ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΩΝ ΓΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΟ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΥΠΡΟΥ ΩΣ ΥΠΕΡΑΡΙΘΜΩΝ ΒΑΣΕΙ ΤΩΝ ΕΙΔΙΚΩΝ ΚΡΙΤΗΡΙΩΝ ΓΙΑ ΤΟ ΑΚΑΔΗΜΑΙΚΟ ΕΤΟΣ

Transcript

1 Υπηρεσία Σπουδών και Φοιτητικής Μέριμνας Γραφείο Συμβουλευτικής Γωνία Αθηνών και Νικολάου Ξιούτα Τ.Θ , 3603 Λεμεσός Τηλ & Fax Ηλ. Διεύθυνση: URL: Για επίσημη Χρήση ΜΟΝΟ ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΩΝ ΓΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΟ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΥΠΡΟΥ ΩΣ ΥΠΕΡΑΡΙΘΜΩΝ ΒΑΣΕΙ ΤΩΝ ΕΙΔΙΚΩΝ ΚΡΙΤΗΡΙΩΝ ΓΙΑ ΤΟ ΑΚΑΔΗΜΑΙΚΟ ΕΤΟΣ Αρ. Αίτησης: Όνομα Παραλήπτη: Ημερ. Παραλαβής:.. Κατηγορία : ΜΕΡΟΣ Α ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΗΤΗ (Τα παρακάτω στοιχεία είναι εμπιστευτικά και χρησιμοποιούνται αποκλειστικά για σκοπούς αξιολόγησης της αίτησης) 1. Επώνυμο:..Όνομα: 2. Αρ. Πολιτικής Ταυτότητας: 3. Ημερομηνία γέννησης:.. 4. Υπηκοότητα: 5. Αρ. Υποψηφίου στις Παγκύπριες Εξετάσεις: Έτος συμμετοχής στις Παγκύπριες Εξετάσεις:..Έγγαμος/ Άγαμος (Διαγράψτε ότι ΔΕΝ ισχύει) 7. Διεύθυνση μόνιμης διαμονής οικογένειας αιτητή: Οδός:.. Αρ:... Πόλη/Χωρίο: Επαρχία:.Τ.Κ... Τηλέφωνο Σταθερό: Κινητό Γονέα:..... Κινητό αιτητή:... Ηλεκτρονική Διεύθυνση Αιτητή (Ε-mail): 8. Έχετε εξασφαλίσει θέση από τις Παγκύπριες Εξετάσεις σε Τμήμα του ΤΕΠΑΚ; ΝΑΙ ΌΧΙ (Σημειώστε όπου ισχύει) Αν ναι, σημειώστε το Τμήμα στο οποίο έχετε εξασφαλίσει θέση: Τμήμα :...Βαθμός Πρόσβασης : 9. Θα καταταγείτε στην Εθνική Φρουρά: ΝΑΙ ΌΧΙ (Σημειώστε όπου ισχύει) 10. Ημερομηνία ολοκλήρωσης της Στρατιωτικής Θητείας (για άρρενες) : 11. Έχετε κάνει ή θα κάνετε αίτηση με Κενές Θέσεις: ΝΑΙ ΌΧΙ 12 Σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης να ειδοποιηθεί: Ονοματεπώνυμο ατόμου:. Τηλέφωνο Σταθερό:..... Κινητό:... 1

2 ΜΕΡΟΣ Β ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ ΑΙΤΗΤΗ 1. * Σύνθεση Οικογένειας Αιτητή ( να συμπεριληφθεί και ο αιτητής) Α/Α Όνομα Αρ. Πολίτικης Ταυτότητας Συγγένεια Ηλικία Επάγγελμα Ακαθάριστο ετήσιο εισόδημα ΓΙΑ ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΗ ΧΡΗΣΗ ΜΟΝΟ Συνολικό ετήσιο ακαθάριστο εισόδημα οικογενείας: *1 Εξαρτώμενα άτομα λογίζονται οι γονείς, ο αιτητής και άλλα άγαμα τεκνά μη εργαζόμενα τα οποία διαμένουν με την οικογένεια τους και δεν έχουν υπερβεί το 18 ο έτος τους ηλικίας τους, ή φοιτούν σε σχολές Μέσης Εκπαίδευσης, Ανώτερης ή Ανώτατης εκπαίδευσης στην Κύπρο ή στο εξωτερικό ή υπηρετούν την στρατιωτική τους θητεία. Στην περίπτωση που ο αιτητής είναι έγγαμος, ως εξαρτώμενα άτομα λογίζονται ο αιτητής, ο/η σύζυγος του αιτητή και τυχόν εξαρτώμενα τέκνα. Για αδέλφια φοιτητές άνω των 25 ετών απαραίτητα να προσκομίζονται φορολογικές βεβαιώσεις, καθώς και πιστοποιητικά ασφαλιστέων αποδοχών. *2 Να προσκομίζεται