Η αναπνευστική λειτουργία σε παιδιά και εφήβους με νευρομυϊκά νοσήματα

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Η αναπνευστική λειτουργία σε παιδιά και εφήβους με νευρομυϊκά νοσήματα"

Transcript

1 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ Ε ΛΛΑ ΔΟΣ, 24: , Παιδιατρική 2012 ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, ΘΕΜΑ ΕΙΔΙΚΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ Η αναπνευστική λειτουργία σε παιδιά και εφήβους με νευρομυϊκά νοσήματα Μ. Γώγου 1, Κ. Χαϊδοπούλου 1,2 1 Β Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ., Μονάδα Νευρομυϊκών Παθήσεων, Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ 2 Δ Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ., Γ.Ν.Θ. Παπαγεωργίου Respiratory function in children and adolescents with neuromuscular disorders Gogou M, Haidopoulou K 1,2 1 2 nd Pediatric Dept, AUTh, Neuromuscular Disorders Unit, AHEPA Hospital, Thessaloniki, Greece 2 4th Pediatric Dept, AUTh, "Papageorgiou" Hospital, Thessaloniki, Greece Paediatr Ν Gr 2012, 24: Περίληψη: Η αναπνευστική ανεπάρκεια αποτελεί τη συχνότερη αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας στα παιδιά και τους εφήβους με νευρομυϊκά νοσήματα. Η έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργίας στους ασθενείς αυτούς οφείλεται σε βλάβη του πνευμονικού παρεγχύματος (επαναλαμβανόμενες πνευμονικές λοιμώξεις, χρόνια εισρόφηση) αλλά και σε διαταραχές της «αναπνευστικής αντλίας» (μειωμένη ισχύς των αναπνευστικών μυών, ανωμαλίες του θωρακικού κλωβού). Μη ειδικά συμπτώματα, όπως η εύκολη κόπωση, η απώλεια βάρους, ο ανήσυχος ύπνος, που πολλές φορές υποτιμώνται, αποτελούν συχνά τις πρώτες εκδηλώσεις μείωσης της αναπνευστικής λειτουργίας. Ο τακτικός έλεγχος και η σωστή φροντίδα του αναπνευστικού συστήματος των ασθενών αυτών, η οποία περιλαμβάνει την πρόληψη και αντιμετώπιση των αναπνευστικών λοιμώξεων, τεχνικές υποστήριξης του βήχα και την έγκαιρη έναρξη μηχανικού αερισμού, αποτελούν σημαντικό μέρος της παρακολούθησής τους. Λέξεις-Κλειδιά: νευρομυϊκά νοσήματα, παιδιά, έφηβοι, αναπνευστικά προβλήματα, υποβοηθούμενος βήχας, μηχανικός αερισμός Εισαγωγή Τα νευρομυϊκά νοσήματα (ΝΜΝ) αποτελούν μια ετερογενή ομάδα νοσημάτων στην οποία περιλαμβάνονται οι εξής κατηγορίες: α) νοσήματα του περιφερικού κινητικού νευρώνα, β) νοσήματα των νευραξόνων ή περιφερικών νεύρων, γ) νοσήματα της νευρομυϊκής σύναψης και δ) νοσήματα των μυών. Εκδηλώσεις όλων των παραπάνω νο- Abstract: Respiratory failure is the most common cause of morbidity and mortality among children and adolescents with neuromuscular diseases. Causes of respiratory impairment in these patients can be categorized as those resulting from parenchymal disease (recurrent episodes of pneumonia, recurrent aspiration) and those that arise from dysfunction of the respiratory pump (reduced muscle strength, mechanical disorders of thoracic cage). Non specific symptoms, such as unexplained fatigue, weight loss and sleep disturbance, which may be subtle in the beginning, can be the first signs of respiratory dysfunction. Thus, the longterm evaluation of respiratory status is of great importance for these patients and should be focused on frequent assessments of pulmonary function. Proper management of respiratory problems consists of prevention and treatment of respiratory infections, cough assistance techniques and timely institution of mechanical ventilatory support. Key-words: neuromuscular diseases, children, adolescents, respiratory problems, cough assistance, mechanical ventilatory support σημάτων αποτελούν η υποτονία, η καθυστέρηση των στατικών λειτουργιών και η μυϊκή αδυναμία. Η διάγνωση συνήθως τίθεται κατά τη βρεφική ή πρώτη παιδική ηλικία και η εργαστηριακή διερεύνηση βασίζεται σε ειδικές εξετάσεις, όπως το ηλεκτρομυογράφημα, οι ταχύτητες αγωγής των κινητικών και αισθητικών νεύρων, η βιοψία μυός (ιστοχημική εξέταση και εξέταση σε ηλεκτρονικό

2 248 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24, 4 Φλοιός Εγκεφάλου (συναίσθημα, βούληση) Ανερχόμενος Δικτυωτός Ενεργοποιός Σχηματισμός (Ύπνος) Χημειοϋποδοχείς (po o2, 2, pco co2, 2, ph) Πνευμονογαστρικό (πρόσθιο/οπίσθιο πνευμονογαστρικό πλέγμα) Αυτόματη γένεση αναπνευστικής ώσης στο στέλεχος (αναπνευστικό κέντρο) α- κινητικοί νευρώνες του νωτιαίου μυελού Παρεγκεφαλίδα (βούληση, θέση) μυϊκές άτρακτοι Αναπνευστικοί Μύες φρενικό νεύρο, μεσοπλεύρια νεύρα Αερισμός Σχήμα 1. Ρύθμιση της Αναπνοής Σχήµα 1:Ρύθµιση της Αναπνοής μικροσκόπιο), καθώς και ο γονιδιακός έλεγχος. Η πρόγνωσή τους ποικίλλει και εξαρτάται από τον ακριβή τύπο του νοσήματος, την ηλικία έναρξης των συμπτωμάτων, καθώς και από συνοδά νοσήματα του ασθενούς 1,2,3. Επιδημιολογικές έρευνες έχουν δείξει ότι η αναπνευστική ανεπάρκεια είναι η συχνότερη αιτία νοσηρότητας στους ασθενείς με ΝΜΝ και συγχρόνως αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου 4. Η έγκαιρη διάγνωση και η αποτελεσματική αντιμετώπιση των αναπνευστικών προβλημάτων, ήδη από την παιδική και εφηβική ηλικία, συμβάλλει καθοριστικά στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών και στην αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσής τους. Συγχρόνως, πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν ορισμένες ιδιαιτερότητες που χαρακτηρίζουν τη φυσιολογία του αναπνευστικού συστήματος των παιδιών αλλά και την παιδική ηλικία γενικότερα και διαφοροποιούν την προσέγγιση αυτής της ηλικιακής ομάδας ασθενών από την αντίστοιχη των ενηλίκων 3,4. Παθοφυσιολογία αναπνευστικών προβλημάτων Η λειτουργία της αναπνοής είναι κατά βάση μια νευρομυϊκή λειτουργία. Ο βασικός ρυθμός της αναπνοής παράγεται στον προμήκη και στη γέφυρα (αναπνευστικό κέντρο) και τροποποιείται σε πολλαπλά επίπεδα, ώστε η τελική αναπνευστική ώση να ανταποκρίνεται στο μηχανικό έργο που πρέπει να εκτελέσουν οι αναπνευστικοί μύες για μια δεδομένη έκπτυξη του πνεύμονα και του θωρακικού τοιχώματος (Σχ.1) 5,6. Οι πιο πολλοί συγγραφείς διακρίνουν δύο βασικούς μηχανισμούς αναπνευστικής δυσλειτουργίας στα πλαίσια των ΝΜΝ: 1) τη βλάβη του πνευμονικού παρεγχύματος με κυρίαρχο εύρημα την υποξυγοναιμία 25 και 2) τη δυσλειτουργία του συστήματος της «αναπνευστικής αντλίας» με πρωταρχικό εύρημα την υπερκαπνία. Με τον όρο «αναπνευστική αντλία» εννοούμε τις σκελετικές δομές του θωρακικού τοιχώματος, τους αναπνευστικούς μυς και το κέντρο

3 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, ελέγχου της αναπνοής. Στην πλειοψηφία, πάντως, των ασθενών οι δύο μηχανισμοί συνυπάρχουν με μικτά κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα 7. Η προσβολή των αναπνευστικών μυών έχει άμεσο αντίκτυπο στο εύρος των αναπνευστικών κινήσεων και στην ανταλλαγή αερίων. Η μείωση της ισχύος των εισπνευστικών μυών ελαττώνει την έκπτυξη των πνευμόνων και το βάθος της αναπνοής προκαλώντας μείωση του αναπνεόμενου όγκου αέρα. Η χρόνια αναπνοή σε χαμηλούς πνευμονικούς όγκους οδηγεί σε ανεπαρκή αερισμό των κυψελίδων, σύμπτωση των τοιχωμάτων τους και δημιουργία ατελεκτασιών με τελικό αποτέλεσμα διαταραχές της σχέσης αερισμού-αιμάτωσης. Επιπλέον, η αδυναμία των εκπνευστικών μυών ελαττώνει σημαντικά την ικανότητα για δυνατό βήχα με συνέπεια την κατακράτηση εκκρίσεων στις αεροφόρες οδούς. Αυτές με τη σειρά τους αποφράσσουν τους μικρούς βρόγχους, μειώνουν την είσοδο αέρα και ευνοούν την ανάπτυξη παθολογικών μικροβιακών πληθυσμών με τελικό αποτέλεσμα τις συχνές πνευμονικές λοιμώξεις, οι οποίες σταδιακά οδηγούν στην εγκατάσταση χρόνιας διάμεσης πνευμονοπάθειας 8,9. Ένας άλλος παράγοντας που αυξάνει τη συχνότητα των πνευμονικών λοιμώξεων στους ασθενείς αυτούς είναι η χρόνια εισρόφηση μικροποσοτήτων φαρυγγικού και γαστρικού περιεχομένου. Οι εισροφήσεις αυτές μπορεί να οφείλονται σε διαταραχή του νευρικού μηχανισμού ελέγχου της κατάποσης (κέντρο κατάποσης στο εγκεφαλικό στέλεχος), σε ελάττωση του τόνου των τραχηλικών και φαρυγγικών μυών αλλά και να επιτείνονται από δυσαυτονομικά φαινόμενα που συνυπάρχουν με ορισμένα ΝΜΝ (π.χ. σύνδρομο Guillain-Barré) 10. Η χρόνια εισρόφηση φαρυγγικού και γαστρικού περιεχομένου διευκολύνει τον αποικισμό του κατώτερου αναπνευστικού με «ξένη» μικροβιακή χλωρίδα (βακτήρια του φάρυγγα και του οισοφάγου) και παράλληλα ευνοεί τη μεταφορά στους πνεύμονες γαστρικών και σιαλικών ενζύμων, καθώς και υγρών με όξινο ph. Όλα αυτά ασκούν διαβρωτική δράση στο πνευμονικό παρέγχυμα, διαταράσσουν τη λειτουργία των κροσσών, αυξάνουν την ποσότητα και το ιξώδες της παραγόμενης βλέννης, προκαλούν μαλάκυνση του τοιχώματος της τραχείας και των βρόγχων, επάγουν την έκφραση μεσολαβητών της φλεγμονής και γενικά απορρυθμίζουν τους τοπικούς αμυντικούς μηχανισμούς. Το τελικό αποτέλεσμα είναι η προδιάθεση στην ανάπτυξη υποτροπιαζουσών πνευμονικών λοιμώξεων, οι οποίες επιτείνουν την καταστροφή του πνευμονικού ιστού και δημιουργούν με τον τρόπο αυτόν ένα φαύλο κύκλο 11. Από όλα τα παραπάνω γίνεται αντιληπτό ότι οι αναπνευστικές λοιμώξεις αποτελούν βασικό μηχανισμό διαταραχής της αναπνευστικής λειτουργίας στα παιδιά με ΝΜΝ. (Σχ.2) Είναι χαρακτηριστικό ότι στους ασθενείς αυτούς μετά από μια λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού η αναπνευστική λειτουργία δύσκολα θα επανέλθει στα προ της λοίμωξης επίπεδα (επιτάχυνση της ήδη προϋπάρχουσας πτωτικής πορείας της αναπνευστικής λειτουργίας) 12, 13. Τα παιδιά με ΝΜΝ παρουσιάζουν επιπλέον σημαντικές μεταβολές στην ευενδοτότητα, το σχήμα και την κινητικότητα του θωρακικού κλωβού, οι οποίες μπορούν να επηρεάσουν την αναπνευστική λειτουργία. Συγκεκριμένα, έχει βρεθεί ότι σε παιδιά ηλικίας 3 μηνών έως 4 ετών που πάσχουν από διάφορα ΝΜΝ ο θωρακικός κλωβός έχει σημαντικά μεγαλύτερη ευενδοτότητα σε σύγκριση με τα υγιή συνομήλικα παιδιά (>2πλάσια). Η υψηλή ευενδοτότητα καθιστά το θωρακικό τοίχωμα λιγότερο ανθεκτικό στις αρνητικές ενδοθωρακικές πιέσεις που αναπτύσσονται κατά την εισπνοή με αποτέλεσμα να «καταρρέει» και να μετακινείται προς τα έσω αντί προς τα έξω 14. Αυτό αφενός αυξάνει το έργο των αναπνευστικών μυών και αφετέρου ελαττώνει την έκπτυξη των πνευμόνων μεγαλώνοντας τον κίνδυνο για δημιουργία ατελεκτασιών και για σκελετικές παραμορφώσεις. Αν, μάλιστα, ληφθεί υπόψην ότι το μεγαλύτερο μέρος των κυψελίδων (αναπνευστική επιφάνεια) αναπτύσσεται τα πρώτα 2 έτη μετά τη γέννηση, τότε γίνεται προφανές ότι αυτή η υπερβολικά μεγάλη ευενδοτότητα του θωρακικού κλωβού μπορεί να οδηγήσει σε μείωση των αναπνευστικών εφεδρειών ενός ατόμου με ΝΜΝ. Η αυξημένη ευενδοτότητα του θώρακα αποτελεί γνώρισμα όλων των παιδιών και αυτό που ουσιαστικά συμβαίνει στα παιδιά με ΝΜΝ είναι μια επίταση ενός κατά τα άλλα φυσιολογικού φαινομένου της παιδικής ηλικίας 14,15. Ωστόσο, με την πρόοδο της ηλικίας η κατάσταση αντιστρέφεται και έτσι σε εφήβους ή νεαρούς ενήλικες με ΝΜΝ η ευενδοτότητα του θωρακικού κλωβού είναι σημαντικά μικρότερη από το αναμενόμενο 16. Αυτή η ελάττωση οφείλεται συνήθως σε δυσκαμψία του θωρακικού τοιχώματος, αγκύλωση των μεσοσπονδύλιων και στερνοπλευρικών αρ-

4 250 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24, 4 ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΟ ΝΟΣΗΜΑ Σκελετικές Ανωμαλίες Γενικευμένη μυϊκού τόνου Διαταραχή προστατευτικών αντανακλαστικών ανώτερων αεραγωγών Περιορισμός της κινητικότητας του θωρακικού τοιχώματος ισχύς των αναπνευστικών μυών Ανεπαρκής Αερισμός Ανεπαρκής κάθαρση των αεροφόρων οδών Χρόνια εισρόφηση φαρυγγικού- γαστρικού περιεχομένου Προοδευτική εγκατάσταση αναπνευστικής ανεπάρκειας Βρογχοπνευμονικές Λοιμώξεις Οξεία Αναπνευστική Ανεπάρκεια Σχήμα 2. Παθοφυσιολογία Αναπνευστικής Δυσλειτουργίας σε παιδιά με ΝΜΝ Σχήµα 2:Παθοφυσιολογία Αναπνευστικής Δυσλειτουργίας σε παιδιά µε ΝΜΝ θρώσεων, κυφοσκολίωση και άλλες σκελετικές παραμορφώσεις, που είναι ιδιαιτέρως συχνές μεταξύ των ατόμων με ΝΜΝ και θα μπορούσαν εν μέρει να ερμηνευθούν από τη γενικότερη μυϊκή αδυναμία (π.χ. κυφοσκολίωση λόγω ανεπάρκειας των μεσοσπονδύλιων μυών). Το αποτέλεσμα είναι από τη μια να ελαττώνονται οι πνευμονικοί όγκοι και χωρητικότητες και από την άλλη να αυξάνονται οι ενδοπνευμονικές πιέσεις που απαιτούνται για τη διάταση των πνευμόνων, να αυξάνεται δηλαδή το αναπνευστικό έργο 17. Όσον αφορά τον κεντρικό μηχανισμό ελέγχου της αναπνοής, φαίνεται ότι στην πλειοψηφία των ασθενών με ΝΜΝ δεν θίγεται και η κεντρική αναπνευστική ώση παραμένει φυσιολογική. Αυτή η γνώση προέκυψε από τον προσδιορισμό της παραμέτρου p 100 που εκφράζει την πίεση που αναπτύσσεται στη στοματική κοιλότητα τα πρώτα 100 msec ήρεμης εισπνευστικής προσπάθειας έναντι αποφραγμένου αεραγωγού. Η παράμετρος p 100 δε διαφέρει σημαντικά μεταξύ υγιών ατόμων και ατόμων με ΝΜΝ. Παρόλα αυτά έχουν παρατηρηθεί μεταβολές στο είδος της απάντησης στα υποξαιμικά και υπερκαπνικά ερεθίσματα. Έτσι, ενώ σε υγιή άτομα αυξάνεται κυρίως ο αναπνεόμενος όγκος, οι ασθενείς με ΝΜΝ απαντούν με αύξηση της αναπνευστικής συχνότητας και με μικρή μόνο αύξηση του αναπνεόμενου όγκου (πιθανόν λόγω της αδυναμίας των αναπνευστικών μυών) 18. Σε γενικές γραμμές τα αναπνευστικά προβλήματα στους ασθενείς με ΝΜΝ εγκαθίστανται σταδιακά, μέσα σε διάστημα ετών και γίνονται κλινικά αντιληπτά για πρώτη φορά συνήθως σε περίπτωση οξείας αύξησης του μηχανικού φορτίου του αναπνευστικού συστήματος (π.χ. απόφραξη 26 αεραγωγών στα πλαίσια λοίμωξης με εκδήλωση αναπνευστικής δυσχέρειας) λόγω της υποκείμενης νευρομυϊκής ανεπάρκειας 4, 7. Στη μειοψηφία των ασθενών η προσβολή του αναπνευστικού είναι δυνατό να εμφανίζεται πρώιμα (συχνά με τη μορφή οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας) ή και να αποτελεί μεμονωμένο χαρακτηριστικό της νόσου, οπότε η

5 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, υποκείμενη διαταραχή διαφεύγει της διάγνωσης. Στην κατηγορία αυτή ανήκει η πλάγια μυατροφική σκλήρυνση με ταχεία εξέλιξη, ορισμένες μορφές βαριάς μυασθένειας και το σύνδρομο Guillain-Barré. Από τις οντότητες αυτές εκείνη που αφορά τα παιδιά και τους εφήβους είναι κατά κύριο λόγο το σύνδρομο Guillain-Barré, όπου υπολογίζεται ότι η συχνότητα προσβολής του αναπνευστικού εγγίζει το 15-20% των πασχόντων, από τους οποίους ένα σημαντικό ποσοστό θα χρειαστεί μηχανική υποστήριξη της αναπνοής 19,20. Η ακριβής ηλικία εμφάνισης των πρώτων αναπνευστικών προβλημάτων στα παιδιά με ΝΜΝ εξαρτάται κυρίως από τον ακριβή τύπο του υποκείμενου νευρομυϊκού νοσήματος. Έτσι, ένα βρέφος με νωτιαία μυϊκή ατροφία τύπου I θα εμφανίσει αναπνευστική δυσχέρεια εντός του πρώτου χρόνου της ζωής του, ενώ αντίθετα σε ένα αγόρι με μυϊκή δυστροφία Duchenne τα πρώτα αναπνευστικά προβλήματα θα εμφανιστούν κατά το τέλος της παιδικής ηλικίας (ηλικία καθήλωσης σε αναπηρικό αμαξίδιο) 21. Γενικά, οι περισσότερες έρευνες που αφορούν την αναπνευστική λειτουργία στα ΝΜΝ έχουν διεξαχθεί σε ασθενείς με Duchenne. Στη νόσο αυτή υπάρχει σαφής συσχέτιση μεταξύ επιπέδου κινητικότητας και αναπνευστικής λειτουργίας. Ειδικότερα, η 1 η μεγάλη έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργίας (σε σχετικά σύντομο διάστημα) παρατηρείται κατά την περίοδο λίγο πριν και λίγο μετά την απώλεια της ικανότητας για ελεύθερη βάδιση, οπότε και επιβάλλεται εντατικοποίηση της παρακολούθησης. Ωστόσο, αυτό δε μπορεί να γενικευθεί και στα υπόλοιπα ΝΜΝ. Για παράδειγμα, σε ορισμένες μορφές ζωνιαίας μυϊκής δυστροφίας μπορεί να διαπιστωθεί εκσεσημασμένη αναπνευστική δυσλειτουργία σε περιπατητικούς ασθενείς που διατηρούν ικανοποιητικό επίπεδο κινητικότητας. Το γεγονός αυτό καθιστά επιβεβλημένο τον προληπτικό έλεγχο της αναπνευστικής λειτουργίας σε τακτά διαστήματα (τουλάχιστον σε ετήσια βάση), ακόμη και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Η σημασία του προληπτικού ελέγχου, εκτός από την πρώιμη ανίχνευση αναπνευστικών διαταραχών, έγκειται και στην εξοικείωση των ασθενών με δομές παρακολούθησης και ιατρικές εξετάσεις που είναι απαραίτητες σε μεταγενέστερα στάδια της νόσου 22. Διαταραχές αναπνοής κατά τον ύπνο Υπολογίζεται ότι η συχνότητα των διαταραχών της αναπνοής κατά τον ύπνο (ΔΑΥ) σε παιδιά με ΝΜΝ ανέρχεται στο 27-62%. Αυτή η μεγάλη απόκλιση μπορεί να αποδοθεί στην ετερογένεια των ΝΜΝ. Οι ΔΑΥ που απαντώνται συχνότερα σε παιδιά και εφήβους με ΝΜΝ είναι ο υποαερισμός κατά τη διάρκεια του ύπνου (paco 2 50 mmhg για 25% της συνολικής διάρκειας του ύπνου) και τα επεισόδια άπνοιας (κεντρικής/αποφρακτικής) και υπόπνοιας. Ως άπνοια ορίζεται η πλήρης διακοπή της ροής του αέρα από τη μύτη και το στόμα για τουλάχιστον 2 αναπνευστικούς κύκλους, ενώ στην υπόπνοια η ροή του αέρα ελαττώνεται κατά 50% για τουλάχιστον 2 αναπνευστικούς κύκλους 23. Σε υγιή άτομα ο ύπνος συνδέεται με καταστολή του αναπνευστικού κέντρου (γίνεται μέγιστη στο στάδιο REM), η οποία οδηγεί σε μείωση του αερισμού κατά 1-2L/min, αύξηση της μερικής πίεσης CO 2 (paco 2 ) κατά 2-8 mmhg και μείωση της μερικής πίεσης O 2 (pao 2 ) κατά 2-7 mmhg. Συγχρόνως, με την έναρξη του ύπνου, ο μυϊκός τόνος ελαττώνεται (η ελάττωση γίνεται μέγιστη στο στάδιο REM), γεγονός που αυξάνει την τάση του ανώτερου αεραγωγού (το πιο εύκαμπτο τμήμα της αναπνευστικής οδού) για σύμπτυξη 24,25. Σε ασθενείς με ΝΜΝ η λειτουργία του αναπνευστικού κέντρου παραμένει φυσιολογική (πλην των εξαιρέσεων που αναφέρθηκαν ήδη). Αυτό που επηρεάζει καθοριστικά την ποιότητα του ύπνου στα άτομα αυτά είναι η ισχύς των αναπνευστικών μυών. Ειδικότερα, στους ασθενείς με ΝΜΝ ο μειωμένος τόνος των διαστολέων μυών του φάρυγγα, στα πλαίσια της γενικότερης μυϊκής αδυναμίας, επιτείνει την τάση του ανώτερου αεραγωγού για σύγκλειση και αυξάνει την πιθανότητα για εμφάνιση αποφρακτικής άπνοιας/υπόπνοιας. Επίσης, οι ΔΑΥ σε παιδιά και εφήβους με ΝΜΝ επηρεάζονται και από επιπρόσθετα προβλήματα που είτε συνυπάρχουν συχνά στους ασθενείς αυτούς (π.χ. παχυσαρκία, κυφοσκολίωση, κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες) είτε αποτελούν συνήθη χαρακτηριστικά στη μικρή ηλικία (π.χ. υπερτροφία αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων) 26,27. Σε κάθε περίπτωση, το φάσμα των ΔΑΥ που θα παρουσιάσουν τα άτομα με ΝΜΝ εξαρτάται κατά κύριο λόγο από τον ακριβή τύπο του νοσήματος (Πίν. 1) αλλά και από τη χρονική σειρά προσβολής των διαφόρων μυϊκών ομάδων. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η μυϊκή δυστροφία Duchenne, η οποία έχει μελετηθεί εκτενώς ως προς τις ΔΑΥ που εμφανίζουν οι ασθενείς. Αρχικά και για όσο το διάφραγμα διατηρεί

6 252 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24, 4 Πίνακας 1: Ορισμένα από τα πιο γνωστά Νευρομυϊκά Νοσήματα και οι συνήθεις συνοδές Διαταραχές Αναπνοής κατά τον Ύπνο. Νόσημα Επίπεδο Βλάβης Διαταραχές αναπνοής κατά τον ύπνο Εγκεφαλική Παράλυση Άνω κινητικός νευρώνας ΚΑ, ΣΑΑΥ Arnold-Chiari (1, 2) Εγκεφαλικό στέλεχος ΚΑ, ΣΑΑΥ Νωτιαίες μυϊκές ατροφίες (I, II, III) Περιφερικός κινητικός νευρώνας ΣΑΑΥ, υποαερισμός Charcot-Marie Tooth Περιφερικά Νεύρα ΣΑΑΥ, υποαερισμός Guillain-Barré Περιφερικά Νεύρα Υποαερισμός Μυασθένεια (Gravis, συγγενής) Νευρομυϊκή σύναψη ΣΑΑΥ, υποαερισμός Μυϊκές Δυστροφίες (Duchenne, Becker) Μύες ΣΑΑΥ, υποαερισμός Μυοτονική Δυστροφία (τύπου 1 και 2) Μύες ΚΑ, ΣΑΑΥ, υποαερισμός Μυοπάθειες (μεταβολικές, φλεγμονώδεις, αδιευκρίνιστης αιτιολογίας) Μύες ΚΑ, ΣΑΑΥ, υποαερισμός ΚΑ: Κεντρικές Άπνοιες, ΣΑΑΥ: Σύνδρομο Αποφρακτικής Άπνοιας Ύπνου ικανοποιητική συσταλτικότητα, ενώ η ισχύς των διαστολέων μυών του φάρυγγα μειώνεται, οι αρνητικές ενδοθωρακικές πιέσεις κατά την εισπνοή προκαλούν σύμπτωση των τοιχωμάτων του ανώτερου αεραγωγού με αποτέλεσμα την εμφάνιση αποφρακτικής άπνοιας. Αντίθετα, σε μεταγενέστερα στάδια, όταν και η ισχύς του διαφράγματος θα έχει μειωθεί, οι αναπτυσσόμενες αρνητικές πιέσεις δεν θα είναι αρκετά ισχυρές, ώστε να προκαλέσουν πλήρη σύγκλειση του φάρυγγα. Έτσι, οι ΔΑΥ που παρατηρούνται είναι η υπόπνοια και ο υποαερισμός 23, 28. Σε γενικές γραμμές, στους ασθενείς με ΝΜΝ η ελαττωμένη μυϊκή δραστηριότητα, που ούτως ή άλλως χαρακτηρίζει τον ύπνο, επιτείνεται και σε συνδυασμό με τη μειωμένη αναπνευστική ώση κατά τον ύπνο οδηγεί στην εμφάνιση υπερκαπνίας, αρχικά στη φάση REM, η οποία στη συνέχεια επεκτείνεται στα βαθύτερα στάδια του NREM ύπνου και πολύ αργότερα εγκαθίσταται και κατά την εγρήγορση. Άρα, η ανεύρεση σημείων και συμπτωμάτων ενδεικτικών ΔΑΥ σε ασθενείς με ΝΜΝ αποτελεί πρώιμη ένδειξη επιβάρυνσης του αναπνευστικού συστήματος, πολύ πριν εμφανιστούν ημερήσια αναπνευστικά προβλήματα 23,26,29. Εκτίμηση της αναπνευστικής λειτουργίας 1. Λήψη ιστορικού Τα παιδιά με ΝΜΝ χρειάζονται τακτική ιατρική παρακολούθηση από εξειδικευμένο ιατρικό προσωπικό και καταγραφή όλων των αναφερόμενων συμπτωμάτων, καθώς και κάθε πιθανής μεταβολής στη βαρύτητα της νόσου. Συγκεκριμένα, όσον αφορά το αναπνευστικό σύστημα, ένα καλό ιστορικό περιλαμβάνει καταγραφή όλων των αναπνευστικών προβλημάτων, της συχνότητας και της βαρύτητας των αναπνευστικών λοιμώξεων, καθώς και συμπτωμάτων που φαινομενικά δεν έχουν σχέση με το αναπνευστικό αλλά μπορεί να σημαίνουν δυσλειτουργία του. Τέτοια συμπτώματα είναι η δυσφαγία, η δυσκαταποσία, η σιελόρροια, η δυσαρθρία, που είναι δυνατό να συνδέονται με διαταραχή των αντανακλαστικών του ανώτερου αεραγωγού και με ανεπάρκεια των τραχηλικών μυών και των μυών που διατηρούν ανοιχτές τις ανώτερες αεροφόρες οδούς. Επίσης, πρέπει να αναζητώνται συμπτώματα που υποδηλώνουν ΔΑΥ, όπως η ρεγχώδης αναπνοή κατά τον ύπνο, οι συχνές αφυπνίσεις, η νυχτερινή ενούρηση, η έντονη νυχτερινή εφίδρωση, οι περίεργες στάσεις του σώματος κατά τον ύπνο, οι πρωινοί πονοκέφαλοι και η υπνηλία στη διάρκεια της ημέρας. Μεγάλη σημασία έχει και η συνύπαρξη σκελετικών προβλημάτων που μπορεί να επηρεάζουν την αναπνευστική λειτουργία του ασθενούς 30,31. Μια άλλη παράμετρος που πρέπει να ελέγχεται σε κάθε επίσκεψη του ασθενούς είναι το βάρος του, καθώς η υπερβολική αύξηση του βάρους (παχυσαρκία) επιβαρύνει περαιτέρω την αναπνευστική λειτουργία (περιοριστικού τύπου διαταραχή) και περιορίζει την κινητικότητα, ενώ η υπερβολική μείωση του βάρους (απίσχναση) συνεπάγεται σημαντική απώλεια μυϊκής μάζας. Πρέπει, επίσης, να

7 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, τονιστεί ότι σε ορισμένα ΝΜΝ (π.χ. στις νωτιαίες μυϊκές ατροφίες), παρόλο που ο δείκτης μάζας σώματος βρίσκεται σε πολλούς ασθενείς στα κατώτερα φυσιολογικά επίπεδα (στα όρια της 3 ης Ε.Θ.), παρατηρείται υπεροχή του λιπώδους ιστού έναντι της μυϊκής μάζας με αποτέλεσμα οι ασθενείς αυτοί να είναι επιρρεπείς στην ανάπτυξη παχυσαρκίας. Από την άλλη, η μεγάλη μείωση του βάρους σε έναν ασθενή που διατρέφεται φυσιολογικά μπορεί να υποδηλώνει επιβάρυνση του αναπνευστικού συστήματος, καθώς περισσότερη ενέργεια και θερμίδες καταναλώνονται για την επιτέλεση της αναπνευστικής λειτουργίας 17,32,33. Γενικά, αυτό που θα πρέπει συνεχώς να έχει κατά νου ο θεράπων ιατρός των παιδιών αυτών είναι ότι συχνά μη ειδικά συμπτώματα, όπως η εύκολη κόπωση, η απώλεια βάρους, ο ανήσυχος ύπνος, που πολλές φορές υποτιμώνται, είναι δυνατό να υποδηλώνουν σημαντική μείωση της αναπνευστικής λειτουργίας. 2. Κλινική εκτίμηση Η λήψη ιστορικού ακολουθείται από κλινική εξέταση του αναπνευστικού συστήματος, η οποία περιλαμβάνει ακρόαση των πνευμονικών πεδίων, προσεκτική παρατήρηση του τρόπου αναπνοής και αναζήτηση σημείων παράδοξης αναπνοής. Ειδικότερα, η ύπαρξη εκσεσημασμένης κοιλιακής αναπνοής υποδηλώνει μείωση της ισχύος των μεσοπλεύριων μυών και μεγαλύτερη συμμετοχή του διαφράγματος στην αναπνευστική λειτουργία. Επίσης, κατά τη φυσιολογική αναπνοή στη φάση της εισπνοής η έκπτυξη του θώρακα συνοδεύεται από αύξηση της προσθιοπίσθιας διαμέτρου της κοιλίας (σύγχρονη αναπνοή). Η ύπαρξη θωρακοκοιλιακής ασυνέργειας συνδέεται με έκπτωση της ισχύος είτε των μεσοπλεύριων μυών (ο θωρακικός κλωβός κινείται προς τα έσω στην εισπνοή) είτε του διαφράγματος (το κοιλιακό τοίχωμα κινείται προς τα έσω στην εισπνοή). Παράλληλα, η ασυνέργεια θωρακοκοιλιακής αναπνοής σε συνδυασμό με ευρήματα όπως η χρήση των επικουρικών εκπνευστικών μυών, οι επιπόλαιες αναπνευστικές κινήσεις και η ορθόπνοια μπορεί να είναι ενδεικτική επικείμενης οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας 4,16, Εργαστηριακές εξετάσεις Οι εργαστηριακές μέθοδοι εκτίμησης της αναπνευστικής λειτουργίας στους ασθενείς αυτούς περιλαμβάνουν τη μέτρηση των pao 2 και paco 2 στο αρτηριακό αίμα ή λιγότερο επεμβατικά τη μέτρηση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης με το παλμικό οξύμετρο (SaO 2 ) και του τελοεκπνευστικού CO 2 (ETCO 2 ) με τη χρήση καπνογράφου 16. Επίσης, σε ασθενείς που είναι συνεργάσιμοι (>5 ετών) είναι απαραίτητη η διενέργεια σπιρομέτρησης, που μπορεί να δώσει μια πολύ καλή εικόνα της αναπνευστικής λειτουργίας. Οι ασθενείς με ΝΜΝ παρουσιάζουν κατά κανόνα στη σπιρομέτρηση περιοριστικές διαταραχές εξωπαρεγχυματικού τύπου και τα ακριβή ευρήματα εξαρτώνται από τη συνύπαρξη ή όχι σκελετικών προβλημάτων, καθώς και από το αν η αναπνευστική δυσλειτουργία παρατηρείται στην εισπνοή ή και στις δύο φάσεις της αναπνοής. Σε ασθενείς με ΝΜΝ στους οποίους η αναπνευστική δυσλειτουργία οφείλεται κυρίως σε παρεγχυματική βλάβη από τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια πνευμονικών λοιμώξεων, τα ευρήματα στη σπιρομέτρηση θα έχουν εικόνα περιοριστικής νόσου παρεγχυματικού τύπου. Χρήσιμος είναι, επίσης, και ο προσδιορισμός της μέγιστης εκπνευστικής ροής (peak expiratory flow-pef) και της μέγιστης ροής βήχα (peak cough flow-pcf) 35,36. Ακτινογραφία θώρακα είναι απαραίτητη κατά την αρχική επίσκεψη του ασθενούς (ακτινογραφία αναφοράς) αλλά και κάθε φορά που ο θεράπων ιατρός το θεωρήσει σκόπιμο (σε συνδυασμό και με πιο εξειδικευμένες απεικονιστικές εξετάσεις), προκειμένου να εκτιμηθεί η έκταση και η βαρύτητα της πνευμονικής νόσου αλλά και να διερευνηθεί η ύπαρξη σκελετικών προβλημάτων (π.χ. κυφοσκολίωση) 4. Στη σκολίωση ανεύρεση γωνίας Cobb του κυρτώματος ο σημαίνει ότι η πνευμονική λειτουργία έχει αρχίσει να επηρεάζεται, ενώ γωνία Cobb >90 o συνδέεται με έκδηλη περιοριστική διαταραχή. Επίσης, πρέπει να τονιστεί ότι στην κυφοσκολίωση η κυφωτική παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης δρα αθροιστικά με τη σκολιωτική ως προς την επιβάρυνση της αναπνευστικής λειτουργίας 17, Προσδιορισμός της μυϊκής ισχύος Ιδιαίτερο ενδιαφέρον (στους ασθενείς που μπορούν να συνεργαστούν) παρουσιάζει και η μέτρηση της ισχύος των αναπνευστικών μυών. Αυτό μπορεί να γίνει με τον προσδιορισμό της μέγιστης εισπνευστικής πίεσης (Maximal Inspiratory Pressure, MIP), που ορίζεται ως η πίεση που αναπτύσσεται στη στοματική κοιλότητα, όταν ένας ασθενής, αφού έχει εκπνεύσει πλήρως μέχρι τον υπολειπόμενο όγκο (Residual Volume, RV) ή εναλλακτικά μέχρι τη λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα (Functional Residual Capacity, FRC),

8 254 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24, 4 Φυσιολογική Αναπνευστική Λειτουργία FCV<40%pred Διαταραχές Αναπνοής κατά τον REM ύπνο Διαταραχές Αναπνοής σε όλη τη διάρκεια του ύπνου(rem και NREM) Λοιμώξεις Κατώτερου Αναπνευστικού FCV<20%pred Ημερήσια Συμπτώματα Αναπνευστικής Δυσλειτουργίας Χρόνια Αναπνευστική Ανεπάρκεια Οξεία Αναπνευστική Ανεπάρκεια Σχήμα 3. Εξέλιξη της Αναπνευστικής Λειτουργίας σε ασθενείς με ΝΜΝ Σχήµα 3:Εξέλιξη της Αναπνευστικής Λειτουργίας σε ασθενείς µε ΝΜΝ επιχειρεί μέγιστη εισπνευστική προσπάθεια δι και να εκτιμηθεί η βαρύτητά τους. Σε περίπτωση αποφραγμένου αεραγωγού. Με παρόμοιο τρόπο ορίζεται και η μέγιστη εκπνευστική πίεση ασθενή, μπορεί εναλλακτικά να πραγματοποιη- που αυτό δεν είναι εφικτό ή επιθυμητό από τον (Maximal Expiratory Pressure, MEP) ως η πίεση θεί ολονύχτια καταγραφή SaO 2 και ETCO 2. Γενικά, που αναπτύσσεται στη στοματική κοιλότητα, όταν δεν υπάρχουν σαφή κριτήρια για το πότε πρέπει ένας ασθενής, αφού έχει εισπνεύσει μέχρι την ολική πνευμονική χωρητικότητα (Total Lung Capac- Ωστόσο, η παρουσία συμπτωμάτων (νυχτερινών να διενεργείται μελέτη ύπνου σε άτομα με ΝΜΝ. ity, TLC), επιχειρεί μέγιστη εκπνευστική προσπάθεια διά κλειστού αεραγωγού. Μπορεί, επίσης, να τα ύπνου, καθώς και η διαπιστωμένη πτώση της και ημερησίων) που υποδηλώνουν κακή ποιότη- χρησιμοποιηθεί και η παράμετρος πηλίκο τάσηςχρόνου (tension time index, TTI), η οποία προσ- κλινικά κριτήρια και καθιστούν απαραίτητη τη με- αναπνευστικής λειτουργίας αποτελούν ισχυρά διορίζεται είτε μόνο για το διάφραγμα (TTI di ) είτε λέτη ύπνου 22, 39. Επιπλέον, η Αμερικάνικη Εταιρεία για το σύνολο των αναπνευστικών μυών (TTI mus ). Θώρακος προτείνει να διενεργείται μελέτη ύπνου Επειδή ο προσδιορισμός του TTI di είναι επεμβατική στους ασθενείς με μυϊκή δυστροφία Duchenne μέθοδος και απαιτεί την τοποθέτηση οισοφαγικού μία φορά ανά έτος από τη στιγμή που θα καθηλωθούν σε αναπηρικό αμαξίδιο 31. Ως προς τη συσχέ- και γαστρικού καθετήρα, υπολογίζεται συνήθως ο TTI mus. Ο υπολογισμός του βασίζεται στον προσδιορισμό της μέσης πίεσης που αναπτύσσεται στη μονικών δοκιμασιών με την πιθανότητα ύπαρξης τιση των αποτελεσμάτων των λειτουργικών πνευ- στοματική κοιλότητα κατά τη διάρκεια μιας ήρεμης εισπνοής έναντι αποφραγμένου αεραγωγού. φτωχή μόνο συσχέτιση μεταξύ τους. Παρόλα αυτά, ΔΑΥ, τα μέχρι τώρα δεδομένα δείχνουν ότι υπάρχει Ουσιαστικά, πρόκειται για την παράμετρο p 100 που σε περίπτωση που η βίαιη ζωτική χωρητικότητα προαναφέρθηκε, επεκτεινόμενη μέχρι το τέλος (Forced Vital Capacity, FVC) είναι <40% της προβλεπόμενης τιμής, ETCO 2 της εισπνοής 7, 17, 38. >45mmHg ή SaO 2 <95% 5. Ανίχνευση διαταραχών του ύπνου Σε ασθενείς με ΝΜΝ και υποψία ύπαρξης ΔΑΥ θα πρέπει να διενεργείται ολονύχτια πολυκαταγραφική μελέτη ύπνου (ακόμη και κατ οίκον), προκειμένου να διαπιστωθεί η παρουσία τους κατά την εγρήγορση σε απουσία 27 αναπνευστικής λοίμωξης, τότε η ύπαρξη ΔΑΥ θεωρείται πολύ πιθανή και η διενέργεια μελέτης ύπνου καθίσταται επιβεβλημένη (Σχ. 3) 22,23,39.

9 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, Αντιμετώπιση των αναπνευστικών προβλημάτων Η σωστή φροντίδα του αναπνευστικού συστήματος και η έγκαιρη αντιμετώπιση των αναπνευστικών προβλημάτων που προκύπτουν έχει αυξήσει σημαντικά το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών με ΝΜΝ, βελτιώνοντας παράλληλα και την ποιότητα ζωής τους Αντιμετώπιση αναπνευστικών λοιμώξεων-διαχείριση βήχα Όσον αφορά την πρόληψη των αναπνευστικών λοιμώξεων, συστήνεται στα παιδιά αυτά, πέραν των υποχρεωτικών εμβολιασμών, να γίνεται επιπλέον το ετήσιο αντιγριπικό εμβόλιο σε παιδιά >6 μηνών και το 23-δύναμο πολυσακχαριδικό αντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιο σε παιδιά >2 ετών (με την προϋπόθεση ότι έχει ολοκληρωθεί ο εμβολιασμός με το συζευγμένο αντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιο). Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται σε περίπτωση λήψης στεροειδών (π.χ. στη νόσο Duchenne) λόγω πιθανής μειωμένης απαντητικότητας των εμβολίων. Επίσης, βρέφη με ΝΜΝ μπορούν να επωφεληθούν από το μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του RSV 41,42. Γενικά, στα άτομα με ΝΜΝ ο θεράπων ιατρός οφείλει να είναι περισσότερο «επιθετικός» στην αντιμετώπιση των λοιμώξεων του αναπνευστικού (Πίν. 2), χορηγώντας έγκαιρα αντιβιοτική αγωγή. Ειδικότερα, αντιβίωση θα πρέπει να χορηγείται, ακόμη και απουσία ενδείξεων μικροβιακής λοίμωξης, όταν SaO 2 <95% σε συνθήκες δωματίου. Η χρήση βλεννολυτικών φαρμάκων περιορίζεται σε εκείνους τους ασθενείς που διατηρούν καλή ικανότητα βήχα, ενώ στους υπόλοιπους μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνο σε συνδυασμό με τεχνικές υποβοήθησης του βήχα (βλ. παρακάτω). Η χρήση βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων (π.χ. β 2 αγωνιστές, αντιχολινεργικά) έχει ουσιαστικό αποτέλεσμα κυρίως στα παιδιά και τους εφήβους με ιστορικό άσθματος/συρίττουσας αναπνοής 22,43. Ένα συχνό πρόβλημα στους ασθενείς με ΝΜΝ είναι η μειωμένη ικανότητα βήχα (στα πλαίσια της γενικότερης μείωσης της μυϊκής ισχύος), η οποία οδηγεί σε μειωμένη ικανότητα αποβολής των εκκρίσεων με αποτέλεσμα αυξημένη συχνότητα αναπνευστικών λοιμώξεων και μεγαλύτερη δυσκολία του αναπνευστικού συστήματος να ανταποκριθεί στο αυξημένο μηχανικό φορτίο που συνεπάγεται η λοίμωξη 12. Σε ενήλικες ασθενείς με μέγιστη ροή βήχα (PCF) <270L/min (παρουσία λοίμωξης) ή <160L/min (απουσία λοίμωξης) η ικανότητα για βήχα κρίνεται αναποτελεσματική και προτείνεται η μηχανική υποβοήθησή του. Οι παραπάνω τιμές δεν ανταποκρίνονται στα δεδομένα των παιδιών και των εφήβων και συγχρόνως δεν υπάρχει ικανοποιητικός αριθμός ερευνών, ώστε να μπορούν να θεσπιστούν ξεχωριστές τιμές αναφοράς για αυτές τις ηλικιακές ομάδες. Ωστόσο, τιμές FVC<40% της προβλεπόμενης ή απόλυτες τιμές FVC<1,25L επιβάλλουν τη χρήση τεχνικών κινητοποίησης των βρογχικών εκκρίσεων και τεχνικών υποβοήθησης του βήχα. Σε πολύ μικρές ηλικίες, που οι παραπάνω εξετάσεις δεν μπορούν να πραγματοποιηθούν, πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν το ιστορικό του παιδιού και η εκτίμηση των γονέων για την αποτελεσματικότητα του βήχα του παιδιού τους 44. H κινητοποίηση των εκκρίσεων μπορεί να γίνει με την κλασική αναπνευστική φυσικοθεραπεία από εξειδικευμένο προσωπικό, με παροχέτευση με τη βοήθεια κατάλληλης θέσης του σώματος (postural drainage) στο βαθμό που αυτό είναι καλά ανεκτό από τον ασθενή (οι ασθενείς με μειωμένη διαφραγματική ισχύ συνήθως αδυνατούν να ανεχθούν τη θέση Trendelenberg), με αναρρόφηση των εκκρίσεων μέσω της ρινο-φαρυγγικής οδού (με διασωλήνωση-βρογχοσκόπηση), καθώς και με Πίνακας 2: Γενικές κατευθύνσεις για την αντιμετώπιση των αναπνευστικών λοιμώξεων σε ασθενείς με ΝΜΝ Έγκαιρη προσέλευση στον ειδικό ιατρό Ευκολότερη έναρξη αντιβιοτικής αγωγής (σε σύγκριση με άλλους ασθενείς) Φαρμακευτική αγωγή κατά την κρίση του ιατρού (ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΤΑ ΒΛΕΝΝΟΛΥΤΙΚΑ) Μηχανική υποστήριξη του βήχα (όπου χρειάζεται) Τεχνικές αποβολής των βρογχικών εκκρίσεων (όπου χρειάζεται) Επίταση της αναπνευστικής φυσιοθεραπείας τις ημέρες της λοίμωξης Συχνότερη εφαρμογή του μηχανικού αερισμού τις ημέρες της λοίμωξης Έναρξη μηχανικού αερισμού (όταν χρειάζεται)

10 256 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24, 4 τεχνικές που περιλαμβάνουν δονήσεις του θωρακικού τοιχώματος με ειδικά όργανα 4,7,31,45,46. Σημαντική είναι, όμως, και η θέση που κατέχουν οι τεχνικές υποβοήθησης του βήχα στην αντιμετώπιση των λοιμώξεων. Σε αυτές ανήκει το σύστημα εμφύσησης και εκφύσησης μέσω ειδικών συσκευών (Cough Assist devices) 47. Το ποια από τις παραπάνω μεθόδους θα επιλεγεί για κάθε ασθενή εξαρτάται από το είδος του νοσήματος, το υπόβαθρο της αναπνευστικής λειτουργίας, την ποσότητα των παραγόμενων εκκρίσεων και το βαθμό συμμόρφωσης-συνεργασίας. 2. Μηχανικός αερισμός Η ευρεία εφαρμογή μηχανικού αερισμού (ΜΑ), επεμβατικού-εμα και μη επεμβατικού-με- ΜΑ στους ασθενείς με ΝΜΝ αποτέλεσε πραγματική επανάσταση, αυξάνοντας την επιβίωση των ασθενών και αλλάζοντας σε πολλές περιπτώσεις τη φυσική πορεία της νόσου. Χαρακτηριστικά, στη δεκαετία του '60 ο μέσος όρος ζωής των ασθενών με νόσο Duchenne ήταν ~14 χρόνια. Αντίθετα, στο διάστημα μεταξύ των ασθενών με Duchenne που έκαναν χρήση ΜΑ ο μέσος όρος ζωής ανήλθε στα 25 έτη 48. Παράλληλα, αυξάνεται διαρκώς ο αριθμός των ασθενών με νόσο Duchenne που ξεπερνούν την 3 η δεκαετία ζωής και φτάνουν μέχρι και την 4 η 49. Εκτιμάται ότι παγκοσμίως το 1/3 των ασθενών που κάνουν χρήση ΜΑ είναι ασθενείς με ΝΜΝ με ευρεία διακύμανση μεταξύ των χωρών της Ευρώπης 50. Η μορφή ΜΑ που χρησιμοποιείται κατά κύριο λόγο στους ασθενείς με ΝΜΝ είναι οι συσκευές διφασικής θετικής πίεσης (Bi-level Positive Airway Pressure-BiPAP), οι οποίες χορηγούν θετική πίεση στην εκπνοή που εναλλάσσεται κυκλικά με μια υψηλότερη πίεση, η οποία υποστηρίζει την εισπνοή. Ο αερισμός με συσκευές BiPAP μπορεί να γίνει είτε μη επεμβατικά μέσω ρινικής μάσκας ή μάσκας προσώπου είτε επεμβατικά μέσω τραχειοστομίας. Στο κύκλωμα των συσκευών BiPAP μπορούν να χορηγηθούν και νεφελοποιημένα φάρμακα (βρογχοδιασταλτικά, αντιβίωση) 51. Διεθνώς δεν υπάρχουν συγκεκριμένες οδηγίες και σαφή κριτήρια σχετικά με την έναρξη ΜΑ. Ωστόσο, οι πιο πολλές έρευνες συμφωνούν ότι η ύπαρξη νυχτερινού υποαερισμού αποτελεί ισχυρό κριτήριο για την εφαρμογή ΜΕΜΑ, αρχικά κατά τη διάρκεια του ύπνου, ακόμη και χωρίς σαφή κλινικά (ημερήσια ή νυχτερινά) σημεία και συμπτώματα, όπως ημερήσια υπερκαπνία, κακή ποιότητα ύπνου, επαναλαμβανόμενες πνευμονικές λοιμώξεις. Εξάλλου, υπολογίζεται ότι η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με ΝΜΝ με διαπιστωμένο νυχτερινό υποαερισμό, αν δεν αρχίσει ΜΕΜΑ θα έχει εμφανίσει κάποιο από τα προαναφερθέντα συμπτώματα εντός 1-2 ετών. Πιο συγκεκριμένα, ΔΑΥ που συνιστούν λόγο για έναρξη ΜΕΜΑ είναι i) ο νυχτερινός υποαερισμός, ii) δείκτης απνοιών-υποπνοιών (Apnea-Hypopnea Index, AHI)>10 ανά ώρα ύπνου και iii) >4 επεισόδια SaO 2 <92% ανά ώρα ύπνου ή >4 επεισόδια μείωσης του SaO 2 4% ανά ώρα ύπνου 22,40,52. H αναμονή και η έναρξη ΜΕΜΑ μετά την εγκατάσταση ημερήσιας υπερκαπνίας θεωρείται λάθος τακτική που μπορεί τελικά να ενέχει κινδύνους για την υγεία του ασθενούς, καθώς είναι δυνατό να οδηγήσει σε απώλεια σημαντικού μέρους της αναπνευστικής λειτουργίας και σε εγκατάσταση αναπνευστικής ανεπάρκειας σε σύντομο χρονικό διάστημα. Γενικά, τα υπάρχοντα δεδομένα δείχνουν ότι η εφαρμογή ΜΕΜΑ κατά τη διάρκεια του ύπνου δε βελτιώνει μόνο τις παραμέτρους του ύπνου αλλά παράλληλα ασκεί θετική επίδραση στις μερικές πιέσεις των αερίων του αίματος και κατά την εγρήγορση. Αυτό αποδίδεται στο γεγονός ότι ο ΜΕΜΑ, πέρα από την επίδρασή του στη μηχανική του αναπνευστικού συστήματος, αυξάνει την ευαισθησία των χημειοϋποδοχέων στις μεταβολές των επιπέδων του CO Επιπλέον, είναι αξιοσημείωτη η προστατευτική δράση που ασκεί ο ΜΕΜΑ στο καρδιαγγειακό σύστημα, μειώνοντας τον κίνδυνο μυοκαρδιοπάθειας (συχνή επιπλοκή σε πολλά ΝΜΝ) 54. Η προοδευτική και εκφυλιστική πορεία των ΝΜΝ έχει ως αποτέλεσμα μετά από χρονικό διάστημα που ποικίλλει ανάλογα με τον τύπο του νοσήματος ο ΜΕΜΑ κατά τη διάρκεια του ύπνου να είναι ανεπαρκής για την υποστήριξη της αναπνευστικής λειτουργίας. Ασθενείς που χρειάζονται το ΜΕΜΑ για > 20 ώρες/ημέρα θεωρούνται εξαρτώμενοι από τον αναπνευστήρα. Επιπλέον, όταν, παρά τη συνδυασμένη χρήση ΜΕΜΑ και τεχνικών υποβοήθησης του βήχα, ο SaO 2 δε διατηρείται >95%, τότε ο κίνδυνος εμφάνισης οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας είναι μεγάλος και στην περίπτωση αυτή ο θεράπων ιατρός μπορεί να προτείνει την επεμβατική υποστήριξη της αναπνοής μέσω τραχειοστομίας. Ωστόσο, η τραχειοστομία δεν αποτελεί οπωσδήποτε την καταλληλότερη θεραπευτική επιλογή, καθώς απαιτεί καθημερινή και εντατική κατ οίκον φροντίδα, συ-

