ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΑΞΟΝΙΚΗΣ ΓΩΝΙΩΣΗΣ ΡΙΖΟΜΟΡΦΩΝ ΚΟΧΛΙΩΤΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΑΚΡΙΒΕΙΑ ΑΠΟΤΥΠΩΣΗΣ ΤΟΥΣ. ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΔΥΟ ΤΥΠΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ ΠΑΥΛΟΣ ΜΠΙΚΟΣ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΙΝΗΤΗΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ & ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ Διευθυντής: Καθηγητής Π. Κοΐδης ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΑΞΟΝΙΚΗΣ ΓΩΝΙΩΣΗΣ ΡΙΖΟΜΟΡΦΩΝ ΚΟΧΛΙΩΤΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΑΚΡΙΒΕΙΑ ΑΠΟΤΥΠΩΣΗΣ ΤΟΥΣ. ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΔΥΟ ΤΥΠΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ ΠΑΥΛΟΣ ΜΠΙΚΟΣ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009

2 2

3 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ: Καφαντάρης Ν., Καθηγητής Οδοντιατρικής Σχολής Α.Π.Θ. ΜΕΛΗ: Κοΐδης Π., Καθηγητής Οδοντιατρικής Σχολής Α.Π.Θ. Τσίγγος Ν., Αναπληρωτής Καθηγητής Οδοντιατρικής Σχολής Α.Π.Θ. 3

4 ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Καθηγητής Ν. Καφαντάρης (επιβλέπων) Καθηγητής Π. Κοΐδης Καθηγητής Α. Πισιώτης Καθηγητής Α. Χατζηκυριάκος Αναπληρωτής Καθηγητής Ε.Μ.Π. Χ. Προβατίδης Αναπληρωτής Καθηγητής Ν. Τσίγγος Επίκουρη Καθηγήτρια Ε. Κωτσιομύτη 4

5 Στην οικογένειά μου 5

6 6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ... 9 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Ιστορική αναδρομή Εισαγωγή Αποτύπωση των οδοντικών εμφυτευμάτων Ελαστομερή αποτυπωτικά υλικά Τεχνικές αποτύπωσης οδοντικών εμφυτευμάτων Αποτύπωμα με τεχνική ανοικτού δισκαρίου (με θυρίδα) Αποτύπωμα με τεχνική κλειστού δισκαρίου (χωρίς θυρίδα) Συγκριτική μελέτη των τεχνικών αποτύπωσης των εμφυτευμάτων Παθητική εφαρμογή επιεμφυτευματικών προσθετικών αποκαταστάσεων Κλινική σημασία της παθητικής εφαρμογής των χυτών των προσθετικών αποκαταστάσεων Μέθοδοι ελέγχου παθητικής εφαρμογής του σκελετού Κλινικές μέθοδοι ελέγχου παθητικής εφαρμογής Εργαστηριακές μέθοδοι ελέγχου παθητικής εφαρμογής...34 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΣΚΟΠΟΣ Υλικά μέθοδος Υλικά Μέθοδος ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ

8 5. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

9 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η σύγχρονη εμφυτευματολογία έχει διευρύνει σημαντικά τις θεραπευτικές δυνατότητες της οδοντιατρικής και καθιέρωσε έναν νέο τρόπο σκέψης σχετικά με τα εναλλακτικά σχέδια θεραπείας και τους στόχους μιας προσθετικής αποκατάστασης μετά την μερική ή ολική απώλεια δοντιών. Η παρούσα Διατριβή εξετάζει μεθόδους βελτίωσης της ποιότητας και της ακρίβειας αποτύπωσης των προσθετικών αποκαταστάσεων σε τοποθετημένα οδοντικά εμφυτεύματα. Συγκεκριμένα αναπτύχθηκε και ερευνήθηκε πρότυπη μετροτεχνική μεθοδολογία αποτύπωσης οδοντικών εμφυτευμάτων με τη βοήθεια και τη χρήση ειδικής πειραματικής συσκευής αποτύπωσης. Το πειραματικό μέρος της έρευνας πραγματοποιήθηκε στο Εργαστήριο Ταχείας Κατασκευής Πρωτοτύπων και Εργαλείων & Αντίστροφου Σχεδιασμού του Τομέα Μηχανολογικών Κατασκευών και Αυτόματου Ελέγχου της Σχολής Μηχανολόγων Μηχανικών του Εθνικού Μετσόβιου Πολυτεχνείου (ΕΜΠ) και στο Εργαστήριο Ακίνητης Προσθετικής & Προσθετικής Εμφυτευματολογίας, της Οδοντιατρικής Σχολής του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης (ΑΠΘ). Ο Διδάκτορας ΕΜΠ κ. Χ. Γαλάνης μαζί με το Διδάκτορα ΕΜΠ κ. Β. Γεωργιόπουλο υπήρξαν τα άλλα δύο ερευνητικά μέλη της ομάδας του γενικού ερευνητικού έργου με τίτλο: «Ανάπτυξη ολοκληρωμένης μεθοδολογίας εφαρμογής ενδοοστικών στοματικών εμφυτευμάτων για την κατασκευή οδοντικών αποκαταστάσεων». Σε συνεργασία της Οδοντιατρικής Σχολής του ΑΠΘ με τη Σχολή Μηχανολόγων Μηχανικών του ΕΜΠ, το έργο υλοποιήθηκε στα πλαίσια του ερευνητικού προγράμματος «ΠΕΝΕΔ 2001 Πρόγραμμα Ενίσχυσης Ερευνητικού Δυναμικού» της Γενικής Γραμματείας Έρευνας και Τεχνολογίας (ΓΓΕΤ). 9

10 Η όλη μελέτη χωρίζεται σε δύο μέρη, γενικό και ειδικό. Στο πρώτο γίνεται μια βιβλιογραφική μελέτη για την ιστορική εξέλιξη, τα αποτυπωτικά υλικά και τις τεχνικές αποτύπωσης των οδοντικών εμφυτευμάτων και την παθητική εφαρμογή των χυτών των αποκαταστάσεων. Στο ειδικό μέρος αναφέρονται ο σκοπός, το υλικό και περιγράφεται αναλυτικά η μεθοδολογία που εφαρμόστηκε. Στο ειδικό μέρος επίσης αναφέρονται τα αποτελέσματα, η συζήτηση, τα συμπεράσματα, η ελληνική και αγγλική περίληψη, ενώ στο τέλος γίνεται και η παράθεση της σχετικής βιβλιογραφίας. Για την αμέριστη συμπαράσταση και βοήθεια που μου παρείχαν σε όλη τη χρονική διάρκεια εκπόνησης της διατριβής αυτής θα ήθελα να ευχαριστήσω: Τον επιβλέποντα Δάσκαλο και Καθηγητή μου, Αξιότιμο Καθηγητή κ. Ν. Καφαντάρη για την στήριξη σε όλη την έως τώρα διαδρομή μου στην Οδοντιατρική Επιστήμη, την εμπιστοσύνη με την οποία με περιέβαλε και την τιμή που μου έκανε με την ανάθεση της διατριβής αυτής, την επιστημονική του καθοδήγηση και τις προσπάθειές του για την εξασφάλιση της απαραίτητης υλικοτεχνικής υποδομής σε όλη τη διάρκεια της εργασίας, την επίλυση πλήθους διαδικαστικών προβλημάτων, τη γνωμοδότησή του επί θεμάτων δεοντολογίας, τις καίριες και ουσιαστικές παρεμβάσεις του όπου χρειάστηκε, καθώς και για την ουσιαστική συμβολή του στην περάτωση της έρευνας. Το Διευθυντή του Εργαστηρίου Ακίνητης Προσθετικής και Προσθετικής Εμφυτευματολογίας κ. Π. Κοΐδη για την επιστημονική του συμβολή, το ενδιαφέρον του, την κατανόηση και την αμέριστη συμπαράστασή του σε όλη τη διάρκεια της εργασίας αυτής, καθώς και την καθοδήγηση σε εργασίες που προέκυψαν από αυτήν. 10

11 Τον Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Ν. Τσίγγο, για την παρότρυνση, τη στήριξη, τη βοήθειά του στη διαλεύκανση, αποσαφήνιση και αναγωγή των κλινικών σταδίων της αποτύπωσης στις εργαστηριακές συνθήκες, αλλά κυρίως για τον ενθουσιασμό που μου μετέδιδε. Τον Επίκουρο Καθηγητή κ. Δ. Τορτοπίδη, για τις πολύτιμες συμβουλές, τις παρατηρήσεις του και τη βοήθειά του στη διαμόρφωση του τελικού κειμένου, που ήταν καθοριστική για την πραγματοποίηση αυτής της διατριβής. Τον οδοντίατρο και συνεργάτη μου κ. Π. Παπαχρήστο για την πολύτιμη βοήθεια του στην βιβλιογραφική ενημέρωση, προετοιμασία και φωτογράφηση των εικόνων της διατριβής. Το φίλο, συνάδελφο και συνεργάτη κ. Χ. Πρίτσο για την επιμέλεια της παρουσίασης και έκδοσης της εργασίας αυτής. Ιδιαίτερες ευχαριστίες για το Επιστημονικό Προσωπικό του Εργαστηρίου Ταχείας Κατασκευής Πρωτοτύπων Εργαλειομηχανών και Αντίστροφου Σχεδιασμού, στο οποίο υπό την καθοδήγηση και εποπτεία του Διευθυντή του Καθηγητή κ. Μ. Σφαντζικόπουλου εκπονήθηκε ολόκληρο το πειραματικό μέρος και στους αγαπημένους φίλους και συνεργάτες συνυποψήφιους Διδάκτορες Γ. Καϊσαρλή και Χ. Γαλάνη για τις πάμπολλες ώρες συντροφικής συνεργασίας, αλλά και για την ουσιώδη συμβολή τους στην εκπόνηση και της Διδακτορικής Διατριβής μας και του συνολικού ερευνητικού προγράμματος γενικότερα. Επίσης θα ήθελα να ευχαριστήσω τους αντιπροσώπους των εταιριών Materialise Dental, Ihde Dental Eching Muenchen, GmbH, IP Dental OE Θεσσαλονίκη, New Dent ΕΠΕ Αθήνα και Aven Dental AE Αθήνα, για την ευγενική χορηγία υλικών, εξαρτημάτων και τεχνογνωσίας για την εκπόνηση του πειραματικού μέρους. 11

