ΑΟΗΠΡΝΡΔΙΔΗΝ ΞΑΛΔΞΗΠΡΖΚΗΝ ΘΔΠΠΑΙΝΛΗΘΖΠ ΗΑΡΟΗΘΖ ΠΣΝΙΖ ΡΚΖΚΑ ΑΘΡΗΛΝΘΔΟΑΞΔΡΗΘΖΠ ΝΓΘΝΙΝΓΗΑΠ ΓΗΔΘΛΡΟΗΑ: ΑΛΑΞΙΖΟΥΡΟΗΑ ΘΑΘΖΓΖΡΟΗΑ ΘΟΗΑΘΖ ΞΗΠΡΔΝ-ΓΝΚΞΑΘΖ

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΑΟΗΠΡΝΡΔΙΔΗΝ ΞΑΛΔΞΗΠΡΖΚΗΝ ΘΔΠΠΑΙΝΛΗΘΖΠ ΗΑΡΟΗΘΖ ΠΣΝΙΖ ΡΚΖΚΑ ΑΘΡΗΛΝΘΔΟΑΞΔΡΗΘΖΠ ΝΓΘΝΙΝΓΗΑΠ ΓΗΔΘΛΡΟΗΑ: ΑΛΑΞΙΖΟΥΡΟΗΑ ΘΑΘΖΓΖΡΟΗΑ ΘΟΗΑΘΖ ΞΗΠΡΔΝ-ΓΝΚΞΑΘΖ"

Transcript

1 ΑΟΗΠΡΝΡΔΙΔΗΝ ΞΑΛΔΞΗΠΡΖΚΗΝ ΘΔΠΠΑΙΝΛΗΘΖΠ ΗΑΡΟΗΘΖ ΠΣΝΙΖ ΡΚΖΚΑ ΑΘΡΗΛΝΘΔΟΑΞΔΡΗΘΖΠ ΝΓΘΝΙΝΓΗΑΠ ΓΗΔΘΛΡΟΗΑ: ΑΛΑΞΙΖΟΥΡΟΗΑ ΘΑΘΖΓΖΡΟΗΑ ΘΟΗΑΘΖ ΞΗΠΡΔΝ-ΓΝΚΞΑΘΖ ΞΑΛΔΞ. ΔΡΝΠ ΑΟΗΘΚ H ΝΙΝΠΥΚΑΡΗΘΖ ΑΘΡΗΛΝΘΔΟΑΞΔΗΑ ΠΡΑ ΞΙΑΗΠΗΑ ΡΖΠ ΚΔΡΑΚΝΠΣΔΠΖΠ ΚΔΙΝ Ή ΞΟΝΓΝΛΗΘΥΛ ΑΗΚΝΞΝΗΖΡΗΘΥΛ ΘΡΡΑΟΥΛ Ζ ΡΔΣΛΗΘΖ ΡΖΠ ΘΗΛΝΚΔΛΖΠ ΘΙΗΛΖΠ ΕΑΚΞΑΡΖΠ ΣΑΟΑΙΑΚΞΝΠ ΑΘΡΗΛΝΘΔΟΑΞΔΡΖΠ ΝΓΘΝΙΝΓΝΠ ΓΗΓΑΘΡΝΟΗΘΖ ΓΗΑΡΟΗΒΖ ΞΝΒΙΖΘΖΘΔ ΠΡΖΛ ΗΑΡΟΗΘΖ ΠΣΝΙΖ ΡΝ ΑΟΗΠΡΝΡΔΙΔΗΝ ΞΑΛΔΞΗΠΡΖΚΗΝ ΘΔΠΠΑΙΝΛΗΘΖΠ ΘΔΠΠΑΙΝΛΗΘΖ

2 Ζ ΡΟΗΚΔΙΖΠ ΔΞΗΡΟΝΞΖ 1. ΘΟΗΑΘΖ ΞΗΠΡΔΝ-ΓΝΚΞΑΘΖ Αλ. Θαζεγήηξηα 2. ΘΟΗΑΘΝΠ ΤΑΟΟΑΘΝΠ Ραθη. Θαζεγεηήο 3. ΑΦΟΝΓΗΡΖ ΣΑΟΗΡΑΛΡΖ-ΘΝΟΗΓΝ Αλ. Θαζεγήηξηα Ζ ΔΞΡΑΚΔΙΖΠ ΔΞΗΡΟΝΞΖ 1. ΘΟΗΑΘΖ ΞΗΠΡΔΝ-ΓΝΚΞΑΘΖ Αλ. Θαζεγήηξηα 2. ΘΟΗΑΘΝΠ ΤΑΟΟΑΘΝΠ Ραθη. Θαζεγεηήο 3. ΑΦΟΝΓΗΡΖ ΣΑΟΗΡΑΛΡΖ-ΘΝΟΗΓΝ Αλ. Θαζεγήηξηα 4. ΑΘΑΛΑΠΗΝΠ Π. ΓΖΚΖΡΟΗΑΓΖΠ Ραθη. Θαζεγεηήο 5. ΗΥΑΛΛΖΠ ΘΙΥΛΗΕΑΘΖΠ Ραθη. Θαζεγεηήο 6. ΚΗΟΑΛΡΑ ΑΘΑΛΑΠΗΝ-ΚΔΡΑΜΑ Ραθη. Θαζεγήηξηα 7.ΗΥΑΛΛΖΠ Φ. ΡΕΗΡΕΗΘΑΠ Δπηθ. Θαζεγεηήο «Ζ έγθξηζε ηεο Γηδαθηνξηθήο Γηαηξηβήο απφ ην Ρκήκα Ηαηξηθήο Πρνιήο Δπηζηεκψλ γείαο ηνπ Αξηζηνηέιεηνπ Ξαλεπηζηήκηνπ Θεζζαινλίθεο δελ ππνδειψλεη απνδνρή ησλ γλσκψλ ηνπ ζπγγξαθέα»(λφκνο 5343/32 αξζξ. 202 παξάγξαθνο 2 θαη λ.1268/82, αξζξ 50 παξάγξαθνο 8) 2

3 ΑΟΗΠΡΝΡΔΙΔΗΝ ΞΑΛΔΞΗΠΡΖΚΗΝ ΘΔΠΠΑΙΝΛΗΘΖΠ ΗΑΡΟΗΘΖ ΠΣΝΙΖ ΞΟΝΔΓΟΝΠ ΡΖΠ ΠΣΝΙΖΠ ΛΗΘΝΙΑΝΠ Β. ΛΡΝΚΞΟΝΠ 3

4 4

5 ΞΔΟΗΔΣΝΚΔΛΑ. 5 ΔΗΠΑΓΥΓΖ ΔΣΑΟΗΠΡΖΟΗΑ Η ΓΔΛΗΘΝ ΚΔΟΝΠ ΗΠΡΝΟΗΘΑ ΠΡΝΗΣΔΗΑ ΝΟΗΠΚΝΠ ΠΘΝΞΗΚΝΡΖΡΑ Νξηζκφο Ν ζθνπφο ηεο ρνξήγεζεο ηεο Νι. Αθηηλνζ/πείαο ΗΠΡΝΠΚΒΑΡΝΡΖΡΑ ΠΡΖΛ ΚΔΡΑΚΝΠΣΔΠΖ ΑΗΚΝΞΝΗΖΡΗΘΥΛ ΘΡΡΑΟΥΛ Κείδνλ ζχκπιεγκα ηζηνζπκβαηφηεηαο Αιινγελείο αληηδξάζεηο κνζρεχκαηνο θαη μεληζηή ζηελ κεηακφζρεπζε αηκνπνηεηηθψλ θπηηάξσλ Αληίδξαζε κνζρεχκαηνο ελάληηα ζηελ ιεπραηκία ή ζηελ θαθνήζεηα (GvL ) Ρχπνη κεηακφζρεπζεο πεγέο κνζρεπκάησλ ζηελ κεηακφζρεπζε κπεινχ ΒΑΠΗΘΔΠ ΑΟΣΔΠ AΘΡΗΛΝΒΗΝΙΝΓΗΑΠ ΠΡΖΛ Ν.Α Ρα 5 R ηεο αθηηλνβηνινγίαο Αθηηλνβηνινγηθή δξάζε ζε δση. θαη. θπηηάξσλ Νμέα ζχλδξνκα ηεο νι. αθηηλνβφιεζεο Ξαξελέξγεηεο θαη ηνμηθφηεηα ζε φξγαλα θαη ηζηνχο ΦΠΗΘΝΗ ΞΑΟΑΚΔΡΟΝΗ ΠΡΖΛ ΝΙΝΠΥΚΑΡΗΘΖ ΑΘΡΗΛΝΘΔΟΑΞΔΗΑ Πηφρνο ηεο Ν.Α Ρερληθά πξνβιήκαηα Ν.Α. 52 5

6 5.3 πνινγηζκφο δφζεο ζηελ Ν.Α ΞΝ ΔΦΑΟΚΝΕΔΡΑΗ Ζ Ν.Α Δλδείμεηο Νινζσκαηηθήο Αθηηλνζεξαπείαο ΞΑΟΔΛΔΟΓΔΗΔΠ Ν.Α Ξξψηκεο παξελέξγεηεο Απψηεξεο παξελέξγεηεο...76 ΗΗ. ΔΗΓΗΘΝ ΚΔΟΝΠ ΝΙΝΠΥΚΑΡΗΘΖ ΑΘΡΗΛΝΘΔΟΑΞΔΗΑ ΚΔ ΡΖΛ ΡΔΣΛΗΘΖ ΡΖΠ ΘΗΛΝΚΔΛΖΠ ΘΙΗΛΖΠ Θξηηήξηα επηινγήο ηεο ηερληθήο Δπηινγή ηεο ηερληθήο ηεο θηλνπκέλεο θιίλεο ΔΦΑΟΚΝΓΖ ΡΖΠ ΝΙΝΠΥΚΑΡΗΘΖΠ ΑΘΡΗΛΝΘΔΟΑΞΔΗΑΠ ΚΔ ΡΖΛ ΡΔΣΛΗΘΖ ΡΖΠ ΘΗΛΝΚΔΛΖΠ ΘΙΗΛΖΠ ιηθά- Κέζα Κεζνδνινγία εθαξκνγήο Γηαδηθαζία εθαξκνγήο Ν.Α Γνζηκεηξία Δμνκνίσζε Ν.Α Θαηαζθεπή ησλ blocks Πρεδηαζκφο ησλ ελζέησλ γηα ηελ ζπκπιεξσκαηηθή δφζε ηνηρψκαηνο Ζ ΔΘΡΔΙΔΠΖ ΡΖΠ Ν.Α Ξξνεηνηκαζία ηνπ αζζελνχο Ξξνεηνηκαζία ηνπ ρψξνπ θαη ησλ πιηθψλ Οχζκηζε ζπζθεπήο Co 60 θαη εγθαηάζηαζε θηλ. θιίλεο Ρνπνζέηεζε αζζελνχο Ππκπιεξσκαηηθή Αθηηλνβφιεζε ηνπ ζσξαθηθνχ ηνηρψκαηνο

