ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΥΠΑΓΩΓΗΣ CERTIFICAT D ASSUJETTISSEMENT

Transcript

1 ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ SÉCURITÉ SOCIALE ΣΥΜΦΩΝΙΑ ΩΣ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΜΠΕΚ ΚΑΙ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑΣ ENTENTE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE GOUVERNEMENT DU QUÉBEC ET LE GOUVERNEMENT DE LA RÉPUBLIQUE HELLÉNIQUE ΕΝΤΥΠΟ ΕΛΛΑΔΑ- ΚΕΜΠΕΚ 1 FORMULAIRE GR /QUE 1 ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΥΠΑΓΩΓΗΣ CERTIFICAT D ASSUJETTISSEMENT A) Άτομο αυτοτελώς απασχολούμενο (Άρθρο 7 της Συμφωνίας) Personne travaillant à son propre compte (Αrticle 7 de l Entente) B) Άτομο αποσπασμένο (Παράγραφος 1, Άρθρο 8 της Συμφωνίας) Personne détachée (paragraphe 1 de l article 8 de l Entente) Γ) Άτομο που κατέχει κρατική θέση (Παράγραφος 1, Άρθρο 11 της Συμφωνίας) Personne occupant un emploi d État (paragraphe 1 de l article 11 de l Entente) Δ) Άτομο αποσπασμένο με παράταση άνω των 60 μηνών (Παράγραφος 2, Άρθρο 8 της Συμφωνίας Personne détachée prolongation au-delà de 60 mois (paragraphe 2 de l article 8 de l Entente) E) Ειδική εξαίρεση (Άρθρο 13 της Συμφωνίας) Dérogation exceptionnelle (article 13 de l Entente) 1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ/PERSONNE ASSURÉE Επώνυμο/Nom Όνομα/Prénom(s) Επώνυμο κατά τη γεν./nom a la naissance Ημερομηνία γέννησης (ΗΗ/ΜΜ/ΕΕΕΕ)/Date de naissance (JJ/MM/AAAA) : Φύλο/Sexe : Α/M Θ/F Διεύθυνση στον τόπο προέλευσης/adresse sur le territoire d origine Διεύθυνση στον προσωρινό τόπο εργασίας (αν είναι γνωστή)/adresse sur le territoire de travail temporaire (si connue) Αρ. Κοινωνικής ασφάλισης στην Ελλάδα/No d assurance en Grèce Αρ. Ασφάλισης ασθενείας στο Κεμπέκ/ No d assurance maladie du Québec Αρ. Κοιν. Ασφάλισης στον Καναδά/ No d assurance sociale du Canada 2. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗ ΣΤΟΝ ΤΟΠΟ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΣ/ RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE SUR LE TERRITOIRE D ORIGINE 2.1 Όνομα ή εταιρική επωνυμία εργοδότη της αυτοτελούς απασχόλησης στο κράτος προέλευσης/nom ou raison sociale de l employeur ou siège de l activité autonome dans l État d affiliation (Précisez le type d activité autonome) Έδρα επιχείρησης/ La siege de l enterprise Αρ. Φορολογικού Μητρώου/ No d immatriculation fiscale Διεύθυνση/Adresse Αρ. τηλεφώνου/ N o d entreprise du Québec Αρ. Τηλεομοιοτυπίας(Fax)/ N o télécopieur Ηλεκτρονική Διεύθυνση/ Adresse courriel

2 2.2 Όνομα ή εταιρική επωνυμία του εργοδότη Nom ou raison sociale de l établissement d accueil sur le territoire de travail temporaire Διεύθυνση/Adresse 3. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗ/ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE SUR LE TERRITOIRE DE TRAVAIL TEMPORAIRE Το άτομο που αναφέρεται στο πλαίσιο 1 είναι άτομο που/la personne identifiée au cadre 1 est une personne qui 3.1 είναι μισθωτός στο κράτος προέλευσης υπαγωγής και είναι αποσπασμένος από τον εργοδότη του στον προσωρινό τόπο εργασίας για τη χρονική περίοδο από / / (ΗΗ/MM/ΕΕΕΕ) έως / / (ΗΗ/MM/ΕΕΕΕ) και ο οποίος est salariée dans l État d affiliation et est détachée par son employeur sur le territoire de travail temporaire pour la période du / / (JJ/MM/AAAA) au / / (JJ/MM/AAAA) στην εγκατάσταση που αναφέρεται στο τμήμα 2.2 και που αμείβεται κατά τη διάρκεια της παραμονής του από την επιχείρηση dans l établissement identifié à la section 2.2 et qui est αμείβεται κατά τη διάρκεια της παραμονής του από την επιχείρηση στην Ελλάδα ή στο Κεμπέκ. rémunérée lors de ce séjour par l entreprise de la Grèce ou du Québec. Ή 3.2 αυτοτελώς απασχολούμενος στο κράτος προέλευσης και έχει μια επαγγελματική απασχόληση στον προσωρινό τόπο εργασίας από / / (ΗΗ/MM/ΕΕΕΕ) έως / / (ΗΗ/MM/ΕΕΕΕ) travaille à son propre compte dans l État d affiliation et exerce une activité professionnelle sur le territoire de travail temporaire du / / (JJ/MM/AAAA) au / / (JJ/MM/AAAA) auprès de l établissement identifié à la section 2.2 (s il y a lieu). 4. ΠΡΟΣ ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΠΟΥ ΕΚΔΙΔΕΙ ΤΟ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ/RÉSERVÉ À L ORGANISME QUI DÉLIVRE LE CERTIFICAT Το άτομο που αναφέρεται στο πλαίσιο 1 εξακολουθεί να υπόκειται La personne identifiée au cadre 1 demeure assujettie από/du / / (ΗΗ/MM/ΕΕΕΕ) έως / /, (ΗΗ/MM/ΕΕΕΕ) : (JJ/MM/AAAA) (JJ/MM/AAAA) Ή/OU στην ελληνική νομοθεσία/à la législation grecque στη νομοθεσία του Κεμπέκ/à la législation québécoise (διευκρινίστε, αν είναι αυτοτελώς απασχολούμενο, βλ. 3.2)/(préciser, si travailleur autonome visé à 3.2), συμπεριλαμβανομένης της προστασίας ΕΑΕΑ 1/ incluant protection ATMP 1 εξαιρουμένης της προστασίας ΕΑΕΑ /excluant ATMP 1 ). Αρ. πρωτοκόλλου & Ημερομηνία/No de dossier : Αριθμός πρωτοκόλλου εγγράφου συγκατάθεσης του οργανισμού-συνδέσμου της χώρας υποδοχής στις περιπτώσεις που αναφέρονται στο Δ) ή στο Ε): No de référence de l accord donné par l organisme de liaison de l État d accueil dans les cas visés en D) ou E) : Επωνυμία αρμόδιου φορέα κοινωνικής ασφάλισης /Dénomination de l organisme (JJ/MM/AAAA) Ημερομηνία/Date (ΗΗ/ΜΜ/ΕΕΕΕ) Σφραγίδα/Signature Σφραγίδα/cachet **************************************************** 1 Εργατικά Ατυχήματα και Επαγγελματικές Ασθένειες /Accidents du travail et maladies professionnelles

3 ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΟΣ ΠΑΡΟΧΩΝ ΣΕ ΕΙΔΟΣ ΓΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΑ/ ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE MALADIE ET HOSPITALISATION Άρθρο 31 της Συμφωνίας και 12 & 13 του Διοικητικού Κανονισμού Συμπληρώνεται μόνο για τις περιπτώσεις που αναφέρονται στα Α), Β), Δ) ή Ε) Article 31 de l Entente et 12 et 13 de l Arrangement administratif À remplir seulement pour les cas visés en A), B), D) ou E) Τα άτομα που αναφέρονται στο πλαίσιο 1 καθώς και τα εξαρτώμενα άτομα που αναφέρονται πιο κάτω και τα οποία συνοδεύουν ή θα έρθουν να το συναντήσουν, έχουν δικαίωμα παροχών σε είδος στον τόπο διαμονής τους La personne identifiée au cadre 1 ainsi que les personnes à charge identifiées ci-dessous qui l accompagnent ou la rejoignent, ont droit aux prestations en nature sur le lieu de séjour στην Ελλάδα/en Grèce στο Κεμπέκ/au Québec από/du / / (ΗΗ/MM/ΕΕΕΕ)/(JJ/MM/AAAA) έως / / (ΗΗ/MM/ΕΕΕΕ)/(JJ/MM/AAAA). Οι παροχές αυτές καταβάλλονται για λογαριασμό του αρμόδιου φορέα, μέσω του ιδρύματος του τόπου διαμονής, σύμφωνα με τις νομοθετικές διατάξεις που αυτό εφαρμόζει. Ces prestations sont servies pour le compte de l institution compétente, par l institution du lieu de séjour, selon les dispositions de la législation que cette dernière applique. Επώνυμο/Nom Όνομα/Prénom Ημερομηνία γέννησης/ Date de naissance Συγγενικός δεσμός/ Lien de parenté Αρ. Κοιν. Ασφάλισης στην Ελλάδα No. d assurance (Grèce) Αρ. Κοιν. Ασφάλισης στο Κεμπέκ No. d assurance maladie (Québec) Επωνυμία αρμόδιου φορέα κοινωνικής ασφάλισης /Dénomination de l organisme Σφραγίδα/cachet (JJ/MM/AAAA) Ημερομηνία/Date (ΗΗ/ΜΜ/ΕΕΕΕ) Σφραγίδα/Signature

