Χωλότητα ως μοναδικό σύμπτωμα οστεομυελίτιδας σε νήπιο

Transcript

1 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ 3 Χωλότητα ως μοναδικό σύμπτωμα οστεομυελίτιδας σε νήπιο Δημητριάδου Μερόπη Παρδαλός Γρηγόρης Εισαγωγή Η οστεομυελίτιδα υπάγεται στις λοιμώξεις του σκελετικού συστήματος και απαντά κυρίως στις μικρές ηλικίες λόγω της ταχείας αύξησης του σκελετού στην ηλικία αυτή. Στον παιδιατρικό πληθυσμό η συχνότητα της ανέρχεται σε 1:5000 με σαφή υπεροχή στα αγόρια. Συνηθέστερος τρόπος προσβολής του οστού είναι η αιματογενής οδός με συνηθέστερο μικροβιακό αίτιο το χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο (Staphylococcus aureus), ωστόσο τα αίτια, οι κλινικές εκδηλώσεις και η αρχική αντιμετώπιση ποικίλλουν ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς, την παθογένεση της λοίμωξης και την παρουσία προδιαθεσικών παραγόντων (1). Η διάγνωση της οστεομυελίτιδας είναι συχνά δύσκολη καθώς εκδηλώνεται όλο και πιο συχνά με άτυπη, υποξεία μορφή. Απαιτείται λοιπόν επαγρύπνηση γιατί με την έγκαιρη και αποτελεσματική αντιμετώπισή της αποφεύγονται μυοσκελετικές και συστηματικές επιπλοκές. Περιγράφεται η περίπτωση νήπιου αγοριού, ηλικίας 17 μηνών, με οστεομυελίτιδα της κάτω επίφυσης της αριστερής κνήμης που εκδηλώθηκε με χωλότητα βάδισης αριστερά χωρίς λοιπή συμπτωματολογία. Περιγραφή περίπτωσης Νήπιο αγόρι, ηλικίας 17 μηνών, προσκομίστηκε στην κλινική μας λόγω χωλότητας στο αριστερό κάτω άκρο από 6μέρου. Η

2 ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΟΥ ΜΕΡΟΠΗ, ΠΑΡΔΑΛΟΣ ΓΡΗΓΟΡΗΣ χωλότητα εγκαταστάθηκε αιφνιδίως, μετά την πρωινή αφύπνιση, χωρίς να συνοδεύεται από άλλα συμπτώματα. Δεν υπήρχε ιστορικό προηγηθείσας κάκωσης και τρείς ημέρες προ της εισαγωγής διενεργήθηκε εργαστηριακός έλεγχος ο οποίος απέβη φυσιολογικός, πέραν από μία οριακή αύξηση της Τ.Κ.Ε (30 mm/h). Στο ατομικό ιστορικό αναφέρεται ένα εμπύρετο προ10μέρου που υποχώρησε σε δύο 24ωρα δίχως αγωγή. Αναφέρεται επίσης ότι προ τριμήνου παρουσίασε επίσης ένα επεισόδιο χωλότητας στη βάδιση, διάρκειας 6 ημερών, που υποχώρησε πλήρως χωρίς αγωγή. Κατά την εισαγωγή, ο ασθενής διατηρούσε μία μη-ανταλγική στάση, με χωλότητα στη βάδιση αριστερά, έξω στροφή του άκρου πόδα και έκταση του γόνατος. Οι διαστάσεις των κάτω άκρων ήταν συμμετρικές και απουσίαζαν παντελώς σημεία αρθρίτιδας. Η δραστηριότητα και η διάθεση του παιδιού δεν ήταν επηρεασμένη και η λοιπή κατά συστήματα εξέταση ήταν φυσιολογική. Ακολούθησε εργαστηριακός και ορολογικός έλεγχος που έδειξε μία ήπια αύξηση της Τ.Κ.Ε.(30mm/h), με φυσιολογικούς τους υπόλοιπους δείκτες οξείας φάσης. Ο ακτινολογικός και υπερηχογραφικός έλεγχος αρχικά περιορίστηκε στην άρθρωση του ισχίου και ήταν φυσιολογικός. Τις επόμενες ημέρες η χωλότητα στη βάδιση συνέχιζε και σταδιακά άρχισε να κυριαρχεί το περπάτημα στη μύτη του αριστερού ποδιού (ιπποποδία) γι αυτό και εκτιμήθηκε από νευρολόγους οι οποίοι εκτίμησαν ότι υπήρχε μία ήπια πυραμιδική σημειολογία του προσβληθέντος κάτω άκρου. Συνέστησαν τη διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας και αγγειογραφίας εγκεφάλου και οσφυοϊεράς μοίρας σπονδυλικής στήλης οι οποίες όμως δεν έδειξαν παθολογικά ευρήματα. Διανύοντας πλέον την έκτη ημέρα νοσηλείας, κατά την κλινική εκτίμηση του ασθενούς παρατηρήθηκε διόγκωση της αριστερής ποδοκνημικής άρθρωσης, με συνυπάρχον επίφλεβο, χωρίς θερμότητα και ερυθρότητα. Συστήθηκε τότε σπινθηρογράφημα οστών αρχικά, που δεν ανέδειξε παθολογικά ευρήματα και μαγνητική τομογραφία στη συνέχεια, που έθεσε και τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας της κάτω επίφυσης της αρ κνήμης. Ο ασθενής τέθηκε άμεσα σε διπλή αντιβιοτική αγωγή με κεφουροξίμη και κλοξακιλλίνη. Μετά από συμπλήρωση 3 ημερών αγωγής υποχώρησε πλήρως το οίδημα της αρ. ποδοκνημικής. Ο ασθενής παρέμεινε απύρετος, σε καλή γενική κατάσταση ενώ για κοινωνικούς λόγους αποφασίστηκε η συνέχιση της ενδοφλέβιας αγωγής σε Νοσοκομείο κοντά στον τόπο κατοικίας του. Συμπλήρωσε 3 εβδομάδες ενδοφλέβιας αγωγής και άλλες 3 εβδομάδες αγωγής από το στόμα με κεφουροξίμη. Μετά το τέλος της αγωγής επανελέγχθηκε απεικονιστικά με μαγνητική τομογραφία, τα ευρήματα της οποίας έδειξαν σαφέστατη βελτίωση των παθολογικών βλαβών. Κλινικά το νήπιο 22

3 ΧΩΛΟΤΗΤΑ ΩΣ ΜΟΝΑΔΙΚΟ ΣΥΜΠΤΩΜΑ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ ΣΕ ΝΗΠΙΟ ήταν σε άριστη κατάσταση και η βάδιση του είχε αποκατασταθεί πλήρως. Συζήτηση Η κλασσική εικόνα της οξείας οστεομυελίτιδας είναι θορυβώδης και περιγράφεται με εντοπισμένο άλγος και τοπικά σημεία φλεγμονής της προσβεβλημένης περιοχής, που συνοδεύονται από συστηματικές εκδηλώσεις όπως αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, κακουχία και ευερεθιστότητα, αλλά και εργαστηριακά ευρήματα οξείας λοίμωξης. Στην περίπτωση μας αντίθετα κυριαρχούσε η χωλότητα, χωρίς άλλα κλινικά και εργαστηριακά σημεία φλεγμονής. Αυτό, σε συνδυασμό με την άριστη κατάσταση του α- σθενούς, μας απομάκρυναν στην αρχή από την υποψία της οστεομυελίτιδας. Η ύπουλη αυτή εικόνα, με τη βαθμιαία εμφάνιση τοπικών συμπτωμάτων, την απουσία συστηματικών εκδηλώσεων λοίμωξης και αυξημένων δεικτών φλεγμονής οξείας φάσης, χαρακτηρίζεται ως υποξεία οστεομυελίτιδα, αποτελεί μία ξεχωριστή οντότητα και απ ότι φαίνεται απαντά όλο και συχνότερα τα τελευταία χρόνια.(2, 3) Η υποξεία μορφή της οστεομυελίτιδας περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1836 από τον Brodie, ενώ παράγοντες όπως αυξημένη αντίσταση του ξενιστή, χαμηλή λοιμογόνος ιδιότητα του παθογόνου και η εκτεταμένη χρήση αντιβιοτικών φαίνεται να σχετίζονται αιτιολογικά με την παθογένεση της (4). Αντίθετα με τη θορυβώδη εικόνα της οξείας οστεμυελίτιδας η οποία οδηγεί σε έγκαιρη διάγνωση μέσα στα πρώτα 24ωρα, η υποξεία μορφή μπορεί να καθυστερήσει μέχρι και χρόνια (μ.ο.: 158 ημέρες) (4). Μάλιστα, ορισμένοι συγγραφείς θεωρούν το χρονικό διάστημα των 14 ημερών από την έ- ναρξη των συμπτωμάτων μέχρι τη διάγνωση, σαν κριτήριο διάγνωσης της υποξείας οστεομυελίτιδας. Στην περίπτωση μας η υπόνοια οστεομυελίτιδας μπήκε με την εμφάνιση των τοπικών φαινομένων της ποδοκνημικής μία εβδομάδα μετά την έναρξη της χωλότητας. Η διάγνωση της ίσως να καθυστέρησε λίγο και εξαιτίας των μη ειδικών ευρημάτων του σπινθηρογραφήματος των οστών. Η τελευταία, ενώ θεωρείται εξέταση επιλογής για την ανάδειξη οστεομυελίτιδας, μπορεί να δώσει ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα σε μικρότερες ηλικίες (5). Αυτό πάντως που εύλογα απασχολεί είναι κατά πόσο η καθυστέρηση της διάγνωσης μπορεί να επηρεάσει την πρόγνωση, αφού αποτελεί ένα σημαντικό παράγοντα κινδύνου επιπλοκών. Μελέτες ωστόσο δείχνουν πως με την αποτελεσματική αντιμετώπιση, δεν προκύπτουν συνήθως περαιτέρω επιπλοκές όπως υποτροπές ή διαταραχές στην οστική αύξηση (2, 3). Αν και δεν υπάρχουν 23

