Στρατηγική και επεμβάσεις επαναιμάτωσης στο διαβητικό πόδι.

Transcript

1 Στρατηγική και επεμβάσεις επαναιμάτωσης στο διαβητικό πόδι. Σωτήριος Γεωργόπουλος, Δημήτριος Μώρης, Σπυρίδων Δαβάκης, Αγγειοχειρουργική Μονάδα Α' Χειρουργικής Κλινικής, Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, ΠΓΝΑ Λαϊκό. Υπεύθυνος Επικοινωνίας: Σωτήρης Η Γεωργόπουλος Αναπληρωτής Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Αγγειοχειρουργική Μονάδα, Α Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝ Λαϊκό Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών τηλ / fax sgeorg@med.uoa.gr Προϋποθέσεις για την επιτυχία της επέμβασης επαναιμάτωσης αποτελούν η ύπαρξη ενός σχετικά υγιούς αρτηριακού άξονα παροχής αίματος και ενός ικανοποιητικού αρτηριακού δικτύου απορροής προς το πελματιαίο αρτηριακό τόξο, με ιδανικό στόχο την αποκατάσταση σφύξεων.

2 Εισαγωγή Με τον όρο Διαβητικό πόδι (ΔΠ) καθορίζεται το πόδι διαβητικών ασθενών που παρουσιάζει εξέλκωση, λοίμωξη ή και καταστροφή των εν τω βάθει ιστών, συσχετιζόμενες με διαβητική νευροπάθεια ή και με διάφορου βαθμού περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια του κάτω άκρου [ WHO, International Working Group on the Diabetic Foot ]. Περίπου τo ¼ των διαβητικών είναι σε κίνδυνο για την ανάπτυξη βλαβών στα κάτω άκρα και κάθε χρόνο 3%-7% των διαβητικών παρουσιάζουν νευροϊσχαιμικές βλάβες στα πόδια τους για πρώτη φορά. Η νόσος συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο ακρωτηριασμών, τέτοιον που την καθιστούν πρώτη αιτία μη τραυματικών ακρωτηριασμών στις προηγμένες χώρες. Μέσα σε τρία έτη μετά τον ακρωτηριασμό οι μισοί ασθενείς θα υποστούν και ετερόπλευρο ακρωτηριασμό, ενώ το πενταετές προσδόκιμο επιβίωσης τους δεν ξεπερνά το 25%. Το κοινωνικό και οικονομικό κόστος από την αντιμετώπιση και τις επιπλοκές του διαβητικού ποδιού είναι πολύ μεγάλο και η συνολική θεραπευτική στρατηγική απαιτεί τη συνεργασία πολλών ειδικοτήτων. Η αγγειοχειρουργική εμπλέκεται τόσο στον έλεγχο των λοιμώξεων μέσω χειρουργικών καθαρισμών ή και ελασσόνων ακρωτηριασμών όσο και - σημαντικότερο- στην αξιολόγηση της ισχαιμίας των κάτω άκρων και την επιλογή της μεθόδου επαναιμάτωσης τους.

3 Σημεία και συμπτώματα στο ΔΠ Οι κλινικές εκδηλώσεις στο διαβητικό πόδι αντιστοιχούν εξ ορισμού στο στάδιο Fontaine ΙV/ Rutherford ΙII των αγγειοπαθών ασθενών. Η παρουσία έλκους ή γάγγραινας είναι ένδειξη κρίσιμης ισχαιμίας. Αν και τα αρτηριακά έλκη είναι επώδυνα, η απουσία άλγους είναι συχνή στους διαβητικούς ασθενείς και οφείλεται στην περιφερική νευροπάθεια. Η κλινική εικόνα στο ΔΠ περιγράφεται και κατηγοριοποιείται ανάλογα με τη σοβαρότητα της βλάβης στον πίνακα 1. Στο ΔΠ υπάρχουν πολλές ταξινομήσεις με κύρια αυτή του Πανεπιστημίου του Τέξας, που είναι εύκολη στην χρήση. Αποτελείται από 4 βαθμούς σύμφωνα με το βάθος του τραύματος και σε 4 στάδια ανάλογα με την παρουσία/απουσία λοίμωξης και αρτηριοπάθειας (πίνακας 2). Η διαγνωστική προσέγγιση του ΔΠ για τον έλεγχο της αιμάτωσης βασίζεται στην κλινική εικόνα και την κλινική εξέταση. Η απουσία ψηλαφητών περιφερικών σφύξεων στον άκρο πόδα συνιστά ένδειξη αρτηριογραφικού ελέγχου. Οι μορφολογικές βλάβες είναι όμοιες με τους μη διαβητικούς, αλλά ακολουθούν διαφορετικά πρότυπα στην εντόπιση: Οι βλάβες είναι περισσότερο εκτεταμένες Η περονιαία και εν τω βάθει μηριαία αρτηρία προσβάλλονται συχνότερα Οι αποφρακτικές βλάβες όταν υπάρχουν είναι πιο συχνά πολυεπίπεδες Υπάρχει ασβέστωση του μέσου χιτώνα σκλήρυνση των αρτηριών

4 Ενδείξεις επεμβάσεων επαναιμάτωσης (5-11) Σε ένα επιβαρυμένο άκρο όπως στο διαβητικό πόδι η επιλογή της κατάλληλης επέμβασης αποσκοπεί στο να εξασφαλίσει τη διάσωση των άκρων με την επούλωση των ιστικών βλαβών. Προϋποθέσεις για την επιτυχία της επέμβασης επαναιμάτωσης αποτελούν η ύπαρξη ενός σχετικά υγιούς αρτηριακού άξονα παροχής αίματος και ενός ικανοποιητικού αρτηριακού δικτύου απορροής προς το πελματιαίο αρτηριακό τόξο, με ιδανικό στόχο την αποκατάσταση σφύξεων. Σε κάθε όμως περίπτωση, τα αναμενόμενα οφέλη από την επέμβαση πρέπει να είναι περισσότερα από τους κινδύνους της. Η εκτίμηση του διεγχειρητικού κινδύνου στους ασθενείς αυτούς περιλαμβάνει κυρίως έλεγχο της λειτουργίας του μυοκαρδίου, του αναπνευστικού συστήματος και της νεφρικής λειτουργίας. Η πρόγνωση της βατότητας της επέμβασης εξαρτάται κυρίως από την κατάσταση του κνημιαίου αρτηριακού δικτύου και του πελματιαίου τόξου. Επεμβάσεις επαναιμάτωσης Σήμερα, στο οπλοστάσιο της Αγγειακής Χειρουργικής υπάρχουν πολλές επιλογές με παρακαμπτήριες και ενδαγγειακές επεμβάσεις, όπως: Διαυλική αγγειοπλαστική, με ή χωρίς την τοποθέτηση ενδοναρθήκων (stent) Υπενδοθηλιακή επανασηραγγοποίηση (Subintimal recanalization) Παρακαμπτήριες επεμβάσεις [μηροϊγνυακές πάνω ή κάτω από το γόνατο, μηροπεριφερικές προς οποιοδήποτε κνημιαίο στέλεχος ή ακόμη και προς τις πελματιαίες αρτηρίες)

5 Υβριδικές τεχνικές που συνδυάζουν όλες τις παραπάνω τεχνικές Η επιλογή της κατάλληλης τεχνικής ακολουθεί τις αρχές που ισχύουν εν γένει στους αρτηριοπαθείς ασθενείς. Εξαρτάται από την εντόπιση της βλάβης, την παρουσία απόφραξης ή στένωσης καθώς και το μήκος της. Οι κατευθυντήριες οδηγίες του Transatlantic Intersociety Consensus (TASC Ι) (13), επικαιροποιημένο το 2007 (TASC ΙΙ) (14) κατατάσσει τις αορτο-λαγόνιες ή μηρο-ιγνυακές βλάβες σε τέσσερις τύπους: Για TASC A, η ενδοαγγειακή θεραπεία είναι η θεραπεία της επιλογής και για TASC D, η χειρουργική επέμβαση Για TASC B, ευνοείται η ενδοαγγειακή θεραπεία, ενώ για την TASC C βλάβες, ευνοείται η χειρουργική επέμβαση. Παρακαμπτήριες επεμβάσεις (By-pass) Αφού εκτιμηθούν οι τεχνικές προϋποθέσεις επιτυχίας μιας παράκαμψης [παροχή απορροή αρτηριακού δικτύου], θα πρέπει να διασφαλισθεί η ύπαρξη κατάλληλου αρτηριακού υποκατάστατου [μοσχεύματος]. Ιδανική θεωρείται η χρήση αυτόλογου φλεβικού μοσχεύματος, κυρίως της ομόπλευρης ή ετερόπλευρης μείζονος σαφηνούς φλέβας, που μπορεί να χρησιμοποιηθεί ανεστραμμένη (ώστε οι βαλβίδες της φλέβας να μην εμποδίζουν την αρτηριακή ροή) ή in situ αφού βαλβιδοτομηθεί με ειδικά εργαλεία. Η φλέβα που θα χρησιμοποιηθεί πρέπει να έχει διάμετρο 3 ή 4 mm τουλάχιστον και να είναι καλής ποιότητας (απουσία κιρσοειδών διευρύνσεων). Εάν η φλέβα είναι ανεπαρκής σε μήκος ή κακής ποιότητας, μπορεί κανείς να χρησιμοποιήσει είτε συνθετικό μόσχευμα με την προσθήκη φλεβικού κολλάρου στην

6 περιφερική αναστόμωση ή ένα σύνθετο μόσχευμα (αποτελούμενο από συνθετικό και φλεβικό τμήμα). Τα αποτελέσματα των παρακαμπτηρίων επεμβάσεων εξαρτώνται από την κατάσταση του περιφερικού δικτύου και το είδος της παράκαμψης. Στην Αγγειοχειρουργική μονάδα της Α' Χειρουργικής Κλινικής του Εθνικού Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, επί 617 μηροϊγνυακών και μηροπεριφερικών παρακάμψεων, η συνολική πρωτογενής βατότητα των μοσχευμάτων ήταν 71,9%, η δευτερογενής 82% και το ποσοστό διατηρήσεως της ακεραιότητας των κάτω άκρων 88%, σε διάστημα παρακολουθήσεως των ασθενών 5 ετών. Οι παρακάμψεις παρουσίασαν παρόμοια αποτελέσματα, ανεξαρτήτως της θέσεως της περιφερικής αναστομώσεως (5ετής βατότητα μηροϊγνυακών: 73% πάνω και 76,5% κάτω από το γόνατο, 5ετής βατότητα μηροκνημιαίων: 68%). Κατά την διενέργεια των παρακαμπτηρίων αυτών επεμβάσεων, ιδιαίτερη σημασία αποδόθηκε στην ποιότητα του χρησιμοποιούμενου φλεβικού μοσχεύματος, καθώς επίσης και στην λήψη και προετοιμασία του για χρήση. Σε μια προοπτική μελέτη στην οποία μελετήθηκαν 795 αρτηριακές παρακάμψεις για την θεραπεία των τροφικών διαταραχών σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, το ποσοστό των άκρων που διασώθηκαν σε 5 χρόνια ήταν 87,5%, με δευτερογενή βατότητα 76% για μηροπεριφερικές παρακάμψεις (18). Ενδοαυλική επέμβαση με ή χωρίς ενδονάρθηκα (stent) Η ενδοαγγειακή μέθοδος χρειάζεται συγκεκριμένο τεχνικό εξοπλισμό όπως μπαλόνια αγγειοπλαστικής και stents διαφορετικών μεγεθών και διαμέτρων για τις λαγόνιες αρτηρίες, τις επιπολής μηριαίες αρτηρίες, τις ιγνυακές αρτηρίες, και τις περιφερικές