11 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, νοδεύεται από επιπλοκές (π.χ. αιμορραγίες) και συναντά συχνά την απροθυμία των ασθενών και των οικογενειών τους 40,55,56. Όσον αφορά την οξυγονοθεραπεία σε ασθενείς με ΝΜΝ, είναι ιδιαιτέρως χρήσιμη σε περιπτώσεις σοβαρού αποκορεσμού (π.χ. στα πλαίσια κάποιας λοίμωξης), ωστόσο θα πρέπει να εφαρμόζεται με φειδώ, καθώς η υπερβολική χρήση Ο 2 είναι δυνατό να προκαλέσει καταστολή του αναπνευστικού κέντρου και υπερκαπνία ή ακόμη και να αποκρύψει την πραγματική αιτία υποξυγοναιμίας (π.χ. κατακράτηση εκκρίσεων, υποαερισμός) 4,22. Δύο βασικοί παράγοντες που καθορίζουν τη συμμόρφωση του ασθενούς στο ΜΕΜΑ και επομένως την επιτυχία του είναι η καταλληλότητα της μάσκας και ο συγχρονισμός ασθενούς-αναπνευστήρα. Μια μάσκα που δεν ταιριάζει στο πρόσωπο του ασθενούς μπορεί να προκαλέσει την άρνηση της εφαρμογής του ΜΕΜΑ, ενώ η ακατάλληλη εφαρμογή της μπορεί να μειώσει την απόδοση του αναπνευστήρα. Για το λόγο αυτό πριν από την εφαρμογή της μάσκας είναι απαραίτητο να γίνουν δοκιμές διαφόρων μεγεθών και τύπων, ώστε να βρεθεί η κατάλληλη για κάθε ασθενή 57. Πέρα από τα συνήθη προβλήματα που συνοδεύουν την εφαρμογή του ΜΕΜΑ (κακή ρύθμιση των παραμέτρων του αναπνευστήρα, διαφυγές από τη μάσκα, ερεθισμός του δέρματος στα σημεία εφαρμογής της μάσκας, ερεθισμός των οφθαλμών, βήχας λόγω ξήρανσης και ψύξης των αεραγωγών, πνευμοθώρακας) και είναι κοινά και στους ενήλικες, υπάρχουν ορισμένες ιδιαιτερότητες που αφορούν την παιδική ηλικία και σχετίζονται με το γεγονός ότι η διάπλαση του προσώπου δεν έχει ακόμη ολοκληρωθεί 58. Πιο συγκεκριμένα, το πρόσωπο ενός παιδιού ηλικίας 3-4 ετών έχει φτάσει στο ~60% του τελικού του μεγέθους, ενώ στην ηλικία των 10 ετών εγγίζει το 90%. Οι υψηλές πιέσεις που ασκούν οι μάσκες ΜΕΜΑ έχουν κατά κανόνα κατεύθυνση αντίθετη από αυτήν των δυνάμεων που προάγουν τη διάπλαση και την αύξηση του μεγέθους του προσώπου και είναι δυνατό να προκαλέσουν παραμορφώσεις, όπως επιπέδωση των δομών του σπλαγχνικού κρανίου, δυσπλασίες της άνω γνάθου και ορθοδοντικά προβλήματα. Οι παραμορφώσεις αυτές με τη σειρά τους δυσχεραίνουν τις λειτουργίες της αναπνοής και της κατάποσης και επιδεινώνουν τα ήδη υπάρχοντα αναπνευστικά προβλήματα. Για το λόγο αυτό στην παιδική ηλικία συστήνεται η χρήση μασκών ειδικά σχεδιασμένων για παιδικά πρόσωπα και κατά προτίμηση σχεδιασμένες κατά τα πρότυπα κάθε παιδιού ξεχωριστά. Τέτοιου είδους μάσκες, όμως, δεν διατίθενται σε ευρεία κλίμακα στην αγορά ακόμη και μεγάλων Ευρωπαϊκών χωρών. Επίσης, κατά την εφαρμογή ΜΕΜΑ στην παιδική ηλικία είναι απαραίτητη η τακτική ορθοδοντική παρακολούθηση 59,60. Παρόλο που η σημασία του ΜΑ για τη διαφύλαξη της αναπνευστικής λειτουργίας είναι αδιαμφισβήτητη, η εφαρμογή του συχνά συσχετίζεται με λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού, γεγονός που θα μπορούσε να επιβαρύνει την πνευμονική λειτουργία. Οι μηχανισμοί που ευθύνονται για την ανάπτυξη αναπνευστικών λοιμώξεων είναι η λίμναση και επιμόλυνση των εκκρίσεων του ασθενούς, η εξωγενής επιμόλυνση του αναπνευστήρα και η άμεση βλάβη των βλεννογόνων από τους ενδοτραχειακούς σωλήνες. Το γεγονός αυτό επιβάλλει την εφαρμογή συγκεκριμένου πρωτοκόλλου καθημερινής περιποίησης της τραχειοστομίας και των συσκευών αναπνευστικής θεραπείας. Ορισμένα επιπρόσθετα προβλήματα που μπορεί να συνοδεύουν τη χρήση τραχειοστομίας και ιδιαιτέρως τη μακρά παραμονή της είναι η στένωση των ανώτερων αεραγωγών, η δημιουργία κοκκιωμάτων, ο τραυματισμός των ημικρικίων της τραχείας και οι αιμορραγίες από γειτονικά αγγεία 61,62. Τέλος, μεγάλο πρόβλημα παρουσιάζουν εκείνοι οι ασθενείς με ΝΜΝ που εμφανίζουν οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια είτε αιφνιδίως (π.χ. λοίμωξη) είτε σαν 1 η εκδήλωση της νόσου, οπότε η διάγνωση του υποκείμενου ΝΜΝ διαφεύγει (π.χ. σύνδρομο Guillain-Barré), καθώς εισάγονται σε ΜΑ (ΜΕΜΑ ή ΕΜΑ) χωρίς οι ίδιοι και οι οικογένειές τους να είναι προετοιμασμένοι και εκπαιδευμένοι για αυτό Χειρουργικές επεμβάσεις Σε περίπτωση ανάγκης για χειρουργική επέμβαση που απαιτεί γενική αναισθησία, η τελική απόφαση λαμβάνεται συνεκτιμώντας το επείγον της κατάστασης, το εγχειρητικό όφελος αλλά και τους πιθανούς κινδύνους λόγω αναπνευστικής δυσλειτουργίας. Οι χειρουργικές επεμβάσεις συνεπάγονται κατά κανόνα μείωση των πνευμονικών όγκων (μπορεί να φτάσει και το 50%) και διαταραχή της κινητικότητας του διαφράγματος από την επίδραση της αναισθησίας, οι οποίες είναι ιδιαιτέρως επιβαρυντικές για τους ασθενείς με ΝΜΝ. Για το λόγο αυτό είναι πολύ χρήσιμη μετεγχειρητικά η υποβοήθηση του βήχα (είτε με αναπνευστική ΦΘΠ

12 258 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24, 4 Τακτική αναθεώρηση θεραπευτικών επιλογών Εργαλεία διάγνωσης- Γενετική καθοδήγηση Τακτικός έλεγχος νευρομυϊκής λειτουργίας Αντιμετώπιση οξέων προβλημάτων Υποστήριξη του παιδιού με ΝΜΝ και της οικογένειάς του Ψυχολογική υποστήριξη- Κοινωνική ένταξη Ορθοπεδική εκτίμηση Φροντίδα αναπνευστικού Έλεγχος καρδιαγγειακού Τακτικός Έλεγχος Θεραπευτικές επεµβάσεις ιστορικό, κλινική εκτίμηση, σπιρομέτρηση, μέτρηση μέγιστης ροής βήχα, SaO s ao2 2,, ETCO 2, πολυκαταγραφική μελέτη ύπνου υποβοηθούμενος βήχας, αναπνευστική ΦΘΠ, ΜΕΜΑ, αντιμετώπιση αναπνευστικών λοιμώξεων και ορθοπεδικών προβλημάτων, ρύθμιση βάρους σώματος Σχήμα 4. Η φροντίδα των παιδιών με ΝΜΝ πρέπει να είναι συντονισμένη και πολυσυστηματική είτε με τεχνικά μέσα), καθώς ελαττώνει τον κίνδυνο δημιουργίας ατελεκτασιών και η χρήση ΜΕΜΑ, Λόγω της χρονιότητας των ΝΜΝ και του ιδι- Μετάβαση στην ενήλικη ζωή Σχήµα 4: Η φροντίδα των παιδιών µε ΝΜΝ πρέπει να είναι συντονισµένη και πολυσυστηµατική. καθώς διευκολύνει τη διαδικασία αποσωλήνωσης. αίτερου ψυχολογικού υπόβαθρου των παιδιών Προϋπόθεση για την επιτυχία των παραπάνω μεθόδων είναι η σωστή εκπαίδευση σε αυτές του αυτών έχει παρατηρηθεί σε διεθνές επίπεδο 28 ότι οι ασθενείς με ΝΜΝ πολύ συχνά δυσκολεύονται να ασθενούς και της οικογένειάς του προεγχειρητικά. μεταβούν από τις παιδιατρικές μονάδες παρακολούθησης στις αντίστοιχες μονάδες ενηλίκων. Με Σημαντική είναι και η συμβολή της προεγχειρητικής ενδυνάμωσης των αναπνευστικών μυών μέσω την πρόοδο της ηλικίας η αναπνευστική λειτουρεξειδικευμένης φυσικοθεραπείας 22,63,64.

13 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, γία των ασθενών με ΝΜΝ επιβαρύνεται και ολοένα και μεγαλύτερος αριθμός ασθενών χρειάζεται μηχανική υποστήριξη της αναπνοής (δεδομένης και της αύξησης του μέσου όρου ζωής). Η αναπνευστική αυτή επιβάρυνση συνοδεύεται κατά κανόνα και από μείωση της κινητικότητας. Έτσι, σε αντίθεση με τους υγιείς συνομηλίκους για τους οποίους η μετάβαση στην ενήλικη ζωή συνδέεται με μεγαλύτερη ανεξαρτησία, τους ασθενείς με ΝΜΝ η ενηλικίωση τους βρίσκει περισσότερο εξαρτημένους από το περιβάλλον τους για την ικανοποίηση των καθημερινών αναγκών τους. Σε μικρότερες ηλικίες είναι ουσιώδους σημασίας η προσφορά και η βοήθεια της οικογένειας, με την πάροδο όμως του χρόνου και το αναπόφευκτο γήρας των γονέων γίνεται όλο και πιο σημαντικός ο ρόλος που καλούνται να παίξουν οι κοινωνικές υπηρεσίες του κράτους και ειδικότερα το σύστημα κατ οίκον νοσηλείας και παροχής υπηρεσιών υγείας από εξειδικευμένο προσωπικό (ιατρικό και παραϊατρικό) 65,66. Συμπεράσματα-Κατευθύνσεις Τα άτομα με ΝΜΝ παρουσιάζουν ποικίλα και σύνθετα προβλήματα, που απαιτούν συστηματική και μακροχρόνια ιατρική ειδική παρακολούθηση και φροντίδα (Σχ. 4) 67. Η ηλικία προσβολής του αναπνευστικού συστήματος και ο βαθμός έκπτωσης της αναπνευστικής λειτουργίας στα διάφορα ΝΜΝ ποικίλλουν και είναι δύσκολο να προβλεφθούν εξαρχής. Έτσι, ο ρόλος του γενικού παιδιάτρου είναι σημαντικός όσον αφορά την έγκαιρη ανίχνευση των πρώτων αναπνευστικών προβλημάτων και την παραπομπή των ασθενών αυτών σε πιο εξειδικευμένες μονάδες παρακολούθησης. Παράλληλα, πρέπει να γνωρίζει ορισμένες από τις ιδιαιτερότητες αυτής της ομάδας νοσημάτων, ώστε να είναι σε θέση να παράσχει στα παιδιά αυτά σωστή ιατρική καθοδήγηση σε περίπτωση εμφάνισης κάποιου οξέος αναπνευστικού προβλήματος. Σε γενικές γραμμές, τα παιδιά με ΝΜΝ πρέπει από μικρή ηλικία να εξοικειώνονται με την τακτική εξέταση της αναπνευστικής τους λειτουργίας, καθώς και με μια σειρά τεχνικών υποβοήθησής της, οι οποίες τα πρώτα χρόνια έχουν αποκλειστικά προληπτικό χαρακτήρα, αργότερα όμως είναι πιθανό να αποτελέσουν αναπόσπαστο κομμάτι της καθημερινότητάς τους. Βιβλιογραφία 1. Κοντόπουλος Ε. Νοσήματα Νευρικού. Σε: Μαλακά-Ζαφειρίου Κ. Παιδιατρική, 2η Έκδοση, Θεσσαλονίκη: University Studio Press, 2003: Ζαφειρίου Δ. Νευρομυϊκά Νοσήματα. Σε: Κανακούδη- Τσακαλίδου Φ., Κατζός Γ. Βασική Παιδιατρική, 2η Έκδοση, Θεσσαλονίκη: University Studio Press, 2007: Παντελιάδης Χ, Κοντόπουλος Ε. Παθήσεις Περιφερικών Νεύρων. Σε: Παντελιάδης Χ. Πρακτική Παιδιατρική Νευρολογία, 8η Έκδοση, Θεσσαλονίκη: Εκδόσεις Γιαχούδη, 2008: Danov Z, Schroth MK. Respiratory Management of Pediatric Patients with Neuromuscular Disease. Pediatric Annals 2010, 39: Πατάκας Δ. Επίτομη Πνευμονολογία, 2η Έκδοση, Θεσσαλονίκη: University Studio Press, 2006: Guyton and Hall. Ιατρική Φυσιολογία, 11η Έκδοση, Θεσσαλονίκη: Εκδόσεις Παρισιάνος, 2008: Allen J. Pulmonary complications of neuromuscular disease: A Respiratory mechanics perspective. Pediatr Res Rev 2010, 11: Roberto R, Fritz A, Hagar Y, Boice B, Skalsky A, Hwang H, et al. The natural history of cardiac and pulmonary function decline in patients with Duchenne muscular dystrophy. Spine 2011, 36: Bach JR. Progressive neuromuscular and degenerative diseases. In: Ambrosino N, Goldstein RS, eds. Ventilatory Support for Chronic Respiratory Failure. New York: Informa Healthcare Pub, 2008: pp Eikermann M, Vogt FM, Herbstreit F, Vahid-Dastgerdi M, Zenge MO, Ochterbeck C, de Greiff A, Peters J. The predisposition to inspiratory upper airway collapse during partial neuromuscular blockade. Am J Respir Crit Care Med 2007, 175: Παπαδόπουλος Μ, Δούρος Κ, Ανθρακόπουλος Μ, Everard M, Πρίφτης Κ. Τα σύνδρομα εισρόφησης ως αίτιο αποικισμού του κατώτερου αναπνευστικού στα παιδιά. Πνεύμων 2011, 24: Dohna-Schwake C, Ragette R, Teschler H, Voit T, Mellies U. Predictors of severe chest infections in pediatric neuromuscular disorders. Neuromuscular Disorders 2006, 16: Simon A, Ammann RA, Wilkesmann A, Eis-Hübinger AM, Schildgen O, Weimann E, et al. Respiratory syncytial virus infection in 406 hospitalized premature infants: results from a prospective German multicentre database. Eur J Pediatr 2007, 166: Papastamelos C, Panitch HB, England SE, Allen JL. Developmental changes in chest wall compliance in infancy and early childhood. J Appl Physiol 1995, 78: Papastamelos C, Panitch HB, Allen JL. Chest wall compliance in infants and children with neuromuscular disease. Am J Respir Crit Care Med 1996, 154:1045 8

14 260 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24, Panitch HB. The pathophysiology of respiratory impairment in pediatric neuromuscular diseases. Pediatrics 2009, 123: Mayer OH, Webster-Gripp K, Allen JL, Ellen M, Wohl B. Neuromuscular and Chest Wall Disorders. In: Taussig LM, Landau LI. Pediatric Respiratory Medicine, 2nd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2008: Rialp G, Raurich JM, Llompart-Pou JA, Ayestarán I, Ibáñez J. Central Respiratory Drive in Patients With Neuromuscular Diseases. Respir Care 2012, 58: Paul BS, Bhatia R, Prasad K, Padma MV, Tripathi M, Singh MB. Clinical predictors of mechanical ventilation in Guillain-Barré syndrome. Neurology India 2012, 60: Λαγονίδης Δ. Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός στην οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια (ΧΑΠ, καρδιογενές πνευμονικό οίδημα και πνευμονία εξαιρούνται). Πνεύμων 2009, 22: Parkeri ΑΕ, Robb SA, Chambers J, Davidson AC, Evans K, Dowd JO, et al. Analysis of an adult Duchenne muscular dystrophy population. Q J Med 2005; 98: Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ, Case LE, Clemens PR, Cripe L, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: implementation of multidisciplinary care. Lancet Neurol 2010, 9: Arens R, Muzumdar H. Sleep, sleep disordered breathing, and nocturnal hypoventilation in children with neuromuscular diseases. Pediatr Respir Rev 2010, 11: Chang SJ, Chae KY. Obstructive sleep apnea syndrome in children: Epidemiology, pathophysiology, diagnosis and sequelae. Korean J Pediatr 2010, 53: Anderson VB, McKenzie JA, Seton C, Fitzgerald DA, Webster RI, North KN, et al. Sniff nasal inspiratory pressure and sleep disordered breathing in childhood neuromuscular disorders. Neuromuscular Disorders 2012, 22: Berry RB. Fundamentals of Sleep Medicine, 1st ed. Philadelphia: Saunders, 2012: Polat M, Sakinci O, Ersoy B, Sezer RG, Yilmaze H. Assessment of Sleep-Related Breathing Disorders in Patients With Duchenne Muscular Dystrophy. J Clin Med Res 2012, 4: Suresh S, Wales P, Dakin C, Harris MA, Cooper DG. Sleeprelated breathing disorder in Duchenne muscular dystrophy: disease spectrum in the pediatric population. J Pediatr Child Health 2005, 41: Pinard JM, Azabou E, Essid N, Quijano-Roy S, Haddad S, Cheliout-Héraut F. Sleep-disordered breathing in children with congenital muscular dystrophies. Eur J Pediatr Neurol 2012, 16: Strehle EM. Long-term management of children with neuromuscular disorders. J Pediatr (Rio J) 2009, 85: Finder JD, Birnkrant D, Carl J, Farber HJ, Gozal D, Iannaccone ST, et al. Respiratory care of the patient with Duchenne muscular dystrophy: ATS consensus statement. Am J Respir Crit Care Med. 2004, 170: Martigne L, Salleron J, Mayer M, Cuisset JM, Carpentier A, Neve V, et al. Natural evolution of weight status in Duchenne muscular dystrophy: a retrospective audit. Br J Nutr 2011, 105: Markowitz JA, Singh P, Darras BT. Spinal Muscular Atrophy: A Clinical and Research Update. Pediatr Neurol 2012, 46: McMillan HJ, Campbell C, Mah JK, Banwell B, Biggar D, Campbell C, et al. Duchenne muscular dystrophy: Canadian pediatric neuromuscular physicians survey. Can J Neurol Sci 2010, 37: Sharma GD. Pulmonary function testing in neuromuscular disorders. Pediatrics 2009, 123: Phillips MF, Quinlivan RC, Edwards RH, Calverley PM. Changes in spirometry over time as a prognostic marker in patients with Duchenne muscular dystrophy. Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: Bothwell JE, Gordon KE, Dooley JM, Mac Sween J, Cummings EA, Salisbury S. Vertebral fractures in boys with Duchenne muscular dystrophy. Clin Pediatr 2003, 42: Mulreany LT, Weiner DJ, McDonough JM, Panitch HB, Allen JL. Noninvasive measurement of the tensiontime index in children with neuromuscular disease. J Appl Physiol 2003, 95: Toussaint M, Steens M, Soudon P. Lung function accurately predicts hypercapnia in patients with Duchenne muscular dystrophy. Chest 2007, 13: Simonds AK. Recent advances in respiratory care for neuromuscular disease. Chest 2006, 130: Wang CH, Finkel RS, Bertini ES, Schroth M, Simonds A, Wong B, et al. Consensus statement for standard of care in spinal muscular atrophy. J Child Neurol 2007, 22: Resch B, Manzoni P, Lanari M. Severe respiratory syncytial virus (RSV) infection in infants with neuromuscular diseases and immune deficiency syndromes. Paediatr Respir Rev 2009, 10: Warren R, Stefans V, Horan S. Breathe easy: Respiratory care in neuromuscular diseases, 2nd ed. Tucson: MDA Publications Department, 2009: Miske LJ, Hickey EM, Kolb SM, Weiner DJ, Panitch HB. Use of the mechanical in-exsufflator in pediatric patients with neuromuscular disease and impaired cough.

15 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, Chest 2004, 125: Matsumura T, Saito T, Fujimura H, Shinno S, Sakoda S. Lung inflation training using a positive endexpiratory pressure valve in neuromuscular disorders. Intern Med 2012, 51: Toussaint M, De Win H, Steens M, Soudon P. Effect of intrapulmonary percussive ventilation on mucus clearance in Duchenne muscular dystrophy patients: a preliminary report. Respir Care 2003, 48: Fauroux B, Guillemot N, Aubertin G, Nathan N, Labit A, Clément A, et al. Physiologic benefits of mechanical insufflations-exsufflation in children with neuromuscular diseases. Chest 2008, 133: Eagle M, Baudouin S, Chandler C, Giddings DR, Bullock R, Bushby K. Survival in Duchenne muscular dystrophy: improvements in life expectancy since 1967 and the impact of home nocturnal ventilation. Neuromuscul Disord 2002, 12: Bach JR, DeCicco A. Forty-eight years with Duchenne muscular dystrophy. Am J Phys Med Rehabil 2011, 90: Lioyd-Owen SJ, Donaldson GC, Ambrosino N, Escarabill J, Farre R, Fauroux B, et al. Patterns of home mechanical ventilation use in Europe: results from the Eurovent survey. Eur Respir J 2005, 25: Στεφανοπούλου Π. Αναπνευστήρες πίεσης-όγκου: Αρχές λειτουργίας, πλεονεκτήματα, μειονεκτήματα, αρχικές ρυθμίσεις. Πνεύμων 2009, 22: Katz S, Selvadurai H, Keilty K, Mitchell M, MacLusky I. Outcome of non-invasive positive pressure ventilation in pediatric neuromuscular disease. Arch Dis Child 2004, 89: Paiva R, Krivec U, Aubertin G, Cohen E, Clément A, Fauroux B. Carbon dioxide monitoring during long-term noninvasive respiratory support in children. Intensive Care Med 2009, 35: Hsu DT. Cardiac manifestations of neuromuscular disorders in children. Pediatr Respir Rev 2010, 11: Gibson B. Long-term ventilation for patients with Duchenne muscular dystrophy: physicians beliefs and practices. Chest 2001, 119: Σέρασλη Ε, Αντωνιάδου Μ. Χρήση συσκευών μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού μέσω τραχειοστομίας. Περιποίηση τραχειοστομίας. Πνεύμων 2009, 22: Στειρόπουλος Π. Επιλογή αναπνευστήρα-μάσκας. Πνεύμων 2009, 22: Carnevale FA, Alexander E, Davis M, Rennick J, Troini R. Daily living with distress and enrichment: the moral experience of families with ventilator-assisted children at home. Pediatrics 2006, 117: Fauroux B, Lavis JF, Nicot F, Picard A, Boelle PY, Clement A, Vazquez MP. Facial side effects during noninvasive positive pressure ventilation in children. Intensive Care Med 2005, 31: Villa MP, Pagani J, Ambrosio R, Ronchetti R, Bernkopf E. Mid-face hypoplasia after long-term nasal ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2002, 166: Φούκα Ε. Λοιμώξεις στη διάρκεια μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού. Πνεύμων 2009, 22: Μήτκα Α. Προβλήματα στη εφαρμογή μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού. Συνήθη λάθη. Πνεύμων 2009, 22: Bach JR, Sabharwal S. High pulmonary risk scoliosis surgery: role of noninvasive ventilation and related techniques. J Spinal Disord Tech 2005, 18: Birnkrant DJ. American College of Chest Physicians consensus statement on the respiratory and related management of patients with Duchenne muscular dystrophy undergoing anesthesia or sedation. Pediatrics 2009, 123: Downes JJ, Boroughs DS. The transition to adulthood by adolescents with chronic respiratory failure: a growing challenge. Caring 2005, 24: Schidlow DV, Fiel SB. Life beyond pediatrics: transition of chronically ill adolescents from pediatric to adult health care systems. Med Clin North Am 1990, 74: Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ, Case LE, Clemens PR, Cripe L, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and pharmacological and psychosocial management. Lancet Neurol 2010, 9:77-93 Αλληλογραφία Μαρία Γώγου Δ. Νίκα 44, 60100, Κατερίνη Τηλ.: Corresponding author Maria Gogou Dimitriou Nika 44, 60100, Katerini, Greece Tel.:

ΜΕΛΕΤΗ ΥΠΝΟΥ ΤΟ ΠΑΙΔΙ ΠΟΥ ΡΟΧΑΛΙΖΕΙ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗΣ ΑΠΝΟΙΑΣ -ΥΠΟΠΝΟΙΑΣ ΣΤΟΝ ΥΠΝΟ (ΣΑΑΥ - OSAS) ΡΟΧΑΛΗΤΟ Ή ΡΕΓΧΩ ΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗ Ή ΡΕΓΧΑΣΜΟΣ: Ορισμός

ΜΕΛΕΤΗ ΥΠΝΟΥ ΤΟ ΠΑΙΔΙ ΠΟΥ ΡΟΧΑΛΙΖΕΙ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗΣ ΑΠΝΟΙΑΣ -ΥΠΟΠΝΟΙΑΣ ΣΤΟΝ ΥΠΝΟ (ΣΑΑΥ - OSAS) ΡΟΧΑΛΗΤΟ Ή ΡΕΓΧΩ ΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗ Ή ΡΕΓΧΑΣΜΟΣ: Ορισμός ΜΕΛΕΤΗ ΥΠΝΟΥ ΤΟ ΠΑΙΔΙ ΠΟΥ ΡΟΧΑΛΙΖΕΙ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗΣ ΑΠΝΟΙΑΣ -ΥΠΟΠΝΟΙΑΣ ΣΤΟΝ ΥΠΝΟ (ΣΑΑΥ - OSAS) ΡΟΧΑΛΗΤΟ Ή ΡΕΓΧΩ ΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗ Ή ΡΕΓΧΑΣΜΟΣ: Ορισμός Ένας ήχος ή θορυβώδης αναπνοή (διαταραχή αναπνοής)

Διαβάστε περισσότερα

ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ ΥΠΝΟΥ

ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ ΥΠΝΟΥ ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ ΥΠΝΟΥ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Η κεντρική υπνική άπνοια (central sleep apnea - CSA) συναντάται σε ποσοστό 5-10% όλων των ασθενών με διαταραχή της αναπνοής στον ύπνο (sleep-disordered breathing

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗΣ ΑΠΝΟΙΑΣ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΥΠΝΟ ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗΣ ΑΠΝΟΙΑΣ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΥΠΝΟ ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗΣ ΑΠΝΟΙΑΣ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΥΠΝΟ ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ Αποφρακτική άπνοια είναι οι συνεχείς και επαναλαμβανόμενες διακοπές της αναπνοής λόγω αποφράξεως των ανώτερων αναπνευστικών οδών

Διαβάστε περισσότερα

Τι θεωρείται «παθολογικό» στον ύπνο στα παιδιά

Τι θεωρείται «παθολογικό» στον ύπνο στα παιδιά Τι θεωρείται «παθολογικό» στον ύπνο στα παιδιά What is "abnormal" in pediatric sleep? Συγγραφέας : Leila Kheiradish- Gozal MD Κέντρο :Department of Pediatrics and Comer Children's Hospital, Pritzker School

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑ - ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ ΠΛΕΥΡΑ ΡΙΝΙΚΗ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑ ΦΑΡΥΓΓΑΣ ΛΑΡΥΓΓΑΣ ΤΡΑΧΕΙΑ ΒΡΟΓΧΟΙ

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑ - ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ ΠΛΕΥΡΑ ΡΙΝΙΚΗ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑ ΦΑΡΥΓΓΑΣ ΛΑΡΥΓΓΑΣ ΤΡΑΧΕΙΑ ΒΡΟΓΧΟΙ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑ - ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΡΙΝΙΚΗ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑ ΦΑΡΥΓΓΑΣ ΛΑΡΥΓΓΑΣ ΤΡΑΧΕΙΑ ΒΡΟΓΧΟΙ ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ ΠΛΕΥΡΑ 1 ΑΕΡΙΣΜΟΣ Ατμοσφαιρικός αέρας= 78,6% άζωτο 20,5%

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ. Σ. Τσιόδρας

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ. Σ. Τσιόδρας ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Σ. Τσιόδρας Αναπνευστική ανεπάρκεια inability of the lung to meet the metabolic demands of the body. This can be from failure of tissue oxygenation and/or failure of CO 2 homeostasis.

Διαβάστε περισσότερα

Ενδείξεις της δοκιμασίας κόπωσης σε παιδιά με χρόνια αναπνευστικά προβλήματα. Θ. Τσιλιγιάννης

Ενδείξεις της δοκιμασίας κόπωσης σε παιδιά με χρόνια αναπνευστικά προβλήματα. Θ. Τσιλιγιάννης Ενδείξεις της δοκιμασίας κόπωσης σε παιδιά με χρόνια αναπνευστικά προβλήματα Θ. Τσιλιγιάννης Παιδίατρος Εξειδικευμένος Παιδοπνευμονολόγος Διευθυντής Παιδοπνευμονολογικού Παιδιατρική Κλινική ΜΗΤΕΡΑ Φυσική

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΤΟΥ ΣΑΥΥ

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΤΟΥ ΣΑΥΥ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΤΟΥ ΣΑΥΥ Λάμπρου Καλλιρρόη Πνευμονολόγος Πανεπιστημιακή Υπότροφος Α Κλινική Εντατικής Θεραπείας ΕΚΠΑ 13 Ο Πνευμονολογικό Συνέδριο Ιωάννινα O Το Σύνδρομο Άπνοιας στον Ύπνο (ΣΑΥ)

Διαβάστε περισσότερα

Συστηματικές επιδράσεις της οξέωσης της υπερκαπνίας των βαριά πασχόντων ασθενών

Συστηματικές επιδράσεις της οξέωσης της υπερκαπνίας των βαριά πασχόντων ασθενών Συστηματικές επιδράσεις της οξέωσης της υπερκαπνίας των βαριά πασχόντων ασθενών Γιώργος Κουλιάτσης, Πνευμονολόγος, Επιμελητής Β Κλινικής Εντατικής Θεραπείας, ΠΓΝ Έβρου Εισαγωγή- Υπερκαπνία, Οξέωση, Οξυαιμία

Διαβάστε περισσότερα

Νεότερες τεχνικές μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού: πότε και για ποιους ασθενείς;

Νεότερες τεχνικές μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού: πότε και για ποιους ασθενείς; Νεότερες τεχνικές μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού: πότε και για ποιους ασθενείς; Νικολέττα Ροβίνα Επίκουρη καθηγήτρια Πνευμονολογίας-Εντατικής Θεραπείας ΜΕΘ, Α Πανεπιστημιακή Πνευμονολογική Κλινική ΓΝΝΘΑ

Διαβάστε περισσότερα

Σύνδρομο άπνοιας και διαβήτης

Σύνδρομο άπνοιας και διαβήτης Σύνδρομο άπνοιας και διαβήτης Νίκη Κατσίκη, Μαρία Ρογκώτη, Ιωσήφ Πετρίδης Διαβητολογικό Ιατρείο, Α Παθολογική Κλινική Νοσοκομείο Άγιος Δημήτριος Θεσσαλονίκη Σύνδρομο άπνοιας ύπνου (ΣΑΥ) Είναι μια διαταραχή

Διαβάστε περισσότερα

Αμυγδαλεκτομή στο Παιδί: Έχει κάτι αλλάξει;

Αμυγδαλεκτομή στο Παιδί: Έχει κάτι αλλάξει; Αμυγδαλεκτομή στο Παιδί: Έχει κάτι αλλάξει; Φαρυγγικός λεμφικός ιστός: Φαρυγγική και Παρίσθμιες Αμυγδαλές Φαρυγγική A. Καδίτης Ειδική Μονάδα Παιδιατρικής Πνευμονολογίας Εργαστήριο Διαταραχών Αναπνοής στον

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΔΥΣΧΕΡΕΙΑΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΔΥΣΧΕΡΕΙΑΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΔΥΣΧΕΡΕΙΑΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ (Ι) Γυναίκα 34 ετών με διαβήτη προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με πυρετό, αίσθημα ρίγους, πόνο στην πλάτη, ίλιγγο και δυσκολία

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΙΑΧ.ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΩΝ. Α) Προσβολή του διαμέσου ιστού -κυψελίδων χωρίς απαραίτητη μείωση τη αναπν. λειτουργίας

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΙΑΧ.ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΩΝ. Α) Προσβολή του διαμέσου ιστού -κυψελίδων χωρίς απαραίτητη μείωση τη αναπν. λειτουργίας ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΙΑΧ.ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΩΝ Β.Σ. ΠΟΛΥΧΡΟΝΟΠΟΥΛΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ- ΔΙΑΧΥΤΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΕΣ Α) Προσβολή του διαμέσου ιστού -κυψελίδων χωρίς απαραίτητη μείωση τη αναπν. λειτουργίας Απλή πνευμονοκονίωση-σύνδρομο

Διαβάστε περισσότερα

Ανταλλαγή αερίων. Ενότητα 1: Αερισμός και αιμάτωση. Κωνσταντίνος Σπυρόπουλος, Καθηγητής Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής

Ανταλλαγή αερίων. Ενότητα 1: Αερισμός και αιμάτωση. Κωνσταντίνος Σπυρόπουλος, Καθηγητής Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής Ανταλλαγή αερίων Ενότητα 1: Αερισμός και αιμάτωση Κωνσταντίνος Σπυρόπουλος, Καθηγητής Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής Ανταλλαγή αερίων 2 Ανταλλαγή αερίων Η συγκέντρωση O 2 στον ατμοσφαιρικό αέρα

Διαβάστε περισσότερα

Μήπως έχω Σκληρόδερµα;

Μήπως έχω Σκληρόδερµα; Μήπως έχω Σκληρόδερµα; Για να πληροφορηθώ µýëïò ôçò Σπάνιος ναι... Μόνος όχι Η Πανελλήνια Ένωση Σπανίων Παθήσεων (Π.Ε.Σ.ΠΑ) είναι ο μόνος φορέας, μη κερδοσκοπικό σωματείο, συλλόγων ασθενών σπανίων παθήσεων

Διαβάστε περισσότερα

Κατευθυντήριες οδηγίες στη διερεύνηση της χρόνιας πνευμονοπάθειας στα παιδιά

Κατευθυντήριες οδηγίες στη διερεύνηση της χρόνιας πνευμονοπάθειας στα παιδιά Κατευθυντήριες οδηγίες στη διερεύνηση της χρόνιας πνευμονοπάθειας στα παιδιά 2012 Ελπίδα Χατζηαγόρου Παιδοπνευµονολογική Μονάδα Ιπποκράτειο Νοσοκοµείο Αριστοτέλειο Πανεπιστήµιο Θεσσαλονίκης Χρόνια πνευµονοπάθεια

Διαβάστε περισσότερα

Δύσπνοια. Ενότητα 1: Σημεία και Συμπτώματα. Κυριάκος Καρκούλιας, Επίκουρος Καθηγητής Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής

Δύσπνοια. Ενότητα 1: Σημεία και Συμπτώματα. Κυριάκος Καρκούλιας, Επίκουρος Καθηγητής Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής Δύσπνοια Ενότητα 1: Σημεία και Συμπτώματα Κυριάκος Καρκούλιας, Επίκουρος Καθηγητής Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής Δύσπνοια Δυσάρεστο αίσθημα της ΔΥΣΚΟΛΙΑΣ κατά την αναπνοή Συνηθέστερο σύμπτωμα των

Διαβάστε περισσότερα

ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΝΔΡΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟΣ - ΗΠΑΤΟΛΟΓΟΣ

ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΝΔΡΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟΣ - ΗΠΑΤΟΛΟΓΟΣ ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΝΔΡΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟΣ - ΗΠΑΤΟΛΟΓΟΣ ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ? Τα νευρομυϊκά νοσήματα είναι ασθένειες που ενώ εμφανίζουν μεγάλη ετερογένεια στην κλινική

Διαβάστε περισσότερα

CResp Φυσιολογία. Ρύθμιση της αναπνοής Όγκοι και χωρητικότητες πνευμόνων. Ψυχογιού Αθηναΐς Γεωργία, PT, MSc. IST/UH_W6_13/14_Physiology Lecture

CResp Φυσιολογία. Ρύθμιση της αναπνοής Όγκοι και χωρητικότητες πνευμόνων. Ψυχογιού Αθηναΐς Γεωργία, PT, MSc. IST/UH_W6_13/14_Physiology Lecture CResp Φυσιολογία Ρύθμιση της αναπνοής Όγκοι και χωρητικότητες πνευμόνων Ψυχογιού Αθηναΐς Γεωργία, PT, MSc 1 Πλάνο για σήμερα Νευρικός έλεγχος αναπνοής Κεντρικά (αναπνευστικά κέντρα) Περιφερικά (υποδοχείς)

Διαβάστε περισσότερα

Αξιολόγηση και θεραπεία Από τα πρωτόκολλα των SOS Ιατρών Επιμέλεια Γεώργιος Θεοχάρης

Αξιολόγηση και θεραπεία Από τα πρωτόκολλα των SOS Ιατρών Επιμέλεια Γεώργιος Θεοχάρης Αξιολόγηση και θεραπεία Από τα πρωτόκολλα των SOS Ιατρών Επιμέλεια Γεώργιος Θεοχάρης Παθολόγος Αξιολόγηση βαρύτητας περιστατικού - Από την βαρύτητα των κλινικών σημείων (αναπνευστική συχνότητα >35, ταχυκαρδία,

Διαβάστε περισσότερα

Σπιρομετρία στα παιδιά

Σπιρομετρία στα παιδιά 1ο Πανελλήνιο Παιδοπνευμονολογικό Συνέδριο Θεσσαλονίκη 1-3 Οκτωβρίου 2010 Σπιρομετρία στα παιδιά Κώστας Ν. Πρίφτης Γ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «Αττικόν» Τμήμα Αλλεργικών

Διαβάστε περισσότερα

Το θωρακικό άλγος, όχι σπάνιο

Το θωρακικό άλγος, όχι σπάνιο Προσέγγιση του παιδιού με θωρακικό άλγος Steven M. Selbst, MD Pediatr Clin N Am 57 (2010) 1221 1234 Παρουσίαση : Νίκος Α. Καρανταγλής Επιστημονικός Συνεργάτης Γ ΠΔ Α.Π.Θ. 10/01/2011 www.pd3.gr Το θωρακικό

Διαβάστε περισσότερα

Αρμοδιότητες διεπιστημονικής ομάδας Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας

Αρμοδιότητες διεπιστημονικής ομάδας Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας Επαγγελματίες υγείας και υπηρεσίες υγείας Αρμοδιότητες διεπιστημονικής ομάδας Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας Σύσταση 40: Συστήνεται να γίνεται εκτίμηση των αναγκών του ασθενή, συμβουλευτική σε προγράμματα

Διαβάστε περισσότερα

Κακώσεις του Θώρακα ΜΙΧΑΗΛ ISBN 960-372-054-2

Κακώσεις του Θώρακα ΜΙΧΑΗΛ ISBN 960-372-054-2 Κακώσεις του Θώρακα ΜΙΧΑΗΛ ISBN 960-372-054-2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΘΩΡΑΚΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ - ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ... 1 1.1. Επιδημιολογία... 3 1.2. Μηχανισμοί κάκωσης - Ταξινόμηση... 3 1.3. Διαγνωστική προσέγγιση...

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΤΑΛΛΑΓΗ ΑΕΡΙΩΝ & ΥΠΟΞΑΙΜΙΚΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

ΑΝΤΑΛΛΑΓΗ ΑΕΡΙΩΝ & ΥΠΟΞΑΙΜΙΚΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΝΤΑΛΛΑΓΗ ΑΕΡΙΩΝ & ΥΠΟΞΑΙΜΙΚΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Επαμεινώνδας Ν. Κοσμάς Δ/ντής 3ης Πνευμον. Κλινικής ΝΝΘΑ Σωτηρία Η ΠΟΡΕΙΑ ΤΟΥ ΟΞΥΓΟΝΟΥ Από την ατμόσφαιρα στους ιστούς ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Βασική

Διαβάστε περισσότερα

Χρόνια βρογχίτιδα στην τρίτη ηλικία. Χρυσόστομος Αρβανιτάκης 7ο εξάμηνο

Χρόνια βρογχίτιδα στην τρίτη ηλικία. Χρυσόστομος Αρβανιτάκης 7ο εξάμηνο Χρόνια βρογχίτιδα στην τρίτη ηλικία Χρυσόστομος Αρβανιτάκης 7ο εξάμηνο Τι είναι η χρόνια βρογχίτιδα? Βρογχίτιδα είναι μια φλεγμονή των βρογχικών σωλήνων, που μεταφέρουν τον αέρα στους πνεύμονες. Χρόνια

Διαβάστε περισσότερα

Ενδείξεις μέτρησης εκπνεομένου NO στα παιδιά

Ενδείξεις μέτρησης εκπνεομένου NO στα παιδιά Ενδείξεις μέτρησης εκπνεομένου NO στα παιδιά Ε.Παρασκάκης Eπικ. Καθηγητής Παιδιατρικής Μονάδα Αναπνευστικών Νοσημάτων Παίδων Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Θράκης ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η παρακολούθηση αρκετών αναπνευστικών

Διαβάστε περισσότερα

ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΑΝΑΠΝΟΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ

ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΑΝΑΠΝΟΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ MHNYMA ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΑΝΑΠΝΟΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΜΥΙΚΗ ΔΥΣΤΡΟΦΙΑ DUCHENNE Ή ΑΛΛΑ ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Διαβάστε περισσότερα

ΕΞΕΤΑΣΗ ΥΠΝΟΥ ΣΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ ΣΤΗΝ ΧΡΟΝΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

ΕΞΕΤΑΣΗ ΥΠΝΟΥ ΣΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ ΣΤΗΝ ΧΡΟΝΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗ ΥΠΝΟΥ ΣΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ ΣΤΗΝ ΧΡΟΝΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Μιχάλης Αγραφιώτης Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος Επιμελητής Α Πνευμονολογική Κλινική Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

Διαβάστε περισσότερα

Μελέτη ύπνου στο σπίτι. Δυνατότητες και περιορισμοί. Μ.Βαγιάκης Διευθυντής ΚΕΝΤΡΟ ΜΕΛΕΤΗΣ ΥΠΝΟΥ Νοσοκομείο Ο Ευαγγελισμος

Μελέτη ύπνου στο σπίτι. Δυνατότητες και περιορισμοί. Μ.Βαγιάκης Διευθυντής ΚΕΝΤΡΟ ΜΕΛΕΤΗΣ ΥΠΝΟΥ Νοσοκομείο Ο Ευαγγελισμος Μελέτη ύπνου στο σπίτι. Δυνατότητες και περιορισμοί. Μ.Βαγιάκης Διευθυντής ΚΕΝΤΡΟ ΜΕΛΕΤΗΣ ΥΠΝΟΥ Νοσοκομείο Ο Ευαγγελισμος ΙΩΑΝΝΙΝΑ 8/5/2015 Οι καιροί αλλάζουν..! Καταγραφικό για πλήρη μελέτη, έτος 2014.

Διαβάστε περισσότερα

Έλεγχος της αναπνοής. Ενότητα 6: Έλεγχος της αναπνοής. Κωνσταντίνος Σπυρόπουλος, Καθηγητής Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής

Έλεγχος της αναπνοής. Ενότητα 6: Έλεγχος της αναπνοής. Κωνσταντίνος Σπυρόπουλος, Καθηγητής Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής Έλεγχος της αναπνοής Ενότητα 6: Έλεγχος της αναπνοής Κωνσταντίνος Σπυρόπουλος, Καθηγητής Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής Ρύθμιση της αναπνοής Το αναπνευστικό σύστημα αποτελείται από: Αναπνευστικό

Διαβάστε περισσότερα

Παθοφυσιολογία των αποφρακτικών απνοιών ΧΡΥΣΑΥΓΗ ΤΕΡΡΟΒΙΤΟΥ Β ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΕΛΕΤΗΣ ΥΠΝΟΥ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΚΑΒΑΛΑΣ

Παθοφυσιολογία των αποφρακτικών απνοιών ΧΡΥΣΑΥΓΗ ΤΕΡΡΟΒΙΤΟΥ Β ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΕΛΕΤΗΣ ΥΠΝΟΥ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΚΑΒΑΛΑΣ Παθοφυσιολογία των αποφρακτικών απνοιών ΧΡΥΣΑΥΓΗ ΤΕΡΡΟΒΙΤΟΥ Β ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΕΛΕΤΗΣ ΥΠΝΟΥ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΚΑΒΑΛΑΣ Αποφρακτική Άπνοια Ύπνου (ΑΑΥ) ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Κυκλικό αποφρακτικό

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 1 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Κεφάλαιο 1 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Κεφάλαιο 1 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Αντωνία Κουτσούκου, Ευαγγελία Κουκάκη Σύνοψη Αναπνευστική ανεπάρκεια ορίζεται η μείωση της μερικής πίεσης του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα (PaO 2 ) < 60 mm Hg (υποξυγοναιμική

Διαβάστε περισσότερα

Θεραπευτική αντιμετώπιση της οξείας κρίσης άσθματος. Μίνα Γκάγκα Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών

Θεραπευτική αντιμετώπιση της οξείας κρίσης άσθματος. Μίνα Γκάγκα Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών Θεραπευτική αντιμετώπιση της οξείας κρίσης άσθματος Μίνα Γκάγκα Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών Το άσθμα είναι μία νόσος με διακυμάνσεις Συμπτώματα & προσαρμογή θεραπείας Παροξυσμοί Χορήγηση per os

Διαβάστε περισσότερα

ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΣΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ

ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΣΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΣΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ΑNTΧΟΣ ΥΙ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΜΠΕΚΟΣ ΠΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΣ-ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΔΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΝΝΑ το θέμα μας Αναισθησία? Μηχανική Υποστήριξη της Αναπνοής! το θέμα μας

Διαβάστε περισσότερα

Υπνική άπνοια : η άποψη του ωτορινολαρυγγολόγου. Λεωνίδας Μανωλόπουλος Αν. καθηγητής Α ΩΡΛ Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών

Υπνική άπνοια : η άποψη του ωτορινολαρυγγολόγου. Λεωνίδας Μανωλόπουλος Αν. καθηγητής Α ΩΡΛ Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Υπνική άπνοια : η άποψη του ωτορινολαρυγγολόγου Λεωνίδας Μανωλόπουλος Αν. καθηγητής Α ΩΡΛ Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Μελέτη ύπνου Ορισμόςαποφρακτικήςυπνικής άπνοιας RDI>5 RDI

Διαβάστε περισσότερα

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Μέρος Β Δρ. Ανδρέας Φλουρής Ερευνητής Περιβαλλοντικής Φυσιολογίας Κέντρο Έρευνας, Τεχνολογίας και Ανάπτυξης Θεσσαλίας ΑΝΤΑΛΛΑΓΗ ΑΕΡΙΩΝ ΣΤΙΣ ΚΥΨΕΛΙΔΕΣ 2 ΑΝΤΑΛΛΑΓΗ

Διαβάστε περισσότερα

διαταραχές και δυσκολία στη βάδιση άνοια επιδείνωση του ελέγχου της διούρησης- ακράτεια ούρων

διαταραχές και δυσκολία στη βάδιση άνοια επιδείνωση του ελέγχου της διούρησης- ακράτεια ούρων ΥΔΡΟΚΕΦΑΛΟΣ Το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) είναι ένα υγρό το οποίο περιβάλλει τον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό και είναι υπεύθυνο για την προστασία και τη θρέψη τους. Ο υδροκέφαλος είναι μια παθολογική

Διαβάστε περισσότερα

ΒΑΣΙΚΕΣ ΕΡΧΕΣ ΡΟΟΜΕΤΡΙΑΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

ΒΑΣΙΚΕΣ ΕΡΧΕΣ ΡΟΟΜΕΤΡΙΑΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΒΑΣΙΚΕΣ ΕΡΧΕΣ ΡΟΟΜΕΤΡΙΑΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ Χάρης Β. Κατσαρδής Επίκουρος Καθηγητής Παιδοπνευμονολογίας Συντ. Διευθυντής Παιδιατρικού-Παιδοπνευμονολογικού Τμήματος Γενικού Νοσοκομείου Αθηνών «Η ΕΛΠΙΣ» α β Flow

Διαβάστε περισσότερα

Κατ οίκον νοσηλεία. Ελπίδα Χατζηαγόρου Παιδοπνευµονολογική Μονάδα, Γ Π/Δ Κλινική Ιπποκράτειο Νοσοκοµείο Αριστοτέλειο Πανεπιστήµιο Θεσσαλονίκης.

Κατ οίκον νοσηλεία. Ελπίδα Χατζηαγόρου Παιδοπνευµονολογική Μονάδα, Γ Π/Δ Κλινική Ιπποκράτειο Νοσοκοµείο Αριστοτέλειο Πανεπιστήµιο Θεσσαλονίκης. Κατ οίκον νοσηλεία Ελπίδα Χατζηαγόρου Παιδοπνευµονολογική Μονάδα, Γ Π/Δ Κλινική Ιπποκράτειο Νοσοκοµείο Αριστοτέλειο Πανεπιστήµιο Θεσσαλονίκης. www.pd3.gr 22-04-2012 Παιδιά εξαρτώμενα από την τεχνολογία

Διαβάστε περισσότερα

Φυσιολογία της αναπνοής - Μεταφορά αερίων - Αίτια αναπνευστικής οξέωσης

Φυσιολογία της αναπνοής - Μεταφορά αερίων - Αίτια αναπνευστικής οξέωσης Φυσιολογία της αναπνοής - Μεταφορά αερίων - Αίτια αναπνευστικής οξέωσης Δημήτρης Λαγονίδης Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος, Διευθυντής Μονάδας Εντατικής Θεραπείας Γενικού Νοσοκομείου Γιαννιτσών 1. Εισαγωγή

Διαβάστε περισσότερα

Παιδιά και νέοι με χρόνια προβλήματα υγείας και ειδικές ανάγκες. Σύγχρονες ιατρικές θεωρήσεις και ελληνική πραγματικότητα.

Παιδιά και νέοι με χρόνια προβλήματα υγείας και ειδικές ανάγκες. Σύγχρονες ιατρικές θεωρήσεις και ελληνική πραγματικότητα. Παιδιά και νέοι με χρόνια προβλήματα υγείας και ειδικές ανάγκες. Σύγχρονες ιατρικές θεωρήσεις και ελληνική πραγματικότητα. Μαρία Φωτουλάκη Επίκουρη καθηγήτρια Παιδιατρικής-Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας

Διαβάστε περισσότερα

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: το πρότυπο των αυτόάνοσων ρευματικών νοσημάτων

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: το πρότυπο των αυτόάνοσων ρευματικών νοσημάτων Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: το πρότυπο των αυτόάνοσων ρευματικών νοσημάτων Φ.Ν. Σκοπούλη Καθηγήτρια τον Χαροκόπειου Πανεπιστημίου Αθηνών συστηματικός ερυθηματώδης λύκος θεωρείται η κορωνίδα των αυτοάνοσων

Διαβάστε περισσότερα

Το συχνότερο χρόνιο νόσημα της παιδικής ηλικίας.

Το συχνότερο χρόνιο νόσημα της παιδικής ηλικίας. ΤΟ ΠΑΙΔΙΚΟ ΑΣΘΜΑ Το συχνότερο χρόνιο νόσημα της παιδικής ηλικίας. Αν από το τρέξιμο, τη γυμναστική ή άλλη εργασία, δυσκολεύεται η αναπνοή, αυτό λέγεται άσθμα. Αρεταίος Καππαδόκης, 100 μχ Οι γυναίκες ήταν

Διαβάστε περισσότερα

Οξεοβασική ισορροπία (III)

Οξεοβασική ισορροπία (III) Οξύ ph Βάση Οξεοβασική ισορροπία (III) Θεόδωρος Βασιλακόπουλος Αναπληρωτής Καθηγητής Εντατικής Θεραπείας-Πνευμονολογίας ΕΚΠΑ Αναπνευστική Ανεπάρκεια ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΝΤΛΙΑΣ Διαταραχή ανταλλαγής

Διαβάστε περισσότερα

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΉ ΑΠΟΚΑΤΆΣΤΑΣΗ ΚΑΤΑΝΟΏΝΤΑΣ ΤΙΣ ΕΙΔΙΚΈΣ ΟΔΗΓΊΕΣ

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΉ ΑΠΟΚΑΤΆΣΤΑΣΗ ΚΑΤΑΝΟΏΝΤΑΣ ΤΙΣ ΕΙΔΙΚΈΣ ΟΔΗΓΊΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΉ ΑΠΟΚΑΤΆΣΤΑΣΗ ΚΑΤΑΝΟΏΝΤΑΣ ΤΙΣ ΕΙΔΙΚΈΣ ΟΔΗΓΊΕΣ Αυτός ο οδηγός γνώσεων περιλαμβάνει πληροφορίες σχετικά με την πνευμονική αποκατάσταση της Ευρωπαϊκής Πνευμονολογικής Εταιρείας και της Αμερικάνικης

Διαβάστε περισσότερα

Άσκηση και Χρόνιες Πνευμονοπάθειες

Άσκηση και Χρόνιες Πνευμονοπάθειες Συµµαχία για την υγεία - Άσκηση Άσκηση και Χρόνιες Πνευμονοπάθειες Συγγραφική ομάδα: Βογιατζής Ιωάννης, Αναπληρωτής Καθηγητής ΤΕΦΑΑ, ΕΚΠΑ Φλουρής Ανδρέας, Ερευνητής ΕΚΕΤΑ Δίπλα Κωνσταντίνα, Λέκτορας ΤΕΦΑΑ

Διαβάστε περισσότερα

Φυσιολογία Αναπνευστικού- Αναπνευστικοί μύες

Φυσιολογία Αναπνευστικού- Αναπνευστικοί μύες Φυσιολογία Αναπνευστικού- Αναπνευστικοί μύες Θεόδωρος Βασιλακόπουλος Πνευμονολόγος Αναπληρωτής Καθηγητής Α Κλινική Εντατικής Θεραπείας Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστημίο Αθηνών Νοσοκομείο «ο Ευαγγελισμός»

Διαβάστε περισσότερα

Αναπνευστική βρογχιολίτιδα-διάμεση διάμεση πνευμονία (RB( RB- ILD) Αποφολιδωτική διάμεση πνευμονία(dip) Σπύρος Α Παπίρης

Αναπνευστική βρογχιολίτιδα-διάμεση διάμεση πνευμονία (RB( RB- ILD) Αποφολιδωτική διάμεση πνευμονία(dip) Σπύρος Α Παπίρης Αναπνευστική βρογχιολίτιδα-διάμεση διάμεση πνευμονία (RB( RB- ILD) Αποφολιδωτική διάμεση πνευμονία(dip) Σπύρος Α Παπίρης Μαθήματα Πνευμονολογίας-Αθήνα Μάρτιος 2006 DIP RB-ILD Κατάταξη των διάμεσων παρεγχυματικών

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑ -ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑ -ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑ -ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΝΩ ΑΕΡΟΦΟΡΟΣ ΟΔΟΣ ρίνα φάρυγγας στοματική κοιλότητα ΚΑΤΩ ΑΕΡΟΦΟΡΟΣ ΟΔΟΣ λάρυγγας τραχεία 2 βρόγχοι πνεύμονες ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Διαβάστε περισσότερα

Τι γνωρίζαμε ως τώρα

Τι γνωρίζαμε ως τώρα «Μελέτη αναπνευστικής λειτουργίας σε παιδιά με βρογχικό άσθμα κατά τη διάρκεια της άσκησης» Janneke C van Leeuren, Frans H C de Jongh, Win M C van Aalderen, Boony J Thio Department of Pediatric Pulmonology

Διαβάστε περισσότερα

OΞΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΑΛΥΒΟΥ ΕΛΕΝΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΤΕ Τ.Ε.Π ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Γ.Ν.Α

OΞΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΑΛΥΒΟΥ ΕΛΕΝΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΤΕ Τ.Ε.Π ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Γ.Ν.Α OΞΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΑΛΥΒΟΥ ΕΛΕΝΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΤΕ Τ.Ε.Π ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Γ.Ν.Α Είναι η συσσώρευση υγρού στον διάµεσο ιστό και στις πνευµονικές κυψελίδες. Η συσσώρευση υγρού µπορεί να εµποδίσει

Διαβάστε περισσότερα

Θέσεις και αντιθέσεις στη Λαπαροσκοπική Χειρουργική - η Αναισθησιολογική Άποψη Δρ. Ράνια Πατρώνη Δ/ντρια Αναισθησιολογίας ΠΓΝ Πατρών «ο Άγιος Ανδρέας» Λαπαροσκοπική Χειρουργική: Προτερήματα Προτερήματα:

Διαβάστε περισσότερα

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΗΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΓΝΛσιας

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΗΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΓΝΛσιας ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΗΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΓΝΛσιας Φροντίδα και χειρισμός ασθενούς με τραχειοστομία: (Ι) Κατευθυντήριες οδηγίες (ΙΙ) Εκπαιδευτικό υλικό (ΙΙΙ) Δείκτες μέτρησης αποτελέσματος

Διαβάστε περισσότερα

Στατικοί Πνευμονικοί Όγκοι Ν Γ ΚΟΥΛΟΥΡΗΣ

Στατικοί Πνευμονικοί Όγκοι Ν Γ ΚΟΥΛΟΥΡΗΣ Στατικοί Πνευμονικοί Όγκοι Ν Γ ΚΟΥΛΟΥΡΗΣ Α ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ «ΣΩΤΗΡΙΑ» «Πνευμονικός Όγκος» είναι ο όγκος αέρα που περιέχεταισεκάποιοδιακριτόδιαμέρισμαήχώρο των πνευμόνων.

Διαβάστε περισσότερα

Παθογένεια της έξαρσης της Χ.Α.Π

Παθογένεια της έξαρσης της Χ.Α.Π α ρ χ ή π ρ ο η γ ο ύ µ ε ν ο ε π ό µ ε ν ο Παθογένεια της έξαρσης της Χ.Α.Π Νίκος Τζανάκης, Πνευµονολόγος Επίκουρος Καθηγητής Πανεπιστήµιο Κρήτης ΧΑΠ -παρόξυνση Ορισµός! Ορισµός δύσκολος και σχετικά ανακριβής!

Διαβάστε περισσότερα

The effect of dornase alfa on ventilation inhomogeneity in patients with cystic fibrosis

The effect of dornase alfa on ventilation inhomogeneity in patients with cystic fibrosis The effect of dornase alfa on ventilation inhomogeneity in patients with cystic fibrosis Η δράση της ντορνάσης άλφα στην ανομοιογένεια του αερισμού σε ασθενείς με κυστική ίνωση. R. Amin, P. Subbarao, W.

Διαβάστε περισσότερα

Αναπνευστική ανεπάρκεια. Ιωάννης Στανόπουλος Πνευμονολόγος/ Εντατικολόγος

Αναπνευστική ανεπάρκεια. Ιωάννης Στανόπουλος Πνευμονολόγος/ Εντατικολόγος Αναπνευστική ανεπάρκεια Ιωάννης Στανόπουλος Πνευμονολόγος/ Εντατικολόγος Αναπνευστική ανεπάρκεια PaO2< 60 mmhg PCO2> 45 mmhg τύπου Ι: διαταραχή της οξυγόνωσης και υποξυγοναιμία τύπου ΙΙ: κυψελιδικός υποαερισμός

Διαβάστε περισσότερα

Σύνδρομο Υπνικής Άπνοιας

Σύνδρομο Υπνικής Άπνοιας Σύνδρομο Υπνικής Άπνοιας Ενότητα 4: Νοσήματα του αναπνευστικού Κυριάκος Καρκούλιας, Επίκουρος Καθηγητής Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής Σκοποί ενότητας Εξήγηση των φυσιολογικών διαδικασιών στον ύπνο

Διαβάστε περισσότερα

Μήπως έχω µεγαλακρία; Πώς θα το καταλάβω;

Μήπως έχω µεγαλακρία; Πώς θα το καταλάβω; Μήπως έχω µεγαλακρία; Πώς θα το καταλάβω; MegalakriaBroshure.indd 1 17/11/2010 1:27:39 μμ Η Πανελλήνια Ένωση Σπανίων Παθήσεων (Π.Ε.Σ.ΠΑ) είναι ο μόνος φορέας, μη κερδοσκοπικό σωματείο, συλλόγων ασθενών

Διαβάστε περισσότερα

Γράφει: Ευθυμία Πετράτου, Ειδική Παθολόγος, Υπεύθυνη Ιατρείου Διαταραχής Λιπιδίων, Ιατρικού Π. Φαλήρου

Γράφει: Ευθυμία Πετράτου, Ειδική Παθολόγος, Υπεύθυνη Ιατρείου Διαταραχής Λιπιδίων, Ιατρικού Π. Φαλήρου Γράφει: Ευθυμία Πετράτου, Ειδική Παθολόγος, Υπεύθυνη Ιατρείου Διαταραχής Λιπιδίων, Ιατρικού Π. Φαλήρου Οι δυσλιπιδαιμίες είναι παθολογικές καταστάσεις με διαταραχές των λιπιδίων του αίματος ποσοτικές αλλά

Διαβάστε περισσότερα

Αναπνοή και ήχος Ομιλία και τραγούδι

Αναπνοή και ήχος Ομιλία και τραγούδι Αναπνοή και ήχος Ομιλία και τραγούδι Σχέδιο εργασίας της Α τάξης Γελ. Πελοπίου Υπεύθυνος καθηγητής: Παπαδημητρίου Νικόλαος Αναπνοή Μέλη : Αγγελόπουλος Γιάννης Τσιπολίτης Γιώργος Η αναπνοή σε επίπεδο οργανισμού

Διαβάστε περισσότερα

ΕΡΓΟΜΕΤΡΙΑ. Διάλεξη 3 η. Βασίλειος Σπ. Τράνακας MSc Διαιτολόγος - Διατροφολόγος Καθ. Φυσικής Αγωγής & Αθλητισμού

ΕΡΓΟΜΕΤΡΙΑ. Διάλεξη 3 η. Βασίλειος Σπ. Τράνακας MSc Διαιτολόγος - Διατροφολόγος Καθ. Φυσικής Αγωγής & Αθλητισμού 1 ΕΡΓΟΜΕΤΡΙΑ Διάλεξη 3 η Βασίλειος Σπ. Τράνακας MSc Διαιτολόγος - Διατροφολόγος Καθ. Φυσικής Αγωγής & Αθλητισμού Αναπνευστική λειτουργία 2 Πνεύμονες επιφάνεια επαφής ανάμεσα στο αίμα και στο εξωτερικό

Διαβάστε περισσότερα

Άσκηση και Καρδιοπάθειες

Άσκηση και Καρδιοπάθειες Συμμαχία για την υγεία - Άσκηση Άσκηση και Καρδιοπάθειες Συγγραφική ομάδα: Φλουρής Ανδρέας, Ερευνητής Βογιατζής Ιωάννης, Αναπληρωτής Καθηγητής ΤΕΦΑΑ, ΕΚΠΑ Σταυρόπουλος- Καλίνογλου Αντώνης, Ερευνητής Σύγχρονες

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΕΦΑΝΑΚΗ ΕΛΙΣΣΑΒΕΤ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ

ΣΤΕΦΑΝΑΚΗ ΕΛΙΣΣΑΒΕΤ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ ΣΤΕΦΑΝΑΚΗ ΕΛΙΣΣΑΒΕΤ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ Υποξαιμία και 5 μηχανισμοί υποξίας TYΠΟI ΥΠΟΞΑΙΜΙΑΣ ΚΑΙ ΑΙΤΙΑ I A. ΥΠΟΞΑΙΜΙΚΗ ΥΠΟΞΙΑ (ΔΙΑΤ. ΜΕΡΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΟΞΥΓΟΝΟ) ΑΙΤΙΑ: A. V/Q ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ (EX: ΧΑΠ, ΠΕ) B. ΔΙΑΦΥΓΗ (EX:

Διαβάστε περισσότερα

Συνδρομο Περιοδικου Πυρετου Με Τραχηλικη Λεμφαδενιτιδα, Φαρυγγοαμυγδαλιτιδα Και Αφθωδη Στοματιτιδα (PFAPA)

Συνδρομο Περιοδικου Πυρετου Με Τραχηλικη Λεμφαδενιτιδα, Φαρυγγοαμυγδαλιτιδα Και Αφθωδη Στοματιτιδα (PFAPA) www.printo.it/pediatric-rheumatology/gr/intro Συνδρομο Περιοδικου Πυρετου Με Τραχηλικη Λεμφαδενιτιδα, Φαρυγγοαμυγδαλιτιδα Και Αφθωδη Στοματιτιδα (PFAPA) Έκδοση από 2016 1. ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΤΟ PFAPA 1.1 Τι είναι;

Διαβάστε περισσότερα

ΕΞΑΜΗΝΟ ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑΣ: γ ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΡΙΑ. Π. ΑΡΓΥΡΟΠΟΥΛΟΥ ΠΑΤΑΚΑ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑΣ Α.Π.Θ. Τηλ E MAIL:

ΕΞΑΜΗΝΟ ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑΣ: γ ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΡΙΑ. Π. ΑΡΓΥΡΟΠΟΥΛΟΥ ΠΑΤΑΚΑ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑΣ Α.Π.Θ. Τηλ E MAIL: ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΦΥΛΛΑΔΙΟ ΤΟΥ ΕΠΙΛΕΓΟΜΕΝΟΥ ΜΑΘΗΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ (ΠΜΣΙ) «ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ» ΤΟΥ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ «Εφαρμοσμένη Φυσιολογία Αναπνευστικού Συστήματος» Respiratory

Διαβάστε περισσότερα

Μηχανική του πνεύμονα: εργαλείο διάγνωσης & παρακολούθησης στη ΜΕΘ. Χαράλαμπος Ψαρολογάκης Παθολόγος Εξειδικευόμενος ΜΕΘ ΠαΓΝΗ

Μηχανική του πνεύμονα: εργαλείο διάγνωσης & παρακολούθησης στη ΜΕΘ. Χαράλαμπος Ψαρολογάκης Παθολόγος Εξειδικευόμενος ΜΕΘ ΠαΓΝΗ Μηχανική του πνεύμονα: εργαλείο διάγνωσης & παρακολούθησης στη ΜΕΘ Χαράλαμπος Ψαρολογάκης Παθολόγος Εξειδικευόμενος ΜΕΘ ΠαΓΝΗ Μια εικόνα ισοδυναμεί με 1000 λέξεις Εισαγωγή ορισμοί βασικές κυματομορφές

Διαβάστε περισσότερα

ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΧΡΗΖΟΥΝ ΕΙΔΙΚΗΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΡΜΗΝΕΙΑΣ. Σταυρούλα Μπουσμουκίλια Δ/ντρια Β Πνευμονολογικής κλινικής Γ.Ν.

ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΧΡΗΖΟΥΝ ΕΙΔΙΚΗΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΡΜΗΝΕΙΑΣ. Σταυρούλα Μπουσμουκίλια Δ/ντρια Β Πνευμονολογικής κλινικής Γ.Ν. ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΧΡΗΖΟΥΝ ΕΙΔΙΚΗΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΡΜΗΝΕΙΑΣ Σταυρούλα Μπουσμουκίλια Δ/ντρια Β Πνευμονολογικής κλινικής Γ.Ν. Καβάλας Ηαπλήα/α θώρακα Είναι το αρχικό απεικονιστικό εργαλείο του

Διαβάστε περισσότερα

Η φλεγμονή των βρόγχων προκαλεί οίδημα και παραγωγή εκκρίσεων, και έτσι περιορίζεται περισσότερο η ροή του αέρα μέσα από τους βρόγχους.

Η φλεγμονή των βρόγχων προκαλεί οίδημα και παραγωγή εκκρίσεων, και έτσι περιορίζεται περισσότερο η ροή του αέρα μέσα από τους βρόγχους. Βρογχικό Άσθμα Το άσθμα είναι μια πάθηση που χαρακτηρίζεται από χρόνια κυτταρική φλεγμονή των αεραγωγών και βρογχική υπεραντιδραστικότητα. Έτσι προκαλείται μια μεταβλητή απόφραξη των αεροφόρων οδών που

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΊΜΗ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΕΠΙΚΕΙΜΕΝΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΚΑΙ ΤΩΝ ΟΜΑΔΩΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΑΠΟΚΡΙΣΗΣ

ΠΡΩΊΜΗ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΕΠΙΚΕΙΜΕΝΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΚΑΙ ΤΩΝ ΟΜΑΔΩΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΑΠΟΚΡΙΣΗΣ ΠΡΩΊΜΗ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΕΠΙΚΕΙΜΕΝΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΚΑΙ ΤΩΝ ΟΜΑΔΩΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΑΠΟΚΡΙΣΗΣ ΜΑΥΡΟΓΙΑΝΝΗ ΓΕΩΡΓΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ,MSc ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΩΝ ΚΩΝΣΤΑΝΤΟΠΟΥΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑΣ Επιδημιολογικά

Διαβάστε περισσότερα

Λοιμώξεις Αναπνευστικού

Λοιμώξεις Αναπνευστικού Λοιμώξεις Αναπνευστικού Οι λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος χωρίζονται σε δύο κατηγορίες: 1) λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος. 2) λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος.

