Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΟΠΤΙΚΗΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ, ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΕΠΙΩΧΡΙΚΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ Α ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ.Π.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ Διευθυντής Καθηγητής Ν. Γεωργιάδης ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αρ. Διατριβής 2679 Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΟΠΤΙΚΗΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ, ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΕΠΙΩΧΡΙΚΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ ΚΟΝΙΔΑΡΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΙΑΤΡΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΜΠΡΑΖΙΤΙΚΟΣ ΠΕΡΙΚΛΗΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΑΔΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΙΔΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΜΠΡΑΖΙΤΙΚΟΣ ΠΕΡΙΚΛΗΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΑΔΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΙΔΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΕΡΕΚΛΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΛΑΚΕ ΣΥΜΕΩΝ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΔΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΑΚΟΣ ΣΤΑΥΡΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωμών του συγγραφέως». (Νόμος 5343/32, άρθρο και ν. 1268/82, άρθρο 50 8) 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Β. ΝΤΟΜΠΡΟΣ 3

4 4

5 Στην οικογένειά μου 5

6 6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΗΣ...15 ΩΧΡΑ ΚΗΛΙΔΑ ΕΠΙΩΧΡΙΚΗ ΜΕΜΒΡΑΝΗ ΓΕΝΙΚΑ..19 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ. 21 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ...23 ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ - ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ...25 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ..30 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ 32 ΔΙΑΓΝΩΣΗ 44 ΟΠΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΣΥΝΟΧΗΣ. 48 ΟΠΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΣΥΝΟΧΗΣ ΣΤΙΣ ΕΠΙΩΧΡΙΚΕΣ ΜΕΜΒΡΑΝΕΣ..64 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ.70 ΘΕΡΑΠΕΙΑ.72 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ..161 ΕΓΧΡΩΜΕΣ ΕΙΚΟΝΕΣ

8 8

9 ΠPOΛOΓOΣ Η επιωχρική μεμβράνη χαρακτηρίζεται από κυτταρική παραγωγή ινώδους μεμβράνης από γλοιακά κύτταρα και κύτταρα του μελαγχρόου επιθηλίου κατά μήκος της έσω αφοριστικής μεμβράνης του αμφιβληστροειδή. Αποτελεί ανάγγεια κυτταρική μεμβράνη που αναπτύσσεται συνήθως πάνω στην κεντρική περιοχή της ωχράς. Η χειρουργική θεραπεία συνιστάται σε περιπτώσεις όπου οι επιωχρικές μεμβράνες προκαλούν μείωση της οπτικής οξύτητας ή και μικροψία ή μονόφθαλμη διπλωπία. Η Οπτική Τομογραφία Συνοχής (Optical Coherence Tomography, OCT) είναι μια νέα, μη επεμβατική απεικονιστική μέθοδος, με την οποία γίνεται απεικόνιση του αμφιβληστροειδούς με τη μορφή εγκάρσιων τομών. Κύρια πλεονεκτήματα της OCT είναι η υψηλή ανάλυση απεικόνισης της δομής και της εσωτερικής αρχιτεκτονικής μορφολογίας του αμφιβληστροειδή, η ποιότητα της εικόνας, καθώς και η σύντομη διάρκεια της εξέτασης. Για το λόγο αυτό χρησιμοποιείται για την ανίχνευση και τον έλεγχο ποικίλων παθήσεων της ωχράς και για τη διαπίστωση της επάρκειας των διαφόρων θεραπευτικών μεθόδων. Η ταξινόμηση των επιωχρικών μεμβρανών που ισχύει μέχρι σήμερα βασίζεται στην βιομικροσκοπική εξέταση του βυθού, στη φωτογράφηση και στην αγγειογραφία φλουοροσκεΐνης του βυθού. Στην παρούσα μελέτη εφαρμόζεται η OCT ως επιπρόσθετη μέθοδος απεικόνισης των επιωχρικών μεμβρανών, για την σταδιοποίηση της παθολογικής αυτής κατάστασης, ώστε να εκτιμηθούν οι προγνωστικοί 9

10 παράγοντες και να καθοριστούν με ακρίβεια οι ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία. Σκοπός της παρούσας προοπτικής μελέτης είναι να εξεταστεί η συμβολή της Οπτικής Τομογραφίας Συνοχής στη διάγνωση, την ταξινόμηση και την εκτίμηση της χειρουργικής θεραπείας των επιωχρικών μεμβρανών. Μέχρι και την ολοκλήρωση της παρούσας μελέτης δεν υπήρχαν βιβλιογραφικά δεδομένα όσον αφορά στην ταξινόμηση των επιωχρικών μεμβρανών με τη βοήθεια της Οπτικής Τομογραφίας Συνοχής. Στο γενικό μέρος γίνεται αναλυτική περιγραφή της αιτιολογίας, της συμπτωματολογίας, της διάγνωσης και της χειρουργικής θεραπείας των επιωχρικών μεμβρανών με παράθεση των βιβλιογραφικών δεδομένων (ελληνική και ξενόγλωσση βιβλιογραφία) και αναλύεται η νέα απεικονιστική μέθοδος της Οπτικής Τομογραφίας Συνοχής καθώς και η συμβολή της στη διάγνωση παθήσεων του αμφιβληστροειδούς και ειδικότερα στη διάγνωση και παρακολούθηση των επιωχρικών μεμβρανών. Στο ειδικό μέρος γίνεται ανάλυση της μεθοδολογίας της κλινικής αυτής έρευνας και παράθεση των αποτελεσμάτων, τα οποία αναλύονται και συγκρίνονται με τα αναφερόμενα στην βιβλιογραφία. Ευχαριστώ θερμά τον Επίκουρο Καθηγητή κ. Περικλή Μπραζιτίκο, εμπνευστή της παρούσας μελέτης, ο οποίος μου έδωσε ουσιαστικά την ιδέα για την έρευνα αυτή και μου παρείχε πολύτιμες και εύστοχες οδηγίες και επισημάνσεις καθ όλη την διάρκεια εκπόνησης και συγγραφής της παρούσας διατριβής. Ο κ. Μπραζιτίκος αντιμετώπισε τα περιστατικά που περιλήφθησαν στην μελέτη αυτή. Χωρίς την πολύτιμη βοήθειά του δεν θα ήταν δυνατή η ολοκλήρωση 10

11 της παρούσας μελέτης. Ως κύριος επιβλέπων της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής, παρακολούθησε βήμα προς βήμα την πορεία της παρούσας μελέτης παρέχοντάς μου πολύτιμη και ουσιαστική βοήθεια. Θα ήθελα να ευχαριστήσω ιδιαίτερα τον Καθηγητή κ. Νικόλαο Γεωργιάδη, μέλος της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής, ο οποίος ως Διευθυντής της Α Οφθαλμολογικής Κλινικής του Γ.Π.Ν. ΑΧΕΠΑ, μου εμπιστεύθηκε την εκπόνηση της παρούσας διδακτορικής διατριβής και μου παρείχε κάθε δυνατή στήριξη και διευκόλυνση για την ολοκλήρωση της μελέτης αυτής. Εκφράζω θερμές ευχαριστίες στον Καθηγητή κ. Αλέξανδρο Αλεξανδρίδη, μέλος της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής, για το αμείωτο ενδιαφέρον και τη συμπαράστασή του καθ όλη τη διάρκεια εκπόνησης της διατριβής, καθώς και για τις χρήσιμες παρατηρήσεις του κατά τη διόρθωση του δοκιμίου. Θα ήθελα να ευχαριστήσω τους Καθηγητές κ.κ. Δημήτριο Δερεκλή, Συμεών Λάκε, Παναγιώτη Οικονομίδη, Σταύρο Δημητράκο, μέλη της επταμελούς συμβουλευτικής επιτροπής, για τις εύστοχες παρατηρήσεις και επισημάνσεις τους. Ευχαριστώ ιδιαίτερα τη Λέκτορα κ. Σοφία Ανδρούδη, για την αμέριστη βοήθεια στη συλλογή των δεδομένων, την ενθάρρυνση και την καθοδήγηση στη συγγραφή της διδακτορικής διατριβής. Είμαι ευγνώμων στην οικογένειά μου για τη βοήθεια και την απεριόριστη κατανόηση καθ όλη τη διάρκεια αυτής της διαδικασίας. 11

12 12

13 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 13

14 14

15 ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΗΣ Ο αμφιβληστροειδής είναι ο εσώτερος αισθητηριακός χιτώνας του βολβού του οφθαλμού ο οποίος βρίσκεται μεταξύ του χοριοειδή και του υαλώδους σώματος. Είναι νευροεκτοδερμικής προέλευσης και παρά την πολύπλοκη και ιδιαίτερα κυτταροβριθή οργάνωσή του, ο ιδίως αμφιβληστροειδής έχει την υφή λεπτού διαφανούς υμένα. Εκτείνεται από την περιφέρεια της θηλής του οπτικού νεύρου μέχρι την πριονωτή περιφέρεια, όπου μεταπίπτει στις επιθηλιακές στιβάδες του ακτινωτού σώματος. Ο αμφιβληστροειδής αποτελείται από δύο μοίρες: μια έξω μελαγχρωματική μονόστιβη μοίρα, η οποία προέρχεται από την έξω στιβάδα του οφθαλμικού κυστιδίου και είναι το μελάγχρουν επιθήλιο του αμφιβληστροειδή (ΜΕ), και μια έσω νευρική πολύστιβη μοίρα, η οποία προέρχεται από την έσω στιβάδα του οφθαλμικού κυστιδίου και αποτελεί τον ιδίως αμφιβληστροειδή ή νευροαισθητηριακό αμφιβληστροειδή, ο οποίος περιέχει δύο τύπους φωτοϋποδοχέων, τα κωνία και τα ραβδία (Στάγκος 2002). Ο αμφιβληστροειδής είναι συνδεδεμένος με τον χοριοειδή στο οπτικό νεύρο και την πριονωτή περιφέρεια. Βρίσκεται μπροστά από το μελάγχρουν επιθήλιο, το οποίο επενδύει το οπίσθιο τοίχωμα του βολβού και αποτελείται από μια σειρά μη νευρικών κυβοειδών κυττάρων που επικάθονται στη μεμβράνη του Bruch του χορειοειδούς, με την οποία συνδέονται πολύ στερεά. Οι φωτοϋποδοχείς έρχονται σε άμεση επαφή με το μελάγχρουν επιθήλιο, ενώ τα άλλα κύτταρα του αμφιβληστροειδή βρίσκονται πλησιέστερα στο φακό. Για να μπορέσει να φτάσει το φως στους φωτοϋποδοχείς χωρίς να απορροφηθεί ή να διαχυθεί σε μεγάλο βαθμό, οι εγγύς στιβάδες του αμφιβληστροειδή είναι αμύελες και επομένως σχετικά 15

