π Oƒπ O ªº π π ƒ Ã π ø ø π ø π Oƒπ π π ªπO O π Oπà π 137

Transcript

1 È Ù Ú È ÁˆÁ 6 ƒ π à O ª π ø π 136 π Oƒπ O ªº π π ƒ Ã π ø ø π ø π Oƒπ π π ªπO O π Oπà π 137 π ƒ Ã π ø π ºÀ O 137 π π π O π π ø π ƒπ ƒπ π ƒ Ã π ø 138 π π π Àª ƒπºoƒ 139 π π π π ƒ Ã π ø 140 µèïáèî apple Ú ÁÓÙ 140 OÈÎÁÂÓÂÈ Î apple Ú ÁÓÙ 141 ÈÓˆÓÈÎ apple Ú ÁÓÙ 143 ÏÏËÏÂapple Ú ÛË ÙˆÓ ÈÙÈÏÁÈÎÒÓ apple Ú ÁfiÓÙˆÓ 144 À O ƒoµ ª π ƒ Ã π ø 145 À O ƒo 146 À π Oƒ π ø π πø ª π ƒ Ã π ø 148 ÂÓÈÎ 148 Û ÛË ÌÂÙ Í ÂÓ ÓÙȈÙÈÎ appleúîïëùèî È Ù Ú, È Ù Ú - È ÁˆÁ Î È ÓÙÈÎÈÓˆÓÈÎ È Ù Ú ÙË appleúûˆappleèîfiùëù 150 Î ÛË ÙË È Ù Ú È ÁˆÁ ÛÂ Û ÛË Ì ÙÓ Ù apple Ó ÚÍË ÙË È Ù Ú 150 π ø ø π ƒ Ãø π π Àª ƒπºoƒ 151 ÂÓÈÎ 151 ª Û ÍÈÏfiÁËÛË 152 ƒ À π πª ø π ø π ƒ Ãø π π Àª ƒπºoƒ 154 ÂÓÈÎ 154 ÂÎapple  ÛË ÙˆÓ ÁÓ ˆÓ 155 ÂÎÌ ıëûë ÎÈÓˆÓÈÎÒÓ ÂÍÈÙ ÙˆÓ 156 appleï Û ÛÙËÌÈÎ appleúû ÁÁÈÛË 156 µπµ πo ƒ ºπ ºOƒ

2 ª ƒo 2 = È Ù Ú ÂÛ È Ûapple ÛÙÈÎËÛ Û ÌappleÂÚÈÊÚ Û Σ ÈÛ ÁˆÁÈÎ TΙΣ ΥΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΕΚΑΕΤΙΕΣ, η ραγδαία α ξηση της παιδικής εγκληµατικ τητας απασχολεί έντονα τον κ σµο των ειδικών αλλά και το ευρ τερο κοιν, και προβάλλεται µε ιδιαίτερη έµφαση απ τα µέσα µαζικής ενηµέρωσης. Επιπλέον η συχν τητα παραποµπής παιδιών και εφήβων σε ιατροπαιδαγωγικά κέντρα για επιθετικές µορφές συµπεριφοράς έχει αυξηθεί δραµατικά (Achenbach & Howell, 1993). Η συχνή εκδήλωση αντικοινωνικής και παραπτωµατικής συµπεριφοράς απ παιδιά λο και µικρ τερης ηλικίας είναι ένα εξαιρετικά ανησυχητικ φαιν µενο, το οποίο αποτελεί την αφετηρία µιας πληθώρας επιστη- µονικών ερευνών για την καταν ηση της αιτιολογίας του και τη µελέτη αποτελεσµατικών µεθ δων πρ ληψης και αντιµετώπισής του (Richters, 1993). Οι σοβαρές και επίµονες αυτές µορφές αντικοινωνικής συµπεριφοράς περιγράφονται στην ψυχοπαθολογία µε τον ρο διαταραχή διαγωγής. Ωστ σο ο ρος αυτ ς καλ πτει ένα πολ ευρ φάσµα µορφών συ- µπεριφοράς. Τα κυρίαρχα συµπτώµατα, οι αιτιολογικοί µηχανισµοί που τα στηρίζουν, η ηλικία πρώτης εµφάνισής τους και η έκβαση των συ- µπτωµάτων αυτών παρουσιάζουν σηµαντική ετερογένεια στα άτοµα µε τη διάγνωση της διαταραχής διαγωγής. Εποµένως πρ κειται για ένα πολ πλοκο φαιν µενο, η καταν ηση του οποίου απαιτεί προσεκτική µελέτη µιας σειράς παραγ ντων, οι οποίοι, αλληλεπιδρώντας µεταξ τους, καθορίζουν τη µορφή µε την οποία θα εκδηλωθο ν τα συµπτώµατα της διαταραχής και την ευµενή ή δυσµενή πρ γνωση για την εξέλιξή τους. Υπάρχουν ωστ σο ορισµένοι ερευνητές (Hinshaw & Anderson, 1996), οι οποίοι θέτουν το ερώτηµα κατά π σο η διαταραχή διαγωγής αποτελεί πραγµατικά µια µορφή παθολογικής συµπεριφοράς ή πρ κειται για λειτουργική αντίδραση ορισµένων ατ µων σε περιβάλλοντα που προκαλο ν την επιθετικ τητα και υποθάλπουν την εγκληµατικ τητα. Σ µφωνα µε τους Richters και Cicchetti (1993), µ νο ένα ποσοστ των ατ µων που εκδηλώνουν αντικοινωνική συµπεριφορά εµπίπτουν πραγ- µατικά στο πλαίσιο της ψυχοπαθολογίας. Οι ερευνητές αυτοί τονίζουν µάλιστα τι αν η έµφαση δίνεται στη διάγνωση µιας τέτοιας διαταραχής στο άτοµο, τ τε παραβλέπονται οι κοινωνικές επιδράσεις που προκαλο ν και στηρίζουν την εκδήλωσή της και έτσι παραβλέπεται η σηµασία της πρ ληψης και της παρέµβασης σε κοινωνικ επίπεδο. Πάντως οι περισσ τεροι ειδικοί συγκλίνουν στην άποψη τι η εκδήλωση αντικοινωνικής συµπεριφοράς είναι πολυπαραγοντικής αιτιολογίας και πρέπει να αντιµετωπίζεται ως προϊ ν αλληλεπίδρασης εγγενών και περιβαλλοντικών παραγ ντων. 136

3 È Ù Ú Ë È ÁˆÁËÛ Σ Η ΙΑΤΑΡΑΧΗ ΙΑΓΩΓΗΣ έκανε για πρώτη φορά την εµφάνισή της ως διαγνωστική κατηγορία το 1980 στο DSM-III (American Psychiatric Association, 1980), που η περιγραφή της γιν ταν µε βάση δ ο διαστάσεις, το βαθµ κοινωνικοποίησης και το βαθµ επιθετικ τητας. Η παρξη εν ς µ νο συµπτώµατος απ αυτά που παρουσιάζονταν στο DSM-III ήταν αρκετή για τη διάγνωση της διαταραχής. Το 1987, µε την έκδοση του DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987), παρουσιάστηκε ένας κατάλογος µε 13 συµπτώµατα και ο αριθµ ς των συ- µπτωµάτων που έπρεπε να πληρο νται προκειµένου να τεθεί η διάγνωση ορίστηκε στα τρία, µε προϋπ θεση την παρουσία τους για διάστηµα τουλάχιστον έξι µηνών. Η α ξηση αυτή αντανακλο σε τη διαπίστωση τι πρ κειται για µια πολυδιάστατη διαταραχή η οποία συµπεριλαµβάνει πολλές διαφορετικές και ετερογενείς µορφές συµπεριφοράς. Το 1994, µε την έκδοση του DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), η λίστα των συµπτωµάτων αυξήθηκε κατά δ ο, τα οποία περιέγραφαν σοβαρ τερες µορφές αντικοινωνικής συµπεριφοράς. Αυτές οι αλλαγές στα διαγνωστικά κριτήρια της διαταραχής διαγωγής τα τελευταία χρ νια καθιστο ν τον υπολογισµ της συχν τητας εµφάνισής της στον παιδικ πληθυσµ αρκετά δ σκολο, καθώς οι εκτιµήσεις αυτές βρίσκονται σε άµεση συνάρτηση µε τα κριτήρια που χρησι- µοποιο νται σε κάθε εποχή. Επιπλέον, η υψηλή συννοσηρ τητα της διαταραχής διαγωγής µε άλλες διαταραχές και η αλληλοεπικάλυψη των συµπτωµάτων τους καθιστο ν ιδιαίτερα δ σκολη τη διαφορική διάγνωση. Τέλος, η συχν τητα εµφάνισης της διαταραχής διαφέρει ανάλογα µε το φ λο και την ηλικία του παιδιο. Για τους πιο πάνω λ γους, οι εκτιµήσεις για τη συχν τητα εµφάνισης της διαταραχής στα παιδιά και στους εφήβους κυµαίνονται µεταξ 1-10% (Zoccolillo, 1993). Ωστ σο εκτιµάται τι το ένα τρίτο έως ένα δε τερο των παιδιών που παραπέ- µπονται στις ιατροπαιδαγωγικές υπηρεσίες εκδηλώνουν εκείνες τις µορφές συµπεριφοράς που περιγράφονται µε τον ρο διαταραχή διαγωγής, ενώ το ποσοστ αυτ για τους εφήβους αγγίζει το 70% (Καzdin, 1995 Sholevar & Sholevar, 1995). ΣΥΜΦΩΝΑ µε τη διεθνή βιβλιογραφία, η διαταραχή διαγωγής εµφανίζεται στα αγ ρια µε συχν τητα πολ µεγαλ τερη απ αυτή των κοριτσιών. Συγκεκριµένα, στα τέσσερα αγ ρια µε διαταραχή διαγωγής αντιστοιχεί ένα µ νο κορίτσι (American Psychiatric Association, 1987). Ωστ σο, το ε ρηµα αυτ έχει αµφισβητηθεί απ ορισµένους ερευνητές, οι οποίοι υποστηρίζουν τι η αντιστοιχία αυτή µειώνεται εξαιρετικά αν ληφθο ν υπ ψη ορισµένες ποιοτικά διαφορετικές µορφές αντι- º πo 6 = πûùúèîfi ÂÌÊ ÓÈÛË ÙË È Ù Ú È ÁˆÁ ˆ È ÁÓˆÛÙÈÎ Î ÙËÁÚ Î È ÂappleÈ ËÌÈÏÁÈÎ ÛÙÈ Â È Ù Ú È ÁˆÁ Î È Ê Ï 137

4 ª ƒo 2 = È Ù Ú ÂÛ È Ûapple ÛÙÈÎËÛ Û ÌappleÂÚÈÊÚ Û ÎÏÈÓÈÎ ÂÈÎfiÓ Î È Ù È ÁÓˆÛÙÈÎ ÎÚÈÙ ÚÈ ÙË È Ù Ú È ÁˆÁ 138 κοινωνικής συµπεριφοράς, πως η έµµεση ή συγκεκαλυµµένη επιθετικ τητα, οι οποίες υιοθετο νται κυρίως απ κορίτσια (Bjorkqvist et al., 1992). Επιπλέον, έχει διαπιστωθεί τι η συννοσηρ τητα της διαταραχής διαγωγής µε άλλες διαταραχές είναι φαιν µενο που παρατηρείται συχν τερα στα κορίτσια (Loeber & Keenan, 1994). Eπιπλέον, οι διαφορές αυτές µειώνονται αισθητά στην εφηβεία, περίοδο κατά την οποία η υπεροχή των αγοριών έναντι των κοριτσιών ως προς τη συχν τητα εµφάνισης