¾ùøéáôòéëÜ çéá ôï NåùòïìÞçï

Transcript

1 Ελληνικη Εκδοση Volume 29, Number 3 Σεπτεµβριοσ 2009 Ελλhnikh Εκδοση Volume 29, Number 3 Σεπτεµβριοσ 2009 Αρχισυντάκτρια Karen L. Roos, M.D. Θεµα Τευχουσ ¾ùøéáôòéëÜ çéá ôï NåùòïìÞçï Προσκεκληµένοσ συντάκτης Randolph B. Schiffer M.D. ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο KEMΠA Αριθµός Άδειας 385/1989 (X+7) EΦHMEPI EΣ EK OTΩN ΠEPIO IKA ISSN EKΔOTHΣ: M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ 102, ΓΛΥΦΑΔΑ

2

3 Σ Ε Ο Λ Α Τ Α Σ Τ Α Ι Α Τ Η Σ Ν Ο Σ Ο Υ Τ Ο Υ P A R K I N S O N ΞΑΝΑ ΣΤΟ ΡΥΘΜΟ ΤΗΣ ΖΩΗΣ DC Μ. ΠΙΤΣΙΛΙ ΗΣ Α.Ε. πέρα από την κίνηση Boehringer Ingelheim Eλλάς Α.Ε. Ελληνικού 2, Ελληνικό, Αθήνα, τηλ.: , Γραφείο Μακεδονίας Θράκης: Αντώνη Τρίτση & Μαρίας Κάλλας 6, 57001, Θέρµη, Θεσσαλονίκη, τηλ H Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος εµφανίζεται στις σελίδες 132 και 133

4

5 π ÈÔÎÙËÛ ª. π π π.. Á. ÈÎÔÏ Ô 102, Ï Ê ÙËÏ.: Fax: Î fiùë MÈ ÏË ÈÙÛÈÏ Ë. ÔÚÊ Ú 11, BÔ Ï ÂÓÈÎ È ı ÓÛË NÈÓ ÙÙ µ ÙÈÎÈÒÙË ªÂÙ ÊÚ ÛË - appleèì ÏÂÈ ÁÈ ÙËÓ ÏÏËÓÈÎ ŒÎ ÔÛË ˆÓÛÙ ÓÙ ÓÔ ÃÚ. apple ÁÁÔ, MD  ÚÔÏfiÁÔ ÈappleÏˆÌ ÙÔ Ô ÏÈÓÈÎ Â ÚÔÏÔÁ ÓÂappleÈÛÙËÌ Ô UCL OÈÎÔÓÔÌÈÎ È ı ÓÛË ÈÒÚÁÔ Ó ÁfiappleÔ ÏÔ Art Director ÈÎÔÏ ÙÙ apple ˆ ÓÓÔ È Ê ÌÈÛË apple ÚÔ ˆÚÙ ÓË ÀappleÔ Ô È Ê ÌÈÛË ÔÊ ÔÏÔ Ô Ú ÌÌ Ù ŸÏÁ ÔÛÛ ÎË ÔÁÈÛÙ ÚÈÔ Ù Ì ÙË ˆÓÛÙ ÓÙ ÙÔ ÈÂÎappleÂÚ ˆÛË ªÈ ÏË ÈÁÈÓ ÙË Editor in Chief Karen L. Roos, M.D. John and Nancy Nelson Professor of Neurology Indiana University School of Medicine 550 North University Blvd. Suite 1711 Indianapolis, IN Guest Editor Randolph B. Schiffer, M.D Center for BrainHealth, Cleveland Clinic, Mellen Center, Cleveland, Ohio. Editorial Board Alon Avidan, M.D., M.P.H. Department of Neurology Sleep Disorders Center UCLA 710 Westwood Blvd. Room 1-169/RNRC Los Angeles, CA John K. Fink, M.D. Department of Neurology University of Michigan 5214 CCGCB 1500 East Medical Center Drive Ann Arbor, MI Romergryko G. Geocardin, M.D. Department of Neurology, Neurosurgery and Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins Hospital 600 North Wolfe Street, Meyer Baltimore, MD John C. Kincaid, M.D. Department of Neurology Indiana University 550 University Boulevard Room 1711, Indianapolis, IN Janice M. Massey, M.D. Duke University Medical Center Box 3403, Durham, NC Robert M. Pascuzzi, M.D Chairman of Neurology Indiana University School of Medicine 545 Barnhill Drive, Suite EH 125 Indianapolis, IN Jerry W. Swanson, M.D., F.A.A.N., F.A.C.P. Department of Neurology Mayo Clinic, 200 First Street SW Rochester, MN Bradford B. Worrall, M.D., M.Sc. Department of Neurology University of Virginia HSC Charlottesville, VA Copyright 2009 of the original English lanquage edition by Thieme Medical Publishers, Inc., New York, USA. Original title: Seminars in Neurology, by Karen L. Ross, M.D. (Editor-in-Chief). The publication of an advertisement neither constitutes nor implies a guarantee of endorsement of the product or service advertised or of the claims made for the product or sevise by the Editor, Editorial Board, Copyright Owner, or Proprietor of Seminars in Neurology. Η Μ. ΠΙΤΣΙΛI ΗΣ Α.Ε. είναι ο αποκλειστικός αντιπρόσωπος της παρούσας έκδοσης µε την άδεια της Thieme Medical Publishers, Inc. M. PITSILIDIS S.A. is the distributor of this edition under licence from Thieme Medical Publishers, Inc. Seminars in Neurology is listed in Biological Abstracts, BIOSIS, Current Contents/Clinical Medicine, EMBASE, Experta Medica, Index Medicus, MEDLINE, Neuroscience Citation Index, Research Alert, and Scisearch. Thieme Medical Publisers is a member of the CrossRef initiative. 3

6 volume 29, number 3, Σεπτεµβριοσ 2009 æ È ÙÚÈÎ ÁÈ ÙÔ NÂ ÚÔÏfiÁÔ Προσκεκληµένος συντάκτης Randolph B. Schiffer, M.D. ÂÚÈÂ fiìâó 8 ΓΝΩΡΙΜΙΑ ΜΕ ΤΟΝ ΠΡΟΣΚΕΚΛΗΜΕΝΟ ΣΥΝΤΑΚΤΗ Roos, Karen L.: Randolph B. Schiffer 10 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Schiffer, Randolph B.: Ψυχιατρική για το Nευρολόγο Faber, Raymond A.: Η Νευροψυχιατρική Εξέταση της Νοητικής Κατάστασης Hobday, Gabrielle S; Gabbard, Glen O.: Ψυχοθεραπεία για το Νευρολόγο Dubovsky, Steven L.; Dubovsky, Amelia N.: Ψυχοφαρµακολογία για το Νευρολόγο Schiffer, Randolph B.: Η Κατάθλιψη στo Νευρολογικό Ιατρείο: ιάγνωση, Αντιµετώπιση, Συνεπακόλουθα LaFrance, W. Curt: ιαταραχές Σωµατοποίησης Nicholl, Jeffrey; LaFrance, W. Curt: Νευροψυχιατρικά Επακόλουθα της Τραυµατικής Εγκεφαλικής Βλάβης 4

7

8 Περιεχοµενα Volume 29, Number 3, Σεπτεµβριοσ Read, Cynthia N.; Greenberg, Benjamin D.: Ψυχιατρική Νευροχειρουργική 2009: Ανασκόπηση και Προοπτικές Ferrando, Stephen J.; Okoli, Uchenwa: ιαταραχές Προσωπικότητας: Κατανοώντας και Αντιµετωπίζοντας το ύσκολο Ασθενή στo Νευρολογικό Ιατρείο Ευχαριστούµε τις εταιρείες: ARRIANI PHARMACEUTICALS S.A. BAYER ΕΛΛAΣ ΑΒΕΕ BOEHRINGER-INGELHEIM HELLAS Α.Ε. GENESIS PHARMA S.A. JANSSEN-CILAG ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ Α.Ε.Β.Ε. LUNDBECK HELLAS S.A. MERCK A.E. HELLAS NOVARTIS HELLAS A.E.B.E. NYCOMED HELLAS S.A. PFIZER HELLAS A.E. UCB A.E. ΦΑΡΜΑΣΕΡΒ-ΛIΛΛΥ Α.Ε.Β.Ε. Η υποστήριξή τους καθιστά εφικτή την ελληνική έκδοση του Seminars in Neurology, εµπλουτίζοντας έτσι τη νευρολογική βιβλιογραφία στη γλώσσα µας. 6 Some of the product names, patents, and registered designs referred to in this publication are in fact registered trade marks or proprietary names even though specific reference to this fact is not always made in the text. Therefore, the appearance of a name without designation as proprietary is not to be construed as a representation by the Publisher that it is in the public domain. All rights, including the rights of publication, distribu tion, and sales, as well as the right to translation, are reserved. No part of this work covered by the copyrights hereon may be reproduced or copied in any form or by any means graphic, electronic, or mechanical, including photocopying, recording, taping, or information and retrieval systems without written permission of the Publisher. Important Note: No responsibility is assumed by the Publisher for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas contained in the material herein. Because of rapid advances in the medical sciences, independent verification of diagnoses and drug dosages should be made. Although all advertising material is expected to conform to ethical (medical) standards, inclusion in this journal does not constitute a guarantee or endorsement of the quality or value of such product or of claims made by its manufacturer.

