Χρησιμότητα της διαβρογχικής αναρρόφησης με βελόνα (ΤΒΝΑ) στη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα. Μια αναδρομική κλινική μελέτη.

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Χρησιμότητα της διαβρογχικής αναρρόφησης με βελόνα (ΤΒΝΑ) στη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα. Μια αναδρομική κλινική μελέτη. Νικόλαος Μωυσιάδης ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Θεόδωρος Κοντακιώτης Λέκτορας Πνευμονολογίας Α.Π.Θ. ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ Οκτώβριος 2007

2 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Η χρησιμότητα της διαβρογχικής αναρρόφησης με βελόνα στη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα. Μια αναδρομική κλινική μελέτη. Μωυσιάδης Νικόλαος, Ιατρός Τριμελής επιτροπή Κοντακιώτης Θεόδωρος, Λέκτορας Πνευμονολογίας Α.Π.Θ. Μαυροφρίδης Ευκλείδης, Αναπληρωτής Καθηγητής Πνευμονολογίας Α.Π.Θ Μπένος Αλέξιος, Αναπληρωτής Καθηγητής Κοινωνικής Ιατρικής Α.Π.Θ. Θεσσαλονίκη, Οκτώβριος

3 Περιεχόμενα Πρόλογος... 4 Περίληψη Abstract Εισαγωγή... 8 Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Γενικά Βιβλιογραφική ανασκόπηση Β. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Σκοπός της έρευνας Μεθοδολογία Αποτελέσματα Συζήτηση Βιβλιογραφία

4 Πρόλογος Η χρησιμότητα της διαβρογχικής αναρρόφησης με βελόνα στη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα είναι ένα θέμα για το οποίο δεν υπάρχει σαφής εικόνα. Η έλλειψη μιας μεγάλης αναδρομικής μελέτης στη σχετική βιβλιογραφία αποτέλεσε το έναυσμα για αυτήν την εργασία. Η παρούσα εργασία εκπονήθηκε στα πλαίσια του Προγράμματος Μεταπτυχιακών Σπουδών «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, κατά το ακαδημαϊκό έτος Τα δεδομένα αντλήθηκαν από το αρχείο της Μονάδας Επεμβατικής Πνευμονολογίας και του Κυτταρολογικού και Παθολογοανατομικού Εργαστηρίου του Γενικού Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου «Γ. Παπανικολάου» της Θεσσαλονίκης. Οφείλω να εκφράσω τις ευχαριστίες μου στους κυρίους Φώτη Ζογλοπίτη και Δημήτρη Ιακωβίδη, ιατρούς πνευμονολόγους οι οποίοι, μαζί με τον επιβλέποντα αυτής της μελέτης, εκπόνησαν το 95% των βρογχοσκοπήσεων στις οποίες έγινε εφαρμογή της διαβρογχικής αναρρόφησης με βελόνα. Χάρη στη δική τους εμπιστοσύνη σε αυτήν την υποχρησιμοποιούμενη διαγνωστική τεχνική αλλά και τη σχολαστικότητα και μεθοδικότητα στην καταγραφή των δεδομένων, που τα έκανε αξιοποιήσιμα, μπόρεσε να πραγματοποιηθεί η παρούσα εργασία. Δεν θα μπορούσα να παραλείψω να ευχαριστήσω και όλους τους υπόλοιπους πνευμονολόγους του νοσοκομείου που βρογχοσκόπησαν περιστασιακά κάνοντας χρήση της ΤΒΝΑ καθώς και το νοσηλευτικό προσωπικο της Μονάδας Επεμβατικής Πνευμονολογίας του οποίου η αρωγή ήταν πολύτιμη. Αισθάνομαι την υποχρέωση να ευχαριστήσω τον κ. Λεωνίδα Σακκά, ιατρό παθολογοανατόμο, για την πρόθυμη συνδρομή του στη συλλογή των δεδομένων αυτής της μελέτης αλλά και όλο το προσωπικό του Κυτταρολογικού και Παθολογοανατομικού Εργαστηρίου του νοσοκομείου καθώς αποτελέσματα της δικής τους εργασίας αξιοποιήθηκαν στην πραγματοποίηση αυτής της μελέτης. 4

5 Θα ήθελα επίσης να εκφράσω τις ευχαριστίες μου στα μέλη της τριμελούς επιτροπής μου, κ. Μαυροφρίδη Ευκλείδη, Αναπληρωτή Καθηγητή Πνευμονολογίας Α.Π.Θ. και κ. Αλέξιο Μπένο, Αναπληρωτή Καθηγητή Κοινωνικής Ιατρικής του Α.Π.Θ., για την έμπειρη καθοδήγησή και τις πολύτιμες υποδείξεις τους. Τις θερμές μου ευχαριστίες θα ήθελα να εκφράσω ιδιαιτέρως στον επιβλέποντα της εργασίας μου, κ. Θεόδωρο Κοντακιώτη, Λέκτορα Πνευμονολογίας Α.Π.Θ. και Διευθυντή της Μονάδας Επεμβατικής Πνευμονολογίας του νοσοκομείου «Γ. Παπανικολάου» για το αμέριστο ενδιαφέρον και τη συμπαράστασή του στην προσπάθεια εκπόνησης της εργασίας αυτής. Τέλος, ευχαριστώ θερμά την οικογένειά μου, για τη συνεχή υποστήριξη και την υπομονή της όλα αυτά τα χρόνια. 5

6 Περίληψη Η χρησιμότητα της διαβρογχικής αναρρόφησης με βελόνα στη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα. Μια αναδρομική κλινική μελέτη. Σκοπός της έρευνας: Ο προσδιορισμός της αύξησης της διαγνωστικής ισχύος της βρογχοσκόπησης για τον καρκίνο του πνεύμονα με την προσθήκη της διαβρογχικής αναρρόφησης με βελόνα (ΔΑΒ) στις συμβατικές διαγνωστικές τεχνικές. Τύπος της έρευνας: Αναδρομική κλινική μελέτη. Υλικό και μέθοδοι: Ελέγθηκαν οι φάκελοι 5192 βρογχοσκοπήσεων ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα στις οποίες εφαρμόστηκε η ΔΑΒ, από το 1991 ως το 2006 στο Γ. Ν. «Γ. Παπανικολάου» της Θεσσαλονίκης. Υπολογίστηκε η αύξηση της διαγνωστικής ισχύος της βρογχοσκόπησης με την προσθήκη της ΔΑΒ και ελέγθηκε ως προς τη στατιστική της σημαντικότητα. Έλέγθηκαν οι παράμετροι του συνδυασμού διαγνωστικών τεχνικών, της εντόπισης του καρκίνου, του ιστολογικού του τύπου, της παρατηρούμενης ενδοβρογχικής αλλοίωσης και του έτους εφαρμογής της τεχνικής. Υπολογίστηκαν επίσης η ευαισθησία και η προγνωστική αξία αρνητικού αποτελέσματος. Αποτελέσματα: Η αύξηση της διαγνωστικής ισχύος της βρογχοσκόπησης με την εφαρμογή της ΔΑΒ από 76,1% σε 90% ειναι στατιστικά σημαντική (p=0,015<0.05). Σε ότι αφορά τις διάφορες παραμέτρους, η μικρότερη προσφορά στη διαγνωστική ισχύ παρατηρείται στην προσθήκη της ΔΑΒ στο συνδυασμό λαβίδας-βούρτσας (από 83,3% σε 91,1%, p=0,157), στο δεξιό κάτω λοβό (από 79,1% σε 91,1%, p=0,029), στο μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα (από 85,1% σε 88%, p=0,694) και στην εξωφυτική μάζα (από 80,6% σε 91,1%, p=0,054). Η μεγαλύτερη προσφορά παρατηρείται στην προσθήκη της ΔΑΒ στο έκπλυμα (από 18,5% σε 80,2%, p<0,001), στους ανώτερους αεραγωγούς (από 67,3% σε 93,5%, p<0,001), στο χαμηλής διαφοροποίησης μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα (από 63% σε 90,1%, p<0,001) και στην πίεση εκ των έξω (από 71,8% σε 92,7%, p<0,001). Η ευαισθησία της τεχνικής υπολογίστηκε 72,2% και η προγνωστική αξία αρνητικού αποτελέσματος 55,6%. Τα διαφορα έτη η ευαισθησία κυμάνθηκε μεταξύ 58,4% και 79,5% με τις χαμηλότερες τιμές να παρατηρούνται στα πρώτα έτη. Συμπεράσματα: Η διαβρογχική αναρρόφηση με βελόνα αυξάνει σημαντικά τη διαγνωστική ισχύ της βρογχοσκόπησης για τον καρκίνο του πνεύμονα. Μπορεί να χαρακτηριστεί απαραίτητη στις περιπτώσεις που αποφεύγεται ή κρίνεται αναποτελεσματική η λαβίδα βιοψίας, όταν ο καρκίνος εντοπίζεται στους ανώτερους αεραγωγούς και όταν δεν εντοπίζεται ενδροβρογχική μάζα. Λέξεις κλειδιά: διαβρογχική αναρρόφηση με βελόνα, καρκίνος του πνεύμονα, βρογχοσκόπηση, διαγνωστική ισχύς, ενδοβρογχική αλλοίωση 6

