Κεφάλαιο 7 - Οξέα Στεφανιαία Επεισόδια

Transcript

1 Κεφάλαιο 7 - Οξέα Στεφανιαία Επεισόδια Σύνοψη Τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου στον δυτικό κόσμο. Τα τελευταία χρόνια, η ανάγκη για έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση των επεισοδίων μυοκαρδιακής ισχαιμίας οδήγησε στον ορισμό των «οξέων στεφανιαίων συνδρόμων, ΟΣΣ», τα οποία χαρακτηρίζονται από αιφνίδιας έναρξης ισχαιμία που μυοκαρδίου με ή χωρίς τελική νέκρωσή του. Η πρώιμη επαναγγείωση και επαναιμάτωση του μυοκαρδίου, είτε με θρομβόλυση είτε με πρωτογενή αγγειοπλαστική, έχει βελτιώσει σημαντικά την πρόγνωση των ασθενών με ΟΣΣ. Η τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου και η σωστή φαρμακευτική αγωγή και παρακολούθηση συμβάλλουν περαιτέρω στη βελτίωση της πρόγνωσης. Abstract Cardiovascular disease is a main cause of death in the western civilization. The need for early recognition and accurate categorization of acute myocardial ischemia led to definitions for acute coronary syndromes that are based on evidence on patients admission, thus Non ST elevation acute coronary syndrome (NSTEACS) and ST elevation acute coronary syndrome (STEACS). Early revascularization and reperfusion either by thrombolysis or primary percutaneous coronary intervention (PCI) improves the outcome of the patients. Further improvement of prognosis is achieved by modification of risk factors, i.e. discontinuation of smoking, and optimal management of diabetes mellitus, hypertension and dyslipidemia. Προαπαιτούμενη γνώση Αιμοδυναμικό monitoring, ηλεκτροκαρδιογράφημα Εισαγωγή Τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής από το 1900, με εξαίρεση το 1918, όταν παρουσιάστηκε επιδημία γρίπης. Κάθε χρόνο, στις ΗΠΑ, πεθαίνουν άτομα από νοσήματα του καρδιαγγειακού συστήματος, τα οποία προκαλούν τόσους θανάτους όσους συνολικά οι επόμενες έξι αιτίες θανάτου. Στις ευρωπαϊκές χώρες, η καρδιαγγειακή θνητότητα ποικίλλει από 3 άτομα/1.000 κατοίκους/έτος (Γαλλία, Ολλανδία, Ιταλία, Ισπανία) έως και 10 άτομα/1.000 κατοίκους/έτος (Βουλγαρία και Ουκρανία). Η πλειονότητα των νόσων του καρδιαγγειακού συστήματος οφείλεται στην αθηρωμάτωση. Τα τελευταία χρόνια, η ανάγκη για έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση των επεισοδίων μυοκαρδιακής ισχαιμίας οδήγησε στον ορισμό των «οξέων στεφανιαίων συνδρόμων, ΟΣΣ». Με τον όρο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο αναφέρεται κάθε σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από αιφνίδιας έναρξης ισχαιμία του μυοκαρδίου με ή χωρίς τελική νέκρωσή του, και όχι μόνο το διατοιχωματικό έμφραγμα του μυοκαρδίου. Πιο συγκεκριμένα, τα ΟΣΣ διακρίνονται σε ΟΣΣ με εμμένουσα ανάσπαση του διαστήματος ST στο ηλεκτροκαρδιογράφημα (STEMI) και σε ΟΣΣ χωρίς εμμένουσα ανάσπαση του διαστήματος ST στο ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΝSTEMI). Στα STEMI ανήκουν, κυρίως, αυτά που παλαιότερα χαρακτηρίζονταν ως Q έμφραγμα του μυοκαρδίου, ενώ στη ομάδα των NSTEMI ανήκει η ασταθής στηθάγχη (ΑΣ) και το nonq έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η διάκριση μεταξύ της AΣ και των υπόλοιπων NSTEMI έγκειται στο γεγονός ότι κατά την ΑΣ δεν παρατηρείται νέκρωση μυοκαρδιακών κυττάρων και, επομένως, οι βιοχημικοί δείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης (trop, ALT, AST, LDH, CK-MB) είναι αρνητικοί (Εικόνα 7.1) [1]. Τα NSTEMI είναι πολύ πιο συχνά από τα STEMI ( και νέες περιπτώσεις ανά έτος, αντίστοιχα). Οι δύο αυτές ομάδες των ΟΣΣ διαφέρουν ως προς την αιτιολογία, την παθογένεια, τις κλινικές εκδηλώσεις, την αντιμετώπιση και την έκβαση. Παρ όλα αυτά, ο κοινός υποκείμενος παθογενετικός μηχανισμός όλων των ΟΣΣ είναι η ρήξη μιας ευαίσθητης αθηρωματικής πλάκας Παθογένεια της αθηρωμάτωσης

2 Η αθηροσκλήρωση είναι μια πολυεστιακή νόσος που εξελίσσεται με τη συνδρομή ενός μεγάλου αριθμού παραγόντων κινδύνου, οι οποίοι δρουν σε συγκεκριμένο γενετικό υπόστρωμα. Νεκροτομικές μελέτες έδειξαν ότι η αθηρωμάτωση ξεκινά από τη δεύτερη δεκαετία της ζωής, εξελίσσεται αργά και μπορεί να παραμένει ασυμπτωματική για πολλά χρόνια. Η πάθηση χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση μονοπύρηνων λευκών αιμοσφαιρίων στο αγγειακό τοίχωμα, σε συγκεκριμένες θέσεις αυξημένου τοιχωματικού στρες, όπως είναι οι διχασμοί των αγγείων. Η εξέλιξη της βλάβης χαρακτηρίζεται και από τη μετανάστευση των λείων μυϊκών κυττάρων (ΛΜΚ) από τον μέσο στον έσω χιτώνα των αγγείων, τον επακόλουθο πολλαπλασιασμό τους και, στη συνέχεια, την παραγωγή και την εναπόθεση διάμεσης ουσίας, κυρίως ινών κολλαγόνου. Αυτή η διαδοχή των γεγονότων οδηγεί σε πάχυνση και σκλήρυνση του αγγειακού τοιχώματος (αθηροσκλήρωση). Ταυτόχρονα, ΛΜΚ και μακροφάγα φαγοκυτταρώνουν την οξειδωμένη μορφή της LDL και μετατρέπονται σε αφρώδη κύτταρα, με αποτέλεσμα τον σχηματισμό της βασικής βλάβης στην αθηρωμάτωση, την αθηρωματική πλάκα [1, 2]. Εικόνα 7.1 Διάκριση των οξέων στεφανιαίων επεισοδίων με βάση το ΗΚΓ εισαγωγής και τα επίπεδα των βιοδεικτών. Η φυσική ιστορία της εξέλιξης των αθηρωματικών βλαβών περιλαμβάνει έξι στάδια. Στον τύπο Ι παρατηρούνται μικρές συσσωρεύσεις λιπιδίων και λίγων μακροφάγων, που δεν είναι ορατές μακροσκοπικά, σε περιοχές με δυσλειτουργία του ενδοθηλίου. Οι βλάβες αυτές με την πάροδο του χρόνου μεγαλώνουν σε μέγεθος, με αποτέλεσμα τις ορατές πλέον λιπώδεις γραμμώσεις (fatty steaks, τύπος ΙΙ), οι οποίες θεωρούνται αντιστρέψιμες και στις οποίες παρατηρούνται μακροφάγα γεμάτα με εστεροποιημένη χοληστερόλη (αφρώδη κύτταρα), ενώ η εξωκυττάρια χοληστερόλη είναι κυρίως μη εστεροποιημένη και μπορεί να σχηματίσει κρυστάλλους. Στον τύπο ΙΙΙ αυξάνεται ο αριθμός των αφρωδών κυττάρων και η εξωκυττάρια εναπόθεση λίπους. Δεν εξελίσσονται όλες οι βλάβες τύπου ΙΙΙ σε πιο προχωρημένα στάδια. Ως απάντηση σε τέτοιες βλάβες, το αγγείο αλλάζει τη γεωμετρία του [αγγειακή αναδιαμόρφωση (remodeling)]. Αποτέλεσμα της αγγειακής αναδιαμόρφωσης είναι η αύξηση της εξωτερικής διαμέτρου του αγγείου, ενώ ταυτόχρονα η εσωτερική του διάμετρος διατηρείται σταθερή. Η περαιτέρω εξέλιξη ορισμένων από τις βλάβες τύπου ΙΙΙ οδηγεί στον τύπο IV, στον οποίο η εξωκυττάρια συγκέντρωση λιπιδίων είναι πλέον σημαντική και σχηματίζει τον λιπώδη πυρήνα στον έσω χιτώνα των αρτηριών. Στον λιπώδη πυρήνα παρατηρούνται επιπλέον κυτταρικά υπολείμματα από νεκρωμένα αφρώδη κύτταρα και διήθηση από Τ-λεμφοκύτταρα. Ο τύπος V χαρακτηρίζεται, επιπροσθέτως, από σημαντική εναπόθεση ινώδους ιστού, που σχηματίζει το ινώδες περίβλημα και διαχωρίζει τον λιπώδη πυρήνα από το ενδοθήλιο. Αυτή είναι και η σύνθεση της ώριμης, ανεπίπλεκτης αθηρωματικής πλάκας. Στον τύπο VI ανήκουν οι επιπλεγμένες, όπως ονομάζονται, αθηρωματικές πλάκες, οι οποίες χαρακτηρίζονται από εξελκώσεις, θρομβώσεις και μικρορήξεις, και οδηγούν στις κλινικές εκδηλώσεις της αθηρωμάτωσης. Ανάλογα με την πιθανότητα ρήξης, οι αθηρωματικές πλάκες χωρίζονται σε δύο κατηγορίες: τις σταθερές και τις ασταθείς.

