&C&"D; &.1 ; ", E.D) -? ;, ", 1 <; "&<µ+&7$".e#1 ; "< E.#F, "./ 0 60E.

Transcript

1 &C&"D; &.1 ; ", E.D) -? ;, ", 1 <; "&<µ+&7$".e#1 ; "< E.#F, "./ 0 60E.!"#µ#"$# %& ( ) # *+(,-./01.#"( 01, 2(. 3.*.4, 56.µ&78 "(.# 9: %: 5( )#; "8(.< * +(,-./81 =# "(. / *.4 %.>.4. «* #6#)&?()$<+»

2 &-, 7$/? - E.#F, "./ - #"0µ? x I E.#F, "./ D D"<µ# I 10% "? - &-, 7$/? </ B1 #60 "# 60E.# &C&7/ ; &.1 7<.µ C&.1 µ#7#/ - µ<( $? - <; "&<µ+&7$".e# )D))(#.-# <6D@&.# Charcot ;+G-0"&(, #."$# -<;,7&$#1 E.#F, "./ - - ;+G-0"&(, #."$# µ, "( #+µ#"./ <H #/ (? ", (.#; µ<h /D"? D/ (? - International Diabetes Federation (IWGDF), 2011

3 FACTS ON DIABETES AND THE FOOT 15%- 25% των διαβητικών εµφανίζει έλκος στα πόδια I 1/3 αυτών θα υποβληθεί τελικά σε ακρωτηριασµό σε > 90% των περιπτώσεων ΟΜ προϋπάρχει έλκος /D@& 20 sec B- # /D"? D/ ( < GD- &"#. 6#)/<; µ$? 1 #60 &6.6 7< / 8 "<+! 2 IGWDF % "? - #/ (? ", (.#; µ - 70)? &6.6 7</ - "<+ E.#F8", µ6<(&$-# 6(<7, A@&$! IGWDF 2011

4 J;"&<µ+&7$".E# κίνδυνος ακρωτηριασµού Σηµαντική η έγκαιρη διάγνωση 2+; GB( &.&1 ; ", E.D) -? ;, 70)? ; +-H6#(C,1 : &7/ - / 7<.µ C&?- µ#7#/ - µ<( $? - <6D@&.#1 Charcot 6(<, )<Hµ&-? - #/ (? ", (.#; µ -!,µ#- "./ 01 < ( 07<1 ", 1 #6&./ 0-.;, 1

5 *7&<-&/"8µ#"#! - &C&"D; &? - 3-.G-&H<+- 7&."<+( )./ B1 µ&"# F < 7B1 6(.- )$-<+- &µa#- &$1 <. #- #"<µ./ B1 #77#) B1 Πρώιµη διάγνωση Follow up 2.D)-?;, - 5-"06.;, A7&) µ<- 81/7<$µ?C,1 5/ "$µ, ;, &- &( ) 0 ", "# 1-0;<+ (WBC scan) δ.δ ενεργού - θεραπευθείσας ΟΜ 36<+; $# &6.F D( + - ;, 1 ", 1 -&A(./81 7&."<+( ) $#1 (WBC scan) K#"D77, 7< ).# &$1 µ& G# µ, 70 GFR

6 &C&"D; &.1 ).# ", E.D) -? ;, JL οστών µε 99m Tc-διφωσφονικές ενώσεις µε οστών µε 99m Tc-διφωσφονικές ενώσεις in vitro µε in vivo µε 67 Ga citrate επισηµασµένα ( 111 In-oxine/ λευκά 99m αιµοσφαίρια Tc-HMPAO) µε 67 Ga citrate µε 99m Tc- κολλοειδή µε 99m Tc- κολλοειδή M9 N=2 =K5! O5P> =K5! : SPECT/CT PET/CT

7 <; " - 3 AD; &? - 99m Tc - διφωσφονικές ενώσεις (740 MBq 99m Tc-MDP ή HDP) δυναµική φάση φάση αιµατικής δεξαµενής The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again. στατικές λήψεις 3h p.i OM? Πρώιµη θετικοποίηση (24-48 h)

8 Ψευδώς θετικά αποτελέσµατα στο διαβητικό πόδι (κατάγµατα καταπονήσεως, Charcot, θεραπευθείσα ΟΜ ) αρχικό Follow-up µετά 6 µήνες Υψηλή ευαισθησία > 90% - Χαµηλή ειδικότητα < 50% Capriotti G, Chianelli M, Signore A. Nucl Med Commun 2006 Capriotti meta analysis, G, Chianelli 719 M, Signore A. Nucl Med Commun 2006 θέσεις πιθανής ΟΜ διαβητικού ποδιού

