ΔΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΣΥΧΡΟΝΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΠΡΑΞΕΙΣ «ΔΙΚΑΙΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΚΑΙ ΒΙΟΗΘΙΚΗ ΔΙΑΣΤΑΣΗ» Δ Ι ΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓ ΑΣΙΑ

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΔΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΣΥΧΡΟΝΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΠΡΑΞΕΙΣ «ΔΙΚΑΙΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΚΑΙ ΒΙΟΗΘΙΚΗ ΔΙΑΣΤΑΣΗ» Δ Ι ΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓ ΑΣΙΑ"

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΔΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΣΥΧΡΟΝΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΠΡΑΞΕΙΣ «ΔΙΚΑΙΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΚΑΙ ΒΙΟΗΘΙΚΗ ΔΙΑΣΤΑΣΗ» Δ Ι ΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓ ΑΣΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΝΕΟΓΝΩΝ ΚΑΙ ΠΑΙΔΙΩΝ: ΙΑΤΡΙΚΗ, ΗΘΙΚΗ ΚΑΙ ΝΟΜΙΚΗ ΔΙΑΣΤΑΣΗ Κ Α Ρ Α Μ Ε Τ Ο Υ Γ Ρ Η Γ Ο Ρ Ι Α - Μ Α Ρ Γ Α Ρ Ι Τ Α Επιβλέπων καθηγητής Μέλη τριμελούς επιτροπής : Σκούρτης Χαρίσιος : Καïάφα Γκμπάντι Μαρία, Σκούρτης Χαρίσιος, Τάσκος Νικόλαος ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2015

2 ΠΕΡΙΛΗΨΗ «Θάνατος, μια πανίσχυρη, παγκόσμια αλήθεια.» Charles J. Dickens ( ) Οι εξελίξεις στον τομέα της ιατρικής με την εμφάνιση των μονάδων εντατικής θεραπείας και των δυνατοτήτων στήριξης της καρδιοαναπνευστικής λειτουργίας του ασθενή δημιούργησαν έναν νέο θάνατο, τον εγκεφαλικό. Χρειάστηκαν πολλές δεκαετίες μέχρι να διαμορφωθούν τα κριτήρια καθορισμού του εγκεφαλικού θανάτου, δημιουργώντας παράλληλα ένα κύμα αντιπαραθέσεων και αμφισβητήσεων από τον ιατρικό, φιλοσοφικό και νομικό χώρο για το κατά πόσο αυτός ο θάνατος αποτελεί τον πραγματικό θάνάτο του ατόμου. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον είχε ο εγκεφαλικός θάνατος νεογνών και παιδιών μια και για αρκετό καιρό δεν υπήρχαν ξεχωριστά κριτήρια γι αυτά λόγω ανεπαρκών δεδομένων. Επιπλέον η πρόταση εξαίρεσης των ανεγκεφαλικών νεογνών από τα κριτήρια εγκεφαλικού θανάτου ώστε να μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως δωρητές οργάνων έφερε διχασμό στον επιστημονικό κόσμο. Η έλλειψη ενός κοινού νομοθετικού πλαισίου πάνω στον εγκεφαλικό θάνατο μεταξύ των χωρών δυσχαιρένει την κατάσταση επιτρέποντας διαφορετική ερμηνεία και εφαρμογή των κριτηρίων ανά τον κόσμο. 1

3 ABSTRACT Development in the field of medicine with the advent of intensive care units and the capability of supporting cardiopulmonary function has led to the definition of brain death. Many decades passed until the ctiteria for brain death where established creating arguments and disputes in the medical, philosophical and legal area, whether this death is the real death of the individual. Brain death of infants and children was of particular interest because for a long time there had been no separate criteria, due to insufficient data. Moreover, the proposal of excluding anencephalic infants from the criteria of brain death, so that they could be used as sources of transplantable organs, was one of the most controversial issues in medical ethics. The lack of a common legislation on brain death among countries allows different interpretation and application of the criteria in the world. 2

4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 1 ABSTRACT ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ιστορικά στοιχεία Ανατομία εγκεφαλικού στελέχους Εγκεφαλικός θάνατος Κώμα Φυτική κατάσταση ΣΚΟΠΟΣ ΜΕΘΟΔΟΣ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ Διαμόρφωση κριτηρίων εγκεφαλικού θανάτου Αναθεωρημένα κριτήρια εγκεφαλικού θανάτου ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ ΣΕ ΝΕΟΓΝΑ ΚΑΙ ΠΑΙΔΙΑ Διαμόρφωση κριτηρίων Αναθεωρημένα κριτήρια Μεταμοσχεύσεις σε νεογνά και παιδιά ΑΝΕΓΚΕΦΑΛΙΑ ΗΘΙΚΑ ΖΗΤΗΜΑΤΑ ΝΟΜΙΚΑ ΖΗΤΗΜΑΤΑ Ελλάδα Εξωτερικό ΣΥΖΗΤΗΣΗ - ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

5 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ «Γι αυτούς που προσπαθούν να τον κατανοήσουν, ο θάνατος είναι μια μεγαλειώδης δύναμη δημιουργίας. Οι πιο υψηλές πνευματικές αξίες της ζωής μπορεί να προέλθουν από τη σκέψη και τη μελέτη του θανάτου» Elisabeth Kubler-Ross, Death: The final stage of grouth, Ιστορικά στοιχεία Η έννοια του θανάτου και η προσπάθεια διατύπωσης ενός ορισμού έχει απασχολήσει κατά καιρούς άτομα από τον επιστημονικό, νομικό, θρησκευτικό και φιλοσοφικό χώρο. Στο παρελθόν υπήρχε η αντίληψη πως ο θάνατος επερχόταν με την διακοπή της καρδιακής λειτουργίας και της αναπνοής. Βέβαια δεν είναι ξεκάθαρο εάν η απουσία των παραπάνω λειτουργιών όριζαν την έννοια του θανάτου ή εάν απλά αποτελούσαν τις ενδείξεις του ερχομού του θανάτου. Μέσα από την παρατήρηση είχε βγει το συμπέρασμα πως ο θάνατος δεν έρχεται ταυτόχρονα και στιγμιαία σε όλα τα όργανα του σώματος και επιπλέον πως ορισμένα, συγκεκριμένα όργανα είναι αυτά που καθορίζουν την διατήρηση της ζωής. Οι αρχαίοι έλληνες θεωρούσαν πως η καρδιά αποτελεί την βάση της ζωής και συνεπώς η καρδιακή λειτουργία ορίζει την διαφορά μεταξύ ζωής και θανάτου. Ο Αριστοτέλης θεωρούσε πως ο άνθρωπος αποτελείται από το σώμα και την ψυχή, και επομένως ο θάνατος του σώματος συνεπάγεται τον θάνατο της ψυχής. Οι αρχαίοι εβραίοι θεωρούσαν πως η έννοια της ζωής συνίσταται από την παρουσία ή απουσία της αναπνοής. Ο Μαϊμονίδης ( ), ένας εβραϊκής καταγωγής ραβίνος, γιατρός και φιλόσοφος μίλησε για την σημασία της εγκεφαλικής λειτουργίας, θεωρώντας πως η απουσία της, ισούται με τον θάνατο. Ανέφερε χαρακτηριστικά πως ένα αποκεφαλισμένο σώμα ενδέχεται να παρουσιάζει κάποιες σπασμωδικές κινήσεις, χωρίς να σημαίνει αυτό πως έχουμε ένδειξη ζωής μια και οι μυικές κινήσεις εκτελούνται χωρίς κάποια κεντρικη ρύθμιση

6 Οι ραγδαίες επιστημονικές και τεχνολογικές εξελίξεις στον τομέα της ιατρικής συνέβαλαν στην επαναδιατύπωση και αναδιαμόρφωση του ορισμού του θανάτου. Στον ιατρικό χώρο η διακοπή της αναπνοής σήμαινε και τον ερχομο του θανάτου. Η ανακάλυψη του στηθοσκόπιου στις αρχές του 1800 τοποθέτησε στην κορυφή την σημασία της καρδιακής λειτουργίας, η απουσία της οποίας σήμαινε αυτόματα και τον θάνατο του ατόμου. Επομένως, ο καθορισμός του θανάτου αποτελούσε απλή διαδικασία, εφόσον αυτές οι δυο λειτουργίες έπαυαν να υφίστανται, μια και δεν υπήρχε τρόπος να αναιρεθεί αυτό το γεγονός. Μια σταματημένη καρδιά δεν μπορούσε να ξαναξεκινήσει να λειτουργεί και ένα άτομο χωρίς αναπνοή δεν μπορούσε να ξαναξεκινήσει να αναπνέει. Όλα αυτά άλλαξαν όμως με τον ερχομό των νέων επιστημονικών και τεχνολογικών εξελίξεων πάνω στην καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση και τον τεχνητό αερισμό. Προσπάθειες για αποφυγή ή αναστροφή του θανάτου είναι γνωστές από την αρχαιότητα. Υπάρχουν αναφορές σε παπύρους της αρχαίας αιγύπτου για αερισμό ασθενούς στόμα με στόμα με παράλληλες κινήσεις των άνω άκρων. Τον 2 ο αιώνα έχουμε τα πρώτα πειράματα σχετικά με τον αερισμό. 3 Το 1885 ο Fell προτείνει μια συσκευή τεχνητού αερισμού ενώ το 1907 έχουμε την κατασκευή αναπνευστήρα από τον Draeger. 4 Στις αρχές του 1950 η εμφάνιση μιας επιδημίας πολυομυελιτιδας στην Δανία οδήγησε σε αλματώδη ανάπτυξη στον τομέα του μηχανικού αερισμού, η οποία κορυφώθηκε από το 1960 και μετά, με την εμφάνιση των Μονάδων Εντατικής Θεραπείας και των αυξανόμενων γνώσεων στην φυσιολογία και την χειρουργική. 5 Η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση και ο αερισμός των ασθενών με τα φάρμακα και τα μηχανήματα των εντατικών κλινικών πλέον σήμαινε πως ο ορισμός του θανάτου έπρεπε να αλλάξει. Πλέον η σταματημένη καρδιά δεχόταν επανεκκίνηση και η αναπνοή του ασθενούς μπορούσε να βασίζεται σε ένα μηχάνημα, διατηρώντας τον ασθενή αυτόν στην ζωή. 6 7 Αυτά τα γεγονότα οδήγησαν στην εισαγωγής μίας καινούριας έννοιας, αυτής του εγκεφαλικού θανάτου. Στην συνέχεια με την έναρξη των μεταμοσχεύσεων έγινε επιτακτική ανάγκη πλέον ο καθορισμός και ορισμός του εγκεφαλικού θανάτου. Δημιουργήθηκαν ερωτήματα όπως πότε είναι ένα άτομο αρκετά νεκρό ώστε να δοθούν τα όργανα του προς μεταμόσχευση και διατυπώθηκαν αντιρρήσεις για το κατά πόσο ο εγκεφαλικός θάνατος είναι πραγματικός θάνατος. 8 5

7 1.2 Ανατομία εγκεφαλικού στελέχους Το εγκεφαλικό στέλεχος βρίσκεται κάτω από τα δύο ημισφαίρια και αποτελεί την βασική δομή σύνδεσης του εγκεφάλου με τον νωτιαίο μυελό, στον οποίο και μεταφέρει τα νευρικά ερεθίσματα. Από το στέλεχος ξεκινάει η πορεία των κρανιακών νεύρων και υπάρχουν νευρώνες υπεύθυνοι για την λειτουργία της καρδιάς και της αναπνοής. Επιπλέον, το στέλεχος συμμετέχει στην στάση, την ισορροπία του σώματος και τον έλεγχο των μυικών αντανακλαστικών. Αποτελείται, από πάνω προς τα κάτω, από τον μεσεγκέφαλο, την γέφυρα και τον προμήκη μυελό. Στον μέσο εγκέφαλο βρίσκονται τα κέντρα οπτικών και ακουστικών αντανακλαστικών και οι πυρήνες του 3 ου (κοινό κινητικό) και 4 ου (τροχιλιακό) κρανιακού νεύρου. Στην γέφυρα βρίσκεται το αναπνευστικό κέντρο και οι πυρήνες του 5 ου (τρίδυμο), 6 ου (απαγωγό), 7 ου (προσωπικό) και 8 ου (ακουστικό) κρανιακού νεύρου. Ο προμήκης μυελός βρίσκεται στο κατώτερο μέρος του στελέχους και οδηγεί στον νωτιαίο μυελό. Σε αυτόν βρίσκεται ο χιασμός των πυραμιδικών οδών για τον έλεγχο των λεπτών, εκούσιων κινήσεων, το αναπνευστικό κέντρο, το αγγειοκινητικό κέντρο, το κέντρο του βήχα, κατάποσης και εμέτου. Επίσης οι πυρήνες του 9 ου (γλωσσοφαρυγγικό), 10 ου (πνευμονογαστρικό), 11 ου (παραπληρωματικό) και 12 ου (υπογλώσσιο) κρανιακού νεύρου. Στο στέλεχος βρίσκεται επίσης ένα δίκτυο ινών, ο δικτυωτός σχηματισμός, ο οποίος είναι υπεύθυνος για τον έλεγχο του επιπέδου συνείδησης, τον πόνο και τις λειτουργίες της καρδιάς και της αναπνοής. Οι σύνθετες λειτουργίες του εγκεφάλου όπως η αντίληψη, η σκέψη, η μνήμη και η εγρήγορση έχουν σαν κέντρο τον φλοιό των εγκεφαλικών ημισφαιρίων και εξαρτώνται από τον ανιόντα δικτυωτό σχηματισμό. Σε περίπτωση βλάβης στον δικτυωτό σχηματισμό του στελέχους, έχουμε δυσλειτουργία του συνόλου του εγκεφάλου Εγκεφαλικός θάνατος Στον εγκεφαλικό θάνατο έχουμε μη αναστρέψιμη βλάβη στο εγκεφαλικό στέλεχος. Ορισμένα από τα αίτια που μπορούν να οδηγήσουν σε τέτοια βλάβη είναι τραύμα στο 6

8 κεφάλι, όγκοι, λοιμώξεις, ανεύρυσμα, παρατεταμένη υποξία. Σ αυτή την περίπτωση της βλάβης του στελέχους διακόπτονται οι λειτουργίες που εδρεύονται εκεί, δηλαδή χάνεται η συνείδηση, ακόμα και αν δεν υπάρχει απευθείας βλάβη στον φλοιό καθώς και η αναπνευστική και καρδιακή λειτουργία. Έτσι το άτομο οδηγείται στην κατάσταση που αναφέρεται ως εγκεφαλικός θάνατο Εγκεφαλικός θάνατος: Ανεπανόρθωτη απώλεια της ικανότητας για συνείδηση σε συνδιασμό με την ανεπανόρθωτη απώλεια της ικανότητας για αυτόματη αναπνοή. 12 Εκτός από τον εγκεφαλικό θάνατο που σημαίνει παύση λειτουργίας του στελέχους, έχουν προταθεί δύο ακόμα είδη εγκεφαλικού θανάτου. Το 1981 η Προεδρική Επιτροπή των ΗΠΑ για την Μελέτη Ηθικών Προβλημάτων στην Ιατρική και την Έρευνα Συμπεριφοράς (Uniform Determination of Death Act), πρότεινε τον «ολοκληρωτικό» ή «ομοιόμορφο» εγκεφαλικό θάνατο (Whole Brain Death) που περιλαμβάνει την παύση λειτουργίας ολόκληρου του εγκεφάλου, συμπεριλαμβανομένου και του εγκεφαλικού στελέχους. Τα απαραίτητα κριτήρια για την διάγνωση ήταν η μη αναστρέψιμη παύση λειτουργίας της αναπνοής και της κυκλοφορίας ή η μη αναστρέψιμη παύση όλων των λειτουργιών ολόκληρου του εγκεφάλου, συμπεριλαμβανομένου και του εγκεφαλικού στελέχους Έχει προταθεί επίσης από μια μερίδα ατόμων η υιοθέτηση του «ανώτερου» ή «νεοφλοιϊκού» εγκεφαλικού θανάτου (Higher Brain Death), τα κριτήρια του οποίου είναι η μη αναστρέψιμη απώλεια της ικανότητας για αυτόματη αναπνοή σε συνδιασμό με την μη αναστρέψιμη απώλεια της ικανότητας για συνείδηση. Ουσιαστικά, η άποψη αυτή υποστηρίζει πως η συνιστώσα που θα έπρεπε να μας ενδιαφέρει είναι οι λειτουργίες που αφορούν την συνείδηση και την συγκρότηση της προσωπικότητας του ατόμου, αναφέροντας πως ο μόνος λόγος που δεν εφαρμόζεται ο ανώτερος εγκεφαλικός θάνατος είναι γιατί δεν μπορούμε ακόμα να καθορίσουμε αντίστοιχα κριτήρια διάγνωσης. Υποστηρικτές της άποψης αυτής θεωρούν πως εφόσον η ιατρική καταφέρει να βρει τρόπους διάγνωσης και πιστοποίησης της μη αναστρέψιμης απώλειας της συνείδησης θα πρέπει να γίνει αντικατάσταση του εγκεφαλικού θανάτου

9 1.4 Κώμα Φυτική κατάσταση Η κατάσταση του εγκεφαλικού θανάτου πρέπει να διαχωριστεί από το κώμα (coma) και την φυτική κατάσταση (vegetative state). Ως κώμα ορίζεται η πλήρης, συνεχόμενη και παρατεταμένη απώλεια συνείδησης, ώστε ο ασθενής να μην ανταποκρίνεται σε εντολές, να μην μιλάει και να μην ανοίγει τα μάτια σε έντονο πόνο. Επομένως, το κώμα αποτελεί την εκδήλωση μιας υπάρχουσας οργανικής, εγκεφαλικής βλάβης όπου σε παρατεταμένη διάρκεια της οδηγούμαστε σε διαταραχή της αναπνοής και κυκλοφορίας. 18 Ως φυτική κατάσταση ορίζεται η κλινική κατάσταση στην οποία υπάρχει έλλειψη συνείδησης και επικοινωνίας με το περιβάλλον ενώ διατηρείται κανονικός κύκλος ύπνου-εγρήγορσης και πλήρης ή μερική διατήρηση των υποθαλαμικών και στελεχιαίων λειτουργιών, όπως η αυτόματη αναπνοή και η παρουσία ορισμένων αντανακλαστικών του εγκεφαλικού στελέχους. Διαγνωστικά κριτήρια φυτικής κατάστασης: 1. Ιστορικό εκτεταμένης βλάβης του εγκεφάλου, οποιασδήποτε αιτιολογίας 2. Ενδείξεις απώλειας εγκεφαλικής ουσίας στην αξονικλη ή μαγνητική τομογραφία. 3. Απουσία τοξικών παραγόντων, κατασταλτικών ουσιών ή συστηματικλων επιπλοκών, που διαταράσσουν το επίπεδο συνείδησης. 4. Εγρήγορση με περιόδους ύπνου. 5. Απουσία αντίληψης εαυτού και περιβάλλοντος. 6. Απουσία ικανότητας επικοινωνίας. 7. Διατήρηση σφυγμού, αναπνοής και συστηματικής αρτηριακής πίεσης. 8. Διάρκεια για τουλάχιστον έναν μήνα

10 Παρατεταμένη φυτική κατάσταση (persistent vegetative state) είναι η φυτική κατάσταση που παραμένει έναν μήνα μετά την τραυματική ή μη τραυματική βλάβη του εγκεφάλου και μπορεί να είναι μη αναστρέψιμη Μόνιμη φυτική κατάσταση (permanent vegetative state) είναι η φυτική κατάσταση που παραμένει τρεις μήνες μετά την μη τραυματική βλάβη του εγκεφάλου ή έναν χρόνο μετά την τραυματική βλάβη. 21 Ο όρος «παρατεταμένη φυτική κατάσταση» αρχικά χρησιμοποιήθηκε από τους Jennett και Plum το Από τότε ορίστηκαν και αναθεωρήθηκαν οι ορισμοί και τα κριτήρια President s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research 1989-American Academy of Neurology 1990-Council on Scientific Affairs and Council on Ethical and Judicial Affairs of the American Medical Association 1991-United Kingdom s Institute of Medical Ethics Working Party on the Ethics of Prolonging Life and Assisting Death, British Medical Ethics Committee and American Neurological Association. 22 Υπάρχουν περιπτώσεις ασθενών σε παρατεταμένη φυτική κατάσταση, κυρίως όταν αυτή οφείλεται σε τραυματική αιτιολογία, στις οποίες παρουσιάστηκε βελτίωση της κλινικής εικόνας. Στις περιπτώσεις φυτικής κατάστασης που οφείλονται σε δευτεροπαθή ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια η πιθανότητα βελτίωσης είναι αμελητέα. 23 9

11 2. ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της παρούσας διπλωματικής εργασίας είναι η βιβλιογραφική ανασκόπηση σχετικά με τα κριτήρια διάγνωσης του εγκεφαλικού θανάτου των νεογνών και παιδιών, η αντιπαράθεση με τα αντίστοιχα κριτήρια διάγνωσης του εγκεφαλικού θανάτου των ενηλίκων, η παράθεση και ανάλυση των ιατρικών δυσκολιών όσον αφορά στην εφαρμογή των κριτηρίων στα νεογνα και τα παιδιά, καθώς και των κοινωνικών και ηθικών ζητημάτων που προκύπτουν και τέλος η αναφορά του νομικού πλαισίου τόσο στην ελλάδα όσο και στο εξωτερικό. 3. ΜΕΘΟΔΟΣ Η αναζήτηση της βιβλιογραφίας έγινε στις βάσεις δεδομένων Medline και Scopus. Χρησιμοποιήθηκαν συνδυασμοί των όρων brain death, infants and children, brainstem, reflexes, coma, vegetative stage, apnea test, ancillary tests, observation period, organ transplantation, anencephaly, legislation, ethics, bioethics. Η αναζήτηση περιορίστηκε στα άρθρά γραμμένα στην αγγλική γλώσσα και δεν υπήρξε άλλος περιορισμός στην αναζήτηση της βιβλιογραφίας. Επίσης αναζητήθηκαν πληροφορίες από συγγράμματα Νευρολογίας, Νευροανατομίας, Νομικά συγγράμματα καθώς και εκπαιδευτικούς ιστότοπους του διαδικτύου. 10

12 4. ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ 4.1 Διαμόρφωση κριτηρίων εγκεφαλικού θανάτου Το 1959 δύο Γάλλοι νευρολόγοι οι Mollaret και Goulon τοποθέτησαν τις βάσεις του τι θεωρείται σήμερα ως εγκεφαλικός θάνατος, χρησιμοποιώντας τον όρο «μη αναστρέψιμο κώμα» (coma depasse) για να χαρακτηρίσουν 23 ασθενείς, οι οποίοι παρουσίαζαν κατηργημένα αντανακλαστικά και εγκεφαλική δραστηριότητα και οι οποίοι στην συνέχεια κατέληξαν. Στην μελέτη τους περιγράφουν 4 στάδια κώματος, όπου το 4 ο στάδιο είναι μη αναστρέψιμο Από τότε εκδόθηκαν πολλαπλές μελέτες σχετικά με τον εγκεφαλικό θάνατο, οι οποίες συμπεριελάμβαναν ολοένα και περισσότερα στοιχεία και αναλυτικότερα κριτήρια στην προσπάθεια να καθοριστεί ο εγκεφαλικός θάνατος με ακρίβεια. Το 1968 συστάθηκε μια ομάδα κλινικών ιατρών και νευρολόγων από τη Ιατρική Σχολή του Harvard, (The Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School) με σκοπό να προσδιορίσει το μη αναστρέψιμο κώμα ως νέο κριτήριο θανάτου. Η προσπάθεια αυτή είχε ως στόχο να εξυπηρετήσει δύο λόγους. Όπως αναφέρεται στο άρθρο, πρώτον, η ύπαρξη των τεχνολογικών και λοιπών μέσων που είναι διαθέσιμα για την διάσωση των σοβαρά τραυματισμένων ασθενών δεν εγγυάται την πλήρη αποκατάσταση τους. Έτσι πολύ συχνα οι ασθενείς καταλήγουν με διατήρηση της καρδιακής λειτουργίας αλλά με ανεπανόρθωτη εγκεφαλική βλάβη. Αυτό δημιουργεί μεγάλο ψυχολογικό φορτίο στους οικείους τους, καθώς και κατάληψη κρεβατιών και πόρων απαραίτητων για άλλους ασθενείς. Δεύτερον, αμφισβητούμενα κριτήρια είναι εμπόδιο στην ομαλή χρής οργάνων για μεταμόσχευση. Είναι σημαντικό να αναφερθεί πως στο άρθρο αναφέρεται πως πέρα από το αμιγώς ιατρικό ζήτημα, υπεισέρχονται επιπλέον ηθικά, θρησκευτικά και νομικά ζητήματα, η διευθέτηση των οποίων ίσως βοηθηθεί με τον προσδιορισμό του ορισμού του θανάτου Harvard Criteria, Βαθύ κώμα απουσία απόσυρσης σε επώδυνα ερεθίσματα. 2. Κατάργηση αντανακλαστικών (κρανιακά και νωτιαία). 11

13 3. Άπνοια (αποσύνδεση από τον αναπνευστήρα για 3 λεπτά). 4. Καμία δραστηριότητα στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα. 5. Αποκλεισμός υποθερμίας και λήψης φαρμάκων. 6. Επανάληψη δοκιμασίας μετά από 24 ώρες. 28 Τα κριτήρια που θεσπίστηκαν το 1968 αποτελούν ορόσημο για τον καθορισμό του εγκεφαλικού θανάτου. Καταρχήν γίνεται αναλυτική περιγραφή των απαραίτητων κριτηρίων και των μεθόδων που πρέπει να ακολουθούνται για να καταλήξουμε στο συμπέρασμα του εγκεφαλικού θανάτου. Επιπλέον είναι σημαντικό το γεγονός πως στο άρθρο γίνεται αναφορά και άλλων πτυχών εκτός της ιατρικής, δηλαδή των ηθικών, θρησκευτικών και κοινωνικών προεκτάσεων. Τέλος είναι σημαντικό να αναφερθεί πως σε αυτά τα κριτήρια δεν γίνονται καθόλου αναφορές σε παιδιά. Από τότε έως και το 1987 υπάρχουν ελάχιστες αναφορές σε παιδιά. Μέσα στα επόμενα χρόνια συστάθηκαν ποικίλες, ειδικές επιτροπές οι οποίες βασιζόμενες στα κριτήρια του 1968, προσπάθησαν να θεσπίσουν ολοκληρωμένα και απόλυτης αξίας κριτήρια, συμπληρώνοντας, αναλύοντας και επεκτείνοντας τα αρχικά στοιχεία. Παρακάτω αναφέρονται οι κυριότερες επιτροπές που ασχολήθηκαν με τον εγκεφαλικό θάνατο για να καταλήξουμε στα σημερινά κριτήρια που πλέον εφαρμόζονται Κριτήρια Μινεσότα - Minnesota Criteria Σε αυτά τα κριτήρια δόθηκε ιδιαίτερη έμφαση στα αίτια που μπορεί να προκαλέσουν βλάβη στον εγκέφαλο καθώς και την σημασία της δοκιμασίας άπνοιας. Ο χρόνος αναμονής μετά την αποσύνδεση από τον αναπνευστήρα ήταν 4 λεπτά, ενώ το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα δεν θεωρούνταν υποχρεωτικό για την διάγνωση

14 1976 Επιτροπή των Ιατρικών Κολλεγίων της Αγγλίας - Conference of Medical Royal College Στα κριτήρια αυτά ο χρόνος αποσύνδεσης από τον αναπνευστήρα αναφέρεται στα 10 min. Ο χρόνος επανάληψης των δοκιμασιών εξαρτάται από την εξέλιξη του ασθενούς και πρέπει να είναι περίπου 24 ώρες. Το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα και η αγγειογραφία εγκεφάλου δεν είναι απαραίτητα. Δεν υπάρχει αναφορα σε παιδιά NINCDS Collaborative Study (92) Στην μελέτη αυτή αναλύθηκαν όλες οι περιπτώσεις εγκεφαλικού θανάτου σε 9 μεγάλα ιατρικά κέντρα στις ΗΠΑ από το 1971 ως το Η εργασία περιελάμβανε την μελέτη των δοκιμασιών αλλά επίσης δεν ασχολήθηκε καθόλου με την εφαρμογή τους σε παιδιά President s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research Υποστήριξη των κριτηρίων του Law Reform Commission of Canada Επιτροπή αποτελούμενη από νομικούς, οι οποίοι υποστήριξαν την θεωρία του Ε.Θ. Δεν γίνεται αναφορα σε παιδιά President s Commission-Guidelines for the Determination of Death Στα παραπάνω κριτήρια τονίζεται η διαφορά μεταξύ παιδιών και ενηλίκων, κυρίως λόγω της αυξημένης ανοχής σε τραυματισμούς των παιδιών και το γεγονός ανάκαμψης των λειτουργιών τους ακόμα και μετά από παρατεταμένο κώμα. Τονίζεται πως τα στοιχεία που υπάρχουν για τον καθορισμό εγκεφαλικού θανάτου στα παιδιά είανι ανεπαρκή και γι αυτό δεν θα πρέπει να εφαρμόζονται σε παιδιά κάτω των 5 ετών guidelines, Task Force Recommendation Θέσπιση κριτηρίων σε παιδιά Working Party of British Pediatric Association 13

15 Οι οδηγίες που δημοσιεύθηκαν από την Βρετανική Παιδιατρική Εταιρεία το 1991 πρότειναν πως τα κριτήρια ενηλίκων για την διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου θα μπορούσαν να εφαρμοστούν και σε παιδιά άνω των δύο μηνών American Academy of Neurology (AAN) Guidelines Το 1995 συστάθηκε επιτροπή από τη Αμερικάνικη Ακαδημία Νευρολογίας για να διατυπώσει τα κριτήρια εγκεφαλικού θανάτου ενηλίκων. Στο άρθρο γίνεται σαφές πως αφορά άτομα άνω των 18 ετών, τα παιδιά επομένως δεν συμπεριλαμβάνονται. Η εργασία περιελάμβανε την συλλογή και μελέτη όλης της σχετικής με τον εγκεφαλικό θάνατο ενηλίκων βιβλιογραφίας από το 1976 εως το Προτεινόμενες οδηγίες για την κλινική διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου 14

16 4.2 Αναθεωρημένα κριτήρια εγκεφαλικού θανάτου Το 2010 δημοσιεύτηκε μια βελτιωμένη έκδοση των κριτηρίων του Αναλύθηκαν δεδομένα της σχετικής βιβλιογραφίας από τον Ιανουάριο του 1996 εως τον Μάιο του 2009, με βασικό περιορισμό να αφορούν άτομα άνω των 18 ετών, δηλαδή ενήλικες. 34 Η βασική γραμμή αυτής της μελέτης αποσκοπούσε στο να απαντήσει σε πέντε καθοριστικές ερωτήσεις, χρησιμοποιώντας τεκμηριωμένα δεδομένα, έτσι ώστε να εξαλειφθεί οποιαδήποτε αμφισβήτηση ως προς την τελική διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου. 1. Υπάρχουν ασθενείς που επιβεβαιώνουν τα κριτήρια του εγκεφαλικού θανάτου, οι οποίοι τελικά να επανέκτησαν την εγκεφαλική τους λειτουργία; 2. Ποιος θεωρείται ως κατάλληλος χρόνος παρακολούθησης για να μπορέσουμε να μιλήσουμε για μόνιμη παύση της εγκεφαλικής λετουργίας; 3. Υπάρχουν μυικές κινήσεις που μπορεί λανθασμένα να υποδείξουν παρουσία εγκεφαλικής λειτουργίας; 4. Υπάρχει ασφάλεια των τεχνικών που χρησιμοποιούνται για την δοκιμασία άπνοιας; 5. Υπάρχουν νεότερες παρακλινικές δοκιμασίες ικανές να επιβεβαιώσουν με ακρλιβεια τον εγκεφαλικό θάνατο; Ο καθορισμός του εγκεφαλικού θανάτου αποτελείται από τέσσερα βασικά στάδια. 1.Κλινική εκτίμηση (προαπαιτούμενο) Αρχικά πρέπει να τεκμηριωθεί το γεγονός πως ο ασθενής βρίσκεται σε κώμα μη αναστρέψιμο. Πρέπει δηλαδή να αποκλειστούν καταστάσεις που καταστέλουν το εγκεφαλικό στέλεχος, με την διόρθωση των οποίων θα έχουμε και άρση του κώματος. Αποκλείεται η παρουσία κατασταλτικών ουσιών του ΚΝΣ, όπως ηρεμιστικά, μυοχαλαρωτικά φάρμακα ή ναρκωτικές ουσίες, ενδοκρινολογικές ή ηλεκτρολυτικές διαταραχές, υποξαιμία, υπερκαπνία. 15

17 Διορθώνεται η υποθερμία. Πρέπει η θερμοκρασία του σώματος να βρίσκεται στα φυσιολογικά επίπεδα ( 36 C). Διορθώνεται η υπόταση. (συστολική αρτηριακή πίεση 100mmHg). 2.Κλινική εκτίμηση- νευρολογική αξιολόγηση Κώμα Υπάρχει απώλεια συνείδησης και πλήρης απουσία αντίδρασης σε αλγεινά ερεθίσματα. Απουσία αντανακλαστικών εγκεφαλικού στελέχους Γίνεται έλεγχος των παρακάτω αντανακλαστικών, τα οποία θα πρέπει να είναι κατηργημένα. Σε περίπτωση που υπάρχει έστω και ένα αυτόματα αποκλείεται η διάγνωση εγκεφαλικού θανάτου. Αντανακλαστικό κόρης στο φως (φωτοκινητικό αντανακλαστικό) έλεγχος ΙΙ και ΙΙΙ εγκεφαλικής συζυγίας: Πρέπει να απουσιάζει αντίδραση των κορών αμφοτερόπλευρα σε ισχυρή, προσπίπτουσα δέσμη φωτός σε αυτές. Δεν έχει σημασία το μέγεθος της κόρης αλλά η απουσία αντίδρασης. Συνήθως οι κόρες είναι καθηλωμένες σε μία μέση διάμετρο ή σε μυδρίαση (4-9 mm). Είναι σημαντικό να έχει αποκλειστεί η παρουσία φαρμάκων (ατροπινικά), οφθαλμικές-νευρολογικές παθήσεις οφθαλμών. Μύση κόρης οφθαλμού παραπέμπει σε πιθανότητα δράσης φαρμάκου. Οφθαλμοκεφαλικό αντανακλαστικό έλεγχος ΙΙΙ, ΙV και VI συζυγίας: Αρχικά διασφαλίζεται η ακεραιότητα της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (ΑΜΣΣ). Σε περίπτωση υπόνοιας κάκωσης της ΑΜΣΣ η δοκιμασία αυτή δεν διενεργείται. Στην συνέχεια στρέφεται η κεφαλή προς την μια πλευρά για λίγα δευτερόλεπτα και κατά 180 προς την άλλη πλευρά. Σε απουσία του αντανακλαστικού θα πρέπει οι οφθαλμοί να κινούνται προς την ίδια κατεύθυνση με το κεφάλι. 16

18 Αιθουσοοφθαλμικό αντανακλαστικό έλεγχος III, VI και VIII συζυγίας: Γίνεται έκχυση περίπου 50 ml παγωμένου νερού στο κάθε αυτί ξεχωριστά, μετά από στροφή της κεφαλής σε περίπου 30. Βασική προυπόθεση είναι να έχει διασφαλιστεί η ακεραιότητα του έξω ακουστικού πόρου και της τυμπανικής μεμβράνης. Θα πρέπει να απουσιάσουν κινήσεις των οφθαλμών σε χρονικό διάστημα 1 ος λεπτού. Σε περίπτωση που υπάρξει έστω και ελάχιστη απόκλιση ακόμα και ενός οφθαλμού θεωρείται πως δεν έχουμε νέκρωση του εγκεφαλικού στελέχους. Αντανακλαστικό κερατοειδούς έλεγχος V και VII συζυγίας: Η δοκιμασία διενεργείται με επαφή του κερατοειδούς με έναν βαμβακοφόρο στυλεό ή έκχυση νερού. Δεν πρέπει να παρατηρηθεί κίνηση των βλεφάρων. Αντανακλαστικό κινήσεων μυών του προσώπου έλεγχος V και VII συζυγίας: Εφαρμόζεται επώδυνο ερέθισμα στην περιοχή της κροταφογναθικής άρθρωσης ή της υπερκόγχιας περιοχής. Δεν πρέπει να υπάρξουν μορφασμοί πόνου και κινήσεις μυών του προσώπου. Απαραίτητη προυπόθεση είναι να έχει αποκλειστεί η παρουσία φαρμάκων που προκαλούν νευρομυικό αποκλεισμό. Φαρυγγολαρυγγικό αντανακλαστικό έλεγχος IX και X συζυγίας: Εκτελείται ερεθισμός του φάρυγγα και της τραχείας με την τοποθέτηση καθετήρα αναρρόφησης. Ο καθετήρας πρέπει να εισαχθεί ως το ύψος της carina και να εφαρμοστούν 1 με 2 αναρροφήσεις. Δεν πρέπει να παρουσιαστούν καταποτικές κινήσεις ή βήχας. Προυπόθεση είναι να έχεουν αποκλειστεί φάρμακα που προκαλούν νευρομυικό αποκλεισμό. Άπνοια Μετά την επιβεβαίωση κατάργησης των αντανακλαστικών του εγκεφαλικού στελέχους ακολουθεί η δοκιμασία άπνοιας η οποία είναι μια δοκιμασία conditio sine qua non (εκ των ων ουκ άνευ), δηλαδή η βασική και αναγκαία δοκιμασία για την 17

19 Η διαδικασία περιλαμβάνει τα εξής βήματα: 1. Ρύθμιση συστολικής αρτηριακής πίεσης 100mmHg. 2. Χορήγηση οξυγόνου 100% για τουλάχιστον 10 min, μέχρι να επιτευχθεί PaO2 200mmHg. 3. Μείωση συχνότητας αναπνοών στις 10 αναπνοές ανά λεπτό. 4. Μείωση θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης στα 5cm H2O 5. Εάν η ένδειξη στο παλμικό οξύμετρο είναι 95%, ακολουθούν αιματολογικές εξετάσεις (PaO2, PaCO2, ph, διττανθρακικά, έλλειμμα βάσης). 6. Αποσύνδεση από τον αναπνευστήρα. 7. Χορήγηση οξυγόνου 100% στα 6lit/min με ενδοτραχειακό καθετήρα στο ύψος της τρόπιδας. 8. Παρακολούθηση για αναπνευστικές κινήσεις (κοιλιακές ή θωρακικές) για 8-10 miin. 9. Διακοπή δοκιμασίας σε πτώση συστολικής αρτηριακής πίεσης <90mmHg. 10. Διακοπή δοκιμασίας σε ένδειξη στο παλμικό οξύμετρο <85% για 30 min. 11. Εάν δεν παρατηρηθούν αναπνευστικές κινήσεις μετά από 8 min, επαναλαμβάνονται οι αιματολογικές εξετάσεις. 12. Η δοκιμασία άπνοιας είναι θετική εάν δεν παρατηρηθούν αναπνευστικές κινήσεις με PCO2 60mmHg (ή +20mmHg πάνω από τα φυσιολογικά επίπεδα PCO2). (10) Κατά την δοκιμασία άπνοιας υπάρχει η πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών, όπως οξέωση, υποξαιμία, υπόταση, βραδυκαρδία, αρρυθμίες και κολπική μαρμαρυγή 35 καθώς και ιατρογενείς βλάβες όπως πνευμοθώρακας και πνευμοπεριτόναιο. 36 Η δοκιμασία άπνοιας επομένως παρόλο που είναι ιδιαίτερα σημαντική για την διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου, δεν είναι ελεύθερη επιπλοκών και απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή κατά την εκτέλεση της (προδιαθεσικοί παράγοντες, τήρηση των κατευθυντήριων οδηγιών)

20 3.Παρακλινικές δοκιμασίες Οι συνηθισμένες παρακλινικές εξετάσεις που διενεργούνται στους ενήλικες είναι η αγγειογραφία εγκεφάλου, το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, η διακρανιακή Doppler υπερηχογραφία και το σπινθηρογράφημα με Τεχνήτιο. Αγγειογραφία εγκεφάλου (cerebral angiography): γίνεται καθετηριασμός των σπονδυλικών αρτηριών και των καρωτίδων και εκχύεται σκιαγραφικό για την παρακολούθηση ύπαρξης ενδοκράνιας κυκλοφορίας. Σε περίπτωση εγκεφαλικού θανάτου δεν παρουσιάζεται διάχυση του σκιαγραφικού. Η κλασική αγγειογραφία αποτελούσε για καιρό εξέταση εκλογής. Πλέον η αξονική αγγειογραφία (CT Angiography) τείνει να αποτελέσει μια καλή εναλλακτική μια και προσφέρει καλυτερη απεικόνηση των δομών, είναι λιγότερο επεμβατική και πιο γρήγορη. Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (Electroencephalography): ως ηλεκτροεγκεφαλική αδράνεια (electrocerebral inactivity) ή ηλεκτροεγκεφαλική σιγή (electrocerebral silence) ορίζεται η απουσία ηλεκτροεγκεφαλικής δραστηριότητας, κατά την 30λεπτη καταγραφή από ηλεκτρόδια τοποθετημένα τουλάχιστον 10cm μεταξύ τους, (ευαισθησία 2 μv/mm και αντίσταση μεταξύ 100 Ohms και Ohms). 41 Η ηλεκτροεγκεφαλική καταγραφή είναι μια μη επεμβατική, εύκολη και ασφαλής μέθοδος και αποτελεί βασικό εργαλείο για την διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου (risk-free diagnosis tool), μια και η παρουσία ΗΕΓ κυμάτων αποκλείουν κατ ορισμού τον εγκεφαλικό θάνατο. Ως μειονέκτημα μπορεί να αναφερθεί η παρουσία τεχνικών δυσκολιών, όπως η εμφάνιση παράσιτων, γεγονώς που πλέον μπορεί να ξεπεραστεί με τις νέες, εξελιγμένες μεθόδους ανάλυσης δεδομένων. 42 Διακρανιακή Doppler υπερηχογραφία (Transcranial Doppler ultrasonography): διενεργείται αμφοτερόπλευρα στην κροταφική περιοχή μέσω του υπερηχογραφικού παραθύρου. Αποτελεί μια μη επεμβατική, εύκολη και αξιόπιστη μέθοδο. Σε μια μεταανάλυση που αφορούσε την σχετική βιβλιογραφία από το 1980 ως το 2004 βρέθηκαν μόνο 2 περιπτώσεις ψευδώς θετικού αποτελέσματος. 43 Σπινθηρογράφημα εγκεφάλου με Τεχνήτιο (Tc99m) (Cerebral scintigraphy): μπορούν να χρησιμοποιηθούν διάφορα ισότοπα (Tc99m-ECD, Tc99m-HMPAO, Tc99m- DTPA). Tο ισότοπο τοποθετείται 30 min μετά την ανασύσταση του και λαμβάνονται εικόνες αμέσως μετά, μεταξύ 30 min και 60 min και τέλος μετά από 2 ώρες. Ο 19

21 ασθενής πρέπει να έχει σταθερή αρτηριακή πίεση και φυσιολογικό αερισμό, για να αποφευχθούν αλλαγές στην εγκεφαλική κυκλοφορία λόγω υπεραερισμού. Οι παρακλινικές δοκιμασίες ελέγχου εκτελούνται στις περιπτώσεις που υπάρχει αμφιβολία των αποτελεσμάτων της προηγούμενης κλινικής εξέτασης, εάν οι κλινικές δοκιμασίες δεν μπορούν να διενεργηθούν καθόλου ή εάν δεν μπορεί να διενεργηθεί το τεστ άπνοιας. Είναι σημαντικό να αναφερθεί πως σ αυτές τις δοκιμασίες υπάρχει η πιθανότητα ψευδούς θετικού-αρνητικού αποτελέσματος επομένως δεν αντικαθιστούν την νευρολογική εξέταση. Σε περίπτωση αμφιβολίας ή αναντιστοιχίας πρέπει να αναβληθεί η διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου Τεκμηρίωση του εγκεφαλικού θανάτου Ο χρόνος θανάτου καταγράφεται σε ειδικά φύλλα διάγνωσης. Επιπλέον, γίνεται καταχώρηση των αποτελεσμάτων της κλινικής εκτέλεσης όλων των δοκιμασιών. Απαιτούνται υπογραφές και από τους τρεις ιατρούς. 20

22 5. ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ ΣΕ ΝΕΟΓΝΑ ΚΑΙ ΠΑΙΔΙΑ 5.1 Διαμόρφωση κριτηρίων Όπως έχει ήδη αναφερθεί, στον καθορισμό των κριτηρίων το 1968 αποκλείστηκαν αναφορές σε παιδιά. Η έναρξη συζητήσεων, μελετών και έκδοση άρθρων σχετικά με τον εγκεφαλικό θάνατο σε παιδιά ξεκινάει πολύ αργότερα, με σημαντικότερο σταθμό τον καθορισμό κριτηρίων το Η αδυναμία να συμπεριεληφθούν τα παιδια στα κριτήρια ενηλίκων σταδιακά οδήγησε στην έναρξη μελετών και ανακοινώσεων στην προσπάθεια να καλυφθει αυτό το κενό. Υπήρξαν ποικίλες εργασίες, κάποιες με ατελέσφορα αποτελέσματα και κάποιες άλλες που έβαλαν τις βάσεις για την τελική διαμόρφωση των κριτηρίων στα παιδιά Το 1987 δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Critical Care Medicine μια μελέτη που αφορούσε τον συσχετισμό της εμφάνισης άποιου διαβήτη και την παρουσία εγκεφαλικού θανάτου σε παιδιά. Ο κεντρικός άποιος διαβήτης είχε παρατηρηθεί πως παρουσιάζεται σε άτομα με βαριές κακώσεις του Κ.Ν.Σ., οι οποίες οδηγούν σε εγκεφαλικό θάνατο. Αναλύθηκαν δεδομένα από 34 ασθενείς, ηλικίας από 4 μηνών ως 18 ετών. Τα αποτελέσματα ήταν πως ο άποιος διαβήτης είναι παρών σε κάποιες (38%) αλλά όχι όλες τις περιπτώσεις παιδιών με εγκεφαλικό θάνατο, και επομένως δεν μπορεί να αποτελέσει αποδεικτική ή απορριπτική μέθοδο διάγνωσης εγκεφαλικού θανάτου. 50 Ενδιαφέρον έχει μια ακόμα μελέτη που δημοσιεύθηκε το 1999 στο περιοδικό Pediatric Neurology, η οποία αφορούσε την προσπάθεια συσχέτισης της διαφοράς θερμοκρασίας του ορθού-τριχωτού κεφαλής με την διάγνωση εγκεφαλικού θανάτου στα παιδιά. Το δείγμα το αποτέλεσαν παιδιά άνω των 18 μηνών και τα αποτελέσματα έδειξαν πως διαφορά θερμοκρασίας άνω των 4 C υπάρχει μόνο όταν τα κριτήρια συνάδουν με εγκεφαλικό θάνατο, διαφορετικά η διαφορά θερμοκρασίας είναι μικρότερη των 4 C. Αυτό το πόρισμα θεωρήθηκε από τους συγγραφείς πως θα μπορούσε να αποτελέσει ένα απλό, συμπληρωματικό,μη επεμβατικό και χωρίς κόστος τεστ, το οποίο θα μπορούσε να προηγηθεί της εφαρμογής των κριτηρίων και να προβλέψει τον εγκεφαλικό θάνατο, βοηθώντας το ιατρικό προσωπικό να προετοιμάσει την οικογένεια για περαιτέρω αποφάσεις. Φυσικά σε καμία περίπτωση 21

23 δεν θα μπορούσε να αντικαταστήσει τα βασικά κριτήρια. Η σημασία του θα ήταν κυρίως θεωρητική μια και θα μπορούσε να οδηγήσει σε περαιτέρω κανανόηση της παθοφυσιολογίας του εγκεφαλικού θανάτου. 51 Σταδιακά ο αριθμός των μελετών σχετικά με τον εγκεφαλικό θάνατο των παιδιών άρχισε να αυξάνεται. Το γεγονός πως η αντίστοιχη διάγνωση στα παιδιά βασιζόταν στα κριτήρια ενηλίκων ενώ οι οδηγίες επιστούσαν την προσοχή λόγω της ανεπάρκειας των κριτηρίων για την εφαρμογή στα παιδιά ή ακόμα ανέφεραν ξεκάθαρα τον αποκλεισμό των παιδιών, έντεινε την ανάγκη θέσπισης νέων οδηγιών που θα αφορούσαν αποκλειστικά τα παιδιά. Έτσι καταλήγουμε στις κατευθυντήριες οδηγίες του 1987, τις πρώτες ρητές οδηγίες που αναλύουν τις μεθόδους και τις δοκιμασίες που πρέπει να εφαρμοστούν για να γίνει η διάγνωση εγκεφαλικού θανάτου σε παιδιά. Αυτές οι οδηγίες έγιναν ευρέως αποδεκτές μέχρι το 2011, όπου δημοσιεύθηκαν νέες οδηγίες που ισχύουν ως σήμερα Task Force Recommendations (21) Η ομάδα που κατέληξε στις κατευθυντήριες οδηγίες του 1987 αποτελούνταν από εκπροσώπους από την Αμερικάνικη Ακαδημία Νευρολογίας (American Academy of Neurology), την Αμερικάνικη Παιδιατρική Ακαδημία (American Academy of Pediatrics), την Επιτροπη Νευροπαιδιάτρων (Child Neurology Society) και το Νευρολογικό Ινστιτούτο (National Institute of Neurological Communicative Diseases and Stroke) 52 Η εργασία ξεκινάει αναφέροντας τον ορισμό του εγκεφαλικού θανάτου «Ένα άτομο που έχει υποστεί είτε μη αναστρέψιμη διακοπή της κυκλοφορικής/αναπνευστικής λειτουργίας, είτε μη αναστρέψιμη διακοπή της λειτουργίας του εγκεφάλου, συμπεριλαμβανομένου του εγκεφαλικού στελέχους, θεωρείται νεκρό.» Ακολουθεί η σημείωση πως δεν υπάρχουν ιδιαίτερα νομικά ζητήματα για τον καθορισμό του εγκεφαλικού θανάτου στα παιδιά σε σχέση με τους ενήλικες. Τα μόνα ζητήματα που προκύπτουν αφορούν ορισμένες ιατρικές δυσκολίες. Η αξιολόγηση βασίζεται στο ιατρικό ιστορικό και την κλινική εξέταση. Πρωταρχικός στόχος είναι ο καθορισμός του αιτίου που προκάλεσε το κώμα, ώστε να αποκλειστεί 22

24 κάποια αναστρέψιμη κατάσταση, όπως μεταβολικές/ενδοκρινολογικές διαταραχές, υποθερμία, κατασταλτικά φάρμακα του ΚΝΣ, υπόταση κ.α. Στην κλινική εξέταση πρέπει να συνυπάρχουν άπνοια και κώμα, να υπάρχει απουσία των στελεχιαίων αντανακλαστικών, ο ασθενής να μην έχει υποθερμία ή υπόταση με βάση τις φυσιολογικές τιμές για την ηλικία του και να υπάρχει απουσία αυθόρμητων/προκλητών μυικών κινήσεων. Η επανάληψη των δοκιμασιών πρέπει να επαναλαμβάνεται μετά από μια περίοδο παρακολούθησης για να αποφευχθεί η πιθανότητα λάθους. Το χρονικό διάστημα μεταξύ των δοκιμασιών εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς. 7 ημερών ως 2 μηνών: απαιτούνται 2 δοκιμασίες και ηλεκτροεγκεφαλογράφημα σε μεσοδιάστημα τουλάχιστον 48 ωρών. 2 μηνών ως 1 έτους: απαιτούνται 2 δοκιμασίες και ηλεκτροεγκεφαλογράφημα σε μεσοδιάστημα τουλάχιστον 24 ωρών. >1 έτους: εφόσον έχει διαπιστωθεί μη αναστρέψιμο κώμα οι παρακλινικές εξετάσεις δεν είναι απαραίτητες και απλά τηρείται μεσοδιάστημα τουλάχιστον 12 ωρών. Η περίοδος αυξάνεται στις 24 ώρες σε περιπτώσεις όπως η υποξικήισχαιμική εγκεφαλοπάθεια, στην οποία είναι μερικές φορές δύσκολη η εκτίμηση της εγκεφαλικής βλάβης, ειδικά εάν η πρώτη εξέταση έγινε πολύ σύντομα από την βλάβη. Οι παρακλινικές εξετάσεις που προτείνονται ως βοηθητικά μέσα στην διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου είναι το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα και η αγγειογραφία. 53 Είναι σημαντικό να αναφερθεί πως άλλες τεχνικές όπως η αξονική τομογραφία, η διακρανιακή Doppler υπερηχογραφία ή τα προκλητά δυναμικά ήταν ακόμα υπό ανάπτυξη και δεν συμπεριελήφθηκαν στις επίσημες και τεκμηριωμένες τεχνικές. 23

25 5.2 Αναθεωρημένα κριτήρια Update of the 1987 Task Force Recommendations 54 Το 2011 συστάθηκε μια επιτροπή με σκοπό να ελέγξει και να ανανεώσει τις κατευθυντήριες οδηγίες του 1987 και να εκδόσει νέες, οι οποίες θα μπορούσαν να καλύψουν τα κενά των παλιών οδηγιών, να είναι πιο πλήρεις και επιστημονικά τεκμηριωμένες. Την επιτροπή αποτέλεσαν το παιδιατρικό τμήμα της (Society of Critical Care Medicine), (Critical Care of the American Academy of Pediatrics) σε συνεργασία με την Παιδιατρική Νευρολογική Εταιρία (Child Neurology Society), κάτω από την ασπίδα του Αμερικάνικου Κολεγίου Of Critical Care Medicine. Ο σκοπός ήταν η ανασκόπηση της σχετικής βιβλιογραφίας του εγκεφαλικού θανάτου νεογνών και παιδιών από το 1987 και μετά, συμπεριλαμβανομένου και οποιουδήποτε σχετικού, παλαιότερου από το 1987 άρθρου. 1. Στις νέες οδηγίες του 2011 επιβεβαιώνεται ο ορισμός του εγκεφαλικού θανάτου όπως είχε διατυπωθεί και στις οδηγίες του «Ένα άτομο που έχει υποστεί είτε μη αναστρέψιμη διακοπή της κυκλοφορικής/αναπνευστικής λειτουργίας, είτε μη αναστρέψιμη διακοπή της λειτουργίας του εγκεφάλου, συμπεριλαμβανομένου του εγκεφαλικού στελέχους, θεωρείται νεκρό.» 2. Προϋποθέσεις έναρξης εκτίμησης εγκεφαλικού θανάτου. - Διόρθωση υπότασης. - Διόρθωση υποθερμίας. - Διόρθωση μεταβολικών διαταραχών. - Αποκλεισμός αναισθητικών, μυοχαλαρωτικών, νευρομυικών αποκλειστών 24

26 3. Αριθμός κλινικών εξετάσεων, συμμετεχόντων ιατρών και χρόνος επανάληψης δοκιμασιών. Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει τον έλεγχο κατάργησης των στελεχιαίων αντανακλαστικών του ασθενούς. Αντανακλαστικό κόρης στο φως (φωτοκινητικό) Αντανακλαστικές κινήσεις μυών προσώπου. Φαρυγγολαρυγγικό αντανακλαστικό. Αντανακλαστικό κερατοειδούς. Αιθουσοοφθαλμικό αντανακλαστικό. 4. Δοκιμασία άπνοιας. Ρύθμιση ph και PaCO2 Ρύθμιση θερμοκρασίας σώματος και αρτηριακής πίεσης ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς. Χορήγηση οξυγόνου 100% για 5-10 min. Αποσύνδεση από τον αναπνευστήρα εφόσον έχουν επιτευχθεί φυσιολογικά επίπεδα PaCO2. Παρακολούθηση για αυτόματες αναπνευστικές κινήσεις με παράλληλο και συνεχή έλεγχο της καρδιακής λειτουργίας, της αρτηριακής πίεσης και της οξυγόνωσης. Παρακολούθηση αερίων αίματος. Εφόσον δεν παρατηρηθούν αναπνευστικές κινήσεις μέχρι την στιγμή σε επίπεδα Paco2 60 mmhg ή 20mmHg αππό τα φυσιολογικά επίπεδα, η δοκιμασία άπνοιας θεωρείται σύμφωνη με την διάγνωση εγκεφαλικού θανάτου. Οποιαδήποτε ένδειξη αναπνευστικής προσπάθειας θεωρείται 25

27 ασύμφωνη με διάγνωση εγκεφαλικού θανάτου και η δοκιμασία άπνοιας διακόπτεται. Ο ασθενής τοποθετείται ξανά σε μηχανικό αερισμό μέχρι την δεύτερη εξέταση. 5. Παρακλινικές εξετάσεις. Οι παρακλινικές εξετάσεις δεν θεωρούνται απαραίτητες στην διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου στα παιδια και σε καμία περίπτωση δεν μπορούν να αποτελέσουν υποκατάστατο της νευρολογικής εξέτασης. Γι αυτό και χρησιμοποιείται ο όρος «βοηθητικές εξετάσεις» (ancillary studies) και όχι ο όρος «επιβεβαιωτικές εξετάσεις» (confirmatory studies). Η χρήση των παρακλινικών εξετάσεων έγκειται στις εξής περιπτώσεις: Η δοκιμασία άπνοιας δεν μπορεί να ολοκληρωθεί με ασφάλεια, λόγω της υπάρχουσας κατάστασης του ασθενούς. Το αποτέλεσμα της νευρολογικής εξέτασης είναι αβέβαιο. Υπάρχει παρουσία κατασταλτικών φαρμάκων. Επίτευξη μείωσης του χρόνου μεταξύ των δoκιμασιών. 55 Οι εξετάσεις εκλογής υποστήριξης την διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου στα νεογνά και τα παιδιά είναι το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα και καταγραφή της εγκεφαλικής κυκλοφορίας του αίματος. Το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα εκτελείται με βάση το αποδεκτό ιατρικό πρωτόκολλο, με βασικές προϋποθέσεις να υπάρχει αιμοδυναμική σταθερότητα, φυσιολογική θερμοκρασία στον ασθενή και απουσία ουσιών με κατασταλτική δράση στο εγκεφαλικό στέλεχος.. Η παρουσία εγκεφαλικής σιγής (electrocerebral silence) για τουλάχιστον 30 min υποστηρίζει την διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου. Η δεύτερη δοκιμασία συνίσταται από την απεικόνιση της εγκεφαλικής κυκλοφορίας αίματος μετά από την ενδοφλέβια χορήγηση ενός 26

28 ραδιονουκλεϊτιδίου. Η απουσία της εγκεφαλικής κυκλοφορίας υποστηρίζει την διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου Δήλωση θανάτου. Μετά την δεύτερη νευρολογική εξέταση και την εκτέλεση της δοκιμασίας άπνοιας επιβεβαιώνεται η μη αναστρέψιμη εγκεφαλική βλάβη και καθορίζεται η ώρα του θανάτου. Γίνεται καταγραφή όλων των ευρημάτων σε ειδικό φυλλάδιο και ενημερώνεται ο Οργανισμός Μεταμοσχεύσεων. Comparison of 1987 Pediatric Brain Death Guidelines and the Updated Guideline for Determination of Brain Death in Infants and Children 1987 Updated Guidelines Χρόνος μέχρι την έναρξη εξέτασης για τον Ε.Θ. Δεν διευκρινίζεται 24 ώρες μετά την καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση ή σοβαρό εγκεφαλικό τραύμα Κλινική εξέταση Απαραίτητη Απαραίτητη Θερμοκρασία Δεν διευκρινίζεται 35 C (95 F) Αριθμός κλινικών δοκιμασιών Αριθμός εξεταστών Χρόνος μεταξύ των δοκιμασιών Δύο 2 η εξέταση μη απαραίτητη σε ηλικίες 2 μηνών 1 έτους αν η αρχική εξέταση, EEG και CBF συνάδει με εγκεφαλικό θάνατο Δεν διευκρινίζεται Εξαρτώμενος από ηλικία 7 ημερών 2 μηνών: 48 ώρες 2 μηνών 1 ος έτους: 24 ώρες 1 έτος: 12 ώρες (24 ώρες αν Δύο, ανεξαρτήτως αποτελεσμάτων παρακλινικών εξετάσεων Δύο (διαφορετικοί κλινικοί ιατροί πρέπει να εφαρμόσουν την πρώτη και την δεύτερη εξέταση) Εξαρτώμενος από ηλικία τελειόμηνο νεογνό (37 εβδομάδων) ως 30 μέρες: 24 ώρες 31 ημέρες 18 έτη: 12 hours 27

29 HIE) μείωση του χρόνου μεταξύ δοκιμασιών Δοκιμασία άπνοιας Τελικό PCO2 στην δοκιμασία άπνοιας Σύσταση για παρακλινικές δοκιμασίες Ώρα θανάτου Επιτρέπεται μόνο σε 1 έτος αν EEG ή CBF συνάδει με Ε.Θ. Απαραίτητη, αριθμός δοκιμασιών διφορούμενος Δεν διευκρινίζεται 7 ημερών 2 μηνών: 2 EEG Σε διάστημα 48 ωρών 2 μηνών 1 έτος: 2 EEG σε διάστημα 24 ωρών. CBF μπορεί να αντικαταστήσει το 2ο EEG 1 έτος: δεν είναι απαραίτητη δοκιμασία Δεν διευκρινίζεται Επιτρέπεται σε όλες τις ηλικίες αν EEG ή CBF συνάδει με Ε.Θ. Απαιτούνται δύο δοκιμασίες άπνοιας εκτός και αν υπάρχει αντένδειξη 60 mm Hg και 20 mm Hg άπό το όριο PaCO2 Δεν είναι απαραίτητες εκτός και αν η κλινική εξέταση και η δοκιμασία άπνοιας δεν μπορεί να εκτελεστεί τελειόμηνα νεογνά (37 εβδομάδες) ως 30 ημερών: EEG ή CBF έχουν μικρότερη ευαισθησία. CBF προτιμάται. 30 ημερών 18 ετών: EEG και CBF έχουν ίδια ευαισθησία Είναι ο χρόνος της δοκιμασίας άπνοιας (ή η ολοκλήρωση της παρακλινικής εξέτασης και της δεύτερης κλινικής εξέτασης ) 5.3 Μεταμοσχεύσεις σε νεογνά και παιδιά Η πρώτη απόπειρα μεταμόσχευσης ήπατος σε παιδιά πραγματοποιήθηκε το 1963 από τον Thomas Starzl σε ένα παιδί 2 ετών με ατρησία χοληφόρων. Η επέμβαση δεν στέφθηκε με επιτυχία και το παιδί πέθανε κατά το χειρουργείο λόγω αιμορραγίας. Από τότε και ως τις αρχές του 1980 οι μεταμοσχεύσεις ήπατος σε παιδιά γινόντουσαν εφόσον το σωματικό βάρος του δότη ήταν περίπου το ίδιο με αυτό του δέκτη. 57 Μόνιμο πρόβλημα στον τομέα αυτόν αποτελούσε η έλλειψη εύρεσης παιδιατρικών μοσχευμάτων, με αποτέλεσμα τα περισσότερα παιδιά να πεθαίνουν ενώ βρίσκονται στην λίστα αναμονής για μόσχευμα, παρόλο που η συνεχής βελτίωση στις χειρουργικές τεχνικές οδηγούσε σε αύξηση των επιτυχημένων μεταμοσχεύσεων

30 Η πρώτη επιτυχής μεταμόσχευση πνεύμονα σε ενήλικες έγινε το 1983 ανοίγοντας τον δρόμο για την αντιμετώπιση θανατηφόρων ως τότε καταστάσεων. Αντίστοιχα αποτελέσματα στα παιδιά άργησαν να εμφανιστούν λόγω μικρού αριθμού κατάλληλων υποψήφιων ασθενών, έλλειψης μοσχευμάτων καθώς και της επιφυλακτικότητας των παιδοχειρούργων να εφαρμόσουν τεχνικές με αβέβαια αποτελέσματα επιτυχίας. 60 Το 1967 ο Adrian Kantrowitz κάνει την πρώτη απόπειρα μεταμόσχευσης καρδιάς σε νεογνό. Το 1984 γίνεται μεταμόσχευση καρδιάς από τον Magdi Yacoob σε νεογνό 10 ημερών, το οποίο επιζεί για 18 μέρες. Το ίδιο έτος έχουμε ακόμα μια επιτυχή μεταμόσχευση από τον Denton Cooley, όπου ασθενής επιβιώνει ως την ηλικία των 13 ων ετών. Το επόμενο έτος στο νοσοκομείο Loma Linda ένα νεογνό 4 ων ημερών δέχεται καρδιακό μόσχευμα και 25 χρόνια μετά δεν έχει κανένα πρόβλημα. 61 Με βάση τα στοιχεία από την International Society of Heart and Lung Transplantation από το 1982 ως το 1996 έγιναν 3446 μεταμοσχεύσεις καρδιάς σε 201 ιατρικά κέντρα. (51). Τα βρέφη που βρίσκονται σε λίστα αναμονής για καρδιακό μόσχευμα αντιμετωπίζουν την μεγαλύτερη θνησιμότητα σε σχέση με όλες τις άλλες ηλικιακές ομάδες, (δεκαπλάσια πιθανότητα αποβίωσης σε σχέση με τους ενήλικες) και 1 στα 4 βρέφη θα πεθάνουν περιμένοντας ένα κατάλληλο μόσχευμα

31 7. ΑΝΕΓΚΕΦΑΛΙΑ Ανατομία-εμβρυολογία: Η ανεγκεφαλία αποτελεί μια συνηθισμένη συγγενή ανωμαλία, στην οποία έχουμε ατελή σύγκλειση του κεφαλικού νευροπόρου κατά την εμβρυική ανάπτυξη, συνήθως μεταξύ 23 ης και 26 ης ημέρας μετά την σύλληψη. Κατά το πρώτο τρίμηνο κύησης το βασικό παθογνωμονικό εύρημα είναι η έλλειψη κρανίου (ακρανία), γεγονός που οδηγεί σε σταδιακή εκφύλιση της εγκεφαλικής ουσίας με κατάληξη την ανεγκεφαλία. Το αποτέλεσμα είναι να λείπει μέρος του εγκεφάλου και συγκεκριμένα τα ημισφαίρια ενώ το εγκεφαλικό στέλεχος, η παρεγκεφαλίδα και ο νωτιαίος μυελός είναι παρόντα. Η απουσία κρανίου και εγκεφαλικών ημισφαιρίων οδηγούν στην διάγνωση ανεγκεφαλίας στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο κύησης. 63 Επιπλέον συνυπάρχουν και δυσπλασίες στο πρόσωπο και την καρδιά. Η ανεγκεφαλία εμφανίζεται σε ποσοστό περίπου 1 στις γεννήσεις. Ο ακριβής αριθμός δεν μπορεί να καθοριστεί εύκολα μια και οι περισσότερες περιπτώσεις καταλήγουν σε αποβολή. Στις ΗΠΑ υπολογίζεται ότι 1 στα 4859 νεογνά θα γεννηθούν με ανεγκεφαλία. (Centers for Disease Control and Prevention). Τα περισσότερα νεογνά με ανεγκεφαλία θα γεννηθούν νεκρά. Από τα υπόλοιπα σχεδόν τα μισά επιζούν ώρες και λίγα κάποιες μέρες. 30

32 Τα νεογνα με ανεγκεφαλία κατά την γέννηση δεν πληρούν τα κριτήρια εγκεφαλικού θανάτου γιατί λόγω της παρουσίας του εγκεφαλικού στελέχους υπάρχει αναπνευστική και καρδιακή λειτουργία. Επιπλέον λόγω των πολλάπλών δυσμορφιών στο πρόσωπο πολλές φορές είναι δύσκολη η εκτέλεση των δοκιμασιών που θα επιβεβαιώσουν τον εγκεφαλικό θάνατο Καθώς οι εξελίξεις πάνω στον τομέα των μεταμοσχεύσεων με τις νέες χειρουργικές τεχνικές και τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, οδηγούσαν σε αύξηση των επιτυχημένων επεμβάσεων, έγινε έντονα αισθητή η μεγάλη έλλειψη οργάνων προς μεταμόσχευση. Ένας μεγάλος αριθμός βρεφών και παιδιών τελικά θα απεβίωνε γιατί πολύ απλά δεν θα βρισκόταν διαθέσιμο μόσχευμα την κατάλληλη στιγμή. Σε μια προσπάθεια του ιατρικού κόσμου να καλύψει αυτό το κενό, την δεκαετία του 1980 και 1990 προτάθηκαν ως υποψήφιοι δωρητές οργάνων τα νεογνα με ανεγκεφαλία. Συγκεκριμένα κατατέθηκαν ορισμένες ριζοσπαστικές προτάσεις που ζητούσαν να χαρακτηρίζονται τα ανεγκεφαλικά νεογνα ως «νεκρά» χωρίς την εφαρμογή των επίσημων κριτηρίων εγκεφαλικού θανάτου, έτσι ώστε να διευκολύνεται η λήψη οργάνων από αυτά χωρίς την ύπαρξη νομικών κωλυμάτων και ηθικών διλλημάτων. Αυτό το γεγονός οδήγησε σε μια μεγάλη συζήτηση και διαμάχη, με ένα μέρος της επιστημονικής κοινότητας να κατακρίνει αυτή την πρόταση ως αντιδεοντολογική Το 1963 (Goodwin and colleagues) πραγματοποιείται η πρώτη νεφρική μεταμόσχευση από δότη με ανεγκεφαλία. Το 1968 (Kantrowitz and colleagues) ακολουθεί η πρώτη απόπειρα μεταμόσχευσης καρδιάς από ανεγκεφαλικό δότη. Το 1987 (Holzgreve and colleagues) δημοσιεύεται μια μελέτη που υποστηρίζει την χρήση ανεγκεφαλικών δωρητών οργάνων, συνοδευόμενο από μια καταρριπτική αιτιολόγηση ως προς τις ηθικές προεκτάσεις του θέματος. 66 Το 1987 στο νοσοκομείο Loma Linda πραγματοποιείται η πρώτη επιτυχής μεταμόσχευση καρδιάς από ανεγκεφαλικό νεογνό. (Υπόθεση Baby Gabriel). 67 Εφαρμόστηκαν τέσσερις διαφορετικές στρατηγικές για την λήψη βιώσιμων οργάνων για μεταμόσχευση από ανεγκεφαλικά νεογνά. 31

33 Α. Το νεογνό μπαίνει σε μέγιστη μηχανική υποστήριξη αμέσως μετά την γέννηση και η αφαίρεση των οργάνων γίνεται άμεσα, ανεξάρτητα από το αν έχει επέλθει ο εγκεφαλικός θάνατος. Β. Το νεογνό μπαίνει σε μέγιστη μηχανική υποστήριξη αμέσως μετά την γέννηση και παρακολουθείται μέχρι να επέλθει η διακοπή λειτουργίας του εγκεφαλικού στελέχους. Στην συνέχεια γίνεται η λήψη των οργάνων. Γ. Το νεογνό δέχεται την βασική ιατρική περίθαλψη μέχρι να να εμφανίσει υπόταση, βραδυκαρδία, υποξία ή καρδιακή ανακοπή. Στην συνέχεια μπαίνει σε μηχανική υποστήριξη και παρακολουθείται μέχρι να επέλθει εγκεφαλικός θάνατος. Δ. Το νεογνό δέχεται την βασική ιατρική περίθαλψη μέχρι να εμφανίσει καρδιοανπνευστική ανακοπή. Στην συνέχεια ακολουθεί η αφαίρεση των οργάνων για μεταμόσχευση χωρίς να έχει επέλθει εγκεφαλικός θάνατος. 68 Υπόθεση Baby Gabriel Το 1987 γεννήθηκε στον Καναδά ένα ανεγκεφαλικό νεογνό, το μωρό Gabriel. Η διάγνωση της ανεγκεφαλίας έγινε στον 8 ο μήνα της εγκυμοσύνης. Οι γονείς αποφάσισαν να φέρουν σε πέρας την εγκυμοσύνη με σκοπό να δώσουν τα όργανα του μωρού για μεταμόσχευση. Έτσι μετά την γέννηση της Gabriel δόθηκε η καρδιά της προς μεταμόσχευση. Το χειρουργείο είχε επιτυχή έκβαση αποτελώντας έτσι την πρώτη αποτελεσματική μεταμόσχευση από ανεγκεφαλικό δότη. Το θετικό και πολλά υποσχόμενο αποτέλεσμα στην υπόθεση Baby Gabriel πήρε μεγάλη δημοσιότητα και οδήγησε στην δημιουργία ενός πρωτοκόλλου από το νοσοκομείο Loma Linda για την χρήση ανεγκεφαλικών δοτών. Συγκεκριμένα ορίστηκε ένα χρονικό περιθώριο 7 ημερών, κατά το οποίο το ανεγκεφαλικό νεογνό θα έμπαινε σε μηχανική υποστήριξη και με το πέρας του διαστήματος αυτού θα αποσυνδεόταν, εκτός και αν στο ενδιάμεσο πληρούσε τα κριτήρια διάγνωσης εγκεφαλικού θανάτου, οπότε και θα αποτελούσε υποψήφιο δότη οργάνων. Από τα 6 νεογνα στα οποία εφαρμόστηκε το πρωτόκολλο μόνο ένα κατέληξε σε εγκεφαλικό θάνατο. Ακολουθεί αλλαγή του πρωτοκόλλου από το νοσοκομείο Loma Linda σε μια προσπάθεια αύξησης του αριθμού των νεογνών που καταλήγουν σε εγκεφαλικό θάνατο. Συγκεκριμένα το νεογνό δεν έμπαινε σε μηχανική υποστήριξη αμέσως μετά την γέννηση αλλά όταν εμφανιζόταν αναπνευστική ανεπάρκεια. Στην συνέχεια 32

34 παρέμενε στην μηχανική υποστήριξη για 24 ώρες και εάν δεν πληρουσε σ αυτό το διάστημα τα κριτήρια εγκεφαλικού θανάτου, αποσυνδεόταν. Ακόμα και μετά από αυτή την προσαρμογή του πρωτοκόλλου μόνο ένα νεογνό κατέληξε να είναι υποψήφιο με βάση τα κριτήρια εγκεφαλικού θανάτου, οπότε και προτάθηκε οι περιπτώσεις ανεγκεφαλικών νεογνών να εξαιρούνται από τα κριτήρια. a change in the current law to allow the procurement of organs from anencephalic infants as a separate category of donors to whom the current standards for total brain death would not apply. 69 Το μεγάλο πρόβλημα που προέκυπτε με τα ανεγκεφαλικά νεογνα ήταν πως ο χρόνος που απαιτούνταν για να καταλήξουν σε εγκεφαλικό θάνατο οδηγούσε σε ανεπάρκεια των ζωτικών τους οργάνων, τα οποία τελικά δεν μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν σε μεταμοσχεύσεις. Επιπλέον πρακτικές δυσκολίες στην εκτέλεση των δοκιμασιών δυσχαίρεναν τον καθορισμό του εγκεφαλικού θανάτου. Έτσι, χανόταν η ευκαιρία ένας πιθανός δότης οργάνων να βοηθήσει άλλα βρέφη και παιδιά. Αυτό το γεγονός οδήγησε την επιστημονική κοινότητα στο να αρχίσει να αναθεωρεί την ως τότε απόλυτη και αδιαμφισβήτητη εφαρμογή των κριτηρίων για τον εγκεφαλικό θάνατο. Προτάθηκε η άποψη εξαίρεσης των νεογνών αυτών από τα κριτήρια έτσι ώστε να δινεται η δυνατότητα χρησιμοποίησης τους ως δωρητές οργάνων. Το βασικό επιχείρημα των υποστηρικτών αυτής της άποψης ήταν πως τα ανεγκεφαλικά νεογνά δεν είχαν καμία πιθανότητα επιβίωσης. Ο θάνατος τους ήταν σίγουρος, μη αναστρέψιμος και ακόμα και η προσφορά εντατικής ιατρικής φροντίδας δεν θα άλλαζε το αποτέλεσμα. 70 Επομένως η χαλάρωση της εφαρμογής των κριτηρίων σε αυτές τις περιπτώσεις δεν θα οδηγούσε στον θάνατο ένα άτομο με προοπτικές να ζήσει, αλλά απλά θα έδινε την δυνατότητα σε άλλα άτομα να αποφύγουν τον θάνατο, μέσω της μεταμόσχευσης οργάνων. Το δεύτερο επιχείρημα που χρησιμοποιήθηκε υπέρ της άποψης ήταν το αίσθημα προσφοράς από την μεριά των οικογενειών με ανεγκεφαλικά νεογνά. Το φορτίο ενός γονιού που γνωρίζει πως το παιδί του δεν έχει καμία ελπίδα επιβίωσης και απλά περιμένει να επέλθει ο θάνατος, ίσως μειωθεί αν του δωθεί η δυνατότητα της δωρεάς οργάνων. Το αίσθημα πως το παιδί του δεν πέθανε μάταια αλλά κατάφερε να εξυπηρετήσει έναν ανθρωπιστικό σκοπό, πως βοήθησε μια άλλη οικογένεια και πως ένα μέρος του παιδιού του θα συνεχίσει να υπάρχει σε έναν άνθρωπο είναι 33

35 καθοριστικής σημασίας κάποιες φορές για την αντιμετώπιση της ψυχικής οδύνης και του πένθους Στους υποστηρικτές της αντίθετης άποψης βασικό επιχείρημα ήταν ο κίνδυνος έναρξης αντίστοιχων συζητήσεων παράβλεψης του ορισμού του εγκεφαλικού θανάτου και σε άλλες περιπτώσεις, όπως σε ζώντα άτομα με βαριές εγκεφαλικές βλάβες, άτομα σε παρατεταμένη φυτική κατάσταση, βαριές αναπηρίες, με τελική κατάληξη την απωλεια σεβασμού προς τον αξία της ανθρώπινης ζωής. Επίσης ο φόβος πως η κοινή γνώμη θα έχανε με αυτή την αλλαγή την ήδη μη κατασταλαγμένη πίστη προς τις διαδικασίες της μεταμόσχευσης, ενισχύοντας τους φόβους για ατασθαλία και υποκειμενικότητα από τον ιατρικό κόσμο. Υπόθεση Baby Theresa Σημαντικός σταθμός και χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτέλεσε το 1992 η υπόθεση Baby Theresa. Η Theresa Ann Campo Pearson γεννήθηκε στις 21 Μαρτίου 1992 στο Fort Lauderdale της Florida με ανεγκεφαλία. Η διάγνωση της ανεγκεφαλίας έγινε σε προχωρημένη κύηση και η μητέρα αποφάσισε να μην προχωρήσει σε διακοπή κύησης αλλά να ολοκληρώσει την εγκυμοσύνη με σκοπό να δωρίσει τα όργανα του νεογνού προς μεταμόσχευση. Τελικά η δωρεά οργάνων δεν επιτράπηκε από το νοσοκομείο μια και το νεογνό δεν πληρούσε τα κριτήρια εγκεφαλικού θανάτου. Στην συνέχεια οι γονείς απευθύνθηκαν στο δικαστικό σύστημα, κάνοντας έκκληση να οριστεί η Theresa εγκεφαλικά νεκρή ώστε να μπορέσουν να χρησιμοποιηθούν τα όργανα της. Ο δικαστής Estella Moriarty απέρριψε το αίτημα αναφέροντας χαρακτηριστικά «Death is a fact, not an opinion». Ακολούθησε έφεση από τους γονείς για καταλήξει στην επικύρωση της αρχικής απόφασης. Στην τελική νομολογία αναφέρθηκε πως παρόλο που η μεταμόσχευση θα μπορούσε να σώσει ένα άλλο παιδί, η διαφορετική, μη πιστή ερμηνεία του νόμου θα μπορούσε να οδηγήσει σε επικίνδυνα μονοπάτια σε θέματα βιοηθικής. Τελικά 9 μέρες μετά το νεογνό κατέληξε και λόγω της οργανικής ανεπάρκειας που εμφανίστηκε, χάθηκε η δυνατότητα χρήσης των οργάνων για μεταμόσχευση. Η υπόθεση πήρε μεγάλες διαστάσεις, και προβλήθηκε από τα μέσα της εποχής, με την συζήτηση να αναζωπυρώνεται για άλλη μια φορά για το κατά πόσο τελικά αυτή ήταν η σωστή απόφαση

36 Διαμόρφωση νομοθεσίας Το 1986 ο γερουσιαστής της Καλιφόρνιας Milton Marks πρότεινε ένα νομοσχέδιο στο οποίο ζητούσε την τροποποίηση της νομοθεσίας περί τον εγκεφαλικό θάνατο, σύμφωνα με το οποίο τα ανεγκεφαλικά νεογνά θα θεωρούνταν νεκρά από την γέννηση τους. «an individual born with the condition of anencephaly is dead». Το νομοσχέδιο τελικά δεν έγινε δεκτό, σηκώνοντας κύμα αντιδράσεων για τον δρόμο που θα άνοιγε σχετικά με την ελαστικότητα και ενδοτικότητα για τον ορισμό του θανάτου. 76 Τον Δεκέμβριο του 1988 το Αμερικάνικο Συμβούλιο Βιοηθικής (Council on Ethical and Juricial Affairs) ασχολούμενο με το θέμα των ανεγκεφαλικών νεογνών, εναντιώθηκε στην χρήση τους ως πηγή οργάνων για μεταμόσχευση, αναφέροντας πως ενώ υποστηρίζει την εθελοντική προσφορά οργάνων κάτω από κατάλληλες συνθήκες, ωστόσο δεν θεωρεί πως η προσφορά αυτή από ανεγκεφαλικά νεογνα πριν την διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου είναι αποδεκτή και κατάλληλη. 77 Μέχρι το 1994 τα πράγματα είχαν αλλάξει. Μετά από διαβουλεύσεις και λαμβάνοντας υπόψιν τις αναφορές ιατρών και γονέων που ζητούσαν αλλαγή στον τομέα αυτόν, τα νεογνά με ανεγκεφαλία προτάθηκαν ως δωρητές οργάνων από την AMA Council on Ethical and Judicial Affairs, ακόμα και αν δεν πληρούσαν τα κριτήρια εγκεφαλικού θανάτου, εφόσον είχε δωθεί η συναίνεση των γονέων, με βασικά επιχειρήματα την αύξηση της δυνατότητας εύρεσης οργάνων και την δημιουργία αισθήματος προσφοράς στις οικογένειες με ανεγκεφαλικά νεογνά. Το 1995 δημοσιεύεται μια έκθεση από την ΑΜΑ με την αιτιολόγηση της συγκεκριμένης άποψης, εκφράζοντας την επιθυμία για αλλαγή του νομοθετικού πλαισίου. Στην έκθεση αναφέρεται πως τα νεογνα με ανεγκεφαλία δεν έχουν συνείδηση και αυτό συνεπάγεται πως δεν μπορούν να έχουν τα ανθρώπινα δικαιώματα Ο διάλογος και οι αντιπαραθέσεις που ακολούθησαν επεκτάθηκαν και πέρα από τον ιατρικό κόσμο, συμπεριλαμβάνοντας νομικές, κοινωνικές και ηθικές προεκτάσεις, μετατρέποντας το θέμα αυτό σε ένα από τα πιο αμφιλεγόμενα ζητήματα της εποχής πάνω στη ιατρική ηθική και δεοντολογία. Έτσι τον Δεκέμβριο του 1995 τελικά το Συμβούλιο Βιοηθικής (AMA-CEJA) αναθεωρεί τις παραπάνω απόψεις

37 Με μια δημοσίευση από την Uniform Determination of Death Act απαγορεύθηκε ρητά στις ΗΠΑ η χρησιμοποίηση των ανεγκεφαλικών νεογνών ως πηγή οργάνων. Η απόφαση βασίστηκε στον ορισμό του εγκεφαλικού θανάτου, κατά τον οποίο προϋπόθεση αποτελει η παύση λειτουργίας ολόκληρου του εγκεφάλου, συμπεριλαμβανομένου του στελέχους. Αυτή η νομοθεσία δεν έγινε δεκτή από πολλές χώρες

38 7. ΗΘΙΚΑ ΖΗΤΗΜΑΤΑ Σχετικά με την κατανόηση ή αποδοχή της έννοιας του εγκεφαλικού θανάτου έχουν υπάρξει κατά καιρους πολλές αντιδράσεις, αμφισβητήσεις και διαφωνίες. Η αμφισβήτηση αυτή ξεκινάει πρωταρχικά από τις διαφορετικές απόψεις σχετικά με τον ορισμό του θανάτου, και κάτ επέκταση του εγκεφαλικού θανάτου. Παρόλο που η έννοια του εγκεφαλικού θανάτου υπάρχει στον επιστημονικό χώρο εδώ και αρκετές δεκαετίες, η παρουσία συζητήσεων, αμφισβητήσεων και διαμάχων είναι έντονη. Τα βασικά θέματα σύγκρουσης περιλαμβάνουν το ερώτημα εαν ο εγκεφαλικός θάνατος σημαίνει και ολοκληρωτικός θάνατος του ατόμου, διερευνούν την στενή σχέση του εγκεφαλικού θανάτου με τις διαδικασίες της μεταμόσχευσης και αναφέρουν τις ποικίλες, μη ταυτιζόμενες, διεθνείς οδηγίες και νομοθεσίες. 83 Η κατάσταση της ζωής και η κατάσταση του θανάτου μπορούν εύκολα να διαχωριστουν και να αναγνωριστουν. Η ακριβής στιγμή που περνάει ένας οργανισμός από την μια κατάσταση στην άλλη όμως είναι πολλές φορές δυσδιάκριτη. Είναι γνωστό πως όλοι οι ιστοί του σώματος δεν νεκρώνονται την ίδια στιγμή και παρόλο που μπορεί να έχει διακοπεί η καρδιακή ή αναπνευστική λειτουργία κάποια όργανα, όπως τα νεφρά για ένα χρονικό διάστημα μπορεί να παραμείνουν βιώσιμα. 84 Η ανεπανόρθωτη και μη αναστρέψιμη καταστροφή του εγκεφαλικού στελέχους οδηγεί στην δυσλειτουργία και τελικά την νέκρωση ολόκληρου του εγκεφάλου. Όλες οι ανώτερες εγκεφαλικές λειτουργίες, όπως η σκέψη, η μνήμη, η αντίληψη και η εγρήγορση εδράζονται στον φλοιό του εγκεφάλου και είναι άρρηκτα συνδεδεμένες με το στέλεχος. Συγκεκριμένα στο εγκεφαλικό στέλεχος βρίσκεται ο δικτυωτός σχηματισμός, ο οποίος με ένα δίκτυο πυρήνων και νευρικών ινών συνδέεται και συντονίζει τις ανώτερες φλοιϊκές λειτουργίες. Βλάβη του στελέχους επομένως αναπόφευχτα οδηγεί σε παύση λειτουργίας του συνόλου του εγκεφάλου, το οποίο με την σειρά του οδηγεί σε παύση λειτουργίας των οργάνων του σώματος. 85 Ο όρος εγκεφαλικός θάνατος υπονοεί πως υπάρχουν και άλλα είδη θανάτου. Η πραγματικότητα είναι πως ο θάνατος είναι ένα συγκεκριμένο φαινόμενο, η μετάβαση ενός οργανισμού από το να είναι ζωντανός στο να μην είναι. 86 Με τον καθορισμό του εγκεφαλικού θανάτου αυτό που διαφέρει είναι απλά η μεθοδολογία για την διάγνωση του ίδιου του θανάτου, και όχι πως υπάρχουν πολλά διαφορετικά είδη θανάτου. 87 Η 37

39 Προεδρική Επιτροπή Βιοηθικής (The President s Council on Bioethics) το 2009 πρότεινε αλλαγή του όρου εγκεφαλικός θάνατος, με τον όρο πλήρης εγκεφαλική παύση (Total Brain Failure), θεωρώντας πως αυτός ο όρος είναι πιο ακριβής και δεν δημιουργεί την ασάφεια πως υπάρχει και δεύτερος θάνατος πέρα από τον εγκεφαλικό. Ο Robert Truog, καθηγητής παιδιατρικής αναισθησιολογίας και βιοηθικής στο Harvard University, ασχολήθηκε εκτενώς με το θέμα του εγκεφαλικού θανάτου και αναφέρει πως ο μόνος λόγος ύπαρξης της έννοιας αυτής είναι η ανάγκη για μεταμοσχεύσεις. Αναγνώρισε φυσικά την αξία της ύπαρξης και ανάπτυξης των μεταμοσχεύσεων, καθώς και την δυσκολία να βρεθούν δότες οργάνων αλλά θεώρησε υποκριτικό να θεσπίζεται ένα είδος θανάτου, το οποίο θα επιτρέπει στον ιατρικό χώρο να αντλεί όργανα. Αναφέρει χαρακτηριστικά πως θα ήταν πιο τίμιο να χρησιμοποιούμε τα κριτήρια του εγκεφαλικού θανάτου ως την απαραίτητη συνθήκη για την κοινωνικά αποδεκτή δωρεά οργάνων. 88 Η συσχέτιση αυτή δεν είναι απολύτως σωστή. Η έννοια του εγκεφαλικού θανάτου δεν δημιουργήθηκε για να εξυπηρετήσει την εύρεση οργάνων για τις μεταμοσχεύσεις. Οι δύο αυτοί τομείς αναπτύχθηκαν ξεχωριστά, ανεξάρτητα και για διαφορετικούς λόγους. Οι μεταμοσχεύσεις έγιναν πραγματικότητα χάρη στην ανάπτυξη των χειρουργικών τεχνικών και των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, ενώ ο εγκεφαλικός θάνατος χάρη στην δημιουργία των εντατικών κλινικών, οι οποίες παρέχουν καρδιοαναπνευστική υποστήριξη στον ασθενή. Η σύνδεση των δύο τομέων έγινε αργότερα μια και ήταν εφικτή η προσφορά βοήθειας στις μεταμοσχεύσεις από την παρουσία του εγκεφαλικού θανάτου. Είναι κατανοητή η συσχέτιση του εγκεφαλικού θανάτου με τις μεταμοσχεύσεις μια και δεν μπορεί να υπάρξει το δεύτερο χωρίς το πρώτο. Η έγκαιρη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου δίνει την δυνατότητα στον άνθρωπο να ικανοποιήσει το αίσθημα προσφοράς προς τον συνάνθρωπο, μια επιθυμία σεβαστή και υπέρτατη. Αυτόματα όμως δημιουργούνται τα ερωτήματα και οι προβληματισμοί μια και θα πρέπει ένας άνθρωπος να δηλώνεται ως νεκρός απλά γιατί είναι νεκρός και όχι γιατί είναι δυνητικός δότης οργάνων. 89 Οι ασθενείς που πληρούν τα κριτήρια εγκεφαλικού θανάτου θα παρουσιάσουν αναπόφευκτα στην συνέχεια και παύση της καρδιακής λειτουργίας. Μήπως όμως 38

40 αυτό το γεγονός σημαίνει ότι στο άτομο αυτό απλά έχει ξεκινήσει η διαδικασία του θανάτου; Μήπως αυτό το άτομο πεθαίνει αλλά δεν είναι ακόμα νεκρό Η σημερινή πρόοδος της ιατρικής και της τεχνολογίας δεν έχει την δυνατότητα ακόμα τουλάχιστον- να επιδράσει ριζικά στον εγκέφαλο, όπως μπορεί να κάνει με άλλα όργανα. Υπάρχει όμως η δυνατότητα διατήρησης των λειτουργιών των υπόλοιπων οργάνων, με την κατάλληλη μηχανική και φαρμακευτική υποστήριξη για μεγάλο χρονικό διάστημα. Αυτό αποδεικνύεται στις περιπτώσεις διατήρησης εγκυμονούντων γυναικών μέχρι το πέρας της κύησης. 90 Ίσως δηλαδή τελικά η κατάσταση του εγκεφαλικού θανάτου θα πρέπει να θεωρηθεί ως πρόγνωση και όχι ως διάγνωση για την κατάσταση του ατόμου Η έννοια του εγκεφαλικού θανάτου γίνεται δύσκολα κατανοητή από τον κόσμο. Πως χαρακτηρίζεται ένας άνθρωπος νεκρός εφόσον η καρδιά του συνεχίζει να χτυπάει; Η σύνδεση με τις μεταμοσχεύσεις δίνει αυτόματα μια χροιά εξυπηρέτησης συμφερόντων και οι κατά καιρους διαφωνίες και αντιπαραθέσεις προερχόμενες από τον ίδιο τον επιστημονικό και ιατρικό χώρο εντείνουν και διαιωνίζουν αυτή την κατάσταση. Στο περιοδικό «Law, Ethics and Medicine» αναφέρεται πως η διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου δεν είναι ευρέως αποδεκτή και πως εγείρονται σοβαρά ερωτήματα για το κατά πόσο το άτομο είναι πραγματικά νεκρό. Οι R.Truog και W.Robinson υποστηρίζουν πως ο εγκεφαλικός θάνατος δεν είναι θάνατος.(brain death is not death). 93 Η έννοια του εγκεφαλικού θανάτου δεν είναι πολλές φορές κατανοητή και από άτομα του ιατρικού χώρου. Ειδικά οι νεότεροι ιατροί και το νοσηλευτικό προσωπικό έχουν πολλές φορές δυσκολία στο να προσδιορίσουν την έννοια του εγκεφαλικού θανάτου, να αναφέρουν τα κριτήρια διάγνωσης και την εφαρμογή τους στην πράξη. Δεν είναι λίγα τα άτομα από τον ιατρικό και νοσηλευτικό χώρο που δυσκολεύονται να καθορίσουν τον εγκεφαλικό θάνατο ενηλίκων, παρόλο που πλέον η έννοια αυτή και η εφαρμογή των κριτηρίων αποτελούν αναπόσπαστο γεγονος στην ιατρική εδώ και αρκετές δεκαετίες. Όσον αφορά τα νεογνα και τα παιδιά τα πράγματα είναι ακόμα πιο ασαφη και θολά. Στο εξιδεικευμένο σε παιδια ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό υπάρχει μεγαλύτερη δυσκολία στην γνώση, κατανόηση και εφαρμογή τοων κριτηρίων. Μια πρώτη προσπάθεια σκιαγράφησης της ικανότητας των παιδιάτρων να καθορίσουν την έννοια του εγκεφαλικού θανάτου και των γνώσεων τους ως προς την εφαρμογή των κριτηρίων παρουσιάστηκε στην έρευνα που εκπονήθηκε από δύο 39

41 τμήματα Παιδιατρικής στις ΗΠΑ (Division of Critical Care, New York και University of Utah School of Medicine, Utah). Μόνο το 36% των συμμετεχόντων ατόμων κατάφεραν να προσδιορίσουν σωστά τον εγκεφαλικό θάνατο και το 43% να εφαρμόσουν σωστά τα κριτήρια διάγνωσης σε ένα θεωρητικό, κλινικό σενάριο. Αναφέρεται χαρακτηριστικά πως έως την εκπόνηση αυτής της μελέτης δεν υπήρχε κανένα άλλο δεδομένο σχετικά με τις γνώσεις και την εκπαίδευση του ιατρού πάνω στον εγκεφαλικό θάνατο του παιδιατρικού ασθενή. Ενδείξεις για ελλειπή εμπειρία και εκπαίδευση του ιατρικού προσωπικού πάνω στην διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου δημιουργούν νέες ανησυχίες. Υπάρχουν αναφορές για αδυναμία ορθής εκτέλεσης των δοκιμασιών διάγνωσης καθώς και ανεπαρκούς εμπειρίας στο προσωπικό των νευρολογικών κλινικών και των μονάδων εντατικής θεραπείας. Στις περιπτώσεις των παιδιατρικών ασθενών όπου οι περιπτώσεις εγκεφαλικού θανάτου είναι λιγότερες ο κίνδυνος ελλειπούς εμπειρίας και εκπαίδευσης εντείνεται. 96 Ενώ πλέον υπάρχει μια ευρεία, θεμελιώδης αποδοχή του ορισμού του εγκεφαλικού θανάτου από τις περισσότερες χώρες ανά τον κόσμο, παρουσιάζονται συγκεκριμένες διαφορές όσον αφορά στην εφαρμογή των κριτηρίων, ενώ σε ορισμένες χώρες δεν υπάρχει κατοχυρωμένο, σαφές πρωτόκολλο για την διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου, με αποτέλεσμα οι κλινικοί ιατροι να μην εφαρμόζουν πάντα τις δημοσιευμένες οδηγίες. Αυτή η ποικιλομορφία και ανομoιομορφία είναι εντονότερη στον παιδιατρικό τομέα. 97 Μια μελέτη που δημοσιεύθηκε το 2004 και περιελάμβανε πάνω από 600 νοσοκομεία των ΗΠΑ έδειξε μεγάλη ανομοιομορφία στα κριτήρια που χρησιμοποιούνται και εφαρμόζονται στον ιατρικό χώρο. Έγινε μια συγκριτική μελέτη μεταξύ των εφαρμοζόμενων κριτηρίων σε σχέση με τα προτεινόμενα κριτήρια από την American Academy of Neurology. Οι διαφορές αφορούσαν κυρίως την νευρολογική εξέταση των κρανιακών νεύρων και τις μεθόδους αναγνώρισης παραγόντων που μπορεί να συμβάλλουν στην μείωση ακρίβειας των δοκιμασιών. 98 Λόγω της καθυστέρησης στον καθορισμό επίσημων κριτηρίων για την διάγνωση εγκεφαλικού θανάτου στα παιδιά σε σχέση με τους ενήλικες δεν υπάρχουν αρκετές αντίστοιχες έρευνες που να ασχολούνται με το συγκεκριμένο θέμα. Παρακάτω αναφέρεται μια μελέτη από το Montreal Children s Hospital το 2006, η οποία ασχολήθηκε με το αν υπάρχει ομοιομορφία και συμφωνία στα κριτήρια που

42 εφαρμόζονται για τον καθορισμό εγκεφαλικού θανάτου στους ενήλιστα παιδιά, στις εντατικές κλινικές του Καναδά. Το αποτέλεσμα έδειξε πως δεν υπάρχει μια κοινή γραμμή στα διαγνωστικά κριτήρια που εφαρμόζονται και επιπλέον παρουσιάστηκαν ελλείψεις στην σωστή και πλήρη καταγραφή των διαδικασιών. Καταγραφή των δοκιμασιών για όλα τα στελεχιαία αντανακλαστικά υπήρχαν στο 91% των παιδιατρικών ασθενών και σε ποσοστό περίπου 50% παρουσιάστηκε πλήρης αναφορα για την δοκιμασία άπνοιας. Καταγράφηκε μια ασάφεια ως προς την χρήση των βοηθητικών δοκιμασιών τόσο στα παιδιά όσο και τους ενήλικες. 99 Ο Dr. Stadlan Noam αναφέρει ότι υπάρχουν περιπτώσεις ασθενών που διεγνώστηκαν με εγκεφαλικό θάνατο χωρίς την εφαρμογή των τυπικών διαδικασιών, όπως την δοκιμασία άπνοιας ή τις παρακλινικές εξετάσεις και κρούει τον κώδωνα του κινδύνου για τις «σχεδόν» περιπτώσεις (close enough attitude), οι οποίες θέτουν σε κίνδυνο την ιατρική και επιστημονική αξιοπιστία. 100 Η ποικιλομορφία και μεταβλητότητα που παρατηρείται στην διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου στους παιδιατρικούς ασθενείς είναι μη αποδεκτή και θα πρέπει να εξαληφθεί. Στις αναθεωρημένες οδηγίες του 2011 (Update of the 1987 Task Force Recommendations) συμπεριελήφθηκε ένας συνοπτικός κατάλογος προς συμπλήρωση από τους ιατρούς έτσι ώστε να είναι διαφανής και σαφής η διαδικασία, να υπάρχει συνέπεια ως προς την εφαρμογή των κριτηρίων και να δίνεται η δυνατότητα διασφάλισης αναπαραγώγιμων αποτελεσμάτων που θα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για περαιτέρω μελέτη με την πάροδο του χρόνου. Μια αξιοποιήσιμη πρόταση είναι η υλοποίηση μιας διεθνούς βάσης δεδομένων, στην οποία θα γινόταν καταχώρηση όλων των περιστατικών διάγνωσης εγκεφαλικού θανάτου σε νεογνά και παιδιά, έτσι ώστε να διευκολύνεται η μελέτη και έρευνα πάνω στο αντικείμενο και να γίνεται εφικτή η απάντηση ερωτημάτων και η κάλυψη των ιατρικών κενών. Με αυτόν τον τρόπο θα ήταν σίγουρα πιο εύκολη και η επόμενη έκδοση αναθεωρημένων κριτηρίων, ειδικά όταν τα δεδομένα για τα παιδιά και ιδιαίτερα για τα νεογνα είναι ελάχιστα. 101 Χρειάστηκε να μεσολαβήσει ένα μεγάλο χρονικό διάστημα με πολλαπλές μελέτες για να συμπεριληφθούν τα νεογνα και τα παιδιά στα κριτήρια του εγκεφαλικού θανάτου. Κατά την θέσπιση των κριτηρίων του 1968 (Harvard Criteria) δεν γίνεται καμία αναφορά σε παιδιά. Το 1981 στην αναφορά της Προεδρικής Επιτροπής Βιοηθικής 41

43 (President s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research) γίνεται προειδοποιητική σύσταση για τα παιδιά κάτω των 5 ετών όσον αφορά την διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου. Το 1987 θεσπίζονται οι πρώτες οδηγίες αποκλειστικά για παιδιά και νεογνά με κατώτερο όριο διάγνωσης την ηλικία των 7 ημερών. (Ad Hoc Task Force guidelines). Πολύ πρόσφατα, και συγκεκριμένα το 2011 έχουμε τις αναθεωρημένες οδηγίες στις οποίες γίνεται αναφορά σε τελειόμηνα νεογνά, δηλαδή από την γέννηση και μετά. 102 Ο βασικός λόγος αυτής της καθυστέρησης ήταν η έλλειψη τεκμηριωμένων μελετών και στοιχείων για αυτές τις ηλικίες.σε συνδιασμό με τα προβλήματα που προκύπτουν από τις διαφορές στην ανατομία και φυσιολογία των νεογνών με τους ενήλικες, τα οποία αναγκαστικά διαφοροποιούν τα κριτήρια σε σχέση με την νευρολογική εξέταση, τον χρόνο μεταξύ των εξετάσεων και τις παρακλινικές εξετάσεις. 103 Δυσκολίες στην διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου σε νεογνά Το νευρικό σύστημα από την εμβρυική ηλικία εως και μετά την γέννηση αναπτύσεται συνεχώς. Επομένως παράλληλα αναπτύσονται, εξελίσονται και διαμορφώνονται τα αντανακλαστικά, τα οποία εμφανίζονται και εξαφανίζονται σε ποικίλες ηλικίες. Αυτό αποτελεί μια πρώτη διαφορά και δυσκολία συγκριτικά με τους ενήλικες. Το κορικό αντανακλαστικό εμφανίζεται μετά την 30η εβδομάδα κύησης, ενώ το οφθαλμοκεφαλικό αντανακλαστικό μετά την 32η εβδομάδα. Το αντανακλαστικό του κερατοειδούς είναι ένα πολυσυναπτικό, αλγαισθητικό, αμφοτερόπλευρο αντανακλαστικό, το οποίο αναπτύσσεται σταδιακά στους πρώτους τρεις μήνες μετά την γέννηση. Ενώ μετά τις 12 εβδομάδες ζωής παρουσιάζεται σε όλα τα βρέφη, είναι παρόν σπάνια σε νεογνά τις πρώτες ημέρες. Σε έρευνα από την Αμερικάνικη Οφθαλμολογική Ακαδημία (American Academy of Ophthalmology) θετικό αντανακλαστικό κερατοειδούς βρέθηκε σε έναν οφθαλμό σε ποσοστό 10% σε νεογνά ηλικίας 1 με 3 ημερών, ενώ υπήρχε σταδιακή αύξηση του ποσοστού με την πάροδο του χρόνου, ώστε να εμφανίζεται σε όλα τα βρέφη ηλικίας 12 εβδομάδων και άνω. 104 Επιπλέον υπάρχει πρακτική δυσκολία στην εκτέλεση των δοκιμασιών ελέγχου λόγω του μικρού μεγέθους των νεογνών, όπως παράδειγμα ο πολύ μικρός ακουστικός πόρος για την εκτέλεση του αιθουσο-οφθαλμικού αντανακλαστικού ή οι μικρού μεγέθους κόρες οφθαλμών. Η κατάσταση δυσχαιρένεται με την παρουσία των 42

44 καθετήρων και αυτοκόλλητων ταινιών στήριξης που βρίσκονται στο πρόσωπο, τα οποία λόγω του μικρού μεγέθους του κεφαλιού εμποδίζουν την εκτέλεση των νευρολογικών εξετάσεων. 105 Έρευνες δείχνουν πως το αναπτυσσόμενο νευρικό σύστημα είναι λιγότερο ευαίσθητο σε συνθήκες υποξίας και ισχαιμίας από ότι το ήδη αναπτυγμένο και ώριμο νευρικό σύστημα. Αυτό το γεγονός σε συνδυασμό με την σποραδική καταγραφή περιπτώσεων νεογνών τα οποία πληρούσαν τα κριτήρια διάγνωσης εγκεφαλικού θανάτου και παρουσίασαν στην συνέχεια «ανάκαμψη» κάνει επιτακτική την ανάγκη για περαιτέρω μελέτη του θέματος. 106 Η γενική ιδέα στο καθορισμό του εγκεφαλικού θανάτου στα παιδιά παραμένει η ίδια με αυτήν των ενηλίκων. Εφόσον αποδεχόμαστε το γεγονός πως ο εγκεφαλικός θάνατος ισοδυναμεί με τον πραγματικό θάνατο του ατόμου, δεν παίζει ρόλο η ηλικία του ατόμου, είτε αυτό είναι ενήλκας είτε παιδί. Ωστόσο η διάγνωση σε παιδιά αποτελεί μια αρκετά πιο δύσκολη διαδικασία για το ιατρικό προσωπικό τόσο για τους ιατρικούς λόγους που έχουν αναφερθεί όσο και για τα συναισθηματικά ζητήματα που προκύπτουν. Ο θάνατος ενός ατόμου αντιμετωπίζεται διαφορετικά και ο χειρισμός των συναισθημάτων θλίψης είναι ακόμα πιο δύσκολος όσο πιο νέο είναι το άτομο, και ακόμα περισσότερο εαν αυτό το άτομο είναι ένα παιδί. Η απώλεια ενός παιδιού είναι ένα γεγονός τρομαχτικό και δυσβάσταχτο. Η διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου σε αυτές τις περιπτώσεις δεν θα γίνει εύκολα αποδεκτή από τους γονείς. Απαιτείται σωστή, ολοκληρωμένη και σαφής ενημέρωση, καθοδήγηση και συμπαράσταση από το ιατρικό προσωπικό για την εξήγηση της κατάστασης, έτσι ώστε οι γονείς να καταφέρουν να κατανοήσουν το γεγονός πως το παιδί τους είναι νεκρό, παρόλο που η καρδιά του ακόμα λειτουργεί Κατά την αποσύνδεση της μηχανικής υποστήριξης του παιδιού, η γνώση από την μεριά των γονέων πως ο εγκεφαλικός θάνατος σημαίνει πως το παιδί δεν είναι πλέον ζωντανο θα τους βοηθήσει να ξεκινήσουν την διεργασία του πένθους.και θα τους απαλλάξει από ενοχές και σκέψεις πως θα μπορούσαν να αλλάξουν κάτι. Η απουσία μιας ενιαίας, σαφής, διεθνούς διαδικασίας, νομικά κατοχυρωμένης αφήνει παράθυρα για προσωπικές, υποκειμενικές ερμηνείες για το τι σημαίνει ο εγκεφαλικός θάνατος και για τις μετέπειτα διαδικασίες. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η υπόθεση 43

45 Jahi McMath που απασχόλησε τα μέσα στα τέλη του 2013, εγείροντας για άλλη μια φορά ερωτήματα και προβληματισμούς για τον εγκεφαλικό θάνατο. Υπόθεση Jahi McMath Τον Δεκέμβριο του 2013 η 13χρονη Jahi McMath από την Καλιφόρνια εισήχθει στο νοσοκομείο Children s Hospital & Research Center Oakland για προγραμματισμένη χειρουργική αφαίρεση αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων, ως αντιμετώπιση της υπνικής άπνοιας από την οποία έπασχε. Μετά την επέμβαση εμφανίστηκαν κάποιες επιπλοκές και λίγες μέρες μετά, και συγκεκριμένα στις 12 Δεκεμβρίου η Jahi McMath δηλώθηκε ως εγκεφαλικά νεκρή. Σύμφωνα με το νοσοκομείο η διάγνωση έγινε με βάση τα ισχύοντα, αποδεκτά, ιατρικά, διαγνωστικά κριτήρια, δηλαδή περιελάμβανε δυο πλήρεις νευρολογικές εξετάσεις με διαφορά 12 ωρών από δύο διαφορετικούς ιατρούς, την δοκιμασία άπνοιας, ηλεκτροεγκεφαλογράφημα και nuclear scan. Μετά την διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου της Jahi οι γονείς ζήτησαν απο το νοσοκομείο την συνέχιση παροχής ιατρικής στήριξης, την οποία αρνήθηκε το νοσοκομείο. Το θέμα κατέληξε στο δικαστήριο για να ακολουθήσει δικαστική απόφαση από το Alameda County Superior Court, η οποία επικύρωσε την διάγνωση για τον εγκεφαλικό θάνατο και αποδέσμευσε το νοσοκομείο από τη υποχρέωση προσφοράς περαιτέρω ιατρικής φροντίδας. Η Jahi μεταφέρθηκε σε ένα ιατρικό κέντρο στο New Jersey, το οποίο δέχτηκε να συνεχίσει την μηχανική υποστήριξη του κοριτσιού. Το συγκεκριμένο θέμα πήρε μεγάλη δημοσιότητα και απασχόλησε πολλούς νομικούς και ιατρούς λόγω των ζητημάτων που προκύπτουν. Η δικαστική διαμάχη συνεχίζεται σε μια προσπάθεια των γονιών να επιστρέψει το κορίτσι σε νοσοκομείο στο Oakland για να συνεχιστεί εκεί η ιατρική υποστήριξη. Παράλληλα εκκρεμούν μηνύσεις προς το νοσοκομείο για ιατρική αμέλεια που οδήγησε στον εγκεφαλικό θάνατο του ασθενούς. Με αφορμή αυτή την υπόθεση φαίνεται για άλλη μια φορά πως η έννοια του εγκεφαλικού θανάτου δεν γίνεται εύκολα κατανοητή και αποδεκτή από πολλούς. Λόγω της υπόθεσης αυτής ήρθε πάλι στο προσκήνιο το θέμα αντικατάστασης του όρου εγκεφαλικός θάνατος από έναν όρο λιγότερο παραπλανητικό όπως θάνατος λόγω απουσίας εγκεφαλικής λειτουργίας

46 8. ΝΟΜΙΚΑ ΖΗΤΗΜΑΤΑ 8.1 Ελλάδα Δεν υπάρχει μια ενιαία, διεθνής νομοθεσία για τον εγκεφαλικό θάνατο. Διαφορετικά καταστατικά οδηγούν σε διαφορετικούς περιορισμούς στον καθορισμό του θανάτου σε συγκεκριμένες καταστάσεις. 112 Στην Ελλάδα θεσπίστηκε νόμος το 1985 για τον καθορισμό εγκεφαλικού θανάτο σε παιδιά άνω των 2 μηνών. 113 Σχετική νομοθεσια στην Ελλάδα Το 1955 το νομοθετικό διάταγμα 3372/55 (ΦΕΚ ) προσδιόρισε το νομοθετικό πλαίσιο για τις μεταμοσχεύσεις του κερατοειδούς χιτώνα, αποτελώντας την πρώτη αναφορα για τις μεταμοσχεύσεις στην Ελλάδα. Στο διάταγμα αναφέρονται οι προϋποθέσεις χωρίς να γίνεται λόγος για εγκεφαλικό θάνατο, αλλά για θάνατο διαπιστωμένο με επιστημονικά μέσα. 114 Άρθρο 1: η λήψη μοσχεύματος επιτρέπεται εφ όσον η οικογένεια του νεκρού συγκατατίθεται εις την χρησιμοποίησιν του κερατοειδούς. Άρθρο 2: η αφαίρεσις των οφθαλμών των νεκρών δεν επιτρέπεται η μη μόνο μετά την υπό δύο τουλάχιστον ιατρών, δια των εν χρήσει επιστημονικών μέσων, διαπίστωσιν του θανάτου και την υπογραφήν πρακτικού βεβαιούντος την αιτία του θανάτου. Το 1978 έχουμε τον νόμο 821/78 περί αφαιρέσεων και μεταμοσχεύσεων βιολογικών ουσιών ανθρωπίνης προέλευσης. Στο άρθρο 9 αναφέρονται τα κριτήρια και οι προϋποθέσεις διαπίστωσης του θανάτου. Άρθρο 9, παρ. 1: Νεκρόν θεωρείται το άτομο επί του οποίου διαπιστούται υπό ιατρών δια καθιερωμένων και αναμφισβητήτων επιστημονικών μεθόδων, η ύπαρξις σημείων δηλούντων την οριστική (μη αναστρέψιμη) κατάργησιν της λειτουργίας του κεντρικού νευρικού συστήματος, ανεξαρτήτος χρόνου εμφανίσεως και παραμονής αυτών απαραιτήτως δε πάντων τω κατωτέρων. Α. Κατάργησις των κινήσεων, αυτομάτων και προκλητών. Β. Κατάργησις των αντανακλαστικών και ιδιαιτέρως του κερατοειδούς. 45

47 Γ. Μυδρίασις και έλλειψις οιασδήποτε αντιδράσεως της κόρης εις ισχυρά φωτεινά ερεθίσματα. Δ. Η μη εμφάνισις αναπνευστικών κινήσεων μετά πειραματικήν διακοπήν της λειτουργίας του μηχανήματος αναζωογονήσεως, εφ όσον το άτομο ευρίσκεται εν αυτώ, δια χρόνον ικανόν να προκαλέσει αυτομάτως αναπνευστικές κινήσεις, ως εκ της αθροίσεως διοξειδίου του άνθρακος. Στις 4 Απριλίου 1997 υπογράφηκε στο Οβιέδο της Ισπανίας η «Διεθνής Σύμβαση του Συμβουλίου της Ευρώπης για τα Ανθρώπινα Δικαιώματα και την Βιοϊατρική», η οποία ενσωματώθηκε στην εσωτερική νομοθεσία με τον νόμο 2619/1998 (ΦΕΚ Α 132). Η εναρμόνιση αυτού του διεθνούς κειμένου με το εθνικό μας δίκαιο έγινε με τον νόμο 2737/99. Νόμος 2737/1999 (ΦΕΚ174Α ) Μεταμοσχεύσεις ανθρωπίνων ιστών και οργάνων και άλλες διατάξεις. Κεφάλαιο Γ Αφαίρεση ιστών και οργάνων από νεκρό δότη Άρθρο 12. Προϋποθέσεις και και διαδικασία 1. Η αφαίρεση ιστών και οργάνων από νεκρό δότη με σκοπό την μεταμόσχευση επιτρέπεται μόνο για θεραπευτικούς λόγους. Η αφαίρεση διενεργείται μετά την επέλευση του θανάτου, έστω και αν οι λειτουργίες ορισμένων οργάνων διατηρούνται με τεχνητά μέσα. 6. Όταν ο θεράπων ιατρός διαγνώσει νέκρωση του εγκεφαλικού στελέχους και εφόσον οι λειτουργίες ορισμένων οργάνων διατηρούνται με τεχνητά μέσα, υποχρεούται να προβεί από κοινού με έναν αναισθησιολόγο και έναν νευρολόγο ή νευροχειρούργο στη σύνταξη του σχετικού πιστοποιητικού θανάτου. Στην πιστοποίηση του θανάτου δεν συμμετέχει ιατρός που ανήκει στη μεταμοσχευτική ομάδα. Τα άρθρα του νόμου 2737/1999 καταργήθηκαν από τον νόμο 3984/2011 (ΦΕΚ 150/ ) ο οποίος ισχύει και σήμερα. Ο λόγος αυτής της μεταρυθμιστικής αλλαγής είναι η προσπάθεια εύρεσης ικανοποιητικού αριθμού μοσχευμάτων για την κάλυψη των αναγκών στην χώρα μας. Όπως αναφέρεται και στις εισαγωγικές παρατηρήσεις της αιτιολογικής έκθεσης του ν. 3984/11 η χώρα μας βρίσκεται στην τελευταία θέση ευρωπαϊκα στις μεταμοσχεύσεις οργάνων, οι ανάγκες των ασθενών 46

48 δεν μπορούν να καλυφθούν και ο χρόνος αναμονής είναι μεγάλος. Έτσι η Πολιτεία σε μια προσπάθεια εκπλήρωσης του χρέους της προς ασθενείς που χρήζουν μεταμόσχευσης, αλλάζει το ισχύων νομοθετικό πλαίσιο. 115 Επιπλέον, η Ελλάδα έχει υπογράψει το Πρόσθετο Πρωτόκολλο για τις μεταμοσχεύσεις της Σύμβασης του Οβιέδο, το οποίο όμως δεν έχει ενσωματώσει ακόμα στην εσωτερική της νομοθεσία. Είναι σημαντικό να αναφερθεί πως στην Σύμβαση αυτή δεν διατυπώνεται συγκεκριμένη θέση για τον χρόνο επέλευσης του θανάτου, αφήνοντας το να ρυθμιστεί από το νομικό πλαίσιο της εκάστοτε χώρας. Συγκεκριμένα στο άρθρο 16 αναφέρεται πως για την λήψη οργάνων και ιστών προς μεταμόσχευση πρέπει να προηγηθεί η πιστοποίηση θανάτου του ατόμου βάση νόμου που θα καθορίζει τα κριτήρια διάγνωσης του θανάτου. Αναφέρεται επιπλέον πως στις περισσότερες χώρες καθορίζεται και διευκρινίζεται η έννοια του εγκεφαλικού θανάτου και τα κριτήρια διάγνωσης του. Επίσης αναφέρεται πως τα νεογνά, συμπεριλαμβανομένων των ανεγκεφαλικών νεογνών, προστατέυονται όπως κάθε άλλο άτομο και ισχύουν οι ίδιοι κανόνες πιστοποίησης θανάτου. 116 Στον Ν.3984 όπως και στον 2737/99 έχουμε ρητή αποδοχή του εγκεφαλικού θανάτου, δηλαδή πως η παύση λειτουργίας του εγκεφαλικού στελέχους σημαίνει παύση λειτουργίας του συνόλου του οργανισμού και άρα θάνατος του ατόμου. Ν.3984/11,Άρθρο 9, παρ.1 Η αφαίρεση από ανήλικό δότη επιτρέπεται εάν συναινούν σε αυτό οι γονείς ή ο γονέας που έχουν την επιμέλεια του τέκνου. Ν.3984/2011, άρθρο 9, παρ. 5 Η αφαίρεση οργάνων από θανόντα δότη διενεργείται μετά την επέλευση του θανάτου, κριτήριο για την οποία είναι η νέκρωση του εγκεφαλικού στελέχους, σύμφωνα με τα ευρέως αποδεκτά και σύγχρονα δεδομένα της επιστήμης, όπως ορίζεται στην απόφαση του ΚΕ.Σ.Υ. περί διάγνωσης του εγκεφαλικού θανάτου (απόφαση 9 της 21/ ). Με απόφαση του Υπουργού Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης καθορίζεται επακριβώς το κριτήριο επέλευσης του θανάτου, κατόπιν γνώμης του ΚΕ.Σ.Υ. Με όμοιο τρόπο θεσπίζεται «Κώδικας Πρακτικής», σχετικά με τη διαδικασία διάγνωσης και επιβεβαίωσης του εγκεφαλικού θανάτου. 47

49 Η μη αναστρέψιμη παύση λειτουργίας του εγκεφαλικού στελέχους οδηγεί στην σταδιακή παύση λειτουργίας όλου του οργανισμού, άρα στο τέλος της ζωής του ατόμου, μια και το άτομο πλέον δεν υφίσταται ως ενιαίο και αυτοδύναμο σύστημα λειτουργιών. Αυτή η άποψη γίνεται αποδεκτή και από τον νομοθέτη με σαφή διατύπωση στον νόμο περί μεταμοσχεύσεων. Υπάρχουν βέβαια και ορισμένες μεμονωμένες, αντίθετες απόψεις που τοποθετούν τον χρόνο του θανάτου στην στιγμή διακοπής της κυκλοφορίας του αίματος,, μη δεχόμενες τον εγκεφαλικό θάνατο, θεωρώντας πως ο καθορισμός του εγκεφάλου ως έδρα της προσωπικότητας είναι επικίνδυνο ανθρωπολογικό κριτήριο. Το βιολογικό φαινόμενο της ζωής, το οποίο προστατεύεται από το Σύνταγμα είναι ένα σύνολο λειτουργιών, οι οποίες διατηρούνται όσο υπάρχει κυκλοφορία αίματος, ακόμα και εαν έχει επέλθει εγκεφαλικός θάνατος. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι πως εγκεφαλικά νεκρές έγκυες γυναίκες μπορούν να διατηρήσουν στην ζωή το κύημα ή πως εγκεφαλικά νεκροί άντρες μπορούνα να παράγουν υγιές, λειτουργικό σπέρμα. Η άποψη που πρεσβεύει κατά του εγκεφαλικού θανάτου θεωρεί πως δεν υπάρχει σχέση αιτίου αιτιατού μεταξύ της νέκρωσης του εγκεφάλου και της παύσης της προσωπικότητας του ατόμου. Αντίθετα υποστηρίζει πως η συνολική λειτουργία των οργάνων του σώματος εξασφαλίζεται από την κυκλοφορία του αίματος και όχι από την εγκεφαλική λειτουργία. Επομένως ο εγκεφαλικός θάνατος με βάση την άποψη αυτή δεν συνιστά τον χρόνο επελευσης του βιολογικού θανάτου αλλά τον χρόνο λήψης των ζωτικών οργάνων του δότη προς μεταμόσχευση, εφόσον φυσικά έχει εξασφαλιστεί η έγκυρη συναίνεση του ατόμου Ιδιαίτερο θέμα αποτελεί η διάγνωση εγκεφαλικού θανάτου στα νεογνά και τα παιδιά, η οποία έχει δεχτεί μεγάλη κριτική και αμφισβήτηση ως προς την εγκυρότητα και την ασφάλεια εφαρμογής. Λόγω των λιγοστών δεδομένων και μελετών που υπάρχουν, τις πρακτικές δυσκολίες στη εφαρμογή των κριτηρίων και τις συχνές αναθεωρήσεις δημιουργείται ένα κλίμα ανασφάλειας. Στο Δίκαιο υπάρχει η αρχή in dubio pro vita δηλαδή εν αμφιβολία υπέρ της ζωής η οποία πρέπει να εφαρμόζεται στις περιπτώσεις αμφιβολίας, μια και η ζωή είναι αναντικατάστατη και αποτελεί το μεγαλύτερο έννομο αγαθο και την απαραίτητη προϋπόθεση για όλα τα υπόλοιπα έννομα αγαθά

50 8.2 Εξωτερικό Ιαπωνία Το ζήτημα του εγκεφαλικού θανάτου αποτελεί στην Ιαπωνία θέμα συζητήσεων σχετικά με τις νομικές και ηθικές προεκτάσεις που προκύπτουν για πάνω από 30 χρόνια. Το 1968 ο ιάπωνας χειρούργος Dr. Wada πραγματοποίησε την πρώτη μεταμόσχευση καρδιάς στην Ιαπωνία (δεύτερη στα παγκόσμια χρονικά), χρησιμοποιώντας μόσχευμα από νεκρό δότη. Στην συνέχεια ο Dr. Wada κατηγορήθηκε για ανθρωποκτονία για να αθωωθεί μετά από 6 χρόνια. Για τα επόμενα χρόνια οι όροι «μεταμόσχευση καρδιάς» και «εγκεφαλικός θάνατος» αποτέλεσαν ταμπού. 120 Το 1974 θεσπίζονται και δημοσιοποιούνται κριτήρια για τον εγκεφαλικό θάνατο (Japanese EEG Society s Ad Hoc Committee on Brain Death) μόνο για τις περιπτώσεις οξέων, πρωτοπαθών εγκεφαλικών βλαβών. Το 1983 μια ερευνητική ομάδα (Brain Death Study Group of the Ministry of Health and Werfare), αποτελούμενη από αναισθησιολόγους, νευρολόγους και νευροχειρούργους εκπόνησε μια εξάμηνης διάρκειας μελέτη, που συμπεριέλαβε όλες τις περιπτώσεις εγκεφαλικού θανάτου από 217 νευρολογικά, νευροχειρουργικά κέντρα και μονάδες εντατικής θεραπείας, και κατέληξε στα αναθεωρημένα κριτήρια εγκεφαλικού θανάτου, τα οποία ήταν επηρρεασμένα από τα αμερικάνικα κριτήρια (American Uniform Determination of Death Act). 121 Έτσι το 1985 έχουμε τα νέα κριτήρια (Tacheuchi s Guidelines) στα οποία αποκλείονται τα παιδιά κάτω των 6 ετών. Στα παιδιά άνω των 6 ετών ισχύουν τα κριτήρια ενηλίκων. 122 Η επιτροπή κάνει όμως έναν διαχωρισμό μεταξύ των ιατρικών κριτηρίων εγκεφαλικού θανάτου (medical criteria for brain death) και της έννοιας του θανάτου του ατόμου (the concept of human death), δίνοντας στον εγκεφαλικό θάνατο μια ατομική, υποκειμενική χροιά. Το ελλειπές νομοθετικό πλαίσιο πάνω στον εγκεφαλικό θάνατο δυσχαιρένει την κατάσταση, αφήνοντας στην πρωσωπική, ατομική βούληση την επιλογή ανάμεσα στον παραδοσιακό θάνατο και εγκεφαλικό θάνατο. Από το 1985 ως το 1999 προτείνονται διάφορα νομοσχέδια που αφορούν τον εγκεφαλικό θάνατο, με πολλά από αυτά να μην αποδέχονται την έννοια του εγκεφαλικού θανάτου. Το 1997 θεσπίζεται ο Οργανισμός Μεταμοσχεύσεων και το 49

51 1999 εγκρίνεται στην Βουλή το νομοσχέδιο του Nakayama σύμφωνα με το οποίο ο εγκεφαλικός θάνατος θεωρείται ισοδύναμος με τον θάνατο του ατόμου. Ακολουθεί η δεύτερη μεταμόσχευση καρδιάς από πτωματικό δότη, 31 χρόνια μετά την πρώτη. 123 Η μη ξεκάθαρη και ομόφωνη νομοθεσία για την έννοια του θανάτου δίνει την δυνατότητα της επιλογής πάνω στο τι θεωρείται θάνατος. Τα άτομα που έχουν δηλώσει την επιθυμία τους να γίνουν δότες οργάνων (και εφόσον υπάρχει γραπτή δήλωση δωρεάς οργάνων) σε περίπτωση που καταλήξουν να είναι εγκεφαλικά νεκρά, θεωρούνται νεκρά και ξεκινάει η διαδικασία λήψης των οργάνων προς μεταμόσχευση. Εάν όμως δεν υπάρχει προηγούμενη δήλωση επιθυμίας για δωρεά οργάνων, σε περίπτωση εγκεφαλικού θανάτου τα άτομα αυτά δεν θεωρούνται νεκρά. Σε αυτούς ο θάνατος επέρχεται μόνο όταν σταματήσει η καρδιακή λειτουργία. Επομένως υπάρχει η νόμιμη δυνατότητα ατομικής επιλογής του είδους του θανάτου. Από την εφαρμογή των κριτηρίων για την διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου υπάρχουν ορισμένες εξαιρέσεις. Σε αυτές συμπεριλαμβάνονται τα νεογνα κάτω των 12 εβδομάδων καθώς και τα παιδιά στα οποία υπάρχει η υπόνοια/επιβεβαίωση κακοποίησης. 124 Το 1999 μετά από μια 12ετή μελέτη ( ) από ειδική επιτροπή (Study Group on the Criteria for the Determination of Brain Death in Children, Ministry of Health and Welfare) δημοσιοποιούνται αναθεωρημένα κριτήρια στα οποία περιλαμβάνονται νεογνα και παιδιά. Τα κριτήρια αυτά χαρακτηρίζονται ως δοκιμαστικά και αναφέρονται σε παιδιά κάτω των 6 ετών. Κίνα Σε μια χώρα με βαθιές παραδοσιακές πεποιθήσεις όπως είναι η Κίνα η έννοια του εγκεφαλικού θανάτου δεν μπορεί εύκολα να γίνει αποδεκτη. Η καρδιακή λειτουργία παραμένει για την πλειοψηφία η μια και μοναδική απόδειξη ζωής και δεν είναι εύκολη υπόθεση ο ενστερνισμός ενός νέου θανάτου, του εγκεφαλικού, αντί για τον κλασικό θάνατο λόγω της καρδιοαναπνευστικής παύσης. Από το 1980 που πρωτοξεκίνησε η συζήτηση για τον εγκεφαλικό θάνατο, μόλις το 1986 συστάθηκε επιτροπή από νευρολόγους για να διαμορφώσει τα κριτήρια διάγνωσης και το 1999 μια ομάδα χειρούργων ζήτησαν να αναγνωριστούν νομικά. 50

52 Οι προτάσεις απορρίφθηκαν από το Υπουργείο Υγείας με την αιτιολόγηση ότι η χώρα δεν είναι ακόμα έτοιμη. Το 2000 μετά από πιέσεις ξεκινάει μια πρώτη προσπάθεια από το Υπουργείο Υγείας για την καθιέρωση των κριτηρίων καθώς και την ρύθμιση των νομικών ζητημάτων. 125 Το 2003 γίνεται η ανακοίνωση των κριτηρίων για την διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου, τα οποία αφορούν αποκλειστικά τους ενήλικες, χωρίς καμία αναφορά στα νεογνα και τα παιδιά, ενώ το 2007 ψηφίζεται νομοθεσία για τις μεταμοσχεύσεις. (State Council of China). 126 Από τότε έχουν γίνει ορισμένες αναθεωρήσεις των κριτηρίων, τα οποία και χρησιμοποιούνται από τους ιατρους. Γεγονός όμως είναι ότι ακόμα υπάρχουν κενά και ασάφειες στον νομοθετικό τομέα, τα οποία πρέπει να ρυθμιστούν, τόσο στον καθορισμό του εγκεφαλικού θανάτου όσο και στον τομέα των μεταμοσχεύσεων. 127 Ισλάμ Από τις αρχές του 1980 ξεκίνησαν συζητήσεις στις Ισλαμικές χώρες για το θέμα των μεταμοσχεύσεων και του εγκεφαλικού θανάτου, σε σχέση με τα ηθικά και νομικά ζητήματα που προκύπτουν. Οι αναλύσεις αρχικά επικεντρώθηκαν στο ερώτημα εαν οι μεταμοσχεύσεις, και κατά συνέπεια ο εγκεφαλικός θάνατος έρχονται σε σύγκρουση με τις θρησκευτικές πεποιθήσεις. Ο θρησκευτικός ορισμός του θανάτου καθώς και οι υποχρεώσεις των Μουσουλμάνων, όπως αυτά αναγράφονται στο Κοράνι οδήγησαν τους περισσότερους μελετητές στο συμπέρασμα πως οι συγκεκριμένες ιατρικές δυνατότητες μπορούν να γίνουν αποδεκτές από την θρησκεία. 128 To 1964 o Σιίτης Ayatollah Khomeni επέτρεψε στο Ιραν τις μεταμοσχεύσεις από νεκρό δότη. Το 1981 η Επιτροπή Θρησκευτικών Αποφάσεων (Religious Rulings Committee) στο Κουβέιτ αποδοκίμασε έμμεσα τον εγκεφαλικό θάνατο δηλώνοντας πως όταν υπάρχει αναπνευστική και καρδιακή λειτουργία σε ένα άτομο, ακόμα και με μηχανική υποστήριξη, τότε αυτό το άτομο θεωρείται ζωντανό. Την ίδια εποχή η αντίστοιχη επιτροπή στην Σαουδική Αραβία (Senior Religious Scholars Commission) αποδέχτηκε την έννοια του εγκεφαλικού θανάτου, επιτρέποντας έτσι την λήψη οργάνων. Στις ισλαμικές χώρες υπάρχουν 2 μεγάλοι οργανισμοί, αποτελούμενοι από επιστήμονες, θεολόγους και νομικούς. Ο πρώτος οργανισμός (Organization of Islamic Conferences Islamic Fiqh Academy) εξίσωσε τον εγκεφαλικό θάνατο με αυτόν λόγω 51

53 καρδιοαναπνευστικής παύσης. Ο δεύτερος οργανισμός (Islamic Organization of Medical Sciences) θεώρησε τον εγκεφαλικό θάνατο ως ένα ενδιάμεσο στάδιο μεταξύ ζωής και θανάτου. 129 Πλέον μια μεγάλη μερίδα του επιστημονικού κόσμου αποδέχεται τον εγκεφαλικό θάνατο και αρκετοί νομικοί θεωρούν πως ο ορισμός το θανάτου είναι στα χέρια της επιστήμης. Παρόλα αυτά όμως υπάρχει ακόμα μεγάλος δρόμος για την θέσπιση νομοθεσίας και την νομική κατοχύρωση. 130 Αυστραλία Νέα Ζηλανδία Το 1977 έγινε αναφορά της απουσίας νομοθετικού πλαισίου για τον ορισμό του εγκεφαλικού θανάτου από την Australian Law Reform Commission, έκκληση για θέσπιση νομολογίας και κατάθεση ορισμένων προτάσεων. Ο σημερινός ισχύων νόμος βασίζεται σε αυτές τις προτάσεις. Σύμφωνα με αυτόν τον νόμο για τον καθορισμό εγκεφαλικού θανάτου απαραίτητη προϋπόθεση είναι η παύση λειτουργίας ολόκληρου του εγκεφάλου και όχι μόνο του εγκεφαλικού στελέχους. (irreversible cessation of all function of the brain of the person). Εαν υπάρχουν ενδείξεις ότι η καταστροφή αφορά μόνο το στέλεχος ενώ υπάρχει αιματική ροή στα ημισφαίρια ο εγκεφαλικός θάνατος αποκλείεται. Επιπλέον η διάγνωση γίνεται μόνο στις περιπτώσεις που η καταστροφή οφείλεται σε σοβαρή κρανιοεγκεφαλική κάκωση

54 9.ΣΥΖΗΤΗΣΗ - ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Από το 1968 όπου διαμορφώθηκαν για πρώτη φορά τα κριτήρια διάγνωσης του εγκεφαλικού θανάτου ενηλίκων από την Ιατρική Σχολή του Harvard εως τα σημερινά, ισχύοντα κριτήρια υπήρξαν πολλές αναθεωρήσεις, διορθώσεις και προσθήκες. Για καιρό για την διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου στα νεογνά και τα παιδιά δεν υπήρχαν ξεχωριστά κριτήρια με αποτέλεσμα να εφαρμόζονται αυτά των ενηλίκων, με τον ιατρικό κόσμο να είναι επιφυλακτικός όσον αφορά στην αποτελεσματικότητα και την αξιοπιστία τους. Τα πρώτα αμιγώς παιδιατρικά κριτήρια διάγνωσης εγκεφαλικού θανάτου διατυπώθηκαν το 1987, στα οποία όμως εξαιρέθηκαν τα πρόωρα νεογνά και τα νεογνά κάτω των 7 ημερών λόγω ελλειπών δεδομένων και μελετών. Το 2011 έχουμε τα νέα, αναθεωρημένα παιδιατρικά κριτήρια στα οποία για πρώτη φορά συμπεριελήφθηκαν νεογνά από την 37 η εβδομάδα κύησης και άνω. Στα κριτήρια αυτά ο βαθμός σύστασης (Recommendation Score) είναι υψηλός αλλά το επίπεδο τεκμηρίωσης (Evidence Score) παραμένει μέτριο ή χαμηλό σε ορισμένες οδηγίες, γεγονός που σημαίνει πως ακόμα υπάρχει περιθώριο περαιτέρω μελετών, οι οποίες είναι πολύ πιθανό να οδηγήσουν σε αλλαγές των ήδη υπάρχοντων εκτιμήσεων. Επιπλέον τα ιατρικά δεδομένα για την ενσωμάτωση στα κριτήρια των πρόωρων νεογνών κάτω των 37 εβδομάδων κύησης είναι ακόμα ανεπαρκή, με αποτέλεσμα για αυτές τις ηλικίες να μην υπάρχουν οδηγίες. Κρίνεται απαραίτητο να γίνουν περαιτέρω μελέτες έτσι ώστε να αυξηθεί το επίπεδο τεκμηρίωσης στις ήδη υπάρχοντες οδηγίες και να συμπεριληφθούν και μικρότερες ηλικίες. Όσον αφορά στα κριτήρια διάγνωσης του εγκεφαλικού θανάτου νεογνών και παιδιών δεν υπάρχει μια κοινή γραμμή μεταξύ των κρατών ανά τον κόσμο, ενώ σε ορισμένες χώρες υπάρχει ελλειπές ή απών νομοθετικό πλαίσιο. Είναι σημαντική η επίτευξη συνεργασίας μεταξύ των διάφορων ιατρικών και κατ επέκταση των νομικών φορέων έτσι ώστε να υπάρξει μια ομοιόμορφη προσέγγιση στον τρόπο διάγνωσης και αντιμετώπισης του εγκεφαλικού θανάτου των νεογνών και των παιδιών, γεγονός που θα οδηγήσει στην προώθηση της εμπιστοσύνης στις διαδικασίες από μεριά των οικογενειών. 53

55 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Εικόνα 1. Φόρμα κλινικής εξέτασης για τη διαπίστωση εγκεφαλικού θανάτου παιδιών 54

56 Εικόνα 2. Φόρμα κλινικής εξέτασης για την διαπίστωση εγκεφαλικού θανάτου παιδιών Εικόνα 3. Εγκεφαλικός θάνατος στο Ισλάμ 55

Ο ρόλος της ΜΕΘ στη δωρεά οργάνων

Ο ρόλος της ΜΕΘ στη δωρεά οργάνων Ο ρόλος της ΜΕΘ στη δωρεά οργάνων Ανδρέας Π. Καραμπίνης Διευθυντής ΜΕΘ Π.Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» μεταμόσχευση ιστών και οργάνων αποτελεί σήμερα ένα από τα σημαντικότερα επιτεύγματα της σύγχρονης ιατρικής

Διαβάστε περισσότερα

Ο ρόλος του Συντονιστή Μεταμοσχεύσεων και η προώθηση των μεταμοσχεύσεων στην Κύπρο

Ο ρόλος του Συντονιστή Μεταμοσχεύσεων και η προώθηση των μεταμοσχεύσεων στην Κύπρο Ο ρόλος του Συντονιστή Μεταμοσχεύσεων και η προώθηση των μεταμοσχεύσεων στην Κύπρο Χρυστάλλα Δεσπότη ΑΝΛ, Συντονίστρια Μεταμοσχεύσεων Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας 30 Νοεμβρίου - 1 Δεκεμβρίου 2007 Μεταμοσχεύσεις

Διαβάστε περισσότερα

Η κλινική Προσέγγιση του Ασθενούς σε Κωματώδη Κατάσταση στο ΤΕΠ. Βασίλης Γροσομανίδης Αναισθησιολόγος

Η κλινική Προσέγγιση του Ασθενούς σε Κωματώδη Κατάσταση στο ΤΕΠ. Βασίλης Γροσομανίδης Αναισθησιολόγος Η κλινική Προσέγγιση του Ασθενούς σε Κωματώδη Κατάσταση στο ΤΕΠ Βασίλης Γροσομανίδης Αναισθησιολόγος Αίτια κώματος coma c erebral o verdose m etabolic a sphyxia tipps t trauma i infection p psychogenic

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 14 ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΟΡΓΑΝΩΝ

Κεφάλαιο 14 ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΟΡΓΑΝΩΝ Κεφάλαιο 14 ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΟΡΓΑΝΩΝ Μάγδα Κυριακοπούλου, Άννα Κυριακούδη Σύνοψη Εγκεφαλικός θάνατος είναι η κατάσταση της μη αναστρέψιμης βλάβης του εγκεφάλου, με μόνιμη απώλεια όλων

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ ΣΕ ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ 1. 31/3/2011 Bogdan Raitsiou M.D 1

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ ΣΕ ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ 1. 31/3/2011 Bogdan Raitsiou M.D 1 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ ΣΕ ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ 1 Bogdan Raitsiou M.D 1 Πνιγμός στο νερό Ξένο σώμα Θερμοπληξία Υποθερμία Bogdan Raitsiou M.D 2 ΠΝIΓΜΟΣ Εμβύθιση ή κατάδυση εντός υγρού, συχνά συνδυάζεται με : *

Διαβάστε περισσότερα

Καθορίζει η νευρολογική κατάσταση μετά την ΚΑΡΠΑ την έκβαση του θύματος της ανακοπής;

Καθορίζει η νευρολογική κατάσταση μετά την ΚΑΡΠΑ την έκβαση του θύματος της ανακοπής; Καθορίζει η νευρολογική κατάσταση μετά την ΚΑΡΠΑ την έκβαση του θύματος της ανακοπής; Δήμητρα Κοντογιάννη Καρδιολόγος-Εντατικολόγος Επιμελήτρια Α Γενικό Νοσοκομείο Δυτικής Αττικής Εισαγωγή 80% ανακοπών

Διαβάστε περισσότερα

Επίπεδο της συνείδησης

Επίπεδο της συνείδησης Καθηγητής ρ. Λάζαρος Ι. Τσούσκας ΠΡΩΤΕΣ ΒΟΗΘΕΙΕΣ Θεσσαλονίκη 2003: 20-25 Επίπεδο της συνείδησης Η µερική ή ολική απώλεια της συνείδησης του πάσχοντος είναι µια σοβαρή κατάσταση, κατά την οποία διαταράσσεται

Διαβάστε περισσότερα

1025 Κ.Δ.Π. 308/89 Ο ΠΕΡΙ ΑΦΑΙΡΕΣΕΩΝ ΚΑΙ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΩΝ ΒΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΟΥΣΙΩΝ ΑΝΘΡΩΠΙΝΗΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΕΩΣ ΝΟΜΟΣ ΤΟΥ 1987

1025 Κ.Δ.Π. 308/89 Ο ΠΕΡΙ ΑΦΑΙΡΕΣΕΩΝ ΚΑΙ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΩΝ ΒΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΟΥΣΙΩΝ ΑΝΘΡΩΠΙΝΗΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΕΩΣ ΝΟΜΟΣ ΤΟΥ 1987 E.E. Παρ. Ill (I) Αρ. 2462,1.12.89 1025 Κ.Δ.Π. 308/89 Αριθμός 308 Οι περί Αφαιρέσεων και Μεταμοσχεύσεων Βιολογικών Ουσιών Ανθρώπινης Προελεύσεως Κανονισμοί του 1989, οι οποίοι κατατέθηκαν στη Βουλή των

Διαβάστε περισσότερα

«ΔΩΡΕΑ ΟΡΓΑΝΩΝ ΣΩΜΑΤΟΣ: ΔΩΡΕΑ ΖΩΗΣ»

«ΔΩΡΕΑ ΟΡΓΑΝΩΝ ΣΩΜΑΤΟΣ: ΔΩΡΕΑ ΖΩΗΣ» «ΔΩΡΕΑ ΟΡΓΑΝΩΝ ΣΩΜΑΤΟΣ: ΔΩΡΕΑ ΖΩΗΣ» Ερευνητική εργασία 2012-13 Από τις μαθήτριες του Β 1: Αλεξοπούλου Ειρήνη Αντωνάτου Ελευθερία Γκορέγια Στέλλα Γλάρου Αθανασία Ζαφειρίου Λία ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η Ιδέα της Δωρεάς

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ

ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΑΛΟΓΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΠΩΤΕΡΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Κωνσταντίνος Θωμαϊδης Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν «Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Συνηθισμένη συγγενής ανωμαλία (6-8% των Σ.Κ.) Συχνότητα:

Διαβάστε περισσότερα

ΤΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΘΕΟΦΑΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ

ΤΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΘΕΟΦΑΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΤΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΘΕΟΦΑΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΜΙΑ ΒΡΑΔΙΑ ΣΤΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ... «Ήταν μια χαρά μέχρι πριν από 1 ώρα» σας λέει με αγωνία η κόρη του 68χρονου που έχει έρθει στα επείγοντα όπου εργάζεστε.