7 10.6 Θιηληθφο έιεγρνο Ππλνιηθή Δξγαζία Ν.Α ΘΙΗΛΗΘΑ ΑΞΝΡΔΙΔΠΚΑΡΑ Γεκνγξαθηθά-επηδεκηνινγηθά δεδνκέλα Ρχπνη κεηακφζρεπζεο Πρήκαηα πξνεηνηκαζίαο Έθβαζε Αλνζνβηνινγηθέο αληηδξάζεηο ηεο κεηακφζρεπζεο Ξαξελέξγεηεο Ζ επηβίσζε Ξαξάγνληεο πνπ επεξεάδνπλ ηελ επηβίσζε ΠΕΖΡΖΠΖ Πχγθξηζε ηεο ηερληθήο ηεο θηλνπκέλεο θιίλεο πξνο ηηο άιιεο ηερληθέο. Ξιενλεθηήκαηα Κεηνλεθηήκαηα Θιηληθά απνηειέζκαηα ΠΚΞΔΟΑΠΚΑΡΑ Υο πξνο ηελ ηερληθή Υο πξνο ηα θιηληθά απνηειέζκαηα Γεληθφ ζπκπέξαζκα ΚΔΙΙΝΛΡΗΘΔΠ ΞΑΟΔΚΒΑΠΔΗΠ ΞΔΟΗΙΖΤΖ.153 SUMMARY.154 Βηβιηνγξαθία..155 ΞΗΛΑΘΑΠ ΑΟΣΗΘΥΛ-ΠΛΡΝΚΔΠΔΥΛ ΘΥΓΗΘΝΞΝΗΖΠΔΗΠ ΙΗΘΥΛ..165 ΞΑΟΑΟΡΖΚΑ

8 8

9 1.ΕΙΣΑΓΩΓΗ Νη πξψηεο πεξηπηψζεηο ηεο Νινζσκαηηθήο Aθηηλνζεξαπείαο πεξηγξάθηεθαλ απφ ηα πξψηα ρξφληα ηεο Αθηηλνζεξαπείαο, σο παξεγνξεηηθέο ζεξαπείεο δηεζπαξκέλεο λενπιαζκαηηθήο λφζνπ. Πήκεξα ε ρξήζε ηεο Νινζσκαηηθήο Αθηηλνζεξαπείαο είλαη ζπλπθαζκέλε κε ηελ κεηακφζρεπζε ησλ πξνγνληθψλ αηκνπνηεηηθψλ θπηηάξσλ Ζ κεηακφζρεπζε πξνγνληθψλ αηκνπνηεηηθψλ θπηηάξσλ ζεσξείηαη θαη απ φιεο ηηο απφςεηο είλαη κεηακφζρεπζε νξγάλνπ. Ζ θχζε ηνπ κεηακνζρεπφκελνπ νξγάλνπ- πξνγνληθά θχηηαξα ή κπειφο ησλ νζηψλθάλεη ηελ κεηακφζρεπζε κηα επθνιφηεξε απφ πξαθηηθή άπνςεδηαδηθαζία απφ ηηο άιιεο κεηακνζρεχζεηο νξγάλσλ. Νη κεγάιεο δπζθνιίεο αξρίδνπλ κεηά ηελ κεηακφζρεπζε, δεδνκέλνπ φηη απφ ηελ κία πιεπξά ην κφζρεπκα πθίζηαηαη ηελ αληίδξαζε ηνπ μεληζηή, πνπ ηείλεη λα ην απνξξίςεη σο μέλν ζψκα, ελψ απφ ηελ άιιε δξα ην ίδην πξνο ηελ θαηεχζπλζε ηνπ μεληζηή δεκηνπξγψληαο επί πιένλ πξνβιήκαηα αιιά θαη δπλαηφηεηεο. Πηφρνο ηεο δηαηξηβήο είλαη λα κειεηήζεη φιεο ηηο ζπληζηψζεο (αθηηλνβηνινγηθέο, θπζηθέο, αλνζνινγηθέο θιηληθέο θ.ιπ.) ηεο Νινζσκαηηθήο Αθηηλνζεξαπείαο φηαλ απηή εθαξκφδεηαη ζηα πιαίζηα ηεο κεηακφζρεπζεο κπεινχ ή πξνγνληθψλ αηκνπνηεηηθψλ θπηηάξσλ, θαζψο θαη ηηο εηδηθέο ζπλζήθεο θαη πξνβιήκαηα ηεο ίδηαο ηεο κεηακφζρεπζεο φηαλ απηή ζπλδπάδεηαη κε ηελ Ν.Α. Δηδηθφηεξα ζα κειεηεζνχλ νη παξαπάλσ παξάγνληεο ζε ζρέζε κε ηελ ηερληθή ηεο θηλνπκέλεο θιίλεο φπσο εθαξκφδεηαη ζην Λνζνθνκείν «Άγηνο Πάββαο». Ζ Ρερληθή άξρηζε λα εθαξκφδεηαη απφ ηνλ Πεπηέκβξην ηνπ 2000 κε ηελ Ηαηξηθή επζχλε ηνπ ππνγξάθνληνο, ζε ζπλεξγαζία κε ηνλ Φπζηθφ Ηαηξηθήο Γξ. Α. Θνιηγιηάηε. Απνηειεί ηελ πξψηε ζπζηεκαηηθή εθαξκνγή Νινζσκαηηθήο Αθηηλνζεξαπείαο ζηελ Διιάδα θαη ζπλερίδεηαη κέρξη ζήκεξα. 9

