδιαγγειακή

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΜΕ ΧΡΗΣΗ ΠΕΡΙΣΤΡΟΦΙΚΗΣ ΑΘΗΡΕΚΤΟΜΗΣ ΣΕ ΜΗ ΔΙΑΤΑΣΙΜΕΣ ΑΣΒΕΣΤΩΜΕΝΕΣ ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΚΑΤΙΟΝΤΑ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΣΑΣΣΑΛΟΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ, ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ

Διαβάστε περισσότερα

Μέτρηση της κινητικότητας των αρθρώσεων

Μέτρηση της κινητικότητας των αρθρώσεων Μέτρηση της κινητικότητας των αρθρώσεων Εύρος κίνησης Το ποσό της κίνησης που παρουσιάζεται σε μια άρθρωση κατά την παθητική (παθητικό εύρος) ή ενεργητική (ενεργητικό εύρος) κίνηση. Εκτίμηση: με χρήση

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΔΙΑ ΚΑΡΔΙΑ Ινομυώδες κοίλο όργανο Εντόπιση: στο θώρακα - λοξή θέση Κορυφή: προς τα κάτω, εμπρός και αριστερά Βάση: προς τα πίσω, άνω και δεξιά Δεξιές κοιλότητες: δεξιός κόλπος - δεξιά κοιλία Αριστερές

Διαβάστε περισσότερα

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΓΟΝΑΤΟΣ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΓΟΝΑΤΟΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΓΟΝΑΤΟΣ ΔΙΑΡΘΡΩΣΗ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ 1.Τροχογίγλυμη άρθρωση 2.Αποτελείται από την κνημομηριαία και την επιγονατιδομηριαία διάρθρωση 3.Η περόνη δεν συμμετέχει στην άρθρωση Αρθρικός θύλακος Αρθρικός

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ.

ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ. ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ. Η στυτική δυσλειτουργία είναι ένα από τα συχνότερα νοσήματα των ανδρών στην σημερινή εποχή.σε νεαρότερες ηλικίες το 30% οφείλεται σε οργανικές αιτίες και το 70 % σε ψυχολογικά αίτια

Διαβάστε περισσότερα

Γεώργιος Τρανταλής. Επιμελητής Καρδιολογίας Κ. Υ. Καπανδριτίου Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική

Γεώργιος Τρανταλής. Επιμελητής Καρδιολογίας Κ. Υ. Καπανδριτίου Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Γεώργιος Τρανταλής Επιμελητής Καρδιολογίας Κ. Υ. Καπανδριτίου Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Εισαγωγή. Εμβρυολογία. Ανατομία Απεικονιστικός έλεγχος. Παράδοξη εμβολή και Ανοικτό ωοειδές τρήμα. Ανοικτό

Διαβάστε περισσότερα

ΜΥΟΛΟΓΙΑ. 1. Σκελετικοί µύες

ΜΥΟΛΟΓΙΑ. 1. Σκελετικοί µύες ΜΥΟΛΟΓΙΑ Μυϊκός ιστός και Μυϊκό σύστηµα Ι. Γενικά Α. Μύες = όργανα µαλακά συσταλτά 1. οι συσπάσεις των µυϊκών ινών κινούν τα µέρη του σώµατος 2. προσδίδει το σχήµα του σώµατος 3. τρία είδη µυών α. Σκελετικοί

Διαβάστε περισσότερα

ICE 2014. 12-13 Δεκεμβρίου 2014

ICE 2014. 12-13 Δεκεμβρίου 2014 1 ICE 2014 12-13 Δεκεμβρίου 2014 ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Ι. Καλικάζαρος, Πρόεδρος ΕΚΕ Σ. Φούσσας, Αντιπρόεδρος ΕΚΕ Γ. Παρχαρίδης (τ. Πρόεδρος) Ι. Βλασερός, Γραμματέας ΕΚΕ Α. Κρανίδης (Ταμίας) Ι. Κανακάκης

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 8 Η ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΣΥΝΑΝΤΗΣΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΩΝ-ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΩΝ 8/12/2018 ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Κων/νος Κ. Θωμαϊδης Γ.Ν. «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Σκοπός της διόρθωσης μίας συγγενούς καρδιακής

