ΑΡΧΕΙΑΕΛΛΗΝΙΚΗΣΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ HELLENICARCHIVESOFORAL ANDMAXILLOFACIALSURGERY

Transcript

1 ΑΡΧΕΙΑΕΛΛΗΝΙΚΗΣΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΟΡΓΑΝΟΤΗΣΕΛΛΗΝΙΚΗΣΕΤΑΙΡΕΙΑΣΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ HELLENICARCHIVESOFORAL ANDMAXILLOFACIALSURGERY OFFICIALJOURNALOFTHEHELLENICASSOCIATIONFORORALANDMAXILLOFACIALSURGERY MMIX HelenicAssociationforOralandMaxilofacialSurgery

2 ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Τόμος 4, Τεύχος 4, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2003 Τριμηνιαίο Επιστημονικό Περιοδικό Ιδιοκτησία Ελληνική Εταιρεία Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Διεύθυνση διαδικτύου: Εκδότης Μ.Ι. Παξινός Συμβουλευτική Συντακτική Επιτροπή Α. Αγγελόπουλος Ν. Ζαχαριάδης Χ. Μάρτης Δ. Καρακάσης Γ. Πάνος Διευθυντής Σύνταξης Α. Αγγελόπουλος Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Θηβών 2, Γουδί Αθήνα Τηλ.: Fax: apangel@ath.forthnet.gr Αναπληρωτές Διευθυνιές Σύνταξης Ν. Κατσικέρης Χ. Σκουτέρης Συντάκτες Τομέων Ακτινολογία: Κ. Τσιχλάκης, Δ. Παρίσσης, Ε. Στεφάνου Εμφυτευματολογία: Κ. Αλεξανδρίδης, Π. Αναστασιάδης, Λ. Ζουλούμης Επανορθωτική Χειρουργική: Ν. Λαζαρίδης, θ. Ράπης, Ι. Δημητρακόπουλος Ογκολογία: Κ. Αντωνιάδης, Α. Ραπίδης, Ν. Παπαδογεωργάκης Ορθογναθική και Αισθητική Χειρουργική Προσώπου Ε. Βαϊρακτάρης, Ε. Καραμπούτα, Π. Χατζημανώλης Οδοντοφατνιακή Χειρουργική: Α. Πατρικίου, Μ. Μποσινάκου, Κ. Μάρτη Παθολογία Στόματος: Ι. Καγιάβης, Σ. Παπανικολάου, Α. Σκλα8ούνου Τραυματ ιολογία: Ι. Ιατρού, Ε. Ελευθεριάδης, Γ. Ράλλης Διοικητικό Συμβούλιο Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής ( ) Δ. Καρακάσης, Πρόεδρος Ν. Λαζαρίδης, Α' Αντιπρόεδρος Χρ. Σκουτέρης, Β' Αντιπρόεδρος Γ. Ράλλης, Γεν. Γραμματέας Π. Χατζημανώλης, Ειδ. Γραμματέας Σ. Γαβριήλ, Ταμίας Ελ. Βαϊρακτάρης, Μέλος Ι. Ιατρού, Μέλος Γ. Πάνος, Μέλος Επιμέλεια επιστημονικών κειμένων Α. Συκά Φωτοστοιχειοθεσία «Φωτόπλεγμα», Τηλ.: , Fax: Εκτύπωση Γραφικές Τέχνες - Νικ. Δόμπριτς, Τηλ.: , Fax: Διαφημίσεις - Δημόσιες σχέσεις Mix. i. Παξινός, Τηλ.: Παραγωγή - Προώθηση - Συνδρομές MEDICON Ε.Π.Ε. Δ. Πλακεντίας 29-31, Αθήνα Τηλ.: , Fax: Ετήσιες συνδρομές Εσωτερικού: 41 Εξωτερικού: 60 δολ. ΗΠΑ Νοσοκομεία, Κέντρα Υγείας, Εταιρείες: 53 Περιεχόμενα Αναγκαστική Εκπυρήνιση του Πλειόμορφου Αδενώματος της Παρωτίδας. Παπαδογεωργάκης Ν., Γκοντσάνης Α., Αλεξανδρίδης Κ, Αγγελόπουλος Αγγ 261 Εμφύσημα Τραχηλοπροσωπικής Περιοχής. Μάκος Χ.Π. 267 Το Καρκίνωμα του Βλεννογόνου της Συγχείλιας και της Παρειάς. Μια Νέα Εγχειρητική Τεχνική. Μάρτης Χρ., Μάρτη Κ. 281 Ηωσινόφιλο Κοκκίωμα Κάτω Γνάθου: Αναφορά Περίπτωσης με Παθολογικό Κάταγμα. Παπαδάκης Δ., Διαμαντή Σ., Πάνος Π., Γκίνης Γ. 286 Οστεοσάρκωμα Κάτω Γνάθου. Αναφορά Περίπτωσης. Κανάκης Π., Ψωμαδέρης Κ. 291 Είμαστε Πολλοί; Μια Έρευνα για τον Αριθμό των Γναθοπροσωπικών Χειρουργών Ανά τον Κόσμο. Ράλλης Γ., Παπαδάκης Δ., Κόμης Κ. 298 Νεκρολογία 303 Η Σελίδα των Ειδικευομένων 307 Τρέχουσα Βιβλιογραφία - Περιλήψεις 308 Τα Νέα της Εταιρείας - Ανακοινώσεις 312 Ευρετήριο Περιεχομένων Τόμου 4 (2003) 315

3 HELLENIC ARCHIVES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY OFFICIAL JOURNAL OF THE HELLENIC ASSOCIATION FOR ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY Vol. 4, No 4, October - December 2003 Quarterly Scientific Journal Ownership Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery Website: Publisher M.J. Paxinos Advisory Editorial Board A. Angelopoulos N. Zahariadis Ch. Martis D. Karakasis G. Panos Editor in - chief A. Angelopoulos School of Dentistry, University of Athens 2 Thivon Street, Goudi Athens Tel.: Fax: apangel@ ath.forthnet.gr Associate Editors N. Katsikeris Ch. Skouteris Section Editors Radiology: K. Tsichlakis, D. Parisis, E. Stefanou Implantology: C. Alexandridis? P. Anastasiadis, L. Zouloumis Reconstructive Surgery: N. Lazaridis, Th. Rapis, J. Dimitrakopoulos Oncology: K. Antoniadis, A. Rapidis, N. Papadogeorgakis Orthognathic and Facial Esthetic Surgery: E. Vairaktaris, E. Karabouta, P. Hatzimanolis Dentoalveolar Surgery: A. Patrikiou, M. Bosinakou, K. Marti Oral Pathology: G. Kayiavis, S. Papanikolaou, A. Sklavounou Traumatology: J. Iatrou, E. Eleftheriadis, G. Ralis Executive Council of the Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery ( ) D. Karakasis, President N. Lazaridis, First Vice President C. Skouteris, Second Vice President G. Ralis, Secretary General P. Xatzimanolis, Special Secretary S. Gavril, Treasurer El. Vairaktaris, Member I. Iatrou, Member G. Panos, Member Proof - reading A. Sika Phototypesetting «Photoplegma» Tel.: , Fax: Printing: Graphic Arts - N. Domprits, Tel.: , Advertising - Public relations M. J. Paxinos, Te!.: , Production - Promotion MEDICON Ltd D. Plakentias Str., Athens Tel.: , Fax: Annual Subscription Rates Greece: 41 Other Countries: 60 U.S. Dollars Hospitals, Health Centers, Scientific Societies: 53 Contents Forced Enucleation of the Pleomorfic Adenoma of the Parotid Gland. Papadogeorgakis N.. GoutsanisL., Alexandridis K, Angelopoulos Ang 261 Cervicofacial Emphysema. MakosC.P. 267 A New Surgical Technique for Excision of Buccal Mucosa Carcnoma. Martis Ch., Marti K. 281 Eosinophilic Granuloma of the Mandible: A Case Report With Pathologic Fracture. Papadakis D., Diamanti S., Panos P., Gkinis G 286 Osteosarcoma of the Mandible. Report of Case. Kanakis P., Psomaderis Κ 291 A Survey on the Manpower in Oral and Maxillofacial Surgery in 40 Countries Around the World. RallisG., Papadakis D., Komis D 298 Necrology 303 Residents' Column 307 Current Literature - Abstracts 308 Association News - Announcements 312 Index of Contents of Volume 4 (2003) 315

4 Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 4(4): , Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Αναγκαστική Εκπυρήνιση του Πλειόμορφου Αδενώματος της Παρωτίδας*. Παπαδογεωργάκης Ν. 1, Γκουτσάνης Α. 2, Αλεξανδρίδης Κ. 3, Αγγελόπουλος Aγγ. 4 Πανεπιστημιακή Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Π.Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός». (Διευθυντής: Καθηγητής Άγγελος Π. Αγγελόπουλος). ΠΕΡΙΛΗΨΗ Πριν το 1940 η κύρια χειρουργική μέθοδος που εφαρμοζόταν για τη θεραπεία του πλειόμορφου αδενώματος της παρωτίδας ήταν η εκπυρήνιση του όγκου. Ο Janes το 1940 και ο Bailey το 1941 υποστήριξαν την αναγνώριση του κύριου στελέχους του προσωπικού νεύρου κατ' αρχήν και στη συνέχεια την παρασκευή του και την αφαίρεση του επιπολής και/ή του εν τω βάθει λοβού της παρωτίδας. Η ιδέα αυτή έγινε αποδεκτή ως η προτιμότερη μέθοδος θεραπείας για τους καλοήθεις και τους χαμηλού βαθμού κακοήθειας όγκους της παρωτίδας. Στις αρχές της δεκαετίας του 1990 παρουσιάσθηκε μία καινούργια μέθοδος που ονομάσθηκε μερική επιπολής παρωτιδεκτομή, κατά την οποία αφαιρείται λιγότερος παρωτιδικός ιστός από ότι στην «κλασσική» επιπολής παρωτιδεκτομή και παρασκευάζονται λιγότεροι κλάδοι του προσωπικού νεύρου. Αν και οι προηγούμενες δύο τεχνικές έχουν γίνει αποδεκτές ανά τον κόσμο ως μέθοδοι εκλογής για την θεραπεία το πλειόμορφου αδενώματος της 'παρωτίδας, έχει παρατηρηθεί επίσης ότι σε μερικές περιπτώσεις δεν είναι δυνατόν να εφαρμοσθούν εξ' αιτίας της σχέσης του όγκου με τους κλάδους του προσωπικού νεύρου. Σε αυτές τις περιπτώσεις διενεργείται εξ' ολοκλήρου ή τουλάχιστον εν μέρει εκπυρήνιση του όγκου προκειμένου να προστατευθούν οι κλάδοι του προσωπικού νεύρου. Κατά τη γνώμη μας ο όρος «αναγκαστική εκπυρήνιση» αρμόζει σε αυτές τις περιπτώσεις, που ο χειρουργός, ενώ είναι προετοιμασμένος να επιχειρήσει επιπολής ή μερική επιπολής παρωτιδεκτομή, εξ' αιτίας της σχέσης του νεύρου με την κάψα του όγκου, αναγκάζεται να εκπυρηνίσει τον όγκο. Σε τρεις από ένα σύνολο 62 περιπτώσεων παρωτιδεκτομής προβήκαμε σε «αναγκαστική εκπυρήνιση». ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι όγκοι της παρωτίδας αποτελούν το 75-85% του συνόλου των όγκων των μειζόνων και ελασσόνων * Μέρος της εργασίας ανακοινώθηκε στο 12ο Πανελλήνιο Συνέδριο Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, Αθήνα 20-22/11/ Επίκουρος Καθηγητής Γναθοχειρουργικής, ΠΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός» 2. Γναθοχειρουργός, MSc, Συνεργάτης Γναθοχειρουργικής Κλινικής. 3. Αναπληρωτής Καθηγητής Γναθοχειρουργικής, ΠΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός». 4. Καθηγητής, Διευθυντής Γναθοχειρουργικής, ΠΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός». Λέξεις κλειδιά: Εκπυρήνιση, αναγκαστική εκπυρήνιση, πλειόμορψο αδένωμα, νεοπλάσματα παρωτίδας σιαλογόνων αδένων και σε ποσοστό 70-80% είναι καλοήθεις. Την πλειονότητα των καλοηθών όγκων της παρωτίδας αποτελεί το πλειόμορφο αδένωμα ή μικτός όγκος. (Spiro 1986, Shah 1996). Ο όγκος αφαιρείται χειρουργικά και η πρώτη χειρουργική αφαίρεση, όπως αναφέρεται στη διεθνή βιβλιογραφία, έγινε από τον Siebold το 1793, ενώ ο όρος εκπυρήνιση αναφέρθηκε πρώτη φορά από τον Senn το 1895 (Donovan και Conley 1984). Πριν το 1940 καμία προσπάθεια δεν είχε γίνει για την ανεύρεση και παρασκευή του κύριου στελέχους του προσωπικού νεύρου και η επιδίωξη των χειρουργών ήταν η εκπυρήνιση, η προσεκτική δηλαδή αφαίρεση του όγκου με την κάψα του, ώστε να αποφεύγεται ο τραυματισμός του νεύρου. Έτσι η χειρουργική αντιμετώπιση του πλειόμορφου αδενώματος της παρωτίδας συνοδευόταν από υψηλά ποσοστά υποτροπής

