Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης, Τμήμα Ιατρικής Α Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική. Ρευματολόγος: Παπαγόρας Χαράλαμπος. Ειδικευόμενος: Μεχμέτ Σαδή

Transcript

1 Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης, Τμήμα Ιατρικής Α Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική Ρευματολόγος: Παπαγόρας Χαράλαμπος Ειδικευόμενος: Μεχμέτ Σαδή Φοιτητές: Αυγίκος Δημήτριος Γκασδάρης Γρηγόριος Κατσαντώνης Αντώνιος Μπαλέσντραβος Χρήστος

2 Ηλικιωμένη ασθενής με κεφαλαλγία και τριψήφια ΤΚΕ

3 Περιστατικό Γυναίκα 73 ετών προσήλθε με: κεφαλαλγία (20-ημέρου) αδυναμία-καταβολή (8-μήνου) ζάλη-αστάθεια βάδισης ανορεξία (απέχθεια προς κρέας) νυκτερινές εφιδρώσεις (20-ημέρου) πυρετική κίνηση (έως 37,5) βήχα

4 Ατομικό-κοινωνικό-οικογενειακό ιστορικό ΣΔ τύπου ΙΙ από 7ετίας (υπό δισκία) Αρτηριακή υπέρταση από 10ετίας Υπερτασική καρδιοπάθεια από 4ετίας Δυσλιπιδαιμία Υστερεκτομή προ 20ετίας Κάπνισμα: (-), Αλκοόλ: (-), Αλλεργίες: (-) ΣΔ τύπου ΙΙ τα αδέρφια

5 Φαρμακευτική αγωγή Αλογλιπτίνη + Μετφορμίνη Ολμεσαρτάνη Ατορβαστατίνη Φουροσεμίδη Παντοπραζόλη

6 Κλινική εξέταση Ζωτικά σημεία: 140/60 mmhg, 97% SpO2, 85 σφύξεις, απύρετη Καρδιαγγειακό: S1-S2 ρυθμικοί και ευκρινείς, ψηλαφητές περιφερικές σφύξεις, απουσία φυσήματος στις καρωτίδες, ορθοστατική δοκιμασία (-), σφύζουσες αλλά επώδυνες επιπολής κροταφικές αρτηρίες Αναπνευστικό: ομότιμο φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα άμφω Γαστρεντερικό: κοιλία μαλακή ανώδυνη ευπίεστη με παρόντες ήχους, έλλειψη οργανομεγαλίας, τομή στη μέση γραμμή

7 Κλινική εξέταση Νευρικό: Romberg (+), αταξία βάδισης, παθολογικές παρεγκεφαλιδικές δοκιμασίες, βραδυψυχισμός Λεμφικό σύστημα: μη ψηλαφητοί λεμφαδένες Ενδοκρινικό: θυρεοειδής κ. φ.

8

9

10 Διαφορική διάγνωση Χρόνιες Λοιμώξεις (ΤΒ) Λοιμώξεις ΚΝΣ (ιογενής μηνιγγίτιδα) Νεοπλάσματα (Ca στομάχου, εγκεφάλου, πολλαπλούν μυέλωμα) ΑΕΕ (ισχαιμικό ή αιμορραγικό) Θυρεοειδοπάθειες(De Quervain ή υποθυρεοειδισμός) Αγγειίτιδες Ημικρανία

11 Εργαστηριακές εξετάσεις Γαστροσκόπηση : χαίνον καρδιακό στόμιο, ήπια γαστρίτις, αφαίρεση πολύποδα 3 χιλ. στο έλασσον τόξο του στομάχου CT Θ: ασβεστώσεις αορτικού τόξου και στεφανιαίων, παρουσία διαφραγματοκήλης, εμφυσηματικές αλλοιώσεις πνευμόνων άμφω CT ΑΚΚΟ: αθηρωματικές αλλοιώσεις κοιλιακής αορτής και λαγονίων Βυθοσκόπηση: αρχόμενος καταρράκτης, παρουσία στοιχείων προπαραγωγικής διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Χωρίς στοιχεία κροταφικής αρτηριίτιδας με συμμετοχή οφθαλμών. CT εγκεφάλου: χωρίς ευρήματα ΑΕΕ ή νεοπλάσματος Ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών : (-), χωρίς διαταραχή ανοσοσφαιρινών Θυρεοειδικός έλεγχος: υποκλινικός υπερθυρεοειδισμός

12 Η πιο πιθανή διάγνωση Γιγαντοκυτταρική (κροταφική) αρτηρίτιδα

13 Οι πρωτοπαθείς αγγειίτιδες Arthritis Rheum Jan;65(1):1-11

14 Οι πρωτοπαθείς αγγειίτιδες Arthritis Rheum Jan;65(1):1-11

15 Κροταφική Αρτηρίτιδα Συστηματική φλεγμονώδης αγγειίτιδα, αγνώστου αιτιολογίας, προσβάλλει μεσαίου και μεγάλου μεγέθους αγγεία και εκδηλώνεται με συστηματικά, νευρολογικά και οφθαλμολογικά συμπτώματα.

16 Συστηματική φλεγμονώδης αγγειίτιδα Εκδηλώνεται σε μεγάλες ηλικίες Η συχνότερη συστηματική αγγειίτιδα ενηλίκων Προσβάλλει κυρίως τους εξωκρανιακούς κλάδους των καρωτίδων (κροταφική, ινιακή, αυχενική, οφθαλμική) αλλά και τους υπόλοιπους κλάδους της αορτής

17 Επιδημιολογία (διεθνή στοιχεία) Επίπτωση: >20/ στη Σκανδιναβία και <10/ στη νότια Ευρώπη Ηλικία: συνήθως >50 ετών με μέση ηλικία εμφάνισης τα 75 έτη Φύλο: Γ/Α= 3.7

18 Παθοφυσιολογία Απορύθμιση αλληλεπίδρασης αγγειακού τοιχώματος-ανοσιακού συστήματος Φυσική επίκτητη ανοσία Τοπική αγγειακή βλάβη, στένωση αυλού, ισχαιμικά φαινόμενα Συστηματικά συμπτώματα λόγω φλεγμονώδων κυτταροκινών

19 Παθοφυσιολογία Vasa vasorum-dc cells-immune privileged

20 Παθοφυσιολογία Immune privileged? -> αγγειακό τοίχωμα επιρρεπές σε αντιγόνα Δενδριτικά κύτταρα- >Trigger->Toll-like receptors- σήματα κινδύνου(tlr4-5) Ενεργοποίηση δενδριτικών-έναρξη και διατήρηση φλεγμονής Συσσώρευση CD4-Tcells,μακροφάγων Δημιουργία κοκκιώματος

21 Παθοφυσιολογία CD4 ακολουθούν δύο οδούς: 1 η οδός CD4 + IL-6-> Th17->IL17,IL21,IL22,CCL20 Καταστέλλεται με gc, όχι απαραίτητη 2 η οδός CD4+IL12->Th1->IL2,IFN-γ,GMCSF IFN-γ διεγείρει τα μακροφάγα Δεν καταστέλλεται με gc, ευθύνεται για χρόνια αγγειίτιδα

22 Παθοφυσιολογία antigen CD4-T cells - >IL17, 21,22, ccl20 ->IFNγ,IL2,G MCSF MMPs,VE GF,PDGF

23 Αντιγόνο?? Παθοφυσιολογία Εξωγενές-λοιμώδεις παράγοντεςπολυσακχαρίτες μικροβίων Ενδογενές-αντισώματα έναντι πρωτεινών ενδοθηλιακών κυττάρων και λείων μυικών κυττάρων Pober, J. S. & Sessa, W. C. Evolving functions of endothelial cells in inflammation. Nat. Rev. Immunol. 7, (2007).

