Use of the Medicare Audit Tool for Emergency Medicine Evaluation and Management Coding September 2009

Transcript

1 Use of the Medicare Audit Tool for Emergency Medicine Evaluation and Management Coding September 2009 Overview There are a variety of different publications related to emergency medical coding, the use of the Medicare Audit Tool, and the AMA/CPT Evaluation and Management (E/M) Documentation Guidelines (DGs). Most coding organizations believe it is necessary to construct and maintain reference material that assists coders in selecting the correct Evaluation and Management code level, with a particular focus on Medical Decision Making (MDM). The chosen MDM level is used in conjunction with the History and Exam levels to assist coders in determining the proper Evaluation and Management code for services provided by emergency physicians. The original Marshfield Clinic Audit Tool and the current Medicare Documentation Worksheet 1 are commonly used by emergency medicine coding organizations with the realization that these guidelines were originally developed for use by multi-specialty clinics and office-based medical practices, and not for the practice of emergency medicine. We have elected to use the Medicare Documentation Worksheet as the baseline for this document. This document defines items in each of the three tables in an attempt to obtain a higher degree of clarity, and to explain each with a focus on the practice of emergency medicine. In addition, we have added numerous clinical examples for many of the words, phrases, and sentences found in the three tables. We have also included a more detailed discussion of the moderate level of the Risk Table as this level incorporates the biggest range of MDM. Comments related to the types of patient presentations, procedures, and management options have also been provided for the Critical Care-type patient. The clinical examples and comments regarding patient presentations described herein are all fictitious. This document provides guidelines for determining the level of Medical Decision Making based on the provider documentation present in a patient record; however, it should be noted that the coder is also expected to review the documentation for reasonable medical necessity along with the severity of the patient s presenting problem(s). For example, if the History, Exam, and Medical Decision Making indicate a level five 1 HGS Administrators Documentation Worksheet, HGS Administrators (CMS Pennsylvania Carrier,), April 2008 Disclaimer: Interpretation of compliance matters and medical coding and billing guidelines are continually subject to review and these opinions are offered for purposes of discussion and as a basis for learning and not as a complete and final authority. As a snapshot frozen in time, this information may be incomplete, outdated, or contingent on other information not otherwise referenced. Though all of this information is carefully researched and checked for accuracy and completeness, COMPANY NAME accepts no responsibility with regard to errors, omissions, misuse or misinterpretation. These examples and guidelines are based on common or typical scenarios, but nevertheless they are fictitious and any similarity to actual patient encounters is coincidental. Compliance with rules, regulations, and laws are paramount in all aspects of our industry. COMPANY NAME works diligently to assist our clients and our coding staff with information, tools, and knowledge intended to facilitate compliance in their coding and billing endeavors.

2 service, but the patient presented with a minor laceration and was discharged with a simple laceration repair and nothing more, then we would expect the coder to refer this chart to management or to the provider for review prior to coding and billing. Using the Coding Grid The expanded grid consists of the following tables: Table A: Number of Diagnosis and Treatment Options Table B: Amount and/or Complexity of Data Reviewed Table C: Table of Risk of Complications and/or Risk of Morbidity and/or Mortality MDM Choice Summary Table. The grid should be used in the following manner: 1. The coder should review Tables A, B, and C, evaluate the Emergency Department Treatment Record (EDTR), and choose the number of points or level attained for each table. The coder s review should focus on the following items: a. Is the patient new to the provider? b. Has an additional work-up been ordered for the patient? c. Have lab, x-ray, Special Studies, or an EKG been ordered? d. Has the clinician discussed the interpretation of any of these studies with another clinician? e. Has the provider discussed the case with a family member or other layperson, or another healthcare provider? f. Has the doctor or NPP reviewed an old record? g. Has the clinician visualized and interpreted an image, tracing or specimen? h. What was the patient presentation? i. Where any procedures performed? j. Did the management options include ancillary studies, Special Studies, and/or EKGs, or did the therapeutic intervention include IV fluids, medications by any route, nebulizers or breathing treatments, and/or other modalities. k. What was the final disposition of the patient: admission; transfer; placed in observation; discharged; or deceased? 2. The coder should mark the Summary Table with the results from each of the three tables. The column that includes two or more choices and is the closest in proximity to the right side of the table will determine the level of Medical Decision Making. If no single column includes two or more choices, then the second choice from the right or left (middle choice) should be selected. 3. The level of MDM indicated in the Summary Table must be checked against the level obtained for the History and Physical Exam. If the levels achieved for the History and/or the Exam are below the level of MDM, the coder must select the lowest level of the deficiently documented History and/or Exam. Additional information and instructions for proper utilization of Tables A, B, and C are included immediately following each table , Bettinger, Stimler & Associates, LLC

3 Table A: Number of Diagnoses and/or Treatment Options Problem(s) Status Number Points Self-limiting or minor (stable, improved, or worsening) Max = 2 1 Est. problem (to examiner); stable, improved 1 Est. problem (to examiner); worsening 2 New problem (to examiner); No additional work-up planned Max = 1 3 New problem (to examiner); additional work-up planned 4 Total Points for Table A Table A: Overview The Diagnosis/Treatment Options table considers the presentation of the patient to the emergency department (ED). In emergency medical practice the majority of patients are new patients who present to the ED with complaints that are new problems to the emergency clinician who must evaluate these issues and determine if any investigative studies or therapeutic interventions are medically necessary. That the majority of ED patients are new patients is verified by the AMA s Current Procedural Terminology Manual (CPT Manual); Evaluation and Management (E/M) codes assigned by the AMA for the practice of emergency medicine through are codes for new patients, and not for established visits. Self-limiting or Minor (1 Point) Patients with self-limited or minor problems are very rarely evaluated in the ED. Patients with isolated complaints - such as insect bites - may fit within this category. Patients who present to the ED with more than one isolated complaint can be assigned 2 points. A maximum of two points may be assigned to the self-limiting or minor category. Established Problem Stable (1 Point)/Worsening (2 Points) Established problems are rare in the ED; however, there are patients who return to the ED for evaluation of a particular problem that has been addressed at a recent visit to the same ED. For example, a patient who falls in this category may have been seen for a pyelonephritis, an abscess, or a cellulitis and that patient has been asked to return for a recheck visit to either determine if the condition is improving or worsening, or to , Bettinger, Stimler & Associates, LLC

4 receive additional IV-type therapy. If the chart includes documentation that indicates a return encounter to the same ED within 72 hours of the original visit for a recheck of the same complaint, then the problem should be considered an established problem. If the documentation does not indicate when the initial visit occurred, or if the recheck visit is greater than 72 hours after the initial visit, then the problem should be considered a new problem (see below for choice of problem status). Please note: Patient rechecks for procedures performed in the same ED should not be included in these types of case scenarios since these are frequently not coded or billed within the global period for each procedure. After a coder uses the above criteria to determine that a condition is established, the coder then needs to determine if the patient s condition is stable, improving, or getting worse. If the condition is stable or improving, the coder should assign one (1) point. Two (2) points should be assigned if the condition is worsening. New Problem; No Additional Work-up Planned (3 Points) The great majority of patients who present to an ED have problems that are new to the emergency provider. In order to make a diagnosis, the clinician performs a history and physical exam, and then determines whether any additional workup is necessary. It should be noted that in emergency medicine practice, work-ups are done at the time of visit; this is not the case with the majority of office-based practices such as Pediatrics, Family, and Internal Medicine. In these other specialties, work-ups beyond the office history and physical are performed at outpatient lab, x-ray, CT or similar sites following the initial visit, the results of which are reviewed at a future office visit. In emergency medicine, the common practice pattern is different since most studies are ordered and performed at the time of ED visit. It is quite rare that the clinician schedules laboratory and other ancillary studies after the ED visit. Therefore, if no lab or other ancillary study is ordered after the history and physical exam is performed, no additional work-up has been provided during the ED visit. Even though the historical definition of additional work-up for emergency medical practice can be considered as any ancillary study ordered following a history and physical exam of the patient, this definition has, unfortunately, created a number of charts that are coded at higher codes levels as compared to code choice levels that were historically chosen before the Medicare Grid was introduced. A compromise became necessary so that code choice distributions closer to historical distributions could be reached. An added criterion for additional work-up planned is the ordering of a Special Study (e.g., CT scans, MRI/MRA scans, and Ultrasounds including Doppler studies). An isolated Special Study attains this additional work-up status since isolated Special Studies are generally ordered for cases that are considered high-severity cases with or without an immediate threat to life or physiologic function. No additional work-up planned would therefore be present in cases where one (1) to two (2) ancillary studies (e.g., lab, x-ray, and EKG) and no Special Studies are ordered. In these types of cases, three (3) points should be assigned for Table A. New Problem; Additional Work-up Planned (4 Points) , Bettinger, Stimler & Associates, LLC