5 262 ΑΝΑΓΚΑΣΤΙΚΗ ΕΚΠΥΡΗΝΙΣΗ ΤΟΥ ΠΛΕΙΟΜΟΡΦΟΥ ΑΔΕΝΩΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΠΑΡΩΤΙΔΑΣ και παράλυσης του προσωπικού νεύρου. Τα υψηλά ποσοστά υποτροπής αποδόθηκαν κυρίως στην εκπυρήνιση και αργότερα επισημάνθηκε ότι αυτό μπορεί να οφείλεται σε διήθηση της κάψας από νεοπλασματικά νησίδια με αποτέλεσμα την μικροσκοπική επέκταση του όγκου (Patey και Thackray 1957). Μετά το 1940 για να ελαττωθούν τα ποσοστά υποτροπής αναπτύχθηκε μια άλλη τεχνική που ονομάστηκε περικαψική εκτομή του όγκου. Η τεχνική αυτή συνιστούσε την συναφαίρεση της κάψας μετά παρωτιδικού ιστού γύρω από αυτή, χωρίς πάλι την ανεύρεση και παρασκευή του κύριου στελέχους του προσωπικού νεύρου (Bailey 1941, Rawson και συν. 1950), τεχνική που έχει υποστηρικτές και σήμερα σε περιπτώσεις καλοηθών όγκων της παρωτίδας (Martis 1983, Dallera και συν. 1993, Iizuka και Ishikwa 1998, Hancock 1999). Ο Janes (1940) και ο Bailley (1941) ήταν οι πρώτοι που συνέστησαν αφαίρεση του όγκου με επιπολής παρωτιδεκτομή μετά από ανεύρεση και παρασκευή του κύριου στελέχους του προσωπικού νεύρου. Την άποψη αυτή στη συνέχεια υποστήριξαν και άλλοι συγγραφείς, με αποτέλεσμα έκτοτε η επιπολής παρωτιδεκτομή να αποτελέσει την τεχνική επιλογής για την αντιμετώπιση των καλοηθών και χαμηλού βαθμού κακοήθειας όγκων της επιπολής μοίρας της παρωτίδας. Η μερική επιπολής παρωτιδεκτομή είναι μια τροποποίηση της «κλασσικής» επιπολής παρωτιδεκτομής κατά την οποία αφαιρείται μέρος της επιπολής μοίρας της παρωτίδας μαζί με τον όγκο, πάντα μετά από ανεύρεση και και παρασκευή του κύριου στελέχους του προσωπικού νεύρου, παρασκευάζονται όμως μόνο οι κλάδοι, που αντιστοιχούν στον παρωτιδικό ιστό που αφαιρείται (Kun και συν. 1994, Leverstein και συν. 1997, Iizuka και Ishikwa 1998). Συνοψίζοντας οι εγχειρητικές τεχνικές που έχουν κατά καιρούς προταθεί για τους καλοήθεις όγκους της παρωτίδας και κυρίως για το πλειόμορφο αδένωμα είναι: α. Εκπυρήνιση του όγκου. β. Περικαψική εκτομή του όγκου. γ. Επιπολής παρωτιδεκτομή μετά από ανεύρεση και παρασκευή του προσωπικού νεύρου. δ. Μερική επιπολής παρωτιδεκτομή μετά από ανεύρεση και παρασκευή του προσωπικού νεύρου. ε. Ολική παρωτιδεκτομή μετά από ανεύρεση κα παρασκευή του προσωπικού νεύρου. Ο όρος «αναγκαστική εκπυρήνιση» αρμόζει στκ περιπτώσεις όγκων της παρωτίδας, όπου ο επεμβαί νων έχει προετοιμασθεί για επιπολής ή μερική επί πολής παρωτιδεκτομή μετά από ανεύρεση και πάρα σκευή των κλάδων του προσωπικού νεύρου, λόγω όμως της θέσης και της σχέσης του όγκου με τους κλάδους του προσωπικού νεύρου αναγκάζεται vα προβεί σε εκπυρήνιση του όγκου. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι να παρουσιασθε η μέθοδος με αφορμή τρεις περιπτώσεις πλειόμορ φου αδενώματος της παρωτίδας, στις οποίες χρεία σθηκε να γίνει «αναγκαστική εκπυρήνιση» του όγκου. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Από το 1992 έως το 2001 αντιμετωπίσθηκαν στην κλινική μας 62 ασθενείς με πλειόμορφο αδένωμα της παρωτίδας. Δεκαεπτά περιπτώσεις θεραπεύθη καν με επιπολής παρωτιδεκτομή, 42 με μερική επί πολής παρωτιδεκτομή και 3 περιπτώσεις με ανάγκα στική εκπυρήνιση. Στις 3 αυτές περιπτώσεις παρ' όλο που η χειρουργική προετοιμασία και η προσπέλασι απέβλεπε σε επιπολής ή μερική επιπολής περωτιδε κτομή, τελικά διενεργήθηκε εκπυρήνιση του όγκου λόγω της θέσης και της σχέσης του με το προσωπικό νεύρο (Εικ. 1 και 2). Τέτοιες είναι οι περιπτώσει που το νεύρο βρίσκεται σε στενή επαφή με την κάψα του όγκου σε τρόπο που θα έλεγε κανείς ότι «αγκα λιάζει» τον όγκο (Εικ. 3 και 4). Στις περιπτώσεις της αναγκαστικής εκπυρήνιση Εικ. 1: Ασθενής με μεγάλο μικτό όγκο παρωτίδας. ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

6 Ν. ΠΑΠΑΔΟΓΕΩΡΓΑΚΗΣ και συν. 263 του πλειόμορφου αδενώματος της παρωτίδας όπως αναφέρθηκε ήδη, γίνεται προετοιμασία του ασθενούς για επιπολής παρωτιδεκτομή και η προσπέλαση επι- Εικ. 2: Η αξονική τομογραφία του ασθενούς, που δείχνει έναν καλά περιγεγραμμένο όγκο παρωτίδας. τυγχανεται μέσω τυπικής προωτιαίας τομής δέρματος με υπογνάθια επέκταση (Εικ. 5). Κατόπιν παρασκευάζεται ο δερματικός κρημνός πάνω από την παρωτιδική περιτονία και πέραν των ορίων του όγκου (Εικ. 6) και ακολουθεί η ανεύρεση των κλάδων του προσωπικού νεύρου με την τυπική διαδικασία της εντόπισης των οδηγών ανατομικών σημείων και του pointer (Παπαδογεωργάκης 2002). Στη συνέχεια όμως διαπιστώνεται ότι μερικοί ή όλοι οι κλάδοι του προσωπικού νεύρου «αγκαλιάζουν» την κάψα του όγκου ερχόμενοι σε στενή επαφή μαζί της (Εικ. 7). Αναγκάζεται έτσι ο επεμβαίνων να παρασκευάσει και να αποκολλήσει προσεκτικά τους κλάδους από την κάψα του όγκου και να αφαιρέσει τελικά τον όγκο διαμέσου αυτών (Εικ. 8 και 9), προκειμένου να τους διατηρήσει (Εικ. 10). Σε αυτές τις περιπτώσεις ο όγκος δίνει την εντύπωση ότι αναδύεται ανάμεσα από τους κλάδους του Εικ. 3: Ο όγκος απωθεί προς τα έξω τους κλάδους του προσωπικοί; νεύρου, που τον «αγκαλιάζουν». (Τροποποιημένο από McGregor & McGregor 1986). Εικ. 5: Σχεδιασμός της τομής. Εικ. 4: Ο όγκος απωθεί προς τα έσω τους κλάδους του προσωπικού νεύρου. (Τροποποιημένο από McGregor & McGregor 1986). Εικ. 6: Ο δερματικός κρημνός πάνω από την παρωτιδική περιτονία. ΤΟΜΟΣ 4, No 4, 2003

7 264 ΑΝΑΓΚΑΣΤΙΚΗ ΕΚΠΥΡΗΝΙΣΗ ΤΟΥ ΠΛΕΙΟΜΟΡΦΟΥ ΑΔΕΝΩΜΑΤΟΣ ΤΗΣ Εικ. 7: Αποκάλυψη του όγκου. Διακρίνονται οι κλάδοι του προσωπικού νεύρου που «αγκαλιάζουν» την επιπολής επιφάνεια της κάψας του όγκου. Εικ. 8: Οι κλάδοι του προσωπικού νεύρου αποκολλώνται προσεκτικά από την κάψα του όγκου και ο όγκος αφαιρείται δια μέσου αυτών. (Τροποποιημένο από McGregor & McGregor 1986). Εικ. 9: Το προσωπικό νεύρο έχει απομακρυνθεί προσεκτικά. Εικ. 10: Ο όγκος έχει αφαιρεθεί. Παρατηρείται η επιμήκυνση των κλάδων του προσωπικού νεύρου. προσωπικού νεύρου. Εφ' όσον δεν υπάρξει διάσπαση της κάψας του όγκου δεν απαιτείται αφαίρεση του παρωτιδικού ιστού πάνω ή κάτω από το νεύρο (αντίστοιχα με τη θέση του πάνω ή κάτω από τον όγκο). Ακολουθεί η αφαίρεση του όγκου και προσεκτικός έλεγχος της ακεραιότητας της κάψας του. Εάν υπάρχει διάσπαση είναι σκόπιμο να αφαιρείται ο παρωτιδικός ιστός αντίστοιχα με τη θέση της διάσπασης. Στη συνέχεια καλό πλύσιμο της περιοχής με Betadine 10% και φυσιολογικό ορό βοηθά στην απομάκρυνση νεκρωμένων ιστών και υπολειμμάτων. Τοποθετείται παροχέτευση κενού για την αποφυγή μετεγχειρητικού αιματώματος και γίνεται συρραφή κατά στρώματα. Όσον αφορά τα αποτελέσματα, ένας από τους ασθενείς παρουσίασε ελαφρά πάρεση του προσωπικού νεύρου η οποία παρήλθε μετά από ένα μήνα. Σύνδρομο Frey δεν παρουσιάσθηκε σε έναν ασθενή. Το μετεγχειρητικό αισθητικό αποτέλεσμα υπήρξε πολύ καλό, αν και σε δύο περιπτώσεις οι όγκοι ήταν διαμέτρου 5-7 εκατοστά (Εικ. 11). ΣΥΖΗΤΗΣΗ Πριν το 1940 η εκπυρήνιση αποτελούσε τη συνηθισμένη χειρουργική τεχνική αντιμετώπισης του πλειόμορφου αδενώματος της παρωτίδας. Σήμερα η εκπυρήνιση σαν μέθοδος θεραπείας του εν λόγα καλοήθους όγκου δεν συνιστάται και πρέπει να αποφεύγεται. Εντούτοις οι Donovan και Conley (1984) σε μία πολύ ενδιαφέρουσα μελέτη τους, αναλύονται; μία μεγάλη σειρά μικτών όγκων, υποστηρίζουν ότι αληθής «en block» αφαίρεση του όγκου επιτυγχάνεται μόνο στο 40% των περιπτώσεων, ενώ στο υπόλοιπο 60% γίνεται εν μέρει περικαψική εκτομή και εν μέρει εκπυρήνιση του όγκου. Οι Mc Curk και συν. (1996) παρουσίασαν μια ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

8 Ν. ΠΑΠΑΔΟΓΕΩΡΓΑΚΗΣ και συν. 265 Eικ. 11: Ο ασθενής πέντε χρόνια μετεγχειρητικά. Δεν παρατηρείται δυσμορφία στην περιοχή εκτομής. σειρά από 475 περιπτώσεις μικτών όγκων της παρωτίδας από τις οποίες οι 380 αφαιρέθηκαν με περικαψική εκτομή και οι 95 με επιπολής παρωτιδεκτομή. Εμείς πιστεύουμε ότι η αφαίρεση των όγκων αυτών πρέπει να γίνεται με μερική επιπολής παρωτιδεκτομή ή επιπολής παρωτιδεκτομή, ανάλογα με τη θέση του όγκου, πάντα μετά από παρασκευή του προσωπικού νεύρου. Παρ' όλα αυτά διαπιστώσαμε ότι υπάρχουν ορισμένες περιπτώσεις πλειόμορφων αδενωμάτων των οποίων η θέση και η σχέση τους με το προσωπικό νεύρο δεν επιτρέπει άλλη μέθοδο αφαίρεσης εκτός από την αναγκαστική εκπυρήνιση, προκειμένου να διατηρηθούν οι κλάδοι του προσωπικού νεύρου. Τέτοιοι όγκοι είναι αυτοί που οι κλάδοι του νεύρου «αγκαλιάζουν» την κάψα του όγκου ερχόμενοι σε στενή επαφή μαζί του. Αυτό μπορεί να συμβεί όταν: α. Ο όγκος εξορμάται από την εν τω βάθει μοίρα της παρωτίδας και το προσωπικό νεύρο εφάπτεται στην επιπολής επιφάνεια του όγκου αγκαλιάζοντας την κάψα του, η οποία το απωθεί προς τα έξω. Σε αυτήν την περίπτωση ο όγκος δρώντας μακροχρόνια σαν διατατήρας τόσο του νεύρου όσο και του δέρματος της περιοχής, προκαλεί αφ' ενός μεν επιμήκυνση των κλάδων του νεύρου, αφ' ετέρου δε, ελάττωση του παρωτιδικού ιστού περιφερικά του όγκου ή και εξαφάνιση του σε τρόπο ώστε ο όγκος να εντοπίζεται τελικά αμέσως κάτω από την παρωτιδική περιτονία. β. Ο όγκος εξορμάται από την επιπολής μοίρα και το προσωπικό νεύρο έρχεται σε στενή επαφή με την εν τω βάθει επιφάνεια του όγκου με αποτέλεσμα να απωθείται από αυτή προς τα έσω. Η αναγκαστική εκπυρήνιση αναφέρεται σε αυτές τις περιπτώσεις των όγκων και ενώ ο επεμβαίνων έχει ξεκινήσει την επέμβαση με σκοπό να αφαιρέσει τον όγκο με επιπολής ή μερική επιπολής παρωτιδεκτομή, αναγκάζεται εντέλει να προβεί σε εκπυρήνιση. Η διαφορά της αναγκαστικής εκπυρήνισης από την εκπυρήνιση είναι ότι στην πρώτη περίπτωση γίνεται κανονικά ανεύρεση και παρασκευή του προσωπικού νεύρου, ενώ στη δεύτερη περίπτωση όχι. Η παρασκευή του προσωπικού νεύρου θεωρείται αναγκαία και εάν η απομάκρυνση των κλάδων του από την επιφάνεια του όγκου γίνει προσεκτικά, χωρίς να διασπασθεί η κάψα του, ο κίνδυνος υποτροπής εκλείπει. Σε τέτοιες περιπτώσεις εάν κανείς θελήσει να αφαιρέσει τον παρωτιδικό ιστό, είναι φανερό ότι πρέπει να προχωρήσει σε ολική παρωτιδεκτομή που κατά την άποψη μας είναι υπερβολή για τους μικτούς όγκους. Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι η αποφυγή δυσμορφίας της περιοχής και του συνδρόμου Frey. Hellenic Arch Oral Maxillofac Surg 4(4): , SUMMARY Forced Enucleation of the Pleomorfic Adenoma of the Parotid Gland*. Papadogeorgakis N. 1, Goutsanis L. 2, Alexandridis K. 3, Angelopoulos Ang. 4 * Pan of this study was presented at the 12th Panthellenic Oral and Maxillofacial Surgery Congress, Athens 20-22/11/1998. Before the 1940s the main surgical procedure for ΤΟΜΟΣ 4, No 4, 2003

9 266 ΑΝΑΓΚΑΣΤΙΚΗ ΕΚΠΥΡΗΝΙΣΗ ΤΟΥ ΠΛΕΙΟΜΟΡΦΟΥ ΑΔΕΝΩΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΠΑΡΩΤΙΔΑΣ treating pleomorfic adenomas of the parotid gland was tumor enucleation. Janes in 1940 and Bailey in 1941 advocated the identification of the main trunk of the facial nerve first tollowed by dissection of the nerve, with removal of the superficial and/or the deep lobe of the parotid gland. This concept was established as the appropriate treatment for benign and low grade malignant tumors of the parotid gland. In the early 1990s a new technique, called partial superficial parotidectomy, was introduced, with which less parotid tissue was removed than with the common superficial parotidectomy, and less branches of the facial nerve were dissected. Even though the above two techniques are well accepted as the methods of choice for the treatment of the pleomorfic adenomas, it has been noted that in some cases it si not possible to be utilized because of the relation of noted tumor of the branches of the facial nerve. In such cases, a total or at least a partial enucleation of the tumor is performed in order to protect the branches of the facial nerve. In our opinion the term «compulsory enucleation» is appropriate for such cases in which, although the surgeon is prepared to perform a total or a partial superficial parotidectomy, he is obliged to enucleate the tumor, because of the relation of the facial with the tumor capsule. In three out of 62 of our parotidectomy cases «compulsory enucleation» of the tumor had to be performed. 1. Assistant Professor. 2. Oral and Maxillofacial Surgeon, MSc, Clinical Associate. 3. Associate Professor. 4. Professor and Head. Key words: Enucleation, compulsory enucleation, pleomorfic adenoma, parotid neoplasms. Déliera Ρ, Marchetti C, Campobassi A: Local capsular dissection of parotid pleomorfic adenomas. Int J Oral Maxilofac Surg 22: 154, Donovan DT, Conley II: Capsular significance in parotid tumor surgery. Reality and myths of lateral lobectomy Laryngoscope 94: 324, Hancock BD: Clinically benign parotid tumors: local dissection as an alternative to superficial parotidectomy in selected cases Ann R Coll Surg Engl 81: 299, Iizuka K, Ishikawa K: Surgical techniques for benign parotic tumors: segmental resection vs extracapsular lumpectomy Acta Otolaryngol (Stockh) Suppl 75: 547, Janes RM: The treatment of tumors of the salivary glands by radical excision. Can Med Assoc J 43: 554, Kun Z, Dao-YI QI, Li-Min W: Functional superficia parotidectomy. J Oral Maxillofac Surg 52: 1038, Leverstein H, Van der Wall JE, Tiwari R, Van der Wall I, Snov GB: Surgical management of 246 previously untreatec pleomorfic adenomas of the parotid gland. Br J Surg , Mac Gurk M, Renehan A, Gleave EN, Hancock BD: Clinica significance of tumor capsule in the treatment of parotic pleomorphic adenomas. Br J Surg 83: 1747, Martis C: Parotid benign tumors: Comments on surgical treatment of 263 cases. Int J Oral Surg 12: 211, Παπαδογεωργάκης Ν: Εγχειρητικές τεχνικές των παθήσεων της παρωτίδας. Κλινική ερευνητική μονογραφία, Αθήνα 2002 σελ. 33. Patey DH, Thackray AC: The treatment of parotid tumors in the light of a pathological study of a parotidectomy material. Br Surg 45: 477, Rawson AJ, Howard JM, Royster HP: Tumors of the salivan glands. A clinicopathological sutdy of 160 cases. Cancer 3 445, Shah JP: Head and Neck Surgery, second edition, Mosby-Woll USA, 1996, p Spiro, RH: Salivary neoplasms: overview of a 35-year experience with 2807 patients. Head Neck Surg 8: , Διεύθυνση για ανάτυπα: Dr N. Παπαδογεωργάκης Aλ. Σούτσου 20 Τ.Κ Αθήνα ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Bailey H: Parotidectomy: Indications and results. Br Med J 1: 404, ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

