Ο πόνος είναι στο μυαλό μας!

Transcript

1 Ο πόνος είναι στο μυαλό μας! Ο ΠΟΝΟΣ ΕΙΝΑΙ ΣΤΟ ΜΥΑΛΟ ΜΑΣ, ΑΛΛΑ ΟΧΙ ΜΕ ΤΟΝ ΤΡΟΠΟ ΠΟΥ ΝΟΜΙΖΟΥΜΕ! Όλοι νιώθουν πόνο, αλλά δεν συνεχίζουν να πονάνε όλοι. Οι λίγοι άτυχοι που συνεχίζουν να πονάνε αποκτούν οικονομικό, κοινωνικό και σωματικό μειονέκτημα. Αν και δεν γνωρίζουμε γιατί κάποιοι άνθρωποι δεν αναρρώνουν από ένα οξύ επεισόδιο πόνου, ξέρουμε ότι δεν οφειλόταν στο μέγεθος του αρχικού τραυματισμού. Επίσης γνωρίζουμε ότι δεν οφειλόταν σε προβλήματα προσωπικότητας. Τελικά, γνωρίζουμε ότι γενικά οι τεχνικές θεραπείας του χρόνιου πόνου δεν είναι και πολύ αποτελεσματικές. Ο ρεαλισμός της πραγματικότητας μας θέτει μερικούς προβληματισμούς: Τι είναι πόνος; Είναι απλά, ένα σύμπτωμα βλάβης ιστού ή είναι κάτι πιο πολύπλοκο; Ένας τρόπος για να απαντήσουμε το δεύτερο ερώτημα είναι να μπορέσουμε να διαπιστώσουμε εάν το ένα γεγονός μπορεί συμβαίνει με την απουσία του άλλου, δηλαδή τραυματισμός ιστού χωρίς πόνο ή πόνος χωρίς τραυματισμό του ιστού. Μπορείς να δόσεις την απάντηση στον εαυτό σου, όταν για παράδειγμα διαπιστώσεις ότι έχεις μια μελανιά που δεν κατάλαβες πως προήρθε. Τότε υπάρχει τραυματισμός ιστού χωρίς να έχεις αισθανθεί πόνο. Έχεις κάνει ποτέ ζεστό ντους,μετά από μια μέρα στον ήλιο, με την συνήθως ευχάριστη αίσθηση του ζεστού χαλαρωτικού νερού τώρα να είναι οδυνηρή; Δεν σημαίνει ότι το ζεστό νερό σου προκαλεί τραυματισμό, αλλά ότι η αίσθηση προέρχεται από την ενεργοποίηση υποδοχέων που βρίσκονται στο

2 δέρμα. Τέτοιες ερωτήσεις και απαντήσεις είναι ενδιαφέρουσες για τους ερευνητές του πόνου γιατί δείχνουν ότι ο πόνος δεν είναι δείκτης τραυματισμού των ιστών. Τι είναι πόνος; Το International Association for the Study of Pain χαρακτηρίζει τον πόνο σαν μια εμπειρία. Ο πόνος συνήθως πυροδοτείται από μηνύματα που προέρχονται από τους ιστούς του σώματος όταν βρίσκονται σε κατάσταση εν δυνάμει κινδύνου. Οι νευρώνες που μεταφέρουν αυτή τη πληροφορία του πόνου ονομάζονται υποδοχείς πόνου (nociceptors) και το σύστημα που ανιχνεύει και μεταδίδει τα επιβλαβή σήματα nociception. Ειδικότερα το nociception δεν είναι ούτε αρκετό ούτε απαραίτητο για την εκδήλωση του πόνου. Αλλά τις περισσότερες φορές, έχει αποδεδειχθεί ότι συνδέεται με τον πόνο. Το μέγεθος του πόνου εξαρτάται από διάφορες αιτίες. Ένας τρόπος να το καταλάβουμε είναι όταν ένα μήνυμα κινδύνου φτάσει στον εγκέφαλο, θα πρέπει να απαντήσει στο ερώτημα: πόσο επικίνδυνο είναι αυτό στην πραγματικότητα;. Για να μπορέσει ο εγκέφαλος να απαντήσει, θα λάβει υπόψη του οποιαδήποτε αξιόπιστη πληροφορία έχει για τον κίνδυνο αυτό, όπως: προηγούμενη έκθεση στον ίδιο κίνδυνο, πολιτισμικές διαφορές, πληροφορίες για τον κίνδυνο, άλλα αισθητικά στοιχεία κ.α. η λίστα είναι ατελείωτη. Πως όλα αυτοί οι παράμετροι που μόλις αναφέραμε ρυθμίζουν τον πόνο; Η επικρατούσα θεωρία μεταξύ των επιστημόνων βασίζεται στην πολυπλοκότητα του ανθρώπινου μυαλού. Μπορούμε να σκεφτούμε τον πόνο σαν μια συνειδητή εμπειρία η οποία αναδεικνύεται από την απόκριση ενός συγκεκριμένου δικτύου εγκεφαλικών κυττάρων, που είναι διασκορπισμένο σε όλο τον εγκέφαλο. Ονομάζουμε αυτό το δίκτυο neurotag και τα κύτταρα του εγκεφάλου από το απαρτίζουν member brain cells.

3 Κάθε member brain cell σε κάθε neurotag είναι member brain cell και άλλων neurotags. Αν έχουμε στο μυαλό μας τη φράση κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου (ΚΜΔ), για παράδειγμα, το αντίστοιχο δίκτυο του εγκεφάλου που θα αντιλαμβάνεται αυτή τη φράση είναι το «κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου» neurotag. Και είναι πολύ πιθανόν κάποια member brain cell να είναι κοινά για το ΚΜΔ neurotag και του «πόνου της μέσης» neurotag. Αυτό σημαίνει ότι αν ενεργοποιήσουμε το πρώτο neurotag υπάρχει περίπτωση να ενεργοποιηθεί και το δεύτερο. Χρησιμοποιώντας αυτό το μοντέλο, σκεφτόμενοι ότι έχουμε ΚΜΔ, υπάρχει η πιθανότητα να εμφανίσουμε πόνο στη μέση. Τι θα γινόταν αν αυτή η σκέψη μας ήταν ανακριβής, όπως η ιδέα μας ότι έχουμε ΚΜΔ; Ένας μεσοσπονδύλιος δίσκος είναι άρρηκτα συνδεδεμένος με τους σπονδύλους και δεν μπορεί να ποτέ να ολισθήσει. Εν αντιθέσει με αυτό έχουμε την ορολογία και την εικόνα που ισχυρίζονται με θέρμη ότι μπορεί. Όταν ο εγκέφαλος χρησιμοποιεί ανακριβής πληροφορίες για να αξιολογήσει σε πόσο κίνδυνο βρίσκεται η μέση, τότε μπορούμε με βεβαιότητα να προβλέψουμε ότι, ακόμα και αν υποθέσουμε ότι όλοι οι παράγοντες ήταν ίδιοι, μόνο σκεφτόμενοι ένα περιστατικό ΚΜΔ με τις φρικτές εικόνες που μπορούμε να δούμε σε κλινικά μοντέλα που εμφανίζουν προβολή του μεσοσπονδύλιου δίσκου, τότε αυτό είναι σε θέση να μας αυξήσει τον πόνο στη μέση. Ανακύκλωση του πόνου: Στη υπόθεση που περιγράψαμε προηγούμενα, η αντίληψη του πόνου μετατρέπεται σε φαύλο κύκλο. Είναι γνωστό ότι όταν ένας πόνος έχει μεγάλη διάρκεια, τότε το σύστημα αντίληψης πόνου(nociception) γίνεται πιο ευαίσθητο. Αυτό σημαίνει ότι ο νωτιαίος μυελός στέλνει σήματα κινδύνου στον εγκέφαλο σε μια συχνότητα που υπερεκτιμά το πραγματικό επίπεδο του κινδύνου. Αυτή είναι μια φυσιολογική προσαρμογή στον συνεχή βομβαρδισμό

4 με ερεθίσματα. Επειδή ο πόνος (λαθεμένα) ερμηνεύεται ως μέτρο της βλάβης του ιστού, ο εγκέφαλος δεν θα έχει άλλη επιλογή αλλά να υποθέσει ότι οι ιστοί έχουν υποστεί μεγαλύτερο τραυματισμό. Οπότε, όταν ο πόνος επιμένει, αυτόματα υποθέτουμε την ύπαρξη μεγαλύτερης βλάβης ιστών. Βασιζόμενοι σε αυτά που ξέρουμε σήμερα για το συνεχώς μεταβαλλόμενο νευρικό σύστημα, τις περισσότερες φορές οδηγούμαστε σε λάθος συμπεράσματα. Η αλληλουχία της σκέψης: πιο πολύς πόνος= πιο πολύ ζημιά= πιο πολύς κίνδυνος =πολύς πόνος είναι η ίδια που ανατροφοδοτεί το αντίστοιχο neurotag και δημιουργεί αυτό τον φαύλο κύκλο. Η ιδέα της ανακριβής αντίληψης στο χρόνιου πόνου, εγείρει το ερώτημα αν αυτό είναι ένας από τους λόγους πρόκλησης του. Τι θα γινόταν αν ξέραμε από πού προέρχεται; Αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής προσέγγισης: Εδώ και μια δεκαετία γίνονται έρευνες για την αποτελεσματικότητα στην αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου. Κάποια από τα ευρήματά τους είναι: i. Μείωση του πόνου και της ανικανότητας, επιτυγχάνεται, όχι όμως γρήγορα και σε μεγάλο βαθμό. ii. Οι θεραπείες που βασίζονται σε άσκηση έχουν καλύτερα αποτελέσματα. iii. Οξείες υποτροπές μειώνονται σε συχνότητα και μέγεθος. iv. Μεγάλης διάρκειας θεραπείες που βασίζονται σε άσκηση δείχνουν εκπληκτικά αποτελέσματα. Αδιάσειστα στοιχεία δείχνουν ότι επαναπροσδιορισμός του πόνου σύμφωνα με την υποκείμενη βιολογία του είναι κάτι θετικό. Αλλά δεν είναι εύκολο. Βρίσκονται σε εξέλιξη έρευνες για τον αποτελεσματικότερο τρόπο επίτευξης αυτού του στόχου. Οι επαγγελματίες υγείας χρειάζεται να αναθεωρήσουν επίσης

5 Αυτά που γνωρίζουμε για την εμφάνιση του πόνου δεν σχετίζονται μόνο με τον τρόπο που θα διδάσκουμε τους ασθενείς μας, αλλά επιβάλλεται να στηρίξουμε τις κλινικές μας επιλογές πάνω σε αυτό. Αυτό σημαίνει ότι πρέπει να απομακρυνθούμε από το διάσημο μοντέλο του Ρενέ Ντεσκάρτ του Οι πίνακές του απεικονίζουν έναν άντρα με το πόδι του πολύ κοντά στη φωτιά και έναν υποδοχέα πόνου να ενεργοποιεί ένα υδραυλικό σύστημα που κτυπάει ένα καμπανάκι στον εγκέφαλό του. Φυσικά, κανένας δεν μπορεί να πιστέψει ότι αυτό γίνεται μέσω ενός υδραυλικού συστήματος, αλλά η ιδέα ενός ηλεκτρικού κυκλώματος που ενεργοποιεί τα κέντρα πόνου του εγκεφάλου βρίσκεται στο επίκεντρο πολλών κλινικών εφαρμογών ανά τον κόσμο. Η σύλληψη του μοντέλου του Ντεσκάρτ οδήγησε σε σημαντική προώθηση της κλινικής ιατρικής. Αλλά η γνώση έχει προχωρήσει αρκετά από εκείνη την εποχή στο σημείο που αυτό το μοντέλο δεν έχει καμία εφαρμογή σήμερα. Όπως οι άνθρωποι εμμένουν σε παλιές αντιλήψεις, έτσι υπάρχουν και πολλοί θεραπευτές που πιστεύουν ακόμα ότι ο πόνος είναι ανάλογος της καταστροφής του ιστού που προκαλείται. Προφανώς, αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι δεν έχουν εμπειρία από πολύπλοκα ή χρόνια περιστατικά πόνου. Επιπλέον, όταν έρχονται αντιμέτωποι με τέτοια περιστατικά βγάζουν το συμπέρασμα ότι οι ασθενείς έχουν κάποιο ελάττωμα ή είναι ψυχολογικά ευαίσθητοι ή ακόμα χειρότερα, ότι λένε ψέματα. Author: Lorimer Moseley, Professor of Clinical Neurosciences and Chair in Physiotherapy at University of South Australia ot-in-the-way-you-think-1151

6 Το παιχνίδι του Πόνου - Μέρος 2ο Οι ασθενείς που υποφέρουν από χρόνιο πόνο βρίσκονται αντιμέτωποι με μία μοναδική διαταραχή μία προσωπική εμπειρία που δεν μοιάζει με άλλα σωματικά προβλήματα όπως ένα σπασμένο πόδι ή κάποια λοίμωξη. Ο καθένας γνωρίζει πως ένα σπασμένο πόδι μπορεί να επιβεβαιωθεί με ακτινογραφία. Κάποια λοίμωξη ανιχνεύεται με απλές αιματολογικές εξετάσεις που μετρούν τον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων. Δυστυχώς, δεν υπάρχει κανένα καθολικά αξιόπιστο τεστ για την μέτρηση των επιπέδων του πόνου, έχοντας ως αποτέλεσμα πολλά κοινά μυοσκελετικά ενοχλήματα να εκτιμώνται εσφαλμένα, να αντιμετωπίζονται με ακατάλληλη θεραπευτική αγωγή ή απλά να παραβλέπονται και να ταξινομούνται ακαθόριστα ως οξύς, υποξύς, υπόστροφος και χρόνιος πόνος. Εφόσον στις περιπτώσεις χρόνιας κάκωσης (ιδιαίτερα σε κακώσεις του ώμου) τα πολλαπλά πρότυπα υπερέκτασης συνήθως επικαλύπτονται, τα τυποποιημένα αποτελέσματα εκτίμησης του προβλήματος συχνά αποδεικνύονται αναξιόπιστα από θεραπευτή σε θεραπευτή (βλέπε Εικόνα 1). Αισθήματα απογοήτευσης και αγωνίας οικοδομούνται καθώς οι ασθενείς επιστρέφουν τη μία εβδομάδα μετά την άλλη παραπονούμενοι για τον ίδιο πόνο. Για να διορθώσουν το πρόβλημα, πολλοί θεραπευτές διαχείρισης του πόνου έχουν μάθει να αρχίζουν τις συνεδρίες επιφέροντας πρώτα ισορροπία μεταξύ του μήκους των μυών, της τάσης αυτών και της σωματικής στάσης πριν «κυνηγήσουν τον πόνο». Ο οξύς πόνος εξυπηρετεί την εξελικτική λειτουργία προειδοποίησης για ιστική βλάβη, αλλά ο χρόνιος πόνος το μόνο που προσφέρει είναι να βασανίζει και καμιά φορά να ακινητοποιεί τον πάσχοντα πληθυσμό μας. Στις Ηνωμένες Πολιτείες οι πάσχοντες υπολογίζονται σε πενήντα εκατομμύρια, οι περισσότεροι από τους μισούς δεν λαμβάνουν καμία ιατρική ανακούφιση και για πολλούς πιθανόν να μην υπάρξει ποτέ κάποια

7 διάγνωση. Το δεύτερο μέρος του άρθρου Το παιχνίδι του πόνου αρχίζει με μία σύντομη ιστορική ανασκόπηση δημοφιλών θεωριών για τον πόνο και ακολουθούν πρόσφατα ευρήματα και θεραπευτικές απόψεις για την αποκατάσταση των ασθενών που τυραννούνται από πόνο και που τους βλέπουμε καθημερινά στα εργαστήρια χειροθεραπείας. Ο στόχος είναι να προσεγγίσουμε με μία νέα ματιά ένα πολύ ερευνημένο, αλλά ενίοτε λάθος ερμηνευμένο φαινόμενο. Εικόνα 1. Το τεστ ανύψωσης χεριού του Gerber για έλεγχο πιθανής υπωμοπλάτιας κάκωσης. Εφόσον τυπικά υπάρχουν πολλαπλά πρότυπα υπερέκτασης σε χρόνιες κακώσεις (ειδικά σε κακώσεις του ώμου), έχει σημασία να θεμελιώσουμε την ισορροπία μεταξύ του μήκους των μυών, της τάσης των μυών και της στάσης του σώματος πριν αντιμετωπίσουμε τον πόνο. Με την ευγενική παραχώρηση του Erik Dalton. Η θεωρία της ειδικότητας του πόνου: Ο René Descartes, διάσημος για το «Σκέφτομαι άρα υπάρχω», εισήγαγε μία από τις πρωταρχικές θεωρίες του πόνου το Το εφαρμοσμένο μοντέλο του πρότεινε ένα απλοποιημένο σύστημα περιγράφοντας λεπτομερώς πώς μεταβιβάζονταν τα μηνύματα πόνου απευθείας από τους υποδοχείς πόνου στο δέρμα σε κάποιο κέντρο πόνου στον εγκέφαλο. Το συνέκρινε με ένα μηχανισμό κωδωνοκρουσίας σε κάποιο καμπαναριό που τραβιέται με ένα σχοινί από το χαμηλότερο επίπεδο του κωδωνοστασίου ώστε η καμπάνα να ηχήσει απ άκρη σ άκρη στον περιβάλλοντα χώρο. Ο Descartes πίστευε πως υπάρχει μία μονοσήμαντη σχέση μεταξύ της ιστικής βλάβης και του μεγέθους του πόνου που βιώνει κάποιο άτομο. Σκεφθείτε το. Εάν τρυπήσετε το δάχτυλό σας με μία βελόνα, θα νιώσετε ελάχιστο πόνο ενώ εάν κόψτε το χέρι σας με ένα μαχαίρι, θα νιώσετε πολύ μεγαλύτερο πόνο. Έτσι η θεωρία της ειδικότητας προτείνει πως η ένταση του πόνου συνδέεται άμεσα με το μέγεθος της ιστικής βλάβης. Η θεωρία της ειδικότητας τροποποιούνταν καθ όλο τον δέκατο ένατο αιώνα και στις αρχές του εικοστού, όμως οι βασικές αρχές της παρέμεναν

8 ίδιες. Η θεωρία της ειδικότητας του Descartes γενικά αποδείχτηκε να είναι ορθή για τον οξύ πόνο, αλλά αστοχεί όταν εφαρμόζεται σε πολλούς τύπους χρόνιου πόνου. Δυστυχώς, παραλλαγές επί της θεωρίας της ειδικότητας διδάσκονται ακόμη (ή τουλάχιστον υπογραμμίζονται) σε πολλές ιατρικές σχολές και μία πλειονότητα ιατρών καταφεύγει σε αυτήν κατά την ιατρική πράξη. Η θεωρία θέτει ως αξίωμα ότι εάν κάποια εγχείριση ή φαρμακευτική αγωγή μπορεί να εξαλείψει το προβαλλόμενο αίτιο του πόνου, τότε ο πόνος θα εκλείψει. Σε περιπτώσεις χρόνιου πόνου, ιδιαίτερα μυοσκελετικής προέλευσης, αυτό συχνά δεν αληθεύει. Εάν ένας γιατρός εξακολουθεί να εφαρμόζει την θεωρία της ειδικότητας σε κάποιο πρόβλημα χρόνιου πόνου, ο ασθενής ενδεχομένως να τεθεί σε κίνδυνο να υποβληθεί σε εγχειρίσεις, φαρμακευτικές αγωγές και διαδικασίες που ίσως να μην έχουν αποτέλεσμα καθώς συνεχίζεται η έρευνα για την πηγή του πόνου του. Αυτό συχνά οδηγεί στην οικεία διάγνωση «είναι όλα στο μυαλό σου». Ένα από τα πολλά ευρήματα που οδήγησαν στην κατάρριψη της θεωρίας της ειδικότητας ήταν αυτό του άλγους σε μέλος φάντασμα. Συχνά ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ακρωτηριασμό μέλους του σώματος συνεχίζουν να αναφέρουν αισθήσεις που μοιάζουν να προέρχονται από το μέλος που λείπει. Μερικοί αναφέρουν ότι αισθάνονται σαν το μέλος να βρίσκεται ακόμη στην θέση του ενώ άλλοι πραγματικά νιώθουν πόνο στην περιοχή του τμήματος του σώματος που λείπει. Βέβαια αυτές οι αισθήσεις δεν μπορεί να προέρχονται από το μέλος αφού αυτό έχει αφαιρεθεί από το σώμα του ατόμου. Η θεωρία της ειδικότητας δεν δύναται να δώσει εξηγήσεις γι αυτά τα ευρήματα αφού δεν υφίσταται συνεχιζόμενη ιστική βλάβη στο ακρωτηριασμένο μέλος σώματος. Η θεωρία της ειδικότητας επίσης δεν δύναται να εξηγήσει με ποιο τρόπο η ύπνωση μπορεί να χρησιμοποιείται για αναισθησία κατά τη διάρκεια εγχείρισης. Μερικοί άνθρωποι υπό ύπνωση μπορούν να αντέξουν υψηλά επίπεδα πόνου που κατά κανόνα θα έπρεπε να τους κάνει να κραυγάζουν. Έχουν πραγματοποιηθεί εγχειρίσεις σχεδόν σε όλα τα μέρη του σώματος χρησιμοποιώντας

9 μόνο την ύπνωση ως αναισθησία. Προφανώς κατά την διάρκεια της εγχείρισης λαμβάνει χώρα σημαντική ιστική βλάβη αλλά ο ασθενής υπό ύπνωση δεν νιώθει πόνο. Αυτά τα ευρήματα κατέφεραν ένα σημαντικό πλήγμα στην θεωρία της ειδικότητας. Η ανάγκη μίας νέας προσέγγισης: Η δημοφιλής νευρολογική ανακάλυψη των Ronald Melzack και Patrick Wall που παρουσιάστηκε στα μέσα της δεκαετίας του εξήντα συνέβαλε ώστε να γίνει κατανοητή η στενή σχέση μεταξύ των ερεθισμάτων από τους αλγοϋποδοχείς και των ερεθισμάτων από τους μηχανοϋποδοχείς όπως εξετάστηκε στο πρώτο μέρος αυτής της δημοσίευσης. Δύο ερευνητές από διαφορετικούς τομείς ο ένας ψυχολόγος, ο άλλος φυσικός- συνέλαβαν την ιδέα ενός μοντέλου μετάδοσης του πόνου που ασπάστηκαν γενικά όλες οι ιατρικές και χειροθεραπευτικές κοινότητες, έστω κι αν ο ακριβής υποκείμενος νευροβιολογικός μηχανισμός, που περιγράφει λεπτομερώς με ποιον τρόπο λειτουργεί η θεωρία της πύλης ελέγχου του πόνου, παραμένει υπό εξέταση. Η θεωρία της πύλης ελέγχου του πόνου των Melzack και Wall1 πρότεινε πως όταν οι ιστοί του σώματος υποστούν βλάβη, μηνύματα που μεταφέρουν πληροφορίες για την κάκωση προωθούνται προς τον εγκέφαλο κατά μήκος δύο ξεχωριστών δεσμίδων νευρικών ινών. Οι παχύτερες (με μηχανοϋποδοχείς) ίνες μεταφέρουν μηνύματα σχετικά με αισθήσεις διάφορες του πόνου (αρθρική κίνηση, θερμότητα, αφή, κλπ.) και οι λεπτότερες (με αλγοϋποδοχείς) ίνες μεταφέρουν σήματα πόνου. Τα μηνύματα που άγονται κατά μήκος των παχύτερων ινών τείνουν να αφικνούνται στον νωτιαίο μυελό πριν από τα μηνύματα που άγονται κατά μήκος των λεπτότερων ινών. Γι αυτό το λόγο, όσο οι μεγάλης διαμέτρου δίαυλοι πληρούνται επαρκώς από φυσιολογικές ανώδυνες αισθήσεις, οι μικρότεροι αλγογόνοι αγγελιοφόροι αποκλείονται από αυτές, ανίκανοι να διέλθουν προς τον εγκέφαλο (βλέπε Εικόνα2). Προβλήματα προκύπτουν όταν τα φυσιολογικά ερεθίσματα από τους μηχανοϋποδοχείς διασπώνται επιτρέποντας την αυξημένη αλγαισθητική μεταβίβαση.

10 Σύμφωνα με τον Melzack, «Τα μηνύματα πόνου που ρέουν κατά μήκος των περιφερικών νεύρων προς τον νωτιαίο μυελό καθοδόν προς τον εγκέφαλο απαντούν «νευρικές πύλες» που μπορούν να αναστείλουν (κλείσιμο πύλης) ή να διευκολύνουν (άνοιγμα πύλης) τις εισερχόμενες νευρικές ώσεις.»2 Ωστόσο, εάν επιτραπεί στα σήματα πόνου να αφιχθούν στον εγκέφαλο, είναι δυνατό να λάβουν χώρα πολλά διαφορετικά συμβάματα. Ορισμένα τμήματα του εγκεφαλικού στελέχους μπορεί να αναστείλουν ή να αμβλύνουν τα εισερχόμενα μηνύματα με την παραγωγή ενδορφινών, μια φυσικά εκλυόμενη ουσία που μοιάζει με μορφίνη (βλέπε Εικόνα 3). Το stress, η ένταση και η έντονη άσκηση αποτελούν μερικούς από τους παράγοντες που διεγείρουν την παραγωγή ενδορφινών. Αυτός είναι ο λόγος που οι αθλητές ενδεχομένως να μην αντιληφθούν τον πόνο από κάποια αρκετά σοβαρή κάκωση μέχρι να τελειώσει ο αγώνας. Επιπλέον, αυτό εξηγεί γιατί η τακτική αεροβική άσκηση μπορεί να αποτελεί μία εξαιρετική μέθοδο που βοηθάει στον έλεγχο του χρόνιου πόνου. Εικόνα 2. Ο πόνος από έναν τραυματισμένο δείκτη (αριστερά) μεταβιβάζεται ταχέως στον εγκέφαλο που δεν υπόκειται στην διαδικασία της πύλης ελέγχου του πόνου. Ωστόσο, όταν τσιμπήσουμε με βελόνα τις μεγάλης διαμέτρου ίνες (δεξιά), τότε τα σήματα πόνου αναστέλλονται από την πύλη ελέγχου. Η πίεση με τα δάχτυλα επίσης αμβλύνει τον δερματικό πόνο. Προσαρμογή από τον Bill Allen κατόπιν σχετικής αδείας. Δοκιμάζοντας τον μηχανισμό της πύλης ελέγχου του πόνου: Από την στιγμή που η θεωρία της πύλης ελέγχου έγινε αποδεκτή, ήταν πλέον δυνατό να εξηγηθούν όλα τα είδη φυσικών φαινομένων που μέχρι τότε αποτελούσαν μυστήριο. Για παράδειγμα, κατέστη σαφές πως όταν τρίβουμε ένα σημείο που πονά αυξάνουμε τον αριθμό των ανώδυνων μηνυμάτων που άγονται προς τον νωτιαίο μυελό και τον εγκέφαλο. Εάν χτυπήσετε έναν αγκώνα σας σε κάποια πόρτα, αυτόματα απλώνετε το άλλο χέρι σας για να τρίψετε το σημείο γνωρίζοντας (υποσυνείδητα) ότι η πίεση του

11 τριψίματος μειώνει το μέγεθος του δοκιμαζόμενου πόνου. Εικόνα 3. Η διαδικασία της πύλης ελέγχου του πόνου δεν λαμβάνει χώρα κατ ανάγκη στην θέση της κάκωσης. Το εγκεφαλικό στέλεχος μπορεί να αναστείλει τα χαμηλής προτεραιότητας εισερχόμενα μηνύματα πόνου (πόνος οστεοαρθρίτιδας) με την παραγωγή ενδορφινών. Προσαρμογή από τον Bill Allen κατόπιν σχετικής αδείας. Δοκιμάστε το εξής πείραμα για να ελέγξετε την ικανότητά σας ως προς τον μηχανισμό της πύλης ελέγχου του πόνου: Πιάστε μ ένα μανταλάκι ένα βραχίονά σας. Αρχικά η πίεση θα προκαλέσει πόνο που πιθανόν να είναι αρκετά έντονος καθώς το δέρμα και οι επιφανειακοί μύες συμπιέζονται. Οι περιφερικές νευρικές ίνες ανιχνεύουν αυτή την πίεση και μεταβιβάζουν ένα σήμα πόνου προς τον νωτιαίο μυελό και προς τον εγκέφαλο. Στην αρχή είναι τα αλγαισθητικά σήματα ταχέος πόνου που διέρχονται, και η ένταση του βιώματος πόνου είναι ακριβώς ανάλογη με το μέγεθος της πίεσης που ασκείται. Καθένας θα συμφωνούσε πως πρόκειται για οξύ πόνο. Ωστόσο, τα σήματα του πιο βραδέος πόνου δεν καθυστερούν πολύ κι ένα αμβλύ συνεχόμενο άλγος σύντομα γίνεται αντιληπτό. Μετά από λίγο οι περισσότεροι άνθρωποι θα αντιληφθούν κάποια μείωση του πόνου που προέρχεται από τον πιασμένο ιστό καθώς κλείνουν οι πύλες των νεύρων της σπονδυλικής στήλης. Αυτή η υποβάθμιση λαμβάνει χώρα καθώς ο εγκέφαλος αρχίζει να θεωρεί τα σήματα πόνου ως μη βλαπτικά, δηλαδή η πίεση ίσως να είναι αρχικά επώδυνη αλλά δεν προκαλεί ανικανότητα. Όσο περνάει ο χρόνος, ο εγκέφαλος δίνει στα σήματα του πόνου μικρότερη προτεραιότητα και η επαγρύπνηση ελαττώνεται κατά πολύ. Ο εγκέφαλος γνωρίζει ότι το μανταλάκι δεν προκαλεί κάποια κάκωση. Γι αυτό το λόγο ο θάλαμος και ο εγκεφαλικός φλοιός σταδιακά αρχίζουν να μειώνουν την ένταση του πόνου έως το σημείο που αυτός μόλις και είναι αισθητός έπειτα από τριάντα

