Μετάφραση της European urinalysis guidelines

Transcript

1 ΤΕΙ Αθήνας Τμήμα Ιατρικών Εργαστηρίων Μετάφραση της European urinalysis guidelines Scand J Clin Lab Invest 2000; 60: 1-96 Επιμέλεια: Πέτρος Καρκαλούσος Αθήνα Στην μετάφραση συμμετείχαν οι: Ασημίνα Βελεχέρη, Χριστίνα Γούλου, Εύα-Μαρία Βαρδέγκα, Φανή Μαξακούλη, Καλλιόπη Παπαδάκη, Θεοδώρα Καπουράνη, Σταματίνα Φλεβάρη, Δημήτρης Καράλου, Κωσταντίνα Κοντογιάννη, Φανερωμένη- Γεωργία Γεωργαλά, Αναστασία Γρηγοριάδου, Χριστίνα Τσέρνιακ, Χρυσούλα Νιάρχου, Αλέξανδρος Αφεντοκλέας, Δημήτρης Σιακαμπένης, Ζωή Δεκαρέστου, Γεωργία Ραφαέλα Ιωαννίδου, Μαρία Βασιλική Ράθωση, Μαρία Μπαλιτσάρη, Αφροδίτη Λίγγου, Ευαγγελία Πανουργιά, Άννα Παπακώστα, Μαίρη Κωσταντινίδου, Bασιλική Λεπενιώτη

2 3.1. Ορισμοί δειγμάτων ούρων ως προς το χρόνο συλλογής Περιγράφονται οι τύποι (ή τρόποι) συλλογής, σε ορισμένα χρονικά διαστήματα, δειγμάτων ούρων οι οποίοι τροποποιούν τους σχετικούς ορισμούς (κανονισμούς) που αναφέρονται σε παλαιότερα εγχειρίδια [13-15] και εθνικές προδιαγραφές [2-7]. Ο χρόνος συλλογής του δείγματος θα πρέπει να καταγράφεται τόσο στο παραπεμπτικό της εξέτασης όσο και στην έκθεση αποτελεσμάτων προκειμένου τα ευρήματα να ερμηνεύονται σωστά. Ορίζεται ως τυχαίο δείγμα ούρων ένα μέρος του συνολικού ποσού των ούρων που αποβάλλονται ανά ημέρα. Δεν απαιτείται για το δείγμα αυτό συγκεκριμένος όγκος, συγκεκριμένη ώρα της ημέρας ή συγκεκριμένες οδηγίες προετοιμασίας του ασθενούς. Τα δείγματα αυτά συλλέγονται συνήθως σε οξείες περιπτώσεις. Τα τυχαία δείγματα ούρων σχετίζονται με πολλά ψευδώς αρνητικά και κάποια ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Ως πρώτα πρωινά ούρα θεωρείται εκείνο το δείγμα που λαμβάνεται αμέσως μετά από ολονύκτια ανάπαυση και πριν από το πρωινό γεύμα και κάθε δραστηριότητα. Ονομάζονται επίσης πρόωρα πρωινά ούρα. Συνιστάται τα πρόωρα πρωινά ούρα να λαμβάνονται μετά από μια περίοδο 8 ωρών ανάπαυσης και τουλάχιστον μετά από 4 ώρες κατακράτησης τους στην ουροδόχο κύστη (ακόμη και αν η κύστη άδειασε νωρίτερα κατά τη διάρκεια της νύχτας). Παραδοσιακά το δείγμα αυτό θεωρείται το καλύτερο δείγμα για την ανάλυση ούρων, επειδή είναι πιο συμπυκνωμένο από τα ημερήσια ούρα και διαθέτει τον απαραίτητο χρόνο για μια πιθανή ανάπτυξη βακτηρίων στην ουροδόχο κύστη. Επιπλέον μπορεί να συλλεχθεί εύκολα από τους νοσηλευόμενους ασθενείς, αλλά ακόμα και στο σπίτι του ασθενούς, αν μπορεί όμως να τηρήσει όλα τα παραπάνω και να μεταφέρει γρήγορα το δείγμα στο εργαστήριο. Τα δεύτερα πρωινά ούρα είναι το δείγμα που λαμβάνεται 2-4 ώρες μετά τα πρώτα πρωινά ούρα. Σε αντίθεση με τα πρώτα πρωινά ούρα, η σύστασή τους μπορεί να επηρεαστεί εφόσον προηγήθηκε κατανάλωση τροφής και υγρών αλλά και από την δραστηριότητακίνηση του εξεταζόμενου. Ωστόσο, η συλλογή τους μπορεί να είναι πιο εύκολη για τους περιπατητικούς ασθενείς. Για να αυξηθεί η ευαισθησία της βακτηριακής καλλιέργειας και να μετρηθούν οι μικροοργανισμοί, η ποιότητα των δεύτερων πρωινών ούρων πρέπει να βελτιωθεί επιτρέποντας την λήψη ενός μόνο ποτηριού νερού (200 ml) μετά τις 22:00 από το προηγούμενο βράδυ και την διατήρηση της αποχής από την λήψη νερού μέχρι τη συλλογή του δείγματος. Ο χρόνος επώασης εντός της ουροδόχου κύστης μπορεί να υπερβεί τις 4 ώρες τηρώντας αυτή την αποχή. Η ορθοστατική λευκωματουρία δεν μπορεί, ωστόσο, να αποτραπεί και θα πρέπει επιπλέον να διερευνηθεί εξετάζοντας ένα ακόμα δείγμα 2

3 πρώτων πρωινών ούρων εάν προκύψουν προβλήματα διάγνωσης. Εάν δεν έχουν τηρηθεί αυτές οι τυπικές οδηγίες για την συλλογή ούρων, τα δεύτερα πρωινά ούρα χαρακτηρίζονται ως «τυχαίo» δείγμα. 3.2 Μεταφορά και διαχείριση των προ-αναλυτικών πληροφοριών Η επάρκεια της προετοιμασίας του ασθενούς, του είδους και της επιτυχούς συλλογής του δείγματος μπορούν να κωδικοποιηθούν στην ετικέτα του φιαλιδίου του δείγματος. Όταν είναι διαθέσιμες, οι πληροφορίες αυτές θα πρέπει τελικά να μεταφέρονται στον φάκελο του ασθενούς μαζί με τα αποτελέσματα των εξετάσεων, αναγράφοντας π.χ., «μοναδικό» ή «τυπικό» ή «μη τυπικό» ή «τυχαίο» δείγμα για να εξασφαλιστεί η ορθή ερμηνεία και αξιοπιστία των αποτελεσμάτων. Έτσι, κάθε σημαντική απόκλιση από το «τυπικό» θα πρέπει να καταγραφεί στο παραπεμπτικό ή στον ουροσυλλέκτη ως τυχαίο. Για την πρόωρη ανίχνευση της σπειραματικής βλάβης έχει εισαχθεί και μπορεί σταδιακά να ενσωματωθεί σε πολλαπλές ταινίες ανάλυσης η χρήση ευαίσθητων ανοσοχημικών [76, 77] και άλλων [78, 79] ταχειών μεθόδων προσδιορισμού αλβουμίνης. Οι Αυτές οι ταινίες θα πρέπει να επιτρέπουν την ανίχνευση της αλβουμίνης σε συγκεντρώσεις μέχρι 20 mg/l (μικρολευκωματινουρία) στους χώρους φροντίδας του ασθενούς σαν εναλλακτικός τρόπος αντί του ποσοτικού προσδιορισμού στο εργαστήριο, εφόσον απαιτείται άμεση αναφορά αποτελεσμάτων αναλύσεων Ποσοστό όγκου (διούρηση) και νηστεία Η συγκέντρωση πολλών συστατικών των ούρων μεταβάλλεται όταν ο όγκος των ούρων (ποσοστό έκκρισης του νερού ~ διούρηση) αλλάξει λόγω αλλαγών στην πρόσληψη υγρών, μείωση της συγκέντρωσης της νεφρικής συμπύκνωσης ή λήψης διουρητικών ουσιών. Εάν χρειάζεται προσεκτική εξέταση των ούρων, ο ρυθμός παραγωγής ούρων θα πρέπει να είναι μικρός (20-50 ml/h) για να παραχθούν πολύ συμπυκνωμένα δείγματα. Αυτό επιτυγχάνεται καλύτερα με τα πρωινά ούρα. Συνίσταται η τεκμηρίωση της συγκέντρωσης των ούρων π.χ. ως πυκνότητα (ειδικό βάρος), ωσμωτικότητα ή με τον υπολογισμό κάποιου σχετικού αναλύτη, που επιτρέπει τον υπολογισμό της αναλογίας αναλύτη/πυκνότητα ούρων (Ενότητα 5.4.2). Η νηστεία μειώνει τα συστατικά των ούρων που προέρχονται από την τροφή (π.χ. αλάτι και φωσφορικό άλας), αλλά ταυτόχρονα αυξάνει την έκκριση των μεταβολιτών, που σχετίζονται με τον καταβολισμό, π.χ. κετονικά σώματα και αμμωνία (16). Η λήψη γεύματος πλούσιου 3

4 σε υδατάνθρακες πριν τη συλλογή του δείγματος βελτιώνει την κλινική ευαισθησία για τον προσδιορισμό της γλυκοζουρίας (μεταγευματικά ούρα). Σε γενικές γραμμές, η νηστεία πριν από την ανάλυση ούρων, αποσκοπεί στη μείωση της διούρησης. Άλλωστε η προετοιμασία ασθενών για την λήψη αίματος μπορεί να συνδυαστεί με εκείνη της γενικής εξέτασης των ούρων Άσκηση και στάση του σώματος Η ευρεία βιολογική μεταβολή στη σύνθεση των ούρων σχετίζεται με τη σωματική δραστηριότητα και τη στάση του σώματος. Η εξέταση των πρωινών ούρων και η αποφυγή της έντονης σωματικής άσκησης ελαχιστοποιεί αυτές τις επιδράσεις. Η έκκριση ασβεστίου στα ούρα αυξάνεται περισσότερο από το διπλάσιο κατά την οριζόντια ανάπαυση του ασθενούς (18). Η άσκηση μπορεί να αυξήσει την συγκέντρωση των συστατικών του σώματος, που αποβάλλονται, αυξάνοντας τη σπειραματική διήθηση, ως αποτέλεσμα της αυξημένης πίεσης του αίματος (π.χ. εμφάνιση ή αύξηση λευκωματουρίας ή αιματουρίας) Χρόνος επώασης στην κύστη Για την ικανοποιητική ανάπτυξη των βακτηρίων, μία κλασική μικροβιολογική πρακτική είναι να επιτραπεί η λογαριθμική αύξηση των βακτηρίων στην ουροδόχο κύστη για 4 ± 8 ώρες (19). Τα ούρα είναι καλό θρεπτικό μέσο για την καλλιέργεια των βακτηρίων. Χρησιμοποιώντας την κλασική μέθοδο του Griess (εφαρμόζεται στην εξέταση των νιτρωδών στις ταινίες ούρων), αποδείχτηκε ότι τα πρώτα πρωινά δείγματα ούρων είναι πιο ευαίσθητα στην ανίχνευση ασυμπτωματικής βακτηριουρίας στις έγκυες γυναίκες απ ότι τα μετέπειτα δείγματα (20). Στις περισσότερες πρόσφατες κατευθυντήριες γραμμές για την αξιολόγηση των νέων αντιμολυσματικών φαρμάκων δεν έχουν αναφερθεί χρόνοι επώασης (21). Η έντονη τάση προς ούρηση, χαρακτηριστικό των ουρολοιμώξεων, δεν επιτρέπει την διατήρηση των ούρων επί μακρόν στην κύστη με αποτέλεσμα να υπάρχουν ψευδώς αρνητικές καλλιέργειες. Στις χημικές αναλύσεις, δεν είναι απαραίτητος κανένας ιδιαίτερος χρόνος επώασης. Αντίθετα για την μελέτη των έμμορφων στοιχείων των ούρων απαιτείται ένας σύντομος χρόνος επώασης 1 ± 2 ώρες, εφόσον ο ρυθμός παραγωγής ούρων δεν οδηγεί σε ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα (τα σπάνια σωματίδια είναι ορατά σε πολύ συμπυκνωμένα δείγματα ούρων). Για τους ασθενείς χωρίς επείγουσες καταστάσεις ή οξέα συμπτώματα, απαιτείται η τήρηση συγκεκριμένου χρόνου επώασης στην ουροδόχο κύστη και η καταγραφή του σχετικού χρόνου προκειμένου να επιτευχθεί η υψηλότερη δυνατή ευαισθησία κατά την καλλιέργεια. 4

5 3.3.4 Μόλυνση του δείγματος Τα δείγματα ούρων πρέπει να συλλέγονται με τρόπους που εξασφαλίζουν ότι δεν έρχονται σε επαφή με εσωτερικά και εξωτερικά μολυσμένα υγρά. Η σεξουαλική επαφή πρέπει να αποφεύγεται για 1 ημέρα πριν την συλλογή του δείγματος λόγω αυξημένων ποσοτήτων πρωτεϊνών και κυττάρων. Τα ούρα των ανδρών είναι συνήθως μολυσμένα από μικρές ποσότητες εκκριτικών προϊόντων του προστάτη. Η έκκριση της Ν-ακετυλο-β,D-γλυκοζαμινιδάσης, ενός δείκτη της νεφρικής σωληναριακής λειτουργίας, είναι αυξημένη επί 3 μέρες μετά την εκσπερμάτιση [23]. Το σπερματικό υγρό μπορεί να μολύνει τα ούρα τόσο μετά από φυσιολογική εκσπερμάτιση όσο και μετά από ασθένειες που προκαλούν παλίνδρομη εκσπερμάτιση στην ουροδόχο κύστη. Τα ούρα των γυναικών μπορεί να μολυνθούν από κολπικές εκκρίσεις αλλά και το αίμα της εμμήνου ρύσης. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε εσφαλμένη διάγνωση και για αυτό προτείνεται ο πωματισμός του κόλπου ειδικά στις περιπτώσεις έντονων συμπτωμάτων που απαιτούν την όσο το δυνατόν προσεκτικότερη εξέταση των ούρων. Η εγκυμοσύνη συνδέεται με φυσιολογική πυουρία. 4. ΣΥΛΛΟΓΗ ΔΕΙΓΜΑΤΩΝ, ΣΥΝΤΗΡΗΣΗ ΚΑΙ ΜΕΤΑΦΟΡΑ Η γενική εξέταση ούρων μπορεί να ζητηθεί σε δείγματα που λαμβάνονται με φυσιολογική ούρηση, καθετηριασμό, παρακέντηση, μετεγχειρητική ουροστομία, ή χρησιμοποιώντας κάθε φορά διαφορετικά δοχεία συλλογής, όπως ασκούς ή ειδικούς περιέκτες ειδικά για τους ασθενείς που είναι καθηλωμένοι στο κρεβάτι. Το πιο συχνό δείγμα είναι τα ούρα μέσης ούρησης. Ο κλινικός γιατρός που παραπέμπει τον ασθενή του για γενική εξέταση ούρων θα πρέπει να αναφέρει την προτεινόμενη από αυτόν μέθοδο συλλογής για να είναι δυνατή η ορθή ερμηνεία των αποτελεσμάτων. 4.1 Διαδικασίες για την συλλογή των ούρων, είδη δειγμάτων Οι μικροβιολογικές απαιτήσεις είναι αυτές που καθορίζουν τις λεπτομέρειες για κάθε μέθοδο συλλογής, επειδή τα ούρα που προορίζονται για μικροβιολογική εξέταση πρέπει να αποφεύγουν ή να ελαχιστοποιούν: 1. Την μόλυνση των δειγμάτων από συμβιωτικά βακτήρια. 5

6 2. Την ανάπτυξη των βακτηρίων μετά την συλλογή του δείγματος. 3. Την βλάβη ή τον θάνατο των βακτηρίων που σχετίζονται με την διάγνωση. 4. Την αποσύνθεση των πολύτιμων για την διάγνωση έμμορφων στοιχείων. Ως ούρα μέσης ούρησης (ή καθαρά ούρα) χαρακτηρίζεται το μέσο τμήμα ενός αποβαλλόμενου δείγματος. Το πρώτο τμήμα των ούρων δεν πρέπει να συλλέγεται, εξ'αιτίας της μόλυνσής τους από την φυσιολογική μικροχλωρίδα της ουρήθρας και στα δυο φύλα (εκτός και εάν συλλέγεται σκοπίμως, βλ. παρακάτω). Η ελαχιστοποίηση της μόλυνσης των δειγμάτων από συμβιωτικά βακτήρια είναι ιδιαίτερα σημαντική και απαιτεί την παροχή σωστών συμβουλών στον ασθενή. Πριν την ούρηση θα πρέπει στις γυναίκες να προηγείται το πλύσιμο του αιδοίου γύρω από την ουρήθρα και της βαλάνου του πέους στους άνδρες. Το πλύσιμο πρέπει να γίνεται μόνο με νερό. Αυτό μειώνει τις ψευδώς θετικές καλλιέργειες ούρων κατά 20% ή και περισσότερο [24]. Η χρήση αντισηπτικών και σαπουνιών (με διάφορα πρόσθετα) δεν συνίσταται καθώς μπορεί να επηρεάσει την βιωσιμότητα των βακτηρίων των ούρων [25]. Μετά την συλλογή 50 ± 100 ml ούρων μέσα στο ουροδοχείο απορρίπτεται επίσης και το τελευταίο τμήμα των ούρων. Λεπτομερείς οδηγίες για την συλλογή του μέσου ρεύματος ούρησης συμπεριλαμβάνονται στο Παράρτημα (Προσάρτημα ). Η συλλογή ούρων από παιδιά και γυναίκες στα τελευταία στάδια της εγκυμοσύνης μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολη. Για την τελευταία περίπτωση μπορούν να χρησιμοποιηθούν ειδικά αποστειρωμένα σκεύη. Ως πρώτο κλάσμα των ούρων χαρακτηρίζεται το τμήμα των ούρων που αποβάλλονται κατά την έναρξη της ούρησης. Αυτό είναι το καλύτερο δείγμα για την ανίχνευση της Chlamydia Trachomatis με μέθοδο PCR. To δείγμα αυτό ΔΕΝ είναι κατάλληλο για τις συνήθεις μικροβιολογικές καλλιέργειες, καθώς είναι συνήθως μολυσμένο από τους μικροοργανισμούς της ουρήθρας. Τα ούρα από καθετήρα συλλέγονται μετά την εισαγωγή ενός αποστειρωμένου καθετήρα στην ουροδόχο κύστη μέσω της ουρήθρας («άμεσος» ή «διαλείπων» καθετηριασμός). Ειδικά στα παιδιά που δεν μπορεί να ελεγχθεί η συλλογή των ούρων, αυτή είναι μια από επιβεβαιωτικές μεθόδους για την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό της ουρολοίμωξης. Τα ούρα από μόνιμο καθετήρα συλλέγονται είτε κατά την αντικατάσταση του καθετήρα είτε με την αποστειρωμένη παρακέντηση ενός μόνιμου καθετήρα. Δεν πρέπει να γίνεται ποτέ γενική εξέταση ούρων με δείγμα που ελήφθη από τον ασκό συλλογής ενός μόνιμου φλεβικού καθετήρα. 6

