ΕΙ ΙΚΟΙ ΟΡΟΙ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΥΓΕΙΑΣ BE HAPPY

Transcript

1 ΕΙ ΙΚΟΙ ΟΡΟΙ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΥΓΕΙΑΣ BE HAPPY 1. ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Με τη Συµπληρωµατική Ασφάλιση Υγείας, η Εταιρία καλύπτει τον Ασφαλισµένο και τα προστατευόµενα µέλη της οικογενείας του, εφ' όσον ασφαλίζονται και κατονοµάζονται στην Ασφαλιστική Σύµβαση. Ειδικότερα η Εταιρία αναλαµβάνει την υποχρέωση να αποζηµιώσει, σύµφωνα µε τούς όρους της Συµπληρωµατικής Ασφάλισης και τους Γενικούς όρους της Ασφαλιστικής Σύµβασης στην οποία αυτοί προσαρτώνται, τα έξοδα που πραγµατοποίησε ο Ασφαλισµένος για την απαραίτητη ιατρικά θεραπεία του, και να καταβάλει τα τυχόν προβλεπόµενα από την παρούσα επιδόµατα. Η ασφάλιση ισχύει περιοριστικά για άτοµα που έχουν µόνιµη κατοικία στην Ελλάδα. Πρόσωπα που πρόκειται να µετοικίσουν για µόνιµη εγκατάσταση στο εξωτερικό πρέπει να ειδοποιήσουν γραπτά την Εταιρία για να ανασταλεί ή διακοπεί η κάλυψη. Ισχύει όµως κατά τη διάρκεια παραµονής του Ασφαλισµένου στο εξωτερικό για τα ταξίδια τουρισµού,ή επιχειρηµατικής ή εκπαιδευτικής δραστηριότητας όχι όµως για διάστηµα µεγαλύτερο των τριών (3) µηνών εντός της ασφαλιστικής περιόδου. 2. ΟΡΙΣΜΟΙ Στη Ασφαλιστική Σύµβαση χρησιµοποιούνται για συντοµία ορισµοί που έχουν τη παρακάτω έννοια: 2.1. Ανώτατο Ετήσιο Όριο Ευθύνης της Εταιρίας Το αναγραφόµενο στον Αναλυτικό Πίνακα Παροχών ανώτατο ποσό αποζηµίωσης ανά Ασφαλισµένο άτοµο για κάθε ασφαλιστική περίοδο το οποίο καλύπτεται από την Εταιρία. Για τη νοσηλεία που αρχίζει και τελειώνει σε δύο ασφαλιστικές περιόδους ισχύουν οι παροχές και το όριο ευθύνης της ασφαλιστικής περιόδου µέσα στην ασφαλιστική περίοδο που ξεκίνησε η νοσηλεία Απολογιστική Αποζηµίωση Το ποσό των Αναγνωρισµένων Εξόδων, όπως αυτό ορίζεται στη παρούσα Συµπληρωµατική Ασφάλιση και το οποίο θα καταβληθεί από την Εταιρία στον Ασφαλισµένο, µετά την προσκόµιση των πρωτότυπων παραστατικών για την καταβολή του ασφαλίσµατος Ασφαλιστικός Φορέας Νοείται κάθε φορέας Ιδιωτικής ή ηµόσιας Ασφάλισης Εκπιπτόµενο Ποσό Ποσό Απαλλαγής Θεωρείται το ποσό των καλυπτόµενων εξόδων Νοσοκοµειακής περίθαλψης για το οποίο δεν καταβάλλεται αποζηµίωση αλλά το επιβαρύνεται ο Ασφαλισµένος. Το Εκπιπτόµενο ποσό ισχύει για κάθε νοσηλεία «Εσωτερική» ή «Ηµερήσια», έχει επιλεγεί από τον Ασφαλισµένο και αναγράφεται στον Αναλυτικό Πίνακα Παροχών αυτής της Συµπληρωµατικής Ασφάλισης Θεραπεία Νοείται η χειρουργική ή ιατρική µέθοδος, που χρησιµοποιείται για ίαση ασθενειών καθώς και αποκατάσταση σωµατικής βλάβης από ατύχηµα, και οι οποίες είναι ιατρικά επιβεβληµένο να γίνουν εντός Νοσοκοµείου µε «Εσωτερική» ή άλλως µε «Ηµερήσια» Νοσηλεία. εν νοείται θεραπεία, και εποµένως δεν καλύπτεται από το παρόν η παραµονή εντός Νοσοκοµείου, η οποία δεν είναι αναγκαία επειδή η θεραπεία µπορούσε να γίνει ικανοποιητικά εκτός Νοσοκοµείου ή στα Εξωτερικά Ιατρεία Έκτακτο και επείγον περιστατικό Νοείται η ξαφνική ή τυχαία µεταβολή ή βλάβη της υγείας του Ασφαλισµένου, εξ' αιτίας ατυχήµατος ή ασθενείας, µε εκδήλωση σοβαρών συµπτωµάτων για την αντιµετώπιση της οποίας απαιτείται άµεση Ιατρική και Νοσοκοµειακή περίθαλψη και θεραπεία γιατί τίθεται σε κίνδυνο η ζωή και η ακεραιότητά του Εσωτερική Νοσηλεία Νοείται η θεραπεία µιας τουλάχιστον διανυκτέρευσης εντός Νοσοκοµείου ή Κλινικής. εν θεωρείται νοσηλεία η παραµονή του Ασφαλισµένου εντός του Νοσοκοµείου για χρονικό διάστηµα µεγαλύτερο από το ιατρικώς επιβεβληµένο ή για να υποβληθεί µόνο σε διαγνωστικές εξετάσεις Ηµερήσια επέµβαση/νοσηλεία Νοείται η αναγκαία θεραπεία ή χειρουργική επέµβαση που γίνεται σε Νοσοκοµείο χωρίς διανυκτέρευση αλλά µε έκδοση εισιτηρίου. Καλύπτονται επίσης τα έξοδα για ηµερήσια επέµβαση ή νοσηλεία, η οποία θα οφείλεται σε χρόνια πάθηση, εξαιρουµένων της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, των αιµοσφαιρινοπαθειών και της υπογάµµα σφαιριναιµίας Θέση νοσηλείας Η κατηγορία θέσης και υπηρεσιών που έχει επιλέξει ο Ασφαλισµένος κατά την υπογραφή της Αίτησης Ασφάλισης και αναγράφεται στον Αναλυτικό Πίνακα Παροχών. Ορίζονται οι παρακάτω πέντε (5) κατηγορίες θέσης κατά σειρά από την ανώτερη στην κατώτερη. ΘΕΣΗ LUX : Πολυτελές ωµάτιο µε ένα κρεβάτι και ανέσεις περισσότερες από την θέση Α. ΘΕΣΗ Α' : ωµάτιο µε ένα κρεβάτι. ΘΕΣΗ Β' : ωµάτιο µε δύο κρεβάτια. ΘΕΣΗ Γ' : ωµάτιο µε τρία κρεβάτια. ΘΕΣΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΜΙΑΣ ΗΜΕΡΑΣ (ODC): Νοσηλεία χωρίς διανυκτέρευση µε έκδοση Εισιτηρίου Εξιτηρίου. Κατά ακολουθία η νοσηλεία διακρίνεται σε «Νοσηλεία Εντός Θέσης» ή «Νοσηλεία Εκτός Θέσης» σύµφωνα µε τα παρακάτω: Νοσηλεία Εντός Θέσης σηµαίνει νοσηλεία στη θέση στην οποία έχει ασφαλιστεί ο Ασφαλισµένος ή σε κατώτερη από αυτή θέση. Νοσηλεία Εκτός Θέσης, σηµαίνει νοσηλεία σε ανώτερη θέση από εκείνη στην οποία έχει ασφαλιστεί ο Ασφαλισµένος. Αν η νοσηλεία πραγµατοποιηθεί σε ανώτερη από τη θέση που έχει ασφαλιστεί ο Ασφαλισµένος θα αφαιρούνται από το σύνολο των Αναγνωριζοµένων Εξόδων είκοσι (20) ποσοστιαίες µονάδες για κάθε υπέρβαση θέσης Νοσηλείας, δηλ. 20% ή 40% ή 60% αντιστοίχως. Τέλος αφαιρείται το εκπιπτόµενο Ιατρός Ο διπλωµατούχος επιστήµων εγγεγραµµένος στον Πανελλήνιο Ιατρικό Σύλλογο ή σε αντίστοιχο της χώρας στην οποία η θεραπεία λαµβάνει χώρα Καλυπτόµενα Αναγνωριζόµενα Έξοδα θεραπείας 1

2 Σαν καλυπτόµενα έξοδα ορίζεται το σύνολο των εξόδων Νοσοκοµείου, αµοιβών Ιατρών και επιδοµάτων όπως επίσης και λοιπών εξόδων που πραγµατοποιήθηκαν κατά τη διάρκεια της νοσηλείας για τη θεραπεία του Ασφαλισµένου, και τα οποία περιγράφονται µε λεπτοµέρεια στην παρούσα Συµπληρωµατική Ασφάλιση. ύο ή περισσότερες νοσηλείες που οφείλονται στην ίδια αιτία ή σε επιπλοκές της θα θεωρούνται σαν µία νοσηλεία, αν το χρονικό διάστηµα µεταξύ της ηµεροµηνίας εξόδου από το νοσοκοµείο και της ηµεροµηνίας επανεισόδου είναι µικρότερο από ενενήντα (90) µέρες Νοσοκοµείο ή Κλινική Θεωρείται το δηµόσιο ή ιδιωτικό ίδρυµα που λειτουργεί νόµιµα για την περίθαλψη και θεραπεία ασθενών και τραυµατιών και διαθέτει τον αναγκαίο εξοπλισµό, τους ιατρούς και τα µέσα για διάγνωση και θεραπεία. Οίκοι ευγηρίας, κέντρα αποκατάστασης, κέντρα αισθητικής, λουτροθεραπευτήρια, ιδρύµατα οµοιοπαθητικής θεραπείας, βελονισµού, πολυατρεία, φυσικοθεραπευτήρια, αναρρωτήρια, νευρολογικές και ψυχιατρικές κλινικές δεν θεωρούνται Νοσοκοµεία ή Κλινικές Συµβεβληµένο Νοσοκοµείο Θεωρείται το Νοσηλευτικό Ίδρυµα µε το οποίο η Εταιρία έχει σε ισχύ σύµβαση συνεργασίας κατά το χρόνο νοσηλείας του Ασφαλισµένου, και το οποίο µπορεί να αντιµετωπίσει το συγκεκριµένο ατύχηµα ή ασθένεια. Οι συµβάσεις συνεργασίας µε τα Νοσηλευτικά Ιδρύµατα συνάπτονται από την Εταιρία µε στόχο την πληρέστερη κάλυψη του Ασφαλισµένου µε απευθείας εξόφληση των εξόδων από την Εταιρία. Η Εταιρία διατηρεί το δικαίωµα να αναθεωρεί τις συµβάσεις αν κρίνει ότι δεν πληρούνται οι προϋποθέσεις συνέχισης της συνεργασίας µε κάποιο Συµβεβληµένο Νοσηλευτικό Ίδρυµα Μη Συµβεβληµένο Νοσοκοµείο Κάθε Νοσοκοµείο και Κλινική, που δεν ανήκει στο Συµβεβληµένο ίκτυο Νοσοκοµείων της Εταιρίας. Η κάλυψη από την Εταιρία των Αναγνωριζόµενων Εξόδων Νοσοκοµειακής Περίθαλψης σε Μη Συµβεβληµένο Νοσοκοµείο γίνεται απολογιστικά µετά την προσκόµιση των πρωτότυπων παραστατικών και µέχρι των ορίων κάλυψης του Ασφαλισµένου Προστατευόµενα Μέλη Προστατευόµενα µέλη οικογένειας θεωρούνται περιοριστικά ο/η σύζυγος και τα άγαµα τέκνα του Ασφαλισµένου που έχουν ηλικία κατά τη σύναψη της ασφάλισης µεγαλύτερη των 14 ηµερών. Τα προστατευόµενα τέκνα παραµένουν ασφαλισµένα µέχρι τη συµπλήρωση του 25ου έτους ηλικίας τους εφόσον παραµένουν άγαµα Περίοδος Αναµονής Εφόσον ορίζεται περίοδος αναµονής, γενικώς ή για συγκεκριµένη πάθηση δεν καταβάλλεται καµιά αποζηµίωση γι αυτό το χρονικό διάστηµα ακόµη και αν συντρέχουν όλες οι υπόλοιπες προϋποθέσεις του παρόντος. Αρχίζει δε να προσµετράται από την έναρξη ισχύος της Ασφαλιστικής Σύµβασης όπως αυτή περιγράφεται στους Γενικούς Όρους Προϋπάρχουσες παθήσεις Νοείται οποιοδήποτε πρόβληµα υγείας του Ασφαλισµένου, το οποίο πρoϋπήρχε της ηµεροµηνίας έναρξης της ασφάλισης. Οποιαδήποτε µη δηλωθείσα Προϋπάρχουσα Πάθηση, θα αποτελεί αιτία απαλλαγής της Εταιρίας από κάθε υποχρέωση καταβολής αποζηµίωσης ή καταγγελίας του παρόντος Ασφαλιστηρίου Συµµετοχή του Ασφαλισµένου Είναι το ποσό (εκπιπτόµενο) και ποσοστό που αναγράφεται στον Αναλυτικό Πίνακα Παροχών, µε το οποίο ο Ασφαλισµένος συµµετέχει στο σύνολο των αναγνωριζόµενων εξόδων που υπέβαλε στην Εταιρία για αποζηµίωση Συντονιστικό Κέντρο Νοείται το τηλεφωνικό κέντρο εξυπηρέτησης των ασφαλισµένων που είναι στελεχωµένο µε διοικητικό και ιατρικό προσωπικό, λειτουργεί καθηµερινά 24 ώρες το 24ωρο, παρέχει στους Ασφαλισµένους ιατρικές συµβουλές, οδηγίες πριν τη νοσηλεία, ενηµερώνει για τα εκάστοτε Συµβεβληµένα Νοσηλευτικά Ιδρύµατα και δίνει οδηγίες για την καλύτερη και πληρέστερη εξυπηρέτηση του Ασφαλισµένου. Για οποιαδήποτε νοσηλεία ο Ασφαλισµένος υποχρεούται πρώτα να επικοινωνήσει µε το Συντονιστικό Κέντρο. 3. ΑΝΑΓΝΩΡΙΖΟΜΕΝΑ ΕΞΟ Α ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΕΞΟ Α ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ 3.1. Έξοδα ιαµονής Τα έξοδα που χρεώνει το Νοσοκοµείο για ωµάτιο και Τροφή και για διάστηµα όχι µεγαλύτερο από 365 ηµέρες για κάθε νοσηλεία. Συµπεριλαµβάνεται και το κόστος µίας κλίνης για γονέα που συνοδεύει ανήλικο τέκνο ηλικίας µέχρι 16 ετών υπό την προϋπόθεση ότι δεν θα καταβληθεί αµοιβή αποκλειστικής νοσοκόµας Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) ή Μονάδα Αυξηµένης Φροντίδας (ΜΑΦ) Καλύπτονται τα έξοδα στην ΜΕΘ ή ΜΑΦ για ασθενείς των οποίων η κατάσταση υγείας απαιτεί συνεχή και ειδική ιατρική παρακολούθηση Έξοδα Παρακλινικών Υπηρεσιών Θεωρούνται τα ιατρικώς επιβεβληµένα που σχετίζονται µε την αιτία εισαγωγής στο Νοσοκοµείο και είναι τα έξοδα για ιατροφαρµακευτική φροντίδα, οξυγόνο, επιδέσµους, εξετάσεις, χρήση χώρου χειρουργείου και απαραίτητου εξοπλισµού Έξοδα για Αποκλειστική νοσοκόµα Καλύπτονται έξοδα αποκλειστικής νοσοκόµας εντός Ελλάδος, που έχει τη νόµιµη άδεια ασκήσεως επαγγέλµατος, εφόσον κρίνεται ιατρικά απαραίτητο, για µια 8ωρη βάρδια το 24ωρο σε Νοσοκοµείο και µέχρι δέκα πέντε (15) ηµέρες για κάθε περίπτωση νοσηλείας σε ιδιωτικό Νοσοκοµείο και µέχρι τριάντα (30) ηµέρες σε ηµόσιο Νοσοκοµείο Έξοδα Χειρουργού & Αναισθησιολόγου Η αµοιβή Χειρουργού και Αναισθησιολόγου για κάθε χειρουργική επέµβαση είναι εκείνη που προβλέπεται από τη σχετική σύµβαση που έχει συναφθεί µεταξύ της Εταιρίας και του εκάστοτε Νοσοκοµείου. Σε περίπτωση που δεν υπάρχει τέτοια σύµβαση µε το Νοσοκοµείο, το ανώτατο καταβαλλόµενο ποσό αµοιβής Χειρουργού και Αναισθησιολόγου θα είναι το ποσό που αναγράφεται στον παρακάτω πίνακα αµοιβών ανάλογα µε τη βαρύτητα της επέµβασης. Οι χειρουργικές επεµβάσεις για το καθορισµό της καταβλητέας αποζηµίωσης κατατάσσονται, ανάλογα µε τη σοβαρότητά τους και τα κρατούντα στην ιατρική επιστήµη, στις παρακάτω επτά κατηγορίες. 2

3 Πίνακας Ανώτατων Αµοιβών Χειρουργού και Αναισθησιολόγου ΑΝΩΤΑΤΑ ΟΡΙΑ ΣΕ ΕΥΡΩ ( ) ΑΜΟΙΒΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ ΑΜΟΙΒΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΥ Ειδική επέµβαση Πολύπλοκη επέµβαση Πολύ µεγάλη επέµβαση Μεγάλη επέµβαση Μεσαία επέµβαση Μικρή επέµβαση Πολύ Μικρή επέµβαση ύο ή περισσότερες επεµβάσεις που διενεργήθηκαν στον Ασφαλισµένο ταυτόχρονα από τον ίδιο Χειρουργό, θα θεωρούνται σαν µία επέµβαση και το ανώτατο ποσό για αµοιβή Χειρουργού και Αναισθησιολόγου θα καθορίζεται ίσο µε αυτό που αντιστοιχεί στη βαρύτερη επέµβαση σύµφωνα µε το παραπάνω πίνακα. ύο ή περισσότερες επεµβάσεις που διενεργήθηκαν στον Ασφαλισµένο ταυτόχρονα από χειρουργούς διαφορετικής ειδικότητας, θα θεωρούνται σαν δύο επεµβάσεις και το καταβλητέο ποσό για αµοιβή Χειρουργού και Αναισθησιολόγου θα καθορίζεται χωριστά για κάθε κατηγορία επέµβασης µε βάση το ανώτατο ποσό του παραπάνω πίνακα. Η αµοιβή Χειρουργού ή Χειρουργών για την ίδια επέµβαση και βοηθού χειρουργού δεν µπορεί να υπερβαίνει αθροιστικά το ανώτατο καταβλητέο ποσό της κατηγορίας της χειρουργικής επέµβασης του παραπάνω πίνακα αµοιβών Έξοδα Αµοιβών για Θεράποντα Ιατρό Νοσοκοµείου Τα έξοδα που χρεώνει το Νοσοκοµείο για αµοιβή ιατρού που έχει αναλάβει την παρακολούθηση του ασθενούς στη διάρκεια της νοσηλείας του σαν εσωτερικός ασθενής. Τα ανώτατα καταβλητέα ποσά καθορίζονται από τη σχετική σύµβαση που τυχόν έχει συναφθεί µεταξύ της Εταιρίας και του Νοσοκοµείου. Σε περίπτωση που δεν θα υπάρχει τέτοια σύµβαση µε το Νοσοκοµείο το ανώτατο καταβαλλόµενο ποσό αµοιβής Θεράποντα Ιατρού αναφέρεται στον πίνακα που ακολουθεί και είναι σε συνάρτηση µε τη διάρκεια νοσηλείας. ΠΙΝΑΚΑΣ ΑΜΟΙΒΩΝ ΘΕΡΑΠΟΝΤΟΣ ΙΑΤΡΟΥ ΑΜΟΙΒΗ ΘΕΡΑΠΟΝΤΟΣ ΙΑΤΡΟΥ ΑΝΩΤΑΤΑ ΟΡΙΑ ΣΕ ΕΥΡΩ ( ) ΗΜΕΡΗΣΙΩΣ Νοσηλεία έως 20 ηµέρες 100 Νοσηλεία µεγαλύτερη από 20 ηµέρες (για το υπερβάλλον των ηµερών διάστηµα) Σε περίπτωση περισσότερων Θεράποντων Ιατρών ίδιας ειδικότητος ή αµοιβή δεν θα υπερβαίνει αθροιστικά το ανώτατο καταβλητέο ποσό σύµφωνα µε τον παραπάνω πίνακα αµοιβών Ηµερήσια Επέµβαση / Νοσηλεία Η Εταιρία θα καταβάλει αποζηµίωση ίση µε το εκατό τοις εκατό (100%) της διαφοράς των αναγνωριζοµένων συνολικών εξόδων Ηµερήσιας Νοσηλείας µείον το εκπιπτόµενο ποσό (ή ποσοστό %). Ειδικά για τους ασφαλισµένους που έχουν επιλέξει εκπιπτόµενο ποσό 500 σε περίπτωση ηµερήσιας επέµβασης νοσηλείας εάν το συνολικό ποσό αποζηµίωσης ισούται ή είναι µικρότερο των 1.000, τότε η Εταιρία θα αποζηµιώνει το σύνολο της συγκεκριµένης δαπάνης κατά το ήµισυ. Για τους ασφαλισµένους που έχουν επιλέξει εκπιπτόµενο ποσό σε περίπτωση ηµερήσιας επέµβασης νοσηλείας εάν το συνολικό ποσό αποζηµίωσης ισούται ή είναι µικρότερο των 1.500, τότε η Εταιρία θα αποζηµιώνει το σύνολο της συγκεκριµένης δαπάνης κατά το ήµισυ Προ και Μετά Νοσοκοµειακά Έξοδα Καλύπτονται τα έξοδα που πραγµατοποίησε ο Ασφαλισµένος µέχρι τριάντα (30) ηµέρες πριν από την ηµεροµηνία εισαγωγής του στο νοσοκοµείο ή την κλινική, εφόσον έγιναν για προδιαγνωστικούς σκοπούς ή εξήντα (60) ηµέρες µετά την ηµεροµηνία του εξιτηρίου του, εξ αιτίας ατυχήµατος ή ασθένειας για µετανοσοκοµειακή παρακολούθηση εφόσον σχετίζονται µε την αιτία νοσηλείας. Εξαιρείται η οδοντιατρική θεραπεία. Τέτοια έξοδα θεωρούνται µόνον όλες οι ιατρικές αµοιβές και η φυσικοθεραπεία. 3.9 Πλαστική Αποκατάσταση Μαστών λόγω Νεοπλασίας Καλύπτονται έξοδα για ολική ή µερική χειρουργική αποκατάσταση µαστών συνεπεία µαστεκτοµής λόγω νεοπλασίας µέχρι το ανώτατο ποσό κάλυψης που αναφέρεται στον Αναλυτικό Πίνακα Παροχών, µία φορά σε όλη τη διάρκεια αυτής της παροχής ανεξάρτητα από τον αριθµό των ανανεώσεων που έχουν µεσολαβήσει 4. ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΕΝΤΟΣ ΕΛΛΑ ΟΣ Αν η νοσηλεία γίνει στην Ελλάδα αποζηµιώνονται τα αναγνωριζόµενα έξοδα νοσηλείας του Ασφαλισµένου µε τα παρακάτω ποσοστά και έως το Ανώτατο Ετήσιο όριο Ευθύνης της Εταιρίας που αναγράφεται στον Αναλυτικό Πίνακα Παροχών της Συµπληρωµατικής Ασφάλισης: Νοσηλεία σε Συµβεβληµένο Νοσοκοµείο Το εκατό τοις εκατό (100%) του συνόλου των αναγνωριζοµένων εξόδων µείον του προβλεπόµενου εκπιπτόµενου ποσού που αναγράφεται στον Αναλυτικό Πίνακα Παροχών αυτής της Συµπληρωµατικής Ασφάλισης. Νοσηλεία σε µη Συµβεβληµένο Νοσοκοµείο Το ογδόντα τοις εκατό (80%) του συνόλου των αναγνωριζοµένων εξόδων µείον του προβλεπόµενου εκπιπτόµενου ποσού που αναγράφεται στον Αναλυτικό Πίνακα Παροχών αυτής της Συµπληρωµατικής Ασφάλισης. Νοσηλεία σε ηµόσιο Νοσοκοµείο Α) Το εκατό τοις εκατό (100%) του συνόλου των αναγνωριζόµενων εξόδων, χωρίς αφαίρεση εκπιπτοµένου, υπό την προϋπόθεση ότι ο Ασφαλισµένος έχει κάνει πριν χρήση της κάλυψης του κρατικού φορέα ασφάλισης. 3

4 Β)Το εκατό τοις εκατό (100%) του συνόλου των αναγνωριζοµένων εξόδων µείον το πενήντα τοις εκατό (50%) του εκπιπτοµένου ποσού, εάν ο ασφαλισµένος δεν κάνει χρήση κάλυψης του κρατικού ασφαλιστικού φορέα. 5. ΈΞΟ Α ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΕΣ Η Εταιρία καλύπτει τα έξοδα για χηµειοθεραπεία και θεραπεία µε ακτινοβολίες που γίνονται χωρίς εσωτερική ή ηµερήσια νοσηλεία. 6. ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΤΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ α) Προγραµµατισµένη νοσηλεία Αν η νοσηλεία γίνει στο Εξωτερικό η Εταιρία θα αποζηµιώσει το ογδόντα τοις εκατό (80%) του συνόλου των αναγνωριζοµένων εξόδων σε οποιαδήποτε χώρα του κόσµου εκτός Η.Π.Α. και Καναδά και το εβδοµήντα τοις εκατό (70%) σε Η.Π.Α. και Καναδά και µέχρι του Ανώτατου ποσού αποζηµίωσης που αναγράφεται στον Αναλυτικό Πίνακα Παροχών του παρόντος. Η αποζηµίωση γίνεται απολογιστικά αφού υποβληθούν στην Εταιρία τα απαιτούµενα δικαιολογητικά και τα ελτία Παροχής Υπηρεσιών εξοφληµένα. Για οποιαδήποτε περίπτωση νοσηλείας στο Εξωτερικό απαραίτητη προϋπόθεση είναι ο Ασφαλισµένος να ενηµερώσει προηγουµένως την Εταιρία. β) Νοσηλεία για έκτακτο ή επείγον περιστατικό Σε περίπτωση έκτακτου ή επείγοντος περιστατικού που θα συµβεί κατά τη διάρκεια παραµονής του Ασφαλισµένου στο εξωτερικό, η Εταιρία θα καλύψει απευθείας το σύνολο των αναγνωρισµένων εξόδων χωρίς συµµετοχή του Συµβαλλοµένου, σε οποιαδήποτε χώρα του κόσµου. 7. ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΑΛΛΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΥ ΦΟΡΕΑ 7.1. Για Έξοδα Νοσηλείας εντός Ελλάδος α) Αν η νοσηλεία πραγµατοποιηθεί σε Συµβεβληµένο Νοσοκοµείο και άλλος Ασφαλιστικός Φορέας (Ταµείο Κοινωνικής Ασφάλισης ή Ασφαλιστική Εταιρία) συµµετείχε στα έξοδα νοσηλείας του ασφαλισµένου και αποδεδειγµένα κατέβαλε αποζηµίωση, τότε το ποσό της αποζηµίωσης που κατέβαλε ο φορέας αυτός συµψηφίζεται µε το εκπιπτόµενο ποσό. Αν η εισπραχθείσα αποζηµίωση από τον άλλο φορέα είναι µικρότερη τότε η διαφορά (καθορισµένο εκπιπτόµενο µείον αποζηµίωση φορέα) θα αφαιρείται από τα προς αποζηµίωση αναγνωριζόµενα έξοδα. β) Αν η νοσηλεία πραγµατοποιηθεί σε Μη Συµβεβληµένο Νοσοκοµείο, επιπλέον των ανωτέρω 7.1 α) ισχύουν και µέχρι τα καθορισµένα Ανώτατα Όρια Αµοιβών για Χειρούργο, Αναισθησιολόγο, και Θεράποντα Ιατρό όπως αναφέρονται στις παραγράφους 3.5 και 3.6 του παρόντος. Αν η εισπραχθείσα αποζηµίωση από τον άλλο φορέα είναι µικρότερη τότε η διαφορά (καθορισµένο εκπιπτόµενο µείον αποζηµίωση φορέα) θα αφαιρείται από τα προς αποζηµίωση αναγνωριζόµενα έξοδα. 7.2 Για Νοσηλεία εκτός Ελλάδος Καταβάλλεται το ογδόντα τοις εκατό (80%) σε οποιαδήποτε χώρα του κόσµου εκτός Η.Π.Α. και Καναδά και το εβδοµήντα τοις εκατό (70%) σε Η.Π.Α. και Καναδά της διαφοράς µεταξύ των Αναγνωρισµένων Εξόδων Νοσηλείας και εκείνου που κάλυψε άλλος Ασφαλιστικός Φορέας του Ασφαλισµένου και µέχρι τα καθορισµένα Ανώτατα Όρια Αµοιβών Χειρούργου, Αναισθησιολόγου και Θεράποντος Ιατρού όπως αναφέρονται στις παραγράφους 3.5 και 3.6 του παρόντος. 7.3 Επίδοµα Χρήσης Άλλου Ασφαλιστικού Φορέα Σε περίπτωση που ο Ασφαλισµένος αποζηµιωθεί πρώτα από άλλο Ασφαλιστικό φορέα Ιδιωτικό ή ηµόσιο (περιπτώσεις 7.1 &7.2 ανωτέρω), και εφόσον η αποζηµίωση του άλλου φορέα είναι µεγαλύτερη από το εκπιπτόµενο, η Εταιρία θα του καταβάλει σαν επίδοµα ποσό ίσο µε το ήµισυ της διαφοράς ( αποζηµίωση άλλου φορέα µείον το εκπιπτόµενο ποσό). Το επίδοµα καταβάλλεται, εφόσον η νοσηλεία καλύπτεται από το παρόν, ανεξάρτητα από την αποζηµίωση εξόδων και µέχρι τα ανώτατα ποσά Κάλυψης και ποσού Επιδόµατος που ορίζονται στο Πίνακα Ασφαλιστικών Καλύψεων. 8. ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΠΑΡΟΧΕΣ 8.1. Ηµερήσιο Νοσοκοµειακό Επίδοµα Καταβάλλεται στον Ασφαλισµένο για κάθε µέρα νοσηλείας το ποσό που αναγράφεται στον Αναλυτικό Πίνακα Παροχών και µέχρι δέκα πέντε (15) µέρες για κάθε περίπτωση νοσηλείας σε Ιδιωτικό ή ηµόσιο Νοσοκοµείο, µε τη προϋπόθεση ότι ο Ασφαλισµένος δεν θα αξιώσει από το παρόν αποζηµίωση εξόδων Ηµερήσιο Χειρουργικό Επίδοµα Σε περίπτωση που ο Ασφαλισµένος θα υποβληθεί σε µια ή περισσότερες χειρουργικές επεµβάσεις ταυτόχρονα τότε καταβάλλεται για κάθε µέρα νοσηλείας το ποσό που αναγράφεται στον Αναλυτικό Πίνακα Παροχών και µέχρι δέκα (15) µέρες για κάθε περίπτωση νοσηλείας λόγω ατυχήµατος ή ασθένειας σε Ιδιωτικό ή ηµόσιο Νοσοκοµείο, µε τη προϋπόθεση ότι ο Ασφαλισµένος δεν θα αξιώσει από το παρόν αποζηµίωση εξόδων. ιευκρινίζεται ότι τα επιδόµατα Ηµερήσιο Χειρουργικό και Ηµερήσιο Νοσοκοµειακό, καταβάλλονται σύµφωνα µε τα παραπάνω ορισθέντα, ανεξάρτητα αν η νοσηλεία έγινε στην Ελλάδα ή το Εξωτερικό και δεν θα καταβάλλονται αθροιστικά, ενώ καταβάλλεται πάντα το µεγαλύτερο εξ αυτών Έξοδα Ειδικών Εξετάσεων εντός Ελλάδος χωρίς Νοσηλεία Καλύπτονται τα έξοδα για τις διαγνωστικές εξετάσεις, κολονοσκόπηση, γαστροσκόπηση, αξονική στεφανιογραφία, pet-scan, διάβαση εντέρου, µαγνητική τοµογραφία, διαγνωστική απόξεση βιοψία, που έγιναν µε παραπεµπτικό της Εταιρίας στα Εξωτερικά Ιατρεία Συµβεβληµένων µε την Εταιρία διαγνωστικών κέντρων ή Εξωτερικά Ιατρεία Νοσοκοµείου και µέχρι το ανώτατο ετήσιο ποσό που ορίζεται στον Αναλυτικό Πίνακα Παροχών της παρούσας Επίδοµα Τοκετού Σε περίπτωση τοκετού της Ασφαλισµένης (Φυσιολογικού ή Καισαρικής τοµής) στην Ελλάδα ή στο Εξωτερικό, που θα συµβεί µετά τη συµπλήρωση τριάντα (30) συνεχόµενων µηνών από την έναρξη της ασφάλισης, θα καταβάλλεται το επίδοµα τοκετού που ορίζεται στον Αναλυτικό Πίνακα Παροχών. 4

5 8.5. Εξωτερικά Ιατρεία α) Μικρές Χειρουργικές Επεµβάσεις Σε κάθε περίπτωση µικρών Χειρουργικών Επεµβάσεων λόγω ατυχήµατος ή ασθένειας που δεν απαιτούν παραµονή µέσα σε Νοσοκοµείο ή Κλινική, αλλά πραγµατοποιούνται αποκλειστικά και µόνο στα Εξωτερικά Ιατρεία Νοσοκοµείου ή Κλινικής, καταβάλλεται αποζηµίωση µέχρι του ποσού που ορίζεται στον Αναλυτικό Πίνακα Παροχών χωρίς να καταβάλλεται κανένα επιπλέον επίδοµα. β) Κάλυψη Εξόδων συνεπεία Ατυχήµατος Καλύπτονται τα έξοδα πρώτων βοηθειών στα Εξωτερικά Ιατρεία Νοσοκοµείου συνεπεία ατυχήµατος έως του ποσού που ορίζεται στον Αναλυτικό Πίνακα Παροχών κατά περίπτωση, εφόσον αυτά πραγµατοποιηθούν την ηµέρα του ατυχήµατος. 8.6 Check-Up Η Εταιρία καλύπτει τον ασφαλισµένο και τα ασφαλισµένα προστατευόµενα µέλη χωρίς καµία επιβάρυνσή του για τον προληπτικό έλεγχο της υγείας του, µία φορά για κάθε ασφαλιστική περίοδο και µόνο στα Συµβεβληµένα ιαγνωστικά Κέντρα µετά την παρέλευση έξι (6) τουλάχιστον συνεχόµενων µηνών από την έναρξη ισχύος της ασφάλισης µέχρι το ποσό που αναγράφεται στον Αναλυτικό Πίνακα Παροχών του Ασφαλιστηρίου. Τα check-up αποτελούνται από τις παρακάτω εξετάσεις: ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΑΙ ΙΩΝ (0-17) Γενική αίµατος Τ.Κ.Ε. Γενική ούρων Σάκχαρο αίµατος Ουρία Ουρικό οξύ Κρεατινίνη Χοληστερίνη HDL LDL Αθηρωµατικός δείκτης Σάκχαρο αίµατος Χοληστερίνη HDL Σίδηρος ορού Φερριτίνη Απαραίτητη προϋπόθεση για την πραγµατοποίηση του check-up σε Συµβεβληµένο ιαγνωστικό Κέντρο είναι ο Ασφαλισµένος να έχει επικοινωνήσει προηγουµένως µε το ιαγνωστικό Κέντρο και να προσκοµίσει, κατά την προσέλευσή του σε αυτό, το δελτίο αστυνοµικής του ταυτότητας και να επιδείξει την Κάρτα Υγείας του. Εάν για οποιοδήποτε λόγο δεν υπάρξουν Συµβεβληµένα ιαγνωστικά Κέντρα, στην περιοχή µόνιµης διαµονής του Ασφαλισµένου, η υποχρέωση της Εταιρίας σχετικά µε το προβλεπόµενο check-up περιορίζεται στην απολογιστική κάλυψη των προαναφερόµενων αντίστοιχα ανά ηλικία διαγνωστικών εξετάσεων και µέχρι του ποσού που αναγράφεται στον Αναλυτικό Πίνακα Παροχών του Ασφαλιστηρίου. 9. ΥΝΑΤΟΤΗΤΑ ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Η διάρκεια της Συµπληρωµατικής Ασφάλισης ισχύει για ένα (1) έτος και πριν την εκάστοτε λήξη της η Εταιρία θα αποστέλλει στο Συµβαλλόµενο τα ασφάλιστρα που θα ισχύουν για την επόµενη ασφαλιστική περίοδο καθώς και την ηµεροµηνία υποχρέωσης πληρωµής αυτών. Η έγκαιρη πληρωµή των ασφαλίστρων συνεπάγεται και την ανανέωση του Ασφαλιστηρίου µε την συγκεκριµένη Συµπληρωµατική Ασφάλιση για µία ακόµα ασφαλιστική περίοδο, χωρίς να απαιτείται έλεγχος ασφαλισιµότητας. Η µη πληρωµή των ασφαλίστρων µέχρι και την ορισθείσα ηµεροµηνία πληρωµής, έχει ως συνέπεια την µη ανανέωση της παρούσας Συµπληρωµατικής Ασφάλισης. Τυχόν πληρωµή των ασφαλίστρων µετά την ορισθείσα ηµεροµηνία συνεπάγεται την έκδοση νέου ασφαλιστηρίου συµβολαίου και την εκ νέου απόδειξη της ασφαλισιµότητας του ασφαλισµένου χωρίς να δηµιουργεί υποχρέωση της εταιρίας για την αποδοχή της ασφάλισης. Η Εταιρία διατηρεί το δικαίωµα στη λήξη του Ασφαλιστηρίου να τροποποιεί τους Όρους, τις Παροχές και το ύψος αυτών για το σύνολο των Ασφαλισµένων µε αυτή τη Συµπληρωµατική Ασφάλιση. ιατηρεί επίσης το δικαίωµα να καταργήσει την παρούσα Συµπληρωµατική Ασφάλιση για το σύνολο των Ασφαλισµένων σε αυτή και όχι ατοµικά. Στις περιπτώσεις αυτές, η Εταιρία κατά την ανανέωση θα γνωστοποιεί στον Συµβαλλόµενο τους όρους, τις παροχές και τα ασφάλιστρα ανάλογου προγράµµατος προκειµένου ο τελευταίος να αποφασίσει, αν επιθυµεί τη συνέχιση της ασφαλιστικής κάλυψης µε το νέο προτεινόµενο Πρόγραµµα. Η ηλικία και η κατάσταση της Υγείας του ασφαλισµένου δεν αποτελούν λόγο τροποποίησης των όρων ή ακύρωσης της Συµπληρωµατικής Ασφάλισης. Επιπρόσθετα ρητά συµφωνείται ότι δεν ορίζεται ηλικία λήξης και ο Ασφαλισµένος θα διατηρεί το πρόγραµµα του, εφόσον αυτό ανανεώνεται ετησίως, σύµφωνα µε τα οριζόµενα στο παρόν, εφόρου ζωής. 10. ΕΠΕΚΤΑΣΗ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Σε περίπτωση θανάτου του Ασφαλισµένου ή διαζυγίου του, ή συµπλήρωσης του 25 ου έτους της ηλικίας των τέκνων, τα προστατευόµενα µέλη έχουν τη δυνατότητα, να ζητήσουν εγγράφως από την Εταιρία και µέσα σε τριάντα (30) µέρες από τη λήξη της Ασφάλισης, επέκταση της Συµπληρωµατικής Ασφάλισης. Η επέκταση θα δίνεται µε την έκδοση νέου Ασφαλιστηρίου χωρίς έλεγχο ασφαλισιµότητας µε το εκάστοτε διαθέσιµο πρόγραµµα ασφάλισης υγείας. 11. ΑΝΑΓΓΕΛΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ Ή ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ Σε περίπτωση νοσηλείας ο Ασφαλισµένος υποχρεούται να ειδοποιεί την Εταιρία µέσω του Συντονιστικού Κέντρου προ της εισόδου του στο Νοσοκοµείο ή Κλινική και αν αυτό δεν είναι εφικτό µέχρι την εξοδό του από αυτό/ή. Για κάθε άλλη περίπτωση ασθένειας ή ατυχήµατος που δεν απαιτεί παραµονή του στο Νοσοκοµείο ή Κλινική, η αναγγελία πρέπει να γίνει γραπτώς µέσα σε οκτώ (8) ηµέρες από την ηµεροµηνία του συµβάντος. Η αναγγελία συνοδεύεται πάντοτε από πιστοποιητικά ιατρού και ειδικά για το ατύχηµα θα πρέπει επιπλέον να αναφέρει τον τόπο, την ηµεροµηνία, την ώρα καθώς και τα αίτια που το προκάλεσαν. 5

6 12. ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ Ο Συµβαλλόµενος και ο Ασφαλισµένος, υπογράφοντας την αίτηση ασφάλισης, εξουσιοδοτούν την Εταιρία και τα εξουσιοδοτηµένα από αυτήν πρόσωπα, να παίρνουν κάθε πληροφορία ή ιστορικό από τους ιατρούς και τα νοσηλευτικά ιδρύµατα, που περιέθαλψαν και νοσήλευσαν τον ασθενή και να διενεργούν κάθε απαραίτητη σχετική έρευνα. Αναλαµβάνουν επίσης την υποχρέωση, να εφοδιάζουν την Εταιρία µε κάθε άλλο απαραίτητο έγγραφο, το οποίο συµβάλλει στην αντικειµενική εκτίµηση της υποχρέωσής της για την καταβολή της αποζηµίωσης και το ύψος αυτής. Τέλος συµφωνούν σε οποιονδήποτε έλεγχο θελήσει να κάνει η Εταιρία, προκειµένου να εκτιµήσει το περιστατικό του ατυχήµατος ή της ασθένειας. Ειδικότερα,η Εταιρία διατηρεί επιπλέον το δικαίωµα να εξετάζει τον Ασφαλισµένο τον ιατρό που η ίδια ορίζει. Σε περίπτωση που δεν τηρηθούν αυτές οι υποχρεώσεις, η Εταιρία δεν θα καταβάλει οποιαδήποτε αποζηµίωση. Ενέργειες της Εταιρίας που αποβλέπουν στην εξακρίβωση των συνθηκών του ατυχήµατος, της ασθένειας ή των συνεπειών τους, δεν µπορούν ποτέ να ερµηνευθούν ως παραδοχή υποχρέωσής της να καταβάλλει οποιαδήποτε αποζηµίωση. 13. ΠΛΗΡΩΜΗ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗΣ 1) Για Νοσηλεία στην Ελλάδα: Α) Σε Συµβεβληµένο Νοσοκοµείο ή Κλινική: Η αποζηµίωση εξόδων γίνεται απευθείας από την Εταιρία µετά από προέγκριση της εκάστοτε νοσηλείας. Ο Συµβαλλόµενος εξοφλεί το εκπιπτόµενο ποσό απευθείας στο λογιστήριο του νοσοκοµείου ή της κλινικής που έγινε η νοσηλεία. Β) Σε µη Συµβεβληµένο ή ηµόσιο Νοσοκοµείο ή Κλινική: Η αποζηµίωση εξόδων γίνεται µε βάση τις πρωτότυπες αποδείξεις εξόδων Παροχής Υπηρεσιών. Στην περίπτωση που οι πρωτότυπες αποδείξεις εξόδων έχουν κατατεθεί για αποζηµίωση σε άλλο Φορέα Ασφάλισης και παραµένουν σ' αυτόν είναι απαραίτητο να υποβληθούν στην Εταιρία: Επικυρωµένα αντίγραφα των πρωτοτύπων αποδείξεων εξόδων από τον άλλο Φορέα Ασφάλισης Πρωτότυπες Αποφάσεις και Βεβαίωση για την Οικονοµική Εφορία από κάθε φορέα που κατέβαλε µέρος των εξόδων, διαφορετικά δεν µπορεί να καταβληθεί καµία αποζηµίωση. 2) Για Νοσηλεία στο Εξωτερικό: Α) Προγραµµατισµένη Νοσηλεία: H αποζηµίωση θα καταβάλλεται απολογιστικά στην Ελλάδα σε Ευρώ, µε βάση την ισχύουσα τιµή fixing του ξένου νοµίσµατος κατά την ηµεροµηνία εξόφλησης των σχετικών δαπανών. Ως τιµή του συναλλάγµατος θεωρείται η τιµή fixing της Ευρωπαϊκής Κεντρικής Τράπεζας. Η αποζηµίωση καταβάλλεται: µετά την αναγνώριση των σχετικών δαπανών, για την οποία είναι αναγκαία η υποβολή στην Εταιρία των πρωτότυπων παραστατικών εξόδων, ελτίων Παροχής Υπηρεσιών εξοφληµένα, θεωρηµένα από την πλησιέστερη στο τόπο της νοσηλείας Ελληνική Προξενική ή άλλη αρµόδια αρχή, και επίσηµα µεταφρασµένα στην Ελληνική. στον ίδιο τον Ασφαλισµένο αφού υποβληθούν στην Εταιρία συµπληρωµένη η αίτηση αποζηµίωσης µαζί µε τα απαραίτητα αποδεικτικά στοιχεία, ή κατόπιν έγκρισης της Εταιρίας, σε όποιον πρόσφερε τις καλυπτόµενες ιατρικές υπηρεσίες, η εξοφλητική απόδειξη του οποίου απαλλάσσει την Εταιρία από περαιτέρω υποχρεώσεις προς οποιονδήποτε για αυτές τις παροχές. Ιατρικές ή διαγνωστικές εξετάσεις που ενδεχόµενα πραγµατοποιήθηκαν µέσω του Συµβεβληµένου ικτύου Πρωτοβάθµιας (Εξωνοσοκοµειακής) περίθαλψης της Εταιρίας δεν την υποχρεώνουν σε καταβολή παροχών ευτεροβάθµιας (Νοσοκοµειακής) περίθαλψης, αν ακολουθήσει νοσηλεία του Ασφαλισµένου για την ίδια αιτία, η οποία όµως βάσει των όρων του Ασφαλιστηρίου δεν καλύπτεται. Β) Για έκτακτο και επείγον περιστατικό: Η Εταιρία καλύπτει µάσω συνεργαζόµενου παρόχου πλήρως µε τους όρους που αναφέρονται παρακάτω όλα τα αναγκαία έξοδα µέχρι να µεταφερθεί ο Ασφαλισµένος στο πλησιέστερο από το τόπο του συµβάντος Νοσοκοµείο ή Κέντρο Υγείας όπου µπορεί να προσφερθεί η κατάλληλη ιατρική περίθαλψη. Η κάλυψη ισχύει µόνο κατά τη διάρκεια ταξιδιού του Ασφαλισµένου εκτός Ελλάδος, που γίνεται αποκλειστικά για λόγους αναψυχής ή επαγγελµατικούς