3 Η ασταθής αθηρωματική πλάκα έχει, κατά κανόνα, λεπτή και έκκεντρη ινώδη κάψα και μεγάλο νεκρωτικό πυρήνα από λίπος και νεκρά κύτταρα. Τέτοιες πλάκες είναι ασταθείς, γιατί αναπτύσσονται δυνάμεις στις θέσεις της λεπτής ινώδους κάψας. Παράλληλα, άλλοι παράγοντες, όπως οι μεταλλοπρωτεϊνάσες, υπερεκφράζονται σε περιοχές με λεπτή ινώδη κάψα, ενώ στις ίδιες περιοχές παρατηρείται μεγαλύτερη συγκέντρωση φλεγμονωδών κυττάρων. Στις έκκεντρες πλάκες, το σημείο ρήξης είναι συνήθως το σημείο στο οποίο η αθηρωματική πλάκα μεταπίπτει στο λιγότερο νοσούν αγγείο, την «ωμική περιοχή της αθηρωματικής πλάκας», όπως ονομάζεται. Η περιοχή αυτή είναι πλούσια σε αφρώδη κύτταρα και το πάχος της ινώδους κάψας είναι λεπτό. Η ρήξη της ινώδους κάψας έχει ως αποτέλεσμα την επαφή του ιστικού παράγοντα, ο οποίος βρίσκεται στο εσωτερικό της, με τους παράγοντες πήξης της κυκλοφορίας. Τέτοιες ρήξεις προκαλούν τα ¾ των οξέων εμφραγμάτων του μυοκαρδίου, παρότι μπορεί να είναι και ασυμπτωματικές. Η διαδικασία της επούλωσης μιας τέτοιας ρήξης περιλαμβάνει τη διάλυση του θρόμβου, τον πολλαπλασιασμό των ΛΜΚ και την παραγωγή κολλαγόνου απ αυτά. Η αθηρωματική πλάκα είναι ένα δυναμικό περιβάλλον. Σε ένα τέτοιο περιβάλλον, παράγοντες που σχετίζονται με τη φλεγμονή και με τη διάσπαση της εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας, σε συνδυασμό με παράγοντες και λειτουργίες των ΛΜΚ και του ενδοθηλίου, μπορεί να μειώσουν τη σταθερότητα της αθηρωματικής πλάκας, ακόμη και όταν ο αυλός δεν εμφανίζει στένωση ικανή να προκαλέσει ισχαιμία. Η σταθερότητα της αθηρωματικής πλάκας σχετίζεται με την ισορροπία μεταξύ του μηχανικού στρες, το οποίο αναπτύσσεται στην ινώδη κάψα, και των παραγόντων που επηρεάζουν την αντοχή της. Παράγοντες που αυξάνουν το μηχανικό στρες είναι η λεπτή ινώδης κάψα, ο μεγάλος λιπώδης πυρήνας, οι λιγότερο στενωτικές βλάβες και η αυξημένη συγκέντρωση εστέρων (ελεύθερης) χοληστερόλης. Αντίθετα, παράγοντες που προκαλούν μείωση της αντοχής της κάψας είναι η μειωμένη σύνθεση και η αυξημένη αποικοδόμηση (από τις μεταλλοπρωτεϊνάσες) του κολλαγόνου, η αυξημένη συγκέντρωση των μακροφάγων και των Τ-λεμφοκυττάρων και η μειωμένη συγκέντρωση των ΛΜΚ στο εσωτερικό της αθηρωματικής πλάκας. Τα κύτταρα απαντούν στο αυξημένο στρες με έκκριση και οργάνωση της εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας (matrix). Κύρια κύτταρα γι αυτήν την απόκριση είναι τα ΛΜΚ της ινώδους κάψας. Τα ΛΜΚ είναι τα κύρια κύτταρα για την παραγωγή του κολλαγόνου τύπου Ι και ΙΙΙ. Οι συγκεκριμένοι τύποι κολλαγόνου αυξάνουν την αντοχή της αθηρωματικής πλάκας. Ο μηχανισμός αυτός αποτυγχάνει στις αθηρωματικές πλάκες που σπάνε, λόγω: 1) αυξημένης απόπτωσης ή μειωμένης ανάπτυξης των ΛΜΚ στην ινώδη κάψα, γεγονός που οδηγεί στη μείωση της παραγωγής θεμέλιας ουσίας, 2) περαιτέρω εναπόθεσης λίπους σε μια σταθερή πλάκα που μπορεί να προκαλέσει αστάθεια, πριν προλάβουν τα ΛΜΚ να παραγάγουν επιπλέον matrix, και 3) αυξημένης αποικοδόμησης της θεμέλιας ουσίας από ένζυμα τα οποία παράγονται, κυρίως, από φλεγμονώδη κύτταρα της περιοχής. Στην κλινική εκδήλωση της ρήξης της αθηρωματικής πλάκας σημαντικό ρόλο διαδραματίζουν τα αιμοπετάλια. Κλινικές εκδηλώσεις της αθηρωμάτωσης των στεφανιαίων αγγείων αποτελούν η σταθερή στηθάγχη και τα ΟΣΣ. Ορισμένες φορές, η κλινική εκδήλωση μπορεί να είναι πιο ήπια, οπότε εκδηλώνεται τελικά ως καρδιακή ανεπάρκεια, ενώ άλλες φορές μπορεί να είναι πιο έντονη και δραματική, και να εκδηλώνεται ως αιφνίδιος καρδιακός θάνατος. Οι εκδηλώσεις αυτές δεν είναι εντελώς ανεξάρτητες μεταξύ τους, αλλά η μία μπορεί να προηγείται ή να έπεται της άλλης. Συγκεκριμένα, είναι δυνατόν η κλινική εικόνα της σταθερής στηθάγχης να μεταπίπτει σ αυτήν της ασταθούς στηθάγχης ή να εμφανίζεται μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Υπάρχει ακόμη η περίπτωση ο αιφνίδιος θάνατος να επέρχεται σε ασθενείς με ιστορικό ασταθούς ή σταθερής στηθάγχης κ.ο.κ. Η καρδιακή ανεπάρκεια, συνήθως, εμφανίζεται μετά από κλινική εκδήλωση της νόσου, κυρίως μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και, σπανιότερα, ως πρώτη εκδήλωση της ισχαιμικής καρδιοπάθειας. Τότε, ο ασθενής είναι πιθανόν να εμφανίζει σιωπηλή ισχαιμία του μυοκαρδίου, δηλαδή επεισόδια ελαττωμένης προσφοράς οξυγόνου στο μυοκάρδιο, τα οποία δεν εκδηλώνονται με πόνο ή άλλο ισοδύναμο στηθάγχης, αλλά με ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα συμβατά με μυοκαρδιακή ισχαιμία είτε στην 24ωρη καταγραφή είτε στη δοκιμασία κόπωσης Οξέα στεφανιαία σύνδρομα χωρίς εμμένουσα ανάσπαση του διαστήματος ST στο καρδιογράφημα (NSTEACS): ασταθής στηθάγχη και nonq έμφραγμα του μυοκαρδίου (NSTEMI). Η ασταθής στηθάγχη (ΑΣ) και το nonq έμφραγμα του μυοκαρδίου (NSTEMI) θεωρούνται σήμερα ως διαφορετικές μορφές ενός συνδρόμου με κοινό υποκείμενο παθοφυσιολογικό μηχανισμό, που ονομάζεται οξύ στεφανιαίο σύνδρομο χωρίς εμμένουσα ανάσπαση του διαστήματος ST στο καρδιογράφημα (NSTEACS) [2]. Η

4 κύρια διαφορά μεταξύ ΑΣ και NSTEMI είναι ότι στο δεύτερο παρατηρούνται αυξημένοι βιοδείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης (CK-MB, troponin-i, troponin-t). O κύριος παθογενετικός μηχανισμός των NSTEACS είναι η ρήξη μιας ευάλωτης αθηρωματικής πλάκας, όπως προαναφέρθηκε, και η πρόκληση θρόμβωσης. Στον μηχανισμό αυτόν σημαντικό ρόλο διαδραματίζουν η ενεργοποίηση και η συσσώρευση των αιμοπεταλίων. Η ρήξη της αθηρωματικής πλάκας και ο σχηματισμός θρόμβου ινικής και αιμοπεταλίων προκαλούν μερική ή ολική απόφραξη του αυλού του αγγείου και εμφάνιση μυοκαρδιακής ισχαιμίας ή και νέκρωσης (εμφράγματος). Πρέπει να σημειωθεί ότι ο θρόμβος που σχηματίζεται στα NSTEACS είναι αιμοπεταλιακός (λευκός θρόμβος) και διαφέρει αισθητά από τον «κόκκινο», πλούσιο σε ινική θρόμβο που χαρακτηρίζει τα STEMI. Στη βασική αυτή διαφορά στην παθοφυσιολογία, αλλά και στα αποτέλεσμα κλινικών μελετών στηρίζονται οι κατευθυντήριες οδηγίες, σύμφωνα με τις οποίες οι ασθενείς με NSTEACS ωφελούνται περισσότερο από την αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, ενώ οι ασθενείς με STEMI από τη θρομβόλυση. Στους ασθενείς με NSTEMI, η στεφανιογραφία αποκαλύπτει σύμπλοκες και εκτεταμένες αθηρωματικές βλάβες στο στεφανιαίο δίκτυο, ενώ συχνά η ένοχη βλάβη χαρακτηρίζεται από την παρουσία τοιχωματικού θρόμβου [2] Διάγνωση Ιστορικό και κλινική εξέταση Με τον όρο ασταθής στηθάγχη χαρακτηρίζονται επεισόδια στηθάγχης διάρκειας > 15 λεπτών α) σε ηρεμία, β) σε προσπάθεια πρόσφατης έναρξης (< 3 εβδομάδες) και γ) όταν αφορούν αλλαγές του χαρακτήρα, της έντασης και του ουδού πρόκλησης του πόνου σε ασθενείς με σταθερή στηθάγχη. Επιπροσθέτως, ως ασταθής χαρακτηρίζεται η στηθάγχη που εμφανίζεται την αρχική περίοδο μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (μετεμφραγματική στηθάγχη) ή μέσα σε λίγες εβδομάδες από τη διενέργεια επέμβασης επαναγγείωσης (αγγειοπλαστικής ή αορτοστεφανιαίας παράκαμψης). Χαρακτηριστικά, ο πόνος περιγράφεται από τους ασθενείς ως «βάρος», «σφίξιμο» ή «πίεση» με εντόπιση οπισθοστερνικά. Ο πόνος αυτός αφυπνίζει τον ασθενή και μπορεί να επεκτείνεται στους αγκώνες και στην κάτω γνάθο. Συνοδά συμπτώματα αποτελούν η ναυτία, οι έμετοι και η εφίδρωση. Λιγότερο συχνά, η εκδήλωση οξείας καρδιακής ανεπάρκειας μπορεί να είναι η μόνη εκδήλωση ενός NSTEACS ΗΚΓ Κατά τη διάρκεια της στηθάγχης, το ΗΚΓ μπορεί να εμφανίζει συγκεκριμένες αλλοιώσεις: α) ανάσπαση ή κατάσπαση του διαστήματος ST, β) επιπέδωση ή αναστροφή των κυμάτων Τ, γ) πρόωρες έκτακτες κοιλιακές συστολές και δ) διαταραχές του ερεθισματαγωγού συστήματος, συμπεριλαμβανομένων και των αποκλεισμών σκελών. Σε συνεχή καταγραφή του ΗΚΓ σε ασθενείς με NSTEMI, τα πιο συχνά ευρήματα είναι η αναστρέψιμη κατάσπαση του ST και η επιπέδωση/αναστροφή των επαρμάτων Τ. Πρέπει να σημειωθεί ότι ευρήματα από το ΗΚΓ δεν παρατηρούνται στο 15 % περίπου των ασθενών με NSTEMI. Για τον λόγο αυτόν, ένα φυσιολογικό ηλεκτροκαρδιογράφημα ΔΕΝ αποκλείει τη διάγνωση ενός NSTEMI. Επιπροσθέτως, σε ασθενείς με συνεχή καταγραφή του ΗΚΓ, έχει παρατηρηθεί ότι το 70 % περίπου των επεισοδίων με σημεία μυοκαρδιακής ισχαιμίας στο ΗΚΓ ήταν κλινικά σιωπηλά Βιοδείκτες Σε ασθενείς με NSTEACS, τα αυξημένα επίπεδα της ολικής CK και του μυοκαρδιακού κλάσματός της (CK- MB) ή/και τα αυξημένα επίπεδα των τροπονινών Ι και Τ υποδηλώνουν την παρουσία εμφράκτου και μυοκαρδιακής νέκρωσης (NSTEMI). Οι τροπονίνες Ι και Τ είναι πιο ευαίσθητες και πιο ειδικές για τη διάγνωση ενός οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου σε σύγκριση με την CK-MB. Οι ασθενείς με αυξημένα επίπεδα τροπονίνης θεωρούνται υψηλού κινδύνου, χαρακτηρίζονται από βαρύτερη πρόγνωση και ωφελούνται περισσότερο από τη χορήγηση αναστολέων των IIb/IIIa υποδοχέων και από την πρώιμη επαναγγείωση. Τα αυξημένα επίπεδα C αντιδρώσας πρωτεΐνης υψηλής ευαισθησίας (high sensitivity CRP, hscrp) αποτελούν έναν επιπρόσθετο δείκτη βαρύτητας των NSTEACS. Ασθενείς με αυξημένα επίπεδα τροπονίνης και αυξημένα επίπεδα hscrp εμφανίζουν τη χειρότερη πρόγνωση.

5 Προγνωστικοί παράγοντες Οι ασθενείς με ΑΣ εμφανίζουν χαμηλότερη θνητότητα σε σύγκριση με τους ασθενείς με NSTEMI (θνητότητα στις 30 ημέρες 2-3 % έναντι 5-7 %, αντίστοιχα). Οι ασθενείς με NSTEMI σε σύγκριση με τους ασθενείς με STEMI εμφανίζουν μικρότερη βραχυπρόθεσμη θνητότητα (θνητότητα στις 30 ημέρες 6-9 % για τους ασθενείς με STEMI), αλλά παρόμοια ή και αυξημένη μακροπρόθεσμη θνητότητα σε σύγκριση με τους ασθενείς με STEMI (10-12 % έναντι 9-11 %, αντίστοιχα). Η διαφορά αυτή πιθανόν να οφείλεται στη μεγαλύτερη έκταση στεφανιαίας νόσου που παρατηρείται συχνά στους ασθενείς με NSTEMI. Για τη διαστρωμάτωση κινδύνου ασθενών με NSTEACS έχει προταθεί το TIMI risk score, το οποίο έχει προκύψει από ανάλυση των δεδομένων των μελετών TIMI. Πιο συγκεκριμένα, στο εν λόγω score περιλαμβάνονται οι παρακάτω παράμετροι: 1) ηλικία 65 ετών, 2) προηγούμενη στένωση επικαρδιακού αγγείου 50 %, 3) η παρουσία 3 κλασικών παραγόντων κινδύνου (αρτηριακή υπέρταση, κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία, σακχαρώδης διαβήτης), 4) κατάσταση του διαστήματος ST στο ηλεκτροκαρδιογράφημα εισαγωγής, 5) αυξημένοι βιοδείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης, 6) 2 στηθαγχικά επεισόδια το τελευταίο 24ωρο και 7) λήψη ασπιρίνης (με ένδειξη την καρδιαγγειακή νόσο). Η παρουσία καθενός από τους επτά αυτούς παράγοντες βαθμολογείται με «1». Το score σχετίζεται θετικά και γραμμικά με τη βραχυπρόθεσμη πιθανότητα εκδήλωσης δυσμενούς έκβασης (θάνατος, νέο έμφραγμα του μυοκαρδίου, υποτροπή της ισχαιμίας και ανάγκη για επείγουσα επέμβαση επαναγγείωσης (Εικόνα 7.2). Τα αυξημένα επίπεδα hs-crp προσδιορίζουν χειρότερη πρόγνωση για κάθε κατηγορία ΤΙΜΙ risk score. Άλλα παρόμοια score διαστρωμάτωσης κινδύνου, όπως αυτά που προέκυψαν από τις μελέτες GRACE και PURSUIT, υπολογίζουν κυρίως την θνητότητα. Εικόνα 7.2 Η πιθανότητα για τη βραχυπρόθεσμη εκδήλωση δυσμενούς έκβασης (θάνατος, νέο έμφραγμα του μυοκαρδίου, υποτροπή της ισχαιμίας και ανάγκη για επείγουσα επέμβαση επαναγγείωσης) ανάλογα με το TIMI risk score σε ασθενείς με NSTEACS Αντιμετώπιση των ασθενών με NSTEACS Η αντιμετώπιση των ασθενών χωρίζεται στην άμεση και στη χρόνια. Η άμεση αντιμετώπιση καθορίζεται σε σημαντικό βαθμό από την κλινική κατάσταση του ασθενή και από τη διαστρωμάτωση κινδύνου (όπως αυτή υπολογίζεται, π.χ., από το TIMI risk score) [3]. Η αρχική αντιμετώπιση αφορά την ανακούφιση από τα συμπτώματα και την παρακολούθηση. Οι κατευθυντήριες οδηγίες για την αρχική αντιμετώπιση των ασθενών με NSTEACS περιλαμβάνουν: 1. κατάκλιση, 2. συνεχή παρακολούθηση ΗΚΓ, 3. χορήγηση Ο 2, με σκοπό τη διατήρηση του SaO 2 > 90 %, 4. χορήγηση νιτρωδών ανάλογα με τον πόνο (i.v. ή pos), 5. χορήγηση β-αποκλειστών (pos ή/και i.v.),