7 Τα ούρα από υπερηβική αναρρόφηση συλλέγονται συνήθως με αποστειρωμένη αναρρόφηση των ούρων διαμέσου του κοιλιακού τοιχώματος από τη διογκωμένη κύστη. Το πλεονέκτημα αυτής της τεχνικής είναι ότι επιτρέπει με τρόπο απόλυτο την διάγνωση της ουρολοίμωξης [27]. Λεπτομερείς οδηγίες παρέχονται στο Παράρτημα (Προσάρτημα ). Ο κίνδυνος αποικισμού της ουροδόχου κύστης με την υπερηβική αναρρόφηση είναι χαμηλότερος από τον διαλείπων καθετηριασμό. Οι σύγχρονες διαγνωστικές μέθοδοι επιτρέπουν πλέον να γίνουν πολλές διαφορετικές εξετάσεις με τα μόλις 5 ml των ούρων που λαμβάνονται τυπικά με την τεχνική της υπερηβικής αναρρόφησης. Οι ασκοί ούρων χρησιμοποιούνται ευρέως για τη συλλογή ούρων από μικρά βρέφη, αν και έχουν όμως μεγάλη πιθανότητα να μολυνθούν από μικροοργανισμούς του δέρματος. Για τον λόγο αυτό θα πρέπει πριν την λήψη να πλένονται τα γεννητικά όργανα προσεκτικά με νερό. Κατόπιν προσαρμόζεται ο αποστειρωμένος ασκός συλλογής ούρων και η ροή τους ελέγχεται τακτικά. Ο ασκός συλλογής πρέπει να είναι in situ για 1 ώρα το μέγιστο, διότι μετά αυξάνεται πολύ η πιθανότητα μόλυνσης. Τα αρνητικά αποτελέσματα της καλλιέργειας αποκλείουν την ουρολοίμωξη [26]. Αντίθετα τα οριακά αποτελέσματα πρέπει να επανεξεταστούν σε δείγμα ούρων από υπερηβική αναρρόφηση ή καθετηριασμό. Ειδικές πάνες με στεγνό κλείσιμο χρησιμοποιούνται όταν χρειάζεται να γίνει η λήψη δείγματος ούρων από μωρά [28]. Αν και περιστασιακά έχουν προσφέρει αξιόπιστα δείγματα, οι πάνες δεν προτείνονται ως αξιόπιστη μέθοδος συλλογής ούρων επειδή η κατασκευή τους δεν έχει τυποποιηθεί και υπάρχουν σημαντικές διαφορές στις ίνες κατασκευής τους μεταξύ διαφορετικών εταιρειών. Επιπλέον δεν μπορεί να μετρηθεί σε αυτές ο όγκος των ούρων, δεν μπορούν να εκτιμηθούν οι φυσικοί χαρακτήρες των ούρων και δεν είναι δυνατό να χρησιμοποιηθούν τα ούρα αυτά για καλλιέργεια. Τα δείγματα ουροστομίας (ούρα από τον σωλήνα του ειλεού), λαμβάνονται συχνά μετά από χειρουργική επέμβαση στην κύστη. Σε παιδιά και ενήλικες ασθενείς με διεσταλμένους ουρητήρες μπορεί να επιδοθούν σε αμφόπλευρες ουρητηροστομίες. Η χρόνια λοίμωξη και η αιμορραγία στην περιοχή του στομίου είναι συχνές. Ο καθαρισμός του στομίου και η απόρριψη του πρώτου τμήματος των ούρων μέσω αποστειρωμένου καθετήρα κατάλληλου μεγέθους εξασφαλίζει την ποιότητα του δείγματος. Δείγματα για την εντόπιση της θέσης της ουρολοίμωξης. Η συλλογή συγκεκριμένων τμημάτων της ροής των ούρων μπορεί να βοηθήσει στον καθορισμό περιοχών του ουροποιητικού συστήματος που μπορεί να χρειάζονται ιδιαίτερη προσοχή. Για τον λόγο 7

8 αυτό απαιτείται η επικοινωνία μεταξύ του αιτούντος (κλινικού ιατρού) και του εργαστηριακού προκειμένου να εξασφαλιστούν τα εξής: - Η προέλευση του δείγματος (αριστερός/ δεξιός ουρητήρας, ουροδόχος κύστη κλπ). - Ο εντοπισμός των βακτηρίων σε χαμηλά επίπεδα (> 10 4 CFB/L). - Μεγάλοι ενοφθαλμισμοί ούρων για την επιβεβαίωση της ακριβής περιεκτικότητας σε μικρόβια ( μl). - Η έκθεση συγχρόνως των σχετικών συγκεντρώσεων σε κάθε ανατομική περιοχή. - Η ευαισθησία στα αντιβιοτικά κάθε βακτηρίου που αναπτύσσεται. H ανάλυση ούρων μπορεί να έχει ως στόχο την ανίχνευση λοιμώξεων του κατωτέρου ουροποιητικού συστήματος και ιδιαίτερα του προστάτη. Για την διάγνωση της χρόνιας βακτηριακής προστατίτιδας προτείνεται η διαδικασία συλλογής Meares-Stamey. Σύμφωνα με αυτή συλλέγεται το πρώτο και το μεσαίο ρεύμα των ούρων και κατόπιν ακολουθεί μάλαξη του προστάτη για την λήψη των πρώτων σταγόνων ούρων μετά από αυτόν. Το τελικό δείγμα ούρων μετά τις μαλάξεις του προστάτη αποβάλλεται [29, 30] (βλ. Προσάρτημα, Παράρτημα ) Μεταφορά, αποθήκευση και δοχεία ανάλυσης Τα δείγματα μπορούν να μεταφερθούν μέσα στα αρχικά τους δοχεία ή να μοιραστούν σε κλάσματα, όγκου 1 έως 100 ml, για να γίνει χημική και μικροσκοπική εξέταση. Στην περίπτωση της μικροβιολογικής εξέτασης αρκούν 1-3 ml ούρων σε στείρο ουροδοχείο. Στα μεγάλα εργαστήρια που χρησιμοποιούν αυτόματα αναλυτικά συστήματα είναι σημαντικό να χρησιμοποιείται ένα συγκεκριμένο δοχείο 3-12 ml. Τα σωληνάρια για μέτρηση με ταινίες ούρων, καταμέτρηση έμμορφων συστατικών ή καλλιέργεια ούρων, θα πρέπει να διατηρούν το δείγμα κατάλληλο για ανάλυση στους +20 ο C ή στους +4 ο C. Παραδοσιακά, τα σωληνάρια για την ανάλυση των ούρων έχουν κωνικό πυθμένα ώστε να επιτρέπουν την καθίζηση του υπερκείμενου κατά την φυγοκέντρηση. H ακριβέστερη λήψη συγκεκριμένου όγκου ιζήματος γίνεται μέσω αναρρόφησης του υπερκειμένου. Ωστόσο, ως εναλλακτική επιλογή ως προς το κωνικό σωληνάριο μπορεί να χρησιμοποιηθεί σωληνάριο στρογγυλού πυθμένα για την εύκολη επαναιώρηση του ιζήματος όταν χρησιμοποιείται τυποποιημένος αυτόματος εξοπλισμός. Τα σωληνάρια που χρησιμοποιούνται στις ποσοτικές χημικές αναλύσεις, θα πρέπει να είναι 8

9 σε θέση να διατηρούν το δείγμα σε αρίστη ποιότητα και το καπάκι τους να παραμένει κλειστό κατά την ψύξη και την φυγοκέντρηση έως τις 3000 xg (σχετική φυγόκεντρος δύναμη, RCF). Το μέγεθος, η κατασκευή και το μήκος των δευτερογενών δοχείων διαφέρει ανάλογα με τις ανάγκες των διαγνωστικών διαδικασιών Επισήμανση Όλα τα ουροδοχεία θα πρέπει να σημαίνονται με ετικέτα που θα παραμένει προσκολλημένη και κατά τη διάρκεια της ψύξης. Η ετικέτα συνιστάται να διαθέτει γραμμικό κώδικα (εάν χρησιμοποιείται στο εργαστήριο), τον κωδικό της εξέτασης που ζητιέται, ταυτοποιητικά στοιχεία του ασθενή, την αιτούσα κλινική μονάδα, καθώς επίσης και λεπτομέρειες για την ώρα συλλογής, τον τρόπο συλλογής και οποιεσδήποτε άλλες προαναλυτικές πληροφορίες σε κωδικοποιημένη μορφή. Εάν απαιτούνται λεπτομέρειες για κάποιο συντηρητικό θα πρέπει να αναγράφονται σε ξεχωριστή ετικέτα που θα συμπεριλαμβάνει και το κατάλληλο σύμβολο χημικού κινδύνου. Η επισήμανση δεν θα πρέπει να εμποδίζει την καθαρή θέαση του δείγματος. Η ετικέτα πρέπει να τοποθετείται στο δοχείο και όχι στο καπάκι. Σε περίπτωση που αποστέλλονται βιολογικά υγρά σε ένα μακρινό εργαστήριο πρέπει να υπάρχουν επιπρόσθετες ετικέτες βιολογικού κινδύνου και τα πακέτα θα πρέπει να συμμορφώνονται προς το Ευρωπαϊκό πρότυπο EN829 (34). 4.3 Συντήρηση και μεταφορά Το χρονικό διάστημα που διανύεται μεταξύ της ούρησης και της εξέτασης των ούρων αποτελεί σημαντικό ανασταλτικό παράγοντα στην ποιότητα του αποτελέσματος. Οι ακριβείς ώρες συλλογής πρέπει να καταγράφονται και οποιαδήποτε καθυστέρηση που υπερβαίνει το καθορισμένο όριο θα πρέπει να αναφέρεται στην έκθεση αποτελεσμάτων. Οι περισσότεροι χημικοί χαρακτήρες των ταινιών ούρων δεν απαιτούν συντηρητικά, με την προϋπόθεση ότι η εξέταση θα γίνει εντός 24 ωρών και το δείγμα θα έχει τοποθετηθεί στο ψυγείο. Εάν το δείγμα περιέχει βακτήρια και δεν έχει τοποθετηθεί στο ψυγείο τότε θα δοθούν ψευδώς θετικά αποτελέσματα ως προς τα νιτρικά ή την πρωτεΐνη. Στην πράξη, η εξέταση με ταινίες ούρων πρέπει να πραγματοποιείται μόνο όταν τα αποτελέσματα απαιτούνται άμεσα ή όταν δεν είναι δυνατή η μεταφορά σε συνθήκες ψύξης. Η συντήρηση μπορεί να δημιουργήσει προβλήματα, εάν τα συντηρητικά επηρεάζουν τις ενζυμικές μετρήσεις (βλ. Παράρτημα 11.1). 9

10 Όσο αφορά τις ποσοτικές χημικές μετρήσεις, μερικές πρωτεΐνες είναι ασταθείς στα ούρα, αλλά τα συντηρητικά έχουν την δυνατότητα να εμποδίζουν την αποδόμησή τους [35-37]. Το αποτέλεσμα της συντήρησης εξαρτάται από τη μέθοδο που χρησιμοποιείται, εφόσον σε μια παλαιότερη ραδιολογική ανοσοανίχνευση της λευκωματίνης δεν υπήρξε καμία επίδραση στην συντήρηση των δειγμάτων στους -20 o C έως και 6 μήνες [38]. Στις παρούσες κατευθυντήριες οδηγίες αναφέρονται και τα προηγούμενα δεδομένα [3, 39], όπως τροποποιήθηκαν όπου απαιτούνταν σύμφωνα με την τεχνολογική πρόοδο (βλ. Παράρτημα ). Όταν πρόκειται να εξετασθούν τα έμμορφα στοιχεία το δείγμα θα πρέπει να τοποθετείται στο ψυγείο, εάν δεν μπορεί να εξετασθεί εντός 1 ώρας, παρόλο που σε μερικά δείγματα θα κατακρημνισθούν άλατα ουρικού (οξέος) και φωσφατάσων. Στη περίπτωση που η κατακρήμνιση εμποδίσει τη διάγνωση, τότε θα πρέπει να εξετασθεί ένα νέο δείγμα στους +20 o C ώστε να αποφευχθεί η παραγωγή τους. Όσο μεγαλύτερη είναι η καθυστέρηση, τόσο πιθανότερο είναι να αλλοιωθούν τα έμμορφα στοιχεία, ειδικά όταν το ph των ούρων είναι αλκαλικό και η σχετική πυκνότητα (ειδικό βάρος) είναι μικρή. Αυτό συμβαίνει συχνά στα παιδιά, που μπορεί να έχουν έντονη διούρηση. Η μέτρηση των λευκών αιμοσφαιρίων μπορεί να είναι λάθος μετά το πέρας 2-4 ωρών, ακόμη και αν το δείγμα έχει τοποθετηθεί στο ψυγείο [40]. Παραδοσιακά, για την συντήρηση των κυττάρων χρησιμοποιούταν αιθανόλη (50 βαθμών), αλλά η χρήση της προλαμβάνει μόνο μερικώς την λύση των ερυθρών και λευκών κυττάρων του αίματος. Για να αποφευχθεί η συρρίκνωση, μπορεί να συμπεριληφθεί στο μονιμοποιητικό διάλυμα η πολυαιθυλενογλυκόλη (2%, χαμηλού μοριακού βάρους όπως για παράδειγμα το Carbowax) (μονιμοποιητική ουσία του Saccomano [41]). Αναμιγνύοντας ίσα μέρη ούρων και μονιμοποιητικού τα έμμορφα στοιχεία μένουν σταθερά επί δύο εβδομάδες. Υπάρχουν και άλλες μονιμοποιητικές ουσίες στο εμπόριο [42] όπως για παράδειγμα διαλύματα φορμαλδεΰδης, ρυθμιστικά διαλύματα βορικού οξέος, διαλύματα μυρμηκικού και δισκία χλωριούχου υδραργύρου. Το ενδιαφέρον για αυτά τα μονιμοποιητικά έχει αυξηθεί λόγω της αποστολής πλέον των δειγμάτων, όλο και περισσότερο σε κεντρικά αυτοματοποιημένα εργαστήριο. Οι μονιμοποιητικές ουσίες μπορούν να προσαρμοστούν έπειτα από εκτίμηση της νέας τεχνολογίας. Τα δείγματα που απαιτούν μικροβιολογική εξέταση θα πρέπει να συλλέγονται σε καθαρό δοχείο και να εξετάζονται στο εργαστήριο εντός 2 ωρών [5, 6]. Εάν η εξέταση πρόκειται να καθυστερήσει περισσότερο από 2 ώρες τότε τα δοχεία με τα δείγματα θα πρέπει να τοποθετούνται στο ψυγείο στους 4 ο C χωρίς την χρήση συντηρητικών. Έπειτα, θα πρέπει να εξετάζονται εντός 24 ωρών. Εάν η καθυστέρηση είναι αναπόφευκτη και τα δείγματα δεν 10

11 είναι δυνατό να τοποθετηθούν στο ψυγείο, τα δοχεία θα πρέπει να γεμίζονται από πριν με συντηρητικό του βορικού οξέος είτε αποκλειστικά [43] είτε σε συνδυασμό με μυρμηκικό ή άλλα σταθεροποιητικά μέσα [44-46], ιδανικά δε (μπορεί να χρησιμοποιείται) σε λυόφιλη μορφή. Το βορικό οξύ θα σταθεροποιήσει τον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων και τη συγκέντρωση των βακτηρίων στα ούρα τοποθετούμενο στους +20 ο C για 24 ώρες. Η συγκέντρωση του βορικού οξέος μπορεί να δημιουργήσει πρόβλημα στην (επιτυχή) συντήρηση χωρίς την αναστολή των βακτηρίων. Τα δοχεία που περιέχουν βορικό οξύ συνίσταται να γεμίζονται έως την ενδεικτική γραμμή ώστε να επιτυγχάνεται η σωστή συγκέντρωση. Το δείγμα πρέπει να εξετάζεται μέσα σε ώρες από την παραγωγή του. Θα πρέπει, ωστόσο, να αναφερθεί ότι το βορικό οξύ μπορεί να αναστείλει την ανάπτυξη της Pseudomonas spp Προδιαγραφές ουροδοχείων Η στείρα δειγματοληψία των ούρων είναι σημαντική για μικροβιολογικές εξετάσεις των ούρων, αλλά μπορεί να επηρεάσει κάποιες χημικές μετρήσεις. Στειρότητα του δοχείου συλλογής σημαίνει ότι το εσωτερικό του μη-ανοιγμένου και αχρησιμοποίητου δοχείου είναι απαλλαγμένο από παρεμβαλλόμενες μικροβιακές προσμίξεις. Η Ευρωπαϊκή Φαρμακοποιία ορίζει την αποστείρωση ως τον περιορισμό της βακτηριακής ανάπτυξης στην πιθανότητα μιας επιβίωσης ανά εκατομμύριο, π.χ. μετά από ακτινοβόληση των ουροδοχείων [31]. Οι κατασκευαστές των δοχείων πρέπει να τεκμηριώνουν την καταλληλότητα του προϊόντος τους για την προβλεπόμενη κλινική χρήση (βλ. Ενότητα 4.2.1), αντί να εφαρμόζουν μόνο τον ορισμό της Φαρμακοποιίας. Πρέπει να θυμόμαστε ότι ένας αναλυτής σωματιδίων ή μια μέθοδος PCR θα ανιχνεύσει ακόμα και τα νεκρά βακτήρια. Επιπλέον, δεδομένου ότι τα απόβλητα αποτελούν ένα όλο και πιο σημαντικό πρόβλημα σε παγκόσμιο επίπεδο, η ανάπτυξη νέων, ασφαλών για το περιβάλλον υλικών αποτελεί πλέον υποχρέωση για όλους τους περιέκτες μιας χρήσης. Τέλος, τα δοχεία πρέπει να συμμορφώνονται με την Ευρωπαϊκή Οδηγία για τα In Vitro ιατροτεχνολογικά προϊόντα [32] Δοχεία συλλογής Δείγματα μιας ούρησης: Ο σχεδιασμός των δοχείων συλλογής θα πρέπει να καθιστά δυνατή την ανίχνευση ουροπαθογόνων βακτηρίων ακόμη και όταν έχουν αποικίες λιγότερες από 104 CFB/L (ισοδύναμο με 101 CFU/mL) [5, 33]. Το πρωτεύον δοχείο συλλογής πρέπει να είναι καθαρό και να έχει χωρητικότητα τουλάχιστον 50 ± 100 ml, με άνοιγμα διαμέτρου τουλάχιστον 5 cm για να επιτρέπεται η εύκολη συλλογή ούρων και από άνδρες 11

12 και γυναίκες εξίσου. Το δοχείο θα πρέπει να έχει ευρεία βάση για να αποφεύγεται τυχόν διαρροή και θα πρέπει να πωματίζεται καλά ούτως ώστε να μπορεί να μεταφερθεί και να αποθηκευτεί χωρίς διαρροή. Το δοχείο και το πώμα πρέπει να είναι απαλλαγμένα από ουσίες που αλληλεπιδρούν με τα ούρα και δεν θα πρέπει να απορροφούν ή να μεταβάλλουν τα συστατικά των ούρων που πρόκειται να μετρηθούν. Τα μέρη του δοχείου και του πώματος που έρχονται σε επαφή με τα ούρα δεν θα πρέπει να συμβάλλουν σε μικροβιακή μόλυνση κατά την συλλογή του δείγματος. Συλλογή ούρων μεγάλου χρονικού διαστήματος: Για πολλά χημικά συστατικά, οι ποσοτικές τιμές απέκκρισης είναι κλινικά σημαντικές. Τα δοχεία που χρησιμοποιούνται για την συλλογή ούρων 24ώρου ή μόνο κατά την διάρκεια της νύχτας θα πρέπει να έχουν χωρητικότητα 2 ± 3L. Το δοχείο θα πρέπει να είναι κατασκευασμένο από υλικά που εμποδίζουν: α) Την συγκόλληση των συστατικών των ούρων. β) Την έκθεση των ούρων στο άμεσο φως, το οποίο μπορεί να μεταβάλλει μερικούς κλινικά σημαντικούς μεταβολίτες. γ) Την μόλυνση από το εξωτερικό περιβάλλον όταν είναι κλειστό. Οι σταθεροποιητές συνήθως εμποδίζουν μεταβολικές και άλλες μεταβολές στη σύσταση των ούρων. Το δοχείο θα πρέπει να επιτρέπει την χρήση των προτεινόμενων κάθε φορά συντηρητικών (Προσάρτημα, Παράρτημα ). Οι δευτερεύοντες περιέκτες που χρησιμοποιούνται στην ανάλυση ούρων (π.χ. κωνικά σωληνάρια) θα πρέπει να γεμίζουν εύκολα από τον αρχικό περιέκτη χωρίς τον κίνδυνο διαρροής. Τα σωληνάρια αυτά θα πρέπει να είναι διαφανή για να επιτρέπεται η εύκολη παρατήρηση του δείγματος. 5. ΧΗΜΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ 5.1.Ταξινόμηση των μεθόδων (διαδικασίες μέτρησης) Σε αυτές τις κατευθυντήριες οδηγίες οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται στο εργαστήριο κατηγοριοποιούνται σε τέσσερις ομάδες με βάση την ακρίβεια της μέτρησης. Η συγκεκριμένη ταξινόμηση προσαρμόστηκε σε παλαιότερους ορισμούς της επίδοσης της μεθόδου στην κλινική χημεία [47] με σκοπό να βελτιώσει την ακρίβειας στην ανάλυση των ούρων. Επίπεδο 1: Γρήγορες μέθοδοι που ιδανικά παρέχουν στον χρήστη μια γρήγορη και αξιόπιστη απάντηση για κάθε ασθενή, έχουν εύκολο χειρισμό και συνήθως 12