12 λεπτά περίπου. Μολονότι συνεχίζει να υφίσταται η συμπίεση του δέρματος και των μυών, αυτή γίνεται πλέον αντιληπτή ως ήπια ενόχληση ή δεν γίνεται καν αντιληπτή. Η εξήγηση των βασικών αρχών της εν λόγω θεωρίας στους ασθενείς μπορεί να βοηθήσει να θεμελιωθεί η αξιοπιστία των παρεμβάσεων δια των χειρών για την διαχείριση του πόνου. Επίσης θα δείξει στην πράξη ότι αλλάζοντας τον τρόπο με τον οποίο κάποιος αντιλαμβάνεται διανοητικά τον πόνο μπορεί πραγματικά να αλλάξει την εμπειρία του πόνου και να μειώσει την έντασή του σε κάποιο φυσιολογικό επίπεδο. Μία πρωτοποριακή νέα μελέτη που διεξήχθη στα Εργαστήρια Νευροαπεικόνισης και Πόνου του Πανεπιστημίου του Stanford ενισχύει αυτή την θέση πως οι άνθρωποι μπορούν όντως να μεταβάλλουν τον τρόπο που βιώνουν τον πόνο. Με την χρήση τεχνολογίας αιχμής, ο επικεφαλής της έρευνας Sean Mackey, PhD, επιτρέπει στα υποκείμενα να παρατηρούν οπτικά την δραστηριότητα του δικού τους εγκεφάλου ενώ εκτίθενται σε επώδυνα ερεθίσματα. Επιδιώκεται έτσι να διαπιστωθεί εάν τα υποκείμενα είναι ικανά να αναδιοργανώνουν συνειδητά τις οδούς του εγκεφάλου τους ώστε να ελέγχουν τον πόνο τους. Μία υπερσύγχρονη συσκευή απεικόνισης σε πραγματικό χρόνο επιτρέπει στους συμμετέχοντες στην έρευνα να εκτιμήσουν σε ποιο βαθμό είναι ικανοί να αυξήσουν ή να μειώσουν τον πόνο παρακολουθώντας την ενεργοποίηση των περιοχών του εγκεφάλου που συμμετέχουν σε χρόνιο πόνο. Αυτή η νεώτερη μορφή μαγνητικής απεικονιστικής τομογραφίας η επονομαζόμενη λειτουργική μαγνητική απεικονιστική τομογραφία, που χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με υπερσύγχρονο λογισμικό, επιτρέπει σε ασθενείς χρόνιου πόνου να παρακολουθούν νοητικά την εγκεφαλική δραστηριότητά τους και να κατευθύνουν εκ νέου τα μηνύματα πόνου προς ανώδυνες περιοχές του φλοιού του εγκεφάλου. Το πείραμα τύπου βιοανάδρασης του Mackey ίσως σύντομα να βοηθήσει ασθενείς με χρόνιο πόνο να μάθουν να απαλείφουν τον πόνο ελέγχοντας τον εγκέφαλό τους. Η πύλη ελέγχου του πόνου σε δράση:

13 Πολλοί ασθενείς που παρουσιάζουν μυϊκό / αρθρικό πόνο θα μπορούσαν στην πράξη να δοκιμάσουν την διαδικασία της πύλης ελέγχου του πόνου. Το παρατεταμένο κάθισμα ενώ στηρίζει κάποιος το ακουστικό του τηλεφώνου με τον ένα ώμο του μπορεί να ενσφηνώσει (και να κλειδώσει) σε κλειστή διάταξη τις αυχενικές και θωρακικές αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης στην σύστοιχη πλευρά ή να τις ανοίξει στην υπερδιατεταμένη πλευρά δημιουργώντας αλλοιώσεις στα φυσιολογικά ερεθίσματα των μηχανοϋποδοχέων προς τον εγκέφαλο (βλέπε Εικόνα 4). Καθώς οι μεγαλύτερες ίνες αρχίζουν να διαρρηγνύονται, οι μικρές αμύελες ελεύθερες νευρικές απολήξεις (αλγοϋποδοχείς) είναι ικανές να διεγείρονται και ταχέως να μεταβιβάζουν βλαπτικά σήματα στον εγκέφαλο, προειδοποιώντας για δυνατή ιστική βλάβη από τις αρθρώσεις με περιορισμένη κινητικότητα. Η μηχανική παραμόρφωση και η σύνοδη φλεγμονή διεγείρει την αλγαισθητική δραστηριότητα (λόγω υπερεκτάσεως) στους εξής ιστούς που συνδέονται με την σπονδυλική στήλη: στους εγκαρσιονωτιαίους μύες, στους υπερδιατεταμένους σπονδυλικούς συνδέσμους και αρθρικούς θύλακες, καθώς και στους χόνδρους των συμπιεσμένων αρθρώσεων της σπονδυλικής στήλης και στους μεσοσπονδύλιους δίσκους. Εικόνα 4. Οι αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης (δεξιά) κλειδώνουν σε κλειστή διάταξη κατά την διάρκεια παρατεταμένης πλάγιας κλίσης του αυχένα προς τα δεξιά. Παρατηρείστε τον αντανακλαστικό σπασμό στον μεσεγκάρσιο μυ. Προσαρμογή από τον Tom Bowman κατόπιν σχετικής αδείας. Ο συνεχής καταιγισμός των νεύρων τελικά πυροδοτεί επίμονα αντανακλαστικά που εντείνουν τον μυοσκελετικό τόνο (μυϊκή προφύλαξη), την στρέβλωση στην στάση του σώματος (λειτουργική σκολίωση) και την υπεράνω του κανονικού δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος (άγχος). Δυστυχώς ο εγκέφαλος έχει την ικανότητα να επανεκπαιδεύεται σε αυτά τα παρεκκλίνοντα πρότυπα σαν να ήταν φυσιολογικά. Οι επιστήμονες του κλάδου της νευρολογίας αποκαλούν αυτή την κατάσταση όπου οι στρεβλωμένες στάσεις του σώματος παραμένουν σε αυτό επί μακρόν μετά την εξάλειψη του αρχικού ερεθίσματος- ως

14 εκπαίδευση της σπονδυλικής στήλης, επαγωγή αντανακλαστικών και νευροπλαστικότητα. Μολονότι οι θεραπευτές κοινώς έρχονται αντιμέτωποι με αυτά τα χρόνια κυρτωμένα σώματα, συχνά συμβιβάζονται με το να ανακουφίζουν τα άμεσα συμπτώματα παρά να αναζητούν την ρίζα του προβλήματος. Όπως είπε κάποτε ο μεγάλος Τσέχος ερευνητής Vladimir Janda, MD, «Το νευρομυοσκελετικό σύστημα πρέπει να εκτιμάται και να αντιμετωπίζεται θεραπευτικά ως ένα ενιαίο σύνολο, με την μυϊκή δυσλειτουργία να εξετάζεται σε σχέση με την λειτουργική κατάσταση ολόκληρου του κινητικού συστήματος, συμπεριλαμβανομένων των αρθρικών και των νευρικών δομών. Κάθε αλλαγή στην στατική ή δυναμική του άπω κορμού και των κάτω άκρων μελών θα αντανακλαστεί, με κάποιο τρόπο, στην λειτουργία του άνω συμπλέγματος και το αντίθετο.»4 Παρά την ποικιλία προσεγγίσεων για την διαχείριση του πόνου που είναι διαθέσιμες στο ολοένα διευρυνόμενο πεδίο σωματοθεραπειών της εποχής μας, ο θεραπευτικός στόχος οφείλει να παραμένει ο ίδιος: Αποκατάσταση της μέγιστα ανώδυνης κίνησης στο πλαίσιο ισορροπίας της στάσης του σώματος. Εθισμός στην κάμψη του σώματος: Μία από τις πιο δυσάρεστες και απροσδιόριστες παθήσεις με την οποία έρχονται αντιμέτωποι όλοι οι σωματικοί θεραπευτές σήμερα είναι ο οσφυο-πυελικός πόνος που οφείλεται στον αυξανόμενο εθισμό του πληθυσμού μας στην κάμψη του σώματος. Το παρατεταμένο κάθισμα καθώς και ο ύπνος σε στάσεις κάμψης ενισχύουν ανισορροπίες μεταξύ μήκους και τάσης των μυών που συχνά καταλήγουν σε σφιχτούς / βραχείς καμπτήρες μύες και νευρολογικά εξασθενημένους εκτείνοντες μύες του ισχίου. Ο νόμος του Davis μας υπενθυμίζει ότι όταν συσταλτοί ιστοί τίθενται σε κάποια χαλαρότερη θέση για μακρά χρονικά διαστήματα, η μυϊκή τονικότητα βελτιώνεται. Καθώς το παρατεταμένο κάθισμα και ο ύπνος σε θέση κάμψης βραχύνουν τους λαγονοψοΐτη μύες και τους ορθούς μηριαίους μύες, η οσφυϊκή λόρδωση αυξάνεται, υπερβολικά φορτία μεταφέρονται στις οπίσθιες αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης, οι σπονδυλικοί

