AΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ. Έλντα-Ελευθερία Χρυσοχόου Ρευματολόγος ΓΝΑ «O Eυαγγελισμός»

Transcript

1 AΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ Έλντα-Ελευθερία Χρυσοχόου Ρευματολόγος ΓΝΑ «O Eυαγγελισμός»

2 ΑΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ Σημαντικό συστατικό της άρθρωσης Αποτελείται από διάλυμα πλάσματος και άλλες ουσίες (υαλουρονάνη, λουμπρικίνη) Η πλειονότητα των συστατικών διαχέεται διαμέσου του αρθρικού υμένα Οι συγκεντρώσεις των πρωτεινώναντικατοπτρίζουν την αλληλεπίδραση μεταξύ συγκέντρωσης στο πλάσμα, ροής αίματος στις αρθρώσεις, διαπερατότητας ενδοθηλιακών κυττάρων, παροχετευσης λεμφαγγείων

3 ΑΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ Απουσία προθρομβίνης, ινωδογόνου, παράγοντα V, VII, αντιθρομβίνης, μεγάλων σφαιρινών, ορισμένων συστατικών συμπληρώματος Σε περίπτωση αμιγούς διαλύματος πλάσματος, κατά τη διάρκεια της κίνησης, η άντληση που επιτελείται με τη διαλείπουσα συμπίεση των ιστών θα εξωθούσε το υγρό προς τα λεμφαγγεία

4 ΥΑΛΟΥΡΟΝΑΝΗ Πολυσακχαρίδη υψηλού μοριακού βάρους Εντόπιση στην αρθρική κοιλότητα, σε μυϊκά κύτταρα, δέρμα Εμποδίζει τη γρήγορη διαφυγή υγρού διατηρώντας υγρή στιβάδα μεταξύ των επιφανειών του χόνδρου υπό φόρτιση ώστε να λιπαίνει υπό συνθήκες υψηλής τριβής Η επίδραση της εξαρτάται από τη συγκέντρωσή της με αποτέλεσμα ο όγκος του αρθρικού υγρού εξαρτάται από τη ποσότητα της υαλουρονάνης

5 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΑΡΘΡΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ Πρόληψη δημιουργίας υψηλού κενού στην άρθρωση Δυνατότητα στον αρθρικό υμένα να ολισθαίνει, να διατείνεται, να δημιουργεί πτυχές χωρίς να εμπλέκεται μεταξύ των επιφανειών του χόνδρούμε κίνδυνο να τεμαχιστεί Τροφοδοσία αρθρικού χόνδρου με θρεπτικές ουσίες μαζί με αιμοφόρα αγγεία του υποχονδρικούιστού

6 ΑΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ Σε αρθρίτιδα Παραγωγή πρωτεϊνών και απελευθέρωση κυτταροκινώναπό τα διεγερμένα φλεγμονώδη κύτταρα Μεταβολή της διαδικασίας της διάχυσης και της μεταφοράς ουσιών στην άρθρωση λόγω σχετικής ισχαιμίας που προκαλείται από την αυξημένη ενδαρθρικήπίεση Διαπίστωση παθολογικών ουσιών πχ. μικροοργανισμών ή κρυστάλλων

7 ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΡΘΡΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ Η ανάλυση του αρθρικού υγρού παραμένει ένα από τα σημαντικότερα διαγνωστικά εργαλεία στη ρευματολογία Σε περιπτώσεις λοιμώδους ή κρυσταλλογενούςαρθρίτιδας είναι ο μόνος τρόπος για να τεθεί οριστική διάγνωση Χρήσιμη στην εκτίμηση χρόνιων αρθροπαθειών Διαχωρισμός φλεγμονωδών από μη φλεγμονώδεις αρθροπάθειες

8 ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΡΘΡΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ Αδρή εξέταση Μέτρηση αριθμού λευκών αιμοσφαιρίων Καλλιέργεια Κυτταρολογική εξέταση Αναζήτηση κρυστάλλων Βιοχημικός έλεγχος

9 άχρωμο κίτρινο (ξανθίνη) λευκωπό ερυθρό ΑΔΡΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Χρώμα Διαύγεια (λευκά αιμοσφαίρια, λιπίδια, κρύσταλλοι, συγκρίμματα) διαυγές ημιδιαυγές θολερό

10 ΑΔΡΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Γλοιότητα υψηλή - μακρά ίνα (παρουσία υαλουρονάνης) χαμηλή (αποδόμηση υαλουρονάνης) Θρόμβος βλεννίνης (ακεραιότητα υαλουρονικού οξέος) Στερεός εύθρυπτος

11 ΜΕΤΡΗΣΗ ΛΕΥΚΩΝ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΩΝ Μεταξύ των πιο πολύτιμων διαγνωστικών χαρακτηριστικών Αυτόματοι αναλυτές Αντιπηκτική ουσία νατριούχος ηπαρίνη ή EDTA