9 <; " - 3 AD; &? - παθολογικό αποτέλεσµα συχνά µη διαγνωστικό αρνητικό όχι OM συνδυασµός µε ειδικότερη εξέταση (WBC scan) εξέταση διαλογής ; (screening test) P( 8;.µ<?1 ; +µ67, (?µ#"./ 8 &CB"# ;, σε ασθενείς µε έλκη (ακριβέστερη ανατοµική εντόπιση των ευρηµάτων του WBC-scan)

10 µ& in vitro &6.;, µ#; µb- # WBC N#E.<- <+/ 7.E./ 8 µb@< E< 1 &/ 7< ) 8 1 ).# #6&./ 0-.;, &; ". - A7&) µ<- 81 / 7<$µ?C,1 αιµοληψία διαχωρισµός & in vitro επισήµανση των WBC παλιά 111 In-oxine σήµερα 99m Tc-HMPAO χορήγηση i.v. στον ασθενή απεικόνιση (4-24h p.ι) λιπόφιλο παθητική διάχυση υδρόφιλο ενδοκυττάρια παγίδευση L&"#-D;"&+;, (G, µ&.< "# C$# ) ; ", 1 A7&) µ<- 81

11 !+)/B-"(?;, WBC ; &. 1 &- &( ) < H A7&) µ<- 81/7<$µ?C,1 (όχι απλά σε θέσεις αυξηµένου οστικού µεταβολισµού) διάγνωση + παρακολούθηση ενεργότητας OM σε ασθενείς µε προϋπάρχουσα οστική παθολογία Υψηλή ευαισθησία & ειδικότητα ( > 85%) * meta analysis, 951 sites with diabetic foot OM * Capriotti G. Nucl Med Commun 2006

12 Diagnostic accuracy of commonly performed radionuclide methods for diabetic foot osteomyelitis: a retrospective study in 115 pedal sites S. Georga, C.Manes et al. DFSG 2010, Uppsala, Sweden LS LS + BS Sens 93.7% 90% Spe 96.5% 97.8% Acc 95.5% 94.7% bone scan wbc scan wbc + bone sensitivity specificity accuracy Diagnostic accuracy of LS alone or combined with bone scan is nearly identical

13 5( µ, -&$# &+ (, µd"? - WBC-scan / 0 ).# <; "&<µ+&7$".e# εστιακή συγκέντρωση WBC σε θέση οστού (µεγαλύτερη από τους γύρω ιστούς ή ίδιας έντασης σε ραχιαία και πελµατιαία λήψη) συγκέντρωση WBC σε θέση αυξηµένου οστικού µεταβολισµού (αν γίνει συγκριτικό σπινθ. οστών - συµφωνία ευρηµάτων) άνδρας 56 ετών, ΣΔ τύπου 2 από 8ετίας ακρωτηριασµός 5 ου ΔΕ δακτύλου (ΟΜ) πρόσφατο έλκος 4 ου ΔΕ δακτύλου bone scan wbc scan Δ Δ Δ Δ JL 4 <+ 25 E#/ "H7<+

14 WBC-scan #( -, "./ 0 ).# <; "&<µ+&7$".e# απουσία συγκέντρωσης WBC στην κλινικά ύποπτη θέση συγκέντρωση WBC µόνο στη θέση του έλκους (ή ασυµφωνία ευρηµάτων µε σπινθ. οστών) απουσία ή ήπια διάχυτη συγκέντρωση WBC σε θέση Charcot bone scan wbc scan Charcot άµφω βαθύ έλκος δεξιού πέλµατος

15 2.D)-?;, J M &6 <6D@&.#1 Charcot MRI: <$E, µ# µ+&7<h <; " - οστεοµυελίτιδα ή οξεία Charcot ; Bone scan *D-"# 6#@<7<)./0 ;& Charcot µ& 8 G? ( $1 JL

16 WBC-scan στη διάγνωση ΟΜ σε έδαφος Charcot ή δ.δ ΟΜ - οξεία Charcot!".1 6&(.; ; 0"&(&1 6&(.6" ; &.1 Charcot G? ( $1 OM απουσία ή ήπια διάχυτη συγκέντρωση WBC &H/ < 7,, E.D/ (.;, #60 <; "&<µ+&7$".e# MRI :ΟΜ!& 7$) &1 6&(.6" ; &.1 οστά λευκά αυξηµένη συγκέντρωση WBC (σε απουσία OM) λόγω παρουσίας ενεργού µυελού

