ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ΚΑΙ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ

Transcript

1 ΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ Σ.Ε.Υ.Π ΤΜΗΜΑ:ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ Α ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ΚΑΙ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ Σπουδάστρια:Κρουστάλλη Ελπίδα Εισηγήτρια:Ιορδάνου Παναγιώτα Αθήνα 2008

2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ... 5 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 6 ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 7 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ Ε ΟΜΕΝΑ... 8 ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ Στοιχεία ανατοµίας των στεφανιαίων αγγείων ΑΘΗΡΩΜΑ ΚΑΙ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΥΤΕΡΟ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ Υπερλιπιδαιµία Κάπνισµα Αρτηριακή υπέρταση Αρτηριακή υπέρταση, κατανάλωση αλκοόλ και καρδιαγγειακός κίνδυνος Σακχαρώδης διαβήτης Οικογενειακό ιστορικό για στεφανιαία νόσο Παχυσαρκία Άγχος- Ψυχοκοινωνικοί παράγοντες Φύλο Σωµατική άσκηση Στεροειδείς ορµόνες Η α λιποπρωτεϊνη και η οµοκυστεϊνη Ινωδογόνο είκτες φλεγµονής ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΡΙΤΟ Εισαγωγή για πρόληψη, αγωγή υγείας και προαγωγή στην κοινότητα Αντικείµενα και σχεδιασµός της αγωγής υγείας Μέθοδοι και φορείς της αγωγής υγείας υσκολίες στην επιτυχία των προγραµµάτων ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΕΤΑΡΤΟ Πρωτογενής πρόληψη

3 4.2. Κατηγορίες ατόµων που αφορά η πρωτογενής πρόληψη Οικογένεια Σχολείο Εργασία Αγωγή υγείας στον πληθυσµό του σχολείου, της οικογένειας, της εργασίας, της κοινότητας Κάπνισµα και αγωγή υγείας Αντιµετώπιση υπερλιπιδαιµίας ιαιτητικές συµβουλές για µείωση της δυσλιπιδαιµίας Μεσογειακή διατροφή Στεφανιαία νόσος - άσκηση και δισλιπιδαιµία Τρόποι αντιµετώπισης παιδικής παχυσαρκίας Τρόποι αντιµετώπισης υπέρτασης Μέτρα για πρόληψη και θεραπεία της υπέρτασης: Ιατρικές εξετάσεις υπερτασικού ασθενούς για διαπίστωση τυχόν βλάβης της καρδιάς και των αρτηριών: Αντιµετώπιση του διαβήτη Τρόποι αντιµετώπισης του καπνίσµατος Αγωγή υγείας στον υπερήλικα ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΕΜΠΤΟ ευτερογενής πρόληψη ιαγνωστικός έλεγχος που θέτει τη διάγνωση ΗΚΓ Συνεχή ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση µε Ηolter επί 24ώρου βάσεως οκιµασία κοπώσεως σε κυλιόµενο τάπητα ή εργοµετρικό ποδήλατο Ηχοκαρδιογράφηµα Ραδιοϊσότοπα(θάλλιο - 201, σπινθηρογράφηµα θαλλίου σε συνδυασµό µε δοκιµασία κοπώσεως) Ραδιοϊσοτοική κοιλιογραφία Στεφανιαία αρτηριογραφία Άλλες απεικονιστικές τεχνικές Ο ρόλος του νοσηλευτή στη διαγνωστική διαδικασία Νοσηλευτικές παρεµβάσεις στην οξεία φάση

4 5.5. Νοσηλευτικές παρεµβάσεις στον αιφνίδιο θάνατο ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΑΝΤΙΣΤΗΘΑΓΧΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΝΙΤΡΩ Η Β-ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΣΒΕΣΤΊΟΥ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΠΡΟΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΤΙΣ ΘΡΟΜΒΩΣΕΙΣ ΑΣΠΙΡΙΝΗ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΘΡΟΜΒΟΛΥΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΥΠΕΡΛΙΠΙ ΑΙΜΙΩΝ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΚΤΟ ΤΡΙΤΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ Νοσηλευτικές παρεµβάσεις τριτογενούς πρόληψης στεφανιαίας νόσου Αρχές Καρδιακής Πρόληψης και Αποκατάστασης. Στόχος Ασθενείς που συµµετέχουν στα προγράµµατα αποκατάστασης και πρόληψης Περιεχόµενο Προγράµµατος Καρδιακής Πρόληψης και Αποκατάστασης Πόροι Προσωπικό Χώροι ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΣΚΟΠΟΣ ΣΤΟΧΟΙ ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΙΑΒΗΤΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΠΡΟΣΦΑΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΕΠΙΛΟΓΟΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

5 ΠΡΟΛΟΓΟΣ «...Υπάρχει µία διαταραχή του στήθους που χαρακτηρίζεται από έντονα και περίεργα συµπτώµατα, που η ένταση της είναι αντίστοιχη µε το είδος του κινδύνου που αντιπροσωπεύει. Η εντόπιση της, µαζί µε το αίσθηµα της πνιγµονής και του άγχους µε τα οποία παρουσιάζεται, της επιτρέπουν όχι άστοχα, να ονοµαστεί στηθάγχη. Οι πάσχοντες από αυτή, καταλαµβάνονται ενώ περπατούν, και ιδίως ενώ περπατούν νωρίς µετά το φαγητό, από ένα επώδυνο και εξαιρετικά δυσάρεστο αίσθηµα στο στήθος, που φαντάζει ότι θα τους πάρει τη ζωή εάν αυξηθεί ή συνεχιστεί. Τη στιγµή που θα σταµατήσουν, όλη αυτή η δυσφορία εξαφανίζεται. Αφού συνεχιστεί για κάποιους µήνες, δεν θα σταµατάει πλέον τόσο στιγµιαία όταν σταθούν ακίνητοι. Και θα εµφανίζεται, όχι µόνο όταν περπατούν, αλλά και όταν είναι ξαπλωµένοι...» 1 Ηeberden,

6 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 6

7 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η στεφανιαία νόσος αποτελεί την πρωταρχική αιτία θανάτου στις σύγχρονες υτικές κοινωνίες, και οφείλεται στην πλειονότητα των περιπτώσεων σε στενωτικές βλάβες των στεφανιαίων αρτηριών λόγω αθηρωµατικών πλακών. Στις ΗΠΑ εκτιµάται ότι υπάρχουν στεφανιαίοι ασθενείς, από τους οποίους παρουσιάζουν στηθάγχη, ενώ ασθενείς έχουν υποστεί έµφραγµα του µυοκαρδίου κάποια στιγµή στη ζωή τους. Το µέγεθος της οικονοµικής επιβάρυνσης που προκύπτει από τη στεφανιαία νόσο µπορεί να γίνει εύκολα αντιληπτό. Αν λάβουµε υπ' όψιν την αύξηση που αναµένεται να σηµειωθεί στην επίπτωση της νόσου λόγω της γήρανσης του πληθυσµού, γίνεται κατανοητό ότι η διάγνωση, αντιµετώπιση και πρόληψη της στεφανιαίας νόσου αποτελούν σηµαντικά ζητήµατα της δηµόσιας υγείας. 0 όρος στηθάγχη χρησιµοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1772 από τον Ηeberden, που ήθελε να περιγράψει ένα σύνδροµο που περιλάµβανε αίσθηµα συσφιγκτικής δυσφορίας στο στήθος, ιδίως κατά την κόπωση. 0 ίδιος δεν είχε συνειδητοποιήσει ότι το σύµπτωµα αυτό οφειλόταν σε καρδιακή πάθηση. Λίγα χρόνια µετά, άλλοι ερευνητές βρήκαν ότι άτοµα µε στηθάγχη που απεβίωναν, παρουσίαζαν στενώσεις στις στεφανιαίες αρτηρίες τους κατά τη νεκροτοµή. Στη σηµερινή εποχή, ο όρος στηθάγχη χρησιµοποιείται όταν το σύµπτωµα αυτό οφείλεται σε ισχαιµία του µυοκαρδίου, αν και παρόµοια ενοχλήµατα ενδέχεται να προκαλούνται από εξωκαρδιακές νόσους,όπως παθήσεις του οισοφάγου, των πνευµόνων ή του θωρακικού τοιχώµατος. 1 7

8 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ 1.1. ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ Η στεφανιαία νόσος ή ισχαιµική καρδιοπάθεια, είναι µια συχνή και σοβαρή πάθηση της καρδιάς. Οφείλεται σε σκλήρυνση και στένωση των στεφανιαίων αγγείων, τα οποία διοχετεύουν αίµα στον καρδιακό µυ. Μπορεί να εκδηλωθεί είτε µε τη µορφή της στηθάγχης, είτε µε τη µορφή εµφράγµατος. Σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις η στεφανιαία νόσος προκαλείται από τη σταδιακή δηµιουργία της λεγόµενης αθηρωµατικής πλάκας µε την εναπόθεση λιπαρών ουσιών στο εσωτερικό τοίχωµα των στεφανιαίων αγγείων. Η στένωση των στεφανιαίων αρτηριών οφείλεται ακριβώς στην δηµιουργία αυτής της αθηρωµατικής πλάκας. Η πλήρης απόφραξη µιας στεφανιαίας αρτηρίας προκαλεί το έµφραγµα του µυοκαρδίου, που συχνά οδηγεί άµεσα σε θάνατο. Σήµερα γνωρίζουµε τους πιο σηµαντικούς παράγοντες που ευνοούν την εµφάνιση της στεφανιαίας νόσου. Οι παράγοντες αυτοί, που ονοµάζονται και παράγοντες κινδύνου, είναι: Το κάπνισµα Η υπερχοληστερολαιµία, δηλαδή τα αυξηµένα επίπεδα χοληστερόλης ή κοινής χοληστερίνης στο αίµα Η υπέρταση Ο σακχαρώδης διαβήτης και Η καθιστική ζωή ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ Ε ΟΜΕΝΑ Η Στεφανιαία νόσος αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου στις υτικού τύπου κοινωνίες και εκτός αυτού αποτελεί την υπ αριθµό ένα απειλή για την ποιότητα της ζωής. Τα καρδιαγγειακά επεισόδια αποτελούν το µείζον πρόβληµα και για τα άτοµα άνω των 60 ετών, ο αριθµός των οποίων αυξάνει ραγδαία στη χώρα µας όπως και στις Ευρωπαϊκές χώρες. Ιδιαίτερη δύσκολη είναι η θέση των γυναικών όταν εµφανίσουν κλινική συµπτωµατολογία στεφανιαίας νόσου, διότι είναι διαπιστωµένο ότι, αφενός µεν είναι πλέον δυσάρεστη η πρόγνωση σε γυναίκες µετά από 8