15 σύνδεσμοι υπερεκτείνονται και τελικά οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι αρχίζουν να εκφυλίζονται. Οι σωματικοί θεραπευτές αποκαλούν όσους ανήκουν σε αυτή την πολυπληθή ομάδα μέσων Αμερικανών εργατών και τηλεορασάκηδων «καμπτομανείς». Όλοι οι σωματικοί θεραπευτές (χειρομαλάξεων, Pilates, yoga, προσωπικοί γυμναστές κλπ.) πρέπει να ενώσουν τις δυνάμεις τους για να αντιστρέψουν την καταστροφική τάση της κοινωνίας μας προς τον εθισμό στην κάμψη του σώματος. Εικόνα 5. Τα άνω και κάτω διαγώνια σύνδρομα του Janda. Ανατύπωση από MediClip, Lippincott, Williams & Wilkins, 2005 κατόπιν σχετικής αδείας. Η επιτυχής εξέλιξη των δια των χειρών διορθώσεων του εθισμού του σώματος στην κάμψη τυπικά αρχίζει με την εξισορρόπηση τονικών και φασικών μυϊκών ομάδων χρησιμοποιώντας πρακτικά μοντέλα εκτίμησης της στάσης του σώματος όπως είναι τα διάσημα άνω και κάτω διαγώνια σύνδρομα του Janda (βλέπε Εικόνα 5). Όταν εδραιωθεί η ισορροπία και η συμμετρία στο οβελιαίο επίπεδο, οι θεραπευτές συχνά παρατηρούν κάποια ελάττωση στα (σκολιωτικά) πρότυπα συστροφής από την μία μεριά στην άλλη, αλλά όχι πάντα. Η ανισοσκελία, η σύγκλιση των επιπέδων της κρανιακής και της ιερής βάσης, οι γενετικές ή από τραύμα προκληθείσες δομικές διαταραχές συχνά προκαλούν επίμονες ασύμμετρες αντιρροπήσεις σε καίριες συμβολές χιασμού (ατλαντοϊνιακή, αυχενοθωρακική, θωρακο-οσφυϊκή και οσφυϊερή) (βλέπε Εικόνα 6). Εικόνα 6. Ο υπερπρηνισμός του άκρου πόδα, βραχύνει το μήκος του κάτω άκρου, προκαλώντας επώδυνες αντιρροπήσεις στην στάση του σώματος όπως εκτίθεται λεπτομερώς στις τονισμένες περιοχές του σχεδίου. Με την ευγενική παραχώρηση του Erick Dalton. Εάν οι αντισταθμιστικές σκολιωτικές προσαρμογές είναι λειτουργικές (σταθεροποιήσιμες) και όχι δομικές (σταθερές), οι θεραπευτές οφείλουν να συμπεριλάβουν στην αγωγή ειδικούς χειρισμούς της πύλης ελέγχου του πόνου ώστε να βοηθήσουν να απελευθερωθεί ο μυϊκός σπασμός που προκαλεί αντανακλαστική δράση και ο οποίος προέρχεται από απώλεια «παιξίματος της

16 άρθρωσης». Το κλειδί είναι να αναπτύξουμε έναν χειρισμό της πύλης ελέγχου του πόνου που με ασφάλεια θα ενεργοποιεί παράλληλα και θα επαναφέρει σε φυσιολογικό επίπεδο την λειτουργία και των τεσσάρων τύπων μηχανοϋποδοχέων των αρθρώσεων, των συνδέσμων και των παρασπονδυλικών μυών. Καθώς αποκαθίσταται η κανονική ροή ερεθισμάτων των μηχανοϋποδοχέων προς τον νωτιαίο μυελό και τον εγκέφαλο, ο πόνος αναστέλλεται, η μυϊκή προφύλαξη μειώνεται, η στάση του σώματος βελτιώνεται και οι ασθενείς χαίρονται με την νεοαποκτηθείσα ευκαμψία τους και τα χωρίς πόνο σώματά τους. Όμως πώς επιτυγχάνεται αυτό; Η κλασική μάλαξη χαλάρωσης κάποιας περιφερικής θέσης πόνου ηρεμεί πρόσκαιρα τους δερματικούς υποδοχείς στην επιδερμίδα και στην περιτονία, μειώνοντας τον τοπικό επιφανειακό πόνο (βλέπε Εικόνα 7). Όμως για να καταπραϋνθεί ο εν τω βάθει εντοπισμένος πόνος των αρθρικών συμπλεγμάτων, ο ασθενής πρέπει να έχει ενεργή συμμετοχή στην θεραπευτική αγωγή. Για παράδειγμα, καθώς ο θεραπευτής διατηρεί υπό συγκεκριμένη κατεύθυνση συνεχή πίεση στους δύσκαμπτους αρθρικούς θύλακες, στους σπονδυλικούς συνδέσμους και στους εν τω βάθει εγκαρσιονωτιαίους μύες στην άνω θωρακική αύλακα του πετάλου του σπονδυλικού τόξου, ο ασθενής καλείται ενεργοποιήσει την περιορισμένη περιοχή με την προσθήκη κίνησης. Τέτοιες κινήσεις ενίσχυσης όπως το προς τα κάτω γνέψιμο με το πηγούνι, οι περιστροφές του βραχίονα, η πλάγια κλίση του κεφαλιού ή η κλίση της πυέλου δεν είναι παρά μερικά μόνο παραδείγματα, όμως ας συνεχίζουμε να επινοούμε κι άλλες (βλέπε Εικόνα 8). Η προσθήκη ποικίλων προτύπων κίνησης διαμέσου ενός συμπλέγματος περιορισμένων αρθρώσεων διεγείρει τους αρθρικούς υποδοχείς, απελευθερώνει μέσω έκλυσης αντανακλαστικών την μυϊκή προφύλαξη και βοηθάει στην κινητοποίηση αγκυλωμένων τμημάτων της σπονδυλικής στήλης (βλέπε Εικόνα 9). Οι τεχνικές «εν τω βάθει» μυο-περιτοναϊκής θεραπευτικής μάλαξης είναι πιο αποτελεσματικές όταν ανασταλεί η αλγαισθησία κι αποκατασταθεί η κανονική ροή ερεθισμάτων στους δερματικούς και αρθρικούς υποδοχείς. Όπως αρέσει στους επιστήμονες να λένε: «Αποδυναμώστε τα κυκλώματα αντίληψης του πόνου κι ενδυναμώστε

17 τα κυκλώματα τροποποίησης του πόνου.» Εικόνα 7. Ο θεραπευτής με τις άκρες των δαχτύλων του ψάχνει κι απελευθερώνει επώδυνες περιτοναϊκές συμφύσεις σε κάθε πλευρά της κύφωσης του ασθενούς διεγείροντας τους δερματικούς υποδοχείς. Με την ευγενική παραχώρηση του Erick Dalton. Εικόνα 8. Ο θεραπευτής ασκεί κεφαλική συνεχή πίεση στους δύσκαμπτους αρθρικούς θυλάκους, τους σπονδυλικούς συνδέσμους και στους μύες του πετάλου του σπονδυλικού τόξου ενώ ο ασθενής εκτελεί αργά κάμψη με το πηγούνι του. Εάν κάποιος οστικός κόμβος σπρώχνει προς την αντίθετη φορά κατά την κάμψη του κεφαλιού, η σύστοιχη άρθρωση της σπονδυλικής στήλης δεν ανοίγει και η συνδεόμενη πλευρά ίσως να είναι σε στροφή προς τα έξω. Με την ευγενική παραχώρηση του Erick Dalton. Εικόνα 9. Ο θεραπευτής με την αριστερή παλάμη του υποστηρίζει το δεξί λαγόνιο οστό του ασθενή που είναι σε στροφή προς τα εμπρός ενώ με το δεξί χέρι του έλκει στο όριο φραγμού το αριστερό λαγόνιο οστό που είναι σε στροφή προς τα πίσω. Ο ασθενής εισπνέει μετρώντας έως το πέντε ενώ σπρώχνει μαλακά το αριστερό ισχίο του προς το θεραπευτικό κρεβάτι ενάντια προς την αντίσταση που ασκεί ο θεραπευτής. Καθώς ο ασθενής εκπνέει, ο θεραπευτής έλκει με το δεξί χέρι του ενώ σπρώχνει με το αριστερό του προκειμένου να φέρει στο ίδιο επίπεδο τις λαγονοϊερές αρθρώσεις. Με την ευγενική παραχώρηση του Erick Dalton. Είμαστε σχεδιασμένοι για να βιώνουμε αρθρικό πόνο; Εφόσον η αλγαισθητική εννεύρωση του μυϊκού συστήματος είναι μικρότερη από εκείνη άλλων ιστών που συνδέονται με τις αρθρώσεις, ο σύγχρονος χειροθεραπευτής πρέπει να αρχίσει να σκέφτεται πέρα από το παραδοσιακό πλαίσιο του μυϊκού πόνου, του σημείου ευαισθησίας και της ινομυαλγίας προκειμένου να συμπεριλάβει τεχνικές μαλακών ιστών ώστε να σπάσει τους αντανακλαστικογενείς κύκλους πόνου / σπασμού / πόνου που προκαλούνται από την απώλεια «παιξίματος της άρθρωσης». Ας υπενθυμίσουμε ότι όλες οι αρθρώσεις του σώματος

18 (συμπεριλαμβανομένων και αυτών της σπονδυλικής στήλης) πρέπει να έχουν τουλάχιστον 0,32 εκ. κίνησης που δεν ελέγχεται από μυϊκή σύσπαση.5 Είναι αυτό που λέμε πως οι αρθρικές επιφάνειες χασομερούν. Αυτός ο ενσωματωμένος μηχανισμός προστασίας των χόνδρων χρησιμεύει ως ένα συντελεστικό νευρολογικό κλειδί για την απάλειψη μη φυσιολογικών αντανακλαστικών που διαιωνίζουν την μυϊκή προφύλαξη, οδηγώντας σε καταστροφικούς κύκλους πόνου / σπασμού / πόνου. Οι προσαγωγές ίνες των μηχανοϋποδοχέων που εξέρχονται από τις αρθρώσεις είναι σημαντικά λιγότερες από εκείνες των αλγοϋποδοχέων. Οι επικρατούντες υποδοχείς είναι οι αλγοϋποδοχείς ειδικά και δεδομένου ότι το 90 τοις εκατό της αρθρικής εννεύρωσης είναι αλγαισθητική. Αυτές οι θεωρίες αρχικά καθορίστηκαν με μελέτες σε ζώα6, και στη συνέχεια επιβεβαιώθηκαν με μελέτες σε θύλακες σπονδυλικών αρθρώσεων ανθρώπων.7 Αναλογιζόμενοι πόσοι άνθρωποι υποφέρουν από πόνους που σχετίζονται με τις αρθρώσεις του αυχένα και της πλάτης καθ όλη την διάρκεια της ζωής τους, η έντονη αυτή συγκέντρωση αλγαισθητικών ινών στις αρθρώσεις υποδηλώνει ότι οι άνθρωποι είναι κατά βάση φτιαγμένοι για να βιώνουν αρθρικό πόνο. Ο φαύλος κύκλος ανεπαρκούς αντιρρόπησης πρέπει να σταματήσει πριν την έναρξη πιο σοβαρών εκφυλιστικών παθήσεων όπως είναι η οστεοαρθρίτιδα, η κύφωση, η σπονδυλολίσθηση και οι ριζοπάθειες. Μυοσκελετική προσέγγιση: Για να επιτευχθεί κάποια αξιοσημείωτη μείωση της αυξημένης ερεθιστικότητας στην δεξαμενή των νευρώνων, το αλγογόνο ερέθισμα πρέπει να διακοπεί μέχρι να ξεχαστεί εντελώς η ανάμνησή του που έχει εντυπωθεί μέσα στα νευρικά κύτταρα. Σε πολλές περιπτώσεις χρόνιου πόνου, κάποια εξακολουθητικού τύπου «εν τω βάθει» μυο-περιτοναϊκής θεραπευτικής μάλαξης θεραπεία αποδίδει καλύτερα όταν οι ασθενείς κάνουν δύο συνεδρίες την εβδομάδα έως ότου οι υπερδιεγερμένοι υποδοχείς που τροφοδοτούν το κεντρικό νευρικό σύστημα ηρεμήσουν. Αυτό θα αναστείλει τελικά την χημική ενεργοποίηση του πόνου στην θέση της

