Πρακτική προσέγγιση ασθενών με ασκίτη

Transcript

1 Πρακτική προσέγγιση ασθενών με ασκίτη Δρ. Βασίλειος Α. Σεβαστιανός Δ Παθολογική Κλινική Γ.Ν.Α «Ο Ευαγγελισμός» ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ: Σύγχρονη Διερεύνηση και Αντιμετώπιση Ηπατικών Νοσημάτων και Συνδρόμων

2 Φυσική ιστορία της ανάπτυξης ασκίτη Wong F. J Gastroenterol Hepatol. 2012;27:11-20

3 Η ανάπτυξη ασκίτη συσχετίζεται με μείωση του προσδόκιμου επιβίωσης Planas R, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:

4 Ασθενείς % Η συνολική επιβίωση επιβαρύνεται από την ανάπτυξη επιπλοκών 30 Ν=263, με μέσο χρόνο παρακολούθησης 40.9±2.6 μήνες ,4 7,6 0 Υπονατριαιμία από αραίωση Ανθεκτικός ασκίτης Ηπατονεφρικό σύνδρομο Planas R, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:

5 Πιθανότητα επιβίωσης % Αναλογική πιθανότητα επιβίωσης μετά την ανάπτυξη επιπλοκών , ,6 23,3 31,6 15, Υπονατριαιμία από αραίωση Ανθεκτικός ασκίτης Ηπατονεφρικό σύνδρομο 1 έτος 5 έτη Planas R, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:

6 Παθοφυσιολογία της κατακράτησης Na και ύδατος στην κίρρωση Wong F. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2012;9:

7 Παθοφυσιολογία της κατακράτησης Na και ύδατος στην κίρρωση Wong F. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2012;9:

8 Ισοζύγιο Na στην κίρρωση Πρόσληψη Αποβολή <20 mmol/d Τυπική αποβολή στα ούρα σε ασθενείς με ασκίτη που δεν λαμβάνουν διουρητικά 100 έως 150 mmol/d Τυπική άναλος δίαιτα Ημερήσιο θετικό ισοζύγιο Na 80 έως 130 mmol ή συσσώρευση 600 ml με 1L/d

9 Υπολογίζοντας το ισοζύγιο του Na 03 Na ούρων 88 mmol/d 02 Συσσώρευση ασκίτη Σταθερός ασκίτης (μη συσσώρευση) 01 Πρόσληψη Na 2 gr/d (88 mmol/d)

10 Υπολογίζοντας το ισοζύγιο του Na 03 Na ούρων 0 mmol/d 02 Συσσώρευση ασκίτη 01 Πρόσληψη Na 2 gr/d (88 mmol/d) Ο ασκίτης που συσσωρεύεται ανά εβδομάδα είναι 4,6 L (πρόσληψη 14 gr/w διαιρεμένο με το Na στο ασκιτικό που είναι 3gr/L)

11 Θεραπεία με διουρητικά Αναστέλλει την επαναρρόφηση Na σε διάφορες θέσεις Αυξάνουν την απέκκριση Na Έναρξη με 100mg σπιρονολακτόνης μαζί με 40mg φλουροσεμίδης σε αναλογία 1:1 Δυνητικές επιπλοκές: υπερδιούρηση, αφυδάτωση, διαταραχές ηλεκτρολυτών, νεφρική δυσλειτουργία και ηπατική εγκεφαλοπάθεια ter Maaten JM, et al. Nat Rev Cardiol. 2015;12:

12 Προσέγγιση ασθενών που λαμβάνουν διουρητική αγωγή Παρακολούθηση ασθενών που λαμβάνουν διουρητική αγωγή Καθημερινή καταγραφή του σωματικού βάρους Συνιστάται απώλεια σωματικού βάρους 0,5 kg/w Συχνός προσδιορισμός των ηλεκτρολυτών και της νεφρικής λειτουργίας Θεραπεία με διουρητικά Τα διουρητικά συνήθως ξεκινούν σε χαμηλές δόσεις Οι δόσεις τους μπορούν να αυξηθούν εάν: Ο ασθενής συμμορφώνεται με τον περιορισμό πρόσληψης του Na Δεν ανιχνεύονται διαταραχές των ηλεκτρολυτών και νεφρικής λειτουργίας Η απώλεια βάρους είναι <1,5Kg/w

