ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ-ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ. ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Σ. ΓΟΥΜΕΝΟΣ Αναπληρωτής Καθηγητής Νεφρολογίας Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών

Transcript

1 ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ-ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Σ. ΓΟΥΜΕΝΟΣ Αναπληρωτής Καθηγητής Νεφρολογίας Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών

2 ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ - ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Φυσιολογικές τιμές καλίου ορού meq/l (mmol( mmol/l) Υποκαλιαιμία Κ + < 3.5 meq/l Υπερκαλιαιμία Κ + > 5 meq/l

3 ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕΤΑΞΥ ΕΝΔΟ- ΚΑΙ ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟΥ ΧΩΡΟΥ TMP: Ενδο/Εξωκυττάριο Εξωκυττάριο [K + ] : 38/1 Αναγκαίο για τη φυσιολογική νευρο-μυϊκή μυϊκή λειτουργία K + : ~-67mV, ~ Na + /K + ATPase -3mV, άλλα ελάχιστα (πχ. Ca) 2

4 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΕΝΔΟ- ΚΑΙ ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΑ ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΚΑΛΙΟΥ Συγκέντρωση καλίου ορού Αντλία Να + /Κ + ATPase Κατεχολαμίνες Ινσουλίνη Αλδοστερόνη Οξεο-βασική ισορροπία Ωσμωτικότητα πλάσματος Κυτταρική λύση - Άσκηση

5 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΚΑΛΙΟΥ Η συγκέντρωση του καλίου του ορού εξαρτάται από: Ισοζύγιο προσλαμβανόμενου και αποβαλλόμενου [K + ] Κατανομή [K + ] μεταξύ ενδο- και εξωκυττάριου χώρου Μεταβολή του λόγου ενδο/εξωκυττάριο εξωκυττάριο κάλιο επηρεάζει το δυναμικό της κυτταρικής μεμβράνης στη νευρομυϊκή σύναψη και έχει ως συνέπεια την εμφάνιση κλινικών εκδηλώσεων από διάφορα συστήματα

6 Relation between serum K + and the magnitude of K + depletion

7 ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΗ - ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΚΑΛΙΟΥ 100 meq [K + ] Ερυθρά ~250 Μύες ~2500 Εξωκυττάριος χώρος 65 meq Ήπαρ ~250 Οστά ~ meq 5-10 meq

8

9 ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΑΙΤΙΑ Αυξημένη είσοδος [Κ + ] στα κύτταρα (ολικό κάλιο οργανισμού φυσιολογικό) Μειωμένη πρόσληψη καλίου από τροφές Αυξημένη απώλεια από το Γαστρεντερικό Σύστημα Αυξημένη απώλεια δια των ούρων Αυξημένη απώλεια με την άδηλη αναπνοή (ολικό κάλιο οργανισμού μειωμένο/καλιοπενια ΚΑΛΙΟΠΕΝΙΑ)

10 ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΕΙΣΟΔΟΣ ΚΑΛΙΟΥ ΣΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ Αλκάλωση/Αλκαλαιμία Αλκαλαιμία [Αύξηση ph του εξωκυττάριου υγρού] [H + ] απελευθερώνονται από τον ενδοκυττάριο χώρο,, [K[ + ] εισέρχεται στα κύτταρα για να διατηρηθεί το ουδέτερο φορτίο Περίσσεια ινσουλίνης Ενεργοποίηση β-υποδοχέων (αδρεναλίνη, σαλβουταμόλη) Θυρεοτοξίκωση (αύξηση δραστηριότητας Να + /Κ + ATPase στους μυς) Θεραπεία αναιμίας ή λευκοπενίας (χορήγηση Β12 ή φυλικού οξέος) Υποθερμία Οικογενής υποκαλιαιμική περιοδική παράλυση

11 ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Εμετοί (υποχλωραιμική αλκάλωση) Παρουσία ρινογαστρικού σωλήνα Διάρροιες (υπερχλωραιμική οξέωση λόγω απώλειας διττανθρακικών ) Συρίγγια Ουρητηροσιγμοειδοστομία (αυξημένη απέκκριση καλίου από το παχύ έντερο λόγω αυξημένης ροής υγρού στον αυλό του / απώλεια διττανθρακικών και υπερχλωραιμική οξέωση) Απώλεια εκκρίσεων παχέος εντέρου Λαχνωτό αδένωμα (παραγωγή πλούσιου σε κάλιο εκκρίματος) Χρήση καθαρτικών

12 ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΝΕΦΡΟΥΣ Διουρητικά (σύνηθες έλλειμμα : περίπου 5% του ολικού καλίου) Αυξημένη ροή προς θέσεις απέκκρισης [K + ] Αυξημένη έκκριση αλδοστερόνης (2παθής υπεραλδοστερονισμός) Σύνδρομο Bartter s ή Gitelman s (γενετικές διαταραχές που οδηγούν σε μειωμένη επαναρρόφηση χλωρίου στο ανιόν Henle και στο άπω εσπειραμένο και νεφρική απώλεια καλίου / ΔΔ. από διουρητικά) Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός Περίσσεια αλατοκορτικοειδών (ανεπάρκεια ενζύμου 11-β υδροξυλάση, σύνδρομο Liddle s)

13 ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΝΕΦΡΟΥΣ Πολυουρία (μετα-αποφρακτική, μετά από ΟΣΝ) Διαβητική κετο-οξέωση οξέωση (ωσμωτική διούρηση λόγω γλυκοζουρίας) Φάρμακα (Αμφοτερικίνη B, αμινογλυκωσίδες) Υπομαγνησιαιμία Νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου Ι και ΙΙ (υπερχλωραιμική οξ.)

14 ΕΓΓΥΣ ΝΕΦΡΙΚΗ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΟΞΕΩΣΗ HCO 3-15 mmol/l HCO 3-18 mmol/l HCO 3-26 mmol/l 60 % 15 % ph 5.5 ph 6.5 ph 7.8

15 Περισωληναριακός χώρος Σωληναριακός αυλός Περισωληναριακός χώρος Εγγύς Άπω 2K + Na + -K ATPase 3Na + H + Na + H + ATPase H + Cl - Na + H 2 O HCO 3- + H + H 2 CO 3 H 2 O HCO 3 - CA 3HCO 3 - CO 2 + OH - CA CA CO 2 + H 2 O OH - + CO 2

16 ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ Καρδιαγγειακό σύστημα - αρρυθμίες (έκτακτες κολπικές ή κοιλιακές συστολές, μαρμαρυγή) - προδιάθεση για τοξικότητα από δακτυλίτιδα - ΗΚΓραφικές μεταβολές : Κ < 3mEq3 meq/l (επιπέδωση κύματος Τ, κύμα U, επιμήκυνση QT) - μείωση περιφερικών αντιστάσεων (μειωμένη ευαισθησία σε αγγειοσυσπαστικές ορμόνες, αγγειοτενσίνη ΙΙ, βαζοπρεσίνη) Νευρομυϊκό σύστημα - αδυναμία,παράλυση παράλυση, άπνοια - ραβδομυόλυση (μετά από έντονη άσκηση λόγω ανεπαρκούς αγγειοδιαστολής) - δυσκοιλιότητα, ειλεός

17 ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ Ουροποιητικό σύστημα (νεφροί) - μείωση RBF και GFR (αγγειοσύσπαση σε σοβαρή υποκαλιαιμία) - μείωση συμπυκνωτικής ικανότητας (πολυδιψία, πολυουρία) - αντίσταση στην ADH - δομικές μεταβολές επιθηλιακών σωληναριακών κυττάρων (κενοτοπίωση), αλλοιώσεις στο διάμεσο ιστό, κύστεις - μεταβολική αλκάλωση (σε σοβαρή καλιοπενία, δράση αλδοστερόνης και ενεργοποίηση αντλίας Η + ATPase) Ενδοκρινικό σύστημα - μειωμένη έκκριση ινσουλίνης (δυσανεξία στη γλυκόζη) - αύξηση ρενίνης και μειωμένη σύνθεση αλδοστερόνης (άμεση δράση στα επινεφρίδια ) - καθυστέρηση ανάπτυξης (μείωση GH receptors, IGF-1)

18 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ Προσδιορισμός καλίου ούρων 24ώρου Κ + < 20mEq(mmol meq(mmol)/day: εξωνεφρικές απώλειες, μειωμένη πρόσληψη μεταβολική οξέωση: απώλεια από γαστρεντερικό σύστημα (διάρροια) φυσιολογικό ph: μειωμένη πρόσληψη, απώλεια από γαστρεντερικό μεταβολική αλκάλωση: απώλεια από γαστρεντερικό σύστημα (εμετοί)

19 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ Κ + > 20mEq(mmol meq(mmol)/day: απώλεια από νεφρούς μεταβολική αλκάλωση: χαμηλό χλώριο ούρων (<10mEq/d meq/d): εμετοί, διουρητικά υψηλό χλώριο ούρων (>10mEq/d meq/d): υπέρταση φυσιολογική αλδοστερόνη (σ. Cushing, σ. Liddle) αυξημένη αλδοστερόνη (πρωτοπαθής ή φαρμακευτικός υπεραλδοστερονισμός) φυσιολογική ή χαμηλή αρτηριακή πίεση (διουρητικά, καλιοπενία, σ. Bartter, Gitelman) μεταβολική οξέωση : νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου Ι και ΙΙ

20 Hypokalemia and Hypertension Urine K + excretion < 25 meq/d GI losses Prior diuretic Rx Low Plasma aldosterone > 30mEq/d Plasma renin activity High or normal High Primary Hyperaldosteronism Adenoma: Do surgery Adrenal vein aldo +/- CT Hyperplasia: K + sparing diuretic Low Licorice Liddle s SAME Other Mineralo- corticoid Continued diuretic use Renovascular HTN Malignant HTN Renin-secreting tumor Cushing s s Syndrome

21 ΔΙΑΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΚΙΝΗΣΗ ΚΑΛΙΟΥ Transtubular potassium grandient (TTKG) Διασωληναριακή κίνηση καλίου < 2 = μη νεφρική απώλεια (Γαστρεντερικό Σύστημα) > 4 = απώλεια καλίου από νεφρούς

22 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ Διακοπή απώλειας καλίου Συμπτωματική υποκαλιαιμία (αρρυθμίες, τοξικός δακτυλιδισμός, παράλυση, ηπατικό κώμα) : Χορήγηση καλίου ενδοφλεβίως με μεγάλη προσοχή (μέχρι 10mEq meq/hr και πάντα σε ορό που η συγκέντρωση να μην υπερβαίνει τα 40 meq/l ορού) 1 amp KCL περιέχει 13mEq

23 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ Ασυμπτωματική υποκαλιαιμία Μεταβολική οξέωση (σωληναριακή οξέωση, διαβητική οξέωση): κάλιο με κιτρικά ή διττανθρακικά Μεταβολική αλκάλωση (εμετοί, διουρητικά): κάλιο με NaCl Χορήγηση καλιοσυντηρητικών διουρητικών (σπιρονολακτόνη, αμιλορίδη) Προσδιορισμός επιπέδων μαγνησίου και διόρθωση υπομαγνησιαιμίας

24 ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Αίτια Αυξημένη πρόσληψη καλίου από τροφές (ολικό κάλιο αυξημένο) Μετακίνηση [Κ + ] από τον ενδο- στον εξωκυττάριο χώρο (ολικό κάλιο φυσιολογικό) Μειωμένη απέκκριση [Κ + ] από τους νεφρούς (ολικό κάλιο αυξημένο) Συνύπαρξη όλων ή μερικών από τα παραπάνω αίτια Επίπτωση υπερκαλιαμίας σε νοσηλευόμενους ασθενείς : % 10% Νεφρική ανεπάρκεια η συχνότερη αιτία (33-83% των περιπτώσεων) Φάρμακα ως μόνη αιτία ή σε συνδυασμό με άλλες αιτίες (35-75%)

25 ΤΡΟΦΕΣ ΠΛΟΥΣΙΕΣ ΣΕ ΚΑΛΙΟ

26 ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΑΠΟ ΤΟΝ ΕΝΔΟ- ΣΤΟΝ ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟ ΧΩΡΟ Ψευδοϋπερκαλιαιμία (μετακίνηση [K + ] επί τα εκτός των κυττάρων κατά τη διάρκεια ή μετά από αιμοληψία) Αιμόλυση δείγματος Ισχαιμική περίδεση, κοπιώδης αιμοληψία Λευκοκυττάρωση (λευκά > mm 3 ) Θρομβοκυττάρωση (αιμοπετάλια > mm 3 ) Μεταβολική οξέωση (υπερχλωραιμική) μη οργανικά οξέα Έλλειψη ινσουλίνης Καταστάσεις Υπερωσμωτικότητας

27 ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΑΠΟ ΤΟΝ ΕΝΔΟ- ΣΤΟΝ ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟ ΧΩΡΟ Φάρμακα β- αναστολείς που εμποδίζουν την πρόσληψη Κ + από κύτταρα α- διεγέρτες χρήση λαβεταλόλης (α και β αναστολέας) μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή υπερκαλιαιμία Ιστικός καταβολισμός ή ισχαιμία Τραύμα Ραβδομυόλυση, έντονη άσκηση Ισχαιμική νέκρωση ιστών Σύνδρομο λύσης όγκου μετά χημειοθεραπεία Υπερδοσολογία δακτυλίτιδας Υπερκαλιαιμική περιοδική παράλυση

28 ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΝΕΦΡΟΥΣ Νεφρική ανεπάρκεια (εάν ακολουθείται σωστή δίαιτα δεν συμβαίνει υπερκαλιαιμία μέχρις ότου η GFR < 25 ml/min) Σημαντική μείωση του δραστικού κυκλοφορούντα όγκου υγρών Υποαλδοστερονισμός Ειδικές διαταραχές της απέκκρισης [K + ] στο σωληνάριο Καλιοσυντηρητικά διουρητικά Αμιλορίδη, σπιρονολακτόνη, τριαμπτερένη Τριμεθοπρίμη Υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός

29 ΥΠΟΡΕΝΙΝΑΙΜΙΚΟΣ ΥΠΟΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ ΑΠΩ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΟΞΕΩΣΗ (τύπου ΙV) Χαρακτηριστικά Ασυμπτωματική υπερκαλιαιμία (στο 50-75% των περιπτώσεων δεν υπάρχει εμφανής αιτία υπερκαλιαιμίας) Συχνά υπάρχει χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (CrClCrCl ml/min) Ποσοστό 50% των ασθενών έχουν σακχαρώδη διαβήτη (οι υπόλοιποι έχουν χρόνια διάμεση νεφρίτιδα) Φάρμακα (α-μεα, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη NSAIDs, κυκλοσπορίνη, Tacrolimus)

30 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΥΠΟΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΥ Διακοπή φαρμάκων που μπορεί να ευθύνονται Προσδιορισμός δραστηριότητας ρενίνης πλάσματος, αλδοστερόνης και κορτιζόλης Χορήγηση φουροσεμίδης 20-40mg πριν από την αιμοληψία αυξάνει την ειδικότητα της εξέτασης TTKG ( >7 μη νεφρικής προέλευσης,, <3 υποαλδοστερονισμός) Έμμεσος προσδιορισμός της συγκέντρωσης [K + ] στο τελικό τμήμα του αθροιστικού σωληναρίου Χρειάζεται να υπάρχει επαρκής προσφορά [Na + ] και ροή ούρων στο τμήμα του σωληναρίου αυτό

31 ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΠΡΟΣΦΟΡΑ ΝΑΤΡΙΟΥ ΚΑΙ ΡΟΗ ΟΥΡΩΝ ΣΤΟΝ ΑΠΩ ΝΕΦΡΩΝΑ Υπερκαλιαιμία Καρδιακή ανεπάρκεια Ηπατική ανεπάρκεια- κίρρωση Νεφρωσικό σύνδρομο Στις καταστάσεις αυτές: το Να + ούρων είναι < 10 meq/l και το Κ + ούρων είναι < 40 meq/l Η υπερκαλιαιμία οφείλεται στη μειωμένη προσφορά Να + και τη μειωμένη ροή ούρων στον άπω νεφρώνα, αλλά και στη συνύπαρξη άλλων αιτίων, όπως χορήγηση καλιοσυντηρητικών διουρητικών ή α-μεα.

32 ΥΠΕΡΚΑΛΑΙΜΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ Νευρομυϊκό σύστημα (μειωμένο δυναμικό ηρεμίας) - μυική αδυναμία - παραισθησίες, αιμωδίες - παράλυση ΗΚΓγραφικές μεταβολές - οξυκόρυφα κύματα Τ, ευρύ QRS - βραδυαρρυθμία Τοξικότητα στο μυοκάρδιο (επιβαρυντικοί παράγοντες): - υπασβεσταιμία - οξέωση - υπομαγνησιαιμία - αιφνίδια εγκατάσταση

33 ΥΠΕΡΚΑΛΑΙΜΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ Μειωμένη αρτηριακή πίεση Μειωμένη παραγωγή αμμωνίας Μεταβολική οξέωση Αυξημένη παραγωγή ορμονών - αλδοστερόνης - ινσουλίνης - γλυκαγόνης

34 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΚΙΝΔΥΝΟ ΓΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Συνήθως υπάρχουν περισσότεροι του ενός προδιαθεσικοί παράγοντες Ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και μειωμένη νεφρική λειτουργία που λαμβάνουν φάρμακα που εμποδίζουν την απέκκριση του καλίου Ηλικιωμένα άτομα τα οποία συνήθως έχουν μειωμένη νεφρική λειτουργία, σακχαρώδη διαβήτη και λαμβάνουν α-μεα ή καλιοσυντηρητικά διουρητικά Προφυλακτικά μέτρα που μπορούν να ληφθούν Μείωση του προσλαμβανόμενου καλίου με τις τροφές Χρήση των β1-αποκλειστών (πχ. ατενολόλη) και όχι των μη ειδικών β- αποκλειστών Αποφυγή μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών Χορήγηση διουρητικών αγκύλης

35 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ Επείγουσα κατάσταση (ΗΚΓραφικές μεταβολές) Συνεχής καταγραφή ΗΚΓ (monitoring) Γλυκονικό ασβέστιο IV (10-30 κυβ.εκατοστά 10%) (σταθεροποίηση δυναμικού μεμβράνης και προστασία μυοκαρδίου, δράση σε λίγα λεπτά και διάρκεια λεπτά) Μετακίνηση [K + ] από τον έξω- στον ενδοκυττάριο χώρο - Χορήγηση γλυκόζης και ινσουλίνης (50 gr γλυκόζης με 10 μονάδες κρυσταλλική ινσουλίνη μείωση Κ + ορού κατά meq/l /L, δράση μετά από 30 λεπτά ) - Χορήγηση διττανθρακικών / NaHCO3 ( meq,, 1-31 Flacon) - β2-διεγέρτες με νεφελοποιητή (δράση σε 90 λεπτά, μείωση κατά meq/l)

36 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ

37 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ Επείγουσα κατάσταση (ΗΚΓραφικές μεταβολές) Μετακίνηση [K + ] από το σώμα Αιμοκάθαρση (δράση άμεση και αποτελεσματική μείωση κατά 1.3 meq/l σε 1 ώρα θεραπείας ) Ρητίνες ανταλλαγής [K + ] - Kayexalate (1gr δεσμεύει meq K + στο έντερο) (δράση σε 1-2h, max 4-64 h, μείωση Κ + ορού κατά 1mEq/L σε 24h ) Σε σημαντική υπερκαλιαιμία Κ + > 6 meq/l απαιτείται συνδυασμένη θεραπεία και όχι μεμονωμένη χορήγηση ρητινών

38 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ Περιορισμός προσλαμβανόμενου καλίου 2 g/day Αποφυγή φαρμάκων που οδηγούν σε υπερκαλιαιμία (NSAIDs, α-μεα) Αύξηση απέκκρισης απώλειας καλίου διουρητικά, αποφυγή δυσκοιλιότητας, kayexalate Αποφυγή σοβαρής υπογκαιμίας