4 ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΟΥ ΜΕΡΟΠΗ, ΠΑΡΔΑΛΟΣ ΓΡΗΓΟΡΗΣ ξεκάθαρες κατευθυντήριες οδηγίες η παρακολούθηση των ασθενών αυτών θα πρέπει να είναι μακρόχρονη. Η συνήθης εντόπιση της οστεομυελίτιδας αφορά κυρίως τη μετάφυση των οστών λόγω της αγγειοβρίθειας και της αγκυλωτής μορφολογίας των αγγείων. Στην περίπτωση μας η εντόπιση της ο- στεομυελίτιδας αφορούσε την επίφυση της κνήμης, κάτι όχι ασυνήθιστο για τη βρεφική και νηπιακή ηλικία, καθώς οι αναστομώσεις μεταξύ των αγγείων σε συνδυασμό με την έλλειψη ανάπτυξης συζευκτικού χόνδρου καθιστούν εύκολη την επέκταση της φλεγμονής πέραν της μετάφυσης του οστού. Όσον αφορά τη θεραπεία του ασθενούς μας η επιλογή μίας αντισταφυλοκοκκικής πενικιλίνης σε συνδυασμό με μία κεφαλοσπορίνη 2ης γενιάς έγινε εμπειρικά, όπως είθισται, εκτός και αν απομονωθεί ο υπεύθυνος μικροοργανισμός και τροποποιηθεί η αγωγή βάσει αντιβιογράμματος κάτι που δε συνέβη στην περίπτωσή μας. Τα κριτήρια επιλογής ήταν η κάλυψη των συνήθων παθογόνων αιτιών οστεομυελίτιδας για την ηλικία του ασθενούς. Η διάρκεια ωστόσο της αντιβιοτικής αγωγής, είναι ένα ζήτημα που απασχόλησε καθώς απουσιάζουν επίσημα τεκμηριωμένες συστάσεις. Το ελάχιστο διάστημα των 3 εβδομάδων φαίνεται να είναι κοινά αποδεκτό, αφού θεραπείες μικρότερης διάρκειας έχουν σχετιστεί τόσο με αυξημένα ποσοστά υποτροπών όσο και με μετάπτωση στη χρονιότητα (6, 7), ενώ η συνήθης διάρκεια θεραπείας κυμαίνεται από 3-6 εβδομάδες. Η αρχική έκταση της βλάβης, η κλινική ανταπόκριση του ασθενούς αλλά και συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου καθορίζουν το συνολικό διάστημα θεραπείας, που στην περίπτωση μας ήταν τελικά 6 εβδομάδες. Ενώ κατά την οξεία φάση είναι δεδομένη η ενδοφλέβια χορήγηση της θεραπείας, ο χρόνος μετάβασης της αγωγής από το στόμα είναι ένα ζήτημα που απασχολεί πολύ ακόμα και για κοινωνικοοικονομικούς λόγους. Αν και δεν έχουν θεσπιστεί επίσημα κριτήρια για την έναρξη της αγωγής από το στόμα, η απυρεξία του ασθενούς, η υποχώρηση των κλινικών σημείων και συμπτωμάτων, όπως και η αποκατάσταση των δεικτών οξείας φάσης είναι ασφαλείς και αξιόπιστες παράμετροι για τη συνέχιση της αγωγής από το στόμα, ενώ η διαθεσιμότητα του κατάλληλου αντιβιοτικού από το στόμα, η ικανότητα του παιδιού να λάβει την αγωγή και η αξιόπιστη συμμόρφωση στη θεραπεία αποτελούν απαραίτητες προϋποθέσεις. Ι- διαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει μία πρόσφατη ανασκοπική μελέτη 1969 παιδιών με οστεομυελίτιδα η οποία έδειξε ότι τόσο η ομάδα των παιδιών με παρατεταμένη χορήγηση ενδοφλέβιας αγωγής, όσο και η ομάδα με την ενωρίς έναρξη αγωγής από το στόμα (3-6 ημ i.v) δε διέφεραν στατιστικώς σημαντικά ως προς την αποτελε- 24

5 ΧΩΛΟΤΗΤΑ ΩΣ ΜΟΝΑΔΙΚΟ ΣΥΜΠΤΩΜΑ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ ΣΕ ΝΗΠΙΟ σματικότητα της θεραπείας. Απεναντίας ένα ποσοστό παιδιών με παρατεταμένη ενδοφλέβια αγωγή εισήχθησαν για επιπλοκές σχετιζόμενες με τον φλεβικό καθετήρα.(8) Είναι ξεκάθαρο πλέον πως η διάγνωση της οστεομυελίτιδας δεν είναι πάντα απλή και εμφανής αλλά χρειάζεται ισχυρή υποψία για την έγκαιρη αναγνώριση της. Θα πρέπει επίσης να τονιστεί ότι παρά την πρόοδο στις απεικονιστικές και θεραπευτικές μεθόδους, η οστεομυελίτιδα εξακολουθεί να θέτει προβληματισμούς τόσο στη διάγνωση όσο και στην αντιμετώπιση της. Βιβλιογραφία 1. Gutierrez K. Bone and joint infections in children. Pediatr Clin North Am Jun;52(3):779-94, vi. 2. Blyth MJ, Kincaid R, Craigen MA, Bennet GC. The changing epidemiology of acute and subacute haematogenous osteomyelitis in children. J Bone Joint Surg Br Jan;83(1): Rasool MN. Primary subacute haematogenous osteomyelitis in children. J Bone Joint Surg Br Jan;83(1): Gonzalez-Lopez JL, Soleto-Martin FJ, Cubillo-Martin A, Lopez- Valverde S, Cervera-Bravo P, Navascues del Rio JA, et al. Subacute osteomyelitis in children. J Pediatr Orthop B Apr;10(2): Riise OR, Kirkhus E, Handeland KS, Flato B, Reiseter T, Cvancarova M, et al. Childhood osteomyelitis-incidence and differentiation from other acute onset musculoskeletal features in a population-based study. BMC Pediatr. 2008;8: Peltola H, Unkila-Kallio L, Kallio MJ. Simplified treatment of acute staphylococcal osteomyelitis of childhood. The Finnish Study Group. Pediatrics Jun;99(6): Dich VQ, Nelson JD, Haltalin KC. Osteomyelitis in infants and children. A review of 163 cases. Am J Dis Child Nov;129(11): Zaoutis T, Localio AR, Leckerman K, Saddlemire S, Bertoch D, Keren R. Prolonged intravenous therapy versus early transition to oral antimicrobial therapy for acute osteomyelitis in children. Pediatrics Feb;123(2):

6