10 Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 4(4): , Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Εμφύσημα Τραχηλοπροσωπικής Περιοχής. Μάκος Χ.Π. 1 Τμήμα Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, Γενικό Νοσοκομείο Κιλκίς, Α' Πε.Σ.Υ. Κεντρικής Μακεδονίας. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Το εμφύσημα της τραχηλοπροσωπικής περιοχής είναι επιπλοκή που σχετίζεται άμεσα με τις οδοντιατρικές και γναθοχειρουργικές επεμβάσεις και τους τραυματισμούς στην περιοχή της στοματικής κοιλότητας, του προσώπου του τραχήλου και οφείλεται στην περιορισμένη ή εκτεταμένη συγκέντρωση αερίου στον υποδόριο συνδετικό ιστό ή και στα ανατομικά διαστήματα της περιοχής. Στις περισσότερες περιπτώσεις το εμφύσημα είναι ήπιου τύπου και απορροφάται σταδιακά. Σε βαρείες και επιδεινούμενες περιπτώσεις μπορεί να επεκταθεί προς το θώρακα με μηχανισμό όμοιο με αυτόν των οδοντογενών λοιμώξεων και να προκληθεί εμφύσημα του μεσοθωρακίου ή μεσοπνευμονίου χώρου (πνευμομεσοπνευμόνιο) και πνευμοθώρακας με πιεστικά φαινόμενα στο αναπνευστικό και κυκλοφορικό σύστημα θέτοντας σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενή. Πιο σπάνια, το εμφύσημα της τραχηλοπροσωπικής περιοχής μπορεί να οφείλεται και σε ανιούσας ή κεφαλικής επέκτασης εμφύσημα του μεσοθωρακίου, το οποίο με τη σειρά του έχει προκληθεί από τραυματισμούς περιοχών ή αεροφόρων οργάνων του κατωτέρου τραχήλου, του θώρακα ή της κοιλίας. Στην εργασία αυτή παρουσιάζονται ενδεικτικά πέντε περιπτώσεις εμφυσήματος της τραχηλοπροσωπικής περιοχής, μία εκ των οποίων ανιούσας φοράς και γίνεται μια ανασκόπηση στην προσιτή βιβλιογραφία σχετικά με τα αίτια, την κλινική και ακτινογραφική εικόνα, τις επιπλοκές, τη διαφοροδιάγνωση, την αντιμετώπιση, καθώς και την πρόληψη αυτής της κατάστασης. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το εμφύσημα της τραχηλοπροσωπικής περιοχής χαρακτηρίζεται από την περιορισμένη ή εκτεταμένη συλλογή αερίου στον υποδόριο συνδετικό ιστό και τα ανατομικά διαστήματα της περιοχής με ορατό αποτέλεσμα την απώθηση και διάταση του επικαλύπτοντος ελαστικού δέρματος ή βλεννογόνου (Monsour και Savage 1989, Capes και συν. 1999). Η πρώτη δημοσίευση για την ανάπτυξη υποδορίου εμφυσήματος στην τραχηλοπροσωπική περιοχή με επέκταση στο μεσοπνευμόνιο διάστημα αναφέρεται από τον Turnbull to Η περίπτωση αυτή αφορούσε έναν σαλπιγκτή του Βασιλικού Ελαφρού Τάγματος Πεζοναυτών, όταν αυτός, αμέσως μετά την εξαγωγή ενός προγομφίου της κάτω γνάθου, ασχολήθηκε με το πνευστό όργανο, με αποτέλεσμα να εισέλθει με πίεση αέρας από το πρόσφατο μετεξακτι- 1. Γναθοχειρουργός, Επιμελητής Α'. Λέξεις κλειδιά: Εμφύσημα, τραχηλοπροσωπική περιοχή. κό τραύμα και να προκληθεί εμφύσημα στη σύστοιχη με την εξαγωγή του δοντιού τραχηλοπροσωπική περιοχή με επέκταση στο μεσοπνευμόνιο διάστημα. Από την πρώτη κιόλας δημοσίευση γίνεται κατανοητό ότι η ανάπτυξη εμφυσήματος στην τραχηλοπροσωπική περιοχή αρχικά προϋποθέτει μια επικοινωνία του περιβάλλοντος με τους εν τω βάθει ιστούς, η οποία λειτουργεί σαν πύλη εισόδου ενός αερίου και ότι το εμφύσημα από τον υποδόριο ιστό αυτής της περιοχής μπορεί να επεκταθεί στο μεσοπνευμόνιο διάστημα, κατάσταση η οποία προϋποθέτει την επέκταση του εμφυσήματος στα ανατομικά διαστήματα της τραχηλοπροσωπικής περιοχής (McGrannahan 1965, Quisling και συν. 1977, Minton και Tu 1984, Chuong και συν. 1992, Sekine και συν. 2000). Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχει μια αδόκιμη ενδεχόμενα χρήση των ανατομικών όρων που προσδιορίζουν την ανάπτυξη εμφυσήματος στην τραχηλοπροσωπική περιοχή. Ο όρος «υποδόριο εμφύσημα τραχηλοπροσωπικής περιοχής» θα μπορούσε να περιορίζεται στις περιπτώσεις κατά τις οποίες το εμφύσημα αναπτύσσεται καθαρά στον υποδόριο ιστό της

11 268 ΕΜΦΥΣΗΜΑ ΤΡΑΧΗΛΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ περιοχής (Belfiglio και Fox 1986) και όχι όταν υπάρχει επέκταση του εμφυσήματος και στο μεσοπνευμόνιο διάστημα (Lee και συν. 1987), γεγονός που σημαίνει ότι το εμφύσημα για να επεκταθεί στο διάστημα αυτό έχει καταλάβει αναγκαστικά και ένα ή περισσότερα από τα ανατομικά διαστήματα της τραχηλοπροσωπικής περιοχής (Minton και Tu 1984), οπότε ο ορθότερος όρος σε αυτές τις περιπτώσεις θα ήταν «εμφύσημα τραχηλοπροσωπικής περιοχής και μεσοπνευμονίου» (Minton και Tu 1984, Henry και Hills 1989). Εκτός και εάν η χρήση του όρου «υποδόριο εμφύσημα τραχηλοπροσωπικής περιοχής και πνευμομεσοπνευμόνιο» είναι δυναμική, δηλαδή περικλείει την έννοια της πιθανότητας και της δυνατότητας της εξέλιξης ενός υποδρίου εμφυσήματος της τραχηλοπροσωπικής περιοχής σε εμφύσημα και των ανατομικών διαστημάτων αυτής της περιοχής αλλά και του μεσοπνευμονίου. Ένας άλλος προσδιορισμός ο οποίος χρήζει επισήμανσης αφορά την κατιούσα και ανιούσα φορά δημιουργίας ενός εμφυσήματος της τραχηλοπροσωπικής περιοχής. Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν αρκετές αναφορές περιπτώσεων εμφυσήματος της τραχηλοπροσωπικής περιοχής με ανιούσα ή κεφαλική φορά (Meyerhoff και συν. 1973, Quisling και συν. 1977, Minton και Tu 1984, Lee και συν. 1987, Aragon και συν. 1986, Henry και Hills 1989, Chuong και συν. 1992, Sansevere και συν. 1993) σαν επιπλοκή τραυματισμών ή χειρουργικών και διαγνωστικών επεμβάσεων του κατωτέρου τραχήλου, του θώρακα και της κοιλίας, θέμα το οποίο θα αναλυθεί εκτενέστερα στη συζήτηση. Όταν όμως αναφερόμαστε στα οδοντιατρικά, γναθοχειρουργικά και τραυματικά αίτια του εμφυσήματος της τραχηλοπροσωπικής περιοχής και στην πορεία του, τότε το όλο θέμα εμπίπτει στην κατηγορία του εμφυσήματος κατιούσας φοράς. Τέλος, ένα άλλο στοιχείο το οποίο χρήζει επισήμανσης αφορά τον όρο «αέριο», ο οποίος ανταποκοίνεται στην φυσική έννοια των σωμάτων. Στο εμφύσημα της τραχηλοπροσωπικής περιοχής, το οποίο αναπτύσσεται μετά από οδοντιατρικές και γναθοχειρουργικές επεμβάσεις ή τραυματισμούς, το αέριο είναι κυρίως αέρας και πιο σπάνια οξυγόνο εν τω γεννάσθαι (Bhat 1974, Walker 1975, Ali και συν. 2000). Εάν όμως το εμφύσημα της τραχηλοπροσωπικής περιοχής είναι επιπλοκή παθήσεων, τραυματισμών ή χειρουργικών και διαγνωστικών επεμβάσεων του κατωτέρου τραχήλου (Kirchner 1980), του θώρακα (Berry και Ochsner 1973, Kirsh και συν Dattwyler και συν. 1979) ή της κοιλίας (McCarthy και Laurence 1985, Capell και Marks 1992) ή επιπλοκή γενικής αναισθησίας (Scott και Viner 1975, Stauffei και Petty 1977, O'Neil και Symon 1979, Miller 1981). οπότε εντάσσεται μάλλον και στην κατηγορία τοι εμφυσήματος ανιούσας φοράς, τότε το αέριο μπορε να είναι αέρας ή κάποιο αέριο που χρησιμοποιείτο στη διάγνωση, θεραπεία ή αναισθησία, όπως γιο παράδειγμα διοξείδιο του άνθρακα, οξυγόνο, υποξείδιο του αζώτου κλπ. (Monsour και Savage 1989). Στην παρούσα εργασία αναφέρονται ενδεικτικέ πέντε περιπτώσεις εμφυσήματος της τραχηλοπροσωπικής περιοχής, μία μετά από εξαγωγές οδόντων της άνω γνάθου, μία μετά από τοπική αναισθησία, μία μετά από τραύμα παρειακού βλεννογόνου, μία μετά από κάταγμα σπλαγχνικού κρανίου και μία ανιούσας φοράς μετά από κατάγματα πλευρικών και γίνετα μια ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά με τα αίτια, την κλινική και ακτινογραφική εικόνα, τις επιπλοκές, τη διαφοροδιάγνωση, την αντιμετώπιση καθώς και την πρόληψη αυτής της κατάστασης. ΑΝΑΦΟΡΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ Περίπτωση 1 Άρρενας ασθενής ηλικίας 68 ετών προσήλθε στο Εξωτερικό Ιατρείο του Τμήματος παραπονούμενος για ευμεγέθη διόγκωση με εντόπιση την παρειά, την περιοχή του υποκογχίου και την περιοχή του οφθαλ μικού κόγχου (Εικ. 1α). Ο ασθενής ένα 12ωρο πριν είχε υποβληθεί σε χειρουργική εξαγωγή οδόντων της άνω γνάθου και συρραφή των μετεξακτικών τραυμά των (Εικ. 1β). Στην ψηλάφηση η διόγκωση ήταν μαλακή και ευπίεστη και έδινε την εντύπωση «κριγ μού χιονιού». Από το ιστορικό διαπιστώθηκε ότι ο οδοντίατρος δεν είχε χρησιμοποιήσει κάποια χειρο λαβή, αεροσύριγγα ή οξυγονούχο διάλυμα κατά την αντιμετώπιση του ασθενή. Από τη συζήτηση διαπι στώθηκε όμως ότι ο ασθενής λίγες ώρες μετά την επέμβαση φούσκωσε λάστιχο σε τροχό ποδηλάτοι με επαναλαμβανόμενες ισχυρές εκπνοές μέσω ελα στικού σωλήνα που προσάρμοζε στο στόμα του. Στην ακτινογραφία κόλπων προσώπου διαπιστώθηκα εμφυσηματική συλλογή στην περιοχή της παρειάς ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

12 Χ.Π. ΜΑΚΟΣ και συν. 269 Εικ. 1α.: Η διόγκωση στο ΑΡ ημιμόριο του προσώπου και τον σύστοιχο οφθαλμικό κόγχο. β. Η θέση της χειρουργικής εξαγωγής οδόντων στην άνω γνάθο ΑΡ. Εικ. 3α.: Η διόγκωση στην περιοχή της άνω γνάθου και του ζυγωματικού συμπλέγματος ΔΕ με εξάλειψη της παρειακής κοίλανσης κάτω από το ζυγωματικό όγκωμα. β. Η ακτινογραφία κόλπων-προσώπου με υποσημαινόμενη την ανάπτυξη εμφυσήματος. Εικ. 2: Η ακτινογραφία κόλπων-προσώπου στην οποία παρατηρείται η ανάπτυξη εμφυσήματος στο ΑΡ ημιμόριο του προσώπου και στο έξω πλάγιο και την οροφή του σύστοιχου οφθαλμικού κόγχου. και του οφθαλμικού κόγχου (Εικ. 2). Ο ασθενής ήταν καλυμένος με ενδοστοματική χορήγηση ημισυνθετικής πενικιλλίνης 500 mg/6ωpo από τον οδοντίατρο του και συμπληρωματικά του δόθηκαν εξηγήσεις για τη φύση της διόγκωσης και οδηγίες για τους τρόπους αποφυγής αύξησης της ενδοστοματικής πίεσης. Την 4η μετεγχειρητική ημέρα το εμφύσημα κλινικά και ακτινογραφικά δεν ήταν εμφανές. Περίπτωση 2 Γυναίκα ασθενής ηλικίας 23 ετών προσήλθε στο Εξωτερικό Ιατρείο του Τμήματος παραπονούμενη για εμφάνιση διόγκωσης στην περιοχή της άνω γνάθου και του ζυγωματικού συμπλέγματος ΔΕ με αίσθημα πίεσης (Εικ. 3α). Η διόγκωση, κατά την περιγραφή της ασθενούς, εμφανίστηκε αμέσως μετά την εφαρμογή τοπικής αναισθησίας για την εξαγωγή του 18 και επιδεινώθηκε μετά την εξαγωγή του δοντιού. Στην ψηλάφηση η διόγκωση ήταν μαλακή και έδινε τον ήχο «κριγμού χιονιού». Στην ακτινογραφία κόλπων-προσώπου ήταν εμφανής η συλλογή αέρα στη σύστοιχη με τη διόγκωση περιοχή (Εικ. 36). Από το ιστορικό διαπιστώθηκε ότι ο οδοντίατρος δεν είχε χρησιμοποιήσει κάποια χειρολαβή, αεροσύριγγα ή οξυγονούχο διάλυμα κατά τη διάρκεια της εξαγωγής. Η ασθενής καλύφθηκε με ενδοστοματική χορήγηση ημισυνθετικής πενικιλλίνης 500 mg/όωρο και συμπληρωματικά δόθηκαν εξηγήσεις για τη φύση της διόγκωσης και οδηγίες για τους τρόπους αποφυγής αύξησης της ενσοστοματικής πίεσης. Την 3η μετεγχειρητική ημέρα το εμφύσημα δεν ήταν πλέον κλινικά εμφανές. Περίπτωση 3 Άρρενας ασθενής ηλικίας 14 ετών προσκομίστηκε στο Εξωτερικό Ιατρείο του Τμήματος για διόγκωση στην περιοχή της παρειάς, του τραχήλου και του υπερκλείδιου χώρου ΑΡ (Εικ. 4α). Στο δέρμα της παρειάς υπήρχε διάχυτη εκχύμωση σε αποδρομή. Στην ψηλάφηση η διόγκωση σε όλη της την έκταση ήταν μαλακή και ευπίεστη με «κριγμό χιονιού». Από ΤΟΜΟΣ 4. No 4, 2003

13 270 ΕΜΦΥΣΗΜΑ ΤΡΑΧΗΛΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ Εικ. 4α.: Η διόγκωση στην περιοχή της παρειάς, του τραχήλου και του υπερκλειδίου χώρου ΑΡ. β. Το ενδοστοματικό τραύμα στην περιοχή του παρειακού βλεννογόνου ΑΡ. Εικ. 6α.: Οι πολλαπλές εκχυμώσεις και τα οιδήματα στις περιοχές των οφθαλμικών κόγχων και της μετωπιαίας χώρας. β. Η αμφοτερόπλευρη ανάπτυξη του εμφυσήματος στο πρόσωπο με την χαρακτηριστική ακτινοδιαυγαστική εικόνα σε τομή υπολογιστικής τομογραφίας του σπλαγχνικού κρανίου. χών της κάτω γνάθου, του τραχήλου και του υπερκλειδίου χώρου (Εικ. 5α,β) ήταν εμφανής η ανάπτυξη εμφυσήματος. Ο ασθενής καλύφθηκε με ενδοστοματική χορήγηση κεφαλοσπορίνης 500 mg/8ωpo, δόθηκαν εξηγήσεις για τη φύση της διόγκωσης και οδηγίες για τους τρόπους αποφυγής αύξησης της ενδοστοματικής πίεσης. Την 5η μετατραυματική ημέρα το εμφύσημα δεν ήταν πλέον κλινικά εμφανές. Περίπτωση 4 Εικ. 5α.: Η ανάπτυξη εμφυσήματος με πολυλοβώδη ακτινοδιαυγαστική εικόνα στο ΑΡ ημιμόριο του προσώπου και του τραχήλου και με τη διαγραφή του στερνοκλειδομαστοειδή μυ. β. Η επέκταση του εμφυσήματος στην ΑΡ υπερκλείδια περιοχή. το ιστορικό και τη λεπτομερή κλινική εξέταση διαπιστώθηκε η ύπαρξη ενδοστοματικού τραύματος στο βλεννογόνο της αριστερής παρειάς (Εικ. 4β), το οποίο είχε προκληθεί από συνομίληκό του δύο ημέρες πριν με την εξακόντιση και ενσφήνωση αιχμηρού ξύλινου βέλους, που δικαιολογούσε και την εκχύμωση που υπήρχε στο δέρμα της σύστοιχης παρειάς. Από τη συζήτηση διαπιστώθηκε ότι ο ασθενής την επομένη ημέρα από τον τραυματισμό ασχολήθηκε με το φούσκωμα μπάλας ποδοσφαίρου με το στόμα του. Στον ακτινογραφικό έλεγχο των περιο Άρρενας ασθενής ηλικίας 29 ετών διακομίστηκε από γειτονικό Κέντρο Υγείας στο Εξωτερικό Ιατρείο του Τμήματος για κάταγμα προσθίου τοιχώματος γναθιαίου άντρου ΑΡ και ρινικού διαφράγματος, με αίτιο αναφερόμενη μέθη και πτώση από κλιμακοσιά σιο. Στις περιοχές των οφθαλμικών κόγχων και τον μετώπου υπήρχε έντονο οίδημα και πολλαπλές εκχυμώσεις (Εικ. 6α,β). Το οίδημα στην ψηλάφηστ ήταν ελαστικό με «κριγμό χιονιού», χαρακτηριστικό της ανάπτυξης εμφυσήματος στις περιοχές αυτές (Εικ. 7α,β). Από το ιστορικό διαπιστώθηκε ότι ο ασθενής φυσούσε συχνά τη μύτη του για την απομά κρυνση αιμπηγμάτων από τις ρινικές θαλάμες ει αιτίας της φύσης του τραυματισμού. Ο ασθενής ήτα\ καλυμένος με ενδοστοματική χορήγηση ημισυνθετι κής πενικιλίνης 500 mg/6ωρο από τον οδοντίατρο του και συμπληρωματικά του δόθηκαν εξηγήσεις για τη φύση της διόγκωσης και οδηγίες για τους τρόπους ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

14 Χ.Π. ΜΑΚΟΣ και συν. 271 Εικ. 7α. και β.: Η αμφοτερόπλευρη ανάπτυξη του εμφυσήματος με την ίδια χαρακτηριστική ακτινοδιαυγαστική εικόνα σε υψηλότερες τομές της υπολογιστικής τομογραφίας του σπλαγχνικού κρανίου που περιλαμβάνουν με τη μετωπιαία χώρα. Εικ. 9α.: Η προσθιοπισθία ακτινογραφία μαλακών μορίων τραχήλου με τη χαρακτηριστική πάχυνση των μαλακών μορίων και τη διαγραφή των στερνολειδομαστοειδών μυών εξ αιτίας της ανάπτυξης εμφυσήματος. β. Η πλαγία ακτινογραφία μαλακών μορίων τραχήλου με την εμφυσηματική διεύρυνση του οπισθοφαρυγγικού (προσπονδυλικού) χώρου. Εικ. 8α.: Η ακτινογραφία μαλακών μορίων κρανίου της ασθενούς με την πολυλοβώδη ακτινοδιαυγαστική εικόνα της ανάπτυξης του εμφυσήματος στο πρόσωπο. β. Μία άλλη ακτινογραφία μαλακών μορίων με ειδική λήψη στην περιοχή της κάτω γνάθου για την απεικόνιση της χαρακτηριστικής εμφυσηματικής διόγκωσης των μαλακών μορίων. Εικ. 10α.: Η προσθιοπισθία ακτινογραφία θώρακα με τη διεύρυνση του μεοσπνευμονίου. β. Η πλαγία ακτινογραφία θώρακα με την έντονη εμφυσηματική σκίαση των μαλακών μορίων του κατωτέρου τραχήλου, τα κατάγματα των αριστερών πλευρών και τη διαγραφή του αορτικού τόξου αποδιδόμενη στην ανάπτυξη πνευμομεσοπνευμονίου. αποφυγής αύξησης της ενδοστοματικής πίεσης. Την 2η μετατραυματική εβδομάδα το εμφύσημα είχε υποχωρήσει. Περίπτωση 5 Γυναίκα ασθενής ηλικίας 58 ετών διακομίστηκε στο Εξωτερικό Ιατρείο του Χειρουργικού Τμήματος του Νοσοκομείου με κατάγματα πλευρών του αριστερού ημιθωρακίου και έντονο οίδημα προσώπου και τραχήλου μετά από αναφερόμενο ξυλοδαρμό. Το οίδημα στην περιοχή του προσώπου και του τραχήλου ήταν μαλακό, έδινε την αίσθηση «κριγμού χιονιού» και ήταν έντονα εμφανές στις ακτινογραφίες μαλακών μορίων κρανίου (Εικ. 8α,β) και μαλακών μορίων τραχήλου (Εικ. 9α,8). Τραύματα στο πρόσωπο, στο ανώτερο αναπνευστικό και πεπτικό σύστημα και στον τράχηλο καθώς και κατάγματα στο σπλαχνικό κρανίο δεν υπήρχαν. Στον ακτινογραφικό έλεγχο του θώρακα διαπιστώθηκαν κατάγματα πλευρών ΑΡ και πνευμομεσοπνευμόνιο (Εικ. 10α,β) με πιθανό ΤΟΜΟΣ 4. No 4, 2003

15 272 ΕΜΦΥΣΗΜΑ ΤΡΑΧΗΛΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ αίτιο τη ρήξη του υπεζωκότα και των περιφερικών κυψελίδων του πνεύμονα από τα κατεαγότα άκρα των πλευρών, ενώ το εμφύσημα του τραχήλου και του προσώπου αποδόθηκε σε ανιούσα ή κεφαλική επέκταση του εμφυσήματος του μεσοπνευμονίου. Η ασθενής εισήχθη για συνεχή παρακολούθηση στο Χειρουργικό Τμήμα με κάλυψη διπλής αντιβίωσης ευρέως φάσματος χωρίς την ανάπτυξη κάποιων επιπλοκών στο αναπνευστικό ή κυκλοφορικό σύστημα. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Στη διεθνή βιβλιογραφία το εμφύσημα της τραχηλοπροσωπικής περιοχής συνηθίζεται να αναφέρεται σαν σπάνια επιπλοκή των οδοντιατρικών και γναθοχειρουργικών επεμβάσεων (Barber και Burns 1967, LeRoy και Bregman 1968, Monsour και Savage 1989, Ali και συν. 2000, Hâta και Hosoda 2001). Παρόλα ταύτα, η απάντηση στο ερώτημα εάν το εμφύσημα της τραχηλοπροσωπικής περιοχής είναι όντως σπάνια επιπλοκή (Barber και Burns 1967) προκύπτει από σχετικές έρευνες κατά τις οποίες αναφέρονται περισσότερα από 75 περιστατικά στην αμερικάνικη βιβλιογραφία μεταξύ των ετών 1964 και 1984 (Belfiglio και Fox 1986) και 74 περιστατικά στην αγγλική βιβλιογραφία μεταξύ των ετών 1960 και 1993 (Heyman και Babayof 1995) και σε τελική ανάλυση, σε συνδυασμό με το πλήθος οδοντιατρικών και γναθοχειρουργικών επεμβάσεων που εκτελούνται καθημερινά, τα εργαλεία αεροσυμπίεσης που χρησιμοποιούνται συχνά σε αυτές τις επεμβάσεις και το πλήθος των ανατομικών διαστημάτων που υπάρχουν στο πρόσωπο και στον τράχηλο, φαίνεται ότι οι οδοντιατρικές και γναθοχειρουργικές επεμβάσεις συνιστούν ίσως το συχνότερο ιατρογενές αίτιο για την ανάπτυξη εμφυσήματος σε αυτή την περιοχή (Belfiglio και Fox 1986). Μετά από εκτενή έρευνα στην προσιτή διεθνή βιβλιογραφία διαπιστώθηκε ότι η ανάπτυξη εμφυσήματος αναφέρεται σε ένα μεγάλο φάσμα επεμβάσεων και τραυματισμών στην περιοχή της στοματικής και γναθοπροσωπικής χειρουργικής. Η αρχική σκέψη παράθεσης των αναφορών σε πίνακα εγκαταλείφθηκε εξ αιτίας του όγκου της βιβλιογραφίας και προτιμήθηκε η ενδεικτική παράθεση σε συνδυασμό με το αίτια πρόκλησης του εμφυσήματος. Ενδεικτικά λοιπόν, το εμφύσημα της τραχηλοπροσωπικής περιοχής αναφέρεται σαν επιπλοκή σε επεμβάσεις οδοντι κής χειρουργικής (Bhat 1974, Quisling και συν 1977, Kaufman 1981, Pynn και συν. 1992), ενδοδο ντίας (Hunt και Sakler 1968, Lloyd 1975, Walkfei 1975, Wright και συν. 1991, Pynn και συν Heyman και Babayof 1995), περιοδοντολογίας (McClendon και Hooper 1961, Lantz 1964 Feinstone 1971, Snyder 1977), απλής και χειρουργι κής εξαγωγής κυρίως σωφρονιστήρων οδόντων (Kleinman 1961, LeRoy και Bregman 1968 Meyerhoff και συν. 1973, Wilson και συν Aragon και συν. 1986, Belfiglio και Fox 1986, Cher και Chen 1986, Horowitz και συν. 1987, Buckley κα συν. 1990, Reznick και Ardary 1990, Θωμαΐδης κα συν. 1997, Capes και συν. 1999, Sekine και συν 2000, Αli και συν 2000) και προπροσθετικής χειρουργικής (Popowich και Samit 1983). Αναφερετα επίσης σε απλούς τραυματισμούς του στοματικοί βλεννογόνου (Berry 1943) ακόμα και με την έμπαρ ση βελόνας για την έγχυση τοπικού αναισθητικοί (Worth 1963, Rosenberg και συν. 1979), σε κατάγ ματα της κάτω γνάθου (Minton και Tu 1984, Olivei kai syn 1993, Sansevere και συν. 1993), σε απλά κα σύμπλοκα κατάγματα του μέσου και άνω τριτημορίοι (Lipman και συν. 1967, Switzer και συν Adendorff και συν. 1977, Tofield 1977, Lee και συν 1987, Henry και Hills 1989, Αντωνιάδης και συν 1993), σε κατάγματα των οφθαλμικών κόγχων (Habal και συν 1972, De Man και Wijngaarde 1980 Αντωνιάδης και συν. 1993) καθώς και σε οστεοτο μίες προς εκτέλεση ορθογναθικών επεμβάσεων (Piecuch και West 1979, Edwards και συν Stringer και συν. 1979, McLoughlin και Gilhooh 1984, Nanini και Sachs 1986). Τέλος αναφέρεται κα σε κάποιες μεμονωμένες περιπτώσεις τοποθέτησης παροχετεύσεων οδοντικών αποστημάτων (Steiner κα συν. 1982), επεμβάσεων στην κροταφογναθική διάρ θρωση (Chuong και συν. 1992), παρασκευών για τοποθέτηση εμφυτευμάτων (Davies και Campbel 1990) και καυτηρίασης ακρορριζικών κοκκιωμάτων με την τεχνική laser (Hata και Hosoda 2001). Στις περιπτώσεις οδοντικής χειρουργικής, περιο δοντολογίας και αρκετών εξαγωγών κυρίως σωφρο νιστήρων και ανάπτυξη του εμφυσήματος είναι συνή θως άμεση ή λίγο απώτερη της επέμβασης και συνο δεύεται συχνά με συστηματική αναφορά για xpήση ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

16 Χ.Π. ΜΑΚΟΣ και συν. 273 συσκευών στο λειτουργικό άκρο των οποίων εκπέμπεται αέρας υπό πίεση, όπως είναι οι χειρολαβές υψηλών ταχυτήτων (πίεση 2,2 kpa) και οι υδροαεροβολείς (πίεση 1,6 kpa) και σπανιότερα για εφαρμογή βίαιων διακλυσμών με Η Οι διευρύνσεις των ριζοσωλήνων, τα συρίγγια, οι φλεγμαίνοντες με χαλαρή σύσταση ιστοί και οι ευρείες αποκολλήσεις των κρημνών διευκολύνουν κατά περίπτωση τη βίαιη είσοδο αέρα ή του υγρού διακλυσμού στους υποκείμενους ιστούς (McGrannnahan 1965, Aragon και συν. 1986, Horowitz και συν. 1987, Monsour και Savage 1989, Capes και συν. 1999). Παρόμοιος μηχανισμός εμφυσήματος αναφέρεται σε ενδοστοματική επέμβαση με χρήση τεχνικής laser διοξειδίου του άνθρακα κατά την οποία στην κορυφή του στειλεού εξόδου της ακτινοβολίας εκπέμπεται θερμό ρεύμα ατμού πίεσης 152 kpa (Hata και Hosoda 2001). Στις περιπτώσεις τραυματισμών, καταγμάτων του σπλαγχνικού κρανίου, ορθογναθικών επεμβάσεων καθώς και σε μερικές περιπτώσεις κυρίως σωφρονισιήρων η ανάπτυξη του εμφυσήματος είναι συνήθως απώτερη του τραυματισμού ή της επέμβασης και αποδίδεται σε φυσιολογικές ενέργειες και εκδηλώσεις του ασθενή, οι οποίες αυξάνουν την πίεση του αέρα στη στοματική κοιλότητα, τους παραρρινικούς κόλπους και τις αεροφόρες οδούς, όπως για παράδειγμα βήχας, πταρμός, έντονος γέλωτας, έμετος, εκτέλεση πνευστών οργάνων και δοκιμασία Valsalva. Μη αμελητέοι προδιαθετικοί παράγοντες είναι κατά περίπτωση οι ευρείς κρημνοί, οι ευρείες αποκολήσεις βλεννογονοπεριοστέου και συναφών μυϊκών στοιχείων, η βίαιη είσοδος σε ανατομικά διαστήματα καθώς και η βίαιη συμπεριφορά των κρημνών (Quisling και συν. 1977, Wilson και συν. 1983, Belfiglio και Fox 1986, Ali και συν. 2000, Kleinman 1961). Στις ίδιες περιπτώσεις στο μηχανισμό αύξησης της πίεσης συγκαταλέγονται η εφαρμογή αναισθησιολογικής μάσκας και η χρήση ασκού (Ambu) για τη χορήγηση αέρα, οξυγόνου ή αναισθητικών αερίων στους ασθενείς (Chuong και συν. 1992, Bembridge και Bembridge 1989, Webb και συν. 1958). Σύμφωνα με τον Shovelton (1957) επί 45 περιπτώσεων εμφυσήματος οδοντογενούς απολογίας χωρίς σοβαρές επιπλοκές διακρίνονται 4 κατηγορίες εμφυσήματος οδοντογενούς αιτιολογίας χωρίς σοβαρές επιπλοκές διακρίνονται 4 κατηγορίες εμφυσήματος οι οποίες οφείλονται: 1) Σε ενέργειες του ασθενή οι οποίες αυξάνουν την ενδοστοματική πίεση. 2) Σε χρήση συμπιεσμένου αέρα κατά την οδοντιατρική πράξη. 3) Σε δυσχερείς και μακροχρόνιες εξαγωγές οδόντων και 4) Σε μη εμφανείς αιτίες ή σε μη αναφορά κάποιας δυσχέρειας κατά την οδοντική πράξη. Η ανάπτυξη και η επέκταση του εμφυσήματος στον υποδόριο ιστό και σία ανατομικά διαστήματα της τραχηλοπροσωπικής περιοχής καθώς και η απώτερη επέκταση του προς το θώρακα είναι όμοια με αυτή των οδοντογενών λοιμώξεων (Quisling και συν. 1977, Lee και συν. 1987, Steiner και συν. 1982). Αναλύσεις της πορείας επέκτασης παραθέτουν αρκετοί συγγραφείς όπως για παράδειγμα μετά από έμφραξη αμαλγάματος σε κυνόδοντα της άνω γνάθου (Quisling και συν. 1977), εξαγωγές γομφίων της κάτω γνάθου (LeRoy και Bregman 1968, Meyerhoff και συν. 1973), εξαγωγές σωφρονιστήρων (Monsour και Savage 1989, Capes και συν. 1989, Sekine και συν. 2000), τοποθέτηση παροχετεύσεων οδοντικού αποστήματος (Steiner και συν. 1982), κατάγματα των γναθιαίων άντρων (Lee και συν. 1987), κατάγματα της κάτω γνάθου (Minton και Tu 1984, Sansevere και συν. 1993), ρινοηθμοειδικά κατάγματα (Henry και Hills 1989) και επεμβάσεις στην κροταφογναθική διάρθρωση (Chuong και συν. 1992). Στις παραπάνω αναφορές γίνεται σαφές ότι, ανάλογα με το αίτιο, την πύλη εισόδου και τον παθογενετικό μηχανισμό, η ανάπτυξη, ο περιορισμός ή η παραπέρα επέκταση του εμφυσήματος στην τραχηλοπροσωπική περιοχή και στο θώρακα καθορίζεται από τα άφθονα ανατομικά διαστήματα καθώς και τις ποικίλες επικοινωνίες που υπάρχουν ή αναπτύσσονται μεταξύ των ανατομικών διαστημάτων αυτών των περιοχών και προσδιορίζονται από τις επιπολής και τις εν τω βάθει περιτονίες του προσώπου και του τραχήλου, τα έλυτρα των μυών, των αγγειονευρωδών δεματίων και των οργάνων και το περιόστεο, τις οστικές κοιλότητες και τα σχίματα του σπλαγχνικού κρανίου. Στον θώρακα, ανάλογα με την οδό επέκτασης τυ εμφυσήματος στον υποδόριο ιστό, την υπεζωκοτική κοιλότητα, το μεσοπνευμόνιο διάστημα ή στο περικάρδιο μπορεί να αναπτυχθεί αντίστοιχα υποδόριο εμφύσημα, πνευμοθώρακας, πνευμομεσοπνευμόνιο και πνευμοπερικάρδιο. Η κλινική εικόνα του εμφυσήματος στην τραχηλοπροσωπική περιοχή χαρακτηρίζεται από εμφάνιση ΤΟΜΟΣ 4, No 4, 2003

17 274 ΕΜΦΥΣΗΜΑ ΤΡΑΧΗΛ0ΠΡ0ΣΩΠΙΚΗΣ ΠΕΡΙΟΧΗ] περιορισμένης ή εκτεταμένης, ετερόπλευρης ή αμφοτερόπλευρης διόγκωσης, η οποία μπορεί να εντοπίζεται στο πρόσωπο, τον τράχηλο αλλά και μέχρι στις υπερκλείδιες περιοχές, με τάση του υπερκειμένου δέρματος ή βλεννογόνου, ελαφρό ή ήπιο πόνο και χαρακτηριστικό κριγμό (κριγμός χιονιού) στην ήυπια ψηλάφηση (Quisling και συν. 1977, Aragon και συν. 1986, Capes και συν. 1999). Στο ενδοκογχικό εμφύσημα παρατηρείται πρόπτωση του βολβού προς τα εντός και κάτω με οίδημα και εχύμωση των βλεφάρων (De Man και Wijngaarde 1980, Rowe και Williams 1985). Σπάνια αναφέρονται κάποιες παρενέργειες, όπως τρισμός, έκπτωση της ακοής εξαιτίας δυσλειτουργίας της ευσταχιανής σάλπιγγας, ωταλγία καθώς και μία περίπτωση τύφλωσης σε εμφύσημα οφθαλμικού κόγχου εξαιτίας ισχαιμίας του οπτικού νεύρου ή συμπίεσης της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδή (Wuisling και συν. 1977, Monsour και Savage 1989, Buckley και συν. 1990). Σε κατάληψη του πλαγιοφαρυγγικού και οπτισθοφαρυγγ ικ ού διαστήματος εξ αιτίας της μετατόπισης των ανατομικών δομών εμφανίζεται αναπνευστικός συριγμός, δύσπνοια επιτεινόμενη σε ύπτια και βελτιούμενη σε όρθια θέση, δυσφαγία, βρόγχος φωνής και δυσφωνία (McGrannahan 1965, Minton και Tu 1984, Reznick και Ardary 1990). Κύριο σύμπτωμα της επέκτασης του εμφυσήματος στο μεσοπνευμόνιο στο 80-90% των περιπτώσεων είναι το οξύ πισθοσιερνικό άλγος, το οποίο οφείλεται στη διάταση και το διαχωρισμό των ιστών της περιοχής. Το άλγος μπορεί να αντανακλά στη ράχη, τον τράχηλο, τους ώμους ή σιους βραχίονες. Η ένταση του άλγους αυξάνει με την κατάποση, τη βαθειά εισπνοή, το βήχα και την κατάκλιση και ελαττώνεται με τις ήπιες αναπνευστικές κινήσεις, την καθιστική θέση και την κύρτωση προς τα εμπρός. Η διαφοροδιάγνωση περιλαμβάνει πλευρίτιδα, μεσοπνευμονίτιδα, περικαρδίτιδα, διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής, έμφραγμα μυοκαρδίου και πνευμονική εμβολή. Στα συμπτώματα περιλαμβάνονται επίσης δύσπνοια, δυσφαγία, δυσφωνία και επίταση της διόγκωσης στην τραχηλοπροσωπική περιοχή (Hamman 1945, Munsell 1967, Gray και Hanson 1966, Millard 1969, Kirchner 1980, Maunder και συν. 1984). Τα σημεία της επέκτασης του εμφυσήματος στο μεσοπνευμόνιο περιλαμβάνουν την εξασθένιση των καρδιακών και αναπνευστικών ήχων, την ανάπτυξη υποδορίου εμφυσήματος στο θώρακα με χαρακτηρι στικό κριγμό στην ψηλάφηση, την ανάπτυξη πνευμο θώρακα στο 50% των περιπτώσεων και την ύπαρξη χαρακτηριστικού κριγμού στην καρδιακή ακρόαση σύγχρονου με τον καρδιακό ρυθμό (σημείο Hamman) στο 50-80% των περιπτώσεων. Το σημείο Hamman ακροάται στο αριστερό στερνικό χείλος μεταξύ 3ου και 6ου μεσοπλεύριου διαστήματος, είνα σύγχρονο με τη συστολή και πιο σπάνια και με τη διαστολή, ορισμένες φορές γίνεται αντιληπτό και χωρίς στηθοσκόπιο, επιτείνεται με την εκπνοή και την κατάκλιση σε αριστερή πλάγια θέση και ελαττώ νεται σε όρθια θέση. Το σημείο αυτό δεν είναι δια φοροδιαγνωστικό και ακροάται επίσης σε αριστερό εντοπιζόμενο πενυμοθώρακα, πενυμοπεριτόναιο με ανύψωση του διαφράγματος, χάλαση του κατώτερου οισοφάγου καθώς και σε διάταση του στόμαχου (Hamman 1945, Gray και Hanson 1966, Munsel 1967, Kirchner 1980, Maunder και συν Reznick και Ardary 1990). Αντίθετα, επί απουσίας άλλων ευρημάτων, η διαπίστωση του σημείου Hamman με συνύπαρξη υποδορίου εμφυσήματος στο θώρακα είναι διαγνωστικό της ανάπτυξης πενυμομεσοπνευμονίου (Gray και Hanson 1966). Επιβάρυνση του αναπνευστικού και κυκλοφορι κού συστήματος με επίταση της δύσπνοιας, ταχύ πνοια, διάταση των τραχηλικών φλεβών, κυάνωση διόγκωση του προσώπου και του τραχήλου, υπόταση και ταχυκαρδία συνθέτουν το λεγόμενο κακόηθες πνευμομεσοπνευμόνιο, ενώ παράλληλα στα αέρια αίματος συνήθη ευρήματα είναι η υποξαιμία, η αύξη ση του διοξειδίου του άνθρακα και η οξέωση (Hamman 1945, Gray και Hanson 1966, Kirchner 1980, Ali και συν. 2000). Στη βιβλιογραφία συζητείται περίπτωση νεαρού ασθενή με θανατηφόρο εμβολή αέρα στη δεξιά καρ διακή κοιλία και την μαζική εμφύσηση αέρα για το στέγνωμα ριζοσωλήνα σε κυνόδοντα της κάτω γνά θου (Rickles και Joshi 1963). Επίσης συζητούντα περιπτώσεις ασθενών με επικίνδυνη ή θανατηφόρο εμβολή αέρα στον δεξιό καρδιακό κόλπο δια μέσον της άνω κοίλης φλέβας και του πτερυγοειδούς φλε βώδους πλέγματος κατά τον τρυπανισμό των γνάθων για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων (Davis και Cambell 1990). Πειραματικά αναφέρεται θανατηφό ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ

18 Χ.Π. ΜΑΚΟΣ και συν. 275 ρος εμβολή αέρα στη δεξιά καρδιακή κοιλία και τα στεφανιαία και θωρακικά αγγεία κατά τη διάρκεια ενδοδοντικής θεραπείας με εμφύσηση αέρα στους ριζοσωλήνες σε 4 από τους 7 σκύλους που χρησιμοποιήθηκαν γι αυτό το σκοπό (Rickles και Joshi 1963). Η εμφυσηματική συλλογή θεωρείται επιμολυσμένη ανάλογα με το αίτιο και τον παθογενετικό μηχανισμό από την χλωρίδα του ανώτερου πεπτικού και αναπνευστικού συστήματος (αερόβια, αναερόβια μικρόβια) (Lee και συν. 1987, Reznick και Ardary 1990, Chuong και συν. 1992, Sansevere και συν. 1993, Ali και συν. 2000), από υπάρχουσα οδοντογενή λοίμωξη (σταφυλόκοκκος, στρεπτόκοκκος, βακτηριοειδή) (Steiner και συν. 1982), από τα εξωτερικά τραύματα του δέρματος (σταφυλόκκοκος) (Chuong και συν. 1992, Ali και συν. 2000) ή ακόμα και από τις γραμμές παροχής αέρος-ύδατος των οδοντιατρικών μονάδων (ψευδομονάδα, λεγιονέλλα, αμοιβάδες) (Monsour και Savage 1989, Ali και συν. 2000), με κίνδυνο ανάπτυξης αλλά και επέκτασης της στο μεσοπνευμόνιο, όπως ακριβώς και στις οδοντογενείς λοιμώξεις. Στα ενδεικτικά στοιχεία ανάπτυξης μιας λοίμωξης περιλαμβάνονται οίδημα, ερύθημα, παραγωγή εξιδρωματικού ή πυώδους υγρού και δεκατική ή πυρετική κίνηση (Capes και συν. 1990). Παρά την εκτενή συζήτηση επί του θέματος αλλά και τη συχνότητα των αναφερομένων περιπτώσεων ανάπτυξης εμφυσήματος στην τραχηλοπροσωπική περιοχή με ή χωρίς επέκταση στο μεσοπνευμόνιο, είναι αξιοσημείωτο ότι η ανάπτυξη λοίμωξης αναφέρεται σε ελάχιστες από αυτές τις περιπτώσεις (Feinstone 1971, Chen και Chen 1986, Demas και Brown 1991, Wright και συν. 1991), ενδεχόμενα εξ αιτίας της γενικής και ανεπιφύλακτης αποδοχής για τη χορήγηση ευρέως φάσματος προφυλακτικής αντιβίωσης σε κάθε περίπτωση ανάπτυξης εμφυσήματος. Στην εισαγωγή είχε αναφερθεί ότι στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν αρκετές αναφορές περιπτώσεων εμφυσήματος της τραχηλοπροσωπικής περιοχής με ανιούσα ή κεφαλική φορά από όργανα και ανατομικά διαστήματα του κατωτέρου τραχήλου, του θώρακα και της κοιλίας (Meyerhoff και συν. 1973, Quisling και συν. 1977, Minton και Tu 1984, Aragon και συν. 1986, Lee και συν. 1987, Henry και Hills 1989, Chuong και συν. 1992, Sansevere και συν. 1993). Στις περιπτώσεις αυτές το εμφύσημα αρχικά αναπτύσσεται στο μεσοπνευμόνιο και κατόπιν επεκτείνεται στην τραχηλοπροσωπική περιοχή δια μέσου των ανατομικών διαστημάτων της περιοχής με ανιούσα και αντίστροφη φορά από αυτή του εμφυσήματος οδοντιατρικής, γναθοχειρουργικής αιτιολογίας. Επομένως τέσσερεις μηχανισμοί διακρίνονται για την είσοδο αερίου στο μεσοπνευμόνιο χώρο και την ανάπτυξη του πνευμομεσοπνευμονίου: 1) Λύσεις της συνέχειας του βλεννογόνου του ανώτερου πεπτικού και αναπνευστικού συστήματος με επέκταση στο μεσοπνευμόνιο δια μέσου των ανατομικών διαστημάτων της τραχηλοπροσωπικής περιοχή. 2) Λύσεις της συνέχειας του λάρυγγα, του τραχειοβρογχικού δένδρου και του οισοφάγου με απευθείας επέκταση στο μεσοπνευμόνιο. 3) Ρήξεις των κυψελίδων των πνευμονικών λοβών με επέκταση στο μεσοπνευμόνιο δια μέσου του διάμεσου συνδετικού ιστού των πνευμόνων και των ελύτρων των μεγάλων αγγειακών στελεχών και 4) Από τον άνω και κάτω οπισθοπεριτοναϊκό χώρο με επέκταση στο μεσοπνευμόνιο δια μέσου των τρημάτων ή χασμάτων του διαφράγματος. Σε όλες τις περιπτώσεις η ανάπτυξη του πνευμοθώρακα οφείλεται στη λύση της συνέχειας του υπεζωκότα του μεσοπνευμονίου και στην επικοινωνία που προκύπτει με την υπεζωκοτική κοιλότητα (Grodinsky και Holyoke 1938, Macklin και Macklin 1944, Hamman 1945, Kohn 1965, Gray και Hanson 1966, Kirsh και συν. 1976, Kirchner 1980, Schwartz 1984, Maunder και συν. 1984). Ενδεικτικά παραδείγματα εμφυσήματος της τραχηλοπροσωπικής περιοχής με ανιούσα φορά από τον κατώτερο τράχηλο, τον θώρακα και την κοιλία αναφέρονται σε αμυγδαλεκτομές (Anderson 1958), τραύματα και επεμβάσεις στο λάρυγγα (Kirchner 1980, Wetmore και συν. 1985), τραυματικές ρήξεις του τραχειοβρογχικού δένδρου (Kirsh και συν. 1976, Harvey-Smith και συν. 1980), ρήξεις του απιοειδούς βόθρου του λάρυγγα, του πλαγίου υποφάρυγγα και του τραχειοβρογχικού δένδρου στην αναισθησιολογία (Scott και Viner 1975, Stauffer και Petty 1977, O'Neil και Symon 1979), ρήξεις των κυψελίδων των πνευμόνων σε παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος (Macklin και Macklin 1944, Dattwyler και συν. 1979, Yalaburgi 1980) και στην αναισθησιολογία με μηχανικό αερισμό αυξημένης τελοεκπνευστικής πίεσης (πνευμονικό βαροτραύμα) σε συχνότητα από ΤΟΜΟΣ 4, No 4, 2003

19 276 ΕΜΦΥΣΗΜΑ ΤΡΑΧΗΛΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ 0,5% (Cullen και Caldera 1979) έως και 15% (Rholfing και συν. 1976) με πιέσεις από άνω των 80 αλλά και μέχρι 25 cm H 2 0 (Miller 1981), ρήξεις σε ενδοσκοπήσεις του οισοφάγου, του στομάχου (Girardi και συν. 1990, Berry και Ochsner 1973), του 12δάκτυλου, του λεπτού εντέρου (Brown και συν. 1986) και του παχέως εντέρου (McCarthy και Laurence 1985, Schmidt και συν. 1986) καθώς και σε περιπτώσεις βιοψίας του ορθού (Kohn 1965) και ρήξης εκκολπώματος του σιγμοειδούς (Capell και Marks 1992). Εκτός όμως από το εμφύσημα ανιούσας φοράς, αξίζει με την ευκαιρία αυτή να αναφερθεί ότι ειδικότερα στα κατάγματα της βάσης του εγκεφαλικού κρανίου με κάταγμα των μετωπιαίων κόλπων, του σφηνοειδούς κόλπου και των ηθμοειδών κυψελών εμφύσημα μπορεί να αναπτυχθεί και ενδοκρανιακά σε συχνότητα 0,5-10%, είτε με μορφή διάχυτης συλλογής αέρα στον επισκληρίδιο ή υπαραχνοειδή χώρο (πνευμοεγκέφαλος), είτε με το σχηματισμό καλά περιγεγραμένων αεροφόρων κοιλοτήτων (αεροκήλες) (Newton και συν. 1988, Habal και Ariyan 1989). Η είσοδος του αέρα ενδοκρανιακά αποδίδεται ή σε μηχανισμούς αύξησης της πίεσης του αέρα στο ανώτερο αναπνευστικό και πεπτικό σύστημα ή στο μηχανισμό εισρόφησης «τύπου ανεστραμένης φιάλης υγρού» εξαιτίας της μαζικής απώλειας του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και της αναπτυσσόμενης ενδοκρανιακής υπότασης (Rowe και Williams 1985). Έντονου βαθμού ή επίταση του ενδοκρανιακού εμφυσήματος μπορεί να οδηγήσει σε συμπίεση (στραγγαλισμό) του εγκεφαλικού στελέχους στην περιοχή του οπίσθιου κρανιακού βόθρου (4η ή παρεγκεφαλονωτιαία δεξαμενή) και του ινιακού τρήματος του κρανίου (Rowe και Williams 1985, Habal και Ariyan 1989). Στον ακτινογραφικό έλεγχο του κρανίου και του τραχήλου η συγκέντρωση του αερίου στον υποδόριο συνδετικό ιστό γίνεται ορατή με τη μορφή πολυφυσαλιδώδους ή πολυλοβώδους διαυγαστικής εικόνας με σημαντική ενδεχόμενα αύξηση του πάχους των μαλακών ιστών. Η απεικόνιση στην περιοχή του τραχήλου είναι ευκρινέστερη σε προσιοπίσθιες και πλάγιες ακτινογραφίες μαλακών μορίων τραχήλου. Σε αυτές τις ακτινογραφίες, εκτός των παραπάνω ευρημάτων, η κατάληψη των ανατομικών διαστημάτων στα πλάγια του τραχήλου, τους πλαγιοφαρυγγικούς και τον οπισθοφαρυγγικό χώρο απεικονίζεται με τη μορφή επιμηκών διαυγαστικών γραμμών ή ταινιών (Barber και Burns 1967, LeRoy κάι Bregman 1968, Quisling και συν. 1977, Aragon και συν. 1986, Belfiglio και Fox 1986, Henry και Hills 1989, Reznick και Ardary 1990, Capes και συν 1999, Ali και συν. 2000). Στον προσθιοπίσθιο ακτινογραφικό έλεγχο του θώρακα το εμφύσημα του μεσοπνευμονίου γίνεται ορατό με τη συλλογή ελεύθερου αέρα στο μεσοπνευμόνιο και τη διαγραφή λεπτής διαυγαστικής γραμμής παράλληλα προς το αριστερό καρδιακό χείλος και το αορτικό κομβίο που υποδηλώνει την διάταση και μετάθεση του μεσοπνευμονικού υπεζωκότα. Ιδιαίτερη επισήμανση πρέπει να δοθεί στο γεγονός ότι το 50% των περιπτώσεων εμφυσημάτων του μεσοπνευμονίου παραμένει αδιάγνωστο εάν δεν εκτελεστεί πλαγία ακτινογραφία του θώρακα στην οποία απεικονίζεται ευκρινώς η συλλογή του αερίου στον οπισθοστερνικό χώρο, στο πρόσθιο μεσοπνευμόνιο ή και στο το περίγραμμα του αορτικού τόξου (Munsell 1967, Piecuch και West 1979, Kirchner 1980, Ali και συν. 2000). Στις περιπτώσεις στις οποίες ενδύκνυται, οι θέσεις και η έκταση συλλογής του αερίου και οι επιγενείς διατάσεις, παρεκτοπίσεις και πιέσεις των ανατομικών δομών διαγράφονται με ευκρίνεια με την υπολογιστική τομογραφία (CT) (Lee και συν. 1987, Sansevere και συν. 1993, Sekine και συν. 2000, Hâta και Hosoda 2001). Το ηλεκτροκαρδιογράφημα στις περιπτώσεις πνευμομεσοπνευμονίου είναι συνήθως φυσιολογικό. Στο 25% των περιπτώσεων όμως περιγράφονται αποκλίσεις στο εύρος κατανομής του διαστήματος ST, μη ειδικές αναστροφές του επάρματος Τ, ελαττωμένο δυναμικό, αποκλίσεις του μέσου QRS ηλεκτρονικού άξονα και ταχυκαρδία (Littman 1946, Munsell 1967, Meyerhoff και συν. 1973, Aragon και συν. 1986). Η διαφοροδιάγνωση του εμφυσήματος της τραχηλοπροσωπικής περιοχής περιλαμβάνει αλλεργική αντίδραση στα αναισθητικά, λοίμωξη της περιοχής και ανάπτυξη αιματώματος και επιβοηθείται από το ιστορικό, το ήπιο άλγος, το μαλακό οίδημα της επιροχής και τον χαρακτηριστικό ψηλαψητικό κριγμό. με την επιφύλαξη ότι αυτό μπορεί να μην είναι άμεσης εμφάνισης. (LeRoy και Bregman 1968, Wilsor ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

20 Χ.Π. ΜΑΚΟΣ και συν. 277 και συν. 1983, Belfiglio και Fox 1986, Reznick και Ardary 1990, Ali και συν. 2000). Στην βιβλιογραφία αναφέρονται περιπτώσεις εμφυσήματος που θεωρήθηκαν αναφυλακτικές αντιδράσεις σε τοπικά αναισθητόικά και αντιμετωπίστηκαν με χορήγηση επινεφρίνης (Hunt και Sakler 1968). Η αντιμετώπιση του εμφυσήματος της τραχηλοπροσωπικής περιοχής ποικίλει ανάλογα με την αιτία και την βαρύτητα της κατάστασης. Είναι γενικά αποδεκτό ότι στις περισσότερες περιπτώσεις η αντιμετώπιση είναι συντηρητική και περιλαμβάνει ακτινογραφικό έλεγχο, επεξηγήσεις στον ασθενή για τη φύση της διόγκωσης, τα δηλωτικά συμπτώματα μιας επιβάρυνσης και τις ενέργειες που πρέπει να αποφεύγονται για την αύξηση του εμφυσήματος, χορήγηση προφυλακτικής αντιβίωσης ευρέως φάσματος δεδομένης της επιμόλυνσης της εμφυσηματικής συλλογής και τακτική παρακολούθηση του ασθενή. Η ανάταξη των καταγμάτων του σπλαγχνικού κρανίου και η συρραφή των τραυμάτων είναι αναγκαία για την εξάλειψη της πύλης του εμφυσήματος (Adendorff και συν. 1977, Minton και Tu 1984, Lee και συν. 1987, Henry και Hills 1989). Η αύξηση της πίεσης του αέρα στο ανώτερο αναπνευστικό και πεπτικό σύστημα αποτρέπεται κατά περίπτωση με αντίίσταμινικά, αποσυμφορητικά, αντιβηχικά και αύξησης της κινητικότητας του πεπτικού συστήματος ή διαρροϊκά σκευάσματα και απαγόρευση του καπνίσματος (Chuong και συν. 1992, Ali και συν. 2000). Σε δυσφαγία συνιστάται μαλακή και υδαρής δίαιτα (Reznick και Ardary 1990). Σε επιδείνωση της κατάστασης ή σε βαρύτερες περιπτώσεις ο ασθενής έχει ανάγκη νοσοκομειακής κάλυψης με πλήρη ακτινογραφικό έλεγχο του τραχήλου και του θώρακα, κατάκλιση, σύνδεση για παρακολούθηση και καταγραφή του αναπνευστικού και κυκλοφορικού συστήματος και χορήγηση κατασταλτικών (Henry και Hills 1989, Reznick και Ardary 1990, Chuong και συν. 1992, Ali και συν. 2000). Άλλες τακτικές αντιμετώπισης περιλαμβάνουν την τραχειοστομία σε επιδείνωση του εμφυσήματος στον υποδόριο ιστό του τραχήλου, στο οπισθοφαρυγγικό διάστημα και οπισθοστερνικά, την θωρακοστομία σε ανάπτυξη πνευμοθώρακα άνω του 25% και την αποσυμπίεση του μεοσπνευμονίου με υπερστερνική ή χαμηλή τραχηλική τομή σε ανάπτυξη κακοήθους πνευμομεσοπνευμονίου (Kirchner 1980, Minton και Tu 1984, Aragon και συν. 2986, Henry και Hills 1989). Η περίπτωση ανιόντος εμφυσήματος μετά από ατύχημα χωρίς εμφανή αιτία επιβάλλει την διερεύνηση του οισοφάγου με οισοφαγογραφία (Berry και Oschner 1973, Henry και Hills 1989) και του βρογχικού δένδρου με βρογχοσκόπηση (Kirsh και συν. 1976, Henry και Hills 1989). Η χορήγηση % διευκολύνει την απορρόφηση του αέρα της εμφυσηματικής κοιλότητας του μεσοπνευμονίου με ελάττωση της μερικής πίεσης του περιβάλλοντος και αύξηση της απορρόφησης του Ν 2 (Munsell 1967, Minton και Tu 1984, Lee και συν. 1987, Henry και Hills 1989, Chuong και συν. 1992, Ali και συν. 2000), ενώ σε περίπτωση αναισθησίας απαγορεύεται η χορήγηση Ν 2 0 εξα αιτίας της 34πλάσιας χημικής συγγένειας του με τους ιστούς του αίματος σε σχέση με αυτή του Ν 2, με αποτέλεσμα να παρεκτοπίζει το Ν 2 από το αίμα και να διαχέεται στον αέρα της εμφυσηματικής κοιλότητας επιφέροντας δραμματική αύξηση του όγκου της (Minton και Tu 1984, Henry και Hills 1989, Sansevere και συν. 1993). Τα μέτρα πρόληψης ανάπτυξης του εμφυσήματος στην τραχηλοπροσωπική περιοχή, όσον αφορά τον οδοντίατρο και τον γναθοχειρουργό, εξάγονται αβίαστα από τα αίτια και τον παθογενετικό μηχανισμό που αναφέρθηκαν παραπάνω και θα μπορούσαν να επιμεριστούν τόσο στις ιατρικές πράξεις όσο και στις ενέργειες του ίδιου του ασθενή. Hellenic Arch Oral Maxillofac Surg 4(4): , SUMMARY Cervicofacial Emphysema. Makos C.P 1 Department of Oral and Maxillofacial Surgery, General Hospital of Kilkis, Kilkis, Greece. The cervicofacial emphysema is a complication due mainly to operations and trauma in oral and maxillofacial region caused by forceful injection of air or gas into the subcutaneous tissue and tissue planes. In most cases the emphysema has a local spread with gradual absorption. In extreme cases the emphysema through the tissue planes identically to odontogenic infections spread to the thorax resulting in ΤΟΜΟΣ 4, No 4, 2003