12 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Η εισαγωγή των οδοντικών εμφυτευμάτων στην οδοντιατρική κλινική πράξη έχει επιφέρει σημαντικές αλλαγές στην αποκατάσταση της φυσιολογικής λειτουργίας, της αισθητικής και της ποιότητας ζωής των ασθενών με μερική ή ολική νωδότητα. Οδοντικό εμφύτευμα είναι κάθε εξάρτημα κατασκευασμένο από αλλοπλαστικό υλικό, το οποίο τοποθετείται χειρουργικά μέσα στην εναπομένουσα οστική ακρολοφία, κάτω από τον βλεννογόνο με σκοπό να παρέχει στήριξη και συγκράτηση στην προσθετική αποκατάσταση (The Academy of Prosthodontics, 2005). Η ιστορική εξέλιξη των οδοντικών εμφυτευμάτων χαρακτηρίζεται τόσο από σημειακές αναφορές όσο και από εμπειρικές προσπάθειες, στις οποίες εκφραζόταν το πνεύμα πρωτοπορίας ορισμένων ερευνητών (Greenfield 1913, Strock 1937, Linkow 1967, Branemark 1983, Balkin 1988). Σημειακές αναφορές οδοντικών εμφυτευμάτων συναντάμε στον αρχαίο Αιγυπτιακό πολιτισμό, αφού ο Andrews περιγράφει ριζόμορφο ξένο υλικό από πέτρα για αντικατάσταση κεντρικού τομέα, φτιαγμένο από τους Μάγια (Chen and Scharer 1993). Η πρώτη αναφορά οδοντικού εμφυτεύματος, από άργυροιρίδιο, ιστορικά αποδίδεται στον Greenfield (1913). Είκοσι πέντε χρόνια αργότερα οι αδελφοί Strock (1938) πειραματίστηκαν με κοχλίες βιταλίου, ένα υλικό που χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά. Κοχλίες διαφόρου είδους αναπτύχθηκαν αργότερα από τους Formiggini, Zepponi, Sandhaus, Branemark και άλλους όπου εκτός από τον ανοξείδωτο χάλυβα, χρώμιο, κοβάλτιο και μολυβδαίνιο με μορφή κράματος, 12

13 χρησιμοποιήθηκαν και άλλα υλικά όπως τιτάνιο, ταντάλιο και υδροξείδιο του αλουμινίου (Balkin 1988). Τα υποπεριοστικά εμφυτεύματα εμφανίζονται το 1940 με απογοητευτικά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα και σημαντική απορρόφηση οστού (Obwegeser 1977, Balkin 1988). Ο Linkow (1968) χρησιμοποίησε τα ενδοοστικά λεπιδόμορφα εμφυτεύματα για ασθενείς με αιχμηρές, απορροφημένες φατνιακές ακρολοφίες. Αυτά κατασκευάστηκαν είτε από κράματα χρωμιοκοβαλτίου είτε από τιτάνιο, ενώ η δεκαετής παρακολούθηση τους έδειξε χαμηλά ποσοστά επιτυχίας (Smitloff and Fritz 1987). Οι Schroeder (1976), και οι Kirsch και Koch (1977) υιοθέτησαν την χρήση κυλινδρικών, ριζόμορφων εμφυτευμάτων, ενώ τα υλικά κατασκευής τους ήταν το οξείδιο του αλουμινίου, καθαρό τιτάνιο ή κράματα τιτανίου με επιφάνεια καλυμμένη από υδροξυαπατίτη. To 1952 η ομάδα του Branemark ξεκινά τις μελέτες της πάνω στα κυλινδρικά κοχλιούμενα ενδοστικά εμφυτεύματα, από τιτάνιο, και το 1965 τοποθετεί το πρώτο οδοντικό εμφύτευμα από τιτάνιο σε Σουηδό εθελοντή. Ο όρος οστεοενσωμάτωση χρησιμοποιήθηκε πρώτα από τον Brånemark (1952, 1983) και προσδιορίζει την άμεση δομική και λειτουργική σύνδεση μεταξύ του περιβάλλοντος οστίτη ιστού και της επιφάνειας του εμφυτεύματος. Στην περίοδο από τα μέσα της δεκαετίας του 1950 έως σήμερα υπάρχει πρόσφορο έδαφος για την ανάπτυξη, εξέλιξη και καθιέρωση νέων τύπων και σχεδιασμών εμφυτευμάτων με τελικό αποτέλεσμα την καθιέρωση της σύγχρονης εμφυτευματολογίας ως αξιόπιστη θεραπευτικής μεθόδου για την αποκατάσταση ολικώς και μερικώς νωδών ασθενών (Brånemark 1983, Albrektsson και συν 1986, Adell και συν 1990). 13

14 1.1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η κατασκευή μίας προσθετικής εργασίας απαιτεί μία σειρά σταδίων, κλινικών και εργαστηριακών, με τελικό στόχο, εκτός των άλλων, αυτή να εδράζεται κατά το δυνατό παθητικά στα στηρίγματά της. Ένα από τα πιο βασικά στάδια είναι αυτό της αποτύπωσης, δηλαδή της καταγραφής της πληροφορίας που αφορά στη θέση στο χώρο των αποτυπούμενων μορφολογιών και της όσο το δυνατό πιστότερης μεταφοράς τους στο εργαστήριο, ώστε να κατασκευαστεί το εκμαγείο εργασίας. Η αποτύπωση των εμφυτευμάτων παρουσιάζει κοινά στοιχεία με αυτήν των φυσικών δοντιών οι βασικές αρχές της αποτύπωσης είναι κοινές αλλά και διαφορές, οι οποίες έχουν να κάνουν με το ότι τα μεν είναι ζωντανοί ιστοί, με εξατομικευμένη ανατομία και αντίδραση στα ερεθίσματα, τα δε εμφυτεύματα είναι μηχανικά εξαρτήματα γνωστού εκ των προτέρων βαθμού συναρμογής και μηχανολογικών ανοχών (machining tolerance). Αυτών των εξαρτημάτων τη θέση στο χώρο καλείται να καταγράψει ο οδοντίατρος και μάλιστα με όσο το δυνατό μεγαλύτερη ακρίβεια και πιστότητα της τεχνικής και της μεθοδολογίας της. Στην προσπάθεια αυτή ο κλινικός καλείται να ξεπεράσει προβλήματα τα οποία δημιουργούνται τόσο από τους παράγοντες που επηρεάζουν γενικότερα την αποτύπωση (εκλογή δισκαρίου, υλικό, υγρασία, θερμοκρασία, εσοχές, πάχος αποτυπωτικού υλικού), όσο και ειδικότερους παράγοντες, που έχουν να κάνουν αποκλειστικά με αποτύπωση εμφυτευμάτων. Το συχνότερα απαντώμενο πρόβλημα έχει να κάνει με τη μηχανική συμπεριφορά του εκάστοτε συστήματος που αποτυπώνεται (γεωμετρία προσθετικής κεφαλής, επιφάνειας 14

15 επαφής εμφυτεύματος-προσθετικού εξαρτήματος) τη μορφολογία των εξαρτημάτων του και την ύπαρξη εσοχών. Οι εσοχές μπορεί να υπάρχουν λόγω μορφολογίας του συστήματος ή λόγω απόκλισης του κεντρικού άξονα του εμφυτεύματος από την ιδεώδη κλίση, όπως αυτή ορίζεται από τις ανατομικές ιδιαιτερότητες και τις προσθετικές ανάγκες. Αυτό απαντάται συχνότερα στην άνω γνάθο, όπου λόγω της φυσιολογικής ανατομίας της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας, της ανάγκης να παρακαμφθούν και να μείνουν άθικτες φυσιολογικές δομές, η αξονική κλίση των εμφυτευμάτων είναι εκσεσημασμένη, κυμαινόμενη μεταξύ10º-25º. Μεγαλύτερες κλίσεις απαντώνται σε ακραίες περιπτώσεις, όπου προσπαθεί ο κλινικός να αντιπαρέλθει ορθοδοντικές ανωμαλίες ή εκτεταμένη απώλεια στηρικτικών ιστών, πριν προχωρήσει σε αναγεννητικές τεχνικές. Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν στοιχεία που υποστηρίζουν την πρόκληση παραμόρφωσης λόγω ύπαρξης εσοχών που δημιουργούνται από την αξονική κλίσηαπόκλιση των προς αποτύπωση γεωμετρικών σχημάτων, είτε σε φυσικά δόντια είτε σε εμφυτεύματα. Οι αναφορές των αποτελεσμάτων αφορούν γραμμικές μετατοπίσεις ή έλεγχο της ακρίβειας εφαρμογής ενός χυτού στα εκμαγεία εργασίας. Ελάχιστα στοιχεία βρέθηκαν για μετρήσεις ακρίβειας αποτύπωσης σε 3 διαστάσεις στο χώρο, κανένα για μετρήσεις απευθείας στο αποτύπωμα και ακόμη περισσότερο συνδυασμένες μετρήσεις 2 διαφορετικών ειδών προσθετικής κεφαλής εμφυτευμάτων (των 2 συχνότερα απαντώμενων), με διαφορετικές αξονικές κλίσεις και διαφορετικές τεχνικές αποτύπωσης (ανοικτού και κλειστού δισκαρίου). Το κενό αυτό έρχεται να καλύψει η παρούσα μελέτη, ερευνητικό αντικείμενο της οποίας είναι ο βαθμός ακρίβειας της αποτύπωσης στις 3 διαστάσεις στο χώρο εμφυτευμάτων με 15

16 αξονική κλίση 2 διαφορετικών τύπων προσθετικής κεφαλής για τις 2 συχνότερα χρησιμοποιούμενες μεθόδους αποτύπωσης. Ο βαθμός ακρίβειας της αποτύπωσης ή της πιστότητας της εφαρμοζόμενης τεχνικής μπορεί να εξαχθεί και προσδιορίζοντας το βαθμό παραμόρφωσης, καθώς και την αλληλεπίδραση των παραγόντων και μεταβλητών μεταξύ τους. Το μεγάλο ζητούμενο είναι οι μετρήσεις να είναι στις 3 διαστάσεις του χώρου και απευθείας στο αποτύπωμα. Για το σκοπό αυτό, στα πλαίσια του ΠΕΝΕΔ 2001 με τίτλο Ανάπτυξη ολοκληρωμένης μεθοδολογίας εφαρμογής ενδοοστικών οδοντικών εμφυτευμάτων για την κατασκευή προσθετικών αποκαταστάσεων, αναπτύχθηκε ερευνητική μελέτη, της οποίας μέρος αποτελεί η παρούσα διατριβή. Η επιτυχία μιας αποκατάστασης επί εμφυτευμάτων εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το αν η εφαρμογή της είναι παθητική ή όχι, δηλαδή αν ασκούνται και σε ποιο βαθμό τάσεις στα εμφυτεύματα και στα διάφορα εξαρτήματά τους. Στα φυσικά δόντια η κατάσταση διαφέρει εξαιτίας της ικανότητάς τους να εξισορροπούν τις ασκούμενες σ αυτά τάσεις, λόγω της ενδοτικότητας των περιοδοντικών ινών, δεδομένο που δεν ισχύει στα εμφυτεύματα. Οποιαδήποτε τάση μεταφέρεται απευθείας στα εμφυτεύματα και τους περιεμφυτευματικούς ιστούς, με επιπλοκές που μειώνουν σημαντικά την πρόγνωση της προσθετικής κατασκευής, οδηγώντας σε απώλεια των προσθετικών εξαρτημάτων, ή σε οστική απορρόφηση σε άλλοτε άλλο βαθμό. Η παραμόρφωση (μη αντιστρεπτή), όπως ορίζεται από τον Nicholls (1974, 1977, 1978) είναι η μετακίνηση ενός σημείου ή μιας ομάδας σημείων μακριά από ένα σταθερό σημείο αναφοράς κατά τέτοιο τρόπο ώστε να έχουμε μόνιμη παραμόρφωση. Η μέτρηση της παραμόρφωσης γίνεται στις τρεις διαστάσεις του χώρου. Οι μετρήσεις, όταν γίνονται σε ένα 16

17 επίπεδο, είναι γραμμικές απεικονίσεις κάποιων από τα επιμέρους ανύσματα της μετατόπισης του σημείου και δεν αναπαριστούν πλήρως την συνολική μετατόπιση, αφού το μέτρο και το είδος αυτής δεν πραγματοποιείται στις τρεις διαστάσεις. Στις περισσότερες ερευνητικές εργασίες η μέτρηση της ακρίβειας αποτύπωσης ή ο βαθμός παραμόρφωσης γίνεται σε εκμαγεία εργασίας (Barrett 1993, Phillips 1994, Jemt and Lie 1995). Σχήμα 1. Περιορισμοί της μέτρησης ανυσματικών μεγεθών σε γραμμικό επίπεδο. Μετρώντας γραμμικές αποστάσεις από το σημείο L1, βρίσκουμε ότι τα σημεία Β και L2 συμπίπτουν και ότι το σημείο Γ βρίσκεται πιο μακριά από το σημείο L2 απ ό,τι το σημείο Β. Η διαδικασία κατασκευής μιας προσθετικής αποκατάστασης περιλαμβάνει εργαστηριακά και κλινικά στάδια, καθένα από τα οποία μπορεί να περιέχει ένα εγγενές ποσοστό λάθους. Τα ποσοστά αθροιζόμενα στα διαδοχικά κλινικο-εργαστηριακά στάδια προσδίνουν το τελικό ποσοστό παραμόρφωσης της αποκατάστασης. 17

18 Η «εξίσωση» αυτή της παραμόρφωσης διατυπώνεται από τους Wee και συν (1999) ως εξής: Τελική αποτύπωση κατασκευή εκμαγείου εργασίας κατασκευή κέρινου προπλάσματος χύτευση μεταλλικού σκελετού τελική διαμόρφωση της πρόσθεσης τοποθέτηση της πρόσθεσης τελική παραμόρφωση Πρώτο βήμα για να επιτευχθεί η παθητική εφαρμογή στα εμφυτεύματα είναι η όσο το δυνατόν πιστότερη μεταφορά της θέσης των εμφυτευμάτων από το στόμα στο εκμαγείο. Ως «θέση» του εμφυτεύματος στο χώρο χαρακτηρίζουμε τις πλήρεις συντεταγμένες του στο σύστημα τριών διαστάσεων του χώρου, οι οποίες προσδιορίζονται με τη βοήθεια των αξόνων x, y, z. Από την διαφορά που προκύπτει στις τιμές των συντεταγμένων στο στόμα και στο εκμαγείο προκύπτουν αποτελέσματα για την ακρίβεια αναπαραγωγής της θέσης τους ή αντίστροφα για τον βαθμό παραμόρφωσης της συγκεκριμένης τεχνικής. Επομένως, ένας από τους κύριους προβληματισμούς της έρευνας για την παθητική εφαρμογή των προσθετικών κατασκευών πρέπει να είναι η κατά το δυνατό ακριβής, χωρίς παραμόρφωση αποτύπωση. Η αποτύπωση των οδοντικών εμφυτευμάτων αποτελεί βασικό στάδιο της προσθετικής αποκατάστασης, καθώς θα πρέπει να μεταφερθούν στο οδοντοτεχνικό εργαστήριο τα δεδομένα που αφορούν τη θέση, την κλίση, τον 18

19 προσανατολισμός της γεωμετρίας της πρoσθετικής κεφαλής των εμφυτευμάτων και την κατάσταση των περιεμφυτευματικών ιστών. 1.2 ΑΠΟΤΥΠΩΣΗ ΟΔΟΝΤΙΚΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ Ελαστομερή αποτυπωτικά υλικά Ως αποτύπωμα χαρακτηρίζεται η αρνητική αναπαράσταση των επιφανειών των σκληρών και μαλακών ιστών της στοματικής κοιλότητας δηλαδή των δοντιών, των εμφυτευμάτων, των ούλων και του βλεννογόνου της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας (Craig 1994, Donovan and Chee 2004). Σκοπός του αποτυπώματος είναι η αναπαραγωγή της θετικής αναπαράστασης των σκληρών και μαλακών ιστών, δηλαδή η κατασκευή του εκμαγείου τους (The Academy of Prosthodontics 2005). Για την λήψη ενός αποτυπώματος με ακρίβεια και λεπτομέρεια πρέπει να γίνει η κατάλληλη επιλογή του αποτυπωτικού υλικού, σε συνδυασμό με τη σωστή χρησιμοποίηση του. Ιδιότητες «ιδεώδους» Οδοντιατρικού αποτυπωτικού υλικού 1. Να παρέχει ακρίβεια αποτύπωσης των λεπτομερειών της περιοχής που αποτυπώνεται. 2. Να έχει επαρκή ελαστικότητα μετά την πήξη ή τον πολυμερισμό του, ώστε το αποτύπωμα κατά την αφαίρεση του από περιοχές με έντονες εσοχές να μην παρουσιάζει μόνιμη παραμόρφωση. 3. Να μην παρουσιάζει ογκομετρικές μεταβολές, τόσο στο χρόνο, όσο και στις μεταβολές της θερμοκρασίας. 19

20 4. Να έχει αρκετή σκληρότητα, ώστε να μην υπάρχει κίνδυνος παραμόρφωσης του αποτυπώματος κατά την πλήρωση του με φύραμα γύψου. 5. Να έχει ικανοποιητικό χρόνο εργασίας και ικανοποιητικό χρόνο πολυμερισμού κατά την τοποθέτηση του στο στόμα του ασθενούς. 6. Να έχει ευχάριστη γεύση, άρωμα και ωραίο χρώμα. 7. Να είναι εύκολο στη χρήση του και να μη χρειάζονται πολύπλοκες συσκευές για τη λήψη αποτυπώματος. 8. Να είναι απαλλαγμένο από τοξικές και ερεθιστικές ουσίες. 9. Να έχει συμβατότητα με τα διάφορα είδη γύψου και τα υλικά που χρησιμοποιούνται για την κατασκευή εκμαγείων. 10. Να είναι υδρόφιλο. 11. Να δίνει τη δυνατότητα κατασκευής πολλαπλών εκμαγείων. 12. Να έχει τη δυνατότητα απολύμανσης χωρίς να χάνει την ακρίβεια του. (Corso και συν 1998, Yeh 1980, Van Viuren 1982, Craig 1988, Κάπαρη Δ και συν 2004, Donovan and Chee 2004). Αποτυπωτικά υλικά εκλογής για την ακριβή αποτύπωση οδοντικών εμφυτευμάτων θεωρούνται τα αποτυπωτικά υλικά σιλικόνης και ιδιαίτερα οι σιλικόνες προσθήκης και οι πολυαιθέρες (Dononan and Chee 2004, Lee και συν 2008). Αποτυπωτικά υλικά σιλικόνης Είναι πολυμερή συνθετικά αποτυπωτικά υλικά με πλήρεις ελαστικές ιδιότητες, που εξασφαλίζουν τη λεπτομερή και ογκομετρικά σταθερή αποτύπωση των παρασκευασμένων δοντιών και των γύρω από αυτά ιστών. Στην ακίνητη προσθετική 20

21 χρησιμοποιούνται με ιδιαίτερη επιτυχία επί πολλά χρόνια. Με βάση την αντίδραση πολυμερισμού τους διακρίνονται σε δύο κατηγορίες: α) στις σιλικόνες συμπύκνωσης και β) στις σιλικόνες προσθήκης ή πολυβινυλσιλοξάνες. Ανάλογα με τη ρευστότητά τους, δηλαδή την ικανότητά τους να εισέρχονται και να αποτυπώνουν λεπτές σχισμές, διακρίνονται σε λεπτόρρευστες, μέσης ρευστότητας, παχύρρευστες και ζυμώδεις μορφές (Craig 1988). Σιλικόνες προσθήκης ή πολυβινυλσιλοξάνες (αθροιστικού τύπου) Οι σιλικόνες προσθήκης είναι η νεότερη κατηγορία των σιλικονούχων ελαστομερών αποτυπωτικών υλικών, και αποτέλεσαν την εξέλιξη των σιλικόνων συμπύκνωσης. Το αποτυπωτικό υλικό διατίθεται με τη μορφή βάσης και καταλύτη. Στο υλικό βάσης περιέχεται μια σιλοξάνη μικρού μοριακού βάρους, η οποία διαθέτει ακραίες βινυλομάδες, σε αντίθεση με τις σιλικόνες συμπύκνωσης που περιέχουν ακραίες υδροξυλομάδες (Eames και συν 1979, Piwowarcyk και συν 2002). Αυτός είναι και ο λόγος που οι σιλικόνες προσθήκης χημικά αναφέρονται ως πολυβινυλμεθυλοσιλοξάνες. Η σύσταση του υλικού ποικίλει, και μπορεί να είναι πυκνόρρευστη, μέσης ρευστότητας και λεπτόρρευστη. Η αντίδραση πολυμερισμού φέρεται ως πολυμερισμός προσθήκης και χαρακτηρίζεται από την απουσία παραπροϊόντων, όπως νερό ή αλκοόλη που εξατμίζονται σε αντίθεση με τον τύπο συμπύκνωσης, εξασφαλίζοντας έτσι μεγάλη ακρίβεια και ογκομετρική σταθερότητα (Eames και συν 1979) Οι σιλικόνες προσθήκης διαθέτουν εξαιρετική ακρίβεια αποτύπωσης, ογκομετρική σταθερότητα, πολύ καλές μηχανικές ιδιότητες και παρέχουν τη δυνατότητα κατασκευής πολλαπλών εκμαγείων. Μειονέκτημα τους μπορεί να θεωρηθεί ο υδροφοβικός χαρακτήρας (Petrie και συν 2003) και το κόστος τους. 21

22 Πολυαιθέρες Τα ελαστομερή αυτά υλικά είναι δημοφιλή τα τελευταία χρόνια. Οι πολυαιθέρες είναι παράγωγα της γλυκόλης. Χαρακτηριστική ομάδα των πολυαιθέρων είναι το αιθυλενικό ιμίδιο, το οποίο περιέχεται στην πάστα της βάσης με τη μορφή πολυαιθερικού προπολυμερούς χαμηλού μοριακού βάρους Τόσο σε παλαιότερες (Luebke και συν 1979) όσο και σε πιο πρόσφατες έρευνες (Piwowarczyk και συν 2002, Johnson και συν 2003), βρέθηκε ότι οι πολυαιθέρες είναι υλικά με ίδια ή και καλύτερη ακρίβεια σε σχέση με άλλα ελαστομερή αποτυπωτικά υλικά. Επίσης, σε παλαιότερες έρευνες βρέθηκε ότι τα υλικά αυτά διατηρούν την ογκομετρική τους σταθερότητα πέρα από τον προβλεπόμενο χρόνο πλήρωσης του αποτυπώματος με τη γύψο (Luebke και συν 1979, Tjan και συν 1986). Σε πιο πρόσφατες έρευνες βρέθηκε ότι η ογκομετρική τους σταθερότητα είναι υποδεέστερη μετά από 24 ώρες (Williams και συν 1986, Thongthammachat και συν 2002). Η συμβατότητα με το νερό κατατάσσει τους πολυαιθέρες στα υδρόφιλα αποτυπωτικά υλικά. Η ιδιότητα αυτή είναι σημαντική για την αποτύπωση των ιστών της στοματικής κοιλότητας και την κατασκευή ποιοτικού εκμαγείου εργασίας. Οι πολυαιθέρες δεν πρέπει να αποθηκεύονται σε υγρό περιβάλλον. Σχετικά με το πρόβλημα αυτό, οι Michalakis και συν (2007) βρήκαν ότι ο πολυαιθέρας εμφανίζει μικρότερη ποσότητα φυσαλίδων μετά τον πολυμερισμό του και ότι η ποιότητα των εκμαγείων που προκύπτουν από το ίδιο υλικό είναι ποιοτικά ανώτερη σε σχέση με τέσσερις παραδοσιακές σιλικόνες προσθήκης και της σιλικόνης συμπύκνωσης, η οποία εμφάνιζε σημαντικά περισσότερες φυσαλίδες και μεγαλύτερο αριθμό ατελειών στο γύψινο εκμαγείο. 22

23 Επίσης λόγω του υψηλού βαθμού ακαμψίας αφαιρούνται δύσκολα από εισέχουσες περιοχές, όπως για παράδειγμα από μεσοδόντιους χώρους, ιδιαίτερα δοντιών με απώλεια πρόσφυσης και γεφυρώματα (Chai και συν 1998). H αντίστασή τους στην απόσχιση κατά την αφαίρεση είναι περίπου ίση με αυτή της σιλικόνης και μικρότερη των μερκαπτανών. Αναφορικά με το αποτυπωτικό υλικό εκλογής για την αποτύπωση οδοντικών εμφυτευμάτων, υπάρχουν στη διεθνή βιβλιογραφία έντεκα μελέτες που συνέκριναν τις σιλικόνες προσθήκης με τους πολυαιθέρες. Οι περισσότεροι ερευνητές υποστηρίζουν ότι η ακρίβεια αποτύπωσης των δυο αποτυπωτικών υλικών δε διαφέρει στατιστικά σημαντικά (Barrett και συν 1993, Assuncao και συν 2004 Wenz and Hertrampf 2008, Daoudi και συν 2001, Akça and Cehreli 2004, Cehreli and Akça. 2006, Liou 1993, Wee 2000, Lorenzoni 2000, Holst και συν 2007). Οι Lee και συν (2008) διαπίστωσαν ότι σε βαθιά υποουλική εντόπιση της προσθετικής κεφαλής οι σιλικόνες συμπύκνωσης δίνουν πιο ακριβή αποτύπωση σε σχέση με τους πολυαιθέρες. Οι Wenz και Hertrampf (2008), διερευνώντας τις διαφορετικές μεθόδους ανάμιξης και λήψης αποτυπώματος με σιλικόνες, διαπίστωσαν ότι η μονοφασική αποτύπωση έχει σημαντικά μεγαλύτερη ακρίβεια σε σχέση με τη διφασική. Ο Wee (2000) αναφέρει ότι οι πολυαιθέρες εμφανίζουν μεγαλύτερη αντοχή στη στρέψη, ιδιότητα ευνοϊκή για την λήψη αποτυπωμάτων οδοντικών εμφυτευμάτων. Έτσι, ενώ επιστημονικά δεν τεκμηριώνονται σημαντικές διαφορές για την επιλογή των σιλικονών προσθήκης σε σχέση με τους πολυαιθέρες και το αντίθετο, τα δύο αυτά υλικά είναι τα μόνα αποδεκτά για την αποτύπωση οδοντικών εμφυτευμάτων. 23

24 1.2.2 Τεχνικές αποτύπωσης οδοντικών εμφυτευμάτων Αποτελέσματα από ερευνητικές μελέτες έχουν δείξει ότι η ακρίβεια του αποτυπώματος επηρεάζει την ακρίβεια του μεταλλικού σκελετού (Lee και συν 2008). Φαίνεται ότι ένα μη ακριβές αποτύπωμα έχει ως αποτέλεσμα την κατασκευή μεταλλικού σκελετού που δεν εφαρμόζει παθητικά και συχνά μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση μηχανικών επιπλοκών όπως η αποκοχλίωση ή το κάταγμα της προσθετικής βίδας, το κάταγμα του διαβλεννογόνιου τμήματος ή/ και βιολογικών επιπλοκών όπως η απώλεια οστού. Βασική επιδίωξη κατά την προσθετική επί εμφυτευμάτων είναι η ακριβής αποτύπωση της θέσης και κλίσης της προσθετικής κεφαλής των εμφυτευμάτων και των περιεμφυτευματικών ιστών. Για τον σκοπό αυτό έχουν περιγραφεί στην διεθνή βιβλιογραφία διάφορες τεχνικές αποτύπωσης οδοντικών εμφυτευμάτων Αποτύπωμα με την τεχνική του ανοικτού δισκαρίου (με θυρίδα) Η τεχνική αυτή στοχεύει στην συσσωμάτωση των αξόνων αποτύπωσης (ή αναλόγων μεταφοράς) κατά την λήψη του τελικού αποτυπώματος και την ταυτόχρονη απόσπαση τους από το στόμα. Χρησιμοποιούνται δισκάρια ανοικτού τύπου (με θυρίδα) που συνδυάζονται με στελέχη αποτύπωσης ανοικτού δισκαρίου (pick up technique). Τα δισκάρια αυτά μπορεί να είναι ατομικά ή του εμπορίου τροποποιημένα. Οι Burns και συν (2003) διαπίστωσε ότι η χρήση ατομικών δισκαρίων οδηγεί σε πιο ακριβή αποτυπώματα σε σχέση με την χρήση δισκαρίων του εμπορίου. Κατά την τοποθέτηση του δισκαρίου στο στόμα δίνεται ιδιαίτερη προσοχή ώστε το ακραίο τμήμα των αξόνων να προβάλλει μέσα από την κατάλληλη θυρίδα του δισκαρίου. Η θυρίδα του δισκαρίου χρησιμεύει για την έξοδο των βιδών που σταθεροποιούν τους άξονες αποτύπωσης και για την αποκοχλίωση τους μετά την πολυμερισμό του αποτυπωτικού υλικού. 24