7 Abstract Usefulness of transbronchial needle aspiration in the diagnosis of lung cancer. A retrospective clinical study. Study objectives: Determination of the increase in the diagnostic yield of bronchoscopy for lung cancer by the addition of transbronchial needle aspiration (TBNA) to conventional diagnostic techniques. Design: Retrospective clinical study. Methods: We reviewed files of 5192 lung carcinoma cases diagnosed in General Hospital G. Papanikolaou in Thessaloniki from 1991 to 2006 where TBNA was performed. The increase in bronchoscopy s diagnostic yield by the addition of TBNA was found and tested for statistical significance. This increase was evaluated according to the combination of diagnostic techniques, location of endobronchial lesion, histologic subtypes, type of endobronchial lesion and year of TBNA performance. Sensitivity and negative predictive value were also determined. Results: TBNA performance increased the diagnostic yield of bronchoscopy from 76.1% to 90% and this difference was statistically significant (p=0.015<0.05). Regarding to the combination of diagnostic techniques, location of endobronchial lesion, histologic subtypes and type of endobronchial lesion, the smallest increase in bronchoscopy s diagnostic yield was found when TBNA was added to the forceps biopsy-bronchial brushing combination (from 83.3% to 91.1%, p=0.157), in right lower lobe lesions (from 79.1% to 91.1%, p=0.029), in large cell cancer cases (from 85.1% to 88%, p=0.694) and in exophytic mass lesions (from 80.6% to 91.1%, p=0.054). The biggest increase was found when TBNA was added to bronchial washing (from 18.5% to 80.2%, p<0.001), in trachea and main bronchi lesions (from 67.3% to 93.5%, p<0.001), in low differentiated non small cell cancer cases (from 63% σε 90.1%, p<0,001) and in extrinsic compression lesions (from 71.8% to 92.7%, p<0.001). TBNA s sensitivity was 72.2% and negative predictive value was 55.6%. The sensitivity was between 58.4% and 79.5% in different years and was lower in the first years. Conclusion: The addition of TBNA to conventional diagnostic techniques increases significantly bronchoscopy s diagnostic yield in patients with lung cancer especially when forceps biopsy is not performed or is not diagnostic, in trachea and main bronchi lesions and when the type of endobronchial lesion is not an exophytic mass. Key words: transbronchial needle aspiration, lung cancer, bronchoscopy, diagnostic yield, endobronchial lesion 7

8 Εισαγωγή Ο καρκίνος του πνεύμονα προκαλεί τους περισσότερους θανάτους από καρκίνο στο Δυτικό κόσμο και η επίπτωσή του συνεχώς αυξάνεται. 1 Στη δίαγνωση αυτής της νόσου κυρίαρχο ρόλο παίζει η βρογχοσκόπηση καθώς είναι η μέθοδος που επιτρέπει την άμεση επισκόπηση της βλάβης και τη συλλογή υλικού για παθολογοανατομική ή κυτταρολογική εξέταση. Από την εισαγωγή των εύκαμπτων βρογχοσκοπίων το 1968, 2 η συλλογή αυτών των υλικών έχει επικρατήσει να γίνεται με τη χρήση λαβίδας βιοψίας, βούρτσας και βρογχικών εκπλύσεων 3-5. Μία σημαντική καινοτομία υπήρξε η ανάπτυξη βελονών που έχουν την ικανότητα να τρυπούν το τραχειοβρογχικό τοίχωμα, επιτρέποντας στο βρογχοσκόπο να πάει πέρα από το όριο των αεραγωγών για να συλλέξει δείγματα από δομές και από τις πύλες και από το μεσαύλιο. Η διαβρογχική παρακέντηση λεμφαδένων του μεσαυλίου, μέσω άκαμπτου βρογχοσκοπίου, περιγράφηκε πρώτα το 1949 από τον Αργεντίνο χειρουργό Eduardo Schieppati 6. Η προσαρμογή στο εύκαμπτο βρογχοσκόπιο και η σημερινή μορφή της διαβρογχικής αναρρόφησης με βελόνα (transbronchial needle aspiration, TBNA) έγινε από τον Δρα Ko-Pen Wang στα τέλη της δεκαετίας του και ήδη από την αρχική εμπειρία έγινε σαφές ότι αυτή η τεχνική είχε μεγάλες δυνατότητες εφαρμογής και στη διάγνωση και στη σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα όπως και σε άλλες νόσους. Η χρησιμότητα της διαβρογχικής αναρρόφησης με βελόνα στη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα είναι το θέμα που πραγματεύεται η παρούσα εργασία. Μετά από μια σύντομη αναφορά στα σημερινά δεδομένα για αυτήν την τεχνική, παρουσιάζεται μια αναδρομική έρευνα που αντανακλά την εμπειρία δεκαέξι ετών χρήσης της ΤΒΝΑ. 8

9 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 9

10 1. Γενικά 1.1 Ενδείξεις της εφαρμογής της ΤΒΝΑ Οι κοινά αποδεκτές ενδείξεις της εφαρμογής της ΤΒΝΑ στη διάγνωση του πνευμονικού καρκίνου ή την επιβεβαίωση αυτής είναι: - Στη λεμφαδενοπάθεια μεσοθωρακίου ή πυλών - Εξωβρογχική πίεση από περιβρογχική βλάβη - Υποβλεννογόνια διήθηση - Περιφερικές αλλοιώσεις - Σταδιοποίηση γνωστού καρκίνου του πνεύμονα σε ασθενείς με λεμφαδενοπάθεια μεσοθωρακίου ή πυλών - Υποβοηθητικά σε νεκρωτικό ή αιμορραγικό όγκο - Προσδιορισμό χειρουργικού πεδίου Αξίζει να τονίσουμε ότι η χρήση της ΤΒΝΑ, σύμφωνα και με τις οδηγίες του American College of Chest Physicians, επεκτείνεται σε όλο το εύρος των ενδοβρογχικών αλλοιώσεων που αφορούν τον καρκίνο του πνεύμονα (μάζα, υποβλεννογόνια νόσος, περιβρογχική νόσος) και δεν περιορίζεται μόνο στους λεμφαδένες Διαβρογχικές τεχνικές αναρρόφησης με βελόνα Το εγγύς άκρο της μεταλλικής βελόνας θα πρέπει να βρίσκεται εντός η πλησίον του περιφερικού άκρου του καναλιού του βρογχοσκοπίου, ώστε με αυτόν τον τρόπο να παρέχεται σταθερότητα και σχετική ακαμψία στο αδύνατο σημείο της σύνδεσης της βελόνας με τον καθετήρα της. Ακολούθως ο βοηθός ακινητοποιεί το βρογχοσκόπιο στη μύτη ή στο στόμα του ασθενούς, ώστε αυτό να μην παλινδρομεί. Στη συνέχεια ο βρογχοσκόπος, αφού συλλάβει το σύστημα της βελόνας με το δείκτη και τον αντίχειρα, με μια σταθερή, γρήγορη και κάθετη κίνηση παρακεντά το τραχειοβρογχικό τοίχωμα (jabbing method). Μερικές φορές η τεχνική αυτή δεν είναι επιτυχής, καθώς η βελόνα συναντά 10

11 αντίσταση και δεν κατορθώνει να διαπεράσει το τοίχωμα. Αυτό οφείλεται στα λυγίσματα του βρογχοσκοπίου, ιδιαίτερα επί διαστοματικής εισαγωγής ή τα λυγίσματα του καθετήρα κοντά στο κανάλι βιοψίας, όταν εφαρμόζεται πίεση 11. Για το λόγο αυτό συνιστώνται οι επόμενες τεχνικές: Όταν ο πλαστικός καθετήρας που φέρει τη βελόνα ακινητοποιηθεί στο εγγύς άκρο του καναλιού του βρογχοσκοπίου, το σύστημα βελόνας-βρογχοσκοπίου ωθείται έμπροσθεν αποτελώντας μια ενότητα. Η τεχνική αυτή ονομάζεται βελόνα μεταφερόμενη από το βρογχοσκόπιο (piggy-back method). Επί υπάρξεως αντίστασης του τοιχώματος και με την τεχνική αυτή, δύναται κάποιος να χρησιμοποιήσει την τεχνική του εθελούσιου βήχα (intentional cough method), κατά την οποία παραγγέλλεται στον άρρωστο να βήξει, ενώ η βελόνα κρατείται σταθερά στο σημείο παρακέντησης, ώστε να επιτυγχάνεται η αυτόματη δίοδος της βελόνας στο τοίχωμα 12. Η τελευταία τεχνική προϋποθέτει την επαφή της μεταλλικής θήκης του καθετήρα με το βλεννογόνο στο σημείο αναφοράς, ενώ η βελόνα είναι σε θέση επαναφοράς. Κρατώντας το βρογχοσκόπιο σταθερά, ώστε να μην παλινδρομήσει, ο βοηθός «οπλίζει» τη βελόνα, η οποία αυτόματα διαπερνά το τοίχωμα (hub against the wall method). Σε δύσκολες περιπτώσεις ο συνδυασμός των τεχνικών είναι συνήθως επιτυχής. 1.3 Πλεονεκτήματα της ΤΒΝΑ Η τεχνική της ΤΒΝΑ έχει διάφορα πλεονεκτήματα: (1) μπορούν να ληφθούν δείγματα και από λεμφαδένες του μεσαυλίου και από παρατραχειακές μάζες, (2) μπορούν να αναρροφηθούν βαθειές παρεγχυματικές βλάβες που εντοπίζονται περιφερειακά και είναι επομένως πέρα από το σημείο που μπορεί να φθάσει η λαβίδα βιοψίας (3) μπορεί να ληφθεί βιώσιμος ιστός από ενδοβρογχικούς όγκους με νέκρωση της επιφάνειας και (4) προκαλείται λιγότερη αιμορραγία απ ότι με τη χρήση των διαβρογχικών λαβίδων βιοψίας 9. Τα πλεονεκτήματα της τεχνικής έναντι της μεσαυλιοσκόπησης και της μεσαυλιοτομής είναι: στην ΤΒΝΑ χρησιμοποιείται τοπική και όχι γενική αναισθησία, η δυνατότητα σε μία εφαρμογή να συνδυάζεται μια διαδικασία διάγνωσης και σταδιοποίησης, η δυνατότητα να λαμβάνονται δείγματα και 11

12 από τις δύο μεριές της τραχείας και από την περιοχή κάτω από την κύρια τρόπιδα και, τέλος, μια σημαντική μείωση του κόστους Δυσκολίες στην εφαρμογή της τεχνικής Οι κύριες δυσκολίες και σημεία αποτυχίας στην εφαρμογή της ΤΒΝΑ είναι τα εξής: το να επιτευχθούν τα σημεία της νύξης σύμφωνα με τα ευρήματα της υπολογιστικής τομογραφίας, το να επιτευχθεί μια άνετη θέση για να εφαρμοσθεί η τεχνική, το να εκτεθεί μόνο το άκαμπτο τμήμα της βελόνας πριν την παρακέντηση, διατηρώντας το πιο εύκαμπτο τμήμα μέσα στο εσωτερικό κανάλι του βρογχοσκοπίου έτσι ώστε να γίνεται όλο το σύστημα πιο άκαμπτο και να διευκολύνεται η διείσδυση και το να βεβαιώνεται ότι ολόκληρο το μήκος της βελόνας έχει διαπεράσει πλήρως το βρογχικό τοίχωμα Επιπλοκές της ΤΒΝΑ Η διαβρογχική αναρρόφηση με βελόνα είναι εξαιρετικά ασφαλής και έχει ένα πολύ μικρό ποσοστό έμφανισης επιπλοκών. Οι πιο κοινές δυνητικές επιπλοκές είναι αιμορραγία, πνευμοθώρακας ή πνευμομεσαύλιο. Σημαντική αιμορραγία σπάνια συμβαίνει ακόμη και μετά από τρύπημα μεγάλου αγγείου. Πυρετός και βακτηριαιμία έχουν αναφερθεί μετά από ΤΒΝΑ, αν και μπορεί να σχετίζονται με την ίδια την βρογχοσκόπηση παρά με αυτή τη συγκεκριμένη τεχνική Περιορισμένη χρήση της ΤΒΝΑ-Ευαισθησία και παράγοντες που την επηρεάζουν Παρά τις αρκετές δημοσιεύσεις που αναδεικνύουν την ασφάλεια και την ακρίβεια αυτής της τεχνικής, αυτή ακόμη υποχρησιμοποιείται από τους πνευμονολόγους. Βάσει δεδομένων από την Ευρώπη και τις Ηνωμένες Πολιτείες, υπολογίστηκε ότι το ποσοστό των πνευμονολόγων που χρησιμοποιούν τη ΤΒΝΑ είναι μεταξύ 11% και 30% Οι τρεις πιο συχνά αναφερόμενοι λόγοι για την μη εφαρμογή της ΤΒΝΑ είναι προβλήματα με την τεχνική (30%), η πεποίθηση ότι η ΤΒΝΑ δεν είναι χρήσιμη (30%) και η έλλειψη 12

13 κυτταρολόγου κατά τη διαδικασία ώστε να εκτιμήσει την καταλληλότητα του δείγματος (14%) 18. Η πεποίθηση ότι η TBNA δεν είναι χρήσιμη απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση. Φαίνεται να υπάρχει σύγχυση στη βιβλιογραφία σε ότι αφορά τη διαγνωστική ακρίβεια αυτής της τεχνικής. Υπάρχει συνολική συμφωνία ότι η ειδικότητα είναι υψηλή (προσεγγίζοντας το 100%) με ελάχιστα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα Ωστόσο, η ευαισθησία ποικίλλει έντονα στις διάφορες μελέτες και επηρεάζεται από παράγοντες όπως το μέγεθος και η θέση των λεμφαδένων 24-25, ο τύπος της βελόνας που χρησιμοποιείται 26, ο αριθμός των αναρροφήσεων που πραγματοποιείται 27, η φύση της βλάβης 28-37, η δυνατότητα της άμεσης κυτταρολογικής εκτίμησης 38 και τα μέσα καθοδήγησης 39. Η ευαισθησία της ΤΒΝΑ εξαρτάται ακόμη από την ικανότητα του χειριστή και ακόμη και έμπειροι βρογχοσκόποι μπορεί να απογοητευθούν από ατυχή αποτελέσματα κατά τις πρώτες προσπάθειες όπου η εκτέλεση της ΤΒΝΑ απαιτεί κάποια τεχνική γνώση που δεν είναι έμφυτη. Διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι η ευαισθησία της τεχνικής μπορεί να βελτιωθεί σημαντικά με την εξάσκηση

14 2. Βιβλιογραφική ανασκόπηση Τις πρώτες μελέτες του Wang 7-9 που εισήγαγαν την ΤΒΝΑ ως διαγνωστική τεχνική στη βρογχοσκόπηση, ακολούθησαν αρκετές άλλες με σκοπό να διερευνήσουν την προσφορά της ΤΒΝΑ στη βρογχοσκοπική διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα. Χρονολογικά: Το 1981, οι Buirski και συνεργάτες 43 διεξήγαγαν μια προοπτική μελέτη που περιελάμβανε 60 ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα. Σε όλους τους ασθενείς είχε γίνει κατά τη βρογχοσκόπηση λήψη υλικού με λαβίδα και ΤΒΝΑ και στους 54 και με βούρτσα. Η ΤΒΝΑ αναδείχθηκε στην τεχνική με τη μεγαλύτερη ευαίσθησία (80%) ενώ η προσθήκη της στο συνδυασμό λαβίδας και βούρτσας αύξησε τη διαγωστική ισχύ της βρογχοσκόπησης από 80% σε 92%. Οι Lundgren και συνεργάτες 28, το 1983, σε προοπτική μελέτη με 60 ασθενείς συνέκριναν τις τεχνικές της λαβίδας, της αναρρόφησης βρογχικών εκκρίσεων, της βούρτσας, των εκπλυμάτων και της ΤΒΝΑ. Καταλήγουν ότι σε ορατούς καρκίνους η λαβίδα έχει υψηλότερη ευαισθησία από την ΤΒΝΑ (85% έναντι 65%), σε μη ορατούς αλλά με έμμεσες ενδείξεις παρουσίας όγκους η λαβίδα, η βούρτσα και η ΤΒΝΑ υπερέχουν των εκπλυμάτων και των βρογχικών εκκρίσεων και σε αόρατους όγκους η βούρτσα, τα εκπλύματα και οι εκκρίσεις υπερέχουν της λαβίδας και της ΤΒΝΑ. Επισημαίνουν ότι η λαβίδα σε συνδυασμό με τα εκπλύματα επαρκούν στη βρογχοσκοπική διάγνωση του καρκίνου, χωρίς να υπάρχει στατιστικά σημαντικό όφελος με την προσθήκη των άλλων τεχνικών. Το 1983, οι Shure και Fedullo 44 διεξήγαγαν προοπτική μελέτη με 42 ασθένεις με καρκίνο του πνεύμονα εμφανίζοντες περιφερικές μάζες. Σε όλους έγινε βρογχοσκόπηση με τη χρήση των συμβατικών διαγνωστικών τεχνικών (λαβίδα, βούρτσα, έκπλυμα) και της ΤΒΝΑ. Η προσθήκη της ΤΒΝΑ αύξησε τη διαγνωστική ισχύ της βρογχοσκόπησης από 48 σε 69% ενώ η ΤΒΝΑ ήταν πιο ευαίσθητη από τη λαβίδα στους άνω των 2 cm όγκους. Το 1985, οι Shure και Fedullo 29 πάλι, οι οποίοι σε άλλη έρευνα 13, το 1984, είχαν διαπιστώσει τη χρησιμότητα της ΤΒΝΑ στον έλεγχο τον υποτροπιδικών 14

15 λεμφαδένων, πραγματοποιούν μια ακόμη προοπτική μελέτη στην οποία εντάσσουν 31 περιπτώσεις ασθενών με καρκίνο που εμφανιζόταν είτε ως περιβρογχική είτε ως υποβλεννογόνια νόσος. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε βρογχοσκόπηση που περιελάμβανε τις συμβατικές τεχνικές (λαβίδα, βούρτσα, έκπλυμα) σε συνδυασμό με την ΤΒΝΑ. Η ευαισθησία για την ΤΒΝΑ προσδιορίζεται στο 71%, της λαβίδας 55%, των συμβατικών τεχνικών 63% που με την προσθήκη της ΤΒΝΑ αυξάνεται σε 97%. Γίνεται και ανάλυση ως προς τον ιστολογικό τύπο του καρκίνου, την εντόπιση και την ενδοβρογχική αλλοίωση χωρίς να εμφανίζονται σημαντικές διαφορές. Οι Harrow και συνεργάτες 45, το 1985, σε μια προοπτική μελέτη που περιλαμβάνει 108 ασθενείς, εκ των οποίων οι 70 με καρκίνο, υπολογίζουν την ευαισθησία της ΤΒΝΑ ίση με 46% ενώ τονίζουν τη σημασία της καθώς ήταν η μόνη τεχνική που οδήγησε σε διάγνωση στο 17% των περιπτώσεων. Παρατηρούν επίσης διακύμανση της ευαισθησίας της ΤΒΝΑ ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο του καρκίνου έχοντας τη χαμηλότερη στο αδενοκαρκίνωμα (39%) και την υψηλότερη στο μικροκυτταρικό (73%). Στους ασθενείς εφαρμόστηκε η ΤΒΝΑ σε συνδυασμό με τις συμβατικές διαγνωστικές τεχνικές. Το 1986 και το 1987, οι Schenk και συνεργάτες 19,46 διεξάγουν δύο προοπτικές μελέτες για την ΤΒΝΑ. Στην πρώτη, με πληθυσμό 88 ασθενών με βρογχογενή καρκίνο, υπολογίζουν πως η ΤΒΝΑ έχει ευαισθησία 50%, ειδικότητα 96% και ακρίβεια 78%. Στη δεύτερη, με πληθυσμό 91 ασθενών με καρκίνο υπολογίζεται πως η ΤΒΝΑ έχει ευαισθησία 45%. Η προσθήκη της ΤΒΝΑ στις συμβατικές τεχνικές αύξησε τη διαγνωστική ισχύ της βρογχοσκόπησης από 64% σε 71%. Παρατηρείται διακύμανση της ευαισθησίας της ΤΒΝΑ ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο του καρκίνου με την υψηλότερη (55%) στο μικροκυτταρικό και τη χαμηλότερη (35%) στο αδενοκαρκίνωμα. Σε όλους τους ασθενείς έχουν εφαρμοστεί οι συμβατικές τεχνικές (λαβίδα, βούρτσα, έκπλυμα αλλά και εξέταση πτυέλων) σε συνδυασμό με την ΤΒΝΑ. Οι Gay και Brutinel 30 το 1989 σε μία αναδρομική μελέτη με πληθυσμό 68 ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα υπολόγισαν την ευαισθησία της ΤΒΝΑ ίση με 37% ενώ παρατήρησαν πως σε όγκους κεντρικούς (παρατραχειακά και ως 2cm μετά την κύρια τροπίδα) είναι μικρότερη απ ότι σε πιο απομακρυσμένους (23% έναντι 65%). Ελέγχοντας και τις παραμέτρους του ιστολογικού τύπου και 15

