Βαριατρική(χειρουργική:(επίδραση(στο μεταβολισμό

Transcript

1 27ο$Συνέδριο$Διαβητολογικής$Εταιρείας$Βόρειας$Ελλάδας Θεσσαλονίκη$14L16$Νοεμβρίου$2013 Στρογγυλό(τραπέζι: Ο(ΡΟΛΟΣ(ΤΗΣ(ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ(ΚΑΙ(ΤΗΣ(ΑΣΚΗΣΗΣ(ΣΤΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ(ΔΙΑΒΗΤΗ Βαριατρική(χειρουργική:(επίδραση(στο μεταβολισμό Δρ.$Κωνσταντίνος$Μηλιάς Αρχίατρος$Χειρουργός Επιμελητής$Β Χειρουργικής$Κλινικής$424$ΓΣΝΕ

2 !! Δεν$υπάρχει$σύγκρουση$συμφερόντων

3 Κριτήρια'καταλληλότητας'για'εγχείρηση'(1) IFSO'(International'Federation'for'Surgery'of'Obesity) ΒΜΙ>40 ΒΜΙ'35P40'με'συνοδές'παθήσεις'που'θα βελτιωθούν'με'την'απώλεια'βάρους Ηλικία'16P65 5'χρόνια'νοσογόνος'παχυσαρκία'κατ 'ελάχιστο '

4 Κριτήρια'καταλληλότητας'για'εγχείρηση'(2) IFSO'(International'Federation'for'Surgery'of'Obesity) Αποτυχημένη'συντηρητική'θεραπεία Απουσία'αλκοολισμού'ή'σοβαρής'ψύχωσης Ασθενής'πλήρως'ελεγμένος'προεγχειρητικά Συμφωνία'του'ασθενούς'για'μακροχρόνιο followxup ' '

5 ü ü + + Περιοριστικές+επεμβάσεις Μεικτού+τύπου+(περιορισμός+και δυσαπορρόφηση)

6 Περιοριστικές+επεμβάσεις

7 Ρυθμιζόμενος,γαστρικός,δακτύλιος,με,reservoir

8 Ρυθμιζόμενος,γαστρικός,δακτύλιος,με reservoir

9 Γαστροπτύχωση,(plication)

10 Sleeve%γαστρεκτομή%(«μανίκι») Επιμήκης%γαστρεκτομή

11 Μεικτού(τύπου(επεμβάσεις((περιορισμός και(δυσαπορρόφηση)

12 Γαστρική)παράκαμψη)(bypass)

13 Χολοπαγκρεατική-εκτροπή Scopinaro Χολοπαγκρεατική-εκτροπή-με διατήρηση-του-πυλωρού-(marceau)

14 2"&"10"year"diabetes"incidence"and"remission"rates"" Swedish"Obese"Subjects"Study. " Surgical " 2:year"incident 1% " 10:year"incident 8% " 2:year"remission 72% " Control 10:year"remission 36% 13% Η"αποδρομή"ορίστηκε"ως"HbA1c"<7.0"mmol/l " και!όχι!στη"διακοπή"ή"μείωση"της"υπογλυκαιμικής"θεραπείας 8% 24% 21% Sjostrom"L"et"al N!Engl!J!Med!2004;351:

15 136$μελέτες $ N=22094$ασθενείς $ Aποτελέσματα$της$βαριατρικής$χειρουργικής$σε$συνοδά νοσήματα $ Ο$T2DM$«εξαφανίσθηκε»$στο$76.8$%$των$ασθενών $ Ο$ρυθμός$μετάπτωσης$της$διαταραχής$ανοχής$στη γλυκόζη $T2DM$μειώθηκε$30$φορές Buchwald,H,et,al. JAMA$2004;$292:

16 H"Βαριατρική"Χειρουργική " ØΔυνατότητα"«θεραπείας»"του"T2DM " ØΟι"πιο"αποτελεσματικές"τεχνικές:"ελάττωση"των επιπέδων"γλυκόζης"και"hba1c"στο"80n100%"των παχυσάρκων"ασθενών"με"t2dm " ØΗ"ευαισθησία"στην"ινσουλίνη"αυξάνεται"4N5"φορές μετά"την"απώλεια"βάρους " ØRYGB"και"BPD"εμποδίζουν"τη"μετάπτωση"της διαταραχής"ανοχής"γλυκόζης"σε"t2dm Rubino Curr$Opin$Clin$Nutr$Metab$Care$2006;$9:

17 Dixon&JB,&O'Brien&PE,&Playfair&J,&et&al."Adjustable gastric"banding"and"conventional"therapy"for"type"2 diabetes:"a"randomized"controlled"trial

18 Η"ύφεση"του"T2DM"συμβαίνει"πολύ σύντομα"για"να"ερμηνευθεί"από"την απώλεια"βάρους"μόνο " RYGB"και"BPD:"άμεση"επίδραση"στην ομοιοστασία"της"γλυκόζης

19 Επίδραση)των)μεικτού)τύπου επεμβάσεων)στο)μεταβολισμό ) ü Εντερική)δυσαπορρόφηση ü Ορμονικές)μεταβολές ü Αναδιάταξη)της)ανατομίας)του)πεπτικού συστήματος )

20 Εντερική)Δυσαπορρόφηση! ØΗ!μείωση!βάρους!ελαττώνει!την αντίσταση!στην!ινσουλίνη! ØΔυσαπορρόφηση!της!γλυκόζης ))))))))))))))))))))))))))) Μειώνει!την!καταπόνηση!των!β=κυττάρων! ØΔυσαπορρόφηση!του!λίπους! Μειώνει!τα!ελεύθερα!λιπαρά!οξέα!και βελτιώνει!την!ευαισθησία!στην!ινσουλίνη

21 Ορμονικές*Μεταβολές Η"εκτροπή"της"τροφής"μεταβάλλει"τη"δυναμική της"έκκρισης"των"γαστρεντερικών"ορμονών " "γκρελίνης,"λεπτίνης"και"ινσουλίνης " "αδιπονεκτίνης"και"yy3?36 " "glucagon"like"peptide?1"(glp?1)

22 ! Αναδιάταξη*της*ανατομίας*του γαστρεντερικού*σωλήνα Υπόθεση! Foregut!! Υπόθεση! Hindgut!!

23 Θεωρία'Foregut Παράκαμψη)του)δωδεκαδακτύλου)και)της)εγγύς νήστιδας)κατά)τη)διέλευση)της)τροφής ) αποφυγή(παραγωγής(«σημάτων»(που(προκαλούν ινσουλινοαντίσταση(και(t2dm ) Θεωρία)Hindgut Ταχεία)και)αυξημένη)πρόσβαση)τροφής)στον)άπω ειλεό μεταβάλει(την(έκκριση(ορμονών(και(βελτιώνει(το μεταβολισμό(της(γλυκόζης

24 % Folli%et%al Med$Clin$N$Am$2007;$

25

26 Toghaw'et'al Theor&Biol&Med&Mod&2012;&9:16

27 Η"μείωση'γκρελίνης'δεν"φαίνεται"να"προκαλεί μείζονες"αλλαγές"στον"έλεγχο"του"σακχάρου Η"πιθανή"ύπαρξη"αντιινκρετινικής'ορμόνης'θα θεωρούνταν"βέβαιη"αν"βρίσκονταν πειραματικά"αυξημένες"συγκεντρώσεις"της GIP"μετεγχειρητικά Τα"στοιχεία"δείχνουν"ότι"οι"συγκεντρώσεις"της GIP"μειώνονται"μετεγχειρητικά Η"θεωρία"του"hindgut"φαίνεται"ως"η"πιο πιθανή"για"τη"ρύθμιση"του"διαβήτη"τύπου"ιι

28 !! H!αύξηση!της!GLP-1!από!την!ταχεία&προώθηση των&τροφών&στον&ειλεό&φαίνεται!να!έχει!τον καθοριστικότερο!ρόλο!!!!!! Knop!F,!Taylor!R Diabetes(Care(2013;(36:(S

29 Ρυθμιζόμενος,ιμάντας+γαστροπτύχωση,(LAGBP)

30 Ρυθμιζόμενος,ιμάντας+γαστροπτύχωση (LAGBP) 26#ασθενείς Ηλικία:#30±8.9#(18852#έτη) ΒΜΙ:#39.4±4#( kg/m2) 15,στεατοηπατίτιδα,#14,υπερλιπιδαιμία,#7 υπερουριχαιμία,#4,υπέρταση,#3,t2dm # # Huang#et#al Surgery'for'Obesity'and'Related'Diseases'2012;'8:'41 47 #

31 SG+jejunoileal anastomosis

32 Επιμήκης)γαστρεκτομή+πλαγιοπλάγια ειλεονηστιδική)αναστόμωση 32#ασθενείς Μέση#ηλικία:#37.5#έτη ΒΜΙ:#46.88#(35.05=57.13kg/m2) 9)Τ2DM#(4#με#ινσουλίνη),#7#υπέρταση,#7 υπερλιπιδαιμία,#12)υπνική#άπνοια 9#λαπαροσκοπικές,#23#ανοικτές # Melissas)et)al Obes%Surg%2012;%22:% #

33 Μετά%από%1%χρόνο EWL:%77.3%%(έναντι%61.4%) 8"T2DM:%πλήρης%αποδρομή Ομαλοποίηση"τιμών%όλων%των%υπερτασικών και%υπερλιπιδαιμικών Καλύτερα%αποτελέσματα%από%SG%στην%υπνική άπνοια Μεγαλύτερη%ταχύτητα%διέλευσης%από%SG (11 από%31 ) 2"αιμορραγίες,%4%πυρετό,%1 υπολευκωματιναιμία,%1"έμετοι,"5"χολολιθίαση

34 SADI%S Single Anastomosis Duodeno%Ileal Bypass+SG!

35 Single'Anastomosis'Duodeno1Ileal'Bypass+SG SADI1S 50#ασθενείς Μέση#ηλικία:#46#(22671) ΒΜΙ:#33667kg/m2 Μέσο#βάρος:#116#κιλά#(726155) 23#υπέρταση,#17#άπνοια,#27'T2DM#(14#με ινσουλίνη),#30'υπερλιπιδαιμικοί,#3 καρδιολογική#επαναγγείωση Sanchez1Pernaute'et'al Obes%Surg%2010;%20:% #

36 EWL:%>100%%στα%3%χρόνια T2DM:%Στους%22%από%τους%27%πλήρης αποδρομή 2%διαφυγές 10%%χαμηλή%Hb 22%%πτώση%Fe 4%ασθενείς%(8%)%κλινική%υπολευκωματιναιμία 1%θάνατος%(αναπνευστική%ανεπάρκεια) %

37 BPD+DJ exclusion+vagoto my

38 BPD+DJ&exclusion+vagotomy 10#ασθενείς ΒΜΙ:# kg/m2 Μέση#ηλικία:#51.9#έτη C1πεπτίδιο>1,#anti1GAD<1 3#Τ2DM#με#ινσουλίνη Σάκχαρο:#173.9±52.4mg/dl Αύξηση&GLP11 Alleotti&et&al Acta%Chir%Bras%2012;%8:% #

39 Χειρουργική(θεραπεία(T2DM(σε(ΒΜΙ(30M35(με HbA1C 7.5mmol/l O'Brien(PE,(Dixon(JB,(Laurie(C(et(al ( Treatment( of( mild( to( moderate( obesity( with( laparoscopic adjustable( gastric( banding( or( an( intensive( medical( program:( a randomized(trial. ( ( ( Ann#Intern#Med#2006;144:625233

40

41 !! ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