12 ΜΕΤΡΗΣΗ ΛΕΥΚΩΝ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΩΝ Φυσιολογικά < από 200 κύτταρα/mm3 Με βάση των αριθμό γίνεται ο διαχωρισμός σε φλεγμονώδες (>2000) και μη φλεγμονώδες υγρό (<2000) Σε μη λοιμώδεις φλεγμονώδεις αρθρίτιδες ο αριθμός κυμαίνεται συνήθως μεταξύ Σε κρυσταλλογενείς υψηλότερος Όσο πιο υψηλός ο αριθμός, τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα σηπτικής αρθρίτιδας (κοντα στις )

13 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΤΥΠΟΥ ΛΕΥΚΩΝ Σε μη φλεγμονώδες < 50% πολυμορφοπύρηνα Σε φλεγμονώδες, συνήθως>90% πολυμορφοπύρηνα Σε σηπτική >95% πολυμορφοπύρηνα

14 ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΡΘΡΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ Κατηγορία Ι Μη φλεγμονώδες διαυγές υψηλή γλοιότητα στερεός θρόμβος βλεννίνης Λευκά <2000/mm3 Τύπος <50% ΠΛ

15 ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΡΘΡΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ οστεοαρθρίτιδα Νοσήματα της κατηγορίας Ι τραύμα οστεονέκρωση αρθροπάθεια Charcot

16 ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΡΘΡΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ Κατηγορία ΙΙ Φλεγμονώδες κίτρινο/λευκωπό ημιδιαυγές/θολερό ποικίλλουσα γλοιότητα θρόμβος βλεννίνης ποικίλλος λευκά τύπος >50% ΠΛ

17 ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΡΘΡΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ Νοσήματα της κατηγορίας ΙΙ ΡΑ ΣΕΛ Σκληρόδερμα Πολυμυοσίτιδα Οροαρνητικές σπονδυλαρθρίτιδες Κρυσταλλογενείς Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα συστηματικές αγγειίτιδες Ν.Behcet Σαρκοείδωση Ρευματικός πυρετός Λοιμώξεις χαμηλής λοιμογόνου δύναμης (ιοί, μυκοβακτηρίδια, μύκητες, ν.lyme)

18 ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΡΘΡΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ Κατηγορία ΙΙΙ σηπτικό κίτρινο/ λευκωπό θολερό χαμηλή γλοιότητα εύθρυπτος θρόμβος βλεννίνης λευκά> τύπος >95%ΠΛ καλλιέργεια θετική

19 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΗΠΤΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ Η χρώση Gram αποκαλύπτει παθογόνο στο 50-70% περιπτώσεων Κ/ες αρθρικού υγρού θετικές έως 90% περιπτώσεων Ψευδώς αρνητικές κ/ες μπορεί να παρατηρηθούν με μικροοργανισμούς δύσκολα καλλιεργήσιμους, και εάν έχει προηγηθεί αντιβιοτική αγωγή Σε γονοκοκκικηλοίμωξη χρώση Gramθετική στο 25% περίπου και καλλιέργεια σε λιγότερο από 50% των περιπτώσεων Ψευδείς θετικές κ/ες παρατηρούνται σε επιμόλυνση

20 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Ενήλικες-Έφηβοι Γονόκοκκος Μη γονοκοκκικά αίτια Gram (+) S. aureus 80% β αιµολυτικός στρεπτόκοκκος 15% Gram (-) κολοβακτηρίδιο, ψευδοµονάδα, κλεµπσιέλα,σεράτια, πρωτέας Gram (-) Αναερόβια Προσθετικές αρθρώσεις Πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες HIV Λοίµωξη Νεογνά,χρήστες IV ναρκωτικών, ηλικιωµένοι, βαριά ανοσοανεπάρκεια Τραύµατα άκρων, ανθρώπινα δήγµατα, νεοπλάσµατα εντέρου, ενδοκοιλικά αποστήµατα επεκτεινόµενα σε παρακείµενες αρθρώσεις S. epidermidis Μυκόπλασµα Μύκητες,µυκοβακτηρίδια, S.aureus,σαλµονέλα, πνευµονιόκοκκος,h. infuenza

21 ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ Η σηπτική αρθρίτιδα μπορεί να προκληθεί με 3 τρόπους: α) αιματογενώς- o συχνότερoς - (κυτταρίτιδα,ενδοκαρδίτιδα,ουρολοίμωξη,λοίμωξη αναπνευστικού ή γαστρεντερικού συστήματος,iv χρήση φαρμάκων) β) άμεσος ενοφθαλμισμόςτης άρθρωσης ( από διατιτραίνοντραύμα, χειρουργική επέμβαση ή αρθροκέντηση) γ) κατά συνέχεια ιστούαπό παρακείμενη στην άρθρωση οστεομυελίτιδα, μολυσμένη τραυματική περιοχή κλπ

22 ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΓΙΑ ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ 1. Προϋπάρχουσα βλάβη της άρθρωσης (ΡΑ,ΣΕΛ, κρυσταλλογενείς αρθροπάθειες,νευροπαθητική αρθροπάθεια,τραύμα,,αρθροπλαστικές ή ορθοπεδικές επεμβάσεις, αρθροσκόπηση) 2. Εξωαρθρική λοίμωξη(ενδοκαρδίτιδα,βακτηριαιμία,καθετήρες) 3. Ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών ουσιών 4. Βαριά υποκείμενα χρόνια νοσήματα (κακοήθειες,σδ,χνα,κίρρωση ήπατος,αλκοολισμός) 5. Θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά,κυτταροστατικά ή κορτικοειδή 6. Δρεπανοκυτταρική αναιμία 7. Σπληνεκτομή 8. Υπογγαμασφαιριναιμία ή υποσυμπληρωματαιμία 9. Ενδοαρθρικές εγχύσεις κορτιζόνης 10. HIV λοίμωξη 11. Ηλικία άνω των 80

23 ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΡΘΡΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ Κατηγορία ΙV Αιμορραγικό ερυθρό θολερό

24 ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΡΘΡΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ Νοσήματα κατηγορίας IV Τραύμα Μελαγχρωματική λαχνοοζώδης υμένίτιδα φυματίωση Νεοπλάσματα Θρομβοπάθειες, διαταραχές πήξης Αιμορροφιλία Δρεπανοκυτταρική νόσος αντιπηκτιή θεραπεία σύνδρομο Ehlers-Danlos ελαστικό ψευδοξάνθωμα αρθροπάθεια Charcot

25 ΑΝΑΖΗΤΗΣΗ ΚΡΥΣΤΑΛΛΩΝ Για καλύτερα αποτελέσματα, εξέταση σε σύντομο διάστημα μετά την αναρρόφηση Σε μικροσκόπιο πολωμένου φωτός Καθαρή αντικειμενοφόρος πλάκα και καλυπτρίδα Απομάκρυνση ταλκ, σκόνης

26 ΕΙΔΗ ΚΡΥΣΤΑΛΛΩΝ Ουρικού μονονατρίου βελονοειδείς ισχυρά αρνητική διπλοδιαθλαστικότητα ενδο/εξωκυττάριοι Διυδρικού πυροφωσφορικού ασβεστίου βραχείς ραβδοειδείς ασθενώς θετική διπλοδιαθλαστικότητα Σε 15% συνύπαρξη κρυστάλλων

27 ΕΙΔΗ ΚΡΥΣΤΑΛΛΩΝ Οξαλικού ασβεστίου σχήμα ραβδοειδές ή τετραεδρικό θετικά διπλοδιαθλαστικοί Χοληστερίνης επίπεδοι τετραγωνικού σχήματος τάση να αθροίζονται Σφαιρίδια με διπλοδιαθλαστικότητασε σχήμα σταυρού Μάλτας, που αντιπροσωπεύουν λιπίδια

28 ΕΙΔΗ ΚΡΥΣΤΑΛΛΩΝ Υδροξυαπατίτη Συνήθως αναγνωρίζονται δύσκολα Δεν είναι διπλοδιαθλαστικοί Μπορεί να σχηματίζουν συσσωρεύσεις ορατές με ερυθρό S της αλιζαρίνης

29 ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΡΘΡΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ Φυσιολογικά κύτταρα αρθρικού υγρού Ιστιοκύτταρα Λεμφοκύτταρα (24%) Μακροφάγα(10%) Μονοκύτταρα (48%) Ουδετερόφιλα (7%) Υμενικά επενδυματικάκύτταρα (υμενοκύτταρα) (4%)

30 ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΡΘΡΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ Λεμφοκύτταρα Παρόμοια με του περιφερικού αίματος Αντιδραστικές αλλοιώσεις (μεγαλύτερο πυρήνα, πυρηνικές εντομές, μικρούς πυρηνίσκους) Ουδετερόφιλα Ενίοτε κενοτόπια, βακτηρίδια ή κρύσταλλοι, πυρήνες ή καρυορρηξία. Υμενικά επενδυματικά κύτταρα Υποδύονται μεσοθηλιακά κύτταρα, χωρίς διαγνωστική αξία

31 ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΤΟ ΑΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ Αιμοπετάλια Σε οστεοαρθρίτιδα και ρευματοειδή αρθρίτιδα Δρεπανοερυθροκύτταρα Σε δρεπανοκυτταρική, συνδυασμό SC ή S-θαλασσαιμία Ερυθρά αιμοσφαίρια Σχεδόν πάντα στο αρθρικό υγρό Η ερυθροφαγοκυττάρωση από μακροφάγαείναι ένδειξη παλαιάς αιμορραγίας Ηωσινόφιλα Γενικά ασυνήθιστα σε παθολογικά υγρά

