30 IOYNIOY 2016 ΕΣΩΤΕΡΙΚΗΣ ΧΡΗΣΗΣ ΕΣΩΤ.ΣΗΜΕΙΩΜΑ. Βελτιώσεις όρων και συχνές ερωτήσεις Mediσυν 2

Transcript

1 30 IOYNIOY 2016 ΕΣΩΤΕΡΙΚΗΣ ΧΡΗΣΗΣ ΕΣΩΤ.ΣΗΜΕΙΩΜΑ Βελτιώσεις όρων και συχνές ερωτήσεις Mediσυν 2 Από Προς Διεύθυνση Δικτύων Διανομής Όλους τους Συνεργάτες Αγαπητοί Συνεργάτες, Δύο μήνες μετά την πολύ επιτυχημένη εκκίνηση διάθεσης του νέου προϊόντος υγείας Mediσυν 2 καθώς και μιας σειράς εξίσου επιτυχημένων εκπαιδεύσεων που πραγματοποιήθηκαν προς τα δίκτυά μας, θα θέλαμε να σας ενημερώσουμε ότι: Προχωρήσαμε σε βελτιωτικές αλλαγές για τους πελάτες σας στους όρους του προγράμματος, σύμφωνα με τις προτάσεις σας, τις οποίες επισυνάπτουμε. Οι νέοι όροι ισχύουν για όλους τους ασφαλισμένους που έχουν ήδη αποκτήσει το πρόγραμμα Mediσυν 2. Οι ασφαλισμένοι μπορούν να αναζητήσουν τους νέους όρους του προγράμματος στο Δημιουργήσαμε ένα αρχείο με συχνές ερωτήσεις, όπως αυτές προέκυψαν από τις συναντήσεις μας στη διάρκεια των εκπαιδεύσεων. Το αρχείο αυτό μπορείτε να το βρείτε συνημμένο σε αυτό το . Τα παραπάνω αποτελούν δείγμα ότι συνεργαζόμαστε στενά με εσάς, τους συνεργάτες μας, που βρίσκεστε την πρώτη γραμμή, προσπαθώντας να δώσουμε το καλύτερο που μπορούμε. Προχωράμε σε όλες εκείνες τις προσαρμογές που θα διατηρήσουν υψηλό το επίπεδο υπηρεσιών που προσφέρουμε, ώστε οι άνθρωποι που μας εμπιστεύονται να ζουν την καθημερινότητά τους με λιγότερες έγνοιες. Το Mediσυν 2 είναι ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα υγείας, το οποίο, μέσα από την προσπάθεια και την υποστήριξη όλων μας έχει δείξει τη μεγάλη δυναμική του. Στόχος μας είναι μέσα από τις βελτιώσεις αυτές να ενισχύσουμε ακόμα περισσότερο την παρουσία μας στον τομέα της υγείας. Η συνεχής εξέλιξη του Mediσυν 2 μόλις ξεκίνησε, αποδεικνύοντας έμπρακτα ότι τόσο οι προτάσεις σας όσο και το συμφέρον των ασφαλισμένων αποτελούν για εμάς κινητήρια δύναμη. Με εκτίμηση, Δημήτρης Μελεξόπουλος Διευθυντής Μεσιτών & Πρακτόρων Κατερίνα Τσάτσου Διευθύντρια Ανάπτυξης Προϊόντων Συνημμένα: Όροι Mediσυν 2 Συχνές ερωτήσεις Mediσυν 2 Αλλαγές στους όρους Mediσυν 2 1/1

2 Αλλαγές στο βιβλίο των όρων του προγράμματος Mediσυν 2 Σελίδα 14 Σελίδα 17 Πλέον η λήξη της ασφάλισης αναφέρεται στους όρους ως λήξη/ανανέωση ασφάλισης Προσθήκη του ιατρικού ερωτηματολόγιου της τηλεφωνικής συνέντευξης στο Άρθρο 2 «Τι περιλαμβάνει το ασφαλιστήριό σας» Βελτιωτική αλλαγή της εξαίρεσης σχετικά με τις Ένοπλες Δυνάμεις Πριν: Σωματικές βλάβες που οφείλονται άμεσα ή έμμεσα, ολικά ή μερικά σε πολεμικά γεγονότα, σε διάπραξη άδικης επίθεσης σε βαθμό πλημμελήματος ή κακουργήματος με δικαστικά αποδεδειγμένη υπαιτιότητά σας και μέχρι να εξακριβωθεί ο βαθμός αυτής, σε συμμετοχή σας στις Ένοπλες Δυνάμεις οποιασδήποτε χώρας ή οργανισμού, πολιτική ή στρατιωτική στάση, καθώς και σε συμμετοχή σας σε κάθε μορφής Τρομοκρατική Ενέργεια. Σελίδα 18 Σελίδες 24 και 28 Σελίδα 27 Τώρα: Σωματικές βλάβες που οφείλονται άμεσα ή έμμεσα, ολικά ή μερικά σε πολεμικά γεγονότα, σε διάπραξη άδικης επίθεσης σε βαθμό πλημμελήματος ή κακουργήματος με δικαστικά αποδεδειγμένη υπαιτιότητά σας και μέχρι να εξακριβωθεί ο βαθμός αυτής, σε συμμετοχή σας σε στρατιωτικά γυμνάσια των Ένοπλων Δυνάμεων οποιασδήποτε χώρας ή οργανισμού, πολιτική ή στρατιωτική στάση, καθώς και σε συμμετοχή σας σε κάθε μορφής Τρομοκρατική Ενέργεια. Καλύτερη διατύπωση του τερματισμού της ασφαλιστικής σύμβασης Άρθρο 13: Πότε τερματίζεται η ασφαλιστική σας σύμβαση Η ασφαλιστική σας σύμβαση τερματίζεται στις εξής περιπτώσεις: Μη πληρωμή του ασφαλίστρου. Καταγγελία από εμάς, σύμφωνα με όσα αναφέρονται στο Άρθρο 7 Ποια είναι τα δικαιώματά μας του παρόντος παραρτήματος, ή άιτημά σας. Συμμόρφωση του κειμένου λόγω αφαίρεσης του Πίνακα Χειρουργικών Επεμβάσεων Καλύτερη και ξεκάθαρη διατύπωση για την κάλυψη των επιπλοκών της κύησης στα Άρθρα 9 και 10 των όρων νοσοκομειακής περίθαλψης, σύμφωνα με τα παρακάτω: Άρθρο 9: Τι καλύπτει η Νοσοκομειακή Περίθαλψη υπό προϋποθέσεις Καλύπτουμε εξωμήτριο κύηση και απόξεση συνεπεία παλίνδρομης κύησης. Σελίδες 32, 36, 38, 41, 52 Άρθρο 10: Τι δεν καλύπτει η Νοσοκομειακή Περίθαλψη Επιπλέον του Άρθρου 10 «Τι δεν καλύπτει το ασφαλιστήριό σας» των όρων ασφαλιστηρίου προγράμματος Mediσυν 2, με την παρούσα κάλυψη δεν καλύπτονται ασθένειες ή ατυχήματα που οφείλονται σε: Επιπλοκές κύησης, εκτός όσων ρητά καλύπτονται στο Άρθρο 9 του παρόντος παραρτήματος. Τοκετός φυσιολογικός ή με καισαρική τομή καθώς και οι επιπλοκές του, άμβλωση ανεξάρτητα από την αιτία που διενεργείται, περίοδος λοχείας καθώς και οι επιπλοκές της. Αφαίρεση της αιτιολογίας τερματισμού της κάλυψης σε περίπτωση λήξης συνεργασίας με τον εκάστοτε πάροχο. 1/2

3 Σελίδες 47 και 52 Σελίδα 47 Σελίδες 49 και 50 Σελίδες 53 έως και 85 Η παρακάτω εξαίρεση: Μέθη οδηγού, όπως αυτή προσδιορίζεται από την ισχύουσα νομοθεσία περί οδικής κυκλοφορίας τροχαίο ατύχημα οδηγού όταν εκείνος οδηγεί και δεν έχει δίπλωμα της αντίστοιχης κατηγορίας οχήματος. Άλλαξε σε: Μέθη οδηγού, όπως αυτή προσδιορίζεται από την ισχύουσα νομοθεσία περί οδικής κυκλοφορίας. Προσθήκη εξαίρεσης που υπάρχει στους γενικούς όρους ασφαλιστηρίου άλλα και σε όλες τις τρέχουσες καλύψεις μόνιμης ολικής ανικανότητας της Εταιρείας μας: Σχιζοφρένεια, διπολικές διαταραχές (μανιοκατάθλιψη), ψυχωσική συνδρομή, νευροφυτικές και πάσης φύσεως ψυχολογικές ή ψυχιατρικές διαταραχές ανεξάρτητα από το ποσοστό που συμμετέχει στο τελικό συνολικό ποσοστό της αναπηρίας. Καλύτερη έκφραση για το ανώτατο όριο των ιατροφαρμακευτικών εξόδων σε συνδυασμό με το εκπιπτόμενο ποσό της νοσοκομειακής περίθαλψης. Ο όρος διαμορφώθηκε ως εξής: Θα σας αποζημιώνουμε για τα πραγματοποιηθέντα έξοδα συνεπεία Ατυχήματος εντός ή/και εκτός Νοσηλευτηρίου ή κλινικής. Τα έξοδα των Ιατροφαρμακευτικών εξόδων από Ατύχημα αφορούν σε δαπάνες για ιατρική, φαρμακευτική ή θεραπευτική αγωγή (όπως ενδεικτικά φυσικοθεραπείες ή ακτινογραφίες, ιατρικές επισκέψεις, εργαστηριακές και διαγνωστικές εξετάσεις, περίθαλψη σε εξωτερικά ιατρεία Νοσηλευτηρίου ή κλινικής) έως του Ανώτατου Όριου κάλυψης που αναγράφεται στον Πίνακα Ανάλυσης Καλύψεων του ασφαλιστηρίου σας. Η κάλυψη των Ιατροφαρμακευτικών εξόδων από Ατύχημα μπορεί να λειτουργήσει συνδυαστικά με την κάλυψη της Νοσοκομειακής Περίθαλψης του παρόντος, καλύπτοντας μέρος ή το σύνολο του εκπιπτόμενου ποσού της Νοσοκομειακής Περίθαλψης, που αναγράφεται στον Πίνακα Ανάλυσης Καλύψεων του ασφαλιστηρίου σας, και έως του Ανώτατου Όριου κάλυψης των Ιατροφαρμακευτικών εξόδων από Ατύχημα. Σε κάθε περίπτωση, η αποζημίωση θα καταβάλλεται με την προσκόμιση των πρωτότυπων εξοφλημένων αποδείξεων παροχής υπηρεσιών καθώς και των εντύπων που τεκμηριώνουν το Ατύχημα (γνωματεύσεις και εξετάσεις). Το Ανώτατο Όριο των Ιατροφαρμακευτικών Εξόδων από Ατύχημα παρέχεται ανά Ατύχημα. Αφαίρεση του Πίνακα Βαρύτητας Χειρουργικών Επεμβάσεων. Ο πελάτης πλέον θα μπορεί να τον αναζητήσει είτε τηλεφωνώντας στη Γραμμή Υγείας, είτε στον ιστότοπο της AXA. 2/2

4 Ερωτήσεις / Απαντήσεις* * Οι αναφερόµενες απαντήσεις είναι για κατανόηση των όρων του ασφαλιστηρίου και σε καµία περίπτωση δεν τους υποκαθιστούν Ερώτηση 1 Πως λειτουργεί το ανώτατο όριο της νοσοκομειακής περίθαλψης; Το ανώτατο όριο της νοσοκομειακής περίθαλψης ισχύει: ανά νοσηλεία ή σειρά νοσηλειών που θεωρούνται ως μια και ανεξάρτητα από το αν η νοσηλεία θα διαρκέσει ένα ή περισσότερα ασφαλιστικά έτη. για όλες τις νοσηλείες σας συνολικά στο ασφαλιστικό έτος. Π.χ. 1: ανώτατο όριο νοσοκομειακής περίθαλψης: , ασφαλιστικό έτος: 1/1/2016-1/1/2017, ημερομηνία νοσηλείας: 1/3/ /3/2016 με αιτία καρκίνο και κόστος νοσηλείας Για όλη τη διάρκεια που ασφαλισμένος θα κάνει χημειοθεραπείες μετέπειτα είτε λόγω του καρκίνου με τον οποίο ξεκίνησε η ζημιά είτε λόγω μεταστάσεως, ακόμα και αν αυτό το διάστημα υπερβεί την 1/1/2017, το υπολειπόμενο όριο θα είναι Αυτό ισχύει ακόμα και αν η χημειοθεραπεία πραγματοποιηθεί σε διάστημα μεγαλύτερο των 90 ημερών από την προηγούμενη. Αν ο ασφαλισμένος νοσηλευτεί λόγω του καρκίνου (όχι για χημειοθεραπείες) ή άλλης αιτίας μετά τις 90 ημέρες και έχει αλλάξει το ασφαλιστικό έτος τότε δικαιούται πάλι Π.χ. 2: Κεφάλαιο: , ασφαλιστικό έτος: 1/1/2016-1/1/2017, ημερομηνία ασθενείας: 1/4/2016 με αιτία εγκεφαλικό. Αν νοσηλεύεται συνεχόμενα από 1/4/2016, αλλάξει το ασφαλιστικό έτος και συνεχίζει να νοσηλεύεται, το όριο για τη συγκεκριμένη νοσηλεία θα είναι για όλη τη διάρκεια της Αν βγει από το νοσηλευτήριο στις 1/3/2017 και το κόστος της νοσηλείας έχει φτάσει ξαναμπεί σε λιγότερο από 90 ημέρες το υπολειπόμενο ανώτατο όριο για τη συγκεκριμένη νοσηλεία που θεωρείται μία είναι Αν στο διάστημα νοσηλείας 1/1/2017-1/3/2017 το κόστος είναι και ο ασφαλισμένος νοσηλευτεί 90 ημέρες μετά την έξοδο του από το νοσηλευτήριο για διαφορετική αιτία το υπολειπόμενο όριο για την κάλυψη της νοσοκομειακής περίθαλψης είναι Ερώτηση 2 Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος δεν ενημερώσει τη Γραµµή Υγείας για προγραµµατισµένη νοσηλεία του σε µη συμβεβλημένο νοσηλευτήριο στην Ελλάδα, τι ποσοστό των εξόδων θα καλυφθεί; Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος δεν ενημερώσει τη Γραμμή Υγείας για την προγραμματισμένη νοσηλεία που πρόκειται να πραγματοποιήσει στην Ελλάδα, θα καλυφθεί το 85% των 1/8

5 αναγνωρισμένων εξόδων. Ερώτηση 3 Τι γίνεται αν ο ασφαλισμένος νοσηλευτεί σε θέση κατώτερη από αυτή που δικαιούται λόγω μη διαθεσιμότητας του νοσηλευτηρίου; Η θέση στην οποία θα νοσηλευτεί ο ασφαλισμένος εξαρτάται από τη διαθεσιμότητα του νοσηλευτηρίου. Ο ασφαλισμένος μπορεί να καλεί το νοσηλευτήριο πριν τη νοσηλεία και να ενημερώνεται για τη διαθεσιμότητα της θέσης που έχει βάσει του ασφαλιστηρίου του. Ερώτηση 4 Σε ποιες περιπτώσεις αίρεται το εκπιπτόμενο ποσό; Το εκπιπτόμενο ποσό αίρεται: 1. Σε περίπτωση συμμετοχής στην αποζημίωση από άλλο Ασφαλιστικό Φορέα ( Δημόσιο ή Ιδιωτικό), ανεξάρτητα από το ύψος της συμμετοχής όταν: Ο ασφαλισμένος έχει επιλέξει εκπιπτόμενο ποσό νοσοκομειακής περίθαλψης 500. Ο ασφαλισμένος έχει επιλέξει εκπιπτόμενο ποσό νοσοκομειακής περίθαλψης και νοσηλευτεί: α) για καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις που αναγράφονται στον πίνακα βαρύτητας χειρουργικών επεμβάσεων, ή β) για χειρουργική επέμβαση σε περίπτωση κακοήθειας νεοπλασματικής ασθένειας. 2. Στην κάλυψη διαγνωστικών ενδοσκοπικών και επεμβατικών πράξεων όπου ο ασφαλισμένος επιβαρύνεται με συμμετοχή: 20% με μέγιστο ετήσιο όριο τα αν ο ασφαλισμένος απευθυνθεί σε συμβεβλημένο ή μη συμβεβλημένο. 0 αν ο ασφαλισμένος απευθυνθεί σε ειδικό συμβεβλημένο. Αυτό σημαίνει ότι στα ειδικά συμβεβλημένα ο ασφαλισμένος δε θα επιβαρυνθεί. 3. Στην παροχή του επιδόματος χειρουργικής επέμβασης 4. Εφόσον έχει εφαρμοστεί ήδη 2 φορές εντός του ίδιου ασφαλιστικού έτους. Έχει δηλαδή ο ασφαλισμένος πραγματοποιήσει ήδη 2 νοσηλείες στο ίδιο ασφαλιστικό έτος που το κόστος της κάθε μιας υπερβαίνει το εκπιπτόμενο ποσό με αποτέλεσμα να έχει ενεργοποιηθεί ήδη 2 φορές το πρόγραμμα της νοσοκομειακής περίθαλψης. 5. Σε περίπτωση επείγοντος περιστατικού στο εξωτερικό, με εισαγωγή στο νοσηλευτήριο για τουλάχιστον 1 νύχτα που ενεργοποιείται η κάλυψη της ταξιδιωτικής βοήθειας αφού καλύπτονται τα έξοδα μέχρι το ποσό των με ποσό συμμετοχής του ασφαλισμένου 75. Ερώτηση 5 Πώς λειτουργεί η παροχή για έξοδα πριν και μετά τη νοσηλεία; Η παροχή αυτή αφορά την κάλυψη εξόδων που θα πραγματοποιηθούν πριν ή και μετά την καλυπτόμενη (εξηγείται παρακάτω) νοσηλεία του ασφαλισμένου και τα οποία θα έχουν άμεση σχέση με αυτή. Το ανώτατο όριο της παροχής ανά καλυπτόμενη νοσηλεία αναγράφεται στον πίνακα καλύψεων του ασφαλιστηρίου. Τα καλυπτόμενα έξοδα είναι: 2/8

6 Τα ιατρικώς αναγκαία έξοδα πριν από τη νοσηλεία, τα οποία αφορούν την πραγματοποίηση διαγνωστικών εξετάσεων, επισκέψεων σε ιατρούς και αγορά φαρμάκων, τα αποτελέσματα ή πορίσματα των οποίων είχαν σαν αναγκαίο επακόλουθο την εντός 45 ημερών από την πραγματοποίηση τους εισαγωγή του ασφαλισμένου για νοσηλεία. Οι εξετάσεις ή επισκέψεις αυτές δεν είναι απαραίτητο να γίνουν εντός νοσηλευτηρίου ή κλινικής. Τα ιατρικώς αναγκαία έξοδα μετά τη νοσηλεία τα οποία αφορούν έξοδα που θα πραγματοποιηθούν έως και 45 ημέρες από την ημερομηνία που ο ασφαλισμένος λάβει εξιτήριο από το νοσηλευτήριο ή την κλινική και έχουν άμεση σχέση με την καλυπτόμενη νοσηλεία που προηγήθηκε. Αφορούν διαγνωστικές εξετάσεις, φυσικοθεραπείες, επισκέψεις σε ιατρούς, αγορά φαρμάκων, μετεγχειρητική φροντίδα κατ οίκον για παροχή υπηρεσιών από νοσοκόμα ή ιατρό, όπως ενδεικτικά για αλλαγή τραύματος, αφαίρεση ραμμάτων, χορήγηση ενέσιμου φαρμάκου κ.λπ, σύμφωνα με τον αριθμό των επισκέψεων και το ποσό ανά επίσκεψη που αναγράφεται στον Πίνακα Ανάλυσης Καλύψεων του ασφαλιστηρίου. Καλυπτόμενη νοσηλεία θεωρείται η νοσηλεία που καλύπτεται σύμφωνα με τους Γενικούς και Ειδικούς Όρους του ασφαλιστηρίου και το κόστος αυτής ξεπερνά το εκπιπτόμενο ποσό που έχει επιλέξει ο ασφαλισμένος. Με την αποστολή αποδείξεων που αφορούν αγορά φαρμάκων, είναι απαραίτητη και η προσκόμιση των αντίστοιχων κουπονιών. Ερώτηση 6 Πως μπορεί ο ασφαλισμένος να ενημερωθεί για τον πίνακα βαρύτητας χειρουργικών επεμβάσεων; Ο ασφαλισμένος μπορεί να ενημερωθεί για τον πίνακα βαρύτητας χειρουργικών επεμβάσεων είτε από την ιστοσελίδα της εταιρείας είτε καλώντας τη Γραμμή Υγείας. Ερώτηση 7 Καλύπτονται οι επιπλοκές κύησης; Καλύπτονται μόνο η εξωμήτριος κύηση και η απόξεση συνεπεία παλίνδρομης κύησης ως ασθένεια μετά την πάροδο 30 ημερών από την ημερομηνία έναρξης ισχύος της πρώτης ασφάλισης και όχι της ανανέωσης του συμβολαίου. Όλες οι υπόλοιπες επιπλοκές κύησης δεν καλύπτονται από τη νοσοκομειακής περίθαλψης. Αυτό ισχύει ακόμα και αν κάποιος πελάτης επιθυμεί να ασφαλιστεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ερώτηση 8 Καλύπτεται η καισαρική τομή; Όχι, δεν καλύπτεται, όπως αναφέρεται στο άρθρο 10 των όρων του προγράμματος της Νοσοκομειακής περίθαλψης. 3/8

7 Ερώτηση 9 Καλύπτονται τα συγγενή Νοσήματα; Ερώτηση 10 Καλύπτεται το Oncotype στις εξετάσεις της μοριακής βιολογίας; Καλύπτεται εφόσον είναι ιατρικώς αναγκαίο για τη συγκεκριμένη καλυπτόμενη νοσηλεία και έχει συνταγογραφηθεί κατά τη διάρκεια της καλυπτόμενης νοσηλείας από το θεράποντα ιατρό. Ερώτηση 11 Καλύπτεται το Pet Scan; Καλύπτεται μόνο την 1 η φορά που θα πραγματοποιηθεί για τη διάγνωση της νόσου και εφόσον γίνει κατά τη διάρκεια της νοσηλείας. Σε περίπτωση που πραγματοποιηθεί εκ νέου δε θα καλυφθεί καθώς θα εμπίπτει στις εξετάσεις σταδιοποίησης κακοήθειας. Ωστόσο το Pet Scan καλύπτεται ως διαγνωστική εξέταση και από το πρόγραμμα Mediσυν Care με επιβάρυνση του ασφαλισμένου για το κόστος του φαρμάκου καθώς επίσης και με συμμετοχή του στο 15% του κόστους, με ετήσιο ανώτατο όριο τις /8

8 Ερώτηση 12 Καλύπτονται οι εξετάσεις για τη σταδιοποίηση κακοήθειας; Οι διαγνωστικές εξετάσεις που αφορούν τη σταδιοποίηση κακοήθειας δεν καλύπτονται από τη νοσοκομειακή περίθαλψη. Ερώτηση 13 Καλύπτονται οι εξετάσεις μοριακής βιολογίας; Καλύπτονται οι εξετάσεις μοριακής βιολογίας που πραγματοποιούνται εντός νοσηλευτηρίου ή κλινικής εφόσον είναι ιατρικώς αναγκαίες για τη συγκεκριμένη καλυπτόμενη νοσηλεία και από το πόρισμα των οποίων εξαρτάται η διάγνωση ή/και η θεραπευτική αγωγή π.χ. PCR μικροβίων και ιών, BRCA1 και BRCA2 (άρθρο 3 του προγράμματος της νοσοκομειακής περίθαλψης). Ερώτηση 14 Το Pillcam καλύπτεται κατά τη διάρκεια της νοσηλείας; Καλύπτεται εφόσον θεωρηθεί απαραίτητο τόσο από τον θεράποντα ιατρό όσο και από τον ελεγκτή ιατρό της Εταιρείας με την προϋπόθεση ότι έχει προηγηθεί κάποια καλυπτόμενη νοσηλεία. Ερώτηση 15 Καλύπτεται η αιμοκάθαρση; Η αιμοκάθαρση καλύπτεται, ωστόσο επειδή ως θεραπεία καλύπτεται στο σύνολο της και από τους δημόσιους φορείς, προτείνεται θερμά η χρήση δημοσίου φορέα για μείωση του κόστους. Ερώτηση 16 Καλύπτεται ο βηματοδότης; Ναι καλύπτεται. Ωστόσο καλύπτεται στο σύνολο του από τα κύρια ταμεία ασφάλισης. Ερώτηση 17 Σε περίπτωση που κάποιος κατά τη διάρκεια του προγράμματος έχει διαγνωστεί ότι πάσχει από AIDS καλύπτεται από το νοσοκομειακό του πρόγραμμα; Ναι, καλύπτεται. Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος νοσηλευτεί συνεπεία του συνδρόμου της επίκτητης ανοσοποιητικής ανεπάρκειας, θα καταβληθεί ποσό μέχρι ετησίως ανά Νοσηλεία, αφού πρώτα αφαιρεθεί το εκπιπτόμενο ποσό. Το όριο των περιέχεται στο όριο της νοσοκομειακής περίθαλψης που έχει επιλέξει ο ασφαλισμένος. Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος νοσηλευτεί για διαφορετική αιτία θα καλυφθεί από το υπολειπόμενο όριο της νοσοκομειακής περίθαλψης. 5/8

9 Ερώτηση 18 Η κάλυψη για τις διαγνωστικές ενδοσκοπικές και επεμβατικές πράξεις ισχύει για οποιοδήποτε εκπιπτόμενο ποσό έχει επιλέξει ο ασφαλισμένος; Όχι, ισχύει μόνο αν το εκπιπτόμενο ποσό της νοσοκομειακής περίθαλψης που έχει επιλέξει ο ασφαλισμένος είναι 500 ή Για την κάλυψη των διαγνωστικών και επεμβατικών πράξεων δεν εφαρμόζεται το εκπιπτόμενο ποσό. Η συμμετοχή του ασφαλισμένου για τις συγκεκριμένες διαγνωστικές ενδοσκοπικές και επεμβατικές πράξεις είναι: 20% με μέγιστο ετήσιο όριο τα αν ο ασφαλισμένος απευθυνθεί σε συμβεβλημένο ή μη συμβεβλημένο. 0 αν ο ασφαλισμένος απευθυνθεί σε ειδικό συμβεβλημένο. Αυτό σημαίνει ότι στα ειδικά συμβεβλημένα ο ασφαλισμένος δε θα επιβαρυνθεί. Ερώτηση 19 Το όριο των ενδοσκοπήσεων είναι ετήσιο; Ναι, το όριο είναι αθροιστικό και ετήσιο και ανέρχεται στο ποσό των Ερώτηση 20 Η κάλυψη των ιατροφαρμακευτικών εξόδων λόγω ατυχήματος (ΙΦΕ) μπορεί να λειτουργήσει συνδυαστικά με την κάλυψη της νοσοκομειακής περίθαλψης; Η κάλυψη των ιατροφαρμακευτικών εξόδων μπορεί να λειτουργήσει συνδυαστικά με την κάλυψη της νοσοκομειακής περίθαλψης, καλύπτοντας μέρος ή το σύνολο του εκπιπτόμενου ποσού έως του ανώτατου ορίου κάλυψης των Ιατροφαρμακευτικών εξόδων από ατύχημα. Η αποζημίωση θα καταβάλλεται απολογιστικά με την προσκόμιση των πρωτότυπων εξοφλημένων αποδείξεων παροχής υπηρεσιών καθώς και των εντύπων που τεκμηριώνουν το ατύχημα. Π.χ. Αν ένας ασφαλισμένος που έχει επιλέξει εκπιπτόμενο ποσό και ιατροφαρμακευτικά έξοδα 500 νοσηλευτεί σε συμβεβλημένο νοσηλευτήριο θα καταβάλλει στο νοσηλευτήριο το ποσό των και θα προσκομίσει στην AXA το αντίστοιχο τιμολόγιο προκειμένου να του καταβληθεί το ποσό των 500. Ερώτηση 21 Ειδικά συμβεβλημένα: Τι γίνεται σε περίπτωση νοσηλείας ασφαλισμένου που έχει επιλέξει εκπιπτόμενο ποσό Σε νοσηλείες που δεν απαιτείται διανυκτέρευση, αν η συμμετοχή του ασφαλισμένου στη νοσηλεία για τη νοσοκομειακή περίθαλψη είναι 1.500, αν υπάρχει παράλληλη συμμετοχή του ΕΟΠΥΥ, το εκπιπτόμενο ποσό που θα καταβάλλει τελικά ο ασφαλισμένος θα είναι Σε νοσηλείες που απαιτείται διανυκτέρευση, αν η συμμετοχή του ασφαλισμένου στη νοσηλεία για τη νοσοκομειακή περίθαλψη είναι 1.500, αν υπάρχει παράλληλη συμμετοχή του ΕΟΠΥΥ, το εκπιπτόμενο ποσό που θα καταβάλλει τελικά ο ασφαλισμένος θα είναι /8

10 Από το τελικό εκπιπτόμενο ποσό θα αφαιρείται η συμμετοχή του ΕΟΠΥΥ. Ερώτηση 22 Στα ειδικά συμβεβλημένα νοσηλευτήρια σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος έχει επιλέξει εκπιπτόμενο ποσό και απαιτηθεί διανυκτέρευση το εκπιπτόμενο ποσό μειώνεται από σε 750 με παράλληλη χρήση ΕΟΠΥΥ. Ποιο είναι τελικά το εκπιπτόμενο ποσό που καλείται να πληρώσει ο ασφαλισμένος και ποιο είναι το ποσό που επιβαρύνεται η AXA; Βασική προϋπόθεση είναι να υπάρχει παράλληλη συμμετοχή στο κόστος από τον ΕΟΠΥΥ. Για να ενεργοποιηθεί το πρόγραμμα της νοσοκομειακής περίθαλψης θα πρέπει το κόστος της νοσηλείας να ξεπερνάει τα Έτσι, αν για παράδειγμα το κόστος μιας νοσηλείας που απαιτηθεί διανυκτέρευση ανέρχεται στις και η συμμετοχή του ΕΟΠΥΥ είναι 200, ο ασφαλισμένος θα πληρώσει το ποσό των 750 ενώ η AXA θα καλύψει τα Αν η συμμετοχή του ΕΟΠΥΥ είναι μεγαλύτερη από 750, π.χ. 800, στο ίδιο παράδειγμα ο ασφαλισμένος θα πλήρωνε 700 και η AXA Ερώτηση 23 Ποια δικαιολογητικά αποδεικνύουν την παραμονή του ασφαλισμένου στο εξωτερικό; Ενδεικτικά αναφέρουμε αεροπορικά εισιτήρια, voucher ξενοδοχείου κ.λπ. Ερώτηση 24 Πότε πρέπει να ενημερώσει ο ασφαλισμένος για την επικείμενη νοσηλεία του στο εξωτερικό; Σε περίπτωση που απαιτείται υγειονομική μεταφορά θα πρέπει να ενημερωθεί η Γραμμή Υγείας για την επικείμενη νοσηλεία τουλάχιστον 15 ημέρες πριν. Σε περίπτωση που δεν απαιτείται υγειονομική μεταφορά θα πρέπει να ενημερωθεί η Γραμμή Υγείας για την επικείμενη νοσηλεία τουλάχιστον 7 ημέρες πριν. Ερώτηση 25 Στους όρους αναφέρεται ότι για τις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης ο ασφαλισμένος είναι υποχρεωμένος να έχει μαζί του τη σχετική βεβαίωση του ασφαλιστικού Φορέα τύπου Ευρωπαϊκής κάρτας ασφάλισης ασθενείας ή άλλης αντίστοιχης βεβαίωσης, εφόσον διαθέτει και είναι σε ισχύ. Αν δεν έχει την ανωτέρω βεβαίωση, αυτό θα έχει αντίκτυπο στην αποζημίωση του; Όχι, δε θα έχει αντίκτυπο στην αποζημίωση του. Συνίσταται όμως, εφόσον ο πελάτης είναι ασφαλισμένος σε Δημόσιο ασφαλιστικό φορέα να έχει φροντίσει να πάρει μαζί του τη σχετική βεβαίωση, αλλά και να κάνει χρήση αυτής εφόσον προκύψει ανάγκη. Ερώτηση 26 Καλύπτονται τα «Έκτακτα Περιστατικά», όταν ο πελάτης βρίσκεται στο εξωτερικό; Σε περίπτωση νοσηλείας του ασφαλισμένου κατόπιν ατυχήματος ή ξαφνικής ασθένειας για τουλάχιστον 1 νύχτα, η AXA Assistance αναλαμβάνει τα έξοδα της νοσηλείας μέχρι το ποσό των 7/8

11 με συμμετοχή του ασφαλισμένου ύψους 75 εφόσον η νοσηλεία του κριθεί ιατρικώς απαραίτητη. Για τη συγκεκριμένη κάλυψη δεν εφαρμόζεται το εκπιπτόμενο ποσό της νοσοκομειακής περίθαλψης. Σε περίπτωση που η νοσηλεία ξεπεράσει το ως άνω ποσό, ενεργοποιείται η κύρια κάλυψη νοσοκομειακής περίθαλψης του Mediσυν2 για το υπολειπόμενο ποσό και πάντα σύμφωνα µε τους αντίστοιχους όρους. Ερώτηση 27 Καλύπτεται ο ασφαλισμένος αν νοσηλευτεί κατά τη διάρκεια του ταξιδιού του λόγω ξαφνικής ασθένειας ή ατυχήματος; Σε περίπτωση ξαφνικής ασθένειας ή ατυχήματος του ασφαλισμένου που θα του συμβεί σε απόσταση μεγαλύτερη των (50) χιλιομέτρων από τον τόπο κατοικίας του ή στο εξωτερικό και εμποδίζει την ομαλή συνέχιση του ταξιδιού του, ενεργοποιείται η κάλυψη της ταξιδιωτικής βοήθειας με τις παρακάτω προϋποθέσεις: Για ταξίδια διάρκειας όχι μεγαλύτερης των (30) συνεχών ημερών και μέχρι (3) ταξίδια ετησίως Αν είναι φοιτητής,για μέγιστη διάρκεια παραμονής (30) συνεχών ημερών στον τόπο φοίτησης Αν έχει δευτερεύουσα κατοικία στο εξωτερικό, για μέγιστη διάρκεια παραμονής (30) συνεχών ημερών στον τόπο διατήρησης της δευτερεύουσας κατοικίας του. Ερώτηση 29 Ποιες διαγνωστικές εξετάσεις επεμβατικού χαρακτήρα καλύπτονται από το πρόγραμμα Mediσυν Care; Καλύπτονται μόνο η γαστροσκόπηση και κολονοσκόπηση με συνολική χρέωση εξόδων 110 και 170 αντίστοιχα και με την προϋπόθεση ότι πραγματοποιούνται αποκλειστικά σε ιατρό του δικτύου του Ομίλου Ιατρικού Αθηνών. Για τους γιατρούς του δικτύου ο ασφαλισμένος ενημερώνεται από τη Γραμμή Υγείας καθώς η επιλογή του γιατρού γίνεται από το Ιατρικό Αθηνών και όχι από τον ασφαλισμένο. Στην χρέωση αυτή συμπεριλαμβάνεται η ιατρική πράξη, η αμοιβή του ιατρού και το φάρμακο καταστολής. Τυχόν ιστολογικές εξετάσεις που ακολουθήσουν των ως άνω επεμβατικού χαρακτήρα διαγνωστικών εξετάσεων δεν καλύπτονται. Ερώτηση 30 Ποιοι μπορούν να επωφεληθούν από τις αναβαθμισμένες παροχές του προγράμματος Mediσυν Care; Οι αναβαθμισμένες παροχές του προγράμματος Mediσυν Care ισχύουν ως εξής : Για όλους τους νέους ασφαλισμένους του προγράμματος Mediσυν Care. Για όλους τους υπάρχοντες ασφαλισμένους που διαθέτουν το πρόγραμμα από την 1 η Σεπτεμβρίου Για όλους τους ασφαλισμένους του προγράμματος «Διάγνωση». 8/8