5 Most coding organizations assign four (4) points if the patient is admitted, transferred, or referred directly to another provider with a scheduled appointment documented on the chart by the ED clinician. In addition, those patients placed in observation also generate four (4) points for additional workup that is provided prior to and during the observation time period. Ordering three or more ancillary studies (e.g., lab, x-ray, and EKG) or any Special Study should be considered additional work-up planned and four (4) points should be assigned for Table A. Using Table A The coder should determine whether the problem is new or established to the ED clinician. The coder should also determine if the problem is getting better or worse, and if additional workup was provided. The coder should then total the points in Table A: Diagnosis and Treatment Options. Following this exercise, the coder should circle the appropriate number representing Table A in the Summary Table for MDM Choice , Bettinger, Stimler & Associates, LLC

6 Table B: Amount/Complexity of Data Reviewed Data (Points from each row can only be counted once) Points Review and/or order of clinical lab tests 1 Review and/or order of radiology tests 1 Review and/or order of tests in the medicine section of CPT 1 Discussion of test results with performing physician 1 Decision to obtain old records and/or obtain history from someone other than patient 1 Review and summarization of old records and/or obtaining history from someone other than 2 patient and/or discussion of case with another health care provider Independent visualization and interpretation of image, tracing or specimen 2 Total Points for Table B Table B: Overview Ταβλε Β ηασ βεεν µοδιφιεδ φροµ τηε πρεσεντ ϖερσιον οφ τηε ΗΓΣ Αδµινιστρατορσ οχυµεντατιον Ωορκσηεετ πυβλισηεδ βψ ΗΓΣ Αδµινιστρατορσ ιν Απριλ Ταβλε Β ισ νοω µορε χονσιστεντ ωιτη τηε ταβλε ον παγε 13 οφ τηε 1995 ΑΜΑ/ΧΜΣ οχυµεντατιον Γ υιδελινεσ. Ιτ ισ τηε σαµε ταβλε υσεδ βψ µανψ οφ τηε Μεδιχαρε χαρριερσ, ανδ βψ οτηερ παψερσ ανδ χοδινγ οργανιζατιονσ. Ιν αν αττ εµπτ το ιλλυστρατε ηοω Ταβλε Β σηουλδ βε υσεδ φορ τηε πραχτιχε οφ εµεργενχψ µεδιχινε, ωε ηαϖε προϖιδεδ χλινιχαλ σχεναριοσ τ ηατ αρε βασεδ ον τηε πηρασεσ ιν τηε ταβλε, ανδ τηατ οφτεν οχχυρ ιν τηε Ε. Τηεσε εξαµπλεσ σηουλδ ασσιστ α χοδερ ιν σελεχτινγ τ ηε ροω τηατ µοστ αππροπριατελψ ρεπρεσεντσ τηε αχτιϖιτψ περφορµεδ βψ τηε εµεργενχψ µεδιχινε προϖιδερ. Τηε µαξιµυµ νυµβερ οφ ποιντσ τηατ χαν βε αχηιεϖεδ φορ εαχη ροω ιν Ταβλε Β ισ λιστεδ ιν τηε ριγητ χολυµν οφ Ταβλε Β. Φορ εξαµ πλε, ιφ α προϖιδερ δοχυµεντσ µυλτιπλε ολδ ρεχορδ ιτεµσ ανδ ηασ α δισχυσσιον ωιτη ανοτηερ ηεαλτηχαρε προϖιδερ, τηεν τηε χοδε ρ σηουλδ χηοοσε α µαξιµυµ οφ τωο (2) ποιντσ φορ τηατ παρτιχυλαρ ροω. Σεπαρατε ορδερ σηεετσ αρε γενεραλλψ ινχλυδεδ ιν τηε χοπιεσ οφ τηε εµεργενχψ δεπαρτµεντ ρεχορδ. Τηεσε ορδερ σηεετσ τψπιχαλλψ χονταιν τηε µαϕοριτψ οφ ανχιλλαρψ στυδιεσ τηατ τηε προϖιδερ ορδερεδ φορ α πατιεντ, ιν αδδιτιον το ανψ τηεραπευτιχ ιντερϖεντι ον τηατ ωασ νεχεσσαρψ φορ πατιεντ τρεατµεντ. Οτηερ ορδερσ χαν σοµετιµεσ βε φουνδ ον τηε βοδψ οφ τηε Ε ΤΡ, ορ ον τηε νυρσεσ νοτεσ. Ιν χοµπλετινγ Ταβλε Β, α χοδερ σηουλδ φοχυσ ον τηε ανχιλλαρψ στυδιεσ ορδερεδ, ανψ ρεϖιεωσ, ϖισυαλιζατιονσ, ανδ/ορ ιντ ερπρετατιονσ οφ τηοσε στυδιεσ, ανψ ολδ ρεχορδ ορδερσ ανδ ρεϖιεω, χονϖερσατιονσ ωιτη οτηερ ηεαλτηχαρε προϖιδερσ, ανδ αλλ ιν δεπενδεντ ϖισυαλιζατιονσ ανδ ιντερπρετατιονσ περφορµεδ βψ τηε εµεργενχψ πηψσιχιαν ορ ΝΠΠ (νον πηψσιχιαν πραχτιτιονερ) , Bettinger, Stimler & Associates, LLC

7 Ανχιλλαρψ στυδιεσ χοµµον το τηε πραχτιχε οφ εµεργενχψ µεδιχινε υσυαλλψ ινχλυδε ϖαριουσ λαβορατορψ στυδιεσ, ξ ραψ σεριεσ, ΕΚΓσ, ανδ Σπεχιαλ Στυδιεσ συχη ασ ΧΤ σχανσ, ΜΡΙσ ανδ υλτρασουνδσ. Ρεσυλτσ, ϖισυαλιζατιονσ ανδ/ορ ιντερπρετατιονσ οφ τηε λαβορατορψ τεστσ, ξ ραψ σεριεσ ανδ Σπεχιαλ Στυδιεσ αρε υσυαλλψ λιστεδ νεαρ τηε δισποσιτιον σεχτιον οφ τηε Ε ΤΡ. Ολδ ρεχορδ ινφορµατιον ανδ ανψ πριορ λαβορατορψ ρεσυλτσ, πριορ ιντερπρετατιονσ οφ ΕΚΓσ, χαρδιαχ χατηετεριζατιον ρεπορτσ, οπερατιϖε ρ επορτσ, ανδ δισχηαργε συµµαρψ ρεϖιεωσ µαψ αλσο βε πρεσεντ ιν τηισ παρτ οφ τηε Ε ΤΡ. Row One (1 Point) Review and/or Order Clinical Lab Tests Α χοδερ σηουλδ ασσιγν ονε (1) ποιντ ιφ τηε χλινιχιαν ορδερσ ανδ/ορ ρεϖιεωσ ανψ λαβορατορψ στυδιεσ ρεγαρδλεσσ οφ τηε ν υµβερ οφ λαβσ ορδερεδ. Λιστινγ ρεσυλτσ οφ λαβορατορψ στυδιεσ ον τηε Ε ΤΡ δοεσ νοτ αδδ ανψ αδδιτιοναλ ποιντσ το τηισ ρ οω, ορ το ανψ ροω, ον Ταβλε Β. Πλεασε νοτε: Τηερε αρε τιµεσ ωηεν πατιεντσ ρεφυσε το προϖιδε λαβορατορψ σαµπλεσ οβταινεδ ειτηερ βψ ωαψ οφ ϖενουσ ο ρ αρτεριαλ πυνχτυρε, ορ υριναρψ χατηετεριζατιον. Υνδερ τηεσε χιρχυµστανχεσ, εϖεν τηουγη τηε προϖιδερ ηασ αλρεαδψ πε ρφορµεδ τηε Μεδιχαλ εχισιον Μακινγ ρελατεδ το τηε νεεδ φορ τηε ϖαριουσ λαβορατορψ στυδιεσ, µοστ χοδινγ γρουπσ ελεχτ νοτ το χουντ τηε ονε ποιντ ρελατεδ το τηε ορδερινγ οφ τηεσε λαβορατορψ στυδιεσ. Row Two (1 Point) Review and/or Order of Radiology Tests Σιµιλαρ το τηε ρεϖιεω ανδ/ορ ορδερ οφ λαβορατορψ στυδιεσ, α χοδερ σηουλδ ασσιγν ονε (1) ποιντ ρεγαρδλεσσ οφ τηε νυµβε ρ οφ ξ ραψ σεριεσ ανδ/ορ Σπεχιαλ Στυδιεσ ορδερεδ βψ τηε προϖιδερ. Πλεασε νοτε: Τηερε αρε τιµεσ ωηεν πατιεντσ ρεφυσε το υνδεργο ραδιολογψ τεστσ (ε.γ., ξ ραψσ, ΧΤ σχανσ, Υλτρασουνδσ, ορ ΜΡΙσ) τηατ αρε ορδερεδ βψ τηε χλινιχιαν. Υνδερ τηεσε χιρχυµστανχεσ, εϖεν τηουγη τηε προϖιδερ ηασ αλρεαδψ περφορµεδ τηε Μεδιχαλ εχισιον Μακινγ ρελατεδ το τηε νεεδ φορ τηε ϖαριουσ ραδιολογψ στυδιεσ, µοστ χοδινγ γρουπσ ελεχτ νοτ το χο υντ τηε ονε ποιντ ρελατεδ το τηε ορδερινγ οφ τηεσε ραδιολογψ στυδιεσ. Row Three (1 Point) Review and/or Order Tests in the Medical Section of the CPT Manual Α χοδερ σηουλδ ονλψ ασσιγν ονε (1) ποιντ ιφ τηε προϖιδερ ορδερσ ονε ορ µορε οφ τηε φολλοωινγ στυδιεσ: ΕΚΓ, ρηψτηµ στρι π, πυλσε οξιµετρψ, ορ α πεακ φλοω. Τηερε ισ ονε εξχεπτιον το τηισ ρυλε. Τηε πυλσε οξιµετρψ, ιφ νοτ ιντερπρετεδ βψ τηε εµερ γενχψ πηψσιχιαν, σηουλδ βε χονσιδερεδ α ϖιταλ σιγν ανδ σηουλδ νοτ γενερατε ανψ ποιντσ ον Ροω Τηρεε οφ Ταβλε Β , Bettinger, Stimler & Associates, LLC

8 Πλεασε νοτε: Τηερε αρε τιµεσ ωηεν πατιεντσ ρεφυσε το υνδεργο αν ΕΚΓ ορ α ρηψτηµ στριπ. Υνδερ τηεσε χιρχυµστανχεσ, εϖ εν τηουγη τηε προϖιδερ ηασ αλρεαδψ περφορµεδ τηε Μεδιχαλ εχισιον Μακινγ ρελατεδ το τηε νεεδ φορ τηεσε στυδιεσ, µοστ χοδινγ γρουπσ ελεχτ νοτ το χουντ τηε ονε ποιντ ρελατεδ το τηε ορδερινγ οφ τηεσε στυδιεσ. Row Four (1 Point) Discussion of Test Results with Performing Physician Τηερε αρε µανψ χιρχυµστανχεσ ιν ωηιχη αν εµεργενχψ πηψσιχιαν χοµµυνιχατεσ αβουτ α τεστ (υσυαλλψ ειτηερ ξ ραψσ ορ Σπεχιαλ Στυδιεσ) ωιτη α περφορµινγ πηψσιχιαν (υσυαλλψ α ραδιολογιστ). Τηισ ισ υνχοµµον ωιτη α ρεγυλαρ ξ ραψ σεριεσ, βυτ ιφ τηε εµεργενχψ πηψσιχιαν δοχυµεντσ α δισχυσσιον ωιτη τηε ραδιολογιστ ρελατεδ το τηεσε ξ ραψσ, τηεν τηε χοδερ ση ουλδ ασσιγν ονε (1) ποιντ φορ τηισ αχτιϖιτψ. Χοµµυνιχατιον ωιτη τηε ραδιολογιστ ρελατεδ το Σπεχιαλ Στυδψ ιντερπρετατιον ισ µυχη µορε χοµµον. Τηερεφορε, ιφ τηε προ ϖιδερ δοχυµεντσ α δισχυσσιον ωιτη τηε ραδιολογιστ χονχερνινγ α Σπεχιαλ Στυδψ ιντερπρετατιον ον τηε Ε ΤΡ, ονε (1) ποιντ σηουλδ βε ασσιγνεδ φορ τηισ αχτιϖιτψ. Ιφ τηε Ε προϖιδερ δοχυµεντσ αν ινδεπενδεντ ϖισυαλιζατιον ανδ ιντερπρετατιον οφ τηισ Σπεχιαλ Στυδψ, τωο (2) ποιντσ σηουλδ βε αδδεδ το Ροω Σεϖεν φορ ινδεπενδεντ ϖισυαλιζατιον ανδ ιντερπρετατιον οφ αν ιµαγε. Ιφ τηερε ισ νο µεντιον οφ αν ινδεπενδεντ ϖισυαλιζατιον ορ ιντερπρετατιον βεινγ περφορµεδ βψ τηε εµεργενχψ πηψσιχ ιαν, τηε χοδερ σηουλδ ονλψ ασσιγν ονε (1) ποιντ φορ τηε δισχυσσιον ωιτη τηε περφορµινγ ορ ιντερπρετινγ πηψσιχιαν (υσυαλ λψ τηε ραδιολογιστ). Ον ραρε οχχασιονσ, τηε εµεργενχψ πηψσιχιαν µαψ δισχυσσ αν ΕΚΓ ορ ρηψτηµ στριπ ωιτη α χαρδιολογιστ ωηο ηελπσ τηε ε µεργενχψ χλινιχιαν ιντερπρετ τηεσε στυδιεσ. Ιν τηεσε χασεσ, ονε (1) αδδιτιοναλ ποιντ σηουλδ βε αδδεδ το τηε τοταλ φορ Ταβ λε Β φορ δισχυσσιον οφ τεστ ρεσυλτσ ωιτη ανοτηερ πηψσιχιαν. Row Five (1 Point) Decision to Obtain Old Records Ιν µοδερν ηοσπιταλ βασεδ πραχτιχε ενϖιρονµεντσ, εµεργενχψ πηψσιχιανσ χαν αχχεσσ ελεχτρονιχ ϖερσιονσ οφ ολδ µεδιχα λ ρεχορδσ ϖια σοφτωαρε προϖιδεδ βψ τηε ηοσπιταλ. ςερψ ραρελψ, ανδ πριµαριλψ ιν σµαλλερ ορ µορε ρυραλ ενϖιρονµεντσ, τηε εµεργενχψ πηψσιχιαν µαψ ορδερ αν ολδ ρεχορδ φροµ τηε µεδιχαλ ρεχορδσ δεπαρτµεντ. Ιν τηεσε χασεσ, τηε χοδερ σηου λδ λοοκ φορ αν ορδερ φορ αν ολδ µεδιχαλ ρεχορδ ορ αν ολδ ρεχορδ ον αν ορδερ σηεετ, ορ νεαρ τηε δισποσιτιον αρεα ο φ τηε Ε ΤΡ. Ιν τηεσε χασεσ, τηε χοδερ σηουλδ ασσιγν ονε (1) ποιντ φορ ορδερινγ οφ ολδ ρεχορδσ. Φορ φαχιλιτιεσ τηατ οφφερ ελεχτρονιχ αχχεσσ το ολδ ρεχορδσ, µανψ χοδινγ γρουπσ ηαϖε ελεχτεδ νοτ το αωαρδ τηισ ονε (1) ποιντ ιν αδδιτιον το τηε ρε ϖιεω ανδ συµµαριζατιον οφ ολδ ρεχορδσ , Bettinger, Stimler & Associates, LLC