7 αρτηρίες των κάτω άκρων. Το κύριο πλεονέκτημα της είναι η δυνατότητα της πραγματοποίησης τους υπό τοπική αναισθησία. Εκτός αυτού, δε θέτει σε κίνδυνο τη δυνατότητα μιας περαιτέρω χειρουργικής επέμβασης σε περίπτωση αποτυχίας. Οι διαβητικοί ασθενείς έχουν εν γένει μικρότερη πρωτογενή βατότητα μετά την αγγειοπλαστική από τους μη-διαβητικούς. Ωστόσο, η δευτερογενής βατότητα και ο αριθμός των διασωθέντων άκρων σε ένα χρόνο δεν παρουσιάζουν καμία σημαντική διαφορά αν οι ασθενείς πάσχουν από διαβήτη ή όχι (19). Σε μια μελέτη αναφέρθηκε η διεξαγωγή 66 αγγειοπλαστικών σε διαβητικούς ασθενείς, με το ποσοστό των άκρων που διασώζονται στα 2 έτη να φτάνει το 85% με μια δευτερογενή βατότητα της τάξης του 69% μετά από αγγειοπλαστική (20). Ωστόσο, μια μελέτη που συνέκρινε τα αποτελέσματα της αγγειοπλαστικής έναντι των ακρωτηριασμών για την θεραπεία της κρίσιμης ισχαιμίας σε ασθενείς που δεν γίνονται να χειρουργηθούν για επαναιμάτωση του άκρου τους, έδωσε μόνο ένα πολύ μικρό πλεονέκτημα για την ενδαγγειακή θεραπεία. Δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στην θνησιμότητα στον 1 μήνα ή στα 2 έτη (21). Υβριδικές τεχνικές (28) Συνδυάζονται παρακαμπτήριες και ενδαγγειακές τεχνικές ή δύο ενδαγγειακές τεχνικές. Για παράδειγμα, αγγειοπλαστική της επιπολής μηριαίας αρτηρίας σε συνδυασμό με μία μηροπεριφερική παράκαμψη ή αγγειοπλαστική της κοινής/έξω λαγόνιας αρτηρίας σε μία μηροϊγνυακή παράκαμψη. Το πλεονέκτημα της μεθόδου είναι η μείωση των απαιτούμενων παρακάμψεων σε εκτεταμένες αρτηριακές βλάβες (29).

8 Το μοντέλο του Αγγειοσωματίου Παρά τα επιτυχή αποτελέσματα των μεθόδων επαναιμάτωσης, η αγγειακή παράκαμψη αποτυγχάνει να θεραπεύσει περίπου το 15% των ισχαιμικών βλαβών των κάτω άκρων σε διαβητικούς ασθενείς. Το μεγαλύτερο μέρος του προβλήματος προκαλείται από την ανεπαρκή επαναιμάτωση τοπικά της ισχαιμικής περιοχής, επειδή οι αγγειακές συνδέσεις μεταξύ του αγγείου αποροής της παράκαμψης και του τροφικού αγγείου απουσιάζουν ή εν τέλει αποφράζονται. Έτσι, η επιτυχής επαναγγείωση των ισχαιμικών βλαβών σε διαβητικά άκρα είναι πιο περίπλοκη από την απλή αποκατάσταση της κυκλοφορίας σε μια συγκεκριμένη αρτηρία. Η αποτυχία της διάσωσης των άκρων σε ένα ποσοστό των ασθενών με επιτυχημένες παρακάμψεις υποδηλώνει ότι πιο αποτελεσματική επαναγγείωση μπορεί να συμβεί εάν το μόσχευμα της παράκαμψης τροφοδοτεί απευθείας την τροφική αρτηρία του αγγειοσωματίου που περιλαμβάνει το έλκος. Δηλαδή, η άμεση επαναγγείωση της μείζονος αρτηρίας που απευθείας τροφοδοτεί το ισχαιμικό αγγειοσωμάτιο θα πρέπει να είναι πιο επιτυχής από ό,τι η έμμεση επαναγγείωση μίας εκ των 2 άλλων μεγάλων αρτηριών με την ελπίδα ότι οι υπάρχουσες αρτηριακές συνδέσεις θα παρέχουν την επαρκή ροή του αίματος προς το ισχαιμικό αγγειοσωμάτιο. H επιτυχής διάσωση του άκρου εξαρτάται από την λεπτομερή γνώση της αγγειακής ανατομίας του κάτω άκρου. Η χρήση των νεότερων μεθόδων και της εφαρμογής των ενδοαγγειακών τεχνικών, σε συνδυασμό με την καλή γνώση της ανατομίας οδήγησε στη μέθοδο για επιλεκτική αγγειοπλαστική των πασχόντων αγγείων ενός διαβητικού άκρου βάσει του μοντέλου του Αγγειοσωματίου. Τι είναι το αγγειοσωμάτιο Το αγγειοσωμάτιο είναι μια τρισδιάστατη ανατομική μονάδα ιστού που αιματώνεται από ένα αιμοφόρο αγγείο, με λειτουργικές αγγειακές διασυνδέσεις μεταξύ των μυών, της περιτονίας και του δέρματος. Το πόδι και o αστράγαλος αποτελούνται από 6 αγγειοσωμάτια. Τα 6 αγγειοσωμάτια του ποδιού και του αστραγάλου προέρχονται από τις 3 κύριες τροφικές αρτηρίες: η οπίσθια κνημιαία αρτηρία τροφοδοτεί το έσω σφυρό και το πέλμα του ποδός, η πρόσθια κνημιαία αρτηρία τροφοδοτεί τη ράχη του ποδός (ραχιαία του ποδός αρτηρία), και η περονιαία αρτηρία τροφοδοτεί το έξω σφυρό. Αυτά τα μεγάλα αγγειοσωμάτια μπορούν να αναλυθούν περαιτέρω σε αγγειοσωμάτια από τους σημαντικότερους κλάδους των παραπάνω αρτηριών [σχήμα 1].

9 Σχημα 1. Norgen L. Pharmacotherapy for CLI. Diabetes Metab Res Rev. 2000; 16 (Suppl 1); S Επαναιμάτωση: η Άμεση υπερτερεί της Έμμεσης Μετά από αναδρομική μελέτη, τα αποτελέσματα της άμεσης υπερτερούσαν έναντι των έμμεσων επαναγγειοποιήσεων 52 άκρων. Υπήρχε ένα ποσοστό αποτυχίας 9,1% όταν οι πληγές ήταν άμεσα επαναγγειοποιημένες σε σχέση με ένα ποσοστό αποτυχίας 38,1% στις έμμεσες παρακάμψεις. Οι ασθενείς στους οποίους απέτυχε η επούλωση των ισχαιμικών βλαβών, υπεβλήθηκαν σε μείζονα ακρωτηριασμό των κάτω άκρων. Το ποσοστό ακρωτηριασμού, ως εκ τούτου, στην ομάδα των ασθενών που υπεβλήθησαν σε έμμεση παράκαμψη ήταν 4 φορές μεγαλύτερο της ομάδας των ασθενών με άμεση παράκαμψη. Δηλαδή η άμεση επαναγγείωση του πάσχοντος αγγειοσωματίου οδηγεί τελικά σε υψηλότερα ποσοστά διάσωσης του άκρου.[alexandrescu et al. J Endovasc Ther 2011] Με το μοντέλο των αγγειοσωματίων κατά την προσέγγιση ενός πάσχοντος διαβητικού άκρου υπάρχουν τα εξής πλεονεκτήματα: Δίνεται η ευκαιρία για στοχευμένη θεραπεία του πάσχοντος τμήματος ενός άκρου με στόχο την αποδοτικότερη επαναιμάτωση του Η επούλωση είναι πιθανότερη μετά την άμεση επαναγγείωση του σωστού αγγειοσωματίου, To ποσοστό των πασχόντων διαβητικών άκρων με κρίσιμη ισχαιμία που επαναγγειοποιήθηκε με το μοντέλο του αγγειοσωματίου εμφανίζει σημαντικά μικρότερο ποσοστό ακρωτηριασμών Συμπεράσματα Η κύρια δυσκολία στη διαχείριση του διαβητικού ποδιού έγκειται στην χειρουργική απόφαση και τον προσδιορισμό των ενδείξεων της επαναιμάτωσης. Είναι σημαντικό να καθοριστεί μια στρατηγική με κάθε διαθέσιμο θεραπευτικό μέσο: Αρτηριακή παράκαμψη, αγγειοπλαστική, ή τον συνδυασμό τους Η εμπειρία της αγγειοχειρουργικής ομάδας, η σωστή επιλογή της κατάλληλης μεθόδου και του κατάλληλου ασθενούς καθώς και η μετεγχειρητική υποστήριξη με τη συνεργασία πολλών ειδικοτήτων είναι κρίσιμη για την σωτηρία του απειλούμενου σκέλους.