4 ΟΔΗΓΙΕΣ ΚΑΙ ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ I N S T R U C T I O N S ET RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX (Το παρόν έντυπο συμπληρώνεται με τυπογραφικούς χαρακτήρες) (Ce formulaire doit être rempli en caractères d imprimerie) Στην Ελλάδα ο εργοδότης που αποσπά κάποιον ασφαλισμένο ή αυτοτελώς απασχολούμενο, πρέπει να παρουσιαστούν στον αρμόδιο φορέα τους και να ζητήσουν τη συμπλήρωση αυτού του εντύπου δίνοντας τις απαραίτητες πληροφορίες. En Grèce, l employeur qui détache la personne assurée ou, la personne travaillant à son propre compte, doit se présenter auprès de son institution compétente et demander d établir ce formulaire en fournissant les informations nécessaires. Στο Κεμπέκ, ο εργοδότης που αποσπά κάποιον ασφαλισμένο ή ο αυτοτελώς απασχολούμενος, πρέπει να συμπληρώσουν τα πλαίσια 1,2,3 και, εάν απαιτείται, το πλαίσιο 4 του παρόντος εντύπου και να το επιστρέψουν στον οργανισμό σύνδεσμο στην αναγραφόμενη διεύθυνση: Au Québec, l employeur qui détache la personne assurée ou, la personne travaillant à son propre compte, doit remplir les cadres 1, 2, 3 et, si requis, le cadre 4 du présent formulaire et le retourner à l organisme de liaison : Bureau des Ententes de sécurité sociale 1055, boulevard René-Lévesque est, 13 e étage Montréal, Québec H2L 4S5 Στις αναφερόμενες στο Δ) και Ε) περιπτώσεις, απαιτείται προηγουμένως η έγκριση του οργανισμού συνδέσμου του κράτους υποδοχής Dans les cas visés en D) et E), l approbation préalable de l organisme de liaison de l État d accueil est requise. Αντίτυπο του παρόντος εντύπου αποστέλλεται στον ασφαλισμένο και, ανάλογα την περίπτωση, στον εργοδότη. Un exemplaire du présent formulaire est transmis, à la personne assurée et, le cas échéant, à son employeur.

5 ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΚΑΙ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ASSURANCE MALADIE ET HOSPITALISATION ΚΑΝΟΝΕΣ ΚΑΙ ΤΡΟΠΟΙ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΣΤΗΝ ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΤΟΥ ΚΕΜΠΕΚ MODALITÉS D INSCRIPTION À L ASSURANCE MALADIE DU QUÉBEC Εξαιρουμένων των περιπτώσεων που αναφέρονται στο Γ (άτομο που κατέχει κρατική θέση), για να αποκτήσουν κάρτα ασφαλείας υγείας του Κεμπέκ, τα άτομα που σημειώνονται στο πλαίσιο 1 και στη βεβαίωση παροχών σε είδος για ασθένεια και νοσοκομειακή περίθαλψη οφείλουν να εγγραφούν στο Δημόσιο οργανισμό ασφαλείας υγείας του Κεμπέκ (Regie de l assurance maladie du Québec - RAMQ), συμπληρώνοντας το σχετικό έντυπο εγγραφής, στο οποίο πρέπει να επισυνάψουν το παρόν έντυπο και την άδεια εργασίας ή διαμονής που εκδίδουν οι καναδικές μεταναστευτικές αρχές). À l exception des cas visés à C (personne occupant un emploi d État), pour obtenir une carte d assurance maladie du Québec, les personnes identifiées aux cadre 1 et à l attestation de droit aux prestations en nature maladie et hospitalisation doivent s inscrire auprès de la Régie de l assurance maladie du Québec (RAMQ) à l aide du formulaire d inscription prévu à cet effet, en y joignant le présent formulaire et l autorisation d emploi ou de séjour délivré par les autorités canadiennes de l immigration. Μπορείτε να προμηθευτείτε το έντυπο εγγραφής στη RAMQ τηλεφωνώντας ή πηγαίνοντας σε ένα από τα αναφερόμενα γραφεία: Le formulaire d inscription de la RAMQ s obtient en téléphonant ou en se présentant à l un de ses bureaux: - στη 425, Λεωφ.. De Maisonneuve ouest, 3e étage, Montréal (514) στη 1125, Grande-Allée ouest, Québec (418) ή αλλού στο Κεμπέκ (χωρίς χρέωση) : ΚΑΝΟΝΕΣ ΚΑΙ ΤΡΟΠΟΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ/MODALITÉ D INSCRIPTION EN GRÈCE Εξαιρουμένων των περιπτώσεων που αναφέρονται στο Γ (άτομο που κατέχει κρατική θέση), απαιτείται η έκδοση ενός ειδικού βιβλιαρίου υγείας από το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ του τόπου διαμονής, το οποίο αποκτάται με την προσκόμιση της βεβαίωσης παροχών σε είδος για ασθένεια και νοσοκομειακή περίθαλψη. À l exception des cas visés à C) (personne occupant un emploi d État), un carnet spécial de santé doit être délivré par le bureau de l IKA-ETAM du lieu de séjour sur présentation de l attestation de droit aux prestations en nature maladie et hospitalisation. ΕΡΓΑΤΙΚΑ ΑΤΥΧΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ ΑCCIDENTS DU TRAVAIL ET MALADIES PROFESSIONNELLES Για να δικαιούται παροχές σε περίπτωση εργατικού ατυχήματος ή επαγγελματικής ασθένειας στον προσωρινό τόπο εργασίας, ο εργαζόμενος συνεχίζει να υπάγεται στο σύστημα: Pour bénéficier de prestations en cas d accident du travail ou de maladie professionnelle sur le territoire de travail temporaire, le travailleur demeuré assujetti au régime : του Κεμπέκ, οφείλει να κάνει αίτηση αποζημίωσης στην Επιτροπή υγείας και ασφάλειας στην εργασία (CSST), υπόψη της γενικής γραμματείας (αρμόδιου ασφαλιστικού φορέα του Κεμπέκ), ώστε αυτή να αποφανθεί για τη δυνατότητα παραδοχής της αίτησης québécois doit adresser une demande d indemnisation à la Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST), à l attention du secrétariat général (institution compétente pour le Québec), afin qu elle se prononce sur l admissibilité de la demande. της Ελλάδας, οφείλει να κάνει αίτηση στον αρμόδιο φορέα της grec, doit adresser une demande à son institution compétente. Εάν η αίτηση γίνει αποδεκτή, ο αρμόδιος φορέας εκδίδει το πιστοποιητικό GR/QUE 3 ή QUÉ/GR 3 σχετικό με την κάλυψη των παροχών σε είδος που αφορά εργατικά ατυχήματα και επαγγελματικές ασθένειες (επαγγελματική βλάβη), και το διαβιβάζει στον εργαζόμενο ή στο φορέα του τόπου διαμονής, με σκοπό να επιτρέψει στον εργαζόμενο να λάβει, στον τόπο διαμονής (προσωρινή εργασία), παροχές σε είδος (περίθαλψη και επιστροφή εξόδων), οι οποίες σχετίζονται με την επαγγελματική βλάβη. Si la demande d indemnisation est acceptable, l institution compétente délivre l attestation QUÉ/GR 3 ou GR/QUE 3 relative à la prise en charge des prestations en nature en matière d accidents du travail et de maladies professionnelles (lésion professionnelle) et la transmet au travailleur ou à l institution du lieu de séjour, en vue de permettre au travailleur de bénéficier, sur le territoire de séjour (travail temporaire), des prestations en nature (soins et remboursements) reliées à sa lésion professionnelle. Les prestations en espèces (indemnités monétaires) sont versées directement par l institution compétente. Οι παροχές σε χρήμα (χρηματικές αποζημιώσεις) καταβάλλονται απευθείας από τον αρμόδιο φορέα

6 ΟΡΟΙ/CONDITIONS Οι προβλεπόμενοι από τη Συμφωνία και τις σχετικές νομοθεσίες όροι, πρέπει να τηρούνται και να παραμένουν σεβαστοί από τους εργοδότες, τους εργαζόμενους και τα αυτοτελώς απασχολούμενα άτομα. Η μη τήρηση αυτών των προϋποθέσεων, μπορεί να επιφέρει τη μη χορήγηση των παροχών ή τη μη υποχρέωση καταβολής τους. Les conditions prévues dans l Entente et dans les législations concernées doivent être et demeurer respectées par les employeurs, les travailleurs et les personnes travaillant à leur propre compte. Le défaut de respecter ces conditions peut entraîner un refus de prestations ou l obligation de rembourser ces dernières.

