ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚA ΣΩΜΑΤΙΚA ΣYΝΔΡΟΜΑ Ο ρόλος του Παθολόγου στη Διάγνωση & Διαφορική Διάγνωση

Transcript

1 ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ & ΔΙΑΛΕΞΕΙΣ ΝΟΣΟΛΟΓΙΚΩΝ ΟΝΤΟΤΗΤΩΝ 3 ος ΚΥΚΛΟΣ ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΩΝ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ, ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΟ ΕΤΟΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚA ΣΩΜΑΤΙΚA ΣYΝΔΡΟΜΑ Ο ρόλος του Παθολόγου στη Διάγνωση & Διαφορική Διάγνωση Νικόλαος Κ. Γατσέλης & Άγγελος Στέφος Παθολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Θεσσαλίας

2 Σωµατικά συµπτώµατα, τα οποία δεν µπορούν να εξηγηθούν σε ιατρική βάση είναι συχνά. Πολλά άτοµα αναφέρουν την παρουσία >1 συµπτωµάτων και ορισµένα από αυτά οµαδοποιούνται σε σύνολα, τα λεγόµενα Λειτουργικά Σωµατικά Σύνδροµα

3 «Ιατρικώς ανεξήγητα» συµπτώµατα Είναι συχνά; 1/5 των επισκέψεων σε επίπεδο πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας 20-40% των ασθενών δε λαµβάνουν σαφή διάγνωση από εξειδικευµένους ιατρούς

4 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ Επώδυνα συµπτώµατα: κεφαλαλγία, ραχιαλγία, δυσουρία, αρθραλγίες, διάχυτο άλγος, άλγος άκρων Γαστρεντερικό: ναυτία, έµετος, κοιλιακό άλγος, µετεωρισµός, διάρροια Καρδιο-αναπνευστικό: προκάρδιο άλγος, ζάλη, δύσπνοια, αίσθηµα παλµών οποιοδήποτε σύµπτωµα Ψευδο-νευρολογικά: λιποθυµία, ψευδο-σπασµοί, αµνησία, µυική αδυναµία, δυσφαγία, διπλωπία ή θολή όραση, δυσκολία στη βάδιση ή στην ούρηση, κώφωση, βράγχος φωνής, αφωνία οποιουδήποτε οργάνου συστήµατος Γεννητικά συµπτώµατα: δυσπαρεύνεια, δυσµηνόρροια, µηνορραγία, αίσθηµα καύσους στα γεννητικά όργανα Σύνδροµα: άτυπο θωρακικό άλγος, ινοµυαλγία, σύνδροµο χρόνιο κόπωσης, προεµµηνορυσιακό σύνδροµο, κροταφο-γναθικό σύνδροµο κ.α.

5 Οι αντιλήψεις των ιατρών & των ασθενών 1/3 των γενικών ιατρών δεν αναγνωρίζουν τα ΛΣΣ ως νοσολογική οντότητα Η πλειονότητα των ασθενών αποδίδει την ασθένεια σε οργανικό αίτιο 2/3 των ασθενών δεν είναι ικανοποιηµένοι µε την ποιότητα της ιατρικής υπηρεσίας την οποία λαµβάνουν Οι ασθενείς φοβούνται ότι θα αντιµετωπίσουν τη δυσπιστία των ιατρών

6 ...ανέπτυξαν τη φιλοσοφική αρχή του διαχωρισµού σώµατος και του πνεύµατος (δυισµός) η αρχή αυτή οδήγησε στο διαχωρισµό σώµατος και πνεύµατος στη Δυτική ιατρική και δυσκολία στην παραδοχή της αλληλεπίδρασης φυσικών και ψυχολογικών παραγόντων στην αιτιολογία διαφόρων νοσηµάτων Πλάτωνας (427π.Χ π.χ.) René Descartes ( )

7 THIS PROTOTYPICAL MIND/BODY PROBLEM Βιολογικά αίτια παροχή φροντίδας υγείας ΛΣΣ δια- προσωπικοί παράγοντες Ψυχολογικά αίτια

8 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΑ ΣΩΜΑΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΟΡΙΣΜΟΣ Χαρακτηρίζονται από σύνολα επίµονων σωµατικών ενοχλήσεωνσυµπτωµάτων, για τα οποία δεν έχει βρεθεί ικανοποιητική εξήγηση (οργανική αιτιολογία ή άλλη ειδική παθολογία), παρά τον κατάλληλο κλινικο-εργαστηριακό έλεγχο. 3 κύριοι τύποι σωµατικών ενοχλήσεων: 1. Πόνος µε διαφορετικές εντοπίσεις (κεφαλή, ράχη, µύες, αρθρώσεις, κοιλία, θώρακας κ.α.) 2. Λειτουργικές δτρχές διαφόρων συστηµάτων (αίσθηµα παλµών, ζάλη, δυσκοιλιότητα/διάρροια, κινητικότητα, αισθητικότητα) 3. Αιτιάσεις σχετικά µε κόπωση και εξάντληση Δεν υπάρχει σαφές διαφοροδιαγνωστικό κριτήριο µεταξύ ΛΣΣ και παθοφυσιολογικά κατανοητής διαταραχής.

9 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΑ ΣΩΜΑΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Ένα ή περισσότερα; Κάθε ειδικότητα φαίνεται να συµπεριλαµβάνει ένα Εξειδίκευση ανάλογα µε την ειδικότητα Μεγάλη αλληλοεπικάλυψη συµπτωµάτων & κριτηρίων Απαιτείται συνεργασία µεταξύ κλινικών ιατρών, ψυχιάτρων και ψυχολόγων και όχι µονοµερής εκτίµηση των συµπτωµάτων ανά ειδικότητα

10 Αλληλοεπικάλυψη κριτηρίων 10% στο γενικό πληθυσµό >50% σε οµάδες νοσούντων irritable bowel syndrome premenstrual syndrome fibromyalgia CFS food allergy tension headache multiple chemical sensitivity non-ulcer dyspepsia premenstrual syndrome hyperventilation syndrome fibromyalgia chronic pelvic pain irritable bowel syndrome chronic fatigue syndrome non-cardiac chest pain atypical facial pain tension headache

11 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Οι κλινικές επιπτώσεις των ΛΣΣ και η σηµασία τους για τη δηµόσια υγεία έχουν υποεκτιµηθεί σε µεγάλο βαθµό Ετήσιος επιπολασµός: 6-36% των µεµονωµένων συµπτωµάτων Στην πρωτοβάθµια φροντίδα µόνο ένας µικρός αριθµός ασθενών µε ανάλογα συµπτώµατα λαµβάνει µία συγκεκριµένη διάγνωση ~50% των ασθενών καθίστανται ανίκανοι λόγω των συµπτωµάτων τους ένα έτος µετά την παρουσίαση τους

12 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Ηνωµένο Βασίλειο: 20% των εκτιµήσεων σε επίπεδο πρωτοβάθµιας φροντίδας αποτελεί σωµατικά συµπτώµατα και σύνδροµα Η.Π.Α.: 400 εκατοµµύρια επισκέψεις σε εξωτερικά ιατρεία / έτος Three year incidence of 10 common presenting symptoms and proportion of symptoms with a suspected organic cause is US primary care

13 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΑ ΣΩΜΑΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΚΟΙΝΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ (I) Παγκόσµια εξάπλωση Υπεροχή του γυναικείου φύλου Χαµηλό εκπαιδευτικό επίπεδο & επαγγελµατικό status Συνύπαρξη ψυχιατρικών συµπτωµάτων (άγχος, κατάθλιψη) Καλύπτουν όλες τις πτυχές και ειδικότητες της ιατρικής Υπερβολικά αρνητική επίδραση στην ποιότητα ζωής (χειρότερη λειτουργικότητα από άτοµα µε διαβήτη, υπέρταση ή αρθρίτιδα)

14 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΑ ΣΩΜΑΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΚΟΙΝΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ (II) Δυσκολία στη σχέση ιατρού ασθενούς Δυσκολία στη διάγνωση & θεραπεία Δεν υπάρχουν αξιόπιστα & καθιερωµένα διαγνωστικά κριτήρια για αρκετά από αυτά τα σύνδροµα Αυξηµένο κοινωνικο-οικονοµικό κόστος Οι διαγνωστικές και θεραπευτικές προσεγγίσεις ποικίλουν σηµαντικά ανάµεσα στις ιατρικές ειδικότητες Ανταπόκριση ορισµένων συνδρόµων στην ίδια θεραπεία

15 Λειτουργικά Σωµατικά Σύνδροµα Αιτιοπαθογένεια (Ι) προηγηθείσα ιογενής λοίµωξη δτρχες άξονα υποθαλάµου υπόφυσης επινεφριδίων δτρχες νευροενδοκρινούς συστήµατος κορτιζόλης κατόπιν διέγερσης µε κορτικοτροπίνη (ACTH) νυκτερινή έκκριση µελατονίνης σεροτονεργικού συστήµατος

16 Λειτουργικά Σωµατικά Σύνδροµα Αιτιοπαθογένεια (ΙI) δτρχες συστήµατος αυξητικής ορµόνης διαταραχές ανοσοποιητικού συστήµατος (χρόνια ενεργοποίηση λεµφοκυττάρων, IL-6 - inducer of sickness behavior) γενετική προδιάθεση δτρχες µικροβιακής χλωρίδας του εντέρου

17 Λειτουργικά Σωµατικά Σύνδροµα Αιτιοπαθογένεια (ΙΙI) Προδιαθεσικοί παράγοντες (predisposing factors) Αντιξοότητες κατά την παιδική ηλικία (φυσική, σεξουαλική κακοποίηση, παρουσία ανάλογων συµπτωµάτων, πάθηση γονέα, υπερβολικό ενδιαφέρον των γονέων για σωµατικά ενοχλήµατα των παιδιών τους), Δτρχες προσωπικότητας (εσωστρέφεια), Δυσαρέσκεια µε την εργασία Ευοδωτικοί παράγοντες (precipitating factors) Οργανική νόσος, ατύχηµα, στρεσογόνα συµβάντα (απώλεια αγαπηµένου προσώπου, απώλεια εργασίας), µαζική υστερία, φόβος για περιβαλλοντικούς παράγοντες κινδύνου, εγκυµοσύνη/τοκετός Παράγοντες διαιώνισης (perpetuating factors) Συνύπαρξη νοητικής νόσου, δευτερογενές κέρδος (π.χ. ασφάλεια, σύνταξη, αποζηµίωση) Επιµονή του ιατρού να σωµατοποιήσει τις εκδηλώσεις

18 Λειτουργικά Σωµατικά Σύνδροµα Αιτιοπαθογένεια (IV) ΙΑΤΡΟΓΕΝΕΙΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ πολλές φορές οι ασθενείς «εκπέµπουν» ψυχο-κοινωνικές ενδείξεις που δεν προσλαµβάνονται έκφραση αβεβαιότητας, αδυναµίας & ανησυχίας στην εξήγηση των συµπτωµάτων υπερβολική διαγνωστική έρευνα & θεραπεία διαβεβαίωση χωρίς όµως κάποια θετική εξήγηση αδυναµία στο να πειστεί ο ασθενής ότι τα συµπτώµατά του είναι πραγµατικά

19 Ορισµένα κοινά Λειτουργικά Συµπτώµατα & Σύνδροµα 1. Σύνδροµο χρόνιας κόπωσης 2. Ινοµυαλγία 3. Σύνδροµο ευερέθιστου εντέρου 4. Μη-ειδικό θωρακικό άλγος 5. Χρόνιο άλγος πυέλου 6. Προεµµηνορυσιακό σύνδροµο 7. Λειτουργική δυσπεψία 8. Κεφαλαλγία τάσεως 9. Δτρχη της κροταφογναθικής άρθρωσης 10. Άτυπη προσωπαλγία 11. Σύνδροµο υπεραερισµού 12. Διάµεση κυστίτιδα 13. Εµβοές ώτων

20 Σύνδροµο Χρόνιας Κόπωσης Ορισµός Εµµένουσα & ανεξήγητη κόπωση που επηρεάζει σηµαντικά την καθηµερινή λειτουργικότητα. Επιπολασµός ~0.5% του πληθυσµού

21 Σύνδροµο Χρόνιας Κόπωσης Κριτήρια (I) Εµµένουσα ή υποτροπιάζουσα ανεξήγητη χρόνια κόπωση Διάρκεια >6 µήνες Πρόσφατης και οριστικής έναρξης Δεν είναι αποτέλεσµα οργανικού νοσήµατος ή παρατεταµένης άσκησης Δεν υποχωρεί µε την ξεκούραση Επηρεάζει σηµαντικά τις επαγγελµατικές, νοητικές, κοινωνικές & προσωπικές δραστηριότητες 4 από τα παρακάτω συμπτώματα, τα οποία συνυπάρχουν για διάστημα 6 μηνών: δτρχες μνήμης ή συγκέντρωσης, πονόλαιμος, ευαισθησία τραχηλικών ή μασχαλιαίων λεμφαδένων, αρθραλγίες σε πολλαπλές αρθρώσεις, μυαλγίες, πρωτοεμφανιζόμενη κεφαλαλγία, μη αναζωογονητικός ύπνος, κόπωση μετά από άσκηση

22 Σύνδροµο Χρόνιας Κόπωσης Κριτήρια (II) Κριτήρια αποκλεισμού Ιατρική κατάσταση που µπορεί να εξηγήσει την κόπωση Μείζονα καταθλιπτική ή διπολική δτρχή Σχιζοφρένεια, άνοια Νευρογενής ανορεξία ή νευρογενής βουλιµία Κατάχρηση αλκοόλ ή ουσιών Βαρειά παχυσαρκία

23 Σύνδροµο Χρόνιας Κόπωσης Διάγνωση (I) Οι κλινικοί ιατροί εκφράζουν δυσκολία στη διάγνωση του νοσήµατος ασαφής ορισµός οι ασθενείς παρουσιάζουν ποικιλοτρόπως την κόπωσή τους πρόκειται για ασθενείς που αναζητούν διάγνωση επί µακρόν µερικές φορές οι ίδιοι οι ασθενείς βάζουν τη διάγνωση του συνδρόµου στον εαυτό τους και κατευθύνουν τον ιατρό προς αυτή την κατεύθυνση οι ασθενείς ή/και οι ιατροί απαιτούν πληθώρα διαγνωστικών εξετάσεων

24 Σύνδροµο Χρόνιας Κόπωσης Διάγνωση (ΙΙ) Απαιτείται: λεπτοµερές ιστορικό διεξοδική φυσική εξέταση ελάχιστος απαραίτητος εργαστηριακός έλεγχος (αποκλεισµός οργανικών παθήσεων) Εκπαίδευση του ασθενούς επεξήγηση της ασθένειας παρουσίαση θεραπευτικών δυνατοτήτων

25 Σύνδροµο Ινοµυαλγίας Ορισµός Χαρακτηρίζεται από χρόνιο γενικευµένο άλγος σε πολλαπλά µέρη του σώµατος (>3 µήνες), συνοδευόµενο από υπεραλγησία & αλλοδυνία. Επιπολασµός ~1-5% του πληθυσµού

26 Σύνδροµο Ινοµυαλγίας Διάγνωση (Ι) Καθορισµός της εντόπισης του πόνου Λεπτοµερές ιστορικό γενικά συµπτώµατα (κόπωση, αδυναµία), άλλα φυσικά ενοχλήµατα (π.χ. δτρχες τύπου ευερέθιστου εντέρου, κοιλιακό άλγος, δυσπεψία, συµπτώµατα από το ουροποιητικό, sicca) και άλλα όπως δτρχες ύπνου, αδυναµία συγκέντρωσης συνυπάρχοντα νοσήµατα φαρµακευτική αγωγή επίδραση στις καθηµερινές δραστηριότητες ψυχο-κοινωνικοί παράγοντες Πλήρης αντικειµενική εξέταση Επικουρικά διαγνωστικά test για το γρήγορο αποκλεισµό άλλων καταστάσεων

27 Σύνδροµο Ινοµυαλγίας Διάγνωση (ΙΙ) Απαραίτητος εργαστηριακός έλεγχος κατά την αρχική εκτίµηση ΤΚΕ, CRP, γενική αίµατος (ρευµατική πολυµυαλγία, ρευµατοειδής αρθρίτιδα) CPK (µυοπάθειες) ασβέστιο (υπερασβεστιαιµία) TSH (υποθυρεοειδισµός) Δεν ενδείκνυται επιπλέον έλεγχος (προσδιορισµός αυτοαντισωµάτων, νευροφυσιολογικός ή/και απεικονιστικός έλεγχος) επί απουσίας κλινικής ένδειξης για συστηµατικό, ορθοπαιδικό ή νευρολογικό νόσηµα

28 Σύνδροµο ευερέθιστου εντέρου Κοιλιακό άλγος ή δυσφορία, διάρκειας >3µηνών (εντός του τελευταίου έτους) µαζί µε την παρουσία τουλάχιστον δύο από: βελτίωση µε την κένωση του εντέρου η έναρξη συσχετίζεται µε µεταβολή στη συχνότητα των κενώσεων η έναρξη συσχετίζεται µε µεταβολή στο σχήµα των κοπράνων Επιπολασµός %

29 Σύνδροµο ευερέθιστου εντέρου Πιθανότητα οργανικής νόσου 2-5% εφόσον έχει γίνει ο απαραίτητος κλινικο-εργαστηριακός έλεγχος πεπτικό έλκος αδενοca γαστρεντερικού ελκώδης κολίτιδα παγκρεατική ανεπάρκεια & Ca υπερανάπτυξη βακτηρίων θυρεοειδική δυσλειτουργία χολολιθίαση ουρολιθίαση κοιλιοκάκη δτρχές θυρεοειδικής λειτουργίας

30 Σύνδροµο ευερέθιστου εντέρου Κλινικά κοιλιακό άλγος (το κυρίαρχο σύµπτωµα): επιδείνωση µε τη λήψη τροφής και βελτίωση µε τον περισταλτισµό του εντέρου µεταβολές στις συνήθειες του εντέρου (διάρροια ή/και δυσκοιλιότητα) Συνύπαρξη µη-γαστρεντερικών συµπτωµάτων κεφαλαλγία, κόπωση, µυαλγίες, δυσπαρευνία, δτρχες ούρησης, ζάλη, άγχος, κατάθλιψη

31 Σύνδροµο ευερέθιστου εντέρου Σκέψου για οργανικά νοσήµατα όταν: το κοιλιακό άλγος είναι συνεχόµενο µη σχετιζόµενο µε τις συνήθειες του εντέρου παρουσία διάρροιας ή δυσκοιλιότητας χωρίς κοιλιακό άλγος

32 Σύνδροµο ευερέθιστου εντέρου Alarm symptoms (red flags) έναρξη των συµπτωµάτων µετά την ηλικία των 50 ετών ακούσια απώλεια βάρους πόνος που συσχετίζεται µε τον ύπνο νυχτερινή διάρροια αναιµία παρουσία αίµατος στα κόπρανα οικογενειακό ιστορικό Ca παχέος εντέρου, κοιλιοκάκης, ΙΦΕΝ

33 Σύνδροµο ευερέθιστου εντέρου Διαγνωστικός έλεγχος Δεν χρειάζεται αποκλεισµός οργανικών νοσηµάτων σε ασθενείς µε τυπική εικόνα ΣΕΕ και χωρίς alarm symptoms

34 Σύνδροµο ευερέθιστου εντέρου Διαγνωστικός έλεγχος Γενική αίµατος, βιοχηµικά, TSH, ΤΚΕ, CRP, καλλιέργειες & παρασιτολογικός έλεγχος κοπράνων Ορολογικός έλεγχος για κοιλιοκάκη σε άτυπο ή µικτού τύπου ΣΕΕ (4x κίνδυνος) Κολονοσκόπηση µόνο επί παρουσίας alarm symptoms ή έναρξη >50 ετών

35 Μη-ειδικό θωρακικό άλγος Ασθενείς µε πόνο που προσοµοιάζει µε ισχαιµία του µυοκαρδίου, χωρίς να υπάρχουν ΗΚΓραφικές αλλοιώσεις ή αύξηση των µυοκαρδιακών ενζύµων 50-70% των εισαγωγών στις ΜΣΝ Εκτίµηση στο ΤΕΠ Εκτίµηση κλινικών χαρακτηριστικών Ηλεκτροκαρδιογραφικός έλεγχος Προσδιορισµός µυοκαρδιακών ενζύµων Υπερηχογραφικός έλεγχος Εσφαλµένες µη-εισαγωγές 5% (κανένας εργαστηριακός δείκτης δεν µπορεί να ανατρέψει την κλινική εντύπωση) Βέβαιος αποκλεισµός µυοκαρδιακής ισχαιµίας µετά από 24-48hr παρακολούθησης 2% ο κίνδυνος για ισχαιµία µυοκαρδίου σε 2 ο χρόνο

36 Κεφαλαλγία Τάσεως Ορισµένα χαρακτηριστικά διάρκεια 30 min 7 days αµφοτερόπλευρη εντόπιση πιεστικό/συσφυγκτικό, ήπιας/µέτριας έντασης δεν επηρεάζεται µε τη φυσική δραστηριότητα (περπάτηµα, άνοδος κλίµακας) υπερκατανάλωση αναλγητικών ευαισθησία στην πίεση των µυών <1 επεισόδια φωτοφοβίας ή φωνοφοβίας αποκλεισµός άλλων αιτίων Αναζήτηση ιατρικής βοήθειας για χρόνια κεφαλαλγία τάσεως : 3%

37 Κεφαλαλγία Τάσεως Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος εφόσον πληροί τα κριτήρια & η νευρολογική εξέταση είναι φυσιολογική Βυθοσκόπηση για εκτίµηση δευτεροπαθούς κεφαλαλγίας Ειδική θεραπεία χρειάζεται όταν υπάρχει ανάγκη χρήσεως απλών αναλγητικών >2-3 ηµέρες /εβδοµάδα

38 Κεφαλαλγία Τάσεως Νευροαπεικόνιση (για µη-οξείες κεφαλαλγίες); άτυποι χαρακτήρες κεφαλαλγίας ιστορικό σπασµών παρουσία νευρολογικών σηµείων & συµπτωµάτων συνύπαρξη νόσου (AIDS, κακοήθειες, νευροϊνωµάτωση)

39 Λειτουργική Δυσπεψία Μεταγευµατικό αίσθηµα πλήρωσης (πρόωρος κορεσµός) επιγαστρικό άλγος ή καύσος + Απουσία οργανικής βλάβης που θα εξηγούσε τα συµπτώµατα Διάρκεια >3 µήνες Επιπολασµός 12-15% Διαφορική διάγνωση γαστρο-οισοφαγική παλινδρόµηση, πεπτικό έλκος, χολολιθίαση, παγκρεατίτιδα, φαρµακευτικής αιτιολογίας κ.α.

40 Λειτουργική Δυσπεψία Alarm symptoms για κακοήθεια ακούσια απώλεια βάρους, επίµονοι έµετοι, προοδευτική δυσφαγία, οδυνοφαγία, αναιµία, αιµατέµεση, ψηλαφητή µάζα, λεµφαδενοπάθεια, ανεξήγητη σιδηροπενική αναιµία, οικογενειακό ιστορικό νεοπλασίας του ανώτερου γαστρεντερικού, προηγούµενο χειρουργείο στοµάχου, ίκτερος Γαστροσκόπηση (πότε;) Πάντοτε σε ηλικία >45 ετών (5% νεοπλασία) ή/και παρουσία alarm symptoms Υπερηχογράφηµα χοληφόρων; Πιθανότατα να οδηγήσει σε άσκοπο χειρουργείο (δε συνιστάται επί απουσίας τυπικών συµπτωµάτων από τα χοληφόρα)

41 Λειτουργικά Σωµατικά Σύνδροµα Κλινική υποψία 1. Αυξανόµενος αριθµός σωµατικών ενοχληµάτων αποτελεί ισχυρό δείκτη µη-οργανικής αιτιολογίας 2. Υπερβολικές εκδηλώσεις άγχους & κατάθλιψης Association between number of unexplained physical symptoms and psychiatric disorder (anxiety and depression) in an international study of primary care attenders.

42 Λειτουργικά Σωµατικά Σύνδροµα Προσέγγιση του αρρώστου (I) Σκεφθείτε την πιθανότητα ΛΣΣ σε ασθενείς µε επίµονα σωµατικά συµπτώµατα (ΜΗΝ τους εξισώνετε µε υποκρινόµενους, υποχόνδριους, ΝΦΔ) Προσοχή για έκφραση σωµατικών & συναισθηµατικών δτρχων από τον ασθενή πέρα από το κυρίαρχο σύµπτωµα Εκτιµήστε τον ασθενή ως σύνολο, πέρα από τα στενά όρια της ειδικότητάς σας Εκτιµήστε τη λειτουργικότητα, τις προσδοκίες αρρώστου & πως αντιλαµβάνεται το νόσηµα ο ασθενής

43 Λειτουργικά Σωµατικά Σύνδροµα Προσέγγιση του αρρώστου (II) Λεπτοµερές ιστορικό & αντικειµενική εξέταση Alarm symptoms Αποφύγετε επαναλαµβανόµενες εξετάσεις για να ηρεµήσετε τον ασθενή ή/και τον εαυτό σας Επιβεβαίωσε θετικά την ύπαρξη του ΛΣΣ (µην µεταφέρετε µόνο αρνητικά αποτελέσµατα εξετάσεων) Ενηµέρωση του ασθενή ότι τα συµπτώµατά του είναι µόνιµα, σπανιώς υποχωρούν πλήρως, αλλά δεν οδηγούν σε χρόνια αναπηρία ή µείωση του προσδόκιµου επιβίωσης

44 Λειτουργικά Σωµατικά Σύνδροµα Παραποµπή σε ψυχίατρο Ανάγκη χορήγησης ειδικής θεραπείας Ο ασθενής αναφέρει την ύπαρξη σοβαρών ψυχοκοινωνικών επιβαρυντικών παραγόντων Χρήση ψυχιατρικών φαρµάκων ή/και ψυχοτρόπων ουσιών Στοιχεία κακής προσαρµογής στη νόσο (π.χ. αυτοκαταστροφική συµπεριφορά, ανεπαρκείς συµπεριφορές προστασίας και συνεργασίας από τον ασθενή)

45 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