9

10 ÓˆÚÈÌ ÌÂ ÙÔÓ ÚÔÛÎÂÎÏËÌ ÓÔ ÓÙ ÎÙË INTRODUCTION TO GUEST EDITOR Randolph B. Schiffer Οπροσκεκληµένος συντάκτης αυτού του τεύχους του τεύχος του Seminars in Neurology είναι ο Randolph B. Schiffer, Μ.D. Ο ρ. Schiffer είναι ο ιατρικός διευθυντής του Κέντρου για την Υγεία του Εγκεφάλου Lou Ruvo της Κλινικής του Κλήβελαντ [Cleveland Clinic Lou Ruvo Center for Brain Health], στο Κλήβελαντ και το Λας Βέγκας. Είναι ένας παγκοσµίου φήµης ιατρός και επιστήµων. Ο ρ. Schiffer πήρε το πτυχίο του στο Πανεπιστήµιο του Γέιλ [Yale University] και την ιατρική του εκπαίδευση στο Πανεπιστήµιο του Μίσιγκαν [University of Michigan]. Έκανε την ειδικότητά του στην Ψυχιατρική στο Νοσοκοµείο Strong Memorial Hospital στο Ρότσεστερ της Νέας Υόρκης και την ειδικότητά του στη Νευρολογία στο Πανεπιστήµιο του Μίσιγκαν. Ξεκίνησε την ακαδηµαϊκή του πορεία στο Πανεπιστήµιο του Ρότσεστερ [University of Rochester], όπου όντας Αναπληρωτής Καθηγητής Ψυχιατρικής και Νευρολογίας, ήταν o ιδρυτικός διευθυντής της Μονάδας Γενικής Νευρολογίας του Τµήµατος Νευρολογίας στο Πανεπιστήµιο του Ρότσεστερ. ιατέλεσε Πρόεδρος της Ειδικής Οµάδας για την Υποβοηθούµενη από γιατρό Αυτοκτονία [Task Force on Practitioner-Assisted Suicide] και εξελέγη, από τις γυναίκες του Πανεπιστηµίου του Ρότσεστερ, Αντιπρόεδρος µιας Επιτροπής για την Κατάσταση των Γυναικών [Committee on the Status of Women]. Θα ήταν τροµερά ενδιαφέρον να καθίσουµε µαζί του και να µας εξηγήσει περισσότερα για αυτό το θέµα. Στη συνέχεια, τον «έκλεψαν» οι Τεξανοί και εκεί έγινε Πρόεδρος Νευρολογίας του Ιδρύµατος Vernon and Elizabeth Haggerton, καθώς και Πρόεδρος του Τµήµατος Νευροψυχιατρικής και Συµπεριφορικής Επιστήµης του Κέντρου Επιστηµών Υγείας του Τεχνολογικού Πανεπιστηµίου του Τέξας (Texas Tech University) στο Λούµποκ του Τέξας. Κατάφερε να κερδίσει πολλές δωρεές για λογαριασµό του ιδρύµατος για την έρευνα των νευροεκφυλιστικών νόσων, της εξάρτησης από φάρµακα, της νόσου Alzheimer, της επιληψίας και της υγιούς γήρανσης. Έχει λάβει αρκετά βραβεία για το έργο του, από τα οποία αγαπηµένο µου είναι το «Βραβείο Randolph B. Schiffer για την Πρόοδο της Επιστήµης της Γήρανσης», που καθιερωθηκε από το Ινστιτούτο Garrison για τη Γήρανση [Garrison Institute on Aging]. Ο ρ. Schiffer είναι ο επιµελητής δύο συγγραµµάτων, του «Νευροψυχιατρική» [Neuropsychiatry]και του «Σύνοψη της Νευροψυχιατρικής» [ Synopsis of Neuropsychiatry]. Είναι ένας από τους συγγραφείς του «Ιατρική Αξιολόγηση των Ψυχιατρικών Ασθενών» [The Medical Evaluation of Psychiatric Patients]. Έχει συµβάλλει στη συγγραφή αναρίθµητων άρθρων που δηµοσιεύθηκαν σε κρινόµενα από συναδέλφους περιοδικά, κεφαλαίων βιβλίων, ανασκοπήσεων και άρθρων σύνταξης. Αποτελεί εκπαιδευτικη αυθεντία και έχει συµβάλλει τα µέγιστα στην εκπαίδευσή µας µε το πολύ δηµοφιλές και αξιόλογο µάθηµά του στην Αµερικανική Ακαδηµία Νευρολογίας. Αισθανόµαστε τεράστια ευγνωµοσύνη προς το πρόσωπο του ρ. Schiffer και προς όλους όσοι συνέβαλλαν σε αυτό το τεύχος του Seminars in Neurology, οι οποίοι µας πρόσφεραν την εµπειρογνωµοσύνη τους για την ενίσχυση της περίθαλψης που προσφέρουµε στους ασθενείς. Οι ασθενείς µε νευρολογικές διαταραχές που εκδηλώνουν και ψυχιατρικά προβλήµατα αποτελούν πρόκληση και µας δηµιουργούν αισθήµατα απογοήτευσης πιο συχνά, καθώς νιώθουµε ότι δεν είµαστε επαρκώς προετοιµασµένοι για να τους προσφέρουµε περίθαλψη. Οι γνώσεις που µας προσφέρουν τα άρθρα σε αυτό το τεύχος είναι θησαυρός, καθώς µας βοηθούν να βοηθήσου- µε τους ασθενείς µας. Karen L. Roos, M.D. 1 Αρχισυντάκτρια 1 John and Nancy Nelson Professor of Neurology, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Indiana. ιεύθυνση αλληλογραφίας και αιτηµάτων ανατυπώσεων: Karen L. Roos, M.D., Indiana University School of Medicine, 550 North University Blvd., Suite 1711, Indianapolis, IN

11

12

13

14

15  ÚÔ È ÙÚÈÎ Í Ù ÛË ÙË ÔËÙÈÎ Ù ÛÙ ÛË THE NEUROPSYCHIATRIC MENTAL STATUS EXAMINATION Raymond A. Faber, M.D. 1 È Ó ÚÔ È ÙÚÈÎ È Ù Ú ÌappleÔÚÔ Ó Ó appleúôî Ï ÛÔ Ó Ó Â Ú Ê ÛÌ ÓÂappleÈı ÌËÙˆÓ ÂÓÂÚ- ÁÂÈÒÓ. ÔÏÏ appleù ÙË Û ÌappleÂÚÈÊÔÚ, ÙˆÓ ÈÛıËÙËÚÈ ÎÒÓ ÓÙÈÏ ÂˆÓ Î È ÙË appleúôûˆappleèîfiùë- Ù ÂÓ ÂÙ È Ó ÂÌappleÏ ÎÔÓÙ È ÛÙË È Ù Ú. Ùfi ÙÔ ÚıÚÔ apple ÚÔ ÛÈ ÂÈ Ù ÓÈÎ Â ÛıËÙË Ï Ë ÈÛÙÔÚÈÎÔ ÁÈ ÙËÓ applefiîùëûë È ÚıÚˆÌ ÓˆÓ Î Ù ÏÏËÏˆÓ appleïëúôêôúèòó ÒÛÙÂ Ó Î Ù ÁÚ - ÊÔ Ó ÔÈ ÂappleÈ Ú ÛÂÈ ÙˆÓ È ÙÚÈÎÒÓ È Ù Ú ÒÓ. ÙË Û Ó ÂÈ ÂÍËÁÔ ÓÙ È Ù ÛÙÔÈ Â ÙË ÁÓˆ- ÛÙÈÎ ÍÈÔÏfiÁËÛË Ì ÌÊ ÛË ÛÙËÓ ÈÂÚ Ú ÈÎ Ê ÛË ÙË ÁÓˆÛÙÈÎ ÏÂÈÙÔ ÚÁ. ÂÚÈÏ Ì ÓÂÈ appleú ÎÙÈÎ Û fiïè Ó ÊÔÚÈÎ Ì ÙËÓ ÍÈÔÏfiÁËÛË ÙˆÓ ÁÓˆÛÙÈÎÒÓ ÛÏÂÈÙÔ ÚÁÈÒÓ, ÛÂ Û Ó ÛÌfi ÌÂ Û ÛÙ ÛÂÈ Ó ÊÔÚÈÎ Ì ÙË Ú ÛË appleú ÎÙÈÎÒÓ Û ÛÙÔÈ ÈÒÓ ÂÍÂÙ ÛˆÓ. ÙË Û Ó ÂÈ, apple ÚÔ ÛÈ Â- Ù È ÏÂappleÙÔÌÂÚÒ Ë ÂÍ Ù ÛË ÙË ÓÔËÙÈÎ Î Ù ÛÙ ÛË, Ë ÔappleÔ appleâúèï Ì ÓÂÈ ÏÂappleÙ È ÊÔÚÔappleÔÈ- ÛÂÈ Î Ù ÙËÓ ÍÈÔÏfiÁËÛË ÙË Ú ÛÙËÚÈfiÙËÙ, ÙË È ıâûë Î È ÙˆÓ È Ù Ú ÒÓ ÛÙËÓ ÓÙ ÏË- Ë. Ô appleâúèâ fiìâóô ÙÔ ÚıÚÔ apple Ú ÂÈ Ó appleúfiù appleô ÁÈ ÙË Û ÓÔÏÈÎ ÍÈÔÏfiÁËÛË ÙˆÓ ÛıÂÓÒÓ Ì Ó ÚÔ È ÙÚÈÎ È Ù Ú. ÍÂÈ - ÏÂÈ È : ÔËÙÈÎ Î Ù ÛÙ ÛË, ÁÓˆÛÙÈÎ ÏÂÈÙÔ ÚÁ, Û ÌappleÂÚÈÊÔÚ [mental status, cognition, behavior] «Έχεις δει την αξιοπρέπεια;» -Μποµπ Ντύλαν, 1994 Κατά την αξιολόγηση οποιουδήποτε γνωστικού τοµέα, µπορούµε να έχουµε τον υψηλότερο βαθµό σιγουριάς αναφορικά µε τα συµπεράσµατά µας όταν ένα άτοµο δίνει σε ποσοστό ~75% σωστές απαντήσεις και σε 25% ανακριβείς. Ο ασθενής θα πρέπει να αξιολογείται σε ένα ευχάριστο και άνετο περιβάλλον και να εξετάζεται τόσο µόνος όσο και µε την παρουσία µελών της οικογένειάς του. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΓΝΩΣΤΙΚΩΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΩΝ Το πιο σηµαντικό προαπαιτούµενο κατά την αξιολόγηση της γνωστικής λειτουργίας είναι να σέβεται ο εξεταστής την υφιστάµενη ιεραρχία, όταν αξιολογεί τα διάφορα στοιχεία της πρώτης. 1 Επί παραδείγµατι, ένας ασθενής ο οποίος κάνει σηµαντικά λάθη κατονοµασίας και δεν µπορεί να ακολουθήσει απλές εντολές δεν πάσχει από αφασία εάν αυτά τα σφάλµατα προκαλούνται από έλλειψη προσοχής, όπως αυτή που προξενείται από συγχυτικοδιεγερτική κατάσταση [delirium]. Παροµοίως, οι ασθενείς ενδέχεται να µην έχουν την ικανότητα σωστής εκτέλεσης περίπλοκων κινητικών δραστηριοτήτων, αλλά δεν θα πρέπει να θεωρείται ότι πάσχουν από απραξία εάν αυτή η ανικανότητα οφείλεται σε αδυναµία κατανόησης του τι πρέπει να κάνουν. Συνείδηση Η συνείδηση [consciousness] αποτελεί το πιο θεµελιώδες προαπαιτούµενο για όλες τις υπόλοιπες γνωστικές λειτουργίες. Ο ορισµός και ο εντοπισµός της συνείδησης αποτελούν πεδία ταχέως αυξανόµενης ανάπτυξης, 2 αλλά για πρακτικούς λόγους η συνείδηση µπορεί να χωριστεί στη διεγερσι- µότητα [arousal] και τη συνειδητότητα [awareness]. Η διεγερσιµότητα είναι ισοδύναµη µε την εγρήγορση [wakefulness]. Τα επίπεδα εγρήγορσης που είναι χαµηλότερα από το 100% 1. The University of Texas Health Science Center at San Antonio, San Antonio, Texas. Address for correspondence and reprint requests: Raymond A. Faber, M.D., Clinical Professor of Psychiatry, The University of Texas Health Science Center at San Antonio, 7400 Merton Minter Drive, 116-A, San Antonio, TX ( faber@uthscsa.edu). 13

16 Η Νευροψυχιατρική Εξέταση της Νοητικής Κατάστασης Volume 29, Number 3, Σεπτεµβριοσ 2009 κυµαίνονται από την υπνηλία [drowsiness] ως το κώµα, µε τη νάρκη [lethargy] και το λήθαργο [stupor] (sic) να αποτελούν ενδιάµεσα στάδια. Η Κλίµακα Κώµατος της Γλασκόβης [Glasgow Coma Scale] χρησιµοποιείται ευρέως σε συνθήκες αντιµετώπισης επειγόντων περιστατικών, όταν υπάρχει σηµαντική διαταραχή της συνείδησης. Σε λιγότερο οξείες καταστάσεις, είναι ιδιαίτερα χρήσιµο να υπάρχει ένδειξη του επιπέδου διέγερσης που χρειάζεται ώστε να υπάρξει µια απόκριση. Η έλλειψη ύπνου και πολλά φάρµακα αποτελούν συχνή αιτία για τη µείωση της επαγρύπνησης [alertness]. Η συνειδητότητα αναφέρεται στο περιεχόµενο της συνείδησης, το οποίο περιλαµβάνει τόσο την επεξεργασία των εσωτερικών και των εξωτερικών ερεθισµάτων, όσο και τις µεστές νοήµατος απαντήσεις σε τέτοια ερεθίσµατα. Ο βαθµός του προσανατολισµού και η πολυπλοκότητα των εντολών που µπορεί να ακολουθήσει ένας ασθενής επιτρέπουν στον εξεταστή να περιγράψει το επίπεδο της συνειδητότητας. Προσοχή Η βέλτιστη προσοχή [attention] είναι εκλεκτική, διατηρούµενη, µε ικανότητα περισπασµού της όταν κάτι τέτοιο χρειάζεται και ωθούµενη από εσωτερικά ή εξωτερικά ερεθίσµατα. Υπάρχουν πολλές απλές µετρήσεις της προσοχής, ξεκινώντας µε την εκτίµηση του ψηφιακού εύρους της [digit span), τόσο του ορθού [forward] όσο και του αντίστροφου [reverse]. Οι ενήλικες θα πρέπει να έχουν τη δυνατότητα να επαναλάβουν τουλάχιστον έξι ψηφία προς τα εµπρός και τέσσερα ψηφία προς τα πίσω. Ο αντίστροφος συλλαβισµός είναι µια ακόµα συχνά χρησιµοποιούµενη µονάδα µέτρησης της προσοχής, όπως και οι διαδοχικές αφαιρέσεις ή η κατονοµασία των ηµερών της εβδοµάδας και των µηνών του έτους σε ορθή και αντίστροφη σειρά. Στη «οκιµασία των Α» [A Test ] ο ασθενής πρέπει να χτυπά µε το δάκτυλο το τραπέζι κάθε φορά που ο εξεταστής λέει το γράµµα «Α» ανάµεσα σε αλλά γράµµατα του αλφαβήτου µε τυχαία σειρά µε συχνότητα 1 το δευτερόλεπτο επί τουλάχιστον 30 δευτερόλεπτα. Οι «οκιµασίες Σχηµατισµού ιαδροµής» [Trail-Making Tests] Α και Β είναι χρονοµετρούµενες µετρήσεις που πραγµατοποιούνται µε στυλό και χαρτί και συχνά διενεργούνται από τους νευροψυχολόγους. Η προφορική οκιµασία Σχηµατισµού ιαδροµής αποτελεί ένα χρήσιµο υποκατάστατο. Εδώ, ζητείται από τον εξεταζόµενο να απαγγείλει το αλφάβητο και να µετρήσει φωναχτά, εναλλάσσοντας τα γράµµατα µε τους αριθµούς (δηλαδή 1, Α, 2, Β, 3, Γ ως το 24, Ω). Αυτές οι δοκιµασίες µπορεί να φανούν αρκετά χρήσιµες για τον προσδιορισµό και την παρακολούθηση των ελλειµµάτων προσοχής των ασθενών που βρίσκονται σε συγχυτικοδιεγερτική κατάσταση. Εάν ένας ασθενής δεν καταφέρει να κάνει διαδοχικές αφαιρέσεις του 7 από το 100, ζητήστε του / της να πραγµατοποιήσει διαδοχικά ευκολότερες πράξεις, όπως διαδοχικές αφαιρέσεις του 6 από το 60, του 3 από το 30 του 2 από το 20, να µετρήσει αντίστροφα από το δέκα ή να µετρήσει από το 1 ως το 10. Οι εξεταστές θα πρέπει να χρησιµοποιήσουν την κρίση τους για να αποφασίσουν το από πού θα πρέπει να ξεκινήσουν για την εξέταση της προσοχής. Και εδώ, στόχος είναι ο καθορισµός της καλύτερης δυνατής επίδοσης του εξεταζόµενου. Λόγος Ο λόγος είναι η επόµενη λειτουργία στη γνωστική ιεραρχία. Η συνολική ευφράδεια [ροή] είναι σχετική εµφανής. Οι περισσότεροι άνθρωποι µπορούν εύκολα να µιλήσουν µε ταχύτητα της τάξης των 100 λέξεων το λεπτό. Ένας ρυθ- µός κάτω των 50 λέξεων το λεπτό αποτελεί καταφανή ένδειξη µειωµένης ροής του λόγου. Η διαταραγµένη ροή αποτελεί συχνά ένδειξη αφασίας, όπως είναι η αφασία του Broca ή η διαφλοιώδης κινητική αφασία, από µια εστιακή βλάβη ή από µια εκφυλιστική µορφή άνοιας που προσβάλλει επιλεκτικά το λόγο. Η παραγωγή καταλόγου λέξεων µιας συγκεκριµένης κατηγορίας επίσης συσχετίζεται µε την ροή. Οι συνήθεις κατηγορίες που ερευνώνται είναι αυτή της ευχέρειας στα γράµµατα (φωνήµατα), όπου οι ασθενείς αναφέρουν όσες περισσότερες λέξεις µπορούν που να ξεκινούν από το γράµµα «D» µέσα σε ένα λεπτό.* Τα γράµµατα F, A και S έχουν επίσης χρησιµοποιηθεί και υπάρχουν διαθέσιµες προτυποποιηµένες µελέτες αναφοράς. Η ικανότητα παραγωγής λέξεων εντός σηµασιολογικών κατηγοριών [semantic fluency] είναι επίσης χρήσιµη για την αξιολόγηση. Επί παραδείγµατι, από τους ασθενείς ζητείται να πουν όσα περισσότερα ζώα µπορούν µέσα σε ένα λεπτό. Άλλες χρήσιµες κατηγορίες είναι τα είδη που πωλούνται µέσα σε ένα πολυκατάστηµα ή οι νοµοί της χώρας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο εξεταστής θα πρέπει να σηµειώσει εάν και κατά πόσο ο ασθενής χρησιµοποιεί κάποια στρατηγική, όπως η ονοµασία γειτνιαζόντων νοµών ή η οµαδοποίηση των ειδών του καταστήµατος όπως «φρούτα και λαχανικά», «κρεατικά», «γαλακτοκοµικά» κτλ. Η αναφορά 12 λέξεων από κάθε κατηγορία είναι σε γενικές γραµ- µές αποδεκτή. Η απουσία στρατηγικής αποτελεί σηµαντικό στοιχείο, όπως και ο συνολικός αριθµός των ειδών που αναφέρονται. Η αξία της ροής του λόγου επισηµάνθηκε σε ένα άρθρο σύνταξης, υπό τον τίτλο «Η Νοητική Κατάσταση σε Ένα Λεπτό» [The One-Minute Mental Status]. 3 Η κατονοµασία είναι το συστατικό στοιχείο του λόγου που είναι το πιο ευάλωτο. Τα λάθη στην κατονοµασία είναι πολύ συχνό φαινόµενο σε οποιοδήποτε επίπεδο διαταραγ- µένης προσοχής, είτε πρόκειται απλώς για κόπωση είτε για 14 * [Σ.τ.µ.] Σύµφωνα µε τις γλωσσολογικές µελέτες δεν υπάρχει αντιστοιχία µεταξύ αγγλικού και ελληνικού αλφάβητου ως προ αυτό, ούτε και ως προς την ίδια τη λογοτεχνική ικανότητα µεταξύ αγγλόφωνου και ελληνόφωνου πληθυσµού, εποµένως οι αναγωγές ενδέχεται να είναι αστήρικτες. Η παρατήρηση αυτή αφορά και ζητήµατα τέτοιων διαγλωσσικών αναγωγών και των επόµενων σελίδων.