6 6. εξατομικευμένη χορήγηση μορφίνης, με σκοπό την ανακούφιση από τον πόνο, την αγωνία και/ή την αντιμετώπιση οξείας καρδιακής ανεπάρκειας, 7. τοποθέτηση ενδοαορτικής αντλίας, όταν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια, 8. χορήγηση αμεα σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση και σε ασθενείς με συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας Ο ρόλος της αντιαιμοπεταλιακής και αντιθρομβωτικής αγωγής Σήμερα, ο ρόλος των αιμοπεταλίων στην παθογένεια των οξέων στεφανιαίων επεισοδίων είναι επαρκώς τεκμηριωμένος. Μεσολαβητές που αποκαλύπτονται κατά τη ρήξη του ενδοθηλίου μιας αθηρωματικής πλάκας (von Willenbrand, ινωδογόνο) οδηγούν στην ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων διαμέσου διαφόρων οδών (θρομβοξάνης, ADP κ.λπ.) [4]. Η ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων χαρακτηρίζεται από δομικές μεταβολές και από την έκφραση ειδικών υποδοχέων στην επιφάνειά τους, των IIb/IIIa, διαμέσου των οποίων τα αιμοπετάλια ενώνονται μεταξύ τους με γέφυρες ινωδογόνου, με αποτέλεσμα τη συσσώρευσή τους, τη δημιουργία του αιμοπεταλιακού θρόμβου και την εκδήλωση των κλινικών συμπτωμάτων. Είναι, λοιπόν, λογικό ότι φάρμακα που αναστέλλουν την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων, όπως η ασπιρίνη και η κλοπιδογρέλη (διαμέσου της αναστολής της οδού του αραχιδονικού οξέος και του ADP, αντίστοιχα), ή τη συσσώρευσή τους, όπως οι αναστολείς των υποδοχέων IIb/IIIa, έχουν θέση στην αντιμετώπιση τέτοιων ασθενών. Επιπροσθέτως, η χορήγηση αντιθρομβωτικής αγωγής [κλασικής ή χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης ή άμεσων αναστολέων της θρομβίνης] αναστέλλει την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων από τη θρομβίνη. Η αποτελεσματικότητα των παραπάνω φαρμάκων σε ασθενείς με NSTEACS έχει αποδειχθεί σε μεγάλο αριθμό κλινικών τυχαιοποιημένων μελετών (CURE, PCI-CURE, PRISM-PLUS, PRISM, PARAGON-A, PARAGON-B, GUSTO-IV ACS, PURSUIT κ.λπ.) [2, 5, 6]. Οι κατευθυντήριες οδηγίες για τη χορήγηση αντιαιμοπεταλιακής αγωγής σε ασθενείς με NSTEACS περιλαμβάνουν τα ακόλουθα [4]: Πρέπει πάντα να χορηγούνται (εκτός αντένδειξης): ασπιρίνη (100 mg/ημέρα), κλοπιδογρέλη (75 mg/ημέρα) σε ασθενείς με αντένδειξη ή μη ανοχή στην ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη σε συνδυασμό με ασπιρίνη, σε περίπτωση που δεν προγραμματίζεται πρώιμη επεμβατική αντιμετώπιση, αναστολείς των υποδοχέων IIb/IIIa, σε περίπτωση που προγραμματίζεται πρώιμη επεμβατική αντιμετώπιση. Η κλοπιδογρέλη πρέπει να διακόπτεται για διάστημα 5-7 ημερών, εάν προγραμματίζεται αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Επιπροσθέτως, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες, η χορήγηση αναστολέων των υποδοχέων IIb/IIIa πιθανόν να ωφελεί ασθενείς υψηλού κινδύνου, εάν δεν προγραμματίζεται πρώιμη επεμβατική αντιμετώπιση, και ασθενείς που λαμβάνουν κλοπιδογρέλη, εάν προγραμματίζεται πρώιμη επεμβατική αντιμετώπιση, ενώ μάλλον δεν ωφελεί ασθενείς μη υψηλού κινδύνου, εάν δεν προγραμματίζεται πρώιμη επεμβατική αντιμετώπιση. Οι διαβητικοί ασθενείς ωφελούνται σε κάθε περίπτωση από τη χορήγηση των αναστολέων των υποδοχέων IIb/IIIa. Αντενδείξεις χορήγησης αναστολέων των υποδοχέων IIb/IIIa: Ενεργός ή πρόσφατη αιμορραγία (εντός 4-6 εβδομάδων). Σοβαρή υπέρταση (συστολική ΑΠ > mm Hg ή διαστολική ΑΠ > 110 mm Hg). Αιμορραγία κεντρικού νευρικού συστήματος (και/ή ενδοκράνια νεοπλασία, ανεύρυσμα ή AVM). Ιστορικό αιμορραγίας κεντρικού νευρικού συστήματος τις τελευταίες 30 ημέρες 2 χρόνια. Μείζων επέμβαση ή τραύμα τις τελευταίες 4-6 εβδομάδες. Θρομβοκυτοπενία (αριθμός αιμοπεταλίων < /mm 3 ). Αιμορραγική διάθεση ή αγωγή με αντικουμαρινικά αντιπηκτικά και παράταση του INR. Προσοχή στη χορήγηση σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.

7 Η αποτελεσματικότητα της χορήγησης αντιθρομβωτικής αγωγής (κλασικής ηπαρίνης ή χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρινών) σε ασθενείς με NSTEACS έχει μελετηθεί σε μεγάλο αριθμό κλινικών μελετών (ESSENCE, TIMI 11B κ.λπ.) και, σήμερα, σε ασθενείς με NSTEACS προτείνονται τα εξής: Η χορήγηση ΧΜΒΗ υποδόρια (ενοξαπαρίνη) ή κλασικής ηπαρίνης ενδοφλέβια σε συνδυασμό με την αντιαιμοπεταλιακή αγωγή. Κλασική ηπαρίνη: αρχική δόση ΙU/kgΒΣ (max ΙU), δόση συντήρησης ΙU/kgΒΣ/h (μέγιστη αρχική ΙU/h), ώστε το aptt 1,5-2,5 φορές την τιμή του μάρτυρα. Δόση ενοξαπαρίνης: 1 mg/kgβσ x 2/d, της αρχικής δόσης μπορεί να προηγείται ενδοφλέβια χορήγηση 30 mg bolus. Πρέπει να σημειωθεί ότι, σε ασθενείς με NSTEACS, η χορήγηση θρομβολυτικής αγωγής σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα και νοσηρότητα, και ΔΕΝ πρέπει να εφαρμόζεται Στρατηγικές πρώιμης επεμβατικής αντιμετώπισης σε ασθενείς με NSTEACS Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης TACTICS-TIMI 18, η πρώιμη επεμβατική αντιμετώπιση σχετίζεται με σημαντικά χαμηλότερο κίνδυνο όσον αφορά την εκδήλωση νέων ισχαιμικών επεισοδίων σε σύγκριση με τη συντηρητική αντιμετώπιση. Τα καλύτερα αυτά αποτελέσματα αφορούσαν μόνο ασθενείς με αυξημένα επίπεδα τροπονίνης ή/και παθολογικά ευρήματα του διαστήματος ST στο ΗΚΓ. Σήμερα, τα αποτελέσματα της TACTICS-TIMI 18, άλλων μελετών και μιας μετανάλυσης υποστηρίζουν την πρώιμη επεμβατική αντιμετώπιση σε ασθενείς υψηλού κινδύνου: Επαναλαμβανόμενα επεισόδια στηθάγχης ή ισχαιμίας σε ηρεμία ή χαμηλό έργο. Αυξημένα επίπεδα τροπονίνης. Νέα εμφάνιση ή παραμονή της κατάσπασης του διαστήματος ST στο ΗΚΓ. Επαναλαμβανόμενα επεισόδια στηθάγχης ή ισχαιμίας με συνοδό εκδήλωση σημείων και συμπτωμάτων καρδιακής ανεπάρκειας (S3, οξύ πνευμονικό οίδημα ή οξεία ανεπάρκεια μιτροειδούς). Ευρήματα υψηλού κινδύνου σε δοκιμασία κόπωσης. Επηρεασμένο κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας (KE < 40 %). Αιμοδυναμική αστάθεια (καρδιογενής καταπληξία). Επεισόδιο εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας. Ιστορικό επέμβασης επαναγγείωσης (PCI ή CABG) το τελευταίο εξάμηνο. Σε ασθενείς χωρίς τους παραπάνω παράγοντες υψηλού κινδύνου τόσο η στρατηγική της πρώιμης επεμβατικής αντιμετώπισης όσο και η στρατηγική της συντηρητικής αντιμετώπισης αρχικά χαρακτηρίζονται από την ίδια αποτελεσματικότητα. Έχει υπολογιστεί ότι το % των ασθενών με NSTEACS θα πρέπει να υποβληθεί σε επείγουσα αορτοστεφανιαία παράκαμψη λόγω: α) σημαντικής νόσου στελέχους αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, β) πολυαγγειακής στεφανιαίας νόσου (ιδιαίτερα σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη) και επηρεασμένης λειτουργικότητας αριστερής κοιλίας (ΚΕ < 40 %), γ) συνύπαρξης στεφανιαίας νόσου και αιμοδυναμικά σημαντικής βαλβιδοπάθειας (στένωση αορτής), δ) ανατομικών βλαβών που δεν είναι δυνατόν να αντιμετωπιστούν με αγγειοπλαστική και ε) ανεπιτυχούς αγγειοπλαστικής. Καθώς η θνητότητα της επείγουσας αορτοστεφανιαίας παράκαμψης πρώιμα μετά το NSTEACS κυμαίνεται μεταξύ 4-5 %, προτείνεται η σταθεροποίηση των ασθενών πριν από την επέμβαση. Ασθενείς με καρδιογενή καταπληξία, μη ανατάξιμη παρά τη συντηρητική αγωγή, είναι πιθανόν να ωφεληθούν από την τοποθέτηση ενδοαορτικής αντλίας. Σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη, θα πρέπει, εάν είναι δυνατόν, να διακόπτεται η αντιαιμοπεταλιακή αγωγή για διάστημα 5-7 ημερών [2, 3] Χρόνια αντιμετώπιση και τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου Η χρόνια αγωγή των ασθενών με NSTEACS περιλαμβάνει τη χορήγηση: ασπιρίνης σε δόση mg,