13 χρησιμοποιούνται σε εργαστήρια πρωτογενούς περίθαλψης ή σε κέντρα περίθαλψης. Σε αυτές περιλαμβάνονται η μέτρηση με ταινίες ούρων, η απλή μικροσκόπηση των ούρων και η καλλιέργεια. Τα αποτελέσματα μπορούν να εκφράζονται ημιποσοστικά με σταυρούς ή άλλο τρόπο. Επίπεδο 2: Μέθοδοι ρουτίνας που χρησιμοποιούνται στα κλινικά εργαστήρια αφού αφορούν ποσοτικές ή εξειδικευμένες μεθόδους, οι οποίες απαιτούν έμπειρο προσωπικό και κατάλληλο χώρο. Οι μέθοδοι αυτές είναι συχνά αυτοματοποιημένες. Μερικά παραδείγματα αυτών των μεθόδων είναι η ταυτοποίηση διαφόρων ουροπαθογόνων ειδών βακτηρίων, ο ανοσοχημικός ποσοτικός προσδιορισμός των πρωτεϊνών των ούρων και η ταυτοποίηση συγκεκριμένων έμμορφων στοιχείων των ούρων. Επίπεδο 3: Προτείνεται ως μία ενδιάμεση κατηγορία των «εξειδικευμένων μεθόδων σύγκρισης». Οι τεχνικές είναι πιο ακριβείς σε επίπεδο ανάλυσης και περισσότερο σαφείς σε σχέση με τις μεθόδους του Επιπέδου 2, αλλά δεν είναι (εύκολα) εφαρμόσιμες σε επίπεδο ρουτίνας, διότι μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρονοβόρες ή κοστοβόρες. Το Επίπεδο 3 πρέπει να λαμβάνεται υπόψη όταν δεν υπάρχουν μέθοδοι Επιπέδου 4 και οι μέθοδοι του Επιπέδου 1 ή 2 χρειάζονται αξιολόγηση. Μερικές φορές οι μέθοδοι του Επιπέδου 3 μπορεί να σχεδιάζονται απλά και μόνο με σκοπό την αξιολόγηση. Οι μέθοδοι του Επιπέδου 1 αξιολογούνται σπάνια από τις μεθόδους του Επιπέδου 2, μόνο όταν έχουν κατανοηθεί όλες οι δυσκολίες των μεθόδων του Επιπέδου 2. Οι μέθοδοι του Επίπεδου 3 μπορούν να θεωρηθούν ως ενδιάμεσο στάδιο στην ανάπτυξη της μεθόδου αναφοράς. Επίπεδο 4: Οι περισσότερο ακριβείς μέθοδοι καλούνται μέθοδοι αναφοράς και οριστικές μέθοδοι (επισήμως καλούνται και πρωταρχικές αναλυτικές μέθοδοι). Η οριστική μέθοδος έχει σχεδιαστεί για να δίνει την πραγματική τιμή του στοιχείου που μετράται [48,49]. Η «αναλυτική μέθοδος είναι αυτή που έχει υποβληθεί σε διεξοδική έρευνα και αξιολόγηση για πηγές ανακρίβειας, συμπεριλαμβανομένης της έλλειψης εξειδίκευσης. Το μέγεθος της ανακρίβειας και της μεροληψίας της μεθόδου ορισμού είναι ανάλογο με τον προδιαγεγραμμένο τελικό σκοπό του. Η πραγματική τιμή προκύπτει από τη μέση τιμή των μετρήσεων» [50]. Υπάρχουν πολύ λίγες οριστικές μέθοδοι διαθέσιμες για τα κλινικά εργαστήρια [51]. Ως μέθοδος αναφοράς ορίζεται «μία εξαντλητικά τεκμηριωμένη αναλυτική διαδικασία, η οποία περιγράφει ξεκάθαρα και επακριβώς τις απαραίτητες συνθήκες και διαδικασίες για τη μέτρηση ενός ή περισσότερων παραμέτρων, των οποίων οι μετρήσεις έχουν αποδεδειγμένη αξιοπιστία και η ακρίβεια της μέτρησης είναι ανάλογη με τον σκοπό της χρήσης τους, οι οποία έχει ως σκοπό την αξιολόγηση της ακρίβειας άλλων διαδικασιών 13

14 μέτρησης για την ίδια παράμετρο ή παραμέτρους, συγκεκριμένα επιτρέποντας τον χαρακτηρισμό του υλικού αναφοράς» [48, 52, 53]. Η Ευρωπαϊκή Επιτροπή Τυποποίησης (CEN) έχει, επίσης, δώσει κατευθυντήριες οδηγίες για τον χαρακτηρισμό αυτών των διαδικασιών [54]. Οι μέθοδοι αναφοράς συνίσταται να χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της αξιοπιστίας/ορθότητας των μεθόδων ρουτίνας. Στην περίπτωση της ανάλυσης ούρων και της καλλιέργειας βακτηρίων αυτές οι μέθοδοι όμως υστερούν ή βρίσκονται υπό ανάπτυξη. Αυτός είναι και ο λόγος για τον κατατάχθηκαν στη χαμηλότερη κατηγορία Επιπέδου 3. Οι μέθοδοι του Επίπεδου 3 μπορούν να αναπτυχθούν στο Επίπεδο 4 έπειτα από επαρκή τεκμηρίωση των επιδόσεων. 5.2 Μακροσκοπική εξέταση (χρώμα και θολερότητα) και οσμή ούρων Η παραδοσιακή ανάλυση των ούρων βασιζόταν στις ανθρώπινες αισθήσεις. Η οπτική παρατήρηση γίνεται και τώρα, καμιά φορά και από τον ίδιο τον ασθενή αλλά παρόλα αυτά δεν πρέπει να παραλείπεται από το εργαστήριο. Στο Πίνακα ΙΙ παρατίθενται τα πιο συνηθισμένα αίτια της μη φυσιολογικής όψης των ούρων (συλλεγόμενα από τις αναφορές 14,55 και 56). Η οσμή των φυσιολογικών ούρων είναι απροσδιόριστου φύσεως αλλά τα μολυσμένα ούρα μπορεί να έχουν οσμή αμμωνίας ή να είναι δύσοσμα. Μερικές από τις μεταβολικές ασθένειες προκαλούν χαρακτηριστικές οσμές στα ούρα (Πίνακας ΙΙΙ από την αναφορά 14). Σχετική ογκομετρική μάζα (Σχετική πυκνότητα, Ειδικό βάρος): Τα θετικά ή τα αρνητικά αποτελέσματα απ όλες τις παραμέτρους της γενικής εξέτασης ούρων θα πρέπει να σχετίζονται με το ποσοστό της απέκκρισης νερού (ποσοστό όγκου). Η πυκνότητα που προσδιορίζεται με την χημική ανάλυση της ταινίας ούρων είναι ένα αυθαίρετο αποτέλεσμα που επιτρέπει την κατά προσέγγιση εκτίμηση της συγκέντρωσης των ούρων και μόνον [81]. Στους ασθενείς που βρίσκονται σε μονάδες εντατικής θεραπείας ή βρίσκονται υπό παρεντερική διατροφή θα πρέπει να υπολογίζεται η οσμωτικότητα. Κρεατινίνη: Η μέτρηση κρεατινίνης έχει χρησιμοποιηθεί παραδοσιακά για την εκτίμηση των ποσοστών έκκρισης σε σχέση με τις συγκεντρώσεις των πρωτεϊνών [82], των ορμονών [83, 84], ή άλλων αναλυτών σε σχέση με εκείνη του νερού σε τυχαία δείγματα. Οι περιορισμοί του προσδιορισμού της συζητούνται στην Ενότητα Μια νέα μέθοδος που βασίζεται σε ένα σύμπλοκο του χαλκού εφαρμόζεται ήδη στις ταινίες ούρων για τη μέτρηση της αναλογίας αλβουμίνης/κρεατινίνης [79]. Δεν υπάρχει επαρκή γνώση για το ποιες ουσίες ως ανεπιθύμητες στο δείγμα μπορούν να παρεμβληθούν και να συμβάλλουν στην αλλοίωση των αποτελεσμάτων. 14

15 Γλυκόζη: Η μέτρηση της συγκέντρωσης της γλυκόζης στα ούρα έχει ουσιαστικά αντικατασταθεί από την αντίστοιχη μέτρηση της συγκέντρωσης της στο αίμα [85, 86]. Παρόλα αυτά η μέτρηση της γλυκόζης στα ούρα παραμένει χρήσιμη για τις περιπτώσεις που το δείγμα αίματος είναι ακατάλληλο ή όταν οι ασθενείς δεν θέλουν να δώσουν αίμα για τον προσδιορισμό των επιπέδων της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης HbA1c [87]. Ειδικά στις περιπτώσεις ασθενών με οικονομικά προβλήματα έστω και αυτή η μέτρηση της συγκέντρωσης γλυκόζης στα ούρα είναι προτιμότερη από καμία παρακολούθηση. Δεδομένου ότι η ανίχνευση γλυκοζουρίας μπορεί να εντοπίσει τόσο τα άτομα που πάσχουν από νεανικό σακχαρώδη διαβήτη όσο και αυτά που πάσχουν σακχαρώδη διαβήτη των ενηλίκων ο τακτικός έλεγχος με ταινίες ούρων, παραμένει σημαντικός για τους ασθενείς με οξεία νόσο (ειδικά αν δεν μπορεί να μετρηθεί η γλυκόζη του αίματος). Επίσης είναι πολύ χρήσιμος ο τακτικός έλεγχος της γλυκόζης στα ούρα των εγκύων γυναικών ειδικά αν συνδυαστεί με την παρακολούθηση του Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) [88] καθώς και στις οξείες περιπτώσεις με βαριά γλυκοζουρία Κετονικά σώματα: Τα κετονικά σώματα (ακετοξεικό οξύ, β-υδροξυ βουτυρικό και ακετόνη) εκκρίνονται στα ούρα κατά τη διαβητική οξέωση, κατά την διάρκεια έντονης άσκησης, νηστείας, σε εντερικές φλεγμονές ή περιόδους εμετών. Η χημική αντίδραση που χρησιμοποιείται στις ταινίες ούρων είναι ευαίσθητη στο ακετοξεικό και στην ακετόνη, αλλά όχι για το β-υδροξυβουτυρικό. Κανονικά τα κετονικά σώματα δεν χρειάζεται να μετρούνται πάντα. Ο προσδιορισμός τους χρησιμεύει για την κατάταξη και την θεραπεία συγκεκριμένων ομάδων ασθενών, όπως αυτών που προσήλθαν στα επείγοντα περιστατικά (π.χ. παιδιατρικοί ασθενείς) με νεανικό διαβήτη ή ασθενείς με τοξιναιμία της κύησης. Μετά την χορήγηση της ινσουλίνης στην θεραπεία της διαβητικής υπεργλυκαιμίας και της κέτωσης, το ιστικό β-υδροξυβουτυρικό ξαναγίνεται ακετοξεικό, οδηγώντας σε παροδική αύξηση της έκκρισης του ακετοξεικού στα ούρα χωρίς αυτό όμως να αντιστοιχεί σε καλύτερη κλινική κατάσταση. Ελαφρά κέτωση ανιχνεύεται ακόμη και μετά από ολονύκτια νηστεία, γεγονός που υποδεικνύει ότι η εξέταση έχει αποδεκτή κλινική ευαισθησία. Στη κλασική μέθοδο μπορούν να παραβληθούν μη ειδικές αντιδράσεις (βλέπε παράρτημα ). ph: Το ph των ούρων ποικίλει μεταξύ 5 και 9. Στα πρώτα πρωινά ούρα το pη είναι συνήθως όξινο. Τα ούρα των παιδιών είναι συχνά αλκαλικά. Βακτήρια που μεταβολίζουν την ουρία σε αμμωνία μπορούν επίσης να αυξήσουν το ph των ούρων. Η επιβίωση των λευκών αιμοσφαιρίων [89] είναι ιδιαίτερα μειωμένη σε αραιά και αλκαλικά ούρα, όπως πολύ χαρακτηριστικά συμβαίνει σε παιδιά με λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος [40]. 15

16 Επίσης κύλινδροι δεν υπάρχουν στα αλκαλικά ούρα [90]. Η μέτρηση του ph των ούρων είναι απαραίτητη για την διάγνωση των διαταραχών της οξεο-βασικής ισορροπίας (όπως στην υποκαλιαιμική αλκάλωση με παράδοξη οξυουρία), ή όταν η όξυνση ή η αλκάλωση των ούρων συνοδεύεται από συγκεκριμένες ασθένειες (όπως νεφροσωληναριακή οξέωση, πέτρα στα νεφρά), ή κατά την απόρριψη συγκεκριμένων ναρκωτικών ουσιών (π.χ. κυτταροτοξικά φάρμακα). Χολοχρωστικές: Η μέτρηση της συγκέντρωσης του ουροχολινογόνου και της χολερυθρίνης των ούρων έχει χάσει την παλιά κλινική της σημασία στην ανίχνευση της ηπατικής νόσου μετά την καθιέρωση του προσδιορισμού των ηπατικών ενζύμων στο αίμα. Μπορεί να είναι χρήσιμη ωστόσο για την διαφορική διάγνωση των ασθενών με ίκτερο ή για την διερεύνηση της αλκοολικής ηπατοπάθειας σε μη-εργαστηριακό περιβάλλον. Ασκορβικό οξύ: Το ασκορβικό οξύ (βιταμίνη C) επηρεάζει τις μετρήσεις διαφόρων παραμέτρων ταινιών ούρων (Παράρτημα ). Επειδή πολλοί ασθενείς λαμβάνουν βιταμίνη C σε μεγάλες ποσότητες (1 g/ημέρα) η μέτρηση της συγκέντρωσης του ασκορβικού οξέος στα ούρα βοηθάει στον εντοπισμό αυτών των ασθενών με ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα με τις ταινίες ούρων. Φυσικά η ριζικότερη μελλοντική λύση θα είναι η ανάπτυξη ταινιών ούρων με μικρότερη ευαισθησία στο ασκορβικό οξύ Αναγνώστες ταινιών ούρων. Οι οδηγίες της κατασκευαστικής εταιρίας πρέπει να ακολουθούνται αυστηρά για να επιτευχθούν τα βέλτιστα αποτελέσματα κατά την ανάγνωση της ταινίας ούρων (Παράρτημα ). Προτείνεται λοιπόν η χρήση αναλυτών (και όχι το γυμνό μάτι) για την ανάγνωση των ταινιών ούρων είτε στο εργαστήριο είτε σε σημεία φροντίδας ασθενών [91]. Ο λόγος είναι η αποφυγή των σημαντικών λαθών που σχετίζονται με τον παρατηρητή και συμβαίνουν συχνά στην πράξη χωρίς να ανιχνεύονται. Είναι προφανές ότι όλες οι εργαστηριακές εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένων και εκείνων που εκτελούνται με αυτόματα μηχανήματα, θα πρέπει να εκτελούνται πάντα με την απαιτούμενη ποιότητα [92]. Η επιλογή του αναλυτή καθορίζεται από τις διαγνωστικές απαιτήσεις του εργαστηρίου. Τα κεντρικά εργαστήρια που παρέχουν 24ωρες υπηρεσίες τείνουν να αυτοματοποιούν τις πολυάριθμες αναλύσεις τους. Αντίθετα για τις αναλύσεις που γίνονται δίπλα στον ασθενή το ζητούμενο είναι κυρίως η βελτίωση της ποιότητας των μεμονωμένων εξετάσεων που πραγματοποιούν. Πλήρεις αυτοματοποιημένοι αναγνώστες ταινιών ούρων υπάρχουν συχνά σε μεγάλα εργαστήρια. H αυτοματοποιημένη ανάλυση ούρων στοχεύει στην βελτίωση της ακρίβειας σε σχέση με οπτικές ή ημι-αυτοματοποιημένες μεθόδους. Ο χρόνος 16

17 ολοκλήρωσης της ανάλυσης, ο περιορισμός του κόστους και η ασφάλεια στο χώρο εργασίας είναι εξίσου σημαντικά ζητήματα στη καθημερινή ροή εργασίας. Μια νέα αναλυτική μέθοδος που συνδυάζει την ταχεία χημική μέτρηση και την αυτοματοποιημένη μοριακή ανάλυση είναι σε στάδιο ανάπτυξης [93] Ταχείες χημικές εξετάσεις (1 ο Επίπεδο) Επειδή οι ασθένειες του ουροποιητικού εμφανίζονται ταχύτατα είναι αναγκαία η χρήση ταχέων μεθόδων ανάλυσης δίπλα στην κλίνη του ασθενούς. Τότε, επιλέγεται η χημική ανάλυση των ούρων με ημι-ποσοτικές μεθόδους. Με βάση την εκάστοτε εθνική νομοθεσία μπορεί να εκτελεστεί στην κλινική ή σε εργαστήρια νοσοκομείων ή άλλα πρωτοβάθμια και δευτεροβάθμια εργαστήρια ως τμήμα λεπτομερέστερης εξέτασης των ούρων Ταινίες ούρων πολλαπλών παραμέτρων Έχουν σχεδιαστεί για την ανίχνευση των παρακάτω παραμέτρων: λευκοκύτταρα, βακτήρια (νιτρώδη), ερυθροκύτταρα, πρωτεϊνη (αλβουμίνη), γλυκόζη, κετονοσώματα, pη, ειδικό βάρος, χολερυθρίνη, ουροχολινογόνο και ασκορβικό οξύ. Ο συνδυασμός τους εξαρτάται από τον προτεινόμενη χρήση. Η επιλογή τους περιγράφεται στο Τμήμα 8 (Στρατηγικές για την γενική εξέταση ούρων). Η τεχνολογία τους και οι βασικές αρχές μεθόδων έχουν μελετηθεί εμπεριστατωμένα. Πρόσφατα, δημοσιεύτηκε μία ενδιαφέρουσα Βρεττανική μελέτη για την απόδοση των ταινιών ούρων από επτά διαφορετικές εταιρείες, εκτιμώντας την καταλληλότητα τους από μη εργαστηριακό προσωπικό με οπτική παρατήρηση [57]. Οι περιορισμοί της τεχνολογίας των ταινιών ούρων είναι αρκετά γνωστοί [15], και αναφέρονται στο Παράρτημα Παρ όλα αυτά, οποιοδήποτε καινούριο φάρμακο θα πρέπει να θεωρείται πιθανή πηγή παρεμβολής. Η ανάγκη της επίτευξης ποιότητας στις μετρήσεις των ταινιών ούρων τονίζεται ιδιαίτερα σε αυτές τις κατευθυντήριες γραμμές προτείνοντας στόχους για την αναλυτική τους ποιότητα (Τμήμα 9.2) καθώς και μέθοδοι αξιολόγησης τους (Παράρτημα 11.1) Οι παράμετροι των ταινιών ούρων (βλ. στο Παράρτημα 11.1). Λεπτομέρειες για τις αναλυτικές μεθόδους. Λευκοκύτταρα (Εστεράση): Η παρουσία των λευκοκυττάρων στα ούρα μπορεί να συνδέεται με δύο παθολογικές καταστάσεις, την λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος 17