25 Στα μειονεκτήματα της τεχνικής του ανοικτού δισκαρίου περιλαμβάνεται η αναγκαιότητα ενδοστοματικών χειρισμών, οι οποίοι απαιτούν τόσο πρόσβαση στους άξονες αποτύπωσης όσο και επαρκές χρονικό περιθώριο για την ολοκλήρωση τους. Φαίνεται ότι οι περιορισμοί στην χρήση της τεχνικής είναι κυρίως ανατομικοί: όπως η μειωμένη διάνοιξη στόματος και η παρουσία έντονου αντανακλαστικού εμέτου, που επιβάλλει την κατά το δυνατό επιτάχυνση της διαδικασίας αποτύπωσης. Παραλλαγή της τεχνικής αυτής είναι η ενδοστοματική ναρθηκοποίηση των αξόνων αποτύπωσης πριν την λήψη αποτυπώματος (splinted pick-up). Σκοπός της ναρθηκοποίησης είναι η ανένδοτη σύνδεση των αξόνων αποτύπωσης των εμφυτευμάτων, ώστε να αποτραπεί η ανεξάρτητη μετακίνηση του καθενός κατά την κλινική διαδικασία της αποτύπωσης (Brånemark1985). Το ευρύτερα χρησιμοποιούμενο υλικό για τον σκοπό αυτό είναι η ακρυλική ρητίνη. Εγγενές μειονέκτημα του υλικού αυτού είναι η συστολή πολυμερισμού Αποτύπωμα με την τεχνική κλειστού δισκαρίου (χωρίς θυρίδα) Το ατομικό δισκάριο χωρίς θυρίδα συνδυάζεται με άξονες αποτύπωσης (συνήθως κωνικούς) κλειστού δισκαρίου (transfer technique). Το δισκάριο στην περιοχή των εμφυτευμάτων είναι κλειστό. Κατά την κλινική διαδικασία της λήψης αποτυπώματος οι άξονες παραμένουν συναρμολογημένοι στα εμφυτεύματα. Λαμβάνεται αποτύπωμα των αξόνων, οι οποίοι σε δεύτερο χρόνο ξεβιδώνονται από τα εμφυτεύματα και επιχειρείται η επανατοποθέτηση τους από τον οδοντίατρο στις αντίστοιχες θέσεις του αποτυπώματος. Η τεχνική αυτή είναι πιο απλή και γρήγορη καθώς το κλινικό στάδιο της αποτύπωσης δεν διαφέρει από την αποτύπωση παρασκευασμένων οδοντικών στηριγμάτων. Δεν 25

26 απαιτούνται τροποποιήσεις στα δισκάρια αποτύπωσης. Οι Daoudi και συν (2003) διερευνώντας την επανατοποθέτηση των αξόνων αποτύπωσης κατά την τεχνική του κλειστού δισκαρίου από γενικούς οδοντιάτρους, ειδικούς προσθετολόγους και οδοντοτεχνίτες διαπίστωσε ότι οι άξονες δεν επανατοποθετούνται στην ίδια θέση σε καμία περίπτωση. Αυτός είναι ο κύριος παράγοντας σφάλματος της τεχνικής. Το σφάλμα αυτό πολλαπλασιάζεται σε περιπτώσεις αποτύπωσης πολλαπλών εμφυτευμάτων Συγκριτική μελέτη των τεχνικών αποτύπωσης των οδοντικών εμφυτευμάτων Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν 14 μελέτες που συγκρίνουν την ακρίβεια των δύο τεχνικών αποτύπωσης, οι 5 εκ των οποίων υποστηρίζουν ότι η τεχνική του ανοικτού δισκαρίου πλεονεκτεί (Barrett και συν 1993, Phillips και συν 1994, Assuncao και συν 2004, Del Acqua και συν 2008, Carr 1991), 7 δε βρίσκουν σημαντικές διαφορές (Herbst και συν 2000, Naconecy και συν 2004, Cabral και Guedes 2007, Daoudi και συν 2004, Carr και συν 1992, Conrad και συν 2007, Wenz και Hertrampf 2008), ενώ μόλις 2 υποστηρίζουν την αποτύπωση με κλειστό δισκάριο. Άλλες ερευνητικές μελέτες υποστηρίζουν επίσης ότι υπάρχει συσχέτιση μεταξύ τεχνικής αποτύπωσης και αριθμού εμφυτευμάτων. Τέσσερις από τις πέντε μελέτες σε τρία ή λιγότερα εμφυτεύματα δεν βρίσκουν διαφορά (Cabral και Guedes 2007, Conrad και συν 2007, Daoudi και συν 2004, Carr και συν 1992) μεταξύ των τεχνικών ανοικτού και κλειστού δισκαρίου, ενώ υπάρχει και 1 που βρίσκει ότι πλεονεκτεί αυτή του κλειστού δισκαρίου. Ερευνητικές εργασίες σε περισσότερα από 4 εμφυτεύματα (Barrett και συν 1993, Phillips και συν 1994, Assuncao και συν 2004, Del Acqua και συν 2008, Carr 1991) υποστηρίζουν την τεχνική του ανοικτού δισκαρίου, αρκετές δεν 26

27 βρίσκουν σημαντικές διαφορές (Herbst και συν 2000, Naconecy και συν 2004, Wenz και Hertrampf 2008), ενώ μόλις μια βρίσκει την τεχνική του κλειστού δισκαρίου να υπερτερεί. Συμπερασματικά, από τα ευρήματα των ερευνών φαίνεται ότι για περιορισμένο αριθμό εμφυτευμάτων (n<3) δεν υπάρχει σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο τεχνικών, ενώ για εκτεταμένες επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις (n>3) φαίνεται να υπερτερεί η τεχνική του ανοικτού δισκαρίου. Τέλος, αν και δεν υπάρχει επαρκής επιστημονική τεκμηρίωση, οι περισσότεροι αναφέρουν ότι η ναρθηκοποίηση των αξόνων αποτύπωσης βελτιώνει την ακρίβεια αποτύπωσης. Αρκετοί ερευνητές, όμως, αναφέρουν πιθανά προβλήματα με την τεχνική της ναρθηκοποίησης όπως η παραμόρφωση του ακρυλικού υλικού (Spector και συν 1990) και η αποκόλληση του από τους άξονες αποτύπωσης (Burawi και συν 1997). Πολλές μελέτες συγκρίνουν την τεχνική του ανοικτού δισκαρίου στις δύο παραλλαγές (ναρθηκοποιημένοι άξονες αποτύπωσης vs μη ναρθηκοποιημένοι). Οι επτά από αυτές υποστηρίζουν την ναρθηκοποίηση (Assif και συν 1992, 1996, Vigolo και συν 2003, 2004, Naconecy και συν 2004, Assuncao και συν 2007, Cabral και Guedes 2007), οι τρεις (Inturregui και συν 1993, Phillips και συν 1994, Burawi και συν 1997) προτιμούν τη μη ναρθηκοποίηση, ενώ άλλες επτά (Humphries και συν 1990 Barrett και συν 1993, Hsu και συν 1993, Herbst και συν 2000, Cabral και Guedes 2007, Choi και συν 2007, Del Acqua και συν 2008) δε βρίσκουν σημαντικές διαφορές στην ακρίβεια των δύο τεχνικών αποτύπωσης. Από τις επτά μελέτες που υποστηρίζουν την ναρθηκοποίηση οι 4 χρησιμοποιούν εσωτερικής γεωμετρίας σύνδεσης μεταξύ εμφυτεύματος-κολοβώματος και από αυτές οι 3 αναφέρουν βελτίωση της ακριβείας (Vigolo και συν 2003, Assuncao και συν 2007, Cabral και Guedes 2007, Choi και συν 2007), ενώ μία δε βρίσκει διαφορές. 27

28 Οι Kim και συν (2006), διερευνώντας την ακρίβεια κατασκευής μεταλλικών σκελετών για επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις σε διάφορα εργαστηριακά στάδια, διαπιστώνουν ότι η ναρθηκοποίηση δε βελτιώνει την ακρίβεια αποτύπωσης, αλλά την ακρίβεια κατά την εργαστηριακή κατασκευή του χυτού (Kim και συν 2006). Η ελαχιστοποίηση της συστολής πολυμερισμού της ακρυλικής ρητίνης αποτελεί τον πιο σημαντικό παράγοντα που επηρεάζει την ακρίβεια αποτύπωσης με την τεχνική αυτή. Για το σκοπό αυτό πολλοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι μετά τον αρχικό πολυμερισμό του ακρυλικού νάρθηκα θα πρέπει να διαχωρίζεται και να επανασυγκολλείται (Assif και συν 1992, Inturregui και συν 1993). Αναγκαία επίσης θεωρείται και η αναμονή ως τον πλήρη πολυμερισμό του ακρυλικού πριν την λήψη του αποτυπώματος (Hsu και συν 1993, Naconecy και συν 2004). SNAP FIT Είναι ξεχωριστή τεχνική, αφού δεν είναι ούτε ανοικτού δισκαρίου, ούτε κλειστού δισκαρίου. Είναι εύκολη καθώς δεν απαιτεί ανοικτό δισκάριο και ταυτόχρονα συγκρατεί απ ευθείας τους άξονες αποτύπωσης μέσα στο αποτύπωμα. 1.3 ΠΑΘΗΤΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΕΠΙΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΙΚΩΝ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΩΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ Παθητική εφαρμογή του χυτού μιας ακίνητης προσθετικής αποκατάστασης χαρακτηρίζεται η «ιδεατή» έδραση αυτής στα μηχανικά στηρίγματα, με αποτέλεσμα να μην μεταβιβάζεται καμία μηχανική τάση σε αυτά (Sahin και Cehreli 2001). Μηχανική τάση ή πίεση (stress) ονομάζεται ο τρόπος που μια δύναμη κατανέμεται σε μια επιφάνεια. 28

