Νεότερες απεικονιστικές τεχνικές στην διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα. Νακοπούλου Φανή Επ. Α Ακτινοδιαγνώστης ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΤΡΙΚΑΛΩΝ

Transcript

1 Νεότερες απεικονιστικές τεχνικές στην διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα Νακοπούλου Φανή Επ. Α Ακτινοδιαγνώστης ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΤΡΙΚΑΛΩΝ

2 ΝΕΟΤΕΡΑ ΕΙΔΙΚΑ ΛΟΓΙΣΜΙΚΑ - ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΑ Ψηφιακή απλή α/α θώρακος

3 ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Η αξονική τομογραφία παραμένει η εξέταση εκλογής της διάγνωσης και σταδιοποίησης του καρκίνου του πνεύμονα. Είναι πολύ αξιόπιστη στην ανάδειξη τοπικής διηθήσεως του θωρακικού τοιχώματος, του μεσοθωρακίου και του διαφράγματος.

4 ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Χρησιμοποιείται ευρέως για την αξιολόγηση των λεμφαδένων του μεσοθωρακίου και των πνευμονικών πυλών. Το μέγεθος είναι το μόνο κριτήριο που χρησιμοποιείται για να διακρίνουμε τους φυσιολογικούς από τους παθολογικούς λεμφαδένες. Για να θεωρηθεί φυσιολογικός ένας λεμφαδένας, η βραχεία του διάμετρος δεν πρέπει να ξεπερνάει το 1 εκατοστό.

5 ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Τα παρανεοπλασματικά σύνδρομα προκύπτουν συχνότερα από το μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα, καθώς επίσης και από γυναικολογικές και αιματολογικές παθήσεις. Η ΥΤ είναι η εξέταση εκλογής για την απεικόνιση του λεμφώματος καθώς και για τη σταδιοποίηση αυτού. primary pleural

6 ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Το σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας (SVC)μπορεί να συμβεί από εξωγενή πίεση, ενδογενή στένωση ή θρόμβωση. Οι κακοήθειες είναι το κύριο αίτιο αυτής και θεωρείται ογκολογικό επείγον. Το σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας (SVC) αναφέρεται στο κλινικό σύνδρομο που επακολουθεί την απόφραξη.

7 Ελικοειδής αξονική τομογραφία Πολλαπλοί ανιχνευτές ακτινοβολίας Μείωση χρόνου εξέτασης Δυνατότητα τρισδιάστατης απεικόνισης Ανασύνθεση εικόνων

8 Non small cell lung cancer staging TNM system The current 7 th edition January 2010 NSCLC staging is as follows 4 : Primary tumour (T) Tx: malignant cells on cytology but no tumour found on bronchoscopy or imaging. Tis: carcinoma in situ T1 tumour size equal or less than 3cm not involving the main bronchus T1a: smaller than 2 cm in longest dimension T1b: larger than 2 cm but smaller or equal to 3 cm T2: tumour size more than 3cm but less/equal to 7cm or involving the main bronchus but >2 cm from carina visceral pleural involvement lobar atelectasis extending to the hilum but not collapse of the entire lung T2a: larger than 3 cm but smaller than 5 cm T2b: larger than 5 cm but smaller than 7 cm T3 tumour size more than 7 cm or tumour <2 cm from carina but not involving trachea or carina involvement of the chest wall, including Pancoast tumour, diaphragm, phrenic nerve, mediastinal pleura or parietal pericardium separate tumour nodule(s) in the same lobe atelectasis or post obstructive pneumonitis of entire lung T4 any size tumour with: involvement of the trachea, oesophagus, recurrent laryngeal nerve vertebra, great vessels or heart separate tumour nodules in the same lung but not in the same lobe Nodal status (N) Nx: regional nodes cannot be assessed N0: no regional nodal metastases N1: ipsilateral peribronchial, hilar or intrapulmonary nodes, including direct invasion N2: ipsilateral mediastinal or subcarinal nodes N3: contralateral nodal involvement ; ipsilateral or contralateral scalene or supraclavicular nodal involvement Distant metastasis (M) Mx: distant metastases cannot be assessed M0: no distant metastases M1: distant metastases present M1a: presence of a malignant pleural or pericardial effusion, pleural dissemination, or pericardial disease, and metastasis in opposite lung M1b: extrathoracic metastases

9 ΝΕΟΤΕΡΑ ΕΙΔΙΚΑ ΛΟΓΙΣΜΙΚΑ Τρισδιάστατη ανασύνθεση

10 ΝΕΟΤΕΡΑ ΕΙΔΙΚΑ ΛΟΓΙΣΜΙΚΑ Τρισδιάστατη ανασύνθεση

11 Εικονική βρογχοσκόπηση Η τριών διαστάσεων απεικόνιση των αεραγωγών χρησιμοποιώντας εικόνες από ελικοειδή αξονική τομογραφία και επεξεργασία με ειδικό λογισμικό

12 Εικονική βρογχοσκόπηση Αδυναμία εντόπισης αλλοιώσεων βλεννογόνου Χωρίς επιπλοκές Δεν υπάρχει δυνατότητα λήψης υλικού Δυνατότητα εκτίμησης περιφερικότερα της στένωσης

13 CT guided thoracic biopsy CT guided thoracic biopsy is usually performed for the diagnosis of suspicious lung, pleural or mediastinal lesions. It can be performed as an outpatient where patient monitoring and complications support are available. Indications pulmonary lesion inaccessible to bronchoscopy, or in which prior bronchoscopic biopsy is nondiagnostic mediastinal or pleural mass

14 The contraindications must be considered individually in each case. Overall, the most important contraindication are: poor respiratory function or reserve uncooperative patient lack of safe access uncorrectable bleeding diathesis (abnormal coagulation indices) Contraindications

15 Procedure Laboratory parameters for a safe procedure Interventional procedures like thoracic biopsy require special attention to coagulation indices. There are widely divergent opinions about the safe values of these indices for percutaneous biopsies. The values suggested below were considered based on the literature review, whose references are cited below: complete blood count (CBC) platelet > 50000/mm 3 (some institutions determine other values between /mm 3 ) 2 coagulation profile international normalized ratio (INR) normal prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT) some studies showed that having a normal INR or prothrombin time is no reassurance that the patient will not bleed after the procedure 3 skin surface markers pleural nodule

16 Pre-procedure evaluation Review the diagnostic CT and other relevant imaging first (e.g. PET/CT) to clarify the lesion that is requested to be biopsied. Consideration of the various factors, that influence suitability and degree of risk should be reviewed, including site and size of the nodule/mass and its relationship to structures that must be avoided 3 : vessels bleb bullae central bronchi fissures (it is important to minimize number of pleural surfaces crossed) Remember, with cavitating lesions the needle must be targeted to the periphery. Positioning Patient can be positioned prone, supine or laterally depending on the location of the lesion and their respiratory function. Many of these patients will have underlying respiratory disease and may be unable to lie completely flat.

17 Biopsy A radiopaque grid or skin marker should be utilized to focus the optimal access point then, after preliminary images, this point is market with a pen. Make antisepsis and anesthesia with lidocaine as per institution's protocol. A skin orifice is made using a scalpel blade. Biopsy needle is introduced as previous planning. Activate biopsy gun.

18 Post-procedure care A period of 'bed-rest' is advised as well as regular observations for some hours after the procedure. The observation period should allow an ample opportunity to identify and treat a potential complication in a timely manner to prevent a serious or catastrophic outcome, it could vary from each institution protocol. Often, post-procedural x-rays are performed, usually at four hours post biopsy. Complications pneumothorax: equal most common; only a small fraction are large enough to warrant insertion of a pleural drain haemoptysis: equal most common; occurs in 1-5% of patients 4 parenchymal haemorrhage: may be seen be noted in ~10% (range %), especially in patients who develop haemoptysis air embolism: can be venous or systemic; systemic air embolism occurs in up to 0.2% of patients 5 post biopsy haemorrhage ΥΤ καθοδηγούμενη διαδερμική παροχέτευση post biopsy tension PTX

19 Πνευμονικές Μεταστάσεις ΜΤ Παρότι δεν χρησιμοποιείται συχνά, η ΜΤ μπορεί να είναι όσο ευαίσθητη είναι η ΥΤ στην ανίχνευση των πνευμονικών μεταστάσεων Απλή α/α Οι απλές α/ες εμφανίζουν μειωμένη ευαισθησία, παρόλο που τις περισσότερες φορές αρκούν για τη διάγνωση, όταν οι πνευμονικές μεταστάσεις είναι ευμεγέθεις και πολλαπλές. ΥΤ Η ΥΤ είναι η εξέταση εκλογής για την απεικόνιση των πνευμονικών όζων. Τυπικά εμφανίζονται πυκνότητας μαλακών μορίων, σαφώς αφοριζόμενες, πολύ συχνά στην περιφέρεια του πνεύμονα. Συνήθως εμφανίζουν ποικίλο μέγεθος, χαρακτηριστικό που τις διαφοροδιαγιγνώσκει από το κοκκίωμα.

20 Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να είναι χρήσιμη στην ανάδειξη διήθησης των μεγάλων αγγείων, του περικαρδίου ή της καρδιάς, κυρίως στις περιπτώσεις που αντενδείκνυται η χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικής ουσίας. Η ευαισθησία (63-90%) και ειδικότητα (84-86%) της μαγνητικής τομογραφίας στη διάγνωση της διήθησης του θωρακικού τοιχώματος δεν διαφέρουν από αυτές της αξονικής τομογραφίας. MRI

21 Ακολουθίες Μοριακής Διάχυσης Contrast MRI κινητικής απορρόφησης κινητικής ροής του όγκου του αίματος μικροαγγειακή διαπερατότητα MRI

22 MR φασματοσκοπία Μια άλλη επιπρόσθετη τεχνική για το χαρακτηρισμό είναι η φασματοσκοπία Αυξημένα επίπεδα της χολίνης έχουν συσχετιστεί με μεταστατικούς λεμφαδένες και ακόμη περαιτέρω μελέτες αξιολογούνται για άλλους μεταβολίτες σε μεταστατικούς λεμφαδένες.

23 USPIO imaging on MR είναι μια υποσχόμενη τεχνική για την αξιολόγηση λεμφαδένα με χρήση των εξαιρετικά μικρών σωματιδίων υπερπαραμαγνητικού οξειδίου του σιδήρου αρκετές μορφές της πρόσληψης καθορίστηκαν οι οποίες είναι χρήσιμες στο χαρακτηρισμό των λεμφαδένων

24 Χρήση ειδικού λεμφαγγειοτρόπου σκιαγραφικού και MRI μια διαφορετική προσέγγιση, η οποία βοηθά στην οπτικοποίηση του λεμφικού συστήματος στην MRI βοηθά στην ταυτοποίηση του λεμφαδένα φρουρού και την λεμφαγγειακή πορεία

25 PET-CT PET-CT είναι ένας συνδυασμός ανατομικών πληροφοριών που παρέχονται από ΥΤ και το μεταβολικών πληροφοριών που παρέχονται με τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (ΡΕΤ). ΡΕΤ πραγματοποιείται με 2- [F-18] φθορο-2-δεοξυ-dγλυκόζης (FDG). F-18 είναι ένα ασταθές ραδιοϊσότοπο και έχει ένα χρόνο ημίσειας ζωής περίπου 110 λεπτά.

26 PET-CT indications PET-CT is a combination of cross-sectional anatomic information provided by CT and the metabolic information provided by positron emission tomography (PET). PET performed with 2-[F-18]fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG). F-18 is an unstable radioisotope and has a half-life of approximately 110 minutes. The indications for Fluorine-18 fluorodeoxyglucose (FDG) CT imaging include: staging of cancer which potentially can be treated radically (e.g. small cell lung cancer) establish baseline staging before commencing treatment (e.g. GIST) evaluation of an indeterminate lesion (solitary pulmonary nodule) assessing response to therapy evaluation of suspected disease recurrence, relapse and/or residual disease (e.g. lymphoma, testicular seminoma) to guide biopsy (e.g. pleural biopsy for mesothelioma) PET-CT can also be used as a problem solving tool: occult primary lesion (eg. non-metastatic manifestation of neoplastic disease) evaluation of suspected recurrence in patients with equivocal conventional imaging evaluation of residual disease in patients with treated differentiated thyroid carcinoma and treated medullary thyroid carcinoma with negative/equivocal conventional imaging. prior to radical nodal resection in patients with metastatic melanoma suspected malignant transformation in plexiform neurofibromata (neurofibromatosis type 1) differentiate between radiation-induced necrosis and tumour recurrence (e.g. primary CNS malignancy

27 Χρησιμότητα PET-CT Χρησιμότητα PET-CT στη σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα Η ΡΕΤ-CT έχει αποβεί εξαιρετικά χρήσιμη στη μελέτη του μη μικροκυττάρου καρκίνου του πνεύμονα με τρεις μείζονες εφαρμογές που αφορούν Την εκτίμηση του μονήρους όζου, Τη σταδιοποίηση (ανάδειξη μεταστάσεων σε φυσιολογικού μεγέθους λεμφαδένες και τη διαφοροδιάγνωση υπερπλαστικών από διογκωμένους μεταστατικούς λεμφαδένες με ποσοστό ευαισθησίας 81%-100%)( μεγαλύτερη ευαισθησία στην εντόπιση επινεφριδιακών μεταστάσεων σε σχέση με την CT) και Την αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία

28 Η βασισμένη σε CT και PET διαγνωστική στρατηγική είναι αποδοτικότερη από άποψη κόστους-οφέλους στην στειροποίηση του ασθενούς ώστε να αποφεύγονται περιττές θωρακοτομές αλλά και να εκτιμάται ακριβέστερα η εξαιρετικότητα ενός όγκου*(gambhir*και συν,1996)

29 PET-MRI Mendelsohn sees a slight weakness of the hybrid modality is for lung nodules. "If the nodules are smaller than 5 mm, the FDG is not particularly good," he says. "We might miss tiny lung nodules on PET/MR. April 2015 έχει αποκτήσει μεγαλύτερη σημασία στον εντοπισμό μικρών λεμφαδενικών μεταστάσεων 18F FDG προσλαμβάνεται από κακοήθη κύτταρα με υψηλό ρυθμό γλυκόλυσης

30 Διαθωρακικός υπέρηχος Διερεύνηση υπεζοκωτικής συλλογής Πνευμοθώρακας Υπεζοκωτικές παχύνσεις Περιφερικές πνευμονικές βλάβες Διήθηση τοιχώματος, υπεζωκότα

31 Επεμβατικά Υπερηχοτομογραφίας Βιοψία υπεζωκότα Τοποθέτηση θωρακοσωλήνων Διατοιχωματική βιοψία πνεύμονα Πλεονεκτήματα Χωρίς ιονίζουσα ακτινοβολία Μικρό κόστος Φορητότητα Εύκολη εκπαίδευση Δυνατότητα επανάληψης

32 Endoscopic Ultrasound (Ενδοβρογχικός) Αυτή η διαδικασία ονομάζεται επίσης ενδοϋπερηχοτομογραφία. μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως οδηγός για βιοψία με λεπτή βελόνα (FNA) του πνεύμονα, λεμφαδένες, ή σε άλλους τομείς

33 ΝΕΟΤΕΡΑ ΕΙΔΙΚΑ ΛΟΓΙΣΜΙΚΑ ΡΑΔΙΟΜΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ

34 ΝΕΟΤΕΡΑ ΕΙΔΙΚΑ ΛΟΓΙΣΜΙΚΑ

35 ευχαριστώ