9 Decision to Obtain a History from Someone Other than the Patient Φρεθυεντλψ, α προϖιδερ ωιλλ δισχυσσ α χασε ωιτη α πατιεντ σ φριενδσ, α νειγηβορ, ορ α φαµιλψ µεµβερ. ισχυσσιονσ χαν αλσο οχχυρ ωιτη πολιχε οφφιχερσ ωηο ηαϖε βρουγητ πατιεντσ το τηε Ε φορ εϖαλυατιον ανδ χαρε. Τηε χοδερ σηουλδ ασσι γν ονε (1) ποιντ φορ τηε Ε προϖιδερ σ δεχισιον το οβταιν ηιστορψ φροµ σοµεονε οτηερ τηαν τηε πατιεντ ωηεν συχη α χονϖ ερσατιον ισ δοχυµεντεδ. Row Six (2 Points) Review and Summarization of Old Records Α ρεϖιεω ανδ συµµαριζατιον οφ ολδ ρεχορδσ χαν τψπιχαλλψ βε φουνδ ιν ϖαριουσ λοχατιονσ ον τηε Ε ΤΡ. Χοµµεντσ ρελατ εδ το ολδ ρεχορδ ινφορµατιον αρε υσυαλλψ φουνδ ιν τηε Μ Μ σεχτιον νεαρ τηε ενδ οφ τηε χηαρτ ορ τηε διχτατιον. Τηε χοδε ρ σηουλδ ασσιγν τωο (2) ποιντσ ωηεν φινδινγσ βασεδ ον τηε ρεϖιεω οφ ολδ ρεχορδσ αρε δοχυµεντεδ. Α νοτατιον οφ, ολδ ρεχ ορδσ ρεϖιεωεδ ωιτηουτ ελαβορατιον ισ ινσυφφιχιεντ. 2 Τηε φολλοωινγ ιτεµσ αρε σοµε οφ τηε δοχυµεντεδ φαχτσ ον αν Ε ΤΡ τηατ ωουλδ ινδιχατε τηατ τηε Ε προϖιδερ ηασ ρεϖιεωε δ ανδ συµµαριζεδ αν ολδ ρεχορδ: Πριορ ρεσυλτσ φορ λαβορατορψ στυδιεσ συχη ασ Ηεµογλοβιν (Ηβ), Ηεµατοχριτ (Ηχτ), Ωηιτε Βλοοδ Χουντ (ΩΒΧ), Π λατελετ χουντ, ΒΥΝ, χρεατινινε, Ποτασσιυµ (Κ), Προ ΒΝΠ, ρετιχυλοχψτε χουντ, τροπονιν, ΧΠΚ, ορ λιϖερ ενζψµεσ συχη ασ ΑΛΤ, ΑΣΤ ορ Αλκαλινε Πηοσπηατασε. Ρεσυλτσ φροµ πριορ ΕΚΓσ χοµπαρεδ το τηε ΕΚΓ φινδινγσ περφορµεδ δυρινγ τηε Ε ϖισιτ. Παστ ιντερπρετατιονσ, ορ διρεχτ χοµπαρισονσ οφ τηε ξ ραψσ ορ Σπεχιαλ Στυδιεσ ον τηε ραδιολογψ σοφτωαρε. Τηε χ λινιχιαν δοχυµεντσ α χοµπαρισον ωιτη τηε ιντερπρετατιον ορ τηε ιµαγε ιτσελφ οφ τηισ ολδ ξ ραψ ορ Σπεχιαλ Στυδψ ασ χοµπαρεδ ωιτη τηε στυδψ περφορµεδ ον τηε δατε οφ σερϖιχε ρεπρεσεντεδ βψ τηε Ε ΤΡ. ισχηαργε συµµαρψ οφ α πριορ ηοσπιταλιζατιον. Χαρδιαχ χατηετεριζατιον ορ οτηερ οπερατιϖε ρεπορτ. Τηε ρεσυλτσ οφ α πριορ εχηοχαρδιογραµ. Ιν α πραχτιχε ενϖιρονµεντ ωηερε τηε Ε προϖιδερ ηασ αχχεσσ το ελεχτρονιχ µεδιχαλ ρεχορδσ, τηε χοδερ σηουλδ νοτ ασσιγ ν ονε (1) ποιντ φορ ορδερινγ οφ τηε ολδ ρεχορδ, ανδ σηουλδ ινστεαδ ρεστριχτ τηε ποιντ αωαρδ το τωο (2) ποιντσ φορ ρεϖιεω ανδ συµµαριζατιον οφ τηε ολδ ρεχορδσ. Ιν α πραχτιχε ενϖιρονµεντ ωηερε τηε Ε προϖιδερ δοεσ νοτ ηαϖε αχχεσσ το ελεχτρ ονιχ µεδιχαλ ρεχορδσ, τηε χοδερ σηουλδ λοοκ φορ δοχυµεντατιον τηατ τηε προϖιδερ ηασ ορδερεδ ολδ ρεχορδσ ειτηερ ον τηε ορδερ σηεετ ορ ιν τηε Μ Μ σεχτιον οφ τηε Ε ΤΡ. Ιφ τηε δοχυµεντατιον ισ πρεσεντ, τηε χοδερ σηουλδ ασσιγν αν αδδιτιον αλ ονε (1) ποιντ φορ τηισ αχτιϖιτψ. Ιφ τηε ολδ ρεχορδ ορδερ ισ νοτ δοχυµεντεδ, τηε χοδερ σηουλδ ονλψ ασσιγν τωο (2) ποι ντσ φορ τηε ρεϖιεω ανδ συµµαριζατιον οφ τηε ολδ ρεχορδ Medicare Documentation Guidelines , Bettinger, Stimler & Associates, LLC

10 Review and Summarization of a History from Someone Other than the Patient Ασ στατεδ αβοϖε, ονε (1) ποιντ ισ οβταινεδ ωηεν τηε Ε προϖιδερ δεχιδεσ το οβταιν α ηιστορψ φροµ σοµεονε οτηερ τηαν τη ε πατιεντ. Γενεραλλψ τηεσε ηιστοριεσ αρε οβταινεδ φροµ χαρετακερσ, φαµιλψ µεµβερσ, φριενδσ, νειγηβορσ ανδ/ορ πολιχε. Τ ωο (2) αδδιτιοναλ ποιντσ σηουλδ βε αδδεδ το τηε τοταλ ποιντσ φορ Ταβλε Β ωηεν τηε προϖιδερ δοχυµεντσ α ρεϖιεω ανδ συµ µαριζατιον οφ τηισ ηιστορψ οβταινεδ φροµ σοµεονε οτηερ τηαν τηε πατιεντ ον τηε Ε ΤΡ. Α βριεφ δεσχριπτιον οφ τηισ χονϖε ρσατιον ισ αλλ τηατ ισ νεχεσσαρψ το οβταιν τηεσε τωο (2) αδδιτιοναλ ποιντσ. οχυµεντατιον στατινγ τηατ αδδιτιοναλ ηισ τορψ οβταινεδ φροµ φαµιλψ ωιτηουτ ελαβορατιον ισ ινσυφφιχιεντ. 3 Review and Summarization of a Discussion with another Health Care Provider Φρεθυεντλψ, τηε εµεργενχψ πηψσιχιαν ορ ΝΠΠ ωιλλ δισχυσσ α χασε ωιτη ανοτηερ ηεαλτη χαρε προϖιδερ. Τηερε αρε µανψ εξαµπλεσ οφ τψπεσ οφ δισχυσσιονσ τηατ φρεθυεντλψ οχχυρ δυρινγ α χλινιχαλ σηιφτ. ισχυσσιονσ ωιτη οτηερ ηεαλτη χαρε προϖιδερσ µαψ οχχυρ ωιτη τηε φολλοωινγ ινδιϖιδυαλσ: Ρεσχυε ορ ΕΜΣ περσοννελ. Τηε πατιεντ σ Πριµαρψ Χαρε Προϖιδερ (ΠΧΠ), ορ α ρεφερραλ πηψσιχιαν το δισχυσσ τηε χασε, ανδ/ορ αρρανγε φορ αν αππροπριατε φολλοω υπ. Α πηψσιχιαν το ειτηερ χονσυλτ ιν τηε Ε ορ αρρανγε φορ ηοσπιταλ αδµισσιον ορ πατιεντ τρανσφερ. Α πσψχηιατριχ εϖαλυατορ ορ σοχιαλ ωορκερ το περσοναλλψ σεε τηε πατιεντ ορ αρρανγε αδµισσιον ορ τρανσφερ το ανοτηερ πσψχη φαχιλιτψ. Ποισον χοντρολ χεντερ περσοννελ. ισχυσσιον δοχυµεντεδ βετωεεν τηε Ε πηψσιχιαν ανδ αν ΝΠΠ αλσο ωορκινγ ιν τηε Ε. Πλεασε Νοτε: οχυµεντατιον οφ τηεσε τψπεσ οφ χονϖερσατιονσ ισ τψπιχαλλψ φουνδ ειτηερ ιν τηε βεγιννινγ οφ τηε Ηιστορψ σεχτιον οφ τηε χηαρτ, ορ αδϕαχεντ το τηε φιναλ διαγνοσισ ανδ/ορ φιναλ δισποσιτιον οφ τηε πατιεντ. Τωο (2) ποιντσ σηουλδ βε ασσιγνεδ φορ δισχυσσινγ τηε χασε ωιτη ανοτηερ ηεαλτη χαρε προϖιδερ. Row Seven (2 Points) Independent Visualization and Interpretation of an Image Τηε µαϕοριτψ οφ ξ ραψσ αρε υσυαλλψ σεεν βψ τηε εµεργενχψ πηψσιχιαν, βυτ οφφιχιαλ ιντερπρετατιονσ αρε χοµµονλψ περ φορµεδ βψ τηε ραδιολογιστ, εσπεχιαλλψ δυρινγ δαψτιµε ηουρσ (ανδ νοτ ον τηε ωεεκενδσ ορ ηολιδαψσ). Ονλψ οχχασιοναλλ ψ δοεσ τηε εµεργενχψ πηψσιχιαν νεεδ το δισχυσσ τηε ξ ραψ ιµαγεσ ωιτη α ραδιολογιστ. Τηε εµεργενχψ πηψσιχιαν ορ τηε Ν ΠΠ ωιλλ υσυαλλψ δοχυµεντ αν ιντερπρετατιον οφ αν ξ ραψ ορ σεριεσ οφ ξ ραψσ ιν τηε Μ Μ σεχτιον οφ τηε Ε ΤΡ; τηισ ισ 3 Ibid , Bettinger, Stimler & Associates, LLC