17

18 Η Νευροψυχιατρική Εξέταση της Νοητικής Κατάστασης Volume 29, Number 3, Σεπτεµβριοσ 2009 µια σαφή συγχυτικοδιεγερτική κατάσταση. Είναι πιο εύκολο να κατονοµάσουµε ένα ολόκληρο αντικείµενο σε σχέση µε τα µέρη που το αποτελούν. Ένας ασθενής µπορεί να έχει τη δυνατότητα να κατονοµάσει ένα στυλό ή ένα ρολόι αλλά να µη µπορεί να κατονοµάσει τη µύτη ή το καπάκι του πρώτου ή την αγκράφα ή το λουράκι του δεύτερου. Είναι πιθανό να γίνουν ορισµένες αξιολογήσεις αναφορικά µε την κατανόηση του λόγου, ακούγοντας το πώς ο ασθενής απαντά στις αρχικές ερωτήσεις. Εάν οι απαντήσεις είναι πολύ καίριες, τότε είναι σαφές ότι έχει κατανοηθεί πλήρως η ερώτηση. Η «οκιµασία Κουπονιών» [Token Test] είναι µια ευρέως χρησιµοποιούµενη µέθοδος για την επίσηµη εξέταση της κατανόησης. Ο κλινικός γιατρός µπορεί να τη µιµηθεί χρησιµοποιώντας καθηµερινής χρήσης αντικείµενα, όπως κλειδιά, κέρµατα και στυλό. Πρώτα ο ασθενής θα πρέπει να δείξει ποιο είναι το κάθε αντικείµενο όταν ερωτηθεί. Κατόπιν, δίδονται σταδιακά πιο περίπλοκες οδηγίες, όπως «πριν πιάσετε το στυλό, δείξτε το κλειδί» και «αφού ακουµπήσετε το στυλό, σηκώστε τα δύο µεγαλύτερα κέρµατα». Οι δοκιµασίες επανάληψης [repetition testing] µπορεί να κυµαίνονται, από απλές και σύντοµες προτάσεις έως µεγαλύτερες προτάσεις ή περίπλοκες φράσεις όπως η φράση «χωρίς εάν και ή αλλά» [no ifs, ands, or buts, σ.τ.µ.: στην καθοµιλουµένη σηµαίνει «δεν χωράνε δικαιολογίες»]. Η ανάγνωση και η γραφή συµπληρώνουν τις υποδιαιρέσεις της λειτουργίας του λόγου. Προσωδία Οι παραλεκτικές [paralinguistic] πτυχές της επικοινωνίας αποτελούν ζωτικής σηµασίας συστατικά στοιχεία του «διαλέγεσθαι», τα οποία ενδέχεται να έχουν υποστεί βλάβη σε περίπτωση νευροψυχιατρικών διαταραχών. Η προσωδία αναφέρεται στις συγκινησιακές [emotional] πτυχές του λόγου. 4 Η απροσωδία κατανόησης [receptive aprosody] αναφέρεται στην ανικανότητα διάκρισης του εάν η ίδια λέξη εκφέρεται µε χαρούµενο, λυπηµένο, έκπληκτο ή θυµωµένο ύφος. Η απροσωδία εκποµπής [expressive aprosody] είναι η ανικανότητα εκφοράς της ίδιας λέξης µε διαφορετικές συναισθηµατικές συνιστώσες. Για την αξιολόγηση της προσωδίας, ο γιατρός µπορεί να χρησιµοποιήσει µια δήλωση ενός δεδοµένου γεγονότος όπως «Ο Μπαράκ Οµπάµα είναι ο Πρόεδρος των ΗΠΑ». Στη συνέχεια η δήλωση επαναλαµβάνεται χρησιµοποιώντας κάθε φορά διαφορετικό ύφος, ώστε να εκφραστεί χαρά, λύπη, έκπληξη και θυµό και από τον εξεταζόµενο ζητείται να προσδιορίσει το νόηµα. Στη συνέχεια ο εξεταστής θα πρέπει να ζητήσει από τον εξεταζόµενο να χρησιµοποιήσει την ίδια πρόταση για να εκφράσει αυτά τα συναισθήµατα. Η «γλώσσα του σώµατος» [body language] και οι εκφράσεις του προσώπου είναι άλλες πτυχές της άµεσης επικοινωνίας και µπορούν να αξιολογηθούν ξεχωριστά από την προσωδία, όπως και η προσωδία µπορεί να εξετασθεί χωρίς να υπάρχει οπτική επαφή µε τον εξεταζόµενο. Οι απροσωδίες αποτελούν το αντίστοιχο της αφασίας από το δεξί ηµισφαίριο και έχουν την τάση να εµφανίζονται στα πλαίσια βλαβών που εντοπίζονται στις δεξιές µετωπιαίες περιοχές για τις απροσωδίες εκποµπής και στις δεξιές οπίσθιες περιοχές για τις απροσωδίες κατανόησης. Η δυσλειτουργία του δεξιού (µη κυρίαρχου) ηµισφαιρίου µε απροσωδία µπορεί να εµφανιστεί σε αναπτυξιακές διαταραχές µε µαθησιακές δυσκολίες. Οι διαταραχές στην προσωδία απαντώνται συχνά στο σύνδροµο Asperger. Η προσωδία κατανόησης δεν δείχνει να προσβάλλεται µέχρι τα τελικά στάδια της νόσου Alzheimer. Συνεπώς, οι ασθενείς ενδέχεται να έχουν υποστεί βλάβες στο λόγο αλλά να ανταποκρίνονται στον τόνο της φωνής, στις εκφράσεις του προσώπου, στη γλώσσα του σώµατος και στις χειρονοµίες. Μνήµη Η µνήµη αποτελεί τη βασική περιοχή εµφάνισης ελλειµ- µάτων στη νευροψυχιατρική. 5 Η µνήµη προσβάλλεται σε πολύ µεγάλο βαθµό από την προσοχή και από τα κίνητρα [motivation]. Ως εκ τούτου, η κατάθλιψη και το άγχος αποτελούν συχνά τη βάση για αιτιάσεις σχετικά µε τη µνήµη. Οι όροι «ψευδοάνοια» [pseudodementia] και «ψυχική άνοια» [psychodementia] χρησιµοποιούνται όταν το άγχος ή η κατάθλιψη είναι η βάση των αιτιάσεων περί της µνή- µης. Τα πιο συχνά χαρακτηριστικά σε αυτόν τον πληθυσµό είναι: (1) η εκδήλωση πριν από την ηλικία των 60 ετών, (2) η µη προϊούσα, στατική πορεία των προβληµάτων και (3) το πλήρες απόθεµα γνώσης, στα πλαίσια του οποίου συσσωρεύονται νέες γνώσεις σε βαθµό ο οποίος είναι δυσανάλογος µε τις υποκειµενικές αιτιάσεις. Η µνήµη διαχωρίζεται σε δηλωτική [declarative] µνήµη και στη διαδικαστική [procedural]. Η δηλωτική µνήµη βασίζεται στο λόγο και περιλαµβάνει τη «συνειδητή επίγνωση των όσων γνωρίζω». Ο όρος «κατηγορηµατική µνήµη» [explicit memory] χρησιµοποιείται ορισµένες φορές ως ισοδύναµος έναντι του «δηλωτική µνήµη». Η δηλωτική (κατηγορηµατική) µνήµη µπορεί να διακριθεί περαιτέρω στη βιω- µατική [episodic] και στη σηµασιολογική [semantic] µνήµη. Η βιωµατική µνήµη περιλαµβάνει πολλές πλευρές του τι συνέβαινε γύρω από ένα άτοµο, κατά το χρόνο που σχη- µατίστηκε µια πολύ ζωντανή ανάµνηση. Ένα χαρακτηριστικό παράδειγµα είναι η µνηµονική ανάκληση του τι έκανε κανείς όταν πρωτάκουσε για τα γεγονότα της 11ης Σεπτεµβρίου Για τις γηραιότερες γενιές, η καταστροφή του Challenger ή η δολοφονία του Προέδρου John F. Kennedy αποτελούν συχνά χρησιµοποιούµενα παραδείγµατα. Η βιω- µατική µνήµη περιλαµβάνει «αξέχαστες» µοναδικές προσωπικές εµπειρίες, όπως γάµους, γεννήσεις και κηδείες. Η δηλωτική µνήµη έχει ως βάση της τον ιππόκαµπο, ενώ η διαδικαστική µνήµη έχει διαφορετική ανατοµική βάση. Η διαδικαστική µνήµη είναι µη λεκτική και ένα παράδειγµά της είναι οι επίκτητες κινητικές ικανότητες, όπως η οδήγηση ποδηλάτου ή το χτύπηµα της µπάλας του τένις. Αυτού του είδους οι δράσεις µπορούν να επιτελεστούν µε επιδε- 16

19

20 Η Νευροψυχιατρική Εξέταση της Νοητικής Κατάστασης Volume 29, Number 3, Σεπτεµβριοσ 2009 ξιότητα χωρίς να υπάρχει συνειδητό λεκτικό µέρος. Τα βασικά γάγγλια και η παρεγκεφαλίδα αποτελούν σηµαντικούς σταθµούς στο νευρωνικό δίκτυο της διαδικαστικής µνήµης. Οι αυτόµατες, ασύνειδες συµπεριφορές, όπως χαρακτηριστικά εµφανίζονται στο φαινόµενο της µεταβίβασης - αντι- µεταβίβασης ή στον τύπο της προσωπικότητας, αποτελούν επιπλέον παραδείγµατα της διαδικαστικής µνήµης. Η µη λεκτική µνήµη είναι προφανές ότι δεν έχει κάποιο συστατικό που να φορά το λόγο. Στα παραδείγµατα της µη λεκτικής µνήµης περιλαµβάνεται η ανάµνηση του σηµείου που είναι σταθµευµένο ένα αυτοκίνητο, της οδηγίες της διαδροµής προς οικεία µέρη και των στρατηγικών που χρησιµοποιούνται σε επιτραπέζια παιχνίδια όπως η ντάµα ή το ντόµινο. Η διάκριση σε πρόσφατες και παλαιότερες αναµνήσεις αποτελεί βολικό, αν και ανακριβή διαχωρισµό της µνήµης. Η πρόσφατη, η άµεση, η βραχυχρόνια µνήµη και η µνήµη εργασίας είναι ουσιαστικά συνώνυµοι όροι. Οι οποιεσδήποτε παλαιότερες αναµνήσεις είναι µακροχρόνιες ή απώτερες. Μια σηµαντική πτυχή της αξιολόγησης της µνήµης είναι ο διαχωρισµός µεταξύ των διαταραχών δηµιουργίας αναµνήσεων και των διαταραχών της ανάκλησης αυτών των ανα- µνήσεων. 6 Η απλούστερη εξέταση της µνήµης είναι η αναφορά τριών ως πέντε λέξεων από τον εξεταστή, που ο εξεταζόµενος επαναλαµβάνει και στη συνέχεια καλείται να τις θυµηθεί µετά από διάστηµα πέντε λεπτών. Η δοκιµασία αυτό είναι αρκετή για έναν αδρό έλεγχο. Είναι χρήσιµο να χρησιµοποιούνται λέξεις που ανήκουν σε διαφορετικές κατηγορίες, όπως µήλο, τραπέζι, µονόλεπτο, που είναι αντίστοιχα φρούτο, έπιπλο και κέρµα. Εάν κάποιος εξεταζόµενος δεν µπορέσει να θυµηθεί µια λέξη-στόχο, τότε µπορεί να του αποκαλυφθεί το στοιχείο της κατηγορίας όπου ανήκει η λέξη. Εάν η λέξη-στόχος αποµνηµονεύθηκε αλλά ο εξεταζόµενος δεν κατάφερε να την ανακαλέσει αυτοµάτως στη µνήµη του, το στοιχείο της κατηγορίας µπορεί να εκµαιεύσει τη λέξηστόχο. Η διάκριση αυτή παρουσιάζει µεγαλύτερη κλινική συνάφεια κατά τη διάκριση µεταξύ της νόσου Alzheimer και τον άλλων τύπων άνοιας του φλοιού από τις υποφλοιώδεις διαταραχές. Με τη δυσλειτουργία του ιπποκάµπου που υπάρχει στη νόσο Alzheimer, οι λέξεις-στόχοι δεν καταγράφονται όπως θα έπρεπε στη µνήµη και η βοήθεια της κατηγορίας όπου ανήκει η λέξη δεν βοηθά το ίδιο, όσο βοηθά τα άτοµα µε γνωστική δυσλειτουργία οφειλόµενη, επί παραδείγµατι, στη νόσο του Parkinson ή σε κατάθλιψη. Περαιτέρω ανάλυση της µνήµης µπορεί να επιτευχθεί δίνοντας στον εξεταζόµενο πολλαπλές επιλογές οι οποίες περιλαµβάνουν και τη λέξη-στόχο. Και σε αυτή την περίπτωση, ο άµεσος εντοπισµός της λέξης-στόχου δείχνει ότι η λέξη αποµνηµονεύτηκε, αλλά ότι υπήρξε πρόβληµα ανάκλησής της. Μια πιο χρονοβόρα, αλλά πιο περιεκτική και ταυτόχρονα πρακτική µέθοδος εξέτασης της µνήµης περιλαµβάνεται στον «Έλεγχο των 7 Λεπτών» [7 Minute Screen]. 7 Εδώ, η µνήµη εξετάζεται δείχνοντας στον εξεταζόµενο 16 εικόνες, τις οποίες θα πρέπει αυτός να προσδιορίσει, καθώς αυτές αρχικά παρουσιάζονται σε οµάδες των τεσσάρων και ζητείται να καταδειχθεί η καθεµία αφού ανακοινωθεί µόνο η κατηγορία στην οποία ανήκει. Μετά από 5 λεπτά, ζητείται από το εξεταζόµενο να θυµηθεί όσες περισσότερες εικόνες µπορεί. Κατόπιν, αποκαλύπτεται στο εξεταζόµενο κάθε κατηγορία στην οποία ανήκει κάθε εικόνα που δεν µπόρεσε να θυµηθεί αµέσως και του ζητείται εκ νέου η ανάκλησή της. Η συνολική βαθµολογία αποτελεί δείκτη της λειτουργίας της µνήµης του. Οι εξεταζόµενους µε φυσιολογική µνηµονική λειτουργία θα θυµηθούν τις 15 ή και τις 16 εικόνες. Οποιαδήποτε χαµηλότερη βαθµολογία αποτελεί σηµαντική ένδειξη διαταραχής στη µνήµη. Η µη λεκτική µνήµη µπορεί να εξετασθεί ζητώντας από τους εξεταζόµενους να σχεδιάσουν από µόνοι τους ένα αντικείµενο το οποίο είχαν δει προγενέστερα, όπως ένα ρολόι ή έναν κύβο τα οποία χρησιµοποιούνται για να αξιολογήσουν την οπτικοχωρική ικανότητα. Μια συµπληρωµατική µέθοδος είναι να ζητηθεί από τους εξεταζόµενους να παρατηρήσουν τα αντικείµενα που έχουν τοποθετηθεί σε συρτάρια και κάτω από χαρτιά σε ένα γραφείο. Μετά από 5 λεπτά, ο εξεταστής θα τους ρωτήσει να του πουν πού τοποθέτησε το στυλό ή πού έβαλε το κέρµα του 1 ευρώ. Οπτικοχωρική Ικανότητα Η αξιολόγηση της οπτικοχωρικής ικανότητας µπορεί να περιλαµβάνει την αντιγραφή ενός απλού δισδιάστατου σχήµατος, όπως τα τεµνόµενα πεντάγωνα ή ενός τρισδιάστατου, όπως ο κύβος. Η αντιγραφή του καντράν ενός ρολογιού αποτελεί επίσης µια καλή µέτρηση, όπως και η διχοτόµηση µιας οριζόντιας γραµµής. Μια πιο δύσκολη, αλλά πιο βελτιωµένη µέτρηση είναι η «οκιµασία Περίπλοκου Σχήµατος των Rey-Osterrieth» [Rey-Osterrieth Complex Figure Test]. 8 Όλα αυτά µπορούν στη συνέχεια να χρησιµοποιηθούν για να εξετασθεί η οπτική µνήµη µετά από χρονική καθυστέρηση 5 ως 10 λεπτών. Μια πολύ µειωµένη επίδοση στην οπτικοχωρική εξέταση τείνει να συσχετίζεται µε βλάβες στο µη κυρίαρχο [δεξιό] ηµισφαίριο, ενώ τα ελαφράς ως µέτριας βαρύτητας λάθη έχουν πολύ µικρότερη ανατοµική εξειδίκευση. Τα προβλήµατα στις οπτικοχωρικές δοκι- µασίες τείνουν να συσχετίζονται µε δυσκολίες στον ασφαλή χειρισµό µηχανών και οχηµάτων. Πράξη / Απραξία Η απραξία είναι η ανικανότητα επιτέλεσης εκούσιων κινήσεων παρά την άθικτη κινητικότητα και αισθητικότητα και τον καλό συντονισµό, κατανόηση και την πλήρη συνεργασία. Τα απαιτούµενα χρονοχωρικά προγράµµατα προέρχονται από το βρεγµατικό λοβό του κυρίαρχου ηµισφαιρίου. Ένα δίκτυο συνδέει κατά σειρά τον προκινητικό φλοιό και τη συµπληρωµατική κινητική περιοχή [supplemental motor area] µε την αριστερή φλοιονωτιαία οδό που ελέγχει τη δεξιά πλευρά του σώµατος. Το δίκτυο εν τέλει συνδέεται µε τη δεξιά φλοιονωτιαία οδό αφού διασχίσει το 18

21

22 Η Νευροψυχιατρική Εξέταση της Νοητικής Κατάστασης Volume 29, Number 3, Σεπτεµβριοσ 2009 µεσολόβιο. Βλάβες σε οποιοδήποτε τµήµα αυτού του δικτύου µπορεί να προκαλέσουν απραξία. Η ικανότητα της πράξης συνήθως εκτιµάται ζητώντας από τους εξεταζόµενους να δείξουν πώς θα εκτελούσαν δραστηριότητες που αφορούν τη χρήση διαφόρων αντικειµένων, όπως σφυριού, χτένας ή ψαλιδιού. εν θα πρέπει να χρησι- µοποιήσουν τα χέρια ή τα δάκτυλά τους σαν να ήταν αυτά τα αντικείµενα. Θα πρέπει επίσης να υπάρχει κατάλληλη κίνηση του άπω µέρους του άκρου. Η εξέταση του αριστερού άνω άκρου πριν από το δεξί αποτελεί καλή πρακτική διότι, εάν υπάρχει βλάβη στο µεσολόβιο, ο εξεταζόµενος ενδεχο- µένως να αντισταθµίζει το πρόβληµα µε το αριστερό άκρο εάν είχε προηγουµένως οπτικά ερεθίσµατα από το δεξί άκρο. Εάν υπάρχει κάποιο πρόβληµα που αφορά µόνο τις εντολές ή την παντοµίµα αναφέρεται ως ιδεοκινητική [ideomotor] απραξία. Εάν, όµως, ο εξεταζόµενος δεν καταφέρνει ούτε να χρησιµοποιήσει σωστά το ίδιο το αντικείµενο (χτένα, ψαλίδι), αυτό ονοµάζεται ιδεακή [ideational] απραξία και αποτελεί συχνό εύρηµα στην προχωρηµένη άνοια. Ο όρος «κατασκευαστική [constructional] απραξία» χρησιµοποιείται ως ισοδύναµος µε τις διαταραχές τις οπτικοκατασκευαστικής ικανότητας. Η απραξία ένδυσης χαρακτηρίζεται από δυσκολία κατά το ντύσιµο, ειδικά εάν η δυσκολία περιλαµβάνει το διαχωρισµό της έσω πλευράς του ρούχου από την έξω, του αριστερού από τη δεξιό και το επάνω µέρος από το κάτω. Αγνωσία Η αγνωσία αποτελεί διαταραχή της ικανότητας επεξεργασίας υψηλής τάξης αισθητικών ερεθισµάτων που έχει ως αποτέλεσµα τη διαταραχή της αναγνώρισής τους. Οι µορφές αγνωσίας είναι ειδικές ως προς την οδό [modality specific]. Οι θεµελιώδεις αισθητηριακές λειτουργίες παρα- µένουν ανέπαφες. Η αντιληπτική αγνωσία [apperceptive agnosia] αφορά την προβληµατική παραγωγή µιας κατάλληλης αντίληψης [percept] στην οποία θα µπορεί να προσδοθεί κάποιο νόηµα. Η συνειρµική [associative] αγνωσία αφορά την αδυναµία σύνδεσης των κατάλληλα παραγό- µενων αντιλήψεων µε το σωστό νόηµά τους. Οι οπτικές αγνωσίες αποτελεί τις πιο συχνά απαντώµενες µορφές αγνωσίας. Στην αγνωσία οπτικών αντικειµένων, απλά αντικείµενα που προγενέστερα ήταν γνωστά δεν µπορούν να κατονοµασθούν και ταυτόχρονα δεν έχουν κανένα νόηµα. Η συγχρονοαγνωσία [simultanagnosia] αναφέρεται στην ανικανότητα αντίληψης ή αναγνώρισης πολλαπλών αντικειµένων ταυτοχρόνως. Η προσωποαγνωσία [prosopagnosia] είναι η ανικανότητα αναγνώρισης οικείων προσώπων. Η χρωµατοαγνωσία [color agnosia] είναι η ανικανότητα αντίληψης ή αναγνώρισης των διαφορετικών χρωµάτων. Εκτελεστικές λειτουργίες Οι εκτελεστικές λειτουργίες είναι ένας συνδυασµός διακριτών λειτουργιών που πρέπει να συντονιστούν µε τον κατάλληλο τρόπο ώστε να εµφανιστεί µια κατάλληλη συµπεριφορά. Αντανακλούν την ικανότητα αφαίρεσης, σχεδιασµού, έναρξης, διαδοχής, επιτήρησης και της παύσης όταν µια εργασία ολοκληρωθεί. Συσχετίζονται σε εξαιρετικά υψηλό βαθµό µε την ικανότητα ανεξάρτητης λειτουργίας και επιτυχίας στη ζωή. Η πιο συχνά χρησιµοποιούµενη εξέταση για την εκτελεστική δυσλειτουργία είναι η δοκιµασία του σχεδιασµού ενός ρολογιού, κατά την οποία ζητείται από τον εξεταζόµενο να σχεδιάσει το καντράν ενός ρολογιού µε όλους του τους αριθµούς και να βάλει τους δείκτες να δείχνουν 11:10. Στα συχνά λάθη συγκαταλέγονται ο µη σωστός σχεδιασµός της απόστασης µεταξύ των αριθµών, η κατεύθυνση των δεικτών προς τις ώρες 10 και 11 ή ο λανθασµένος υπολογισµός του µήκους των δεικτών. Η προφορική οκιµασία Σχηµατισµού ιαδροµής είναι επίσης αρκετά χρήσιµη από αυτή την άποψη. Όπως περιγράφηκε προηγουµένως, ζητείται από τους εξεταζόµενους να µετρήσουν και να πουν το αλφάβητο εναλλάσσοντας τους αριθµούς µε τα γράµµατα. Η δοκιµασία αυτή ελέγχει επίσης τη µνήµη εργασίας και τη διατήρηση της προσοχής [perseverance]. Υπάρχουν εύκολες τη χορήγηση γραπτές εκδοχές της οκιµασίας Σχηµατισµού ιαδροµής, ενώ µια συντετµηµένη µορφή της περιλαµβάνεται στη Γνωστική Αξιολόγηση του Μόντρεαλ [Montreal Cognitive Assessment: MoCA]. 9 Μια πολύ πρακτική συστοιχία δοκιµασιών είναι η Συστοιχία Μετωπιαίας Αξιολόγησης [Frontal Assessment Battery: FAB], που αποτελείται από 6 µέρη. 10 Αυτά αξιολογούν τις οµοιότητες, τη λεκτική ροή [lexical fluency], τις κινητικές σειρές [motor series], τις αντικρουόµενες οδηγίες, την επίδοση σε µια δοκι- µασία «ξεκίνα-µην ξεκινάς» [go no-go] και την αυτόµατη συµπεριφορά. Ένα µεγαλύτερο, αλλά και πάλι πρακτικό σύνολο δοκιµασιών είναι η «Εκτελεστική Συνέντευξη-25» [Executive Interview: EXIT-25]. 11 Συνολικός Νευρογνωστικός Έλεγχος Ο πιο σύντοµος και πιο καλά µελετηµένος έλεγχος είναι το Μίνι-Κογκ [Mini-Cog]. 12 Αποτελείται από δύο σύντοµα µέρη. Στην αρχή, δίδονται στο εξεταζόµενο 3 λέξεις προς αποµνηµόνευση και στη συνέχεια του ζητείται να σχεδιάσει ένα ρολόι. Αφού ολοκληρώσει το ρολόι, ζητείται από το εξεταζόµενο να αναφέρει αυτές τις 3 λέξεις. Εάν αυτά πραγµατοποιηθούν χωρίς κανένα λάθος, τότε είναι µάλλον απίθανο να υπάρχει άνοια ή σηµαντική γνωστική διαταραχή. Η αποτυχία µόνο του σχεδιασµού του ρολογιού οδηγεί σε σηµαντική υποψία ύπαρξης άνοιας. Η αποτυχία ανάκλησης στη µνήµη µίας ή δύο λέξεων είναι επίσης ιδιαίτερα ύποπτη. Αυτού του είδους η αποτυχίες θα πρέπει να οδηγήσουν σε περαιτέρω αξιολόγηση. Αυτό επιτυγχάνεται πολύ καλά µε τη MoCA, που διατίθεται σε πολυάριθ- µες γλώσσες στο διαδίκτυο. 9 Στην ουσία, αυτή βασίζεται στην αξιοσέβαστη Ελάχιστη Εξέταση της Νοητικής Κατάστασης [Mini-Mental Status Examination: MMSE], 13 η οποία υπάρχει εδώ και πλέον από 30 έτη. Η MMSE έχει υπηρετήσει τον τοµέα της µε αξιοθαύµαστο τρόπο, αλλά έχει 20

23

24 Η Νευροψυχιατρική Εξέταση της Νοητικής Κατάστασης Volume 29, Number 3, Σεπτεµβριοσ 2009 ελλείψεις τις οποίες ήρθε να καλύψει η MoCA. Η MoCA περιλαµβάνει µετρήσεις της εκτελεστικής λειτουργίας (trail making, σχεδιασµός ρολογιού και λεκτική ροή) και την αντιγραφή ενός κύβου, που αποτελεί καλύτερη οπτικοχωρική εξέταση. εν είναι συµπτωµατικό το γεγονός ότι η ανώτατη βαθµολογία της MoCA είναι 30, δηλαδή ίδια µε τη βαθµολογία της MMSE. Η MoCA και η FAB συνιστούν έναν πολύ χρήσιµο συνδυασµό πρακτικών µετρήσεων της νευρογνωστικής λειτουργίας. ΜΗ ΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΤΟΜΕΙΣ ΤΗΣ ΝΟΗΤΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ Εµφάνιση Η εµφάνιση ενός ατόµου και η διαγωγή του µεταφέρουν πλήθος πληροφοριών. Σε µερικά δευτερόλεπτα, ο εξεταστής διαµορφώνει µια εντύπωση. Ο εξεταστής θα πρέπει µε τη σειρά του να αποπνέει συγκαλυµµένη αισιοδοξία και έναν αέρα ικανότητας. Θα πρέπει επίσης να σηµειώσει την ηλικία που φαίνεται να έχει ο εξεταζόµενος, τα εµφανή του σωµατικά στίγµατα ή διακριτά χαρακτηριστικά, τη γενική κατάσταση της σωµατικής του υγείας, τον τρόπο που σχετίζεται, τις εµφανείς του συναισθηµατικές εκδηλώσεις και το επίπεδο συνεργασίας του. Έχει ο εξεταζόµενος την ικανότητα και την επιθυµία να είναι µόνος του κατά τη συνέντευξη ή συνοδεύεται από κάποιον τρίτο; Απαντάει στις ρωτήσεις του εξεταστή ή στρέφεται στο άτοµο µε το οποίο είναι µαζί, όπου κι αν είναι αυτό, για απαντήσεις; Οι εκφράσεις του προσώπου του δείχνουν χαρά, λύπη, άγχος, σύγχυση; Οι ασθενείς µε κατάθλιψη µπορεί να παρουσιάζουν το «σηµείο του Ωµέγα», που είναι οι βαθιές αυλακώσεις της µεσόφρυας χώρας που µοιάζουν µε το γράµµα «ω» και προκαλούνται από παρατεταµένη σύσπαση των επισκύνιων [corrugator] µυών. Το σηµείο του Ωµέγα συχνά συνοδεύεται από την πτυχή του Veraguth [Veraguth s fold], που είναι η προς τα άνω και έσω έγερση των άνω βλεφάρων. Η περιποίηση του εαυτού και η τήρηση της υγιεινής δεν βρίσκεται σε υψηλά επίπεδα στους ασθενείς µε οποιαδήποτε µορφή ψύχωσης ή µε τουλάχιστον µέτριας βαρύτητας ή προχωρηµένη άνοια. Αυτοί οι ασθενείς συνήθως δεν έχουν επίγνωση ή δεν ενδιαφέρονται για το πώς είναι η εµφάνισή τους. Οι ασθενείς µε σχιζοφρένεια τείνουν να είναι «άχαροι» [gangly], κακής διάπλασης [dysplastic] και χωρίς καλό συντονισµό στις κινήσεις τους. Οι µανιακοί ασθενείς συχνά δείχνουν να είναι γεµάτοι ζωντάνια και ορισµένες φορές περίεργοι. Ενδέχεται να φορούν ρούχα µε έντονα χρώµατα τα οποία δεν συνδυάζονται, υπερβολικά κοσµήµατα και ακόµα και να «στολίζουν» το κεφάλι τους. Οι ασθενείς µε ναρκισσιστική ή µεθοριακή προσωπικότητα ενδέχεται να ντύνονται µε τρόπο τέτοιο ώστε να σαγηνεύουν. Οι αντικοινωνικές προσωπικότητες και οι χρήστες ναρκωτικών ουσιών συχνά προτιµούν τα τατουάζ, καθώς και τα «αυστηρά» κουρέµατα και µια οµοιόµορφη γενική εµφάνιση που τους κάνει να ξεχωρίζουν. ραστηριότητα Η κινητική δραστηριότητα ενδέχεται να είναι κατάλληλη, αυξηµένη, µειωµένη ή εκτρωτικού (κατατονικού [catatonic]) χαρακτήρα. Η αυξηµένη κινητική δραστηριότητα, εάν είναι σκόπιµη και προσανατολισµένη προς κάποιον στόχο, ορίζεται ως υπερκινητικότητα [hyperactivity]. Οι επαναλαµβανόµενες και παρόµοιες µεταξύ τους κινήσεις, εάν έχουν κάποιον στόχο ονοµάζονται µανιερισµοί [mannerisms], ενώ οι επαναληπτικές αλλά άσκοπες κινήσεις στερεοτυπίες [stereotypes]. Η διεγερτική [agitated] συµπεριφορά περιλαµβάνει αυξηµένη έλλειψη σκοπιµότητας, άστοχες συµπεριφορές, όπως χτύπηµα των ποδιών στο πάτωµα, ξύσιµο του κεφαλιού, νευρικό τρίψιµο των χεριών, άσκοπο βηµατισµό, εναλλαγή µεταξύ της όρθιας και της καθιστής θέσης, αλλά και καρφολογικές [carphologic] κινήσεις, όπως τράβηγµα των ρούχων και των κλινοσκεπασµάτων. Η ακαθησία που προκαλείται από τα αντιψυχωτικά φάρ- µακα µιµείται τη διέγερση. Η µειωµένη δραστηριότητα που εκδηλώνεται µε ελάττωση των κινήσεων, της οµιλίας και της σκέψης είναι γνωστή ως ψυχοκινητική επιβράδυνση. Τυπικά περιλαµβάνει µεγάλη αργοπορία στην έναρξη των απαντήσεων στις ερωτήσεις. Αυτή η επιβράδυνση της δραστηριότητας µπορεί να κατέχει δεσπόζουσα θέση στην κατάθλιψη, στα ραχιαία-πλάγια σύνδροµα του µετωπιαίου λοβού, στις βλάβες του έσω µετωπιαίου λοβού και σε περιπτώσεις άνοιας, ειδικά δε υποφλοιώδους. Στην άνοια που συσχετίζεται µε τη νόσο του Parkinson έχει χρησιµοποιηθεί ο όρος βραδυφρένεια [bradyphrenia] για να χαρακτηρίσει την αργή σκέψη. 14 Η κατατονία είναι η ακραία ψυχοκινητική επιβράδυνση και περιλαµβάνει την αφωνία, την ακινησία και την έλλειψη απαντητικότητας σε ζωηρά ή ακόµα και επώδυνα ερεθίσµατα. Οι κατατονικές συµπεριφορές έχουν την τάση να διαλάθουν της διάγνωσης εάν είναι ανεπαίσθητες, ενώ ενδέχεται να χρειάζονται επιδέξιοι χειρισµοί για την αποκάλυψή τους τους. 15 Οι µανιερισµοί και οι στερεοτυπίες είναι κατατονικές συµπεριφορές. Η καταληψία [catalepsy] είναι η διατήρηση µιας άβολης στάσης ή θέσης. Ένα παράδειγ- µα αυτής είναι το «ψυχολογικό προσκέφαλο» όπου ο ασθενής ξαπλώνει ανάσκελα και κρατά την κεφαλή του αρκετά εκατοστά πιο πάνω από την επιφάνεια του στρώµατος, σαν να υπήρχε κάποιο µαξιλάρι. Η αυτόµατη (ροµποτική) υπακοή αποτελεί µια από τις κατηγορίες κατατονικής συµπεριφοράς όπου φαινοµενικά κατανοητές λεκτικές εντολές υπερνικούνται από επόµενα απτικά ή οπτικά ερεθίσµατα (π.χ. ο ασθενής προσπαθεί να κάνει χειραψία µε τον εξεταστή κάθε φορά που ο τελευταίος εκτείνει το δεξί του χέρι, παρά τις αυστηρές οδηγίες που του έχουν δοθεί για το αντίθετο). Στην «κινητική αβουλία» [mitmachen], ο ασθενής επιτρέπει σε ένα µέρος του σώµατός να τοποθετηθεί σε οποιαδήποτε θέση χωρίς αντίσταση, ανταποκρινόµενος σε ήπια απτικά ερεθίσµατα, παρά τις εντολές που είχε να πράξει το αντίθετο. Στην «αµφικινησία» [ambitendency], ο ασθενής 22

25

26 Η Νευροψυχιατρική Εξέταση της Νοητικής Κατάστασης Volume 29, Number 3, Σεπτεµβριοσ 2009 πραγµατοποιεί µια σειρά κινήσεων εµπρός -πίσω που πλησιάζουν αλλά δεν φτάνουν ποτέ κάποιον στόχο, όπως η χειραψία ή το περπάτηµα προς µια συγκεκριµένη τοποθεσία. Η ηχολαλία [echolalia] είναι η αυτόµατη επανάληψη των φράσεων που παράγει ο εξεταστής. Αυτό εξετάζεται εύκολα, ζητώντας από τον εξεταζόµενο να πει «1, 2, 3» αφού ο εξεταστής έχει πει «A, Β, Γ». Η ηχοπραξία [echopraxia] είναι η αυτόµατη αντιγραφή της στάσης ή της θέσης του εξεταστή. Μπορεί να ανιχνευτεί ζητώντας από τον εξεταζόµενο να ακουµπήσει τη µύτη του ενώ ο εξεταστής ακουµπά το στήθος του. Ο αρνητισµός [negativism] είναι το αντίστροφο της αυτόµατης υπακοής. Αυτός µπορεί να περιλαµβάνει την άρνηση οµιλίας, πρόσληψης τροφής ή µετακίνησης (κατατονία) και την παρατονία [paratonia (Gegenhalten), σ.τ.µ.: όρος που αποδίδεται και ως «κινητικός αρνητισµός»], όπου ο ασθενής αντιστέκεται στις προσπάθειες κίνησης των άκρων του µε µια δύναµη ίση µε αυτή που ασκεί ο εξεταστής. ΣΥΓΚΙΝΗΣΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ [EMOTIONAL STATE] Η διάθεση [mood] αναφέρεται σε µια παρατεταµένη υποκειµενική συναισθηµατική κατάσταση, όπως η χαρά, η λύπη, το άγχος, η ντροπή, η ευερεθιστότητα, ο θυµός και η αδιαφορία. Το συναίσθηµα [affect] αναφέρεται σε πιο παροδικές και πιο άµεσες εκφράσεις των συγκινήσεων. Το συναίσθηµα έχει πολλά συστατικά µέρη. Το εύρος του µπορεί να είναι περιορισµένο, εάν ένα φάσµα διαθέσεων δεν µπορεί να εκλυθεί ή εκτεταµένο εάν εκφράζεται σε υπέρµετρο βαθµό χαρά, λύπη ή ευερεθιστότητα. Η έντασή του µπορεί να είναι αυξηµένη, όπως συµβαίνει στα προσβλητικά λόγια που εκφέρονται µε δογµατική αδιαλλαξία αναφορικά µε τις αυτο-καταδίκες [self-convictions] ή µειωµένη, όπως όταν οι ασθενείς µοιάζουν ρηχοί και κενοί, µε λίγη πειθώ στα λεγό- µενα τους. Το σταθερό συναίσθηµα είναι εµφανώς παράλληλο µε το νήµα µιας συζήτησης, ενώ η συναισθηµατική ευµεταβλητότητα [affective lability] περιλαµβάνει ταχείες, απρόβλεπτες µεταβολές στη διάθεση συνοδευόµενες συχνά από εµφανή δάκρυα, λύπης ή χαράς. Η προσφορότητα [appropriateness] του συναισθήµατος αποτελεί δείκτη του καλού συσχετισµού µεταξύ του περιεχοµένου της οµιλίας και της διάθεσης που τη συνοδεύει. Η ικανότητα δηµιουργίας σχέσης [relatedness] είναι η δυνατότητα εδραίωσης ψυχικής επαφής [rapport] και διαπροσωπικής σύνδεσης. Για τη σωστή αξιολόγηση της διάθεσης και του συναισθήµατος, η συνέντευξη θα πρέπει να καλύψει ένα πλήθος σχετικών θεµάτων σε επαρκές βάθος και εύρος. Οι ερωτήσεις ρουτίνας όπως «πώς αισθάνεστε;» θα πρέπει να αναπτυχθούν πολύ περισσότερο. Θα πρέπει να ερευνηθούν οι χαρές και οι απογοητεύσεις που βιώνονται µοναδικά από κάθε εξεταζόµενο. Οι ερωτήσεις αναφορικά µε τις απώλειες που είχε κάποιος σε προσωπικό επίπεδο και οι απορρέουσες αντιδράσεις του είναι ανεκτίµητης αξίας, όπως άλλωστε και οι ερωτήσεις που αφορούν στα αγαπηµένα πρόσωπα και στα επαγγελµατικά επιτεύγµατα κάθε εξεταζόµενου. Με τις ερωτήσεις αναφορικά µε τα χόµπι και τα ενδιαφέροντά τους θα εκλύσει κανείς διαφορετικές πτυχές του συναισθήµατος και θα εκµαιεύσει πληροφορίες αναφορικά µε τη βούληση [drive] τα κίνητρα [motivation], αλλά και για το εάν και κατά πόσο υπάρχει ανηδονία. 16 Η απαντητικότητα της διάθεσης είναι µεγάλης σηµασίας όταν αξιολογούνται καταθλιπτικές διαταραχές. Η έλλειψη απαντητικότητας της διάθεσης, σε συνδυασµό µε επίµονη κατήφεια και ανικανότητα αποκόµισης ευχαρίστησης από ευχάριστες, υπό φυσιολογικές συνθήκες, καταστάσεις θεωρείται ότι αντιπροσωπεύουν µια ενδογενή βιολογική νοσηρή διεργασία που έχει την τάση να ανταποκρίνεται στη βιολογική θεραπεία. Οι ασθενείς µε αντιδράσεις της διάθεσης οι οποίες είναι συνδεδεµένες µε τα εξωτερικά ερεθίσµατα ενδέχεται να ωφεληθούν ιδιαίτερα από την ψυχοθεραπεία. Η αµβλύτητα [blunting] των συγκινήσεων ή των συναισθηµάτων αναφέρεται σε µια κατάσταση απαθούς αδιαφορίας και µειωµένης έντασης του συναισθήµατος, το οποίο περιορίζεται µόνο σε ένα ρηχό και στενό φάσµα. Αυτοί οι ασθενείς δεν εκφράζουν χαρά ή λύπη, οι πεποιθήσεις τους δεν έχουν βάθος, δεν αναπτύσσουν κάποια σχέση µε τον εξεταστή, ενώ δεν ενδιαφέρονται για τους άλλους. Εάν αυτή η κατάσταση ενυπάρχει σε υπέρµετρο βαθµό, τότε για το χαρακτηρισµό της είναι καταλληλότερος ο όρος «επιπεδω- µένο συναίσθηµα» [flattened affect]. Η απάθεια µπορεί να διακριθεί από την αβουλησία, η οποία είναι µια σχεδόν απόλυτη έλλειψη θέλησης, αλλά οι αβουλητικοί ασθενείς ενδέχεται να ανταποκριθούν καταλλήλως σε εξωτερικά ερεθίσµατα όταν παρακινηθούν. 17 Έχει προταθεί µια ενδιαφέρουσα θεωρητική κατηγοριοποίηση της απάθειας, µε υποθετικούς νευροανατοµικούς συσχετισµούς που περιλαµβάνουν τις µετωπιαίες περιοχές και τα µετωπιαία δίκτυα. 18 Η κλασική βιβλιογραφία αναφέρεται στην όρο «ακηδία» [acedia], µια νωθρότητα συνοδευόµενη από ψυχοφθόρο αδιαφορία, που έχει αναγνωριστεί εδώ και χρόνια στα πλαίσια του µοναχισµού. 19 Η απροσωδία εκποµπής µπορεί να συγχέεται ορισµένες φορές µε το επιπεδωµένο συναίσθηµα, το οποίο, όπως αναφέραµε προηγουµένως, αποτελεί συχνό επακόλουθο δεξιών µετωπιαίων φλοιωδών και υποφλοιωδών βλαβών. 4 Το απρόσφορο συναίσθηµα µαζί µε εκσεσηµασµένη ευµεταβλητότητα είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστικό της ψευδοπροµηκικής παράλυσης, που ορίζεται επίσης και ως «διαταραχή απρόσφορης συγκινησιακής έκφρασης» [inappropriate emotional expressive disorder: IEDD]. 20 Εδώ οι ασθενείς ενδέχεται να γελούν όταν περιγράφουν ότι νιώθουν κατάθλιψη ή να κλαίνε ενώ ισχυρίζονται ότι είναι χαρούµενοι. Η δυσλειτουργία του µετωπιαίου λοβού µπορεί να προκαλέσει µια πληθώρα διαταραχών στο συναίσθηµα, συµπεριλαµβανοµένης της «ανόητης», ρηχής και απρόσφορης διάθεσης για αστεϊσµούς (Witzelsucht), της ευερεθιστότητας, της ευµεταβλητότητας, της παρορµητικότητας, της απάθειας και της αδιαφορίας. 24

27

28 Η Νευροψυχιατρική Εξέταση της Νοητικής Κατάστασης Volume 29, Number 3, Σεπτεµβριοσ 2009 Η πιθανότητα αυτοκτονίας θα πρέπει πάντα να αξιολογείται. Αυτό επιτυγχάνεται καλύτερα θέτοντας µια σειρά ερωτηµάτων στους ασθενείς, ξεκινώντας από την έκλυση ή εκµαίευση συναισθηµάτων απόγνωσης, του αισθήµατος ότι δεν αξίζει κανείς να ζει, σκέψεων για το θάνατο, διατύπωσης εκ του ασθενούς της ευχής να πεθάνει στον ύπνο του, σκέψεων να αφαιρέσει τη ζωή του και των µέσων ή των σχεδίων που έχει για να διαπράξει αυτοκτονία. Εάν ισχύει το τελευταίο, η επόµενη ερώτηση θα πρέπει να είναι ο καθορισµός του χρόνου που ο ασθενής είναι διατεθειµένος να παρατείνει τη ζωή του πριν θέσει σε εφαρµογή τα σχέδιά του. Η απάντηση θα καθορίσει κατά πόσο είναι επείγουσα η κατάστασή του ή όχι. Παρά τη συστηµατική κατανόηση της πιθανότητας αυτοκτονίας, η ακριβής πρόβλεψη της αυτοκτονικής συµπεριφοράς δεν είναι ακόµα εφικτή. Ο προσδιορισµός των πιθανοτήτων να βλάψει κανείς τρίτους είναι ακόµα περισσότερα προβληµατικός. Θα πρέπει να ερωτηθούν οι ασθενείς εάν και κατά πόσο έχουν την πρόθεση να βλάψουν εσκεµµένα κάποιον άνθρωπο. Εάν προσδιοριστεί ένα συγκεκριµένο θύµα, οι γιατροί στις περισσότερες πολιτείες των ΗΠΑ έχουν το νοµικό καθήκον να ενηµερώσουν αυτό το άτοµο. Οι ακουστικές ψευδαισθήσεις µε τις οποίες ο ασθενής λαµβάνει την εντολή να βλάψει κάποιον θα πρέπει να λαµβάνονται σοβαρά υπόψη, αν και στις περισσότερες περιπτώσεις δεν οδηγούν σε έκδηλη βία. ΙΑ ΙΚΑΣΙΑ ΤΗΣ ΣΚΕΨΗΣ Η περιστασιακή λεπτολογία [circumstantiality] συνίσταται σε ιδιαίτερα λεπτοµερή, συχνά σχοινοτενή οµιλία που κάποια στιγµή καταλήγει στο στόχο της. Η εφαπτοµενική [tangential] οµιλία αρχικά δείχνει να έχει κάποια συνοχή, αλλά συνεχώς παρεκκλίνει από τον αρχικό του στόχο, χωρίς ποτέ να επιστρέφει σε αυτόν. Η ανακοπή [blocking] είναι η πρόωρη παύση της οµιλίας. Εάν η οµιλία ξαναρχίσει µε κάποιο άσχετο θέµα, τότε χρησιµοποιείται ο όρος εκτροχιασµός [derailment]. Κατά τη χάλαση των συνειρµών [loosening of associations], υπάρχει συνεχής µεταβολή του θέµατος της οµιλίας. Εάν αυτό εξελιχθεί σε σχεδόν έλλειψη συνοχής, τότε οµιλούµε περί «σαλάτας λέξεων» [word salad]. Οι ψυχωσικοί ασθενείς χρησιµοποιούν τις λέξεις ιδιοσυγκρασιακά (νεολογισµοί [stockwords]), αλλάζουν απότοµα το θέµα, αψηφούν τη λογική στα συµπεράσµατά τους και ακόµα, χρησιµοποιούν συχνά ένα πλούσιο λεξιλόγιο µε περίπλοκη γραµµατική. Αυτά τα γνωρίσµατα δεν χαρακτηρίζουν καθόλου τους ασθενείς µε εγκεφαλική διαταραχή που προκαλούν αφασία και αποτελούν χρήσιµα σηµεία διαφορικής διάγνωσης. 21,22 Η έλλειψη επίσηµης εκπαίδευσης και οι τοπικές διάλεκτοι µπορεί να περιπλέξουν την αξιολόγηση του λόγου. Η φυγή [flight] ιδεών των µανιακών ασθενών τυπικά περιλαµβάνει κατανοητές συνδέσεις, συχνά µέσω της ακουστικής οµοιότητας των λέξεων (φαινόµενο της κλαγγής [clanging]), σε ένα είδος παιχνιδιού µε τις λέξεις [speech romp]. Η οµιλία των µανιακών ασθενών είναι επίσης ταχεία, πιεσµένη και ευάλωτη στους περισπασµούς από άσχετα εξωτερικά ερεθίσµατα. Η ανακολουθίες [non sequiturs] είναι αποκρίσεις που δεν σχετίζονται καθόλου µε την ερώτηση. Οι λέξεις, οι φράσεις ή τα λεκτικά µοτίβα που επαναλαµβάνονται µε ακατάλληλο τρόπο και συχνά ασταµάτητα (παλιλαλία) ή είναι είδη λεκτικής εµµονής [perseveration]. Κατά τη λογοκλονία [logoclonia], επαναλαµβάνεται η τελευταία συλλαβή της τελευταίας λέξης. ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΤΗΣ ΣΚΕΨΗΣ Οι διαταραχές του περιεχοµένου της σκέψης κυµαίνονται, από τις παροδικές προκαταλήψεις µέχρι το παγιωµένο [intractable] παραλήρηµα. Ο µηρυκασµός ιδεών [rumination] είναι επαναλαµβανόµενες ανησυχίες που είναι σύµφωνες µε τη διάθεση, οι οποίες συνήθως αντανακλούν την παρουσία άγχους ή κατάθλιψης. Οι εµµονές [obsessions] είναι ανεπιθύµητες ή αδικαιολόγητες ιδέες, εικόνες, µνήµες ή παρορ- µήσεις οι οποίες εισβάλλουν ασταµάτητα στη συνείδηση. Είναι έντονα δυσάρεστες και µπορεί να προκαλέσουν µεγάλη δυσφορία. Οι εµµονές συχνά συνοδεύονται από ψυχαναγκασµούς [compulsions], στερεότυπες πράξεις ή ακολουθίες πράξεων οι οποίες συνήθως περιλαµβάνουν τον έλεγχο, την καταµέτρηση, τον καθαρισµό, την επανατακτοποίηση ή άλλες «τελετουργίες». Εάν δεν πραγµατοποιηθούν µε ταχύτητα και ακρίβεια, οι ψυχαναγκαστικές ορµές γίνονται πηγή µεγάλης δυσφορίας. Οι εµµονές και οι ψυχαναγκασµοί συνήθως εµφανίζονται ταυτόχρονα στο σύνδροµο Gilles de la Tourette. Οι φοβίες είναι µη ρεαλιστικοί φόβοι για αντικείµενα, τοποθεσίες ή καταστάσεις που ο ασθενής προσπαθεί να αποφύγει όντας διατεθειµένος να πληρώσει σχεδόν κάθε τίµηµα. Οι παραληρηµατικές ιδέες αποτελούν µια ιδιαίτερη µορφή γνωστικής ακαµψίας. 23 Αποτελούν ακλόνητες απόψεις που δεν συνάδουν µε το κοινωνικό, πολιτισµικό ή θρησκευτικό υπόβαθρο του ασθενούς. Μπορεί, κατά τύχη, να αποδειχθούν αληθινές, όπως συµβαίνει περιστασιακά µε το ζηλοτυπικό παραλήρηµα [delusion of infidelity]. Ωστόσο, οι παραληρηµατικές ιδέες είναι συνήθως εσφαλµένες και συχνά αλλόκοτες. Μια πρωτογενής [primary] παραληρηµατική ιδέα είναι αυτή που δεν µπορεί να κατανοηθεί ως αναδυόµενη από κάποια προϋπάρχουσα ψυχοπαθολογία, όπως οι ψευδαισθήσεις ή η διαταραγµένη διάθεση. Είναι, συνεπώς, σηµαντικό να ρωτήσουµε το πώς οι ασθενείς αντιλήφθηκαν οποιαδήποτε παραληρηµατική ιδέα. Οι εξεταστές δεν θα πρέπει να αµφισβητούν ευθέως αυτές τις παραληρηµατικές ιδέες, αλλά χρήσιµο θα ήταν να αντιδρούν µε ήπια έκπληξη ή δυσπιστία όταν τις εκφράζει ο ασθενής, προκειµένου να διαπιστώσουν κατά πόσο αυτές οι πεποιθήσεις του είναι ακλόνητες. Εάν οι εξεταστές δεν εκφράσουν κάποια ευδιάκριτη αντίδραση σε µια καταφανώς περίεργη δήλωση, τότε οι ασθενείς που έχουν µερική εναισθησία αναφορικά µε τις παραληρηµατικές τους ιδέες, ενδέχεται να καταλήξουν στο συµπέρασµα ότι ο εξεταστής προσπαθεί να τους πατρονάρει και είναι ανειλικρινής. Ο τελευταίος µπορεί επίσης να ρωτήσει τον ασθενή πώς πιστεύει ότι θα έβλεπε ο µέσος 26