ΟΞΕΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ. Κώστας Παπαδόπουλος Επιµελητής Β Καρδιολογίας Νοσοκοµείο Κοργιαλένειο-Μπενάκειο Ε.Ε.Σ.

Transcript

1 ΟΞΕΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Κώστας Παπαδόπουλος Επιµελητής Β Καρδιολογίας Νοσοκοµείο Κοργιαλένειο-Μπενάκειο Ε.Ε.Σ.

2 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Αιτία Εισόδου 70 ετών Προσήλθε µε Δύσπνοια Παρούσα νόσος Από 10ηµέρου επιδείνωση δύσπνοιας προσπαθείας µετά αναφερόµενη λοίµωξη αναπνευστικού Από 2ηµέρου, δύσπνοια-ορθόπνοια, παροξυσµική νυχτερινή δύσπνοια Αύξηση σωµατικού βάρους τις τελευταίες ηµέρες κατά 5 kg (77 82 kg)

3 Ιστορικό Πρωτοδιαγνωσθείσα Καρδιακή Ανεπάρκεια προ 5 ετών Διατατικού τύπου µυοκαρδιοπάθεια (Ιδιοπαθής) Στεφανιογραφία προ 5ετίας. Στεφανιαία αγγεία χωρίς σηµαντικές στενώσεις, χωρίς αξιόλογη αθηρωµάτωση NYHA I-II τα τελευταία 3 χρόνια Μία νοσηλεία το τελευταίο εξάµηνο µε απορρύθµιση ΚΑ Mετρίου βαθµού Νεφρική Ανεπάρκεια -Προ 10ηµέρου:Κρεατινίνη: 1.6mg/dL, GFR: 46mL/min/1.73m 2. -Προ µηνός: Κρεατινίνη: 1.5mg/dL, GFR: 50mL/min/1.73m 2 Χρόνια αναιµία (Αιµοσφαιρίνη 10.5 g/dl)

4 Φαρµακευτική Αγωγή Εναλαπρίλη 5 mg x 2 Φουροσεµίδη 40mg x 2 (σταδιακή αύξηση της δόσης από 10 ηµέρου, από 40mg > 60mg > 80mg) Επλερενόνη 25mg x 1 Καρβεδιλόλη 6.25mg x 2 Aσενοκουµαρόλη 2 mg x 1 (επεισόδια Κολπικής Μαρµαρυγής)

5 Κλινική Εκτίµηση κατά την εισαγωγή Δύσπνοια (NYHA-IV) Ζωτικά σηµεία Επισκόπηση Ψηλάφηση Ακρόαση ΑΠ 130/75 mm Hg ΚΣ 90 bpm, Φλεβοκοµβικός ρυθµός Θ:36.9 O C Αν: 24/λεπτό, SO2: 91% Ήπια Διάταση σφαγιτίδων Οιδήµατα κάτω άκρων Διάταση ήπατος (2cm) Θερµά άκρα Καρδιά: S3, ήπιο συστολικό κορυφής Πνεύµονες: Μη µουσικοί άµφω βάσεις

6 Εργαστηριακές εξετάσεις Αιµοσφαιρίνη 10 mg/dl WBC 7600 (NEUT 65%) Ουρία 94 mg/dl Κρεατινίνη 2 mg/dl (1.6) Νάτριο 130 meq/l Κάλιο 3.4 meq/l Χολερυθρίνη 1.7 mg/dl γgt 179 IU/L SGPT 80 IU/L BNP 1050 pg/ml NT-proBNP pg/ml Τροπονίνη 0.12 ng/dl INR 2.8 TSH 1.3

7 ΗΚΓ Εισαγωγής RO ΘΩΡΑΚΑ

8 Ηχωκαρδιογραφικά Ευρήµατα Αριστερή κοιλία διατεταµένη (ΤΔΔ:66mm) µε διάχυτη υποκινησία και σοβαρή έκπτωση της συστολικής απόδοσης (ΚΕ:30-35%) Διάταση αριστερού κόλπου (48mm) Δεξιά κοιλία ελαφρά αυξηµένων διαστάσεων µε επηρεασµένη συστολική απόδοση (stdi:10cm/s, TAPSE:15mm) Μέτρια ανεπάρκεια µιτροειδούς και τριγλώχινας βαλβίδας Ευρήµατα αυξηµένων πιέσεων πλήρωσης (Διαστολική δυσλειτουργία τύπου ΙΙΙ, DT:125ms, Ε/Ε : 17) ΚΚΦ: 24mm, Ελαττωµένη αναπνευστική διακύµανση Μετρίου βαθµού πνευµονική υπέρταση (SPRV= 60 mmhg)

9 Διάγνωση!"#$%&% ( )%* +, -#./ *#)%(! &,) που οφείλεται σε,.0 12µ) &, από,$7)%/ 39µ: /-7%.09 0( +543%- 3# 31-70µ4 (%; ; / <=) / µ#3 4) #. )( #$ ( <µ09 (. )2%-<-, ;0$µ6 "4 %- %. - #9 3 7)* 0 1 > % µ)3 4/#. ): / *% ()%*+8 ;#)709 5$%8 > #. ): / #> )*+8 ;#)709 5$%8 > >%1;08 *1*;08)

10 Acute Heart Failure Classification ESC Classification, EHJ 2008 ESC Guidelines Acute and Chronic HF 2012

11 Acute Decompensated Heart Failure SBP >140 mmhg SBP <140 mmhg Hypertensive (cardiovascular) Non-Hypertensive (Cardiac) % of ADHF cases Usually elderly women with preserved LVEF In-hospital mortality:<2% 90< SBP <140 mmhg SBP?90 mmhg Normotensive % of ADHF cases Usually decompensation of chronic HF with depressed LVEF In-hospital mortality: 8-10% Hypotensive < 8% of ADHF cases Includes cardiogenic shock (CS) In-hospital mortality: >15% (>30% in CS) Triposkiadis F, Parissis JT et al. Exp Opin Investig Drugs 2009;18:1-13.

12 Αρχική αντιµετώπιση (Γενικά µέτρα) Εισαγωγή σε θάλαµο Οξυγόνο 3l/min Τοποθέτηση ουροκαθετήρα Ισοζύγιο υγρών καθηµερινό ζύγισµα Περιορισµός ύδατος (1-1.5l/24ωρο)

13 Φαρµακευτική αγωγή? 1. Ενδοφλέβια διουρητική αγωγή 2. Ενδοφλέβια χορήγηση νιτρωδών 3. Ενδοφλέβια χορήγηση Ινοτρόπων 4. Ελάττωση β-αναστολέα 5. Διακοπή β-αναστολέα

14 ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ Ακρογωνιαίος λίθος στην αντιµετώπιση της ΟΚΑ Emerman CL, et al. J Card Fail 2004;10:Suppl:S116-S117 Felker GM, et al. N Engl J Med 2011;364: ΑΓΓΕΙΟΔΙΑΣΤΑΛΤΙΚΑ

15 Β-Αποκλειστές σε ΟΚΑ Halve dose of b-blocker Discontinue b-blocker if inotropic support is needed or symptomatic hypotension (SAP<85mmHg) / bradycardia is observed Expert consensus document on b-adrenergic receptor blockers. European Heart Journal 2004;25:

16 Guidelines Acute and Chronic HF 2012

17 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ Φαρµακευτική αγωγή 1. Ενδοφλέβια διουρητική αγωγή 2. Ενδοφλέβια χορήγηση νιτρωδών 3. Ελάττωση β-αναστολέα ( 50% της Καρβεδιλόλης)

18 Τρόπος χορήγησης διουρητικών? 1. Διαλείπουσα χορήγηση 2. Συνεχής χορήγηση 3. IV αγωγή όσο και η δόση από του στόµατος 4. IV αγωγή > δόση από του στόµατος

19 Felker GM et al. N Engl J Med. 2011;364: DOSE trial

20 Επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας όχι προγνωστικός παράγοντας µελλοντικών συµβάντων

21 Impact of high vs low dose of diuretics on short term mortality of AHF patients using propensity matched scores A. Mebazaa, J. Parissis et al. Intens Care Med 2011;37: Whole(cohort(of(ALARM( Pa#ents(with(EF<40%( Διουρητικά αγκύλης IV: 2.5 φορές τη δόση peros σε ασθενείς που ήδη λαµβάνουν διουρητικά Guidelines Acute and Chronic HF 2012

22 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ Χορήγηση διουρητικών 1. Διαλείπουσα ενδοφλέβια (ανά 8ωρο) mg / µέρα

23 Εκτίµηση στο θάλαµο Μετά ώρες Στάσιµη κατάσταση SO2:90% ΑΠ: 105 X 70 mm Hg Μη µουσικοί στις βάσεις Ισοζύγιο υγρών ( = - 50ml) Διούρηση <30ml/h τις τελευταίες 2 ώρες

24 Περαιτέρω αντιµετώπιση? 1. Αύξηση της δόσης των διουρητικών της αγκύλης 2. Χορήγηση θειαζιδικών διουρητικών 3. Προσθήκη Ντοπαµίνης σε χαµηλές δόσεις 4. Φλεβο-φλεβική υπερδιήθηση (ultrafiltration) 5. Προσθήκη Δοβουταµίνης ή Λεβοσιµενδάνης

25 Loops Diuretics - Double dose up to equivalent of furosemide 500 mg (doses >250mg should be given by infusion over 4h) or - Use combination of diuretics If no response and adequate left ventricular filling pressure Start i.v. infusion of dopamine 2.5 µg/kg/min. If the above do not result in an adequate diuresis and the patient remains in pulmonary edema, Venovenous isolated ultrafiltration should be considered Guidelines Acute and Chronic HF 2012

26 Inotropic therapy Dobutamine, Milrinone, Levosimendan

27 Stergiou, Parissis et al. Expert Opin. Pharmacother. 2012;13:

28 Φλεβο-φλεβική Υπερδιήθηση (Venovenous Ultrafiltration ) A c c e s s Γρήγορη και ελεγχόµενη αφαί-ρεση ισότονου διαλύµατος R e t u r n Έως 500ml/h Αφαίρεση περισσότερου Να και λιγότερου Κ από τα διουρητικά αγκύλης Μικρότερος κίνδυνος ηλεκτρο-λυτικών διαταραχών E f f l u e n t

29 UNLOAD Trial Ultrafiltration versus IV Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Congestive HF: A Prospective Randomized Clinical Trial The EUPHORIA Trial Early Ultrafiltration in Patients With Decompensated HF and Observed Resistance to Intervention With Diuretic Agents A treatment strategy to use ultrafiltration early in patients with volume overload and evidence of diuretic resistance results in reduced length of stay and improved clinical status Improvements in clinical status are preserved for days following hospitalizations 48 Hours Costanzo et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46: ! The RAPID-CHF Trial Relief for Acutely Fluid Overloaded Patients With Decompensated Congestive Heart Failure Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49: ! Bart et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46: !

30 CARRESS-HF Study Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure Bart et al. NEJM in press!

31 Ανεπιθύµητες ενέργειες πιο συχνές στην υπερδιήθηση (Νεφρική δυσλειτουργία, αιµορραγίες, λοιµώξεις)

32 Cardiorenal Outcomes After Slow Continuous Ultrafiltration Therapy in Refractory Patients With Advanced Decompensated Heart Failure SCUF after admission for acute decompensated HF refractory to standard medical therapy was associated with high incidence of high inhospital mortality, despite significant improvement in hemodynamics J Am Coll Cardiol 2012;60:

33 Guidelines Acute and Chronic HF 2012

34 Περαιτέρω αντιµετώπιση Αύξηση της δόσης των διουρητικών της αγκύλης Χορήγηση θειαζιδικών διουρητικών Προσθήκη Ντοπαµίνης σε χαµηλές δόσεις ή / και ή / και Φλεβο-φλεβική υπερδιήθηση (ultrafiltration) ή / και Προσθήκη Δοβουταµίνης ή Λεβοσιµανδάνης???

35 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ IV διούρηση, συνεχής έγχυση 2ml/h (480mg/24h) Μετά ώρες Μικρή Βελτίωση της κλινικής κατάστασης SO2:92% ΑΠ: 100 X 70 mm Hg Μη µουσικοί στις βάσεις Ισοζύγιο υγρών ( = -400ml) Διούρηση 60-70ml/h Κρεατινίνη 2.4 (1.6 προ 10ηµέρου, 2 στην εισαγωγή), Ουρία 95mg/dl

36 Επιδείνωση Νεφρικής Λειτουργίας σε ΟΑΚΑ Έναρξη πριν ή κατά τη νοσηλεία Πριν τη νοσηλεία Κρεατινίνης ορού >0.3mg/dl εντός 12 εβδοµάδων προ της εισαγωγής σε τιτλοποίηση peros διουρητικών Ορίζεται ως η απόλυτη αύξηση ( 0.3 or 0.5 mg/dl) ή η % αύξηση ( 25% or 50%) της κρεατινίνης ορού σε σχέση µε την εισαγωγή Κατά τη νοσηλεία: Κρεατινίνης ορού >0.3mg/dl έως 10 ηµέρες από την εισαγωγή µετά IV διουρητική αγωγή Εµφανίζεται σε 25-35% των ασθενών Bagshaw et al. Nephrol Dial Transplant 2010,25: Bellomo R. Crit Care 2004, 8:R204 R212. Mehta RL, et al. Crit Care 2007, 11:R31. Bart et al. CARRESS-HF study. N Engl J Med DOI: /NEJMoa

37 Πίεση νεφρικής αιµάτωσης = ΜΑΠ ΚΦΠ Επίσης Συγχορηγούµενα φάρµακα (MΣΑΦ, ΑΜΕΑ, Σαρτάνες, σκιαγραφικά) Διουρητικά (κυρίως IV) Ronco et al. JACC 2012;60:

38 ΒΙΟΔΕΙΚΤΕΣ ΟΞΕΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ NGAL, KIM1, Συστατίνη: - Σωληναριακή βλάβη, - Πιο πρώιµοι και ευαίσθητοι δείκτες 12 ΩΡΕΣ ΩΡΕΣ

39 Τι κάνω όταν η κρεατινίνη αρχίζει / συνεχίζει να αυξάνει κατά τη διάρκεια της νοσηλείας 1. Έλεγχος για αναστρέψιµες αιτίες 2. Ελάττωση / διακοπή ACEi/ARBs/MRAs 3. Περιορισµός των υγρών 4. Επανεκτίµηση της δόσης των διουρητικών αγκύλης 5. Χορήγηση διουρητικών σε άλλες οδούς 6. Χορήγηση ινοτρόπων 7. Υπερδιήθηση 8. Συνδυαστική αγωγή µε υπέρτονο δ/µα NaCl και IV διούρησης??

40 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ IV Ντοπαµίνη 3γ Μετά ώρες Βελτίωση κλινικής κατάστασης SO2:95% ΑΠ: 120 X 70 mm Hg Βελτίωση ακροαστικών ευρηµάτων Ελάττωση οιδηµάτων κάτω άκρων σφαγιτίδων Ισοζύγιο υγρών (-4.500ml) ΣΒ: 80Kg Κρεατινίνη 2.2, Ουρία 92mg/dl

41 7 ηµέρες αργότερα NYHA-II Καρβεδιλόλη τιτλοποίηση σε 6.25 mg x 2 Κρεατινίνη 1.5 mg/dl Eξιτήριο 1 µήνα αργότερα NYHA-IIΙ Προς αµφικοιλιακή βηµατοδότηση

42 Συµπερασµατικά ΟAΚΑ η πιο συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκοµεία για καρδιακή ανεπάρκεια Η επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας είναι πολύ συχνή σε OAKA Στενή παρακολούθηση και τροποποίηση της φαρµακευτικής αγωγής απαραίτητη για την αντιµετώπιση της νόσου