Μεταβολική Αλκάλωση. Μάριος Παπασωτηρίου.

Transcript

1 Μεταβολική Αλκάλωση Μάριος Παπασωτηρίου

2 Μεταβολική Αλκάλωση Βασικές αρχές Μετ. Αλκάλωσης Κλινική εικόνα Επαναρρόφηση αναγέννηση HCO 3 / Λειτουργίες μεταφορέων νεφρικών σωληναρίων Αίτια Μεταβολικής Αλκάλωσης ιαγνωστική προσέγγιση Θεραπεία

3 Μεταβολική αλκάλωση Βασικές αρχές Η αύξηση της [H + ] στον ορό ονομάζεται οξυαιμία Η μείωση της [H + ] στον ορό ονομάζεται αλκαλαιμία Οι παθοφυσιολογικές διαδικασίες που οδηγούν σε αύξηση ή μείωση της [H + ] ονομάζονται οξέωση και αλκάλωση αντίστοιχα ph = 6,1 + log [HCO 3 / 0,03 x PaCO2 ] ιαταραχές που προκαλούν αύξηση της [HCO 3 ] προκαλούν Μεταβολική Αλκάλωση

4 Μεταβολική αλκάλωση Βασικές αρχές Η μεταβολική αλκάλωση χαρακτηρίζεται από κατακράτηση [HCO 3 ] [HCO 3 ] > 28 mmol/l Αύξηση Ph Υποαερισμό ph = 6,1 + log [HCO 3 / 0,03 x PaCO2 ]

5 Φυσιολογική αντιρρόπηση Μεταβολική Αλκάλωση Υποαερισμός Για κάθε 1 mmol/lt αύξηση των HCO 3 Αύξηση της PaCO 2 κατά 0,5 0,7 mmhg ΕΝ Υπάρχει Υπεραντιρρόπηση

6 Κλινική εικόνα Παρουσία [HCO 3 ]< 40 mmol/l Συνήθως ασυμπτωματική Συνοδός υποκαλιαιμία (καρδιακές αρρυθμίες) Παρουσία [HCO 3 ]> 45 mmol/lσυνοδεύεται από Υποαερισμό - Υποξυγοναιμία (PaO 2 < 50 mmhg) Μείωση ιονισμένου Ca (τετανία, σπασμοί, κώμα)

7 Μεταβολική Αλκάλωση Βασικές αρχές Μετ. Αλκάλωσης Κλινική εικόνα Επαναρρόφηση αναγέννηση HCO 3 / Λειτουργίες μεταφορέων νεφρικών σωληναρίων Αίτια Μεταβολικής Αλκάλωσης ιαγνωστική προσέγγιση Θεραπεία

8 Νεφρική ρύθμιση Μεταφορά HCO 3 HCO 3 επαναρροφούνται πλήρως (~ 4000 mmol/d) 80% στο εγγύς σωληνάριο 15% στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle 5% στον άπω νεφρώνα και το αθροιστικό σωληνάριο

9 Νεφρική ρύθμιση Μεταφορά HCO 3 Εγγύς εσπειραμένο Παχύ ανιόν σκέλος αγκύλης Henle Αντιμεταφορέας Na + /H + H + -ATPάση

10 Νεφρική ρύθμιση Μεταφορά HCO 3 Επαναρρόφηση HCO 3 στον άπω νεφρώνα (κυρίως στο φλοιικό αθροιστικό σωληνάριο) από τα α-εμβόλιμα κύτταρα H + -ATPάση Ρύθμιση Αλδοστερόνη Ρυθμός παροχής Na + H + /Κ + -ATPάση

11 Νεφρική ρύθμιση Μεταφορά HCO 3 Απέκκριση της τυχόν περίσσειας HCO 3 από τα β- εμβόλιμα κύτταρα (Αθροιστικό σωληνάριο) Ενεργοποίηση σε αλκαλαιμία Αντιμεταφορέας Cl -HCO 3 Απαραίτητη η παρουσία Cl και Η + -ΑΤΡάσης

