ΣΥΓΧΡΟΝΟΣ ΟΡΘΟΚΟΛΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Transcript

1 ΣΥΓΧΡΟΝΟΣ ΟΡΘΟΚΟΛΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΡΙΑΝΤΟΣ Γ., ΚΑΡΥΔΑΚΗΣ Β., ΜΥΛΩΝΑΚΗΣ Γ., ΑΝΑΓΝΩΣΤOΠΟΥΛΟΣ Γ., ΛΑΜΠΡΟΠΟΥΛΟΣ Χ., ΠΑΠΑΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΤΣ. Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ.Ν. ΡΟΔΟΥ ΠΟΛΙΤΟΥ Μ. ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ Γ.Ν. ΡΟΔΟΥ ΠΑΠΑΝΤΩΝΙΟΥ Ν. ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Γ.Ν. ΡΟΔΟΥ ΓΕΩΡΓΑΝΑΣ Μ. ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗΣ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ Γ.Ν. ΡΟΔΟΥ

2

3 Στόχος Η παρούσα μελέτη έχει σκοπό να μελετήσει την παθολογοανατομική εικόνα και τα χαρακτηριστικά σύγχρονων καρκινωμάτων του παχέος εντέρου, και να συγκρίνει την πρόγνωση σύγχρονων καρκίνων παχέως εντέρου και εκείνων με μονήρη εντόπιση.

4 Ασθενείς και μέθοδοι: Μεταξύ 160 χειρουργικά εξαιρέσιμων πρωτογενών καρκίνων του παχέος εντέρου, υπήρξαν 21 περιπτώσεις (13,12%) με σύγχρονα καρκινώματα. Κλινικά χαρακτηριστικά ρουτίνας, ιστοπαθολογικά ευρήματα, σύμφωνα με την κατάταξη του TNM και μετεγχειρητική επιβίωση συγκρίθηκαν. Οι προγνωστικοί παράγοντες των σύγχρονων περιπτώσεων έχουν ερευνηθεί χρησιμοποιώντας το μοντέλο αναλογικού κινδύνου.

5 Είναι πλέον γνωστό, ότι ασθενείς με ορθοκολικό καρκίνο, μπορεί να έχουν περισσότερες από μία κακοήθεις βλάβες του ορθού και του κόλου κατά τη στιγμή της αρχικής παρουσίασης και ανακάλυψης (synchronous carcinoma). Η αναφερθείσα συχνότητα του σύγχρονου ορθοκολικού καρκίνου κυμαίνεται μεταξύ 2.3 και 12.4%.

6 η της παρουσίας είναι πολύ α παρουσιασθεί οχωρημένα ιτεί νιχνευθεί ανότατα μό. ος έχει οντότητα, τα ριστικά του ικρουόμενα.

7 Μέθοδος - Υλικό Μεταξύ 160 χειρουργικά εξαιρέσιμων πρωτογενών καρκίνων του παχέος εντέρου, υπήρξαν 21 περιπτώσεις (13,12%) με σύγχρονα καρκινώματα. Ασθενείς που χειρουργήθηκαν για ενδοβλεννογόνια καρκινώμτα (intramucosal carcinoma) δεν συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη. Από τις 160 περιπτώσεις με ΟΚΚ, 139 περιπτώσεις αφορούσαν μονήρες καρκίνωμα και 21 περιπτώσεις (13,12 %) ήταν σύγχρονα καρκινώματα με δύο ή περισσότερες εστίες.

8 Κριτήρια Χρησιμοποιήθηκαν τα παρακάτω κριτήρια: Πολλαπλά ΟΚΚ: Κάθε καρκίνωμα θα έπρεπε να έχει μια συγκεκριμένη ιστολογική εικόνα διηθητικής κακοήθειας Να είναι σαφώς διαχωρισμένος από ανέπαφο εντερικό τοίχωμα. Σαφώς να μην έχει μεταστατική αρχή από άλλο ορθοκολικό καρκίνο. Καρκινώματα που ανιχνεύονται μέσα σε ένα έτος από την προηγηθείσα αρχική επέμβαση, θεωρούνται σύγχρονα καρκινώματα. Επιπλέον: δύο (2) περιπτώσεις, στις οποίες το καρκίνωμα ανιχνεύθηκε 3 μήνες μετά την εκτομή της αρχικής βλάβης, συμπεριλήφθηκαν στις περιπτώσεις σύγχρονου καρκινώματος.

9 Εντόπιση καρκινωμάτων Οι εντοπίσεις των καρκινωμάτων διαιρέθηκαν σε τρείς ομάδες: Δεξιό κόλον: Η σκωληκοειδής απόφυση Το τυφλό και ανιόν κόλον Η ηπατική καμπή και το εγκάρσιο. Αριστερό κόλον: Σπληνική καμπή κατιόν και σιγμοειδές. Ορθό: Κάτω από το ιερό πλέγμα (sacral promontrium).

10 Παθολογοανατομικά στοιχεία Η μορφολογία κάθε βλάβης ήταν μακροσκοπικά καταταγμένη α) σαν έπαρμα β) σαν εξέλκωση. Άλλη παθολογοανατομική διάγνωση είναι βασισμένη στην κατάταξη κατά TNM, εκτός της διαφοροποίησης που είναι βασισμένη στην προεξάρχουσα εικόνα της βλάβης. Στους σύγχρονους όγκους, η πλέον προχωρημένη παθολ/κή μορφή, καθορίζεται να είναι η αρχική βλάβη (index lesion). Όταν δύο ή περισσότερες βλάβες έχουν την ίδια παθολογοανατομική σταδιοποίηση, η μεγαλύτερη βλάβη θεωρείται σαν η αρχική βλάβη.

11 Χαρακτηριστικά συγχρόνων βλαβών Ένα σύνολο 38 σύγχρονων βλαβών αναγνωρίστηκαν στις 21 περιπτώσεις σύγχρονων ορθοκολικών καρκινωμάτων, στη σειρά μας. Ο αριθμός των σύγχρονων καρκινωμάτων σε κάθε περίπτωση των σύγχρονων βλάβών, ήταν: 2 σε 15 περιπτώσεις 3 σε 5 περιπτώσεις 4 σε μία περίπτωση Τα σύγχρονα καρκινώματα βρίσκονταν: Πλησίον (είτε στο ίδιο τμήμα είτε σε εγγύς τμήμα) σε 14 περιπτώσεις (69%) Οι υπόλοιπες περιπτώσεις εντοπίζονταν σε διαφορά δύο τμημάτων του παχέος εντέρου και του ορθού (31%). Στη μία περίπτωση που υπήρχαν τέσσερεις βλάβες, τα σύγχρονα καρκινώματα ανιχνεύθηκαν και σε εγγύς και απομακρυσμένα τμήματα. Οι συνδυασμοί της προσβολής του εντερικού τοιχώματος, για την αρχική και τις συνυπάρχουσες βλάβες, ήταν: pt1 και pt1 σε μια περίπτωση pt2 ή pt3 ή pt4 και pt1 σε 9 περιπτώσεις, και pt2 ή pt3 ή pt4 και pt2 ή pt3 ή pt4, σε 11 περιπτώσεις.

12 Σύγκριση μεταξύ σύγχρονων καρκινωμάτων και μονήρων καρκινωμάτων Τα σύγχρονα καρκινώματα ήταν σημαντικά μικρότερα σε μέγεθος, από ότι τα μονήρη. Τα σύγχρονα καρκινώματα, βρίσκονταν συχνότερα στο αριστερό κόλον σε σύγκριση με τα μονήρη. Η τοιχωματική διήθηση και διείσδυση στα σύγχρονα καρκινώματα ήταν μικρότερη από αυτή των μονήρων. Επηρμένες βλάβες, ήταν συχνότερες στα σύγχρονα καρκινώματα σε αντίθεση με τα μονήρη όπου κυριαρχούσε η εξέλκωση. (Πίνακας 1).

13 Σύγκριση μεταξύ αρχικής βλάβης και συνυπαρχουσών βλαβών στα σύγχρονα καρκινώματα Η αρχική βλάβη (Index lesion) ήταν μεγαλύτερη σε μέγεθος, συχνότερα μέτριας διαφοροποίησης, μεγαλύτερης διήθησης και συχνά εξελκωμένη, όσον αφορά τη μορφολογία σε σχέση με τις συνυπάρχουσες σύγχρονες βλάβες. (Πίνακας 2). Η λεμφική προσβολή ήταν συχνότερη για την αρχική βλάβη, παρά για τις συνυπάρχουσες σύγχρονες.

14 Σύγκριση μεταξύ της αρχικής βλάβης (index lesion) των σύγχρονων καρκινωμάτων και των μονήρων καρκινωμάτων Τα σύγχρονα καρκινώματα είναι συχνότερα στους άνδρες παρά στις γυναίκες. (Πίνακας 3). Η ηλικία κατά την επέμβαση δεν διαφέρει μεταξύ των ασθενών με σύγχρονα καρκινώματα και αυτών με μονήρη. Ούτε: το μέγεθος, η διαφοροποίηση, η εντόπιση, η pt value και pn value, το ιστοπαθολογικό στάδιο, ούτε και η λεμφική διήθηση διαφέρουν σημαντικά όσον αφορά την αρχική βλάβη (index lesion) στα σύγχρονα και μονήρη καρκινώματα. Όμως, οι απώτερες μεταστάσεις, ήταν σημαντικά περισσότερο συχνές στις αρχικές βλάβες των σύγχρονων καρκινωμάτων. Η φλεβική διήθηση ήταν οριακά περισσότερο συχνή στις αρχικές βλάβες των σύγχρονων καρκινωμάτων απ ότι των μονήρων. (Πίνακας 3).

15 Σύγκριση της πρόγνωσης σε περιπτώσεις σύγχρονων καρκινωμάτων και μονήρων καρκινωμάτων Η μετεγχειρητική επιβίωση, ήταν σημαντικά μικρότερη στους σύγχρονους καρκίνους. (univariate analysis) (Σχήμα. 1A). Όμως, όταν αναλύεται μόνης της η χειρουργική εξαιρεσιμότητα (R0), η διαφορά δεν είναι σημαντική. (Σχήμα. 1B).

16 Προγνωστικοί παράγοντες στις περιπτώσεις σύγχρονων καρκινωμάτων Σε μη διαφοροποιημένη ανάλυση (univariate analysis), η ΜΤΧ επιβίωση ασθενών με σύγχρονα καρκινώματα, ήταν μικρότερη στους ασθενείς εκείνους που είχαν αρχική βλάβη με: Βαθύτερη διείσδυση του εντερικού τοιχώματος (μεγαλύτερο pt value). Περισσότερο εκτεταμένη λεμφαδενική διήθηση μετάσταση.(>pn value) Απομακρυσμένες μεταστάσεις και κατά συνέπεια περισσότερο προχωρημένο παθολογικό στάδιο. Μη θεραπευτικές (Non-curative R1 or R2) εκτομές, συνοδεύονταν επίσης με σχετικά μικρότερη ΜΤΧ επιβίωση. (Πίνακας 5) Δεν επηρεάζουν την ΜΤΧ επιβίωση: Ούτε ο αριθμός των σύγχρονων βλαβών Ούτε η απόσταση μεταξύ των βλαβών. Ούτε το βάθος της διήθησης του εντερικού τοιχώματος των σύγχρονων βλαβών

17 Πίνακς 5. Προγνωστική σπουδαιότητα των κλινικών χαρακτηριστικών και των παθολογικών ευρημάτων στα σύγχρονα καρκινώματα. Παράγοντες Hazard ratio 95% Confidence interval Lower Upper P Ηλικία Φύλο (άνδρες : γυναίκες ) Εντόπιση αρχικής (κύριας) βλάβης Δεξιό κόλον : ορθό Αριστερόν κόλον : ορθό Διαφοροποίηση της κύριας βλάβης Καλή Μέτρια Μικρή Μορφολογία κύριας βλάβης Έπαρμα : Έξελκωση Τοιχωματική διήθηση (pt value) Λεμφαδενικές μεταστάσεις της κύριας βλάβης (pn value) Απομακρυσμένες μεταστάσεις κύριας βλάβης M0:M1 Pathological stage <0.001 Ιασιμότητα (Curability) κύριας βλάβης R0:R1/ 2 Αριθμός συγχρόνων βλαβών < Συνδιασμός τοιχωματικής διήθησης σύγχρονων καρκινωμάτων pt2/3/4 + pt2/3/4:pt2/3/4 + pt Απόσταση μεταξύ των συγχρόνων καρκινωμάτων (πλησιέστερο / απώτερο)

18 Μετάχρονο Ορθοκολικό Καρκίνωμα (ΜΟΚ) και κακοήθειες σε άλλα όργανα Μετεγχειρητικά, μετάχρονο ορθοκολικό καρίνωμα, το οποίο ανευρέθηκε ένα έτος ή περισσότερο μετά τη χειρουργική επέμβαση για την αρχική βλάβη, συνέβη σε 6 περιπτώσεις. Όμως, η συχνότητα του μετάχρονου καρκινώματος δεν είναι σημαντικά διαφορετική μεταξύ σύγχρονων και μονήρων περιπτώσεων. (Πίνακας 6) Η κακοήθεια σε άλλα όργανα (πρό ή ΜΤΧ ) ήταν σε ποσοστό 3,8%. Η συχνότητα κακοηθειών σε άλλα όργανα, επίσης δεν ήταν διαφορετική μεταξύ συγχρόνων και μονήρων περιπτώσεων.

19 Η συχνότητα των σύγχρονων ορθοκολικών καρκινωμάτων, είναι στη σειρά μας 13,12 %, που είναι μεγαλύτερη από άλλες αναφορές και εργασίες στις Δυτικές χώρες ( %). Δεν αναλύσαμε περιπτώσεις που θεραπεύτηκαν με ενδοσκοπική εκτομή, η οποία ήταν αποτελεσματική τόσο για υποβλεννογόνιες καρκινικές βλάβες όσο και για αδενώματα.

20 Άλλοι προγνωστικοί παράγοντες Συγκριτικά μεταξύ συγχρόνων και μονήρων καρκινωμάτων: Η ηλικία δεν είχε σημαντική διαφορά. Η αναλογία όμως ανδρών : γυναικών στις σύγχρονες περιπτώσεις ήταν σαφώς υπέρ των ανδρών (3,67 : 1),ενώ για τις μονήρεις περιπτώσεις η αναλογία είναι (Α:Γ) 1,44: 1 Όμως σε άλλες εργασίες και αναφορές η σχέση Α:Γ στο σύγχρονο καρκίνο δεν διαφέρει σημαντικά με τους μονήρεις όγκους. (Chen and Sheen-Chen s Chinese series) Ratio of 2.19:1 in Kaibara et al. s. Multi-institutional Registry of Large Bowel Cancer in Japan (1.44:1). Στην παρούσα σειρά η παρουσίας σύγχρονων καρκινωμάτων ήταν συχνότερη στο αριστερό κόλον. Στο πολυπαραγοντολογικό αναλογικό μοντέλο ανάλυσης, όπου το ιστοπαθολογικό στάδιο και η εξαιρεσιμότητα, συμπεριλήφθηκαν στους πιθανούς προγνωστικούς συμπαράγοντες, η ΜΤΧ επιβίωση δεν διέφερε σημαντικά μεταξύ σύγχρονων και μονήρων περιπτώσεων. (Πίνακας 4).

21 Τα σύγχρονα καρκινώματα είναι λιγότερο προχωρημένα παθολογοανατομικά από τα μονήρη στην παρούσα εργασία. Αυτό το αποτέλεσμα, συμφωνεί με τη μελέτη των Passman et al. s report, όπου το 48% των συνυπαρχουσών βλαβών στα σύγχρονα καρκινώματα ήταν pt1 βλάβες. Επειδή η περισσότερο παθολ/κά προχωρημένη βλάβη ανήκει στην αρχική εστία, οι συνυπάρχουσες βλάβες των σύγχρονων καρκινωμάτων είναι λιγότερο προχωρημένες παθολ/κά από την αρχική βλάβη, πράγμα που επιβεβαιώνεται και από άλλες μελέτες. Το οικογενειακό ιστορικό ΟΚΚ μπορεί να είναι σημαντικός παράγοντας στη μελέτη των σύγχρονων καρκινωμάτων. Η σχέση μεταξύ οικογενειακού ιστορικού ΟΚΚ και εμφάνισης σύγχρονων βλαβών, εξετάσθηκε και από άλλες μελέτες και δεν βρέθηκε σημαντική διαφορά. Στη μελέτη μας δεν ήταν δυνατόν να αναλυθεί αυτή η σχέση λόγω ανεπαρκών στοιχείων στο αρχείο των ασθενών. Η κύρια αρχική βλάβη στα σύγχρονα καρκινώματα, ήταν παρόμοια με των μονήρων καρκινωμάτων όσον αφορά το μέγεθος, τη διαφοροποίηση, την εντόπιση και τη διείσδυση του εντερικού τοιχώματος. Όμως, η πρόγνωση της παρουσίας σύγχρονων καρκινωμάτων από κλινικά χαρακτηριστικά ή παθολογοανατομικά ευρήματα είναι μάλλον αδύνατη. Η γενετική ανάλυση και ειδικότερα η μικροδορυφορική αστάθεια (microsatellite instability MSI) έχει δώσει δείγματα ότι είναι χρήσιμη στην πρόγνωση εκδήλωσης μετάχρονων καρκινωμάτων.

22 Απομακρυσμένη μετάσταση Η απομακρυσμένη μετάσταση είναι συχνότερη στα σύγχρονα καρκινώματα σε σχέση με τα μονήρη Αυτό μερικώς μπορεί να οφείλεται στη συχνότερη φλεβική διήθηση που βρέθηκε στη αρχική εστία των περιπτώσεων σύγχρονων καρκινωμάτων. Επιπρόσθετα, ασθενής με πολλαπλά καρκινώματα, είναι δυνατόν να έχει αθροιστικά και συνεργικά, υψηλότερο κίνδυνο εκδήλωσης απομακρυσμένων μεταστάσεων. Πράγματι, στη σειρά μας ένα ποσοστό 30% των ασθενών με δύο ή περισσότερους προχωρημένους καρκίνους (pt2, pt3 ή pt4 βλάβες) είχαν απομακρυσμένες μεταστάσεις την στιγμή της επέμβασης.

23 ΜΤΧ επιβίωση Όσον αφορά την ΜΤΧ επιβίωση, ο Kimura et al. Ανέφεραν χειρότερη πρόγνωση για τις περιπτώσεις σύγχρονων καρκινωμάτων, χωρίς όμως σημαντική στατιστική διαφορά. Άλλες πρόσφατες μελέτες δεν βρήκαν σημαντική στατιστική διαφορά στην επιβίωση μεταξύ περιπτώσεων με σύγχρονο ή μονήρες καρκίνωμα. Στη δική μας μελέτη, η ΜΤΧ επιβίωση ήταν σημαντικά μικρότερη στις περιπτώσεις με σύγχρονα καρκινώματα. Αυτή η διαφορά, πιστεύουμε πως οφείλεται στην σχετικά αυξημένη συχνότητα απομακρυσμένων μεταστάσεων, στις περιπτώσεις των σύγχρονων καρκινωμάτων. Παρόλα αυτά, όταν το παθολογοανατομικό στάδιο της αρχικής βλάβης (index lesion) και η θεραπευτική εξαιρεσιμότητα (R0), προστεθούν σε πολυμεταβλητή ανάλυση, η ΜΤΧ επιβίωση στις περιπτώσεις σύγχρονων ΟΚΚ δεν είναι χειρότερη από ότι στις περιπτώσει μονήρων ΟΚΚ. Κυρίως εξαρτώνται από από παθολογικό στάδιο και την εξαιρεσιμότητα της αρχικής βλάβης αναφοράς.

24 Συμπεράσματα Σε περιπτώσεις με συγχρονα καρκινώματα, η εκτεταμένη εκτομή του π. εντέρου, όπως ολική ή υφολική κολεκτομή, πρέπει να εκτελείται. Αν οι σύγχρονες βλάβες διαφύγουν κατά τη στιγμή της χειρουργικής επέμβασης για την αρχική βλάβη (index lesion), ο ασθένής θα πρέπει το συντομότερο να υποβληθεί σε συμπληρωματική επέμβαση για πρώϊμο μετάχρονο καρκίνωμα. Αυτές οι παραβλεφθείσες βλάβες είναι προχωρημένου παθολογοανατομικού σταδίου και πτωχές σε πρόγνωση. Προεγχειρητική ολική κολοσκόπηση αν είναι δυνατόν να γίνει, προσεκτική διεγχειρητική ψηλάφηση όλου του κόλου και προσεκτική επισκόπηση και έλεγχος του παρασκευάσματος, πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς με καρκίνο του π. εντέρου, με στόχο την ανίχνευση πιθανόν σύγχρονων καρκινωμάτων. Συμπερασματικά: Η παρούσα μελέτη αναδεικνύει σχετικά υψηλά ποσοστά εμφάνισης σύγχρονων καρκινωμάτων (13,12%) σε σχέση με το διεθνή Μ.Ο. (3 12%). Αν και οι περιπτώσεις σύγχρονων καρκινωμάτων, συνοδεύονται συχνότερα με απομεμακρυσμένες μεταστάσεις από ότι τα μονήρη καρκινώματα, η πρόγνωση των συγχρόνων όγκων ήταν ίδια με περιπτώσεις μονήρων καρκινωμάτων, ΑΝ ΤΟ ΠΑΘΟΓ/ΚΟ ΣΤΑΔΙΟ ΗΤΑΝ ΙΔΙΟ ΚΑΙ Η ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟΤΗΤΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ (R0).

25