10 ΔΣΑΟΗΠΡΖΟΗΑ. Ζ δηαηξηβή απηή βαζίδεηαη ζε κία 7εηή πξνζπάζεηα ζηελ νπνία θχξην- θαη πνιχ ζπρλά κφλν - ζπλεξγάηε θαη ζπκπαξαζηάηε είρα ηνλ ζπλάδειθν θαη θίιν θ. Αζαλάζην Θνιηγιηάηε Φπζηθφ Ηαηξηθήο ηνλ νπνίν θαη επραξηζηψ απφ ην βάζνο ηεο θαξδηάο κνπ. Δπραξηζηψ ηδηαίηεξα ηελ Αλαπι. Θαζεγήηξηα. θ. Θπξηαθή Ξηζηεχνπ - Γνκπάθε φρη βέβαηα κφλν επεηδή ήηαλ επηβιέπνπζα ηεο δηαηξηβήο κνπ αιιά επεηδή ήηαλ ε κφλε απφ ηνπο παλεπηζηεκηαθνχο ζπλαδέιθνπο κνπ πνπ κε πίζηεςε θαη κε εκπηζηεχηεθε, θαη κέζσ απηήο επραξηζηψ φιε ηελ Ηαηξηθή Πρνιή ηνπ Αξηζηνηέιεηνπ Ξαλεπηζηήκηνπ Θεζζαινλίθεο πνπ κέζα απφ ηηο δηαδηθαζίεο, ηνπ Ρνκέα Αθηηλνινγίαο, Ηαηξηθήο Φπζηθήο θαη Ξιεξνθνξηθήο, ηεο Δπηηξνπήο Γηαηξηβψλ θαη ηεο Γεληθήο Ππλέιεπζεο ελδπλάκσζε ηηο πξνζπάζεηεο κνπ γηα ηελ απνπεξάησζε απηνχ ηνπ πνλήκαηνο. Έλα επραξηζηψ είλαη πξαγκαηηθά ιίγν γηα ηα ππφινηπα κέιε ηεο ζπκβνπιεπηηθήο επηηξνπήο: ηνλ Θαζεγεηή θ. Θπξηάθν Ταξξάθν γηα ηηο ζεκαληηθέο ππνδείμεηο θαη ηελ Αλαπι. Θαζεγήηξηα Αθξνδίηε Σαξηηάληε πνπ κε αλέρηεθαλ θαη κε βνήζεζαλ εμαηξεηηθά. Δπίζεο ηδηαίηεξεο επραξηζηίεο ζέισ λα απεπζχλσ θαη ζηα ινηπά κέιε ηεο επηακεινχο επηηξνπήο: ζηνλ Θαζεγεηή θ. Αζαλάζην Γεκεηξηάδε θαη κε ηηο δχν ηδηφηεηεο, ηνπ Γηεπζπληή ηνπ Ρνκέα θαη ηνπ κέινπο ηεο 7κεινχο, ζηνλ Θαζεγεηή θ. Θισληδάθε θαη ηελ θαζεγήηξηα θ. Κηξάληα Αζαλαζίνπ-Κεηαμά θαζψο θαη ηνλ Δπίθνπξν Θαζεγεηή θ. Ησαλ. Ρδηηδίθα. Δπραξηζηψ φινπο ηνπο αλζξψπνπο πνπ κε βνήζεζαλ ζηελ ζπγγξαθή ηεο δηαηξηβήο- δελ ηνπο αλαθέξσ νλνκαζηηθά απφ θφβν κελ μεράζσ θαλέλα θαη πάλσ απ φια ηελ γπλαίθα κνπ Καξία θαη ηελ θφξε κνπ Άλλα πνπ κνπ ζπκπαξαζηάζεθαλ θαη αλέρηεθαλ ηηο κέξεο ηεο ζρφιεο πνπ ράζεθαλ θαη ηνπο εθλεπξηζκνχο κνπ πνπ ήζαλ άθζνλνη. Ρν παξόλ ζύγγξακκα αθηεξώλεηαη ζε όινπο ηνπο αζζελείο πνπ ππνβιήζεθαλ, ππνβάιινληαη θαη ζα ππνβάιινληαη ζε Νινζσκαηηθή Αθηηλνζεξαπεία. 10