18 και με μη-λοιμώδεις νεφρικές παθήσεις. Η ανίχνευση των λευκοκυττάρων βασίζεται στην δραστικότητα της εστεράσης (παράγεται από τα ουδετερόφιλα κοκκιοκύτταρα και μακροφάγα) που απελευθερώνονται από κατεστραμμένα (λυμένα) κύτταρα πάνω στην αντιδραστήρια επιφάνεια της ταινίας ούρων. Η αναλυτική ευαισθησία της ταινίας είναι περίπου 80-90% για το όριο ανίχνευσης των 20 x 10 6 WBC/L έναντι της μέτρησης νωπού αφυγοκέντρητου δείγματος σε θάλαμο κυτταρομετρικής πλάκας. Στα 100 x 10 6 WBC/L, η ευαισθησία πρέπει να φτάσει στο 95%. Αντίθετα η ειδικότητα στο επίπεδο ανίχνευσης των 20 x 10 6 WBC/L είναι περίπου 80-90%. Τα δείγματα με λυμένα κύτταρα, τα οποία έχουν μικροσκοπικά χαρακτηρισθεί ως αρνητικά, είναι εν μέρει υπεύθυνα για την μειωμένη ειδικότητα. Τα επίπεδα της εστεράσης δεν ανιχνεύουν τα λεμφοκύτταρα. Ως διάλυμα ελέγχου μπορεί να χρησιμοποιηθεί η σουμπτιλισίνη γνωστής δραστικότητας. Βακτήρια (Νιτρώδη): Η εξέταση νιτρωδών βασίζεται στη δραστικότητα των αναγωγάσων των νιτρωδών οι οποίες ανιχνεύονται στους περισσότερους Gram αρνητικούς ουροπαθογονικούς βακίλους, όπως η E. coli (εξέταση του Griess). Η αναγωγάση των νιτρωδών ωστόσο, λείπει από κάποια κοινά ουροπαθογόνα, όπως είναι για παράδειγμα ο Εντερόκοκκος spp. και ο Σταφυλόκοκκος spp, και γι αυτό επομένως δε θα ανιχνεύονται ανεξάρτητα από τη συγκέντρωσή τους στα ούρα. Η θετική ανίχνευση των βακτηρίων προϋποθέτει, επιπλέον, νιτρώδη στη δίαιτα του ασθενή (λαχανικά), την αποβολή τους στα ούρα και επαρκή χρόνο επώασης στην κύστη. Η αναλυτική ευαισθησία της μεθόδου είναι περίπου στο 20% έως 80% της καλλιέργειας ανάλογα με τον πληθυσμό των ασθενών και το όριο cut-off της θετικής καλλιέργειας (συνήθως επιλέγεται το όριο 10 8 CFB/L ή 10 5 CFU/mL) [58, 59, 60]. Η ειδικότητα για την ανίχνευση των βακτηρίων είναι υψηλή (>90%). Η ικανότητα των ταινιών να ανιχνεύουν λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος πρέπει να ερμηνεύεται προσεκτικά, αφού η τιμή cut-off (κατώφλι) μειώθηκε στις 10 6 CFB/L αποικίες όταν οι ασθενείς εμφανίζουν οξεία συμπτώματα), ενώ το είδος του δείγματος και η μελέτη του πληθυσμού επηρεάζει τα αποτελέσματα που ελήφθησαν [61]. Τα διπλά θετικά αποτελέσματα (θετικά νιτρώδη και θετική λευκοκυτταρική εστεράση) έχουν κλινική αξία [Πίνακας IV]. Η ειδικότητα και των δύο είναι καλύτερη από το να μετρώνται μόνο τα νιτρώδη επειδή δεν έχουν όλοι οι ασθενείς με πυουρία και βακτηριουρία. Η κλινική ευαισθησία των ταινιών ούρων βελτιώνεται σημαντικά εάν θεωρείται ότι μόνο οι ασθενείς με πυουρία έχουν και λοίμωξη [62-64]. Αυτό μπορεί να είναι αποδεκτό σε ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο ουρολοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος, αφού οι ασθενείς υψηλού 18

19 κινδύνου ασθενείς μπορεί να έχουν βακτηριουρία χωρίς λευκοκύτταρα στα ούρα (βλέπε Τμήμα 8 για στρατηγικές προσεγγίσεις). Ερυθροκύτταρα (ψευδοϋπεροξειδάση): Η παρουσία των ερυθροκυττάρων (RBCs), της αιμοσφαιρίνης ή της μυοσφαιρίνης στα ούρα είναι ορατή είτε ως διάσπαρτα κύτταρα είτε ως ομοιογενή εμφάνιση χρώματος στο αντίστοιχα διηθητικά χαρτιά της ταινίας ούρων. Η εξέταση βασίζεται στην δραστικότητα της ψευδοϋπεροξειδάσης που οφείλεται κατά το ήμισυ στην αιμοσφαιρίνης και μυοσφαιρίνης. Δυστυχώς αυτή η δραστηριότητα μειώνεται ταχέως (μέσα σε μερικές μέρες) ακόμα και όταν το δείγμα διατηρείται στο ψυγείο, και είναι ευαίσθητη σε διάφορα συντηρητικά. Η παρουσία των ερυθρών αιμοσφαιρίων φανερώνει προνεφρική νεφρική ή μετα-νεφρική νόσο. Εμφανίζονται όμως και σε ορισμένες φυσιολογικές καταστάσεις όπως στην έμμηνο ρύση ή στην έντονη άσκηση. Η μυοσφαιρίνη μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με μυϊκή νέκρωση (τραυματική ραβδομυόλυση), ραβδομυόλυση (αλκοόλ, κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο ή κατάχρηση κοκαϊνης) ή πολυμυοσίτιδα. Αιμοσφαιρίνη χωρίς ερυθροκύτταρα μπορεί να ανιχνευτεί σε αιμολυτικές νόσους και σε ασθενείς με προνεφρική, νεφρική και μετανεφρική αιματουρία καθώς και αν τα κύτταρα έχουν καταστραφεί (είτε φυσιολογικά είτε σε εργαστηριακό περιβάλλον) από την καθυστέρηση στην έρευνα. Η ευαισθησία της ανάλυσης των ταινιών ούρων είναι 70-80% σε 10 x10 6 RBCs/Lέναντι της απαρίθμησης τους σε θάλαμο σε νωπό δείγμα που δεν έχει διατηρηθεί στο ψυγείο [65]. Η ειδικότητα της ανίχνευσης των RBC είναι μειωμένη σε σύγκριση με μετρήσεις σε θάλαμο μέτρησης επειδή τα ερυθροκύτταρα λύονται εύκολα στα ούρα. 19

20 5.3.2 Εξέταση εγκυμοσύνης Η ανίχνευση της εγκυμοσύνης επιτυγχάνεται με την μέτρηση της χοριακής γοναδοτροπίνης (hcg) η οποία εκκρίνεται από τον αναπτυσσόμενο πλακούντα [94]. Η εμφάνιση και η ταχεία αύξηση της συγκέντρωσης της χοριακής γοναδοτροπίνης πάνω από 1000 U/L στον ορό του αίματος και στα ούρα, κατά την πρώιμη εγκυμοσύνη, την κάνει έναν εξαιρετικό διαγνωστικό δείκτη. Οι εξετάσεις πραγματοποιούνται είτε σε δείγμα αίματος είτε σε δείγμα ούρων. Η αυξημένη ευαισθησία στην ανεύρεση εξωμήτριας εγκυμοσύνης απαιτεί δείγμα αίματος. Αντιθέτως τα ούρα χρησιμοποιούνται κυρίως για την ταχεία διάγνωση κυρίως των φυσιολογικών κυήσεων. Οι διαφορετικές αναλυτικές ευαισθησίες των τεστ κυήσεων που κυκλοφορούν στο εμπόριο θα έπρεπε να λαμβάνονται υπόψη κατά την χρήση της ταινίας. Η ευαισθησία των 25 U/L είναι αρκετή για να ανιχνεύσει μία εγκυμοσύνη ήδη μετά από την 3±4 ημέρα της εμφύτευσης [95], δηλαδή πριν την χαμένη έμμηνο ρύση. Αντίθετα ένα μικρό όριο ευαισθησίας στα 200 ± 500 U/L μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο αν ζητείται η ανίχνευση μιας φυσιολογικής εγκυμοσύνης. Αυτό θα καθυστερήσει την ανίχνευση της εγκυμοσύνης αλλά θα αυξήσει την εξειδίκευση των αποτελεσμάτων. Λεπτομέρειες για τις μετρήσεις αυτές δίνονται στο κεφάλαιο Ταινίες ούρων για χρήση στο σπίτι Ταινίες ούρων που δείχνουν μόνο την παρουσία γλυκόζης ή/και κετονικών σωμάτων, αλβουμίνης ή την αναλογία αλβουμίνης/κρεατινίνης συνιστώνται μόνο για τον έλεγχο ή την παρακολούθηση ορισμένων ομάδων ασθενών, όπως με σακχαρώδη διαβήτη, έγκυες γυναίκες ή ασθενείς με νεφροπάθειες. Ασθενείς με προεκλαμψία-τοξιναιμία πρέπει να ελέγχουν κυρίως την αρτηριακή τους πίεση παρά να μετρούν την πρωτεΐνη στα ούρα [96]. Ωστόσο, η εκτίμηση της πρωτεϊνουρίας είναι σημαντική για την έναρξη της θεραπείας των ασθενών με προεκλαμψία. Η ταχεία ανίχνευση της βακτηριουρίας συζητείται λεπτομερώς στην Ενότητα 7.4. Η οπτική ανάγνωση ενός ή δύο περιοχών σε μια ταινία ούρων που αγοράζεται από το φαρμακείο για χρήση στο σπίτι είναι σίγουρα ευκολότερη από μια «επαγγελματική» ταινία ούρων. Οι ταχείες εξετάσεις για την ανίχνευση ναρκωτικών ουσιών δεν καλύπτονται σε αυτή την παράγραφο. 20

21 Ποσότητα του ρυθμού διούρησης. Ωσμωτικότητα. Η αξιολόγηση της συμπυκνωτικής ικανότητας των νεφρών αποτελεί το βασικό διαγνωστικό εργαλείο για τις ασθένειες του νεφρού. Το προτεινόμενο μέτρο για τον ρυθμό διούρησης είναι η ωσμωτικότητα των ούρων διότι αποτελεί ιδιότητα του διαλύματος [124]. Η ωσμωτικότητα θα πρέπει επίσης να μετράται όταν άλλα συστατικά των ούρων θα πρέπει να συσχετιστούν με την απέκκριση του νερού προκειμένου να υπολογιστεί το ποσοστό έκκρισης τους. Αυτό ισχύει τόσο για τις νεφρικές όσο και για τις ασθένειες του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος, τόσο για τα έμμορφα στοιχεία όσο και για τα διαλυμένα χημικά συστατικά. Επειδή απαιτείται ξεχωριστή συσκευή για την μέτρηση της ωσμωτικότητας, πολύ λίγα εργαστήρια έχουν καθιερώσει την μέτρηση του λόγου αναλυτή/ωσμωτικότητας στην κλινική τους πράξη [125]. H ωσμωτικότητα των ούρων σχετίζεται επίσης με τη δίαιτα και την λήψη αλάτων. Σχετική ογκομετρική μάζα (παλαιοί όροι: σχετική πυκνότητα και ειδικό βάρος). Η σχετική ογκομετρική μάζα (παραδοσιακή ονομασία: σχετική πυκνότητα [126]) είναι ο προτιμώμενος όρος έναντι του ειδικού βάρους, δεδομένου ότι μετά τον επαναπροσδιορισμό του λίτρου το 1964 αντιστοιχεί 1 λίτρο σε 1 κυβικό δεκατόμετρο του νερού. Δεδομένου ότι η πυκνότητα αναφοράς (ογκομετρική μάζα αναφοράς) είναι η μέγιστη πυκνότητα του νερού στους z4³c (r0~ kg/l), δεν υπάρχει καμία πρακτική διαφορά στην κλινική πρακτική μεταξύ ογκομετρικής μάζας και σχετικής ογκομετρικής μάζας. Σημαντική παράμετρος αβεβαιότητας για τα κλινικά εργαστήρια είναι η αβεβαιότητα των μη μεθόδων μέτρησης. Η σχετική ογκομετρική μάζα των ούρων είναι στενά συνδεδεμένη με την ωσμωτικότητα [127]. Η συσχέτιση μεταξύ της σχετικής ογκομετρικής μάζας και της ωσμωτικότητας μειώνεται στις ασθένειες [128] διότι η σχετική ογκομετρική μάζα εξαρτάται από τη συγκέντρωση των ηλεκτρολυτών, της γλυκόζης, των φωσφορικών αλάτων, του ανθρακικού οξέος και σπανιότερα των ακτινοσκερών υλικών που περιέχουν ιώδιο (στις απεικονιστικές εξετάσεις), καθώς η ωσμωτικότητα εξαρτάται από την ουρία, την αμμωνία και τους ηλεκτρολύτες. Κρεατινίνη. Η διόρθωση του ρυθμού διούρησης χρησιμοποιώντας τη συγκέντρωση της κρεατινίνης στα ούρα για να υπολογιστεί ο λόγος αναλύτη/κρεατινίνης έχει κερδίσει την γενική αποδοχή παρά ορισμένα θεωρητικά προβλήματα [10, 11]. Η μέτρηση της κρεατινίνης γίνεται εύκολα και επηρεάζεται ελάχιστα από δίαιτα που περιέχει πρωτεΐνη. Αντίθετα επηρεάζεται από λανθασμένες εκτιμήσεις που αφορούν το σωματικό βάρος, την 21

22 ηλικία, το φύλο [129, 130] και τη νεφρική λειτουργία, δηλαδή τη σωληναριακή απέκκριση στην ουραιμία [131]. Χρόνιες ασθένειες όπως ο υπο- και υπερθυρεοειδισμός μπορούν επίσης να την επηρεάσουν. Ο λόγος αναλύτη/κρεατινίνης θα πρέπει πάντα να μετράται ως μέρος ποσοτικών μετρήσεων αν και οι χρονομετρημένες συλλογές κατά τη διάρκεια της νύχτας ή 24 ωρών θα πρέπει να αποφεύγονται. Αγωγιμότητα. Η αγωγιμότητα είναι μια νέα παράμετρος που εισήχθη πρόσφατα στα κλινικά εργαστήρια και στις μονάδες εντατικής θεραπείας. Σχετίζεται με την ωσμωτικότητα, αφού και τα δυο εξαρτώνται από τη συγκέντρωση των αλάτων στα ούρα. Η αγωγιμότητα συσχετίζεται πολύ καλά με την ωσμωτικότητα, ακόμα καλύτερα και από την κρεατινίνη [69, 128, 132]. Ο ακριβής κλινικός ρόλος αυτής της μέτρησης απαιτεί όμως περαιτέρω κλινική εμπειρία. 22

23 Η διάγνωση και η δευτερογενής πρόληψη των υπευθύνων ουσιών για τον σχηματισμό της νεφρικής πέτρας Μερικές ποσοτικές μετρήσεις στα ούρα βοηθούν στη διάγνωση της επαναλαμβανόμενης τάσης για σχηματισμό νεφρικής πέτρας [133]. Μετά την ανάλυση του λίθου με Χ- ακτινοβολία ή με υπέρυθρο συνιστώνται επιπλέον αναλύσεις όπως οι ποσοτικές μετρήσεις του όγκου των ούρων, της σχετικής πυκνότητας, του ph, του ασβεστίου, του ουρικού οξέος, του κιτρικού οξέος, του οξαλικού οξέος και της κρεατινίνης [134 ± 136]. Προαιρετικά συνιστώνται, οι μετρήσεις του μαγνησίου των ούρων, του ανόργανου φωσφορικού άλατος, της αμμωνίας και της κυστίνης. Έχει προταθεί μια νέα τεχνολογία για την ανίχνευση της λιθογένεσης στα ούρα βασισμένη στην μικροσκόπηση με Χ-ακτινοβολία [137, 138]. Σημασία έχει επίσης ο προσδιορισμός των συγκεντρώσεων στον ορό (ή πλάσμα) της ελεύθερης παραθορμόνης (πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός), του ασβεστίου, του ουρικού οξέος, των ανόργανων φωσφορικών αλάτων και της κρεατινίνης καθώς επίσης και ο προσδιορισμός της οξεο-βασικής ομοιόστασης στο αίμα. Η δίαιτα του ασθενούςπρέπει να είναι γνωστή και κατανοητή κατά την ερμηνεία αυτών των αποτελεσμάτων. Η μικροσκοπική ανάλυση των κρυστάλλων στα ούρα συζητείται στο κείμενο αυτό στην ανάλυση των έμμορφων στοιχείων των ούρων (Ενότητα 6.1). Σχετική Γερμανική μελέτη αναδεικνύει τη σημασία της μελέτης της σύστασης των ουρολίθων στους ασθενείς με ουρολιθίαση που δεν 23

24 ανταποκρίνονται στη μη-ειδική θεραπεία. Πιστεύεται ότι θα μπορούσαν έτσι να προληφθούν νέοι λίθοι στο ίδιο άτομο κατά 46% [139] Ηλεκτροφόρηση Οι ηλεκτροφορητικές τεχνικές είναι απαραίτητες για την ανίχνευση των παραπρωτεϊνών (πρωτεΐνη Μ) και των ελαφριών αλυσίδων της μονοκλωνικής ανοσοσφαιρίνης στα ούρα (πρωτεΐνες Bence Jones ). Η ανοσοκαθήλωση των ούρων ή του ορού βοηθά στον καθορισμό του ισότυπου του κλώνου μυελώματος. Ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν να γίνεται ανοσοκαθήλωση σε όλα τα δείγματα εξαιτίας της ευαισθησίας της μεθόδου [140]. Θα πρέπει επίσης να γνωρίζουμε την ειδικότητα της εξαιτίας της ύπαρξης των μονοκλωνικών γαμμοπαθειών απροσδιόριστης σημασίας. Ως εναλλακτική λύση συνιστώνται η μέτρηση των κ και λ αλυσίδων με θολωσιμετρική μέθοδο [111], σε συνδυασμό με την ανοσοκαθήλωση σε περίπτωση θετικού ευρήματος με άγνωστη κλωνικότητα. Η ταινία ούρων είναι συνήθως αρνητική για τις ελαφριές αλυσίδες. Η κλασματοποίηση του μεγέθους των πρωτεϊνών στα ούρα σε γέλη ηλεκτροφόρησης με νάτριο δωδέκυλο θειϊκο-ακρυλαμιδίου [141 ± 143] χρησιμοποιούνταν για την ταξινόμηση της προ-νεφρικής, της νεφρικής και της μετα-νεφρικής πρωτεϊνουρίας πριν οι ποσοτικές μετρήσεις των διαφόρων ειδικών πρωτεϊνών γίνουν ευρέως διαθέσιμες. Τα μικρά εργαστήρια μπορούν να περιορίζονται σε αυτή την εξέταση όταν δεν είναι απαραίτητος ο ποσοτικός προσδιορισμός. 6. ΜΕΤΡΗΣΗ ΚΥΤΤΑΡΩΝ 6.1 Σημαντικά για την κλινική διάγνωση κυττάρων στα ούρα Λευκοκύτταρα: Τα κοκκιοκύτταρα είναι τα συχνότερα ανιχνεύσιμα λευκοκύτταρα, σε ούρα ασθενών με ουρολοίμωξη από κοινούς μικροοργανισμούς, ενώ μπορούν να παρατηρηθούν και σε άλλες καταστάσεις όπως σπειραματονεφρίτιδα, διάμεση νεφρίτιδα και άσηπτη κυστίτιδα. Η εμφάνιση των λεμφοκυττάρων στα ούρα σχετίζεται με χρόνιες φλεγμονώδεις νόσους, ιογενείς παθήσεις και απόρριψη του νεφρικού μοσχεύματος. Τα μακροφάγα (μονοπύρηνα φαγοκύτταρα, ιστιοκύτταρα) εμφανίζονται αρκετά συχνά σε ούρα ασθενών με ουρολοιμώξεις. Επίσης υποδηλώνουν την φλεγμονώδη δραστηριότητα της νεφρικής νόσου (144). Τα ηωσινόφιλα κοκκιοκύτταρα μπορούν να παρατηρηθούν σε πληθώρα παθολογικών καταστάσεων και δεν θεωρούνται πλέον αποκλειστικοί δείκτες της οξείας 24

