ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΙΓΑΙΟΥ ΣΧΟΛΗ. Τμήμα μηχανικών σχεδίασης προϊόντων και συστημάτων ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΙΓΑΙΟΥ ΣΧΟΛΗ Τμήμα μηχανικών σχεδίασης προϊόντων και συστημάτων ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ MSc Ολιστικά εναλλακτικά θεραπευτικά συστήματα Κλασσική ομοιοπαθητική ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ: Αυτοάνοση θυρεoειδίτις συσχέτιση της πρόγνωσης της νόσου με τα Επίπεδα Υγείας ΚΑΓΙΑ ΑΡΓΥΡΗ ΣΥΡΟΣ 2012

2 ΣΥΡΟΣ, ΙΟΥΝΙΟΣ 2012 ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ: Αυτοάνοση θυρεoειδίτις συσχέτιση της πρόγνωσης της νόσου με τα Επίπεδα Υγείας ΑΡΓΥΡΗ ΚΑΓΙΑ DPSDH Τριμελής εξεταστική επιτροπή: Δαρζέντας Ι. Καθηγητής Σπύρου Θ. Επίκουρος Καθηγητής Σίμωση Μ. Λέκτορας 2

3 Περιεχόμενα ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 5 ΠΡΩΤΟ ΜΕΡΟΣ: ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Θυρεοειδής αδένας Ανατομία του θυρεοειδή αδένα Εμβρυολογία Ιστολογία Φυσιολογία Σύνθεση Θυρεοειδικών Ορμονών Η ρύθμιση της Θυρεοειδικής Λειτουργίας Η θυρεοειδική λειτουργία σε διάφορες καταστάσεις Αυτορύθμιση της Θυρεοειδικής λειτουργίας Έλλειψη ιωδίου Περίσσεια ιωδίου Ιώδιο και τροφές Παθολογίες του θυρεοειδή αδένα Υπερθυρεοειδισµός και Θυρεοτοξίκωση Νόσος Graves Τοξική Οζώδης Βρογχοκήλη Τοξικό Αδένωµα Θυρεοειδούς Θυρεοτοξίκωση οφειλόµενη σε Θυρεοειδίτιδα Θυρεοειδίτιδες Όζοι του θυρεοειδούς και καρκίνος Αιτιολογία όζων του θυρεοειδούς Αυτοάνοσα νοσήματα Tι είναι τα αυτοάνοσα νοσήματα Κλασσική προσέγγιση των αυτοάνοσων νοσημάτων Αυτοάνοση θυρεοειδίτις Hashimoto Ιστορική αναδρομή Κλινικά στοιχεία και διάγνωση Επιπολασμός της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και επιδημιολογικά στοιχεία Τα στάδια της θυρεοειδικής αυτοανοσίας

4 4.5 Η γενετική βάση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto Υποψήφια γονίδια στη θυρεοειδική αυτοανοσία Το HLA σύμπλεγμα Συσχέτιση του HLA συμπλέγματος με παθήσεις Μελέτες συσχέτισης των HLA γονιδίων με τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto Μελέτες ανάλυσης σύνδεσης ( linkage analysis ) των HLA γονιδίων με τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto ΔΕΥΤΕΡΟ ΜΕΡΟΣ: ΟΛΙΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Ολιστική Προσέγγιση Εισαγωγή Συστημική θεωρία Τι είναι σύστημα Υπερσυστήματα, υποσυστήματα και οι μεταξύ τους σχέσεις Καταστάσεις Περιγραφής και Δομή Ενός Συστήματος Εντροπία και Πληροφορία Συστήματα ελέγχου Το Φαινόμενο της Αυτό-οργάνωσης Χάος και Ελκυστήρες Χάος και Πολυπλοκότητα Η Αύξηση της Πολυπλοκότητας στα Μεμονωμένα Συστήματα Κονστρουκτιβισμός και Αυτοποίηση Ομοιοπαθητική Θεωρία της ομοιοπαθητικής Η θεωρία των τριών επιπέδων και η ιεραρχική σχέση μεταξύ τους Ορισμός Υγείας Τα Επίπεδα υγείας και η χρήση τους ως εργαλείο πρόγνωσης και παρακολούθησης Η θυρεοειδίτις Hashimoto ως «σταθμός» από την υγεία προς την ασθένεια και αντίστροφα Συμπεράσματα και συζήτηση Βιβλιογραφία

5 Αυτοάνοση θυρεoειδίτις - Συσχέτιση της πρόγνωσης της νόσου με τα Επίπεδα Υγείας ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα αυτοάνοσα νοσήματα είναι μία από τις μάστιγες της σημερινής εποχής, με μεγάλο βαθμό νοσηρότητας ιδιαίτερα στον δυτικό κόσμο. Είναι νοσήματα με πολυπαραγοντική παθογένεια, που προσβάλουν το ανοσοποιητικό μας σύστημα, το οποίο από την δομή του λειτουργεί «ολιστικά» και «συστημικά». Η κλασσική θεώρηση της ιατρικής επιστήμης με τα εργαλεία που διαθέτει, έχει συμβάλει σε μεγάλο βαθμό στην κατανόηση των επιμέρους λειτουργιών του, χωρίς όμως στην πράξη να μπορεί να ενοποιήσει αυτή την γνώση σε μια πιο συστημική θεώρηση και επομένως αντιμετώπιση των ασθενών με αυτοάνοσα νοσήματα. Ενώ γίνεται βάση πολύ συγκεκριμένων κριτηρίων «διάγνωση» μιας νόσου, στην πορεία δεν μπορεί να γίνει πραγματική αξιολόγηση της γενικής κατάστασης υγείας του ασθενούς, οπότε ούτε σαφής πρόγνωση της πορείας της υγείας του, και κατά βάθος, δεν μπορεί να αξιολογηθεί και η πορεία της θεραπείας του ασθενούς. Με την εργασία μου αυτή, θέλω με το παράδειγμα ενός πολύ διαδεδομένου αυτοάνοσου νοσήματος, αυτό της αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας Hashimoto, να αναδείξω περαιτέρω εργαλεία, προερχόμενα από την θεωρία της ομοιοπαθητικής και από την συστημική θεώρηση, τα οποία θα μπορούσαν να συμβάλουν τόσο στην πραγματική αξιολόγηση της κατάστασης υγείας του ασθενούς την στιγμή της διάγνωσης, όσο και στην αξιολόγηση της πρόγνωσης και της πορείας της υγείας του (ή νόσου του). Τα εργαλεία αυτά μπορούν να είναι ανεκτίμητης αξίας, αφού θα προσθέσουν σημαντικές πληροφορίες, ώστε να έχουμε ανά πάσα στιγμή, τόσο στην αρχική διάγνωση, όσο και στην περαιτέρω πορεία, μια πιο πλήρη εικόνα του ασθενούς σαν «σύνολο» κι όχι απλά κάποιους δείκτες μιας νόσου αποκομμένης από το σύνολο του ατόμου. 5

6 Αρχίζοντας από το όργανο εντόπισης της νόσου που είναι ο θυρεοειδής αδένας και από γνώσεις και θεωρήσεις του «κλασσικού» χώρου της ιατρικής, θα επεκταθώ στην γνώση που μας προσφέρει η συστημική θεώρηση και η θεωρία της κλασσικής ομοιοπαθητικής, ώστε να έχουμε μια πιο ολοκληρωμένη εικόνα. Η ομοιοπαθητική, η οποία έχει ως βάση της την διερεύνηση της κατάστασης του ανοσοποιητικού συστήματος, ώστε να μπορέσει να επιδράσει θεραπευτικά σε αυτό, έχει στην διάθεσή της το πολύτιμο εργαλείο του «ομοιοπαθητικού ιστορικού» και τα «Επίπεδα Υγείας», στα οποία θα δοθεί ιδιαίτερη έμφαση. Η εργασία αυτή θα μπορούσε να αποτελέσει μια θεωρητική βάση για περαιτέρω διερεύνηση με κλινικά παραδείγματα και μελέτες. Το όνειρό μου είναι, η Ένωση της Γνώσης σε μια ενιαία Ιατρική προς όφελος της Υγείας των ανθρώπων κι όλων των ζωντανών όντων. 6

7 ΠΡΩΤΟ ΜΕΡΟΣ ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ 1. Θυρεοειδής αδένας 1.1 Ανατομία του θυρεοειδή αδένα Ο θυρεοειδής είναι από τους μεγαλύτερους ενδοκρινείς αδένες, ζυγίζει 2g κατά τη γέννηση, το βάρος του φθάνει τα g στον ενήλικα και αποτελείται από δύο λοβούς, οι οποίοι περιβάλλονται από κάψα. Εικόνα 1.1: Ο θυρεοειδής αδένας αποτελείται από δύο λοβούς οι οποίοι συνδέονται µε τον ισθµό, ο οποίος βρίσκεται κάτω από τον κρικοειδή χόνδρο και υπέρκειται του δευτέρου και τρίτου χόνδρινου ηµικρικίου της τραχείας. Οι δύο κύριες ορµόνες που παράγει είναι η θυροξίνη και η τριιωδοθυρονίνη. Το μέγεθος του θυρεοειδή ποικίλει αντίστροφα με το ιώδιο της διατροφής. Στις μη ιωδιοπενικές περιοχές έχει βάρος κάτω από 20g, στις περιοχές με ιωδιοπενική βρογχοκήλη πολύ περισσότερο. Εκτός από αυτό, το μέγεθος του αδένα είναι φυσιολογικά μεγαλύτερο στα βαρύτερα καθώς και στα πιο ηλικιωμένα άτομα. 7

8 Στους άνδρες, ο θυρεοειδής είναι κάπως μεγαλύτερος παρά στις γυναίκες, αλλά αυτό οφείλεται στο μεγαλύτερο σωματικό βάρος των ανδρών. Σε μια εκτεταμένη νεκροτομική μελέτη στην Αθήνα το μέσο βάρος στους άνδρες ήταν 21g και στις γυναίκες 15. Ο δεξιός λοβός ήταν μεγαλύτερος από τον αριστερό. Το βάρος του θυρεοειδή σχετίζονταν θετικά με το ύψος του ατόμου και αρνητικά (για τους ενήλικες) με την ηλικία. Αναλυτικότερα αναφέρεται ότι στην Αθήνα αρκετοί άνδρες έχουν θυρεοειδή πάνω από 25g, που θεωρείται το ανώτερο φυσιολογικό όριο, και αρκετές γυναίκες πάνω από 18g, δείγμα ότι και στην Αθήνα οι θυρεοειδικές διογκώσεις δεν σπανίζουν. Οι λοβοί συνδέονται μεταξύ τους με λεπτή ζώνη ιστού, τον ισθμό, ο οποίος ευρίσκεται κάτω από τον κρικοειδή χόνδρο και υπέρκειται του δευτέρου και τρίτου χόνδρινου ημικρικίου της τραχείας. Ο καθένας από τους δύο λοβούς έχει πάχος και πλάτος 2-2,5 cm και μήκος 4,0 cm. Πολλές φορές υπάρχει και πυραμιδοειδής λοβός, ο οποίος ευρίσκεται στη μέση γραμμή και εκτείνεται προς τα επάνω, έως το υοειδές οστούν, υποδηλώνοντας έτσι την εμβρυολογική οδό διάπλασης του θυρεοειδούς. Ο φυσιολογικός όγκος του αδένα είναι 10 έως 30 ml, είναι ελαφρώς μεγαλύτερος στις γυναίκες και διογκώνεται ελαφρώς κατά την εφηβεία, την κύηση, το θηλασμό και κατά το δεύτερο ήμισυ του καταμηνίου κύκλου. Σημειώνεται ότι ο θυρεοειδής έχει μεγάλο δυναμικό και μπορεί να διογκωθεί έτσι ώστε η βρογχοκήλη που θα δημιουργηθεί, να φθάνει σε ακραίες καταστάσεις, σε βάρος αρκετών εκατοντάδων γραμμαρίων. Υπάρχουν φυσιολογικές παραλλαγές του θυρεοειδούς σε σχήμα, μέγεθος, θέση και απεικόνιση. Είναι δυνατόν να προέχει ο ισθμός ή ο πυραμιδοειδής λοβός, ο ένας λοβός να απουσιάζει ή ο ένας να είναι μεγαλύτερος από τον άλλον. Τέλος, ο αδένας μπορεί να παρουσιάζει λοβιώσεις που μοιάζουν με όζους (Waldeyer A., Mayer A., 1980). Ο θυρεοειδής αδένας, σε φυσιολογικές συνθήκες δεν είναι ψηλαφητός, ευρίσκεται στο κατώτερο μέρος του τραχήλου, μπροστά και στα πλάγια της τραχείας την οποία υπερκαλύπτει. Κατά την ψηλάφηση του πρέπει να λαμβάνονται υπόψη ότι: Οι δύο λοβοί καλύπτονται από τους στερνοϋοειδείς και στερνοθυρεοειδείς μύες. Η διόγκωση του περιορίζεται προς τα επάνω από την πρόσφυση του στερνοθυρεοειδούς 8

9 μυός στο θυρεοειδή χόνδρο αλλά μπορεί να επεκταθεί κάτω από το στερνοκλειδομαστοειδή μυ. Ο αδένας κινείται προς τα επάνω μαζί με το λάρυγγα, κατά την κατάποση. Ο κρικοειδής χόνδρος χρησιμεύει ως ορόσημο του ισθμού. Ο αδένας αιματώνεται από την άνω θυρεοειδική αρτηρία, κλάδο της υποκλειδίου. Η αιμάτωση του είναι μεγάλη και υπολογίζεται σε 4-6 ml/min/g, που είναι διπλάσια του νεφρού (3 ml/min/g). Ο δεξιός λοβός έχει πλουσιότερη αιμάτωση από τον αριστερό, συνήθως είναι μεγαλύτερος και αναπτύσσει πιο συχνά οζίδια. Στη διάχυτη τοξική βρογχοκήλη η αιμάτωση μπορεί να φθάσει έως και 11 l/min. Οι θυρεοειδικές φλέβες ποικίλουν σε σχήμα, αριθμό και εντόπιση, μπορούν δε να διαταθούν μαζικά οσάκις η φλεβική επαναφορά αποφραχθεί στο άνω θωρακικό στόμιο, λόγω ευμεγέθους καταδυομένης βρογχοκήλης. Ο αδένας περικλείεται από δύο κάψες συνδετικού ιστού. Η εξωτερική δεν αφορίζεται καλώς και συντελεί στην πρόσφυση του θυρεοειδούς στην τραχεία. Τα δύο ζεύγη παραθυρεοειδών που ευρίσκονται στην οπίσθια επιφάνεια του θυρεοειδούς κείτονται ανάμεσα στις δύο κάψες. Από την εσωτερική εξορμούν ινώδεις δεσμίδες οι οποίες διηθούν τον αδένα και μεταφέρουν νεύρα και αγγεία. Ο θυρεοειδής είναι πλούσιος σε λεμφικά τριχοειδή τα οποία περιβάλλουν τα θυρεοειδικά θυλάκια και ευρίσκονται κοντά στα παραθυλακιώδη κύτταρα. Τα αθροιστικά στελέχη οδεύουν κοντά στις φλέβες και ακολουθούν την ίδια πορεία. Οι περιοχικοί λεμφαδένες ευρίσκονται κατά μήκος της έσω σφαγίτιδας φλέβας, είναι προτραχειακοί, παρατραχειακοί, προλαρυγγικοί και κατά μήκος του παλίνδρομου νεύρου. Μικρές ποσότητες θυρεοσφαιρίνης απορροφώνται από το λεμφικό σύστημα αλλά η οδός αυτή δεν φαίνεται να είναι σημαντική για την απομάκρυνση της θυρεοσφαιρίνης. (Κούτρας Δ., Αδαμόπουλος Δ, 1994) 9

10 1.2 Εμβρυολογία Τα αρχικά στάδια ανάπτυξης του θυρεοειδούς και των παραθυρεοειδών συνδέονται στενά και κατά κανόνα αναπτύσσονται στο ίδιο κεφάλαιο. Η ανάπτυξη του θυρεοειδούς αρχίζει την 24 η ημέρα της ενδομήτριας ζωής, αρχικά ως πάχυνση της μέσης γραμμής και στη συνέχεια ως θυλάκιο του έσω βλαστικού δέρματος στο έδαφος της φαρυγγικής κοιλότητας. Η αρχέγονη αυτή μορφή του θυρεοειδούς τελικά σχηματίζει ένα εκκόλπωμα, δίκην σάκου, μεταξύ του πρώτου και δεύτερου βραγχιακού τόξου. Εικόνα 1.2 Στον ένα περίπου μήνα ανάπτυξης, όταν το έμβρυο έχει μήκος σχεδόν 4 ΠΙΠΙ, το εκκόλπωμα αποτελείται από στερεά μάζα κυττάρων και ζυγίζει περίπου 1-2 mg. Κατά την 6 η - 7 η εβδομάδα έχει γίνει σαφώς δίλοβος και καθώς το έμβρυο επιμηκύνεται και η γλώσσα μεγαλώνει προς τα εμπρός, ο θυρεοειδής κατέρχεται προς τον τράχηλο, αλλά παραμένει συνδεδεμένος με το σημείο προέλευσης του με ένα στενό κανάλι, το θυρεογλωσσικό πόρο. Κατά τη διάρκεια της 5 ης και 6 ης εβδομάδας ανάπτυξης, τα περιφερικά τμήματα του 3ου και 4ου ζεύγους των φαρυγγικών θυλάκων διαφοροποιούνται στις αρχέγονες μορφές των τεσσάρων παραθυρεοειδικών αδένων. 10

11 Η ουραία κίνηση του αναπτυσσόμενου θυρεοειδούς το φέρνει προς τα κάτω στο επίπεδο των παραθυρεοειδών IV, οι οποίοι δεν μεταβάλλουν ουσιωδώς τη θέση τους σε σχέση με το θυρεοειδή. Οι παραθυρεοειδείς III αναπτύσσονται από τη φαρυγγική κοιλότητα, την ίδια χρονική περίοδο, προσπερνούν τους παραθυρεοειδείς IV κατά την κάθοδο τους προς τα κάτω και τοποθετούνται στην οπίσθια επιφάνεια του θυρεοειδούς αδένα. Οι παραθυρεοειδείς IV γίνονται και ανώτεροι και οι III οι κατώτεροι παραθυρεοειδείς αδένες, στην οπίσθια επιφάνεια του θυρεοειδούς. Τα κατώτερα κοιλιακά τμήματα του IV ου φαρυγγικού θυλάκου, τα τελικά βραγχικά σώματα, έρχονται σε επαφή με τον αρχέγονο θυρεοειδή με αποτέλεσμα να επέλθει συγχώνευση των δύο οργάνων και ανάμειξη των δύο κυτταρικών τύπων. Τα κύτταρα του τελικού βρογχικού σώματος προέρχονται από τη νευρική ακρολοφία και αποτελούν τα 0-κύτταρα του θυρεοειδούς, συνιστούν περίπου 10% της μάζας του αδένα και εκκρίνουν την ορμόνη καλσιτονίνη. Ο θύμος αδένας προέρχεται από κύτταρα τα οποία προέρχονται από το κοιλιακό τμήμα του ΙΙΙου φαρυγγικού θυλάκου και μεταναστεύουν προς τα κάτω με το θυρεοειδή και τους παραθυρεοειδείς. Εάν οι παραθυρεοειδείς δεν προσκολληθούν στο θυρεοειδή σχηματίζουν έκτοπους αδένες. Φυσιολογικά, ο θυρεογλωσσικός πόρος ρήγνυται, τα κύτταρά του ατροφούν ή απορροφούνται κατά το δεύτερο μήνα εμβρυϊκής ζωής, αφήνοντας μόνο μια μικρή πτύχωση, το τυφλό τρήμα, στη συμβολή του μέσου και οπίσθιου τριτημορίου της γλώσσας. Στην αντίθετη περίπτωση, που ο θυρεογλωσσικός πόρος επιμένει, δίνει γένεση σε κύστη. Κύτταρα στο κατώτερο τμήμα του πόρου διαφοροποιούνται σε θυρεοειδικό ιστό που αποτελεί τον πυραμιδοειδή λοβό του θυρεοειδούς. Ο θυρεοειδής αναπτύσσεται προς τα πλάγια σε δύο διακριτούς λοβούς που συνδέονται κατά τη μέση γραμμή με ένα στενό ισθμό θυρεοειδικού ιστού. Οι λοβοί κείνται στις δύο πλάγιες πλευρές της τραχείας και ελαφρώς προς τα πίσω, ενώ ο ισθμός βρίσκεται μπροστά από την τραχεία ακριβώς κάτω από το λάρυγγα, το σημείο δε αυτό παρέχει και ένα πρόσφορο ανατομικό σημείο εντόπισης του θυρεοειδούς αδένα. Κατά την 7 η εβδομάδα ανάπτυξης, όταν η σύνδεση του θυρεοειδούς με τα φάρυγγα έχει χαθεί, τα κύτταρα του θυρεοειδούς συγκρούονται σε συστάδες. Την 11 η εβδομάδα, κάθε συστάδα κυττάρων εμφανίζει έναν κεντρικό αυλό, που περιβάλλεται πλήρως από ένα στοίχο κυττάρων. Στη φάση αυτή ο θυρεοειδής είναι σε θέση να 11

12 παγιδεύει ιώδιο και να παράγει θυροξίνη, στην πράξη όμως απαντά στην ΤSΗ της υπόφυσης του εμβρύου μόνο κατά την 22 η εβδομάδα. (Waldeyer A, Mayer A., 1980) 1.3 Ιστολογία Μικροσκοπικώς, ο θυρεοειδής αδένας αποτελείται από σφαιρικά θυρεοειδικά θυλάκια ή κυστίδια. Το καθένα αποτελείται από βασικό υμένα, ο οποίος επαλείφεται από ένα στοίχο κυβοειδών αδενικών κυττάρων, τα οποία παράγουν κολλοειδές έκκριμα που γεμίζει την κοιλότητα των θυλακίων. Η διάμετρος των θυλακίων κυμαίνεται από 20 έως 900 mm, ενώ το ύψος των κυβοειδών κυττάρων είναι 15 mm. Η κορυφή των θυλακιωδών κυττάρων κατευθύνεται προς τον αυλό του θυλακίου ενώ η βάση τους επικάθεται στη βασική μεμβράνη. Τα κύτταρα έχουν ποικίλο ύψος που εξαρτάται από τη δραστηριότητα του αδένα και την πρόσληψη του ιωδίου. Το κυτταρόπλασμα των θυλακιωδών κυττάρων περιέχει ποικιλία εγκλείστων, τα κυριότερα των οποίων είναι ενδοκυττάρια κολλοειδή σταγονίδια διαμέτρου έως 2 μικρών. Το κολλοειδές των σταγονιδίων είναι το ίδιο με του αυλού των θυλακίων. Περίπου θυλάκια διαχωρίζονται από διαφραγμάτια και σχηματίζουν ένα λόβιο το οποίο αιματώνεται από έναν αρτηριακό κλάδο. Τα θυλάκια περιέχουν τη θυρεοσφαιρίνη, μορφή εναποθήκευσης των θυρεοειδικών ορμονών, η ποσότητα της οποίας επαρκεί για 100 ημέρες φυσιολογικής έκκρισης των θυρεοειδικών ορμονών. Στο φυσιολογικό ενήλικα, τα θυλακιώδη κύτταρα δεν παρουσιάζουν μιτώσεις. Στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, η κορυφαία επιφάνεια του θυλακιώδους κυττάρου παρουσιάζει μικρολάχνες οι οποίες εκτείνονται στον αυλό του θυλακίου. Οι μικρολάχνες παγιδεύουν κολλοειδές μέσα στο κυτταρόπλασμα με μηχανισμό πινοκύττωσης και σχηματισμό κολλοειδών σταγονιδίων. Υπάρχουν επίσης σωματίδια ποικίλου σχήματος και μεγέθους, τα οποία είναι λυσοσωμάτια που συνενώνονται με τα κολλοειδή σταγονίδια, αφομοιώνουν το κολλοειδές και επιτρέπουν την απελευθέρωση των θυρεοειδικών ορμονών προς τη βάση του κυττάρου. Τα θυλακιώδη κύτταρα περιέχουν εκτεταμένο ενδοπλασμικό δικτυωτό, διάσπαρτα μιτοχόνδρια και καλώς αναπτυγμένη συσκευή Golgi. Η χορήγηση της ΤSΗ προκαλεί επιτάχυνση των παραπάνω φαινομένων. Οι κυτταροπλασματικές λάχνες αυξάνουν και προσλαμβάνουν κολλοειδές επιτείνοντας 12

13 την ενδοκυττάρια πρόσληψη τους, τη συγχώνευση με τα λυσοσωμάτια και το σχηματισμό φαγολυσοσωματίων. Η χορήγηση ΤSΗ μεταβάλει επίσης το σχήμα των κυττάρων από κυβοειδές σε στηλιδωτό, προκαλεί αύξηση των μιτώσεων και του αριθμού των κυττάρων, απορρόφηση του ενδοαυλικού κολλοειδούς και αύξηση της αιματώσεως του στρώματος. (Μπαλτόπουλος ΧΜ, Εμμανουήλ ΔΣ, 1991) Ο θυρεοειδής αδένας έχει διπλή νεύρωση. Δέχεται αδρενεργικές μεταγαγγλιακές συμπαθητικές ίνες από τα ανώτερα και μέσα αυχενικά γάγγλια, τα 8 οποία νευρώνουν τι αρτηρίες και φλέβες και με τον τρόπο αυτό ελέγχουν την αιμάτωση του αδένα και σε πολύ μικρό βαθμό τα παρεγχυματικά κύτταρα. Δέχεται επίσης προγαγγλιακές παρασυμπαθητικές ίνες από το πνευμονογαστρικό νεύρο, οι οποίες νευρώνουν επίσης τα αγγεία του αδένα. Μια δεύτερη κατηγορία κυττάρων που απαντούν στο θυρεοειδή είναι τα παραθυλακιώδη ή 0-κύτταρα τα οποία ευρίσκονται στα διαστήματα μεταξύ των θυρεοειδικών θυλακίων και σε μικρότερο βαθμό μέσα στα ίδια θυλάκια. Τα κύτταρα αυτά εκκρίνουν καλσιτονίνη, δίνουν δε γένεση στο μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς. 1.4 Φυσιολογία Ο θυρεοειδής αδένας εκκρίνει τις θυρεοειδικές ορμόνες θυροξίνη (Τ 4 ) και τριιωδοθυρονίνη (Τ 3 ), οι οποίες παίζουν ζωτικό ρόλο στην ανάπτυξη του εμβρύου και στο σύνολο σχεδόν των μεταβολικών λειτουργιών, σε όλη την υπόλοιπη ζωή του ανθρώπου. Η θυροξίνη εκκρίνεται από το θυρεοειδή, ενώ το μεγαλύτερο μέρος τις τριιωδοθυρονίνης παράγεται στους περιφερικούς ιστούς, κατά την αποϊωδίωση της θυροξίνης. Ο θυρεοειδής διαφέρει από τους υπόλοιπους ενδοκρινείς αδένες διότι χρησιμοποιεί ιώδιο για τη σύνθεση των ορμονών του και διότι εναποθηκεύει μεγάλες ποσότητες ορμονών, τις οποίες εκκρίνει με σταθερό ρυθμό, σε όλες τις φάσεις του ανθρώπινου βίου. 13

14 1.5 Σύνθεση Θυρεοειδικών Ορμονών Το ιώδιο βρίσκεται στο επίκεντρο της λειτουργίας του θυρεοειδή. Η καθημερινή ανάγκη του ανθρώπου σε ιώδιο ανέρχεται σε 75 μέχρι 150 μg το οποίο προσλαμβάνεται από το λεπτό έντερο σαν ιόντα ιωδίου με την τροφή, το νερό και γενικότερα από το περιβάλλον και χρησιμοποιείται για τη σύνθεση των δύο ορμονών του θυρεοειδή, δηλαδή της τριιωδοθυρονίνης και θυροξίνης. Η σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών περιλαμβάνει την πρόσληψη του ιωδίου από το αίμα και την ενσωμάτωση του στα άτομα της τυροσίνης του μορίου της θυρεοσφαιρίνης, μιας γλυκοπρωτεΐνης που συντίθεται από τα θυλακιώδη κύτταρα. Στο σημείο αυτό ο θυρεοειδής παρουσιάζει ουσιαστική διαφορά από τους άλλους αδένες, διότι η μορφή αποθήκευσης της ορμόνης γίνεται σε εξωκυττάρια αποθήκη, το κολλοειδές που περιέχεται στα θυρεοειδικά θυλάκια. (Θαλασσινός Ν,1994) Μεταφορά ιωδίου Το ανόργανο ιώδιο του πλάσματος μεταφέρεται ενεργητικά από τον εξωκυττάριο χώρο μέσα στα επιθηλιακά κύτταρα των Θυρεοειδικών θυλακίων. Η μεταφορά είναι ενεργητική λειτουργία της βασικής μεμβράνης του κυττάρου, η οποία περιέχει σύστημα αντλίας μεταφοράς του ιωδίου που λειτουργεί ενάντια σε μια μεγάλη ηλεκτροχημική διαφορά μεταξύ οργανικοποιημένου ενδοκυττάριου ιωδίου και του ανόργανου ιωδίου του πλάσματος. Η αντλία ιωδίου συνδέεται σε συνθήκες ηρεμίας με την αντλία Νa + /Κ +, ενώ σε καταστάσεις διέγερσης ενεργοποιείται επιπλέον ένα δεύτερο διακριτό σύστημα, το οποίο λειτουργεί σε στενή λειτουργική συνάφεια με το πρώτο. Η αντλία ιωδίου καταναλίσκει ενέργεια και έχει την ικανότητα να επιτυγχάνει ενδοθυρεοειδική συγκέντρωση ιωδίου 20 έως 100 φορές μεγαλύτερη από του πλάσματος. Η πρόσληψη του ιωδίου ρυθμίζεται από την ΤSΗ. Η αντλία ιωδίου αναστέλλεται πλήρως από ποικιλία ιόντων. Η αναστολή της λειτουργικότητας της αντλίας ιωδίου ευρίσκει ορισμένες εφαρμογές στην κλινική πράξη. Τα βρωμιούχα (Βr - ) και τα νιτρώδη (ΝΟ - 2) μπορούν να αναστείλουν την αντλία ιωδίου εάν βρίσκονται σε αυξημένες ποσότητες στις τροφές. Το φυσικό ιώδιο 14

15 ( 127 l - ) δεν αναστέλλει την αντλία ιωδίου, ακόμη και σε υψηλές πυκνότητες. Τα θειοκυανικά (SCN - ) και σεληνιοκυανικά είναι δύο ανιόντα που δεν μεταφέρονται μέσα στον αδένα, αλλά μπορούν να αναστείλουν την αντλία ιωδίου. Οργανικοποίηση Μετά την είσοδο του στα κύτταρα, το ανόργανο ιώδιο οξειδώνεται ταχύτατα από το ένζυμο υπεροξειδάση παρουσία Η 2 Ο 2 και ενσωματώνεται στα άτομα τυροσίνης του μορίου της θυρεοσφαιρίνης. Η ενσωμάτωση του ιωδίου γίνεται με αντικατάσταση ενός ατόμου ιωδίου στη θέση ενός ατόμου υδρογόνου, στο αμινοξύ τυροσίνη. Η υπεροξειδάση είναι πρωτεΐνη της αίμης με προσθετική ομάδα πορφυρίνης και είναι ένζυμο της κυτταρικής μεμβράνης. Η όλη διεργασία της οργανικοποίησης διενεργείται στην επιφάνεια των κυττάρων που βλέπει στον αυλό του θυρεοειδικού θυλακίου. Το ένζυμο συντίθεται και εναποθηκεύεται στη συσκευή Golgi, σε κυστίδια υπό ανενεργό μορφή, η οποία ενεργοποιείται στην επιφάνεια του θυρεοειδικού κυττάρου. Η υπεροξειδάση αποτελείται από 933 αμινοξέα και στη γλυκοζυλιωμένη μορφή το μοριακό βάρος ανέρχεται σε Στην κλινική πράξη, το μικροσωμιακό αντιγόνο του θυρεοειδούς αντιστοιχεί στην υπεροξειδάση. Η δραστικότητα του ενζύμου υπεροξειδάση αποτελεί μια μορφή αυτορύθμισης του θυρεοειδούς. Απότομη αύξηση του διαθέσιμου ιωδίου στο κύτταρο περιορίζει τη δραστικότητα της υπεροξειδάσης, πιθανώς ελαττώνοντας το ποσό του Η 2 Ο 2 που χρειάζεται για την οξείδωση. Η ελάττωση της οργανικοποίησης που επέρχεται στην περίσσεια ιωδίου, γνωστή ως φαινόμενο Wolff - Chaikoff, προστατεύει από επακόλουθο υπερθυρεοειδισμό. Το φαινόμενο είναι παροδικό και τις επόμενες ημέρες παρατηρείται "διαφυγή". Από κλινικής πλευράς πιο ενδιαφέρουσα είναι η δυνατότητα αναστολής του ενζύμου με αντιθυρεοειδικά φάρμακα, όπως τα παράγωγα της θειουρίας, η προπυλθειουρακίλη, η μεθιμαζόλη και η καρβιμαζόλη. 15

16 Θυρεοσφαιρίνη Η Θυρεοσφαιρίνη είναι γλυκοπρωτεΐνη που συντίθεται από τα θυλακιώδη κύτταρα του θυρεοειδούς και αποτελεί την πρόδρομη μορφή των θυρεοειδικών ορμονών συνιστά δε 75% του βάρους του αδένα. Το μόριο της περιέχει 10% υδατάνθρακες, 1% ιώδιο, το δε μοριακό βάρος ανέρχεται σε , με συντελεστή καθίζησης την υπερφυγοκέντρηση 19S. Το μόριο της αποτελείται από δύο πολυπεπτιδικές αλυσμούς, περίπου Da με συντελεστή καθίζησης 12S. Ο φυσιολογικός θυρεοειδής περιέχει mg ιωδίου -1% του βάρους του αδένα - που θεωρητικώς επαρκούν για τις ανάγκες του θυρεοειδούς για έξι μήνες, εάν η παροχή ιωδίου διακοπεί αιφνιδίως. Στο φυσιολογικό αδένα, περίπου 90% του ενδοθυρεοειδικού ιωδίου συνδέεται με Θυρεοσφαιρίνη και φυλάσσεται στον αυλό των θυλακίων, ενώ στις βρογχοκήλες η μεγαλύτερη ποσότητα του ιωδίου βρίσκεται σε μη θυρεοσφαιρινικά ιωδιοπαράγωγα, τα οποία εν μέρει συσσωρεύονται μέσα στα θυλακιώδη κύτταρα. Η θυρεοσφαιρίνη παράγεται στο θυλακιώδες κύτταρο με το μηχανισμό της πρωτεϊνοσύνθεσης και εξέρχεται στον αυλό του θυρεοειδικού θυλακίου όπου θα υποστεί την ιωδίωση. Το μόριο της περιέχει 110 άτομα τυροσίνης, ο αριθμός δε αυτής δεν είναι μεγαλύτερος από ότι σε άλλες πρωτεΐνες. Περίπου το ένα τρίτο των ατόμων τυροσίνης προσφέρεται για ιωδίωση, διότι βρίσκονται κοντά στην επιφάνεια του μορίου της θυρεοσφαιρίνης που ακουμπά στα θυλακιώδη κύτταρα και αυτά θα γίνουν τμήμα των θυρεοειδικών ορμονών. Η ιωδίωση της τυροσίνης περιλαμβάνει υποκατάσταση των ατόμων υδρογόνου με ιώδιο, στο δακτύλιο της τυροσίνης. Η ανεπαρκής σύνθεση θυρεοσφαιρίνης αποτελεί μηχανισμό συγγενούς βρογχοκήλης που στην πράξη όμως είναι πολύ σπάνια. Η πρωτεϊνοσύνθεση της θυρεοσφαιρίνης είναι όμοια με των άλλων γλυκοπρωτεϊνών. Η βιοσύνθεση της θυρεοσφαιρίνης και η εξωκύττωση στον αυλό του θυλακίου ευρίσκεται υπό τη ρυθμιστική επίδραση της ΤSΗ. Η ΤSΗ διεγείρει τις λειτουργίες μεταγραφής και μετάφρασης και αυξάνει τη σύνθεση θυρεοσφαιρίνης και υπεροξειδάσης. 16

17 Σύζευξη ιωδοθυρονινών Μετά την ενσωμάτωση των ατόμων ιωδίου στο μόριο της τυροσίνης, δύο μόρια ιωδιωμένης τυροσίνης ενώνονται και σχηματίζουν τις ιωδοθυρονίνες. Η αντίδραση σύζευξης λαμβάνει χώρα στις αλύσους του μορίου της θυρεοσφαιρίνης κατά τη διάρκεια της αντίδρασης ιωδίωσης, υπό την επίδραση της υπεροξειδάσης. Εάν προστεθεί ένα άτομο ιωδίου στο μόριο τυροσίνης θα σχηματισθεί μονοϊωδοτυροσίνη (ΜΙΤ), ενώ αν προστεθούν δύο θα σχηματισθεί διιωδοτυροσίνη (ΔΙΤ). Καθώς η θυρεοσφαιρίνη ωριμάζει, δύο μόρια ΔΙΤ θα συμπλησιάσουν και θα σχηματίσουν τετραϊωδοθυρονίνη, θυροξίνη Τ 4, ενώ εάν το μόριο ΜΙΤ ενωθεί με ένα μόριο ΔΙΤ θα σχηματισθεί τριιωδοθυρονίνη, Τ 3. Σε καταστάσεις που παρατηρείται ελαττωμένη σύζευξη των ΜΙΤ και ΔΙΤ, όπως σε συγγενείς διαταραχές, επέρχεται ελαττωμένη σύνθεση θυρεοειδικών ορμονών και σχηματισμός βρογχοκήλης, μέσω του μηχανισμού της αντιρροπιστικής έκκρισης ΤSΗ. Η περίσσεια ιωδίου καθώς και τα φάρμακα της θειουρίας, αφενός αναστέλλουν την υπεροξειδάση και αφετέρου ελαττώνουν την αντίδραση σύζευξης των ιωδοθυρονινών. Η αναλογία σχηματισμού ΜΙΤ και ΔΙΤ εξαρτάται από την ποσότητα του προσλαμβανομένου ιωδίου από τον αδένα. Όταν η πρόσληψη του από τις τροφές είναι περιορισμένη, όπως σε συνθήκες χρόνιας ιωδιοπενίας, μικρή ποσότητα ιωδίου θα ενσωματωθεί στη θυρεοσφαιρίνη και θα σχηματισθούν κυρίως μόρια ΜΙΤ και ολιγότερον μόρια ΔΙΤ και κατά συνέπεια το μόριο της θυρεοσφαιρίνης θα περιέχει περισσότερη τριιωδοθυρονίνη παρά θυροξίνη. Αντίθετα, όταν η πρόσληψη ιωδίου είναι αυξημένη, καθώς και κατά τη φυσιολογική πρόσληψη, σχηματίζονται περισσότερα μόρια ΔΙΤ παρά ΜΙΤ και το μόριο της θυρεοσφαιρίνης θα περιέχει δύο ή τέσσερα μόρια θυροξίνης και λιγότερα τριιωδοθυρονίνης. 17

18 Εναποθήκευση - έκκριση θυρεοειδικών ορμονών Η σύνθεση της θυρεοσφαιρίνης από τα θυρεοειδικά κύτταρα, καθώς και η έκκριση της στον αυλό του κυστιδίου υπό μορφήν κοκκίων που περιβάλλονται από τμήμα κυτταρικής μεμβράνης, είναι συνεχής η λειτουργία δε αυτή καλείται εξωκύττωση (Μουτσόπουλος ΧΜ, Εμμανουήλ ΔΣ, 1991). Η θυρεοσφαιρίνη υφίσταται την ιωδίωση των μορίων της τυροσίνης προς σχηματισμό των ιωδοθυρονινών, ενώ το τμήμα της κυτταρικής μεμβράνης που χρησιμοποιήθηκε επαναχρησιμοποιείται από τα κύτταρα, για την επόμενη φάση, την ενδοκύττωση των θυρεοειδικών ορμονών. Η θυρεοσφαιρίνη που εναποθηκεύτηκε στον αυλό διατίθεται σε ομόκεντρα πέταλα, έτσι ώστε αυτή που σχηματίσθηκε παλιότερα απωθείται προς το 15 κέντρο του αυλού, ενώ αυτή που σχηματίσθηκε πρόσφατα βρίσκεται κοντά στην επιφάνεια των θυρεοειδικών κυττάρων και χρησιμοποιείται νωρίτερα. Μετά το σχηματισμό των ιωδοθυρονινών, οι θυρεοειδικές ορμόνες εισέρχονται στο κύτταρο από όπου και τελικά θα εκχυθούν στην κυκλοφορία. Η διαδικασία αυτή καλείται ενδοκύττωση και επιτελείται με δύο λειτουργίες που καλούνται μακροπινοκύττωση και μικροπινοκύττωση. Τελικά, με τις δύο μορφές πινοκύττωσης το σταγονίδιο του κολλοειδούς εισέρχεται μέσα στο κύτταρο. Η διαδικασία της ενδοκύττωσης βρίσκεται υπό τη ρυθμιστική επίδραση της ΤSΗ, σε φυσιολογικές δε συνθήκες περίπου 1% των εναποθηκευθεισών ορμονών διακινείται κάθε μέρα. Στο εσωτερικό του κυττάρου, τα κολλοειδή σταγονίδια ενώνονται με λυσοσωμάτια και σχηματίζουν φαγολυσοσωμάτια. Τα υδρολυτικά ένζυμα των λυσοσωματίων, οι όξινες πρωτεάσες και οι πεπτιδάσες αποδομούν το μόριο της θυρεοσφαιρίνης, απελευθερώνοντας ιωδοθυρονίνες, καθώς και άλλα αμινοξέα και σάκχαρα. Τα τελευταία επανακυκλώνονται στο κύτταρο, ενώ οι μονό- και διιωδοτυροσίνες αποϊωδιώνονται ενζυμικώς και το ιώδιο που παράγεται επανακυκλώνεται στο κύτταρο και χρησιμοποιείται από τον αδένα. Οι θυρεοειδικές ορμόνες Τ 4 και Τ 3 απελευθερώνονται από τη θυρεοσφαιρίνη, διέρχονται την κυτταρική μεμβράνη και εισέρχονται στην κυκλοφορία, μέσα από θυριδωτά τριχοειδή, όπου ενώνονται με τις πρωτεΐνες - φορείς του αίματος. Μικρή 18

19 ποσότητα του ιωδίου δεν επανακυκλώνεται άμεσα και περίπου 60 μg/ημερησίως εκκρίνεται στην κυκλοφορία (διαρροή ιωδίου). Μικρή ποσότητα επίσης θυρεοσφαιρίνης διαφεύγει αυτούσια στην κυκλοφορία. Τα επίπεδα της στον ορό ανέρχονται περίπου σε 5 ng/ml. Τελικώς, στις θυρεοειδικές φλέβες ανευρίσκονται θυροξίνη, τριιωδοθυρονίνη, ιωδοτυροσίνες, θυρεοσφαιρίνη και ιώδιο. Ο θυρεοειδής παράγει περίπου 90 μg Τ 4 ημερησίως, από τα οποία 80% περίπου αποϊωδιώνονται σε τριιωδοθυρονίνη και ανάστροφη, τριιωδοθυρονίνη (rτ 3 ). Οι δύο τελευταίες ορμόνες παράγονται κυρίως στην περιφέρεια και σε πολύ μικρή ποσότητα στο θυρεοειδή αδένα. Φυσιολογικά, ο θυρεοειδής αδένας εκκρίνει περίπου 30 μg Τ 3 και 3 μg rτ 3, ημερησίως που καλύπτουν περίπου 15-25% και 2-20% των επιπέδων των τριιωδοθυρονινών στον ορό. Η έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών ελαττώνεται οξέως μετά τη χορήγηση φαρμακολογικών δόσεων ιωδίου, με μηχανισμό που δεν είναι πλήρως διευκρινισμένος. Η δράση αυτή του ιωδίου είναι ασήμαντη σε φυσιολογικές συνθήκες, αποκτά όμως σημαντική κλινική αξία σε περιπτώσεις υπερλειτουργίας του θυρεοειδούς, όπου η χορήγηση του ιωδίου επιφέρει ταχεία ελάττωση των αυξημένων επιπέδων των ορμονών στον ορό. Η ελάττωση αυτή διατηρείται λίγες εβδομάδες και στη συνέχεια παρατηρείται φαινόμενο διαφυγής, ο μηχανισμός του οποίου δεν είναι σαφής. Δέσμευση - Μεταφορά στην κυκλοφορία Ο θυρεοειδής αδένας παράγει ημερησίως περίπου 90 μg Τ 4 και 30 μg Τ 3, που εξασφαλίζουν μέση πυκνότητα Τ 4 στον ορό 8 μg/dl (5-12 μg/dl), Τ ng/dl ( ng/dl) και rτ 3 από 14 έως 32 ng/dl. Οι πυκνότητες αυτές αντιπροσωπεύουν την ολική ποσότητα της ορμόνης που κυκλοφορεί δεσμευμένη και ελεύθερη. Το μεγαλύτερο ποσοστό των ορμονών αυτών κυκλοφορεί δεσμευμένο και λιγότερο από 1% κυκλοφορεί ελεύθερο. Η Τ 4 δεσμεύεται κατά 99,97% ενώ η Τ 3 κατά 99,7%. Η δέσμευση αυτή εξασφαλίζει σταθερές πυκνότητες στο πλάσμα ενώ συγχρόνως προλαμβάνει την απομάκρυνση των ορμονών από το νεφρικό σπείραμα. Η Τ 4 δεσμεύεται σε μεγαλύτερο βαθμό με τις πρωτεΐνες του πλάσματος από την Τ 3, έχει μικρότερο όγκο κατανομής, μεγαλύτερη ημιπερίοδο ζωής περίπου μια εβδομάδα και ημερήσια 19

20 διακίνηση 10%. Η Τ 3 έχει βραχύτερη ημιπερίοδο ζωής, περίπου μια ημέρα, προέρχεται κυρίως από την Τ 4 και η ημερήσια διακίνηση είναι 75%. Δεσμευτικές πρωτεΐνες Οι Τ 4 και Τ 3 δεσμεύονται από πρωτεΐνες, οι οποίες παράγονται από το ήπαρ. Η πιο σημαντική είναι η σφαιρίνη που δεσμεύει τη θυροξίνη (thyroxine binding globulin, TBG), γλυκοπρωτεΐνη που δεσμεύει 75% της ολικής Τ 4, η προαλβουμίνη που δεσμεύει τη θυροξίνη (thyroxine binding pre - albumin), TBPA) και η οποία δεσμεύει 15% της ολικής θυροξίνης, καθώς και η λευκωματίνη (10%). Η Τ 3 δεσμεύεται λιγότερο ισχυρά σε κάθε μια από τις παραπάνω πρωτεΐνες και η ισχύς δέσμευσης για τις δύο ορμόνες ακολουθεί την εξής σειρά: ΤΒG > ΤΒΡΑ > λευκωματίνη ορού Η λευκωματίνη και η ΤΒΡΑ βρίσκονται σε μεγαλύτερες πυκνότητες στο πλάσμα, αλλά η ΤΒG έχει ισχυρότερη χημική συγγένεια και θεωρείται η κύρια δεσμευτική πρωτεΐνη. Το μικρό κλάσμα των Τ 3, Τ 4 που παραμένει ελεύθερο αφενός μεν μεταβολίζεται στους ιστούς, αφετέρου δε ασκεί τις βιολογικές δράσεις Εικόνα 1.5: Αλληλεπίδραση θυρεοειδικών ορμονών και δεσμευτικών πρωτεϊνών στον ορό. 20

21 Η δεσμευτική ικανότητα της TBG είναι 20 μg/dl και το μόριο της έχει μια δεσμευτική θέση για την Τ 4 και την Τ 3, ενώ η πυκνότητα της στο πλάσμα ανέρχεται σε 1-1,5 mg/dl, σε φυσιολογικές συνθήκες μόνο το ένα τρίτο των θέσεων είναι κατειλημμένο. Η TBG μεταβολίζεται στο ήπαρ και τα επίπεδα της στο αίμα επηρεάζονται από τα κυκλοφορούντα οιστρογόνα και ανδρογόνα. Στην κύηση διπλασιάζονται, ενώ ελαττώνονται σημαντικά σε θεραπεία με τεστοστερόνη και αναβολικά, τα επίπεδα της όμως είναι ίδια σε άνδρες και γυναίκες. Στις περιπτώσεις αυτές η TBG αυξάνει, το ελεύθερο κλάσμα παραμένει φυσιολογικό και το άτομο παραμένει ευθυρεοειδικό. Η ΤΒΡΑ βρίσκεται σε 20πλάσια πυκνότητα στον ορό, mg/dl και δεν δεσμεύει πρακτικώς καθόλου Τ 3. Έχει χαμηλότερη συγγένεια προς την Τ 4, δεσμεύοντας περίπου 20% της Τ 4 πλάσματος σε αντίθεση με την TBG που δεσμεύει 70% της Τ 4 (Πίνακας 1.5). Πίνακας 1.5: Ιδιότητες δεσμευτικών πρωτεϊνών θυρεοειδικών ορμονών 1.6 Η ρύθμιση της Θυρεοειδικής Λειτουργίας Η γνωστή από την εποχή του Claude Bernard ομοιοστασία του εσωτερικού περιβάλλοντος ισχύει και για τις θυρεοειδικές ορμόνες. Εκτός από το κλασικό σύστημα παλίνδρομης αρνητικής αλληλορύθμισης ανάμεσα στην αδενοϋπόφυση και το θυρεοειδή, υπάρχουν κι άλλοι μηχανισμοί, όπως αναπτύσσεται παρακάτω. 21

22 Άξονας Υποθάλαμος - Αδενοϋπόφυση - Θυρεοειδής Ο βασικός μηχανισμός της παλίνδρομης αρνητικής αλληλορύθμισης ενεργεί ανάμεσα από την αδενοϋπόφυση και το θυρεοειδή (Εικόνα 1.6). Η αδενοϋπόφυση εκκρίνει την ΤSΗ, που διεγείρει το θυρεοειδή για έκκριση θυροξίνης και τριιωδοθυρονίνης. Η ΤSΗ συνδέεται με υποδοχείς στη μεμβράνη των θυρεοειδικών κυττάρων, ενεργοποιεί το σύστημα της cαμρ, προκαλεί φαγοκυττάρωση κολλοειδούς και έκκριση θυρεοειδικών ορμονών, και αργότερα αυξάνει και τη θυρεοειδική πρόσληψη ιωδίου. Σε μακροχρόνια χορήγηση προκαλεί και υπερπλασία του αδένα. Εικόνα 1.6: Η ρύθμιση της θυρεοειδικής λειτουργίας. Η ΤRΗ από τον υποθάλαμο διεγείρει (+) την υπόφυση για έκκριση ΤSΗ, ενώ η σωματοστατίνη και η ντοπαμίνη την αναστέλλουν (-). Η ΤSΗ διεγείρει (+) το θυρεοειδή για έκκριση Τ 4 και Τ 3. Οι Τ< και Τ 3 αναστέλλουν (-) την υπόφυση, αλλά ίσως και τον υποθάλαμο ή και τον ίδιο το θυρεοειδή (;-) 22

23 Τελευταία, έχει μελετηθεί ο υποδοχέας της ΤSΗ. Φαίνεται ότι ο υποδοχέας αποτελείται από δύο μονάδες, την υδρόφιλη Α, ΜΒ δαλτόνια, που είναι εκτός του κυττάρου και με τον οποίο συνδέεται η β-αλυσίδα της ΤSΗ, και την αμφίφιλη Β μονάδα, ΜΒ δαλτόνια, η οποία διαπερνάει την κυτταρική μεμβράνη. Οι δύο αυτές μονάδες του υποδοχέα είναι μεταξύ τους συνδεδεμένες με μια ένωση -S-S. Από τη μεριά τους πάλι οι θυρεοειδικές ορμόνες αναστέλλουν την έκκριση της ΤSΗ από την αδενοϋπόφυση. Η αναστολή αυτή γίνεται βασικά από την Τ 3. Το ενδιαφέρον είναι ότι η Τ 4 του πλάσματος μετατρέπεται μέσα στην αδενοϋπόφυση σε Τ 3 πολύ περισσότερο από ότι στους άλλους ιστούς. Έτσι, η αναστολή της ΤSΗ γίνεται κυρίως από τη Τ 3, που παράγεται ενδοϋποφυσιακά από την Τ 4 και λιγότερο από την Τ 3 που κυκλοφορεί στο πλάσμα. Με αυτό τον τρόπο εξηγείται γιατί υπάρχει καλύτερη αρνητική συσχέτιση ανάμεσα ΤSΗ και Τ 4 στο πλάσμα, παρά ανάμεσα ΤSΗ και Τ 3 πλάσματος (Χαρούλης Φ., 1998). Με το μηχανισμό αυτό το επίπεδο των θυρεοειδικών ορμονών στο πλάσμα μένει σχετικά σταθερό. Ιώδιο και Θυρεοειδική Λειτουργία Μια και το ιώδιο χρησιμεύει αποκλειστικά στη σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών και δεν έχει άλλη γνωστή χρησιμότητα στον οργανισμό, δεν υπάρχει γενικός (νεφρικός) μηχανισμός να κρατάει το επίπεδο του στο πλάσμα σταθερό, όπως συμβαίνει με άλλα στοιχεία (κάλλιο, νάτριο, ασβέστιο, κλπ). Υπάρχει μόνο τοπικός θυρεοειδικός μηχανισμός, που προσαρμόζει τη Θυρεοειδική λειτουργία ανάλογα με τα ποσά του ιωδίου που παίρνει το άτομο. Η προσαρμογή της Θυρεοειδικής λειτουργίας στη πρόσληψη ιωδίου βασίζεται κυρίως σε δύο μηχανισμούς: α) στη Θυρεοειδική πρόσληψη ιωδίου, και β) στη σύνθεση περισσότερης Τ 3 παρά Τ 4. Το ανόργανο ιώδιο του πλάσματος ή ΡII (Plasma Inorganic Iodine) είναι περίπου ανάλογο με το ιώδιο των τροφών, μια και δεν υπάρχει νεφρικός ομοιοστατικός μηχανισμός για να το κρατάει σταθερό. Ο όγκος του πλάσματος από τον οποίο προσλαμβάνει ο θυρεοειδής το ιώδιο (Θυρεοειδική κάθαρση, ΤΗ.CΙ. Thyroid Clearance) προσαρμόζεται αντίστροφα με το ΡΙΙ, ώστε το απόλυτο ποσό 23

24 ιωδίου που παίρνει ο θυρεοειδής (ΑΙU, Absolute Iodine Uptake) να μένει περίπου σταθερό. Th.Cl.PII η Th.Cl. κυμαίνεται αντίστροφα από το ΡΙΙ, ώστε το AIU να μένει περίπου σταθερό. Ο ρυθμιστικός αυτός μηχανισμός υστερεί σε περιπτώσεις θερμιδικής και πρωτεϊνικής ανεπάρκειας. Άλλος ρυθμιστικός μηχανισμός είναι η διακύμανση στην αναλογία Τ 3 και Τ 4 που συνθέτει ο θυρεοειδής. Όταν το ιώδιο είναι λιγότερο, ο θυρεοειδής συνθέτει αναλογικά περισσότερη Τ 3 παρά σε καταστάσεις με πολύ ιώδιο. Η Τ 3 και λιγότερο ιώδιο περιέχει από την Τ 4 και πιο δραστική είναι Η θυρεοειδική λειτουργία σε διάφορες καταστάσεις Η εγκυμοσύνη επηρεάζει πολλαπλώς την θυρεοειδική λειτουργία. Η αύξηση της νεφρικής κάθαρσης ιωδιούχων έχει ως αποτέλεσμα την ελάττωση του ΡΙΙ. Η προκλητή αυτή ιωδιοπενία αυξάνει βέβαια τον όγκο του θυρεοειδή, ιδίως σε γυναίκες με οριακή πρόσληψη ιωδίου. Η μεταβίβαση ιωδίου από τη μητέρα στο έμβρυο, αν και μικρή σε έκταση, επιτείνει και αυτή κάπως την ιωδιοπενία. Η χοριονική γοναδοτροφίνη που υπερεκκρίνεται στην εγκυμοσύνη έχει θυρεοδιεγερτική δράση, και διεγείρει επίσης τη Θυρεοειδική λειτουργία και αυξάνει τον όγκο του θυρεοειδή. Τέλος, η αύξηση της TBG στην κύηση επηρεάζει τις θυρεοειδικές δοκιμασίες, αυξάνοντας την ολική Τ 4 και Τ 3 στον ορό αλλά όχι τις ελεύθερες αναστέλλεται η έκκριση ΤSΗ, ελαττώνεται η θυρεοειδική λειτουργία και η έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών και έτσι το επίπεδο τους κατεβαίνει στο φυσιολογικό. Όταν πάλι κάποιος παράγοντας (πχ. ένα βρογχοκηλογόνο) παρεμποδίζει την έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών και προκαλεί μια κάποια ελάττωση της στάθμης τους στον ορό, τότε αίρεται η θυρεοειδική αναστολή στην αδενοϋπόφυση, υπερεκκρίνεται ΤSΗ, διεγείρεται ο θυρεοειδής, και αν το εμπόδιο (βρογχοκηλογόνο, κλπ) δεν είναι ανυπέρβλητο, κατορθώνει ο θυρεοειδής αδένας, έστω και με αυξημένη προσπάθεια, να εκκρίνει αρκετές θυρεοειδικές ορμόνες ώστε το επίπεδο τους στο πλάσμα να μένει στα φυσιολογικά όρια (Γκιομίση Α, Αναστασιλάκης Α, Αβραμίδη Α, Τζαφέτας Ι, 2007). Στο σύστημα αυτό επεμβαίνει και ο υποθάλαμος. Με την ΤRΗ που εκκρίνει, διεγείρει την έκκριση ΤSΗ από την αδενοϋπόφυση, ενώ με τη σωματοστατίνη και τη ντοπαμίνη την αναστέλλει. Η δράση της ΤRΗ είναι η σπουδαιότερη, και γι αυτό αν 24

25 απομονωθεί η αδενοϋπόφυση από τον υποθάλαμο η έκκριση της ΤSΗ ελαττώνεται. Οι θυρεοειδικές ορμόνες αναστέλλουν βασικά την αδενοϋπόφυση, όπου δεν αφήνουν να δράσει η ΤRΗ. Έτσι, σε υπερθυρεοειδισμό καθώς και σε άτομα που παίρνουν θυρεοειδικές ορμόνες σε μεγάλες δόσεις, η χορήγηση ΤRΗ δεν προκαλεί έκκριση ΤSΗ από την αδενοϋπόφυση. Συζητιέται αν, εκτός από τη δράση τους στην αδενοϋπόφυση, οι θυρεοειδικές ορμόνες δρουν και στον υποθάλαμο ή στον ίδιο το θυρεοειδή. Έχει συζητηθεί δηλαδή το ενδεχόμενο οι θυρεοειδικές ορμόνες να αναστέλλουν την έκκριση ΤRΗ από τον υποθάλαμο (Leotsakos V, 2004). Ωστόσο, οι Ching και Utiger (1983) βρήκαν ότι ο υποθυρεοειδισμός και η χορήγηση θυρεοειδικών ορμονών δεν μεταβάλλουν τη στάθμη της ΤRΗ στον υποθάλαμο-υποφασιακό πυλαίο σύστημα. Επίδραση λοιπόν των θυρεοειδικών ορμονών στην έκκριση της ΤRΗ δεν γίνεται παραδεκτή από όλους. Τελευταία υποστηρίζεται ότι οι θυρεοειδικές ορμόνες δρουν ακόμα και στον ίδιο το θυρεοειδή, εμποδίζοντας την ανταπόκριση της ΤSΗ. Ο μηχανισμός αυτός καλείται short loop mechanism (βραχεία αγκύλη). Εκτός από την ΤRΗ και την Τ 3, και άλλες ουσίες επηρεάζουν την έκκριση ΤSΗ. Τα γλυκοκορτικοειδή την αναστέλλουν δρώντας βασικά στην έκκριση ΤRΗ. Αλλά και η ντοπαμίνη, σωματοστατίνη και ο IGF 1 (Insulin Growth Factor 1) αναστέλλουν την έκκριση ΤSΗ. Ανώμαλη μορφή ΤSΗ έχει περιγραφεί (Gortari de P., Alvarez-Salas, Morales-Mulia, Alcantara V, 2009). Σε όλα τα βαριά νοσήματα κάθε είδους, παρατηρούνται διαταραχές των επιπέδων των θυρεοειδικών ορμονών. Η κατάσταση αυτή λέγεται "euthyroid sick syndrome" ή ευθυρεοειδικό σύνδρομο των βαριά αρρώστων. Ενώ δηλαδή το άτομο είναι κατά βάση ευθυρεοειδικό, με φυσιολογική ΤSΗ, ωστόσο η ολική και ελεύθερη θυροξίνη μειώνονται, και σε βαρύτερες καταστάσεις και η Τ 3. Όταν σε βαριά νοσήματα η θυροξίνη είναι κάτω από 3,0 μg/dl υπάρχει θνητότητα 84%, όταν είναι ανάμεσα 3,0 και 5,0 μg/dl η θνητότητα είναι 50% και όταν η Τ 4 είναι > 5,0 μg/dl η θνητότητα είναι μόνο 15%. Αυτό δείχνει ότι η θυροξίνη μειώνεται πολύ, ιδιαίτερα στα βαριά νοσήματα με κακή πρόγνωση. 25

26 1.6.2 Αυτορύθμιση της Θυρεοειδικής λειτουργίας Η λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα, σε αντίθεση με άλλους αδένες, εξαρτάται απόλυτα από την πρόσληψη από το περιβάλλον μιας βασικής δομικής ύλης, του ανόργανου ιωδίου. Ο αδένας διαθέτει αυτορυθμιστικούς μηχανισμούς οι οποίοι ελέγχουν την πρόσληψη του ιωδίου ανεξάρτητα από την ΤSΗ. Η αυτορυθμιστική αυτή ικανότητα είναι πιο έκδηλη ως προσαρμογή σε ακραίες καταστάσεις έλλειψης ή περίσσειας ιωδίου Έλλειψη ιωδίου Σε καταστάσεις ιωδιοπενίας η πρόσληψη του ιωδίου από τον αδένα αυξάνει. Επιπλέον αυξάνει και η σχέση σχηματισμού μόνο-προς διιωδοτυροσίνη, έτσι ώστε κατά τη διαδικασία σύζευξης να παράγεται περισσότερη Τ 3 από Τ 4, γεγονός που τείνει να αντιρροπήσει την έλλειψη του ιωδίου. Εάν η έλλειψη είναι μεγάλη και παρατεταμένη, τελικώς οι ορμόνες του θυρεοειδούς στο αίμα ελαττώνονται με αποτέλεσμα την αντιρροπιστική υπερέκκριση ΤSΗ και το σχηματισμό βρογχοκήλης Περίσσεια ιωδίου Η περίσσεια ιωδίου δρα ανασταλτικά στη σύνθεση και έκκριση της θυροξίνης, με τρεις διαφορετικούς τρόπους: α) Η χορήγηση μεγάλων δόσεων ιωδίου αναστέλλει την ενδοθυρεοειδική παραγωγή cαμρ και με τον τρόπο αυτό ελαττώνει την επίδραση της ΤSΗ στον αδένα. Το αποτέλεσμα είναι ότι ο θυρεοειδής οργανικοποιεί ένα τμήμα μόνο του προσλαμβανομένου ιωδίου ενώ το υπόλοιπο διαρρέει προς την κυκλοφορία. β) Αποκλεισμός Wolff - Chaikoff. Η χορήγηση μεγάλων δόσεων ιωδίου, πάνω από 8-10 mg/ημέρα που αυξάνουν το ανόργανο ιώδιο πλάσματος πάνω από 25 μg/dl, προκαλεί, καταρχήν, αύξηση του ποσού δεσμευμένου ιωδίου και στη συνέχεια αναστολής της δέσμευσης του ιωδίου στα μόρια τυροσίνης της θυρεοσφαιρίνης. Η ελάττωση της δέσμευσης του ιωδίου προκαλεί ελάττωση της παγίδευσης και της μεταφοράς του μέσα στο κύτταρο, γεγονός που καταλήγει σε ελάττωση της ενδοθυρεοειδικής συσσώρευσης του ιωδίου κάτω από το κριτικό επίπεδο και 26

27 επανάληψη της διεργασίας δέσμευσης. Με τον τρόπο αυτό ο αδένας "διαφεύγει" από τον αποκλεισμό Wolff - Chaikoff (Κουτσαμπέλας, 1986). γ) Εκτός όμως από τον αποκλεισμό Wolff - Chaikoff, η χορήγηση ιωδίου σε φυσιολογικά άτομα ή σε πάσχοντες από τη νόσο (Graves, επιφέρει άμεση ελάττωση της έκκρισης θυρεοειδικών ορμονών στην κυκλοφορία. Η ανασταλτική επίδραση του ιωδίου δεν ασκείται στην Οργανικοποίηση αλλά στη δραστικότητα των πρωτεολυτικών ενζύμων των λυσοσωματίων και στην ενδοκύττωση της θυρεοσφαιρίνής. Στα φυσιολογικά άτομα, η επερχόμενη ελάττωση των Τ 3, Τ 4 ορού είναι μικρή, σε ασθενείς όμως με Graves η ελάττωση τους είναι εντυπωσιακή και στην κλινική πράξη αξιοποιείται για την ταχεία πρόκληση ευθυρεοειδισμού, όπως π.χ. σε προεγχειρητική προετοιμασία ασθενών με νόσο Graves Ιώδιο και τροφές Η ζωή των νερών είναι η καλύτερη πηγή ιωδίου. Τα ψάρια, τα οστρακοειδή, τα θαλάσσια λαχανικά (seaweed), κλπ. είναι πλούσιες πηγές, cod, sea bass, haddock, πέρκα είναι κάποια ψάρια πλούσια σε ιώδιο. Το kelp είναι το πιο κοινό σε υψηλή περιεκτικότητα ιωδίου θαλάσσιο λαχανικό. Η χρήση του ιωδιούχου αλατιού έχει µειώσει την έλλειψη, ιωδίου. Περιέχει περίπου 76 mcg ιωδίου ανά gram/αλατιού. Το µέσο άτοµο καταναλώνει τουλάχιστον 3gram αλατιού καθηµερινά. Βέβαια πολλοί πιστεύουν ότι λόγω του αλουµινίου που περιέχει δηµιουργεί άλλα προβλήµατα. Τα φαγητά των εστιατορίων έχουν υψηλή περιεκτικότητα σε ιώδιο λόγω της µεγάλης ποσότητας αλατιού. Υπάρχουν όµως πιο υγιείς τρόποι να παίρνεις αλάτι όπως π.χ. τρώγοντας ψάρια, κυρίως φρέσκα, τα οποία µειώνουν την χοληστερίνη και τα καρδιαγγειακά προβλήµατα. Το ιωδιούχο αλάτι είναι πιθανών η πιο κοινή πηγή ιωδίου στη υτική δίαιτα. Το ιώδιο βρίσκεται στο θαλασσινό νερό, εποµένως οποιοδήποτε είδος θαλασσινού φαγητού είναι πλούσια πηγή αυτού του στοιχείου και ιδιαίτερα τα χόρτα της θάλασσας. Αφότου ένας ενήλικας απαιτεί µόνο ένα κουταλάκι του τσαγιού, περίπου, ιώδιο σ' όλη τη διάρκεια της ζωής του, τρώγοντας ψάρι µια φορά την εβδοµάδα είναι αρκετό για να εκπληρώσει τη µέση απαίτηση ιωδίου. 27

28 Τα φυτά που µεγαλώνουν ή τα ζώα που βόσκουν σε περιοχές υψηλής περιεκτικότητας ιωδίου αυτά είναι πρόσθετες πηγές ιωδίου. Το γάλα και τα προϊόντα του είναι πηγές ιωδίου όταν το ιωδιούχο αλάτι χρησιµοποιείται στην παστερίωση τους. Τα αυγά µπορεί να είναι καλή πηγή ιωδίου όταν το ιώδιο είναι στην τροφή τους. Οι αρτοποιοί µπορούν να προσθέσουν ιώδιο στη ζύµη, οπότε κάποια ποσότητα υπάρχει και στο ψωµί. Μερικά λαχανικά περιλαµβάνουν επίσης ιώδιο, αλλά µόνo εάν αναπτύσσονται σε πλούσια µε ιώδιο εδάφη. Συγκεκριµένες περιοχές της Αυστραλίας, όπως η Τασµανία και η πρωτεύουσα της Αυστραλίας, έχουν χαµηλά επίπεδα ιωδίου στο έδαφος. Το γάλα, ακούσια, ήταν στο παρελθόν µια πηγή ιωδίου, και αυτό εξαιτίας µόλυνσης, καθορίζοντας λύσεις που περιλάµβαναν ιώδιο, το οποίο χρησιµοποιούνταν στη βιοµηχανία. Αλλαγές στην προσέγγιση τεχνικών έχουν τώρα µειώσει τα επίπεδα ιωδίου που βρίσκονται στο γάλα. Άλλα τρόφιµα που περιέχουν ιώδιο κυρίως όταν το έδαφος είναι καλό είναι τα κρεµµύδια, τα µανιτάρια, το µαρούλι, το σπανάκι, οι πράσινες πιπεριές, ο ανανάς, το τυρί Cheddar, οι ξηροί καρποί και το ψωµί ολικής αλέσεως. Όλο και πιο πολλοί άνθρωποι κάνουν φυσική διατροφή αποφεύγοντας το ιωδιούχο αλάτι, έτσι λοιπόν πρέπει να καταναλώνουν πιο πολύ ιωδιούχες τροφές, όπως π.χ. τα θαλάσσια λαχανικά ή να παίρνουν το ιώδιο από ένα υποκατάστατο έτσι ώστε να παίρνουν επιµέρους ποσότητες. Το επιπρόσθετο ιώδιο µπορεί να είναι απαραίτητο στην διόρθωση του υποθυρεοειδισµού και της βρογχοκήλης που προέρχονται από την έλλειψη ιωδίου, και δύναται να µετριάσει πολλά από τα συμπτώματα του κρετινισµού αν δοθεί µετά τη γέννα. Η κύρια λειτουργία του ιωδίου είναι στην πρόληψη ή έγκαιρη θεραπεία των ασθενειών έλλειψης. Το ιώδιο έχει χρησιμοποιηθεί για να αυξήσει τα ενεργειακά επίπεδα και έχει αποβεί χρήσιµο σε περιπτώσεις πάχους, νοητικής καθυστέρησης και αύξηση βάρους που προκαλεί ο υποθυρεοειδισμός. Το ιώδιο δεν βοηθάει στο χάσιµο βάρους αν η λειτουργία του θυρεοειδή είναι φυσιολογική. Αν το πρόσθετο βάρος προέρχεται από έλλειψη ιωδίου τότε η λήψη αυτού έχει καλά αποτελέσµατα. Λόγω του ρόλου του θυρεοειδή στον µεταβολισµό των λιπιδίων και της χοληστερόλης το απαραίτητο ιώδιο και τα φυσιολογικά θυρεοειδικά επίπεδα µειώνουν την πιθανότητα 28

29 εµφάνισης αρτηριοσκλήρωσης. Είναι δυνατόν η έλλειψη ιωδίου να προκαλέσει διάφορους καρκίνους, όπως του πνεύµονα, των ωοθηκών, της µήτρας, κλπ.. Το ιώδιο έχει χρησιµοποιηθεί σαν φάρµακο για το δέρµα και σαν αποχρεµπτικό για βρογχικές πλύσεις. εν υπάρχει συγκεκριµένος κίνδυνος τοξικότητας του ιωδίου στη φυσική διατροφή, ωστόσο πρέπει να προσέχουµε όταν το παίρνουµε σαν υποκατάστατο ή σε θεραπεία. Υψηλή δόση ιωδίου µπορεί να µειώσει την παραγωγή θυροξίνης και Θυρεοειδικής λειτουργίας. Η µεγάλη λήψη ιωδίου µπορεί να προκαλέσει αλλεργικές αντιδράσεις σαν δερµατικά εξανθήµατα (Εμμανουήλ Ελένη, 2008 ) 29

30 2. Παθολογίες του θυρεοειδή αδένα 2.1 Υπερθυρεοειδισµός και Θυρεοτοξίκωση Ο όρος Θυρεοτοξίκωση είναι ευρύς και χρησιµοποιείται για να περιγράψει την κλινική εικόνα που δημιουργείται από την περίσσεια θυρεοειδικών ορµονών, ανεξάρτητα µε την κύρια νόσο. Ο όρος υπερθυρεοειδισµός, υπό τη στενή του έννοια, χαρακτηρίζει τις παθήσεις µε αυξηµένη λειτουργία του θυρεοειδούς, όπως προκύπτει από την αυξηµένη πρόσληψη του φυσικού αλλά και του ραδιενεργού 131Ι από τον αδένα και την αυξηµένη παραγωγή θυρεοειδικών ορµονών. Οι συχνότερες παθήσεις που περιλαµβάνονται στην εικόνα του υπερθυρεοειδισµού είναι η νόσος του Graves και η µονό- ή πολυοζώδης τοξική βρογχοκήλη που στην πράξη αποτελούν τις συχνότερες αιτίες θυρεοτοξίκωσης. Υπάρχουν όµως και άλλα σπάνια αίτια τα οποία αναφέρονται στον Πίνακα 2.1. Πίνακας 2.1: Αίτια θυρεοτοξίκωσης 1. Με υπερθυρεοειδισµό Νόσος Graves Τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη Τοξικό αδένωµα Αύξηση έκκρισης ΤSΗ (σπάνια) Λήψη ιωδιούχων (φαινόµενο Jod Basedow) 2. Χωρίς υπερθυρεοειδισµό Τεχνητή Θυρεοτοξίκωση (ιατρογενής) Υποξεία θυρεοειδίτις Χρόνια θυρεοειδίτις µε παροδική Θυρεοτοξίκωση (ανώδυνη ή σιωπηλή θυρεοειδίτις) Έκτοπος θυρεοειδικός ιστός 30

31 2.1.2 Νόσος Graves Τα αυξηµένα επίπεδα της µιας ή και των δύο θυρεοειδικών ορµονών δηµιουργούν την κλινική κατάσταση που είναι γνωστή µε τον όρο υπερθυρεοειδισµός. Ο υπερθυρεοειδισµός δεν είναι νόσος αλλά σύνδροµο. Οι περισσότεροι άρρωστοι που εµφανίζουν το σύνδροµο αυτό πάσχουν από τη νόσο του Graves, που είχε περιγραφεί αρχικά από τον Parry (1825) στην Αγγλία, αλλά αργότερα παρουσιάστηκε λεπτοµερέστερα από τον Graves (1835), του οποίου φέρει το όνοµα. Η νόσος είναι γνωστή επίσης και ως νόσος του Von Basedow από το όνοµα του γερµανού ερευνητή, ο οποίος την περιέγραψε πρώτος στη Γερµανία (1840). Η νόσος Graves µπορεί να παρουσιαστεί σε κάθε ηλικία, είναι όµως σπάνια στην παιδική ηλικία και πιο συνηθισµένη µεταξύ της τρίτης και πέµπτης δεκαετίας της ζωής. Η νόσος Graves που όπως αναφέρεται ορίζεται ως υπερθυρεοειδισµός που συνοδεύεται από διάχυτη βρογχοκήλη και κλινική εικόνα θυρεοτοξίκωσης, οφείλεται δε σε ανοσολογικά αίτια. ιάφορα συνώνυµα της νόσου είναι εξόφθαλµος βρογχοκήλη, τοξική διάχυτη βρογχοκήλη, νόσος Basedow, νόσος Parry, πρωτοπαθής υπερθυρεοειδισµός και αυτοάνοσος υπερθυρεοειδισµός. Η νόσος παρουσιάζει, σε ορισµένες περιπτώσεις, εξωθυρεοειδικές εκδηλώσεις όπως εξόφθαλµο, οφθαλµοπληγία, προκνηµιαίο µυξοίδηµα και ακροπάθεια Οφθαλµοπάθεια Graves Η οφθαλµοπάθεια παρατηρείται σε 10-50% των ασθενών µε νόσο Graves, ανεξάρτητα µε την κατάσταση λειτουργικότητας του θυρεοειδούς. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων εµφανίζεται συγχρόνως µε την έναρξη της νόσου, ενώ µπορεί να προηγηθεί του υπερθυρεοειδισµού ή να εµφανισθεί αργότερα στην πορεία του. Σε ποσοστό 15% περίπου του συνόλου των περιπτώσεων ο ασθενής παραµένει ευθυρεοειδικός. Οι οφθαλµικές αλλοιώσεις ποικίλλουν από ασθενή σε ασθενή και παθογενετικώς διαιρούνται σε δύο κατηγορίες: - σε αυτές που οφείλονται στην αυξηµένη δραστικότητα του συµπαθητικού συστήµατος και - σε αυτές που οφείλονται στις ειδικές ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις των µαλακών µορίων του κόγχου. Στην πρώτη κατηγορία υπάγονται η έλξη και η πτώση του άνω βλεφάρου. Κατά την έλξη του άνω βλεφάρου ο σκληρός χιτώνας διαγράφεται µεταξύ του βλεφάρου και του κερατοειδούς, όταν ο ασθενής κοιτάζει ήρεµος προς τα εµπρός. 31

32 Συνήθως είναι αµφοτερόπλευρη αλλά µπορεί και ετερόπλευρη, ιδίως στην ευθυρεοειδική οφθαλµική µορφή της νόσου του Graves. Η έλξη του άνω βλεφάρου έχει ως συνέπεια τη διεύρυνση της βλεφαρικής σχισµής, το στίλβον και έκπληκτο βλέµµα, την αδυναµία του άνω βλεφάρου να παρακολουθήσει την προς τα κάτω κίνηση του βλέµµατος, το αραιό κλείσιµο των µατιών και την αδυναµία ρίκνωσης του δέρµατος του µετώπου κατά την προς τα πάνω στροφή του βλέµµατος. Οι αλλοιώσεις αυτές υποχωρούν µετά την αποκατάσταση ευθυρεοειδισµού. Η πτώση του ενός ή των δύο βλεφάρων, παρατηρείται σπανίως και επιβάλλει πάντοτε διαφορική διάγνωση από τη βαρεία µυασθένεια. Στη δεύτερη κατηγορία υπάγονται αλλοιώσεις παθογνωµικές της νόσου Graves, όπως ο εξόφθαλµος, η οφθαλµοπληγία και τα φλεγµονώδη συμφορητικά φαινόμενα. Ο εξόφθαλµος υπάρχει όταν ο σκληρός χιτώνας φαίνεται µεταξύ των βλεφάρων και του κερατοειδούς. Συνήθως είναι αµφοτερόπλευρος, σε ασθενείς µε υπερθυρεοειδική νόσο Graves και ετερόπλευρος στην οφθαλµική µορφή, κατά την οποία ο ασθενής δεν είναι ούτε υπήρξε ποτέ υπερθυρεοειδικός (Κουτσαμπέλας, 1986) Προκνηµιαίο µυξοίδηµα (δερµατοπάθεια της νόσου Graves) Το προκνηµιαίο µυξοίδηµα συνιστάται σε πάχυνση του δέρµατος της πρόσθιας επιφάνειας της µιας ή και των δύο κνηµών, απαντά δε σε 1 % των ασθενών µε νόσο Graves και κατά κανόνα συνδέεται µε οφθαλµοπάθεια. Μερικές φορές παρατηρείται στη ραχιαία επιφάνεια της άκρας χειρός, στο πρόσωπο ή σε άλλα σηµεία του σώµατος όπου ασκήθηκε πίεση ή τοπικός τραυµατισµός, διεγείρουν το θυρεοειδή, υποχωρούν πλήρως και από την άποψη αυτή η ύφεση της νόσου θεωρείται ανοσολογική. Παρά το ότι τα αντιθυρεοειδικά φάρµακα ασκούν ανοσοκατασταλτική επίδραση, θεωρείται απίθανο ότι η ύφεση της νόσου οφείλεται στην επίδραση αυτή. Η δράση των φαρµάκων διαρκεί λίγες ώρες, ενώ οι υφέσεις της νόσου διαρκούν εβδοµάδες, µήνες ή χρόνια. Είναι πολύ πιθανό ότι τα αντιθυρεοειδικά φάρµακα, που καθιστούν τον ασθενή ευθυρεοειδικό, ελαττώνουν το "stress" του υπερθυρεοειδισµού. Η αποκατάσταση του ευθυρεοειδισµού αίρει την επίπτωση του υπερθυρεοειδισµού στο ανοσιακό σύστηµα και µπορεί να το επαναφέρει στην προηγούµενή του κατάσταση. 32

33 2.1.3 Τοξική Οζώδης Βρογχοκήλη Η τοξική οζώδης βρογχοκήλη διαφέρει ουσιαστικά από τη νόσο του Graves στην παθογένεια, έχει δε κοινό σηµείο µε αυτήν την κλινική εικόνα θυρεοτοξίκωσης. Η νόσος του Graves είναι αυτοανοσοποιητική διαταραχή, η οποία εµφανίζεται σε έναν υγιή αδένα και χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη αυτοαντισωµάτων στην κυκλοφορία, τα οποία διεγείρουν τα θυρεοειδικά κύτταρα να υπερλειτουργήσουν παρά να υπερπλασθούν. Το αποτέλεσµα είναι η οµοιογενής και διάχυτος διογκωµένη βρογχοκήλη µε έκδηλη Θυρεοτοξίκωση. Αντίθετα, η Θυρεοτοξίκωση που προκαλείται από την υπερβολική παραγωγή ορµονών από την µονό- ή πολύ- οζώδη βρογχοκήλη είναι διαφορετική. Ο αδένας παρουσιάζει αλλοιώσεις βρογχοκήλης από µακρού, τα θυρεοειδικά θυλάκια διαφέρουν σε µέγεθος και σε λειτουργικότητα και ορισµένες περιοχές του θυρεοειδούς υπερπλάσσονται περισσότερο από άλλες, έτσι ώστε µε την πάροδο του χρόνου ο αδένας γίνεται οζώδης. Παθογενετικώς, δεν υπάρχει αυτοανοσοποιητική διαταραχή και δεν υπάρχουν ανοσοσφαιρίνες κατά των υποδοχέων ΤSΗ στον ορό των ασθενών. Η έλλειψη ιωδίου είναι η πιο βασική αιτία πρόκλησης βρογχοκήλης και το ευρέως επικρατούµενο διατροφικό πρόβληµα στην Ινδία. Η κυβέρνηση της Ινδίας έχει θέσει σε εφαρµογή υποχρεωτική χρήση ιωδιούχου αλατιού σε όλη τη χώρα από το 1985 σαν προληπτικό µέσο. Το πρόγραµµα αυτό έχει σχολιαστεί από το κοινό θεωρώντας ότι µακρόχρονη χρήση ιωδιούχου αλατιού µπορεί να οδηγήσει σε τοξική επίδραση ιωδίου όπως Θυρεοτοξίκωση, κλπ. Μελέτες που έχουν γίνει καταλήγουν στο ότι η χρήση ιωδιούχου αλατιού έχει ευεργετικά αποτελέσµατα σαν µέτρο προφύλαξης κατά της βρογχοκήλης.( Κούτρας, 1994) Τοξικό Αδένωµα Θυρεοειδούς Το τοξικό αδένωµα του θυρεοειδούς είναι κλινικός όρος που περιγράφει την κλινική εικόνα της θυρεοτοξίκωσης, η οποία οφείλεται σε υπερλειτουργούντα µονήρη όζο του θυρεοειδούς. Όπως δηλώνει και ο όρος πρόκειται για αδένωµα, µονήρες ή τµήµα µιας πολυοζώδους βρογχοκήλης, το οποίο λειτουργεί αυτόνοµα, χωρίς να διεγείρεται από κάποια ανοσοσφαιρίνη ή άλλη ορµόνη, όπως η ΤSΗ. Ιστοπαθολογία Παθογένεια: Το αδένωµα µπορεί να είναι ο προέχων όζος µιας πολυοζώδους βρογχοκήλης, ή να είναι αµιγώς µονήρες µέσα σε ένα υγιή θυρεοειδή. 33

34 Πρόκειται για καλοήθες θυλακιώδες νεόπλασµα µε κύτταρα όµοια µε του ωρίµου ή αναπτυσσόμενου θυρεοειδούς αδένα. Το θυλακιώδες αδένωµα, περιβάλλεται από κάψα, η επιφάνεια του είναι οµοιογενής και η χροιά του ωχρότερη από το υγιές παρέγχυμα που συμπιέζεται από την παρουσία του όγκου. Πολλές φορές παρουσιάζει εκφυλιστικές αλλοιώσεις, όπως αιµορραγία, ίνωση και επασβεστώσεις. Μικροσκοπικώς, το αδένωµα έχει οµοιότερη διάταση των θυλακίων, τα οποία µπορεί να είναι µικρού µεγέθους ή µεγαλύτερα και να περιέχουν κολλοειδές. Το αδένωµα εµφανίζεται ως µονήρης όζος στην περιοχή του θυρεοειδούς, ο οποίος µπορεί να παραµένει αναλλοίωτος για πολλά χρόνια ή να µεγαλώνει βαθμιαία µε την πάροδο του χρόνου. Τα κύτταρα του έχουν υψηλή λειτουργική διαφοροποίηση και υπερεκκρίνουν Τ3/Τ4 για µεγάλο δε χρονικό διάστηµα το αδένωµα συμπεριφέρεται ως αυτόνοµο, χωρίς όµως να προκαλεί θυρεοτοξίκωση. Οι υπερπαραγόµενες T3/T4 καταστέλλουν πρώιμα την έκκριση της ΤSΗ, µε αποτέλεσµα την καταστολή του υπολοίπου θυρεοειδούς. Η ολοένα αυξανόμενη έκκριση Τ3/Τ4 τελικά θα προκαλέσει κλινικές εκδηλώσεις θυρεοτοξίκωσης Θυρεοτοξίκωση οφειλόµενη σε Θυρεοειδίτιδα Η κλινική εικόνα της θυρεοτοξίκωσης µπορεί να παρατηρηθεί σε µια φάση της πορείας της υποξείας θυρεοειδίτιδας του De Quervain, της υποξείας λεμφοκυτταρικής ή σιωπηλής ή ανώδυνης θυρεοειδίτιδας, της θυρεοειδίτιδας µετά τον τοκετό και της θυρεοειδίτιδας του Hashimoto που καλείται Hashitoxicosis. Στην συνέχεια θα αναφερθώ σε ειδικό κεφάλαιο στις θυρεοειδίτιδες και ιδιαίτερα στην θυρεοειδίτιδα Hashimoto Θυρεοειδίτιδες Ο όρος θυρεοειδίτις περιλαμβάνει ποικιλία παθολογικών καταστάσεων, οι οποίες έχουν κοινό σηµείο την φλεγµονώδη αντίδραση του θυρεοειδή αδένα. Πέραν τούτου, η αιτιολογία και η παθογένεση αυτών των καταστάσεων είναι διαφορετικές και δεν έχουν άλλη σχέση µεταξύ τους. Θα δούμε στην συνέχεια το σύνολο των καταστάσεων που προκαλούν γενικευµένη και εστιακή φλεγµονώδη αντίδραση. 34

35 2.2 Όζοι του θυρεοειδούς και καρκίνος Ο καρκίνος του θυρεοειδούς, σε ποσοστό 95% των περιπτώσεων, εµφανίζεται ως µονήρης όζος και το γεγονός αυτό προσδίδει ιδιαίτερη βαρύτητα στην ύπαρξη ενός µονήρους όζου. Αντίθετα, ο καρκίνος σπανίως εµφανίζεται ως πολυοζώδης βρογχοκήλη, η τελευταία δε δεν συνιστά προδιαθεσικό παράγοντα ανάπτυξής του. Ως εκ τούτου, ο µονήρης όζος αποτελεί αντικείμενο ιδιαίτερης µελέτης, διότι θα πρέπει από τον αυξημένο αριθµό ασθενών που τον εµφανίζουν να επιλεγούν ασθενείς που θα χειρουργηθούν (Βαινάς Η, Καλδρυμίδης Φ, 1994) Αιτιολογία όζων του θυρεοειδούς Σαν µονήρη διόγκωση του θυρεοειδούς θα µπορούσαµε να ορίσουµε την ύπαρξη µιας ψηλαφητής διόγκωσης σε ένα κατά τα άλλα φυσιολογικό αδενικό ιστό. Παράλληλα, εκτός από το θυρεοειδικό ιστό και µια άλλη σειρά από όργανα ή ιστούς µπορούν να δώσουν διογκώσεις στο λαιµό, όπως οι παραθυρεοειδείς, οι σιελογόνοι, ο νευρικός, ο λεµφοποιητικός, ο µυϊκός, ο συνδετικός ιστός και τα αγγεία. Η µονήρης διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα µπορεί να οφείλεται σε ποικιλία παθολογικών καταστάσεων και η διαφορική διάγνωση επικεντρώνεται στη διάκριση των καλοηθών από τους κακοήθεις (Πίνακας 2.2.1). Η πιο συχνή αιτία είναι τα θυλακιώδη αδενώματα, τα οποία είναι είτε κολλοειδή (µακροθυλακιώδη) είτε απλά και αποτελούν τον προέχοντα όζο µιας πολυοζώδους βρογχοκήλης ή είναι πραγματικά µονήρη. 35

36 Πίνακας 2.2.1: Αιτιολογία όζων του θυρεοειδούς 36

37 3. Αυτοάνοσα νοσήματα 3.1 Tι είναι τα αυτοάνοσα νοσήματα Ο οργανισµός του ανθρώπου διαθέτει ένα πολύπλοκο και ισχυρό σύστηµα άµυνας έναντι των εισβαλόντων µικροβίων. Τα βασικά στοιχεία του συστήµατος αυτού είναι: προστατευτικός φραγµός που προσφέρουν οι επιφάνειες του σώµατος (φυσικοί φραγµοί, μηχανική απομάκρυνση, φυσιολογική μικροβιακή χλωρίδα, χηµικοί αναστολείς, αντιμικροβιακές ουσίες), οι µη ειδικοί παράγοντες αντιστάσεως (πυρετός, ιντερφερόνη, συμπλήρωμα, λυσοζύµη, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, λακτοφερίνη, a-1- αντιθρυψίνη), η φλεγµονή (σύστηµα πήξεως, σύστηµα συμπληρώματος και φαγοκύτταρα), η άνοσος απάντηση που προέρχεται από το ανοσοποιητικό σύστηµα. Τα τρία πρώτα αποτελούν την µη-ειδική άµυνα του ανθρώπου και το τελευταίο την ειδική άµυνα. Η φυσιολογική λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήµατος περιλαμβάνει τη χηµική άνοσο απάντηση, κατά την οποία παράγονται αντισώματα προς αντίδραση µε ειδικά αντιγόνα και τη κυτταρική άνοσο απάντηση, η οποία χρησιμοποιεί τα Τ κύτταρα προς κινητοποίηση µακροφάγων των ιστών κατά της παρουσίας ξένων στοιχείων. Οι μηχανισμοί της µη-ειδικής άµυνας προστατεύουν από τις προσβολές των εισβαλόντων στοιχείων δημιουργώντας τοπικούς φραγμούς και φλεγµονή. Οι τοπικοί φραγµοί παρέχουν χηµικούς και µηχανικούς αµυντικούς οργανισμούς µέσω του δέρµατος, των µεµβρανών της βλέννης και των επιπεφυκότων. Η φλεγµονή επισύρει τα πολυμορφοπύρηνα, ουδετερόφιλα και µακροφάγα στο σηµείο της βλάβης όπου τα φαγοκύτταρα εγκολπώνουν τους εισβάλοντες μικροοργανισμούς. Η χηµική και η κυτταρική απάντηση αναπτύσσονται εάν αυτές οι άµυνες της πρώτης γραµµής αποτύχουν ή εάν αποδειχθούν ανεπαρκείς στο να προστατεύσουν τον οργανισµό. Η χηµική άνοσος απάντηση είναι ειδικώς αποτελεσματική εναντίων µικροβιακών και ιικών εισβολών και χρησιμοποιεί τα Β κύτταρα που παράγουν κατάλληλα αντισώματα. Οι αντιδράσεις αντιγόνου-αντισώµατος ενεργοποιούν το 37

38 σύστηµα του συμπληρώματος. Το σύστηµα του συμπληρώματος περιέχει διάφορες διακεκριμένες πρωτεΐνες που λειτουργούν για να προκαλέσουν λύση των αντιγονικών κυττάρων. (Μουτσόπουλος, 2007) Το ανοσολογικό σύστηµα λοιπόν είναι ένα σύνθετο δίκτυο από κύτταρα και µόρια τα οποία υπό φυσιολογικές συνθήκες προφυλάσσουν τον οργανισµό και εξουδετερώνουν λοιμώξεις από βακτηρίδια, ιούς και άλλους παθογόνους µικροοργανισµούς (Goodnow CC, 2001). Βάσει την κλασσική θεώρηση το ανοσολογικό (αμυντικό) σύστημα έχει σκοπό την προστασία του οργανισμού από ξένους εισβολείς, όπως είναι τα μικρόβια, τα παράσιτα ή τα ξένα κύτταρα. Το ανοσολογικό σύστημα δρα σε δύο επίπεδα: Το πρώτο αφορά την μη ειδική ανοσολογική απόκριση (φυσική ανοσία) και το δεύτερο την ειδική (επίκτητη ανοσία). Σε αρχικό στάδιο η προστασία από τους εξωτερικούς εισβολείς επιτυγχάνεται με μη ειδικούς φραγμούς που εμποδίζουν την άμεση επαφή με το περιβάλλον, όπως είναι το δέρμα και οι βλεννογόνοι. Υπήρχε παλιότερα η θεώρηση ότι η δράση των φραγμών αυτών περιοριζόταν μόνο στη μηχανική παρουσία τους. Σήμερα είναι γνωστό ότι η δράση τους είναι πιο πολύπλοκη. Παράγουν ουσίες με έντονη αντιμικροβιακή δράση, όπως οι αμυντίνες, που αδιάκριτα καταστρέφουν τους παθογόνους οργανισμούς. Η φυσική ανοσία έχει μη ειδική δράση και η καταστροφή των παθογόνων στοιχείων επιτυγχάνεται μέσω κυττάρων, όπως τα φαγοκύτταρα (ουδετερόφιλα και μακροφάγα) και τα κύτταρα φυσικοί-φονείς, καθώς και χημικών ουσιών, όπως οι πρωτεΐνες οξείας φάσης (συμπλήρωμα και C-αντιδρώσα πρωτεΐνη) και οι κυτταροκίνες. Παράλληλα, η φυσική ανοσία παρουσιάζει τους εισβολείς στο ανοσολογικό σύστημα για να αναπτυχθεί ειδική ανοσία (επίκτητη) κατά τους, ώστε σε επόμενη επαφή να αναγνωριστούν άμεσα από το ανοσολογικό σύστημα και να υπάρξει αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση τους (Εικόνα 1). Η συνομιλία αυτή μεταξύ της φυσικής και επίκτητης ανοσίας επιτυγχάνεται ως εξής: Το μακροφάγο, ένα από τα κύτταρα-συστατικά της φυσικής ανοσίας, προσλαμβάνει, πέπτει τον μικροοργανισμό και τον παρουσιάζει μέσω ειδικών στοιχείων της επιφάνειας του στα κύτταρα-συστατικά της επίκτητης ανοσίας, τα Τ κύτταρα. Τα Τ λεμφοκύτταρα διαθέτουν υποδοχείς με τους οποίους αναγνωρίζουν ειδικά τα στοιχεία του μικροοργανισμού που τους παρουσιάζονται από τα 38

39 μακροφάγα. Στη συνέχεια τα Τ κύτταρα είτε συνομιλούν με άλλα κύτταρα, τα Β λεμφοκύτταρα, τα οποία παράγουν τα ειδικά αντισώματα, είτε εξελίσσονται σε ειδικά κυτταροτοξικά Τ κύτταρα που σκοτώνουν τον εισβολέα και τα προσβεβλημένα από αυτόν κύτταρα. Ανακεφαλαιώνοντας, το ανοσολογικό σύστημα παρουσιάζει τις παρακάτω χαρακτηριστικές ιδιότητες: 1. Εκπαιδεύεται: όταν προσβληθεί από τον εισβολέα θα τον «μάθει» και θα αναπτύξει ειδική ανοσία. 2. Αναπτύσσει ειδική μνήμη έναντι των εισβολέων που έχει «δει». 3. Παρουσιάζει ανοσολογική ανοχή, διακρίνει δηλαδή τα στοιχεία του οργανισμού του από τα ξένα και δεν στρέφεται κατά του εαυτού του. 4. Τέλος, είναι δυνατόν να συνεργαστεί με όλα τα υπόλοιπα συστήματα του οργανισμού, όπως το νευρικό, το ενδοκρινολογικό και το μεταβολικό σύστημα. Όπως προαναφέρθηκε, το ανοσολογικό σύστημα εμφανίζει ανοσολογική ανοχή έναντι των δικών του στοιχείων (αυτοανοχή). Η απώλεια της αυτοανοχής οδηγεί σε παθολογικές καταστάσεις που ονομάζονται αυτοάνοσα νοσήματα. Τα αυτοάνοσα νοσήματα είναι συνεπώς τα νοσήματα που προκαλούνται από την επίθεση του ανοσολογικού συστήματος του οργανισμού εναντίον δικών του κυττάρων, ιστών και οργάνων με αποτέλεσμα τη βλάβη τους και την ακόλουθη ανάπτυξη νόσου. Τα νοσήματα αυτά είναι πολυπαραγοντικά, δηλαδή στην ανάπτυξη τους συμβάλλει η δράση πολλών παραγόντων. Γενετικοί, περιβαλλοντικοί, ορμονικοί και νευροψυχολογικοί παράγοντες φαίνεται να συμμετέχουν στην ανάπτυξη των αυτοάνοσων νοσημάτων (Εικόνα 2). Τα αυτοάνοσα νοσήματα δεν κληρονομούνται, κληρονομείται όμως η προδιάθεση σε αυτά. Για τον λόγο αυτό είναι δυνατόν πολλά μέλη της ίδιας οικογένειας να πάσχουν από κάποιο αυτοάνοσο νόσημα. Όμως, πρέπει να τονιστεί ότι τα αυτοάνοσα νοσήματα δεν είναι μονογονιδιακά, δεν κληρονομούνται όπως τα κλασικά κληρονομικά νοσήματα. Γι' αυτόν τον λόγο μόνο το 30% των μονοζυγωτικών διδύμων (δηλαδή ατόμων με το ίδιο γενετικό υλικό) προσβάλλονται ταυτόχρονα από κάποια αυτοάνοσο νόσο. Άλλοι παράγοντες διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη ενός τέτοιου νοσήματος, όπως περιβαλλοντικοί (π.χ. ιοί, μικρόβια, υπεριώδης ακτινοβολία), ψυχολογικοί (π.χ. ψυχοτραυματικά γεγονότα, έντονο στρες) και ορμονικοί (π.χ. οιστρογόνα). Τα αυτοάνοσα νοσήματα αφορούν όλες τις ηλικιακές ομάδες. Όμως, συχνά εμφανίζουν μία προτίμηση για τις γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας. Τα νοσήματα αυτά διακρίνονται σε οργανοειδικά, δηλαδή σε αυτά όπου προσβάλλεται ένα όργανο (θυρεοειδίτιδα Hashimoto, νόσος του Grave, σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι) και σε 39

40 συστεμικά όπου προσβάλλονται συγχρόνως ή/και διαδοχικά πολλά όργανα (συστεμικός ερυθηματώδης λύκος, αγγειίτιδες, ρευματοειδής αρθρίτιδα, σύνδρομο Sjögren, σκληρόδερμα, μυοσίτιδες, Πίνακας 3.2). Πιο επικίνδυνη, βέβαια, θεωρείται η προσβολή ζωτικών οργάνων που η λειτουργία τους είναι απαραίτητη για την επιβίωση του οργανισμού (εγκεφάλου, νεφρών, καρδιάς, πνευμόνων). 3.2 Κλασσική προσέγγιση των αυτοάνοσων νοσημάτων Το ευρύ κλινικό φάσμα των αυτοάνοσων νοσημάτων καθιστά απαραίτητη τη συνεργασία όλων των κλάδων της ιατρικής για την αντιμετώπιση τους. Είναι χρόνια νοσήματα και για την αντιμετώπιση τους απαιτείται μακρόχρονη θεραπεία, με την κλασσική ιατρική να έχει ως κύριο στόχο την καταστολή της φλεγμονής για την αποτροπή μόνιμης βλάβης των προσβεβλημένων οργάνων. Ο κλασσικός γιατρός θα επιλέξει το κατάλληλο φάρμακο στην κατάλληλη δόση για την τροποποίηση της ανοσολογικής απόκρισης, με σκοπό την επίτευξη του μέγιστου θεραπευτικού αποτελέσματος με τις ελάχιστες δυνατές παρενέργειες. Τα φάρμακα αυτά δρουν ανοσοκατασταλτικά και η μακροχρόνια ανοσοκαταστολή μπορεί να οδηγήσει σε ανεπάρκεια του ανοσολογικού συστήματος με αποτέλεσμα την επιρρέπεια του πάσχοντα σε βαριές λοιμώξεις. Για την προφύλαξή τους συνιστάται από τους κλασσικούς γιατρούς οι ασθενείς να υπόκεινται σε προληπτικό εμβολιασμό έναντι του ιού της γρίπης κάθε χρόνο και του πνευμονόκοκκου, κάθε πέντε χρόνια, γεγονός που είτε δεν έχει κάποια επίδραση (πως θα λειτουργήσει, αφού έχουμε ένα ανεπαρκές ανοσολογικό σύστημα;) ή προκαλεί περεταίρω επιδείνωση της κατάστασης (βλέπε μελέτες σχετικά με εμβόλια). ( Μουτσόπουλος,2007) Επιπρόσθετα, σε ασθενείς υπό θεραπεία με κορτικοστεροειδή, τα οποία είναι τα πλέον διαδεδομένα άνοσο κατασταλτικά φάρμακα, υποβάλλονται σε προφυλακτική θεραπεία για οστεοπόρωση και για φυματίωση, αν έχουν εκτεθεί προηγούμενα σε αυτή. Τέλος, σε ασθενείς με αυτοάνοσες νόσους συνιστάται να ακολουθούν υγιεινή διατροφή, να ασκούνται τακτικά, να αποφεύγουν το κάπνισμα και τη χρήση αντισυλληπτικών χαπιών που περιέχουν οιστρογόνα, καθώς τα τελευταία φαίνεται πως διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην έναρξη και έξαρση των αυτοάνοσων νοσημάτων. Η φυσική ανοσία επιτυγχάνεται μέσω των φυσικών φραγμών, δέρμα και βλεννογόνοι κυττάρων -φαγοκύτταρα και κύτταρα φυσικοί 40

41 φονείς- και εκκρινόμενων κυτταρικών μορίων -αμυντίνες, πρωτεΐνες οξείας φάσης και κυτταροκίνες, που δρουν μη ειδικά, χωρίς διάκριση, έναντι των παθογόνων μικροοργανισμών και των μολυσμένων από αυτούς κυττάρων. Αντίθετα, η επίκτητη ανοσία εκπαιδεύεται ώστε να αναγνωρίζει τους μολυσματικούς παράγοντες. Ο ξένος εισβολέας αντιμετωπίζεται από κύτταρα (Τ και Β λεμφοκύτταρα) ή αντισώματα (χημική ανοσία) που τον αναγνωρίζουν και τον καταστρέφουν ειδικά. 41

42 Πίνακας 3.2: Συστεμικά και οργανοειδικά αυτοάνοσα νοσήματα 42

43 4. Αυτοάνοση θυρεοειδίτις Hashimoto 4.1 Ιστορική αναδρομή Το 1912 ο Hashimoto περιέγραψε τέσσερις γυναίκες, στις οποίες ο θυρεοειδής αδένας ήταν διογκωμένος και φαινόταν να έχει μετατραπεί σε λεμφαδενοειδή ιστό ( struma lymphomatosa ). Το 1956 αναφέρθηκε στους ασθενείς με αυτή τη διαταραχή η παρουσία αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων. Αν και δεν υπάρχει διεθνώς αποδεκτή ταξινόμηση των αυτοάνοσων θυρεοειδικών παθήσεων, η θυρεοειδίτιδα Hashimoto αναγνωρίζεται σήμερα ως μία από τις δύο κλινικές μορφές της χρόνιας αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας. 4.2 Κλινικά στοιχεία και διάγνωση Η θυρεοειδίτις Hashimoto χαρακτηρίζεται από βρογχοκήλη, λεμφοκυτταρική διήθηση του θυρεοειδούς αδένα, παρουσία υψηλών τίτλων αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων στον ορό και συνοδεύεται από διαφορετικού βαθμού θυρεοειδική δυσλειτουργία. Η βρογχοκήλη είναι συχνά το αρχικό εύρημα στη θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Ωστόσο, ποσοστό περίπου 10% των ασθενών με χρόνια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα εμφανίζουν ατροφία του θυρεοειδούς αδένα, με αποτέλεσμα να προτείνεται στη διεθνή βιβλιογραφία ότι η ατροφική αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα είναι το τελικό στάδιο της θυρεοειδικής ανεπάρκειας στη θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Η θυρεοειδίτιδα Hashimoto χαρακτηρίζεται παθολογοανατομικά από διάχυτη λεμφοκυτταρική διήθηση με σποραδικά βλαστικά κέντρα, θυρεοειδικά θυλάκια μειωμένου μεγέθους -τα οποία περιέχουν αραιό κολλοειδές- και ίνωση. Τα θυρεοειδικά επιθηλιακά κύτταρα υφίστανται συχνά οξύφιλη μετατροπή και είναι γνωστά ως κύτταρα Ηürthle ή Askanazy. Όταν η λεμφοκυτταρική διήθηση είναι το μόνο ιστολογικό εύρημα, η χρόνια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα μπορεί να διαγνωστεί με ασφάλεια, μόνο όταν ο ασθενής έχει υψηλούς τίτλους αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων στον ορό (Λυμπέρη Π, Φιλίππου Γ, 1999, Aichinger G, Fill H, Wick G,1985). 43

44 4.3 Επιπολασμός της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και επιδημιολογικά στοιχεία Ο επιπολασμός και η επίπτωση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto διαφέρουν ανάλογα με τον ορισμό της πάθησης και τις μεθόδους ανίχνευσης των περιπτώσεων. Σε μία πρόσφατη ανασκόπηση επιδημιολογικών μελετών στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής (ΗΠΑ), η οποία υιοθέτησε αυστηρά διαγνωστικά κριτήρια για τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto, ο επιπολασμός υπολογίστηκε να ανέρχεται σε ποσοστό 0,7% του ενήλικου πληθυσμού με μία επίπτωση 22 περιπτώσεων ανά άτομα το χρόνο. Ο επιπολασμός της χρόνιας αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας συσχετίζεται με την πρόσληψη ιωδίου, καθώς η αυξημένη πρόσληψη ιωδίου έχει ενοχοποιηθεί για την πυροδότηση της θυρεοειδικής αυτοανοσίας. Στις χώρες στις οποίες η συνηθισμένη δίαιτα παρέχει επαρκές ιώδιο η θυρεοειδίτιδα Hashimoto είναι η πιο συχνή αιτία υποθυρεοειδισμού και βρογχοκήλης Στους εφήβους ευθύνεται σε ποσοστό 40% ή περισσότερο των περιπτώσεων βρογχοκήλης. Στην Ελλάδα ο επιπολασμός της βρογχοκήλης, η οποία συσχετίζεται με υψηλούς τίτλους αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων μεταξύ των παιδιών σχολικής ηλικίας με μη τοξική βρογχοκήλη, τα οποία εξετάστηκαν σε περιοχές με προηγούμενο ιστορικό ενδημικής βρογχοκήλης, υπολογίστηκε να ανέρχεται σε ποσοστό 60%. Αν και η χρόνια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα καταγράφεται και σε παιδιά, είναι σπάνια σε ηλικία μικρότερη των πέντε ετών. Σε ό,τι αφορά τα δύο φύλα οι γυναίκες προσβάλλονται πέντε ως επτά φορές πιο συχνά από τους άντρες και μία υψηλότερη αναλογία γυναικών εμφανίζει βρογχοκήλη. Αν και η χρόνια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα είναι συχνή στο γενικό πληθυσμό, απαντάται συχνά σε συνδυασμό με άλλες παθήσεις. Ένας υψηλότερος από τον αναμενόμενο επιπολασμό έχει βρεθεί σε άτομα με άλλες αυτοάνοσες παθήσεις καθώς και στις οικογένειές τους. Η συσχέτιση των αυτοάνοσων θυρεοειδικών παθήσεων, συμπεριλαμβανομένης και της θυρεοειδίτιδας Hashimoto, με το σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 (ΣΔ1) έχει περιγραφεί λεπτομερώς σε διάφορους πληθυσμούς και υψηλοί τίτλοι αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων έχουν αναφερθεί σε ποσοστό 10-30% στους ασθενείς αυτούς. Επίσης, οι αυτοάνοσες θυρεοειδικές παθήσεις απαντώνται πολύ συχνά σε ασθενείς με νόσο του Addison (ποσοστό 20%). Ωστόσο, η νόσος του Addison είναι σπάνια μεταξύ των ασθενών με αυτοάνοσες θυρεοειδικές παθήσεις. Οι συσχετίσεις της χρόνιας αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας με πολλαπλές αυτοάνοσες ενδοκρινικές παθήσεις έχουν ταξινομηθεί στα αυτοάνοσα 44

45 πολυαδενικά σύνδρομα τύπου Ι, ΙΙ και ΙΙΙ (-A, -B, -C). Χαρακτηριστικά οι ασθενείς με αυτοάνοση θυρεοειδική πάθηση και ΣΔ1 κατατάσσονται στο αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδρομο τύπου ΙΙΙ-A. Τέλος, άλλες πιο ασθενείς συσχετίσεις υπάρχουν μεταξύ των αυτοάνοσων θυρεοειδικών παθήσεων και μη ενδοκρινικών αυτοάνοσων παθήσεων (κακοήθης αναιμία, κοιλιοκάκη, μυασθένεια Gravis, σκλήρυνση κατά πλάκας) (Λυμπέρη Π., Φιλλίπου Γ., 1999, Γκίζα Στυλιανή, 2006). Η θυρεοειδίτιδα Hashimoto είναι μία οργανο-ειδική ( organ-specific ) αυτοάνοση διαταραχή του θυρεοειδούς αδένα, στην οποία απαιτείται η αλληλεπίδραση γενετικών, περιβαλλοντικών και ενδογενών παραγόντων στη σωστή αναλογία για την πυροδότηση της θυρεοειδικής αυτοανοσίας. Σε γενικές γραμμές οι προδιαθεσικοί παράγοντες λειτουργούν διαταράσσοντας την ανοσιακή ανοχή. 4.4 Τα στάδια της θυρεοειδικής αυτοανοσίας Η θυρεοειδική αυτοανοσία έχει βρεθεί ότι αποτελεί μία διαδικασία, η οποία λαμβάνει χώρα σε δύο στάδια. Το πρώτο στάδιο περιλαμβάνει την αυξημένη εμφάνιση ενδοθυρεοειδικών αντιγονοπαρουσιαστικών κυττάρων (antigen-presenting cell, ΑPC), τα οποία μεταφέρουν και παρουσιάζουν τα θυρεοειδικά αυτοαντιγόνα στα Τ βοηθητικά (T helper, Th) λεμφοκύτταρα. Υπάρχουν δύο θεωρίες σχετικά με την ενεργοποίηση αυτών των κυττάρων. Σύμφωνα με την πρώτη θεωρία αυτή η ενεργοποίηση προκύπτει από λοίμωξη με ιό ή βακτήριο (Kuhr T, Hala K, Dietrich H, Herold M, Wick G, 1994), περιέχει μία πρωτεΐνη παρόμοια με μία θυρεοειδική πρωτεΐνη, αν και η ένδειξη για την εμπλοκή ενός λοιμογόνου παράγοντα παραμένει μη πειστική. Σύμφωνα με τη δεύτερη θεωρία τα θυρεοειδικά επιθηλιακά κύτταρα παρουσιάζουν τις δικές τους ενδοκυττάριες πρωτεΐνες στα Th λεμφοκύτταρα. Αυτή η υπόθεση υποστηρίζεται από το εύρημα ότι τα θυρεοειδικά επιθηλιακά κύτταρα στους ασθενείς με χρόνια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, εν αντιθέσει με τα φυσιολογικά θυρεοειδικά επιθηλιακά κύτταρα, εκφράζουν πρωτεΐνες του μείζονος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας (major histocompatibility complex, MHC) τάξης ΙΙ, αντιγόνα των ανθρώπινων λευκών αιμοσφαιρίων (human leukocyte antigens, HLA) -DR, -DP και - DQ, τα οποία απαιτούνται για την παρουσίαση του αντιγόνου στα Th λεμφοκύτταρα. Το δεύτερο στάδιο περιλαμβάνει την αλληλεπίδραση των λεμφοκυττάρων με τα παρουσιαζόμενα αυτοαντιγόνα, η οποία οδηγεί στην παραγωγή ενός μεγάλου 45

46 αριθμού αυτοαντιδραστικών CD4+ Th λεμφοκυττάρων, τα οποία προσελκύουν τα CD8+ Τ κυτταροτοξικά (T cytotoxic, Tc) λεμφοκύτταρα και τα Β λεμφοκύτταρα στο θυρεοειδικό παρέγχυμα. Τα τρία κύρια αντιγόνα-στόχοι για τα αντιθυρεοειδικά αντισώματα, τα οποία εκλύονται από τα Β λεμφοκύτταρα, είναι η θυρεοσφαιρίνη (thyroglobulin, TG), η πρωτεΐνη αποθήκευσης των θυρεοειδικών ορμονών, το θυρεοειδικό μικροσωμιακό αντιγόνο, το οποίο έχει αναγνωριστεί ως θυρεοειδική υπεροξειδάση (thyroid peroxidase, TPO) και ο υποδοχέας της θυρεοτρόπου ορμόνης (thyroid stimulating hormone receptor, TSHR). Αντισώματα έναντι του TSHR έχουν αναφερθεί σε ποσοστό 10% των ασθενών με θυρεοειδίτιδα Hashimoto και πιθανόν συμβάλλουν στον υποθυρεοειδισμό, εμποδίζοντας τη δράση της θυρεοτρόπου ορμόνης (thyroid stimulating hormone, TSH) (Roitt IM, Doniach D, Campbell PN, Hudson RV, 1956). Τελικά, ο θυρεοειδής αδένας μετατρέπεται σε «πεδίο μάχης», στο οποίο η έκβαση της αλληλεπίδρασης μεταξύ των θυρεοειδικών επιθηλιακών κυττάρων και των διηθητικών λεμφοκυττάρων καθορίζει το κλινικό αποτέλεσμα. Πιστεύεται ότι η άμεση καταστροφή των θυρεοειδικών κυττάρων από τα Tc λεμφοκύτταρα αποτελεί τον κύριο υπεύθυνο μηχανισμό για τον υποθυρεοειδισμό. Ωστόσο, και τα αντιθυρεοειδικά αντισώματα είναι πιθανό να διαδραματίζουν παθογενετικό ρόλο. Η θυρεοειδίτιδα Hashimoto είναι η πιο κοινή αιτία επίκτητου υποθυρεοειδισμού στα παιδιά και τους εφήβους. Στην πλειοψηφία τους τα παιδιά και οι έφηβοι με θυρεοειδίτιδα Hashimoto παρουσιάζονται με ασυμπτωματική βρογχοκήλη. Λιγότερο συχνά η νόσος εκδηλώνεται μετά την εγκατάσταση υποκλινικού ή κλινικού υποθυρεοειδισμού (ατροφική μορφή της χρόνιας αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας), με καθυστέρηση της σωματικής ανάπτυξης και καθυστερημένη οστική ηλικία. Σπάνια παρουσιάζεται αρχικά με συμπτώματα και σημεία θυρεοτοξίκωσης, η οποία προκαλείται από την αρρύθμιστη απελευθέρωση των αποθηκευμένων θυρεοειδικών ορμονών (τριιωδοθυρονίνη-τ3, θυροξίνη-τ4) κατά τη φλεγμονώδη καταστροφή του θυρεοειδούς αδένα (Boukis MA, Koutras DA, 1983). Στην περίπτωση κλινικής υποψίας θυρεοειδίτιδας Hashimoto, οι αυξημένοι τίτλοι αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων στον ορό και η αυξημένη συγκέντρωση TSH στον ορό είναι σε γενικές γραμμές επαρκείς για να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση. 46

47 Υψηλοί τίτλοι αντιμικροσωμιακών αντισωμάτων (anti-thyroid peroxidase antibodies, anti-tpo) στον ορό παρουσιάζονται σε ποσοστό 90% των ασθενών με θυρεοειδίτιδα Hashimoto, ενώ υψηλοί τίτλοι αντιθυρεοσφαιρινικών αντισωμάτων (antithyroglobulin antibodies, anti-tg) στον ορό παρουσιάζονται σε ποσοστό 20-50% των ασθενών. Ο επιπολασμός των υψηλών τίτλων των αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων στον ορό ποικίλει ανάλογα με τη φυλή και την εθνικότητα και αυξάνεται με την ηλικία. Οι τίτλοι τείνουν να είναι υψηλότεροι στους ασθενείς με την ατροφική μορφή της χρόνιας αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας συγκριτικά με εκείνους με θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Ωστόσο, anti-tpo και anti-tg ανιχνεύονται και σε ένα μεγάλο ποσοστό φαινομενικά υγιών ατόμων χωρίς μεταβολή της θυρεοειδικής λειτουργίας ή μορφολογίας και συσχετίζονται με την παρουσία εστιακής λεμφοκυτταρικής διήθησης, η οποία δεν μπορεί να ανιχνευθεί κλινικά. Η υπερηχογραφική εξέταση των ασθενών αποκαλύπτει διάχυτη θυρεοειδική υποηχογένεια (Goodnow CC, 2001, Hunt PJ, Marshall SE et al, 2001). Η θεραπεία της θυρεοειδίτιδας Hashimoto εξαρτάται από τη θυρεοειδική λειτουργία. Στην περίπτωση κλινικού υποθυρεοειδισμού με αυξημένη συγκέντρωση TSH ορού και ελαττωμένες συγκεντρώσεις T3 και T4, ο ασθενής θεραπεύεται με L- θυροξίνη. Ωστόσο, οι επιδράσεις της L-θυροξίνης στην πορεία της θυρεοειδίτιδας Hashimoto στους ασθενείς με αυξημένη συγκέντρωση TSH ορού αλλά φυσιολογικές συγκεντρώσεις T3 και T4 δεν έχει επιβεβαιωθεί ακόμη σε ελεγχόμενες μελέτες. Η θεραπεία με L-θυροξίνη πρέπει να επανεκτιμείται στους εφήβους, καθώς σε ένα σημαντικό αριθμό ασθενών είναι πιθανό να συμβεί ύφεση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto μετά την εφηβεία (Brix TH, Kyvik KO, Hegedus L, 2000). 4.5 Η γενετική βάση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto Αν και η αιτιολογία της ανοσιακής απάντησης έναντι του θυρεοειδούς αδένα παραμένει άγνωστη, άφθονα επιδημιολογικά δεδομένα, προερχόμενα από μελέτες οικογενειών και μελέτες διδύμων, υποδεικνύουν μία ισχυρή γενετική επίδραση στην εμφάνιση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto. (Thorsby E, Lie BA,2005) Το πρώτο βήμα για την υποψία μίας γενετικής βάσης στην παθογένεια μίας πάθησης είναι η κλινική παρατήρηση επανάληψης της πάθησης σε οικογένειες. Η οικογενής εμφάνιση των αυτοάνοσων θυρεοειδικών παθήσεων έχει αναφερθεί από 47

48 τους μελετητές από πολλά χρόνια. Οι Hall και Stanbury βρήκαν ότι ποσοστό 33% των αδελφών ασθενών με θυρεοειδίτιδα Hashimoto εμφάνισαν αυτοάνοση θυρεοειδική πάθηση. Επιπλέον, οι Hall και συν. βρήκαν ότι ποσοστό 56% των συγγενών πρώτου βαθμού ασθενών με θυρεοειδίτιδα Hashimoto είχαν υψηλούς τίτλους αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων. Η κλασική ανάλυση διαχωρισμού σε οικογένειες με υψηλούς τίτλους αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων επιβεβαίωσε αυτά τα αποτελέσματα, υποδεικνύοντας μία μονογονιδιακή κυρίαρχη κληρονομικότητα με υψηλή διεισδυτικότητα του γνωρίσματος των αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων. Μία καλή εκτίμηση της γενετικής επίδρασης σε μία πάθηση αποτελεί η αναλογία κινδύνου αδελφών (sibling risk ratio, λs), η οποία υπολογίζεται ως η αναλογία του επιπολασμού της πάθησης στα αδέλφια προσβεβλημένων ατόμων ως προς τον επιπολασμό της πάθησης στο γενικό πληθυσμό. Μία λs μεγαλύτερη του 5 συνήθως υποδεικνύει μία σημαντική γενετική επίδραση στην παθογένεια μίας πάθησης. ( Brix TH, Kyvik KO, Hegedus L, 2000) Στην περίπτωση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto, με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα η λs υπολογίστηκε να κυμαίνεται από 20 ως 45, υποδεικνύοντας μία ισχυρή γενετική επίδραση στην εμφάνιση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto. Ωστόσο, την πιο ισχυρή μέθοδο για την εκτίμηση της γενετικής επίδρασης σε πολυπαραγοντικές παθήσεις αποτελούν οι μελέτες διδύμων. Οι μελέτες διδύμων στη θυρεοειδίτιδα Hashimoto έχουν αποκαλύψει μία υψηλότερη αναλογία συμπτωτικότητας στους μονοωογενείς (ποσοστό 55%) συγκριτικά με τους διωογενείς (ποσοστό 0%) διδύμους. Επίσης, οι αναλογίες συμπτωτικότητας για τα αντιθυρεοειδικά αντισώματα παρουσιάστηκαν να είναι υψηλότερες στους μονοωογενείς συγκριτικά με τους διωογενείς διδύμους. Αυτά τα δεδομένα επιβεβαιώνουν με αξιοσημείωτη σαφήνεια την παρουσία μίας ουσιαστικής γενετικής επίδρασης στην εμφάνιση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto (Tomer Y, Davies TF, 2003). Τέλος, το γεγονός ότι αρκετές χρωμοσωμικές ανωμαλίες έχουν συσχετιστεί με τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto αποτελεί μία επιπλέον ένδειξη ότι γενετικοί παράγοντες διαδραματίζουν έναν παθογενετικό ρόλο. Υψηλοί τίτλοι αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων ανιχνεύονται σε μία υψηλή αναλογία (ποσοστό περίπου 50%) των ενήλικων ατόμων με σύνδρομο Turner. Ωστόσο, ο επιπολασμός της θυρεοειδίτιδας 48

49 Hashimoto στα παιδιά με το σύνδρομο δεν είναι εμφανώς αυξημένος, αν και έχουν αναφερθεί αντικρουόμενα αποτελέσματα. Επίσης, η θυρεοειδίτιδα Hashimoto είναι πιο συχνή στα άτομα με σύνδρομο Down (ποσοστό 20%) συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό. Τα υπάρχοντα δεδομένα σχετικά με τη συσχέτιση μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και των χρωμοσωμικών ανωμαλιών υποδεικνύουν μέρος της γενετικής προδιάθεσης στην εμφάνιση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto. 4.6 Υποψήφια γονίδια στη θυρεοειδική αυτοανοσία Η ένδειξη υπέρ μίας γενετικής βάσης στην παθογένεια της θυρεοειδίτιδας Hashimoto έχει δώσει ώθηση στην έρευνα για την ανίχνευση γονιδίων, τα οποία εμπλέκονται στη γενετική προδιάθεση της νόσου. Δεν υπάρχει μία μοναδική, σημαντική γονιδιακή θέση για την εμφάνιση των αυτοάνοσων θυρεοειδικών παθήσεων, αλλά η γενετική προδιάθεση προκύπτει από πολυάριθμες γονιδιακές θέσεις, καθεμία από τις οποίες έχει μικρή επίδραση. Περίπου 10 ως 20 γονίδια πιθανόν επιδρούν στην εμφάνιση των αυτοάνοσων θυρεοειδικών παθήσεων. Σε ό,τι αφορά τον αριθμό των εμπλεκόμενων γονιδίων μελετούνται δύο κύριες υποθέσεις. Η πρώτη υπόθεση προτείνει ότι η συνολική γενετική προδιάθεση εξασφαλίζεται από αρκετά συσχετιζόμενα με τη νόσο γονίδια σε πολλές γονιδιακές θέσεις. Όταν κληρονομείται ένας επαρκής αριθμός αυτών των αλληλόμορφων σε οποιοδήποτε συνδυασμό και λαμβάνουν χώρα κατάλληλα περιβαλλοντικά γεγονότα, εμφανίζεται η πάθηση. Αυτά τα γονίδια, τα οποία μπορούν να αποκαλεστούν «παράγοντες κινδύνου», ανιχνεύονται πιο εύκολα με μελέτες συσχέτισης. Η δεύτερη υπόθεση προτείνει την παρουσία λίγων, κύριων, «απαραίτητων» γονιδίων. Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση η πάθηση θα εμφανιστεί μόνο στα άτομα τα οποία κληρονομούν ολόκληρη την ομάδα των προδιαθεσικών γονιδίων. Αυτά τα γονίδια ανιχνεύονται καλύτερα με αναλύσεις σύνδεσης. Με ελάχιστες εξαιρέσεις, τα προδιαθεσικά αλληλόμορφα δεν προκαλούν τις αυτοάνοσες θυρεοειδικές παθήσεις, αλλά πιθανόν τροποποιούν τον κίνδυνο σε συνδυασμό με άλλα αλληλόμορφα και περιβαλλοντικούς παράγοντες (De Block CE, De Leeuw IH, Vertomen JJ, Rooman Rp, Du Caju M, et al, 2001, Vaidya B, Kendall-Taylor P, Pearce SH, 2002). Τα γονίδια τα οποία εμπλέκονται στην παθογένεια των αυτοάνοσων θυρεοειδικών παθήσεων εντάσσονται σε δύο κύριες κατηγορίες: 1) γονίδια τα οποία 49

50 εμπλέκονται στη ρύθμιση του ανοσιακού συστήματος όπως τα γονίδια MHC, κυτταροτοξικού Τ λεμφοκυττάρου αντιγόνου-4 (cytotoxic T lymphocyte antigen-4, CTLA-4), υποδοχέα Τ λεμφοκυττάρου (T cell receptor, TCR), βαριών αλυσίδων ανοσοσφαιρίνης G (IgG), CD40 και 2) γονίδια τα οποία εμπλέκονται στη θυρεοειδική φυσιολογία (γονίδια TSHR, TPO, TG). Σε γενικές γραμμές η αναγνώριση των προδιαθεσικών γονιδίων της θυρεοειδίτιδας Hashimoto έχει βασιστεί στην ανίχνευση των υποψήφιων γονιδίων σε επιδημιολογικές μελέτες συσχέτισης ή αναλύσεις σύνδεσης σε οικογένειες. Οι μελέτες συσχέτισης είναι σχετικά εύκολο να διενεργηθούν και είναι πολύ ευαίσθητες, έτσι ώστε μπορούν να ανιχνεύσουν γονίδια με γενετική επίδραση μικρότερη του 5% της συνολικής γενετικής συμβολής στην εμφάνιση της πάθησης. Η εξήγηση για την ύπαρξη συσχέτισης είναι ότι το αλληλόμορφο εμπλέκεται στην παθογένεια της πάθησης ως «παράγοντας κινδύνου» ή βρίσκεται σε ανισοκατανομή λόγω σύνδεσης (linkage disequilibrium, LD) με ένα άλλο πιο στενά συσχετιζόμενο αλληλόμορφο. Από την άλλη πλευρά, οι αναλύσεις σύνδεσης διερευνούν σε οικογένειες τη συγκληρονόμηση του φαινοτύπου μίας πάθησης με έναν πολυμορφικό δείκτη. Τα αλληλόμορφα του δείκτη δεν είναι απαραίτητα παθογενετικά. Οι αναλύσεις σύνδεσης αποτελούν ένα ισχυρό εργαλείο για την ανίχνευση γονιδίων με σημαντική γενετική επίδραση στην εμφάνιση της πάθησης, τα οποία καθορίζουν περισσότερο από 10% της συνολικής γενετικής προδιάθεσης. Ωστόσο, είναι λιγότερο ευαίσθητες στην ανίχνευση γονιδίων με μέτρια γενετική επίδραση συγκριτικά με τις μελέτες συσχέτισης. Παράλληλα, είναι χρονοβόρες, καθώς απαιτούν εκτεταμένη συλλογή οικογενειών, η οποία μπορεί να είναι δύσκολη. Μελέτες συσχέτισης αναφέρονται στους πολυμορφισμούς των γονιδίων του MHC (χρωμόσωμα 6), του (CTLA-4) (χρωμόσωμα 2) και της TG (χρωμόσωμα 8). Ωστόσο, αρκετά υποψήφια γονίδια έχουν αναλυθεί, συμπεριλαμβανομένων του MHC, του CTLA-4, των κύριων αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων, του TCR, των βαριών αλυσίδων της IgG και άλλων, με τη χρήση στενά συνδεδεμένων πολυμορφικών δεικτών, χωρίς να βρεθεί απόδειξη σύνδεσης. Τέλος, η εξέταση ολόκληρου του γονιδιώματος αναγνώρισε δύο χρωμοσωμικές περιοχές, οι οποίες πιθανόν συνδέονται με τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto (Hashimoto Thyroiditis, ΗΤ), και ονομάζονται ΗΤ-1 (χρωμόσωμα 13q33) και ΗΤ-2 (χρωμόσωμα 12q22) (Greenberg DA, 1993). 50

51 4.6.1 Το HLA σύμπλεγμα Το HLA σύμπλεγμα ή σύστημα είναι η ανθρώπινη εκδοχή του MHC 82. Είναι μία ομάδα πυκνά διατεταγμένων γονιδίων, τα οποία σε ποσοστό περίπου 40% παρουσιάζουν μία ανοσολογική λειτουργία. Εντοπίζεται στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 6 (6p21) και διαιρείται σε τρεις τάξεις, οι οποίες διαφέρουν δομικά και λειτουργικά. Τα γονίδια τα οποία εμπλέκονται στην ανοσιακή απάντηση ανήκουν στις τάξεις Ι και ΙΙ. (Klein J, Sato A 2000) Τα γονίδια τάξης Ι κωδικοποιούν την α πολυπεπτιδική αλυσίδα των HLA τάξης Ι μορίων. Υπάρχουν περίπου 20 HLA γονίδια τάξης Ι, από τα οποία τα HLA Α, -B, και C είναι τα αποκαλούμενα κλασικά. Τα HLA μόρια τάξης Ι εκφράζονται στην κυτταρική επιφάνεια όλων σχεδόν των εμπύρηνων κυττάρων και εμπλέκονται στην παρουσίαση ενδογενών αντιγονικών πεπτιδίων στα CD8+ Tc λεμφοκύτταρα. Τα γονίδια τάξης ΙΙ κωδικοποιούν τις α και β πολυπεπτιδικές αλυσίδες των HLA μορίων τάξης ΙΙ. Η ονομασία της γονιδιακής θέσης τους στο χρωμόσωμα 6 αποτελείται από τρία γράμματα: το πρώτο (D) υποδηλώνει την τάξη, το δεύτερο (M, O, P, Q ή R) την οικογένεια και το τρίτο (Α ή Β) την αλυσίδα (α ή β αντίστοιχα). Τα ξεχωριστά γονίδια του HLA συμπλέγματος διαφοροποιούνται με αραβικούς αριθμούς και η σημειογραφία για τα πολυάριθμα αλληλόμορφα αυτών των γονιδίων είναι ένας αριθμός, του οποίου προηγείται ένας αστερίσκος. Από τα HLA γονίδια τάξης ΙΙ τα HLA DP, -DQ, και -DR είναι τα ονομαζόμενα κλασικά. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, τα HLA μόρια τάξης ΙI εκφράζονται μόνο στην κυτταρική επιφάνεια συγκεκριμένων APCs, τα οποία περιλαμβάνουν Β λεμφοκύτταρα, ενεργοποιημένα Τ λεμφοκύτταρα, μακροφάγα, δενδριτικά κύτταρα και θυμικά επιθηλιακά κύτταρα. Ωστόσο, υπό την παρουσία ιντερφερόνης-γ (interferon-γ, INF-γ) και άλλοι τύποι κυττάρων μπορούν να εκφράσουν HLA μόρια τάξης ΙI. Η κύρια λειτουργία των HLA μορίων τάξης ΙΙ είναι η παρουσίαση αντιγονικών πεπτιδίων στα CD4+ Th Λεμφοκύτταρα. Η περιοχή τάξης ΙΙΙ βρίσκεται μεταξύ των τάξεων Ι και ΙΙ και περιλαμβάνει μεταξύ των άλλων γονίδια τα οποία κωδικοποιούν παράγοντες του συμπληρώματος (complement, C) (C2, C4, παράγοντας Β-προπερδίνη, factor B- properdin, Bf), την πρωτεΐνη της θερμικής καταπληξίας 70 (heat shock protein 70, HSP 70) και τον παράγοντα νέκρωσης του όγκου-α (tumor necrosis factor-α, TNF-α) 51

52 Σχήμα 4.6.1: χρωμοσώματος 6. Το εκτεταμένο HLA σύμπλεγμα στο βραχύ σκέλος του Συσχέτιση του HLA συμπλέγματος με παθήσεις Τα κλασικά HLA γονίδια τάξης Ι και ΙΙ έχουν συσχετιστεί στο παρελθόν με περισσότερες από 100 παθήσεις. Γονιδιακές μελέτες έχουν αποδείξει ότι άτομα τα οποία έχουν συγκεκριμένα HLA αλληλόμορφα διατρέχουν έναν υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης συγκεκριμένων αυτοάνοσων παθήσεων συγκριτικά με άτομα τα οποία δεν έχουν αυτά τα αλληλόμορφα. Οι συσχετίσεις ποικίλουν σε ισχύ και σε όλες τις ασθένειες, οι οποίες μελετούνται, είναι πιθανό να εμπλέκονται αρκετά άλλα γονίδια συμπληρωματικά προς εκείνα του HLA συμπλέγματος (Undlien DE, Lie BA, Thorsby E, 2001, Thorsby E, Lie BA, 2005). Ωστόσο, σε καμία από τις αυτοάνοσες παθήσεις δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως η φύση της συσχέτισης με τα HLA αλληλόμορφα. Προφανώς η αυτοανοσία πυροδοτείται, όταν αυτοαντιδραστικά Τ λεμφοκύτταρα, τα οποία σε φυσιολογικές συνθήκες βρίσκονται υπό τον έλεγχο στην πλειοψηφία άγνωστων ρυθμιστικών μηχανισμών, διαφύγουν της αρνητικής επιλογής. Όταν αυτοί οι μηχανισμοί αποτύχουν, αυτοαντιδραστικά Τ λεμφοκύτταρα είναι δυνατό να ενεργοποιηθούν από συγκεκριμένα συμπλέγματα HLA μορίων με αυτοαντιγονικά πεπτίδια. Στη θυρεοειδίτιδα Hashimoto ως πιθανές πηγές αυτοαντιγονικών πεπτιδίων έχουν αναγνωριστεί η TG, η TPO 42 και ο TSHR 43. Πιστεύεται ότι διαφορετικά HLA αλληλόμορφα εμφανίζουν διαφορετικές συγγένειες για αυτοαντιγονικά πεπτίδια. 52

53 Έτσι, συγκεκριμένα αλληλόμορφα μπορεί να επιτρέπουν στο αυτοαντιγονικό πεπτίδιο να δεσμευτεί στην αντιγονική αύλακα σύνδεσης και να αναγνωριστεί από τον TCR, ενώ άλλα όχι. Ενδεχομένως, το γεγονός ότι τα αυτοαντιγονικά πεπτίδια είναι συνδεδεμένα και παρουσιάζονται από μερικά αλλά όχι από άλλα HLA μόρια παρέχει τη βάση για τη συσχέτιση κάθε πάθησης με ένα συγκεκριμένο αλληλόμορφο ή αλληλόμορφα. Είναι γνωστό ότι η έκφραση των HLA μορίων τάξης ΙΙ, τα οποία εμπλέκονται στην παρουσίαση των αυτοαντιγονικών πεπτιδίων, περιορίζεται στα Β λεμφοκύτταρα, τα ενεργοποιημένα Τ λεμφοκύτταρα και σε άλλα APCs. Ωστόσο, στη θυρεοειδίτιδα Hashimoto περιγράφηκε έκτοπη έκφραση HLA μορίων τάξης ΙΙ στα θυρεοειδικά επιθηλιακά κύτταρα ακόμη και σε περιοχές μακριά από τη φλεγμονώδη διήθηση. Η σημαντική και εκτεταμένη έκφρασή τους στην επιφάνεια αυτών των κυττάρων επιβεβαιώνει το γεγονός ότι αυτά τα θυρεοειδικά επιθηλιακά κύτταρα διαδραματίζουν ένα ρόλο στην αντιγονική παρουσίαση, συμβάλλοντας στην εμφάνιση και στη διαιώνιση της αυτοάνοσης διαταραχής. Οι Shi και συν. τυποποίησαν τα HLA γονίδια τάξης ΙΙ από τεμάχια θυρεοειδικού ιστού ασθενών με θυρεοειδίτιδα Hashimoto και συμπέραναν ότι η προδιάθεση στη θυρεοειδίτιδα Hashimoto πιθανόν επιτυγχάνεται με τη μεσολάβηση δύο οδών, των DQA1*0301/DR4 και DQB1*0201/DR3. Παραδοσιακά το HLA σύμπλεγμα θεωρείται ότι συσχετίζεται με μία πάθηση, όταν ένα ή περισσότερα HLA αλληλόμορφα εμφανίζονται σημαντικά αυξημένα ή ελαττωμένα στους ασθενείς συγκριτικά με μία κατάλληλη ομάδα ελέγχου. Ένα σημαντικό πρόβλημα στην προσπάθεια αναγνώρισης των κύριων προδιαθεσικών γονιδίων για την εμφάνιση της πάθησης είναι το γεγονός ότι τα γονίδια στο HLA σύμπλεγμα δεν είναι μόνο στενά συνδεδεμένα μεταξύ τους, αλλά και τα αλληλόμορφά τους βρίσκονται σε ισχυρή LD. Έτσι, αλληλόμορφα σε γειτονικές HLA γονιδιακές θέσεις δε συσχετίζονται τυχαία στους πληθυσμούς, αλλά καταγράφονται μαζί σε HLA απλότυπους πιο συχνά από ό,τι αναμένεται με βάση τις συχνότητες των αλληλόμορφών τους. Η ισχυρή LD στο HLA σύμπλεγμα δημιουργεί μεγάλες δυσκολίες στην προσπάθεια διάκρισης των κύριων προδιαθεσικών γονιδίων του από εκείνα τα οποία συσχετίζονται εξαιτίας LD σε δευτερεύοντα βαθμό με τα πρωτεύοντα συσχετιζόμενα γονίδια. Εξάλλου, η LD μεταξύ των HLA αλληλόμορφων δεν είναι η ίδια στους διάφορους πληθυσμούς, γεγονός το οποίο 53

54 πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων των διαφόρων μελετών Μελέτες συσχέτισης των HLA γονιδίων με τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto Τα αποτελέσματα των μελετών συσχέτισης των HLA γονιδίων με τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto είναι αντικρουόμενα με αποτέλεσμα να έχουν εξαχθεί λίγα οριστικά συμπεράσματα. Ένα γενικό μεθοδολογικό πρόβλημα είναι η δυσκολία ορισμού του φαινοτύπου της πάθησης. Η θυρεοειδίτιδα Hashimoto περιλαμβάνει ευρύ φάσμα εκδηλώσεων από την απλή παρουσία αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων με εστιακή λεμφοκυτταρική διήθηση χωρίς λειτουργική διαταραχή (ασυμπτωματική χρόνια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα) μέχρι την παρουσία θυρεοειδίτιδας με βρογχοκήλη ή ατροφικής με σημαντική θυρεοειδική ανεπάρκεια. Κατά συνέπεια, η ετερογένεια της πάθησης αποτελεί συχνά πιθανή αιτία διαφορετικών αποτελεσμάτων στις γονιδιακές μελέτες. Αναφέρεται ότι η ανεύρεση συσχετίσεων σε παθήσεις εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τα άτομα τα οποία επιλέγονται για την ανάλυση ειδικά στις μελέτες οι οποίες περιλαμβάνουν μικρό αριθμό ασθενών. Το γενετικό υπόβαθρο είναι πιθανόν διαφορετικό στους πληθυσμούς οι οποίοι μελετούνται, ακόμη και αν ανήκουν ευρέως στη λευκή φυλή. Διαφορετικά αλληλόμορφα μπορεί να εμπλέκονται σε διαφορετικούς πληθυσμούς, ακόμη και αν ανήκουν στις ίδιες εθνικές ομάδες, όπως υποδεικνύεται από τα δεδομένα μελετών σε άτομα της λευκής φυλής από διαφορετικές γεωγραφικές θέσεις πιθανόν εξαιτίας της επίδρασης διαφορετικών περιβαλλοντικών παραγόντων. Επίσης, οι αλλαγές στις μεθόδους τυποποίησης των HLA γονιδίων και στην ονοματολογία επηρεάζουν τα αποτελέσματα των μελετών συσχέτισης. Πάντως, δεν είναι σαφές αν οι ασυμφωνίες στα αποτελέσματα των μελετών οφείλονται στην εθνική ετερογένεια μεταξύ των ομάδων ασθενών, στην εθνική διαστρωμάτωση μεταξύ της ομάδας ασθενών και της ομάδας ελέγχου, σφάλματα στην τυποποίηση των HLA γονιδίων ή αν μερικές από τις συσχετίσεις έχουν παρατηρηθεί τυχαία (Zantut-Wittmann DE, Boechat LHB, Pinto GA, da Silva Trevisan MA, Vassallo J,1999, De Block CE, De Leeuw IH, et al, 2001). Γενικά, οι σχετικοί κίνδυνοι (RRs), οι οποίοι προκύπτουν από τις μελέτες συσχέτισης των HLA γονιδίων, με τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto είναι χαμηλοί, 54

55 κυμαινόμενοι από 2 ως 7. Μία μετανάλυση, η οποία πραγματοποιήθηκε συγκεντρώνοντας τα αποτελέσματα από μία επιλεγμένη σειρά συσχετίσεων των HLA γονιδίων με τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto, βρήκε ακόμη μικρότερους RRs. Ως μέτρο σύγκρισης είναι ενδιαφέρον να αναφέρουμε ότι το HLA-Β7 δίνει έναν RR μεγαλύτερο από 150 στην αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα και το HLA-DQ8 έναν RR ίσο με 14 στο ΣΔ1. Οι αρχικές μελέτες σε άτομα της λευκής φυλής υπέδειξαν συσχέτιση μεταξύ της ατροφικής αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας και του HLA-Β8. Έτσι, οι Irvine και συν. βρήκαν τη συχνότητα του HLA-Β8 να είναι σημαντικά αυξημένη στους ασθενείς με ατροφική αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα αλλά όχι στους ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Όμως, δε βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ του HLA-Β8 και της παρουσίας υψηλών τίτλων αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων κατά τη διάγνωση ή της παραμονής τους για τουλάχιστον τρία χρόνια μετά τη διάγνωση. Σε συμφωνία με την προηγούμενη μελέτη, οι Moens και συν. βρήκαν σημαντικά αυξημένη συχνότητα του HLA-Β8 στους ασθενείς με ατροφική αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα αλλά όχι στους ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Επίσης, δε βρέθηκε συσχέτιση σε καμία ομάδα ασθενών μεταξύ του HLA-Β8 και των τίτλων των αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων ή στην περίπτωση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto του ρυθμού εξέλιξης της πάθησης. Σε ό,τι αφορά τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto oι Moens και συν. βρήκαν μία σημαντική συσχέτιση μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και του HLA-DRw3 (p<0,005, διορθωμένη τιμή του p, p corrected, pc <0,035), το οποίο είναι γνωστό ότι βρίσκεται σε ισχυρή ανισοκατανομή λόγω σύνδεσης με το HLA-Β8. Οι Weissel και συν. βρήκαν σημαντικά αυξημένη συχνότητα του HLADR5 (p<0,002 pc<0,01 RR=3,16) στους ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Οι Farid και συν. βρήκαν σημαντική συσχέτιση μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και του HLA-DR5 (p<0,005 pc<0,035 RR=3,1). Παράλληλα, κατέγραψαν ελάττωση του HLA-DR3 μεταξύ των ασθενών με θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Από την άλλη πλευρά, στην ομάδα των ασθενών με ατροφική αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα το HLA-DR5 ήταν ελαττωμένο αλλά όχι σημαντικά, ενώ το HLA-DR3 ήταν αυξημένο (p<<0,005 pc<<0,0035) συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Για καμία από τις δύο μορφές 55

56 θυρεοειδίτιδας δε βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ της παρουσίας HLA-DR γονιδίων και των τίτλων των αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων. Σε αντίθεση με την αναφορά της σημαντικής συσχέτισης της θυρεοειδίτιδας Hashimoto με το HLA-DR5 οι Thompson και συν. βρήκαν ότι η θυρεοειδίτιδα Hashimoto συσχετίζεται με το HLA-DR4 (p<0,001 RR=5,02). Σε αντίθεση με αρκετές προηγούμενες μελέτες οι Fein και συν. δεν ανίχνευσαν στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και της παρουσίας HLA-A, -B, -C ή -DR γονιδίων (Γκίζα Στυλιανή, 2006). Επίσης, οι Shalev και συν. δεν ανίχνευσαν συσχέτιση μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και της παρουσίας HLA-DR γονιδίων σε ένα μικρό σε αριθμό δείγμα ασθενών. Σημαντική αύξηση της συχνότητας του HLA-DR3 (αναλογία πιθανοτήτων, odds ratio, OR = 3,30) και μη σημαντική αύξηση της συχνότητας του HLA-DR4 (OR = 1,67) βρέθηκε από τους Stenzky και συν. σε ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Στη μελέτη των Tandon και συν. το HLA-DR3 ήταν σημαντικά συχνότερο στους ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου (p<0,01 RR=2,23). Σε ότι αφορά τα HLA-DQB η μόνη σημαντική διαφορά ήταν αυξημένη συχνότητα του HLA-DQw2 (p<0,007), το οποίο βρίσκεται σε ισχυρή LD με το HLA-DR3 στο φυσιολογικό πληθυσμό, στην ομάδα των ασθενών με θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Δε βρέθηκε αύξηση του HLA-DQw3 1 (ή DQw7), το οποίο βρίσκεται σε LD με το HLA-DR4 και το HLA-DR5 στο φυσιολογικό πληθυσμό, στους ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Σε αδυναμία ανίχνευσης σημαντικής συσχέτισης μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και της παρουσίας HLA-DRΒ ή HLA-DQΒ γονιδίων κατέληξαν οι Jenkins και συν. Είναι αξιοσημείωτο ότι για να διερευνήσουν τις συσχετίσεις μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και των HLA-DR3, HLA-DR4 και HLA-DR5, διενήργησαν μία μετανάλυση των δεδομένων από αρκετές δημοσιευμένες μελέτες οι οποίες αφορούσαν άτομα της λευκής φυλής. Η ετερογένεια μεταξύ των δημοσιευμένων μελετών δεν ήταν σημαντική. Η μετανάλυση έδειξε ασθενείς συσχετίσεις μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και των HLA-DR3 (p<10-6 RR=2,3) και HLA-DR4 (p<0,005 RR=1,5), καθώς οι σχετικοί κίνδυνοι για τα 56

57 HLADR3 και HLA-DR4 ήταν μικροί. σημαντική. Η συσχέτιση με το HLA-DR5 δεν ήταν Οι Badenhoop και συν. βρήκαν τα HLA-DR4 (pc<0,03 RR=2,9) και HLADR5 (pc<0,02 RR=3,8) σημαντικά αυξημένα στους ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Επίσης, στους ασθενείς βρέθηκαν αυξημένοι οι ετεροζυγώτες HLA-DR4 / 5 (p<0,03 RR=15,31). Μεταξύ των HLADQw τύπων το HLA-DQw3 (pc<0,02) ήταν αυξημένο στους ασθενείς, αλλά ως ο γονιδιακός δείκτης με τη σημαντικότερη συσχέτιση αποκαλύφτηκε το HLA-DQw7 (pc<0,0002 RR=4,5), το οποίο ήταν σημαντικά αυξημένο στους ασθενείς. Καθώς το HLA-DQw7 συνδέεται κυρίως με τα HLA-DR4 και HLA-DR5 οι συσχετίσεις μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto με των HLA-DR4 και HLA-DR5 εξηγούνται μέσω του HLA-DQw7. Η μελέτη των Wu και συν. σε ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto αποκάλυψε μία σημαντικά αυξημένη συχνότητα του HLA-DQB1*0301 (p=0,0004 pc=0,006) στην ομάδα των ασθενών συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Είναι αξιοσημείωτο ότι έξι ασθενείς ήταν ομοζυγώτες ως προς το HLA-DQB1*0301 συγκριτικά με μόνο ένα άτομο από την ομάδα ελέγχου. Η αυξημένη συχνότητα του DQB1*0301 στην ομάδα των ασθενών συνοδευόταν από ελάττωση των άλλων DQB1 αλληλόμορφων με εξαίρεση τα HLA-DQB1*0402, HLA-DQB1*0503 και HLADQB1* 0605, αν και οι διαφορές συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου δεν ήταν σημαντικές. Μόνο η ελαττωμένη συχνότητα του HLA-DQB1*0602 (p<0,05) στους ασθενείς ήταν σημαντική συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Οι Mangklabruks και συν. απέτυχαν να ανιχνεύσουν σημαντικές διαφορές των συχνοτήτων των HLA-DR και HLA-DQ γονιδίων μεταξύ των ασθενών με θυρεοειδίτιδα Hashimoto και της ομάδας ελέγχου. Επίσης, στη μελέτη των Badenhoop και συν. δε βρέθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και της παρουσίας HLADQA1 ή HLA-DQB1 γονιδίων. Σε ασθενείς με ατροφική αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, τους οποίους μελέτησαν οι Bogner και συν., το HLA-DR5 (pc<0,0018) ήταν συχνότερο συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Από την άλλη πλευρά το HLA- DR7 (pc<0,052) ήταν λιγότερο συχνό στους ασθενείς. Σε ό,τι αφορά την HLA-DQ 57

58 περιοχή, οι ασθενείς έδειχναν μία σημαντικά υψηλότερη συχνότητα του HLA-DQ7 (pc<0,028 RR=3,5) συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Οι Hunt και συν. μελέτησαν συνολικά ασθενείς με αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα με ή χωρίς βρογχοκήλη και ανίχνευσαν μία ασθενή συσχέτιση μεταξύ της αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας και του HLA-DQB1*0301 (p=0,02 OR=1,9), το οποίο βρίσκεται σε LD με τα HLA-DR4 και HLA-DR5. Επίσης, παρατηρήθηκαν τάσεις προς αυξημένες συχνότητες των HLA-DRB1*04 (DR4), HLA-DRB1*03 (DR3) και HLA-DRB3*01,*02 (DR52). Οι Zantut-Wittmann και συν., μελετώντας δύο ομάδες ασθενών, μία με θυρεοειδίτιδα Hashimoto και μία με ατροφική αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, ανίχνευσαν ισχυρή συσχέτιση μεταξύ της ατροφικής αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας και των HLADRB1*04 (p=0,001 pc=0,013 OR=3,6) και HLA-DQB1*03 (p=0,026 pc>0,01 OR=2,3). Παράλληλα, ανιχνεύτηκε ασθενής αρνητική συσχέτιση μεταξύ της ατροφικής αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας και του HLA-DRB1*15 (p=0,023 pc=0,261 OR=0,1), υποδεικνύοντας έναν πιθανό προστατευτικό ρόλο έναντι αυτής της μορφής αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας. Από την άλλη πλευρά, βρέθηκε μία ασθενής συσχέτιση μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και του HLA-DRB1*04 (p=0,029 pc=0,318 OR=1,8). Οι Hrdá και συν. ανίχνευσαν σημαντικά υψηλότερες συχνότητες των HLA- A24 (p=0,007), HLA-B27 (p=0,01) και HLA-DR11 (p=0,013) στους ασθενείς με αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Σε πληθυσμούς οι οποίοι δεν περιλαμβάνουν άτομα της λευκής φυλής διαφορετικά HLA αλληλόμορφα έχουν συσχετιστεί με τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Οι Sakurami και συν. παρατήρησαν μία σημαντική ελαττωμένη συχνότητα του HLA-DR2 (pc=0,036 RR=0,032), ενώ απέτυχαν να ανιχνεύσουν το HLA-DR3 σε ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Στη μελέτη των Ito και συν. παρατηρήθηκαν σημαντικά αυξημένες συχνότητες των HLA-Bw46 (pc<0,02 RR=3,66), HLA-Cw11 (pc<0,00002 RR=5,97) και HLA-Β51 (pc<0,002 RR=3,42) στους ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου, ενώ δε βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και των HLA γονιδίων τάξης ΙΙ. 58

59 Οι Honda και συν. μελέτησαν τόσο οροθετικούς όσο και οροαρνητικούς. Οι Honda και συν. μελέτησαν τόσο οροθετικούς όσο και οροαρνητικούς ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto, στους οποίους η διάγνωση είχε βασιστεί και σε ιστολογικά ευρήματα λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας σε θυρεοειδικό ιστό. Η συχνότητα του HLA-DRw53 ήταν σημαντικά αυξημένη τόσο στους οροθετικούς (p<0,0002 pc<0,001 RR=3,33) όσο και στους οροαρνητικούς (p<0,01 pc<0,05 RR=3,02) ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto, ενώ μόνο στους οροαρνητικούς ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto παρατηρήθηκε αυξημένη συχνότητα του HLADQw4 (p<0,002 pc<0,01) και μειωμένη συχνότητα του HLA-DQw1 (p<0,0002 pc<0,001) συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Επίσης, οι Tamai και συν., μελετώντας τόσο οροθετικούς όσο και οροαρνητικούς ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto, ανίχνευσαν σημαντικά ελαττωμένες συχνότητες των HLA-DQA1*0102 (pc<0,01 RR=0,32) και HLADQB1* 0602 (pc=0,01 RR=0,12), γεγονός το οποίο συνηγορεί υπέρ της αρνητικής συσχέτισης μεταξύ της θυρεοειδίτιδα Hashimoto και αυτών των αλληλόμορφων. Τα αποτελέσματα της μελέτης των Wan και συν. έδειξαν σημαντική θετική συσχέτιση μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και των HLA-A2 (p<0,01 RR=2,03) και HLA-DQB4*0101 (DR53) (p<0,0001 RR=4,48). Οι Hawkins και συν. ανίχνευσαν σημαντική συσχέτιση μεταξύ της αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας και του HLA-DRw9, αν και μόνο στους ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto η συσχέτιση ήταν στατιστικά σημαντική μετά προσαρμογή για τον αριθμό των αντιγόνων τα οποία τυποποιήθηκαν (pc<0,0025). Σε ό,τι αφορά τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto σε συνδυασμό με το ΣΔ1 είναι αποδεδειγμένο ότι υπάρχει ισχυρή συσχέτιση μεταξύ του ΣΔ1 και των αυτοάνοσων θυρεοειδικών παθήσεων. Πρόκειται για αυτοάνοσες οργανο-ειδικές ενδοκρινικές παθήσεις, στις οποίες η διήθηση από Τ λεμφοκύτταρα έχει ως αποτέλεσμα δυσλειτουργία του οργάνου-στόχου. Η παρόμοια παθογένειά τους και η συχνή εμφάνισή τους μέσα στην ίδια οικογένεια και στο ίδιο άτομο προτείνουν ότι η παθογένεια του ΣΔ1 και των αυτοάνοσων θυρεοειδικών παθήσεων πιθανόν περιλαμβάνει κοινούς αιτιολογικούς παράγοντες. Καθώς τόσο η θυρεοειδίτιδα Hashimoto όσο και ο ΣΔ1 συσχετίζονται με τα HLA γονίδια τάξης ΙΙ, αρκετές μελέτες έχουν διερευνήσει το HLA σύμπλεγμα για κοινή προδιάθεση στις δύο παθήσεις. Στην περίπτωση συνύπαρξης αυτών των δύο αυτοάνοσων ενδοκρινικών παθήσεων είναι πιθανόν ότι από τον πολυμορφισμό 59

60 των HLA γονιδίων επηρεάζεται η «ειδικότητα ως προς το όργανο» της υποκείμενης αυτοάνοσης προδιάθεσης και όχι η αυτοάνοση προδιάθεση αυτή καθεαυτή. Οι Allen και συν., εξετάζοντας τη γενετική ετερογένεια των HLA-DR3 και HLA-DR4 σε παιδιά με ΣΔ1 με ή χωρίς αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, απέτυχαν να ανιχνεύσουν διαφορές στις συχνότητες των HLA-DR3 και HLA-DR4 μεταξύ των υποομάδων ασθενών με ΣΔ1 και αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα καθώς και συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου τυχαία επιλεγμένων ασθενών με ΣΔ1. Επίσης, οι McCanlies και συν. δεν παρατήρησαν διαφορές στις συχνότητες των HLA-DQA1/DQB1 απλότυπων μεταξύ των ασθενών με ΣΔ1 με ή χωρίς θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Οι Santamaria και συν., μελετώντας οικογένειες ασθενών με ΣΔ1 με ή χωρίς οικογενειακό ιστορικό αυτοάνοσης θυρεοειδικής πάθησης, παρατήρησαν ότι τα μέλη αυτών των οικογενειών με αυτοάνοση θυρεοειδική πάθηση (νόσο Graves ή HLA31 DRB1*0602 (p=0,031 RR=0,14) συγκριτικά με τους ασθενείς με ΣΔ1. Στους ασθενείς με αυτοάνοση θυρεοειδική πάθηση (νόσο Graves ή θυρεοειδίτιδα Hashimoto) και ΣΔ1 η προδιάθεση στην αυτοάνοση θυρεοειδική πάθηση συσχετιζόταν μόνο με το HLA-DQB1*0201 (p=0,0043 pc=0,021 RR=5,71). Μεταξύ αυτών των ασθενών με HLA-DQB1*0201, ανιχνεύτηκε μικρή αρνητική συσχέτιση μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και της παρουσίας του HLA-DQB1*0302 στο δεύτερο απλότυπο (p=0,026 pc>0,05 RR=0,237). Σε μία μελέτη των Djilali-Saiah και συν. η συχνότητα του HLADQB1* 0301, προστατευτικού έναντι του ΣΔ1 αλληλόμορφου, βρέθηκε να είναι ελαττωμένη στους ασθενείς με ΣΔ1 συγκριτικά με τους ασθενείς με ΣΔ1 και αυτοάνοση θυρεοειδική πάθηση (p=0,02). Από την άλλη πλευρά, η συχνότητα του HLA-DRB1*04 / DQB1*0302, προδιαθεσικού έναντι του ΣΔ1 απλότυπου, ήταν αυξημένη στους ασθενείς με ΣΔ1 συγκριτικά με τους ασθενείς με ΣΔ1 και αυτοάνοση θυρεοειδική πάθηση (p=0,007), αλλά αυτές οι διαφορές δεν ήταν σημαντικές μετά από προσαρμογή για τον αριθμό των αντιγόνων τα οποία τυποποιήθηκαν, εκτός από την περίπτωση του HLA-DRB1*0405 / DQB1*0302 απλότυπου (pc =0,05). Όλες οι διαφορές εξαφανίζονταν, όταν οι ασθενείς σταθμίζονταν για την ηλικία διάγνωσης του ΣΔ1 ή το φύλο. Οι Šumnik και συν. κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι το HLA- DQB1*0302 ευθυνόταν για προδιάθεση σε θυρεοειδική αυτοανοσία σε παιδιά με ΣΔ1 (OR=2,7), ενώ το HLA-DQB1*05 δρούσε προστατευτικά (OR=0,2). 60

61 Τα αποτελέσματα των μελετών και στην περίπτωση ασθενών της κίτρινης φυλής με ΣΔ1 και αυτοάνοση θυρεοειδική πάθηση είναι αντικρουόμενα. Οι Chikuba και συν. δεν παρατήρησαν διαφορές στις συχνότητες των HLA-DQA1 και HLA- DRB1 αλληλόμορφων μεταξύ των ασθενών με ΣΔ1 και θυρεοειδίτιδα Hashimoto και των ασθενών με ΣΔ1 χωρίς αυτοάνοση θυρεοειδική πάθηση. Οι Awata και συν. απέτυχαν να ανιχνεύσουν κοινούς προδιαθεσικούς HLA- DR / DQ απλότυπους για το ΣΔ1 και τις αυτοάνοσες θυρεοειδικές παθήσεις. Στη μελέτη των Chuang και συν. το HLA-DR6 (p=0,055) βρέθηκε ήπια ελαττωμένο στους ασθενείς με ΣΔ1 και υψηλούς τίτλους αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου υγιών ατόμων υποδεικνύοντας ότι το HLA-DR6 πιθανόν ασκεί ασθενή προστατευτική επίδραση ενάντια στη θυρεοειδική αυτοανοσία στους ασθενείς με ΣΔ1. Μετά λεπτομερή ανάλυση των HLA τάξης ΙΙ απλότυπων ο HLA-DRB1*0405 / DQA1*0301 / DQB1*0401 (RR=4,4) απλότυπος βρέθηκε σημαντικά αυξημένος μόνο στους ασθενείς με ΣΔ1 και υψηλούς τίτλους αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων. Από την άλλη πλευρά οι ασθενείς με ΣΔ1 με τον HLA-DRB1*0405 / DQA1*0301 / DQB1*0302 απλότυπο δεν βρίσκονταν σε κίνδυνο εμφάνισης θυρεοειδικής αυτοανοσίας. Τέλος, οι Kim και συν. παρατήρησαν αυξημένες συχνότητες των HLADQA1*0301 (p<0,05) και HLA-DQB1*0601 (pc>0,05) στους ασθενείς με αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, αλλά αυτά τα αλληλόμορφα δεν αποτελούσαν προδιαθεσικούς παράγοντες στην εμφάνιση αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας στους ασθενείς με ΣΔ1. Στους ασθενείς με ΣΔ1 το HLA-DQB1*0201, προδιαθεσικό αλληλόμορφο του ΣΔ1, δεν αποτελούσε προδιαθεσικό παράγοντα στην εμφάνιση αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας. Ωστόσο, το HLA-DQB1*0401 ανιχνεύτηκε πιο συχνά στους ασθενείς με ΣΔ1 και αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου υγιών ατόμων (p=0,0017 pc<0,05 ΟR=4,053) ή με τους ασθενείς με αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα μόνο (p=0,002 pc<0,05 RR=15,769), στους οποίους το HLA-DQB1*0401 δεν αποτελούσε προδιαθεσικό παράγοντα για την αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα. 61

62 4.6.4 Μελέτες ανάλυσης σύνδεσης ( linkage analysis ) των HLA γονιδίων με τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto Λόγω της δυσκολίας διενέργειας μελετών ανάλυσης σύνδεσης υπάρχουν λίγες δημοσιευμένες μελέτες ανάλυσης σύνδεσης του HLA συμπλέγματος σε ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Αν και οι μελετητές ισχυρίζονται ότι διαθέτουν σειρές δεδομένων επαρκούς μεγέθους για να ανιχνεύσουν σύνδεση, δεν έχουν προκύψει θετικά αποτελέσματα για τη σύνδεση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto με το HLA σύμπλεγμα και, έτσι, προτείνουν ότι το HLA σύμπλεγμα μπορεί να ασκεί μόνο μικρή γενετική επίδραση στη θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Σε μία μεγάλη οικογένεια, της οποίας μέλη εμφάνιζαν αυτοάνοση θυρεοειδική πάθηση, δε βρέθηκε ένδειξη σύνδεσης των αυτοάνοσων θυρεοειδικών παθήσεων με το HLA σύμπλεγμα. Παρόμοια ευρήματα παρατηρήθηκαν και σε μία άλλη μεγάλη οικογένεια με υψηλή επίπτωση θυρεοειδίτιδας Hashimoto. Τα ευρήματα σε μεμονωμένες οικογένειες πιθανόν αντανακλούν ασυνήθιστα γενετικά υποστρώματα. Στην πρώτη μελέτη ανάλυσης σύνδεσης σε πολλές οικογένειες, στις οποίες ένα τουλάχιστον μέλος είχε αυτοάνοση θυρεοειδική πάθηση οι Roman και συν παρατήρησαν ότι το HLA DR5 ήταν αυξημένο στους ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Ωστόσο, τα δεδομένα από την τυπική ανάλυση σύνδεσης η οποία εφαρμόστηκε ήταν σταθερά αρνητικά για σύνδεση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto με το HLA σύμπλεγμα υπό ποικίλες διεισδύσεις και διαφορετικούς τύπους κληρονομικότητας. Στη μελέτη τους οι Tomer και συν. απέτυχαν να αναγνωρίσουν σύνδεση της οικογενούς θυρεοειδίτιδας Hashimoto με το HLA σύμπλεγμα. Σε οικογένειες θετικές ως προς το HLA-DR3 οι Ban και συν. Δεν αναγνώρισαν ενδείξεις για σύνδεση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto με το HLA σύμπλεγμα. Η μελέτη ανάλυσης σύνδεσης των Tamai και συν. σε άτομα της κίτρινης φυλής δεν αποκάλυψε σημαντική διαφορά στη συχνότητα των HLA γονιδίων μεταξύ των ασθενών με θυρεοειδίτιδα Hashimoto και της ομάδας ελέγχου. Ωστόσο, ο αριθμός των ασθενών με θυρεοειδίτιδα Hashimoto ήταν πολύ μικρός για να γίνουν έγκυρες συγκρίσεις συχνότητας. Μέχρι σήμερα μόνο δύο μελέτες έχουν αναγνωρίσει σύνδεση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto με το HLA σύμπλεγμα σε ομάδες ασθενών με ΣΔ1 και 62

63 θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Ωστόσο, είναι αμφίβολο αν αυτά τα δεδομένα απευθύνονται και στον ευρύτερο πληθυσμό των οικογενειών με θυρεοειδίτιδα Hashimoto χωρίς ΣΔ1, καθώς ο ΣΔ1 συνδέεται σαφώς με το HLA σύμπλεγμα. Τέλος, σε μία μελέτη οικογενειών με ΣΔ1 και αυτοάνοσες θυρεοειδικές παθήσεις των Golden και συν. παρουσιάστηκαν ενδείξεις σύνδεσης με το HLA σύμπλεγμα. Ο πιο σημαντικός HLA απλότυπος, ο οποίος συμβάλλει σε μέρος της γενετικής προδιάθεσης, ήταν ο HLA-DR3 / DQB1*0201 με το HLA-DR3 να παρέχει το μεγαλύτερο κίνδυνο. 63

64 ΔΕΥΤΕΡΟ ΜΕΡΟΣ ΟΛΙΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ 5. Ολιστική Προσέγγιση 5.1 Εισαγωγή Η Ιατρική είναι μια από τις αρχαιότερες δραστηριότητες του ανθρώπου. Υπάρχουν πολλές διαφορετικές και συνήθως αντικρουόμενες γνώμες σχετικά με το επιστημολογικό καθεστώς που τη διέπει και η κατάταξή της ποικίλλει ανάμεσα σε δύο τοποθετήσεις. «Πολλοί τη θεωρούν έννοια γένους, δραστηριότητα, δηλαδή, του ανθρώπου που «στέκεται» δίπλα σε άλλες, όπως η φιλοσοφία, η τέχνη, η ιστορία, η επιστήμη. Στο άλλο άκρο βρίσκονται αυτοί που τη θεωρούν έννοια είδους, υπαγόμενη σε ένα ευρύτερο genus proximum, την επιστήμη. Η σκοπιά από την οποία διαλέγει κάποιος να εξετάσει ζητήματα που έχουν σχέση με ένα τόσο διφορούμενο αντικείμενο επηρεάζει και τις μεθόδους που χρησιμοποιεί και, όπως είναι φυσικό, και τα συμπεράσματα στα οποία καταλήγει» (Ν.Γ. Ευαγγελάτος, Α.Γ. Βαϊόπουλος). Οι αρχαίοι Έλληνες φιλόσοφοι την είχαν ήδη κατατάξει (μαζί με τη ρητορική και την ηθική) στις στοχαστικές τέχνες, αναγνωρίζοντας πολύ πρώιμα τις ιδιαιτερότητες που χαρακτηρίζουν τη φύση της. Τον 17ο αιώνα τέθηκαν οι βάσεις για τις δραματικές αλλαγές που βιώνουμε τα τελευταία χρόνια, κυρίως κατά το δεύτερο μισό του 20ού αιώνα. Η αντίληψη του Descartes ότι οι οργανισμοί γενικά και τα ανθρώπινα όντα ειδικά (πιθανόν και ο ανθρώπινος νους) δεν είναι κάτι άλλο από special purpose machines, κυριάρχησε έκτοτε στη δυτική κουλτούρα. Το περιγραφικό μοντέλο του Καρτέσιου «Λόγος περί της Μεθόδου», εμπεριέχει μια έντονα κανονιστική διάσταση, καθώς αποτελεί ταυτόχρονα και οδηγό για το πώς πρέπει να μελετηθεί ο κόσμος υιοθετώντας την αναλυτική μέθοδο ως μοντέλο μελέτης και κατανόησης του φυσικού κόσμου, στον οποίο συμπεριλαμβάνονται τα έμβια όντα. Ήταν μια ριζοσπαστική απομάκρυνση από την ολιστική αντίληψη, η οποία επικράτησε μέχρι το Διαφωτισμό, για τα φυσικά 64

65 συστήματα ως αδιαχώριστες ολότητες που είναι αδύνατον να γίνουν κατανοητές αν διαχωριστούν. Τις τελευταίες δεκαετίες η Ιατρική, έχει υποστεί δραματικές αλλαγές από την επίδραση της τεχνολογίας. Παρόλο που η Ιατρική ήταν πάντα συνδεδεμένη με τεχνικά μέσα, μεταξύ άλλων, για την επεξεργασία φαρμακευτικών ουσιών από βότανα και τη χρήση εργαλείων για την πραγματοποίηση χειρουργικών επεμβάσεων, στη σύγχρονη εποχή η σχέση τεχνολογίας και Ιατρικής έχει σχεδόν αλλάξει το εννοιολογικό περιεχόμενο της τελευταίας. Όπως είδαμε στο πρώτο μέρος της εργασίας, η «εξέταση» των παθολογικών φαινομένων, όπως μια δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος, αναλύεται με καθαρά αναλυτικές μεθόδους με χρήση της σύγχρονης τεχνολογίας, και των επιτευγμάτων της σύγχρονης επιστήμης. Παρόλα αυτά βλέπουμε επιστημονικές εργασίες πάνω στο ίδιο θέμα με διαφορετικά αποτελέσματα, χωρίς σαφή συμπεράσματα. Βλέπουμε πως ιδιαίτερα στον τομέα των χρονίων νόσων δεν υπήρξαν βελτιώσεις όσο αφορά την υγεία των πληθυσμών, αλλά τουναντίον υπάρχει έξαρση των χρονίων νοσημάτων, χωρίς να μπορεί να δοθεί πραγματική εξήγηση για τον λόγο που συμβαίνει αυτό. Για αυτούς τους λόγους και για άλλους που δεν μπορούν να αναλυθούν εδώ, θεωρώ, ότι είναι πλέον φανερό ότι η αναγωγιστική (reductionism) κοσμοθεώρηση και η αναλυτική μέθοδος, που στηρίζεται σε αυτή, δεν είναι απαλλαγμένη περιορισμών όσον αφορά στα υποστρώματά της, την εφαρμοσιμότητά της και άλλες παραμέτρους που πρέπει να πληροί κάθε μέθοδος που διεκδικεί καθολική εφαρμογή. Τα τελευταία χρόνια η ολιστική προσέγγιση της υγείας του ανθρώπου, έχει αρχίσει να αποκαθίσταται στη συνείδηση του κόσμου ως μια επιπλέον δυνατότητα, πιο κοντινή στην ανθρώπινη κλίμακα και τις ανθρώπινες αναζητήσεις, δυνατότητα την οποία μπορεί να εμπιστευθεί. Στη συνέχεια της εργασίας θα εξετάσουμε τις δυνατότητες και τα επιπλέον εργαλεία που μπορούν να μας προσφέρουν η συστημική θεώρηση και η κλασσική ομοιοπαθητική. 65

66 5.2 Συστημική θεωρία Η θεώρηση του κόσμου από την πλευρά της συστημικής θεωρίας, δεν θέλει να αρνηθεί την μέχρι τώρα γνώση, αλλά να την συμπληρώσει. Βασίζεται σε Γενικές ιδέες της Θεωρίας Συστημάτων, όπως: Το όλον είναι περισσότερο από το άθροισμα των μερών, Το όλον καθορίζει τη φύση των μερών, Τα μέρη δεν μπορούν να κατανοηθούν εξεταζόμενα ανεξάρτητα από το όλον, Τα μέρη ενός όλου αλληλοσχετίζονται ή αλληλεπιδρούν δυναμικά. Η γενική θεωρία των συστημάτων διατυπώθηκε από το βιολόγο Ludwin Von Bertanlaffy ως μια προσπάθεια ανάπτυξης μιας ενοποιημένης επιστήμης με σκοπό τη μελέτη των κοινών αρχών που διέπουν τα ανοιχτά και εξελικτικά αναπτυσσόμενα συστήματα. Είναι δηλαδή μια γενική επιστήμη η οποία προσπαθεί να προσεγγίσει το θέμα της ολιστικότητας ενός συστήματος, λαμβάνοντας υπόψιν την πληρότητά του, την πολυπλοκότητά του, την μη-γραμμικότητά και την λειτουργία του ως σύνολο. Στη συνέχεια, οι Humberto Maturana και Francisco Varela όρισαν το αυτοοργανωμένο σύστημα και την θεωρία της αυτοποίησης. Σύμφωνα με αυτήν τα έμβια συστήματα είναι ανοιχτά συστήματα, διακρίνονται όμως από την δική τους οργάνωση, είναι δηλαδή ενεργειακά και πληροφοριακά ανοιχτά, οργανωτικά όμως κλειστά, και αλληλεπιδρούν με το περιβάλλον τους διαφοροποιώντας ποιοτικά τις ιδιότητές τους, διαρκώς εξελισσόμενα Τι είναι σύστημα Ο όρος «σύστημα» χρησιμοποιείται για οτιδήποτε και οπουδήποτε, αλλά συνήθως αναφέρεται σε ετερογενή κομμάτια του κόσμου, τα οποία συνδυαζόμενα έχουν μία συγκεκριμένη λειτουργικότητα. Ένα σύστημα μπορεί να συνδέει συγκεκριμένα αντικείμενα, καταστάσεις, ακόμα και σκέψεις, θεωρίες, απόψεις, ιδέες, συσκευές κ.λπ. Ένας ορισμός του συστήματος είναι ότι, ένα σύστημα είναι μία ομάδα στοιχείων (αντικειμένων) και οι μεταξύ τους σχέσεις (Flood και Jackson, 1993). Ένας άλλος ορισμός είναι ότι 66

67 σύστημα είναι ένα σύνολο μεταβλητών οι οποίες είναι επιλεγμένες από έναν παρατηρητή, μαζί με τους περιορισμούς που ο παρατηρητής ανακαλύπτει, υποθέτει ή προτιμεί μεταξύ των μεταβλητών αυτών (Ashby, 1958). Ένας άλλος ορισμός είναι ότι σύστημα είναι μία ομάδα συστατικών, τα οποία ενώνονται σε ένα σύνολο από τις μεταξύ τους αλληλεπιδράσεις (von Bertalanffy, 1968). Για τον Ρόζεν (Rosen, 1986) τα συστήματα είναι γνωστικώς κατασκευασμένες οντότητες οι οποίες δημιουργούνται από τους ανθρώπους και αναφέρονται σε περιοχές του ή σε γεγονότα που συμβαίνουν σε αυτόν. Για τον λόγο αυτόν διαφορετικές θεωρητικές προσεγγίσεις για μια περιοχή του κόσμου κατατέμνουν την περιοχή αυτή σε διαφορετικά συστήματα. Αυτή είναι η θέση των κονστρουκτιβιστών, οι οποίοι μετατοπίζουν την επιστήμη από την μελέτη του παρατηρούμενου στην μελέτη του παρατηρητή. Έτσι ο κόσμος γύρω μας δεν είναι χωρισμένος σε συστήματα, υποσυστήματα και αντικείμενα, αλλά εμείς το διαχωρίζουμε κατά αυτόν τον τρόπο, απλά γιατί έτσι μας βολεύει (Goguen και Varela, 1979). Για τους ρεαλιστές τα συστήματα υπάρχουν στον πραγματικό κόσμο ανεξάρτητα από τον ανθρώπινο νου. Ένας άλλος πιο ολιστικός ορισμός του συστήματος είναι ο εξής: «Ένα σύστημα ορίζεται ως μία ομάδα μερών, τα οποία αλληλεπιδρούν και λειτουργούν ως ένα σύνολο, το οποίο διαχωρίζεται από τον υπόλοιπο κόσμο μέσω διακριτών διαχωριστικών, με το επιπλέον χαρακτηριστικό ότι οι ιδιότητες που έχει ένα σύστημα δεν βρίσκονται στα επιμέρους στοιχεία του αλλά αναδύονται μέσα από τη λειτουργία του ως σύνολο». Έτσι οι ιδιότητες ενός συστήματος αναδύονται σε κάποιο υψηλότερο επίπεδο περιγραφής του. Εδώ να σημειώσουμε πως το περιβάλλον δεν αποτελεί μέρος του συστήματος και δεν ελέγχεται από το σύστημα. Επιδρά όμως στο σύστημα (αν πρόκειται για ανοικτό σύστημα), προσφέρει δεδομένα εισόδου (συμπεριφορά/απόδοση) και δέχεται επίδραση από το σύστημα, δέχεται δηλαδή αποτελέσματα εξόδου. Τα στοιχεία του συνόλου ενός συστήματος είναι λοιπόν δυναμικά κι όχι στατικά. Έχουμε λειτουργικές διαδικασίες με εισροή (ύλη, πληροφορία, ενέργεια), επεξεργασία (παραγωγή, διατήρηση, ρύθμιση) και εκροή (υπηρεσία, προϊόν, 67

68 πληροφορία, ενέργεια). Το σύστημα δεν είναι ένας παθητικός σωλήνας, αλλά ένας ενεργός επεξεργαστής πληροφοριών. Τα βιολογικά συστήματα θεωρούνται ανοικτά συστήματα γιατί βρίσκονται σε συνεχή αλληλεπίδραση με το περιβάλλον τους, το οποίο τα προμηθεύει με τροφή, οξυγόνο, ενέργεια κ.λπ. Έτσι ανοικτό σύστημα θεωρείται ένα σύστημα του οποίου η συμπεριφορά αλλάζει βάσει των συνθηκών που βρίσκονται έξω από τα σύνορά του, σε αντίθεση με το κλειστό σύστημα του οποίου η συμπεριφορά μπορεί απόλυτα να αιτιολογηθεί από τις διεργασίες που συμβαίνουν στο εσωτερικό του, γιατί δεν έχει είσοδο και δεν αλληλεπιδρά με το περιβάλλον του. Τα ανοικτά συστήματα διαχωρίζονται από το περιβάλλον τους μέσω ενός συνόρου. Στους ζωντανούς οργανισμούς το δέρμα παίζει το ρόλο του συνόρου μεταξύ του συστήματος και του περιβάλλοντός του. Αν δούμε τα πράγματα με μια άλλη ματιά, τότε και το δέρμα αποτελεί απλά ΕΝΑ σύνορο (όπως η μεμβράνη του κυττάρου, ή το τοίχωμα ενός αγγείου κλπ.) και όχι το μόνο σύνορο με το περιβάλλον, αφού ο άνθρωπος και το άμεσο περιβάλλον αποτελούν επίσης ένα μεγαλύτερο σύστημα κ.ο.κ Υπερσυστήματα, υποσυστήματα και οι μεταξύ τους σχέσεις Ένα σύστημα βρίσκεται λοιπόν πάντα μέσα σε ένα περιβάλλον το οποίο μπορεί να εμπεριέχει και άλλα συστήματα. Σε σχέση με το σύνολο, τα επιμέρους στοιχεία χαρακτηρίζονται ως υποσυστήματα και σε σχέση με τα επιμέρους στοιχεία, το σύνολο χαρακτηρίζεται ως υπερσύστημα. Έτσι ένα κύτταρο μπορεί να θεωρηθεί το υποσύστημα ενός οργάνου και το όργανο να θεωρηθεί υποσύστημα ενός οργανισμού. Συστήματα, υπερσυστήματα και υποσυστήματα συνδέονται με μία σχέση στοιχείου-ολότητας, όπου όλες οι διεργασίες κάθε επιπέδου της ιεραρχίας περιορίζονται και λαμβάνουν χώρα σύμφωνα με τους νόμους του αμέσως ανώτερου επιπέδου. Οι νόμοι που κυβερνούν το σύνολο (whole) περιορίζουν τη συμπεριφορά των επιμέρους στοιχείων του (downward causation). Επιπλέον το σύνολο περιορίζεται σε κάποιο βαθμό από τα επιμέρους στοιχεία του (upward causation) (Campbell D.T., 1974). 68

69 Μια συλλογή από συστήματα τα οποία αλληλεπιδρούν μεταξύ τους αποτελεί ένα μεγαλύτερο σύστημα. Για παράδειγμα, εάν θεωρηθεί ο άνθρωπος ως ένα σύστημα, μία ομάδα ανθρώπων που αποτελεί μία οργάνωση μπορεί να θεωρηθεί σαν ένα υπερσύστημα ενώ ο κάθε άνθρωπος ξεχωριστά ως ένα υποσύστημα του υπερσυστήματος (Boulding, 1985). Η οικογένεια αποτελεί ένα σύστημα, με υποσυστήματα τα μέλη της, επίσης το άτομο ως υπομονάδα μιας κοινότητας ή μιας εθνότητας που αποτελούν το «υπερσύστημα». Τα υποσυστήματα μπορεί να διακρίνονται από έναν παρατηρητή, αλλά μπορεί να διατηρούν την ταυτότητά τους και τα σύνορά τους ανεξάρτητα από αυτόν. Όταν εξετάζουμε ένα υπερσύστημα κάποιων συστημάτων δεν χρειάζεται να μπορούμε να περιγράψουμε με αναλυτικό τρόπο τις λειτουργίες των επιμέρους στοιχειών των υποσυστημάτων. Μπορούμε δηλαδή να εξετάσουμε το σύστημα σαν ένα μαύρο κουτί (black box), το οποίο παρουσιάζει μία είσοδο και μία έξοδο, χωρίς να ενδιαφερθούμε να περιγράψουμε τι συμβαίνει στα επιμέρους υποσυστήματα που το αποτελούν, γιατί είτε δεν ενδιαφέρει τον παρατηρητή του, είτε ο παρατηρητής δεν μπορεί να αποφανθεί για το τι ακριβώς συμβαίνει. Το υπερσύστημα παρέχει το «πλαίσιο» ορισμού και μελέτης του συστήματος. Η εξέταση του συστήματος με την μέθοδο «μαύρο κουτί» θα δούμε πως παίζει ουσιαστικό ρόλο στο πως βλέπει η ομοιοπαθητική την επίδραση του ομοιοπαθητικού φαρμάκου στον ασθενή. Στο ομοιοπαθητικό ιστορικό περιγράφεται η αρχική κατάσταση του ασθενούς, στην συνέχεια δίνεται το φάρμακο (είσοδος) και περιμένουμε την ανταπόκριση του συστήματος (έξοδος) η οποία αντιστοιχεί στο ιστορικό follow up που παίρνουμε συνήθως μετά από ένα μήνα, ώστε το σύστημα να έχει τον απαιτούμενο χρόνο απόκρισης στο ερέθισμα του φαρμάκου. Δεν γνωρίζουμε την ακριβή δράση του φαρμάκου, όσον αφορά την επίδρασή του στα επιμέρους στοιχεία του συστήματος (άσπρο κουτί), μπορούμε όμως να δούμε το αποτέλεσμα (έξοδος μαύρο κουτί) της αλληλοεπίδρασης. Στην περίπτωση που περιγράφουμε τις διεργασίες που συμβαίνουν στο εσωτερικό του υπερσυστήματος, τότε η ανάλυση του συστήματος ονομάζεται άσπρο κουτί (white box). Η αναγωγιστική λογική είναι αυτή που θεωρεί ότι πρέπει να περιγράφουμε ένα σύστημα πάντα με αναφορά στα στοιχειώδη μέρη του και να 69

70 μελετούμε λεπτομερώς τις μεταξύ τους σχέσεις. «Οι νόμοι που διέπουν τα επιμέρους στοιχεία ενός συστήματος επιτρέπουν την πρόβλεψη των ιδιοτήτων του συστήματος σε οποιεσδήποτε συνθήκες», είναι το σκεπτικό. Αυτές οι περιγραφές, όμως, είναι νόμιμες για συστήματα που αποτελούνται από παρόμοια στοιχεία, όπως για παράδειγμα για ένα αέριο, όπου οι στατιστικοί νόμοι βοηθούν στην κατανόηση της ανοργάνωτης πολυπλοκότητας του συστήματος και εκφράζουν την αρχή της προσθετικότητας των ιδιοτήτων των επιμέρους στοιχείων ενός συστήματος. Αυτός ο αναγωγιστικός τρόπος σκέψης δεν μπορεί να εφαρμοστεί με επιτυχία σε πιο πολύπλοκα συστήματα όπως ένας βιολογικός οργανισμός. Σε τέτοια συστήματα η αρχή της προσθετικότητας δεν ισχύει, γιατί οι αλληλεπιδράσεις των επιμέρους στοιχείων του οργανισμού δεν είναι γραμμικές, αλλά αποτελούνται από δίκτυα αλληλεπιδράσεων υψηλής πολυπλοκότητας. Αυτά τα δίκτυα αλληλεπιδράσεων υψηλής πολυπλοκότητας μπορούν να κατανοηθούν μόνο εξεταζόμενα βάσει ενός κοινού σκοπού, που είναι η διατήρηση του οργανισμού μέσα σε ένα συγκεκριμένο περιβάλλον, σε όσο το δυνατόν καλύτερη υγεία. Επιπλέον θα δούμε στην συνέχεια, πως ένα μοντέλο, ενσωματωμένο σε ένα σύστημα ελέγχου, είναι απαραίτητα ελλιπές (βλέπε: Αρχή της Ελλιπούς Γνώσης, αρχή της απροσδιοριστίας του Heisenberg, της περιορισμένης λογικής (ικανότητας έλλογης σκέψης) του Simon (1957), αρχή της μεροληψίας της αυτό-αναφοράς του Loefgren (1990), πόσο μάλλον όταν πρόκειται για τόσο περίπλοκα συστήματα, όπως τα έμβια όντα. Η έννοια της «αναδυόμενης ιδιότητας», είναι αυτό που επιτυγχάνει το σύστημα ως σύνολο και δεν ισούται με το σύνολο των διεργασιών των επιμέρους στοιχείων του συστήματος, αλλά εμπεριέχει ένα είδος στρατηγικής σε υψηλότερη κλίμακα προς επίτευξη του κοινού σκοπού νοήματος. Το σκεπτικό αυτό είναι και η βάση της θεωρίας της ομοιοπαθητικής και των επιπέδων υγείας. Εξετάζουμε τον οργανισμό σε σχέση με την πορεία του προς τον κοινό σκοπό, και ελέγχουμε την πορεία της θεραπείας του επίσης με αυτό το κριτήριο. Πρόκειται για μια ιδιότητα που δεν προβλέπεται με τον αναγωγικό τρόπο ανάλυσης, τουλάχιστον όχι στο σύνολό της. Ο αναγωγικός τρόπος σκέψης οδηγεί λοιπόν συχνά σε λανθασμένα συμπεράσματα, αφού δεν λαμβάνει υπόψιν την πολυπλοκότητα του συστήματος, την μη-γραμμικότητα και μη-προβλεψιμότητα του στην επιλογή των διεργασιών που το οδηγούν προς τον σκοπό του (π.χ. επιβίωση). Πρόκειται για ιδιότητες των 70

71 ζωντανών συστημάτων, σημαντικές για την προσαρμοστικότητά τους στο περιβάλλον. Αν και η συστημική θεωρία με τα εργαλεία της προσφέρει σημαντική επιπλέον γνώση για την κατανόηση της λειτουργίας των πολύπλοκων συστημάτων, όπως θα δούμε στην συνέχεια, τα χαοτικά, αιτιοκρατικά συστήματα μπορούν να επιτρέψουν την πρόβλεψη συνολικών προτύπων συμπεριφοράς (σε περίπτωση που αναγνωρίσουμε τους παράξενους ελκυστήρες), αλλά δεν επιτρέπουν την λεπτομερή πρόβλεψη. Ο παραδοσιακός σταθερός δεσμός μεταξύ αιτιοκρατίας και προβλεψιμότητας πρέπει λοιπόν να εγκαταλειφθεί. Όσο πηγαίνει ένας οργανισμός περισσότερο προς την ασθένεια, χάνει την πολυπλοκότητά του και τη μη-γραμμικότητά του, οπότε και την δυνατότητά του να προσαρμοστεί στο περιβάλλον του. Σε καταστάσεις βαριάς ασθένειας λοιπόν χρησιμεύει ο αναγωγικός τρόπος ανάλυσης. Παρακάτω θα αναλύσουμε κάποιους από τους σημαντικούς όρους της συστημικής θεωρίας που αναφέρουμε Καταστάσεις Περιγραφής και Δομή Ενός Συστήματος Η συμπεριφορά ενός συστήματος χαρακτηρίζεται από τον τρόπο που αντιδρά (έξοδος) σε ενέργειες που ασκούνται σε αυτό (είσοδος) από το περιβάλλον του. Η συσχέτιση της εισόδου με την έξοδο ορίζει το σύστημα ως μία δυναμική οντότητα. Η αρχική πληροφορία, η οποία συνοψίζει την ιστορία του συστήματος πριν από την στιγμή της πρόβλεψης της εξόδου του λόγω της επίδρασης μελλοντικής εισόδου, ονομάζεται κατάσταση (state) του συστήματος (Heylighen, 1987). Πρόκειται για ένα εννοιολογικό κατασκεύασμα, όχι άμεσα παρατηρήσιμο, το οποίο μας βοηθάει στον προσδιορισμό της σχέσης μεταξύ των διεργασιών της παρατηρούμενης εισόδου και εξόδου. Η κατάσταση του συστήματος είναι το μέρος της αναπαράστασής του που αλλάζει διαρκώς σε αντιστοιχία με τις αλλαγές του περιβάλλοντος τις οποίες και αναπαριστά. 71

72 Το σύνολο όλων των πιθανών καταστάσεων στις οποίες μπορεί να βρεθεί ένα σύστημα σε συνδυασμό με τις μεταξύ των σχέσεις ορίζεται ως ο χώρος καταστάσεων (state space) του συστήματος. Tο μέγεθος του χώρου καταστάσεων αυξάνεται όσο αυξάνεται η πολυπλοκότητα του συστήματος. Το πρότυπο (σχέδιο) βάσει του οποίου συνδέονται τα στοιχεία ενός συστήματος (είτε πρόκειται για μία μηχανή είτε για έναν οργανισμό), ορίζεται ως δομή. Η δομή αναφέρεται στα πραγματικά στοιχεία και τις συσχετίσεις που πρέπει να ικανοποιούν στην συμμετοχή τους για την συγκρότηση μίας συγκεκριμένης ενότητας (μονάδας). Η δομή είναι μεν το σταθερό μέρος μίας προσαρμοστικής αναπαράστασης, αλλά δεν καθορίζει τις ιδιότητες ενός συστήματος ως ολότητα. Η μετάβαση ενός συστήματος από μία κατάσταση σε μία άλλη καθορίζεται μόνο μερικώς από την δομή της αναπαράστασης (η οποία προσδιορίζει τις πιθανές καταστάσεις και τις πιθανές μεταβάσεις από την μία στην άλλη) και μερικώς από την εξωτερική κατάσταση του συστήματος όπως αυτή γίνεται αντιληπτή από τον παρατηρητή. Ο προσδιορισμός των επιτρεπόμενων μεταβάσεων μεταξύ των καταστάσεων του συστήματος αφορά την δυναμική της δομής αναπαράστασης του συστήματος. Ένα ποσοτικό μέτρο που αντιπροσωπεύει το μέγεθος του χώρου κατάστασης ενός συστήματος ή απλά τον αριθμό των ξεχωριστών καταστάσεών του, είναι η Ποικιλία (Variety). Η ποικιλία εκφράζει την ελευθερία του συστήματος στην επιλογή συγκεκριμένων καταστάσεων και συνεπώς την αβεβαιότητα που έχουμε για το ποια κατάσταση κατέχει το σύστημα μία συγκεκριμένη χρονική στιγμή. Περιορισμός: Ο περιορισμός C ενός συστήματος ορίζεται ως η διαφορά μεταξύ της μέγιστης και πραγματικής ποικιλίας ενός συστήματος: C = Vmax V. Αν η πραγματική ποικιλία ενός συστήματος είναι μικρότερη από αυτή που θεωρητικά δύναται να εμφανίσει, τότε το σύστημα βρίσκεται υπό περιορισμό. Ο περιορισμός μας προσθέτει λοιπόν γνώση και μειώνει την αβεβαιότητά μας για την κατάσταση ενός συστήματος οπότε μας επιτρέπει να κάνουμε δύσκολες προβλέψεις για αυτό. 72

73 5.2.4 Εντροπία και Πληροφορία Η συνολική ποσότητα ενέργειας στο σύμπαν παραμένει σταθερή. Αυτό είναι γνωστό ως η αρχή της διατήρησης της ενέργειας και αποτελεί τον 1. νόμο της Θερμοδυναμικής. Έτσι εδραιώνεται μια ισοδυναμία μεταξύ διαφορετικών μορφών ενέργειας (χημική, φυσική, ηλεκτρική, θερμική κτλ.) και η δυνατότητα μετατροπής τους από μία μορφή σε μία άλλη. Στην συνέχεια ανακαλύπτουμε όμως την ύπαρξη μιας ιεραρχίας μεταξύ των διαφόρων μορφών ενέργειας και μιας ανισομέρειας στις μετατροπές. Στην πραγματικότητα, η χημική, φυσική και ηλεκτρική ενέργεια μπορούν πλήρως να μετατραπούν σε θερμότητα. Το αντίστροφο όμως δεν είναι δυνατόν να συμβεί χωρίς εξωτερική παρέμβαση, ή χωρίς την απώλεια μιας ποσότητας της υπό μετατροπή ενέργειας υπό μορφή μη-ανακτήσιμης θερμότητας. Η ενέργεια δεν καταστρέφεται λοιπόν, αλλά η μορφή στην οποία μετατρέπεται δεν της επιτρέπει να χρησιμοποιηθεί για την παραγωγή έργου. Οδηγούμαστε στην ανάγκη διατύπωσης του δεύτερου νόμου της θερμοδυναμικής, που λέει πως : Η ποιότητα της προαναφερθείσας ενέργειας υποβαθμίζεται αμετάκλητα. Η αμετάκλητη αύξηση αυτής της μη-διαθέσιμης ενέργειας στο σύμπαν ονομάζεται εντροπία (αλλαγή). Ένα κλειστό σύστημα διαρκώς τείνει προς μέγιστη εντροπία,την πιθανότερη κατάστασή του. Το γεγονός αυτό ισοδυναμεί με την τάση του συστήματος προς την μέγιστη αταξία. Η εντροπία του συστήματος εκφράζει την ποικιλία του, όπου η μέγιστη εντροπία ισοδυναμεί με ισοπίθανες καταστάσεις (μέγιστη αταξία). Στην περίπτωση αυτή δεν έχουμε γνώση για την κατάσταση και συμπεριφορά του συστήματος. Όταν η εντροπία S = 0, τότε έχουμε πλήρη γνώση της κατάστασης του συστήματος, που σημαίνει πως η πιθανότητα να βρίσκεται το σύστημα σε μία συγκεκριμένη κατάσταση είναι 1 και 0 για όλες τις υπόλοιπες καταστάσεις. 73

74 Μέσω παρατήρησης, μέτρησης, κτλ. ελαττώνουμε την αβεβαιότητά μας για την κατάσταση, κι έτσι μειώνουμε την πιθανότητα ενός αριθμού καταστάσεων. Η πληροφορία που αποκτούμε από την παρατήρηση του συστήματος είναι ίση με τον βαθμό μείωσης της αβεβαιότητάς μας. Ο περιορισμός ισοδυναμεί με την πληροφορία, Ι = Η(before) H(after). Η επεξεργασία πληροφορίας [Αρνητική Εντροπία (negentropy], στα συστήματα καταργεί τον δεύτερο νόμο της θερμοδυναμικής. Οι οργανισμοί γίνονται πιο πολύπλοκοι όχι λόγω τροφοδότησής τους από ενέργεια, αλλά λόγω αρνητικής εντροπίας. Οι οργανισμοί χρησιμοποιούν την πληροφορία από αποτελέσματα περασμένων γεγονότων ως την βάση για τις αποφάσεις που θα πάρουν προκειμένου να εκτελεστεί μία ανάλογη ενέργεια. Αν δούμε εδώ πάλι το παράδειγμα της ομοιοπαθητικής, θα μπορούσαμε να ορίσουμε το φάρμακο που δίνεται σαν «πληροφορία» που εισέρχεται στο σύστημα μέσω της εισόδου του, και μέσω επεξεργασίας της πληροφορίας (αλληλεπίδραση φαρμάκου και οργανισμού), να παράγεται το έργο της ανάδυσης καινούργιων ιδιοτήτων. Οι αποφάσεις παίρνονται προκειμένου να επιτευχθεί ένας συγκεκριμένος στόχος (σκόπιμες ενέργειες - (purposeful action) Εικόνα 5.2.4: Σκόπιμες ενέργειες (purposeful action) 74

75 Βλέπουμε ότι υπάρχει μια κυκλική σχέση Αιτίας/Αιτιατού, οπότε δεν μπορούμε να διαχωρίσουμε εάν η αιτία προηγείται του αποτελέσματος. Δεν υπάρχει κανένας διαχωρισμός ανάμεσά τους, συνεπώς, δεν μπορούν να διαχωριστούν στο χρόνο. Τα δυναμικά συστήματα, στα οποία μπορούμε να μελετήσουμε την μετατροπή της εξόδου σε είσοδο δημιουργώντας μία κυκλική σχέση αιτίου και αιτιατού, οδηγούνται στο παράδοξο της αυτό-αναφοράς (self-reference). Άμεση απόρροια της ιδιότητας της αυτό-αναφοράς, είναι το φαινόμενο της κατευθυντικότητας σε τελικό σκοπό (goal-directedness). Γενικότερα όλες οι οντότητες που μπορούν να προβούν σε έξυπνες ενέργειες, χαρακτηρίζονται από το γεγονός ότι επιδιώκουν (μέσω των ενεργειών τους), ένα συγκεκριμένο στόχο. Το φαινόμενο της κατευθυντικότητας σε τελικό σκοπό συνεπάγεται την ρύθμιση (regulation) ή τον έλεγχο (control) των εξωτερικών παρενοχλήσεων, ώστε το σύστημα να φτάσει στον στόχο του. Σε περίπτωση παρενοχλήσεων αυτές πρέπει να ανιχνευθούν και στην συνέχεια με μηχανισμούς ρύθμισης το σύστημα θα προσπαθήσει να επέλθει πάλι σε κατάσταση ισορροπίας Συστήματα ελέγχου Η αποφυγή αποχώρησης ενός συστήματος από την επιθυμητή κατάσταση, γίνεται μέσω λειτουργιών ελέγχου. Έλεγχος = η λειτουργική κατάσταση ενός συστήματος ελέγχου το οποίο περιλαμβάνει δύο υποσυστήματα τα οποία αλληλεπιδρούν. 1.τον ελεγκτή C και 2.τον ελεγχόμενο S Το C μπορεί να μεταβάλει την κατάσταση του S, ακόμη και να το καταστρέψει. Η δράση του S στο C έχει να κάνει με την διαμόρφωση μίας εικόνας του συστήματος S στο C (ή διαφορετικά, το C δημιουργεί μία αντίληψη για την κατάσταση του S). 75

76 Εικόνα 5.2.5α: Ένα ολοκληρωμένο σύστημα ελέγχου: Αναπαράσταση των σχέσεων της αντίληψης, αναπαράστασης, ροής πληροφορίας και δράσης του πράκτορα. Εικόνα 5.2.5β Το ελεγχόμενο υποσύστημα περιγράφεται στο άνω σκίτσο μέσω μεταβλητών. Στην μία περίπτωση αυτές που επηρεάζονται άμεσα από τον ελεγκτή και στην άλλη αυτές που παρατηρούνται από τον ελεγκτή μέσω παρατήρησης. Βλέπουμε πως το σύστημα αποσκοπεί σε έναν σκοπό (goal). Ο Σκοπός (goal) του συστήματος ελέγχου είναι ένα αντικείμενο που μετά επηρεάζει τον πράκτορα, ο οποίος συγκρίνει την τρέχουσα κατάσταση με τον «σκοπό» του ελεγκτή και πράττει ανάλογα. 76

77 Στην συνέχεια της εργασίας θα δούμε πως τέτοια συστήματα ελέγχου υπάρχουν πάρα πολλά στον ανθρώπινο οργανισμό, σε όλες τις ιεραρχίες του συστήματος. Για να πετύχει το σύστημα τον τελικό σκοπό του χρησιμοποιεί τρεις βασικούς μεθόδους ρύθμισης: την απομονωτική βαθμίδα (buffering), η οποία απορροφά παθητικά τις διάφορες παρενοχλήσεις (παράδειγμα το σύστημα απορρόφησης κραδασμών (amortiseur) στα αυτοκίνητα), την ανατροφοδότηση (ανάδραση - feedback) και την πρόσθια τροφοδότηση (feedforward). Τόσο η ανατροφοδότηση όσο και η πρόσθια τροφοδότηση, αξιώνουν την δράση του συστήματος, για τον εκμηδενισμό της επίδρασης της εξωτερικής παρενόχλησης. Έχουμε δηλαδή και στις δύο περιπτώσεις ενεργή επέμβαση. Ο έλεγχος μέσω πρόσθιας τροφοδότησης θα εκμηδενίσει την παρενόχληση, πριν αυτή προλάβει να επηρεάσει τις σημαντικές μεταβλητές του συστήματος και προϋποθέτει την ικανότητα του συστήματος να προβλέψει την επίδραση των εξωτερικών παρενοχλήσεων στον σκοπό του. Αυτό σημαίνει ότι το σύστημα μαθαίνει από το ιστορικό του, ώστε να είναι σε θέση να προβλέψει και να επέμβει πριν ολοκληρωθεί ένα σφάλμα. Ο έλεγχος μέσω ανάδρασης (ανατροφοδότησης) θα αντισταθμίσει ένα σφάλμα του συστήματος ή μία απόκλιση του από τον σκοπό του, αφού αυτή έχει συμβεί. Ονομάζεται ρύθμιση ελεγχόμενη από σφάλμα (error-controlled regulation), (εφόσον το ίδιο το σφάλμα χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό της δράσης ελέγχου στο σύστημα). Το μειονέκτημα εδώ λοιπόν είναι, πως πρέπει πρώτα να επιτρέψει την απόκλιση του συστήματος (την δημιουργία του σφάλματος) και μετά να πράξει αναλόγως. Όταν οι αποκλίσεις από τον σκοπό του συστήματος δεν εμφανίζονται ξαφνικά, αλλά αυξάνονται με αργό ρυθμό δίνοντας στον ελεγκτή την ευκαιρία να επέμβει αρκετά νωρίς, η ανατροφοδότηση είναι μια χρήσιμη μορφή ελέγχου. Καθόλου χρήσιμη είναι όμως σε περιπτώσεις όπου οι εξωτερικές παρενοχλήσεις δεν είναι συνεχείς, ή αναπτύσσονται τόσο γρήγορα, όπου η εφαρμογή οποιουδήποτε είδους ανατροφοδότησης θα ήταν άκαιρη. 77

78 Στην περίπτωση που η επαναλαμβανόμενη επίδραση του αποτελέσματος της εξόδου στην είσοδο ενισχύει η ενδυναμώνει το σύστημα προς την προηγούμενη κατάστασή του, έχουμε θετική ανατροφοδότηση (positive feedback). Εάν η αντίδραση του συστήματος μετά την ανατροφοδότηση είναι αντίθετη με την αντίδραση πριν από αυτή (η αρχική αλλαγή εξουδετερώνεται ή ελαττώνεται), τότε η ανατροφοδότηση είναι αρνητική (negative feedback). Η θετική ανατροφοδότηση έχει ως αποτέλεσμα την εκθετική ανάπτυξη του συστήματος ή την άμεση εξασθένησή του, όπου και στις δύο περιπτώσεις της θετικής ανατροφοδότησης το σύστημα οδηγείται στην καταστροφή. Ένα παράδειγμα από την βιολογία είναι ο πολλαπλασιασμός καρκινικών κυττάρων. Χρειαζόμαστε λοιπόν την αρνητική ανατροφοδότηση, η οποία σταθεροποιεί το σύστημα, φέρνοντας τις αποκλίσεις του στην κατάσταση ισορροπίας. Η αρνητική ανατροφοδότηση χρησιμοποιείται για να ανακόψει την «τρελή» πορεία μίας θετικής ανατροφοδότησης, οδηγώντας το σύστημα σε μία προσαρμοστική (adaptive) συμπεριφορά, διατηρώντας την ταχύτητά του, την θερμοκρασία του, την κατεύθυνσή του κτλ. Τα έμβια συστήματα χρησιμοποιούν όλες τις παραπάνω ρυθμίσεις ελέγχου σε όλες τις βαθμίδες ιεραρχίας του οργανισμού με έναν έξυπνο τρόπο προς την επίτευξη του στόχου του συστήματος, για παράδειγμα στις ρυθμίσεις των ορμονών ανάμεσα στα συστήματα Υποθάλαμος Υπόφυση Θυρεοειδής, όπου από τον υποθάλαμο (TRH) και στην συνέχεια από την απόφυση (TSH) δίνεται εντολή στο εκτελεστικό όργανο να παράγει την θυρορμόνη (θετική ανατροφοδότηση) και στην συνέχεια η ποσότητα της παραχθείσας ορμόνης είναι το «σήμα» για να μειωθεί η λειτουργία της υπόφυσης ως προς την παραγωγή TSH, γεγονός που σταματάει την παραγωγή θυρορμόνης, ώστε να έχουμε μια δυναμική ισορροπία. Σε περιπτώσεις αδενώματος του θυρεοειδή, όπου η παραγωγή θυρεοειδικής ορμόνης βγαίνει εκτός αυτού του ρυθμιστικού κύκλου, έχουμε την απορύθμιση του συστήματος με παρουσία υπερθυρεοειδισμού. Στις εργαστηριακές μας εξετάσεις θα δούμε ότι παρόλο που το TSH είναι πολύ χαμηλό ως και σχεδόν μηδενικό, συνεχίζουμε να έχουμε παραγωγή θυρορμόνης, μέσω ενός μηχανισμού θετικής ανατροφοδότησης χωρίς την επίδραση της «σωτήριας» αρνητικής ανατροφοδότησης. 78

79 Σφάλματα σε αυτό το επίπεδο μπορούν να αποβούν λοιπόν μοιραία, όπως βλέπουμε ακόμη πιο έντονα από το παράδειγμα των καρκινικών κυττάρων. Αν υποθέσουμε πως ένα σύστημα θα πρέπει να αντισταθμίσει άπειρες παρενοχλήσεις από το περιβάλλον του, τότε είναι λογικό πως όσο περισσότερες δυνατότητες έχει για την αντιστάθμιση τόσο μεγαλύτερες οι πιθανότητες να πετύχει τον σκοπό του, εφόσον θα είναι προετοιμασμένο για τις προβλεπόμενες και μη εξωτερικές επιρροές. Αυτό εκφράζεται με το Νόμο της Αναγκαίας Ποικιλίας. Θα δούμε στην συνέχεια πως αυτή ακριβώς η διαπίστωση, είναι σημαντική στον ορισμό της Υγείας και των Επιπέδων Υγείας, βάση την Ομοιοπαθητική Το Φαινόμενο της Αυτό-οργάνωσης Οργάνωση είναι οι σχέσεις και οι διεργασίες της επικοινωνίας, του συντονισμού και προσανατολισμού μεταξύ των στοιχείων και μεταβλητών ενός συστήματος. Η επιθυμητή οργάνωση είναι η σχέση μεταξύ του συνόλου των παρενοχλήσεων και του σκοπού αυτού. Αυτό-οργάνωση είναι η διεργασία κατά την οποία η οργάνωση (ο περιορισμός και η περίσσεια πληροφορία) ενός συστήματος αυξάνουν αυθόρμητα (αυτογενής αύξηση) και προκαλείται από εσωτερικές διεργασίες μεταβολής που ονομάζονται διακυμάνσεις (fluctuations) ή θόρυβος (noise). Η αύξηση της οργάνωσης συνεπάγεται την μείωση της στατιστικής εντροπίας, την αύξηση της πλεονάζουσας πληροφορίας ή του περιορισμού. Μέσω της αυτόοργάνωσης έχουμε μικρότερη αμφιβολία για την κατάσταση του συστήματος, άρα περισσότερο γνώση. Η μείωση του αριθμού των καταστάσεων που μπορεί το σύστημα να επιλέξει, συνεπάγεται την μείωση της ποικιλίας V του συστήματος και της στατιστικής εντροπίας του. Είναι η αύξηση της αρνητικής εντροπίας ή της οργάνωσης του συστήματος που ορίζεται ως αυτό-οργάνωση. Τα Αυτο-οργανωμένα Συστήματα έχουν την δυνατότητα να βελτιώνουν την απόδοσή τους (για την επίτευξη του στόχου τους), χωρίς την βοήθεια εξωτερικών παραγόντων. Μπορεί να πρόκειται για συστήματα που μεταβαίνουν από μία κακή μορφή οργάνωσης σε μία καλή, ή να πρόκειται για Συστήματα με διαχωρισμένα στοιχεία, 79

80 που «συνδέονται» σε συστήματα με ενωμένα (συνδεδεμένα) στοιχεία (αυτόσυνδεόμενα). Ένα παράδειγμα του δεύτερου είναι η εμβρυογένεση. Στην περίπτωση ας πούμε του νευρικού συστήματος ενός εμβρύου, όπου στην αρχή δεν υπάρχει σχεδόν καμία σχέση μεταξύ των κυττάρων, ενώ στην συνέχεια συνδέονται και διαφοροποιούνται σχηματίζοντας δενδρίτες κτλ. Παρόμοια ευρήματα θα έχουμε στο καρδιοαγγειακό και στο λεμφικό μας σύστημα. Παρακάτω θα αναφερθούμε σε κάποιες έννοιες της Αυτο-οργάνωσης Μη-Γραμμικότητα Όταν έχουμε διεργασίες με γραμμικότητα, τότε οι αναλογίες είναι απλές, και εύκολη η πρόβλεψη για την συμπεριφορά. Παράδειγμα: αν κάποιος κλωτσήσει μία μπάλα με την διπλάσια δύναμη, αυτή θα διανύσει την διπλάσια απόσταση. Εδώ λοιπόν έχουμε μια γραμμική σχέση αιτίας αιτιατού. Μη-γραμμικότητα σημαίνει δύσκολες/πολύπλοκες αναλογίες, απρόβλεπτη συμπεριφορά, και μόνο προσεγγιστικές λύσεις. Το αποτέλεσμα της μηγραμμικότητας είναι η οδήγηση του συστήματος σε πολύπλοκη και απρόβλεπτη συμπεριφορά (χάος), με αποτέλεσμα την ταχύτατη ανάπτυξή του μέχρι να φτάσει σε μία συγκεκριμένη και σταθερή κατάσταση, που ονομάζεται ελκυστήρας (attractor) του συστήματος. = Όταν έχουμε πολλούς ελκυστήρες, μιλάμε για Υψηλή μη-γραμμικότητα. Τα λεκανοπέδια διαφορετικών ελκυστήρων διαχωρίζονται από μία στενή συνοριακή γραμμή με πολύ ακανόνιστο σχήμα. Δεν μπορούμε να προβλέψουμε σε ποιον ελκυστήρα θα καταλήξουν οι τροχιές που ξεκινούν από σημεία πολύ κοντινά στην συνοριακή γραμμή. 80

81 Εικόνα Μία διεργασία αυτό-οργάνωσης ξεκινάει με μία φάση θετικών ανατροφοδοτήσεων, όπου μία αρχική διακύμανση ενισχύεται και διαδίδεται ταχύτερα καταλαμβάνοντας όλο το σύστημα. Όταν όλα τα στοιχεία ευθυγραμμιστούν με την διαμόρφωση που δημιουργείται από τις αρχικές διακυμάνσεις, η διαμόρφωση παύει να επεκτείνεται. Όλοι οι πόροι της έχουν εξαντληθεί. Οι μόνες δυνατές αλλαγές μπορούν να γίνουν προς την κατεύθυνση μείωσης της κυρίαρχης (παρούσης) διαμόρφωσης. Μόλις κάποια στοιχεία αποκλίνουν της κυρίαρχης διαμόρφωσης, οι ίδιες δυνάμεις που την προ-ενίσχυσαν θα καταστείλουν τις αποκλίσεις φέρνοντας το σύστημα σε σταθερή κατάσταση. Αυτή είναι η φάση των αρνητικών ανατροφοδοτήσεων (βλέπε το παράδειγμα που αναφέραμε στην ρύθμιση της ορμονικής λειτουργίας) Κλειστότητα Όταν μία αιτιώδης διεργασία (το τρέχον γεγονός είναι η αιτία του επόμενου) σταθεροποιηθεί μέσω ενός βρόχου αρνητικής ανατροφοδότησης, είναι ανεπηρέαστη από τυχόν εξωτερικές παρενοχλήσεις. Το σύστημα είναι τότε υπεύθυνο για την διατήρησή του και ανεξάρτητο (κατά ένα πολύ μεγάλο βαθμό) από το περιβάλλον του. Με άλλα λόγια, είναι κλειστό σε εξωτερικές επιδράσεις. 81

82 Θα συνεχίσει να υπάρχει ανταλλαγή ύλης και ενέργειας μεταξύ συστήματος και περιβάλλοντος, η οργάνωσή του όμως καθορίζεται απόλυτα από το εσωτερικό του πρώτου. Γενικότερα, ένα τέτοιο σύστημα είναι θερμοδυναμικά ανοικτό και οργανωσιακά κλειστό. Αν κι εδώ πάρουμε το παράδειγμα της ρύθμισης των ορμονών, τότε τίθεται το ερώτημα, αν όντως μπορεί ένας εξωτερικός παράγων όπως ένας ιός να επέμβει έτσι στο σύστημα ώστε να αλλοιώσει την εσωτερική του οργάνωση. Αν προϋποθέσουμε την ύπαρξη κλειστότητας, τότε το σύστημα από μόνο του «αποφασίζει» για την οργάνωσή του, άρα η επίδραση του συστήματος δεν είναι άμεση, αλλά η αναδυόμενη ιδιότητα, ως η καλύτερη του απάντηση στο ερέθισμα., μέσω σπάσιμο της συμμετρίας, λόγω αλλαγών των συνοριακών συνθηκών. Είναι αποτέλεσμα της εσωτερική «αυτόοργανωτικής» επιλογής. Για τον παρατηρητή, το κλείσιμο διακρίνει το εσωτερικό (τα στοιχεία του συστήματος που συμμετέχουν στο κλείσιμο) από το εξωτερικό (τα στοιχεία που δεν συμμετέχουν), συνεπώς, καθορίζει ένα «σύνορο» μεταξύ συστήματος και περιβάλλοντος. Το «σύνορο» αυτό, μπορεί να περικλείει όλα τα στοιχεία του συστήματος (όπως στην περίπτωση της μαγνήτισης), ή μερικά από αυτά (όπως στην περίπτωση του φαινομένου Benard) Ιεραρχία Ένα αυτό-οργανωμένο σύστημα μπορεί να μετατραπεί σε πλήθος σχετικά αυτόνομων, οργανωσιακά κλειστών υποσυστημάτων, τα οποία θα συνεχίζουν να αλληλεπιδρούν με πιο έμμεσους τρόπους. Οι αλληλεπιδράσεις αυτές θα τείνουν να σταθεροποιηθούν σε αυτάρκεις «κλειστές» διαμορφώσεις, καθορίζοντας τα υποσυστήματα υψηλότερων επιπέδων της ιεραρχίας, τα οποία εμπεριέχουν τα πρωταρχικά υποσυστήματα ως στοιχεία τους. Αποτέλεσμα: η ιεραρχική αρχιτεκτονική των πολύπλοκων συστημάτων, σε κάθε επίπεδο των οποίων μπορούμε να διακρίνουμε σχετικά αυτόνομες, κλειστές οργανώσεις. Η οργανωσιακή κλειστότητα είναι μία συλλογή από αλληλεπιδραστικά στοιχεία μέσα σε μία ξεχωριστή, λογική ολότητα (σύνολο). Αυτό το σύνολο, έχει 82

83 ιδιότητες που προκύπτουν από την οργάνωσή του και δεν μπορούν να αναχθούν στις ιδιότητες των στοιχείων του (αναδυόμενες emergent ιδιότητες). Η έννοια της ανάδυσης μπορεί να περιγραφεί ως: Αυτό που επιτυχαίνουν όλα μαζί τα στοιχεία ενός συστήματος, ενώ δεν θα μπορούσαν να το επιτύχουν ξεχωριστά, δηλ. συλλογική συμπεριφορά. Η έννοια της ανάδυσης αναφέρεται στην κατανόηση του τρόπου με τον οποίο οι συλλογικές ιδιότητες προκύπτουν από τις ιδιότητες των επιμέρους στοιχείων και στον τρόπο με τον οποίο η συμπεριφορά του συστήματος σε μεγαλύτερες κλίμακες προκύπτει από την λεπτομερή δομή, τις συμπεριφορές και τις σχέσεις των στοιχείων του συστήματος, σε πολύ μικρότερες κλίμακες. Αναφέρεται επίσης στον τρόπο με τον οποίο η μακροσκοπική συμπεριφορά ενός συστήματος προκύπτει από την μικροσκοπική συμπεριφορά των στοιχείων του (χωρίς όμως να μπορεί να προβλεφθεί) και αυτό που το σύστημα επιτυγχάνει λόγω της σχέσης του με το περιβάλλον του, π.χ. η λειτουργία του. Η έννοια της ανάδυσης περιγράφει όλες τις ιδιότητες που προσάπτουμε στο σύστημα, ιδιότητες της σχέσης συστήματος και περιβάλλοντος. Παράδειγμα: Κλειδί και κλειδαριά. Η διεργασία κατά την οποία ένα σύστημα γίνεται αναδυόμενο. Παράδειγμα: η συνολική διεύθυνση μίας περιστροφής Benard, θα αναγκάζει τα μόρια του υγρού να κινηθούν σε συγκεκριμένες διευθύνσεις. Αυτός ο περιορισμός, δεν μπορεί να γίνει αντιληπτός από το είδος των αλληλεπιδράσεων στο επίπεδο του μορίου, αλλά καθορίζεται από το αναδυόμενο επίπεδο (downward causation). Στα πραγματικά αυτό-οργανωμένα συστήματα, υπάρχει ένα εύρος σταθερών διαμορφώσεων στις οποίες το σύστημα μπορεί να σταθεροποιηθεί. Πρακτικά, δεδομένης της κατάστασης του συστήματος στην αρχή της διεργασίας αυτόοργάνωσης, το αποτέλεσμα είναι απρόβλεπτο Διακλαδώσεις Σπάσιμο της Συμμετρίας Αρχικά το σύστημα είχε μόνο μία δυνατή διαμόρφωση: την αταξία. Αν και όλα τα μεμονωμένα στοιχεία συμπεριφέρονται διαφορετικά σε μακροσκοπικό 83

84 επίπεδο, το σύστημα είναι ομοιογενές υπό την έννοια ότι κάθε διεύθυνση ή κίνηση αντιπροσωπεύεται κατά τον ίδιο βαθμό. Αρχικά το σύστημα είναι συμμετρικό και από όποια πλευρά και να το παρατηρήσουμε θα δείχνει το ίδιο. Μετά την αυτό-οργάνωση, μία κατεύθυνση ή μία διαμόρφωση υπερισχύει των υπολοίπων, επομένως χάνεται η συμμετρία. Το σπάσιμο της συμμετρίας, είναι μία επιλογή που κάνει το αυτό-οργανωμένο σύστημα. Συνήθως, μία μεταβολή στην εξωτερική κατάσταση, ή αλλιώς στις συνοριακές συνθήκες (boundary conditions) του συστήματος, αποτελεί έναυσμα για την εξέλιξή του από μία άτακτη σε μία ομαλή διαμόρφωση. Η μεταβλητή που σημειώνει την μετάβαση από την άτακτη στην ομαλή διαμόρφωση ονομάζεται παράμετρος ομαλότητας (order parameter) του συστήματος. Υπάρχουν πιο πολύπλοκες μορφές διακλάδωσης, με τρεις, τέσσερις, ή και αμέτρητους αριθμούς λύσεων. Κάθε μέρος της διακλάδωσης συνεχίζει να σπάει σε δύο ή περισσότερα νέα μέρη. Χαρακτηριστικό της εμφάνισης χαοτικής κατάστασης, είναι ότι το σύστημα περνάει στιγμιαία και εντελώς απρόβλεπτα από τον ένα κλάδο (διαμόρφωση) στον άλλο. Η αύξηση της παραμέτρου ομαλότητας συνεπάγεται την δημιουργία περαιτέρω διακλαδώσεων. Παράδειγμα: Άνθρωπος που οδεύει σε ένα δρόμο. Όσο περισσότερο προχωράει, τόσο περισσότεροι παράδρομοι και εναλλακτικοί δρόμοι εμφανίζονται. Έτσι, η διακλάδωση συνδέεται με την ιστορία του συστήματος. Προκειμένου να γνωρίζουμε κάθε στιγμή την κατάσταση του συστήματος, πρέπει να γνωρίζουμε τα μονοπάτια που ακολούθησε ή προσπέρασε. Κάνοντας κι εδώ μια στάση στην θεωρία της ομοιοπαθητικής, και το νόμο του Hering, μπορούμε να υποθέσουμε, πως το σύστημα έχοντας γνώση της ιστορίας του, μπορεί να επανέλθει σε προηγούμενες καταστάσεις, στην πορεία της ίασης του, χρησιμοποιώντας το ίδιο μονοπάτι για να εξέλθει από μια κατάσταση «αρρώστιας» στον δρόμο επιστροφής του σε προηγούμενη πιο ομαλή κατάσταση ή ευνοϊκότερη κατάσταση όσο αφορά την επίτευξη στόχου του. Σε κάθε περίπτωση το σύστημα δεν επανέρχεται στην ίδια ακριβώς παρελθοντική κατάσταση. Η παράμετρος ομαλότητας μετράει την απόσταση από την θερμοδυναμική ισορροπία (την κατάσταση ελάχιστης ενέργειας, όπου δεν υπάρχει δραστηριότητα του συστήματος). Η αύξηση του αριθμού των δυνατών διαμορφώσεων είναι άμεσα 84

85 συνδεδεμένη με την αύξηση της παραμέτρου ομαλότητας και μπορεί να θεωρηθεί ως μία αύξηση στην γενικότερη μεταβλητότητα ή διαταραχή που απομακρύνει το σύστημα από την κατάσταση ισορροπίας. Εισαγωγή περισσότερης ενέργειας στο σύστημα = ενίσχυση των μικρών διαφορών (θετική ανατροφοδότηση) = μεγαλύτερη ποικιλία συμπεριφορών. Όταν το σύστημα βρίσκεται σε αυτές τις καταστάσεις, είναι πολύ μακριά από την θέση ισορροπίας του. Κάθε ισορροπία συνεπάγεται την διατήρηση ενός δεδομένου επίπεδου στον χρόνο (π.χ., η συγκέντρωση ενός αριθμού μορίων στο πλάσμα ή η κατάσταση ενός τραπεζικού λογαριασμού). Η συγκεκριμένη κατάσταση ονομάζεται κατάσταση στάθμευσης ή ευστάθειας (stationary state) και είναι μία δυναμική κατάσταση. Εικόνα : Διαφορά στατικής κατάστασης από την κατάσταση στάθμευσης. Υπάρχουν τόσες καταστάσεις στάθμευσης, όσα και τα επίπεδα ισορροπίας στα διαφορετικά βάθη του δοχείου. Δυνατότητα προσαρμογής και ανταπόκρισης στην μεγάλη ποικιλία μετατροπών του περιβάλλοντος. Αντικατάσταση του δεύτερου νόμου της θερμοδυναμικής από τον νόμο της μέγιστης παραγωγής εντροπίας. Έτσι, για τα συστήματα που βρίσκονται μακριά από την θερμοδυναμική τους ισορροπία, ο διασκορπισμός εντροπίας προς το περιβάλλον τους είναι ο μέγιστος δυνατός. 85

86 Η εξάρτηση αυτών των συστημάτων από εξωτερικές πηγές ενέργειας, τα κάνει πιο ευαίσθητα και ευπαθή στις μεταβολές του περιβάλλοντος, αλλά συγχρόνως, πιο δυναμικά και ικανά στο να αντιδράσουν στις αλλαγές αυτές. Αντί να αντιδρά στις εξωτερικές παρενοχλήσεις μέσω αρνητικών ανατροφοδοτήσεων, (επιστροφή στην ίδια θέση ισορροπίας), ένα far-fromequilibrium σύστημα έχει την δυνατότητα να παράγει μεγάλη ποικιλία ρυθμιστικών ενεργειών, καταλήγοντας σε πολλαπλές σταθερές διαμορφώσεις. Πρόβλημα: Ο τρόπος με τον οποίο το σύστημα θα διατηρήσει μία συγκεκριμένη οργάνωση παρά όλων των περιβαλλοντολογικών αλλαγών Ερώτημα: Ποιές ρυθμιστικές ενέργειες θα επιλέξει για τις αντίστοιχες προβληματικές περιπτώσεις; Αυτό είναι το γνωστό πρόβλημα της προσαρμογής (adaptation) Προσαρμογή Η διαμόρφωση ενός συστήματος μπορεί να θεωρηθεί ως εναρμονισμένη, ταιριαστή (fit), αν έχει την δυνατότητα να διατηρηθεί ή να αναπτυχθεί δεδομένης της διαμόρφωσης του περιβάλλοντός του. Μία αταίριαστη, μη-προσαρμόσιμη διαμόρφωση θα διασπαστεί κάτω από τις συγκεκριμένες περιβαλλοντολογικές συνθήκες. Διαφορετικές διαμορφώσεις μπορούν να συγκριθούν ως προς τον βαθμό εναρμόνισης ή καταλληλότητας (fitness) κάτω από τις συνθήκες που θέτει το περιβάλλον. Ως ταίριασμα ή καταλληλότητα (fitness), ορίζεται μία υποτιθέμενη ιδιότητα του συστήματος που καθορίζει την πιθανότητα το σύστημα να επιλεγεί, δηλαδή, να επιβιώσει, να αναπαράγει, ή ακόμη και να αναπαραχθεί. Τεχνικά, η καταλληλότητα ενός συστήματος ορίζεται ως ο μέσος αριθμός μορφών του συστήματος που μπορούν να εμφανιστούν (που αναμένεται να εμφανιστούν). στην επόμενη μονάδα της χρονικής εξέλιξης αυτού, διαιρούμενη από τον τρέχοντα αριθμό των μορφών. Αν η καταλληλότητα ενός συστήματος έχει τιμή μεγαλύτερη από 1, τότε αναμένεται η αύξηση συστημάτων τέτοιου τύπου. Για τιμή 86

87 μικρότερη από το 1, θα πρέπει να αναμένουμε την εξαφάνιση του συγκεκριμένου τύπου συστήματος μέσω επιλογής Ρύθμιση στην Κόψη του Χάους Το φαινόμενο της προσαρμογής μοντελοποιείται ως ρύθμιση ή έλεγχος, μέσω των οποίων ελαχιστοποιούνται οι τυχόν αποκλίσεις από την επιθυμητή διαμόρφωση (αντισταθμίζοντας τις παρενοχλήσεις), πριν αυξηθούν κατά τέτοιο βαθμό που θα επηρεάσουν την απαραίτητη οργάνωση. Το σύστημα θα πρέπει να έχει την δυνατότητα να: Παράγει μία μεγάλη ποικιλία ενεργειών (δράσεων) για την αντιμετώπιση των πιθανών παρενοχλήσεων (βλέπε το νόμο της αναγκαίας ποικιλίας του Ashby). Να επιλέγει την καταλληλότερη των αντιδράσεων για μία δεδομένη παρενόχληση. Συνέπεια: Τα αυτό-οργανωμένα συστήματα είναι υποχρεωμένα να εξελίξουν αυτές τις ικανότητες της ποικιλίας και της επιλεκτικότητας. Η ποικιλία μπορεί να διατηρηθεί κρατώντας το σύστημα μακριά από την κατάσταση ισορροπίας, έτσι ώστε να έχει να επιλέξει από ένα μεγάλο σύνολο καταστάσεων στάθμευσης. Η επιλεκτικότητα απαιτεί τον μικρό αριθμό και την σταθερότητα των διαμορφώσεων, προκειμένου να πραγματοποιηθεί η εκλογή μίας εξ αυτών χωρίς να χαθεί η συνολική οργάνωση του συστήματος. Επομένως: τα πολύπλοκα προσαρμοστικά συστήματα, πάντα τείνουν να «διαμένουν» στην κόψη (στην άκρη) του χάους, δηλαδή, στη στενή περιοχή μεταξύ της παγωμένης σταθερότητας και της ταραγμένης, χαοτικής ενεργητικότητας. Σε αυτό το κρίσιμο σημείο, μία μικρή εξωτερική μεταβολή μπορεί να σπρώξει το σύστημα προς μία χαοτική συμπεριφορά ή να το κλειδώσει σε μία σταθερή κατάσταση. Το σημείο αυτό θεωρείται ως αλλαγή φάσης του συστήματος (phase change) και είναι αυτό στο οποίο εμφανίζονται όλες οι ενδιαφέρουσες συμπεριφορές ενός πολύπλοκου συστήματος. Παράδειγμα: η αλλαγή των φυσικών συστημάτων από στερεά σε υγρά. 87

88 Αυτο-οργανωτική Κρισιμότητα Ο μηχανισμός με τον οποίο τα πολύπλοκα συστήματα διατηρούνται σε αυτή τη στενή περιοχή ονομάστηκε από τον Per Bak (1996) ως αυτό-οργανωτική κρισιμότητα (self-organized criticality). Δίνει στο σύστημα την δυνατότητα να εξελιχθεί μέχρι να φτάσει σε ένα κρίσιμο σημείο, στο οποίο θα διατηρηθεί. Αν υποθέσουμε ότι το σύστημα μπορεί να μεταλλαχθεί, τότε η μετάλλαξη μπορεί να το οδηγήσει είτε σε πιο στατικές διαμορφώσεις, ή σε πιο ευμετάβλητες (μεγαλύτερος ή μικρότερος χώρος καταστάσεων, ένας καινούργιος ελκυστήρας). Η μείωση της χαοτικής συμπεριφοράς των δραστηριοτήτων του συστήματος δεν είναι αρκετή για την επιλογή των κατάλληλων ενεργειών αντιμετώπισης των εξωτερικών παρενοχλήσεων. Το σύστημα χρειάζεται ένα κριτήριο ταιριάσματος. Η πιο απλή μέθοδος είναι να καθορίσει το περιβάλλον τι ταιριάζει (Αν η ενέργεια διατηρεί την βασική οργάνωση, τότε ταιριάζει. Αν όχι, τότε δεν ταιριάζει). Πολύπλοκα συστήματα (οργανισμοί, ή το μυαλό), έχουν αναπτύξει εσωτερικά μοντέλα του περιβάλλοντος. Δοκιμάζουν μία πιθανή ενέργεια (εικονικά) στο μοντέλο και αποφασίζουν χωρίς κίνδυνο για το εάν ταιριάζει στην συγκεκριμένη περίπτωση ή όχι. Το μοντέλο λειτουργεί ως υποκατάστατος επιλογέας (vicarious selector), με αυτό τον τρόπο, η επιλογή ενεργειών γίνεται πιο αξιόπιστη και αποτελεσματική Εκτάσεις Εναρμόνισης Fitness Landscapes Έχουμε δει ότι οι ελκυστήρες έχουν διάφορα πολύπλοκα σχήματα, μεγέθη και διαστάσεις. Σε πολλές περιπτώσεις οι αντίστοιχες, μαθηματικά πολύπλοκες δομές των ελκυστήρων και των λεκανοπεδίων τους μπορούν να αντικατασταθούν από τα απλούστερα μοντέλα των εκτάσεων εναρμόνισης (fitness landscapes) (παράδειγμα από την ομοιοπαθητική: ένα επίπεδο υγείας!!). Tα προκαθορισμένα δυναμικά ενός συστήματος μπορούν να αναπαρασταθούν από μία δυναμική συνάρτηση F στον χώρο καταστάσεων επισυνάπτει ένα συγκεκριμένο αριθμό σε κάθε κατάσταση έτσι ώστε η τροχιά του συστήματος μέσα από τον χώρο καταστάσεων θα ακολουθεί πάντα την πιο απότομη κατάβαση, δηλαδή, 88

89 θα μετακινείται από μία κατάσταση s στην γειτονική κατάσταση για την οποία η F είναι ελάχιστη. H συνάρτηση αναπαριστά τον βαθμό στον οποίο μία κατάσταση είναι προτιμότερη από κάποια άλλη. Όσο μικρότερη η τιμή της F, τόσο καλύτερη ή πιο κατάλληλη (ταιριαστή) η συγκεκριμένη κατάσταση Συνάρτηση Εναρμόνισης H δυναμική συνάρτηση μπορεί να θεωρηθεί ως το αρνητικό της συνάρτησης εναρμόνισης (fitness function). Η συνάρτηση εναρμόνισης μεταμορφώνει τον χώρο καταστάσεων σε μία έκταση εναρμόνισης, όπου κάθε σημείο στον χώρο έχει ένα συγκεκριμένο «ύψος» που αντιστοιχεί σε μία τιμή ταιριάσματος. Η έκταση αυτή έχει κορυφές και κοιλάδες. Οι ελκυστήρες των δυναμικών του συστήματος αντιστοιχούν στο τοπικό ελάχιστο της δυναμικής συνάρτησης (δυναμικές κοιλάδες), ή ισοδύναμα, στο τοπικό μέγιστο της συνάρτησης εναρμόνισης (κορυφές εναρμόνισης). Το σύστημα θα κινείται πάντα κατηφορικά μέσα στην δυναμική έκταση. Όταν το σύστημα φτάσει το κατώτερο τοπικά σημείο, όλες οι υπόλοιπες διευθύνσεις θα είναι προς τα πάνω και επομένως το σύστημα δεν θα μπορεί να φύγει από το χαμηλότερο σημείο της κοιλάδας. Όταν ένα σύστημα εισέρχεται σε έναν ελκυστήρα, χάνει το ελεύθερο να φτάσει άλλες καταστάσεις έξω από αυτόν, συνεπώς μειώνει την στατιστική του εντροπία Η. Η εντροπία μειώνεται βαθμιαία και ελαχιστοποιείται μέσα στον ελκυστήρα. Η υπολειπόμενη εντροπία θα εξαρτάται από το μέγεθος του ελκυστήρα. 89

90 Εικόνα : Μία έκταση εναρμόνισης. Τα βέλη δείχνουν τις κατευθύνσεις στις οποίες θα κινηθεί το σύστημα. Το ύψος μίας θέσης αντιστοιχεί στην δυναμική της ή στην έλλειψη εναρμόνισής της Ομαλότητα μέσω Διακυμάνσεων Οι ταλαντώσεις γύρω από το σημείο θερμοδυναμικής ισορροπίας εξισορροπούνται. Στην περίπτωση των συστημάτων που διαμένουν μακριά από το σημείο ισορροπίας, υπάρχουν διαρκής διακυμάνσεις που συνεχώς αυξάνονται και σπρώχνουν το σύστημα σε εντελώς καινούργιες καταστάσεις. Με αυτό τον τρόπο, το σύστημα αναπτύσσεται φτάνοντας σε πιο ομαλές διαμορφώσεις. Το φαινόμενο αυτό ονομάστηκε από τον Prigogine ως ομαλότητα μέσω διακυμάνσεων (order through fluctuations). Αν δούμε το φαινόμενο αυτό από ομοιοπαθητικής πλευράς, θα μπορούσαμε να συγκρίνουμε τις διακυμάνσεις του συστήματος με τις διακυμάνσεις του οργανισμού μετά το ομοιοπαθητικό φάρμακο, μέχρι να έχουμε ξανά καθαρή εικόνα φαρμάκου. Ας εξετάσουμε τώρα την δοκιμασία της σταθερότητας της δυναμικής διαμόρφωσης ενός συστήματος (αφού βρίσκονται σε κατάσταση στάθμευσης). 90

91 Η Αρχή της Επιλεκτικής Ποικιλίας Όσο μεγαλύτερη η ποικιλία των διαμορφώσεων στις οποίες υποβάλλεται ένα σύστημα, τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα τουλάχιστον μία από αυτές να διατηρηθεί επιλεκτικά. Αν κάτω από ένα καινούργιο καθεστώς επιλογής, οι υπάρχουσες διαμορφώσεις χάσουν την σταθερότητά τους, μία αρχικά μεγάλη ποικιλία του συστήματος θα αυξήσει τις πιθανότητες να υπάρξουν καινούργιες σταθερές διαμορφώσεις. Παράδειγμα: το φαινόμενο της «μονοκαλλιέργειας», με γενετικώς όμοια ή ίδια φυτά. Μία απλή ασθένεια, ή ένα παράσιτο, μπορεί να καταστρέψει όλους τους καρπούς. Αντιθέτως, εάν υπάρχει ποικιλία, κάποιοι καρποί θα επιβιώσουν Ομαλότητα από τον Θόρυβο Πρόκειται για μία ειδική περίπτωση της αρχής της επιλεκτικής ποικιλίας. Η αρχή υποστηρίζει ότι ο θόρυβος, ή οι τυχαίες παρενοχλήσεις θα βοηθήσουν ένα αυτοοργανωμένο σύστημα να βρει πιο σταθερές καταστάσεις μέσα στην έκταση εναρμόνισής του. Ο μόνος τρόπος να βγει το σύστημα από το τοπικό ελάχιστο είναι να προστεθεί σε αυτό ένας βαθμός απροσδιοριστίας (indeterminism) στα δυναμικά του, ώστε να του δώσει την δυνατότητα να μεταβεί σε καταστάσεις πέρα από τις τοπικές. Αυτό μπορεί να θεωρηθεί ως έγχυση θορύβου ή τυχαίων παρενοχλήσεων στο σύστημα, με αποτέλεσμα την απόκλισή του από την προτιμούμενη τροχιά του, γεγονός όμως που μπορεί να σπρώξει το σύστημα προς δυνατότερα δυναμικά. Σαν παράδειγμα σκέφτομαι μία ίωση, ή μια πρόκληση σε ψυχολογικό επίπεδο κλπ, μετά την οποία ο οργανισμός μπορεί να βρεθεί και σε καλύτερο επίπεδο υγείας (σωματικό, ή πνευματικό).. Γενικότερα, όσο βαθύτερη είναι μία κοιλάδα, τόσο δυσκολότερη η «αποστολή» μίας παρενόχλησης (να βγάλει το σύστημα έξω από την κοιλάδα). Ο θόρυβος θα αυξάνει την εναρμόνιση. 91

92 Ένα σύστημα με συνεχές θόρυβο δεν θα μπορέσει ποτέ να σταθεροποιηθεί σε ένα τοπικό ελάχιστο, αλλά θα κινείται διαρκώς προς περιοχές μεγαλύτερης ποικιλίας. (Εδώ υπάρχει ο παραλληλισμός με καταστάσεις συνεχόμενου στρες που οδηγούν ομοιοπαθητικά σε αθεράπευτες περιπτώσεις;) Δαρβινική εξέλιξη versus αυτοοργάνωσης ως «εσωτερική επιλογή»: Η σταθερότητα της δομής, η οποία λειτουργεί ως ένα κριτήριο επιλογής, είναι ενδόμυχα της διαμόρφωσης και δεν χρειάζονται εξωτερικές δυνάμεις ή πιέσεις για να την αποδείξουν. Σε κάθε όμοια περίπτωση, η επιλογή είναι έμφυτη στην διαμόρφωση και μία ασύμμετρη μετάβαση από μία μεταβλητή διαμόρφωση σε μία σταθερή μπορεί να θεωρηθεί ως αυτό-οργάνωση. Έτσι, από αυτή την άποψη, η φυσική επιλογή περικλείει τόσο την εξωτερική Δαρβινική επιλογή, όσο και την εσωτερική «αυτόοργανωτική». Η φυσική επιλογή διαφέρει από την τεχνητή επιλογή. Η διεργασία της εξέλιξης οδηγεί τυπικά σε μεγαλύτερη πολυπλοκότητα Χάος και Ελκυστήρες Στα μη-γραμμικά συστήματα μπορούν να εμφανιστούν αρκετά πολύπλοκοι ελκυστήρες. Η τελική τροχιά πάνω στην οποία θα ισορροπήσει ένα μη-γραμμικό σύστημα μπορεί να πάρει πολύ άτακτη μορφή με καμία προφανή ένδειξη περιοδικότητας. Ένα σύστημα με ακανόνιστη, χαοτική συμπεριφορά ακολουθεί ένα συγκεκριμένο σύνολο σημείων (καταστάσεων) στον χώρο καταστάσεων του συστήματος. Λόγω του ότι το σύστημα δεν συμπεριφέρεται με ομαλό τρόπο, το σύνολο των σημείων που αφήνει ως ίχνη στο πέρασμά του (τροχιά του συστήματος) είναι τρομερά πολύπλοκο. Σε αυτή την περίπτωση το σύστημα παρουσιάζει έναν παράξενο ελκυστήρα (strange attractor). Παρά την πολυπλοκότητά τους, οι παράξενοι ελκυστήρες δεν είναι αυθαίρετοι. Κάθε ελκυστήρας εκφράζει τα χαρακτηριστικά του αντίστοιχου συστήματος (Σπύρου Θωμάς, Αρνέλλος Αργύρης, 2002). 92

93 (αν υποθέσουμε πως μια νόσος αντιστοιχεί σε έναν ελκυστήρα, και ο ελκυστήρας έχει τα χαρακτηριστικά της νόσου, τότε μπορούμε να πούμε πως ο ασθενής ήρθε σε κατάσταση ή βρίσκεται στον ελκυστήρα πχ υπέρταση, κατάθλιψη, ή αγχώδης συνδρομή κλπ) Επίσης, οι παράξενοι ελκυστήρες ονομάζονται χαοτικοί, όταν οι τροχιές στον χώρο καταστάσεων για δύο σημεία πολύ κοντινά στον ελκυστήρα αποκλίνουν εκθετικά (ευαισθησία του συστήματος στις αρχικές συνθήκες). Η χαοτική συμπεριφορά μπορεί να έχει μία απλή αιτιοκρατική βάση. Τα χαοτικά, αιτιοκρατικά συστήματα μπορούν να επιτρέψουν την πρόβλεψη συνολικών προτύπων συμπεριφοράς (σε περίπτωση που αναγνωρίσουμε τους παράξενους ελκυστήρες), αλλά δεν επιτρέπουν την λεπτομερή πρόβλεψη. Αν δούμε λοιπόν από ομοιοπαθητικής άποψης ένα Επίπεδο Υγείας, σαν έναν τέτοιο μεγάλο παράξενο ελκυστήρα, εις τον οποίο εισέρχεται το σύστημα οργανισμός, ένα συμπέρασμα θα ήταν πως δεν μπορούμε να κάνουμε πραγματικά λεπτομερείς προγνώσεις, αλλά μόνο πρόβλεψη συνολικών προτύπων συμπεριφοράς. Χαοτικές συμπεριφορές εμφανίζουν τα αιτιοκρατικά συστήματα των οποίων οι τροχιές αποκλίνουν εκθετικά με το πέρασμα του χρόνου. Η χαοτική ιδιότητα αναμένεται να υπάρχει στην συμπεριφορά των πολύπλοκων συστημάτων. Ο τρόπος με τον οποίο συνδέεται με τις διάφορες ιδιότητες των πολύπλοκων συστημάτων αποτελεί κομμάτι της σύγχρονης επιστημονικής έρευνας Χάος και Πολυπλοκότητα Προσδιορισμένο Χάος Ακόμη και τα φυσικά συστήματα που μελετάει η κλασσική μηχανική, μπορούν να συμπεριφερθούν με έναν εντελώς απρόβλεπτο τρόπο. Αν και ένα τέτοιο σύστημα είναι επί της αρχής πλήρως προσδιορισμένο, στην πράξη, η συμπεριφορά του είναι εντελώς απρόβλεπτη. Αυτό το φαινόμενο ονομάστηκε προκαθορισμένο χάος (deterministic chaos). 93

94 Ένα χαοτικό σύστημα, είναι ένα αιτιοκρατικό (ντετερμινιστικό) σύστημα, που είναι πολύ δύσκολο να προβλεφθεί. Συνήθως θεωρούμε ότι ένα αιτιοκρατικό σύστημα είναι πλήρως προσδιορίσιμο και ότι αυτό είναι μία μαθηματική αλήθεια. Με πόση ακρίβεια όμως και για ποιές χρονικές στιγμές μπορεί κανείς να υπολογίσει την κατάσταση ενός συστήματος, δεδομένης μίας συγκεκριμένης ποσότητας πληροφορίας (Gildberger AL, 1996). Τα συστήματα με τρεις ή περισσότερες διαστάσεις παρουσιάζουν ευαίσθητη (υψηλή) εξάρτηση στις αρχικές συνθήκες. Μικρά σφάλματα στον προσδιορισμό της αρχικής κατάστασης του συστήματος, μεγεθύνονται εκθετικά, αυτό που ονομάζουμε την «επίδραση της πεταλούδας - the butterfly effect». Το αποτέλεσμα είναι η ραγδαία ανάπτυξη τυχών σφαλμάτων (ανεξαρτήτως μεγέθους), τα οποία υπερισχύουν στην συμπεριφορά του συστήματος. Συνεπώς, μπορεί να θεωρηθεί ότι αυτά τα συστήματα «ξεχνούν» το παρελθόν τους, υπό την έννοια ότι η επακόλουθη συμπεριφορά τους δεν καθορίζεται από το παρελθόν τους, αντίθετα με τον αρχικό προσδιορισμό (αδύνατη πρόβλεψη για την μελλοντική συμπεριφορά του. Σε μερικά κρίσιμα σημεία οι αλλαγές στην ποσότητα μπορούν να οδηγήσουν σε αλλαγές στην ποιότητα. Οποιαδήποτε απόκλιση αυξάνεται εκθετικά θα συνεχίσει να ενισχύεται επ αόριστον προς την ίδια κατεύθυνση, έως ότου το σύστημα εξασθενήσει και «πεθάνει» ή αναπτυχθεί προς το άπειρο). Ένα παράδειγμα θα μπορούσε να είναι η καταστροφική ανάπτυξη καρκινικών κυττάρων (Hyland ME, Lewith GT, 2002). Αυτού του είδους η συμπεριφορά μπορεί να διατηρηθεί μέσα σε κάποια όρια. Με την βοήθεια μηχανισμών ανατροφοδότησης οι επιδράσεις των παρενοχλήσεων μπορούν να περιοριστούν. Το σύστημα επιστρέφει στην σταθερή του κατάσταση και έπειτα επανεξελίσσεται. Σε αυτή την περίπτωση το σύστημα μπορεί να εξελιχθεί παρουσιάζοντας μία τρομερά πολύπλοκη συμπεριφορά. 94

95 Η θεωρία του χάους έρχεται σε σύγκρουση με τις ρίζες των παραδοσιακών θεωριών της κλασσικής επιστήμης που υποστηρίζουν ότι η αύξηση της γνώσης θα οδηγήσει σε προβλεψιμότητα. Το χάος δεν είναι η μόνη πηγή απροβλεπτότητας (unpredictability) της συμπεριφοράς ενός συστήματος. Εννοιολογικά, υπάρχουν τρεις τέτοιες πηγές: 1. η επίδραση του τυχαίου θορύβου, 2. η επίδραση του περιβάλλοντος, 3. η έλλειψη πλήρους γνώσης για τις αρχικές συνθήκες, η οποία απασχολεί τις μελέτες σχετικά με το χάος. Η Έννοια της Πολυπλοκότητας Προκειμένου να έχουμε ένα πολύπλοκο σύστημα χρειαζόμαστε δύο ή περισσότερα στοιχεία, τα οποία είναι συνδεδεμένα μεταξύ τους με τέτοιο τρόπο που κάνει τον διαχωρισμό τους πολύ δύσκολο.( Σπύρου Θωμάς, Αρνέλλος Αργύρης 2002) Πολύπλοκο ονομάζουμε κάτι που φτιάχνεται από (συνήθως πολλά) στενά συνδεδεμένα μέρη (κομμάτια). Η παρουσία ολοένα και περισσότερων μερών σημαίνει πιο εκτενή μοντέλα, τα οποία χρειάζονται περισσότερο χρόνο να υπολογιστούν. Από την στιγμή που τα στοιχεία ενός πολύπλοκου συστήματος δεν μπορούν να διαχωριστούν χωρίς να το καταστρέψουν, η μέθοδος της ανάλυσης η ανασύνθεσης σε ανεξάρτητες μονάδες δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανάπτυξη ή απλοποίηση των εν λόγω μοντέλων. Αυτή είναι η κύρια και βασική αιτία για την οποία δεν μπορούμε να εξετάζουμε τα πολύπλοκα ζωντανά συστήματα με τον αναγωγικό τρόπο, ή τουλάχιστον μόνο με αυτόν. (Hyland ME, Lewith GT,2002) 95

96 Δύο διαστάσεις που χαρακτηρίζουν την πολυπλοκότητα. Η διάκριση, η οποία αντιστοιχεί στην ποικιλία, την ετερογένεια και στο γεγονός ότι διαφορετικά μέρη του πολύπλοκου συστήματος συμπεριφέρονται με διαφορετικό τρόπο. Και η σύνδεση, που αντιστοιχεί στον περιορισμό, στην περίσσεια, στο γεγονός ότι διαφορετικά μέρη του συστήματος δεν είναι ανεξάρτητα, αλλά η γνώση ενός από αυτά επιτρέπει τον προσδιορισμό των ιδιοτήτων των υπολοίπων. Η διάκριση οδηγεί στο όριο, στην αταξία, στο χάος ή στην εντροπία. (Αέρια, όπου η θέση κάθε μορίου είναι εντελώς ανεξάρτητή από την θέση των υπολοίπων). Η σύνδεση οδηγεί στην τάξη και στην αρνητική εντροπία (τέλειος κρύσταλλος, όπου η θέση ενός μορίου είναι απόλυτα καθορισμένη από τις θέσεις των γειτονικών του μορίων με τα οποία είναι δεσμευμένο). Η πολυπλοκότητα μπορεί να υπάρξει μόνο εάν και οι δύο διαστάσεις είναι παρούσες. Ούτε η απόλυτη αταξία, ούτε η τέλεια τάξη εκφράζουν την πολυπλοκότητα. Συνεπώς, θα μπορούσαμε να ισχυριστούμε ότι η πολυπλοκότητα τοποθετείται ανάμεσα στην τάξη και την αταξία ή διαφορετικά στην γνωστή πια περιοχή της κόψης του χάους. (Σπύρου Θωμάς, Αρνέλλος Αργύρης,2002) Ο απλούστερος τρόπος για την μοντελοποίηση της τάξης είναι μέσω της έννοιας της συμμετρίας, δηλ. σταθερότητα (αμεταβλητότητα) ενός προτύπου για ένα σύνολο μετατροπών. Στα συμμετρικά σχέδια (πρότυπα) ένα μέρος του σχεδίου είναι αρκετό για την ανακατασκευή του συνολικού σχεδίου. Η πολυπλοκότητα μπορεί να χαρακτηριστεί από την έλλειψη συμμετρίας ή το σπάσιμο της συμμετρίας, από το γεγονός ότι κανένα μέρος της πολύπλοκης οντότητας δεν επαρκεί (δεν παρέχει την απαιτούμενη πληροφορία) προκειμένου να προβλεφθούν ρεαλιστικά ή βάσει πιθανοτήτων οι ιδιότητες των υπολοίπων μερών. Αυτός είναι και ο λόγος του μεγάλου βαθμού δυσκολίας που παρουσιάζει η μοντελοποίηση πολύπλοκων συστημάτων. 96

97 Ο ορισμός της πολυπλοκότητας ως το μεσαίο σημείο μεταξύ τάξης και αταξίας εξαρτάται βέβαια από το επίπεδο της αναπαράστασης. Πολύπλοκο κάτω από μία συγκεκριμένη αναπαράσταση Απόλυτη τάξη ή αταξία κάτω από μία αναπαράσταση διαφορετικής κλίμακας. Ο Havel (1995) ονομάζει ένα σύστημα ως σύστημα λεπτής κλίμακας (scalethin) αν η διακρινόμενη δομή του εκτείνεται μόνο μία ή δύο κλίμακες. Ένα Παράδειγμα είναι Ο κύκλος. Αν τον κοιτάξουμε από μακριά, ο κύκλος γίνεται τελεία και στο τέλος εξαφανίζεται από το πεδίο όρασης. Αν τον κοιτάξουμε από πολύ κοντά, πάλι ο κύκλος εξαφανίζεται και αυτό που μένει είναι ένας ομοιογενής χώρος. Πραγματική πολυπλοκότητα στην διάσταση κλίμακας συναντάμε στο ανθρώπινο σώμα. Αν και μπορεί να υπάρχουν επιφανειακές ομοιότητες μεταξύ των επιπέδων, οι σχέσεις και οι εξαρτήσεις μεταξύ των διαφορετικών επιπέδων παρουσιάζουν ετερογένεια, καθώς επίσης χαρακτηρίζονται τόσο από διάκριση όσο και από σύνδεση και σπάσιμο της συμμετρίας. Προκειμένου να δείξουμε ότι η πολυπλοκότητα έχει συνολικά αυξηθεί, αρκεί να δείξουμε ότι η ποικιλία και/ή η σύνδεση έχουν αυξηθεί, τουλάχιστο προς μία κατεύθυνση, δεδομένου ότι όλα τα υπόλοιπα στοιχεία παραμένουν ίδια. Η διάκριση και η σύνδεση δεν είναι δεδομένες αντικειμενικές ιδιότητες ενός πολύπλοκου συστήματος. Και οι δύο εξαρτούνται από αυτά που διακρίνονται από τον παρατηρητή και ο καθορισμός των στοιχείων προς διάκριση σε ένα πραγματικά πολύπλοκο σύστημα δεν είναι εύκολη υπόθεση. Η αξιοπιστία των μοντέλων θα εξαρτάται από τον βαθμό της αλληλεξάρτησης μεταξύ των ιδιοτήτων που συμπεριλαμβάνονται στο μοντέλο και αυτών που απουσιάζουν (παρ όλη την υποκειμενικότητα ως προς το ποια μέρη του συστήματος αξίζει να μοντελοποιηθούν). Αυτός ο βαθμός εξάρτησης θα καθορίζεται από την αντικειμενική πολυπλοκότητα του συστήματος. 97

98 Η τυφλή μεταβολή και η επιλεκτική διατήρηση επιφέρουν αύξηση τόσο στη δομική όσο και στη λειτουργική πολυπλοκότητα των εξελισσόμενων συστημάτων. Από τα χρόνια του Δαρβίνου, η εξέλιξη έχει συσχετιστεί με την πολυπλοκότητα. Αρχικά παρατηρούμε μόνο απλά συστήματα (στοιχειώδη σωματίδια, άτομα, μόρια, μονοκύτταρους οργανισμούς), ενώ στα επόμενα στάδια έχουμε την εμφάνιση ολοένα και περισσότερο πολύπλοκων οργανισμών. Από την πλευρά της κλασσικής εξελικτικής θεωρίας, δεν δίνεται εξήγηση στο γιατί η φυσική επιλογή θα προτιμούσε τα πιο πολύπλοκα συστήματα Η Αύξηση της Πολυπλοκότητας στα Μεμονωμένα Συστήματα Τα εξελικτικά συστήματα (οργανισμοί, κοινωνίες, αυτό-οργανωτικές διεργασίες κτλ.) θα πετύχαιναν καλύτερη εναρμόνιση αν είχαν καλύτερο έλεγχο του περιβάλλοντός τους, (ευκολότερη επιβίωση και αναπαραγωγή). Έτσι, η εξέλιξη μέσω φυσικής επιλογής θα έτεινε προς την αύξηση του ελέγχου και συνεπώς της εσωτερικής ποικιλίας του συστήματος. Tο περιβάλλον παρουσιάζει πάντοτε μεγαλύτερη ποικιλία από το εξελισσόμενο σύστημα το οποίο δεν θα αποκτήσει ποτέ πλήρη έλεγχο. Τουλάχιστον, θα είναι ικανό να συγκεντρώσει τόση ποικιλία ώστε να ελέγχει τα πλησιέστερα γειτονικά του συστήματα. Αρχή της επιλεκτικής ποικιλίας και η αρχή του αναγκαίου περιορισμού μας δείχνουν πως μετά από ένα συγκεκριμένο σημείο, η περαιτέρω αύξηση της ποικιλίας μειώνει τις δυνατότητες ελέγχου του συστήματος Α στο περιβάλλον του. Το περιβάλλον του Α αποτελείται από εξελικτικά συστήματα (π.χ. Β, Γ, Δ,...), τα οποία υποβάλλονται στην ίδια ασυμπτωτική αύξηση της ποικιλίας τους φτάνοντας στα αντίστοιχα σημεία ανταλλαγής. Η αύξηση της ποικιλίας του ενός θα δημιουργήσει την ανάγκη για μεγαλύτερη ποικιλία στο άλλο (και κατά συνέπεια υψηλότερο σημείο ανταλλαγής), εφόσον, τώρα, θα πρέπει να αντιμετωπίσει ένα πιο πολύπλοκο περιβάλλον από προηγουμένως. 98

99 Μία διεργασία θετικής ανατροφοδότησης, όπου η αύξηση της ποικιλίας σε ένα σύστημα δημιουργεί μεγαλύτερες ανάγκες για αύξηση της ποικιλίας και στα γειτονικά του. Παράδειγμα: Κάθε ξεχωριστό άτομο τείνει προς την συγκομιδή περισσότερων πόρων και γνώσης, αυξάνοντας το εύρος των δράσεων στις οποίες μπορούν να προβούν. Αν τα άτομα που συνεργαζόμαστε ή συναγωνιζόμαστε αποκτήσουν περισσότερους πόρους και γνώση, το ίδιο θα πρέπει να επιτύχουμε και εμείς, αν θέλουμε να παραμείνουμε ανταγωνιστικοί. Αποτέλεσμα: Ένας ταχύτατος αγώνας για περισσότερη γνώση και καλύτερα εργαλεία, ο οποίος δημιούργησε την σε όλους μας πια γνωστή «πληροφοριακή έκρηξη». Από το πρόβλημα των δύο μεταβλητών στα προβλήματα αστρονομικού αριθμού μεταβλητών. Το πραγματικά σημαντικό χαρακτηριστικό των προβλημάτων της μεσαίας περιοχής, τα οποία μόνο τα τελευταία χρόνια αρχίζουν να απασχολούν την επιστήμη, είναι ότι, αντιθέτως με τις ανοργάνωτες περιπτώσεις (τις οποίες η στατιστική αντιμετώπιζε με επιτυχία), παρουσιάζουν την ουσιαστική ιδιότητα της οργάνωσης. Παράδειγμα: Γιατί μία συγκεκριμένη χημική ουσία είναι δηλητηριώδης ενώ μία άλλη των οποίων τα μόρια έχουν ακριβώς τα ίδια άτομα, αλλά διαφορετικά τοποθετημένα, είναι εντελώς ακίνδυνη; Γιατί η ποσότητα του μαγγανίου επηρεάζει το μητρικό ένστικτο ενός ζώου; Κονστρουκτιβισμός και Αυτοποίηση Η νέα μορφή της κυβερνητικής που διαμορφώθηκε και η οποία είναι μία επέκταση της προηγούμενης, ονομάστηκε κυβερνητική 2ης τάξης ή διαφορετικά κυβερνητική των παρατηρούντων? συστημάτων (των συστημάτων που παρατηρούν), ενώ η πρώτη μορφή ονομάστηκε η κυβερνητική των παρατηρουμένων συστημάτων. Η κυβερνητική 2 ης τάξης μετατόπισε λοιπόν την επιστήμη από την μελέτη του παρατηρούμενου στην μελέτη του παρατηρητή. Ένα άτομο ή ένα σύνολο ατόμων 99

100 ορίζεται ως ικανό να αντανακλά το αποτέλεσμα των λειτουργιών που εκτελεί τόσο στο περιβάλλον, όσο στον ίδιο του τον εαυτό. Παραγωγή ποικιλίας στο περιβάλλον και στον παρατηρητή μέσα στο συστημικό πλαίσιο μέσω αναδρομικών (recursive) λειτουργιών. Οι παρατηρήσεις μπορούν να παρατηρηθούν, οι επικοινωνίες μπορούν να μεταβιβαστούν κτλ. (Geyer, 1994). Αυτή είναι και η πρώτη ένδειξη της αυτόαναφοράς στην επιστήμη των συστημάτων. Η επιστημολογία της κυβερνητικής 2ης τάξης έχει δύο βασικές αρχές: 1. Η γνώση δεν εισέρχεται στο υποκείμενο παθητικά μέσω των αισθήσεών του ή μέσω της επικοινωνίας, αλλά χτίζεται δραστικά από το γνωστικό υποκείμενο. 2. Η λειτουργία της νόησης (η γνωστική λειτουργία) είναι προσαρμοζόμενη και εξυπηρετεί το υποκείμενο στην οργάνωση του εμπειρικού κόσμου και όχι στην ανακάλυψη μίας αντικειμενικής οντολογικής πραγματικότητας. Αντίθετα, η παραδοσιακή προσέγγιση στην επιστημολογία ή στη γνωστική επιστήμη, βλέπει την γνώση ως μία παθητική αντανάκλαση της εξωτερικής αντικειμενικής πραγματικότητας. Είναι σημαντικό να τονίσουμε, πως ο κονστρουκτιβισμός ασχολείται με την γνώση και όχι την ύπαρξη. Δεν υπάρχει απλό επιχείρημα για να δικαιολογηθεί η διαφορά μεταξύ εμπειρικής και οντολογικής πραγματικότητας. Ο κονστρουκτιβισμός δεν αρνήθηκε ποτέ την ύπαρξη του οντολογικού κόσμου, αλλά υποστηρίζει ότι δεν υπάρχει η δυνατότητα να τον μάθουμε. Έτσι ο Maturana λέει πως «ένας παρατηρητής δεν έχει καμία λειτουργική βάση για να προβεί σε δηλώσεις σχετικά με αντικείμενα, οντότητες ή συσχετίσεις θεωρώντας την ύπαρξή τους ανεξάρτητη από τις δικές του ενέργειες (Maturana, 1988). Επομένως, οι έννοιες δεν έχουν εικονική ή παραστατική σύνδεση με τίποτα από αυτά που μπορεί να υπάρχουν έξω από το γνωστικό μας σύστημα. Το ακατέργαστο υλικό από το οποίο αποτελούνται ή συντονίζονται οι διάφορες έννοιες δεν έχει καμία τέτοια επαφή. 100

101 Από την πλευρά του πράκτορα της διάκρισης, αυτό που πραγματικά διακρίνεται δεν εξαρτάται από αυτό που μπορεί να υπήρχε εκεί έξω πριν την διάκριση, αλλά από αυτό που ο οργανισμός είναι ικανός να διακρίνει και επιλέγει προς διάκριση σε ένα συγκεκριμένο εμπειρικό πλαίσιο. Το επόμενο σημαντικό βήμα, έγινε με την εισαγωγή της έννοιας της αυτοποίησης (autopoiesis - self-production) που εισήχθη από τον βιολόγο Humberto Maturana και τον φοιτητή του Francisco Varela το 1972, η οποία και προτάθηκε ως η βασική λογική εξήγηση της ζωής και της νόησης. Ένα αυτό-παραγόμενο σύστημα δεν μπορεί να κατανοηθεί μόνο μέσω της μελέτης της δομής του, δηλ. της ανατομίας του και των ροών των υλικών του στο χώρο και το χρόνο, αλλά απαιτείται η ταυτόχρονη μελέτη και θεώρηση της οργάνωσής του, δηλαδή του άυλου δικτύου των σχέσεων που πραγματοποιούνται από τις φυσικές αλληλεπιδράσεις και οι οποίες καθορίζουν την αναζήτηση τέτοιων δυναμικών διεργασιών. Στα πολύπλοκα βιολογικά συστήματα, το ίδιο το σύστημα κατασκευάζει λοιπόν τα επιμέρους στοιχεία του, αφού είναι το ίδιο ο εφαρμογέας των οργανωτικών κανόνων που συγκροτούν το σύστημα. Αυτά τα συστήματα τα ονομάζουμε αυτοποιητικά, ενώ το σύστημα ενός συναγερμού που το φτιάχνει ο άνθρωπος δεν είναι αυτοποιητικό, δηλαδή τα επιμέρους στοιχεία του συστήματος φτιάχνονται μέσω ενός οργανωτικού κανόνα από έναν δημιουργό εξωτερικό του συστήματος (Ashby, 1962). Στα αυτοποιητικά συστήματα λοιπόν κάθε σύστημα δημιουργεί τα επιμέρους στοιχεία του και δεν εννοούμε συνθέτει εκ του μηδενός, εννοούμε ότι επιλέγει στοιχεία και συσχετίζει αυτά τα επιλεγμένα στοιχεία με τέτοιο τρόπο ώστε να εκτελούν μία κατάλληλη λειτουργία. Δημιουργία σε αυτή την περίπτωση είναι η σύνθεση μέσω ενός κώδικα, μέσω ενός οργανωτικού κανόνα ώστε η σύνθεση αυτή να επιτελεί μια συγκεκριμένη λειτουργία. Τα αυτοποιητικά συστήματα λειτουργούν ως ομοιοστατικά συστήματα που έχουν την δική τους οργάνωση ως την κρίσιμη και θεμελιώδη μεταβλητή που ενεργητικά προσπαθούν να διατηρήσουν σταθερή. Στο περίφημο άρθρο με τίτλο: What the Frog s Eye Tells the Frog s Brain, (Maturana et al., 1960) έδειξε ότι ο βάτραχος αντιδρά άμεσα και έντονα στη γρήγορη 101

102 κίνηση μικρών αντικειμένων, ενώ αντιδρά ελάχιστα ή καθόλου στην αργή κίνηση μεγάλων αντικειμένων. Ένα εργαλείο με μία τέτοιου είδους αντίληψη θα μπορούσε να είναι ένα επίτευγμα προσαρμογής του βατράχου προκειμένου να μπορεί να τρέφεται πιάνοντας μύγες ή οτιδήποτε παρόμοιο. Αποτέλεσμα: το σύστημα αντίληψης του βατράχου δεν καταχωρεί την πραγματικότητα, αλλά την κατασκευάζει. Το μάτι του βάτραχου μιλάει στο μυαλό του σε μία γλώσσα που παρουσιάζει υψηλό βαθμό οργάνωσης και ερμηνείας, παρά μέσω εκπομπής (στους αισθητήρες του ματιού) κάποιων ακριβών αντιγράφων της μετάδοσης του φωτός. Αποτέλεσμα: Όλα ειπώνονται από έναν παρατηρητή. Μία δεύτερη ριζοσπαστική ιδέα είναι πως δεν υπάρχει αντιστοίχιση του ορατού κόσμου των χρωμάτων με την δραστηριότητα του νευρικού συστήματος. Δεν υπήρχε συσχέτιση τύπου ένα-προς-ένα μεταξύ της αντίληψης και του εξωτερικού κόσμου, αλλά επιτυχία συσχέτισης της δραστηριότητας στον αμφιβληστροειδή του υποκειμένου με την χρωματική του εμπειρία. Θεωρώντας τους δέκτες αισθήσεων (αισθητήρες) ως ένα σύνορο μεταξύ του εσωτερικού και του εξωτερικού κόσμου, καταλήγουμε στο ότι ο αμφιβληστροειδής σχετίζεται με το εσωτερικό και όχι με το εξωτερικό. Αποτέλεσμα: η αντίληψη δεν είναι κατά βάση αναπαραστασιακή (απεικονιστική - representational). Το νευρικό σύστημα πρέπει να επεξεργαστεί με τον τρόπο που καθόριζε το ίδιο και όχι μέσω του εξωτερικού κόσμου. Έτσι, ο εξωτερικός κόσμος θα έχει μόνο ρόλο εναύσματος (triggering) της απελευθέρωσης της εσωτερικά καθορισμένης δραστηριότητας του νευρικού συστήματος. Το αποτέλεσμα υποδηλώνει μία κυκλική, αυτοπαθητική δυναμική. Είναι η κυκλικότητα της οργάνωσης που κάνει ένα ζωντανό σύστημα μία μονάδα αλληλεπιδράσεων και η κυκλικότητα αυτή θα πρέπει να διατηρηθεί προκειμένου το σύστημα να διατηρηθεί στη ζωή και να συντηρήσει την ταυτότητά του μέσα από διαφορετικές αλληλεπιδράσεις.( Σπύρου Θωμάς, Αρνέλλος Αργύρης,2002) 102

103 Η Νόηση ως Βιολογικό Φαινόμενο Ως ένα βιολογικό φαινόμενο, η νόηση εξετάζεται σε σχέση με τους οργανισμούς που την παρουσιάζουν. Στην αυτοποιητική θεωρία η νόηση είναι συνέπεια της κυκλικότητας και της πολυπλοκότητας της μορφής κάθε συστήματος που η συμπεριφορά του συμπεριλαμβάνει την διατήρηση της μορφής αυτής. Εδώ σημαντική είναι η διάκριση των ιδιοτήτων της μορφής του οργανισμού που καθορίζουν την εμπλοκή του με το περιβάλλον του και όχι τόσο η διάκριση των ενεργών μεσολαβητών και των επαναλαμβανόμενων ενεργειών μέσω των οποίων καθοδηγείται μία δεδομένη διεργασία (νόηση). Η αυτοποιητική θεωρία έχει για θεμέλια τον τρόπο με τον οποίο οι ζωντανοί οργανισμοί απευθύνονται και εμπλέκονται με το περιβάλλον στο οποίο λειτουργούν. Ένα γνωστικό σύστημα εμπλέκεται με τον κόσμο μόνο σε σχέση με τις παρενοχλήσεις που δέχεται από αυτόν στο νευρικό του σύστημα, το οποίο είναι λειτουργικά κλειστό (operationally closed), δηλ. όλες οι μετατροπές λαμβάνουν χώρα μέσα στην περιοχή του (Bickhard, M.H., 2000). Στο μέγεθος όπου το νευρικό σύστημα επαναλαμβανόμενα διασυνδέει τα διάφορα συστατικά του (όπως συμβαίνει στο μυαλό μας), ο οργανισμός είναι ικανός να παράγει, να διατηρεί και να επανεμπλέκει τις καταστάσεις του σαν να ήταν επακριβής αναπαραστάσεις των εξωτερικών φαινομένων. Οι καταστάσεις αυτές είναι 2ης τάξης υπό την έννοια ότι παράγονται από την εμπειρία και δεν είναι ακριβή αντίγραφα αυτής. Ονομάζονται περιγραφές και ένας οργανισμός που λειτουργεί στην σφαίρα των περιγραφών του είναι ένας παρατηρητής. Η πρώτη από όλες τις λειτουργίες ενός τέτοιου οργανισμού είναι ο σχηματισμός διακρίσεων μέσω του οποίου διαχωρίζεται το σύστημα που κάνει την παρατήρηση από το περιβάλλον του. Ο Παρατηρητής είναι μία από τις έννοιες κλειδιά της αυτοποιητικής θεωρίας διότι: Το παρατηρείν είναι ταυτόχρονα το απόλυτο σημείο εκκίνησης και η πιο θεμελιώδη ερώτηση σε οποιαδήποτε προσπάθεια για κατανόηση της πραγματικότητας και της αιτίας ως φαινόμενα της ανθρώπινης περιοχής. Ιδιαίτερα, 103

104 οτιδήποτε ειπώνεται, ειπώνεται από έναν παρατηρητή σε έναν άλλον ή ακόμη και στον ίδιο τον εαυτό του. Για τον Maturana, ένας παρατηρητής είναι: «Ένας παρατηρητής είναι ένα ζωντανό σύστημα που μπορεί να προβεί στον σχηματισμό παρατηρήσεων και να προσδιορίσει αυτό που διακρίνει ως ενότητα, ως μία μονάδα διαφορετική από αυτόν, η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για χειρισμούς ή περιγραφές στις διάφορες αλληλεπιδράσεις με τους υπόλοιπους παρατηρητές». Ο ακριβής τρόπος και λειτουργία μέσω των οποίων διακρίνονται τα διάφορα συστήματα εξαρτώνται άμεσα από τον παρατηρητή τους. Η πιστοποίηση κάθε παρατήρησης σε σχέση με την πλεονεκτική θέση ενός δεδομένου παρατηρητή, κάνει την αυτοποιητική θεωρία εν γένει εξαρτημένη από την προσωπικότητα του παρατηρητή. Επίσης, η τελική πιστοποίηση κάθε συνόλου παρατηρήσεων στο χρόνο σε σχέση με τα πλεονεκτικά σημεία ενός συγκεκριμένου παρατηρητή, κάνει την αυτοποιητική θεωρία εν γένει εξαρτημένη από την ιστορία του παρατηρητή. Το τμήμα αυτό της αυτοποιητική θεωρίας, θα μας φανεί χρήσιμο στην ανάλυση του ομοιοπαθητικού ιστορικού, βάση του οποίου δίνετε το ομοιοπαθητικό φάρμακο. Θα πρέπει να είναι σαφή η υποκειμενικότητα του «γιατρού παρατηρητή» σε σχέση με την δική του ιστορία. Επομένως είναι σημαντικό να υπάρχουν αρκετές «δικλείδες ασφαλείας» ως προς την τεκμηρίωση των συμπτωμάτων του ασθενούς. 104

105 5.3 Ομοιοπαθητική Η Οµοιοπαθητική Ιατρική θεµελιώθηκε το 1810 από τον Christian Friedrich Samuel Hahnemann µε την έκδοση του συγγράµµατος «Όργανον της Θεραπευτικής Τέχνης» (σε µορφή παραγράφων αφορισµών κατά το πρότυπο των ιπποκρατικών κειµένων) που περιείχε τους νόµους και τις αρχές µιας νέας θεραπευτικής µεθόδου, την οποία ονόµασε «Οµοιοπαθητική». Μέσα από αυτό το βιβλίο, ο Χάνεμαν έφερε ένα άκρως επαναστατικό μήνυμα στον ιατρικό κόσμο. Υποστήριξε και προσπάθησε να αποδείξει ότι υπάρχουν νόµοι της φύσης που διέπουν την πραγµατική θεραπεία, όπως υπάρχουν ανάλογοι νόµοι στους οποίους βασίζεται η Φυσική, η Χηµεία και όλες οι θετικές επιστήµες κι ότι κανείς δεν µπορεί να φέρει σε πέρας µία πραγµατική θεραπεία αν δεν γνωρίζει και δεν καθοδηγείται από αυτούς τους νόµους. Ο Samuel Hahnemann, Γερµανός ιατρός, αν και διάσηµος από µικρή ηλικία (µέλος της Ακαδηµίας Επιστηµών της Μαγεντίας) απογοητεύθηκε από την ανεπάρκεια της ιατρικής της εποχής του (όπου τα κύρια µέσα θεραπείας ήταν οι αφαιµάξεις, τα καθαρτικά, οι υποκλυσµοί κλπ), αποσύρθηκε από τη µάχιµη ιατρική και αφοσιώθηκε στη µετάφραση ιατρικών συγγραµµάτων. Η διορατικότητα του πνεύµατός του και η εντρύφησή του στη µελέτη του συνόλου της ιατρικής γνώσης της εποχής του έπαιξαν καθοριστικό ρόλο στη σύλληψη και διατύπωση των αρχών και των νόµων της Οµοιοπαθητικής. Ο Hahnemann, εκτός από άριστος γιατρός και επιστήμων, ήταν άνθρωπος με βαθιά ηθική και συνείδηση. «Η υψηλότερη και μόνη αποστολή του γιατρού είναι να αποκαταστήσει την υγεία στον άρρωστο», αναφέρει στην πρώτη παράγραφο στο «Όργανον». Η κλασική Ομοιοπαθητική αποτελεί ένα τεκμηριωμένα ολιστικό θεραπευτικό σύστημα, μία φυσική μέθοδος θεραπείας, που βασίζεται σε θεραπευτικούς νόμους. Στόχος η θεραπεία του ασθενούς και όχι μόνο η ανακούφιση συμπτωμάτων. Απόρροια αυτού του σκεπτικού είναι η εξατομίκευση της θεραπείας σε έναν μεγάλο βαθμό με στόχο την ενδυνάμωση του αμυντικού μηχανισμού. Τα κύρια εργαλεία της διάγνωσης είναι το λεπτομερές ιστορικό του ασθενούς και η πολύ καλή 105

106 γνώση της θεωρίας της ομοιοπαθητικής με τα επίπεδα Υγείας, όπως τα περιέγραψε αργότερα ο Γεώργιος Βυθούλκας. Βάση του ιστορικού γίνεται μια «απεικόνιση» της κατάστασης του ασθενούς την εκάστοτε στιγμή. Η θεραπεία γίνεται μέσω ενός φαρμάκου, το οποίο είναι σε μεγάλη αραίωση αλλά και δυναμοποιημένο. Το φάρμακο που θα δοθεί στον ασθενή για να τον θεραπεύσει πρέπει να δημιουργεί σε υγιείς οργανισμούς τα ίδια συμπτώματα που έχει ο ασθενής που θα λάβει το φάρμακο. Έτσι ενισχύουμε τον οργανισμό στην προσπάθειά του να θεραπευτεί και μπορούμε να τον βγάλουμε από έναν φαύλο κύκλο «παθολογίας» (σε πιο χαμηλά επίπεδα υγείας) ή απλά να συντομεύσουμε τον χρόνο που χρειάζεται για να ιανθεί (σε υψηλότερα επίπεδα υγείας). Μια πολύ βασική διαφορά της ομοιοπαθητικής από την κλασσική ιατρική είναι η οπτική γωνία από την οποία βλέπει την υγεία ή την «ασθένεια» η οποία ονομάζεται περισσότερο «διαταραχή». Δεν επικεντρώνεται σε κάποιον νοσογόνο παράγοντα όπως ένας ιός ή ένα βακτηρίδιο, αλλά στην ενίσχυση του αμυντικού μηχανισμού, ώστε να επέλθει αυτοθεραπεία (Βυθούλκας, 2000). Επίσης υπάρχει λόγω της ολιστικής προσέγγισης του ανθρώπου και μιας πιο βαθιάς γνώσης της αλληλεπίδρασης των συστημάτων και την ιεράρχησή τους εντός του οργανισμού, μια πιο ξεκάθαρη ματιά, το τι είναι Υγεία, και αν η θεραπεία που ασκούμε βρίσκεται στην σωστή ή σε λάθος πορεία. Θα τα δούμε όλα αυτά στην συνέχεια πιο αναλυτικά Θεωρία της ομοιοπαθητικής Στο βιβλίο του η Νέα Διάσταση στην Ιατρική, ο μεγάλος δάσκαλος και Ομοιπαθητικός Γεώργιος Βυθούλκας, επιχειρεί την πρόταση ενός νέου μοντέλου για την υγεία και την ασθένεια. Χαρακτηριστικά αναφέρει: «το ανθρώπινο ον είναι τόσο σύνθετο στη δομή του και στον τρόπο λειτουργίας του, που κάθε προσπάθεια για να δοθεί ένα ολοκληρωμένο πρότυπο θα ήταν όχι μόνο μάταιη, αλλά και σχεδόν αδύνατη. Ένα πλήθος αμφιβολιών μας καταλαμβάνουν όταν συνειδητοποιούμε το γεγονός ότι το σύνολο του οργανισμού είναι κάτι πολύ περισσότερο από μια απλή σύνθεση των κυττάρων, των ιστών και των οργάνων που το απαρτίζουν» (Βυθούλκας, 2000, σελ.41). 106

107 Η πρώτη λοιπόν θεμελιώδης αρχή της ομοιοπαθητικής προσέγγισης προσδιορίζει τον άνθρωπο σαν ένα όλον, περισσότερο από το άθροισμα των κυττάρων, των ιστών και των οργάνων που το απαρτίζουν. Έχοντας μια πιο ολιστική προσέγγιση, η ομοιοπαθητική δεν επικεντρώνεται λοιπόν στην «ασθένεια», αλλά στον ασθενή. Τα συμπτώματα που εκδηλώνει ο ασθενής θεωρούνται η προσπάθεια του οργανισμού να βρει την ισορροπία του μετά από έκθεση σε κάποιο στρεσογόνο παράγοντα. Η ομοιοπαθητική προσέγγιση βλέπει τον οργανισμό σαν ένα νοήμον σύστημα, που θα επιλέξει την καλύτερη δυνατόν λύση προς επίτευξη του στόχου του. Με αυτήν την λογική τα συμπτώματα που εκδηλώνει ο οργανισμός δεν θεωρούνται εξ αρχής ως «το πρόβλημα», αντίθετα μας δίνουν στοιχεία για το τι θεωρεί ο οργανισμός την καλύτερη για αυτόν λύση του προβλήματος την εκάστοτε στιγμή. Αντί λοιπόν να καταστείλει τα συμπτώματα, όπως κάνει η κλασσική ιατρική, τα ενισχύει με την μέθοδο του «ομοίου». Βλέπουμε πως υπάρχουν εμφανή κοινά στοιχεία της ομοιοπαθητικής προσέγγισης του ασθενούς, με την συστημική προσέγγιση. Μπορούμε να κάνουμε λοιπόν παραλληλισμούς. Το βασικό αξίωμα της Γενικής Θεωρίας των Συστημάτων (ΓΘΣ) που είναι ότι «οι αλληλεπιδράσεις των επιμέρους στοιχείων ενός συστήματος, ανάμεσα σε όλα τα επίπεδά του, έχει ως αποτέλεσμα το σχηματισμό ενός συνόλου, το οποίο έχει ιδιότητες περισσότερες από το άθροισμα των ιδιοτήτων των επιμέρους στοιχείων του (the whole is more than the sum of its parts)» (Σπύρου Αρνέλλος, 2002), βρίσκεται σε πλήρη αντιστοιχία με το αξίωμα της ομοιοπαθητικής που προαναφέραμε. Τα συμπτώματα του ασθενούς θα μπορούσαν να θεωρηθούν αναδυόμενες ιδιότητες που θα οδηγήσουν στην αποκατάσταση της λειτουργίας του οργανισμού (Χαριτάκης, διατριβή). Ο οργανισμός σαν ένα νοήμον έμβιο σύστημα που ενεργεί βάση ενός σκοπού. 107

108 5.3.2 Η θεωρία των τριών επιπέδων και η ιεραρχική σχέση μεταξύ τους H θεωρία των τριών επιπέδων αποτελεί ίσως την δεύτερη βασική αρχή της ομοιοπαθητικής. «Tο ανθρώπινο σώμα είναι ένα ενεργειακό σύμπλεγμα, δημιουργημένο από τρία βασικά επίπεδα ενεργειακών πεδίων ή οργανωτικών προτύπων» (Βυθούλκας, 2000, σελ. 67). 1. το διανοητικό ή πνευματικό επίπεδο, 2. το συναισθηματικό ή ψυχικό επίπεδο ή συγκινησιακό, και 3. το σωματικό ή υλικό επίπεδο που εμπεριέχει τα ένστικτα και τις πέντε αισθήσεις. Εικόνα 5.3.2: Το ενεργειακό σύμπλεγμα του ανθρώπινου όντος Τα 3 επίπεδα δεν είναι ανεξάρτητα αλλά αλληλοσυνδέονται μεταξύ τους, κρατώντας μια ιεραρχία τόσο μεταξύ τους όσο και στο εσωτερικό του κάθε επιπέδου. Στην συνέχεια θα προσδιορίσουμε επακριβώς όλα αυτά τα επίπεδα καθώς και τον τρόπο αλληλεξάρτησης τους μέσα από τη σκοπιά της ομοιοπαθητικής προσέγγισης. 108

109 Το διανοητικό επίπεδο Το διανοητικό επίπεδο είναι το ανώτερο, πιο σημαντικό και ουσιαστικό επίπεδο για τη λειτουργία του ανθρώπινου όντος. Στο βιβλίο του η «Επιστήμη της ομοιοπαθητικής», ο κύριος Βυθούλκας αναφέρει αυτό το επίπεδο ως το «διανοητικό και πνευματικό επίπεδο» (Βυθούλκας, 2000, σελ. 28). Το επίπεδο αυτό ορίζεται ως αυτό που καταγράφει τις αλλαγές στην αντίληψη και την συνείδηση και έχει την πιο ουσιαστική και αποφασιστική σημασία για το ανθρώπινο ον. Μια βασική διάσταση του επιπέδου αυτού είναι λοιπόν η πνευματική πλευρά του ατόμου, η οποία μολονότι δεν είναι πλήρως ανεπτυγμένη σε όλους τους ανθρώπους, επιδέχεται «εξέλιξη» και υπάρχει σε όλους εν δυνάμει, σε «λανθάνουσα κατάσταση». Άλλες λειτουργίες του διανοητικού επιπέδου στην ιεραρχική κλίμακα είναι οι διαδικασίες της σκέψης, οι ικανότητες σύγκρισης, υπολογισμού, σύνθεσης, ανάλυσης, επικοινωνίας, αντίληψης, δημιουργίας, έκφρασης ιδεών, αφηρημένης σκέψης κ.τ.λ. Τα διανοητικά συμπτώματα και η διανοητική αποδιοργάνωση συνιστούν τη διαταραχή αυτών των λειτουργιών. Για να θεωρηθούν υγιείς οι διανοητικές λειτουργίες πρέπει να χαρακτηρίζονται από διαύγεια, συνοχή και δημιουργικότητα και να κινητοποιούνται από την τάση του ατόμου να υπηρετήσει τις ανάγκες του για επιβίωση και την τάση του για ανέλιξη, παράλληλα με την επιθυμία του ατόμου να υπηρετήσει και τους άλλους που έχουν τους ίδιους αντικειμενικούς σκοπούς Το συναισθηματικό ή συγκινησιακό επίπεδο Το συναισθηματικό επίπεδο είναι το τμήμα εκείνο του οργανισμού που παράγει και καταγράφει συναισθήματα. Ένα άτομο είναι υγιές στο συναισθηματικό επίπεδο στο βαθμό που τρέφει θετικά συναισθήματα και αντίστοιχα όσο περισσότερο ένα άτομο βιώνει αρνητικά συναισθήματα, τόσο πιο άρρωστο είναι σε αυτό το επίπεδο. Τα θετικά συναισθήματα είναι εκείνα που θα τείνουν να προκαλέσουν μια αίσθηση ευτυχίας στο άτομο όπως χαρά, αγάπη, ηρεμία, εμπιστοσύνη, θάρρος, ασφάλεια ενώ αντίστοιχα τα αρνητικά συναισθήματα τείνουν να προκαλέσουν μια αίσθηση χωρισμού και απομόνωσης του ατόμου από τον κόσμο και τους συνανθρώπους του. Προφανώς και δεν λέγεται εδώ ότι υγεία είναι να έχει κανείς διαρκώς θετικά συναισθήματα. Αυτό που πραγματικά βιώνουμε είναι όλες οι 109

110 διαβαθμίσεις των ενδιάμεσων συναισθηματικών καταστάσεων ανάμεσα στους δύο αντίθετους πόλους, όπως αυτοί αναφέρθηκαν παραπάνω. Αρρώστια είναι όμως να παραμένει κάποιος κολλημένος σε αρνητικά συναισθήματα ή από την άλλη να μην μπορεί να βιώσει θλίψη, όπως για παράδειγμα σε απώλεια αγαπημένου προσώπου. Αυτό που είναι κατά την γνώμη μου το πιο σημαντικό σε αυτό το επίπεδο είναι το άτομο να μπορεί να βιώνει τα συναισθήματα, χωρίς να υπάρχει ταύτιση με αυτά, αλλά να τον βοηθούν στην επεξεργασία των στρεσσογόνων παραγόντων που δέχεται καθημερινά, με στόχο την ανέλιξή του στο πνευματικό επίπεδο. Το συναισθηματικό επίπεδο είναι πολύ σημαντικό για την γενική κατάσταση υγείας του ασθενούς. Σε αυτό το επίπεδο μπορούμε επίσης να συμπεριλάβουμε την ψυχική πλευρά του ανθρώπινου όντος που εκφράζεται κυρίως μέσω του υποσυνείδητου, του ασυνείδητου και του διαισθητικού στοιχείου. Αυτό το μέρος του ανθρώπινου όντος είναι πολύ ισχυρό και το είδος των «εντυπώσεων» που θα λάβει έχει στενή σχέση με την εκδήλωση της αρρώστιας Το σωματικό επίπεδο Στο φυσικό σώμα δόθηκε η μεγάλη προσοχή από την κλασσική ιατρική. Είναι το επίπεδο του ανθρώπου, το οποίο αναλύθηκε σε βάθος, εξετάστηκε η ανατομία του και η φυσιολογία του σε έναν πολύ μεγάλο, υπέρμετρο θα λέγαμε βαθμό. Είναι το χειροπιαστό τμήμα της ανθρώπινης ύπαρξης, οπότε θεωρήθηκε και ως το μοναδικό. Κατά την ομοιοπαθητική προσέγγιση, το φυσικό σώμα είναι αυτό με την «μικρότερη» σπουδαιότητα για το ανθρώπινο όν, όσο αφορά την ιεραρχία σε γενικές γραμμές. Θα δούμε στην συνέχεια όμως ότι η ιεραρχία των επιπέδων δεν είναι κάτι που διαχωρίζεται με σαφή όρια. Πολύ περισσότερο το ένα επίπεδο εισχωρεί στο άλλο όσο αφορά την ιεραρχία, ανάλογα με την σπουδαιότητα για την διατήρηση του σκοπού του συστήματος. Το σωματικό επίπεδο απαρτίζεται από τα διάφορα όργανα του ανθρώπινου σώματος διατηρώντας μια ιεραρχία σπουδαιότητας των οργάνων και των συστημάτων του (Βυθούλκας, 2000) η οποία δεν έχει επισημανθεί από τους περισσότερους ιατρούς, παρά τις πολύ επιτυχείς έρευνες στους επιμέρους τομείς μελέτης του. Κύριος λόγος θα μπορούσε να θεωρηθεί το ότι η αλλοπαθητική μέθοδος αντιμετώπισης της ασθένειας δεν χρειάζεται την ολιστική αντίληψη και όταν 110

111 διαπιστώνει την ύπαρξή της δεν έχει τα θεωρητικά και πρακτικά εργαλεία για να την ερμηνεύσει και να την εκμεταλλευτεί για το καλό της συνολικότερης υγείας του ασθενούς. Η πλήρης κατανόηση, όμως, αυτής της πλευράς είναι απολύτως απαραίτητη στον ιατρό που αντιμετωπίζει τον ασθενή ως ενιαίο σύνολο. Η ιεραρχία οργάνων και συστημάτων που εμφανίζει και το σωματικό επίπεδο μπορεί να διευκρινιστεί με τα εξής κριτήρια: 1. Κάθε σύστημα κατατάσσεται ανάλογα το βαθμό σπουδαιότητας των οργάνων που περιλαμβάνει. 2. Κάθε όργανο κατατάσσεται με το κριτήριο της συνολικότερης επίδρασης στον οργανισμό που έχει μία συγκεκριμένου βαθμού βλάβη του εξεταζομένου οργάνου. Στην κλίμακα σπουδαιότητας διαπιστώνουμε ότι μικρότερης έκτασης βλάβες στο κυρίαρχο όργανο ανώτερου ιεραρχικά συστήματος μπορούν να θέσουν σε κίνδυνο τη ζωή του οργανισμού. Όσο πιο σημαντικό είναι το όργανο για τη συνολική οικονομία του οργανισμού τόσο πιο καθοριστικές μπορεί να αποβούν ακόμα και πολύ μικρής έκτασης βλάβες. Η εστιακή εγκεφαλική ισχαιμία είναι πιο επικίνδυνη από ίδιου βαθμού ισχαιμία στον καρδιακό μυ και αυτή με τη σειρά της είναι πιο απειλητική από μια βλάβη ίδιας έκτασης στο ήπαρ ή το νεφρό. Βάσει αυτών των κριτηρίων, μία κατά προσέγγιση σειρά σπουδαιότητας συστημάτων και οργάνων είναι η εξής: 1. Νευρικό σύστημα, κεντρικό (εγκέφαλος και νωτιαίος μυελός) και περιφερικό (εγκεφαλικές συζυγίες, ρίζες, νεύρα). 2. Καρδιαγγειακό-κυκλοφορικό σύστημα, που περιλαμβάνει την καρδιά, τα αιμοφόρα αγγεία και το αίμα, τα λεμφαγγεία και τη λέμφο. 3. Ενδοκρινικό σύστημα (υποθάλαμος, υπόφυση, θυρεοειδής και παραθυρεοειδείς, επινεφρίδια, γονάδες κλπ). 4. Γαστρεντερικό σύστημα το οποίο συμπεριλαμβάνει ήπαρ και πάγκρεας. 5. Αναπνευστικό σύστημα (από τη μύτη έως τις κυψελίδες των πνευμόνων). 6. Ουροποιητικό σύστημα (από τα νεφρά έως την ουρήθρα). 7. Γεννητικό σύστημα, αρσενικό και θηλυκό. 111

112 8. Σκελετικό σύστημα (οστά, αρθρώσεις και συνδετικοί ιστοί). 9. Γραμμωτό μυϊκό σύστημα. 10. Δέρμα και εξαρτήματά του. Καθένα από τα τέσσερα πρώτα συστήματα περιλαμβάνει ένα όργανο ζωτικής σημασίας για την επιβίωση και κατά σειρά σπουδαιότητας τον εγκέφαλο, την καρδιά, τον άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης και το ήπαρ. Ακολουθούν συστήματα που περιλαμβάνουν δύο όργανα ίδιας σημασίας και λειτουργικότητας: πνεύμονες, νεφρά, γονάδες και χαμηλότερα στην ιεραρχία το σκελετικό και το μυϊκό σύστημα που αποτελούνται από πολλά οστά και μυς αντίστοιχα. Τελευταίο κατατάσσεται το δέρμα που αποτελεί το σύνορο και το σημείο επαφής του οργανισμού με το περιβάλλον του. Κατά αυτό το κριτήριο, τα όργανα μπορούν να ιεραρχηθούν ως εξής: 1. Εγκέφαλος (1) 2. Καρδιά (1) 3. Άξονας Υποθαλάμου-Υπόφυσης (1) 4. Ήπαρ (1) 5. Πνεύμονες (2) 6. Νεφροί (2) 7. Όρχεις / Ωοθήκες (2) 8. Σπόνδυλοι (28) και λοιπά οστά 9. Μυς (πολλοί) 10. Δέρμα Η κατανόηση και η χρήση αυτής της ιεραρχίας είναι καθοριστική για την εκτίμηση της πορείας της υγείας και της ασθένειας σε ένα οργανισμό. Η αυστηρή κατάταξη της ιεραρχίας του ανθρώπινου οργανισμού δεν είναι δυνατή λόγω της πολυπλοκότητας και της λειτουργίας του ως ενιαίο σύνολο καθώς επίσης και της ποικιλίας των παθολογικών καταστάσεων που μπορεί να εμφανίσει, οπότε η κατάταξη που προτείνεται δεν είναι απόλυτη όσο αφορά λεπτομέρειες, που ίσως στο μέλλον κατανοηθούν καλύτερα, και το μοντέλο να γίνει ακριβέστερο. 112

113 Στην ιεραρχία ανάμεσα στα συστήματα του φυσικού σώματος καθώς και στα τρία επίπεδα του ανθρώπινου οργανισμού θα αναφερθούμε πιο αναλυτικά στις ενότητες που ακολουθούν Ιεραρχική σχέση ανάμεσα στα τρία επίπεδα Φαίνεται ότι ο οργανισμός με κάποιο πολύπλοκο μηχανισμό διατηρεί μια ιεραρχία ανάμεσα στα τρία παραπάνω επίπεδα. Προφανώς και αυτό είναι μια υπόθεση, που επιβεβαιώνεται όμως από την κλινική πράξη, καθώς ο σχετικός βαθμός σπουδαιότητας ενός επιπέδου (και ακολούθως ενός οργάνου ή ενός συστήματος) μπορεί να μετρηθεί με κριτήριο τη βλάβη που θα προξενήσει μια διαταραχή σε αυτό το επίπεδο σε ολόκληρο τον οργανισμό. Θυμόμαστε από την συστημική θεωρία ότι: «Ένα αυτό-οργανωμένο σύστημα μπορεί να μετατραπεί σε πλήθος σχετικά αυτόνομων, οργανωσιακά κλειστών υποσυστημάτων, τα οποία θα συνεχίζουν να αλληλεπιδρούν με πιο έμμεσους τρόπους. Οι αλληλεπιδράσεις αυτές θα τείνουν να σταθεροποιηθούν σε αυτάρκη «κλειστές» διαμορφώσεις, καθορίζοντας τα υποσυστήματα υψηλότερων επιπέδων της ιεραρχίας, τα οποία εμπεριέχουν τα πρωταρχικά υποσυστήματα ως στοιχεία τους. Αποτέλεσμα: η ιεραρχική αρχιτεκτονική των πολύπλοκων συστημάτων, σε κάθε επίπεδο των οποίων μπορούμε να διακρίνουμε σχετικά αυτόνομες, κλειστές οργανώσεις» (Campbell D.T., 1990). Βλέπουμε σε αυτήν λοιπόν την παράγραφο της συστημικής θεωρίας, την θεωρητική βάση της Ομοιοπαθητικής Θεωρίας σε σχέση με τα 3 επίπεδα και τις μεταξύ τους σχέσεις. Στην κλινική πράξη ο βαθμός σπουδαιότητας ενός επιπέδου (και ακολούθως ενός οργάνου ή ενός συστήματος) μπορεί να μετρηθεί με κριτήριο τη βλάβη που θα προξενήσει μια διαταραχή σε αυτό το επίπεδο σε ολόκληρο τον οργανισμό. Κατ αρχήν πρέπει εδώ να ορίσουμε τι εννοούμε με «σοβαρή βλάβη για τον οργανισμό». Όσο περισσότερο μια βλάβη οδηγεί μακριά από τον σκοπό του συστήματος, τόσο πιο σοβαρή μπορεί να θεωρηθεί αυτή η βλάβη για τον οργανισμό σύστημα. Ο κύριος στόχος ενός έμβιου συστήματος βάση την συστημική θεώρηση 113

114 είναι η επιβίωσή του. Εδώ θα τολμούσα να υποστηρίξω την θέση, ότι,όσον αφορά τον άνθρωπο σε σχέση με τα υπόλοιπα έμβια όντα, υπάρχει μια διαφοροποίηση του «τελικού στόχου», εφόσον υποθέσουμε πως το πνευματικό επίπεδο και η εξέλιξή του θεωρούνται μείζονος σημασίας. Η υπόθεση λοιπόν είναι ότι μπορεί να υπάρχει μεγαλύτερος στόχος για το έμβιο σύστημα «άνθρωπος» από την απλή επιβίωσή του. Συχνά βλέπουμε ανθρώπους να υπερβαίνουν τον θάνατό τους, χάρη σε κάποια ιδανικά. Η περαιτέρω ανάλυση αυτού του περισσότερο φιλοσοφικού θέματος υπερβαίνει τα όρια αυτής της εργασίας, θα ήθελα όμως να το κρατήσουμε στο πίσω μέρος του μυαλού μας. Ας κάνουμε την γενική υπόθεση, ότι κύριος στόχος είναι η επιβίωση, και θα προσθέσω, «σε όσο το δυνατόν καλύτερη κατάσταση υγείας (σωματική, συναισθηματική, διανοητική και πνευματική)». Μια διαταραχή στο διανοητικό - πνευματικό επίπεδο, αφαιρεί από το άτομο ότι πιο σημαντικό και πολύτιμο έχει και τον ξεχωρίζει ως είδος από τα ζώα. Πρόκειται λοιπόν για μείζονος σημασίας επίπεδο, με μεγάλες επιπτώσεις σε περίπτωση ασθένειας, και φαίνεται πως ο οργανισμός προστατεύει με δικλείδες ασφαλείας αυτό το επίπεδο. Το διανοητικό πνευματικό επίπεδο θεωρείται στην ομοιοπαθητική λοιπόν ως το πιο σπουδαίο και κεντρικό στην ιεραρχία. Σαν παράδειγμα θα αναφέρω έναν ασθενή που πάσχει από Alzheimer σε σχέση με έναν ασθενή που πάσχει από θυρεοειδίτιδα. Ο πρώτος είναι σε σοβαρότερη κατάσταση από τον δεύτερο. Μια διαταραχή στο διανοητικό επίπεδο γίνεται εντονότερα αντιληπτή από το σύνολο του οργανισμού. Το επόμενο σε σημασία και ιεράρχηση είναι το συναισθηματικό επίπεδο και τελευταίο έρχεται το φυσικό σώμα, το οποίο και περιβάλλει τα δύο άλλα. Ο οργανισμός θα προσπαθήσει πάντα να προστατεύει το πιο εσωτερικό τμήμα του, σταματώντας τη διαταραχή σε πιο περιφερειακά επίπεδα (Βυθούλκας 1990, 2000, Vithoulkas & Van Woensel, 2010). Μέσω της παρατήρησης της εξέλιξης της πορείας μιας αρρώστιας σε ένα άτομο, αυτή η ιδέα της ιεραρχίας φαίνεται να αποδεικνύεται πειστικά. Παρατηρούμε πως αρχικά η αρρώστια φαίνεται να είναι στο φυσικό επίπεδο, στο σώμα, αλλά εάν εφαρμοσθεί λανθασμένη ή καταπιεστική θεραπεία τότε η διαταραχή εγκαταλείπει το φυσικό σώμα και προχωράει σε πιο εσωτερικά σημεία του 114

115 οργανισμού, οπότε και εμφανίζονται διαταραχές από το συναισθηματικό ή και το διανοητικό επίπεδο. Να σημειώσουμε εδώ, ότι λόγω της ολιστικής προσέγγισης της ομοιοπαθητικής, μπορούμε να διακρίνουμε τις συσχετίσεις που μπορεί να υπάρχουν, ώστε μια διαταραχή να μπορεί να μεταναστεύει από ένα επίπεδο σε ένα άλλο, ενώ η κλασσική προσέγγιση που απομονώνει την «ασθένεια» συνήθως την ταυτίζει και με κάποιο σημείο του οργανισμού, και συχνά δεν διερωτάται καν αν υπάρχουν συσχετίσεις. Για παράδειγμα, μια γυναίκα με κολπική εκροή οποιασδήποτε αιτιολογίας, που εφαρμόζει τοπικά υπόθετα, μπορεί να καταστείλει την έκκριση, αλλά μπορεί να αναπτύξει σύντομα προβλήματα όπως αϋπνία ή κατάθλιψη. Μόλις όμως επανέλθει η εκροή εξαιτίας κάποιας θεραπείας ή από αντίδραση του αμυντικού μηχανισμού του οργανισμού, η αϋπνία και η κατάθλιψη εξαφανίζονται (Cohet C, Cheng S, MacDonald C, et al, 2004). Η κατανόηση λοιπόν αυτής της ιεραρχίας δεν αποτελεί απλή ακαδημαϊκή άσκηση αλλά δίνει στο γιατρό τη δυνατότητα να διαπιστώνει την πορεία της ασθένειας και μια κάπως «προγνωστική» ικανότητα. Αν η ασθένεια κινείται ανοδικά στην ιεραρχία, από το σώμα στο συναίσθημα (κολπική εκροή, κατάθλιψη) είναι φανερό ότι η εξέλιξη της ασθένειας είναι δυσμενής. Αντίθετα, αν κατεβαίνει από το συναίσθημα προς το σώμα, σημειώνεται αναμφίβολα γενική βελτίωση της υγείας (Βυθούλκας, 1990). Θα δούμε παρακάτω πως αυτή η γνώση διευρύνεται στην θεωρία των επιπέδων υγείας, όπως αποτυπώθηκε από τον Γεώργιο Βυθούλκα Ορισμός Υγείας Πριν προχωρήσουμε στο μοντέλο των Επιπέδων Υγείας, πρέπει να προσδιορίσουμε τι εννοούμε με τον όρο «υγεία». Είναι η προϋπόθεση για να θέσουμε σωστό στόχο ως προς την θεραπεία και στην συνέχεια να κρίνουμε την πορεία της θεραπείας μας. Ο ορισμός της υγείας Στο βιβλίο του Η Νέα Διάσταση στην Ιατρική ο Βυθούλκας διευκρινίζει αναφερόμενος στο νέο μοντέλο για την υγεία και την ασθένεια: «σε αυτό το μοντέλο 115

116 οι καταστάσεις της υγείας και της ασθένειας θεωρούνται ότι συνδέονται και συμπλέουν άρρηκτα δεμένες σ ένα ενιαίο σύνολο και ότι η παλιά αντίληψη ότι τάχα η ασθένεια είναι κάτι αποκομμένο μέσα στον οργανισμό πρέπει να εγκαταλειφθεί τελείως» (σελ.51). Το προτεινόμενο μοντέλο προϋποθέτει μια σειρά μεταπτώσεων ή μεταλλαγών που εκτείνονται από την ιδανική υγεία μέχρι τις πιο σοβαρές καταστάσεις, όπως επίσης και μια «σχετική κατάσταση υγείας» στην οποία βρίσκονται πάντα όλα τα άτομα στις διάφορες φάσεις τους. Τα παραπάνω βρίσκονται σε απόλυτη αντιστοιχία με τη Συστημική Θεωρία όπου τα έμβια όντα νοούνται σαν συνεχώς μεταβαλλόμενα συστήματα στην προσπάθειά τους να προσαρμοστούν στις αλλαγές του εξωτερικού και του εσωτερικού τους περιβάλλοντός (Σπύρου Αρνέλλος, 2002). Επίσης, οι διάφορες καταστάσεις μπορούν να ερμηνευτούν ως οι ελκυστήρες στους οποίους εισέρχεται το σύστημα «οργανισμός». Το επακόλουθο μιας κατάστασης που θα ονομάζαμε ασθένεια είναι ο περιορισμός. Και αυτή η έννοια μπορεί να συγκριθεί με τον περιορισμό ενός συστήματος όσο αφορά τις επιλογές αντίδρασής του σε εξωτερικά ή εσωτερικά στρες, με την επίπτωση της απώλειας ελευθερίας του. Έτσι παρόμοια βλέπουμε, ότι η ασθένεια που στο φυσικό σώμα εκδηλώνεται είτε ως πόνος, δυσανεξία, είτε αδυναμία τείνει πάντοτε στον περιορισμό του ατόμου. Γι αυτό υγεία στο φυσικό σώμα υπάρχει, «όταν αυτό είναι ελεύθερο από τον πόνο και βρίσκεται σε κατάσταση ευεξίας» (Βυθούλκας, 2000, σελ.91). Στο συναισθηματικό επίπεδο η ασθένεια που καταλαμβάνει ένα άτομο και το δεσμεύει είναι το υπερβολικό πάθος. Γι αυτό υγεία στο συναισθηματικό επίπεδο είναι «η ελευθερία από το πάθος που έχει ως αποτέλεσμα μια δυναμική κατάσταση πραότητας και ηρεμίας» (Βυθούλκας, 2000, σελ92). Τέλος, στο διανοητικό-πνευματικό επίπεδο «υγεία ορίζεται η ελευθερία από τον εγωισμό που έχει ως κατάσταση την καθαρότητα στη σκέψη και την πλήρη ένωση με την Αλήθεια» (Βυθούλκας, 2000, σελ.94). Έτσι, ο πλήρης ορισμός για την υγεία μπορεί να συνοψιστεί ως εξής: «Υγεία είναι η ελευθερία από τον πόνο στο φυσικό σώμα, με κατάσταση την ευεξία, ελευθερία από το πάθος στο συναισθηματικό επίπεδο, που έχει ως αποτέλεσμα μια δυναμική κατάσταση γαλήνης και ηρεμίας, και ελευθερία από τον εγωισμό στο 116

117 πνευματικό επίπεδο που επιφέρει ως κατάσταση καθαρότητα του νου και τελικά την πλήρη ένωση με την Αλήθεια» (Βυθούλκας, 2000, σελ.94). Αυτό που πρέπει να τονιστεί είναι ότι Υγεία και Αρρώστια δεν είναι δύο καταστάσεις στατικές, αντίθετα υπάρχει μια συνεχής ροή, όπου το σύστημα οργανισμός, προσπαθεί να είναι σε μια δυναμική ισορροπία, η οποία μπορεί να διαταραχτεί εύκολα (σε κατώτερα επίπεδα υγείας και σε μικρούς ελκυστήρες, βάση συστημικής) ή σχετικά δύσκολα όπως συμβαίνει σε ανώτερα επίπεδα υγείας, που πιθανόν να δηλώνουν μεγαλύτερους ελκυστήρες βάση την συστημική θεώρηση. Το να προσδιορίσει κανείς το βαθμό υγείας ή αρρώστιας ενός ατόμου είναι δύσκολο και πολυσύνθετο και εξαρτάται από πολλούς παράγοντες που δεν χρειάζεται για τη παρούσα εργασία να αναλυθούν. Ένας όμως γενικός κανόνας προσέγγισης της υγείας ενός ατόμου θα μπορούσε να είναι η δημιουργικότητα. Και με τον όρο δημιουργικότητα εννοούνται όλες αυτές οι ενέργειες που προωθούν τόσο το ατομικό όσο και το συνολικό καλό Τα Επίπεδα υγείας και η χρήση τους ως εργαλείο πρόγνωσης και παρακολούθησης Σαν κλασσική γιατρός, πάντα αισθανόμουν μια ανασφάλεια, ως προς το που βαδίζω σε σχέση με την θεραπεία. Πως κρίνω την κατάσταση υγείας ενός ασθενούς, ιδιαίτερα αυτών που έρχονταν με τα λεγόμενα ψυχοσωματικά συμπτώματα. Δεν μπορούσα να βγάλω μια διάγνωση και ο άρρωστος έμπαινε στην κατηγορία Ψυχοσωματική διαταραχή (με την έννοια, πως όλα στο μυαλό του είναι). Πάντα είχα βέβαια μια επιφύλαξη, πως μπορεί να συμβαίνει όντως κάτι το σοβαρό στον ασθενή, που εγώ με τα μέσα που διαθέτω δεν μπορώ ακόμη να ανιχνεύσω. Όσο ο οργανισμός δεν αποδιοργανωνόταν ώστε να έχουμε μια κλινική εικόνα να ερμηνεύσουμε ο ασθενής θεωρείται «υγιής» ή τουλάχιστον σαν γιατροί δεν μπορούσαμε να κάνουμε κάτι, εκτός από το να συστήσουμε προληπτικές εξετάσεις σε τακτά διαστήματα, σωστή διατροφή, αποφυγή του καπνίσματος κ.λ.π. Στην ουσία όμως υπήρχε η αίσθηση της ανημποριάς, της μη-γνώσης. 117

118 Η ομοιοπαθητική με την άλλη της οπτική γωνία, την ολιστική, έδωσε μια άλλη διάσταση στην έννοια «υγεία» και «αρρώστια». Μιλάμε για διαταραχές που αρχίζουν σε ενεργειακό επίπεδο, πριν εκδηλωθούν στο σώμα. Βλέπουμε την αλληλεπίδραση ανάμεσα στα διάφορα συστήματα και υποσυστήματα του οργανισμού, και πως λειτουργεί μια σοφή ιεραρχία. Χάνεται πια η απολυτότητα το τι είναι υγεία και τι ασθένεια, αφού τα συμπτώματα που εμφανίζει ο ασθενής και η κλασσική ιατρική σπεύδει να τα καταπιέσει, ερμηνεύοντάς τα ως το «πρόβλημα», εδώ θεωρούνται ως η σοφή απάντηση του οργανισμού σε ένα στρες που δέχτηκε από το περιβάλλον του. Το σύστημα «οργανισμός» αλλάζει τις αρχικές του συνθήκες ώστε να μην είναι ευάλωτο στην επίθεση που δέχεται. Παρατηρώντας μέσω των λεπτομερών ομοιοπαθητικών ιστορικών τις λεπτές ιδιαιτερότητες στις αντιδράσεις του κάθε ασθενή, φάνηκε η αρκετά μεγάλη εξειδίκευση και μοναδικότητα στην έκφραση του ανοσοποιητικού συστήματος των ασθενών, τόσο σε σχέση με άλλους ασθενείς, όσο και χρονικά στον ίδιο ασθενή. Ήταν σημεία που δεν έμπαιναν σε αξιολόγηση με την κλασσική προσέγγιση. Ακόμα αρκετοί ομοιοπαθητικοί ερευνητές και συγγραφείς είχαν αναφερθεί στη σημασία ανεύρεσης, διατύπωσης και καθιέρωσης κριτηρίων για την εκτίμηση του βαθμού υγείας ενός οργανισμού. Ο πρώτος, όμως, που συστηματοποίησε τη γνώση και παρουσίασε μία συνεκτική θεωρία ήταν ο καθ Γ. Βυθούλκας. Η θεωρία των επιπέδων υγείας κατάφερε να καλύψει ένα μεγάλο κενό στην ομοιοπαθητική θεωρία. Το μοντέλο αυτό δίνει τη δυνατότητα εκτίμησης της κατάστασης υγείας ενός ανθρώπινου οργανισμού ενώ ταυτόχρονα αποτελεί ισχυρό προγνωστικό δείκτη για την πιθανότητα και την ένταση εμφάνισης αρχικής επιδείνωσης και για τον αριθμό των φαρμάκων που πιθανόν θα χρειαστούν και, ταυτόχρονα, λύνει προβλήματα της δυναμοποίησης που πρέπει να χορηγηθεί, όσο αφορά την θεραπεία. Με την εντρύφηση στη θεωρία των επιπέδων υγείας διευκρινίζονται θέματα που στο παρελθόν επιλύονταν εμπειρικά και αποσπασματικά. Θα δούμε, ότι μπορεί να είναι κι ένα καλό εργαλείο, που θα μας βοηθήσει να κάνουμε προβλέψεις ως προς την πρόγνωση μιας συγκεκριμένης νόσου. Υπάρχουν διαφορετικά στάδια ή επίπεδα από την ιδανική κατάσταση πλήρους υγείας μέχρι την αντίθετη κατάσταση της πλήρους αποδιοργάνωσης και του θανάτου. Σχηματικά (και προς το παρόν υποθετικά) θεωρείται ότι όλες οι καταστάσεις ενός 118

119 οργανισμού μπορούν να κατανεμηθούν σε τέσσερις ομάδες επιπέδων, καθεμία από τις οποίες (πάλι για λόγους παρουσίασης) χωρίζεται σε τρία επίπεδα. Συνολικά προκύπτουν δώδεκα επίπεδα σε ένα μόνο από τα οποία βρίσκεται κάποια συγκεκριμένη χρονική στιγμή ένας οργανισμός (Βυθούλκας). Αν εδώ κάνουμε την συσχέτιση με τις γνώσεις μας από την συστημική θεωρία, θα μπορούσαμε να ερμηνεύσουμε τα Επίπεδα Υγείας ως ελκυστήρες στους οποίους βρίσκει την ισορροπία του το σύστημα. Μια δυναμική ισορροπία, όπως είδαμε πιο πριν. Εικόνα 5.3.4:.Τα επίπεδα υγείας (Βυθούλκας Γ., Η Νέα Διάσταση στην Ιατρική) Κάθε οργανισμός μία δεδομένη χρονική στιγμή βρίσκεται λοιπόν μέσα στα όρια ενός επιπέδου, σε μια δυναμική κατάσταση. Οι δυνατότητες ενός οργανισμού υπό την επίδραση κάποιου νοσογόνου παράγοντα κυμαίνονται από την παραμονή του 119