ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Θεραπευτικά διλήμματα

Transcript

1 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Θεραπευτικά διλήμματα ΦΑΣΟΥΛΗΣ ΛΟΥΚΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΟΥΡΟΛΟΓΟΣ M.D, M.SC, FEBU

2 Ασθενής 74 ετών προσέρχεται λόγω ανώδυνης μακροσκοπικής αιματουρίας από 5μήνου Κυστεοσκόπηση: συμπαγές μόρφωμα που καταλαμβάνει μεγάλο μέρος του Δεξ. πλαγίου τοιχώματος TUR-Bt: υψηλού βαθμού κακοηθείας ουροθηλιακό καρκίνωμα με διήθηση του μυϊκού χιτώνα (pt2) Ε/Ε: εντός φυσιολογικών ορίων Ατομικό αναμνηστικό: ήπια ΧΑΠ υπό αγωγή με βρογχοδιασταλτικά- διακοπή καπνίσματος από 2ετίας, ΑΥ υπό αγωγή, ΚΥΠ υπό αγωγή με α-blocker, ηπία παχυσαρκία με ΒΜΙ: 29 (overweight) Χειρουργικό ιστορικό: σκωληκοειδεκτομή στην παιδική ηλικία

3 Σταδιοποίηση CT /MRI Η MRI, με ακρίβεια 85%, υπερτερεί της CT στην τοπική σταδιοποίηση ενώ έχουν την ίδια διακριτική ικανότητα στην αξιολόγηση των λεμφαδένων Καμία μέθοδος δεν μπορεί με ασφάλεια να διαγνώσει τη διήθηση του περικυστικού λίπους (T3a) ZhangJ, Gerst S, Lefkowitz RA, Bach A. Imaging of bladder cancer. Radiol Clin North Am 2007; 45: CT άνω κάτω κοιλίας / θώρακος: θολερότητα περικυστικού λίπους, διάταση ΠΚΣ δεξιά, μονήρης λεμφαδένας παρά τα έξω λαγόνια αγγεία δεξιά μεγίστης διαμέτρου 1cm

4 Θεραπευτικές επιλογές Χειρουργική ή συντηρητική θεραπεία; Ο ρόλος της διεπιστημονικής ομάδας (Multi-disciplinary Team -MDT) στη διαχείριση του ασθενούς με διηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστης Η MDT παρέχει θεραπευτικές επιλογές που ανταποκρίνονται στις ειδικές περιστάσεις όπως η disease state, η συν-νοσηρότητα και οι προσδοκίες του ασθενούς

5 Χειρουργική θεραπεία Τεχνικές διατήρησης ουροδόχου κύστης multimodality treatment

6 Χειρουργική αντιμετώπιση Η ριζική κυστεκτομή είναι η θεραπεία εκλογής για τον εντοπισμένο μυοδιηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστεως.

7 Θεραπευτικές επιλογές Χειρουργική ή συντηρητική θεραπεία; Η ριζική κυστεκτομή εξακολουθεί να αποτελεί την καθιερωμένη θεραπεία του μυοδιηθητικού καρκίνου της ουροδόχου κύστης Το ποσοστό πρώιμων (εντός 90 ημερών) επιπλοκών μπορεί να φθάσει σε υψηλά ποσοστά, έως και 58% σε μελέτες από μεγάλα κέντρα Η 5ετής ολική επιβίωση μπορεί να φθάσει το 58% και η CSS το 66% Hautmann RE, de Petriconi RC, Volkmer BG. Lessons learned from 1,000 neobladders: the 90- day complication rate. J Urol 2010 Sep;184(3):990-4; Shariat SF, Karakiewicz PI, Palapattu GS, et al. Outcomes of radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder: a contemporary series from the Bladder Cancer Research Consortium. J Urol 2006 Dec;176 (6 Pt 1): ;.

8 Θεραπευτικές επιλογές Χειρουργική ή συντηρητική θεραπεία; Η EBRT δεν συστήνεται ως μονοθεραπεία και πρέπει να προτείνεται εκεί όπου η κυστεκομή και /ή multimodality treatment δεν μπορούν να εφαρμοστούν Αν και δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες που να συγκρίνουν τις τεχνικές διατήρησης της κύστης με την κυστεκτομή, τα αποτελέσματα θεωρούνται συγκρίσιμα Η κυστεκτομή διάσωσης (salvage cystectomy) παραμένει εναλλακτική θεραπεία με ποσοστά που κυμαίνονται 10-30% Efstathiou JA, Spiegel DY, Shipley WU, et al. Long-term outcomes of selective bladder preservation by combined-modality therapy for invasive bladder cancer: the MGH experience. Eur Urol 2012 Apr;61(4): Ploussard G, Daneshmand S, Efstathiou JA, et al. Critical analysis of bladder sparing with trimodal therapy in muscle-invasive bladder cancer: a systematic review. Eur Urol 2014 Jul;66(1):

9 Θεραπευτικές επιλογές Χειρουργική ή συντηρητική θεραπεία; Δεν υπάρχει ομοφωνία ως προς το ακριβές σχήμα της trimodality treatment Σύμφωνα με το σχήμα του MGH, ανιχνεύονται πιο γρήγορα οι ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται και η κυστεκτομή πραγματοποιείται πιο σύντομα και με μικρότερη δόση RT Σύμφωνα με το σχήμα από το Un. Erlangen, δίνεται χρόνος στους ασθενείς που ανταποκρίνονται πιο αργά για να αποφευχθούν άσκοπες κυστεκτομές Rodel C, Grabenbauer GG, Kuhn R, et al. Combined-modality treatment and selective organ preservation in invasive bladder cancer: long-term results. J Clin Oncol. 2002;20: Shipley WU, Kaufman DS, Zehr E, et al. Selective bladder preservation by combined modality protocol treatment: long-term outcomes of 190 patients with invasive bladder cancer. Urology. 2002;60:62 8

10 Θεραπευτικές επιλογές Χειρουργική ή συντηρητική θεραπεία; Ο ρόλος του σωματότουπου Το προεγχειρητικό ΒΜΙ αποτελεί προγνωστικό παράγοντα των μετεγχειρητικών επιπλοκών Επιπλέον, το ΒΜΙ επηρεάζει την τεχνική σχετικά με την εκτροπή των ούρων Παρόλα αυτά, η ολική επιβίωση και η ειδική για τη νόσο επιβίωση δεν επηρεάζονται αρνητικά από την αύξηση του ΒΜΙ Ο ρόλος της ηλικίας Η ηλικία δεν πρέπει να αποτελεί τον καθοριστικό παράγοντα ως προς την επιλογή της θεραπείας Rahman F, Trinh QD, Braun K, et al. Standardized assessment of complications in a contemporary series of European patients undergoing radical cystectomy. Int J Urol 2014;21:143-9 Lee CT, Dunn RL, Chen BT, et al. Impact of body mass index on radical cystectomy. J Urol 2004;172: Hafron J, Mitra N, Dalbagni G,Bochner B, Herr H, Donat SM. Does body mass index affect survival of patients undergoing radical or partial cystectomy for bladder cancer? J Urol 2005; 173:

11 Θεραπευτικές επιλογές Χειρουργική ή συντηρητική θεραπεία; Το Charlson Comorbidity Index αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα για την πρόβλεψη της περιεγχειρητικής και ολικής θνησιμότητας ειδικά όταν συνυπολογίζεται η ηλικία όσο και για την CSS T L Jørgensen, J Hallas, S Friis and J Herrstedt Comorbidity in elderly cancer patients in relation to overall and cancer-specific mortality British Journal of Cancer (2012) 106,

12 Ο ρόλος της εισαγωγικής ΧΜΘ Η εισαγωγική ΧΜΘ αυξάνει την επιβίωση κατά 5-8% Σε ερωτηματολόγιο που συμπληρώθηκε από ευρωπαϊκά κέντρα υπολογίστηκε ότι μόνο 9-20% των ασθενών με MIBC λαμβάνουν εισαγωγική ΧΜΘ Burger M, Mulders P, Witjes W. Use of neoadjuvant chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer is low among major European centres: results of a feasibility questionnaire. Eur Urol. 2012;61:

13 Ο ρόλος της εισαγωγικής ΧΜΘ Μεγάλη μετα-ανάλυση 11 κλινικών μελετών με 3005 ασθενείς πραγματοποιήθηκε από την Advanced Bladder Cancer Meta-analysis Collaboration, όπου φάνηκε ότι η εισαγωγική ΧΜΘ μειώνει τον κίνδυνο για θάνατο μόνο όταν βασίζεται σε συνδυασμούς cisplatin Η εισαγωγική ΧΜΘ έχει τα καλύτερα αποτελέσματα όταν χορηγείται σε ct3 ct4a και cn1 νόσο. Οι ασθενείς με την καλύτερη ανταπόκριση pt0/pn0- έχουν και την καλύτερο αποτέλεσμα σε ό,τι αφορά το OS. Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: update of a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Eur Urol 2005; 48: Rosenblatt R, Sherif A, Rintala E, et al. Pathologic downstaging is a surrogate marker for efficacy and increased survival following neoadjuvant chemotherapy cystectomy for muscle-invasive urothelial bladder cancer. Eur Urol 2012 Jun;61(6): Neoadjuvant Chemotherapy in Patients with Muscle-invasive Bladder Cancer: Which Patients Benefit? Günter Niegischa, Anja Lorchb, Michael J. Drollerc, Kristian D. Stenslandc and Peter Albersa European Urology, Volume 64 Issue 3, September 2013, Pages and radical Hugh J. Laveryc, Ο ασθενής έλαβε 2 κύκλους Cisplatin/Gemcitabine χωρίς ιδιαίτερες παρενέργειες

14 Επιλογή χειρουργικής θεραπείας Ο ασθενής υποβλήθηκε σε ριζική κυστεκτομή και εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή με δημιουργία ειλεοστομίας Bricker Τελική ιστολογική: μακροσκοπική διήθηση περικυστικού λίπους (pt3b)και διήθηση δυο λεμφαδένων από τη περιοχή των έξω λαγονίων αγγείων(pn2) Advantages of Ileal Conduit Urinary Diversion Shorter operative time Quicker recovery? Ease of care by others Disadvantages Requirement of external appliance Impairment of body image Hernia at least 25% Skin irritation

15 Επιλογή χειρουργικής θεραπείας ΕΓΚΡΑΤΗΣ ή ΜΗ ΝΕΟΚΥΣΤΗ Σε επιλεγμένους ασθενείς, ανεξαρτήτως ηλικίας όλων των ειδών οι εκτροπές των ούρων μπορούν να πραγματοποιηθούν Ο τύπος της εκτροπής των ούρων δεν επηρεάζει το ογκολογικό αποτέλσμα Η επιλογή εξαρτάται σε μεγάλό βαθμό από την εμπειρία του χειρουργού Η δημιουργία εγκρατών νεοκύστεων δεν συνεπάγεται υποχρεωτικά τη βελτίωση της ποιότητας ζωής Figueroa AJ, Stein JP, Dickinson M, et al. Radical cystectomy for eldrly patients with bladder carcinoma: an updated exrerience with 404 patients. Cancer 1998 Jul; 83 (1): Stenz A, Sherif H, Kuczyk M. Radical cystectomy with orhtotopic neobaldder for invasive bladder cancer: a critical analysis of long term oncogical, functional and quality of results. Int Braz J Urol 2010 Sep-Oct 36 (5):

16 Επιλογή χειρουργικής θεραπείας National Cancer Institute (NCI) Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) program: Likelihood of continent diversion: (multivariate analysis) Inversely associated with Directly associated with older age male sex African American race higher education level higher comorbidity index year of surgery academic and NCI-designated cancer centers high-volume providers

17 Επιλογή χειρουργικής θεραπείας Ο ρόλος και το εύρος της λεμφαδενεκτομής Το εύρος της LND δεν έχει καθοριστεί πλήρως αν και φαίνεται ότι η εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή μέχρι του ύψους του διχασμού της αορτής υπερτερεί της περιορισμένης, χωρίς να αυξάνεται η περιεγχειρητική νοσηρότητα Η περιορισμένη λεμφαδενεκτομή είναι προτιμότερη από μη λεμφαδενεκτομή Εκτομή τουλάχιστον 10 λεμφαδένων για σωστή εκτίμηση του φορτίου της νόσου Η λεμφαδενεκτομή μπορεί να έχει και θεραπευτικό ρόλο, ίσως στην ομάδα των pt3 ασθενών Bruins HM, Veskimae E, Hernandez V, et al. The impact of the extent of lymphadenectomy on oncologic outcomes in patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer: a systematic review. Eur Urol 2014 Dec;66(6): Wright JL, Lin DW, Porter MP. The association between extent of lymphadenectomy and survival among patients with lymph node metastases undergoing radical cystectomy. Cancer 2008 Jun;112(11):2401-8

18 Επιπλοκές και αντιμετώπισή τους Ο ασθενής παρουσίασε εμπύρετο με ρίγος έως 39 ο C και οξύ άλγος στην αριστερή οσφυϊκή χώρα 2 ημέρες μετά την αφαίρεση των ουρητηρικών καθετήρων (grade IV-b κατά Clavien). U/S: διάταση αριστερού ΠΚΣ και ουρητήρα CΤ κοιλίας: εικόνα συμβατή με οξεία πυελονεφρίτιδα Αρ. Άμεση αντιμετώπιση: τοποθέτηση νεφροστομίας και έναρξη αντιβιοτικής αγωγής

19 Επιπλοκές και αντιμετώπισή τους Το αναστομωτικό στένωμα αποτελεί συχνή επιπλοκή με ποσοστό που μπορεί να φτάσει 7-29%, ενώ η πυελονεφρίτιδα κυμαίνεται στο 10-20% Απώτερη αντιμετώπιση: τοποθέτηση ουρητηρικού καθετήρα ενδοσκοπική διάνοιξη αναστόμωσης ( επιτυχία 50-60%) μετεμφύτευση ουρητήρα (επιτυχία 75%) Di Marco DS, LeRoy AJ. Long term results of treatment for ureteroenteric strictures. Urology 2001; 58:909 Tapping CR, Briggs JH, Little MW, Bratby MJ, Phillips-Hughes J, Crew JP, Boardman P.Retrograde transileal conduit stent placement for obstructed uropathy--success of primary and exchange stent placement J Vasc Interv Radiol Aug;25(8):1250-6

20 Παρακολούθηση της νόσου Τελική ιστολογική: μακροσκοπική διήθηση περικυστικού λίπους (pt3b)και διήθηση δυο λεμφαδένων από τη περιοχή των έξω λαγονίων αγγείων(pn2) Η χορήγηση επικουρικής ΧΜΘ αποτελεί συνήθη πρακτική, ειδικά σε ασθενείς pt3/4 ή/και pn+, με την προϋπόθεση ότι δεν έχει χορηγηθεί εισαγωγική ΧΜΘ. (GR: C) Η παρουσία μεγάλου αριθμού διηθημένων λεμφαδένων (<6), το ποσοστό των θετικών λεμφαδένων (>20%) και η εξωλεμφαδενική επέκταση αποτελούν αρνητικούς προγνωστικούς παράγοντες Σε πρόσφατη μελέτη (EORTC 30994) φάνηκε ότι υπήρχε αύξηση του PFS κατά την άμεση χορήγηση επικουρικής ΧΜΘ σε σχέση με την χορήγηση κατά την υποτροπή, όχι όμως και του OS Ελάχιστες πληροφορίες υπάρχουν για την επικουρική RT Svatek RS, Shariat SF, Lasky RE, et al. The effectiveness of off-protocol adjuvant chemotherapy for patients with urothelial carcinoma of the urinary bladder. Clin Cancer Res 2010 Sep;16(17): Sternberg CN, Skoneczna I, Kerst JM, et al. Immediate versus deferred chemotherapy after radical cystectomy in patients with pt3-pt4 or N+ M0 urothelial carcinoma of the bladder (EORTC 30994): an intergroup, open label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2015 Jan;16(1):76-86.

21 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