16 διαφανείς. Επίσης, στο κεντρικό βοθρίο της ωχράς κηλίδας, οι εγγύς νευρώνες έχουν μετατοπιστεί προς τα πλάγια, με αποτέλεσμα το φως να έχει άμεση πρόσβαση στους φωτοϋποδοχείς. Κατά συνέπεια, η οπτική εικόνα που εμφανίζεται στο κεντρικό βοθρίο φυσιολογικού αμφιβληστροειδούς εμφανίζει την ελάχιστη δυνατή παραμόρφωση. Οι διάφορες κατηγορίες κυττάρων του αμφιβληστροειδούς μπορούν να διαιρεθούν σε στιβάδες (Σχήμα 1). Από το εξωτερικό προς το εσωτερικό μέρος του οφθαλμού παρατηρούμε πρώτα τους φωτοϋποδοχείς που αποτελούνται από δύο τμήματα, το έξω τμήμα (outer segment) και το έσω κύριο τμήμα τους (inner segment) και σχηματίζουν τη στιβάδα των φωτοϋποδοχέων (photoreceptor layer). Η έξω αφοριστική μεμβράνη (external limiting membrane) είναι μια σειρά σφιχτών συνδέσεων μεταξύ του νευρογλοιακού ιστού και των φωτοϋποδοχέων. Οι πυρήνες των φωτοϋποδοχέων διαμορφώνουν την έξω κοκκώδη στιβάδα (outer nuclear layer) και οι άξονές τους (ίνες του Henle) και οι απολήξεις τους συνάπτονται με άλλους νευρώνες και διαμορφώνουν την έξω δικτυωτή στιβάδα (outer plexiform layer). Η έσω κοκκώδης στιβάδα (inner nuclear layer) περιέχει τους πυρήνες όλων των ενδιάμεσων νευρώνων. Η έσω δικτυωτή στιβάδα (inner plexiform layer) είναι το σημείο όπου οι απολήξεις των δίπολων κυττάρων πραγματοποιούν συναπτικές συνδέσεις με τα γαγγλιακά και τα βραχύινα κύτταρα, ενώ περιέχει τους δενδρίτες των γαγγλιακών κυττάρων. Στη συνέχεια συναντούμε τη στιβάδα των γαγγλιακών κυττάρων (ganglion cell layer). Η τελευταία στιβάδα του αμφιβληστροειδή είναι η στιβάδα των νευρικών ινών (nerve fiber layer) που αποτελείται από τους άξονες (νευρίτες) των γαγγλιακών κυττάρων που συρρέουν προς το οπτικό νεύρο. Τέλος, η ενδότερη 16

17 αμφιβληστροειδική στιβάδα είναι η έσω αφοριστική μεμβράνη (inner limiting membrane). Αυτή διαμορφώνεται από τις απολήξεις των κυττάρων του Müller, που εκτείνονται από τον εσωτερικό αμφιβληστροειδή στους φωτοϋποδοχείς. Τα κύτταρα του Müller αποτελούν το νευρογλοιακό ιστό του αμφιβληστροειδή (Πλαΐνης και συν. 2007). Σχήμα 1: Ανατομική δομή και στιβάδες του αμφιβληστροειδούς. 17

18 ΩΧΡΑ ΚΗΛΙΔΑ Η ωχρά κηλίδα (macula lutea) αποτελεί οριζοντίως ελλειπτικό εντύπωμα του κεντρικού βυθού του οφθαλμού, διαμέτρου περίπου 4,5 mm. Το κέντρο της ωχράς βρίσκεται περίπου 4 mm κροταφικά και 0,8 mm κάτω από το κέντρο της οπτικής θηλής. Είναι η περιοχή του αμφιβληστροειδούς που περιέχει την χρωστική ξανθοφύλλη και περισσότερες της μίας στιβάδες γαγγλιακών κυττάρων. Τα κύρια κλινικά σημεία της ωχράς κηλίδας είναι η κεντρική περιοχή της ωχράς (fovea), το κεντρικό βοθρίο (foveola) και η ανάγγειος ζώνη (Σχήμα 2). Σχήμα 2: Ανατομική δομή της ωχράς. Η κεντρική περιοχή της ωχράς αποτελεί εντύπωμα της έσω επιφάνειας του αμφιβληστροειδούς, διαμέτρου όσο μια μέση οπτική θηλή (1,5 mm). Αποτελεί περιοχή με μειωμένο πάχος, επειδή τα κυτταρικά σώματα των εγγύς νευρώνων έχουν μετατοπιστεί προς τα πλάγια. Οφθαλμοσκοπικά, η κεντρική περιοχή της ωχράς οριοθετείται από μια ωοειδή αντανάκλαση του φωτός, που αντιστοιχεί στο σημείο 18

19 που αρχίζει να παχύνεται ο αμφιβληστροειδής και η έσω αφοριστική μεμβράνη. Το κέντρο της fovea, διαμέτρου 0,35 mm, ονομάζεται κεντρικό βοθρίο (foveola) και είναι το πιο λεπτό σημείο του αμφιβληστροειδούς (~150 μm). Αποτελείται εξ ολοκλήρου από κωνία με τους πυρήνες τους, χωρίς καθόλου γαγγλιακά κύτταρα. Η περιοχή αυτή του αμφιβληστροειδούς έχει τη μεγαλύτερη διακριτική ικανότητα λόγω της υψηλής πυκνότητας κωνίων. Η περιοχή αυτή είναι υπεύθυνη για την έγχρωμη και λεπτομερή επεξεργασία των εικόνων. Κατά την οφθαλμοσκόπηση, στους περισσότερους υγιείς οφθαλμούς παρατηρείται στο κεντρικό βοθρίο της ωχράς οπτική αντανάκλαση του φωτός (foveolar reflex). Απώλεια της αντανάκλασης αυτής μπορεί να σημαίνει αρχή βλάβης της ωχράς. Το κεντρικό βοθρίο στερείται αγγείων. Γύρω από το κεντρικό βοθρίο υπάρχει μία ζώνη αμφιβληστροειδούς που επίσης στερείται τριχοειδών αγγείων (ανάγγειος ζώνη). Η ανάγγειος ζώνη έχει διάμετρο περίπου 0,5 mm και γίνεται ορατή λεπτομερέστερα στη φλουοροαγγειογραφία. Βρίσκεται εντός της κεντρικής περιοχής της ωχράς, αλλά εκτός του κεντρικού βοθρίου. (Ψύλλας 2005). ΕΠΙΩΧΡΙΚΗ ΜΕΜΒΡΑΝΗ Γενικά Η επιωχρική μεμβράνη (epiretinal membrane, ERM) είναι μια πάθηση, η οποία χαρακτηρίζεται από κυτταρική παραγωγή ινώδους μεμβράνης από γλοιακά κύτταρα και κύτταρα του μελαγχρόου 19

20 επιθηλίου κατά μήκος της έσω αφοριστικής μεμβράνης του αμφιβληστροειδή (Μπραζιτίκος και συν. 2002) (Σχήμα 3). Σχήμα 3: Επιωχρική μεμβράνη. Αποτελεί ανάγγεια κυτταρική μεμβράνη που αναπτύσσεται συνήθως πάνω στην κεντρική περιοχή της ωχράς. Παρ όλο που υπάρχουν επαμφιβληστροειδικές μεμβράνες και στην περιφέρεια του αμφιβληστροειδούς, οι επιωχρικές μεμβράνες είναι αυτές που προκαλούν κυρίως διαταραχές στην όραση και αποτελούν το αντικείμενο αυτής της μελέτης. Η προκαλούμενη ρίκνωση της μεμβράνης έχει ως αποτέλεσμα την πτύχωση της επιφάνειας του αμφιβληστροειδή, την παραμόρφωση και στρέβλωση της φυσιολογικής πορείας των αγγείων καθώς και την παραμόρφωση της επιφάνειας της περιοχής της ωχράς. Από την πρώτη περιγραφή των επιωχρικών μεμβρανών το 1865 από τον Iwanoff, είναι γνωστό ότι πρόκειται για μεμβράνες αποτελούμενες από ινώδη ιστό στην επιφάνεια της ωχράς κηλίδας (Iwanoff 1865). Πολλά ονόματα έχουν δοθεί σε αυτή την κλινική 20