10 Βιβλιογραφία 1. Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB. Classification of diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg. 1996; 35:528e Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2004; 39:885e American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care. 2003; 26:3333e Apelqvist J, Larsson J, Agardh CD. The importance of peripheral pulses, peripheral oedema and local pain for the outcome of diabetic foot ulcers. Diabet Med. 1990; 7:590e Clayton W, Elasy TA. A review of the pathophysiology, classification, and treatment of foot ulcers in diabetic patients. Clin Diabetes. 2009; 27:52e Levin ME. An overview of the diabetic foot: pathogenesis, management and prevention of lesions. Int J Diab Dev Countries. 1994; 14:39e Sumpio BE, Lee T, Blume PA. Vascular evaluation and arterial reconstruction of the diabetic foot. Clin Podiatr Med Surg. 2003; 20:689e Donnelly R, Hinwood D, London NJ. ABC of arterial and venous disease. Non-invasive methods of arterial and venous assessment. BMJ. 2000; 320:698e701.

11 9. Young MJ, Adams JE, Anderson GF, Boulton AJ, Cavanagh PR. Medial arterial calcification in the feet of diabetic patients and matched non-diabetic control subjects. Diabetologia. 1993; 36:615e Williams DT, Harding KG, Price P. An evaluation of the efficacy of methods used in screening for lower-limb arterial disease in diabetes. Diabetes Care. 2005; 28:2206e Brooks B, Dean R, Patel S, Wu B, Molyneaux L, Yue DK. TBI or not TBI: that is the question. Is it better to measure toe pressure than ankle pressure in diabetic patients? Diabet Med. 2001; 18:528e Barnes RW. Noninvasive diagnostic assessment of peripheral vascular disease. Circulation. 1991; 83:I20eI Pérez-Martin A, Meyer G, Demattei C, et al. Validation of a fully automatic photoplethysmographic device for toe blood pressure measurement. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010; 40:515e Pierret C, Tourtier JP, Bordier L, Blin E, Duverger V. Subintimal angioplasty and diabetic foot revascularisation. Presse Med. 2011; 40:10e Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg. 2000; 31:S1eS Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007; 45:S5eS67.

12 17. Jeffcoate WJ, Harding KG. Diabetic foot ulcers. Lancet. 2003; 361:1545e Akbari CM, Pomposelli Jr FB, Gibbons GW, et al. Lower extremity revascularization in diabetes: late observations. Arch Surg. 2000; 135:452e DeRubertis BG, Pierce M, Ryer EJ, Trocciola S, Kent KC, Faries PL. Reduced primary patency rate in diabetic patients after percutaneous intervention results from more frequent presentation with limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2008; 47:101e Marzelle J, Fichelle JM, Cormier F, et al. Outcome of infrainguinal endovascular revascularization procedures for limb-threatening ischemia. Ann Vasc Surg.1995; 9:S24eS Taylor SM, Kalbaugh CA, Blackhurst DW, Kellicut DC, Langan 3rd EM, Youkey JR. A comparison of percutaneous transluminal angioplasty versus amputation for critical limb ischemia in patients unsuitable for open surgery. J Vasc Surg. 2007; 45:304e London NJ, Srinivasan R, Naylor AR, et al. Subintimal angioplasty of femoropopliteal artery occlusions: the long-term results. Eur J Vasc Surg. 1994; 8:148e Bolia A, Sayers RD, Thompson MM, Bell PR. Subintimal and intraluminal recanalisation of occluded crural arteries by percutaneous balloon angioplasty. Eur J Vasc Surg. 1994; 8:214e219.

13 24. Ingle H, Nasim A, Bolia A, et al. Subintimal angioplasty of isolated infragenicular vessels in lower limb ischemia: long-term results. J Endovasc Ther. 2002; 9:411e Scott EC, Biuckians A, Light RE, Burgess J, Meier 3rd GH, Panneton JM. Subintimal angioplasty: our experience in the treatment of 506 infrainguinal arterial occlusions. J Vasc Surg. 2008; 48:878e Met R, Van Lienden KP, Koelemay MJ, Bipat S, Legemate DA, Reekers JA. Subintimal angioplasty for peripheral arterial occlusive disease: a systematic review. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008; 31:687e Alexandrescu V, Hubermont G, Philips Y, et al. Combined primary subintimal and endoluminal angioplasty for ischaemic inferior-limb ulcers in diabetic patients: 5-year practice in a multidisciplinary diabetic-foot service. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009; 37:448e Cheng SW, Ting AC, Lau H. Combined long-segment angioplasty and stenting of the superficial femoral artery and popliteal-distal bypass for limb salvage. J Cardiovasc Surg (Torino). 2000; 41:109e Suding PN, McMaster W, Hansen E, Hatfield AW, Gordon IL, Wilson SE. Increased endovascular interventions decrease the rate of lower limb artery bypass operations without an increase in major amputation rate. Ann Vasc Surg. 2008; 22:195e199.

14 Πίνακας 2.Ταξινόμηση του Πανεπιστημίου του Τέξας για διαβητικό πόδι Επιθηλιακή βλάβη (ακρωτηριασμός σε %) Επιφανειακή πληγή (%) Βαθιά πληγή: προσβολή του τένοντα ή ελύτρου (%) Οστεΐτιδα ή αρθρίτιδα: προσβολή των οστών ή αρθρώσεων (%) Στάδιο Α Όχι ισχαιμία, καμία μόλυνση 0A (0) 1Α (0) 2Α (0) 3Α (0) Στάδιο Β Όχι ισχαιμία, λοίμωξη 0Β (12,5) 1Β (8,5) 2B (28,6) 3B (92) Στάδιο C Ισχαιμία, καμία μόλυνση 0C (25) 1C (20) 2C (25) 3C (100) Στάδιο Δ Ισχαιμία, λοίμωξη 0D (50) 1D (50) 2D (100) 3D (100)

15 Πίνακας 1. Στάδια διαβητικού ποδιού. Στάδιο Α Μη-ισχαιμικό, χωρίς λοίμωξη τραύμα. Δευτεροπαθής υπερκεράτωση με συνοδό νευροπάθεια. Στάδιο Β Μη-ισχαιμικό, με λοίμωξη τραύμα. Παρουσία έλκους. Διάσπαση της περιοχής υπερκεράτωσης η οποία υφίσταται επιλοίμωξη σε βάθος σε σχέση με περιοχές αυξημένης πίεσης όπως η κεφαλή του μετατάρσιου. Στάδιο C Μη-ισχαιμικό, με λοίμωξη τραύμα. Η τροφική βλάβη δευτεροπαθής βλάβης σταδίου Β. Αντιστοιχεί σε ξηρά γάγγραινα. Στάδιο D Ισχαιμικό, με λοίμωξη τραύμα. Η τροφική βλάβη δευτεροπαθής βλάβης σταδίου C. Αντιστοιχεί σε υγρή γάγγραινα.