12 Νεφρική ρύθμιση Αναγέννηση HCO 3 HCO 3 καταναλώνονται από τα ενδογενή οξέα Τα HCO 3 αναγεννόνται μέσω της απέκκρισης οξέων και κυρίως της απέκκρισης NH 4 +

13 Μεταβολική αλκάλωση Μεταβολική αλκάλωση προκύπτει ΜΟΝΟ σε περιπτώσεις διαταραγμένης νεφρικής επαναρρόφησης HCO 3 και απέκκρισης οξέων Προκαλείται από Εξωγενή χορήγηση HCO 3 (μόνο σε νεφρική ανεπάρκεια) Απώλεια οξέος (πχ. Έμετοι) ιατηρείται από Υποχλωριαιμία Υποκαλιαιμία

14 Υποχλωραιμία και Μεταβολική αλκάλωση Απώλεια Cl Μείωση ECF (RAAS) Cl-εξαρτώμενης επαναρρόφησης Na + στην αγκύλη + άπω Μείωση GFR επαναρρόφησης Na + στο αθροιστικό Μείωση διηθούμενων HCO 3 και επαναρρόφησης στο εγγύς έκκρισης Η + και Κ + επαναρρόφησης HCO 3 στον άπω νεφρώνα ιατήρηση HCO 3 και Κ +

15 Υποκαλιαιμία και Μεταβολική αλκάλωση Απώλεια Κ + Na-K-2Cl και Na-Cl στην αγκύλη + άπω έκκρισης Η + (Η +,Κ + ΑΤΡάση) έκκρισης Η + + Κ + (ΕΝaC, H + ATPάση) παραγωγής και απέκκρισης NH 4 + ιατηρείται η απέκκριση οξέος ιατήρηση HCO 3 και Κ +

16 Μεταβολική Αλκάλωση Βασικές αρχές Μετ. Αλκάλωσης Κλινική εικόνα Επαναρρόφηση αναγέννηση HCO 3 / Λειτουργίες μεταφορέων νεφρικών σωληναρίων Αίτια Μεταβολικής Αλκάλωσης ιαγνωστική προσέγγιση Θεραπεία

17 Παθοφυσιολογική ταξινόμηση ευτεροπαθής επαναρρόφηση Na +, έκκριση H + και K + στο αθροιστικό Εξωνεφρικές απώλειες Cl Νεφρικές απώλειες Cl ιουρητικά Μεταλλάξεις που απενεργοποιούν τους συμμεταφορείς Cl / Na + Πρωτοπαθής επαναρρόφηση Na +, έκκριση H + και K + στο αθροιστικό Ενεργοποίηση από αλατοκορτικοειδή του επιθηλιακού μεταφορέα Na + (ENaC που επαναρροφά Na) Μεταλλάξεις που ενεργοποιούν τον ENaC Χορήγηση αλκάλεων σε καταστάσεις με ανεπαρκή απέκκριση HCO 3 (νεφρική ανεπάρκεια)

18 Αίτια Μεταβολικής Αλκάλωσης Απώλεια γαστρικών υγρών (συχνό) Έμετοι Ρινογαστρικός σωλήνας Απώλεια Η + και Cl Μείωση ΕΞΥ Ρενίνης, αλδοστερόνης Επαν. Νa + και απεκ. Κ +, Η + Απέκκριση ΝΗ 4 + [HCO 3 ] > 45 mmo/l ΗΜετ. αλκάλωση εμμένει ως τη διόρθωση της ένδειας Cl -

19 Αίτια Μεταβολικής Αλκάλωσης Χορήγηση διουρητικών (συχνό) Θειαζιδικά διουρητικά Υδροχλωροθειαζίδη ιουρητικά της αγκύλης Φουροσεμίδη (Lasix) Απώλεια Cl Απέκκριση Κ + + Ήπια αλκάλωση (HCO 3 <38 mmol/l)

20 Αίτια Μεταβολικής Αλκάλωσης Χορήγηση διουρητικών (συχνό) Μείωση ΕΞΥ Ρενίνης, αλδοστερόνης Επαν. Νa + και απεκ. Κ +, Η + [Na + ] στο άπω και αθροιστικό Απέκκρισης Η + Η + Υποκαλιαιμία απεκρ. NH 4 +

21 Αίτια Μεταβολικής Αλκάλωσης ιαταραχές της σωληναριακής επαναρρόφησης Na + Σύνδρομο Barrter (Na + -K + /2Cl - ) Φουροσεμίδη (Lasix)

22 Αίτια Μεταβολικής Αλκάλωσης ιαταραχές της σωληναριακής επαναρρόφησης Na + Σύνδρομο Gitelman (Na + /Cl - ) Θειαζιδικά διουρητικά

23 Αίτια Μεταβολικής Αλκάλωσης Ανάρρωση μετά από χρόνια υπερκαπνία Χρόνια υπερκαπνία Επαναρρόφηση HCO 3 + Απέκκριση Cl Σε αποκατάσταση της PaCO 2 στο φυσιολογικό, για να επιτευχτεί η νεφρική απέκκριση της περίσσειας των HCO 3 είναι απαραίτητη η αποκατάσταση της ένδειας Cl

24 Αίτια Μεταβολικής Αλκάλωσης ιαρροϊκό σύνδρομο με απώλεια χλωρίου (σπάνιο) Λαχνωτό αδένωμα π. εντέρου Συγγενές διαρροϊκό σύνδρομο με απώλεια χλωρίου ιαταραχή της εντερικής απορρόφησης Cl και Na + Υποχλωριαιμία Αφυδάτωση Ενεργ. RAS Μετ. Αλκάλωση

25 Παθοφυσιολογική ταξινόμηση ευτεροπαθής επαναρρόφηση Na +, έκκριση H + και K + στο αθροιστικό Εξωνεφρικές απώλειες Cl Νεφρικές απώλειες Cl ιουρητικά Μεταλλάξεις που απενεργοποιούν τους συμμεταφορείς Cl / Na + Πρωτοπαθής επαναρρόφηση Na +, έκκριση H + και K + στο αθροιστικό Ενεργοποίηση από αλατοκορτικοειδή του επιθηλιακού μεταφορέα Na στο αθροιστικό (ENaC που επαναρροφά Na) Μεταλλάξεις που ενεργοποιούν τον ENaC Χορήγηση αλκάλεων σε καταστάσεις με ανεπαρκή απέκκριση HCO 3 (νεφρική ανεπάρκεια)

26 Αίτια Μεταβολικής Αλκάλωσης Περίσσεια αλατοκορτικοειδών Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός (αδένωμα-υπερπλασία) Σύνδρομο Cushing Όγκοι που εκκρίνουν CRH Ενεργοποίηση ΕNaC, Η + ΑΤΡάσης Κατακράτηση Na + (Υπέρταση) Υποκαλιαιμία (<3mmol/l) Έκκριση Η + Καταστολή ρενίνης Ήπια μεταβολική αλκάλωση (<35 mmol/l)

27 Αίτια Μεταβολικής Αλκάλωσης Φαινομενική περίσσεια αλατοκορτικοειδών Σύν. Liddle μετάλλαξη (ENaC) συνεχής επαναρρόφηση Na + Έλλειψη 11β-υδροξυλάσης μείωση μετατροπής της κορτιζόλης σε κορτιζόνη σύνδεση κορτιζόλης με MR υποδοχέα Κλινικά όμοια με τον Υπεραλδοστερονισμό αλλά με Αλδοστερόνη

28 Παθοφυσιολογική ταξινόμηση ευτεροπαθής επαναρρόφηση Na +, έκκριση H + και K + στο αθροιστικό Εξωνεφρικές απώλειες Cl Νεφρικές απώλειες Cl ιουρητικά Μεταλλάξεις που απενεργοποιούν τους συμμεταφορείς Cl / Na + Πρωτοπαθής επαναρρόφηση Na +, έκκριση H + και K + στο αθροιστικό Ενεργοποίηση από αλατοκορτικοειδή του επιθηλιακού μεταφορέα Na (ENaC που επαναρροφά Na) Μεταλλάξεις που ενεργοποιούν τον ENaC Χορήγηση αλκάλεων σε καταστάσεις με ανεπαρκή απέκκριση HCO 3 (νεφρική ανεπάρκεια)