16 της αλλοίωσης κατέληξαν ότι η ΤΒΝΑ αυξάνει σημαντικά τη διαγνωστική ισχύ της βρογχοσκόπησης στις περιπτώσεις των μικροκυτταρικών και μεταστατικών καρκίνων καθώς και όταν παρατηρείται υποβλεννογόνια νόσος, πίεση εκ των έξω ή προσβάσιμη εξωβρογχική μάζα. Το 1992, οι Salathe και συνεργάτες 47 πραγματοποίησαν μια αναδρομική μελέτη με πληθυσμό 43 ασθενών με βρογχογενή καρκίνο. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε βρογχοσκόπηση που περιελάμβανε τόσο τις συμβατικές τεχνικές (λαβίδα, βούρτσα, έκπλυμα) όσο και την ΤΒΝΑ. Το αποτέλεσμα της μελέτης τους είναι πως η προσθήκη της ΤΒΝΑ στις συμβατικές διαγνωστικές τεχνικές αυξάνει τη διαγνωστική ισχύ της βρογχοσκόπησης από 65% σε 79%. Οι Haponik και συνεργάτες 41, το 1995, ασχολούνται με την εκπαίδευση και την εμπειρία των βρογχοσκόπων. Σε μια αναδρομική μελέτη που περιλαμβάνει 185 ασθενείς με βρογχογενή καρκίνο και αναφέρεται σε περίοδο τριών ετών, διαπιστώνεται πως με την εκπαίδευση και την εμπειρία η ευαισθησία της ΤΒΝΑ ανήλθε από 21,4% σε 47,6%. Το 1995 επίσης, οι Katis και συνεργάτες 48 πραγματοποίησαν μια προοπτική μελέτη. Αυτή περιελάμβανε 37 ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα χωρίς ενδοβρογχικά ευρήματα. Σε όλους έγινε βρογχοσκόπηση με τη χρήση τόσο των συμβατικών τεχνικών όσο και της ΤΒΝΑ. Η ευαισθησία της ΤΒΝΑ ήταν 62% ενώ η προσθήκη της στις συμβατικές τεχνικές αύξησε τη διαγνωστική ισχύ της βρογχοσκόπησης από 46% σε 70%. Άλλη μια δημοσίευση έγινε το 1995, αυτή τη φορά από τους de Castro και συνεργάτες 20. Πρόκειται για μια αναδρομική μελέτη που περιλαμβάνει μεταξύ άλλων και 56 ασθενείς με καρκίνο στους οποίους έγινε ΤΒΝΑ. Η ευαισθησία της μεθόδου σε αυτές τις περιπτώσεις ήταν 77% και η ειδικότητα 100%. Οι de Castro και συνεργάτες 40 πάλι, το 1997, ασχολούνται, σε μια προοπτική μελέτη 80 βρογχοσκοπήσεων με χρήση της ΤΒΝΑ, με την επίδραση της εξάσκησης στην ευαισθησία της μεθόδου. Σε μια αρχική περίοδο δύο ετών η ευαισθησία είναι 32% και αυξάνεται στο επόμενο εξάμηνο σε 78% με προγνωστική αξία αρνητικού αποτελέσματος 50%, τιμές εφάμιλλες εξοικιωμένων με την τεχνική βρογχοσκόπων. 16

17 Το 1997, οι Bilaceroglu και συνεργάτες 49 διεξάγουν μια προοπτική μελέτη με 151 ασθενείς με βρογχογενή καρκίνο χωρισμένους σε δύο ομάδες. Στην πρώτη, αποτελούμενη από 68 ασθενείς με καρκίνο που είχε τάση για αιμορραγία, κατά τη βρογχοσκόπηση γίνεται λήψη υλικών με βούρτσα, έκπλυμα και ΤΒΝΑ. Στη δεύτερη, αποτελούμενη από 83 ασθενείς, γίνεται λήψη υλικών με λαβίδα, έκπλυμα και ΤΒΝΑ. Η ευαισθησία της ΤΒΝΑ είναι 90% και 92% για την πρώτη και δεύτερη ομάδα αντίστοιχα. Καταλήγουν πως η ΤΒΝΑ είναι σημαντικά πιο ευαίσθητη από τη βούρτσα και πως η ΤΒΝΑ αυξάνει στατιστικά σημαντικά τη διαγνωστική ισχύ της βρογχοσκόπησης όταν δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί λαβίδα (λόγω υψηλού κινδύνου για αιμορραγία) όπως και όταν το υλικό της λαβίδας είναι ακατάλληλο. Οι Dasgupta και συνεργάτες 31, το 1999, πραγματοποίησαν μια προοπτική μελέτη που περιλαμβάνει 55 ασθένεις με βρογχογενή καρκίνο. Όλοι οι ασθενείς είχαν υποβληθεί σε βρογχοσκόπηση στην οποία η συλλογή υλικών είχε γίνει και με τις συμβατικές τεχνικές (λαβίδα, βούρτσα, έκπλυμα) και με ΤΒΝΑ. Διαπίστωσαν πως η ΤΒΝΑ έχει ευαισθησία 85% έναντι 76% των συμβατικών τεχνικών ενώ η προσθήκη της σε αυτές ανεβάζει τη διαγνωστική ισχύ της βρογχοσκόπησης στο 96%. Σε ότι αφορά τις ενδοβρογχικές αλλοιώσεις κατέγραψαν αύξηση στατιστικά σημαντική της διαγνωστικής ισχύος με την προσθήκη της ΤΒΝΑ στην περίπτωση της περιβρογχικής και υποβλεννογόνιας νόσου, από 65% σε 96%, και όχι στατιστικά σημαντική στην περίπτωση της μάζας, από 84% σε 94%. Αύξηση της διαγνωστικής ισχύος της βρογχοσκόπησης με την προσθήκη της ΤΒΝΑ παρατήρησαν σε όλες τις εντοπίσεις του καρκίνου με την περίπτωση του αριστερού άνω λοβού όμως να μην είναι στατιστικά σημαντική (από 80% σε 90%). Το 1999 επίσης, οι Govert και συνεργάτες 32 διεξήγαγαν μια προοπτική μελέτη που περιελάμβανε 57 ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθησαν σε βρογγχοσκόπηση όπου εφαρμόστηκαν δύο συμβατικές τεχνικές (λαβίδα και έκπλυμα) και η ΤΒΝΑ. Η ευαισθησία της ΤΒΝΑ ήταν 79%. Η προσθήκη της ΤΒΝΑ στις συμβατικές τεχνικές αύξησε τη διαγνωστική ισχύ της βρογχοσκόπησης από 82% σε 95%. Η αύξηση αυτή στις περιπτώσεις υποβλεννογόνιας και περιβρογχικής νόσου ήταν από 68% σε 89% ενώ στις περιπτώσεις ενδοβρογχικής μάζας, από 97% σε 100%. 17

18 Άλλη μια προοπτική μελέτη έγινε το 1999, από τους Vattanathum και συνεργάτες 50. Σε 36 ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα έγινε βρογχοσκόπηση με τη χρήση τόσο των συμβατικών διαγνωστικών τεχνικών (λαβίδα, βούρτσα, έκπλυμα) όσο και της ΤΒΝΑ. Η ΤΒΝΑ είχε ευαισθησία 61,1% ενώ η προσθήκη της στις συμβατικές τεχνικές αύξησε τη διαγνωστική ισχύ της βρογχοσκόπησης από 50% σε 83,3%. Το 2000, οι Harrow και συνεργάτες 25 διεξήγαγαν μια πολυκεντρική προοπτική μελέτη 360 ασθενών με σκοπό να αναδείξουν τη χρησιμότητα της ΤΒΝΑ στη σταδιοποίηση του καρκίνου. Η ευαισθησία της ΤΒΝΑ ήταν 51,4% και η προσθήκη της αύξησε τη διαγνωστική ισχύ της βρογχοσκόπησης από 63% σε 81%. Διαπιστώθηκε ότι η ΤΒΝΑ έχει περισσότερες πιθανότητες να είναι θετική όσο μεγαλύτερος είναι ο λεμφαδένας, στους δεξιούς όγκους, στη δεξιά παρατραχιακή και στην υποτροπιδική εντόπιση, όταν χρησιμοποιείται ιστολογική βελόνα και όταν ο καρκίνος είναι μικροκυτταρικός. Οι Karahalli και συνεργάτες 33 το 2001 πραγματοποίησαν μια προοπτική μελέτη που περιελάμβανε 98 ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα οι οποίοι υποβλήθησαν σε βρογχοσκόπηση. Οι συμβατικές διαγνωστικές τεχνικές (λαβίδα, βούρτσα, έκπλυμα) εφαρμόστηκαν σε όλους τους ασθενείς ενώ η ΤΒΝΑ σε 67. Η ΤΒΝΑ είχε ευαισθησία 68,6% ενώ η προσθήκη της στις συμβατικές τεχνικές αύξησε τη διαγνωστική ισχύ της βρογχοσκόπησης από 88,8% σε 89,8%. Καμία αύξηση της διαγνωστικής ισχύος δεν παρατηρήθηκε στις περιπτώσεις που η αλλοίωση περιγραφόταν ως μάζα ή διήθηση ενώ στις περιπτώσεις υποβλεννογόνιας νόσου η αύξηση ήταν από 84,6% σε 92,3%. Οι συγγραφείς οδηγήθηκαν στο συμπέρασμα ότι η ΤΒΝΑ δεν είναι απαραίτητη και ο καλύτερος συνδυασμός διαγνωστικών τεχνικών είναι λαβίδα και βούρτσα. Το 2001 επίσης, οι Sidiqui και συνεργάτες 21 εκπόνησαν μια αναδρομική μελέτη. Εξέτασαν τις περιπτώσεις 51 ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα από τους οποίους ελήφθησαν υλικά με την τεχνική της ΤΒΝΑ κατά τη διάρκεια βρογχοσκόπησης. Υπολογίστηκαν η ευαισθησία και η ειδικότητα της ΤΒΝΑ και βρέθηκαν ίσες με 69,2% και 100% αντίστοιχα. 18

19 Οι Khoo και συνεργάτες 34, το 2003, ασχολήθηκαν με τη χρησιμότητα της ΤΒΝΑ σε μια προοπτική μελέτη με 45 ασθενείς που είχαν πνευμονικούς όγκους καλοήθεις ή κακοήθεις. Η διαγνωστική ισχύς της ΤΒΝΑ στη διερεύνηση του μεσαυλίου ήταν 65% και συνολικά 71%, ενώ σε ότι αφορά καρκίνους με υποβλεννογόνια ή περιβρογχική αλλοίωση ήταν 89% και 83% αντίστοιχα. Το 2003 επίσης, δημοσιεύτηκε από τους Gullon και συνεργάτες 35 μια αναδρομική μελέτη. 130 ασθενείς με καρκίνο του πνευμονα υποβλήθησαν σε βρογχοσκόπηση κατά την οποία εφαρμόστηκαν οι συμβατικές διαγνωστικές τεχνικές (λαβίδα, βούρτσα, έκπλυμα) και σε 49 περιπτώσεις και ΤΒΝΑ. Η ευαισθησία της ΤΒΝΑ ήταν 85,7% ενώ η προσθήκη της στις συμβάτικές τεχνικές αύξησε τη διαγνωστική ισχύ της βρογχοσκόπησης από 80,2% σε 89,7%. Αυτή η αύξηση εξετάστηκε και ανάλογα την ενδοβρογχική αλλοίωση και προέκυψε πως στις περιπτώσεις πίεσης εκ των έξω ήταν από 37,5% σε 100%, σε περιπτώσεις υποβλεννογόνιας διήθησης από 54,5% σε 85%, βλεννογόνιας διήθησης από 88,9 σε 92,3% ενώ αύξηση στις περιπτώσεις μάζας παρουσιάστηκε μόνο όταν αυτή ήταν νεκρωτική, από 80% σε 100%. Οι συγγραφείς έκαναν και ανάλυση κόστους και διαπίστωσαν ότι η ΤΒΝΑ είναι αποδοτική. Μια ακόμη δημοσίευση έγινε το 2003, αυτήν τη φορά από τους Sharafkaneh και συνεργάτες 51. Πρόκειται για μια αναδρομική μελέτη που περιλαμβάνει και 123 ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα στους οποίους εφαρμόστηκε η ΤΒΝΑ. Η ευαισθησία της τεχνικής ήταν 69% και επηρεαζόταν στατιστικά σημαντικά από τον τύπο του καρκίνου (στο μικροκυτταρικό έφτανε το 87%) και το μέγεθος της βλάβης (υψηλότερη σε μεγαλύτερου μεγέθους) ενώ δεν επηρεαζόταν σημαντικά από την εντόπιση. Την ίδια χρονιά, οι Toloza και συνεργάτες 22 δημοσιεύουν μια ανασκόπηση. Σε αυτήν συλλέγονται τα δεδομένα από 12 μελέτες οι οποίες περιλαμβάνουν συνολικά 910 ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα στους οποίους εφαρμόστηκε η ΤΒΝΑ. Η επεξεργασία αυτών των δεδομένων τους οδηγεί στο να υπολογίσουν την ευαισθησία της ΤΒΝΑ ίση με 76%, την ειδικότητα 96%, την προγνωστική αξία θετικού αποτελέσματος 100% και την προγνωστική αξία αρνητικού αποτελέσματος 71%. 19

20 Το 2004, οι Hsu και συνεργάτες 42 σε μια αναδρομική μελέτη 90 ασθενών που υποβλήθησαν σε βρογχοσκόπηση με τη χρήση της ΤΒΝΑ, ασχολούνται με την επίδραση της εξάσκησης στην ευαισθησία της τεχνικής. Διαπιστώνουν σημαντική αύξηση της ευαισθησίας από 33% το πρώτο έτος σε 80,5% τους τελευταίους μήνες. Οι Holty και συνεργάτες 23, το 2005, δημοσίευσαν μια μετα-ανάλυση για την ακρίβεια της ΤΒΝΑ σε ότι αφορά τη σταδιοποίηση μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα. Με βάση συγκεκριμένα κριτήρια συμπεριέλαβαν 13 μελέτες. Διαπίστωσαν ότι η ευαισθησία της ΤΒΝΑ σε πληθυσμούς με ποσοστό εμφάνισης μετάστασης σε λεμφαδένες 34% ήταν μικρότερη από αυτούς με ποσοστό 81% (39% έναντι 78% αντίστοιχα). Όπου υπολογίστηκε, η ειδικότητα της ΤΒΝΑ ήταν 99%. Το 2005 επίσης, οι Caglayan και συνεργάτες 36 δημοσίευσαν μια αναδρομική μελέτη που περιελάμβανε 115 ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα κατά τη βρογχοσκόπηση των οποίων έγινε χρήση τόσο των συμβατικών διαγνωστικών τεχνικών (λαβίδα, βούρτσα, έκπλυμα) όσο και της ΤΒΝΑ. Η ευαισθησία της ΤΒΝΑ ήταν 79% ενώ η προσθήκη της στις συμβατικές τεχνικές αύξησε τη διαγνωστική ισχύ της βρογχοσκόπησης από 65% σε 91%. Η αυξηση της διαγνωστικής ισχύος ήταν στατιστικά σημαντική ανεξάρτητα του τύπου του καρκίνου, στην περιβρογχική νόσο, σε ότι αφορά την ενδοβρογχική αλλοιωση, και στους μεγάλους αεραγωγούς, δεξιό άνω και μεσο λοβό, σε ότι αφορά την εντόπιση. Μία τρίτη δημοσίευση του 2005, είναι η προοπτική μελέτη των Kacar και συνεργατών 37. Σε 95 ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα έγινε βρογχοσκόπηση με χρήση και των συμβατικών διαγνωστικών τεχνικών (λαβίδα, βούρτσα, έκπλυμα) και της ΤΒΝΑ. Η ευαισθησία της ΤΒΝΑ ήταν 75,8% ενώ η προσθήκη της στις συμβατικές διαγνωστικές τεχνικές αύξησε τη διαγνωστική ισχύ της βρογχοσκόπησης από 82,1% σε 95,8%. Αυτή η αύξηση σε ότι αφορά τις ενδοβρογχικές αλλοιώσεις ήταν από 69,4% σε 94,4% για τις περιπτώσεις με υποβλεννογόνια και περιβρογχική βλάβη και από 89,8% σε 96,6% για αυτές με μάζα. 20

21 Από τα παραπάνω προκύπτει πως ενώ η τεχνική της ΤΒΝΑ έχει περισσότερα από 25 χρόνια ζωής, ακόμη η χρησιμότητά της στη διάγωση του καρκίνου του πνεύμονα αποτελεί ένα επίκαιρο ζήτημα καθώς μεγαλό ποσοστό πνευμονολόγων δεν τη χρησιμοποιεί. Οι μελέτες που έχουν γίνει μέχρι σήμερα αφορούν την εμπειρία από λίγα περιστατικά εφαρμογής της ΤΒΝΑ που κυμαίνονται από 35 ως 185 (με εξαίρεση τα 360 των Harrow και συνεργατών 25 ) γεγονός που φανερώνει μια αναγνωριστική προσέγγιση της τεχνικής ή μια πολύ επιλεκτική εφαρμογή της. Η παρούσα εργασία αναφέρεται σε μια εμπειρία 5192 εφαρμογών της ΤΒΝΑ σε ασθενείς με καρκίνο σε διάστημα 16 ετών. Η ανάδειξη της χρησιμότητας της ΤΒΝΑ μέσα από ένα τέτοιο πλήθος περιστατικών θεωρούμε ότι θα είναι ένα ισχυρό επιχείρημα υπέρ της ευρύτερης εφαρμογής αυτής της τεχνικής. 21

22 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 22

23 1.Σκοπός της έρευνας Η έρευνα αυτή αποσκοπεί στα εξής: 1. Να προσδιορισθεί εάν βελτιώνεται στατιστικά σημαντικά η διαγνωστική ισχύς της βρογχοσκόπησης με την προσθήκη της διαβρογχικής αναρρόφησης με βελόνα (transbronchial needle aspiration, TBNA) στις συμβατικές διαγνωστικές τεχνικές (λαβίδα, βούρτσα, έκπλυμα). 2. Να ερευνηθεί κατά πόσο διαφέρει η προσφορά της ΤΒΝΑ ανάλογα με τον εφαρμοσθέντα συνδυασμό των συμβατικών διαγνωστικών τεχνικών. 3. Να αναδειχθεί τυχόν σχέση της χρησιμότητας της ΤΒΝΑ με την εντόπιση του καρκίνου. 4. Να εντοπιστεί τυχόν σχέση της προσφοράς της ΤΒΝΑ με τον ιστολογικό τύπο του καρκίνου. 5. Να προσδιορισθεί σε ποιες παρατηρούμενες ενδοβρογχικές αλλοιώσεις η ΤΒΝΑ έχει σημαντική διαγνωστική προσφορά. 6. Να αναδειχθεί αν τα έτη εφαρμογής της ΤΒΝΑ επηρεάζουν την ευαισθησία της και την προσφορά της στη διαγνωση του καρκίνου. 7. Να εντοπιστούν οι ψευδώς αρνητικές διαγνώσεις της ΤΒΝΑ για τον προσδιορισμό της ευαισθησίας και της προγνωστικής αξίας αρνητικού αποτελέσματος. Υπάρχει γενική συμφωνία ότι τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα είναι ελάχιστα με αυτήν την τεχνική

24 2. Μεθοδολογία 2.1 Τύπος Έρευνας Πρόκειται για μια αναδρομική κλινική μελέτη. 2.2 Υλικό Τη χρονική περίοδο από την 1 η Ιανουαρίου 1991 ως τη 31 η Δεκεμβρίου 2006 πραγματοποιήθηκαν στη Μονάδα Επεμβατικής Πνευμονολογίας του Γενικού Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου «Γ. Παπανικολάου» της Θεσσαλονίκης βρογχοσκοπήσεις. Καρκίνος διεγνώσθη σε περιπτώσεις και από αυτές χρήση της διαβρογχικής αναρρόφησης με βελόνα (transbronchial needle aspiration, TBNA) στη βρογχοσκοπική διερεύνηση του καρκίνου έγινε σε 4673 περιπτώσεις. Τα δεδομένα της παρούσας μελέτης αντλήθηκαν από τους φακέλους αυτών των βρογχοσκοπήσεων στις οποίες έγινε χρήση της ΤΒΝΑ και η τελική διάγνωση ήταν ο καρκίνος. Οι φάκελοι αυτοί υπήρχαν και σε ηλεκτρονική μορφή, καθώς το προσωπικό της μονάδας έκανε χρήση του προγράμματος File maker pro 7. Παράλληλα ελέγθηκαν και οι 2323 περιπτώσεις στις οποίες έγινε χρήση της ΤΒΝΑ και η τελική διάγνωση ήταν αρνητική για καρκίνο ούτως ώστε να εντοπιστούν οι ψευδώς αρνητικές διαγνώσεις. Ο έλεγχος έγινε σε δύο φάσεις. Αρχικά εντοπίστηκαν οι περιπτώσεις όπου υπήρχε και άλλη βρογχοσκόπηση με αποτέλεσμα θετικό για καρκίνο. Στη δεύτερη φάση εντοπίστηκαν οι περιπτώσεις όπου διαπιστώθηκε καρκίνος με άλλη μέθοδο (διαθωρακική αναρρόφηση με λεπτή βελόνα, μεσαυλιοσκόπηση, μεσαυλιοτομή, θωρακοτομή). Για την επίτευξη της δεύτερης φάσης έγινε έρευνα στα αρχεία του Παθολογοανατομικού Εργαστηρίου του νοσοκομείου. Οι βρογχοσκοπήσεις πραγματοποιήθηκαν από τρεις έμπειρους βρογχοσκόπους σε ποσοστό 95% (6645 από τις 6996) ενώ ποσοστό 5% πραγματοποιήθηκε από τρεις άλλους βρογχοσκόπους με εξοικίωση στην ΤΒΝΑ. Της βρογχοσκόπησης προηγούνταν οπισθοπρόσθια και πλάγια ακτινογραφία θώρακα και υπολογιστική τομογραφία (CT). Όλοι οι ασθενείς 24

25 υποβλήθηκαν σε βρογχοσκόπηση η οποία γινόταν ως εξής: Αρχικά γινόταν τοπική αναισθησία με νεφέλωμα διαλύματος ξυλοκαΐνης 2% και μέχρι συνολικής δόσης 7mg/ΚΒΣ και στη συνέχεια έγχυση του ίδιου διαλύματος με λαρυγγοσύριγγα η με τη μορφή spray για την αναισθητοποίηση του στοματοφάρυγγα και του λάρυγγα. Αν επιλέγονταν η διαρρινική προσπέλαση, για τη διευκόλυνση της εισόδου του βρογχοσκοπίου εφαρμόζονταν τοπικά ξυλοκαΐνη σε μορφή gel ή πυκνό διάλυμα σε μορφή spray. Διαστοματική προσπέλαση επιλέγονταν μόνο σε περίπτωση αδυναμίας της διαρρινικής. Η βρογχοσκόπηση γινόταν με εύκαμπτα ινοβρογχοσκόπια τύπου Pentax BF- 19TX, Pentax BF-19VX, Olympus LF-TD. Αρχικά γινόταν λεπτομερής επισκόπηση όλων των βρόγχων για την ανακάλυψη τυχόν ενδοβρογχικών βλαβών και στη συνέχεια και σε απουσία τους το βρογχοσκόπιο κατευθυνόταν στο βρόγχο που είχε εξ αρχής επιλεχθεί από τη μελέτη της ακτινογραφίας ή της CT, και από τον οποίο γινόταν λήψη ιστολογικού ή/και κυτταρολογικού υλικού. Η επιλογή του συνδυασμού των διαγνωστικών τεχνικών (λαβίδα, βούρτσα, έκπλυμα, ΤΒΝΑ) που εφαρμόστηκε σε κάθε περίπτωση έγινε από κάθε βρογχοσκόπο κατά τη διάρκεια της βρογχοσκόπησης. Οι τεχνικές λήψης κυτταρολογικού υλικού (ΤΒΝΑ, βούρτσα, έκπλυμα) προηγούνταν της λαβίδας βιοψίας. Για την ΤΒΝΑ χρησιμοποιήθηκαν οι συσκευές Olympus ΝΑ-1C-1, NA-2C-I, GIP, Mediglobe, Wang MW-122. Η διαβρογχική βελόνα εισάγονταν μέσα στο βρογχοσκόπιο με τη βελόνα μέσα στη μεταλική θήκη όταν επισκοπούνταν η τραχεία. Όταν η μεταλική θήκη ήταν ορατή, η βελόνα προωθούνταν. Η τεχνική λήψης δείγματος αποφασιζόταν από κάθε βρογχοσκόπο κατά τη διάρκεια της βρογχοσκόπησης. Όλοι οι βρογχοσκόποι εφάρμοσαν, αναλόγως την περίπτωση, τις τεχνικές του τρυπήματος (jabbing method), της βελόνας μεταφερόμενης με το βρογχοσκόπιο (piggy back method), της επαφής με το τοίχωμα (hub against the wall method) και του εθελούσιου βήχα (intentional cough method). Κάθε κυτταρολογικό δείγμα αποτελούνταν από τουλάχιστον τρεις διαδοχικές αναρροφήσεις από την ίδια περιοχή, διαπερνώντας το βρογχικό τοίχωμα σε περιοχή μικρότερη των 2 cm². Μια σύριγγα των 50ml εφαρμοζόταν στην αναρρόφηση και αποσυνδέονταν πριν την απόσυρση της βελόνας με σκοπό να αποφεύγεται η επιμόλυνση. Το υλικό επιστρωνόταν σε 25

26 αντικειμενοφόρο πλάκα, μονιμοποιούνταν με υλικό μονιμοποίησης τύπου Biofix ή τοποθετούνταν σε υγρό τύπου Thin Prep Cytolyt Solution και ακολούθως αποστέλλονταν στο κυτταρολογικό εργαστήριο του Νοσοκομείου. Από τους ηλεκτρονικούς φακέλους (File maker pro 7 ) του αρχείου της Μονάδας Επεμβατικής Πνευμονολογίας έγινε καταγραφή και επεξεργασία των δεδομένων που αφορούν: το έτος της βρογχοσκόπησης, την ηλικία και το φύλο του ασθενούς, το βρογχοσκόπο, τις ενδοβρογχικές αλλοιώσεις, την έντοπιση και τις εφαρμοσθείσες τεχνικές της λήψης των υλικών, τα πορίσματα των εργαστηρίων (παθολογοανατομικού και κυτταρολογικού) για κάθε τεχνική που εφαρμόστηκε και το τελικό συμπέρασμα. 2.3 Μεταβλητές Εξαρτημένη μεταβλητή Η διάγνωση του καρκίνου. Πρόκειται για μια ποιοτική μεταβλητή που λαμβάνει δύο τιμές: θετική και αρνητική. Η διαγνωστική ισχύς της βρογχοσκόπησης για τον καρκίνο προκύπτει από αυτή την μεταβλητή. Πρόκειται για το ποσοστό των καρκίνων του πνεύμονος που διαγιγνώσκονται με την βρογχοσκόπηση και την εξέταση των υλικών που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της. Ανεξάρτητη μεταβλητή Η χρήση της ΤΒΝΑ. Πρόκειται για μια ποιοτική μεταβλητή που λαμβάνει δύο τιμές: θετική (λήψη υλικών με εφαρμογή και της ΤΒΝΑ) και αρνητική (λήψη υλικών χωρίς την εφαρμογή της ΤΒΝΑ). Η τεχνική της ΤΒΝΑ εφαρμόστηκε σε όλες τις περιπτώσεις αλλά η μεταβλητή παίρνει την αρνητική τιμή της όταν αγνοούμε τα αποτελέσματα της εξέτασης του υλικού που ελήφθη με αυτήν την τεχνική. Συγχυτικές μεταβλητές Διερευνάται αν και κατά πόσο οι παρακάτω παράμετροι επηρεάζουν την προσφορά της ΤΒΝΑ στη διάγνωση του καρκίνου. 26