11 δονε χοντεµπορανεουσ ωιτη πατιεντ χαρε. Τηε εµεργενχψ χλινιχιαν σηουλδ δοχυµεντ τηατ ηε ορ σηε ηασ ϖισυαλιζεδ ορ λ οοκεδ ατ τηε ξ ραψσ βψ ειτηερ ωριτινγ τηεσε στατεµεντσ ορ βψ χηεχκινγ βοξεσ δεσιγνεδ το χοµµυνιχατε τηισ ινφορµατιον. Τηε προϖιδερ σηουλδ δοχυµεντ αν ιντερπρετατιον οφ τηε ξ ραψ(σ); στατινγ τηατ τηε ξ ραψ(σ) ωερε λοοκεδ ατ ωιτηουτ αν ιντερπρετατιον προϖιδεδ ισ νοτ ενουγη. Εξαµπλεσ ινχλυδε: Ι λοοκεδ ατ ορ ϖισυαλιζεδ τηε ξ ραψ οφ τηε ανκλε τηατ ση οωσ νο φραχτυρε ; Ι λοοκεδ ατ τηε χηεστ ξ ραψ ωηιχη ρεϖεαλεδ νο πυλµοναρψ ινφιλτρατε ωιτη νορµαλ ηεαρτ σιζε ανδ ν ο µεδιαστιναλ µασσεσ ; Ι ϖισυαλιζεδ τηε κνεε ξ ραψ ασ διδ τηε ραδιολογιστ ωηο ιντερπρετεδ τηε φιλµ ασ νεγατιϖε φορ φρ αχτυρε ορ σοφτ τισσυε σωελλινγ. Τηε Ε προϖιδερ οχχασιοναλλψ περφορµσ πριµαρψ ιντερπρετατιονσ οφ Σπεχιαλ Στυδιεσ ινχλυδινγ ΧΤ σχανσ οφ τηε ηεαδ α νδ υλτρασουνδσ οφ ϖαριουσ βοδψ λοχατιονσ; ηοωεϖερ, ιν τηεσε χασεσ, τηε χοδερ σηουλδ νοτ αδδ αν αδδιτιοναλ τωο (2) πο ιντσ φορ τηε ινδεπενδεντ ϖισυαλιζατιον ανδ ιντερπρετατιον οφ αν ιµαγε υνλεσσ τηε Ε προϖιδερ δοχυµεντσ ον τηε Ε ΤΡ τη ατ ηε ορ σηε ηασ λοοκεδ ατ ορ ϖισυαλιζεδ τηισ Σπεχιαλ Στυδψ. Ασ ρεϖιεωεδ αβοϖε, ωηεν τηε ρεσυλτσ οφ α Σπεχιαλ Στυ δψ αρε λιστεδ ον τηε Ε ΤΡ, ανδ δοχυµεντατιον ασ το ωηο πριµαριλψ ιντερπρετεδ τηεσε στυδιεσ ισ νοτ νοτεδ ον τηε χηαρτ, ιτ σηουλδ βε υνδερστοοδ τηατ τηε ραδιολογιστ πριµαριλψ ιντερπρετεδ τηε Σπεχιαλ Στυδψ ασ τηισ ισ χοµµονλψ ωηατ οχχυρσ ιν εµεργενχψ µεδιχαλ πραχτιχε. Ιν τηισ χασε, τηε Ε προϖιδερ µαψ νοτ ηαϖε ϖισυαλιζεδ τηε Σπεχιαλ Στυδψ ανδ µαψ ηαϖε ρεαδ τηε ραδιολογιστ σ ιντερπρετατιον διρεχτλψ φροµ τηε χοµπυτερ. Τηε χοδερ σηουλδ εϖαλυατε τηε χηαρτ, λοοκινγ φορ α νψ νοτατιον ινδιχατινγ τηατ τηε Ε χλινιχιαν λοοκεδ ατ ορ ϖισυαλιζεδ τηε Σπεχιαλ Στυδψ. Τηισ µαψ βε εϖιδεντ ιν τηε προϖιδερ σ διχτατιον, ηανδ ωριττεν ιν τηε χηαρτ, ορ ινδιχατεδ βψ βοξεσ τηατ αρε χηεχκεδ βψ τηε προϖιδερ τηατ νοτε πηρα σεσ συχη ασ Ιντερπρετεδ βψ Ε προϖιδερ ορ ςισυαλιζεδ βψ Ε προϖιδερ. Εξαµπλεσ ινχλυδε: Ι λοοκεδ ατ τηε ΧΤ οφ τη ε ηεαδ ανδ φουνδ νο εϖιδενχε οφ επιδυραλ ορ συβδυραλ ηεµατοµα, νο χερεβραλ χοντυσιονσ, ανδ νο συβαραχηνοιδ βλεεδινγ. Σοφτ τισσυε σωελλινγ φουνδ ον τηε ριγητ φρονταλ αρεα ; Ι ϖισυαλιζεδ τηε ΧΤ οφ τηε αβδοµεν ανδ πελϖισ ανδ τηε ραδιολ ογιστ ιντερπρετεδ τηε σχαν ασ νεγατιϖε φορ αχυτε αππενδιχιτισ ανδ ωιτη νο εϖιδενχε οφ ανψ οτηερ πατηολογψ. Πλεασε νοτε: Ιφ τηε Ε Γρουπ υσεσ αν αττεστατιον στατεµεντ ινδιχατινγ τηατ τηε Ε προϖιδερ ϖισυαλιζεσ αλλ ξ ραψ ανδ/ ορ Σπεχιαλ Στυδιεσ, ασσιγνινγ τωο ποιντσ ισ αππροπριατε ασ λονγ ασ τηε ιντερπρετατιον οφ τηε στυδψ ισ αλσο νοτεδ ον τηε Ε ΤΡ. Σοµετιµεσ τηε Ε προϖιδερ περφορµσ τηε πριµαρψ ιντερπρετατιον οφ τηε ξ ραψ ορ ΧΤ, ανδ αλσο δισχυσσεσ τηισ ιντερπρετ ατιον ωιτη τηε ραδιολογιστ. Τηερε αρε αλσο τιµεσ ωηεν τηε Ε χλινιχιαν ϖισυαλιζεσ αν ξ ραψ ορ ΧΤ, ρεαδσ τηε ραδιολογι στ σ ιντερπρετατιον, ανδ τηεν χαλλσ τηε ραδιολογιστ το δισχυσσ τηε ιντερπρετατιον. Ιφ τηε ϖισυαλιζατιον ανδ ιντερπρετατ ιον (ιφ ειτηερ δονε πριµαριλψ βψ τηε Ε προϖιδερ ορ βψ τηε ραδιολογιστ) αρε λιστεδ αλονγ ωιτη α νοτατιον ρελατεδ το α χο νϖερσατιον ωιτη τηε ραδιολογιστ, τηε χοδερ σηουλδ αδδ φουρ (4) ποιντσ το τηε τοταλ φορ Ταβλε Β. Ονε (1) ποιντ ισ γενερατ εδ φορ ορδερινγ τηε ξ ραψ, τωο (2) ποιντσ αρε ασσιγνεδ φορ ϖισυαλιζινγ ανδ ιντερπρετινγ τηε ιµαγε(σ), ανδ ονε (1) ποιντ ισ ασσιγνεδ φορ δισχυσσιον οφ τεστ ρεσυλτσ τηατ οχχυρσ βετωεεν τηε εµεργενχψ προϖιδερ ανδ τηε ραδιολογιστ , Bettinger, Stimler & Associates, LLC

