ΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ

Transcript

1 Χάρης ηµοσθενόπουλος MMedSci.SRD Κλινικός ιαιτολόγος- ιατροφολόγος Γενικό Νοσοκοµείο Αθηνών «Λαϊκό» ΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ Ως Παχυσαρκία χαρακτηρίζεται η µη φυσιολογική ή υπερβολική συσσώρευση λίπους στο λιπώδη ιστό, σε τέτοιο σηµείο ώστε να αποτελεί απειλή για την υγεία. Η παχυσαρκία αποτελεί ένα πολύ σοβαρό πρόβληµα της σύγχρονης εποχής, πρόβληµα υγείας και όχι ένα απλό κοσµητικό πρόβληµα, το οποίο σε πολλές ανεπτυγµένες χώρες απασχολεί το 50-80% των ενηλίκων, που είναι υπέρβαροι ή παχύσαρκοι (ΒΜΙ> 25 kg/m 2 ). Η παχυσαρκία αν και παρατηρείται ακόµα από την ελληνορωµαϊκή εποχή, έχει πάρει πλέον διαστάσεις επιδηµίας, µε απρόβλεπτες συνέπειες.

2 Η µέθοδος της θεραπευτικής αντιµετώπισης καθορίζεται από το µέγεθος του προβλήµατος, αλλά και τους κινδύνους για την υγεία του ενδιαφερόµενου ατόµου από την παχυσαρκία, όπως καθορίζεται από το είκτη Μάζας Σώµατος ( ΜΣ). είκτης µάζας σώµατος (Body Mass Index, ΒΜΙ) Ο ΜΣ= είκτης Μάζας Σώµατος (ΒΜΙ=body mass index), αποτελεί τη σχέση του σωµατικού βάρους (Kg) προς το τετράγωνο του ύψους (m 2 ). Αποτελεί δείκτη των αποθεµάτων λίπους του οργασµού και σχετίζεται µε αυξηµένο κίνδυνο νοσηρότητας και θνητότητας για τα άτοµα, κατατάσσοντας τα ως υπέρβαρα ή παχύσαρκα. Το ΒΜΙ υπολογίζεται από την εξίσωση που ακολουθεί:

3 Τιµές ΜΣ µικρότερες του 25 θεωρούνται φυσιολογικές. Άτοµα µε ΜΣ θεωρούνται υπέρβαρα (τιµές ΜΣ της τάξεως του υποδηλώνουν την ύπαρξη σχετικού βαθµού παχυσαρκίας), ενώ τιµές άνω του 30 ισοδυναµούν µε έκδηλη παχυσαρκία. Υπάρχουν πολλοί τρόποι αντιµετώπισης της παχυσαρκίας. Η διαιτητική αγωγή, η τροποποίηση της συµπεριφοράς, η αυξηµένη καθηµερινή σωµατική δραστηριότητα, η φαρµακευτική αντιµετώπιση, αλλά και η χειρουργική που ολοένα κερδίζει έδαφος, ειδικά για περιπτώσεις παθολογικής παχυσαρκίας είναι οι βασικότεροι από αυτούς. Η διαιτητική όµως αντιµετώπιση είναι ο κυριότερος και ο µόνος που πρέπει να συνδυαστεί µε τους υπόλοιπους για να υπάρξει δραστική και αποδοτικότερη αντιµετώπιση του προβλήµατος. ιαιτητική αντιµετώπιση Η χορήγηση συγκεκριµένου διαιτολογίου και ο διατροφικός-θερµιδικός περιορισµός είναι ίσως η πιο συνηθισµένη και ενδεικνυόµενη θεραπεία για ένα παχύσαρκο άτοµο. Στόχος της διαιτητικής αντιµετώπισης είναι ασφαλώς η απώλεια του υπερβάλλοντος βάρους, η διατήρηση του, η αντιµετώπιση των συνοδών παθολογικών καταστάσεων αλλά και η αποφυγή ανεπιθύµητων επιπλοκών. Ταυτόχρονα όµως θα πρέπει να περιλαµβάνει και εκπαίδευση του ατόµου σχετικά µε τις διαιτητικές του συνήθειες και τη διατροφή γενικότερα, έτσι ώστε, µετά το πέρας του προγράµµατος απίσχανσης, το άτοµο αυτό να είναι σε θέση να υιοθετήσει ένα υγιεινότερο τρόπο διατροφής και να αναπτύξει µια διαφορετική και ορθότερη σχέση µε το φαγητό και τη λήψη τροφής. Η εκπαίδευση αυτή είναι απαραίτητη δεδοµένου ότι, όπως δείχνουν οι µελέτες, 90-95% όσων έχασαν βάρος το επανακτούν σε διάστηµα 1-2 χρόνων. Η διαιτητική αντιµετώπιση και η διατροφική εκπαίδευση είναι πολύ σηµαντική σε περιπτώσεις παιδικής παχυσαρκίας. Είναι γνωστό ότι ένα παιδί έχει 10% πιθανότητες να παρουσιάσει παχυσαρκία όταν οι γονείς έχουν φυσιολογικό βάρος, 50% όταν ένας είναι παχύσαρκος και 80% όταν και οι δύο είναι παχύσαρκοι. Ο ρόλος της οικογένειας και οι διαιτητικές συνήθειες των γονιών είναι λοιπόν µεγάλης σηµασίας, µια και οι γονείς είναι αυτοί που όχι µόνο θα διαµορφώσουν τις συνήθειες, αλλά θα αποτελέσουν και τα διατροφικά πρότυπα για τα παιδιά τους, εντοπίζοντας ταυτόχρονα, όταν υπάρχει, την ύπαρξη της παχυσαρκίας. Μέχρι σήµερα έχουν αναπτυχθεί πολλά είδη δίαιτας για τη µέγιστη δυνατή απώλεια βάρους.

4 (1) Τυποποιηµένες δίαιτες Πρόκειται για είδος δίαιτας πολύ δηµοφιλούς, κατά τις προηγούµενες δεκαετίες, που όµως βρίσκει ακόµα εφαρµογή, κάτω από συγκεκριµένες προϋποθέσεις. Χρησιµοποιείται κυρίως σε περιπτώσεις εφαρµογής προγραµµάτων LCD (Low Calorie Diet= kcal/ηµέρα) και VLCD (Very Low Calorie Diet= kcal / ηµέρα), και όπως έχουν καθοριστεί από την Οδηγία (36/8/EG). Περιλαµβάνει γεύµατα σε µορφή milkshake,τα οποία έχουν προκαθορισµένη σύσταση σε λευκώµατα, υδατάνθρακες, λιπαρά οξέα, ανόργανα συστατικά, βιταµίνες και ιχνοστοιχεία. Λόγω του χαµηλού θερµιδικού τους φορτίου οι δίαιτες αυτές πρέπει να εφαρµόζονται κάτω από συγκεκριµένες προϋποθέσεις, για περιορισµένο χρονικό διάστηµα και µε την επίβλεψη επιστηµονική θεραπευτικής οµάδας. (2) Εξατοµικευµένες υποθερµικές δίαιτες Στόχος των διαίτων αυτών είναι να δηµιουργήσουν ένα ενεργειακό έλλειµµα, ώστε να συµβάλλουν στη σταδιακή, αλλά και πιο σταθερή απώλεια σωµατικού βάρουςλίπους, που µπορεί να διατηρηθεί για µεγαλύτερο χρονικό διάστηµα. Είναι η πιο ενδεδειγµένη µέθοδος απώλειας βάρους µέσω διαιτητικής παρέµβασης, η οποία παρουσιάζει τις λιγότερες επιπλοκές. εδοµένου ότι 1 kg λίπους ισοδυναµεί προς 7000 kcal, µε τις δίαιτες αυτές επιδιώκουµε µια απώλεια ίση προς 0,5-1 kg / εβδοµάδα τουλάχιστον, και ανάλογα µε την κάθε περίπτωση. Το θερµιδικό έλλειµµα που θα δηµιουργήσουµε κυµαίνεται από kcal ηµερησίως, ανάλογα µε τις ενεργειακές ανάγκες του ασθενούς αλλά και την προηγούµενη διατροφή του και το συνολικό ιστορικό του βάρους του. Οι δίαιτες αυτές αποτελούνται από συνήθεις τροφές και η ενεργειακή τους περιεκτικότητα κυµαίνεται µεταξύ Kcal / ηµέρα, ενώ σχεδιάζονται λαµβάνοντας υπόψη τις ενεργειακές ανάγκες, µέσα από υπολογισµούς του BMR και µε συγκεκριµένες εξισώσεις. Οι υπολογισµοί αυτοί λαµβάνουν υπόψη το βάρος, το ύψος, την ηλικία, αλλά και το επίπεδο σωµατικής δραστηριότητας του ατόµου. Ο υπολογισµός των θερµιδικών αναγκών µπορεί να γίνει µε µεθόδους έµµεσης θερµιδοµετρίας, αλλά και µε τη χρήση συγκεκριµένων εξισώσεων, όπως είναι αυτές του Schofield, του Harris-Bennedict, του Klieber, των Grande και Keys. Οι ενεργειακές ή αλλιώς θερµιδικές ανάγκες αφορούν το ποσό της ενέργειας που απαιτείται το 24ωρο για να καλυφθούν από τον οργανισµό οι ανάγκες του που περιλαµβάνουν:

5 Το βασικό µεταβολισµό: βασικός µεταβολικός ρυθµός είναι το µικρότερο ποσό ενέργειας που απαιτείται για διατήρηση βασικών λειτουργιών σε κατάσταση απόλυτης ανάπαυσης και περιλαµβάνει την ενέργεια που απαιτείται για βασικές λειτουργίες όπως η ενεργή µεταφορά µορίων, ο καρδιακός παλµός, η αναπνοή κ.ά Τη φυσική δραστηριότητα η οποία υπολογίζεται µε τον πολλαπλασιασµό του βασικού µεταβολισµού µε το συντελεστή φυσικής δραστηριότητας (PAR). Την ειδική δυναµική δράση Θερµογένεση λόγω τροφής: η οποία ορίζεται ως η ενέργεια που απαιτείται για την πέψη, την απορρόφηση και τη µεταφορά των θρεπτικών συστατικών που λαµβάνονται µε την τροφή. Υπολογίζεται ότι αποτελεί το 10% της ΤΕΕ. Κοινά τους χαρακτηριστικά είναι η χαµηλή περιεκτικότητα σε λίπος και σακχαρόζη (ζάχαρη), η παροχή στον οργανισµό λευκώµατος υψηλής βιολογικής αξίας σε επίπεδα που να καλύπτουν πλήρως τις ανάγκες σε πρωτεΐνη, καθώς και τις διατροφικές συνήθειες του κάθε ατόµου (ώρες και αριθµός γευµάτων, προτιµήσεις, αλλεργίες κ.ά.). Η συνολική θερµιδική πρόσληψη κατανέµεται αντίστοιχα σε 50-60% ενέργεια από υδατάνθρακες, 15% από πρωτεΐνη και 20-30% από λίπος. Αφού υπολογιστεί το ποσό των θερµίδων του διαιτολογίου, αυτές κατανέµονται αντίστοιχα στα ισοδύναµα των τροφίµων, τα οποία κατατάσσονται σε 6 κατηγορίες: 1 η κατηγορία:γάλα και προϊόντα του. Ένα ισοδύναµο αντιστοιχεί µε 1 ποτήρι γάλα 240 ml ή 1 φλιτζάνι του τσαγιού αποβουτυρωµένο γάλα, και δίνει 12 γραµµάρια υδατάνθρακες, 8 γραµµάρια πρωτεΐνες, ίχνος λίπους και 80 θερµίδες. 2 η κατηγορία:λαχανικά. Κάθε ισοδύναµο από αυτήν την κατηγορία αντιστοιχεί µε ½ φλιτζάνι του τσαγιού ωµά ή βρασµένα λαχανικά, και το καθένα δίνει 5 γραµµάρια υδατάνθρακα και 2 γραµµάρια πρωτεΐνης, και αποδίδει 25 θερµίδες. 3 η κατηγορία:φρούτα και χυµοί φρούτων. Ένα ισοδύναµο από αυτή την κατηγορία προσφέρει 15 γραµµάρια από υδατάνθρακες και 60 θερµίδες. 4 η κατηγορία: δηµητριακά. Τα παρακάτω αποτελούν ισοδύναµα όσο αφορά τη θερµιδική τους περιεκτικότητα και προέρχονται από τροφές που είναι πηγές υδατανθράκων (δηµητριακά). Το καθένα από αυτά δίνει 15 γραµµάρια υδατάνθρακα, 2 γραµµάρια πρωτεΐνες, ίχνη λίπους και 70 θερµίδες. 5 η κατηγορία:κρέατα και ψάρι. Τα τρόφιµα αυτής της κατηγορίας χωρίζονται σε 3 υποκατηγορίες ανάλογα µε την περιεκτικότητα των τροφών αυτών σε λίπος. Έτσι η πρώτη υποκατηγορία δίνει 7 γραµµάρια πρωτεΐνης, 3 γραµµάρια λίπους και 55 θερµίδες, η δεύτερη 7 γραµµάρια πρωτεΐνης, 5.5 γραµµάρια λίπους και 22

6 θερµίδες παραπάνω και τέλος η 3 η δίνει 7 γραµµάρια πρωτεΐνης, 8 γραµµάρια λίπους και 80 θερµίδες. 6 η κατηγορία: λίπη και έλαια. Κάθε ισοδύναµο της κατηγορίας αυτής δίνει 5 γραµµάρια λίπους και 45 θερµίδες. Έτσι συντάσσεται ένα διαιτολόγιο το οποίο περιέχει όλες τις οµάδες τροφίµων και ταυτόχρονα προσφέρει τα βασικά θρεπτικά συστατικά στις σωστές αναλογίες. Εκτός όµως από την διατήρηση της απώλειας του σωµατικού για µεγαλύτερο χρονικό διάστηµα, οι δίαιτες αυτές πρέπει να προτιµούνται δεδοµένου ότι δεν επηρεάζουν αρνητικά την ψυχολογία του παχύσαρκου ατόµου, δεν δηµιουργούν έντονο αίσθηµα στέρησης. Για αυτούς τους λόγους η συνολική συµµόρφωση σε αυτό το πρόγραµµα διατροφής είναι σηµαντικά µεγαλύτερη. Οι εξατοµικευµένες υποθερµικές δίαιτες είναι δηλαδή προγράµµατα διατροφής που µοιάζουν µε τη φυσιολογική δίαιτα των ασθενών, τα οποία για να είναι αποτελεσµατικά απαιτούν την πιστή τήρηση τους, αλλά και το συνδυασµό τους µε αντίστοιχη διαφοροποίηση και προσαρµογή συµπεριφοράς και κινησιοθεραπεία. (3) ίαιτες µε πολύ χαµηλές θερµίδες (Very Low Calorie Diets, VLCD) Πρόκειται για δίαιτες που είναι πλούσιες σε πρωτεΐνες υψηλής βιολογικής αξίας (πρωτεϊνική πρόσληψη= gr/ ηµέρα), χαµηλή σε λίπος (< 15 gr/ ηµέρα) και λιγότερες από 800 Kcal/ηµέρα. Πρέπει να δίνονται κάτω από ιατρική παρακολούθηση και για χρονικό διάστηµα µέχρι 4 εβδοµάδων, σε άτοµα µε µεγάλου βαθµού παχυσαρκία (ΒΜΙ>30) που είτε απέτυχαν να χάσουν βάρους µε τις συνήθεις δίαιτες, είτε είναι πριν από κάποια επέµβαση που χρήζει γρήγορης απώλειας βάρους. Οι δίαιτες αυτές δεν είναι πλήρεις, µε αποτέλεσµα να µην καλύπτουν αποτελεσµατικά τις ανάγκες του οργανισµού, και αυξάνουν τον κίνδυνο εµφάνισης ανεπαρκειών σε βιταµίνες και µέταλλα, αν εφαρµοστούν για µεγάλο χρονικό διάστηµα. Οι VLCD δίαιτες, που δεν είναι ιδιαίτερα ανεκτές, δίνονται µόνο σε ενήλικες που δεν αντιµετωπίζουν καρδιολογικά προβλήµατα και είναι αποτελεσµατικές περισσότερο το πρώτο διάστηµα εφαρµογής τους, ενώ η αποτελεσµατικότητα τους περιορίζεται σε µακροχρόνια εφαρµογή τους. (4) ίαιτες χαµηλές σε λιπαρά και πλούσιες σε υδατάνθρακες Πρόκειται για δίαιτες που περιλαµβάνουν προϊόντα είτε τελείως άπαχα, είτε χαµηλά σε λίπος π.χ. γαλακτοκοµικά, κρέας κ.ά. και είναι πλούσιες σε τροφές-πηγές υδατανθράκων όπως είναι τα δηµητριακά, το ρύζι, τα ζυµαρικά, τα λαχανικά και το ψωµί. Οι δίαιτες αυτές παρουσιάζουν ευεργετική δράση και µειώνουν την

7 πιθανότητα εµφάνισης CVD. Η απώλεια µε τη χρήση αυτών των διαιτών έχει άµεση σχέση µε το ποσοστό περιορισµού του λίπους στη δίαιτα. (5) ίαιτες ειδικής σύστασης Παράλληλα µε τις παραπάνω δίαιτες, έχουν αναπτυχθεί και προταθεί πολλές άλλες, ακραίες συνήθως ως προς τη σύνθεση και το περιεχόµενο δίαιτες που έχουν χαρακτηριστεί ως δίαιτες χηµικές, αστραπή ή crash diets. Οι πιο συνηθισµένες από αυτές είναι πλούσιες σε πρωτεΐνη και βασίζονται στην αύξηση της πρωτεϊνικής πρόσληψης και στον ταυτόχρονο περιορισµό των υδατανθράκων. Η έρευνα πάνω στις λεγόµενες «πρωτεϊνικές» δίαιτες ξεκίνησε από τα µέσα του προπροηγούµενου αιώνα, αν και έγινε ευρύτερα γνωστή στα µέσα µόλις του προηγούµενου αιώνα. Από τους πρωτοπόρους αυτών των ειδικών διαιτών ήταν ο William Banting ( ), ο οποίος έγραψε το βιβλίο Letter on Corpulence το 1862, όπου για πρώτη φορά διατυπώθηκε η άποψη πως «τροφές που περιέχουν άµυλο ή σακχαρόζη πρέπει να αποφεύγονται». Ακολούθησαν πάρα πολλές αντίστοιχες δίαιτες όπως είναι:(1) Η ίαιτα της Παλαιολιθικής Εποχής από τον Dr Richard Mackarness (1958), η οποία περιελάµβανε λιγότερο από 60 gr υδατανθράκων και υψηλά ποσοστά πρωτεϊνών και λίπους. (2) Η ίαιτα του Εσκιµώου από τον Dr. Blake Donaldson (1960), η οποία ήταν µια δίαιτα που αποτελούνταν σχεδόν αποκλειστικά από κρέας και ψάρι. ίαιτα των επελεγµένων υδατανθράκων από την Elaine Gottschall, B.A., M.Sc (1994), που ήταν µια δίαιτα ελεύθερη γλουτένης, που αρχικά προοριζόταν για φλεγµονώδεις νόσους εντέρου, κοιλιοκάκη και ευερέθιστο έντερο. Σύµφωνα µε τη δίαιτα αυτή, η αυξηµένη όρεξη οφείλεται στη δυσαπορρόφηση του εντέρου. ίαιτα για τους εθισµένους στους υδατάνθρακες από τους Richard F. and Rachael F. Heller (1991), η οποία περιλάµβανε 2 γεύµατα χαµηλών υδατανθράκων ενώ προσέφερε το λεγόµενο γεύµα ανταµοιβής ίαιτα Protein Power Plan των Michael και Mary Eades (1995), που περιελάµβανε 3 φάσεις, µε σταδιακή αύξηση των υδατανθράκων από 20 σε 130 γρ (6) Η ίαιτα της Ζώνης από τον Barry Sears παρουσιάστηκε µόλις το 1996 στην αγορά και έγινε ιδιαίτερα δηµοφιλής, κυρίως στην Αµερική αλλά και σε άλλα κράτη. Είναι µια δίαιτα που µοιάζει µε την δίαιτα του Atkins, αλλά περιέχει περισσότερους υδατάνθρακες. Τα ποσοστά των θρεπτικών συστατικών στη δίαιτα αυτή είναι: 40% από υδατάνθρακες, 30% από πρωτεΐνες και 30% από λίπος. (7) ίαιτα Άτκινς: Είναι ίσως η πιο διάσηµη «χηµική» δίαιτα, που πρωτοπαρουσιάστηκε το 1972 και η οποία δηµιούργησε µια ολόκληρη βιοµηχανία «αδυνατίσµατος». Είναι µια δίαιτα: υψηλή σε πρωτεΐνες, οι οποίες αντιπροσωπεύουν ένα ποσοστό µεγαλύτερο από το 30% της θερµιδικής

8 πρόσληψης, ενώ όπως είναι γνωστό, το προτεινόµενο ποσοστό δεν ξεπερνά το 15%, υψηλή σε λίπος και πολύ χαµηλή σε υδατάνθρακες, οι οποίοι δεν ξεπερνούν τα 20 γρ συνολικά ηµερησίως (ένα τυπικό διαιτολόγιο 1600 Kcal πρέπει να παρέχει τουλάχιστον 200 γραµµάρια υδατάνθρακα). Οι δίαιτες αυτές έχουν κατηγορηθεί για αύξηση των επιπέδων των λιπιδίων λόγω της υψηλής κατανάλωσης κρεάτων και γαλακτοκοµικών, την επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργίας αλλά και την περιορισµένη διατήρηση των αποτελεσµάτων. Πρόσφατα όµως µελέτες σε έγκυρα επιστηµονικά περιοδικά υποστήριξαν την εφαρµογή της δίαιτας αυτής σε άτοµα µε παθολογική παχυσαρκία. Ειδικότερα, σύµφωνα µε τις µελέτες αυτές, άτοµα µε παθολογική παχυσαρκία, ακολουθώντας για 6 µήνες ένα πρόγραµµα αδυνατίσµατος χαµηλό σε υδατάνθρακες, έχασαν περισσότερο βάρος, βελτιώνοντας παράλληλα την ευαισθησία τους στην ινσουλίνη και τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων, σε σχέση µε τα αντίστοιχα άτοµα που ακολούθησαν πρόγραµµα µε περιορισµό θερµίδων και λίπους. Οι διαφορές ανάµεσα στις δύο οµάδες και την απώλεια του βάρους ήταν πολύ µικρότερη µετά τη συµπλήρωση ενός χρόνου εφαρµογής της δίαιτας. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

9 1) Anderson JW, Konz EC, Jenkins DJA. Health advantages and disadvantages of weight-reducing diets: a computer analysis and critical review. J Am Coll Nutr 2000; 19: 57S-90. 2) Astrup A et al. The role of low fat diets and fat substitutes in body weight management. What have we learned from clinical studies? Journal of the American Dietetic Association 1997; 97: S82-S87. 3) Astrup A, Meinert Larsen T, Harper A. Atkins and other low-carbohydrate diets: hoax or an effective tool for weight loss? Lancet Sep 4; 364(9437): ) Bennett W. Dietary treatment of Obesity. Annals of the New York Academy of Sciences. 1987; 499: ) Berkowitz VJ. A view on high-protein, low-carb diets. J Am Diet Assoc Nov;100 (11):1300, ) Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults-the evidence report. National Institutes of Health. Obes Res 1998; 6 suppl 2: 51S-209S. 7) Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, McGuckin BG, Brill C, Mohammed BS, Szapary PO, Rader DJ, Edman JS, Klein S. A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. N Engl J Med May 22;348(21): ) Mayor S. Researcher criticised for comments on the Atkins diet. BMJ Aug 23; 327(7412): ) Rolls BJ, Bell EA. Dietary approaches to the treatment of obesity. Med Clin North Am 2000; 84: ) Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P, Chicano KL, Daily DA, McGrory J, et al A low-carbohydrate as compared with a low-fat diet in severe obesity. N Engl J Med May 22;348(21):

10 11) Skender ML, Goodrick GK et al. Comparison of two-year weight loss trends in behavioural treatments of Obesity: Diet, exercise and combination interventions. Journal of the American Dietetic Association 1996;96: ) Tourbo S, Astrup A. Randomised comparisons of diets of maintaining obese subjects weight after major weight loss: ad lib, low fat, high carbohydrated diet v fixed energy intake. British Medical Journal 1997; 314: