Δέρμα και ΙΦΠΕ. Γεώργιος Γαϊτάνης Επικ. Καθηγητής Κλινική Δερματικών & Αφροδισίων Νόσων Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

Transcript

1 Δέρμα και ΙΦΠΕ Γεώργιος Γαϊτάνης Επικ. Καθηγητής Κλινική Δερματικών & Αφροδισίων Νόσων Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

2 Νοσολογική αλληλεπίδραση πεπτικούεπικαλυπτικού οργανικού συστήματος «Μη-ειδική» νοσολογική αλληλεπίδραση Πάθηση του ΓΕΣ παθολογικές αλλοιώσεις δέρματος Πάθηση του δέρματος παθολογικές αλλοιώσεις ΓΕΣ «Ειδική» νοσολογική συσχέτιση Παθογνωμονικές εκδηλώσεις παθήσεων ΓΕΣ στο δέρμα Στα πλαίσια γενικευμένης πολυσυστηματικής νόσου Παράλληλη προσβολή δέρματος και ΓΕΣ Fry, 1970

3 ΙΦΠΕ και Ψωρίαση Vlachos et al, 2016

4 Δερματικές εκδηλώσεις ΙΦΠΕ: Ένα συχνό κλινικό πρόβλημα! ~10% των ασθενών με ΙΦΠΕ: δερματική εκδήλωση σχετιζόμενη με τη νόσο κατά την διάγνωση της νόσου >20% των ασθενών με ΙΦΠΕ: νόσημα του δέρματος, που απαιτεί διάγνωση και θεραπεία στην πορεία της νόσου Ελλάδα: 14% UC / 24% CD Σχετική νοσολογική ανεξαρτησία δερματικών εκδηλώσεων από την ενεργότητα της εντερικής προσβολής Veloso et al., 1996; Christodoulou et al. 2002; Farhi et al., 2008

5 Συνήθεις εκδηλώσεις από το δέρμα στη πορεία ΙΦΠΕ Ειδικές εκδηλώσεις Αντιδραστικές βλάβες Άλλες συσχετίσεις Διαβρώσεις και συρίγγια Άφθες Επίκτητη πομφολυγώδης επιδερμόλυση Μεταστατική νόσος Crohn Βλάβες στους βλεννογόνους Φλυκταινώδης αγγείτιδα Λεύκη Γαγγραινώδες πυόδερμα Γυροειδής αλωπεκία Αγγειίτιδες Οζώδες Ερύθημα Πολύμορφο ερύθημα Κνίδωση Σύνδρομο Sweet Πληκτροδακτυλία

6 Δερματικές βλάβες σε ασθενή με ΙΦΠΕ Κλινική διαγνωστική προσέγγιση αναγνώριση μορφολογίας βλάβης Συσχέτιση με υποκείμενο νόσημα ΝΑΙ/ΟΧΙ Επιβεβαίωση διάγνωσης (Βιοψία, καλλιέργεια, στοχευμένος ε/ε) Θεραπεία

7 Δερματολογικά ευρήματα στην πορεία της ΙΦΠΕ Κνίδωση / αγγειοοίδημα (Χρόνια) κνίδωση Τροφογενή αλλεργιογόνα? Οικογενές κληρονομικό αγγειοοίδημα Σύνδρομο Sweet Πομφολυγώδες πεμφιγοειδές Φάρμακα

8 Δερματολογικά ευρήματα στην πορεία της ΙΦΠΕ Πορφύρα Αγγειίτιδα Ιδιοπαθής (αυτοάνοση) θρομβοπενική πορφύρα Θρομβο-εμβολικά επεισόδια Φάρμακα

9 Δερματολογικά ευρήματα στην πορεία της ΙΦΠΕ Ερυθηματώδεις βλατίδες / οζίδια / όζοι Οζώδες ερύθημα Οζώδεις αγγειίτιδες Μεταστατική νόσος Crohn Λοιμώξεις Φάρμακα

10 Δερματολογικά ευρήματα στην πορεία της ΙΦΠΕ Δερματικά έλκη / διαβρώσεις Γαγγραινώδες πυόδερμα Νεκρωτική αγγειίτιδα Μεταστατική νόσος Crohn Στερητικά σύνδρομα / αβιταμινώσεις Πομφολυγώδεις αυτοάνοσες δερματοπάθειες Έρπητας ζωστήρας Βακτηριακές λοιμώξεις δέρματος Τοξική δερματίτιδα Όγκοι δέρματος και μεταστάσεις Φάρμακα

11 Οζώδες ερύθημα (4%) Γαγγραινώδες πυόδερμα (0,75%) Fahri et al., 2008

12 Οζώδες ερύθημα και ΙΦΠΕ Oξείας έναρξης δερματοπάθεια αλλεργικής-υπερεργικής αιτιολογίας Κυτταρική αντίδραση υπερευαισθησίας επιβραδυνόμενου τύπου σε διάφορα αντιγόνα (λοιμώδους προέλευσης, φάρμακα) Επώδυνοι φλεγμονώδεις όζοι στην εκτατική περιοχή των κνημών διαφραγματική υποδερματίτις 3-10% των ασθενών με ΙΦΠΕ Πιο συχνή σε ασθενείς με CD Φάσεις έξαρσης της εντερικής προσβολής Σπάνια προηγείται της εντερικής νόσου Mir-Madjlessi et al., 1985; Fahri et al., 2008 ; Weinstein et al., 2005

13

14

15

16

17 Οζώδες ερύθημα και ΙΦΠΕ Διάγνωση Χαρακτηριστική κλινική εικόνα Βιοψία δερματικής βλάβης «διαφραγματική υποδερματίτιδα» Ποικίλα αίτια βασική διερεύνηση αιτίων: Λεπτομερή κλινική εξέταση και ιστορικό Βιοψία βλάβης δέρματος Μικροβιολογικές εξετάσεις επιχρισμάτων φάρυγγα, κοπράνων και αίματος επί πυρετού Αντιστρεπτολυσίνη Ακτινογραφία θώρακα Δερμοαντίδραση φυματίνης Gonzalez-Gay et al. 2001

18 Οζώδες ερύθημα και ΙΦΠΕ - θεραπεία Ειδική θεραπεία δεν υπάρχει «εκλυτικό» αίτιο Θεραπεία υποκείμενης ΙΦΠΕ Κατά κανόνα αυτοϊάται Πρόγνωση του οζώδους ερυθήματος σε ασθενείς με ΙΦΠΕ: συνήθως καλή Τοπικά μέτρα: υγρά επιθέματα στην οξεία φάση, επίδεση και ανάκληση των άκρων, ανάπαυση Μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη και / ή κορτικοστεροειδή

19 Οζώδες ερύθημα και ΙΦΠΕ - θεραπεία Οζώδες ερύθημα και CD κορεσμένο διάλυμα ιωδιούχου καλίου (1000 mg/ml) Δοσολογία: mg/d p.o. για 1-8 εβδομάδες 1/3 ημερήσιας δόσης ανά 8ωρο, αραιωμένο σε νερό ή χυμό (πικρή γεύση!) Μηχανισμός δράσης ιωδιούχου καλίου: Αναστολή κυτταρικής ανοσίας Αναστολή χημειοταξίας και ενεργοποίησης των ουδετερόφιλων Παρενέργειες Άμεσες: Ναυτία, σιελόρροια, κνίδωση, αγγειοοίδημα και λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα Μακροχρόνια χρήση: υπερπλασία σιελογόνων και δακρυϊκών αδένων, ακμεϊόμορφο εξάνθημα, ιωδόδερμα, υποθυρεοειδισμός, υπερκαλιαιμία, σπάνια υπερθυρεοειδισμός Cohen et al., 1992; Horio et al., 1981

20 Γαγγραινώδες πυόδερμα (pyoderma gangrenosum) Eπώδυνα, φλεγμονώδη έλκη δέρματος με χαρακτηριστικά υποσκαμμένα, νεκρωτικά πολυκυκλικά χείλη και ρυπαρό πυθμένα. Σημείο ενεργότητας της νόσου: ιδιαίτερα επώδυνη και ευαίσθητη ερυθροϊώδης σταχτόχροη περιμετρική παρυφή Κλινικές μορφές Κλασικό ΓΠ Φλυκταινώδες ΓΠ Πομφολυγώδες ΓΠ Βλαστικό ΓΠ ΙΦΠΕ Αιματολογικές νεοπλασίες Fox et al., 2006

21 Ελκωτικό Βλαστικό Πομφολυγώδες Φλυκταινώδες Γαγγραινώδες πυόδερμα

22

23

24

25

26

27

28 Γαγγραινώδες πυόδερμα και ΙΦΠΕ ΙΦΠΕ συνυπάρχει: 20-30% των περιστατικών γαγγραινώδους πυοδέρματος Εμφανίζεται συνήθως στην πορεία της εντεροπάθειας Σπάνια προηγείται Επιπλέκει περιόδους ενεργότητας της ΙΦΠΕ Σπάνια σε περιόδους πλήρους ύφεσης Συστηματικός έλεγχος: «κλινικά σιωπηλές», εξωδερματικές εστίες πυώδους φλεγμονής οστά, πνεύμονες, ήπαρ, πάγκρεας, σπλήνα, νεφρά, ΚΝΣ Levitt et al., 1991; Galbraith et al., 2005; Schwaegerle et al., 1988

29 Γαγγραινώδες πυόδερμα και ΙΦΠΕ Αντίδραση υπερευαισθησίας κυτταρικού τύπου Διαταραχές της κυτταρικής ανοσίας και της λειτουργίας των ουδετερόφιλων Διασταυρούμενη αντίδραση αντισωμάτων έναντι αντιγόνων εντερικής προέλευσης με τις κυτταροκερατίνες της επιδερμίδας Ενεργοποίηση ινοβλαστών να παράγουν μεγάλες ποσότητες ιντερλευκίνης-8 (IL-8) τοπικά στις δερματικές βλάβες Nerella et al., 1985; Crowson et al., 2003; Oka, 2007

30 Γαγγραινώδες πυόδερμα και ΙΦΠΕ Διάγνωση: Κλινικο-ανατομική συσχέτιση και συστηματικός αποκλεισμός παρόμοιων δερματικών βλαβών άλλης αιτιολογίας Διαφορική διάγνωση Πρώιμη φλεγμονώδης, προελκωτική φάση Θυλακικές λοιμώξεις (δοθιήνας) Ερυσίπελας και άλλες λοιμώξεις του χορίου Δερματικά λεμφώματα Υποδερματίτιδες Δερματική οζώδης πολυαρτηριίτις Νόσος του Behçet Σύνδρομο Sweet Όψιμη φάση των ελκώσεων: Λοιμώξεις ποικίλης αιτιολογίας (βακτηριακές, ιογενείς, μυκητιασικές, παρασιτικές) Αγγειοπάθειες και αγγειίτιδες Νεοπλασίες Πομφολυγώδεις δερματοπάθειες

31 Γαγγραινώδες πυόδερμα και ΙΦΠΕ Προσέγγιση ενός αδιάγνωστου περιστατικού γαγγραινώδους πυοδέρματος: 1. Λεπτομερές ιστορικό και φυσική εξέταση 2. Βιοψία δέρματος για ιστοπαθολογία, μικροβιολογικές εξετάσεις, ανοσοφθορισμό ή PCR 3. Γαστροεντερολογική διερεύνηση 4. Αιματολογική διερεύνηση 5. Ορολογικές εξετάσεις (ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών και ανοσοσφαιρινών, ΑΝΑ, ANCA, αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, VDRL) 6. Ακτινογραφία θώρακα 7. Γενική ούρων Powell et al., 1996; Bennett et al., 2000

32 Γαγγραινώδες πυόδερμα και ΙΦΠΕ Θεραπεία: δύσκολη! Στόχος της θεραπείας = Έλεγχος της φλεγμονής στην περιοχή του έλκους Προϋπόθεση της επούλωσης Αντιμετώπιση του πόνου Στρατηγική της θεραπείας Άμεση έναρξη «επιθετικής» («top-down») θεραπείας αποφυγή χρονιότητας της νόσου Επαρκής θεραπεία συνυπάρχουσας νόσου Εξατομικευμένη επιλογή της θεραπευτικής στρατηγικής Έκταση της νόσου Αριθμός Μέγεθος και βάθος των βλαβών Ρυθμός εμφάνισης και επέκτασης των βλαβών Συνοδά νοσήματα Φαρμακοθεραπεία Γενική κατάσταση ασθενών

33 Γαγγραινώδες πυόδερμα και ΙΦΠΕ Συνδυασμός τοπικής και συστηματικής θεραπείας Γενικά μέτρα Αποφεύγονται άσκοποι τραυματισμοί! Τοπική θεραπεία Καθημερινός, μη-τραυματικός καθαρισμός των ελκώσεων Ενζυμικές αλοιφές Υδροκολλοειδή αλγινικά επιθέματα Iσχυρά κορτικοστεροειδεί / κυκλοσπορίνη / τακρόλιμος rh-egf (0,005%) Συστηματική θεραπεία Κορτικοστεροειδή: θεραπεία πρώτης γραμμής 1-2 mg πρεδνιζολόνης / kg βάρους σώματος Πιο συχνό λάθος: πρόωρη διακοπή της θεραπείας Ώσεις κορτικοστεροειδών ± ανοσοκατασταλτικά Ινφλιξιμάμπη Hd ivig Chiba et al., 2005; Reichrath et al., 2005; Kim et al., 2008

34

35 Γαγγραινώδες πυόδερμα και ΙΦΠΕ Περιστοματικό γαγγραινώδες πυόδερμα Σπάνια και θεραπευτικά δύσκολα προσπελάσιμη δερματική έλκωση Συνοδεύει εξάρσεις της εντερικής νόσου Δεν ανταποκρίνεται σε τοπική επουλωτική θεραπεία Παρατεταμένη φαρμακευτική αγωγή με ανοσοκατασταλτικά Αποκλειστικά σε ασθενείς με νόσο του Crohn Συνεχής ερεθισμός του δέρματος φλεγμονώδης διεργασίας και ανθεκτικότητα σε θεραπευτικά σχήματα Αφαίρεση του στόματος: πιο αποτελεσματική μέθοδος αντιμετώπισης Sheldon et al., 2000; Poritz et al., 2008

36 Γαγγραινώδες πυόδερμα και ΙΦΠΕ Παθεργία και μετεγχειρητικό γαγγραινώδες πυόδερμα ( προϊούσα μετεγχειρητική γάγγραινα ) Παθεργία: πρόκληση ( ειδικών ) βλαβών στην θέση «μικροτραυματισμών» του δέρματος Συστηματικό φαινόμενο Κοινό νοσολογικό χαρακτηριστικό πολλών «ουδετεροφιλικών» δερματοπαθειών Γαγγραινώδες πυόδερμα: Συστηματική (και τοπική) παθεργία: Τραυματισμός της βλάβης (βιοψία!) επιδείνωση Μετεγχειρητικό γαγγραινώδες πυόδερμα: (Εκτεταμένες) βλάβες γαγγραινώδους πυοδέρματος στην περιοχή πρόσφατων χειρουργικών ουλών («προϊούσα μετεγχειρητική γάγγραινα») Σοβαρή μετεγχειρητική επιπλοκή Επιθετική θεραπεία ΙΦΠΕ και γαγγραινώδους πυοδέρματος ΔΔ: Λοιμώδες αίτιο 16S rrna sequencing? Klein et al., 1987; Doutre et al., 1987; Schwaitzberg et al., 1982; Ferrandiz-Pulido et a., 2008

37

38 Παθεργία σε ασθενή με γαγγραινώδες πυόδερμα

39 Φάρμακα-Δέρμα-ΙΦΠΕ Φαρμακευτική αγωγή για ΙΦΠΕ? ΙΦΠΕ ΔΕΡΜΑ? Φαρμακευτική αγωγή για Δέρμα (Αισθητικές επεμβάσεις)

40 Παρενέργειες φαρμακοθεραπείας σε ασθενείς με ΙΦΠΕ και δέρμα Δερματολογικά προβλήματα της φαρμακοθεραπείας σε ασθενείς με ΙΦΠΕ Πρόληψη δερματικών παρενεργειών σε ασθενείς με ΙΦΠΕ Ανεπιθύμητες εκδηλώσεις δερματολογικής θεραπείας σε ασθενείς με ΙΦΠΕ Συστηματική θεραπεία για δερματικές παθήσεις και ΙΦΠΕ Τοπική θεραπεία για δερματικές παθήσεις και ΙΦΠΕ Κοσμητική ( life style ) θεραπεία και ΙΦΠΕ

41 Παρενέργειες φαρμακοθεραπείας σε ασθενείς με ΙΦΠΕ και δέρμα Aνεπιθύμητες δερματικές εκδηλώσεις της φαρμακοθεραπείας καθημερινά κλινικά προβλήματα: Πρόληψη φαρμακοδυναμικά προβλέψιμων παρενεργειών Έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση δυνητικά απειλητικών για τη ζωή παρενεργειών Αντιμετώπιση των δερματικών παρενεργειών, προσαρμοσμένη στις ειδικότερες ανάγκες θεραπείας του κάθε ασθενούς

42 Παρενέργειες φαρμακοθεραπείας σε ασθενείς με ΙΦΠΕ και δέρμα Πρόληψη δερματικών παρενεργειών φαρμακοθεραπείας σε ασθενείς με ΙΦΠΕ Γλυκοκορτικοστεροειδή Λοιμώξεις δέρματος και βλεννογόνων (ιογενών, βακτηριακών, μυκητιακών) Ακμεϊόμορφα εξανθήματα Ατροφία δέρματος παραμένουν ένας σημαντικός παράγοντας νοσηρότητας Ελκωτικές-διαβρωτικές και πυώδεις βλάβες: διαφορική διάγνωση εξωεντερικές δερματικές εκδηλώσεις ΙΦΠΕ

43 Ανοσοκατασταλτική αγωγή και καρκινογένεση στο δέρμα Αζαθειοπρίνη και φωτοκαρκινογένεση Αυξάνει την φωτοευαισθησία του δέρματος στο υπεριώδες Α (UVA): βάσεις γουανίνης 6-θείο-γουανίνη Σημαντική αύξηση του κινδύνου δερματικής κακοήθειας σε μεταμοσχευμένους ασθενείς ασθενείς με ΙΦΠΕ? Λεπτομερής ενημέρωση των ασθενών Συστηματική εφαρμογή ηλιοπροστασίας Θεραπευτικά σχήματα με μικρότερο κίνδυνο καρκινογένεσης? Ulrich & Stockfleth, 2007; Perrett et al., 2008; Zhang et al., 2006; Harwood et al., 2008

44 Πληθυσμός μελέτης ασθενών με ΙΦΠΕ Εξετάστηκαν 55 ασθενείς με ΜΟ ηλικίας 44,3 έτη 22/55 (40%) γυναίκες, 33/55 (60%) άντρες 26/55 (47,3%) με ελκώδη κολίτιδα, 29/55 (52,7%) με νόσο Crohn 17/55 (30,9%) είναι ενεργοί καπνιστές 47/55 (85,5%) έχουν φωτότυπο III-IV κατά Fitzpatrick 11/55 (20%) εργασία εξωτερικού χώρου 30/55 (54,5%) αναφέρουν τουλάχιστον 1 ηλιακό έγκαυμα

45 Actinic keratoses in patients with Inflammatory Bowel Disease Parameter Score Sig. Age 0,565 0,452 Sex 1,035 0,309 IBD_code 0,001 0,979 Treat_code 6,234 0,013 Azathioprine Y_N 6,070 0,014 Skin_color 0,730 0,393 Sun_Burns 0,055 0,815 Eye_color 0,852 0,356 Smoking_Y_N 0,058 0,810 Smoking_Yea 0,122 0,727 Cigar_No 0,258 0,612 Sun_Job 0,043 0,835 Summers_Sun 0,673 0,412 Teleang_Face 0,088 0,766 Neck_Elast 2,930 0,087 Solar_Lentig 5,082 0,024 Naevi_No 0,051 0,821 Parameter B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95% C.I.for EXP(B) Lower Upper Yes Actinic keratoses Yes No Treatment 0,483 0,218 4, ,027 1,621 1,057 2,486 Azathioprine 2,005 0,867 5, ,021 7,429 1,358 40,641 Solar Lentigines 1,082 0,505 4, ,032 2,950 1,095 7,945 Neck Elastosis 0,791 0,479 2, ,099 2,205 0,862 5,641 No Azathioprine

46 Συμπεράσματα Υπάρχει νοσολογική συσχέτιση μεταξύ δερματικών αλλοιώσεων και ΙΦΠΕ Η σωστή διάγνωση μπορεί να κατευθύνει και τη θεραπεία Εξειδικευμένη παρακολούθηση στα πλαίσια «ειδικών» ιατρείων? Αριθμός ασθενών, έγκαιρη διάγνωση/πρόληψη

47 Ευχαριστίες Δερματολογική Κλινική Ι. Μπασούκας Α. Τσαρτσαράκης Κ. Πατμανίδης Θ. Τσιρώνη Α. Γραβάνη Γαστρεντερολογική Κλινική Ε. Τσιάνος Δ. Χριστοδούλου Κ. Κατσάνος Ε. Φείδη Ν. Καραβασίλη