και για τους δυο γονείς Φορολογική Βεβαίωση προηγούμενου έτους από Φόρο Εισοδήματος, καθώς και Πιστοποιητικό ετήσιων ασφαλιστέων αποδοχών του περασμένου έτους από τις Κοινωνικές Ασφαλίσεις, είτε εργάζονται είτε όχι. *3 Η σύνθεση οικογένειας αναφέρεται σε όλα τα εξαρτώμενα άτομα και θα πρέπει να προσκομίζονται Πιστοποιητικά γεννήσεως των ανήλικων τέκνων οικογενείας, βεβαίωση φοίτησης για τα αδέλφια που σπουδάζουν και στρατολογική βεβαίωση για τα αδέλφια που υπηρετούν στην Ε.Φ. 2. *4 Εισόδημα από άλλες πηγές Α/Α Πηγή Εισοδήματος 1. Σύνταξη αναπηρίας /ανικανότητας για εργασία 2. Σύνταξη χηρείας 3. Δημόσιο Βοήθημα από το Γραφείο Ευημερίας 4. Οικονομικό Βοήθημα από άλλο φορέα η οργάνωση 5. Επιχορηγήσεις / επιχορηγήσεις από ΚΟΑΠ ή άλλο Οργανισμό 6. Μερίσματα από μετοχές 7. Πόσο αναλήψεων από ιδιοκτήτη / διευθυντή εταιρίας 8. Τόκοι από καταθέσεις 9. Επίδομα Τέκνου (Απαραίτητη βεβαίωση Υπουργείου Οικονομικών με αναφορά ολικού ποσού για 2012) 10. Άλλα: Ετήσιο Ποσό ΓΙΑ ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΗ ΧΡΗΣΗ ΜΟΝΟ Συνολικό ετήσιο ακαθάριστο εισόδημα από άλλες πηγές 2

3 *4 Απαραίτητα πρέπει να προσκομίζονται όλα τα αποδεικτικά στοιχεία και σχετικές βεβαιώσεις του προηγούμενου έτους ΓΙΑ ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΗ ΧΡΗΣΗ ΜΟΝΟ Εισόδημα 1 Επίδομα Τέκνου Εισόδημα 2 Συνολικό εισόδημα Αριθμός Εξαρτώμενων μελών Συνολικό Κατά κεφαλήν ετήσιο ακαθάριστο εισόδημα ΜΕΡΟΣ Γ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΥΠΕΡΑΡΙΘΜΩΝ (ΕΙΔΙΚΩΝ ΚΡΙΤΗΡΙΩΝ) Όλοι οι υποψήφιοι δικαιούνται να διεκδικήσουν θέση στο Τεχνολογικό Πανεπιστήμιο Κύπρου μέσω ΜΙΑΣ ΜΟΝΟ κατηγορίας από τις πιο κάτω. 1. ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Α: Υποψήφιοι από Οικογένειες με Ειδικές Περιστάσεις ( Ποσοστό μέχρι 5% των Κυπρίων εισακτέων) Σημειώστε στην ανάλογη κατηγορία 1.1 Παιδιά Αναπήρων Πολέμου 1.2 Παιδιά Αγνοουμένων 1.3 Παιδιά Εγκλωβισμένων 1.4 Παιδιά Πεσόντων στους Αγώνες υπέρ της Δημοκρατίας και της Ελευθερίας της Κύπρου 1.5 Παιδιά Δολοφονηθέντων από τις Τουρκικές κατοχικές δυνάμεις μετά το * Υποψήφιοι των οποίων οι οικογένειες τους παίρνουν μηνιαίο δημόσιο βοήθημα από τις Υπηρεσιες Κοινωνικής Ευημερίας (λόγω υγείας ή οικονομικής κατάστασης των γονέων) 1.7 * Υποψήφιοι των οποίων ο ένας η και οι δύο γονείς έχουν σοβαρό πρόβλημα υγείας και λαμβάνουν σύνταξη ανικανότητας για εργασία (75%) ή σύνταξη αναπηρίας (60%) από το Γραφείο Κοινωνικών Ασφαλίσεων 1.8* Υποψήφιοι με άλλα σοβαρά οικονομικά προβλήματα της οικογένειας που πιστοποιούνται και από άλλους αρμόδιους φορείς πέρα από τις Υπηρεσίες Κοινωνικής Ευημερίας * 1.7 Σε περίπτωση σοβαρής ασθένειας ή σοβαρής αναπηρίας των γονιών που επηρεάζει αρνητικά την ικανότητα για εργασία θα πρέπει να προσκομίζεται βεβαίωση σύνταξης ανικανότητας για εργασία (με ποσοστό τουλάχιστο 75% ) ή σύνταξη αναπηρίας (με ποσοστό τουλάχιστο 60%) από το Γραφείο Κοινωνικών Ασφαλίσεων. * 1.8 Σοβαρά οικονομικά προβλήματα λογίζονται όταν το ετήσιο κατά κεφαλήν ακαθάριστο εισόδημα της οικογένειας του αιτητή δεν υπερβαίνει τα Για υπολογισμό του κατά κεφαλήν ετήσιου ακαθάριστου εισοδήματος, λαμβάνονται υπόψη το συνολικό ακαθάριστο οικογενειακό εισόδημα, συμπεριλαμβανομένου τυχόν ατομικού εισοδήματος του αιτητή, και διαιρείται με τον αριθμό των εξαρτώμενων μελών της οικογένειας. Άλλοι αρμόδιοι φορείς θεωρούνται το Τμήμα Φόρου Εισοδήματος και το Τμήμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων (επιπρόσθετες πληροφορίες για ανάλογα έντυπα ανά περίπτωση σελ. 9). 3

4 2. ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Β: Υποψήφιοι με σοβαρά Προβλήματα Υγείας ή άλλες Σοβαρές Περιστάσεις ( Ποσοστό μέχρι 6% των Κυπρίων εισακτέων) Σημειώστε στην ανάλογη κατηγορία 2.1 Τετραπληγικοί 2.2 Παραπληγικοί 2.3 Ανάπηροι 2.4 Θαλασσαιμικοί 2.5 Τυφλοί ή με σοβαρό πρόβλημα όρασης ( να έχει τουλάχιστο 1/10 όρασης ή λιγότερο με διορθωτικά μέσα στο καλύτερο μάτι 2.6 Κωφοί η με σοβαρό πρόβλημα ακοής ( τουλάχιστο 60 d B απώλειας στο καλύτερο αυτί) 2.7 Διαβητικοί 2.8 Καρκινοπαθείς 2.9 Καρδιοπαθείς 2.10* Υποψήφιοι με σοβαρό ή ψυχολογικό πρόβλημα ή σύνδρομο (π.χ ανορεξία, κλινική κατάθλιψη) ή με σοβαρό μαθησιακό πρόβλημα όπως δυσλεξία, ελλειμματική προσοχή κλπ) 2.11 Υποψήφιοι με άλλες σοβαρές παθήσεις 2.12 Ορφανοί και από τους δυο γονείς 2.13* Ορφανοί από ένα γονέα και με άλλο σοβαρό πρόβλημα (υγείας, κοινωνικό,οικονομικό) 2.14 * Υποψήφιοι τους οποίους έχουν εγκαταλείψει ο ένας ή και οι δύο γονείς και με άλλο σοβαρό πρόβλημα (υγείας, κοινωνικό, οικονομικό) 2.15* Σοβαρό περιστατικό κατά την εξεταστική περίοδο (π.χ ασθένεια, ατύχημα, θάνατος συγγενών 1 ου βαθμού) 2.16* Υποψήφιοι οι οποίοι παίρνουν οικονομικό βοήθημα από το Τμήμα Υπηρεσιών και Κοινωνικής Ευημερίας *2.10 Σοβαρό ψυχολογικό ή ψυχιατρικό πρόβλημα ή σύνδρομο θα πρέπει να πιστοποιείται με επίσημη έκθεση από ψυχολόγο ή ψυχίατρο. Τα μαθησιακά προβλήματα (π.χ. δυσλεξία, ελλειμματική προσοχή) θα πρέπει να πιστοποιούνται με έκθεση αναγνωρισμένης αξιολόγησης από ειδικό που είναι κάτοχος πιστοποιητικού εκπαίδευσης στο συγκεκριμένο ψυχομετρικό εργαλείο. *2.13 & *2.14 Σε περίπτωση σοβαρής ασθένειας ή σοβαρής αναπηρίας των γονιών που επηρεάζει αρνητικά την ικανότητα για εργασία θα πρέπει να προσκομίζεται βεβαίωση σύνταξης ανικανότητας για εργασία (με ποσοστό τουλάχιστο 75% ) ή σύνταξη αναπηρίας (με ποσοστό τουλάχιστο 60%) από το Γραφείο Κοινωνικών Ασφαλίσεων. ή/και Σοβαρά οικονομικά προβλήματα λογίζονται όταν το ετήσιο κατά κεφαλήν ακαθάριστο εισόδημα της οικογένειας του αιτητή δεν υπερβαίνει τα Για υπολογισμό του κατά κεφαλήν ετήσιου ακαθάριστου εισοδήματος, λαμβάνονται υπόψη το συνολικό ακαθάριστο