32 Αίτια ηωσινοφιλίας(>2%) στο αρθρικό υγρό Αλλεργική νόσος με αρθρίτιδα Αιμορραγικές αρθρικές συλλογές Βακτηριδιακές λοιμώξεις (Ν.Lyme) Κνίδωση (οξεία, χρόνια) Μεταστατικό αδενοκαρκίνωμα Παρασιτική αρθρίτιδα Ρευματικά νοσήματα Υπερηωσινοφιλικά σύνδρομα Φυματιώδης αρθρίτιδα Αλλααίτια (Αρθρογράφημα, θεραπευτική ακτινοβόληση, ιδιοπαθής ηωσινοφιλία)

33 ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΤΟ ΑΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ Κακοήθη νεοπλασματικά κύτταρα Σπάνια σε πρωτοπαθή και μεταστατικά κακοήθη νοσήματα -αδενοca -λεμφουπερπλαστικά-μυελουπερπλαστικά νοσήματα -μεταστατικό Caεκ πλακώδους επιθηλίου

34 ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΤΟ ΑΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ Κύτταρα λύκου (LE cells) Ουδετερόφιλα περιέχοντα ένα φαγοκυτταρωμένο ομογενοποιημένο πυρήνα 10% ασθενών με ΣΕΛ και μερικοί ασθενείς με ΡΑ Η απουσία τους δεν αποκλείει την διάγνωση του ΣΕΛ Κύτταρα Reiter(Reiter cells) Μακροφάγαπεριέχοντα ένα ή περισσότερα φαγοκυτταρωμέναηωσινόφιλα. Δεν είναι διαγνωστικά του συνδρόμου Reiter, γιατί ανευρίσκονται σε πολλές φλεγμονώδεις αρθρικές συλλογές.

35 ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΤΟ ΑΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ Κύτταρα tart Ουδετερόφιλα ή μακροφάγαπεριέχοντα ένα φαγοκυτταρωμένοπυρήνα, ο οποίος εμπεριέχει μερικά στοιχεία χρωματίνης Μπορεί να συγχυθούν με τα κύτταρα λύκου Μη ειδικά και δεν έχουν διαγνωστική σημασία.

36 ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΤΟ ΑΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ Μαστοκύτταρα Σε μικρό αριθμό σε ΑΣ, σύνδρομο Reiter, ΨΑ, εντεροπαθητική αρθρίτιδα Σε μεγάλους αριθμούς σε συστηματική μαστοκυττάρωση Μονοκύτταρα Σε αυξημένο αριθμό σε αρθρίτιδα συνδεόμενη με ορονοσία, ιογενείς λοιμώξεις και κρυσταλλογενείς αρθροπάθειες.

37 ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΤΟ ΑΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ Ραγοκύτταρα(κύτταρα ΡΑ) Ουδετερόφιλα σε όψιμα στάδια της ΡΑ με έγκλειστα Περιέχουν σκουρόχρωμα κυτταροπλασματικάκοκκία Τα έγκλειστα αντιπροσωπεύουν φαγοκυτταρωμένηανοσοσφαιρίνη, ανοσοσυμπλέγματα, σωματίδια DNA, RF, ινώδες, συστατικά συμπληρώματος Ανευρίσκονται συχνά σε φλεγμονώδεις συλλογές, αλλά δεν είναι ειδικά

38 ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΤΟ ΑΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ Χονδροκύτταρα Ερυθροκύανοκυτταρόπλασμα και μικροί πυρήνες περιβαλλόμενοι από στεφάνη Φυσιολογικά απουσιάζουν Μετά από κακώσεις ή σε οστεοαρθρίτιδα Σε αιμοχρωμάτωση Σε ωχρονοσία

39 ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Δεν χρησιμοποιείται ευρέως Μέτρηση επιπέδων πρωτεϊνών, γλυκόζης, LDH Μέτρηση ορισμένων συστατικών συμπληρώματος, RF, ANA

40 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Το αρθρικό υγρό αποτελεί σημαντικό συστατικό της άρθρωσης Συμβάλλει στη λίπανση της άρθρωσης και στη τροφοδοσία του αρθρικού χόνδρου με θρεπτικές ουσίες Η ανάλυση του αρθρικού υγρού παραμένει ένα από τα σημαντικότερα διαγνωστικά εργαλεία στη ρευματολογία Χρησιμεύει στο διαχωρισμό φλεγμονωδών από μη φλεγμονώδεις αρθροπάθειες, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις είναι ο μόνος τρόπος για να τεθεί οριστική διάγνωση

41