7 ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ SÉCURITÉ SOCIALE ΣΥΜΦΩΝΙΑ ΩΣ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΗΣ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑΣ KAI ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΜΠΕΚ ENTENTE EN MATIĖRE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE GOUVERNEMENT DE LA RÉPUBLIQUE HELLÉNIQUE ET LE GOUVERNEMENT DU QUÉBEC ΕΝΤΥΠΟ ΕΛΛΑΔΑ/ΚΕΜΠEK 2 FORMULAIRE GR / QUE 2 ΕΝΤΥΠΟ ΣΥΝΔΕΣΗΣ / FORMULAIRE DE LIAISON ΕΛΛΗΝΙΚΟΣ ΦΟΡΕΑΣ ΚΟΙΝ. ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ / INSTITUTION DE SECURITĖ SOCIALE GRECQUE IKA-ETAM ΣΦΡΑΓΙΔΑ / CACHET ΑΛΛΟ (ΟΝΟΜΑ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΦΟΡΕΑ ΚΟΙΝ. ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ) AUTRE INSTITUTION GRECQUE ΣΥΝΤΑΞΗ ΓΗΡΑΤΟΣ RETRAITE / VIEILLESSE Ημερομηνία κατάθεσης Αίτησης Date de présentation de la demande ΣΥΝΤΑΞΗ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ INVALIDITÉ ΣΥΝΤΑΞΗ ΕΠΙΖΩΝΤΩΝ SURVIVANTS / / Ημέρα Année / Μois / Jour Αίτηση για πληροφορίες σχετικά με τις περιόδους ασφάλισης που πιστώθηκαν / Demande de renseignements concernant les périodes créditées Περίοδοι Ασφάλισης στο Québec ως μισθωτός ή αυτοτελώς απασχολούμενος / Périodes d assurance en Québec en qualité de salarié ou autonome Περίοδοι Διαμονής σύμφωνα με το σύστημα ασφάλισης στον Καναδά / Périodes de résidence en vertu de la loi sur la sécurité de la vieillese ( Canada ) 1

8 1. ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΣ / COTISANT Επώνυμο / Nom Όνομα / Prénom Επώνυμο κατά την γέννηση / Nom à la naissance Ημερομηνία γέννησης / Date de naissance Πατέρας / Père Μητέρα / Mère Τόπος γέννησης / Lieu de naissance Ελληνικός Φορέας Κοινωνικής Ασφάλισης / Institution Grecque Ελληνικός Αριθμός Ασφάλισης / N o d assurance Grecque Καναδικός Αριθμός Ασφάλισης / N o d assurance sociale Canadien Διεύθυνση Κατοικίας / Adresse 2. ΑΙΤΩΝ ΑΙΤΟΥΣΑ ( Η Αίτηση αφορά μόνο Σύνταξη Επιζώντων ) REQUÉRANT ( Demande de Pension de Survivant Seulement ) Επώνυμο / Nom Όνομα / Prénom Επώνυμο κατά την γέννηση / Nom à la naissance Ημερομηνία γέννησης / Date de naissance Πατέρας / Père Μητέρα / Mère Τόπος γέννησης / Lieu de naissance Αριθμός Ασφάλισης Αιτούντος Προσώπου N o d assurance Grecque du requérant Ελληνικός Φορέας Κοινωνικής Ασφάλισης/ Institution Ελληνικός Αριθμός Ασφάλισης Ασφαλισμένου / N o d assurance Grecque du cotisant Ελληνικός Φορέας Κοινωνικής Ασφάλισης / Institution Ημερομηνία Θανάτου του Ασφαλισμένου / Date de décès du cotisant 2

9 PARTIE I - (Συμπληρώνεται από τον Ελληνικό Φορέα Κοινωνικής Ασφάλισης ) (Doit être complétée par l institution Grecque) 3. ΠΕΡΙΟΔΟΙ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΠΟΥ ΠΙΣΤΩΘΗΚΑΝ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ / PÉRIODES CRÉDITÉES EN VERTU DE LA LÉGISLATION EN GRÈCE ΕΛΛΗΝΙΚΟΣ ΦΟΡΕΑΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ / INSTITUTION DE SECURITĖ SOCIALE GRECQUE ΕΤΟΣ / ANNÉE ΗΜΕΡΕΣ / JOURS ΕΤΟΣ / ANNÉE ΗΜΕΡΕΣ / JOURS ΕΤΟΣ / ANNÉE ΗΜΕΡΕΣ / JOURS ΓΕΝΙΚΟ ΣΥΝΟΛΟ / TOTAL ΕΤΗ / ANNÉES ΜΗΝΕΣ / MOIS ΗΜΕΡΕΣ / JOURS 3

10 4. ΠΑΡΟΧΕΣ ΠΟΥ ΧΟΡΗΓΗΘΗΚΑΝ ΑΠΟ ΤΟΝ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΦΟΡΕΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ / PRESTATIONS VERSÉES PAR LA RÉGIE DES RENTES GRECQUE ΕΙΔΟΣ ΠΑΡΟΧΗΣ / NATURE DE LA PRESTATION ΕΝΑΡΞΗ / DATE DE DÉBUT ΧΡΟΝΟΣ ΜΗΝΑΣ ANNEE MOIS ΠΟΣΟΝ / MONTANT Με Συνυπολογισμό / Avec totalisation Χωρίς Συνυπολογισμό / Sans totalisation 6. ΛΟΓΟΙ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΟΠΟΙΟΥΣ ΔΕ ΧΟΡΗΓΗΘΗΚΕ ΚΑΜΙΑ ΠΑΡΟΧΗ / MOTIF POUR LEQUEL AUCUNE PRESTATION N EST VERSÉE Ημερομηνία / Date Υπογραφή / Signature Σφραγίδα / Cachet ( Επώνυμο Όνομα / Nom Prenom ) 4

11 SÉCURITÉ SOCIALE ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ENTENTE EN MATIERE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE GOUVERNEMENT DU QUÉBEC ET LE GOUVERNEMENT DE LA RÉPUBLIQUE HELLÉNIQUE ΣΥΜΦΩΝΙΑ ΩΣ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΜΠΕΚ ΚΑΙ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΗΣ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑΣ ΕΝΤΥΠΟ ΕΛΛΑΔΑ/ ΚΕΜΠΕΚ 3 ΚΕΜΠΕΚ/ ΕΛΛΑΔΑ 3 FORMULAIRE QUE/GR 3 GR/QUÉ 3 ATTESTATION CONCERNANT LES PRESTATIONS RELATIVES AUX ACCIDENTS DU TRAVAIL ET AUX MALADIES PROFESSIONNELLES ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΑΝΑΦΟΡΙΚΑ ΜΕ ΤΙΣ ΠΑΡΟΧΕΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΕΡΓΑΤΙΚΑ ΑΤΥΧΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ Lorsque ce document est demandé par l'institution du lieu de séjour ou de résidence de l'intéressé, il doit être adressé à cette institution. Dans les autres cas, il est remis au travailleur. Εφόσον το παρόν έγγραφο ζητείται από τον οργανισμό του τόπου διαμονής ή κατοικίας του ενδιαφερόμενου, θα πρέπει να περιέλθει σε αυτόν τον οργανισμό. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις, περιέρχεται στον εργαζόμενο. Résidence ou séjour sur le territoire de l autre Partie (Art. 23 de l Entente) Κατοικία ή διαμονή στο έδαφος του άλλου Μέρους (Άρ. 23 της Συμφωνίας) Aggravation accident du travail (Art. 24 de l Entente) Επιδείνωση εργατικού ατυχήματος (Αρ. 24 της Συμφωνίας) Maladie professionnelle (Art. 25 de l Entente) Επαγγελματική ασθένεια (Άρ. 25 της Συμφωνίας) Aggravation maladie professionnelle (Art. 26 de l Entente) Επιδείνωση επαγγελματικής ασθένειας (Άρ. 26 της Συμφωνίας) TRAVAILLEUR ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΣ Nom : Επώνυμο : Date de naissance : Ημερομηνία γέννησης: Prénom(s) : Όνομα(-τα) : AAAA-MM-JJ ΕΕΕΕ-ΜΜ-ΗΗ 1.3 Adresse actuelle (1) : Τρέχουσα διεύθυνση (1) : Adresse sur le territoire de l'autre Partie (1) : 1.4 Διεύθυνση στο έδαφος του άλλου Μέρους (1) : 1.5 Numéro d assurance sociale : Αριθμός κοινωνικής ασφάλισης : 1.6 Numéro d'immatriculation en Grèce Αριθμός μητρώου στην Ελλάδα: Nom de naissance : (si différent) Επώνυμο στη γέννηση : (αν διαφέρει) LÉSION PROFESSIONNELLE ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΟΣ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΣ Accident du travail survenu le Εργατικό ατύχημα που έλαβε χώρα suivantes (siège de la lésion) : συνέπειες (μέρος όπου έλαβε χώρα το ατύχημα) : et entraînant les conséquences και επέφερε τις ακόλουθες

12 2.2 Maladie professionnelle constatée le Επαγγελματική ασθένεια που διαπιστώθηκε suivantes (siège de la lésion) : συνέπειες (είδος της ασθένειας) : et entraînant les conséquences και επέφερε τις ακόλουθες Aggravation survenue le Επιδείνωση που έλαβε χώρα à l accident de travail du το εργατικό ατύχημα à la maladie professionnelle du την επαγγελματική ασθένεια Accident du travail ou maladie professionnelle indemnisé par : Εργατικό ατύχημα ή επαγγελματική ασθένεια που αποζημιώνεται από: et relative : και αφορά : 2.5 Numéro de dossier : Αριθμός φακέλου: 3 PRESTATIONS EN NATURE ΠΑΡΟΧΕΣ ΣΕ ΕΙΔΟΣ En raison de la lésion professionnelle indemnisée identifiée au cadre 2, le travailleur désigné au cadre 1 peut bénéficier des prestations en nature Λόγω του επαγγελματικού τραυματισμού που αποζημιώνεται και προσδιορίζεται στο πλαίσιο 2, ο εργαζόμενος που υποδεικνύεται στο πλαίσιο 1 δύναται να λάβει παροχές σε είδος 3.1 du από 3.2 si prolongation, du σε περίπτωση παράτασης, από τις sans restriction dans le temps 3.3 χωρίς χρονικό περιορισμό 3.4 d orthèse(s)/prothèse(s)\grand appareillage suivant(s) νάρθηκα (-ες)/κινητική (-ες) πρόθεση (-εις)/μεγάλο (-α) μηχάνημα (-τα) που ακολουθεί (-ούν) selon la fréquence suivante : ανάλογα με την ακόλουθη συχνότητα : Et ce, pour autant que les prestations soient nécessaires et en rapport avec la lésion indemnisée. Τα ανωτέρω ισχύουν υπό τον όρο ότι οι παροχές είναι απαραίτητες και σχετικές με τον τραυματισμό που αποζημιώνεται. au έως au έως 4 LE RAPPORT DU MÉDECIN Η ΕΚΘΕΣΗ ΤΟΥ ΙΑΤΡΟΥ 4.1 est joint sous pli fermé επισυνάπτεται ως κλειστό γράμμα a été envoyé le εστάλη peut nous être demandé ενδέχεται να μας ζητηθεί n'a pas été établi δεν έχει συνταχθεί à (2) σε (2) 5 INSTITUTION COMPÉTENTE QUANT À L ACCIDENT DE TRAVAIL OU LA MALADIE PROFESSIONNELLE INDEMNISÉE ΑΡΜΟΔΙΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΓΙΑ ΤΟ ΕΡΓΑΤΙΚΟ ΑΤΥΧΗΜΑ Ή ΤΗΝ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΑΣΘΕΝΕΙΑ ΠΟΥ ΑΠΟΖΗΜΙΩΝΕΤΑΙ