29 Εξωγενής χορήγηση Αλκάλεων Ο φυσιολογικός νεφρός απεκκρίνει την περίσσεια HCO 3 Αδυναμία απέκκρισης περίσσειας μόνο Σε έλλειμμα Cl Σε Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια

30 Εξωγενής χορήγηση Αλκάλεων Πηγές HCO 3 Αλκάλεα και πρόδρομες ουσίες ιττανθρακικά Ενδοφλέβια δ/τα NaHCO 3 Μαγειρική σόδα ΚHCO 3 Γαλακτικά δ/α Ringer/Lactate Περιτοναϊκά δ/τα Κιτρικά Χημ. ενώσεις Ca Οξικά Παράγωγα αίματος Πλασμαφαίρεση Συμπληρώματα Ca (CaCO 3, κιτρικό Ca) Παρεντερικά δ/τα σίτισης

31 Μεταβολική Αλκάλωση Βασικές αρχές Μετ. Αλκάλωσης Κλινική εικόνα Επαναρρόφηση αναγέννηση HCO 3 / Λειτουργίες μεταφορέων νεφρικών σωληναρίων Αίτια Μεταβολικής Αλκάλωσης ιαγνωστική προσέγγιση Θεραπεία

32 ιαγνωστική προσέγγιση Μέτρηση ΑΑΑ [HCO 3 ] > 30mmol/l ph > 7,40 Μεταβολική αλκάλωση ph < 7,40 Αναπνευστική οξέωση Μέτρηση PaCO 2 PaCO 2 = 0,7 x HCO 3 Αναμενόμενη PaCO 2 Μη αναμενόμενη PaCO 2 Εκτίμηση ΑΠ, ECF και μέτρηση Cl ούρων Μεικτή διαταραχή Υψηλή ΑΠ ΑΠ κφ ή χαμηλός ECF Πιθανή περίσσεια αλατοκορτικοειδών Μέτρηση Cl ούρων Μέτρηση αλδοστερόνης/ρενίνης Cl ούρων > 20 mmol/l Σύνδρομα απώλειας Cl Cl ούρων < 10 mmol/l Απλό έλλειμμα Cl

33 Αντιμετώπιση Θεραπεία Απώλειες από το ανώτερο πεπτικό (έμετοι - ρινογαστρικός) Χορήγηση NaCl 0,9% Αποκατάσταση ένδειας Κ + ( meq συνολικά) Πιθανή χορήγηση αποκλειστών αντλίας πρωτονίων Μετά από χορήγηση διουρητικών Συνήθως καλά ανεκτή χωρίς ανάγκη αποκατάστασης Πιθανή προσθήκη κάλιο-συντηρητικών διουρητικών (σπειρονολακτόνης αμιλορίδης επλερενόνης)

34 Αντιμετώπιση Θεραπεία Αδένωμα επινεφριδίων υπεραλδοστερονισμός Χειρουργική αφαίρεση Χορήγηση σπειρονολακτόνης ή επλερενόνης Περιορισμός NaCl και συμπληρώματα K + Σύνδρομα Bartter και Gitelman Χορήγηση συμπληρωμάτων K + και ΜΣΑΦ Σύνδρομο Liddle και έλλειψη 11β-υδροξυλάσης Χορήγηση αμιλορίδης (αναστέλλει τον ΕNaC)

35 Μεταβολική Αλκάλωση ph>7,4 [HCO 3 ] >30meq/l Υποαερισμός Για κάθε 1 mmol/lt αύξηση των HCO 3 Αύξηση της PaCO 2 κατά 0,5 0,7 mmhg ιατηρείται από Υποχλωριαιμία Υποκαλιαιμία Αντιμετωπίζεται Χορήγηση NaCl 0,9% Αποκατάσταση ένδειας Κ +

36