19 περιφερικής διέγερσής του. Οι θεραπευτές θα πρέπει να αναμένουν τα θετικά κλινικά αποτελέσματα να βελτιώνονται με κάθε συνεδρία μυοσκελετικής ευθυγράμμισης λόγω της αυξανόμενης ενεργοποίησης των μηχανοϋποδοχέων και της μειούμενης αλγαισθησίας των αρθρικών συμπλεγμάτων. Όμως η επιτυχής διαχείριση του χρόνιου πόνου εξαρτάται από κάτι πολύ περισσότερο από την ακαδημαϊκή γνώση. Πρέπει να συνδυάζεται με επιδεξιότητα οξείας παρατηρητικότητας, υπομονή, συμπόνια και την μόνιμη υπενθύμιση πως εν τέλει ο θεραπευτής βρίσκεται μέσα στον κάθε ασθενή. Οι θεραπευτές χρησιμεύουν μόνο ως επίκουροι που διευκολύνουν τον ασθενή στην συνεχιζόμενη πορεία του προς την βέλτιστη υγεία και οφείλουν να χρησιμοποιούν με σεβασμό το συμφυές αυτορυθμιστικό σύστημα του σώματος προκειμένου να βοηθήσει καθοδηγητικά την θεραπευτική διαδικασία. Σύνοψη: Η αντίληψη του μυοσκελετικού αρθρικού υποδοχέα προσπαθεί να υπερισχύσει της ιδέας ότι ο πόνος είναι πρωτίστως κάποια συνέπεια καταστάσεων όπως τα πιεσμένα νεύρα που θα μπορούσαν τελικά να ελευθερωθούν με την εξάλειψη των οστικών εμποδίων. Μολονότι τα νεύρα της σπονδυλικής στήλης διέρχονται διαμέσου μικρών μεσοσπονδύλιων τρημάτων, σπάνια εμφανίζεται κάποια δυσλειτουργία από επίδραση οστού επί νεύρου. Σημαντική υπερτροφία των αρθρικών επιφανειών, εκφυλισμός δίσκου ή ενδονευρικό οίδημα πρέπει να συνοδεύουν την κακή ευθυγράμμιση της σπονδυλικής στήλης προτού ο ασθενής νιώσει πόνο. Ενώ κοινώς συνδέονται με την σπονδυλική στήλη, οι συμπιεστικές αλλοιώσεις των πιεσμένων νεύρων είναι στην πραγματικότητα σπάνιες. Οι ερευνητές υποδηλώνουν πως μόνο το τοις εκατό των προβλημάτων που σχετίζονται με την σπονδυλική στήλη προκλήθηκαν από απευθείας πίεση οστού επί νευρικού ιστού. Οι ασθενείς με αυτού του τύπου την νευρική έμφραξη συνήθως αναφέρουν αιμωδία, κάψιμο ή κάποιο αίσθημα τσιμπημάτων σαν από βελόνες.

20 Πιο συχνά, οι νευρικές ρίζες διεγείρονται από παρατεταμένη έκθεση σε χημικό ή μηχανικό ερεθισμό. Αυτή η πάθηση εξελίσσεται αργά καθώς το σκληραίο έλυτρο των νεύρων τρίβεται, αποξέεται ή υπερδιατάται. Εάν υφίστανται τέτοιες συμπιέσεις νεύρων, ο ασθενής θα πρέπει να παραπεμφθεί σε κατάλληλους επαγγελματίες ιατρούς για ορθοπεδική ανάταξη. Αυτό που κάνει την θεωρία των πιασμένων νεύρων λόγω της πίεσης οστού επί νεύρου τόσο δημοφιλή είναι πως οι θεραπευτές βλέποντας κείμενα ανατομίας ή πτώματα μπορούν εύκολα να έχουν μία σαφή εικόνα για το πώς τα νεύρα της σπονδυλικής στήλης μπορούν να παγιδευτούν καθώς διέρχονται από τις μικρές οπές των οστών ανάμεσα στους σπονδύλους. Για τους περισσότερους από εμάς, μας είναι πιο εύκολο να πιστέψουμε κάτι που μπορούμε να δούμε παρά κάτι που είναι αόρατο δια γυμνού οφθαλμού. Όμως πέρα από αυτή την ανθρώπινη τάση, οι σύγχρονοι χειροθεραπευτές πρέπει να καταλάβουν ότι οι αρθρώσεις και οι μύες της σπονδυλικής στήλης διαθέτουν πολύ μεγάλο πλήθος αλγοϋποδοχέων και μηχανοϋποδοχέων που επηρεάζονται βαθύτατα από συνεχή συμπιεστικά φορτία τα οποία οφείλονται σε ένταση, τραύμα ή κακή στάση του σώματος. Αν και δεν είναι σαφώς έκδηλο, οι αισθητήριοι υποδοχείς αποτελούν τον πρωταρχικό λόγο για την προσέλευση των ασθενών στα ιατρεία. Ο Erik Dalton, PhD, θεμελιωτής των Τεχνικών Μυοσκελετικής Ευθυγράμμισης (Myoskeletal Alignment Techniques) και ιδρυτής του Freedom From Pain Institute, παρουσιάζει το ευρύ φάσμα των θεραπευτικών γνώσεων του στο Rolfing και την οστεοπαθητική δια χειρομαλάξεων στα καινοτόμα εργαστήριά του διαχείρισης του πόνου. Για να δείτε επιπλέον άρθρα σχετικά με τις Τεχνικές Μυοσκελετικής Ευθυγράμμισης και νέα προϊόντα καθώς και για να εγγραφείτε συνδρομητής προκειμένου να λαμβάνετε δωρεάν κάθε μήνα μία ηλεκτρονική ανακοίνωση για κάποια θεραπευτική τεχνική επισκεφθείτε την ιστοσελίδα ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ: 1. T. Melzack and P. D. Wall, Pain Mechanisms: A New Theory,

21 Science 150 (1965): R. Melzack and P. D. Wall, The Challenge of Pain, (United Kingdom: Penguin, 2004), S. C. Mackey and F. Maeda, Functional imaging and the neural systems of chronic pain, North American Journal of Clinical Neurosurgery 15, no. 3 (2005): V. Janda, Treatment of chronic back pain, J Man Med 6 (1992): J. Mennell, Joint Pain, (Boston: Little Brown & Company, 1964), A. M. Burt, Textbook of Neuroanatomy, (Philadelphia: WB Saunders, 1996), R. F. McLain, Mechanoreceptor endings in human cervical facet joints, Spine 19 (1998): Μέρος 1ο Το παιχνίδι του Πόνου - Μέρος 1ο Το παιχνίδι του Πόνου Μέρος 1ο Διαμέσου των αιώνων, η κατανόηση και η απάλειψη του πόνου απετέλεσε θέμα σοβαρού ενδιαφέροντος. Ιστορικά τεκμήρια αποκαλύπτουν ότι ο μεγάλος Έλληνας ιατρός Ιπποκράτης συμπεριέλαβε θεραπευτικές αγωγές δια των χειρών για την αντιμετώπιση του πόνου πριν από έτη περίπου. Εξίσου συναρπαστικά είναι και τα ιερογλυφικά που ανακαλύφθηκαν στους τάφους των μεγάλων Αιγυπτίων βασιλέων που αναπαριστούν αρχαίους σωματοθεραπευτές να φροντίζουν τις πονεμένες πλάτες

22 γεροντότερων ηγετών. Οι σύγχρονες ιατρικές προσεγγίσεις για τον έλεγχο του πόνου άρχισαν να αμφισβητούν τις δια των χειρών και φυσικές θεραπευτικές μεθόδους μόλις από τα μέσα του 19ου αιώνα όταν ανακαλύφθηκε η μορφίνη που σύντομα κατέστη διαθέσιμη στους χειρούργους. Πρώτα χρησιμοποιήθηκε ως αναισθητικό το 1846 και είχε μεγάλη ζήτηση κατά την διάρκεια του Αμερικανικού Εμφυλίου Πολέμου ( ). Αργότερα εκείνο τον αιώνα, ένας Αμερικανός οδοντίατρος, ο Horace Wells, ανακάλυψε τις αναλγητικές ιδιότητες του χλωροφορμίου, του αιθέρα και του υποξειδίου του αζώτου. Μόνο μετά το 1880 περιελήφθησαν τα τοπικά αναισθητικά στο οπλοστάσιο της ιατρικής κοινότητας κατά του πόνου. Μολονότι ποικίλες διαδικασίες θεραπείας δια χειρισμών για μυοσκελετικά ενοχλήματα ήταν διαδεδομένες στο ευρύ κοινό της εποχής, το ιατρικό κατεστημένο εκείνου του καιρού γοητεύτηκε και προσηλώθηκε στις νέες ιατρικές μορφές διαχείρισης του πόνου. Δυστυχώς, η επανάσταση της σύγχρονης ιατρικής με θεραπείες δια φαρμάκων δεν παρείχε την πανάκεια για τον πόνο από υπόστροφους μυοσκελετικούς (των μυών, των συνδέσμων, της περιτονίας και των οστών) πόνους, και η ιατρική θεραπευτική αγωγή συνήθως προσφέρει μόνο προσωρινή καταπραϋντική ανακούφιση. Οι ερευνητές έχουν δείξει πως η συμπίεση κάποιου νεύρου δεν προκαλεί αναγκαστικά πόνο.1 Ομοίως, η κήλη κάποιου σπονδυλικού δίσκου πιθανώς να μην προκαλεί πόνο, και τα ίδια τα οστά δεν αποτελούν μείζονες γεννήτορες άλγους. ρα από πού προέρχεται ο πόνος; Αυτό το άρθρο προσφέρει ένα διερευνητικό ταξίδι μέσα από τις λεπτές διακρίσεις της διαχείρισης του πόνου σε μία προσπάθεια να παρουσιαστεί μία εκσυγχρονισμένη θεραπευτική προσέγγιση προκειμένου οι πελάτες / ασθενείς να οδηγηθούν σε μία κατάσταση βέλτιστης λειτουργίας. Ας αρχίσουμε δίνοντας τον ορισμό του πόνου και της σχέσης του με την σωματική θεραπεία. ΟΡΙΣΜΟΣ Ο πόνος δύναται να περιγραφεί ως μία δυσάρεστη αισθητηριακή και συναισθηματική εμπειρία που σχετίζεται με υπαρκτή ή δυνητική βλάβη ιστών. Πρώτον και κύριον ο πόνος είναι πάντα

23 υποκειμενικός. Ο καθένας από εμάς μαθαίνει την σημασία της λέξης «πόνος» μέσω βιωμάτων που συνδέονται με τραύμα στην αρχή της ζωής του. Οι βιολόγοι αναγνωρίζουν πως τα ερεθίσματα που προκαλούν πόνο έχουν την τάση να προκαλούν βλάβη στους ιστούς. Ωστόσο πολλοί ασθενείς αναφέρουν πόνο απουσία υπαρκτής ιστικής βλάβης. Όταν πραγματοποιούμε κάποια αρχική εισαγωγική αξιολόγηση, συχνά δεν υπάρχει τρόπος να διακρίνουμε εάν ο πόνος που γίνεται αντιληπτός από τον ασθενή οφείλεται σε υπαρκτή ιστική βλάβη. Γι αυτό τον λόγο, εάν ο /η ασθενής χαρακτηρίζει το βίωμά του / της ως πόνο και το περιγράφει με τρόπο σύμφωνο με τον πόνο λόγω ιστικής βλάβης, τότε θα πρέπει να γίνεται αποδεκτό ως πόνος. Αυτός ο ορισμός αποφεύγει την σύνδεση του πόνου με το ερέθισμα. Εικόνα 1. Ποικίλες οδοί μετάδοσης του πόνου. Η αίσθηση, η αντίληψη και η ερμηνεία του πόνου προέρχονται από πολλές συνειδητές και ασυνείδητες πηγές. Κάθε μία παρέχει πληροφορίες στον εγκέφαλο για την θέση, την ένταση και την συνολική φύση αυτού. Ανατύπωση από MediClip, Lippincott, Williams & Wilkins 2005 κατόπιν σχετικής αδείας. Ο πόνος είναι πάντα ένα δυσάρεστο αίσθημα και μεταβιβάζεται στον εγκέφαλο από αισθητικούς νευρώνες. Ο πόνος είναι κάτι περισσότερο από μία αίσθηση μόνο ή την φυσική επίγνωση του πόνου περιλαμβάνει επίσης την αντίληψη την υποκειμενική ερμηνεία της δυσφορίας. Η αντίληψη παρέχει πληροφορίες για την εντόπιση του πόνου, την έντασή του και κάτι για την φύση αυτού. Οι ποικίλες συνειδητές και ασυνείδητες ανταποκρίσεις τόσο στην αίσθηση όσο και στην αντίληψη, συμπεριλαμβανομένης και της συναισθηματικής ανταπόκρισης, προσθέτουν ένα βαθύτερο ορισμό στη συνολική έννοια του πόνου (βλέπε Εικόνα 1). Κατά βάση, ο πόνος αποτελεί το μήνυμα του σώματος πως κάτι πηγαίνει στραβά. Το ενενήντα τοις εκατό του πληθυσμού της Αμερικής θα βιώσει υπόστροφο πόνο στην μέση, στον αυχένα και στο κεφάλι. Αυτές οι περιπτώσεις δεν αντιπροσωπεύουν αναγκαστικά νόσους αυτές καθαυτές αλλά αποτελούν συνήθως συμπτώματα δυσλειτουργίας σε σχετιζόμενες δομές. Οι

24 περισσότεροι ηλικιωμένοι θα υποφέρουν από μία ή άλλη μορφή πόνου. Όμως οι μυοσκελετικοί πόνοι δεν είναι ζήτημα μόνο των ηλικιωμένων ανθρώπων. Καθημερινά, νεότεροι ασθενείς έρχονται στα ιατρεία μας παραπονούμενοι για βραδεία-χρόνια άλγη και πόνους. Στους νέους, τα επώδυνα επεισόδια εμφανίζονται κατά καιρούς και συχνά μπορεί να ανάγονται σε σωματικό τραύμα της παιδικής ηλικίας στις αρθρώσεις και στους συνδεόμενους μαλακούς ιστούς. ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΚΙΝΗΣΗ Το ανθρώπινο σώμα αποτελείται από τα οστά του άξονα του σώματος (σπονδυλική στήλη και ιερό οστούν), τα άνω και κάτω άκρα μέλη, και πολυάριθμες αρθρώσεις όπου συναντώνται δύο ή περισσότερα οστά. Κάθε συναρθρούμενη επιφάνεια είναι σχεδιασμένη για να παρέχει κίνηση (βλέπε Εικόνα 2). Η ζωή οποιασδήποτε άρθρωσης ξεκινάει με κίνηση -κίνηση που θα έπρεπε να συνεχίζεται καθ όλη την διάρκεια της ζωής. Όταν ρωτήθηκε στην τάξη ποια θεωρούσε ο ίδιος την πρωταρχική αιτία για πλείστους σωματικούς πόνους και δυσλειτουργίες, ο μεγάλος πρωτοπόρος της κίνησης Moshe Feldenkrais απάντησε ευθύς, «Η έλλειψη ποικιλίας στα πρότυπα κίνησης». Είναι σε όλους γνωστό ότι το ανθρώπινο σώμα ζει για την κίνηση κι απεχθάνεται τα επαναλαμβανόμενα έργα. Με το πέρασμα της ηλικίας, οι αρθρώσεις και οι υποστηρικτικοί μαλακοί ιστοί αρχίζουν να παρουσιάζουν φθορές από παρατεταμένες δραστηριότητες όπως το κάθισμα και την ορθοστασία, κι εμφανίζονται συμπτώματα πόνου. Για να το θέσουμε απλά, μία συστηματική φάση καθίσταται συμπτωματική. Η έλευση του γήρατος δεν μπορεί να αναχαιτιστεί ή να σταματήσει, μπορεί όμως να επιβραδυνθεί, και οι περισσότεροι πόνοι μπορούν να καταπραϋνθούν με αποκατάσταση της ορθής μυοσκελετικής ισορροπίας και ευθυγράμμισης. Εικόνα 2. Κάθε συναρθρούμενη επιφάνεια έχει σχεδιαστεί για να παρέχει κίνηση κίνηση που θα έπρεπε να συνεχίζεται καθ όλη την διάρκεια της ζωής.

25 Ο ΠΟΝΟΣ ΥΠΑΡΧΕΙ ΣΕ ΠΟΛΛΑ ΜΕΓΕΘΗ! Ακόμη και οι υγιέστεροι από εμάς πονάμε μία στο τόσο. Ο πόνος ενδέχεται να διαρκεί από μερικές ημέρες έως χρόνια. Ο παρατεταμένος αδυσώπητος πόνος μπορεί πράγματι να επηρεάσει την ζωή μας, καθιστώντας δύσκολη την εργασία, τις κοινωνικές συναναστροφές ή την άσκηση. Πολλοί άνθρωποι καταφεύγουν στα φάρμακα για ανακούφιση προκαλώντας συχνά πρόσθετα προβλήματα πιο σοβαρά από ό,τι ο αρχικός πόνος. Ο πόνος δύναται να είναι απόρροια ενός πλήθους καταστάσεων. Η κάκωση αποτελεί μία μείζονα αιτία αυτού, όμως πόνος μπορεί επίσης να εκδηλωθεί από ασθένεια, πιθανόν να συνοδεύει κάποια ψυχολογική πάθηση (όπως την κατάθλιψη), ή ενδέχεται ακόμη και να εμφανίζεται απουσία κάποιου αναγνωρίσιμου πυροδοτικού αιτίου. Μία συναρπαστική νέα μελέτη από το Πανεπιστήμιο του Pittsburg ανακάλυψε πως ο ίδιος ο εγκέφαλος δύναται να είναι γεννήτορας πόνου χωρίς την ύπαρξη ερεθισμάτων από τα περιφερικά νεύρα ή τον νωτιαίο μυελό (βλέπε Ο πόνος στον εγκέφαλο). Σε πολλές περιπτώσεις, τα συμπτώματα που σχετίζονται με διαταραχές όπως η απονεύρωση, η κύφωση, το σύνδρομο της κάτω κροταφογναθικής αρθρώσεως, η ρικνωτική θυλακίτις (παγωμένος ώμος) και η ισχιαλγία πιθανόν να μην εξαφανιστούν αμέσως με θεραπεία δια των χειρών. Μολονότι μπορεί να παρουσιαστεί μία σταθερή βελτίωση, τυπικά απαιτείται χρόνος ώστε να θεραπευτούν οι μύες και οι αρθρώσεις. Μερικοί ασθενείς διαπιστώνουν την ύπαρξη ενός επαναλαμβανόμενου κύκλου βελτίωσης κι υποτροπής, που συνήθως οφείλεται σε διακυμάνσεις στους ψυχολογικούς ή φυσικούς παράγοντες stress. Ωστόσο, με την ορθή θεραπευτική αγωγή, κάθε κύκλος συνήθως χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερη βελτίωση με λιγότερο συχνές και λιγότερο σοβαρές υποτροπές ( βλέπε Εικόνα 3). Σε κάθε περίπτωση, τα θετικά αποτελέσματα της θεραπευτικής αγωγής γενικά εμφανίζονται συντομότερα και καλύτερα σε εκείνους τους ασθενείς που κατά κανόνα διατηρούν την διάθεση για βελτίωση της υγείας τους. Ηττοπαθείς στάσεις ενδεχομένως να υποδηλώνουν ότι ίσως το άτομο δεν θέλει πραγματικά να βελτιωθεί.