Διαβάστε περισσότερα

Οπισθοπεριτοναϊκή θέση Θ12 - Ο4 Δεξιός νεφρός χαμηλότερα από τον αριστερό ΔΕ νεφρός πίσω και κάτω από το ήπαρ/χοληδόχο κύστη ΑΡ νεφρός κάτω και επί

Οπισθοπεριτοναϊκή θέση Θ12 - Ο4 Δεξιός νεφρός χαμηλότερα από τον αριστερό ΔΕ νεφρός πίσω και κάτω από το ήπαρ/χοληδόχο κύστη ΑΡ νεφρός κάτω και επί Οπισθοπεριτοναϊκή θέση Θ12 - Ο4 Δεξιός νεφρός χαμηλότερα από τον αριστερό ΔΕ νεφρός πίσω και κάτω από το ήπαρ/χοληδόχο κύστη ΑΡ νεφρός κάτω και επί τα έσω του σπλήνα Τα επινεφρίδια είναι άνω, πρόσθια και

Διαβάστε περισσότερα

Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Ο Υ. νεφρά

Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Ο Υ. νεφρά Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Ο Υ νεφρά νεφρών Η υψηλή αρτηριακή πίεση (υπέρταση) είναι ένα από τα δύο κύρια αίτια χρόνιας νεφρικής νόσου παγκοσμίως (το άλλο είναι ο διαβήτης). Επίσης, τα νεφρά έχουν βασικό ρόλο στη

Διαβάστε περισσότερα

Σύγχρονη αντιμετώπιση του αορτικού ανευρύσματος

Σύγχρονη αντιμετώπιση του αορτικού ανευρύσματος Σύγχρονη αντιμετώπιση του αορτικού ανευρύσματος Kυριάκος Δ. Κτενίδης, MD, PhD, EBSQ VASC Αριστοτέλειο Πανεπιστήμειο Θεσσαλονίκης Αγγειοχειρουργική Κλινική Γενικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Θεσ/νίκης ΑΧΕΠΑ

Διαβάστε περισσότερα

Ν. Κατσίκη[1], Α. Γκοτζαμάνη-Ψαρράκου[2], Φ. Ηλιάδης[1], Τρ. Διδάγγελος[1], Ι. Γιώβος[3], Δ. Καραμήτσος[1]

Ν. Κατσίκη[1], Α. Γκοτζαμάνη-Ψαρράκου[2], Φ. Ηλιάδης[1], Τρ. Διδάγγελος[1], Ι. Γιώβος[3], Δ. Καραμήτσος[1] Ολόγοςλεπτίνης/αδιπονεκτίνης ως ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας 10ετούς καρδιαγγειακού κινδύνου σε ινσουλινοθεραπευόμενους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 Ν. Κατσίκη[1], Α. Γκοτζαμάνη-Ψαρράκου[2], Φ. Ηλιάδης[1],

Διαβάστε περισσότερα

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ (ΠΑΝ): Ο Σφυρο-Βραχιόνιος Δείκτης (ΣΒΔ) ως βασικό διαγνωστικό µέσο της ΠΑΝ

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ (ΠΑΝ): Ο Σφυρο-Βραχιόνιος Δείκτης (ΣΒΔ) ως βασικό διαγνωστικό µέσο της ΠΑΝ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ (ΠΑΝ): Ο Σφυρο-Βραχιόνιος Δείκτης (ΣΒΔ) ως βασικό διαγνωστικό µέσο της ΠΑΝ Dr. ΜΕΛΑΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ, PhD ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ - ΑΓΓΕΙΟΛΟΓΟΣ Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ Στρατιωτικός Ιατρός

Διαβάστε περισσότερα

Η εμπειρία μας από τη χρήση ενδοαορτικού ασκού σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και σε καρδιογενή καταπληξία.

Η εμπειρία μας από τη χρήση ενδοαορτικού ασκού σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και σε καρδιογενή καταπληξία. Η εμπειρία μας από τη χρήση ενδοαορτικού ασκού σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και σε καρδιογενή καταπληξία. ΓΡΑΙΔΗΣ Χ., ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ Δ., ΝΤΑΤΣΙΟΣ Α., ΚΑΡΑΣΑΒΒΙΔΗΣ Β., ΨΗΦΟΣ Β., ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ Γ., ΓΟΥΡΓΙΩΤΗΣ Κ.,

Διαβάστε περισσότερα

ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ.

ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ. ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ. ΠΩΣ ΜΕΤΡΑΤΑΙ ΚΑΙ ΠΩΣ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΑΙ ΤΣΕΚΟΥΡΑ ΔΩΡΟΘΕΑ «ΑΡΕΤΑΙΕΙΟ» ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ (ABI) Σφυροβραχιόνιος δείκτης=ankle-brachial Index (ABI) Ο λόγος της συστολικής

Διαβάστε περισσότερα

ΤΕΛΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ

ΤΕΛΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΤΕΛΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ 2016-2017 Σάββατο, 03/09/2016 10:00-13:45 Παρουσίαση και κατάθεση μεταπτυχιακών εργασιών από ΜΦ ακαδημαϊκού έτους 2015-16 13:45-14:15 Διάλειμμα Ελαφρύ γεύμα 14:15-18:00 Παρουσίαση

Διαβάστε περισσότερα

Δρόσος Βασίλειος Ειδικευόμενος χειρουργικής θώρακος ΓΝΝΘΑ Η ΣΩΤΗΡΙΑ

Δρόσος Βασίλειος Ειδικευόμενος χειρουργικής θώρακος ΓΝΝΘΑ Η ΣΩΤΗΡΙΑ Δρόσος Βασίλειος Ειδικευόμενος χειρουργικής θώρακος ΓΝΝΘΑ Η ΣΩΤΗΡΙΑ Γένικά στοιχεία ανατομίας Δύο μεσολόβιες σχισμές στον δεξιό πνεύμονα : μικρή-οριζόντια μεγάλη-λοξή Τον χωρίζουν σε 3 λοβούς Άνω Μέσο

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΕΤΡΟΥ Ε. ΖΑΜΠΑΚΗ ΙΑΤΡΟΥ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΥ

ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΕΤΡΟΥ Ε. ΖΑΜΠΑΚΗ ΙΑΤΡΟΥ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ KΛΙΝΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ Α. ΔΗΜΟΠΟΥΛΟΣ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ (PTA) ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΜΗΡΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ. ΠΡΟΛΗΨΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ. Νικολούδη Μαρία. Ειδικ. Παθολόγος, Γ.Ν.Θ.Π. «Η Παμμακάριστος»

ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ. Νικολούδη Μαρία. Ειδικ. Παθολόγος, Γ.Ν.Θ.Π. «Η Παμμακάριστος» ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ Νικολούδη Μαρία Ειδικ. Παθολόγος, Γ.Ν.Θ.Π. «Η Παμμακάριστος» Ο όρος δυσλιπιδαιμία εκφράζει τις ποσοτικές και ποιοτικές διαταραχές των λιπιδίων του αίματος. Τα λιπίδια όπως η χοληστερόλη και

Διαβάστε περισσότερα

ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗΣ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑΣ

ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗΣ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑΣ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗΣ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑΣ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ ΑΘΗΝΑΣ ΓΙΑΓΚΙΝΗ ΧΗΜΙΚΟΥ Μελέτη των ιστολογικών και βιοχημικών αλλοιώσεων

Διαβάστε περισσότερα

ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΤΗ ΒΙΟΛΟΓΙΑ. Μαθήτρια: Κ. Σοφία. Καθηγητής: κ. Πιτσιλαδής

ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΤΗ ΒΙΟΛΟΓΙΑ. Μαθήτρια: Κ. Σοφία. Καθηγητής: κ. Πιτσιλαδής ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΤΗ ΒΙΟΛΟΓΙΑ Μαθήτρια: Κ. Σοφία Καθηγητής: κ. Πιτσιλαδής Σχολ. Έτος: 2015-2016 ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ-BYPASS Αορτοστεφανιαία παράκαμψη είναι η χειρουργική διαδικασία της παράκαμψης των θρομβώσεων ή των

Διαβάστε περισσότερα

Η ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΒΑΔΙΣΗ ΚΑΙ ΟΙ ΤΥΠΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΣΤΗΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Η ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΒΑΔΙΣΗ ΚΑΙ ΟΙ ΤΥΠΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΣΤΗΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Η ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΒΑΔΙΣΗ ΚΑΙ ΟΙ ΤΥΠΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΣΤΗΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ ΚΥΡΙΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗΣ Φυσιολογική κίνηση ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΚΥΡΙΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗΣ ΚΥΡΙΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Διαβάστε περισσότερα

Αντιθρομβωτική αγωγή στις περιφερικές αρτηρίες

Αντιθρομβωτική αγωγή στις περιφερικές αρτηρίες ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ ΜΕΛΕΤΗΣ ΚΑΙ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΣΤΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ 5 η Ομάδα εργασίας: Περιφερικές αρτηρίες (Περιφερική αρτηριακή νόσος Ανευρύσματα Καρωτίδες) Εμπλουτισμένη ανακεφαλαίωση των

Διαβάστε περισσότερα

e-cardio.gr e-cardio.gr Στεφανιαία Νόσος Γνώση Διάγνωση Θεραπεία Ελληνικό Ινστιτόύτό Καρδιαγγειακών Νόσηματών Ενημερωτικό Φυλλάδιο

e-cardio.gr e-cardio.gr Στεφανιαία Νόσος Γνώση Διάγνωση Θεραπεία Ελληνικό Ινστιτόύτό Καρδιαγγειακών Νόσηματών Ενημερωτικό Φυλλάδιο e-cardio.gr e-cardio.gr Ελληνικό Ινστιτόύτό Καρδιαγγειακών Νόσηματών Ενημερωτικό Φυλλάδιο Στεφανιαία Νόσος Γνώση Διάγνωση Θεραπεία Η καρδιά μας Η καρδιά μας H καρδιά είναι ένα μυώδες όργανο το οποίο είναι

Διαβάστε περισσότερα

Στένωση της Νεφρικής Αρτηρίας : Ενδοαγγειακή Αποκατάσταση.

Στένωση της Νεφρικής Αρτηρίας : Ενδοαγγειακή Αποκατάσταση. Bασίλης Παπαγιάννης - Στένωση της Νεφρικής Αρτηρίας : Ενδοαγγειακή Αποκατάσταση 17 Στένωση της Νεφρικής Αρτηρίας : Ενδοαγγειακή Αποκατάσταση. Παπαγιάννης Βασίλης Ακτινολογικό Εργαστήριο Νοσοκομείου Γ.Ν.ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ,

Διαβάστε περισσότερα

Athens Crossroad Σχης (ΥΝ) Β. Κρίκη, RN, Msc Προϊσταμένη Αιμοδυναμικού Εργαστηρίου & Τμήματος Επεμβατικής Ακτινολογίας 424 ΓΣΝΕ.

Athens Crossroad Σχης (ΥΝ) Β. Κρίκη, RN, Msc Προϊσταμένη Αιμοδυναμικού Εργαστηρίου & Τμήματος Επεμβατικής Ακτινολογίας 424 ΓΣΝΕ. Σχης (ΥΝ) Β. Κρίκη, RN, Msc Προϊσταμένη Αιμοδυναμικού Εργαστηρίου & Τμήματος Επεμβατικής Ακτινολογίας 424 ΓΣΝΕ. ΔΕΝ ΕΧΩ ΤΙΠΟΤΕ ΝΑ ΔΗΛΩΣΩ. 2 3 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΤΗΣ ΣΟΒΑΡΗΣ ΣΤΈΝΩΣΗΣ ΣΕ ΥΠΟΟΜΑΔΕΣ

Διαβάστε περισσότερα

Ο Σκελετός της Πυέλου

Ο Σκελετός της Πυέλου Ο Σκελετός της Πυέλου E Johnson Αν. Καθηγήτρια Εργαστήριο Ανατοµίας Η Πύελος το κατώτερο σηµείο του κορµού προς τα κάτω συνέχεια της κοιλιάς η πυελική κοιλότητα = κατώτερο τµήµα της κοιλιακής χώρας εντοπίζεται

Διαβάστε περισσότερα

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ /ΑΞΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΟΤΕ ΘΑ ΜΑΣ ΒΟΗΘΗΣΕΙ;

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ /ΑΞΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΟΤΕ ΘΑ ΜΑΣ ΒΟΗΘΗΣΕΙ; ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ /ΑΞΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΟΤΕ ΘΑ ΜΑΣ ΒΟΗΘΗΣΕΙ; ΙΩΑΝΝΑ Φ. ΣΑΡΔΕΛΗ ΙΑΤΡΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ ΓΝΑ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΣΥΝΤ.ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ Δ ρ. ΣΠ.Ξ.ΚΑΒΒΑΔΙΑΣ Η αξονική αγγειογραφία είναι μία από τις σύγχρονες

Διαβάστε περισσότερα