Διαβάστε περισσότερα

Ο ρόλος της ΜΕΘ στη δωρεά οργάνων

Ο ρόλος της ΜΕΘ στη δωρεά οργάνων Ο ρόλος της ΜΕΘ στη δωρεά οργάνων Ανδρέας Π. Καραμπίνης Διευθυντής ΜΕΘ Π.Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» μεταμόσχευση ιστών και οργάνων αποτελεί σήμερα ένα από τα σημαντικότερα επιτεύγματα της σύγχρονης ιατρικής

Διαβάστε περισσότερα

Σπιρομέτρηση Διάχυση. Τσαούσης Βασίλης Πνευμονολόγος

Σπιρομέτρηση Διάχυση. Τσαούσης Βασίλης Πνευμονολόγος Σπιρομέτρηση Διάχυση Τσαούσης Βασίλης Πνευμονολόγος ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ ΑΕΡΑ Τραχεία - μεγάλη ταχύτητα αέρα - στροβιλώδης ροή Βρογχικό δέντρο - μεταβατική ροή αέρα Μικροί αεραγωγοί - μικρή ταχύτητα αέρα - γραμμική

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ

ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΑΛΟΓΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΠΩΤΕΡΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Κωνσταντίνος Θωμαϊδης Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν «Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Συνηθισμένη συγγενής ανωμαλία (6-8% των Σ.Κ.) Συχνότητα:

Διαβάστε περισσότερα

Κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπισης του άσθματος στα παιδιά.

Κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπισης του άσθματος στα παιδιά. Κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπισης του στα παιδιά. Φώτης Β. Κυρβασίλης Επίκουρος Καθηγητής Παιδιατρικής Πνευμονολογίας Γ Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ www.pd3.gr Η αντιμετώπιση του βρογχικού στα παιδιά κατευθύνεται

Διαβάστε περισσότερα

ΒΑΣΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΓΝΩΣΤΑΚΗΣ ΝΙΚΟΣ. ΖΩΗΣ ΤΗΣ (ενηλίκων) Συστάσεις του ERC για την Αναζωογόνηση - 2005

ΒΑΣΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΓΝΩΣΤΑΚΗΣ ΝΙΚΟΣ. ΖΩΗΣ ΤΗΣ (ενηλίκων) Συστάσεις του ERC για την Αναζωογόνηση - 2005 ΒΑΣΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΖΩΗΣ ΤΗΣ (ενηλίκων) Συστάσεις του ERC για την Αναζωογόνηση - 2005 ΑΝΑΓΝΩΣΤΑΚΗΣ ΝΙΚΟΣ Τι είναι αναζωογόνηση ; Για τη διατήρηση της ζωής χρειάζεται συνεχής τροφοδοσία όλων των οργάνων με

Διαβάστε περισσότερα

Υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια- αναπνευστική οξέωση. αναπνευστική αλκάλωση μεταβολική αλκάλωση

Υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια- αναπνευστική οξέωση. αναπνευστική αλκάλωση μεταβολική αλκάλωση Υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια- αναπνευστική οξέωση αναπνευστική αλκάλωση μεταβολική αλκάλωση Θεόδωρος Βασιλακόπουλος Πνευμονολόγος Επίκουρος Καθηγητής Α Κλινική Εντατικής Θεραπείας Εθνικό και Καποδιστριακό

Διαβάστε περισσότερα

Προεγχειρητική εκτίμηση της λειτουργικής ικανότητας των πνευμόνων. Ιωάννης Στανόπουλος Πνευμονολόγος Εντατικολόγος Επίκουρος Καθηγητής ΑΠΘ

Προεγχειρητική εκτίμηση της λειτουργικής ικανότητας των πνευμόνων. Ιωάννης Στανόπουλος Πνευμονολόγος Εντατικολόγος Επίκουρος Καθηγητής ΑΠΘ Προεγχειρητική εκτίμηση της λειτουργικής ικανότητας των πνευμόνων Ιωάννης Στανόπουλος Πνευμονολόγος Εντατικολόγος Επίκουρος Καθηγητής ΑΠΘ Ιδιαιτερότητες του καρκίνου του πνεύμονος Είναι υπεύθυνος για το

Διαβάστε περισσότερα

Λοιμώξεις κατώτερου αναπνευστικού. Μαρία Εμποριάδου Καθ. Παιδιατρικής Πνευμονολογίας Δ Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ.

Λοιμώξεις κατώτερου αναπνευστικού. Μαρία Εμποριάδου Καθ. Παιδιατρικής Πνευμονολογίας Δ Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ. Λοιμώξεις κατώτερου αναπνευστικού Μαρία Εμποριάδου Καθ. Παιδιατρικής Πνευμονολογίας Δ Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ. Αναπνευστικό σύστημα 4-5 wk 5-7 wk Αναπνευστικό σύστημα Λοιμώξεις κατώτερου αναπνευστικού

Διαβάστε περισσότερα

Σύλβια Ντουμίτρου, M. Χαρικιοπούλου, Ε. Θεοδωρακοπούλου, Κ. Βελέντζας, Μ. Ανδρίτσου, Ζ. Σαρδελής, Α. Χροναίου, Ε. Κοσμάς

Σύλβια Ντουμίτρου, M. Χαρικιοπούλου, Ε. Θεοδωρακοπούλου, Κ. Βελέντζας, Μ. Ανδρίτσου, Ζ. Σαρδελής, Α. Χροναίου, Ε. Κοσμάς Εργασία βραβευθείσα από National Emphysema Foundation και American Thoracic Society (ATS 2010) Σύλβια Ντουμίτρου, M. Χαρικιοπούλου, Ε. Θεοδωρακοπούλου, Κ. Βελέντζας, Μ. Ανδρίτσου, Ζ. Σαρδελής, Α. Χροναίου,

Διαβάστε περισσότερα

Σύνδροµο Αποφρακτικής Άπνοιας στον Ύπνο (OSAS): γνωστικές λειτουργίες στους ηλικιωµένους

Σύνδροµο Αποφρακτικής Άπνοιας στον Ύπνο (OSAS): γνωστικές λειτουργίες στους ηλικιωµένους Σύνδροµο Αποφρακτικής Άπνοιας στον Ύπνο (OSAS): γνωστικές λειτουργίες στους ηλικιωµένους Επιδηµιολογικές ή διαχρονικές µελέτες σε ηλικιωµένους, ασθενείς µε ΣΑΑΥ ή δχες ύπνου Ηλικία και βαρύτητα ΣΑΑΥ Ηλικία

Διαβάστε περισσότερα

Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Ο Υ. νεφρά

Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Ο Υ. νεφρά Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Ο Υ νεφρά νεφρών Η υψηλή αρτηριακή πίεση (υπέρταση) είναι ένα από τα δύο κύρια αίτια χρόνιας νεφρικής νόσου παγκοσμίως (το άλλο είναι ο διαβήτης). Επίσης, τα νεφρά έχουν βασικό ρόλο στη

Διαβάστε περισσότερα

12ο ΒΟΡΕΙΟΕΛΛΑΔΙΚΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙ0. ΜΕΣΟΚΟΛΠΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Τύποι- Πρόγνωση- Θεραπεία

12ο ΒΟΡΕΙΟΕΛΛΑΔΙΚΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙ0. ΜΕΣΟΚΟΛΠΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Τύποι- Πρόγνωση- Θεραπεία 12ο ΒΟΡΕΙΟΕΛΛΑΔΙΚΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙ0 Στρογγυλό Τραπέζι: Συγγενείς καρδιοπάθειες ενηλίκων- πνευµονική υπέρταση ΜΕΣΟΚΟΛΠΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Τύποι- Πρόγνωση- Θεραπεία Κωνσταντίνος Θωµαϊδης, Γ.Ν. «Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ»

Διαβάστε περισσότερα

ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΑΝΑΠΝΟΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ

ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΑΝΑΠΝΟΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ MHNYMA ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΑΝΑΠΝΟΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΜΥΙΚΗ ΔΥΣΤΡΟΦΙΑ DUCHENNE Ή ΑΛΛΑ ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Διαβάστε περισσότερα

Τ.Ε.Ι. ΗΠΕΙΡΟΥ ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΛΟΓΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ. Επιβλέπουσα: Ζακοπούλου Βικτωρία.

Τ.Ε.Ι. ΗΠΕΙΡΟΥ ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΛΟΓΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ. Επιβλέπουσα: Ζακοπούλου Βικτωρία. Τ.Ε.Ι. ΗΠΕΙΡΟΥ ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΛΟΓΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: «Εγκεφαλική Παράλυση στην παιδική ηλικία». Εκπόνηση εργασίας: Παπαδοπούλου Ειρήνη Α.Μ. 12148 Επιβλέπουσα:

Διαβάστε περισσότερα

Βήχας: Προβληµατισµοί στη διάγνωση και αντιµετώπιση. Θεοφάνης Τσιλιγιάννης Παιδίατρος - Παιδοπνευµονολόγος

Βήχας: Προβληµατισµοί στη διάγνωση και αντιµετώπιση. Θεοφάνης Τσιλιγιάννης Παιδίατρος - Παιδοπνευµονολόγος Βήχας: Προβληµατισµοί στη διάγνωση και αντιµετώπιση Θεοφάνης Τσιλιγιάννης Παιδίατρος - Παιδοπνευµονολόγος Τι είναι ο βήχας (ένα ή δύο παρόµοια πράγµατα;) Widdicombe J Fonata G: Cough: What s in a name?

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΩΝ ΚΑΙ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΝΟΙΩΝ ΣΤΟΝ ΥΠΝΟ

ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΩΝ ΚΑΙ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΝΟΙΩΝ ΣΤΟΝ ΥΠΝΟ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΩΝ ΚΑΙ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΝΟΙΩΝ ΣΤΟΝ ΥΠΝΟ Διπλωματική Εργασία Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών «Κλινική Φαρμακολογία και Θεραπευτική» Ιούλιος 2015 Ορισμοί Σύνδρομο

Διαβάστε περισσότερα

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ. Παρουσίαση περιστατικού. ΑΜΕΘ Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου»

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ. Παρουσίαση περιστατικού. ΑΜΕΘ Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου» ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ ARDS - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕ ΝΟ Παρουσίαση περιστατικού ΑΜΕΘ Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου» Παρουσίαση περιστατικού Από τον απεικονιστικό έλεγχο διαπιστώθηκαν: κατάγµατα λεκάνης και δεξιού άνω

Διαβάστε περισσότερα

Νευρομυικές Παθήσεις (Ν.Μ.Ν.) στη Μ.Ε.Θ.

Νευρομυικές Παθήσεις (Ν.Μ.Ν.) στη Μ.Ε.Θ. ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝτΑτΙΚΗΣ!ΑΤΡΙΚΗΣ 117 Νευρομυικές Παθήσεις (Ν.Μ.Ν.) στη Μ.Ε.Θ. ΑΝΕΣΤΗΣ ΜΠΕΚΡIΔΕΛΗΣ- ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣ ΚΑΚΑΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι νευρομυ"ίκές νόσοι ευθύνονται για το 6% περίπου των εισαγωγών

Διαβάστε περισσότερα

Διάγνωση - Διαφορική διάγνωση - Πρόληψη - Θεραπεία αναπνευστικής οξέωσης

Διάγνωση - Διαφορική διάγνωση - Πρόληψη - Θεραπεία αναπνευστικής οξέωσης Διάγνωση - Διαφορική διάγνωση - Πρόληψη - Θεραπεία αναπνευστικής οξέωσης Ματθαίος Κ. Τσαγκούριας Αναισθησιολόγος Εντατικολόγος, Επιμελητής Α Μονάδας Εντατικής Θεραπείας Γενικού Nοσοκομείου Θεσσαλονίκης

Διαβάστε περισσότερα

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ. Κωστάντη Ελεονώρα, MD, PhD

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ. Κωστάντη Ελεονώρα, MD, PhD ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ Κωστάντη Ελεονώρα, MD, PhD ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ Είναι οποιοδήποτε μέσο το οποίο χρησιμοποιεί συσκευές ή μηχανήματα με στόχο να βοηθήσει ή να αντικαταστήσει την αυτόματη αναπνοή

Διαβάστε περισσότερα

Οξεία βρογχιολίτιδα. Ελπίδα Χατζηαγόρου, Βασιλική Αβραμίδου Α. ΟΡΙΣΜΟΣ Β. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Οξεία βρογχιολίτιδα. Ελπίδα Χατζηαγόρου, Βασιλική Αβραμίδου Α. ΟΡΙΣΜΟΣ Β. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Οξεία Ελπίδα Χατζηαγόρου, Βασιλική Αβραμίδου Α. ΟΡΙΣΜΟΣ Οξεία θεωρείται το κλινικό σύνδρομο ιογενούς λοίμωξης του αναπνευστικού που στην τυπική του μορφή χαρακτηρίζεται από: Πρόδρομα συμπτώματα από το

Διαβάστε περισσότερα

Η εφαρμογή της Καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κόπωσης σε ασθενείς με Πνευμονική Αρτηριακή υπέρταση

Η εφαρμογή της Καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κόπωσης σε ασθενείς με Πνευμονική Αρτηριακή υπέρταση Η εφαρμογή της Καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κόπωσης σε ασθενείς με Πνευμονική Αρτηριακή υπέρταση Κωνσταντίνος Κώντσας, Παρασκευή Τριβήλου, Αναστασία Καραγκιούλη, Ελένη Τριανταφυλλίδη Εργαστήριο Καρδιοαναπνευστικής

Διαβάστε περισσότερα

Ροή αέρα και σύγκλιση

Ροή αέρα και σύγκλιση Ροή αέρα και σύγκλιση Ενότητα 3: Ροή αέρα Κωνσταντίνος Σπυρόπουλος, Καθηγητής Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής Ροή αέρα Η ροή του αέρος εντός των αεραγωγών είναι χαρακτηριστική και εξαρτάται από την

Διαβάστε περισσότερα

Γρήγορη αντιμετώπιση της ΚΙ: Πότε να ξεκινήσει η θεραπεία και πώς να μετρηθεί η αντίδραση; Από τον Καθηγητή Έιταν Κέρεμ, Ιατρό

Γρήγορη αντιμετώπιση της ΚΙ: Πότε να ξεκινήσει η θεραπεία και πώς να μετρηθεί η αντίδραση; Από τον Καθηγητή Έιταν Κέρεμ, Ιατρό ΙΑΤΡΙΚΟ ΘΕΜΑ Γρήγορη αντιμετώπιση της ΚΙ: Πότε να ξεκινήσει η θεραπεία και πώς να μετρηθεί η αντίδραση; Από τον Καθηγητή Έιταν Κέρεμ, Ιατρό Η επιβίωση των ασθενών με ΚΙ έχει βελτιωθεί δραματικά τα τελευταία

Διαβάστε περισσότερα

Υγεία και Άσκηση Ειδικών Πληθυσμών ΜΚ0958. Περιεχόμενο

Υγεία και Άσκηση Ειδικών Πληθυσμών ΜΚ0958. Περιεχόμενο Υγεία και Άσκηση Ειδικών Πληθυσμών ΜΚ0958 Υπεύθυνη Μαθήματος: Χ. Καρατζαφέρη Διδάσκοντες: Χ. Καρατζαφέρη, Γ. Σακκάς,Α. Καλτσάτου 2013-2014 Διάλεξη 3 ΤΕΦΑΑ, ΠΘ Περιεχόμενο Συνδεση με τα προηγουμενα Πριν

Διαβάστε περισσότερα

Άσκηση Η-11: Δύσπνοια ταχυκαρδία οιδήματα κυάνωση. Δημήτρης Φαρμάκης Καρδιολόγος Α Παθολογική Κλινική ΕΚΠΑ

Άσκηση Η-11: Δύσπνοια ταχυκαρδία οιδήματα κυάνωση. Δημήτρης Φαρμάκης Καρδιολόγος Α Παθολογική Κλινική ΕΚΠΑ Άσκηση Η-11: Δύσπνοια ταχυκαρδία οιδήματα κυάνωση Δημήτρης Φαρμάκης Καρδιολόγος Α Παθολογική Κλινική ΕΚΠΑ Βασικά συμπτώματα καρδιαγγειακού Προκάρδιο άλγος Δύσπνοια Αίσθημα παλμών Συγκοπή Οίδημα Καταβολή,

Διαβάστε περισσότερα

Μοντέλα πρόγνωσης. του Σακχαρώδη Διαβήτη. Ηλιάδης Φώτης. Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας-Διαβητολογίας ΑΠΘ Α ΠΡΠ, Νοσοκοµείο ΑΧΕΠΑ

Μοντέλα πρόγνωσης. του Σακχαρώδη Διαβήτη. Ηλιάδης Φώτης. Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας-Διαβητολογίας ΑΠΘ Α ΠΡΠ, Νοσοκοµείο ΑΧΕΠΑ Μοντέλα πρόγνωσης του Σακχαρώδη Διαβήτη Ηλιάδης Φώτης Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας-Διαβητολογίας ΑΠΘ Α ΠΡΠ, Νοσοκοµείο ΑΧΕΠΑ IDF Diabetes Atlas 5th Edition 2012 Update 3.8 million men and women worldwide

Διαβάστε περισσότερα