οικογενειακό εισόδημα, συμπεριλαμβανομένου τυχόν ατομικού εισοδήματος του αιτητή, και διαιρείται με τον αριθμό των εξαρτώμενων μελών της οικογένειας. Άλλοι αρμόδιοι φορείς θεωρούνται το Τμήμα Φόρου Εισοδήματος και το Τμήμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων ή/και Τα κοινωνικά προβλήματα θα πρέπει να βεβαιώνονται με έκθεση Κοινωνικού Λειτουργού του Τμήματος Υπηρεσιών Κοινωνικής Ευημερίας. Η εγκατάλειψη από γονέα πιστοποιείται με ένορκο δήλωση (Αντίγραφο διαζυγίου μόνο ΔΕΝ γίνεται αποδεκτό). 4

5 3. ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Γ: Υποψήφιοι άλλων Ειδικών κατηγοριών, όπως ορίζονται παρακάτω ( Ποσοστό μέχρι 3% των Κυπρίων εισακτέων) Σημειώστε στην ανάλογη κατηγορία 3.1 Υποψήφιοι που προέρχονται από τις θρησκευτικές ομάδες των Αρμενίων, Μαρωνιτών και Λατίνων 3.2 Υποψήφιοι οι οποίοι έχουν συμπληρώσει το 30 ο έτος της ηλικίας τους την 1 η Σεπτεμβρίου του έτους εισδοχής 3.3 Υποψήφιοι με κορυφαίες διακρίσεις στον Αθλητισμό. Τα κριτήρια εισαγωγής έχουν καθοριστεί σε συνεργασία με τον ΚΟΑ 3.4 Υποψήφιοι με κορυφαίες διακρίσεις στις τέχνες. Η επιλογή θα γίνεται σε συνεργασία με το Υπουργείο Παιδείας και Πολιτισμού 3.5 Υποψήφιοι οι οποίοι είναι γονείς ανηλίκου 3.6* Υποψήφιοι οι οποίοι έχουν φοιτήσει τουλάχιστο στις τρεις τελευταίες τάξεις (Λυκειακός Κύκλος) στο Γυμνάσιο Ριζοκαρπάσου *3.6 Υποψήφιοι οι οποίοι έχουν φοιτήσει τουλάχιστον στις τρεις τελευταίες τάξεις (Λυκειακός Κύκλος) στο Γυμνάσιο Ριζοκαρπάσου ή από την ημερομηνία επαναλειτουργίας του, νοουμένου ότι ζουν τουλάχιστον τα τελευταία τρία χρόνια ή από την ημερομηνία επαναλειτουργίας του Γυμνασίου στο Ριζοκάρπασο, έχουν εξασφαλίσει τουλάχιστον γενική βαθμολογία 15/20 στο Απολυτήριό τους και έχουν παρακολουθήσει τα σχετικά μαθήματα (ως προς το επιστημονικό πεδίο του προγράμματος που θα παρακολουθήσουν στο ΤΠΚ). ΣΗΜ: Για την κατηγορία Γ δεν χρειάζεται να προσκομισθούν έντυπα ασφαλιστέων αποδοχών, φορολογικές βεβαιώσεις ούτε άλλα έντυπα που να αφορούν οικονομική, κοινωνική ή κατάσταση υγείας. ΜΕΡΟΣ Δ ΔΗΛΩΣΗ ΠΡΟΤΙΜΗΣΗΣ ΤΜΗΜΑΤΟΣ Εξεταστέα μαθήματα και αρχική βαθμολογία Α/Α ΜΑΘΗΜΑΤΑ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΓΕΝΙΚΟΣ ΒΑΘΜΟΣ ΚΑΤΑΤΑΞΗΣ Αρχική Βαθμολογία Πληροφορίες Οδηγίες για τη ορθή συμπλήρωση της αίτησης 1. Όλοι οι υποψήφιοι θα πρέπει να έχουν παρακαθίσει στις Παγκύπριες Εξετάσεις του 2013 και να έχουν βαθμολογία όχι χαμηλότερη από το 80% της βαθμολογίας που πήρε ο τελευταίος υποψήφιος που εξασφάλισε θέση στο πρόγραμμα σπουδών του Τεχνολογικού Πανεπιστημίου Κύπρου, στο οποίο επιθυμούν να εισαχθούν, νοουμένου ότι έχουν παρακαθίσει στα απαιτούμενα μαθήματα του αντίστοιχου επιστημονικού πεδίου και έχουν εξασφαλίσει το 50% της συνολικής βαθμολογίας. 2. Οι υποψήφιοι πρέπει να προσέξουν ιδιαίτερα ώστε η αρίθμηση των προτιμήσεων τους να είναι συνεχόμενη, ξεκινώντας από τον αριθμό 1. Δεν πρέπει να υπάρχουν κενά ή επαναλήψεις των αριθμών της 5