27 1. Εντόπιση. Ποιοτική μεταβλητή που λαμβάνει έξι τιμές: α) ανώτεροι αεραγωγοί, β) δεξιός άνω λοβός γ) αριστερός άνω λοβός δ) μέσος λοβός ε) δεξιός κάτω λοβός και στ) αριστερός κάτω λοβός. 2. Ενδοβρογχική αλλοίωση. Ποιοτική μεταβλητή που λαμβάνει πέντε τιμές: α) άνευ ενδοβρογχικών αλλοιώσεων, β) εξωφυτική μάζα, γ) στένωση, δ) διήθηση και ε) πίεση εκ των έξω. 3. Συνδυασμός τεχνικών λήψης υλικού. Ποιοτική μεταβλητή που λαμβάνει οκτώ τιμές: α) λαβίδα + βούρτσα + έκπλυμα + ΤΒΝΑ, β) λαβίδα + βούρτσα + ΤΒΝΑ, γ) λαβίδα + έκπλυμα + ΤΒΝΑ, δ) βούρτσα + έκπλυμα + ΤΒΝΑ, ε) λαβίδα + ΤΒΝΑ, στ) βούρτσα + ΤΒΝΑ, ζ) έκπλυμα + ΤΒΝΑ και η) ΤΒΝΑ. 4. Ιστολογικός τύπος του καρκίνου. Ποιοτική μεταβλητή που λαμβάνει επτά τιμές: α) μικροκυτταρικό καρκίνωμα, β) ακανθοκυτταρικό, γ) αδενοκαρκίνωμα, δ) από μεγάλα κύτταρα, ε) μεταστατικό, στ) μη μικροκυττάρικό και ζ) αδιαφοροποίητο. Σε περίπτωση διαφωνίας στον τύπο μεταξύ των διάφορων τεχνικών, το αποτέλεσμα της λαβίδας βιοψίας καταγραφόταν ως σωστό. 5. Έτος βρογχοσκόπησης. Ποσοτική ασυνεχής μεταβλητή που λαμβάνει 16 τιμές, όσα δηλαδή τα έτη αναφοράς της μελέτης. 6. Βρογχοσκόπος. Ποιοτική μεταβλητή που λαμβάνει 6 τιμές, όσοι δηλαδή οι βρογχοσκόποι. 2.4 Στατιστική ανάλυση Στην καταγραφή των δεδομένων και στην περιγραφική στατιστική έγινε χρήση του Στατιστικού Προγράμματος για Κοινωνικές Επιστήμες (SPSS version 12 ). Ελέγθηκε η διαφορά μεταξύ της ευαισθησίας της βρογχοσκόπησης πριν και μετά την εφαρμογή της ΤΒΝΑ. Η στατιστική ανάλυση έγινε χρησιμοποιώντας το Χ τετράγωνο, στον υπολογισμό του οποίου έγινε χρήση του προγράμματος Primer of biostatistics: the program, version 3 by McGraw-Hill, Inc. Το επίπεδο της στατιστικής σημαντικότητας καθορίστηκε στο p<0,05. 27

28 3. Αποτελέσματα 3.1 Περιγραφή του πληθυσμού Το πληθυσμό της παρούσης μελέτης αποτελούν τα αποτελέσματα 5192 βρογχοσκοπήσεων στις οποίες έγινε χρήση της ΤΒΝΑ, μόνης της ή σε διάφορους συνδυασμούς με τις συμβατικές τεχνικές (λαβίδα,βούρτσα, έκπλυμα) στη διερεύνηση καρκίνου. Από αυτές στις 4673 (90%) η τελική διάγνωση ήταν ο καρκίνος του πνεύμονα. Στις 168 η διάγνωση ήταν αρνητική για καρκίνο του πνεύμονα αλλά ο ασθενής διαπιστώθηκε θετικός σε επόμενη βρογχοσκόπηση. Σε 351 περιπτώσεις η διάγνωση ήταν αρνητική για καρκίνο του πνεύμονα αλλά ο ασθενής διαπιστώθηκε θετικός με άλλη εξέταση (διαθωρακική αναρρόφηση με λεπτή βελόνα, μεσαυλιοσκόπηση, μεσαυλιοτομή, θωρακοτομή). Οι ασθενείς ήταν σε 4720 βρογχοσκοπήσεις άνδρες και σε 472 γυναίκες με μέση ηλικία 63,6 ± 9,4 (± τυπική απόκλιση). 3.2 Η χρησιμότητα της ΤΒΝΑ στο σύνολο του πληθυσμού Τα αποτελέσματα των εξετάσεων των υλικών που ελήφθησαν με την ΤΒΝΑ ήταν θετικά για καρκίνο σε 3750 περιπτώσεις (72,2%). Τα αποτελέσματα με τις συμβατικές τεχνικές ήταν θετικά σε 3952 περιπτώσεις (76,1%). Η ΤΒΝΑ ήταν η μόνη τεχνική που έδωσε θετικό αποτέλεσμα σε 721 περιπτώσεις (13,9%). Η αύξηση της διαγνωστικής ισχύος της βρογχοσκόπησης, με την προσθήκη της ΤΒΝΑ στις συμβατικές τεχνικές, από 76,1% σε 90% ειναι στατιστικά σημαντική (p=0,015<0.05). 3.3 Ο συνδυασμός των τεχνικών λήψης υλικού Οι τέσσερις τεχνικές λήψης υλικού κατά τη βρογχοσκόπηση (λαβίδα, ΤΒΝΑ, βούρτσα, έκπλυμα) συνδυάστηκαν με διάφορους τρόπους ανάλογα με την κρίση του βρογχοσκόπου κατά περίπτωση (Πίνακας 1). Αναλυτικά: 1. Και οι τέσσερις τεχνικές εφαρμόστηκαν σε 1292 περιπτώσεις (24,9%). Η διάγνωση ετέθη βρογχοσκοπικά στις 1177 περιπτώσεις 28

29 (91,1%). Τα αποτελέσματα των εξετάσεων των υλικών που ελήφθησαν με την ΤΒΝΑ ήταν θετικά για καρκίνο σε 870 περιπτώσεις (67,3%). Τα αποτελέσματα με τις συμβατικές τεχνικές ήταν θετικά σε 1066 περιπτώσεις (82,5%). Η ΤΒΝΑ ήταν η μόνη τεχνική που έδωσε θετικό αποτέλεσμα σε 111 περιπτώσεις (8,6%). Η αύξηση της διαγνωστικής ισχύος της βρογχοσκόπησης με την εφαρμογή της ΤΒΝΑ από 82,5% σε 91,1% δεν είναι στατιστικά σημαντική, (p=0,112>0.05). 2. Ο συνδυασμός λαβίδας, ΤΒΝΑ και βούρτσας εφαρμόστηκε σε 1243 περιπτώσεις (23,9%). Η διάγνωση ετέθη βρογχοσκοπικά στις 1132 περιπτώσεις (91%). Τα αποτελέσματα των εξετάσεων υλικών που ελήφθησαν με την ΤΒΝΑ ήταν θετικά για καρκίνο σε 901 περιπτώσεις (72,5%). Τα αποτελέσματα με τις δύο συμβατικές τεχνικές ήταν θετικά σε 1036 περιπτώσεις (83,3%). Η ΤΒΝΑ ήταν η μόνη τεχνική που έδωσε θετικό αποτέλεσμα σε 96 περιπτώσεις (7,7%). Η αύξηση της διαγνωστικής ισχύος της βρογχοσκόπησης με την εφαρμογή της ΤΒΝΑ από 83,3% σε 91% δεν είναι στατιστικά σημαντική (p=0,157>0,05). 3. Ο συνδυασμός λαβίδας, ΤΒΝΑ και εκπλύματος εφαρμόστηκε σε 577 περιπτώσεις (11,1%). Η διάγνωση ετέθη βρογχοσκοπικά στις 532 περιπτώσεις (92,2%). Τα αποτελέσματα των εξετάσεων υλικών που ελήφθησαν με την ΤΒΝΑ ήταν θετικά για καρκίνο σε 410 περιπτώσεις (71,1%). Τα αποτελέσματα με τις δύο συμβατικές τεχνικές ήταν θετικά σε 464 περιπτώσεις (80,4%). Η ΤΒΝΑ ήταν η μόνη τεχνική που έδωσε θετικό αποτέλεσμα σε 68 περιπτώσεις (11,8%). Η αύξηση της διαγνωστικής ισχύος της βρογχοσκόπησης με την εφαρμογή της ΤΒΝΑ από 80,4% σε 92,2% είναι στατιστικά σημαντική (p=0,026<0,05). 4. Ο συνδυασμός ΤΒΝΑ, βούρτσας και εκπλύματος εφαρμόστηκε σε 205 περιπτώσεις (3,9%). Η διάγνωση ετέθη βρογχοσκοπικά στις 183 περιπτώσεις (89,3%). Τα αποτελέσματα των εξετάσεων υλικών που ελήφθησαν με την ΤΒΝΑ ήταν θετικά για καρκίνο σε 149 περιπτώσεις (72,7%). Τα αποτελέσματα με τις δύο συμβατικές τεχνικές ήταν θετικά σε 135 περιπτώσεις (65,9%). Η ΤΒΝΑ ήταν η μόνη τεχνική που έδωσε θετικό αποτέλεσμα σε 48 περιπτώσεις (23,4%). Η αύξηση της 29

30 διαγνωστικής ισχύος της βρογχοσκόπησης με την εφαρμογή της ΤΒΝΑ από 65,9% σε 89,3% είναι στατιστικά σημαντική (p<0,001). 5. Ο συνδυασμός λαβίδας και ΤΒΝΑ εφαρμόστηκε σε 1525 περιπτώσεις (29,4%). Η διάγνωση ετέθη βρογχοσκοπικά στις 1359 περιπτώσεις (89,1%). Τα αποτελέσματα των εξετάσεων υλικών που ελήφθησαν με την ΤΒΝΑ ήταν θετικά για καρκίνο σε 1145 περιπτώσεις (75,1%). Τα αποτελέσματα από τη λαβίδα ήταν θετικά σε 1174 περιπτώσεις (77%). Η ΤΒΝΑ ήταν η μόνη τεχνική που έδωσε θετικό αποτέλεσμα σε 185 περιπτώσεις (12,1%). Η αύξηση της διαγνωστικής ισχύος της βρογχοσκόπησης με την εφαρμογή της ΤΒΝΑ από 77% σε 89,1% είναι στατιστικά σημαντική (p=0,036<0.05). 6. Ο συνδυασμός ΤΒΝΑ και βούρτσας εφαρμόστηκε σε 106 περιπτώσεις (2%). Η διάγνωση ετέθη βρογχοσκοπικά στις 95 περιπτώσεις (89,6%). Τα αποτελέσματα των εξετάσεων υλικών που ελήφθησαν με την ΤΒΝΑ ήταν θετικά για καρκίνο σε 85 περιπτώσεις (80,2%). Τα αποτελέσματα από τη βούρτσα ήταν θετικά σε 62 περιπτώσεις (58,5%). Η ΤΒΝΑ ήταν η μόνη τεχνική που έδωσε θετικό αποτέλεσμα σε 33 περιπτώσεις (31,1%). Η αύξηση της διαγνωστικής ισχύος της βρογχοσκόπησης με την εφαρμογή της ΤΒΝΑ από 58,5% σε 89,6% είναι στατιστικά σημαντική (p<0,001). 7. Ο συνδυασμός ΤΒΝΑ και εκπλύματος εφαρμόστηκε σε 81 περιπτώσεις (1,6%). Η διάγνωση ετέθη βρογχοσκοπικά στις 65 περιπτώσεις (80,2%). Τα αποτελέσματα των εξετάσεων υλικών που ελήφθησαν με την ΤΒΝΑ ήταν θετικά για καρκίνο σε 60 περιπτώσεις (74,1%). Τα αποτελέσματα από το έκπλυμα ήταν θετικά σε 15 περιπτώσεις (18,5%). Η ΤΒΝΑ ήταν η μόνη τεχνική που έδωσε θετικό αποτέλεσμα σε 50 περιπτώσεις (61,7%). Η αύξηση της διαγνωστικής ισχύος της βρογχοσκόπησης με την εφαρμογή της ΤΒΝΑ από 18,5% σε 80,2% είναι στατιστικά σημαντική (p<0,001). 8. Η ΤΒΝΑ εφαρμόστηκε ως η μόνη τεχνική λήψης υλικού σε 163 περιπτώσεις (3,1%). Τα αποτελέσματα ήταν θετικά στις 130 περιπτώσεις (79,8%) 30