21 οντότητα, τα οποία περιγράφουν είτε τη διαφορετική μορφολογική εμφάνιση της μεμβράνης ή τον ειδικό μηχανισμό σχηματισμού της. Οι επιωχρικές μεμβράνες ταξινομούνται συνήθως ανάλογα με το πάχος τους, με τη σοβαρότητα της βλάβης στην ωχρά κηλίδα και τις βιομικροσκοπικές μεταβολές (Pournaras et al. 2000). Ο Gass πρότεινε μία ταξινόμηση ανάλογα με την κλινική τους εικόνα (Gass 1987): στο στάδιο 0 ανήκουν οι διαφανείς μεμβράνες στο οπίσθιο πόλο που δεν προκαλούν παραμόρφωση του αμφιβληστροειδή (cellophane maculopathy), στο στάδιο 1 ανήκουν οι μεμβράνες που προκαλούν παραμόρφωση του έσω αμφιβληστροειδή (crinkling cellophane maculopathy), και στο στάδιο 2 οι αδιαφανείς μεμβράνες που προκαλούν μείωση της διαφάνειας του αμφιβληστροειδή και εξεσημασμένη πτύχωση ολικού πάχους του αμφιβληστροειδή (macular pucker). Ανάλογα με την παθογένειά τους, οι επιωχρικές μεμβράνες διακρίνονται σε πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς, καθώς και στο σύνδρομο υαλοειδοωχρικής έλξης, που αποτελεί μια ιδιαίτερη οντότητα ελκτικής ωχροπάθειας. Ωστόσο μέχρι σήμερα δεν έχει επικρατήσει καμία ειδική κατηγοριοποίηση. Επιδημιολογία Ο σχηματισμός επιωχρικών μεμβρανών στην ωχρά κηλίδα είναι ένα σύνηθες φαινόμενο. Έχει περιγραφεί σε 2-6,4% πτωματικών οφθαλμών (Sjaarda and Michels 1994). Σύμφωνα με μια μελέτη ατόμων άνω των 49 ετών η συχνότητα εμφάνισης των επιωχρικών μεμβρανών βρέθηκε να είναι 7% (Michel et al. 1997). Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, σε 20% περίπου των περιπτώσεων προσβάλλονται και οι δύο οφθαλμοί, αν και η σημαντική ελάττωση της οπτικής οξύτητας 21

22 αμφίπλευρα είναι σπάνια (Michels 1989). Άτομο που εμφανίζει επιωχρική μεμβράνη στον ένα οφθαλμό έχει 2,5 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσει μεμβράνη και στον άλλο οφθαλμό σε σχέση με ένα υγιές άτομο. Αυτό υποδηλώνει την ύπαρξη συστηματικών αιτιολογικών παραγόντων των επιωχρικών μεμβρανών, όπως π.χ. το γήρας ή ο σακχαρώδης διαβήτης (Mitchell et al. 1997). Πολλές μελέτες δείχνουν ότι η επίπτωση των επιωχρικών μεμβρανών είναι μεγαλύτερη στις γυναίκες σε σχέση με τους άντρες (Wise 1975b, Margheiro et al. 1985, Appiah et al. 1988, Pesin et al. 1991, Mitchell et al. 1997). Οι ιδιοπαθείς μεμβράνες εντοπίζονται συχνότερα σε ηλικιωμένους ασθενείς. Σε άτομα ηλικίας μικρότερης των 50 ετών η συχνότητα εμφάνισής τους ανέρχεται σε 2%, σε άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών είναι 6%, ενώ φτάνει στο 20% σε άτομα άνω των 75 ετών (Roth et al. 1971, Foos 1977). Είναι δυνατόν εντούτοις, να παρατηρηθούν και σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες (Wise 1975b). Οι μικρότερης ηλικίας ασθενείς συνήθως παρουσιάζουν δευτεροπαθείς επιωχρικές μεμβράνες, λόγω αμαρτωμάτων, οφθαλμικής τοξοπλάσμωσης, νόσο του Coats, τραύματος του οφθαλμού ή pars planitis (Trese et al. 1983a). Οι ιδιοπαθείς επιωχρικές μεμβράνες είναι σπάνιες στα παιδιά και μπορεί να προκληθούν από συγγενείς ανωμαλίες που προέρχονται από συνεχείς προσκολλήσεις του αρχέγονου υαλοειδούς στον αμφιβληστροειδή (Wiese 1975). Οι περισσότεροι ασθενείς με συμπτωματική ιδιοπαθή ωχρική ίνωση είναι ηλικίας άνω των 50 ετών και η πάθηση είναι αμφοτερόπλευρη σε ποσοστό 10-20% (Pearlstone 1985, Scudder and Eifrig 1975, Sidd et al. 1982, Spitznas and Leuenberger 1977, Wilson 22

23 and Green 1987). Σε μία μελέτη ενός μη εξειδικευμένου εξωτερικού ιατρείου, που περιελάμβανε 1000 ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 50 ετών, επιωχρικές μεμβράνες ανιχνεύτηκαν σε 6,4% των ασθενών, από τις οποίες 20% ήταν αμφοτερόπλευρες (Pearlstone 1985). Στα ιστοπαθολογικά παρασκευάσματα οφθαλμών ασθενών προς αυτοψία επιωχρικές μεμβράνες ανευρίσκονται σε 1,7-3,5% των οφθαλμών (Clarkson et al. 1977, Roth and Foos 1971). Η συχνότητα εμφάνισής των επιωχρικών μεμβρανών ποικίλει επίσης ανάλογα με την αιτιολογία. Το ποσοστό εμφάνισης της συμπτωματικής επιωχρικής μεμβράνης μετά από επιτυχή επέμβαση ρηγματογενούς αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς είναι 4-8% (Hagler and Aturaliya 1971, Lobes and Burton 1978, Francois-Cedilla and Verbraeken 1969, Uemura 1992) και 1-2% μετά από προληπτική θεραπεία περιφερικών αμφιβληστροειδικών ρηγμάτων με Argon laser φωτοπηξία (Michels et al. 1990). Πολύ συχνότερα αναπτύσσονται μη συμπτωματικές επιωχρικές μεμβράνες μετά από επιτυχή εγχείρηση αποκόλλησης (έως 46%), ή έπειτα από θεραπεία των ρωγμών του αμφιβληστροειδή με κρυοπηξία ή φωτοπηξία (έως 42%) (Wilson and Green 1987, Kraushar and Morse 1988). Ασθενείς που προεγχειρητικά εμφανίζουν παραγωγική υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια παρουσιάζουν μεγαλύτερη πιθανότητα σχηματισμού επιωχρικών μεμβρανών. Αιτιολογία Οι επιωχρικές μεμβράνες μπορεί να είναι ιδιοπαθείς ή δευτεροπαθείς με διαφορές όσον αφορά την παθογένεση. Η ιδιοπαθής επιωχρική μεμβράνη είναι δυνατόν να μην σχετίζεται με άλλες οφθαλμικές διαταραχές. Αντίθετα, η δευτεροπαθής επιωχρική 23

24 μεμβράνη συνδέεται με διάφορες άλλες οφθαλμικές διαταραχές. Οι συχνότερες καταστάσεις οι οποίες προκαλούν δευτεροπαθή επιωχρική ίνωση είναι: 1) αποκόλληση αμφιβληστροειδή, 2) περιφερικές ρωγμές αμφιβληστροειδή, 3) μη παραγωγικές αγγειακές παθήσεις αμφιβληστροειδή οι οποίες συνυπάρχουν με οίδημα ωχράς (απόφραξη φλέβας, διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια), 4) φλεγμονώδεις παθήσεις βυθού (οπίσθιες ραγοειδίτιδες), 5) ορισμένες παραγωγικές αμφιβληστροειδοπάθειες (διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια), 6) αιμορραγία υαλοειδούς, 7) οπίσθια αποκόλληση υαλοειδούς, 8) τραύμα (θλαστικό ή διαμπερές), 9) μετά από κρυοπηξία ή φωτοπηξία (Margheiro 1994, Sjaarda and Michels 1994). Η εμφάνιση επιωχρικής ίνωσης σε οφθαλμούς με αμφιβληστροειδικές ρωγμές ή έπειτα από επιτυχή συμβατική χειρουργική αποκόλλησης αμφιβληστροειδή, πιθανώς αποτελεί μία τοπική και περιορισμένη εκδήλωση παραγωγικής υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθειας (PVR) η οποία οφείλεται στην απελευθέρωση των κυττάρων του μελαγχρόου επιθηλίου μέσω των ρωγμών στην υαλοειδική κοιλότητα, τα οποία στη συνέχεια προσκολλώνται στην ωχρά. Η απελευθέρωση κυττάρων μελαγχρόου επιθηλίου μέσω των ρωγμών γίνεται επίσης πιο έντονη όταν εφαρμόζεται κρυοπηξία στις ρωγμές (Campochiaro et al. 1985). Τα κύτταρα του μελαγχρόου επιθηλίου πολλαπλασιάζονται και σχηματίζουν κυτταρικές μεμβράνες. Η μεμβράνη στη συνέχεια ρικνώνεται λόγω της ύπαρξης πρωτεϊνών με συσταλτικές ιδιότητες οι οποίες υπάρχουν στα κύτταρα της μεμβράνης (Michels 1982, Cherfan et al. 1988, Campochiaro et al. 1985, Rowen and Glaser 1985). Η επιωχρική μεμβράνη εμφανίζεται μετά από εγχείρηση αποκόλλησης αμφιβληστροειδή σε ποσοστό περίπου 8% 24