13 Σταδιακή αύξηση της δόσης των διουρητικών Σπιρονολακτόνη (mg/d) Φλουροσεμίδη (mg/d) Αρχική δόση Μέγιστη δόση

14 Η καμπύλη απάντησης στην φλουροσεμίδη είναι σιγμοειδής Felker GM, Mentz RJ. J Am Coll Cardiol. 2012;59(24):

15 Ημέρες θεραπείας Ασθενείς % Η συνδυασμένη διουρητική αγωγή θα πρέπει να προτιμάται Χρόνος μέχρι την απώλεια του ασκίτη Αποτυχία θεραπείας 25 P<0, P<0, , , Διαδοχική Συνδυασμένη 0 Διαδοχική Συνδυασμένη Angeli P, et al. Gut. 2010;59:98-104

16 Ασθενείς % Η συνδυασμένη διουρητική αγωγή θα πρέπει να προτιμάται Ανεπιθύμητες ενέργειες Υπερκαλιαιμία P<0, P<0, Διαδοχική Συνδυασμένη 0 Διαδοχική Συνδυασμένη Angeli P, et al. Gut. 2010;59:98-104

17 Περιορισμός των υγρών Είναι αποτελεσματικός μόνο εάν η πρόσληψη υγρών από του στόματος είναι μικρότερη της αποβολής δια των ούρων, έτσι ώστε να επιφέρει ένα αρνητικό ισοζύγιο ύδατος Συνήθης αποβολή στα ούρα είναι 500ml/d, άρα η από του στόματος λήψη οφείλει να είναι <500ml/d Μη πρακτικός και ανεφάρμοστος Θα συρρικνώσει τον δραστικό όγκο του αρτηριακού αίματος Δεν θα περιορίσει το οίδημα Συνιστάται μόνο όταν το Na στον ορό είναι <125mEq/L

18 Αντιμετώπιση του ασκίτη υπό τάση Σποραδικά κιρρωτικοί ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν ως πρώτη εκδήλωση ασκίτη υπό τάση Μια μεγάλου όγκου παρακέντηση μπορεί να ανακουφίσει τον ασθενή Θα πρέπει να χορηγείται ανθρώπινη λευκωματίνη σε δόση 6-8g/L εάν το ασκιτικό υγρό που αφαιρείται υπερβαίνει τα 5L Ακολουθεί κατά κανόνα περιορισμός πρόσληψης του Na και χορήγηση διουρητικών

19 Ασθενείς % Σύνδρομο κυκλοφορικής δυσλειτουργίας που προκαλείται από την παρακέντηση (PICD) 40 Ορίζεται από την αύξηση της δραστηριότητας ρενίνης πλάσματος > το 50% του επιπέδου που ανιχνεύεται προ της παρακέντησης, έως >4ng/mL/h < 6L Εκκενωτική παρακέντηση Sola-Vera J, et al. Hepatology. 2003;37: , Ruiz-del-Arbol L, et al. Gastroenterology. 1997;113:

20 Θεραπευτική αντιμετώπιση του ασκίτη Το 90% των κιρρωτικών με ασκίτη μπορεί να αντιμετωπιστεί με το συνδυασμό περιορισμού Na και λήψης διουρητικών Η δόση των διουρητικών ενδέχεται να μειωθεί όταν επιτευχθεί απώλεια του ασκίτη Το τελευταίο αφορά ιδιαίτερα ασθενείς με αλκοολική νόσο που απέχουν από τη χρήση αλκοόλ 10% Sales 90% Ασκίτης που απαντά στα διουρητικά Ανθεκτικός ασκίτης

