Καρκίνος ουροδόχου κύστης pτ1 Επανασταδιοποίηση. Απόστολος Ν. Παπαλάκης F.E.B.U., Msc. Χειρουργός Ουρολόγος Επιµ. Α Γ.Ν.Θ «Ο ΑΓΙΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ»

Transcript

1 Καρκίνος ουροδόχου κύστης pτ1 Επανασταδιοποίηση Απόστολος Ν. Παπαλάκης F.E.B.U., Msc. Χειρουργός Ουρολόγος Επιµ. Α Γ.Ν.Θ «Ο ΑΓΙΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ»

2 ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Δηλώνω ότι δεν έχω κανένα οικονοµικό συµφέρον, και δε λαµβάνω αµοιβή από φαρµακευτική εταιρεία για την παρουσίαση µου.

3 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ ΕΠΑΝΑΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Διουρηθρική εκτοµή όγκου ουροδόχου κύστεως (TUR),αποτελεί την ενδεικνυόµενη αρχική πρακτική αντιµετώπισης του µη διηθητικού επιφανειακού όγκου (NMIBC) της κύστης. Η θέση της (TUR BT): - Διαγνωστική - Προγνωστική - Θεραπευτική Καθορίζει: - Ιστολογικό τύπο. - Grade του όγκου. - Βαθµό διήθησης (stage). - Θεραπευτικό πλάνο The Scientific Wrid Jurnal 11, , 2011

4 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ ΕΠΑΝΑΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Eπίπτωση της νόσου 10.1/ στους άνδρες, και 2,5/ στις γυναίκες, µε νέες περιπτώσεις το Από τους πρώτο-εµφανιζόµενους όγκους ουροδόχου κύστης το 75 85% είναι NMIBC. Από τους NMIBC: n 1 10% CIS. n 70 80% όγκοι Τa. n 20% όγκοι Τ1. Οι NMIBC αποτελούν µια ετερογενή οµάδα όγκων µε ποικίλη δυναµική, όσον αφορά την ικανότητα για υποτροπή και εξέλιξη προς διήθηση. Η πρόγνωση των επιφανειακών όγκων είναι γενικώς καλή, µε 5ετή επιβίωση 80 90%. Curr.Url.Rep , 2012

5 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ ΕΠΑΝΑΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Πρώτη διάγνωση ουροθηλιακού καρκινώµατος ουροδόχου κύστης ως µη διηθητικός στο 70 85% των περιπτώσεων. Συνήθως οι υποτροπές κυµαίνονται: 0 80%. Από τους παραπάνω όγκους:20 30% όγκοι σταδίου pt1. Οι όγκοι pt1ποσοστό εξέλιξης 30 50% να γίνουν διηθητικοί στη 5ετία κυρίως οι HGpT1. 269,2012 E-cancer 6. Eur.Url.56,903

6 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ ΕΠΑΝΑΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Η επιθετικότητα των pt1όγκων (µεγαλύτερο ρίσκο προς διήθηση), σχετίζεται: - Πολλαπλή εντόπιση όγκου. - Υψηλό grade. - Μέγεθος όγκου > 3cm. - Συνύπαρξη καρκινώµατος un situ ( CIS). - Διήθηση λεµφικών αγγείων. - Βάθος διήθησης βασικής µεµβράνης. - Την παρουσία όγκου κατά την πρώτη ως fllw up κυστεοσκόπηση. Eur.Url. 56, ,2009

7 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ ΕΠΑΝΑΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Αν και η TUR BT θεωρείται αξιόπιστη επέµβαση για τους ουρολόγους µε καθορισµένες αρχές και βήµατα, η αποτελεσµατικότητα αυτής είναι υπό συζήτηση. Υπάρχει υπολειπόµενος όγκος µετά την TUR. Ανεπαρκής εκτοµή του όγκου και των συνυπαρχουσών ύποπτων βλαβών. Απουσία µυικού ιστού στο παρασκεύασµα εκτοµής. Eur.Url. 58, ,2010

8 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ ΕΠΑΝΑΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Επαρκής TUR BT. Από χειρουργό: - Ολική εκτοµή του όγκου. - Καθορισµός ορίων του όγκου. - Ύπαρξη µυικού χιτώνα. Από παθολοανατόµο: - Καθορισµός ιστολογικού τύπου βάθος εκτοµής. - Grade του όγκου παρουσία µυικού χιτώνα µε διήθηση ή µη. 13, ,2012 Curr Url Rep

9 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ ΕΠΑΝΑΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Ποσοστό υπολειπόµενου όγκου µετά την αρχική TUR BT: 33 76%. Κατά άλλους µεταξύ: 33 53%. Σε µελέτη µε όγκο pt1 το ποσοστό υπολειπόµενης νόσου ήταν 39%. Σε 4 µελέτες (Nrdic study Url. 2010) το ποσοστό υπολειπόµενου όγκου για όγκο pta ήταν 27 72% και για όγκο pt % αντίστοιχα. ΕΑU Guidelines 2013 Eur.Url. 58, , 2010

10 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ ΕΠΑΝΑΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Διαπίστωση ότι µε την αρχική TUR BT υπάρχει κίνδυνος υποσταδιοποίησης. Η πιθανότητα υποσταδιοποίησης ανέρχεται στο ποσοστό: 4 25%. Σε περιστατικά που κατέληξαν σε ριζική κυστεκτοµή το ποσοστό ανερχόταν έως 50%. Σε άλλη µελέτη το ποσοστό υποσταδιοποίησης είναι µεταξύ 4 10%. Σε µία µελέτη µόνο ανέρχεται σε 29%. Ο πιο σηµαντικός παράγοντας υποσταδιοποίησης της νόσου (λάθος εκτίµησης) είναι η απουσία µυικού χιτώνα κατά την αρχική TUR. Με βάση τα EAU Guidelines 2013, το πσοστό υποσταδιοποίησης της νόσου pt1 κατά την πρώτη TUR κυµαίνεται κατά µέσο όρο 7,6%, µε κύριο παράγοντα την απουσία µυικού χιτώνα. ΕΑU Guidelines 2013

11 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ ΕΠΑΝΑΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Η δεύτερη επαναληπτική εκτοµή, re-tur η Restaging TUR, καθίσταται επιβεβληµένη κυρίως στη διαχείρηση των pt1 όγκων. Συµφωνία µεταξύ EAU και AUA. Ανακάλυψη εκτοµή του υπολειπόµενου όγκου, ακρίβεια στη σταδιοποίηση, οπότε καλύτερη αντιµετώπιση και πρόγνωση της νόσου.

12 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ - ΕΠΑΝΑΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

13 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ ΕΠΑΝΑΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Ονοµατολογία Restaging TUR. Re resectin Bladder cancer (re-tur). Secnd TUR. Repeat TUR: Μη επαρκής εκτοµή του όγκου: - Μεγάλοι όγκοι. - Πολυεστιακή εντόπιση - Δύσκολη θέση προσπέλασης. - Όγκοι σε εκκολπώµατα. - Μεγάλες αιµορραγίες. Eur. Url. 58,

14 Γιατί µια Restaging TUR Η επιτυχής αντιµετώπιση των NMIBC απαιτεί την πλήρη ολική εκτοµή του όγκου. Οι ενδοκυστικές θεραπείες είναι αποτελεσµατικές όταν γίνεται πλήρη εκτοµή του όγκου. Μελέτες δείχνουν ότι κατά την αρχική TUR µπορεί να απουσιάζει ο µυικός χιτώνας έως και 51%. (Maruni 2002). Σε µεγάλους όγκους όπου η εκτοµή περιλαµβάνει πολλά τεµαχίδια, είναι δυνατόν να υπάρξει αδυναµία καθορισµού του τύπου και του σταδίου του όγκου. The Scien.Wrld Jurnal 11, , 2011

15 Γιατί µια Restaging TUR Συντελεί στην εκτοµή του υπολειπόµενου όγκου. Αποφεύγει την υποσταδιοποίηση ( ακριβές στάδιο του όγκου). Σωστότερο θεραπευτικό management. Μεγάλο ρόλο όσον αφορά την υποτροπή και την εξέλιξη της νόσου (recurrence & prgressin). Αποτελεσµατικότητα των ενδοκυστικών εγχύσεων. Τελικά ρόλο στην συνολική έκβαση της νόσου. Όµως αναφερόµενος κίνδυνος εξάπλωσης και διασποράς της νόσου µε εµφύτευση κυττάρων στον µυικό.( Scant J.Url. 2002). Δεν αποδείχθηκε σε άλλες µελέτες. Τhe Scien.Wrld J. 11, , Curr.Url.Rep. 13, ,2012

16 Restaging TUR Μυικός χιτώνας. Η παρουσία µυικού χιτώνα (DM) θεωρείται επιβεβληµένη για να θεωρηθεί επαρκής η εκτοµή για όγκους pt1 και ιδιαίτερα η παρουσία muscularis prpria (MP). Μεγάλη σειρά (Marriapan et al 2012), έδειξε 67% ύπαρξη µυικού κατά την αρχική TUR. Άλλη σειρά (Url Clin N Am 2013): Ποσοστό µυικού χιτώνα στην αρχική TUR µόνο 47%. Η ύπαρξη µυικού σχετίζεται µε την υποτροπή. 2,9 φορές περισσότερη υποτροπή κατά την πρώτη κυστεοσκόπηση, σε απουσία µυικού στην αρχική TUR. Η απουσία µυικού στην αρχική TUR σχετίζεται µε την υποσταδιοποίηση της νόσου. Herr et al : 49% όγκοι pt1µε απουσία µυικού ήταν σταδίου pt2, σε αντίθεση µε 14% σε ύπαρξη µυικού. Dutuei et al: 64% ποσοστό υποσταδιοποίησης όγκων pt1 σε απουσία µυικόυ χιτώνα. Με βάση τα παραπάνω φαίνεται η µεγάλη σηµασία της restaging TUR στην σταδιοποίηση και στον χειρισµό της νόσου ιδίως όταν απουσιάζει ο µυικός χιτώνας κατά την αρχική TUR. Curr.Url.Rep. 13, ,2012

17 Restaging TUR Residual Tumr T ποσοστό υπολειπόµενης νόσου σε όγκους pt1 κυµαίνεται µεταξύ 33 78%. Μελέτη MSKCC (2008), σε 1312 ασθενείς µε NMIBC στη restaging TUR: n n 74% υπολειπόµενη νόσο. 26% απουσία όγκου. Για όγκους pta HG: οι µισοί είχαν υπολειπόµενη νόσο, και 15% ήταν υποσταδιοποιηµένοι. Για όγκους pt1: 48% είχαν υπολειπόµενη νόσο, και 30% ήταν υποσταδιοποιηµένοι µε απουσία µυικού. Vianel et al ( J.End. 2011), σε καλά σχεδιασµένη τυχαιοποιηµένη µελέτη µε όγκους σταδίου pt1: υποσταδιοποίηση 7,6%, και υπολειπόµενη νόσο 25,7 47%. Τhe Scien.Wrld J. 11, , 2011

18 Restaging TUR - Υποσταδιοποίηση Πινακας Table 1 urlgic clinics σελ 158.

19 Restaging TUR - Υποσταδιοποίηση

20 Restaging TUR - Υποσταδιοποίηση The ScientificWrld Jurnal 11,283-

21 Restaging TUR - Υποσταδιοποίηση Curr Url Rep, 13: , 2012

22 Restaging TUR - Υποσταδιοποίηση Curr Url Rep, 13: , 2012

23 Restaging TUR - Υποσταδιοποίηση Url Clin N Am 40, , 2013

24 Restaging TUR Ριζική κυστεκτοµή Το management των pt1 όγκων εµπεριέχει πολλές παραµέτρους και διαφορετικές προσεγγίσεις. Μερικοί ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε άµεση κυστεκτοµή, άλλοι σε παρακολούθηση µε ενδοκυστικές εγχύσεις και επαναληπτικές TUR, ή και σε καθυστερηµένη κυστεκτοµή. Παράγοντες λήψης αποφάσεων για τους όγκους pt1: - Πολυεστιακότητα της νόσου. - Το αρχικό στάδιο pt1 HG. - Παρουσία CIS. - Παρουσία υπολειπόµενου όγκου pt1 HG στη Restaging TUR. - Πολλαπλές υποτροπές και αστοχία BCC. Όγκοι pt1hg :εξέλιξη σε διηθητικούς 30 50% στην 5ετία. Εur.Url. 56, ,2009

25 Όγκος pt1 - Ριζική κυστεκτοµή ΕΑU Guidelines 2013

26 Restaging TUR Ριζική κυστεκτοµή Μεγάλη η σηµασία για εκτέλεση RC η ανεύρεση στη re-tur υπολειπόµενου όγκου pt1 HG. Πολλοί προτείνουν της άµεση εκτέλεση RC πριν να υπάρξει διήθηση. Τα ποσοστά επιβίωσης µετά RC φαίνεται να είναι καλύτερα από την συντηρητική αντιµετώπιση. Στην πράξη η παρουσία υπολειπόµενης νόσου pt1 στη re-tur σχετίζεται µε υψηλά ποσοστά καθυστερηµένης RC. Denzinger et al (2008): 10y cancer-specific survival (CSS), σε pt1 G3 όγκους στη re-tur ήταν 78% σε άµεση RC έναντι 51% σε καθυστερηµένη. Hautmann et al (2009): 10y CSS 78,7% σε ασθενείς µε άµεση RC έναντι 64,5% µε καθυστερηµένη. Συντηρητική στρατηγική ασθενών µε υπολειπόµενη νόσο pt1 στην re-tur θα πρέπει να αξιολογείται προσεκτικά. Ασθενείς µε νόσο pt1 στη re-tur και παράγοντες επιθετικότητας του όγκου καλύτερα να υποβάλλονται σε άµεση ριζική κυστεκτοµή. Curr Url Rep 13, ,2012 The ScientificWrld Jurnal 11, ,2011

27 Restaging TUR Ριζική κυστεκτοµή Μελετήθηκε αναδροµικά το cancer-specific survival (CSS), σε 710 ασθενείς µε όγκο κύστης pt1 NMIBC µετά από TUR και BCG, και µετά από re- TUR και BCG. Oι ασθενείς οι οποίοι στη re- TUR είχαν υπολειπόµενη νόσο είχαν χαµηλά ποσοστά CSS. Πολλοί από τους ασθενείς µε υπολειπόµενη νόσο pt1 στη re-tur θα πρέπει ισχυρά να θεωρούνται υποψήφιοι για άµεση ριζική κυστεκτοµή. The ScientificWrldJurnal 11, ,2011

28 Restaging TUR Ριζική κυστεκτοµή The ScientificWrldJurnal 11, ,2011

29 Restaging TUR - Recurrence Grimm et al(2003): Σε fllw up για 3 έτη διαπίστωσε 32% υποτροπή όγκου pt1 σε ασθενείς µε re-tur, έναντι 61% µε µόνο την αρχική TUR. Στην ίδια µελέτη: Ασθενείς µε re-tur και εγχύσεις MMC πολύ µικρότερα ποσοστά υποτροπών (RFS), έναντι ασθενών µε αρχική TUR και MMC. Herr et al(2005): 45% υποτροπή σε ασθενείς µε re-tur και BCG έναντι 80% υποτροπή µόνο µε BCG µετά την αρχική TUR σε fllw up 12m. Επίσης πολυπαραγοντική ανάλυση( Divrik et al 2010),έδειξε ότι η έγχυση BCG µετά την re-tur είναι πιο αποτελεσµατική όσον αφορά τις υποτροπές έναντι της αρχικής TUR. Curr.Url.Rep.13, ,2012

30 Restaging TUR - Recurrence Σε µελέτη 210 ασθενών (Divrik et al 2010), µε όγκο pt1 και Re-TUR βρέθηκαν: n n 7,6% το στάδιο pt2 ή CIS. 25,7% υπήρχε υπολειπόµενη νόσος. Μελετήθηκε η επιβίωση ελεύθερης υποτροπής (RFS) 1οέτος 2οέτος 3οέτος ΤUR 47,08% 42,3% 37,01% retur 86,35% 77,67% 68,72% Η re-tur ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας όσον αφορά την υποτροπή σε σχέση µε την ηλικία, το φύλο, το µέγεθος του όγκου, και το grade του όγκου. Curr.Uri.Rep. 13, ,2012

31 Restaging TUR - Recurrence Σε 1021 ασθενείς µε pt1νόσο: - Μόνο αρχική TUR+BCG υποτροπή 43,3% /3µηνο. - Με re-tur+bcg υποτροπή 9,6% /3µηνο. Αντίστοιχα σε 12µ fllw up, υποτροπή 58,2% και 28,3%. Στη µελέτη αυτή η υπολειπόµενη νόσος στη re-tur ήταν 55,5%. Διαπιστώνεται καθαρά η θετική επίδραση της re-tur όσον αφορά τις υποτροπές της νόσου. J. Url,191, ,2014

32 Restaging TUR BCG Σε αναδροµική µελέτη (Guevara et al): n Υποτροπή 11,4% µε BCG χωρίς υπολειπόµενη νόσο έναντι 27,7% µε BCG + παρουσία όγκου στη re-tur. Επίσης: Μόνο TUR+BCG, 2φορες αυξηµένος κίνδυνος υποτροπής/5ετία, µε το µεγαλύτερο ρίσκο 4,5 φορές /3µηνο, σε σχέση µε retur+bcg. Σηµαντική η εκτοµή του καρκινικού φορτίου για καλύτερη αποτελεσµατικότητα δράσης BCG. Σε µελέτη (Url Clin N Am 2013) : 215 ασθενείς µε re-tur + BCG τα ποσοστά υποτροπής και εξέλιξης ήταν 17% και 7% αντίστοιχα, έναντι 61% και 34% µόνο µε αρχική TUR+BCG. Ίδια η σηµασία της restaging TUR στην ενδοκυστική έγχυση MMC. Η retur πρέπει να προηγείται του BCG για καλύτερα αποτελέσµατα στην υποτροπή και στην εξέλιξη της νόσου. J. Url,191, ,2014

33 Restaging TUR - Prgressin Grimm et al ( 2003): Μόνο 2 ασθενείς από 78 οι οποίοι στην re-tur είχαν όγκο pt1 εξελίχθηκαν σε διηθητικό όγκο σε διάστηµα 61m. Συνολικά: 5ετή PFS 93% µε re-tur, vs 79% µόνο µε αρχική TUR. Brauers et al(2001): 2 ασθενείς από τους 42 µε pt1 G2-3 στη re-tur εξελίχθηκαν σε pt2. 15 ασθενείς χωρίς υπολειπόµενο όγκο στη re-tur δεν εξελίχθηκαν σε διηθητική νόσο. Herr et al (2005): Συγκρίνει ποσοστό εξέλιξης της νόσου σε διηθητική σε ασθενείς µε re-tur+bcg, και ασθενείς µε αρχική TUR+BCG: - 5 στους 67 µε re-tur είχαν εξέλιξη σε fllw up 3y - 13 στους 30 µε µόνο αρχική TUR. Eur.Url.58, ,2010

34 Restaging TUR - Prgressin Url Clin N Am 40, , 2013

35 Restaging TUR - Prgressin Herr et al (2007): Σε 260 ασθενείς χωρίς ανεύρεση υπολειπόµενου όγκου στη re-tur, 19% εξέλιξη στην 5ετία. Herr et al (2008): Σε 409 ασθενείς µε pt1 νόσο, 9% είχαν εξέλιξη προς δηιθητικό όγκο στη 2ετία, όταν στη re-tur δεν υπήρχε όγκος, σε αντίθεση µε 78% όταν υπήρχε όγκος στη re-tur. Divrik et al(2010): σε 210 ασθενείς: - Με re-tur εξέλιξη 6,5%, PSF 73m, και OS 67,7%. - Μόνο µε αρχική TUR εξέλιξη 23,5%, PSF 53,5m, και η OS Curr.Uri.Rep. 13, 109-