6 σειράς προτίμησης. Οι ενδιαφερόμενοι μπορούν να δηλώσουν το πολύ μέχρι τρία (3) διαφορετικά Προγράμματα Σπουδών (Τμήματα), εφόσον καλύπτουν τις προϋποθέσεις πρόσβασης. Δήλωση Προτίμησης Τμημάτων (Δηλώστε το πολύ μέχρι 3 Τμήματα, κατά σειρά προτίμησης) Α/Α Κωδικός Τμήματος 1 ΝΟΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ Τμήμα 2 ΓΕΒΕΤ ΓΕΩΠΟΝΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ, ΒΙΟΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΤΡΟΦΙΜΩΝ 3 ΕΤΕΠ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΚΑΙ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΟΣ 4 ΗΛΕΚΤΡΟΛΟΓΩΝ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΩΝ ΗΜΜΗΥΠ-ΗΜ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ ΚΑΙ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ (ΗΛΕΚΤΡΟΛΟΓΩΝ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ) 5 ΗΛΕΚΤΡΟΛΟΓΩΝ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΩΝ ΗΜΜΗΥΠ- ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ ΚΑΙ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ (ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΩΝ ΜΗΥΠ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ ΚΑΙ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ) 6 ΜΗΜΕΜΥ ΜΗΧΑΝΟΛΟΓΩΝ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΚΑΙ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ ΥΛΙΚΩΝ 7 ΠΟΜΗΓΕ - ΠΟΛΙΤΙΚΩΝ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΓΕΩΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ (ΠΟΛΙΤΙΚΩΝ 8 ΠΟΜ ΠΟΜΗΓΕ- ΤΟΜ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ) ΠΟΛΙΤΙΚΩΝ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΓΕΩΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ (ΤΟΠΟΓΡΑΦΩΝ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΓΕΩΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ) 9 ΔΙΞΕΤ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΞΕΝΟΔΟΧΕΙΩΝ ΚΑΙ ΤΟΥΡΙΣΜΟΥ 10 ΕΧΡΗΝ ΕΜΠΟΡΙΟΥ, ΧΡΗΜΑΤΟΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΚΑΙ ΝΑΥΤΙΛΙΑΣ 11 ΕΣΔΙ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΚΑΙ ΣΠΟΥΔΩΝ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟΥ 12 ΠΟΛΥΓΡΑΤ-Π ΠΟΛΥΜΕΣΩΝ ΚΑΙ ΓΡΑΦΙΚΩΝ ΤΕΧΝΩΝ (ΠΟΛΥΜΕΣΑ) 13 ΠΟΛΥΓΡΑΤ-Γ ΠΟΛΥΜΕΣΩΝ ΚΑΙ ΓΡΑΦΙΚΩΝ ΤΕΧΝΩΝ (ΓΡΑΦΙΚΕΣ ΤΕΧΝΕΣ) 14 ΑΠΟ ΕΠΙΣΤΗΜΕΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (ΛΟΓΟΘΕΡΑΠΕΙΑ) Σειρά Προτίμησης ΜΕΡΟΣ Ε ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ - ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΕΙΣ ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΓΙΑ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ Με την παρούσα δήλωση, παρέχω τη ρητή και ανεπιφύλακτη συγκατάθεσή μου, όπως τα δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα που με αφορούν και δηλώνονται από εμένα τον ίδιο/την ιδία, να τυγχάνουν αντικείμενο νόμιμης επεξεργασίας κατά την έννοια του περί Επεξεργασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα (Προστασία του Ατόμου) Νόμος, Ν. 138(Ι)/2001 όπως ισχύει, από τον υπεύθυνο επεξεργασίας που είναι το Τεχνολογικό Πανεπιστήμιο Κύπρου. Έχω ενημερωθεί ότι τα σχετικά αρχεία θα τηρούνται από την Υπηρεσία Σπουδών και Φοιτητικής Μέριμνας και ότι αποδέκτες των δεδομένων θα είναι το προσωπικό της Υπηρεσίας Σπουδών και Φοιτητικής Μέριμνας καθώς και το προσωπικό των Σχολών και Τμημάτων (Κοσμήτορες Σχολών, Πρόεδροι Τμημάτων, Γραμματείς), όσον αφορά κυρίως τις αναλυτικές βαθμολογίες. Επίσης, με την παρούσα δήλωση συγκατατίθεμαι όπως τα προσωπικά μου στοιχεία (σταθερό τηλέφωνο, κινητό τηλέφωνο, ταχυδρομική διεύθυνση, προσωπική ηλεκτρονική διεύθυνση, άλλη από αυτή που παρέχεται από το Τεχνολογικό Πανεπιστήμιο Κύπρου), θα χρησιμοποιούνται για τον σκοπό ενημέρωσης μου (ταχυδρομικώς, τηλεφωνικώς, μέσω και sms), για θέματα που άπτονται των σπουδών μου στο Τεχνολογικό Πανεπιστήμιο Κύπρου. Αποδέχομαι όπως το Τεχνολογικό Πανεπιστήμιο Κύπρου χρησιμοποιεί τη ψηφιακή φωτογραφία μου για σκοπούς ταυτοποίησης του ονόματος μου με τη φωτογραφία μου. Η διαχείριση και επεξεργασία των προσωπικών μου δεδομένων θα γίνεται με ασφάλεια και εχεμύθεια και θα 6

7 υπόκειται στις σχετικές διατάξεις του περί Επεξεργασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα (Προστασία του Ατόμου) Νόμος, Ν. 138(Ι)/2001. Έχω πληροφορηθεί ότι έχω τα δικαιώματα ενημέρωσης, πρόσβασης και αντίρρησης των άρθρων 11, 12 και 13 του Ν. 138(Ι)/2001, για τα οποία μπορώ να απευθυνθώ στον υπεύθυνο επεξεργασίας (Υπηρεσία Σπουδών και Φοιτητικής Μέριμνας). Σε περίπτωση οποιασδήποτε διαφωνίας/αντίρρησης μου, σχετικά με την περαιτέρω διατήρηση ή/και σχετικά με την διεξαγωγή της επικοινωνίας με ορισμένο μέσο, έχω το δικαίωμα να τη γνωστοποιήσω γραπτώς ή τηλεφωνικώς στην Υπηρεσία Σπουδών και Φοιτητικής Μέριμνας στο τηλέφωνο ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΕΙΣ 1. Εξουσιοδοτώ το Διευθυντή του Τμήματος Εσωτερικών Προσόδων όπως, σε περίπτωση που του ζητηθεί, να κοινοποίηση στον Προϊστάμενο της Υπηρεσίας Σπουδών και Φοιτητικής Μέριμνας (ΥΣΦΜ), χωρίς κοινοποίηση σε μένα, βεβαίωσες σχετικά με το ύψος των εισοδημάτων της οικογενείας μου, όπως έχουν δηλωθεί στο Τμήμα Εσωτερικών Προσόδων. 2. Εξουσιοδοτώ το Διευθυντή των Υπηρεσιών Κοινωνικών Ασφαλίσεων, σε περίπτωση που του ζητηθεί, να κοινοποιήσει στον Προϊστάμενο της Υπηρεσίας Σπουδών και Φοιτητικής Μέριμνας (ΥΣΦΜ), χωρίς κοινοποίηση σε μένα, τις πραγματικές αποδοχές μου, όπως έχουν δηλωθεί στις Υπηρεσίες Κοινωνικών Ασφαλίσεων. 3. Εξουσιοδοτώ τον Προϊστάμενο της Υπηρεσίας Χορηγιών και Επιδομάτων του Υπουργείου Οικονομικών, σε περίπτωση που του ζητηθεί, να κοινοποιήσει στον Προϊστάμενο της Υπηρεσίας Σπουδών και Φοιτητικής Μέριμνας (ΥΣΦΜ), χωρίς κοινοποίηση σε μένα, το συνολικό ποσό που έλαβα ως Επίδομα Τέκνου για το έτος Εξουσιοδοτώ την Διευθύντρια Υπηρεσιών Κοινωνικής Ευημερίας, σε περίπτωση που του ζητηθεί, να κοινοποιήσει στον Προϊστάμενο της Υπηρεσίας Σπουδών και Φοιτητικής Μέριμνας (ΥΣΦΜ), χωρίς κοινοποίηση σε μένα, το συνολικό ποσό που έλαβα ως Δημόσιο Βοήθημα για το έτος Υπογραφή αιτήτριας/ή Υπογραφή πατέρα αιτήτριας/ή Υπογραφή μητέρας αιτητριας/ή ΜΕΡΟΣ Ζ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Δηλώνω υπεύθυνα ότι τα πιο πάνω στοιχεία είναι ακριβή και αληθή. Οποιαδήποτε ανακρίβεια ή παράλειψη εκ μέρους μου δυνατό να οδηγήσει σε αποκλεισμό μου από τη διαδικασία εισδοχής στο Τεχνολογικό Πανεπιστήμιο Κύπρου ως υπεράριθμος, ή σε ακύρωση της θέσης εισδοχής μου στο Πανεπιστήμιο σε περίπτωση που η αίτηση μου εγκριθεί. ΑΙΤΗΣΕΙΣ ΜΕ ΕΛΛΙΠΗ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΕΝ ΘΑ ΓΙΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟΔΕΚΤΕΣ Ημερομηνία Υπογραφή Αιτητριας/ή Η αίτηση με όλα τα δικαιολογητικά υποβάλλεται στην Υπηρεσία Σπουδών και Φοιτητικής Μέριμνας στην Λεμεσό στην οδό Αθηνών, Κτήριο Ανδρέας Θεμιστοκλέους (Παλιό Κτηματολόγιο). Για περισσότερες πληροφορίες: Κέντρο Εξυπηρέτησης και Πληροφόρησης Γραφείο Συμβουλευτικής Γωνία Αθηνών και Νικολάου Ξιούτα Γωνία Αθηνών και Νικολάου Ξιούτα Τηλέφωνα: /11 Τηλέφωνα : /2411 ΑΝΤΙΓΡΑΦΑ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΩΝ / ΒΕΒΑΙΩΣΕΩΝ 7

8 Για δική σας εξυπηρέτηση χρησιμοποιήστε τον πιο κάτω πίνακα και βεβαιωθείτε ότι θα προσκομίσετε όλα τα απαραίτητα πιστοποιητικά/βεβαιώσεις που ισχύουν στην περίπτωση σας. Α/Α ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ 1. Απολυτήριο Λυκείου / Τεχνικής Σχολής 2. Δελτίο αποτελεσμάτων Παγκύπριων Εξετάσεων 2013 Υπουργείου Παιδείας και Πολιτισμού ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΑΝΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 1. Πιστοποιητικά γεννήσεως των ανήλικων τέκνων οικογενείας από το Κέντρο Εξυπηρέτησης Πολίτη 2. Βεβαιώσεις φοίτησης από Πανεπιστήμια για τα αδέρφια που σπουδάζουν 3. Στρατολογική βεβαίωση για τα αδέρφια που υπηρετούν στην Εθνική Φρουρά 4. Φορολογική Βεβαίωση φορολογικού έτους 2012 και για τους δύο γονείς, είτε εργάζονται είτε όχι, από το Φόρο Εισοδήματος 5. Πιστοποιητικό ετήσιων ασφαλιστέων αποδοχών για το έτος 2012 και για τους δύο γονείς, είτε εργάζονται είτε όχι, από το Τμήμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων ή από το Κέντρο Εξυπηρέτησης Πολίτη 6. Βεβαίωση απόλυσης ή αναμενόμενης απόλυσης από την Εθνική Φρουρά, ή νόμιμης απαλλαγής από τις στρατιωτικές υποχρεώσεις. 7. Αντίγραφο φορολογικής δήλωσης φορολογικού έτους 2012 με σφραγίδα του Φόρου εισοδήματος. Ισχύει για αυτοεργοδοτούμενους μόνο Βεβαίωση για λήψη παροχής σύνταξης αναπηρίας γονέα (με ποσοστό τουλάχιστον 60%), όπου 8. να αναφέρεται το συνολικό ποσό για το 2012 από το Τμήμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων ή από το Κέντρο Εξυπηρέτησης Πολίτη Βεβαίωση για λήψη παροχής σύνταξης ανικανότητας για εργασία γονέα (με ποσοστό 9. τουλάχιστον 75%), όπου να αναφέρεται το συνολικό ποσό για το 2012, από το Τμήμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων ή από το Κέντρο Εξυπηρέτησης Πολίτη. 10. Βεβαίωση για λήψη παροχής σύνταξης γήρατος γονέα για το 2012, από το Τμήμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων ή από το Κέντρο Εξυπηρέτησης του Πολίτη (να αναγράφεται το ποσό των αποδοχών για το προηγούμενο έτος) 11. Βεβαίωση λήψης σύνταξης χηρείας για το 2012, από το Τμήμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων ή από το Κέντρο Εξυπηρέτησης του Πολίτη (να αναγράφεται το ποσό των αποδοχών για το προηγούμενο έτος) 12. Βεβαίωση λήψης επιδόματος ορφάνιας όπου να αναφέρεται το συνολικό ποσό για το Βεβαίωση λήψης δημοσίου βοηθήματος όπου να αναφέρεται το συνολικό ποσό για το 2012, από 13. το Επαρχιακό Γραφείο Ευημερίας. Ισχύει σε περιπτώσεις αιτητών / γονέων που λαμβάνουν δημόσιο βοήθημα ή επίδομα μονογονεϊκής οικογένειας γονέα 14. Πιστοποιητικό θανάτου από το Κέντρο Εξυπηρέτησης Πολίτη. Ισχύει σε περιπτώσεις αιτητών που είναι ορφανοί 15. Βεβαίωση από την Επιτροπή Ανακουφίσεως Παθόντων. Ισχύει για περιπτώσεις αιτητών που είναι οι ίδιοι τέκνα αγνοουμένων ή πεσόντων 16. Πιστοποιητικό Διάλυσης Γάμου. Ισχύει για περιπτώσεις διαζευγμένων γονιών 17. Ένορκος Δήλωση εγκατάλειψης παιδιού από γονέα. 18. Βεβαίωση λήψης επιδόματος μονογονεϊκής οικογένειας από το Τμήμα Υπηρεσιών Κοινωνικής Ευημερίας όπου να αναφέρεται το συνολικό ποσό για το Ισχύει για τις περιπτώσεις διαζευγμένων γονέων. 19. Βεβαίωση από την Eπιτροπή Ανθρωπιστικών Θεμάτων. Ισχύει για περιπτώσεις αιτητών που είναι τέκνα εγκλωβισμένων 20. Ιατρικό πιστοποιητικό ασθένειας αιτητή. Ισχύει για περιπτώσεις με προβλήματα υγείας / αναπηρίες όπως αυτά καθορίζονται στην αίτηση 21. Επίδομα Τέκνου (Απαραίτητη βεβαίωση Υπουργείου Οικονομικών με αναφορά ολικού ποσού για 2012) 22. Βεβαίωση Ανεργίας από Κοινωνικές Ασφαλίσεις (να είναι πρόσφατη και φαίνεται ότι το άτομο είναι άνεργο μέχρι και την μέρα της υποβολής της αίτησης) 23. Επιπρόσθετα δικαιολογητικά ή/ και βεβαιώσεις [επιχορηγήσεις/ επιδοτήσεις από Οργανισμούς (όπως πχ ο Κυπριακός Οργανισμός Αγροτικών Πληρωμών, Επιδόματα Κατοίκων Ορεινών Περιοχών, κτλ), έρευνα κτηματολογίου, λογαριασμοί σε τράπεζες, ελεγμένοι λογαριασμοί προηγούμενου έτους ή βεβαίωση ελεγκτή για πόσο αναλήψεων από ιδιοκτήτη και μερίσματος που έλαβε (αναφορά στο συνολικό ετήσιο ποσό για το 2012) 8

9 ΧΑΡΤΗΣ ΠΡΟΣ ΚΤΗΡΙΟ ΑΝΔΡΕΑΣ ΘΕΜΙΣΤΟΚΛΕΟΥΣ (Κτήριο 1) 9