Διαβάστε περισσότερα

Η ΕΝΝΟΙΑ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ

Η ΕΝΝΟΙΑ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ Η ΕΝΝΟΙΑ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ Γιαννάκου-Πεφτουλίδου Μαρία ABSTRACT The concept of brain death Giannakou-Peftoulidou M, MD, PhD Technological advances in medicine and the development of intensive care

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΊΜΗ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΕΠΙΚΕΙΜΕΝΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΚΑΙ ΤΩΝ ΟΜΑΔΩΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΑΠΟΚΡΙΣΗΣ

ΠΡΩΊΜΗ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΕΠΙΚΕΙΜΕΝΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΚΑΙ ΤΩΝ ΟΜΑΔΩΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΑΠΟΚΡΙΣΗΣ ΠΡΩΊΜΗ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΕΠΙΚΕΙΜΕΝΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΚΑΙ ΤΩΝ ΟΜΑΔΩΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΑΠΟΚΡΙΣΗΣ ΜΑΥΡΟΓΙΑΝΝΗ ΓΕΩΡΓΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ,MSc ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΩΝ ΚΩΝΣΤΑΝΤΟΠΟΥΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑΣ Επιδημιολογικά

Διαβάστε περισσότερα

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ. Λειτουργία των νεφρών. Συμπτώματα της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ. Λειτουργία των νεφρών. Συμπτώματα της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι η προοδευτική, μη αναστρέψιμη μείωση της νεφρικής λειτουργίας, η οποία προκαλείται από βλάβη του νεφρού ποικίλης αιτιολογίας. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

Διαβάστε περισσότερα

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΦΥΛΛΑΔΙΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΦΥΛΛΑΔΙΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Κάθε χρόνο περίπου 200.000 νέοι ασθενείς διαγιγνώσκονται με Ανεύρυσμα Κοιλιακής Αορτής. Είναι γνωστό επίσης, ότι η ρήξη του Ανευρύσματος Κοιλιακής Αορτής οδηγεί σε ποσοστό τουλάχιστον

Διαβάστε περισσότερα

Διάγνωση εγκεφαλικού θανάτου. κλινική ή εργαστηριακή;

Διάγνωση εγκεφαλικού θανάτου. κλινική ή εργαστηριακή; Διάγνωση εγκεφαλικού θανάτου. κλινική ή εργαστηριακή; 3 Φεβρουαρίου 2018 Παναγιώτης Καλτσάς Παθολόγος - Εντατικολόγος Δ/ντής ΕΣΥ Α Πανεπιστημιακή ΚΕΘ Ευαγγελισμός ελληνική πραγματικότητα - καθυστέρηση

Διαβάστε περισσότερα

ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ

ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Πρόβλημα μείζονος σημασίας για τον ασθενή, την οικογένειά του και την κοινωνία Δύσκολη η κλινική εξέταση και η παρακολούθηση του νευροχειρουργικού ασθενούς ΣΤΟΧΟΣ η

Διαβάστε περισσότερα

Πέτρος Γαλάνης, MPH, PhD Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας Τμήμα Νοσηλευτικής, Πανεπιστήμιο Αθηνών

Πέτρος Γαλάνης, MPH, PhD Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας Τμήμα Νοσηλευτικής, Πανεπιστήμιο Αθηνών Πέτρος Γαλάνης, MPH, PhD Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας Τμήμα Νοσηλευτικής, Πανεπιστήμιο Αθηνών Σχέση μεταξύ εμβολίων και αυτισμού Θέση ύπνου των βρεφών και συχνότητα εμφάνισης του

Διαβάστε περισσότερα

Περιεχόμενα ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ. Κεφάλαιο 3

Περιεχόμενα ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ. Κεφάλαιο 3 Πρόλογος Aγγλικής Έκδοσης xiii Λίγα Λόγια για τους Συγγραφείς xv Ευχαριστίες xvii Εισαγωγή xix Χρησιμοποιώντας το Βιβλίο xxi Πρόλογος Ελληνικής Έκδοσης xxiii Κεφάλαιο 1 ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ Ανατομία

Διαβάστε περισσότερα

Μαρία Ι. Σεφέρου Καρδιολόγος. Σεμινάρια Ομάδων Εργασίας Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία Ιωάννινα, Φεβρουαρίου 2016

Μαρία Ι. Σεφέρου Καρδιολόγος. Σεμινάρια Ομάδων Εργασίας Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία Ιωάννινα, Φεβρουαρίου 2016 Μαρία Ι. Σεφέρου Καρδιολόγος Σεμινάρια Ομάδων Εργασίας Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία Ιωάννινα, 11-13 Φεβρουαρίου 2016 Εκτίμηση της πρόγνωσης Νευρολογική βλάβη > WLST WLST: withdrawal of life sustaining

Διαβάστε περισσότερα

ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ. ΑΝΔΡΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Γαστρεντερολόγος - Ηπατολόγος

ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ. ΑΝΔΡΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Γαστρεντερολόγος - Ηπατολόγος ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΑΝΔΡΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Γαστρεντερολόγος - Ηπατολόγος ΤΙ ΕΊΝΑΙ Η ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ? Ετοιμολογία : είναι ο λόγος για το πάθος, δηλαδή την αρρώστια Ασχολείται με το μηχανισμό και τους

Διαβάστε περισσότερα

Παράρτημα IV. Επιστημονικά πορίσματα

Παράρτημα IV. Επιστημονικά πορίσματα Παράρτημα IV Επιστημονικά πορίσματα 1 Επιστημονικά πορίσματα Από τη στιγμή χορήγησης της άδειας κυκλοφορίας του Esmya έχουν αναφερθεί τέσσερις περιπτώσεις σοβαρής ηπατικής βλάβης που οδήγησαν σε μεταμόσχευση

Διαβάστε περισσότερα

ΒΑΣΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΓΝΩΣΤΑΚΗΣ ΝΙΚΟΣ. ΖΩΗΣ ΤΗΣ (ενηλίκων) Συστάσεις του ERC για την Αναζωογόνηση - 2005

ΒΑΣΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΓΝΩΣΤΑΚΗΣ ΝΙΚΟΣ. ΖΩΗΣ ΤΗΣ (ενηλίκων) Συστάσεις του ERC για την Αναζωογόνηση - 2005 ΒΑΣΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΖΩΗΣ ΤΗΣ (ενηλίκων) Συστάσεις του ERC για την Αναζωογόνηση - 2005 ΑΝΑΓΝΩΣΤΑΚΗΣ ΝΙΚΟΣ Τι είναι αναζωογόνηση ; Για τη διατήρηση της ζωής χρειάζεται συνεχής τροφοδοσία όλων των οργάνων με

Διαβάστε περισσότερα

Αναζωογόνηση σε «εμπόλεμη» ζώνη πρόγραμμα TCCC στην Ελλάδα

Αναζωογόνηση σε «εμπόλεμη» ζώνη πρόγραμμα TCCC στην Ελλάδα Αναζωογόνηση σε «εμπόλεμη» ζώνη πρόγραμμα TCCC στην Ελλάδα ΜΑΡΙΝΑ ΚΑΛΟΓΡΙΔΑΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΣ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΡΕΘΥΜΝΟΥ Αναζωογόνηση σε «εμπόλεμη» ζώνη αναζωογόνηση πεδίο μάχης VS αναζωογόνηση αστικό

Διαβάστε περισσότερα

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ. Εμμ. Μ. Καραβιτάκης Παιδίατρος

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ. Εμμ. Μ. Καραβιτάκης Παιδίατρος ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ Εμμ. Μ. Καραβιτάκης Παιδίατρος ΥΠΝΟΣ αναζωογόνηση του οργανισμού επηρεάζει την καθημερινή λειτουργικότητα επηρεάζει τη σωματική και διανοητική υγεία ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ τακτική,

Διαβάστε περισσότερα

Μεταμόσχευση Νεφρού. Το όργανο και η λειτουργία του :

Μεταμόσχευση Νεφρού. Το όργανο και η λειτουργία του : Μεταμόσχευση Νεφρού Το όργανο και η λειτουργία του : Το ουροποιητικό σύστημα του ανθρώπου αποτελείται από τους νεφρούς, τους ουρητήρες, την ουροδόχο κύστη και την ουρήθρα. Σκοπός του συστήματος αυτού είναι

Διαβάστε περισσότερα

Τµήµα Υπερήχων & Εµβρυοµητρικής Ιατρικής. Το θαύµα... της ζωής!

Τµήµα Υπερήχων & Εµβρυοµητρικής Ιατρικής. Το θαύµα... της ζωής! Τµήµα Υπερήχων & Εµβρυοµητρικής Ιατρικής Το θαύµα... της ζωής! Οι Υπέρηχοι Εγκυμοσύνης... Τμήμα Υπερήχων & Εμβρυομητρικής Ιατρικής Στο Τμήμα Υπερήχων & Εμβρυομητρικής Ιατρικής της ΡΕΑ Μαιευτικής Γυναικολογικής

Διαβάστε περισσότερα

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ Guidelines of American Heart Association/American Stroke Association 2013 EFNS Guidelines 2011 Royal College of Physicians National Clinical Guidelines

Διαβάστε περισσότερα

ΠΟΙΑ Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ ΩΣ ΑΝΤΙΡΡΟΠΙΣΤΙΚΟΥ ΟΡΓΑΝΟΥ ΣΤΗΝ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ. Δημήτρης Α. Λαγονίδης MD, PhD, FCCP Πνευμονολόγος-Εντατικολογος

ΠΟΙΑ Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ ΩΣ ΑΝΤΙΡΡΟΠΙΣΤΙΚΟΥ ΟΡΓΑΝΟΥ ΣΤΗΝ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ. Δημήτρης Α. Λαγονίδης MD, PhD, FCCP Πνευμονολόγος-Εντατικολογος ΠΟΙΑ Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ ΩΣ ΑΝΤΙΡΡΟΠΙΣΤΙΚΟΥ ΟΡΓΑΝΟΥ ΣΤΗΝ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ Δημήτρης Α. Λαγονίδης MD, PhD, FCCP Πνευμονολόγος-Εντατικολογος ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Καμία σύγκρουση συμφερόντων σχετικά

Διαβάστε περισσότερα

Παράρτημα III. Τροποποιήσεις των σχετικών παραγράφων της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και των φύλλων οδηγιών χρήσης

Παράρτημα III. Τροποποιήσεις των σχετικών παραγράφων της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και των φύλλων οδηγιών χρήσης Παράρτημα III Τροποποιήσεις των σχετικών παραγράφων της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και των φύλλων οδηγιών χρήσης Σημείωση: Οι σχετικές παράγραφοι της Περίληψης των Χαρακτηριστικών του

Διαβάστε περισσότερα

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΗΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΓΝΛσιας

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΗΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΓΝΛσιας ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΗΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΓΝΛσιας Φροντίδα και χειρισμός ασθενούς με τραχειοστομία: (Ι) Κατευθυντήριες οδηγίες (ΙΙ) Εκπαιδευτικό υλικό (ΙΙΙ) Δείκτες μέτρησης αποτελέσματος

Διαβάστε περισσότερα

Αγόρι 8 ετών, από τη Χαρά της Θάλασσας στο Κέντρο Αποκατάστασης

Αγόρι 8 ετών, από τη Χαρά της Θάλασσας στο Κέντρο Αποκατάστασης Αγόρι 8 ετών, από τη Χαρά της Θάλασσας στο Κέντρο Αποκατάστασης Στέλλα Σταμπουλή Παιδίατρος Επιμελήτρια ΜΕΘ Παίδων ΓΝΘ Ιπποκράτειο Αγόρι ηλικίας 8 ετών Πνιγμός σε θαλασσινό νερό Άγνωστο το χρονικό διάστηµα

Διαβάστε περισσότερα

ΥΔΡΟΚΕΦΑΛΟΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ

ΥΔΡΟΚΕΦΑΛΟΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ ΥΔΡΟΚΕΦΑΛΟΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ Τι είναι ο υδροκέφαλος παθολογική αύξηση της ποσότητας εγκεφαλονωτιαίου υγρού εντός της κρανιακής κοιλότητας που αντανακλά σε αύξηση των διαστάσεων των κοιλιών του εγκεφάλου. Η

Διαβάστε περισσότερα

Παράρτημα ΙΙΙ Τροποποιήσεις στις σχετικές παραγράφους της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και του φύλλου οδηγιών χρήσης

Παράρτημα ΙΙΙ Τροποποιήσεις στις σχετικές παραγράφους της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και του φύλλου οδηγιών χρήσης Παράρτημα ΙΙΙ Τροποποιήσεις στις σχετικές παραγράφους της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και του φύλλου οδηγιών χρήσης Σημείωση: Αυτές οι τροποποιήσεις στις σχετικές παραγράφους της περίληψης

Διαβάστε περισσότερα

Συστάσεις για τη διαχείριση των πυρετικών σπασμών

Συστάσεις για τη διαχείριση των πυρετικών σπασμών Συστάσεις για τη διαχείριση των πυρετικών σπασμών Ad hoc Task Force of LICE Guidelines Commission ITALIAN LEAGUE AGAINST EPILEPSY Giuseppe Capovilla, Massimo Mastrangelo, Antonino Romeo, and Federico Vigevano

Διαβάστε περισσότερα

Πνευμονική εμβολή : αντιμετώπιση ενός ύπουλου εχθρού. Βασιλάκη Ανδρονίκη Κατσίκας Αντώνιος Τριανταφύλλου-Κηπουρού Γεωργία

Πνευμονική εμβολή : αντιμετώπιση ενός ύπουλου εχθρού. Βασιλάκη Ανδρονίκη Κατσίκας Αντώνιος Τριανταφύλλου-Κηπουρού Γεωργία Πνευμονική εμβολή : αντιμετώπιση ενός ύπουλου εχθρού Βασιλάκη Ανδρονίκη Κατσίκας Αντώνιος Τριανταφύλλου-Κηπουρού Γεωργία Ιστορικό ασθενούς Γυναίκα, 80 ετών Αδυναμία, δύσπνοια αιφνιδίου έναρξης από τριημέρου

Διαβάστε περισσότερα

Ανευρύσματα Εγκεφάλου

Ανευρύσματα Εγκεφάλου Ανευρύσματα Εγκεφάλου Το εγκεφαλικό ανεύρυσμα είναι μια παθολογική διάταση σε ένα μέρος του τοιχώματος ενός αγγείου του εγκεφάλου που οφείλεται σε ένα έλλειμμα του μέσου χιτώνα του τοιχώματος του αγγείου.

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 8 Η ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΣΥΝΑΝΤΗΣΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΩΝ-ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΩΝ 8/12/2018 ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Κων/νος Κ. Θωμαϊδης Γ.Ν. «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Σκοπός της διόρθωσης μίας συγγενούς καρδιακής

Διαβάστε περισσότερα

ΠΩΣ ΕΝΑΣ ΓΙΑΤΡΟΣ ΘΑ ΙΑΓΝΩΣΕΙ ΜΙΑ ΣΥΓΓΕΝΗ ΚΑΡ ΙΟΠΑΘΕΙΑ

ΠΩΣ ΕΝΑΣ ΓΙΑΤΡΟΣ ΘΑ ΙΑΓΝΩΣΕΙ ΜΙΑ ΣΥΓΓΕΝΗ ΚΑΡ ΙΟΠΑΘΕΙΑ 2 ΠΩΣ ΕΝΑΣ ΓΙΑΤΡΟΣ ΘΑ ΙΑΓΝΩΣΕΙ ΜΙΑ ΣΥΓΓΕΝΗ ΚΑΡ ΙΟΠΑΘΕΙΑ Κατά κανόνα, η διάγνωση µιας συγγενούς καρδιοπάθειας γίνεται στη βρεφική ηλικία, αν και αρκετές περιπτώσεις µπορούν να διαγνωσθούν σε οποιαδήποτε

Διαβάστε περισσότερα

Η επιστημονική εξέλιξη των μεταμοσχεύσεων

Η επιστημονική εξέλιξη των μεταμοσχεύσεων Η επιστημονική εξέλιξη των μεταμοσχεύσεων Άλκης Κωστάκης Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών μεταμόσχευση αποτελεί πλέον τη μόνη θεραπευτική λύση για την τελικού σταδίου ανεπάρκεια καρδιάς, ήπατος και πνευμόνων

Διαβάστε περισσότερα

Υγεία και Άσκηση Ειδικών Πληθυσμών ΜΚ0958

Υγεία και Άσκηση Ειδικών Πληθυσμών ΜΚ0958 Υγεία και Άσκηση Ειδικών Πληθυσμών ΜΚ0958 Διάλεξη 5: Σακχαρώδης Διαβήτης και Άσκηση Υπεύθυνη Μαθήματος: Χ. Καρατζαφέρη Διδάσκοντες: Χ. Καρατζαφέρη, Γ. Σακκάς, Α. Καλτσάτου 2013-2014 Διάλεξη 5 ΤΕΦΑΑ, ΠΘ

Διαβάστε περισσότερα

Ακούει την καρδιά σας!

Ακούει την καρδιά σας! Ακούει την καρδιά σας! Καρδιοαναπνευστική αποκατάσταση ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΜΕΝΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΟΛΙΣΤΙΚΗΣ ΑΠΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ Όταν η καρδιά φέρνει τα πάνω κάτω Ένα οξύ καρδιολογικό πρόβλημα ή ένα χειρουργείο

Διαβάστε περισσότερα

Η εφαρμογή της Καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κόπωσης σε ασθενείς με Πνευμονική Αρτηριακή υπέρταση

Η εφαρμογή της Καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κόπωσης σε ασθενείς με Πνευμονική Αρτηριακή υπέρταση Η εφαρμογή της Καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κόπωσης σε ασθενείς με Πνευμονική Αρτηριακή υπέρταση Κωνσταντίνος Κώντσας, Παρασκευή Τριβήλου, Αναστασία Καραγκιούλη, Ελένη Τριανταφυλλίδη Εργαστήριο Καρδιοαναπνευστικής

Διαβάστε περισσότερα

Κίνηση των οφθαλμών και Οφθαλμοπληγία ΔΕΡΜΙΤΖΑΚΗΣ ΜΑΝΩΛΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΟΣ

Κίνηση των οφθαλμών και Οφθαλμοπληγία ΔΕΡΜΙΤΖΑΚΗΣ ΜΑΝΩΛΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΟΣ Κίνηση των οφθαλμών και Οφθαλμοπληγία ΔΕΡΜΙΤΖΑΚΗΣ ΜΑΝΩΛΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΟΣ Γιατί μιλάμε για συζυγείς κινήσεις των οφθαλμών? Αν τα μάτια δεν παρουσίαζαν «συζυγή», δηλ. σύγχρονη κίνηση θα κινούνταν άσκοπα προς

Διαβάστε περισσότερα

M.Sc. Bioinformatics and Neuroinformatics

M.Sc. Bioinformatics and Neuroinformatics M.Sc. Bioinformatics and Neuroinformatics Recording and Processing Brain Signals Μαρία Σαγιαδινού Ο ανθρώπινος εγκέφαλος Πιο πολύπλοκο δημιούργημα της φύσης Προιόν βιολογικής εξέλιξης εκατομμυρίων ετών

Διαβάστε περισσότερα

ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ ΥΠΝΟΥ

ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ ΥΠΝΟΥ ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ ΥΠΝΟΥ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Η κεντρική υπνική άπνοια (central sleep apnea - CSA) συναντάται σε ποσοστό 5-10% όλων των ασθενών με διαταραχή της αναπνοής στον ύπνο (sleep-disordered breathing

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΑΙΝΩ ΤΟ Η.Κ.Γ. ΣΩΖΩ ΖΩΕΣ

ΜΑΘΑΙΝΩ ΤΟ Η.Κ.Γ. ΣΩΖΩ ΖΩΕΣ ΜΑΘΑΙΝΩ ΤΟ Η.Κ.Γ. ΣΩΖΩ ΖΩΕΣ ΣΥΡΟΠΟΥΛΟΥ ΔΑΦΝΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΣΤΟ Γ.Ν.Α «ΑΣΚΛΗΠΙΕΙΟ ΒΟΥΛΑΣ» ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το ηλεκτροκαρδιογράφημα ( Η.Κ.Γ ), ως απλή και εύχρηστος εργαστηριακή μέθοδος, είναι βοηθητικό και πολλές

Διαβάστε περισσότερα

Προσέγγιση παιδιού με απώλεια συνείδησης (λιποθυμία)

Προσέγγιση παιδιού με απώλεια συνείδησης (λιποθυμία) Προσέγγιση παιδιού με απώλεια συνείδησης (λιποθυμία) Ανδρέας Χ. Γιαννόπουλος Αναπλ. Καθηγητής Παιδιατρικής Καρδιολογίας Α.Π.Θ. 8 ο Επιστημονικό συνέδριο Τμήματος Ιατρικής Α.Π.Θ. ΚΕΔΕΑ Θεσ/νίκης 14-16/3/2019

Διαβάστε περισσότερα

ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ Από το σημείο στη διάγνωση

ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ Από το σημείο στη διάγνωση ΒΙΡΓΙΛΙΟΥ Σ. ΜΠΕΝΑΚΗ Επ. Καθηγητή Ακτινολογίας ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ Από το σημείο στη διάγνωση Έκδοση αναθεωρημένη ISBN 960-90471-0-6 ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟ

Διαβάστε περισσότερα

Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική

Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική Επεμβατική Ακτινολογία Ενημέρωση Ασθενών Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική Τα τελευταία 20 χρόνια, η Επεμβατική Ακτινολογία παρουσιάζει διαρκή εξέλιξη και αποτελεί μία πολύτιμη

Διαβάστε περισσότερα

Ψυχολογία ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια στο Γενικό Νοσοκομείο

Ψυχολογία ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια στο Γενικό Νοσοκομείο Ψυχολογία ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια στο Γενικό Νοσοκομείο ΤΖΙΝΕΒΗ ΜΥΡΤΩ - ΧΑΤΖΗΣΤΕΦΑΝΟΥ ΦΑΝΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΕΣ Τ.Ε. Β & Γ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ Η καρδιακή ανεπάρκεια

Διαβάστε περισσότερα

Καταγραφή ασθενών προσερχόµενων στο Τµήµα Επειγόντων Περιστατικών µε Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο σε νοσοκοµείο της Κεντρικής Ελλάδας

Καταγραφή ασθενών προσερχόµενων στο Τµήµα Επειγόντων Περιστατικών µε Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο σε νοσοκοµείο της Κεντρικής Ελλάδας Καταγραφή ασθενών προσερχόµενων στο Τµήµα Επειγόντων Περιστατικών µε Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο σε νοσοκοµείο της Κεντρικής Ελλάδας Χρουµπ- Παπαβάιου Α., Πλακιάς Σ., Δεληγιάννης Γ., Τσατίρης Κ., Μπράχος

Διαβάστε περισσότερα

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΚΑΡ ΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΚΑΡ ΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ ΠΡΟΛΟΓΟΣ... 13 ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 17 ΚΑΡ ΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ Ι. ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΚΑΡ ΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ...23 1. Περιγραφή της δοκιμασίας... 23 1.1 Προετοιμασία του ασθενή πριν από τη δοκιμασία

Διαβάστε περισσότερα

Τι είναι το γλαύκωμα;

Τι είναι το γλαύκωμα; Τι είναι το γλαύκωμα; Το γλαύκωμα περιλαμβάνει μια ομάδα παθήσεων που βλάπτουν το οπτικό νεύρο, προκαλώντας διαταραχές όρασης, οι οποίες, αν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα, μπορούν να εξελιχθούν και να επιφέρουν

Διαβάστε περισσότερα

1 Γ Εκπαιδευτική Σειρά 2018 Ελληνικό Ινστιτούτο McKenzie

1 Γ Εκπαιδευτική Σειρά 2018 Ελληνικό Ινστιτούτο McKenzie 1 Γ Εκπαιδευτική Σειρά 2018 Ελληνικό Ινστιτούτο McKenzie ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ Ημέρα 1η 09:00 17:00 Ημέρα 2η 09:00 17:00 Ημέρα 3η 09:00 17:00 Χρόνος Κεφάλαιο Θέμα 09:00-10:00 Κεφάλαιο 1 Περιοχές Προβλημάτων 10:00-11:00

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ. Σ. Τσιόδρας

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ. Σ. Τσιόδρας ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Σ. Τσιόδρας Αναπνευστική ανεπάρκεια inability of the lung to meet the metabolic demands of the body. This can be from failure of tissue oxygenation and/or failure of CO 2 homeostasis.

Διαβάστε περισσότερα

Βασική Υποστήριξη της ζωής στα Παιδιά ΜΑΡΙΑ ΚΑΤΣΑΡΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ

Βασική Υποστήριξη της ζωής στα Παιδιά ΜΑΡΙΑ ΚΑΤΣΑΡΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ Βασική Υποστήριξη της ζωής στα Παιδιά ΜΑΡΙΑ ΚΑΤΣΑΡΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ Βασική υποστήριξη της ζωής στα παιδιά Στόχοι του φροντιστηρίου: η εκμάθηση βασικών δεξιοτήτων με τις οποίες ένας διασώστης, μπορεί μόνος του,

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ ΝΟΜΙΚΟ ΠΛΑΙΣΙΟ ΚΑΙ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΝΙΚΗΤΑΣ ΘΕΟΔ. ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ-ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Γ.Ν.

ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ ΝΟΜΙΚΟ ΠΛΑΙΣΙΟ ΚΑΙ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΝΙΚΗΤΑΣ ΘΕΟΔ. ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ-ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Γ.Ν. ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ ΝΟΜΙΚΟ ΠΛΑΙΣΙΟ ΚΑΙ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΝΙΚΗΤΑΣ ΘΕΟΔ. ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ-ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Γ.Ν.ΤΡΙΠΟΛΗΣ NO DISCLOSURES ΝΟΜΙΚΑ ΖΗΤΗΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ ΓΙΑΤΙ ΕΙΝΑΙ ΤΟΣΟ ΠΕΡΙΠΛΟΚΑ?