24 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

25 Συνήθη Συμπτώματα 1.Κεφαλαλγία (72%) 2.Άλγη αυχένα,κορμού,ώμων και λεκάνης (58%) 3.Αδυναμία,καταβολή (56%) 4.Χωλότητα άνω γνάθου (40%) 5.Πυρετός (35%) 6.Αμαύρωση (10%) και μείωση οπτικής οξύτητας (8%)

26 Άτυπα Συμπτώματα 1.Βήχας (17%) και φαρυγγοδυνία (11%) 2.Χωλότητα άκρων (8%) 3.Παροδικά Ισχαιμικά Εγκεφαλικά ή Α.Ε.Ε (4-7%) 4.Σκότωμα (5%) 5.Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα(5%) 6.Άλγος στην γλώσσα (4%) 7.Διπλωπία (2%) 8. Μούδιασμα γλώσσας (2%)

27 Οφθαλμοογικά Συμπτώματα 50% των ασθενών Παροδικά: Ανώδυνη θόλωση ή απώλεια όρασης Διπλωπία ΑΜΕΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

28 Απώλεια Όρασης Πρόσθια Ισχαιμική Οπτική Νευροπάθεια (Οπτικός Δίσκος λευκός και οιδηματώδης με ή χωρίς στικτές αιμορραγίες) Οπίσθια Ισχαιμική Οπτική Νευροπάθεια Απόφραξη κεντρικής αρτηρίας αμφιβήστροειδή Ισχαιμία χοριοειδούς

29 Συμμετοχή Σπονδυλοβασικού συστήματος Οξέα επεισόδεια ζάλης ή κώμα Γνωστικές αλλοιώσεις Οξεία εγκεφαλοπάθεια Ακουστικές και αιθουσαίες διαταραχές

30 ΔΙΑΓΝΩΣΗ

31 Εργαστηριακά ευρήματα από γενική αίματος και βιοχημικό έλεγχο Βιοψία κροταφικής αρτηρίας Απεικονιστικός έλεγχος

32 Εργαστηριακά ευρήματα Ορθόχρωμη ορθοκυτταρική αναιμία Αυξημένη ΤΚΕ(>50mm την πρώτη ώρα) Αύξηση της CRP Θρομβοκυττάρωση

33 Βιοψία κροταφικής αρτηρίας Διενεργείται σε περίπτωση αμφιβολίας της διάγνωσης Χαρακτηριστικα ευρήματα βιοψίας : Κατάτμηση έσω ελαστικού πετάλου με νέκρωση του μέσου χιτώνα Διήθηση από μικτά φλεγμονώδη κύτταρα(λεμφοκύτταρα, ιστιοκύτταρα, πλασματοκυτταρα, πολυπύρηνα γιγαντοκυτταρα) Πάχυνση του έσω χιτώνα με στένωση του αυλού της αρτηριας Ο σχηματισμός θρόμβου ολοκληρώνει την απόφραξη

34 Βιοψία Jocelyn Zwicker et al. CMAJ 2011;183:E301-E305

35 Απεικονιστικός έλεγχος MRI αγγείων MRI Αγγειακό υπέρηχο με Doppler PET/PET-CT

36 MRI αγγείων (επιπολής κροταφική αρτ.) AJR Am J Roentgenol Jan;184(1):283-7.

37 MRI αγγείων (σπονδυλική αρτ.) AJNR Am J Neuroradiol Jan;36(1):91-7

38 PET vs MRA Διάχυτη πρόσληψη σε αορτή & κλάδους Μικρές στενώσεις στις υποκλείδιες Arthritis Rheumatol May;68(5):1135

39 Αγγειακός υπέρηχος με Doppler Rheumatology 2008;47:96 101

40 PET-CT

41 Ευαισθησία Ειδικότητα Μέθοδος εξέτασης Βιοψία 70-90% 100% Αγγειακός υπέρηχος Doppler 54% 81% MRI/MRA 78,4% 90,4% PET/PET-CT 89,5% 97,7%

42 ΓΙΓΑΝΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑ Ή ΚΡΟΤΑΦΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑ Ή ΝΟΣΟΣ HORTON

