ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ ΤΟΝ ΝΕΥΡΟΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟ κ. ΜΙΧΑΛΗ ΚΑΡΥΓΙΑΝΝΗ. ΕΠΑΝΑΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗΣ ΤΟΥ R. McKENZIE

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ ΤΟΝ ΝΕΥΡΟΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟ κ. ΜΙΧΑΛΗ ΚΑΡΥΓΙΑΝΝΗ. ΕΠΑΝΑΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗΣ ΤΟΥ R. McKENZIE"

Transcript

1 ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ ΤΟΝ ΝΕΥΡΟΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟ κ. ΜΙΧΑΛΗ ΚΑΡΥΓΙΑΝΝΗ ΕΠΑΝΑΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗΣ ΤΟΥ R. McKENZIE AΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ, ΑΣΦΑΛΕΙΑ & ΣΧΕΣΗ ΚΟΣΤΟΥΣ- ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΥΠΕΡΗΧΟ & ΚΡΟΥΣΤΙΚΑ ΚΥΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ Η ΤΕΝΟΝΤΟΠΑΘΕΙΑ ΤΟΥ ΑΧΙΛΛΕΙΟΥ ΣΤΗΝ ΠΛΕΙΟΨΗΦΙΑ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΑΠΟΚΑΘΙΣΤΑΤΑΙ ΠΛΗΡΩΣ ΟΤΑΝ ΑΝΤΙΜΕ- ΤΩΠΙΖΕΤΑΙ ΜΟΝΟ ΜΕ ΑΣΚΗΣΕΙΣ Η ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΣΗ ΤΟΥ ΠΗΚΤΟΕΙΔΟΥΣ ΠΥΡΗΝΑ ΕΝΤΟΣ ΤΟΥ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΥ ΔΙΣΚΟΥ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΙΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΗΣ ΣΤΑΣΗΣ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ ΚΛΙΝΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ: ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΜΕ ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΟΒΑΡΗΣ ΠΑ- ΘΟΛΟΓΙΑΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΜΕ ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΙΠΠΟΥΡΙΔΑΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ 2013 EΚΔΟΣΗ ΤΟΥ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟΥ MCKENZIE ΤΟΜΟΣ 12 ΤΕΥΧΟΣ #3 IOYΛΙΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2013

2 Τόμος 12 Τεύχος 3 Ιούλιος-Σεπτέμβριος 2013 ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΡΙΜΗΝΗ ΕΚΔΟΣΗ ΚΩΔΙΚΟΣ: 6443 EΚΔΟΤΗΣ: ΣΠΑΝΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ: ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ McKENZIE ΕΔΡΑ: ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ 35, ΑΝΩ ΠΑΤΗΣΙΑ Τηλ/Φαξ: Web Site: secr@mckenziehellas.gr Σημείωμα του Εκδότη 3 Συνεντεύξεις Μιχάλης Καρύγιαννης 4 Ανασκοπήσεις Έρευνες Άρθρα Αποτελέσματικότητα, Ασφάλεια και Σχέση Κόστους-Αποτελεσματικότητας της Θεραπείας με Υπέρηχο Και Κρουστικά Κύματα στην Οσφυαλγία 11 Η Τενοντοπάθεια του Αχιλλείου στην Πλειοψηφία των Ασθενών Αποκαθίσταται πλήρως όταν Αντιμετωπίζεται μόνο με Ασκήσεις 17 ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Γεώργιος Π. Σπανός Κατερίνα Δαμανάκη ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ ΣΤΗ ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ Δαμανάκη Κατερίνα Ζούνης Μιχάλης Η Πραγματικότητα για τη Μετανάστευση του Πηκτοειδούς Πυρήνα εντός του μεσοσπονδυλίου Δίσκου Ανάλογα με τις Μεταβολές της Στάσης του Σώματος 24 Κλινικά Περιστατικά Προσέγγιση με Μηχανική Διάγνωση και Θεραπεία για την Αξιολόγηση και Αναγνώριση Σοβαρής Παθολογίας 30 Αξιολόγηση με ΜΔΘ και Αναγνώριση Συνδρόμου Ιππουρίδας 37 ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΚΑΙ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ Κατερίνα Δαμανάκη Διπλωματούχοι Πτυχιούχοι 38 Ετήσιο Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα 41 Τιμή Τεύχους: 7.5

3

4 Η Μηχανική Διάγνωση και Θεραπεία (ΜΔΘ) στους Ηλικιωμένους Είναι καιρός τώρα που θέλω να αναφερθώ σε αυτό το θέμα που, κατά την άποψή, μου είναι πολύ ενδιαφέρον. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς για λόγους πολλούς, προφανείς και μη, αποτελούν μία ιδιαίτερη κατηγορία, που για τους περισσότερους, ίσως, κλινικούς ταυτίζεται με δύσκολη, άχαρη ή και επικίνδυνη κατηγορία για ΜΔΘ!... Κι όμως! Εγώ θα έλεγα, ακριβώς το αντίθετο. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς αποτελούν για τη ΜΔΘ τα περιστατικά εκείνα που την αναδεικνύουν ακόμα περισσότερο, λόγω ακριβώς των περιορισμών και των ιδιαιτεροτήτων που η τρίτη ηλικία έχει! Βάζοντας, λοιπόν, τα πράγματα σε μία σειρά, το πρώτο πράγμα που πρέπει να απαντηθεί είναι αν υπάρχουν μυοσκελετικά προβλήματα στους ηλικιωμένους. Η απάντηση είναι φυσικά και υπάρχουν, τόσο στη σπονδυλική στήλη, όσο και στα άκρα. Η επιδημιολογία το επιβεβαιώνει και μάλιστα αναφέρει ότι μετά τα 50 έτη της ζωής, ένας στους δύο ανθρώπους, περίπου, υποφέρει από χρόνιο μυοσκελετικό πόνο σε διάφορες αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης ή των άκρων. Ας μιλήσω πρώτα, λοιπόν, για τη σπονδυλική στήλη. Ποιες υποκατηγορίες περιμένουμε να συναντήσουμε στους ασθενείς αυτούς; Σίγουρα όχι σύνδρομο στάσεως, αφού αυτό το σύνδρομο εξ ορισμού αφορά μόνο σε μηχανικό πόνo και όχι σε παθολογία, άρα μόνο σε νεαρές ηλικίες. Τότε, ποιες άλλες μηχανικές υποκατηγορίες θα περίμενε κανείς, κυρίως να συναντήσει; Σύνδρομο δυσλειτουργίας, διαταραχής, μηχανικής μη κατατάξιμης ή κόκκινες σημαίες; Υποθέτω ότι η επικρατέστερη άποψη θα ήταν υπέρ του συνδρόμου δυσλειτουργίας. Όμως, μία προσεκτική προσέγγιση με ΜΔΘ θα αποκάλυπτε την επικράτηση του συνδρόμου διαταραχής! Άλλωστε αυτό επιβεβαιώνεται και από πρόσφατες μελέτες του καλού συναδέλφου Dave Oliver με μία πολυκεντρική μελέτη 150 ασθενών, που ανακοινώθηκε το 2009 στο Rio de Janeiro, στη Βραζιλία και δημοσιεύθηκε το 2010 στο περιοδικό μας, όπως επίσης από ένα Follow up 180 ασθενών, που ανακοινώθηκε στο Παγκόσμιο συνέδριο του 2012 στο Austin του Texas. Και στις δύο μελέτες εξεταζόταν η επικράτηση της επικέντρωσης και της προτίμησης κινητικής κατεύθυνσης. Και οι δύο αυτές μελέτες συμφωνούν ότι άτομα ηλικιωμένα, άνω των 65 ετών, η επικράτηση της επικέντρωσης έφτασε στο 21% ενώ η προτίμηση κινητικής κατεύθυνσης στο 87%! Τα ποσοστά αυτά συμφωνούν και με παλαιότερες έρευνες του Werneke, το Με αυτά τα ποσοστά επιβεβαιώνεται η υψηλή επικράτηση της Διαταραχής και η ελάχιστη επικράτηση της Δυσλειτουργίας ή άλλης μηχανικής κατάταξης. Οι έρευνες επιβεβαιώνουν επίσης τα εξής: Οι ασθενείς που κατατάσσονταν σε διαγνωστικές υποκατηγορίες ΜΔΘ είχαν πολύ καλά αποτελέσματα, παρά την ηλικία τους. Οι μη κατατάξιμοι ασθενείς, αντιθέτως, δεν είχαν καλά αποτελέσματα. Οι ηλικιωμένοι που είχαν διαταραχή ανατάξιμη, είχαν τα ίδια καλά αποτελέσματα με νεώτερους πληθυσμούς, αλλά πιο αργή αποκατάσταση. Υπήρξε πολύ μικρός συσχετισμός μεταξύ της σπονδυλικής στένωσης που έδειξε η MRI και της κλινικής εικόνας των ασθενών, όπως αυτοί παρουσιάζονταν μέσα από τη ΜΔΘ. Από 47 ασθενείς των οποίων η MRI έδειξε σπονδυλική στένωση το 80% (38 άτομα) είχαν διαταραχή και το 70% εξ αυτών (33 άτομα) ανταποκρίθηκε σε αρχές έκτασης. Φτωχό συσχετισμό, επίσης, είχε η απεικόνιση της σπονδυλόλυσης, σπονδυλικού εκφυλισμού, πρόπτωσης/προβολής μεσοσπονδυλίου δίσκου, με την κλινική εικόνα του ασθενή όπως παρουσιαζόταν μέσα από τη ΜΔΘ Η αξία, λοιπόν, της απεικόνισης ήταν μικρή ή καμία και μπορούσε να επηρεάσει, από μόνη της, αρνητικά την πρόγνωση ή την έκβαση του αποτελέσματος, εάν οι ασθενείς δεν αξιολογούνταν με ΜΔΘ. Τα αποτελέσματα των ερευνών αυτών αποτελούν πρόκληση για τον κλινικό της ΜΔΘ, να πραγματοποιήσει εξονυχιστική προσέγγιση, μέσω της οποίας θα επιβεβαιώσει ή θα απορρίψει τη μηχανική κατάταξη αντί να υιοθετήσειδιαγνωστικές υποθέσεις. Στους ηλικιωμένους, οι αρχές κάμψης, πολλές φορές, ΔΕΝ χειροτερεύουν τα συμπτώματα, ως αποτέλεσμα και η εξάντληση της έκτασης, ως επαναλαμβανόμενη κίνηση ή παρατεταμένη θέση, είναι απαραίτητη για την επιβεβαίωση της προτίμησης κινητικής κατεύθυνσης. Κλασικό παράδειγμα η σπονδυλική στένωση που ξεκαθαρίζει ότι πρόκειται για διαταραχή και θέλει έκταση ΜΟΝΟ με επαναλαμβανόμενη ή παρατεταμένη στάση. Δεν πρέπει να ξεχνάμε, άλλωστε, ότι κυρίαρχη προϋπόθεση για τη ΜΔΘ είναι η πρόοδος των δυνάμεων και ο χρόνος. Ειδικά στους ηλικιωμένους. Για όλους εμάς που ασχολούμαστε με τη ΜΔΘ, το συμπέρασμα για την αντιμετώπιση των ατόμων της τρίτης ηλικίας είναι: Οι ενδείξεις είναι το ίδιο υψηλές, όσο και για τον γενικό πληθυσμό. Θέτουμε άμεσα μηχανική διάγνωση, με ενδελεχές ιστολικό και πολύ καλή φυσική εξέταση Εξαιρούμε άμεσα τις κόκκινες σημαίες ή όσους υποψιαζόμαστε για κόκκινες σημαίες Η επικέντρωση εμφανίζεται σπανιότερα (21%) ενώ αυξάνεται η προτίμηση κινητικής κατεύθυνσης (87%) Συχνά η αντίδραση είναι αργότερη Η πρόοδος των δυνάμεων ή/ και οι παρατεταμένες θέσεις είναι, συχνότατα, το κλειδί για την καλή έκβαση Τέλος, η απεικονιστική διάγνωση καθόλου ή ελάχιστα προσφέρει στη μηχανική διάγνωση, στην πρόγνωση και στην έκβαση του αποτελέσματος. Καλό Φθινόπωρο να έχουμε! Γιώργος Π. Σπανός Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 3 Τόμος 12 ος Τεύχος

5 Ο κ. Μιχάλης Καρύγιαννης αποφοίτησε από την Ιατρική Σχολή Αθηνών το Ειδικεύτηκε στο Γενικό Νοσοκομείο «Γ. Γεννηματάς», και απέκτησε ειδικότητα Ακτινοδιαγνωστικής το Εξειδικεύτηκε στην επεμβατική νευροακτινολογία στο Νοσοκομείο Lariboisière στο Παρίσι, όπου και εργάστηκε για ένα έτος. Στο διάστημα αυτό εκπαιδεύτηκε και στο Νοσοκομείο Pitié-Salpêtrierè σε επεμβάσεις σπονδυλοπλαστικής και επεμβατικής ακτινολογίας της Σ.Σ., καρκινικού στόχου. Από το 2005 έως το 2007 εργάστηκε στην «Ευρωκλινική Αθηνών», τμήμα επεμβατικής ακτινολογίας ως επιστημονικά υπεύθυνος και στο «Ιατρικό Κέντρο Αθηνών», ως επιστημονικός συνεργάτης στο τμήμα επεμβατικής νευροακτινολογίας. Το 2007 επί ένα έτος εργάστηκε στο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Γ. Γεννηματάς», ως επικουρικός ιατρός με γνωστικό αντικείμενο την επεμβατική νευροακτινολογία, υπεύθυνος για τους εμβολισμούς Κεντρικού Νευρικού Συστήματος. Από το 2008 έως σήμερα είναι υπεύθυνος του τμήματος επεμβατικής νευροακτινολογίας Ιατρικού Κέντρου Αθηνών, και υπεύθυνος του τμήματος επεμβατικής ακτινολογίας στο «Ιατρικό Αθηνών Κλινική Π. Φαλήρου». Κύριε Καρύγιαννη, θα ήθελα να έχουμε μία γενικότερη συζήτηση, όπου θα περιγράψουμε με αδρές γραμμές το χώρο σας. Αρχίζοντας, λοιπόν, θέλετε να μας πείτε τι ακριβώς είναι η επεμβατική ακτινολογία; Η επεμβατική ακτινολογία είναι εξειδίκευση της ακτινολογίας, η οποία μάλιστα, τον τελευταίο χρόνο, φέτος το 2013, ορίστηκε και με νόμο ως επίσημη εξειδίκευση της ακτινολογίας που έχει να κάνει, είτε με διαγνωστικές, είτε επεμβατικές ελάχιστα αιματηρές μεθόδους, θεραπευτικές. Άρα, μας λέτε ότι είναι και διαγνωστική διαδικασία και θεραπευτική Με βάση, βέβαια, πάλι τον αναίμακτο χαρακτήρα που έχει. Μάλιστα. Βασικό χαρακτηριστικό αυτό. Ξεκίνησε κυρίως με το αγγειακό σύστημα, αρτηρίες ή φλέβες, αλλά τα τελευταία χρόνια έχει επεκταθεί σε αντικείμενα, που αφορούν σε όλη την παθολογία που σχετίζεται είτε με το μυοσκελετικό, είτε με το πεπτικό, είτε με το αναπνευστικό, σε όλα τα όργανα. Πείτε μας δύο κουβέντες για τις προσεγγίσεις σας. Ο στόχος είναι να καταγραφούν και να συσχετιστούν απεικονιστικά στοιχεία με μία εικόνα που προϊδεάζει για συγκεκριμένη παθολογία; Ο συσχετισμός είναι κάτι εύκολο στο αγγειακό πρόβλημα; Δηλαδή να συσχετίσουμε αυτό που βλέπουμε με αυτό που πραγματικά υπάρχει; Η ψηφιακή αγγειογραφία, τώρα, αποτελεί το gold standard του διαγνωστικού ελέγχου του αγγειακού συστήματος. Δεν είναι πρώτης γραμμής διαγνωστική εξέταση, γιατί είτε με τον αξονικό τομογράφο είτε με τον μαγνητικό τομογράφο έχουμε μία πολύ καλή απεικόνιση των αγγείων. Παρόλα αυτά, εκεί που θέλουμε ακόμα πιο λεπτομερή απεικόνιση ή που οι προηγούμενες εξετάσεις δεν μπορούν να δώσουν σαφή διάγνωση, εκεί, λοιπόν, η ψηφιακή αγγειογραφία αποτελεί το gold standard του ελέγχου, της απεικόνισης των αγγείων. Μάλιστα. Εννοείτε ότι οι τομογραφίες έχουν μικρότερη ευαισθησία ή ειδικότητα, δίνουν ψευδώς θετικά ή ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα υπάρχουν, δηλαδή, κάποιες περιπτώσεις όπου «ανεπαρκούν» κι έτσι πρέπει να πάμε στην ψηφιακή απεικόνιση; Υπάρχουν μερικές περιπτώσεις ψευδώς θετικού αποτελέσματος, το οποίο διευκρινίζεται, εάν βρεθεί αυτό, με την ψηφιακή αγγειογραφία και υπάρχουν και ορισμένες περιοχές του σώματος που υστερούν, π.χ. στα αγγεία του τραχήλου στις εκφύσεις των σπονδυλικών αρτηριών από τις υποκλείδιες αρτηρίες. Παρόλα αυτά, λόγω του αναίμακτου χαρακτήρα, συνήθως προηγούνται κι έτσι πρέπει. Αυτό, λοιπόν, είναι το διαγνωστικό μέρος. Θεραπευτικά, πώς γίνεται η διαδικασία της ψηφιακής αγγειογραφίας. Κύρια παθολογία είναι η αθηρωματική νόσος των αγγείων όλου του σώματος. Στενώσεις που αφορούν σε αγγεία που πηγαίνουν στα κάτω άκρα, ή των καρωτίδων, ή των σπονδυλικών αρτηριών ενώ τα τελευταία χρόνια γίνονται και ενδοκράνιες αγγειοπλαστικές, σε αγγεία του εγκεφάλου. Πότε έχει ξεκινήσει αυτό το τελευταίο, κύριε Καρύγιαννη; Το ενδοκράνιο έχει ξεκινήσει μία δεκαετία, αλλά τα τελευταία δύο χρόνια, με βάση τα αποτελέσματα μιας μελέτης, έχει μπει φρένο σε αυτές τις επεμβάσεις, αφού έχουν εγερθεί ερωτηματικά για το κατά πόσον ωφελούν ή όχι. Παρόλα αυτά υπάρχουν περιπτώσεις ασθενών που είναι επιβεβλημένο να γίνονται και εξακολουθούν να γίνονται. Άρα, το πρώτο θέμα που απασχολεί την επεμβατική ακτινολογία, για τα αγγεία, είναι η διάνοιξη αρτηριών όπου υπάρχει στένωση. Δεύτερη παθολογία που αντιμετωπίζεται ενδαγγειακά είναι αυτό που λέμε η διαδικασία του εμβολισμού, δηλαδή, μιλάμε για απόφραξη αγγείων και αυτό αφορά π.χ. σε όγκους που πρόκειται να χειρουργηθούν αλλά έχουμε μεγάλη αιμάτωση μεγάλη αγγειοβρίθεια. Έτσι, λοιπόν, γίνεται ένας προ-εγχειρητικός εμβολισμός, ώστε να αφαιρεθεί πιο εύκολα χειρουργικά. Δηλαδή, θα αποφράξουμε τις τροφοφόρες αρτηρίες και ως εκ τούτου, είναι πιο εύκολα εξαιρέσιμος ένας όγκος. Γίνεται πιο εύκολη η αφαίρεση του όγκου, λόγω αποκλεισμού της αιμορραγίας, φαντάζομαι. Ακριβώς. Όταν ο χειρουργός προσπαθεί να τον αφαιρέσει, δεν αιμορραγεί. Αποκλείουμε την αιμορραγία ώστε να γίνει πιο ριζική η εκτομή ενός όγκου. Η αιμορραγία είναι κακό πράγμα στο χειρουργείο. Μπορεί να έχει επιπλοκές, να χαθεί ο ασθενείς, από την αιμορραγία. Και ειδικά, ο εμβολισμός γίνεται σε όγκους που έχουν μεγάλη αγγειοβρίθεια και είναι επικίνδυνοι να χειρουργηθούν. Επίσης, υπάρχει παθολογία που αφορά στις αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες, όπου εκεί είναι απόλυτα θεραπευτική η μέθοδός μας, είναι η πρώτη επιλογή θεραπείας στις αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες που αφορούν, την περιφέρεια, ή το σώμα και είναι αρκετά συχνές και στον πνεύ- Τόμος 12 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

6 μονα, ή ακόμα πιο συχνά, που εκεί είναι και το αντικείμενο της νευροακτινολογίας, στις αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες εγκεφάλου. Η επιδημιολογία σε αυτή την περίπτωση είναι υψηλή; Όχι ευτυχώς. Το αντικείμενο, λοιπόν, της νευροακτινολογίας είναι τα ανευρύσματα εγκεφάλου. Έτσι άλλωστε, έγινε γνωστή η επεμβατική νευροακτινολογία, με τον εμβολισμό ανευρυσμάτων του εγκεφάλου. Οι μελέτες έχουν δείξει το 6,5-7% του γενικού πληθυσμού έχουν ανεύρυσμα εγκεφάλου και από αυτούς, ένα πολύ-πολύ μικρότερο ποσοστό αιμορραγεί και αντιμετωπίζεται στην οξεία φάση. Οι δυσπλασίες που λέγαμε είναι, σε αναλογία 1 προς 40. Δηλαδή 40 ανευρύσματα προς 1 δυσπλασία. Είναι σπάνια. Και να πούμε για τον εμβολισμό του ανευρύσματος, που είναι η αιχμή του δόρατος της επεμβατικής νευροακτινολογίας, ότι από το 2001 έχει αποδειχθεί, με μελέτη που έγινε, ότι ο εμβολισμός υπερτερεί του ανοιχτού χειρουργείου. Εκεί που μπορεί να γίνει εμβολισμός είναι προτιμητέος έναντι του χειρουργείο και γι αυτό, τα τελευταία χρόνια, είναι πάντα η πρώτη επιλογή, είναι και αναίμακτη. Ακολουθούμε τη διαδικασία που γίνεται και η στεφανιογραφία ή η ψηφιακή αγγειογραφία. Πάμε από τη μηριαία αρτηρία και με μικροκαθετήρες φτάνουμε στο εγκεφαλικό ανεύρυσμα και το «βουλώνουμε», το αποφράσουμε ενδοαγγειακά χωρίς τομές, χωρίς τις επιπλοκές του χειρουργείου. Εμβολισμός γίνεται και για παθολογία της σπονδυλικής στήλης, του νωτιαίου μυελού της σπονδυλικής στήλης, όπου μπορεί να έχουμε και εδώ δυσπλασίες. Είναι, επίσης, σπάνιες, αλλά υπάρχουν τέτοιες περιπτώσεις. Αν υπάρχει δυσπλασία στο νωτιαίο μυελό προκαλεί συμπτωματολογία πάρεσης των κάτω άκρων, δηλαδή προκαλεί νευρολογική σημειολογία. Υπάρχει, λοιπόν, δυνατότητα απόφραξής ενδοαγγειακά με τον εμβολισμό. Μάλιστα. Θα μιλήσουμε και για τη σπονδυλική στήλη. Πείτε μας όμως, πρώτα, σε μεγαλύτερα αγγεία, ας πούμε ότι έχουμε ένα ανεύρυσμα κοιλιακής α- ορτής, αυτό είναι μέσα στο πεδίο των επεμβατικών δραστηριοτήτων σας, θεραπευτικά ή διαγνωστικά; Και πάλι διαγνωστικά, η CT αγγειογραφία είναι πολύ πιο αξιόπιστη, γιατί εμείς με την απλή αγγειογραφία βλέπουμε όπου κυκλοφορεί αίμα. Όταν υπάρχει, δηλαδή, ένα θρομβωμένο ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής, εμείς θα δούμε μία φυσιολογική αορτή ενώ γύρω-γύρω όπου θα υ- πάρχει ένας θρομβωμένος σάκος δεν τον αντιλαμβανόμαστε αγγειογραφικά. Η CT αγγειογραφία δίνει σε αυτή την περίπτωση, πολύ περισσότερα στοιχεία. Τώρα, η αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων γίνεται στο χειρουργείο, αν και η μέθοδος που ακολουθείται είναι ενδοαγγειακή. Τελευταίως, όμως, έχουν αναπτυχθεί και σε κάποια κέντρα υβριδικά εργαστήρια όπου μπορεί να γίνει ταυτόχρονα. Αν, δηλαδη, έχουμε κάποια επιπλοκή κατά την ενδααγγειακή μέθοδο, ανοίγει αμέσως η κοιλιά. Παρόλα αυτά, πάντως, οι επεμβάσεις αυτού του τύπου γίνονται περισσότερο στα χειρουργεία και γίνονται από αγγειοχειρουργούς, οι οποίοι άλλοτε ζητούν την συνεργασία μας άλλοτε δεν την ζητούν. Γενικότερα, όλες αυτές οι ενδοαγγειακές μέθοδοι, ουσιαστικά, αντικατέστησαν ένα πολύ υψηλό ποσοστό των αγγειοχειρουργικών επεμβάσεων. Γι αυτό το λόγο και τα τελευταία χρόνια, τις υιοθετούν σιγά-σιγά οι αγγειοχειρουργοί που εκτελούν τις επεμβάσεις στα χειρουργεία με πολύ κακές, πάντως, απεικονιστικές δυνατότητες των μηχανημάτων. Δηλαδή, ενώ ε- μείς χρησιμοποιούμε ψηφιακό αγγειογράφο, δεν θα α- ναφερθώ εδώ στην εμπειρία ή την καθημερινή τριβή που έχουμε με τα υλικά και όλα τα σχετικά, στο χειρουργείο όλη αυτή η διαδικασία γίνεται με ένα C-arm, σε συνθήκες πολύ υποδεέστερες. Εξαιρετικά και πολύ κατατοπιστικά όλα αυτά. Ας πάμε τώρα στο άλλο σκέλος, το μυοσκελετικό, που είναι και λίγο πιο κοντά με εμένα και ίσως να είμαι και πιο εύστοχος στις ερωτήσεις μου. Με το μυοσκελετικό υπάρχει πάντοτε ένα τεράστιο θέμα: βλέπεις όποια ανατομική μορφολογία αλλά καθόλου εύκολα δεν την συσχετίζεις με τον μηχανισμό του πόνου. Ισχύει σχεδόν παντού, και είναι ένα θέμα το οποίο εμείς έχουμε και αντιμετωπίζουμε ως δυσκολία διαγνωστική. Εσείς, από την πλευρά σας, τι θα έχετε να μας πείτε. Δισκογραφίες, ας πούμε, κάνετε; Διηθήσεις στην μήνιγγα κάνετε; Ή άλλες αρθρογραφίες κάνετε; Όχι. Όλα αυτά είναι ένα τμήμα της επεμβατικής ακτινολογίας για το οποίο εγώ δεν έχω εμπειρία. Αυτά που είπατε είναι μέθοδοι που εφαρμόζονται και για διαγνωστικούς λόγους, για να καθορίσεις το επίπεδο που προκαλεί τον πόνο κ.λπ. Εγώ δεν είμαι ο ειδικός για να σας μιλήσω γύρω από αυτά τα θέματα αυτά. Εγώ έχω εκπαιδευτεί και έχω εμπειρία, στο θέμα της σπονδυλοπλαστικής που αφορά τα κατάγματα. Μάλιστα, το κρατάω τελευταίο αυτό. Απλώς τώρα θα ήθελα να μας πείτε, ενημερωτικά περισσότερο, σε αυτές τις διαδικασίες που γίνονται στο μυοσκελετικό, ας πούμε σε μια δισκογραφία, σε μια αρθρογραφία που η διαδικασία γίνεται με φθοροσκοπική καθοδήγηση, χρειάζεται μια διάταξη που να μπορεί να ελέγχει την ακρίβεια της επέμβασηςδιήθησης κ.λπ. και ποια είναι αυτή. Γενικώς, όλες αυτές οι πράξεις γίνονται υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση. Και αυτό είναι που τους δίνει και την ασφάλεια σε σχέση με την ανάλογη επέμβαση που γίνεται εμπειρικά, μέσω ψηλάφησης και γνώσης της ανατομίας. Η απεικόνιση είναι αυτή που σε καθοδηγεί και ξέρεις ότι είσαι ακριβώς εκεί και κάνεις ακριβώς αυτό που έχεις σκοπό να κάνεις. Σίγουρα, όσο πιο καλό είναι το επίπεδο της απεικόνισης, αναλόγως και τι θέλεις βέβαια να κάνεις, τόσο πιο πολύ σε βοηθάει να το κάνεις σωστά. Πολύ ωραία. Τώρα πείτε μας για την σπονδυλοπλαστική ή άλλες τέτοιες διαδικασίες για τις οποίες έχετε άποψη. Σε τι αποσκοπούν και πόσο συχνά γίνονται. Η σπονδυλοπλαστική, για την οποία έχω μία εμπειρία, είναι μια επέμβαση η οποία ξεκίνησε την δεκαετία του 1990, και το πρώτο περιστατικό όπου έγινε αφορούσε ένα αιμαγγείωμα σε αυχενικό σπόνδυλο, δηλαδή μια βλάβη που προκαλεί σαθρότητα και αστάθεια του σπονδύλου και εισχώρησαν με βελόνα σε αυτόν τον σπόνδυλο και με σύριγγα έβαλαν μέσα στο σπονδυλικό σώμα μια ποσότητα ενός υλικού που, λαϊκά,το λέμε τσιμέντο. Ένα υλικό δηλαδή το οποίο με το που μπήκε στο σπονδυλικό σώμα σταθεροποιήθηκε και απέτρεπε τη δημιουργία κατάγματος στο συγκεκριμένο σπόνδυλο. Στην πορεία βρέθηκε ότι αυτή η τεχνική έχει πολύ μεγάλο αποτέλεσμα στην καταπολέμηση του πόνου σε κατάγματα της σπονδυλικής στήλης, είτε οφείλονται σε οστεοπόρωση, κατά κύριο λόγο, είτε οφείλονται σε κάποια κακοήθεια της σπονδυλικής στήλης. Γι αυτό το λόγο είχε τεράστια αυξηση, παγκοσμίως, ο αριθμός αυτών των επεμβάσεων με πολύ καλά αποτελέσματα και πολύ μικρή πιθανότητα επιπλοκής. Αυτού του είδους η επέμβαση, απευθύνεται πρωτίστως σε ασθενείς οι οποίοι έχουν ένα κάταγμα, παίρνουν παυσίπονα και ο πόνος δεν υποχωρεί και περνάνε εβδομάδες ή και μήνες στο κρεβάτι, επιδεινώνοντας έτσι και το πρόβλημά τους. Ενώ τώρα, μετά την επέμβαση, ένα μεγάλο Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 5 Τόμος 12 ος Τεύχος

7 ποσοστό, πάνω από το 85% των ασθενών μπορεί να κινητοποιηθεί από τις επόμενες ημέρες. Στην επιλογή αυτών των ασθενών υπάρχει κάποιος παράγοντας που παίζει ρόλο, πόσο παλιό είναι το κάταγμα, πόσο πρόσφατο, πόσο επώδυνα τα συμπτώματα Δεν σας είπα, ότι πέραν του οστεοπορωτικού κατάγματος, η επέμβαση αυτή αφορά και σε κακοήθειες και εκεί, ουσιαστικά, οι επεμβάσεις γίνονται για παρηγορητικούς λόγους, να μην πονάει ο ασθενής στα τελευταία στάδια των οστικών μεταστάσεων. Εκεί, ακόμη και μία μικρή ποσότητα αυτού του υλικού να εγχύσεις μέσα στον σπόνδυλο έχεις ύφεση των συμπτωμάτων. Σκοπός, δηλαδή δεν είναι να αποκαταστήσεις τον σπόνδυλο, όσο να πέσει το τσιμέντο εκεί, για να μειωθεί ο πόνος. Άρχισε, λοιπόν, αυτή η επέμβαση να εφαρμόζεται σιγά-σιγά σε αιμαγγειώματα, σε οστεοπορωτικά κατάγματα, σε κακοήθειες. Μάλιστα, στην Ευρώπη και στην Αμερική εφαρμόζεται σε πολύ μεγαλύτερη συχνότητα. από όσο στην ελληνική πραγματικότητα, Αυτό είναι όντως μία εφαρμογή η οποία έχει και τη γοητεία της άμεσης συμπτωματικής βελτίωσης, ο- πότε είναι ένας τομέας ο οποίος βεβαίως και πρέπει να εφαρμόζεται. Εσείς λοιπόν, ειδικεύεστε και ασχολείστε περισσότερο με το αγγειακό σύστημα και αυτό είναι το α- ντικείμενό και η καθημερινότητα σας και λιγότερο πλέον τα μυοσκελετικά ή άλλα θέματα. Έτσι ακριβώς είναι. Να ευχαριστήσω πάρα πολύ για τις πολύ ωραίες αυτές πληροφορίες. Εγώ σας ευχαριστώ πολύ. Ο ROBIN MCKENZIE απαντά Με την παρακάτω συνέντευξη, κλείνουμε το αφιέρωμά μας στον Robin McKenzie. Η συνέντευξη αυτή φιλοξενήθηκε στο πρώτο τεύχος μας, 12 χρονια πριν. Οι ερωτήσεις υποβλήθηκαν από τα μέλη του Ινστιτούτου της Μ. Βρετανίας, Gillian Paterson-Brown, Rachel Jackson και Sandra McFaul. Η μετάφραση είχε γίνει από το βρετανικό έντυπο του Ινστιτούτου McKenzie Newsletter Όπως έχουμε πει, ο Robin McKenzie είναι πάντα επίκαιρος, όσα χρόνια κι αν περάσουν!!! Ποια ήταν η πιο δύσκολη πλευρά κατά την ανάπτυξη της μεθόδου Mckenzie; Πολλοί μου έχουν θέσει αυτή την ερώτηση. Ας το ξεκαθαρίσω μια και καλή: δεν ξεκίνησα να αναπτύξω «μία μεθοδο Mckenzie». Αυτό εξελίχθηκε εντελώς αυθόρμητα με τον καιρό, ως αποτέλεσμα των παρατηρήσεων και της καταγραφής της ανταπόκρισης των ασθενών σε διάφορες στρατηγικές φόρτισης. Υποθέτω ότι συν τω χρόνω αντικατέστησα υποσυνείδητα τις μεθόδους που είχα διδαχθεί στη Φυσικοθεραπευτική Σχολή με τις πολύ πιο σημαντικές και άμεσα αποτελεσματικές μηχανικές διαδικασίες που αναπτύχθηκαν από τις δοκιμές μου και τα λάθη μου. Ήμουν σχετικά νέος απόφοιτος -είχα πάρει πτυχίο το όταν άνοιξα ένα ιδιωτικό θεραπευτήριο τον Δεκέμβριο του Βλέποντας το ζήτημα αναδρομικά, η φυσικοθεραπεία τότε βρισκόταν σε πρωτόγονη κατάσταση. Είχαμε εκπαιδευτεί στις μαλάξεις, την κίνηση και την άσκηση, και απαιτούσαν να γνωρίζουμε τους δαιδάλους της παροχής ενός απίθανου συνόλου αναποτελεσματικών ηλεκτροθεραπευτικών μέσων. Έτσι, όταν ξεκίνησα να ασκώ το επάγγελμά μου, είχα αυτά τα «μέσα» προκειμένου να προσφέρω στους ασθενείς τη «συνιστώμενη θεραπεία της ημέρας». Όπως συνέβαινε συχνά, αν έδινες το μηχάνημα ως θεραπεία για μία επαρκώς μακρά περίοδο χρόνου, ήταν βέβαιο ότι ο ασθενής θα αναρρώσει. Έτσι είχαν τα πράγματα κατά την πρώιμη περίοδο της εμπειρίας μου. Το σύστημα Mckenzie, όπως είναι τώρα γνωστό, αναπτύχθηκε από μία τυχαία παρατήρηση και ίσως από κάποια δυσπιστία προς την αξιοπιστία ορισμένων εκ των θεραπειών που ήμασταν αναγκασμένοι να παρέχουμε, ακολου- θώντας τυφλά τις εντολές, είτε του γενικού ιατρού, είτε, ακόμα χειρότερα, του ορθοπεδικού χειρουργού. Μόνο στη δεκαετία του 1980 συνειδητοποίησα ότι οι συνάδελφοι αυτοί δεν είχαν διδαχθεί τίποτα, σχετικά με τη συμπτωματική ανταπόκριση στη μηχανική φόρτιση σε ασθενείς με οσφυαλγίες. Ένα πράγμα που ήταν δύσκολο να αποδειχθεί ήταν ότι, όταν εφαρμόζονταν στους κατάλληλους ασθενείς, οι μέθοδοί μου είχαν ταχεία αποτελεσματικότητα και διάρκεια. Παρότι τώρα το έχουν ευρέως αποδεχτεί οι περισσότερες ιατρικές και συναφείς κλινικές επιστήμες, η απόδειξη της αποτελεσματικότητας διαφεύγει όταν αυτή αναζητείται από μη κλινικούς ερευνητές. Πού βλέπετε να κατευθύνεται αυτή η μέθοδος τα επόμενα πενήντα χρόνια; Είναι απλώς ζήτημα χρόνου μέχρι οι ευφυώς δομημένες έρευνες αποδείξουν την αποτελεσματικότητα της μεθόδου. Θα έρθει η μέρα αλλά δεν θα είμαι εδώ για να το δωπου η μηχανική αξιολόγηση της συμπτωματικής ανταπόκρισης στη φόρτιση θα αποτελεί διαδικασία ρουτίνας ευρέως διαθέσιμη και κλινικά και μέσα από όλες τις ποικίλες ηλεκτρονικές πηγές που υπάρχουν σήμερα. Η πρόοδος των δυνάμεων θα συντονιστεί καλά στο μέλλον, καθώς δίνεται περισσότερη προσοχή στα πλέον ευαίσθητα σημεία αξιολόγησης και επιλογής. Πιστεύω ότι το «μάντεμα» για την αποτελεσματικότητα του χειρισμού θα απορριθφεί από την τεχνική αυτή η οποία ασκείται ευρέως σήμερα. Οι θεραπευτές μηχανικής θεραπείας θα επιλέγουν τους ασθενείς τους με μεγάλο βαθμό βεβαιότητας, όσον αφορά στην καταλληλότητα της θεραπευτικής διαδικασίας. Η χρήση «δυνάμεων που παράγονται από τον Τόμος 12 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

8 ασθενή» πριν από τη χρήση των «δυνάμεων που παράγονται από τον θεραπευτή», θα γίνει κανόνας. Ένα ιστορικό υποτροπιαζόντων επεισοδίων αποτελεί κοινό γνώρισμα του συνδρόμου οσφυαλγίας. Πρέπει να υποστηρίζουμε τη μακροχρόνια άσκηση όταν η λειτουργικότητα έχει απόκατασταθεί και πότε πρέπει να εκπαιδεύουμε τους ανθρώπους στην προληπτική θεραπεία; Ασφαλώς η μεγάλη συχνότητα υποτροπής της οσφυαλγίας είναι συνήθης. Πολλές επιτυχημένες μέθοδοι έχουν οικοδομηθεί πάνω στη φιλοσοφία της προληπτικής επέμβασης. «Με το πρώτο σημάδι υποτροπής, ελάτε να με δείτε», ή «όσο νωρίτερα το πάρουμε είδηση, τόσο το καλύτερο» ή «Αν ερχόσασταν νωρίτερα σ εμένα» Πάντα υποστήριζα ότι πρέπει να προσφέρουμε: Επανεκπαίδευση της στάσης Αναμόρφωση της δυσλειτουργίας Ανάταξη της διαταραχής Τότε οι ασθενείς μπορούν να εκπαιδευτούν να επαναλαμβάνουν με το πρώτο σημάδι υποτροπής, όλα όσα έκαναν στο παρελθόν. Αν δεν έχουν ασκηθεί, πρέπει να αρχίσουν να το κάνουν. Αν έχουν ασκηθεί, οι επιβλαβείς ασκήσεις πρέπει να εξαιρεθούν και να αντικατασταθούν από άλλες καταλληλότερες. Αυτό το πρόγραμμα θα πρέπει να υιοθετηθεί όταν ο ασθενής πάψει να πονάει και είναι πλήρως λειτουργικός. Η προφύλαξη αρχίζει από τη στιγμή κατά την οποία ο α- σθενής περιγράφει την έναρξη της επικέντρωσης ή της μείωσης του πόνου. «Αυτή η άσκηση είναι η πρώτη βοήθεια για το πρόβλημα στη μέση σας. Με το πρώτο σημάδι ενόχλησης, αυτό θα πρέπει να κάνετε. Μην έρχεστε και χτυπάτε την πόρτα μου αν πρώτα δεν έχετε ακολουθήσει τα βήματα που θα οδηγήσουν στην ανάρρωση. Στην περίπτωση που δεν αποκομίσετε κανένα όφελος από τη δική σας αυτοθεραπεία, τότε και μόνο τότε θα πρέπει να έρθετε σε επαφή μαζί μας». Πρόσφατη μελέτη του Brian Uderman που αξιολογεί τη χρησιμότητα του βιβλίου μου «ΘΕΡΑΠΕΥΣΕ ΤΗ ΜΕΣΗ ΣΟΥ», σε ασθενείς με προβλήματα υποτροπής, έδειξε ότι το 90% των ασθενών άνω των 60 ετών με δεκαετές ιστορικό υποτροπιάζοντος πόνου, είτε απαλλάχθηκαν από συμπτώματα, είτε βελτιώθηκαν σημαντικά και απέδωσαν τη βελτίωσή τους στην εκπαίδευση που τους παρείχε το εγχειρίδιο. Η μελέτη παρουσιάστηκε στο Συνέδριο του Διεθνούς Ινστιτούτου Mckenzie στο Ορλάντο της Φλόριντα, πέρυσι. Η λέξη κλειδί στην ερώτησή σας είναι η «εκπαίδευση» του ασθενούς. Πράγματι, η όλη προσέγγιση του συστήματος μηχανικής διάγνωσης και θεραπείας είναι βασισμένη στην εκπαίδευση. Εκπαίδευση ως προς τα αίτια, εκπαίδευση ως προς την άσκηση και τη στάση και φυσικά, εν τέλει, αποφυγή και πρόληψη. Ασθενείς που έχουν επιστρέψει με υποτροπή των συμπτωμάτων τους, πρέπει να τους υποβάλλουμε σε πιο συστηματικό ερωτηματολόγιο, όπως π.χ.: εάν και πότε σταμάτησαν να ασκούνται; γιατί σταμάτησαν; τι έκαναν στο σπίτι τους όταν επανήλθαν τα συμπτώματα; Στο βαθμό που απαιτείται να θέσουμε αυτές τις ερωτήσεις, είναι σχεδόν απόλυτο ότι η έλλειψη συμμόρφωσης προς την άσκηση μπορεί να αποδοθεί σε ξεχασιά. Όταν οι ασθενείς έχουν απαλλαγεί από τον πόνο για μερικούς μήνες, έχουν την τάση να χαλαρώνουν την προσοχή τους. Είναι μια φυσική συνέπεια όταν αισθάνονται φυσιολογικοί κι αναγνωρίζουν το σφάλμα τους πολύ αργά. Στις περιπτώσεις αυτές -κι είναι πολλές- έχει σημασία να εφιστούμε την προσοχή τους στην ανάγκη να εκτελούν τις ασκήσεις τους με το πρώτο σημάδι της επανεμφάνισης μιάς ενόχλησης ή πόνου. Αν και πολλοί ασθενείς έχουν υποτροπές, παρά την εκπαίδευσή μας, πολλοί εξ αυτών μπορούν να απαλλαγούν από τη διαδικασία της διαταραχής με έγκαιρη επέμβαση, και ως εκ τούτου να μειώσουν τη βαρύτητα και τον χρόνο της ανάρρωσης. Αυτό έχει α- ποδειχτεί σε περισσότερες από μία περιπτώσεις, όταν άτομα που παρακολουθούσαν πρόγραμμα αποκατάστασης χρονίων ασθενών σε κλινική στο Wellington, υπέφεραν από υ- ποτροπή κατά τη διάρκεια «αθλοπεδιών» με σκοπό τη σκληραγώγησή τους, όμως επέλυαν σύντομα τα προβλήματα, σχεδόν αμέσως. Οι ασθενείς σταματούν την άσκηση είτε επειδή δεν έχουν πλέον συμπτώματα κι έχουν αποκαταστήσει τις λειτουργίες τους, είτε επειδή η άσκηση δεν τους έχει ωφελήσει. Αν έπρεπε να ξαναζήσετε τη ζωή σας, πιστεύετε ότι θα διαλέγατε και πάλι τη φυσικοθεραπεία ως σταδιοδρομία και θα κάνατε κάτι διαφορετικά; Ήταν τρομερή η ικανοποίησή μου, όταν θεράπευα ασθενείς χρησιμοποιώντας τις μεθόδους που είχα την τύχη να εντοπίσω. Υπήρξε επίσης υπέροχη και χρήσιμη εμπειρία το ότι μπόρεσα να εισηγηθώ τις απόψεις και τις μεθόδους μου σε φυσικοθεραπευτές, γιατρούς και χειροπράκτες σε πολλές χώρες ανά τον κόσμο. Το αίτημα για εκπαίδευση στη «Μέθοδο Mckenzie» τις περισσότερες φορές εξαντλούσε την ικανότητά μας να την παρέχουμε. Αυτό υπήρξε πάντοτε το ζήτημα, και κατά τα μέσα της δεκαετίας του 80 το αίτημα ήταν τόσο μεγάλο, ώστε είχα πάντα την ανάγκη να ζητήσω βοήθεια από όσους θεραπευτές είχα εκπαιδεύσει εγώ προσωπικά, στη Νέα Ζηλανδία και τις Ηνωμένες Πολιτείες. Αυτοί υπήρξαν και ο βασικός πυρήνας από τον οποίο έμελλε σύντομα να δημιουργηθεί το Διεθνές Ινστιτούτο Mckenzie. Εκείνοι εισέπραξαν, επίσης, τις ανταμοιβές της διδασκαλίας μίας νέας και συναρπαστικής προσέγγισης για τη θεραπεία των προβλημάτων στη Σπονδυλική Στήλη. Πρέπει να γίνει συνείδηση ότι αυτές οι μέθοδοι ήταν εντελώς καινούριες, σε κάθε χώρα που επισκέφθηκα. Έκτοτε, σχεδόν σε καθημερινή βάση, δέχομαι μηνύματα από φυσικοθεραπευτές και χειροπράκτες απ όλο τον κόσμο οι οποίοι μου λένε για τις αλλαγές που η μέθοδος έχει επιφέρει, ως προς την ικανοποίηση από την εργασία τους, τον τρόπο που την ασκούν και πώς έχει ανανεώσει τον ενθουσιασμό τους για το επάγγελμα. Έτσι, είχα μια άκρως πλούσια σταδιοδρομία, και όσο ο καιρός περνά κι η έρευνα συνεχίζει να υποστηρίζει πολλές από τις θεωρητικές έννοιες και μεθόδους, τα πράγματα μπορούν μόνο καλύτερα να γίνουν για μένα προσωπικά και ελπίζω, για τους υπόλοιπους του επαγγέλματος. Ρωτάτε αν θα έκανα κάτι διαφορετικά. Γνωρίζοντας όσα γνωρίζω τώρα, η απάντηση είναι «ναι». Θα ήμουν πιο «διπλωμάτης» και θα πήγαινα με το ρεύμα. Αλλά επειδή δεν μασούσα τα λόγια μου σε πολλά ζητήματα, στη Ν. Ζηλανδία δεν με έβλεπαν πάντοτε ως το «καλό παιδί». Η κριτική μου, όμως, πάνω στη χρήση των ηλεκτροθεραπευτικών συσκευών δικαιώνεται απόλυτα υπό το φως της τωρινής γνώσης. Πριν από 20 περίπου χρόνια στη Νέα Ζηλανδία προειδοποίησα ότι θα ερχόταν καιρός που η κοινωνία θα έπαυε να ανέχεται τη σπατάλη της παροχής, από τους φυσικοθεραπευτές, θεραπειών μη αποδεδειγμένων. Ο καιρός αυτός ήρθε, και τώρα μας έχουν επιβάλει κατευθυντήριες γραμμές για τη διαχείριση των ασθενών με μυοσκελετικά προβλήματα, σε μία προσπάθεια ελέγχου των δαπανών. Πιστεύω ότι το επάγγελμα, αν είχε υιοθετήσει μία πιο πεφωτισμένη πολιτική θέση, θα είχε προαισθανθεί τους περιορισμούς που ισχύουν σήμερα. Όπως έχουν τώρα τα πράγματα, υπάρχει πολύ μεγάλη δυσαρέσκεια, στα πλαίσια του ε- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 7 Τόμος 12 ος Τεύχος

9 παγγέλματος, στη Νέα Ζηλανδία και απογοήτευση όσον α- φορά στις προοπτικές για τη φυσικοθεραπεία στο μέλλον. Νομίζετε ότι η θεραπεία με χειρισμούς θα γίνει περιττή; Η εμμονή των χειροπρακτών να εφαρμόζουν την κινητοποίηση ή τo χειρισμό για να καθορίζουν αναδρομικά αν η διαδικασία ήταν ενδεδειγμένη, είναι μία ξεπερασμένη αντίληψη και πρέπει να σταματήσει. Όπως είπα και προηγουμένως, αν έχεις την πιθανότητα να διδάξεις σε έναν ασθενή να χρησιμοποιεί τις δικές του δυνάμεις για να επιλύει ένα ιδιαίτερο πρόβλημα, τότε κάθε ασθενής θα έπρεπε να λαμβάνει αυτή την εκπαίδευση και κάθε θεραπευτής θα έπρεπε να είναι υποχρεωμένος να την παρέχει. Γιατί να προσφέρεις κινητοποιήσεις ή χειρισμούς αν ο ασθενής είναι ικανός, χωρίς βοήθεια, να επιτύχει την πλήρη επίλυση ενός ι- διαίτερου προβλήματος; Επιπλέον, η κινητοποίηση και o χειρισμός δεν θα έπρεπε να χορηγούνται σε όλους τους ασθενείς προκειμένου να φτάσουν στους ελάχιστους που έχουν τέτοια ανάγκη. Όσοι στο χώρο του manual therapy δεν προσπαθούν να εξασφαλίσουν τα αποτελέσματα των αυτοεφαρμοζόμενων διαδικασιών, ποτέ δεν θα μάθουν τι μπορούν να επιτύχουν χρησιμοποιώντας τις δυνάμεις που παράγονται από τον ασθενή. Ορισμένες διαδικασίες κινητοποιήσεων ή χειρισμών θα είναι πάντα απαραίτητες, όταν οι προηγηθείσες πρόοδοι των δυνάμεων που ασκήθηκαν στους ασθενείς είναι αναποτελεσματικές. Οι θεραπευτικές τεχνικές δια των χειρών, συνεπώς, ποτέ δεν θα γίνουν περιττές, αλλά οι ενδείξεις για τη χρήση τους, καθώς ο χρόνος περνά και θα γίνονται περισσότερο κατανοητές, θα προσφέρονται με μεγαλύτερη ακρίβεια και αποτελεσματικότητα. Πιστεύω ότι οι θεραπευτές που ασκούν μηχανική θεραπεία θα αντικαταστήσουν, τελικώς, τους θεραπευτές που ασκούν θεραπεία μέσω χειρισμών. Έχετε δουλέψει σε συνεργασία με τον Brian Mulligan ή έχετε κάποια σχέδια να το κάνετε; Στα μέσα της δεκαετίας του 50 ο Brian Mulligan κι εγώ παίξαμε ηγετικό ρόλο στα εμβρυικά στάδια σχηματισμού του Συλλόγου Manipulative Therapists της Ν. Ζηλανδίας. Ή- μουν ο πρώτος Διευθυντής Εκπαίδευσης του Συλλόγου και ήμουν υπεύθυνος για την εισαγωγή του Kaltenborn στο εκπαιδευτικό πρόγραμμα του Συλλόγου. Την περίοδο ε- κείνη, ο Cyriax ο Stoddard, ο Paris, ο Maitland, ήταν επίσης προσκεκλημένοι στη Ν. Ζηλανδία με ποικίλους ρόλους. Τις πρώτες μερες ο Brian κι εγώ είχαμε πολλές συζητήσεις για την διά των χειρών θεραπεία. Όπως και να έχει, μετά το γεγονός του «Κυρίου Σμιθ*», οι συλλογισμοί μου απέκλιναν από τους δαιδάλους των χειρισμών. Στα τέλη της 10ετίας του 50 είχα βρει τον «Κύριο Σμιθ». Αν ένα ευρύ ποσοστό του ασθενούς πληθυσμού μπορούσε να ανταποκριθεί γοργά στην επαναλαμβανόμενη φόρτιση στο τελικό εύρος της κίνησης ή στην παρατεταμένη φόρτιση κατά τη στάση ή θέση, πώς θα μπορούσε κάποιος να δικαιολογήσει την εφαρμογή κινητοποίησης και χειρισμού; Ως αποτέλεσμα της αλλαγής αυτής στην εξελισσόμενη φιλοσοφία μου, βρήκα τον εαυτό μου σε μία θέση όπου η συνείδησή μου δεν θα μου επέτρεπε να συνεχίσω να έχω ηγετικό ρόλο στη διδασκαλία κινητοποιήσεων ή χειρισμών. Παραιτήθηκα από τη θέση του Διευθυντή Εκπαίδευσης στον Σύλλογο Manual Therapists της Νέας Ζηλανδίας. *Mr. Smith: Είναι ο ασθενής του R. Mckenzie επί του οποίου έγινε η τυχαία παρατήρηση του Φαινομένου της Επικέντρωσης. Ο Brian Mulligan, του οποίου οι ικανότητες στις διαδικασίες κινητοποίησης και χειρισμών είχαν ήδη εδραιωθεί, ορίστηκε διάδοχός μου.το 1986 κάλεσα τον Brian να ενταχθεί στο διδακτικό προσωπικό του Ινστιτούτου, να μας βοηθήσει με τις όλο και πιο αυξανόμενες απαιτήσεις για μαθήματα. Παρόλο που δεν είμαι σίγουρος για το τάιμινγκ, εκείνος πιθανότατα ανέπτυσσε, ήδη, τα μαθήματα για τα οποία είναι πλέον πασίγνωστος και τίποτε παραπάνω δεν ακούστηκε για την πρόσκληση. Το θεωρώ απίθανο να αλλάξουν ποτέ στο μέλλον οι δύο διαφορετικές μας νοοτροπίες πάνω στη διαχείριση των ασθενών. Η προσέγγιση Mckenzie έχει ερευνηθεί ευρύτατα από πολλούς ερευνητές με διάφορα συμπεράσματα ως προς την αποτελεσματικότητά της. Ποια συμβουλή θα δίνατε στους ανθρώπους που σκέφτονται να αναλάβουν μελλοντική έρευνα στη μέθοδο; Σωστά λέτε ότι μερικές κλινικές μελέτες, όπως έχουν σχεδιαστεί, έχουν αποτύχει να δείξουν την ανωτερότητα της προσέγγισης Mckenzie. Εν πάση περιπτώσει, η μελέτη Cherkin απέδειξε με σαφήνεια ότι ασθενείς που λαμβάνουν μια τροποποιημένη μέθοδο θεραπείας Mckenzie τα πήγαν εξίσου καλά με εκείνους που λαμβάνουν χειρισμούς. Παρόλο που το πρωτόκολλο αξιολόγησης Mckenzie απόκλείει ασθενείς στους οποίους καμία κίνηση ή θέση δεν μπορεί να βρεθεί που να καταργεί, να μειώνει ή να επικεντρώνει τα συμπτώματα, καμία μελέτη μέχρι σήμερα, συμπεριλαμβανομένης της μελέτης Cherkin, δεν εκτίμησε αυτό το συγκεκριμένο προαπαιτούμενο ώστε να εξαιρεθούν τέτοιοι ασθενείς. Ο ανήθικος όρος «πρόθεση για θεραπεία» είναι δυστυχώς, μία μεγάλη διέξοδος για εφαρμογή ακατάλληλων θεραπευτικών πρωτόκολλων. Ποιοι νοήμονες θα περιέκλειαν σε μία μελέτη για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας της οσφυαλγίας, ασθενείς που είναι ακατάλληλοι για κάποια από τις υπό έρευνα θεραπείες; Ασφαλώς, κατά την άποψη Mckenzie, τέτοιοι ασθενείς θα έ- πρεπε να παρεπέμπονταν για περαιτέρω εξετάσεις. Κάποιοι από τους δείκτες για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων σκιαγραφούνται παρακάτω, αλλά πιθανώς υπάρχουν πολλοί περισσότεροι: ΕΞΑΙΡΟΥΝΤΑΙ: 1. Ασθενείς στους οποίους παρέχεται εργατική αποζημίωση. 2. Ασθενείς με επεισόδιο οσφυαλγίας, για πρώτη φορά. 3. Ασθενείς που ήδη βελτιώνονται. 4. Ασθενείς που τα συμπτώματά τους έχουν διάρκεια 2 εβδομάδων ή λιγότερο. *5. Ασθενείς στους οποίους δεν μπορεί να βρεθεί καμία θέση ή αλλαγή που να καταργεί, να μειώνει ή να επικεντρώνει τα συμπτώματα. Τρεις με τέσσερις ημέρες αξιολόγησης θα έπρεπε να ε- ντοπίζουν αυτά τα άτομα. ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΟΝΤΑΙ: 1. Ασθενείς αυτοχρηματοδοτούμενοι. 2. Ασθενείς με ιστορικό υποτροπών. 3. Ασθενείς που δεν βελτιώνονται με άλλες θεραπείες. 4. Ασθενείς με συμπτώματα διάρκειας άνω των 2 εβδο μάδων. *5. Ασθενείς που κατά την αξιολόγηση καταργούν, μειώνουν ή επικεντρώνουν συμπτώματα. *Τα ως άνω κριτήρια απαιτούν η τυχαία κατανομή των α- σθενών να γίνει μετά από πλήρη μηχανική αξιολόγηση. Αυτό θα απέκλειε από οποιαδήποτε μελέτη ασθενείς που είναι ακατάλληλοι για μηχανική θεραπεία. Δυστυχώς, ο όρος «πρόθεση για θεραπεία» απαιτεί η επιλογή να συμβεί πριν από κάθε μηχανική ή άλλη αξιολόγηση. Το επιχείρημα που χρησιμοποιείται για να υποστηριχτεί αυτή η απαίτηση είναι Τόμος 12 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

10 ότι ο κλινικός πρέπει να επιλέγει μόνο όσους ασθενείς είναι μάλλον ικανοί να ανταποκριθούν στην υπό έρευνα θεραπεία. Φυσικά, έτσι θα έπρεπε να έχουν τα πράγματα. Δεν θα έπρεπε να χειριζόμαστε ασθενείς που δεν μπορούμε να βοηθήσουμε. Η απουσία λογικής στην επιστήμη της έ- ρευνας, ορισμένες φορές, παγιδεύει εμάς τους κλινικούς! Οι ασθενείς στη μελέτη του Brian Uderman είχαν συμπτώματα που κυμαίνονταν κατά μέσον όρο σε δέκα χρόνια διάρκεια. Παρουσίαζαν κατά μέσον όρο 4 επεισόδια το έτος. Φαινόταν από τα εξαιρετικά αποτελέσματα ότι η υψηλή εμφάνιση της υποτροπής είναι ένας παράγοντας που ο- δηγεί σε ικανοποιητικό επίπεδο τη συμμόρφωση του ασθενούς. Αφού έμαθαν από το ΘΕΡΑΠΕΥΣΕ ΤΗ ΜΕΣΗ ΣΟΥ απλά μέτρα αυτοθεραπείας που περιγράφονται σ αυτό το βιβλιαράκι, οι ασθενείς πέτυχαν να αντιληφθούν, επιτέλους, ότι ήταν ικανοί να επηρεάσουν οι ίδιοι την πορεία της πάθησής τους. Αυτοί οι ασθενείς βίωναν ένα μέσο ό- ρο 4 επεισοδίων το χρόνο και κατόρθωναν ν αποκαθιστούν τα συμπτώματά τους κάθε φορά. Φαίνεται ότι όσο συχνότερα συμβαίνει το πρόβλημα, τόσο ευκολότερο είναι να το μειώσουν με την προσεκτική εφαρμογή των μέσων που έμαθαν. Είναι πιθανό, ασθενείς με πρωτοεμφανιζόμενο σύμπτωμα να μην είναι ενήμεροι ότι είναι πιθανές και μελλοντικές υποτροπές. Ίσως, να θεωρούν απίθανο ότι θα έχουν κι άλλες ενοχλήσεις. Κατά συνέπειαν, δεν παίρνουν πολύ σοβαρά την εκπαίδευση όταν αρχίζει το ιστορικό τους. Υπάρχουν πολλές προσεγγίσεις στη θεραπεία α- σθενών με μυοσκελετικά προβλήματα, Mulligan, Maitland, μυϊκή ισορροπία, νευρική τάση/κινητοποίηση, Pilates, κρανιοϊερή κλπ. Πού βλέπετε την προσέγγιση Mckenzie σε σχέση με όλες τις υπόλοιπες; Τι την καθιστά ιδιαίτερη; Οι άλλες προσεγγίσεις που περιγράφετε βασίζονται όλες σε διαφορετικές αιτίες για μυoσκελετικά προβλήματα. Η κάθε μία έχει το δικό της θεωρητικό μοντέλο. Μερικές από αυτές δεν έχουν νόημα. Μερικές είναι απολύτως λογικές και προτείνονται και κατά την προσέγγιση Mckenzie. Ας δώσω ένα μόνο παράδειγμα: αν επιφέρουμε απόλυτη και ασυμπτωματική λειτουργικότητα, δεν θα υπάρξει νευρική τάση. Αν υπάρχει παρεμπόδιση της κίνησης (διαταραχή), η προσέγγιση Mckenzie για τη ανάταξη της διαταραχής είναι κατάλληλη. Αν υπάρχει περιορισμός της κίνησης, η προσέγγιση της αναμόρφωσης των συνεπειών της δυσλειτουργίας είναι επίσης κατάλληλη** Ποτέ δεν είχα πρόβλημα με την άποψη «κράτα το απλό», υπό την προϋπόθεση ότι είναι αποτελεσματικό. Νομίζω ότι γι αυτόν το λόγο η μέθοδος Mckenzie είναι η πρώτη θεραπεία που επιλέγεται σε τόσο πολλές πολιτείες στις ΗΠΑ και από τόσο πολλούς θεραπευτές στη Μ. Βρεττανία. Ποιοι είναι οι άνθρωποι που σας επηρέασαν περισσότερο, στην αρχή της καριέρας σας και γιατί; Στη δεκαετία του 50 και του 60 υπήρχαν διεθνείς φυσιογνωμίες στον τομέα της θεραπείας δια των χειρών, που θεωρούνταν ηγέτες στον τομέα αυτόν. Όπως και άλλους στη γενιά μου, θεωρούσα τις φυσιογνωμίες αυτές ως τις παρέχουσες τα χρυσά στάνταρντς για την άσκηση του manual therapy: οι James Cyriax, Alan Stoddard, Robert Maigne, James Mennel, ο Freddy Kaltenborn, ο Karel Lewitt και Geof Maitland, θεωρούνταν, όλοι, κορυφαίοι σε αυτόν τον τομέα την περίοδο εκείνη. **Βλ. Σύνδρομο Δυσλειτουργίας, Βιβλία Μηχανική Διάγνωση και Θεραπεία της Σ.Σ και τα Ανθρώπινa Άκρa. Συγγραφέας R. Mckenzie Ήδη το 1968, από την απομόνωση της Νέας Ζηλανδίας, είχα αναπτύξει τις μεθόδους για τις οποίες είμαι γνωστός, παρόλο που πολλά τελειοποιήθηκαν τα επόμενα χρόνια. Αφού ξαναϋποθήκευσα το σπίτι μου, αναχώρησα στο εξωτερικό και ξόδεψα βδομάδες με καθεμία από τις παραπάνω μεθόδους πιστεύοντας ότι, έτσι, θα ενίσχυα ακόμα περισσότερο τις μεθόδους που είχα αναπτύξει μετά από εντελώς τυχαία ευρήματα. Αναδρομικά, μετά την επιστροφή μου στη Νέα Ζηλανδία συνειδητοποίησα ότι, καθώς όλοι ήταν ειδικοί στη θεραπεία διά των χειρών, ήταν σαφές ότι κανείς δεν είχε υπάρξει μάρτυς των φαινομένων επικέντρωσης του πόνου που είχε γίνει ο ακρογωνιαίος λίθος στον εντοπισμό των ασθενών που γρήγορα θα ανταποκρίνονταν στη μηχανική θεραπεία. Ούτε είχε κανείς μέχρι τότε εντοπίσει τη σημασία που συνδέεται με την αποτυχία να επιτευχθεί επικέντρωση ή να αναγνωρισθούν τα διαφορετικά σύνδρομα που συμβαίνουν, συχνότατα, σε μη ειδικής αιτιολογίας οσφυαλγίες. Η αντίληψη όλων, ήταν κατά κάποιον τρόπο αποθαρρυντική, γιατί μου ήταν δύσκολο να πιστέψω πως ήμουν το πρώτο άτομο στον κόσμο που αναγνώριζε τη σημασία αυτών των φαινομένων. Σήμερα, οι περισσότεροι από τους συγγραφείς της τρέχουσας γενιάς που αναφέρονται στο θέμα της μηχανικής θεραπείας και ά- σκησης έχουν αποδεχτεί τη σημασία της επικέντρωσης, των αναφερόμενων και ακτινοβολούμενων συμπτωμάτων των ασθενών και τις μεθόδους που απαιτούνται για να επιτευχθεί αυτό το αποτέλεσμα. Εκτός από το μοντέλο δισκογενούς μετατόπισης, έχετε άλλες εξηγήσεις, όσον αφορά στο τι θα μπορούσε να προκαλέσει αυτό που γνωρίζουμε ως φαινόμενο επικέντρωσης; Νομίζω, πως ήταν ο Kellgren που πρώτος ανέφερε στη βιβλιογραφία ότι όσο αυξάνεται η μηχανική παραμόρφωση, τόσο αυξάνεται η έκταση και η ένταση της ακτινοβολίας του πόνου. Βρήκε ότι αυτό συνέβαινε στα ά- κρα, όπου ο πόνος διαχέεται, συνήθως, περιφερειακά καθώς αυξάνεται η μηχανική παραμόρφωση. Οι ίδιες αιτίες του πόνου μπορεί να προκύψουν από μηχανική παραμόρφωση των δομών της σπονδυλικής στήλης. Είναι πιθανό, ο πόνος που ακτινοβολείται περιφερικά, από το κέντρο της σπονδυλικής στήλης, να προκαλείται από τέτοια παραμόρφωση. Θεωρητικά, ο πόνος που εγείρεται με τον τρόπο αυτό μπορεί να επικεντρωθεί με τη μείωση της παραμόρφωσης. Συνεπώς, η παραγωγή τέτοιου πόνου έ- χει σχέση με το χρόνο που η άρθρωση παραμένει σε τελικό εύρος και επικεντρώνεται πάλι σε συνάρτηση με το χρόνο και την κατάργηση της μηχανικής παραμόρφωσης. Η πορεία της περιφερειοποίησης και επικέντρωσης του οσφυϊκού πόνου, κάτω από τις συνθήκες αυτές, προκαλείται σχεδόν σίγουρα από παρατεταμένη φόρτιση στο τελικό εύρος των αρθρώσεων και αντιθέτως. Πάντως, η μηχανική παραμόρφωση τοπικών δομών μάλλον δεν είναι η αιτία του πόνου που αναφέρεται στην περιφέρεια των άκρων. Πώς νιώσατε όταν ήρθατε αντιμέτωπος με ανταγωνιστές ορθοπεδικούς που αμφισβητούσαν τις αντιλήψεις σας; Άθλια! Σε πολλές περιπτώσεις άφησα τις Ηνωμένες Πολιτείες σχεδόν στα πρόθυρα της αυτοκτονίας και ασφαλώς, σε μερικές περιπτώσεις, «δαρμένος άσχημα». Συνήθως, α- ποφάσιζα να μην ξαναγυρίσω. Όμως, καθώς προσγειωνόμουν στη Νέα Ζηλανδία, είχα συνέλθει αρκετά και ήμουν αποφασισμένος να επιστρέψω και να δώσω ένα μάθημα σ αυτά τα «καθάρματα»! Έπειτα από μια εξαιρετική μου παρουσίαση -έτσι την είχα θεωρήσει- σε 2000 ορθοπεδικούς χειρουργούς στην Ε- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 9 Τόμος 12 ος Τεύχος

11 τήσια Συνάντηση του Συλλόγου Ορθοπεδικών Χειρουργών το 1983, είχα έρθει αντιμέτωπος με έναν πολύ επιθετικό χειρουργό την ώρα των ερωτήσεων. Είπε: «Κύριε Mckenzie, εμείς οι χειρουργοί έχουμε πάει εκεί (στον δίσκο). Ο δίσκος δεν κινείται, γιατί εξακολουθείτε να λέτε ότι κινείται; Δίνετε εσφαλμένες κατευθύνσεις στους θεραπευτές όποτε το λέτε αυτό, και πρέπει να σταματήσετε». Περιττεύει να πω, είχα χάσει τα λόγια μου και δεν άρπαξα την ευκαιρία να αντιτάξω την αυτονόητη ερώτηση, «Αφού ο δίσκος δεν κινείται, γιατί όλοι χρησιμοποιείτε τη φράση κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου ;» Η συνέχεια στην ιστορία αυτή δόθηκε στην Αδελαΐδα το έτος Περπατούσα σε έναν μακρύ διάδρομο στο ξενοδοχείο που φιλοξενούσε τη Διεθνή Εταιρεία για το Συνέδριο Οσφυϊκής Μοίρας εκείνης της χρονιάς. Από μακριά είδα να με πλησιάζει η ίδια φιγούρα που είχε έρθει αντιμέτωπη μ εμένα το Άπλωσε το χέρι του καθώς πλησιάζαμε ο ένας τον άλλον, και είπε: «Κύριε Mckenzie, σας οφείλω μια συγγνώμη. Είχατε δίκιο εσείς και είχα άδικο εγώ». Συζητήσαμε πολύ όσον αφορά στο γεγονός και χωρίσαμε πολύ καλοί φίλοι, αδημονώντας για την καινούρια μας συνάντηση. Είμαι σίγουρος ότι όλοι όσοι διαβάζετε αυτά είχατε παρόμοιες προκλήσεις από μέλη του ορθοπεδικού επαγγέλματος. Συνηθίστε το, θα σταματήσει με τον καιρό. Οι προκλήσεις που είχαν γίνει προς το άτομό μου ήταν πολλές και συχνές, τη 10ετία του Έχω απωθήσει μερικές από τις κριτικές και έχω αποσιωπήσει άλλες. Εν πάση περιπτώσει, έχω πολύ καιρό να λάβω κριτική από τους διάφορους κλάδους της ιατρικής. Αντιθέτως, τον καιρό αυτό δέχομαι μόνο ενθαρρύνσεις και συγχαρητήρια. Θα έπρεπε να διδάσκουμε μερικές από τις αρχές της Μηχανικής Θεραπείας σε σχολές φυσικοθεραπείας; Οι βασικές αρχές της μηχανικής θεραπείας θα έπρεπε να αποτελούν τμήμα του προγράμματος μαθημάτων των σχολών φυσικοθεραπείας. Στις ΗΠΑ υπάχουν ήδη αρκετές σχολές φυσικο-θεραπευτών, όπου μία κυκλική εκαπιδευτική αγωγή παρέχεται στη μηχανική διάγνωση και θεραπεία. Πιστεύω ότι τρεις ή τέσσερις από τους πιο σημαντικούς χειροπράκτες συναδέλφους στις Ηνωμένες Πολιτείες διδάσκουν, ήδη, τη μηχανική διάγνωση και θεραπεία. Δεν υπάρχει λόγος να μη συμβεί το ίδιο σε σχολές φυσικοθεραπευτών σ ολόκληρο τον κόσμο. Όπως και να είναι, υπάρχει μία αντίσταση εκ μέρους ορισμένων πλευρών στην εισαγωγή ακόμα και του Α μέρους στη σειρά των μαθημάτων. Θα έλεγα ότι στο τελευταίο έτος της εκπαίδευσης, ένα τετραήμερο μάθημα Α μέρους δεν θα ήταν πέρα από τον σκοπό των σπουδαστών. Ίσως ολόκληρο το σύστημα θεωρείται από ορισμένους ως πολύ απλό. Α- σφαλώς το Α μέρος δεν απαιτεί τα «μαγικά δάχτυλα» που συγκρατούν τον πόνο και τον περιορισμό ή τις «θεϊκές ιδιότητες» που απαιτούν χρόνια άσκησης για να τελειοποιηθούν. Ίσως αυτή η έλλειψη του χειρωνακτικού περιεχομένου μειώνει τη θελκτικότητα της όλης προσέγγισης. Πιστεύω όμως, πως η χειρωνακτική επιδεξιότητα είναι ένα λιγότερο αξιόλογο εργαλείο στο χειρισμό του μυοσκελετικού πόνου σε σύγκριση με μία δομημένη, ευφυή ανάλυση βασισμένη στην ανταπόκριση του ασθενούς σε επαναλαμβανόμενη φόρτιση τελικού εύρους, ή παρατεταμένης θέσης. Το να περιληφθεί η μηχανική διάγνωση και θεραπεία σε προπτυχιακό πρόγραμμα, θα ήταν το τέλειο περιβάλλον όπου ακονίζεται η κλινική αιτιολόγηση (παλαιότερα γνωστή ως λογική!). Έχετε μια αγαπημένη περίπτωση να θεραπεύετε; Δεν μπορώ να πω ότι έχω. Αυτό που διασκεδάζω περισσότερο, όσον αφορά στη διαδικασία, είναι η ικανότητα να προβλέπεις από το ιστορικό ότι κάποια κατάσταση θα α- ποκαλυφθεί και να επιβεβαιώνεις τη πρόβλεψη στο συμπέρασμα της μηχανικής αξιολόγησης. Αν μία πρόγνωση έχει ευνοϊκό αποτέλεσμα, αυτό είναι το κερασάκι στην τούρτα. Ποιο βλέπετε να είναι το μεγαλύτερο εμπόδιο που πρέπει να υπερπηδηθεί, όσον αφορά στην περαιτέρω ανάπτυξη της Μηχανικής Θεραπείας ανά τον κόσμο; Η άγνοιά της. Πώς θα έπρεπε να «διαδώσουμε τη φήμη» πιο αποτελεσματικά; Το 1976, ουδείς έξω από τη Νέα Ζηλανδία δεν είχε καμία γνώση γι αυτό, ή καμία εμπειρία, είτε των θεωρητικών εννοιών, είτε της άσκησης αυτού που έγινε γνωστό ως Μέθοδος Mckenzie. Υπέθεσα, ότι πιθανότατα δεν θα γινόταν ποτέ γνωστή, όσο θα ζούσα εγώ. Όταν ήρθαν οι πρώτες προσκλήσεις από τις ΗΠΑ, η χαρά μου ήταν απέραντη. Επιτέλους, σκέφτηκα, κάποιος θέλει να ακούσει. Έκτοτε, έχω δει να υιοθετείται η προσέγγιση Mckenzie σε όλον τον κόσμο. Έχω ήδη περιγράψει την ικανοποίηση που αισθάνθηκα από αυτό το γεγονός. Παρότι, για να φτάσουμε στο σημείο αυτό, χρειάστηκαν 25 χρόνια, δεν είναι παρά ένα κλάσμα του χρόνου και χρειάστηκε σημαντικότερη ανάπτύξη της ιατρικής, για να δουν το φως της ημέρας. Θεωρώ ότι είμαι τυχερός που είδα την παγκόσμια υιοθέτηση της μεθόδου όσο είμαι ζωντανός. Ο καθένας από σας που έχετε εμπλακεί στη διδασκαλία του εκπαιδευτικού μας προγράμματος συνεισφέρει εξίσου, αν όχι περισσότερο, στη διάδοση της φήμης απ όσο ήταν δυνατόν όταν εγώ ακολούθησα αυτό το μονοπάτι. Πρέπει να είστε πολύ υπερήφανοι και ικανοποιημένοι με την πρόοδο που κάνετε όλοι σας. Χωρίς την υποστήριξη των διδασκόντων και τη γενναιοδωρία των φυσικοθεραπευτών σε όλο τον κόσμο, δεν θα είχα λάβει την αναγνώριση που ήρθε στον δρόμο μου, και σας ευχαριστώ όλους για την υποστήριξη μέσα στα χρόνια αυτά. Ασφαλώς, έχουμε δει μερικούς από τους συναδέλφους μας να παρεκτρέπονται, να αυτονομούνται, ή να δελεάζονται από τις ευκαιρίες που παρουσιάζονται αλλού, ως αποτέλεσμα της ανάδειξής τους από τις δικές μας τάξεις. Όμως αυτοί, σε αντάλλαγμα, συνεχίζουν να χρησιμοποιούν και να προωθούν μηχανική διάγνωση και θεραπεία, έστω και με ελαφρές παραλλαγές. Σας ευχαριστούμε για την ευκαιρία αυτή. Χάρηκα που απάντησα στις ενδιαφέρουσες ερωτήσεις σας. Τόμος 12 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

12 O4/ O2/O O5/I Jesus Seco, MD, PhD, Francisco M. Kovacs, MD, PhD και Gerard Urrutia, MD (2011) Δεδομένα: Στην καθημερινή πράξη, τα κρουστικά κύματα και κυρίως ο απλός υπέρηχος χρησιμοποιούνται συχνά για τη θεραπεία της οσφυαλγίας. Στόχος: Να εξετάσουμε τις αποδείξεις για την αποτελεσματικότητα, τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας και την ασφάλεια του απλού υπερήχου και των κρουστικών κυμάτων, στη θεραπεία της οσφυαλγίας. Σχεδιασμός Μελέτης: Συστηματική ανασκόπηση. Μέθοδοι: Διενεργήθηκε ηλεκτρονική αναζήτηση των βάσεων πληροφοριών MEDLINE, EMBASE και Cochrane Library μέχρι τον Ιούλιο του 2009, για τον προσδιορισμό τυχαίας κατανομής ε- λεγχόμενων δοκιμασιών (ΤΚΕΔ) που να συγκρίνουν τη θεραπεία με δόνηση με placebo ή άλλες θεραπείες για την οσφυαλγία. Δεν υπήρξε περιορισμός στη γλώσσα που ήταν γραμμένες οι έ- ρευνες. Επιπλέον δεδομένα ζητήθηκαν από τους συγγραφείς των άρθρων. Ο κίνδυνος μεροληψίας εκάστης μελέτης, αξιολογήθηκε με τα κριτήρια που προτείνονται από την Cochrane Back Review Group. Αποτελέσματα: Προσδιορίστηκαν 13 μελέτες. Οι 4 ΤΚΕΔ που συμφωνούσαν με τα κριτήρια συμπερίληψης στην ανασκόπηση περιλάμβαναν 252 ασθενείς. Δύο από τις 3 ΤΚΕΔ, για τον υπέρηχο, είχαν υψηλό κίνδυνο μεροληψίας. Για τους ασθενείς με οξεία ΟΣΦ και πόνο στο πόδι, λόγω κήλης δίσκου, ο υπέρηχος, η έλξη και το χαμηλής ισχύος laser είχαν τα ίδια αποτελέσματα. Για τους ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία χωρίς πόνο στο πόδι, ο υπέρηχος ήταν λιγότερο αποτελεσματικός από τους σπονδυλικούς χειρισμούς, ενώ μια συσκευή κρουστικών κυμάτων και τα TENS είχαν όμοια αποτελέσματα. Τα αποτελέσματα από τη μοναδική μελέτη, η οποία συνέκρινε τον υπέρηχο έναντι μιας ψευδούς διαδικασίας, είναι αναξιόπιστα λόγω της ακαταλληλότητας της ψευδούς διαδικασίας, του μικρού μεγέθους δείγματος και της έλλειψης ρυθμίσεων για πιθανούς παράγοντες σύγχυσης. Καμία μελέτη δεν αξιολόγησε τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας. Οι μελέτες δεν ανέφεραν καμία ανεπιθύμητη ενέργεια. Συμπέρασμα: Οι διαθέσιμες αποδείξεις, δεν υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα του απλού υπερήχου ή των κρουστικών κυμάτων για τη θεραπεία της οσφυαλγίας. Χρειάζονται υψηλής ποιότητας ΤΚΕΔ για να αξιολογηθεί η σχέση κόστους-αποτελέσματος και οι αποτελεσματικότητά τους έ- ναντι κατάλληλων ψευδών διαδικασιών και έναντι άλλων θεραπειών που έχουν φανεί αποτελεσματικές στην οσφυαλγία. Λόγω της απουσίας τέτοιων επιστημονικών αποδείξεων, η κλινική χρήση τέτοιων μορφών θεραπείας δεν δικαιολογείται και δεν θα πρέπει να ενθαρρύνεται. ΕΙΣΑΓΩΓΗ - Η μη-ειδικής αιτιολογίας ή συνήθης οσφυαλγία, ορίζεται ως πόνος μεταξύ των ορίων των κάτω πλευρών και της κατώτερης γλουτιαίας πτυχής, ο οποίος μπορεί να σχετίζεται με αναφερόμενο πόνο στο πόδι και συνοδεύεται, συνήθως, από επώδυνο περιορισμό της κινητικότητας 1. Διάγνωση συνήθους οσφυαλγίας σημαίνει ότι ο πόνος δεν σχετίζεται με κατάγματα, σπονδυλίτιδα, άμεσο τραυματισμό, νεοπλασίες, λοιμώξεις, αγγειακές καταστάσεις, μεταβολικές ή ενδοκρινολογικές παθήσεις 1. Για την αντιμετώπιση της οσφυαλγίας, χρησιμοποιούνται δύο μορφές μηχανικής δόνησης. Ο υπέρηχος, που είναι όρος που χρησιμοποιείται όταν η συχνότητα της δόνησης είναι άνω των Hz και υπάρχει παραγωγή θερμότητας. Ο υπέρηχος διαπερνά τον ιστό προς μία εστιασμένη κατεύθυνση, μεταδίδοντας τη θερμότητα βαθιά μέσα στον ιστό. Πιστεύεται ότι ο υπέρηχος μπορεί να αυξήσει τον τοπικό μεταβολισμό και την κυκλοφορία του αίματος, να βελτιώσει την ελαστικότητα του συνδετικού ιστού και να επιταχύνει την ιστική ανάπλαση μειώνοντας, πιθανώς, τον πόνο και τη δυσκαμψία ενώ ταυτόχρονα βελτιώνει την κινητικότητα 2,3. Τα κρουστικά κύματα είναι μία μορφή θεραπείας η οποία εφαρμόζει δόνηση σε χαμηλή συχνότητα (10, 50, 100 ή 250 Hz) προκαλώντας ταλαντούμενη πίεση. Έχουν σχεδιαστεί διάφορες συσκευές που παρέχουν «κρουστικά κύματα» όπως η FairMed, οι μηχανές μυϊκής χαλάρω- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 11 Τόμος 12 ος Τεύχος

13 σης και οι πλατφόρμες δόνησης. Τα κρουστικά κύματα αναφέρονται ως «θεραπεία-δόνησης», αλλά στο παρόν κείμενο θα αναφέρονται ως κρουστικά κύματα, διότι τόσο τα κρουστικά κύματα όσο και ο υπέρηχος χρησιμοποιούν τη δόνηση με θεραπευτικό σκοπό και γι αυτό, και τα δύο μπορούν να α- ναφερθούν ως «θεραπεία-δόνησης». Πιο πρόσφατες κλινικές οδηγίες, βασισμένες σε επιστημονικές αποδείξεις, για τη θεραπεία της οσφυαλγίας, δεν προτείνουν τα κρουστικά κύματα ή τον υπέρηχο 4-6. Παρόλα αυτά, ο υπέρηχος χρησιμοποιείται συχνά στην καθημερινή κλινική πράξη, για μυοσκελετικά προβλήματα συμπεριλαμβανομένης της οσφυαλγίας 7-9. Περίπου το 50% των φυσικοθεραπευτών στο Ηνωμένο Βασίλειο, το 65% στις ΗΠΑ και το 94% στον Καναδά, το χρησιμοποιούν 10. Στις ΗΠΑ, το 55% των κλινικών πρωτοβάθμιας περίθαλψης, συνιστούν τον υπέρηχο, ως μορφή θεραπείας 11. Επιπλέον, η πιο πρόσφατη ανασκόπηση της Cochrane για τον υπέρηχο, δηλώνει ότι μπορεί να είναι χρήσιμος για τη θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος, παρότι δεν μπορούν να βγουν ξεκάθαρα συμπεράσματα, λόγω της χαμηλής ποιότητας των μελετών που συμπεριλήφθησαν στην ανασκόπηση 12. Δεν έχει δημοσιευθεί καμία συστηματική ανασκόπηση για τα κρουστικά κύματα και η τελευταία, για τον υπέρηχο στην οσφυαλγία, δεν βρήκε καμία τυχαίας κατανομής κλινική δοκιμασία. Ωστόσο, αυτή η α- νασκόπηση έγινε το και από τότε μπορεί να έχουν δημοσιευθεί νέες επιστημονικές αποδείξεις. Για το λόγο αυτό, στόχος της παρούσας μελέτης ήταν να ανασκοπήσει συστηματικά τις επιστημονικές α- ποδείξεις για την αποτελεσματικότητα, την ασφάλεια και τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας των «υπερήχων και κρουστικών κυμάτων» έναντι του placebo ή άλλων θεραπειών, για τη θεραπεία του πόνου και της λειτουργικής ανικανότητας, σε ασθενή με οσφυαλγία με ή χωρίς ριζοπάθεια. Υλικά και Μέθοδοι Αναζήτηση και επιλογή των μελετών Έγινε ηλεκτρονική αναζήτηση μελετών στις βάσεις δεδομένων CENTRAL (The Cochrane Library 2009; Issue 4), MEDLINE ( ), EMBASE ( ). Η στρατηγική αναζήτησης σχεδιάστηκε έτσι, ώστε να εξασφαλίσει μέγιστη ευαισθησία και δεν υπήρξε περιορισμός στην γλώσσα των άρθρων. Οι μελέτες, περιλήφθηκαν στην παρούσα ανασκόπηση εφόσον ήταν ΤΚΕΔ, συνέκριναν τον υπέρηχο ή τα κρουστικά κύματα με οποιαδήποτε μορφή ενεργητικής ή παθητικής διαδικασίας, περιλάμβαναν ασθενείς με οσφυαλγία με ή χωρίς ριζικό ή αναφερόμενο πόνο στο πόδι και αξιολογούσαν τουλάχιστον μία από τις παρακάτω μεταβλητές: σοβαρότητα πόνου, λειτουργική ανικανότητα, ποιότητα ζωής, καθημερινές δραστηριότητες, επίδραση στην εργασία, ικανοποίηση του ασθενούς, χρήση φαρμάκων, παρενέργειες, κατάνάλωση υγειονομικών πόρων και συνολικό κόστος. Έγινε έλεγχος των αναφορών που βρέθηκαν μέσω της ηλεκτρονικής αναζήτησης. Το πλήρες κείμενο, αυτών που κρίθηκαν επιλέξιμες, αξιολογήθηκε για τα κριτήρια συμπερίληψης από δύο συγγραφείς (JS και GU). Οι διαφωνίες λύθηκαν με κοινή συναίνεση με ένα τρίτο συγγραφέα (FMK). Για περαιτέρω μελέτες, έγινε διερεύνηση του τμήματος της «βιβλιογραφίας» των περιληφθέντων μελετών. Αξιολόγηση κινδύνου μεροληψίας και ανάλυση δεδομένων Όπου κρίθηκε αναγκαίο, ζητήθηκαν τα μη δημοσιευμένα δεδομένα από τους συγγραφείς των μελετών. Σύμφωνα με τις συστάσεις της Cochrane Back Review Group, ο κίνδυνος μεροληψίας των περιληφθέντων μελετών, αξιολογήθηκε, ανεξάρτητα, από δύο συγγραφείς (JS και GU) και η οποιαδήποτε διαφωνία αποφασίστηκε να λυθεί με κοινή συναίνεση με έναν τρίτο συγγραφέα 14. Σύμφωνα με αυτά τα κριτήρια, μία μελέτη βαθμολογήθηκε ως έχουσα «χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας» εάν πληρούσε τουλάχιστον 6 στα 12 από τα προτεινόμενα κριτήρια. Για τις μελέτες όπου συνέκριναν διαδικασίες που δεν επέτρεπαν την «τύφλωση» θεραπευτών και ασθενών, αυτά τα δύο κριτήρια βαθμολογήθηκαν ως «μη εφαρμόσιμα». Σε αυτήν την περίπτωση, η μέγιστη δυνατή βαθμολογία ήταν 10 και οι μελέτες κρίθηκαν ως έ- χουσες «χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας» εάν είχαν βαθμολογία 5. Πάντως, οι μελέτες με σοβαρά μεθοδολογικά προβλήματα κρίθηκαν ως έχουσες «υψηλό κίνδυνο μεροληψίας», ασχέτως της βαθμολογίας τους 14. Η εξαγωγή των δεδομένων έγινε ανεξάρτητα και εις διπλούν, με χρήση τυποποιημένων εντύπων. Σε κάθε μελέτη, ερευνήθηκαν, συγκεντρώθηκαν κι εξήχθησαν τα δεδομένα της σοβαρότητας του πόνου, της λειτουργικής ανικανότητας, της ποιότητας ζωής, των καθημερινών δραστηριοτήτων, της επίδρασης στην εργασία, της ικανοποίησης του ασθενούς, της χρήσης φαρμάκων, των παρενεργειών, των υγειονομικών πόρων που χρησιμοποιήθηκαν και του συνολικού κόστους. Ποιοτική σύνθεση των δεδομένων (μετα-ανάλυση) δεν ήταν εφικτή λόγω της διακύμανσης των μετρήσεων έκβασης και της ανομοιογένειας της μεθοδολογίας μεταξύ των μελετών. Γι αυτό, έγινε ποιοτική ανάλυση των δεδομένων, με βάση τη μεθοδολογική ποιότητα των συμπεριληφθέντων μελετών και τη συνάφεια των ευρημάτων τους. Αποτελέσματα Η ηλεκτρονική διερεύνηση απέδωσε αναφορές, από τις οποίες βρέθηκαν 13 δυνητικά επιλέξιμες μελέτες, για να περιληφθούν στην παρούσα ανασκόπηση Οι 12 αφορούσαν στον υπέρηχο και 1 στα κρουστικά κύματα 15. Εννέα μελέτες αποκλείστηκαν: 2 επειδή αποδείχτηκε ότι δεν ήταν ΤΚΕΔ 20,21, 1 επειδή χρησιμοποίησε ψευδή υπέρηχο (δοσολογία κοντά στο W/cm 2 -διακοπτόμενης εκπομπής και χωρίς θερμική επίδραση) ως placebo θεραπεία στη σύγκριση με συνήθη θεραπεία και ασκήσεις 19 κι 6 επειδή χρησιμοποίησαν τον υπέρηχο σε συνδυασμό με άλλες θεραπείες σε όλες τις ομάδες, καθιστώντας Τόμος 12 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

14 αδύνατη την «απομόνωση» της επίδρασης του υ- περήχου Στην ανασκόπηση, συμπεριλήφθηκαν οι εναπομείνασες 4 μελέτες οι οποίες περιελάμβαναν συνολικώς 242 ασθενείς. Μεταξύ των συγγραφέων δεν υπήρξε διαφωνία σχετικά με την εξαγωγή των δεδομένων και την αξιολόγηση του κινδύνου μεροληψίας. Σε όλες τις μελέτες ο υπέρηχος συγκρίθηκε με ψευδή διαδικασία (απενεργοποιημένη συσκευή οποία ε- φαρμόζονταν στην επώδυνη περιοχή αλλά δεν εξέπεμπε θερμότητα) 18, με οσφυϊκή έλξη 17, με χαμηλής ισχύος laser 17 και με σπονδυλικούς χειρισμούς 16. Τα κρουστικά κύματα εφαρμόστηκαν με τη συσκευή FaiMed 15 και συγκρίθηκαν με τα TENS. Οι 3 ΤΚΕΔ που ερευνούσαν τον υπέρηχο περιέλαβαν συνολικά 182 ασθενείς εκ των οποίων οι 71 (39.0%) ήταν άνδρες, με μέσο όρο ηλικίας 37.5 έτη (σταθερά απόκλιση 11.47) Η ΤΚΕΔ για τα κρουστικά κύματα περιέλαβε 60 ασθενείς, εκ των οποίων οι 30 (50%) ήταν άνδρες, με μέσο όρο ηλικίας 53.4 έτη (σταθερά απόκλιση11.5) 15. Γενικώς, οι ασθενείς αυτών των μελετών είχαν μέτριου βαθμού πόνο και λειτουργική ανικανότητα. Όλες οι μελέτες μέτρησαν τη λειτουργική ανικανότητα, ως μία μέτρηση έκβασης, παρότι τα εργαλεία που χρησιμοποιήθηκαν, για αυτήν την μέτρηση, ποίκιλαν μεταξύ των μελετών. Άλλες μετρήσεις έκβασης ήταν ο πόνος, η κινητικότητα (κάμψη, έκταση, πλάγια κάμψη και δοκιμασία Schober), η σωματική λειτουργικότητα (κάθισμα/έγερση, σκάλες, απόσταση βάδισης), οι ηλεκτροφυσιολογικές παράμετροι, η ικανότητα αυτο-αντιμετώπισης και διαχείρισης του πόνου, η κινησιοφοβία, το άγχος και οι κλίμακες κατάθλιψης. Οι χρονικές περίοδοι επαναξιολόγησης κυμαίνονταν από 3 εβδομάδες έως 6 μήνες και τα ποσοστά του πληθυσμού που «χάθηκαν» από την επαναξιολόγηση από 0% 17, 10% 15, 25.6% 16 και 33% 18. Εάν η αξιολόγηση του κινδύνου μεροληψίας είχε βασιστεί μόνο στις διαθέσιμες πληροφορίες των κειμένων, τότε οι βαθμολογίες 2 μελετών 16,18 θα ήταν σημαντικά χαμηλότερες και η μία από αυτές θα είχε ταξινομηθεί ως έχουσα υψηλό κίνδυνο μεροληψίας 18. Λαμβάνοντας υπόψη τις επιπλέον πληροφορίες που δόθηκαν από τους συγγραφείς των μελετών, βαθμολογήθηκαν όλες, ως έχουσες χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας Ωστόσο, παρά τις βαθμολογίες αυτές, δύο εκ των μελετών 16,18 είχαν σοβαρά μεθοδολογικά προβλήματα και θεωρήθηκε ότι είχαν υψηλό κίνδυνο μεροληψίας. Όλες οι μελέτες ήταν μονές τυφλές. Λόγω της φύσης των παρεμβάσεων που συγκρίνονταν, η τύφλωση ασθενών και θεραπευτών θεωρήθηκε ότι ήταν εφικτή μόνο σε μία μελέτη, η οποία απέτυχε ως προς τούτο 18. Μόνο η μελέτη για τα κρουστικά κύματα 15 περιέγραψε τη διαδικασία της τυχαίας κατανομής των ασθενών, όμως και οι συγγραφείς άλλων δύο μελετών 16,18, μετά από αίτημα, παρείχαν αυτά τα δεδομένα. Η μελέτη για τα κρουστικά κύματα 15, ήταν η μοναδική για την οποία ο συγγραφέας της ανέφερε πιθανή σύγκρουση συμφερόντων. Στους 60 ασθενείς με οξεία οσφυαλγία και πόνο στο πόδι, λόγω κήλης οσφυϊκού δίσκου, η οσφυϊκή έλξη, ο υπέρηχος και το χαμηλής ισχύος laser, ο- δήγησαν στα ίδια αποτελέσματα σχετικά με τον πόνο και τη λειτουργική ανικανότητα, στους 1 και 3 μήνες, μολονότι η βελτίωση στην άρση τεταμένου σκέλους ήταν περίπου 7 0 μεγαλύτερη στην ομάδα laser από ό,τι στην ομάδα υπερήχου 17. Οι άλλες 3 μελέτες εστίασαν στη χρόνια ( 3 μηνών) μη-ειδική οσφυαλγία, χωρίς πόνο στο πόδι. Σε μία μελέτη με 15 ασθενείς, εκ των οποίων οι 5 «χάθηκαν» από την επαναξιολόγηση, η λειτουργική ανικανότητα, ασθενών στους οποίους εφαρμόστηκε υπέρηχος βελτιώθηκε, στις 3 εβδομάδες, κατά 10%, συγκριτικά με αυτούς όπου χρησιμοποιήθηκε απενεργοποιημένη συσκευή υπερήχου. Αυτή η μελέτη, είχε τη χαμηλότερη ποιότητα εξ όσων συμπεριλήφθηκαν στην παρούσα ανασκόπηση. Δεν αξιολόγησε τη σοβαρότητα του πόνου και δεν υπήρξε καμία διαφορά στην κάμψη, έκταση, πλάγια κάμψη και το Η αντανακλαστικό 18. Σε μελέτη με 112 ασθενείς, οι σπονδυλικοί χειρισμοί οδήγησαν, σε 6 μήνες, σε σημαντικά μεγαλύτερες βελτιώσεις από ό,τι ο υπέρηχος, στον πόνο (επιπλέον όφελος 1.5 βαθμών στην οπτική αναλογική κλίμακα), στη λειτουργική ανικανότητα (περίπου 5 βαθμοί στο Oswestry Disability Index), στην κάμψη (9mm στην τροποποιημένη δοκιμασία Schober) στην έκταση (περίπου 3mm) και στη μέση συχνότητα κλίσης του πολυσχιδούς, ενώ δεν υπήρξε διαφορά μεταξύ των ομάδων στη μέση συχνότητα κλίσης, στην ηλεκτρομυογραφία με ηλεκτρόδια επιφανείας, του λαγονοπλευρικού ή στη μέση συχνότητα του πολυσχιδούς και λαγονοπλευρικού 16. Σε μία μελέτη με 60 ασθενείς, στις 3 εβδομάδες, τα κρουστικά κύματα οδήγησαν σε αποτελέσματα ίδια με αυτά των TENS, όσον αφορά στον πόνο, στη λειτουργική ανικανότητα, στην κινησιοφοβία, την κλίμακα αυτοαντιμετωπισης/διαχείρισης του πόνου, την κλίμακα άγχους και κατάθλιψης και την κλίμακα σωματικής λειτουργικότητας. Σε αυτήν τη μελέτη, ο αριθμός των ασθενών που ανέφεραν διακυμάνσεις στην αντίληψή τους για την ικανότητα διαχείρισης του πόνου, ήταν μεγαλύτερος στην ομάδα TENS από ότι στην ομάδα FairMed : 5 ασθενείς περισσότεροι (18%) ανέφεραν βελτίωση και 3 περισσότεροι (11%) ανέφεραν επιδείνωση 15. Σε αυτές τις μελέτες, δεν έγινε συλλογή δεδομένων σχετικά με τη σχέση κόστους-αποτελέσματος. Δεν υπήρξε αναφορά για ανεπιθύμητη ενέργεια, αλλά μετά από αίτημα, οι συγγραφείς 3 μελετών 15,16,18, ανέφεραν ότι δεν υπήρξε καμία παρενέργεια. Σχόλιο Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης, δεν υποστηρίζουν τη χρήση του υπερήχου ή των κρουστικών κυμάτων, στη θεραπεία ασθενών με οσφυαλγία και πόνο στο πόδι. Μόνο μία μελέτη περιέλαβε τέτοιους ασθενείς, των οποίων ο πόνος στο πόδι αποδόθηκε σε κήλη δίσκου, όπου ο υπέρηχος συγκρίθηκε με το χαμηλής ισχύος laser και την έλξη 17. Ούτε η έλξη, ούτε το χαμηλής ισχύος laser έχουν φανεί αποτελεσμα- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 13 Τόμος 12 ος Τεύχος

15 τικά στην οσφυαλγία, με ή χωρίς ισχιαλγία 28,29. Έτσι, αποτελέσματα που προτείνουν ότι ο υπέρηχος ισοδυναμεί με αυτές τις διαδικασίες, για ασθενείς με κήλη οσφυϊκού δίσκου, δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα οποιασδήποτε από αυτές τις τεχνικές 17. Στην πραγματικότητα, η κλινική εξέλιξη των ασθενών της συγκεκριμένης μελέτης, μπορεί απλώς να αντικατοπτρίζει τη φυσική ιστορία της οξείας κήλης δίσκου 17. Τα αποτελέσματα της παρούσας ανασκόπησης, δεν υποστηρίζουν ούτε την κλινική χρήση του υπερήχου, σε ασθενείς με συνήθη οσφυαλγία, χωρίς πόνο στο πόδι. Μία μελέτη, εξέτασε το αποτέλεσμα του υπερήχου έναντι μίας ψευδούς διαδικασίας 18. Ωστόσο, ούτε οι θεραπευτές, ούτε τα άτομα που έκαναν τις μετρήσεις έκβασης ήταν «τυφλοί» και η ψευδής διαδικασία δεν παρήγαγε θερμότητα, γεγονός το οποίο μπορεί να παραβίασε και την «τύφλωση» των ασθενών, ως προς την διαδικασία. Επιπλέον, συμπεριέλαβε μόνο 15 ασθενείς, εκ των οποίων οι 3 «χάθηκαν» στην επαναξιολόγηση των 3 εβδομάδων και τα δεδομένα τους δεν αναλύθηκαν. Επίσης, δεν αναλύθηκε και η επίδραση πιθανών συνυπαρχουσών παρεμβάσεων. Όλες αυτές οι αδυναμίες συνεπάγονται ότι, αυτή η μελέτη 18 έχει υψηλό κίνδυνο μεροληψίας, καθιστώντας αδύνατο να αποκλειστεί η πιθανότητα ότι ο υπέρηχος μπορεί να λειτουργεί απλώς ως placebo, σε ασθενείς με οσφυαλγία. Στην πραγματικότητα, αυτό είναι συνεπές με αποτελέσματα προηγούμενων συστηματικών ανασκοπήσεων, για την αποτελεσματικότητα του υπερήχου σε άλλα μυοσκελετικά προβλήματα 30,31. Άλλη μελέτη, η οποία είχε επίσης υψηλό κίνδυνο μεροληψίας, συνέκρινε τον υπέρηχο με σπονδυλικούς χειρισμούς. Στους ασθενείς με οσφυαλγία, οι σπονδυλικοί χειρισμοί έχει φανεί ότι οδηγούν σε μείωση πόνου και λειτουργικής ανικανότητας που, είτε είναι πολύ μικρή, ή ανύπαρκτη 5,32-35 και η οποία μπορεί να αποδοθεί σε placebo ή άλλες μη-συγκεκριμένες επιδράσεις, διότι είναι παρόμοια με τη μείωση μιας ψευδούς διαδικασίας 36. Γι αυτό, τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης 16, που δείχνουν ότι ό υπέρηχος είναι ακόμα λιγότερο αποτελεσματικός, δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι υποστηρίζουν την κλινική του χρήση. Δεν υπάρχει καμία επιστημονική απόδειξη, για την αποτελεσματικότητα των κρουστικών κυμάτων σε σύγκριση με ψευδή διαδικασία. Γι αυτό, είναι αδύνατον να αποκλειστεί η πιθανότητα ότι η οποιαδήποτε κλινική αποτελεσματικότητα, που αποδίδεται σ αυτήν τη διαδικασία, δεν οφείλεται στην πραγματικότητα σε μη-εδική επίδραση (π.χ. placebo, Hawthorne, κλπ). Η μοναδική μελέτη, για τη συγκεκριμένη διαδικασία, βρήκε ότι, στις 3 εβδομάδες, δεν είναι «κατώτερη» των TENS, για ασθενείς με οσφυαλγία και χωρίς πόνο στο πόδι 15. Ωστόσο, όπως γνωστοποιείται από τους συγγραφείς της μελέτης 15, οι επιστημονικές αποδείξεις για την αποτελεσματικότητα των TENS, σε ασθενείς με οσφυαλγία, είναι περιορισμένες και ασυνεπείς 37 και για αυτό το λόγο, τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης δεν δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι υποστηρίζουν την κλινική χρήση της θεραπείας δόνησης, στην καθημερινή πράξη 15. Οι περισσότερες διαφορές στην κλινική εξέλιξη των ασθενών που βρέθηκαν στις μελέτες οι οποίες συμπεριλήφθηκαν στην παρούσα ανασκόπηση, είναι τόσο μικρές που μπορούν να θεωρηθούν και ως κλινικά άσχετες και ασήμαντες 38,39. Μόνη εξαίρεση είναι η εξέλιξη του πόνου, στις 3 εβδομάδες, όταν συγκρίθηκε ο υπέρηχος με τους σπονδυλικούς χειρισμούς, η οποία ήταν υπέρ των σπονδυλικών χειρισμών. Η μεροληψία στην δημοσίευση, γενικώς, ευνοεί θετικά αποτελέσματα. Ως εκ τούτου, η πιθανή μεροληψία δημοσίευσης είναι απίθανο να επηρεάσει τα αρνητικά συμπεράσματα της παρούσας ανασκόπησης. Εν αντιθέσει με τη μελέτη για τα κρουστικά κύματα 15, η ποιότητα των μελετών για τον υπέρηχο ήταν πολύ χαμηλή Μελλοντικές μελέτες, σε αυτόν τον τομέα, πρέπει να ακολουθούν τις συστάσεις CONSORT, για τις μελέτες μη-φαρμακευτικών παρεμβάσεων. 40 Πάνω από 200 μορφές θεραπείας είναι σήμερα διαθέσιμες για ασθενείς με οσφυαλγία, που περιλαμβάνουν πολλές μη-φαρμακολογικές θεραπείες. Για τις περισσότερες κλινικά και εμπορικά διαθέσιμες διαδικασίες δεν έχει ποτέ φανεί ότι είναι αποτελεσματικές, ασφαλείς και με καλή σχέση κόστους/αποτελεσματικότητας, γεγονός που εγείρει ηθικά, κλινικά και οικονομικά ζητήματα 41. Η απόφαση για χρηματοδότηση ή η συνέχιση της χρηματοδότησης μίας θεραπείας πρέπει να βασίζεται σε σταθερές επιστημονικές αποδείξεις, προερχόμενες από υψηλής ποιότητας ΤΚΕΔ, για την αποτελεσματικότητά της έναντι μίας ψευδούς διαδικασίας και τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας έναντι άλλων μορφών θεραπείας, καθώς και στα αποτελέσματα από την παρακολούθησή της μετά την εφαρμογή της 41. Αυτό πρέπει να ισχύει ιδιαιτέρως σε περιόδους που επιχειρείται περιορισμός του κόστους. Η διεξαγωγή χαμηλής ποιότητας ΤΚΕΔ σημαίνει χάσιμο χρόνου, κόπου και πόρων που θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν πιο αποτελεσματικά. Ομοίως, η σύγκριση της αποτελεσματικότητας διαδικασιών που δεν έχουν φανεί καλύτερες από το placebo (ή την αντίστοιχη ψευδή διαδικασία) μπορεί να είναι επίσης άσκοπη, διότι είναι αδύνατον να αποκλειστεί ότι μια τέτοια μελέτη θα συνέκρινε μόνο το σχετικό μέγεθος των placebo επιδράσεών τους 41. Επομένως, πρέπει να διεξαχθούν σοβαρές μελέτες, που θα συγκρίνουν τον υπέρηχο και τα κρουστικά κύματα με κατάλληλες ψευδείς διαδικασίες, πριν τη σύγκρισή τους με άλλες μορφές θεραπείας, για α- σθενείς με οσφυαλγία, οι οποίες θα πρέπει, επίσης, να έχει φανεί ότι είναι αποτελεσματικές. Επιπλέον, οι μελλοντικές μελέτες πρέπει να διασφαλίσουν ότι υπάρχει σαφής και ξεκάθαρος ορισμός του τύπου των ασθενών που περιλαμβάνονται με: λεπτομερή κριτήρια συμμετοχής και αποκλεισμού, τυποποιημένα θεραπευτικά πρωτόκολλα, «τύφλωση» της διαδικασίας τυχαίας κατανομής των ασθενών, θεραπευτών, αυτών που διεξάγουν τις μετρήσεις έκβασης και τη στατιστική ανάλυση, χρήση τυποποιημένων εργαλείων μέτρησης κλινικά σχετικών εκβάσεων, δείγματα ασθενών τα οποία είναι αρκετά μεγάλα για τη διασφάλιση στατιστικής ισχύος ικανής να αναγνωρίσει Τόμος 12 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

16 κλινικά σημαντικές διαφορές, τη λήψη μέτρων για ελαχιστοποίηση των ασθενών που «χάνονται» από την επαναξιολόγηση και τη διασταύρωση, αναλύσεις «πρόθεσης-για-θεραπεία» και «ως θεραπεία», συστηματική αναφορά των ταυτόχρονων παρεμβάσεων και των ανεπιθύμητων ενεργειών, αξιολόγηση και σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας μεταξύ των θεραπευτικών ομάδων και τέλος, με ποιοτική αναφορά. Συμπερασματικά, το κύριο εύρημα της παρούσας α- νασκόπησης είναι ότι οι διαθέσιμες μελέτες δεν καταδεικνύουν την αποτελεσματικότητα του υπερήχου και των κρουστικών κυμάτων στη θεραπεία της οσφυαλγίας, οξείας ή χρόνιας, με ή χωρίς πόνο στο πόδι. Τούτο σημαίνει ότι οι πόροι που διατίθενται για τη χρηματοδότηση αυτών των θεραπειών μπορεί να είναι χαμένοι κι η ταλαιπωρία που προκαλείται στους α- σθενείς (π.χ. επισκέψεις σε κλινικούς, χρόνος, έξοδα κ.λπ.) αδικαιολόγητη. Συνεπώς, αυτές οι διαδικασίες πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο στα πλαίσια της περαιτέρω ερευνητικής προσπάθειας η οποία θα εστιάζει στην αποτελεσματικότητά τους και την σχέση κόστους-αποτελέσματος, ενώ η κλινική τους χρήση πρέπει να αποθαρρύνεται. Βιβλιογραφία 1. Waddell G. The back pain revolution. Edinburgh, UK: Churchill Livingstone, Maxwell L. Therapeutic ultrasound: its effects on the cellular and molecular mechanisms of inflammation and repair. Physiotherapy 1992;78: Sweitzer RW. Ultrasound. In: Hecox B, Weisberg J, Tsega M, editors. Physical agents. CT: Appleton and Lange, 1994: Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, et al. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15(Supplement 2):S Chou R, Huffman LH, American Pain Society, American College of Physicians. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007;147: van Tulder MW, Becker A, Bekkering T, et al., COST B13 working group on guidelines for the management of acute low back pain in primary care. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006;15(Supplement 2):S Nussbaum EL. Ultrasound: to heat or not to heat that is the question. Phys Ther Rev 1997;2: Roebroeck ME, Dekker J, Oostendorp RA. The use of therapeutic ultrasound by physical therapists in Dutch primary health care. Phys Ther 1998;78: Robertson VJ, Spurrit D. Electrophysical agents: implications of EPA availability and use in undergraduate clinical placements. Physiotherapy 1998;84: Lindsay DM, Dearness J, McGinley CC. Electrotherapy usage trends in private physiotherapy practice in Alberta. Physiother Can 1995;47: Di Iorio D, Henley E, Doughty A. A survey of primary care physician practice patterns and adherence to acute low back problem guidelines. Arch Fam Med 2000;9: Rutjes AW, N uesch E, Sterchi R, et al. Therapeutic ultrasound for osteoarthritis of the knee or hip. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1). CD Brosseau L, Tugwell P, Wells GA, et al., Philadelphia Panel (Canada and the United States of America). Philadelphia Panel evidence based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for low back pain [with systematic review]. Phys Ther 2001;81: Furlan AD, Pennick V, Bombardier C, van Tulder M, Editorial Board of the Cochrane Back Review Group updated method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Back Review Group. Spine 2009;34: Barker KL, Elliott CJ, Sackley CM, et al. Treatment of chronic back pain by sensory discrimination training. A Phase I RCT of a novel device (FairMed) vs. TENS. BMC Musculoskelet Disord 2008;9: Mohseni-Bandpei M, Critchley J, Staunton T, et al. A prospective randomized controlled trial of spinal manipulation and ultrasound in the treatment of chronic low back pain. Physiotherapy 2006;92: Unlu Z, Tasci S, Tarhan S, et al. Comparison of 3 physical therapy modalities for acute pain in lumbar disc herniation measured by clinical evaluation and magnetic resonance imaging. J Manipulative Physiol Ther 2008;31: Ansari NN, Ebadi S, Talebian S, et al. A randomized, single blind placebo controlled clinical trial on the effect of continuous ultrasound on low back pain. Electromyogr Clin Neurophysiol 2006;46: Faas A, Chavannes AW, van Eijk JT, et al. A randomized, placebo controlled trial of exercise therapy in patients with acute low back pain. Spine 1993;18: Nwuga VC. Ultrasound in treatment of back pain resulting from prolapsed intervertebral disc. Arch Phys Med Rehabil 1983;64: Roman MP. A clinical evaluation of ultrasound by use of a placebo technic. Phys Ther Rev 1960;40: Koes BW, Bouter LM, van Mameren H, et al. Randomised clinical trial of manipulative therapy and physiotherapy for persistent back and neck complaints: results of one year follow up. BMJ 1992;304: Koes BW, Bouter LM, van Mameren H, et al. A blinded randomized clinical trial of manual therapy and physiotherapy for chronic back and neck complaints: physical outcome measures. J Manipulative Physiol Ther 1992;1: Hurwitz EL, Morgenstern H, Harber P, et al. The effectiveness of physical modalities among patients with low back pain randomized to chiropractic care: findings from the UCLA low back pain study. J Manipulative Physiol Ther 2002;25: Borman P, Keskin D, Bodur H. The efficacy of lumbar traction in the management of patients with low back pain. Rheumatol Int 2003;23: Fernandez-de-las-Penas C, Fernandez-Carnero J, Palomeque del cerro L, Miangolarra-Page JC. Manipulative treatment vs. conventional physiotherapy treatment in whiplash injury: a randomized controlled trial. J Whiplash and Related Disorders 2004;3: Koldas Dogan S, Sonel Tur B, Kurtais Y, Atay MB. Comparison of three different approaches in the treatment of chronic low back pain. Clin Rheumatol 2008;27: Clarke J, van Tulder M, Blomberg S, et al. Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2). CD Yousefi-Nooraie R, Schonstein E, Heidari K, et al. Low level laser therapy for nonspecific low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2). CD Robertson VJ, Baker KG. A review of therapeutic ultrasound: effectiveness studies. Phys Ther 2001;81: van der Windt DA, van der Heijden GJ, van den Berg SG, et al. Ultrasound therapy for musculoskeletal disorders. Pain 1999;81: Cherkin DC, Sherman KJ, Deyo RA, et al. A review of the evidence for the effectiveness, safety, and cost of acupuncture, massage therapy, and spinal manipulation for back pain. Ann Intern Med 2003;138: Eisenberg DM, Post DE, Davis RB, et al. Addition of choice of complementary therapies to usual care for acute low back pain. A randomized controlled trial. Spine 2007;32: Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 15 Τόμος 12 ος Τεύχος

17 34. Ferreira ML, Ferreira PH, Latimer J, et al. Does spinal manipulative therapy help people with chronic low back pain? Aust J Physiother 2002;48: UK BEAM Trial Team. United Kingdom back pain exercise and manipulation (UK BEAM) randomized trial: effectiveness of physical treatments for back pain in primary care. BMJ 2004;329: Licciardone JCC, Stoll ST, Fulda KG, et al. Osteopathic manipulative treatment for chronic low back pain. A randomized controlled trial. Spine 2003;28: Khadilkar A, Milne S, Brosseau L, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation for the treatment of chronic low back pain: a systematic review. Spine 2005;30: Kovacs FM, Abraira V, Royuela A, et al. Minimal clinically important change for pain intensity and disability in patients with nonspecific low back pain. Spine 2007;32: Ostelo RW, Deyo RA, Stratford P, et al. Interpreting change scores for pain and functional status in low back pain: towards international consensus regarding minimal important change. Spine 2008;33: Boutron I, Moher D, Tugwell P, et al. A checklist to evaluate a report of a nonpharmacological trial (CLEAR NPT) was developed using consensus. J Clin Epidemiol 2005;58: Carragee EJ, Deyo RA, Kovacs FM, et al. Clinical research. Is the spine field a mine field? Spine 2009;34: Waterfield J, Sim J. Clinical assessment of pain by visual analogue scale. Br J Ther Rehabil 1996;3: Fairbank J, Couper J, Davies J, et al. The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy 1980;66: William R, Blinkley J, Bloch R, et al. Reliability of the modified-modified Schober and double inclinometer methods for measuring lumbar flexion and extension. Phys Ther 1993;73: Biering-Sorensen F. Physical measurements as risk indicators for low back trouble over a one year period. Spine 1984;9: Jensen MP, Karoly P, Braver S. The measurement of clinical pain intensity:a comparison of six methods. Pain 1986;27: Fairbank J, Pynsent P. The Oswestry Disability Index. Available at: Accessed: August 31, Harding VR, Williams AC, Richardson PH, et al. The development of a battery of measures for assessing physical functioning of chronic pain patients. Pain 1994;58: Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983;67: Vlaeyen JWS, Kole-Snijders AMJ, Rotteveel AM, et al. The role of fear of movement/(re)injury in pain disability. J Occup Rehabil 1995;5: Sullivan MJL, Bishop SC, Pivik J. The Pain Catastrophizing Scale: development and validation. Psychol Assess 1995;7: Nicholas MK. The pain self-efficacy questionnaire: taking pain into account. Eur J Pain 2007;11: Guy W. ECDEU assessment manual for psychopharmacology. DHEW Publication No. ADM Washington, DC: US Government Printing Office, ΟΛΑ ΤΑ ΒΙΒΛΙΑ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΔΙΑΤΙΘΕΝΤΑΙ, ΣΕ ΑΜΕΣΗ ΠΑΡΑΔΟΣΗ, ΑΠΟ ΤΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΙΝΣΤΙ ΤΟΥΤΟ McKENZIE Τηλ.: E mail: secr@mckenziehellas.gr Τόμος 12 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

18 Karin Gravare Silbernagel,PT, ATC, PhD, Annelie Brorsson, PT, MSc, και Mari Lundberg, PT, PhD (2011) Investigation performed at the Department of Orthopaedics, Institute of Clinical Sciences at Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden ΔΕΔΟΜΕΝΑ: Συστηματικές ανασκοπήσεις υποδεικνύουν ότι η άσκηση έχει τις περισσότερες αποδείξεις αποτελεσματικότητας στη θεραπεία της τενοντοπάθειας της μεσότητας του Αχίλλειου τένοντα. Όμως, υπάρχει έλλειψη μακροπρόθεσμων επαναξιολογήσεων (>4 έτη). ΣΤΟΧΟΣ: Να αξιολογηθεί η 5ετής έκβαση ασθενών που αντιμετωπίστηκαν μόνο με ασκήσεις και να εξεταστεί το κατά πόσον συγκεκριμένα χαρακτηριστικά, όπως τα επίπεδα κινησιοφοβίας, η ηλικία και το φύλο, σχετίζονται με την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΜΕΛΕΤΗΣ: Σειρά κλινικών περιστατικών επίπεδο επιστημονικών αποδείξεων 4. ΜΕΘΟΔΟΙ: 34 ασθενείς (47% γυναίκες), ετών 51±8.2 έτη, αξιολογήθηκαν 5 έτη μετά την έναρξη της θεραπείας. Η αξιολόγηση περιέλαβε ένα ερωτηματολόγιο σχετικά με την αποκατάσταση των συμπτωμάτων και άλλες θεραπείες, το Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles questionnaire (VISA-A) για συμπτώματα, την Tampa Scale of Kinesiophobia και δοκιμασίες λειτουργικότητας του κάτω άκρου. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: 27 ασθενείς (80%) αποκαταστάθηκαν πλήρως από τον αρχικό τραυματισμό. Από αυτούς οι 22 (65%) δεν είχαν καθόλου συμπτώματα και 5 (15%) είχαν μία νέα υποτροπή συμπτωμάτων. 7 ασθενείς (20%) είχαν συνεχιζόμενα συμπτώματα. Μόνο 2 ασθενείς έλαβαν άλλου είδους θεραπεία (βελονισμό και περαιτέρω συμβουλές για άσκηση). Συγκριτικά με τις άλλες ομάδες, η ομάδα των α- σθενών με συνεχιζόμενα συμπτώματα είχαν χαμηλότερες βαθμολογίες VISA-A (P=.008 με.021) στην επαναξιολόγηση των 5 ετών και στην προηγούμενη του 1 έτους, αλλά σε καμία άλλη από τις προηγούμενες αξιολογήσεις. Δεν υπήρξαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων όσον αφορά στο φύλο, την ηλικία ή το επίπεδο σωματικής δραστηριότητας πριν τον τραυματισμό. Υπήρξε σημαντική (P=.005) αρνητική συσχέτιση (-0.590) μεταξύ του επιπέδου κινησιοφοβίας και αποκατάστασης με ανυψώσεις στις μύτες των δαχτύλων. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Στην παρούσα μελέτη, η πλειοψηφία των ασθενών με τενοντοπάθεια του Αχίλλειου αποκαταστάθηκαν πλήρως, όσον αφορά στον πόνο και τη λειτουργικότητα, όταν αντιμετωπίστηκαν μόνο με ασκήσεις. Ο αυξημένος φόβος για κίνηση μπορεί να έχει αρνητική επίδραση στην αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής άσκησης. Γι αυτό, όταν οι ασθενείς αντιμετωπίζονται με άσκηση, πρέπει να χρησιμοποιείται ένα μοντέλο παρακολούθησης του πόνου. Η τενοντοπάθεια του αχίλλειου (ΤΑ) σχετίζεται με δραστηριότητες που περιλαμβάνουν τρέξιμο και άλματα, παρότι μπορεί να εμφανιστεί και σε άτομα που δεν είναι δραστήρια 7,13,21. Η μέγιστη συχνότητα εμφάνισης της ΤΑ αναφέρεται στα άτομα μέσης ηλικίας 5,17,21,31. Μελέτες, σχετικά με τη θεραπεία, οι οποίες δεν περιορίζονται μόνο σε αθλητές, αναφέρουν ότι ο μέσος όρος ηλικίας των ασθενών είναι μεταξύ 30 και 55 έτη, με συνολικό εύρος από 18 έως τα 80 έτη 5,17,21,31. Οι συστηματικές ανασκοπήσεις δείχνουν ότι η έκκεντρη άσκηση έχει τις περισσότερες αποδείξεις αποτελεσματικότητας στη θεραπεία του μεσαίου τμήματος της ΤΑ 9,17,34. Διάφορες μελέτες, αναφέρουν ποσοστά επιτυχίας, της θεραπείας με άσκηση, από 60% έως 90%. Όμως, οι περίοδοι επαναξιολόγησης ποικίλουν από 12 εβδομάδες έως 1 έτος 3,17,25, 26,31. Επίσης, άλλες μελέτες υποστηρίζουν ότι εάν ο ασθενής δεν έχει αποκατασταθεί μέχρι τις 12 εβδομάδες, τότε πρέπει να ληφθούν υπόψη άλλες θεραπευτικές επιλογές όπως οι ενέσεις (aprotinin 26, polidocanol 1,2,19 ) ή το χειρουργείο 23,32. Έχουμε βρει μόνο 1 μελέτη η οποία αξιολόγησε τη μακροπρόθεσμη έκβαση (>1 έτος) σε ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν μόνο με άσκηση 5. Μια μελέτη που χρησιμοποίησε τη θεραπεία «wait and see» για 4 μήνες, ως μέτρηση της φυσικής ιστορίας, φάνηκε αναποτελεσματική στους ασθενείς με ΤΑ 24. Η γνώση σχετικά με την επούλωση του τένοντα, δείχνει ότι οι τένοντες χρειάζονται μηχανική φόρτιση, όπως μέσω της άσκησης, για να επουλωθούν. Πάντως, η επούλωση χρειάζεται πολύ χρόνο, ακόμη και μέχρι 1 έτος, και μπορεί να επηρεάζεται από την ηλικία και το φύλο 7,10,11,18. Ετσι, ίσως είναι πολύ νωρίς για όλους τους ασθενείς, να προταθούν άλλες θεραπείες, μετά από ένα πρόγραμμα αποκατάστασης 12 εβδομάδων. Οι τυχαίας κατανομής ελεγχόμενες δοκιμασίες έχουν βρει συνεχιζόμενη βελτίωση στα συμπτώματα που αναφέρουν οι ασθενείς και στη σωματική δραστηριότητα, από τις 12 εβδομάδες μέχρι και το 1 έτος, όταν οι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν μόνο με ασκήσεις 5,25,28,31. Επιπλέον, υπάρχει μεγάλη διακύμανση στα αποτελέσματα, υπό την έννοια ότι κάποιοι ασθενείς ανταποκρίνονται γρήγορα και έ- χουν πλήρη ανάρρωση εντός 6-12 εβδομάδων ενώ Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 17 Τόμος 12 ος Τεύχος

19 άλλοι ανταποκρίνονται αργά και δεν έχουν πλήρη αποκατάσταση και πλήρη επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες μέχρι τους 12 μήνες θεραπείας 34. Για να βελτιωθεί περαιτέρω η έκβαση της θεραπείας, θα ήταν ενδιαφέρον να κατανοήσουμε ποια είναι τα χαρακτηριστικά των ασθενών που δεν ανταποκρίνονται ή ανταποκρίνονται αργά στη θεραπευτική άσκηση. Μία τέτοια κατανόηση μπορεί να παίξει ρόλο στην ικανότητά μας να καθορίσουμε εάν χρειάζεται τροποποίηση της θεραπείας και πότε χρειάζεται να προσθέσουμε άλλες, πιο επεμβατικές θεραπευτικές επιλογές. Η ΤΑ είναι μία επώδυνη κατάσταση όπου πολλοί ασθενείς έχουν πόνο για πολλούς μήνες, ακόμη και χρόνια και η θεραπεία μέσω άσκησης είναι, συχνά, επώδυνη 1,23. Για να επιτευχθεί συμμόρφωση με τη θεραπεία με άσκηση και να αποφευχθεί η υπερφόρτιση ή υποφόρτιση, χρησιμοποιείται ένα μοντέλο παρακολούθησης του πόνου, ώστε η δραστηριότητα να γίνεται προοδευτικά 29,31. Ο πόνος, όμως, είμαι μία υποκειμενική εμπειρία και συναισθηματικοί παράγοντες, όπως ο φόβος, έχει αποδειχθεί ότι είναι καίριας σημασίας στην αιτιολογία και κατανόηση του επιμένοντα πόνου 33. Ο αυξημένος φόβος για επώδυνη κίνηση μπορεί, κατόπιν, να είναι αρνητικός για την αποκατάσταση, εάν οδηγεί τον ασθενή να μη φορτίζει αρκετά, κατά το πρόγραμμα άσκησης. Στις πλέον ακραίες καταστάσεις φόβου για κίνηση, χρησιμοποιείται ο όρος κινησιοφοβία 12. Από την άλλη, η χαμηλή αίσθηση φόβου για επώδυνη κίνηση μπορεί να κάνει τον ασθενή να υπερφορτίζει πολύ νωρίς κι έτσι να έχει προδιάθεση για επανατραυματισμό 14. Για να αξιολογήσει κανείς εάν το επίπεδο του φόβου για κίνηση (κινησιοφοβία) αντιστοιχεί με την αποτελεσματικότητα της θεραπείας και την υποτροπή των συμπτωμάτων, πρέπει γνωρίζει πώς θα βελτιωθούν επαρκώς τα πρωτόκολλα θεραπείας, γι αυτούς τους ασθενείς. Στόχος της παρούσας μελέτης ήταν η αξιολόγηση της μακροπρόθεσμης (5 έτη) έκβασης ασθενών με ΤΑ, οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν μόνο με άσκηση. Επίσης, θέλαμε να εξετάσουμε αν υπάρχουν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά που σχετίζονται με την αποτελεσματικότητα της θεραπείας, όπως το επίπεδο κινησιοφοβίας, η ηλικία, το φύλο και το επίπεδο συμπτωμάτων. ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Αυτή η μελέτη είναι μία διερευνητική μακροπρόθεσμη επαναξιολόγηση ασθενών με ΤΑ. Αρχικά, οι ασθενείς είχαν συμπεριληφθεί σε μία τυχαίας κατανομής δοκιμασία που αξιολογούσε την επίδραση της συνεχιζόμενης αθλητικής δραστηριότητας σε σύγκριση με την ανάπαυση, για τις πρώτες 6 εβδομάδες, ενώ και οι 2 ομάδες ακολουθούσαν το ίδιο θεραπευτικό πρόγραμμα άσκησης 28. Για την παρούσα μελέτη, στοχος ήταν η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων με βάση την αρχική κατανομή των ασθενών στις 2 ομάδες αλλά και όλων των ασθενών ως σύνολο, μιας και δεν υπήρξε καμία σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων, στην επαναξιολόγηση του 1 έτους. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν προφορικές και γραπτές πληροφορίες για το στόχο και τη διαδικασία της μελέτης κι έδωσαν γραπτή συγκατάθεση για συμμετοχή. Κριτήρια συμμετοχής και αποκλεισμού για την αρχική μελέτη Στην αρχική μελέτη, συμπεριλήφθηκαν άνδρες και γυναίκες ηλικίας ετών με ΤΑ και διάρκεια πόνου άνω των 2 μηνών. Η ΤΑ ορίστηκε ως η κλινική διάγνωση ενός συνδυασμού πόνου στον Αχίλλειο τένοντα, οιδήματος και μειωμένης απόδοσης, όπως περιγράφεται στη βιβλιογραφία 8,16,20. Σε όλους τους ασθενείς εκτελέστηκε, υπερηχογραφία. Τα κριτήρια αποκλεισμού ήταν τραυματισμός στον άκρο πόδα, το γόνατο, το ισχίο ή την οσφύ και/ή ιστορικό ρευματοειδούς αρθρίτιδας ή οποιασδήποτε άλλης πάθησης που θα μπορούσε να καταστεί εμπόδιο για συμμετοχή στη μελέτη. Επίσης, αποκλείστηκαν οι ασθενείς με τενοντοπάθεια της κατάφυσης. Στην έρευνα δεν συμπεριλήφθηκαν αθλητές σε επίπεδο συναγωνισμού. Στην αρχική μελέτη, οι περισσότεροι ασθενείς ανέφεραν ότι η κατάστασή τους προήλθε από υπέρχρηση (87%) και ότι προέκυψε κατά τη σωματική δραστηριότητα (84%). Το επίπεδο σωματικής δραστηριότητας κυμαίνονταν από ελάχιστη σωματική δραστηριότητα, επίπεδο 1 στην Physical Activity Scale 6 (PAS), μέχρι την εκτέλεση δύσκολων (κουραστικών) ή πολύ δύσκολων ασκήσεων αρκετές φορές την εβδομάδα (επίπεδο 6), με μέσο όρο επιπέδου 4.5. Συμμετέχοντες Από τους 38 ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν στην αρχική μελέτη, οι 34 (90%) ήταν διαθέσιμοι για ανάλυση, στην παρούσα μακροπρόθεσμη επαναξιολόγηση. Ένας ασθενής αρνήθηκε να συμμετέχει λόγω άλλων παθήσεων. Οι άλλοι 3 ασθενείς αρνήθηκαν να συμμετέχουν στη λειτουργική αξιολόγηση αλλά αρχικά είχαν συμφωνήσει να απαντήσουν στα ερωτηματολόγια. Ωστόσο, παρά τις πολλές υπενθυμίσεις που τους έγιναν, δεν επέστρεψαν τα ερωτηματολόγια. Από τους 34 ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν, οι 16 ήταν γυναίκες και οι 18 άνδρες, 51±8.2 ετών. Πριν τον τραυματισμό, οι 12 ασθενείς έκαναν μέτρια άσκηση, 1-2 ώρες την βδομάδα ή λιγότερο (PAS 4) και οι 22 μέτρια άσκηση τουλάχιστον 3 ώρες την εβδομάδα ή περισσότερο (PAS 5). Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 3 ομάδες, με βάση τη δική τους αναφορά για τα επίπεδα των συμπτωμάτων στην περίοδο της 5ετούς επαναξιολόγησης: πλήρης ανάρρωση και κανένα σύμπτωμα (ΑΣΥΜΠ), πλήρης ανάρρωση αλλά νέα συμπτώματα (ΝΕΑ ΣΥΜΠ), όχι πλήρης ανάρρωση με συνεχιζόμενα συμπτώματα (ΣΥΝ ΣΥΜΠ). Ο πίνακας 1 παρουσιάζει τα βασικά χαρακτηριστικά των ασθενών. Η επαναξιολόγηση έγινε 4.8±0.2 έτη μετά την έ- ναρξη της θεραπείας με άσκηση. Θεραπεία Όλοι οι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν με το ίδιο πρόγραμμα αποκατάστασης που αποτελούνταν από προοδευτική φόρτιση του αχίλλειου τένοντα επί 12 εβδομάδες ως 6 μήνες και του οποίου η πρόοδος ελεγχόταν από φυσικοθεραπευτή. Το πρόγραμμα άσκησης και οι λεπτομέρειες των 2 ομάδων έχουν περιγραφεί αλλού 28. Οι ασκήσεις αποτελούνταν, κυρίως, από διποδικές, μονοποδικές, έκκεντρες και ανυψώσεις στις μύτες των Τόμος 12 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

20 Πιν.1: Δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών στην μακροπρόθεσμη επαναξιολόγηση Μεταβλητή ΑΣΥΜΠ ΣΥΝ ΣΥΜΠ ΝΕΑ ΣΥΜΠ P Σύνολο: άνδρες+γυναίκες Θεραπευτική ομάδα: άσκηση, ανάπαυση Ηλικία (έτη) Μέσος όρος±σα Μέγιστη-ελάχιστη Χρόνος επαναξιολόγησης Μέσος όρος±σα Eλάχιστος-Μέγιστος 22: , 9 49± ± δακτύλων με γρήγορες επιστροφές. Η άσκηση είχε προοδευτική ένταση, αυξάνοντας το εύρος κίνησης (ο ασθενής ξεκινά ενώ στέκεται στο πάτωμα και συνεχίζει εκτελώντας την άσκηση σε σκαλοπάτι), τον αριθμό των επαναλήψεων (ξεκινά με 3 σετ στο μέγιστο αριθμό επαναλήψεων που είναι ανεκτός μέχρι 15 επαναλήψεις το περισσότερο) και το φορτίο (η ταχύτητα φόρτισης αυξάνει, με τον ασθενή να χρησιμοποιεί σακίδιο πλάτης ή μηχάνημα με βάρη). Στη φάση 3 του προγράμματος, οι ασθενείς ξεκίνησαν πλειομετρική προπόνηση. Για την καθοδήγηση της προόδου του προγράμματος άσκησης, χρησιμοποιήθηκε ένα μοντέλο ελέγχου του πόνου 28. Στην ομάδα άσκησης επετράπη, χρησιμοποιώντας το μοντέλο παρακολούθησης του πόνου, η συνέχιση της φόρτισης του αχίλλειου τένοντα, με δραστηριότητες όπως τρέξιμο και άλματα, ενώ η ομάδα ενεργητικής ανάπαυσης έπρεπε να σταματήσει τέτοιου είδους δραστηριότητες, κατά τις πρώτες 6 εβδομάδες. Επαναξιολόγηση Η 5ετής επαναξιολόγηση προγραμματίστηκε να περιλαμβάνει ερωτηματολόγια και το ίδιο πακέτο δοκιμασιών με την αξιολόγηση της λειτουργικότητας, ό- πως εκτελέστηκε στην αρχική μελέτη. Εάν οι ασθενείς δεν μπορούσαν να έρθουν ή αρνούνταν να συμμετάσχουν στη λειτουργική αξιολόγηση, τα ερωτηματολόγια τούς αποστέλλονταν ταχυδρομικώς. Από τους 34 ασθενείς, οι 22 προσήλθαν για λειτουργική αξιολόγηση. Όλες οι αξιολογήσεις έγιναν από έναν φυσικοθεραπευτή. Ερωτηματολόγια Ένα ερωτηματολόγιο χρησιμοποιήθηκε για να αξιολογηθούν η ανάρρωση από τον αρχικό τραυματισμό, τα τρέχοντα συμπτώματα, άλλες θεραπείες και η ικανοποίηση από τη θεραπεία. Η σουηδική έκδοση του Victorian Institute of Sports Assessment Achilles questionnaire (VISA-A) 22,30 χρησιμοποιήθηκε για την αξιολόγηση των συμπτωμάτων και την επίδραση στη σωματική δραστηριότητα. Η βαθμολογία του VISA- A-S έχει εύρος από 0-100, με τις χαμηλότερες τιμές να υποδηλώνουν περισσότερα συμπτώματα και μεγαλύτερο περιορισμό στις σωματικές δραστηριότητες. Η βαθμολογία για το σύνολο των ασθενών, κατά την έναρξη της μελέτης, ήταν 56±16. Το PAS 6 χρησιμοποιήθηκε για την αξιολόγηση του τρέχοντος επιπέδου σωματικής δραστηριότητας. Η βαθμολογία PAS ίση με 1 ισοδυναμεί με καθόλου σωματική δραστηριότητα, ενώ βαθμολογία 6 ισοδυναμεί 7: 2+5 4, 3 56± ± : 3+3 1, 4 51± ± ΑΣΥΜΠ= ασυμπτωματική ομάδα, ΣΥΝ ΣΥΜΠ= ομάδα συνεχιζόμενων συμπτωμάτων, ΝΕΑ ΣΥΜΠ= ομάδα με νέα συμπτώματα με βαριά σωματική άσκηση αρκετές φορές την ε- βδομάδα. Χρησιμοποιήθηκε ακόμη η σουηδική έκδοση της Tampa Scale of Kinesiophobia 15 (TSK- SV), για την αξιολόγηση της κινησιοφοβίας κατά την περίοδο της 5ετούς επαναξιολόγησης. Το ερωτηματολόγιο αυτό αποτελείται από 17 στοιχεία και η συνολική βαθμολογία ποικίλει από 17 έως 68. Η υ- ψηλή βαθμολογία δηλώνει υψηλό επίπεδο κινησιοφοβίας. Λειτουργικές αξιολογήσεις Οι λειτουργικές αξιολογήσεις περιλάμβαναν ένα πακέτο δοκιμασιών για την αξιολόγηση της λειτουργικότητας του κάτω άκρου, σε ασθενείς με ΤΑ 27. Το πακέτο αυτό περιλάμβανε 2 δοκιμασίες άλματος, 2 δοκιμασίες δύναμης και 1 δοκιμασία αντοχής. Οι δοκιμασίες άλματος περιλάμβαναν μία πτώση κίνηση προς τα εμπρός και αναπήδηση. Γι αυτή τη δοκιμασία, οι ασθενείς ξεκινούσαν από την όρθια στάση στο ένα πόδι, πάνω σε ένα ξύλινο κουτί 20εκ. Είχαν την οδηγία να πηδήξουν στο πάτωμα και αμέσως μετά την προσγείωση να εκτελέσουν ένα μέγιστο μονοποδικό, κατακόρυφο άλμα. Το μέγιστο ύψος του άλματος, σε εκατοστά, χρησιμοποιήθηκε για την α- νάλυση των δεδομένων αυτής της δοκιμασίας. Για την δοκιμασία αναπήδησης, οι ασθενείς εκτελούσαν 20 αναπηδήσεις. Οι μέσοι όροι των χρόνων που ο α- σθενής βρίσκονταν στον αέρα και σε επαφή με το έδαφος καταγράφτηκαν και το πλειομετρικό πηλίκον (χρόνος στον αέρα/χρόνος επαφής με το έδαφος) χρησιμοποιήθηκε για την ανάλυση των δεδομένων. Οι δοκιμασίες δύναμης ήταν μία μειομετρική ανύψωση στα δάχτυλα των ποδιών και μία πλειομετρική-μειομετρική ανύψωση στα δάχτυλα. Η μέγιστη ισχύς, σε watt, χρησιμοποιήθηκε για την ανάλυση των δεδομένων. Για τη δοκιμασία αντοχής, ο ασθενής έπρεπε να σταθεί στα δάχτυλα των ποδιών του με επιπλέον 10% του βάρους του σώματός του σε μια ζώνη με βάρη. Το συνολικό ποσό έργου, σε joules, χρησιμοποιήθηκε για την ανάλυση των δεδομένων. Επειδή το θεραπευτικό πρόγραμμα αποτελούνταν κυρίως από ασκήσεις ανύψωσης στα δάχτυλα, η μέτρηση της αποκατάστασης μετά από δραστηριότητα ανύψωσης στα δάχτυλα έχει φανεί ότι είναι ένα μέτρο όχι μόνο του αποτελέσματος της θεραπείας αλλά και της συμμόρφωσης 27. Το πακέτο δοκιμασιών εφαρμόστηκε όπως έχει περιγραφεί στην αρχική μελέτη 27. Οι λειτουργικές δοκιμασίες έχει φανεί ότι έχουν καλή αξιοπιστία, σε υγιή άτομα και καλή εγκυρότητα στους ασθενείς με ΤΑ. Επιπλέον, οι δοκιμασίες έχουν δείξει ότι έχουν την ικανότητα να αναγνωρίζουν κλινικά σχετικές διαφορές στην λειτουργικότητα μεταξύ του πάσχοντος και του Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 19 Τόμος 12 ος Τεύχος

1 Γ Εκπαιδευτική Σειρά 2018 Ελληνικό Ινστιτούτο McKenzie

1 Γ Εκπαιδευτική Σειρά 2018 Ελληνικό Ινστιτούτο McKenzie 1 Γ Εκπαιδευτική Σειρά 2018 Ελληνικό Ινστιτούτο McKenzie ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ Ημέρα 1η 09:00 17:00 Ημέρα 2η 09:00 17:00 Ημέρα 3η 09:00 17:00 Χρόνος Κεφάλαιο Θέμα 09:00-10:00 Κεφάλαιο 1 Περιοχές Προβλημάτων 10:00-11:00

Διαβάστε περισσότερα

1 Α Εκπαιδευτική Σειρά 2019 Ελληνικό Ινστιτούτο McKenzie

1 Α Εκπαιδευτική Σειρά 2019 Ελληνικό Ινστιτούτο McKenzie 1 Α Εκπαιδευτική Σειρά 2019 Ελληνικό Ινστιτούτο McKenzie ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ Ημέρα 1η 09:00 17:00 Ημέρα 2η 09:00 17:00 Ημέρα 3η 09:00 17:00 Ημέρα 4η 09:00 14:00 Χρόνος Ενότητα Θέμα 09:00-10:00 Κεφάλαιο 1 Εισαγωγή

Διαβάστε περισσότερα

Γ Εκπαιδευτική Σειρά Μηχανικής Διάγνωσης & Θεραπείας 2017 ΜΔΘ Οσφυϊκής Μοίρας ΣΣ, Πυέλου (Advanced) και Περιφερειακών Αρθρώσεων Κάτω Άκρου

Γ Εκπαιδευτική Σειρά Μηχανικής Διάγνωσης & Θεραπείας 2017 ΜΔΘ Οσφυϊκής Μοίρας ΣΣ, Πυέλου (Advanced) και Περιφερειακών Αρθρώσεων Κάτω Άκρου Γ Εκπαιδευτική Σειρά Μηχανικής Διάγνωσης & Θεραπείας 2017 ΜΔΘ Οσφυϊκής Μοίρας ΣΣ, Πυέλου (Advanced) και Περιφερειακών Αρθρώσεων Κάτω Άκρου Όπως υποδηλώνει και το όνομά της, αυτή η εκπαιδευτική σειρά εστιάζει

Διαβάστε περισσότερα

1 Β Εκπαιδευτική Σειρά 2018 Ελληνικό Ινστιτούτο McKenzie

1 Β Εκπαιδευτική Σειρά 2018 Ελληνικό Ινστιτούτο McKenzie 1 Β Εκπαιδευτική Σειρά 2018 Ελληνικό Ινστιτούτο McKenzie ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ Ημέρα 1η 09:00 17:00 Ημέρα 2η 09:00 17:00 Ημέρα 3η 09:00 17:00 Ημέρα 4η 09:00 14:00 Χρόνος Ενότητα Θέμα 09:00-10:00 Ενότητα 1 Εισαγωγή

Διαβάστε περισσότερα

Οσφυαλγία-Ισχιαλγία ( Πόνος στη µέση )

Οσφυαλγία-Ισχιαλγία ( Πόνος στη µέση ) Οσφυαλγία-Ισχιαλγία ( Πόνος στη µέση ) Συντηρητική ή Χειρουργική Αντιµετώπιση Γ. Στράντζαλης Νευροχειρουργική Κλινική, Πανεπιστήµιο Αθηνών, Θεραπευτήριο Ευαγγελισµός ΓΕΝΙΚΑ Η οσφυo-ισχιαλγία ή ο «πόνος

Διαβάστε περισσότερα

Α Εκπαιδευτική Σειρά Μηχανικής Διάγνωσης & Θεραπείας 2017 Μηχανική Διάγνωση & Θεραπεία Οσφυϊκής Μοίρας Σπονδυλικής Στήλης

Α Εκπαιδευτική Σειρά Μηχανικής Διάγνωσης & Θεραπείας 2017 Μηχανική Διάγνωση & Θεραπεία Οσφυϊκής Μοίρας Σπονδυλικής Στήλης Α Εκπαιδευτική Σειρά Μηχανικής Διάγνωσης & Θεραπείας 2017 Μηχανική Διάγνωση & Θεραπεία Οσφυϊκής Μοίρας Σπονδυλικής Στήλης Όπως αναφέρεται και στον τίτλο, αυτή η εκπαιδευτική σειρά εστιάζει στην εφαρμογή

Διαβάστε περισσότερα

Δ Εκπαιδευτική Σειρά Μηχανικής Διάγνωσης & Θεραπείας 2017 ΜΔΘ Αυχενικής & Θωρακικής Μοίρας ΣΣ, (Advanced) και Περιφερειακών Αρθρώσεων Άνω Άκρου

Δ Εκπαιδευτική Σειρά Μηχανικής Διάγνωσης & Θεραπείας 2017 ΜΔΘ Αυχενικής & Θωρακικής Μοίρας ΣΣ, (Advanced) και Περιφερειακών Αρθρώσεων Άνω Άκρου Δ Εκπαιδευτική Σειρά Μηχανικής Διάγνωσης & Θεραπείας 2017 ΜΔΘ Αυχενικής & Θωρακικής Μοίρας ΣΣ, (Advanced) και Περιφερειακών Αρθρώσεων Άνω Άκρου Όπως υποδηλώνεται και από τον τίτλο, αυτή η εκπαιδευτική

Διαβάστε περισσότερα

Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική

Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική Επεμβατική Ακτινολογία Ενημέρωση Ασθενών Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική Τα τελευταία 20 χρόνια, η Επεμβατική Ακτινολογία παρουσιάζει διαρκή εξέλιξη και αποτελεί μία πολύτιμη

Διαβάστε περισσότερα

πράγματα που πρέπει να γνωρίζετε για τη μέση σας

πράγματα που πρέπει να γνωρίζετε για τη μέση σας πράγματα που πρέπει να γνωρίζετε για τη μέση σας Αυτά τα συμπτώματα είναι πολύ σπάνια αλλά πρέπει να επικοινωνήσετε άμεσα με τον γιατρό σας εάν τα αισθανθείτε Αισθάνεστε δυσφορία με τον πόνο στην μέση

Διαβάστε περισσότερα

ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ. 08/Φεβ/2013 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ -- ΕΠΙΚΡΑΤΗΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ. 08/Φεβ/2013 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ -- ΕΠΙΚΡΑΤΗΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ -- ΕΠΙΚΡΑΤΗΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΝΙΚΟΣ ΠΑΠΑΛΟΥΚΑΣ Ορθοπαιδικός Χειρουργός Πολυκλινική Λευκωσίας 1 2 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ -- ΕΠΙΚΡΑΤΗΣΗ- ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΝΙΚΟΣ ΠΑΠΑΛΟΥΚΑΣ Ορθοπαιδικός Χειρουργός Πολυκλινική Λευκωσίας

Διαβάστε περισσότερα

ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΚΡΑΤΗΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (2005)

ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΚΡΑΤΗΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (2005) ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΚΡΑΤΗΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (2005) Αγαπητοί Συνάδελφοι, Κυρίες και Κύριοι, Αρχίζουμε την ενδιαφέρουσα αυτή στρογγυλή τράπεζα που έχει θέμα της, την Χρόνια οσφυαλγία, ελπίζοντας

Διαβάστε περισσότερα

Εισαγωγή. Γιατί είναι χρήσιμο το παρόν βιβλίο. Πώς να ζήσετε 150 χρόνια µε Υγεία

Εισαγωγή. Γιατί είναι χρήσιμο το παρόν βιβλίο. Πώς να ζήσετε 150 χρόνια µε Υγεία Εισαγωγή «Όποιος έχει υγεία, έχει ελπίδα. Και όποιος έχει ελπίδα, έχει τα πάντα.» Τόμας Κάρλαϊλ Γιατί είναι χρήσιμο το παρόν βιβλίο Ο πατέρας μου είναι γιατρός, ένας από τους καλύτερους παθολόγους που

Διαβάστε περισσότερα

"Μάθηση της επιστήμης του πόνου"

Μάθηση της επιστήμης του πόνου "Μάθηση της επιστήμης του πόνου" Η μάθηση της επιστήμης του πόνου, μπορεί να ανακουφίσει τον πόνο ή ακόμα και να μας κάνει να τον αποφύγουμε, αναφέρουν σε άρθρο τους οι Lorimer Moseley, Professor of Clinical

Διαβάστε περισσότερα

Γράφει: Νικόλαος Σεκούρης, Ορθοπαιδικός - Χειρουργός

Γράφει: Νικόλαος Σεκούρης, Ορθοπαιδικός - Χειρουργός Γράφει: Νικόλαος Σεκούρης, Ορθοπαιδικός - Χειρουργός Η κήλη του δίσκου μπορεί να προκαλέσει σοβαρό πόνο στην μέση. Συχνά η κήλη μπορεί να πιέζει κάποιες νευρικές ρίζες και να προκαλεί πόνο και στα άκρα.

Διαβάστε περισσότερα

Ανευρύσματα Εγκεφάλου

Ανευρύσματα Εγκεφάλου Ανευρύσματα Εγκεφάλου Το εγκεφαλικό ανεύρυσμα είναι μια παθολογική διάταση σε ένα μέρος του τοιχώματος ενός αγγείου του εγκεφάλου που οφείλεται σε ένα έλλειμμα του μέσου χιτώνα του τοιχώματος του αγγείου.

Διαβάστε περισσότερα

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΦΥΛΛΑΔΙΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΦΥΛΛΑΔΙΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Κάθε χρόνο περίπου 200.000 νέοι ασθενείς διαγιγνώσκονται με Ανεύρυσμα Κοιλιακής Αορτής. Είναι γνωστό επίσης, ότι η ρήξη του Ανευρύσματος Κοιλιακής Αορτής οδηγεί σε ποσοστό τουλάχιστον

Διαβάστε περισσότερα

Στη δυστονία έχουμε ακούσια σύσπαση μυών

Στη δυστονία έχουμε ακούσια σύσπαση μυών Δυστονία Δυστονία Στη δυστονία έχουμε ακούσια σύσπαση μυών προκαλώντας ανεξέλεγκτες επαναλαμβανόμενες ή στροφικές κινήσεις του προσβεβλημένου τμήματος του σώματος. Τα συμπτώματα μπορεί να είναι ήπια ή

Διαβάστε περισσότερα

Α. Μουλοπούλου ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΟ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ: Η ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ

Α. Μουλοπούλου ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΟ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ: Η ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ Α. Μουλοπούλου ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΟ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ: Η ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ Το σήμα στην Μαγνητική Τομογραφία Τ1 ακολουθία: το λίπος έχει το νερό έχει Τ2 ακολουθία: το νερό έχει Τ1 Τ2

Διαβάστε περισσότερα

Μυϊκές θλάσεις και αποκατάσταση ΠΗΔΟΥΛΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΤΕΦΑΑ ΚΟΜΟΤΙΝΗΣ

Μυϊκές θλάσεις και αποκατάσταση ΠΗΔΟΥΛΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΤΕΦΑΑ ΚΟΜΟΤΙΝΗΣ Μυϊκές θλάσεις και αποκατάσταση ΠΗΔΟΥΛΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΤΕΦΑΑ ΚΟΜΟΤΙΝΗΣ Ορισμός : Οξεία μυϊκή θλάση ορίζεται η ρήξη των μυϊκών ινών στο μυ η οποία είναι αποτέλεσμα εφαρμογής υπέρμετρης ξαφνικής δύναμης στο μυ

Διαβάστε περισσότερα

Η καθηγήτρια ΑΤΕΙ Δρ. Ξανθή Μιχαήλ, Φυσίατρος, πρόεδρος Ελληνικής & Ευρωπαϊκής Εταιρείας ΦΙΑπ για την Αποκατάσταση

Η καθηγήτρια ΑΤΕΙ Δρ. Ξανθή Μιχαήλ, Φυσίατρος, πρόεδρος Ελληνικής & Ευρωπαϊκής Εταιρείας ΦΙΑπ για την Αποκατάσταση Η καθηγήτρια ΑΤΕΙ Δρ. Ξανθή Μιχαήλ, Φυσίατρος, πρόεδρος Ελληνικής & Ευρωπαϊκής Εταιρείας ΦΙΑπ για την Αποκατάσταση 2012-03-13 10:29:12 H καθηγήτρια ΑΤΕΙ Ξανθή Μιχαήλ, Φυσίατρος, πρόεδρος Ελληνικής & Ευρωπαϊκής

Διαβάστε περισσότερα

Χρόνιες Ασθένειες. Το όρια κάλυψης για την θεραπεία χρόνιων παθήσεων

Χρόνιες Ασθένειες. Το όρια κάλυψης για την θεραπεία χρόνιων παθήσεων Χρόνιες Ασθένειες Το όρια κάλυψης για την θεραπεία χρόνιων παθήσεων Χρόνιες Ασθένειες Όπως συμβαίνει με κάθε ετησίως ανανεούμενο ασφαλιστήριο συμβόλαιο, έτσι και το ασφαλιστήριο υγείας είναι σχεδιασμένο

Διαβάστε περισσότερα

Γράφει: Θάνος Παπαθανασίου, Μευτήρας - Γυναικολόγος

Γράφει: Θάνος Παπαθανασίου, Μευτήρας - Γυναικολόγος Γράφει: Θάνος Παπαθανασίου, Μευτήρας - Γυναικολόγος Ένα πέπλο μυστηρίου καλύπτει τη γυναικολογική πάθηση που λέγεται "ενδομητρίωση". Έχει δύσκολο όνομα, άγνωστη προέλευση, ποικιλία στη εμφάνιση και τη

Διαβάστε περισσότερα

Αντιμετώπιση συμπτωμάτων vs. Αποκατάσταση της αιτίας του πόνου και της δυσλειτουργίας

Αντιμετώπιση συμπτωμάτων vs. Αποκατάσταση της αιτίας του πόνου και της δυσλειτουργίας ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΣΥΛΛΟΓΙΣΜΟΣ Αντιμετώπιση συμπτωμάτων vs. Αποκατάσταση της αιτίας του πόνου και της δυσλειτουργίας Ο πατέρας της Οστεοπαθητικής Dr A. T. Still, διατύπωσε την άποψη στις αρχές του 20ου αιώνα ότι

Διαβάστε περισσότερα

Ο πόνος είναι στο μυαλό μας!

Ο πόνος είναι στο μυαλό μας! Ο πόνος είναι στο μυαλό μας! Ο ΠΟΝΟΣ ΕΙΝΑΙ ΣΤΟ ΜΥΑΛΟ ΜΑΣ, ΑΛΛΑ ΟΧΙ ΜΕ ΤΟΝ ΤΡΟΠΟ ΠΟΥ ΝΟΜΙΖΟΥΜΕ! Όλοι νιώθουν πόνο, αλλά δεν συνεχίζουν να πονάνε όλοι. Οι λίγοι άτυχοι που συνεχίζουν να πονάνε αποκτούν οικονομικό,

Διαβάστε περισσότερα

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: το πρότυπο των αυτόάνοσων ρευματικών νοσημάτων

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: το πρότυπο των αυτόάνοσων ρευματικών νοσημάτων Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: το πρότυπο των αυτόάνοσων ρευματικών νοσημάτων Φ.Ν. Σκοπούλη Καθηγήτρια τον Χαροκόπειου Πανεπιστημίου Αθηνών συστηματικός ερυθηματώδης λύκος θεωρείται η κορωνίδα των αυτοάνοσων

Διαβάστε περισσότερα

Μεθοδολογία Έρευνας Κοινωνικών Επιστημών

Μεθοδολογία Έρευνας Κοινωνικών Επιστημών Μεθοδολογία Έρευνας Κοινωνικών Επιστημών Dr. Anthony Montgomery Επίκουρος Καθηγητής Εκπαιδευτικής & Κοινωνικής Πολιτικής antmont@uom.gr Ποιός είναι ο σκοπός του μαθήματος μας? Στο τέλος του σημερινού μαθήματος,

Διαβάστε περισσότερα

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ΣΤΗΝ ΠΩΛΗΣΗ

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ΣΤΗΝ ΠΩΛΗΣΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ΣΤΗΝ ΠΩΛΗΣΗ Καταρχάς, βασική προϋπόθεση για το κλείσιμο μιας συνάντησης είναι να έχουμε εξακριβώσει και πιστοποιήσει ότι μιλάμε με τον υπεύθυνο που λαμβάνει μια απόφαση συνεργασίας ή επηρεάζει

Διαβάστε περισσότερα

ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΟΣΦΥΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΛΙΝΑ ΕΥΣΤΑΘΙΟY ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΡΙΑ

ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΟΣΦΥΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΛΙΝΑ ΕΥΣΤΑΘΙΟY ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΡΙΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΟΣΦΥΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΛΙΝΑ ΕΥΣΤΑΘΙΟY ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΡΙΑ Μία από της σημαντικότερες παθήσεις που αλλοιώνουν την ποιότητα της ζωής του ανθρώπου, στην ώριμη ηλικία, είναι και η σπονδυλική

Διαβάστε περισσότερα

φυσικοθεραπεία ΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ ΤΜΗΜΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

φυσικοθεραπεία ΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ ΤΜΗΜΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ φυσικοθεραπεία ΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ ΤΜΗΜΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ φυσικοθεραπεία Η πρώτη «σχολή» Φυσικοθεραπείας λειτούργησε στην Αθήνα το 1958, με έδρα το νοσοκομείο «Βασιλεύς Παύλος» η οποία ήταν κάτω από την εποπτεία

Διαβάστε περισσότερα

Χειρουργική Θεραπεία των Οστεοπορωτικών Καταγμάτων

Χειρουργική Θεραπεία των Οστεοπορωτικών Καταγμάτων Χειρουργική Θεραπεία των Οστεοπορωτικών Καταγμάτων Η εμφάνιση καταγμάτων αποτελεί την κυριότερη επιπλοκή της οστεοπόρωσης. Τα περισσότερα κατάγματα επουλώνονται χωρίς να υπάρχει ανάγκη χειρουργικής επέμβασης,

Διαβάστε περισσότερα

Ι. Πανάρετος.: Καλησπέρα κυρία Γουδέλη, καλησπέρα κύριε Ρουμπάνη.

Ι. Πανάρετος.: Καλησπέρα κυρία Γουδέλη, καλησπέρα κύριε Ρουμπάνη. (Συνέντευξη του Ι. Πανάρετου στην Νίνα Γουδέλη και τον Γρηγόρη Ρουμπάνη για τα θέματα της Παιδείας (Μήπως ζούμε σ άλλη χώρα;, ραδιοφωνικός σταθμός Αθήνα, 9.84) Ν. Γουδέλη: Καλησπέρα κύριε Πανάρετε. Γ.

Διαβάστε περισσότερα

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΝΑΛΤΡΕΞΟΝΗ (NALTREXONE) ΚΑΙ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΑΛΚΟΟΛ Η Ναλτρεξόνη

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΝΑΛΤΡΕΞΟΝΗ (NALTREXONE) ΚΑΙ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΑΛΚΟΟΛ Η Ναλτρεξόνη ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΝΑΛΤΡΕΞΟΝΗ (NALTREXONE) ΚΑΙ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΑΛΚΟΟΛ Η Ναλτρεξόνη Στη θεραπεία της εξάρτησης από το αλκοόλ Οδηγίες για τους ασθενείς και τις οικογένειες τους. Η Ναλτρεξόνη

Διαβάστε περισσότερα

Νέα Δεδομένα στην Αγγειοχειρουργική στην Κύπρο - Ενδοφλεβική Θεραπεία με λέϊζερ Μέθοδος EVLA Η πιολιγότερο ανώδυνη ιατρική πρακτική για Κιρσούς

Νέα Δεδομένα στην Αγγειοχειρουργική στην Κύπρο - Ενδοφλεβική Θεραπεία με λέϊζερ Μέθοδος EVLA Η πιολιγότερο ανώδυνη ιατρική πρακτική για Κιρσούς Νέα Δεδομένα στην Αγγειοχειρουργική στην Κύπρο - Ενδοφλεβική Θεραπεία με λέϊζερ Μέθοδος EVLA Η πιολιγότερο ανώδυνη ιατρική πρακτική για Κιρσούς Πια είναι η καλύτερη μέθοδος θεραπείας; Κιρσοί είναι το αποτέλεσμα

Διαβάστε περισσότερα

ΚΟΙΝΟΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΙΙ ΙΔΡΥΜΑΤΑ 7 ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ

ΚΟΙΝΟΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΙΙ ΙΔΡΥΜΑΤΑ 7 ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ Τ.Ε.Ι. ΛΑΡΙΣΑΣ Σ.Ε.Υ.Π. ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΤΟ ΜΑΘΗΜΑ ΚΟΙΝΟΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΙΙ ΙΔΡΥΜΑΤΑ 7 ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ Ονοματεπώνυμο φοιτητριών: ΤΣΙΜΗΤΡΑ ΔΕΣΠΟΙΝΑ ΤΣΙΩΡΑ ΓΕΩΡΓΙΑ Υπεύθυνη καθηγήτρια: κ. ΚΥΠΑΡΙΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

Χρήστος Μαναριώτης Σχολικός Σύμβουλος 4 ης Περιφέρειας Ν. Αχαϊας Η ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑ ΤΟΥ ΣΚΕΦΤΟΜΑΙ ΚΑΙ ΓΡΑΦΩ ΣΤΗΝ Α ΔΗΜΟΤΙΚΟΥ ΣΧΟΛΕΙΟΥ

Χρήστος Μαναριώτης Σχολικός Σύμβουλος 4 ης Περιφέρειας Ν. Αχαϊας Η ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑ ΤΟΥ ΣΚΕΦΤΟΜΑΙ ΚΑΙ ΓΡΑΦΩ ΣΤΗΝ Α ΔΗΜΟΤΙΚΟΥ ΣΧΟΛΕΙΟΥ Η ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑ ΤΟΥ ΣΚΕΦΤΟΜΑΙ ΚΑΙ ΓΡΑΦΩ ΣΤΗΝ Α ΔΗΜΟΤΙΚΟΥ ΣΧΟΛΕΙΟΥ Η καλλιέργεια της ικανότητας για γραπτή έκφραση πρέπει να αρχίζει από την πρώτη τάξη. Ο γραπτός λόγος χρειάζεται ως μέσο έκφρασης. Βέβαια,

Διαβάστε περισσότερα

Η υπο- αντιμετώπιση του πόνου.

Η υπο- αντιμετώπιση του πόνου. Η υπο- αντιμετώπιση του πόνου. Ο όρος ολιγοαναλγησία χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1989 από τους Wilson και Pendleton σε μία εργασία σχετική με την πλημμελή αντιμετώπιση του πόνου των προσερχόμενων

Διαβάστε περισσότερα

Σημείωμα του Εκδότη 3. Το Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 4. Συνεντεύξεις Ο R. Mackenzie απαντά 6

Σημείωμα του Εκδότη 3. Το Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 4. Συνεντεύξεις Ο R. Mackenzie απαντά 6 EΚΔΟΤΗΣ: ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ McKENZIE Τηλ/Φαξ: + 30 10 2289657 Web Site: www.mckenziehellas.gr E-mail: secr@mckenziehellas.gr ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΉ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Σημείωμα του Εκδότη 3 Το Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 4

Διαβάστε περισσότερα

ΝΕΥΡΑΛΓΙΑ ΤΡΙΔΥΜΟΥ ΝΕΥΡΟΥ. Νευραλγία τρίδυμου ν.

ΝΕΥΡΑΛΓΙΑ ΤΡΙΔΥΜΟΥ ΝΕΥΡΟΥ. Νευραλγία τρίδυμου ν. ΝΕΥΡΑΛΓΙΑ ΤΡΙΔΥΜΟΥ ΝΕΥΡΟΥ Νευραλγία τρίδυμου ν. Η νευραλγία τρίδυμου νεύρου (ΤΝ), είναι ένα συνηθισμένο επώδυνο σύνδρομο. Η κλασική μορφή του (Τύπος 1)χαρακτηρίζεται από αιφνίδια εμφάνιση οξύ, σποραδικού,

Διαβάστε περισσότερα

Ερωτηματολόγιο Προγράμματος "Ασφαλώς Κυκλοφορώ" (αρχικό ερωτηματολόγιο) Για μαθητές Δ - Ε - ΣΤ Δημοτικού

Ερωτηματολόγιο Προγράμματος Ασφαλώς Κυκλοφορώ (αρχικό ερωτηματολόγιο) Για μαθητές Δ - Ε - ΣΤ Δημοτικού Ερωτηματολόγιο Προγράμματος "Ασφαλώς Κυκλοφορώ" (αρχικό ερωτηματολόγιο) Για μαθητές Δ - Ε - ΣΤ Δημοτικού Tάξη & Τμήμα:... Σχολείο:... Ημερομηνία:.../.../200... Όνομα:... Ερωτηματολόγιο Προγράμματος "Ασφαλώς

Διαβάστε περισσότερα

Γράφει: Αναστάσιος - Ιωάννης Κανελλόπουλος, Χειρουργός Οφθαλμίατρος, Καθηγητής του Πανεπιστημίου Νέας Υόρκης

Γράφει: Αναστάσιος - Ιωάννης Κανελλόπουλος, Χειρουργός Οφθαλμίατρος, Καθηγητής του Πανεπιστημίου Νέας Υόρκης Γράφει: Αναστάσιος - Ιωάννης Κανελλόπουλος, Χειρουργός Οφθαλμίατρος, Καθηγητής του Πανεπιστημίου Νέας Υόρκης Η θεραπεία της οπτική νευρίτιδας µπορεί να ξεκινάει από το θέµα της θεραπευτικής αγωγής για

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ

ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΑΛΟΓΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΠΩΤΕΡΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Κωνσταντίνος Θωμαϊδης Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν «Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Συνηθισμένη συγγενής ανωμαλία (6-8% των Σ.Κ.) Συχνότητα:

Διαβάστε περισσότερα

Ερωτηματολόγιο Προγράμματος "Ασφαλώς Κυκλοφορώ" (αρχικό ερωτηματολόγιο) Για μαθητές Β - Γ Δημοτικού

Ερωτηματολόγιο Προγράμματος Ασφαλώς Κυκλοφορώ (αρχικό ερωτηματολόγιο) Για μαθητές Β - Γ Δημοτικού Ερωτηματολόγιο Προγράμματος "Ασφαλώς Κυκλοφορώ" (αρχικό ερωτηματολόγιο) Για μαθητές Β - Γ Δημοτικού Tάξη & Τμήμα:... Σχολείο:... Ημερομηνία:.../.../200... Όνομα:... Ερωτηματολόγιο Προγράμματος "Ασφαλώς

Διαβάστε περισσότερα

ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ Από το σημείο στη διάγνωση

ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ Από το σημείο στη διάγνωση ΒΙΡΓΙΛΙΟΥ Σ. ΜΠΕΝΑΚΗ Επ. Καθηγητή Ακτινολογίας ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ Από το σημείο στη διάγνωση Έκδοση αναθεωρημένη ISBN 960-90471-0-6 ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟ

Διαβάστε περισσότερα

Αξιολόγηση και Αυτοαξιολόγηση Εκπαιδευομένων- Αξιολόγηση Εκπαιδευτικού

Αξιολόγηση και Αυτοαξιολόγηση Εκπαιδευομένων- Αξιολόγηση Εκπαιδευτικού Αξιολόγηση και Αυτοαξιολόγηση Εκπαιδευομένων- Αξιολόγηση Εκπαιδευτικού Σεντελέ Αικατερίνη, Εκπαιδευτικός Β/θμιας Εκπαίδευσης ΠΡΟΛΟΓΟΣ Αξιολόγησα τους μαθητές μου θεωρώντας την αξιολόγηση σαν μια διαδικασία

Διαβάστε περισσότερα

ΚΟΙΝΗ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ ΤΥΠΟΥ

ΚΟΙΝΗ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ ΤΥΠΟΥ Π.Ο.Ε. Ο.Τ.Α. ΓΡΑΦΕΙΟ ΤΥΠΟΥ ΚΟΙΝΗ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ ΤΥΠΟΥ ΤΗΣ Π.Ο.Ε. Ο.Τ.Α. ΚΑΙ ΤΗΣ Π.Ο.Π. Ο.Τ.Α. ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 19 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2007 Π.Ο.Ε. Ο.Τ.Α. ΓΡΑΦΕΙΟ ΤΥΠΟΥ ΚΟΙΝΗ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ ΤΥΠΟΥ Θ. ΜΠΑΛΑΣΟΠΟΥΛΟΥ ΠΡΟΕΔΡΟΥ Π.Ο.Ε.

Διαβάστε περισσότερα

Σας ευχαριστώ πάρα πολύ για την αποδοχή στην Γλώσσα 2 και χαιρετίσματα από την Ιταλία"

Σας ευχαριστώ πάρα πολύ για την αποδοχή στην Γλώσσα 2 και χαιρετίσματα από την Ιταλία Aurora Μου άρεσε πολύ Γλώσσα 2. Σπούδασα Ελληνικά όταν ήμουν στο Πανεπιστήμιο και με αυτό το πρόγραμμα μπόρεσα να ασκήσω πάλι αυτή. Ήταν πολύ εύκολο για μένα να σπουδάσω στο σπίτι μου και στον ελεύθερο

Διαβάστε περισσότερα

13 Επιστημονική Συνάντηση Ρευματολόγων Βορειοδυτικής 21 & 22 Ιανουαρίου 2011, Μέτσοβο. Ο ρόλος της µαγνητικής τοµογραφίας στις σπονδυλοαρθροπάθειες

13 Επιστημονική Συνάντηση Ρευματολόγων Βορειοδυτικής 21 & 22 Ιανουαρίου 2011, Μέτσοβο. Ο ρόλος της µαγνητικής τοµογραφίας στις σπονδυλοαρθροπάθειες 13 Επιστημονική Συνάντηση Ρευματολόγων Βορειοδυτικής Ελλάδος 21 & 22 Ιανουαρίου 2011, Μέτσοβο Ο ρόλος της µαγνητικής τοµογραφίας στις σπονδυλοαρθροπάθειες Σε ασθενείς µε οροαρνητική σπονδυλαρθροπάθεια

Διαβάστε περισσότερα

ΒΕΛΟΝΙΣΜΟΣ ΤΩΝ Trigger Points: Mια τεχνική που αφοπλίζει τον πόνο

ΒΕΛΟΝΙΣΜΟΣ ΤΩΝ Trigger Points: Mια τεχνική που αφοπλίζει τον πόνο ΒΕΛΟΝΙΣΜΟΣ ΤΩΝ Trigger Points: Mια τεχνική που αφοπλίζει τον πόνο ΒΕΛΟΝΙΣΜΟΣ ΕΠΩΔΥΝΩΝ ΣΗΜΕΙΩΝ.(ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ/ΙΣΧΙΑΛΓΙΑ/ΑΥΧΕΝΑΛΓΙΑ) ΑΘΑΝΑΣΑΚΗΣ Γ. ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΘΕΙΣ ΣΤΗΝ ΖΥΡΙΧΗ

Διαβάστε περισσότερα

Οπή Ωχράς Κηλίδας. Τι είναι οπή της ωχράς;

Οπή Ωχράς Κηλίδας. Τι είναι οπή της ωχράς; Οπή Ωχράς Κηλίδας Τι είναι οπή της ωχράς; Ο αμφιβληστροειδής χιτώνας είναι το φωτοευαίσθητο στρώμα ιστού που βρίσκεται στο πίσω μέρος του ματιού. Μία ειδική περιοχή του αμφιβληστροειδούς, που ονομάζεται

Διαβάστε περισσότερα

- Η σπονδυλοδεσία γίνεται σε πέντε στάδια αποκατάστασης:

- Η σπονδυλοδεσία γίνεται σε πέντε στάδια αποκατάστασης: Αποκατάσταση - Sport rehabilitation and pain management Η σπονδυλοδεσία σε επαγγελματία αθλητή (spinal fusion) Η σπονδυλοδεσία είναι γενικά μια έσχατη λύση για τον αθλητή με δισκογενή πόνο και θα πρέπει

Διαβάστε περισσότερα

Ρευματολογία. Ψωριασική Αρθρίτιδα. Στέφανος Πατεράκης Φυσικοθεραπευτής, καθηγητής φυσ/πείας

Ρευματολογία. Ψωριασική Αρθρίτιδα. Στέφανος Πατεράκης Φυσικοθεραπευτής, καθηγητής φυσ/πείας Ρευματολογία Ψωριασική Αρθρίτιδα Στέφανος Πατεράκης Φυσικοθεραπευτής, καθηγητής φυσ/πείας Τι είναι η ψωριασική αρθρίτιδα; Η ψωριασική αρθρίτιδα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης πάθηση που προσβάλλει τις αρθρώσεις

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΓΓΡΑΦΕΣ ΒΙΒΛΙΩΝ ΜΕΛΩΝ ΑΕΒΕ

ΣΥΓΓΡΑΦΕΣ ΒΙΒΛΙΩΝ ΜΕΛΩΝ ΑΕΒΕ ΣΥΓΓΡΑΦΕΣ ΒΙΒΛΙΩΝ ΜΕΛΩΝ ΑΕΒΕ Στη σελίδα αυτή παρουσιάζονται τα βιβλία που έχουν γραφεί από τακτικά μέλη της Ακτινολογικής Εταιρείας Βορείου Ελλάδας και απευθύνονται στους συνάδελφους απεικονιστές. Τα βιβλία

Διαβάστε περισσότερα

Παμπελοννησιακό Ιατρικό Συνέδριο Πάτρα, 23 Οκτ. 2010

Παμπελοννησιακό Ιατρικό Συνέδριο Πάτρα, 23 Οκτ. 2010 Σπονδυλαρθροπάθειες Η σημασία της πρώιμης διάγνωσης Δαούσης Δημήτριος Λέκτορας Παθολογίας/Ρευματολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Πατρών Παμπελοννησιακό Ιατρικό Συνέδριο Πάτρα, 23 Οκτ. 2010 Σπονδυλαρθροπάθειες

Διαβάστε περισσότερα

Σύνδροµο Μηροκοτυλιαίας Πρόσκρουσης Femoroacetabular Impingement Syndrome (FAI)

Σύνδροµο Μηροκοτυλιαίας Πρόσκρουσης Femoroacetabular Impingement Syndrome (FAI) Σύνδροµο Μηροκοτυλιαίας Πρόσκρουσης Femoroacetabular Impingement Syndrome (FAI) Τι είναι το σύνδροµο µηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης; Φυσιολογικά, η κεφαλή του ισχίου δεν προσκρούει στο χείλος της κοτύλης κατά

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ. Ποιός είναι ο καλύτερος τρόπος για να αντιμετωπιστεί;

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ. Ποιός είναι ο καλύτερος τρόπος για να αντιμετωπιστεί; www.agaliazo.gr ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Λεωσθένους 21-23, 18536 Πειραιάς - Τ: 210 4181641 - F: 210 4535343 e: oekk@otenet.gr - www.oekk.gr ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ν. ΑΧΑΙΑΣ Πατρέως 8-10, 26221 Πάτρα - Τ/F: 2610 226122 e:

Διαβάστε περισσότερα

Θεμελιώδεις Αρχές Επιστήμης και Μέθοδοι Έρευνας

Θεμελιώδεις Αρχές Επιστήμης και Μέθοδοι Έρευνας Θεμελιώδεις Αρχές Επιστήμης και Μέθοδοι Έρευνας Dr. Anthony Montgomery Επίκουρος Καθηγητής Εκπαιδευτικής & Κοινωνικής Πολιτικής antmont@uom.gr Θεμελιώδεις Αρχές Επιστήμης και Μέθοδοι Έρευνας Αυτό το μάθημα

Διαβάστε περισσότερα

Τι είναι η ρήξη του έσω μηνίσκου ;

Τι είναι η ρήξη του έσω μηνίσκου ; Τι είναι η ρήξη του έσω μηνίσκου ; Η άρθρωση του γόνατος σχηματίζεται από την ένωση δύο οστών, της κνήμης και μηριαίου ( βλέπε ανατομία γόνατος). Μεταξύ των δύο οστών υπάρχουν δύο στρογγυλοί δίσκοι οι

Διαβάστε περισσότερα

Τι να περιμένετε από τον Οστεοπαθητικό σας

Τι να περιμένετε από τον Οστεοπαθητικό σας Τι να περιμένετε από τον Οστεοπαθητικό σας Υψηλά πρότυπα οστεοπαθητικής περίθαλψης σε όλη την Ευρώπη What to expect from your osteopath 1 Τα Ευρωπαϊκά Πρότυπα Οστεοπαθητικής Περίθαλψης εγγυώνται την ποιότητα

Διαβάστε περισσότερα

Γράφει: Diane M. Rowles, Νοσηλεύτρια στο Rehabilitation Institute of Chicago Απόδοση: Αλέξανδρος Γεωργουλής

Γράφει: Diane M. Rowles, Νοσηλεύτρια στο Rehabilitation Institute of Chicago Απόδοση: Αλέξανδρος Γεωργουλής Γράφει: Diane M. Rowles, Νοσηλεύτρια στο Rehabilitation Institute of Chicago Απόδοση: Αλέξανδρος Γεωργουλής Στις γυναίκες, τα κέντρα του νωτιαίου μυελού μεταξύ Θ11 * και Ο2 * ευθύνονται για τη νεύρωση

Διαβάστε περισσότερα

Επιστημονικό-Ερευνητικό Ινστιτούτο Τραυματολογίας και Ορθοπεδική RR Vreden του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης στην Ρωσία.

Επιστημονικό-Ερευνητικό Ινστιτούτο Τραυματολογίας και Ορθοπεδική RR Vreden του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης στην Ρωσία. Επιστημονικό-Ερευνητικό Ινστιτούτο Τραυματολογίας και Ορθοπεδική RR Vreden του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης στην Ρωσία. KINETRAC KNX-7000 ρομποτικό σύστημα συνδυασμένης εφαρμογής για ξηρή

Διαβάστε περισσότερα

Η Τεχνολογία στην Ιατρική

Η Τεχνολογία στην Ιατρική Εκπαιδευτήριο TO ΠΑΓΚΡΗΤΙΟΝ Σχολικό Έτος 2007-2008 Συνθετικές εργασίες στο μάθημα Πληροφορική Τεχνολογία της Β Γυμνασίου: Όψεις της Τεχνολογίας Θέμα: Η Τεχνολογία στην Ιατρική Τμήμα: ΗΥ: Ομάδα: Β2 pc27

Διαβάστε περισσότερα

Ενότητα εκπαίδευσης και κατάρτισης για τις δεξιότητες ηγεσίας

Ενότητα εκπαίδευσης και κατάρτισης για τις δεξιότητες ηγεσίας 3 Ενότητα εκπαίδευσης και κατάρτισης για τις δεξιότητες ηγεσίας Εποικοδομητική κριτική Οι ενότητες κατάρτισης για τις δεξιότητες ηγεσίας έχουν αναπτυχθεί για να σας βοηθήσουν να προετοιμαστείτε για το

Διαβάστε περισσότερα

Μάχη Νικολάρα: Δεν ακούγεται και πολύ δημιουργικό αυτό, έτσι όπως το περιγράφετε.

Μάχη Νικολάρα: Δεν ακούγεται και πολύ δημιουργικό αυτό, έτσι όπως το περιγράφετε. Μάχη Νικολάρα: Θα μιλήσουμε για τον τομέα της εκπαίδευσης από μια άλλη σκοπιά. Οι ανακοινώσεις του Υπουργείου Παιδείας εχθές ανέτρεψαν κατά κάποιο τρόπο τον προγραμματισμό αυτής της εκπομπής, όμως όλα

Διαβάστε περισσότερα

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΠΥΡΙΤΙΟΥ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΠΥΡΙΤΙΟΥ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΥΡΙΤΙΟ ΚΑΙ ΙΑΤΡΙΚΗ ΓΕΝΙΚΑ Το πυρίτιο (Silicium) είναι το χημικό στοιχείο με χημικό σύμβολο Si, ατομικό αριθμό 14 και ατομική μάζα 28,0855 amu Είναι ένα μεταλλοειδές που ανήκει στην ομάδα 14 του περιοδικού

Διαβάστε περισσότερα

Εργασία βιολογίας Μ. Παναγιώτα A 1 5 ο ΓΕΛ Χαλανδρίου 2013-14. Αγγειοπλαστική Bypass

Εργασία βιολογίας Μ. Παναγιώτα A 1 5 ο ΓΕΛ Χαλανδρίου 2013-14. Αγγειοπλαστική Bypass Εργασία βιολογίας Μ. Παναγιώτα A 1 5 ο ΓΕΛ Χαλανδρίου 2013-14 Αγγειοπλαστική Bypass Η αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών νόσων περιλαμβάνει: φαρμακευτική αγωγή συστάσεις για αλλαγές στον τρόπο ζωής και τις

Διαβάστε περισσότερα

Μιχάλης Ν. Βοργιάς M.D.,F.A.C.S Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής Mediterraneo Hospital

Μιχάλης Ν. Βοργιάς M.D.,F.A.C.S Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής Mediterraneo Hospital Μιχάλης Ν. Βοργιάς M.D.,F.A.C.S Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής Mediterraneo Hospital Τι είναι οι αιμορροΐδες; Όλοι οι άνθρωποι έχουν αιμορροΐδες στην περιοχή του πρωκτού. Δηλαδή, αυτές αποτελούν φυσιολογικό

Διαβάστε περισσότερα

Prolaris : Ο Νέος Εξατομικευμένος Υπολογισμός της Επιθετικότητας του Καρκίνου του Προστάτη

Prolaris : Ο Νέος Εξατομικευμένος Υπολογισμός της Επιθετικότητας του Καρκίνου του Προστάτη Prolaris : Ο Νέος Εξατομικευμένος Υπολογισμός της Επιθετικότητας του Καρκίνου του Προστάτη Τηλεφωνικό Κέντρο 210 69 66 000 Prolaris : Ο Νέος Εξατομικευμένος Υπολογισμός της Επιθετικότητας του Καρκίνου

Διαβάστε περισσότερα

(συνέντευξη: ραδιοφωνικός σταθμός Αθήνα, 9.84, ο σφυγμός της μέρας, 06/02/08)

(συνέντευξη: ραδιοφωνικός σταθμός Αθήνα, 9.84, ο σφυγμός της μέρας, 06/02/08) (συνέντευξη: ραδιοφωνικός σταθμός Αθήνα, 9.84, ο σφυγμός της μέρας, 06/02/08) Φ.Κ.: ας επιστρέψουμε τώρα στο μεγάλο θέμα της ημέρας σε παγκόσμια κλίμακα, της Αμερικάνικές προκριματικές εκλογές. Πήραμε

Διαβάστε περισσότερα

ΥΔΡΟΚΕΦΑΛΟΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ

ΥΔΡΟΚΕΦΑΛΟΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ ΥΔΡΟΚΕΦΑΛΟΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ Τι είναι ο υδροκέφαλος παθολογική αύξηση της ποσότητας εγκεφαλονωτιαίου υγρού εντός της κρανιακής κοιλότητας που αντανακλά σε αύξηση των διαστάσεων των κοιλιών του εγκεφάλου. Η

Διαβάστε περισσότερα

Συγκρίσεις προγραμμάτων Υγείας

Συγκρίσεις προγραμμάτων Υγείας Συγκρίσεις προγραμμάτων Υγείας ΤΟ ΝΕΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ FULL ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ TO ΠΛΕΟΝΕΚΤΙΚΟ ΤΗΣ ΕΘΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗΣ ΕΚΔΟΣΗ 1. 19.05.2015 matonakis@myadvisor.gr 211 800 4634 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τον Μάϊο του 2015 η ΕΘΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

THE ECONOMIST ΟΜΙΛΙΑ

THE ECONOMIST ΟΜΙΛΙΑ THE ECONOMIST ΟΜΙΛΙΑ PETER SANFEY REGIONAL ECONOMIST FOR SOUTHEASTE EUROPE AND GREECE, EBRD TO THE EVENT «RESURRECTING THE GREEK ECONOMY: GREAT EXPECTATIONS?» ΠΕΜΠΤΗ 9 ΙΟΥΛΙΟΥ 2015 THE ECONOMIST ΟΜΙΛΙΑ

Διαβάστε περισσότερα

A READER LIVES A THOUSAND LIVES BEFORE HE DIES.

A READER LIVES A THOUSAND LIVES BEFORE HE DIES. A READER LIVES A THOUSAND LIVES BEFORE HE DIES. 1. Η συγγραφέας του βιβλίου μοιράζεται μαζί μας πτυχές της ζωής κάποιων παιδιών, άλλοτε ευχάριστες και άλλοτε δυσάρεστες. α) Ποια πιστεύεις ότι είναι τα

Διαβάστε περισσότερα

THE ECONOMIST ΟΜΙΛΙΑ STEVE WELLS GLOBAL FUTURIST, COO, FAST FUTURE, UK

THE ECONOMIST ΟΜΙΛΙΑ STEVE WELLS GLOBAL FUTURIST, COO, FAST FUTURE, UK THE ECONOMIST ΟΜΙΛΙΑ STEVE WELLS GLOBAL FUTURIST, COO, FAST FUTURE, UK SECOND YOUTH SUMMIT THE FUTURE WORKPLACE: THE NEW JOBS THE NEW SKILLS The youth takes over ΠΕΜΠΤΗ 28 ΜΑΡΤΙΟΥ 2019 1 THE ECONOMIST

Διαβάστε περισσότερα

Οι σκοποί της Εταιρείας μας είναι επιστημονικοί και κοινωνικοί και αφορούν στην:

Οι σκοποί της Εταιρείας μας είναι επιστημονικοί και κοινωνικοί και αφορούν στην: Ο καρκίνος του μαστού αποτελεί τη συχνότερη νεοπλασματική νόσο που προσβάλλει τις γυναίκες, με αρνητικές επιπτώσεις όχι μόνο για την ίδια την ασθενή, αλλά και για το οικογενειακό και φιλικό της περιβάλλον.

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑ ΣΤΟ Γ1 ΤΟΥ 10 ΟΥ Δ.Σ. ΤΣΕΣΜΕ ( ) ΠΟΡΕΙΑ ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑΣ. ΜΑΘΗΜΑ: Μελέτη Περιβάλλοντος. ( Ενότητα 3: Μέσα συγκοινωνίας και μεταφοράς

ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑ ΣΤΟ Γ1 ΤΟΥ 10 ΟΥ Δ.Σ. ΤΣΕΣΜΕ ( ) ΠΟΡΕΙΑ ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑΣ. ΜΑΘΗΜΑ: Μελέτη Περιβάλλοντος. ( Ενότητα 3: Μέσα συγκοινωνίας και μεταφοράς ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑ ΣΤΟ Γ1 ΤΟΥ 10 ΟΥ Δ.Σ. ΤΣΕΣΜΕ (10.11.2010) ΠΟΡΕΙΑ ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑΣ ΜΑΘΗΜΑ: Μελέτη Περιβάλλοντος ( Ενότητα 3: Μέσα συγκοινωνίας και μεταφοράς Κεφάλαιο 3: Κυκλοφορούμε με ασφάλεια) ΔΙΔΑΚΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ

Διαβάστε περισσότερα

Levin E.M The Diabetic Foot 3 rd edition 1986. ιαβητολογικό Κέντρο Τζανείου Γ.Ν. Πειραιά

Levin E.M The Diabetic Foot 3 rd edition 1986. ιαβητολογικό Κέντρο Τζανείου Γ.Ν. Πειραιά Ίσως πουθενά αλλού στο ανθρώπινο σώµα δεν µπορούµε να παρατηρήσουµε τόσο καθαρά και σε τέτοια έκταση, τις καταστροφικές συνέπειες των επιπλοκών που επιφέρει ο Σ, όπως τις παρατηρούµε στα πόδια των ατόµων

Διαβάστε περισσότερα

Σεμινάριο μεικτής μάθησης του ΚΠΕ Βιστωνίδας: «Δημιουργία παρουσιάσεων με Prezi για την περιβαλλοντική εκπαίδευση»

Σεμινάριο μεικτής μάθησης του ΚΠΕ Βιστωνίδας: «Δημιουργία παρουσιάσεων με Prezi για την περιβαλλοντική εκπαίδευση» Σεμινάριο μεικτής μάθησης του ΚΠΕ Βιστωνίδας: «Δημιουργία παρουσιάσεων με Prezi για την περιβαλλοντική εκπαίδευση» Αποτελέσματα αξιολόγησης των συμμετεχόντων Επιμορφωτές: Άγγελος Κωνσταντινίδης, Χρήστος

Διαβάστε περισσότερα

LET S DO IT BETTER improving quality of education for adults among various social groups

LET S DO IT BETTER improving quality of education for adults among various social groups INTERVIEWS REPORT February / March 2012 - Partner: Vardakeios School of Hermoupolis - Target group: Immigrants, women 1 η συνέντευξη Από την Αλβανία Το 2005 Η γλώσσα. Ήταν δύσκολο να επικοινωνήσω με τους

Διαβάστε περισσότερα

ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΗ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ ΚΑΙ ΕΠΙΘΥΜΙΑ ΠΡΙΝ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΠΟΤΟΞΙΝΩΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΛΗΨΗ ΝΑΛΤΡΕΞΟΝΗΣ

ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΗ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ ΚΑΙ ΕΠΙΘΥΜΙΑ ΠΡΙΝ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΠΟΤΟΞΙΝΩΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΛΗΨΗ ΝΑΛΤΡΕΞΟΝΗΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΗ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ ΚΑΙ ΕΠΙΘΥΜΙΑ ΠΡΙΝ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΠΟΤΟΞΙΝΩΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΛΗΨΗ ΝΑΛΤΡΕΞΟΝΗΣ ΠΡΩΤΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΜΙΑΣ ΠΙΛΟΤΙΚΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ(Διαφ.1) Στη 10χρονη εμπειρία μου με χρήστες ηρωίνης

Διαβάστε περισσότερα

Γιώργος Δ. Λεμπέσης: «Σαν να μεταφέρω νιτρογλυκερίνη σε βαγονέτο του 19ου αιώνα» Τα βιβλία του δεν διαβάζονται από επιβολή αλλά από αγάπη

Γιώργος Δ. Λεμπέσης: «Σαν να μεταφέρω νιτρογλυκερίνη σε βαγονέτο του 19ου αιώνα» Τα βιβλία του δεν διαβάζονται από επιβολή αλλά από αγάπη Γιώργος Δ. Λεμπέσης: «Σαν να μεταφέρω νιτρογλυκερίνη σε βαγονέτο του 19ου αιώνα» Τα βιβλία του δεν διαβάζονται από επιβολή αλλά από αγάπη ΝΑΤΑΣΑ ΚΑΡΥΣΤΙΝΟΥ 21.06.2017-12:28 Η «Ψαρόσουπα», «Το χρυσό μολύβι»,

Διαβάστε περισσότερα

Τρίτη 7 Οκτωβρίου 2008

Τρίτη 7 Οκτωβρίου 2008 ΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ - ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΜΑΣΤΟΥ Τρίτη 7 Οκτωβρίου 2008 Ο καρκίνος του µαστού είναι ο συχνότερος καρκίνος στις γυναίκες. Οι Ελληνίδες φαίνεται να ανησυχούν αρκετά για το ενδεχόµενο να νοσήσουν οι ίδιες, χωρίς

Διαβάστε περισσότερα

http://www.palo.gr/ Publication date: 25/01/2018 02:02 Alexa ranking (Greece): 1071 http://www.palo.gr/blogs/eidhseis-ellada/ponos-stin-plati-sima-kindynoy-stoys-iliki... Πόνος στην πλάτη: σήµα κινδύνου

Διαβάστε περισσότερα

ΧΑΡΤΙΝΗ ΑΓΚΑΛΙΑ ΟΜΑΔΑ Β. Ερώτηση 1 α

ΧΑΡΤΙΝΗ ΑΓΚΑΛΙΑ ΟΜΑΔΑ Β. Ερώτηση 1 α ΧΑΡΤΙΝΗ ΑΓΚΑΛΙΑ ΟΜΑΔΑ Β Ερώτηση 1 α Το βιβλίο με τίτλο «Χάρτινη Αγκαλιά», της Ιφιγένειας Μαστρογιάννη, περιγράφει την ιστορία ενός κοριτσιού, της Θάλειας, η οποία αντιμετωπίζει προβλήματα υγείας. Φεύγει

Διαβάστε περισσότερα

ΧΡΟΝΙΟΣ ΠΟΝΟΣ ΚΑΙ ΟΠΙΟΥΧΑ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΧΡΟΝΙΟΣ ΠΟΝΟΣ ΚΑΙ ΟΠΙΟΥΧΑ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ

ΧΡΟΝΙΟΣ ΠΟΝΟΣ ΚΑΙ ΟΠΙΟΥΧΑ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΧΡΟΝΙΟΣ ΠΟΝΟΣ ΚΑΙ ΟΠΙΟΥΧΑ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΧΡΟΝΙΟΣ ΠΟΝΟΣ ΚΑΙ ΟΠΙΟΥΧΑ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΧΡΟΝΙΟΣ ΠΟΝΟΣ ΚΑΙ ΟΠΙΟΥΧΑ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ Σύμφωνα με το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των Η.Π.Α ( Centers for Disease Control and Prevention CDC), περίπου 40 Αμερικανοί

Διαβάστε περισσότερα

www.cirse.org www.uterinefibroids.eu

www.cirse.org www.uterinefibroids.eu Εμβολισμός Ινομυωμάτων Μήτρας Ενημέρωση Ασθενών Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική www.cirse.org www.uterinefibroids.eu Cardiovascular and Interventional Radiological Society of

Διαβάστε περισσότερα

THE ECONOMIST ΟΜΙΛΙΑ ALVARO PEREIRA DIRECTOR OF COUNTRY STUDIES, ECONOMICS DEPARTMENT, OECD

THE ECONOMIST ΟΜΙΛΙΑ ALVARO PEREIRA DIRECTOR OF COUNTRY STUDIES, ECONOMICS DEPARTMENT, OECD THE ECONOMIST ΟΜΙΛΙΑ ALVARO PEREIRA DIRECTOR OF COUNTRY STUDIES, ECONOMICS DEPARTMENT, OECD TO THE 20 th ROUNDTABLE WITH THE GOVERNMENT OF GREECE EUROPE: SHAKEN AND STIRRED? GREECE: A SKILFUL ACORBAT?

Διαβάστε περισσότερα

Γράφει: Τσαπακίδης Ιωάννης, Χειρουργός Ορθοπαιδικός

Γράφει: Τσαπακίδης Ιωάννης, Χειρουργός Ορθοπαιδικός Γράφει: Τσαπακίδης Ιωάννης, Χειρουργός Ορθοπαιδικός Η οστεοτομία είναι μια επέμβαση με την οποία ο χειρουργός διαχωρίζει το οστό (προκαλεί δηλαδή, τεχνικά κάταγμα). Στη συνέχεια επανατοποθετεί τα κομμάτια

Διαβάστε περισσότερα

Στις απορίες μας απαντά ο κος Θεμιστοκλής Σ. Ευκαρπίδης, Γενικός Χειρουργός

Στις απορίες μας απαντά ο κος Θεμιστοκλής Σ. Ευκαρπίδης, Γενικός Χειρουργός Στις απορίες μας απαντά ο κος Θεμιστοκλής Σ. Ευκαρπίδης, Γενικός Χειρουργός Όταν μιλάμε για σκωληκοειδίτιδα αναφερόμαστε στη φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης του τυφλού που οφείλεται σε απόφραξη του

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΤΕΛΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΗ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΙ

ΚΑΡΤΕΛΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΗ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΙ ΚΑΡΤΕΛΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΗ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΙ Ονοματεπώνυμο Φοιτητή (-τριας) ΑΜ.. Εξάμηνο.. Απουσίες.. Α. Θέματα ασφάλειας * Νοσοκομείο /Κλινική /Ίδρυμα. Επάρκεια γνώσεων σχετικά με τον ασφαλή

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΝΑΝΤΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΥΡΓΟΥ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΜΕ ΤΟΝ ΑΝΤΙΠΡΟΕΔΡΟ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ

ΣΥΝΑΝΤΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΥΡΓΟΥ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΜΕ ΤΟΝ ΑΝΤΙΠΡΟΕΔΡΟ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ EΡΓΑΣΙΑΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΓΡΑΦΕΙΟ ΤΥΠΟΥ Δελτίο Τύπου 26 Οκτωβρίου 2015 ΣΥΝΑΝΤΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΥΡΓΟΥ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΜΕ ΤΟΝ ΑΝΤΙΠΡΟΕΔΡΟ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ Ο Αντιπρόεδρος

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΡΚΟΣ ΜΠΟΛΑΡΗΣ (Υπουργός Υγείας και Κοινωνικής. Αγαπητέ συνάδελφε, ευχαριστώ πολύ για την ερώτηση. Κατ αρχάς θα πρέπει

ΜΑΡΚΟΣ ΜΠΟΛΑΡΗΣ (Υπουργός Υγείας και Κοινωνικής. Αγαπητέ συνάδελφε, ευχαριστώ πολύ για την ερώτηση. Κατ αρχάς θα πρέπει ΜΑΡΚΟΣ ΜΠΟΛΑΡΗΣ (Υπουργός Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης): Ευχαριστώ πολύ, κύριε Πρόεδρε. Αγαπητέ συνάδελφε, ευχαριστώ πολύ για την ερώτηση. Κατ αρχάς θα πρέπει να σας πω ότι στο αρχείο μου έχω έγγραφη

Διαβάστε περισσότερα

Από την σκοπιά του κλινικού γιατρού : Κανόνες ινσουλινοθεραπείας σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2.

Από την σκοπιά του κλινικού γιατρού : Κανόνες ινσουλινοθεραπείας σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Από την σκοπιά του κλινικού γιατρού : Κανόνες ινσουλινοθεραπείας σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Ορισμοί- Ερωτήματα Κλινικός γιατρός : Ο γιατρός που βλέπει αρρώστους (δεν βλέπουν όλοι!). Οι περισσότεροι

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΛΛΙΟΥ Β.

ΜΑΛΛΙΟΥ Β. Γιατί θεραπευτική άσκηση; Βελτίωση της λειτουργικότητας Βελτίωση της κίνησης Περιορισμό των συμπτωμάτων Τα είδη άσκησης που πρέπει να περιλαμβάνει ένα θεραπευτικό πρόγραμμα Τι πρέπει να γίνει; Αξιολόγηση

Διαβάστε περισσότερα

Ο ρόλος του Κρανιοϊερού Συστήματος

Ο ρόλος του Κρανιοϊερού Συστήματος Ο ρόλος του Κρανιοϊερού Συστήματος Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΚΡΑΝΙΟΪΕΡΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΠΩΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΔΙΕΥΚΟΛΥΝΕΙ ΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ Η ΚΡΑΝΙΟΪΕΡΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ Dr. John Upledger Ο Εγκέφαλος και ο Νωτιαίος Μυελός οι δυο

Διαβάστε περισσότερα

Οστεοπόρωση. Διάγνωση, πρόληψη και θεραπεία. Δρ. Χρήστος Κ. Γιαννακόπουλος Ορθοπαιδικός Χειρουργός

Οστεοπόρωση. Διάγνωση, πρόληψη και θεραπεία. Δρ. Χρήστος Κ. Γιαννακόπουλος Ορθοπαιδικός Χειρουργός Οστεοπόρωση Διάγνωση, πρόληψη και θεραπεία Δρ. Χρήστος Κ. Γιαννακόπουλος Ορθοπαιδικός Χειρουργός Η οστεοπόρωση είναι πιο συχνή από τις παθήσεις της καρδιάς και των πνευμόνων Οστεοπόρωση: Η σιωπηλή επιδημία

Διαβάστε περισσότερα

«Η Ζωή με Οσφυαλγία μη Ειδικής Αιτιολογίας»

«Η Ζωή με Οσφυαλγία μη Ειδικής Αιτιολογίας» Τ ε χ ν ο λ ο γ ι κ ό Ε κ π α ι δ ε υ τ ι κ ό Ί δ ρ υ μ α Σ τ ε ρ ε ά ς Ε λ λ ά δ α ς Σ χ ο λ ή Ε π α γ γ ε λ μ ά τ ω ν Υ γ ε ί α ς & Π ρ ό ν ο ι α ς Τ μ ή μ α Φ υ σ ι κ ο θ ε ρ α π ε ί α ς Π ρ ό γ ρ α

Διαβάστε περισσότερα

Η μυϊκή ομάδα η οποία βρίσκεται στην οπίσθια επιφάνεια του μηρού (οπίσθιοι μηριαίοι μύες) αποτελείται από τρεις μύες (εικόνα):

Η μυϊκή ομάδα η οποία βρίσκεται στην οπίσθια επιφάνεια του μηρού (οπίσθιοι μηριαίοι μύες) αποτελείται από τρεις μύες (εικόνα): Τι είναι η θλάση των οπίσθιων μηριαίων; Η μυϊκή ομάδα η οποία βρίσκεται στην οπίσθια επιφάνεια του μηρού (οπίσθιοι μηριαίοι μύες) αποτελείται από τρεις μύες (εικόνα): - Δικέφαλο μηριαίο - Ημιημενώδη 1

Διαβάστε περισσότερα

Η ΝΟΗΤΙΚΗ ΔΙΕΡΓΑΣΙΑ: Η Σχετικότητα και ο Χρονισμός της Πληροφορίας Σελ. 1

Η ΝΟΗΤΙΚΗ ΔΙΕΡΓΑΣΙΑ: Η Σχετικότητα και ο Χρονισμός της Πληροφορίας Σελ. 1 Η ΝΟΗΤΙΚΗ ΔΙΕΡΓΑΣΙΑ: Η Σχετικότητα και ο Χρονισμός της Πληροφορίας Σελ. 1 Μια σύνοψη του Βιβλίου (ΟΠΙΣΘΟΦΥΛΛΟ): Η πλειοψηφία θεωρεί πως η Νόηση είναι μια διεργασία που συμβαίνει στον ανθρώπινο εγκέφαλο.

Διαβάστε περισσότερα

Τα οφέλη της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής στην πράξη - Ο Δρόμος για την Θεραπεία Δευτέρα, 27 Δεκέμβριος :17

Τα οφέλη της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής στην πράξη - Ο Δρόμος για την Θεραπεία Δευτέρα, 27 Δεκέμβριος :17 Απαντά ο κ. Θεμιστοκλής Ευκαρπίδης, Γενικός Χειρουργός Ίσως λίγοι από εμάς να είμαστε ενημερωμένοι για τη σπουδαία εργασία που εκτελεί στο σώμα μας, ένα από τα όργανα του, η χοληδόχος κύστη. Εκεί μέσα

Διαβάστε περισσότερα

ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΑΠΟΔΕΛΤΙΩΣΗ

ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΑΠΟΔΕΛΤΙΩΣΗ Ημερομηνία 10/3/2016 Μέσο Συντάκτης Link http://www.in.gr Τζωρτζίνα Ντούτση http://www.in.gr/entertainment/book/interviews/article/?aid=1500064083 Νικόλ Μαντζικοπούλου: Το μυστικό για την επιτυχία είναι

Διαβάστε περισσότερα