4. ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΙ ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΝΕΟΓΝΏΝ. Κ. Σαραφίδης

Transcript

1 4. ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΙ ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΝΕΟΓΝΏΝ Κ. Σαραφίδης Κάτω από ιδανικές συνθήκες, ο τοκετός πρέπει να γίνεται σε οργανωµένο περιγεννητικό κέντρο. Για το λόγο αυτό, συστήνεται η ενδοµήτρια µεταφορά σε τριτοβάθµιο νοσοκοµείο, εφόσον βέβαια το επιτρέπουν ο χρόνος και οι περιστάσεις, καθώς αυτή υπερτερεί σαφώς, ακόµη και από την αρτιότερη εξωµήτρια µεταφορά. υστυχώς, ορισµένα νεογνά πιθανόν να γεννηθούν σε νοσοκοµεία ή κλινικές που δεν διαθέτουν την απαραίτητη υποδοµή και να απαιτηθεί η µεταφορά τους σε Μονάδες Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (ΜΕΝΝ) λόγω διαφόρων προβληµάτων. Ενδείξεις µεταφοράς των νεογνών Ενδείξεις µεταφοράς των νεογνών αποτελούν οι εξής καταστάσεις: 1) αναπνευστική δυσχέρεια, 2) άπνοια ή/και βραδυκαρδία, 3) προωρότητα ( Κ < 32 εβδοµάδες, ΒΓ < 1500 g), 4) περιγεννητική ασφυξία, 5) νεογνά διαβητικών µητέρων, 6) σοβαρή ενδοµήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης, 7) συγγενείς καρδιοπάθειες, 8) σοβαρές αιµατολογικές διαταραχές (θροµβοπενία, σοβαρή αιµολυτική νόσος), 9) συγγενείς ανωµαλίες, 10) χειρουργικά προβλήµατα και 11) διαταραχές του µεταβολισµού. Σκοπός και προϋποθέσεις Σκοπός της µεταφοράς κάθε σοβαρά άρρωστου νεογνού δεν είναι απλά η µεταφορά του, αλλά η µεταφορά του στην καλύτερη δυνατή κατάσταση. Για να γίνει όµως αυτό, απαιτούνται ορισµένες προϋποθέσεις, όπως: α) οργάνωση, β) εξοπλισµός και γ) εκπαίδευση όσων αναλαµβάνουν µεταφορές νεογνών. Α. Οργάνωση Οµάδα µεταφοράς: Η οµάδα µεταφοράς νεογνών µπορεί να αποτελείται από γιατρούς, νοσηλευτικό προσωπικό ή διασώστες που έχουν εκπαιδευτεί κατάλληλα. Τα νεογνά που είναι σε σοβαρή κατάσταση πρέπει να διακοµίζονται από Νεογνολόγο. Η µεταφορά του νεογνού είναι πιο αποτελεσµατική όταν σε αυτή συµµετέχουν τουλάχιστον δυο άτοµα. 35

2 4 Κ.Σαραφίδης Οχήµατα µεταφοράς: Η µεταφορά γίνεται συνήθως µε ασθενοφόρο και σπανιότερα µε ελικόπτερο, αεροπλάνο ή µε συνδυασµό των ανωτέρω µέσων. Ο τρόπος µεταφοράς εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, όπως είναι η οργάνωση του υγειονοµικού χάρτη κάθε περιοχής, η απόσταση, η βαρύτητα της κατάστασης του νεογνού, οι καιρικές συνθήκες, η ύπαρξη αεροδροµίου κλπ. Σε γενικές γραµµές, τα ασθενοφόρα καλύπτουν απόσταση µέχρι 150 Km (χρόνος άφιξης περίπου 2 ώρες), ενώ τα ελικόπτερα και τα αεροπλάνα ενδείκνυνται για µεταφορές σε µεγαλύτερη απόσταση ( και >500 Km, αντίστοιχα). Όταν αποφασιστεί η µεταφορά του νεογνού, υπάρχουν ορισµένες τυπικές και οργανωτικές διαδικασίες που πρέπει να ακολουθηθούν. Αυτές περιλαµβάνουν: α) ενηµερωτικό σηµείωµα, όπου καταγράφεται η ταυτότητα του νεογνού, το περιγεννητικό ιστορικό, οι βασικές εργαστηριακές εξετάσεις και τα προβλήµατα και οι ιατρικοί χειρισµοί που έγιναν σε αυτό, β) ενηµέρωση των γονέων για την αναγκαιότητα της µεταφοράς και γ) επικοινωνία του νοσοκοµείου που νοσηλεύει το νεογνό µε τη ΜΕΝΝ που θα το παραλάβει. Β. Εξοπλισµός Για την ασφαλή και αποτελεσµατική µεταφορά των νεογνών απαιτείται ιδιαίτερος εξοπλισµός (Πίνακας. 1). Τα µεταφερόµενα νεογνά χρειάζονται στενή παρακολούθηση και αντιµετώπιση, ανάλογη µε αυτήν που προσφέρεται στη ΜΕΝΝ. Έτσι, η γνώση της λειτουργίας και η εξοικείωση της οµάδας µεταφοράς µε κάθε όργανο και συσκευή που χρησιµοποιείται στη µεταφορά αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση. Ο εξοπλισµός πρέπει να ελέγχεται πριν από κάθε µεταφορά και να είναι πάντα έτοιµος για χρήση. Εκτίµηση και σταθεροποίηση του άρρωστου νεογνού Εκτίµηση: Το νεογνό πρέπει να εκτιµάται προσεκτικά πριν τη µεταφορά του. Σε αυτό βοηθάει: α) το περιγεννητικό ιστορικό, β) η κλινική εξέταση και γ) ο αδρός εργαστηριακός έλεγχος (αιµατοκρίτης, λευκά/τύπος, γλυκόζη, οξεοβασική ισορροπία). Έτσι, αποκτάται συνολική εντύπωση για τη βαρύτητα της κατάστασης του νεογνού και εντοπίζονται προβλήµατα τα οποία ενδεχόµενα χρειάζονται αντιµετώπιση πριν τη µεταφορά. Ιδιαίτερη 36

3 Πίνακας 4.1. Απαραίτητος εξοπλισµός για τη µεταφορά των νεογνών. Συσκευές Θερµοκοιτίδα µεταφοράς Φιάλες οξυγόνου Συσκευή αναρρόφησης Λαρυγγοσκόπια (ευθείες λάµες 0, 1 και µπαταρίες) Ασκοί και προσωπίδες ανάνηψης Αναπνευστήρας µεταφοράς Αντλίες συνεχούς χορήγησης φαρµάκων Βασικό monitoring: παλµικό οξύµετρο, καρδιοαναπνευστικό monitor Πιεσόµετρο, στηθοσκόπιο Αναλώσιµα Καθετήρες αναρρόφησης (6, 8, 10F) Ενδοτραχειακοί σωλήνες (2,5-4 mm ID) Αεραγωγοί Καθετήρες γαστρικοί, θωρακικής παροχέτευσης Σύριγγες, πεταλούδες, φλεβικοί καθετήρες Εξοπλισµός για τον καθετηριασµό των οµφαλικών αγγείων Λευκοπλάστη, ζεστές κουβέρτες, Dextro-stix Φάρµακα Ενδοφλεβίως χορηγούµενα διαλύµατα (φυσιολογικός ορός, D/W 5%, 10%) Αδρεναλίνη 1:1000 ιττανθρακικά 4% Ινότροπα (ντοπαµίνη, ντοβουταµίνη) Αντιεπιληπτικά (φαινοβαρβιτάλη, φενυντοίνη) Αναλγητικά-κατασταλτικά (φεντανύλη, µιδαζολάµη, διαζεπάµη) Φουροσεµίδη Ναλοξόνη Ηπαρίνη Αµινοφυλλίνη σηµασία έχει η εκτίµηση της σοβαρότητας της αναπνευστικής δυσχέρειας και η κατάσταση του καρδιοκυκλοφορικού. Ειδικότερα για το αναπνευστικό 37

4 4 Κ.Σαραφίδης σύστηµα, εκτιµώνται η είσοδος αέρα, η παρουσία ταχύπνοιας, εισολκών, γογγυσµού καθώς και επεισοδίων άπνοιας ή βραδυκαρδίας, οι ανάγκες σε οξυγόνο (κορεσµός αιµοσφαιρίνης, οξεοβασική ισορροπία) και η ακτινογραφία θώρακα. Για το καρδιαγγειακό σύστηµα, εκτιµώνται το χρώµα (ωχρότητα, κυάνωση), η παρουσία φυσηµάτων, ο χρόνος τριχοειδικής επαναπλήρωσης και η παρουσία ψυχρών άκρων, η καρδιακή συχνότητα, η συστηµατική αρτηριακή πίεση και η διούρηση. Η εκτίµηση του γαστρεντερικού και νευρικού συστήµατος, καθώς και της υδροηλεκτρολυτικής κατάστασης είναι εξίσου σηµαντικές. Σταθεροποίηση: Βασική αρχή είναι το νεογνό να είναι σταθεροποιηµένο πριν τη µεταφορά. Επαρκής αναζωογόνηση και σταθεροποίηση πριν τη µεταφορά αυξάνει τις πιθανότητες το νεογνό να ανεχτεί τη µεταφορά και την πιθανότητα επιβίωσης. Σταθερό θεωρείται ένα νεογνό όταν: α) είναι επαρκώς οξυγονωµένο (ροδαλό), β) οι καρδιακές σφύξεις είναι > 100/λεπτό, γ) δεν παρουσιάζει άπνοιες, δ) δεν εµφανίζει υπογλυκαιµία (γλυκόζη αίµατος > 40 mg/dl), ε) δεν εµφανίζει υπόταση, στ) έχουν αντιµετωπιστεί συνοδά προβλήµατα (π.χ πνευµοθώρακας, σοβαρή αναιµία, µεταβολική οξέωση). Οι βασικοί χειρισµοί κατά την αρχική αντιµετώπιση αλλά και τη διάρκεια της µεταφοράς των νεογνών φαίνονται στον πίνακα 2. Αντιµετώπιση ειδικών καταστάσεων Μεγάλη προωρότητα. Η µεταφορά των προώρων νεογνών, ιδιαίτερα αυτών µε βάρος γέννησης µικρότερο από 1000 g, είναι δύσκολη λόγω της πολυπλοκότητας των προβληµάτων που συχνά εµφανίζουν, ώστε να χρειάζονται ειδικά εκπαιδευµένα άτοµα. Συγγενής καρδιοπάθεια. Στα νεογνά µε ποροεξαρτώµενη συγγενή καρδιοπάθεια πρέπει να αρχίζει άµεσα η χορήγηση προσταγλανδίνης Ε1 (Prostin ). Πνευµοθώρακας. Ο συµπτωµατικός υπό τάση πνευµοθώρακας αποτελεί επείγουσα κατάσταση και πρέπει να παροχετεύεται πριν τη µεταφορά. Η αρχική επείγουσα αντιµετώπιση περιλαµβάνει τη παροχέτευση µε βελόνη (scalp vein) και µετά, ενδεχοµένως, τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης. Συγγενής διαφραγµατοκήλη. Τα νεογνά µε συγγενή διαφραγµατοκήλη πρέπει: α) να διασωληνώνονται αµέσως µετά τη γέννηση, εφόσον υπάρχει 38

5 προγεννητική διάγνωση ή όταν τεθεί η διάγνωση, ώστε να ελαχιστοποιείται η υπερδιάταση του στοµάχου και του εντέρου και β) να τοποθετείται ευρύς στοµατογαστρικός καθετήρας για την αποσυµφόρηση του στοµάχου. Σε υπόνοια συγγενούς διαφραγµατοκήλης δεν πρέπει να χορηγούνται θετικές πιέσεις µε µάσκα και ασκό. Πίνακας 4.2. Βασικοί θεραπευτικοί στόχοι κατά τη διάρκεια της µεταφοράς των νεογνών. Σκοπός-κατάσταση Χειρισµός Σχόλια Αποφυγή υποθερµίας Θερµαντική πηγή, σκούπισµα, ζεστές πάνες, πλαστική σακούλα, θερµοκοιτίδα µεταφοράς Απελευθέρωση αεροφόρων οδών Αναρρόφηση στόµατος και µύτης, σωστή θέση κεφαλής Επαρκής οξυγόνωση O 2 µε Head-box Ασκός (AMBU) ιασωλήνωση Καλό χρώµα, κινήσεις θώρακα, SatO 2 >90% Αντιµετώπιση υπότασης Φυσιολογικός ορός Ντοπαµίνη Αντιµετώπιση υπογλυκαιµίας Περιφερική φλέβα, διάλυµα γλυκόζης 5-10% Μεταβολική οξέωση NaHCO 3 Αργά ΣΑ Επιφανειοδραστικός παράγοντας Εµπειρία Εντερική απόφραξη. Η αντιµετώπιση του νεογνού µε εντερική απόφραξη περιλαµβάνει διακοπή της σίτισης από το στόµα, τοποθέτηση στοµατογαστρικού καθετήρα και χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών παρεντερικά. Αν υπάρχουν υποβολαιµικό shock ή διαταραχές των ηλεκτρολυτών και της οξεοβασικής ισορροπίας, αντιµετωπίζονται ανάλογα. Συνήθως τα νεογνά µε εντερική απόφραξη δε χρειάζονται διασωλήνωση. Σε υποψία σηψαιµίας ή νεκρωτικής εντεροκολίτιδας απαιτείται χορήγηση αντιβιοτικών. Απόφραξη των ανώτερων αναπνευστικών οδών. α) Ατρησία των ρινικών χοανών: η αντιµετώπιση περιλαµβάνει την τοποθέτηση στοµατοφαρυγγικού αεραγωγού σε αµφοτερόπλευρη ατρησία, ενώ σε αποτυχία και σοβαρή 39