11 11

12 12

13 Η ΓΔΛΗΘΝ ΚΔΟΝΠ 13

14 14

15 1.1 Ηζηνξηθά ζηνηρεία [47] Νινζσκαηηθή Αθηηλνζεξαπεία: ζηηο αξρέο ηνπ ηεο δεθαεηίαο ηνπ 30 εξεπλεηηθή νκάδα ζην ηφηε Memorial Hospital [9]ηεο Λέαο φξθεο (λπλ Memorial Sloan-Kettering Cancer Research Institute) κειέηεζαλ ηελ δπλαηφηεηα ζεξαπείαο αθηηλνάληνρσλ θαξθηλσκάησλ κε Νινζσκαηηθή Αθηηλνζεξαπεία. Ξέξα φκσο απφ κηα παξνδηθή αλαθνχθηζε απφ ηνλ πφλν ηα απνηειέζκαηα ήηαλ απνγνεηεπηηθά. Γξήγνξα έγηλε νξαηή ε αηηία: ε δφζε ήηαλ αξθεηά κηθξή γηα λα έρεη απνηειέζκαηα ζηα θαξθηλψκαηα ελψ αχμεζε ηεο δφζεο ζε επίπεδα ηθαλά γηα θαξθηλνθηφλν δξάζε ζα κπνξνχζε λα έρεη ζαλαηεθφξν δξάζε εμ αηηίαο βιάβεο ηνπ κπεινχ θαη ησλ άιισλ νξγάλσλ. Αξγφηεξα θαηά ην ρξνληθφ δηάζηεκα έγηλαλ δηάθνξα πεηξάκαηα νιφζσκεο αθηηλνβφιεζεο ζηα πιαίζηα ηνπ πεξίθεκνπ ζρεδίνπ Manhattan ηνπ πξνγξάκκαηνο δει. πνπ θαηέιεμε ζηελ θαηαζθεπή ηεο αηνκηθήο βφκβαο κε πνιχ ιίγα ρξήζηκα Ηαηξηθά απνηειέζκαηα Κεηακόζρεπζε κπεινύ: Απφ ηηο αξρέο ηνπ 20 νπ αηψλα ε εξγαζία ηνπ Alexis Carel [8] θαη ησλ ζπλεξγαηψλ ηνπ έδεημε φηη ηα κνζρεχκαηα νξγάλσλ φπσο νη λεθξνί ή ην δέξκα έπαπαλ λα ιεηηνπξγνχλ 1 κε 2 εβδνκάδεο κεηά ηελ κεηακφζρεπζε. Ρελ δεθαεηία ηνπ 40 ν Medawar θαη νη ζπλεξγάηεο ηνπ θαζηέξσζαλ κε ζαθήλεηα ηελ αλνζνινγηθή βάζε ηεο απφξξηςεο ηνπ κνζρεχκαηνο. Νη Billingham Brent θαη Medawar [4] κειέηεζαλ ηελ δπλαηφηεηα δηαηήξεζεο ηνπ κνζρεχκαηνο ζε λενγέλλεηα πνληίθηα κε ηελ έλεζε θπηηάξσλ ηνπ δφηε. Ζ ηζηνξία ηεο κεηακφζρεπζεο κπεινχ (ζήκεξα πηα πξνγνληθψλ αηκνπνηεηηθψλ θπηηάξσ)λ μεθίλεζε ην 1949 φηαλ ν Jacobson [19]κειεηψληαο ηελ ζαλαηεθφξν αθηηλνβφιεζε πνληηθψλ δηαπίζησζε φηη πξνζηαηεχνληαο ηνλ ζπιήλα πνληηθνχ πνπ ιάκβαλε άιισο ζαλαηεθφξν νιφζσκε αθηηλνβνιία είρε σο απνηέιεζκα ηελ επηβίσζε ηνπ πεηξακαηφδσνπ. Ιίγν κεηά νη Lorenz θαη ζπλ. (1951) αλαθνίλσζαλ φηη ελίνληαο θχηηαξα ζπιελφο ή κπεινχ ζε αθηηλνβνινχκελα πνληίθηα κπνξνχζε λα επηηξέςεη ηελ επηβίσζε ηνπο. Ζ αξρηθή άπνςε φηη ε αθηηληθή πξνζηαζία ήηαλ ρπκηθήο αηηηνινγίαο βειηηψζεθε κε ηελ ππφζεζε φηη ζηελ δηαδηθαζία ζα έπξεπε λα ιεθζνχλ ππφ φςηλ θαη θπηηαξηθνί παξάγνληεο. Νξηζηηθά ζηνηρεία πνπ επλννχζαλ ηελ θπηηαξηθή ππφζεζε 15

16 πξνήιζαλ απφ ηηο παξαηεξήζεηο ησλ Main θαη Prehn (1955)[51] : φηη δειαδή αιινγελνχο, κπεινχ γηα ηελ πξνζηαζία αθηηλνβνιεκέλσλ κπνξνχζε λα απνθαιχςεη θαη αληνρή ζε κνζρεχκαηα δέξκαηνο. Νη πξψηεο πξνζπάζεηεο γηα ζεξαπεία ηεο ιεπραηκίαο κε κεηακφζρεπζε κπεινχ ζε άλζξσπν έγηλαλ ην δεχηεξν κηζφ ηεο δεθαεηίαο ηνπ 50 κε ηελ ρξήζε Ν.Α. ή ρεκεηνζεξαπείαο, ρσξίο φκσο επηηπρία. Ζ κνλαδηθή πεξίπησζε επηηπρίαο ήηαλ φηαλ ν δφηεο ήηαλ κνλνδπγσηηθφο δίδπκνο. Κφλν ε κειέηε ηνπ ξφινπ ηεο ηζηνζπκβαηφηεηαο απφ πξνζπάζεηεο ησλ Dausset, Epstein Storb [53]θ.α. ηηο δεθαεηίεο ηνπ θαη 70 δεκηνχξγεζε ηα ζεκέιηα γηα ηελ θαζηέξσζε θαη επηηπρή εθαξκνγή ηεο κεζφδνπ. 16

17 2 ΝΟΗΠΚΝΠ -ΠΘΝΞΗΚΝΡΖΡΑ 2.1 Νξηζκόο Υο Νιφζσκε Αθηηλνζεξαπεία νξίδνπκε ηελ ζπζηεκαηηθή ζεξαπεία θαθνήζνπο λφζνπ ζε δηαζπνξά κε ηελ ρξήζε εμσηεξηθήο Αθηηλνζεξαπείαο. Ζ νιφζσκε Αθηηλνζεξαπεία δηαθέξεη απφ ηηο ζπζηεκαηηθέο ζεξαπείεο κε θάξκαθα δηφηη [47,19,48] 1. Γελ ππάξρεη δηαζηαπξσκέλε αιιεινεπίδξαζε κε θαλέλαλ άιιν παξάγνληα 2. Ζ θαηαλνκή ηεο δφζεο κπνξεί λα είλαη αξθεηά νκνηνγελήο αλεμαξηήησο ηεο αηκαηηθήο παξνρήο. 3. Γελ ππάξρνπλ ζέζεηο-άζπια γηα ηελ αθηηλνβνιία φπσο παξαδείγκαηνο ράξηλ είλαη νη φξρεηο 4. Γελ απαηηείηαη κεηά ηελ Αθηηλνζεξαπεία απνηνμίλσζε ή απέθθξηζε 5. Ζ θαηαλνκή ηεο δφζεο κπνξεί λα πξνζαξκνζηεί ζηνλ αζζελή κε πξνζηαζία δσηηθψλ νξγάλσλ (π.ρ. πλεχκνλεο) ή κε ηελ ελίζρπζε ηεο δφζεο ζε πεξηνρέο πνπ θξίλεηαη φηη ππάξρεη κεγαιχηεξε ζπγθέληξσζε θαθνήζσλ θπηηάξσλ 6. θίζηαηαη ζρεηηθή ζπαληφηεηα αλάδπζεο αλζεθηηθψλ θπηηαξηθψλ κεηαιιάμεσλ 2.2 Ν ζθνπόο ηεο ρνξήγεζεο ηεο νιόζσκεο Αθηηλνζεξαπείαο Ζ Νιφζσκε Αθηηλνζεξαπεία ρνξεγείηαη κε ηξείο ζηφρνπο: 1) Δμαθάληζε ηνπ κπεινύ (θπζηνινγηθνχ ή παζνινγηθνχ) ησλ νζηώλ ηνπ αζζελνύο πξνθεηκέλνπ λα εμαζθαιηζηεί ειεχζεξε ζέζε γηα ηνλ δνηφ κπειφ. Ρνχην βαζίδεηαη ζηελ ζεψξεζε φηη ηα άσξα αξρέγνλα αηκνπνηεηηθά θχηηαξα θαηαιακβάλνπλ ζπγθεθξηκέλεο θσιεέο ζην κπειηθφ ζηξψκα, πξνθεηκέλνπ λα δηαζθαιίζνπλ θαηάιιειε ππνζηήξημε γηα λα 17

18 πνιιαπιαζηαζζνχλ θαη λα δηαθνξνπνηεζνχλ. Δίλαη ινηπφλ απαξαίηεηε ε εθξίδσζε ησλ ππαξρφλησλ πξνγνληθψλ θπηηάξσλ ηνπ μεληζηή έηζη ψζηε λα επηζπκβεί ε εκθχηεπζε ηνπ κνζρεχκαηνο. 2) Αλνζνθαηαζηνιή ηνπ αζζελνύο, πξνθεηκέλνπ λα εκπνδηζηεί ε απφξξηςε ηνπ κνζρεχκαηνο 3) Δθξίδσζε ησλ θαθνήζσλ θπηηάξσλ πνπ δελ θαηαζηξέθνληαη απφ ηηο άιιεο ζεξαπείεο δει. ρεηξνπξγηθή, ρεκεηνζεξαπεία, ή ηνπηθή Αθηηλνζεξαπεία, θαη παξακέλνπλ ζε ζεκείαθαηαθχγηα ηνπ ζψκαηνο. Ζ αξρηθή δφζε ηεο νιφζσκεο Αθηηλνζεξαπείαο ήηαλ 9.5 κε 10 Gy ζε κία κφλε δφζε. Ζ δφζε απηή δελ ήηαλ απζαίξεηε αιιά είλαη ε δφζε πνπ ελψ βξίζθεηαη ζην θάζκα δφζεο πνπ πξνθαιεί ην ζχλδξνκν ηνπ αηκνπνηεηηθνχ είλαη ζπλήζσο ρακειφηεξε απφ ηελ δφζε πνπ πξνθαιεί ηα άιια δχν ζπρλά ζαλαηεθφξα- ζχλδξνκα απφ νιφζσκε αθηηλνβφιεζε ηνπ γαζηξεληεξηθνχ θαη ηνπ θεληξηθνχ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο. Ζ δφζε αθηηλνβνιίαο πνπ ρνξεγείηαη δηαθέξεη απφ θέληξν ζε θέληξν θαη απφ εθαξκνγή ζε εθαξκνγή κε απνηέιεζκα ηελ χπαξμε ελφο επξένο θάζκαηνο δφζεσλ θαη αξηζκνχ θιαζκάησλ πνπ ζπλήζσο θπκαίλεηαη απφ κηθξά εθ άπαμ θιάζκαηα ησλ 2 Gy (κε κπειναθαληζηηθά ζρήκαηα κεηακφζρεπζεο ) έσο θαη 14 κε 15 Gy ζε θιάζκαηα κηθξφηεξα ησλ 2 Gy 2-3 θνξέο ηελ εκέξα) Αθφκε φκσο θαη ε κεγαιχηεξε δφζε ησλ 14 κε 15 Gy ζα κπνξνχζε λα ζεσξεζεί κηθξή ζε ζρέζε κε ηηο ζπλήζσο ρξεζηκνπνηνχκελεο ζηελ θιαζηθή Αθηηλνζεξαπεία δφζεηο ησλ 60 Gy θαη άλσ. Έηζη ζα αλακελφηαλ ε δφζε ηεο νιφζσκεο αθηηλνβνιίαο λα ζηεηξψλεη έλα κέηξην αξηζκφ θπηηάξσλ. Ζ κειέηε ηεο αθηηλνβηνινγίαο ησλ ιεπραηκηθψλ θπηηάξσλ δείρλεη γεληθά κεγάιε επαηζζεζία ζηελ αθηηλνβνιία νθεηιφκελε ζηελ κηθξή δπλαηφηεηα επηδηφξζσζεο ησλ αθηηληθψλ βιαβψλ. Αληηιεπραηκηθή δξάζε παξνπζηάδεη ε ζπλ-ρνξήγεζε ηεο ρεκεηνζεξαπείαο θαζψο θαη ε δξάζε ηνπ κνζρεχκαηνο ε νλνκαδφκελε θαη GvL (graft versus leukemia=δξάζε Κνζρεχκαηνο ελάληηα ζηελ Ιεπραηκία) 18

19 3. ΗΠΡΝΠΚΒΑΡΝΡΖΡΑ ΠΡΖΛ ΚΔΡΑΚΝΠΣΔΠΖ ΑΗΚΝΞΝΗΖΡΗΘΥΛ ΘΡΡΑΟΥΛ [5,18] Ζ ηζηνζπκβαηφηεηα ζε θάζε κεηακφζρεπζε νξγάλσλ είλαη ζεκαληηθφηαηνο παξάγσλ δεδνκέλνπ φηη απφ απηήλ εμαξηάηαη ε απνδνρή ε απφξξηςε ηνπ νξγάλνπ ηνπ δφηε απφ ηνλ δέθηε. 3.1 Κείδνλ ζύκπιεγκα ηζηνζπκβαηόηεηαο Γεδνκέλνπ φηη ην GVHD (Graft Versus Host Disease=Λφζνο Κνζρεχκαηνο Δλάληηα ζηνλ Μεληζηή) κπνξεί λα είλαη ζαλαηεθφξν γηα ηνλ δέθηε είλαη απαξαίηεηε ε έξεπλα ηεο ηζηνζπκβαηφηεηαο κεηαμχ δφηε θαη δέθηε. Πρεηηθφ κε ηελ ηζηνζπκβαηφηεηα είλαη ην κείδνλ ζχκπιεγκα ηζηνζπκβαηφηεηαο (MHC) ε κειέηε ηνπ νπνίνπ νδεγεί ηελ αλεχξεζε HLA-ζπκβαηνχ δφηε (HLA-human leukocyte antigen =αλζξψπεην ιεπθνθπηηαξηθφ αληηγφλν) Γνλίδηα ηνπ HLA Ζ πεξηνρή ησλ γνληδίσλ ηνπ κείδνλνο ζπκπιέγκαηνο ηζηνζπκβαηφηεηαο ζηνλ άλζξσπν βξίζθεηαη ζηελ ζέζε p21,3 ηνπ βξαρένο βξαρίνλα ηνπ ρξσκνζψκαηνο 6. Ρα γνλίδηα ηεο πεξηνρήο ηνπ HLA αξηζκνχλ πεξί ηηο 4000 kb DNA πνπ αληηζηνηρνχλ ζην 0.1% ηνπ αλζξσπίλνπ γνληδηψκαηνο θαη ηεκαρίδνληαη ζε ηξείο δηαθξηηέο πεξηνρέο πνπ νξίδνληαη σο ηάμεηο I II θαη III. Ρα γνλίδηα ηάμεσο Η θαη ΗΗ κνηξάδνληαη ηηο δνκηθέο θαη ιεηηνπξγηθέο ηδηφηεηεο θαη ζεσξνχληαη φηη αλήθνπλ ζηελ ππέξ-νηθνγέλεηα ησλ γνληδίσλ πνπ θσδηθνπνηνχλ ηηο αλνζνζθαηξίλεο. Αλ θαη δηαθξηηά σο πξνο ηελ αθνινπζία θαη ηελ δνκή, ηα γνλίδηα θαη ησλ δχν ηάμεσλ Η θαη ΗΗ θσδηθνπνηνχλ πνιππεπηίδηα πνπ είλαη δσηηθά γηα ηνλ έιεγρν ηεο αλαγλψξηζεο ησλ Ρ-ιεκθνθπηηάξσλ θαη θαζνξίδνπλ ηελ ηζηνζπκβαηφηεηα ζηελ κεηακφζρεπζε. Έλα ραξαθηεξηζηηθφ ζηνηρείν ησλ γνληδίσλ HLA είλαη ν αθξαίνο πνιπκνξθηζκφο ηνπο. Ζ πνιπκνξθία ησλ γνληδίσλ HLA αληαλαθιά ηελ πξσηαξρηθή αλνζνινγηθή ιεηηνπξγία ησλ κνξίσλ ηνπ MHC, ε νπνία είλαη: λα ζπλδεζνχλ θαη λα παξνπζηάζνπλ ηα αληηγνληθά πεπηίδηα πξνθεηκέλνπ λα αλαγλσξηζηνχλ απφ ηνπο ππνδνρείο ησλ εηδηθψλ πξνο ην αληηγφλν Ρ- ιεκθνθπηηάξσλ. Νη πνηθίιεο δνκηθέο ηδηφηεηεο ησλ κνξίσλ ησλ ηάμεσλ Η θαη ΗΗ ηνπ HLA εμεγνχλ ηνπο αληίζηνηρνπο ξφινπο ηνπο ζηελ ελεξγνπνίεζε ησλ δηαθφξσλ πιεζπζκψλ Ρ-ιεκθνθπηηάξσλ. Ρα 19