31 Πίνακας 1: Η διαγνωστική ισχύς της ΤΒΝΑ, των εφαρμοσθέντων συμβατικών τεχνικών και του συνδυασμού τους ανάλογα με τον Εφαρμοσθέντα Συνδυασμό Τεχνικών. Τεχνικές Βρογχ/σεις ΤΒΝΑ a Λ,Β,Ε b ΤΒΝΑ+Λ,Β,Ε c p d Λ+ΤΒΝΑ+Β+Ε 1292 (24,9) 870 (67,3) 1066 (82,5) 1177 (91,1) 0,112 Λ+ΤΒΝΑ+Β 1243 (23,9) 901 (72,5) 1036 (83,3) 1132 (91) 0,157 Λ+ΤΒΝΑ+Ε 577 (11,1) 410 (71,1) 464 (80,4) 532 (92,2) 0,026 ΤΒΝΑ+Β+Ε 205 (3,9) 149 (72,7) 135 (65,9) 183 (89,3) p<0,001 Λ+ΤΒΝΑ 1525 (29,4) 1145 (75,1) 1174 (77) 1359 (89,1) 0,036 Β+ΤΒΝΑ 106 (2) 85 (80,2) 62 (58,5) 95 (89,6) p<0,001 Ε+ΤΒΝΑ 81 (1,6) 60 (74,1) 15 (18,5) 65 (80,2) p<0,001 TBNA 163 (3,1) 130 (79,8) Σύνολο 5192 (100) 3750 (72,2) 3952 (76,1) 4673 (90) 0,015 Τα δεδομένα παρουσιάζονται ως αριθμοί περιπώσεων (%). a Διαγνώσεις που έγιναν από τη ΤΒΝΑ. b Διαγνώσεις που έγιναν απο τις εφαρμοσθείσες συμβατικές τεχνικές c Διαγνώσεις που έγιναν με όλες τις εφαρμοσθείσες τεχνικές d ΤΒΝΑ+Λ,Β,Ε vs Λ,Β,Ε Συμπερασματικά η ΤΒΝΑ αυξάνει στατιστικώς σημαντικά τη διαγνωστική ικανότητα της βρογχοσκόπησης όταν προστίθεται (κατά φθίνουσα σημασία) στο έκπλυμα, στη βούρτσα, στο συνδυασμό βούρτσας και εκπλύματος, στο συνδυασμό λαβίδας και εκπλύματος και στη λαβίδα. Η αύξηση της διαγνωστικής ικανότητας της βρογχοσκόπησης με την προσθήκη της ΤΒΝΑ στο συνδυασμό λαβίδας, βούρτσας και εκπλύματος και στο συνδυασμό λαβίδας και βούρτσας δεν είναι στατιστικά σημαντική. 3.4 Η εντόπιση της βλάβης Έγινε διάκριση έξι διαφορετικών εντοπίσεων της βλάβης (Πίνακας 2). Αναλυτικά: 31

32 1. Στους ανώτερους αεραγωγούς εντοπίστηκε βλάβη σε 275 περιπτώσεις (5,3%). Η διάγνωση ετέθη βρογχοσκοπικά στις 257 περιπτώσεις (93,5%). Τα αποτελέσματα των εξετάσεων υλικών που ελήφθησαν με την ΤΒΝΑ ήταν θετικά για καρκίνο σε 215 περιπτώσεις (78,2%). Τα αποτελέσματα με συμβατικές τεχνικές ήταν θετικά σε 185 περιπτώσεις (67,3%). Η ΤΒΝΑ ήταν η μόνη τεχνική που έδωσε θετικό αποτέλεσμα σε 72 περιπτώσεις (26,2%). Η αύξηση της διαγνωστικής ισχύος της βρογχοσκόπησης με την εφαρμογή της ΤΒΝΑ από 67,3% σε 93,5% είναι στατιστικά σημαντική (p<0,001). 2. Στο δεξιό άνω λοβό εντοπίστηκε βλάβη σε 1855 περιπτώσεις (35,7%). Η διάγνωση ετέθη βρογχοσκοπικά στις 1579 περιπτώσεις (85,1%). Τα αποτελέσματα των εξετάσεων υλικών που ελήφθησαν με την ΤΒΝΑ ήταν θετικά για καρκίνο σε 1262 περιπτώσεις (68%). Τα αποτελέσματα με συμβατικές τεχνικές ήταν θετικά σε 1315 περιπτώσεις (70,9%). Η ΤΒΝΑ ήταν η μόνη τεχνική που έδωσε θετικό αποτέλεσμα σε 264 περιπτώσεις (14,2%). Η αύξηση της διαγνωστικής ισχύος της βρογχοσκόπησης με την εφαρμογή της ΤΒΝΑ από 70,9% σε 85,1% είναι στατιστικά σημαντική (p=0,024<0,05). 3. Στον αριστερό άνω λοβό εντοπίστηκε βλάβη σε 1352 περιπτώσεις (26%). Η διάγνωση ετέθη βρογχοσκοπικά στις 1264 περιπτώσεις (93,5%). Τα αποτελέσματα των εξετάσεων υλικών που ελήφθησαν με την ΤΒΝΑ ήταν θετικά για καρκίνο σε 1014 περιπτώσεις (75%). Τα αποτελέσματα με συμβατικές τεχνικές ήταν θετικά σε 1110 περιπτώσεις (82,1%). Η ΤΒΝΑ ήταν η μόνη τεχνική που έδωσε θετικό αποτέλεσμα σε 154 περιπτώσεις (11,4%). Η αύξηση της διαγνωστικής ισχύος της βρογχοσκόπησης με την εφαρμογή της ΤΒΝΑ από 82,1% σε 93,5% είναι στατιστικά σημαντική (p=0,025<0,05). 4. Στο μέσο λοβό εντοπίστηκε βλάβη σε 312 περιπτώσεις (6%). Η διάγνωση ετέθη βρογχοσκοπικά στις 300 περιπτώσεις (96,2%). Τα αποτελέσματα των εξετάσεων υλικών που ελήφθησαν με την ΤΒΝΑ ήταν θετικά για καρκίνο σε 231 περιπτώσεις (74%). Τα αποτελέσματα με συμβατικές τεχνικές ήταν θετικά σε 262 περιπτώσεις (84%). Η ΤΒΝΑ ήταν η μόνη τεχνική που έδωσε θετικό αποτέλεσμα σε 38 32

33 περιπτώσεις (12,2%). Η αύξηση της διαγνωστικής ισχύος της βρογχοσκόπησης με την εφαρμογή της ΤΒΝΑ από 84% σε 96,2% είναι στατιστικά σημαντική (p=0,008<0,05). 5. Στο δεξιό κάτω λοβό εντοπίστηκε βλάβη σε 655 περιπτώσεις (12,6%). Η διάγνωση ετέθη βρογχοσκοπικά στις 597 περιπτώσεις (91.1%). Τα αποτελέσματα των εξετάσεων υλικών που ελήφθησαν με την ΤΒΝΑ ήταν θετικά για καρκίνο σε 483 περιπτώσεις (73,7%). Τα αποτελέσματα με συμβατικές τεχνικές ήταν θετικά σε 518 περιπτώσεις (79,1%). Η ΤΒΝΑ ήταν η μόνη τεχνική που έδωσε θετικό αποτέλεσμα σε 79 περιπτώσεις (12%). Η αύξηση της διαγνωστικής ισχύος της βρογχοσκόπησης με την εφαρμογή της ΤΒΝΑ από 79,1% σε 91,1% είναι στατιστικά σημαντική (p=0,029<0,05). 6. Στον αριστερό κάτω λοβό εντοπίστηκε βλάβη σε 743 περιπτώσεις (14,3%). Η διάγνωση ετέθη βρογχοσκοπικά στις 676 περιπτώσεις (91%). Τα αποτελέσματα των εξετάσεων υλικών που ελήφθησαν με την ΤΒΝΑ ήταν θετικά για καρκίνο σε 552 περιπτώσεις (74,3%). Τα αποτελέσματα με συμβατικές τεχνικές ήταν θετικά σε 572 περιπτώσεις (77%). Η ΤΒΝΑ ήταν η μόνη τεχνική που έδωσε θετικό αποτέλεσμα σε 104 περιπτώσεις (14%). Η αύξηση της διαγνωστικής ισχύος της βρογχοσκόπησης με την εφαρμογή της ΤΒΝΑ από 77% σε 91% είναι στατιστικά σημαντική (p=0,012<0.05). 33