Κλινικά Περιστατικά 33 Μεγάλα και μικρά Νέα 37

Transcript

1 Τόμος 5 Τεύχος 1 Ιανουάριος-Μάρτιος 2006 ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΡΙΜΗΝΗ ΕΚ ΟΣΗ ΚΩ ΙΚΟΣ: 6443 EΚ ΟΤΗΣ: ΣΠΑΝΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Ι ΙΟΚΤΗΤΗΣ: ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ McKENZIE Ε ΡΑ: ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ 35, ΑΝΩ ΠΑΤΗΣΙΑ Τηλ/Φαξ: Web Site: secr@mckenziehellas.gr Σημείωμα του Εκδότη 3 Συνεντεύξεις Με τον Ορθοπεδικό Χειρουργό Δημήτριο Π. Μιχαηλίδη 4 Ανασκοπήσεις Έρευνες Άρθρα Η Φυσική Εξέλιξη του Συνδρόμου Παγίδευσης Νευρικής Ρίζας 9 Η Προοδευτική Τήξη του Παγωμένου Ώμου: Προοπτική Μελέτη απλής Επιτήρησης έναντι Εντατικής Φυσικοθεραπείας σε Ασθενείς με Σύνδρομο Παγωμένου Ώμου 14 Τι μπορεί να μας πει το Ιστορικό και η Φυσική Εξέταση για τη Χαμηλή Οσφυαλγία; 18 Δοκιμασία πριν τους Χειρισμούς: Που πάμε από εδώ; 26 Κλινικά Περιστατικά 33 Μεγάλα και μικρά Νέα 37 Διπλωματούχοι Πτυχιούχοι 40 Ετήσιο Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα 43 ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Γεώργιος Π. Σπανός Κατερίνα αμανάκη ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ ΣΤΗ ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ Βασιλείου Κων/νος Γρυπάρης Γιάννης αμανάκη Κατερίνα ρίβα Βίκυ Ζησάκου Αναστασία Καρακουλμεζίδου Αγγελική Καρανάσιου Αγγελική Καπετανάκης Εμμανουήλ Καραγιάννη Βαρβάρα Μαρκοπούλου Άννα Μιχάλη Μαριάννα Πούλιου Αλεξάνδρα Σιφναίος ημήτρης Σταφυλάκης Παναγιώτης Τρούλη Μαριάννα Χρυσανθόπουλος ημήτρης ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΚΑΙ ΣΧΕ ΙΑΣΜΟΣ Κατερίνα αμανάκη Τιμή Τεύχους: 7.5

2

3 Οι τρεις βασικοί άξονες του Ελληνικού Ινστιτούτου Mckenzie είναι η έρευνα, η ενημέρωση και η εκπαίδευση των κλινικών, όσον αφορά στη Μηχανική Διάγνωση και Θεραπεία (ΜΔΘ) των Μυοσκελετικών Παθήσεων ή αλλιώς στις αρχές της μεθόδου του Robin Mckenzie. Και στους τρεις άξονες η προσπάθεια, περισσότερο από μία δεκαετία τώρα, είναι αδιάκοπη και θα έλεγα επιτυχημένη. Σε αυτό το τεύχος θα ήθελα να αναλύσω τον τρίτο άξονα, αυτόν της εκπαίδευσης. Οι μορφές της εκπαίδευσης είναι πολυδιάστατες και παρέχονται με πολλούς τρόπους. Έχουμε, 5 εκπαιδευτικές σειρές (Α, Β, Γ, Δ, Ε), επαναληπτικά μαθήματα των σειρών, εξετάσεις ελάχιστης κλινικής επάρκειας, ομάδες εργασίας, ιστοσελίδα με πλούσια βιβλιογραφία, περιοδικό, μεταπτυχιακό Δίπλωμα στη μηχανική διάγνωση και θεραπεία του Διεθνούς Ινστιτούτου Mckenzie όπως και Μεταπτυχιακούς πανεπιστημιακούς τίτλους (Msc ή PhD) διαφόρων Πανεπιστημίων. Οι εκπαιδευτικές σειρές, κατά σειράν, αφορούν στην Οσφυϊκή Μοίρα της Σ.Σ. (Α), στην Αυχενοθωρακική μοίρα (Β), στην εφαρμογή και πρόοδο εξωτερικών δυνάμεων επί της Σ.Σ (Γ), στη διαφορική διάγνωση, τα κλινικά προβλήματα, κινητοποιήσεις και χειρισμούς (Δ), στη μηχανική διάγνωση και θεραπεία των άκρων (Ε). Οι σειρές αυτές αποτελούν το βασικό κορμό της εκπαίδευσης του εκπαιδευτικού προγράμματός μας, το οποίο διδάσκεται στην Αθήνα, Θεσσαλονίκη και σε μεγάλες πόλεις της Ελλάδας (Ηράκλειο Κρήτης, Κοζάνη, ή φέτος στα Ιωάννινα, με στόχο να φτάσουμε σε όσο περισσότερες μεγάλες Ελληνικές πόλεις). Η ύλη των μαθημάτων συνεχώς αναβαθμίζεται και είναι, μακράν, ό,τι πιο πλούσιο και τεκμηριωμένο υλικό παρέχεται από οποιοδήποτε επιμορφωτικό φορέα, στη χώρα μας ή αλλού. Η ιστοσελίδα μας, στην ηλεκτρονική διεύθυνση αναφέρει λεπτομερώς ό,τι έχει σχέση με το εκπαιδευτικό πρόγραμμα του Ινστιτούτου και όχι μόνο. Τα επαναληπτικά μαθήματα αφορούν στις 4 εκπαιδευτικές σειρές (Α, Β, Γ, Δ) και αποτελούν μία ολοήμερη επαναληπτική διδασκαλία για κάθε σειρά, ενώ τα επαναληπτικά Γ και Δ είναι και φροντιστηριακά μαθήματα για τις εξετάσεις της ελάχιστης κλινικής επάρκειας. Οι εξετάσεις της ελάχιστης κλινικής επάρκειας είναι ο πρώτος στόχος των συναδέλφων μαθητών μας, αφού η επιτυχία σε αυτές παρέχει αναγνώριση της ελάχιστης κλινικής επάρκειας στη μηχανική διάγνωση και θεραπεία, στην Ελλάδα και παγκοσμίως. Τα ονόματα όλων των επιτυχόντων ανακοινώνονται δημόσια, μέσα από το περιοδικό μας και την ιστοσελίδα του Ινστιτούτου μας. Οι ομάδες εργασίας απαρτίζονται από τους πτυχιούχους και διπλωματούχους της ΜΔΘ. Σε κάθε συνάντησή τους, σύμφωνα με το ετήσιο πρόγραμμα, παρουσιάζονται ασθενείς, αναλύεται η πορεία και το αποτέλεσμα της ΜΔΘ που εφαρμόστηκε και επίσης κλινικά περιστατικά, όπως αυτά αποτυπώνονται στη φόρμα αξιολόγησης και θεραπείας. Αναλύονται ακόμα διεξοδικά, υπό μορφή διάλεξης, θέματα μηχανικής παθολογίας και διάγνωσης. Τέλος, επαναλαμβάνονται οι εφαρμογές θεραπευτικών διαδικασιών, ανασκοπείται η τρέχουσα βιβλιογραφία και παρουσιάζονται βιντεοσκοπημένες συνεδρίες από το πρόσφατο 9 ο παγκόσμιο συνέδριο του Ινστιτούτου Mckenzie. Οι ομάδες εργασίας αποτελούν έναν από τους βασικότερους κρίκους της διαρκούς εκπαίδευσης του Ινστιτούτου, προς τα μέλη του. Η παρουσία των πτυχιούχων είναι δωρεάν αλλά και υποχρεωτική, προκειμένου να τους παρέχεται η συνεχής εκπαίδευση και να τους αναγνωρίζεται η κλινική τους επάρκεια. Ομάδες εργασίας γίνονται στην Αθήνα, τη Θεσσαλονίκη, τα Ιωάννινα, την Κρήτη και γίνεται τώρα προγραμματισμός για να οργανωθεί και η ομάδα εργασίας στην Αχαΐα. Το Ελληνικό Ινστιτούτο, προκειμένου να φέρει άμεσα σε επαφή πτυχιούχους της ελάχιστης κλινικής επάρκειας από την περιφέρεια, που, λόγω απόστασης, δεν μπορούν να παρευρεθούν σε μία από τις παραπάνω ομάδες, οργάνωσε με την πολύτιμη βοήθεια του φίλου και συναδέλφου Δημ. Σιφναίου την ΤΗΛΕΔΙΑΣΚΕΨΗ. Είναι μία μοναδική παροχή εκπαίδευσης, για την Ελλάδα και τον υπόλοιπο κόσμο, όπου πτυχιούχοι από οποιοδήποτε σημείο της επικράτειας ή αλλού, μέσω του υπολογιστή τους και με password που θα τους δοθεί, μπορούν να συνδέονται με την ομάδα εργασίας της Αθήνας και να ακούν, να βλέπουν και να συμμετέχουν με ερωτήσεις ή παρατηρήσεις τους, σε Τόμος 5 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

4 ζωντανό χρόνο και βέβαια να παίρνουν τις απαντήσεις άμεσα από τον ομιλητή ή άλλον που συμμετέχει στην ομάδα εργασίας. Χωρίς ίχνος εγωισμού ή διάθεσης να «ευλογήσουμε τα γένια μας» πιστεύουμε ότι τέτοιο επίπεδο εκπαίδευσης είναι άγνωστο στην Ελλάδα ή ίσως και στον υπόλοιπο κόσμο, με εξαίρεση κάποια πανεπιστήμια, όπως για παράδειγμα αυτά που παρέχουν τον δικό μας μεταπτυχιακό τίτλο, της Διπλωματικής του Διεθνούς Ινστιτούτου Mckenzie. Υπάρχει η σκέψη να μπορούν να συμμετέχουν στις τηλεδιασκέψεις και όσοι από τους μαθητές μας δεν έχουν την ελάχιστη κλινική επάρκεια αλλά έχουν ολοκληρώσει την Γ ή Δ εκπαιδευτική σειρά και βρίσκονται μακριά από τις πόλεις όπου πραγματοποιούνται ομάδες εργασίας, ή στο εξωτερικό ή την Κύπρο. Για πληροφορίες μπορούν να α- πευθύνονται στο Ινστιτούτο μας. Καθίσταται, ως εκ τούτου, ολοφάνερο ότι οι δυνατότητες που ανοίγονται είναι τεράστιες και για όποιες νέες εφαρμογές θα ενημερωθείτε. Η ΤΗΛΕΔΙΑΣΚΕΨΗ έχει ήδη αρχίσει να εφαρμόζεται από τον Σεπτέμβριο του 2005 με επιτυχία. Η σύλληψη και η εφαρμογή της ήταν χρονοβόρα και επίπονη και οφείλεται, κυρίως, στον Δημ. Σιφναίο. Ο Δημήτρης είναι πτυχιούχος ελάχιστης κλινικής επάρκειας της ΜΔΘ, κατοικεί στην Πάρο και ο συχνός αποκλεισμός του, ιδιαίτερα το Χειμώνα, λόγω καιρικών συνθηκών, αποτέλεσε το ερέθισμα για την υλοποίηση του προγράμματος. Για όσους δεν γνωρίζουν τον Δημήτρη, θέλω να πω ότι, εκτός από την πάντα χαμογελαστή και ευγενική του παρουσία, πρόκειται για ένα ξεχωριστό συνάδελφο με ιδιαίτερα χαρίσματα και υψηλό IQ Δημήτρη, σε ευχαριστούμε για την αδιάκοπη προσπάθεια και αφοσίωση! Η ιστοσελίδα μας, αποτελεί και αυτή ένα μέρος της πολυεπίπεδης εκπαιδευτικής μας προσφοράς. Στον τομέα που αφορά στους κλινικούς, ο κάθε συνάδελφος μπορεί να βρει πλούσια βιβλιογραφία. Επίσης μπορεί να συνδεθεί με την ηλεκτρονική βιβλιοθήκη του Διεθνούς Ινστιτούτου. Σύντομα η ιστοσελίδα μας θα αναβαθμιστεί και θα γίνει πιο μοντέρνα, πιο εύχρηστη και πάνω από όλα πιο πλούσια σε πληροφορίες. Το περιοδικό μας, βεβαίως, από μόνο του, αποτελεί μία άλλη εκπαιδευτική προσφορά. Για όλους εσάς που το διαβάζετε αλλά και για τους μελλοντικούς νέους συνδρομητές μας, αποτελεί τη σταθερή τρίμηνη επέκταση των γνώσεών σας για τις τελευταίες εξελίξεις στα μυοσκελετικά θέματα, από την παγκόσμια έρευνα και βιβλιογραφία και περαιτέρω αναβάθμιση των εκπαιδευτικών σειρών, μέσα από τα κλινικά θέματα που δημοσιεύονται στις σελίδες του. Η Διπλωματική και οι μεταπτυχιακοί τίτλοι, στην Ελλάδα, αποτελούν τους στόχους που αργά ή γρήγορα θα πραγματοποιήσουμε, ήδη πραγματοποιούνται ή είναι υπό έναρξη σε άλλες χώρες ΗΠΑ, Αγγλία, Ν. Ζηλανδία, Αυστραλία, Ιταλία, Βέλγιο- και η υλοποίησή τους αποτελεί τεράστιο άθλο! Όμως, οι ενδείξεις που έχουμε ήδη από τα ελληνικά Πανεπιστήμια κρίνονται, για την ώρα, «συγκρατημένα αισιόδοξες». Όταν υπάρξουν συγκεκριμένες πρόοδοι θα ενημερωθείτε. Πιστεύω, ότι μετά από αυτή την απλή περιγραφή του εκπαιδευτικού συστήματος του Ελληνικού Ινστιτούτου Mckenzie, θα συμφωνήσετε ότι έχοντας βάλει τόσο ισχυρά θεμέλια, το παρόν και κυρίως το μέλλον της μηχανικής Διάγνωσης και Θεραπείας είναι ιδιαιτέρως ευοίωνο, για το καλό τόσο ημών των κλινικών όσο και του κοινωνικού συνόλου. Το μόνο που ζητάμε από εσάς είναι να είστε κοντά μας με διάθεση για μάθηση και πρόοδο και να βάλετε πολύ ψηλά τα όνειρά σας! Όλοι μαζί μπορούμε να τα κάνουμε πραγματικότητα!!! Γιώργος Π. Σπανός Το Οriginal Αυχενικό Ρολλό Mckenzie To Οriginal Οσφυϊκό Ρολλό Mckenzie Θα τα προμηθευτείτε από το Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie Τηλ.: , Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 4 Τόμος 5 ος Τεύχος

