Από ηις Γενικές ΜΕΘ ζηις Μονάδες Ενηαηικής Νεσροτειροσργικής / Νεσρολογικής Θεραπείας: Τεκμηρίφζη Αναγκαιόηηηας

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Από ηις Γενικές ΜΕΘ ζηις Μονάδες Ενηαηικής Νεσροτειροσργικής / Νεσρολογικής Θεραπείας: Τεκμηρίφζη Αναγκαιόηηηας"

Transcript

1 The Greek E-Journal of Perioperative Medicine 2012;10: (ISSN ) Διιεληθφ Πεξηνδηθφ Πεξηεγρεηξεηηθήο Ηαηξηθήο 2012;10: (ISSN ) 83 Από ηις Γενικές ΜΕΘ ζηις Μονάδες Ενηαηικής Νεσροτειροσργικής / Νεσρολογικής Θεραπείας: Τεκμηρίφζη Αναγκαιόηηηας Κωνζηανηίνος Καηζανούλας, MD ABSTRACT From general ICU to dedicated Neuroscience Intensive Care Units Katsanoulas C The review presents literature data and focuses on the acclaimed need for transition from general to dedicated Neurosurgical/Νeurological or Neuroscience Intensive Care Units (NSICU). There are solid data from well designed metanalyses showing that at least in the United States, the wider implementation of intensivists in the ICUs, led to significant reductions in ICU and hospital mortality and patient s length of stay (LOS). Given the variation in ICU physician staffing plans and the potential for reduced mortality implied by these studies, a more rigorous evaluation of the optimal ICU organization is essential. Highly specialized vs. less specialized ICU physician staffing is associated with reduced hospital and ICU mortality and LOS. Significant developments in the fields of neurology and neurosurgery have led to improved treatments for the critically ill neurological/neurosurgery patient. The institution of a neurointensivist-led team model and the transition from the open unit model to a semiclosed or closed model were associated with an independent positive impact on patient outcomes, lower ICU mortality, reduced LOS, and increased probability of discharge either to a skilled nursing facility or home. Moreover, a lower percentage of complications and improved documentation of important predictive variables in medical records were among other benefits. Full-time neurointensivists implementation and the institution of dedicated neurocritical care units have also been associated with reduced hospital mortality and resource utilization without changes in readmission rates or long-term mortality. For patient subgroups such as those with acute intracerebral hemorrhage, acute ischemic stroke and more importantly, traumatic brain injury, admission to a neuro- vs. general ICU is associated with reduced mortality rate, reduction in resource utilization and improved patient outcomes at hospital

2 The Greek E-Journal of Perioperative Medicine 2012;10: (ISSN ) Διιεληθφ Πεξηνδηθφ Πεξηεγρεηξεηηθήο Ηαηξηθήο 2012;10: (ISSN ) 84 discharge.several factors including improved patient care protocols may contribute to this favorable association. A closed model neuro-intensive care unit with continuous supervision by a critical care team specializing in neurocritical care or neuroanesthesia can provide improved outcomes and reduced length of stay compared to general ICU. ΔΙΑΓΩΓΗ Σηο ηειεπηαίεο ηξεηο δεθαεηίεο ε Δληαηηθή Θεξαπεία έρεη σξηκάζεη σο κηα μερσξηζηή εηδηθφηεηα ηεο ηαηξηθήο. Καηαζηάζεηο φπσο ε ζνβαξή ζήςε, ην ζχλδξνκν νμείαο αλαπλεπζηηθήο αλεπάξθεηαο (ARDS) θαη ε κεηεγρεηξεηηθή θξνληίδα ρεηξνπξγηθψλ αζζελψλ πςεινχ θηλδχλνπ είλαη πιένλ αξκνδηφηεηα ηνπ εληαηηθνιφγνπ. Δηδηθφηεξα φκσο, ε εμεηδίθεπζε ζηε λεπξνινγηθή-λεπξνρεηξνπξγηθή Δληαηηθή Θεξαπεία έρεη ζαλ θχξην ζηφρν ηελ πνιπδηάζηαηε θαη ζε βάζνο θξνληίδα ηνπ λεπξνρεηξνπξγηθνχ ή/θαη ηνπ λεπξνινγηθνχ αζζελνχο. Ο λεπξνεληαηηθνιφγνο αλαιακβάλεη πξσηεχνληα ξφιν ζηε θξνληίδα ησλ αζζελψλ ηεο λεπξνρεηξνπξγηθήο/λεπξνινγηθήο ΜΔΘ (ΝεΜΔΘ) ζπληνλίδνληαο ηφζν ηε γεληθή φζν θαη ηελ εηδηθή ππνζηήξημε ησλ αζζελψλ. Ζ Νεπξν-Δληαηηθή Θεξαπεία είλαη κνλαδηθή γηαηί νπζηαζηηθά ελδηαθέξεηαη γηα ην ζεκείν ζπλάληεζεο θαη αιιειεπίδξαζεο ηνπ εγθεθάινπ θαη ησλ άιισλ νξγαληθψλ ζπζηεκάησλ, ζην πιαίζην Γηεπζπληήο ΔΤ, Μνλάδα Δληαηηθήο Θεξαπείαο, Γ.Ν.Θ «Γ.Γελλεκαηάο», Θεζζαινλίθε ηεο βαξηάο λφζνπ ή ηξαχκαηνο. Πεξηιακβάλεη φια ηα ζηνηρεία ηεο Δληαηηθήο Θεξαπείαο θαη επηπιένλ απαηηεί ηερληθέο δεμηφηεηεο θαη άξηζηε γλψζε ηνπ monitoring ηεο ΜΔΘ (πρ. θαξδηαγγεηαθφ αηκνδπλακηθφ monitoring, κεραληθφ αεξηζκφ) θαζψο θαη ηνπ εμεηδηθεπκέλνπ neuromonitoring θαη εηδηθψλ παξεκβάζεσλ (ζεξαπεπηηθή ππνζεξκία θιπ). Σειηθφο ζηνρνο είλαη ε αλαδσνγφλεζε θαη ε ππνζηήξημε ησλ βαξέσο παζρφλησλ λεπξνρεηξνπξγηθψλ/λεπξνινγηθψλ αζζελψλ, ε πξφιεςε ή ε κείσζε ηεο δεπηεξνγελνχο βιάβεο θαη ησλ δηαθφξσλ ζπλαθψλ επηπινθψλ θαη ε δηεπθφιπλζε ηεο κεηάβαζεο ηνπ αζζελνχο ζε πεξηβάιινλ αλάλεςεο. Ο λεπξνεληαηηθνιφγνο ζπλεξγάδεηαη ζηελά κε ηνπο λεπξνρεηξνπξγνχο, ηνπο λεπξναθηηλνιφγνπο, ηνπο λεπξνιφγνπο, ηνπο αλαηζζεζηνιφγνπο θαη ηνπο γηαηξνχο ηεο επείγνπζαο ηαηξηθήο θαζψο θαη κε ηνπο λνζειεπηέο θαη ηνπο π- πφινηπνπο πγεηνλνκηθνχο ζε έλα πεξηβάιινλ πνπ πξνάγεη ηε δηαηνκεαθή ζπλεξγαζία. Οη λεπξνεληαηηθνιφγνη κπνξνχλ λα πξνζθέξνπλ πιήξε θξνληίδα ζηνπο ελζσκαηψλνληαο θαη εμηζνξξνπψληαο ηελ αληηκεηψπηζε ηφζν ηνπ εγθεθάινπ φζν θαη ηνπ ππνινίπνπ νξγαληζκνχ. Δπίζεο είλαη ηθαλνί θαη επαξθείο

3 85 γηα κηα ζεηξά επεκβαηηθψλ παξαθιίλησλ ηερληθψλ, φπσο δηαζσιήλσζε, θεληξηθνί θάζεηεξηαζκνί αγγείσλ, δηαδεξκηθή ηξαρεηνζηνκία, ηνπνζέηεζε ζσξαθνζσιήλσλ θαη παξνρέηεπζε ζπιινγψλ, θαη επεκβαηηθνχ monitoring ηνπ εγθεθάινπ (Πηλ.1) Πίνακαρ 1. Παξάκεηξνη επεκβαηηθνχ εγθεθαιηθνχ monitoring Δλδνθξαληαθή πίεζε, Intarcranial Pressure (ICP) Πίεζε εγθεθαιηθήο άξδεπζεο, Cerebral Perfusion Pressure (CPP) Δγθεθαιηθή αηκαηηθή ξνή, Cerebral Blood Flow (CBF) Μεξηθή ηζηηθή (εγθεθαιηθή) πίεζε νμπγφλνπ, Tissue (Brain) oxygen partial pressure (PbrO 2 ) θαγεηηδηθφο θνξεζκφο αηκνζθαηξίλεο, Jugular haemoglobin oxygen saturation (SjO 2 ) Δγγχο ππέξπζξε θαζκαηνζθφπεζε, Near- infrared spectroscopy (NIRS) Δγθεθαιηθή κηθξνδηάιπζε, Cerebral microdialysis (CMA) Οη λεπξνεληαηηθνιφγνη ζπλεξγάδνληαη θαζεκεξηλά κε ηνπο λεπξνρεηξνπξγνχο ζηε ιήςε απνθάζεσλ θαη ζηελ εθαξκνγή ζεξαπεπηηθψλ πξσηνθφιισλ γηα ηνπο βαξέσο πάζρνληεο λεπξνρεηξνπξγηθνχο. ηελ θαζεκεξηλή ηνπο πξαθηηθή ρξεζηκνπνηνχλ αλαγλσξηζκέλεο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο θαη πξσηφθνιια (π.ρ. δηάγλσζε εγθεθαιηθνχ ζαλάηνπ, θψκα κεηά θαξδηναλαπλεπζηηθή αλαθνπή, ελδνεγθεθαιηθή αηκνξξαγία, ηζραηκηθά εγθεθαιηθά επεηζφδηα, ηξαπκαηηθέο εγθεθαιηθέο θαθψζεηο θαη πξψηκνη δείθηεο πξφγλσζήο ηνπο). 1 Παξ φια απηά ηφζν ζηελ Δπξψπε φζν θαη ζηελ Ακεξηθή ζην πιαίζην ιεηηνπξγίαο λεπξνρεηξνπξγηθψλ θπξίσο θαη ιηγφηεξν λεπξνινγηθψλ θιηληθψλ ή ηκεκάησλ, έρνπλ η- δξπζεί θαη ιεηηνπξγνχλ ΝεΜΔΘ ρσξίο απαξαίηεηα ηελ παξνπζία λεπξνεληαηηθνιφγνπ, είηε σο κφληκνπ είηε σο ζπκβνχινπ ηαηξνχ. Η ΣΔΛΔΥΩΗ ΣΩΝ ΜΟΝΑΓΩΝ ΔΝΣΑΣΙΚΗ ΘΔΡΑΠΔΙΑ Ζ παξνρή ππεξεζηψλ Δληαηηθήο Θεξαπείαο α- πνηειεί έλαλ απφ ηνπο αθξηβφηεξνπο ηνκείο ζην ρψξν ηεο ηξηηνβάζκηαο πγείαο. Τπνινγίδεηαη νηη πεξίπνπ ην 1% ηνπ ΑΔΠ ησλ ΖΠΑ θαηαλαιψλεηαη ζε δαπάλεο Δληαηηθήο Θεξαπείαο. Παξ φιε απηή ηε ζεκαληηθή επέλδπζε, εμαθνινπζεί λα παξαηεξείηαη κεγάιε α- λνκνηνκνξθία ζηε ζηειέρσζε ησλ ΜΔΘ θαη πνιιέο κειέηεο έρνπλ δείμεη φηη απηή ε νξγάλσζε κπνξεί λα επεξεάδεη ηελ έθβαζε ησλ α- ζζελψλ, ελψ ε ζηειέρσζε ησλ ΜΔΘ κε εληαηηθνιφγνπο κπνξεί λα ηελ βειηηψζεη. Σνπιάρηζηνλ ζεσξεηηθά, απηφ κπνξεί λα εμεγεζεί κε ηε ινγηθή φηη νη γηαηξνί πνπ θαηέρνπλ ηηο γλψζεηο θαη ηηο δεμηφηεηεο λα αληηκεησπίδνπλ βαξέσο πάζρνληεο θαη είλαη άκεζα δηαζέζηκνη γηα ηελ αλίρλεπζε θαη ηε ζεξαπεία ηέηνησλ πξνβιεκάησλ κπνξνχλ λα πξνιάβνπλ ή λα εμαιείςνπλ ηε λνζεξφηεηα θαη ηε ζλεηφηεηα. H παξνπζία απηψλ ησλ εμεηδηθεπκέλσλ γηαηξψλ κπνξεί λα κεηψζεη ηελ θαηαλάισζε πφξσλ, εθφζνλ νη εληαηηθνιφγνη, κπνξεί λα είλαη θαηαιιειφηεξνη ζηνλ έιεγρν ησλ αδφθηκσλ εηζαγσγψλ ζηε ΜΔΘ, ζηελ πξφιεςε επηπινθψλ πνπ παξαηείλνπλ ηε δη-

4 86 άξθεηα λνζειείαο θαη ζηελ πην έγθαηξε αλίρλεπζε ηνπ θαηάιιεινπ ρξφλνπ εμφδνπ απφ ηε ΜΔΘ. Ζ ηνπνζέηεζε κφληκσλ εληαηηθνιφγσλ ζηηο ΜΔΘ ησλ αζηηθψλ θέληξσλ ησλ ΖΠΑ ππνινγίδεηαη νηη ζψδεη δσέο ην ρξφλν. Οη απφςεηο απηέο ίζσο είλαη δεδνκέλεο γηα ηελ επξσπατθή ηαηξηθή, ζηηο ΖΠΑ φκσο εμαθνινπζνχλ λα απνηεινχλ αληηθείκελν έ- ξεπλαο θαη πνιπεπίπεδεο επηζηεκνληθήο πξνζέγγηζεο. Σν 1998, κεγάινη πγεηνλνκηθνί νξγαληζκνί ησλ ΖΠΑ ίδξπζαλ ην Leapfrog Group γηα λα βειηηψζνπλ ηελ αζθάιεηα ησλ αζζελψλ θαη ηελ πνηφηεηα ησλ πξνζθεξφκελσλ ππεξεζηψλ πγείαο. 2 ήκεξα ζην Leapfrog Group ζπκκεηέρνπλ πεξηζζφηεξνη απφ 34 εθαηνκκχξηα εξγαδφκελνη πξνεξρφκελνη απφ 105 κεγάινπο νξγαληζκνχο, αληηπξνζσπεχνληαο θεθάιαην πάλσ απφ 60 δηζ. δνιάξηα γηα εηήζηεο δαπάλεο πγείαο.μεηαμχ άιισλ, ην Leapfrog Group έρεη ζπζηήζεη επίζεκα απφ ην 2000, νηη φινη νη ησλ ΜΔΘ πξέπεη λα αληηκεησπίδνληαη ή λα ζπλ-αληηκεησπίδνληαη απφ εληαηηθνιφγνπο. Έζεζε κάιηζηα θαη ηηο πξνυπνζέζεηο γηα θάιπςε ζε 24-σξε βάζε θαη «συηλού βαθμού ζηελέτφζη». Ζ ζηειέρσζε ησλ ΜΔΘ είλαη ηππηθά έλα δήηεκα νξγάλσζεο ππεξεζηψλ πγείαο, ην νπνίν παξά ηε ζπνπδαηφηεηά ηνπ γηα ηελ θιηληθή έθβαζε θαη ηελ νηθνλνκηθή επίπησζε ηνπ ζην ζχζηεκα πγείαο, δελ έγηλε πνηέ αληηθείκελν νξγαλσκέλεο κειέηεο. Οη Pronovost θαη ζπλ. (2002) δεκνζίεπζαλ ηε κφλε εκπεξηζηαησκέ- λε κεηα-αλάιπζε πάλσ ζε απηφ ην ζέκα. 3 Απφ έλα ζχλνιν 3544 ζρεηηθψλ βηβιηνγξαθηθψλ αλαθνξψλ θαηέιεμαλ ζε 26 δεκνζηεχζεηο πνπ πιεξνχζαλ θξηηήξηα εηζφδνπ ζηε κεηα-αλάιπζε θαη κειέηεζαλ ηέζζεξεηο παξακέηξνπο: ζλεηφηεηα ζην λνζνθνκείν θαη ζηε ΜΔΘ θαη δηάξθεηα παξακνλήο ζην λνζνθνκείν θαη ζηε ΜΔΘ. Ζ ζηειέρσζε ησλ ΜΔΘ θαηαηάρζεθε ζε 4 θαηεγνξίεο: 1)κλειζηές ΜΕΘ (ν εληαηηθνιφγνο είλαη ν ζεξάπσλ ηαηξφο ηνπ αζζελνχο), 2)ΜΕΘ με σποτρεφηική γνώμη ζσμβούλοσ ενηαηικολόγοσ (ν εληαηηθνιφγνο δελ είλαη ν ζεξάπσλ ηαηξφο αιιά γηα θάζε αζζελή πνπ εηζάγεηαη ζηε ΜΔΘ είλαη απαξαίηεηε ε γλψκε ηνπ), 3)ΜΕΘ με γνώμη ζσμβούλοσ ενηαηικολόγοσ καηά περίπηφζη (ν εληαηηθνιφγνο εθθέξεη γλψκε κφλν εάλ ηνπ δεηεζεί απφ ηνλ ζεξάπνληα ηαηξφ), θαη 4) ΜΕΘ τφρίς ενηαηικολόγο (κε δηαζέζηκνο). Γηα ιφγνπο ζηαηηζηηθήο απνηειεζκαηηθφηεηαο, ε ζηειέρσζε ησλ ΜΔΘ νκαδνπνηήζεθε πεξαηηέξσ ζε δχν θαηεγνξίεο: ΜΕΘ συηλού βαθμού ζηελέτφζης((1) και (2)) θαη ΜΕΘ ταμηλού βαθμού ζηελέτφζης((3) και (4)). Γηαπηζηψζεθε νηη νη ΜΔΘ πςεινχ βαζκνχ ζηειέρσζεο εκθάληζαλ ρακειφηεξα πνζνζηά λνζνθνκεηαθήο ζλεηφηεηαο (ζην 94% ησλ κειεηψλ) κε εθηηκψκελν ζρεηηθφ θίλδπλν (relative risk for hospital mortality, RR) 0,71 (95%CI, 0,62-0,82) θαη ρακειφηεξα πνζνζηά

5 87 ζλεηφηεηαο ζηε ΜΔΘ (ζην 93% ησλ κειεηψλ) κε εθηηκψκελν ζρεηηθφ θίλδπλν (RR) 0,61 (CI, 0,62-0,82) ζε ζρέζε κε ηηο ΜΔΘ ρακεινχ βαζκνχ ζηειέρσζεο. ε νηη αθνξά ζηε δηάξθεηα λνζειείαο ηφζν ζηε ΜΔΘ φζν θαη ζην λνζνθνκείν, απηή ήηαλ ζεκαληηθά κεησκέλε ζηα λνζνθνκεία πνπ δηέζεηαλ ΜΔΘ π- ςειήο ζηειέρσζεο. Ζ «πςεινχ βαζκνχ ζηειέρσζε», γλσζηή θαη σο ΗPS standard (ICU physician staffing standard), απνηέιεζε ζεκείν έξεπλαο πάιη ησλ Pronovost θαη ζπλ.(2006). 4 Πξφθεηηαη νπζηαζηηθά γηα ηελ πξψηε ζε βάζνο νηθνλνκηθή α- λάιπζε ηεο επίπησζεο ηεο ζηειέρσζεο ησλ ΜΔΘ κε εληαηηθνιφγνπο. Γηα δηάζηεκα ελφο έηνπο απφ ηελ εθαξκνγή ηνπ IPS standard ζε αζηηθά λνζνθνκεία ησλ ΖΠΑ, κειεηήζεθαλ παξάκεηξνη θφζηνπο/σθέιεηαο κεηά απφ απηή ηελ αιιαγή. Δηδηθφηεξα, ην IPS standard πξνβιέπεη ηε ζπλερή παξνπζία εληαηηθνιφγνπ θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ πξσηλνχ σξαξίνπ. Πέξαλ ηνπ πξσηλνχ σξαξίνπ απηφο λα κπνξεί λα είλαη δηαζέζηκνο εληφο επιφγνπ ρξνληθνχ δηαζηήκαηνο κε θιήζε ζε βνκβεηή. Γηα ηηο αλάγθεο ηεο ΜΔΘ έλαο γηαηξφο ρσξίο εηδηθφηεηα ή άιινο πγεηνλνκηθφο (βνεζεηηθφ ηαηξηθφ πξνζσπηθφ, πρ. λνζειεπηήο ή αζθνχκελνο γηαηξφο ππφ ηελ επίβιεςε ηνπ εληαηηθνιφγνπ), πξέπεη λα είλαη πάληνηε δηαζέζηκνο. Ο εληαηηθνιφγνο πξνζθέξεη ζηνπο π- πεξεζίεο Δληαηηθήο Θεξαπείαο ελψ νη άιινη ζεξάπνληεο ζχκβνπινη ηαηξνί εμαθνινπζνχλ λα πξνζθέξνπλ θξνληίδα ζηνπο πνπ εκπίπηνπλ ζηε ζθαίξα ηνπ γλσζηηθνχ ηνπο α- ληηθεηκέλνπ. πλνιηθά ε κειέηε ησλ Pronovost θαη ζπλ. αλέδεημε θέξδε απφ δνιάξηα έσο 3,3 εθαηνκκχξηα δνιάξηα, κε ηα κεγαιχηεξα θέξδε λα επηηπγράλνληαη απφ ηηο ΜΔΘ κεγαιπηέξνπ κεγέζνπο. (ρ.1). Ζ αλάιπζε επαηζζεζίαο έδεημε νηη ε εθαξκνγή ηνπ IPS standard, είρε ηε κεγαιχηεξε επίπησζε ζηελ εμνηθνλφκεζε πφξσλ. Ζ κείσζε ησλ αθαηάιιεισλ εηζαγσγψλ ζηε ΜΔΘ πνπ νδεγεί ζε ππνθαηάζηαζε ησλ αληίζηνηρσλ θιηλψλ ηεο ΜΔΘ απφ θιίλεο ζαιάκνπ λνζειείαο θιηληθήο, ε κείσζε ηεο δηάξθεηαο λνζειείαο ζηε ΜΔΘ θαη ζην λνζνθνκείν θαη ε κείσζε ησλ επηθνπξηθψλ δαπαλψλ ήηαλ νη θχξηνη ηνκείο εμνηθνλφκεζεο πφξσλ. Απηή ε εμνηθνλφκεζε πφξσλ είλαη πξνθαλψο κεγαιχηεξε απφ νπνηαδήπνηε αχμεζε δαπαλψλ πξνθχςεη απφ ηελ αλαβάζκηζε ηνπ εμνπιηζκνχ (αλαπλεπζηήξεο, εμειηγκέλα monitors θιπ) ή ηξνπνπνίεζε ηνπ θαζεζηψηνο νξγάλσζεο θαη ιεηηνπξγίαο ηεο ΜΔΘ (λνζειεπηηθφ πξνζσπηθφ, αλάγθεο θπζηθνζεξαπείαο, ππνζηήξημε απφ ην θαξκαθείν θιπ.) πνπ κπνξεί λα πξνθχςεη κε ηελ εγθαηάζηαζε ηνπ εληαηηθνιφγνπ. Αθφκε θαη ζηελ πεξίπησζε ηνπ ρεηξφηεξνπ ζελαξίνπ, απφ πιεπξάο νηθνλνκίαο, ε βειηίσζε ηεο λνζεξφηεηαο θαη ηεο ζλεηφηεηαο απφ ηελ εθαξκνγή ηνπ IPS standard, ζα κεηαθξαζηεί ζε θαιχηεξε αληαπνδνηηθφηεηα. Φπζηθά γηα λα θαξπνθνξήζεη κηα ηέηνηα πξνζπάζεηα ρξεηάδεηαη ηζρπξή π- πνζηήξημε απφ ηε δηνίθεζε θαη ηελ ηαηξηθή π-

6 88 πεξεζία ηνπ λνζνθνκείνπ ψζηε λα πεηχρνπλ νη επηρεηξνχκελεο αιιαγέο. Οη ζπγγξαθείο θαηαιήγνπλ νηη «με δεδομένο πλέον ηο οικονομικό όθελος, οι σπεύθσνοι ηων νοζοκομείων δεν θα έπρεπε να αναρωηιούνηαι για ηο «εάν» αλλά για ηο «πώς» θα καηαθέροσν να εθαρμόζοσν μια ηέηοιοσ είδοσς πολιηική ζηελέτωζης ηων ΜΕΘ». σήμα 1. Ζ εμνηθνλφκεζε πφξσλ απφ ηελ ε- θαξκνγή ηνπ ΗPS standard ηνπ Leapfrog Group. Ζ εμνηθνλφκεζε αλαιχεηαη ζε ηξία είδε ΜΔΘ, κε 6, 12, θαη 18 θιίλεο αληίζηνηρα. Ζ κεγαιχηεξε εμνηθνλφκεζε γίλεηαη εκθαλήο ζηηο κεγαιχηεξεο ΜΔΘ είηε κε ζπληεξεηηθέο πξνβιέςεηο ρξήζεο (ηεηξάγσλα), είηε κε αλάιπζε επαηζζεζίαο ζηελ πεξίπησζε ηνπ «θαιχηεξνπ πηζαλνχ ζελαξίνπ» (ηξίγσλα). πγθξηηηθά νη νηθνλνκηθέο απψιεηεο γηα ηελ πεξίπησζε ηνπ «ρεηξφηεξνπ πηζαλνχ ζελαξίνπ» είλαη πνιχ κηθξέο (ξφκβνη). 4 Η ΣΔΛΔΥΩΗ ΣΩΝ ΜΟΝΑΓΩΝ ΔΝΣΑΣΙΚΗ ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΗ / ΝΔΤΡΟΛΟΓΙΚΗ ΘΔΡΑΠΔΙΑ (ΝΔΜΔΘ) Ζ γέλλεζε ηεο Νεπξν-Δληαηηθήο Θεξαπείαο πεγάδεη απφ ηελ εθηίκεζε νηη ν ήδε βεβαξεκέλνο εγθέθαινο (πξσηνγελήο βιάβε) επεξεάδεηαη ζεκαληηθά απφ ζπζηεκαηηθέο κεηαβνιέο πνπ έρνπλ επίπησζε ζηε ιεηηνπξγία ηνπ (δεπηεξνγελήο βιάβε). Οη γηαηξνί πνπ είλαη εθπαηδεπκέλνη λα αλαγλσξίδνπλ θαη λα ζεξαπεχνπλ ηέηνηεο βιάβεο είλαη νη λεπξνεληαηηθνιφγνη. ηελ Ακεξηθή ε Νεπξνεληαηηθνινγία αλαγλσξίδεηαη πιένλ σο ππνεηδίθεπζε ηεο Δληαηηθνινγίαο. Ζ ίδξπζε ηεο Δηαηξείαο Νεπ-ξνεληαηηθνινγίαο (Neurocritical Care Socie-ty), ην 2003, κε ηε ππνζηήξημε ηεο Δηαηξείαο Δληαηηθήο Θεξαπείαο (Society of Critical Care Medicine) ππνζηεξίδεη απηή ηε ζέζε. Σα πεξηζζφηεξα αθαδεκατθά θέληξα ζηηο ΖΠΑ έ- ρνπλ πιένλ αλαπηχμεη εμεηδηθεπκέλεο Νε- ΜΔΘ. Σν θχξην επηρείξεκα ππέξ ηεο αλαγθαηφηεηαο ησλ λεπξνεληαηηθνιφγσλ είλαη φηη γηα ηελ α- ληηκεηψπηζε ησλ βαξέσο παζρφλησλ λεπξνρεηξνπξγηθψλ αζζελψλ απαηηείηαη εθπαίδεπζε ζηελ θιηληθή θπζηνινγία ηεο ελδνθξαληαθήο πίεζεο, ηεο εγθεθαιηθήο αηκαηηθήο ξνήο, ηνπ κεηαβνιηζκνχ θαη ηεο νμπγφλσζεο, ηεο ειεθηξνθπζηνινγίαο ηνπ εγθεθάινπ θαη ηεο λεπξνκπτθήο ζχλαςεο, ηεο κεηεγρεηξεηηθήο θξνληίδαο θαη ησλ ζπζηεκαηηθψλ επηπινθψλ ησλ

7 89 θαλεξφ νηη νη λεπξνεληαηηθνιφγνη κπνξνχλ λα αμηνπνηήζνπλ απηέο ηηο ηερληθέο πεξηζζφηεξν νξζνινγηθά. Παξ φια απηά δελ πξέπεη λα ιεζκνλείηαη νηη γεληθά ε Δληαηηθή Θεξαπεία είλαη αθξηβή π- πεξεζία πγείαο. πσο έρεη φκσο θαλεί θαη παξαπάλσ ε πςεινχ βαζκνχ ζηειέρσζε έρεη σο απνηέιεζκα ηελ κείσζε ηεο ζλεηφηεηαο θαη ηεο δηάξθεηαο ζεξαπείαο. Παξφκνην εξψηεκα κπνξεί λα ηεζεί θαη γηα ηηο Μνλάδεο Νεπξν-Δληαηηθήο Θεξαπείαο. Ζ βηβιηνγξαθία είλαη θησρφηεξε, κεξηθέο φκσο κειέηεο απαληνχλ αμηφπηζηα ζην εξψηεκα (Πηλ.2). 5 Δηδηθφηεξα, νη Suarez θαη ζπλ. (2004) κειέηεζαλ αλαδξνκηθά, κε πξννπηηθή ζπιινγή ζηνηρείσλ, πνπ εηζήρζεζαλ ζηε ΝεΜΔΘ (Ηαλ 1997-Απξ 2000), ηνπ Παλεπηζηεκηαθνχ Ννζνθνκείνπ ηνπ Κιήβειαλη, (University Hospitals of Cleveland, OH), κε κφλε παξέκβαζε ηελ ηνπνζέηεζε λεπξνεληαηηθνιφγνπ πιήξνπο απαζρφιεζεο θαη ηελ α- λάζεζε ηεο αληηκεηψπηζεο ησλ αζζελψλ ζε ζπλεξγαζία κε ηηο νκάδεο ησλ λεπξνιφγσλ θαη ησλ λεπξνρεηξνπξγψλ, ζε έλα κνληέιν π- ςειφβαζκεο ζηειέρσζεο. 4,6 παζήζεσλ ηνπ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο. Σν neuromonitoring απηψλ ησλ αζζελψλ γίλεηαη φιν θαη πην πνιχπινθν. Παξάιιεια κε ηε ζηελή παξαθνινχζεζε ησλ θαξδηαθψλ θαη αλαπλεπζηηθψλ ιεηηνπξγηψλ ε νπνία είλαη θνηλή γηα φ- ινπο ηνπο βαξέσο πάζρνληεο, πάξα πνιιέο ηερληθέο είλαη πιένλ δηαζέζηκεο γηα ηελ ζθαηξηθή ή ηνπηθή εθηίκεζε ηεο εγθεθαιηθήο ιεηηνπξγίαο. Πέξαλ ηεο ηππηθήο λεπξνινγηθήο εμέηαζεο, φπνπ απηή είλαη εθηθηή, άιιεο ηερληθέο κπνξνχλ λα βνεζήζνπλ ηνλ λεπξνεληαηηθνιφγν ζηελ αληηκεηψπηζε ηνπ βαξέσο πάζρνληα αζζελνχο, κε βαζηθφ ζηφρν ηελ πξψηκε αλίρλεπζε θαη ζεξαπεία δεπηεξνγελψλ βιαβψλ πνπ δελ γίλνληαη εκθαλείο θιηληθά. Σέηνηα ζπκβάληα κπνξεί λα είλαη κνηξαία γηα ηελ αηκνδπλακηθή θαηάζηαζε ηνπ ε- γθεθάινπ θαη λα έρνπλ θαηαζηξεπηηθέο επηπηψζεηο ζηελ εγθεθαιηθή νμπγφλσζε θαη κεηαβνιηζκφ. Γη απηφ είλαη ινγηθφ λα αλακέλεη θαλείο θαιχηεξα θιηληθά απνηειέζκαηα κε ηελ πξνζέγγηζε κέζσ ηνπ πνιππαξαγνληηθνχ monitoring. Σππηθφ παξάδεηγκα είλαη ν αζζελήο κε ζνβαξή ηξαπκαηηθή εγθεθαιηθή θάθσζε. Ο αζζελήο απηφο ζα πξέπεη λα παξαθνινπζείηαη κε ζπλερή αηκαηεξή κέηξεζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο, ηεο ελδνθξαληαθήο πίεζεο, ηεο πίεζεο εγθεθαιηθήο άξδεπζεο, ηεο θιεβηθήο ζθαγηηηδηθήο θαη ηεο εγθεθαιηθήο η- ζηηθήο νμπγφλσζεο, ηεο ζπζηεκαηηθήο θαη ηεο εγθεθαιηθήο ζεξκνθξαζίαο, ηνπ ειεθηξνεγθεθαινγξαθήκαηνο, θαη ηεο εγθεθαιηθήο Παξάιιεια νξγαλψζεθε έλα εθπαηδεπηηθφ πξφγξακκα Νεπξν-Δληαηηθήο Θεξαπείαο θαη αληίζηνηρε εθπαίδεπζε γηα ην εζσηεξηθφ ηαηξηθφ θαη λνζειεπηηθφ πξνζσπηθφ. Ζ νκάδα ηεο ΝεΜΔΘ α- πνηεινχληαλ απφ εηδηθφ λεπξνεληαηηθνιφγν, ζπλεξγάηεο λεπξνεληαηηθνιφγνπο (fellows), εηδηθεπφκελνπο ζε θπθιηθφ πξφγξακκα εθπαί- κηθξνδηάιπζεο. Γίλεηαη φιν θαη πεξηζζφηεξν

8 90 δεπζεο, θαη εθπαηδεπκέλεο λνζειεχηξηεο πνπ πξνζέθεξαλ 24-σξε θάιπςε. Πίνακαρ 2. πλνπηηθή παξνπζίαζε κεξηθψλ απφ ηηο κειέηεο πνπ αλαθέξνπλ ηελ επίδξαζε ηεο εηζαγσγήο ζε Νεπξν-ΜΔΘ ή ηεο χπαξμεο νκάδσλ λεπξνεληαηηθνιφγσλ ζηελ έθβαζε ησλ βαξέσο παζρφλησλ λεπξνρεηξνπξγηθψλ/ λεπξνινγηθψλ αζζελψλ. 5 Πηγή Suarez et al. 6 Varelas et al. 12 Πληθςζμόρ σεδιαζμόρ μελέηηρ ΜΔΘ μελέηηρ Απιθμόρ αζθενών Πποζαπμογή μεηαβληηών παπαμέηπων Νοζοκομειακή θνηηόηηηα Γιάπκεια νοζηλείαρ ζηο Νοζοκομείο Ποζοζηό επανειζαγωγήρ NεΜΔΘ: Νεπξνινγηθή, λεπξνρεηξνπξγηθή Μνλάδα Δληαηηθήο Θεξαπείαο, APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, OR: odds ratio, CI: confidence intervals. Μηθηφο ΝΡΛ & ΝΡX Κνφξηεο κε αλαδξνκηθή νκάδα ειέγρνπ 1 ΝεΜΔΘπξηλ θαη κεηά εγθαηάζηαζε νκάδαο ΝΔΜΔΘ ελήιηθεο Βαζκνινγία APACHE III θαη άιιεο κεηαβιεηέο Μείσζε απφ 10,6% ζε 8% (p=0,04) 13,8% κείσζε κέζεο δηάξθεηαο λνζειείαο (95% CI, -18,2 έως -9,1) Ακεηάβιεην 7,7 vs 6,4%, (p=0.3) Μηθηφο ΝΡΛ & ΝΡX Κνφξηεο κε αλαδξνκηθή νκάδα ειέγρνπ 1 ΝεΜΔΘπξηλ θαη κεηά εγθαηάζηαζε νκάδαο ΝΔΜΔΘ ελήιηθεο Γηάθνξεο κεηαβιεηέο Ακεηάβιεηε 10,1% θαη 9,1% (p=0,4) αιιά δηαθνξεηηθή απφ ηελ αλακελφκελε αχμεζε ηνπ 1,4% (p=0,048) Μείσζε απφ 8,5±8,9 ζε 7,6±8,1 εκέξεο (p=0,012) Γελ αλαθέξεηαη Diringer & Edwards 9 Δλδνεγθεθαιηθέο αηκνξξαγίεο Δθβάζεηο, crosssectional - concurrent control 42 ΜΔΘζχγθξηζε 2 ΝεΜΔΘ κε άιιεο ΜΔΘ ελήιηθεο Βαζκνινγία APACHE III θαη άιιεο κεηαβιεηέο Απμεκέλε ζε εηζαγσγέο ζε γεληθέο ΜΔΘ (OR 3,4, 95% CI, 16,5-7,6) Αχμεζε απφ 4,5±6,2 ζε 7,8±12,5 (p<0,05 Γελ αλαθέξεηαη Mirski et al. 10 Δλδνεγθεθαιηθέο αηκνξξαγίεο Κνφξηεο κε αλαδξνκηθή νκάδα ειέγρνπ 2 γεληθή ΜΔΘ ζε ζχγθξηζε κε εμεηδηθεπκέλε ΝεΜΔΘ 128 ελήιηθεο Θλεηφηεηα ζε ζχγθξηζε κε εζλη-θά δεδνκέλα γηα γεληθέο ΜΔΘ Μεησκέλε απφ 36% ζε 19% (p<0,05) Ακεηάβιεηε Γελ αλαθέξεηαη Γηαπηζηψζεθε νηη ε παξνπζία απηήο ηεο νκάδαο ήηαλ αλεμάξηεηνο παξάγνληαο κεησκέλεο ζλεηφηεηαο (OR 0,7, [0.5-1], p=0,044). Δπίζεο ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή ήηαλ θαη ε κείσζε ηεο δηάξθεηαο λνζειείαο ηφζν ζηε ΝεΜΔΘ (3,7±3,4 έλαληη 4,2±4,0 εκεξψλ, p<0,001), φζν θαη ζην λνζνθνκείν (8,4±6,9 έλαληη 9,9±8,0 εκεξψλ, p<0,0001). (Πηλ. 3). Πίνακαρ 3. πζρέηηζε ραξαθηεξηζηηθψλ λεπξνρεηξνπξγηθψλ θαη λεπξνινγηθψλ αζζελψλ κε ηε δηαζεζηκφηεηα εμεηδηθεπκέλεο νκάδαο λεπξν-εληαηηθήο ζεξαπείαο. 6 Υαπακηηπιζηικά Ηλικία (έηε, κέζε ±SD) Νεπξνινγηθνί Νεπξνρεηξ/γηθνί Δκλεκηική ειζαγωγή, λ (%) Νεπξνινγηθνί Νεπξνρεηξ/γηθνί Θνηηόηηηα, λ (%)β Νεπξνινγηθνί Νεπξνρεηξ/γηθνί Γιάπκεια νοζηλείαρ ζηο νοζοκομείο, κέζε ± SD Νεπξνινγηθνί Νεπξνρεηξ/γηθνί Γιάπκεια νοζηλείαρ ζηη ΜΔΘ, κέζε ± SD Νεπξνινγηθνί Νεπξνρεηξ/γηθνί Έξοδορ ζηο ζπίηι, λ (%) Νεπξνινγηθνί Νεπξνρεηξ/γηθνί Υωπίρ διαθέζιμη ομάδα ΝεΜΔΘ, ν = ,9 ± 17,5 62,1 ± 18,3 182 (23%) 0 78 (9,8%) 49 (12,1%) 9,8 ± 7,7 10,0 ± 8,6 4,4 ± 4,3 3,7 ± 3,2 456 (56,9%) 193 (48,6%) Γιαθέζιμη ομάδα ΝεΜΔΘ, ν = ,4 ± 17,2 61,7 ± 16,5 172 (22,5%) 0 53 (6,9%) 44 (10,6%) 8,4 ± 6,4 8,4 ± 7,8 4,0 ± 3,8 3,1 ± 3,5 448 (58,7%) 220 (52,8%) Σιμή p α 0,08 0,07 0,8-0,04 0,5 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 0,5 0,14 α, ηηκή p ππνινγηδφκελε κε t-test γηα ηελ ειηθία, Mann-Whitney Rank test γηα ηε δηάξθεηα λνζειείαο ζην λνζνθνκείν θαη ζηε ΜΔΘ, θαη ρ2 test γηα ζλεηφηεηα θαη έμνδν ζην ζπίηη, β, αλαθέξεηαη ζε λνζνθνκεηαθή ζλεηφηεηα

9 91 Γηαρσξίδνληαο κάιηζηα ηνπο κε βάζε ηε βαξχηεηα ηεο θαηάζηαζήο ηνπο κε ην APACHE Score, θάλεθε φηη ε κείσζε ηεο ζλεηφηεηαο ήηαλ κεγαιχηεξε γηα ηνπο κε ηε βαξχηεξε γεληθή θαηάζηαζε (πςειφηεξα APACHE score). (ρ. 2) ρεηηθά κε ην είδνο ηνπ ζαλάηνπ, ε αλαινγία ησλ αζζελψλ πνπ πέζαλαλ απφ ιφγν ζρεηηδφκελν κε ην θαξδηαγγεηαθφ ζχζηεκα ήηαλ ζεκαληηθά ρακειφηεξε (p<0,0001) κεηά ηελ εγθαηάζηαζε ηεο νκάδαο Νεπξν-Δληαηηθήο. σήμα 2. πζρέηηζε βαξχηεηαο ηεο λφζνπ, δηαζεζηκφηεηαο εμεηδηθεπκέλεο νκάδαο λεπξν-εληαηηθήο ζεξαπείαο (ΝεΜΔΘ) θαη ζλεηφηεηαο. Σα APACHE III score (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) αλάινγα κε ηε βαξχηεηα θαηεγνξηνπνηνχληαη ζε 4 ηεηαξηεκφξηα: ηεηαξηεκφξην 1, 27, ηεηαξηεκφξην 2, 28-36, ηεηαξηεκφξην 3, 37-51, ηεηαξηεκφξην 4, >51,6 Πνιινί ιφγνη ζα κπνξνχζαλ λα εξκελεχζνπλ απηά ηα απνηειέζκαηα: Οη εληαηηθνιφγνη ί- ζσο είλαη ηθαλφηεξνη ζηελ αλαγλψξηζε θαη ζεξαπεία πξνβιεκάησλ πνπ επεξεάδνπλ ηελ έθβαζε, κπνξνχλ λα ειέγρνπλ θαιχηεξα ηε δηάζεζε πφξσλ, θαη λα πξνιακβάλνπλ ηελ εκθάληζε επηπινθψλ πνπ ζα παξέηεηλαλ ην ρξφλν λνζειείαο. Ζ παξνπζία ηεο νκάδαο Νεπξνεληαηηθήο Θεξαπείαο ζην ζπγθεθξηκέλν λνζνθνκείν (University Hospitals of Cleveland, OH), νδήγεζε ζε νξγαλσηηθέο αιιαγέο κε ε- λίζρπζε ησλ θξηηεξίσλ εμφδνπ απφ ηε Νε- ΜΔΘ θαη ηελ αλάπηπμε πξσηνθφιισλ αληηκεηψπηζεο. Αλάκεζα ζε απηά ήηαλ ν έιεγρνο ηεο ππεξγιπθαηκίαο θαη ε λνξκνζεξκία. Σν γεγνλφο επίζεο νηη ε ζπρλφηεηα ζαλάηνπ απφ ζήςε ή πλεπκνληθή εκβνιή ήηαλ ρακειφηεξε κεηά ηελ έλαξμε ιεηηνπξγίαο ηεο νκάδαο, ν- δεγεί ζην ζπκπέξαζκα φηη νη κεηαβνιέο ζηα πξσηφθνιια αληηκεηψπηζεο ησλ αζζελψλ ν- δήγεζαλ ζε θαιχηεξε έθβαζε. ε άιιε κειέηε, νη Varelas θαη ζπλ. (2004), ζπλέθξηλαλ ζε δχν ίζεο ρξνληθέο πεξηφδνπο (19 κήλεο), κε αληηζηνίρσο, κε κφλε δηαθνξά ηελ έιεπζε λεπξνεληαηηθνιφγνπ γηα ην δεχηεξν δηάζηεκα, ζηελ ίδηα ΝεΜΔΘ. 7 Ο λεπξνεληαηηθνιφγνο εθηφο ηεο ν- καδηθήο πξνζέγγηζεο εηζήγαγε λέν θαη πεξηζζφηεξν εληαηηθφ monitoring φπσο δηαθξαληαθφ Doppler, νμπκεηξία ζθαγηηηδηθνχ βνιβνχ, πεξηνρηθή εγθεθαιηθή νμπγφλσζε κε επεκβαηηθή (κε εγγχο ππέξπζξε αθηηλνβνιία), ή ε- πεκβαηηθή (κε παξεγρπκαηηθνχο θαζεηήξεο), ην νπνίν είρε σο απνηέιεζκα ηαρχηεξε αληαπφθξηζε ζε αλαδπφκελα πξνβιήκαηα. Αλαπηχρζεθαλ ζεξαπεπηηθά πξσηφθνιια (εγθεθαιηθέο θαθψζεηο, ελδνεγθεθαιηθή αηκνξξα-

10 92 γία), ηα νπνία ζπζηεκαηνπνίεζαλ ηε ζεξαπεία επηηξέπνληαο φκσο επειημία κε βάζε ηηο α- λάγθεο ησλ αζζελψλ. Ο λεπξνεληαηηθνιφγνο πνπ αλέιαβε ηε ΝεΜΔΘ, εηζήγαγε νκάδα εηδηθεπνκέλσλ ππφ ζπλερή επίβιεςε. Άξρηζαλ εβδνκαδηαίεο ζπλαληήζεηο κε ηνπο λνζειεπηηθά ππεχζπλνπο θαη ζρεδφλ εκεξήζηα εθπαίδεπζε γηα ην εζσηεξηθφ πξνζσπηθφ κε βάζε ην δηαζέζηκν ρξφλν. Δπίζεο άιιαμαλ ηα θξηηήξηα εηζφδνπ θαη εμφδνπ ζηε ΜΔΘ, κε ηελ επηθνηλσλία λα δηεπθνιχλεηαη ζεκαληηθά απφ ην λεπξνεληαηηθνιφγν ζε έλα πιαίζην δηαηνκεαθήο ζπλεξγαζίαο ζηε ιήςε ησλ απφθάζεσλ. δηαπηζηψζεθε κηα ζεκαληηθή, έσο 42%, κείσζε ηνπ θηλδχλνπ ζαλάηνπ γηα ηηο πξψηεο ηξεηο εκέξεο ηεο εηζαγσγήο ζηε ΝεΜΔΘ θαη 12% αχμεζε ηεο ηαρχηεξεο εμφδνπ απφ ηε ΜΔΘ. ηα ζρήκαηα 3 θαη 4 θαίλεηαη ν κεγαιχηεξνο δηαρσξηζκφο ησλ θακππιψλ γηα ηηο πξψηεο ιίγεο κέξεο δείρλνληαο ηελ πξψηκε κείσζε ηεο ζλεηφηεηαο θαη ηελ απμεκέλε έμνδν απφ ηε ΝεΜΔΘ σήμα 3. Αζξνηζηηθή ζπρλφηεηα εκθάληζεο ζαλάησλ ζηε ΝεΜΔΘ θαηά ηε δηάξθεηα ησλ πεξηφδνπ πξηλ (διακεκομμένη γραμμή) θαη κεηά (ζσμπαγής γραμμή) ηελ ηνπνζέηεζε ηνπ λεπξνεληαηηθνιφγνπ. 7 Ζ αλάιπζε ησλ απνηειεζκάησλ έδεημε κείσζε ηεο λνζνθνκεηαθήο ζλεηφηεηαο απφ 10,1% ζε 9,1% ηε δεχηεξε πεξίνδν (CI 95%,-1,3 έσο 3%, ζρεηηθή κείσζε ζλεηφηεηαο 9,9%). Μάιηζηα απηή ε κείσζε ήηαλ ζεκαληηθά δηαθνξεηηθή απφ ηελ αλακελφκελε αχμεζε ηεο ζλεηφηεηαο θαηά 1,4% κε βάζε ηα ζηνηρεία ηνπ UCH (University Hospitals Consortium, κηα θνηλνπξαμία πεξηζζφηεξσλ απφ 100 παλεπηζηεκηαθψλ λνζνθνκείσλ ησλ ΖΠΑ, φπνπ εηζάγνληαη φια ηα ζηνηρεία ησλ αζζελψλ θαη ε- μάγεηαη ε πηζαλή πξφγλσζε κε βάζεη πξνγλσζηηθνχο δείθηεο). Ζ ζλεηφηεηα ζηε ΝεΜΔΘ κεηψζεθε απφ 8% ζε 6% ηε δεχηεξε πεξίνδν (CI 95%,-5 έσο 4%, ζρεηηθή κείσζε ζλεηφηεηαο 21%) θαη ε κέζε δηάξθεηα λνζειείαο απφ 3,5 ζε 2,9 εκέξεο, ζρεηηθή κείσζε 17%, πάιη γηα ηε δεχηε- σήμα 4. Αζξνηζηηθή ζπρλφηεηα εμφδνπ απφ ηε ΝεΜΔΘ θαηά ηε δηάξθεηα ησλ πεξηφδνπ πξηλ (διακεκομμένη γραμμή) θαη κεηά (ζσμπαγής γραμμή) ηελ ηνπνζέηεζε ηνπ λεπξνεληαηηθνιφγνπ. 7 ξε πεξίνδν. Δπίζεο, ην δεχηεξν δηάζηεκα,

11 93 Ζ επάλνδνο ησλ αζζελψλ ζην ζπίηη απμήζεθε θαηά 15% ελψ ε εηζαγσγή ζε ζεξαπεπηήξηα κεηψζεθε θαηά 16%. Αλ θαη θαηά ηε δεχηεξε πεξίνδν θαηαγξάθεθαλ πεξηζζφηεξεο επηπινθέο, απηέο ζπλέβεζαλ φηαλ ν αζζελήο βξηζθφηαλ εθηφο ηεο ΝεΜΔΘ. Ίζσο απηφ ζπλαξηάηαη κε ηελ θαιχηεξε θαηαγξαθή ησλ δεδνκέλσλ ζηνπο ηαηξηθνχο θαθέινπο ησλ αζζελψλ θαηά ηε δεχηεξε πεξίνδν. Ζ θαιή ηήξεζε ηνπ ηαηξηθνχ θαθέινπ δηεπθνιχλεη ηελ επηθνηλσλία κεηαμχ ησλ γηαηξψλ, είλαη ζπρλά βάζε γηα έξεπλα ή εθπαίδεπζε θαη βνεζά ζηελ πηζηνπνίεζε ηεο δηάγλσζεο θαη ηεο θαηαιιειφηεηαο ησλ παξεκβάζεσλ θαη ηεο ζεξαπείαο. Σειηθά, ε πνηφηεηα ηνπ ηαηξηθνχ θαθέινπ α- ληαλαθιά ηελ πνηφηεηα ηεο θξνληίδαο πνπ παξαζρέζεθε. 8 Ζ βειηίσζε ηεο ζλεηφηεηαο νθείιεηαη πηζαλφλ ζηελ παξνπζία εληαηηθνιφγνπ. Πφζεο φ- κσο απφ απηέο ηηο κεηαβνιέο πνπ πξνέθπςαλ κπνξνχλ λα απνδνζνχλ πξαγκαηηθά ζηελ παξνπζία ηνπ; Δίλαη δχζθνιν λα απνηηκεζνχλ πνζνηηθά νη δεμηφηεηεο ηνπ γηαηξνχ, ε καθξχηεξε παξνπζία ηνπ ζηε ΝεΜΔΘ, ε ζπλερήο θαη αδηάιεηπηε θξνληίδα ησλ αζζελψλ, ζέκαηα πνπ φια αληαλαθινχλ ζηελ πνηφηεηα ηεο θξνληίδαο. Δθείλν πνπ θαίλεηαη λα είλαη ε ζεκαληηθφηεξε ζπλεηζθνξά ηνπ λεπξνεληαηηθνιφγνπ ζηε ΝεΜΔΘ, είλαη ν ιεπηφο ζπληνληζκφο ηεο δηαηνκεαθήο, νκαδηθήο αληηκεηψπηζεο. Οη ζπγγξαθείο θαηαιήγνπλ φηη ε κεηάβαζε απφ έλα κνληέιν αλνηρηήο δηαρείξηζεο ηεο ΝεΜΔΘ ζε έλα «εκίθιεηζην» ζχζηεκα ζπλδπάδεηαη κε βειηίσζε ηεο έθβαζεο φισλ ησλ θαηεγνξηψλ, ρακειφηεξα πνζνζηά επηπινθψλ θαη θαιχηεξε ηήξεζε ηνπ ηαηξηθνχ θαθέινπ. ΓΔΝΙΚΔ Ή ΔΞΔΙΓΙΚΔΤΜΔΝΔ ΜΟΝΑΓΔ ΔΝΣΑΣΙΚΗ ΘΔΡΑΠΔΙΑ; Οη Diringer θαη Edwards (2001), αλαιχνληαο πξννπηηθά ζπιιεγκέλα ζηνηρεία απφ παζνινγηθέο, ρεηξνπξγηθέο, κεηθηέο θαη λεπξνινγηθέο-λεπξνρεηξνπξγηθέο ΜΔΘ πξνζπάζεζαλ λα απαληήζνπλ ζην εξψηεκα εάλ είλαη πξνηηκφηεξε ε ίδξπζε θαη ιεηηνπξγία κηθξφηεξσλ εμεηδηθεπκέλσλ ΜΔΘ ζε ζρέζε κε κεγάιεο γεληθέο ΜΔΘ, νη νπνίεο βέβαηα ιφγσ ηνπ κεγέζνπο ηνπο ζα εκθάληδαλ θαιχηεξε ζρέζε θφζηνπο/σθέιεηαο. 9 Ήηαλ ε πξψηε θνξά πνπ κειεηήζεθε ζπζηεκαηηθά ε επίπησζε ηεο ιεηηνπξγίαο εμεηδηθεπκέλσλ ΜΔΘ ζηα λνζνθνκεία. Γηα λα απαληεζεί ην εξψηεκα έπξεπε λα εξεπλεζεί έλαο πιεζπζκφο αζζελψλ πνπ εηζάγεηαη ηφζν ζε γεληθέο φζν θαη ζε εμεηδηθεπκέλεο ΜΔΘ, θαη απηνί ήηαλ νη κε απηφκαηε ελδνεγθεθαιηθή αηκνξξαγία (ICH). Πεξίπνπ Ακεξηθαλνί εκθαλίδνπλ θάζε

12 94 είρε ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή ζπζρέηηζε κε ρακειφηεξε ζλεηφηεηα (OR 0,388, 95% CI 0,22-0,67). σήμα 5. Αζξνηζηηθή επηβίσζε (cumulative survival) αζζελψλ κε απηφκαηε ICH πνπ εηζήρζεζαλ ζε ΝεΜΔΘ (ζσμπαγής γραμμή) θαη ζε γεληθή ΜΔΘ (διακεκομμένη γραμμή). 9 ρξφλν απηφκαηε ICH. Οη πεξηζζφηεξνη έρνπλ βαξηά ππέξηαζε, πάλσ απφ 50% απαηηνχλ δηαζσιήλσζε θαη κεραληθφ αεξηζκφ θαη ε πιεηνλφηεηά ηνπο εηζάγεηαη ζε ΜΔΘ. Παξφια απηά, νη εηδηθέο ζεξαπείεο γηα απηήλ ηελ θαηάζηαζε είλαη πνιχ πεξηνξηζκέλεο θαη θακία απφ απηέο, αθφκε θαη ε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε, δελ έρεη θαλεί φηη κπνξεί λα επεξεάζεη ηελ έθβαζε. Γη απηφ ε ζεξαπεία είλαη θπξίσο ππνζηεξηθηηθή. Δλψ ηα ραξαθηεξηζηηθά ησλ αζζελψλ ζε ζρέζε κε ηελ έθβαζή ηνπο έ- ρνπλ επαλεηιεκκέλα κειεηεζεί, δελ κειεηήζεθε πνηέ ε επίπησζε ηνπ ρψξνπ, ηεο πγεηνλνκηθήο θξνληίδαο πνπ δέρνληαη θαη ηα νξγαλσηηθά ραξαθηεξηζηηθά ηεο δνκήο πνπ ηνπο π- πνδέρεηαη. Γηα έλα δηάζηεκα 3 εηψλ αλαζχξζεθαλ ηαηξηθνί θάθεινη ησλ αζζελψλ απφ 42 ΜΔΘ θαη ζπγρσλεχζεθαλ κε απφ κία ΝεΜΔΘ πνπ ζπλέιεμε ζηνηρεία γηα ην ίδην δηάζηεκα. πγθεληξψζεθαλ ηειηθά κε απηφκαηε ICH, απφ ηνπο ν- πνίνπο νη 266 είραλ λνζειεπζεί ζε ΝεΜΔΘ θαη νη 772 ζε γεληθέο ΜΔΘ. Ζ πνιππαξαγνληηθή αλάιπζε ησλ δεκνγξαθηθψλ ζηνηρείσλ ησλ αζζελψλ, ε βαξχηεηα ηεο απηφκαηεο ICH, θαη ηα ιεηηνπξγηθά ραξαθηεξηζηηθά ηεο ΜΔΘ θαη ηνπ Ννζνθνκείνπ φπνπ λνζειεχηεθε ν θάζε αζζελήο έδεημε φηη νη πνπ δελ λνζειεχηεθαλ ζε εμεηδηθεπκέλε ΝεΜΔΘ, είραλ κεγαιχηεξε λνζνθνκεηαθή ζλεηφηεηα (OR 3,4, 95%CI 1,65-7,6) (ρ.5). Δπίζεο ε παξνπζία κφληκνπ εληαηηθνιφγνπ ζηε ΜΔΘ Ημέρα Δάλ ζεσξεζεί φηη εληφο αζθαιψλ ζηαηηζηηθψλ νξίσλ, ε γεληθή θξνληίδα πνπ ιακβάλνπλ νη ζηηο ΜΔΘ, νη επηπινθέο θαη νη ζπλ-λνζεξφηεηεο είλαη παξφκνηεο, πσο κπνξεί λα εξκελεπζεί ε δηαθνξά ζηε ζλεηφηεηα, κφλν κε βάζε ηε λνζειεία ζε εμεηδηθεπκέλε Μνλάδα Νεπξνεληαηηθήο Θεξαπείαο; Πέξα α- πφ ηελ παξνπζία ηνπ εληαηηθνιφγνπ, ε δηαθνξεηηθή πξνζέγγηζε ζηελ αληηκεηψπηζε ηεο π- πέξηαζεο, ε δηφξζσζε ησλ αλσκαιηψλ ηνπ πεθηηθνχ κεραληζκνχ, ε εθινγηθεπκέλε απφθιηκάθσζε ηεο ζεξαπείαο φηαλ ρξεηάδεηαη, ε επηηήξεζε ηνπ πξνζσπηθνχ, ε εκπεηξία ησλ γηαηξψλ θαη ησλ λνζειεπηψλ θαη ε αλαινγία

13 95 αζζελψλ/λνζειεπηψλ, ίζσο λα εμεγνχλ ηα α- πνηειέζκαηα. ε παξφκνηα νκάδα πιεζπζκνχ κε απηφκαηε ICH, ν Mirski θαη ζπλ. (2001) εθηίκεζαλ ηελ επίπησζε ζηελ θιηληθή έθβαζε ησλ αζζελψλ πνπ λνζειεχηεθαλ ζε λεπξνρεηξνπξγηθή ΜΔΘ θαζψο θαη εάλ έλα ηέηνην κνληέιν θξνληίδαο απνηειεί ηθαλνπνηεηηθή ρξήζε ησλ δηαζέζηκσλ νηθνλνκηθψλ πφξσλ. 10 Μειεηήζεθε: 1) ε θιηληθή έθβαζε, φπσο απηή θαζνξίδεηαη απφ ηελ πνζνζηηαία ζλεηφηεηα θαη ηελ θαηάζηαζε θαηά ηελ έμνδν, κεηαμχ αζζελψλ κε απηφκαηε ICH πνπ λνζειεχηεθαλ θαηά ην 1995 ζε παζνινγηθέο θαη ρεηξνπξγηθέο ΜΔΘ ζε ζρέζε κε εθείλνπο πνπ λνζειεχηεθαλ ζηε πηζηξνθή ηνπο ζην ζπίηη ή ζε θέληξν απνθαηάζηαζεο απμήζεθε απφ 48% ζε 69% (p<0,05) (ρ.6) σήμα 6. χγθξηζε κεηαμχ ησλ νηθνλνκηθψλ εηψλ 1995 πξηλ ηελ έλαξμε ηεο NSICU (ICU FY 95) θαη κεηά ηελ έλαξμε (NSICU 97) γηα ηα ραξαθηεξηζηηθά εηζαγσγήο, δηαρείξηζεο ηεο ΜΔΘ θαη έθβαζεο βαξέσο παζρφλησλ α- ζζελψλ κε απηφκαηε ICH πνπ εηζήρζεζαλ ζηε ΜΔΘ ηνπ QMC. Καηά ην 1995 νη εηζάγνληαλ ζηηο γεληθέο παζνινγηθέο θαη ρεηξνπξγηθέο ΜΔΘ. (GCS=Glasgow Coma Score, πίηη/απνθ= Έμνδνο ζε ζπίηη/θέληξν απνθαηάζηαζεο, LOS=total hospital length of stay, SEM=standard error of the mean). 10 λενζχζηαηε ΝεΜΔΘ (Neuroscience Intensive Care Unit, NSICU) ηνπ ίδηνπ ηξηηνβάζκηνπ λν-\ζνθνκείνπ (Queen s Medical Center, QMC) θαηά ην1997, θαη 2) ε απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο θξνληίδαο, φπσο απηή θαζνξίδεηαη απφ ηε δηάξθεηα παξακνλήο ζηε ΜΔΘ, ην ζπλνιηθφ θφζηνο ζεξαπείαο θαη ηελ αληαπνδνηηθή ρξεζηκνπνίεζε ησλ δηαζέζηκσλ πφξσλ κεηαμχ ησλ αζζελψλ πνπ εηζήρζεζαλ ζηε Νε- ΜΔΘ ηνπ λνζνθνκείνπ, ζε ζρέζε κε ηα εζληθά νηθνλνκηθά πξφηππα (standards) γηα ην νηθνλνκηθφ έηνο Γηαπηζηψζεθε ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή θαιχηεξε έθβαζε ησλ αζζελψλ πνπ λνζειεχηεθαλ ζηε NεΜΔΘ θαηά ην δεχηεξν δηάζηεκα ζε ζρέζε κε ηνπο ησλ γεληθψλ ΜΔΘ. Ζ ζλεηφηεηα κεηψζεθε απφ 36% ζε 19% θαη ην πνζνζηφ ησλ αζζελψλ κε θαιή έθβαζε θαηά ηελ έμνδφ ηνπο θαη ηελ ε- Αζθενείς GCS Θνηηόηηηα % Σπίηι/Αποκ % LOS (ημέρες) Δπίζεο νη πνπ λνζειεχηεθαλ ζηε NεΜΔΘ είραλ βξαρχηεξε δηάξθεηα λνζνθνκεηαθήο λνζειείαο (p<0,01) θαη ρακειφηεξν λνζνθνκεηαθφ θφζηνο (p<0,01), απφ φηη ηα ε- ζληθά πξφηππα. (ρ.7). Μάιηζηα γηα ηνπο α- ζζελείο κε απηφκαηε ελδνεγθεθαιηθή αηκνξξαγία θαη θξαληεθηνκία δηαπηζηψζεθε ην κε-

14 96 γαιχηεξν νηθνλνκηθφ φθεινο απφ ηε λνζειεία ηνπο ζηε ΝΔΜΔΘ, κε κείσζε ηεο δηάξθεηαο λνζειείαο θαηά κέζν φξν θαηά 1,5 εκέξα θαη εμνηθνλφκεζε δνιαξίσλ αλά αζζελή. σήμα 7. πγθξηηηθά ζηνηρεία απφ ηελ εζληθή βάζε δεδνκέλσλ γηα ην νηθνλνκηθφ έηνο Απεηθνλίδεηαη ε δηαθνξά ζην θφζηνο α- λά πεξίπησζε απφ ηα εζληθά standards (0 ζηνλ άμνλα ησλ ρ) γηα ηελ NSICU θαη ηηο π- πφινηπεο γεληθέο ΜΔΘ ηνπ Queen s Medical Center. DRG 001 θαη 002 = θξαληεθηνκή κε ή ρσξίο απηφκαηε ελδνεγθεθαιηθή αηκνξξαγία ή θψκα, DRG 027 θαη 028 = θάηαγκα θξαλίνπ κε ή ρσξίο αηκνξξαγία ή θψκα, αληηζηνίρσο. SEM=standard error of the mean. 10 Αιιά θαη αλαιχνληαο επηκέξνπο παξακέηξνπο, δηαπηζηψζεθε κείσζε ησλ δαπαλψλ γηα απεηθνληζηηθέο εμεηάζεηο, θάξκαθα θαη εξγαζηεξηαθέο εμεηάζεηο γηα ηνπο ηεο ΝεΜΔΘ. (ρ. 8) Πξνθαλψο ε θαιχηεξε γλψζε ηνπ αληηθεηκέλνπ νδήγεζε ζε κείσζε ησλ πεξηηηψλ εμεηάζεσλ θαη ηδίσο καγλεηηθψλ θαη αμνληθψλ ηνκνγξαθηψλ νη νπνίεο δεηήζεθαλ ιηγφηεξν απφ φζν αλακελφηαλ. σήμα 8. πγθξηηηθά ζηνηρεία απφ ηελ εζληθή βάζε δεδνκέλσλ γηα ην νηθνλνκηθφ έηνο Απεηθνλίδεηαη ε δηαθνξά ζην θφζηνο (κείσζε) απφ ηα εζληθά standards (0 ζηνλ ά- μνλα ησλ ρ) ζπλνιηθά γηα ηε NSICU θαη ηηο θιηληθέο ηνπ Queen s Medical Center, γηα δαπάλεο απεηθνληζηηθνχ ειέγρνπ, θαξκάθσλ θαη εξγαζηεξηαθψλ εμεηάζεσλ. DRG 001 θαη 002 =θξαληεθηνκία κε ή ρσξίο απηφκαηε ελδνεγθεθαιηθή αηκνξξαγία ή θψκα. SEM =standard error of the mean. 10 Απεικόνιζη Φάρμακα Εργαζηηριακά Αλαιχνληαο απηά ηα απνηειέζκαηα νη εξεπλεηέο θαηαιήγνπλ φηη ην φθεινο πνπ δηαπηζηψζεθε νθείιεηαη ζηελ απηφλνκε ιεηηνπξγία ηεο λεπξνρεηξνπξγηθήο ΜΔΘ, κε εληαηηθνιφγν πνπ είλαη ππεχζπλνο γηα ηε λνζειεία ησλ αζζελψλ. ην «θιεηζηφ» ή «εκίθιεηζην» κνληέιν ιεηηνπξγίαο ηεο ΜΔΘ, νη απνθάζεηο ζρεηηθά κε ηε δηαινγή ή ηηο ζεξαπεπηηθέο παξεκβάζεηο ιακβάλνληαη θπξίσο απφ ηνλ εληαηηθνιφγν θαη ηελ νκάδα ηεο ΜΔΘ. Σν λνζειεπηηθφ πξνζσπηθφ έρεη κεγαιχηεξε εκπηζην-

15 97 ζχλε ζηελ θξίζε ηνπ γηαηξνχ θαη δηαπηζηψλεηαη πςειφηεξνο βαζκφο ηθαλνπνίεζεο απφ ηνλ αζζελή θαη ηελ νηθνγέλεηά ηνπ. Ζ κειέηε επίζεο δείρλεη φηη νη αιιαγέο ζηελ έθβαζε θαη ζηε ρξήζε ησλ νηθνλνκηθψλ πφξσλ ήηαλ απφηέιεζκα κηαο πεξηζζφηεξν εζηηαζκέλεο ζεξαπεπηηθήο πξνζέγγηζεο. Ζ παξνπζία ηνπ λεπξνεληαηηθνιφγνπ κε ηε ζηελή παξαθνινχζεζε ηεο λεπξνινγηθήο θαηάζηαζεο ησλ αζζελψλ έδσζε ηελ επθαηξία λα αληηκεησπηζζνχλ αλεπαίζζεηεο αιιά ζνβαξέο επηπινθέο νη ν- πνίεο δηαθνξεηηθά ζα είραλ πεξάζεη απαξαηήξεηεο θαη νδήγεζαλ ζε απνηειεζκαηηθή ζεξαπεία πξηλ ηελ εγθαηάζηαζε κφληκεο εγθεθαιηθήο βιάβεο. Σέινο, ε βειηίσζε ηεο έθβαζεο κπνξεί λα απνδνζεί ζηε κεγαιχηεξε έληαζε ηεο ζεξαπείαο θαηά ηηο ιίγεο πξψηεο κέξεο ηεο λνζειείαο. Παιαηφηεξα ην 50% πεξίπνπ ησλ ζαλάησλ αλακελφηαλ κέζα ζην πξψην 48σξν απφ ηελ εηζαγσγή ζηε ΜΔΘ. Δθηφο ηεο απηφκαηεο ICH, παξφκνηα απνηειέζκαηα έρνπλ αλαθνηλσζεί θαη γηα άιιεο θαηεγνξίεο λεπξνινγηθψλ ή λεπξνρεηξνπξγηθψλ αζζελψλ. Ο Bershad θαη ζπλ. (2008) δεκνζίεπζαλ αλαδξνκηθή αλάιπζε 400 αζζελψλ (Ηαλ Απξ. 2000) κε νμχ ηζραηκηθφ εγθεθαιηθφ ε- πεηζφδην (acute ischemic stroke, AIS) πνπ α- ληηκεησπίζηεθαλ ζηε ΝεΜΔΘ, πξηλ θαη κεηά ηελ εγθαηάζηαζε εμεηδηθεπκέλεο νκάδαο Νεπξνεληαηηθήο Θεξαπείαο. 11 Σν απνηέιεζκα ήηαλ κείσζε ησλ δαπαλψλ θαη βειηίσζε ηεο έθβαζεο ησλ αζζελψλ θαηά ηελ έμνδφ ηνπο α- πφ ην λνζνθνκείν. πγθεθξηκέλα, ε δηάξθεηα παξακνλήο ζηε ΝεΜΔΘ κεηψζεθε απφ 3,7±2,9 ζε 2,9±2,0 κέξεο, ε δηάξθεηα παξακνλήο ζην λνζνθνκείν κεηψζεθε απφ 9,9±7,6 ζε 7,5±4,7 κέξεο, ελψ απμήζεθε ην πνζνζηφ επηζηξνθήο ζην ζπίηη απφ 36% ζε 47% (p<0,05). Ζ εγθαηάζηαζε ηεο νκάδαο ησλ λεπξνεληαηηθνιφγσλ επέθεξε ζεκαληηθέο αιιαγέο ζηε ιεηηνπξγία ηεο ΝεΜΔΘ. Οη γηαηξνί απηνί πξνζέθεξαλ ζπλερή 24σξε θάιπςε γηα φιε ηελ εβδνκάδα. Δθηφο ησλ εηδηθψλ αληηθεηκέλσλ ηεο λεπξνεληαηηθήο, αλέιαβαλ φια ηα ζέκαηα ηεο εληαηηθήο ζεξαπείαο, ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ησλ αλαπλεπζηηθψλ, θαξδηαθψλ, λεθξηθψλ, γαζηξεληεξηθψλ θαη αηκαηνινγηθψλ πξνβιεκάησλ. Ζ νκάδα εληζρχζεθε απφ άιινπο γηαηξνχο κε ελδηαθέξνλ γηα ηελ λεπξνεληαηηθνινγία (fellowships), εηδηθεπφκελνπο ζην πιαίζην ηεο θπθιηθήο ηνπο εθπαίδεπζεο (rotation), εμεηδηθεπκέλνπο λνζειεπηέο, δηαηξνθνιφγνπο, ινγν-, θπζηθν- θαη εξγνζεξαπεπηέο. Αλαπηχρζεθε έλα εληαηηθφ εθπαηδεπηηθφ πξφγξακκα κε εκεξήζηα εθπαίδεπζε γηα ηνπο γηαηξνχο θαη εβδνκαδηαία γηα ηνπο λνζειεπηέο. Ο λεπξνεληαηηθνιφγνο δηεμήγε θαζεκεξηλέο επηζθέςεηο γηα ηελ επίιπζε ηξερφλησλ θιηληθψλ πξνβιεκάησλ, επέβαιε ηα θξηηήξηα εηζαγσγήο θαη εμφδνπ, δεκηνπξγνχζε θαη δηαρεηξηδφηαλ ζεξαπεπηηθά πξσηφθνιια ζρεηηθά κε ην κεραληθφ αεξηζκφ, ηε ζξνκβν- θαη γαζηξνπξνθχιαμε, ηνλ έιεγρν ησλ ινηκψμεσλ, ηε δηαηξνθή θαη ζέζπηζε εηδηθά λεπξνπξνζηαηεπηηθά κέηξα ζρεηηθά κε ηνλ

16 98 έιεγρν ηεο ζεξκνθξαζίαο, ηεο γιπθφδεο ηνπ αίκαηνο, ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο θαη ηελ αληηκεηψπηζε ηνπ εγθεθαιηθνχ νηδήκαηνο θαη ηνπ εγθνιεαζκνχ. Οη ζπγγξαθείο ζεσξνχλ φηη ηα απνηειέζκαηά ηνπο εληζρχνπλ θαη παιαηφηεξεο απφςεηο φηη ε ιεηηνπξγία ηεο ΝεΜΔΘ είλαη ππνρξεσηηθή παξά πξναηξεηηθή. Γελ είλαη ηπραίν πνπ ε Brain Attack Coalition ζπληζηά κε θαηεπζπληήξηα νδεγία ηεθκεξίσζεο επηπέδνπ 1Α, φηη εηδηθή Μνλάδα Νεπξνεληαηηθήο Θεξαπείαο, είλαη ππνρξεσηηθή γηα ηα πξσηνβάζκηα λνζνθνκεία θαη ηα εμεηδηθεπκέλα θέληξα πνπ ππνδέρνληαη κε εγθεθαιηθά επεηζφδηα. ε φηη αθνξά ζηνπο κε ηξαπκαηηθέο εγθεθαιηθέο θαθψζεηο (ΣΔΚ), ηα πξάγκαηα είλαη πεξηζζφηεξν απφ ζαθή. Οη Varelas θαη ζπλ. (2006) ζε πνιππαξαγνληηθή αλάιπζε α- λαθέξνπλ φηη ε είζνδνο ηνπ λεπξνεληαηηθνιφγνπ ζηελ ΝεΜΔΘ γηα ηελ αληηκεηψπηζε ησλ αζζελψλ κε ΣΔΚ ζπλδπάζηεθε κε κείσζε ηεο ζλεηφηεηαο θαηά 51% (p=0,01), βξαρχηεξε δηάξθεηα λνζειείαο ζην λνζνθνκείν θαηά 12% (p=0,026) θαη κεγαιχηεξε πηζαλφηεηα γηα επηζηξνθή ζην ζπίηη θαηά 57% ζε ζεκεηψζεθε θαηά ηε δεχηεξε πεξίνδν. Δηδηθφηεξα, κε ΣΔΚ πνπ εηζήρζεζαλ ζε κε εηδηθά λεπξνρεηξνπξγηθά θέληξα εκθάληζαλ απμεκέλε ζλεηφηεηα θαηά 26% (OR 2,15, 95% CI 1,77-2,60), ζε ζρέζε κε φ- ζνπο αληηκεησπίζηεθαλ ζε εηδηθά θέληξα. 13 Φαίλεηαη ινηπφλ φηη ην θιεηδί κηαο επηηπρεκέλεο θξνληίδαο βξίζθεηαη ζην βαζκφ ηεο εμνηθείσζεο κε ηε δηαδηθαζία ηεο λφζνπ θαη ηελ ηνπηθή «θξίζηκε κάδα απζεληίαο».πσο θαη ζηηο πξναλαθεξζείζεο άιιεο θιηληθέο θαηάζηάζεηο, έηζη θαη ζηηο ΣΔΚ, ε ίδξπζε νκάδαο κε λεπξνεληαηηθνιφγν ζπλδπάδεηαη κε ζεηηθή επίπησζε ζηελ έθβαζε, κείσζε ηεο ζλεηφηεηαο ζηε ΜΔΘ, κείσζε δηάξθεηαο λνζειείαο θαη έμνδν ζε έκπεηξα θέληξα απνθαηάζηαζεο θαη ζην ζπίηη. Ζ άπνςε απηή πιένλ απνηειεί ζέζε Οκνθσλίαο (Απγ. 2008) ηνπ Σκήκαηνο Νεπξν-Δληαηηθήο θαη Δπείγνπζαο Ηαηξηθήο (Neuro-Intensive Care and Emergency Medicine, NICEM Section) ηεο Δπξσπατθήο Δηαηξείαο Δληαηηθήο Θεξαπείαο (ESICM). 14 ε φηη αθνξά ζε κε φγθνπο εγθεθάινπ, νη Ziai θαη ζπλ. (2003) κειέηεζαλ ζε 158 δηαδνρηθνχο κεηεγρεηξεηηθνχο κε φ- γθνπο εγθεθάινπ, ζε δηάζηεκα ελφο ρξφλνπ, (p=0,009). 12 Oη Patel θαη ζπλ. (2005) ζε αλαδξνκηθή ζπγθξηηηθή αλαζθφπεζε αζζελψλ κε ζνβαξέο ΣΔΚ, κειέηεζαλ δχν ρξνληθέο πεξηφδνπο, πξηλ ( ) θαη κεηά ( ) ηελ παξαπνκπή ησλ αζζελψλ ζε Μνλάδεο Νεπξνεληαηηθήο Θεξαπείαο. Δπί ζπλφινπ ηηο πξνεγρεηξεηηθέο θαη πεξηεγρεηξεηηθέο κεηαβιεηέο πνπ κπνξνχλ λα είλαη ελδεηθηηθέο παξαηεηακέλεο (πεξηζζφηεξν ηεο κίαο εκέξαο) λνζειείαο ζηε ΜΔΘ θαη ηνλ ηχπν ησλ παξνρψλ ζε γηα ηνπο νπνίνπο ζα κπνξνχζε λα είλαη ιηγφηεξν αλαγθαίν ην ε- πεκβαηηθφ κεηεγρεηξεηηθφ monitoring. 15 Οη αζζελψλ, ζεκαληηθά θαιχηεξε έθβα- ζπγγξαθείο θαηαιήγνπλ φηη ε παξνπζία λεπ-

17 99 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ ξνεληαηηθνιφγνπ ζηε ΝεΜΔΘ κεηψλεη ζεκαληηθά ηε δηάξθεηα ηεο κεηεγρεηξεηηθήο λνζειείαο θαη ην ζρεηηθφ θφζηνο, επεηδή πνιχ κηθξφ πνζνζηφ αζζελψλ απαηηεί παξαηεηακέλε παξακνλή ζηε ΜΔΘ κεηά απφ θξαληεθηνκία γηα αθαίξεζε φγθνπ. Απφ απηνχο ηνπο πνπ απαηηνχλ εληαηηθή ζεξαπεία πεξηζζφηεξν απφ ηηο 4 πξψηεο ψξεο, νη παξεκβάζεηο πνπ ρξεηάδνληαη κπνξεί λα κελ είλαη θξίζηκεο ζεκαζίαο. Έλα κνληέιν θιεηζηήο ΝεΜΔΘ ππφ ηε ζπλερή επηηήξεζε εμεηδηθεπκέλεο νκάδαο λεπξνεληαηηθήο ή λεπξναλαηζζεζηνινγίαο ζα κπνξνχζε λα αλακέλεη δηαθνξεηηθή έθβαζε θαη δηάξθεηα παξακνλήο ζε ζρέζε κε ηηο γεληθέο ΜΔΘ. 1. Neurocritical care society (www.neurocriticalcare.org). Σειεπηαία πξφζβαζε Leapfrog Group (www. leapfroggroup.org). Σειεπηαία πξφζβαζε Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T Robinson KA, Dremsizov TT, Young TL. Physician staffing patterns and critical outcomes in critically ill patients. JAMA 2002;288: Pronovost PJ, Needham DM, Waters H, Birkmeyer CM, Calinawan JR, ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΑ Απφ φια ηα αλσηέξσ γίλεηαη εχθνια αληηιεπηφ φηη ε πεξίνδνο ησλ απινπζηεχζεσλ, ηνπιάρηζηνλ ζην ρψξν ηεο Δληαηηθήο Θεξαπείαο έρεη παξέιζεη. Σφζν ε αλαιπηηθή πξνζέγγηζε γηα ηνλ έιεγρν ηεο ζλεηφηεηαο θαη ηεο έθβαζεο, φζν θαη ε νηθνλνκηθή πξνζέγγηζε κε φ- ξνπο θφζηνπο/σθέιεηαο θαη αληαπνδνηηθφηεξεο δηαρείξηζεο ησλ πφξσλ ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο ζπληείλνπλ ζηελ αλαγθαηφηεηα λα αλαγλσξηζηεί ε Νεπξν-Δληαηηθή Θεξαπεία σο κηα μερσξηζηή νληφηεηα. Ζ κεηάβαζε ζε έλα ζχζηεκα «θιεηζηήο» ΜΔΘ θαζνδεγνχκελεο απφ νκάδα λεπξν-εληαηηθνιφγσλ κπνξεί λα πξνζδνθά θαιχηεξε έθβαζε ζε φινπο ηνπο ηνκείο, κηθξφηεξν αξηζκφ επηπινθψλ θαη θαιχηεξεο πνηφηεηαο ππεξεζίεο πγείαο. Birkmeyer JD, Dorman TD. Intensive care unit physician staffing: Financial modeling of the Leapfrog standard. Crit Care Med 2006;34(Suppl):S18-S24 5. Suarez JI. Outcome in neurocritical care: Advances in monitoring and treatment and effect of a specialized neurocritical care team. Crit Care Med 2006;34(Suppl):S232-S Suarez JI, Zaidat OO, Suri MF, Feen ES, Lynch G, Hickman J, Georgiadis A, Selman WR. Length of stay and mortality in neurocritically ill patients: Impact of a specialized neurocritical team. Crit Care Med 2004;32: Varelas PN, Conti MM, Spanaki MV, Potts E, Bradford D, Sunstrom C, Fedder

18 100 W, HaceinBey L, Jaradeh S, Gennrelli TA. The impact of a neurointensivist-led team on a semiclosed neurosciences intensive care unit. Crit Care Med 2004;32: Varelas PN, Spanaki MV, HaceinBey L. Documentation in medical records improves after a neurointensivist s appointment. Neurocrit. Care 2005;03: Diringer MN, Edwards DF. Admission to a neurologic/neurosurgical intensive care unit is associated with reduced mortality rate after intracerebral hemorrhage. Crit Care Med 2001;29: Mirski MA, Chang CWJ, Cowan R. Impact of a neuroscience intensive care unit on a neurosurgical patient outcomes and cost of care. J Neurosurgical Anesthesiology 2001;13(2): Bershad EM, Feen SE, Hernandez OH, Suri MFK, Suarez JI. Impact of a specialized neurointensive care team on outcomes of critically ill acute ischemic stroke patients. Neurocrit Care 2008;9: Varelas PN, Eastwood D, Yun HJ, Spanaki MV, Haceinbey L, Kessaris C, Gennarelli TA. Impact of a neurointensivist on outcomes in patients with head trauma treated in a neuroscienciences intensive care unit. J Neurosurg 2006;104: PatelHC, MenonDK, TebbsS, HawkerR, HutchinsonPJ, KirkpatrickPJ. Specialist neurocritical care and outcome from head injury. IntensiveCareMed 2002;28: Andrews PJ, Citerio G, Longhi L, Polderman K, Sahuquillo J, Vajkoczy P; Neuro-Intensive Care and Emergency Medicine (NICEM) Section of the European Society of Intensive Care Medicine.NICEMconsensusonneurologic almonitoringinacuteneurologicaldiseasein tcaremed 2008; 34: Εiai WC, Varelas PN, Zeger SL, Mirski MA, Ulatowski JA. Neurologic intensive care resource use after brain tumor surgery: An analysis of indications and alternative strategies. Crit Care Med 2003;31:

19 101 ΛΔΞΔΙ ΚΛΔΙΓΙΑ Δληαηηθή Θεξαπεία, Νεπξνρεηξνπξγηθή Δληαηηθή Θεξαπεία, Νεπξνινγηθή Δληαηηθή Θεξαπεία, λεπξνεληαηηθνιφγνο, λεπξνεληαηηθνινγία, έθβαζε λεπξνρεηξνπξγηθψλ/λεπξνινγηθψλ αζζελψλ ΤΠΔΤΘΤΝΟ ΔΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Κσλζηαληίλνο Καηζαλνχιαο Γηεπζπληήο ΔΤ, ΜΔΘ, Γ.Ν.Θ. «Γ.Γελλεκαηάο» Αξηζηνηέινπο 34, Θεζζαινλίθε Σει

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ηότοι εργαζηηρίοσ ην πιαίζην ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ εξγαζηεξίνπ ζα παξνπζηαζηνύλ βαζηθέο ιεηηνπξγίεο ησλ Windows XP πνπ ζρεηίδνληαη

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ

ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ Σν ζύγρξνλν πξόηππν αληηκεηώπηζεο ηεο ηεξεδόλαο ελειίθσλ δελ εζηηάδεηαη κόλν ζηελ απνθαηάζηαζε ησλ ηεξεδνληθώλ βιαβώλ πνπ έρνπλ εθδεισζεί, αιιά έρεη

Διαβάστε περισσότερα

ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΛΘΤΑΗΚΘΔΗΡ Τ.

ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΛΘΤΑΗΚΘΔΗΡ Τ. ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΟΑIΤΜΘΔΘ ΡΕ ΛΕΓΑΚΞ ΓΗΟΕΔΞ 11V11 ΗΚΘΙΘΑ 6-10 ΤΠΞΜΩΜ ΛΕΘΞΜΕΙΗΛΑΑ ΞΣ ΟΑΘΤΜΘΔΘΞΣ ΡΕ ΛΕΓΑΚΞ ΓΗΟΕΔΞ ΓΘΑ ΟΑΘΙΕΡ ΗΚΘΙΘΑΡ 6-10 ΕΩΜ Η ΔΘΑΔΠΞΛΗ ΑΟΞ Η ΛΘΑ ΕΡΘΑ ΡΗΜ ΑΚΚΗ ΕΘΜΑΘ ΛΕΓΑΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

Α. Εηζαγσγή ηεο έλλνηαο ηεο ηξηγσλνκεηξηθήο εμίζσζεο κε αξρηθό παξάδεηγκα ηελ εκx = 2

Α. Εηζαγσγή ηεο έλλνηαο ηεο ηξηγσλνκεηξηθήο εμίζσζεο κε αξρηθό παξάδεηγκα ηελ εκx = 2 ΣΡΙΓΩΝΟΜΔΣΡΙΚΔ EΞΙΩΔΙ Πνηα παξαδείγκαηα εμηζώζεσλ ή θαη πξνβιεκάησλ πηζηεύεηαη όηη είλαη θαηάιιεια γηα ηελ επίιπζε ηνπο θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο δηδαθηηθήο δηαδηθαζίαο κέζα ζηελ ηάμε; 1 ε ΓΙΓΑΚΣΙΚΗ ΩΡΑ Α.

Διαβάστε περισσότερα

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12 Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 11-12 Project 6: Ταμίδη κε ηε Μεραλή ηνπ Φξόλνπ Υπεύζπλνη Καζεγεηέο: Ε. Μπηιαλάθε Φ. Αλησλάηνο Δρώηηζη 3: Πνηα από ηα παξαθάησ ΜΜΕ ηεξαξρείηε από πιεπξάο ζεκαζίαο;

Διαβάστε περισσότερα

H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ

H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ Φξεζηκόηεηα καζεκαηηθώλ Αξρή θαηακέηξεζεο Όζα έδσζαλ νη Έιιελεο... Τξίγσλνη αξηζκνί Τεηξάγσλνη αξηζκνί Δπηκήθεηο αξηζκνί Πξώηνη αξηζκνί Αξηζκνί κε μερσξηζηέο ηδηόηεηεο Γίδπκνη πξώηνη

Διαβάστε περισσότερα

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2 ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ Τν Σρήκα 1 δείρλεη ηελ αιιαγή ηεο ζηάζκεο ηεο Λίκλεο Τζαλη, ζηε Σαράξα ηεο Βόξεηαο Αθξηθήο. Η Λίκλε Τζαλη εμαθαλίζηεθε ηειείσο γύξσ ζην 20.000 π.χ., θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ηειεπηαίαο επνρήο ησλ

Διαβάστε περισσότερα

Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία

Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία Δρ Σηαμάηιος Α. Παπαδάκης Ορθοπαιδικός Χειροσργός Επιμεληηής Α - Ε.Σ.Υ. Δ Ορθοπαιδική Κλινική Γ.Ν.Α. KAT Αγαπεηέ Γηαηξέ.. Υειρόγραθο κείμενο

Διαβάστε περισσότερα

Κεθάλαιο 1. Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ. Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ. Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger

Κεθάλαιο 1. Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ. Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ. Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger Κεθάλαιο 1 Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΝΟΤΗΤΑ 2 ΠΛΑΝΟ ΜΑΡΚΕΤΙΝΓΚ Κεθάιαην 1: Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ Σπγγξαθείο: Δξ. Andrea Grimm, Δξ.

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014

ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014 ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014 Σν ΚΔ.ΔΛ.Π.ΝΟ., Γξαθείν Θεζζαινλίθεο θαη ε Γηεύζπλζε Γεκόζηαο Τγείαο ηεο

Διαβάστε περισσότερα

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Stylianos Kalaitzis Μνλνϋβξηδηζκνο 1 Γπν γνλείο, εηεξόδπγνη γηα ηνλ αιθηζκό θάλνπλ παηδηά. Πνία ε πηζαλόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

iii. iv. γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ: f (1) 2 θαη

iii. iv. γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ: f (1) 2 θαη ΔΠΑΝΑΛΗΠΣΙΚΑ ΘΔΜΑΣΑ ΣΟ ΓΙΑΦΟΡΙΚΟ ΛΟΓΙΜΟ Μάρτιος 0 ΘΔΜΑ Να ππνινγίζεηε ηα όξηα: i ii lim 0 0 lim iii iv lim e 0 lim e 0 ΘΔΜΑ Γίλεηαη ε άξηηα ζπλάξηεζε '( ) ( ) γηα θάζε 0 * : R R γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ:

Διαβάστε περισσότερα

Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική ΑΔ

Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική ΑΔ Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική Δίζηε μησανικόρ διοίκηζηρ μεγάληρ καηαζκεςαζηικήρ εηαιπείαρ και καλείζηε να ςλοποιήζεηε ηο έπγο πος πεπιγπάθεηαι από ηον Πίνακα 1. Κωδ.

Διαβάστε περισσότερα

ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ

ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ 24 ο ΠΑΝΔΛΛΗΝΙΟ ΤΝΔΓΡΙΟ ΔΛΛΗΝΙΚΗ ΔΣΑΙΡΔΙΑ ΚΟΙΝΧΝΙΚΗ ΠΑΙΓΙΑΣΡΙΚΗ ΚΑΙ ΠΡΟΑΓΧΓΗ ΣΗ ΤΓΔΙΑ ΠΙΝΟΤΛΑ ΔΤΡΤΓΙΚΗ ΒΑΡΚΑΡΗ ΠΟΛΤΚΡΙΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ

ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ 1.Απηόο πνπ ζα αλαγλσξηζηεί απνπζηάδεη γηα πνιύ θαηξό. 2.Δπηζηξέθεη κε πιαζηή ηαπηόηεηα ή κεηακνξθσκέλνο. 3.Απνκνλώλνληαη ηα δύν πξόζσπα 4.Άξζε κεηακόξθσζεο 5.Απνθάιπςε 6.Ακθηβνιίεο-απνδεηθηηθά

Διαβάστε περισσότερα

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots)

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) 1.1 Σςνοπτική Πεπιγπαυή Hot Spots Σα ζεκεία αζύξκαηεο πξόζβαζεο πνπ επηιέρζεθαλ αλαθέξνληαη ζηνλ επόκελν πίλαθα θαη παξνπζηάδνληαη αλαιπηηθά ζηηο επόκελεο παξαγξάθνπο.

