ΕΛΑΧΙΣΗ ΗΠΑΣΙΚΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ

Transcript

1 ΕΛΑΧΙΣΗ ΗΠΑΣΙΚΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ ΑΛΕΞΟΠΟΤΛΟΤ Επίκουρθ Κακθγιτρια Πακολογίασ Β Πανεπιςτημιακή Παθολογική Κλινική

2 υμμετζχω ςε ερευνθτικό πρωτόκολλο τθσ Novartis

3 ΘΠΑΣΙΚΘ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ-ΟΡΙΜΟ Θ θπατικι εγκεφαλοπάκεια είναι ςυνικωσ αναςτρζψιμθ, μεταβολικι διαταραχι του ΚΝ που εμφανίηεται ςε αςκενείσ με οξεία ι χρονία θπατικι νόςο Αποκλειςμόσ άλλων μεταβολικϊν ι οργανικϊν βλαβϊν του εγκεφάλου Περιλαμβάνει ζνα ευρφ φάςμα νευροψυχιατρικϊν διαταραχϊν ποικίλθσ βαρφτθτασ και ταξινομείται αναλόγωσ με αυτά

4 ΣΑΔΙΑ ΘΠΑΣΙΚΘ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ Κριτήρια West Haven Grade I: διαηαρατή προζωπικόηηηας, εσερεθιζηόηηηα Grade II: λήθαργος, αποπροζαναηολιζμός, πηερσγοειδής ηρόμος Grade III: ασπνία / stupor Grade IV: Κώμα

5 ΣΤΠΟΙ ΘΠΑΣΙΚΘ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ ΘΕ ςυςχετιηόμενθ με οξεία θπατικι ανεπάρκεια (ALF) Σφποσ Α ΘΕ ςυςχετιηόμενθ με πυλαιοςυςτθματικζσ αναςτομϊςεισ (Bypass) χωρίσ θπατικι νόςο Σφποσ B Επειςοδιακι (υποτροπιάηουςα, αυτόματθ, εκλυό μενθ) ΘΕ ςυςχετιηόμενθ με κίρρωςθ (Cirrhosis) Σφποσ C Εμμζνουςα (ιπια, ςοβαρι, εξαρτϊμενθ από κεραπεία) Ελάχιςτη ΗΕ Ferenci et al. Συναινετική ςυνάντηςη 1998, Hepatology 2002;35:716-21

6 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

7 ΕΛΑΧΙΣΘ ΘΠΑΣΙΚΘ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ-ΟΡΙΜΟ «Τποκλινικι» ι «λανκάνουςα» ΘΕ χωρίσ ςυμπτϊματα ςτθν κλινικι/νευρολογικι εξζταςθ αλλά γνωςιακζσ διαταραχζσ που διαπιςτϊνονται με ειδικζσ νευροψυχομετρικζσ δοκιμαςίεσ Διαταραχζσ ςε: Προςοχι Οπτικι αντίλθψθ του χϊρου Σαχφτθτα επεξεργαςίασ πλθροφοριϊν Λεπτζσ κινθτικζσ επιδεξιότθτεσ Πρόςφατθ μνιμθ

8 ΕΠΙΔΘΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΟΙΧΕΙΑ ΕΘΕ υχνότθτα : 55% (22-74%) Ετιςια επίπτωςθ : 19% Ετιςια εξζλιξθ ςε ΘΕ : 23% πολυπαραγοντικι ανάλυςθ παράγοντεσ κινδφνου για ανάπτυξθ ΕΘΕ - δείκτθσ MELD> επίπεδα αμμωνίασ οροφ > 84,5μmol/l υςχζτιςθ εντερικισ βακτθριακισ υπερανάπτυξθσ (small intestinal bacterial overgrowth SIBO) με τθν εμφάνιςθ τθσ ΕΘΕ Saxena N. J Gastroenterol Hepatol 2001;16: , Weissenborn K, J Hepatol 2001;34:

9 ΚΛΙΝΙΚΘ ΘΜΑΙΑ υχνά παραμζνει αδιάγνωςτθ Επθρεάηεται θ ποιότθτα ηωισ Επθρεάηεται θ ικανότθτα ςτθν εργαςία Περιςςότερα τροχαία ατυχιματα Περιςςότερεσ πτϊςεισ Ανεξάρτθτοσ προγνωςτικόσ παράγων τθσ επιβίωςθσ Μεγαλφτερεσ πικανότθτεσ ανάπτυξθσ κλινικισ ΘΕ Wein et al Hepatology 2004; Bajaj, Am J Gastro, 2009 Zhou et al. J Gastroenterol Hepatol 2009, Groeneweg, Hepatology 1998