43 Ιστορία Möllendorff: Ueber Hemikranie. [Virchows] Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und für klinische Medicin, Berlin, 1867, 41: J. Hutchinson: Diseases of the arteries. I. On a peculiar form of thrombotic arteritis of the aged which is sometimes productive of gangrene. Archives of Surgery, London, 1889; 1: 323. Max Schmidt: Intracranial aneurysms. Brain, Oxford, 1930, 53: Temporal arteritis is first described in case 24 (page 532. Schmidt s paper also appeared in: Bibliothek for Læger, Copenhagen, 1930, 122: 269. case 24, page 320. B. T. Horton, T. B. Magath, G. E. Brown: An undescribed form of arteritis of the temporal vessels. Mayo Clinic Proceedings, Rochester, Minnesota, 1932, 7:

44 Αγγειίτιδα µεγάλων και µέσου µεγέθους αγγείων ΜΟ εµφάνισης: 74 ετών (>50 ετών) Τα 2/3 γυναίκες

45 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ Κρανιακή Κεφαλαλγία, Διαλείπουσα χωλότητα γνάθου, διαταραχές οπτικές Εξωκρανιακή µεγάλων αγγείων & αορτής 10-20% Διαλείπουσα χωλότητα άνω άκρων, ανευρύσµατα Συστηµατική φλεγµονώδη (Γενικά συµπτώµατα) PMR Weyand CM & Goronzy JJ, Rheumatology 2011

46 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Έναρξη: συνήθως βαθµιαία Γενικά συµπτώµατα: πυρετός 50%. 15% ως FUO 15% > 39 C 10% µόνο µε γενικά συµπτώµατα Κεφαλαλγία: Σε 75%. Πρόσφατης έναρξης Διαλείπουσα χωλότητα γνάθου: 50% Συµπτώµατα PMR: 40-50% 15% µε PMR έχουν και συµπτώµατα GCA Gabriel SE et al, J Rheumatol 1995 Liozon E et al, J Rheumatol 2003

47 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Οπτικές διαταραχές: 15-20%. διπλωπία (πρώιμη ή και η πρώτη εκδήλωση της νόσου) η αμαύρωση Fugax (σύμπτωμα προϊσχαιμικής οπτικής νευροπάθειας) απώλεια όρασης (τύφλωση)

48 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΑΠΩΛΕΙΑ ΟΡΑΣΗΣ 339 ασθενείς με GCA, 108 με απώλεια όρασης ( ) Παράγοντες κινδύνου Μεγάλη ηλικία Μάρτιος 2016 Ιστορικό παροδικών οπτικών ισχαιμικών συμπτωμάτων Χωλότητα κάτω γνάθου Πυρετός Ρευματική πολυμυαλγία ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΠΑΡΑΜΕΝΕΙ ΣΕ ΟΛΟΥΣ, ΕΓΚΑΙΡΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ!

49 ΕΞΩ-ΟΦΘΑΛΜΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Διαλείπουσα χωλότητα κάτω γνάθου Ευαισθησία στο τριχωτό της κεφαλής Πονοκέφαλο Βήχα Οξείες εμβοές Ρευματική πολυμυαλγία Χωλότητα και νέκρωση της γλώσσας

50 Σπάνια συµπτώµατα Άλγος & έµφρακτο γλώσσας Νέκρωση τριχωτού κεφαλής

51 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Ανευρύσµατα Προσβολή της Αορτής (~20-25%). Κυρίως η θωρακική. Απώλεια του µέσου χιτώνα, καταστροφή ελαστικού πετάλου -> διάταση -> ανεύρυσµα ή διαχωρισµός Σε αυτοψίες -> 50 % αορτίτιδα

52

53 Division of Rheumatology, Mayo clinic 204 ασθενείς με GCA ( ) Προσβολή μεγάλων αγγείων (στένωση αγγείων και ανεύρυσμα ή διαχωρισμός αορτής) 1 χρόνο πριν έως και οποιαδήποτε στιγμή μέχρι 31 Δεκεμβρίου 2009 Επίπτωση προσβολής μεγάλων αγγείων στα 10 χρόνια ήταν 24,9% και αυξανόταν μετά από 5 χρόνια από την διάγνωση σε σύγκριση με υγιή πληθυσμό ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Επαγρύπνηση και screening για ανευρύσματα αορτής σε όλους τους ασθενείς με GCA, 5 χρόνια από την αρχική διάγνωση 2012 Δεκέμβριος

54 Κίνδυνος DVT και Π.Ε. 909 ασθενείς με GCA, 18 Π.Ε. και 20 DVT Control 9288 χωρίς θρομβοεμβολικά επεισόδια ΑΥΞΗΜΕΝΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΓΙΑ DVT KAI ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ΙΔΙΩΣ ΤΟΥΣ ΠΡΩΤΟΥΣ ΜΗΝΕΣ

55 ACR Classification Criteria for GCA Ηλικία > 50 ετών Εντοπισµένη κεφαλαλγία πρόσφατης έναρξης Άλγος και/ή ελάττωση σφυγµού κροταφικής ΤΚΕ > 50 mm Θετική βιοψία κροταφικής > 3 κριτήρια 94% ευαισθησία 91% ειδικότητα Hunder GG et al, A&R 1990

56 ΒΙΟΨΙΑ δείγµα 2-3 cm Τ λ/κ και Μφ στο µέσο χιτώνα Πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα στο 50% στον έσω-µέσο χιτώνα κοντά στα θραύσµατα του έσω ελαστικού πετάλου Δεν παρατηρείται ινιδοειδής νέκρωση. Αν υπάρχει -> άλλη αγγειίτιδα

57

58 Βιοψία Jocelyn Zwicker et al. CMAJ 2011;183:E301-E305

59 Βιοψία απαραίτητη? Θετική η βιοψία στο 35-45% των περιπτώσεων Οι πιθανότητες αυξάνουν όταν υπάρχουν τοπικά ευρύµατα ή διαλείπουσα χωλότητα γνάθου

60 Γιατί µία βιοψία µπορεί να είναι αρνητική? Το τµηµατικό της βλάβης Να υπάρχει αγγειίτιδα αποκλειστικά µεγάλων αγγείων Να µην έχει ο ασθενής GCA Eπί κλινικής υποψίας -> έναρξη θεραπείας (ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΜΗ ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΗΣ ΤΥΦΛΩΣΗΣ)

61 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Τα κορτικοστεροειδή αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπευτικής αγωγής της γιγαντοκυτταρικής αρτηρίτιδας ελέγχοντας αποτελεσματικά τα συμπτώματα της συστηματικής φλεγμονής αλλά και προλαμβάνοντας μόνιμες βλάβες στην πλειοψηφία των περιπτώσεων (π.χ. απώλεια όρασης). Το θεραπευτικό σχήμα καθορίζεται από την παρουσία επιπλεγμένης ή μη προσβολής

62 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Σε μη επιπλεγμένη γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα προτείνεται η έναρξη αγωγής με πρεδνιζολόνη ή ανάλογη δόση μεθυλπρεδνιζολόνης από του στόματος για χρονικό διάστημα 1 μηνός έως ότου υφεθούν τα συμπτώματα και κατόπιν συνιστάται σταδιακή μείωση της δόσης. Σε περιπτώσεις όπου έχουμε επείγουσες και απειλητικές καταστάσεις, όπως υπό εξέλιξη απώλεια όρασης ή παροδική αμαύρωση όρασης, προτείνεται η χορήγηση ώσεων μεθυλπρεδνιζολόνης για 3 ημέρες και στη συνέχεια πρεδνιζολόνη (ή ανάλογη δόση μεθυλπρεδνιζολόνης) με μέγιστη δόση 60 mg/ημ. Με την επίτευξη ελέγχου των συμπτωμάτων συστήνεται προοδευτική μείωση της δόσης.

63 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Σε περιπτώσεις ανθεκτικής νόσου ή εμφάνισης παρενεργειών από τη χρήση των κορτικοστεροειδών, προτείνεται η προσθήκη ανοσοτροποποιητικού παράγοντα όπως οι κάτωθι: μεθοτρεξάτη pos ή SC με ταυτόχρονη χορήγηση φυλλικού αζαθειοπρίνη tocilizumab (αναστολέας IL-6, off label)

64 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Σε περίπτωση υποτροπής της συμπτωματολογίας προτείνεται η επανέναρξη ή η αύξηση της δόσης των χορηγούμενων κορτικοστεροειδών.

65 Δραστική ουσία Οδός χορήγησης Δόση Α.Μη επιπλεγμένη νόσος Πρεδνιζολόνη pos mg/ημέρα ή Μεθυλπρεδνιζολόνη pos mg/ημέρα Β. Νόσος απειλητική για την όραση Μεθυλπρεδνιζολόνη i.v. 1 gr ημερ. για 3 ημέρες στη συνέχεια Πρεδνιζολόνη pos 1 mg/kg/ημέρα

66 Δραστική ουσία Οδός χορήγησης Δόση Μεθοτρεξάτη Αζαθειοπρίνη Tocilizumab Γ. ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ H ΔΥΣΑΝΕΞΙΑ ΣΤΑ ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ Pos ή sc pos i.v mg/εβδομάδα 2 mg/kg/ 8mg/kg/μήνα/ημέρα Δ. ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ (μετά τη διακοπή της αρχικής αγωγής, Α) Πρεδνιζολόνη pos mg/ημέρα Μεθυλπρεδνιζολόνη pos mg/ημέρα ή

67 Ασπιρίνη ή όχι Ασπιρίνη;

68 Ann Rheum Dis Mar;68(3):318-23

69 Ann Rheum Dis Mar;68(3):318-23

70 Αναστολέας IL-6 (tocilizumab) 34 ασθενείς (6 συνέχιζαν να έχουν ήπια συπτώματα, 1 απεβίωσε, 3 διέκοψαν λόγω παρενεργειών, 23 ασθενείς διέκοψαν την αγωγή;8 εκ των οποίων υποτροπίασαν 3,5 ± 1,3 μήνα) Συμπέρασμα: TCZ είναι αποτελεσματική στην GCA αλλά με ανεπιθύμητες ενέργειες. Ωστόσο μένει να καθοριστεί αν αυτή η θεραπεία έχει μόνο ανασταλτικό αποτέλεσμα J Rheumatol 2016;43;

71 Ανταγωνιστής του Υποδοχέα IL-1 2 από τους 3 ασθενείς ανταποκρίθηκαν στην χορήγηση anakinra Ανασταλτική δράση, παρά θεραπευτική Μικρός αριθμός ασθενών, χρειάζεται μεγαλύτερη εμπειρία.

72 Key clinical points The immune-mediated disease giant-cell arteritis occur in patients 50 years of age or older and are now recognized as chronic conditions. Glucocorticoids are the standard therapy Arteritic ischemic optic neuropathy, which can result in blindness, should be treated as an emergency and requires prompt diagnosis and initiation of high-dose glucocorticoid therapy. In one quarter of patients with giant-cell arteritis, the aorta and its major branches are involved. Large vessel disease is reliably diagnosed with computed tomography or magnetic resonance imaging.

73 References Waldman CW, Waldman SD, Waldman RA. Giant cell arteritis. Med Clin North Am Mar. 97(2): [ Pineles SL, Arnold AC. Giant cell arteritis. Int Ophthalmol Clin Fall. 47(4):105-19, x. [ Rahman W, Rahman FZ. Giant cell (temporal) arteritis: an overview and update. Surv Ophthalmol Sep-Oct. 50(5): Kumar B, Toney DE, Alikhan M, Lohr KM. Giant cell arteritis presenting as depressed mood and headache in an elderly patient. J Clin Rheumatol Oct. 19(7): Nesher G, Nesher R, Rozenman Y, Sonnenblick M. Visual hallucinations in giant cell arteritis: association with visual loss. J Rheumatol Sep. 28(9): Giant cell arteritis Jem Ninan, Susan Lester, Catherine Hill, Rheumatology Unit, Modbury Hospital, South Australia, Australia b Rheumatology Unit, The Queen Elizabeth Hospital, Woodville, South Australia Weyand CM, Goronzy JJ. Immune mechanisms in medium and large-vessel vasculitis. Nat Rev Rheumatol 2013;9(12): Biousse V, Newman NJ, Goronzy JJ, Weyand CM Vascular damage in giant cell arteritis Autoimmunity Nov;42(7): Ninan J, Lester S, Hill C Giant cell arteritis Best Pract Res Clin Rheumatol Feb;30(1):169-88