36 Restaging TUR Από τα παραπάνω φαίνεται ο σηµαντικός ρόλος τόσο της αρχικής TUR στην πλήρη εκτοµή του όγκου, όσο και της επαναληπτικής restaging TUR στους όγκους της κύστης σταδίου pt1,στην ελάττωση του καρκινικού φορτίου, µε άµεση συνέπεια στις υποτροπές και στην εξέλιξη της νόσου προς διηθητικό στάδιο. Βέβαια όλες οι παραπάνω µελέτες έγιναν σε όγκους pt1 G3. O ρόλος της re-tur για µονήρη, χαµηλού grade, µικρού σε µέγεθος pt1όγκου δεν έχει αποσαφηνισθεί. Εur.Url.588, ,2010.

37 Restaging TUR Επιλογή ασθενών Μετά από µη πλήρη εκτοµή του όγκου. Αν δεν ανευρίσκεται µυικός χιτώνας στην αρχική TUR. Αν ανευρεθεί όγκος TaG1 µε πρωτοπαθές CIS. Σε όλους τους όγκους pt1 µε CIS Σε όλους τους όγκους Grade III(3). Στους πολυεστιακούς όγκους. Προσβολή ουρήθρας. Σε στρατηγικές διατήρησης της κύστης. Σηµαντικός ό ρόλος των µοριακών δεικτών: n n n n n P53 P16 Fibrblast grwth factr 3 (FGFR3) E-cadherin Urkinase-plasmingen activatr Guidelines2013 GRADE RECOMENDATIONS A Url Clin N Am 40, ,2013 EAU

38 Restaging TUR Επιλογή ασθενών Oι NMIBC αποτελούν µια ετερογενή οµάδα όγκων, χωρίς να απαιτείται η διενέργεια µιας re-tur σε όλους τους ασθενείς. Οι lw grade T1 θηλωµατώδεις όγκοι φαίνεται ότι µπορούν να αντιµετωπισθούν µε µια «καλή» αρχική TUR. Sukup et al(2008): Έδειξε ότι ασθενείς µε πολύ επιφανειακό όγκο T1και χαµηλό grade, µόνο µε TUR έχουν καλή πρόγνωση, και πολύ χαµηλό ρίσκο για υποσταδιοποίηση και εξέλιξη. Σηµαντικό ρόλο παίζει η δεξιότητα, και η εµπειρία του χειρουργού που εκτελεί την αρχική TUR. Κριτικά σηµεία: Η ικανότητα του χειρουργού για πλήρη εκτοµή του όγκου, καθώς και η εµπιστοσύνη και ικανότητα του αντίστοιχου παθολογοανατόµου για ακρίβεια στη διάγνωση και στα χαρακτηριστικά του όγκου. The ScientificWrld Jurnal 11, ,2011.

39 Restaging TUR- Επιλογή Χειρουργών Υπάρχουν πολλές µελέτες που αναφέρονται στην εµπειρία και ικανότητα του χειρουργού στην TUR εκτοµή των όγκων της κύστης. Marriapan et al(2007): Εµπειρία χειρουργού µικρότερη από 5ετία, προγνωστικός παράγοντας για υποτροπή. Herr et al(2009): Η 10ετία το διαστηµα για να θεωρηθεί expert ο χειρουργός στην TUR και re-tur εκτοµή όγκου κύστης. Dalbagni et al(2009): Αποτελέσµατα από 7 χειρουργούς στο MSKCC.Διαφορετικά αποτελέσµατα στην ύπαρξη µυικού χιτώνα στη re- TUR (απόκλιση 50 94%). Ανάλυση από 7 τυχαιοποιηµένες µελέτες έδειξε µεγάλη διαφορά αποτελεσµάτων όσον αφορά την TUR και την re-tur εκτοµή του όγκου.