25 (Lobes and Burton, 1978) και αποτελεί εντοπισμένη εκδήλωση της παραγωγικής αμφιβληστροειδοπάθειας (Δερεκλής και συν. 1995). Σε μία πρόσφατη μελέτη βρέθηκε ότι 12.8% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε εγχείρηση pars plana υαλοειδεκτομής για αποκόλληση αμφιβληστροειδή παρουσίασε δευτεροπαθή επιωχρική μεμβράνη (Katira et al. 2008). Η μυωπία και η αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση μπορεί επίσης να αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες στο σχηματισμό επιωχρικών μεμβρανών (Boulougouris et al.1996). Ιδιοπαθείς επιωχρικές μεμβράνες αναφέρεται ότι σχετίζονται με το σακχαρώδη διαβήτη, ακόμα και σε απουσία άλλων οφθαλμικών επιπλοκών (Mitchell et al.1997). Επίσης σχετίζονται με δυσλειτουργία της ωχράς, πιθανώς σχετιζόμενη με βλάβη των εσωτερικών μεμβρανών του αμφιβληστροειδούς (Tanikawa et al.1999), ανάλογη με αυτήν που παρατηρείται στο αφακικό κυστοειδικό οίδημα της ωχράς (Miyake Y et al. 1993). Παθογένεση - Ιστοπαθολογικά ευρήματα Οι επιωχρικές μεμβράνες είναι ανάγγειες, ινοκυτταρικές μεμβράνες. Ιστοπαθολογικές μελέτες έχουν προσδιορίσει την κυτταρική προέλευση των επιωχρικών ινωδών μεμβρανών (Maumenee 1967, Margheiro 1994, Green et al. 1979, Kampik et al. 1980). Οι επιωχρικές μεμβράνες προκαλούνται από διαδικασίες πολλαπλασιασμού στην επιφάνεια του αμφιβληστροειδούς (Thompson 2005). Οι κύριοι πληθυσμοί κυττάρων στις επιωχρικές μεμβράνες είναι τα κύτταρα του μελαγχρόου επιθηλίου και τα γλοιακά κύτταρα, όπως έχει αποδειχθεί με ανοσοϊστοχημικές μελέτες και με την ηλεκτρονική μικροσκόπηση (Green et al. 1979, Margheiro 1994, Vinores et al. 25

26 1990). Έχει διαπιστωθεί ότι τα κύτταρα του μελαγχρόου επιθηλίου είναι ο πολυπληθέστερος κυτταρικός τύπος σε περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις ιδιοπαθών επιωχρικών μεμβρανών (Michels 1982). Μερικά υφίστανται μυοϊνοβλαστική διαφοροποίηση, γεγονός που τα επιτρέπει να αλλάζουν σχήμα και να προκαλούν σύσπαση της μεμβράνης (Gass 1997). Έχει ανευρεθεί επίσης γηγενές κολλαγόνο προερχόμενο από το υαλοειδές, νεοσχηματισμένο κολλαγόνο και μακροφάγα κύτταρα. Σε ορισμένες περιπτώσεις ανευρίσκονται και τμήματα της έσω αφοριστικής μεμβράνης του αμφιβληστροειδούς (Smiddy et al. 1989, Ψύλλας 2005). Πολύ πρόσφατη μελέτη των Snead et al. (2008) έδειξε ότι ο προεξάρχων κυτταρικός τύπος στις ιδιοπαθείς επιωχρικές μεμβράνες είναι τα στρωματοκύτταρα (laminocytes), τα οποία με ανοσοϊστοχημεία βρέθηκαν θετικά για όξινη γλοιακή ινιδική πρωτεΐνη (glial fibrillary acidic protein, GFAP), δείκτη κυτοκερατίνης (cytokeratin marker) AE1/AE3 και κολλαγόνο τύπου II και IV, ενώ σε μερικές περιπτώσεις παρατηρήθηκε σχηματισμός νέας βασικής μεμβράνης. Η αναλογία των κυτταρικών τύπων που ανευρίσκονται σε κάθε μεμβράνη εξαρτάται σε κάποιο βαθμό με τη σχετιζόμενη οφθαλμική πάθηση και την υποκείμενη αιτιολογία (Roth et al. 1971, Cherfan et al. 1988, Clarkson et al. 1977, Smiddy et al. 1989). Σε οφθαλμούς με αμφιβληστροειδικές ρωγμές, με χειρουργηθείσα αποκόλληση αμφιβληστροειδή ή σε οφθαλμούς που έχουν υποστεί κρυοπηξία, οι επιωχρικές μεμβράνες αποτελούνται από κύτταρα τα οποία προέρχονται από τα κύτταρα του μελαγχρόου επιθηλίου, τα οποία διαχέονται στην αμφιβληστροειδική κοιλότητα και καθιζάνουν στην ωχρά. Η διασπορά κυττάρων μελαγχρόου επιθηλίου έχει αποδειχθεί 26

27 κλινικά και πειραματικά σε οφθαλμούς με αμφιβληστροειδικές ρωγμές και αποκόλληση αμφιβληστροειδή (Campochiaro et al. 1985, Machemer et al. 1978). Η ύπαρξη κυττάρων μελαγχρόου επιθηλίου σε περίπου 50% των περιπτώσεων μπορεί να είναι ενδεικτική της παρουσίας αμφιβληστροειδικών ρωγμών που δεν έχουν εντοπιστεί (Streeten et al. 1994). Τα κύτταρα του μελαγχρόου επιθηλίου έχουν μεταπλαστικές ιδιότητες και μεταπλάσσονται σε ινοβλάστες, οι οποίοι δημιουργούν την επιωχρική ίνωση. Στην περίπτωση αυτή, η επιωχρική ίνωση αποτελεί το αποτέλεσμα της φλεγμονώδους αντίδρασης της ρήξης του αμφιβληστροειδικού φραγμού, και όχι την αιτία του. Αντίθετα, στην ιδιοπαθή επιωχρική ίνωση, κύτταρα γλοιακής προέλευσης (αστρογλοιακά κύτταρα, κύτταρα Müller, μυοϊνοβλάστες, ινοκύτταρα) κυριαρχούν στα ιστολογικά παρασκευάσματα των μεμβρανών (Vinores et al. 1990, Fraser-Bell et al. 2003, Miller 1997). Πρόσφατες έρευνες με τη χρήση Ultrahigh-resolution Optical Coherence Tomography ισχυροποιούν τη σημασία των γλοιακών κυττάρων στην παθογένεση των επιωχρικών μεμβρανών (Ko et al. 2006). Η πιο πιθανή παθογενετική θεωρία είναι ότι τα γλοιακά κύτταρα μεταναστεύουν μέσω ανοιγμάτων της έσω αφοριστικής μεμβράνης στην επιφάνεια του αμφιβληστροειδή στην οποία πολλαπλασιάζονται και δημιουργούν την κυτταρική μεμβράνη (Foos 1974). Άλλες μελέτες αποδίδουν την παρουσία γλοιακών κυττάρων σε διαμφιβληστροειδική μετανάστευσή τους σε απάντηση βιοχημικών ερεθισμάτων (Smiddy 1990). Ένας εναλλακτικός μηχανισμός σχηματισμού ιδιοπαθών επιωχρικών μεμβρανών που έχει προταθεί περιλαμβάνει πολλαπλασιασμό, ινώδη μεταπλασία και σύσπαση υαλοκυττάρων που 27

28 παραμένουν στην έσω αμφιβληστροειδική επιφάνεια μετά την οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς (Gass 1997). Ένα στοιχείο όσον αφορά στην παθογένεση των επιωχρικών μεμβρανών παρέχει η παρατήρηση ότι η οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς είναι παρούσα σε περίπου 90% των οφθαλμών με ιδιοπαθείς επιωχρικές μεμβράνες και πρακτικά σε όλους τους οφθαλμούς που αναπτύσσουν επιωχρικές μεμβράνες δευτεροπαθώς, μετά από οπές του αμφιβληστροειδούς ή ρηγματογενείς αποκολλήσεις του αμφιβληστροειδούς (Wise 1975a, Appiah et al. 1988, Sidd et al. 1982, Hirokawa et al. 1986, de Bustros et al. 1988a). Η οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς είναι δυνατόν να οδηγήσει σε ρωγμές του αμφιβληστροειδούς, διαμέσου των οποίων απελευθερώνονται κύτταρα του μελαγχρόου επιθηλίου, με συνέπεια το σχηματισμό μεμβράνης. Μικρές ρωγμές της έσω αφοριστικής μεμβράνης μετά από οπίσθια αποκόλληση υαλοειδούς προσφέρουν δίοδο σε αστροκύτταρα του αμφιβληστροειδούς προς την κοιλότητα του υαλοειδούς, τα οποία στη συνέχεια είναι δυνατόν να πολλαπλασιαστούν. Τέλος, η ενδοϋαλοειδική αιμορραγία και η φλεγμονή που συνδυάζονται με την οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς μπορούν να διεγείρουν το σχηματισμό επιωχρικής μεμβράνης (Hughes et al. 2006). Αντίστοιχα, είναι τεκμηριωμένος ο σχηματισμός ιδιοπαθούς επιωχρικής μεμβράνης σε οφθαλμούς χωρίς οπίσθια αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. Αυτό δηλώνει ότι η κυτταρική μετανάστευση ορισμένες φορές συμβαίνει διαμέσου προϋπαρχόντων ανωμαλιών ή ελάττωσης του πάχους της έσω αφοριστικής μεμβράνης (Heilskov et al. 1996). 28

29 Σε περιπτώσεις ισχαιμικών αμφιβληστροειδοπαθειών, όπως η προϊούσα διαβητική ή η δρεπανοκυτταρική αμφιβληστροειδοπάθεια, σχηματίζονται συνήθως ινοαγγειακές επαμφιβληστροειδικές μεμβράνες (Hiscott et al. 1994). Ιστοπαθολογικά έχει διαπιστωθεί ότι λιγότερο από 20% των επαμφιβληστροειδικών μεμβρανών περιέχει αιμοφόρα αγγεία. Από διάφορες μελέτες προκύπτει ότι ο τύπος των κυττάρων που εμπλέκονται στο σχηματισμό της μεμβράνης σχετίζεται πιθανώς με τα μορφολογικά χαρακτηριστικά αυτών (Asami et al. 2001, Tsuchihashi et al. 2002). Για παράδειγμα, η σύσπαση των μυοϊνοβλαστών προκαλεί τις πτυχώσεις του αμφιβληστροειδούς. Είναι επίσης πιθανό η διαφοροποίηση της διεργασίας πολλαπλασιασμού των κυττάρων να είναι αποτέλεσμα διαφορών στα επίπεδα κυτοκινών και αυξητικών παραγόντων (Mitamura et al. 1999, Immonen et al. 1996, Tang et al. 1993). Ενώ ο τύπος των κυττάρων μπορεί να συντελέσει στη διαφορετική σύσταση των επιωχρικών μεμβρανών, η παραλλαγή στην ανταπόκριση των μεμβρανών στα ερεθίσματα του πολλαπλασιασμού πιθανώς οφείλεται σε διαφορετικά επίπεδα αυξητικών παραγόντων (Mori et al. 2004). Ο παράγοντας αναστολής της μετανάστευσης μακροφάγων (Macrophage migration inhibitory factor, MIF) είναι αυξημένος σε οφθαλμούς με παραγωγικές υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθειες που σχετίζονται με δευτεροπαθείς επιωχρικές μεμβράνες, ενώ είναι σημαντικά χαμηλότερος σε οφθαλμούς με ιδιοπαθείς επιωχρικές μεμβράνες ή σε οπές ωχράς (Mitamura et al. 1999). Ο παράγοντας ανάπτυξης αγγειακού ενδοθηλίου (Vascular endothelial growth factor, VEGF) διαπιστώθηκε ότι διαδραματίζει 29

30 σημαντικό ρόλο στην αγγειογένεση και συσχετίστηκε με την ανάπτυξη των επιωχρικών μεμβρανών σε εκφυλιστικές παθήσεις. Αν συγκριθεί το επίπεδο του παράγοντα ενδοθηλιακής ανάπτυξης στις επιωχρικές μεμβράνες που σχηματίζονται σε υπόβαθρο παραγωγικής διαβητικής πάθησης του αμφιβληστροειδούς και σε αυτές που σχηματίζονται ιδιοπαθώς, βρίσκεται σαφώς μεγαλύτερο στην πρώτη περίπτωση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Αντίστοιχα, ο παράγοντας νέκρωσης όγκων τύπου α (TNFα), ανευρίσκεται σε διαφορετικά επίπεδα στις δευτεροπαθείς επιωχρικές μεμβράνες - λόγω διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας ή παραγωγικής υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθειας - και στις ιδιοπαθείς επιωχρικές μεμβράνες (Armstrong et al. 1998). Η διαφορετική έκφραση ενός αριθμού αυξητικών παραγόντων και κυτοκινών συμβάλλει εν δυνάμει στη μορφολογία των επιωχρικών μεμβρανών (Harada et al & 2006). Στους παράγοντες αυτούς περιλαμβάνονται ο παράγοντας ανάπτυξης των αιμοπεταλίων (Campochiaro et al. 1994), το πλασμινογόνο (Immonen et al. 1996), η υαλονεκτίνη (Esser et al. 1994), οι ιντερλευκίνες και οι κυτοκίνες (Tang et al. 1993). Συμπτωματολογία Ο σχηματισμός επιωχρικών μεμβρανών οδηγεί στην οπτική δυσλειτουργία που κυμαίνεται από ασυμπτωματική ως βαριάς μορφής, ανάλογα με το πάχος της μεμβράνης, την παραμόρφωση που προκαλεί στον αμφιβληστροειδή, την εντόπιση της πτύχωσης και την παρουσία ή απουσία οιδήματος της ωχράς. Ο βαθμός της ελάττωσης της οπτικής οξύτητας εξαρτάται από το μηχανισμό που εμπλέκεται και περιλαμβάνει τα εξής: i) επικάλυψη ιστού και/ή παραμόρφωση της 30

31 ωχράς (light-filtering effect), ii) ελκτική αποκόλληση της ωχράς, iii) ρετινόσχιση, iv) ενδοαμφιβληστροειδική διαρροή και οίδημα και v) απόφραξη της αξοπλασματικής ροής. Αν εμπλέκονται μόνο οι εσώτερες στιβάδες του αμφιβληστροειδούς, η οπτική οξύτητα είναι συνήθως 5/10 (Michels 1989). Αρχικά, η ανάπτυξη ινώδους ιστού επάνω από την ωχρά δεν προκαλεί συνήθως κλινικά σημαντική ελάττωση της όρασης. Καθώς εξελίσσεται η μεμβράνη, τα συμπτώματα είναι αόριστα και δύσκολο να περιγραφούν από τον ασθενή. Κατά την πορεία της εξέλιξης, οι ασθενείς περιγράφουν μέτρια παραμόρφωση ή θόλωση της όρασης. Στις προχωρημένες περιπτώσεις εμφανίζεται μεταμορφοψία, κυρίως μικροψία, και διαταραχές στο τεστ του Amsler. Περισσότερο προχωρημένα στάδια συνοδεύονται από σημαντική ελάττωση της οπτικής οξύτητας και συχνή ανάπτυξη οιδήματος της ωχράς. Στις περισσότερες περιπτώσεις η συμπτωματολογία παραμένει σταθερή ή εξελίσσεται βραδέως, ενώ μόνο 5% των ασθενών έχει όραση χαμηλότερη από 1/10 (Wise 1975a). Σε 78-85% των περιπτώσεων η οπτική οξύτητα είναι 4/10, ενώ 56-67% έχουν οπτική οξύτητα > 6-7/10. Οι περισσότεροι ασθενείς παρατηρούν μικρή ή καθόλου επιδείνωση των συμπτωμάτων μετά την αρχική διάγνωση, γεγονός που υποδηλώνει ότι η σύσπαση της επιωχρικής μεμβράνης και η πρόκληση ελκτικών δυνάμεων συνήθως συμβαίνει σύντομα μετά το σχηματισμό της μεμβράνης, η οποία στη συνέχεια σταθεροποιείται. Μόνο 10-25% των οφθαλμών παρουσιάζει επιδείνωση της οπτικής οξύτητας κατά τη διάρκεια του χρόνου. Η χρονική περίοδος κατά την οποία εμφανίζεται η επιδείνωση κυμαίνεται από λίγους μήνες έως πολλά έτη (Margherio et al. 1985, Gass 1997, Sidd 1982). Η χειρουργική αφαίρεση της επαμφιβληστροειδικής ωχρικής μεμβράνης 31

32 με υαλοειδεκτομή βελτιώνει σημαντικά την οπτική οξύτητα σε ασθενείς με σημαντική απώλεια της όρασης. Όταν τα συμπτώματα δεν επηρεάζουν σημαντικά την όραση, συνιστάται παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου. Κλινική εικόνα Η μορφολογική εικόνα της επιωχρικής μεμβράνης ποικίλει ανάλογα με το πάχος και την έκταση της συρρίκνωσης ή της σύσπασής της. Η επιωχρική μεμβράνη μπορεί να είναι πολύ λεπτή και διαφανής προκαλώντας μόνο μία ελαφρά αλλαγή της αντανάκλασης του φωτός στη βιομικροσκόπηση. Στην περίπτωση αυτή είναι ασυμπτωματική και βραδείας εξέλιξης (cellophane maculopathy). Οι λεπτές μεμβράνες που έχουν υποστεί περιορισμένη σύσπαση ή συρρίκνωση παράγουν μια σειρά μικρών ακανόνιστων γραμμώσεων ή πτυχώσεων οι οποίες περιορίζονται στην έσω αφοριστική μεμβράνη και στον ιστό του αμφιβληστροειδούς. Οι γραμμώσεις στον ιστό του αμφιβληστροειδούς τυπικά είναι εμφανέστερες όταν επεκτείνονται ακτινωτά έξω από τα όρια της μεμβράνης, αλλά είναι δυνατόν να αναπτυχθούν σε ακτινωτή μορφή γύρω από ένα ή περισσότερα επίκεντρα σύσπασης της μεμβράνης. Τα τριχοειδή της ωχράς δυνατόν να είναι ελικοειδή, ακόμα και σε περιπτώσεις που απουσιάζει η μετατόπιση μεγάλων αγγείων. Ασθενείς με τέτοιου είδους μεμβράνες μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί με φυσιολογική οπτική οξύτητα, ενώ άλλοι να αιτηθούν ακαθόριστες οπτικές ενοχλήσεις ή μέτριου βαθμού μεταμορφοψία ή και τα δύο (Johnson 2004) (Εικόνα 1). 32

33 Εικόνα 1: Φωτογραφία του βυθού του οφθαλμού με ανέρυθρο φωτισμό. Διακρίνεται η επιωχρική μεμβράνη. Σε πιο προχωρημένες καταστάσεις, η επιωχρική ίνωση προκαλεί ελάττωση της όρασης, μεταμορφοψίες (κυρίως μικροψίες) λόγω της κατ εφαπτομένης έλξης της ωχράς, και μονόφθαλμη διπλωπία (Appiah et al. 1988, Hiscott et al. 1994). Η εξέταση του βυθού δείχνει την ύπαρξη της ίνωσης με τη συνυπάρχουσα πτύχωση του αμφιβληστροειδή (Εικόνα 2). Ακόμα και σε αυτές τις περιπτώσεις πάντως η επιωχρική μεμβράνη μπορεί να μην είναι ορατή κατά τη βυθοσκόπηση και να γίνεται αντιληπτή μόνο από τη σημαντική πρόκληση ελικοειδούς πορείας των αγγείων του αμφιβληστροειδούς. 33

34 Εικόνα 2: Εικόνα OCT όπου διακρίνεται επιωχρική μεμβράνη με συνυπάρχουσα πτύχωση του αμφιβληστροειδή. Σε άλλες περιπτώσεις η μεμβράνη γίνεται ορατή ως ωχρόφαιου χρώματος ημιδιαφανής μεμβράνη, η οποία παρεμποδίζει την απεικόνιση των αγγείων του αμφιβληστροειδούς (Εικόνα 3). σύσπαση. Εικόνα 3: Φωτογραφία βυθού με επιωχρική μεμβράνη με Ορισμένες μεμβράνες, ιδιαίτερα αυτές που αναπτύσσονται ως επακόλουθο οπών ή ρηγματογενούς αποκόλλησης του αμφιβληστροειδή, έχουν μεγάλο πάχος και είναι αδιαφανείς, συνήθως λευκού χρώματος, ενώ ορισμένες φορές εμφανίζονται με μελάγχρωση. 34

35 Το λευκό χρώμα μπορεί να οφείλεται και στον αποχρωματισμό του αμφιβληστροειδούς, λόγω της διακοπής της αξοπλασματικής ροής στη στιβάδα των νευρικών ινών εξαιτίας της έλξης που ασκεί η μεμβράνη στην εξώτερη στιβάδα του αμφιβληστροειδούς (Michels 1981, Michels 1982). Μπορεί επίσης οι επιωχρικές μεμβράνες να είναι σημαντικού πάχους και να έχουν μία έντονα λευκωπή χροιά λόγω σημαντικής ίνωσης η οποία σκεπάζει τα υποκείμενα αγγεία. Μελάγχρωση παρατηρείται κυρίως σε επιωχρικές μεμβράνες οι οποίες αναπτύσσονται σε οφθαλμούς με περιφερικές ρωγμές αμφιβληστροειδή ή μετά από εγχείρηση αποκόλλησης, και οφείλεται είτε στην ύπαρξη κυττάρων μελαγχρόου επιθηλίου είτε στην ύπαρξη μελαγχρωστικής (Cherfan et al. 1988, Dellaporta 1973, Laqua 1978, Robertson and Buettner 1977). Οι προχωρημένες επιωχρικές ινώδεις μεμβράνες παρουσιάζουν συχνά μία κεντρομόλο ρίκνωση των κυτταρικών τους στοιχείων (Hagler and Aturaliya 1971, Michels and Gilbert 1979, Tanenbaum et al. 1970). Η ρίκνωση αυτή συχνά είναι ακτινωτή ξεκινώντας από ένα επίκεντρο. Η ρίκνωση της μεμβράνης μπορεί να προκαλέσει παραμόρφωση της πορείας των αγγείων (Εικόνα 4), μικροαγγειοπάθεια στα τριχοειδή του αμφιβληστροειδή και βλάβη του ενδοθηλιακού φραγμού των τριχοειδών, η οποία κλινικά εκδηλώνεται ως οίδημα της ωχράς, διάχυτο ή κυστικό (von Gunten et al. 1994). 35

36 Εικόνα 4: Φλουοροαγγειογραφία οφθαλμού ασθενούς με επιωχρική μεμβράνη. Διακρίνεται η υποκείμενη της επαμφιβληστροειδικής μεμβράνης αγγειακή παραμόρφωση και διαρροή στην περιοχή της ωχράς. Η μακράς διάρκειας σύσπαση της ωχράς ή η διαρροή των αμφιβληστροειδικών αγγείων που προκαλείται από επαμφιβληστροειδικές μεμβράνες συντελεί στην πρόκληση ατροφικών ή υπερτροφικών μεταβολών του μελαγχρόου επιθηλίου. Τέτοιες μεταβολές γενικά θεωρούνται αρνητικοί προγνωστικοί παράγοντες για την ανάκτηση της οπτικής οξύτητας μετά την χειρουργική αφαίρεση της επαμφιβληστροειδικής μεμβράνης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η έλξη των αμφιβληστροειδικών αγγείων και η διαρροή, που προκαλούνται από τις ιδιοπαθείς επαμφιβληστροειδικές μεμβράνες, δημιουργούν ενδοαφιβληστροειδικά λιποειδικά (σκληρά) εξιδρώματα και μικροαγγειακές μεταβολές, όπως μικροανευρύσματα. Τέτοια ευρήματα είναι δυνατόν εντούτοις να υποδεικνύουν την ύπαρξη υποκείμενης παθολογικής διεργασίας, όπως η χοριοειδική νεοαγγειακή μεμβράνη ή η απόφραξη μεγάλου κλάδου φλέβας του αμφιβληστροειδή, παθήσεις που απαιτούν διαφορετική θεραπευτική 36

37 προσέγγιση και μεταβάλλουν την πρόγνωση του οπτικού αποτελέσματος. Ασθενείς με επιωχρικές μεμβράνες μεγάλου πάχους που προκαλούν παραμόρφωση της ωχράς και πτυχώσεις, συνήθως παρουσιάζουν μεταμορφοψία, απώλεια της οπτικής οξύτητας και, σε ορισμένες περιπτώσεις, κεντρική φωτοψία. Τα ελκτικά φαινόμενα της επιωχρικής μεμβράνης μπορεί να προκαλέσουν οίδημα ωχράς (Εικόνα 5), προ- ή ενδοαμφιβληστροειδική αιμορραγία ή ελκτική αποκόλληση της ωχράς. Εικόνα 5: Εικόνα OCT αμφιβληστροειδούς με επιωχρική μεμβράνη. Η έλξη της επιωχρικής μεμβράνης επί της ωχράς προκαλεί οίδημα στην περιοχή της ωχράς (πάχος ωχράς: 628 μm). Σε μελέτη 186 οφθαλμών με επιωχρικές μεμβράνες των Wilkins et al. (1996) διαπιστώθηκε ισχυρός συσχετισμός μεταξύ του μετρούμενου με OCT πάχους της κεντρικής περιοχής της ωχράς κηλίδας και της οπτικής οξύτητας. Ο υποκείμενος αμφιβληστροειδής μπορεί να πτυχωθεί και να αποκολληθεί λόγω έλξης. Η αποκόλληση της ωχράς μπορεί να είναι μια μικρή ανύψωση, ορατή μόνο με βιομικροσκόπηση με φακό εφαπτόμενο στον κερατοειδή, ή ένα εμφανές έπαρμα. Σε ορισμένους ασθενείς μια έκκεντρη εντόπιση της επιωχρικής μεμβράνης είναι δυνατόν να προκαλέσει πλάγια μετατόπιση της ωχράς κηλίδας χωρίς αποκόλληση από το μελάγχρουν επιθήλιο. 37

38 Αποτέλεσμα της μετατόπισης αυτής είναι η σχετική διατήρηση της οπτικής οξύτητας αλλά και η εμφάνιση συμπτωμάτων κεντρικής διόφθαλμης διπλωπίας. Άλλοι ασθενείς που δεν εμφανίζουν σοβαρή απώλεια οπτικής οξύτητας παραπονούνται για μακροψία, πιθανώς λόγω του συνωστισμού των φωτοϋποδοχέων που προκαλείται από την κατ εφαπτομένη έλξη του αμφιβληστροειδούς. Οι επιωχρικές μεμβράνες είναι δυνατόν να προκαλέσουν διαταραχές στη λειτουργία της ωχράς. Οι διαταραχές αυτές μπορούν να διαπιστωθούν τόσο με μεθόδους υποκειμενικής εξέτασης, όσο και με αντικειμενικές μεθόδους, όπως είναι το εστιακό ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα στην περιοχή της ωχράς και το πολυεστιακό ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα (Niwa et al. 2003). Τα χαρακτηριστικά της δυσλειτουργίας της ωχράς συντείνουν στο ότι η δυσλειτουργία προκύπτει από βλάβη των εσώτερων στιβάδων του αμφιβληστροειδή (Tanikawa et al. 1999) και είναι όμοιες με τις δυσλειτουργίες που παρατηρούνται σε οφθαλμούς με αφακικό κυστοειδικό οίδημα ωχράς (Miyake et al. 1993). Οι επιωχρικές μεμβράνες μπορούν να έχουν ένα ή περισσότερα ανοίγματα δίνοντας την εντύπωση οπής ωχράς ολικού πάχους και τα ανοίγματα αυτά τα αποκαλούμε ωχρικές ψευδοοπές (Allen and Gass 1976). Οι ψευδοοπές περιγράφηκαν για πρώτη φορά από τον Maumenee (Maumenee 1967). Αποτελούν σαφώς αφορισμένες κυκλικές ή ωοειδούς σχήματος κοιλάνσεις στην περιοχή της ωχράς των οφθαλμών με επιαμφιβληστροειδικές μεμβράνες, και προκαλούνται από κεντρομόλο σύσπαση των επαμφιβληστροειδικών μεμβρανών (Greven et al. 1998, Fish et al. 1992). Θεωρήθηκε αρχικά ότι ο σχηματισμός τους οφειλόταν σε διακοπή της διαδικασίας σχηματισμού 38

39 οπής ωχράς ολικού πάχους ή σε αποκάλυψη της κεντρικής ωχράς σε ασθενείς με χρόνιο κυστικό οίδημα της ωχράς. Σύμφωνα με νεώτερες μελέτες, οπή ωχράς μερικού πάχους ονομάστηκε το αποτέλεσμα κάποιας ανωμαλίας στον ιστό της επιωχρικής μεμβράνης καθώς και της οπίσθιας και κεντρικής μετατόπισης του περιωχρικού αμφιβληστροειδούς κατά την σύσπαση της επιωχρικής μεμβράνης με αποτέλεσμα την εικόνα οπής ωχράς (Witkin et al. 2006) (Εικόνα 6). Εικόνα 6: Οπή ωχράς μερικού πάχους (λευκό βέλος) με επιωχρική μεμβράνη (κόκκινο βέλος) όπως φαίνεται στην OCT. Στις περιπτώσεις που το οπίσθιο υαλοειδές προσφύεται στον αμφιβληστροειδή, η οπή ωχράς μερικού πάχους δημιουργείται κατά το σχηματισμό της επιωχρικής μεμβράνης και κατά τη σύσπαση της έσω αφοριστικής μεμβράνης. Είναι πιθανό οι κατ εφαπτομένη ελκτικές δυνάμεις σε συνδυασμό με την προσθιοπίσθια έλξη του υαλοειδούς να προκαλούν την περιωχρική σχίση και την αποκάλυψη της κεντρικής περιοχής της ωχράς. Η επιωχρική μεμβράνη που προκαλεί την οπή ωχράς μερικού πάχους της ωχράς και τις μεταβολές του περιωχρικού αμφιβληστροειδούς προκαλεί επιπλέον λειτουργικές μεταβολές σε μια ευρύτερη περιοχή (Suzuki et al. 2003). Σε ορισμένες περιπτώσεις, η 39

40 οπή ωχράς μερικού πάχους εμπλέκεται με κάποια ανωμαλία του έσω πετάλου της ωχράς που δημιουργήθηκε κατά την υαλοειδοωχρική αποκό λληση. Παρ όλο που είναι ένας σπάνιος μηχανισμός, η κατ εφαπτομένη έλξη της ωχράς από σύσπαση μιας έκκεντρα εντοπισμένης επαμφιβληστροειδικής μεμβράνης, είναι δυνατόν να δημιουργήσει δευτεροπαθώς οπή της ωχράς ολικού πάχους. Από την άλλη πλευρά, μέτριου βαθμού διαφανείς επαμφιβληστροειδικές μεμβράνες (cellophane epiretinal membranes) μπορούν να σχηματιστούν γύρω από ιδιοπαθείς οπές ωχράς, πιθανώς ως επουλωτική αντίδραση. Ο όρ ος «ψευδοοπή ωχρ άς» παραμένει ως όρος κλινικής διάγνωσης, περιλαμβάνοντας οποιαδήποτε κατάσταση που προσομοιάζει με την οπή ωχράς ολικού πάχους, ενώ η οπή ωχράς μερικού πάχους αποτελεί υποομάδα αυτής της κλινικής εικόνα ς, με σαφείς αλλοιώσεις στην οπτική τομογραφία συνοχής, που επιβεβαιώνουν τη διάγνωση (Garretson et al. 2008). Η εικόνα των οπών ωχράς μερικού πάχους στην οπτική τομογραφία συνοχής συνίσταται στην ελάττωση το υ πάχους τ ης κεντρικής ω χράς, χωρίς το σχηματισμό οπής ωχράς ολικού πάχους ή την παρουσία υπαμφιβληστροειδικού υγρού. Οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν διαχωρισμό του προσκείμενου περιωχρικού αμφιβληστροειδούς, ανώμαλη δομή της κεντρικής ωχράς και ανέπαφους φωτοϋποδοχείς (Witkin et al 2006). Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία (Wilkins et al. 1996, Mori et al. 2004), οπές ωχράς μερικού πάχους εμφανίζονται σε ποσοστό περίπου 14%, ενώ στο 89% των περιπτώσεων αυτών οι οπές αυτές συνυπάρχουν με επιωχρικές μεμβράνες που εμφανίζουν ολική πρόσφυση στον αμφιβληστροειδή. Η πλειοψηφία των ασθενών με οπή 40

41 ωχράς μερικού πάχους έχει περιορισμένη έκπτωση της κεντρικής όρασης, ενώ τα φαινόμενα μεταμορφοψίας είναι σπάνια. Η κατάσταση των ασθενών αυτών συνήθως παραμένει σταθερή και σπάνια εξελίσσεται και προκαλεί σημαντικά προβλήματα όρασης (Smiddy and Gass 1995). Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι επιαμφιβληστροειδικές μεμβράνες συνδυάζονται με το σύνδρομο υαλοειδο-ωχρικής έλξης (Vitreomacular traction syndrome). Το σύνδρομο αυτό είναι μια χειρουργική πάθηση αποτέλεσμα ανώμαλης προσθιοπίσθιας έλξης στην περιοχή της ωχράς και περιγράφηκε πρώτα από τον Smiddy το Κατά την οπίσθια αποκόλληση το υ υαλοειδούς, που παρατηρείται συχνά σε άτομα προχωρημένη ς ηλι κίας, η οπίσθια υαλοειδική μεμβράνη, ενώ αποκολλάται από τη μέση περιφέρεια του αμφιβληστροειδούς, παραμένει προσκολλημένη στην περιοχή της ωχράς προκαλώντας έλξη επί της ωχράς κατά τον προσθιοπίσθιο άξονα. Το σύνδρομο αυτό σχεδόν πάντα σχετίζεται με τις επιωχρικές μεμβράνες, οι οποίες συμβάλλουν στην ενίσχυση της υαλοειδοωχρικής προσκόλλησης και επιμηκύνουν τη διάρκεια της επίδρασης της υαλοειδοωχρικής έλξης (Smiddy 2004). Δευτεροπαθώς ανευρίσκεται πάχυνση του αμφιβληστροειδούς τόσο κατά τη βιομικροσκόπηση όσο και κατά την εξέταση με την οπτικ ή τομογραφία συν οχής (Εικόνα 7). Πολύ συχνά η έλξη αυτή συνοδεύεται από κυστεοειδείς αλλοιώσεις του κυρίως αμφιβληστροειδή της περιοχής της ωχράς, όπως το κυστικό οίδημα της ωχράς (Puliafito et al. 1995, Munuera et al. 1998, Uchino et al. 2001), προκαλώντας έκπτωση της όρασης, μεταμορφοψία, μικροψίες και φωταψίες. Η διαφορά από την οπή ωχράς σταδίου Ι είναι ότι κατά κανόνα η περιοχή που υφίσταται την 41

42 έλξη είναι κατά πολύ μεγαλύτερη. Η υαλοειδοωχρική έλξη μπορεί να οδηγήσει σε ρετινόσχιση (Εικόνα 8Α), ή ακόμα και σε αποκόλληση του αμφιβληστροε ιδούς (Εικόνα 8Β). Κατά την κλινική εξέταση του αμφιβληστροειδούς με υαλοειδοωχρική έλξη είναι φανερή η παρουσία παχυμένου οπίσθιου υαλοειδούς. Είναι σπάνια κλινική οντότητα, παρατηρούμενη μόνο σε 2% των περιπτώσεων που χειρουργήθηκαν για πάθηση της ωχράς, όπως η ρετινόσχιση, το κυστικό οίδημα, οι επαμφιβληστροειδικές μεμβράνες, η οπή μερικού ή ολικού πάχους (Ψύλλας 2005). Κλινικές και ιστοπαθολογικές μελέτες έχουν δείξει την πολύ υψηλή συχνότητα οπίσθιας αποκόλλησης υαλοειδούς σε οφθαλμούς με ιδιοπαθή επιωχρική ίνωση της τάξης του 75-93% (Gass 1987, Clarkson e t al. 1977, de Bustos et al. 1988a, Hirokawa et al. 1986). Κατά τη διάρκεια υαλοειδεκτομής για την επιωχρική ίνωση διαγιγνώσκεται οπίσθια αποκόλληση υαλοειδούς σε ποσοστό 90% των οφθαλμών (de Bustos et al. 1988a), (Εικόνα 9). Σπάνια, σύσπαση της επιαμφιβληστροειδικής μεμβράνης που εμφανίζει κεντρική διάνοιξη, μπορεί να προκαλέσει πρόσθια πρόπτωση ωχρικού ιστού διαμέσου της οπής της μεμβράνης (Zarbin et al. 1990). 42

43 Εικόνα 7: Επιωχρική μεμβράνη συνυπάρχουσα με σύνδρομο υαλοειδοωχρικής έλξης προκαλώντας οίδημα στην περιοχή της ωχράς. Α Εικόνα 8: Επιωχρική μεμβράνη συνυπάρχουσα με σύνδρομο υαλοειδοωχρικής έλξης, προκαλώντας (Α) ρετινόσχιση ή (Β) αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. Β Εικόνα 9: Επιωχρική μεμβράνη με ταυτόχρονη οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς. Το υαλοειδές παραμένει προσκολλημένο μόνο στην περιοχή της ωχράς. Σε λιγότερο από 1% των περιπτώσεων η επιωχρική μεμβράνη είναι δυνατόν να αποκολληθεί αυτόματα από τον αμφιβληστροειδή με αποτέλεσμα τη βελτίωση της όρασης (Sjaarda and Michels 1994, Gass 43

44 1987, Jaffe 1967, Messner 1977, Schwartz 1973, Sumers 1980). Η παραπάνω παρατήρηση οδήγησε στη σκέψη της πιθανότητας βελτίωσης της όρασης έπειτα απ ό χειρουργική αφαίρεση αυτών των μεμβρανών. Η αυτόματη αποκόλληση των επιωχρικών μεμβρανών έχει επίσης επιβεβαιωθεί με την OCT (Meyer et al. 2004). Η μελέτη αυτή σε νέους ασθενείς δείχνει ότι οι δυνάμεις σύσπασης της ανώριμής μεμβράνης μπορεί να είναι ισχυρότερες από τις δυνάμεις προσκόλλησης των μεμβρανών στον αμφιβληστροειδή, γεγονός που ευνοεί την αυτόματη αποκόλληση. Διάγνωση Η διάγνωση της επαμφιβληστροειδικής μεμβράνης είναι κλινική, βασιζόμενη στην βιομικροσκοπική διαπίστωση των κλινικών ιδιοτήτων της που έχουν ήδη αναφερθεί, δηλαδή την παρατήρηση διαφανούς αντανάκλασης στον οπίσθιο πόλο του οφθαλμού, την παραμόρφωση του έσω αμφιβληστροειδή και τις αδιαφανείς μεμβράνες που προκαλούν μείωση της διαφάνειας και εξεσημασμένη πτύχωση ολικού πάχους του αμφιβληστροε ιδή. Σε οφθαλμούς που έχουν εμφανείς μεμβράνες και διαφανή μέσα, η πραγματοποίηση βοηθητικών δοκιμασιών δεν είναι απαραίτητη. Η βιομικροσκόπηση με εξεταστικό φακό βυθού εφαπτόμενο στον κερατοειδή είναι συχνά βοηθητική στη διερεύνηση διαφανούς ή ημιδιαφανούς επαμφιβληστροειδικής μεμβράνης, ειδικά σε οφθαλμούς που έχουν ανωμαλίες στην επιφάνεια του αμφιβληστροειδούς ή θολερότητα των ενδιάμεσων σχηματισμών. Επιπλέον, η πολύ καλή ανάλυση και η στερεοσκοπική απεικόνιση του εφαπτόμενου στον κερατοειδή φακού επιτρέπουν αναλυτική εκτίμηση της έκτασης της παραμόρφωσης, πάχυνσης, μετατόπισης ή της 44

45 αποκόλλησης της ωχράς από τη μεμβράνη. Συγχρόνως είναι δυνατή η εντόπιση των άκρων της μεμβράνης, ώστε να σχεδιαστεί η χειρουργική επέμβαση. Εξέταση ή/και φωτογράφηση της ωχράς με ανέρυθρο φως μπορεί να τονίσει ανακλάσεις κα ι με τον τρόπο αυτό να συμβάλλει στην εκτίμηση της έκτασης της μεμβράνης. Στους οφθαλμούς που εμφανίζουν θολερότητα των ενδιάμεσων μέσων που αποκλείουν την ακριβή εξέταση της ωχράς, η φλουοροαγγειογραφία είναι συχνά βοηθητική διαγνωστικά, καθώς καταδεικνύει την υποκείμενη της επαμφιβληστροειδικής μεμβράνης αγγειακή παραμόρφωση (Εικόνα 10). Εικόνα 10: Φλουοροαγγειογραφία οφθαλμού μ ε επιωχρική μεμβράνη (αρτηριακή φάση). Παρατηρείται παραμόρφωση της φυσιολογικής πορείας των αγγείων. Παρ όλο που δεν είναι απαραίτητη σε κάθε περίπτωση, η αγγειογραφία μπορεί να είναι πολύτιμη στην εκτίμηση του βαθμού της αγγειακής παραμόρφωσης, στην επιβεβαίωση της παρεκτόπισης του ωχρικού βοθρίου, στην ανίχνευση συνυπάρχοντος οιδήματος της ωχράς, στη διαφορο διάγνωση της οπής ωχράς μερικού πάχους από την οπή της ωχράς ολικού πάχους και στον τονισμό υποκείμενων 45

46 μεταβολών του μελαγχρόου επιθηλίου. Το οίδημα της ωχράς που προκαλείται από επαμφιβληστροειδικές μεμβράνες μπορεί να διαφοροδιαγνωστεί αγγειογραφικά από το ψευδοφακικό κυστοειδικό οίδημα της ωχράς, καθώς το πρώτο προκαλεί ανώμαλη και ασύμμετρη διαρροή. Εκτός από την κατάδειξη της ύπαρξης δευτεροπαθούς κυστοειδούς οιδήματος της ωχράς, η φλουοροαγγειογραφία μπορεί να έχει μεγάλη συμβολή στον αποκλεισμό σχετιζόμενων παθολογικών καταστάσεων της ωχράς, όπως η χοριοειδική νεοαγγείωση ή η απόφραξη φλέβας του αμφιβληστροειδή. Στην αρχική διαπίστωση της μεταμορφοψίας καθώς και στην ποιοτική της διερεύνηση συμβάλλει το Amsler test. Το συγκεκριμένο τεστ με το οποίο διαπιστώνεται η μεταμορφοψία χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1947 μετά από δημοσίευση του Amsler (Amsler 1947) και έχει ακόμα και σήμερα θέση στην κλινική πράξη. Στην εσχάρα του Amsler ο ασθενής αντιλαμβάνεται την παραμόρφωση της όρασης. Η δοκιμασία αυτή επιτρέπει τον έλεγχο της κεντρικής μοίρας του οπτικού πεδίου σε έκταση 20º (κυρίως στην περιοχή της ωχράς). Οι χάρτες του Amsler είναι χρώματος μαύρου, με άσπρες ευθείες γραμμές που σχηματίζουν 400 τετραγωνίδια διαστάσεων 5x5 mm (Σχήμα 4). 46 Σχήμα 4: To Amsler test.

47 Τοποθετούνται σε απόσταση ανάγνωσης από τον εξεταζόμενο, από τον οποίο ζητείται να προσηλώσει το βλέμμα του σε μια λευκή κηλίδα, που βρίσκεται στο κέντρο του πίνακα. Η εξέταση γίνεται για κάθε οφθαλμό χωριστά, με την καλύτερη δυνατή διόρθωση. Ο εξεταζόμενος πρέπει να δείξει πάνω στο πλέγμα τις γραμμές εκείνες που τυχόν φαίνονται κυματοειδείς ή καμπύλες, καθώς και τις περιοχές εκείνες στις οποίες δεν διακρίνει καθόλου τα τετραγωνίδια. Οι κυματοειδείς ή καμπύλες γραμμές αποτελούν ένδειξη διαταραχής της φυσιολογικής θέσης των κωνίων της περιοχής της ωχράς (μεταμορφοψίες). Οι περιοχές όπου δεν διακρίνονται οι λευκές γραμμές ορίζονται σαν σκοτώματα (τοπικές βλάβες του αμφιβληστροειδούς ή δεσμιδικές βλάβες του οπτικού νεύρου (Ψύλλας 2005) (Σχήμα 5). Σχήμα 5: Πιθανές εικόνες μεταμορφοψίας στο Amsler test σε παρουσία επιωχρικής μεμβράνης. Όπως έχει φανε ί από διάφορες μελέτες (Bouwens and van Meurs 2003, Klatt et al. 2006), το Amsler test έχει μεγάλη ευαισθησία που κυμαίνεται από 98,5-100% όσον αφορά στη διαπίστωση μεταμορφοψιών που σχετίζονται με τις επιαμφιβληστροειδικές μεμβράνες. 47

48 Πρόσφατα έχει προταθεί μια τροποποιημένη εκδοχή του Amsler test, η οποία συνίσταται στην αντιστοίχηση από τον ασθενή της υποκειμενικής του εικόνας από το κλασικό Amsler test με οκτώ προκαθορισμένες εικόνες μεταμορφοψίας από το τεστ. Η δοκιμασία αυτή ονομάζεται ημίτονο Amsler test. Μετά από στατιστική επεξεργασία των εικόνων από το Amsler test που ζωγράφισαν ασθενείς με μεταμορφοψία, ερευνητές κατέταξαν τις διαταραχές σε 8 διαγράμματα, με διαβαθμίσεις από 1 έως 8. Ο ασθενής αφού δει με τον πάσχοντα οφθαλ μό την κλασσική εσχάρα τ ου Amsler προσπαθεί να την αντιστοιχίσει με τα υπάρχοντα 8 διαγράμματα. Έχει διαπιστωθεί ότι η μέθοδος αυτή έχει σημαντική επαναληψιμότητα στην καταγραφή της μεταμορφοψίας. Στους ασθενείς με επιωχρική μεμβράνη παρατηρήθηκε ελάττωση του βαθμού του Amsler test σε 84% των περιπτώσεων (Bouwens and van Meurs 2003). Με τον τρόπο αυτό είναι δυνατή τόσο η ποιοτική διαπίστωση της μεταμορφοψίας που γινόταν ήδη με το κλασικό Amsler test, αλλά και η ποσοτική κατάταξή της προ- και μετεγχειρητικά. Η OCT αποτελεί το πλέον αξιόπιστο συμπληρωματικό μέσο για τη διάγνωση των επαμφιβληστροειδικών μεμβρανών, τη διαφορική διάγνωση των οπών ωχράς μερικού πάχους από τις οπές ωχράς ολικού πάχους, και τη διαπίστωση υαλοειδοωχρικής έλξης. Αναφορά στην OCT και στη συμβολή της στη διάγνωση των επαμφιβληστροειδικών μεμβρανών γίνεται στη συνέχεια. ΟΠΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΣΥΝΟΧΗΣ Η οπτική τομογραφία συνοχής (Optical Coherence Tomography, OCT) (Εικόνα 11) είναι μια νέα, μη επεμβατική απεικονιστική μέθοδος, 48