9 έµφραγµα του µυοκαρδίου και αφετέρου, η νόσος δεν αντιµετωπίζεται µε τον ίδιο βαθµό χρησιµοποίησης όλων των θεραπευτικών µέσων. Στις ΗΠΑ το 40% στους άνδρες και το 10% των θανάτων στις γυναίκες, ηλικίας ετών, αποδίδονται στην στεφανιαία νόσο. Ενώ στην Ευρώπη ως σύνολο, η στεφανιαία νόσος αναλογεί στο 22% όλων των θανάτων. Στην Ελλάδα η ισχαιµική καρδιοπάθεια αποτελούσε την πρώτη αιτία θανάτου κατά την περίοδο 1956 ως 1981 στην οµάδα ηλικιών Είναι γνωστό το γεγονός πως οι παθήσεις των στεφανιαίων αρτηριών, πλην της ιατρικής πλευράς, έχει αναδειχθεί σε µείζον πολιτικό και κοινωνικό ζήτηµα. Χαρακτηριστικό του γεγονότος αυτού είναι η µεγαλύτερη επίπτωση της στεφανιαίας νόσου στις κατώτερες κοινωνικά και οικονοµικά τάξεις στις χώρες της υτικής Ευρώπης καθώς και η ραγδαία άνοδός της στις πρώην Ανατολικού Συνασπισµού, που αντιµετωπίζουν τα γνωστά οικονοµικά προβλήµατα. Στις ΗΠΑ τα τελευταία χρόνια παρατηρείται κάµψη των υψηλών ποσοστών καρδιοπαθειών και αυτό οφείλεται στην συστηµατική ενηµέρωση επί των κινδύνων και στην τήρηση των οδηγιών πρόληψης. Η µείωση της στεφανιαίας νόσου στις ΗΠΑ αποδίδεται κατά 30% στην µείωση της υπερχοληστερολαιµίας, κατά 24% στην µείωση του καπνίσµατος και κατά 40% στην εξέλιξη των νέων µεθόδων θεραπείας (θροµβόλυση, νεότερα φάρµακα, αορτοστεφανιαία παράκαµψη και αγγειοπλαστική). Αντίθετα, σε άλλες χώρες που είχανε µέχρι πρόσφατα χαµηλότερο ποσοστό καρδιοπαθειών, όπως η χώρα µας µε την άνοδο του βιοτικού επιπέδου, την αλλαγή του τρόπου διατροφής και των συνηθειών ζωής το ποσοστό καρδιοπαθειών αυξάνει. Η χώρα µας συγκριτικά µε τις άλλες Ευρωπαϊκές χώρες ευρίσκεται σε πλεονεκτική θέση. Σε δηµοσίευση του Παγκόσµιου Οργανισµού Υγείας το 1986, ο δείκτης θνησιµότητας για την Ελλάδα ήταν 671 ανά εκατό χιλιάδες, δηλαδή, µικρότερος από τον δείκτη θνησιµότητας της Σουηδίας (710 ανά ) και των ΗΠΑ (907 ανά ), µε χαµηλή συµµετοχή της καρδιαγγειακής και στεφανιαίας θνησιµότητας όµως, το δυσάρεστο είναι πως ενώ σε πολλές χώρες, όπως ήδη αναφέρθηκε η θνησιµότητα µειώνεται, στην Ελλάδα υπάρχει ανοδική τάση. 2 9

10 ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ Στις εκδηλώσεις της στεφανιαίας νόσου περιλαµβάνονται: 1 Η περίοδος χωρίς συµπτώµατα 2 Η σταθερή στηθάγχη 3 Η ασταθής στηθάγχη 4 Το οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου 5 Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος 1. Στην περίοδο χωρίς συµπτώµατα συνήθως υπάρχει κάποιος βαθµός στένωσης των στεφανιαίων αγγείων, όχι όµως σε τέτοιο βαθµό που να µην µπορεί να εξασφαλιστεί ικανοποιητική παροχή οξυγόνου στο µυοκάρδιο, ακόµα και σε συνθήκες αυξηµένων απαιτήσεων, όπως η έντονη σωµατική κόπωση. Εάν σ αυτό το στάδιο, στο οποίο όπως προαναφέρθηκε δεν υπάρχουν προειδοποιητικά συµπτώµατα, δεν υπάρξει σαφής τροποποίηση των προδιαθεσικών παραγόντων για την ανάπτυξη της στεφανιαίας νόσου. 2. Η σταθερή στηθάγχη χαρακτηρίζεται από την εµφάνιση θωρακικού πόνου(στηθάγχης) κατά προβλέψιµο τρόπο. Συγκεκριµένα το στηθαγχικό ενόχληµα εµφανίζεται κάθε φορά µετά από δεδοµένη προσπάθεια, π.χ. µετά από ορισµένη απόσταση βάδισης, το ανέβασµα της σκάλας, το φαγητό, η απότοµη έκθεση σε ψύχος ύστερα από ψυχικό stress. Η σταθερή στηθάγχη οφείλεται κυρίως σε αρτηριοσκλήρυνση των στεφανιαίων. Οι αθηρωµατικές πλάκες, που προκαλούν τη στένωση της στεφανιαίας, είναι παλιές και ψυχρές, χωρίς εξελκώσεις και χωρίς αναπάντεχες εξελίξεις, π.χ. σχηµατισµό νέου θρόµβου, έντονο σπασµό της αρτηρίας κ.τ.λ. Αυτά τα τελευταία συµβαίνουν στην ασταθή στηθάγχη. Στη σταθερή στηθάγχη είναι και η στένωση της στεφανιαίας αρτηρίας σταθερή, ώστε να επιτρέπει την κανονική αιµάτωση του µυοκαρδίου, όταν ο ασθενής βρίσκεται σε ηρεµία. Όταν όµως καταβάλλει προσπάθεια και οι ανάγκες του καρδιακού µύ για οξυγόνο αυξάνονται, η στένωση µιας ή περισσοτέρων στεφανιαίων αρτηριών εµποδίζει την κανονική του αιµάτωση, µε αποτέλεσµα να εµφανίζεται ισχαιµία και πόνος. Η σταθερή στηθάγχη γενικά αποτελεί µια σχετικά καλοήθη κλινική κατάσταση και αυτό διότι προειδοποιεί τον πάσχοντα και δεδοµένου ότι εξελίσσεται αργά, προσφέρει 10

11 την δυνατότητα για την επιλογή και την εφαρµογή της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής. 3. Η ασταθής στηθάγχη αποτελεί µια πιο επικίνδυνη µορφή της στεφανιαίας νόσου, γι αυτό και έχει χαρακτηριστεί προεµφραγµατική στηθάγχη. Όπως δείχνει και το όνοµα, εδώ δεν υπάρχουν τα χαρακτηριστικά της σταθερότητας. Έτσι οι κρίσεις του πόνου εµφανίζονται στην ανάπαυση και χωρία συγκεκριµένο εκλυτικό αίτιο. Ο ασθενής µπορεί να νιώσει τον πόνο την ώρα που κοιµάται ή που αναπαύεται διαβάζοντας ένα βιβλίο ή βλέποντας τηλεόραση. Φυσικά ο πόνος µπορεί να εµφανισθεί και στην κόπωση, αλλά εντελώς συµπτωµατικά. Ασταθής ονοµάζεται και η στηθάγχη που πρωτοεµφανίζεται σ έναν άρρωστο, ο οποίος προηγουµένως δεν παρουσίαζε συµπτώµατα. Επίσης ασταθής γίνεται και µία προϋπάρχουσα σταθερή στηθάγχη, η οποία επιδεινώνεται ξαφνικά ως προς την συχνότητα, τη διάρκεια και την ένταση του πόνου ή που χάνει απλά τον χαρακτήρα της σταθερής εµφάνισης του πόνου έπειτα από µία συγκεκριµένη κόπωση. Όπως αναφέραµε, η ασταθής στηθάγχη είναι σοβαρή πάθηση. Γι αυτό, όταν υπάρχει υποψία ασταθούς στηθάγχης, ο ασθενής πρέπει να εισάγεται αµέσως στο νοσοκοµείο και µάλιστα στην µονάδα εντατικής θεραπείας. 4. Το οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου είναι η νέκρωση µιας περιοχής του καρδιακού µυός, που οφείλεται στην αιφνίδια διακοπή παροχής αίµατος οξυγόνου στο συγκεκριµένο τµήµα. Η διακοπή της παροχής αίµατος οφείλεται σε αιφνίδια απόφραξη µιας στεφανιαίας αρτηρίας, λόγω της ανάπτυξης θρόµβου πάνω σε µία αρτηριοσκληρυντική πλάκα. Πολύ σπανιότερα η απόφραξη µπορεί να οφείλεται σε παρατεταµένο σπασµό των στεφανιαίων αρτηριών. Κλινικά το έµφραγµα του µυοκαρδίου εκδηλώνεται µε τυπική στηθάγχη, η οποία όµως είναι παρατεταµένης διάρκειας, δεν σταµατά µε την ανάπαυση και συνοδεύεται από αίσθηµα «αφανισµού». Όταν σε άρρωστο µε γνωστή στεφανιαία ανεπάρκεια εκδηλωθεί ένα επεισόδιο θωρακικού πόνου µε τους παραπάνω χαρακτήρες, επιβάλλεται η άµεση µεταφορά του σε εφηµερεύον νοσοκοµείο, γιατί µόνο σε εξειδικευµένο χώρο και από εξειδικευµένο προσωπικό µπορεί να αντιµετωπιστεί µε τη µεγαλύτερη δυνατή επιτυχία ένα τόσο σοβαρό ιατρικό πρόβληµα. Η άµεση µεταφορά του ασθενούς σε νοσοκοµείο αποκτά ιδιαίτερη σηµασία, εάν αναλογιστούµε ότι το ΟΕΜ αποτελεί µία από τις συχνότερες αιτίες θανάτου στις δυτικές χώρες. Ακόµη όµως και από τα άτοµα που θα επιβιώσουν από ένα οξύ επεισόδιο, µερικά θα βρεθούν αντιµέτωπα µε σοβαρές επιπλοκές που θα έχουν αρνητικές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωή τους, 11

12 όπως π.χ. την καρδιακή ανεπάρκεια. Βέβαια σήµερα µε την λειτουργία των µονάδων εντατικής παρακολούθησης και την εφαρµογή µεθόδων που συντελούν στην διάνοιξη του αποφραγµένου αγγείου και εποµένως στην ταχεία επαναιµάτωση του µυοκαρδίου η πρόγνωση του ΟΕΜ έχει βελτιωθεί. Παρά ταύτα, επειδή το τιµήµα του εµφράγµατος εξακολουθεί ακόµη και σήµερα να είναι βαρύ, αποτελεί µέριµνα κάθε ιατρού και ειδικότερα του καρδιολόγου να εντοπίζει τους ασθενείς που βρίσκονται σε κίνδυνο και ανάλογα µε τη διαβάθµιση του κινδύνου να παρέχει την κατάλληλη κατά περίπτωση φροντίδα. 5. Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος τέλος αποτελεί την πλέον δραµατική εκδήλωση από όλο το κλινικό φάσµα της στεφανιαίας νόσου. Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος ορίζεται ο φυσικός θάνατος που επέρχεται εντός µίας ώρας από την εµφάνιση οξέων συµπτωµάτων. Η στεφανιαία νόσος και οι επιπλοκές της ευθύνονται για το 80 % περίπου των οφειλόµενων σε οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου θανάτων ε4κδηλώνονται ως αιφνίδιοι θάνατοι. Είναι επίσης τραγικό ότι στο 25 % των περιπτώσεων ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος αποτελεί την πρώτη και δυστυχών της στεφανιαίας νόσου. Αναφέρθηκε ότι αποτελεί νόσο µε ευρύ φάσµα κλινικών εκδηλώσεων, µε το χαρακτηριστικό όµως γνώρισµα ότι δεν πορεύεται πάντοτε προοδευτικά από τις ηπιότερες προς τις σοβαρότερες µορφές. Επιβεβαίωση αυτής της συµπεριφοράς της νόσου είναι ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος, ο οποίος στο 25 % των περιπτώσεων, όπως αναφέρθηκε, αφορά ασθενείς χωρίς προηγούµενα συµπτώµατα. Εποµένως, πρωταρχικής σηµασίας είναι η εντόπιση ατόµων που, έστω και χωρίς εκδήλωση συµπτωµάτων, έχουν πολλούς επιβαρυντικούς παράγοντες για εκδήλωση στεφανιαίας νόσου. Στους ασθενείς αυτούς η τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου ( πρωτογενής πρόληψη ), είτε µε υγιεινό τρόπο ζωής, είτε µε φαρµακευτική υποστήριξη αναµένεται να τροποποιήσει την πορεία της νόσου και να περιορίσει στο µέτρο του εφικτού τις δραµατικές συνέπειες της. 3 12

13 Εικόνα 1. Εκδηλώσεις στεφανιαίας νόσου Στοιχεία ανατοµίας των στεφανιαίων αγγείων Η καρδιά αποτελείται από τέσσερις µυώδεις κοιλότητες, δύο µε λεπτά τοιχώµατα που ονοµάζονται κόλποι και δύο κάτω µε παχύτερα τοιχώµατα που ονοµάζονται κοιλίες.το µυοκάρδιο αποτελεί ένα εξειδικευµένο τµήµα µυϊκού ιστού, που η συνεχής και ρυθµιστική σύσταση του έχει σκοπό τη διαρκή και αποτελεσµατική προώθηση του αίµατος στις διάφορες περιοχές του σώµατος.ο καρδιακός µυς αγγειώνεται από τις δύο στεφανιαίες αρτηρίες τη δεξιά κα την αριστερή στεφανιαία αρτηρία, οι οποίες εκφύονται από τους µηνοειδείς κόλπου της ανιούσας αορτής.η δεξιά στεφανιαία αρτηρία εκφύεται από το δεξιό µηνοειδή κόλπο κα πορεύεται στη στεφανιαία αύλακα από τα δεξιά. Στο δεξιό χείλος της καρδιάς ανακάµπτει προς τα πίσω και κατεβαίνει σαν οπίσθιος κατιών κλάδος.η αριστερή στεφανιαία αρτηρία εκφύεται από τον αριστερό µηνοειδή κόλπο και αµέσως µετά την έκφυσή της χωρίζεται σε δύο ισοπαχείς κλάδους, τον πρόσθιο κατιόντα και τον περιστώµενο κλάδο.ο πρόσθιος κατιών κλάδος πορεύεται στην πρόσθια επιµήκη αύλακα µέχρι την κορυφαία εντοµή όπου αναστοµώνεται µε τον οπίσθιο κατιόντα κλάδο της δεξιάς στεφανιαίας.ο περισπώµενος κλάδος πορεύεται στη στεφανιαία αύλακα, από τα αριστερά και 13

14 κατόπιν προς τα κάτω στο αριστερό χείλος της καρδιάς.το φλεβικό αίµα του καρδιακού µυ αθροίζεται στις στεφανιαίες φλέβες (µείζοντα, ελάσσονα και µέση) οι οποίες εκβάλλουν στο στεφανιαίο κόλπο και αυτό στο δεξιό κόλπο. 4 Εικόνα 2. Αιµάτωση καρδιάς ΑΘΗΡΩΜΑ ΚΑΙ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ Στις περισσότερες περιπτώσεις, η στεφανιαία νόσος είναι το αποτέλεσµα µίας εξελικτικής διαδικασίας γνωστής ως αθήρωµα ή αθηροσκλήρωση. Ο όρος αθήρωµα αναφέρεται στο µαλακό και λιπώδες υλικό που αθροίζεται στις αρτηρίες και προέρχεται από τη λέξη αθήρη, που σηµαίνει χυλός. Συχνά επί τοπικών εναποθέσεων, αποκαλείται «πλάκα». Ο όρος «σκλήρυνση» ή «σκλήρωση» χρησιµοποιείται για να περιγράψει τη βαθµιαία αύξηση της σκληρότητας από την εναπόθεση ινώδους υλικού ή ασβεστίου (ασβέστωση). Το αθήρωµα είναι αποτέλεσµα αλληλεπιδράσεων ανάµεσα στο τοίχωµα των στεφανιαίων αρτηριών και στα κυτταρικά στοιχεία του αίµατος, δηλαδή τα αιµοσφαίρια (κύτταρα), τους παράγοντες της πήξης και τα λίπη που µεταφέρονται µέσα στο αίµα. Υπό την επίδραση των προδιαθεσικών παραγόντων επέρχεται δυσλειτουργία του ενδοθηλίου των στεφανιαίων αρτηριών. Εν συνεχεία η 14

15 χοληστερίνη και ειδικά η LDL (κακή) χοληστερίνη εισέρχεται στο τοίχωµα του αγγείου και προσελκύει τα µονοκύτταρα που και αυτά προσλαµβάνουν χοληστερίνη. Έτσι σχηµατίζεται η αθηρωµατική πλάκα ή αθήρωµα. Τα ερυθρά αιµοσφαίρια είναι αφ ενός τα πολυπληθέστερα και αφ ετέρου τα κύτταρα που απευθύνονται για τη µεταφορά του οξυγόνου στους ιστούς του σώµατος. εν παίρνουν µέρος στη διαδικασία ανάπτυξης της στεφανιαίας νόσου αλλά εάν ο αριθµός τους είναι χαµηλός, όπως για παράδειγµα στην αναιµία, η έλλειψη του οξυγόνου µπορεί να επιδεινώνει τη λειτουργία του µυοκαρδίου. Τα περισσότερα λευκά αιµοσφαίρια συγκεντρώνονται σε οµάδες για να αµυνθούν ενάντια στις λοιµώξεις και τραυµατισµούς, και δεν εµπλέκονται στο σχηµατισµό του αθηρώµατος. Εντούτοις, ένας τύπος τους, τα µονοπύρηνα, παίζουν αποφασιστικό ρόλο όταν µεταναστεύουν από το αίµα µέσα στο τοίχωµα των αρτηριών και προκαλούν παθολογικές αλλοιώσεις. Τα αιµοπετάλια είναι αιµοσφαίρια που προσκολλώνται στην επιφάνεια του τραυµατισµένου αγγείου και παίζουν σηµαντικό ρόλο στην δ8ιακοπή της αιµορραγίας. Αντίθετα, όταν σχηµατίζονται στην επιφάνεια µιας στενωµένης αρτηρίας που έχει υποστεί βλάβη, συσσωρεύονται σε οµάδες για να σχηµατίσουν το «θρόµβο». Η διαδικασία αυτή είναι δυνατό να πυροδοτήσει το µηχανισµό εναπόθεσης και σχηµατισµό του ινώδες θρόµβου, ο οποίος ενσωµατώνεται στο αρτηριακό τοίχωµα, οπότε αυξάνεται ο βαθµός της απόφραξης. Το τοίχωµα µιας αρτηρίας αποτελείται από διάφορα στρώµατα. Η εσωτερική επένδυση ή το εσωτερικό στρώµα (ενδοθήλιο) είναι συνήθως οµαλή και συνεχής. Η αρτηροσκλήρωση αρχίζει όταν τραυµατίζεται το ενδοθήλιο. Ορισµένα λευκοκύτταρα του αίµατος αποκαλούµενα µονοκύτταρα ενεργοποιούνται και κινούνται από το αίµα και µέσω του τραυµατισµένου ενδοθηλίου µιας αρτηρίας στο τοίχωµα αυτής. Μέσα στο τοίχωµα µετασχηµατίζονται σε αφρώδη κύτταρα, τα οποία είναι κύτταρα που συλλέγουν τα λιπαρά υλικά, κυρίως χοληστερόλη. Ταυτόχρονα, τα λεία µυικά κύτταρα κινούνται από το µέσο χιτώνα προς το ενδοθήλιο και εκεί πολλαπλασιάζονται. Επίσης συνδετικός και ελαστικός ιστός συσσωρεύεται κάτω από το ενδοθήλιο, όπως επίσης και συντρίµµια κυττάρων, κρύσταλλοι χοληστερόλης και ασβέστιο. Αυτή η συσσώρευση των αφρωδών κυττάρων, των λείων µυικών κυττάρων, και άλλων υλικών διαµορφώνει µια ετερόκλητη συσσώρευση αποκαλούµενη αθήρωµα ή αθηρωσκληρυντική πλάκα. Καθώς η πλάκα µεγαλώνει από τη συνεχή εναπόθεση των ανωτέρω υλικών, 15

16 παχύνεται και καταλαµβάνει το εσωτερικό της αρτηρίας. Αυτό δηµιουργεί τοπικά στένωση της αρτηρίας που εµποδίζει την οµαλή ροή του αίµατος. 5 Εικόνα 3. ΕΝ ΟΘΗΛΙΑΚΗ ΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ 6 Υπερπαραγωγή ουσιών που προάγουν την προσκόλληση κυττάρων Μετακίνηση των λευκοκυττάρων µέσα στο τοίχωµα της αρτηρίας ιήθηση λιποπρωτεινών Αυξηµένη διαπερατότητα του ενδοθηλίου Προσέλκυση λευκοκυττάρων Εικόνα 4. ηµιουργία λιπαρών ταινιών 6 Προσκόλληση και συνάθροιση αιµοπεταλίων Μετακίνηση των λείων µυικών κυττάρων ηµιουργία αφρωδών κυττάρων Ενεργοποίηση T cells Προσκόλληση και είσοδος λευκοκυττάρων εντός του τοιχώµατος της αρτηρίας 16

17 Εικόνα 5. ηµιουργία αθηρωµατικής πλάκας 6 ηµιουργία νεκρωτικού πυρήνα Συσσώρευση µακροφάγων ηµιουργία ινώδους προσεκβολής Εικόνα 6. ηµιουργία ευάλωτης πλάκας 6 Λέπτυνση του ινώδους ιστού Ρήξη του ινώδους ιστού Αιµορραγία από τα τριχοειδή της πλάκας 17

18 Εικόνα 7. Ρήξη πλάκας και σχηµατισµός θρόµβου 6 Ενδοαυλικός θρόµβος Εναπόθεση λιπιδίων Θρόµβος εντός της Αθηρωµατικής πλάκας 18

19 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΥΤΕΡΟ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ Κλινικές παρατηρήσεις και επιδηµιολογικές έρευνες έδειξαν ότι υπάρχει συσχέτιση ανάµεσα σε ορισµένους παράγοντες και την πιθανότητα εµφάνισης στεφανιαίας νόσου. Οι παράγοντες αυτοί ονοµάζονται παράγοντες κίνδυνου και σχετίζονται όχι µόνο µε τη στεφανιαία νόσο, αλλά γενικότερα µε την ανάπτυξη αθηροσκλήρωσης. Η συνύπαρξη περισσοτέρων του ενός παραγόντων κινδύνου στο ίδιο άτοµο πολλαπλασιάζει δυσανάλογα τον κίνδυνο στεφανιαίας νόσου. Αντίθετα, η κατάλληλη αντιµετώπιση των παραγόντων κινδύνου ελαττώνει τη νοσηρότητα και τη θνητότητα της στεφανιαίας νόσου. Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου είναι: η δυσλιπιδαιµία, η υπέρταση, το κάπνισµα τσιγάρων και ο σακχαρώδης διαβήτης. Εκτός αυτών παράγοντες κινδύνου θεωρούνται επίσης η έλλειψη άσκησης, η κληρονοµικότητα, η ηλικία, το άρρεν φύλλο, αιµοστατικοί παράγοντες, η οµοκυστεϊναιµία, η µη κατανάλωση οινοπνεύµατος και, τέλος, ψυχολογικοί παράγοντες. Ο κατάλογος αυτός είναι ενδεικτικός, καθόσον εµπλουτίζεται µε νέους παράγοντες, σύµφωνα µε τα δεδοµένα των ερευνών που συνεχίζονται. Οι παράγοντες κινδύνου διακρίνονται σε τροποποιήσιµους και µη τροποποιήσιµους, σε αθηρογόνους ή θροµβωτικούς, και σε χρόνιους ή οξείς. Σύµφωνα µε τη δυνατότητα που έχουµε να βελτιώσουµε τον κίνδυνο στεφανιαίας νόσου τροποποιώντας τους παράγοντες κινδύνου προτάθηκε η παρακάτω διαίρεση των παραγόντων κινδύνου: 1. Παράγοντες που η τροποποίηση τους έχει αποδειχθεί ότι ελαττώνει τον κίνδυνο στεφανιαίας νόσου. Εδώ ανήκουν το κάπνισµα τσιγάρων, η πλούσια σε λίπος και χοληστερίνη δίαιτα, η υπέρταση, η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και οι αυξηµένοι θροµβογόνοι παράγοντες. 2. Παράγοντες που η τροποποίηση τους φαίνεται να ελαττώνει τον κίνδυνο στεφανιαίας νόσου. Εδώ ανήκουν ο σακχαρώδης διαβήτης, η έλλειψη άσκησης, η ελαττωµένη HDL χοληστερίνη, η αύξηση των τριγλυκεριδίων, η παχυσαρκία και η µετεµµηνοπαυσιακή κατάσταση στις γυναίκες. 3. Παράγοντες που η τροποποίηση τους ενδέχεται να ελαττώνει τον κίνδυνο στεφανιαίας νόσου. Εδώ ανήκουν ψυχοκοινωνικοί παράγοντες, η αυξηµένη 19

20 λιποπρωτεΐνη,η οµοκυστεϊναιµία, το οξειδωτικό stress και η µη κατανάλωση οινοπνεύµατος. 4. Παράγοντες που δεν µπορούµε να επηρεάσουµε. Εδώ ανήκουν η ηλικία, το ανδρικό φύλο, η κληρονοµικότητα και η χαµηλή κοινωνικοοικονοµική κατάσταση. Παρακάτω γίνεται ανάλυση των µηχανισµών των βλαπτικών επιδράσεων των κυριοτέρων παραγόντων κινδύνου. 3 Υπερλιπιδαιµία Με τον όρο υπερλιπιδαιµία υποδηλώνεται η αύξηση της ποσότητας των λιπιδίων στο αίµα. Υπάρχουν αρκετές µορφές λιπιδίων, εκείνα όµως τα οποία έχουν περισσότερο µελετηθεί και συσχετισθεί µε τη στεφανιαία νόσο είναι: η ολική χοληστερόλη, η HDL-χοληστερόλη (η οποία αποκαλείται και «καλή χοληστερόλη»), η LDL-χοληστερόλη (ή «κακή χοληστερόλη») και τα τριγλυκερίδια. Σηµειώνεται ότι δεν υπάρχουν «φυσιολογικές» τιµές χοληστερόλης, αλλά όσο χαµηλότερα είναι τα επίπεδά της στο αίµα, τόσο ελαττώνεται ο κίνδυνος ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου και αντιστρόφως. Οι επιθυµητές τιµές για όλα τα λιπίδια (σε µέτρηση µετά από νηστεία τουλάχιστον 12 ωρών) είναι: λιγότερο από 190 mg% για την ολική χοληστερόλη, λιγότερο από 115 mg% για την LDL-χοληστερόλη, περισσότερο από 40 mg% της HDL-χοληστερόλη για τους άνδρες και 45 mg% για τις γυναίκες, λιγότερο από 150 mg% για τα τριγλυκερίδια. Ωστόσο, πρέπει να επισηµάνουµε ότι η χοληστερόλη αποτελεί απαραίτητο συστατικό της µεµβράνης των κυττάρων του ανθρώπινου οργανισµού και εκείνο που συνήθως βλάπτει είναι η αύξησή της πέρα από τα προαναφερθέντα όρια. Από τη χοληστερόλη που κυκλοφορεί στο αίµα ένα µέρος παράγεται από τον ίδιο τον οργανισµό, και συγκεκριµένα από το συκώτι, και ένα µέρος προσλαµβάνεται µε τις τροφές. 20

21 Μερικοί άνθρωποι (2-4% του πληθυσµού) έχουν µία πάθηση που ονοµάζεται οικογενής υπερχοληστερολαιµία, η οποία οφείλεται σε ένα γενετικό ελάττωµα και µπορεί να προκαλέσει µια ιδιαίτερα σηµαντική αύξηση της ολικής και της LDL χοληστερόλης. Η αυξηµένη χοληστερόλη αποτελεί έναν από τους βασικότερους παράγοντες που συµβάλλουν στην γένεση ή και την εξέλιξη της αρτηριοσκλήρυνσης, γνώση που έχει τεκµηριωθεί από πληθώρα µελετών που έχουν πραγµατοποιηθεί τίς τελευταίες δεκαετίες και ειδικά όταν συνδυάζεται µε υψηλές τιµές LDL και χαµηλές τιµές HDLχοληστερόλης. Σε ότι αφορά το ρόλο των τριγλυκεριδίων δεν υπάρχει απόλυτη οµοφωνία. Φαίνεται όµως ότι σε ορισµένες υποοµάδες ασθενών, όπως π.χ. στις διαβητικές γυναίκες, αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου. Η επιθετική αντιµετώπιση της υπερλιπιδαιµίας κρίνεται απόλυτα απαραίτητη στους ασθενείς στους οποίους η στεφανιαία νόσος έχει ήδη εκδηλωθεί (οπότε µιλάµε για δευτερογενή πρόληψη). Εκτός όµως από τους πάσχοντες, η σηµαντική υπερλιπιδαιµία πρέπει να αντιµετωπίζεται και στους φαινοµενικά υγιείς, ειδικά όταν αυτή συνυπάρχει µε άλλους προδιαθεσικούς παράγοντες κινδύνου (πρωτογενής πρόληψη) Κάπνισµα Υπάρχουν συντριπτικές αποδείξεις ότι το κάπνισµα αποτελεί ιδιαίτερα σηµαντικό προδιαθεσικό παράγοντα για την εκδήλωση καρδιαγγειακών νοσηµάτων και ότι η παραπάνω συσχέτιση είναι ευθέως ανάλογη του αριθµού των τσιγάρων που καπνίζονται ηµερησίως. Υπολογίζεται ότι το 20% περίπου των καρδιαγγειακών θανάτων αποδίδεται στο κάπνισµα. Εκτός όµως από τις καρδιαγγειακές παθήσεις το κάπνισµα ενοχοποιείται και για πολλές άλλες νοσηρές καταστάσεις, όπως η χρόνια πνευµονοπάθεια, τα εγκεφαλικά επεισόδια και ο καρκίνος διαφόρων οργάνων. Επισηµαίνεται ότι οι κίνδυνοι που προκύπτουν από το κάπνισµα δεν περιορίζονται µόνο στους ενεργητικούς καπνιστές. Ακόµη και η παθητική εισπνοή του καπνού συνεπάγεται µεγαλύτερο κίνδυνο εκδήλωσης καρδιαγγειακών νοσηµάτων, σε σχέση µε τα άτοµα που δεν εκτίθενται στον καπνό. Η παραπάνω διαπίστωση αποκτά ιδιαίτερη σηµασία για τα παιδιά γονιών που καπνίζουν. Επιπρόσθετα, το κάπνισµα τσιγάρων µε χαµηλή περιεκτικότητα σε πίσσα και νικοτίνη έχει σαφώς πλέον 21

22 αποδειχθεί ότι δεν προκαλεί ελάττωση των συνδεόµενων µε το κάπνισµα κινδύνων. Το κάπνισµα πίπας ή πούρων φαίνεται να συνδυάζεται µε συγκριτικά µικρότερο αλλά σαφή κίνδυνο εκδήλωσης καρδιαγγειακών νοσηµάτων. Με ποιους όµως µηχανισµούς το κάπνισµα επηρεάζει την καρδιακή λειτουργία; Έχει βρεθεί ότι η εισπνοή καπνού: α) αυξάνει την αρτηριακή πίεση και την καρδιακή συχνότητα και εποµένως τις ανάγκες της καρδιάς σε οξυγόνο, β) το µονοξείδιο του άνθρακα που παράγεται από την καύση του τσιγάρου ανταγωνίζεται τη µεταφορά του οξυγόνου στους ιστούς, περιλαµβανοµένου και του µυοκαρδίου, γ) προκαλεί «υπερπηκτική» κατάσταση, µε συνέπεια την αυξηµένη πιθανότητα δηµιουργίας θρόµβων που περιορίζουν ή αποφράσσουν τον αγγειακό αυλό, δ) προκαλεί ανεπιθύµητες µεταβολές των λιπιδίων, όπως αύξηση της χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων και µείωση της HDL-χοληστερόλης και ε) το κάπνισµα, όπως και η υπερλιπιδαιµία έχουν συσχετισθεί µε αιφνίδιο θάνατο Αρτηριακή υπέρταση Ο όρος «πίεση αίµατος» αναφέρεται στην πίεση που έχει το αίµα µέσα στις αρτηρίες που το µεταφέρουν από την καρδιά σε όλο το σώµα. Η αρτηριακή πίεση µετριέται σε δύο τιµές, την υψηλότερη, που ονοµάζεται συστολική και τη χαµηλότερη, που ονοµάζεται διαστολική. Η συστολική πίεση είναι η εσωτερική πίεση στα τοιχώµατα των αρτηριών κατά τη διάρκεια της συστολής (σύσπασης) της καρδιάς, ενώ η διαστολική πίεση είναι η εσωτερική πίεση στα τοιχώµατα των αρτηριών µεταξύ δύο κτύπων, κατά τη χαλάρωση της καρδιάς. Η αρτηριακή πίεση ενός ατόµου δεν είναι σταθερή, αλλά µεταβάλλεται συνεχώς από λεπτό σε λεπτό εξαρτώµενη από τη σωµατική δραστηριότητα κυρίως, αλλά και από την περίοδο της ηµέρας. Η συστολική αρτηριακή πίεση στους ενήλικες είναι καλό να βρίσκεται κάτω από 140 χιλιοστά στήλης υδραργύρου, ενώ η διαστολική κάτω από 90 χιλιοστά. Μιλάµε για αρτηριακή υπέρταση, όταν, είτε η συστολική αρτηριακή πίεση, είτε η διαστολική, είτε και οι δύο, εµφανίζονται σε επανειληµµένες µετρήσεις µεγαλύτερες των προαναφερθέντων ορίων. Επισηµαίνεται ότι το αίτιο το οποίο προκάλεσε την αρτηριακή υπέρταση αναγνωρίζεται σε λιγότερο από 5% των ασθενών. Στο 22

23 υπόλοιπο 95% δεν αναγνωρίζεται κάποια υποκείµενη αιτία, παρά τον εκτεταµένο έλεγχο και στις περιπτώσεις αυτές µιλάµε για ιδιοπαθή υπέρταση. Η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί µία πολύ συχνή πάθηση στις αναπτυγµένες χώρες, σε ορισµένες από τις οποίες απαντάται σε ποσοστό 20-30% του ενήλικου πληθυσµού. Σε µεγάλες µελέτες έχει βρεθεί ότι τα υπερτασικά άτοµα έχουν από 3 έως και 6 φορές µεγαλύτερο κίνδυνο εµφάνισης στεφανιαίας νόσου (στηθάγχη, έµφραγµα του µυοκαρδίου και αιφνίδιο θάνατο) σε σχέση µε τους µη υπερτασικούς Αρτηριακή υπέρταση, κατανάλωση αλκοόλ και καρδιαγγειακός κίνδυνος Σε αρκετές προοπτικές δηµογραφικές και τυχαιοποιηµένες µελέτες έχει διαπιστωθεί η στενή σχέση και συσχέτιση της κατανάλωσης περισσότερο από τριών αλκοολούχων ποτών ηµερησίως µε την αρτηριακή υπέρταση. Παθολογικοί µηχανισµοί της υπέρτασης σχετιζόµενης µε το αλκοόλ - Γενετικοί παράγοντες - Αυξηµένη δραστηριότητα άξονα ρενίνης - αγγειοτασίνης - αλδοστερόνης - Αυξηµένη δραστηριότητα συµπαθητικού συστήµατος - Υπερέκκριση κορτιζόλης - Μειωµένη ευαισθησία στην ινσουλίνη και διαταραχή ανοχής γλυκόζης - Εναλλαγές καρδιακού ρυθµού - Επίδραση στον περιφερικό µυϊκό τόνο µέσω αλλαγών µεταφοράς ιόντων ασβεστίου και νατρίου στα κύτταρα των λείων µυϊκών ινών - υσλειτουργία του ενδοθηλίου Αρκετοί ασθενείς µε υπέρταση σχετιζόµενη µε αλκοόλ παρουσιάζουν και άλλες τοξικές δράσεις του στο καρδιαγγειακό σύστηµα, όπως: 1. η δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλιάς 2. η διατατική µυοκαρδιοπάθεια. Ο πρωτεύον στόχος της θεραπείας της αρτηριακής υπέρτασης σχετιζόµενος µε αλκοόλ είναι η διακοπή της κατανάλωσης του. Οι υπόλοιποι υπερτασικοί ασθενείς χωρίς εξάρτηση στο αλκοόλ µπορούν να περιορίσουν την ηµερήσια κατανάλωση του έως δυο ποτά για άνδρες και ένα για γυναίκες µε βάση τα αποτελέσµατα µελετών που δείχνουν ότι οι δόσεις αυτές επιβραδύνουν την ανάπτυξη 23

24 αθηροσκλήρυνσης και µειώνουν την καρδιαγγειακή θνητότητα και θνησιµότητα. Αυτό υποδηλώνει ότι η ελάχιστη έως µέτρια κατανάλωση αλκοόλ µειώνει το συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο και το όφελος υπερβαίνει τον κίνδυνο εµφάνισης της αρτηριακής υπέρτασης και της καρδιακής ανεπάρκειας. Παρόλα αυτά µεγάλη σηµασία έχει η αναγνώριση των σοβαρών παρενεργειών της κατανάλωσης - κατάχρησης αλκοόλ. Μακροχρόνια και υπερβολική κατανάλωση οινοπνεύµατος συνεπάγεται αύξηση της ΑΠ. Επιπλέον αυξάνεται και η πιθανότητα ανάπτυξης συµφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, ηπατοπάθειας και άλλων νοσηµάτων που σχετίζονται µε τον αλκοολισµό. Κατανάλωση αλκοόλ και ρύθµιση της Α.Π. Το πρώτο βήµα στη ρύθµιση της Α.Π. σε άτοµο που παρουσιάζει εξάρτηση από αιθυλική αλκοόλη, είναι η διακοπή της κατανάλωσης της. Στους περισσότερους ασθενείς η Α.Π. θα επανέλθει σε νορµοτασικά επίπεδα µέσα στις επόµενες ηµέρες και δε θα χρειαστεί επιπρόσθετη φαρµακευτική αγωγή. Λόγω της υψηλής συχνότητας δυσλειτουργίας του µυοκαρδίου και της διατατικής µυοκαρδιοπάθειας σε χρόνιους αλκοολικούς, οι αναστολείς του µετατρεπτικού ενζύµου αγγειοτασίνης, οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης II και/ή οι β' αποκλειστές, συνήθως χρησιµοποιούνται για τη θεραπεία αυτών των ασθενών. Όµως η ταχεία µείωση της Α.Π. κατά την απόσυρση του αλκοόλ, επιβάλλει την στενή παρακολούθηση της Α.Π. και τη ρύθµιση της φαρµακευτικής αγωγής κατά τους πρώτους µήνες της θεραπείας. Για υπερτασικά άτοµα συνίσταται περιορισµός της κατανάλωσης του έως δύο ή λιγότερα ποτά ηµερησίως η δε εβδοµαδιαία κατανάλωση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 14 ποτά νια άνδρες και τα 9 ποτά για γυναίκες Σακχαρώδης διαβήτης Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι µια πάθηση που απαντάται µε συχνότητα 5% περίπου στον γενικό πληθυσµό. Το χαρακτηριστικό της νόσου είναι το αυξηµένο σάκχαρο στο αίµα που οφείλεται σε αδυναµία των κυττάρων των πασχόντων να το απορροφήσουν. Ο κίνδυνος θανάτου από στεφανιαία νόσο είναι δύο φορές µεγαλύτερος στους διαβητικούς άνδρες και περισσότερο από τρείς φορές µεγαλύτερος στις διαβητικές γυναίκες σε σχέση µε τους συνοµήλικους µη διαβητικούς. 24

25 Σε τι οφείλεται όµως ο αυξηµένος κίνδυνος των διαβητικών ασθενών; Η απάντηση είναι πως στα διαβητικά άτοµα συχνά συνυπάρχουν: αρτηριακή υπέρταση, µειωµένη HDL-χοληστερόλη σε συνδυασµό µε αυξηµένα τριγλυκερίδια, παχυσαρκία και «υπερπηκτική» κατάσταση, που προδιαθέτει σε αγγειακές θροµβώσεις. Παρόλο όµως που ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί αναµφισβήτητο παράγοντα κινδύνου σε ό,τι αφορά την εκδήλωση στεφανιαίας νόσου, δεν έχει αποδειχθεί από το σύνολο των µελετών ότι η αποκατάσταση των τιµών του σακχάρου αίµατος στους διαβητικούς συνοδεύεται απαραίτητα και από µείωση του ποσοστού εµφάνισης στεφανιαίας νόσου. Αντίθετα, υπάρχει οµοφωνία στο γεγονός ότι η επιµελής ρύθµιση του διαβήτη προστατεύει από την εµφάνιση των άλλων επιπλοκών του διαβήτη, όπως η αµφιβληστροειδοπάθεια και η νεφροπάθεια. Είναι αξιοσηµείωτο επίσης ότι στους διαβητικούς δεν πάσχουν µόνο οι µεγάλες στεφανιαίες αρτηρίες, αλλά και τα µικρότερα αγγεία, τα οποία δεν απεικονίζονται µε τη στεφανιογραφία. Όπως ήδη προαναφέρθηκε, ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα ο οποίος είναι ιδιαίτερα δυσµενής στις γυναίκες. Πράγµατι, από τα αποτελέσµατα µεγάλων µελετών προέκυψε ότι στις διαβητικές γυναίκες η στεφανιαία νόσος, όταν εκδηλωθεί, έχει ταχύτερη εξέλιξη από ό,τι στους διαβητικούς άνδρες. Επίσης, ότι το έµφραγµα συνοδεύεται από ανεξήγητα µεγαλύτερο ποσοστό επιπλοκών και θνησιµότητας στις διαβητικές γυναίκες Οικογενειακό ιστορικό για στεφανιαία νόσο Η ύπαρξη περιπτώσεων στεφανιαίας νόσου σε συγγενικά πρόσωπα πρώτου βαθµού (γονείς και αδέλφια), ειδικά µε πρώιµη εµφάνιση (αιφνίδιος καρδιακός θάνατος ή έµφραγµα σε ηλικία µικρότερη των 55 ετών για άνδρες και 65 ετών για γυναίκες), αποτελεί ισχυρό και ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για εκδήλωση στεφανιαίας νόσου. Σε σχετικές επί του αντικειµένου µελέτες έχει βρεθεί ότι ο κίνδυνος προσβολής από έµφραγµα του µυοκαρδίου σε ένα άτοµο µε θετικό κληρονοµικό ιστορικό, είναι περίπου 2,2 φορές µεγαλύτερος. Επειδή τουλάχιστον σήµερα δεν είναι δυνατή κάποιας µορφής διορθωτική παρέµβαση στο γενετικό υλικό, συνιστάται στα άτοµα µε βεβαρηµένο κληρονοµικό ιστορικό να ελέγχουν 25

26 επιµελώς τους παράγοντες κινδύνου που ίσως συνυπάρχουν, όπως η υπερλιπιδαιµία, ο σακχαρώδης διαβήτης, η αρτηριακή υπέρταση και το κάπνισµα Παχυσαρκία θεωρείται η παθολογική εκείνη κατάσταση στην οποία συσσωρεύεται υπερβολική ποσότητα λίπους, κυρίως κάτω από το δέρµα, αλλά και σε διάφορα όργανα του σώµατος. Οφείλεται σε συνδυασµό γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Στους φυσιολογικούς ενήλικες το λίπος κυµαίνεται µεταξύ του 12 και 20% του συνολικού βάρους του σώµατος. Όταν χρησιµοποιείται το βάρος του σώµατος ως δείκτης παχυσαρκίας, είναι ακριβέστερο να υπολογίζεται ο δείκτης µάζας σώµατος [βάρος σε κιλά/(ανάστηµα σε µέτρα) 2 ] και να συγκρίνεται µε τα τοπικά πρότυπα από ειδικούς πίνακες. Στα παχύσαρκα άτοµα ο δείκτης µάζας σώµατος είναι µεγαλύτερος του 30 (από το ατοµο θεωρείται υπέρβαρο). Από κλινικές µελέτες έχει διαπιστωθεί ότι οι παχύσαρκοι άνδρες έχουν 2 φορές µεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν στεφανιαία νόσο, ενώ οι παχύσαρκες γυναίκες 2,5 φορές. Η παχυσαρκία αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου, ο οποίος αυξάνεται περαιτέρω λόγω συχνής συνύπαρξης υπερλιπιδαιµίας, σακχαρώδους διαβήτη και αρτηριακής υπέρτασης Άγχος- Ψυχοκοινωνικοί παράγοντες Η επονοµαζόµενη προσωπικότητα τύπου Α, που περιλαµβάνει άτοµα αγχώδη, ενεργητικά, φιλόδοξα και κατέχοντα υπεύθυνες θέσεις, συνδυάζεται µε διπλάσια συχνότητα προσβολής από έµφραγµα του µυοκαρδίου, σε σχέση µε τα µη αγχώδη, παθητικά άτοµα (που συνιστούν την προσωπικότητα τύπου Β). Το άγχος επηρεάζει την καρδιά άµεσα µέσω του συµπαθητικού νευρικού συστήµατος κι έµµεσα µέσω της έκκρισης κατεχολαµίνων κορτιζόλης. Το άγχος, ο θυµός η επιθετική συµπεριφορά και η κατάθλιψη, φαίνεται ότι έχουν συµµετοχή στη δηµιουργία, την εξέλιξη και τη ρήξη της αθηροσκληρωτικής πλάκας. Οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες αποτελούνται τόσο από τα ερεθίσµατα άγχους που προέρχονται από το περιβάλλον όσο και από το τύπο της προσωπικότητας ή το τρόπο ψυχολογικής αντίδρασης στο άγχος.ο προσωπικός τρόπος αντίδρασης στο άγχος περιλαµβάνει εχθρότητα και κατάθλιψη αλλά και µη-υγιεινό 26

27 τρόπο ζωής όπως κάπνισµα, κακή διατροφή και έλλειψη σωµατικής άσκησης. Η έκθεση σε ερεθίσµατα άγχους περιλαµβάνει τόσο µία οξέως στρεσσογόνο ζωή όσο και τη χρόνια έκθεση σε ένα στρεσσογόνο επαγγελµατικό περιβάλλον. Ένα ιδιαίτερα στρεσσογόνο επαγγελµατικό περιβάλλον χαρακτηρίζεται από υψηλές απαιτήσεις και από πίεση χρόνου, καθώς και από έλλειψη ελέγχου ή δυνατότητας αποφάσεων. Ο τύπος αυτός συναντάται συχνά σε εργασίες χαµηλού κύρους, γεγονός το οποίο µπορεί να εξηγεί τη κοινωνικόοικονοµική διαφορά που εµφανίζεται στην επίπτωση της στεφανιαίας νόσου.η παθογεννητική επίδραση των συναισθηµατικών παραγόντων, όπως η κατάθλιψη και η επιθετικότητα στη νοσηρότητα και τη θνησιµότητα της ΣΝ έχει αναφερθεί ως ανεξάρτητη από τους κλασσικούς παράγοντες κινδύνου. Η κατάθλιψη έχει συσχετιστεί και µε δυσµενέστερη πρόγνωση εµφράγµατος του µυοκαρδίου. Οι κλασσικοί παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο δεν µας επεξηγούν πλήρως την επίδραση των ψυχοκοινωνικών παραγόντων στη στεφανιαία νόσο Φύλο Οι άνδρες είναι περισσότερο εκτεθειµένοι στη στεφανιαία νόσο σε σχέση µε τις γυναίκες. Όµως, θα πρέπει να επισηµανθεί ότι µετά την εµµηνόπαυση και µε την πάροδο της ηλικίας η συχνότητα των καρδιαγγειακών επεισοδίων αυξάνεται στις γυναίκες και τείνει να εξοµοιωθεί µε εκείνη των ανδρών. Φαίνεται ότι η καρδιοπροστασία κατά την αναπαραγωγική ηλικία των γυναικών ασκείται µέσω των γυναικείων ορµονών και συγκεκριµένα των οιστρογόνων. Τα τελευταία χρόνια όµως ο διαρκώς αυξανόµενος αριθµός γυναικών που καπνίζουν, έχει συντελέσει στη σηµαντική αύξηση του αριθµού των καρδιαγγειακών επεισοδίων στο γυναικείο φύλο και πριν την εµµηνόπαυση Σωµατική άσκηση Η αντίληψη για την ωφέλεια από τη σωµατική άσκηση είναι διαδεδοµένη σε όλο τον κόσµο.σήµερα µε την χρήση των µηχανικών µέσων στις µετακινήσεις των ανθρώπων στις εργασίες τους, µε την κατανάλωση µεγάλης ποσότητας τροφίµων, µε την αναγκαστική διαβίωση σε πολυπληθή αστικά κέντρα µε χαµηλό συντελεστή πράσινου, το σωµατικό βάρος αυξάνει, οι σωµατικές ικανότητες περιορίζονται και ως φυσικό επακόλουθο εµφανίζονται ασθένειες που συνδέονται µε αυτό τον τρόπο 27

28 ζωής. Είναι πλέον από όλους αποδεκτό, πως η άσκηση όχι µόνο διατηρεί και βελτιώνει ένα υγιές σώµα, αλλά θεραπεύει και ένα σώµα που πάσχει, καθώς και µια ψυχή που συµπάσχει µε το σώµα. Με άλλα λόγια, το µήνυµα της άσκησης δεν απευθύνεται µόνο στους υγιείς, αλλά και τους πάσχοντες ανθρώπους, µε σκοπό να προσλαµβάνονται οι ασθενείς και να βελτιώνονται διάφορες νοσηρές καταστάσεις Στεροειδείς ορµόνες Ο κίνδυνος στεφανιαίας νόσου παρουσιάζεται αυξηµένος στις γυναίκες που λαµβάνουν αντισυλληπτικά δισκία, ειδικά όταν είναι παχύσαρκες και καπνίστριες. Στις περιπτώσεις αυτές αυξάνεται η πηκτικότητα του αίµατος και επιταχύνεται η αρτηριοσκλήρυνση των στεφανιαίων αρτηριών. Μεταξύ των παρενεργειών που προκαλούνται από τη χρήση αντισυλληπτικών δισκίων συµπεριλαµβάνεται και η αρτηριακή υπέρταση. Έχει διαπιστωθεί ότι η αρτηριακή πίεση αυξάνεται κατά χιλιοστά στήλης υδραργύρου σε γυναίκες που κάνουν χρήση αντισυλληπτικών δισκίων για 2-3 χρόνια. Μελέτες οι οποίες έγιναν µετά την εξάπλωση της χρήσης της αντισύλληψης µε στεροειδείς ορµόνες έδειξαν ότι η χρήση τους σχετίζεται µε 2-3 φορές αύξηση του κινδύνου για στεφανιαία νόσο και ότι ο αυξηµένος αυτός κίνδυνος γίνεται ιδιαίτερα εµφανής µεταξύ γυναικών άνω των 35 ετών που είναι καπνίστριες. Η πρώιµη εµµηνόπαυση (πριν την ηλικία των 45 ετών) είτε λόγω ωοθηκεκτοµής είτε λόγω φυσικών αιτιών είναι γνωστό ότι οδηγεί σε αύξηση του κινδύνου για στεφανιαία νόσο, γεγονός το οποίο µπορεί να αναστραφεί µε θεραπεία ορµονικής υποκατάστασης. Η θεραπεία υποκατάστασης µε οιστρογόνα έχει φανεί να έχει ευεργετικά αποτελέσµατα στα λιπίδια πλάσµατος των γυναικών µετά την εµµηνόπαυση, αυξάνοντας τα επίπεδα ΗϋΕ χοληστερόλης και µειώνοντας αυτά της ΙΤ)Ε χοληστερόλης. Η µη καθιερωµένη χρήση των ορµονών αυτών στην κλινική πράξη σχετίζεται µε ορισµένες παρενέργειες που δηµιουργούν, όπως η αύξηση του κινδύνου για εµφάνιση καρκίνου στο ενδοµήτριο και στο µαστό. Ακόµη, δεν έχει επιβεβαιωθεί το κλινικό όφελος των ορµονών αυτών ως προς την πρόληψη στεφανιαίων συµβάντων σε προοπτικές µελέτες αλλά µόνο σε µελέτες παρατήρησης. Βρίσκονται σε εξέλιξη προοπτικές µελέτες οι οποίες θα µας δώσουν 28

29 και την οριστική απάντηση πάνω στη χρήση της θεραπείας υποκατάστασης µε οιστρογόνα ως µέθοδο πρόληψης της στεφανιαίας νόσου στις γυναίκες Η α λιποπρωτεϊνη και η οµοκυστεϊνη Αποτελούν ουσίες που κυκλοφορούν στο αίµα και που έχουν αποκτήσει τα τελευταία χρόνια ιδιαίτερη σηµασία σε ό,τι αφορά τη συµβολή τους στην αρτηριοσκλήρυνση των στεφανιαίων αρτηριών. Οι παραπάνω ουσίες θα πρέπει να προσδιορίζονται στο αίµα ασθενών που προσβάλλονται από πρώιµη στεφανιαία νόσο και στις περιπτώσεις που η στεφανιαία νόσος δεν µπορεί να αποδοθεί στους κλασικούς προαναφερθέντες παράγοντες κινδύνου. Η οµοκυστείνη είναι ένας παράγοντας κινδύνου της καρδιάς και του εγκεφάλου. Αυξηµένα επίπεδα οµοκυστεΐνης σχετίζονται µε αυξηµένο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου της καρδιάς καθώς και σε αυξηµένο κίνδυνο εγκεφαλικών εκφυλιστικών νόσων. Η στεφανιαία νόσος της καρδιάς είναι µια από τις συχνότερες αιτίες θανάτου στο υτικό κόσµο. Η υπεροµοκυστεϊναιµία έχει ενοχοποιηθεί ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για τη στεφανιαία νόσο. Το 1969 από παρατηρήσεις του Mc Cully, κυρίως σε νεκροτοµικό υλικό συσχετίστηκαν τα αυξηµένα επίπεδα οµοκυστεϊνης στο αίµα µε την καρδιαγγειακή νόσο, ενώ από µεταγενέστερες µελέτες η υπεροµοκυστεϊναιµία ενοχοποιήθηκε ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου θροµβοεµβολικής νόσου µε κλινικές εκδηλώσεις όπως έµφραγµα του µυοκαρδίου και εγκεφαλικά και περιφερικά αγγειακά θροµβωτικά επεισόδια, ως αποτέλεσµα πρώιµης αθηρωµάτωσης Η βαριά µορφή υπεροµοκυστεϊναιµίας, που συνοδεύεται από οµοκυστεϊνουρία είναι σπάνια, αλλά η ελαφρά µορφή της απαντάται στο 5-7 % του γενικού πληθυσµού, αρχικά διαδράµοντας ασυµπτωµατικά και εµφανίζοντας τις πρώτες κλινικές εκδηλώσεις περί την 3 η - 4 η δεκαετία της ζωής. ιευκρινίζεται πως µε τους όρους «καρδιαγγειακή νόσος» και «αγγειακής» αθηρωµάτωσης µε τις συνέπειες της (στηθάγχη, έµφραγµα του µυοκαρδίου) και αφετέρου αθηροσκληρυντικές παθήσεις εγκεφαλικών ή περιφερικών αγγείων Ινωδογόνο ιάφορες προοπτικές µελέτες έδειξαν ότι αυξηµένα επίπεδα ινωδογόνου πλάσµατος αποτελούν ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα κινδύνου για στεφανιαία νόσο. 29

30 Το κάπνισµα, η άσκηση, η χοληστερόλη, η αρτηριακή πίεση, τα αυξηµένα επίπεδα τριγλυκεριδίων όπως επίσης και γενετικοί παράγοντες σχετίζονται µε αύξηση των επιπέδων του ινωδογόνου στο πλάσµα αλλά το ινωδογόνο αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα πέρα από την επίδραση των παραγόντων αυτών 11. Ως πιθανοί παθοφυσιολογικοί µηχανισµοί θεωρείται η συσχέτιση του ως δείκτη φλεγµονώδους διεργασίας εσωτερικής της αθηρογέννεσης, ή ως δείκτη τάσης προς θροµβογένεση, και η πρωτογενής δυσλειτουργία του ενδοθηλίου. Στην Ελλάδα έχουν δηµοσιευθεί διάφορες εργασίες σχετικά µε την επίδραση των επιπέδων ινοδωγόνου στην εµφάνιση ΣΝ, όπου βρίσκουµε αυξηµένα επίπεδα ινωδογόνου στους απόγονους νεαρών εµφραγµατιών, καθώς και σε υγιή άτοµα µε διαταραγµένο αιµοστατικό και λι-πιδαιµικό προφίλ αλλά δεν εµφανίζεται συσχέτιση µεταξύ ινωδογόνου και επίπτωσης ΣΝ στον γενικό πληθυσµό Άλλοι θροµβογενείς παράγοντες που σχετίζονται µε την εµφάνιση ΣΝ είναι τα επίπεδα του παράγοντα VII, ο αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασµινογόνου-1 (ΡΑΙ-1) και η αυξηµένη συσσώρευση των αιµοπεταλίων είκτες φλεγµονής Πειραµατικές και κλινικές µελέτες δείχνουν ότι η διαδικασία της φλεγµονής µπορεί να παίζει κάποιο ρόλο στη παθογένεση της αθηροσκλήρυνσης και τις κλινικές εκδηλώσεις αυτής. είκτες όπως η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, η κυτοκίνες, η ιντερλευκίνη, ο ΤΝF-a, οι ΙCΑΜ-1 και µικρόβια όπως η χλαµύδια, το ελικοβακτηρίδιο και ο κυτταροµεγαλοϊός πιθανά σχετίζονται µε την εµφάνιση στεφανιαίας νόσου. εν υπάρχουν ακόµη επιδηµιολογικά δεδοµένα στην Ελλάδα για την επίδραση των δεικτών αυτών στο γενικό πληθυσµό

31 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΡΙΤΟ 3.1. Εισαγωγή για πρόληψη, αγωγή υγείας και προαγωγή στην κοινότητα Αγωγή υγείας είναι η εκπαιδευτική διαδικασία που αποσκοπεί στη διαµόρφωση συµπεριφοράς, µε αντικείµενο τη µείωση της επιπτώσεως ή τη βελτίωση της προγνώσεως ενός ή και περισσοτέρων νοσηµάτων. Όπως προκύπτει από τον ορισµό αυτόν, η αγωγή υγείας στοχεύει στη διαµόρφωση συµπεριφοράς και όχι µόνο στην απόκτηση γνώσεων, έστω και αν οι γνώσεις αποτελούν προϋπόθεση για την οικοδόµηση της επιθυµητής συµπεριφοράς. Από τον ορισµό προκύπτει επίσης ότι η αγωγή υγείας δεν αφορά µόνο την προληπτική ιατρική, αλλά µπορεί να συµβάλλει στη βελτίωση της αποτελεσµατικότητας πολλών θεραπευτικών παρεµβάσεων και την αναβάθµιση των φροντίδων αποκαταστάσεως. Τέλος η αγωγή υγείας δεν επικεντρώνεται πάντα στην αυτοπροστασία του ατόµου, αλλά µπορεί να αφορά ετερόκεντρες ή συλλογικές δραστηριότητες. Η προσπάθεια προασπίσεως και προαγωγής της υγείας χρειάζεται την ενεργητική συµµετοχή του ατόµου. Η συµµετοχή αυτή είναι εκδήλωση υπευθυνότητας του ατόµου απέναντι στον εαυτό του και το κοινωνικό σύνολο. Η υπευθυνότητα προϋποθέτει ελεύθερη επιλογή και απόφαση για πράξεις, υπάρχει δηλαδή συνείδηση του σκοπού και γνώση συγκεκριµένων στόχων. Η γνώση είναι αναγκαία, όχι όµως και ικανή συνθήκη για την υιοθέτηση µια υγιεινής συµπεριφοράς. Η αγωγή υγείας δεν αποβλέπει µόνο στη µετάδοση γνώσεων από τους ειδικούς στο κοινό, δεν ταυτίζεται δηλαδή µε την ενηµέρωση, αλλά αποσκοπεί επιπλέον στη διαµόρφωση θέσεων (στάσεων) και στην τροποποίηση της συµπεριφοράς του ατόµου. Η αγωγή υγείας διαφέρει από την προπαγάνδα, γιατί η προπαγάνδα δεν αναλύει το περιεχόµενο του θέµατος και δεν εξηγεί τους λόγους που υπαγορεύουν µια στάση. Η αγωγή υγείας στοχεύει στην προαγωγή της ικανότητας των ατόµων να παίρνουν ελεύθερες αποφάσεις µε βάση τη γνώση. Η έννοια της αγωγής επικαλύπτεται µε αυτή της εκπαιδεύσεως. Ο όρος «εκπαίδευση» χρησιµοποιείται κυρίως για την οργανωµένη µόρφωση των νέων, που ελέγχεται από τις δεσπόζουσες κοινωνικές δοµές και δυνάµεις. Με βάση τη διάκριση αυτή η έννοια «εκπαίδευση υγείας» είναι στενότερη από την έννοια «αγωγή υγείας». Η δεύτερη περιλαµβάνει δραστηριότητες τόσο στην οικογένεια και στην 31

32 κοινότητα όσο και σε δηµόσια ιδρύµατα, ενώ η πρώτη περιορίζεται σε δραστηριότητες µέσα στα πλαίσια της σχολικής εκπαίδευσης. Το σχολείο αποτελεί τον κυριότερο φορέα µεταδόσεως γνώσεων στους νέους αλλά έχει και γενικότερη σηµασία στη διαµόρφωση των στάσεων και της συµπεριφοράς τους. Με τη σειρά τους οι νέοι γίνονται φορείς µηνυµάτων υγείας προς την οικογένεια και την κοινότητα Αντικείµενα και σχεδιασµός της αγωγής υγείας Η αποστολή της αγωγής υγείας, όπως προσδιορίζεται από του ΠΟΥ είναι να φροντίζει ώστε τα άτοµα να υιοθετούν και να στηρίζουν υγιεινά πρότυπα ζωής, να χρησιµοποιούν συνετά τις υπηρεσίες υγείας που είναι διαθέσιµες σ' αυτά και παίρνουν αποφάσεις σε ατοµικό και κοινωνικό επίπεδο που βελτιώνουν το επίπεδο της υγείας του και το φυσικό και κοινωνικό τους περιβάλλον. Κατά συνέπεια, σηµαντικός σκοπός της αγωγής υγείας είναι η ανάπτυξη στον πληθυσµό ενός αισθήµατος ευθύνης για την ατοµική υγεία και την υγεία της κοινότητος, και µιας ικανότητας συµµετοχής στην κοινωνική ζωή µε εποικοδοµητικό τρόπο. Το συγκεκριµένο περιεχόµενο και οι ειδικότεροι στόχοι της αγωγής υγείας θα πρέπει να καθορίζονται ανάλογα µε τις ανάγκες του πληθυσµού στον οποίο αναφέρεται και τις συνθήκες που διαµορφώνουν τις ανάγκες αυτές. Έτσι το περιεχόµενο διαφέρει ανάλογα µε την ηλικία, το µορφωτικό επίπεδο τις συνθήκες διαβίωσης, τη νοσηρότητα κτλοι ιδιαίτερες συνθήκες του κάθε πληθυσµού διαφοροποιούν, εκτός από το περιεχόµενο και τις µεθόδους και τα µέσα της αγωγής υγείας για τον πληθυσµό αυτό κατά συνέπεια δεν υπάρχουν συγκεκριµένοι κανόνες για την εφαρµογή της αγωγής υγείας. Η καθιέρωση της προϋποθέτει µια προσεκτική διαδικασία σχεδιασµού που περιλαµβάνει τα επόµενα στάδια: 1. ιερεύνηση των δηµογραφικών, κοινωνικοοικονοµικών και υγειονοµικών χαρακτηριστικών της κοινότητας ή γενικότερα του πληθυσµού στόχου. Αυτή περιλαµβάνει τη συλλογή πληροφοριών που αφορούν το επίπεδο υγείας τις υπηρεσίες υγείας και πρόνοιας, τα κοινωνικά χαρακτηριστικά και τα κοινωνικά προβλήµατα. 2. Προσδιορισµός του προβλήµατος και αναγνώριση του προβλήµατος από τα άτοµα του πληθυσµού στόχου. Η αγωγή υγείας επιδιώκει αλλά και προϋποθέτει την ενεργητική συµµετοχή του ατόµου, συµµετοχή που προϋποθέτει τη γνώση του προβλήµατος. Έτσι στη φάση αυτή ελέγχεται ο 32