13 Dénomination : Επωνυμία : Adresse (1) : Διεύθυνση (1) : Cachet Σφραγίδα Numéro de code (3) Κωδικός αριθμός (3) Date : Ημερομηνία : Signature Υπογραφή INSTRUCTIONS ET INFORMATION Nom en caractères d imprimerie Επώνυμο με τυπογραφικούς χαρακτήρες ΟΔΗΓΙΕΣ ΚΑΙ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Le formulaire doit être rempli en caractères d imprimerie. Il se compose de deux pages et aucune d entre elles ne peut être supprimée même si elle ne contient aucune mention utile. Το έντυπο πρέπει να συμπληρωθεί με τυπογραφικούς χαρακτήρες. Αποτελείται από δύο σελίδες και καμία από τις δύο δεν μπορεί να εκτυπωθεί ακόμη κι εάν δεν περιέχει καμία χρήσιμη ένδειξη. Le possesseur de ce document peut obtenir de la part de l'institution compétente de son lieu de séjour ou de résidence les prestations en nature relatives aux accidents du travail et aux maladies professionnelles visés par le présent document. Ο κάτοχος του παρόντος εγγράφου δύναται να λάβει από τον αρμόδιο οργανισμό του τόπου διαμονής του ή κατοικίας του τις παροχές σε είδος που αφορούν εργατικά ατυχήματα και επαγγελματικές ασθένειες και καλύπτονται από το παρόν έγγραφο. Les prestations en espèces seront servies directement par l'institution d'affiliation identifiée au cadre 5. Οι παροχές σε χρήμα θα καταβληθούν απευθείας από τον συνδεδεμένο οργανισμό που προσδιορίζεται στο πλαίσιο 5. Ce document doit être présenté : Το παρόν έγγραφο θα πρέπει να υποβληθεί:. au Québec, à la Commission de la santé et de la sécurité du travail, à l attention du Secrétariat général. στο Κεμπέκ, στην Commission de la santé et de la sécurité du travail (Επιτροπή Υγείας και Ασφάλειας στην Εργασία), υπόψη του Γενικού Γραμματέα.. en Grèce, au Bureau de l IKA-ETAM du lieu de séjour ou de résidence. στην Ελλάδα, στο Γραφείο του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ του τόπου διαμονής ή κατοικίας. NOTES ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ (1) Rue, numéro, code postal, localité, pays. (1) Οδός, αριθμός, ταχυδρομικός κώδικας, τόπος, χώρα. (2) Dénomination et adresse de l'institution à laquelle le rapport médical a été adressé. (2) Επωνυμία και διεύθυνση του οργανισμού στον οποίο απευθύνεται η ιατρική έκθεση. (3) A remplir si elle en dispose. (3) Να συμπληρωθεί εάν υπάρχει.

14 SÉCURITÉ SOCIALE ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ENTENTE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE GOUVERNEMENT DU QUÉBEC ET LE GOUVERNEMENT DE LA RÉPUBLIQUE HELLÉNIQUE ΣΥΜΦΩΝΙΑ ΩΣ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΜΠΕΚ ΚΑΙ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΗΣ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑΣ FORMULAIRE QUÉ/GR 4 GR/QUE 4 ΕΝΤΥΠΟ ΚΕΜΠΕΚ/ /ΕΛΛΑΔΑ 4 ΕΛΛΑΔΑ/ΚΕΜΠΕΚ 4 DEMANDE DE CONFIRMATION DES PÉRIODES D EXPOSITION AU RISQUE DE MALADIE PROFESSIONNELLE ΑΙΤΗΣΗ ΒΕΒΑΙΩΣΗΣ ΤΩΝ ΠΕΡΙΟΔΩΝ ΕΚΘΕΣΗΣ ΣΤΟΝ ΚΙΝΔΥΝΟ ΤΗΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ Article 25 de l Entente Article 11 de l Arrangement administratif Άρθρο 25 της Συμφωνίας Άρθρο 11 του Διοικητικού Κανονισμού TRAVAILLEUR ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΣ Nom : Επώνυμο : Date de naissance : Ημερομηνία γέννησης: Prénom(s) : Όνομα(-τα) : AAAA-MM-JJ ΕΕΕΕ-ΜΜ-ΗΗ Adresse actuelle (1) : Ισχύουσα διεύθυνση (1) : Adresse antérieure sur le territoire de l'autre Partie (1) : Προηγούμενη διεύθυνση στο έδαφος του άλλου Μέρους (1) : Numéro d assurance sociale (Canada) : Αριθμός κοινωνικής ασφάλισης (Καναδάς) : Numéro d assurance en Grèce : Αριθμός ασφάλισης στην Ελλάδα : Nom de naissance : (si différent) Επώνυμο κατά τη γέννηση : (αν διαφέρει) 2. INSTITUTION QUI A REÇU LA DEMANDE DE PRESTATIONS (EXPOSITION CONTRIBUTIVE SUR LE TERRITOIRE DES DEUX PARTIES) ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΠΟΥ ΕΛΑΒΕ ΤΗΝ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΕΣ (ΕΚΘΕΣΗ ΣΤΟΝ ΚΙΝΔΥΝΟ ΤΗΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΕΠΙΚΡΑΤΕΙΑ ΚΑΙ ΤΩΝ ΔΥΟ ΜΕΡΩΝ) 2.1 Dénomination : Επωνυμία : 2.2 Adresse (1): Διεύθυνση (1): Code (2) : Κωδικός (2) : 2.3 Cachet Σφραγίδα 2.4 Date : 2.4 Ημερομηνία : 2.5 Signature : 2.5 Υπογραφή : 2.6 Nom en caractères d imprimerie 2.6 Επώνυμο με τυπογραφικούς χαρακτήρες Pour l institution qui a reçu la demande Για τον οργανισμό που έλαβε την αίτηση 2.7 Demande à l institution identifiée au cadre 3 de faire connaître les périodes d exposition contributive accomplies relativement à Αίτηση προς τον οργανισμό που προσδιορίζεται στο πλαίσιο 3 για γνωστοποίηση των περιόδων έκθεσης στον κίνδυνο της επαγγελματικής la maladie professionnelle suivante : την ακόλουθη επαγγελματική ασθένεια : Concernant la personne identifiée au cadre 1 qui a formulé le Αφορά το πρόσωπο που προσδιορίζεται στο πλαίσιο 1 και το οποίο συνέταξε une demande pour maladie professionnelle. μία αίτηση για επαγγελματική ασθένεια. 04/10/2010

15 3 CONFIRMATION D EXPOSITION CONTRIBUTIVE À LA MALADIE PROFESSIONNELLE PAR L INSTITUTION DE L AUTRE PARTIE (EXPOSITION CONTRIBUTIVE SUR LE TERRITOIRE DES DEUX PARTIES) ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΕΚΘΕΣΗΣ ΣΤΟΝ ΚΙΝΔΥΝΟ ΤΗΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΑΠΟ ΤΟΝ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ ΤΟΥ ΑΛΛΟΥ ΜΕΡΟΥΣ (ΕΚΘΕΣΗ ΣΤΟΝ ΚΙΝΔΥΝΟ ΤΗΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΕΠΙΚΡΑΤΕΙΑ ΚΑΙ ΤΩΝ ΔΥΟ ΜΕΡΩΝ) L institution suivante : 3.1 Ο ακόλουθος οργανισμός : Adresse(1) : 3.2 Διεύθυνση(1) : Confirme que la personne indiquée au cadre 1 n a jamais subi, sous la législation qu elle est chargée d appliquer, 3.3 d exposition contributive à la maladie précisée au cadre 2 OU Βεβαιώνει ότι το πρόσωπο που υποδεικνύεται στο πλαίσιο 1 δεν έχει υποστεί ποτέ έκθεση στον κίνδυνο της επαγγελματικής ασθένειας του πλαισίου 2, σύμφωνα με τη νομοθεσία του Ή Confirme les durées d exposition contributive suivantes : Βεβαιώνει τα ακόλουθα χρονικά διαστήματα, για τα οποία υπήρξε έκθεση σε κίνδυνο επαγγελματικής ασθένειας : 3.4 Nom de l employeur et adresse(1) Ονοματεπώνυμο εργοδότη και διεύθυνση(1) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 3.5 Cachet Σφραγίδα Type d emploi Είδος εργασίας Début (AAAA/MM/JJ) Έναρξη (ΕΕΕΕ/ΜΜ/ΗΗ) 3.6 Date : 3.6 Ημερομηνία : 3.7 Signature : 3.7 Υπογραφή : 3.8 Nom en caractères d imprimerie 3.8 Επώνυμο με τυπογραφικούς χαρακτήρες au έως au έως au έως au έως au έως au έως au έως Fin (AAAA/MM/JJ) Λήξη (ΕΕΕΕ/ΜΜ/ΗΗ) TOTAL ΣΥΝΟΛΟ Durée en mois Διάρκεια σε μήνες (1) Rue, numéro, code postal, localité, pays. (1) Οδός, αριθμός, ταχυδρομικός κώδικας, τόπος, χώρα. (2) A remplir si elle en dispose. (2) Να συμπληρωθεί αν υπάρχει. 04/10/2010

16 ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ SÉCURITÉ SOCIALE ΣΥΜΦΩΝΙΑ ΩΣ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΜΠΕΚ ΚΑΙ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑΣ ENTENTE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE GOUVERNEMENT DU QUÉBEC ET LE GOUVERNEMENT DE LA RÉPUBLIQUE HELLÉNIQUE ΕΝΤΥΠΟ ΕΛΛΑΔΑ-ΚΕΜΠΕΚ 5 FORMULAIRE GR /QUE 5 ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΑΝΑΦΟΡΙΚΑ ΜΕ ΤΙΣ ΠΑΡΟΧΕΣ ΣΕ ΕΙΔΟΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΚΑΙ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ATTESTATION D ADMISSIBILITÉ AUX PRESTATIONS EN NATURE MALADIE ET HOSPITALISATION ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΤΟΥ ΤΟΠΟΥ ΔΙΑΜΟΝΗΣ Ή ΤΗΣ ΜΟΝΙΜΗΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ TRANSFERT DE LIEU DE SÉJOUR OU DE RÉSIDENCE Ασφαλισμένο άτομο που πηγαίνει από την Ελλάδα στο Κεμπέκ για μόνιμη κατοικία ή προς εργασία (Άρθρο 30(1) της Συμφωνίας, Άρθρο. 12 a)& 12 β) i )του Διοικητικού Κανονισμού) Personne assurée se rendant de Grèce au Québec pour y résider ou y travailler Article 30(1) de l entente, Art. 12 a) et 12 b) i ) de l Arrangement administratif 1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ ΑΤΟΜΟΥ/PERSONNE ASSURÉE ΕΠΩΝΥΜΟ/ NOM ΟΝΟΜΑ/ PRÉNOM ΑΛΛΑ ΟΝΟΜΑΤΑ/ AUTRE(S) NOM(S) ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/ DATE DE NAISSANCE : ΦΥΛΟ/ SEXE : Α/Μ Θ/F jour μέρα mois/μήνας année/έτος Διεύθυνση κατοικίας στον τόπο προέλευσης : Adresse sur le territoire d origine Διεύθυνση στον τόπο διαμονής ή μόνιμης κατοικίας: Adresse du nouveau lieu de séjour ou de résidence ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ / N O D ASSURANCE ΕΝ GRÈCE : ΑΡΙΘΜΟΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΜΠΕΚ/ N O D ASSURANCE MALADIE DU QUÉBEC: ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ (ΚΑΝΑΔΑ)/ N O D ASSURANCE SOCIALE (CANADA) :

17 2. ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΑ ΑΤΟΜΑ ΠΟΥ ΣΥΝΟΔΕΥΟΥΝ Ή ΞΑΝΑΣΥΝΑΝΤΟΥΝ ΤΟ ΑΤΟΜΟ ΠΟΥ ΑΝΑΦΕΡΕΤΑΙ ΣΤΟ 1 PERSONNES À CHARGE QUI ACCOMPAGNENT OU REJOIGNENT LA PERSONNE IDENTIFIÉE AU CADRE 1 Ημερομηνία Δεσμός με το ασφαλισμένο Όνομα/Ονόματα γέννησης/ Φύλο/ Επώνυμο/Nom άτομο/lien avec la Prénom(s) Date de Sexe personne assurée naissance 3. ΝΑ ΣΥΜΠΛΗΡΩΘΕΙ ΑΠΟ ΤΟΝ ΑΡΜΟΔΙΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΦΟΡΕΑ/ À COMPLÉTER PAR L INSTITUTION D AFFILIATION GRECQUE Ο παρακάτω ελληνικός φορέας πιστοποιεί: (σημειώστε Χ σε όλα τα σχετικά τετράγωνα και διαγράψτε (ό,τι δεν είναι απαραίτητο) L institution grecque ci-dessous atteste: (cocher toutes les cases pertinentes et rayer les mentions inutiles) ότι το άτομο του πλαισίου 1 από τη στιγμή της αναχώρησής του δεν έχει πλέον την ιδιότητα του ασφαλισμένου στην Ελλάδα/que la personne identifiée au cadre 1 relève/relevait de ses services en qualité d assuré(e) au moment de son départ. ότι το/τα εξαρτώμενο/α στο άτομο του πλαισίου 1 άτομο/α δεν έχει/έχουν πλέον την ιδιότητα τουτων ασφαλισμένου-ων από τη στιγμή της αναχώρησής του/τους στην Ελλάδα/que la / les personne(s) identifiée(s) au cadre 2, relève(nt) / relevai(en)t de ses services en qualité de personne à charge de la personne identifiée au cadre 1au moment de son / leur départ de la Grèce. Ταυτοποίηση του αρμόδιου φορέα/identification de l institution d affiliation Διεύθυνση/Adresse ΣΦΡΑΓΙΔΑ/CACHET (ΜΕΡΑ/ΜΗΝΑΣ/ΕΤΟΣ) (JJ/MM/AAAA) Ημερομηνία/Date Υπογραφή/Signature

18 ΟΔΗΓΙΕΣ/INSTRUCTIONS ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΕΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΣΤΟ ΚΕΜΠΕΚ/MODALITÉS D INSCRIPTION AU QUÉBEC Για να αποκτήσουν μια κάρτα ασφάλισης ασθενείας τα άτομα των πλαισίων 1 & 2 της παρούσας βεβαίωσης, τα οποία πηγαίνουν στο Κεμπέκ να εργαστούν ή εκείνα που μεταφέρουν στο Κεμπέκ τη μόνιμη κατοικία τους, πρέπει να εγγραφούν στην Υπηρεσία Ασθένειας του Κεμπέκ (RAMQ), με τη βοήθεια του προβλεπόμενου γι αυτόν το σκοπό εντύπου εγγραφής, επισυνάπτοντας την παρούσα βεβαίωση. Το έντυπο εγγραφής στη RAMQ, μπορεί να γίνει τηλεφωνικώς ή παρουσία του ασφαλισμένου προσώπου σε ένα από τα γραφεία της. Pour obtenir une carte d assurance maladie du Québec, les personnes identifiées aux cadres 1 et 2 de la présente attestation qui séjournent au Québec pour y travailler (1) ou celles qui transfèrent leur résidence permanente au Québec (2) doivent s inscrire auprès de la Régie de l assurance maladie du Québec (RAMQ) à l aide du formulaire d inscription prévu à cet effet, en y joignant le présent formulaire. Le formulaire d inscription de la RAMQ s obtient en téléphonant ou en se présentant à l un de ses bureaux: στη διεύθυνση: 425, Λεωφ. De Maisonneuve ouest, 3 ος όροφος, Μόντρεαλ, (514) στη διεύθυνση 1125, Grande-Allée ouest, Κεμπέκ, (418) ή αλλού στο Κεμπέκ (χωρίς χρέωση) : au 425, boul. De Maisonneuve ouest, 3e étage, Montréal (514) au 1125, Grande-Allée ouest, Québec (418) ou ailleurs au Québec (sans frais) : ) Το ασφαλισμένο άτομο του πλαισίου 1 που μένει στο Κεμπέκ προσωρινά για εργασία, οφείλει επίσης να παρουσιάσει μια έγκριση εργασίας που να έχει χορηγηθεί από τις Καναδικές αρχές μετανάστευσης. Η έγκριση αυτή πρέπει να αναφέρει την επωνυμία του εργοδότη και τον τόπο εργασίας του ατόμου στο Κεμπέκ. La personne assurée identifiée au cadre 1 qui séjourne au Québec à titre de travailleur temporaire doit également présenter une autorisation d emploi délivrée par les autorités canadiennes de l immigration. Cette autorisation doit faire mention du nom de l employeur et du lieu de travail au Québec. 2) Τα άτομα των πλαισίων 1 & 2, τα οποία έρχονται να κατοικήσουν μόνιμα στο Κεμπέκ, οφείλουν επίσης να παρουσιάσουν: Les personnes identifiées aux cadres 1 et 2 qui viennent s établir au Québec doivent également présenter : 1) το πιστοποιητικό επιλογής χορηγούμενο από το Υπουργείο Μετανάστευσης και πολιτιστικών κοινοτήτων/le certificat de sélection délivré par le ministère de l Immigration et des Communautés culturelles; 2) τη βεβαίωση μόνιμης κατοικίας, χορηγούμενης από τις Καναδικές αρχές μετανάστευσης/la confirmation de résidence permanente délivrée par les autorités canadiennes de l immigration; 3) ένα αποδεικτικό έγγραφο που να αποδεικνύει την εγκατάστασή στην κατοικία του στο Κεμπέκ/une preuve d établissement de leur domicile au Québec.

19 ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ SÉCURITÉ SOCIALE ΣΥΜΦΩΝΙΑ ΩΣ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΜΠΕΚ ΚΑΙ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑΣ ENTENTE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE GOUVERNEMENT DU QUÉBEC ET LE GOUVERNEMENT DE LA RÉPUBLIQUE HELLÉNIQUE ΕΝΤΥΠΟ ΕΛΛΑΔΑ-ΚΕΜΠΕΚ 6 FORMULAIRE GR /QUE 6 ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΑΝΑΦΟΡΙΚΑ ΜΕ ΤΙΣ ΠΑΡΟΧΕΣ ΣΕ ΕΙΔΟΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΚΑΙ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ATTESTATION D ADMISSIBILITÉ AUX PRESTATIONS EN NATURE MALADIE ET HOSPITALISATION ΔΙΑΜΟΝΗ ΓΙΑ ΣΠΟΥΔΕΣ SÉJOUR POUR ÉTUDES Ασφαλισμένο άτομο που πηγαίνει από την Ελλάδα στο Κεμπέκ για σπουδές Personne assurée se rendant de Grèce au Québec pour y étudier Άρθρο 32(1) et 32(2) a) της Συμφωνίας, Άρθρο 12 a) & 12 β) iii) του Διοικητικού Κανονισμού Article 32(1) et 32(2) a) de l entente, Art. 12 a) et 12 b) iii) de l Arrangement administratif 1. ΑΤΟΜΟ ΣΕ ΔΙΑΜΟΝΗ ΓΙΑ ΣΠΟΥΔΕΣ/PERSONNE EN SÉJOUR POUR ÉTUDES ΕΠΩΝΥΜΟ/NOM ΟΝΟΜΑ/PRÉNOM ΑΛΛΑ ΟΝΟΜΑΤΑ/AUTRE(S) NOM(S) ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DATE DE NAISSANCE : ΦΥΛΟ/SEXE A/M /F jour mois année Διεύθυνση στην Ελλάδα/ Adresse en Grèce : Αριθμός ιατρικής ασφάλισης στο Κεμπέκ/ N O D ASSURANCE MALADIE DU QUÉBEC : ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ/TITULAIRE DU DROIT EN GRÈCE : ΕΠΩΝΥΜΟ/NOM ΟΝΟΜΑ/PRÉNOM ΑΛΛΑ ΟΝΟΜΑΤΑ/AUTRE(S) NOM(S) ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DATE DE NAISSANCE : ΦΥΛΟ/SEXE : Α/M Θ/F μέρα/jour μήνας/mois έτος/année ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ/N O D ASSURANCE EN GRÈCE :

20 2. ΝΑ ΣΥΜΠΛΗΡΩΘΕΙ ΑΠΟ ΤΟΝ ΑΡΜΟΔΙΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΦΟΡΕΑ/ À COMPLÉTER PAR L INSTITUTION D AFFILIATION GRECQUE Το ελληνικό ίδρυμα κοινωνικής ασφάλισης δηλώνει τα παρακάτω: ότι το άτομο του πλαισίου 1, με την ιδιότητα που απορρέει από το πρόσωπο που έχει εκ του νόμου το δικαίωμα ασφάλισης στην Ελλάδα, από τη στιγμή της αναχώρησής του για το Κεμπέκ, μπορεί να επωφελείται των προσφερομένων από το Κεμπέκ παροχών για την περίοδο των σπουδών του από.μέχρι.για λογαριασμό του αρμοδίου ιδρύματος στην Ελλάδα. L institution grecque ci-dessous atteste que la personne identifiée au cadre 1 en sa qualité de personne à charge du titulaire de droit en Grèce relève de ses services au moment de son départ pour le Québec et qu elle est autorisée à bénéficier des prestations en nature servies pour son compte pour la période des études du (JJ/MM/AAAA) au (JJ/MM/AAAA). Ταυτοποίηση του αρμόδιου φορέα/identification de l institution d affiliation Διεύθυνση/Adresse ΣΦΡΑΓΙΔΑ (ΜΕΡΑ/ΜΗΝΑΣ/ΕΤΟΣ) (JJ/MM/AAAA) Ημερομηνία/Date Υπογραφή/Signature ΟΔΗΓΙΕΣ/INSTRUCTIONS ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΕΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΣΤΟ ΚΕΜΠΕΚ/MODALITÉS D INSCRIPTION AU QUÉBEC Για να λάβει μία κάρτα ασφάλισης ασθενείας το ασφαλισμένο άτομο του πλαισίου 1 της παρούσας βεβαίωσης, το οποίο έρχεται στο Κεμπέκ για να σπουδάσει, πρέπει να εγγραφεί στη Υπηρεσία Ασθένειας του Κεμπέκ (RAMQ) με τη βοήθεια του προβλεπόμενου γι αυτό το σκοπό εντύπου εγγραφής, προσκομίζοντας: o το πρωτότυπο του παρόντος εντύπου o το πιστοποιητικό της αποδοχής για σπουδές, χορηγούμενο από το υπουργείο μεταναστών και πολιτιστικών κοινοτήτων o βεβαίωση εγγραφής ως σπουδαστή ελάχιστης διάρκειας 3 μηνών σε ένα εκπαιδευτικό ίδρυμα κολεγιακού ή πανεπιστημιακού επιπέδου αναγνωρισμένο από τον αρμόδιο υπουργό του Κεμπέκ, υπεύθυνο για ανώτερη εκπαίδευση o το έντυπο εγγραφής στη RAMQ, το οποίο παραλαμβάνεται κατόπιν τηλεφωνήματος ή με παρουσία του ασφαλισμένου προσώπου σε ένα από τα γραφεία της. στη διεύθυνση: 425, Λεωφ. De Maisonneuve ouest, 3 ος όροφος, Μόντρεαλ, (514) στη διεύθυνση 1125, Grande-Allée ouest, Κεμπέκ, (418) ή αλλού στο Κεμπέκ (χωρίς χρέωση) :

21 Pour obtenir une carte d assurance maladie du Québec, la personne identifiée au cadre 1 de la présente attestation qui séjourne au Québec pour y étudier doit s inscrire auprès de la Régie de l assurance maladie du Québec (RAMQ) à l aide du formulaire d inscription prévu à cet effet, en y joignant : o o o l original du présent formulaire le certificat d acceptation pour études délivré par le ministère de l Immigration et des Communautés culturelles une attestation d inscription comme étudiant à temps plein d une durée minimale de trois mois dans un établissement d enseignement de niveau collégial ou universitaire reconnu par le ministre québécois responsable de l enseignement supérieur. Le formulaire d inscription de la RAMQ s obtient en téléphonant ou en se présentant à l un de ses bureaux.: au 425, boul. De Maisonneuve ouest, 3e étage, Montréal (514) au 1125, Grande-Allée ouest, Québec (418) ou ailleurs au Québec (sans frais) : Η εγγραφή στη RAMQ πρέπει να ανανεώνεται ετησίως παρουσιάζοντας μία νέα βεβαίωση αναφορικά με παροχές σε είδος ασθενείας και νοσοκομειακής περίθαλψης και μία νέα βεβαίωση εγγραφής στη Σχολή. L inscription auprès de la RAMQ doit être renouvelée annuellement en présentant une nouvelle attestation d admissibilité et une nouvelle attestation d inscription scolaire.

22 SÉCURITÉ SOCIALE ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ENTENTE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE GOUVERNEMENT DU QUÉBEC ET LE GOUVERNEMENT DE LA RÉPUBLIQUE HELLÉNIQUE ΣΥΜΦΩΝΙΑ ΩΣ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΜΠΕΚ ΚΑΙ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΗΣ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑΣ FORMULAIRE QUE/GR 7 GR/QUE 7 ΕΝΤΥΠΟ QUE/ΕΛΛΑΣ 7 ΕΛΛΑΣ/QUE 7 RELEVÉ INDIVIDUEL DE DÉPENSES Article 15 (1) de l Arrangement administratif ΑΤΟΜΙΚΗ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΕΞΟΔΩΝ Άρθρο 15 (1) του Διοικητικού Κανονισμού ÉTAT DES PRESTATIONS OCTROYÉES / HONORAIRES D EXPERTISES Article 15 (3) de l Arrangement administratif ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΩΝ ΧΟΡΗΓΗΘΕΙΣΩΝ ΠΑΡΟΧΩΝ / ΑΜΟΙΒΕΣ ΓΙΑ ΠΡΑΓΜΑΤΟΓΝΩΜΟΣΥΝΕΣ Άρθρο 15 (3) του Διοικητικού Κανονισμού 1. Code organisme / Κωδικός οργανισμού Année / Facture n o / Αριθ. τιμολογίου 2. INSTITUTION COMPÉTENTE DESTINATAIRE / ΑΡΜΟΔΙΟΣ ΑΠΟΔΕΚΤΗΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ 2.1 Dénomination / Επωνυμία: 2.2 Adresse / Διεύθυνση: 3. PERSONNE ASSURÉE / ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ ΑΤΟΜΟΥ 3.1 Prénom(s)/ Όνομα: Nom / Επώνυμο Nom de naissance : (si différent)/ Επώνυμο κατά τη γέννηση (αν διαφέρει) 3.2 Date de naissance/ημερομηνία γέννησης: 3.3 Adresse actuelle / Παρούσα διεύθυνση: AAAA-MM-JJ / ΕΕΕΕ-ΜΜ-ΗΗ 3.4 N o d assurance maladie du Québec / Αρ. Κοινωνικής ασφάλισης Κεμπέκ: Ou / Ή N o d assurance en Grèce / Αριθμός ασφάλισης στην Ελλάδα: 4. PERSONNES À CHARGE / ΣΥΝΤΗΡΟΥΜΕΝΑ ΠΡΟΣΩΠΑ 4.1 Prénom(s)/ Ονόματα: Nom / Επώνυμο: Nom de naissance (si différent) / Επώνυμο κατά τη γέννηση (αν διαφέρει): 4.2 Date de naissance/ Ημερομηνία γέννησης : AAAA-MM-JJ / ΕΕΕΕ-ΜΜ-ΗΗ LA PERSONNE INDIQUÉE AU CADRE /ΤΟ ΠΡΟΣΩΠΟ ΠΟΥ ΣΗΜΕΙΩΝΕΤΑΙ ΣΤΟ ΠΛΑΙΣΙΟ 3 4 A bénéficié de prestations en nature en vertu de l article/ έλαβε παροχές σε είδος σύμφωνα με το άρθρο Et au vu du formulaire /Και με βάση το έντυπο du/ από valable du/που ισχύει au από /ως A été soumise à l expertise médicale demandée le / υποβλήθηκε στην ιατρική πραγματογνωμοσύνη που ζητήθηκε στις

23 Du DÉPENSES EFFECTUÉES/ΠΛΗΡΩΜΕΝΕΣ ΔΑΠΑΝΕΣ 6.1 Montant/ Pour prestations en nature servies/ Για παροχές σε είδος du/από au/έως 6.3 Soins médicaux/ιατρική περίθαλψη du/από au/έως 6.4 Soins dentaires/οδοντιατρική au/έως du/από περίθαλψη 6.5 Médicaments / Φάρμακα du/από au/έως 6.6 Hospitalisation / Νοσηλεία du/από au/έως 6.7 Autres prestations en nature/ Άλλες au/έως du/από παροχές σε είδος 6.8 Total des prestations en nature / Σύνολο των παροχών σε είδος 6.9 Expertises médicales /Ιατρικές πραγματογνωμοσύνες TOTAL DES DÉPENSES/ 6.10 ΣΥΝΟΛΟ ΕΞΟΔΩΝ Ποσόν 7. INSTITUTION CRÉANCIÈRE / ΠΙΣΤΩΤΙΚΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ 7.1 Dénomination /Επωνυμία: 7.2 Adresse Διεύθυνση: 7.4 Date/Ημερομηνία : 7.3 Cachet / Σφραγίδα 7.5 Signature Υπογραφή: Pour l institution créancière / Για τον πιστωτικό οργανισμό Nom en caractères d imprimerie/ Επώνυμο με τυπογραφικούς χαρακτήρες

24 GR / QUE 9 ENTENTE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUÉBEC ET LA GRÈCE ΣΥΜΒΑΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΚΕΜΠΕΚ ΕΛΛΑΔΑΣ ΣΧΕΤΙΚΗ ΜΕ ΤΗΝ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΕΙΑ Demande de prestations du Régime de rentes du Québec Αίτηση παροχών του Κοινωνικού συστήματος συντάξεων του Κεμπέκ (Régime de rentes du Québec) Rente de retraite Σύνταξη γήρατος Q-104-RET (10-11)

25 IMPORTANT ΠΡΟΣΟΧΗ Aucune prestation ne peut être versée si vous avez quitté définitivement le Canada avant Demande de rente de retraite Pour avoir droit à la rente de retraite, vous devez avoir cotisé au Régime de rentes du Québec pour au moins une année depuis le 1 er janvier 1966 et être âgé d au moins 60 ans. Si vous avez moins de 65 ans, vous devez remplir une de ces conditions : Avoir cessé de travailler dans votre pays. Avoir, sur une base annuelle, des revenus de travail (y compris l assurance salaire) inférieurs ou égaux au montant de référence pour l année en cours. Pour connaître ce maximum, veuillez communiquer avec votre organisme de liaison ou consulter le site Web de la Régie. Être un salarié et avoir réduit votre rémunération par période de paye d au moins 20 % à la suite d une entente avec votre employeur sur la réduction de votre temps de travail en vue de la retraite. Si vous avez cessé de travailler en raison de votre état de santé, il pourrait être avantageux pour vous de demander la rente d invalidité. Si c est votre cas, ne tardez pas à en faire la demande. Si vous avez 65 ans ou plus, il n est pas nécessaire d avoir cessé de travailler pour avoir droit à la rente de retraite. Vous ne pouvez pas recevoir la rente de retraite avant 65 ans si vous recevez une indemnité de remplacement du revenu non réduite de la Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST), ou si vous avez droit à une indemnité de la Société de l assurance automobile du Québec (SAAQ) et que la Régie vous reconnaît invalide pour la même raison. Si vous recevez ou devez recevoir des prestations d autres organismes, publics ou privés, vérifiez auprès d eux si le fait de recevoir une rente de retraite en vertu du Régime de rentes du Québec peut entraîner une réduction de ces prestations. Notez également que vous ne pouvez pas recevoir la rente de retraite du Régime de rentes du Québec si vous recevez déjà la rente de retraite du Régime de pensions du Canada (autre que la pension de la Sécurité de la vieillesse). Le montant de la rente varie selon les revenus de travail sur lesquels vous avez versé des cotisations au Régime et le nombre d années pour lesquelles vous avez cotisé. Il varie également selon votre âge au moment où la rente débute. Si vous demandez votre rente lorsque vous êtes âgé de 60 à 65 ans, le montant sera moins élevé que si vous attendez d avoir 65 ans. Notez qu il n est généralement pas avantageux de retarder le début du paiement d une rente. Nous vous suggérons de présenter votre demande environ quatre mois avant le mois où la rente devient payable, mais pas plus de douze mois avant cette date. Καμμία παροχή δεν καταβάλλεται σε άτομο που εγκατέλειψε οριστικά τον Καναδά πριν από το Αίτηση για σύνταξη γήρατος Για να δικαιούστε σύνταξης γήρατος, πρέπει να έχετε συμβάλει στο Σύστημα τουλάχιστο για ένα χρόνο από την 1η Ιανουαρίου 1966 και μετά, και να είστε τουλάχιστο 60 ετών. Αν είστε κάτω των 65 ετών, πρέπει να πληρείτε μία από τις παρακάτω προϋποθέσεις: Δεν εργάζεστε πλέον στη χώρα προέλευσής σας. Το ετήσιο επαγγελματικό σας εισόδημα (συμπεριλαμβανομένης της ασφάλειας εισοδήματος) είναι κατώτερο ή ίσο με το ποσό αναφοράς για το τρέχον έτος. Για να ενημερωθείτε για το μέγιστο αυτό ποσό, επικοινωνήστε με τον αρμόδιο οργανισμό-σύνδεσμο ή επισκεφθείτε τον ιστότοπο της Régie [Ασφαλιστικού φορέα]. Είστε μισθωτός και έχετε μειώσει τις αποδοχές σας τουλάχιστον κατά 20% ανά περίοδο πληρωμής, κατόπιν συμφωνίας με τον εργοδότη σας περί μείωσης του χρόνου εργασίας σας με στόχο τη συνταξιοδότηση. Αν σταματήσατε να εργάζεστε για λόγους υγείας, ίσως σας συμφέρει να ζητήσετε επίδομα αναπηρίας. Αν αυτό ισχύει στην περίπτωσή σας, υποβάλετε την ανάλογη αίτηση το συντομότερο. Αν είστε 65 ετών και άνω, δεν είναι απαραίτητο να έχετε σταματήσει να εργάζεστε για να δικαιούστε συνταξιοδοτικό επίδομα. Δεν μπορείτε να εισπράξετε συνταξιοδοτικό επίδομα πριν τα 65 σας χρόνια αν εισπράττετε αντισταθμιστικό εισόδημα που δεν έχει μειωθεί από την Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST) [Επιτροπή Υγείας και Ασφάλειας στην Εργασία], ή αν δικαιούστε αποζημίωση από την Société de l assurance automobile du Québec (SAAQ) [Εταιρεία ασφαλίσεων αυτοκινήτων του Κεμπέκ] και η Régie [Ασφαλιστικός φορέας] σας αναγνωρίζει ως άτομο με αναπηρία για τους ίδιους λόγους. Αν εισπράττετε ή πρέπει να εισπράξετε παροχές από άλλους οργανισμούς, είτε δημόσιους είτε ιδιωτικούς, ελέγξτε με τους οργανισμούς αυτούς κατά πόσον το γεγονός ότι εισπράττετε συνταξιοδοτικό επίδομα βάσει του Régime de rentes du Québec [Σύστημα επιδομάτων του Κεμπέκ] μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση αυτών των παροχών. Πρέπει επίσης να γνωρίζετε ότι δεν μπορείτε να εισπράττετε το συνταξιοδοτικό επίδομα του Régime de rentes du Quebec [σύστημα επιδομάτων του Κεμπέκ] εφόσον εισπράττετε ήδη το συνταξιοδοτικό επίδομα του Régime de pensions du Canada [Σύστημα συντάξεων του Καναδά] (που διαφέρει από τη σύνταξη γήρατος). Το ποσό του επιδόματος διαφέρει ανάλογα με τις επαγγελματικές αποδοχές βάσει των οποίων καταβάλατε εισφορές στο Σύστημα καθώς και με τον αριθμό ετών κατά τα οποία αυτές κατεβλήθησαν. Επίσης διαφέρει ανάλογα με την ηλικία σας κατά την πρώτη καταβολή του επιδόματος. Αν κάνετε αίτηση για συνταξιοδοτικό επίδομα σε ηλικία μεταξύ 60 και 65 ετών, το ποσό θα είναι κατώτερο από αυτό που θα σας καταβληθεί αν περιμένετε να συμπληρώσετε τα 65 έτη. Πρέπει να γνωρίζετε ότι σε γενικές γραμμές, δεν συμφέρει η αναβολή της πρώτης καταβολής επιδόματος. Σας προτείνουμε να καταθέσετε την αίτησή σας γύρω στους τέσσερεις μήνες πριν από το μήνα που θα αρχίσει να καταβάλλεται η σύνταξη, αλλά όχι παραπάνω από δώδεκα μήνες πριν απ αυτή την ημερομηνία. 2 de 10 Q-104-RET (10-11)