10 ΔΙΑΣΑΡΑΧΘ ΣΘ ΠΟΙΟΣΘΣΑ ΗΩΘ ΚΑΙ ΣΘ ΙΚΑΝΟΣΘΣΑ ΓΙΑ ΕΡΓΑΙΑ Διαταραχι ψυχοκινθτικισ ικανότθτασ «Δεν μπορϊ να κάνω εργαςίεσ που απαιτοφν ςυντονιςμό» Διαταραχι φπνου και ανάπαυςθσ «Περνϊ πολλζσ ϊρεσ ξαπλωμζνοσ προςπακϊντασ να ξεκουραςτϊ» ΧΕΙΡΙΣΕ ΜΘΧΑΝΘΜΑΣΩΝ- ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΣΙΕ ΟΔΘΓΟΙ ΚΙΝΔΤΝΟ ΓΙΑ ΣΟΤ ΙΔΙΟΤ ΚΑΙ ΣΟΤ ΓΤΡΩ ΣΟΤ Μειωμζνθ προςοχι «Αρχίηω πολλζσ δουλειζσ ταυτόχρονα γιατί ξεχνϊ αυτι που άρχιςα» Πτωχι μνιμθ ιδίωσ πρόςφατθσ «Ξεχνϊ πράγματα που ςυνζβθςαν πρόςφατα», «που τακτοποίθςα τα πράγματα» κλπ Schomerus H, Metab Brain Dis 2001;16:37-41, Steward CA, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007;4:

11 ΔΙΑΣΑΡΑΧΘ ΣΘΝ ΚΑΘΘΜΕΡΙΝΟΣΘΣΑ ΚΑΙ ΣΘΝ ΕΡΓΑΙΑ Διαταραχι λειτουργικότθτασ ςτθν οργάνωςθ πολφπλοκων δραςτθριοτιτων ςχεδιαςμόσ ταξιδιοφ, ψϊνια για το ςπίτι, οργάνωςθ εκδιλωςθσ 50% των αςκενϊν με ΕΘΕ δεν ζχουν τακτικι εργαςία ςυγκριτικά με ΔΙΑΝΟΘΣΙΚΑ 15% χωρίσ ΕΡΓΑΗΟΜΕΝΟΙ ΑΔΤΝΑΜΙΑ ΕΡΓΑΙΑ - ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΚΑΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΚΟΣΟ Οι μιςοί κιρρωτικοί χωρίσ επίςθμθ ΘΕ ζχουν διαταραχζσ ςτον φπνο Αργοφν να κοιμθκοφν, ξυπνοφν το βράδυ, κοιμοφνται λίγο, κοιμοφνται κατά τθν διάρκεια τθσ θμζρασ Schomerus H, Metab Brain Dis 2001;16:37-41, Steward CA, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007;4:

12 ΕΡΩΣΘΜΑΣΟΛΟΓΙΟ ΓΙΑ ΣΘΝ ΠΟΙΟΣΘΣΑ ΗΩΘ Εκτιμάται με το Sickness Impact Profile (SIP) 136 ερωτιςεισ από 12 τομείσ τθσ κακθμερινισ ηωισ (φπνοσ και ξεκοφραςθ, διατροφι, εργαςία, ςυντιρθςθ ςπιτιοφ, δθμιουργικότθτα εργαςίασ, διαςκζδαςθ, κινθτικότθτα, φροντίδα ςϊματοσ, κοινωνικι ςυμπεριφορά, εγριγορςθ, ςυναιςκθματικι ςυμπεριφορά, αυτοεκτίμθςθ, επικοινωνία) SIP score: 100 = χειρότερο, 0 = καλφτερο Βραχεία μορφι του ερωτθματολόγιου - SF-36 (short form-36) είναι πιο πρακτικι ςε αςκενείσ με θπατικι νόςο

13

14 ΔΙΑΣΑΡΑΧΘ ΣΘΝ ΟΔΘΓΘΘ Περιςςότερα αυτοκινθτιςτικά ατυχιματα Λάκθ ςτθν οδιγθςθ Παράνομεσ ςτροφζσ, επιτάχυνςθ Κοφραςθ κατά τθν οδιγθςθ Τποκειμενικι υπερεκτίμθςθ τθσ ικανότθτάσ του ωσ οδθγοφ Wein C, Hepatology 2004;39: , Bajaj J, Hepatology 2012

15 Video- δοκιμαςία με προςομοιωτι οδιγθςθσ ςε αςκενείσ με ΕΘΕ vs μθ-εθε και υγιείσ μάρτυρεσ

16 Median Number ΑΠΟΣΕΛΕΜΑΣΑ Ομάδα Ελζγχου (n = 67) Χωρίσ ΕΘΕ (n = 27) Με ΕΘΕ (n = 51) Κλινικι HE (n = 22) * * * 11.9* * 1.4* υγκροφςεισ Οχημάτων *P <.01 vs controls. P <.01 vs patients with no MHE. 1.8 Επιταχφνςεισ Bajaj JS, et al. Am J Gastroenterol. 2009;104: Οδήγηςη ςτισ παρυφζσ του δρόμου Παράνομεσ διαςταυρώςεισ

17 Πικανότθτα ανάπτυξθσ ζκδθλθσ ΘΕ ςε ςυςχζτιςθ με τθν παρουςία ι μθ EΘΕ 116 ασθενείς με κίρρωση Ελάχιςτθ ΘΕ (+) N=25 Ελάχιςτθ ΘΕ (-) N=91 3,7 φορζσ αυξημζνη πιθανότητα ανάπτυξησ ΗΕ Hartmann et al. Am J Gastro 2000

18 ΕΦΑΡΜΟΗΟΜΕΝΕ ΔΟΚΙΜΑΙΕ ΓΙΑ ΣΘΝ ΔΙΑΓΝΩΘ ΣΘ ΕΘΕ Πλθκϊρα δοκιμαςιϊν Δυςκολία ςτθν εφαρμογι τουσ ςτθν κακθμερινι πράξθ Πολφπλοκεσ νεφρο-ψυχιατρικζσ δοκιμαςίεσ Απαιτοφν ςυνεργαςία με ομάδα ψυχολόγων Κόςτοσ Σα αποτελζςματα επθρεάηονται από: μορφωτικό επίπεδο, αικυλικι αλκοόλθ, ψυχοφαρμάκα, τοξικζσ ουςίεσ ι ςυνφπαρξθ άλλων νευροψυχιατρικϊν νοςθμάτων Δεν υπάρχουν επίςθμεσ οδθγίεσ για το ποιοσ αςκενείσ πρζπει να υποβλθκεί ςε δοκιμαςίεσ και το πόςο ςυχνά ( 6 μινεσ?)

19 ΕΙΔΟ ΔΟΚΙΜΑΙΑ Critical flicker frequency Ελζγχει τθν δυνατότθτα τθσ οπτικισ διάκριςθσ και τθν ετοιμότθτα Computerized inhibitory control test (ICT) ( Ζχει ελεγχτεί ςτθ ΕΘΕ υςχετίηεται με τθν ικανότθτα οδιγθςθσ Number connection test (NCT - A, B) Εκτιμά κινθτικζσ ανωμαλίεσ. Κρίνει τθν ταχφτθτα Figure connection test (FCT-A, B) αντίλθψθσ και τθν προςοχι Digit symbol test (DST) Σαχφτθτα κίνθςθσ και αντιςτοιχίασ ςυμβόλων και αρικμϊν Block design test Ελζγχει τον ςυντονιςμό του οπτικοφ ζλεγχου ςτο χϊρο Psychometric hepatic υνδυαςμόσ 5 δοκιμαςιϊν encephalopathy score (PHES) EEG + ακουςτικά προκλθτά Καλι αλλά περίπλοκθ μζκοδοσ δυναμικά P300 Μαγνθτικι φαςματομετρία Αυξθμζνοσ κόςτοσ

20 Number connection test A (sec) Psychometric Hepato-Encephalopathy Score (PHES) Number connection test B (sec) Line tracing (trail drawing test) (sec+αρ. αποηστιών) Serial dotting test (sec) Digit symbol test (Αριθμός επιηστιών) Θλικία αςκενοφσ Μορφωτικό επίπεδο

21 NUMBER CONNECTION TEST B

22 Line tracing test

23 The block design test: αναπαραγωγή γεωμεηρικών ζτημάηων

24 Ιnhibitory control test: ( εμφάνιςθ πολλϊν γραμμάτων ςτθν οκόνθ του υπολογιςτι Ο αςκενισ ηθτείται να απαντά όταν εμφανίηεται (X-Y) ι (Τ-Χ) και όχι όταν εμφανίηεται (X-X) ι (Τ-Τ) μετράει τθν ικανότθτα ςυγκζντρωςθσ και αντίδραςθσ διαρκεί 15 λεπτά δεν απαιτεί εξειδικευμζνο προςωπικό

25 Critical flicker frequency test Θ ελάχιςτθ ςυχνότθτα ποσ θ εντφπωςθ ςυνεχοφσ γραμμισ φωτόσ αλλάηει και γίνεται αντίλθψθ λάμψεων φωτόσ πακολογικό < 38 HZ Δεν εφαρμόηεται ςε αςκενείσ με διαταραχζσ οράςεωσ (καταρράκτθ, αμφιβλθςτροειδοπάκεια, διαταραχι αντίλθψθσ χρωμάτων, κ.α.) AUROC:0.79 (95% CI ), ευαιςκθςία 72.2%, ειδικότθτα 72.4% Romero-Gomez M, Hepatology 2007

26 Μαγνητική φαςματομετρία Χαμθλοφ βακμοφ εγκεφαλικό οίδθμα B.R. Foerster, American Journal of Neuroradiology 2009 Shinghal A, Journal of Magnetic Resonance Imaging 2010

27 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ζχει ςτόχο τθν βελτίωςθ των Γνωςιακϊν διαταραχϊν Ποιότθτασ ηωισ Ικανότθτασ οδιγθςθσ Περιλαμβάνει Αποφυγι εκλυτικϊν παραγόντων Λακτουλόηθ Ριφαξιμίνθ Ειδικι δίαιτα

28 ΛΑΚΣΟΤΛΟΗΘ ml 2-3 φορζσ / θμζρα Προλαμβάνει τθν ζκδθλθ ΘΕ (20% ςτθν ομάδα τθσ κεραπείασ ενϊ 47% ςτθν ομάδα του placebo) Βελτιϊνει τθν απόδοςθ ςτισ ψυχομετρικζσ δοκιμαςίεσ Βελτιϊνει τθν ποιότθτα ηωισ? Ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ Μετεωριςμόσ Διάρροια Αλλαγι γεφςθσ Mullen K. Seminars in Liver Disease 2007

29 ΧΕΔΙΑΜΟ ΜΕΛΕΣΘ Wk 8 Κιρρωτικοί αςκενείσ με ΕΘΕ που οδθγοφν (N = 42) Rifaximin 550 mg BID (n = 21) Placebo BID (n = 21) Bajaj JS, et al. Gastroenterology. 2011;140:

30 Μείωςη των λαθών ςτην οδήγηςη με την ριφαξιμίνη ΚΤΡΙΑ ΕΤΡΗΜΑΣΑ Θ ριφαξιμίνθ βελτιϊνει τθν ίκανότθτα οδιγθςθσ ζναντι του placebo θμαντικι βελτίωςθ ςτα λάκθ τθσ χριςθσ ταχφτθτασ και τισ λανκαςμζνεσ ςτροφζσ αλλά όχι ςτισ ςυγκροφςεισ 100 P =.013 P =.005 Rifaximin (n = 21) Placebo (n = 21) P = P = υνολο λαθών ςτην οδήγηςη Λάθοσ χρήςη ταχφτητασ Αριθμόσ λανθαςμζνων ςτροφών υγκροφςεισ Bajaj JS, et al. Gastroenterology. 2011;140:

31 ΑΛΛΕ ΘΕΡΑΠΕΙΕ Αμινοξζα διακλαδιηόμενθσ αλφςου Προβιοτικά L-ornithine L-acetyl carnitine Ψευδάργυροσ Dhiman RK, Indian J Gastro 2009

32 ΤΜΠΕΡΑΜΑΣΑ Θ ΕΘΕ είναι μια υποκατθγορία τθσ ΘΕ χωρίσ νευρολογικζσ εκδθλϊςεισ Τποκλινικι αλλά πολφ ςυχνι Ο θπατολόγοσ πρζπει να τθν υποπτευκεί και να τθν διαγνϊςει Διαπιςτϊνεται από εξειδικευμζνεσ, ευαίςκθτεσ ψυχομετρικζσ δοκιμαςίεσ Κίνδυνοσ ςτθν οδιγθςθ και τον χειριςμό μθχανθμάτων για τον αςκενι και τουσ γφρω του Κοινωνικόσ αντίκτυποσ ςτθν ποιότθτα ηωισ και τθν ικανότθτα εργαςίασ Θεραπεφεται με κλαςικι κεραπεία ΘΕ

33 ΕΤΧΑΡΙΣΩ