6 4 Κ.Σαραφίδης αναπνευστική δυσχέρεια τα νεογνά πρέπει να διασωληνώνονται, β) Μακρογλωσσία: συνήθως αρκεί η τοποθέτηση στοµατοφαρυγγικού αεραγωγού, γ) Σύνδροµο Pierre Robin: η αρχική αντιµετώπιση συνίσταται στην τοποθέτηση των νεογνών σε πρηνή θέση. Αν, ωστόσο, δε βελτιωθεί η αναπνευστική δυσχέρεια, µπορεί να επιχειρηθεί η τοποθέτηση ρινοφαρυγγικού αεραγωγού (κοινός τραχειοσωλήνας ID 2,5 mm) µε µήκος που φτάνει στο ύψος του φάρυγγα. Ατρησία του οισοφάγου. Τα νεογνά µε ατρησία του οισοφάγου βρίσκονται σε αυξηµένο κίνδυνο για πνευµονία από εισρόφηση. Για το λόγο αυτό, πρέπει να τοποθετείται ευρύς καθετήρας (10 F) στο τυφλό οισοφαγικό κολόβωµα για συνεχή ή διαλείπουσα αναρρόφηση των εκκρίσεων και να χορηγούνται υγρά παρεντερικά. Στις περιπτώσεις που συνυπάρχει τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο, το νεογνό τοποθετείται σε πρηνή θέση µε το κεφάλι υπερυψωµένο (30 ο ), ώστε να αποφεύγεται η παλινδρόµηση γαστρικού περιεχοµένου στους πνεύµονες. Εικόνα 4.1. Επίδεση της µηνιγγοµυελοκήλης (βέλος): αριστερά διακρίνεται η δηµιουργία «κουλούρας» γύρω από τη βλάβη και δεξιά η οριστική επίδεσή της. Μηνιγγοµυελοκήλη. Η φροντίδα του νεογνού µε µηνιγγοµυελοκήλη αποσκοπεί στην προστασία της βλάβης από λοιµώξεις, ρύπανση από µηκώνιο, µηχανικό τραύµα ή αποξήρανση. Έτσι, κάθε µηνιγγοµυελοκήλη αµέσως µετά τη γέννηση, και πριν τη µεταφορά του νεογνού, πρέπει να επιδένεται κάτω από αυστηρά άσηπτες συνθήκες µε αποστειρωµένες υγρές γάζες. Το νεογνό µεταφέρεται µε θερµοκοιτίδα σε πρηνή θέση, ενώ τα αντιβιοτικά δεν είναι απαραίτητα. 40

7 Bιβλιογραφία 1. Anonymous. Neonatal resuscitation and stabilization. In: Barry P, Leslie A, eds. Paediatric and neonatal critical care transport, 1 st Ed. London: BMJ Publishing Group, 2003: Chahine AA, Rickets RR. Resuscitation of the surgical neonate. Clin Perinatol 1999, 26: Contributors and reviewers for the Neonatal Resuscitation Guidelines. International guidelines for neonatal resuscitation: An excerpt from the guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care: International consensus on science.pediatrics 2000,106: e Das UG, Leuthner SR. Preparing the neonate for transport. Pediatr Clin N Am 2004, 51: Donn SM, Gates MR. Transport of ventilated babies. In: Sihna SK, Donn SM, eds. Manual of neonatal respiratory care, 1 st Ed. New York, Blackwell Publishing Inc, 2000: Participating experts. Recommendations from the European Association of Perinatal Medicine. New decision rules: regionalization in perinatal care and indications for perinatal transfer. Prenat Neonat Med 1999, (Suppl 1): Pettett G, Merenstein GB. Transport of ventilated infants. In: Goldsmith JP, Karotkin EH, eds. Assisted ventilation of the neonate, 3 rd Ed. Philadelpia: W.B Saunders Co, 1996: