Παθήσεις Ουροποιητικού Αποφρακτική Ουροπάθεια: Επεμβατική Ακτινολογική Θεραπεία. ΠΜΣ «Επεμβατική Ακτινολογία» Δρ Πάρις Α. Παππάς Δ/ντής ΕΣΥ «ΛΑΪΚΟΝ»

Transcript

1 Παθήσεις Ουροποιητικού Αποφρακτική Ουροπάθεια: Επεμβατική Ακτινολογική Θεραπεία ΠΜΣ «Επεμβατική Ακτινολογία» Δρ Πάρις Α. Παππάς Δ/ντής ΕΣΥ «ΛΑΪΚΟΝ»

2 Εισαγωγή: Η διαδερμική νεφροστομία υπό απεικονιστική καθοδήγηση είναι μια επεμβατική μέθοδος γρήγορη, αποτελεσματική, με ελάχιστη νοσηρότητα και θνητότητα, στην οποία μπορούν να υποβληθούν και βαρέως πάσχοντες ασθενείς.

3 Διαδερμική νεφροστομία Εφαρμόζεται σαν μέθοδος εναλλακτική της χειρουργικής επέμβασης ή της διουρηθρικής ουρητηρικής προσπέλασης, τουλάχιστον σε ένα πρώτο οξύ στάδιο του προβλήματος και μέχρις την οριστική απόφαση του τρόπου αντιμετώπισης, καθώς και ως η πρώτη φάση διάφορων διαδερμικών επεμβατικών χειρισμών στο αποχετευτικό συστημάτων νεφρών, με σκοπό διαγνωστικό ή θεραπευτικό.

4 H διουρηθρική προσπέλαση H διουρηθρική προσπέλαση του ουρητήρα και του πυελοκαλυκικού συστήματος είναι μέθοδος εκλογής. Σε ορισμένες περιπτώσεις όμως, όπως σε αδυναμία καθετηριασμού του ουρητηρικού στομίου και λιγότερο σε ουρητήρες με ανώμαλες στενώσεις και αποφράξεις ή πολλές ανακάμψεις, ή σε ασθενείς με βαρειά γενική κατάσταση, η διαδερμική προσπέλαση θεωρείται πλέον ενδεδειγμένη από την ανιούσα. Επίσης σε περιπτώσεις μετεμφύτευσης των ουρητήρων ή σε κυστεκτομή και δημιουργία νεοκύστεως από τμήμα εντέρου (ειλεοκύστη), η διουρηθρική προσπέλαση του πυελοκαλυκικού συστήματος κρίνεται δυσχερής έως αδύνατη.

5 Ενδείξεις διαδερμικής νεφροστομίας Η πλέον συχνή ένδειξη διαδερμικής προσπέλασης του πυελοκαλυκικού του νεφρού, είναι η έσω ή έξω εκτροπή των ούρων, σε περιπτώσεις απόφραξης από καλοήθη ή κακοήθη αιτία.

6 Αίτια απόφραξης: Καλοήθη Το συχνότερο αίτιο απόφραξης της αποχετευτικής μοίρας του ουροποιητικού συστήματος είναι η λιθίαση. Η διαδερμική εκτροπή των ούρων κρίνεται σκόπιμη σε περιπτώσεις αποφράξεων που χρονίζουν ή έχουν επιμολυνθεί και η εξωσωματική λιθοτριψία ή η διουρηθρική προσπέλαση αδυνατούν να άρουν το κώλυμμα. Επίσης η διαδερμική προσπέλαση μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως οδός για την λύση, εξαγωγή ή μετακίνηση των λίθων.

7 .Καλοήθη Στις άλλες καλοήθεις αιτίες απόφραξης που μπορεί να χρειασθούν διαδερμική εκτροπή συμπεριλαμβάνονται οι θρόμβοι αίματος, που προκαλούνται από χειρουργική επέμβαση ή βιοψία νεφρού, ιδιαίτερα σε μεταμοσχευμένους ασθενείς, η μετεγχειρητική στένωση ή απόφραξη σε μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις στην ελάσσονα πύελο, ο σχηματισμός μυκητωμάτων, που μπορεί να προκαλέσουν στένωση ή απόφραξη του ουρητήρα, η μετακτινική ίνωση του ουρητήρα, η οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση και τα φλεγμονώδη ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής, οι βαριές πυελονεφρίτιδες που συνοδεύουν αποφράξεις και που πιθανόν να εξελιχθούν σε πυόνεφρο, η απόφραξη της αποχετευτικής μοίρας του νεφρού κατά την διάρκεια της κύησης, η οποία εμφανίζεται με συμπτώματα όπως πόνος, πυελονεφρίτις ή αύξηση ουρίας-κρεατινίνης αίματος και απαιτεί ταχεία αποσυμφόρηση.

8 Αίτια απόφραξης: Κακοήθη Από τις κυριότερες ενδείξεις διαδερμικής εκτροπής των ούρων είναι η απόφραξη της αποχευτετικής μοίρας του νεφρού από κακοήθη νεοπλάσματα του ουρογεννητικού συστήματος (μήτρας-τραχήλου, ωοθήκων, ουροδόχου κύστεως, προστάτου), του ορθοσιγμοειδούς ή από οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες. Η διαδερμική νεφροστομία εφαρμόζεται ως προσωρινή τουλάχιστον λύση στο οξύ στάδιο της απόφραξης, δεν είναι όμως σπάνιο να παραμείνει μόνιμα σε περιορισμένο αριθμό ασθενών. Η τοποθέτηση ουρητηρικής ενδοπρόθεσης σε ανεγχείρητους ασθενείς βελτιώνει την ποιότητα ζωής και αυξάνει τον χρόνο επιβίωσης τους. Πρέπει επίσης να αναφερθεί εδώ και η αντιμετώπιση της βαρειάς αιμορραγικής κυστίτιδος, συνήθως μετά από ενδοφλέβια χορήγηση κυκλοφωσφαμίδης ή μετά από θεραπεία με ακτινοβολίες, με εκτροπή των ούρων μέσω αμφοτερόπλευρων διαδερμικών νεφροστομιών.

9 Συρίγγια Τα ουρητηρικά συρίγγια συνήθως συνυπάρχουν με στενώσεις και οφείλονται σε μετεγχειρητικές ή μετακτινικές βλάβες του ουρητήρα αλλά και σε κακοήθη επινέμηση του οργάνου ή και σε φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου. Ο τρόπος αντιμετώπισης των συριγγίων μεταβάλλεται σε σχέση με την τάση επούλωσης που εμφανίζουν και μπορεί να είναι απλή εξωτερική εκτροπή μέσα από τον καθετήρα της νεφροστομίας, εσωτερική εκτροπή μέσω ουρητηρικής ενδοπρόθεσης χωρις οπές κατά μήκος του στελέχους ή με συνδυασμό τους. Παρ όλα αυτά υπάρχουν περιπτώσεις που το συρίγγιο δεν θεραπεύεται, όπως π. χ. σε νεοπλασματική επινέμηση, και είναι απαραίτητη η απόφραξη του ουρητήρα μέσω της νεφροστομίας με ιστική κόλλα και η μόνιμη έξω εκτροπή των ούρων, ή η «λειτουργική αφαίρεση» (ablation) του νεφρού με ενδαρτηριακή χορήγηση αλκοόλης στην νεφρική αρτηρία.

10 Περαιτέρω θεραπευτικές πράξεις Να σημειωθεί ότι μέσω της διαδερμικής νεφροστομίας μπορούν να γίνουν επεμβάσεις στην αποχετευτική μοίρα του νεφρού, οι οποίες δεν απαιτούν περαιτέρω διαστολή της οδού προσπέλασης, όπως διατομή με ηλεκτροκαυτηρίαση στενώσεων στην πυελοουρητηρική συμβολή ή ουρητηροεντερική αναστόμωση, αφαίρεση ουρητηρικών λίθων ή τμημάτων ραγέντων ενδοπροθέσεων, μηχανική ή φαρμακευτική λιθοτριψία «in situ», ή μετά από διαστολή της οδού έως και 30F, να τοποθετηθεί ενδοσκόπιο, μέσω του οποίου να γίνουν πολύπλοκες ενδοουρολογικές πράξεις, όπως αφαίρεση μικρών όγκων, αφαίρεση καλυκικών λίθων κ.λπ.

11 Μεταμοσχευμένος νεφρός Είναι προφανές οτι οι ενδείξεις διαδερμικής νεφροστομίας ή περαιτέρω διαδερμικών επεμβάσεων στην αποχετευτική μοίρα του μεταμοσχευμένου νεφρού δεν διαφοροποιούνται από τις ήδη αναφερθείσες στους ίδιους νεφρούς. Στένωση ή συρίγγιο του ουρητήρα αναφέρονται στις ουρολογικές επιπλοκές σε ποσοστό 10% των μεταμοσχευμένων ασθενών.

12 Μεταμοσχευμένος νεφρός Η διουρηθρική προσπέλαση θεωρείται δυσκολότερη έως και επικίνδυνη για είσοδο μικροβίων στο ουροποιητικό και το αίμα, ενώ αντίθετα η διαδερμική εξωπεριτοναϊκή προσπέλαση στο πυελοκαλυκικό σύστημα του μεταμοσχευμένου νεφρού θεωρείται ευκολότερη και πλέον ακίνδυνη, σε σύγκριση ακόμη και με τους ίδιους νεφρούς. Αναφερόμενοι ειδικά στις περιπτώσεις διαφυγής ούρων και σχηματισμού ουρινώματος, να τονισθεί ότι είναι σκόπιμη η ταυτόχρονη διαδερμική εκτροπή των ούρων και η διαδερμική παροχέτευση της συλλογής, η οποία τις περισσότερες φορές είναι σηπτική.

13 Αντενδείξεις: Η μόνη πραγματικά απόλυτη αντένδειξη για την διενέργεια διαδερμικής νεφροστομίας είναι η αιμορραγική διάθεση, που θα μπορούσε να κάνει την παρακέντηση εξαιρετικά επικίνδυνη. Διαταραχές της πηκτικότητας που μπορούν να διορθωθούν με χορήγηση πλάσματος, αίματος, αιμοπεταλίων ή παραγόντων πήξεως, συνήθως αντιμετωπίζονται πριν την εφαρμογή της μεθόδου και δεν προκαλούν ιδιαίτερες επιπλοκές. Δυσκολίες στην εκτέλεση της μεθόδου, οι οποίες θα θεωρηθούν υπεύθυνες για αυξημένη πιθανότητα επιπλοκών, παρουσιάζουν οι παχύσαρκοι ασθενείς, οι ασθενείς με νεφρούς χωρίς διατάσεις, καθώς και οι ασθενείς με έκτοπο νεφρό.

14 Προετοιμασία (Ι): Πριν από την όποια διαδερμική πράξη στην αποχετευτική μοίρα του ουροποιητικού συστήματος είναι σκόπιμη η κλινική εκτίμηση της κατάστασης του ασθενούς και η λήψη πληροφοριών για την παρούσα νόσο και το ιστορικό από τον ίδιο και τους παραπέμποντες γιατρούς. Σ αυτήν την φάση επιβάλλεται η ενημέρωση και συγκατάθεση του αρρώστου και του περιβάλλοντος, για τις όποιες μεθόδους θα ακολουθηθούν, καθώς και για το τελικό αποτέλεσμα (π.χ. εξωτερικός παροχετευτικός καθετήρας - ουροσυλλέκτης, κλπ.).

15 Προετοιμασία (ΙΙ): Απαιραίτητη θεωρείται η προηγούμενη υπερηχογραφική εκτίμηση των οργάνων της άνω και κάτω κοιλίας του ασθενούς και του οπισθοπεριτοναίου καθώς και η εκτίμηση προηγούμενης ενδοφλέβιας ή ανιούσας πυελογραφίας. Προτείνεται η χημειοπροφύλαξη με ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών. Προφανής προϋπόθεση είναι η ύπαρξη φλεβικής οδού. Η διαδερμική νεφροστομία συνήθως εκτελείται μόνο υπό τοπική αναισθησία.

16 Προετοιμασία (ΙΙΙ): Η θέση του ασθενούς είναι πρηνής, με μικρή στροφή προς τον πράττοντα και την πλευρά της επέμβασης προς τον ιατρό. Σε λεπτόσωμους ασθενείς μπορεί να βοηθήσει η τοποθέτηση μαξιλαριού κάτω από την κοιλιά τους. Προφανώς η θέση των ασθενών με νεφρικό μόσχευμα είναι ύπτια. Οι συνθήκες αντισηψίας οφείλουν να είναι τουλάχιστον αυτές μιας όποιας διαδερμικής ή ενδοσκοπικής θεραπευτικής πράξης (τοπική αντισηψία, αποστειρωμένα πεδία για την κάλυψη του ασθενούς, της τράπεζας αλλαγής, και των μηχανημάτων που πιθανόν θα έρθουν σε επαφή, ιατρός και νοσηλευτικό προσωπικό ως επί χειρουργείου) και ο χώρος να αντιμετωπίζεται τουλάχιστον ως σηπτικό χειρουργείο.

17 Τεχνική(Ι): Η πρώτη φάση για την όποια διαδερμική πράξη στην αποχετευτική μοίρα του νεφρού και τον ουρητήρα, η οποία πρόκειται να γίνει με ακτινοσκοπική καθοδήγηση, είναι η σκιαγράφηση δηλαδή η κατιούσα πυελογραφία. Τα σε χρήση σκιαγραφικά είναι αυτά της ενδοφλέβιας ουρογραφίας ή της αρτηριογραφίας (I:300mg/ml) τα οποία συνήθως ενίενται διαλυμένα κατά 50% περίπου με φυσιολογικό ορό.

18 Τεχνική(ΙΙ): Με τον ασθενή σε θέση πρηνή γίνεται υπερηχογραφική εκτίμηση της θέσης του νεφρού και του βαθμού διάτασης του πυελοκαλυκικού συστήματος και ακολούθως, υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση (u/s), παρακεντάται ο κάτω κάλυκας (ει δυνατόν ο θόλος οπίσθιου ελάσσονος κάλυκα της κάτω καλυκικής ομάδος), με βελόνη Ciba 22G-15cm. Αφαιρείται ο στειλεός και η βελόνη συνδέεται με μικρού μήκους μαλακό συνδετικό σωλήνα και σύριγγα 20ml που είναι πλήρεις σκιαγραφικού διαλυμένου με φυσιολογικό ορό.

19 Παρακέντηση υπό Υπερηχογραφική Καθοδήγηση

20 Τεχνική(ΙΙΙ): Στις περιπτώσεις διάτασης οδηγό σημείο εισόδου στο πυελοκαλυκικό σύστημα είναι η αναρρόφηση ούρων, πού ορίζει και την έναρξη της σκιαγράφησης. Ει δ άλλως μικρής ποσότητας εγχύσεις σκιαγραφικού γίνονται με ήπιες ώσεις του εμβόλου της σύριγγας και σταδιακή απόσυρση της βελόνης, μέχρις ότου αναδειχθεί το πυελοκαλυκικό σύστημα, όπου πλέον η έγχυση του σκιαγραφικού είναι ανάλογη των ευρημάτων. Εάν η οδός της σκιαγράφησης δεν ενδείκνυται και ως οδός περαιτέρω προσπέλασης στο πυελοκαλυκικό σύστημα, τότε η συνέχεια εκτελείται υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση.

21 Τεχνική(ΙV): ακτινοσκοπική καθοδήγηση. Επιλέγεται ο κάλυκας - στόχος και το σημείο εισόδου στο δέρμα και προωθείται με μικρές κινήσεις η βελόνη μέχρις ότου η άκρη της φανεί να μεταβάλλει το περίγραμμα του κάλυκα, πού σημαίνει ακολούθως και είσοδό της στην αποχετευτική μοίρα. Διαφορετικά η βελόνη προωθείται λίγο πέραν του κάλυκα στόχου και κατά την σταδιακή απόσυρση γίνονται αναρροφήσεις και μικρής ποσότητος εγχύσεις διαλυμένου σκιαγραφικού (1-2ml) υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο, μέχρις ότου διαπιστωθεί ότι το σκιαγραφικό μέσο εισέρχεται στο πυελοκαλυκικό σύστημα.

22 Τεχνική(V): Στην διαδερμική νεφροστομία η παρακέντηση οπίσθιου ελάσσονος κάλυκα της μέσης ή κάτω καλυκικής ομάδας σκόπιμο είναι να γίνεται κάτω από την 12η πλευρά, από το ύψος της οπίσθιας μασχαλιαίας γραμμής ή τουλάχιστον επί τα εκτός του ψοΐτου μυός. Μέσω αυτής της οδού, η πρόσβαση προς την νεφρική πύελο είναι ευκολότερη και η πιθανότητα επιπλοκών μικρότερη, λόγω της προσπέλασης μέσω της ανάγγειου γραμμής του Broedel. Εάν δεν υπάρχουν διατάσεις και σε περίπτωση φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας, όπως στα συρίγγια, η προσπέλαση στον κάλυκα γίνεται με ακτινοσκοπική καθοδήγηση, μετά I.V. ουρογραφία.

23

24 Τεχνική(VI): Μετά την παρακέντηση του επιθυμητού κάλυκα αφαιρείται ο στειλεός της βελόνης και τοποθετείται μέσω αυτής οδηγό σύρμα 0.018inch που προωθείται μέχρι τον ουρητήρα. Αφαιρείται η βελόνη και επί του οδηγού σύρματος γίνεται σταδιακή διαστολή της διαδερμικής οδού, με την χρήση μικρού μήκους διαστολέων (20cm), μέχρι την υπερκάλυψη της διαμέτρου του καθετήρα της νεφροστομίας (συνήθως 8-10F). (Η πρώτη διαστολή γίνεται με την χρήση ομοαξονικού συστήματος, μέσω του οποίου αφαιρείται το οδηγό σύρμα 0.018inch και εισάγεται σύρμα 0.035inch).

25

26

27

28 Τεχνική(VIΙ): Ακολούθως επί του οδηγού σύρματος τοποθετείται ο παροχετευτικός καθετήρας, ο οποίος φέρεται επί μεταλλικού ή πλαστικού σκληρυντικού στειλεού (Stiffner canula), με το άκρο του στην νεφρική πύελο. Ο σκληρυντικός στειλεός και το οδηγό σύρμα αφαιρούνται και ο καθετήρας καθηλώνεται στο δέρμα και συνδέεται με ουροσυλλέκτη.

29

30

31

32 Αποφρακτική ουροπάθεια και νεφροστομίες άμφω

33 Τεχνική(VΙΙΙ): Η χρήση μόνο U/S για την διενέργεια διαδερμικής νεφροστομίας φαίνεται να είναι αποδεκτή μόνο σε ασθενείς σε βαρειά γενική κατάσταση - διασωληνωμένοι, στην μονάδα εντατικής θεραπείας κ.ά., ή σε εγκύους. Σε περιπτώσεις που απαιτείται ταχύτητα ή καθοδήγηση μόνο από U/S ή CT συνιστάται η τεχνική trocar, όπου ο καθετήρας φέρεται ευθειασμένος πάνω σε σκληρό τέμνοντα μεταλλικό στειλεό.

34 Τεχνική (ΙΧ): Για την διενέργεια διαδερμικής νεφροστομίας σε βρέφη και παιδιά ακολουθείται συνήθως η ίδια μέθοδος, αλλά χρησιμοποιώνται λεπτότεροι καθετήρες παροχέτευσης (5-7F), λαμβάνοντας υπ όψιν ορισμένες ιδιαιτερότητες όπως χαμηλότερη θέση των νεφρών, λεπτότερα μαλακά μόρια και νεφρικό παρέγχυμα κ.ο.κ. Στους μεταμοσχευμένους ασθενείς η εφαρμογή της μεθόδου διαφέρει ασφαλώς ως προς την θέση του αρρώστου (ύπτια), αλλά και την οδό προσπέλασης, η οποία είναι συνήθως μεταξύ της χειρουργικής τομής και της λαγονίου ακρολοφίας και προς την μέση ή άνω καλυκική ομάδα.

35 Τεχνική(Χ): Σε περιπτώσεις που η εκτροπή των ούρων κρίνεται εξωτερική και μακρόχρονη πρέπει να γίνεται αλλαγή του καθετήρα σε χρονικό διάστημα ανά 2-3 μήνες ανάλογα με τον ασθενή και τον τύπο του καθετήρα. Η αλλαγή γίνεται με την βοήθεια ευθέως οδηγού σύρματος ή 0.038inch, ή σε περίπτωση αποφράξης του καθετήρα με την χρήση εξωτερικού peel away θηκαρίου αναλόγου εύρους. Εάν ο καθετήρας αποσπασθεί μετά από κάποιον βίαιο χειρισμό, σκόπιμη είναι η αντιμετώπιση του ασθενούς σε σύντομο χρονικό διάστημα, γιατί αργότερα η πιθανότητα επανακαθετηριασμού του πόρου είναι πολύ μικρή και θα πρέπει να γίνει η διαδικασία της διαδερμικής επέμβασης εξ αρχής (ιδέ και επιπλοκές).

36 Τοποθέτηση ουρητηρικών ενδοπροθέσεων: Η πρόσκαιρη διαδερμική νεφροστομία ακολουθείται συνήθως από χειρουργική ή ενδοσκοπική αντιμετώπιση του προβλήματος ή από περαιτέρω διαδερμικές πράξεις. Η πλέον συνήθης από αυτές είναι η διαδερμική τοποθέτηση ουρητηρικής ενδοπρόθεσης. Μέσα από την διαδερμική οδό και την νεφρική πύελο, προωθείται αγγειογραφικός καθετήρας και οδηγό σύρμα διαμέτρου 0.035inch στον ουρητήρα, με στόχο την προσπέλαση της ουροδόχου κύστεως.

37 Τοποθέτηση ουρητηρικών ενδοπροθέσεων Συνήθως οι διατεταμένοι ουρητήρες είναι πολυέλικτοι και χρήζουν επιμονής και υπομονής για τον ευθειασμό τους, ενώ οι στενώσεις αποφράξεις διελαύνονται επίσης με σχετική δυσκολία. Μεγάλη βοήθεια στην προσπέλαση προσφέρουν οι κεκαμμένοι αγγειογραφικοί καθετήρες τύπου cobra ή vertebral καθώς και οι καθετήρες χειρισμού χοληφόρων (biliary manipulation), και τα υδρόφιλα σύρματα ευθέα ή κυρτά.

38 Τοποθέτηση ουρητηρικών ενδοπροθέσεων Αφού το σύρμα και ο καθετήρας φθάσουν στην ουροδόχο κύστη υπολογίζεται το αναγκαίο μήκος της ενδοπρόθεσης, ανάλογα με το μήκος του ευθειασμένου ουρητήρα. Οι περαιτέρω χειρισμοί είναι σκόπιμο να γίνονται με την βοήθεια σκληρού οδηγού σύρματος (π. χ. Amblatz - x stiff) inch, το τελικό άκρο του οποίου έχει περιελιχθεί μετά στην ουροδόχο κύστη.

39 Τεχνική(I): Μετά την αφαίρεση του οδηγού καθετήρα, επί του οδηγού σύρματος γίνεται διαστολή της στένωσης με καθετήρα αγγειοπλαστικής με μπαλόνι υψηλών πιέσεων, διαμέτρου 6-8mm και μήκους 4cm. Μετά την επιτυχή διαστολή της στένωσης, η τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης γίνεται επί του οδηγού σύρματος με την βοήθεια ενός καθετήρα προώθησης (pusher), υπό συνεχή ακτινοσκοπικό έλεγχο. Αρχικά η ενδοπρόθεση προωθείται μεσα από την διαδερμική οδό της νεφροστομίας προς την πύελο και τον ουρητήρα και στην συνέχεια μέσω της στένωσης και της ουρητηροκυστικής συμβολής, μέσα στην ουροδόχο κύστη.

40 Τεχνική(IΙ): Όταν το άπω άκρο της ενδοπρόθεσης φθάσει στην ουροδόχο κύστη το οδηγό σύρμα έλκεται ώστε το άκρο της ενδοπρόθεσης να περιελιχθεί ενώ η ενδοπρόθεση ωθείται ακόμη προς την κύστη. Ακολούθως το οδηγό σύρμα έλκεται στο ύψος της πυέλου όπου ωθείται και το εγγύς άκρο της ενδοπρόθεσης, ο καθετήρας προώθησης αφαιρείται ενώ το οδηγό σύρμα διατηρεί την οδό της διαδερμικής νεφροστομίας. Στην συνέχεια τοποθετείται καθετήρας εξωτερικής παροχέτευσης, ο οποίος θα αφαιρεθεί μετά 1-2 ημέρες, αφού μείνει κλειστός επί 12ωρο χωρίς πρόβλημα, και μετά τον ακτινοσκοπικό έλεγχο της βατότητας της ενδοπρόθεσης. Εναλλακτικά είναι δυνατόν να τοποθετηθεί καθετήρας έσω-έξω εκτροπής, ο οποίος διευκολύνει την διαδερμική αλλαγή.

41

42 Τεχνική(IIΙ): Oι χρησιμοποιούμενες πλαστικές ενδοπροθέσεις είναι συνήθως αυτοσυγρατούμενοι ουρητηρικοί καθετήρες τύπου διπλού pig tails (JJ), με τελική οπή και στα δύο άκρα και πολλές πλευρικές οπές, με στέλεχος μήκους συνήθως 22-30cm. Aλλαγή της πλαστικής ενδοπρόθεσης συνίσταται κάθε 5-6 μήνες και γίνεται διουρηθρικά με ακτινοσκοπική καθοδήγηση και πάντα με την βοήθεια ευθέος οδηγού σύρματος 0.035inch ή μακριού peel away θηκαρίου αναλόγου εύρους. Μεταλλικές ενδοπροθέσεις χρησιμοποιούνται σπάνια στους ουρητήρες, και αυτό σε ειδικές εξατομικευμένες περιπτώσεις.

43 Τεχνική(IV): Αναφορικά με τους ασθενείς που φέρουν νεφρικό μόσχευμα, πρέπει να σημειωθεί ότι οι διαστολές στον ουρητήρα οφείλουν να είναι ήπιες, ιδίως κατά την πρώτη μετεγχειρητική φάση, ή ίσως και να αντενδείκνυνται σε στενώσεις από νέκρωση του ουρητήρα. Οι ενδοπροθέσεις έχουν συνήθως μικρότερο μήκος, αλλά ικανό για την διατήρηση της οδού ουρήθρας-ουρητήρα κατά την αλλαγή.

44

45

46

47

48 Μεταμοσχευμένος νεφρός Αναφορικά με τους ασθενείς που φέρουν νεφρικό μόσχευμα, πρέπει να σημειωθεί ότι οι διαστολές στον ουρητήρα οφείλουν να είναι ήπιες, ιδίως κατά την πρώτη μετεγχειρητική φάση, ή ίσως και να αντενδείκνυνται σε στενώσεις από νέκρωση του ουρητήρα(!). Οι ενδοπροθέσεις έχουν συνήθως μικρότερο μήκος, αλλά ικανό για την διατήρηση της οδού ουρήθρας-ουρητήρα κατά την αλλαγή.

49

50

51

52

53

54

55

56 Μετταλικές ενδοπροθέσεις σε ουρητήρες μεταμοσχευμένων νεφρών

57 Στένωση ουρητηρο-ειλεϊκής αναστόμωσης σε νεοκύστη κατά Bricker

58 Τοποθέτηση ενδοπροθέσεων σε Bricker κατιόντως (ή ανιόντως;) Η συνήθης πρακτική στις ετερότοπες ειλεοκύστεις είναι πλέον παρ ημίν η παρακέντηση κάλυκα και τοποθέτηση μέσω αυτού σύρματος που καθοδηγείται μέχρις εκτροπής του στο δέρμα μέσω ουρητήρα, στένωσης και ειλεοκύστης, και ακολούθως επ αυτού του σύρματος διαστολή και τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης ανιόντως. Στο τέλος της επέμβασης αφαιρείται το σύρμα χωρίς τοποθέτηση καθετήρα νεφροστομίας.

59 Κύστεις, συλλογές, λεμφοκήλες,κ.ά. Στις αιτίες αποφρακτικής ουροπάθειας αναφέρονται σαν σπάνιες περιπτώσεις οι μεγάλες απλές κύστεις του νεφρού, τα ουρινώματα και τα αποστήματα του νεφρού και του περινεφρικού χώρου και η λεμφοκήλη στους μεταμοσχευμένους ασθενείς. Όταν υπερηχογραφικά ή με αξονική τομογραφία διαπιστωθεί η ύπαρξη μιας των ως άνω καταστάσεων να συνυπάρχει με διάταση της αποχετευτικής μοίρας του νεφρού, σκόπιμο είναι να προηγηθεί η διαδερμική παροχέτευση της συλλογής και αν αυτό δεν αποφέρει την άρση της διάτασης, σε δεύτερο χρόνο να εκτελείται διαδερμική εκτροπή των ούρων (ούτως ή άλλως δεν θεωρείται δόκιμη ή διενέργεια διαδερμικής νεφροστομίας μέσα από νεφρική ή περινεφρική συλλογή).

60 Λεμφοκήλη

61 Στένωση πυελο-ουρητηρικής συμβολής: Cutting balloon

62 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Μείζονες Ελάσσονες Άμεσες Απώτερες Θάνατοι σπάνια αναφέρονται στη βιβλιογραφία (ποσοστό 0.2%), σε ασθενείς με βαριά αιμορραγία ή σήψη, ποσοστό < συγκρινόμενο με αυτό της εγχειρητικής προσπέλασης που κυμαίνεται στο 6-8% έως και 12% σε ασθενείς με σήψη. Φλεβική αιματουρία Βαριά αιμορραγία(τρώση μεγάλου αγγειακού κλάδου της νεφρικής ή μεσοπλευρίου αρτηρίας Σηπτική φλεγμονή Περινεφρική συλλογή και ουρίνωμα(σπάνιο) πόνος ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ: ΠΑΡΙΣ Α. ΠΑΠΠΑΣ. ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑ. Διαδερμικές Μικροεπεμβατικές Θεραπευτικές Μέθοδοι. Εκδόσεις ΒΗΤΑ, 2008 Κλείσιμο παροχετευτικού καθετήρα για 6-12 hrs Επιπωματισμός, εκλεκτικός καθετηριασμός και υπερεκλεκτικός εμβολισμός, μερική ή ολική νεφρεκτομή Προληπτική χορήγηση χημειοπροφύλαξης Απορροφώνται αυτόματα, παροχέτευση U/S ή/και CT

63 Θάνατοι: 0,2% Οι επιπλοκές της διαδερμικής προσπέλασης της αποχετευτικής μοίρας του νεφρού μπορούν να χωρισθούν σε μείζονες και ελάσσονες και άμεσες και απώτερες. Θάνατοι μετά από διαδερμική νεφροστομία αναφέρονται σπάνια στην βιβλιογραφία, και αυτοί στα πρώτα χρόνια γενικευμένης εφαρμογής της μεθόδου ανάγονται δε στο 0,2%. Οι θάνατοι αποδίδονται σε βαρειά αιμορραγία ή σηψαιμία, σε ασθενείς που ήδη βρίσκονταν σε κριτικό στάδιο και η διαδερμική προσπέλαση θεωρήθηκε έσχατη λύση. Το ποσοστό αυτό και πάλι θεωρείται πολύ μικρό συγκρινόμενο με την εγχειρητική προσπέλαση όπου το ποσοστό θανάτων κυμαίνεται στο 6-8% και ειδικά σε ασθενείς με σηψαιμία φθάνει το 12%.

64 Αιματουρία Ολοι οι ασθενείς έχουν μικροαιματουρία μετά την διαδερμική νεφροστομία, αλλά συνήθως τα ούρα καθαρίζουν μέσα σε ώρες. Έτσι αυτό τείνει να μην θεωρείται επιπλοκή. Σε περιπτώσεις βαρύτερης συνήθως φλεβικής αιματουρίας, η πρώτη αντιμετώπιση είναι το κλείσιμο του παροχετευτικού καθετήρα για 6-12 ώρες. Εάν η αιματουρία παραταθεί, χρειάζεται επανέλεγχος και μετακίνηση ή αλλαγή του καθετήρα με άλλον μεγαλύτερου εύρους. (Το κλείσιμο του παροχετευτικού καθετήρα και ο σχηματισμός θρόμβου στο πυελοκαλυκικό δεν επηρεάζουν την βατότητα της εξωτερικής παροχέτευσης, γιατί οι θρόμβοι αυτολύονται μέσα στο περιβάλλον των ούρων, εντός ωρών).

65 Αιμορραγία Οι μεγάλες αιμορραγίες οφείλονται συνήθως σε τρώση μεγάλου αγγειακού κλάδου της νεφρικής αρτηρίας ή μεσοπλευρίου αρτηρίας. Σε αυτές τις περιπτώσεις επιχειρείται επιπωματισμός του τραύματος με μεγάλου εύρους διαστολέα ή παροχετευτικό καθετήρα. Εάν και αυτό δεν αποδώσει σκόπιμος είναι πλέον ο εκλεκτικός καθετηριασμός της νεφρικής ή μεσοπλευρίου αρτηρίας για την ανάδειξη του κλάδου που αιμορραγεί και εν συνεχεία ο υπερεκλεκτικός εμβολισμός του κλάδου αυτού. Εάν και ο εμβολισμός αποτύχει είναι απαραίτητη η χειρουργική αντιμετώπιση, η οποία συνήθως καταλήγει σε μερική ή ολική νεφρεκτομή.

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75 Σήψη Η πιθανότητα σηπτικής φλεγμονής μετά από διαδερμική προσπέλαση της αποχετευτικής μοίρας του νεφρού αντιμετωπίζεται προληπτικά με χορήγηση χημειοπροφύλαξης. Παρ όλα αυτά, σε ένα ποσοστό 1-2% και ιδιαίτερα σε ασθενείς με προϋπάρχουσα σηπτική φλεγμονή του πυελοκαλυκικού, προκαλείται αναζωπύρωση της φλεγμονής και σηψαιμία που μπορεί να φθάσει μέχρις σηπτικής καταπληξίας (shock). Συνεπώς, σε περίπτωση γνωστής μικροβιουρίας, πρέπει να αποφεύγονται οι εγχύσεις με υψηλή πίεση και η διαγνωστική νεφροστομογραφία, με σκοπό την προφύλαξη της εισόδου ούρων στο φλεβικό σύστημα.

76 Σήψη Εάν υπάρξει κλινική εκδήλωση μικροβιαιμίας (πυρετός, ρίγος, υπόταση) κατά την διάρκεια της επέμβασης, σκόπιμο είναι η διαδικασία να επιταχύνεται και να σταματά σε εξωτερική παροχέτευση των ούρων. Χορήγηση παρεντερικά ευρέος φάσματος αντιβιοτικών είναι το απαραίτητο πρώτο βήμα. Όταν η σηπτική φλεγμονή προκύψει μετά την επέμβαση, πέρα των ως άνω, σκόπιμο είναι να επανελέγχεται η θέση και η παροχετευτική ικανότητα του καθετήρα. Η ασυμπτωματική μικροβιουρία θεωρείται δεδομένη σε ασθενείς που φέρουν ενδοπροθέσεις ή καθετήρες εξωτερικής παροχέτευσης.

77

78 Ουρίνωμα Το ουρίνωμα είναι σπάνια επιπλοκή που οφείλεται συνήθως σε ρήξη της νεφρικής πυέλου ή του ουρητήρα κατά την διάρκεια των διαδερμικών χειρισμών. Μικρά ουρινώματα συνήθως δεν προκαλούν κλινικά σημεία και απορροφώνται αυτόματα, εάν σταματήσει ή τροφοδότηση τους με ούρα. Τα μεγάλα ουρινώματα δίνουν κλινικά σημεία και ιδιαίτερα όταν επιμολύνονται από σηπτικά ούρα. Σ αυτές τις περιπτώσεις σκόπιμη είναι η παροχέτευση της συλλογής με απεικονιστική καθοδήγηση, και η βελτίωση των συνθηκών εκτροπής των ούρων, με μετακίνηση ή αλλαγή του παροχετευτικού καθετήρα ή της ενδοπρόθεσης.

79

80 Διαφυγή Περινεφρική συλλογή και ουρίνωμα μπορεί να προκύψει και μετά από απόφραξη του εξωτερικού παροχετευτικού καθετήρα της νεφροστομίας αλλά συνηθέστερη σε αυτήν την περίπτωση είναι η διαφυγή γύρω από τον καθετήρα και η διαβροχή στο δέρμα του ασθενούς. Άλλες αιτίες ανάλογης διαφυγής ούρων μπορεί να είναι η κακή θέση του καθετήρα ή το μικρό εύρος του σε σχέση με το εύρος του πόρου της διαδερμικής νεφροστομίας, συνθήκες που απαιτούν επανατοποθέτηση ή αλλαγή του καθετήρα με ανάλογο μεγαλύτερου εύρους. Απώτερη ανάλογη επιπλοκή είναι ο σχηματισμός νεφροδερματικού συριγγίου, μετά την αφαίρεση του καθετήρα της νεφροστομίας, το οποίο αποδίδεται σε αυξημένη πίεση στην αποχετευτική μοίρα του νεφρού, λόγω ανάπτυξης κωλύματος που αντιμετωπίζεται αναλόγως (αφαίρεση λίθου, διαστολή του ουρητήρα και τοποθέτηση ενδοπρόθεσης κ.λ.π.).

81 Πόνος Πόνος, ο οποίος συνεχίζεται ή επιτείνεται μετά την διαδερμική επέμβαση, πρέπει να ελεγχθεί με U/S ή/και CT προς την κατεύθυνση συλλογής (ουρινώματος, αιματώματος, πύου) ή ρήξεως άλλου σπλάχνου. Εάν δεν βρεθεί κάτι ιδιαίτερο πρέπει να αποδωθεί σε κακή θέση του παροχετευτικού καθετήρα που ερεθίζει την νεφρική πύελο ή σε περιοστική αντίδραση ή ερεθισμό μεσοπλεύριου νεύρου όταν η παρακέντηση έχει γίνει σε επαφή με πλευρά. Στην πρώτη περίπτωση η επανατοποθέτηση του καθετήρα είναι αρκετή ενώ στην δεύτερη πιθανόν να χρειασθεί να γίνει block του αντίστοιχου νεύρου. Μερικές φορές η ουρητηρική ενδοπρόθεση μπορεί να ερεθίζει τόσο πολύ το τοίχωμα της ουροδόχου κύστεως, που να χρειασθεί να αφαιρεθεί, λόγω της δυσανεξίας του ασθενούς.

82 Σπάνιες Σπάνιες επιπλοκές θεωρούνται ο πνευμοθώρακας, ο αιμοθώρακας ή ακόμα και το νεφροϋπεζωκοτικό συρίγγιο. Συμβαίνουν σχεδόν αποκλειστικά σε παρακεντήσεις πάνω από την 12η πλευρά και μπορούν να προληφθούν αν προηγηθεί ακτινοσκοπικός έλεγχος της θέσης του υπεζωκότος.

83

84 Πολύ σπάνιες Εξαιρετικά σπάνιες είναι οι περιπτώσεις τρώσεως ήπατος-σπληνός-περιτοναίου-μεγάλων αγγείων της κοιλίας, ειδικά όταν η παρακέντηση γίνεται με υπερηχογραφική καθοδήγηση, αλλά αναφέρεται έως και διάτρηση του παχέος εντέρου. Εξαιρετικά σπάνια επιπλοκή είναι επίσης η πνευμονική εμβολή από αέρα, όταν η μέθοδος απαιτεί εμφύσηση αέρα στο πυελοκαλυκικό σύστημα π. χ. σε ύπαρξη κοραλιοειδών λίθων. Σπάνιες επίσης επιπλοκές παρουσιάζονται εξ αιτίας των σκιαγραφικών και των άλλων φαρμάκων που χρησιμοποιούνται κατά την επέμβαση (αντισηπτικά, λιδοκαΐνη, αντιβιοτικά κ.λ.π.).

85

86 Απώτερες Μεγάλο ρόλο στην αποφυγή απώτερων επιπλοκών ειδικά στις περιπτώσεις μόνιμης εξωτερικής εκτροπής των ούρων (απόφραξη - απόσπαση του καθετήρα, δερματική φλεγμονή κλπ.) έχει η σωστή ενημέρωση του ασθενούς για την πιθανότητα και βαρύτητα των επιπλοκών, η ανεύρεση του πλέον αποδεκτού τρόπου συλλογής των ούρων (ουροσυλλέκτης μέσης, ποδιού ή στομίας) και η συμπεριφορά του ίδιου του ασθενούς και του περιβάλλοντος, όσον αφορά τις συνθήκες αντισηψίας και προφύλαξης του καθετήρα της διαδερμικής νεφροστομίας.

87 9 Ετη: 1437 νεφροστομίες/1139 ασθενείς Υλικό και μέθοδος: Στην διάρκεια των τελευταίων 9 ετών έγιναν στο τμήμα μας 1437νεφροστομίες σε 1139 ασθενείς (σε 378 ασθενείς αμφοτερόπλευρα 9 μονόνεφροι 46 μεταμοσχευμένοι νεφροί) λόγω απόφραξης της αποχετευτικής μοίρας του νεφρού. Οι ασθενείς ετέθησαν σε πρηνή ή πλάγια θέση- οι μεταμοσχευθέντες σε ύπτια - και η αρχική παρακέντηση με βελόνη Ciba 22G 15cm έγινε με υπερηχογραφική καθοδήγηση. Μετά την αναρρόφηση ούρων από την βελόνη έγινε σκιαγράφηση του πυελοκαλυκικού συστήματος και ακολούθως υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση έγινε τοποθέτηση καθετήρα νεφροστομίας με την μέθοδο Seldinger.

88 Αποτελέσματα: Σε 579 ασθενείς (27 με ειλεοκύστη 45 μεταμοσχευμένοι) τοποθετήθηκαν στη συνέχεια ουρητηρικές ενδοπροθέσεις κατιόντως από την οδό της νεφροστομίας. Αποτελέσματα: Αδυναμία τοποθέτησης καθετήρα νεφροστομίας ανεδείχθη μόνο σε 2 περιστατικά. (τεχνική επιτυχία 99.8%). Σε 973 ασθενείς αποκαταστάθηκε η νεφρική λειτουργία (85.4%). Μεγάλη αιμορραγία λόγω της επέμβασης παρουσιάστηκε σε 2 ασθενείς (0.175%) και αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς με διενέργεια διαδερμικού ενδαρτηριακού υπερεκλεκτικού καθετηριασμού και εμβολισμού τρωθέντος κλάδου της νεφρικής αρτηρίας. Κανένας θάνατος δεν αποδόθηκε στη μέθοδο. Ο χρόνος διενέργειας της επέμβασης κυμάνθηκε από 5 έως 20 (μ.τ. 8,5 ), ενώ ο χρόνος ακτινοσκόπησης από 10 έως 3.5 (μ.τ. 25 ).

89 Συμπερασματικά (I): Η διαδερμική νεφροστομία υπό απεικονιστική καθοδήγηση είναι μια επεμβατική μέθοδος γρήγορη, αποτελεσματική, με ελάχιστη νοσηρότητα και θνητότητα, στην οποία μπορούν να υποβληθούν και βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Εφαρμόζεται σαν μέθοδος εναλλακτική της χειρουργικής επέμβασης ή της διουρηθρικής ουρητηρικής προσπέλασης, τουλάχιστον σε ένα πρώτο οξύ στάδιο του προβλήματος και μέχρις την οριστική απόφαση του τρόπου αντιμετώπισης, καθώς και ως η πρώτη φάση διάφορων διαδερμικών επεμβατικών χειρισμών στο αποχετευτικό σύστημα των νεφρών, με σκοπό διαγνωστικό ή θεραπευτικό.

90 Συμπερασματικά(II): Οι επιπλοκές των διαδερμικών πράξεων στην αποχετευτική μοίρα του νεφρού είναι εξαιρετικά σπάνιες, ειδικά εάν τηρούνται οι αναγκαίες προφυλάξεις. Ελάσσονες επιπλοκές δεν χρήζουν ειδικής αντιμετώπισης. Μείζονες επιπλοκές αποκαθίστανται ευχερώς από επεμβατικούς Ακτινολόγους, με την προϋπόθεση ύπαρξης κατάλληλου τεχνολογικού εξοπλισμού.

91 Ευχαριστώ!