Κεφάλαιο 31 Ο ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΟΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΟΥ

Transcript

1 Κεφάλαιο 31 Ο ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΟΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΟΥ Αθηνά Ασημακοπούλου, Μαρινέλλα Τζανέλα Σύνοψη Η διαβητική κετοξέωση, η υπεργλυκαιμική μη κετωτική υπερώσμωση και η υπογλυκαιμία αποτελούν απειλητικές για τη ζωή διαταραχές του μεταβολισμού της γλυκόζης. Απόλυτες ενδείξεις για την αντιμετώπιση των ασθενών με οξεία απορρύθμιση του σακχαρώδη διαβήτη σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας είναι οι σοβαρές ηλεκτρολυτικές διαταραχές, η βαριά υπερώσμωση και υποογκαιμία, η συνύπαρξη σοβαρών υποκείμενων νοσημάτων και η κετοξέωση σε μεγάλη ηλικία. Η θεραπεία της διαβητικής κετοξέωσης και της υπεργλυκαιμικής, μη κετωτικής υπερώσμωσης συνίσταται στην αναπλήρωση των απωλειών των υγρών και των ηλεκτρολυτών, και στη χορήγηση ινσουλίνης. Οι συχνότερες επιπλοκές της θεραπείας είναι το εγκεφαλικό οίδημα, το πνευμονικό οίδημα, η υποκαλιαιμία ή η υπερκαλιαιμία και η υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση. Η αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας περιλαμβάνει την άμεση χορήγηση διαλυμάτων γλυκόζης, για την αποκατάσταση ευγλυκαιμίας και την αναζήτηση του αιτίου της απορρύθμισης. Κύρια γνώση Η διαβητική κετοξέωση, η υπεργλυκαιμική μη κετωτική υπερώσμωση και η υπογλυκαιμία αποτελούν απειλητικές για τη ζωή διαταραχές του μεταβολισμού της γλυκόζης. Η θεραπεία της διαβητικής κετοξέωσης και της υπεργλυκαιμικής μη κετωτικής υπερώσμωσης συνίσταται στην αναπλήρωση των απωλειών των υγρών και των ηλεκτρολυτών και στη χορήγηση ινσουλίνης. Η αναζήτηση του εκλυτικού αιτίου και η αντιμετώπισή του είναι απαραίτητες. Κατά τη θεραπευτική αντιμετώπιση, απαιτείται στενή κλινική και εργαστηριακή παρακολούθηση, για την πρόληψη των επιπλοκών της θεραπείας (εγκεφαλικό οίδημα, πνευμονικό οίδημα, υποκαλιαιμία ή υπερκαλιαιμία, υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση). Η θεραπεία της υπογλυκαιμίας απαιτεί άμεση χορήγηση διαλυμάτων γλυκόζης, για την αποκατάσταση ευγλυκαιμίας, και αναζήτηση του αιτίου της απορρύθμισης Εισαγωγή Ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) και οι κύριες επιπλοκές του (διαβητική κετοξέωση, υπεργλυκαιμική μη κετωτική υπερώσμωση, υπογλυκαιμία) μπορεί να οδηγήσουν έναν ασθενή στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) ή να επιπλέξουν την πορεία του βαρέως πάσχοντος στη ΜΕΘ. Απόλυτες ενδείξεις για την αντιμετώπιση των ασθενών με οξεία απορρύθμιση του ΣΔ σε ΜΕΘ είναι: σοβαρές ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υποκαλιαιμία, οξέωση), βαριά υπερώσμωση και υποογκαιμία, σε μεγάλη ηλικία, σοβαρά υποκείμενα νοσήματα, ως εκλυτικά αίτια, κετοξέωση, σε μεγάλη ηλικία Διαβητική κετοξέωση Η διαβητική κετοξέωση (ΔΚ) χαρακτηρίζεται από την παρουσία υπεργλυκαιμίας, κέτωσης και οξέωσης. Διαγνωστικά κριτήρια αποτελούν: ph αίματος < 7,30, διττανθρακικά < 15 meq/l και γλυκόζη αίματος > 250 mg/dl, σε συνδυασμό με μέτρια κετοναιμία και κετονουρία. Με την κατάλληλη και έγκαιρη αντιμετώπιση, η θνητότητά της σήμερα κυμαίνεται μεταξύ 2,7-10% Παθογένεια Τρεις είναι οι κύριοι παράγοντες που ενέχονται στην παθογένεια της διαβητικής κετοξέωσης: η ανεπάρκεια ινσουλίνης, τα αυξημένα επίπεδα των ανταγωνιστικών της ορμονών και η αφυδάτωση. Ανεπάρκεια ινσουλίνης. Όπως έχουν δείξει μελέτες με προσδιορισμό των επιπέδων της ινσουλίνης

2 και του C-πεπτιδίου (που αποτελεί εγκυρότερο δείκτη της επάρκειας των παγκρεατικών β-κυττάρων), στην πλειονότητά τους οι ασθενείς με ΔΚ έχουν βαριά ινσουλινοπενία, με αμελητέα εκκριτική ικανότητα των β- κυττάρων, τόσο κατά την εισαγωγή τους, όσο και μετά την ανάρρωση. Αύξηση των ανταγωνιστικών ορμονών. Στη βαριά ΔΚ, τα επίπεδα των ανταγωνιστικών ορμονών της ινσουλίνης (γλυκαγόνη, κατεχολαμίνες, κορτιζόλη και αυξητική ορμόνη) αυξάνονται και επανέρχονται στα φυσιολογικά όρια μετά την ανάρρωση. Παρ όλο που δεν είναι απαραίτητες για την εμφάνιση της ΔΚ, οι ορμόνες αυτές είναι υπεύθυνες για τη γρήγορη επιδείνωσή της, δεδομένου ότι εμφανίζουν υπεργλυκαιμική και καταβολική στα λευκώματα δράση. Αφυδάτωση. Σταθερό εύρημα της βαριάς κετοξέωσης, η αφυδάτωση είναι συνέπεια της ωσμωτικής διούρησης, λόγω της υπεργλυκαιμίας, και συχνά επιδεινώνεται από απώλειες, λόγω γαστρεντερικών διαταραχών. Σε βαριές περιπτώσεις, το έλλειμμα ύδατος μπορεί να φτάσει τα 7 L, και ήδη από το 1960 έχει φανεί ότι η επαρκής ενυδάτωση μπορεί να μειώσει σημαντικά τη θνητότητα. Οι τρεις παραπάνω παράγοντες συμμετέχουν σε διαφορετικό ποσοστό στην παθογένεια της ΔΚ, ανάλογα με τον ασθενή. Οι κυριότερες διαταραχές του μεταβολισμού που επισυμβαίνουν στη ΔΚ λόγω της ανεπάρκειας ινσουλίνης συνοψίζονται στην Εικόνα Εκλυτικοί παράγοντες Οι κυριότεροι παράγοντες που προδιαθέτουν στην εμφάνιση της ΔΚ είναι οι λοιμώξεις (> 50% των ασθενών) και η ατελής θεραπεία με ινσουλίνη. Επιπλέον, φάρμακα, οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, τραυματισμοί, αλκοολισμός, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, πνευμονική εμβολή, παγκρεατίτιδα και ψυχολογικοί παράγοντες μπορεί να οδηγήσουν σε ΔΚ Κλινική εικόνα Η κλασική κλινική εικόνα της ΔΚ περιλαμβάνει πολυουρία-πολυδιψία και απώλεια βάρους, γαστρεντερικές διαταραχές (ναυτία, εμέτους και κοιλιακή ευαισθησία, που παρατηρείται στο 1/3 των ασθενών και μπορεί να μιμηθεί οξεία κοιλία), αναπνοή Kussmaul, αφυδάτωση, με ξηρότητα βλεννογόνων και μείωση της σπαργής του δέρματος, αδυναμία, απόπνοια ακετόνης, σημεία κυκλοφορικής καταπληξίας και, τέλος, κώμα. Αν και η λοίμωξη είναι συνηθέστατα ο εκλυτικός παράγοντας της κετοξέωσης, τα σημεία της μπορεί να ελλείπουν Εργαστηριακά ευρήματα Στα εργαστηριακά ευρήματα περιλαμβάνονται η υπεργλυκαιμία, η κέτωση και η μεταβολική οξέωση, με αυξημένο χάσμα ανιόντων. Η εκτίμηση της κέτωσης γίνεται με την αντίδραση νιτροπρωσσικού, που προσδιορίζει μόνο τα επίπεδα του ακετοξικού οξέος και λιγότερο εκείνα της ακετόνης. Εντούτοις, στη διαβητική κετοξέωση είναι αυξημένα κυρίως τα επίπεδα του β-υδροξυβουτυρικού οξέος, με συνέπεια να μη γίνεται ακριβής εκτίμηση της βαρύτητας της κέτωσης με την παραπάνω μέθοδο. Αναπνευστική αντιρρόπηση της οξέωσης ή και πρωτοπαθής αναπνευστική αλκάλωση μπορεί να συνυπάρχουν, λόγω λοίμωξης και πυρετού. Η υπεργλυκαιμία και η πολυουρία οδηγούν σε υπερώσμωση. Το επίπεδο συνείδησης σχετίζεται με την ωσμωτικότητα του ορού, η οποία στους ασθενείς με κώμα ξεπερνά συνήθως τις 330 mosm/l. Το πραγματικό έλλειμμα του ύδατος και των ηλεκτρολυτών είναι περίπου 100 ml ύδατος, 7-10 meq νατρίου, 3-5 meq καλίου, 5-7 meq χλωρίου, 1 mmol φωσφόρου και 0,5-0,8 meq μαγνήσιου, ανά χιλιόγραμμο σωματικού βάρους. Η συνυπάρχουσα υπεργλυκαιμία οδηγεί σε αύξηση του εξωκυττάριου όγκου, με αποτέλεσμα ψευδώς χαμηλά επίπεδα νατρίου. Ο αριθμός των λευκοκυττάρων μπορεί να είναι αυξημένος, εξαιτίας της κατάστασης stress ή υποκείμενης λοίμωξης. Η αμυλάση και η κρεατινίνη του ορού είναι πλασματικά αυξημένες, λόγω της επίδρασης των κετονικών σωμάτων στις εργαστηριακές δοκιμασίες. Τέλος, ψευδώς φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης μπορεί να παρατηρηθούν λόγω της συνυπάρχουσας υπερτριγλυκεριδαιμίας

3 Εικόνα 31.1 Μεταβολικές αλλαγές στην διαβητική κετοξέωση. Πηγή: Προσωπικό αρχείο Υπεργλυκαιμική, μη κετωτική υπερώσμωση Η υπεργλυκαιμική μη κετωτική υπερώσμωση (ΥΜΚΥ) ορίζεται ως σοβαρή υπεργλυκαιμία, με αυξημένη ωσμωτικότητα πλάσματος και βαριά αφυδάτωση, χωρίς σημαντική κέτωση ή οξέωση. Εμφανίζεται με συχνότητα 10 περιπτώσεις ανά άτομα και η θνητότητά της κυμαίνεται μεταξύ 40% και 70% Παθογένεια Ο παθογενετικός μηχανισμός της ΥΜΚΥ δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί. Φαίνεται ότι οι παράγοντες που ευθύνονται για τη σοβαρότερη αφυδάτωση και την έλλειψη σημαντικής κέτωσης σε σχέση με την ΔΚ είναι: (α) η σχετικά καλύτερη εκκριτική επάρκεια των β-κυττάρων για την ινσουλίνη, γεγονός που μειώνει το βαθμό της λιπόλυσης και της παραγωγής κετονοσωμάτων, χωρίς να επαρκεί όμως για τη μείωση των επιπέδων της γλυκόζης, και (β) η αναστολή της λιπόλυσης και, κατά συνέπεια, της κετογένεσης, λόγω της βαριάς υπερώσμωσης. Η αφυδάτωση προκαλεί μείωση του ενδαγγειακού όγκου, ενώ η αυξημένη ωσμωτικότητα προκαλεί αντίσταση στην ινσουλίνη, με αποτέλεσμα επίταση της υπεργλυκαιμίας και της υπερώσμωσης. Τέλος, όπως και στη ΔΚ, συνυπάρχουν απώλειες ηλεκτρολυτών από τους νεφρούς Εκλυτικοί παράγοντες Ο κύριος προδιαθεσικός παράγοντας είναι οι λοιμώξεις, με συχνότερη την πνευμονία και τη σήψη. Συχνά, επίσης, ευθύνεται η λήψη διουρητικών τύπου θειαζίδης. Ο τυπικός ασθενής με ΥΜΚΥ είναι μεταξύ ετών,

4 με συχνά αδιάγνωστο διαβήτη τύπου ΙΙ, που καθυστέρησε στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της νόσου Κλινική εικόνα και εργαστηριακά ευρήματα Η κλινική εικόνα είναι παρόμοια με εκείνη της ΔΚ, χωρίς τα σημεία της οξέωσης και της κέτωσης, αλλά με εντονότερα τα σημεία της αφυδάτωσης. Τα τυπικά εργαστηριακά ευρήματα περιλαμβάνουν: γλυκόζη πλάσματος > 600 mg/dl, ωσμωτικότητα ορού > 330 mosm/l, αρνητικά ή μόλις ανιχνεύσιμα επίπεδα κετονικών σωμάτων στον ορό και τα ούρα, αρτηριακό ph > 7,30, διττανθρακικά ορού > 20 meq/l. Η εργαστηριακή διαφορική διάγνωση της ΥΜΚΥ από τη ΔΚ συνοψίζεται στον Πίνακα Υπεργλυκαιμική μη κετωτική υπερώσμωση Διαβητική κετοξέωση Γλυκόζη Κετόνες ή ph ή AG ή Ωσμωτικότητα Πίνακας 31.1 Διαφορική διάγνωση υπεργλυκαιμικής μη κετωτικής υπερώσμωσης από τη διαβητική κετοξέωση. AG: χάσμα ανιόντων Θεραπευτική αντιμετώπιση Διαβητικής Κετοξέωσης και Υπεργλυκαιμικής, Μη Κετωτικής Υπερώσμωσης Θα πρέπει να εξασφαλιστούν οι αεροφόρες οδοί και η ενδαγγειακή πρόσβαση, να χορηγηθεί οξυγόνο, αν η PaO 2 < 80 mm Hg, να τοποθετηθεί ρινογαστρικός και ουρηθρικός καθετήρας, και να παρακολουθούνται στενά τα ζωτικά σημεία Ινσουλίνη Τα τελευταία 15 χρόνια, τα θεραπευτικά σχήματα περιλαμβάνουν χαμηλές δόσεις κρυσταλλικής ινσουλίνης (περίπου 0,1 U/kg/ώρα). Η διόρθωση των μεταβολικών διαταραχών είναι εξίσου γρήγορη, ενώ μειώνεται ο κίνδυνος της υποκαλιαιμίας και της υπογλυκαιμίας, καθώς και ο κίνδυνος ανάπτυξης εγκεφαλικού οιδήματος από απότομη πτώση της γλυκόζης αίματος κάτω των 200 mg/dl. Η δόση της ινσουλίνης που απαιτείται για τη διόρθωση της κετοξέωσης είναι 5-10 U την ώρα, ενώ για την ΥΜΚΥ, απαιτούνται περίπου 1-2 μονάδες την ώρα. Είναι απαραίτητη η ενδοφλέβια χορήγηση της ινσουλίνης με αντλία, δεδομένου ότι ο χρόνος ημιζωής της ενδοφλέβιας ινσουλίνης είναι μόλις 5 min, και έτσι η υπερδοσολογία αντιμετωπίζεται ευκολότερα Υγρά και ηλεκτρολύτες Οι ασθενείς είναι σχεδόν πάντα σοβαρά αφυδατωμένοι και η αποκατάσταση των ελλειμμάτων του ύδατος και των ηλεκτρολυτών είναι η πρώτη προτεραιότητα. Το έλλειμμα του ύδατος αναπληρώνεται με χορήγηση ισότονων διαλυμάτων NaCl. Παρά το ενδοκυττάριο έλλειμμα καλίου, το κάλιο του ορού είναι συνήθως αυξημένο στα αρχικά στάδια της ΔΚ. Αυτό συμβαίνει πιθανώς γιατί: το κάλιο παρασύρεται στον εξωκυττάριο χώρο από το ύδωρ, το κάλιο ανταλλάσσεται με υδρογονοκατιόντα που εισέρχονται στο κύτταρο, η μείωση του ενδοκυτταρίου φωσφόρου (με αρνητικό φορτίο) οδηγεί σε μείωση του ενδοκυτταρίου καλίου (θετικό φορτίο), για να διατηρηθεί η ηλεκτρική ισορροπία, η έλλειψη ινσουλίνης μειώνει την είσοδο του καλίου στα κύτταρα. Επιπλέον, πιθανόν να συνυπάρχει και μείωση της απομάκρυνσης του καλίου από την κυκλοφορία, λόγω της έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας και του τυχόν συνυπάρχοντος υποαλδοστερονισμού στον διαβητικό ασθενή. Χαμηλό κάλιο μπορεί να εμφανιστεί εξαρχής σε ασθενείς που λάμβαναν διουρητικά, ιδιαίτερα στους ασθενείς με μη κετωτική υπερώσμωση. Με τη χορήγηση υγρών και ινσουλίνης, το κάλιο μειώνεται δραματικά

5 και μπορεί να εμφανιστεί υποκαλιαιμία σε 2-4 ώρες μετά την έναρξη της θεραπείας και να προκαλέσει σοβαρές αρρυθμίες. Είναι προφανές, λοιπόν, ότι απαιτείται έγκαιρη χορήγηση καλίου και στενή παρακολούθηση των επιπέδων του στο αίμα. Κατά τη θεραπευτική αντιμετώπιση, παρατηρείται πτώση του φωσφόρου και του μαγνησίου του ορού. Η χορήγηση φωσφορικών αλάτων δεν συνιστάται παρά μόνο στους ασθενείς που είναι επιρρεπείς στην εμφάνιση ιστικής υποξίας, όπως είναι οι ασθενείς με αναιμία, χρόνια πνευμονοπάθεια ή συμφορητική καρδιοπάθεια. Σε βαριά υπομαγνησιαιμία, συνιστάται η χορήγηση αλάτων μαγνησίου Διόρθωση της οξέωσης Η κετοξέωση διορθώνεται γρηγορότερα με την έναρξη της ινσουλινοθεραπείας, λόγω της ισομοριακής μετατροπής (με οξείδωση) των κετονικών σωμάτων σε διττανθρακικά, ενώ, αντίθετα, η υπερχλωραιμική οξέωση μπορεί να επιδεινωθεί κατά τη γρήγορη διόρθωση της αφυδάτωσης με χλωριούχα διαλύματα. Στη ΔΚ, αλλά ιδιαίτερα στην ΥΜΚΥ, μπορεί να υπάρχει και γαλακτική οξέωση, συνέπεια της διαταραγμένης κυκλοφορίας και της ιστικής υποξίας. Η χορήγηση διττανθρακικών μπορεί να επιταχύνει τη μείωση του καλίου, δημιουργώντας παράδοξη ενδοκυττάρια οξέωση και αντιδραστική μεταβολική αλκάλωση κατά την οξείδωση των κετονών. Μπορεί επίσης να προκαλέσει μετατόπιση της καμπύλης αποδέσμευσης της οξυαιμοσφαιρίνης προς τα αριστερά, με αποτέλεσμα ιστική υποξία. Έτσι, η θεραπεία με διττανθρακικά (σε δόση 0,5 mmol/kg) έχει θέση μόνο σε βαριά οξέωση (ph < 7,00 ή διττανθρακικά < 10 meq/l) Επιπλοκές της θεραπείας Το εγκεφαλικό οίδημα είναι επικίνδυνη, αλλά ευτυχώς σπάνια επιπλοκή της θεραπείας. Υπάρχει σημαντική συσχέτιση της εμφάνισης του οιδήματος με την ταχύτητα έγχυσης των υγρών, για την αντιμετώπιση της μεταβολικής διαταραχής. Το οίδημα μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο ή μόνιμη εγκεφαλική βλάβη, και μόνον το 14% των ασθενών επιβιώνουν χωρίς νευρολογικά κατάλοιπα. Άλλες επιπλοκές είναι η υποκαλιαιμία και η υπογλυκαιμία, η θρομβοφλεβίτιδα, το πνευμονικό οίδημα, το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS), η ραβδομυόλυση και η γαστρική εισρόφηση Ο διαβητικός ασθενής στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Η ρύθμιση του διαβητικού ασθενή που νοσηλεύεται στη ΜΕΘ για οποιοδήποτε αίτιο αποτελεί ιδιαίτερο πρόβλημα. H βαριά νόσος αποτελεί για τον οργανισμό κατάσταση stress, με συνέπεια την απορρύθμιση προϋπάρχοντος ή και την αποκάλυψη λανθάνοντος ΣΔ. Η φυσιολογική απάντηση στο stress περιλαμβάνει σειρά αντιδράσεων από το νευροενδοκρινικό σύστημα, που πιθανότατα εκλύονται μέσω δράσης κυτταροκινών (ιντερλευκίνη-1, IL-1, παράγοντας νέκρωσης των όγκων, TNF-α) και έχουν αποτέλεσμα την απελευθέρωση αντιρροπιστικών ορμονών (κατεχολαμίνες, κορτιζόλη, γλυκαγόνη, αυξητική ορμόνη). Οι καταβολικές αυτές ορμόνες, σε συνδυασμό με την αντίσταση στην ινσουλίνη, που εμφανίζεται στους βαρέως πάσχοντες, προκαλούν απελευθέρωση γλυκόζης (γλυκογονόλυση, γλυκονεογένεση), λιπαρών οξέων, κετονοσωμάτων (λιπόλυση) και αμινοξέων. Η υπεργλυκαιμία και η διάσπαση των πρωτεϊνών είναι οι πιο χαρακτηριστικές απαντήσεις του οργανισμού στην κατάσταση stress και σχετίζονται με τη βαρύτητα και τη διάρκεια του νοσήματος. Στους μη διαβητικούς ασθενείς, η απελευθέρωση ινσουλίνης αφενός περιορίζει τις υπερμεταβολικές αυτές επιπτώσεις και αφετέρου υπερνικά, εν μέρει, την αντίσταση στην ορμόνη. Αντίθετα, στους διαβητικούς, η σχετική ή απόλυτη έλλειψη ινσουλίνης οδηγεί σε επίταση του υπερμεταβολικού συνδρόμου με υπεργλυκαιμία, αφυδάτωση, αιμοδυναμική αστάθεια, απώλεια λιπώδους και μυϊκού ιστού, διαταραχές στην επούλωση και επιρρέπεια σε λοιμώξεις. Έχει δειχθεί ότι η αυστηρή παρακολούθηση και ρύθμιση του σακχάρου αίματος ( mg/dl) βελτιώνει σημαντικά τη νοσηρότητα και τη θνητότητα σε ορισμένες ομάδες βαρέως πασχόντων, μειώνει το ποσοστό των λοιμώξεων, της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, των αιμοκαθάρσεων και των μεταγγίσεων, καθώς και της πολυνευροπάθειας της ΜΕΘ. Από την άλλη, είναι γνωστό ότι τα υπογλυκαιμικά επεισόδια επιβαρύνουν την επιβίωση στους ασθενείς της ΜΕΘ. Κατά συνέπεια, επιβάλλεται συχνός προσδιορισμός της γλυκόζης αίματος, ώστε να επιτυγχάνεται ο θεραπευτικός στόχος χωρίς υπογλυκαιμίες. Οι τρέχουσες θεραπευτικές οδηγίες για τη ρύθμιση της γλυκόζης στους βαρέως πάσχοντες συνιστούν: την αποφυγή σοβαρής υπεργλυκαιμίας (> 10 mmol/l, 180 mg/dl), την αποφυγή μεγάλων διακυμάνσεων των επιπέδων της γλυκόζης, τη χρήση μόνο κρυσταλλικής ινσουλίνης, με αντλία έγχυσης,

6 την τήρηση σταθερού θεραπευτικού πρωτοκόλλου για κάθε κέντρο, τη δειγματοληψία από αρτηριακή γραμμή, τον προσδιορισμό του σακχάρου στο κεντρικό εργαστήριο ή σε αναλυτή αερίων (διακύμανση ± 7,2 mg/dl ή ± 8% για τιμές μεγαλύτερες των 90 mg/dl). Δεδομένα για την υπεροχή της συνεχούς έναντι της διαλείπουσας μέτρησης του σακχάρου δεν υπάρχουν, παρ όλο που τα συστήματα συνεχούς μέτρησης προσφέρουν ακρίβεια και συστήματα συναγερμού για υπερ- ή υπογλυκαιμία Υπογλυκαιμία Εισαγωγή Τα επίπεδα της γλυκόζης στο αίμα διατηρούνται μέσα σε σχετικά στενό εύρος, με τη βοήθεια ενός σύνθετου συστήματος ομοιόστασης, που περιλαμβάνει νευρικούς, χυμικούς και κυτταρικούς μηχανισμούς. Η υπογλυκαιμία δεν είναι νόσος, αλλά ένα εργαστηριακό εύρημα, που συνοδεύεται από χαρακτηριστικά σημεία και συμπτώματα. Τα αίτιά της είναι ποικίλα και τα συμπτώματά της απορρέουν από την αδυναμία του οργανισμού να εφοδιάσει τον εγκέφαλο με γλυκόζη, δεδομένου ότι ο εγκέφαλος δεν μπορεί ούτε να συνθέσει, ούτε να αποθηκεύσει γλυκόζη και εξαρτάται άμεσα από την οξείδωση της γλυκόζης της κυκλοφορίας Παθογένεια Η γλυκόζη του οργανισμού προέρχεται από τρεις πηγές: τους υδατάνθρακες των τροφών, το γλυκογόνο του ήπατος (γλυκογονόλυση) και την ηπατική (και σε καταστάσεις νηστείας την νεφρική) παραγωγή γλυκόζης από αμινοξέα, γλυκερόλη και γαλακτικό οξύ (γλυκονεογένεση). Οποιαδήποτε διαταραχή στους παραπάνω ρυθμιστικούς μηχανισμούς ή παρουσία εξωγενών ουσιών (φάρμακα, αιθανόλη), που υπεισέρχονται στην ομαλή λειτουργία των μηχανισμών αυτών, θα έχει συνέπεια την εμφάνιση υπογλυκαιμίας Εκλυτικοί παράγοντες Τα αίτια της υπογλυκαιμίας είναι ποικίλα και η συχνότητά τους διαφέρει, αναλόγως της θεραπευτικής μονάδας στην οποία βρίσκεται ο άρρωστος. Στο τμήμα επειγόντων περιστατικών ενός μεγάλου νοσοκομείου, ο ΣΔ, ο αλκοολισμός και η σήψη, μόνα τους ή σε συνδυασμό, ευθύνονται για το 90% των υπογλυκαιμιών. Στους νοσηλευόμενους ασθενείς, το συχνότερο αίτιο αποτελούν οι παρενέργειες της θεραπείας του ΣΔ. Εκτός από την υπέρβαση της δοσολογίας της ινσουλίνης και των σουλφονυλουριών, υπογλυκαιμία μπορεί να προκαλέσουν: η κατάχρηση αιθανόλης, ιδιαίτερα από άτομα με κακή ως μηδενική διατροφή, λόγω αναστολής της ηπατικής γλυκονεογένεσης, η χορήγηση σαλικυλικών σε μεγάλες δόσεις, η παρακεταμόλη, λόγω αναστολής της ηπατικής γλυκονεογένεσης, η κινίνη, η πενταμιδίνη μέσω τοξικής δράσης στο β-κύτταρο και η προπρανολόλη σε άτομα με ηπατική νόσο ή συμφορητική καρδιοπάθεια. Άλλα αίτια υπογλυκαιμίας περιλαμβάνουν την ηπατική ανεπάρκεια, τη βαριά συμφορητική καρδιοπάθεια (εξαιτίας αφενός ανεπάρκειας υποστρώματος για γλυκονεογένεση, λόγω μυϊκού καταβολισμού, και αφετέρου διαταραχής της λειτουργίας των ηπατοκυττάρων ή/και μειωμένης ηπατικής άρδευσης) και τη νεφρική ανεπάρκεια. Η υπογλυκαιμία εμφανίζεται, επίσης, στο πλαίσιο σήψης. Οι διαταραχές της ομοιόστασης της γλυκόζης στον σηπτικό ασθενή διακρίνονται σε δύο στάδια. Αρχικά, λόγω της μείωσης της οξείδωσης της γλυκόζης και της επιτάχυνσης της γλυκογονόλυσης, τα επίπεδα της γλυκόζης είναι αυξημένα, όμως αργότερα επέρχεται σταδιακή κατανάλωση του ηπατικού και μυϊκού γλυκογόνου, με συνέπεια την εμφάνιση υπογλυκαιμίας. Επιπλέον, αυξάνεται η πρόσληψη της γλυκόζης από ανοσολογικά δραστήριους ιστούς (ήπαρ, σπλήν, πνεύμονας, ειλεός, δέρμα). Η γλυκονεογένεση είναι μειωμένη και στα δύο στάδια και έτσι δεν επαρκεί για την πρόληψη της μείωσης των επιπέδων της γλυκόζης. Τέλος, υπογλυκαιμίες συνοδεύουν σπάνια νοσήματα, όπως τους μη νησιδιακούς όγκους

7 Κλινική εικόνα και διάγνωση Η κλινική εικόνα της υπογλυκαιμίας περιλαμβάνει αδρενεργικά (από το αυτόνομο νευρικό σύστημα) και νευρογλυκοπενικά συμπτώματα. Τις περισσότερες φορές, τα αδρενεργικά συμπτώματα προηγούνται και κατά κάποιον τρόπο προειδοποιούν για την επερχόμενη νευρογλυκοπενία (Πίνακας 31.2). Στα περισσότερα άτομα, εμφανίζονται συμπτώματα όταν η γλυκόζη μειωθεί κάτω από 45 mg/dl. Στους ασθενείς της ΜΕΘ, τα συμπτώματα της υπογλυκαιμίας μπορεί να μη γίνουν αντιληπτά έως ότου εμφανισθούν σπασμοί ή κώμα. Αδρενεργικά συμπτώματα/σημεία Τρόμος Εφίδρωση Ταχυκαρδία Αίσθημα πείνας Ναυτία Άγχος Υψηλή πίεση παλμού Αύξηση του κατά λεπτόν όγκου παλμού Νευρογλυκοπενικά συμπτώματα/σημεία Διαταραχές της συμπεριφοράς Κεφαλαλγίες Διαταραχές της όρασης Παραισθησίες Ημιπληγία Αφασία Υποθερμία Κώμα Πίνακας 31.2 Κλινική εικόνα υπογλυκαιμίας Θεραπεία Συνίσταται σε ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης, ως διάλυμα 50%, με μέγιστη δόση 0,5 g/kg, που οδηγεί σε ανάκαμψη της υπογλυκαιμίας το αργότερο σε 10 λεπτά. Αν η υπογλυκαιμία παρατείνεται, χορηγούνται 100 mg υδροκορτιζόνης, η οποία, με τη δράση της στο μεταβολισμό, βοηθά στην αύξηση της γλυκόζης αίματος. Η παθοφυσιολογική συνέπεια της μη ανακάμπτουσας υπογλυκαιμίας (ή του παρατεταμένου υπογλυκαιμικού κώματος) είναι το εγκεφαλικό οίδημα. Αποτελεί, συνήθως, απόρροια βαριάς υπογλυκαιμίας, διάρκειας άνω της μιας ώρας. Η αντιμετώπιση είναι παρόμοια με εκείνη των άλλων αιτίων του εγκεφαλικού οιδήματος

8 Προτεινόμενη βιβλιογραφία Fleckman AM. Diabetic ketoacidosis. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1993; 22: Kitabchi A, Fisher J, Murphy M, Rumbak M. Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar nonketotic state. In: Kahn C, Weir G, eds. Joslin s Diabetes Mellitus. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994: Mizock B. Alterations in fuel metabolism in critical illness. Hyperglycemia. In: Ober K, ed. Endocrinology of Critical Disease. Totowa, NJ: Humana Press, 1997: Thorell A, Rooyackers O, Myrenfors P, Soop M, Nygren J, Ljungqvist OH. Intensive insulin treatment in critically ill trauma patients normalizes glucose by reducing endogenous glucose production. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004; 89: Finfer S, Chittock DR, Su SYS, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N. Engl. J. Med. 2009; 360: Ichai C, Preiser JC. International recommendations for glucose control in adult non diabetic critically ill patients. Crit. Care 2010; 14: R166. Finfer S, Wernerman J, Preiser JC, et al. Clinical review: Consensus recommendations on measurement of blood glucose and reporting glycemic control in critically ill adults. Crit. Care 2013; 17: 229. Widom B, Simonson D. Iatrogenic Hypoglycemia. In: Kahn C, Weir G, eds. Joslin s Diabetes Mellitus. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994: Axelrod L, Levitsky L. Hypoglycemia. In: Kahn C, Weir G, eds. Joslin s Diabetes Mellitus. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994: Ober K. Alterations in fuel metabolism in critical illness. Hypoglycemia. In: Ober K, ed. Endocrinology of Critical Disease. Totowa, NJ: Humana Press, 1997: