Θέμα: Management ποιόηηηαρ ζηα νοζοκομεία ηηρ Γεπμανίαρ. Θεζμικέρ και διασειπιζηικέρ διαζηάζειρ

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Θέμα: Management ποιόηηηαρ ζηα νοζοκομεία ηηρ Γεπμανίαρ. Θεζμικέρ και διασειπιζηικέρ διαζηάζειρ"

Transcript

1 Δ ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ ΙH ΔΚΠΑΙΓΔΤΣΙΚΗ ΔΙΡΑ ΣΜΗΜΑ: ΚΟΙΝΧΝΙΚΗ ΓΙΟΙΚΗΗ-ΓΙΟΙΚΗΗ ΤΠΗΡΔΙΧΝ ΤΓΔΙΑ ΣΔΛΙΚΗ ΔΡΓΑΙΑ Θέμα: Management ποιόηηηαρ ζηα νοζοκομεία ηηρ Γεπμανίαρ. Θεζμικέρ και διασειπιζηικέρ διαζηάζειρ Δπιβλέπων: Υπήζηορ Μποςπζανίδηρ ποςδάζηπια: Γεωπγία Παπαγεωπγίος ΑΘΗΝΑ

2 ΠΡΟΛΟΓΟ Δίλαη γλσζηφ φηη φιεο νη ρψξεο ηνπ ΟΟΑ αληηκεησπίδνπλ πνηθηιία πξνθιήζεσλ ζε ζρέζε κε ηελ εμέιημε ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο ηνπο. Ζ βησζηκφηεηα θαη ε εχξπζκε ιεηηνπξγία ηνπο βαζίδνληαη ζε κεγάιν βαζκφ ζηελ ηθαλφηεηα πξνζαξκνγήο ηνπο ζηηο λέεο πξνθιήζεηο ηνπ θνηλσληθνχ πεξηβάιινληνο ηεο θάζε ρψξαο, αιιά θαη ζε απηέο πνπ αλαδχνληαη κε ηελ αλαθήξπμε ηεο παγθνζκηνπνίεζεο ζε θπξίαξρε δχλακε ζε φινπο ηνπο ηνκείο πνιηηηθήο. Σα ζπζηήκαηα πγείαο, αληηκεησπίδνπλ ηνπο θηλδχλνπο ηεο αιιαγήο ηνπ λνζνινγηθνχ θάζκαηνο πξνο ηελ θαηεχζπλζε ησλ ρξνλίσο εμειηζζφκελσλ αζζελεηψλ, ηελ δεκνγξαθηθή γήξαλζε θαη θπζηθά ηελ πεξηνξηζκέλε δπλαηφηεηα άληιεζεο πφξσλ. Οη θίλδπλνη απηνί απαηηνχλ λέεο ηδέεο θαη πνιηηηθέο αληηκεηψπηζεο, θαζψο ε ιχζε ηεο αχμεζεο ησλ δαπαλψλ γηα ηελ πγεία δελ είλαη πιένλ εθηθηή ζε πνιιέο ρψξεο ηνπ θφζκνπ. Ζ ιχζε πνπ αλαδεηθλχεηαη σο ε πιένλ απνηειεζκαηηθή θαη επξεκαηηθή ζηελ παξνχζα ζπγθπξία, είλαη ε ρξεζηκνπνίεζε εξγαιείσλ management πνηφηεηαο ζηα λνζνθνκεία. Ζ παξνχζα εξγαζία θηινδνμεί λα αλαδείμεη ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ησλ εξγαιείσλ θαη ησλ κεζφδσλ δηαρείξηζεο πνηφηεηαο ζηελ επίιπζε πξνβιεκάησλ θφζηνπο θαη ζηειέρσζεο ζε ζπλδπαζκφ κε ηελ αχμεζε ηεο ηθαλνπνίεζεο ησλ αζζελψλ θαη ηελ παξνρή βέιηηζηεο θξνληίδαο πγείαο, ρξεζηκνπνηψληαο ην παξάδεηγκα ηνπ λνζνθνκεηαθνχ ηνκέα ηεο Γεξκαλίαο θαη πηνζεηψληαο ην σο εξέζηζκα γηα πξνβιεκαηηζκφ, ζρεηηθά κε ηηο δπζιεηηνπξγίεο ηνπ λνζνθνκεηαθνχ ηνκέα ζηε ρψξα καο. Ηδηαίηεξε ζπκβνιή ζηελ αλαδήηεζε ηεο βηβιηνγξαθίαο θαη ηεο ζρεηηθήο λνκνζεζίαο είρε ν επηβιέπσλ θαζεγεηήο ηεο εξγαζίαο απηήο θ. Υξήζηνο Μπνπξζαλίδεο, ηνλ νπνίν επραξηζηψ ζεξκά. 2

3 ΠΔΡΙΛΗΦΗ Σν πεδίν ηνπ Management Πνηφηεηαο ζην ρψξν ηεο πγείαο έρεη γλσξίζεη κεγάιν ελδηαθέξνλ ηα ηειεπηαία ρξφληα, θαζψο νη νηθνλνκηθέο θξίζεηο ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο απαηηνχλ απζηεξέο ιχζεηο πξνο ηελ θαηεχζπλζε ηεο ζπγθξάηεζεο ηνπ θφζηνπο κε παξάιιειε δηαηήξεζε ελφο πςεινχ επηπέδνπ πνηφηεηαο θξνληίδαο. ηελ Γεξκαλία νη δηαδηθαζίεο ηνπ Management Πνηφηεηαο, ζπλδέζεθαλ ζηελά κε ηηο κεηαξξπζκίζεηο ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο. Απηή ε εξγαζία απνζθνπεί ζηελ παξνπζίαζε φισλ ησλ ζηνηρείσλ ηεο πνηφηεηαο θξνληίδαο πγείαο, πνπ εηζήρζεζαλ κε ηελ νκνζπνλδηαθή λνκνζεζία θαη ζηελ αλάδεημε ηνπ ηξφπνπ εθαξκνγήο ηνπο ζηα λνζνθνκεία ζηελ πξάμε. Σν θπξηφηεξν θίλεηξν ηεο λνκνζεζίαο είλαη ε δεκηνπξγία ελφο νινθιεξσκέλνπ ζπζηήκαηνο management πνηφηεηαο γηα φιε ηελ Οκνζπνλδία, βαζηζκέλν ζηηο αλαθνξέο πνηφηεηαο πνπ ππνβάιινπλ ηα λνζνθνκεία. Λέξειρ-κλειδιά: Πνηφηεηα, management πνηφηεηαο, management λνζνθνκείσλ, κεηαξξπζκίζεηο ζπζηεκάησλ πγείαο, Γεξκαλία, δηνίθεζε πνηφηεηαο, γεξκαληθά λνζνθνκεία, αλαθνξέο πνηφηεηαο, δείθηεο πνηφηεηαο, EFQM, KTQ SUMMARY The field of Quality Management in health care has known great interest especially in the latest years as the financial crises in health systems demand strict solutions towards cost containment, while maintaining a high level of quality of care. In Germany the Quality Management process were closely related to reforms of the health system. This working paper aims to present all the elements of quality of care introduced by the federal law and the way they were implemented in hospitals in practice. Legislation s major motiv is to create an integrated quality management system for the federation, based on quality reports submitted by hospitals. Key-words: Quality, quality management, hospital management, health care reforms, Germany, TQM, german hospitals, quality report, quality indicators, EFQM, KTQ 3

4 ΠΙΝΑΚΑ ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΧΝ ΠΡΟΛΟΓΟ... 2 ΠΔΡΗΛΖΦΖ... 3 SUMMARY ΔΗΑΓΧΓΖ Σνπνζέηεζε ηνπ πξνβιήκαηνο θνπνί θαη ζηφρνη ηεο εξγαζίαο Μεζνδνινγηθφ πιαίζην ΔΝΝΟΗΟΛΟΓΗΚΟ ΠΛΑΗΗΟ ΑΝΑΦΟΡΑ Οξηζκφο Βαζηθέο κέζνδνη θαη εξγαιεία πνηφηεηαο Πνηνηηθφο έιεγρνο /Κιηληθφο έιεγρνο Γηαζθάιηζε πνηφηεηαο πλερήο βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο πγθξηηηθή αλάιπζε επηδφζεσλ (Benchmarking) Μέηξεζε ηθαλνπνίεζεο ηνπ πειάηε Μέηξεζε ζνβαξφηεηαο ηεο λφζνπ θαη ηεο ιεηηνπξγηθήο θαηάζηαζεο Γηαρείξηζε αζζέλεηαο θαη θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο Tεθκεξησκέλε ηαηξηθή Πνηφηεηα θαη management λνζνθνκείσλ Πνηφηεηα θαη ηερλνινγίεο ηεο πιεξνθνξίαο ΘΔΜΗΚΟ ΠΛΑΗΗΟ ΣΟΤ ΓΔΡΜΑΝΗΚΟΤ ΤΣΖΜΑΣΟ ΤΓΔΗΑ πλνπηηθή παξνπζίαζε ηνπ γεξκαληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο Ο Ννζνθνκεηαθφο ηνκέαο ηεο Γεξκαλίαο Μεηαξξπζκίζεηο πνηφηεηαο ζην λνζνθνκεηαθφ ηνκέα ηεο Γεξκαλίαο Γεληθά Μεηαξξπζκηζηηθέο πξάμεηο γηα ηελ πνηφηεηα Βαζηθή λνκνζεζία γηα ζέκαηα πνηφηεηαο ΚΤΡΗΟΗ ΓΡΧΝΣΔ ΣΖΝ ΓΗΑΥΔΗΡΗΖ ΠΟΗΟΣΖΣΑ Οκνζπνλδηαθφ Τπνπξγείν Τγείαο Οκνζπνλδηαθή Κνηλή Δπηηξνπή

5 4.3 Ηλζηηηνχην Πνηφηεηαο θαη Απνδνηηθφηεηαο Οκνζπνλδηαθή Τπεξεζία γηα ηελ Γηαζθάιηζε Πνηφηεηαο πλεξγαζία γηα ηελ Πνηφηεηα θαη ηελ Γηαθάλεηα Think tanks γηα ηελ πνηφηεηα ζηε Γεξκαλία ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΓΗΑΥΔΗΡΗΖ ΠΟΗΟΣΖΣΑ ΝΟΟΚΟΜΔΗΧΝ EFQM ISO KTQ Balanced Scorecard Six Sigma πγθξηηηθή αλάιπζε κεζφδσλ management πνηφηεηαο ΑΝΑΦΟΡΔ ΠΟΗΟΣΖΣΑ ΣΑ ΓΔΡΜΑΝΗΚΑ ΝΟΟΚΟΜΔΗΑ Γεληθά Ο ξφινο ησλ αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ Αλαθνξέο πνηφηεηαο θαη αζθάιεηα αζζελψλ Γνκή θαη πεξηερφκελν ησλ αλαθνξψλ πνηφηεηαο Βαζηθφ κέξνο πζηεκηθφ κέξνο πκπεξάζκαηα-θξηηηθή ΠΡΟΣΑΔΗ ΔΦΑΡΜΟΓΖ ΣΟΝ ΔΛΛΖΝΗΚΟ ΝΟΟΚΟΜΔΗΑΚΟ ΣΟΜΔΑ Γηνίθεζε πνηφηεηαο ζηα ειιεληθά λνζνθνκεία Πξνηάζεηο ζε ζεζκηθφ επίπεδν Πξνηάζεηο ζε ιεηηνπξγηθφ επίπεδν ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΑ-ΠΡΟΟΠΣΗΚΔ ΓΗΑ ΣΟ ΜΔΛΛΟΝ ΒΗΒΛΗΟΓΡΑΦΗΑ ΠΑΡΑΡΣΖΜΑΣΑ Παξάξηεκα 1: Γηαγξάκκαηα Παξάξηεκα 2: Πίλαθεο Παξάξηεκα 2: Ννκνζεζία ΤΝΣΟΜΟΓΡΑΦΗΔ

6 1. ΔΙΑΓΧΓΗ 1.1 Σοποθέηηζη ηος πποβλήμαηορ Ζ παξνχζα κειέηε, έρεη σο ζηφρν ηελ παξνπζίαζε ησλ λνκνζεηηθψλ θαη ιεηηνπξγηθψλ πηπρψλ ηνπ management πνηφηεηαο ζηνλ λνζνθνκεηαθφ ηνκέα ηεο Γεξκαλίαο. Ζ επξχηεξε θαηαλφεζε θαη εκβάζπλζε ζην ζέκα επηβάιιεη ηελ εμνηθείσζε κε ηνλ φξν ηνπ management πνηφηεηαο θαη ηδηαηηέξσο απηνχ ζηνλ ηνκέα «επαίζζεησλ» νξγαληζκψλ, φπσο ηα λνζνθνκεία. Δίλαη γλσζηφ φηη φινη νη νξγαληζκνί, ρξήδνπλ θαηάιιεισλ κεζφδσλ δηνίθεζεο, πξνθεηκέλνπ λα αληαπεμέιζνπλ ζηηο κεηαβαιιφκελεο ζπλζήθεο ηνπ πεξηβάιινληνο (θνηλσληθφ, νηθνλνκηθφ), αιιά θαη ζηηο εζσηεξηθέο ηνπο απαηηήζεηο (ζηνρνζεζία). Σα λνζνθνκεία εηδηθφηεξα, απαηηνχλ κεζφδνπο δηνίθεζεο πξνζαλαηνιηζκέλεο ζηελ επίηεπμε ηνπ θνηλσληθνχ ηνπο ζηφρνπ, πνπ ζπκππθλψλεηαη ζηελ βειηίσζε ηεο πγείαο ηνπ πιεζπζκνχ ηεο πεξηθέξεηάο ηνπο. Δπηπιένλ, ηα λνζνθνκεία γίλνληαη φιν θαη πην ζχλζεηνη νξγαληζκνί, κε πεξηπινθφηεξε ηερλνινγία, πίεζε γηα απνδνηηθφηεηα, ζπρλφηεξε έθζεζε ζηα Μέζα Μαδηθήο Δλεκέξσζεο θαη αληηθείκελα παξαπφλσλ θαη λνκηθψλ αγσγψλ, ζπλδεφκελσλ κε αηπρήκαηα ή ηαηξηθά ιάζε. Ζ απαίηεζε επίζεο γηα δηεζλή αμηνπηζηία είλαη πξφδειε, θαζψο βηνινγηθά πιηθά (πρ. ηζηνί πξνο κεηακφζρεπζε θαη αίκα) δηαθηλνχληαη πιένλ δηεζλψο, φηαλ ππάξρεη αλάγθε (Laake/ Thendrup/ Halbo 1998). Σν management πνηφηεηαο ζπκβάιιεη ζηελ δηεπζέηεζε φισλ απηψλ ησλ αληηθεηκεληθψλ δεηεκάησλ θαη επηπιένλ ιακβάλεη ππφςε θαη ηηο ππνθεηκεληθέο δηαζηάζεηο, πνπ αθνξνχλ ζηελ ηθαλνπνίεζε ησλ αζζελψλ. ην πιαίζην ηεο αλάγθεο εηζαγσγήο management πνηφηεηαο ζηα λνζνθνκεία ηεο Γεξκαλίαο, αλαπηχρζεθε έλαο επξχηεξνο δηάινγνο κεηαμχ ησλ εκπιεθφκελσλ κεξψλ ζηε Γεξκαλία, αλαθνξηθά κε ηελ δεκηνπξγία ελφο θξαηηθνχ ηλζηηηνχηνπ γηα ηελ πνηφηεηα ησλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ, θαηά ην πξφηππν ηνπ αγγιηθνχ NICE (National Institute for Clinical Excellence), ή ελαιιαθηηθά ελφο ηλζηηηνχηνπ ππφ θαζεζηψο απηνδηνίθεζεο, πξάγκα ζχλεζεο θαη νηθείν ζηελ γεξκαληθή θνηλσληθνπνιηηηθή θνπιηνχξα (Rothgang et al 2004). Ζ ζπδήηεζε απηή γηα ηελ πνηφηεηα ησλ ππεξεζηψλ πγείαο ζηελ Γεξκαλία, πξνθάιεζε κηα ζεηξά κεηαξξπζκίζεσλ ζηνλ λνζνθνκεηαθφ ηνκέα πνπ ρξήδνπλ ηδηαίηεξεο κλείαο, θαζψο αληαλαθινχλ ηελ ζνβαξφηεηα θαη ηελ ζεκαζία ηεο έλλνηαο ηεο πνηφηεηαο ζηελ απνηειεζκαηηθή δηαρείξηζε ηνπ λνζνθνκεηαθνχ νξγαληζκνχ ζην ζχγρξνλν, απαηηεηηθφ πεξηβάιινλ. Ζ ζπδήηεζε απηή απνηέιεζε θαη ην εξέζηζκα γηα ηελ παξνχζα εξγαζία, ε νπνία 6

7 απνζθνπεί ζηελ αλαζθφπεζε ησλ ζρεηηθψλ κεηαξξπζκίζεσλ ζηνλ πγεηνλνκηθφ ηνκέα θαη ζηελ αλάδεημε λέσλ κεζφδσλ θαη πξαθηηθψλ εθαξκνγήο εξγαιείσλ πνηφηεηαο ζηα ζχγρξνλα λνζνθνκεία, φπσο είλαη ην ζηξαηεγηθφ management. Οη ηειεπηαίεο ηάζεηο πνηνηηθήο δηνίθεζεο αλαδεηθλχνπλ εξγαιεία, φπσο ην Balanced Scorecard, Six Sigma θαη Lean Management, ηφζν ζε ηδησηηθνχο φζν θαη δεκφζηνπο νξγαληζκνχο, ηα νπνία ζηεξίδνληαη ζηελ κέηξεζε ηεο απφδνζεο θαη θξίλνληαη απφ πνιινχο κειεηεηέο σο πνιχ απνηειεζκαηηθά ζηελ αλακφξθσζε ησλ δεκνζίσλ νξγαληζκψλ (Holmblad Brunsson 2002 Dirmsmith/ Jablonsky 1979). Σα εξγαιεία απηά βξίζθνπλ εθαξκνγή θαη ζηνλ λνζνθνκεηαθφ ηνκέα ηεο Γεξκαλίαο, θαζψο ε δηνίθεζε βάζεη κεηξήζηκσλ ζηφρσλ, ηελ νπνία ππεξεηνχλ, είλαη ηδηαίηεξα απνηειεζκαηηθή γηα ηελ βέιηηζηε αμηνπνίεζε ησλ ιηγνζηψλ πφξσλ ζην ρψξν ηεο πγείαο. 1.2 κοποί και ζηόσοι ηηρ επγαζίαρ θνπφο απηήο ηεο κειέηεο είλαη ε αλαιπηηθή παξνπζίαζε ησλ ζεζκηθψλ δηαζηάζεσλ ηεο πνηφηεηαο ζην γεξκαληθφ λνζνθνκεηαθφ ηνκέα θαη ε παξαθνινχζεζε ηεο πινπνίεζήο ηνπο ζηελ θαζεκεξηλή πξάμε. Απψηεξνο ζηφρνο, είλαη ε απνκφλσζε ησλ βέιηηζησλ πξαθηηθψλ θαη ε παξνρή εξεζηζκάησλ πξνο ζπδήηεζε γηα ηνλ ειιεληθφ λνζνθνκεηαθφ ηνκέα θαη εηδηθφηεξα γηα ηνπο αξκφδηνπο ράξαμεο πνιηηηθήο πγείαο θαη ηηο δηνηθήζεηο ησλ ειιεληθψλ λνζνθνκείσλ. 1.3 Μεθοδολογικό πλαίζιο Ζ κειέηε ησλ κεζφδσλ θαη εξγαιείσλ management πνηφηεηαο ζηα γεξκαληθά λνζνθνκεία, επηηειείηαη βάζεη ελφο ζπγθεθξηκέλνπ κεζνδνινγηθνχ ζεσξεηηθνχ πιαηζίνπ, πνπ ζηεξίδεηαη ζηελ πεξηγξαθή ησλ ζεζκηθψλ θαη ιεηηνπξγηθψλ δηαζηάζεσλ ηεο πνηφηεηαο. Πην ζπγθεθξηκέλα, ζηελ παξνχζα κειέηε, ζα γίλεη κηα αλαιπηηθή πεξηγξαθή ησλ πην πξφζθαησλ κεηαξξπζκηζηηθψλ κέηξσλ, πνπ αθνξνχλ ζηελ πνηφηεηα παξνρήο λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ πγείαο ζηελ Γεξκαλία, ηα νπνία εθπνξεχνληαη ηφζν απφ θνξπνξαηηζηηθά νκνζπνλδηαθνχ επηπέδνπ ζεζκηθά φξγαλα, φζν θαη απφ ελψζεηο θαη δεμακελέο ζθέςεο (think tanks γηα ηελ πγεία). Οη ηειεπηαίεο δξνπλ θπξίσο ζπκβνπιεπηηθά ζηα αξκφδηα λνκνζεηηθά φξγαλα. ην πιαίζην ηεο παξνπζίαζεο ησλ κεηαξξπζκηζηηθψλ κέηξσλ, ζα δνζεί ηδηαίηεξε ζεκαζία ζηε κειέηε εηδηθψλ ληνθνπκέλησλ, φπσο λφκνη, απνθάζεηο θαη αλαθνηλψζεηο ηνπ Γεξκαληθνχ 7

8 Τπνπξγείνπ Τγείαο.. Με ηε βνήζεηα απηνχ ηνπ κεζνδνινγηθνχ ππνβάζξνπ ζα γίλεη κηα ζπζηεκαηνπνηεκέλε θαηαγξαθή ησλ κεηαξξπζκίζεσλ πνπ ζρεηίδνληαη κε ηελ πνηφηεηα θαη ησλ πξαθηηθψλ κέηξσλ πινπνίεζεο ησλ ηηζέκελσλ απφ ηελ πνιηηεία ζηφρσλ, κε ζθνπφ λα δηεπθνιπλζεί ε εμαγσγή ρξήζηκσλ ζπκπεξαζκάησλ απφ ηελ εθαξκνγή ηνπο ζηελ πξάμε. Ζ ζπιινγή ησλ πιεξνθνξηψλ γηα ηελ παξνχζα κειέηε βαζίζηεθε ζηελ θξηηηθή αλαζθφπεζε ηεο βηβιηνγξαθίαο, ηεο ππάξρνπζαο λνκνζεζίαο ηεο Γεξκαληθήο Οκνζπνλδηαθήο Βνπιήο θαη εγθεθξηκέλσλ δηαδηθηπαθψλ ηφπσλ. Ζ δνκή ηεο κειέηεο πεξηιακβάλεη κηα απνηχπσζε ησλ βαζηθψλ ελλνηψλ ηεο πνηφηεηαο θαη ηνπ management λνζνθνκείσλ ζην δεχηεξν θεθάιαην, κία αλαιπηηθή πεξηγξαθή ηνπ ππάξρνληνο ζεζκηθνχ πιαηζίνπ ζρεηηθά κε ζέκαηα πνηφηεηαο ζην ηξίην θεθάιαην θαη ησλ θχξησλ θνξέσλ-δξψλησλ επηθνξηηζκέλσλ κε ζέκαηα αξκνληθήο ιεηηνπξγίαο θαη επηηήξεζεο εξγαιείσλ πνηφηεηαο ζηα λνζνθνκεία ζην ηέηαξην θεθάιαην. ην πέκπην θεθάιαην, επηρεηξείηαη ε παξνπζίαζε ησλ ζεκαληηθφηεξσλ εξγαιείσλ πνηφηεηαο πνπ εθαξκφδνπλ ηα γεξκαληθά λνζνθνκεία θαη κηα ζπγθξηηηθή αλάιπζε απηψλ. Αθνινπζεί ζην έθην θεθάιαην ε παξνπζίαζε ζε ιεηηνπξγηθφ επίπεδν ησλ αλαθνξψλ πνηφηεηαο θαη ζην έβδνκν νη πξνηάζεηο γηα ελδερφκελε εθαξκνγή ησλ βέιηηζησλ πξαθηηθψλ, πνπ απνκνλψζεθαλ απφ ην γεξκαληθφ παξάδεηγκα, ζηνλ ειιεληθφ λνζνθνκεηαθφ ρψξν. Σέινο, ζην φγδνν θεθάιαην γίλεηαη κηα ζπγθεθαιαησηηθή ζπδήηεζε γηα ην ζέκα ηεο πνηφηεηαο θαη ηηο κεζφδνπο δηαζθάιηζήο ηεο ζηα λνζνθνκεία γεληθφηεξα, ζην πιαίζην ηεο πξνζπάζεηαο βειηίσζεο ηεο ιεηηνπξγίαο ηνπο ζην λέν αληαγσληζηηθφ, παγθνζκηνπνηεκέλν πεξηβάιινλ. 8

9 2. ΔΝΝΟΙΟΛΟΓΙΚΟ ΠΛΑΙΙΟ ΑΝΑΦΟΡΑ Ζ αχμεζε ηνπ θφζηνπο ηνπ ηαηξνηερλνινγηθνχ εμνπιηζκνχ θαη ηνπ θφζηνπο ζεξαπείαο θαη λνζειείαο, νδήγεζε ζε κία αχμεζε ηνπ ελδηαθέξνληνο γηα ηελ πνηφηεηα, κε απνηέιεζκα απφ ηελ δεθαεηία ηνπ 1960 θαη έθηνηε λα εκθαλίδεηαη φιν θαη κε κεγαιχηεξε ζπρλφηεηα ζηελ βηβιηνγξαθία. Μέρξη ηελ δεθαεηία ηνπ 1980 θαη κε βάζε ηελ ζηξαηεγηθή ηνπ Π.Ο.Τ (Παγθφζκηνο Οξγαληζκφο Τγείαο), θάπνηνη κειεηεηέο ζεσξνχλ φηη ε πνηφηεηα ηαπηίζηεθε εζθαικέλα κε ηελ πνζφηεηα (Σζαιίθεο 2003). Γειαδή, ζεσξήζεθε φηη φζν πεξηζζφηεξνη πφξνη δηαηεζνχλ ζηα ζπζηήκαηα πγείαο θαη φζν πεξηζζφηεξα ζπζηήκαηα πγείαο ηχπνπ δπηηθψλ αλαπηπγκέλσλ ρσξψλ δεκηνπξγεζνχλ αλά ηνλ θφζκν, ηφζν πνηνηηθφηεξεο ππεξεζίεο πγείαο ζα παξέρνληαη. Ζ ζηξαηεγηθή απηή φκσο δελ είρε ηα αλακελφκελα απνηειέζκαηα θαη αλαζεσξήζεθε κε ηελ λέα ζηξαηεγηθή δηαθήξπμε ηνπ Π.Ο.Τ «Τγεία γηα φινπο κέρξη ην 2000», ε νπνία ππεξεθηίκεζε ηηο δπλαηφηεηεο ηεο Π.Φ.Τ ( Πξσηνβάζκηα Φξνληίδα Τγείαο) θαη εηζήγαγε ιηηνδίαηηεο πξαθηηθέο γηα ηελ δηαρείξηζε ζνβαξψλ πγεηνλνκηθψλ πξνβιεκάησλ (WHO /Γηαθήξπμε Άικα-Άηα 1978). Απφ ην έλα άθξν ηεο ππεξβνιηθήο παξνρήο πφξσλ θαη ηερλνινγίαο, ε Γηαθήξπμε ηεο Άικα Άηα, πξνρψξεζε ζην άιιν άθξν, κε ηελ ειπίδα φηη ζα επηιχζεη ην πξφβιεκα ηεο έιιεηςεο πνηφηεηαο ζηηο ππεξεζίεο πγείαο. Οξίδεηαη φκσο ε πνηφηεηα σο ε θνξσλίδα ηεο πνζφηεηαο ή κήπσο είλαη θάηη άιιν πνπ αθφκα δελ έρνπκε ζπιιάβεη; Μήπσο ηειηθά εθείλν πνπ έρεη ζεκαζία είλαη ηα ραξαθηεξηζηηθά ηνπ παξαγφκελνπ πξντφληνο θαη φρη ε δηαζέζηκε πνζφηεηά ηνπ; Ζ ζρέζε πνζφηεηαο-πνηφηεηαο, απνηειεί κείδνλ δήηεκα γηα ηα ζχγρξνλα ζπζηήκαηα πγείαο, ηα νπνία ππφθεηληαη ζε πξνυπνινγηζηηθνχο πεξηνξηζκνχο (ζπλζήθεο ζπαληφηεηαο πφξσλ) (Κπξηφπνπινο /Γεσξγνχζε /Οηθνλφκνπ 2003). 2.1 Οπιζμόρ Απφ ηελ βηβιηνγξαθηθή αλαζθφπεζε, αλαδεηθλχεηαη κία πιεζψξα νξηζκψλ γηα ηελ πνηφηεηα. Ζ πιεηνςεθία απηψλ αλαδεηθλχεη πξάγκαηη, ηελ ζεκαζία ησλ ηδηνηήησλ ησλ παξαγφκελσλ πξντφλησλ ή ππεξεζηψλ, πνπ είλαη απαξαίηεηα γηα ηελ εθπιήξσζε ησλ ζηφρσλ ηνπ νξγαληζκνχ. Σν Ηαηξηθφ Κέληξν γηα ηελ Γηαζθάιηζε ηεο Πνηφηεηαο ζηελ Γεξκαλία (Ärztliches Zentrum für Qualitätssicherung-AZQ), νξίδεη σο πνηφηεηα «ην ζχλνιν ησλ ραξαθηεξηζηηθψλ θαη ηδηνηήησλ ελφο πξντφληνο ή κηαο ππεξεζίαο, ην νπνίν είλαη ηθαλφ λα νδεγήζεη ζηελ εθπιήξσζε πξνδηαγεγξακκέλσλ απαηηήζεσλ». Δηδηθφηεξα, γηα ηελ πνηφηεηα ζηνλ ηνκέα ηεο πγείαο, δηεπθξηλίδεηαη, φηη πεξηιακβάλεη «κηα επαξθή θαη βαζηζκέλε ζε κεηξήζηκνπο ζηφρνπο ηαηξηθή θξνληίδα, κε ζθνπφ ηελ 9

10 αλχςσζε ησλ επθηαίσλ απνηειεζκάησλ ηεο θξνληίδαο πγείαο ζηα άηνκα θαη ζηνλ ζπλνιηθφ πιεζπζκφ» (Ärztliches Zentrum für Qualitätssicherung). χκθσλα κε ηνπο Lohr θαη Harris-Wehling, ε πνηφηεηα ηεο πγεηνλνκηθήο θξνληίδαο «θαζνξίδεηαη απφ ηνλ βαζκφ ζηνλ νπνίν νη ππεξεζίεο πγείαο, έκπξαθηα πηνζεηνχλ ηηο πθηζηάκελεο επαγγεικαηηθέο θαη επηζηεκνληθέο γλψζεηο θαη απμάλνπλ ηελ πηζαλφηεηα επηζπκεηψλ πγεηνλνκηθψλ απνηειεζκάησλ γηα άηνκα θαη πιεζπζκνχο» (Lohr/Harris-Wehling 1991). Ζ Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations ( JCAHO), νξίδεη ηελ πνηφηεηα σο «ην βαζκφ ζηνλ νπνίν νη ππεξεζίεο πγείαο απμάλνπλ ηελ πηζαλφηεηα ησλ επηζπκεηψλ απνηειεζκάησλ κε δεδνκέλε ηελ παξνχζα γλψζε». Ζ JCAHO θαζφξηζε επίζεο θαη 10 παξάγνληεο πνπ νξίδνπλ ηελ πνηφηεηα ζηηο ππεξεζίεο πγείαο θαη πεξηγξάθνληαη ζηνλ πίλαθα 1 πνπ αθνινπζεί. (http://www.jointcommission.org) 10

11 Πίνακαρ 1: Υαξαθηεξηζηηθά Πνηφηεηαο JCAHO Υαπακηηπιζηικά Ποιόηηηαρ Έννοια Appropriateness (Καηαλληλόηηηα) Availability (Γιαθεζιμόηηηα) Continuity (ςνέσεια) Effectiveness (Αποηελεζμαηικόηηηα) Efficacy (Γπαζηικόηηηα) Efficiency (Αποδοηικόηηηα) Respect and Caring (εβαζμόρ και θπονηίδα) Safety (Αζθάλεια) Timeliness (Δπικαιπόηηηα) Πηγή: JCAHO 2000, ζην Παπαληθνιάνπ 2003 Ο βαζκφο ζηνλ νπνίν ε θξνληίδα πνπ παξέρεηαη είλαη ζρεηηθή κε ηηο θιηληθέο αλάγθεο ηνπ αζζελνχο, κε δεδνκέλε ηελ παξνχζα γλψζε Ο βαζκφο ζηνλ νπνίν ε θαηάιιειε θξνληίδα είλαη δηαζέζηκε ψζηε λα αληαπεμέιζεη ζηηο αλάγθεο ηνπ αζζελνχο πνπ εμππεξεηείηαη Ο βαζκφο ζηνλ νπνίν ε θξνληίδα γηα ηνλ αζζελή είλαη ζπληνληζκέλε αλάκεζα ζηνπο επαγγεικαηίεο, ζηνπο νξγαληζκνχο θαη ζην πέξαζκα ηνπ ρξφλνπ Ο βαζκφο ζηνλ νπνίν ε θξνληίδα παξέρεηαη κε ηνλ ζσζηφ ηξφπν, κε δεδνκέλε ηελ παξνχζα γλψζε, κε ζηφρν λα επηηεπρζεί ην επηζπκεηφ απνηέιεζκα γηα ηνλ αζζελή Ο βαζκφο ζηνλ νπνίν ε θξνληίδα πνπ ρξεζηκνπνηείηαη γηα ηνλ αζζελή, θάλεθε λα πξαγκαηνπνηεί ην επηζπκεηφ απνηέιεζκα Ζ αλαινγία ησλ απνδφζεσλ (απνηειέζκαηα ηεο θξνληίδαο) γηα έλαλ αζζελή, πξνο ηηο πεγέο πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ γηα ηελ παξνρή ηεο θξνληίδαο Ο βαζκφο ζηνλ νπνίν έλαο αζζελήο εκπιέθεηαη ζηηο απνθάζεηο ηεο δηθήο ηνπ θξνληίδαο θαη εθείλνη πνπ παξέρνπλ ηηο ππεξεζίεο ην θάλνπλ κε επαηζζεζία θαη ζεβαζκφ γηα ηηο αλάγθεο, πξνζδνθίεο θαη πξνζσπηθέο δηαθνξέο ηνπ Ο βαζκφο ζηνλ νπνίν ην ξίζθν κηαο κεζνιάβεζεο θαη ην ξίζθν ζην πεξηβάιινλ θξνληίδαο κεηψλνληαη γηα ηνλ αζζελή θαη άιινπο, ζπκπεξηιακβαλνκέλνπ θαη ηνλ παξέρνληα ηελ θξνληίδα πγείαο Ο βαζκφο ζηνλ νπνίν ε θξνληίδα παξέρεηαη ζηνλ αζζελή ηε ζηηγκή πνπ είλαη πην επεξγεηηθή ή απαξαίηεηε Πέξα απφ ηελ ζεσξεηηθή ζθνπηά ηεο πνηφηεηαο, ππάξρεη θαη ε νηθνλνκηθή πηπρή ηεο, ε νπνία είλαη άκεζα ζπλπθαζκέλε κε ηα νηθνλνκηθά απνηειέζκαηα πνπ επηηπγράλεη έλα ζχζηεκα πγείαο, ην νπνίν ιεηηνπξγεί κε θξηηήξηα πνηφηεηαο. Σν νηθνλνκηθφ απνηέιεζκα, είλαη εμίζνπ ζεκαληηθφ, ζην βαζκφ πνπ απνηειεί «εμαξηεκέλε κεηαβιεηή» ηεο πνηφηεηαο (Ρέθθαο 2005). Γηαθεθξηκέλνη επηζηήκνλεο, φπσο νη E.Codman, W.E. Deming, J.Juran, A.Donabedian, D. Berwick θ.α, έρνπλ πξνζθέξεη ηηο ππεξεζίεο θαη ηηο γλψζεηο ηνπο, γηα ηελ αλχςσζε ηνπ επηπέδνπ πνηφηεηαο ζηνλ ηνκέα ηεο πγείαο θαη ζπγθεθξηκέλα γηα ηελ δεκηνπξγία πξαθηηθψλ θαη εξγαιείσλ εθαξκνγήο πνηνηηθψλ ππεξεζηψλ θξνληίδαο πγείαο, φπσο ζα δεηρζεί ζηε ζπλέρεηα. 11

12 2.2 Βαζικέρ μέθοδοι και επγαλεία ποιόηηηαρ ηελ ελφηεηα απηή θξίλεηαη ζθφπηκν λα παξνπζηαζηνχλ ελ ζπληνκία νη βαζηθφηεξεο κέζνδνη εμαζθάιηζεο πνηνηηθψλ ππεξεζηψλ πγείαο ζηα λνζνθνκεία, πξνηνχ αξρίζεη ε πεξηγξαθή ησλ ζηνηρείσλ ηνπ management πνηφηεηαο ζηα γεξκαληθά λνζνθνκεία. Οη βαζηθφηεξεο κέζνδνη γηα ηελ εθαξκνγή θαη ηελ παξαθνινχζεζε ζηνηρείσλ πνηφηεηαο ζηηο θιηληθέο θαη δηνηθεηηθέο δηαδηθαζίεο ηνπ λνζνθνκείνπ είλαη νη θάησζη: Ποιοηικόρ έλεγσορ /Κλινικόρ έλεγσορ Ο πνηνηηθφο έιεγρνο είλαη κηα δξαζηεξηφηεηα πνπ αλαθέξεηαη ζηελ παξαθνινχζεζε κηαο ζπγθεθξηκέλεο δηαδηθαζίαο θαη ζηελ θαηαγξαθή απνθιίζεσλ απφ ηνπο ηηζέκελνπο ζηφρνπο. Παξαδείγκαηα πνηνηηθνχ ειέγρνπ ζε έλα λνζνθνκείν είλαη ε κέηξεζε ηεο έθζεζεο ζηελ ξαδηελέξγεηα ησλ εξγαδνκέλσλ ή δηαζθάιηζε φηη ην ίδξπκα δε ρξεζηκνπνηεί ιεγκέλα ή απνζπξκέλα θάξκαθα. Ο πνηνηηθφο έιεγρνο κπνξεί λα γίλεηαη εζσηεξηθά ή εμσηεξηθά. (Μέξηαλνπ 2003). Γηα ηελ εθαξκνγή ηεο δηαδηθαζίαο ηνπ πνηνηηθνχ ειέγρνπ είλαη απαξαίηεηε ε ηήξεζε αξρείσλ ειέγρνπ θαη παξαθνινχζεζεο, ηα νπνία πξέπεη λα είλαη άκεζα δηαζέζηκα ζε έλαλ εμσηεξηθφ θνξέα πηζηνπνίεζεο (Wolper 2001). Ο θιηληθφο έιεγρνο ηαπηίδεηαη κε ηνλ πνηνηηθφ έιεγρν θαη αθνξά θπξίσο θιηληθέο δηαδηθαζίεο. Πην ζπγθεθξηκέλα, νξίδεηαη σο «ε ζπζηεκαηηθή, θξηηηθή αλάιπζε ηεο πνηφηεηαο ηεο παξερφκελεο θξνληίδαο, ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ησλ δηαδηθαζηψλ πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη γηα ηελ δηάγλσζε θαη ζεξαπεία, ηελ ρξεζηκνπνίεζε ησλ πφξσλ θαη ηειηθά ηνπ πγεηνλνκηθνχ απνηειέζκαηνο θαη ηεο πνηφηεηαο δσήο ησλ αζζελψλ» (Secretaries of State for Health 1989 Copeland 2005). Ζ δνκή ηνπ πξνζνκνηάδεη κε κία θπθιηθή δηαδηθαζία πνπ επαλαιακβάλεηαη φπσο θαίλεηαη ζην ζρήκα πνπ αθνινπζεί : 12

13 σήμα 1: Δπαλαιακβαλφκελε θπθιηθή δηαδηθαζία θιηληθνχ ειέγρνπ ΔΞΔΣΑΗ ΝΔΑ ΒΔΛΣΙΧΜΔΝΗ ΠΡΑΚΣΙΚΗ ΒΔΛΣΙΧΗ ΠΡΑΚΣΙΚΗ ΔΠΙΛΟΓΗ ΘΔΜΑΣΟ ΚΑΘΟΡΙΜΟ ΠΡΟΣΤΠΧΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ ΔΞΔΣΑΗ ΤΦΙΣΑΜΔΝΗ ΠΡΑΚΣΙΚΗ ΚΑΙ ΑΝΣΙΠΑΡΑΒΟΛΗ ΜΔ ΠΡΟΣΤΠΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ Πηγή: Σζάθνο 2003 Ζ δηαδηθαζία αξρίδεη κε ηελ επηινγή ηνπ ζέκαηνο πξνο έιεγρν, αθνινπζεί ε ζέζπηζε θαηάιιεισλ πξνηχπσλ θαη ε αληηπαξαβνιή ηεο πθηζηάκελεο θαηάζηαζεο κε απηά θαη ηέινο αληρλεχνληαη πεξηνρέο πηζαλήο βειηίσζεο. Ζ δηαδηθαζία νινθιεξψλεηαη κε ηελ εμέηαζε θαη αμηνιφγεζε ησλ βειηησκέλσλ πξαθηηθψλ. Οη θχξηνη ζηφρνη ηεο δηαδηθαζίαο απηήο, είλαη ε βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο ηεο θξνληίδαο πνπ παξέρεηαη ζηνλ αζζελή, ε δηαβεβαίσζε φισλ ησλ εκπιεθφκελσλ ζηε θξνληίδα αηφκσλ (ηαηξψλ, αζζελψλ, δηνηθεηηθψλ ππαιιήισλ) φηη επηηπγράλεηαη ην βέιηηζην δπλαηφ απνηέιεζκα, ζην πιαίζην ησλ πθηζηάκελσλ πφξσλ θαη ν εληνπηζκφο θαη ε ππνζηήξημε ησλ θιηληθψλ αλαγθψλ ζε επηκφξθσζε ( Σζάθνο 2003). χκθσλα κε ην Ηλζηηηνχην Κιηληθήο Αξηζηείαο ηνπ Δζληθνχ πζηήκαηνο Τγείαο ηεο Βξεηαλίαο (NICE), ν θιηληθφο έιεγρνο απνηειεί ηελ ζπληζηψζα εθείλε ηεο θιηληθήο δηαθπβέξλεζεο 1, πνπ πξνζθέξεη ηελ κεγαιχηεξε δπλαηφηεηα γηα εθηίκεζε ηεο πνηφηεηαο ηεο θξνληίδαο θαη γηα απηφ ην ιφγν ζα πξέπεη λα βξίζθεηαη ζηελ θαξδηά ησλ ζπζηεκάησλ θιηληθήο δηαθπβέξλεζεο θαη επηπιένλ ζα πξέπεη λα ζπλνδεχεηαη απφ 1 Ο φξνο «θιηληθή δηαθπβέξλεζε», παξνπζηάζηεθε γηα πξψηε θνξά ην 1998 θαη αλαθέξεηαη «ζηελ ππεπζπλφηεηα φισλ ησλ εκπιεθφκελσλ νξγαληζκψλ, ζην πιαίζην ηνπ Δζληθνχ πζηήκαηνο Τγείαο ηεο Βξεηαλίαο, λα βειηηψλνπλ ζπλερψο ηελ πνηφηεηα ησλ ππεξεζηψλ ηνπο θαη λα δηαζθαιίδνπλ ηελ χπαξμε πςειψλ πξνηχπσλ θξνληίδαο, δεκηνπξγψληαο έλα πεξηβάιινλ ζην νπνίν ζα αλζεί ε αξηζηεία ηεο θιηληθήο θξνληίδαο» (Skally/ Donaldson 1998). 13

14 θαηάιιειε ππνζηήξημε θαη αθνζίσζε, ψζηε λα πξνθχςνπλ πξαγκαηηθά βειηησκέλεο δηαδηθαζίεο (Scrivener et al 2002). Τπάξρνπλ δηάθνξα είδε θιηληθνχ ειέγρνπ, φπσο ν έιεγρνο βάζεη πξνηχπσλ (standards-based audit), αλίρλεπζε αληίζηξνθσλ ζπκβάλησλ θαη παξαθνινχζεζε θξηηηθψλ πεξηζηαηηθψλ (adverse occurrence screening and critical incident monitoring), αμηνιφγεζε απφ νκφηηκνπο εηδηθνχο (peer review), έξεπλεο αζζελψλ θαη νκάδεο εζηίαζεο (patient surveys and focus groups). Ζ επηινγή ηνπ θαηάιιεινπ ηχπνπ θιηληθνχ ειέγρνπ γίλεηαη απφ ηελ νκάδα ησλ θιηληθψλ επαγγεικαηηψλ θαη κε βάζεη ηηο πξνηεξαηφηεηεο πνπ ηίζεληαη (πρ. αλ ην ζπκβάλ είρε πςειφ θφζηνο ή ξίζθν γηα ηνλ αζζελή ή ην πξνζσπηθφ, αλ ππήξμαλ επηθίλδπλεο επηπινθέο θ.α) (Jones/Cawthorn 2003). Καηά ζπλέπεηα, ν θιηληθφο έιεγρνο, είλαη έλα απνηειεζκαηηθφ κέζν γηα ηελ αληηθεηκεληθή εθηίκεζε ηεο ηξέρνπζαο ιεηηνπξγίαο ηνπ νξγαληζκνχ, πνπ επηηξέπεη ηελ βειηίσζε ησλ επηδφζεσλ ησλ αηφκσλ θαη ηνπ νξγαληζκνχ σο ζχλνιν (Askey/ Dale 1994) Γιαζθάλιζη ποιόηηηαρ Ζ δηαζθάιηζε πνηφηεηαο (QA- Quality Assurance), απνηειεί νπζηαζηηθά ηελ επέθηαζε ηνπ πνηνηηθνχ ειέγρνπ κε ηελ έλλνηα, φηη είλαη κηα δηαδηθαζία πνπ παξαθνινπζεί θιηληθνχο δείθηεο, 2 πνπ αληηθαηνπηξίδνπλ πξφηππα πεξίζαιςεο. Κάζε νξγαληζκφο ζέηεη ζηφρνπο ηνπο νπνίνπο πξνζπαζεί λα πινπνηήζεη. Ζ δηαδηθαζία QA δίλεη πεξηζζφηεξε ζεκαζία ζηελ πξαγκαηνπνίεζε ησλ ζηφρσλ, παξά ζηελ θαηαλφεζε ησλ αηηίσλ πνπ εκπνδίδνπλ ηελ επηηπρία ηνπο. Ζ ηερληθή πνπ ρξεζηκνπνηείηαη ζπρλφηεξα γηα ηελ δηαδηθαζία ηεο QA, είλαη απηή πνπ νλνκάδεηαη «παξαθνινχζεζε θαη ηάζεηο». Καηά ηελ ηερληθή απηή, πξνζδηνξίδεηαη αξρηθά ην πεξηζηαηηθφ πνπ ζα γίλεη αληηθείκελν παξαθνινχζεζεο, ζηελ ζπλέρεηα πξνζδηνξίδεηαη ην ζεκείν αλαθνξάο (δειαδή, ν βέιηηζηνο ζηφρνο, ή νη θαιχηεξεο πξαθηηθέο) θαη ηέινο, ην γεγνλφο κεηξάηαη πεξηνδηθά θαη ζπγθξίλεηαη ην απνηέιεζκα κε ηνλ ζηφρν. Με ηελ κέζνδν απηή, γίλεηαη ζπλερήο παξαθνινχζεζε ησλ δεηθηψλ θαζ φιε ηε δηάξθεηα ηνπ έηνπο θαη ειέγρνληαη νη απνθιίζεηο απφ ηνπο ηηζέκελνπο ζηφρνπο ζε θάζε δηαδηθαζία. Σν κεηνλέθηεκα ηεο κεζφδνπ είλαη, φηη απαηηείηαη ζπλερήο θαη εθηελήο ζπιινγή δεδνκέλσλ, απφ άηνκα πνπ γλσξίδνπλ ζε βάζνο ηελ δηαδηθαζία (Wolper 2001). Δηδηθά 2 Οη θιηληθνί δείθηεο πνηφηεηαο ππεξεζηψλ πγείαο ζην λνζνθνκείν απνηεινχλ κέηξα θιηληθήο απνηίκεζεο ηεο αζζέλεηαο θαη εξγαιεία γηα ηελ αμηνιφγεζε ηεο απνηειεζκαηηθφηεηαο ηεο πεξίζαιςεο. Βέβαηα, νη θιηληθνί δείθηεο, είλαη έλαο κφλν ηξφπνο κέηξεζεο ηεο πνηφηεηαο, θαζψο απηή είλαη έλλνηα πνιππαξαγνληηθή (θαιθίδεο 2003). 14

15 γηα ηα λνζνθνκεία, νη κέζνδνη Γηαζθάιηζεο Πνηφηεηαο είλαη πνιπάξηζκνη 3 θαη αλάινγα κε ηελ πεξίζηαζε, επηιέγεηαη ν θαηάιιεινο. ηε Γεξκαλία εηδηθφηεξα, φπσο ζα δνχκε ζηε ζπλέρεηα, εθαξκφδεηαη εζσηεξηθή θαη εμσηεξηθή δηαδηθαζία δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο ζηα λνζνθνκεία (Quentmeier 1999), κε ηελ εμσηεξηθή δηαδηθαζία λα πεξαηψλεηαη απφ νξγαληζκνχο ζε επίπεδν θξαηηδίσλ (Niemann 2007). Γεληθά πάλησο, ε δηαζθάιηζε πνηφηεηαο πξέπεη λα γίλεηαη θαηαλνεηή σο έλα νινθιεξσκέλν ζχζηεκα management ηνπ θάζε νξγαληζκνχ πνπ ζα παξαθνινπζεί ην ζχλνιν ησλ δηαδηθαζηψλ θαη ησλ ιεηηνπξγηψλ ηνπ νξγαληζκνχ, απφ ηελ ζχιιεςε κηαο ηδέαο έσο ηελ παξνρή ηεο ππεξεζίαο (Dale 1994) ςνεσήρ βεληίωζη ηηρ ποιόηηηαρ Ζ ζπλερήο βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο (CQI-Continuous Quality Improvement) ρξεζηκνπνηεί ηερληθέο νη νπνίεο ζπκβάιινπλ ζηε ζπλερή κειινληηθή εθηίκεζε ησλ δηαδηθαζηψλ ελφο νξγαληζκνχ θαη ζηελ ζπλερή αμηνιφγεζε ησλ απνηειεζκάησλ, πξνθεηκέλνπ λα δηαθαλεί αλ επηηπγράλνληαη νη ζηφρνη. Δπηπιένλ, ελεκεξψλνληαη φια ηα εκπιεθφκελα άηνκα, ψζηε λα πξνβαίλνπλ ζε βειηηψζεηο ησλ δηαδηθαζηψλ. Με άιια ιφγηα, ε CQI είλαη κία δηαδηθαζία ζπλερνχο αλαδήηεζεο επθαηξηψλ γηα βειηίσζε. Απαξαίηεηα ζηνηρεία γηα λα ιεηηνπξγήζεη ζσζηά είλαη ε θαζνδήγεζε απφ ηελ δηνίθεζε, ε κεηάθξαζε ησλ εθηηκψκελσλ σθειεηψλ ζε νηθνλνκηθνχο φξνπο θαη ε άκεζε εκπινθή ηνπ πξνζσπηθνχ φισλ ησλ ηεξαξρηθψλ επηπέδσλ (Wolper 2001 Παπαληθνιάνπ 2003). Ζ βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο ζηνρεχεη επνκέλσο, ζηελ αλχςσζε ηνπ επηπέδνπ απνηειεζκαηηθφηεηαο θαη απνδνηηθφηεηαο ηνπ ζπζηήκαηνο γεληθφηεξα θαη φρη κεκνλσκέλσλ αηφκσλ (Gabel et al 2001). Απφ ηα παξαπάλσ ζπκπεξαίλεηαη φηη γηα λα εθαξκνζηεί επηηπρψο ε κέζνδνο ηεο ζπλερνχο βειηίσζεο πνηφηεηαο, είλαη απαξαίηεην λα κεηαβιεζεί κε νπζηαζηηθφ ηξφπν ην πεξηβάιινλ εξγαζίαο θαη λα ζπλδεζεί ε δηαδηθαζία παξνρήο ππεξεζηψλ κε ηελ αθνζίσζε ζην φξακα ηνπ νξγαληζκνχ (Μνπκηδφγινπ 2006). 3 Δλδεηθηηθά αλαθέξνληαη ε επαγγεικαηηθή θαη ε αηνκηθή δηαπίζηεπζε, ε κέηξεζε ζλεζηκφηεηαο/λνζεξφηεηαο, νη έιεγρνη θξηηεξίσλ, ε λεθξνηνκή, ν έιεγρνο ηζηψλ, ε αλάιπζε ηεο θαηαλάισζεο πφξσλ, ε ηαηξνδηθαζηηθή εμέηαζε, ε ζχζηαζε κνλάδσλ παξαπφλσλ, θ.α (Μνπκηδφγινπ 2006) 15

16 2.2.4 ςγκπιηική ανάλςζη επιδόζεων (Benchmarking) Ζ νξηνζέηεζε ζεκείσλ αλαθνξάο, απνηειεί κηα δηαδηθαζία ζχγθξηζεο ελφο νξγαληζκνχ κε άιινπο νκνεηδείο ηνπ νξγαληζκνχο. Σν ζεκείν αλαθνξάο νλνκάδεηαη ζπρλά θαη βέιηηζηε πξαθηηθή θαη ππνδειψλεη ην ηδεαηφ ζην νπνίν πξέπεη λα ζηνρεχνπλ φινη νη νξγαληζκνί. Ζ κέζνδνο ηεο ζπγθξηηηθήο αλάιπζεο επηδφζεσλ βάζεη ζεκείσλ αλαθνξάο, πξνέξρεηαη απφ ηελ βηνκεραλία. Ο ηνκέαο ηεο πγείαο ηελ ρξεζηκνπνηεί πεξηζζφηεξν ζε θιηληθέο πξαθηηθέο θαη απνηειέζκαηα, παξά ζε επηρεηξεζηαθέο δξαζηεξηφηεηεο, φπσο ζπκβαίλεη ζε άιινπο επαγγεικαηηθνχο θιάδνπο. (Wolper 2001). Ζ δηαδηθαζία ηεο κέηξεζεο θαη ζπγθξηηηθήο αλάιπζεο επηδφζεσλ εθηειείηαη ζε ηέζζεξα θχξηα ζηάδηα, κε βάζε ην πξφηππν «PLAN-DO-CHECK-ACT» ηνπ Deming (Γεξβηηζηψηεο 1993). Πίνακαρ 2: Γηαδηθαζία ζπγθξηηηθήο αλάιπζεο επηδφζεσλ PLAN DO ρεδηαζκφο έξεπλαο επηινγή θξίζηκσλ παξαγφλησλ επηηπρίαο επηινγή θαιχηεξσλ αληαγσληζηηθψλ λνζνθνκείσλ σο ζεκεία αλαθνξάο επηινγή ησλ θαιχηεξσλ λνζνθνκείσλ γηα ζπγθξίζεηο πιινγή πιεξνθνξηψλ ζρεδηαζκφο θαη εθαξκνγή κεζφδσλ γηα ζπιινγή ζηνηρείσλ πξνζδηνξηζκφο επηπέδνπ απφδνζεο ηξέρνπζαο ιεηηνπξγίαο CHECK Αλάιπζε, αμηνιφγεζε θαη επηθνηλσλία απνηειεζκάησλ πξνβνιή ηξερνπζψλ επηδφζεσλ ζε κειινληηθέο ρξνληθέο πεξηφδνπο επηθνηλσλία απνηειεζκάησλ 16

17 ACT Δθαξκνγή πξνγξακκάησλ δξάζεσο γηα βειηηψζεηο πξνζδηνξηζκφο ζηφρσλ γηα επηρεηξεζηαθέο ιεηηνπξγίεο θαη δηαδηθαζίεο δηακφξθσζε θαη πινπνίεζε πξνγξακκάησλ δξάζεσο θαη παξαθνινχζεζε απνηειεζκάησλ αλακφξθσζε ζηφρσλ βειηίσζεο πνπ πξνέθπςαλ απφ ηηο ζπγθξίζεηο Πηγή: Ίδηα δηακφξθσζε βάζεη πιεξνθνξηψλ απφ ην Γεξβηηζηψηεο 1993 Σν ραξαθηεξηζηηθφ ηεο ζπγθξηηηθήο αλαθνξάο θαη ηεο ακνηβαίαο κάζεζεο κεηαμχ ησλ λνζνθνκείσλ, θαζηζηά απηή ηελ κέζνδν δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο πνιχ ζεκαληηθή Μέηπηζη ικανοποίηζηρ ηος πελάηη Οη έξεπλεο πνπ κεηξνχλ ηελ ηθαλνπνίεζε ηνπ πειάηε-αζζελή, γίλνληαη νινέλα θαη πην πεξηδήηεηεο, θαζψο φινη νη πγεηνλνκηθνί νξγαληζκνί πξνζπαζνχλ λα απμήζνπλ ηηο εηζαγσγέο ηνπο. ην πιαίζην απηφ, ε ηθαλνπνίεζε ησλ αζζελψλ είλαη πνιχ ζεκαληηθή θαη ηα λνζνθνκεία δαπαλνχλ ζεκαληηθά ρξεκαηηθά πνζά γηα απηέο. Οη έξεπλεο κέηξεζεο ηεο ηθαλνπνίεζεο ηνπ αζζελνχο, είλαη πνιχ ζεκαληηθέο γηα ηελ εθηίκεζε ηεο πνηφηεηαο ηεο θξνληίδαο πγείαο θαη ζπλεπαθφινπζα γηα ηελ αλεχξεζε ιχζεσλ πξνο ηελ θαηεχζπλζε ηεο βειηίσζεο ησλ δηαδηθαζηψλ ζηνλ ηνκέα ηεο πγείαο (White 1999).Σν κεηνλέθηεκά ηνπο, είλαη ε κεγάιε επθνιία δηαζηξέβισζεο ησλ απαληήζεσλ θαη ε δπζρέξεηα εξκελείαο ησλ ζηαηηζηηθψλ δεδνκέλσλ. Δπηπιένλ, πνιιέο έξεπλεο εζηηάδνληαη ζηελ επηινγή ηνπ θαηάιιεινπ εξσηεκαηνινγίνπ, πνπ ζα γίλεη απνδεθηφ απφ ηνπο αζζελείο (Aragon/ Edwards 2004). Γηα λα απνθεπρζνχλ ηα εξκελεπηηθά ιάζε, είλαη αλαγθαίν λα ππάξρεη έγθπξν θαη ακεξφιεπην εξσηεκαηνιφγην, ην νπνίν λα κελ απνθιείεη θαλέλαλ αζζελή, ζσζηή θαηαγξαθή θαη αλάιπζε δεδνκέλσλ θαη πξνζθπγή ζε εκπεηξνγλψκνλεο ζηαηηζηηθνιφγνπο γηα ηελ εμαγσγή νξζψλ ζπκπεξαζκάησλ. Ζ εμαζθάιηζε ηεο 17

18 ζπκκεηνρήο φισλ ησλ αζζελψλ είλαη απαξαίηεηε, πξνθεηκέλνπ λα θαηαιήμεη θαλείο ζε αζθαιή ζπκπεξάζκαηα (Wolper 2001) Μέηπηζη ζοβαπόηηηαρ ηηρ νόζος και ηηρ λειηοςπγικήρ καηάζηαζηρ Αλαθέξεηαη ζηελ αμηνπνίεζε ελφο ζπλφινπ πιεξνθνξηψλ πνπ ρξεζηκνπνηείηαη γηα ηνλ έιεγρν επηθίλδπλσλ κεηαβιεηψλ πνπ κπνξεί λα επεξεάζνπλ ηελ αληίδξαζε ζε κία ζεξαπεία (Wolper 2001). Κάζε λνζνθνκείν πξέπεη λα πξνβαίλεη ζε πξνζαξκνγή ηνπ θηλδχλνπ, αλάινγα κε ηελ βαξχηεηα ησλ πεξηζηαηηθψλ πνπ πεξηζάιπεη, δηαθνξεηηθά ε ζχγθξηζε κε άιια λνζνθνκεία, ελδερνκέλσο ην αδηθεί, αλ λνζειεχεη πνιχ βαξηά ή ηειηθνχ ζηαδίνπ πεξηζηαηηθά (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung GGMBH). ηηο ΖΠΑ πρ, ε πξνζαξκνγή θηλδχλνπ, απνηξέπεη ηελ επηβνιή πνηλψλ ζε λνζειεπηηθά ηδξχκαηα πνπ λνζειεχνπλ αζζελείο πςεινχ θηλδχλνπ (Iezzoni 1997). Σέινο, ε ιεηηνπξγηθή ηθαλφηεηα ηνπ αζζελνχο, εθηηκάηαη απφ ηνλ ίδην. Τπάξρεη κάιηζηα πιεζψξα ηξφπσλ έγθπξεο ζπιινγήο ηέηνηνπ είδνπο πιεξνθνξηψλ Γιασείπιζη αζθένειαρ και καηεςθςνηήπιερ οδηγίερ Ζ δηαρείξηζε αζζέλεηαο (disease management) ζχκθσλα κε ηνλ Wolper, είλαη «ε δηαδηθαζία βειηηζηνπνίεζεο ηεο δηάγλσζεο, ηεο αγσγήο θαη ηεο πεξίζαιςεο ελφο ρξφληνπ αζζελνχο, ψζηε, αληηθεηκεληθά, απηφο λα έρεη ηα ειάρηζηα δπλαηά ζπκπηψκαηα θαη ηηο ειάρηζηεο δπλαηέο αλάγθεο γηα παξεκβάζεηο» (Wolper 2001). Ζ παξαθνινχζεζε ρξνλίσλ αζζελψλ, είλαη ηδηαίηεξα πεξίπινθε δηαδηθαζία, δεδνκέλνπ φηη ην θάζκα ησλ θιηληθψλ ζεκείσλ θαη ησλ ζεξαπεπηηθψλ επηινγψλ γηα θάζε πεξίπησζε, είλαη αξθεηά επξχ. Ζ κέζνδνο δηαρείξηζεο ηεο αζζέλεηαο πξνζθέξεη ην πιενλέθηεκα ηεο παξαθνινχζεζεο κε ηελ βνήζεηα εξγαιείσλ φπσο ειεθηξνληθψλ ζπλαγεξκψλ, πξσηνθφιισλ ειεθηξνληθήο θαηαρψξεζεο δεδνκέλσλ θαη ζπγθεθξηκέλσλ παξακέηξσλ πξνο αμηνιφγεζε. ην ζεκείν απηφ δηαθαίλεηαη ε αλάγθε ππνζηήξημεο ηεο δηαδηθαζίαο απφ έλα αμηφπηζην πιεξνθνξηαθφ ζχζηεκα. Σν φθεινο ηεο ρξήζεο ελφο ζπζηήκαηνο νξγαλσκέλεο παξνρήο ππεξεζηψλ πγείαο γηα ηελ παξαθνινχζεζε ηεο πνηφηεηαο, είλαη ε άκεζε θαηαγξαθή φισλ ησλ απνηειεζκάησλ (ζεηηθψλ ή αξλεηηθψλ) αθφκα θαη φηαλ ν αζζελήο δελ λνζειεχεηαη ζην λνζνθνκείν (Wolper 2001). Οη θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο (guidelines clinical pathways) απνηεινχλ ζχιιεςε ηνπ ακεξηθαληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο ην νπνίν εζηηαζκέλν ζηελ επίηεπμε νθέινπο, 18

19 απνζθνπεί ζηελ ζπλέπεηα ηνπ ζεξαπεπηηθνχ απνηειέζκαηνο κε ηελ ζπλνδφ ζπγθξάηεζε ηνπ θφζηνπο. Οη θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο απνηεινχλ νπζηαζηηθά ηελ ραξηνγξάθεζε κηαο ζεξαπεπηηθήο δηαδηθαζίαο, βαζηζκέλεο ζηνλ αζζελή, ε νπνία κε ηνλ θαζνξηζκφ γεγνλφησλ-θιεηδηψλ, εμεηάζεσλ θαη εθηηκήζεσλ παξάγεη ην βέιηηζην γηα ηελ θάζε θιηληθή πεξίπησζε απνηέιεζκα. Ο επαγγεικαηίαο πγείαο κπνξεί λα παξεθθιίλεη ζε θάπνην βαζκφ απφ ηελ θιηληθή νδεγία, πξάγκα πνπ ηνπ παξέρεη κηα ζρεηηθή ειεπζεξία θηλήζεσλ. Σα απνηειέζκαηα πνπ έρνπλ θαηαγξαθεί (κεγαιχηεξα ζεξαπεπηηθά νθέιε, απμεκέλε ηθαλνπνίεζε αζζελψλ, θαιχηεξε επηθνηλσλία κε ηνπο επαγγεικαηίεο πγείαο, κεγαιχηεξε ζπκκεηνρή ησλ αζζελψλ ζηελ θξνληίδα πγείαο, κείσζε ηεο δηάξθεηαο παξακνλήο ζην λνζνθνκείν, κείσζε θφζηνπο) απμάλνπλ ηελ πνηφηεηα ηεο θξνληίδαο πγείαο (Jha et al 2007) Tεκμηπιωμένη ιαηπική Ζ βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο ηεο θξνληίδαο πγείαο εμαξηάηαη απφ ηελ πξφνδν ζηελ ηεθκεξησκέλε ηαηξηθή, ε νπνία έρεη σο ζηφρν λα αλαδεηθλχεη ηηο θιηληθέο πξαθηηθέο θαη ηελ εμεηδηθεπκέλε επηζηεκνληθή γλψζε πνπ νδεγνχλ ζηελ θαιχηεξε θξνληίδα. Σν 2001 ην Ακεξηθαληθφ Ηλζηηηνχην Ηαηξηθήο ζπκπέξαλε φηη «ππάξρεη ράζκα αλάκεζα ζηελ θξνληίδα πγείαο πνπ έρνπκε θαη ζε απηήλ πνπ ζα έπξεπε λα έρνπκε» (Ακεξηθαληθφ Ηλζηηηνχην Ηαηξηθήο Shortell/ Rundall/ Hsu 2007). Ζ ηεθκεξησκέλε ηαηξηθή θαη λνζειεπηηθή, ζχκθσλα κε ηνλ νξηζκφ πνπ δίλεη ην Παλεπηζηήκην ηεο Μηλεζφηα είλαη δηαδηθαζίεο, κέζσ ησλ νπνίσλ ηαηξνί θαη λνζειεπηέο, παίξλνπλ θιηληθέο απνθάζεηο, ρξεζηκνπνηψληαο ηα θαιχηεξα δηαζέζηκα εξεπλεηηθά δεδνκέλα, ηελ θιηληθή ηνπο εκπεηξία θαη ηηο πξνηηκήζεηο ηνπ αζζελνχο (University of Minessota). Άιιεο κέζνδνη βειηίσζεο πνηφηεηαο φπσο απηνπαξαηήξεζε (self monitoring), εθπαίδεπζε αζζελψλ, εθπαίδεπζε επαγγεικαηηψλ πγείαο, κεγαιχηεξε εκπινθή ζηε θξνληίδα λνζειεπηψλ θαη θαξκαθνπνηψλ, νξγαλσζηαθέο αιιαγέο, ππελζπκίζεηο ξαληεβνχ θ.α γηα ηνλ έιεγρν ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο θαη γηα ηνλ έιεγρν θαξκαθεπηηθήο αγσγήο (Fahey/Schroeder /Ebrahim 2005 Schoenbaum et al 2001), ρξεζηκνπνηνχληαη ζπρλά. 19

20 2.3 Ποιόηηηα και management νοζοκομείων Σν ελδηαθέξνλ γηα ηελ δηαρείξηζε πνηφηεηαο ζηνλ λνζνθνκεηαθφ ηνκέα άξρηζε λα απμάλεη ηηο ηειεπηαίεο δεθαεηίεο, θαζψο ηα ζπζηήκαηα πγείαο άξρηζαλ λα αληηκεησπίδνπλ πξνβιήκαηα θφζηνπο θαη ρξεηάδνληαλ ιχζεηο γηα ηελ ζπγθξάηεζή ηνπ, ρσξίο απψιεηεο ζε φξνπο πνηφηεηαο (Breckenkamp,/Wiskow/ Laaser 2007). Ζ δηαρείξηζε πνηφηεηαο (QM-Qualitätsmanagement), νξίζηεθε σο κία δηαδηθαζία πνπ αθνξά ζην ζχλνιν ελφο νξγαληζκνχ θαη ζηνρεχεη ζε πξνζπάζεηεο γηα δηαξθή βειηίσζε ησλ λφκηκσλ αλαγθψλ ησλ πνιηηψλ/πειαηψλ. Γηα ηνλ ζθνπφ απηφ ππάξρνπλ επίζεκεο δηαδηθαζίεο, κέζσ ησλ νπνίσλ έλαο νξγαληζκφο πηζηνπνηεί φηη έρεη πξνρσξήζεη ζηελ εηζαγσγή ελφο ζπζηήκαηνο Γηαζθάιηζεο Πνηφηεηαο θαη πξνβαίλεη ζε φιεο ηηο αλαγθαίεο ελέξγεηεο γηα λα πξαγκαηνπνηήζεη ηνπο ζηφρνπο ηνπ (ÄZQ). Με απινχζηεξα ιφγηα, ην Management Πνηφηεηαο ζπλνςίδεηαη, θαηά ηνλ νξηζκφ πνπ δίλεη ν ISO, ζε «φιεο ηηο δξαζηεξηφηεηεο ηνπ γεληθνχ management, νη νπνίεο ζην πιαίζην ηεο πνηφηεηαο πινπνηνχλ ηελ πνιηηηθή πνηφηεηαο ηνπ νξγαληζκνχ, θαη ζέηνπλ ηνπο ζηφρνπο θαη ηηο επζχλεο κέζσ εξγαιείσλ φπσο, ν πνηνηηθφο πξνγξακκαηηζκφο (Qualitätsplanung), ν πνηνηηθφο ζπληνληζκφο (Qualitätslenkung), ε δηαζθάιηζε πνηφηεηαο θαη ε βειηίσζε πνηφηεηαο» (ISO 9000-Lexikon). ην ρήκα 2 πνπ αθνινπζεί, παξαηίζεληαη ηα βαζηθά βήκαηα, πνπ πξέπεη λα αθνινπζήζεη έλαο λνζνθνκεηαθφο νξγαληζκφο, πξνθεηκέλνπ λα εθαξκφζεη ην management πνηφηεηαο. Γηα ηελ πινπνίεζή ηνπ, είλαη ππεχζπλα φια ηα επίπεδα δηνίθεζεο ηνπ νξγαληζκνχ, αιιά ην αλψηαην, είλαη εθείλν πνπ ιακβάλεη ηελ ηειηθή απφθαζε. Ζ εθαξκνγή ελφο ζπζηήκαηνο πνηνηηθνχ management, απαηηεί ηελ ζπκκεηνρή φισλ ησλ εκπιεθφκελσλ κεξψλ. 20

21 σήμα 2: Management Πνηφηεηαο-πζρέηηζε βαζηθψλ ελλνηψλ Γιοίκηζη Οπγανιζμού Γπαζηηπιόηηηα Έννοια Δμεγεί ηηο πξνζέζεηο θαη ηνπο ζθνπνχο ηεο γηα ηελ πνηφηεηα Θέηει ζκοπούρ και εςθύνερ και ηοςρ ππαγμαηοποιεί με Πξνγξακκαηηζκφο γηα πξντφληα/ππεξεζίεο, γηα δηεχζπλζε θαη εθηέιεζε δξαζηεξηνηήησλ.γεκηνπξγία ρεδίσλ QM Υξήζε ηερληθψλ θαη δξαζηεξηνηήησλ γηα ηελ πξαγκαηνπνίεζε αηηεκάησλ πνηφηεηαο Γηεμαγσγή πξνγξακκαηηζκέλσλ θαη ζπζηεκαηηθψλ δξαζηεξηνηήησλ, γηα λα δηαζθαιηζηεί φηη ηα αηηήκαηα πνηφηεηαο ζα πινπνηεζνχλ Βειηίσζε ηεο απνηειεζκαηηθφηεηαο θαη απνδνηηθφηεηαο πξνο φθεινο ηνπ αζζελνχο θαη ηνπ νξγαληζκνχ Πνιηηηθή Πνηφηεηαο Πξνγξακκαηηζκφο Πνηφηεηαο Γηεχζπλζε/πληνληζκφο Πνηφηεηαο Γηαζθάιηζε Πνηφηεηαο/ QM-δηαζαθήληζε φξσλ Βειηίσζε Πνηφηεηαο Γεκηνπξγία νξγαλσηηθήο δνκήο, δηαδηθαζίεο θαη δηαζέζηκνπο πφξνπο χζηεκα QM Πηγή:Pasche/ Schrappe 2001 Ζ έλλνηα ηνπ QM, απνδηδφηαλ παιαηφηεξα ζρεδφλ απνθιεηζηηθά απφ ηελ δηαζθάιηζε πνηφηεηαο. ήκεξα, ην QM πεξηιακβάλεη φιεο ηηο δξαζηεξηφηεηεο πνπ παξνπζηάδνληαη ζην αλσηέξσ ζρήκα θαη φρη κφλν ηελ δηαζθάιηζε ηεο πνηφηεηαο (Pasche/ Schrappe 2001). Πέξαλ ηεο πξαθηηθήο εθαξκνγήο πξνγξακκάησλ πνηφηεηαο ζε έλαλ νξγαληζκφ, ζεκαληηθφ ξφιν παίδεη θαη ν θαηακεξηζκφο ηεο επζχλεο γηα απνηειέζκαηα θαη νη πξνζπάζεηεο αιιαγήο ησλ δηαδηθαζηψλ, αλάινγα κε ηα δεκηνπξγνχκελα αηηήκαηα. Με ιίγα ιφγηα πξσηαξρηθφ ξφιν, δηαδξακαηίδεη ε χπαξμε ζηξαηεγηθήο 4, βαζηθφ ζπζηαηηθφ ηεο νπνίαο πξέπεη λα είλαη ε επζχλε. Δπζχλε, φρη κφλν απέλαληη ζηνπο πνιίηεοπειάηεο, αιιά θαη απέλαληη ζην θνηλσληθφ ζχλνιν θαη ζηελ πεξηνρή, φπνπ απεπζχλεηαη ην λνζνθνκείν. Ζ επζχλε απνηειεί ηνλ ζεκέιην ιίζν ηνπ QM, δηφηη ε δεκνζηφηεηα πνπ παίξλνπλ ηα ζέκαηα πγείαο είλαη ζήκεξα κεγάιε θαη ε δηνίθεζε ζα 4 Ο Juran αλαθέξεηαη ζην ηξαηεγηθφ Management Πνηφηεηαο θαη ην νξίδεη σο κηα ζπζηεκαηηθή πξνζπάζεηα ζέζεο θαη πινπνίεζεο ζηφρσλ πνηφηεηαο γηα ην ζχλνιν ηνπ νξγαληζκνχ. Σνπνζεηεί κάιηζηα ην ηξαηεγηθφ Management ζηελ θνξπθή ηεο ππξακίδαο ηεο δηνίθεζεο ελφο νξγαληζκνχ, κε ην Λεηηνπξγηθφ Management Πνηφηεηαο θαη ην Management Αλζξσπίλνπ Γπλακηθνχ λα αθνινπζνχλ (Juran 1989). 21

22 πξέπεη λα είλαη ζε ζέζε λα ηελ δηαρεηξίδεηαη. Δπηπιένλ, ε επζχλε αλ θαη αθνξά ζην άηνκν, αλαθέξεηαη ζην «ζχλνιν» ηνπ νξγαληζκνχ (ζπζηεκηθή επζχλε). Απηφ ζεκαίλεη φηη δελ θαηεγνξείηαη ην άηνκν γηα έλα ιάζνο, αιιά είλαη ππεχζπλν γηα ηελ «αιπζίδα ιαζψλ» (Fehlerkette) θαη ηηο δηαδηθαζίεο ηνπ ζπζηήκαηνο (Schrappe 2007). 2.4 Ποιόηηηα και ηεσνολογίερ ηηρ πληποθοπίαρ Έλα ζεκαληηθφ ζηνηρείν πνηφηεηαο ζε φινπο ηνπο νξγαληζκνχο θαη θαη επέθηαζε θαη ζηα λνζνθνκεία, είλαη ε απνηειεζκαηηθή δηαρείξηζε ηεο δηνηθεηηθήο θαη ηεο ηαηξηθήο πιεξνθνξίαο, κέζσ ζχγρξνλσλ θαη επέιηθησλ πιεξνθνξηαθψλ ζπζηεκάησλ. ηε Γεξκαλία, θάπνηα δηνηθεηηθνχ ηχπνπ δεδνκέλα, πξέπεη λα απνζηέιινληαη ζην αζθαιηζηηθφ ηακείν ηνπ αζζελνχο online κέζα ζε ηξεηο εκέξεο απφ ηελ εκέξα εηζαγσγήο ηνπ, θαζψο θαη θαηά ηελ έθδνζε ηνπ εμηηεξίνπ. Σα δεδνκέλα απηά θσδηθνπνηνχληαη θαη απνηεινχλ ηελ βάζε ηνπ ινγηζηηθνχ ζπζηήκαηνο ηνπ λνζνθνκείνπ. Δάλ ην πιεξνθνξηαθφ ζχζηεκα πνπ ηα ζπιιέγεη θαη ηα επεμεξγάδεηαη δελ είλαη απνηειεζκαηηθφ, ηφηε ε πνηφηεηα ησλ παξερφκελσλ ππεξεζηψλ κεηψλεηαη, ελψ παξάιιεια απμάλεη ην θφζηνο ηεο δηαρείξηζεο ηεο πιεξνθνξίαο. Παξάιιεια, κεηψλεηαη ε ηθαλνπνίεζε ησλ αζζελψλ θαη απφ νηθνλνκηθή άπνςε επηβαξχλεηαη ην ζχλνιν ηνπ πιεζπζκνχ (Haux et al 2004). Δπηπιένλ, ζεκαληηθφ ραξαθηεξηζηηθφ πνηφηεηαο απνηειεί θαη ε χπαξμε επηρεηξεζηαθνχ ζρεδίνπ γηα δηαρείξηζε θξίζεσλ, πξνζαξκνζκέλν αλάινγα κε ην λνζνθνκείν (ηνπνζεζία, αξηζκφο πξνζσπηθνχ, αξηζκφο θιηλψλ θιπ). Μηα κειέηε πνπ δηεμήρζε ην 1998, απφ ην Παλεπηζηήκην ηνπ Mainz, έδεημε φηη ην 83.5% ησλ γεξκαληθψλ λνζνθνκείσλ είραλ ζρέδην δηαρείξηζεο θξίζεσλ, πξάγκα πνπ ππνδεηθλχεη ηνλ πςειφ βαζκφ εηνηκφηεηαο θαη πνηφηεηαο ησλ ππεξεζηψλ πγείαο (Lipp et al 1998). Πην πξφζθαην επίηεπγκα απνηειεί θαη ε πχιε management πνηφηεηαο (QM-Portal), πνπ δεκηνπξγήζεθε απφ κία έλσζε θιηληθψλ κε βάζε ηα πξφηππα πηζηνπνίεζεο ηεο πλεξγαζίαο γηα ηελ Πνηφηεηα θαη ηελ Γηαθάλεηα (KTQ-Kooperation für Trasparenz und Qualität). Ζ πχιε απηή απνηειεί ηελ είζνδν ζε έλα ηνπηθφ δίθηπν (Intranet), ζην νπνίν κπνξνχλ λα «πεξηεγεζνχλ» ηα λνζνθνκεία-κέιε θαη λα αληιήζνπλ θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο, πξφηππα, νδεγίεο βειηίσζεο δηαδηθαζηψλ θιπ. Δπηπιένλ, ε πχιε απηή επηηξέπεη ηελ δεκηνπξγία λέσλ κνληέισλ πηζηνπνίεζεο θαηά ην πξφηππν ηεο KTQ, θαζψο επίζεο θαη ηελ άληιεζε ζχλζεησλ πιεξνθνξηψλ γηα ηελ γεληθή ή ηκεκαηηθή εηθφλα ελφο λνζνθνκείνπ κε ηελ εηζαγσγή ιέμεσλ-θιεηδηψλ (Bertok 2006). 22

23 3. ΘΔΜΙΚΟ ΠΛΑΙΙΟ ΣΟΤ ΓΔΡΜΑΝΙΚΟΤ ΤΣΗΜΑΣΟ ΤΓΔΙΑ Πξηλ αξρίζεη ε πεξηγξαθή ηνπ ζεζκηθνχ πιαηζίνπ πνπ δηέπεη ηελ εθαξκνγή κεζφδσλ δηαζθάιηζεο ηεο πνηφηεηαο ζηα γεξκαληθά λνζνθνκεία, θξίλεηαη ζθφπηκν λα γίλεη κηα ζπλνπηηθή παξνπζίαζε ηνπ γεξκαληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο θαη ηνπ λνζνθνκεηαθνχ ηνκέα εηδηθφηεξα. Με ηνλ ηξφπν απηφ, ζα γίλνπλ πην εχιεπηεο, ηφζν νη πεξηζηάζεηο πνπ νδήγεζαλ ζε κηα ζεηξά κεηαξξπζκίζεσλ γηα ηελ πνηνηηθφηεξε ιεηηνπξγία ησλ λνζνθνκείσλ, φζν θαη νη δηαδηθαζίεο πνπ αθνξνχλ ζηελ πινπνίεζε ησλ κεζφδσλ management πνηφηεηαο. 3.1 ςνοπηική παποςζίαζη ηος γεπμανικού ζςζηήμαηορ ςγείαρ Σν Γεξκαληθφ χζηεκα Τγείαο, παξά ηηο κεηαξξπζκίζεηο πνπ έρεη ππνζηεί ηα ηειεπηαία ρξφληα παξακέλεη πηζηφ ζηηο βαζηθέο αξρέο ηεο αιιειεγγχεο, ηεο επηθνπξηθφηεηαο θαη ηεο θνξπνξαηηζηηθήο νξγαλσηηθήο δνκήο 5. Ζ επηθνπξηθφηεηα θαη ε θνξπνξαηηζηηθή δνκή, πεξηθιείνπλ ηελ έλλνηα ηεο νξγάλσζεο ησλ ζπκθεξφλησλ θαη ηεο θνηλήο επζχλεο γηα ηελ ράξαμε πνιηηηθήο απφ εξγαηηθά θαη επηζηεκνληθά ζσκαηεία, ηελ θπβέξλεζε θαη νξγαλψζεηο αζζελψλ (Hildebrandt-Beil 2002). Ζ χπαξμε ηεο ππνρξεσηηθήο θνηλσληθήο αζθάιηζεο, δελ απνθιείεη ηελ ηαπηφρξνλε χπαξμε θαη ελφο ζεκαληηθνχ βαζκνχ επαγγεικαηηθήο απηνλνκίαο ζην ζχζηεκα. Μεηά ηελ ελνπνίεζε ην 1990, ην γεξκαληθφ ζχζηεκα πγείαο αληηκεηψπηζε κηα πιεηάδα κεηαξξπζκηζηηθψλ πξνζπαζεηψλ, ρσξίο φκσο λα πιεγεί ν απζηεξά θνηλσληθφο ηνπ ραξαθηήξαο, πάξα ηελ πξνζπάζεηα εηζαγσγήο κέηξσλ πεξηνξηζκνχ ηνπ θφζηνπο θαη ελίζρπζεο ηνπ αληαγσληζκνχ (Powel/ Wessen 1999). Μηα ζπλνπηηθή πεξηγξαθή ηνπ γεξκαληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο, είλαη ζην ζεκείν απηφ αλαγθαία, πξνθεηκέλνπ λα γίλεη αληηιεπηή ε πξναλαθεξζείζα ραξαθηεξηζηηθή θνξπνξαηηζηηθή δνκή ηνπ. Με βάζε ηελ ζπζηεκηθή ζεψξεζε δηαθξίλνληαη ηξία θχξηα ππνζπζηήκαηα (Μπνπξζαλίδεο 2006), βάζεη ησλ νπνίσλ κπνξεί λα γίλεη ε πεξηγξαθή: 5 Ο θνξπνξαηηζκφο, βαζίδεηαη ζε ζπκθσλίεο πνπ ζπλάπηνληαη κεηαμχ ηδησηηθψλ θαη δεκνζίσλ ελψζεσλ/νξγαληζκψλ. Παξάιιεια κε ηελ αγνξά, ηνλ κεραληζκφ ησλ ηηκψλ, ηελ δεκφζηα ράξαμε πνιηηηθήο ή ηνλ θπβεξλεηηθφ δηνηθεηηθφ έιεγρν, ν θνξπνξαηηζηηθφο ζπληνληζκφο απνηειεί έλαλ γεληθφ νηθνλνκηθφ κεραληζκφ επηκεξηζκνχ ησλ πφξσλ. πσο ζηνπο πεξηζζφηεξνπο θιάδνπο ηεο Γεξκαληθήο νηθνλνκίαο, έηζη θαη ζηνλ ηνκέα ηεο πγείαο, ν θνξπνξαηηζκφο (κε ηελ κνξθή πιεζψξαο ζπλδέζκσλ θαη ζσκαηείσλ) πξνζπαζεί λα δειψζεη ηα ηδηαίηεξα ζπκθέξνληα ηεο θάζε νξγάλσζεο θαη λα επεξεάζεη ηελ πνιηηηθή απφθαζε επηκεξηζκνχ ησλ πφξσλ (Sachverstandigenratsreport 2005). 23

24 Σν ζχζηεκα Γηεχζπλζεο-πληνληζκνχ Σν ζχζηεκα Παξαγσγήο θαη Γηαλνκήο Σν ζχζηεκα Υξεκαηνδφηεζεο Σν ζχζηεκα Γηεχζπλζεο-πληνληζκνχ, αθνξά ζηα επίπεδα νξγάλσζεο θαη ζηνλ ηξφπν ιήςεο απφθαζεο ζε θάζε επίπεδν μερσξηζηά, ρσξίο λα απνθιείεηαη θαη ε κεηαμχ ηνπο δηάδξαζε. Σα θχξηα επίπεδα ιήςεο απφθαζεο ζην γεξκαληθφ ζχζηεκα πγείαο είλαη ην νκνζπνλδηαθφ, ην επίπεδν ησλ θξαηηδίσλ θαη ην θνξπνξαηηζηηθφ επίπεδν. Οη θχξηνη δξψληεο είλαη ε Οκνζπνλδηαθή Κπβέξλεζε, ηα 16 Κξαηίδηα (Länder) θαη νη λνκηκνπνηεκέλεο νξγαλψζεηο ηεο θνηλσλίαο ησλ πνιηηψλ (ρήκα 3). Σν λνκνζεηηθφ πιαίζην πνπ ρξεζηκνπνηεί, είλαη ν Θεκειηψδεο Νφκνο (δειαδή ην γεξκαληθφ χληαγκα), ν νπνίνο νξίδεη πεδία απνθιεηζηηθήο αξκνδηφηεηαο γηα ηελ Οκνζπνλδηαθή Κπβέξλεζε θαη πεδία ζπληξέρνπζαο παξάιιειεο αξκνδηφηεηαο γηα ηα θξαηίδηα, φπνπ νη απνθάζεηο ιακβάλνληαη απφ θνηλνχ ζε νκνζπνλδηαθφ θαη επηκέξνπο θξαηηθφ επίπεδν. Ζ πγεία δελ απνηειεί πεδίν απνθιεηζηηθήο αξκνδηφηεηαο, θαζψο νξηζκέλα δεηήκαηα ζρεηηδφκελα κε απηή, ππάγνληαη ζηελ ζπληξέρνπζα αξκνδηφηεηα ησλ θξαηηδίσλ. Σέηνηα δεηήκαηα, κεηαμχ ησλ άιισλ, είλαη θαη ηα νηθνλνκηθά ησλ λνζνθνκείσλ. ηηο πεξηπηψζεηο απηέο πάλησο ν νκνζπνλδηαθφο λφκνο έρεη ην πξνβάδηζκα. Αλαιπηηθφηεξα, ζε νκνζπνλδηαθφ επίπεδν, νη θχξηνη δξψληεο, είλαη ε Οκνζπνλδηαθή Βνπιή κε ηηο δχν ζπλζέζεηο ηεο, ηελ Κάησ Βνπιή (Bundestag) θαη ηελ Άλσ Βνπιή (Bundesrat) θαη ην Οκνζπνλδηαθφ Τπνπξγείν Τγείαο θαη Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο. ην επίπεδν απηφ ζεζκνζεηνχληαη νη θαλφλεο ιεηηνπξγίαο ησλ ππνζπζηεκάησλ παξαγσγήο θαη ρξεκαηνδφηεζεο ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο. Σν λνκνζεηηθφ πιαίζην δεκηνπξγείηαη κε πξνηάζεηο ηνπ Τπνπξγείνπ Τγείαο πξνο ην Οκνζπνλδηαθφ Κνηλνβνχιην. Ζ βαζηθή λνκνζεζία πνπ δηέπεη ηα ζέκαηα θνηλσληθήο αζθάιηζεο είλαη ν επνλνκαδφκελνο «Ννκνζεηηθφο-Κνηλσληθφο Κψδηθαο» (Sozialgesetzbuch-SGB). O Κψδηθαο απηφο εηζήρζε γηα πξψηε θνξά ην 1988 θαη κέρξη ην 2003, έρεη ηξνπνπνηεζεί πεξί ηηο 100 θνξέο, πξνθεηκέλνπ λα ζπκπεξηιάβεη λέα δεηήκαηα, αιιά θαη λα ηξνπνπνηήζεη άιια (Busse/Riesberg 2004). 24

25 σήμα 3: Οη θχξηνη δξψληεο ηνπ γεξκαληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο Το Γεπμανικό Σύζηημα Υγείαρ Ομοζπονδιακό Υποςπγείο Υγείαρ Ομοζπονδιακή Βοςλή Υποςπγεία Υγείαρ κπαηιδίων Αζθαλιζμένορ/ Αζθενήρ Ιαηποί Γ Γ Νοζοκομεία Αζθαλιζηικά Ταμεία Ομοζπονδιακή Κοινή Δπιηποπή Ινζηιηούηο Ποιόηηηαρ και Αποδοηικόηηηαρ Κοινωνική Ασφάλιση Πηγή: Ίδηα δηακφξθσζε, βάζεη ππνδείγκαηνο απφ Busse/Riesberg 2004 Σν Τπνπξγείν Τγείαο απφ ηελ πιεπξά ηνπ, εθηφο απφ ηελ ππνβνιή λνκνζεηηθψλ πξνηάζεσλ, είλαη ππεχζπλν γηα ηνλ έιεγρν ηεο ζπκβαηφηεηαο θαη ηελ ελαξκφληζε κεηαμχ ησλ νκνζπνλδηαθψλ ζσκαηείσλ ηαηξψλ θαη αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ κε ηελ Οκνζπνλδηαθή Κνηλή Δπηηξνπή (GB- Gemeinsamer Bundesausschuss). Ζ ηειεπηαία απνηειείηαη απφ αληηπξνζψπνπο ησλ νκνζπνλδηαθψλ ελψζεσλ αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ, ησλ αληίζηνηρσλ ελψζεσλ γηαηξψλ θαη νδνληηάηξσλ θαη ηεο Γεξκαληθήο Δηαηξείαο Ννζνθνκείσλ (DKG- Deutsche Krankenhaus Gesellschaft), θαζψο θαη απφ εθπξνζψπνπο νξγαλψζεσλ αζζελψλ. Ο ξφινο ηεο είλαη πξσηαξρηθφο θαζψο, νη θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο πνπ εθδίδεη, είλαη δεζκεπηηθέο γηα φινπο ηνπο εκπιεθφκελνπο θνξείο. (Busse/Riesberg 2004) Ζ GB, απνηειεί έλα είδνο θεληξηθήο, θνξπνξαηηζηηθήο «ππεξ-νξγάλσζεο» κε εθηεηακέλεο αξκνδηφηεηεο ζηνλ ηνκέα ησλ ηαηξηθψλ ππεξεζηψλ, ελψ ε DKG παξφηη κε δεκφζηα νξγάλσζε, έρεη ελδπζεί θαζεθφλησλ αλαιφγσλ απηψλ ηεο Οκνζπνλδηαθήο Δπηηξνπήο Ηαηξψλ θαη ηεο Οκνζπνλδηαθήο Δπηηξνπήο Αζθαιηζηηθψλ Σακείσλ ( Sachverständigenratsreport 2005). ε επίπεδν θξαηηδίσλ, ν θπβεξλήζεηο είλαη ππεχζπλεο γηα ηε δηαρείξηζε πεξηζζφηεξν πξαθηηθψλ θαη ιεηηνπξγηθψλ ζεκάησλ, πέξα απφ ηε λνκνζεηηθή 25

26 ιεηηνπξγία πνπ επηηεινχλ ζην πιαίζην ησλ ζπληξερνπζψλ αξκνδηνηήησλ ηνπο, φπσο έρεη ήδε αλαθεξζεί. Σέηνηα ιεηηνπξγηθά δεηήκαηα είλαη ε επαγξχπλεζε γηα ηελ δηαηήξεζε ηεο λνζνθνκεηαθήο ππνδνκήο (κέζσ δεκηνπξγίαο «ζρεδίσλ γηα ηα λνζνθνκεία» θαη κέζσ ηεο ρξεκαηνδφηεζήο ηνπο), ε ιήςε κέηξσλ γηα ηελ δεκφζηα πγεία (φπσο ε επνπηεία εξγαδνκέλσλ ζε νξγαληζκνχο παξνρήο θξνληίδαο πγείαο, ε επνπηεία εκπνξηθψλ δξαζηεξηνηήησλ ζηνπο ηνκείο ηξνθίκσλ θαη θαξκάθσλ, ε πεξηβαιινληηθή πγηεηλή, ε πξφιεςε κεηαδνηηθψλ λφζσλ θ.α). Δπηπιένλ, ηα θξαηίδηα είλαη ππεχζπλα γηα ηελ εθπαίδεπζε ηαηξηθνχ θαη παξαταηξηθνχ πξνζσπηθνχ. ε θνξπνξαηηζηηθφ επίπεδν, νη θχξηνη δξψληεο είλαη νη παξνρείο ππεξεζηψλ πγείαο, ν ρξήζηεο ππεξεζηψλ, δειαδή νη αζζελείο θαη ηα αζθαιηζηηθά ηακεία θαη άιινη θνξείο. ηνπο πξνκεζεπηέο ππεξεζηψλ πγείαο, ζπκπεξηιακβάλνληαη ηα 17 πεξηθεξεηαθά ζσκαηεία ηαηξψλ (δχν γηα ηελ κεγάιε πεξηνρή ηεο Β. Ρελαλίαο- Βεζηθαιίαο) κε ην αληίζηνηρν ζσκαηείν ζε νκνζπνλδηαθφ επίπεδν, νη 16 πεξηθεξεηαθέο λνζνθνκεηαθέο εηαηξείεο θαη νη 12 εηαηξείεο λνζνθνκείσλ δηαθνξεηηθνχ ηχπνπ (πρ. παλεπηζηεκηαθά, δεκφζηα θνηλνηηθά ή ηδησηηθά θεξδνζθνπηθά) κε ηελ αληίζηνηρε εηαηξεία ζε νκνζπνλδηαθφ επίπεδν (DKG) θαη άιινη νξγαληζκνί θαη ζσκαηεία κε ζπκβνπιεπηηθφ κφλνλ ξφιν θαη ρσξίο εμνπζία ζηε δηαδηθαζία ιήςεο απφθαζεο. ηνπο αγνξαζηέο ππεξεζηψλ πγείαο, θχξην ξφιν παίδνπλ ηα ηακεία αζθάιηζεο αζζέλεηαο, ηα νπνία βαζίδνληαη ζηελ αξρή ηεο απηνδηνίθεζεο θαη είλαη κε θεξδνζθνπηθά. Τπάξρνπλ ζήκεξα 292 δεκφζηα αζθαιηζηηθά ηακεία ζηα νπνία ε αζθάιηζε είλαη ππνρξεσηηθή θαη 49 ηδησηηθά. Άιινη θνξείο, πνπ ζπκκεηέρνπλ ζην θνξπνξαηηζηηθφ επίπεδν ιήςεο απνθάζεσλ, είλαη ηα δηάθνξα ζσκαηεία επαγγεικαηηψλ πγείαο ζε πεξηθεξεηαθφ επίπεδν, ηα νπνία νξγαλψλνληαη ζε έλα νκνζπνλδηαθφ ζσκαηείν. Ζ ιεηηνπξγία ησλ ζσκαηείσλ απηψλ ξπζκίδεηαη απφ ηε λνκνζεζία ηνπ θάζε θξαηηδίνπ, είλαη ηδησηηθνχ δηθαίνπ θαη ν ξφινο ηνπο ζηελ ιήςε απφθαζεο είλαη κφλν ζπκβνπιεπηηθφο (Busse/ Riesberg 2004). Σν ζχζηεκα Παξαγσγήο θαη Γηαλνκήο, κέρξη πξφζθαηα ραξαθηεξηδφηαλ απφ έλαλ μεθάζαξν ζεζκηθφ δηαρσξηζκφ κεηαμχ ησλ δηαθφξσλ επηπέδσλ θξνληίδαο, δειαδή ηεο λνζνθνκεηαθήο, εμσλνζνθνκεηαθήο, θαη ηεο δεκφζηαο θξνληίδαο πγείαο. Με ηελ κεηαξξπζκηζηηθή πξνζπάζεηα ηνπ 2000, ηα φξηα κεηαμχ λνζνθνκεηαθήο θαη εμσλνζνθνκεηαθήο θξνληίδαο εμαιείθζεθαλ, κε ηελ πηνζέηεζε ηνπ ζεζκνχ ηεο Οινθιεξσκέλεο Φξνληίδαο, βάζεη ηεο νπνίαο ππάξρεη ειεπζεξία ζπκβάζεσλ ηδησηψλ ηαηξψλ κε λνζνθνκεία. ε φηη αθνξά ζηελ δεκφζηα πγεία, απηή παξέρεηαη θπξίσο απφ ηα θξαηίδηα, αιιά κε δηαθνξεηηθνχο ηξφπνπο ζε θαζέλα απφ απηά. Ζ εμσλνζνθνκεηαθή θξνληίδα παξέρεηαη απφ ηδηψηεο ηαηξνχο κε ακνηβή θαηά πξάμε, 26

27 ελψ ε νμεία θαη ε καθξνρξφληα θξνληίδα, παξέρνληαη απφ θνηλνχ απφ θεξδνζθνπηθνχο θαη κε θεξδνζθνπηθνχο πξνκεζεπηέο πνπ απαζρνινχλ λνζειεπηέο, θνηλσληθνχο ιεηηνπξγνχο θαη αλάινγν δηνηθεηηθφ πξνζσπηθφ. Απφ ην 1999, νη αζζελείο έρνπλ ειεπζεξία επηινγήο ηαηξνχ θαη άιισλ επαγγεικαηηψλ πγείαο, φκσο απνδεκίσζε απφ ηελ θνηλσληθή αζθάιηζε παξέρεηαη κφλν κεηά απφ παξαπνκπή ηαηξνχ. Οη νηθνγελεηαθνί ηαηξνί (ζρεδφλ ην 50% ησλ ηδησηψλ ηαηξψλ), δελ απνηεινχλ πάλησο gatekeepers ζηε Γεξκαλία, αλ θαη νη αξκνδηφηεηέο ηνπο έρνπλ δηεπξπλζεί ηα ηειεπηαία ρξφληα. Ζ λνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε, παξέρεηαη απφ κηα πιεηάδα λνζνθνκείσλ δηαθνξεηηθνχ ηδηνθηεζηαθνχ θαζεζηψηνο, ελψ νη ζχγρξνλεο ηάζεηο ππνδεηθλχνπλ ηελ κείσζε ηνπ αξηζκνχ ησλ λνζνθνκεηαθψλ θιηλψλ θαη ηελ αληηθαηάζηαζή ηνπο απφ θιίλεο καθξνρξφληαο θξνληίδαο. Πξνο ηελ θαηεχζπλζε απηή ζπκβάιιεη ε απμαλφκελε ηάζε ίδξπζεο θιηληθψλ απνθαηάζηαζεο θαη καθξνρξφληαο θξνληίδαο (Busse\ Riesberg 2004). Σν ζχζηεκα Υξεκαηνδφηεζεο, ηέινο, εμαθνινπζεί λα βαζίδεηαη θαηά θχξην ιφγν ζηελ θνηλσληθή αζθάιηζε πγείαο. ρεδφλ ηα 2/3 ηνπ ζπλφινπ ησλ δαπαλψλ γηα ηελ πγεία παξέρνληαη απφ ηελ θνηλσληθή αζθάιηζε (Theurl 1999). ην δηάγξακκα 1 (Παξάξηεκα), θαίλεηαη φηη ε ρξεκαηνδφηεζε ηνπ γεξκαληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο πξνέξρεηαη θαηά ζπληξηπηηθή πιεηνςεθία απφ ηηο αζθαιηζηηθέο εηζθνξέο θαη αλέξρεηαη ελδεηθηηθά, γηα ην έηνο 2005, ζρεδφλ ζην 70% ηνπ ζπλφινπ ησλ δαπαλψλ γηα ηελ πγεία. Δθηφο απφ ηελ Κνηλσληθή Αζθάιηζε, ρξεκαηνδνηηθφ ξφιν (κηθξφηεξν) παίδεη ε θνξνινγία (9.8%), ε ηδησηηθή δαπάλε (21.8%) θαη ε ηδησηηθή αζθάιηζε (8.8%) (ΟΟΑ 2003). ην δηάγξακκα 2 (Παξάξηεκα) απεηθνλίδνληαη νη ρξεκαηνδνηηθέο ξνέο ηνπ γεξκαληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο γεληθφηεξα. 3.2 Ο Νοζοκομειακόρ ηομέαρ ηηρ Γεπμανίαρ Ο λνζνθνκεηαθφο ηνκέαο ηνπ γεξκαληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο, πεξηιακβάλεη ζηνηρεία θνξπνξαηηζηηθήο δνκήο θαη επηθνπξηθφηεηαο, κε ηελ έλλνηα φηη ε νξγάλσζε θαη ε ιεηηνπξγία ηνπ θαζνξίδνληαη ηφζν απφ ηελ Οκνζπνλδηαθή Κπβέξλεζε, απφ ηα θξαηίδηα αιιά θαη απφ θνξπνξαηηζηηθνχ ηχπνπ απηνδηνηθνχκελεο νξγαλψζεηο, εκπιεθφκελεο ζε δηαπξαγκαηεχζεηο κε αληίζηνηρεο νξγαλψζεηο ησλ αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ. Οη θπβεξλήζεηο ησλ θξαηηδίσλ είλαη ππεχζπλεο γηα ηελ δηαηήξεζε ηεο λνζνθνκεηαθήο ππνδνκήο, κέζσ ησλ «ρεδίσλ γηα ηα Ννζνθνκεία», ηα νπνία εθπνλνχλ ηα πεξηθεξεηαθά Τπνπξγεία Τγείαο θαη γηα ηελ ρξεκαηνδφηεζή ηνπο. Ο λνζνθνκεηαθφο ηνκέαο ζηε Γεξκαλία, φπσο θαη ζηηο πεξηζζφηεξεο επξσπατθέο ρψξεο είρε επηθεληξσζεί απφ παιηά ζηελ ελδν-λνζνθνκεηαθή θξνληίδα θαη κέρξη πξφζθαηα 27

28 (2004), ηα φξηα κεηαμχ ελδν-λνζνθνκεηαθήο θαη εμσ-λνζνθνκεηαθήο θξνληίδαο πγείαο ήηαλ απζηεξά θαζνξηζκέλα. πγθεθξηκέλα, ζχκθσλα κε ηα «ρέδηα γηα ηα Ννζνθνκεία», ηα λνζνθνκεία νμείαο θξνληίδαο παξέρνπλ επείγνπζα εμσλνζνθνκεηαθή θξνληίδα φηαλ ρξεηαζηεί, αιιά κφλν ηα παλεπηζηεκηαθά έρνπλ επίζεκε εμσλνζνθνκεηαθή ππνδνκή (Busse\ Riesberg 2004). Πην ζπγθεθξηκέλα, ππάξρνπλ ηξία ηεξαξρηθνχ ηχπνπ επίπεδα νξγάλσζεο ησλ λνζνθνκείσλ ζηε Γεξκαλία: 1. Ζ Πξσηνβάζκηα Φξνληίδα Τγείαο, πνπ θαιχπηεηαη απφ ηνπηθά λνζνθνκεία κε δπλακηθφηεηα πεξίπνπ 250 θιηλψλ, θνληά ζηνλ ηφπν δηακνλήο ησλ αζζελψλ, 2. ε Κεληξηθή Φξνληίδα Τγείαο, πνπ θαιχπηεη πην εμεηδηθεπκέλεο αλάγθεο απφ ηελ Πξσηνβάζκηα. ηελ πεξίπησζε απηή ηα λνζνθνκεία είλαη δπλακηθφηεηαο πεξίπνπ 700 θιηλψλ θαη εμππεξεηνχλ πεξηνρέο κε πιεζπζκφ θαηνίθσλ θαη 3. ε Αλψηεξε Φξνληίδα Τγείαο, πνπ ζπκπεξηιακβάλεη νιφθιεξν ην θάζκα ησλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ θαη παξέρεηαη απφ παλεπηζηεκηαθά λνζνθνκεία, αιιά θαη απφ κεγάια ηνπηθά λνζνθνκεία πνπ πιεξνχλ ηηο πξνυπνζέζεηο (Hess 2005). Απφ ην 2004 θαη κεηά, ζηα λνζνθνκεία απνδφζεθαλ πεξηζζφηεξεο αξκνδηφηεηεο παξνρήο εμσλνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο ζε αζζελείο πνπ ρξεηάδνληαη εμεηδηθεπκέλε θξνληίδα ζε θαζεκεξηλή βάζε (Busse\ Riesberg 2004). Με δεδνκέλα ηνπ 2002, ν αξηζκφο ησλ λνζνθνκείσλ ζηε Γεξκαλία αλεξρφηαλ ζηα 2221 κε θξεβάηηα νμείαο λνζειείαο (6.7 θξεβάηηα/ 1000 θαηνίθνπο) θαη ζπλνιηθά θξεβάηηα (8.9 /1000 θαηνίθνπο), ελψ ην 2004 ν αξηζκφο απηφο κεηψζεθε ζηα (8.6 θξεβάηηα/ 1000 θαηνίθνπο) κε (6.4 /1000 θαηνίθνπο ) θξεβάηηα νμείαο λνζειείαο (ΟΟΑ 2006). Παξφηη ε ηάζε εμέιημεο ηνπ αξηζκνχ ησλ θξεβαηηψλ είλαη θαζνδηθή ζηελ πιεηνλφηεηα ησλ ρσξψλ, ε Γεξκαλία δηαηεξεί έλαλ ζρεηηθά πςειφ αξηζκφ (αλ θαη απηφο βαίλεη κεηνχκελνο) ζπγθξηλφκελε κε ηηο ππφινηπεο ρψξεο ηνπ ΟΟΑ ζε ζπλνιηθφ αξηζκφ λνζνθνκεηαθψλ θξεβαηηψλ (Πίλαθαο 2 παξαξηήκαηνο), αιιά θαη ηεο ΔΔ (European Observatory, WHO). Ζ κείσζε ηνπ ζπλφινπ ησλ λνζνθνκεηαθψλ θξεβαηηψλ, νδήγεζε απφ ηελ άιιε πιεπξά ζε αχμεζε ησλ ππνδνκψλ καθξνρξφληαο θξνληίδαο γηα ειηθησκέλνπο (Busse\ Riesberg 2004). Δλ έηεη 2007, ζχκθσλα κε ζηνηρεία ηεο DKG, ν αξηζκφο ησλ λνζνθνκείσλ αλέξρεηαη ζε κε θξεβάηηα νμείαο λνζειείαο (DKG, Ζ εηθφλα ηνπ λνζνθνκεηαθνχ ηνκέα, εθηφο απφ ηνλ αξηζκφ ησλ θξεβαηηψλ, ζπκπιεξψλεηαη θαη απφ άιια ζηνηρεία, φπσο ν αξηζκφο λνζειεπνκέλσλ ζηα λνζνθνκεία, ε κέζε δηάξθεηα λνζειείαο, ε έληαζε ρξήζεο ησλ θξεβαηηψλ θαη ν αξηζκφο ηαηξηθνχ θαη παξαταηξηθνχ πξνζσπηθνχ (Mc Kee\ Healy 2002). 28

29 Ο αξηζκφο ησλ λνζειεπνκέλσλ, ζχκθσλα κε ηελ DKG, αλήιζε ην 2006 ζε θαη ε κέζε δηάξθεηα λνζειείαο ζε 8.6 εκέξεο, ελψ ην 2004 ε ηειεπηαία ήηαλ 10.4 εκέξεο, ζχκθσλα κε ζηνηρεία ηνπ ΟΟΑ. Σφζν ε Γεξκαλία, φζν θαη νη πεξηζζφηεξεο επξσπατθέο ρψξεο κείσζαλ ζεκαληηθά ηελ κέζε δηάξθεηα λνζειείαο, γηα νμείεο πεξηπηψζεηο ρξεζηκνπνηψληαο πνιηηηθέο, φπσο ε άκεζε θηλεηνπνίεζε ησλ αζζελψλ κεηά απφ ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο θαη ε δηαρείξηζε ησλ αζζελψλ σο «εηζαγσγέο κίαο εκέξαο». Ο ξπζκφο ρξεζηκνπνίεζεο ησλ δηαζέζηκσλ λνζνθνκεηαθψλ θξεβαηηψλ έρεη επίζεο κεησζεί, θαζψο νη αζζελείο πνπ παιαηφηεξα ζα λνζειεχνληαλ ζην λνζνθνκείν γηα καθξνρξφληεο πεξηφδνπο, δηνρεηεχνληαη ζε εμεηδηθεπκέλα θέληξα καθξνρξφληαο θξνληίδαο θαη απνθαηάζηαζεο, ελψ νη λνζειεπφκελνη παίξλνπλ γξεγνξφηεξα εμηηήξην θαη ε θξνληίδα ηνπο ζπλερίδεηαη ζην ζπίηη, κε ηε βνήζεηα θνηλνηηθψλ ππεξεζηψλ θνηλσληθήο θξνληίδαο (Mc Kee\ Healy 2002). Αλαθνξηθά κε ην λνζνθνκεηαθφ πξνζσπηθφ, κειέηεο ηνπ γεξκαληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο θαηαδεηθλχνπλ κηα αιιαγή, φρη σο πξνο ηνλ αξηζκφ, αιιά σο πξνο ηε δνκή ηνπ. Πην ζπγθεθξηκέλα, ην ηερληθφ πξνζσπηθφ παξνπζίαζε κείσζε 28% ιφγσ αλάζεζεο ζε ηδησηηθνχο θνξείο (outsourcing), ελψ ην ηαηξηθφ απμήζεθε θαηά 13% θαη ην λνζειεπηηθφ θαηά 6% (Busse\ Riesberg 2004). 3.3 Μεηαππςθμίζειρ ποιόηηηαρ ζηο νοζοκομειακό ηομέα ηηρ Γεπμανίαρ Γενικά Ο ηνκέαο ηεο πγείαο ζηελ Γεξκαλία, ηελ ηειεπηαία δεθαπεληαεηία γλψξηζε αξθεηέο παξεκβάζεηο ζηελ πξνζπάζεηα ειέγρνπ ηνπ θφζηνπο, ηδηαίηεξα ζηνλ ηνκέα ηεο πνιχ δαπαλεξήο λνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο. Καη νη δχν ζπλαζπηζκνί θπβεξλήζεσλ Υξηζηηαλνδεκνθξάηεο/ Φηιειεχζεξνη ( ) θαη νζηαιδεκνθξάηεο/πξάζηλνη ( ), πξνζπάζεζαλ λα δηνξζψζνπλ ηηο αηέιεηεο ηνπ ζπζηήκαηνο, πηνζεηψληαο κέηξα, πνπ ζην ζχλνιφ ηνπο ζηνρεχνπλ ζε ηξεηο θχξηεο θαηεπζχλζεηο: αχμεζε απηνδηνηθνχκελεο ηθαλφηεηαο, εηζαγσγή αληαγσληζκνχ κεηαμχ αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ θαη βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο ησλ παξερφκελσλ ππεξεζηψλ (Busse/ Riesberg 2004). Σα κέηξα απηά αθνξνχζαλ πηινηηθά πξνγξάκκαηα θαη αιιαγέο ζηελ δηαξζξσηηθή δνκή ηεο Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο (Υξηζηηαλνδεκνθξάηεο/ Φηιειεχζεξνη) θαη Οινθιεξσκέλε Φξνληίδα θαη πξνγξάκκαηα Γηαρείξηζεο Αζζέλεηαο (νζηαιδεκνθξάηεο/ Πξάζηλνη). ηελ ζπλέρεηα ηεο ελφηεηαο απηήο ζα εζηηαζηνχκε ζηελ πεξηγξαθή ησλ βαζηθψλ κεηαξξπζκίζεσλ, πνπ ζρεηίδνληαη κε ζέκαηα πνηφηεηαο, 29

30 θαζψο θαη ηεο πθηζηάκελεο λνκνζεζίαο γηα ηα ζέκαηα πνηφηεηαο ηνπ λνζνθνκεηαθνχ ηνκέα Μεηαππςθμιζηικέρ ππάξειρ για ηην ποιόηηηα Σηο ηειεπηαίεο 2 δεθαεηίεο νη κεηαξξπζκηζηηθέο πξνζπάζεηεο πνπ έγηλαλ ζηελ Γεξκαλία ζην ρψξν ηεο πγείαο, ζηφρεπζαλ ζηελ ζπγθξάηεζε ηνπ θφζηνπο θαη ζηελ βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο ησλ παξερφκελσλ ππεξεζηψλ πγείαο. Απφ απηέο δηαθξίλνληαη νξηζκέλεο λνκνζεηηθέο πξάμεηο, πνπ απνηέιεζαλ νξφζεκα ζηελ πνξεία ησλ αιιαγψλ ηνπ γεξκαληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο θαη απέλεηκαλ ηελ δένπζα ζεκαζία ζηελ έλλνηα ηεο πνηφηεηαο. Απηέο είλαη: Α) Ππάξη Μεηαππύθμιζηρ ηηρ θπονηίδαρ ςγείαρ ηος 1989 (Gesundheitsreformgesetz) Ζ Πξάμε απηή εηέζε ζε ηζρχ ηελ 1 ε Ηαλνπαξίνπ 1989, ζηελ Γπηηθή Γεξκαλία, θαη εηζήγαγε κέηξα γηα ηελ πνηφηεηα ησλ παξερφκελσλ ππεξεζηψλ πγείαο 6. Ζ Πξάμε Μεηαξξχζκηζεο γηα ηελ Τγεία (ε νπνία έζεζε γηα πξψηε θνξά ηε ζεκαζία ηεο πνηφηεηαο ζηνλ ηνκέα ησλ ππεξεζηψλ πγείαο, κε ηελ 137 ηνπ Ννκνζεηηθνχ Κνηλσληθνχ Κψδηθα (SGB V). Ο λφκνο απηφο πξνέβιεπε ηελ ππνρξεσηηθή ζπκκεηνρή φισλ ησλ λνζνθνκείσλ ζε πξνγξάκκαηα δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο, πνπ αθνξνχλ ζηελ ζεξαπεία, ζηελ θξνληίδα πγείαο, ζηελ πνξεία ηεο λφζνπ, ζην απνηέιεζκα ηεο ζεξαπείαο θαη ζηελ δηαζεζηκφηεηα γξαπηψλ αλαθνξψλ κε δπλαηφηεηα ζχγθξηζεο κεηαμχ ησλ λνζνθνκείσλ (Goldschmitt 1998). Ζ θφξκα απηψλ ησλ αλαθνξψλ, νη νπνίεο αληαιιάζζνληαη θαη κεηαμχ αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ θαη λνζνθνκείσλ, θαζνξίζηεθε κε ηελ 112 ηνπ SGB V (Piwernetz/ Selbmann/ Vermeij 1991). Β) Θεμελιώδηρ Ππάξη ηηρ θπονηίδαρ ςγείαρ ηος 1993: Management ποιόηηηαρ ζηα νοζοκομεία Απνηέιεζε ηελ θπξηφηεξε κεηαξξπζκηζηηθή πξνζπάζεηα ηεο δεθαεηίαο ηνπ 1990 θαη ππήξμε απφξξνηα ζπκβηβαζκνχ κεηαμχ ηνπ θπβεξλεηηθνχ ζπλαζπηζκνχ Υξηζηηαλνδεκνθξαηψλ/Φηιειεχζεξσλ θαη ηεο αληηπνιίηεπζεο ησλ νζηαιδεκνθξαηψλ. θνπφο ηεο Πξάμεο απηήο ήηαλ, θαηαξράο ε απνηειεζκαηηθή ζπγθξάηεζε ησλ δαπαλψλ θαη θαηά δεχηεξνλ, ε εηζαγσγή αληαγσληζηηθψλ ζηνηρείσλ 6 Γηα κηα ζπλνπηηθή ρξνλνινγηθή παξνπζίαζε ησλ θπξηφηεξσλ κεηαξξπζκίζεσλ ηνπ Γεξκαληθνχ πζηήκαηνο Τγείαο, βι. πίλαθα 1 ζην παξάξηεκα. 30

31 γηα ηελ αχμεζε ηεο απνδνηηθφηεηαο, θπξίσο κεηαμχ λνζνθνκείσλ θαη αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ (Busse/Riesberg 2004 Theurl 1999). Γ) Ππάξη Μεηαππύθμιζηρ ηηρ Κοινωνικήρ Αζθάλιζηρ Τγείαρ ηος 2000: Δξωηεπική Γιαζθάλιζη Ποιόηηηαρ γίνεηαι ςποσπεωηική για ηα νοζοκομεία (με ππόζβαζη για ηο κοινό από ηο 2004) Ζ θπβέξλεζε ην 2000, εηζήγαγε κηα ζεηξά κέηξσλ κε ηελ Πξάμε Μεηαξξχζκηζεο ηνπ 2000 (Busse\ Riesberg 2004). Ζ Πξάμε απηή εηέζε ζε ηζρχ ηνλ Ηαλνπάξην ηνπ 2000 θαη αθνξνχζε: 1. Απνκάθξπλζε απφ ηηο ιίζηεο απνδεκίσζεο ησλ αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ φισλ ησλ ακθηιεγφκελσλ ηερλνινγηψλ, ζεξαπεηψλ θαη θαξκαθεπηηθψλ πξντφλησλ. Δηζήρζεζαλ κέηξα φπσο ε αμηνιφγεζε ηεο ηερλνινγίαο πγείαο κέζσ κηαο εηδηθήο κνλάδαο πνπ ζα πιεξνθνξνχζε ηνπο αξκφδηνπο γηα ηελ ιήςε απνθάζεσλ ζρεηηθά κε ηελ απνδνηηθφηεηα ησλ λέσλ ηερλνινγηψλ. Δπηπιένλ, ε ιήςε απφθαζεο κέζσ δηαπξαγκαηεπηηθψλ πξαθηηθψλ επεθηάζεθε θαη ζηνλ λνζνθνκεηαθφ ηνκέα, κέζσ ηεο ζχζηαζεο ηεο Δπηηξνπήο γηα ηελ Ννζνθνκεηαθή Φξνληίδα (ΑΚ-Ausschuss Krankenhaus) θαη κηαο πληνληζηηθήο Δπηηξνπήο κεηαμχ ηεο πξψηεο θαη ηεο Οκνζπνλδηαθήο Δπηηξνπήο Ηαηξψλ θαη Αζθαιηζηηθψλ Σακείσλ. 2. Δπαλεηζαγσγή ηεο ζεηηθήο ιίζηαο θαξκάθσλ, ε νπνία απνηέιεζε αληηθείκελν επεμεξγαζίαο κηαο ελλεακεινχο επηηξνπήο εκπεηξνγλσκφλσλ πξνεξρφκελσλ απφ ηνλ ρψξν ηεο θιηληθήο ηαηξηθήο θαη ηεο θαξκαθνινγίαο. 3. πλεξγαζία γεληθψλ ηαηξψλ κε ηδηψηεο εηδηθεπκέλνπο ηαηξνχο θαη λνζνθνκεία, ε νπνία γίλεηαη αληηθείκελν ζχκβαζεο κε αζθαιηζηηθά ηακεία. Με ηνλ ηξφπν απηφ γεθπξψλνληαη ηα πεδία ηεο εμσλνζνθνκεηαθήο θαη ηεο λνζνθνκεηαθήο θξνληίδαο πγείαο. Πρ. κηα νκάδα πξνκεζεπηψλ ππεξεζηψλ πγείαο (ηαηξνί ή λνζνθνκεία) κπνξνχλ λα ζπκβιεζνχλ κε αζθαιηζηηθά ηακεία θαη λα πξνζθέξνπλ θαη ηα δχν είδε ππεξεζηψλ πγείαο (εμσ- θαη ελδνλνζνθνκεηαθή). Ζ Πξάμε επηπιένλ επηηξέπεη ζε γεληθνχο ηαηξνχο (ζε εζεινληηθή βάζε) λα εθηεινχλ ρξέε gatekeeper ηνπ ζπζηήκαηνο, επηηξέπνληαο ζηα αζθαιηζηηθά ηακεία λα παξέρνπλ bonus ζηα κέιε ηνπο, αλ απηά απεπζχλνληαη ζε εηδηθεπκέλν ηαηξφ αθνχ επηζθεθηνχλ πξψηα ηνλ γεληθφ ηνπο ηαηξφ. 4. Πξνυπνινγηζκνί θαη ρξεκαηνδφηεζε: ε Πξάμε δηαηήξεζε ηνπο θαηά ηκήκα πξνυπνινγηζκνχο, αιιά κεησκέλνπο θαηά έλα πνζφ, ην νπνίν ζρεδηάζηεθε λα 31

32 απνδνζεί γηα ηε ρξεκαηνδφηεζε ησλ δηαηκεκαηηθψλ ζπκβνιαίσλ (Οινθιεξσκέλε Φξνληίδα). Ζ πξφηαζε γηα αιιαγή ζε κνληζηηθή ρξεκαηνδφηεζε δελ πινπνηήζεθε, θαζψο απνξξίθζεθε απφ ην Οκνζπνλδηαθφ πκβνχιην. Έηζη γηα ηα ιεηηνπξγηθά θφζηε ησλ λνζειεπηηθψλ ηδξπκάησλ ε Πξάμε Μεηαξξχζκηζεο ηνπ 2000, εθρψξεζε ηελ αξκνδηφηεηα εηζαγσγήο ζην κέιινλ ελφο λένπ ζπζηήκαηνο ρξεκαηνδφηεζεο βαζηδφκελν ζηελ θαηά πεξίπησζε ακνηβή θαη ηελ πεξηπινθφηεηα. ηεο λφζνπ (ρξεκαηνδφηεζε βάζεη δηαγλσζηηθψλ θαηεγνξηψλ) (Strehl 2000). 3.4 Βαζική νομοθεζία για θέμαηα ποιόηηηαρ ηνλ Ννκνζεηηθφ Κνηλσληθφ Κψδηθα ππφ ην θεθάιαην V (SGB V), ξπζκίδνληαη ζέκαηα πγείαο θαη θνηλσληθήο αζθάιηζεο. Γηα ηα ζέκαηα πνηφηεηαο ζηηο ππεξεζίεο πγείαο θαη εηδηθφηεξα ζηα λνζνθνκεία, γίλεηαη κλεία ζηα άξζξα 135, 137 θαη 137 b, ηα νπνία παξαηίζεληαη απηνχζηα ζην παξάξηεκα 3. H 135 ηνπ SGB V αλαθέξεηαη ζηελ αμηνιφγεζε κεζφδσλ θιηληθήο εμέηαζεο θαη ζεξαπείαο.οη λέεο κέζνδνη εμέηαζεο θαη ζεξαπεπηηθήο αληηκεηψπηζεο ηαηξηθψλ θαη νδνληηαηξηθψλ πεξηπηψζεσλ αζζελψλ, εκπίπηνπλ ζηελ επηβάξπλζε ησλ αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ, κφλν εθφζνλ ην πξνηείλεη ε Οκνζπνλδηαθή Κνηλή Δπηηξνπή (GB), κεηά απφ αίηεκα θάπνηνπ νκνζπνλδηαθνχ ζπλδέζκνπ αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ. Ζ GB εμεηάδεη ηελ δηαγλσζηηθή θαη ζεξαπεπηηθή αμία ησλ λέσλ κεζφδσλ θαη ηελ ηαηξηθή ηνπο αλαγθαηφηεηα θαη απνδνηηθφηεηα, ηελ χπαξμε ησλ απαξαίηεησλ πξνζφλησλ απφ ηνπο ηαηξνχο πνπ ηηο θέξλνπλ ζε πέξαο, ηελ επάξθεηα ζε ηερλνινγηθφ εμνπιηζκφ, θαη ηα απαξαίηεηα κέηξα δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο, ψζηε λα γίλεηαη επηζηεκνληθά πξνζαλαηνιηζκέλε ρξήζε. ε πεξίπησζε πνπ ηα θξηηήξηα απηά δελ πιεξνχληαη, ηα αζθαιηζηηθά ηακεία δελ ππνρξενχληαη λα απνδεκηψλνπλ ηελ εθαξκνγή απηψλ ησλ κεζφδσλ ( 135 SGB V, Satz 1 Nr. 1). Γηα ηαηξηθέο θαη νδνληηαηξηθέο πξάμεηο, νη νπνίεο απαηηνχλ εηδηθέο γλψζεηο θαη εκπεηξία, αιιά θαη εμεηδηθεπκέλν ηερλνινγηθφ εμνπιηζκφ θαη εηδηθέο απαηηήζεηο σο πξνο ηελ πνηφηεηα ηεο δνκήο ηνπο, ιφγσ ηδηαηηεξνηήησλ ζηελ εθηέιεζε ή ιφγσ θαηλνηνκίαο ηεο δηαδηθαζίαο, κπνξνχλ νη εηαίξνη ησλ πκθσληψλ-πιαίζην 7 (Bundesmantelverträge) λα ζπκθσλήζνπλ θνηλψο απνδεθηέο πξνυπνζέζεηο γηα ηελ 7 Ο φξνο Bundesmantelvertrag απνδίδεηαη σο federal skeleton agreement ζηελ αγγιηθή κεηά απφ αλαδήηεζε ζηελ ειεθηξνληθή βάζε δεδνκέλσλ EuroDicAutom (InterActive Terminology for Europe, 32

33 εθηέιεζή ηνπο. ζνλ αθνξά ζηηο απαξαίηεηεο γλψζεηο θαη εκπεηξίεο, νη νπνίεο πξέπεη λα ηίζεληαη σο πξνυπνζέζεηο-πξνζφληα, ζηνπο θαλνληζκνχο ησλ θξαηηδίσλ γηα ηελ άζθεζε ηνπ ηαηξηθνχ επαγγέικαηνο θαη θπξίσο απηέο ηνπ εμεηδηθεπκέλνπ ηαηξηθνχ δηθαίνπ, ηεξνχληαη κε ηνλ ίδην ηξφπν σο πξνο ην πεξηερφκελν θαη σο πξνο ηνπο φξνπο πνηφηεηαο ζχκθσλα κε ηελ πξφηαζε 1 (Satz 1) γηα νιφθιεξε ηελ έθηαζε ηεο Οκνζπνλδίαο. Καηά παξέθθιηζε ηεο πξφηαζεο 2 (πνπ αλαθέξεηαη ζε θνηλνχο βαζηθνχο θαλφλεο γηα φιε ηελ επηθξάηεηα), δχλαληαη ηα κέξε ηεο πκθσλίαο, ζχκθσλα κε ηελ πξφηαζε 1 γηα ηελ δηαζθάιηζε ηεο πνηφηεηαο θαη ηεο απνδνηηθφηεηαο ησλ δηελεξγνχκελσλ ηαηξηθψλ πξάμεσλ, λα δεκηνπξγήζνπλ θαλφλεο, ζχκθσλα κε ηνπο νπνίνπο, ε δηελέξγεηα ζπγθεθξηκέλσλ ηαηξν-ηερλνινγηθψλ πξάμεσλ ζα αθνξά κφλν εμεηδηθεπκέλνπο ηαηξνχο ( 135 SGB V, Satz 2). H 137 ηνπ SGB V, αλαθέξεηαη πην εηδηθά ζηελ δηαζθάιηζε πνηφηεηαο ζηα λνζνθνκεία. Ζ GB κε ηελ ζπκκεηνρή ησλ ζσκαηείσλ ηδησηηθψλ αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ, φπσο επίζεο θαη ηνπ νκνζπνλδηαθνχ επηκειεηεξίνπ ηαηξψλ θαη ησλ επαγγεικαηηθψλ ελψζεσλ ησλ εξγαδνκέλσλ ζην ρψξν ηεο πγείαο, απνθαζίδεη γηα ηα κέηξα δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο φισλ ησλ αδεηνδνηεκέλσλ λνζνθνκείσλ κε εληαίν ηξφπν θαη γηα ην ζχλνιν ησλ αζζελψλ. Σα κέηξα απηά αθνξνχλ ζηελ ππνρξέσζε ησλ λνζνθνκείσλ λα εθαξκφδνπλ 1. εζσηεξηθέο δηαδηθαζίεο management πνηφηεηαο, 2. θξηηήξηα βάζεη δεηθηψλ γηα ηελ αλαγθαηφηεηα θαη ηελ πνηφηεηα ησλ δηαθφξσλ δηαγλσζηηθψλ θαη ζεξαπεπηηθψλ παξεκβάζεσλ ζην πιαίζην ηεο θξνληίδαο πγείαο θαη ηδίσο γηα δαπαλεξέο ηαηξνηερλνινγηθέο κεζφδνπο, 3. έλαλ θαηάινγν πξνγξακκαηηζκέλσλ παξεκβάζεσλ, ζχκθσλα κε ηηο 17 θαη 17b ηνπ λφκνπ γηα ηελ λνζνθνκεηαθή ρξεκαηνδφηεζε (Krankenhausfinanzierungsgesetz), θαηά ηηο νπνίεο ε πνηφηεηα ηνπ ζεξαπεπηηθνχ απνηειέζκαηνο εμαξηάηαη απφ ηελ πνζφηεηα ησλ δηελεξγνχκελσλ πξάμεσλ, κε θαζνξηζκφ ειαρίζηνπ φγθνπ δηελεξγνχκελσλ πξάμεσλ αλά ηαηξφ θαη λνζνθνκείν, θαζψο θαη κε θαζνξηζκφ εμαηξνχκελσλ πξάμεσλ. 4. πξνυπνζέζεηο γηα ηελ ιήςε δεχηεξεο γλψκεο πξηλ απφ επεκβάζεηο 5. πεξηθνπέο ρξεκαηνδφηεζεο ζηα λνζνθνκεία πνπ δελ ηεξνχλ ηηο ππνρξεψζεηο ηνπο γηα δηαζθάιηζε πνηφηεηαο, 6. δνκεκέλεο αλαθνξέο πνηφηεηαο ζε πεξηερφκελν θαη έθηαζε αλά δηαζηήκαηα 2 εηψλ, ζηηο νπνίεο λα θαίλεηαη ε θαηάζηαζε ηνπ νξγαληζκνχ ζε ζρέζε κε ηα δεηήκαηα δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο θαη ηδηαίηεξα ε ιήςε ππφςε ησλ αηηεκάησλ 33

34 πνπ αλαθέξζεθαλ ππφ ηελ αξίζκεζε 1,2,3 αλσηέξσ. Κάζε αλαθνξά πξέπεη επίζεο λα πηζηνπνηεί ην είδνο θαη ηνλ αξηζκφ ησλ πξάμεσλ πνπ εθηεινχληαη ζην λνζνθνκείν. Τπεχζπλνη θνξείο γηα ηελ δεκνζηνπνίεζε ησλ αλαθνξψλ ζην Γηαδίθηπν, είλαη νη θξαηηδηαθνί ζχλδεζκνη ησλ αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ θαη νη ζχλδεζκνη ησλ επηθνπξηθψλ ηακείσλ (Verbände der Ersatzkassen). Πξψην έηνο δεκνζηνπνίεζεο ησλ αλαθνξψλ νξίζηεθε ην 2005 γηα ζηνηρεία ηνπ 2004 ( 137 SGB V). ηαλ νη απαηηνχκελεο ειάρηζηεο ηαηξηθέο πξάμεηο πνπ νξίδεη ε πξφηαζε 3 αξ. 3 ηεο 137, δελ πξαγκαηνπνηνχληαη (είλαη δειαδή ιηγφηεξεο ζε αξηζκφ), πξέπεη απφ ην έηνο 2004 λα μεθαζαξηζηεί πνηεο είλαη απηέο πνπ δελ πινπνηνχληαη θαη λα εμαηξεζνχλ απφ ηνλ θαηάινγν ηεο πξφηαζεο 3, αξ.3 ηεο 137, κε πξσηνβνπιία θξαηηδηαθνχ επηπέδνπ ππεξεζηψλ. Αλαθνξηθά κε ηελ πξφηαζε 4 (δειαδή ηελ ρξήζε ηαηξηθψλ πξάμεσλ γηα ηελ ιήςε δεχηεξεο γλψκεο), κπνξεί επίζεο λα γίλεη κε ηνλ ίδην ηξφπν εμαίξεζε πξάμεσλ απφ ηνλ θαηάινγν, φηαλ ηίζεηαη ζε θίλδπλν ε δηαζθάιηζε ελφο ειαρίζηνπ επηπέδνπ θξνληίδαο ηνπ πιεζπζκνχ. Οη ππεχζπλεο ππεξεζίεο ζε επίπεδν θξαηηδίνπ, κπνξνχλ κεηά απφ πξφηαζε ηνπ λνζνθνκείνπ λα εμαηξέζνπλ ηέηνηεο πξάμεηο απφ ηελ ρξήζε ηεο πξφηαζεο 4. πκπεξαίλεηαη δειαδή, φηη ππάξρεη κελ δεζκεπηηθφηεηα, αιιά παξέρεηαη θαη έλαο βαζκφο ειεπζεξίαο επηινγήο θαη πξνζαξκνγήο ζηηο πεξηζηάζεηο θάζε πεξηνρήο θαη λνζνθνκείνπ. Γηα ηελ επίηεπμε ηειηθά ηεο δηαθάλεηαο θαη ηεο πνηφηεηαο ηεο λνζνθνκεηαθήο θξνληίδαο, δχλαληαη νη ελψζεηο ησλ ηαηξψλ ησλ αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ θαη ηα ίδηα ηα αζθαιηζηηθά ηακεία θαη νη ελψζεηο ηνπο, λα πιεξνθνξνχλ ηνπο ζπκβεβιεκέλνπο ηαηξνχο θαη ηνπο αζθαιηζκέλνπο, βάζεη ησλ αλαθνξψλ πνηφηεηαο πνπ πξναλαθέξζεθαλ, γηα ηα ζπγθξηηηθά ραξαθηεξηζηηθά πνηφηεηαο ησλ λνζνθνκείσλ θαη λα δηαηππψλνπλ πξνηάζεηο ( 137 Abs. 1). Οη δηαηάμεηο ηνπ εδαθίνπ 1 (Absatz 1) ηεο 137 είλαη άκεζα δεζκεπηηθέο γηα ηα αδεηνδνηεκέλα λνζνθνκεία θαη έρνπλ πξνβάδηζκα έλαληη ζπκβάζεσλ ππφ ην εδάθην 1 ηεο 112 8, ζην βαζκφ πνπ απηέο δελ εκπεξηέρνπλ νινθιεξσκέλνπο θαλνληζκνχο πεξί δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο. πκβάζεηο γηα ηελ δηαζθάιηζε πνηφηεηαο ππφ ην εδάθην 8 χκθσλα κε ην εδάθην απηφ: «Οη πεξηθεξεηαθνί (επηπέδνπ θξαηηδίνπ) ζχλδεζκνη ησλ αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ θαη νη αληίζηνηρνη ησλ επηθνπξηθψλ ηακείσλ ζπλάπηνπλ απφ θνηλνχ κε ηηο πεξηθεξεηαθέο ππεξεζίεο ηεο DKG θαη/ ή κε ηηο ελψζεηο λνζνθνκεηαθψλ θνξέσλ, ζπκβάζεηο γηα ηελ δηαζθάιηζε ηνπ ηξφπνπ θαη ηεο έθηαζεο ηεο λνζνθνκεηαθήο θξνληίδαο, ζχκθσλα κε ηηο απαηηήζεηο ηνπ Ννκνζεηηθνχ Κνηλσληθφχ Κψδηθα (Abs SGB V). 34

35 1 ηεο 112 ηζρχνπλ έσο ηελ ιήμε ησλ ζπκθσληψλ ηνπ εδαθίνπ 1 ηεο 137 ( 137 Abs. 2). Ζ 137b ηνπ SGB V, ηέινο, αλαθέξεηαη ζην αίηεκα γηα Γηαζθάιηζε Πνηφηεηαο ζηελ Ηαηξηθή. Πην ζπγθεθξηκέλα, αλαδεηθλχεη ηνλ ξφιν ηεο GB ζηελ δηαπίζησζε εθαξκνγήο κεζφδσλ δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο, ζηελ αλάδεημε αλαγθψλ γηα πεξαηηέξσ αλάπηπμε θαη ζηελ δηαηχπσζε πξνηάζεσλ θαη κέηξσλ γηα ηελ νπζηαζηηθή παξνρή πνηνηηθψλ ππεξεζηψλ πγείαο. Πξνζδηνξίδεηαη επίζεο ε ππνρξέσζε ηεο GB λα ππνβάιιεη ζε θαλνληθά ρξνληθά δηαζηήκαηα κία αλαθνξά γηα ηελ θαηάζηαζε ησλ δηαδηθαζηψλ δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο ( 137b SGB V). Πέξαλ ησλ βαζηθψλ απηψλ άξζξσλ ηνπ SGB V, ππάξρνπλ απνθάζεηο θαη ηξνπνπνηήζεηο απνθάζεσλ ηεο GB, νη νπνίεο ζηεξίδνληαη ζηα πξναλαθεξζέληα άξζξα θαη ηα επεμεγνχλ ή ζε θάπνηεο πεξηπηψζεηο ηα αλαιχνπλ πεξαηηέξσ απνδίδνληαο αξκνδηφηεηεο θαη ππνρξεψζεηο ζηνπο αξκφδηνπο θνξείο. Οη απνθάζεηο απηέο είλαη νη εμήο: Σσμθωνία ηης Ομοζπονδιακής Κοινής Επιηροπής βάζει ηης 137 Abs 1 Satz 3 no 6, SGB V, ζτεηικά με ηο περιετόμενο και ηην έκηαζη ηων δομημένων αναθορών ποιόηηηας, ηων σπό ηην 108 SGB V αδειοδοηημένων νοζοκομείων ( ) ηελ 1 ηεο πκθσλίαο αλαθέξνληαη νη ζηφρνη ησλ αλαθνξψλ πνηφηεηαο νη νπνίνη είλαη: α) παξνρή πιεξνθφξεζεο θαη βνήζεηα ζηελ ιήςε απφθαζεο ζε αζθαιηζκέλνπο θαη αζζελείο ζην πεξηβάιινλ ηνπ λνζνθνκείνπ, β) παξνρή πξνζαλαηνιηζηηθήο βνήζεηαο θαηά ηελ εηζαγσγή ζην λνζνθνκείν θαη ηελ ζπλέρεηα ηεο ζεξαπείαο θαη γ) παξνρή ηεο δπλαηφηεηαο ζηα λνζνθνκεία λα παξνπζηάδνπλ ζην εμσηεξηθφ πεξηβάιινλ κε δηαθάλεηα ην είδνο, ηνλ αξηζκφ θαη ηελ πνηφηεηα ησλ ππεξεζηψλ ηνπο. ηελ 2 ζπγθεθξηκελνπνηείηαη ην πεξηερφκελν θαη ε έθηαζε απηψλ ησλ αλαθνξψλ κε ηελ ιήςε ππφςε θαζνξηζκέλσλ απαηηήζεσλ φπσο ηα ππνρξεσηηθά κέηξα γηα ηελ δηαζθάιηζε πνηφηεηαο θαη ηα κέηξα εζσηεξηθνχ management πνηφηεηαο, ηα θξηηήξηα γηα ηελ αλαγθαηφηεηα θαη ηελ πνηφηεηα ησλ δηελεξγνχκελσλ δηαγλσζηηθψλ θαη ζεξαπεπηηθψλ πξάμεσλ θαη νη ειάρηζηεο απαηηήζεηο γηα ηελ δνκή θαη ηα απνηειέζκαηα πνηφηεηαο. ηελ 4 νξίδεηαη σο εκεξνκελία ππνρξεσηηθήο πξψηεο δεκνζίεπζεο γηα ζηνηρεία ηνπ έηνπο 2004, ε 31 ε Απγνχζηνπ Έθηνηε θάζε 2 ρξφληα ηα λνζνθνκεία 35

36 είλαη ππνρξεσκέλα λα δεκνζηνπνηνχλ ηηο αλαθνξέο ηνπο έσο ηηο 30 Ηνπλίνπ ηνπ θάζε έηνπο γηα ην πξνεγνχκελν. εκαληηθφ ζεσξείηαη επηπιένλ ην γεγνλφο φηη νη αλαθνξέο απηέο πξέπεη λα ηίζεληαη ειεθηξνληθά ζηελ δηάζεζε ησλ θξαηηδηαθψλ ελψζεσλ ησλ αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ (θξαηηθψλ-επηθνπξηθψλ-ηδησηηθψλ), ηεο DKG θαη ησλ ελψζεσλ αζζελψλ, ζχκθσλα κε ηελ 140 SGB V. Οη θνξείο απηνί έρνπλ ηελ δπλαηφηεηα θαη ηελ ππνρξέσζε λα δεκνζηνπνηνχλ ηηο αλαθνξέο, θάλνληαο κάιηζηα θαη ζπγθξηηηθέο παξαηεξήζεηο θαη πξνηάζεηο πξνο δηεπθφιπλζε ησλ αζζελψλ θαη ησλ αζθαιηζκέλσλ.(http://www.g-ba.de/downloads/ /vb Qualitaetsbericht_BAnz pdf) Απόθαζη ηης Ομοζπονδιακής Κοινής Επιηροπής βάζει ηοσ άρθροσ 91 εδάθιο 7 ηοσ SGB V, περί ηροποποίηζης ηης Σσμθωνίας βάζει ηης 137 Abs 1 Satz 3 no 6, SGB V,ζτεηικά με ηο περιετόμενο και ηην έκηαζη ηων αναθορών ποιόηηηας, ηων σπό ηην 108 SGB V αδειοδοηημένων νοζοκομείων ( ) Ζ Απφθαζε απηή δελ ηξνπνπνηεί ζεκαληηθά ηελ πξνεγνχκελε. (http://www.g-ba.de/downloads/ / vereinbarung- Qualitaetsbericht.pdf) Σσμθωνία 9 (Vereinbarung) βάζει ηης 137 Abs 1 Satz 3 no 1, SGB V ζτεηικά με ηις κύριες προϋποθέζεις για ηην εθαρμογή εζωηερικού management ποιόηηηας ζηα σπό ηην 108 SGB V αδειοδοηημένα νοζοκομεία ( ) Ζ πκθσλία απηή δεκνζηεχηεθε κεηά ηελ απφθαζε ηεο GB ζηηο 25 Ηνπλίνπ 2005, πξνθεηκέλνπ λα γλσζηνπνηεζνχλ νη ζηφρνη θαη νη βαζηθέο πξνυπνζέζεηο ηεο εθαξκνγήο εζσηεξηθνχ management πνηφηεηαο (einrichtungsinternes Qualitätsmanagement) ζηα λνζνθνκεία. ην πξννίκην αλαθέξεηαη, φηη ιφγσ ησλ δηαθνξεηηθψλ πεξηπηψζεσλ αζζελψλ πνπ δηαρεηξίδεηαη ην θάζε λνζνθνκείν, ζα πξέπεη 9 Ο φξνο «Vereinbarung» απνδίδεηαη ζηα ειιεληθά σο «ζπκθσλία». ηελ πξνθεηκέλε πεξίπησζε, πξφθεηηαη γηα ηελ θαηάιεμε κηαο ζπλαηλεηηθήο δηαδηθαζίαο ιήςεο απφθαζεο κεηαμχ δηαθφξσλ θνξέσλ, ε νπνία έρεη ηελ κνξθή θαη ηελ δεζκεπηηθφηεηα λφκνπ-θψδηθα. Ζ κεηάθξαζε γίλεηαη κε ηνλ φξν ζπκθσλία, ν νπνίνο φκσο εκπεξηέρεη ην πξναλαθεξζέλ λφεκα. 36

37 λα επηιέγεηαη ειεχζεξα έλα κνληέιν management πνηφηεηαο, ζηελ βάζε φκσο ζπγθεθξηκέλσλ φξσλ. Σν ζεκέιην γηα έλα ρξήζηκν κνληέιν management πνηφηεηαο, ζα πξέπεη λα είλαη ε βαζηθή αξρή γηα έλα ζπλνιηθφ management πνηφηεηαο. Ζ αξρή απηή πξέπεη λα πεξηιακβάλεη ηα αθφινπζα ζηνηρεία: 1. Αζζελνθεληξηθφο πξνζαλαηνιηζκφο 2. Δπζχλε θαη εγεζία 3. Απνδνηηθφηεηα 4. Πξνζαλαηνιηζκφο ζηηο δηαδηθαζίεο 5. Πξνζαλαηνιηζκφο ζηνπο ζπλαδέιθνπο θαη ζπκκεηνρή 6. Πξνζαλαηνιηζκφο ζηνπο ζηφρνπο θαη επειημία 7. Απνθπγή ιαζψλ θαη αλνρή ιαζψλ (Umgang mit Fehlern) 8. πλερήο δηαδηθαζία βειηίσζεο Σα ζηνηρεία απηά ζχκθσλα κε ην πξννίκην ηεο πκθσλίαο ζα πξέπεη λα ζπλνδεχνληαη απφ ηελ ππνρξέσζε γηα εζηθφ, δενληνινγηθφ θαη αλζξσπηζηηθφ αμηαθφ πξνζαλαηνιηζκφ (θνπιηνχξα ηεο πνηφηεηαο- Qualitätskultur) ηελ 1 ηεο πκθσλίαο, θαζνξίδεηαη σο πξσηαξρηθφο ζηφρνο ε πξνζαλαηνιηζκέλε ζηνλ αζζελή βειηίσζε ησλ δηαδηθαζηψλ. Γίλεηαη ζαθέο φηη ην management πνηφηεηαο είλαη έλα εξγαιείν γηα ηελ αλάπηπμε ηνπ νξγαληζκνχ θαη κηα έθθξαζε ηεο ζπλεξγαζίαο φισλ ησλ εκπιεθφκελσλ κεξψλ γηα ηελ θξνληίδα ησλ αζζελψλ εληφο θαη εθηφο λνζνθνκείνπ. Παξάιιεια, ππνγξακκίδεηαη θαη ε αλάγθε ππνζηήξημεο ηνπ εζσηεξηθνχ management πνηφηεηαο θαη κε εμσηεξηθά κέηξα δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο, φπσο πρ. ε δπλαηφηεηα πηζηνπνίεζεο. ηελ 2 πξνζδηνξίδνληαη νη απαηηήζεηο γηα ηελ νξγάλσζε ηνπ λνζνθνκείνπ. Αλαθέξεηαη φηη ην management πνηφηεηαο, πξέπεη λα γίλεηαη αληηιεπηφ σο ζπζηαηηθφ ζηνηρείν ηεο πνιηηηθήο ηνπ λνζνθνκείνπ, αιιά θαη σο ζηφρνο ηνπ νξγαληζκνχ σο ζχλνιν. εκαληηθέο παξάκεηξνη ηνπ management πνηφηεηαο, είλαη νη νξγαλσηηθέο θαη νηθνλνκηθέο πξνυπνζέζεηο, νη νπνίεο ζα πξέπεη λα ζπκβαδίδνπλ κε ηνπο ππφινηπνπο ζηφρνπο ηεο θξνληίδαο ησλ αξξψζησλ θαη γηα ην ιφγν απηφ είλαη αλαγθαίν λα θαζνξηζηνχλ νη θεληξηθέο δηαδηθαζίεο ηνπ νξγαληζκνχ θαη λα κεηεμειηρζνχλ πξνο ην θαιχηεξν. Ηδηαίηεξε ζεκαζία δίλεηαη επίζεο ζηελ αλάπηπμε ζπλείδεζεο πνηφηεηαο (Qualitätsbewusstsein) θαη ζηελ επηκφξθσζε θαη θηλεηνπνίεζε κέζσ θηλήηξσλ ηνπ πξνζσπηθνχ. 37

38 ηελ 3 αλαθέξνληαη νη ζεκειηψζεηο αμηψζεηο ηεο νξγαλσηηθήο δνκήο ηνπ νξγαληζκνχ. Θα πξέπεη, φπσο αλαθέξεηαη, λα δεκηνπξγεζεί κία θεληξηθή επηηξνπή ζε ζηελή ζχλδεζε κε ηελ δηνίθεζε ηνπ λνζνθνκείνπ. ε φξνπο νξγάλσζεο, απηφ ζα κπνξνχζε λα είλαη κηα νκάδα εξγαζίαο, κε ηελ κνξθή Γηαρεηξηζηηθήο Δπηηξνπήο ή αιιηψο «ζπληνληζηηθήο νκάδαο». Δθηφο απηήο, κπνξνχλ λα πθίζηαληαη απνθεληξσκέλεο νκάδεο εξγαζίαο (σο επηηειηθά φξγαλα) κε εθρσξεκέλα θαζήθνληα αλά ηνκέα επζχλεο. Σα θαζήθνληα απηήο ηεο θεληξηθήο επηηξνπήο είλαη ε δηεχζπλζε, ν ζπληνληζκφο θαη ε πξαγκαηνπνίεζε ησλ κέηξσλ εζσηεξηθήο δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο πνπ απνθαζίζηεθαλ ζην επίπεδν ησλ ππννκάδσλ εξγαζίαο. Οη νκάδεο εξγαζίαο αλα ηνκέα επηρεηξνχλ ηκεκαηηθνχο ειέγρνπο ηεο ξνήο εξγαζίαο θαη εξεπλνχλ ηηο πηζαλφηεηεο θαη δπλαηφηεηεο βειηίσζεο ησλ δηαδηθαζηψλ. Δπηπιένλ, επεμεξγάδδνληαη ηνπο εζσηεξηθνχο θαλνληζκνχο εξγαζίαο θαη δηαζθαιίδνπλ φηη απηνί είλαη επέιηθηνη θαη πξνζαξκφζηκνη ζηα πεξηζηαηηθά πνπ ην θάζε ηκήκα δηαρεηξίδεηαη. (http://www.g-ba.de/downloads/ /vb-qualitaetsmanagement_banz pdf) Σσμθωνία ηης GB βάζει ηης 137Abs.1 SGB V και ηης 135a SGB V για ηα μέηρα διαζθάλιζης ηης ποιόηηηας ηων σπό ηην 108 SGB V αδειοδοηημένων νοζοκομείων (Τροποποίηζη ηης Σσμθωνίας για ηην διαζθάλιζη ηης ποιόηηηας) ( ) Ζ πκθσλία απηή είρε σο ζηφρν ηελ κεηαθνξά θαη ηελ εθαξκνγή ησλ ππνρξεσηηθψλ κέηξσλ δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο ζηελ πξάμε, φπσο φξηδε ε 137Abs.1 SGB V. Δπηπιένλ απνζθνπνχζε ζηελ εγγχεζε κηαο δηαθαλνχο δηαδηθαζίαο πξνεηνηκαζίαο, αλάπηπμεο, εθαξκνγήο θαη αμηνιφγεζεο δεδνκέλσλ, πνπ πξνθχπηνπλ απφ ηηο δηαδηθαζίεο δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο γηα ηελ λνζνθνκεηαθή θξνληίδα πγείαο. Ηδηαίηεξε ζεκαζία δίλεηαη ζηελ εζσηεξηθή επηθνηλσλία κεηαμχ ησλ αηφκσλ πνπ εκπιέθνληαη ζηελ θξνληίδα πγείαο, σο επηζπκεηφ ζηνηρείν πνπ επηδξά ζεηηθά ζηελ δηαδηθαζία ηεο δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο. Γηα λα επηηεπρζεί ε ζηελή επηθνηλσλία, απαηηείηαη ν ηαηξφο πνπ εγείηαη ηνπ ηκήκαηνο, λα ζπδεηά θαη λα αλαιχεη κε θξηηηθφ ηξφπν καδί κε φινπο ηνπο ζπλαδέιθνπο ηνπ ηα απνηειέζκαηα ηεο εθαξκνγήο ησλ κέηξσλ δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο. ( 3) Σα λνζνθνκεία ππνρξεψλνληαη κε ηελ πκθσλία απηή λα θαηαγξάθνπλ, κε βάζε ηηο εγθαηαζηάζεηο ηνπο, ηηο ηαηξηθέο πξάμεηο πνπ δηελεξγνχλ (πρ. Δίδε ρεηξνπξγηθψλ επεκβάζεσλ). Με απηφ ηνλ ηξφπν δηαζθαιίδεηαη ε πνηφηεηα ησλ 38

39 πξάμεσλ, θαζψο θάζε λνζνθνκείν έρεη ζπγθεθξηκέλν πεδίν ηαηξηθψλ πξάμεσλ γηα ηηο νπνίεο έρεη αδεηνδνηεζεί θαη δελ επηηξέπεηαη λα δηελεξγεί άιιεο. Ζ ιίζηα απηψλ ησλ πξάμεσλ δεκνζηνπνηείηαη ππνρξεσηηθά θαη ειέγρεηαη ηαθηηθά. ( 4) Ζ πκθσλία πξνζδηνξίδεη επίζεο άκεζεο θαη έκκεζεο δηαδηθαζίεο δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο. ( 5) Οη άκεζεο δηαδηθαζίεο, αθνξνχλ ζε κέηξα δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο ζε ηνκείο ηαηξηθψλ πξάμεσλ, ζηνπο νπνίνπο είηε πξνζθεχγεη κηθξφο αξηζκφο αξξψζησλ, είηε κηθξφο αξηζκφο λνζνθνκείσλ. ηελ πεξίπησζε απηή πξνηείλεηαη έλα κνληέιν management πνηφηεηαο θνηλφ γηα φιε ηελ Οκνζπνλδία θαη ε ζπγθέληξσζε ησλ δεδνκέλσλ γίλεηαη ζε εληαία-πξνθαζνξηζκέλε κνξθή (format) γηα φια ηα λνζνθνκεία ηεο Γεξκαλίαο. ( 7) Οη έκκεζεο δηαδηθαζίεο αθνξνχλ κέηξα δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο ζε ηνκείο ηαηξηθψλ πξάμεσλ αλά θξαηίδην. Ζ ζπγθέληξσζε ησλ δεδνκέλσλ ζε απηή ηελ πεξίπησζε γίλεηαη πεξηθεξεηαθά, κε βάζε ηελ πξνθαζνξηζκέλε κνξθή θαη ηα πξφηππα πνπ ζέηεη ε πνιηηεία ζε νκνζπνλδηαθφ επίπεδν. Ο ξφινο ησλ θξαηηδηαθψλ ππεξεζηψλ είλαη λα ειέγρνπλ απηά ηα δεδνκέλα σο πξνο ηελ πιεξφηεηά ηνπο θαη θαηφπηλ λα ηα δηαβηβάδνπλ ζηηο αληίζηνηρεο ππεξεζίεο νκνζπνλδηαθνχ επηπέδνπ. ( 6) Αλαθνξηθά κε ηελ ζηαηηζηηθή επεμεξγαζία ησλ δεδνκέλσλ ησλ αλαθνξψλ πνηφηεηαο, δειαδή ηελ αμηνιφγεζε ησλ δεηθηψλ πνηφηεηαο θαη ηελ ζηαηηζηηθή εμαγσγή ζπκπεξαζκάησλ, απηή γίλεηαη κε εληαίν ηξφπν (θνηλά ππνινγηζηηθά πξφηππα), πνπ θαζνξίδεηαη ζε επίπεδν Οκνζπνλδίαο.( 8) ε πεξίπησζε πνπ κεηά ηελ ζηαηηζηηθή επεμεξγαζία παξαηεξεζνχλ αζπλήζηζηα ζεηηθά ή αξλεηηθά ζπκπεξάζκαηα (πξάγκα πνπ κπνξεί λα παξαπέκπεη ζε ππνςία έιιεηςεο πνηφηεηαο ή ζε αζπλήζηζηε εκθάληζε πνιχ πςεινχ επηπέδνπ πνηφηεηαο), ην λνζνθνκείν είλαη ππνρξεσκέλν λα δηεξεπλήζεη ην γεγνλφο κέζσ ηνπ επνλνκαδφκελνπ «Γνκεκέλνπ Γηαιφγνπ» (Strukturiertes Dialog). Σα αζπλήζηζηα ζεηηθά ή αξλεηηθά δεδνκέλα (Auffälligkeiten), αθνξνχλ ζε φινπο ηνπο δείθηεο πνηφηεηαο θαη νξίδνληαη απφ επηηξνπή νκνζπνλδηαθνχ επηπέδνπ, σο ε απφθιηζε απφ έλαλ ζπγθεθξηκέλν ηνκέα αλαθνξάο γηα θάζε δείθηε (Referenzbereich). Οη ηνκείο αλαθνξάο κπνξεί λα ιακβάλνπλ ζπγθεθξηκέλεο ζηαζεξέο ηηκέο (Fixer-Referenzbereich) ή λα ππνινγίδνληαη κέζσ ζπγθξηηηθήο ζηαηηζηηθήο επεμεξγαζίαο ησλ δηαθφξσλ λνζνθνκεηαθψλ δεδνκέλσλ, απφ ηα πνζνζηεκφξηα (Perzentil-Referenzbereich). Ζ δηαδηθαζία πνπ αθνινπζείηαη είλαη ε εμήο: ην λνζνθνκείν εθθέξεη γξαπηψο ηελ γλψκε ηνπ γηα ην αζπλήζηζην πεξηζηαηηθφ κέζα ζε κία ζπγθεθξηκέλε πξνζεζκία ( 11). Καηφπηλ, εμεηάδεηαη αλ φλησο πξφθεηηαη γηα πεξηζηαηηθφ έιιεηςεο πνηνηηθήο θξνληίδαο θαη αλ απηφ ηζρχεη, δηεξεπλάηαη αλ ην λνζνθνκείν πξνηείλεη κέηξα βειηίσζεο. Σα κέηξα απηά, είηε θξίλνληαη σο θαηάιιεια θαη ελεκεξψλεηαη ην λνζνθνκείν ψζηε λα πξνρσξήζεη ζηελ εθαξκνγή ηνπο, είηε 39

40 ζπκθσλνχληαη λέα 10 ηα νπνία πξέπεη λα πινπνηεζνχλ κέζα ζε εχινγε πξνζεζκία.( 12) Ο δνκεκέλνο δηάινγνο θιείλεη είηε κε κία ζχζηαζε, είηε κε κία ζπκθσλία πινπνίεζεο κέηξσλ (ζχκθσλα κε ηελ 12) απφ ηελ πιεπξά ηνπ λνζνθνκείνπ. Μεηά ην ηέινο ηνπ Γνκεκέλνπ Γηαιφγνπ, ηα λνζνθνκεία είλαη ππνρξεσκέλα λα απνζηέιινπλ ζηηο αξκφδηεο ηνπηθνχ θαη θαηφπηλ νκνζπνλδηαθνχ επηπέδνπ ππεξεζίεο εμσηεξηθήο δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο, έθζεζε ζρεηηθή κε πεξηζηαηηθά πνπ απνηέιεζαλ αληηθείκελν ζπδήηεζεο ηνπ Γνκεκέλνπ Γηαιφγνπ. Οη ηνπηθνχ επηπέδνπ ππεξεζίεο είλαη επηηξνπέο (Lenkungsgremien), νη νπνίεο επεμεξγάδνληαη θαη απνζηέιινπλ ηηο εθζέζεηο ζηελ νκνζπνλδηαθνχ επηπέδνπ επηηξνπή, πνπ νλνκάδεηαη «Τπνεπηηξνπή Δμσηεξηθήο Γηαζθάιηζεο Πνηφηεηαο γηα ηα Ννζνθνκεία». Οη ππεξεζίεο ηνπηθνχ θαη νκνζπνλδηαθνχ επηπέδνπ ζπλεξγάδνληαη ζηελά ζην πιαίζην απηήο ηεο δηαδηθαζίαο θαη κάιηζηα θάλνπλ ακθίδξνκεο πξνηάζεηο γηα ηελ βειηίσζε ηνπ έξγνπ ηνπο. Δπίζεο πξέπεη λα αλαθεξζεί θαη ε ζπλεηζθνξά ζε γλσκνδνηηθφ επίπεδν επηηξνπψλ εκπεηξνγλσκφλσλ, ζηηο ππεξεζίεο απηέο.( 19) Ζ ρξεκαηνδφηεζε ησλ κέηξσλ δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο πνπ εηζάγνπλ ηα λνζνθνκεία, γίλεηαη απνθιεηζηηθά απφ ηελ απνδεκίσζε ησλ πξάμεσλ πνπ δηελεξγνχλ. Απηφ ζεκαίλεη φηη ζε θάζε DRG, αληηζηνηρεί έλα πνζφ (κέξνο ηνπ DRG), ην νπνίν απεπζχλεηαη ζηελ βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο ηεο ζπγθεθξηκέλεο δηαδηθαζίαο. Ζ απνλνκή ηνπ πνζνχ απηνχ γίλεηαη απφ ηηο αξκφδηεο ηνπηθνχ επηπέδνπ ππεξεζίεο, ελψ ε ζπκθσλία γηα ην χςνο ηνπ θαη ηελ αλαινγία ηνπ ζην ζχλνιν ηνπ θφζηνπο ηνπ DRG, γίλεηαη ζε εληαίν νκνζπνλδηαθφ επίπεδν θαη εκθαλίδεηαη μερσξηζηά ζηηο ινγηζηηθέο θαηαζηάζεηο ηνπ λνζνθνκείνπ. Σν πνζφ απηφ απαξηίδεηαη απφ ηξεηο επηκέξνπο ζπληζηψζεο (επηκέξνπο πνζά), έλα γηα ην λνζνθνκείν, έλα γηα ην θξαηίδην θαη έλα γηα ηελ νκνζπνλδία. Σα επηκέξνπο πνζά πνπ θξαηνχλ ε νκνζπνλδία θαη ηα θξαηίδηα, έρνπλ σο ζηφρν ηελ ρξεκαηνδφηεζε ησλ αλαιχζεσλ δεδνκέλσλ ησλ λνζνθνκείσλ απφ ηηο αληηζηνίρνπ επηπέδνπ ππεξεζίεο ( 21, 22). ηελ πεξίπησζε πνπ ηα λνζνθνκεία δελ ηεξνχλ ηηο ππνρξεψζεηο θαηαγξαθήο ησλ δεδνκέλσλ ζηηο αλαθνξέο πνηφηεηαο, ππάξρνπλ ρξεκαηηθέο πνηλέο. Γηα ηελ αθξίβεηα, ππνινγίδεηαη ν δείθηεο ησλ δεδνκέλσλ πνπ θαηαγξάθνληαη πξνο ηα δεδνκέλα πνπ είλαη ππνρξεσηηθφ λα θαηαγξάθνληαη (dokumentierte Datensätze[ist]/ dokumentierte Datensätze[soll]), ν νπνίνο πξέπεη λα είλαη άλσ ηνπ 80%. ε πεξίπησζε πνπ έλα λνζνθνκείν έρεη ρακειφηεξν απηφ ηνλ δείθηε, ππνρξενχηαη ζηελ πιεξσκή ελφο πνζνχ 150 επξψ γηα θάζε δεδνκέλν πνπ δελ θαηαγξάθεηαη. Δαλ ην πνζφ απηφ δελ 10 Ζ ζπκθσλία απηή απνθαιείηαη «ζπκθσλία ζηφρσλ» (Zielvereinbarung) θαη ην λνζνθνκείν νπζηαζηηθά δεζκεχεηαη γηα ηελ πινπνίεζε ζπγθεθξηκέλσλ ζηφρσλ κέζα ζε δεδνκέλε πξνζεζκία. 40

41 πιεξσζεί εκπξφζεζκα, ηφηε νη ηνπηθνχ επηπέδνπ ππεξεζίεο, ζέηνπλ κηα λέα πξνζεζκία ελφο κελφο θαη αλ θαη απηή παξέιζεη ρσξίο ην λνζνθνκείν λα πιεξψζεη ην πξφζηηκν, ηφηε απηφ αλεβαίλεη ζηα 6000 επξψ. Απόθαζη ηης Ομοζπονδιακής Κοινής Επιηροπής βάζει ηοσ άρθροσ 91 εδάθιο 7 ηοσ SGB V, περί ηροποποίηζης ηης Σσμθωνίας βάζει ηης 137 Abs 1 Satz 3 no 6, SGB V,ζτεηικά με ηο περιετόμενο και ηην έκηαζη ηων αναθορών ποιόηηηας, ηων σπό ηην 108 SGB V αδειοδοηημένων νοζοκομείων ( ) Οη θπξηφηεξεο αιιαγέο ηεο πκθσλίαο αθνξνχλ ζηελ ππνρξέσζε ησλ λνζνθνκείσλ λα απνζηέιινπλ ειεθηξνληθά ηηο αλαθνξέο πνηφηεηαο ηφζν ζηνπο πεξηθεξεηαθνχο φζν θαη ζηνπο νκνζπνλδηαθνχο πιένλ ζπλδέζκνπο ησλ αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ, ζηελ ζεκαζία πνπ δίλεηαη ζηελ ηήξεζε ησλ πξνζεζκηψλ απνζηνιήο ηνπο (ε παξάδνζε ηεο αλαθνξάο πξέπεη λα επηβεβεβαηψλεηαη γξαπηψο), θαζψο θαη ζηελ δπλαηφηεηα ησλ απνδεθηψλ λα δεηνχλ επηπιένλ ζηνηρεία απφ ην λνζνθνκείν, ηα νπνία δελ εκθαλίδνληαη ζηελ αλαθνξά. Σέινο ξπζκίδεη ηερληθέο ιεπηνκέξεηεο φπσο ηελ ππνρξέσζε λα απνζηέιινληαη νη αλαθνξέο ζε κνξθή PDF γηα ηελ δεκνζηνπνίεζε ζην Γηαδίθηπν θαη XML, πξνθεηκέλνπ λα πθίζηαληαη επεμεξγαζία ζε ηξάπεδεο δεδνκέλσλ. (http://www.g-ba.de/downloads/ / vb-qualitaetsbericht- BAnz.pdf) Απόθαζη ηης Ομοζπονδιακής Κοινής Επιηροπής βάζει ηοσ άρθροσ 91 εδάθιο 7 ηοσ SGB V, περί προζθήκης παραρηήμαηος ζτεηικά με ηην μορθή ηων δεδομένων ζηην Σσμθωνία βάζει ηης 137 Abs 1 Satz 3 no 6, SGB V,ζτεηικά με ηο περιετόμενο και ηην έκηαζη ηων αναθορών ποιόηηηας, ηων σπό ηην 108 SGB V αδειοδοηημένων νοζοκομείων ( ) Οπζηαζηηθά πξφθεηηαη γηα κία απφθαζε πνπ παξέρεη νδεγίεο ζπκπιήξσζεο κηαο αλαθνξάο πνηφηεηαο. Σν παξάξηεκα πνπ πξνζηέζεθε αθνξά ζε κία ιεπηνκεξή πεξηγξαθή ηεο κνξθήο XML ηελ νπνία πξέπεη λα έρνπλ ηα δεδνκέλα ηεο αλαθνξάο πνηφηεηαο έηζη ψζηε θαηά ηελ απνζηνιή θαη επεμεξγαζία ηνπο απφ ηελ Οκνζπνλδηαθή Τπεξεζία Γηαζθάιηζεο Πνηφηεηαο (BQS) λα κελ ππάξρνπλ πξνβιήκαηα απφ έιιεηςε νκνηνκνξθίαο θαη αζάθεηεο ζηελ αμηνιφγεζε ησλ ίδησλ δεδνκέλσλ κεηαμχ 41

42 δηαθνξεηηθψλ λνζνθνκείσλ. Οη νδεγίεο απηέο ηνπ παξαξηήκαηνο είλαη θπξίσο ηερληθήο θχζεσο θαη απεπζχλνληαη ζηα ηκήκαηα πιεξνθνξηθήο ησλ λνζνθνκείσλ θαη ζηνπο εηδηθνχο ππαιιήινπο. Σα XML-δεδνκέλα απνζηέιινληαη κε εηδηθή θσδηθνπνηεκέλε κνξθή (UTF-8) θαη γηα λα απμεζεί ε πνηφηεηά ηνπο θαη λα απνθεπρζνχλ ηπρφλ ιάζε, ζπγθξίλνληαη κε πξφηππν ζρέδην ηεο GB πνπ βξίζθεηαη ζηελ ηζηνζζειίδα ηεο. Με ηνλ ηξφπν απηφ δηαζθαιίδεηαη, ηφζν ε νκνηνκνξθία ησλ δεδνκέλσλ πνπ ζα ππνζηνχλ επεμεξγαζία γηα ηελ ζπγθξηηηθή αμηνιφγεζε, φζν θαη ε νξζή απνζηνιή ηνπο ζηελ BQS. (http://www.g-ba.de/downloads/ / vb-qb- Ausfuellhinweise.pdf) Απόθαζη ηης Ομοζπονδιακής Κοινής, περί ηροποποίηζης ηης Σσμθωνίας βάζει ηης 137 Abs 1 Satz 3 no 6, SGB V,ζτεηικά με ηο περιετόμενο και ηην έκηαζη ηων αναθορών ποιόηηηας, ηων σπό ηην 108 SGB V αδειοδοηημένων νοζοκομείων ( ) Σξνπνπνηεί ηα παξαξηήκαηα 1 θαη 2 ηεο πκθσλίαο ηεο Οκνζπνλδηαθήο Κνηλήο Δπηηξνπήο βάζεη ηεο 137 Abs 1 Satz 3 no 6, SGB V, ζρεηηθά κε ην πεξηερφκελν θαη ηελ έθηαζε ησλ δνκεκέλσλ αλαθνξψλ πνηφηεηαο, ησλ ππφ ηελ 108 SGB V αδεηνδνηεκέλσλ λνζνθνκείσλ ( ). πγθεθξηκέλα ηξνπνπνηεί ηελ δνκή ησλ αλαθνξψλ πνηφηεηαο σο πξνο ηελ εκθάληζε νξηζκέλσλ δεηθηψλ πνηφηεηαο πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη ζηελ δηαδηθαζία ηνπ Γνκεκέλνπ Γηαιφγνπ, πξνθεηκέλνπ απηή λα δηεπθνιπλζεί. Ζ απφθαζε απηή δελ έρεη ηεζεί αθφκα ζε ηζρχ. (http://www.g- ba.de/downloads/ / Qualit%C3%A4tsbericht_BQS_Ergebnisse.pdf) Σν θαλνληζηηθφ πιαίζην, φπσο έρεη δηακνξθσζεί απφ ηνλ Ννκνζεηηθφ Κνηλσληθφ Κψδηθα θαη ηηο Απνθάζεηο θαη πκθσλίεο ηεο Οκνζπνλδηαθήο Κνηλήο Δπηηξνπήο, παξέρεη έλα νινθιεξσκέλν δίθηπν δηνίθεζεο πνηφηεηαο γηα ηα λνζνθνκεία, εγγπφκελν ηελ βέιηηζηε παξνρή ππεξεζηψλ πγείαο γηα ηνπο πνιίηεο θαη ηελ αζθάιεηά ηνπο. Οη κεηαξξπζκίζεηο πνπ έιαβαλ ρψξα επέθεξαλ γεληθά ζεηηθά απνηειέζκαηα θαη αχμεζαλ ηελ ηθαλνπνίεζε ησλ πνιηηψλ ζρεηηθά κε ην ζχζηεκα πγείαο. Δλδεηθηηθή είλαη ε δήισζε ηνπ Dr. Klaus Schröder, Γεληθνχ Γξακκαηέα ζην Τπνπξγείν Τγείαο ηεο Γεξκαλίαο, κεηά ηελ δεκνζίεπζε δηεζλνχο ζπγθξηηηθήο κειέηεο 11 ηνπ CWF (Commonwealth Fund) γηα ηελ πνηφηεηα ηεο ηαηξηθήο θξνληίδαο 11 Ζ κέιεηε γηα ηελ πνηφηεηα ζηελ θξνληίδα πγείαο βξίζθεηαη ζηνλ δηθηπαθφ ηφπν ηνπ CWF: 42

43 ζε 6 ρψξεο (Καλαδά, ΖΠΑ, Γεξκαλία, Απζηξαιία, Νέα Εειαλδία θαη Μ. Βξεηαλία), φηη νη κεηαξξπζκίζεηο επηδξνχλ ζεηηθά ζηελ δσή ησλ αζζελψλ θαη φηη έρνπλ ηεζεί γεξά ζεκέιηα γηα ην ζχζηεκα πγείαο ηνπ κέιινληνο (Bundes Ministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung, Presse Mitteilung 2005). Παξ φια απηά ζηε κειέηε δηαπηζηψλνληαη θαη ειιείςεηο φπσο, ε αλεπαξθήο πιεξνθφξεζε ησλ αζζελψλ θαη ν θαθφο ζπληνληζκφο κεηαμχ ησλ δηαθφξσλ επίπεδσλ θξνληίδαο κέζα ζην λνζνθνκείν. 43

44 4. ΚΤΡΙΟΙ ΓΡΧΝΣΔ ΣΗΝ ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ ΠΟΙΟΣΗΣΑ πσο δηαπηζηψζεθε απφ ηελ παξνπζίαζε ησλ κεηαξξπζκίζεσλ ηνπ γεξκαληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο, νη δξψληεο πνπ εκπιέθνληαη ζηελ δηαρείξηζε ηεο πνηφηεηαο είλαη αξθεηνί θαη ζρεδφλ ζε θάζε κεηαξξπζκηζηηθή πξνζπάζεηα, επεξεάδνληαλ ηφζν απφ άπνςε δνκήο φζν θαη απφ άπνςε αξκνδηνηήησλ. Κξίλεηαη ζθφπηκν ζην παξφλ θεθάιαην λα γίλεη κηα παξνπζίαζε απηψλ ησλ θνξέσλ, έηζη ψζηε λα θαηαζηαζνχλ ζαθείο νη αξκνδηφηεηεο θαη νη ζπζρεηηζκνί κεηαμχ ηνπο, ζην πιαίζην ηεο πνιχπινθεο, θνξπνξαηηζηηθνχ ηχπνπ δνκήο ηνπ γεξκαληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο. (Breckenkamp/Wiskow/ Laaser 2007) ην ζρήκα πνπ αθνινπζεί παξαηεξνχκε φηη ππάξρεη κηα ζεηξά απφ επηηξνπέο, πνπ αζρνινχληαη κε ηα ζέκαηα πνηφηεηαο ζην ρψξν ηεο πγείαο (δεκηνπξγψληαο πξφηππα) θαη ππάγνληαη ζηνπο θαλνληζκνχο ηνπ SGB V θαη ησλ ζρεηηθψλ άξζξσλ. σήμα 4: Θεζκηθά φξγαλα, επηηξνπέο θαη κέηξεζε δεηθηψλ πνηφηεηαο απφ νξγαλψζεηο θαη ην Γεξκαληθφ Τπνπξγείν Τγείαο ζε νκνζπνλδηαθφ επίπεδν Δζωηεπικόρ Αζθενήρ DKG Δξωηεπικόρ Αζθενήρ Αζθαλιζηικά Ταμεία ΒÄΚ KB SGK Δπιηποπή για ηην Γιαζθάλιζη Ποιόηηηαρ ζηην Ιαηπική Νομοθέηηρ BMG Σςνδιάζκεψη για ηην Γιαζθάλιζη Ποιόηηηαρ Δπιηποπή για ηην Γιαζθάλιζη Ποιόηηηαρ Δπιηποπή για ηην Γιαζθάλιζη Ποιόηηηαρ Δπιηποπή Ιαηπών και Αζθαλιζμένων Σύνδεζμορ για ηην ςποζηήπιξη ηηρ Γιαζθάλιζηρ Ποιόηηηαρ Ιαηπικό Κένηπο για ηην Γιαζθάλιζη Ποιόηηηαρ Ππόηςπα Ππόηςπα Μέηπηζη Γιαζθάλιζηρ Ποιόηηηαρ-Δζωηεπικόρ Αζθενήρ Μέηπηζη Γιαζθάλιζηρ Ποιόηηηαρ- Δζωηεπικόρ Αζθενήρ Πηγή: Ίδηα δηακφξθσζε βάζεη ππνδείγκαηνο απφ Birkner 1998 ηηο επηηξνπέο απηέο φπσο θαίλεηαη θαη ζην ζρήκα, ζπκκεηέρνπλ εθπξφζσπνη ησλ ηαηξψλ, αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ, ηεο Γεξκαληθήο Δηαηξείαο Ννζνθνκείσλ θαη ησλ αζζελψλ (εζσηεξηθψλ θαη εμσηεξηθψλ). Ο πινπξαιηζκφο απηφο νδεγεί ζε δεκηνπξγία 44

45 θνηλψλ θαη επξέσο απνδεθηψλ πξνηχπσλ παξνρήο ππεξεζηψλ πγείαο ζην ππάξρνλ θαλνληζηηθφ πιαίζην θαη δηαζθαιίδεη ηελ δέζκεπζε φισλ ησλ εκπιεθφκελσλ θνξέσλ γηα ηελ εθαξκνγή ηνπο. Δπηπιένλ, κεηψλεηαη ν θίλδπλνο δεκηνπξγίαο πξνηχπσλ θαη θαηεπζπληήξησλ νδεγηψλ απφ απηναπνθαινχκελεο σο «εηδηθέο» κηθξέο ελψζεηο ηαηξψλ, νπνίεο ελδέρεηαη λα δεκηνπξγήζνπλ πξφηππα κε επσθειή ή επηδήκηα γηα ηελ πγεία ησλ πνιηηψλ επίδξαζε (Quentmeier 1999). Δθηφο απφ ηηο επηηξνπέο απηέο, θχξην ξφιν ζηελ δηακφξθσζε ηνπ θαλνληζηηθνχ θαη ιεηηνπξγηθνχ πιαηζίνπ πνηφηεηαο ζηελ παξνρή ππεξεζηψλ πγείαο κέζα ζην νπνίν δξνπλ ηα λνζνθνκεία, παίδνπλ ην Οκνζπνλδηαθφ Τπνπξγείν Τγείαο, ε Οκνζπνλδηαθή Κνηλή Δπηηξνπή, ε Οκνζπνλδηαθή Τπεξεζία γηα ηελ Γηαζθάιηζε ηεο Πνηφηεηαο, ην Ηλζηηηνχην Πνηφηεηαο θαη Απνδνηηθφηεηαο θαη ε πλεξγαζία γηα ηελ Γηαθάλεηα θαη ηελ Πνηφηεηα ζην χζηεκα Τγείαο. Οη θνξείο απηνί πεξηγξάθνληαη ζηελ ζπλέρεηα. 4.1 Ομοζπονδιακό Τποςπγείο Τγείαρ Σν Οκνζπνλδηαθφ Τπνπξγείν Τγείαο (Bundesministerium für Gesundheit), είλαη ππεχζπλν γηα κία πιεηάδα πεδίσλ ζην ρψξν ηεο πγείαο. Κχξηα αξκνδηφηεηά ηνπ είλαη ε ελαζρφιεζε κε ηελ δεκηνπξγία θαη ηελ επεμεξγαζία λνκνζρεδίσλ, λνκνζεηηθψλ δηαηάμεσλ θαη δηνηθεηηθψλ θαλνληζκψλ θαη πην ζπγθεθξηκέλα ε παξαθνινχζεζε ηεο ιεηηνπξγίαο ησλ θξαηηθψλ αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ θαη ε δηαζθάιηζε θαη πεξαηηέξσ αλάπηπμε ηεο αζθάιηζεο γηα ηηο ρξφληεο λφζνπο. Έλα απφ ηα βαζηθά θαζήθνληα ηνπ Τπνπξγείνπ, είλαη θαη ε κεηαξξχζκηζε ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο, κε πξνζαλαηνιηζκφ ζηελ βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο, ζηελ εζηίαζε ζηελ ελίζρπζε ησλ ζπκθεξφλησλ ησλ αζζελψλ, ζηελ εγγχεζε ηεο απνδνηηθφηεηαο θαη ζηελ ζηαζεξνπνίεζε ησλ εηζθνξψλ. Κεληξηθά ζέκαηα πνιηηηθήο πγείαο, ζην επίπεδν ηνπ Τπνπξγείνπ Τγείαο είλαη ε πξφιεςε, ε πξνζηαζία ηεο πγείαο, ε θαηαπνιέκεζε ηεο αζζέλεηαο θαη ε βηνηαηξηθή. Δπίζεο ην Τπνπξγείν Τγείαο, δηακνξθψλεη γεληθέο πξνδηαγξαθέο γηα ηελ δεκηνπξγία, ηηο θιηληθέο δνθηκέο, ηελ δηαδηθαζία αδεηνδφηεζεο, ηελ δηάζεζε θαη ηελ επαγξχπλεζε γηα θάξκαθα θαη αλαιψζηκα ηαηξηθά πξντφληα, έηζη ψζηε λα πιεξνχληαη νη πςειέο απαηηήζεηο ζε πνηφηεηα, απνδνηηθφηεηα θαη αζθάιεηα γηα ηνπο αζζελείο. ην πεδίν επζχλεο ηνπ Τπνπξγείνπ, εκπίπηεη ηέινο, ε δηακφξθσζε ηεο επαγγεικαηηθήο λνκνζεζίαο, ε νπνία θαζνξίδεη ηα ζέκαηα εθπαίδεπζεο θαη άζθεζεο ησλ επαγγεικάησλ πγείαο, θαηά ηξφπν ψζηε λα πιεξνχληαη νη πξνυπνζέζεηο πνηφηεηαο θαη λα δηαζθαιίδεηαη ε ζσζηή θξνληίδα γηα ηνπο αζζελείο. (Bundesministerium für Gesundheit, 45

46 4.2 Ομοζπονδιακή Κοινή Δπιηποπή Ο βαζηθφηεξνο θνξέαο πνπ εκπιέθεηαη ζηηο δηαδηθαζίεο ηνπ management πνηφηεηαο ζηα γεξκαληθά λνζνθνκεία, φπσο είδακε ζε πξνεγνχκελε ελφηεηα κειεηψληαο ηελ λνκνζεζία, είλαη ε Οκνζπνλδηαθή Κνηλή Δπηηξνπή (GB). Ήδε απφ ην 2004 έγηλε ΝΠΓΓ θαη αληηθαηέζηεζε έλα ζχλνιν παιαηφηεξσλ ξπζκηζηηθψλ νξγάλσλ. Γεκηνπξγήζεθε απφ θνηλνχ απφ νκνζπνλδηαθέο ελψζεηο ηαηξψλ ζπκβεβιεκέλσλ κε αζθαιηζηηθά ηακεία, ηελ Γεξκαληθή Δηαηξεία Ννζνθνκείσλ, θαη ηηο νκνζπνλδηαθέο ελψζεηο ησλ αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ. Ζ GB είλαη ην αλψηαην φξγαλν ιήςεο απφθαζεο γηα ηα ζρεηηθά ζέκαηα θαη αλαθέξεηαη απεπζείαο ζην γεξκαληθφ Τπνπξγείν Τγείαο. Οη θπξηφηεξεο αξκνδηφηεηεο ηεο GB, είλαη ε εθηίκεζε θαη ε αδεηνδφηεζε λέσλ κεζφδσλ εμέηαζεο θαη ζεξαπείαο, θχξησο γηα ηελ πξσηνβάζκηα θξνληίδα πγείαο, ε αλάπηπμε θαηεπζπληήξησλ νδεγηψλ γηα ηελ ηαηξηθή θξνληίδα θαη ε ξχζκηζε ζεκάησλ θαξκαθεπηηθήο απνδεκίσζεο κεηά ηελ έγθξηζε ηεο θνηλσληθήο αζθάιηζεο. (Gemeinsamer Bundesausschuss, Μεηαμχ ησλ αξκνδηνηήησλ ηεο GB είλαη θαη ε ιήςε απφθαζεο ζρεηηθά κε ηελ πηνζέηεζε κέηξσλ δηαζθάιηζεο ηεο πνηφηεηαο ζε πηζηνπνηεκέλα απφ ηελ θνηλσληθή αζθάιηζε λνζνθνκεία θαη ν θαζνξηζκφο νηθνλνκηθψλ θπξψζεσλ ζε λνζνθνκεία πνπ δελ ζπκκνξθψλνληαη κε ηνπο φξνπο ηνπ management πνηφηεηαο. Δπίζεο ζηηο αξκνδηφηεηέο ηεο εκπίπηεη θαη ν θαζνξηζκφο ηνπ πεξηερφκέλνπ θαη ηεο έθηαζεο ησλ αλαθνξψλ πνηφηεηαο πνπ είλαη ππνρξεσκέλα ηα λνζνθνκεία λα δεκνζηνπνηνχλ. Απφ ην 2004, ε δηαδηθαζία ιήςεο απφθαζεο αλαθνξηθά κε ηηο πξνυπνζέζεηο ηνπ management πνηφηεηαο ησλ λνζνθνκείσλ, απαηηεί ηελ δηαβνχιεπζε κε ην Οκνζπνλδηαθφ Δπηκειεηήξην Ηαηξψλ (BAEK), ηελ Οκνζπνλδία ησλ ηδησηηθψλ αζθαιηζηηθψλ θνξέσλ θαη ηνλ Ννζειεπηηθφ χλδεζκν. Οη θνξείο απηνί ζπκκεηέρνπλ ζηελ δηαδηθαζία ησλ δηαπξαγκαηεχζεσλ, αιιά ρσξίο δηθαίσκα ςήθνπ. (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung, ) Ζ ζχλζεζε ηεο νινκέιεηαο ηεο GB πεξηιακβάλεη ηξία αλεμάξηεηα κέιε, ελλέα αληηπξνζψπνπο ησλ αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ θαη ελλέα αληηπξνζψπνπο ησλ πξνκεζεπηψλ ππεξεζηψλ πγείαο (ηαηξνί, λνζνθνκεία). Ζ ζχζηαζε ησλ ππν-επηηξνπψλ πνηθίιεη αλάινγα κε ηελ απφθαζε πνπ θαινχληαη λα ιάβνπλ ζε θάζε ζπλεδξίαζε. Δπίζεο, δηθαίσκα παξαθνινχζεζεο (ρσξίο ςήθν) ησλ ζπλεδξηάζεσλ έρνπλ θαη ελλέα αληηπξφζσπνη αζζελψλ (Gemeinsamer Bundesausschuss, 46

47 4.3 Ινζηιηούηο Ποιόηηηαρ και Αποδοηικόηηηαρ To 2004, ηδξχζεθε ην Ηλζηηηνχην Πνηφηεηαο θαη Απνδνηηθφηεηαο (IQW- Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit), ην νπνίν επηθνπξεί ηελ Οκνζπνλδηαθή Κνηλή Δπηηξνπή θαη απνηειεί έλα απηνδηνηθνχκελν ίδξπκα, πνπ ρξεκαηνδνηείηαη απφ ηνπο ζπκκεηέρνληεο εηαίξνπο. Οη αξκνδηφηεηεο ηνπ Ηλζηηηνχηνπ είλαη ε αμηνιφγεζε ηεο απνηειεζκαηηθφηεηαο θαη ηεο αζθάιεηαο ησλ θαξκάθσλ, σο θξηηήξην γηα ηελ έληαμή ηνπο ζηελ ιίζηα ησλ θαξκάθσλ πνπ απνδεκηψλνληαη απφ ηα αζθαιηζηηθά ηακεία, ε ζπγγξαθή επηζηεκνληθψλ αλαθνξψλ γηα δεηήκαηα πνηφηεηαο θαη απνδνηηθφηεηαο, ε παξνρή ζπζηάζεσλ γηα πξνγξάκκαηα δηαρείξηζεο αζζέλεηαο, ε δεκηνπξγία θαη ε αμηνιφγεζε θαηεπζπληήξησλ νδεγηψλ γηα επηδεκηνινγηθά ζεκαληηθέο αζζέλεηεο θαη ε παξνρή θαηαλνεηήο πιεξνθνξίαο γηα ηνπο πνιίηεο ζρεηηθά κε ηελ πνηφηεηα θαη ηελ απνδνηηθφηεηα ηεο θξνληίδαο πγείαο. Γηα ηελ ελδπλάκσζε ηεο επηζηεκνληθήο αλεμαξηεζίαο ηνπ Ηλζηηηνχηνπ, ην Γεθέκβξην ηνπ 2004 ε GB, επεμεξγάζηεθε κία γεληθή ζπκθσλία, ε νπνία παξέρεη ηελ δπλαηφηεηα ζην Ηλζηηηνχην λα αζρνιείηαη κε ζέκαηα πνπ επηιέγεη θαη λα ηα δηαρεηξίδεηαη επηζηεκνληθά. Οη επηζηεκνληθέο εξγαζίεο πνπ πξνθχπηνπλ ζην πιαίζην απηήο ηεο γεληθήο ζπκθσλίαο, αθνινπζνχλ ηα επηζηεκνληθά πξφηππα πνπ έρεη ζέζεη ην Ηλζηηηνχην θαη δελ είλαη απαξαίηεην λα ππάξρεη ζπκθσλία σο πξνο ην πεξηερφκελν κε ηελ GB ή ην Τπνπξγείν Τγείαο, φπσο επίζεο δελ ππάξρεη θαη πξνζεζκία δεκνζηνπνίεζεο (IQWiG). 4.4 Ομοζπονδιακή Τπηπεζία για ηην Γιαζθάλιζη Ποιόηηηαρ Ζ ελ ιφγσ ππεξεζία απφ ην 2001 θαζνδεγεί θαη ζπληνλίδεη ηελ αλάπηπμε θαη ηελ νξγαλσηηθή κεηαθνξά ησλ εμσηεξηθψλ ζπγθξηηηθψλ δεδνκέλσλ πνηφηεηαο ζηα γεξκαληθά λνζνθνκεία, βάζεη ηεο 137 SGB V. Ο ξφινο ηεο είλαη λα δηαηππψλεη επηζηεκνληθά ηεθκεξησκέλεο πξνηάζεηο γηα ηελ πνηφηεηα ζηελ θξνληίδα πγείαο θαη λα ηηο ζέηεη ζηελ δηάζεζε φισλ ησλ ελδηαθεξφκελσλ θνξέσλ. Πρ γηα λα θαηαζηήζεη νξαηή, λα δηαθπιάμεη θαη λα αλαπηχμεη ηελ πνηφηεηα ζηελ λνζνθνκεηαθή θξνληίδα πγείαο, έρεη ζηελ δηάζεζή ηεο ζηνηρεία γηα ην 20% ησλ λνζειεπζέλησλ αζζελψλ ζηα γεξκαληθά λνζνθνκεία, ηα νπνία ρξεζηκεχνπλ γηα επεμεξγαζία θαη αμηνιφγεζε. (BQS) Πην ζπγθεθξηκέλα, ε αξκνδηφηεηά ηεο είλαη λα γλσζηνπνηεί ιίζηα κε πεξίπνπ 300 δείθηεο πνηφηεηαο γηα 24 ηαηξηθέο ελδείμεηο θαη ζεξαπείεο. Σα λνζνθνκεία ζηέιλνπλ ηα ζηνηρεία ηνπο κε βάζε απηή ηελ ιίζηα θαη ε BQS, θάλεη ηηο απαξαίηεηεο ζηαηηζηηθέο πξνζαξκνγέο αλάινγα κε ηηο πεξηπηψζεηο αζζελψλ πνπ θηινμελεί θάζε λνζνθνκείν 47

48 θαη ζηε ζπλέρεηα πξνβαίλεη ζε ζπγθξηηηθή αμηνιφγεζε φισλ ησλ λνζνθνκείσλ. Σα δεδνκέλα θάζε λνζνθνκείνπ μερσξηζηά δελ δεκνζηνπνηνχληαη. Δπηπιένλ πξέπεη λα αλαθεξζεί φηη ε BQS δελ δίλεη ηηο αλαθνξέο κεκνλσκέλσλ λνζνθνκείσλ ζηα αζθαιηζηηθά ηακεία, αιιά ηα ίδηα ηα λνζνθνκεία. (Wähling/ Jochem/ Griffel 2006) 4.5 ςνεπγαζία για ηην Ποιόηηηα και ηην Γιαθάνεια Σν 2001, δεκηνπξγήζεθε έλα εηδηθφ ζψκα γηα ηελ Πνηφηεηα ζηα Ννζνθνκεία (KTQ- Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus), ζην νπνίν ζπκκεηέρνπλ νη νκνζπνλδηαθέο ελψζεηο ησλ αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ, ησλ ηαηξψλ, ησλ λνζνθνκείσλ (δειαδή ε DKG) θαη ην γεξκαληθφ ζπκβνχιην γηα ηελ θξνληίδα πγείαο. Σν φξγαλν απηφ αλαπηχζζεη κηα δηαδηθαζία πηζηνπνίεζεο γηα ηα λνζνθνκεία, ε νπνία είλαη εζεινληηθή (εμσηεξηθή δηαζθάιηζε πνηφηεηαο-κε δεζκεπηηθή απφ ηελ λνκνζεζία). Παξά ηελ ειιεηςε δεζκεπηηθφηεηαο, είλαη εληππσζηαθφ φηη έλα πνζνζηφ άλσ ηνπ 60% ησλ γεξκαληθψλ λνζνθνκείσλ, είλαη πηζηνπνηεκέλν κε ηελ δηαδηθαζία ηεο KTQ θαη ζπλερψο αλεβαίλεη. Με ηελ δηαδηθαζία πηζηνπνίεζεο ηεο KTQ δηαπηζηψλεηαη φρη κφλν ε πνηφηεηα κεκνλσκέλσλ ηκεκάησλ, αιιά θαη ην ζχλνιν ησλ δηαδηθαζηψλ πνπ εθηεινχληαη θαηά ηελ παξακνλή ελφο αζζελνχο ζην λνζνθνκείν έσο ηελ έμνδφ ηνπ (KTQ, http//:www.ktq.de). πσο ζα αλαιπζεί ζε επφκελε ελφηεηα, ε δηαδηθαζία πηζηνπνίεζεο KTQ, εθηφο απφ εξγαιείν εμσηεξηθήο δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο, ζπκβάιιεη θαη ζηελ πνηνηηθή δηαρείξηζε ησλ εζσηεξηθψλ δηαδηθαζηψλ ηνπ λνζνθνκείνπ, πξάγκα ην νπνίν είλαη ππνρξεσηηθφ (εζσηεξηθφ management πνηφηεηαο) θαη νη αλαθνξέο νη νπνίεο πξνθχπηνπλ, δηεπθνιχλνπλ ηελ ελεκέξσζε ησλ αζζελψλ, αιιά θαη ηεο δηνίθεζεο πξνθεηκέλνπ λα ιακβάλεη νξζέο δηνηθεηηθέο απνθάζεηο.οη αλαθνξέο απηέο, δεκνζηεχνληαη ζην Γηαδίθηπν θαη νη πνιίηεο κπνξνχλ λα ελεκεξψλνληαη θαη λα επηιέγνπλ λνζνθνκείν, βάζεη ζπγθεθξηκέλσλ ζηνηρείσλ απφδνζεο. Δλδεηθηηθά, πεξηιακβάλνπλ ζηνηρεία γηα ηνλ αξηζκφ ησλ θιηλψλ, ηνλ εμνπιηζκφ ησλ δσκαηίσλ, ηε ζπρλφηεηα ησλ ρεηξνπξγηθψλ επεκβάζεσλ, ηελ εθπαίδεπζε θαη ηελ ζπλερηδφκελε θαηάξηηζε ηνπ πξνζσπηθνχ, ηηο ζπλζήθεο πγηεηλήο, ηε ρξήζε θαηεπζπληήξησλ γξακκψλ θ.α. (Τπνπξγείν Τγείαο Γεξκαλίαο) 48

49 4.6 Think tanks για ηην ποιόηηηα ζηη Γεπμανία Οη επηζηεκνληθνί θαη επαγγεικαηηθνί θνξείο πνπ αζρνινχληαη κε ηα ζέκαηα ηεο πνηφηεηαο ζηνλ ηνκέα ηεο πγείαο είλαη πνιπάξηζκνη ζηελ Γεξκαλία, θαζψο ε θνπιηνχξα απηήο ηεο ρψξαο είλαη ζπλπθαζκέλε κε ηηο θνξπνξαηηζηηθνχ ηχπνπ απηνδηνηθνχκελεο δνκέο θαη ηηο ζπιινγηθέο δηαδηθαζίεο ιήςεο πνιηηηθψλ απνθάζεσλ. Καζψο ην έδαθνο είλαη γφληκν γηα ηελ αλάπηπμε θνξέσλ έξεπλαο θαη δεκηνπξγηθήο ζθέςεο, έρεη δεκηνπξγεζεί κία πιεζψξα δεμακελψλ ζθέςεο, πνπ ζηφρν έρνπλ ηελ παξνρή ζπκβνπιψλ θαη πξνηάζεσλ ζηελ πνιηηηθή εγεζία, αιιά θαη ζηελ δηακφξθσζε ελφο θιίκαηνο γφληκνπ δηαιφγνπ γηα ηα ζέκαηα ηεο πγείαο θαη εηδηθά ηεο πνηνηηθήο θξνληίδαο ησλ ππεξεζηψλ πγείαο. Έλα δείγκα απηψλ ησλ θνξέσλ παξαηίζεηαη ζηνλ πίλαθα 3 πνπ αθνινπζεί: Πίνακαρ 3: Γεμακελέο ζθέςεο γηα ηελ πνηφηεηα ζην ρψξν ηεο πγείαο ΦΟΡΔΑ ΓΔΡΜΑΝΙΚΗ ΟΝΟΜΑΙΑ ΔΠΔΞΗΓΗΗ ΑΡΜΟΓΙΟΣΗΣΔ AWMF GMDS ÄZQ Arbeitsgemeinschaften der wissenschatlichen medizinischen Fachgesellschaften Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik. Biometrie und Epidemiologie Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin Δπαγγεικαηηθφ ζσκαηείν ησλ επηζηεκνληθψλ ηαηξηθψλ εηαηξεηψλ Γεξκαληθή Δηαηξεία Ηαηξηθήο Πιεξνθνξηθήο, Βηνκεηξίαο θαη Δπηδεκηνινγίαο Ηαηξηθφ Κέληξν γηα ηελ Πνηφηεηα ζηελ Έρεη ζπκβνπιεπηηθφ ξφιν γηα ζέκαηα ηαηξηθνχ ελδηαθέξνληνο, αλαπηχζζεη ζπζηάζεηο θαη εθπξνζσπεί ηελ ρψξα ζε νξγαληζκνχο αζρνινχκελνπο κε απηά ηα ζέκαηα, ζπκβνπιεχεη ηελ γεξκαληθή θπβέξλεζε γηα φια ηα ζέκαηα ηαηξηθήο έξεπλαο θαη πξνηππνπνίεζεο Έξεπλα θαη δηδαζθαιία ηεο ηαηξηθήο πιεξνθνξηθήο, βηνκεηξίαο θαη επηδεκηνινγίαο Γεκηνπξγεί θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο θαη παξέρεη 49

50 AQS Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin Ηαηξηθή Δπαγγεικαηηθφ σκαηείν γηα ηελ Δγθαζίδξπζε ηεο Γηαζθάιηζεο Πνηφηεηαο ζηελ Ηαηξηθή πιεξνθνξίεο γηα ηνπο αζζελείο Θέζπηζε ηεο δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο ζην ζχζηεκα πγείαο, δηακεζνιάβεζε γηα ηελ πεξαηηέξσ αλάπηπμε ηεο δηαζθ. Πνηφηεηαο, αμηνιφγεζε πινπνηνχκελσλ κέηξσλ θ.α BMC BQS Bundesverband Managed Care e. V. Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ggmbh Οκνζπνλδηαθφο χλδεζκνο Managed Care Οκνζπνλδηαθή Τπεξεζία γηα ηελ Γηαζθάιηζε Πνηφηεηαο DEC Deutsches EFQM Center Γεξκαληθφ Κέληξν EFQM DGÄQ DGQ DIN EFQ Deutsche Gesellschaft der Ärzteschaft für Qualitätsmanagement e. V. Deutsche Gesellschaft für Qualität Deutsches Institut für Normung e. V. Europäisches Institut für Forschung und Management im Γεξκαληθή Δηαηξεία Ηαηξψλ γηα ην management πνηφηεηαο Γεξκαληθή Δηαηξεία γηα ηελ πνηφηεηα Γεξκαληθφ Ηλζηηηνχην Πξνηππνπνίεζεο Δπξσπατθφ Ηλζηηηνχην γηα ηελ Έξεπλα θαη Δπεμεξγαζία κνληέισλ management γηα ηελ βειηίσζε ησλ δνκψλ ηεο θξνληίδαο πγείαο Δμσηεξηθή δηαζθάιηζε πνηφηεηαο κε ηελ ρξήζε ηεο ζπγθξηηηθήο αλάιπζεο αλαθνξψλ ησλ λνζνθνκείσλ Παξνρή ζπλερηδφκελεο εθπαίδεπζεο θαη πιεξνθφξεζεο ζρεηηθά κε ζέκαηα πνηνηηθνχ management γηα ηαηξνχο Παξνρή εθπαίδεπζεο θαη πηζηνπνίεζεο. Πιεξνθφξεζε γηα λέα ζπζηήκαηα management Δπεμεξγαζία θαλφλσλ θαη πξνηχπσλ - 50

51 EQM GSE KTQ SQS Gesundheitswesen ηελ Γηνίθεζε ζην χζηεκα Τγείαο Europäisches Forum Δπξσπατθφ Qualitätsmanagement Forum γηα ην Management Πνηφηεηαο Externe Qualitätssicherung Hamburg Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung e.v. Koοperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus Qualitätsinitiative Servicestelle Qualitätssicherung Πηγή: Ίδηα δηακφξθσζε Δμσηεξηθή Γηαζθάιηζε Πνηφηεηαο (Ακβνχξγν) Δηαηξεία γηα ην Management Πνηφηεηαο ζηελ Φξνληίδα Τγείαο πλεξγαζία γηα ηελ Πνηφηεηα θαη ηελ Γηαθάλεηα ζην Ννζνθνκείν Τπεξεζία γηα ηελ Γηαζθάιηζε Πνηφηεηαο - Γηελέξγεηα ζπγθξίζεσλ πνηφηεηαο (benchmarking)ησλ λνζνθνκείσλ ηνπ Ακβνχξγνπ Παξνρή πιεξνθνξηψλ γηα ζέκαηα management πνηφηεηαο Πηζηνπνίεζε λνζνθνκείσλ κε εμσηεξηθφ έιεγρν πνηφηεηαο Πρόδρομος της BQS Πέξαλ απηψλ, ππάξρνπλ ελψζεηο πνπ δεκηνπξγνχληαη θαηά πεξίπησζε, φπσο ιφγνπ ράξε, ε Γξάζε γηα ηελ Μεηακφζρεπζε Πξνγνληθψλ Κπηηάξσλ (Concerted Action for Stem Cell Transplantation -CASCT), κία έλσζε πνπ δεκηνπξγήζεθε απφ ελψζεηο ηαηξψλ θαη αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ, πξνθεηκέλνπ λα αληηκεησπίζεη ην πξφβιεκα ηεο πιεζψξαο λνζνθνκείσλ πνπ αηηνχληαλ άδεηαο γηα λα πξαγκαηνπνηνχλ κεηακνζρεχζεηο πξνγνληθψλ θπηηάξσλ. Ο θίλδπλνο λα ππνβαζκηζηεί ε πνηφηεηα δηελέξγεηαο απηήο ηεο ηαηξηθήο πξάμεο, νδήγεζε ζηελ δεκηνηπξγία απηήο ηεο έλσζεο, ε νπνία δεκηνπξγεί πξφηππα θαη αλαιακβάλεη ηελ αμηνιφγεζε ηδξπκάησλ πνπ επηζπκνχλ λα εθηεινχλ ηέηνηνπ είδνπο πξάμεηο. Σν γεγνλφο απηφ, κείσζε ηνλ αξηζκφ ησλ λνζνθνκείσλ πνπ πξαγκαηνπνηνχλ απηή ηελ επέκβαζε ζε 11 ζε φιε ηελ Γεξκαλία. ( Walsche/ Schmitz/ Diehl 1999) 51

52 5. ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ ΠΟΙΟΣΗΣΑ ΝΟΟΚΟΜΔΙΧΝ Ζ δηαρείξηζε πνηφηεηαο ησλ λνζειεπηηθψλ ηδξπκάησλ θαζίζηαηαη ζήκεξα εμαηξεηηθά αλαγθαία, ιφγσ αλεπάξθεηαο πφξσλ θαη αιιαγήο ηνπ λνζνινγηθνχ πξνθίι ησλ αζζελψλ (ηδίσο ησλ αζζελψλ θαηνίθσλ ηνπ Γπηηθνχ θφζκνπ). Ζ αλάγθε γηα απνδνηηθή ρξήζε ησλ ειάρηζησλ πφξσλ θαζψο θαη ε πξνηεξαηφηεηα πνπ δίλεηαη πιένλ ζηελ πξφιεςε ηεο λφζνπ θαη ζηελ πξναγσγή ηεο πγείαο, φρη κφλν απφ δνκέο ηεο Πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο, αιιά θαη απφ ηα λνζνθνκεία κέζα απφ πξνγξάκκαηα ηνπ Π.Ο.Τ (Groene/ Garcia-Barbero 2005) θαζηζηά ηελ ρξήζε εξγαιείσλ πνηνηηθνχ management απαξαίηεηε. Δθηφο απηψλ ηα εξγαιεία ζχγρξνλνπ management πνηφηεηαο επηθνπξνχλ θαη ηελ κεηάδνζε ηεο γλψζεο ηεο δηνηθεηηθήο ιεηηνπξγίαο ησλ νξγαληζκψλ ζε βάζνο θαη δίλνπλ έκθαζε ζηελ θνπιηνχξα θαη ζηελ ζχλδεζε ηνπ νξάκαηνο κε ηηο ιεηηνπξγίεο ηνπ θαηψηεξνπ επηπέδνπ δηνίθεζεο, πξάγκα πνπ απμάλεη ηελ εκπινθή θαη άξα ηελ πξνζπκία ησλ ππαιιήισλ γηα βέιηηζηε απφδνζε. ηε ζπλέρεηα ζα γίλεη πεξηγξαθή ησλ ηξηψλ θχξησλ εξγαιείσλ management πνηφηεηαο πνπ εθαξκφδνληαη ζηα γεξκαληθά λνζνθνκεία, ηνπ ISO, ηνπ EFQM θαη ηνπ κνληέινπ πηζηνπνίεζεο KTQ θαη ηα νπνία αλήθνπλ ζηελ θαηεγνξία ηεο εμσηεξηθήο δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο, πνπ δελ ελέρεη λνκηθή δεζκεπηηθφηεηα, αιιά πνπ είλαη απαξαίηεηε πξνθεηκέλνπ λα δεκηνπξγεζνχλ εζσηεξηθέο δηαδηθαζίεο ζπκκνξθνχκελεο ζε πξφηππα εζσηεξηθνχ management, ην νπνίν είλαη ππνρξεσηηθφ.σν εζσηεξηθφ Management Πνηφηεηαο ζηα Γεξκαληθά λνζνθνκεία, πεξηγξάθεηαη, φπσο ήδε έρεη αλαθεξζεί, απφ ηηο πκθσλίεο ηεο GB θαη ηα εξγαιεία πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη γηα ηελ πινπνίεζή ηνπ είλαη ζηελ επηινγή ηνπ θάζε λνζνθνκείνπ θαη πνηθίινπλ (πρ. Balanced Scorecard, Six Sigma θιπ). 5.1 EFQM Σν Δπξσπατθφ Ίδξπκα γηα ην Management Πνηφηεηαο, ηδξχζεθε ην 1988, σο κε-θεξδνζθνπηθφο νξγαληζκφο, θαη αλάπηπμε έλα ζρέδην πνηνηηθνχ management γηα ηηο επηρεηξήζεηο γεληθφηεξα, βαζηδφκελν ζηελ αξρή ηεο απηφ-αμηνιφγεζεο. Σν ζρέδην απηφ νλνκάζηεθε «Μνληέιν Αξηζηείαο» ( Excellence Model) θαη πεξηιακβάλεη 9 θξηηήξηα, ηα νπνία κε ηε ζεηξά ηνπο δηαηξνχληαη ζε 32 ππνθξηηήξηα. Σα θξηηήξηα 1-5 (enabler criteria) αθνξνχλ ζηελ ιεηηνπξγία (εγεζία, πνιηηηθή θαη ζηξαηεγηθή, αλζξψπηλν δπλακηθφ, ζπλεξγαζία, γλψζε ηεο αγνξάο πγείαο) θαη ζηηο δηαδηθαζίεο ηνπ νξγαληζκνχ πγείαο (δηάγλσζε θαη ζεξαπεπηηθέο δξαζηεξηφηεηεο, δηνίθεζε 52

53 δηαδηθαζηψλ θαη ππεξεζηψλ). Σα θξηηήξηα 6-9 (result criteria) αθνξνχλ ζηα απνηειέζκαηα (πρ. θχξηα απνηειέζκαηα απφδνζεο, απνηειέζκαηα γηα ην αλζξψπηλν δπλακηθφ θαη απνηειέζκαηα γηα ηελ θνηλσλία). (Moeller 2001 Moeller/ Breilinger- O Reilly/ Elser 2000) Σν κνληέιν EFQM ζηεξίδεηαη ζηελ κέζνδν ηεο απηναμηνιφγεζεο θαη απαληά ζε εξσηήκαηα φπσο: Α)Πνηα είλαη ηα δπλαηά ζεκεία ηνπ νξγαληζκνχ πνπ πξέπεη λα δηαηεξεζνχλ ή λα βειηησζνχλ κε ηελ ρξήζε ησλ ππαξρνπζψλ δηαδηθαζηψλ; Β)Πνηεο είλαη νη βαζηθέο πεξηνρέο πνπ κπνξνχλ λα βειηησζνχλ; Γ) Πψο παξαθνινπζεί θαλείο ηελ πξφνδν ησλ ζπκθσλεκέλσλ βειηησηηθψλ δξάζεσλ; πσο θαίλεηαη θαη ζην ζρήκα 5 πνπ αθνινπζεί, ην ελαξθηήξην ζεκείν ηεο απηναμηνιφγεζεο κε βάζε ην EFQM είλαη ε ζέιεζε ηεο αλψηεξεο δηνίθεζεο λα ππνζηεξίμεη ηελ απηναμηνιφγεζε θαη λα ζπκκεηάζρεη ελεξγά ζε απηή ηελ δηαδηθαζία. Καηφπηλ, πξέπεη λα δεκηνπξγεζνχλ νκάδεο εξγαζίαο νη νπνίεο ζα αζρνιεζνχλ κε ηηο βειηησηηθέο δξάζεηο ζε θάζε ηνκέα θαη ηα απνηειέζκαηα πνπ ζα πξνθχςνπλ ζα απνηεινχλ ζρέδηα δξάζεο, πξνηεξαηφηεηεο θαη νξφζεκα ηνπ έξγνπ. Δπηπιένλ, πνιχ ζεκαληηθφ είλαη, λα αθηεξσζνχλ νη θαηάιιεινη πφξνη ζην έξγν (Zink 1998). 53

54 σήμα 5: Ζ δηαδηθαζία ηεο απηναμηνιφγεζεο Αςηοαξιολόγηζη (ζηενή έννοια) Ανάπηςξη δέζμεςζηρ για αςηοαξιολόγηζη Σσεδιαζμόρ αςηοαξιολόγηζηρ Αναθεώπηζη πποόδος Δημιοςπγία ομάδων και εκπαίδεςζη Γνωζηοποίηζη ηων ζσεδίων αςηοαξιολόγηζηρ Ππαγμαηοποίηζη αςηοαξιολόγηζηρ Καθοπιζμόρ ζσεδίος δπάζηρ Εθαπμογή ζσεδίος δπάζηρ Πηγή: Zink 1998 ην ζρήκα απηφ ηα θξηηήξηα πνπ πξναλαθέξζεθαλ είλαη εληαγκέλα ζηελ δηαδηθαζία, ε νπνία επαλαιακβάλεηαη ζε θχθινπο. Σν 1999, ην γεξκαληθφ θέληξν EFQM ηδξχζεθε σο ρσξηζηφ ηκήκα ηεο DGQ πξνθεηκέλνπ λα αληηπξνζσπεπηεί ην EFQM ζηε Γεξκαλία. Ζ ιεηηνπξγία ηνπ είλαη λα δηαδίδεη ην φξακα θαη ηελ απνζηνιή ηνπ EFQM ζηε Γεξκαλία. Καηά ζπλέπεηα, ην γεξκαληθφ θέληξν EFQM ππνζηεξίδεη ηνπο ζηφρνπο ηνπ EFQM, νη νπνίνη ζπλνςίδνληαη ζην φξακά ηνπ: «λα επέιζεη έλαο θφζκνο ζηνλ νπνίν νη νξγαλψζεηο ζηελ Δπξψπε ππεξέρνπλ» θαη «λα είλαη ε θαηεπζπληήξηα δχλακε γηα ηε βηψζηκε ηειεηφηεηα ζηηο νξγαλψζεηο ζηελ Δπξψπε». Σν γεξκαληθφ θέληξν EFQM, ελεξγεί σο πξάθηνξαο EFQM γηα ηε δηάδνζε ησλ πιεξνθνξηψλ, ησλ πξντφλησλ θαη ησλ ππεξεζηψλ ησλ ζρεηηθψλ κε ηε θηινζνθία ηνπ κνληέινπ ηεο ηειεηφηεηαο. Δπηπιένλ, δηαλέκεη ηηο δεκνζηεχζεηο ηνπ νξγαληζκνχ, νξγαλψλεη ηα εξγαζηήξηα θαη ηηο ζπλεδξηάζεηο ησλ γεξκαληθψλ νξγαλψζεσλ- κειψλ ηνπ EFQM, δηαρεηξίδεηαη ηελ θαηάξηηζε θαη ηα πξφζζεηα πξνγξάκκαηα θαη είλαη αξκφδην γηα ηηο εζληθέο άδεηεο θαηάξηηζεο EFQM θαη πλεπκαηηθψλ δηθαησκάησλ. Σν επξσπατθφ πξφηππν γηα ηελ επηρεηξεζηαθή 54

55 ηειεηφηεηα-αξηζηεία, απνηειεί ηελ βάζε ηνπ πξνγξάκκαηνο απηναμηνιφγεζεο θαη βειηίσζεο. Δίλαη έλα πεξηεθηηθφ ζπλνιηθφ πξφηππν πνηνηηθήο δηαρείξηζεο, ην νπνίν εμεηάδεη φινπο ηνπο ηνκείο ηεο δηαρείξηζεο θαη απνλέκεη εηεζίσο ην βξαβείν Ludwig- Erhard-Preis. Σν γεξκαληθφ θέληξν EFQM επηθνπξείηαη απφ έλα ζπκβνπιεπηηθφ ψκα (Advisory Council), πνπ απνηειείηαη απφ αληηπξνζψπνπο ηεο DGQ (Deutsche Gesellschaft für Qualität) θαη ζεκαληηθά αληηπξνζσπεπηηθά κέιε ηνπ γεξκαληθνχ θέληξνπ EFQM (Deutsches EFQM Center). 5.2 ISO Ο Γηεζλήο Οξγαληζκφο Σππνπνίεζεο (International Standardization Organization), δεκηνπξγεί πξφηππα θαη νη νξγαληζκνί πνπ επηζπκνχλ λα ζπκκνξθψλνληαη πξνο απηά, ζα πξέπεη λα πεξάζνπλ απφ πνηνηηθφ έιεγρν. Σα πξφηππα ISO 9001, είλαη ηα πην πεξηεθηηθά θαη θαιχπηνπλ ηελ δηαζθάιηζε πνηφηεηαο ζηνλ ζρεδηαζκφ, ζηελ αλάπηπμε, ζηελ παξαγσγή θαη ζηηο ππεξεζίεο (Sower/ Savoie/ Renick 1999). 5.3 KTQ Ζ πλεξγαζία γηα ηελ Πνηφηεηα θαη ηελ Γηαθάλεηα, φπσο ήδε αλαθέξζεθε ηδξχζεθε ην 2001 γηα λα πξνζθέξεη κηα δηαδηθαζία εζεινληηθήο πηζηνπνίεζεο ζηα λνζνθνκεία, πξνσζψληαο κε απηφ ηνλ ηξφπν ηελ ζπλερή βειηίσζε ηνπ εζσηεξηθνχ management πνηφηεηαο. Δπηπιένλ, απφ ην 2004 πξνζθέξεη αλάινγε εζεινληηθή πηζηνπνίεζε γηα ηδηψηεο ηαηξνχο θαη απφ ην 2005 γηα θιηληθέο απνθαηάζηαζεο. Ο ζθνπφο απηήο ηεο δηαδηθαζίαο γηα ηα λνζνθνκεία, είλαη λα πξνζθέξεη έλα θίλεηξν ζηελ δηνίθεζε θαη ζην πξνζσπηθφ γηα ηελ εθαξκνγή θαη ηελ ζπλερή βειηίσζε ελφο εζσηεξηθνχ ζπζηήκαηνο management πνηφηεηαο, πνπ επηθεληξψλεηαη θαηά θχξην ιφγν ζηνλ αζζελή. Γηα ηελ απνξξφθεζε ηνπ κεγαιχηεξνπ δπλαηνχ νθέινπο απφ ην πξνζσπηθφ ησλ λνζνθνκείσλ, ησλ θέληξσλ απνθαηάζηαζεο θαη ησλ ηαηξψλ, ε πξνζέγγηζε πνπ ρξεζηκνπνηείηαη είλαη πξνζαλαηνιηζκέλε ζηελ θαζεκεξηθή πξάμε. Ο ηξφπνο ιεηηνπξγίαο ηεο KTQ βαζίδεηαη ζηελ δεκηνπξγία νκάδσλ εξγαζίαο, απνηεινχκελσλ απφ ηαηξνχο θαη άιινπο επαγγεικαηίεο πγείαο. Οη νκάδεο απηέο έρνπλ σο αξκνδηφηεηα ηνλ θαζνξηζκφ ησλ θαηεγνξηψλ, βάζεη ησλ νπνίσλ ζα γίλεηαη ε παξαθνινχζεζε ηνπ management πνηφηεηαο ζηα λνζνθνκεία. Σα ζπκπεξάζκαηα ησλ νκάδσλ απηψλ έρνπλ θαηαγξαθεί θαη απνηεινχλ ηελ βάζε γηα ηα εγρεηξίδηα ιεηηνπξγίαο ηεο KTQ. Απφ ην 2007 έρεη δεκηνπξγεζεί κία θνηλή δηαδηθαζία πηζηνπνίεζε γηα ηα λνζνθνκεία θαη ηηο ππφινηπεο δνκέο πγείαο, κε δηαθνξνπνίεζεηο θξηηεξίσλ πξνθεηκέλνπ λα ιεθζνχλ ππφςε φιεο νη δηαθνξεηηθέο πηπρέο ησλ 55

56 εγθαηαζηάζεσλ πγείαο θαη λα είλαη επθνιφηεξν λα ππνζηεξηρζνχλ νη ιεηηνπξγίεο ηνπ πνηνηηθνχ management ζε πνηθίια πεξηβάιινληα θξνληίδαο πγείαο. Ζ δηαδηθαζία πηζηνπνίεζεο γηα ηα λνζνθνκεία πεξηιακβάλεη ηξία ζηάδηα: o ΑΤΣΟ-ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ: Πξφθεηηαη γηα ηε ζχλζεζε κίαο γεληθήο εηθφλαο ηνπ λνζνθνκείνπ, κεηά απφ ζπκπιήξσζε ησλ 6 θαηεγνξηψλ θξηηεξίσλ (ζπλνιηθά πεξίπνπ 72 θξηηήξηα) πνπ ζέηεη ε KTQ. Σα θξηηήξηα απηά αμηνινγνχληαη απφ ην πξνζσπηθφ, ην νπνίν θξίλεη θαη αμηνινγεί ηελ πξνζσπηθή ηνπ απφδνζε ζρεηηθά κε ηελ θαηάζηαζε ησλ αζζελψλ, ηνπ πξνζσπηθνχ, ηελ αζθάιεηα, ηελ ππεξεζία πιεξνθνξηψλ, ηελ εγεζία θαη ην management πνηφηεηαο. Έλα εξγαιείν αμηνιφγεζεο βαζηζκέλν ζηνλ θχθιν Plan-Do-Check-Act, ρξεζηκνπνηείηαη βνεζεηηθά γηα ηελ θάζε ηεο απηφ-αμηνιφγεζεο. o ΔΞΧΣΔΡΙΚΗ ΑΠΟΣΙΜΗΗ/ΔΠΙΚΔΦΗ: Πξναηξεηηθά θαη επηπιένλ ηεο απηφ-αμηνιφγεζεο, ηα λνζνθνκεία κπνξεί λα αηηεζνχλ ηελ επίζθεςε θαη αμηνιφγεζε απφ εηδηθνχο επηζηήκνλεο ηεο KTQ, νη νπνίνη έρνπλ κεγάιε επαγγεικαηηθή εκπεηξία ζην ρψξν ηεο πγείαο θαη έρνπλ εθπαηδεπηεί θαηάιιεια γηα ηελ δηελέξγεηα ηέηνηνπ είδνπο εμσηεξηθψλ ειέγρσλ. Οη επηζηήκνλεο απηνί κπνξεί λα πξνέξρνληαη απφ ηνλ ηαηξηθφ, νηθνλνκηθφ ή λνζειεπηηθφ ρψξν θαη θάλνπλ ηηο αμηνινγήζεηο ηνπο βαζηδφκελνη ζηηο αλαθνξέο απηφ-αμηνιφγεζεο πνπ έρεη θαηαζέζεη ην λνζνθνκείν. o ΓΗΜΟΙΟΠΟΙΗΗ ΣΗ ΠΙΣΟΠΟΙΗΗ/KTQ QUALITY REPORT: Μεηα απφ κία επηηπρεκέλε εμσηεξηθή απνηίκεζε επηζεκνπνηείηαη ε πηζηνπνίεζε ηνπ λνζνθνκείνπ, ε νπνία ηζρχεη γηα έλα δηάζηεκα ηξηψλ ρξφλσλ. Μαδί κε ηελ πηζηνπνίεζε, εθδίδεηαη θαη ε Αλαθνξά Πνηφηεηαο ηεο KTQ (KTQ QUALITY REPORT), ε νπνία πεξηέρεη πεξηγξάθεη αλαιπηηθά ηα επηηεχγκαηα ηνπ λνζνθνκείνπ θαη ηα δνκηθά δεδνκέλα πνπ εμεηάζηεθαλ θαη δεκνζηνπνηεί ηηο δηαδηθαζίεο κε ηξφπν εχιεπην ζε κε εηδηθνχο. πκπεξαζκαηηθά ν ζθνπφο ηεο KTQ-GmBH είλαη ε πξνζθνξά ελφο ζπζηήκαηνο απηφ-αμηνιφγεζεο, κέζσ κηαο εζεινληηθήο δηαδηθαζίαο πηζηνπνίεζεο θαη κε απψηεξν ζηφρν ηελ δεκηνπξγία θηλήηξσλ ζηα λνζνθνκεία γηα ηελ εηζαγσγή λέσλ ζηνηρείσλ πνηνηηθνχ management, βαζηζκέλσλ ζηηο ππάξρνπζεο δηαδηθαζίεο θαη ζηελ κειινληηθή βειηίσζή ηνπο. Ζ δηαδηθαζία απηή θαιχπηεη φιν ην θάζκα ησλ πξνζθεξφκελσλ ππεξεζηψλ πγείαο ησλ λνζνθνκείσλ θαη φρη κεκνλσκέλα ηκήκαηα θαη θιηληθέο (KTQ). 56

57 5.4 Balanced Scorecard Απνηειεί κία κέζνδν ζηξαηεγηθνχ management πνηφηεηαο θαη βαζίδεηαη ζηελ κέηξεζε ηεο απφδνζεο. Γεληθά απηνχ ηνπ είδνπο ηα εξγαιεία, πνπ απνζθνπνχλ ζηελ κέηξεζε ηεο απφδνζεο ησλ νξγαληζκψλ, έρνπλ κία δηαθνξεηηθή θηινζνθία απφ ηνπο παξαδνζηαθνχο ηξφπνπο δηνίθεζεο, απνηειψληαο ηα ίδηα ηξφπνπο ιήςεο απφθαζεο θαη ππεξθεξαζκνχ ησλ ακθηζεκηψλ, πεξηνξηζκψλ θαη ζπγθξνπφκελσλ ζπκθεξφλησλ κέζα ζε έλαλ νξγαληζκφ (Vakkuri/ Meklin 2006). Με ηελ έλλνηα απηή, ην Balanced Scorecard (BSC), είλαη έλα ηζρπξφ εξγαιείν κεηαζρεκαηηζκνχ ηνπ νξάκαηνο ηνπ νξγαληζκνχ, ζε έλα ιεπηνκεξέο επηρεηξεζηαθφ ζρέδην, ην νπνίν απνηειεί κνριφ ππνθίλεζεο ηνπ πξνζσπηθνχ, πέξα απφ νπνηνπδήπνηε είδνπο πξνζσπηθά ζπκθέξνληα θαη ζπγθξνχζεηο (Μπνπξζαλίδεο 2006). Δπηπιένλ, αλαηξέπεη θάζε έλλνηα παξαδνζηαθήο ηεξαξρίαο (Josse 2005) θαη εζηηάδεηαη ζηελ δέζκεπζε αηφκσλ γηα ηελ επίηεπμε ζπγθεθξηκέλσλ κεηξήζηκσλ ζηφρσλ, κε ηελ βειηίσζε δεηθηψλ πνηφηεηαο γηα θάζε έλαλ απφ ηνπο ζηφρνπο. Κάζε δείθηεο πξέπεη λα κεηξάηαη κε ηδηαίηεξε πξνζνρή θαη γηα ην ιφγν απηφ ε εθαξκνγή ηνπ BSC, πξέπεη λα ζπλνδεχεηαη απφ έλα θαιφ πιεξνθνξηαθφ ζχζηεκα κε ην θαηάιιειν ινγηζκηθφ (Rai 2005). 5.5 Six Sigma Ζ κεζνδνινγία ηνπ Six Sigma, βαζίδεηαη ζε κία καζεκαηηθή-ζηαηηζηηθή επεμεξγαζία δεδνκέλσλ, πξνζαλαηνιηζκέλε απζηεξά ζηα απνηειέζκαηα θαη ζηελ δεκηνπξγία δηαδηθαζηψλ ρσξίο ιάζε. Οη ζηφρνη ηεο δηαδηθαζίαο θαιχπηνληαη απφ ηελ βαζηθή εζσηεξηθή ζηνρνζεζία ηνπ θάζε νξγαληζκνχ θαη αθνξνχλ ζηελ άλνδν ηνπ θέξδνπο θαη ζηελ βειηίσζε ησλ νηθνλνκηθψλ απνηειεζκάησλ γεληθφηεξα (van Driel/ Kotte/ Rudberg 2004 isixsigma Healthcare [http://healthcare.isixsigma.com/]). ηηο πεξηπηψζεηο νξγαληζκψλ πνπ πξνζθέξνπλ ππεξεζίεο, ε εθαξκνγή ηνπ εξγαιείνπ απηνχ είλαη δπζθνιφηεξε (Töpfer 2004), θαζψο απαηηεί ηνλ αθξηβή πξνζδηνξηζκφ ηνπ θφζηνπο θάζε επηκέξνπο δηεξγαζίαο, πξάγκα πνπ εηδηθά γηα ηα λνζνθνκεία είλαη αξθεηά δχζθνιν (πρ. δπζθνιία ζηελ θνζηνιφγεζε κίαο ηαηξηθήο δηάγλσζεο). 57

58 5.6 ςγκπιηική ανάλςζη μεθόδων management ποιόηηηαρ Αλαθνξηθά κε ηηο δηαδηθαζίεο εμσηεξηθήο δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο, κπνξεί λα επηζεκαλζεί φηη ηα γεξκαληθά λνζνθνκεία, αθνινπζνχλ θαηά θχξην ιφγν ηα πξφηππα πηζηνπνίεζεο ηεο KTQ θαη ιηγφηεξν απηά ηνπ ISO. Θεσξείηαη κάιηζηα απφ θάπνηνπο ζπγγξαθείο φηη νη θαλνληζηηθνχ ηχπνπ δηαδηθαζίεο ηνπ ISO θαη ΔΝ είλαη αλεπαξθείο. (Vogt 2001) Σν γεγνλφο απηφ εμεγείηαη απφ ην φηη ηα ηειεπηαία αζρνινχληαη κφλν κε ηελ πνηφηεηα δνκήο θαη δηαδηθαζηψλ, δειαδή ζε φξνπο EFQM, αληηκεησπίδνπλ κφλν ζπγθεθξηκέλα θξηηήξηα (enablers) θαη εζηηάδνληαη θπξίσο ζηελ πνηφηεηα ηνπ απνηειέζκαηνο θαη φρη ζηα κέηξα πνπ ιακβάλνληαη γηα ηελ επίηεπμή ηνπ. Απηφ ζπλεπάγεηαη ηελ απνπζία δηαδηθαζίαο αλαζεψξεζεο θαη δηφξζσζεο ησλ ιαζψλ, πξάγκα πνπ δελ ηζρχεη γηα ηα κνληέια EFQM θαη KTQ. Οη δηαδηθαζίεο εζσηεξηθνχ management πνηφηεηαο απφ ηελ άιιε πιεπξά παξνπζηάδνπλ κεγαιχηεξε πνηθηιία ζηνπο λνζνθνκεηαθνχο ρψξνπο. Σν BSC είλαη αξθεηά δηαδνκέλν ζηα γεξκαληθά λνζνθνκεία, φπσο θαη ζε άιιεο δεκφζηεο ππεξεζίεο. Σν κνληέιν EFQM κπνξεί εχθνια λα ζπλδπαζηεί θαη κε ηα εξγαιεία BSC θαη Six Sigma θαη λα απμήζεη έηζη ηελ δηνηθεηηθή απνηειεζκαηηθφηεηα ησλ νξγαληζκψλ. Δπί παξαδείγκαηη, ε δηαδηθαζίαο απηναμηνιφγεζεο ηνπ EFQM, βνεζά ζηελ αλίρλεπζε ησλ πξνβιεκαηηθψλ δηαδηθαζηψλ ηνπ επηρεηξεζηαθνχ ζρεδίνπ, πνπ έρεη δεκηνπξγεζεί κε ην BSC, νη νπνίεο βειηηψλνληαη ελ είδεη «πεξηνδηθνχ θαιηκπξαξίζκαηνο» ησλ BSCs. Καηφπηλ, κεηξψληαη νη δείθηεο πνηφηεηαο πνπ έρνπλ ηεζεί κε ηελ βνήζεηα ηνπ Six Sigma, αλαιχνληαη θαη γίλνληαη νη απαξαίηεηεο πξνζαξκνγέο θαη δηνξζσηηθέο επεκβάζεηο ζηηο δηαδηθαζίεο. (Schmutte 2004) ε γεληθέο γξακκέο ζηα γεξκαληθά λνζνθνκεία εθαξκφδεηαη ην κνληέιν αξηζηείαο EFQM, ην νπνίν μεθίλεζε σο έλα ηξηεηέο πηινηηθφ πξφγξακκα («management πνηφηεηαο ζηα λνζνθνκεία») απφ ην Οκνζπνλδηαθφ Τπνπξγείν Τγείαο ην 1996 θαη ζήκεξα έρεη επεθηαζεί ζε κία κεγάιε γθάκα λνζνθνκείσλ. Δθηφο απηνχ θαη ε δηαδηθαζία ηεο KTQ έρεη κεγάιε απήρεζε σο κέζνδνο εμσηεξηθήο δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο, θαζψο είλαη πξνζαλαηνιηζκέλε ζηελ θαζεκεξηλή πξάμε θαη εθαξκφδεηαη απφ ηελ πιεηνςεθία ησλ γεξκαληθψλ λνζνθνκείσλ. 58

59 6. ΑΝΑΦΟΡΔ ΠΟΙΟΣΗΣΑ ΣΑ ΓΔΡΜΑΝΙΚΑ ΝΟΟΚΟΜΔΙΑ 6.1 Γενικά Απφ ην 2005 θαη κεηά φπσο ήδε αλαθέξζεθε ηα λνζνθνκεία είλαη ππνρξεσκέλα βάζεη ηεο λνκνζεζίαο λα ππνβάιινπλ γξαπηέο αλαθνξέο πνηφηεηαο, θάζε 2 ρξφληα ζηα αζθαιηζηηθά ηακεία. Ζ δνκή θαη ην πεξηερφκελφ ηνπο πξνζδηνξίδνληαη απφ απηνδηνηθνχκελα ζψκαηα, φπσο ε GB θαη αλαθέξνληαη ζπγθεθξηκέλα ζηνλ αξηζκφ θιηλψλ θαη ζην είδνο ησλ ηκεκάησλ, ζηνλ αξηζκφ ησλ ρεηξνπξγηθψλ επεκβάζεσλ, ζηνλ αξηζκφ ζεξαπεηψλ θ.α. ηνηρεία πνπ δελ είλαη απαξαίηεην λα ζπκπεξηιακβάλνληαη ζηελ αλαθνξά, είλαη ην πνζνζηφ επηηπρεκέλσλ επεκβάζεσλ, ην πνζνζηφ επαλεηζαγσγήο, ε δηάξθεηα λνζειείαο θ.α. (Wähling/ Jochem/ Griffel 2006) Σν γεγνλφο φηη νη αλαθνξέο απηέο πξέπεη ππνρξεσηηθά λα δεκνζηνπνηνχληαη θαη λα είλαη πξνζβάζηκεο ζην θνηλφ, θαηαδεηθλχεη ηελ ζεκαζία πνπ απνδίδεηαη ζην ζηνηρείν ηεο δηαθάλεηαο ζηελ πνηφηεηα ησλ ππεξεζηψλ πγείαο. Παξφι απηά, θάπνηα αξλεηηθά ζεκεία δελ ιείπνπλ, φπσο γηα παξάδεηγκα ε χπαξμε κεζνδνινγηθψλ πξνβιεκάησλ πνπ νδεγεί ζηελ κείσζε ηνπ αξηζκνχ ησλ ππνβαιιφκελσλ αλαθνξψλ πνηφηεηαο. (Leber 2004) 6.2 Ο πόλορ ηων αζθαλιζηικών ηαμείων Σα αζθαιηζηηθά ηακεία απφ ηελ πιεπξά ηνπο αμηνπνηνχλ ηα δεδνκέλα ηεο ζπγθξηηηθήο αμηνιφγεζεο ηεο BQS θαη δεκνζηνπνηνχλ ζην Γηαδίθηπν πιήξεηο αλαθνξέο πξνθεηκέλνπ λα δηεπθνιχλνπλ ηνπο αζθαιηζκέλνπο ηνπο λα επηιέμνπλ ην θαηάιιειν λνζνθνκείν γηα ην πξφβιεκα πγείαο πνπ αληηκεησπίδνπλ. Πέξαλ απηνχ ηα αζθαιηζηηθά ηακεία δηελεξγνχλ έξεπλεο ηθαλνπνίεζεο αζζελψλ ζρεηηθά κε ηελ ζεξαπεία, ην απνηέιεζκά ηεο, ηελ νξγάλσζε ηνπ ηδξχκαηνο θαη ηελ δηάξθεηα παξακνλήο ηνπο, ηελ πξφζεζή ηνπο λα ην μαλαεπηζθεθηνχλ αλ παξαζηεί παξφκνηνο ιφγνο (ρήκα 6) (Wähling/ Jochem/ Griffel 2006) 59

60 σήμα 6: πλεηζθνξά ησλ αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ ζηελ Γηαζθάιηζε Πνηφηεηαο Αναθοπέρ Ποιόηηηαρ Έπεςνερ αζθενών Δεδομένα BQS Δεδομένα αζθαλιζηικών ηαμείων Σςλλογή, ηαξινόμηζη, πποζαπμογή κινδύνος, επεξεπγαζία, δημοζιοποίηζη Πολιηικόρ διάλογορ για ηην ανάπηςξη ηος Γεπμανικού ζςζηήμαηορ ςγείαρ Πληποθόπηζη Σςμβοςλή Διάλογορ για ηην ποιόηηηα Πηγή: Wähling/ Jochem/ Griffel 2006 Οη αλαθνξέο πνηφηεηαο απνηεινχλ θαηαγξαθέο κεηξήζηκσλ δεδνκέλσλ ησλ λνζνθνκείσλ, πνπ αθνξνχλ θπξίσο ζηελ παξνρή θξνληίδαο. Ηδηαίηεξα ελδηαθέξνλ θξίλεηαη ην γεγνλφο ηεο απνπζίαο δεδνκέλσλ απφ ην ρψξν ηεο δηνίθεζεο ηνπ λνζνθνκείνπ, πξάγκα πνπ θαίλεηαη λα απνδεηνχλ νη Γεξκαλνί αζζελείο. Οη δείθηεο πνηφηεηαο ζχκθσλα κε ην AZQ, είλαη «κεηξήζηκα κεγέζε, βάζεη ησλ νπνίσλ γίλεηαη δηαρσξηζκφο κεηαμχ θαιήο θαη θαθήο πνηφηεηαο δνκψλ, δηαδηθαζηψλ θαη/ή απνηειεζκάησλ ηεο θξνληίδαο πγείαο». Γηα θάζε δείθηε πνηφηεηαο, ππάξρεη έλα ή πεξηζζφηεξα δηαζηήκαηα ηηκψλ (ηηκέο αλαθνξάο), πνπ επεξεάδνληαη απφ πρ. ην κίγκα ησλ πεξηζηαηηθψλ, ηελ βαξχηεηα ηεο λφζνπ, δνκηθά ραξαθηεξηζηηθά ηνπ λνζνθνκείνπ θ.α. ηελ πεξίπησζε πνπ νη παξάγνληεο απηνί κπνξνχλ λα εμνκαιπλζνχλ, αξθεί έλα κφλν δηάζηεκα αλαθνξάο (AZQ). 6.3 Αναθοπέρ ποιόηηηαρ και αζθάλεια αζθενών χκθσλα κε ην αλψηαην επηζηεκνληθφ ζπκβνχιην ηεο Γεξκαλίαο γηα ηελ πγεία, γηα λα ππάξρεη θαζαξφ φθεινο ζηηο δηαδηθαζίεο θξνληίδαο πγείαο, ζα πξέπεη αλα δνζεί 60

61 ηδηαίηεξε ζεκαζία ζηελ αζθάιεηα ησλ αζζελψλ (Sachverständigenrat 2007 (Drösler/Cools/Köpfer/ Stausberg 2007) Έηζη, εθηφο απφ ηνπο βαζηθνχο δείθηεο πνηφηεηαο, άξρηζαλ λα εηζάγνληαη ζηηο αλαθνξέο πνηφηεηαο θαη δείθηεο αζθάιεηαο αζζελψλ (PSI-Patient Safety Indicators). Οη δείθηεο απηνί, ρξεζηκνπνηήζεθαλ γηα πξψηε θνξά ζην ακεξηθαληθφ ζχζηεκα πγείαο ην 2003 θαη αλαπηχρζεθαλ απφ ηελ Τπεξεζία γηα ηελ Έξεπλα θαη ηελ Πνηφηεηα ζηελ Φξνληίδα Τγείαο (AHRQ- Agency for Healthcare Research and Quality) ζε ζπλεξγαζία κε ηα Παλεπηζηήκηα ηνπ San Francisco θαη ηνπ Stanford (Zahn/ Miller 2003). Ζ ρξήζε ηνπο απνδείρζεθε εμαηξεηηθά επσθειήο σο πξνο ηελ αμηνιφγεζε ηεο πνηφηεηαο ηεο ηαηξηθήο θξνληίδαο θαη έρεη επεθηαζεί ζήκεξα ζε πνιπάξηζκα λνζνθνκεία ζηηο Ζ.Π.Α (Remus/ Fraser 2004). H AHRQ δίλεη γηα θάζε δείθηε κία ηηκή αλαθνξάο, ε νπνία ζπγθξίλεηαη κε ηελ πξαγκαηηθή ηηκή ηνπ δείθηε θαη έηζη πξνθχπηνπλ ηα λνζνθνκεία κε ηηο θαιχηεξεο επηδφζεηο, θαζψο θαη απηά κε ηηο ρεηξφηεξεο (Zahn/ Miller 2003). Ζ θαηαιιειφηεηα απηνχ ηνπ ζπλφινπ δεηθηψλ, θξίζεθε ζε κία γεξκαληθή κειέηε απφ ην AZQ, κε ζθνπφ ηελ εμέηαζε ηνπ ελδερνκέλνπ εηζαγσγήο ηνπο θαη ζηα γεξκαληθά λνζνθνκεία. Σν Κέληξν έζεζε κηα ζεηξά θξηηεξίσλ θαηαιιειφηεηαο ησλ ακεξηθαληθψλ PSI θαη θαηέιεμε ζην ζπκπέξαζκα φηη κπνξνχλ λα ρξεζηκνπνηεζνχλ κε αζθάιεηα θαη ζηα γεξκαληθά λνζνθνκεία. Δθείλν πνπ δηαθέξεη είλαη νη ηηκέο αλαθνξάο κεηαμχ ηνπ ακεξηθαληθνχ θαη ηνπ γεξκαληθνχ παξαδείγκαηνο. (Drösler/Cools/Köpfer/ Stausberg 2007) πλνιηθά ζηε Γεξκαλία ρξεζηκνπνηνχληαη 23 δείθηεο αζθάιεηαο αζζελψλ. Έλα δείγκα απηψλ θαίλεηαη ζηνλ πίλαθα πνπ αθνινπζεί: Πίνακαρ 4: PSI ( Σξίηε αλαζεψξεζε ηεο Version 2.1, 2005) Απιθμόρ PSI 1 Πεπιγπαθή Δπηπινθέο θαηά ηελ αλαηζζεζία PSI 2 Πεξηπηψζεηο ζαλάησλ αλά DRG κε ρακειή ζλεηφηεηα PSI 3 Έιθε θαηαθιίζεσλ PSI 4 Πεξηπηψζεηο ζαλάησλ ζε εηδηθέο ζπλζήθεο θξνληίδαο PSI 5 PSI 6 Ξέλα ζψκαηα πνπ μεράζηεθαλ εζσηεξηθά θαηά ηελ δηάξθεηα επεκβάζεσλ Ηαηξνγελήο πλεπκνζψξαθαο 61

62 PSI 7 Λνηκψμεηο απνξξένπζεο απφ ηαηξηθνχο ρεηξηζκνχο PSI 8 Μεηεγρεηξεηηθφ θάηαγκα απρέλνο κεξηαίνπ νζηνχ PSI 9 Μεηεγρεηξεηηθή αηκνξξαγία PSI 10 Μεηεγρεηξεηηθή θπζηνινγηθή ή Πηγή: AHRQ Software Documentation 2003 κεηαβνιηθή ππνηξνπή ην κέιινλ άηππεο κνξθέο θξνληίδαο πγείαο, φπσο ε Οινθιεξσκέλε Φξνληίδα, ζα εηζαρζνχλ ζην ζχζηεκα πγείαο ηεο Γεξκαλίαο, κε θχξηα έκθαζε ζηηο πνηνηηθέο πηπρέο ησλ πξνζθεξφκελσλ ππεξεζηψλ πγείαο. ην κειινληηθφ αληαγσληζηηθφ πεξηβάιινλ πγείαο, κφλν νη παξνρείο ππεξεζηψλ πγείαο, πνπ ζα πξνζθέξνπλ άςνγε πνηφηεηα ζε ρακειέο ηηκέο ζα είλαη επηηπρεκέλνη (Vogt 2001). 6.4 Γομή και πεπιεσόμενο ηων αναθοπών ποιόηηηαρ ην ζεκείν απηφ θξίλεηαη ζθφπηκν λα γίλεη κία πεξηγξαθή ησλ δεδνκέλσλ πνπ εκθαλίδνληαη ζηηο αλαθνξέο πνηφηεηαο ησλ λνζνθνκείσλ. Ζ πεξηγξαθή ζα βαζηζηεί ζην πξφηππν ηεο KTQ, θαζψο είλαη ην επξέσο ρξεζηκνπνηνχκελν. Βέβαηα ε δνκή ππαγνξεχεηαη, φπσο ήδε έρεη αλαθεξζεί, απφ ηελ πκθσλία ηεο Οκνζπνλδηαθήο Κνηλήο Δπηηξνπήο βάζεη ηεο 137 Abs 1 Satz 3 no 6, SGB V, ζρεηηθά κε ην πεξηερφκελν θαη ηελ έθηαζε ησλ δνκεκέλσλ αλαθνξψλ πνηφηεηαο, ησλ ππφ ηελ 108 SGB V αδεηνδνηεκέλσλ λνζνθνκείσλ ( ). Θα ρξεζηκνπνηεζνχλ ελδεηθηηθά ηα δεδνκέλα ηνπ λνζνθνκείνπ Albertinen, ζην Ακβνχξγν Βαζικό μέπορ Αξρηθά ππάξρεη έλα βαζηθφ ηκήκα ηεο αλαθνξάο ζην νπνίν αλαγξάθνληαη ηα ζηνηρεία ηνπ λνζνθνκείνπ (φλνκα, δηεχζπλζε, αξηζκφο κεηξψνπ, αξηζκφο πηζηνπνηεηηθνχ πνηφηεηαο, φλνκα δηαπηζηεπκέλεο ππεξεζίαο ηεο KTQ πνπ πξαγκαηνπνίεζε ηνλ έιεγρν θ.α): 62

63 Πίνακαρ 5: Γεληθά ζηνηρεία λνζνθνκείνπ Όνομα νοζοκομείος Γιεύθςνζη Albertinen Krankenhaus Suntelstr. 11a, Hamburg Απιθμόρ μηηπώος Απιθμόρ πιζηοποιηηικού ποιόηηηαρ Όνομα διαπιζηεςμένηρ ςπηπεζίαρ ηηρ KTQ πος ππαγμαηοποίηζε ηον έλεγσο K Green&Idex Zertifizierung GmbH Ημεπομηνία ελέγσος Γιάπκεια Ιζσύορ Πηγή: KTQ-Qualitatsbericht 2007/ Albertinen Krankenhaus ην βαζηθφ κέξνο πεξηιακβάλνληαη θαη κηα ζεηξά απφ άιια δεδνκέλα φπσο Α) ε γεληθή δνκή θαη ηα ζηνηρεία απφδνζεο ηνπ λνζνθνκείνπ, Β) ε δνκή ησλ εμεηδηθεπκέλσλ ηκεκάησλ ηνπ λνζνθνκείνπ, C) ηα ζηνηρεία δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο ηφζν βάζεη ηνπ νκνζπνλδηαθνχ λφκνπ 137 SGB, φζν θαη βάζεη ηνπ λφκνπ ηνπ θξαηηδίνπ 112 SGB θαη ηα δεδνκέλα απφ ην πξφγξακκα δηαρείξηζεο αζζέλεηαο. Δλδεηθηηθά ηα ηκήκαηα Α,Β θαη C, παξνπζηάδνληαη πεξηιεπηηθά ζηνλ παξαθάησ πίλαθα: (ζηελ ηξίηε ζηήιε κε ππνγξάκκηζε δειψλεηαη ε χπαξμε) Πίνακαρ 6: Πεξηγξαθή δεδνκέλσλ απφδνζεο λνζνθνκείνπ Albertinen (γηα ην έηνο 2005) Καηηγοπία/Κπιηήπιο Δπώηηζη Απάνηηζη Α Α 1.4 Όπαξμε ή πξφβιεςε χπαξμεο ςπρηαηξηθνχ ηκήκαηνο; Πξφθεηηαη γηα παλεπηζηεκηαθφ λνζνθνκείν; φρη λαη Α Όπαξμε εηδηθψλ θέληξσλ κέζα ζην λνζνθνκείν φπσο: Κέληξν Απνθαηάζηαζεο Κιηληθή Ζκέξαο Φξνληίδα Ζιηθησκέλσλ Μνλάδα Αηκνδηάιπζεο Φπρηαηξηθέο εγθαηαζηάζεηο Ηαηξεία ηδησηηθά Α Τπάξρεη ζην λνζνθνκείν ζαο: ρνιή γηα λνζειεπηέο ρνιείν γηα άξξσζηα παηδηά 63

64 Α 1.5 Αξηζκφο θιηλψλ 668 ρνιείν γηα αξξψζηνπο Α 1.6 πλνιηθφο αξηζκφο αζζελψλ ην πεξαζκέλν έηνο εζσηεξηθνί αζζελείο εμσηεξηθνί αζζελείο (Απφ απηνχο 6174 κε ηδησηηθή αζθάιηζε) Α 1.8 Δμεηδηθεπκέλα ηκήκαηα 15 (Πεξηγξαθή ζηνλ πίλαθα 6.1) Α 1.7 Οη θπξηφηεξεο 30 δηαγλσζηηθέο θαηεγνξίεο (DRGs) Πεξηγξαθή ζηνλ πίλαθα 6.2 Α Γηαζέζηκνο Ηαηξνηερλνινγηθφο εμνπιηζκφο CT MRI Αηκνδπλακηθφ εξγαζηήξην πηλζεξνγξάθνο PET ΖΔΓξάθνο Αγγεηνγξαθία Δξγαζηήξην κειέηεο χπλνπ Τπεξερνγξαθία Δξγαζηήξην αθηίλσλ Röntgen Δμνπιηζκφο βξνγρνζθφπεζεο/ελδνζθφπεζεο Μηθξνβηνινγηθφ εξγαζηήξην Α Γηαζέζηκεο ζεξαπεπηηθέο κέζνδνη Α Πνηεο άιιεο ζεξαπεπηηθέο δπλαηφηεηεο ππάξρνπλ; Φπζηθνζεξαπεία Λνπηξνζεξαπεία Αηκνδηάιπζε Λνγνζεξαπεία Δξγνζεξαπεία Θεξαπεία Πφλνπ Φπρνζεξαπεία (νκαδηθή θαη πξνζσπηθή) Θξνκβφιπζε Αθηηλνζεξαπεία ηνκαηνζεξαπεία ρνιείν εθπαίδεπζεο δηαβεηηθψλ Δγθαηαζηάζεηο παξνρήο καθξνρξφληαο θξνληίδαο Καη νίθνλ θξνληίδα Μαζήκαηα πξνεηνηκαζίαο ηνθεηνχ Γπλαηφηεηα ηνθεηνχ ζην ζπίηη κε 64

65 παξαθνινχζεζε απφ πξνζσπηθφ ηνπ λνζνθνκείνπ πκβνπιεπηηθφ θέληξν γηα λένπο γνλείο πκβνπιεπηηθή θξνληίδαο απφ ηειεθψλνπ Ξελψλαο γηα βαξέσο πάζρνληεο Φξνληίδα κεηέξαο-παηδηνχ Β 1 Γεξηαηξηθφ ηκήκα Β 1.5 Οη 30 θπξηφηεξεο δηαγλσζηηθέο θαηεγνξίεο γηα απηφ ην ηκήκα Β1.6 Οη 10 θπξηφηεξεο δηαγλσζηηθέο θαηεγνξίεο Πεξηγξαθή ζηνλ πίλαθα 6.3 Β 1.1 Καξδηνινγηθή θιηληθή Πιήξεο πεξηγξαθή ηνπ ηκήκαηνο (θιίλεο, ζεξαπείεο, επεκβάζεηο) Β 2.1 Αξηζκφο επεκβάζεσλ πνπ δε ρξήδνπλ λνζειείαο ζην λνζνθνκείν (Ambulante Operationen) 2876 B 2.4 Καηάζηαζε πξνζφλησλ ηαηξψλ αλά ηκήκα Πεξηγξαθή ζηνλ πίλαθα 6.4 C Γηαζθάιηζε Πνηφηεηαο C 1 Δμσηεξηθή Γηαζθάιηζε Πνηφηεηαο, βάζεη 137 SGB V C 3 Δμσηεξηθή Γηαζθάιηζε Πνηφηεηαο, βάζεη θξαηηδηαθψλ θαλφλσλ ( 112 SGB V) Πεξηγξαθή ησλ ηκεκάησλ θαη ηεο ζπκκεηνρήο ηνπο ζηνλ πίλαθα 6.5 χκθσλα κε ην θάζκα ππεξεζηψλ πνπ πξνζθέξεη ιακβάλεη κέξνο ζε κέηξα Γ.Π γηα ηνπο ηνκείο: Αλαηζζεζηνινγηθφ, ΑΔΔ θαη Έιθε θαηαθιίζεσλ C 4 Μέηξα Γ.Π ζε πξνγξάκκαηα δηαρείξηζεο αζζέλεηαο χκθσλα κε ην θάζκα ππεξεζηψλ πνπ πξνζθέξεη ιακβάλεη κέξνο ζε πξνγξάκκαηα δηαρείξηζεο αζζέλεηαο γηα ηα λενπιάζκαηα ηνπ καζηνχ Πηγή: KTQ-Qualitatsbericht 2007/ Albertinen Krankenhaus 65

66 Πίνακαρ 6.1: Πεξηγξαθή ησλ εμεηδηθεπκέλσλ ηκεκάησλ Όνομα Απιθμόρ κλινών Απιθμόρ Κύπιο Πολςκλινική Γιαθεζιμόηηηα ημήμαηορ νοζηλεςθένηων ημήμα 12 ; για σώπων για αζθενών (ναι/όσι) εξωηεπικούρ ςποδοσή αζθενείρ; επειγοςζών (ναι/όσι) πεπιπηώζεων; (ναι/όσι) Γεξηαηξηθ ή Κιηληθή Ζκέξαο Καξδηνινγ ηθή Γαζηξεληε ξνινγηθή Γεληθή Υεηξνπξγη θή Καξδηνρεη ξνπξγηθή Οπξνινγηθ ή Γπλαηθνιν γηθή- Μαηεπηηθή Οξζνπαηδη θή Νεπξνινγη θή Νεπξνινγη θή γηα αζζελείο κε ΑΔΔ φρη φρη λαη φρη φρη λαη φρη φρη λαη φρη φρη λαη φρη φρη λαη φρη φρη λαη φρη φρη λαη φρη φρη λαη φρη φρη λαη φρη φρη - φρη φρη Γεληθή λαη φρη φρη 12 Αλαθέξεηαη ζε ηκήκαηα πνπ έρνπλ θιίλεο θαη δελ παξέρνπλ ππνζηεξηθηηθέο ππεξεζίεο. 13 ΑΔΔ: Αγγεηαθφ Δγθεθαιηθφ Δπεηζφδην 66

67 Φπρηαηξηθ ή Γεληθή Κιηληθή Ζκέξαο Αθηηλνινγη θφ ηκήκα Αλαηζζεζη νινγηθφ ηκήκα λαη φρη φρη - φρη φρη - φρη φρη Πηγή: KTQ-Qualitatsbericht 2007/ Albertinen Krankenhaus Πίνακαρ 6.2: Πεξηγξαθή ησλ θπξηφηεξσλ 30 Γηαγλσζηηθψλ Καηεγνξηψλ ηνπ λνζνθνκείνπ γηα ην έηνο 2005 (γηα ιφγνπο ζπληνκίαο παξαηίζεληαη νη 10 πξψηεο): ειπά Καηάηαξηρ Κωδικόρ DRG Πεπιγπαθή Απιθμόρ πεπιπηώζεων 1 P67 Φξνληίδα λενγλνχ γηα αχμεζε βάξνπο άλσ ησλ 2500g, ρσξίο κεραληθή ππνζηήξημε αλαπλνήο άλσ ησλ 95 σξψλ O60 Φπζηνινγηθφο ηνθεηφο F49 Γηαγλσζηηθή δηεξεχλεζε θαξδηαθνχ εκθξάγκαηνο κε θαζεηεξηαζκφ 4 O01 Σνθεηφο κε Καηζαξηθή Σνκή 5 F62 Καξδηαθή αλεπέξθεηα, θαξδηαθή θάκςε B70 ΑΔΔ F71 Διαθξά ή κέηξηα θαξδηαθή αξξπζκία ή δηαηαξαρέο ειεθηξηθνχ ζπζηήκαηνο ηνπ θαξδηαθνχ κπφο F57 Γηάλνημε θαξδηαθψλ

68 αγγείσλ κε εηζαγσγή θαζεηήξα ζε ζχλζεηε επέκβαζε 9 L20 Δπεκβάζεηο κε δηνπξεζξηθή πξφζβαζε, εθηφο απηψλ πνπ πεξηιακβάλνπλ αθαίξεζε ηνπ πξνζηάηε 10 F32 Δπεκβάζεηο ζηα θαξδηαθά αγγεία κε πξνζάξηεζε bypass, ρσξίο δηαγλσζηηθή δηεξεχλεζε κε θαζεηεξηαζκφ θαη πνιχπινθεο δηαδηθαζίεο Πηγή: KTQ-Qualitatsbericht 2007/ Albertinen Krankenhaus Πίνακαρ 6.3: Πεξηγξαθή ησλ 10 θπξηφηεξσλ δηαγλσζηηθψλ θαηεγνξηψλ ζην ηκήκα Γεξηαηξηθήο Καηάηαξη ICD-10 Απιθμόρ πεπιπηώζεων Πεπιγπαθή 1 I Δγθεθαιηθφ έκθξαθην 2 S Κάηαγκα θεθαιήο κεξηαίνπ 3 I Καξδηαθή αλεπάξθεηα 4 S32 75 Κάηαγκα ηζρίνπ ή ιεθάλεο 5 J18 57 Πλεπκνληθή ινίκσμε αγλψζηνπ αηηίαο 6 M16 39 Υξφληα πάζεζε απφ θζνξά ηεο άξζξσζεο ηνπ ηζρίνπ 7 J44 39 Υξφληεο παζήζεηο πλεπκφλσλ κε 68

69 απμεκέλε αλαπλεπζηηθή αληίζηαζε 8 S42 39 Κάηαγκα σκνπιάηεο ή βξαρηνλίνπ νζηνχ 9 G81 37 Πιήξεο/Αηειήο εκηπάξεζε 10 M80 36 Οζηενπφξσζε κε παζνινγηθά θαηάγκαηα Πηγή: KTQ-Qualitatsbericht 2007/ Albertinen Krankenhaus Πίνακαρ 6.4: Καηάζηαζε πξνζφλησλ ηαηξψλ αλά ηκήκα Σμήμα ύνολο ύνολο ύνολο ειδικεςμένων απαζσολούμενων ειδικεςόμενων ιαηπών ιαηπών ζηο ημήμα ιαηπών Γεξηαηξηθή Καξδηνινγηθή Γαζηξνεληεξνινγηθή Γεληθή Υεηξνπξγηθή Καξδηνρεηξνπξγηθή Οπξνινγηθή Οξζνπαηδηθή Γπλαηθνινγηθή- Μαηεπηηθή Νεπξνινγηθή Γεληθή Φπρηαηξηθή Αθηηλνινγία Αλαηζζεζηνινγία ύνολο Πηγή: KTQ-Qualitatsbericht 2007/ Albertinen Krankenhaus 69

70 Νοζοκομείο Ομοζπονδιακ όρ μέζορ όπορ Πίνακαρ 6.5: Πεξηγξαθή ηεο ζπκκεηνρήο ησλ δηαθφξσλ ηκεκάησλ (ππφ ηελ έλλνηα ζεξαπεπηηθψλ θαη δηαγλσζηηθψλ πξάμεσλ) ηνπ λνζνθνκείνπ ζηηο δηαδηθαζίεο εμσηεξηθήο δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο Ιαηπική ππάξη Ππάξη ςμμεηοσή Ποζοζηό καηαγπαθήρ επιηελούμενη ζηην δεδομένων από ηο Δξωηεπική νοζοκομείο; Γ.Π 1 Υεηξνπξγηθή ανξηηθήο βαιβίδαο Ναη Ναη 100,0 103,7 2 Υνινθπζηεθηνκή Ναη Ναη 99,6 99,6 3 Γπλαηθνινγηθέο επεκβάζεηο 4 Δκθχηεπζε θαξδηαθνχ βεκαηνδφηε 5 Αιιαγή θαξδηαθνχ βεκαηνδφηε 6 Έιεγρνο θαξδηαθνχ βεκαηνδφηε Ναη Ναη 100,0 97,0 Ναη Ναη 100,0 97,6 Ναη Ναη 100,0 100,4 Ναη Ναη 68,8 83,2 7 Μεηακφζρεπζε θαξδηάο ρη ρη - 98,1 8 Καηάγκαηα κεξηαίνπ (άξζξσζε) 9 Αιιαγή ηερλεηήο άξζξσζεο ηζρίνπ Ναη Ναη 100,0 99,1 Ναη Ναη 88,2 96,2 10 Αλαδηάπιαζε θαξσηίδαο Ναη Ναη 95,0 97,3 11 Οιηθή ελδνπξφζεζε γφλαηνο 12 Αιιαγή νιηθήο ελδνπξφζεζεο γφλαηνο 13 Υεηξνπξγηθή ζηεθαληαίσλ θαη θαη ανξηήο 14 ηεθαληνγξαθία/γηαδεξκη θή ζηεθαληνγξαθία 15 Υεηξνπξγηθή ζηεθαληαίσλ αγγείσλ Ναη Ναη 99,2 - Ναη Ναη 100,0 98,7 Ναη Ναη 100,0 103,7 Ναη Ναη 100,0 100,9 Ναη Ναη 100,0 103,7 16 Υεηξνπξγηθή καζηνχ Ναη Ναη 100,0 96,0 70

71 17 Πεξηγελλεηηθή ηαηξηθή Ναη Ναη 99,8 - ύνολο 99,6 97,8 Πηγή: KTQ-Qualitatsbericht 2007/ Albertinen Krankenhaus ςζηημικό μέπορ Μεηά ηελ πεξηγξαθή ηνπ βαζηθνχ κέξνπο αθνινπζεί ην ζπζηεκηθφ κέξνο, ην νπνίν αλαθέξεηαη ζηελ πνιηηηθή πνηφηεηαο ηνπ λνζνθνκείνπ θαη ζην ζχζηεκα εζσηεξηθνχ management πνηφηεηαο πνπ ρξεζηκνπνηείηαη. Τπφ ην θξηηήξην D, πεξηγξάθνληαη νη ζηξαηεγηθνί θαη ιεηηνπξγηθνί ζηφρνη πνπ ζέηεη ην λνζνθνκείν. Με δεδνκέλν φηη πξφθεηηαη γηα έλα λνζνθνκείν ην νπνίν έιθεη ηελ θαηαγσγή ηνπ απφ ζξεζθεπηηθφ ίδξπκα, έρεη έληνλα ηνληζκέλν ηνλ ζηφρν ηεο ππεξεζίαο πξνο ηνλ άλζξσπν (δηαθνλεία) θαη έηζη, ν θχξηνο ζηφρνο ηνπ, είλαη λα πξνζθέξεη βνήζεηα ζε αλζξψπνπο θαη φρη ζε «πεξηζηαηηθά». Ο ζηφρνο απηφο, αλ θαη θπξίαξρνο, δελ έξρεηαη ζε αληίζεζε κε νηθνλνκηθά θξηηήξηα θαη θξηηήξηα πνηφηεηαο, φπσο αλαθέξεηαη ζηελ αλαθνξά πνηφηεηαο. Έηζη επηκέξνπο ζηφρνη ηνπ λνζνθνκείνπ νξίδνληαη νη θάησζη: 1. Παξνρή ηαηξηθήο θξνληίδαο πςεινχ επηζηεκνληθνχ επηπέδνπ 2. Οινθιεξσκέλε θξνληίδα κε επίθεληξν ηνλ αζζελή 3. πλερήο αλάπηπμε δηαδηθαζηψλ πνηφηεηαο βάζεη δηαθαλψλ ζηνηρείσλ 4. Γηαζθάιηζε ηεο κειινληηθήο ζέζεο ηνπ λνζνθνκείνπ κέζσ ηεο πνηφηεηαο θαη ηεο απνδνηηθφηεηαο 5. Απνδνηηθή ρξήζε φισλ ησλ δηαζέζηκσλ πφξσλ 6. Πξνζαλαηνιηζκφο ζην ζχλνιν ηνπ νξγαληζκνχ Τπφ ην θξηηήξην D, πεξηγξάθεηαη ην εζσηεξηθφ management πνηφηεηαο θαη δίδεηαη έλα νξγαλφγξακκα πνπ αθνξά ζηα δηάθνξα επίπεδα δηνίθεζεο πνηφηεηαο ηνπ λνζνθνκείνπ. 71

72 σήμα 7: Management πνηφηεηαο ζην λνζνθνκείν Albertinen Vorstand: Γηνηθεηηθφ πκβνχιην Leiter QM Albertinen Gruppe: Γηεπζπληήο Quality Manager Gruppenebene: Δπίπεδν νκίινπ Einrichtungsebene: Δπίπεδν νξγαληζκνχ (λνζνθνκείνπ) Abteilungleitung: Γηεχζπλζε ηκήκαηνο Albertinen-Krankenhaus: Ννζνθνκείν Albertinen Albertinen-Haus: Ξελψλαο γηα ειηθησκέλνπο Feierabendhaus:Δγθαηαζηάζεηο γηα εθδειψζεηο Wohnpark: πγθξφηεκα Καηνηθηψλ QB (Qualitätsbeaufragte): Τπάιιεινη επηθνξηηζκέλνη γηα ηελ πνηφηεηα Bereich Krankenhaus: Σνκέαο λνζνθνκείνπ Bereich Altenhilfe: Σνκέαο μελψλα ειηθησκέλσλ Πηγή: KTQ-Qualitatsbericht 2007/ Albertinen Krankenhaus 6.5 ςμπεπάζμαηα-κπιηική πκπεξαζκαηηθά, νη αλαθνξέο πνηφηεηαο απνηεινχλ ιεπηνκεξέζηαηεο πεξηγξαθέο ηνπ λνζνθνκεηαθνχ πεξηβάιινληνο θαη ηεο θξνληίδαο πγείαο πνπ παξέρεηαη κέζα ζε απηφ, αθνινπζψληαο πξφηππα πνηνηηθνχ management. Σν ηκήκα ηεο λνζνθνκεηαθήο ιεηηνπξγίαο πνπ δελ ηνλίδεηαη ηδηαίηεξα, είλαη ε δηνηθεηηθή ππεξεζία γηα ηελ νπνία δελ δίδνληαη ζηνηρεία. εκαζία δίλεηαη πεξηζζφηεξν ζην θιηληθφ ζηνηρείν, αθνχ βάζεη απηνχ ζεσξείηαη φηη νη αζζελείο θαη ηα αζθαιηζηηθά ηακεία πξέπεη λα θάλνπλ ηηο επηινγέο ηνπο (νη πξψηνη γηα ηελ ζεξαπεία ηνπο θαη ηα δεχηεξα γηα ηελ ζχλαςε ζπκθσληψλ). ηελ πξάμε φκσο νη αζζελείο δελ παίξλνπλ απάληεζε ζρεηηθά κε ην εξψηεκα πνηo είλαη ην θαιχηεξν λνζνθνκείν γηα ηελ ζεξαπεία 72

73 ηνπο. Απηφ νθείιεηαη ζην γεγνλφο φηη νη αλαθνξέο πνηφηεηαο, έρνπλ ηελ κνξθή εθζέζεσλ ζηηο νπνίεο πεξηγξάθνληαη αλαιπηηθά νη θχξηνη θιηληθνί δείθηεο γηα ην ζχλνιν ησλ θιηληθψλ ηνπ λνζνθνκείνπ θαη γηα θάζε ηκήκα μερσξηζηά, ρσξίο φκσο λα γίλεηαη αλαθνξά ζηα απνηειέζκαηα ηεο θξνληίδαο. Σν γεγνλφο απηφ νθείιεηαη ζε δχν κεζνδνινγηθνχο πεξηνξηζκνχο, νη νπνίνη δελ έρνπλ αθφκα εμαιεηθζεί. Απφ ηελ κία πιεπξά, ην απνηέιεζκα ηεο ζεξαπείαο είλαη φιν θαη πην δχζθνιν λα αλαγλσξηζηεί, θαζψο ε δηάξθεηα λνζειείαο απαηηείηαη λα κηθξαίλεη θαη ζπλήζσο ηα απνηειέζκαηα θαίλνληαη κεηά ηελ έμνδν ηνπ αζζελνχο. Απφ ηελ άιιε πιεπξά, γηα λα ππνινγηζηνχλ ηα απνηειέζκαηα ηεο ζεξαπείαο θαη λα είλαη ζπγθξίζηκα κε απνηειέζκαηα άιισλ λνζνθνκείσλ, ρξεηάδεηαη λα γίλεη πξνζαξκνγή θηλδχλνπ. Απηφ φκσο δελ κπνξεί λα γίλεη μεθηλψληαο απφ έλα θαη κφλν λνζνθνκείν. Οη πεξηνξηζκνί απηνί νδεγνχλ ζην ζπκπέξαζκα, φηη νη αλαθνξέο πνηφηεηαο βνήζεζαλ κελ ζην λα αλνηρηεί ν δξφκνο πξνο ηελ δηαθάλεηα, δελ έδσζαλ δε πιήξε απάληεζε ζηα εξσηήκαηα ησλ αζζελψλ (Leber 2004). Αλακέλεηαη ζε θάζε πεξίπησζε ε εμέιημή ηνπο ζε πεξηζζφηεξν εχρξεζηα εξγαιεία πιεξνθφξεζεο γηα ηνλ αζζελή. 73

74 7. ΠΡΟΣΑΔΙ ΔΦΑΡΜΟΓΗ ΣΟΝ ΔΛΛΗΝΙΚΟ ΝΟΟΚΟΜΔΙΑΚΟ ΣΟΜΔΑ 7.1 Γιοίκηζη ποιόηηηαρ ζηα ελληνικά νοζοκομεία Μεηά ηελ πεξηγξαθή ηνπ ζπζηήκαηνο δηνίθεζεο πνηφηεηαο ζηα λνζνθνκεία ηεο Γεξκαλίαο, γίλεηαη αληηιεπηφ φηη ε έλλνηα ηεο δηνίθεζεο πνηφηεηαο ζην γεξκαληθφ παξάδεηγκα, απέρεη αξθεηά απφ ηελ ειιεληθή δηνηθεηηθή λνζνθνκεηαθή θνπιηνχξα. Σα κεγάια ειιείκκαηα ζε ζεζκηθφ θαηαξράο επίπεδν, ζπλεγνξνχλ ππέξ ηεο άπνςεο φηη δηνίθεζε πνηφηεηαο ζηνλ ειιεληθφ λνζνθνκεηαθφ ρψξν δελ ππάξρεη, ή ζηηο πεξηπηψζεηο πνπ εκθαλίδνληαη θάπνηα δείγκαηα (θπξίσο ζηνλ δεκφζην ηνκέα), απηά είλαη απνζπαζκαηηθά θαη εζεινληηθνχ ηχπνπ, κε ζηεξηδφκελα ζε ζηηβαξέο λνκνζεηηθέο πξσηνβνπιίεο. ε ιεηηνπξγηθφ επίπεδν, ε έλδεηα είλαη αθφκα κεγαιχηεξε, θαζψο ζηηο πεξηζζφηεξεο ησλ πεξηπηψζεσλ δελ ππάξρεη θακία εθαξκνγή εξγαιείσλ πνηφηεηαο, ή αλ ππάξρεη, εθαξκφδεηαη απφ εηδηθνχο επηζηήκνλεο ηεο δηνίθεζεο, πνπ είλαη κελ πξφζπκνη λα ζπκβάινπλ ζηελ αιιαγή ηεο δηνηθεηηθήο ιεηηνπξγίαο θαη ηεο ιεηηνπξγίαο ησλ δηαδηθαζηψλ θξνληίδαο πγείαο, αιιά απνηεινχλ εμαηξεηηθέο πεξηπηψζεηο, πνπ σο κνλάδεο ή έζησ σο νιηγνκειείο νκάδεο, είλαη δχζθνιν λα εθαξκφζνπλ έλα ζπλνιηθφ ζχζηεκα δηαρείξηζεο πνηφηεηαο ζε έλα λνζνθνκείν. Σν γεγνλφο απηφ θαηαδεηθλχεη θαη ηελ δπζθνιία εθαξκνγήο ελφο εληαίνπ ζπζηήκαηνο management πνηφηεηαο ζε φια ηα ειιεληθά λνζνθνκεία. ην πιαίζην απηφ θαη έρνληαο ππφςε ηηο λνκνζεηηθέο πξνζπάζεηεο θαη ηηο αληίζηνηρεο κεηαξξπζκίζεηο πνπ αθνινχζεζαλ ζηνλ λνζνθνκεηαθφ ηνκέα ηεο Γεξκαλίαο, αλαθνξηθά κε ην ζέκα ηεο δηνίθεζεο πνηφηεηαο, κπνξνχκε λα επηζεκάλνπκε ζπγθεθξηκέλα ζεζκηθά ειιείκκαηα θαη ιεηηνπξγηθά θελά ζην ρψξν ησλ λνζνθνκείσλ ζηελ Διιάδα θαη λα πξνηείλνπκε κέηξα αληηκεηψπηζεο ηεο πξνβιεκαηηθήο απηήο θαηάζηαζεο, ιακβάλνληαο ππφςε ηηο ηδηαηηεξφηεηεο ηνπ ειιεληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο, ην νπνίν έρεη ππνζηεί πιεζψξα αιιαγψλ, ζηελ πιεηνςεθία ηνπο άζηνρσλ θαη απνζπαζκαηηθψλ. Μηα κεηαξξπζκηζηηθή πξφηαζε ζρεηηθά κε ηελ εηζαγσγή εξγαιείσλ management πνηφηεηαο, ζα πξέπεη λα ζπκπνξεχεηαη κε ην πξφηππν ηεο ειιεληθήο θνηλσλίαο, ε νπνία δελ απνδέρεηαη, ιφγνπ ράξε, εχθνια ηηο θνξπνξαηηζηηθνχ ηχπνπ δνκέο, φπσο ε γεξκαληθή θνηλσλία θαη είλαη ιίγν πην ζπληεξεηηθή θαη πξνζαλαηνιηζκέλε ζε ηεξαξρηθνχ ηχπνπ νξγαλψζεηο. Παξ νι απηά, ππάξρνπλ ιχζεηο αξθεί λα ππάξρεη ζέιεζε, ηφζν πνιηηηθή φζν θαη θνηλσληθή. 74

75 ην ζεκείν απηφ είλαη ζθφπηκν λα γίλεη κηα αλαθνξά ζε κία ζηνηρεηψδε ζπληζηψζα ηνπ management πνηφηεηαο: ηελ χπαξμε πηζηνπνηεκέλσλ λνζνθνκείσλ ζηελ Διιάδα θαη ην δήηεκα ηνπ θνξέα πνπ ηελ δηελεξγεί. ε πιήξε αληίζεζε κε ηελ Γεξκαλία, φπνπ ππάξρεη ε επξέσο απνδεθηή (αλ θαη απηνδηνηθνχκελε νξγάλσζε) KTQ, ε νπνία αλαιακβάλεη ηελ δηαδηθαζία ηεο πηζηνπνίεζεο, δελ ππάξρεη αληίζηνηρνο θνξέαο ζηελ Διιάδα, νχηε κε ηελ κνξθή ΝΠΓΓ. Σα λνζνθνκεία πηζηνπνηνχληαη απφ ηνλ ΔΛΟΣ, ν νπνίνο είλαη αξκφδηνο γηα φιεο ηηο επηρεηξήζεηο, δεκφζηεο θαη ηδησηηθέο, κε φ,ηη απηφ ζπλεπάγεηαη. Σα πηζηνπνηεκέλα λνζνθνκεία είλαη ειάρηζηα. Σν Χλάζεην Καξδηνρεηξνπξγηθφ Κέληξν, είλαη ην πξψην θαη κνλαδηθφ απφ ηα ειιεληθά λνζνθνκεία πνπ πηζηνπνηήζεθε ζην ζχλνιφ ηνπ ην 2004 θαηά ISO 9001:2000, γηα ηελ παξνρή ππεξεζηψλ πγείαο ζηνλ ηνκέα ηεο θαξδηνρεηξνπξγηθήο ζε ελήιηθεο θαη παηδηά. (Κνηλσθειέο Ίδξπκα «Αιέμαλδξνο Χλάζεο»). Αθνινχζεζε ην Γεληθφ Ννζνθνκείν «Ο Δπαγγειηζκφο» κε ηελ πηζηνπνίεζε EFQM (CAF) γηα ην Β Καξδηνρεηξνπξγηθφ Σκήκα, ηελ ίδηα ρξνληά (Argyriou/ Panagiotakopoulos 2006). Δθηφο απηψλ, ππάξρνπλ ηκήκαηα λνζνθνκείσλ, πνπ πηζηνπνηήζεθαλ κε βάζε ην πξφηππν ΔΝ ΗSO 9001:2000, ηα νπνία θαίλνληαη ζηνλ πίλαθα πνπ αθνινπζεί: Πίνακαρ 7: Πηζηνπνηεκέλα θαηά ISO ηκήκαηα ειιιεληθψλ λνζνθνκείσλ Δπωνςμία επισείπηζηρ Θέζειρ Πεδίο Ππόηςπο Ημεπομηνία εθαπμογήρ εθαπμογήρ αναθοπάρ λήξηρ ΓΔΝΙΚΟ ΝΟΟΚΟΜΔΙΟ ΚΧΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΔΙΟ ΤΓΚΡΟΣΗΜΑ ΝΔΑ ΙΧΝΙΑ "Η ΑΓΙΑ ΟΛΓΑ" ΓΙΑΓΝΧΣΙΚΟ ΚΑΙ ΘΔΡΑΠΔΤΣΙΚΟ ΚΔΝΣΡΟ ΑΘΗΝΧΝ ΤΓΔΙΑ Α.Δ. - ΚΔΝΣΡΟ ΑΚΣΙΝΟΘΔΡΑΠΔΤΣΙΚΗ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ΓΙΑΓΝΧΣΙΚΟ ΚΑΙ ΘΔΡΑΠΔΤΣΙΚΟ ΚΔΝΣΡΟ ΑΘΗΝΧΝ ΤΓΔΙΑ Α.Δ. - ΣΜΗΜΑ PET/CT Αηκνδνζίαο-Ν. Ησλία-Διιάδα Θεξαπεπηηθφ Κέληξν-Μαξνχζη- Διιάδα Θεξαπεπηηθφ Κέληξν-Μαξνχζη- Διιάδα ρεδηαζκφο, αλάπηπμε θαη παξνρή ππεξεζηψλ αηκνζεξαπείαο (αηκνδνζία, κεηαγγίζεηο, εξγαζηεξηαθέο δηαγλψζεηο) Παξνρή Τπεξεζηψλ Αθηηλνζεξαπείαο Παξνρή δηαγλσζηηθψλ απεηθνληζηηθψλ ππεξεζηψλ εθηίκεζεο ηνπ κεηαβνιηζκνχ θαη αλαηνκηθνχ εληνπηζκνχ παζνινγηθψλ εμεξγαζηψλ κε ζπλδπαζκφ πνδηηξνληαθνχ θαη αμνληθνχ ηνκνγξάθνπ (PET/CT) ΔΛΟΣ ΔΝ ΗSO 9001:2000 ΔΛΟΣ ΔΝ ΗSO 9001:2000 ΔΛΟΣ ΔΝ ΗSO 9001: /04/ /11/ /05/

76 ΓΙΑΓΝΧΣΙΚΟ ΚΑΙ ΘΔΡΑΠΔΤΣΙΚΟ ΚΔΝΣΡΟ ΑΘΗΝΧΝ ΤΓΔΙΑ Α.Δ. - ΣΜΗΜΑ ΑΞΟΝΙΚΗ, ΜΑΓΝΗΣΙΚΗ ΣΟΜΟΓΡΑΦΙΑ & ΟΣΔΟΠΟΡΧΗ Θεξαπεπηηθφ Κέληξν-Μαξνχζη- Διιάδα Παξνρή ηαηξηθψλ δηαγλσζηηθψλ θαη επεκβαηηθψλ ππεξεζηψλ απεηθφληζεο ΔΛΟΣ ΔΝ ΗSO 9001: /04/2008 ΓΙΑΓΝΧΣΙΚΟ ΚΑΙ ΘΔΡΑΠΔΤΣΙΚΟ ΚΔΝΣΡΟ ΑΘΗΝΧΝ ΤΓΔΙΑ Α.Δ. - ΣΜΗΜΑ ΦΤΙΚΗ ΙΑΣΡΙΚΗ & ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ Θεξαπεπηηθφ Κέληξν-Μαξνχζη- Διιάδα ρεδηαζκφο θαη παξνρή ππεξεζηψλ Φπζηθήο Ηαηξηθήο θαη απνθαηάζηαζεο ΔΛΟΣ ΔΝ ΗSO 9001: /12/2006 ΧΝΑΔΙΟ ΚΑΡΓΙΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΟ ΚΔΝΣΡΟ Καξδηνρεηξνπξγηθφ Κέληξν-Καιιηζέα- Διιάδα Αλάπηπμε θαη παξνρή ππεξεζηψλ πγείαο ζηνλ ηνκέα ηεο Καξδηνρεηξνπξγηθήο θαη ηεο Καξδηνινγίαο ελειίθσλ θαη παίδσλ, ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ησλ Μεηακνζρεχζεσλ Δλδνζσξαθηθψλ Οξγάλσλ, θαζψο θαη ησλ ππεξεζηψλ ππνζηήξημεο ΔΛΟΣ ΔΝ ΗSO 9001: /02/2007 Πηγή: ΔΛΟΣ 2007 Απηφ πνπ παξαηεξείηαη είλαη, φηη ν ειιεληθφο λνζνθνκεηαθφο ηνκέαο παξνπζηάδεη ζεκαληηθφ έιιεηκκα ζε ζεζκηθά φξγαλα, αιιά θαη ζε εζεινληηθέο δξάζεηο γηα πηζηνπνίεζε ππεξεζηψλ, ζε ζρέζε κε ηελ Γεξκαλία. Οη πξνζπάζεηεο πνπ γίλνληαη, αθνξνχλ απνζπαζκαηηθά κεκνλσκέλεο θιηληθέο θαη ηκήκαηα θαη φρη λνζνθνκεία. Δπηπιένλ, νη πξνζπάζεηεο πνπ έρνπλ γίλεη, αθνξνχλ ζε πηζηνπνίεζε ηκεκάησλ θαη λνζνθνκείσλ θαη φρη ζε εηζαγσγή εξγαιείσλ εζσηεξηθνχ management πνηφηεηαο, παξφηη βάζεη ηεο λνκνζεζίαο (Ν.2889/2001) ηα λνζνθνκεία είλαη ππνρξεσκέλα λα δηαζέηνπλ επηρεηξεζηαθφ ζρέδην, ην νπνίν κπνξεί λα απνηειέζεη ηελ βάζε γηα έλα ζχζηεκα δηνίθεζεο πνηφηεηαο ζε θάζε νξγαληζκφ. Σν ηειεπηαίν ζηελ πιεηνςεθία ησλ πεξηπηψζεσλ έρεη δεκηνπξγεζεί πξφρεηξα θαη δελ έρεη δπλακηθφ ραξαθηήξα, κε ηελ έλλνηα ηεο ζπλερνχο ελεκέξσζεο θαη βειηίσζεο δηαδηθαζηψλ, φπσο ζα άξκνδε. εκαληηθέο λνκνζεηηθέο πξσηνβνπιίεο ππήξμαλ θαηά θαηξνχο, αιιά δελ εθαξκφζηεθαλ ζηελ πξάμε. Απηφ νθείιεηαη ζηελ έιιεηςε νξζήο ελδνλνζνθνκεηαθήο νξγαλσζηαθήο δνκήο, αιιά θαη γεληθφηεξα ζηελ απνπζία ζεζκηθψλ νξγάλσλ ηθαλψλ λα αλαπηχμνπλ θαλφλεο ζε ιεηηνπξγηθφ επίπεδν θαη λα επηηεξήζνπλ ηελ εθαξκνγή ηνπο. Καηά θαηξνχο ππήξμαλ επθαηξίεο γηα δεκηνπξγηθή πνξεία ζην ζέκα ηεο πνηφηεηαο ζην ρψξν ησλ λνζνθνκείσλ, φκσο απηέο ράζεθαλ. Αλαθέξνληαη ελδεηθηηθά νη εμήο: 76

77 Δζληθφ Κέληξν Δξεπλψλ Τγείαο. Ίδξπζε κε ηνλ Ν.1579/1985, πεξί ξπζκίζεσλ γηα ηελ εθαξκνγή θαη αλάπηπμε ηνπ Δζληθνχ πζηήκαηνο Τγείαο, ζθνπφο ηνπ νπνίνπ ήηαλ κεηαμχ ησλ άιισλ θαη ε «πξναγσγή θαη εθηέιεζε ηεο επηζηεκνληθήο θαη ηερλνινγηθήο έξεπλαο ησλ επηζηεκψλ πγείαο» θαη ε «ζπλεξγαζία κε δηεζλείο νξγαληζκνχο θαη εξεπλεηηθά θέληξα ζηνλ ηνκέα ησλ επηζηεκψλ πγείαο» (Ν.1579/1985). Με ηνλ Ν.2519/1997, ην θέληξν κεηεμειίρζεθε ζε Ηλζηηηνχην Έξεπλαο θαη Διέγρνπ Πνηφηεηαο Τπεξεζηψλ Τγείαο, κε ζθνπφ ηελ «αμηνιφγεζε ησλ ππεξεζηψλ πγείαο, ηελ ζηαηηζηηθή αλάιπζε θαη νηθνλνκηθή αμηνιφγεζε ησλ ηαηξηθψλ πξάμεσλ θαη ππεξεζηψλ πγείαο θαη ηνλ έιεγρν δηαζθάιηζεο ηεο πνηφηεηαο ησλ ππεξεζηψλ πγείαο». (άξζξν 9, Ν2519/1997) Γπζηπρψο, ην Ηλζηηηνχην απηφ δελ ιεηηνχξγεζε. Δπηζηεκνληθέο πξνδηαγξαθέο ιεηηνπξγίαο ησλ λνζειεπηηθψλ ηδξπκάησλ (άξζξν 51, Ν.2071/1992). χκθσλα κε απηφ, κε πξφηαζε ηνπ Τπνπξγνχ Τγείαο ζα θαζνξίδνληαλ νη πξνδηαγξαθέο ιεηηνπξγίαο ησλ δηαθφξσλ ηκεκάησλ ελφο λνζνθνκείνπ (θηηξηνινγηθέο, ηερληθέο θαη επηζηεκνληθέο). ηελ πξάμε επηζηεκνληθέο πξνδηαγξαθέο κε ηελ νπζηαζηηθή ζηελή έλλνηα ηνπ φξνπ δελ δεκηνπξγήζεθαλ πνηέ. ηελ πεξίπησζε απηή ζα κπνξνχζε λα έρεη δεκηνπξγεζεί έλα ζψκα εκπεηξνγλσκφλσλ, επηθνξηηζκέλν εηδηθά κε ηηο επηζηεκνληθέο πξνδηαγξαθέο θαη φρη λα αθεζεί ζηελ θαιή ζέιεζε ηνπ Τπνπξγνχ θαη ζηελ έθδνζε ελφο Πξνεδξηθνχ Γηαηάγκαηνο. Ζ ζχζηαζε ηνπ νξγαληζκνχ ησλ λνζνθνκείσλ κε ηνλ πξναλαθεξζέληα λφκν (άξζξν 56 4), αλαθέξεηαη ζε έλα «εληαίν πιαίζην νξγάλσζεο ησλ λνζνθνκείσλ αλάινγα κε ηελ δχλακε ζε θιίλεο θαη θαηεγνξίεο πξνζσπηθνχ». Ο νξγαληζκφο ζα κπνξνχζε λα έρεη απνηειέζεη ηελ ζχιιεςε ηνπ εληαίνπ πιαηζίνπ νξγάλσζεο ησλ λνζνθνκείσλ, κε ηελ έλλνηα πνπ ρξεζηκνπνηείηαη ζηελ Γεξκαλία θαη ηα πξφηππα ηεο BQS. Αλη απηνχ, δεκηνπξγήζεθαλ νξγαληζκνί λνζνθνκείσλ απνζπαζκαηηθά θαη θαηά πεξίπησζε, ρσξίο νκνηνκνξθία θαη δπλαηφηεηα άζθεζεο ειέγρνπ απφ ηελ θεληξηθή εγεζία. (άξζξν 56 4, Ν.2071/1992) Απνζπαζκαηηθή θαη πέξα απφ θάζε ινγηθή δηαζχλδεζεο κε ην θφζηνο θαη ηελ πνηφηεηα ησλ ππεξεζηψλ, δεκηνπξγία θέληξσλ θαη επηηξνπψλ κε αιιεινεπηθαιππηφκελεο αξκνδηφηεηεο θαη ρσξίο ζεκαληηθή ζπλεηζθνξά ζην απνηέιεζκα ηεο θξνληίδαο πγείαο (πρ. ηα δηαθφξσλ εηδψλ Δζληθά πκβνχιηα). 77

78 Απηέο νη επθαηξίεο θαη άιιεο αθφκα πνπ δελ αμηνπνηήζεθαλ φπσο ζα έπξεπε, νδήγεζαλ ην ειιεληθφ ζχζηεκα πγείαο ζηελ ζεκεξηλή θαηάζηαζε, κε ηα δεηήκαηα πνηφηεηαο λα πζηεξνχλ, ζπκπαξαζχξνληαο έηζη ηα ειιεληθά λνζνθνκεία ζε ζπλζήθεο θαθνδηαρείξηζεο πφξσλ θαη πξνυπνινγηζηηθψλ ειιεηκκάησλ. Ζ κειέηε ηνπ γεξκαληθνχ παξαδείγκαηνο καο νδεγεί ζε ρξήζηκα ζπκπεξάζκαηα γηα ηελ εχξεζε ιχζεσλ πνπ ζα απνηεικαηψζνπλ ηνλ ειιεληθφ λνζνθνκεηαθφ ηνκέα θαη ζα επαλαθέξνπλ ηελ πνηνηηθή θξνληίδα ζην πξνζθήλην. 7.2 Πποηάζειρ ζε θεζμικό επίπεδο Ο δηάινγνο πνπ δηεμάγεηαη ζηελ Γεξκαλία γηα έλα θξαηηθφ ηλζηηηνχην πνηφηεηαο θαηά ηα πξφηππα ηνπ Βξεηαληθνχ NICE, απνηειεί κηα ζεκαληηθή έλδεημε γηα ηελ ζεκαζία πνπ δίλεη ε ρψξα απηή ζηελ χπαξμε ελφο θνξέα θαζνιηθά επηθνξηηζκέλνπ κε ηελ πηζηνπνίεζε ησλ λνζνθνκείσλ θαη ηελ δεκηνπξγία θαηεπζπληήξησλ νδεγηψλ θαη πξνηχπσλ, ζηε ζέζε ησλ δηαθφξσλ ζσκάησλ θαη επηηξνπψλ πνπ αζρνινχληαη κέρξη ζήκεξα κε απηά ηα ζέκαηα. ηελ Διιάδα ε ζεκαζία πνπ δίλεηαη ζην ζέκα ηεο πνηφηεηαο ζηνλ λνζνθνκεηαθφ ρψξν δελ είλαη αλαιφγνπ κεγέζνπο, αιιά ν δεκφζηνο δηαιφγνο ζα ήηαλ ίζσο κηα θαιή αθεηεξία γηα ηελ επίιπζε απηνχ ηνπ δεηήκαηνο. ε ζεζκηθφ επίπεδν κε άιια ιφγηα ζα ήηαλ ζεηηθφ λα δεκηνπξγεζεί έλαο αλάινγνο θνξέαο επηθνξηηζκέλνο κε ηελ δεκηνπξγία πξνηχπσλ εηδηθά γηα ηελ λνζνθνκεηαθή θξνληίδα (απφ θιηληθέο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο, έσο πξσηφθνιια γηα δηνηθεηηθέο δηαδηθαζίεο εληφο ηνπ λνζνθνκείνπ), θαζψο θαη κε αξκνδηφηεηα ηελ πηζηνπνίεζε ησλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ θαηά ηα πξφηππα ηνπ ISO ή ηνπ EFQM. Μηα νινθιεξσκέλε πξφηαζε γηα ηνλ ειιεληθφ λνζνθνκεηαθφ ηνκέα, ζα κπνξνχζε επίζεο λα πεξηιάβεη κέηξα γηα ηελ εζσηεξηθή δηαζθάιηζε ηεο πνηφηεηαο ησλ παξερφκελσλ ππεξεζηψλ, φπσο ζχζηαζε εηδηθνχ ηκήκαηνο γηα ηελ πνηφηεηα θαη ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ζε φιεο ηηο Γηνηθήζεηο Τγεηνλνκηθψλ Πεξηθεξεηψλ, ην νπνίν επνπηεχεη φια ηα λνζνθνκεία ηεο νηθείαο πεξηθέξεηαο θαη ηα ππνζηεξίδεη πξνθεηκέλνπ λα εληαρζνχλ ζε δηαδηθαζίεο πηζηνπνίεζεο θαη δηαπίζηεπζεο. Με ηνλ Ν.3329/2005 (άξζξν 1 θαη 2), δεκηνπξγείηαη ήδε ε ππνρξέσζε απηή, φκσο είλαη ιηγνζηά ηα λνζνθνκεία πνπ ηελ εθαξκφδνπλ. Δπηπιένλ, ηα αληίζηνηρα επνπηεχνληα ηκήκαηα ησλ Τγεηνλνκηθψλ Πεξηθεξεηψλ ππνιεηηνπξγνχλ. Σν πξφβιεκα ζε απηή ηελ πεξίπησζε είλαη, επνκέλσο, πεξηζζφηεξν ιεηηνπξγηθφ θαη φρη ζεζκηθφ. Παξ φι απηά, ν λνκνζέηεο ζα κπνξνχζε λα ζέηεη πην απζηεξά θξηηήξηα ή ρξεκαηνδνηηθά θίλεηξα γηα λα δηαζθαιίζεη ηελ εθαξκνγή ησλ κέηξσλ απφ ηα λνζνθνκεία. Πέξαλ απηψλ ζα 78

79 κπνξνχζε λα πξνηαζεί θαη ε λνκνζεηηθή εηζαγσγή management πνηφηεηαο θαη αλαθνξψλ πνηφηεηαο θαη ζηα ειιεληθά λνζνθνκεία, ζην κέηξν θαη ζην βαζκφ πνπ, ππφ ηηο ηξέρνπζεο ζπλζήθεο ιεηηνπξγίαο ηνπο, κπνξνχλ λα εθαξκνζηνχλ. Οη πεξηνξηζκνί πνπ ηίζεληαη, είλαη θπξίσο έληαζεο πφξσλ (θαη δε αλζξψπηλνπ δπλακηθνχ αλψηαηεο εθπαίδεπζεο) θαη νξγαλσζηαθήο δνκήο. Τπφ ηελ πξνυπφζεζε φηη ιακβάλνληαη ηαπηφρξνλα κέηξα γηα ηελ άξζε ηνπο, είλαη δπλαηή ε εθαξκνγή management πνηφηεηαο. 7.3 Πποηάζειρ ζε λειηοςπγικό επίπεδο ε ιεηηνπξγηθφ επίπεδν, ε άξζε ησλ αλσηέξσ πεξηνξηζκψλ είλαη ξεαιηζηηθή θαη εθαξκφζηκε. Δλδεηθηηθά, ε παξνρή θηλήηξσλ απφδνζεο θαη ε βειηίσζε ηεο κηζζνινγηθήο θαηάζηαζεο φισλ επαγγεικαηηψλ πγείαο, παξέρεη ηελ δπλαηφηεηα απνθπγήο ηεο δηαξξνήο πξνζσπηθνχ απφ ην ζχζηεκα ηνπ λνζνθνκείνπ. Δπηπιένλ, νη λέεο πξνζιήςεηο κεηψλνπλ ηνλ θφξην εξγαζίαο θαη ηελ θαζεκεξηλή θαηαπφλεζε θαη απνγνήηεπζε, πξάγκα πνπ βειηηψλεη επαθφινπζα ηελ ςπρνινγία ηνπ πξνζσπηθνχ θαη ην θάλεη δεθηηθφ ζηελ αιιαγή θνπιηνχξαο θαη ην πξνηξέπεη λα πξνζεισζεί ζε πνηνηηθά πξφηππα. Απφ ηελ άιιε πιεπξά, ε νξγαλσζηαθή δνκή ηνπ λνζνθνκείνπ κπνξεί λα βειηησζεί κε ηελ ηνπνζέηεζε ηθαλψλ ζηειερψλ ζε αλψηαηεο ζέζεηο ηνπ λνζνθνκείνπ θαη ηεο Τγεηνλνκηθήο Πεξηθέξεηαο, ηα νπνία ζα έρνπλ φξακα θαη δηάζεζε λα αιιάμνπλ ην θαηεζηεκέλν θαη λα εθαξκφζνπλ θαηλνηφκεο ιχζεηο management. Ζ παξαδνζηαθή ηεξαξρηθή δνκή δελ ιεηηνπξγεί ηθαλνπνηεηηθά θαη ζα πξέπεη λα αληηθαηαζηαζεί απφ άιιε δνκή νξγάλσζεο πεξηζζφηεξν δηθηπαθή, ε νπνία ζηα ζπζηήκαηα management πνηφηεηαο είλαη πνιχ απνδνηηθή (νκάδεο εξγαζίαο). Σα ζχγρξνλα εξγαιεία δηνίθεζεο πνηφηεηαο, φπσο ην BSC θαη ην Six Sigma, απαηηνχλ εμεηδηθεπκέλν πξνζσπηθφ, αιιά θαη δέζκεπζε ηφζν ηεο δηνίθεζεο, φζν θαη ησλ ππαιιήισλ ρακειφηεξσλ βαζκίδσλ γηα λα ιεηηνπξγήζνπλ. Υξεηάδεηαη επνκέλσο, εθηφο απφ ηελ αιιαγή θνπιηνχξαο θαη εθπαίδεπζε επί απηψλ ησλ λέσλ πεδίσλ. 79

80 8. ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΑ-ΠΡΟΟΠΣΙΚΔ ΓΙΑ ΣΟ ΜΔΛΛΟΝ Απφ ηελ πξνεγεζείζα αλάιπζε πξνθχπηεη έληνλε ε αλάγθε εηζαγσγήο κεζφδσλ πνηνηηθνχ management ζηα ειιεληθά λνζνθνκεία, θαηά ην πξφηππν άιισλ ρσξψλ, φπσο ε Γεξκαλία. Ζ αλάγθε απηή εθπνξεχεηαη απφ ηελ πίεζε πνπ πθίζηαληαη ηα ζπζηήκαηα πγείαο γεληθφηεξα, ηα νπνία γηα ηελ εθπιήξσζε ηφζν ηνπ πγεηνλνκηθνπνιηηηθνχ φζν θαη ηνπ θνηλσληθνπνιηηηθνχ ζθνπνχ ηνπο (Μπνπξζαλίδεο, 2006), είλαη απαξαίηεην λα πξνζεγγίζνπλ ηηο αιιαγέο-κεηαξξπζκίζεηο δίλνληαο έκθαζε ζηνπο ζηφρνπο θαη ζηα απνηειέζκαηα. Οη νξγαληζκνί πγείαο αλαπηχζζνληαη θαη ιεηηνπξγνχλ ζε έλα ηαρέσο κεηαβαιιφκελν εζληθφ θαη δηεζλέο πεξηβάιινλ θαη έξρνληαη αληηκέησπνη κε λέεο πξνθιήζεηο θαη λέα δεδνκέλα πνπ νθείινπλ λα επεμεξγάδνληαη θαη λα εξκελεχνπλ πξνθεηκέλνπ λα δηαηεξήζνπλ ηε δηνηθεηηθήιεηηνπξγηθή ηνπο ηθαλφηεηα. Ζ αλάγθε γηα πνηφηεηα ζηηο ππεξεζίεο πγείαο θαζψο επίζεο ε αχμεζε ηεο απνηειεζκαηηθφηεηαο θαη αληαγσληζηηθφηεηάο ηνπο, απνηεινχλ πξσηαξρηθά αηηήκαηα θάζε θξάηνπο πνπ επηζπκεί λα παξέρεη έλα πςειφ επίπεδν θξνληίδαο πγείαο ζηνπο πνιίηεο ηνπ. Γηα λα κπνξέζνπλ νη κεηαξξπζκίζεηο λα αληαπνθξηζνχλ ζηε ζηνρνζεζία, είλαη απαξαίηεην εθηφο ησλ δηνηθεηηθψλ-ζεζκηθψλ θαη ιεηηνπξγηθψλ αιιαγψλ λα ππάξμεη θαη αλάινγε αιιαγή ζηελ δηνηθεηηθή θνπιηνχξα θαη λα θακθζνχλ νη νπνηεζδήπνηε αληηζηάζεηο ζηελ εθαξκνγή θαηλνηνκηψλ θαη ζηνλ πεξηνξηζκφ ηεο παξαδνζηαθήο ηεξαξρηθήο νξγαλσηηθήο δνκήο. Δμάιινπ ε έλλνηα ηεο δηαθπβέξλεζεο ζπδεηείηαη ήδε επξέσο ζε φια ηα επίπεδα ηεο δηνηθεηηθήο κεηαξξχζκηζεο θαη ε εμάπισζή ηεο θαη ζηνλ ηνκέα ηεο πγείαο ζα είλαη φρη κφλν ρξήζηκε, αιιά θαηαιπηηθή ζηελ βειηίσζε ησλ δηαδηθαζηψλ θαη ηεο ιεηηνπξγίαο ηνπ λνζνθνκεηαθνχ ηνκέα γεληθφηεξα. Ο πξνζαλαηνιηζκφο ζηελ αιιαγή ηεο θνπιηνχξαο ηφζν ησλ ίδησλ ησλ νξγαληζκψλ πγείαο, θαζψο απνηεινχλ ζπζηήκαηα κάζεζεο (feed-back) θαη αλάπηπμεο ηεο γλψζεο, φζν θαη ηνπ αλζξψπηλνπ δπλακηθνχ, πνπ απνηειεί ην θχξην δηαρεηξηζηή θαη εθαξκνζηή ηεο γλψζεο, απνηειεί ηνλ αθξνγσληαίν ιίζν γηα ηελ εθαξκνγή πνιηηηθψλ πνπ δίλνπλ πξνηεξαηφηεηα ζηελ πξνζέγγηζε ηνπ αζζελνχο σο πειάηε, ζηνρεχνπλ ζηελ θαηαλφεζε θαη ηελ ηθαλνπνίεζε ησλ αλαγθψλ ηνπ, εληζρχνπλ ηε ζεκαζία ηνπ θνηλσληθνχ δηαιφγνπ θαη ζέηνπλ ηηο βάζεηο γηα ηελ επίηεπμε ησλ θνηλσληθνπνιηηηθψλ θαη πγεηνλνκηθνπνιηηηθψλ ζηφρσλ ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο, κε έκθαζε ζην ζηνηρείν ηεο δηαθάλεηαο. Ο λνζνθνκεηαθφο ηνκέαο ζηελ Διιάδα,, απνηειεί ηε «ξαρνθνθαιηά» ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο θαη έλαλ απφ ηνπο πην πνιχπινθνπο ζεζκνχο ηνπ θξάηνπο πξφλνηαο 80

81 θαη θνηλσληθήο αιιειεγγχεο. Οη πνηθίιεο δπζθνιίεο πνπ αληηκεησπίδεη είλαη ζε ζεκαληηθφ βαζκφ ηάζηκεο, θαζψο κπνξνχλ λα βειηησζνχλ θξίζηκεο πηπρέο ηεο λνζνθνκεηαθήο ιεηηνπξγίαο, θπξίσο κέζα απφ ηελ ζπλεηδεηνπνίεζε ηεο αλαγθαηφηεηαο γηα κεηαξξπζκηζηηθέο παξεκβάζεηο πνπ ζα αλαδεηθλχνπλ ηε ζεκαζία ηεο αληαιιαγήο ησλ βέιηηζησλ πξαθηηθψλ θαη ηεο νξζήο δηαρείξηζεο ησλ πφξσλ, ρσξίο λα ππνβαζκίδεηαη ε πνηφηεηα παξνρήο ππεξεζηψλ, ηεο εθπαίδεπζεο ηνπ αλζξψπηλνπ δπλακηθνχ θαη ηεο ελίζρπζεο ησλ θηλήηξσλ ηνπ κε ζηφρν ηελ αλαβάζκηζε ηνπ επηπέδνπ πγείαο. 81

82 9. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. AHRQ Quality Indicators-Software Documentation (2003), Version 3.0 Windows, in Drösler S., Cools A., Köpfer T., Stausberg J. (2007), Eignen sich Qualitatsindikatoren aus Routinedaten zur Qualitatsmessung im Krankenhaus?Erste Ergebnisse mit den amerikanischen Indikatoren zur Patientensicherheit in Deutschland, Z.arztl.Fortbild.Qual.Gesundh.wes., 101, s (διαθέζιμο ζηο 2. Aragon S.J., Edwards M.C.(2004) Patient satisfaction questionnaires equally acceptable to patients, Evidence based Healthcare, Vol.8, Issue 3, pp Argyriou M., Panagiotakopoulos V.(2006) Identifying organizational deficits and designing administrative improvements. The case of Cardiac Surgery Unit, Evangelismos Hospital, Athens, Best practice Cases of the 4th Quality Conference for Public Administration in the EU, Tampere (http://www.4qconference.org/liitetiedostot/bp_long_descriptions/greecea_lo ng.pdf) 4. Askey J.M., Dale B.G.(1994): Management auditing, chapter 16, in Dale B. (1994): Managing Quality, Second Edition, Prentice Hall Europe, Cornwall 5. Bertok H. (2006), Qualitatsmanagement-Portal, Das Krankenhaus 2/2006, Sonderdruck, Herausgeber DKG, Verlag W. Kohlhammer 6. Birkner B.,(1998), National Quality of Care Activities in Germany-Country Report, International Journal for Quality in Health Care, Volume 10, no 5, pp Breckenkamp J., Wiskow C., Laaser U. (2007), Progress on Quality Management in German Health System- A long and winding road, Health Research Policy and Systems, 5:7 (http:/www.health-policysystems.com/content/5/1/7, πξφζβαζε ) 8. Busse R., Riesberg A.( 2004): Health Care Systems in Transition-Germany, European Observatory on Health Systems and Policies 9. Copeland G.(2005), A practical Handbook for clinical audit, Clinical Governance Support Team

83 (http://www.cgsupport.nhs.uk/downloads/practical_clinical_audit_handbook _v1_1.pdf, πξφζβαζε ) 10. Γεξβηηζηψηεο Κ. (1993): Γηνίθεζε Οιηθήο Πνηφηεηαο, Αζήλα 11. Dale B.G. (1994): Managing Quality, Second Edition, Prentice Hall Europe, Cornwall 12. Dirmsmith M. W., Jablonsky S. F. (1979): MBO political rationality and information inductance, Accounting, Organizations and Society, Vol. 4, p Driel van O. P., Kotte W., Rudberg P. (2004): Bescleunigung der Verbreitung von Six Sigma in Europa durch den European Six Sigma Club, in Töpfer A.(hrsg) (2004): Six Sigma-Konzeption und Erfolgsbeispiele für praktizierte Null-Fehler-Qualität, 2 Auflage, Springer Verlag, Berlin 14. Drösler S., Cools A., Köpfer T., Stausberg J. (2007), Eignen sich Qualitatsindikatoren aus Routinedaten zur Qualitatsmessung im Krankenhaus?Erste Ergebnisse mit den amerikanischen Indikatoren zur Patientensicherheit in Deutschland, Z.arztl.Fortbild.Qual.Gesundh.wes., 101, s (δηαζέζηκν ζην 15. Fahey T, Schroeder K, Ebrahim S. Educational and organisational interventions used to improve the management of hypertension in primary care: a systematic review. Br J Gen Pract 2005;55: [Medline] 16. Gabel R., Kulli J., Stephen Lee B.,Spratt D., Ward D.(2001): Οξγάλσζε θαη δηνίθεζε ρεηξνπξγείνπ. Mediforce Δπηζηήκεο Γηνίθεζεο θαη Οηθνλνκίαο ηεο Τγείαο, Αζήλα 17. Goldschmitt O.(1998), «Historische Betrachtungen zur Qualitatssicherung und Ethik medizinischer Behandlung», Ethik in der Medizin, Springer Verlag,no 10, s Groene O., Garcia-Barbero M. (2005):Health promotion in Hospitals : Evidence and Quality Management, Country policies, systems and services, Division of country support, WHO Regional Office for Europe 19. Haux R. et al (2004): Strategic Information Management in Hospitals-An introduction to hospital information systems. Springer-Verlag, New York 20. Hess W. (2005): Hospitals walking a tightrope between reform pressure and financial straits, Economic Research Allianz Group-Dresdner Bank, Working Paper no 49 83

84 21. Hildebrandt-Beil M. (2002), Going to market: The German Health Care Reform Experience Policy, Politics and Nursing Practice, Vol.3, no 4, p Holmblad Brunsson K.(2002): Management or politics-or both?how management by objectives can be managed: A Swedish example, Financial Accountability and Management, Vol. 18, no 2, pp Iezzoni L.I. (1997), The Risks of Risk Adjustment, Journal of the American Medical Association 278: Jha S., Moran P., Blackwell A., Greenham H. (2007), Intergrated Care Pathways: The way forward for continence services? European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 134, pp Jones T., Cawthorn S. (2003): What is Clinical Audit?, Volume 4, no 1, Hayward Medical Communications (δηαζέζηκν ζην 26. Josse G. (2005): Balanced Scorecard. Ziele und Strategien messbar umsetzen, München 27. Juran J.M (1989): Juran on leadership for Quality-An executive handbook, Juran Institute, The Free Press, New York 28. Klauber J, Robra B-P, Schellschmidt: Krankenhaus-Report 2004 Schwerpunkt: Qualitätstransparenz Instrumente und Konsequenzen. Preface Stuttgart/New York: Schattauer; (δηαζέζηκν ζην πξφζβαζε ) 29. Κπξηφπνπινο Γ., Γεσξγνχζε Δ., Οηθνλφκνπ Υ. (2003), «Πνηφηεηα ζηε θξνληίδα πγείαο: Ζ νπηηθή ησλ νηθνλνκηθψλ ηεο πγείαο», ζηο Κσριόποσλος Γ. και ζσν (2003): Η ποιόηηηα ζηις σπηρεζίες σγείας, Εκδ. Θεμέλιο, Αθήνα 30. Laake I.C, Thendrup A., Halbo L.(1998) Quality Management and Third- Party Assessment in medical institutions: International experience, Accreditation and Quality Assurance no 3, pp 427, Springer Verlag 31. Leber W-D (2004), Qualitätssicherung in einem wettbewerblichen Umfeld. In Krankenhaus-Report. Schwerpunkt: Qualitätstransparenz Instrumente und Konsequenzen Edited by: Klauber J, Robra B-P, Schellschmidt. Stuttgart/New York; 2005, (http://www.krankenhaus-aok.de) 84

85 32. Lipp M. et al (1998) Planung deutscher Krankenhaüser für Grossschadenfälle Notfall & Rettungsmedizin, vol. 1, s , Springer- Verlag 33. Lohr K.N., Harris-Wehling J.(1991), Medicare: A strategy for Quality Assurance, Quality Review Bulletin, no 17, pp Mc Kee M., Healy J. (2002): Hospitals in a changing Europe. European Observatory on Health Care Systems Series, Open University Press, Buckingham 35. Μέξηαλνπ Β. (2003), «Γηαρείξηζε Οιηθήο Πνηφηεηαο ζηα λνζνθνκεηαθά αλαιπηηθά εξγαζηήξηα: Πξννπηηθή», ζηο Κσριόποσλος Γ. και ζσν (2003): Η ποιόηηηα ζηις σπηρεζίες σγείας, Εκδ. Θεμέλιο, Αθήνα 36. Μπνπξζαλίδεο Υ. (2006): Οξγάλσζε πζηεκάησλ Τγείαο, δηδαθηηθέο ζεκεηψζεηο Δζληθήο ρνιήο Γεκφζηαο Γηνίθεζεο, ΗΖ εθπαηδεπηηθή ζεηξά, Αζήλα. 37. Μπνπξζαλίδεο Υ. (2006): Γεκφζην Management θαη πνιηηηθή πγείαο, δηδαθηηθέο ζεκεηψζεηο Δζληθήο ρνιήο Γεκφζηαο Γηνίθεζεο, ΗΖ εθπαηδεπηηθή ζεηξά, Αζήλα. 38. Moeller J. (2001): The EFQM Excellence Model. German experiences with the EFQM approach in healthcare, International Journal for Quality in Healthcare, Vol 13, no 1, pp Moeller J., Breilinger-O Reilly J., Elser J. (2000): Quality Management in German health care- The EFQM Excellence Model, International Journal of Health Care Quality Assurance, 13/6, pp , MCB University Press 40. Μνπκηδφγινπ Α. (2006): Γηνίθεζε Πνηφηεηαο ζηνλ ηνκέα ηεο Τγείαο, δηδαθηηθέο ζεκεηψζεηο Δζληθήο ρνιήο Γεκφζηαο Γηνίθεζεο, ΗΖ Δθπ.εηξά, Αζήλα 41. Niemann M. (2007), Aufbereitung der Daten der externen Qualitätssicherung fur den Landerqualitätsbericht Schleswig-Holstein 14 Jahrestagung der GQMG, Verantwortlichkeit und Veränderung (Γηαζέζηκν ζην 42. Παπαληθνιάνπ Β. (2003), «Δηζάγνληαο θαη δηαηεξψληαο έλα πξφγξακκα νιηθήο πνηφηεηαο/ ζπλερνχο βειηίσζεο πνηφηεηαο ζηελ λνζνθνκεηαθή θξνληίδα: Αλαπηχζζνληαο πξφηππα θαη κέηξα απφδνζεο», ζηο Κσριόποσλος Γ. και ζσν (2003): Η ποιόηηηα ζηις σπηρεζίες σγείας, Εκδ. Θεμέλιο, Αθήνα 85

86 43. Piwernetz K., Selbmann H.K., Vermeij D. (1991), Vertrauen durch Qualität:Das munchner Modell der Qualitätssicherung im Krankenhaus Das Krankenhaus, 11, s Powel F., Wessen A.(1999) Health Care Systems in Transition: An International Perspective. Thousands Oaks, Canada 45. Pressemitteilung Bundes Ministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (2005) 46. Quentmeier A. (1999), Kann Qualitätssicherung die Behandlungsergebnisse verbessern?, Trauma Berufskrankheit 1 [suppl 1],s5-7, Springer Verlag 47. Pasche S., Schrappe M. (2001), Qualitätsmanagement: Begriffe und Konzept, Med Klinik; 96: Rai G. (2005): Improving hospital s performance through Balanced Scorecard approach, Express Health Care Management, issue 1, Bombay 49. Ρέθθαο Γ.(2005), «Οη εμειίμεηο ζηα ζπζηήκαηα πγείαο. Σάζεηο θαη πξνβιεκαηηζκνί», ζην Υαηδεαλδξένπ Δ., νπιηψηεο Κ. (2005): Μεηαξξπζκίζεηο πζηεκάησλ Τγείαο-Γηεζλήο εκπεηξία θαη ειιεληθή πξαγκαηηθφηεηα, Δθδ. Παπαδήζε, Αζήλα 50. Remus D., Fraser I. (2004): Guidance for using the AHRQ quality indicators for hospital- level public reporting or payment, Rockville MD: Department of health and human services,, Agency for health care research and quality 2004, AHRQ Pub. No EF, in Drösler S., Cools A., Köpfer T., Stausberg J. (2007), Eignen sich Qualitatsindikatoren aus Routinedaten zur Qualitatsmessung im Krankenhaus?Erste Ergebnisse mit den amerikanischen Indikatoren zur Patientensicherheit in Deutschland, Z.arztl.Fortbild.Qual.Gesundh.wes., 101, s (διαθέζιμο ζηο 51. Rothgang H., Niebuhr D., Wasem J., Gress S. (2004), Das National Institute for Clinical Excellence-Staatsmedizinisches Rationierungsinstrument oder Vorbild für die evidenzbasierte Bewertung medizinischer Leistungen, in: Das Gesundheitswesen, 66. Jg, Heft 5, s Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesunheitswesen (2005), Koordination und Qualität im Gesunheitswesen, Bonn,

87 53. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesunheitswesen (2007), Kooperation und Verantwortung-Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung Gutachten, Bonn, Scally G., Donaldson L. J. (1998), Clinical Governance and the drive for Quality Improvement in the new NHS in England, British Medical Journal 317: (http://www.bmj.com/cgi/content/full/317/7150/61, πξφζβαζε ) 55. Schoenbaum M, Unützer J, Sherbourne C, et al.cost-effectiveness of practiceinitiated quality improvement for depression. Results of a randomized controlled trial.jama 2001 Sep 19;286: Schmutte A. (2004): Six Sigma im Business Excellence Prozess- Wertorientierte Unternehmensfuhrung mit Balanced Scorecard, EFQM und Six Sigma bei Siemens, in Töpfer A.(hrsg) (2004): Six Sigma-Konzeption und Erfolgsbeispiele für praktizierte Null-Fehler-Qualität, 2 Auflage, Springer Verlag, Berlin 57. Shortell S., Rundall T., Hsu J. (2007) Improving Patient Care by Linking Evidence-Based Medicine and Evidence-Based Management JAMA. 2007;298: Schrappe M. (2007), Das Konzept der Accountability: Zwischen Management und Wissenschaft, 14 Jahrestagung der Gesellschaft fur Qualitatsmanagement in der Gesundheitsversorgung GQMG, Essen 59. Schreyögg J., Tiemann O., Busse R. (2006) Cost accounting to determine prices: How well do prices reflect costs in the German DRG system? Health Care Management Science, vol 9, p Schreyögg J., Stargardt T., Tiemann O., Busse R. (2006) Methods to determine reimbursement rates for Diagnosis related Groups (DRGs)-A comparison of nine European countries, Health Care Management Science, vol 9, pp Scrivener R., Morrell C., Baker R., Redsell S., Shaw E., Stevenson K., Pink D., Bromwich N.(2002), Principles for best practice in Clinical Audit, NICE, Radcliffe Medical Press, United Kingdom (http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=29058, πξφζβαζε ) 87

88 62. Secretaries of State for Health (1989), Working for Patients, Medical Audit working paper 6, HMSO, London, ζηο Κσριόποσλος Γ. και ζσν (2003): Η ποιόηηηα ζηις σπηρεζίες σγείας, Εκδ. Θεμέλιο, Αθήνα 63. Sower V., Savoie M., Renick S. (1999) : An introduction to Quality Management and Engineering, Prentice Hall, New Jersey 64. θαιθίδεο Γ. (2003), «Ζ πνηφηεηα ζηε λνζνθνκεηαθή θξνληίδα πγείαο», ζηο Κσριόποσλος Γ. και ζσν (2003): Η ποιόηηηα ζηις σπηρεζίες σγείας, Εκδ. Θεμέλιο, Αθήνα 65. Strehl R.( 2000) Gesundheitsreform 2000-Auswirkungen auf die stationäre Versorgung. Trauma und Berufskrankheit. Suppl 4, s , Springer- Verlag 66. Theurl E. (1999): Some aspects of the reform of the Health Care Systems in Austria, Germany and Switzerland, Healthcare Analysis 7, p Töpfer A.(hrsg) (2004): Six Sigma-Konzeption und Erfolgsbeispiele für praktizierte Null-Fehler-Qualität, 2 Auflage, Springer Verlag, Berlin 68. Σζάθνο Γ. (2003), «Γηαζθάιηζε Πνηφηεηαο: Ο ξφινο ηνπ θιηληθνχ ειέγρνπ», ζηο Κσριόποσλος Γ. και ζσν (2003): Η ποιόηηηα ζηις σπηρεζίες σγείας, Εκδ. Θεμέλιο, Αθήνα 69. Σζαιίθεο Γ.(2003): «Ζ δηαιεθηηθή ηεο πνζφηεηαο θαη ηεο πνηφηεηαο: Θεσξία, νπηνπία θαη πξάμε», ζην Κπξηφπνπινο Γ. θαη ζπλ (2003): Ζ πνηφηεηα ζηηο ππεξεζίεο πγείαο, Δθδ. Θεκέιην, Αζήλα 70. Γηαθήξπμε Άικα-Άηα 1978 (Γηαζέζηκε ζην: 71. Wähling S., Jochem M., Griffel F. (2006), Transparency of process and outcome quality in the hospital sector, EHMA Annual Conference, June, Budapest 72. Walsche R., Schmitz N., Diehl V. (1999), Can corporatization contribute to Quality Assurance and Cost Control in the German Hospital Sector? A pilot project for stem cell transplantation. Health Policy 48, pp White B. (1999), Measuring Patient Satisfaction: How to do it and why to bother, Family practice management, Vol 6, no 1 (http://www.aafp.org/fpm/990100fm/40.html, πξφζβαζε ) 74. Wolper L. (2001) Γηνίθεζε Τπεξεζηψλ Τγείαο, ηφκ. Α,κηθ Καξακαιήο Μ., εθδ. Mediforce, Αζήλα 88

89 75. Zahn C., Miller M. R. (2003): Administrative data based patient safety: A critical review, Quali. Saf. Health Care, issue 12, pp 58-63, in Drösler S., Cools A., Köpfer T., Stausberg J. (2007), Eignen sich Qualitatsindikatoren aus Routinedaten zur Qualitatsmessung im Krankenhaus?Erste Ergebnisse mit den amerikanischen Indikatoren zur Patientensicherheit in Deutschland, Z.arztl.Fortbild.Qual.Gesundh.wes., 101, s (διαθέζιμο ζηο 76. Zink K. (1998), Total Quality Management as a Holistic Management Concept-The European Model for Business Excellence, Springer Verlag, Berlin 77. Vakkuri J., Meklin P. (2006): Ambiguity in performance measurement: A theoretical approach to organisational uses of performance measurement, Financial accountability and management, 22 (3), Blackwell Publishing Ltd., Oxford 78. Vogt W. (2001): The German perspective of using the EFQM model in medical laboratories, Accred.Qual.Assurance, 6: , Springer Verlag, Berlin Γικηςακοί Σόποι: 1. American Institute of Medicine 2. Ärztliches Zentrum für Qualitätssicherung (εκ/λία πξφζβαζεο ) 3. Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin (http://www.aqs.de) 4. Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung GGMBH 5. Bundesministerium fur Gesundheit (http://www.bmg.bund.de/cln_041/nn_600110/de/home/homepage node.ht ml) 6. Bundesverband Managed Care e. V.(http://www.bmcev.de/) 7. BQS/ Qualitätsindikatoren (http://www.bqsqualitaetsindikatoren.de/index_html) 89

90 8. CWF 9. Deutsche EFQM Center (http://www.deutsche-efqm.de/) 10. (http://www.awmf.org/) 11. Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie e.v. (GMDS) 12. Deutsche Gesellschaft der Ärzteschaft für Qualitätsmanagement e. V. (http://www.dgaeq.de/) 13. Deutsche Gesellschaft für Qualität (http://www.dgq.de/) 14. Deutsches Institut für Normung e. V. (http://www.din.de/) 15. European Observatory, 16. Europäisches Institut für Forschung und Management im Gesundheitswesen (http://ecqmed.de/frames/quality/gesellschaften.htm) 17. Externe Qualitätssicherung Hamburg (http://www.eqs.de/ index.php) 18. Διιεληθφο Οξγαληζκφο Πηζηνπνίεζεο (http://www.elot.gr/profile/ccgr.html) 19. Gemeinsamer Bundesausschuss (http://www.g-ba.de/) 20. Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung e.v. (http://www.gqmg.de/) 21. isixsigma Healthcare (http://healthcare.isixsigma.com/) 22. ISO 9000 Lexikon: (εκ/λία πξφζβαζεο ) 23. InterActive Terminology for Europe, 24. IQWiG (http://www.iqw.de/) 25. JCAHO (εκ/λία πξφζβαζεο ) 26. Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (http://www.ktq.de/) 27. Κνηλσθειέο Ίδξπκα «Αιέμαλδξνο Χλάζεο» (http://www.onassis.gr/sectpage.php?lang=gr&id=26) 28. Οξγαληζκφο Οηθνλνκηθήο πλεξγαζίαο θαη Αλάπηπμεο-ΟΟΑ 29. Sozialgesetzbuch (http://www.sozialgesetzbuch.de/gesetze/05/index.php?norm_id= ) 90

91 30. University of Minessota (http://evidence.ahc.umn.edu/ebn.htm#definition) Δλληνική Νομοθεζία: 1. Ν.1579/1985, «Ρπζκίζεηο γηα ηελ εθαξκνγή θαη αλάπηπμε ηνπ Δζληθνχ πζηήκαηνο Τγείαο θαη άιιεο δηαηάμεηο», ΦΔΚ Α 217, Ν.2071/1992, «Δθζπγρξνληζκφο θαη Οξγάλσζε πζηήκαηνο Τγείαο», ΦΔΚ Α 123, Ν.2519/1997, «Αλάπηπμε θαη εθζπγρξνληζκφο ηνπ Δζληθνχ πζηήκαηνο Τγείαο, νξγάλσζε πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ, ξπζκίζεηο γηα ην θάξκαθν θαη άιιεο δηαηάμεηο», ΦΔΚ Α 165, Ν.2889/2001, «Βειηίσζε θαη εθζπγρξνληζκφο ηνπ Δζληθνχ πζηήκαηνο Τγείαο θαη άιιεο δηαηάμεηο», ΦΔΚ Α 37, Ν.3329/2005, «Δζληθφ χζηεκα Τγείαο θαη Κνηλσληθήο Αιιειεγγχεο θαη ινηπέο δηαηάμεηο», ΦΔΚ Α 81,

92 10. ΠΑΡΑΡΣΗΜΑΣΑ Παπάπηημα 1: Γιαγπάμμαηα Γιάγπαμμα 1: Υξεκαηνδφηεζε ηνπ λνζνθνκεηαθνχ ηνκέα ζηε Γεξκαλία (% ζπλνιηθψλ δαπαλψλ γηα ηελ πγεία) Πηγή: OECD Health data,

93 Γιάγπαμμα 2: Υξεκαηηθέο ξνέο ζην γεξκαληθφ ζχζηεκα πγείαο, 2002 Πηγή: Ίδηα δηακφξθσζε ζηε βάζε ππνδείγκαηνο απφ Busse/Riesberg

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ηότοι εργαζηηρίοσ ην πιαίζην ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ εξγαζηεξίνπ ζα παξνπζηαζηνύλ βαζηθέο ιεηηνπξγίεο ησλ Windows XP πνπ ζρεηίδνληαη

Διαβάστε περισσότερα

Κεθάλαιο 1. Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ. Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ. Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger

Κεθάλαιο 1. Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ. Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ. Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger Κεθάλαιο 1 Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΝΟΤΗΤΑ 2 ΠΛΑΝΟ ΜΑΡΚΕΤΙΝΓΚ Κεθάιαην 1: Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ Σπγγξαθείο: Δξ. Andrea Grimm, Δξ.

Διαβάστε περισσότερα

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12 Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 11-12 Project 6: Ταμίδη κε ηε Μεραλή ηνπ Φξόλνπ Υπεύζπλνη Καζεγεηέο: Ε. Μπηιαλάθε Φ. Αλησλάηνο Δρώηηζη 3: Πνηα από ηα παξαθάησ ΜΜΕ ηεξαξρείηε από πιεπξάο ζεκαζίαο;

Διαβάστε περισσότερα

Γεώργιος Μπριζκόλας. Πρόεδρος και Διεσθύνων Σύμβοσλος ηης EUROCERT A.E.

Γεώργιος Μπριζκόλας. Πρόεδρος και Διεσθύνων Σύμβοσλος ηης EUROCERT A.E. Γεώργιος Μπριζκόλας Πρόεδρος και Διεσθύνων Σύμβοσλος ηης EUROCERT A.E. Τηνζέηεζε Γηεζλψλ Πξνηχπσλ απφ ηε Βηνκεραλία Εθελοντικά πρότυπα Υποχρεωτική νομοθεσία ISO 9001 ISO14001 ISO 50001 OHSAS 18001 ISO

Διαβάστε περισσότερα

Ανάπτυξη Ελληνικής τεχνολογίας μηχανών ηλεκτροπαραγωγής ORC

Ανάπτυξη Ελληνικής τεχνολογίας μηχανών ηλεκτροπαραγωγής ORC Εθνικό Συνέδριο «Γεωθερμική Ηλεκτροπαραγωγή» Ξενοδοχείο Divani Caravel Αθήνα 20 Νοεμβρίου 2013 Ανάπτυξη Ελληνικής τεχνολογίας μηχανών ηλεκτροπαραγωγής ORC Α.Μπένου, Ι. Χωροπανίτης Τμήμα Γεωθερμικής Ενέργειας

Διαβάστε περισσότερα

Α. Εηζαγσγή ηεο έλλνηαο ηεο ηξηγσλνκεηξηθήο εμίζσζεο κε αξρηθό παξάδεηγκα ηελ εκx = 2

Α. Εηζαγσγή ηεο έλλνηαο ηεο ηξηγσλνκεηξηθήο εμίζσζεο κε αξρηθό παξάδεηγκα ηελ εκx = 2 ΣΡΙΓΩΝΟΜΔΣΡΙΚΔ EΞΙΩΔΙ Πνηα παξαδείγκαηα εμηζώζεσλ ή θαη πξνβιεκάησλ πηζηεύεηαη όηη είλαη θαηάιιεια γηα ηελ επίιπζε ηνπο θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο δηδαθηηθήο δηαδηθαζίαο κέζα ζηελ ηάμε; 1 ε ΓΙΓΑΚΣΙΚΗ ΩΡΑ Α.

Διαβάστε περισσότερα

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots)

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) 1.1 Σςνοπτική Πεπιγπαυή Hot Spots Σα ζεκεία αζύξκαηεο πξόζβαζεο πνπ επηιέρζεθαλ αλαθέξνληαη ζηνλ επόκελν πίλαθα θαη παξνπζηάδνληαη αλαιπηηθά ζηηο επόκελεο παξαγξάθνπο.

Διαβάστε περισσότερα

Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ.

Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ. Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ. ΜΠΙΛΙΛΗ ΑΝΑΣΑΙΑ Νοσηλεύτρια Σ.Δ. ΜSc Προϊσταμένη τμήματος ΦΙΑπ Γ.Ν. ΚΑΣ ΜΟΥΙΓΗ ΘΔΜΙΣΟΚΛΗ Νοσηλεστής Σ.Δ. τμήματος ΦΙΑπ Γ.Ν. ΚΑΣ ΒΟΤΡΛΔΓΚΑ ΠΑΝΑΓΙΩΣΑ Νοσηλεύτρια

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ

ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ Σν ζύγρξνλν πξόηππν αληηκεηώπηζεο ηεο ηεξεδόλαο ελειίθσλ δελ εζηηάδεηαη κόλν ζηελ απνθαηάζηαζε ησλ ηεξεδνληθώλ βιαβώλ πνπ έρνπλ εθδεισζεί, αιιά έρεη

Διαβάστε περισσότερα

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861 Οπγάνωζη και διοίκηζη ηοςπιζηικών επισειπήζεων (ξενοδοσεία, ηοςπιζηικά γπαθεία ) Α) ΑΔΙ ΣΔΙ και Β) ΑΠΟΦΟΙΣΟΙ ΤΠΟΥΡΔΩΣΙΚΗ ΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ και ΜΔΣΑΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ Ρν πξόγξακκα απηό ζρεδηάζηεθε γηα

Διαβάστε περισσότερα

Δπηιέγνληαο ην «Πξνεπηινγή» θάζε θνξά πνπ ζα ζπλδέεζηε ζηελ εθαξκνγή ζα βξίζθεζηε ζηε λέα ρξήζε.

Δπηιέγνληαο ην «Πξνεπηινγή» θάζε θνξά πνπ ζα ζπλδέεζηε ζηελ εθαξκνγή ζα βξίζθεζηε ζηε λέα ρξήζε. ΑΝΟΙΓΜΑ ΝΔΑ ΥΡΗΗ 1. Γεκηνπξγείηε ηε λέα ρξήζε από ηελ επηινγή «Παξάκεηξνη/Παξάκεηξνη Δηαηξίαο/Γηαρείξηζε Δηαηξηώλ». Πιεθηξνινγείηε ηνλ θσδηθό ηεο εηαηξίαο ζαο θαη παηάηε Enter. Σηελ έλδεημε «Υξήζεηο» παηάηε

Διαβάστε περισσότερα

Βάσεις Δεδομέμωμ. Εξγαζηήξην V. Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016

Βάσεις Δεδομέμωμ. Εξγαζηήξην V. Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016 Βάσεις Δεδομέμωμ Εξγαζηήξην V Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016 2 Σκοπός του 5 ου εργαστηρίου Σθνπόο απηνύ ηνπ εξγαζηεξίνπ είλαη: ε κειέηε ζύλζεησλ εξσηεκάησλ ζύλδεζεο ζε δύν ή πεξηζζόηεξεο ζρέζεηο ε κειέηε

Διαβάστε περισσότερα

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2 ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ Τν Σρήκα 1 δείρλεη ηελ αιιαγή ηεο ζηάζκεο ηεο Λίκλεο Τζαλη, ζηε Σαράξα ηεο Βόξεηαο Αθξηθήο. Η Λίκλε Τζαλη εμαθαλίζηεθε ηειείσο γύξσ ζην 20.000 π.χ., θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ηειεπηαίαο επνρήο ησλ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014

ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014 ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014 Σν ΚΔ.ΔΛ.Π.ΝΟ., Γξαθείν Θεζζαινλίθεο θαη ε Γηεύζπλζε Γεκόζηαο Τγείαο ηεο

Διαβάστε περισσότερα

ΔΓΤ Μεηαπηπρηαθφ Πξφγξακκα «Γηνίθεζε Τπεξεζηψλ Τγείαο» 34

ΔΓΤ Μεηαπηπρηαθφ Πξφγξακκα «Γηνίθεζε Τπεξεζηψλ Τγείαο» 34 ΔΓΤ Μεηαπηπρηαθφ Πξφγξακκα «Γηνίθεζε Τπεξεζηψλ Τγείαο» 34 1. Σίηινο καζήκαηνο Αξρέο Γηνίθεζεο θαη ηξαηεγηθήο Τπεξεζηψλ Τγείαο 2. Τπεχζπλνο καζήκαηνο Νίθνο Μαληαδάθεο 3. θνπφο θνπφο ηνπ καζήκαηνο είλαη

Διαβάστε περισσότερα

ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ

ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ α. Η ΕΚΚΛΗΙΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ β. ΣΟ ΠΝΕΤΜΑΣΙΚΟ ΜΑ ΚΕΝΣΡΟ γ. Η ΠΑΝΟΡΑΜΙΚΗ ΘΕΗ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ α. Η ΕΚΚΛΗΙΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ. Η Εθθιεζία ηνπ ρσξηνύ καο, ε Αγία Άλλα, είλαη θηηζκέλε πξηλ πνιιά

Διαβάστε περισσότερα

H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ

H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ Φξεζηκόηεηα καζεκαηηθώλ Αξρή θαηακέηξεζεο Όζα έδσζαλ νη Έιιελεο... Τξίγσλνη αξηζκνί Τεηξάγσλνη αξηζκνί Δπηκήθεηο αξηζκνί Πξώηνη αξηζκνί Αξηζκνί κε μερσξηζηέο ηδηόηεηεο Γίδπκνη πξώηνη

Διαβάστε περισσότερα

Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα. Κώδικες 28, 78 και 84

Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα. Κώδικες 28, 78 και 84 Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα Κώδικες 28, 78 και 84 Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα Οη Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα εθαξκόδνληαη γηα ηελ απνξξνθνύκελε ελέξγεηα από Αηνιηθά Πάξθα πνπ είλαη ζπλδεδεκέλα ζην

Διαβάστε περισσότερα

Α Ο Κ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η ( S E A R C H )

Α Ο Κ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η ( S E A R C H ) Ξ G O O G L E S C H O L A R Α Ο Ξ Ε Κ Ε Θ Λ Θ Α Λ Η Τ Α Μ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η Ρ Οξαγκαηνπνηώληαο αλαδήηεζε ζην GoogleScholar (http://scholar.google.com/) ν ρξήζηεο κπνξεί λα εληνπίζεη πιηθό αθαδεκαϊθνύ θαη

Διαβάστε περισσότερα

ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΛΘΤΑΗΚΘΔΗΡ Τ.

ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΛΘΤΑΗΚΘΔΗΡ Τ. ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΟΑIΤΜΘΔΘ ΡΕ ΛΕΓΑΚΞ ΓΗΟΕΔΞ 11V11 ΗΚΘΙΘΑ 6-10 ΤΠΞΜΩΜ ΛΕΘΞΜΕΙΗΛΑΑ ΞΣ ΟΑΘΤΜΘΔΘΞΣ ΡΕ ΛΕΓΑΚΞ ΓΗΟΕΔΞ ΓΘΑ ΟΑΘΙΕΡ ΗΚΘΙΘΑΡ 6-10 ΕΩΜ Η ΔΘΑΔΠΞΛΗ ΑΟΞ Η ΛΘΑ ΕΡΘΑ ΡΗΜ ΑΚΚΗ ΕΘΜΑΘ ΛΕΓΑΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ. ΣΔΛΙΚΗ ΔΡΓΑΙΑ Θέμα:

ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ. ΣΔΛΙΚΗ ΔΡΓΑΙΑ Θέμα: Δ ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ ΙH ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΗ ΕΙΡΑ ΣΜΗΜΑ: ΓΙΟΙΚΗΗ ΤΠΗΡΔΙΧΝ ΤΓΔΙΑ ΣΔΛΙΚΗ ΔΡΓΑΙΑ Θέμα: «Δθαπμογή ςζηημάηων Γιασείπιζηρ ηηρ Ποιόηηηαρ ζηιρ Τπηπεζίερ Αιμοδοζίαρ. Οι πεπιπηώζειρ ηων Σμημάηων

Διαβάστε περισσότερα

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Stylianos Kalaitzis Μνλνϋβξηδηζκνο 1 Γπν γνλείο, εηεξόδπγνη γηα ηνλ αιθηζκό θάλνπλ παηδηά. Πνία ε πηζαλόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

Fysiotek Treatment. Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία

Fysiotek Treatment. Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία Πρώτη φορά στην Ελλάδα η επεμβατική φυσικοθεραπεία Στόχος: το μηχανικό αίτιο του μυοσκελετικού προβλήματος,

Διαβάστε περισσότερα

Ο ΔΡΟΜΟ ΠΡΟ ΣΟ «ΑΕΙΦΟΡΟ ΧΟΛΕΙΟ» ένα φωτογπαφικό ταξίδι

Ο ΔΡΟΜΟ ΠΡΟ ΣΟ «ΑΕΙΦΟΡΟ ΧΟΛΕΙΟ» ένα φωτογπαφικό ταξίδι Ο ΔΡΟΜΟ ΠΡΟ ΣΟ «ΑΕΙΦΟΡΟ ΧΟΛΕΙΟ» ένα φωτογπαφικό ταξίδι ηα Δθπαηδεπηήξηα Πάλνπ ππνζηεξίδνπκε ηελ άπνςε όηη ην «αεηθόξν ζρνιείν» είλαη έλα όξακα εθηθηό. Η εθπαίδεπζε γηα ηελ αεηθνξία δελ είλαη κάζεκα, αιιά

Διαβάστε περισσότερα

Σ Δ Υ Ν Ι Κ Η Δ Κ Θ Δ Η Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Ο Ι Κ Ο Γ Ο Μ Ι Κ Ω Ν Τ Λ Ι Κ Ω Ν Γ Η Μ Ο Τ Β Ο Λ Β Η

Σ Δ Υ Ν Ι Κ Η Δ Κ Θ Δ Η Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Ο Ι Κ Ο Γ Ο Μ Ι Κ Ω Ν Τ Λ Ι Κ Ω Ν Γ Η Μ Ο Τ Β Ο Λ Β Η Σ Δ Υ Ν Ι Κ Η Δ Κ Θ Δ Η Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Ο Ι Κ Ο Γ Ο Μ Ι Κ Ω Ν Τ Λ Ι Κ Ω Ν Γ Η Μ Ο Τ Β Ο Λ Β Η ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ 1. Τερληθή Έθζεζε 2. Δλδεηθηηθφο Πξνυπνινγηζκφο 3. Έληππν νηθνλνκηθήο πξνζθνξάο ΘΔΜΑ : Πξνκήζεηα

Διαβάστε περισσότερα

ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ

ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ Πεξηερόκελα Σερληθά Υαξαθηεξηζηηθά Καηαγξαθή Ώξαο πγρξνληζκόο πζηήκαηνο Παξνπζίαζε πζηήκαηνο Πηζαλά ελάξηα Υξήζεο 2 Σερληθά Υαξαθηεξηζηηθά

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ

ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ Εδώ ζα ππνινγίζνπκε ην κεηαζρεκαηηζκό Fourier κεξηθώλ αθόκα ζεκάησλ, πξνζπαζώληαο λα μεθηλήζνπκε από ην κεηαζρεκαηηζκό Fourier γλσζηώλ ζεκάησλ

Διαβάστε περισσότερα

ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ

ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ 1.Απηόο πνπ ζα αλαγλσξηζηεί απνπζηάδεη γηα πνιύ θαηξό. 2.Δπηζηξέθεη κε πιαζηή ηαπηόηεηα ή κεηακνξθσκέλνο. 3.Απνκνλώλνληαη ηα δύν πξόζσπα 4.Άξζε κεηακόξθσζεο 5.Απνθάιπςε 6.Ακθηβνιίεο-απνδεηθηηθά

Διαβάστε περισσότερα

Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67)

Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67) Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67) Γηα λα επαλαθέξεηε ην FritzBox Fon WLAN 7140 ζηηο πξνεπηιεγκέλεο ηνπ ξπζκίζεηο

Διαβάστε περισσότερα

Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική ΑΔ

Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική ΑΔ Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική Δίζηε μησανικόρ διοίκηζηρ μεγάληρ καηαζκεςαζηικήρ εηαιπείαρ και καλείζηε να ςλοποιήζεηε ηο έπγο πος πεπιγπάθεηαι από ηον Πίνακα 1. Κωδ.

Διαβάστε περισσότερα

Μονοψϊνιο. Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ.

Μονοψϊνιο. Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ. Μονοψϊνιο Ολιγοψώνιο Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ. Οπιακή αξία Δπηπξόζζεηα νθέιε από ηελ ρξήζε/θαηαλάισζε κηαο επηπξόζζεηε

Διαβάστε περισσότερα

ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ ΔΝΝΟΙΔ ΚΑΙ ΟΡΙΜΟΙ ΠΑΡΟΤΙΑΗ ΣΟΤ ΚΑΝΟΝΙΜΟΤ ΔΦΑΡΜΟΓΗ ΣΟΤ ΚΑΝΟΝΙΜΟΤ

ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ ΔΝΝΟΙΔ ΚΑΙ ΟΡΙΜΟΙ ΠΑΡΟΤΙΑΗ ΣΟΤ ΚΑΝΟΝΙΜΟΤ ΔΦΑΡΜΟΓΗ ΣΟΤ ΚΑΝΟΝΙΜΟΤ ΜΑΘΗΜΑ 2T2 41 ΓΟΜΙΚΗ ΦΤΙΚΗ ΗΥΟΜΟΝΩΗ - ΗΥΟΠΡΟΣΑΙΑ ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ ΠΑΡΟΤΙΑΗ ΣΟΤ ΚΑΝΟΝΙΜΟΤ ΔΦΑΡΜΟΓΗ ΣΟΤ ΚΑΝΟΝΙΜΟΤ ΜΟΝΑΓΔ ΑΚΟΤΣΙΚΗ ΚΑΣΗΓΟΡΙΔ ΑΚΟΤΣΙΚΗ ΑΝΔΗ ΠΑΡΑΜΔΣΡΟΙ ΑΚΟΤΣΙΚΗ ΑΝΔΗ ΚΡΙΣΗΡΙΑ ΗΥΟΜΟΝΩΗ - ΗΥΟΠΡΟΣΑΙΑ

Διαβάστε περισσότερα

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ Α ΛΤΚΕΙΟΤ ΓΕΝΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ Σχολικό έτος: 2011-2012 Καθηγήτριες: Κεφαλληνού Λουκία- Καλλία Αθηνά ΙΙ. ΟΙ ΑΧΑΙΟΙ ΕΛΛΗΝΕΣ ΑΠΟ ΣΟΤ ΠΡΟΙΣΟΡΙΚΟΤ ΥΡΟΝΟΤ ΕΩ ΚΑΙ ΣΟ Μ. ΑΛΕΞΑΝΔΡΟ 1. ΕΛΛΗΝΙΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

Η «έμππλε» ρξεκαηνδόηεζε ηεο λεαληθήο επηρεηξεκαηηθόηεηαο Υξεκαηνδνηψληαο εθπαίδεπζε, θίλεηξα θαη εξγαιεία

Η «έμππλε» ρξεκαηνδόηεζε ηεο λεαληθήο επηρεηξεκαηηθόηεηαο Υξεκαηνδνηψληαο εθπαίδεπζε, θίλεηξα θαη εξγαιεία Η «έμππλε» ρξεκαηνδόηεζε ηεο λεαληθήο επηρεηξεκαηηθόηεηαο Υξεκαηνδνηψληαο εθπαίδεπζε, θίλεηξα θαη εξγαιεία λεαληθήο επηρεηξεκαηηθφηεηαο Η αξρηηεθηνληθή ηεο πξώηεο επηρείξεζεο Δπηρεηξεκαηηθή ΙΓΔΑ Ο ΔΠΙΥΔΙΡΩΝ:

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ ΜΑΘΗΜΑ : ΑΡΧΑΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_1382/153 1. Καη όηαλ έγηλε ε ππνρώξεζε αξγά ην απόγεπκα, επεηδή θνβήζεθαλ νη νιηγαξρηθνί κήπσο νη δεκνθξαηηθνί, αθνύ θάλνπλ επίζεζε, θαηαιάβνπλ

Διαβάστε περισσότερα

ΔΕΟ 13. Ποσοτικές Μέθοδοι. θαη λα ππνινγίζεηε ην θόζηνο γηα 10000 παξαγόκελα πξντόληα. Να ζρεδηαζηεί γηα εύξνο πξντόλησλ έσο 30000.

ΔΕΟ 13. Ποσοτικές Μέθοδοι. θαη λα ππνινγίζεηε ην θόζηνο γηα 10000 παξαγόκελα πξντόληα. Να ζρεδηαζηεί γηα εύξνο πξντόλησλ έσο 30000. ΔΕΟ 13 Ποσοτικές Μέθοδοι Σσνάρηηζη Κόζηοσς C(), μέζο κόζηος C()/. Παράδειγμα 1 Μηα εηαηξεία δαπαλά γηα θάζε πξντόλ Α πνπ παξάγεη 0.0 λ.κ. Τα πάγηα έμνδα ηεο εηαηξείαο είλαη 800 λ.κ. Ζεηείηαη 1) Να πεξηγξάςεηε

Διαβάστε περισσότερα

1 Είζοδορ ζηο Σύζηημα ΣΔΕΔ ή BPMS

1 Είζοδορ ζηο Σύζηημα ΣΔΕΔ ή BPMS ΟΤΑ Επισειπηζιακή Νοημοζύνη: Οδεγίεο πξνο ηνπο εθπαηδεπόκελνπο γηα ηε ζύλδεζε κε ην ύζηεκα Γηαρείξηζεο Δπηρεηξεζηαθώλ Γηαδηθαζηώλ γηα ηελ εθηέιεζε ηωλ Πξαθηηθώλ Αζθήζεωλ ηωλ ππν(δλνηήηωλ) Bc1.1.4, Bc1.1.5,

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΘΔΜΑ Α Α1. α. Σ β. Σ γ. Λ δ. Λ ε. Λ ζη. Σ Α2. Γ Α3. 1. γ 2. ε 3. δ 4. α Β1. ΘΔΜΑ Β Οη ηειηθνί ππνινγηζηέο παίξλνπλ απνθάζεηο δξνκνιόγεζεο κόλν γηα ηα δηθά ηνπο απηνδύλακα

Διαβάστε περισσότερα

ACTA A.E. Αριςτο Σέλεια Πιςτοποίηςη. Ανθρώπινου Δυναμικοφ. «ΠΙΣΟΠΟΙΗΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΤ ΔΤΝΑΜΙΚΟΤ Εξελίξεισ - Προοπτικέσ»

ACTA A.E. Αριςτο Σέλεια Πιςτοποίηςη. Ανθρώπινου Δυναμικοφ. «ΠΙΣΟΠΟΙΗΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΤ ΔΤΝΑΜΙΚΟΤ Εξελίξεισ - Προοπτικέσ» ACTA A.E. Αριςτο Σέλεια Πιςτοποίηςη Ανθρώπινου Δυναμικοφ «ΠΙΣΟΠΟΙΗΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΤ ΔΤΝΑΜΙΚΟΤ Εξελίξεισ - Προοπτικέσ» Εταιρεία Ένταςησ Γνώςησ Αριςτοτελείου Πανεπιςτημίου Θεςςαλονίκησ Δια Βίου Μάθηςη Νόκνο:

Διαβάστε περισσότερα

ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ ΗΣ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΧΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ. Θέμα:

ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ ΗΣ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΧΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ. Θέμα: Δ ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ ΗΣ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΧΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ Θέμα: Σν gate keeping σο εξγαιείν Γεκφζηνπ Management ζηελ Πξσηνβάζκηα Φξνληίδα Τγείαο. Δπξσπατθέο Δκπεηξίεο θαη

Διαβάστε περισσότερα

ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ

ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ 24 ο ΠΑΝΔΛΛΗΝΙΟ ΤΝΔΓΡΙΟ ΔΛΛΗΝΙΚΗ ΔΣΑΙΡΔΙΑ ΚΟΙΝΧΝΙΚΗ ΠΑΙΓΙΑΣΡΙΚΗ ΚΑΙ ΠΡΟΑΓΧΓΗ ΣΗ ΤΓΔΙΑ ΠΙΝΟΤΛΑ ΔΤΡΤΓΙΚΗ ΒΑΡΚΑΡΗ ΠΟΛΤΚΡΙΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Δ Ι Γ Ω Ν Κ Α Θ Α Ρ Ι Ο Σ Η Σ Α

Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Δ Ι Γ Ω Ν Κ Α Θ Α Ρ Ι Ο Σ Η Σ Α Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Δ Ι Γ Ω Ν Κ Α Θ Α Ρ Ι Ο Σ Η Σ Α ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ 1. Τερληθή Έθζεζε- Δλδεηθηηθφο Πξνυπνινγηζκφο 2. Έληππν πξνζθνξάο ΘΔΜΑ : Πξνκήζεηα εηδψλ θαζαξηφηεηαο Φξεκαηνδφηεζε : Ιδίνη Πφξνη Σ Δ Υ Ν Ι

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΠΛΩΜΑΣΙΚΗ ΕΡΓΑΙΑ ΜΕ ΘΕΜΑ: «ΠΛΗΡΟΥΟΡΙΑΚΑ ΤΣΗΜΑΣΑ ΠΑΡΟΦΗ ΤΠΗΡΕΙΩΝ ΤΓΕΙΑ» Αγγελιδάκης Παναγιώτης. Επιβλέπων Εισηγητής: κ. Φονδροκούκης Γρηγόριος

ΔΙΠΛΩΜΑΣΙΚΗ ΕΡΓΑΙΑ ΜΕ ΘΕΜΑ: «ΠΛΗΡΟΥΟΡΙΑΚΑ ΤΣΗΜΑΣΑ ΠΑΡΟΦΗ ΤΠΗΡΕΙΩΝ ΤΓΕΙΑ» Αγγελιδάκης Παναγιώτης. Επιβλέπων Εισηγητής: κ. Φονδροκούκης Γρηγόριος ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΠΔΙΡΑΙΩ ΣΜ.ΒΙΟΜΗΥΑΝΙΚΗ ΓΙΟΙΚΗΗ & ΣΔΥΝΟΛΟΓΙΑ ΜΠ ΣΗΝ ΟΡΓΑΝΩΗ & ΓΙΟΙΚΗΗ ΒΙΟΜΗΥΑΝΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ ΔΙΓΙΚΔΤΗ: LOGISTICS ( ΔΦΟΓΙΑΜΟ & ΓΙΑΚΙΝΗΗ ΠΡΟΙΟΝΣΩΝ) ΔΙΠΛΩΜΑΣΙΚΗ ΕΡΓΑΙΑ ΜΕ ΘΕΜΑ: Αγγελιδάκης Παναγιώτης

Διαβάστε περισσότερα

ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΧΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ - ΓΗΟΗΚΖΖ ΤΠΖΡΔΗΧΝ ΤΓΔΗΑ ΗΕ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΕΛΙΚΗ ΕΡΓΑΙΑ:

ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΧΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ - ΓΗΟΗΚΖΖ ΤΠΖΡΔΗΧΝ ΤΓΔΗΑ ΗΕ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΕΛΙΚΗ ΕΡΓΑΙΑ: ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΧΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ - ΓΗΟΗΚΖΖ ΤΠΖΡΔΗΧΝ ΤΓΔΗΑ ΗΕ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΕΛΙΚΗ ΕΡΓΑΙΑ: «ΚΡΗΣΖΡΗΑ ΚΑΗ ΜΔΘΟΓΟΗ ΓΗΑΜΟΡΦΧΖ ΣΟΤ ΠΑΚΔΣΟΤ ΠΑΡΟΥΖ ΤΠΖΡΔΗΧΝ ΤΓΔΗΑ ΣΑ ΤΣΖΜΑΣΑ ΚΟΗΝΧΝΗΚΖ ΑΦΑΛΗΖ

Διαβάστε περισσότερα

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα!

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Cpyright 2013 Λόγος & Επικοινωνία // All rights Reserved Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Αυηό ηο παιχνίδι έχει ζηόχους: 1. ηελ εθγύκλαζε ηεο αθνπζηηθήο κλήκεο ησλ παηδηώλ 2. ηελ εμάζθεζε ζηελ

Διαβάστε περισσότερα

Δράζεις Πρόνοιας ζηη Νέα Προγραμμαηική Περίοδο

Δράζεις Πρόνοιας ζηη Νέα Προγραμμαηική Περίοδο Δράζεις Πρόνοιας ζηη Νέα Προγραμμαηική Περίοδο Έφη Μπέκοσ Γενική Γραμματέας Πρόνοιας ΤΠΟΤΡΓΕΙΟ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΦΑΛΙΗ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑ ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΣΕΙΑ ΠΡΟΝΟΙΑ ΔΙΑΓΩΓΗ - Πξνώζεζε ηεο θνηλσληθήο έληαμεο θαη

Διαβάστε περισσότερα

Περιεχόμενο 10ης διάλεξης ΒΑΙΚΔ ΑΡΥΔ ΑΘΛΗΣΙΚΟΤ ΜΑΡΚΔΣΙΝΓΚ

Περιεχόμενο 10ης διάλεξης ΒΑΙΚΔ ΑΡΥΔ ΑΘΛΗΣΙΚΟΤ ΜΑΡΚΔΣΙΝΓΚ Περιεχόμενο 10ης διάλεξης ΒΑΙΚΔ ΑΡΥΔ ΑΘΛΗΣΙΚΟΤ ΜΑΡΚΔΣΙΝΓΚ Σα βασικότεπα σαπακτηπιστικά τος αθλητισμού ωρ ςπηπεσία Είναι: άπιε βησκαηηθή δελ απνζεθεχεηαη επεξεάδεηαη θαηαλαιψλεηαη ηαπηφρξνλα κε ηελ παξαγσγή

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ. Η Μηκή ζθέθηεθε έλαλ ηξόπν, γηα λα ζπγθξίλεη κεξηθά δηαθνξεηηθά αληειηαθά πξντόληα. Απηή θαη ν Νηίλνο ζπλέιεμαλ ηα αθόινπζα πιηθά:

ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ. Η Μηκή ζθέθηεθε έλαλ ηξόπν, γηα λα ζπγθξίλεη κεξηθά δηαθνξεηηθά αληειηαθά πξντόληα. Απηή θαη ν Νηίλνο ζπλέιεμαλ ηα αθόινπζα πιηθά: ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ Η Μηκή θαη ν Νηίλνο αλαξσηήζεθαλ πνην αληειηαθό πξντόλ παξέρεη ηελ θαιύηεξε πξνζηαζία ζην δέξκα ηνπο. Τα αληειηαθά πξντόληα έρνπλ έλα δείθηε αληειηαθήο πξνζηαζίαο (SPF), ν νπνίνο δείρλεη πόζν

Διαβάστε περισσότερα

ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ

ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΗΑ ΦΡΟΝΣΗΓΑ ΤΓΔΗΑ & ΓΗΚΣΤΑ ΚΟΗΝΧΝΗΚΖ ΦΡΟΝΣΗΓΑ 1 ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΙΔ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΗ ΕΙΡΑ ΣΜΗΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΔΙΟΙΚΗΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΔΙΟΙΚΗΗ ΤΠΗΡΕΙΩΝ ΤΓΕΙΑ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ Θέμα:: «Η Ππωηηοβάθμιια Φποννηηίίδα

Διαβάστε περισσότερα

ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΚΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΩΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΤΠΖΡΔΗΩΝ ΤΓΔΗΑ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ. Θέκα:

ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΚΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΩΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΤΠΖΡΔΗΩΝ ΤΓΔΗΑ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ. Θέκα: Δ ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΚΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΩΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΤΠΖΡΔΗΩΝ ΤΓΔΗΑ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ Θέκα: ΔΗΑΓΩΓΖ ΤΣΖΜΑΣΟ ΟΜΟΗΟΓΔΝΩΝ ΓΗΑΓΝΩΣΗΚΩΝ ΚΑΣΖΓΟΡΗΩΝ (ΚΔΝ-DRGs), ΓΗΑΓΗΚΑΗΔ ΚΑΗ ΠΡΟΫΠΟΘΔΔΗ ΔΦΑΡΜΟΓΖ

Διαβάστε περισσότερα

ΦΤΛΛΟ ΔΡΓΑΙΑ 1 Βαζηθέο Έλλνηεο & Καηεγνξίεο Γηθηύσλ Τπνινγηζηώλ

ΦΤΛΛΟ ΔΡΓΑΙΑ 1 Βαζηθέο Έλλνηεο & Καηεγνξίεο Γηθηύσλ Τπνινγηζηώλ ΦΤΛΛΟ ΔΡΓΑΙΑ 1 Βαζηθέο Έλλνηεο & Καηεγνξίεο Γηθηύσλ Τπνινγηζηώλ Γξαζηεξηόηεηα 1ε αο δίλεηαη ν ελλνηνινγηθφο ράξηεο "Γίθηπα Τπνινγηζηψλ - Βαζηθέο Έλλνηεο" πνπ αθνξά ζηελ θεληξηθή έλλνηα "Γίθηπα Τπνινγηζηψλ".

Διαβάστε περισσότερα

ΓΙΟΙΚΗΣΗ ΟΛΙΚΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΣΤΙΣ ΒΙΒΛΙΟΘΗΚΔΣ: ΤΑ ΔΜΠΟΓΙΑ, ΤΑ ΟΦΔΛΗ & ΤΟ ΚΟΣΤΟΣ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ

ΓΙΟΙΚΗΣΗ ΟΛΙΚΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΣΤΙΣ ΒΙΒΛΙΟΘΗΚΔΣ: ΤΑ ΔΜΠΟΓΙΑ, ΤΑ ΟΦΔΛΗ & ΤΟ ΚΟΣΤΟΣ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΓΙΟΙΚΗΣΗ ΟΛΙΚΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΣΤΙΣ ΒΙΒΛΙΟΘΗΚΔΣ: ΤΑ ΔΜΠΟΓΙΑ, ΤΑ ΟΦΔΛΗ & ΤΟ ΚΟΣΤΟΣ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ Γεληόγλοσ Χριζηίνα Βιβλιοθήκη Οικονομικού Πανεπιζηημίος Αθηνών, Βιβλιοθηκονόμορ MSc, MBA, Παηηζίων 76, 10434 Αθήνα,

Διαβάστε περισσότερα

Από ηε κεραλνξγάλσζε ησλ ππεξεζηώλ ζηε ςεθηαθή πόιε. Μηα λέα καηηά ζην ηξόπν ζρεδηαζκνύ παξνρήο ππεξεζηώλ

Από ηε κεραλνξγάλσζε ησλ ππεξεζηώλ ζηε ςεθηαθή πόιε. Μηα λέα καηηά ζην ηξόπν ζρεδηαζκνύ παξνρήο ππεξεζηώλ Από ηε κεραλνξγάλσζε ησλ ππεξεζηώλ ζηε ςεθηαθή πόιε. Μηα λέα καηηά ζην ηξόπν ζρεδηαζκνύ παξνρήο ππεξεζηώλ Μνρηαλάθεο Κσλ/λνο Πξντζηάκελνο Πιεξνθνξηθήο Γήκνπ Ηξαθιείνπ Η κεραλνξγάλσζε ησλ ππεξεζηώλ 1990-

Διαβάστε περισσότερα

Ιαηξηθή Δηδηθφηεηα ζηε Γεξκαλία

Ιαηξηθή Δηδηθφηεηα ζηε Γεξκαλία Γεξκαληθή Υπεξεζία Αθαδεκατθψλ Αληαιιαγψλ Ιαηξηθή Δηδηθφηεηα ζηε Γεξκαλία Ärztliche Weiterbildung in Deutschland Πεξηερφκελα παξνπζίαζεο 1. Λίγα ιφγηα γηα ηε Γεξκαλία 2. Γηάξθεηα Δηδίθεπζεο 3. Τη πξέπεη

Διαβάστε περισσότερα

Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ. Καξθηά 3 θηιά πεξίπνπ κε κήθνο ηξηπιάζην από ην πάρνο ηνπ μύινπ θπξί κεγάιν θαη ππνκνλή

Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ. Καξθηά 3 θηιά πεξίπνπ κε κήθνο ηξηπιάζην από ην πάρνο ηνπ μύινπ θπξί κεγάιν θαη ππνκνλή Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ ΔΝΟΣΗΣΑ 10 ε : ΜΗΥΑΝΙΚΗ ΜΔΡΟ Β ΠΙΔΗ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Καξέθια θαθίξε Όξγαλα Τιηθά Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ.

Διαβάστε περισσότερα

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Ναηαιία Σπαλνύ, spanou@igme.gr & natspanou@gmail.com Τερληθόο Γεσιόγνο (M.Sc.) Πεξηγξαθή Χάξηεο ρσξηθήο θαηαλνκήο

Διαβάστε περισσότερα

iii. iv. γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ: f (1) 2 θαη

iii. iv. γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ: f (1) 2 θαη ΔΠΑΝΑΛΗΠΣΙΚΑ ΘΔΜΑΣΑ ΣΟ ΓΙΑΦΟΡΙΚΟ ΛΟΓΙΜΟ Μάρτιος 0 ΘΔΜΑ Να ππνινγίζεηε ηα όξηα: i ii lim 0 0 lim iii iv lim e 0 lim e 0 ΘΔΜΑ Γίλεηαη ε άξηηα ζπλάξηεζε '( ) ( ) γηα θάζε 0 * : R R γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ:

Διαβάστε περισσότερα

«Η ςυμβολή των πληροφοριακών ςυςτημάτων διοίκηςησ ςτη ςύγχρονη επιχείρηςη»

«Η ςυμβολή των πληροφοριακών ςυςτημάτων διοίκηςησ ςτη ςύγχρονη επιχείρηςη» ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΠΑΣΡΩΝ ΣΜΗΜΑ ΓΙΟΙΚΗΗ ΔΠΙΥΔΙΡΗΔΩΝ ΑΓΡΟΣΙΚΩΝ ΠΡΟΪΟΝΣΩΝ ΚΑΙ ΣΡΟΦΙΜΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΙΑΚΩΝ ΠΟΤΓΩΝ «ΜΒΑ ΓΙΟΙΚΗΗ ΔΠΙΥΔΙΡΗΔΩΝ ΣΡΟΦΙΜΩΝ» «Η ςυμβολή των πληροφοριακών ςυςτημάτων διοίκηςησ ςτη ςύγχρονη

Διαβάστε περισσότερα

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ Κιηληθή ηαμηλόκεζε ηνπ βαζκνύ ηεξεδνληθήο βιάβεο ηωλ νπώλ θαη ζρηζκώλ καζεηηθώλ επηθαλεηώλ θαηά ICDAS 1 νο Βαζκόο

Διαβάστε περισσότερα

ΑΞΟΝΑ 4: ΑΝΑΠΣΤΞΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΩΝ ΠΟΡΩΝ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΤΝΟΥΗ Δ.Π. Αλαηνιηθήο Μαθεδνλίαο θαη Θξάθεο 2014 2020

ΑΞΟΝΑ 4: ΑΝΑΠΣΤΞΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΩΝ ΠΟΡΩΝ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΤΝΟΥΗ Δ.Π. Αλαηνιηθήο Μαθεδνλίαο θαη Θξάθεο 2014 2020 ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑ ΑΝΑΣΟΛΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΚΑΙ ΘΡΑΚΗ ΔΙΓΙΚΗ ΤΠΗΡΔΙΑ ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ ΑΞΟΝΑ 4: ΑΝΑΠΣΤΞΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΩΝ ΠΟΡΩΝ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΤΝΟΥΗ Δ.Π. Αλαηνιηθήο Μαθεδνλίαο θαη Θξάθεο 2014 2020 Κομοηηνή 3 Απριλίοσ 2015 Παρουσίαση:

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου ΠΡΟΒΛΗΜΑ Σε έλα ηνπξλνπά βόιετ δήισζαλ ζπκκεηνρή νκάδεο Γπκλαζίσλ ηεο Κύπξνπ.

Διαβάστε περισσότερα

Ο ΣΟΜΕΑ ΤΓΕΙΑ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑ ΜΑΣΟΡΑΚΗ ΕΛΕΝΑ, ΔΙΕΤΘΤΝΣΡΙΑ Ε.Ε.Ε.Ε.Κ ΑΙΓΑΛΕΩ. 25-11-11, 1ο ΕΠΑΛ ΑΘΗΝΩΝ

Ο ΣΟΜΕΑ ΤΓΕΙΑ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑ ΜΑΣΟΡΑΚΗ ΕΛΕΝΑ, ΔΙΕΤΘΤΝΣΡΙΑ Ε.Ε.Ε.Ε.Κ ΑΙΓΑΛΕΩ. 25-11-11, 1ο ΕΠΑΛ ΑΘΗΝΩΝ ΓΙΗΜΔΡΙΓΑ ΔΔΣΔΚ: ΣΟΜΔΙ ΚΑΙ ΔΙΓΙΚΟΣΗΣΔ ΣΟΤ ΣΔΥΝΟΛΟΓΙΚΟΤ ΛΤΚΔΙΟΤ Ο ΣΟΜΕΑ ΤΓΕΙΑ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑ ΜΑΣΟΡΑΚΗ ΕΛΕΝΑ, ΔΙΕΤΘΤΝΣΡΙΑ Ε.Ε.Ε.Ε.Κ ΑΙΓΑΛΕΩ 25-11-11, 1ο ΕΠΑΛ ΑΘΗΝΩΝ Ο ηνκέαο ζηνρεύεη: ηε δεκηνπξγία επαγγεικαηηώλ

Διαβάστε περισσότερα

Πεξίιεςε. Λέμεηο Κιεηδηά. Κέληξν Τγείαο Παξαγσγηθφηεηα πγθξηηηθή θνζηνιφγεζε Πε..Τ.Π. Πξσηνβάζκηα Φξνληίδα Τγείαο Ννζειεπηηθνί θαη νηθνλνκηθνί δείθηεο

Πεξίιεςε. Λέμεηο Κιεηδηά. Κέληξν Τγείαο Παξαγσγηθφηεηα πγθξηηηθή θνζηνιφγεζε Πε..Τ.Π. Πξσηνβάζκηα Φξνληίδα Τγείαο Ννζειεπηηθνί θαη νηθνλνκηθνί δείθηεο Πεξίιεςε Παξά ηε δηεζλή αλαγλψξηζε ηεο αλάγθεο γηα πεξαηηέξσ ππνζηήξημε ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο πγείαο, ε Διιάδα κάιινλ απέρεη πνιχ απφ ηελ πινπνίεζε ελφο απνδνηηθνχ θαη νξζνινγηθά ζρεδηαζκέλνπ ζπζηήκαηνο

Διαβάστε περισσότερα

γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε

γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε γηα «ην θνηλό θαη ην θύξην» (Γ.νισκόο) γηα λα ρηίδω πάληα κε ηνλ ίδηνλε ηξόπν, κε ηηο ίδηεο θαηαζθεπαζηηθέο θαη πιαζηηθέο πξννπηηθέο, κε ηελ ίδηαλε πάληνηε πίζηε θαη αγάπε.. Α.Κ.

Διαβάστε περισσότερα

ΞΟΝΠΔΓΓΗΕΥ ΡΝ ΞΑΗΓΗ ΓΗΑ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΝΗ ΓΗΔΟΓΑΠΗΔΠ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ.

ΞΟΝΠΔΓΓΗΕΥ ΡΝ ΞΑΗΓΗ ΓΗΑ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΝΗ ΓΗΔΟΓΑΠΗΔΠ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΞΟΝΠΔΓΓΗΕΥ ΡΝ ΞΑΗΓΗ ΓΗΑ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΝΗ ΓΗΔΟΓΑΠΗΔΠ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΓΑΘΡΙΑ Π. 1,2, ΓΑΘΡΙΑΠ Θ. 1, ΚΖΡΠΗΝ- ΓΑΘΡΙΑ Γ. 1,3,4, ΘΑΡΠΗΑΟΓΑΛΖΠ Ι. 1,5, Α ΛΑΠΡΑΠΗΝ Α. 1,4,6, ΛΗΘΝΙΑΝΠ ΠΘΔΛΡΔΟΖΠ 6. 1. Δ Ρ Α Η Ο Δ Η Α Φ Ο

Διαβάστε περισσότερα

Αζθάλεια Λιμένων και Αερολιμένων

Αζθάλεια Λιμένων και Αερολιμένων ΠΑΝΕΠΙΣΗΜΙΟ ΠΕΙΡΑΙΩ Σκήκα Οξγάλσζεο θαη Γηνίθεζεο Δπηρεηξήζεσλ Ευρωπαϊκό Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα στη Διοίκηση Επιχειρήσεων-Ολική Ποιότητα (MBA-TQM) Αζθάλεια Λιμένων και Αερολιμένων ύγκριζη ηων προηύπων

Διαβάστε περισσότερα

ΔΓΤ Μεηαπηπρηαθφ Πξφγξακκα «Γηνίθεζε Τπεξεζηψλ Τγείαο» - 177 --

ΔΓΤ Μεηαπηπρηαθφ Πξφγξακκα «Γηνίθεζε Τπεξεζηψλ Τγείαο» - 177 -- ΔΓΤ Μεηαπηπρηαθφ Πξφγξακκα «Γηνίθεζε Τπεξεζηψλ Τγείαο» - 177 -- 5. Σίηινο καζήκαηνο Δηζαγσγή ζηα παθέηα Λνγηζκηθνχ 6. Τπεχζπλνο καζήκαηνο Ησάλλεο Απνζηνιάθεο 7. θνπφο θνπφο ηνπ καζήκαηνο είλαη ε εμνηθείσζε

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου έλαξμεο 09.30 ιήμεο 09.45 Σην παξαθάησ ζρήκα θαίλεηαη ηκήκα ελόο πνιενδνκηθνύ ζρεδίνπ κηαο πόιεο. Οη ζθηαζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

Δεςηέπα 18/05/2015. Απόνηερ : 1) Γεκόπνπινο Υξήζηνο 2) Καπώλεο πήιηνο 3) Κπξηαθόπνπινο Κπξηάθνο 4) Παλαγόπνπινο Βαζίιεο

Δεςηέπα 18/05/2015. Απόνηερ : 1) Γεκόπνπινο Υξήζηνο 2) Καπώλεο πήιηνο 3) Κπξηαθόπνπινο Κπξηάθνο 4) Παλαγόπνπινο Βαζίιεο 1 ΕΝΩΗ ΠΟΔΟΦΑΙΡΙΚΩΝ ΩΜΑΣΕΙΩΝ ΗΛΕΙΑ ΕΣΟ ΙΔΡΤΕΩ 1969 ΕΔΡΑ: ΠΤΡΓΟ Οδόο: Γξαγαηζαλίνπ 34 & Παπαθιέζζα Σει: 26210 33311 e-mail:epsilia@otenet.gr Φαμ: 26210 34004 Ππακηικό 35 ηρ ζςνεδπίαζηρ ηος Δ ηηρ ΕΠ Ηλείαρ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ ΚΔΦΑΛΑΙΟ 1... 3 Πξφινγνο... 3 ΚΔΦΑΛΑΙΟ 2... 5 2.1. Οξηζκφο ηεο Πνηφηεηαο... 5 2.2. πλνπηηθή Ηζηνξηθή Αλαζθφπεζε... 7 2.3.

ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ ΚΔΦΑΛΑΙΟ 1... 3 Πξφινγνο... 3 ΚΔΦΑΛΑΙΟ 2... 5 2.1. Οξηζκφο ηεο Πνηφηεηαο... 5 2.2. πλνπηηθή Ηζηνξηθή Αλαζθφπεζε... 7 2.3. ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ ΚΔΦΑΛΑΙΟ 1... 3 Πξφινγνο... 3 ΚΔΦΑΛΑΙΟ 2... 5 2.1. Οξηζκφο ηεο Πνηφηεηαο... 5 2.2. πλνπηηθή Ηζηνξηθή Αλαζθφπεζε... 7 2.3. Οη «Gurus» ηεο Πνηφηεηαο... 8 2.3.1. Ζ Πξνζέγγηζε ηνπ Dr. Edward W.

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_1379/50 1. Όηαλ ινηπόλ ήξζαλ [νη πξέζβεηο ζηελ Αζήλα], αθνύ ζπλέιαβαλ νη Αζελαίνη θαη ηνπο πξέζβεηο σο ππνθηλεηέο ζηάζεο θαη όζνπο έπεηζαλ [νη πξέζβεηο], ηνπο ζπγθέληξσζαλ γηα αζθάιεηα ζηελ Αίγηλα.

Διαβάστε περισσότερα

ΓΗΑΣΜΖΜΑΣΗΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΗΑΚΩΝ ΠΟΤΓΩΝ ΣΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΔΠΗΥΔΗΡΖΔΩΝ. Γηπιωκαηηθή Δξγαζία

ΓΗΑΣΜΖΜΑΣΗΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΗΑΚΩΝ ΠΟΤΓΩΝ ΣΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΔΠΗΥΔΗΡΖΔΩΝ. Γηπιωκαηηθή Δξγαζία ΓΗΑΣΜΖΜΑΣΗΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΗΑΚΩΝ ΠΟΤΓΩΝ ΣΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΔΠΗΥΔΗΡΖΔΩΝ Γηπιωκαηηθή Δξγαζία «Η ειζαγωγή ηοσ Σσζηήμαηος Ομοιογενών Διαγνωζηικών Καηηγοριών (ΚΕΝ- DRG) ζηα Ελληνικά Νοζοκομεία: η διεθνής εθαρμογή

Διαβάστε περισσότερα

ΙNCOFRUIT - (HELLAS).

ΙNCOFRUIT - (HELLAS). Πξνο ΟΛΑ ΤΑ ΜΔΛΗ Κε Σπλάδειθε Θέκα: Ιζπαλία & Γεξκαλία 5 ε ΔΒΓΟΜΑΓΑ 2011 (31 Ιαλ έσο 30 Φεβξ.2011) Παξαζέηνπκε θαησηέξσ: Αλαζθόπεζε ηεο 4 εο εβδνκάδνο 2011 κε ηηο ηηκέο ησλ εζπεξηδνεηδώλ πνπ δηακνξθώζεθαλ

Διαβάστε περισσότερα

1. Οδηγίερ εγκαηάζηαζηρ και σπήζηρ έξςπνυν καπηών και τηθιακών πιζηοποιηηικών με σπήζη ηος λογιζμικού Μοzilla Thunderbird

1. Οδηγίερ εγκαηάζηαζηρ και σπήζηρ έξςπνυν καπηών και τηθιακών πιζηοποιηηικών με σπήζη ηος λογιζμικού Μοzilla Thunderbird 1. Οδηγίερ εγκαηάζηαζηρ και σπήζηρ έξςπνυν καπηών και τηθιακών πιζηοποιηηικών με σπήζη ηος λογιζμικού Μοzilla Thunderbird 1.1 Εγκαηάζηαζη ηυν οδηγών ηηρ έξςπνηρ κάπηαρ ζηο λογιζμικό Mozilla Thunderbird

Διαβάστε περισσότερα

TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΠΡΟΑΡΜΟΓΗ: ΒΑΛΚΑΝΙΩΣΗ ΔΗΜ. ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 TOOLBOOK ΜΑΘΗΜΑ 2

TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΠΡΟΑΡΜΟΓΗ: ΒΑΛΚΑΝΙΩΣΗ ΔΗΜ. ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 TOOLBOOK ΜΑΘΗΜΑ 2 TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 Δημιουργία σελίδων και βιβλίων Έλα θαηλνύξην βηβιίν πεξηέρεη κία άδεηα ζειίδα κε έλα άδεην background. Δελ κπνξνύκε λα μερσξίζνπκε

Διαβάστε περισσότερα

Η Αξιολόγηζη ηηρ Πεπίλητηρ Κειμένος Παιδαγυγικό Ινζηιηούηο

Η Αξιολόγηζη ηηρ Πεπίλητηρ Κειμένος Παιδαγυγικό Ινζηιηούηο Η Αξιολόγηζη ηηρ Πεπίλητηρ Κειμένος Παιδαγυγικό Ινζηιηούηο Οδηγίες για ηη διδαζκαλία ηων θιλολογικών μαθημάηων ζηο Ενιαίο Λύκειο (απόζπαζμα) Αθήνα 2001 ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ Α. Τν πεξηερόκελν ηεο πεξίιεςεο (0-12

Διαβάστε περισσότερα

Γιπθόδε + Ομπγόλν Δηνμείδην ηνπ άλζξαθα + Νεξό + Ελέξγεηα

Γιπθόδε + Ομπγόλν Δηνμείδην ηνπ άλζξαθα + Νεξό + Ελέξγεηα 4. ΑΝΑΠΝΟΗ Η δηάζπαζε ηεο γιπθόδεο γίλεηαη κέζα ζηα θύηηαξα, νλνκάδεηαη θπηηαξηθή αλαπλνή θαη εμαζθαιίδεη ηελ ελέξγεηα πνπ είλαη απαξαίηεηε ζην θύηηαξν. Η δηάζπαζε γίλεηαη κε ηελ παξνπζία νμπγόλνπ θαη

Διαβάστε περισσότερα

Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις

Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις Μαξία-Ησάλλα Αξγπξνπνύινπ Βαζίιεο Παπιόπνπινο Τνκέαο Ψπρνινγίαο, Παλεπηζηήκην Αζελώλ Αλαθνίλσζε ζην 5 ν Παλειιήλην

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου έλαξμεο 09.30 ιήμεο 09.45 Σην παξαθάησ ζρήκα θαίλεηαη ηκήκα ελόο πνιενδνκηθνύ ζρεδίνπ κηαο πόιεο. Οη ζθηαζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

H ΑΦΑΛΗΖ ΠΗΣΧΔΧΝ (ΔΝΑ ΚΛΑΓΟ ΑΦΑΛΗΖ, ΚΤΡΗΧ ΣΖ ΟΗΚΟΝΟΜΗΚΖ ΚΡΗΖ) Γεώξγηνο Ναπ. Ξαλζνύιεο Γηθεγόξνο, Γξ. Ννκηθήο Ννκηθόο ύκβνπινο

H ΑΦΑΛΗΖ ΠΗΣΧΔΧΝ (ΔΝΑ ΚΛΑΓΟ ΑΦΑΛΗΖ, ΚΤΡΗΧ ΣΖ ΟΗΚΟΝΟΜΗΚΖ ΚΡΗΖ) Γεώξγηνο Ναπ. Ξαλζνύιεο Γηθεγόξνο, Γξ. Ννκηθήο Ννκηθόο ύκβνπινο H ΑΦΑΛΗΖ ΠΗΣΧΔΧΝ (ΔΝΑ ΚΛΑΓΟ ΑΦΑΛΗΖ, ΚΤΡΗΧ ΣΖ ΟΗΚΟΝΟΜΗΚΖ ΚΡΗΖ) Γεώξγηνο Ναπ. Ξαλζνύιεο Γηθεγόξνο, Γξ. Ννκηθήο Ννκηθόο ύκβνπινο 1 ΑΦΑΛΗΕΟΜΔΝΟΗ α. ΔΛΛΖΝΗΚΔ & ΞΔΝΔ ΔΠΗΥΔΗΡΖΔΗ ΜΔ ΔΓΡΑ ΣΖΝ ΔΛΛΑΓΑ θαζώο θαη β.

Διαβάστε περισσότερα

Οινθιεξωκέλεο ιύζεηο γηα ηελ γαιαθηνβηνκεραλία

Οινθιεξωκέλεο ιύζεηο γηα ηελ γαιαθηνβηνκεραλία ΧΗΜΙΚΑ ΠΡΟΪΟΝΤΑ Α.Ε Οινθιεξωκέλεο ιύζεηο γηα ηελ γαιαθηνβηνκεραλία Πνηνί είκαζηε Η ΜΙΝΔΡΑΛ ΥΗΜΙΚΑ ΠΡΟΪΟΝΣΑ Α.Δ. μεθίλεζε ηελ πνξεία ηεο ην 1976. Από ηελ αξρή ζπλεξγαζηήθακε κε πξωηνπόξνπο εηαηξείεο ζηνλ

Διαβάστε περισσότερα

Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15

Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15 Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15 Εηζαγσγή Οη ηερληθέο ζπληήξεζεο ηξνθίκσλ έρνπλ ζθνπό : α) λα παξεκπνδίζνπλ αλεπηζύκεηεο κεηαβνιέο ζηα ραξαθηεξηζηηθά (γεύζε - ρξώκα -

Διαβάστε περισσότερα

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ 1. ρεδίαζε πλδπαζηηθνύ Κπθιώκαηνο Έλα ζπλδπαζηηθό θύθισκα (Κ) έρεη ηξεηο εηζόδνπο A, B θαη C θαη κία έμνδν Y Y=A B+AC Να θαηαζθεπάζεηε ην ράξηε Karnaugh. B 0

Διαβάστε περισσότερα

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861 ΑΞΝΦΝΗΡΝΗ ΓΔΡΔΟΝΒΑΘΚΗΑΠ & ΚΔΡΑΓΔΡΔΟΝΒΑΘΚΗΑΠ ΔΘΞΑΗΓΔΠΖΠ

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861 ΑΞΝΦΝΗΡΝΗ ΓΔΡΔΟΝΒΑΘΚΗΑΠ & ΚΔΡΑΓΔΡΔΟΝΒΑΘΚΗΑΠ ΔΘΞΑΗΓΔΠΖΠ ΘΔΘ ΞΔΟΗΦΔΟΔΗΑΠ ΘΔΛΡΟΗΘΖΠ ΚΑΘΔΓΝΛΗΑΠ ΞΔ Εξσπηρέηηζη πελαηών ΑΞΝΦΝΗΡΝΗ ΓΔΡΔΟΝΒΑΘΚΗΑΠ & ΚΔΡΑΓΔΡΔΟΝΒΑΘΚΗΑΠ ΔΘΞΑΗΓΔΠΖΠ Πηόρνο ηεο παξνύζαο ελέξγεηαο θαηάξηηζεο είλαη ε παξνρή εμεηδηθεπκέλεο γλώζεο ζηνπο θαηαξηηδνκέλνπο,

Διαβάστε περισσότερα

Η/Υ A ΤΑΞΕΩΣ ΑΕ 2010-2011. Συστήματα Αρίθμησης. Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ

Η/Υ A ΤΑΞΕΩΣ ΑΕ 2010-2011. Συστήματα Αρίθμησης. Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ Συστήματα Αρίθμησης Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ 1 Ειζαγωγή Τν bit είλαη ε πην βαζηθή κνλάδα κέηξεζεο. Είλαη κία θαηάζηαζε on ή off ζε έλα ςεθηαθό θύθισκα. Άιιεο θνξέο είλαη κία θαηάζηαζε high ή low voltage

Διαβάστε περισσότερα

Διιεληθά Σειρά Moov Δγτειρίδιο τρήζηη Δνημέρφζης ταρηών Web Αλαζεώξεζε: R00 (2010/05) Πώς να ενημερώζφ ηοσς τάρηες; Υπάξρνπλ ηέζζεξα βήκαηα γηα ηελ ελεκέξσζε ηνπ ράξηε. Βήκα

Διαβάστε περισσότερα

Εθαξκνγή ηωλ αξρώλ ηεο Οιηθήο Πνηόηεηαο ζηε Δηνίθεζε Έξγωλ Πιεξνθνξηθήο ζηελ Ειιάδα

Εθαξκνγή ηωλ αξρώλ ηεο Οιηθήο Πνηόηεηαο ζηε Δηνίθεζε Έξγωλ Πιεξνθνξηθήο ζηελ Ειιάδα Παλεπηζηήκην Πεηξαηώο Σκήκα Οξγάλσζεο θαη Γηνίθεζεο Δπηρεηξήζεσλ Μεηαπηπρηαθό Πξόγξακκα ζηε Γηνίθεζε Δπηρεηξήζεσλ Οιηθή Πνηόηεηα Εθαξκνγή ηωλ αξρώλ ηεο Οιηθήο Πνηόηεηαο ζηε Δηνίθεζε Έξγωλ Πιεξνθνξηθήο

Διαβάστε περισσότερα

Καλόλες Αθηηλοπροζηαζίας ζηε ζεραπεσηηθή Πσρεληθή Ιαηρηθή

Καλόλες Αθηηλοπροζηαζίας ζηε ζεραπεσηηθή Πσρεληθή Ιαηρηθή Καλόλες Αθηηλοπροζηαζίας ζηε ζεραπεσηηθή Πσρεληθή Ιαηρηθή ηαπξνύια Βνγηαηδή, Αθηηλνθπζηθόο Ιαηξηθήο, Σκήκα Αδεηώλ & Διέγρσλ, Δ.Δ.Α.Δ. Δπηζηεκνληθή Ηκεξίδα ΔΦΙΔ Γνζηκεηξία & Αθηηλνπξνζηαζία Ραδηντζνηνπηθέο

Διαβάστε περισσότερα

Δ Λ Λ Ζ Ν Η Κ Ζ Γ Ζ Μ Ο Κ Ρ Α Σ Η Α ΤΠΟΤΡΓΔΗΟ ΔΩΣΔΡΗΚΩΝ

Δ Λ Λ Ζ Ν Η Κ Ζ Γ Ζ Μ Ο Κ Ρ Α Σ Η Α ΤΠΟΤΡΓΔΗΟ ΔΩΣΔΡΗΚΩΝ Δ Λ Λ Ζ Ν Η Κ Ζ Γ Ζ Μ Ο Κ Ρ Α Σ Η Α ΤΠΟΤΡΓΔΗΟ ΔΩΣΔΡΗΚΩΝ ΔΘΝΗΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΗΑ ΓΗΗΟΗΗΚΖΖ ΣΔΛΗΗΚΖ ΔΡΓΑΗΗΑ: ΘΔΜΑ:: ««Ζ Τιιννππννί ίεζζε ηησλλ Δππη ηρρεεη ηξξεζζη ηααθθψλλ ηηφφρρσλλ κέέζζσ Σππππννππννη ηεκέέλλσλλ

Διαβάστε περισσότερα

«Η σέζη ηυν Logistics με ηην εξςπηπέηηζη πελαηών και ηο. κόζηορ & η εθαπμογή πληποθοπιακών ζςζηημάηυν & ζςζηήμαηορ WMS για ηην ανηιμεηώπιζη λαθών ζηη

«Η σέζη ηυν Logistics με ηην εξςπηπέηηζη πελαηών και ηο. κόζηορ & η εθαπμογή πληποθοπιακών ζςζηημάηυν & ζςζηήμαηορ WMS για ηην ανηιμεηώπιζη λαθών ζηη ΜΠ ζηην «Οπγάνυζη και Γιοίκηζη Βιομησανικών ςζηημάηυν» με ειδίκεςζη ζηα «ςζηήμαηα εθοδιαζμού και διακίνηζηρ πποφόνηυν (Logistics)» «Η σέζη ηυν Logistics με ηην εξςπηπέηηζη πελαηών και ηο κόζηορ & η εθαπμογή

Διαβάστε περισσότερα

ΔΓΤ Μεηαπηπρηαθφ Πξφγξακκα «Γηνίθεζε Τπεξεζηψλ Τγείαο» 57. 1. Σίηινο καζήκαηνο Γηνίθεζε Λεηηνπξγηψλ & Πνηφηεηαο Τπεξεζηψλ Τγείαο

ΔΓΤ Μεηαπηπρηαθφ Πξφγξακκα «Γηνίθεζε Τπεξεζηψλ Τγείαο» 57. 1. Σίηινο καζήκαηνο Γηνίθεζε Λεηηνπξγηψλ & Πνηφηεηαο Τπεξεζηψλ Τγείαο ΔΓΤ Μεηαπηπρηαθφ Πξφγξακκα «Γηνίθεζε Τπεξεζηψλ Τγείαο» 57 1. Σίηινο καζήκαηνο Γηνίθεζε Λεηηνπξγηψλ & Πνηφηεηαο Τπεξεζηψλ Τγείαο 2. Τπεχζπλνο καζήκαηνο Βίθπ Παπαληθνιάνπ 3. θνπφο To κάζεκα «Γηνίθεζε Λεηηνπξγηψλ

Διαβάστε περισσότερα

ΔΠΔΡΗΓΑ ΜΔ ΘΔΜΑ: «ΟΗΚΟΛΟΓΗΚΖ ΜΔΣΑΚΗΝΖΖ ΣΖ ΘΔΑΛΟΝΗΚΖ» Θεζζαινλίθε, Γεπηέξα 16 Μαίνπ 2011

ΔΠΔΡΗΓΑ ΜΔ ΘΔΜΑ: «ΟΗΚΟΛΟΓΗΚΖ ΜΔΣΑΚΗΝΖΖ ΣΖ ΘΔΑΛΟΝΗΚΖ» Θεζζαινλίθε, Γεπηέξα 16 Μαίνπ 2011 Σνκέαο Βνξείνπ Διιάδνο ΔΠΔΡΗΓΑ ΜΔ ΘΔΜΑ: «ΟΗΚΟΛΟΓΗΚΖ ΜΔΣΑΚΗΝΖΖ ΣΖ ΘΔΑΛΟΝΗΚΖ» Θεζζαινλίθε, Γεπηέξα 16 Μαίνπ 2011 «Ζ ΑΠΑΡΑΓΔΚΣΖ ΚΑΣΑΣΑΖ ΣΑΘΜΔΤΖ. ΓΤΝΑΣΟΣΖΣΔ ΒΔΛΣΗΩΖ ΜΔ ΤΓΥΡΖΜΑΣΟΓΟΣΖΖ ΚΑΗ ΟΗΚΟΝΟΜΗΚΖ ΑΠΟΓΟΖ»

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΛΟΠΟΙΗΗ ΛΟΓΙΚΩΝ ΤΝΑΡΣΗΕΩΝ ΜΕ ΠΙΝΑΚΕ KARNAUGH

ΑΠΛΟΠΟΙΗΗ ΛΟΓΙΚΩΝ ΤΝΑΡΣΗΕΩΝ ΜΕ ΠΙΝΑΚΕ KARNAUGH ΑΠΛΟΠΟΙΗΗ ΛΟΓΙΚΩΝ ΤΝΑΡΣΗΕΩΝ ΜΕ ΠΙΝΑΚΕ KRNUGH Γηα λα θάλνπκε απινπνίεζε κηαο ινγηθήο ζπλάξηεζεο κε πίλαθα (ή ράξηε) Karnaugh αθνινπζνύκε ηα παξαθάησ βήκαηα:. Η ινγηθή ζπλάξηεζε ζα πξέπεη λα είλαη ζε πιήξε

Διαβάστε περισσότερα

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Σ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ. ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα.

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Σ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ. ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα. Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα Γηαθξάγκαηα Δξγαιεία Καηαζθεπέο 2 Η θαηαζθεπή πεξηγξάθεηαη ζηελ αληίζηνηρε ελόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία. Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία. Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP 1 ΜΑΘΗΜΑ 6 ο Προγράμμαηα θωηογραθικών μηχανών Επιλογέας προγραμμάηων Μαο δίλεη ηε δπλαηόηεηα λα ειέγμνπκε ην άλνηγκα δηαθξάγκαηνο θαη

Διαβάστε περισσότερα

Τάπηα με ππάζo, bacon και θέηα by Madame Ginger

Τάπηα με ππάζo, bacon και θέηα by Madame Ginger Τάπηα με ππάζo, bacon και θέηα by Madame Ginger 1 θύιιν ζθνιηάηαο 2 πξάζα 150 γξ. bacon 150 γξ. θέηα ΓΧΓΧΝΗ 100 γξ. γξαβηέξα ΓΧΓΧΝΗ 1 θ.ζ. ειαηόιαδν Κόβνπκε ηα πξάζα ζε ιεπηέο ξνδέιεο. Κόβνπκε ην bacon

Διαβάστε περισσότερα

ΓηαξζξσηηθΪ θαη πνηνηηθϊ ραξαθηεξηζηηθϊ ηνπ αλζξψπηλνπ δπλακηθνχ ηνπ δεκφζηνπ πγεηνλνκηθνχ ηνκϋα ζηελ ΔιιΪδα

ΓηαξζξσηηθΪ θαη πνηνηηθϊ ραξαθηεξηζηηθϊ ηνπ αλζξψπηλνπ δπλακηθνχ ηνπ δεκφζηνπ πγεηνλνκηθνχ ηνκϋα ζηελ ΔιιΪδα ΑΓΔΓΤ: ΚΟΗΝΧΝΗΚΟ ΠΟΛΤΚΔΝΣΡΟ ΓηαξζξσηηθΪ θαη πνηνηηθϊ ραξαθηεξηζηηθϊ ηνπ αλζξψπηλνπ δπλακηθνχ ηνπ δεκφζηνπ πγεηνλνκηθνχ ηνκϋα ζηελ ΔιιΪδα Δπηζηεκνληθφο ππεχζπλνο: Θεφδσξνο αθειιαξφπνπινο, Καζεγεηάο Παληεένπ

Διαβάστε περισσότερα

ΔΡΓΑΛΔΙΑ & ΣΔΥΝΙΚΔ ΓΙΟΙΚΗΗ ΟΛΙΚΗ ΠΟΙΟΣΗΣΑ Δ ΟΡΓΑΝΙΜΟΤ ΤΓΔΙΑ

ΔΡΓΑΛΔΙΑ & ΣΔΥΝΙΚΔ ΓΙΟΙΚΗΗ ΟΛΙΚΗ ΠΟΙΟΣΗΣΑ Δ ΟΡΓΑΝΙΜΟΤ ΤΓΔΙΑ ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΓΙΑΣΜΗΜΑΣΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΙΑΚΧΝ ΠΟΤΓΧΝ ΣΗ ΓΙΟΙΚΗΗ ΔΠΙΥΔΙΡΗΔΧΝ Γηπισκαηηθή Δξγαζία ΔΡΓΑΛΔΙΑ & ΣΔΥΝΙΚΔ ΓΙΟΙΚΗΗ ΟΛΙΚΗ ΠΟΙΟΣΗΣΑ Δ ΟΡΓΑΝΙΜΟΤ ΤΓΔΙΑ ηνπ ΠΑΝΑΓΗΧΣΖ Υ. ΡΑΨΓΖ Τπνβιήζεθε

Διαβάστε περισσότερα

ΔΠΙΜΟΡΦΩΣΙΚΟ ΔΜΙΝΑΡΙΟ ΔΞΔΣΑΣΩΝ ΣΟΤΡΚΙΚΗ ΓΛΩΑ ΔΞΔΣΑΗ ΣΟ ΓΙΑΒΑΘΜΙΜΔΝΟ ΔΠΙΠΔΓΟ Β (Β1 & Β2) άββατο 3 Μαρτίου 2012 Αθήνα

ΔΠΙΜΟΡΦΩΣΙΚΟ ΔΜΙΝΑΡΙΟ ΔΞΔΣΑΣΩΝ ΣΟΤΡΚΙΚΗ ΓΛΩΑ ΔΞΔΣΑΗ ΣΟ ΓΙΑΒΑΘΜΙΜΔΝΟ ΔΠΙΠΔΓΟ Β (Β1 & Β2) άββατο 3 Μαρτίου 2012 Αθήνα ΚΡΑΣ ΙΚΟ ΠΙΣ ΟΠΟΙ ΗΣΙΚ Ο ΓΛΩ ΟΜΑΘΔΙΑ ΔΠΙΜΟΡΦΩΣΙΚΟ ΔΜΙΝΑΡΙΟ ΔΞΔΣΑΣΩΝ ΣΟΤΡΚΙΚΗ ΓΛΩΑ ΔΞΔΣΑΗ ΣΟ ΓΙΑΒΑΘΜΙΜΔΝΟ ΔΠΙΠΔΓΟ Β (Β1 & Β2) άββατο 3 Μαρτίου 2012 Αθήνα τόχοι του σεμιναρίου Με ην παξόλ ζεκηλάξην απνζθνπνύκε

Διαβάστε περισσότερα

Εισαγωγή στοςρ κβαντικούρ ςπολογιστέρ και αλγόπιθμοςρ. Γηδάζθωλ : Φνπληνπιάθεο Αληώληνο

Εισαγωγή στοςρ κβαντικούρ ςπολογιστέρ και αλγόπιθμοςρ. Γηδάζθωλ : Φνπληνπιάθεο Αληώληνο Εισαγωγή στοςρ κβαντικούρ ςπολογιστέρ και αλγόπιθμοςρ. Γηδάζθωλ : Φνπληνπιάθεο Αληώληνο Θεματικές Ενότητες 1. Απιέο έλλνηεο θβαληηθήο κεραληθήο θαη ην ζύζηεκα δύν θβαληηθώλ θαηαζηάζεωλ. 2. Qubit θαη θβαληηθόο

Διαβάστε περισσότερα