26 IMPORTANT (Suite) ΠΡΟΣΟΧΗ (Συνέχεια) Demande de rente de retraite (Suite) Si vous avez plus de 65 ans et que vous avez cessé de travailler, vous pourriez recevoir une rente rétroactive à compter du mois suivant votre arrêt de travail. Une rente de retraite rétroactive peut couvrir un maximum de 60 mois et ne peut débuter avant votre 65 e anniversaire. Si vous avez plus de 70 ans et que vous travaillez toujours, vous pourriez avoir droit à une rente rétroactive à compter du mois suivant votre 70 e anniversaire. Une rente de retraite rétroactive peut couvrir un maximum de 60 mois. Paiement des rentes Veuillez noter que les rentes sont : payables à la fin du mois à partir duquel vous y avez droit. Par exemple, si vous y avez droit à partir d avril, le paiement sera fait à la fin d avril; augmentées, en janvier de chaque année, en fonction du coût de la vie; imposables. Accès aux documents des organismes publics et protection des renseignements personnels Les renseignements personnels recueillis dans le présent formulaire sont nécessaires à l étude de votre demande. L omission de les fournir peut entraîner un retard ou un rejet de traitement. Seuls les membres autorisés de notre personnel y ont accès. Ces renseignements sont communiqués à d autres personnes ou organismes pour vérification auprès d eux seulement dans les cas prévus par la loi. Ils peuvent aussi servir à des fins de recherche, d évaluation, d enquête ou de sondage. La Loi sur l accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels vous permet de consulter et de faire rectifier vos renseignements personnels. Αίτηση για σύνταξη γήρατος (Συνέχεια) Αν είστε άνω των 65 ετών και έχετε σταματήσει να εργάζεστε, μπορείτε να εισπράξετε αναδρομικό επίδομα, ξεκινώντας από το μήνα που ακολουθεί τη διακοπή εργασίας σας. Το αναδρομικό συνταξιοδοτικό επίδομα μπορεί να καλύψει μέχρι και 60 μήνες και δεν μπορεί να καταβληθεί πριν από τα 65α γενέθλιά σας. Αν είστε άνω των 70 ετών και εξακολουθείτε να εργάζεστε, μπορείτε να επωφεληθείτε από αναδρομικό συνταξιοδοτικό επίδομα, με έναρξη ισχύος τον μήνα που ακολουθεί τα 70α σας γενέθλια. Το αναδρομικό συνταξιοδοτικό επίδομα μπορεί να καλύψει μέχρι και 60 μήνες. Καταβολή επιδόματος Πρέπει να γνωρίζετε ότι το συνταξιοδοτικό επίδομα : καταβάλλεται στο τέλος του πρώτου μήνα από τον οποίο δικαιούστε το επίδομα. Έτσι, αν το δικαίωμά σας ισχύει από τον Απρίλιο, η καταβολή θα πραγματοποιηθεί τέλος Απριλίου αυξάνεται κάθε Ιανουάριο, βάσει του κόστους ζωής φορολογείται. Πρόσβαση στα έγγραφα των δημόσιων οργανισμών και προστασία προσωπικών δεδομένων Τα προσωπικά δεδομένα που περισυλλέγονται μέσω αυτού του εντύπου είναι απαραίτητα για την έγκυρη μελέτη της αίτησής σας. Η μη παροχή τους μπορεί να αποτελέσει αιτία καθυστέρησης ή απόρριψης της επεξεργασίας της. Μόνο τα εξουσιοδοτημένα μέλη του προσωπικού μας έχουν πρόσβαση σε αυτά. Τα δεδομένα αυτά διαβιβάζονται σε άλλα πρόσωπα ή οργανισμούς για την επαλήθευσή τους, και αυτό μόνο στις περιπτώσεις που προβλέπει ο νόμος. Μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν στα πλαίσια έρευνας, αξιολόγησης, εξέτασης ή σφυγμομέτρησης. Χάρη στον νόμο περί πρόσβασης στα έγγραφα των δημόσιων οργανισμών και περί προστασίας προσωπικών δεδομένων, έχετε τη δυνατότητα να συμβουλευτείτε τα προσωπικά σας δεδομένα και να ζητήσετε τη διόρθωσή τους. 3 de 10 Q-104-RET (10-11)

27 DEMANDE DE PRESTATIONS DU RÉGIME DE RENTES DU QUÉBEC EN VERTU DE L'ENTENTE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUÉBEC ET LA GRÈCE ΑΙΤΗΣΗ ΠΑΡΟΧΩΝ ΤΟΥ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΣΥΝΤΑΞΕΩΝ ΤΟΥ ΚΕΜΠΕΚ (RÉGIME DE RENTES DU QUÉBEC) ΔΥΝΑΜΕΙ ΤΗΣ ΣΥΜΦΩΝΙΑΣ ΚΕΜΠΕΚ-ΕΛΛΑΔΑΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ Note : Cette demande doit être remplie par le cotisant. Le terme «cotisant» désigne la personne qui a versé des cotisations au Régime de rentes du Québec. Σημείωση: Αυτή η αίτηση πρέπει να συμπληρωθεί από τον συνεισφέροντα. Ο όρος «συνεισφέρων» υποδηλώνει το άτομο που κατέβαλε εισφορές στο Συνταξιοδοτικό σύστημα του Κεμπέκ (Régime de rentes du Québec). Veuillez écrire en lettres détachées. / Παρακαλούμε να γράψετε με κεφαλαία γράμματα. Partie Μέρος 1 A Langue de correspondance souhaitée Γλώσσα αλληλογραφίας Français Anglais Γαλλικά Αγγλικά Date d'arrivée au Canada Ημερομηνία άφιξης στον Καναδά RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR LE COTISANT ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟΝ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟ Inscrire le numéro d assurance sociale du cotisant au Canada Indiquez la dernière province de résidence du cotisant au Canada. Σημειώστε την τελευταία επαρχία κατοικίας του ασφαλισμένου στον Καναδά. année mois jour Ημέρα Date de départ du Canada Ημερομηνία αναχώρησης από τον Καναδά année mois jour Ημέρα 2 Sexe Nom de famille du cotisant Prénom Φύλο Επώνυμο του συνεισφέροντος Μικρό όνομα F M Θ Α Nom de famille à la naissance si différent Prénom à la naissance si différent Επώνυμο κατά τη γέννηση (εάν ήταν διαφορετικό) Μικρό όνομα κατά τη γέννηση, εάν ήταν διαφορετικό 3 Prénom du père Μικρό όνομα του πατέρα Prénom de la mère Μικρό όνομα της μητέρας Nom de la mère à la naissance Γένος της μητέρας 4 Numéro de sécurité sociale en Grèce Αριθμός εθνικής ασφάλισης στην Ελλάδα 5 Adresse (numéro, rue, appartement, case postale) Διεύθυνση (αριθμός, οδός, διαμέρισμα, ταχυδρομική θυρίδα) Ville Province ou État Pays Code postal Πόλη Επαρχία/Νομός Χώρα Ταχυδρομικός τομέας 6 Téléphone Τηλέφωνο Au domicile Autre Poste Οικίας Άλλο Θέση Date de naissance (année, mois, jour) Lieu de naissance (ville, province ou État, pays) Ημερομηνία γέννησης (,, Ημέρα) Τόπος γέννησης (Πόλη, Επαρχία/Νομός, Χώρα) 7 État matrimonial Νομική υπόσταση του ασφαλισμένου Célibataire Marié depuis Veuf depuis Divorcé depuis Séparé légalement depuis Ανύπαντρος Έγγαμος Χήρος ή χήρα Διαζευγμένος-η Χωρισμένος σύμφωνα με το νόμο année mois année mois année mois année mois 8 Le cotisant reçoit-il ou a-t-il reçu ou demandé des prestations en vertu du Régime de rentes du Québec ou du Régime de pensions du Canada? (Ne pas tenir compte de la pension de la Sécurité de la vieillesse du Canada) Ο ασφαλισμένος λαμβάνει, έλαβε ή έχει ζητήσει παροχές δυνάμει του Κοινωνικού συστήματος συντάξεων του Κεμπέκ ή εκείνου του Καναδά (Régime de pensions du Canada)? (Δε λαμβάνεται υπόψη η γεροντική σύνταξη του Καναδά Sécurité de la vieillesse du Canada) Si oui, indiquez sous quel numéro d assurance sociale au Canada : Αν ναι, γράψτε με ποιον αριθμό κοινωνικής ασφάλισης του Καναδά. Oui Ναι Non Όχι 4 de 10 Q-104-RET (10-11)