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ-ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ- ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΚΑΡΔΙΤΣΑΣ

ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ-ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ- ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΚΑΡΔΙΤΣΑΣ ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ-ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ- ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΚΑΡΔΙΤΣΑΣ Κόγιας Ιωάννης: Διευθυντής Καρδιολογικής κλινικής Γενικού Νοσοκομείου Καρδίτσας Μουλατζίκος Θωμάς:

Διαβάστε περισσότερα

Χατζηαντωνίου Χρήστος Επιμελητής Α Χειρουργικής Θώρακος Νοσοκομείο ΚΑΤ

Χατζηαντωνίου Χρήστος Επιμελητής Α Χειρουργικής Θώρακος Νοσοκομείο ΚΑΤ Χατζηαντωνίου Χρήστος Επιμελητής Α Χειρουργικής Θώρακος Νοσοκομείο ΚΑΤ Ασταθής θώρακας (flail chest) Με τον όρο αυτόν περιγράφεται η τραυματική κατάσταση κατά την οποία ένα τμήμα του θωρακικού τοιχώματος

Διαβάστε περισσότερα

Θέσεις και αντιθέσεις στη Λαπαροσκοπική Χειρουργική - η Αναισθησιολογική Άποψη Δρ. Ράνια Πατρώνη Δ/ντρια Αναισθησιολογίας ΠΓΝ Πατρών «ο Άγιος Ανδρέας» Λαπαροσκοπική Χειρουργική: Προτερήματα Προτερήματα:

Διαβάστε περισσότερα

ΕΙΣΑΓΩΓΗ 6 ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑ ΡΟΜΗ 7 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΚΩΣΗ ΣΠΟΝ ΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΠΡΟΓΝΩΣΗ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ 6 ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑ ΡΟΜΗ 7 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΚΩΣΗ ΣΠΟΝ ΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ 6 ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑ ΡΟΜΗ 7 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΨΗΛΑΦΗΣΗ ΤΗΣ ΣΠΟΝ ΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ 9 ΟΙ ΣΠΟΝ ΥΛΟΙ 10 Τυπικοί σπόνδυλοι ενηλίκων 10 Χαρακτηριστικά των σπονδύλων 11 ΚΙΝΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΣΠΟΝ ΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ 12

Διαβάστε περισσότερα

κλινική εξέταση οδηγός για Barbara Bates, M.D. ISBN 9780960-372-144-4 Δεύτερη έκδοση Χ. Μουτσόπουλου Καθηγητού Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

κλινική εξέταση οδηγός για Barbara Bates, M.D. ISBN 9780960-372-144-4 Δεύτερη έκδοση Χ. Μουτσόπουλου Καθηγητού Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων οδηγός για κλινική εξέταση Δεύτερη έκδοση Barbara Bates, M.D. ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ - ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ Χ. Μουτσόπουλου Καθηγητού Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων I. Ανδρουλάκη Καθηγητού Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου

Διαβάστε περισσότερα

Αξιολόγηση και θεραπεία Από τα πρωτόκολλα των SOS Ιατρών Επιμέλεια Γεώργιος Θεοχάρης

Αξιολόγηση και θεραπεία Από τα πρωτόκολλα των SOS Ιατρών Επιμέλεια Γεώργιος Θεοχάρης Αξιολόγηση και θεραπεία Από τα πρωτόκολλα των SOS Ιατρών Επιμέλεια Γεώργιος Θεοχάρης Παθολόγος Αξιολόγηση βαρύτητας περιστατικού - Από την βαρύτητα των κλινικών σημείων (αναπνευστική συχνότητα >35, ταχυκαρδία,

Διαβάστε περισσότερα

Εξάμηνο Γ (χειμερινό)

Εξάμηνο Γ (χειμερινό) ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΜΟΝΑΔΕΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Τηλέφωνο: 210 72 43 320 E-mail: icu.master@med.uoa.gr ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

Διαβάστε περισσότερα

Συγκοπτικά επεισόδια καρδιαγγειακής αιτιολογίας: διαγνωστική προσπέλαση

Συγκοπτικά επεισόδια καρδιαγγειακής αιτιολογίας: διαγνωστική προσπέλαση There are no translations available. Γιώργος Κολιός Καρδιολόγος Οι ασθενείς με συγκοπή αποτελούν το 2% των επισκέψεων στα τμήματα έκτακτων περιστατικών. Η ετήσια επίπτωση συγκοπτικών επεισοδίων στα ηλικιωμένα

Διαβάστε περισσότερα

Νεότερες τεχνικές μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού: πότε και για ποιους ασθενείς;

Νεότερες τεχνικές μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού: πότε και για ποιους ασθενείς; Νεότερες τεχνικές μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού: πότε και για ποιους ασθενείς; Νικολέττα Ροβίνα Επίκουρη καθηγήτρια Πνευμονολογίας-Εντατικής Θεραπείας ΜΕΘ, Α Πανεπιστημιακή Πνευμονολογική Κλινική ΓΝΝΘΑ

Διαβάστε περισσότερα

ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑΣ

ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑΣ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ Όταν η εσωτερική θερμοκρασία του ανθρώπινου σώματος πέφτει κάτω από 35ο C, το αποτέλεσμα είναι η υποθερμία. Όταν η θερμοκρασία ελαττωθεί κάτω από τα κανονικά επίπεδα λειτουργίας του θερμοστάτη

Διαβάστε περισσότερα

ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΚΙΝΔΥΝΟΙ

ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΚΙΝΔΥΝΟΙ BYPASS Το Bypass ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη είναι μια από τις συνηθείς επεμβάσεις καρδιάς. Οι στεφανιαίες αρτηρίες περιβάλλουν τον καρδιακό μυ και τον τροφοδοτούν με αίμα και οξυγόνο. Όταν οι αρτηρίες

Διαβάστε περισσότερα

Εργαστήριο. Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ. «Μέτρηση της αιματηρής. Αρτηριακής Πίεσης»

Εργαστήριο. Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ. «Μέτρηση της αιματηρής. Αρτηριακής Πίεσης» Εργαστήριο Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ «Μέτρηση της αιματηρής Αρτηριακής Πίεσης» Αιμοδυναμική παρακολούθηση α) Μη επεμβατική Ηλεκτροκαρδιογράφημα Αρτηριακός σφυγμός Αναίμακτη αρτηριακή πίεση

Διαβάστε περισσότερα

Από τον Κώστα κουραβανα

Από τον Κώστα κουραβανα Από τον Κώστα κουραβανα Περιεχόμενα Γενικός ορισμός παχυσαρκίας Ορμονικοί-Γονιδιακοί-παράγοντες Επιπτώσεις στην υγεία Θεραπεία-Δίαιτα Γενικός ορισμός παχυσαρκίας Παχυσαρκία είναι κλινική κατάσταση στην

Διαβάστε περισσότερα

ΧΑΜΗΛΗ ΠΙΕΣΗ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΑΙΜΟΣΟΣΙΑ

ΧΑΜΗΛΗ ΠΙΕΣΗ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΑΙΜΟΣΟΣΙΑ ΧΑΜΗΛΗ ΠΙΕΣΗ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΑΙΜΟΣΟΣΙΑ ΤΕΚΜΗΡΙΩΜΕΝΗ ΑΙΤΙΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ??? Μπάκα Μαρία, Αιματολόγος Επιμελήτρια Α Αιμοδοσία ΓΝ ΘΡΙΑΣΙΟ Δεξαμενή υγειών εθελοντών αιμοδοτών Εξασφάλιση επαρκούς και ασφαλούς αίματος

Διαβάστε περισσότερα

Μελέτη λαθών κατά τηνπαροχή ολικής αναισθησίας. Ν. Μαρμαράς Εθνικό Μετσόβιο Πολυτεχνείο Σχολή Μηχανολόγων Μηχανικών -Μονάδα Εργονομίας

Μελέτη λαθών κατά τηνπαροχή ολικής αναισθησίας. Ν. Μαρμαράς Εθνικό Μετσόβιο Πολυτεχνείο Σχολή Μηχανολόγων Μηχανικών -Μονάδα Εργονομίας Μελέτη λαθών κατά τηνπαροχή ολικής αναισθησίας Ν. Μαρμαράς Εθνικό Μετσόβιο Πολυτεχνείο Σχολή Μηχανολόγων Μηχανικών -Μονάδα Εργονομίας Περί της εργασίας των αναισθησιολόγων Ο αναισθησιολόγος, κατά τη διάρκεια

Διαβάστε περισσότερα

ΥΔΡΟΚΗΛΗ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΣΧΕΟΥ - ΥΔΡΟΚΗΛΗ - ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ - ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΣΠΕΡΜΑΤΙΚΟΥ ΤΟΝΟΥ - ΚΥΣΤΗ ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΔΑΣ - ΣΠΕΡΜΑΤΟΚΥΣΤΗ - ΚΥΣΤΕΣ ΟΣΧΕΟΥ

ΥΔΡΟΚΗΛΗ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΣΧΕΟΥ - ΥΔΡΟΚΗΛΗ - ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ - ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΣΠΕΡΜΑΤΙΚΟΥ ΤΟΝΟΥ - ΚΥΣΤΗ ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΔΑΣ - ΣΠΕΡΜΑΤΟΚΥΣΤΗ - ΚΥΣΤΕΣ ΟΣΧΕΟΥ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΣΧΕΟΥ - ΥΔΡΟΚΗΛΗ - ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ - ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΣΠΕΡΜΑΤΙΚΟΥ ΤΟΝΟΥ - ΚΥΣΤΗ ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΔΑΣ - ΣΠΕΡΜΑΤΟΚΥΣΤΗ - ΚΥΣΤΕΣ ΟΣΧΕΟΥ ΥΔΡΟΚΗΛΗ Είναι η συλλογή υγρού μεταξύ των πετάλων του ιδίως ελυτροειδούς χιτώνα

Διαβάστε περισσότερα

ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΨΥΧΟΛΟΓΙΑ με έμφαση στις γνωστικές λειτουργίες. Θεματική Ενότητα 10: Μελέτη του Εγκεφάλου

ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΨΥΧΟΛΟΓΙΑ με έμφαση στις γνωστικές λειτουργίες. Θεματική Ενότητα 10: Μελέτη του Εγκεφάλου ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΨΥΧΟΛΟΓΙΑ με έμφαση στις γνωστικές λειτουργίες Θεματική Ενότητα 10: Μελέτη του Εγκεφάλου Θεματική Ενότητα 10: Στόχοι: Η εισαγωγή των φοιτητών στις μεθόδους μελέτης του εγκεφάλου. Λέξεις κλειδιά:

Διαβάστε περισσότερα

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: το πρότυπο των αυτόάνοσων ρευματικών νοσημάτων

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: το πρότυπο των αυτόάνοσων ρευματικών νοσημάτων Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: το πρότυπο των αυτόάνοσων ρευματικών νοσημάτων Φ.Ν. Σκοπούλη Καθηγήτρια τον Χαροκόπειου Πανεπιστημίου Αθηνών συστηματικός ερυθηματώδης λύκος θεωρείται η κορωνίδα των αυτοάνοσων

Διαβάστε περισσότερα

Εγκέφαλος-Αισθητήρια Όργανα και Ορμόνες. Μαγδαληνή Γκέιτς Α Τάξη Γυμνάσιο Αμυγδαλεώνα

Εγκέφαλος-Αισθητήρια Όργανα και Ορμόνες. Μαγδαληνή Γκέιτς Α Τάξη Γυμνάσιο Αμυγδαλεώνα Εγκέφαλος-Αισθητήρια Όργανα και Ορμόνες O εγκέφαλος Ο εγκέφαλος είναι το κέντρο ελέγχου του σώματος μας και ελέγχει όλες τις ακούσιες και εκούσιες δραστηριότητες που γίνονται μέσα σε αυτό. Αποτελεί το

Διαβάστε περισσότερα

ΒΑΣΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ ΚΑΙ ΤΟΥΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΣ

ΒΑΣΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ ΚΑΙ ΤΟΥΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΣ Περιεχόμενα Πρόλογος συγγραφέων... 7 Εισαγωγή... 9 Πώς να διαβάσετε αυτό το βιβλίο... 11 Απλές συμβουλές για την ώρα των εξετάσεων... 13 Βασικές γνώσεις για τα νοσοκομεία και τους νοσηλευτές... 17 Κατάλογος

Διαβάστε περισσότερα

ΡΥΘΜΙΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

ΡΥΘΜΙΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΡΥΘΜΙΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Εργασία στο μάθημα της Βιολογίας Εισηγητής: Μ. Αντώνιος Καθηγητής: Πιτσιλαδής Βασίλης Σχ. έτος: 2016-2017 ΚΑΡΔΙΑ ΚΑΙ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΗΣ Η καρδιά είναι ένα μυώδες

Διαβάστε περισσότερα

Τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο σε παιδιά: Η προσέγγιση του ακτινολόγου

Τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο σε παιδιά: Η προσέγγιση του ακτινολόγου Τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο σε παιδιά: Η προσέγγιση του ακτινολόγου Παστρωμά Αγγελική, Κελέσης Χρήστος, Σιδέρη Ναταλί, Μπιζίμη Βασιλική, Παπαϊωάννου Ασημίνα, Αλεξοπούλου Ευθυμία. B Εργαστήριο Ακτινολογίας

Διαβάστε περισσότερα

Αθήνα, Αύγουστος 2017 Δανούρδης Μ. Αναστάσιος

Αθήνα, Αύγουστος 2017 Δανούρδης Μ. Αναστάσιος Πρόλογος Από την αρχή της κτηνιατρικής σταδιοδρομίας μου ενδιαφέρθηκα να ανακαλύψω τον υπέροχο κόσμο της νευρολογίας, διότι θεώρησα ότι ήταν η μοναδική ειδικότητα της κτηνιατρικής, που αντιμετωπιζόταν

Διαβάστε περισσότερα

Αξονική στεφανιογραφία σε ασθενείς μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη

Αξονική στεφανιογραφία σε ασθενείς μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη Αξονική στεφανιογραφία σε ασθενείς μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη Φώτιος Λάσπας Ακτινοδιαγνώστης Τμήμα Αξονικού-Μαγνητικού Τομογράφου Νοσοκομείο «Υγεία» Εισαγωγή Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη αποτελεί

Διαβάστε περισσότερα

ΝΕΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΒΑΣΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗΣ (BLS) ΟΙ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΙΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΖΩΗΣ (ALS)

ΝΕΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΒΑΣΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗΣ (BLS) ΟΙ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΙΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΖΩΗΣ (ALS) ΝΕΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΒΑΣΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗΣ (BLS) ΟΙ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΙΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΖΩΗΣ (ALS) Καφαντάρης Ιωάννης 1, Μεϊμέτη Ευαγγελία 2 1. Ειδικευόμενος Καρδιολόγος,

Διαβάστε περισσότερα

Personal resuscitation plans and end of life planning for children with disability and life-limiting/life-threatening conditions

Personal resuscitation plans and end of life planning for children with disability and life-limiting/life-threatening conditions Personal resuscitation plans and end of life planning for children with disability and life-limiting/life-threatening conditions A Wolff, 1 J Browne, 1 W P Whitehouse 1,2 1 Family Health Division, Nottingham

Διαβάστε περισσότερα

Ατλαντό-Ινιακή Δυσλειτουργία Δυσλειτουργία στην ένωση του κρανίου με τον κορμό στο νεογέννητο μωρό (Ατλαντό-Ινιακή Δυσλειτουργία)

Ατλαντό-Ινιακή Δυσλειτουργία Δυσλειτουργία στην ένωση του κρανίου με τον κορμό στο νεογέννητο μωρό (Ατλαντό-Ινιακή Δυσλειτουργία) Ατλαντό-Ινιακή Δυσλειτουργία Δυσλειτουργία στην ένωση του κρανίου με τον κορμό στο νεογέννητο μωρό (Ατλαντό-Ινιακή Δυσλειτουργία) Τα νεογέννητα μωρά διαφέρουν από τους ενήλικες, ή ακόμα από τα μεγαλύτερα

Διαβάστε περισσότερα

φυσικοθεραπεία ΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ ΤΜΗΜΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

φυσικοθεραπεία ΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ ΤΜΗΜΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ φυσικοθεραπεία ΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ ΤΜΗΜΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ φυσικοθεραπεία Η πρώτη «σχολή» Φυσικοθεραπείας λειτούργησε στην Αθήνα το 1958, με έδρα το νοσοκομείο «Βασιλεύς Παύλος» η οποία ήταν κάτω από την εποπτεία

Διαβάστε περισσότερα

1 Α Εκπαιδευτική Σειρά 2019 Ελληνικό Ινστιτούτο McKenzie

1 Α Εκπαιδευτική Σειρά 2019 Ελληνικό Ινστιτούτο McKenzie 1 Α Εκπαιδευτική Σειρά 2019 Ελληνικό Ινστιτούτο McKenzie ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ Ημέρα 1η 09:00 17:00 Ημέρα 2η 09:00 17:00 Ημέρα 3η 09:00 17:00 Ημέρα 4η 09:00 14:00 Χρόνος Ενότητα Θέμα 09:00-10:00 Κεφάλαιο 1 Εισαγωγή

Διαβάστε περισσότερα

ΠΕΡΙΓΡΑΜΜΑ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ EUROPAIN ΣΤΗΝ ΕΘΝΙΚΗ ΓΛΩΣΣΑ. 1.1. Εισαγωγή και λογική

ΠΕΡΙΓΡΑΜΜΑ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ EUROPAIN ΣΤΗΝ ΕΘΝΙΚΗ ΓΛΩΣΣΑ. 1.1. Εισαγωγή και λογική ΠΕΡΙΓΡΑΜΜΑ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ EUROPAIN ΣΤΗΝ ΕΘΝΙΚΗ ΓΛΩΣΣΑ 1.1. Εισαγωγή και λογική Η ανακούφιση από τον πόνο αποτελεί βασικό ανθρώπινο δικαίωµα ανεξάρτητα ηλικίας. Τα νεογνά αισθάνονται πόνο και µάλιστα τα πρόωρα

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΔΥΣΧΕΡΕΙΑΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΔΥΣΧΕΡΕΙΑΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΔΥΣΧΕΡΕΙΑΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ (Ι) Γυναίκα 34 ετών με διαβήτη προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με πυρετό, αίσθημα ρίγους, πόνο στην πλάτη, ίλιγγο και δυσκολία

Διαβάστε περισσότερα

1 Β Εκπαιδευτική Σειρά 2018 Ελληνικό Ινστιτούτο McKenzie

1 Β Εκπαιδευτική Σειρά 2018 Ελληνικό Ινστιτούτο McKenzie 1 Β Εκπαιδευτική Σειρά 2018 Ελληνικό Ινστιτούτο McKenzie ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ Ημέρα 1η 09:00 17:00 Ημέρα 2η 09:00 17:00 Ημέρα 3η 09:00 17:00 Ημέρα 4η 09:00 14:00 Χρόνος Ενότητα Θέμα 09:00-10:00 Ενότητα 1 Εισαγωγή

Διαβάστε περισσότερα

Περιορισμοί στη χρήση του Xeljanz ενώ ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΜΑ) εξετάζει τον κίνδυνο εμφάνισης θρόμβων αίματος στους πνεύμονες

Περιορισμοί στη χρήση του Xeljanz ενώ ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΜΑ) εξετάζει τον κίνδυνο εμφάνισης θρόμβων αίματος στους πνεύμονες 17 Μαίου 2019 ΕΜΑ/267216/2019 Περιορισμοί στη χρήση του Xeljanz ενώ ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΜΑ) εξετάζει τον κίνδυνο εμφάνισης θρόμβων αίματος στους πνεύμονες Η Επιτροπή Φαρμακοεπαγρύπνησης

Διαβάστε περισσότερα

Δ Εκπαιδευτική Σειρά Μηχανικής Διάγνωσης & Θεραπείας 2017 ΜΔΘ Αυχενικής & Θωρακικής Μοίρας ΣΣ, (Advanced) και Περιφερειακών Αρθρώσεων Άνω Άκρου

Δ Εκπαιδευτική Σειρά Μηχανικής Διάγνωσης & Θεραπείας 2017 ΜΔΘ Αυχενικής & Θωρακικής Μοίρας ΣΣ, (Advanced) και Περιφερειακών Αρθρώσεων Άνω Άκρου Δ Εκπαιδευτική Σειρά Μηχανικής Διάγνωσης & Θεραπείας 2017 ΜΔΘ Αυχενικής & Θωρακικής Μοίρας ΣΣ, (Advanced) και Περιφερειακών Αρθρώσεων Άνω Άκρου Όπως υποδηλώνεται και από τον τίτλο, αυτή η εκπαιδευτική

Διαβάστε περισσότερα

ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Εγκέφαλος Μεγάλη αιµάτωση, πολύ σηµαντική για την λειτουργία του Επικοινωνία µε το περιβάλλον Χρησιµοποιεί το 20% του Ο 2 και ως πηγή ενέργειας γλυκόζη Στις χειρουργικές επεµβάσεις

Διαβάστε περισσότερα

Γράφει: Ελένη Αναστασίου, Υπεύθυνη Διαβητολογικού Κέντρου Κύησης του Α' Ενδοκρινολογικού Τμήματος» του Νοσοκομείου «Αλεξάνδρα»

Γράφει: Ελένη Αναστασίου, Υπεύθυνη Διαβητολογικού Κέντρου Κύησης του Α' Ενδοκρινολογικού Τμήματος» του Νοσοκομείου «Αλεξάνδρα» Γράφει: Ελένη Αναστασίου, Υπεύθυνη Διαβητολογικού Κέντρου Κύησης του Α' Ενδοκρινολογικού Τμήματος» του Νοσοκομείου «Αλεξάνδρα» Παρακάτω θα αναφερθούμε χωριστά στις επιπτώσεις και την αντιμετώπιση (α) του

Διαβάστε περισσότερα

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΕΠΑΝΕΙΣΑΓΩΓΩΝ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΕΠΑΝΕΙΣΑΓΩΓΩΝ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΕΠΑΝΕΙΣΑΓΩΓΩΝ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Η Καρδιακή Ανεπάρκεια(ΚΑ) είναι ένα πολύπλοκο, προοδευτικά εξελισσόμενο σύνδρομο κλινικών, αιμοδυναμικών και νευροορμονικών διαταραχών

Διαβάστε περισσότερα

Χρήσιμες πληροφορίες για τη δοκιμασία κόπωσης

Χρήσιμες πληροφορίες για τη δοκιμασία κόπωσης Χρήσιμες πληροφορίες για τη δοκιμασία κόπωσης Ποια στοιχεία σχετικά με την κατάσταση της υγείας του ασθενή μας δίνει η δοκιμασία κόπωσης; Η δοκιμασία κόπωσης σε τάπητα χρησιμοποιείται κυρίως ως αναίμακτη

Διαβάστε περισσότερα

Νωτιαίος Μυελός. Ντελής Κων/νος MD, PhD Ρευματολόγος

Νωτιαίος Μυελός. Ντελής Κων/νος MD, PhD Ρευματολόγος Νωτιαίος Μυελός Ντελής Κων/νος MD, PhD Ρευματολόγος Νωτιαίος Μυελός (Spinal Cord) Επίμηκες μόρφωμα που βρίσκεται μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα και μεταφέρει προσαγωγά ερεθίσματα (πληροφορίες) από το σώμα

Διαβάστε περισσότερα

Γεώργιος Τρανταλής. Επιμελητής Καρδιολογίας Κ. Υ. Καπανδριτίου Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική

Γεώργιος Τρανταλής. Επιμελητής Καρδιολογίας Κ. Υ. Καπανδριτίου Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Γεώργιος Τρανταλής Επιμελητής Καρδιολογίας Κ. Υ. Καπανδριτίου Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Εισαγωγή. Εμβρυολογία. Ανατομία Απεικονιστικός έλεγχος. Παράδοξη εμβολή και Ανοικτό ωοειδές τρήμα. Ανοικτό

Διαβάστε περισσότερα

Κακώσεις του Θώρακα ΜΙΧΑΗΛ ISBN 960-372-054-2

Κακώσεις του Θώρακα ΜΙΧΑΗΛ ISBN 960-372-054-2 Κακώσεις του Θώρακα ΜΙΧΑΗΛ ISBN 960-372-054-2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΘΩΡΑΚΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ - ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ... 1 1.1. Επιδημιολογία... 3 1.2. Μηχανισμοί κάκωσης - Ταξινόμηση... 3 1.3. Διαγνωστική προσέγγιση...

Διαβάστε περισσότερα

Temporomandibular Dysfunction: Considerations in the Surgical- Orthodontic Patient M. Tucker, W. Proffit. Παρουσίαση Αργυρώ Κεχαγιά

Temporomandibular Dysfunction: Considerations in the Surgical- Orthodontic Patient M. Tucker, W. Proffit. Παρουσίαση Αργυρώ Κεχαγιά Temporomandibular Dysfunction: Considerations in the Surgical- Orthodontic Patient M. Tucker, W. Proffit Παρουσίαση Αργυρώ Κεχαγιά Σκοπός Να μελετήσει τη σχέση ανάμεσα στις συγκλεισιακές ανωμαλίες & στην

Διαβάστε περισσότερα