8 κλοπιδογρέλης (75 mg/d) σε ασθενείς με αντένδειξη ή μη ανοχή στην ασπιρίνη και σε ασθενείς με ιστορικό αιμορραγίας του πεπτικού, συνδυασμού ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης για εννέα μήνες μετά το επεισόδιο, β-αποκλειστών (εκτός αντένδειξης), υπολιπιδαιμικών φαρμάκων (κυρίως στατίνης) και δίαιτας, εάν τα επίπεδα LDL χοληστερόλης είναι > mg/dl, με σκοπό τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης να διατηρούνται σε επίπεδα τουλάχιστον < 100 mg/dl, αμεα σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας (ΚΕ < 40 %), υπέρταση ή σακχαρώδη διαβήτη. Η τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου πρέπει να περιλαμβάνει: την άμεση και πλήρη διακοπή του καπνίσματος, εξατομικευμένες οδηγίες για την απώλεια κιλών, τη διατήρηση του ορθού σωματικού βάρους, την εφαρμογή κατάλληλης δίαιτας και την καθημερινή άσκηση, χορήγηση στατινών, όταν τα επίπεδα LDL χοληστερόλης είναι > mg/dl, χορήγηση φιβράτης ή νιασίνης, όταν τα επίπεδα της HDL χοληστερόλης είναι < 40 mg/dl με επιθυμητά επίπεδα LDL χοληστερόλης, ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης με υγιεινοδιαιτητικά μέσα και φαρμακευτική αγωγή, ώστε η ΑΠ να ρυθμίζεται σε επίπεδα < 130/85 mm Hg, αυστηρό έλεγχο της υπεργλυκαιμίας σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη Οξέα στεφανιαία σύνδρομα με εμμένουσα ανάσπαση του διαστήματος ST στο καρδιογράφημα (STEΜΙ) Τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα με εμμένουσα ανάσπαση του διαστήματος ST στο καρδιογράφημα (STEΜΙ) οφείλονται σε ρήξη της αθηρωματικής πλάκας ενός σημαντικού επικαρδιακού αγγείου και στην πλήρη, συνήθως, απόφραξή του από θρόμβο, ο οποίος, σε αντίθεση με τα NSTEACS, είναι συνήθως πλούσιος σε ινική και ερυθρά αιμοσφαίρια (ερυθρός θρόμβος). Όταν η απόφραξη ολοκληρωθεί, εμφανίζεται κύμα νέκρωσης, το ο- ποίο εξαπλώνεται από το ενδοκάρδιο στο επικάρδιο και το οποίο, τελικά, προκαλεί έμφρακτο που αφορά το σύνολο του πάχους του τοιχώματος της καρδιάς (διατοιχωματικό έμφραγμα). Αποτέλεσμα του διατοιχωματικού εμφράγματος είναι η τελική εμφάνιση των κυμάτων Q νέκρωσης στο καρδιογράφημα. Η φυσική αυτή ιστορία των NSTEMI μπορεί να αποτραπεί με άμεση παρέμβαση (φαρμακευτική ή επεμβατική). Στη μεγάλη πλειονότητα των ασθενών, η απόφραξη επισυμβαίνει σε σημείο ρήξης μιας αθηρωματικής πλάκας. Σε ένα πολύ μικρό ποσοστό των περιπτώσεων, η απόφραξη οφείλεται είτε σε έμφρακτο (ασβεστωμένη αορτική βαλβίδα, ενδοκαρδίτιδα, μεταλλικές βαλβίδες) είτε σε άλλα αίτια (χρήση κοκαΐνης, παρατεταμένος σπασμός ή αυτόματος διαχωρισμός των στεφανιαίων αγγείων). Όταν η στεφανιογραφία διενεργηθεί πρώιμα, αποκαλύπτει την παρουσία θρόμβου σε ποσοστό > 90 %. Στο 5-10 % των ασθενών με επιβεβαιωμένο STEMI, η στεφανιογραφία αποκαλύπτει επικαρδιακά αγγεία χωρίς σημαντικές στενώσεις, πιθανώς λόγω αυτόματης θρομβόλυσης, φαινόμενο που παρατηρείται σε ποσοστό περίπου % των ασθενών τις πρώτες ημέρες μετά το STEMI [1, 5] Διάγνωση Η διάγνωση πρέπει να βασίζεται στο ιστορικό, στην κλινική εξέταση, στα ευρήματα από το καρδιογράφημα και στα αποτελέσματα των βιοχημικών εξετάσεων [6] Ιστορικό Η κλινική παρουσίαση των ασθενών με STEMI μπορεί να είναι τυπική ή όχι, ενώ, σε ένα μικρό ποσοστό των ασθενών, το επεισόδιο είναι σιωπηλό και ανακαλύπτεται τυχαία στο καρδιογράφημα ή σε υπερηχογράφημα που γίνεται για άλλον λόγο. Η τυπική εκδήλωση ενός STEMI χαρακτηρίζεται από την αιφνίδια έναρξη τυπικού στηθαγχικού άλγους ή δυσφορίας, που περιγράφεται από τον ασθενή ως «σφίξιμο», «συμπίεση» ή «κάψιμο», εντοπίζεται οπισθοστερνικά, αντανακλά στη βάση του τραχήλου, στην κάτω γνάθο και στους αγκώνες, και

9 διαρκεί για περισσότερο από 30 λεπτά. Το επεισόδιο συχνά συνοδεύεται από εφίδρωση, έμετο και ναυτία. Α- ντίθετα, σε ηλικιωμένους ασθενείς, σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, σε γυναίκες και σε ασθενείς με λήψη κοκαΐνης, η εκδήλωση συχνά είναι άτυπη. Έτσι, το άλγος μπορεί να είναι διαξιφιστικό, να εντοπίζεται μόνο στους αγκώνες ή στους ώμους και να μιμείται γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, χολοκυστίτιδα ή οξεία κοιλία. Σε τέτοιους ασθενείς, η αιφνίδια έναρξη δύσπνοιας, καρδιακής ανεπάρκειας, ζάλης, συγκοπής και αδυναμίας πρέπει να θέτει την υποψία STEMI, ακόμη και επί απουσίας τυπικού άλγους Φυσική εξέταση Η αρτηριακή πίεση και οι σφίξεις είναι συχνά αυξημένες. Η ταχυκαρδία αφορά συνήθως πρόσθια και πλάγια εμφράγματα, ενώ στα κατώτερα και στα οπίσθια ο κανόνας είναι η βραδυκαρδία. Ήπια αύξηση της θερμοκρασίας είναι συνήθης. Η εμφάνιση S4 είναι συχνή, ενώ η εμφάνιση S3 είναι ενδεικτική καρδιακής ανεπάρκειας και σχετίζεται με χειρότερη πρόγνωση. Παράδοξος διχασμός του S2 μπορεί να υποδηλώνει αποκλεισμό αριστερού σκέλους (left bundle branch block, LBBB). Η εμφάνιση συστολικού φυσήματος που δεν προϋπήρχε πρέπει να θέτει την υποψία οξείας δυσλειτουργίας θηλοειδούς μυός λόγω της ισχαιμίας, ειδικά όταν ο ασθενής προσέρχεται καθυστερημένα (λίγες ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων). Περικάρδια τριβή, λόγω μικρής περικαρδιακής συλλογής, μπορεί να εμφανιστεί τις πρώτες 48 ώρες Ηλεκτροκαρδιογράφημα Ενδεικτική STEMI είναι η ανάσπαση του διαστήματος ST 2 mm (προκάρδιες απαγωγές) και 1 mm (απαγωγές των άκρων) σε δύο ή περισσότερες διαδοχικές απαγωγές με το κυρτό προς τα έξω. Οι απαγωγές στις οποίες εμφανίζεται η ανάσπαση είναι ενδεικτικές της εντόπισης του STEMI (Πίνακας 4.1). Εντόπιση Κατώτερο Πρόσθιο/διαφραγματικό Πρόσθιο/πλάγιο Πλάγιο Κορυφαίο Απαγωγές II, III avf V2-V4 V3-V6 1, avl, V6 II, III, avf, V5-V6 Οπίσθιο V1-V2 * * εμφάνιση κατάσπασης του ST με κύματα R και κύματα T αρχικά ανεστραμμένα Πίνακας 7.1 Εντόπιση του STEMI με βάση τα ευρήματα στο ΗΚΓ Η διαφορική διάγνωση των ανασπάσεων του διαστήματος ST αφορά την υπερκαλιαιμία, την οξεία βλάβη του ΚΝΣ, την οξεία μυοκαρδίτιδα, την οξεία περικαρδίτιδα, την υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, την υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια της κορυφής της αριστερής κοιλίας, το σύνδρομο Wolf Parkinson White, σύνδρομα πρώιμης επαναπόλωσης, το ανεύρυσμα της αριστερής κοιλίας και τον αποκλεισμό του αριστερού σκέλους. Τα ευρήματα στο ΗΚΓ δεν είναι σταθερά, αλλά μεταβάλλονται με την πάροδο του χρόνου. Έτσι, αμέσως, με την εμφάνιση της απόφραξης παρατηρούνται υπεροξέα κύματα Τ (ψηλά, οξέα, συμμετρικά), τα οποία όμως συνήθως εξαφανίζονται μέχρι ο ασθενής να φτάσει στο νοσοκομείο. Την εξαφάνιση των υπεροξέων Τ διαδέχεται η ανάσπαση του διαστήματος ST, ενδεικτική της διατοιχωματικής ισχαιμίας. Με την πάροδο του χρόνου, η ανάσπαση του ST υποχωρεί, ενώ εμφανίζονται τα παθολογικά κύματα Q, ενδεικτικά της μυοκαρδιακής νέκρωσης. Τα χαρακτηριστικά ενός παθολογικού κύματος Q είναι: α) διάρκεια 30 ms στις απαγωγές I, II, III, avf, avl και V3-V6 (στην avr, τα κύματα Q είναι φυσιολογικά και στις V1-V2 κάθε κύμα Q είναι παθολογικό), και β) βάθος > 25 % του QRS ή > 50 % του R στην avl, κύματα Q στις προκάρδιες που μειώνονται προοδευτικά σε βάθος, ταυτόχρονα με φτωχή πρόοδο των R στις ίδιες απαγωγές. Στο 30 % των ασθενών με κατώτερο έμφραγμα συνυπάρχει και έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας, οπότε παρατηρούνται ανάσπαση του ST 1 mm στις δεξιές απαγωγές V3R, V4R. Αμιγή εμφράγματα της δεξιάς κοιλίας μπορούν να μιμηθούν πρόσθια εμφράγματα με εμφάνιση ανασπάσεων του ST στις V1-V2.

10 Η εμφάνιση νέου LBBB αποτελεί ένδειξη μεγάλης έκτασης εμφράγματος και σχετίζεται με ενδονοσοκομειακή θνητότητα που κυμαίνεται μεταξύ 20 και 25 %. Οι ασθενείς αυτοί ωφελούνται περισσότερο από την έγκαιρη επαναιμάτωση. Αντίθετα, η διάγνωση ενός STEMI σε ασθενείς με ήδη εγκατεστημένο LBBB παρουσιάζει σημαντικές δυσκολίες. Η παρουσία ενός ή περισσότερων από τα παρακάτω κριτήρια ενισχύει τη διάγνωση STEMI σε ασθενείς με LBBB: α) ανάσπαση του ST 1 mm στην ίδια κατεύθυνση με το QRS, β) ανάσπαση του ST 5 mm στην αντίθετη κατεύθυνση από το QRS (δηλαδή, ανάσπαση του ST περισσότερο από ό,τι αναμένεται σε παρουσία LBBB μόνο) και γ) κατάσπαση του ST 1 mm στις V1-V Καρδιακοί βιοδείκτες Μετά τον θάνατο των μυοκαρδιακών κυττάρων, τα ενδοκυττάρια μακρομόρια διέρχονται τις προσβεβλημένες κυτταρικές μεμβράνες και περνούν στη συστηματική κυκλοφορία. Η παρουσία ορισμένων εξ αυτών στο πλάσμα είναι ενδεικτική της ύπαρξης ΟΕΜ (οξέως εμφράγματος μυοκαρδίου). Ιδιαίτερα σημαντική είναι η μεταβολή (διακύμανση) της συγκέντρωσής τους, ανάλογα με τον χρόνο που παρεμβάλλεται από την έναρξη του εμφράκτου (κινητική του ενζύμου). Η κρεατινική κινάση (ή κινάση της κρεατίνης, CK) και το μυοκαρδιακό ισοένζυμό της (CK-MB) αρχίζουν να αυξάνονται πάνω από τα φυσιολογικά επίπεδα περίπου 4 με 6 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Στη μέγιστη τιμή τους φτάνουν μετά από 24 ώρες περίπου, ενώ επανέρχονται στο φυσιολογικό επίπεδο εντός 3-4 ημερών, εκτός και αν ο ασθενής υποστεί επανέμφραγμα. Μολονότι το ισοένζυμο CK-MB θεωρείται ο ευρύτερα χρησιμοποιούμενος ορολογικός δείκτης για τη διάγνωση του ΟΕΜ, η κλινική του αξία περιορίζεται από δύο χαρακτηριστικά του: πρώτον, δεν αυξάνεται από την αρχή του εμφράγματος και, δεύτερον, δεν έχει 100 % ειδικότητα, αφού αυξάνεται και μετά από σοβαρή βλάβη των γραμμωτών (σκελετικών) μυών (εξωκαρδιακή εντόπιση). Οι συγκεκριμένοι περιορισμοί έχουν στρέψει το ενδιαφέρον των ειδικών και σε άλλους ορολογικούς δείκτες. Οι καρδιοειδικές τροπονίνες Τ (ctnt) και Ι (ctni) υπάρχουν αποκλειστικά στο μυοκάρδιο (δεν υπάρχει εξωκαρδιακή εντόπιση). Η αύξησή τους στο πλάσμα αρχίζει 4 με 6 ώρες μετά την εισβολή του εμφράγματος και φτάνουν σε μέγιστη συγκέντρωση μετά από 24 ώρες περίπου. Ωστόσο, ως συστατικά της συσταλτικής συσκευής των μυοκαρδιακών ινών, οι τροπονίνες απελευθερώνονται διαρκώς στο πλάσμα για διάστημα 10 έως 14 ημερών (στο πλαίσιο της κυτταρικής αποσύνθεσης), επιτρέποντας έτσι την «όψιμη» διάγνωση του εμφράγματος. Η απελευθέρωση των ctnt και ctni επιτείνεται, εάν η περιοχή του εμφράκτου επαναιματωθεί (αυτόματα ή μετά από θεραπευτική παρέμβαση), με αποτέλεσμα η μέγιστη τιμή τους στο πλάσμα αφενός να είναι υψηλότερη και αφετέρου να εμφανίζεται νωρίτερα. Στους ασθενείς με υποψία ΟΕΜ, η λήψη ΗΚΓ και η μέτρηση των CK-MB, ctnt και ctni θα πρέπει να πραγματοποιείται τόσο κατά την άφιξη του ασθενή όσο και 6-8 ώρες αργότερα. Από τη στιγμή που οι τιμές των CK, CK-MB, ctnt και ctni στο πλάσμα παραμένουν εντός φυσιολογικών ορίων κατά τις 4 πρώτες ώρες μετά την εισβολή του εμφράγματος, οι ασθενείς που έχουν ιστορικό συμβατό με ΟΕΜ δεν θα πρέπει να αποδεσμεύονται από το Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών, εάν δεν παρέλθουν αρκετές ώρες επισταμένης παρακολούθησης και διερεύνησης. Στους ασθενείς που έχουν μικρή (< 5 %) κλινική πιθανότητα ΟΕΜ και δεν αναφέρθηκε υποτροπή των συμπτωμάτων, εάν κατά τις επόμενες 6-12 ώρες παρακολούθησης δεν προκύψουν ι- σχαιμικές αλλοιώσεις στο ΗΚΓ ή αύξηση των ειδικών ενζύμων στο πλάσμα, αποκλείεται η ύπαρξη ΟΕΜ με βεβαιότητα της τάξης του 99 %. Στους ασθενείς οι οποίοι εξαρχής έχουν πιο τυπικό ιστορικό ή στους οποίους διαπιστώνονται ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις συμβατές με μυοκαρδιακή ισχαιμία, θα πρέπει τόσο το ΗΚΓ όσο και τα ένζυμα (λήψη ανά 6-8 ώρες) να παραμείνουν φυσιολογικά για τουλάχιστον 24 ώρες, προκειμένου να αποκλειστεί η πιθανότητα ΟΕΜ με τον ίδιο βαθμό βεβαιότητας Υπερηχογράφημα Παρά το γεγονός ότι το υπερηχογράφημα δεν μπορεί να πιστοποιήσει με βεβαιότητα την ύπαρξη μυοκαρδιακής ισχαιμίας, αποτελεί θαυμάσιο εργαλείο για τη διάγνωση και την παρακολούθηση ασθενών με STEMI. Η μεγάλη του σημασία ενισχύεται και από το γεγονός ότι είναι εύκολα διαθέσιμο, οικονομικό και χωρίς επιπτώσεις για τον ασθενή, ενώ δεν απαιτείται η απομάκρυνση του ασθενή από τη Μονάδα. Η εμφάνιση τμηματικής υποκινησίας, έως και ακινησίας-δυσκινησίας, σε περιοχή του μυοκαρδίου είναι ενδεικτική μυοκαρδιακής ισχαιμίας. Επιπροσθέτως, το υπερηχογράφημα παρέχει σημαντικές πληροφορίες για την αιτιολογία και τη διαφορική διαγνωστική της υπότασης και των συμπτωμάτων της καρδιακής ανεπάρκειας (δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας, διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής, περικαρδιακή συλλογή, οξεία ανεπάρκεια μιτροειδούς από ρήξη τενοντίων χορδών κ.λπ.). Τέλος, το υπερηχογράφημα είναι η καταλληλότερη εξέταση, με άριστη επαναληψιμότητα και

11 ευαισθησία, για την παρακολούθηση της πορείας των ασθενών με STEMI, τη λειτουργικότητα της αριστερής και της δεξιάς κοιλίας, και την έγκαιρη διάγνωση τυχόν μηχανικών επιπλοκών (ρήξη μεσοκοιλιακού διαφράγματος ή ελεύθερου τοιχώματος, ανεύρυσμα κοιλίας, δημιουργία τοιχωματικού θρόμβου, δυσλειτουργία θηλοειδούς μυός και περικαρδιακή συλλογή). Η διοισοφάγειος υπερηχογραφία πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο όταν η διαθωρακική δεν επαρκεί για την απόκτηση των απαραίτητων στοιχείων Αντιμετώπιση Καθώς, όπως είδαμε, η έκταση της νέκρωσης αυξάνει με την πάροδο του χρόνου, μετά την απόφραξη του επικαρδιακού αγγείου, είναι κατανοητό ότι η έγκαιρη, ορθή και ταχεία διάγνωση του STEMI θα οδηγήσει στην όσο το δυνατόν πρωιμότερη αντιμετώπιση και στη διάσωση όσο το δυνατόν μεγαλύτερης έκτασης μυοκαρδίου [1, 5]. Είναι, λοιπόν, λογική η φράση που έχει υιοθετηθεί τα τελευταία χρόνια ότι «ο χρόνος είναι μυοκάρδιο». Η επαναιμάτωση μπορεί να επιτευχθεί με φαρμακευτικά ή μηχανικά μέσα και πρέπει πάντα να συνδυάζεται με αγωγή που να μειώνει τις απαιτήσεις του μυοκαρδίου σε οξυγόνο. Η ορθή αντιμετώπιση ενός ασθενή με STEMΙ πρέπει να εστιάζει σε πέντε βασικά σημεία: 1) στην ανακούφιση του πόνου και της αγωνίας, β) στην επαναιμάτωση (θρομβόλυση ή αγγειοπλαστική) ανάλογα με τις ενδείξεις όσο το δυνατόν συντομότερα, γ) στη βελτίωση της σχέση προσφοράς και ζήτησης οξυγόνου από το μυοκάρδιο με τη χορήγηση οξυγόνου, νιτρωδών και β-αποκλειστών, δ) στην αποφυγή δημιουργίας νέου θρόμβου με τη χορήγηση αντιθρομβωτικής και αντιαιμοπεταλιακής αγωγής, και ε) στην προσπάθεια για μείωση της εμφραγματικής περιοχής, αναστολή της αρνητικής αναδιαμόρφωσης και αποκατάσταση της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας. Τα αρχικά αυτά βήματα πρέπει να συνδυάζονται με τη μακροχρόνια χορήγηση αντιαιμοπεταλιακής αγωγής και την τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες για τη δευτερογενή πρόληψη Αρχική αντιμετώπιση Σε ασθενείς με ύποπτο θωρακικό άλγος, εκτός από τις διαγνωστικές διεργασίες (λήψη ΗΚΓ, προσδιορισμός βιοδεικτών κ.λπ.), θα πρέπει να χορηγούνται τα εξής: Οξυγόνο (εάν SaO 2 < 90 %). Μορφίνη για ανακούφιση του άλγους και της αγωνίας (δόση 2-4 mg i.v., επανάληψη ανά 5-15 λεπτά με αύξηση της δόσης κατά 2-8 mg), εκτός αντένδειξης (προσοχή σε ασθενείς με συμπτώματα σοβαρής καρδιακής ανεπάρκειας). Μάσηση ενός μη εντεροδιαλυτού δισκίου ασπιρίνης ( mg). β-αποκλειστές σε όλους τους ασθενείς (εκτός αντένδειξης, κυρίως επί συμπτωμάτων καρδιακής ανεπάρκειας και διαταραχών της αγωγής), ανεξάρτητα από τη στρατηγική αντιμετώπισης, και κυρίως σε ασθενείς με υπέρταση και ταχυκαρδία. Απόλυτες αντενδείξεις για τη χορήγηση β-αποκλειστών αποτελούν η υπερευαισθησία στο φάρμακο, ο βρογχόσπασμος, ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός Ι και ΙΙ βαθμού, ο πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός, η φλεβοκομβική βραδυκαρδία (< 60 σφ/λεπτό), η υπόταση (συστολική ΑΠ < 100 mm Hg) και η έκδηλη καρδιακή ανεπάρκεια (καρδιογενής καταπληξία ή οξύ πνευμονικό οίδημα). Σχετικές αντενδείξεις αποτελούν ο ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης, η χρήση ανταγωνιστών ασβεστίου, η ΧΑΠ, η παρουσία υγρών ρόγχων στις βάσεις του πνεύμονα κατά την ακρόασή του και η πίεση ενσφήνωσης > 20 mm Hg. Σε ασθενείς με σχετικές αντενδείξεις είναι λογική η χορήγηση μικρών δόσεων β-αποκλειστών με πολύ βραχύ χρόνο δράσης (π.χ., εσμολόλη), με σκοπό την άμεση διακοπή επί παρενεργειών. Κλασική ηπαρίνη σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε επεμβατική αντιμετώπιση και σε ασθενείς που έλαβαν αλτεπλάση, ρετεπλάση και τενεκτεπλάση. Νιτρώδη υπογλωσσίως (0,4 mg) κάθε 5 λεπτά μέχρι 3 συνολικά δόσεις και, στη συνέχεια, να εκτιμηθεί η ανάγκη για ενδοφλέβια χορήγησή τους. Νιτρώδη δεν πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς με: o o συστολική πίεση < 90 mm Hg ή σε μείωσή της 30 mm Hg από την αρχική, σοβαρή βραδυκαρδία (< 50 σφ/λεπτό),

12 o ταχυκαρδία (> 100 σφ/λεπτό), o υποψία για έμφραγμα δεξιάς κοιλίας. Ενδεχομένως, δεν πρέπει να χορηγούνται νιτρώδη σε ασθενείς που έχουν λάβει πρόσφατα (τις τελευταίες 48 ώρες για την τανταλαφίλη, 24 ώρες για όλους του άλλους) αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης 5, εξαιτίας στυτικής δυσλειτουργίας Στρατηγικές επαναιμάτωσης Όπως έχει ήδη αναφερθεί, η προσπάθεια επαναιμάτωσης μπορεί να γίνει είτε με φαρμακευτικά μέσα (θρομβόλυση) είτε με μηχανικά (πρωτογενής αγγειοπλαστική). Ιδανικός στόχος της έγκαιρης αντιμετώπισης είναι η χορήγηση θρομβόλυσης εντός 30 λεπτών από την άφιξη του ασθενή στα επείγοντα [πόρτα-βελόνα (door-toneedle)] ή από την πρώτη επαφή με το σύστημα υγείας (medical contact-to-needle) ή η πραγματοποίηση αγγειοπλαστικής εντός 90 αντίστοιχων λεπτών (door-to-balloon ή medical contact-to- balloon) Θρομβόλυση Η θρομβόλυση πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με STEMI, με ανάσπαση του διαστήματος ST στο ΗΚΓ (> 0,1 mv σε 2 διαδοχικές προκάρδιες απαγωγές ή 2 σχετικές απαγωγές των άκρων ή νέα εμφάνιση LBBB) και εντός 12 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων, ή σε ασθενείς στους οποίους τα συμπτώματα έχουν αρχίσει < ώρες πριν, αλλά εμφανίζουν συμπτώματα συνεχιζόμενης ισχαιμίας (παρουσία πόνου) [5]. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σήμερα είναι: α) η στρεπτοκινάση (ΣΤΚ), β) ο ενεργοποιητής του ιστικού πλασμινογόνου (αλτεπλάση, t-pa), γ) ο ανασυνδυασμένος ενεργοποιητής του πλασμινογόνου (retavase, r-pa) και δ) η τενεκτεπλάση (TNK-tPA). Ο τρόπος δράσης των θρομβολυτικών έγκειται στην αύξηση της μετατροπής του πλασμινογόνου σε πλασμίνη, με αποτέλεσμα την αύξηση της διάσπασης των ερυθρών θρόμβων που παρατηρούνται στους ασθενείς με STEMI. Τα TNK-tPA και t-pa είναι ειδικά της ινικής και δρουν μόνο στο πλασμινογόνο το οποίο έχει δεσμευτεί στον θρόμβο. Αποτέλεσμα αυτής της δράσης των εν λόγω φαρμάκων είναι η σημαντικά μειωμένη πρόκληση συστηματικής ινωδόλυσης και η μειωμένη επίπτωση αιμορραγικών επιπλοκών από τη χορήγησή τους. Απόλυτες αντενδείξεις για τη χορήγηση θρομβόλυσης αποτελούν τα ακόλουθα: 1. ιστορικό ενδοκράνιας αιμορραγίας, 1. γνωστή δομική αλλοίωση αγγείων κεντρικού νευρικού συστήματος (ανευρύσματα κ.λπ.), 2. γνωστό πρωτοπαθές ή μεταστατικό νεόπλασμα κεντρικού νευρικού συστήματος, 3. ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο τους τελευταίους 3 μήνες, ΕΚΤΟΣ εάν συνέβη τις τελευταίες 3 ώρες, 4. πιθανό διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής, 5. ενεργός αιμορραγία ή αιμορραγική διάθεση (η έμμηνος ρύση δεν αποτελεί αντένδειξη θρομβόλυσης), 6. σοβαρό κλειστό τραύμα κεφαλής τους τελευταίους 3 μήνες. Η ηλικία πλέον δεν αποτελεί αντένδειξη για τη χορήγηση θρομβόλυσης. Σχετικές αντενδείξεις για τη χορήγηση θρομβόλυσης είναι τα εξής: 1. ιστορικό χρόνιας, σοβαρής, μη ικανοποιητικά ελεγχόμενης αρτηριακής υπέρτασης, 2. σοβαρή αρτηριακή υπέρταση κατά την εισαγωγή (συστολική ΑΠ > 180 mm Hg ή διαστολική ΑΠ > 100 mm Hg), 3. ιστορικό πρόσφατου ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου > 3 μήνες πριν, άνοια ή άλλες δομικές βλάβες του ΚΝΣ που δεν περιλαμβάνονται στις απόλυτες αντενδείξεις, 4. παρατεταμένη ή τραυματική καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση ή μείζων χειρουργική επέμβαση τις τελευταίες τρεις εβδομάδες, 5. πρόσφατη (εντός 2-4 εβδομάδων) εσωτερική αιμορραγία, 6. αγγειακή παρακέντηση μη συμπιέσιμων αγγείων (υποκλείδιος φλέβα), 7. προηγούμενη έκθεση σε στρεπτοκινάση και αλτεπλάση (> 5 μέρες πριν) ή γνωστή αλλεργική αντίδραση σ αυτούς τους παράγοντες, 8. εγκυμοσύνη,

13 9. ενεργό πεπτικό έλκος, 10. χρήση αντιπηκτικής αγωγής (όσο υψηλότερο είναι το INR τόσο μεγαλύτερος και ο κίνδυνος αιμορραγίας). Η αποτελεσματικότητα της θρομβόλυσης εξαρτάται από το χρονικό διάστημα από την έναρξη των συμπτωμάτων έως τη χορήγηση του φαρμάκου. Για κάθε ασθενείς που λαμβάνουν θρομβόλυση (σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο), 65 ζωές σώζονται, εάν χορηγηθεί την πρώτη ώρα από την έναρξη των συμπτωμάτων, 26 ζωές σώζονται, όταν χορηγηθεί σε 1-3 ώρες, και 18 ζωές σώζονται, όταν χορηγηθεί από 3-12 ώρες. Σε μια πρόσφατη μετανάλυση, η χορήγηση θρομβόλυσης σχετίζεται με σημαντική, κατά 30 %, μείωση της θνητότητας. Η αποτελεσματικότητα της θρομβόλυσης περιορίζεται, καθώς το % των ασθενών έχουν απόλυτες αντενδείξεις για τη χορήγησή της μόνο στο % των ασθενών είναι επιτυχής, ενώ υποτροπή της ισχαιμίας εμφανίζεται στο % των ασθενών με επιτυχή θρομβόλυση. Τέλος, μείζονες αιμορραγίες παρατηρούνται στο 4-5 % των ασθενών, ενώ η πιθανότητα ενδοκράνιας, σχεδόν πάντα θανατηφόρας, αιμορραγίας είναι 0,7-1,5 %. Παράγοντες κινδύνου για την πρόκληση αιμορραγίας από τη θρομβόλυση αποτελούν η μεγάλη ηλικία (> 75 έτη), το γυναικείο φύλο, το πολύ χαμηλό βάρος σώματος, η υπέρταση κατά την εισαγωγή, η αιμορραγική διάθεση, τα ενδοκράνια νεοπλάσματα και το ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Η αντιμετώπιση της μείζονος αιμορραγίας έγκειται στη διακοπή της θρομβόλυσης, της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής και της ηπαρίνης, στη χορήγηση συμπυκνωμένων ερυθρών, εάν ο αιματοκρίτης είναι < 25 %, και στη χορήγηση κρυοπεπτιδάσης (περίπου 10 μονάδες) και φρέσκων κατεψυγμένων πλασμάτων (2-6 μονάδες). Η χορήγηση θειικής πρωταμίνης (25-50 mg), ανάλογα με τη χορηγούμενη δόση ηπαρίνης, αναστέλλει τη δράση της ηπαρίνης. Ασθενείς που έχουν λάβει ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη και/ή αναστολείς των υποδοχέων IIb/IIIa των αιμοπεταλίων πιθανόν να ωφελούνται από τη μετάγγιση μονάδων αιμοπεταλίων, εάν η αιμορραγία επιμένει. Άλλες σπάνιες επιπλοκές της θρομβόλυσης είναι ο πυρετός και το εξάνθημα. Αναφυλακτική αντίδραση είναι σπάνια και σχετίζεται μόνο με τη χορήγηση στρεπτοκινάσης. Προκαλούμενες αρρυθμίες από τη θρομβόλυση είναι ριπές επιταχυνόμενου ιδιοκοιλιακού ρυθμού, που θεωρούνται κριτήριο επαναδιάνοιξης του αγγείου, και κοιλιακή ταχυκαρδία Πρωτογενής αγγειοπλαστική Η αγγειοπλαστική που διενεργείται άμεσα ως πρώτη θεραπεία επαναγγείωσης σε ασθενείς με STEMI ονομάζεται πρωτογενής αγγειοπλαστική [5]. Προϋποθέσεις για τη διενέργεια πρωτοπαθούς αγγειοπλαστικής είναι οι ακόλουθες: Ασθενείς με STEMI (συμπεριλαμβανομένου και του οπίσθιου εμφράγματος) ή STEMI με συνοδό εμφάνιση LBBB. Έναρξη των συμπτωμάτων < 12 ώρες. Χρόνος άφιξης στα επείγοντα διενέργειας της αγγειοπλαστικής (door-to-balloon) < 90 λεπτά. Έμπειρο προσωπικό για τη διενέργεια αγγειοπλαστικής (επεμβατικοί καρδιολόγοι που πραγματοποιούν > 75 επεμβάσεις/έτος). Έμπειρο αιμοδυναμικό εργαστήριο (εργαστήριο στο οποίο πραγματοποιούνται > 200 αγγειοπλαστικές τον χρόνο, από τις οποίες τουλάχιστον 36 είναι πρωτογενείς). Καρδιοχειρουργική κάλυψη. Επίσης, ισχύουν τα εξής: Η πρωτογενής αγγειοπλαστική είναι προτιμότερη της θρομβόλυσης, όταν ο χρόνος από την έναρξη των συμπτωμάτων είναι > 3 ώρες. Πρωτογενής αγγειοπλαστική πρέπει να διενεργείται και σε ασθενείς με καρδιογενή καταπληξία ή και συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας, όταν από την έναρξη των συμπτωμάτων δεν έχουν περάσει περισσότερες από 12 ώρες. Πρωτογενής αγγειοπλαστική πρέπει να διενεργείται σε όλους τους ασθενείς < 75 ετών με STEMI ή LBBB οι οποίοι εκδηλώνουν κυκλοφορική καταπληξία εντός 36 ωρών από την εκδήλωση του εμφράγματος και εφόσον η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί εντός 18 ωρών

14 από την εκδήλωση της καταπληξίας. Σε ασθενείς > 75 ετών με παρόμοια κλινική εικόνα θα πρέπει να γίνεται εξατομίκευση. Ποια στρατηγική επαναιμάτωσης (φαρμακευτική ή μηχανική) πρέπει να προτιμάται; Όταν το διάστημα από την έναρξη των συμπτωμάτων είναι < 3 ώρες καμία από τις δύο στρατηγικές δεν διαφέρει ως προς το όφελος. Γενικά, η θρομβόλυση πρέπει να προτιμάται όταν: το διάστημα από την έναρξη των συμπτωμάτων είναι < 3 ώρες και υπάρχει καθυστέρηση για τη διενέργεια πρωτογενούς αγγειοπλαστικής, δεν υπάρχει η δυνατότητα πρωτογενούς αγγειοπλαστικής, διότι: o δεν υπάρχει αιμοδυναμικό εργαστήριο ή o δεν υπάρχει αρτηριακή προσπέλαση ή o το αιμοδυναμικό εργαστήριο ή ο επεμβατικός καρδιολόγος δεν είναι έμπειρος (δες παραπάνω), υπάρχει καθυστέρηση για τη διενέργεια πρωτογενούς αγγειοπλαστικής: o αυξημένος χρόνος μεταφοράς σε κατάλληλο κέντρο, o door-to-balloon > 90 λεπτά, o πρωτογενής αγγειοπλαστική > 1 ώρα από τη θρομβόλυση. Γενικά, η πρωτογενής αγγειοπλαστική πρέπει να προτιμάται: όταν υπάρχει έμπειρο κέντρο και έμπειρο προσωπικό με καρδιοχειρουργική κάλυψη και ο χρόνος door-to-balloon είναι < 90 λεπτά, σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, ασθενείς σε καρδιογενή καταπληξία και Killip 3 (ασθενείς με σοβαρό οξύ πνευμονικό οίδημα και ασθενείς με καρδιογενές shock ή υπόταση < 90 mm Hg και σημεία περιφερικής αγγειοσύσπασης), σε ασθενείς με αντένδειξη για θρομβόλυση και σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο για αιμορραγία, σε ασθενείς που προσήλθαν σε > 3 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων, όταν η διάγνωση του STEMI δεν είναι σίγουρη. Σε ασθενείς στους οποίους η αρχική θρομβόλυση δεν ήταν επιτυχής μπορεί να διενεργηθεί αγγειοπλαστική που χαρακτηρίζεται ως αγγειοπλαστική διάσωσης (rescue PTCA). Η αγγειοπλαστική διάσωσης συνοδεύεται από αυξημένη θνητότητα σε σχέση με την πρωτογενή (5-10 %), ενώ η θνητότητα είναι ακόμη πιο μεγάλη, εάν η αγγειοπλαστική διάσωσης είναι ανεπιτυχής (35-40 %). Η δυσμενής αυτή έκβαση οφείλεται στην απόφραξη των περιφερικών κλάδων του αποφραγμένου αγγείου από τμήματα του θρόμβου κατά την αγγειοπλαστική (no reflow φαινόμενο). Η χρήση ενδοπροθέσεων και αναστολέων των υποδοχέων IIb/IIIa των αιμοπεταλίων έχει βελτιώσει την έκβαση της αγγειοπλαστικής διάσωσης την τελευταία δεκαετία. Κατάλληλοι ασθενείς για τη διενέργεια αγγειοπλαστικής διάσωσης είναι οι ασθενείς μετά τη θρομβόλυση και με συνεχή πόνο για > 90 λεπτά, και σημεία και συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας ή/και αιμοδυναμικής αστάθειας εντός 36 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Τέλος, το 5-8 % των ασθενών με STEMI θα πρέπει να υποβληθούν σε επείγουσα αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Οι κυριότερες ενδείξεις είναι η αποτυχία της αγγειοπλαστικής, μεγάλη έκταση μυοκαρδίου σε κίνδυνο και κατάλληλη εντόπιση των βλαβών. Η θνητότητα της επείγουσας αορτοστεφανιαίας παράκαμψης κυμαίνεται μεταξύ %. Επίσης, κατάλληλοι για επείγουσα χειρουργική επέμβαση είναι οι ασθενείς με μηχανικές επιπλοκές του STEMI (ρήξη ελεύθερου τοιχώματος, ρήξη μεσοκοιλιακού διαφράγματος, ρήξη θηλοειδούς μυός) Φαρμακευτική αγωγή σε ασθενείς με STEMI μετά την επαναιμάτωση Όλοι οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν ασπιρίνη ( mg/d), εκτός αντένδειξης. Σε ασθενείς στους οποίους προγραμματίζεται ή διενεργήθηκε αγγειοπλαστική πρέπει να χορηγείται κλοπιδογρέλη. Η χορήγηση της κλοπιδογρέλης πρέπει να συνεχίζεται για 1 μήνα, εάν τοποθετηθεί απλή ενδοπρόθεση (bare metal stent), 3 μήνες, όταν τοποθετηθεί sirolimus-eluting stent, 6 μήνες, όταν τοποθετηθεί paclitaxel-eluting stent, και μέχρι