ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΠΑΙΔΙΟΥ

Transcript

1 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΠΑΙΔΙΚΟΙ ΣΤΑΘΜΟΙ ΔΗΜΟΥ ΖΩΓΡΑΦΟΥ Ζωγράφου.. Αρ. Πρωτ.: ΔΙΕΥΘΥΝΣΕΙΣ 1. ΚΡΑΤΕΡΟΥ & ΑΛΚΑΙΟΥ 42 ΤΗΛ.: ΚΡΙΝΩΝ 24 ΤΗΛ.: Λ. ΠΑΠΑΓΟΥ 104 ΤΗΛ.: & ΑΝΑΣΤΑΣΑΚΗ 1 (εντός πάρκου) ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΠΑΙΔΙΟΥ Α/Α Παρακαλώ να εγκρίνετε την εγγραφή του παιδιού μου ΕΠΩΝΥΜΟ: στον Π.Σ. επί της οδού ή... ΌΝΟΜΑ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑ ΓΡΑΜΜΕΝΑ ΣΤΟΝ ΠΑΙΔΙΚΟ ΣΤΑΘΜΟ ΝΑΙ ΟΧΙ ΣΥΝΟΛΟ ΠΑΙΔΙΩΝ ΣΤΗΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ:.. ΠΑΤΕΡΑΣ ΕΠΩΝΥΜΟ:. ΟΝΟΜΑ:.. ΕΡΓΑΣΙΑ:. ΚΑΤΟΙΚΟΣ:. ΟΔΟΣ:.. ΠΕΡΙΟΧΗ: ΤΑΧ. ΚΩΔ.:.. ΤΗΛ. ΣΠΙΤΙΟΥ:. ΤΗΛ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ:.. ΤΗΛ. ΚΙΝΗΤΟ: Ποιος έχει την κηδεμονία του παιδιού; ΜΗΤΕΡΑ ΕΠΩΝΥΜΟ:... ΟΝΟΜΑ:... ΕΡΓΑΣΙΑ:... ΚΑΤΟΙΚΟΣ:... ΟΔΟΣ:... ΠΕΡΙΟΧΗ:... ΤΑΧ. ΚΩΔ.:... ΤΗΛ. ΣΠΙΤΙΟΥ:... ΤΗΛ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ:... ΤΗΛ. ΚΙΝΗΤΟ:.... E MAIL:... ΖΩΓΡΑΦΟΥ

2 ΠΑΤΕΡΑΣ ΜΗΤΕΡΑ ΑΙΤΟΥΣΑ Ο ΑΙΤΩΝ / Η ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΒΡΕΦΟΝΗΠΙΑΚΟΙ ΣΤΑΘΜΟΙ ΔΗΜΟΥ ΖΩΓΡΑΦΟΥ ΔΕΛΤΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΒΡΕΦΟΥΣ ΝΗΠΙΟΥ ΓΙΑ ΕΓΓΡΑΦΗ ΣΕ ΒΡΕΦΟΝΗΠΙΑΚΟ ΣΤΑΘΜΟ Βεβαιούται ότι ο/η.... του... εξετάστηκε.... και βρέθηκε ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ σε ηλικίες κλειδιά ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ (Σ) ΠΑΙΧΝΙΔΙ ΑΚΟΗ & ΓΛΩΣΣΑ (Γ) ΟΡΑΣΗ & ΛΕΠΤΟΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ (Ο) ΑΔΡΗ ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ (Κ) ΣΩΜΑΤΟΜΕΤΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Β.Σ..... ΎΨΟΣ.... Π.Κ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ 1. ΔΙΕΦΘΕΡΙΤΙΔΑΣ ΤΕΤΑΝΟΥ ΚΟΚΚΥΤΟΥ (D.TaP.) α β γ δ 1 η Δόση 2 η Δόση 3 η Δόση 4 η Δόση 5 η Δόση 2. Πολυομυελίτιδας (SABIN) ή IPV ακυτταρικό. Διαγράφεται ανάλογα α β γ δ ε 3. Ιλαράς Παρωτίτιδας Ερυθράς M.M.R. 4. Πνευμονιόκοκκου 5. Ανεμοβλογιάς 6. Αιμοφίλου Ινφλουέτζας τ. b 7. Ηπατίτιδας Β 8. Μηνιγγίτιδας C 9. Φυματιοαντίδραση (MANTOUX) 10. Φυματίωση B.C.G. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ: Όπως αναφέρουν οι γονείς το παιδί έχει νοσήσει από: ΑΝΕΜΟΒΛΟΓΙΑ ΙΛΑΡΑ ΕΡΥΘΡΑ ΠΑΡΩΤΙΤΙΔΑ ΟΣΤΡΑΚΙΑ ΛΟΙΜΩΔΗ ΜΟΝΟΠΥΡΗΝΩΣΗ. Παρουσιάζει: ΚΡΙΣΕΙΣ ΒΡΟΓΧΙΚΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ.. ΩΤΙΤΙΔΕΣ.. ΠΥΡΕΤΙΚΟΥΣ ΣΠΑΣΜΟΥΣ.. ΚΡΙΣΕΙΣ «Ε».. ΤΡΟΦΙΚΗ Ή ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΛΛΕΡΓΙΑ ΕΙΔΟΣ ΤΡΟΦΗΣ ΕΙΔΟΣ ΦΑΡΜΑΚΟΥ.. ΑΛΛΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΠΟ ΤΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ.....

3 Αθήνα.. Ο Η ΓΙΑΤΡΟΣ

4 ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 του Ν. 1599/1986) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟΣ (1) : Ο Η Όνομα: Επώνυμο: Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: Ημερομηνία γέννησης (2) : Τόπος γέννησης: Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τηλ.: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αρ.: Τ.Κ.: Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου Αρ. Τηλεομοιότυπου (Fax): ( ): Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι, Έχω λάβει γνώση των υποχρεώσεών μου προς τον Παιδικό Σταθμό (έντυπο χρήσιμων πληροφοριών), τις αποδέχομαι και δεσμεύομαι να τις τηρώ. Επίσης δηλώνω ότι η παραλαβή τ παιδι. μου θα γίνεται από και σε περίπτωση κωλύματος θα σας ενημερώνω έγκαιρα... (4)... Ημερομηνία: 20.. Ο-Η Δηλ. (Υπογραφή) (1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση. (2) Υπογράφεται ολογράφως. (3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. (4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.

5 ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ 1. Φωτοαντίγραφο φορολογικής δήλωσης και εκκαθαριστικό έτους Πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης. 3. Βεβαίωση Εργασίας της μητέρας. 4. Φωτοτυπία των τελευταίων ενσήμων (για Ιδιωτική Υπηρεσία). 5. Υπεύθυνη Δήλωση του άρθρου 8. του Ν. 1599/1986 για όσες μητέρες ασκούν ελεύθερο επάγγελμα, με φωτοτυπία του ασφαλιστικού τους βιβλιαρίου. 6. Άδεια παραμονής και των δύο γονέων (αλλοδαπών). 7. Υπεύθυνη Δήλωση του άρθρου 8 του Ν. 1599/1986 των γονέων για την παραλαβή του παιδιού τους από το Σταθμό. Η παραλαβή αιτήσεων εγγραφής για το έτος θα γίνει από έως στις κάτωθι διευθύνσεις: Αλκαίου 42 ή Λ. Παπάγου 104 & Αναστασάκη 1 (εντός πάρκου), ή Κρίνων 24