5 Ο κύριος ημήτριος Π. Μιχαηλίδης, γεννήθηκε στην Αθήνα. Αποφοίτησε από την Ιατρική Σχολή Αθηνών το 1977 και πήρε τον τίτλο της ειδικότητάς του το Μετεκπαιδεύτηκε και εργάσθηκε στην Αγγλία ως Senior House Officer στην Ορθοπαιδική Κλινική του Solhull General Hospital, επί ενάμισι έτος, και ως Registrar για άλλα τριάμισι χρόνια, στο ίδιο Νοσοκομείο. Αυτή η 5ετής μετεκπαίδευση και εργασία του, υπό την προσωπική εποπτεία και καθοδήγηση του Απ. Ι. Πολυζωίδη, καθόρισαν τα ενδιαφέροντά του στα κατάγματα και τις ολικές αρθροπλαστικές ισχίου και γόνατος. Από το 1989 βρίσκεται στην Ελλάδα ως ιευθυντής της Ορθοπαιδικής Κλινικής στο Γενικό Νοσοκομείο Ρεθύμνου. Η κλινική, που είναι ένα από τα μεγαλύτερα επιστημονικά του επιτεύγματα, παρά το ότι, όπως λέει ο ίδιος, δεν το δημιούργησε μόνος του, έχει δύο ε- πιμελητές και δίνει ειδικότητα 18 μήνες. Είναι διδάκτωρ της Ορθοπαιδικής στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών από το Πιστεύει ότι ο γιατρός που χαίρεται με το όριο της γνώσης του, δεν αρνείται να δεχθεί ότι δεν γνωρίζει κάτι, κι έτσι να το αναθέσει σε εκείνους που το κατέχουν. Πέραν της αγάπης του για το επάγγελμα το οποίο υπηρετεί, έχει και άλλα ενδιαφέροντα με τα οποία ασχολείται, ό- πως ο φιλοτελισμός, η φωτογραφία, η βοτανική και κηπουρική. Είναι παντρεμένος και έχει ένα γιο. Έχω τη μεγάλη τιμή και χαρά να βρίσκομαι με τον κ. ημήτρη Μιχαηλίδη, με τον οποίο θα συνομιλήσω και, κυρίως, θα ακούσω τη γνώμη του, για θέματα της αντιμετώπισης του κοινού σπονδυλικού πόνου, μη ειδικής αιτιολογίας, και όχι μόνο. Κύριε Μιχαηλίδη, πείτε μου σας παρακαλώ, με ποια συχνότητα στην επιδημιολογία, βλέπετε να παρουσιάζεται η εικόνα του κοινού σπονδυλικού πόνου, είτε είναι οσφυαλγία, είτε θωρακαλγία είτε αυχεναλγία. Θα ξεκινήσουμε από το δικό μου ερωτηματικό. Α- πό αυτό που, εμένα, με αφήνει άναυδο, όταν για πολλοστή φορά, κι εδώ σκηνοθετώ την παράσταση, βρίσκομαι μπροστά σε μία υπέρβαρη κυρία, σαράντα με εξήντα ετών, η οποία ούτε λίγο ούτε πολύ, μου λέει ότι δεν αντέχει πια την καθημερινή της ζωή γιατί πονάει ο αυχένας της, η πλάτη της, η μέση της, τα πόδια της και λύνονται τα γόνατά της. Το συνταγολόγιο του ασφαλιστικού της βιβλιαρίου είναι στον δεύτερο ή τρίτο τόμο του, εγώ προσπαθώ τεχνηέντως να θυμηθώ πιο αντιφλεγμονώδες είχαμε γράψει την προηγούμενη φορά και με φόβο ακούω την ερώτηση στο τέλος. Για πόσο καιρό να παίρνω αυτά τα χάπια; Μέσα μου, και ποτέ κοιτώντας την, δίνω την πρέπουσα απάντηση. Μέχρι να σας γράψει κάποιος άλλος γιατρός κάποια άλλα ή μέχρι να τα βαρεθείτε ή να πάθετε κάτι από αυτά. Και αναλύω την κατάσταση. Μάλιστα. Έτσι όπως βλέπουμε, ως ορθοπαιδικοί, στο καθημερινό εξωτερικό ιατρείο το άλγος της Σ.Σ., βρισκόμαστε σαν ηθοποιοί σε μία παράσταση του παραλόγου, όπου ο ασθενής ζητάει το μαγικό χάπι, που θα τον γλιτώσει από μία κακή ζωή, ο γιατρός ζητάει το μαγικό χάπι που θα τον καθιερώσει ως αυθεντία της κλινικής πρακτικής και όλοι μαζί γυρίζουμε γύρω γύρω από κάτι που κρύβεται βαθιά και που λέγεται καλή ζωή, όσον αφορά στην υγεία της Σ.Σ. Η κακή δίαιτα, η μακροχρόνια απασχόληση σε μία συγκεκριμένη θέση, και το ρεκόρ εδώ το κατέχουν οι οδοντίατροι, οι οποίοι δουλεύουν επί πολλές ώρες σε κάμψη κα στροφή. Άρα, εννοείτε την κακή στάση. Βεβαίως. Και οι μουσικοί, θα έλεγα εγώ. Α, ναι, βεβαίως. Μας επιβάλλουν να αντιμετωπίσουμε τσουβαλιδόν μία σωρεία παθήσεων που μπορούν να προξενούν άλγος, όλες με τον ίδιο τρόπο. Εδώ, εμφανίζεται ο στόλος των Περσών με τα μυριάδες πλοία που λέγονται αντιφλεγμονώδη και που εμφανίζονται στην αγορά με τρομακτικές φανφάρες και αποσύρονται με απόλυτη ησυχία και μυστικότητα και ε- μείς προσπαθούμε να μορφωθούμε απέναντι σε αυτά, θυσιάζοντας, όσο γίνεται, λιγότερο χρόνο και ακούγοντας, όσο γίνεται, περισσότερους, ά- σχετους προς την επιστήμη, ανθρώπους οι οποίοι όλοι μαζί έχουν ένα στόχο. Να μας προωθήσουν το καινούριο χαπάκι. Και όσο περνάει ο καιρός, προσανατολιζόμαστε κι εμείς προς κάποιο χαπάκι, για διάφορους λόγους, και εξακολουθούμε έτσι να μη βλέπουμε μπροστά μας την κεντρική ιδέα του προβλήματος. Σε αυτό συντείνουν και κάποιοι άλλοι παράγοντες. Από τους ίδιους μας τους εαυτούς γνωρίζουμε ότι μία θεραπεία, οποιασδήποτε παθολογίας, η οποία έχει να κάνει με τρόπο ζωής, είναι η δυσκολότερη να ακολουθηθεί. Πολύ εύκολα παίρνει ένας άρρωστος ένα ενδοφλέβιο φάρμακο αλλά πολύ δύσκολα καθιερώνει τον ποδαρόδρομο των 2 ωρών που Τόμος 5 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

6 συστήνει ο γυμναστής και στο τέλος ο καρδιολόγος, προκειμένου να εξασφαλίσει ένα στάνταρτ, μιας κάποιας σωματικής ευεξίας. Εάν, τώρα, ρωτήσουμε την πλειάδα των ασθενών που επισκέπτονται ένα εξωτερικό ιατρείο, ποιο ειναι το βασικότερό τους παράπονο, θα πουν ότι ειναι ότι ο γιατρός που ακολουθεί απέναντί τους μία ιατρική «μπλιτς», δηλαδή υπερταχείας διαγνώσεως και θεραπείας, προκειμένου ο άρρωστος να έ- χει βγει από το ιατρείο μέσα σε λίγα λεπτά. Ο α- σθενής πάντα παραπονείται ότι ο γιατρός δεν του αφιερώνει ανάλογο της ανάγκης του χρόνο. Ένας άρρωστος, λοιπόν, που πονάει και ξαναπονάει και παίρνει αυτό το χαπάκι τώρα, κι εκείνο το χαπάκι μετά και το άλλο και το άλλο και μετά από μερικά χρόνια εμφανίζει εκείνη τη γνωστή σακούλα του super market η οποία είναι γεμάτη με πολύχρωμα κουτιά διαφόρων ειδών χαπιών, παραπονείται ότι ο γιατρός δεν τον προσέχει, δεν κάθεται να ακούσει τα προβλήματά του και αρχίζει και τρέχει σε άλλες μεθόδους, προκειμένου να βρει θεραπεία, και πολύ σωστά και πολύ καλά κάνει, μόνο που, ένας αγύρτης ο οποίος ισχυρίζεται ότι με τον άλφα ή βήτα τρόπο, εξετάζοντας το πέλμα του αρρώστου θα του θεραπεύσει την οσφυαλγία του, είναι μία καλή παγίδα, στην οποία θα πέσει ο άρρωστος επανειλημμένως και ποτέ δεν θα το παραδεχτεί διότι, απλώς, όλοι θα γελάσουν εις βάρος του. Ένας άνθρωπος, όμως, ο οποίος έχει καταφέρει την κεντρική ιδέα αυτών των μεθόδων καλής ζωής να τη βάλει μέσα σε ένα επιστημονικό τρόπο σκέψης και μέτρησης, να την αξιολογήσει και να την ποσοτικοποιήσει και να την περάσει ως μία μέθοδο θεραπείας, η οποία δεν περιλαμβάνει χάπια, αυτός ο άνθρωπος, εάν καταφέρει να μπει α- νάμεσα στο γιατρό και τον άρρωστο, είναι ένας πολύτιμος παράγοντας, διότι δεν καταναλώνει τιποτε άλλο, παρά μονάχα κουβέντα και προσωπική αφοσίωση στον άρρωστο, εκπαίδευση, εξέταση και συμβουλή. Να προσθέσω και μία κουβέντα α- κόμη. Η φυσικοθεραπεία είναι μία άλλη παρεξηγημένη οντότητα στον ιατρικό χώρο. Υπό ποία έννοια; Υπό την έννοια ότι οι γιατροί είναι άσχετοι από κάθε είδους φυσικοθεραπεία, δεν διδασκόμαστε φυσικοθεραπεία στην ιατρική σχολή, αλλά τα Ταμεία απαιτούν από το γιατρό μία περιγραφική και ποσοτική ανάλυση της φυσικοθεραπείας την οποία συνιστά προκειμένου να αντιμετωπιστεί το πρόβλημα του ασθενούς. Παραδείγματος χάριν, για την κυρία την οποία προανέφερα, θα δώσουμε ο- πωσδήποτε 15 συνεδρίες διαθερμίες, 15 συνεδρίες υπερήχους, 15 κινησιομαλάξεις, 15 ηλεκτρομαλάξεις και έπεται συνέχεια. εν γνωρίζουμε τι είναι το κάθε ένα από αυτά, εμείς που τα γράφουμε, όμως το Ταμείο δε δέχεται ένα απλό παραπεμπτικό όπου θα πούμε, απλώς, στο φυσικοθεραπευτή, παρακαλούμε για αναλγητική αγωγή και αύξηση του εύρους κινήσεων Ή λειτουργικότητα Βεβαίως, ή λειτουργικότητα και έτσι έχουμε άλλο ένα πρωθύστερο, άλλο ένα οξύμωρο σχήμα. Ε- μείς καλούμαστε να γράψουμε και να υπογράψουμε τη λεπτομερή ανάλυση μίας κατάστασης που δεν γνωρίζουμε. Εδώ, επεμβαίνει ένας έξωθεν κακός μάρτυρας, που λέγεται «φυσικοθεραπευτής επαγγελματισμού», ο οποίος προσπαθεί να πείσει τον άρρωστο ότι το τάδε καινούριο μηχάνημα, το οποίο έχει λέιζερ και πάρα πολλούς δείκτες, ρολόγια και λαμπάκια, θα του διορθώσει το πρόβλημά του. Απέναντι σε όλα αυτά, η αυστηρά επιστημονικοποιημένη σειρά των θεραπειών του R. Mckenzie έρχεται και λύνει ουσιαστικά προβλήματα, με έναν τρόπο που δεν επιδέχεται αμφισβήτηση και χωρίς κανένα κόστος, όσον αφορά στην α- σφάλεια του ασθενούς, όσον αφορά στις παρενέργειες που θα μπορούσαν να έχουν τα φάρμακα ή τα διάφορα μηχανήματα. Μου μένει ακόμη ένα ε- ρωτηματικό, προκειμένου να συμπληρώσω την εικόνα του τριγώνου που λέγεται άρρωστος, ορθοπεδικός, φυσικοθεραπευτής Mckenzie. εν ξέρω, εγώ, τίποτε σχετικό για την μηχανική διάγνωση και τη θεραπεία του Mckenzie. Αυτό ίσως είναι και δική μας ευθύνη, αν μου επιτρέπεται μια μικρή διακοπή, έπρεπε, ίσως να έχουμε πει περισσότερα πράγματα, αλλά και από την άλλη πλευρά, αυτό αντανακλά στη διάθεση του ορθοπεδικού για την ενημέρωση. Αναμφισβήτητα. Ο ορθοπεδικός σήμερα βομβαρδίζεται, εκτός από τον στόλο με τα μυριάδες χάπια, με άλλες μυριάδες εμφυτεύματα ολικών αρθροπλαστικών ή εσωτερικών ή εξωτερικών οστεοσυνθέσεων, βιοαπορροφήσιμα υλικά και τεχνικές οι οποίες θυμίζουν ιατρική του διαστήματος, με αρθροσκόπηση των αρθρώσεων του μεγάλου δακτύλου του ποδός και διάφορα τέτοια πράγματα, τα οποία μέχρι πριν λίγα χρόνια ήταν αδιανόητα, έστω και ως επιστημονική φαντασία. Επομένως, μας μένει ένα ερώτημα. Θα συζητήσουμε για έναν ορθοπεδικό ο οποίος οπωσδήποτε, πρέπει να ξέρει τη μέθοδο μηχανικής ιάγνωσης και Θεραπείας Mckenzie ή για έναν ορθοπεδικό ο οποίος θα α- σχολείται και με τέτοια πράγματα, ανάμεσα στα ο- ποία και η μέθοδος Mckenzie, και θα είναι περισσότερο γνώστης, ας πούμε, και των συντηρητικών μεθόδων της ορθοπεδικής και όχι μόνο των χειρουργικών. Κι εδώ μπαίνει το θαυμαστικό, κατά τη γνώμη μου. Ο ορθοπεδικός είναι ένας χειρουργός και ως χειρουργός, όπως και ο πολεμιστής ή ο κυνηγός της αρχαίας φυλής, πρέπει να έχει μάθει και βολή και ευστοχία και φυσική ικανότητα για να μπορεί, κάθε φορά, να πετυχαίνει το εκατό τοις εκατό του στόχου του. Σήμερα, υπάρχουν πάρα πολλοί ορθοπεδικοί που δε μπορούν να χειρουργήσουν, είτε για λόγους προσωπικούς, διότι έχουν π.χ. προχωρημένη ηλικία, είτε για λόγους αντικειμενικούς, δηλαδή δεν βρίσκονται σε ένα περιβάλλον όπου υπάρχουν οργανωμένα χειρουργεία στη διάθεσή τους ή ακόμη και για λόγους Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 6 Τόμος 5 ος Τεύχος

7 διαφορικής επαγγελματικής συμπεριφοράς, δηλαδή, στην πληθώρα των ορθοπεδικών που ξεφουρνίζονται κάθε τόσο, είναι πάρα πολύ δελεαστική η πρόταση για κάποιον ο οποίος βλέπει ότι δεν υ- πάρχουν μεγάλες πιθανότητες να χειρουργήσει στην καριέρα του, έτσι όπως αυτός θέλει να τη διαμορφώσει, για λόγους που μας είναι αδιάφοροι, έχουμε εδώ μία καταπληκτική ευθεία προσφοράς και ζήτησης. Αυτός ζητάει να μάθει μεθόδους μη επεμβατικές, οι ειδικοί όπως αυτοί της μεθόδου Mckenzie ζητάνε να δείξουν στους γιατρούς μεθόδους μη επεμβατικές και οι άρρωστοι χρειάζονται και απολαμβάνουν, όταν βρουν, μεθόδους μη επεμβατικές. Το να επιτευχθεί αυτό το πράγμα, νομίζω ότι είναι και μία ευκαιρία για το γιατρό, ο οποίος θα ωφεληθεί πάρα πολύ, αν το συνειδητοποιήσει εγκαίρως και δει ότι με τις γνώσεις που έχει, δεν είναι και τόσο δύσκολο να καταλάβει μερικά πράγματα και να αφήσει πλέον στους ειδικούς της μεθόδου Μηχανικής ιάγνωσης και Θεραπείας Mckenzie, την πραγματοποίηση των θεραπευτικών σχημάτων που δεν απασχολούν κάποιο γιατρό. Σωστά, πολύ σωστή αυτή σας η τοποθέτηση και ιδεατή θα έλεγα. Είναι πάρα πολύ εύστοχη αυτή σας η παρατήρηση και η σκέψη. Μακάρι. Όμως, οι ορθοπεδικοί όπως είπατε, ί- σως οι περισσότεροι λειτουργούν διαφορετικά και κυρίως φαίνεται ότι δε γνωρίζουν τι κάνει αυτός ο φυσικοθεραπευτής που έχει τις ειδικές γνώσεις της μηχανικής διάγνωσης και θεραπείας. Η πρότασή σας είναι ποια; Πώς να τους προσεγγίσουμε. Με τα συνέδρια, προσπαθούμε, με τα άρθρα, προσπαθούμε. Βέβαια, αυτό είναι ένα ερωτηματικό, κυρίως, για την ελληνική πραγματικότητα. Σε άλλες χώρες η πολιτεία έχει φροντίσει να υπάρχει μία πιο στενή σχέση. Ας πούμε, στο Νοσοκομείο, εσείς τι θα προτείνατε; Λυπάμαι που δεν μπορώ να σας δώσω ένα χρυσό χάπι γι αυτό το πρόβλημα του Συστήματος Υγείας. Όμως, να μου επιτρέψετε να πω δύο πραγματάκια. Να περιαυτολογήσω κάπως Ήμουν ο πρώτος που άνοιξε στην Ελλάδα, το 1990, Σχολή Οσφυαλγίας, στο Νοσοκομείο του Ρεθύμνου, φέρνοντας κάτι που είχα δει στην Αγγλία. Και αναγκάστηκα να την κλείσω, διότι μετά από δύο τρεις σειρές ασθενών κατάλαβα ότι οι άνθρωποι με τους οποίους ερχόμουν σε επαφή, ήταν συνήθως α- γρότες, με εισόδημα κάτω του μετρίου και είχαν βιοποριστική ανάγκη να σηκώνουν μεγάλα βάρη και να έχουν πολύωρες ορθοστασίες και γι αυτό το λόγο τα μαθήματα που τους έδινα ήταν πολύ περιορισμένα. Όμως, εδώ θέλω να πω κάτι άλλο. εν υπάρχει κανενός, ή σχεδόν κανενός είδους έλεγχος της ποιότητος υγείας στην Ελλάδα ή για να το πούμε πιο αντικειμενικά, υπάρχει πολύ λίγος έλεγχος της ποιότητας και ανάμεσα στους ε- λέγχους ποιότητας είναι και ο έλεγχος της ποιότητας των γιατρών. εν υπάρχει κάποιο πρόγραμμα που να τους αναγκάζει να μάθουν, να τους ωθεί, να τους κατευθύνει να μάθουν διάφορα πράγματα στην πορεία της καριέρας τους. Συνέδρια γίνονται κάθε εβδομάδα και εκεί εξαντλούνται σε απίστευτο βαθμό, τεχνικές λεπτομέρειες του μάκρους της κάθε βίδας και της διαμέτρου του κάθε οστού, ενώ ξεφεύγουν βασικά θέματα. Αυτό το οποίο έχω να προτείνω εγώ και το οποίο θέλω να το ξεκινήσω από το Ρέθυμνο, είναι οι «Ημέρες Ορθοπαιδείας», έτσι τις έχω βαφτίσει στο μυαλό μου, στις οποίες οι ορθοπεδικοί θα μαζεύονται και θα παρακολουθούν μία ημερίδα ή ένα μίνι συμπόσιο, ας πούμε, το οποίο δεν θα είναι από ορθοπεδικούς για ορθοπεδικούς, θα είναι από μη ορθοπεδικούς για ορθοπεδικούς. Και εκεί έχουν χώρο οι άνθρωποι της μεθόδου Mckenzie, έχουν χώρο οι φαρμακολόγοι, έχουν χώρο οι γυμναστές έχουν χώρο πάρα πολλοί άλλοι παράγοντες, που χρειάζονται στον ορθοπεδικό αλλά ο ορθοπεδικός δεν έχει ιδέα. Πότε, πώς και γιατί θα πραγματοποιηθεί, αυτό είναι άλλη μία σκέψη στα βάθη του μυαλού μας, κι ελπίζουμε πάντοτε πως κάποιος άλλος, καλύτερος από εμάς, θα συνεχίσει μια αρχή που ξεκινήσαμε εμείς, κάπως δύσκολα. Αυτό το ελπίζω και εγώ, πραγματικά, γιατί ξέρω πολύ καλά από δύσκολα. Πάντως ο χώρος μας της μηχανικής διάγνωσης και θεραπείας, ο χώρος του Ινστιτούτου Mckenzie, με χαρά βλέπει αυτή σας τη σκέψη και θα συμμετέχει με πάρα πολύ ενδιαφέρον, σε αυτή την προσπάθεια, με στόχο να βοηθήσει όσο μπορεί, όποτε και εφόσον αυτή πραγματοποιηθεί. Θίξατε, λοιπόν, ζητήματα τα οποία ακούγονται πολύ δύσκολα, οφείλω να το ομολογήσω, όπως, άλλωστε, κάνατε και σε μία πρόσφατη παρουσία σας στο συνέδριο Γιαννέστρας, που έγινε στα Χανιά, όπου κάνατε μία παρουσίαση η οποία απέσπασε θερμά σχόλια και πολύ καλές κριτικές, κυρίως από τους ορθοπεδικούς, γιατί είναι προφανές ότι οι φυσικοθεραπευτές, όλοι, ήταν σαν να είχανε γιορτή εκείνη την ημέρα που σας άκουσαν. Αυτό όμως έδειξε ότι και άλλοι πολλοί συμφωνούν με τις δικές σας απόψεις ασχέτως αν δεν βγαίνουν μπροστά να τα πουν, δεν είναι η αιχμή του δόρατος. Ευχαριστώ για τα καλά σας λόγια. Η παρουσίαση αυτή, που είχε για θέμα της το χρόνιο άλγος της αυχενικής μοίρας, σε ένα συνέδριο ορθοπεδικών, εξειδικευμένων στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης, με φόβιζε λίγο, διότι εγώ δεν είμαι τόσο εξειδικευμένος. Βεβαίως, είχα την τιμή και τη χαρά να μαθητεύσω δίπλα στον Απόστολο Πολυζωίδη επί μία 5ετία στην Αγγλία, όπου η χειρουργική της οσφυαλγίας και οι σπονδυλοδεσίες της αυχενικές μοίρας αποτελούσαν αντικείμενο συχνής θεραπευτικής προσέγγισης. Είναι ένα δύο θέματα, τα οποία ερχόμενος στο Ρέθυμνο, όπου ασχολούμαι κυρίως με την καθημερινή πραγματολογία και Τόμος 5 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

8 τις αρθροπλαστικές, λίγο ως πολύ τα εγκατέλειψα. Μου μένει όμως το ότι η θεραπεία, ειδικά στη Σ.Σ. δεν είναι συνολική, δεν είναι τελική, δεν είναι μακρόπνοη, όπως ας πούμε είναι η θεραπεία στο γόνατο ή στο κάταγμα ή στον ώμο. Είναι μία διάθεση γιατρού και αρρώστου ή ας το πω πιο αντικειμενικά, θεραπευτή και αρρώστου να αυξηθεί το μεσοδιάστημα χωρίς πόνο και να μειωθεί η ένταση του πόνου στην έξαρση. Αυτοί είναι οι δύο βασικοί στόχοι στην αντιμετώπιση του σπονδυλικού άλγους. Βγαίνοντας λοιπόν να μιλήσω, είπα τις αδυναμίες μου, αυτό που αισθάνομαι ότι δεν μπορώ να κάνω και αυτό που αισθάνομαι ότι έχω μείνει αβοήθητος να κάνω. Γιατί σε καμία περίπτωση δεν μπορώ να πω ότι κάποιο, έστω, Νοσοκομείο, το οποίο γνωρίζω εγώ, έχει ένα σαφή τρόπο καθορισμένο και προγραμματισμένο για την επιμόρφωση των ορθοπεδικών, όπως π.χ. και για να φύγουμε από τα ίδια και τα ίδια που συζητούμε τόση ώρα, στο ζαχαρώδη διαβήτη. Ενώ ο διαβητικός ορθοπεδικός ασθενής, είναι μονίμως παρών και στο εξωτερικό ιατρείο και στην κλινική, ως νοσηλευόμενος. Έτσι, λοιπόν, έστρεψα τα φώτα στην κατεύθυνση που ζητούμε ως ορθοπεδικοί, για να βελτιωθούμε. Στην επιμόρφωσή μας σε άλλα μη ορθοπεδικά θέματα, τα οποία όμως α- κουμπούν την καθημερινή μας πράξη. Αν πάω ένα βήμα μακρύτερα θα βάλω μέσα και κάποιες άλλες κατηγορίες θεραπειών. Την ομοιοπαθητική, ακόμα και την φυσική ιατρική, η οποία έχει έδρα και διδάσκεται στο Ασκληπιείο της Βούλας, στην Αθήνα, για την οποία εγώ δεν μπορώ να καταλάβω ούτε τι είναι. ηλαδή τι διαφορά έχει η φυσική ιατρική από τη φυσικοθεραπεία και από πού ξεκινούν τα όριά της και πού σταματούν. Λέω, λοιπόν, ότι είναι καιρός να σταματήσουμε να φτιάχνουμε μεσοτοιχίες ανάμεσα στις ιατρικές και παραϊατρικές ειδικότητες, να προσπαθούμε να απομονωθούμε α- πό όλους τους άλλους και να εμβαπτιζόμαστε καθημερινά στα συμπεράσματα της δικής μας νοοτροπίας. Έχουμε εξαντλήσει τις μεγάλες βίδες και τις μικρές βίδες, σε σημείο που δεν πάει άλλο και εξακολουθούμε να κάνουμε το ίδιο λάθος, οι νοσοκομειακοί, τουλάχιστον, γιατροί και οι γιατροί των ταμείων, να υπογράφουμε, δηλαδή, γύρω στις πενήντα με εκατό συνταγές κάθε μέρα, ξέροντας ότι οι μισές από αυτές δεν χρειάζονται και για τις άλλες μισές, που χρειάζονται, δεν είμαστε σίγουροι ότι αυτό που δίνουμε είναι το καλύτερο για τον άρρωστο. Ελπίζω, ότι κάποιοι πιο επιστήμονες στην εκπαίδευση, πιο γνώστες στο αντικείμενο και πιο δυνατοί στις δυνατότητες εφαρμογής από εμένα, σε αυτό το μικρό Νοσοκομείο, θα φτιάξουν κάποια προγράμματα και κάποια σχέδια, σύμφωνα με τα οποία θα μπορέσουμε να δράσουμε όλοι μαζί. Ζητώ από το Ινστιτούτο σας, να κάνει ένα είδος γκαλόπ ανάμεσα στους ορθοπεδικούς, με κάποιο ερωτηματολόγιο, και να βγάλει έ- να συμπέρασμα το οποίο να βασίζεται σε επιστημονικά στοιχεία, σαν αυτά που μάζεψε ο R. Mckenzie, έτσι ώστε να ξεκινήσει μία εποικοδομητική, συγκεκριμένη και αποδοτική, στο τέλος, συνεργασία δύο κλάδων, οι οποίοι έχουν ανάγκη ο ένας τον άλλον. ιότι, ας μη γελιόμαστε, αν εμείς που θέλουμε να ασχοληθούμε με τη μεγάλη βίδα και τη μικρή βίδα, κατορθώσουμε να διοχετεύσουμε το ποσό των αρρώστων, το οποίο στην ουσία δεν μας συγκινεί, σε εσάς που είσαστε οι αρμόδιοι να το αντιμετωπίσετε, θα έχουμε ωφεληθεί πάρα πολύ, θα έχετε ωφεληθεί εσείς πάρα πολύ, και το κυριότερο όλων θα έχουν ωφεληθεί οι α- σθενείς πάρα πολύ. Θέλω να σας πω ότι με ευχαρίστησε η θέση σας, γιατί εκτός από τη σαφήνεια με την ο- ποία τη διατυπώσατε, είχε και μία φιλοσοφική πλευρά την οποία δεν τη βλέπει κανείς συχνά, αλλά από τη δική σας την πλευρά φάνηκε έντονα και το εισέπραξα πάρα πολύ θετικά όσο νομίζω το ίδιο θετικά θα το εισπράξουν και οι αναγνώστες μας. Εγώ σας ευχαριστώ, γιατί σπάνια μου δίνεται η ευκαιρία να μιλήσω για τη δουλειά μου από απόσταση, δηλαδή βλέποντάς την όχι μονάχα σαν ένα πέλαγος καθημερινής πάλης μέσα στο οποίο υ- πάρχουν πέντε δέκα διαμάντια καλών και δύσκολων εγχειρήσεων. Πέρα από αυτά, η επιτυχία στην κλινική ορθοπεδική είναι η μείωση των απόγοητευμένων ασθενών. Να είναι όσο το δυνατόν λιγότεροι και να έχουν απογοητευθεί σε όσο γίνεται μικρότερο βαθμό. Σας ευχαριστώ, εύχομαι ό,τι καλύτερο, θα είμαι πάντα κοντά σας. Θα οργανώσω μία «Ημέρα Ορθοπαιδείας», εδώ στο Ρέθυμνο, φιλοδοξώ να είναι κάπου στο Σεπτέμβρη ή τις αρχές του Οκτώβρη του 2006 και ελπίζω ότι θα μπορέσουμε να κάνουμε μία καλή «Ορθοπαιδεία» και επειδή μέσα στην παιδεία είναι και τα παιχνίδια και τα αγωνίσματα και αυτό είναι που μου λείπει σε όλα τα συνέδρια γι αυτό, σκέφτομαι μία καινούρια ιδέα που σιγοβράζει κάποιον καιρό μέσα στο μυαλό μου, η ιδέα κάποιου αγώνα. Ας πούμε, Γιατροί-Φυσικοθεραπευτές π.χ. στο πινγκ-πονγκ; εν ξέρω τι θα είναι. Εκείνο που ξέρω είναι ότι δεν παίζουμε μαζί. Μπορεί να μορφωνόμαστε μαζί, μπορεί να συζητάμε μαζί, ακόμη και να διασταυρώνουμε τα ξίφη μας, αλλά δεν παίζουμε και αυτό νομίζω ότι μας λείπει από την ιατρική ύλη, από τον ιατρικό κόσμο. Και θα ήθελα να το ξεκινήσω και αυτό. Από τη δική μας την πλευρά, όχι μόνο είναι υπόσχεση, είναι δέσμευση. Σας ευχαριστούμε, μας κάνατε μεγάλη τιμή να μιλήσετε για το περιοδικό μας. Είναι χαρά δική μου, διότι όπως είπα λύνετε τα δικά σας προβλήματα, λύνετε τα δικά μας προβλήματα, και λύνετε και τα προβλήματα των α- σθενών. Αυτό είναι μία τεράστια κοινωνική προσφορά. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 8 Τόμος 5 ος Τεύχος

9 R.W. Porter, C. Hibbert, C. Evans Έχει γίνει μια προσπάθεια να αναγνωριστεί η παγίδευση της οσφυϊκής ρίζας μέσα στο ριζικό κανάλι, χρησιμοποιώντας τέσσερα κριτήρια: 1: δριμύς, αδιάκοπος ριζικός πόνος κάτω από το γόνατο 2: πόνος που δεν υποχωρεί με την κατάκλιση 3: ελάχιστα σημεία τάσης και 4: ασθενείς με ηλικία άνω των 40 ετών. ιακόσιοι σαράντα εννέα ασθενείς εκπλήρωσαν τα κριτήρια, που αντιπροσώπευαν το 11% των α- σθενών που βρίσκονται υπό παρακολούθηση σε κλινικές πόνου για την οσφυαλγία. Οι περισσότεροι, είχαν περιορισμένη οσφυϊκή έκταση, αλλά λίγοι είχαν μη φυσιολογικά νευρολογικά σημεία. Ο εκφυλισμός ήταν συχνός, ιδιαίτερα η μείωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος. Το μέγεθος του κεντρικoύ καναλιού, που μετρήθηκε με υπέρηχο ή- ταν κανονικό, συμβατό με ένα μεταβαλλόμενο προηγούμενο ιστορικό οσφυαλγίας. Οι ασθενείς με μακροχρόνιο ιστορικό οσφυαλγίας που έφταναν το 80% και 90.4%, αντιμετωπίστηκε με μη χειρουργικά μέσα. Αν και το 78% εξ αυτών είχε ακόμα κάποιο ριζικό πόνο μεταξύ 1 και 4 ετών μετά την πρώτη συμμετοχή, οι περισσότεροι από αυτούς δεν ήταν ενοχλούνταν τόσο ώστε να επιδιώξουν άλλη βοήθεια. Η ΠΑΓΙ ΕΥΣΗ της οσφυϊκής νευρικής ρίζας πλαγίως του ριζικού καναλιού, παράγει ένα κλινικό σύνδρομο ευδιάκριτο από το σύνδρομο της ο- ξείας δισκικής παθολογίας, αν και ο πόνος μπορεί να είναι της ίδιας κατανομής. Στο σύνδρομο παγίδευσης ρίζας, η παθολογία που επηρεάζει την οσφυϊκή ρίζα, θεωρείται ότι βρίσκεται στο ριζικό κανάλι 2,9 ενώ η δισκική πρόπτωση τείνει να επηρεάζει στη ρίζα στο κεντρικό κανάλι και στο πλάγιο εγκόλπωμά της. Η εμπλοκή της ρίζας που οφείλεται σε άλλες αιτίες, εκτός της οξείας παθολογίας του δίσκου, έχει προσδιοριστεί από ηλεκτρικές μελέτες και έχει ε- πιβεβαιωθεί χειρουργικά 6, τα δε οφέλη της χειρουργικής αποσυμπίεσης του ριζικού καναλιού έ- χουν περιγραφεί από τους Crock 3, Venner 3, και Critchley 1. Αναμφισβήτητα, πάντως, μερικοί α- σθενείς βιώνουν συμπτώματα ρίζας, λόγω παθολογίας σ αυτή την περιοχή, σε μικρότερο βαθμό και είναι περισσότερο προετοιμασμένοι να δεχτούν την ανικανότητά τους, παρά να επιδιώξουν χειρουργική θεραπεία. εν έχουν καταγραφεί πολλά πράγματα για τα κριτήρια της αναγνώρισης αυτού του συνδρόμου, της επίπτωσής του μεταξύ των πασχόντων από οσφυαλγία, ούτε για τη φυσική του εξέλιξη. Έχουμε επιδιώξει να προσδιορίσουμε τους ασθενείς με παθολογία του καναλιού της νευρικής ρίζας, που παραπέμπονται πρώτη φορά σε κλινική πόνου για οσφυαλγία και να καταγράψουμε τη αντιμετώπιση και την πρόοδό τους για μία περίοδο 1-4 ετών. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΙ Εξήντα ένα αποσπάσματα πληροφοριών από το ι- στορικό και την εξέταση και έρευνα για 2360 α- σθενείς που είχαν πρώτη παραπομπή σε κλινική πόνου, αποθηκεύτηκαν στον υπολογιστή. Οι α- σθενείς θεωρήθηκε ότι έχουν «σύνδρομο παγίδευσης ρίζας» (η ρίζα επηρεαζόταν πιθανώς στο ριζικό κανάλι, λόγω μιας χρόνιας παθολογικής διαδικασίας), εάν εκπλήρωναν τα ακόλουθα κριτήρια (ο προσδιορισμός πραγματοποιήθηκε με την ανάκτηση των δεδομένων από τον υπολογιστή): 1. είχαν σταθερό και σοβαρό μονόπλευρο πόνο στο πόδι σε μια κατανομή της ρίζας που εκτεινόταν μέχρι χαμηλά στην κνήμη. Ακτινοβολούνταν από το γλουτό οπισθίως ή εξωτερικώς του μηρού, στον γαστροκνήμιο, στην ποδοκνημική και μερικές φορές στον άκρο πόδα. Ο πόνος στον άκρο πόδα ήταν κατά περιόδους εντελώς εντοπισμένος στο μεγάλο δάχτυλο ή στο εξωτερικό μέρος του ποδιού, αλλά δεν ήταν σπάνιο να υπάρχει μία διάχυτη αίσθηση από «καρφίτσες - βελόνες» στον άκρο πόδα Ο πόνος άρχιζε από το κέντρο και επεκτεινόταν πιο περιφερειακά, με το χρόνο. Ο πόνος ήταν χειρότερος στο πόδι από όσο στη μέση. Τόμος 5 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

10 2. Αντίθετα με το ριζικό πόνο που προκύπτει από οξεία πρόπτωση του δίσκου, ο πόνος παρέμενε α- μείωτος, ακόμη και κατά την παραμονή στο κρεβάτι. 12 Αντί γι αυτό ο ασθενής περπατούσε κατά τη διάρκεια της νύχτας και όταν καθόταν άλλαζε συνεχώς θέσεις στην καρέκλα. 3. Η ανύψωση τεταμένου σκέλους ήταν ίση ή καλύτερη από 70 Ο. Τόσο ο Corck 3 όσο κι ο Leyshon et al 6 κατέγραψαν ελάχιστα σημεία τάσης σε α- σθενείς με παθολογία ριζικού καναλιού, ακόμα και όταν τα συμπτώματα προσέδιδαν σημαντική ανικανότητα, ώστε να καταφύγουν σε χειρουργική αποσυμπίεση. 4. Ήταν ηλικίας άνω των 40. Η παθολογική αλλαγή στο ριζικό κανάλι είναι σχετική με την ηλικία, αν και βάζοντας στα κριτήρια μια αυθαίρετη ηλικία, αποκλείοντας τις πρώτες τέσσερις 10ετίες, αυτό μπορεί αφενός να αποκλείσει κάποιους νεώτερους ασθενείς με παθολογία ριζικού καναλιού, που είναι επακόλουθη μιας νεανικής δισκικής παθολογίας, ή σπονδυλόλυσης, κι αφετέρου να συμπεριλάβει μερικά μεγαλύτερα άτομα με οξεία πρόπτωση δίσκου που συνέβη πολύ αργά στη ζωή τους, των οποίων τα σημεία τάσης είναι ελάχιστα. Αυτά τα κριτήρια επιδιώχθηκαν από τους 2360 α- σθενείς που παρουσιάστηκαν στην κλινική πόνου για οσφυαλγία, συγκρίνοντας την συχνότητα με την οποία παρουσιάζονταν με άλλα σύνδρομα ο- σφυαλγίας, όπως η οξεία συμπτωματική δισκική παθολογία, χρησιμοποιώντας τα κριτήρια McCulloch 8, η νευρογενής χωλότητα όπως περιγράφεται από τον Verbiest 14 και ασθενείς με οσφυαλγία και αναφερόμενο πόνο που δεν ξεπερνούσε τη μεσότητα της κνήμης και η άρση τεταμένου σκέλους ήταν ίση ή καλύτερη των 90 Ο και δεν είχαν κανένα σημείο νευρολογικής ανωμαλίας. Οι τυπικές ραδιογραφίες εξετάστηκαν, ειδικά για τη στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος (Linden et al 7 ). Το κεντρικό σπονδυλικό κανάλι μετρήθηκε και στους 2360 ασθενείς με υπέρηχο 5,10. Ραδιογραφία με σκιαγραφικό πραγματοποιήθηκε μόνο στους ασθενείς για τους οποίους θεωρήθηκε ότι απαιτούνταν χειρουργική θεραπεία. Η μεταγενέστερη πρόοδος των ασθενών που εκπλήρωναν τα κριτήρια για το σύνδρομο παγίδευσης ρίζας, αξιολογήθηκε με τη βοήθεια ενός ερωτηματολογίου που ταχυδρομήθηκε και συμπληρώθηκε από τους ασθενείς που παρουσιάστηκαν τα προηγούμενα 1-4 έτη. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Το σύνδρομο παγίδευσης ρίζας αναγνωρίστηκε σε 249 εκ των 2360 ασθενών, που αντιπροσωπεύουν 10,5% των ασθενών που παρουσιάστηκαν στην κλινική πόνου για οσφυαλγία. Αυτό, το αντιπαραβάλαμε με το 8,7% των ασθενών με συμπτωματική δισκική παθολογία, το 6,5% των ασθενών με νευρογενή χωλότητα και το 18,2% των ασθενών με οσφυαλγία και αναφερόμενο πόνο. Οι ασθενείς με σύνδρομο παγίδευσης ρίζας ήταν σε ποσοστό 54% άνδρες, και η μέση ηλικία ήταν 51 ±7.6 έτη. Τα συμπτώματα της ρίζας ήταν σοβαρά, όπως α- παιτείτο από τα κριτήρια, αλλά τα μη φυσιολογικά σημεία ήταν λίγα. Για παράδειγμα, 84% μπορούσε να σκύψει εμπρός για να αγγίξει κάτω από τα γόνατα (σχήμα 1), αν και το 88% είχε κάποιο περιορισμό οσφυϊκής έκτασης, και το 25% δεν είχε καθόλου έκταση. Η πλειοψηφία δεν είχε σημεία νευρολογικής ανωμαλίας στα κάτω άκρα, που σημαίνει κανονικά αντανακλαστικά, καμία μυϊκή αδυναμία ή απώλεια και καμία αισθητική απώλεια. Περισσότεροι από τους μισούς είχαν ανύψωση τεταμένου σκέλους 90 Ο. Πολλοί ασθενείς με δριμύ ριζικό πόνο τώρα, είχαν ένα μακρόχρονο ιστορικό οσφυαλγίας. Ογδόντα τοις εκατό (80%) είχαν προηγούμενη οσφυαλγία, με το πρώτο επεισόδιο να είναι, κατά μέσον όρο, 7,3 ± 6,5 έτη πριν. Μόνο το 2% είχε προηγούμενη χειρουργική επέμβαση. 0% 16% 53% 31% 25% 32% 31% 12% Σχ.1: Ποσοστά ικανότητας ασθενών να σκύψουν μέχρι το γόνατο, κάτω από το γόνατο και μέχρι το πάτωμα και να εκτείνουν τις γάμπες κατά ένα τρίτο, δύο τρίτα και σε πλήρη έκταση Τα ραδιολογικά σημεία των εκφυλιστικών αλλαγών ήταν παρόντα στο 80% των ασθενών με σύνδρομο παγίδευσης ρίζας, κυρίως στο Ο5-Ι1, ενώ η μείωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος αναγνωρίστηκε στο 56%. Το πρότυπο των μετρήσεων του υπερήχου ήταν το ίδιο, όπως στο γενικό πληθυσμό, όμως ελαφρώς μικρότερο σε τιμή, εν αντιθέσει με εκείνο των ασθενών με δισκικά συμπτώματα και των ασθενών με νευρογενή χωλότητα (Porter et al 11 ). εν δόθηκε καμία ενεργητική θεραπεία στο 81% των ασθενών. Είτε άρχισαν να βελτιώνονται μετά την πρώτη επίσκεψη, είτε, όταν τους εξηγήθηκε η πιθανή διάγνωση, προετοιμάστηκαν να περιμένουν την ανάρρωση και να προσπαθήσουν να μειώσουν τη μηχανική τάση στη σπονδυλική στήλη. Οι συμβουλές στις πρώτες συζητήσεις μαζί τους ενισχύθηκαν από τη συμμετοχή Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 10 Τόμος 5 ος Τεύχος

11 στο «Back School» του 22% των ασθενών. εκατέσσερα τοις εκατό (14%) έλαβαν επισκληρίδια έγχυση, περιστασιακά μία δεύτερη ή και τρίτη, επειδή τα συμπτώματα ήταν, γενικώς, ιδιαίτερα σοβαρά. Εικοσιτέσσερις ασθενείς (9.6%) αντιμετωπίστηκαν με χειρουργική αποσυμπίεση του ριζικού καναλιού. Αυτό θεωρήθηκε απαραίτητο όταν ο πόνος ήταν τέτοιος, που καθιστούσε τους ασθενείς ανίκανους για εργασία ή άλλες δραστηριότητες και δεν ανταποκρίνονταν στην επισκληρίδια έγχυση. Η ριζογραφία δεν κατέδείξε δισκική πάθηση, και ήταν, γενικά, φυσιολογική, παρουσιάζοντας περιστασιακά πάχυνση της ρίζας. Ηλεκτρομυογραφικές μελέτες δεν έγιναν. Οι Ο5 και Ι1 ρίζες ερευνήθηκαν και οι δύο στο επίπεδο Ο5-Ι1, με αφαίρεση της Ο5 ακανθώδους απόφυσης και των πετάλων, αποσυμπιέζοντας έτσι το κανάλι της Ο5 ρίζας μονόπλευρα και εκτέμνοντας τις κατάντης αρθρικές αποφύσεις του Ο5 και το κάτω μέρος της ανάντης απόφυσης του Ι1. Αν χρειαζόταν, είτε λόγω εκφυλισμού των δίσκων Ο4-Ο5, είτε λόγω τμηματικής αστάθειας στη δυναμική κάμψη κι έκταση της μυελογραφίας, το κανάλι της Ο4 ρίζας αποσυμπιεζόταν, επίσης. Οι 24 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά, αξιολογήθηκαν μετά από 12 μήνες. Σε τρεις ασθενείς ο ριζικός πόνος καταργήθηκε εντελώς, σε δεκαπέντε ήταν λιγότερο δριμύς και έξι δεν ή- ταν καλύτερα. Από τους 249 ασθενείς με σύνδρομο παγίδευσης ρίζας, 90,4% δεν αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά. Η πρόοδος των μη χειρουργημένων ασθενών, τους οποίους είχαμε δει πρώτη φορά 1-4 έτη ε- νωρίτερα αξιολογήθηκε από 169 (75%) απαντήσεις ενός ερωτηματολογίου που στάλθηκε ταχυδρομικά. Ο μέσος χρόνος από την πρώτη συμμετοχή ήταν 2,2 ±0,9 έτη. Το 78% αυτών των ασθενών είχαν ακόμα κάποιο πόνο ρίζας και από εκείνους που δεν είχαμε δει για 3 έτη, το 76% δεν ήταν ακόμα σταθερά χωρίς πόνο στο πόδι κάτω από το γόνατο. Πάντως, το 90% όλων των μη χειρουργηθέντων ασθενών είπαν ότι ήταν σημαντικά ικανοποιημένοι, αφού είχαν αποφύγει την ταλαιπωρία να αναγκαστούν να επιδιώξουν ιατρική, ή φυσικοθεραπευτική ή όποια άλλη βοήθεια. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Ο δίσκος έχει το προνόμιο της δημοτικότητας με διάρκεια αρκετών δεκαετιών. Συγχρόνως, ο ριζικός πόνος είναι σχεδόν συνώνυμος με διάγνωση δισκικής ασθένειας. Σήμερα αναγνωρίζεται ότι η οσφυϊκή ρίζα μπορεί να επηρεαστεί από άλλη παθολογία και επί μίας διαφορετικής περιοχής, πέραν της οξείας δισκικής παθολογίας. Αν και η κατανομή του πόνου είναι η ίδια, η φύση του είναι διαφορετική. Τείνει να είναι σοβαρός, σταθερός, και μη υποχωρών όταν ο α- σθενής παραμένει στο κρεβάτι. Το περιορισμένο εύρος της ανύψωσης τεταμένου σκέλους δεν επηρεάζεται πολύ στο σύνδρομο παγίδευσης νευρικής ρίζας και υπάρχουν, συχνά, λίγα μη φυσιολογικά νευρολογικά σημεία. εν θέλουμε να στηριχτούμε στην υποκειμενική αξιολόγηση του ασθενούς, αλλά η διαγνωστική δυσκολία βρίσκεται στην ανεπαρκή ύπαρξη μη φυσιολογικών αντικειμενικών σημείων. Πολλοί ασθενείς, εντούτοις, έχουν ευδιάκριτο περιορισμό της σπονδυλικής έκτασης και το εύρος της ανύψωσης τεταμένου σκέλους μπορεί να είναι ελαφρώς περιορισμένo. Οι Leyshon et al 6 έχουν α- ποδείξει ότι ακόμα και όταν αναγνωρίζονται από το ηλεκτρομυογράφημα νευρολογικές αλλαγές της επηρεασθείσας ρίζας, τα μη φυσιολογικά σημεία είναι λίγα. Είναι η εντυπωσιακή αντίθεση μεταξύ των συμπτωμάτων και των σημείων, αυτό που χαρακτηρίζει ετούτο το σύνδρομο. Έχουμε επιδιώξει να προσδιορίσουμε τους ασθενείς με παθολογία στο ριζικό κανάλι, μέσω τεσσάρων κριτηρίων, που θεωρούμε ότι, γενικώς, είναι η αιτία του σοβαρού ριζικού πόνου: ασθενείς μεγάλων ηλικιών, καμία ανακούφιση στο κρεβάτι και επίσης όχι μεγάλος περιορισμός του εύρους, κατά την ανύψωση τεταμένου σκέλους. Εάν πληρούνται αυτά τα κριτήρια, η παθολογία του ριζικού καναλιού ευθύνεται για το 11% των ασθενών που έρχονται στην κλινική πόνου με παραπομπή οσφυαλγίας. Η παθολογία της ρίζας μπορεί να συμβεί από σπονδυλολίσθηση, από συγγενή υπερτροφία των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων στο επίπεδο Ο5- Ι1 και από προηγούμενο τραυματισμό στην α- ποφυσιακή άρθρωση, αλλά η υψηλή συχνότητα της συρρίκνωσης του μεσοσπονδυλίου διαστήματος δείχνει ότι μία προηγούμενη δισκική παθολογία είναι σημαντική αιτία για αυτό το σύνδρομο. Ραδιογραφίες της ΟΜΣΣ έδειξαν μεγαλύτερη επίπτωση στη στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος από όσο αναμενόταν. Ο Linden και συνεργάτες, 7 κατά την εξέταση υποψηφίων υπαλλήλων, σημείωσαν μια αυξανόμενη επίπτωση της στένωσης του μεσοσπονδυλίου διαστήματος με την ηλικία, που επηρεάζει το 11% του πληθυσμού μεταξύ 50 και 54 ετών. Σε αυτό το σύνολο, το 56% των ασθενών είχε μεσοσπονδύλιο διάστημα που στένευε, συνήθως, στο Ο5-Ι1. Η συρρίκνωση των δίσκων συνδέεται με πολλούς τύπους παθολογικών αλλαγών στο κανάλι της ρίζας 2, με την πέμπτη οσφυϊκή ρίζα να βρίσκεται σε κίνδυνο κάτω από την ευρεία σπονδυλική ε- ντομή του Ο5 και την πρώτη ιερή ρίζα πίσω από την άνω αποφυσιακή άρθρωση. Μία δισκική παθολογία που έχει συμβεί πολλά έτη πριν, μπορεί να αλλάξει τη φυσιολογική ανατομία του ριζικού καναλιού, ειδικά αν ο Ο5 εγκαθίσταται επί του Ι1, με τη μείωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος. Οι οστικές εκφυλιστικές αλλαγές εισέρχονται στο ριζικό κανάλι από την αποφυσιακή άρθρωση και την οπίσθια Σ.Σ. (σχήμα 2). Η παθολογία βρίσκεται, συχνά, πολύ πλάγια για να φανεί από το ριζόγραμμα. Οι αλλαγές του συνδέσμου κι ο ουλώδης ιστός του μαλακού ιστού που προκύπτει Τόμος 5 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

12 από προηγούμενη δισκική παθολογία, μειώνουν, επίσης, το διαθέσιμο διάστημα για τη νευρική ρίζα. Αυτό επηρεάζεται δυναμικά από την έκταση, όταν η ανάντης αποφυσιακή άρθρωση πλησιάζει την οπίσθια πλευρά του κεντρικού σπονδύλου, καθώς και από τη μη φυσιολογική τμηματική κίνηση μίας εκφυλιστικής σπονδυλολίσθησης. Σχ. 2: Εκφυλιστικές αλλαγές εισέρχονται στο ριζι κό κανάλι Η οστική διείσδυση στο ριζικό κανάλι καταδεικνύεται με την αξονική τομογραφία. Μπορεί να είναι ασυμπτωματική, αλλά είναι, κλινικά, χρήσιμη ό- ταν συσχετίζεται με τα σημεία και τα συμπτώματα. Προηγούμενο ιστορικό οσφυαλγίας,συνήθως πολλών ετών πριν, καταγράφηκε στο 80% των ασθενών. Τώρα, αυτοί οι ασθενείς παρουσιάστηκαν με νέο πρόβλημα ριζικού πόνου. Πιθανώς, για πολλούς, η φυσική εξέλιξη της παγίδευσης ρίζας άρχισε έτη πριν, με μία δισκική παθολογία και τόσο οι εκφυλιστικές αλλαγές του οστού, όσο και ο μαλακός ιστός άλλαξαν τόσο το ριζικό κανάλι ώστε η νευρική ρίζα με το περιορισμένο διάστημα ή την περιορισμένη έξοδο, έγινε τρωτή σε τραυματισμό. Το φυσιολογικό πρότυπο των μετρήσεων με υπέρηχο υποδεικνύει ότι το κεντρικό κανάλι των α- σθενών με αυτό το σύνδρομο διαφέρει ελάχιστα από το γενικό πληθυσμό. Ο υπέρηχος, φυσικά, δεν επιτρέπει τη μέτρηση του ριζικού καναλιού. Ο δριμύς ριζικός πόνος που προκύπτει από παθολογία των ριζικών καναλιών στη μέση ηλικία, δεν είναι απίθανο να σχετίζεται με ασυμπτωματικό δίσκο κάποια έτη πριν, εάν το κεντρικό κανάλι ήταν αρκετά ευρύ για τη ρίζα, ώστε αυτή να αποφύγει τη ζημία νωρίτερα. Πολλοί ασθενείς με σύνδρομο παγίδευσης ρίζας έχουν, πιθανώς, κοινή αιτιολογία προηγούμενη δισκική παθολογία αλλά η δριμύτητα των αρχικών συμπτωμάτων δεν εξαρτάται, αδικαιολόγητα από πολλούς παράγοντες που επηρεάζουν τα οξέα δισκικά συμπτώματα, και τελευταίο όλων το ριζικό κανάλι. εν υπάρχει κανένα στοιχείο, επομένως, από τις μετρήσεις με υπέρηχο, ότι τα συμπτώματα των ριζικών καναλιών σχετίζονται με το μέγεθος του κεντρικού καναλιού. Από τη στιγμή που τα ριζικά συμπτώματα γίνουν τόσο σοβαρά ώστε ο ασθενής να ζητήσει μια γνώμη από κάποιο νοσοκομείο, είναι πιθανό να έχουν γίνει ήδη χρόνιο πρόβλημα. Μόνο ένας στους τέσσερεις θα είναι ελεύθερος συμπτωμάτων ένα έτος αργότερα. Το 76% των ασθενών που απάντησαν στο ερωτηματολόγιο, αναγνώρισαν ένα πόνο στο πόδι, σε ριζική κατανομή, ένα χρόνο μετά την τελευταία τους επίσκεψη στο νοσοκομείο. Υπήρξαν πάντως, στοιχεία ότι ο πόνος ήταν λιγότερος, διαλείπων και αντιμετωπίσιμος. Από τους ασθενείς σε προχωρημένη ηλικία που παρουσιάζονται με αυτό το σύνδρομο λιγότερο συχνά, μόνο το 6% είναι πάνω από 65 ετών. Πιθανώς, τα συμπτώματα να εγκαθίστανται με το χρόνο, είτε απολύτως, είτε σε αντιμετωπίσιμες αναλογίες. Στην πλειοψηφία των ασθενών δε δόθηκε ενεργητική θεραπεία για τον ριζικό πόνο, επειδή δεν υπήρξαν ενδείξεις ότι οποιαδήποτε ιδιαίτερη μεθοδος ή άλλη μη χειρουργική θεραπεία έχει επιπτώσεις στη φυσική εξέλιξή του. Στο 14% των ασθενών έγιναν μια ή περισσότερες επισκληρίδιες εγχύσεις, αλλά η απάντησή τους στο ερωτηματολόγιο δεν ήταν σημαντικά διαφορετική εκείνων που δεν έλαβαν καθόλου θεραπεία. Το σύνδρομο παγίδευσης της ρίζας είναι ένα σχετικά κοινό σύνδρομο οσφυαλγίας που αντιμετωπίζεται στα νοσοκομεία. Προηγείται, πιθανώς, μία δισκική παθολογία, με ή χωρίς σημαντικά συμπτώματα, αλλά η ακόλουθη συρρίκνωση των δίσκων στην πορεία του χρόνου, αλλάζει την ανατομία των ριζικών καναλιών και καθιστά τη ρίζα τρωτή σε τραυματισμό. Από τη στιγμή που το σύνδρομο παγίδευσης ρίζας εγκατασταθεί, τείνει να γίνει ένα χρόνιο πρόβλημα, αντιμετωπίσιμο για την πλειοψηφία, αλλά για ένα μικρό ποσοστό μόνο απαιτείται χειρουργική αποσυμπίεση. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Critchley EMR: Lumbar spinal stenosis. Br Med J 284: Crock HV: Isolated lumbar disc resorption as a cause of nerve root canal stenosis. Clin Orthop 115: , Crock HV: Normal and pathological anatomy of the lumbar spinal nerve root canals. J Bone Joint Surg 63B: , Domminissee GF: Morphological aspects of the lumbar spine and lumbo-sacral region. Orthop Clin North Am 6: , Hibbert CS, Delaygue C, McGlen B, Porter RW: Measurement of the lumbar spinal canal by diagnostic ultrasound. Br J Radiol 54: , Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 12 Τόμος 5 ος Τεύχος

13 6. Leyshon A, Kirwan EOG. Wynn Parry CB: Electrical studies in the diagnosis of compression of the lumbar root. J Bone Joint Surg 63B: Linden MC, Brown HJ, Larsen BJ, Mitchell JR: Roentgenographic diagnosis of structural deviations in the lumbosacral spine of persons engaged in heavy industry. Am J Surg 99: , McCulloch JA: Chemonucleosis. J Bone Joint Surg 59B:45-52, McIvor GWD. Kirkaldy WWH: Pathological and myelographic changes in the major types of lumbar spinal stenosis. Clin Orthop 115:72-76, Porter RW. Wicks M, Hibbert C:The size of the lumbar spinal canal in the symptomatology of disc lesions. J Bone Joint Surg 60B: , Porter RW. Hibbert C. Wellman P: Backache and the lumbar spinal canal. Spine 5:99-105, Scoville WB: Lumbar disc surgery: technique of radical removal and early mobilisation. J Neurosurg 39: , Venner RM. Crock HV: Clinical studies of isolated disc risorption in the lumbar spine. J Bone Joint Surg 63B: , Verbiest H: A radicular syndrome from developmental stenosis of the lumbar vertebral canal. J Bone Joint Surg 37Β: , Παναμερικάνικο Συνέδριο Mckenzie AΥΓΟΥΣΤΟΥ, 2006 Hilton Bonaventure ΜΟΝΤΡΕΑΛ, ΚΕΜΠΕΚ Περισσότερες Πληροφορίες: Ann Carlton, PT, San Diego, CA, acarlton@san.rr.com Τόμος 5 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

14 Ronald L. Diercks, MD PhD & Martin Stevens, PhD, Groningen, The Netherlands Εβδομήντα επτά ασθενείς με ιδιοπαθές σύνδρομο παγωμένου ώμου, συμπεριλήφθηκαν σε μία προοπτική μελέτη η οποία συνέκρινε την επίδραση της εντατικής φυσικοθεραπευτικής αποκατάστασης, μέσω παθητικών διατάσεων και κινητοποίησης δια των χειρών (ομάδα διατάσεων), έναντι υποστηρικτικής θεραπείας και ασκήσεων στα όρια του πόνου (ομάδα επιτήρησης). εν υπήρχαν σημαντικές διαφορές σε σχέση με την ηλικία, το φύλο, το χρόνο έναρξης και τη σοβαρότητα της πάθησης. Όλοι οι ασθενείς είχαν παρακολουθηθεί επί 24 μηνες από την έναρξη της θεραπείας. Το 89% των ασθενών στην ομάδα επιτήρησης παρουσίασε φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική και ανώδυνη λειτουργικότητα του ώμου (Σταθερή τιμή>80), στο τέλος της περιόδου παρακολούθησης. Το τελικό αυτό αποτέλεσμα είχε επιτευχθεί στο 64% εξ αυτών μέσα σε 12 μήνες. Αντιθέτως, μόνο το 63% των ασθενών από την ομάδα της εντατικής φυσικοθεραπευτικής αποκατάστασης έφτασε στη σταθερή τιμή>80 μετά από 24 μήνες. Τόσο το επίπεδο της Σταθερής τιμής, κατά την ολοκλήρωση της έρευνας, όσο και η χρονική στιγμή που η σταθερή τιμή>80 είχε ε- πιτευχθεί, επιβεβαιώνει το γεγονός ότι η απλή επιτήρηση προσφέρει καλύτερα αποτελέσματα στους ασθενείς με παγωμένο ώμο από την εντατική φυσικοθεραπεία. Το ιδιοπαθές σύνδρομο παγωμένου ώμου θεωρείται ότι έχει καλή φυσική ιστορία, όμως η μεγάλη διάρκεια του πόνου και της δυσλειτουργίας δημιουργούν πολλές παρεμβάσεις. Η κινητοποίηση και οι διατάσεις, οι ενδαρθρικές ενέσεις, οι χειρισμοί υπό αναισθησία και η χειρουργική ή αρθροσκοπική απελευθέρωση αναφέρονται με καλά αποτελέσματα από τους ερευνητές. Η μελέτη του Stenvers 29, όμως, παρουσίασε καλά αποτελέσματα της ήπιας άσκησης, στα πλαίσια του ανώδυνου εύρους κίνησης χωρίς καμία μορφή παθητικής διάτασης. Για να επιβεβαιωθούν τα αποτελέσματα της σύγκρισης ανάμεσα στο πρόγραμμα της απλής επιτήρησης και του πρωτοκόλλου εντατικής φυσικοθεραπείας, με παθητικές διατάσεις και ασκήσεις που υπερβαίνουν το όριο του πόνου, η συγκεκριμένη μελέτη είχε πραγματοποιηθεί στους ασθενείς με δεδομένο ιδιοπαθές σύνδρομο παγωμένου ώμου. Το σκεπτικό της υπόθεσης ήταν ότι αντιμετωπίζοντας τους αθενείς με υποστηρικτική επιτήρηση, η μεγαλύτερη και η ανώδυνη τροχιά της κίνησης μπορεί να επιτευχθεί σε μικρότερο χρονικό διάστημα από ό,τι με πιο επιθετικά φυσικοθεραπευτικά μέσα, όπως η παθητική διάταση και η κινητοποίηση. ΜΕΘΟ ΟΛΟΓΙΑ Και οι 77 ασθενείς είχαν διάγνωση ιδιοπαθούς συνδρόμου παγωμένου ώμου, στο χρονικό διάστημα από τον Ιανουάριο του 1997 έως τον Ιανουάριο του Η διάγνωση, σύμφωνα με τον Lundberg 14 είχε ως εξής: πάνω από 50% ήταν ο περιορισμός της κίνησης της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης προς όλες τις κατευθύνσεις, για χρονική διάρκεια άνω των 3 μηνών. Η κίνηση της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης μετρήθηκε με εγκλισιόμετρο (Cybex), με την ωμοπλάτη σταθεροποιημένη από τον ερευνητή. Οι ασθενείς με σημαντικό τραυματισμό στο σύστοιχο ώμο ή βραχίονα, με χειρουργική επέμβαση στον ώμο, στο βραχίονα, στην ΑΜΣΣ, στο θώρακα ή στο στήθος κατά τα δύο προηγούμενα χρόνια, με ενδαρθρική δυσπλασία, εκφυλιστική ή φλεγμονώδη αρθρίτιδα, όλοι αυτοί είχαν εξαιρεθεί. Επίσης, οι διαβητικοί ασθενείς είχαν αποκλειστεί λόγω της διαφορετικής φυσικής πορείας της πάθησης σε ασθενείς με ζαχαρώδη διαβήτη 8, 14, 21. Για την έρευνα επιλέξαμε ένα αυτοσχέδιο πρωτόκολλο με μία άλλη ομάδα να αντιστοιχεί στην ο- μάδα ελέγχου 17. Οι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν με υποστηρικτική θεραπεία και επιτήρηση για 2 χρόνια και έπειτα με παθητική κινητοποίηση και διατάσεις για τα επόμενα δύο χρόνια. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο τυχαίες ομάδες 17 : οι 45 από αυτούς (19 άνδρες και 26 γυναίκες) αποτέλεσαν τη μία ομάδα, που σχηματίστηκε από τον Ιανουάριο του 1997 έως τον Ιανουάριο 1999 και τους εξηγήθηκε η σημασία της φυσικής πορείας της πάθησης, καθώς επίσης, τους δόθηκαν οδηγίες για τις ασκήσεις ώστε να μην υπερβαίνουν τα όρια του πόνου και για τις εκκρεμοειδείς και ενεργητικές ασκήσεις να γίνονται μέσα στα πλαίσια της ανώδυνης τροχιάς της κίνησης και να κάνουν ό- λες τις δραστηριότητες που μπορούν να ανεχθούν. Η δεύτερη ομάδα που είχε 32 ασθενείς (21 γυναίκες και 11 άνδρες) σχηματίστηκε στην περίοδο μεταξύ του Ιανουαρίου 1991 και Ιανουαρίου Οι ασθενείς της ομάδας αυτής ακολούθησαν ένα τυποποιημένο πρόγραμμα αποκατάστασης από έναν φυσικοθεραπευτή, το οποίο περιελάμβανε ενεργητική κινησιοθεραπεία στα όρια και πέρα από τα όρια του πόνου, παθητική διάταση και κινητοποίηση της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης ό- πως και ασκήσεις για το σπίτι, με στόχο τη διάτα- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 14 Τόμος 5 ος Τεύχος

15 ση και την απόκτηση του μέγιστου της τροχιάς. Τα άτομα και των δύο ομάδων μπορούσαν να λάβουν αντιφλεγμονώδη φαρμακευτική αγωγή (μη κορτικοστεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα) ή α- ναλγητικά σε περίπτωση ανάγκης. μεταβλητή, ο χρόνος της μέτρησης ο εσωτερικός παράγοντας της ομάδας και η θεραπεία (απλή επιτήρηση/ φυ-σικοθεραπεία) ο παράγοντας μεταξύ των συμμετε-χόντων. P<0.05 θεωρήθηκε ότι υ- ποδεικνύει ση-μαντική στατιστική διαφορά. Πίνακας 1: Χαρακτηριστικά κάθε ομάδας Ομάδα Απλής Επιτήρησης Ομάδα Φυσικ/πείας Αριθ Άνδρες/Γυναίκες 19/26 11/21 Ηλικία 50 ± 6 51 ± 7 ιάρκεια Συμπτωμάτων (μήνες) 5 (3-12) 5 (3-10) Κανένας ασθενής δεν έλαβε κορτικοστεροειδή α- γωγή (τοπική ή συστηματική), ούτε κινητοποίηση ή χειρισμούς υπό αναισθησία (γενική ή τοπική). Κανένας ασθενής δεν έλειψε από την 2ετή παρα-κολούθηση. Όλοι είχαν εξετασθεί ανά περιόδους των 3-4 μηνών από τη συμμετοχή τους. Για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της έρευνας χρη-σιμοποιήθηκε η Σταθερή Τιμή 4, η οποία αποτελεί αξιόπιστο μέτρο αξιολόγησης της δυσλειτουργίας του ώμου, σχετίζοντας τα υποκειμενικά (40%) και αντικειμενικά (60%) δεδομένα, όπως ο πόνος, το εύρος κίνησης και η λειτουργική κατάσταση, χαρακτηριστικές παράμετροι του συνδρόμου του πα-γωμένου ώμου 6,31. Η τιμή>80 θεωρήθηκε ότι υ-ποδεικνύει τη φυσιολογική λειτουργία του ώμου. Η ανάλυση των δεδομένων της έρευνας έγινε με SPSS 10,0. Η περιγραφή των κύριων χαρακτηρι-στικών του δείγματος πραγματοποιήθηκε με περι-γραφική στατιστική. Για να ε- ρευνήσουμε την απο-τελεσματικότητα της ομάδας ελέγχου έναντι της ομάδας που έκανε φυσικοθεραπεία, χρησιμοποιή-σαμε τη στατιστική ανάλυση της διαφοράς, μέσω επαναλαμβανόμενης μέτρησης, για να προσδιορίσουμε πώς άλλαζε η Σταθερή Τιμή, κατά τη διάρκεια της 24μηνης χρονικής περιόδου. Στην ανά-λυση αυτή, που έγινε σε 9 σημεία δεδομένων, η Σταθερή Τιμή ήταν η εξαρτώμενη Πίνακας 2: Μέσο εύρος κίνησης στις 2 ομάδες κατά το συνυπολογισμό για τη συμμετοχή Πρόσθια ανύψωση. Πλάγια ανύψωση Εξωτερική στροφή Εσωτερική στροφή ΟΣ = Όχι σημαντική Ομάδα Απλής Επιτήρησης Μέσος όρος κατά τη συμμετοχή Ομάδα Απλής Φυσικ/πειας Μέσος όρος κατά τη συμμετοχή Σπουδαιότητα 33 Ο (6 Ο ) 33 Ο (6 Ο ) ΟΣ 40 Ο (6 Ο ) 38 Ο (7 Ο ) ΟΣ 9 Ο (10 Ο ) 10 Ο (9 Ο ) ΟΣ Η ράχη της παλάμης μέχρι τους γλουτούς Η ράχη της παλάμης μέχρι τους γλουτούς ΟΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Τα κύρια χαρακτηριστικά των ατόμων που πήραν μέρος, παρουσιάζονται στον πίνακα 1. ε βρέθηκε καμία σημαντική διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες, σχετικά με την ηλικία, το φύλο ή τη διάρκεια των συμπτωμάτων, πριν τη συμμετοχή τους στην έρευνα. Ουσιαστικά, η ομάδα επιτήρησης καθώς και η ο- μάδα φυσικοθεραπείας δε διέφεραν σημαντικά, σύμφωνα με τη Σταθερή Τιμή. Ο μέσος όρος του Πίνακας 3: Μέσο εύρος κίνησης και των δύο ομάδων Πρόσθια Ανύψωση Πλάγια Ανύψωση Εξωτερική στροφή Εσωτερική στροφή Ομάδα Απλής Επιτήρησης Μέση σταθερή τιμή κατά τον συνυπολογισμό Μέση σταθερή τιμή στο τελικό followup 2 (31 Ο 60 Ο ) 10 (151 Ο 180 Ο ) 2 (31 Ο 60 Ο ) 8 (121 Ο 150 Ο ) Ομάδα Φυσικοθεραπείας Μέση σταθερή τιμή κατά τον συνυπολογισμό Μέση σταθερή τιμή στο τελικό followup 2 (31 Ο 60 Ο ) 10 (151 Ο 180 Ο ) 2 (31 Ο 60 Ο ) 8 (121 Ο 150 Ο ) 2* 10 2* *=Πίσω από το κεφάλι/ Αγκώνας μπροστά. =ράχη της παλάμης στο γλουτό. = πλήρης άρση. =ράχη της παλάμης???. = στην κορυφή της κεφαλής/ ο αγκώνας πίσω εύρους κίνησης και στις δύο ομάδες, στην αρχή της συμμετοχής (πίν.2), καθώς και οι λεπτομέρειες οι σχετικές με την κίνηση και τον πόνο στη Σταθερή Τιμή (πίν.3), δείχνουν ότι η συνολική τιμή και στις δύο ομάδες ήταν συγκρίσιμη. Καθόλη τη χρονική διάρκεια των μετρήσεων, βρέθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων και στα 8 χρονικά σημεία των μετρήσεων (σχ.1, πίν. 4). Ο πίνακας 5 δείχνει πώς, μέσα σε δύο χρόνια, το 89% των ατόμων στην ομάδα επιτήρησης έφτασε τη Σταθερή Τιμή>80, που σημαίνει ότι ήταν εντελώς ασυμπτωματικοί και είχαν ανακτήσει σχεδόν πλήρη τροχιά της κίνησης στη γληνοβραχιόνια άρθρωση. Στην ίδια ομάδα, το 64% από αυτούς έφτασε σε αυτό το επίπεδο μέσα στους 12 πρώτους μήνες. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με την ο- μάδα της φυσικοθεραπείας, στην οποία μόνο το 63% των ασθενών έφτασε στη Σταθερή Τιμή >80 Τόμος 5 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

16 Πίνακας 4: Σύγκριση θεραπείας Ομάδα επιτήρησης & Φυσικ/πείας κατά τη διάρκεια 24 μηνών Μέση Σταθερή Τιμή Χρόνος (μήνες) μετά από 24 μήνες. Τα δεδομένα αυτά, του ύψους της Σταθερής Τιμής και της χρονικής στιγμής που είχε αποκτηθεί, συμφωνούν με την υπόθεσή μας ότι η προσέγγιση της απλής επιτήρησης έχει καλύτερα αποτελέσματα. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Ομάδα Απλής Επιτήρησης (Νο 45) Ομάδα Φυσικ/πείας (Νο 32) Σπουδαιότητα (8.64) (8.46) (14.26) (8.45).000* (15.00) (7.51).000* (15.44) (7.89).000* (13.60) (8.79).000* (13.45) (11.12).000* (14.41) (12.47).000* (12.80) (14.41) (11.26) (16.09) *= Ρ <.001 = Ρ < Καθώς το σύνδρομο του παγωμένου ώμου χωρίζεται σε διαφορετικά στάδια ανάπτυξης -φλεγμονή, πολλαπλασιασμός, ίνωση και αναμόρφωσηπιστεύουμε ότι η επίδραση της εντατικής παθητικής διάτασης στην ενεργό φάση, όπως είχε παρουσιαστεί στη δική μας φυσικοθεραπευτική ομάδα, πιθανώς έχει αντίθετο αποτέλεσμα στη φυσική πορεία της πάθησης. Αυτό θα είχε ισχύ σε στάδια της φλεγμονής και της κυτταρικής αναπαραγωγής και, ίσως, σε πρώιμο στάδιο της ίνωσης με την ε- πανενεργοποίηση της φλεγμονώδους αντίδρασης. Έτσι, μπορούμε να εξηγήσουμε και τις διαφορές ανάμεσα σ αυτές τις δύο ομάδες. Παρόλο που αρκετές μορφές παθογένειας έχουν προσδιορισθεί 1,3, η αιτιολογία του παγωμένου ώ- μου παραμένει ακόμα άγνωστη. Σε πολλές μελέτες ο ορισμός του παγωμένου ώμου αλλά και οι ενδείξεις και ο χρόνος της παρέμβασης δεν είναι ξεκάθαροι. Ως πρωταρχικό ση- 100 μείο για τις περισσότερες 90 δημοσιευμένες έρευνες α- 80 ναφέρεται ο χρόνος της παρέμβασης και όχι η διάρκεια 70 της πάθησης πριν την παρέμβαση, ούτε η εξέλιξη του περιορισμού της κίνησης 40 στο χρόνο. Επιπλέον, κατάστάσεις όπως η μετατραυματική δυσκαμψία ώμου, ο δευτερογενής παγωμένος ώ- 10 μος στους διαβητικούς α- σθενείς και η κινητική δυσλειτουργία της άρθρωσης, 0 διαφορετικής παθολογίας (π.χ. υπακρωμιακή παθολογία), συχνά, δε διαφοροποιούνται από τον πρωτογενή ιδιοπαθή παγωμένο ώμο. Στη μελέτη αυτή, χρησιμοποιήθηκε ένα αυτοσχέδιο πρωτόκολλο, με την ομάδα ελέγχου. Παρά το γεγονός ότι ο παράγοντας του χρόνου δεν μπορεί να αποκλειστεί τελείως από αυτό το πρωτόκολλο, η έρευνα μπορεί να θεωρηθεί αποδεκτή καθώς και οι δύο ομάδες επιλέχθηκαν ομοιόμορφα από τον ίδιο πληθυσμό 17. Η συγκεκριμένη έρευνα επιβεβαιώνει και πάλι ότι ο πρωτογενής ιδιοπαθής παγωμένος ώμος αποτελεί μία αυτοπεριοριζόμενη πάθηση με καλή έως άριστη πρόγνωση σε περίπου 90% των περιπτώσεων 16. Οι περισσότερο μη επεμβατικές θεραπευτικές στρατηγικές βασίζονται σε διάταση ή ρήξη του αρθρικού θύλακα 14-16,18,19, 23 και φυσικοθεραπευτικούς χεορισμούς 30. Η α- πουσία σαφήνειας στον ορισμό της πάθησης, η σοβαρότητά της, καθώς και η χρονική στιγμή που ξεκινάει η θεραπεία, μπορούν να εξηγήσουν τα πολύ διαφορετικά αποτελέσματα που κυμαίνονται από 100% καλά έως φυσιολογικά/μέτρια 14,15,23. Τα αποτελέσματα των θεραπειών με ενδαρθρική κορτικοστεροειδή έγχυση 10,25,28 με ή χωρίς υδραυλική διάταση 7, 9, 13, 26, 27, 32 δεν διευκρινίζονται ξεκάθαρα στις δημοσιευμένες μελέτες. Αναφέρονται καλά αποτελέσματα σε 44%-80% των ασθενών χωρίς αξιόπιστα δεδομένα και περιγραφή του χρόνου και των ενδείξεων της θεραπείας. Οι περισσότερο επιθετικές παρεμβάσεις, όπως χειρισμοί υπό αναισθησία 5 και η αρθροσκοπική 12,13,20,24,27,30 ή α- νοιχτή απελευθέρωση του θύλακα 11,22, είναι ευρέως δημοφιλείς μορφές θεραπείας, που εφαρμόζονται μετά την περίοδο της παθητικής διάτασης και κινητοποίησης με πολύ «φωναχτά» αποτελέσματα του 69%-90% των ασθενών με επίμονο παγωμένο ώμο. Εάν αυτού του είδους τεχνικές, με τους επακόλουθους κινδύνους τους, εκτελούμενες ένα χρόνο μετά την εντατική φυσικοθεραπεία, αναφέρουν καλά αποτελέσματα 3 μήνες μετά το χειρουργείο, τότε η συνολική διάρκεια της πάθησης δε διαφέρει από αυτήν των ασθενών της ομάδας Μήνες επιτήρησης της έρευνας. Επιτήρηση Φυσικ/πεια Σχήμα 1 Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 16 Τόμος 5 ος Τεύχος

17 Πίνακας 5: Ποσοστό ασθενών που έφτασαν σταθερή τιμή 80 και πάνω και στις δύο ομάδες Ασθενείς με σταθερή τιμή 80 % Χρόνος Ομάδα Απλής Ομάδα (μήνες) Επιτήρησης (Νο 45) Φυσικ/πείας (Νο 32) Ο μέσος όρος ανάρρωσης των ασθενών (π.χ., η ε- πίτευξη Σταθερής Τιμής 80) είναι 15 μήνες. Ί- σως, το αίνιγμα της πάθησης δεν είναι μόνο η παθογένεια, αλλά το προβλέψιμο αποτέλεσμα της θεραπείας στον ανυπόμονο ασθενή και η προθυμία του γιατρού να του προσφέρει γρήγορη ανακούφιση. Στη μελέτη αυτή και σ αυτόν τον πληθυσμό, φαίνεται ότι η απλή επιτήρηση του ιδιοπαθούς παγωμένου ώμου υπερέχει της παθητικής διάτασης και της κινητοποίησης, στο τελικό λειτουργικό αποτέλεσμα και στην ταχύτητα της αποκατάστασης. Καθώς το 12μηνο διάστημα της ανικανότητας αποτελεί ένα πολύ ευαίσθητο θέμα για τα περισσότερα συστήματα κοινωνικής ασφάλειας αλλά και για τους ασφαλισμένους, χρειάζονται περαιτέρω έ- ρευνες για θεραπείες που θα πετύχουν ένα προβλέψιμο αποτέλεσμα σε μικρότερο χρονικό διάστημα. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Bunker TD Frozen shoulder: unravelling the enigma. Ann R Coll SurgEngI 1997:79: Bunker TD, Anthony PP. The pathology of frozen shoulder. A Dupuytren-like disease.] Bone Joint Surg Br 1995:77: Bunker TD, Esler CN. Frozen shoulder and lipids. J Bone Joint Surg Br 1995:77: Constant CR Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop 1987:214: Dodenhoff RM, Levy O, Wilson A, Copeland SA. Manipulation under anesthesia for primary frozen shoulder: effect on early recover/and return to activity. J Shoulder Elbow Surg 2000:9: FabisJ, Zwierzchowski H. Constant point evaluation for reconstruction of the rotator cuff [in Polish]. Chir Narzadow Ruchu OrtopPol 1997:62: Fareed DO, Gallivan WR Jr. Office management of frozen shoulder syndrome. Treatment with hydraulic distension under local anesthesia. Clin Orthop 1989:242: Fisher L, KurtzA, ShipleyM. Association between cheiroarthropathy and frozen shoulder in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Brj Rheumatol 1986:25: Gam AN, Schydlowsky P, Rossel I, Remvig L, Jensen EM. Treatment of "frozen shoulder" with distension and glucorticoid compared with glucorticoid alone. A randomised controlled trial. Scand J Rheumatol 1998:27: GoupilleP, SibiliaJ. local corticosteroid injections in the treatment of rotator cuff tendinitis (except for frozen shoulder and calcific tendinitis). Groupe Rhumatologique Francais de I'Epoule (G.R.E.P.). Clin Exp Rheumatol 1996:14: Ha'eri GB Moitland A. Arthroscopic findings in the frozen shoulder. J Rheumatol 1981:8: HainesJF Hargadon EJ. Manipulation as the primary treatment of the frozen shoulder. J R Coll Surg Edinb 1982:27: Hsu SY Chan KM. Arthroscopic distension in the management of frozen shoulder. Int Orthop 1991:15: Lundberg J. The frozen shoulder. Clinical & radiographicol observations. The effect of manipulation under general anesthesia. Structure and glycosaminoglycan content of the joint capsule. Local bone metabolism. Acta Orthop Scand(Suppl 119): Miller MD, Wirth MA, Rockwood CA Jr. Thawing the frozen shoulder: the "patient" patient. Orthopedics 1996:19: Muller LP, Rittmeister M.John J, HappJ, Kerschbaumer F. Frozen shoulder on olgoneurodystrophic process? Ado Orthop Beig 1998:64: NealeJM, Liebert RM. Science and behavior: an introduction to methods of research. Englewood Cliffs (NJ): Prentice-Hall International, Inc; p Neviaser RJ, Neviaser TJ. The frozen shoulder. Diagnosis and management. Clin Orthop 1987:223: O'KaneJW.Jockins S, Sidles JA, Smith KL, Matsen FA III. Simple home program for frozen shoulder to improve patients' assessment of shoulder function and health status. J Am Board Fam Pract 1999:12: Ogilvie-Horris DJ, Biggs DJ, Fitsialos DP, MacKoy M. The resistant frozen shoulder. Manipulation versus arthroscopic release. Clin Orthop 1995:319: Ogilvie-Horris DJ, Myerthall S. The diabetic frozen shoulder: arthroscopic release. Arthroscopy 1997:13: Peorsall AW, Osbohr DC, Speer KP. An arthroscopic technique for treating patients with frozen shoulder. Arthroscopy 1999:15: Reeves B. The natural history of the frozen shoulder syndrome. ScandJ Rheumatol 1975:4: Reichmister JP, Friedman SL. Long-term functional results after manipulation of the frozen shoulder. Md MedJ 1999:48: Ritzmann P. "Frozen shoulder:" intraarticular corticosteroids lead to faster pain relief than physiotherapy [in German]. Schweiz Rundsch Med Prox 1999:88: Rizk TE, Govant ML, Finals RS. Treatment of adhesive capsulitis (frozen shoulder) with arthrographic capsular distension and rupture. Arch Phys Med Rehabif 1994:75: Sharma RK, Bojekal RA, Bhan S. Frozen shoulder syndrome. A comparison of hydraulic distension and manipulation. Int Orthop 1993:17: Steinbrocker 0, Argyros TG. Frozen shoulder: treatment by local injections of depot corticosteroids. Arch Phys Med Rehabil 1974; 55: Stenvers JD. De primoire frozen shoulder. Groningen: de Tijdstroom: Thomas D, Williams RA, Smith DS. The frozen shoulder: review of manipulative treatment. Rheumatol Rehabil 1980:19: Tingart M, Bathis H, Lefering R, Bouillon B, Tiling T. Constant Score and Neer Score. A comparison of score results and subjective patient satisfaction [in German]. Untallchirurg 2001; 104: van Royen BJ, Pavlov PW. Treatment of frozen shoulder by distension and manipulation under local anaesthesia. Int Orthop 1996:20: Τόμος 5 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

18 Richard Α. Deyo, MD, MPH James Rainville, MD Daniel L Kent, MD Η οσφυαλγία κατατάσσεται δεύτερη, μετά τις ασθένειες του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, ως συμπτωματικός λόγος για επισκέψεις στους γιατρούς. «Περίπου το 70% των ενηλίκων θα παρουσιάσουν χαμηλή οσφυαλγία κάποια στιγμή, αλλά μόνο το 14% έχουν ένα επεισόδιο που διαρκεί περισσότερο από 2 εβδομάδες. Περίπου 1,5% έχουν επεισόδια με τα χαρακτηριστικά της ισχιαλγίας. 2,3 Οι περισσότερες αιτίες της οσφυαλγίας αποκρίνονται στις συμπτωματικές και φυσικές θεραπείες, αλλά κάποιες είναι χειρουργικά θεραπεύσιμες και άλλες είναι συστηματικές ασθένειες (καρκίνος ή μόλυνση), που απαιτούν συγκεκριμένη θεραπεία. Έτσι λοιπόν, η προσεκτική διαγνωστική α- ξιολόγηση είναι σημαντική. Τα χαρακτηριστικά του κλινικού ιστορικού και της φυσικής εξέτασης επηρεάζουν όχι μόνο τις θεραπευτικές επιλογές αλλά και τις αποφάσεις για διαγνωστική απεικόνιση, εργαστηριακή δοκιμασία, και ειδική παραπομπή. ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ/ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΤΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ ΣΤΗ ΧΑΜΗΛΗ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ Η χαμηλή οσφυαλγία μπορεί να προκύψει από διάφορες δομές της οσφυϊκής σπονδυλικής στήλης, συμπεριλαμβανομένων των συνδέσμων που διασυνδέουν τους σπονδύλους, τις εξωτερικές ίνες του ινώδους δακτυλίου, τις αποφυσιακές αρθρώσεις, σπονδυλικό περιόστεο, παρασπονδυλικό μυϊκό σύστημα και περιτονία, τα αιμοφόρα αγγεία, και τις σπονδυλικές νευρικές ρίζες. Οι αιτίες της χαμηλής οσφυαλγίας, που παράγεται μέσω αυτών των δομών, περιλαμβάνουν: μυοσυνδεσμικούς τραυματισμούς εκφυλιστικές αλλαγές στους μεσοσπονδύλιους δίσκους και τις αποφυσιακές αρθρώσεις κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου, με ερεθισμό των παρακείμενων νευρικών ριζών σπονδυλική στένωση (στένωση του κεντρικού σπονδυλικού καναλιού ή των πλάγιων εγκολπωμάτων, στο οποίο οι νευρικές ρίζες ταξιδεύουν ουραία. Αυτό προκύπτει συνήθως από υ- περτροφικές εκφυλιστικές αλλαγές των δίσκων, των ωχρών συνδέσμων, και των αποφυσιακών αρθρώσεων ανατομικές ανωμαλίες της Σ.Σ., όπως η σκολίωση και η σπονδυλολίσθηση, οι οποίες είναι, συχνά, ασυμπτωματικές αλλά μπορούν να προκαλέσουν πόνο όταν είναι σοβαρές υποβόσκουσες συστηματικές ασθένειες, όπως ο αρχικός ή μεταστατικός καρκίνος, οι σπονδυλικές μολύνσεις, και η αγκυλωτική σπονδυλίτιδα σπλαγχνικές ασθένειες, ανεξάρτητες από τη Σ.Σ. συμπεριλαμβανομένων ασθενειών των πυελικών οργάνων, νεφρών, γαστρεντερικής ο- δού, και αορτής (η διάγνωση της οποίας δεν θα συζητηθεί στην παρούσα έκθεση). ΕΠΙΚΡΑΤΗΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΕΙΩΝ ΠΟΥ ΠΑΡΑΓΟΥΝ ΧΑΜΗΛΗ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ Σε ποσοστό μέχρι 85% των ασθενών δεν μπορεί να δοθεί οριστική διάγνωση, λόγω των αδύναμων συσχετισμών μεταξύ των συμπτωμάτων, των παθολογικών αλλαγών, και των απεικονιστικών α- ποτελεσμάτων 4,5. Υποθέτουμε ότι πολλές από αυτές τις περιπτώσεις συσχετίζονται με μυοσυνδεσμικό τραυματισμό ή εκφυλιστικές αλλαγές. Ανατομικά στοιχεία για κήλη δίσκου βρίσκονται στο 20%-30% των απεικονιστικών δοκιμασιών (μυελογραφία, αξονική τομογραφία, και μαγνητική τομογραφία) μεταξύ φυσιολογικών ατομων 6,7. Αυτές οι κήλες είναι ασυμπτωματικές και δεν καταλήγουν σε καμία ασθένεια. Το ποσοστό όλων των ατόμων, με χαμηλή οσφυαλγία, που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση για κήλη δίσκου, είναι μόνο 2% 2, περίπου. Στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, περί το 4% των α- σθενών με οσφυαλγία αποδεικνύεται ότι έχουν συμπιεστικά κατάγματα, 3% σπονδυλολίσθηση, και μόνο το 0,7% έχουν σπονδυλικές κακοήθεις νεοπλασίες (αρχικές ή μεταστατικές) Ακόμα λιγότεροι έχουν αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα (περίπου 0,3%) ή σπονδυλικές μολύνσεις (0,01%) 8,14,15. Μόνο τα τελευταία 15 χρόνια έχει εμφανιστεί εκτεταμένη αναγνώριση της σπονδυλικής στένωσης. Είναι πολύ κοινή στους μεγαλύ- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 18 Τόμος 5 ος Τεύχος

19 τερους ενηλίκους, αλλά η επικράτησή της είναι άγνωστη. εδομένου ότι μια συγκεκριμένη αιτία δεν μπορεί, συχνά, να προσδιοριστεί, οι διαγνωστικές προσπάθειες είναι απογοητευτικές. Αντί να επιδιώξουμε μια ακριβή αιτία σε κάθε περίπτωση οσφυαλγίας, ίσως να είναι πιο χρήσιμο να απαντηθούν τρία βασικά ερωτήματα 9 : 1) υπάρχει σοβαρή συστηματική ασθένεια που προκαλεί τον πόνο; 2) υπάρχει νευρολογικός παράγοντας που απαιτεί χειρουργική αξιολόγηση; 3) υπάρχει κοινωνική ή ψυχολογική καταπόνηση που μπορεί να ενισχύει ή να παρατείνει τον πόνο; Αυτά τα ερωτήματα μπορούν, γενικά, να απαντηθούν βάσει του ιστορικού και της φυσικής εξέτασης, και μόνο μια μειονότητα ασθενών απαιτεί περαιτέρω διαγνωστική δοκιμασία. ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ; Καρκίνος Η κακοήθης νεοπλασία (αρχική ή μεταστατική) είναι η πιο κοινή συστηματική ασθένεια που έχει ε- πιπτώσεις στη σπονδυλική στήλη, αν και αποτελεί λιγότερο του 1% των επεισοδίων της χαμηλής ο- σφυαλγίας. Περίπου το 80% των ασθενών με αυτή την διάγνωση βρίσκονται σε ηλικία άνω των 50 ετών. Ένα προηγούμενο ιστορικό καρκίνου έ- χει τόσο υψηλό βαθμό ειδικότητας (0,98), ώστε τέτοιοι ασθενείς πρέπει να θεωρείται ότι έχουν καρκίνο μέχρι αποδείξεως του εναντίου. Πάντως, μόνο το ένα τρίτο των ασθενών με μία ελλοχεύουσα κακοήθη νεοπλασία έχει αυτό το ιστορικό (ευαισθησία 0.31). Η ανεξήγητη απώλεια βάρους, η διάρκεια πόνου περισσότερο του 1 μηνός, και η αποτυχία να υ- πάρξει βελτίωση με συντηρητική θεραπεία, είναι μετρίως ειδικά ευρήματα. Οι περισσότεροι ασθενείς με οσφυαλγία λόγω καρκίνου, αναφέρουν ότι ο πόνος δεν υποχωρεί ούτε στο κρεβάτι (ευαισθησία>0.90), αλλά το εύρημα είναι μη ειδικό 10. Σε μια μελέτη σχεδόν 2000 ασθενών με οσφυαλγία, δεν αναγνωρίστηκε καρκίνος σε οποιοδήποτε ασθενή με ηλικία κάτω των 50 ετών και χωρίς ι- στορικό καρκίνου, με ανεξήγητη απώλεια βάρους ή αποτυχία της συντηρητικής θεραπείας (συνδυασμένη ευαισθησία, 100%) 10 Η φυσική εξέταση είναι λιγότερο χρήσιμη από το ιστορικό, για την ανίχνευση καρκίνου 10, εκτός ε- άν βρίσκεται σε προχωρημένα στάδια. εδομένου ότι το στήθος, ο πνεύμονας και ο προστάτης είναι οι περισσότερο συχνές πηγές σπονδυλικών μεταστάσεων, αυτά τα όργανα πρέπει να εξετάζονται όταν υπάρχει υποψία καρκίνου. Σπονδυλικές Μολύνσεις Οι σπονδυλικές μολύνσεις δημιουργούνται και μεταφέρονται μέσω του αίματος από άλλες περιοχές, συμπεριλαμβανομένων των μολύνσεων των ουρικών οδών, των μολύνσεων από καθετήρες, των δερματικών μολύνσεων και από περιοχές εγχύσεων παρανόμων ενδοβλεβίων φαρμάκων. Μία από αυτές τις περιοχές αναγνωρίστηκε σε ένα ποσοστό περίπου 40% των ασθενών με σπονδυλικές μολύνσεις (ευαισθησία 0,40) 16. Σε ασθενείς με σπονδυλικές μολύνσεις η ευαισθησία του πυρετού είναι απογοητευτική, ποικίλωντας από 0,27 για τη φυματιώδη οστεομυελίτιδα έως 0,50 για την πυογενή οστεομυελίτιδα 17 και 0,83 για σπονδυλικό επισκληρίδιο απόστημα 18.Επειδή το 2% των ασθενών οι οποίοι παρουσιάζονται στην πρωτοβάθμια φροντίδα με μηχανικό οσφυϊκό πόνο έχουν πυρετό (που, πιθανώς ο- φείλεται σε ιογεννές σύνδρομο), η ειδικότητα για βακτηριδιολογικές μολύνσεις είναι περίπου 0,98 10 Η σπονδυλική ευαισθησία, ως αντίδραση στην πρόσκρουση, έχει ευαισθησία της τάξης του 0,86 για τη βακτηριδιολογική μόλυνση αλλά η ειδικότητα είναι φτωχή (0,60) 10, 19, 20. Συμπιεστικά Κατάγματα Αν και τα σπονδυλικά συμπιεστικά κατάγματα δεν είναι συστηματικές ασθένειες, συχνά συμβαίνουν σε άτομα με γενικευμένη οστεοπόρωση. Οι περισσότεροι ασθενείς μ αυτό το πρόβλημα δεν παρουσιάζουν ιστορικό με κάποιο ευπροσδιόριστο τραυματισμό (ευαισθησία 0,30). Ένα άτομο που πάσχει από οσφυαλγία και λαμβάνει μακροχρονίως κορτικοστεροειδή θεραπεία, θεωρείται ότι έχει συμπιεστικό κάταγμα μέχρι να αποδειχθεί το αντίθετο (ειδικότητα 0,99). Οι αφροαμερικανίδες και μεξικο-αμερικανίδες γυναίκες παρουσιάζουν μόνο το ¼ των συμπιεστικών καταγμάτων που παρουσιάζουν οι λευκές γυναίκες. Ηλικία μεγαλύτερη των 70 ετών είναι ένα αναλογικά ειδικό εύρημα (ειδικότητα 0.96). Αγκυλοποιητική Σπονδυλίτιδα και Μετρήσεις του Σπονδυλικού Εύρους Κίνησης Η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα μοιράζεται αρκετά από τα κατάγματα του ιστορικού μαζί με άλλες φλεγμονώδεις αρθροπάθειες, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα. Ο Galin και οι συνεργάτες του έθεσαν 5 διερευνητικές ερωτήσεις για την αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα: - Υπάρχει πρωινή δυσκαμψία; - Υπάρχει βελτίωση της δυσφορίας με ασκήσεις; - Η έναρξη της οσφυαλγίας έγινε πριν τα 40; - Το πρόβλημα άρχισε σταδιακά; - Ο πόνος επέμεινε για τουλάχιστον 3 μήνες; Χρησιμοποιώντας τουλάχιστον τέσσερις θετικές α- παντήσεις για να καθορίσουμε ένα θετικό «δοκιμαστικό» αποτέλεσμα, η ευαισθησία αυτών των ε- ρωτήσεων ήταν 0,95 και η ειδικότητα 0,85 22, αν και άλλοι συγγραφείς αναφέρουν χαμηλότερη ευαισθησία 23,24. Πάντως, όταν γίνεται διερεύνηση για μία σπάνια ασθένεια, όπως είναι η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, η προβλεπόμενη τιμή ενός Τόμος 5 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

20 θετικού τεστ είναι χαμηλή. Σε ένα βιομηχανικό ε- ρευνητικό πρόγραμμα, μόνο 16 από 367 άτομα με θετικά κριτήρια αποδείχτηκε ότι έχουν αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα (προβλεπόμενη τιμή 0,04) 25. Συμπτώματα λόγω φλεγμονώδους καταστάσεως (πρωινή δυσκαμψία, νυχτερινός πόνος, ανακούφιση με ασκήσεις) έχουν μέτρια ευαισθησία αλλά όχι ειδικότητα. Όλοι οι ασθενείς με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα που συμμετείχαν σε μία δημοσκόπηση, ανέφεραν έναρξη συμπτωμάτων πριν την ηλικία των 40, δίνοντας στο ιστορικό τους υψηλή ευαισθησία αλλά όχι ειδικότητα 23. Μειωμένη σπονδυλική κινητικότητα προκύπτει α- πό «συνοστέωση» παρακειμένων σπονδύλων σε αυτή την κατάσταση. Η δοκιμασία Schober η οποία μετράει το άνοιγμα μεταξύ δύο σημείων στο δέρμα, κατά τη διάρκεια της πρόσθιας κάμψης, είναι μία συχνή μέθοδος για την ποσοτικοποίηση της μείωσης της κάμψης. Αν και είναι μετρίως α- ναπαραγώμενη 20,26 η μειωμένη πρόσθια κάμψη δεν είναι σαφής για φλεγμονώδεις σπονδυλοπάθειες, που είναι το ίδιο συχνές σε ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία ή σπονδυλικούς όγκους 27. Η μειωμένη διεύρυνση στο θώρακα (χρησιμοποιώντας ένα αυστηρό κριτήριο για κάποια ανωμαλία, όπως διεύρυνση 2.5 cm) είναι υψηλής ειδικότητας 0,99 αλλά η μη ύπαρξη ευαισθησίας σε αρχόμενη αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα (0,09) καθιστά τις προβλεπόμενες τιμές φτωχές. Οι δοκιμασίες για την ευαισθησία των ιερολαγωνίων αρθρώσεων (για να αντιδιαστείλουμε την α- γκυλοποιητική σπονδυλίτιδα από μηχανικές σπονδυλικές καταστάσεις), περιλαμβάνουν τη δοκιμασία της έκτασης του ισχίου, προσθοπίσθια πίεση της πυέλου, πλάγια πίεση της πυέλου, και ευθεία πίεση επί των ιερολαγωνίων αρθρώσεων. υστυχώς, αυτές οι δοκιμασίες είναι δύσκολα αναπαραγώμενες 20,29 κι όχι ακριβείς για τη διάκριση της α- γκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας από σπονδυλικά μηχανικά προβλήματα 30,31. Συχνά, υπάρχει υποψία για αρχόμενη αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα από ακτινογραφίες που γίνονται σε περιπτώσεις επιμένοντα πόνου. Αν και η σπονδυλική κάμψη είναι περιορισμένης διαγνωστικής αξίας, μπορεί να είναι χρήσιμη στο σχεδιασμό ή την επιτήρηση της φυσικοθεραπείας σε ασθενείς με χαμηλή οσφυαλγία οποιασδήποτε αιτιολογίας 32. Το εύρος της κίνησης σε πολλαπλές κατευθύνσεις μπορεί να αξιολογηθεί με δύο αρκετά ακριβή γωνιόμετρα 26,32. Η τεχνική περιγράφεται λεπτομερώς αλλού 32. ΥΠΑΡΧΕΙ ΣΤΟΙΧΕΙΟ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ; Ο νωτιαίος μυελός, η ιππουρίδα και οι νευρικές ρίζες είναι, όλα, ευάλωτα σε διάφορες αιτίες που προκαλούν οσφυαλγία και ισχιαλγία. Η πιο κοινή είναι η κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου, αλλά άλλες αιτίες περιλαμβάνουν την παγίδευση της νευρικής ρίζας στα ριζικά κανάλια οστεώδους και συνδεσμικής υπερτροφίας, τη σπονδυλική στένωση, τις σπονδυλικές ή παρασπονδυλικές μολύνσεις και τις νεοπλασίες. Ο ερεθισμός των νευρολογικών δομών εκδηλώνεται ως κινητικό ανακλαστικό ή αισθητική δυσλειτουργία στα κάτω άκρα και σπάνια ως δυσλειτουργία εντέρων ή κύστεων. Η πρώτη ένδειξη για τον ερεθισμό της νευρικής ρίζας είναι συνήθως η ισχιαλγία, ένας αιχμηρός πόνος ή καυσαλγία που ακτινοβολεί χαμηλά στην οπίσθια ή πλάγια πλευρά του ποδιού (συνήθως στον άκρο πόδα ή την ποδοκνημική), συνδέεται συχνά με μούδιασμα ή παραισθησία. Ο πόνος επιδεινώνεται μερικές φορές από το βήξιμο, φτέρνισμα ή τη δοκιμασία Valsava. Μεταξύ των ασθενών με χαμηλή οσφυαλγία μόνο (όχι ισχιαλγία ή νευρολογικό σύμπτωμα), η επικράτηση της νευρολογικής εξασθένησης είναι τόσο χαμηλή που η εκτενής νευρολογική αξιολόγηση του ασθενούς, είναι συνήθως περιττή. Οσφυϊκές ισκικές Κήλες Η ισχιαλγία έχει τέτοια υψηλή ευαισθησία (0,95) που η απουσία της κάνει μία κλινικά σημαντική ο- σφυϊκή δισκική κήλη, απίθανη 33,34. Χρησιμοποιώντας την ακρίβεια της ισχιαλγίας (Πιν. 1) και μία επικράτηση των χειρουργικά σημαντικών δισκικών κηλών σε ποσοστό 2%, θα υπολογίζαμε ότι η πιθανότητα της κήλης σε έναν ασθενή χωρίς ισχιαλγία είναι μία στις Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν μακροχρόνιο ιστορικό υποτροπών ο- σφυαλγίας, πριν την έναρξη της ισχιαλγίας, αλλά όταν εμφανίζεται μία πραγματική κήλη, ο πόνος στο πόδι επισκιάζει, συνήθως, τον πόνο στην ο- σφύ. Η μέγιστη επίπτωση της οσφυϊκής δισκικής κήλης είναι στους ενηλίκους μεταξύ 30 και 55 ετών 33. Μία συμπτωματική κήλη «πιέζει» την επηρεασθείσα νευρική ρίζα κι έτσι ο πόνος προκαλείται από τη διάταση του νεύρου, κατά την ανύψωση τεταμένου σκέλους από ύπτια θέση. Αυτό γίνεται όταν σηκώσουμε με το ένα χέρι τη φτέρνα και κρατήσουμε το γόνατο εντελώς εκτεταμένο με το άλλο. Το τεντωμένο πόδι ανυψώνεται αργά από το εξεταστικό κρεβάτι έως ότου εμφανιστεί ο πόνος. Η τάση μεταφέρεται στις νευρικές ρίζες όταν ανυψωθεί το πόδι πέραν των 30 o, αλλά μετά τις 70 o η περαιτέρω κίνηση του νεύρου είναι ασήμαντη 35. Ένα τυπικό θετικό σημείο του lasegue είναι ότι αναπαράγει την ισχιαλγία του ασθενή στην ανύψωση του ποδιού μεταξύ 30 o -60 ο 33,36,37. Μια σχετική δοκιμασία είναι το «σημείο του σταυρωτού lasegue». Αυτό εμφανίζεται όταν εκτελείται το lasegue στο υγιές πόδι του ασθενή και βρεθεί ότι του προκαλεί τον πόνο στο πόδι με την ι- σχιαλγία. Η οπτική εκτίμηση είναι, λογικά, ακριβής αλλά ένα γωνιόμετρο ή εγκλισιόμετρο βελτιώνει τη συμφωνία μεταξύ των παρατηρητών. Ο περιορισμός κατά την άρση του σύστοιχου προς τον πόνο τεταμένου σκέλους στις 60 o έχει μέτρια ευαισθησία στις οσφυϊκές δισκικές κήλες αλλά όχι ειδικότητα, δεδομένου ότι ο περιορισμός παρατηρείται συχνά όταν δεν υπάρχει δισκική κήλη Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 20 Τόμος 5 ος Τεύχος