21 Ασθενείς % Η υπονατριαιμία είναι συχνή στη μη αντιρροπουμένη κίρρωση , , ,8 11,1 5 1,3 4,5 4, >145 Na ορού mmol/l Angeli P, et al. Hepatology. 2006;44:

22 H υπονατριαιμία οφείλεται σε κατακράτηση ύδατος που υπερβαίνει αυτή του Na Edelman IS, et al. J Clin Invest. 1958;37: , Asbert M, et al. Gastroenterology. 1993;104:

23 Διορθώνοντας την υπονατριαιμία Refilling the arterial circulation Wong F. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2012;9:

24 Η tolvaptan βελτιώνει την υπονατριαιμία Schrier RW, et al. N Engl J Med. 2006;355:

25 Η αλβουμίνη βελτιώνει την υπονατριαιμία McCormick PA, et al. Gut. 1990;31: , Bernardi M, et al. Hepatology. 2012;55:

26 Ανθεκτικός ασκίτης: ορισμός Απώλεια βάρους 1,5Kg/w ενώ λαμβάνουν στην μέγιστη δόση διουρητικών πέραν της εβδομάδος και ευρίσκονται σε κατάλληλο περιορισμό πρόσληψης Να Ασθενείς που δεν δύνανται να αυξήσουν την δόση των διουρητικών λόγω ανάπτυξης ανεπιθύμητων ενεργειών (π.χ. αύξηση της κρεατινίνης, υπονατριαιμία) Moore KP, et al. Hepatology. 2003;38: , Salerno F, et al. Liver Int. 2010;30:

27 Θεραπεία του ανθεκτικού ασκίτη ή Διαδερμική παρακέντηση μεγάλου όγκου Διασφαγιτιδική διηπατική πυλαιοσυστηματική αναστόμωση (TIPS)

28 Αντενδείξεις τοποθέτησης TIPS σε ανθεκτικό ασκίτη Wong F. J Gastroenterol Hepatol. 2012;27:11-20

29 Probability of Death Η κατάλληλη επιλογή ασθενών εξασφαλίζει τοποθέτηση TIPS με επιτυχή έκβαση Months Salerno F, et al. Gastroenterology. 2007;133:

30 Μεταμόσχευση ήπατος σε ανθεκτικό ασκίτη Όλοι οι ασθενείς με ανθεκτικό ασκίτη και σημαντική ηπατική δυσλειτουργία (MELD>15) θα πρέπει να αξιολογούνται προς μεταμόσχευση ήπατος Η μεταμόσχευση ήπατος αναστρέφει: Πυλαία υπέρταση Ηπατική δυσλειτουργία Αιμοδυναμικές διαταραχές Ο ασκίτης περιορίζεται σταδιακά κατά την ανάρρωση μετά από την επιτυχή μεταμόσχευση

31 Σχηματική περιγραφή περιτόναιοκυστικής αναστόμωσης Wong F. J Gastroenterol Hepatol. 2012;27:11-20

32 Συμπερασματικά Η εμφάνιση ασκίτη είναι συχνή στην μη αντιρροπούμενη κίρρωση, με βαρύτητα ποικίλει ανάλογα το στάδιο της ηπατικής νόσου Ο περιορισμός του Na και η συνετή χρήση διουρητικών μπορεί να ελέγξει αποτελεσματικά το 90% των περιπτώσεων Η παρουσία ανθεκτικού ασκίτη απαιτεί θεραπευτικούς χειρισμούς δεύτερης γραμμής Η υπονατριαιμία καταγράφεται στο 49% των ασθενών με ασκίτη και θα μπορούσε να είναι αποτελεσματικότερα διαχειρίσιμη με την βαθύτερη κατανόηση των υποκείμενων παθοφυσιολογικών μηχανισμών Η πιθανότητα μεταμόσχευσης ήπατος θα πρέπει πάντα να εξετάζεται για ασθενείς με ασκίτη και ηπατική δυσλειτουργία

33 Ερωτήσεις συζήτηση