25 διάμεσης νεφρίτιδας που προκαλείται από φάρμακα όπως τα βηταλακταμάσης (145). αντιβιοτικά της TABLE VI. Levels of microscopy differentiation in clinical urinalysis Βασικό επίπεδο Ερυθρά αιμοσφαίρια (RBC) Λευκά αιμοσφαίρια: (WBC)/Κοκκιοκύτταρα Επιθηλιακά κύτταρα: Πλακώδη επιθηλιακά κύτταρα Μη πλακώδη επιθηλιακά μικρά επιθηλιακά κύτταρα Προχωρημένο επίπεδο Λεπτομερείς υποκατηγορίες ερυθροκυττάρων: Δυσμορφικά ερυθροκύτταρα Ταξινόμηση λευκοκυττάρων: Κοκκιοκύτταρα, λεμφοκύτταρα, μακροφάγα (μονοκύτταρα και ηωσινόφιλα) Από μη πλακώδη επιθηλιακά κύτταρα. Πλακώδη επιθηλιακά κύτταρα Σωληναριακά επιθηλιακά κύτταρα των νεφρών Μεταβατικά επιθηλιακά κύτταρα (επιφανειακά και βαθύτερων στρωμάτων).μεταβατικό επιθήλιο (επιφανειακό και βαθύ). Εντερικά επιθηλιακά κύτταρα (σχηματίζονται μετά από εγχείρηση της ουροδόχου κύστης). Μη τυπικά επιθηλιακά κύτταρα (χρειάζονται την εμπειρία του κυτταρολόγου) Κύλινδροι: Υαλώδεις κύλινδροι, μη υαλώδεις κύλινδροι Βακτήρια, μύκητες, τριχομονάδες Από μη υαλώδεις κυλίνδρους: Ερυθροκυτταρικοί και κύλινδροι κοκκιοκυττάρων Σωληναριακοί νεφρικοί κύλινδροι Υαλώδεις, κοκκιώδεις, κηρώδεις, λιπαροί κύλινδροι, βακτηριακοί κύλινδροι, μυκητιασικοί κύλινδροι Κύλινδροι αιμοσφαιρίνης και μυοσφαιρίνης Κύλινδροι χολερυθρίνης Χαρακτηριστικά Gram χρωματισμένων βακτηρίων (μικροβιολογικά εργαστήρια) 25

26 Σπερματοζωάρια Τεχνητά προϊόντα (μαλλιά, χαρτί, υφαντικές ίνες, κόλλα, γυαλί) και βλέννη Σπερματοζωάρια Τεχνητά προϊόντα και βλένη όπως και στα αριστερά Αιματόφοβο σχιστόσωμα (σε κατάλληλες γεωγραφικές θέσεις) Λιπίδια: Σταγονίδια (απομονωμένα και συσσωρευμένα) Λιπίδια μαζί με σταγονίδια: Ωοειδή λιπαρά σωμάτια (σωληναριακά κύτταρα με λιπίδια) Κρύσταλλοι: Ουρικό οξύ, οξαλικό (μονο- και διϋδρικό), φωσφορικό άλας και κυστίνη Επιπλέον σπάνιοι κρύσταλλοι: Φάρμακα, κυστίνη, λευκίνη, τυροσίνη, 2,8- διυδροξυαδενίνη, ξανθίνη Ερυθροκύτταρα: Η αιματουρία παραμένει μια σημαντική ένδειξη νεφρικών παθήσεων του ουροποιητικού συστήματος. Μπορεί επίσης, να αντικατοπτρίζει μια γενική αιμορραγική τάση. Η αιματουρία από φυσιολογικές αιτίες είτε εντατική άσκηση είτε από εμμηνόρροια θα πρέπει να αποφεύγεται κατά τη διάρκεια της προετοιμασίας του ασθενούς. Η εμφάνιση των ερυθροκυττάρων αντανακλά την προέλευση της αιμορραγίας. Η δυσμορφία των ερυθροκυττάρων (ερυθρά αιμοσφαίρια με αφύσικο μέγεθος ή σχήμα) υποδηλώνει νεφρική νόσο. Τα ερυθρά με φυσιολογική μορφολογία προέρχονται συνήθως από τη περιοχή του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος (146 ± 148). Η μελέτη της μορφολογίας των ερυθρών αιμοσφαιρίων των ούρων είναι πολύτιμη για την αξιολόγηση των ασθενών με αφανή αιματουρία, λόγω του ότι μπορεί να καθορίσει εάν ο μετέπειτα διαγνωστικός έλεγχος θα είναι ουρολογικός ή νεφρολογικός (149). Η μελέτη της μορφολογίας των ερυθρών αιμοσφαιρίων απαιτεί εμπειρία και πραγματοποιείται καλύτερα με μικροσκοπία αντίθετης φάσης (147). Πρόσφατα περιγράφηκε μια ιδιαίτερη υποκατηγορία ερυθροκυττάρων παθολογικού σχήματος τα ακανθοκύτταρα ή G1 κύτταρα (ερυθρά αιμοσφαίρια ούρων με φυσαλίδες) (150 ± 152). Λόγω του χαρακτηριστικού τους σχήματος ο προσδιορισμός των ακανθοκυττάρων είναι απαραίτητος, για την ταυτοποίηση της σπειραματικής αιματουρίας. Επιθηλιακά κύτταρα: Τα μεμονωμένα επιθηλιακά κύτταρα των ούρων μπορούν να βοηθήσουν στον εντοπισμό παθήσεων του ουροποιητικού συστήματος. Ωστόσο, η 26

27 παρατήρηση και η καταγραφή των πλακωδών επιθηλιακών κυττάρων από τα έξω γεννητικά όργανα ή τις περιφερικές στοιβάδες της ουρήθρας, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, όπου η απολέπιση των επιθηλιακών κυττάρων είναι αυξημένη απλά δείχνει την κακή συλλογή του δείγματος. Τα κύτταρα του μεταβατικού επιθηλίου (ουροθήλιο) προέρχονται από το πολύστιβο επιθήλιο, το οποίο επενδύει το ουροποιητικό σύστημα από τους κάλυκες της νεφρικής πυέλου έως την ουροδόχο κύστη στις γυναίκες και ως την εγγύς ουρήθρα στους άντρες. Αυτά τα κύτταρα παρατηρούνται συνήθως σε μολύνσεις του ουροποιητικού συστήματος και σε μη μολυσματικές ουρολογικές διαταραχές. Ο εντοπισμός και η σαφής διάγνωση των άτυπων κυττάρων είναι δύσκολη (153) και θα πρέπει να αναλαμβάνεται από έμπειρους κυτταροπαθολόγους. Κάθε υποψία άτυπων ή κακοηθών κυττάρων θα πρέπει να εξετάζεται εμπεριστατωμένα και να παραπέμπεται από ένα γενικό εργαστήριο, σε ένα πιο εξειδικευμένο εργαστήριο. Η κυτταρολογική διερεύνηση απαιτεί επαναλαμβανόμενα δείγματα ούρων συλλεγμένα σωστά. Ενδέχεται να χρησιμοποιηθούν στη κλινική πράξη νέες ταχείες δοκιμασίες για την ανίχνευση αντιγόνων των καρκινικών κυττάρων της ουροδόχου κύστης όταν λυθούν προβλήματα με την ειδικότητα τους. Τα νεφρικά σωληναριακά επιθηλιακά κύτταρα εντοπίζονται κυρίως στα ούρα ασθενών με οξεία νεφρική νέκρωση, οξεία ενδιάμεση νεφρίτιδα από οποιαδήποτε αιτία και οξεία κυτταρική απόρριψη νεφρικού αλλομοσχεύματος (154, 155). Επίσης, σωληναριακά κύτταρα εντοπίζονται σε ασθενείς με ενεργή υπερπλασία σπειραματονεφρίτιδας (156), σε σπειραματικές ασθένειες, που σχετίζονται με νεφρικά σύνδρομα και μερικές παθήσεις μεταβολικής αποθήκευσης, όπως η ασθένεια του Fabry. Καθώς τα νεφρικά σωληναριακά κύτταρα είναι δύσκολο να διακριθούν από τα μεταβατικά κύτταρα όταν παρατηρούνται σε άβαφο παρασκεύασμα με οπτικό μικροσκόπιο πολλά εργαστήρια έχουν χρησιμοποιήσει τον όρο «μικρά κυκλικά επιθηλιακά κύτταρα» για να περιγράψουν και τα δυο. Το παρόν κείμενο συνιστά τη χρήση της ορθής κυτταρολογικής ορολογίας για όλα τα είδη κυττάρων, εάν είναι δυνατόν, με την προϋπόθεση όμως της κατάλληλης εκπαίδευσης και εμπειρίας. Εάν ένα εργαστήριο αποφασίσει να παραμείνει για πρακτικούς λόγους στο βασικό στάδιο εξειδίκευσης, ο όρος μικρά επιθηλιακά κύτταρα είναι αποδεκτός (Πίνακας VI). Κύλινδροι: Οι κύλινδροι σχηματίζονται στα άπω εσπειραμένα σωληνάρια και στα αθροιστικά σωληνάρια (158) από την συσσωμάτωση και τον μετασχηματισμό σε γέλης των 27

28 ινιδίων της γλυκοπρωτείνης του Tamm Horsfall. Αυτή η ουσία παράγεται από τα κύτταρα των άνω άκρων της αγκύλης του Henley και σχηματίζει το υαλοειδές τοίχωμα των περισσοτέρων κυλίνδρων (159). Κάθε κατακρήμνιση και αυτή των κυλίνδρων οφείλεται στην αύξηση της συγκέντρωσης των διαλυμένων οργανικών και ανόργανων ουσιών, που υπερβαίνει το σημείο κορεσμού του φυσιολογικού κολλοειδούς διαλύματος. Εντός των κυλίνδρων μπορούν να βρεθούν πρωτεΐνες του πλάσματος, λιπίδια, διάφοροι τύποι κυττάρων, μικροοργανισμοί (βακτήρια ή μύκητες), χρωστικές (αιμοσφαιρίνη, μυοσφαιρίνη, χολερυθρίνη) και κρύσταλλοι. Μερικοί υαλώδεις κρύσταλλοι ανευρίσκονται στα πρώτα πρωινά ούρα υγιών ατόμων. Ωστόσο, οι κύλινδροι αποκλείουν τη παρουσία νεφρικής πάθησης. Είναι ειδικοί, αλλά όχι ευαίσθητοι δείκτες της νεφρικής παθήσεως. Λιπίδια (λίπος): Τα λιπίδια ανευρίσκονται στα ούρα, όταν οι λιποπρωτείνες του πλάσματος διέρχονται στα ούρα μέσω των τραυματισμένων βασικών μεμβρανών των σπειραμάτων. Καθώς τα λιποπρωτεϊνικά κύτταρα είναι μεγαλύτερα από τα πρωτεϊνικά μόρια, η λιπιδουρία είναι χαρακτηριστική σε πάσχοντες με οξεία πρωτεϊνουρία. Τα λιπίδια ανευρίσκονται συνήθως ως σταγονίδια, απομονωμένα ή συσσωρευμένα, λιπιδικά σωληνοειδή επιθηλιακά κύτταρα («ωοειδή λιπιδικά σώματα»), κρύσταλλοι χοληστερόλης ή κύλινδροι που περιέχουν λιπίδια. Μικρόβια: Οι διαφορετικές μέθοδοι μικροσκοπίας ποικίλουν ως προς την ευαισθησία και την ικανότητά τους να εντοπίζουν και να επιτρέπουν την αναγνώριση των βακτηρίων. Όλες οι μέθοδοι είναι σχετικά μη ευαίσθητες για τον εντοπισμό των βακτηρίων σε συγκεντρώσεις μικρότερες του 10 8 /L (10 5 /ml), παρόλο που η παρουσία των βακτηρίων είναι σημαντική σε επιλεγμένες ομάδες ασθενών, που εμφανίζουν ή όχι συμπτώματα (160, 161). Μια διαχωριστική χρώση Gram μπορεί να πραγματοποιηθεί σε μικροβιολογικά εργαστήρια, τα οποία είναι ικανά να την ερμηνεύσουν. Άλλοι μικροοργανισμοί όπως μύκητες και κολπικές τριχομονάδες είναι συνήθης στα ούρα γυναικών με κολπίτιδα. Το σχιστόσωμα μπορεί επίσης να βρεθεί σε μικροσκόπηση ούρων (162). Η μικροσκοπία των ούρων δεν είναι αρκετά ευαίσθητη, ώστε να αποκλείσει τις μολύνσεις του ουροποιητικού συστήματος. Κρύσταλλοι: Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ανεύρεση κρυστάλλων δεν έχει κλινική σημασία, καθώς μπορεί να σχηματιστούν ως συνέπεια παροδικού υπερκορεσμού, λόγω 28

29 φαγητού πλούσιου σε ουρικό οξύ ή οξαλικό ασβέστιο ή λόγω εργαστηριακών αλλαγών στη θερμοκρασία (ψύξη) ή του ph των ούρων. Η λεπτομερής διερεύνηση κρυστάλλων σε όλα τα δείγματα είναι περιττή. Ωστόσο, ο εντοπισμός των κρυστάλλων έχει κλινική αξία σε υποπληθυσμούς υποτροπικών διαμορφωτών νεφρικών λίθων (163) (βλ. Ενότητα 5.4.3). Μπορούν επίσης να είναι σημαντικοί για ορισμένους ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια (163). Σε αυτές τις περιπτώσεις, η κρυσταλλουρία είναι ένας δείκτης με κλινική σημασία. Τα πιο συνήθη παραδείγματα είναι η οξεία νεφροπάθεια ουρικού οξέος και η δηλητηρίαση από αλκοόλ, η οποία σχετίζεται με την κρυσταλλουρία μονοϋδρικού οξαλικού ασβεστίου. Πολλά θεραπευτικά φάρμακα μπορούν να κρυσταλλοποιηθούν στα ούρα, στα οποία συγκαταλέγονται η σουλφαδιαζίνη, το τριαμτερένιο, η ακυκλοβίρη, η ινδιναβίρη και η βιταμίνη C (βλ. Παράρτημα για λεπτομέρειες). Όλες οι παραπάνω καταστάσεις υποδηλώνονται από την ανεύρεση είτε μαζικής είτε άτυπης κρυσταλλουρίας, συμπεριλαμβανομένων των κρυσταλλικών κυλίνδρων. Όταν υπάρχει σχετική κλινική υποψία θα πρέπει να γίνεται ένα ειδικό αίτημα στο εργαστήριο για την διερεύνηση των κρυστάλλων στα ούρα. Η κυστινουρία μπορεί να ανιχνευθεί από την παρουσία εξάγωνων απλών κρυστάλλων στα ούρα (επίπτωση από 1:2000 στην Αγγλία σε 1: στη Σουηδία (133, 164). Υπάρχει δε και μία ταχεία διαδικασία ανίχνευσής τους (εξέταση κυανούχου προυσσίδης) (165). Για τη μικροσκοπική παρατήρηση των κρυστάλλων κυστίνης θα πρέπει το δείγμα, να οξειδωθεί με οξικό οξύ (σε ph<6) και να ψυχθεί όλη τη νύχτα, έτσι ώστε να επιτραπεί η κρυσταλλοποίηση. Οι κρύσταλλοι 2,8-διυδροξυαδενίνης εμφανίζονται σπάνια, σε περίπτωση γενετικής ανεπάρκειας του ενζύμου της αδενίνης της φωσφοριβοσυλοτρανσφεράσης (166). Μια άλλη πολύ σπάνια κρυσταλλουρία της ξανθίνης εμφανίζεται σε ανεπάρκεια της οξειδάσης της ξανθίνης, όπου μπορεί εύκολα να μπερδέψουμε τους κρυστάλλους με το ουρικό οξύ (135). Οι κρύσταλλοι τυροσίνης και λευκίνης σχετίζονται με πληθώρα παθήσεων του ήπατος. Η μέτρηση της συγκέντρωσης των αμινοξέων στο ουροποιητικό (και το πλάσμα) ενδείκνυται για την επιβεβαίωση συγγενών σφαλμάτων του μεταβολισμού των αμινοξέων. Επίπεδα διαφορικής διάγνωσης. Η διαφορική διάγνωση των παραπάνω σωματιδίων με μικροσκόπηση μπορεί να χωριστεί σε βασικό και προχωρημένο επίπεδο (Πίνακας VI).Το βασικό επίπεδο περιλαμβάνει κυρίως την ταυτοποίηση των συνηθισμένων έμμορφων στοιχείων. Έτσι ορισμένα εργαστήρια μπορεί να επιλέξουν να καταγράψουν μόνο τα λευκοκύτταρα, τα ερυθροκύτταρα και τα βακτήρια. Αυτό θα πρέπει να διευκρινίζεται από 29

30 το εργαστήριο. Το πιο προχωρημένο επίπεδο μικροσκόπησης των ούρων παρέχει συνήθως ενδείξεις βλάβης (δεξιά στήλη, συνήθως σε κλινικά εργαστήρια ή νεφρολογικές μονάδες), ή προσδιορίζει τα μικρόβια λεπτομερέστερα, π.χ. με βάση την χρώση Gram (μικροβιολογικά εργαστήρια). Προτείνεται τα εργαστήρια και οι νεφρολογικές μονάδες να αποφασίζουν πρώτα ανάμεσα σε αυτά τα δύο επίπεδα και στη συνέχεια να καθορίζουν τις τοπικές λεπτομερείς διαδικασίες που θα ακολουθηθούν, ανάλογα με τις ανάγκες για μικροσκόπησης των ούρων, που υπάρχουν σε κάθε νεφρολογική μονάδα ή σε ένα γενικό ή εξειδικευμένο εργαστήριο Διαφορετικές τεχνικές οπτικής μικροσκόπησης Ιεράρχηση των μεθόδων μικροσκόπησης. Η μέθοδος αναφοράς για την μικροσκόπηση των ούρων (επίπεδο 4) προσφέρει τη σωστή ταυτοποίηση των διαφορετικών σωματιδίων και τις ακριβείς τους ποσότητες Σήμερα, δεν υπάρχει τέτοια μέθοδος. Η τυποποίηση της μεθόδου που χρησιμοποιεί το εργαστήριο είναι ουσιώδης για την βελτίωση της ακρίβειας και του ορίου ανίχνευσης [2, 167, 168], ανεξάρτητα από το αναμενόμενο επίπεδο της τελικής απόδοσης. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί σε διαφορετικές πηγές σφάλματος [169, 170]. Το στάδιο της φυγοκέντρησης με την απομάκρυνση του υπερκείμενου είναι ένα σημαντικό εργαλείο για τη συμπύκνωση των δειγμάτων ούρων, αλλά και σημαντική πηγή σφαλμάτων Aρχές της μεθόδου σύγκρισης (Επίπεδο 3) Καταμέτρηση των σωματιδίων. Ταυτοποίηση: Η ταυτοποίηση σωματιδίων χρειάζεται μια οπτική μέθοδο για την διάκρισή τους από το υγρό τους φόντο και μια μέθοδο διαφοροποίησης για την κατανομή αυτών των στοιχείων στις σωστές κατηγορίες (Πίνακας VI). Η μικροσκόπηση φωτεινού πεδίου μη χρωματισμένων παρασκευασμάτων είναι ανεπαρκής για την ανίχνευση των βακτηρίων, RBC και υαλώδων κρυστάλλων. Για το λόγο αυτό, συνίσταται είτε έμβια χρώση [171, 172] είτε μικροσκόπηση αντίθεσης φάσης [56], ή και τα δύο. Η ανίχνευση μικροβίων με χρώση κατά Gram και άλλες ειδικές διαδικασίες, όπως τις μεθόδους ενίσχυσης νουκλεϊνικών οξέων είναι απαραίτητες στο μικροβιολογικό εργαστήριο. Η ταυτοποίηση των στοιχείων όπως τα ηωσινόφιλα, τα μονοκύτταρα και ταμακροφάγα μπορεί να απαιτούν ειδικές μεθόδους, καθώς και έμπειρους αξιολογητές. 30

31 Καταμέτρηση: Οι συγκεντρώσεις των σωματιδίων των ούρων πρέπει να σχετίζονται με τον αρχικό όγκο των ούρων (σε λίτρα, L). Η μέτρηση στο πρωτογενές δείγμα ούρων αποφεύγει τα σφάλματα που δημιουργούνται κατά την φυγοκέντρηση. Ένας επαρκής όγκος χρειάζεται για την ανίχνευση σπάνιων σωματιδίων που σχετίζονται με νεφρική βλάβη (βλέπε Ενότητα 9.4). Οι συγκεντρώσεις των σωματιδίων στις χαμηλές συγκεντρώσεις ή στα ανώτερα όρια αναφοράς για την υγεία του ατόμου μπορεί να ποικίλει έως 100% λόγω της επίδρασης προαναλυτικών μεταβλητών. Σε σχέση με αυτό τον αριθμό, ένα αξιόπιστο επίπεδο σύγκρισης της απαρίθμησης της σωματιδίων έχει αμελητέα προκατάληψη και ασάφεια για να επιτρέψει ορθή ταξινόμηση των αποτελεσμάτων των ασθενών (βλέπε Παράρτημα, Τμήμα για περισσότερες λεπτομέρειες). Αυτοματοποιημένα μέσα έχουν βελτιώσει την ακρίβεια μετρώντας πολλά περισσότερα κύτταρα από μακροσκοπικές μεθόδους. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την απαρίθμηση στοιχείων για τα οποία η μέθοδός τους έχει επικυρωθεί Bacteria counting (Slide centrifugation + Gram staining procedure). The slide centrifuge method with Gram staining offers the highest analytical sensitivity and reproducibility in the rapid detection of bacteria in urine, although it is not a quantitative method. It can therefore be used in Level 3 comparisons. When a cut-off value of 108 colony-forming bacteria/litre (CFB/L) in culture is taken, this method has a sensitivity of 98% and a specifi- city of 90% against the culture [173]. These performance figures were confirmed with specific patient populations in later studies, showing an overall sensitivity of 63% and specificity of 91% at 106 CFB/L [174]. The main disadvantage to this robust and consistent method is that it is very labour-intensive. Details of the method are described further under microbiological methods (Appendix, Annex ) Kαταμέτρηση Βακτηρίων (φυγοκέντρηση Slide + διαδικασία χρώσης Gram). H φυγοκέντρηση slide με την χρώση Gram προσφέρει την ύψιστη αναλυτική ευαισθησία και επαναληψιμότητα στην ταχεία ανίχνευση των βακτηρίων στα ούρα, αν και δεν είναι μία ποσοτική μέθοδος. Μπορεί συνεπώς να χρησιμοποιηθεί σε συγκίσεις του επιπέδου 3. Όταν μια τιμή αποκοπής των 10 8 σχηματισμού αποικιών βακτηρίων/λίτρο ( CFB/L) σε καλλιέργεια έχει ληφθεί, αυτή η μέθοδος έχει ευαισθησία 98% και ειδικότητα 90% έναντι της καλλιέργειας [173]. Αυτά τα στοιχεία απόδοσης επιβεβαιώθηκαν με ειδικές ομάδες ασθενών σε μεταγενέστερες μελέτες, παρουσιάζοντας μια συνολική ευαισθησία των 63% 31

32 και ειδικότητα των 91% στα 106 CFB / L [174]. Το κύριο μειονέκτημα σε αυτή την ισχυρή και συνεπή μέθοδος είναι ότι είναι πολύ υψηλής εντάσεως εργασία. Λεπτομέρειες σχετικά με τη μέθοδο περιγράφονται περαιτέρω στο πλαίσιο μικροβιολογικών μεθόδών (Παράρτημα, Υποπαράρτημα ) Routine identification methods for urine particles (Level 2). Standardized urine sediment under a coverslip. Standardized centrifuged urine sediment should be investigated under a defined size coverslip with a known volume of specimen in the view field (Appendix, Annex ). This is recommended as a routine visual procedure in examination for kidney-related urine particles for the following reasons: (1) The sediment method detects particles indicating renal damage. With uncentrifuged specimens, the investigator misses rare elements (most importantly casts and renal tubular epithelial cells) that are clinically significant but can be concentrated at low-speed centrifugation. To allow screening of a large volume, i.e. up to 10 ± 20 μl under a coverslip, a lowpower (e.g. χ100) magnification should always be used in parallel to high-power (usually χ400) optics. It is understood that centrifugation methods are never quantitative in counting RBC and WBC that are variably lost during centrifugation. The procedure is then prone to high uncertainty of certain particle counts despite standardization. (2) Differentiation of important formed elements (= detection of renal damage) is easier through a thin fluid layer under a coverslip (40 ± 50 μm) than through the thicker fluid layer of a chamber (usually 100 μm high). A thicker fluid layer may require more focusing levels to be examined Συνήθεις μέθοδοι ταυτοποίησης των σωματιδίων των ούρων (Επίπεδο 2). Τυποποιημένο ίζημα ούρων κάτω απο μια καλυπτρίδα. Τυποποιημένο φυγοκεντρημένο ίζημα ούρων θα πρέπει να ερευνάται υπο ένα συγκεκριμένο μέγεθος καλυπτρίδας με γνωστό όγκο του δείγματος στο οπτικό πεδίο (Παράρτημα, Υποπαράρτημα ). Aυτό συνιστάται ως συνήθης οπτική διαδικασία σε εξετάσεις σωματιδίων των ούρων συσχετιζόμενων με τους νεφρούς για τους ακόλουθους λόγους: (1) Η μέθοδος ιζήματος ανιχνεύει σωματίδια που υποδεικνύουν νεφρική βλάβη. Με μη φυγοκεντρημένα δείγματα, ο ερευνητής χάνει σπάνια στοιχεία (κυρίως κρυστάλλους και επιθηλιακά κύτταρα ουροφόρων σωληναρίων) που είναι κλινικώς σημαντικά αλλά μπορούν να συλλεχθούν σε χαμηλής ταχύτητας φυγοκέντρηση. Για να επιτραπεί η παρατήρηση ενός μεγάλου όγκου, δηλαδή έως 10 ± 20 μl κάτω απο μια καλυπτρίδα, πρέπει μια χαμηλής 32

33 ισχύος( π.χ. χ100) μεγέθυνση να χρησιμοποιείται πάντα παράλληλα με υψηλής ισχύος (συνήθως χ400) μεγέθυνση των προσοφθάλμιων φακών. Είναι κατανοητό ότι οι μέθοδοι φυγοκέντρησης δεν είναι ποσοτική καταμέτρηση των RBC και των WBC που ποικιλοτρόπως χάνονται κατά την φυγοκέντρηση. Η διαδικασία είναι τότε επιρρεπής σε υψηλή αβεβαιότητα μετρήσεων ορισμένων σωματιδίων παρά την τυποποίηση. (2) Η διαφοροποίηση των σημαντικών σχηματισμένων στοιχείων (= ανίχνευση νεφρικής βλάβης) είναι ευκολότερη μέσω μιας λεπτής στρώσης υγρού κάτω απο την καλυπτρίδα μm) απ ό,τι μέσω της παχύτερης στρώσης υγρού του θαλάμου (συνήθως 100 μm ύψος). Μια πιο παχιά στρώση υγρού μπορεί να χρειαστεί περισσότερα επίπεδα εστίασης για να εξεταστεί. Urine sediment counted in a chamber. Counting concentrated, centrifuged sediments in a chamber has been advocated by some investigators [168, 175] because of the large counting volume (3.2 μl), which results in a more precise count and possibly a higher sensitivity compared to uncentrifuged specimens counted in a chamber. The easier performance of the coverslip method on centrifuged sediment makes this a preferred routine method over chamber counting despite the lower precision. The reference intervals of chamber counts (the number of particles seen in the chamber) in health vary because of the different concentration factors used in different systems [167, 176]. Ιζήματα ούρων που μετρήθηκαν σε έναν θάλαμο. Η μέτρηση συγκεντρωμένων, φυγοκεντρημένων ιζημάτων σε έναν θάλαμο έχει υποστηριχθεί απο μερικούς ερευνητές [168, 175] εξαιτίας του μεγάλου όγκου μέτρησης (3.2 μl), ο οποίος καταλήγει σε μια πιο ακριβή μέτρηση και πιθανών μεγαλύτερη ευαισθησία σε σύγκριση με μη φυγοκεντρημένα δείγματα που μετρήθηκαν σε έναν θάλαμο. Η ευκολότερη εκτέλεση της μεθόδου της καλυπτρίδας σε φυγοκεντρημένο ίζημα την κάνει προτινόμενη συνήθη μέθοδο μέτρησης σε θάλαμο παρά τη χαμηλότερη ακρίβεια. Τα διαστήματα αναφοράς των μετρήσεων στο θάλαμο (ο αριθμός των σωματιδίων που παρατηρήθηκαν στο θάλαμο) στην υγεία ποικίλλουν λόγω της των παραγόντων διαφορετικής συγκέντρωσης που χρησιμοποιούνται σε διαφορετικά συστήματα [167, 176]. Gram staining. Correctly performed, examination of urine using a microscope will detect bacteria which are either nutritionally fastidious and will not easily grow on standard media, or which will only grow anaerobically, but are nevertheless responsible for urinary tract 33

34 infection in a minority of patients. Microbiology laboratories may benefit from their capability of interpreting Gram staining when trying to reduce the total work-flow. This staining has the added advantage of immediately ascribing a Gram status to the infecting organism. A specific model incorporating the results of Gram staining of uncentrifuged urine for diagnosis of urinary tract infection in young women has also been developed [177]. Uncentrifuged urine may be accepted because bacteria are not concentrated very much at low-speed centrifugation. Reporting at ordinal scale is usually sufficient. Details of Gram staining are described further under microbiology methods (Appendix, Annex ). Χρώση Gram. Σωστά εκτελεσμένη, η εξέταση των ούρων με τη χρήση μικροσκοπίου θα ανιχνεύσει βακτήρια που είναι είτε διατροφικά ιδιαίτερα και δεν θα αναπτυχθούν εύκολα σε κοινά μέσα ή θα αναπτυχθούν μόνο σε αναερόβιες συνθήκες, αλλά παρόλα αυτά είναι υπεύθυνα για την ουρολοίμωξη σε μια μειοψηφία των ασθενών. Μικροβιολογικά εργαστήρια μπορούν να επωφεληθούν από την ικανότητά τους να ερμηνεύουν τη χρώση Gram όταν προσπαθούν να μειώσουν τη συνολική ροή της εργασίας. Αυτή η χρώση έχει το επιπλέον πλεονέκτημα της άμεσης απόδοσης μιας κατάστασης κατά Gram για τον μολισματικό οργανισμό. Έχει επίσης αναπτυχθεί ένα ιδιαίτερο μοντέλο ενσωματώνοντας τα αποτελέσματα της χρώσης Gram μη φυγοκεντρημένων ούρων για τη διάγνωση της ουρολοίμωξης σε νεαρές γυναίκες [177]. /μη φυγοκεντρημένα ούρα μπορούν να αποδεχτούν διότι τα βακτήρια δεν συγκεντρώνονται πάτα πολύ σε φυγοκέντρηση χαμηλής ταχύτητας. Αναφορά σε τακτική κλίμακα είναι συνήθως επαρκής. Λεπτομέρειες της χρώσης Gram περιγράφονατι περαιτέρω σύμφωνα με μικροβιολογικές μεθόδους (Παράρτημα, Υποπαράρτημα ) Chamber counting of uncentrifuged specimens. In some microbiology laboratories, simple microscopy is used to improve the detection of urinary tract infection only [178, 179]. Chambers were advocated originally to provide more precise leukocyte counts than those obtained from sediment preparations, a finding of 10 or more leukocytes x10 6 /L representing significant and abnormal levels of leukocyturia [ ]. Because centrifugation results in a variable 20-80% loss of RBC and WBC [170], no sediment method can be considered as reference for quantitative urinary particle counting. Analytical sensitivity for bacteria will be poor at lower concentrations when compared with bacterial cultures. Performance figures for bacteriuria for techniques using uncentrifuged samples of urine are very variable, depending on the criteria used for positivity in culture [183]. They 34

35 will depend also on operator experience, whether bacilli or cocci are present, and on the degree of interference by debris. Sensitivity at the 10 7 bacteria/l (104 bacteria/ml) level usually exceeds 80%. Μέτρηση κυτταρικού θαλάμου μη φυγοκεντρημένων δειγμάτων. Σε μερικά μικροβιολογικά εργαστήρια, η απλή μικροσκόπηση χρησιμοποιείται μόνο για να ενισχύσει την διάγνωση της ουρολοίμωξης [178, 179]. Οι κυτταρομετρικοί θάλαμοι χρησιμοποιήθηκαν αρχικά για να παρέχουν πιο ακριβείς μετρήσεις των λευκοκυττάρων απο εκείνες που επιτυγχάνονται από παρασκευάσματα ιζημάτων, ένα εύρημα των 10 ή παραπάνω λευκοκυττάρων χ 10 6 /L αντιπροσωπεύοντας σημαντικά και ασυνήθιστα επίπεδα λευκοκυττάρων στα ούρα [ ]. Επειδή η φυγοκέντρηση οδηγεί σε μια μεταβλητή 20-80% απώλεια των RBC και των WBC [170], καμία μέθοδος ιζημάτων δεν μπορεί να θεωρηθεί ως σημείο αναφοράς για την ποσοτική καταμέτρηση των σωματιδίων του ουροποιητικού. H αναλυτική ευαισθησία για βακτήρια θα είναι φτωχή σε χαμηλότερες συγκεντρώσεις όταν συγκρίνονται με βακτηριακές καλλιέργειες. Οι αριθμοί απόδοσης για τη βακτηριουρία για τις τεχνικές που χρησιμοποιούν μη φυγοκεντριμένα δείγματα ούρων είναι πολύ μεταβλητοί, ανάλογα με τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται για τη θετικότητα στην καλλιέργεια [183]. Θα εξαρτηθεί επίσης από την εμπειρία του χειριστή αν υπάρχουν βάκιλλοι ή κόκκοι και από το βαθμό παρέμβασης απο τα κυτταρικά συντρίματα. Ευαισθησία του επιπέδου στα 10 7 βακτήρια/ L (10 4 βακτήρια/ml) συνήθως ξεπερνά το 80%. Το μεγαλύτερο μειονέκτημα της καταμέτρησης θαλάμου είναι ότι τείνει να είναι χρονοβόρα για τις συνήθεις εργαστηριακές πρακτικές. Χωρίς χρώση ή μικροσκόπηση αντίθετης φάσης η διαφορική διάγνωση των σωματιδίων δεν είναι επαρκής για τα νεφρικά στοιχεία. Το πλεονέκτημα της ακριβής ποσοτικής μέτρησης των στοιχείων αντισταθμίζεται από το κόστος ως μια συνήθης διαδικασία, αλλά η μέτρηση του θαλάμου είναι χρήσιμη ως μια μέθοδος σύγκρισης και αξιολόγησης ενός αυτόματου αναλυτή. Διήθηση των έμμορφων στοιχείων των ούρων. Η διήθηση των έμμορφων στοιχείων των ούρων με υποστηρικτικά μέσα επιτρέπει ουσιαστικά την ανάκτηση όλων των υπαρχόντων έμμορφων στοιχείων των ούρων εφόσον αυτά παραμένουν άθικτα. Αυτή η τεχνική χρησιμοποιήθηκε για να βελτιώσει την ευαισθησία στην ανίχνευση κυλίνδρων στα ούρα. Χρησιμοποιούνται φίλτρα με πόρους διαμέτρου 3 μm ξεκινώντας από 20 ± 100 ml ούρων 35

36 [184]. Άλλη δημοσίευση πρότεινε την διήθηση για τον προσδιορισμό των φυσιολογικών συγκεντρώσεων των RBC στα ούρα σε ηλεκτρονικό μικροσκόπιο σάρωσης [185]. Υπάρχει επίσης και μια εμπορική μέθοδος διήθησης που κυκλοφορεί που χρησιμοποιεί σύριγγες μιας χρήσης και δικό της εξοπλισμό [176]. Οι απώλειες του υλικού κατά την διάρκεια της διήθησης εξαρτώνται από το μέγεθος των πόρων και την εφαρμοζόμενη πίεση στα έμμορφα στοιχεία. Η χρώση των παρασκευασμάτων είναι απαραίτητη για την ορθή ταυτοποίηση των έμμορφων στοιχείων, η οποία μπορεί όμως να προκαλέσει την λύση κάποιων κυττάρων Ταχείες μέθοδοι μικροσκόπησης (Επίπεδο 1). Παρατήρηση μη τυποποιημένων ιζημάτων ούρων κάτω από καλυπτρίδα. Τα παραδοσιακά ιζήματα ούρων εξακολουθούν να παρασκευάζονται σε πολλά εργαστήρια. Σε αυτά απορρίπτεται αρχικά το υπερκείμενο μετά την φυγοκέντρηση, και μετά τοποθετείται μια σταγόνα ιζήματος κάτω από μία καλυπτρίδα μελετώντας έτσι ένα οπτικό πεδίο αγνώστου όγκου. Χωρίς χρώση και χρησιμοποιώντας φωτεινό πεδίο πολλά έμμορφα στοιχεία μόλις που διακρίνονται. Μάλιστα αν δεν υπάρχει καλή γνώση των έμμορφων στοιχείων πολλά από αυτά δεν θα ταυτοποιηθούν σωστά. Όταν όμως η γενική εξέταση ούρων επαναλαμβάνεται στον ίδιο ασθενή, τα αποτελέσματα θα πρέπει να σχετίζονται με το στάδιο της νόσου, οπότε όταν χρησιμοποιείται μια αυθαίρετη κλίμακα κατηγοριοποίησης των αποτελεσμάτων υπάρχει πρόβλημα. Λόγω της μεγάλης αβεβαιότητας στα αποτελέσματα και τη μειωμένη ευαισθησία στην ανίχνευση των έμμορφων στοιχείων, δεν συνιστώνται αυτές οι μη τυποποιημένες διαδικασίες. Μέθοδος μικροτιτλοδότησης. Τα μικροβιολογικά εργαστήρια με πολλά δείγματα μπορούν να υιοθετήσουν την μέθοδο μικροτιτλοδότησης σε ανεστραμμένο μικροσκόπιο επειδή είναι ταχεία, φθηνή και καταλαμβάνει λίγο μόνο εργαστηριακό χώρο(θα χρειαστεί φυσικά ένα μικροσκόπιο ανεστραμμένου φθορισμού εφοδιασμένο με ένα υποδοχέα 96-φρεατίων). Τα ούρα τοποθετούνται μέσα σε ένα από τα 96 φρεάτια της πλάκας μικροτιτλοδότησης με σταθερό όγκο ούρων (συνήθως 60 ± 80 ml) και αφήνονται να κατακαθίσουν. Στην συνέχεια το φρεάτιο μελετάται με ανεστραμμένο μικροσκόπιο. Η παρουσία ή η απουσία λευκών αιμοσφαιρίων, βακτηρίων και ερυθρών αιμοσφαιρίων καταγράφονται με κάποια κλίμακα κατηγοριοποίησης. Η τεχνική αυτή απαιτεί την εκπαίδευση του χειριστή, π.χ. στον διαχωρισμό των κόκκων από κυτταρικά συντρίμματα. Οι πλαστικές πλάκες 96 φρεατίων μιας χρήσης μπορεί να μην είναι διαθέσιμες σε όλα τα εργαστήρια. Είναι δυνατόν όμως να 36

37 ξαναχρησιμοποιηθούν εφόσον απολυμανθούν, πλυθούν και στεγνώσουν(βλέπε λεπτομέρειες στο Προσάρτημα, Παράρτημα ). Επιπλέον οι ταινίες ούρων χρησιμοποιούνται σε πολλές κλινικές για την ανίχνευση αιματουρίας, πυουρίας ή βακτηριουρίας χωρίς μικροσκόπηση [71] Ενόργανη ανάλυση έμμορφων στοιχείων Η τεχνολογία της αυτόματης ανάλυσης των έμμορφων στοιχείων των ούρων άρχισε με την εισαγωγή των αυτόματων μικροσκοπίων [186] και τις συσκευές κυτταρομετρίας ροής [187, 188] περίπου 20 χρόνια αργότερα από την μέτρηση των κυττάρων του αίματος. Η τεχνολογία αυτή είναι σε θέση τώρα να αντικαταστήσει το βασικό επίπεδο της ανάλυσης των σωματιδίων (βλ. Πίνακα VI). Η νεφρική βλάβη ανιχνεύεται από την αναγνώριση κάποιων κυλίνδρων και μικρών επιθηλιακών κυττάρων [69] και από την αναγνώριση μικρών μικροκυτταρικών (μικρών) ερυθροκυττάρων [189]. Ο ορθολογικός συνδυασμός της αυτοματοποιημένης οπτικής ανάλυσης των έμμορφων στοιχείων με χημικές μεθόδους προσδιορισμού των βακτηρίων είναι ζωτικής σημασίας για την ανάλυση των ούρων. ΠΙΝΑΚΑΣ VII. Κλινικές παρουσιάσεις για ταχεία ανίχνευση βακτηριουρίας. (1) Κλασική συχνότητα/σύνδρομο δυσουρίας σε νέους, γυναίκες χαμηλού κινδύνου εάν είναι κλινικά απαραίτητο. (2) Επείγουσες ιατρικές υπηρεσίες, ως μια πρώτη ταχεία διαγνωστική εξέταση. (3) Έλεγχος για επιλεγμένα ασυμπτωματικά άτομα, π.χ. γυναίκες σε μαιευτική κλινική. (4) Επιλογή δειγμάτων για εκτεταμένη έρευνα στο εργαστήριο (παράγραφοι και 8.2) ΠΙΝΑΚΑΣ VIII. Ιατρικές ενδείξεις για καλλιέργεια ούρων (1) Υποψίες για οξεία πυελονεφρίτιδα ή εμπύρετη λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος. (2) Υποψίες για ενδονοσοκομειακή λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος (πιθανότητα μειωμένης ευαισθησίας στα αντιβιοτικά). (3) Υποψίες για λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος σε ασθενείς με προδιάθεση, όπως ασθενείς με διαβήτη ή ανωμαλία στο ουροποιητικό σύστημα, υποτροπιάζουσα νόσο από πέτρα, ή σε ανοσοκαταστολή. (4) Ασθενείς με αποτυχία της πρώτης αντιμικροβιακής χημειοθεραπείας. (5) Εμπύρετους ασθενείς με μόνιμους καθετήρες. 37

38 (6) Κλινική υποψία για λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος σε άντρες (συμπτωματική). (7) Κλινική υποψία για λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος σε έγκυες γυναίκες (συμπτωματική). (8) Υποψίες για λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος σε παιδιά και εφήβους (συμπτωματική). 7. ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ 7.1. Ιατρικές ενδείξεις για μικροβιολογική εξέταση ούρων Οι στόχοι της καλλιέργειας των ούρων είναι: α) Να προσδιορίσει τους αιτιολογικούς παράγοντες των λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος δηλαδή τους παθογόνους μικροοργανισμούς αλλά και την αναμιγνυόμενη χλωρίδα ως ένδειξη επιμόλυνσης. (β) Να υπολογιστεί η συγκέντρωση των βακτηρίων. (γ) Να παρακολουθηθούν τα αποτελέσματα της αντιμικροβιακής θεραπείας κατά την διάρκεια της πορείας της λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος. Στην κλινική πρακτική, ωστόσο δεν είναι απαραίτητο να εφαρμόζονται όλες οι εξετάσεις για όποιον ασθενή υπάρχει υποψία λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος. Ο διαχωρισμός των ασθενών μεταξύ αυτών με συνήθη, ή υποψία λοίμωξης του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος και πολύ επιβαρυμένα περιστατικά θα βελτιώσει την αποτελεσματικότητα της κλινικής εργαστηριακής πρακτικής Κλινικές καταστάσεις όπου απαιτείται η ταχεία ανίχνευση της βακτηριουρίας. Οι ταχείες εξετάσεις συνιστώνται για τις παθολογικές καταστάσεις του Πίνακα VII. Σε επαναλαμβανόμενες οξείες λοιμώξεις του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος σε γυναίκες χαμηλού κινδύνου (στοιχείο 1), δεν υπάρχουν εργαστηριακές εξετάσεις που είναι απαραίτητες όταν τα συμπτώματα δεν είναι ξεκάθαρα [5, 6, 190]. Αν τα συμπτώματα δεν είναι σαφή, οι ταχείες μέθοδοι μπορούν να βοηθήσουν στην ανίχνευση της βακτηριουρίας στην διαφορική διάγνωση ασθενών με βαριά επείγουσα λοίμωξη. Ωστόσο πριν κατατάξουμε τις υγιείς γυναίκες σε αυτήν την ομάδα, πρέπει να ληφθούν υπόψη οι ανατομικές ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος (Πίνακας VIII). Συνήθως δεν θα χρειάζεται να διερευνηθεί εργαστηριακά μία συμπτωματική βακτηριουρία ούτε να αντιμετωπίζεται θεραπευτικά για να αποφευχθεί ο εμπλουτισμός των πολύ-ανθεκτικών βακτηριακών στελεχών. Ωστόσο χρειάζεται διαφορετική προσέγγιση για ιδιαίτερους πληθυσμούς όπως είναι οι έγκυες γυναίκες (Ενότητα 8.2.3). 38

39 α Αναφέρονται χαμηλές συγκεντρώσεις έστω και αν κατά πάσα πιθανότητα υπήρξε επιμόλυνση κατά την διάρκεια συλλογής του δείγματος. β Πιο συχνά απομονώνονται από παιδιά. γ GBS = Στρεπτόκοκκοι ομάδας Β (Σ. αγαλαξίας). δ CNS = κοαγκουλάση αρνητικοί Σταφυλόκοκκοι, απομονώσεις με σχηματισμό ουρεάσης ή έχουν αυξημένη σημασία απομονώσεις από ασθενείς με μόνιμους καθετήρες. ε Όχι δοκιμές ταυτοποίησης και ευαισθησίας(μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις αν ειδικά αναφέρεται) Ενδείξεις για βακτηριακή καλλιέργεια ούρων με ενδείξεις ειδών και δοκιμή ευαισθησίας. Πρέπει να αποστέλλονται σε μικροβιολογικό εργαστήριο για καλλιέργεια και αντιβιόγραμμα όλα τα δείγματα ούρων που παρατίθενται στον πίνακα VIII Ενδείξεις για βακτηριακή καλλιέργεια ούρων μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας. Οι γυναίκες χαμηλού κινδύνου που γίνονται ασυμπτωματικές μετά την θεραπεία της οξείας κυστίτιδας δεν χρειάζονται παρακολούθηση μετά την θεραπεία παρά την θετική καλλιέργεια ούρων Μικρόβια του ουροποιητικού συστήματος Η παρουσία μικροoργανισμών στα ούρα, αυτή καθ αυτή, δεν θέτει τη διάγνωση μιας μόλυνσης. Μερικά είδη όπως η Escherichia coli και ο Staphylococcus saprophyticus φαίνεται ότι είναι πιο επιθετικά από άλλα και ως εκ τούτου ονομάζονται πρωτογενή παθογόνα (βλέπε παρακάτω). Υπάρχουν πολλοί παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν την ειδικότητα της γενικής εξέτασης ούρων, όπως εάν τα ούρα εξετάζονται στα πλαίσια screening, ο χρόνος επώασης στην ουροδόχο κύστη, τα συνυπάρχοντα συμπτώματα της λοίμωξης, η εγκυμοσύνη και η ηλικία. Ο πιο σημαντικός, όμως, παράγοντας είναι η διαδικασία λήψης των μέσου ρεύματος ούρων καθώς και η ώρα της συλλογής του δείγματος, τα οποία συνήθως δεν είναι ιδανικά. Παρά τις σαφείς οδηγίες που δίνονται από το εργαστήριο θα υπάρχει πάντα ένα ποσοστό από τα δείγματα που θα περιέχει συμβιωτικά μικρόβια, τα οποία μπορεί να συνυπάρχουν σε αρκετά μεγάλους αριθμούς, καθιστώντας την ερμηνεία τους δύσκολη. Η ταυτοποίηση εξαρτάται, λοιπόν, από το εάν υπάρχει καθαρή καλλιέργεια στο τρυβλίο ή εάν υπάρχει επιμόλυνση. Για τον λόγο αυτό θα πρέπει το εργαστήριο να καταγράφει κάθε λεπτομέρεια που αφορά στη ποιότητα του 39

40 δείγματος. Η έγκριση των αποτελεσμάτων θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη της κάθε κλινική πληροφορία σχετικά με το δείγμα και τον ασθενή. Ορισμένα βακτήρια, όπως για παράδειγμα, αυτά που προκαλούν φυματίωση, λεπτοσπείρωση, σαλμονέλωση ή σεξουαλικά μεταδιδόμενες ασθένειες, όπως ο N. gonorrhoeae ή ο C. trachomatis και οι μυκητησιακές λοιμώξεις χρειάζονται ειδικές μεθόδους εξέτασης που δεν θα αναφερθούν λεπτομερώς σε αυτές τις οδηγίες. ΠΙΝΑΚΑΣ Χ. Παραδείγματα συγκεντρώσεων αποικιών «συμβατικές μονάδες αποικιών» κατά CFU/mL και CFU/L Συμβατική μονάδα Τυποποιημένη μονάδα (CFU/mL) (CFU/L) Κατάταξη με βάση τη παθογένεια των ούρων Η κατάταξη των παθογόνων μικροοργανισμών που προκαλούν λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος δίνεται στον Πίνακα ΙΧ. Οι μικροοργανισμοί έχουν ταξινομηθεί σε 16 κατηγορίες, οι οποίες είναι βασισμένες σε τέσσερις βαθμούς παθογένειας (I ± IV) καθώς και στη συχνότητα εμφάνισής των μικροοργανισμών στην κλινική πράξη (A ± D) [7]. Τα όρια μεταξύ του βαθμού της παθογένειας των ούρων και της συχνότητας εμφάνισης των διαφόρων ειδών μικροοργανισμών δεν πρέπει να θεωρούνται οριστικά. Ο πίνακας είναι απλώς μια προσπάθεια για να οργανωθεί η εμπειρία πολλών ετών στην κλινική μικροβιολογία [5, 6, 191, 192, 193]. Η παθογένεια μπορεί να ταξινομηθεί ως εξής: I. Πρωτογενή παθογόνα: Πρόκειται για είδη που έχουν την ικανότητα να προκαλούν λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος σε άτομα με φυσιολογικό ουροποιητικό σύστημα. Αυτή η ομάδα αποτελείται από την E. Coli και τον S. Saprophyticus. Επίσης, σε αυτή την ομάδα κατατάσσονται ορισμένα σπάνια πρωτογενή παθογόνα είδη και άλλα είδη τα οποία 40

41 θα έπρεπε κανονικά να αναφέρονται σύμφωνα με τους εθνικούς κανονισμούς, όπως για παράδειγμα η Salmonella spp. II. Δευτερογενή παθογόνα: Πρόκειται για είδη που σπάνια προκαλούν πρωτογενή λοίμωξη σε ασθενείς με φυσιολογικό ουροποιητικό σύστημα, αλλά εμφανίζονται συχνά σε ασθενείς που πάσχουν από ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος. Χαρακτηριστικά παραδείγματα είναι τα Klebsiella spp. (είδη), Enterobacter spp, Proteus spp, Morganella morganii, S. aureus και Enterococcus spp. III. Δυνητικά παθογόνα: Πρόκειται για τη χλωρίδα του δέρματος και άλλα είδη. Αυτά μερικές φορές δημιουργούν αποικίες σε νοσηλευόμενους ασθενείς και προκαλούν επίκτητες νοσοκομειακές λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος. Ένα τέτοιο εύρημα στην καλλιέργεια μπορεί να θεωρηθεί σχετικό μόνο εάν έχει πραγματοποιηθεί υπερηβική αναρρόφηση. Ακόμη και αν οι κοαγκουλάση-αρνητικοί σταφυλόκοκκοι (CNS) προκαλούν περιστασιακά λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, η εύρεσή τους είναι συνήθως σημάδι επιμόλυνσης και έχει χαμηλή προγνωστική αξία. IV. Χλωρίδα της ουρήθρας και των γεννητικών οργάνων: Πρόκειται για είδη που ανήκουν στην φυσιολογική ουρογεννητική χλωρίδα. Μολύνουν συχνά ανοιχτά ή πολυκαιρισμένα δείγματα ούρων. Σε αυτά τα μικρόβια δεν γίνεται συνήθως αντιβιόγραμμα παρά μόνο σε συγκεκριμένες περιπτώσεις. Για τα μικρόβια αυτής της ομάδας δίνεται περισσότερη προσοχή στην κλινική ερμηνεία σε σχέση με τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα. ΠΙΝΑΚΑΣ ΧΙ. Έλεγχος επίδοσης με διαφορετικές τιμές cut-offs (160) Ούρα μέσου ρεύματος (CFB/L) Ευαισθησία Ειδικότητα Προγνωστική αξία Θετικά Αρνητικά ,95 0,85 0,88 0, ,81 0, ,51 0,99 0,98 0,65 41

42 Ιστορικό για τα όρια της κλινικά σημαντικής βακτηριουρίας Προτεινόμενη μονάδα για την έκφραση των βακτηριακών συγκεντρώσεων Οι νέες τεχνολογίες για την καταμέτρηση των σωματιδίων και η ανάπτυξη της τυποποίησης στις διαγνωστικές μεθόδους ζητούν έναν επανακαθορισμό της μονάδας που χρησιμοποιείται για την αναφορά βακτηριακών συγκεντρώσεων. Η κλασική μονάδα CFU/mL κρύβει τη παγίδα ότι η λέξη μονάδα θα έπρεπε να χρησιμοποιείται αφαιρετικά μάλλον παρά ως πραγματική καταμέτρηση ορατών σωματιδίων, όπως τα βακτήρια. Επιπλέον, το χιλιοστόλιτρο δεν είναι η τυποποιημένη μονάδα όγκου για την έκφραση συγκεντρώσεων. Για αυτό τον λόγο, οι βακτηριακές συγκεντρώσεις είναι προτιμότερο να εκφράζονται ως βακτήρια/λίτρο (L) με τρόπο παρόμοιο με αυτόν των κυττάρων στα βιολογικά υγρά. Όταν αναπτύσσονται σε άγαρ, τα ζωντανά βακτήρια σχηματίζουν αποικίες που αντιστοιχούν στην τυποποιημένη μονάδα CFB/L. Η ισοδυναμία δίνεται στο Πίνακα Χ Παραδοσιακά κριτήρια του Kass Η αξιολόγηση της βακτηριουρίας κατά την καλλιέργεια των ούρων γίνεται εδώ και καιρό με τα κριτήρια του Kass. Ο Kass διαπίστωσε ότι το 95% των γυναικών με πυελονεφρίτιδα είχε συγκέντρωση μεγαλύτερη ή ίση με 10 8 CFB/L ( 10 5 CFU/mL) ενός βακτηριακού είδους σε συλλογή ούρων μέσου ρεύματος χωρίς επιμόλυνση. Ένα τέτοιο εύρημα σε δύο διαδοχικά δείγματα ούρων μέσου ρεύματος σε ασυμπτωματικές γυναίκες έχει πιθανότητα 95% το ίδιο αποτέλεσμα σε ένα τρίτο δείγμα συλλογής ούρων μέσου ρεύματος [194,195]. Έτσι, προκειμένου να διαγνώσουμε την ασυμπτωματική βακτηριουρία με επιθυμητή ακρίβεια μεγαλύτερη ή ίση με συγκένρωση 10 8 CFB/L για τα συγκεκριμένα βακτηριακά είδη, είναι αναγκαίο να ληφθούν δύο δείγματα ούρων μέσου ρεύματος μέσα σε ένα διάστημα λίγων ημερών. Ο Kass έδειξε, επίσης, ότι συγκέντρωση μικρότερη από 10 7 CFB/L είναι η επιτρεπόμενη επιμόλυνση κατά τη διάρκεια της συλλογής του δείγματος, καθώς η συγκέντρωση βακτηρίων 10 7 έως 10 8 CFB/L είναι δύσκολο να ερμηνευτεί. Παρά το γεγονός ότι τα κριτήρια αναπτύχθηκαν για γυναίκες με οξεία πυελονεφρίτιδα και ασυμπτωματική βακτηριουρία, άρχισαν να χρησιμοποιούνται ευρέως, ακόμη και για τη συμπτωματική λοίμωξη του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Μόνο η ανακάλυψη ότι ο S. Saprophyticus ήταν η κοινή αιτία για την εποχιακή, επιθετική κυστίτιδα σε νεότερες γυναίκες οδήγησε στη διακοπή της σημαντικής ανάπτυξής του. 42

43 ΠΙΝΑΚΑΣ ΧΙΙ. Πιθανές αιτίες χαμηλής βακτηριακής συγκέντρωσης σε ούρα μέσου ρεύματος Πρώιμο στάδιο της λοίμωξης Υψηλό ποσοστό όγκου (διούρηση) Επείγοντα συμπτώματα (μικρός χρόνος επώασης στην ουροδόχο κύστη) Παρουσία αντιβιοτικών στα ούρα Χαμηλό ph στα ούρα Αργή βακτηριακή ανάπτυξη Μολυσμένο δείγμα Η σημασία της χαμηλής βακτηριακής συγκέντρωσης στα ούρα Οι Stamm και συν. εξέτασαν 187 σεξουαλικά ενεργές, νεαρές γυναίκες με δυσουρία και συχνοουρία [160]. Σύγκριναν τις καλλιέργειες στα δείγματα ούρων μέσου ρεύματος με καλλιέργειες από ούρα που λήφθηκαν μέσω υπερηβικής αναρρόφησης ή καθετηριασμού της ουροδόχου κύστης. Κολοβακτηρίδια (ο όρος δεν χρησιμοποιείται στο άρθρο των Stamm και πιθανότερα να αναφέρονται σε Enterobacteriaceae ή λακτόζη θετικά Enterobacteriaceae) απομονώθηκαν από ούρα της ουροδόχου κύστης σε 98 (52%) γυναίκες, ενώ μη κολοβακτηριοειδή βακτήρια, όπως ο S. saprophyticus, ο S. aureus και οι εντερόκοκκοι, απομονώθηκαν σε 26 γυναίκες (14%). Στις γυναίκες που είχαν κολοβακτηρίδια στα ούρα μετρήθηκε περαιτέρω ο αριθμός CFB/L. Όταν, σε ούρα μέσου ρεύματος, το όριο για τη «σημαντική» βακτηριουρία είναι η συγκέντρωση 10 8 CFB/L, η ευαισθησία είναι 51% και η αρνητική προγνωστική αξία 65% (Πίνακας ΧΙ), ενώ η ειδικότητα είναι υψηλή. Όταν, από την άλλη πλευρά, σε ούρα μέσου ρεύματος το όριο για τη «σημαντική» βακτηριουρία είναι η συγκέντρωση 10 5 CFB/L, ευαισθησία είναι 95% και η αρνητική προγνωστική αξία είναι 94% τότε η ειδικότητα μειώνεται από 99% σε 85%. Μεταξύ των 48 γυναικών που είχαν συγκέντρωση κολοβακτηριδίων μικρότερη από 10 8 CFB/L σε ούρα μέσου ρεύματος, τουλάχιστον ένα βακτηριακό είδος απομονώθηκε ανά 35 περιστατικά, δηλαδή υπήρχε επιμόλυνση στη μικροβιακή χλωρίδα. Έτσι, η χαμηλή συγκέντρωση κολοβακτηριδίων σε ούρα μέσου ρεύματος διαγιγνώσκει τις λοιμώξεις της ουροδόχου κύστης με μεγαλύτερη ακρίβεια σε συμπτωματικές παρά σε ασυμπτωματικές γυναίκες. Οι κύριες διαφορές μεταξύ των μελετών του Kass και των Stamm αφορούν τον επιπολασμό της λοίμωξης σε διαφορετικούς πληθυσμούς ασθενών, 43

44 καθώς και τη παρουσία συμπτωμάτων (δυσουρία). Έτσι, το όριο για τη «σημαντική» βακτηριουρία θα πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα με τον υπό εξέταση πληθυσμό. Άλλες μελέτες υποστηρίζουν ότι οι χαμηλές συγκεντρώσεις της E.coli, έχουν διαγνωστικό ενδιαφέρον ακόμη και αν υπάρχει επιμόλυνση στο δείγμα [33, 196 ± 205). Η παρουσία της E. coli έχει ερμηνευτεί ως η πρώτη φάση ουρηθρίτιδας σε καλπάζουσα λοίμωξη. Στον Πίνακα XII δίνονται αιτίες χαμηλής βακτηριακής συγκέντρωσης σε ούρα μέσου ρεύματος. Ο μικρός χρόνος επώασης στην ουροδόχο κύστη (βλέπε επίσης Τμήμα 3.3.3) αποτελεί παράγοντα μικρότερης σημασίας από ότι τα μειωμένα όρια της βακτηριουρίας στα συμπτωματικά άτομα. Βάσει των σύγχρονων πληροφοριών, τα όρια για τη «σημαντική» βακτηριουρία θα μπορούσαν να τεθούν χαμηλότερα από εκείνα που προτείνονται στον Πίνακα ΧΙΙΙ. Αυξάνεται, όμως, έτσι ο κίνδυνος της μειωμένης ειδικότητας, οδηγώντας σε μειωμένη προγνωστική αξία των θετικών αποτελεσμάτων για την κλινική λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος. Η σημασία της ειδικότητας θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη στις διαγνωστικές μεθόδους Κοινές καλλιέργειες σε τρυβλίο. Αποτελεί κοινό τόπο η ανάγκη για κλινική ευαισθησία και ειδικότητα όλων των εργαστηριακών μεθόδων σε ένα κλινικό εργαστήριο βακτηριολογίας. Αυτές εξαρτώνται από τις συνήθεις μικροβιολογικές πρακτικές που εφαρμόζονται σε κάθε χώρα αλλά και το κόστος υγείας. Μπορεί π.χ., να μην είναι εφικτή η ιδανική προετοιμασία του ασθενούς, συλλογή/μεταφορά του δείγματος ή ακόμα η διαδικασία ανάλυσής του. Παλαιότερα προτάθηκαν συγκεκριμένα όρια για τον όγκο του δείγματος εμβολιασμού (Πίνακας 8) που χρησιμεύουν ως στόχοι ποιότητας. Είναι απαραίτητη πάντως η προσαρμογή των μικροβιολογικών μεθόδων στους διατιθέμενους πόρους του εκάστοτε εργαστηρίου. Εμβολιασμός: Το 1 μl ενός κρίκου μιας χρήσεως θεωρείται αποδεκτό για τις κοινές καλλιέργειες αν και είναι λιγότερο από το ιδανικό. Όταν ζητείται θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μεγαλύτεροι όγκοι. Η στατιστική αξιοπιστία εξασφαλίζεται στις 10 7 CFB/L ανά 1 μl όγκου εμβολιασμού, αλλά και αυτό επηρεάζεται από την ακρίβεια του όγκου του υγρού στον κρίκο. Είναι γνωστό σε όλους ότι όταν αναπτύσσονται 2-3 αποικίες στο ίδιο τρυβλίο, το αποτέλεσμα κρίνεται αναξιόπιστο και αυτό πρέπει να λαμβάνεται υπ'όψη όταν υπάρχει σημαντική μικροβιακή ανάπτυξη σύμφωνα με τον Πίνακα 8. Καλλιέργεια: Η ποσοτική καλλιέργεια θα πρέπει να εκτελείται σε τουλάχιστον ένα τρυβλίο με σχετικά μη εκλεκτικό άγαρ, όπως το θρεπτικό υλικό CLED (άγαρ με έλλειψη κυστίνης, λακτόζης ηλεκτρολυτών). Υπάρχουν και άλλα παρόμοια υλικά με το CLED [5]. Επιπλέον, 44

45 συνιστάται η καλλιέργεια σε αιματούχο άγαρ ([6, 7] βλέπε Προσάρτημα, Παράρτημα 13.2). Η επώαση 24 ωρών θεωρείται επαρκής αν και δεν είναι η ιδανική για μία κοινή καλλιέργεια. Μπορεί να είναι αναξιόπιστη, όταν η μόλυνση οφείλεται σε απαιτητικούς μικροοργανισμούς ή όταν υπάρχει επιμόλυνση. Ο εμβολιασμός τεσσάρων διαφορετικών δειγμάτων στο ίδιο τρυβλίο (τεχνική του τρυβλίου 4 θέσεων) μπορεί να οδηγήσει σε επιμόλυνση και λάθη κατά την ανάγνωση. Δίνει όμως πλεονέκτημα σε μεγάλα εργαστήρια με πολλά δείγματα. Προτείνεται να εφαρμόζεται κάθε κατάλληλη μέθοδος για τη μείωση του αριθμού των αποικιών από μη σημαντικά βακτήρια, προκειμένου να βελτιωθεί η ποιότητα αυτών των καλλιεργειών. Οι αβεβαιότητες κάθε κοινής διαδικασίας θα πρέπει να συγκρίνονται με μία πρότυπη μέθοδο (Τμήμα 7.3.1). Η χρήση του αιματούχου άγαρ, η επώαση σε περιβάλλον με CO 2 για 1+1 ημέρες, θα αυξήσουν τόσο την ευαισθησία όσο και την ειδικότητα. Ανάλογα με την επιτυχία αυτών των προσαρμογών, η κοινή διαδικασία μπορεί να θεωρηθεί ως μία ποσοτική μέθοδος (Επιπέδου 2) ή ημιποσοτική μέθοδος (Επιπέδου 1). Λεπτομέρειες για την εκτέλεση κοινών καλλιεργειών συμπεριλαμβάνονται στο Προσάρτημα, Παράρτημα Δοκιμασία αναπτυσσόμενων μικροβιακών αποικιών σε αυτόματο σύστημα ταυτοποίησης (dipslide) Οι καλλιέργειες αυτές θεωρούνται κατάλληλες για την ανίχνευση των αρνητικών δειγμάτων και αυτών με σημαντική ανάπτυξη της E.coli (Επιπέδου 1). Για αξιόπιστα αποτελέσματα, προτείνεται η έγκριση των αποτελεσμάτων να γίνεται από ειδικούς επιστήμονες. Η ανάπτυξη μικροβιακών αποικιών σε αυτόματο σύστημα ταυτοποίησης (dipslide) εξελίχθηκε από κάποιες πρώτες συσκευές που σχεδιάστηκαν πριν 30 χρόνια [206]. Σήμερα αποτελείται από άγαρ το οποίο επικαλύπτει και τις δύο επιφάνειες ενός βυθισμένου πλαστικού κουτιού το οποίο βυθίζεται στα ούρα δίπλα στην κλίνη του ασθενούς και αποστέλλεται μετά στο εργαστήριο σε ένα προσεχτικά σφραγισμένο δοχείο. Το θρεπτικό υλικό συνήθως αποτελείται από ένα σχετικά μη εκλεκτικό άγαρ όπως το CLED στη μία πλευρά και ένα Gram-αρνητικό επιλεκτικό υλικό όπως το MacConkey στην άλλη πλευρά. Μπορεί επίσης να υπάρχει και ένα τρίτο τμήμα άγαρ που ανιχνεύει τη δράση της βήταγλυκουρονιδάσης, παράγοντας καφέ ή μαύρες αποικίες [207]. Αυτές οι συσκευές παρέχουν συγκρίσιμα αποτελέσματα με αυτά που λαμβάνονται, χρησιμοποιώντας τυποποιημένες μεθόδους εμβολιασμού με κρίκο [208], και μπορεί να είναι χρήσιμες όταν ο χρόνος μεταξύ λήψης και ανάλυσης είναι μεγάλος και δεν υπάρχει δυνατότητα συντήρησης των 45

46 δειγμάτων. Το εκλεκτικό άγαρ έχει αποδειχθεί ότι έχει υψηλή ευαισθησία (95.5%, 92%) και ειδικότητα (97.2%, 100%) για τον εντοπισμό της E.coli στα ούρα [207, 209]. Αυτή η μελέτη διεξήχθη σε κλινικά μικροβιολογικά εργαστήρια - και δεν αξιολογήθηκε η ερμηνεία της ανάπτυξης μικροβιακών αποικιών σε σύστημα dipslide από το νοσηλευτικό προσωπικό. Προβλήματα ταυτοποίησης. Εκτιμώντας την ανάπτυξη σε CLED σε σύγκριση με το άγαρ MacConkey, προκειμένου να διαφοροποιηθούν τα Gram-θετικά από τα Gram-αρνητικά βακτήρια, υπάρχουν πολλές πιθανότητες σφάλματος που είναι χρήσιμα στην πράξη. Για παράδειγμα σε MacConkey, οι εντερόκοκκοι και οι σταφυλόκοκκοι μπορούν να αναπτυχθούν ασθενώς, ενώ οι μύκητες αναπτύσσονται φυσιολογικά και συγκεκριμένα είδη ψευδομονάδας δεν αναπτύσσονται καθόλου. Επιπλέον, η τεχνική του συστήματος dipslide δεν επιτρέπει την ταυτοποίηση του σαπροφυτικού σταφυλόκοκκου. Προβλήματα ποσοτικού προσδιορισμού. Ο εμβολιασμός σε ένα σύστημα dipslide δεν είναι αναπαραγώγιμος. Οποιαδήποτε μέτρηση αποικίας είναι ως εκ τούτου αβέβαιη. Σε υψηλές βακτηριακές συγκεντρώσεις, απαιτείται παράλληλη ανάπτυξη μιας υποκαλλιέργειας για ταυτοποίηση. Η μικτή χλωρίδα μπορεί επίσης να διαφύγει της προσοχής. Για να μειωθεί ο κίνδυνος λανθασμένων ερμηνειών, η καλλιέργεια σε αυτόματο σύστημα ταυτοποίησης (dipslide), θα πρέπει να θεωρηθεί ως μία ημιποσοτική μέθοδος για βακτηριουρία, συνδυασμένη με την πιθανότητα ταυτοποίησης της E.coli. Με αυτήν την απλή και ταχεία διαδικασία, ενδέχεται να είναι δυνατό να χειριστούν ικανοποιητικά εώς το 90% των κινητών καλλιεργειών των ούρων που είναι ύποπτα για ουρολοίμωξη. Λεπτομέρειες αυτής της μεθόδου εξηγούνται στο Προσάρτημα, Παράρτημα Εμπλουτισμός καλλιεργειών Ο εμπλουτισμός των καλλιεργειών από ούρα χρησιμοποιώντας εμφιαλωμένο θρεπτικό ζωμό δεν προτείνεται, επειδή δε λαμβάνονται ποσοτικά αποτελέσματα. Η ειδικότητα είναι φτωχή λόγω της αναπόφευκτης υπερανάπτυξης συμβιωτικών μικροοργανισμών Ταυτοποίηση Μία πρόταση για την ταυτοποίηση των ειδών που απομονώνονται από τις συνήθεις καλλιέργειες παρουσιάζεται στο Προσάρτημα, Παράρτημα Βασίζεται στην πρακτική όπου οι καλλιέργειες πραγματοποιούνται σε CLED και αιματούχο άγαρ. Οι πίνακες περιλαμβάνουν τα ελάχιστα κριτήρια για την ταυτοποίηση του κάθε είδους. 46

47 Αντιβιόγραμμα. Ο στόχος του αντιβιογράμματος είναι να βοηθήσει τον κλινικό γιατρό να επιλέξει το σωστό αντιβιοτικό για μεμονωμένες ουρολοιμώξεις και να βοηθήσει στη διερεύνηση της αιτίας που απέτυχε η θεραπεία. Θα πρέπει να ελέγχεται η ευαισθησία των παθογόνων μικροοργανισμών στα αντιβιοτικά, όταν απομονώνονται κλινικά συγκεκριμένες συγκεντρώσεις. Για να μειωθεί ο φόρτος εργασίας στα εργαστήρια, αρκεί να βασιστούν στην προβλεπόμενη ευαισθησία στα αντιβιοτικά των μεμονωμένων βακτηριακών ειδών, όταν είναι ύποπτη εξωνοσοκομειακή ουρολοίμωξη κατώτερου ουροποιητικού, σε χαμηλού κινδύνου θηλυκών ασθενών, καθώς είναι διαθέσιμες οι πληροφορίες σχετικά με την τοπική αντίσταση των στελεχών (στη συνέχεια ακόμη και η βακτηριακή καλλιέργεια μπορεί να είναι περιττή). Το αντιβιοτικό πρότυπο ευαισθησίας των μεμονωμένων ειδών ποικίλλει σημαντικά ανάλογα με την τοποθεσία, τον ασθενή, το φάσμα των περιπτώσεων και το ιστορικό χρήσης των αντιβιοτικών. Επιλογή της μεθόδου. Η συχνότερη χρησιμοποιούμενη μέθοδος είναι η διάχυση του δίσκου του αντιβιοτικού. Η μη διάχυση του δίσκου του αντιβιοτικού, το λεγόμενο «άμεσο αντιβιόγραμμα» χρησιμοποιείται σε πολλά εργαστήρια για να αυξηθεί η ταχύτητα της διάγνωσης. Συγκριτικές μελέτες έχουν δείξει ότι το 96% των εργαστηρίων συμφωνεί με αυτή την τυποποιημένη μέθοδο [ ]. Η μέθοδος μπορεί να είναι χρήσιμη παρέχοντας επαρκή κριτήρια αποκλεισμού. Το προσωπικό που την εκτελεί θα πρέπει να είναι εκπαιδευμένο και δεν θα πρέπει να εργάζεται σε άλλες καλλιέργειες λόγω του κινδύνου της επιμόλυνσης. Οι ταχείες μέθοδοι μπορούν να βοηθήσουν, επιτρέποντας στα εργαστήρια να ενσωματώσουν άμεσα το αντιβιόγραμμα στη ροή της εργασίας τους μόνο για τα δείγματα που είναι ύποπτα για μόλυνση (Εικόνα 1). Πολλές εναλλακτικές μέθοδοι μικροαραιώσεων είναι εμπορικά διαθέσιμες για αυτοματοποιημένο ή ημιαυτόματο αντιβιόγραμμα. Κάποιες από αυτές προσφέρουν αποδεκτή ακρίβεια σε σύγκριση με τις παραδοσιακές μεθόδους αναφοράς για το αντιβιόγραμμα. Επίσης παρέχουν αποτελέσματα εντός μιας εργάσιμης ημέρας ή και νωρίτερα. Περαιτέρω ειδικές οδηγίες σχετικά με το αντιβιόγραμμα είναι πέρα από το πεδίο εφαρμογής του παρόντος εγγράφου. Υπάρχουν κατευθυντήριες γραμμές, που περιγράφουν πως πρέπει να εκτελούνται αυτές οι εξετάσεις, όπως η Βρετανική πρόταση [213], η Αμερικάνικη πρόταση NCCLS [214], οι εκθέσεις από την ομάδα αναφοράς για τα αντιβιοτικά της Σουηδικής ιατρικής εταιρείας (SRGA-M) [215] και οι Γερμανικές κατευθυντήριες γραμμές [216]. Οι εθνικές οδηγίες σχετικά με την χρήση και την επιλογή των αντιβιοτικών θα πρέπει να εφαρμόζονται για να αυξηθεί η κλινική αποτελεσματικότητα των 47

48 αντιβιογραμμάτων και να κατευθυνθούν οι κλινικοί γιατροί στη χρήση φθηνών και αποτελεσματικών αντιβιοτικών που εμφανίζουν σημαντική αντίσταση. Δείγμα Γρήγορες εξετάσεις (μικροσκόπηση, ταινία ούρων, άλλες δοκιμές) ΑΡΝΗΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ Έκδοση αποτελέσματος ή καλλιέργεια Καλλιέργεια ή αντιβιόγραμμα *Εξαρτάται από τη διαγνωστική ευαισθησία και την ειδικότητα των δοκιμών. Εικόνα 1: Εφαρμογή των αντιβιογραμμάτων στον μικροβιολογικό έλεγχο δειγμάτων ούρων Ανίχνευση αιματουρίας. Θα πρέπει πάντα να αποκλείονται ουσίες που περιέχουν χρωστικές (παντζάρια, πορφυρίες, ναρκωτικά Πίνακας ΙΙ, σελ 14) Η μικροσκόπηση είναι πάντα απαραίτητη για την μέτρηση των ερυθρών αιμοσφαιρίων στο δείγμα ούρων. Σε αυτή την περίπτωση μπορούν να βρεθούν νεφρικά κύτταρα κατά την μικροσκόπηση ούρων. Τα ερυθρά αιμοσφαίρια θα πρέπει να αξιολογηθούν για ισομορφισμό, δυσμορφισμό και την παρουσία ακανθοκυττάρων ειδικά εάν δεν υπάρχει πρωτεϊνουρία. Η διάκριση των ερυθρών αιμοσφαιρίων θα πρέπει να γίνει σε εργαστήριο που είναι ικανό να διαχωρίσει τα διάφορα είδη ερυθρών αιμοσφαιρίων. 48

49 Πίνακας 2. Εξετάσεις ούρων για ασθενείς του γενικού πληθυσμού. Μία εναλλακτική προσέγγιση είναι η διαφορική διάγνωση της αιμορραγούσας περιοχής από τον λόγο IgG/αλβουμίνης και άλφα-2 μακροσφαιρίνης/αλβουμίνη στα ούρα. Oι αναλύσεις αυτές γίνονται μόνο σε εξειδικευμένα βιοχημικά εργαστήρια [123]. Μόνο περιστασιακά προσφέρει επιπλέον πληροφορίες η εξέταση του ιζήματος των ούρων μετά την μέτρηση της ταινίας ούρων όταν πρόκειται για μη επιλεγμένες επείγουσες 49