12 Ινδεπενδεντ ςισυαλιζατιον ανδ Ιντερπρετατιον οφ α Τραχινγ Πριµαρψ ιντερπρετατιον οφ ΕΚΓσ ανδ ρηψτηµ στριπσ ισ τψπιχαλλψ περφορµεδ βψ τηε εµεργενχψ πηψσιχιαν. Τηε Ε χλινιχι αν ηασ αλσο ϖισυαλιζεδ εαχη ΕΚΓ ορ ρηψτηµ στριπ δυρινγ τηε αχτ οφ περφορµινγ τηε ιντερπρετατιον. Υνδερ τηεσε χιρχυµ στανχεσ, ιτ ισ νοτ νεχεσσαρψ φορ τηε Ε προϖιδερ το δοχυµεντ τηατ ηε ορ σηε ϖισυαλιζεδ ορ λοοκεδ ατ τηε ΕΚΓ ορ ρ ηψτηµ στριπ, ασ τηισ ισ χοµµον ιν εµεργενχψ µεδιχαλ πραχτιχε. Τηε µαϕοριτψ οφ τεµπλατεδ µεδιχαλ ρεχορδσ ινχλυδε αν α ρεα ωηερε τηεσε ιντερπρετατιονσ χαν βε πλαχεδ βψ τηε προϖιδερ, ανδ φουνδ βψ τηε χοδερ. Ωηεν ΕΚΓ ορ ρηψτηµ στριπ ιντερ πρετατιονσ αρε δοχυµεντεδ ον τηε χηαρτ, τηε χοδερ σηουλδ ασσιγν τωο (2) αδδιτιοναλ ποιντσ φορ ινδεπενδεντ ϖισυαλιζατιο ν ανδ ιντερπρετατιον οφ α τραχινγ. Independent Visualization and Interpretation of a Specimen Ωετ µουντ ιντερπρετατιονσ αρε τψπιχαλλψ δοχυµεντεδ αφτερ τηε προϖιδερ περφορµσ α πελϖιχ εξαµ. οχυµεντατιον ρελατε δ το τηε πρεσενχε οφ Τριχηοµονασ, χλυε χελλσ, επιτηελιαλ χελλσ, βαχτερια, µονιλια, ορ ηψπηαε ινδιχατε τηατ τηε προϖιδε ρ περφορµεδ αν ινδεπενδεντ ϖισυαλιζατιον ανδ ιντερπρετατιον οφ α σπεχιµεν. Ιφ δοχυµεντεδ βψ αν Ε προϖιδερ, α γραµ στα ιν ιντερπρετατιον µαψ βε πρεσεντ ον τηε χηαρτ αφτερ τηε Ε προϖιδερ περφορµσ ειτηερ α λυµβαρ πυνχτυρε ορ α ϕοιντ ασπι ρατιον. Ιν αδδιτιον, δοχυµεντινγ τηε ρεχταλ εξαµ νεγατιϖε φορ βλοοδ ινδιχατεσ τηατ τηε χλινιχιαν ηασ λοοκεδ ατ ανδ ιντ ερπρετεδ α στοολ γυαιαχ σπεχιµεν φορ βλοοδ ιν τηε στοολ. Υνδερ τηεσε χιρχυµστανχεσ, τηε χοδερ σηουλδ ασσιγν τωο (2) αδ διτιοναλ ποιντσ το τηε τοταλ ποιντσ φορ Ταβλε Β φορ ωετ µουντ, γραµ σταιν ανδ στοολ γυαιαχ ιντερπρετατιονσ. Using Table B The coder should add all the points in Table B: Amount and Complexity of Data to obtain a total for this table. The coder should then circle the appropriate number representing this total in the Summary Table for MDM Choice , Bettinger, Stimler & Associates, LLC

13 Minimal Table C: Risk of Complications and Morbidity/Mortality Level of Risk Presenting Problem(s) Diagnostic Procedure(s) Ordered Management Options Selected One self-limited or minor problem (e.g., cold, insect bite, tinea corporis) Lab Test requiring venipuncture Chest x rays EKG/EEG Urinalysis Ultrasound Rest Gargles Elastic bandages Superficial dressings Low Moderate Two or more self-limited or minor problems One stable chronic illness (e.g., well controlled hypertension or non-insulin dependent diabetes, cataract, BPH) Acute uncomplicated illness or injury (e.g., cystitis, allergic rhinitis, simple sprain) One or more chronic illnesses with mild exacerbation progression, or side effects of treatment Two or more stable chronic illnesses Undiagnosed new problem with uncertain prognosis (e.g., lump in breast) Acute illness with systemic symptoms (e.g., pyelonephritis, pneumonitis, colitis) Acute complicated injury (e.g., head injury with brief loss of consciousness) High One or more chronic illnesses with severe exacerbation progression, or Physiologic test not under stress (e.g., pulmonary function tests) Non-cardiovascular imaging studies with contrast (e.g., barium enema) Superficial needle biopsies Clinical laboratory tests requiring arterial puncture Skin biopsies Physiologic tests under stress (e.g., cardiac stress test, fetal contraction stress test) Diagnostic endoscopies with no identified risk factors Deep needle or incisional biopsy Cardiovascular imaging studies with contrast and no identified risk factors (e.g., arteriogram, cardiac catheterization) Obtain fluid from body cavity (e.g., lumbar puncture, thoracentesis, culdocentesis) Cardiovascular imaging studies with contract with identified risk factors Over-the-counter drugs Minor surgery with no identified risk factors Physical therapy Occupational therapy IV fluids without additives Minor surgery with identified risk factors Elective major surgery (open, percutaneous, or endoscopic) with no identified risk factors Prescription drug management Therapeutic nuclear medicine IV fluids with additives Closed treatment of fracture or dislocation without manipulation Elective major surgery (open, percutaneous, or endoscopic) with , Bettinger, Stimler & Associates, LLC

14 Level of Risk Presenting Problem(s) Diagnostic Procedure(s) Ordered Management Options Selected side effects of treatment Cardiac electrophysiological tests identified risk factors Acute or chronic illnesses or injuries Diagnostic endoscopies with Emergency major surgery (open, that pose a threat to life or bodily identified risk factors percutaneous, or endoscopic) function (e.g., multiple trauma, acute Discography Parental controlled substances MI, pulmonary embolus, severe Drug therapy requiring intensive respiratory distress, progressive monitoring for toxicity severe rheumatoid arthritis, Decision not to resuscitate or to deescalate care because of poor psychiatric illness with potential threat to self or others, peritonitis, acute prognosis renal failure) An abrupt change in neurologic status (e.g., seizure, TIA, weakness, or sensory loss) Table C: Overview Note: Table C, the Risk Table, is only one of three tables to consider when determining the appropriate level of MDM. Exclusive use of the Risk Table to determine the appropriate level of MDM is not appropriate, and should never be considered. Table C, The Risk of Morbidity and/or Mortality Table, has not been modified from its original state. It is identical to the table found in the 1995 Documentation Guidelines, and on the CMS web site. Table C is used by many Medicare carriers, and by other payers and coding organizations. In an attempt to illustrate how Table C should be used for the practice of emergency medicine, we have provided clinical scenarios, presenting problems, and management options that include objective criterion based on the subjective phrases in the table. These examples should assist a coder in selecting the Risk level that most appropriately represents the severity of the case intermixed with the amount of workup and data review, and the degree of therapeutic intervention performed by the emergency medicine provider. We have added some objective concepts that will help provide the coder with additional guidance in determining the proper MDM Risk levels for any given case. We have elected to pay particular attention to the Moderate risk level where the MDM Risk of two of emergency medicine s CPT codes and are represented. We have also included a comprehensive review of Critical Care that will assist the coder in verifying that a Critical Care-type case actually exists , Bettinger, Stimler & Associates, LLC

15 Table C is divided into three main columns. The choices in the three columns mimic the natural progression of Medical Decision Making that occurs given a patient s presentation and the treatment options chosen by a provider up to the point of patient discharge, transfer, admission, or death. The progression of Risk levels from minimal to high can be observed by referring to the various areas of the patient s medical record. The medical record includes the order sheets, treatment record, and nurses notes, along with all ancillary studies, Special Studies or therapeutic interventions ordered and the results and interpretations of these ancillary studies. These interpretations and the results of therapy ultimately guide the clinician in selecting further therapy, and the final disposition of the patient. Patient presentations can be found in the chief compliant(s) and the HPI sections of the chart. Initial vital signs found on the nursing triage or ongoing nursing notes may also be repeated in the constitutional system of the exam. These vital signs are also relevant to the severity of a patient presentation. Any procedures that have been performed can generally be found by reviewing documentation that is located near the results and interpretation section of the MDM section of the EDTR. These procedures can sometimes be verified by reference to the procedure being performed in the nurses notes. Therapeutic efforts are most frequently found in the order sheets that are separate from the main EDTR. By observing all activity performed for the patient from presentation to final disposition, a coder should be able to recognize the severity of patient presentations, procedures that are performed, and the therapeutic efforts that should indicate if a threat to life or physiological function exists, and how immediate this threat is in any given case. Presenting Problems Column Τηισ χολυµν πρεσεντσ τηε χοδερ ωιτη γραδεσ οφ σεϖεριτψ φορ πατιεντσ ωηο πρεσεντ το αν Ε φορ χαρε. Πρεσεντατιονσ ρανγε φρο µ µινορ ρεχηεχκ ϖισιτσ το ϖαριουσ ηιγη ρισκ χονδιτιονσ τηατ ρεθυιρε ραπιδ εϖαλυατιον ανδ τηεραπψ ον τηε παρτ οφ τηε εµεργεν χψ πηψσιχιαν. Τηε µαϕοριτψ οφ βυλλετσ ρεπρεσεντ συβϕεχτιϖε στατεµεντσ ρεγαρδινγ τψπεσ οφ ιλλνεσσεσ ορ ινϕυριεσ. Ωε ωιλλ βε προϖιδινγ µυλτιπλε οβϕεχτιϖε εξαµπλεσ ορ χριτεριον φορ ϖαριουσ πρεσεντινγ προβλεµσ τηατ χαν ηελπ δεφινε τηεσε συβϕεχτιϖε σ τατεµεντσ. Τηε πρεσεντινγ προβλεµσ ινχρεασε ιν ποτεντιαλ σεϖεριτψ ασ τηε υσερ µοϖεσ φροµ τηε τοπ το τηε βοττοµ οφ τηε Πρεσεν τινγ Προβλεµσ χολυµν. Ιν τηε Πρεσεντινγ Προβλεµσ χολυµν, τηερε αρε ϖαριουσ τψπεσ οφ πατιεντ χοµπλαιντσ ορ πρεσεντινγ προβλεµσ τηατ διρεχτ τηε χλι νιχιαν το προϖιδε διφφερεντ τψπεσ οφ εξαµσ, ανδ ορδερ ϖαριουσ µεδιχατιον, ορ ανχιλλαρψ στυδιεσ. Ωε ωιλλ δεσχριβε διστινχτ τψπ εσ οφ εξαµσ ανδ ορδερσ τηατ, ωηιλε οϖερλαππινγ ανδ βεινγ ρεπεατεδ ιν τηε µαναγεµεντ οπτιονσ σεχτιον, ωιλλ ηελπ δεσχριβε τηε πο τεντιαλ σεϖεριτψ οφ χασεσ βασεδ ον ηοω ανδ ωηψ τηε πατιεντ πρεσεντεδ το τηε εµεργενχψ δεπαρτµεντ (Ε ). Diagnostic Procedure(s) Ordered Column Τηισ χολυµν ινχλυδεσ τηε νυµβερ ανδ τψπεσ οφ προχεδυρε(σ) τηατ αρε ορδερεδ ορ περφορµεδ βψ τηε προϖιδερ ιν ορδερ οφ ινχρεασ εδ ρισκ το τηε πατιεντ δυρινγ ανδ φολλοωινγ τηε περφορµανχε οφ τηε ϖαριουσ προχεδυρεσ. Τηισ λιστ οφ διαγνοστιχ προχεδυρεσ ισ ονε οφ χοµπαρατιϖε ρισκ ανδ δοεσ νοτ ρεπρεσεντ τηε σεϖεριτψ οφ τηε πατιεντ σ πρεσεντατιον ορ χονδιτιον τηατ λεδ τηε χλινιχιαν το περφορµ ϖαριουσ προχεδυρεσ ορ ορδερ ϖαριουσ ανχιλλαρψ στυδιεσ. Εξαµπλε στατεµεντσ φορ εαχη λεϖελ οφ Ρισκ ανδ τηουγητ σ ρελατεδ το εαχη ινχλυδε: , Bettinger, Stimler & Associates, LLC

16 Λαβ τεστ ρεθυιρινγ ϖενιπυνχτυρε (µινιµαλ ρισκ) Ρισκσ το τηε πατιεντ ινχλυδε παιν, ηεµατοµα, ανδ συβσεθυεντ ινφλαµµατ ιον ορ ινφεχτιον ατ τηε πυνχτυρε σιτε, βυτ τηε σεϖεριτψ οφ τηε χασε χαν βε ασ ηιγη ασ α Χριτιχαλ Χαρε τψπε χασε ωηεν α νψ βλοοδ στυδιεσ αρε ορδερεδ. Χηεστ ξ ραψσ (µινιµαλ ρισκ) Τηερε ισ α σλιγητ ρισκ το τηε πατιεντ οφ ραδιατιον εξποσυρε, βυτ τηε σεϖεριτψ οφ τηε χασε µαψ βε ατ α µοδερατε το α ηιγη σεϖεριτψ λεϖελ φορ πατιεντσ ωηο µαψ ηαϖε χονδιτιονσ συχη ασ πνευµονια, πνευµοτηοραξ, πυλµοναρψ εδεµα, ορ λυνγ χαρχινοµα. ΕΚΓ/ΕΕΓ (µινιµαλ ρισκ) Ρισκσ το τηε πατιεντ ινχλυδε πυλλινγ χηεστ ορ σχαλπ ηαιρσ, ορ πινχηινγ οφ σκιν ωηεν τηε ΕΚΓ ισ περφορµεδ, βυτ τηε σεϖεριτψ οφ τηε χασε ισ υσυαλλψ ηιγη χονσιδερινγ τηατ τηε ΕΚΓ ισ υσεδ το εϖαλυατε χηεστ παιν, σψν χοπε, σηορτνεσσ οφ βρεατη, ορ παλπιτατιονσ, ανδ τηε ΕΕΓ ισ υσεδ το δετερµινε τηε πρεσενχε οφ ονγοινγ σειζυρε αχτιϖιτψ ο ρ το εξαµινε α φοχαλ αρεα οφ τηε βραιν τηατ γενερατεσ σειζυρε αχτιϖιτψ. Υριναλψσισ (µινιµαλ ρισκ) Ρισκσ το τηε πατιεντ ινχλυδε σπιλλινγ ορ τουχηινγ τηε υρινε, βυτ τηε σεϖεριτψ ισ µοδερατε το ηιγη φορ πατιεντσ βεινγ εϖαλυατεδ ανδ υλτιµατελψ τρεατεδ φορ υριναρψ τραχτ ινφεχτιον, ηεµατυρια, δεηψδρατιον, αχιδοσι σ/κετοσισ, ορ βιλιρυβιν ιν τηε υρινε. Υλτρασουνδ (µινιµαλ ρισκ) Ρισκσ το τηε πατιεντ ινχλυδε φεελινγ α χολδ, γοοεψ συβστανχε ον τηε σκιν οφ τηε αρεα βεινγ ε ϖαλυατεδ, βυτ τηε σεϖεριτψ οφ τηε χασε µαψ βε ατ α ηιγη ορ Χριτιχαλ Χαρε λεϖελ σεχονδαρψ το συχη χονδιτιονσ ασ χηολ εχψστιτισ, κιδνεψ στονεσ, οϖαριαν χψστσ, οϖαριαν ορ τεστιχυλαρ τορσιονσ, υτερινε φιβροιδσ, ιντραυτερινε πρεγνανχιεσ, δ εεπ ϖειν τηροµβοσεσ, ορ µορε σεϖερε χονδιτιονσ ινχλυδινγ ρυπτυρινγ αορτιχ ανευρψσµσ ορ εχτοπιχ πρεγνανχιεσ. Λυµβαρ πυνχτυρε (µοδερατε ρισκ) Ρισκσ το τηε πατιεντ ινχλυδε παιν, ηεµατοµα, ορ συβσεθυεντ ινφεχτιον ατ τηε λυµβαρ π υνχτυρε (ΛΠ) ορ σπιναλ ταπ σιτε, ορ συβσεθυεντλψ ιν τηε βραιν ορ σπιναλ χορδ αρεασ. ΛΠσ αρε περφορµεδ ον χασεσ τηατ αρε οφ α ηιγη σεϖεριτψ ωιτη αν ιµµεδιατε τηρεατ το λιφε ορ πηψσιολογιχ φυνχτιον συχη ασ µενινγιτισ, συβαραχηνοιδ χερεβ ραλ βλεεδ, ορ ενχεπηαλιτισ. Τηεσε αρε εξαµπλεσ οφ τηε ονλψ προχεδυρεσ περφορµεδ βψ τηε εµεργενχψ πηψσιχιαν τηατ φαλλ ιν τηε ιαγνοστιχ Προχεδυρεσ Ορ δερεδ χολυµν. Ρεφερρινγ το τηε αβοϖε λιστ οφ ανχιλλαρψ στυδιεσ ορδερεδ ιν τηε µινιµαλ αρεα οφ τηε Ρισκ ταβλε, ωε ωιλλ ρεϖιεω λ αβ, ξ ραψ, ανδ Σπεχιαλ Στυδιεσ ιν ρελατιονσηιπ το τηε σεϖεριτψ οφ τηε χασεσ ρεθυιρινγ συχη στυδιεσ. Ιν αδδιτιον, ωε ωιλλ φοχυσ ον αδδιτιοναλ εξαµ αρεασ τηατ ρεθυιρε α γρεατερ δεγρεε οφ προϖιδερ εϖαλυατιον ανδ α γρεατερ λεϖελ οφ Μ Μ ασ χοµπαρεδ το τη ε ρεγυλαρ εξαµ περφορµεδ ον πατιεντσ ιν αν εµεργενχψ χεντερ. Ωε ωιλλ αλσο λιστ οτηερ προχεδυρεσ τηατ αρε νοτ ινχλυδεδ ιν τηε Μεδιχαρε αυδιτ τοολ, τηουγη τηεψ αρε χοµµονλψ περφορµεδ βψ εµεργενχψ πηψσιχιανσ ανδ/ορ ΝΠΠσ. Ωιτηιν τηε αυδιτ τοολ, προχεδυρεσ περφορµεδ αρε πλαχεδ ιν τηε ϖαριουσ λεϖελσ οφ ρισκ βασεδ ον τηε ρισκ το τηε πατιεντ δυρινγ τ ηε περφορµανχε οφ τηε προχεδυρε, ανδ δυρινγ τηε τηε τιµε φολλοωινγ τηεσε εφφορτσ υπ το τηε τιµε οφ τηε πατιεντ σ δισποσιτιον. Ω ε ωιλλ φοχυσ ον τηε τψπεσ οφ πατιεντ πρεσεντατιονσ τηατ χρεατε τηε νεεδ φορ µορε ενηανχεδ ωορκυπσ (ε.γ., ανχιλλαρψ στυδιεσ συ χη ασ λαβ, ξ ραψ, ΕΚΓ, ορ Σπεχιαλ Στυδιεσ), µορε χοµπρεηενσιϖε εξαµσ (ε.γ., βεψονδ τηε ηεαδ, νεχκ, χηεστ ανδ αβδοµεν) ανδ αδδι τιοναλ προχεδυρεσ. Τηε τψπεσ οφ πατιεντσ τηεσε προχεδυρεσ ανδ ορδερσ αρε περφορµεδ ον ωιλλ αλσο βεεν αδδρεσσεδ. ισχυσσιον , Bettinger, Stimler & Associates, LLC

17 οφ τηεσε ισσυεσ ωιλλ φοχυσ ον τηε σεϖεριτψ οφ τηε πατιεντ (ε.γ., λοω, µοδερατε ορ ηιγη), τηε ιµµεδιατε τηρεατ το λιφε ορ πηψσιολ ογιχ φυνχτιον, ανδ τηε ινχρεασεδ ρισκ οφ µορβιδιτψ ανδ/ορ µορταλιτψ. Management Options Selected Column This column presents the provider s therapeutic orders and the patient s final disposition. The items listed in this column represent the risk to the patient during and after the performance of these treatments. This list of management options is one of comparative risk and does not represent the severity of the patient s presentation or condition that led the clinician to order specific management or treatments. Example statements with reference to various bullets in the Management Options Selected column in the Risk Table and thoughts related to each include: Rest, gargles, elastic bandages and superficial dressings (minimal risk) This statement represents various instructions at discharge or treatment modalities during the care of the patient or on discharge. These modalities present a minimal risk to the patient during and after they are ordered, whether during the ED visit or on discharge; however, the severity of the patient who receives these modalities can have a higher Risk than minimal or low as seen in cases such as a sprained ankle or a sore throat. These types of cases can be of at least a moderate severity when considering the evaluation of a fever, the degree of pain, the need for ordering ancillary studies (e.g., lab, x-rays, and/or cultures), the need to administer medications in the ED, and the need for any prescriptions on discharge. Over-the-counter drugs (low risk) - This represents a low risk as compared with other management options in this column, but the types of cases that require these kinds of medications (e.g., Tylenol TM and Motrin TM ) are usually of moderate severity when these medications are used for fever control or for mild to moderate pain. Minor surgery (low risk) Minor surgery represents a low risk when compared with other high level management options such as major surgery. Minor surgery (e.g., laceration repairs or incision and drainage (I&D) of abscesses) is common in cases that are considered moderate to high severity. These cases may require the administration of medication in the ED, the ordering of Special Studies such as CT scans, x-rays of various extremities to determine if foreign bodies or fractures are present, and/or prescriptions on discharge. IV fluids without additives (low risk) This risk of the administration of IV fluids without additives is attendant to the pain created during catheter insertion, and the potential for a hematoma formation, or infection or inflammation at the IV site. IV fluids (with or without additives) are ordered in moderate or high severity cases where the patient needs therapy for various levels of dehydration, or in cases requiring administration of medication or electrolytes via an IV bag. Even though the risk may be low, the types of cases managed using IV fluids alone with or without medications or electrolytes - are cases that are considered high moderate or high severity with or without an immediate threat to life or physiologic function. Prescription drug management (moderate risk) - Prescription drug management carries more risk, as a general rule, when compared to non-prescription drugs. Cases requiring one or more prescriptions are considered to be of moderate to high severity cases. IV fluids with additives (moderate risk) - Administration of IV fluids with additives carries the risk of pain, hematoma, infection and/or inflammation at the site of catheter injection, and the added risk of medication reactions to any medication or electrolytes added to the IV solutions. While IV fluids with additives carry a greater risk than IV fluids without additives, both are ordered and given to patients in high severity type case with or without an immediate threat to life or physiologic function , Bettinger, Stimler & Associates, LLC

18 Parenteral controlled substances (high risk) Administration of parenteral controlled substances can create a significant change in the patient s mental status up to the point of threatening respiratory efforts or airway patency. Parenteral medication is given either by the Intramuscular (IM) or Intravenous (IV) routes. Controlled substances include narcotics for moderate to severe pain control, and benzodiazepines which are used for anxiety, agitation, seizures, muscle relaxation, and vertigo or dizziness. All of these types of cases as high severity cases that may or may not have an immediate threat to life or physiologic function. Decision not to resuscitate (high risk) This decision is made either at the conclusion of resuscitative efforts, or prior to the institution of resuscitative efforts. This decision is a difficult one made on the highest severity of cases. These are examples of the only management options performed by the emergency physician that fall in the Management Options Selected column. Referring to the above list of splinting/strapping, non-parenteral or parenteral medication in the ED, IV fluids, or resuscitative efforts, we will review various medications, routes of administration, and administration of IV fluids, in addition to other treatment modalities such as nebulizer breathing treatments, and their relationships to the severity of the cases requiring such treatments. Within the audit tool, management options are ordered for various levels of risk based on two factors: 1) the risk to the patient during the performance of the management option; and 2) the risk to the patient during the time following these orders up to and following the patient s disposition. These final dispositions following treatment in the ED refer to whether the patient was discharged, transferred, admitted, placed in observation, or deceased, with each implying a level of severity usually starting at moderate and progressing to Critical Care. We will focus on the various degrees of patient severity that create the need for the administration of enhanced therapies (including medication and IV fluids as an example) in the emergency department. Discussion of these issues will focus on not only the severity of the patient (low, moderate or high), but also on the immediate threat to life or physiologic function, and the increased risk of morbidity and/or mortality. Specific Items Related to the Risk Table Τηε Ρισκ Ταβλε ινχλυδεσ µανψ ελεµεντσ τηατ αρε χοµµον το τηε πραχτιχε οφ εµεργενχψ µεδιχινε. Το φαχιλιτατε τηε υσε οφ τηε Ρισ κ Ταβλε, ωε ηαϖε ελεχτεδ το προϖιδε α βρεακδοων ανδ αν εξπλανατιον οφ εαχη συβϕεχτιϖε ιτεµ περτινεντ το εµεργενχψ µεδιχινε. Ωε ωιλλ εξαµινε εαχη λεϖελ οφ Ρισκ ινδεπενδεντλψ, ανδ ωιλλ ινιτιαλλψ ρεϖιεω Πρεσεντινγ Προβλεµσ, φολλοωεδ βψ Προχεδυρεσ Π ερφορµεδ, ανδ Μαναγεµεντ Οπτιονσ σελεχτεδ. Ωε ωιλλ πρεσεντ αδδιτιοναλ εξαµπλεσ ανδ δεφινε ϖαριουσ τερµσ ωηιλε αλσο εξπλαι νινγ τηεσε ιτεµσ ασ τηεψ ρελατε το τηε πραχτιχε οφ εµεργενχψ µεδιχινε ανδ τηε συβσεθυεντ χηοιχε οφ Ρισκ λεϖελ βασεδ ον τηε πατ ιεντ σ ρισκ οφ ινχρεασεδ µορβιδιτψ ανδ µορταλιτψ, τηε σεϖεριτψ οφ α χασε, ανδ τηε ρισκ οφ αν ιµµεδιατε τηρεατ το λιφε ορ πηψσι ολογιχ φυνχτιον. Τηε ιτεµσ λιστεδ ιν τηε Ρισκ ταβλε αρε πρεχεδεδ βψ βυλλετσ ( ). Οτηερ εξαµπλεσ ανδ αδδιτιοναλ οβϕεχτιϖε χριτερ ια αρε πρεχεδεδ βψ α δαση ( ). Minimal Risk , Bettinger, Stimler & Associates, LLC