26 Οι θεραπευτές θα όφειλαν να λαμβάνουν υπόψη τους την συμβουλή του θρυλικού ιδρυτή της χειροπρακτικής Daniel David Palmer: «Το σώμα πάντα λειτουργεί προς την αποκατάσταση». Ο Palmer μας υπενθυμίζει ότι πρέπει να εμπιστευόμαστε την έμφυτη σοφία του σώματος καθώς ζητάμε από την πρόθεση, την διαίσθηση και την θεραπευτική γνώση να μας καθοδηγήσουν. Οι επιτυχημένοι θεραπευτές διαχείρισης του πόνου εστιάζουν πάντα στο να διευκολύνουν την διαδικασία της φυσικής ίασης του σώματος παρά στο να προσπαθούν να την ελέγξουν. Εικόνα 3. Οι ψυχολογικοί και φυσικοί παράγοντες stress μπορούν να δημιουργήσουν κύκλους πόνου-σπασμού-πόνου, οδηγώντας σε λειτουργική ανικανότητα. Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Τυπικά ο πόνος είναι το αποτέλεσμα μίας σειράς ανταλλαγών στις οποίες συμμετέχουν τρεις μείζονες συνισταμένες του κεντρικού νευρικού συστήματος: τα περιφερικά νεύρα, ο νωτιαίος μυελός και ο εγκέφαλος (βλέπε Εικόνα 4). Εικόνα 4. Ο πόνος αναπτύσσεται από μία σειρά ανταλλαγής ερεθισμάτων μεταξύ των περιφερικών νεύρων, του νωτιαίου μυελού και του εγκεφάλου. Περιφερικά νεύρα. Τα περιφερικά νεύρα μας παίζουν κυρίαρχο ρόλο σ ένα περίπλοκο δίκτυο νευρικών ινών που διακλαδώνονται απ άκρη σ άκρη στο σώμα. Σε κάποιες από αυτές τις ίνες είναι συνδεδεμένες εξειδικευμένες νευρικές απολήξεις (οι αλγοϋποδοχείς) που μπορούν να αισθάνονται κάποιο δυσάρεστο ερέθισμα όπως κάποιο κόψιμο, κάψιμο ή ακόμη και κάποιο επώδυνο στραβολαίμιασμα. Διαθέτουμε εκατομμύρια αλγοϋποδοχέων στο δέρμα, στα οστά, στις αρθρώσεις, στους συνδέσμους, στην περιτονία και στους μύες μας καθώς και στις προστατευτικές μεμβράνες γύρω από ζωτικά εσωτερικά όργανα.2 Οι αλγοϋποδοχείς βρίσκονται συγκεντρωμένοι σε περιοχές που είναι πιο επιρρεπείς σε κακώσεις, όπως τα δάχτυλα των χεριών και των ποδιών γι αυτό μία σκλήθρα στο δάχτυλο του χεριού πονάει περισσότερο από

27 μία στην πλάτη ή στον ώμο. Είναι δυνατό να υπάρχουν έως και 200 αλγοϋποδοχείς ανά ένα μόνο τετραγωνικό εκατοστό δέρματος. Οι μύες που βρίσκονται προστατευμένοι κάτω από το δέρμα διαθέτουν λιγότερες νευρικές απολήξεις. Τα εσωτερικά όργανα που προστατεύονται από το δέρμα, τους μύες και τα οστά διαθέτουν ακόμη λιγότερες. Όλοι οι εσωτερικοί ιστοί της σπονδυλικής στήλης είναι εξοπλισμένοι με αλγοϋποδοχείς που μπορούν ταχέως να προειδοποιούν τον εγκέφαλο για το ενδεχόμενο προσβολής των ζωτικών νευρικών δομών. Όταν οι αλγοϋποδοχείς ανιχνεύουν κάποιο επιβλαβές ερέθισμα, διοχετεύουν μηνύματα πόνου με την μορφή ηλεκτρικών ώσεων κατά μήκος κάποιου περιφερικού νεύρου προς τον νωτιαίο μυελό και τον εγκέφαλο (βλέπε Εικόνα 5). Ωστόσο η ταχύτητα με την οποία τα μηνύματα άγονται μπορεί να ποικίλει. Τα αισθήματα έντονου πόνου μεταβιβάζονται σχεδόν ακαριαία. Ο αμβλύς, βραδύςχρόνιος πόνος, όπως κάποια χρόνια κεφαλαλγία ή κάποια παλιά κάκωση γόνατος, διοχετεύεται σε ίνες που μεταβιβάζουν τα μηνύματα με χαμηλότερη ταχύτητα. Εικόνα 5. Όταν οι αλγοϋποδοχείς (ελεύθερες νευρικές απολήξεις) ανιχνεύουν βλαπτικά ερεθίσματα, διοχετεύουν μηνύματα πόνου διαμέσου νευροδιαβιβαστών κατά μήκος των περιφερικών νεύρων στον νωτιαίο μυελό και τον εγκέφαλο. Ανατύπωση από LiveArt, Lippincott, Williams & Wilkins 2005 κατόπιν σχετικής αδείας. Νωτιαίος μυελός. Αφικνούμενα στο νωτιαίο μυελό τα μηνύματα πόνου τα υποδέχονται εξειδικευμένα νευρικά κύτταρα που λειτουργούν σαν θυρωροί το έργο τους είναι να φιλτράρουν όλα τα σήματα πόνου που κατευθύνονται προς τον εγκέφαλο. Σε περιπτώσεις έντονου πόνου που ίσως προκληθεί σωματική βλάβη - όπως είναι ο πόνος όταν ακουμπήσουμε μία καυτή θερμάστρα- η πύλη ανοίγει διάπλατα και τα μηνύματα ακολουθούν την ταχεία οδό προς τον εγκέφαλο. Επίσης τα νευρικά κύτταρα του νωτιαίου μυελού ανταποκρίνονται σε αυτές τις επείγουσες προειδοποιήσεις θέτοντας άλλα τμήματα του νευρικού συστήματος σε δράση, όπως τα κινητικά νεύρα που εποπτεύουν μηχανικές αντιδράσεις. Τα κινητικά νεύρα στέλνουν σήματα στους μύες να αμυνθούν ενάντια

28 στο ερέθισμα του πόνου για παράδειγμα, απομακρύνοντας το χέρι από την καυτή θερμάστρα (αντίδραση κάμψης με τράβηγμα). Αντίθετα, τα μηνύματα ενός ασθενούς πόνου, από εκδορές, οιδήματα, ή μώλωπες, ενδέχεται να φιλτραριστούν ή να αποκλειστούν με την διαδικασία της πύλης ελέγχου του πόνου. Αρκετοί ερευνητές, ιδιαίτερα ο R. Melzac και ο P. D. Wall, έχουν διαμορφώσει θεωρίες για τα διάφορα συστήματα που ενεργοποιούνται μέσω της διαδικασίας της πύλης ελέγχου του πόνου η οποία επιτρέπει στον εγκέφαλο να αμβλύνει τον πόνο κάποιας τοπικής κάκωσης ή ακόμη επιτρέπει στον πόνο να γίνεται πιο έντονος μέσω ποικίλων ασυνείδητων αντανακλαστικών. Η διάσημη θεωρία της πύλης ελέγχου του πόνου3 των Melzac και Wall θα συζητηθεί στο δεύτερο μέρος του άρθρου Το παιχνίδι του πόνου. Εκεί θα παρουσιαστούν κι εναλλακτικοί τρόποι θεραπευτικής αγωγής. Από θεραπευτική σκοπιά είναι σημαντικό να γνωρίζουμε πώς τα αισθητηριακά μηνύματα (όπως της αφής) μπορούν να αλλοιώσουν την αντίληψη του πόνου μέσα στον ίδιο τον νωτιαίο μυελό. Οι αισθητηριακές αισθήσεις από πίεση στο χέρι, στα δάχτυλα και στον αγκώνα μπορεί να εξουδετερώσουν, να διακόψουν και να ελαττώσουν τα σήματα του πόνου στους επιφανειακούς εξωτερικούς ιστούς κι ενίοτε και σε άλλες βαθύτερες δομές. Όταν, κατά την διάρκεια μίας τυπικής συνεδρίας χειρομαλάξεων, εφαρμόζεται αργή, συνεχής πίεση επάνω στην βλαφθείσα περιοχή, οι ασθενείς συχνά αισθάνονται μία σταδιακή μείωση του πόνου καθώς οι ευαίσθητοι στην πίεση δερματικοί υποδοχείς διεγείρονται δια των χειρομαλάξεων. Σε αυτές τις συγκεκριμένες περιπτώσεις, τα προειδοποιητικά σήματα που στέλνονται από τα περιφερικά νεύρα υποβιβάζονται σε σήματα κατώτερης προτεραιότητας. Εφόσον τα νευρικά κύτταρα του νωτιαίου μυελού έχουν την ικανότητα να απελευθερώνουν χημικές ουσίες που εντείνουν ή αμβλύνουν τα μηνύματα, η ισχύς των σημάτων πόνου που αφικνούνται στον εγκέφαλο επηρεάζεται από την αφή. Οι δερματικοί υποδοχείς στους μύες και στην επιφανειακή περιτονία ηρεμούν με αργή συνεχή πίεση. Ωστόσο, προκειμένου η