29 Μεταβολή διαστάσεων της τάξης του 0,2% στα ελαστομερή αποτυπωτικά υλικά, την γύψο, το κέρινο πρόπλασμα ή το ακρυλικό είναι δυνατόν να οδηγήσει σε μη παθητική εφαρμογή του χυτού. Η μη παθητική εφαρμογή των χυτών είναι πιθανώς ένας βασικός λόγος της χαλάρωσης της προσθετικής βίδας των αποκαταστάσεων, του κατάγματος του κεραμικού υλικού, της απώλειας του οστού της φατνιακής ακρολοφίας, της θραύσης των εξαρτημάτων και πιθανώς την οστική απώλεια. Η επίτευξη απόλυτα παθητικής εφαρμογής με τις διαθέσιμες σήμερα τεχνικές / μεθόδους και υλικά φαίνεται δύσκολη Κλινική σημασία παθητικής εφαρμογής των σκελετών των προσθετικών αποκαταστάσεων Σημαντικό πεδίο προβληματισμού αποτελεί η επίδραση των τάσεων που αναπτύσσονται από την μη παθητική εφαρμογή του μεταλλικού σκελετού στην διατήρηση της οστεοενσωμάτωσης. Η παθητική εφαρμογή των χυτών των προσκολλούμενων ακίνητων προσθετικών αποκαταστάσεων αποτελεί ένα σημαντικό πλεονέκτημα τους. Η χρήση του βερνικιού χώρου αποβλέπει στη δημιουργία ενός χώρου πάχους 40μm περίπου για την κονία, ο οποίος χρησιμεύει για να αντιρροπίσει κάποιες από τις ανακρίβειες που υπεισέρχονται στις προσθετικές εργασίες. Στις συγκεκριμένες δε κατασκευές επειδή δεν υπάρχει ο φόβος της τερηδόνας το βερνίκι χώρου μπορεί να επεκταθεί ως τα τελικά όρια των παρασκευών γεγονός που κάνει ακόμη πιο εφικτή την πιο παθητική εφαρμογή τους. Οι Kallus και συν (1994) διαπίστωσαν ότι η αδυναμία επίτευξης παθητικής εφαρμογής οδηγεί σε αποκοχλίωση των προσθετικών βιδών, χωρίς να επηρεάζει το επίπεδο οστικής στήριξης σε βάθος χρόνου πέντε ετών. Οι Jemt και συν (1996) δε βρήκαν 29

30 στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ διαφορετικών επιπέδων παθητικής εφαρμογής και απώλειας οστικής στήριξης μετά από πέντε χρόνια ενδοστοματικής λειτουργίας. Επίσης δεν παρατήρησαν οστική αναδιαμόρφωση, η οποία να προσομοιάζει με ορθοδοντική μετακίνηση ώστε να αντισταθμιστεί η ανακρίβεια της εφαρμογής. Φαίνεται ότι υπάρχει κάποιου βαθμού βιολογική «ανοχή» για μη παθητική εφαρμογή, που κυμαίνεται σε εύρος από μm, τουλάχιστον σε πειραματόζωα. Κλινικός προβληματισμός υπάρχει αναφορικά με τις μηχανικές επιπλοκές της μη παθητικής εφαρμογής που περιλαμβάνουν αποκοχλίωση ή κάταγμα της βίδας, θραύση του διαβλεννογόνιου στηρίγματος ή του αισθητικού υλικού (Zarb και Schmitt 1990). O Weinberg (1993) διαπίστωσε ότι η μη παθητική εφαρμογή συνεπάγεται τη διαβίβαση μεγαλύτερων διατμητικών δυνάμεων, οι οποίες μπορούν να οδηγήσουν στην κόπωση και τελικά θραύση της βίδας. Στη μη παθητική εφαρμογή απέδωσαν και οι Zarb και Schmitt (1990) κάταγμα της κεφαλής της βίδας κοχλίωσης. Οι Randi και συν (2001) διαπίστωσαν στατιστικά σημαντική διαφορά στην παθητική εφαρμογή μεταξύ προσκολλούμενων και κοχλιούμενων εργασιών στον κατακόρυφο άξονα. Οι Taylor και συν (2000) υποστήριξαν ότι οι τάσεις που διαβιβάζει μια κοχλιούμενη αποκατάσταση καθορίζονται από δύο παράγοντες: τη μη παθητική εφαρμογή του σκελετού και τις δυνάμεις που ασκούνται από την κοχλίωση της βίδας. Αντιθέτως, στις προσκολλούμενες αποκαταστάσεις οι τάσεις οφείλονται μόνο στη μη παθητική εφαρμογή του σκελετού. Ο πρώτος στόχος μετά την επιτυχή οστεοενσωμάτωση αποτελεί η μακροχρόνια πρόγνωση της προσθετικής αποκατάστασης. Αν και δεν υπάρχει επαρκής επιστημονική τεκμηρίωση για τη συσχέτιση μη παθητικής εφαρμογής και απώλειας 30

31 οστεοενσωμάτωσης η παθητική εφαρμογή των ακίνητων προσθετικών αποκαταστάσεων αποτελεί ουσιαστικό παράγοντα για την επιτυχία της θεραπείας με εμφυτεύματα. Τέλος, έχοντας ως δεδομένο ότι με τις σημερινές μεθόδους και τεχνικές η επίτευξη απόλυτα παθητικής εφαρμογής δεν είναι απολύτως εφικτή, προκύπτει το ερώτημα ποια είναι τα αποδεκτά όρια της μη παθητικής εφαρμογής, που επιτρέπουν την λειτουργία της αποκατάστασης χωρίς βιολογικές και μηχανικές επιπλοκές. Ο Brånemark (1983) διαπίστωσε ότι τα 10 μm απόσταση είναι το μέγιστο επιτρεπτό όριο απόκλισης του χυτού, ενώ οι Klineberg και Muray (1985) υποστήριξαν ότι από 30 μm και πλέον απόκλιση, όταν αυτή εκτείνεται σε πάνω από 10% της περιφέρειας, είναι μη αποδεκτή. Ο Jemt (1996) ως ανώτερο παραδεκτό όριο θεώρησε τα 150 μm. Κανένα όμως από αυτά τα ευρήματα, δε στηρίζεται σε επαρκή επιστημονικά δεδομένα, αλλά σε εμπειρικά Μέθοδοι ελέγχου παθητικής εφαρμογής Η κατασκευή σκελετού ενός χυτού (μονομπλόκ) είναι τεχνικά ευαίσθητη και η απουσία παραμόρφωσης πρακτικά ανέφικτη. Παραμόρφωση του μεταλλικού σκελετού εμφανίζεται και στις τρεις διαστάσεις του χώρου (x,y,z) και μπορεί να οφείλεται σε έναν ή περισσότερους από τους παρακάτω παράγοντες: διάταξη εμφυτευμάτων, τεχνική αποτύπωσης, υλικό αποτύπωσης, σχεδίαση και κατασκευή μεταλλικού σκελετού, εμπειρία οδοντιάτρου / οδοντοτεχνίτη (Kan και συν 1999). Η παραμόρφωση τείνει να αυξάνεται όσο μεγαλώνει το μήκος του σκελετού. Διάφορες κλινικές και εργαστηριακές τεχνικές έχουν προταθεί για τον έλεγχο της εφαρμογής του μεταλλικού σκελετού. 31

32 Κλινικές μέθοδοι ελέγχου παθητικής εφαρμογής ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΜΕΤΑΛΛΙΚΟΥ ΣΚΕΛΕΤΟΥ 1 ΤΕΧΝΙΚΗ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗΣ - ΑΝΙΧΝΕΥΣΗΣ 2 ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ 3 ΑΠΟΚΑΛΥΠΤΙΚΑ ΜΕΣΑ 4 ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΕΝΑΛΛΑΣΣΟΜΕΝΗΣ ΔΑΚΤΥΛΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ 5 ΤΕΣΤ ΜΙΑΣ ΒΙΔΑΣ 6 ΤΕΧΝΙΚΗ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗΣ ΒΙΔΑΣ ΚΟΧΛΙΩΣΗΣ (Yanase και συν 1994, Kan και συν 1999) 1. Τεχνική επισκόπησης-ανίχνευσης Πραγματοποιείται οπτικός έλεγχος με την βοήθεια ανιχνευτήρα για τον εντοπισμό διαστημάτων. Περιορισμός της μεθόδου η διάμετρος του άκρου του ανιχνευτήρα που δεν επιτρέπει τον εντοπισμό κενών μικρότερων των 60 μm. Επηρεάζεται επίσης από την ικανότητα του οδοντιάτρου, ενώ ο επαρκής φωτισμός και η χρήση μεγέθυνσης βελτιώνουν την αξιοπιστία της μεθόδου (Kan 1999). 2. Ακτινογραφικός έλεγχος Η λήψη οπισθοφατνιακών ακτινογραφιών, με την τεχνική του παράλληλου κώνου, χρησιμοποιείται ευρύτατα για τον έλεγχο τις εφαρμογής στις όμορες και κυρίως σε αποκαταστάσεις με ενδοσχισμικά όρια. Μπορεί να επηρεαστεί από τη γωνία λήψης και να οδηγήσει σε εσφαλμένα συμπεράσματα (Henry 1987). 3. Αποκαλυπτικά μέσα 32

33 Ειδικές σιλικόνες και κεριά χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο της εφαρμογής του σκελετού. Το πλεονέκτημα αυτής είναι ότι όταν χρησιμοποιούνται σιλικόνες δεν επηρεάζεται από την ενδοσχισμική εντόπιση των ορίων (Goll 1991). 4. Εφαρμογή εναλλασσόμενης δακτυλικής πίεσης Κατά την δοκιμασία αυτή ο μεταλλικός σκελετός τοποθετείται στο στόμα και εδράζεται στα διαβλεννογόνια στηρίγματα, ενώ με την άσκηση δακτυλικής πίεσης πρώτα στο ακραίο στήριγμα της μιας πλευράς έπειτα σε αυτό της αντίθετης ελέγχεται η πιθανή ύπαρξη κινητικότητας. Μπορεί να παρατηρηθεί και κίνηση σάλιου κατά την εφαρμογή πίεσης, ενδεικτική μη παθητικής εφαρμογής (Kan 1999). Δεν είναι αξιόπιστη για τον έλεγχο μεταλλικών σκελετών με πολλά στηρίγματα και περιορισμένα γεφυρώματα, καθώς και μεταλλικών σκελετών με ενδοσχισμικά όρια. 5. Τεστ μίας βίδας Η δοκιμασία αυτή προτάθηκε από τον Jemt (1996), ο οποίος αναφέρει ότι από την εφαρμογή του χυτού και την κοχλίωση ενός μόνο ακραίου στηρίγματος, η παραμόρφωση του σκελετού εμφανίζεται έντονη στο άλλο ακραίο στήριγμα. Η μέθοδος είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για τον έλεγχο εκτεταμένων αποκαταστάσεων (Klineberg και Muray 1985). 6. Τεχνική αντίστασης βίδας κοχλίωσης Ο Jemt (1991) υποστήριξε την δοκιμασία αυτή βασιζόμενος στην άποψη του για το αποδεκτό όριο εφαρμογής (150 μm) και βρίσκει εφαρμογή συγκεκριμένα στο σύστημα εμφυτευμάτων της Nobel Biocare που χρησιμοποιούσε. Ο μεταλλικός σκελετός εδράζεται στα στηρίγματα και η κοχλίωση γίνεται διαδοχικά από το μέσο στήριγμα προς τα ακραία, μέχρι το σημείο που εμφανίζεται η πρώτη 33

34 αντίσταση. Από εκεί και πέρα, με μέγιστη επιτρεπόμενη περιστροφή 180 μοιρών και με ροπή Ν/cm θα πρέπει να κοχλιωθεί πλήρως η αποκατάσταση ώστε να θεωρείται αποδεκτή η εφαρμογή αυτής Εργαστηριακές μέθοδοι ελέγχου παθητικής εφαρμογής Υπάρχουν τέσσερα ειδικά εργαστηριακά συστήματα για τον έλεγχο της εφαρμογής των χυτών, που διαφέρουν στον τρόπο συλλογής δεδομένων, τα οποία στην συνέχεια επεξεργάζονται υπολογιστικά με ειδικά προγράμματα και δίνουν πληροφορίες την εφαρμογή του σκελετού. Από αυτά τα συστήματα φαίνεται ότι το Mylab CMM παρουσιάζει τη μικρότερη σταθερή απόκλιση, ενώ η φωτογραμμομετρική μέθοδος μπορεί να συλλέξει δεδομένα και ενδοστοματικά (Jemt 1996). ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΣΥΣΤΗΜΑ ΜΕΘΟΔΟΣ ΣΥΛΛΟΓΗΣ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ 1 MYLAB ΕΙΔΙΚΟΙ ΣΤΥΛΙΣΚΟΙ ΠΟΥ ΕΡΧΟΝΤΑΙ ΣΕ ΕΠΑΦΗ ΜΕ ΤΙΣ ΠΡΟΣ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΕΣ 2 UNIVERSITY OF WASHINGTON ΕΙΔΙΚΟΙ ΣΤΥΛΙΣΚΟΙ ΠΟΥ ΕΡΧΟΝΤΑΙ ΣΕ ΕΠΑΦΗ ΜΕ ΤΙΣ ΠΡΟΣ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΕΣ 3 ΦΩΤΟΓΡΑΜΜΟΜΕΤΡΙΑ ΔΙΑΔΟΧΙΚΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΕΙΣ ΜΕ ΕΙΔΙΚΗ ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΚΗ ΜΗΧΑΝΗ 4 UNIVERSITY OF MICHIGAN ΣΑΡΩΤΗΣ LASER (Mulcahy 2000) 34

35 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 35

36 36

37 2. ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της παρούσας εργασίας ήταν η εργαστηριακή διερεύνηση της επίδρασης της τεχνικής αποτύπωσης (ανοικτού ή κλειστού δισκαρίου), της αξονικής κλίσης και του τύπου της προσθετικής κεφαλής των εμφυτευμάτων στην ακρίβεια αποτύπωσης τους. Η μηδενική υπόθεση εργασίας ήταν ότι η αλληλεπίδραση της τεχνικής αποτύπωσης (ανοικτού ή κλειστού δισκαρίου) και της αξονικής κλίσης των οδοντικών εμφυτευμάτων (εσωτερικής ή εξωτερικής γεωμετρίας) δεν επηρεάζει την ακρίβεια αποτύπωσής τους. Όσον αφορά την εξέταση του κάθε παράγοντα ξεχωριστά στην ακρίβεια αποτύπωσης διατυπώθηκαν οι παρακάτω μηδενικές υποθέσεις: Ι. Ο παράγοντας τεχνική αποτύπωσης (ανοικτού ή κλειστού δισκαρίου) δεν επηρεάζει την ακρίβεια αποτύπωσης. ΙΙ. Ο παράγοντας αξονική κλίση των εμφυτευμάτων (εσωτερικής ή εξωτερικής γεωμετρίας) δεν επηρεάζει την ακρίβεια αποτύπωσης. 37

38 3. ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ 3.1 ΥΛΙΚΑ Στην παρούσα ερευνητική εργασία κατασκευάστηκε πρότυπη συσκευή αποτύπωσης, η οποία περιλαμβάνει : ένα μεταλλικό μοντέλο ορθογώνιας διατομής, το οποίο αποτελεί μέρος της συσκευής αποτύπωσης, στην οποία τοποθετήθηκαν σε διάταξη ημικυκλίου οκτώ εμφυτεύματα,4 εξωτερικής γεωμετρίας έδρασης προσθετικής αποκατάστασης εξωτερικού εξαγώνου και 4 εσωτερικής γεωμετρίας έδρασης της αποκατάστασης εσωτερικού οκταγώνου της εταιρείας Dr Ihde Dental AG München GmbH, τοποθετημένα σε επιλεγμένα σημεία κατάλληλης διασποράς, όπως φαίνεται και στις εικόνες (στις θέσεις 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 και 8). Οι αξονικές κλίσεις των εμφυτευμάτων αποφασίστηκαν μετά από παρατήρηση σε τελικά εκμαγεία εργασίας της άνω γνάθου, ικανού αριθμού και διασποράς, ώστε να ληφθεί υπόψη το αντιπροσωπευτικότερο δείγμα ως προς τον αριθμό και το είδος των εσοχών, την αξονική κλίση των εμφυτευμάτων κτλ. Έτσι λοιπόν προέκυψε, για τις θέσεις 1 και 8 κλίση 15 μοιρών με κατεύθυνση από εγγύς προς τα άπω, για τις θέσεις 2 και 7 κλίση 0 μοιρών, δηλαδή τα εμφυτεύματα είναι κάθετα στο θεωρητικό μασητικό επίπεδο, ενώ για τις θέσεις 3, 4, 5 και 6 οι κλίσεις είναι 25º με φορά προς την προστομιακή πλευρά από ακρορριζικά προς την κεφαλή τους οι διαβλενογόννιες προεκτάσεις των εμφυτευμάτων ώστε να μπορούν να αποτυπωθούν ανεμπόδιστα, αλλά και να μπορούν να γίνουν οι μετρήσεις. Οι υποδοχές των εμφυτευμάτων διανοίχθηκαν με ένα τόρνο CNC στις επιθυμητές κλίσεις και διαστάσεις, ελέγχθηκαν σε φρεζαδόρο οδοντιατρικών κραμάτων, πιστοποιήθηκαν με τη 38

39 χρήση της συσκευής και τα εμφυτεύματα στερεώθηκαν στις υποδοχές τους με κάποιο ανθεκτικό μέσο, όπως είναι η ακρυλική ρητίνη GC PATTERN RESIN (GC Belgium Leuven ). ΤΥΠΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΘΕΣΗ ΕΜΦΥΤΕΥ- ΜΑΤΟΣ ext -hex ext-hex ext-hex ext-hex Int oct Int-oct Int-oct Int-oct ΑΞΟΝΙΚΗ ΚΛΙΣΗ ΕΜΦ. Άπωεγγύς 15º 0 Γναθοπαρειακά 25º Γναθοπαρειακά 25º Γναθοπαρειακά 25º Γναθοπαρειακά 25º 0º Άπωεγγυς 10º Ως υλικό in vitro αποτύπωσης χρησιμοποιήθηκε μονοφασικό υλικό πολυαιθέρα (Ιmpregum R, 3M/ESPE Seefeld, μέσης πυκνότητας,din EN 24823/ISO 4823 Type2 mean consistency, ADA Type 1, Spec. No 19). Oι φυσικομηχανικές ιδιότητες του, από άποψη επιφανειακής σκληρότητας, δείκτη ελαστικότητας, αντίστασης στην απόσχιση, βαθμού ελαστικής επαναφοράς μετά από παραμόρφωση, ικανότητας επιφανειακής διαβροχής, αναπαραγωγής λεπτομερειών, σταθερότητας διαστάσεων προϊόντος του χρόνου από τη λήψη του, σε ικανό εύρος περιβαλλοντικών συνθηκών, ευνοϊκής για τις συνθήκες του πειράματος καμπύλης επαναφοράς σε συνάρτηση με το χρόνο και αντίσταση στην ροπή στρέψης, το καθιστούν το υλικό εκλογής μαζί με το PVS, προκειμένου για λήψη αποτυπωμάτων για επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις (Lee και συν. 2008) Επιπλέον παράγοντες που λήφθηκαν υπόψη ήταν το κόστος αγοράς, η ευκολία χειρισμών, η εξοικείωση με τη χρήση του και η δυνατότητα άριστης ανάμιξης με τη χρήση της κατάλληλης συσκευής μίξης, ώστε να είναι δυνατό το υλικό να αποδώσει το μέγιστο των δυνατοτήτων του. 39

40 Χρησιμοποιήθηκαν δεκαέξι (16) εμφυτεύματα, οκτώ (8) εξωτερικής γεωμετρίας έδρασης αντιπεριστροφικότητας της προσθετικής υπερκατασκευής εξαγωνικής διατομής (εξωτερικού εξαγώνου) και οκτώ (8) εσωτερικής, οκταγωνικής διατομής (εσωτερικού οκταγώνου),της εταιρείας Dr Ihde Dental AG GmbH Για τη λήψη των αποτυπωμάτων χρησιμοποιήθηκαν εξήντα τέσσερις (64) μεταλλικοί άξονες αποτύπωσης, τριάντα δύο (32) για κάθε τύπο γεωμετρίας έδρασης, και κάθε τεχνική αποτύπωσης, οκτώ (8) για κάθε αποτύπωμα. Τα αποτυπώματα λήφθηκαν όλα στο Εργαστήριο του Εθνικού Μετσόβιου Πολυτεχνείου, Ταχείας Κατασκευής Πρωτοτύπων-Εργαλειομηχανών και Αντίστροφου Σχεδιασμού (Rapid Prototyping and Reverse Engineering), το οποίο στο εξής θα αναφέρεται με τη συντομογραφία ΤΚΠ-Ε&ΑΣ του Ε.Μ.Π. Η διαδικασία της αποτύπωσης πραγματοποιήθηκε στις ίδιες σταθερές συνθήκες από άποψη θερμοκρασίας και υγρασίας, από τον ίδιο ερευνητή, με τη χρησιμοποίηση πρότυπης συσκευής εργαστηριακής αποτύπωσης της οποίας η παρουσίαση γίνεται παρακάτω αναλυτικά, και οι μετρήσεις έγιναν από εξειδικευμένο ερευνητή με Μηχανή Μέτρησης Συντεταγμένων, (Coordinate Measuring Machine) ή C.M,M. όπως θα αναφέρεται από εδώ και στο εξής, ή οποία βρίσκεται σε πλήρη ανάπτυξη και λειτουργία στο ίδιο Εργαστήριο. Καθορίστηκαν τα κριτήρια αποδοχής για να συμπεριληφθεί στο δείγμα ένα αποτύπωμα ή αντίστοιχα για να απορριφθεί. ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΠΟΡΡΙΨΗΣ ΑΠΟΤΥΠΩΜΑΤΟΣ Οι παράγοντες που προκαλούν μόνιμη παραμόρφωση ενός αποτυπώματος το καθιστούν αναξιόπιστο. Επομένως απορριπτέο κρίθηκε το αποτύπωμα στο οποίο: 40

41 1. Κατά την αφαίρεση του αποτυπώματος συμβαίνει αποκόλληση του αποτυπωτικού υλικού από το δισκάριο. Η αποκόλληση αυτή συμβαίνει λόγω: μη εφαρμογής συγκολλητικού παράγοντα, κακής εκλογής του δισκαρίου ή σχεδιασμού του ατομικού δισκαρίου. 2. Μεσολάβησε μεγάλο χρονικό διάστημα από την ανάμιξη του αποτυπωτικού υλικού ως την λήψη του αποτυπώματος, οπότε η ελαστική συμπεριφορά του υλικού αναπτύσσεται πριν από την τοποθέτηση του. 3. Αφαιρείται πρόωρα ή συνέβη μετακίνηση του αποτυπώματος κατά την διάρκεια του πολυμερισμού. 4. Αφαιρείται βίαια και με λάθος φορά από το στόμα. 5. Υπάρχουν εκσεσημασμένες εσοχές, οι οποίες δεν εξουδετερώνονται. (MacSween και συν 1991, Bindra και συν 1997, Wassell και συν 2002) Ο σχεδιασμός της παρούσας μελέτης δεν επιτρέπει την εμπλοκή των παραπάνω παραγόντων στην διαδικασία της αποτύπωσης με αποτέλεσμα να αυξάνεται η αξιοπιστία των ληφθέντων αποτυπωμάτων. Η κατασκευή της πρότυπης συσκευής αποτύπωσης εξασφαλίζει ανένδοτα «δισκάρια», υπάρχει τυποποίηση στη μίξη του υλικού, στον χρόνο αναμονής για την αφαίρεση του «δισκαρίου», στην φορά και δύναμη αφαίρεσης του «δισκαρίου», απουσιάζουν περιττά μορφώματα με εσοχές ενώ οι περιβαλλοντικές συνθήκες αποτύπωσης (υγρασία θερμοκρασία) είναι τυποποιημένες. Παρόλα αυτά και υπό τις συνθήκες της μελέτης αυτής απορριπτέα θεωρήθηκαν αποτυπώματα, που παρουσίαζαν: 41

42 1. αποκόλληση αποτυπωτικού υλικού από τη μεταλλική δομή του «δισκαρίου». 2. αστοχία στην ενσωμάτωση των αξόνων αποτύπωσης στο αποτυπωτικό υλικό κατά την αποτύπωση με «δισκάριο» με θυρίδα. 3. παραμορφώσεις και τάσεις ενδεικτικές πλαστικής παραμόρφωσης. 4. ασυνέχεια στη μάζα του αποτυπωτικού υλικού, παρακείμενη των προς αποτύπωση εξαρτημάτων 5. μορφολογικές παρατυπίες της επιφάνειάς του όπως φυσαλίδες, περιοχές ελλιπούς ανάμιξης, ελλείμματα της μάζας του 6. περιοχές όπου δεν έφτασε το αποτυπωτικό και δεν κάλυψε όλους τους άξονες αποτύπωσης. Τέλος, στη μελέτη αυτή δεν συμπεριλήφθηκαν αποτυπώματα τα οποία δεν στάθηκε δυνατό να αξιοποιηθούν εντός συγκεκριμένου προκαθορισμένου χρονικού ορίου, το οποίο και καθορίστηκε με βάση τις οδηγίες του κατασκευαστή, οι οποίες διατυπώνονται με βάση τον κατάλληλο χρόνο πλήρωσης του αποτυπώματος με φύραμα γύψου, όταν είναι να κατασκευαστεί εκμαγείο εργασίας. Αποτύπωση Χρησιμοποιήθηκαν οι δύο τεχνικές αποτύπωσης που χρησιμοποιούνται περισσότερο στην κλινική πράξη για επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις - Η τεχνική κλειστού δισκαρίου ( transfer technique), κατά την οποία οι άξονες μεταφοράς μετά την απόσπαση του αποτυπώματος παραμένουν επάνω στα εμφυτεύματα. Στη συνέχεια ξεβιδώνονται και συναρμολογούνται με τα εργαστηριακά ανάλογα σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή, με τη 42

43 συνιστώμενη δύναμη (20Ν cm). Το σύμπλεγμα άξονα μεταφοράς εργαστηριακού αναλόγου τοποθετείται χειρωνακτικά από τον ίδιο επεμβαίνοντα, στο αντίστοιχο εντύπωμα μέσα στη μάζα του πολυμερισμένου αποτυπωτικού. - Με υποκειμενική επιβεβαίωση της καλής εφαρμογής του, από τον επεμβαίνοντα και μια ελαφρά περιστροφική κίνηση για επιβεβαίωσης της αντιπεριστροφικής συναρμογής του μέσα στο αποτυπωτικό υλικό. Η τεχνική αυτή, εξαιτίάς του ότι τα ανάλογα αποτύπωσης τοποθετούνται με το χέρι στα αντίστοιχα εντυπώματα υπόκειται στην υποκειμενική αίσθηση του επεμβαίνοντος. Επομένως είναι αναμενόμενο να υπεισέρχεται στη διαδικασία ένα ποσοστό λάθους εξαιτίας των χειρισμών. Το αν αυτό το λάθος εμπεριέχει στατιστική σημαντικότητα αποτελεί μαζί με άλλες μεταβλητές αντικείμενο του ερευνητικού μέρους αυτής της διατριβής. - Με την τεχνική ανοικτού δισκαρίου (pick-up), σε επίπεδο κεφαλής εμφυτεύματος όπου το δισκάριο αποτύπωσης φέρει παράθυρο ή οπές στο επάνω μέρος του, από όπου υπάρχει πρόσβαση στις βίδες των αξόνων αποτύπωσης. Με το πέρας του πολυμερισμού του υλικού οι βίδες ξεβιδώνονται τελείως και, καθώς το δισκάριο αποσπάται, οι άξονες αποτύπωσης παραμένουν μέσα στο υλικό. Στη συνέχεια πάλι συναρμολογείται το σύστημα εργαστηριακό ανάλογο άξονας μεταφοράς,, πάλι σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή. 43