40 Tεχνική TUR ΕΡΩΤΗΣΗ Γιατί υπάρχει τόσο µεγάλη απόκλιση στο ποσοστό υπολειπόµενης νόσου µετά την αρχική TUR ώστε να καθίσταται επιβεβληµένη η restaging TUR; AΠΑΝΤΗΣΗ Ιδιοµορφία και φύση του όγκου της κύστης. Αδυναµία να φανούν οι πολλαπλοί θηλωµατώδεις όγκοι ή το CIS. Δυσκολία εκτοµής σε δύσκολες θέσεις, όπως πυθµένας, πρόσθιο τοίχωµα, αυχένας, ουρήθρα. Μη εύκολος καθορισµός των ορίων του όγκου, ιδίως όταν συνυπάρχει οίδηµα ή σπασµός κύστης. Σε αξιόλογη αιµορραγία δυσκολία πλήρους εκτοµής. Ίσως νέες µέθοδοι εντοπισµού του όγκου να συντελέσουν στην επαρκέστερη και πιο ριζική εκτοµή των επιφανειακών όγκων της κύστης.

41 Νέες µέθοδοι εντοπισµού NMIBC ΦΩΤΟΔΥΜΑΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ (PDD). n n Ενδοκυστική έγχυση 5-ALA ή HAL. Μεγαλύτερη ευαισθησία αλλά µικρότερη ειδικότητα από ότι το λευκό φως ( 92 vs 71%, και 63 vs 81% αντίστοιχα). NARROW BAND IMAGING n Αντίθεση στο φυσιολογικό επιθήλιο µε υπεραγγείωση του όγκου.

42 Πότε η Restaging TUR Οι περισσότεροι προτείνουν σε 2 6 εβδοµάδες από την αρχική TUR και πριν την έναρξη ενδοκυστικών εγχύσεων µε BCG. Άλλοι προτείνουν 4-8 εβδοµάδες αλλά όχι πιο µετά. Μερικοί προτείνουν αναµονή έως και 7 εβδοµάδες, και άλλοι στο χρονικό διάστηµα έως 3 µήνες. Το διάστηµα των 2 εβδοµάδων θεωρείται ικανοποιητικό για επούλωση του επιθηλίου και ελαχιστοποίηση του κινδύνου για διάτρηση. Αντίθετα στο διάστηµα πάνω από 6 εβδοµάδες n n n Παραµένουσα αιµατουρία από τον υπολειπόµενο ιστό. Εξέλιξη (prgressin) νόσου της νόσου από την καθυστέρηση στο BCG. Καθυστέρηση στη λήψη απόφασης ριζική κυστεκτοµή. Δεν υπάρχει οµοφωνία στον ακριβή χρόνο. Url Clin N Am 40, ,2013

43 TAKE HOME MESAGES Η Restaging TUR κατορθώνει στους όγκους σταδίου pt1: - Καλύτερη εκτοµή και έλεγχο της νόσου. - Ακρίβεια στο στάδιο. - Ακρίβεια στη διάγνωση. - Καθορισµός θεραπευτικής στρατηγικής. Η EAU και η AUA συστήνουν: - Re-TUR εντός 6 εβδοµάδες από την αρχική TUR σε όλους τους όγκους pt1 HG. - Σε µη πλήρη εκτοµή του όγκου. - Σε απουσία µυικού χιτώνα. - Σε µεγάλους πολυεστιακούς όγκους. Όµως: αποτελεί µια δεύτερη επέµβαση χρονικά κοντά µε την αρχική, µε δυνητική νοσηρότητα: - Διάτρηση κύστης. - Στενώµατα ουρήθρας. - Αιµορραγίες φλεγµονές δυσουρία.

44 Λίµνη Κερκίνη Ιερά Μονή Τιµίου Προδρόµου στο Ακριτοχώρι Ευχαριστώ