Κλινικές εικόνες / Διαγνωστικά προβλήματα και Κατευθυντήριες οδηγίες ανά σύστημα. Αναπνευστικό. Θεόφιλος Χρυσανθίδης Παθολόγος Λοιμωξιολόγος

Transcript

1 Κλινικές εικόνες / Διαγνωστικά προβλήματα και Κατευθυντήριες οδηγίες ανά σύστημα Αναπνευστικό Θεόφιλος Χρυσανθίδης Παθολόγος Λοιμωξιολόγος ΤΡΙΗΜΕΡΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΕΝΙΜΑΡΙΟ ΓΙΑ ΤΗΝ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ Αθήνα, Ξενοδοχείο Divani Acropolis, Ιουνίου 2016

2 Αναπνευστικό σύστημα και HIV Το αναπνευστικό σύστημα ένα από τα συχνότερα προσβαλλόμενα 70% των HIV+ θα παρουσιάσουν κάποια εκδήλωση/επιπλοκή της νόσου Afione C et al, 2011 Συνέπεια της προοδευτικής εξασθένισης του ανοσοποιητικού (χυμική και κυταρική ανοσία) και της έκθεσης στους περιβαλλοντικούς παράγοντες Η χρήση της HAART, της χημειοπροφυλαξης και η καλύτερη γνώση και αντιμετώπιση της HIV νόσου διαφοροποίησαν την συχνότητα εμφάνισης των επιμέρους επιπλοκών Μείωση της συχνότητας εμφάνισης ευκαιριακών λοιμώξεων (PCP,TB) Αύξηση επίπτωσης συνοσηροτήτων όπως ΧΑΠ, Ca πνεύμονος

3 Εκδηλώσεις HIV από το αναπνευστικό Λοιμώδεις Νεοπλασματικές Μη Λοιμώδεις-Μη Νεοπλασματικές Βακτήρια Σάρκωμα Kaposi Χ.Α.Π., Εμφύσημα και βρογχιεκτασίες Μύκητες Non Hodgkin Λέμφωμα Πνευμονική Υπέρταση σχετιζόμενη με HIV Ιοί Ν.Hodgkin Διάμεση πνευμονοπάθεια Παράσιτα Ca πνεύμονα Φαρμακευτικές αντιδράσεις Φλεγμονώδες Σύνδρομο Ανοσολογικής Αποκατάστασης (IRIS)

4 Λοιμώδεις επιπλοκές Kristina C et al, Proc Am Thorac Soc Vol 8. pp , 2011

5 Βακτηριακή πνευμονία Βακτηριακές λοιμώξεις στο 5-30% των HIV+ Η βακτηριακή πνευμονία και βρογχίτιδα έγιναν συχνότερες από την PCP μετά την εισαγωγή της HAART και την χημειοπροφύλαξη Η επίπτωση βακτηριακής πνευμονίας x 5 σε HIV+ x 10 για πνευμονιοκοκκική νόσο ( συμπεριλαμβανομένης της πνευμονίας) x 100 ο κίνδυνος πνευμονιοκοκκικής σηψαιμίας Σε οποιονδήποτε αριθμό CD4 Συχνότητα αντιστρόφως ανάλογη του αριθμού τους Afione C. et al, 2011

6 Βακτηριακή πνευμονία Ανοσολογική διαταραχή Παραγοντες κινδύνου Χαμηλός αριθμός CD4 (<300cells/μL) Κάπνισμα IVDU Μειωμένη απάντηση σε εμβόλιο πνευμονιοκόκκου Χημειοπροφύλαξη (TMP/SMX) και HAART προστατεύουν πρόσθετα αλλά όχι πλήρως

7 Κλινική εικόνα βακτηριακής πνευμονίας σε HIV+ Παρόμοια κλινική εικόνα με αυτή σε HIV- Σε κάποιες περιπτώσεις ταχύτερη εξέλιξη σε επιπλοκές (κοιλότητα, παραπνευμονική συλλογή, εμπύημα)

8 Παθογόνοι μικροοργανισμοί S.pneumoniae το συχνότερο παθογόνο H.influenzae P.aureginosa Streptococcus viridans S.aureus

9 Ακτινολογική εικόνα Πυκνώσεις Διάσπαρτες λοβώδεις Τμηματικές Διάμεσες διηθήσεις Κοιλότητες IVDU Gram(-)

10 Ακτινολογική εικόνα Πνευμονία από Gram(-) Νεκρωτική πνευμονία S.aureus

11 Διάγνωση / Εκτίμηση βαρύτητας Διάγνωση Όπως και σε HIV- άτομα Καλλιέργειες αίματος!! (x 100 ο κίνδυνος μικροβιαιμίας) Εκτίμηση βαρύτητας CURB 65 μπορεί να μην είναι επαρκές CD4 θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη CD4 <100cell/μL αυξάνουν x6 θνητότητα Κακοί προγνωστικοί παράγοντες <100cells/μL, shock, προσβολή >1 λοβού, πλευριτική συλλογή, κοιλότητα Cordero E et al,am J Respir Crit Care Med 2000

12 Θεραπεία / Πρόληψη Θεραπεία σύμφωνα τις κατευθυντήριες οδηγίες Προφύλαξη Ετήσιος εμβολιασμός για γρίπη Αποφυγή δευτερογενών πνευμονιών Εμβολιασμός έναντι πνευμονιοκόκκου Συστήνεται το συζευγμένο 13δύναμο και σύμφωνα με το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού Μειωμένη απάντηση σε CD4 < 200cells/μL

13 Εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμών ενηλίκων

14 PCP Διάμεση πνευμονία προκαλούμενη από Pneumocystis jirovecii Παθογόνο που πλέον κατατάσσεται στους μύκητες αν και έχει χαρακτηριστικά παρόμοια με πρωτόζωου Από τις πιο συχνές ευκαιριακές λοιμώξεις

15 Επιδημιολογία Από τα κυριότερα αίτια θνητότητας τα πρώτα χρόνια της πανδημίας Η επίπτωσή της μειώθηκε με την χρήση της HAART και της χημειοπροφύλαξης έναντι PCP Recent incidence among patients with AIDS in Western Europe and the United States is <1 case per 100 person-years Morris A, et al. Current Epidemiology of Pneumocystis Pneumonia. Centers for Disease Control and Prevention. December 13, 2011

16 Επιδημιολογία Σήμερα η πλειοψηφία των περιπτώσεων PCP Άτομα που δεν γνώριζαν την οροθετικότητά τους Οροθετικοί χωρίς θεραπεία Σπάνια, οροθετικοί υπό αγωγή αλλά με χαμηλά CD4 Σε CD4 < 200cells/μL AIDS 2008, 22:

17 Κλινικές εκδηλώσεις Υποξεία πορεία (έως και εβδομάδες ) Χαρακτηριστική τριάδα συμπτωμάτων Μη παραγωγικός βήχας Δύσπνοια στην προσπάθεια/κόπωση (επιδεινούμενη) Χαμηλή πυρετική κίνηση Απώλεια Β.Σ., κακουχία Λευκωπό επίχρισμα γλώσσας Σπάνια η εξωπνευμονική νόσος Άτυπα τα συμπτώματα σε περιπτώσεις μη επαρκούς χημειοπροφύλαξης

18 Κλινικά ευρήματα Ταχύπνοια Ακροαστικά ευρήματα απουσιάζουν ή ήπιοι λεπτοί τρίζοντες άμφω Αύξηση της LDH (>500mg/dL) Μη ειδικό αλλά συχνό εύρημα Υποξυγοναιμία Το πιο χαρακτηριστικό εργαστηριακό εύρημα Ήπια [po2] 70 mm Hg or alveolar-arterial O2 difference, [A-a] DO2 <35 mm Hg) Μέτριας βαρύτητας ([A-a] DO2 35 and <45 mm Hg) Σοβαρή ([A-a] DO2 45 mm Hg)

19 Ακτινολογική εικόνα Συνηθέστερα διάχυτες αμφοτερόπλευρες διάμεσες διηθήσεις ( δίκην πεταλούδας ) Μεγάλο εύρος ακτινολογικών ευρημάτων Φυσιολογική ακτινογραφία Εστιακές διηθήσεις Κύστεις, Οζίδια, Πνευμοκήλες Πνευμοθώρακας Πλευριτική συλλογή, Λεμφαδενοπάθεια Δεν υπάρχει απόλυτα παθογνωμονική εικόνα

20 Ακτινολογική εικόνα Διάχυτες αμφοτερόπλευρες διάμεσες διηθήσεις

21 Ακτινολογική εικόνα Ετερόπλευρη κατανομή των διάμεσων διηθήσεων

22 Ακτινολογική εικόνα Λεπτοοζώδης-κεγχροειδής εικόνα Πνευμοθώρακας

23 Εικόνα από αξονική τομογραφία Αμφοτερόπλευρες patchy περιοχές θολερότητας Εικόνα θαμβής υάλου με κατανομή μωσαϊκού

24 Διάγνωση Οριστική διάγνωση με την ανίχνευση του μικροοργανισμού σε ιστικό δείγμα, BAL, πτύελα Χρώση με ανοσοφθορισμό Gomori methenamine silver, Gram-Weigert, cresyl violet, toluidine Blue Ευαισθησία ποικίλει Ιστός % BAL 90-99% Επαγόμενα Πτύελα 50-90% PCR (;) Αδυναμία διάκρισης αποικισμού/νόσου 1,3 β-d glucan Αυξανεται σε PCP αλλά και σε άλλες μυκητιάσεις S adenosylmethionine σε περιπτώσεις PCP

25 Πρωτογενής προφύλαξη Σε ποιούς; CDC 2106 EACS 2105

26 Πρωτογενής προφύλαξη Με τί; CDC 2016 EACS 2016

27 Πρωτογενής προφύλαξη Έως πότε; CDC 2016 EACS 2016 Επανέναρξη χημειοπροφύλαξης εφόσον τα CD4 < 200cells/ml

28 Θεραπεία Επιβάλλεται η έναρξη αγωγής σε πιθανή PCP και χωρίς την οριστική διάγνωση Διάρκεια θεραπείας 21 ημέρες Συνιστάται η έναρξη HAART εντός 2 εβδομάδων εφόσον είναι εφικτό

29 Θεραπεία - Σχήματα CDC 2016 EACS 2015

30 Θεραπεία Χορήγηση κορτικοστεροειδών Η χορήγηση κορτικοστεροειδών συνιστάται σε po2 <70mmHg Λόγω της καταστροφής των μικροοργανισμών (Α-α)DΟ2 επιδεινώνεται τις πρώτες ημέρες Εντονότερη η φλεγμονώδης αντίδραση στους πνεύμονες Μείωση της θνητόητας 44% στον 1 ο μήνα 41% στον 3-4 ο μήνα, Έναρξη το συντομότερο και εντός 72 ωρών Ewald H et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2015

31 Δευτερογενής προφύλαξη CDC 2016 EACS 2015 Διακοπή εάν CD4 >200cells/μL για >3 μήνες Πιθανά ασφαλής εάν CD4: /μLκαι μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο υπό ART (?)

32 Μυκητιασική πνευμονία Cryptococcus neoformans Ευκαιριακό παθογόνο Προσβολή σε CD4<100cells/μL Πύλη εισόδου το αναπνευστικό Συνηθέστερη εκδήλωση η μηνιγγίτιδα Προσβολή των πνευμόνων στο ~ 40%

33 Cryptococcus neoformans ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Συχνά ασυμπτωματική Βήχας, Δύσπνοια Σπανιότερα θωρακικό άλγος, αιμόφυρτα πτύελα ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Δικτυωτές ή δικτυοζώδεις διάμεσες διηθήσεις Σπανιότερα πυκνώσεις, εικόνα θαμβής υάλου, πολλαπλά οζίδια, συλλογή, πυλαία λεμφαδενοπάθεια

34 Cryptococcus neoformans Δικτυοζώδεις διηθήσεις αρ βάσης Μονήρης όζος (αρ) Κοιλωτική βλάβη αριστερά Κυστική βλάβη με συνοδό εικόνα θαμβής υάλου αριστερά (CT)

35 Cryptococcus neoformans ΔΙΑΓΝΩΣΗ Αντιγόνο κρυπτοκόκκου (ορός, Ε.Ν.Υ.) ΕΝΥ άμεση χρώση India Ink Καλλιέργεια (αίματος, πτυέλων,bal, Ε.Ν.Υ.)

36 Cryptococcus neoformans ΘΕΡΑΠΕΙΑ CNS Cryptococcosis (and Diffuse Pulmonary Disease): LAmB + fluocytosine και ακολούθως fluconazole Non-CNS, Extrapulmonary Cryptococcosis and Diffuse Pulmonary Disease: Same treatment as for CNS disease (BIII) Non-CNS Cryptocococcosis Focal Pulmonary Disease and Isolated Cryptococcal Antigenemia: Fluconazole 400 mg PO daily for 12 months (BIII) ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ Fluconazole 200mg Τουλάχιστον επί 12 μήνες Διακοπή σε CD4> 100cells/μL και VL: μη ανιχνεύσιμο x >3μήνες (εφόσον ελεύθερος συμπτωμάτων)

37 Histoplasma capsulatum Δίμορφος μύκητας Νόσος ενδημική ~ 5%, στις Η.Π.Α. (κεντρική και κεντρική-νότια), Λατινική Αμερική και Πουέρτο Ρίκο Μετάδοση με την εισπνοή ή αναζωπύρωση λανθάνουσας λοίμωξης ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ CD4 >300 Πιθανά μόνο πνευμονική εντόπιση Πυρετός, βήχας, πλευριτικό άλγος CD4 <150 Διάσπαρτη μορφή Πυρετός, απώλεια ΒΣ, κόπωση, ηπατοσπληνομεγαλία και συμπτώματα από αναπνευστικό Προσβολή Κ.Ν.Σ., Δέρματος, Πεπτικού Πολλαπλά μικρά οζίδια ΔΙΑΓΝΩΣΗ Αντιγόνο ιστοπλάσματος (αίμα, ούρα, BAL, Ε.Ν.Υ.) Καλλιέργεια αίματος, μυελού οστών, αναπνευστικών εκκρίσεων Ορολογικές δοκιμασίες (σε CD4 >300) ΘΕΡΑΠΕΙΑ LAmB ή Itraconazole ανάλογα με την βαρύτητα ΧΗΜΕΙΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ Πρωτογενής Σε CD4< 150 και εφόσο η περιοχή ενδημική ή κίνδυνος επαγγελματικής έκθεσης Δευτερογενής Itraconazole Σε σοβαρήνόσο Έως CD4 > 150 για 6 μήνες και αρνητικές καλλιέργεις και Ag και θθεραπεία x 12 μήνες

38 Ασπεργίλλωση Σύνηθως από A. fumigatus Παράγοντες κινδύνου CD4 < 50 cells/μl Κορτικοστεροειδή, ουδετεροπενία Κλινικές μορφές Διηθητική ασπεργίλλωση Πυρετός, βήχας, πλευριτικό άλγος, αιμόπτυση Ακτινολογικά: διάχυτα διηθήματα, κοιλότητες, εστιακές wedge-shaped βλάβες Νεκρωτική τραχειοβρογχική ασπεργίλλωση Πυρετός, βήχας, δύσπνοια, συριγμός Διάγνωση με ενδοσκόπηση: ψευδομεμβράνες στο τοίχωμα της τραχείας Ασπεργίλλωμα (μυκήτωμα) Διάγνωση Καλλιέργειες και απομόνωση Aspergillus Ανεύρεση υφών σε αναπνευσττικές εκκρίσεις ή ιστικό δείγμα και συμβατή κλινική εικόνα Galactomanan (?) Θεραπεία Voriconazole ή LAmB

39 Ασπεργίλλωση Διηθητική ασπεργίλλωση Ασπεργίλλωμα αρ άνω λοβού Κοιλότητα με μυκήτωμα

40 Μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης Ιδιαίτερα συχνό νόσημα στον HIV+ πληθυσμό 1,2 εκατ. HIV+ νέες περιπτώσεις φυματίωσης παγκοσμίως το 2013 Κίνδυνος εμφάνισης σε HIV+ x μεγαλύτερος συγκριτικά με HIV- WhalenCC et al, PLoS One 2011 Αυξημένος κίνδυνος επανενεργοποίησης λανθάνουσας ΤΒ x20-30 (8-10% ανά έτος) WHO Report 2014 Η συχνότερη αιτία θανάτου σε ασθενείς με AIDS (2014: θάνατοι UNAIDS 2014) Παράγοντες κινδύνου Καταγωγή από χώρα με υψηλό επιπολασμό Διαμονή/εργασία σε στενή επαφή με ασθενή με ΤΒ IVDU Χαμηλά CD4, HIV-RNA BMI,

41 Μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης Λοίμωξη από M.tuberculosis σε οποιοδήποτε επίπεδο CD4 Εκδηλώσεις Σε CD4 > 500cells/μL οι εκδηλώσεις παρόμοιες με HIV- Σε CD4 < 200cells/μL άτυπες εκδηλώσεις Εξωπνευμονική ή γενικευμένη προσβολή Συχνά κεγχροειδής μορφή Συχνότερα νεκρώσεις πνευμονικού παρεγχύματος Άτυπη ακτινογραφία Αρνητική Mantoux Κλινική εικόνα Πυρετός, Νυχτερινές εφιδρώσεις, Βήχας, αιμοπτύσεις Γενικά συμπτώματα (κόπωση, απώλεια βάρους)

42 M.tuberculosis ΤΒ σε οροθετικό CD4>350μ/L Προσβολή άνω λοβών +/- κοιλότητα Κεγχροειδής ΤΒ Μικροοζώδεις βλάβες αμφοτερόπλευρα ΤΒ σε οροθετικό με CD4 50/μL Εστιακή πύκνωση δε βάσης (άτυπη εικόνα)

43 Μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης Διάγνωση Άμεσο παρασκεύασμα πτυέλων/bal (πολλαπλά διαδοχικά δείγματα) 50% των ασθενών με θετική καλλιέργεια για ΤΒ έχουν αρνητικό άμεσο παρασκεύασμα Σε σοβαρή ανοσοκαταστολή μειωμένη πιθανότητα θετικού Θετικό μόλις στο 5% των περιπτώσεων ΤΒ με φυσιολογική ακτινογραφία Χαμηλή ειδικότητα (χρειάζεται δ.δ. από άλλα οξεάντοχα) Καλλιέργειες πτυέλων Απαραίτητος ο έλεγχος ευαισθησίας στα αντιφυματικά όλων των απομονούμενων στελεχών Nucleic acid amplification (NAAT) Ταχύτερες από τις καλλιέργειες Πιο ειδικές και ευαίσθητες από το άμεσο παρασκεύασμα NAA test συστήνεται σε 1 τουλάχιστον δείγμα από τον ασθενή που ελέγχεται για πιθανή πνευμονική ΤΒ Xpert MTB/Rif ανιχνεύει επιπλέον αντοχή στην ριφαμπικίνη Καλλιέργεια αίματος Πιθανά θετική σε γενικευμένη νόσο

44 M.Tuberculosis - Θεραπεία Υπόνοια για MDR/XDR εάν Προηγούμενη θεραπεία για ΤΒ Στενή επαφή με ασθενή με MDR/XDR Γέννηση, εργασία, ταξίδι σε περιοχή ενδημική για MDRTB Ιστορικό κακής συμμόρφωσης στα αντιφυματικά Απουσία κλινικής βελτίωσης με standard θεραπεία και/ή θετικό άμεσο παρασκεύασμα μετά 2 μήνες ή καλλιέργεια μετά 3 μήνες Περιοχή υψηλού επιπολασμού MDR/XDR

45 IRIS M.tuberculosis Σύνδρομο ανοσολογικής αποκατάστασης Επιδείνωση της κλινικής κατάστασης του ασθενούς μετά την έναρξη της αντιρετροϊκης αγωγής Tύποι Paradoxical TB-IRIS Σε ασθενείς με διεγνωσμένη TB και υπό αγωγή (αντιφυματικά +HAART) Επιδείνωση εντός πρώτων εβδομάδων από την έναρξη HAART Unmasking ΤΒ-IRIS Σε HIV+ χωρίς ιστορικό ΤΒ εμφάνιση σχετικών συμπτωμάτων και κλινική επιδείνωση εντός εβδομάδων από την έναρξη HAART Εμφάνιση του συνδρόμου και με άλλα παθογόνα Σπάνια σε οροαρνητικούς Chou SH et al, Radiographics.rsna.org, 2014

46 TB-IRIS Παράγοντες κινδύνου Χαμηλά CD4 (<100cells/μL) Γενικευμένη ή εξωπνευμονική νόσος Μικρό μεσοδιάστημα μεταξύ έναρξης αντιφυματικών και HAART Κλινικά Πυρετός, Λεμφαδενοπάθεια, Συμπτώματα ΚΝΣ Ακτινολογική επιδείνωση Διάγνωση Έμμεση Αποκλεισμός άλλων αιτίων (π.χ. λοιμώξεις) Αντιμετώπιση ΜΣΑΦ, συμπτωματική αντιμετώπιση Κορτικοστεροειδή ART συνεχίζεται εκτός απειλητικών για την ζωή περιπτώσεων

47 TB-IRIS A,B,C Unmasking IRIS D,E,F, Paradoxical IRIS

48 Μη Φυματιώδη Μυκοβακτηρίδια MAC (M.avium και M.intrcellulare) είναι τα πιο συχνά Παράγοντες κινδύνου CD4 <50cells/μL Υψηλό HIVRNA, ιστορικό ευκαιριακών λοιμώξεων, αποικισμός με MAC Πύλη εισόδου το γαστρεντερικό και το αναπνευστικό Κλινική Εικόνα Διηθητική μορφή Προσβολή πολλαπλών οργάνων μεταξύ των οποίων και το αναπνευστικό Πυρετός, ιδρώτες απώλεια βάρους, αδυναμία, κοιλιακό άλγος, Γαστ/κες διαταραχές Διάμεσες διηθήσεις, Πλευριτική συλλογή, πυλαία λεμφαδενοπάθεια (μη ειδικά) Δεν αποκλείεται φυσιολογική ακτινογραφία (συχνότερα από ότι σε TB) Εντοπισμένη μορφή Προσβολή οποιουδήποτε οργάνου Πνεύμονες (πνευμονίτιδα) 5-10% Σε ασθενείς με υψηλότερα CD4 ή υπό HAART αλλά σε κίνδυνο για λοίμωξη

49 Μη Φυματιώδη Μυκοβακτηρίδια ΔΙΑΓΝΩΣΗ Κλινική εικόνα + Καλλιέργειες (αίμα, μυελός, ιστικά δείγματα) ΘΕΡΑΠΕΙΑ Azithromycin ή Claritromycin + Ethambutol Προσθήκη 3 ου (rifabutin, fluoroquinolone) σε βαριά ανοσοκαταστολή, υψηλό φορτίο μυκοβακτηριδίων, (>2 log CFU/ml αίμα) ή μη αποτελεσματικής HAART Προσθήκη 4 ου σε διάσπαρτη/γενικευμένη νόσο ΧΗΜΕΙΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ Πρωτογενής CD4 <100cells/μL Azithromycin 1200mg/εβδ ή Clarithromycin 500mg bid ή Rifabutin 300mg/ημέρα Δευτερογενής Azithromycin ή Claritromycin + Ethambutol Διακοπή εάν CD4 >100cells/μL για >6 μήνες και διάρκεια θεραπείας 12 μήνες

50 Μη Φυματιώδη Μυκοβακτηρίδια M.kansasii Παρόμοια συμπτώματα με TB (μικρότερη λοιμογόνο ισχύ) Σε CD4<50cells/μL Πνευμονική νόσος 60-75% Πνευμονική +Εξωπνευμονική νόσος ~ 22% Ακτινολογική εικόνα Προσβολή άνω λοβών Κυψελιδικές διηθήσεις, Κοιλότητες ~ 50% Λεμφαδονοπάθεια 25% Διάγνωση παρόμοια με MAC Θεραπεία: Rifampicin+Ethambutol+ Isoniazid Rifampicin+Ethambutol+ Clarithromycin Διάρκεια 12 μήνες από την αρνητικοποίηση των καλλιεργειών Χημειοπροφύλαξη ως επί MAC

51 Μη Φυματιώδη Μυκοβακτηρίδια Λοίμωξη από άτυπα μυκοβακτηρίδια Διάχυτες διάμεσες διηθήσεις και διόγκωση παρατραχειακού λεμφαδένα (βέλος) λεμφαδένα δεξιά (βέλος) Άτυπα Μυκοβακτηρίδια (NTMB).Αλλοιώσεις που θυμίζουν λοίμωξη από Mycobacterium tuberculosis, με πυκνώσεις (ΑΡ), ή διάχυτα διηθήματα με κοιλότητες (ΔΕ). Ευρήματα μη ειδικά που καθυστερούν τη διάγνωση.

52 Ιογενείς Λοιμώξεις Γρίπη Παρόμοια κλινική εικόνα, διάγνωση και αντιμετώπιση με HIV- Συστήνεται ο ετήσιος εμβολιασμός (μικρότερη ανταπόκριση) Κυτταρομεγαλοϊός Σπάνια η πνευμονική προσβολή (αν και συχνά απομονώνεται στις εκκρίσεις) Σε περιπτώσεις βαρειάς ανοσοκαταστολής ( CD4<50cells/μL) Μπορεί να συνδυαστεί με άλλες λοιμώξεις (ιδίως PCP) Θα πρέπει να αποκλειστούν άλλα αίτια Διάμεσες διηθήσεις ή οζίδια αμφοτερόπλευρα Διάγνωση: ενδοκυττάρια έγκλειστα σε βιοψία Θεραπεία: σε βεβαιωμένη πνευμονική νόσο

53 Μη λοιμώδεις εκδηλώσεις αναπνευστικού Kristina C et al, Proc Am Thorac Soc Vol 8. pp , 2011

54 Εκδηλώσεις HIV από το αναπνευστικό Λοιμώδεις Νεοπλασματικές Μη Λοιμώδεις-Μη Νεοπλασματικές Βακτήρια Σάρκωμα Kaposi Χ.Α.Π., Εμφύσημα και βρογχιεκτασίες Μύκητες Non Hodgkin Λέμφωμα Πνευμονική Υπέρταση σχετιζόμενη με HIV Ιοί Ν.Hodgkin Διάμεση πνευμονοπάθεια Παράσιτα Ca πνεύμονα Φαρμακευτικές αντιδράσεις Φλεγμονώδες Σύνδρομο Ανοσολογικής Αποκατάστασης (IRIS)

55 Σάρκωμα Kaposi Η συχνότερη κακοήθεια σχετιζόμενη με το AIDS Η επίπτωση μειώθηκε σημαντικά Συχνότερο σε MSM (άντρες / γυναίκες 50:1) Συσχέτιζεται με HHV-8 Συχνότερη η βλεννογονοδερματική προσβολή Σπανιότερη η προσβολή του αναπνευστικού Επιπλέκει το 50% των περιπτώσεων δερματικής ή σπλαχνικής μορφής Οροφάρυγγα, Λάρυγγα, Βρόγχοι, Πνεύμονικό παρέγχυμα

56 Σάρκωμα Kaposi Κλινική εικόνα Βήχας, Δύσπνοια Πυρετός, Αιμόπτυση Ακτινολογικά ευρήματα Περιβρογχική πάχυνση (από πύλες προς περιφέρεια), εξέλιξη σε οζώδεις βλάβες Οζίδια (μέσος και κάτω λοβοί) Πλευριτική συλλογή (αιμορραγική) Διάγνωση Αναγνώριση των χαρακτηριστικών βλαβών σε τραχεία, βρόγχους Θεραπεία HAART + Χ/Θ

57 Σάρκωμα Kaposi Afione C. et al, Pulmonary manifestations in patients with AIDS, RAR,2011

58 Σάρκωμα Kaposi Περιπυλαίες φλογοειδείς σκιάσεις κεντρικά και οζώδεις στην περιφέρεια Πολλαπλές οζώδεις βλάβες αμφοτερόπλευρα

59 Λεμφώματα Η δεύτερη συχνότερη κακοήθεια σε HIV+ Επίπτωση 5-15% (x σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό) Σε νεότερες ηλικίες Θωρακική προσβολή ~ 10% Afione C. et al, Pulmonary manifestations in patients with AIDS, RAR,2011 Non Hodgkin Λέμφωμα Το συνηθέστερο(70%) σε HIV+ Συχνότερο σε χαμηλά CD4(<100)- Εμφάνιση κ σε υψηλότερες τιμές Κλινικά : βήχας, δύσπνοια Ακτινολόγικά: πλευριτική συλλογή, οζίδια/μάζες, λεμφαδενοπάθεια Λεμφώματα Hodgkin Σπανιότερο Σε υψηλότερες τιμές CD4 Υψηλής κακοήθειας Λέμφωμα Burkitt Ιδιαίτερα σπάνιο συσχέτιση με EBV Primary effusion Lymphoma (Body cavity lymphoma) Πολύ σπάνιο Συσχέτιση με HHV-8 Συλλογές (πλευριτική αλλά και περικαρδιακή, περιτοναϊκή)

60 Λεμφώματα NHL οζώδεις βλάβες NHL αμφοτερόπλευρα οζίδια

61 Βρογχογενής καρκίνος Αύξηση της επίπτωσης στους HIV+ Η συχνότερη NADC x 2-7 υψηλότερος κίνδυνος σε σύγκριση με γενικό πληθυσμό Παράγοντες κινδύνου Ηλικία (HIV+ ζουν πλέον για περισσότερα χρόνια) χρήση καπνού HIV(?) Ανοσοκαταστολή Χρόνια φλεγμονή Kaposi sarcoma NHL Lung cancer Χωρίς σαφή συσχέτιση με CD4 Διάρκεια νόσου Molto J et al.,transl Lung Cancer Res 2015

62 Βρογχογενής καρκίνος Παρόμοιες κλινικές εκδηλώσεις και διάγνωση με HIV- ωστόσο Εκδήλωση σε νεαρότερες ηλικίες Διάγνωση σε πιο προχωρημένο στάδιο (>50% σε στάδιο IIΙ ή IV) Ακτινολογική εικόνα Μάζα, ατελεκτασία, πλευριτική συλλογή Αδενοκαρκίνωμα το συνηθέστερο Πρόγνωση Αντικρουόμενα στοιχεία Πιθανά μικρότερη επιβίωση Καλύτερα δεδομένα σε CD4 > 200/μL Molto J et al.,transl Lung Cancer Res 2015

63 Εκδηλώσεις HIV από το αναπνευστικό Λοιμώδεις Νεοπλασματικές Μη Λοιμώδεις-Μη Νεοπλασματικές Βακτήρια Σάρκωμα Kaposi Χ.Α.Π., Εμφύσημα και βρογχιεκτασίες Μύκητες Non Hodgkin Λέμφωμα Πνευμονική Υπέρταση σχετιζόμενη με HIV Ιοί Ν.Hodgkin Διάμεση πνευμονοπάθεια Παράσιτα Ca πνεύμονα Φαρμακευτικές αντιδράσεις Φλεγμονώδες Σύνδρομο Ανοσολογικής Αποκατάστασης (IRIS)

64 Triplette M. et al, Curr HIV/AIDS Rep, 2016 ΧΑΠ και HIV Συχνή στους HIV+ Κίνδυνος υψηλότερος από τον αναμενόμενο για τους καπνιστές ίδιας ηλικίας Εμφάνιση διαταραχών και σε μη καπνιστές Παράγοντες κινδύνου Κάπνισμα (υψηλότερο ποσοστά μεταξύ των HIV+) ivdu Ιαιμία χαμηλός αριθμός CD4 Ιστορικό λοιμώξεων ART(;) Crothers K.,et al.,am J Respir Crit Care Med Feb Εκδηλώσεις/ευρήματα Συχνότερες παροξύνσεις Εμφυσηματική απεικόνιση πνευμόνων Αναπνευστικές δοκιμασίες, αποφρακτικού τύπου διαταραχή, DLCO

65 ΧΑΠ και HIV HRCT οροθετικού ασθενή με εμφύσημα

66 Λεμφοκυτταρική Διάμεση Πνευμονίτιδα (LIP) Σπάνιο νόσημα Συχνότερα σε παιδιά HIV+ Στους ενήλικους οροθετικούς με αναπνευστικά νοσήματα ~ 3% Σε μη οροθετικούς συχνότερη σε μεγαλύτερες ηλικίες (μ.ο. 56έτη) Συνήθως σε CD4 >200/μL Σε HIV+ LIP βραδύτερη πτώση των CD4 Qin L et al, BMC Pulm Med 2015 Κλινική εικόνα: Δύσπνοια, Χρόνιος βήχας Λεμφαδενοπάθεια, ηπατοσπληνομεγαλία, διόγκωση παρωτίδων, Clubbing Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις Βρογχεκτασίες, Ίνωση Ακτινολογική εικόνα A/α: αμφοτερόπλευρες διάμεσες ή μικροοζώδεις διηθήσεις CT: μικροοζίδια, κύστεις, βρογχεκτασίες, ίνωση (ανάλογα με το στάδιο) LDH (σε χαμηλότερα επίπεδα από PCP) Διάγνωση: Βιοψία Θεραπεία: HAART, κορτικοστεροειδή, υποστηρικτικά μέτρα

67 Λεμφοκυτταρική Διάμεση Πνευμονίτιδα (LIP)

68 Πνευμονική Υπέρταση HIV αίτιο εμφάνισης πνευμονικής υπέρτασης επιπολασμός 0,5% x 1000 συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό

69 Πνευμονική Υπέρταση Παθογένεση Γενετική προδιάθεση Πρωτεΐνες HIV (tat, gp120, nef) Φλεγμονώδης διεργασία Αλλοι παράγοντες που προδιαθέτουν σε ΠΟΥ απαντώνται συχνότερα σε HIV (ανεπάρκεια αρ κοιλίας, ivdu, χρήση κοκαΐνης) Triplette M. et al, 2016 Κλινική εικόνα: Μικρό ποσοστό εκδηλώνει συμπτώματα Δύσπνοια στην κόπωση Οιδήματα κάτω άκρων, αδυναμία, ξηρός βήχας, συγκοπικά επεισόδια Διάγνωση Echo, καθετηριασμός δε κοιλοτήτων Θεραπεία: Bosentan, Epoprostenol, Sildenafil Διουρητικά, αντιπηκτικά p.o.

70 Στοιχεία που θα κατευθύνουν τη διάγνωση; 1. Αριθμός CD4 Σημαντική διακύμανση στη συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών ανάλογα με τον αριθμό τους π.χ. PCP σε <200 ΤΒ,βακτηριακές, Ca πνεύμονος σε οποιοδήποτε επίπεδο

71 Στοιχεία ιστορικού και δ.δ. 2. Αντιρετροϊκή αγωγή και καταστολή του ιού Σπανιότερες οι λοιμώξεις σε ασθενείς υπό αγωγή με καταστολή του ιικού φορτίου Πρόσφατη έναρξη HAART σε περιπτώσεις IRIS 3. Χημειοπροφύλαξη Εμβολιασμοί Η χορήγηση TMP/SMX προφυλάσσει έναντι PCP Λιγότερο αποτελεσματική χημειοπροφύλαξη με τα εναλλακτικά σκευάσματα Οι εμβολιασμοί προστατεύουν χαμηλότερα ποσοστά ανοσιακής απάντησης σε χαμηλά CD4

72 Στοιχεία ιστορικού και δ.δ. 4. Aτομικό ιστορικό Κάπνισμα κίνδυνος για ΧΑΠ, Ca πνεύμονος, βακτηριακή πνευμονία Προηγούμενo ιστορικό PCP κίνδυνος επανεμφάνισης ΧΑΠ πιθανότητα παροξύνσεων IVDU βακτηριακη πνευμονία, TB 5. Επιδημιολογικό ιστορικό Καταγωγή/Διαμονή Περιοχές υψηλού επιπολασμού ΤΒ Ιστοπλάσμωση ενδημική σε ΗΠΑ και Λατινική Αμερική αλλά σπάνια σε Ευρώπη Οδός μόλυνσης Σ.Kaposi σχεδόν αποκλειστικά σε MSM

73 5. Κλινική εικόνα- Πορεία νόσου Οξεία έναρξη και θορυβώδης κλινική εικόνα βακτηριακή αιτιολογία Προοδευτική εξέλιξη με σταδιακά επιδεινούμενη συμπτωματολογία PCP,TB Αναζήτηση και αναγνώριση συμπτωμάτων που κατευθύνουν την δ.δ. Δύσπνοια στην κόπωση, ορθόπνοια Επίμονος ξηρός βήχας Νυχτερινοί ιδρώτες 6. Εργαστηριακός έλεγχος Μη ειδικά ευρήματα τις περισσότερες φορές LDH σε περιπτώσεις PCP WBC ( πολυμορφοπυρηνα) βακτηριακή λοίμωξη Ουδετεροπενία κινδυνος για Aspergillus 7. Ακτινολογικά ευρήματα Δεν υπάρχει απόλυτη συσχέτιση ακτινολογικής εικόνας παθογόνου Το ίδιο παθογόνο ποικίλα ακτινολογικά ευρήματα Συνάρτηση της ανοσιακής κατάστασης του HIV+ Η ίδια ακτινολογική εικόνα από διαφορετικά παθογόνα

74 Παθογόνα και Ακτινολογική εικόνα Hivbook 2015/2016

75 10 1 η περίπτωση 45 ετών, MSM, οροθετικός από 12ετίας (διάγνωση σε προληπτικό έλεγχο CDC A2) προσέρχεται σε Τ.Ε.Π. επαρχιακού νοσοκομείου λόγω εμπυρέτου από 72ωρών έως 38,5⁰C με συνοδό βήχα και πυώδη απόχρεμψη. HAART(TDF/FTC+RPV) και προ 3μήνου HIV-RNA <34cop/ml και CD4 547/μL Καπνιστής Λοιπό ιστορικό ελεύθερο Τρίζοντες (αρ), RR 20/min, so2: 96% WBC 12500(Π:87%) CRP 9,5mg/dl, Α/α θώρακος: διηθήσεις (αρ) Αδυναμία περαιτέρω ελέγχου Ποια εμπειρική αγωγή θα προτείνατε; 1. Αμοξυκιλλίνη + Μακρολίδη 2. Αναπνευστική κινολόνη + TMP/SMX 3. TMP/SMX iv 4. Καμία αντιβιοτική αγωγή συμπτωματική αντιμετώπιση 24.2% (8) 21.2% (7) 24.2% (8) Total: % (10)

76 CD4 και εκδηλώσεις HIV

77 10 2 η περίπτωση Άντρας 62 ετών, HIV+ (Β3 ITP) ΑΥ, Δυσλιπιδαιμία Καπνιστής υπό HAART (TDF/FTC+DRV/r+RAL) + TMP/SMX + Pravastatin + Candesartan VL<34cop/ml CD4 190/μL Μετά από λοίμωξη αναπνευστικού (μοξιφλοξασίνη) προ 30ημερών παρουσιάζει επίμονο βήχα Α/α θώρακος: εικόνα πύκνωσης δε κορυφής Ποιες οι πιθανότερες διαφ/διαγνώσεις; 1. PCP- Βακτηριακή πνευμονία - CMV πνευμονίτιδα 22.6% (7) 2. PCP- Βακτηριακή πνευμονία - TB - Ca πνευμονος 3. Βακτηριακή πνευμονία TB - Ca πνευμονος Total: % (11) 41.9% (13)

78 Ακτινολογικά ευρήματα ανάλογα με το παθογόνο Hivbook 2015/2016

79 3 η περίπτωση Άντρας 32 ετών, Εμπύρετο (έως 37,7⁰C), Επίμονος ξηρός βήχας Προ 10ημέρου εξέταση σε Τ.Ε.Π. Διάγνωση Λοίμωξη Αναπνευστικού Clarithromycin 500mg 1x2 Καπνιστής Εκμυστηρεύεται τη διάγνωση HIV+ ( προ 5ετίας)

80 Κλινικός/Εργαστηριακός έλεγχος RR24/min so2 94% Θ 37,8 ⁰C Υποτρίζοντες άμφω Λευκωπό επίχρισμα γλώσσας Εργαστηριακός έλεγχος WBC 6700 (P 6100 L 400) SGOT 45IU/L, SGPT 52 IU/L, LDH 540 U/L CRP 4,2 mg/dl (<0,8)

81 10 Ερώτηση Ποιά η πιθανή διάγνωση; 1. Πνευμονιοκοκκική πνευμονία 21.2% (7) 2. PCP 15.2% (5) 3. Φυματίωση 27.3% (9) 4. Πνευμονία από μύκητα 18.2% (6) 5. Λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό 0.0% (0) 6. Το 2 και 3 6.1% (2) 7. Όλα 12.1% (4) Total: 33

82 Διαγνωστικός αλγόριθμος

83 Συνοψίζοντας Πληθώρα εκδηλώσεων από το αναπνευστικό σύστημα Έχει μειωθεί η επίπτωση των ευκαιριακών λοιμώξεων ενώ αύξηση παρουσιάζουν συνοσηρότητες όπως ΧΑΠ αλλά και κακοήθειες (Ca πνεύμονος) Οι κλινικές εκδηλώσεις σε μεγάλο βαθμό εξαρτώνται από το επίπεδο της ανοσοκαταστολής (CD4 Τ λεμφοκύτταρα) αλλά και τη χρήση HAART και χημειοπροφύλαξης Απαιτείται υψηλός δείκτης κλινικής υποψίας προκειμένου να εντοπίζονται και να αντιμετωπίζονται έγκαιρα οι διάφορες επιπλοκές μιας και η εικόνα μπορεί συχνά να είναι άτυπη

84 Ευχαριστώ πολύ