της διαταραχής δεν είναι πλέον στατιστικά σηµαντική (Zoccolillo, 1993). Το ε ρηµα αυτ ερµηνε εται πολλαπλώς. Καταρχήν, φαίνεται τι η έναρξη της διαταραχής στα κορίτσια γίνεται αργ τερα απ,τι στ αγ ρια. Επιπλέον, στην εφηβεία αυξάνουν οι έµµεσες µορφές αντικοινωνικής συµπεριφοράς, οι οποίες είναι χαρακτηριστικές των κοριτσιών (McGee et al., 1992). Επιπλέον, επειδή τα αγ ρια εµφανίζουν συνήθως τις πιο επιθετικές απ τις µορφές συµπεριφοράς που περιλαµβάνει η διαταραχή, η διάγνωση κατά την παιδική ηλικία δίνεται ευκολ τερα στα αγ ρια. Γι αυτ ν το λ γο, ορισµένοι ερευνητές υποστηρίζουν τι κατά την παιδική ηλικία, τα κριτήρια διάγνωσης θα πρέπει να είναι διαφορετικά στα αγ ρια και στα κορίτσια (Zoccolillo, 1993). Ένας άλλος παράγοντας, ο οποίος διαφοροποιείται σε σχέση µε το φ λο, είναι η έκβαση της διαταραχής. Ενώ στα αγ ρια η διάγνωση της διαταραχής διαγωγής αποτελεί συχνά προγνωστικ παράγοντα για εµφάνιση αντικοινωνικής διαταραχής της προσωπικ τητας, στα κορίτσια η πρ γνωση αναφέρεται περισσ τερο σε αγχώδεις διαταραχές, διαταραχές της διάθεσης και σωµατ µορφες διαταραχές (Robins, 1986). Εποµένως, η παρξη της διαταραχής διαγωγής στα κορίτσια κατά την παιδική ηλικία προοιωνίζεται ένα ευρ τερο και ποιοτικά διαφορετικ φάσµα διαταραχών απ,τι στα αγ ρια, συµπεριλαµβανοµένων και των µειωµένων ικανοτήτων παροχής γονεϊκής φροντίδας (Lewis et al., 1991). Ο πøƒ O, 10 ÂÙÒÓ, appleúî ÏÂ È ÚÎÒ appleú Ï Ì Ù Ì ÙË Û ÌappleÂÚÈÊÚ Ù ÙfiÛ ÛÙ ÈÎÁÂÓÂÈ Îfi fiû Î È ÛÙ Û ÏÈÎfi Î È Â Ú ÙÂÚ ÎÈÓˆÓÈÎfi appleâúè- ÏÏÓ. ÌappleÏ ÎÂÙ È È ÚÎÒ Û ΠÁ  ÌÂ Ù Û ÌÌ ıëù Ù Î È Ù apple ÂÈ Î ıëìâúèó ÙÓ ÌÈÎÚfiÙÂÚ ÂÚÊfi Ù. Ó È Ó apple Î Î È Ú ÂÈ Ù ÁÓÂ Ù Î È ÙË ÛÎ Ï Ù. à ÓÂÈ appleï  ÎÏ ÙËÓ Ú ÈÌ Ù, ÊˆÓ ÂÈ ÓÂÍ ÏÂ- ÁÎÙ Î È Ûapple ÂÈ appleú ÁÌ Ù. ÚÎ ÏÂ È ÊÚ ËÌÈ ÛÙ Ûapple ÙÈ Î È ÛÙ Û ÏÂ Î È ÎÏ ÂÈ Ú Ì Ù applefi Ù ÁÓ Ù. ŸÙ Ó ÙÓ Ì ÏÒÓ Ó, Ï ÂÈ Ì Ù Î È Î ÙËÁ- Ú ٠ÏÏ. Ú Ù ÁÂÁÓfi fiùè appleúfiîâèù È ÁÈ Ó appleï Í appleó apple È, È Û ÏÈÎ Ù ÂappleÈ fiûâè Â Ó È appleï ÌËÏ Î È È ÛÎ ÏÈ appleâèï Ó Ó ÙÓ ÈÒ- Í Ó applefi Ù Û Ï ÁÈ Ù apple ÚÂÌapple ÂÈ ÙËÓ Ì Ï ÈÂÍ ÁˆÁ Ù Ì ı Ì Ù Î È

5 È Ù Ú Ë È ÁˆÁËÛ º πo 6 = È applefiïèappleè ÁÓ ÂÎÊÚ Ó Û Ó apple Ú appleó ÁÈ ÙfiÓ. O ÈÒÚÁ Â Ó È Ó apple È ÌÂ È Ù Ú È ÁˆÁ. Σ µφωνα µε το DSM-IV,η διαταραχή διαγωγής εντάσσεται στην κατηγορία των ιαταραχών Ελλειµµατικής Προσοχής και ιασπαστικής Συµπεριφοράς. Η διαταραχή αυτή αναφέρεται σε ένα επαναλαµβαν - µενο και επίµονο πρ τυπο συµπεριφοράς, σ µφωνα µε το οποίο παραβιάζονται τα βασικά δικαιώµατα των άλλων ή οι βασικοί, ανάλογοι µε την ηλικία, κοινωνικοί τ ποι και καν νες. Για να τεθεί η διάγνωση θα πρέπει να πληρο νται τουλάχιστον τρία απ δεκαπέντε κριτήρια τους τελευταίους 12 µήνες, µε τουλάχιστον ένα κριτήριο να είναι παρ ν τους τελευταίους έξι µήνες: Τα δεκαπέντε αυτά κριτήρια οµαδοποιο νται σε τέσσερις βασικές κατηγορίες. Η πρώτη είναι η επιθετικ τητα σε ανθρώπους και ζώα και εκδηλώνεται, µεταξ άλλων, µε εκφοβισµ, άσκηση σωµατικής βίας, οπλοχρησία και εξαναγκασµ άλλου ατ µου σε σεξουαλική δραστηρι τητα. Η δε τερη κατηγορία είναι η καταστροφή ιδιοκτησίας, η οποία εκδηλώνεται µε την πρ κληση φωτιάς ή µε άλλο τρ πο. Η τρίτη κατηγορία είναι η απάτη ή κλοπή η οποία εκδηλώνεται µε διάρρηξη, κλοπή αντικει- µένων µη ευτελο ς αξίας και επανειληµµένα ψε δη. Τέλος, η τέταρτη κατηγορία είναι οι συχνές παραβιάσεις καν νων, πως η συχνή παραµονή εκτ ς σπιτιο τη ν χτα χωρίς τη γονεϊκή άδεια (µε έναρξη πριν την ηλικία των 13 ετών), η αποµάκρυνση απ το σπίτι για µεγάλο χρονικ διάστηµα και οι συχνές αδικαιολ γητες απουσίες απ το σχολείο. Σ µφωνα µε το DSM-IV, για να τεθεί η διάγνωση πρέπει η διαταραχή της συµπεριφοράς να προκαλεί κλινικά σηµαντική έκπτωση της κοινωνικής, σχολικής ή επαγγελµατικής λειτουργικ τητας. ιακρίνονται επίσης δ ο τ ποι, µε βάση την ηλικία έναρξης της διαταραχής. Σε περίπτωση που ένα τουλάχιστον κριτήριο πληρο ται πριν την ηλικία των 10 ετών, τ τε πρ κειται για τον τ πο παιδικής έναρξης ενώ σε περίπτωση που απουσιάζει οποιοδήποτε κριτήριο χαρακτηριστικ για τη διαταραχή διαγωγής πριν την ηλικία των 10 ετών, τ τε πρ κειται για τον τ πο εφηβικής έναρξης. Επίσης η βαρ τητα της διαταραχής διαγωγής προσδιορίζεται ως ήπια, µέτρια ή βαριά ανάλογα µε το µέγεθος της βλάβης που τα συµπτώµατά της προκαλο ν στους άλλους. OΠΩΣ ΕΧΟΥΜΕ Η Η επισηµάνει, τα συµπτώµατα της διαταραχής διαγωγής παρουσιάζουν σηµαντική ετερογένεια µεταξ τους µε αποτέλεσµα τα άτοµα µε τη διάγνωση της διαταραχής αυτής να έχουν πολλές φορές ελάχιστες οµοι τητες µεταξ τους. Για το λ γο αυτ ν, κρίνουµε Ë ÂappleÈıÂÙÈÎ Û ÌappleÂÚÈÊÚ 139

6 ª ƒo 2 = È Ù Ú ÂÛ È Ûapple ÛÙÈÎËÛ Û ÌappleÂÚÈÊÚ Û appleèı Ó ÙÈ ÙË È Ù Ú È ÁˆÁ µèïáèî apple Ú ÁÓÙ 140 απαραίτητο να αναφερθο µε σε ορισµένες διακρίσεις που συνηθίζουν να κάνουν οι ειδικοί που ασχολο νται µε αυτή τη διαταραχή ως προς τις διαφορετικές µορφές που µπορεί να πάρει η εκδήλωση επιθετικής συµπεριφοράς. Σε µια προσπάθεια να κατηγοριοποιήσουν την επιθετική συµπεριφορά των παιδιών, ο Frick και οι συνεργάτες του (1993) πραγµατοποίησαν µια µετα-ανάλυση δεδοµένων απ 60 έρευνες ανάλυσης παραγ ντων, οι οποίες συµπεριελάµβαναν πάνω απ παιδιά. Σ µφωνα µε αυτή τη µετα-ανάλυση, η επιθετική συµπεριφορά των παιδιών µπορεί να αναλυθεί µε βάση δ ο διαστάσεις. Η πρώτη διάσταση κάνει τη διάκριση µεταξ καταστροφικής και µη καταστροφικής επιθετικής συµπεριφοράς ενώ η δε τερη κάνει τη διάκριση µεταξ φανερής και συγκεκαλυµµένης επιθετικής συµπεριφοράς. Με βάση αυτές τις δ ο διαστάσεις, οι ερευνητές διέκριναν τέσσερις κατηγορίες παιδιών µε προβλήµατα συµπεριφοράς: α) παιδιά µε φανερή µη καταστροφική επιθετική συµπεριφορά (π.χ. πείσµα, αντιδραστικ τητα, λεκτικοί διαπληκτισµοί, β) παιδιά µε φανερή καταστροφική συµπεριφορά (άσκηση σωµατικής βίας, γ) παιδιά µε συγκεκαλυµµένη καταστροφική συµπεριφορά (π.χ. κλοπές, ψε δη) και δ) παιδιά µε συγκεκαλυµµένη µη καταστροφική συµπεριφορά. (π.χ. χρήση ουσιών, µικροαπάτες). Τα παιδιά που ανήκουν στην πρώτη κατηγορία είναι τα παιδιά στα οποία συνήθως αναφέρεται η διάγνωση της εναντιωτικής προκλητικής διαταραχής ενώ τα παιδιά που ανήκουν στις υπ λοιπες τρεις κατηγορίες είναι αυτά στα οποία αναφέρεται η διάγνωση της διαταραχής διαγωγής. OΙ ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΤΑΣΕΙΣ στην αναζήτηση της αιτιολογίας της διαταραχής διαγωγής προωθο ν πολυδιάστατα θεωρητικά µοντέλα στα οποία βιολογικοί παράγοντες αλληλεπιδρο ν µε οικογενειακο ς και κοινωνικο ς παράγοντες για την εµφάνιση της διαταραχής (Capaldi & Patterson, 1994 Frick & Jackson, 1993). σον αφορά τους βιολογικο ς παράγοντες, οι έρευνες στρέφονται κυρίως στη µελέτη του επιπέδου διέγερσης του Κεντρικο Νευρικο Συστήµατος, καθώς και στη µελέτη ορισµένων νευροδιαβιβαστών και ορµονών που θεωρείται τι σχετίζονται µε την εκδήλωση επιθετικ τητας, πως η τεστοστερ νη και η σεροτονίνη. Έχει υποστηριχτεί, για παράδειγµα, τι τα παιδιά µε πρώιµη έναρξη της διαταραχής διαγωγής παρουσιάζουν χαµηλ τερα επίπεδα διέγερσης του αυτ νοµου νευρικο συστήµατος σε σχέση µε τα «φυσιολογικά» παιδιά ή µε παιδιά που παρουσιάζουν άλλου είδους διαταραχές (Hinshaw & Anderson, 1996).

7 È Ù Ú Ë È ÁˆÁËÛ º πo 6 = H υποδιέγερση του αυτ νοµου νευρικο συστήµατος µπορεί να οδηγήσει σε µειωµένη τάση αποφυγής αρνητικών εµπειριών πως οι επιπλήξεις και η τιµωρία. Έτσι, ενώ στα περισσ τερα παιδιά οι αρνητικές συνέπειες που ακολουθο ν κάποιες µορφές της συµπεριφοράς τους έχουν ως αποτέλεσµα τη µείωση της εκδήλωσης αυτών των µορφών συµπεριφοράς, στα παιδιά µε διαταραχή διαγωγής αυτ δεν φαίνεται να φέρει το ίδιο αποτέλεσµα. Αντίθετα, µπορεί να οδηγήσει στη συχν τερη εκδήλωση της συµπεριφοράς η οποία έχει τιµωρηθεί, µε αποτέλεσµα τα παιδιά αυτά να µην επωφελο νται απ ορισµένες συνήθεις πρακτικές κοινωνικοποίησης. Ωστ σο δεν υπάρχει οµοφωνία µεταξ των ερευνητών ως προς τον ακριβή ρ λο των βιολογικών παραγ ντων στην εµφάνιση της διαταραχής διαγωγής και ως προς την κατε θυνση της αλληλεπίδρασης µεταξ αυτών και των περιβαλλοντικών παραγ ντων. Ορισµένοι ερευνητές (Μoffit & Lynam, 1994) υποστηρίζουν τι οι νευροβιολογικοί και οι νευροψυχολογικοί παράγοντες µπορεί να οδηγο ν σε γενετική προδιάθεση για την εµφάνιση της διαταραχής, η οποία µως θα εκδηλωθεί ή δεν θα εκδηλωθεί τελικά, σε συνάρτηση µε την παθογένεια του οικογενειακο και ευρ τερου κοινωνικο περιβάλλοντος. Άλλοι ερευνητές πάλι (Lahey et al., 1993 Richters & Cicchetti, 1993) υποστηρίζουν τι οι αγχογ νες εµπειρίες της παιδικής ηλικίας µπορεί να µετατραπο ν σε συµπτώµατα της διαταραχής διαγωγής µέσω των αλλαγών που προκαλο ν στη νευροψυχολογική δραστηρι τητα. Σε κάθε περίπτωση πάντως, τα άτοµα που ενδεχοµένως έχουν βιολογική προδιάθεση, εκτίθενται συνήθως παράλληλα σε επιθετικά πρ τυπα γονεϊκής συµπεριφοράς, τα οποία αποτελο ν τη βάση για τη βίωση αρνητικών εµπειριών, οι οποίες, ταν είναι χρ νιες, µπορεί να προκαλέσουν αλλοίωση ορισµένων νευροδιαβιβαστών που σχετίζονται µε την εκδήλωση επιθετικ τητας. Με τον τρ πο αυτ ν η επιθετική συµπεριφορά διαιωνίζεται και, υπ αυτή την έννοια, µεταβιβάζεται απ γενιά σε γενιά (Eron & Huesmann, 1990). Η παρξη διαταραχής διαγωγής στους γονείς αποτελεί ισχυρ προγνωστικ παράγοντα για την εµφάνιση αυτής και στα παιδιά (Faraone et al., 1991). Αυτή η συνάρτηση αφορά ιδιαίτερα τους πατέρες παιδιών µε διαταραχή διαγωγής (Lahey et al., 1988). Ενδιαφέρον προκαλεί το γεγον ς τι η επιθετική συµπεριφορά των παιδιών βρίσκεται σε υψηλή συνάφεια µε την επιθετική συµπεριφορά των γονέων τους ταν βρίσκονταν στην ίδια ηλικία µε αυτά (Huesmann et al., 1984). Οι µηχανισµοί ωστ σο που υποθάλπουν τέτοιου είδους συναρτήσεις δεν OÈÎÁÂÓÂÈ Î apple Ú ÁÓÙ 141

8 ª ƒo 2 = È Ù Ú ÂÛ È Ûapple ÛÙÈÎËÛ Û ÌappleÂÚÈÊÚ Û έχουν διερευνηθεί επαρκώς. Η οικογενειακή επίδραση στην εµφάνιση της διαταραχής στο παιδί θα µπορο σε να είναι ψυχολογικής φ σης, να επηρεάζεται απ γενετικο ς παράγοντες ή να προκ πτει απ την αλληλεπίδραση γονιδίων και περιβάλλοντος (Frick & Jackson, 1993). Σηµαντικ ς παράγοντας στην εκδήλωση διαταραχής διαγωγής φαίνεται να είναι η ποι τητα των ενδοοικογενειακών σχέσεων και ο τρ πος λειτουργίας της οικογένειας. Σε µεγαλ τερο κίνδυνο βρίσκονται τα παιδιά τα οποία κακοποιο νται ή εκτίθενται σε οικογενειακή βία (Jouriles et al., 1996). Τα παιδιά αυτά συνήθως εκδηλώνουν νωρίτερα αντικοινωνική συµπεριφορά και διαπράττουν σοβαρ τερα αδικήµατα. Οι κακές συζυγικές σχέσεις, το διαζ γιο στην οικογένεια, ο θάνατος των γονιών, και άλλες τραυµατικές εµπειρίες κατά την παιδική ηλικία, αυξάνουν την πιθαν τητα εκδήλωσης της διαταραχής διαγωγής (Dodge et al., 1990 Κάκουρος, 1998). Οφείλουµε µως να επισηµάνου- µε τι η συνάρτηση µεταξ των µεταβλητών αυτών και της διαταραχής δεν φαίνεται να είναι ευθεία, καθώς η επίδρασή τους σχετίζεται µε ενδιάµεσες µεταβλητές. Για παράδειγµα, οι κακές συζυγικές σχέσεις φαίνεται να οδηγο ν σε µείωση της διαθεσιµ τητας και σε αρνητική συ- µπεριφορά των γονιών προς τα παιδιά, γεγον ς που οδηγεί πολλές φορές σε ανάπτυξη επιθετικ τητας εκ µέρους των παιδιών. Επίσης το διαζ γιο στην οικογένεια συχνά οδηγεί στην έλλειψη σταθερής συµπεριφοράς των γονέων προς τα παιδιά και στη µειωµένη ενασχ ληση µαζί τους, γεγον ς που αυξάνει την επιθετική και αντικοινωνική συµπεριφορά των τελευταίων (Amato & Keith, 1991). εν είναι λοιπ ν η οικογενειακή κατάσταση αυτή καθεαυτή που επηρεάζει την εµφάνιση της διαταραχής διαγωγής αλλά η ποι τητα της επικοινωνίας ανάµεσα στους γονείς και στα παιδιά και η σταθερ τητα στις πρακτικές που αυτοί υιοθετο ν. Σ µφωνα µε τον Patterson και τους συνεργάτες του (1992), οι µορφές αλληλεπίδρασης που αναπτ σσονται ανάµεσα στα µέλη ορισµένων οικογενειών ευνοο ν την εκδήλωση διασπαστικής συµπεριφοράς εκ µέρους των παιδιών. Το χαρακτηριστικ της αλληλεπίδρασης αυτής είναι η ασυνέπεια στη συµπεριφορά των γονέων απέναντι στα παιδιά τους. Πρ κειται δηλαδή για γονείς που άλλοτε τιµωρο ν, άλλοτε αγνοο ν και άλλοτε επιβραβε ουν την ίδια µορφή συµπεριφοράς του παιδιο. Ένα άλλο χαρακτηριστικ της αλληλεπίδρασης ανάµεσα στα µέλη των οικογενειών αυτών είναι η αρνητική ενίσχυση. Προκειµένου να απαλλαγο ν απ µια ανεπιθ µητη µορφή συµπεριφοράς που εκδηλώνει το παιδί, οι γονείς συχνά υποκ πτουν στις απαιτήσεις του. Η προσωρινή διακοπή της ανεπιθ µητης συµπεριφοράς ενισχ ει αρνητικά τους γονείς ενώ το παιδί, µε τη σειρά του, ενθαρρ νεται να επαναλάβει τη µορ- 142

9 È Ù Ú Ë È ÁˆÁËÛ º πo 6 = φή συµπεριφοράς που το οδήγησε στο επιθυµητ αποτέλεσµα, µε µεγαλ τερη συχν τητα και ένταση. Η σχέση ωστ σο µεταξ γονεϊκών πρακτικών και διαταραχής διαγωγής είναι προτιµ τερο να αντιµετωπίζεται ως αµφίδροµη. Σε πολλές περιπτώσεις, δηλαδή, είναι δ σκολο να διακρίνουµε αν η αρνητική συ- µπεριφορά και η έλλειψη σταθερ τητας των γονέων προηγείται ή έπεται της επιθετικής και αντικοινωνικής συµπεριφοράς των παιδιών. Είναι πιθαν ν, ο αρνητισµ ς των γονέων να αποτελεί αντίδραση στην προκλητική και επιθετική συµπεριφορά εν ς παιδιο µε αναπτυσσ µενη διαταραχή διαγωγής (Lytton, 1990). Σε κάθε περίπτωση µως, πρ κειται για ένα φα λο κ κλο αρνητικών αλληλεπιδράσεων που η αρνητική συµπεριφορά της µιας πλευράς προκαλεί και επιδεινώνει την αρνητική συµπεριφορά της άλλης. Απ τα παραπάνω είναι φανερ τι ποικίλοι περιβαλλοντικοί παράγοντες εµπλέκονται στην εκδήλωση της διαταραχής διαγωγής, χι ευθέως αλλά έµµεσα, επηρεάζοντας την επικοινωνία των γονιών µε τα παιδιά τους και τις πρακτικές κοινωνικοποίησης που χρησιµοποιο ν. Η παρξη γενετικής προδιάθεσης σε πολλές περιπτώσεις διευκολ νει την εκδήλωση της διαταραχής, ταν βέβαια και οι υπ λοιποι παράγοντες που αναφέραµε είναι ευνοϊκοί για την εµφάνισή της. Οι κακές συνθήκες διαβίωσης, η φτώχεια και η παρξη πολλών παιδιών στην οικογένεια καθώς και η παρξη περιθωριακών οµάδων και υψηλο δείκτη εγκληµατικ τητας στη γειτονιά, έχουν απ παλιά συνδεθεί µε την εκδήλωση παραπτωµατικής συµπεριφοράς (Rutter et al., 1974). Τέτοιου είδους συνθήκες ζωής αποτελο ν συχνά παράγοντες που προδιαθέτουν ορισµένες οικογένειες σε µειωµένη ικαν τητα παροχής ικανοποιητικής γονεϊκής φροντίδας στα παιδιά τους, γεγον ς που οδηγεί στη µειωµένη δυνατ τητα κοινωνικοποίησης και στην ανάπτυξη αντικοινωνικών µορφών συµπεριφοράς απ τα παιδιά (Hinshaw & Anderson, 1996). Αυτά τα παιδιά, µε τη σειρά τους, έχουν αυξηµένες πιθαν τητες κατά την εφηβεία και την ενηλικίωσή τους να αντιµετωπίσουν προβλήµατα κατάχρησης ουσιών, ανεργίας, εµπλοκής µε το ν µο και να περιθωριοποιηθο ν, δυσχεραίνοντας ακ µα περισσ τερο τις συνθήκες ζωής τους. Με τον τρ πο αυτ ν είναι δυνατ να διαιωνίζεται ο φα λος κ κλος µεταξ κακών συνθηκών διαβίωσης και εγκληµατικής συµπεριφοράς. Η επίδραση κοινωνικών παραγ ντων στην εκδήλωση και διατήρηση της διαταραχής διαγωγής µπορεί επίσης να διευρυνθεί και να συµπεριλάβει τη συνεχή προβολή µοντέλων επιθετικής συµπεριφοράς απ τα ÈÓˆÓÈÎ apple Ú ÁÓÙ 143

10 ª ƒo 2 = È Ù Ú ÂÛ È Ûapple ÛÙÈÎËÛ Û ÌappleÂÚÈÊÚ Û ÏÏËÏÂapple Ú ÛË ÙˆÓ ÈÙÈÏÁÈÎÒÓ apple Ú ÁfiÓÙˆÓ 144 Μέσα Μαζικής Ενηµέρωσης (Huessmann & Malamuth, 1986). Τα Μέσα Μαζικής Ενηµέρωσης αποτελο ν σηµαντικ φορέα κοινωνικοποίησης στη σ γχρονη κοινωνία και η επίδραση που ασκο ν στη διαµ ρφωση στάσεων και συµπεριφοράς είναι αδιαµφισβήτητη. Επισηµαίνουµε ωστ σο, τι η προβολή βίαιων προγραµµάτων δεν οδηγεί απ µ νη της στην υιοθέτηση ανάλογης συµπεριφοράς απ ορισµένα παιδιά. Ο τρ πος µε τον οποίο οι γονείς αντιµετωπίζουν τέτοιου είδους προγράµµατα και τα επεξεργάζονται µε τα παιδιά τους, η αποδοχή ή η απ ρριψη αυτών των µοντέλων απ τους ίδιους, σε συνδυασµ µε το γενικ τερο κλίµα που επικρατεί στην οικογένεια είναι οι παράγοντες που ασκο ν τη µεγαλ τερη επίδραση στη συµπεριφορά των παιδιών. Οπως έχουµε ήδη επισηµάνει, η καταν ηση της αιτιολογίας της διαταραχής διαγωγής προϋποθέτει τη µελέτη της αλληλεπίδρασης διαφορετικών αιτιολογικών παραγ ντων. Η παρουσία εν ς µ νο παράγοντα ο οποίος θεωρείται τι ευνοεί την εκδήλωση της διαταραχής δεν είναι αρκετή. Άλλωστε εκτ ς απ τους παράγοντες οι οποίοι ευνοο ν την εκδήλωση της διαταραχής, ενδέχεται µερικές φορές να υπάρχουν προστατευτικοί παράγοντες οι οποίοι να εµποδίσουν την εκδήλωσή της (Kazdin, 1995). Σε καµία περίπτωση λοιπ ν, η πορεία εν ς παιδιο το οποίο έχει αυξηµένες πιθαν τητες να αναπτ ξει διαταραχή διαγωγής δεν είναι προδιαγεγραµµένη αλλά, αντίθετα, εξαρτάται απ ένα συνδυασµ παραγ ντων, µοναδικών σε κάθε περίπτωση. Για παράδειγµα, οι συνέπειες εν ς διαζυγίου στην εξέλιξη εν ς παιδιο εξαρτώνται απ την ηλικία, το φ λο και την ιδιοσυγκρασία του παιδιο, την ποι τητα της σχέσης που έχει µε τους γονείς του, τις συνθήκες υπ τις οποίες πραγµατοποιείται ο χωρισµ ς των γονέων του κ.λπ. Είναι βέβαια ευν ητο τι σο πιο πολλοί είναι οι παράγοντες κινδ νου οι οποίοι αλληλεπιδρο ν µεταξ τους, τ σο πιθαν τερη είναι η εκδήλωση της διαταραχής διαγωγής. Ένα δ σκολο παιδί, µε ελλείµµατα στο γνωστικ τοµέα, το οποίο µεγαλώνει σε µια οικογένεια µε χαµηλ οικονοµικ και µορφωτικ επίπεδο, που επικρατεί συχνά βία, ο πατέρας είναι αλκοολικ ς και η µητέρα καταθλιπτική έχει πολ περισσ τερες πιθαν τητες να εκδηλώσει διαταραχή διαγωγής απ,τι ένα άλλο παιδί στην περίπτωση του οποίου επικρατεί ένας µ νο απ αυτο ς τους παράγοντες. Ωστ σο, ακ µα και στην περίπτωση που επικρατο ν οι πιο δυσµενείς συνθήκες, η πορεία αυτή µπορεί να ανακοπεί ή να εξελιχθεί πιο οµαλά εάν υπάρχουν κάποιοι προστατευτικοί παράγοντες έστω και εκτ ς οι-

11 È Ù Ú Ë È ÁˆÁËÛ º πo 6 = κογένειας, αν για παράδειγµα το παιδί βρει στήριγµα σε κάποιον δάσκαλο ή δεχθεί βοήθεια απ κάποιον ειδικ (Tennant et al., 1981). Μάλιστα η παρξη τέτοιων προστατευτικών παραγ ντων είναι πιο καθοριστική στην περίπτωση των παιδιών που βρίσκονται σε µεγαλ τερο κίνδυνο για την εκδήλωση της διαταραχής διαγωγής παρά στις περιπτώσεις που ο κίνδυνος αυτ ς είναι πιο περιορισµένος (Rutter & Quinton, 1984). Η ΙΑΤΑΡΑΧΗ ΙΑΓΩΓΗΣ συνοδε εται συνήθως απ µια σειρά προβληµάτων, µε τα οποία σχετίζεται ποικιλοτρ πως. Ορισµένα απ αυτά συνυπάρχουν µε τη διαταραχή διαγωγής ή αυξάνουν την πιθαν τητα εµφάνισής της και άλλα είναι το αποτέλεσµα της εκδήλωσης διαταραχής διαγωγής. Αν και τα παιδιά µε διαταραχή διαγωγής έχουν συνήθως φυσιολογική νοηµοσ νη, ο είκτης Νοηµοσ νης τους είναι κατά µέσον ρο 8 µονάδες χαµηλ τερος απ αυτ ν των συνοµηλίκων τους, ενώ υστερο ν κυρίως στις προφορικές δοκιµασίες (Lynam et al., 1993). Το γεγον ς αυτ έχει στρέψει το ενδιαφέρον των ερευνητών στη µελέτη των πιθανών γλωσσικών και γνωστικών ελλειµµάτων που παρουσιάζουν αυτά τα παιδιά. Έχει διαπιστωθεί τι τα ελλείµµατα αυτά προϋπάρχουν της διαταραχής διαγωγής. Αυτ βέβαια δεν σηµαίνει τι απ µ να τους αποτελο ν προγνωστικ παράγοντα για την εκδήλωση επιθετικής συ- µπεριφοράς. Σε συνδυασµ µως µε αρνητικο ς οικογενειακο ς παράγοντες αυξάνουν την πιθαν τητα εκδήλωσής της. Σε πολλές περιπτώσεις, τα ελλείµµατα στο γλωσσικ και γνωστικ τοµέα καθιστο ν δυσκολ τερη την επικοινωνία του παιδιο µε τους γονείς του, γεγον ς το οποίο δηµιουργεί έντονα συναισθήµατα µαταίωσης και οδηγεί σε λιγ τερο θετικές αλληλεπιδράσεις και περισσ τερη τιµωρία. Σε πολλές περιπτώσεις, βέβαια, αυτά τα ελλείµµατα είναι αποτέλεσµα της συν παρξης της διαταραχής διαγωγής µε τη ΕΠ-Υ (Sonuga-Barke et al., 1994). Επίσης τα παιδιά µε διαταραχή διαγωγής παρουσιάζουν συχνά ελλείµµατα στον τρ πο επεξεργασίας των πληροφοριών που προέρχονται απ διάφορες κοινωνικές καταστάσεις (Crick & Dodge, 1994). Τα παιδιά αυτά πολλές φορές αποδίδουν στους άλλους τις δικές τους επιθετικές διαθέσεις και δυσκολε ονται να κατανοήσουν τις πραγµατικές προθέσεις των άλλων απέναντί τους, µε αποτέλεσµα να τις παρερµηνε ουν. Επιπλέον, πολλές φορές δυσκολε ονται να προβλέψουν τις συνέπειες των πράξεών τους και υποτιµο ν τις συνέπειες της επιθετικής τους συµπεριφοράς. Αυτ ς ο τρ πος λειτουργίας σε κοινωνικές καταστάσεις εµφανίζεται συχν τερα στις περιπτώσεις των παιδιών που εκτίθενται σε βία στο οικογενειακ τους περιβάλλον (Dodge et al., 1995). Û Ó appleú Ï Ì Ù ÙË È Ù Ú È ÁˆÁ ΨΥΧΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΠΑΙ ΙΩΝ ΚΑΙ ΕΦΗΒΩΝ: ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