Διαβάστε περισσότερα

Βάσεις Δεδομέμωμ. Εξγαζηήξην V. Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016

Βάσεις Δεδομέμωμ. Εξγαζηήξην V. Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016 Βάσεις Δεδομέμωμ Εξγαζηήξην V Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016 2 Σκοπός του 5 ου εργαστηρίου Σθνπόο απηνύ ηνπ εξγαζηεξίνπ είλαη: ε κειέηε ζύλζεησλ εξσηεκάησλ ζύλδεζεο ζε δύν ή πεξηζζόηεξεο ζρέζεηο ε κειέηε

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ ΜΑΘΗΜΑ : ΑΡΧΑΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_1382/153 1. Καη όηαλ έγηλε ε ππνρώξεζε αξγά ην απόγεπκα, επεηδή θνβήζεθαλ νη νιηγαξρηθνί κήπσο νη δεκνθξαηηθνί, αθνύ θάλνπλ επίζεζε, θαηαιάβνπλ

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ. Η Μηκή ζθέθηεθε έλαλ ηξόπν, γηα λα ζπγθξίλεη κεξηθά δηαθνξεηηθά αληειηαθά πξντόληα. Απηή θαη ν Νηίλνο ζπλέιεμαλ ηα αθόινπζα πιηθά:

ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ. Η Μηκή ζθέθηεθε έλαλ ηξόπν, γηα λα ζπγθξίλεη κεξηθά δηαθνξεηηθά αληειηαθά πξντόληα. Απηή θαη ν Νηίλνο ζπλέιεμαλ ηα αθόινπζα πιηθά: ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ Η Μηκή θαη ν Νηίλνο αλαξσηήζεθαλ πνην αληειηαθό πξντόλ παξέρεη ηελ θαιύηεξε πξνζηαζία ζην δέξκα ηνπο. Τα αληειηαθά πξντόληα έρνπλ έλα δείθηε αληειηαθήο πξνζηαζίαο (SPF), ν νπνίνο δείρλεη πόζν

Διαβάστε περισσότερα

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα!

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Cpyright 2013 Λόγος & Επικοινωνία // All rights Reserved Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Αυηό ηο παιχνίδι έχει ζηόχους: 1. ηελ εθγύκλαζε ηεο αθνπζηηθήο κλήκεο ησλ παηδηώλ 2. ηελ εμάζθεζε ζηελ

Διαβάστε περισσότερα

Μονοψϊνιο. Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ.

Μονοψϊνιο. Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ. Μονοψϊνιο Ολιγοψώνιο Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ. Οπιακή αξία Δπηπξόζζεηα νθέιε από ηελ ρξήζε/θαηαλάισζε κηαο επηπξόζζεηε

Διαβάστε περισσότερα

ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ ΔΝΝΟΙΔ ΚΑΙ ΟΡΙΜΟΙ ΠΑΡΟΤΙΑΗ ΣΟΤ ΚΑΝΟΝΙΜΟΤ ΔΦΑΡΜΟΓΗ ΣΟΤ ΚΑΝΟΝΙΜΟΤ

ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ ΔΝΝΟΙΔ ΚΑΙ ΟΡΙΜΟΙ ΠΑΡΟΤΙΑΗ ΣΟΤ ΚΑΝΟΝΙΜΟΤ ΔΦΑΡΜΟΓΗ ΣΟΤ ΚΑΝΟΝΙΜΟΤ ΜΑΘΗΜΑ 2T2 41 ΓΟΜΙΚΗ ΦΤΙΚΗ ΗΥΟΜΟΝΩΗ - ΗΥΟΠΡΟΣΑΙΑ ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ ΠΑΡΟΤΙΑΗ ΣΟΤ ΚΑΝΟΝΙΜΟΤ ΔΦΑΡΜΟΓΗ ΣΟΤ ΚΑΝΟΝΙΜΟΤ ΜΟΝΑΓΔ ΑΚΟΤΣΙΚΗ ΚΑΣΗΓΟΡΙΔ ΑΚΟΤΣΙΚΗ ΑΝΔΗ ΠΑΡΑΜΔΣΡΟΙ ΑΚΟΤΣΙΚΗ ΑΝΔΗ ΚΡΙΣΗΡΙΑ ΗΥΟΜΟΝΩΗ - ΗΥΟΠΡΟΣΑΙΑ

Διαβάστε περισσότερα

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ Κιηληθή ηαμηλόκεζε ηνπ βαζκνύ ηεξεδνληθήο βιάβεο ηωλ νπώλ θαη ζρηζκώλ καζεηηθώλ επηθαλεηώλ θαηά ICDAS 1 νο Βαζκόο

Διαβάστε περισσότερα

Fysiotek Treatment. Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία

Fysiotek Treatment. Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία Πρώτη φορά στην Ελλάδα η επεμβατική φυσικοθεραπεία Στόχος: το μηχανικό αίτιο του μυοσκελετικού προβλήματος,

Διαβάστε περισσότερα

ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ

ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ Ζ ΚΑΚΖ ΘΡΔΦΖ Δπεξεάδεη: ηε κπτθή ηζρύ ησλ ζθειεηηθώλ κπώλ κε απνηέιεζκα ηε κεησκέλε

Διαβάστε περισσότερα

γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε

γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε γηα «ην θνηλό θαη ην θύξην» (Γ.νισκόο) γηα λα ρηίδω πάληα κε ηνλ ίδηνλε ηξόπν, κε ηηο ίδηεο θαηαζθεπαζηηθέο θαη πιαζηηθέο πξννπηηθέο, κε ηελ ίδηαλε πάληνηε πίζηε θαη αγάπε.. Α.Κ.

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011 Σα καζήκαηα γίλνληαη ζην γξαθείν ησλ ηαηξώλ ηνπ Tκήκαηνο θάζε Πέκπηε 12:00 14:00, ρξεζηκνπνηώληαο ηα θαηάιιεια νπηηθναθνπζηηθά κέζα, εθηόο Ηνπιίνπ θαη Απγνύζηνπ.

Διαβάστε περισσότερα

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Σ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ. ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα.

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Σ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ. ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα. Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα Γηαθξάγκαηα Δξγαιεία Καηαζθεπέο 2 Η θαηαζθεπή πεξηγξάθεηαη ζηελ αληίζηνηρε ελόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΘΔΜΑ Α Α1. α. Σ β. Σ γ. Λ δ. Λ ε. Λ ζη. Σ Α2. Γ Α3. 1. γ 2. ε 3. δ 4. α Β1. ΘΔΜΑ Β Οη ηειηθνί ππνινγηζηέο παίξλνπλ απνθάζεηο δξνκνιόγεζεο κόλν γηα ηα δηθά ηνπο απηνδύλακα

Διαβάστε περισσότερα

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ Α ΛΤΚΕΙΟΤ ΓΕΝΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ Σχολικό έτος: 2011-2012 Καθηγήτριες: Κεφαλληνού Λουκία- Καλλία Αθηνά ΙΙ. ΟΙ ΑΧΑΙΟΙ ΕΛΛΗΝΕΣ ΑΠΟ ΣΟΤ ΠΡΟΙΣΟΡΙΚΟΤ ΥΡΟΝΟΤ ΕΩ ΚΑΙ ΣΟ Μ. ΑΛΕΞΑΝΔΡΟ 1. ΕΛΛΗΝΙΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΝΔΟ ΤΝΘΔΣΟ ΜΗ-ΔΠΔΜΒΑΣΙΚΟ ΓΔΙΚΣΗ ΠΡΟΒΛΔΨΗ ΣΗ ΜΗ- ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΣΔΑΣΟΗΠΑΣΙΣΙΓΑ

ΝΔΟ ΤΝΘΔΣΟ ΜΗ-ΔΠΔΜΒΑΣΙΚΟ ΓΔΙΚΣΗ ΠΡΟΒΛΔΨΗ ΣΗ ΜΗ- ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΣΔΑΣΟΗΠΑΣΙΣΙΓΑ ΝΔΟ ΤΝΘΔΣΟ ΜΗ-ΔΠΔΜΒΑΣΙΚΟ ΓΔΙΚΣΗ ΠΡΟΒΛΔΨΗ ΣΗ ΜΗ- ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΣΔΑΣΟΗΠΑΣΙΣΙΓΑ Σ.Α. Πολύζος, I. Κοσνηοσράς, Α. Σλβάκης, Ε. Ζθειριάδοσ, Κ. Πηζιούρ, Ε. Κηζίκη, Α. Ππθεοδώροσ, Ε. Τέρπος SA Polyzos et al., J Clin

Διαβάστε περισσότερα

ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ

ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΣΑ Ο πολσμεριζμός Πολσμεριζμός είναι η τημική ανηίδραζη καηά ηην οποία πολλά μόρια ίδιων ή διαθορεηικών οργανικών ενώζεων, ποσ ονομάζονηαι μονομερή, ενώνονηαι και ζτημαηίζοσν

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_1379/50 1. Όηαλ ινηπόλ ήξζαλ [νη πξέζβεηο ζηελ Αζήλα], αθνύ ζπλέιαβαλ νη Αζελαίνη θαη ηνπο πξέζβεηο σο ππνθηλεηέο ζηάζεο θαη όζνπο έπεηζαλ [νη πξέζβεηο], ηνπο ζπγθέληξσζαλ γηα αζθάιεηα ζηελ Αίγηλα.

Διαβάστε περισσότερα

Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις

Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις Μαξία-Ησάλλα Αξγπξνπνύινπ Βαζίιεο Παπιόπνπινο Τνκέαο Ψπρνινγίαο, Παλεπηζηήκην Αζελώλ Αλαθνίλσζε ζην 5 ν Παλειιήλην

Διαβάστε περισσότερα

Σργγεμέπ ζροίγγιξ ζηελέςξρπ αοιζηεοάπ ζηεθαμιαίαπ αοηηοίαπ ποξπ ηξ δενιό κόλπξ. Διαγμωζηική ποξζπέλαζη και θεοαπερηική αμηιμεηώπιζη.

Σργγεμέπ ζροίγγιξ ζηελέςξρπ αοιζηεοάπ ζηεθαμιαίαπ αοηηοίαπ ποξπ ηξ δενιό κόλπξ. Διαγμωζηική ποξζπέλαζη και θεοαπερηική αμηιμεηώπιζη. Γ. Αηδονίδηρ¹, Θ. Ζαγκλαβάπα ¹, Τ. Χπιζηοθοπίδος ¹, Γ. Κονηόποςλορ ¹, Π. Τόζζιορ² 1 Κλινική Euromedica- «Κςανούρ Σηαςπόρ», Θεζζαλονίκη 2 Παν. Καπδιοσειποςπγική Κλινική Α.Π.Θ., Παν. Νοζοκομείο Α.Χ.Ε.Π.Α.,

Διαβάστε περισσότερα

Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD

Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD Γηα ηε δηεπθόιπλζή ζαο θαηά ην switch-off ηεο πεξηνρήο ηεο Πεινπνλλήζνπ έρνπκε πξνζζέζεη ζηνπο ςεθηαθνύο καο δέθηεο κία λέα,

Διαβάστε περισσότερα

ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ

ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ α. Η ΕΚΚΛΗΙΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ β. ΣΟ ΠΝΕΤΜΑΣΙΚΟ ΜΑ ΚΕΝΣΡΟ γ. Η ΠΑΝΟΡΑΜΙΚΗ ΘΕΗ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ α. Η ΕΚΚΛΗΙΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ. Η Εθθιεζία ηνπ ρσξηνύ καο, ε Αγία Άλλα, είλαη θηηζκέλε πξηλ πνιιά

Διαβάστε περισσότερα

Η/Υ A ΤΑΞΕΩΣ ΑΕ 2010-2011. Συστήματα Αρίθμησης. Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ

Η/Υ A ΤΑΞΕΩΣ ΑΕ 2010-2011. Συστήματα Αρίθμησης. Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ Συστήματα Αρίθμησης Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ 1 Ειζαγωγή Τν bit είλαη ε πην βαζηθή κνλάδα κέηξεζεο. Είλαη κία θαηάζηαζε on ή off ζε έλα ςεθηαθό θύθισκα. Άιιεο θνξέο είλαη κία θαηάζηαζε high ή low voltage

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου ΠΡΟΒΛΗΜΑ Σε έλα ηνπξλνπά βόιετ δήισζαλ ζπκκεηνρή νκάδεο Γπκλαζίσλ ηεο Κύπξνπ.

Διαβάστε περισσότερα

ACTA A.E. Αριςτο Σέλεια Πιςτοποίηςη. Ανθρώπινου Δυναμικοφ. «ΠΙΣΟΠΟΙΗΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΤ ΔΤΝΑΜΙΚΟΤ Εξελίξεισ - Προοπτικέσ»

ACTA A.E. Αριςτο Σέλεια Πιςτοποίηςη. Ανθρώπινου Δυναμικοφ. «ΠΙΣΟΠΟΙΗΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΤ ΔΤΝΑΜΙΚΟΤ Εξελίξεισ - Προοπτικέσ» ACTA A.E. Αριςτο Σέλεια Πιςτοποίηςη Ανθρώπινου Δυναμικοφ «ΠΙΣΟΠΟΙΗΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΤ ΔΤΝΑΜΙΚΟΤ Εξελίξεισ - Προοπτικέσ» Εταιρεία Ένταςησ Γνώςησ Αριςτοτελείου Πανεπιςτημίου Θεςςαλονίκησ Δια Βίου Μάθηςη Νόκνο:

Διαβάστε περισσότερα

Τ ξ ε ύ ο ξ π ς ξ σ ξ ο ί ξ σ _ Ι ε ο α μ ε ι κ ό π

Τ ξ ε ύ ο ξ π ς ξ σ ξ ο ί ξ σ _ Ι ε ο α μ ε ι κ ό π Τ ξ ε ύ ο ξ π ς ξ σ ξ ο ί ξ σ _ Ι ε ο α μ ε ι κ ό π Α ο υ ι ς ε κ ς ξ μ ι κ ή ρ ύ μ θ ε ρ η 6 Τ ξ μ έ α π ΘΘΘ, X ώ ο ξ π κ α ι Δ π ι κ ξ ι μ χ μ ί α Η έ μ α : Διδάρκξμςεπ: Τξ εύοξπ ςξσ ξοίξσ Ιεοαμεικόπ

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΛΟΠΟΙΗΗ ΛΟΓΙΚΩΝ ΤΝΑΡΣΗΕΩΝ ΜΕ ΠΙΝΑΚΕ KARNAUGH

ΑΠΛΟΠΟΙΗΗ ΛΟΓΙΚΩΝ ΤΝΑΡΣΗΕΩΝ ΜΕ ΠΙΝΑΚΕ KARNAUGH ΑΠΛΟΠΟΙΗΗ ΛΟΓΙΚΩΝ ΤΝΑΡΣΗΕΩΝ ΜΕ ΠΙΝΑΚΕ KRNUGH Γηα λα θάλνπκε απινπνίεζε κηαο ινγηθήο ζπλάξηεζεο κε πίλαθα (ή ράξηε) Karnaugh αθνινπζνύκε ηα παξαθάησ βήκαηα:. Η ινγηθή ζπλάξηεζε ζα πξέπεη λα είλαη ζε πιήξε

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου έλαξμεο 09.30 ιήμεο 09.45 Σην παξαθάησ ζρήκα θαίλεηαη ηκήκα ελόο πνιενδνκηθνύ ζρεδίνπ κηαο πόιεο. Οη ζθηαζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ 1. ρεδίαζε πλδπαζηηθνύ Κπθιώκαηνο Έλα ζπλδπαζηηθό θύθισκα (Κ) έρεη ηξεηο εηζόδνπο A, B θαη C θαη κία έμνδν Y Y=A B+AC Να θαηαζθεπάζεηε ην ράξηε Karnaugh. B 0

Διαβάστε περισσότερα

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Ναηαιία Σπαλνύ, spanou@igme.gr & natspanou@gmail.com Τερληθόο Γεσιόγνο (M.Sc.) Πεξηγξαθή Χάξηεο ρσξηθήο θαηαλνκήο

Διαβάστε περισσότερα

ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ

ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ Πεξηερόκελα Σερληθά Υαξαθηεξηζηηθά Καηαγξαθή Ώξαο πγρξνληζκόο πζηήκαηνο Παξνπζίαζε πζηήκαηνο Πηζαλά ελάξηα Υξήζεο 2 Σερληθά Υαξαθηεξηζηηθά

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου έλαξμεο 09.30 ιήμεο 09.45 Σην παξαθάησ ζρήκα θαίλεηαη ηκήκα ελόο πνιενδνκηθνύ ζρεδίνπ κηαο πόιεο. Οη ζθηαζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

IV Ο ΕΛΛΗΝΙΜΟ ΣΗ ΔΤΗ,ΠΟΛΙΣΙΜΟΙ Δ.ΜΕΟΓΕΙΟΤ ΚΑΙ ΡΩΜΗ

IV Ο ΕΛΛΗΝΙΜΟ ΣΗ ΔΤΗ,ΠΟΛΙΣΙΜΟΙ Δ.ΜΕΟΓΕΙΟΤ ΚΑΙ ΡΩΜΗ IV Ο ΕΛΛΗΝΙΜΟ ΣΗ ΔΤΗ,ΠΟΛΙΣΙΜΟΙ Δ.ΜΕΟΓΕΙΟΤ ΚΑΙ ΡΩΜΗ Να σαπακηηπίζεηε ηιρ πποηάζειρ, πος ακολοςθούν, υρ ππορ ηην οπθόηηηά ηοςρ, με ηην ένδειξη Σωστό ή Λάθος 1. ηελ αξραία Ρώκε νη πιεβείνη δελ είραλ αξρηθά

Διαβάστε περισσότερα

Σ Δ Υ Ν Ι Κ Η Δ Κ Θ Δ Η Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Ο Ι Κ Ο Γ Ο Μ Ι Κ Ω Ν Τ Λ Ι Κ Ω Ν Γ Η Μ Ο Τ Β Ο Λ Β Η

Σ Δ Υ Ν Ι Κ Η Δ Κ Θ Δ Η Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Ο Ι Κ Ο Γ Ο Μ Ι Κ Ω Ν Τ Λ Ι Κ Ω Ν Γ Η Μ Ο Τ Β Ο Λ Β Η Σ Δ Υ Ν Ι Κ Η Δ Κ Θ Δ Η Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Ο Ι Κ Ο Γ Ο Μ Ι Κ Ω Ν Τ Λ Ι Κ Ω Ν Γ Η Μ Ο Τ Β Ο Λ Β Η ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ 1. Τερληθή Έθζεζε 2. Δλδεηθηηθφο Πξνυπνινγηζκφο 3. Έληππν νηθνλνκηθήο πξνζθνξάο ΘΔΜΑ : Πξνκήζεηα

Διαβάστε περισσότερα

Θέμα:Οπγάνυζη και λειηοςπγία ημήμαηορ επειγόνηυν πεπιζηαηικών ζηα ελληνικά νοζοκομεία

Θέμα:Οπγάνυζη και λειηοςπγία ημήμαηορ επειγόνηυν πεπιζηαηικών ζηα ελληνικά νοζοκομεία Δ ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ Κ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΩΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΤΠΖΡΔΗΩΝ ΤΓΔΗΑ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ Θέμα:Οπγάνυζη και λειηοςπγία ημήμαηορ επειγόνηυν πεπιζηαηικών ζηα ελληνικά νοζοκομεία Δπιβλέπων:

Διαβάστε περισσότερα

Δπηιέγνληαο ην «Πξνεπηινγή» θάζε θνξά πνπ ζα ζπλδέεζηε ζηελ εθαξκνγή ζα βξίζθεζηε ζηε λέα ρξήζε.