ή εκπαιδευτικούς και όχι για λόγους υγείας. Περιλαµβανόµενα στην κάλυψη αυτή έξοδα: α) η ιατρική βοήθεια αµέσως πριν και κατά τη διάρκεια της µεταφοράς, β)έξοδα συντονισµού και οργάνωσης της µεταφοράς και γ)κόστος µεταφοράς του ασθενούς. Στο κόστος µεταφοράς περιλαµβάνονται και τα εύλογα έξοδα ενός συνοδού του Ασφαλισµένου αν αυτό κρίνεται ιατρικά απαραίτητο. εν καλύπτεται το κόστος µεταφοράς του Ασφαλισµένου εντός Ελλάδος ή από την Ελλάδα στο εξωτερικό. Κατ εξαίρεση, η µεταφορά του στο τόπο µόνιµης κατοικίας του θα καλύπτεται µόνον εφόσον απαιτείται για Ιατρικούς λόγους. Εάν, σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης για επείγουσα βοήθεια, ακολουθήσει νοσηλεία σε νοσοκοµείο η Εταιρία θα αποζηµιώσει, σύµφωνα µε το παρόν, τα έξοδα που πραγµατοποιήθηκαν κατά τη διάρκεια νοσηλείας µέχρι τα ανώτατα όρια που περιγράφονται στον Αναλυτικό Πίνακα Παροχών του παρόντος. Προϋπόθεση για την αποζηµίωση είναι : α) η ύπαρξη έκτακτης και σοβαρής ανάγκης για επείγουσα ιατρική θεραπεία, επειδή τίθεται σε άµεσο κίνδυνο η ζωή και υγεία του Ασφαλισµένου και β) η προηγούµενη ειδοποίηση του προσδιορισµένου από την Εταιρία ιεθνούς Κέντρου Επείγουσας Βοήθειας, το οποίο λειτουργεί καθ' όλο το 24ωρο. Αν δεν ειδοποιηθεί το Κέντρο Επείγουσας Βοήθειας η Εταιρία επιφυλάσσεται να αποφασίσει για την κατ εξαίρεση αποζηµίωση των προαναφερθέντων εξόδων λαµβάνοντας υπ' όψιν τις συνθήκες του έκτακτου περιστατικού. Στις περιπτώσεις έκτακτου ή επείγοντος περιστατικού η Εταιρία καλύπτει απευθείας τα προαναφερόµενα καλυπτόµενα έξοδα, µέσω του συνεργαζόµενου παρόχου, µε απαραίτητη προϋπόθεση της αναγγελία του περιστατικού στο συντονιστικό κέντρο για κάλυψη στο Εξωτερικό που αναγράφεται στην κάρτα νοσηλείας. Η Εταιρία και οι εξουσιοδοτηµένοι αντιπρόσωποί της διατηρούν το δικαίωµα να κρίνουν µετά από εκτίµηση των ειδικότερων συνθηκών αν το περιστατικό είναι σοβαρό ώστε να απαιτεί επείγουσα µεταφορά και να αποφασίσουν το τόπο και τρόπο της µεταφοράς καθώς και να αλλάζουν ή να καταργούν τον πάροχο της συγκεκριµένης κάλυψης (παράγραφος 13.2). 14. ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΑΧΡΕΩΣΤΗΤΩΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝΤΩΝ Σε περίπτωση κατά την οποία η Εταιρία κατέβαλε αποζηµίωση και εν συνεχεία απεδείχθη ότι δεν όφειλε αυτήν την καταβολή ή κατεβλήθη ποσό ανώτερο του οφειλοµένου, τότε ο Συµβαλλόµενος και ο Ασφαλισµένος ο καθένας εξ ολοκλήρου υποχρεούνται να επιστρέψουν το υπερβάλλον ή ολόκληρο το ποσό Η απόδοση γίνεται εντός δύο µηνών από την όχληση της Εταιρίας άτοκα, και σε περίπτωση υπερηµερίας έντοκα. 15. ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΑ 6

7 Τα οφειλόµενα ασφάλιστρα προκαταβάλλονται σύµφωνα µε το άρθρο 5 "ΚΑΤΑΒΟΛΗ ΠΡΟΣ ΙΟΡΙΣΜΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ " των Γενικών Όρων της Ασφαλιστικής Σύµβασης. Η Εταιρία υποχρεούται στις παροχές µόνο εφ' όσον έχουν προκαταβληθεί τα οφειλόµενα ασφάλιστρα. Ο προσδιορισµός του ασφαλίστρου, γίνεται ιδίως µε βάση τα παρακάτω κριτήρια: Την ηλικία του Ασφαλισµένου, Το κόστος των νοσηλίων µεταξύ των οποίων ενδεικτικά συµπεριλαµβάνονται το κόστος κλίνης ( ωµάτιο και Τροφή), οι τιµές των φαρµάκων και υλικών, οι αµοιβές ιατρών, κόστη διαγνωστικών εξετάσεων, την εξέλιξη στις µεθόδους διάγνωσης και θεραπείας, την ιατρική τεχνολογία κ.α.. Τη συχνότητα των περιστατικών και το ύψος των καλυπτόµενων ποσών αποζηµίωσης βάσει των στατιστικών της Εταιρίας αλλά και άλλων Ελληνικών και ιεθνών Οργανισµών. Την κατ έτος εµπειρία του δείκτη ζηµιών προς ασφάλιστρα του συγκεκριµένου προϊόντος (loss ratio). Το εκάστοτε φορολογικό καθεστώς που ισχύει τη συγκεκριµένη χρονική περίοδο. Σε περίπτωση επιβαρυντικής µεταβολής κάποιου εκ των καθορισθέντων κριτηρίων, η Εταιρία έχει το δικαίωµα να προχωρά στις αντίστοιχες µεταβολές των ασφαλίστρων στην ετήσια Επέτειο της Ασφαλιστικής Σύµβασης. 16. ΛΗΞΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Η ασφάλιση λήγει: α. Όταν δεν έχουν εξοφληθεί τα ασφάλιστρα. β. Το αργότερο µε την συµπλήρωση του 25ου έτους ηλικίας για τα προστατευόµενα τέκνα του Ασφαλισµένου ή και µε το γάµο τους. γ. Όταν ο Ασφαλισµένος αποβιώσει. δ. Εξαιτίας ιαζυγίου του Ασφαλισµένου. ε. Όταν εκ µέρους του Συµβαλλοµένου ή Ασφαλισµένου διαπιστωθεί δόλος, απόκρυψη ή ανακριβής δήλωση στοιχείων. 7