17 συγκριτικό σπινθηρογράφηµα µυελού οστών ( µε 99m Tc- sulfur ή tin colloid) G(, ;.µ0", "#: E.E 6#@<7<)./ 81 ; +)/B-"(?;,1 WBC (JL) - A+;.<7<)./ 81 ; +)/B-"(?;,1 WBC (; &- &( ) < H µ+&7<h <; " - ) Μεγαλύτερη συγκέντρωση WBC OM Παρόµοια συγκέντρωση WBC / κολλοειδούς (ένταση/ έκταση) λευκά κολλοειδές ενεργός µυελός οστών 2.#)-?; "./ 8 #/ ( $F&.# ; +-E+#;µ<H 7&+/ - / µ+&7<h > 90%

18 L L L L OM a b Bone scan + LS + BMS - c R R R Charcot Bone scan + LS + BMS +

19 Επιβεβαίωση θεραπείας ΟΜ διαβητικού ποδιού & επιλογή του χρόνου διακοπής της αρνητικοποίηση αντιβίωσης ευρηµάτων σύντοµα (2-8w) από την έναρξη κατάλληλης Σπινθ. οστών αντιβίωσης WBC scan Α Α Διάγνωση και επιβεβαίωση θεραπείας ΟΜ 3 ου ΑΡ δακτύλου Α Α Σπινθ. µε επισ. λευκά Α Α Σπινθ. µε επισ. λευκά µετά 4 µήνες

20 Επιβεβαίωση ίασης ΟΜ Διάγνωση ΟΜ 5 ου ΑΡ δακτύλου Follow-up µετά 4 µήνες αντιβίωσης WBC scan

21 µ& 99m Tc- MoAbs-WBC 99m Tc µυϊκά µονοκλωνικά αντισώµατα ή κλάσµατά τους έναντι επιφανειακών αντιγόνων των λευκών αιµοσφαιρίων in vivo επισήµανση WBC 99m Tc anti-nca-90 Fab fragment (Sulesomab-Leukoscan), 99m Tc besilesomab (Scintimun) L,G#-.;µ01 6(0; 7, Q, 1 (90%) πρόσληψη ελεύθερου αντισώµατος στην θέση της φλεγµονής (τοπικά αυξηµένη τριχοειδική διαπερατότητα) L0-< (10%) /#@87?;, ; "# 7&+/ D και µετανάστευση συµπλέγµατος (χηµειοταξία) στην φλεγµονώδη εστία + υψηλή ευαισθησία εύκολη προετοιµασία αποφυγή in vitro χειρισµού προϊόντων αίµατος _ P#µ, 70"&(, &.E./ 0 ", "# #60 in vitro-wbc παραγωγή HAMA υψηλό κόστος

22 Rubello et al. Nucl Med Commun &$1 &E./ <$- 78 E.#F, "./ <$) 99m Tc anti-nca-90 Fab fragment (Sulesomab- Leukoscan) ευαισθησία = 92% ειδικότητα = 75% (4h p.i) - 85% (24h p.i) ακρίβεια = 88% Bone scan Leukoscan 3; #A81#/ 0µ# < ( 07<1 "<+1 ;"< E.#F, "./ 0 60E.? Ως εναλλακτική εξέταση των in vitro - WBC

23 M9 N=2 =K5! O5P> =K5! R&."<+( )./ #"<µ./ 8 #6&./ 0-.;, SPECT / CT PET / CT Image fusion

24 SPECT / CT (single-photon emission computed tomography / computed tomography ) K#7H"&(, #- #"<µ./ 8 &- "0 6.;, "? - ;6.-@,(<)(#A./ - &+ (, µd"? - (; 6.-@.<; " - 8 µ& 7&+/ D 8 µ& #- ".; µ#"#) #/ ( $F&.# ", 1 E.D) -? ;, In - WBC CT 111 In - WBC SPECT SPECT/CT Filippi L, Schillaci O. J Nucl Med 2006 Honger, et al. Arch Orthop Trauma Surg 2007 Palestro C.J, Love C. Semin Nucl Med 2009 ΟΜ δεξιάς πτέρνας

25 SPECT / CT Φλεγµονή µαλακών µορίων χωρίς ΟΜ Ασθενής µε µη-επουλούµενο έλκος και κυτταρίτιδα ΔΕ ποδιού (A) Επίπεδες λήψεις: αυξηµένη πρόσληψη wbc συµβατή µε ΟΜ (B) SPECT/CT: εντόπιση στα µαλακά µόρια (βέλη) αποκλείοντας την ΟΜ Ιστοπαθολογική διάγνωση αρνητική για ΟΜ Filippi L. J Nucl Med 2006

26 PET (positron emission tomography πλάσµα ιστοί FDG 9.<7<)./8 #( G8 &A# ( µ<) 81 FDG: Αυξηµένος µεταβολισµός γλυκόζης παθολογικών ιστών (νεοπλασµατικοί - φλεγµονώδεις) µη ειδική εξέταση καλή ρύθµιση ΣΔ (glu < 150 mg/dl) Glu 200 mg/dl Glu 79 mg/dl

27 36&./0-.;, µ& 18 F-FDG-PET Φλεγµονή-Λοίµωξη Καρδιολογία Νευρολογία 5% 10% 85% Ογκολογία περιορισµένα δεδοµένα στο διαβητικό πόδι αντικρουόµενα αποτελέσµατα υψηλή ευαισθησία / χαµηλή ειδικότητα ο συνδυασµός µε CT αυξάνει την ειδικότητα ποσοτικοποίηση της πρόσληψης (SUV) πιθανόν χρήσιµη σε επαναληπτικές µελέτες ( SUV)

28 Απεικόνιση διαβητικού ποδιού 18 F-FDG PET/ CT PET ευαισθησία ΟM 4 ου µεταταρσίου PET + CT ειδικότητα R Φλεγµονή µαλακών µορίων 14 διαβητικοί 18 θέσεις πιθανής ΟΜ PET: φλεγµονή σε 14 CT: ΟΜ σε 5/8 PET/CT: OΜ σε 8/8 R Keidar S et al. J Nucl Med 2005

29 18 F-FDG PET/CT v/s 99 Tc-HMPAO-WBC ΟΜ 2 ου ΔΕ δακτύλου ΟΜ κολοβώµατος 2 ου ΔΕ δακτύλου 13 ασθενείς Ιστοπαθολογική διάγνωση σε όλους Ακρίβεια: 18 F-FDG PET/CT - 62% v/s 99 Tc-HMPAO-WBC 92% Can Sequential 18F-FDG PET/CT Replace WBC Imaging in the Diabetic Foot? Familiari et al, JNM 2011

30 &C&"D; &.1 ;", E.D) -? ;, JL ; "< E.#F, "./ 0 60E. Σπινθηρογράφηµα οστών 3 φάσεων (µε 99m Tc-διφωσφονικές ενώσεις) / < 6 < $, ;, (24-48h) για τη διάγνωση της ΟΜ όταν δεν συνυπάρχουν άλλες παθολογικές καταστάσεις (α; +-8@.;"< ; "< E.#F, "./ 0 60E.!)?1 ; +µ67, (?µ#"./ 8 &CB"# ;, σε ασθενείς µε έλκη 2&- &$- #. G( 8 ;.µ, &CB"# ;, ).# ", E.D) -? ;, JL &6 $Charcot

31 &C&"D; &.1 ;", E.D) -? ;, JL ; "< E.#F, "./ 0 60E. Ραδιονουκλιδική εξέταση εκλογής Σπινθηρογράφηµα µε in vitro επισηµασµένα WBC ( 99m Tc-HMPAO ) "(.", µ0(.< ;& E+; GB( &.# #- #"<µ./ 81 &- "0 6.;, 1 ", 1 A7&) µ<- 81 Οπίσθιο Μέσο Πρόσθιο + συνδυασµός µε σπινθηρογράφηµα οστών ή SPECT/CT M6 0 - <.# JL ; & BE# A< 1 <6D@&.#1 Charcot συνήθως η µοναδική εξέταση που απαιτείται σε λίγες περιπτώσεις + σπινθ. µυελού οστών

32 5/ "$µ, ;, #6D- ", ;, 1 ; # 6 &$# Εξέταση εκλογής Σπινθηρογράφηµα µε in vitro επισηµασµένα WBC Αρνητικό αποτέλεσµα = οδηγός για διακοπή αντιβίωσης O< µb77< - T.. +F(.E./ 8 #6&./ 0-.;, SPECT/CT

33 5+G#(.; " 6<7H ).# ", - 6(<; <G8 ; #1