Δπηιέγνληαο ην «Πξνεπηινγή» θάζε θνξά πνπ ζα ζπλδέεζηε ζηελ εθαξκνγή ζα βξίζθεζηε ζηε λέα ρξήζε. ΑΝΟΙΓΜΑ ΝΔΑ ΥΡΗΗ 1. Γεκηνπξγείηε ηε λέα ρξήζε από ηελ επηινγή «Παξάκεηξνη/Παξάκεηξνη Δηαηξίαο/Γηαρείξηζε Δηαηξηώλ». Πιεθηξνινγείηε ηνλ θσδηθό ηεο εηαηξίαο ζαο θαη παηάηε Enter. Σηελ έλδεημε «Υξήζεηο» παηάηε

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ

ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ Εδώ ζα ππνινγίζνπκε ην κεηαζρεκαηηζκό Fourier κεξηθώλ αθόκα ζεκάησλ, πξνζπαζώληαο λα μεθηλήζνπκε από ην κεηαζρεκαηηζκό Fourier γλσζηώλ ζεκάησλ

Διαβάστε περισσότερα

RND: παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ

RND: παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ RND: παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ Αλαζηαζία Γακέινπ Καξδηνιόγνο Παλεπηζηεκηαθό Ννζνθνκείν Πάηξαο Conflicts of interest: no conflict Patras University Hospital Ιζηνξηθό αζζελνύο, 71 εηώλ, 95 kg Σαθραξώδεο δηαβήηεο/

Διαβάστε περισσότερα

Οι ζηαηιζηικέρ για ηη Γιά Βίος Μάθηζη (ΓΒΜ): η θέζη ηηρ Δλλάδαρ ανάμεζα ζε σώπερ ηος. εςπωπαϊκού Νόηος και Βοππά

Οι ζηαηιζηικέρ για ηη Γιά Βίος Μάθηζη (ΓΒΜ): η θέζη ηηρ Δλλάδαρ ανάμεζα ζε σώπερ ηος. εςπωπαϊκού Νόηος και Βοππά ΣΑΣΙΣΙΚΗ ΔΝΗΜΔΡΩΗ ΓΔΛΣΙΟ 2/2014 Υπό την Εποπτεία του Υπουργείου Εργαςίασ, Κοινωνικήσ Αςφάλιςησ & Πρόνοιασ Πατδνχζε Χ. Ινχιηνο 2014 Οι ζηαηιζηικέρ για ηη Γιά Βίος Μάθηζη (ΓΒΜ): η θέζη ηηρ Δλλάδαρ ανάμεζα

Διαβάστε περισσότερα

ΚΔΝΑΚ θαη ιέβεηεο. Ζκεξίδα 20/11/2010. Σσηήξεο Καηζηκίραο Γξ. Μεραλνιόγνο Μεραληθόο. Γεληθόο Γξακκαηέαο β ΔΝ.Δ.ΔΠΙ.Θ.Δ. Αζήλα 20.11.

ΚΔΝΑΚ θαη ιέβεηεο. Ζκεξίδα 20/11/2010. Σσηήξεο Καηζηκίραο Γξ. Μεραλνιόγνο Μεραληθόο. Γεληθόο Γξακκαηέαο β ΔΝ.Δ.ΔΠΙ.Θ.Δ. Αζήλα 20.11. Ζκεξίδα 2/11/21 ΚΔΝΑΚ θαη ιέβεηεο Σσηήξεο Καηζηκίραο Γξ. Μεραλνιόγνο Μεραληθόο Γεληθόο Γξακκαηέαο β ΔΝ.Δ.ΔΠΙ.Θ.Δ. Αζήλα 2.11.21 Πεγέο ελέξγεηαο Σπλ. Πξσηνγελήο Δλέξγεηα = Σ Καηαλ. Δλέξγεηα θαπζίκνπ x Σπλη.

Διαβάστε περισσότερα

TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΠΡΟΑΡΜΟΓΗ: ΒΑΛΚΑΝΙΩΣΗ ΔΗΜ. ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 TOOLBOOK ΜΑΘΗΜΑ 2

TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΠΡΟΑΡΜΟΓΗ: ΒΑΛΚΑΝΙΩΣΗ ΔΗΜ. ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 TOOLBOOK ΜΑΘΗΜΑ 2 TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 Δημιουργία σελίδων και βιβλίων Έλα θαηλνύξην βηβιίν πεξηέρεη κία άδεηα ζειίδα κε έλα άδεην background. Δελ κπνξνύκε λα μερσξίζνπκε

Διαβάστε περισσότερα

Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ. Καξθηά 3 θηιά πεξίπνπ κε κήθνο ηξηπιάζην από ην πάρνο ηνπ μύινπ θπξί κεγάιν θαη ππνκνλή

Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ. Καξθηά 3 θηιά πεξίπνπ κε κήθνο ηξηπιάζην από ην πάρνο ηνπ μύινπ θπξί κεγάιν θαη ππνκνλή Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ ΔΝΟΣΗΣΑ 10 ε : ΜΗΥΑΝΙΚΗ ΜΔΡΟ Β ΠΙΔΗ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Καξέθια θαθίξε Όξγαλα Τιηθά Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ.

Διαβάστε περισσότερα

Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα. Κώδικες 28, 78 και 84

Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα. Κώδικες 28, 78 και 84 Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα Κώδικες 28, 78 και 84 Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα Οη Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα εθαξκόδνληαη γηα ηελ απνξξνθνύκελε ελέξγεηα από Αηνιηθά Πάξθα πνπ είλαη ζπλδεδεκέλα ζην

Διαβάστε περισσότερα

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861 Οπγάνωζη και διοίκηζη ηοςπιζηικών επισειπήζεων (ξενοδοσεία, ηοςπιζηικά γπαθεία ) Α) ΑΔΙ ΣΔΙ και Β) ΑΠΟΦΟΙΣΟΙ ΤΠΟΥΡΔΩΣΙΚΗ ΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ και ΜΔΣΑΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ Ρν πξόγξακκα απηό ζρεδηάζηεθε γηα

Διαβάστε περισσότερα

Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ )

Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ ) Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ ) Τν πξόβιεκα - Γηαξξνή λεξνύ Αθόκε θαη κηα κηθξή δηαξξνή λεξνύ κπνξεί λα πξνθαιέζεη θαηαζηξνθή αλ δελ αληρλεπζεί εγθαίξσο Δηαξξνή κπνξεί λα πξνέιζεη

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_3207/391 1. Τελ άιιε κέξα νη Τξηάθνληα, πνιύ ηαπεηλσκέλνη θαη ληώζνληαο εγθαηαιειεηκκέλνη, ζπγθεληξώζεθαλ ζην ρώξν ησλ ζπλεδξηάζεσλ παξάιιεια, νη «ηξεηο ρηιηάδεο», ζε όια ηα ζεκεία όπνπ είραλ ηνπνζεηεζεί,

Διαβάστε περισσότερα

Η Αξιολόγηζη ηηρ Πεπίλητηρ Κειμένος Παιδαγυγικό Ινζηιηούηο

Η Αξιολόγηζη ηηρ Πεπίλητηρ Κειμένος Παιδαγυγικό Ινζηιηούηο Η Αξιολόγηζη ηηρ Πεπίλητηρ Κειμένος Παιδαγυγικό Ινζηιηούηο Οδηγίες για ηη διδαζκαλία ηων θιλολογικών μαθημάηων ζηο Ενιαίο Λύκειο (απόζπαζμα) Αθήνα 2001 ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ Α. Τν πεξηερόκελν ηεο πεξίιεςεο (0-12

Διαβάστε περισσότερα

Επξσπατθά standards γηα ηε θξνληίδα ηνπ παηδηνχ κε θαξθίλν

Επξσπατθά standards γηα ηε θξνληίδα ηνπ παηδηνχ κε θαξθίλν Επξσπατθά standards γηα ηε θξνληίδα ηνπ παηδηνχ κε θαξθίλν Πεξηερφκελα Πξφινγνο... 3 Πξννίκην.. 5 Πεξίιεςε....7 Επξσπατθά standards γηα ηε θξνληίδα ησλ παηδηψλ κε θαξθίλν 1 Οξγάλσζε δηθηχνπ νινθιεξσκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

Eξσηεκαηνιόγην θνιίσζεο SRS-30

Eξσηεκαηνιόγην θνιίσζεο SRS-30 Eξσηεκαηνιόγην θνιίσζεο SRS-30 Ηκεξνκελία: Αξηζκόο κεηξώνπ: Όλνκα Αζζελνύο: Ηκεξνκελία Γέλλεζεο: Ηιηθία: + Έηη Μήνερ πληεξεηηθή ζεξαπεία Μεηεγρεηξνπξγηθή παξαθνινύζεζε 3 μήνερ 6 μήνερ 1 σπόνορ σπόνια 3

Διαβάστε περισσότερα

ΧΟΡΗΓΟΙ 2010-2011 ΟΛΤΜΠΙΑΚΟΤ ΛΕΤΚΩΙΑ 14-15 ΜΑΙΟΤ 2011. Γιώργο θα είσαι πάντα στις καρδιές μας ΗΛΙΚΙΕ 1998-1999 & 2000-2001

ΧΟΡΗΓΟΙ 2010-2011 ΟΛΤΜΠΙΑΚΟΤ ΛΕΤΚΩΙΑ 14-15 ΜΑΙΟΤ 2011. Γιώργο θα είσαι πάντα στις καρδιές μας ΗΛΙΚΙΕ 1998-1999 & 2000-2001 ΧΟΡΗΓΟΙ 2010-2011 ΛΑΙΚΗ ΑΥΑΛΙΣΙΚΗ MTN ΚΟΠ ΠΕ ΣΡΟΒΟΛΟΤ ΑΗΚ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΣΡΠΕΖΑ METLIFE ALICO ΠΕΣΡΟ ΑΒΒΑ ΚΟΝΣΡΑΞΙΟΝ ΛΣΔ ΠΕΡΓΑΜΟ ΣΟΤΡΣΟΔΙΑΚΟΜΗΕΙ ΠΕΡΓΑΜΟ ΒΙΒΛΙΟΠΩΛΕΙΟ ΓΕΩΡΓΙΟ ΠΕΣΡΟΤ ΛΣΔ TOP KINISIS ΚΟΚΟΜΙΦ ΚΟΚΑ

Διαβάστε περισσότερα

Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67)

Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67) Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67) Γηα λα επαλαθέξεηε ην FritzBox Fon WLAN 7140 ζηηο πξνεπηιεγκέλεο ηνπ ξπζκίζεηο

Διαβάστε περισσότερα

ΔΕΟ 13. Ποσοτικές Μέθοδοι. θαη λα ππνινγίζεηε ην θόζηνο γηα 10000 παξαγόκελα πξντόληα. Να ζρεδηαζηεί γηα εύξνο πξντόλησλ έσο 30000.

ΔΕΟ 13. Ποσοτικές Μέθοδοι. θαη λα ππνινγίζεηε ην θόζηνο γηα 10000 παξαγόκελα πξντόληα. Να ζρεδηαζηεί γηα εύξνο πξντόλησλ έσο 30000. ΔΕΟ 13 Ποσοτικές Μέθοδοι Σσνάρηηζη Κόζηοσς C(), μέζο κόζηος C()/. Παράδειγμα 1 Μηα εηαηξεία δαπαλά γηα θάζε πξντόλ Α πνπ παξάγεη 0.0 λ.κ. Τα πάγηα έμνδα ηεο εηαηξείαο είλαη 800 λ.κ. Ζεηείηαη 1) Να πεξηγξάςεηε

Διαβάστε περισσότερα

Διιεληθά Σειρά Moov Δγτειρίδιο τρήζηη Δνημέρφζης ταρηών Web Αλαζεώξεζε: R00 (2010/05) Πώς να ενημερώζφ ηοσς τάρηες; Υπάξρνπλ ηέζζεξα βήκαηα γηα ηελ ελεκέξσζε ηνπ ράξηε. Βήκα

Διαβάστε περισσότερα

ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ

ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ Γξ. Γεκήηξηνο Καπεηάλνο Δπηκειεηήο Α Γαζηξεληεξνινγηθή Κιηληθή Γ.Ν. «Γεώξγηνο Παπαληθνιάνπ» Θεζζαινλίθε Γελ έρσ ζύγθξνπζε ζπκθεξόλησλ κε ηηο

Διαβάστε περισσότερα

Τάπηα με ππάζo, bacon και θέηα by Madame Ginger

Τάπηα με ππάζo, bacon και θέηα by Madame Ginger Τάπηα με ππάζo, bacon και θέηα by Madame Ginger 1 θύιιν ζθνιηάηαο 2 πξάζα 150 γξ. bacon 150 γξ. θέηα ΓΧΓΧΝΗ 100 γξ. γξαβηέξα ΓΧΓΧΝΗ 1 θ.ζ. ειαηόιαδν Κόβνπκε ηα πξάζα ζε ιεπηέο ξνδέιεο. Κόβνπκε ην bacon

Διαβάστε περισσότερα

ΣΟ ΜΑΖΘΚΟ ΑΤΣΟΚΘΝΗΣΘΣΘΚΟ ΑΣΤΥΗΜΑ ΣΗ 7-1-2014 ΣΑ ΜΑΛΓΑΡΑ ΘΕΑΛΟΝΘΚΗ. Η ΕΜΠΕΘΡΘΑ ΣΗ Α ΥΕΘΡΟΤΡΓΘΚΗ ΚΛΘΝΘΚΗ ΑΠΘ ΣΗΝ ΑΝΣΘΜΕΣΩΠΘΗ ΣΟΤ.

ΣΟ ΜΑΖΘΚΟ ΑΤΣΟΚΘΝΗΣΘΣΘΚΟ ΑΣΤΥΗΜΑ ΣΗ 7-1-2014 ΣΑ ΜΑΛΓΑΡΑ ΘΕΑΛΟΝΘΚΗ. Η ΕΜΠΕΘΡΘΑ ΣΗ Α ΥΕΘΡΟΤΡΓΘΚΗ ΚΛΘΝΘΚΗ ΑΠΘ ΣΗΝ ΑΝΣΘΜΕΣΩΠΘΗ ΣΟΤ. ΣΟ ΜΑΖΘΚΟ ΑΤΣΟΚΘΝΗΣΘΣΘΚΟ ΑΣΤΥΗΜΑ ΣΗ 7-1-2014 ΣΑ ΜΑΛΓΑΡΑ ΘΕΑΛΟΝΘΚΗ. Η ΕΜΠΕΘΡΘΑ ΣΗ Α ΥΕΘΡΟΤΡΓΘΚΗ ΚΛΘΝΘΚΗ ΑΠΘ ΣΗΝ ΑΝΣΘΜΕΣΩΠΘΗ ΣΟΤ. Δεγερκεηδόγιοσ Νηθόιαος¹²*, Καραδεκεηρίοσ Μαρία³, ηασρίδες Κσρηάθος¹, Σοοσιηάς

Διαβάστε περισσότερα

ΔΦΑΡΜΟΜΔΝΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΑ ΣΗ ΧΗΜΔΙΑ Ι ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 2009. 1. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(x,y) =

ΔΦΑΡΜΟΜΔΝΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΑ ΣΗ ΧΗΜΔΙΑ Ι ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 2009. 1. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(x,y) = ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 9. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(,y) = y.. Να ππνινγηζηνύλ ηα νινθιεξώκαηα: a) ln b) a) 3cos b) e sin 4. Να ππνινγηζηεί ην νινθιήξσκα: S ( y) 3

Διαβάστε περισσότερα

Γιπθόδε + Ομπγόλν Δηνμείδην ηνπ άλζξαθα + Νεξό + Ελέξγεηα

Γιπθόδε + Ομπγόλν Δηνμείδην ηνπ άλζξαθα + Νεξό + Ελέξγεηα 4. ΑΝΑΠΝΟΗ Η δηάζπαζε ηεο γιπθόδεο γίλεηαη κέζα ζηα θύηηαξα, νλνκάδεηαη θπηηαξηθή αλαπλνή θαη εμαζθαιίδεη ηελ ελέξγεηα πνπ είλαη απαξαίηεηε ζην θύηηαξν. Η δηάζπαζε γίλεηαη κε ηελ παξνπζία νμπγόλνπ θαη

Διαβάστε περισσότερα

Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ.

Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ. Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ. ΜΠΙΛΙΛΗ ΑΝΑΣΑΙΑ Νοσηλεύτρια Σ.Δ. ΜSc Προϊσταμένη τμήματος ΦΙΑπ Γ.Ν. ΚΑΣ ΜΟΥΙΓΗ ΘΔΜΙΣΟΚΛΗ Νοσηλεστής Σ.Δ. τμήματος ΦΙΑπ Γ.Ν. ΚΑΣ ΒΟΤΡΛΔΓΚΑ ΠΑΝΑΓΙΩΣΑ Νοσηλεύτρια

Διαβάστε περισσότερα

Ιαηπικά πποβλήμαηα - Επιπλοκέρ. Γθέθαο Γηάλλεο Mηρνύη Κακέιηα

Ιαηπικά πποβλήμαηα - Επιπλοκέρ. Γθέθαο Γηάλλεο Mηρνύη Κακέιηα Ιαηπικά πποβλήμαηα - Επιπλοκέρ Γθέθαο Γηάλλεο Mηρνύη Κακέιηα Δςζπεθλέξια Ομύ ζύλδξνκν καδηθήο ζπκπαζεηηθήο εθθόξηηζεο, απνηέιεζκα βιαβεξνύ εξεζίζκαηνο ζε αζζελείο κε ΚΝΜ άλσζελ ηνπ Θ6 Δςζπεθλέξια ςμπηώμαηα:

Διαβάστε περισσότερα

Σύνθεζη ηαλανηώζεων. Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο:

Σύνθεζη ηαλανηώζεων. Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο: Σύνθεζη ηαλανηώζεων Α. Σύλζεζε δύν α.α.η ηεο ίδιας ζστνόηηηας Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο: Η απνκάθξπλζε

Διαβάστε περισσότερα

Δεςηέπα 18/05/2015. Απόνηερ : 1) Γεκόπνπινο Υξήζηνο 2) Καπώλεο πήιηνο 3) Κπξηαθόπνπινο Κπξηάθνο 4) Παλαγόπνπινο Βαζίιεο

Δεςηέπα 18/05/2015. Απόνηερ : 1) Γεκόπνπινο Υξήζηνο 2) Καπώλεο πήιηνο 3) Κπξηαθόπνπινο Κπξηάθνο 4) Παλαγόπνπινο Βαζίιεο 1 ΕΝΩΗ ΠΟΔΟΦΑΙΡΙΚΩΝ ΩΜΑΣΕΙΩΝ ΗΛΕΙΑ ΕΣΟ ΙΔΡΤΕΩ 1969 ΕΔΡΑ: ΠΤΡΓΟ Οδόο: Γξαγαηζαλίνπ 34 & Παπαθιέζζα Σει: 26210 33311 e-mail:epsilia@otenet.gr Φαμ: 26210 34004 Ππακηικό 35 ηρ ζςνεδπίαζηρ ηος Δ ηηρ ΕΠ Ηλείαρ

Διαβάστε περισσότερα

ΙNCOFRUIT - (HELLAS).

ΙNCOFRUIT - (HELLAS). Πξνο ΟΛΑ ΤΑ ΜΔΛΗ Κε Σπλάδειθε Θέκα: Ιζπαλία & Γεξκαλία 5 ε ΔΒΓΟΜΑΓΑ 2011 (31 Ιαλ έσο 30 Φεβξ.2011) Παξαζέηνπκε θαησηέξσ: Αλαζθόπεζε ηεο 4 εο εβδνκάδνο 2011 κε ηηο ηηκέο ησλ εζπεξηδνεηδώλ πνπ δηακνξθώζεθαλ

Διαβάστε περισσότερα

ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ

ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ 1) Υξηζηνπγελληάηηθα ειαηάθηα θάξηα ή θαδξάθη θάξηα ή θαδξάθη Τιηθά πνπ ζα ρξεηαζηνύκε: Υαξηί θάλζνλ καύξν γηα ην θόλην, πξάζηλν γηα ηα ειαηάθηα, θόθθηλν γηα ηα αζηεξάθηα Απιό

Διαβάστε περισσότερα

Airsoft Gun κε Φσηεηλό Γείθηε LASER Εμπορική Air Sport Gun 777 Ονομαζία: Διανομέας: V&P MANOLI ΔΠΙΧΔΙΡΗΔΙ ΛΣΓ Item No.: 777 Χώρα Προέλεσζης:

Airsoft Gun κε Φσηεηλό Γείθηε LASER Εμπορική Air Sport Gun 777 Ονομαζία: Διανομέας: V&P MANOLI ΔΠΙΧΔΙΡΗΔΙ ΛΣΓ Item No.: 777 Χώρα Προέλεσζης: 1 Airsoft Gun κε Φσηεηλό Γείθηε LASER Air Sport Gun 777 V&P MANOLI ΔΠΙΧΔΙΡΗΔΙ ΛΣΓ Item No.: 777 2 Airsoft Gun κε Φσηεηλό Γείθηε LASER LH V&P MANOLI ΔΠΙΧΔΙΡΗΔΙ ΛΣΓ Item No.: ΧΚ918Α 3 Airsoft Gun κε Φσηεηλό

Διαβάστε περισσότερα

1. Οδηγίερ εγκαηάζηαζηρ και σπήζηρ έξςπνυν καπηών και τηθιακών πιζηοποιηηικών με σπήζη ηος λογιζμικού Μοzilla Thunderbird

1. Οδηγίερ εγκαηάζηαζηρ και σπήζηρ έξςπνυν καπηών και τηθιακών πιζηοποιηηικών με σπήζη ηος λογιζμικού Μοzilla Thunderbird 1. Οδηγίερ εγκαηάζηαζηρ και σπήζηρ έξςπνυν καπηών και τηθιακών πιζηοποιηηικών με σπήζη ηος λογιζμικού Μοzilla Thunderbird 1.1 Εγκαηάζηαζη ηυν οδηγών ηηρ έξςπνηρ κάπηαρ ζηο λογιζμικό Mozilla Thunderbird

Διαβάστε περισσότερα

Α Καθοπιζμόρ απμοδιοηήηυν - 1 επικεθαλήρ 1. Γ Αςηοτία ζηη ζήπαγγα Β 1 επικεθαλήρ εξ. ζηελεσορ. Ε Ποζοηική ανάλςζη Γ 3 εξ.

Α Καθοπιζμόρ απμοδιοηήηυν - 1 επικεθαλήρ 1. Γ Αςηοτία ζηη ζήπαγγα Β 1 επικεθαλήρ εξ. ζηελεσορ. Ε Ποζοηική ανάλςζη Γ 3 εξ. Άσκηση cash flow tunnel Δίζηε επικεθαλήρ ηηρ ομάδαρ διασείπιζηρ κινδύνος πος αζσολείηαι με ηη λειηοςπγική ανάλςζη κινδύνυν μεγάληρ εηαιπείαρ διασείπιζηρ αςηοκινηηοδπόμυν. Έσεηε να παπαδώζεηε μελέηη πος

Διαβάστε περισσότερα

1 ορ ΣΚΟΠΟΣ (1 Ο μάθημα) Αλάπηπμε θηλεηηθώλ δεμηνηήησλ θαη ηθαλνπνηεηηθή εθηέιεζε νξηζκέλσλ από απηέο Σηόχορ :1 ορ και 4 ορ

1 ορ ΣΚΟΠΟΣ (1 Ο μάθημα) Αλάπηπμε θηλεηηθώλ δεμηνηήησλ θαη ηθαλνπνηεηηθή εθηέιεζε νξηζκέλσλ από απηέο Σηόχορ :1 ορ και 4 ορ 1 ΣΚΟΠΟΣ (1 Ο μάθημα) Αλάημε θηλεηηθώλ δεμηηήησλ θαη ηθαληεηηθή εθηέιεζε ξηζκέλσλ α αηέ Σηχ :1 και 4 Γλώζε ηε άζα κε δάηια ζηελ εηζθαίξηζε. Ειδιώξει Πειεχμεα Χ 1. Τα αηδηά λα κάζλ ηελ άζα κε δάηια. 1.

Διαβάστε περισσότερα

Η «έμππλε» ρξεκαηνδόηεζε ηεο λεαληθήο επηρεηξεκαηηθόηεηαο Υξεκαηνδνηψληαο εθπαίδεπζε, θίλεηξα θαη εξγαιεία

Η «έμππλε» ρξεκαηνδόηεζε ηεο λεαληθήο επηρεηξεκαηηθόηεηαο Υξεκαηνδνηψληαο εθπαίδεπζε, θίλεηξα θαη εξγαιεία Η «έμππλε» ρξεκαηνδόηεζε ηεο λεαληθήο επηρεηξεκαηηθόηεηαο Υξεκαηνδνηψληαο εθπαίδεπζε, θίλεηξα θαη εξγαιεία λεαληθήο επηρεηξεκαηηθφηεηαο Η αξρηηεθηνληθή ηεο πξώηεο επηρείξεζεο Δπηρεηξεκαηηθή ΙΓΔΑ Ο ΔΠΙΥΔΙΡΩΝ:

Διαβάστε περισσότερα

Γελφζεκα ζηελ Καξδηνινγία: Πξνυπνζέζεηο - πξννπηηθέο

Γελφζεκα ζηελ Καξδηνινγία: Πξνυπνζέζεηο - πξννπηηθέο ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΔΡΔΤΝΗΣΙΚΟ ΚΔΝΣΡΟ ΑΘΗΡΟΘΡΟΜΒΩΣΗΣ Γελφζεκα ζηελ Καξδηνινγία: Πξνυπνζέζεηο - πξννπηηθέο Αλέξανδπορ Γ. Τζελέπηρ, MD, PhD Καθηγηηήρ Βιοχημείαρ - Κλινικήρ Χημείαρ Biosimilars - Generics

Διαβάστε περισσότερα

1 Είζοδορ ζηο Σύζηημα ΣΔΕΔ ή BPMS

1 Είζοδορ ζηο Σύζηημα ΣΔΕΔ ή BPMS ΟΤΑ Επισειπηζιακή Νοημοζύνη: Οδεγίεο πξνο ηνπο εθπαηδεπόκελνπο γηα ηε ζύλδεζε κε ην ύζηεκα Γηαρείξηζεο Δπηρεηξεζηαθώλ Γηαδηθαζηώλ γηα ηελ εθηέιεζε ηωλ Πξαθηηθώλ Αζθήζεωλ ηωλ ππν(δλνηήηωλ) Bc1.1.4, Bc1.1.5,

Διαβάστε περισσότερα

ΔΝΓΔΙΚΤΙΚΔΣ ΛΥΣΔΙΣ ΣΤΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΑ ΚΑΤΔΥΘΥΝΣΗΣ Γ ΛΥΚΔΙΟΥ ΓΔΥΤΔΡΑ 27 ΜΑΪΟΥ 2013

ΔΝΓΔΙΚΤΙΚΔΣ ΛΥΣΔΙΣ ΣΤΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΑ ΚΑΤΔΥΘΥΝΣΗΣ Γ ΛΥΚΔΙΟΥ ΓΔΥΤΔΡΑ 27 ΜΑΪΟΥ 2013 ΔΝΓΔΙΚΤΙΚΔΣ ΛΥΣΔΙΣ ΣΤΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΑ ΚΑΤΔΥΘΥΝΣΗΣ Γ ΛΥΚΔΙΟΥ ΓΔΥΤΔΡΑ 7 ΜΑΪΟΥ 13 ΘΔΜΑ Α : (Α1) Σρνιηθό βηβιίν ζειίδα 33-335 (Α) Σρνιηθό βηβιίν ζειίδα 6 (Α3) Σρνιηθό βηβιίν ζειίδα (Α) α) Λάζνο β) Σωζηό γ) Σωζηό

Διαβάστε περισσότερα

Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση

Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση Ioanna Tzoulaki MSc PhD Lecturer in Epidemiology University of Ioannina School of Medicine & Imperial College School of Medicine Καρκίνος

Διαβάστε περισσότερα

ΕΜΠΟΡΙΚΑ ΣΙΜΟΛΟΓΙΑ ΣΗ ΧΑΜΗΛΗ ΣΑΗ

ΕΜΠΟΡΙΚΑ ΣΙΜΟΛΟΓΙΑ ΣΗ ΧΑΜΗΛΗ ΣΑΗ ΗΡΩΝ ΘΕΡΜΟΗΛΕΚΣΡΙΚΗ Α.Ε. ΜΕ ΙΧΤ ΣΗΝ ΑΓΟΡΑ ΣΗ ΗΛΕΚΣΡΙΚΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑ 2011 ΕΜΠΟΡΙΚΑ ΣΙΜΟΛΟΓΙΑ ΣΗ ΧΑΜΗΛΗ ΣΑΗ Ρο εργοστάσιο παραγωγής ηλεκτρικής ενέργειας στη Θήβα ΔΙΕΤΘΤΝΗ ΠΩΛΗΕΩΝ 1/1/2011 TA ΔΚΞΝΟΗΘΑ ΡΗΚΝΙΝΓΗΑ

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Γ Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Γ Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Γ Γυμνασίου ιήμεο 11.00 Κάπνηνο άξρηζε λα δηαβάδεη έλα βηβιίν ηελ 1 ε Δεθεκβξίνπ. Κάζε κέξα δηάβαδε ηνλ ίδην αξηζκό ζειίδσλ

Διαβάστε περισσότερα

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Δ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ. ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Δ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ. ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν Καηαζθεπάδνπκε έλα νγθνκεηξηθό δνρείν από πιαζηηθό κπνπθάιη λεξνύ

Διαβάστε περισσότερα

Καλόλες Αθηηλοπροζηαζίας ζηε ζεραπεσηηθή Πσρεληθή Ιαηρηθή

Καλόλες Αθηηλοπροζηαζίας ζηε ζεραπεσηηθή Πσρεληθή Ιαηρηθή Καλόλες Αθηηλοπροζηαζίας ζηε ζεραπεσηηθή Πσρεληθή Ιαηρηθή ηαπξνύια Βνγηαηδή, Αθηηλνθπζηθόο Ιαηξηθήο, Σκήκα Αδεηώλ & Διέγρσλ, Δ.Δ.Α.Δ. Δπηζηεκνληθή Ηκεξίδα ΔΦΙΔ Γνζηκεηξία & Αθηηλνπξνζηαζία Ραδηντζνηνπηθέο

Διαβάστε περισσότερα

MORTALITY RATE ΘΝΖΣΗΜΟΤΖΤΑ Γπ. Ηωάννηρ Γεηοπάκηρ

MORTALITY RATE ΘΝΖΣΗΜΟΤΖΤΑ Γπ. Ηωάννηρ Γεηοπάκηρ MORTALITY RATE ΘΝΖΣΗΜΟΤΖΤΑ Γπ. Ηωάννηρ Γεηοπάκηρ Δηήζηα ζλεζηκφηεηα γηα φιεο ηηο πεξηπηψζεηο (αλά 1000 θαηνίθνπο) = Σπλνιηθφο αξηζκφο ζαλάησλ απφ φιεο ηηο πεξηπηψζεηο κέζα ζ έλα έηνο Αξηζκφο αηφκσλ ηνπ

Διαβάστε περισσότερα

Γεώργιος Μπριζκόλας. Πρόεδρος και Διεσθύνων Σύμβοσλος ηης EUROCERT A.E.

Γεώργιος Μπριζκόλας. Πρόεδρος και Διεσθύνων Σύμβοσλος ηης EUROCERT A.E. Γεώργιος Μπριζκόλας Πρόεδρος και Διεσθύνων Σύμβοσλος ηης EUROCERT A.E. Τηνζέηεζε Γηεζλψλ Πξνηχπσλ απφ ηε Βηνκεραλία Εθελοντικά πρότυπα Υποχρεωτική νομοθεσία ISO 9001 ISO14001 ISO 50001 OHSAS 18001 ISO

Διαβάστε περισσότερα

Η Οικονομική Κρίση & οι Επιπτώσεις της

Η Οικονομική Κρίση & οι Επιπτώσεις της Δ ε ί κ η η ρ Τ ά ζ ε ω ν Α γ ο π ά ρ Ε π γ α ζ ί α ρ 2010 Η Οικονομική Κρίση & οι Επιπτώσεις της ειδικό θέμα σοπηγόρ Δρ. Όλγα Επιηροπάκη Αναπλ. Καθ., Ακαδημαϊκή Έδπα «Σηαύπορ Κωζηόποςλορ» ζηη Διοίκηζη

Διαβάστε περισσότερα

Δπώλπκν Όλνκα Ψεπδώλπκν/ Καιιηηερληθό όλνκα Σόπνο γελλήζεωο Ζκεξνκελία γελλήζεωο Ζκεξνκελία ζαλάηνπ Βηνγξαθηθά ζηνηρεία Πξνζωπνγξαθίεο Μόληκε

Δπώλπκν  Όλνκα  Ψεπδώλπκν/ Καιιηηερληθό όλνκα Σόπνο γελλήζεωο  Ζκεξνκελία γελλήζεωο Ζκεξνκελία ζαλάηνπ Βηνγξαθηθά ζηνηρεία Πξνζωπνγξαθίεο Μόληκε A.K. 0279 Δπώλπκν Υαξίδεκνο Όλνκα Γηώξγνο Ψεπδώλπκν/ Καιιηηερληθό όλνκα Υαξίηνο Σόπνο γελλήζεωο Κεθηζηά Ζκεξνκελία γελλήζεωο 1924 Ζκεξνκελία ζαλάηνπ 11 Απξηιίνπ 1996 Βηνγξαθηθά ζηνηρεία Ήηαλ ν πξωηόηνθνο

Διαβάστε περισσότερα

Δθαξκνγή πξνγξάκκαηνο πξώηκεο εμόδνπ από λνζνθνκείν θαη θαη νίθνλ λνζειείαο ρξνλίσο παζρόλησλ αζζελώλ κε ρξήζε θνξεηώλ θαη θνξεηώλ ζπζθεπώλ

Δθαξκνγή πξνγξάκκαηνο πξώηκεο εμόδνπ από λνζνθνκείν θαη θαη νίθνλ λνζειείαο ρξνλίσο παζρόλησλ αζζελώλ κε ρξήζε θνξεηώλ θαη θνξεηώλ ζπζθεπώλ ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΠΑΣΡΩΝ ΣΜΖΜΑ ΗΑΣΡΗΚΖ ΔΘΝΙΚΟ ΜΔΣΟΒΙΟ ΠΟΛΤΣΔΥΝΔΙΟ ΥΟΛΖ ΖΛΔΚΣΡΟΛΟΓΧΝ ΜΖΥΑΝΗΚΧΝ ΚΑΗ ΜΖΥΑΝΗΚΧΝ ΤΠΟΛΟΓΗΣΧΝ ΥΟΛΖ ΜΖΥΑΝΟΛΟΓΧΝ ΜΖΥΑΝΗΚΧΝ ΓΙΑΣΜΗΜΑΣΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΙΑΚΩΝ ΠΟΤΓΩΝ ΣΗ ΒΙΟΪΑΣΡΙΚΗ ΣΔΥΝΟΛΟΓΙΑ

Διαβάστε περισσότερα

T A E K W O N D O. Δ. ΠπθαξΨο. ΔπΫθνπξνο ΘαζεγεηΪο ΑζιεηηθΪο ΦπζηθνζεξαπεΫαο ΡΔΦΑΑ - ΑΞΘ

T A E K W O N D O. Δ. ΠπθαξΨο. ΔπΫθνπξνο ΘαζεγεηΪο ΑζιεηηθΪο ΦπζηθνζεξαπεΫαο ΡΔΦΑΑ - ΑΞΘ T A E K W O N D O Δ. ΠπθαξΨο ΔπΫθνπξνο ΘαζεγεηΪο ΑζιεηηθΪο ΦπζηθνζεξαπεΫαο ΡΔΦΑΑ - ΑΞΘ ΦΠΗΘΝΘΔΟΑΞΔΗΑ Ο Ρ Ι Μ Ο Φπζη(θ)νζεξαπεΫα εϋλαη ε επηζηϊκε, ε νπνϋα κόλν κε θπζηθψ κωζα θαη κεζόδνπο πξνζπαζεϋ λα ζεξαπεύζεη

Διαβάστε περισσότερα

ΑΙΟΛΙΚΑ ΠΑΡΚΑ. Δρώτηση 1

ΑΙΟΛΙΚΑ ΠΑΡΚΑ. Δρώτηση 1 ΑΙΟΛΙΚΑ ΠΑΡΚΑ Πνιινί άλζξσπνη πηζηεύνπλ όηη ν άλεκνο ζα έπξεπε λα αληηθαηαζηήζεη ην πεηξέιαην θαη ην θάξβνπλν σο πεγή ελέξγεηαο γηα ηελ παξαγσγή ειεθηξηζκνύ. Οη θαηαζθεπέο πνπ θαίλνληαη ζηελ εηθόλα είλαη

Διαβάστε περισσότερα

ΓΗΑΣΜΖΜΑΣΗΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΗΑΚΩΝ ΠΟΤΓΩΝ ΣΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΔΠΗΥΔΗΡΖΔΩΝ. Γηπιωκαηηθή Δξγαζία

ΓΗΑΣΜΖΜΑΣΗΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΗΑΚΩΝ ΠΟΤΓΩΝ ΣΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΔΠΗΥΔΗΡΖΔΩΝ. Γηπιωκαηηθή Δξγαζία ΓΗΑΣΜΖΜΑΣΗΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΗΑΚΩΝ ΠΟΤΓΩΝ ΣΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΔΠΗΥΔΗΡΖΔΩΝ Γηπιωκαηηθή Δξγαζία «Η ειζαγωγή ηοσ Σσζηήμαηος Ομοιογενών Διαγνωζηικών Καηηγοριών (ΚΕΝ- DRG) ζηα Ελληνικά Νοζοκομεία: η διεθνής εθαρμογή

Διαβάστε περισσότερα