20 θπηηαξνηνμηθά Ρ-ιεκθνθχηηαξα (Tc) αλαγλσξίδνπλ ηα αληηγνληθά πεπηίδηα πνπ παξνπζηάδνπλ ηα κφξηα HLA ηάμεσο Η, ελψ ηα βνεζεηηθά Ρ- ιεκθνθχηηαξα (Th) αλαγλσξίδνπλ ηα αληηγνληθά πεπηίδηα πνπ παξνπζηάδνπλ ηα κφξηα HLA ηάμεσο ΗΗ. Ρα κφξηα HLA ηάμεσο Η θαη ΗΗ ραξαθηεξίδνληαη απφ δηαθξηηέο α θαη β πνιππεπηηδηθέο ππνκνλάδεο πνπ ζπλδπάδνληαη γηα λα ζρεκαηίζνπλ αβ εηεξνδηκεξή πνπ είλαη ραξαθηεξηζηηθά ησλ σξίκσλ κνξίσλ. Γνλίδηα ηάμεο Η: HLA -Α-Β-C-E-F-G Πηελ πεξηνρή ηάμεο Η HLA επξίζθνληαη 17 ηνπιάρηζηνλ γνληδηαθέο ζέζεηο. Ρξείο απφ απηέο ηηο ζέζεηο πνπ νξίδνληαη σο ηάμε Ηα, θσδηθνπνηνχλ ηα HLA -Α-Β-C αιιναληηγφλα πνπ είλαη θαζνξηζηηθήο ζεκαζίαο γηα ηελ ζπκβαηφηεηα ζηελ κεηακφζρεπζε ηζηψλ. Ρα γνλίδηα HLA -A B C είλαη εμφρσο πνιπκνξθηθά. Δπί παξαδείγκαηη γηα ην γνλίδην HLA -Β έρνπλ αλεπξεζεί πεξί ηα 400 αιιήιηα. Ρα ηειεπηαία ρξφληα πέξαλ ησλ HLA A, B, C, έρνπλ νξηζζεί ηξία επηπιένλ γνλίδηα ηάμεσο Η ηαhla -E- F -G γνλίδηα πνπ νξίδνληαη σο Ηβ ηάμεσο. Γνλίδηα ηάμεο ΗΗ: HLA -DR DQ DP Ζ πεξηνρή ηάμεο ΗΗ HLA ζπλίζηαηαη απφ 9 δηαθξηηά γνλίδηα: DRA, DRB1, DRB3, DRB4, DRB5, DQA, DQB, DPA, DPB. Όπσο θαη ηα γνλίδηα ηάμεσο Η θαη ηα γνλίδηα ηάμεσο ΗΗ HLA DR DQ- DP είλαη εμφρσο πνιπκνξθηθά, νπνχ επί παξαδείγκαηη πάλσ απφ 270 αιιήιηα νξίδνληαη ζηελ πεξηνρή DRB1 Γνλίδηα ηάμεο ΗΗΗ Ζ πεξηνρή ηάμεσο ΗΗΗ HLA επξίζθεηαη κεηαμχ πεξηνρήο Η θαη ΗΗ θαη ζπλίζηαηαη απφ 62 ηνπιάρηζηνλ γνλίδηα, ηα νπνία θσδηθνπνηνχλ πνηθίιεο νκάδεο πξσηετλψλ φπσο ζπκπιεξψκαηα, παξάγνληεο λεθξψζεσο φγθσλ, κεηαθνξηθέο πξσηεΐλεο, θαη πξσηεΐλεο ζεξκηθήο θαηαπιεμίαο. Ρα γνλίδηα HLA είλαη ζπλεπηθξαηνχληα. Νη γνληθνί HLA απιφηππνη θιεξνλνκνχληαη en block δίδνληαο 1 ζηηο 4 πηζαλφηεηεο φηη δχν αδέιθηα ζα είλαη HLA ζπκβαηά. Αλ ζεσξήζεη θαλείο φηη είλαη πάλσ απφ δχν παηδηά 20

21 ζε θάζε νηθνγέλεηα ε πηζαλφηεηα απηή αλεβαίλεη ζην % γηα έλα 5-10% επηπιένλ κπνξεί λα βξεζεί ζηελ νηθνγέλεηα έλαο θαηλνηππηθά ζπκβαηφο ή κεξηθά αζχκβαηνο δφηεο-θπξίσο ζε νηθνγέλεηεο φπνπ νη γνλείο κνηξάδνληαη έλα ή πεξηζζφηεξα HLA αιιειφκνξθα γνλίδηα ή κεηαβίβαζε ελφο γνληθνχ απινηχπνπ πνπ πεξηιακβάλεη HLA αιιειφκνξθα γνλίδηα πνπ είλαη γλσζηφ φηη ζπλδένληαη γελεηηθά. Όηαλ νη ζπγγελείο δφηεο είλαη αζχκβαηνη ή δελ ππάξρνπλ, κπνξεί θαλείο λα πξνζθχγεη ζε ηξάπεδεο κπεινχ ή πξνγνληθψλ αηκνπνηεηηθψλ θπηηάξσλ πξνθεηκέλνπ λα βξεζεί κε ζπγγελήο δφηεο. Αθφκε θαη αλ βξεζεί κε ζπγγελήο δφηεο κε νξνινγηθή ζπκβαηφηεηα HLA ε ζπρλφηεηα απφξξηςεο ηνπ κνζρεχκαηνο θαη ζνβαξνχ GVHD είλαη ζεκαληηθά κεγαιχηεξε απφ απηήλ πνπ παξαηεξείηαη ζε κεηακνζρεχζεηο απφ ζπγγελή δφηε. Απηφ νδεγεί ζηελ πηζαλφηεηα εκθάληζεο κνξηαθψλ ππφ - ηχπσλ νξνινγηθά ζπκβαηψλ HLA ηχπσλ ηδίσο ζηα γνλίδηα HLA ηάμεο Η αιιά θαη ζηα γνλίδηα ΗΗ ηάμεο (Dr θαη Dq) 3.2 Αιινγελείο αληηδξάζεηο κνζρεύκαηνο θαη μεληζηή ζηελ κεηακόζρεπζε αηκνπνηεηηθώλ θπηηάξσλ Αληηδξάζεηο μεληζηή πξνο κόζρεπκα Απόξξηςε ηνπ κνζρεύκαηνο:: κε ηνλ φξν απφξξηςε ηνπ κνζρεχκαηνο ελλννχκε κφλν ηελ θαηαζηξνθή ηνπ κνζρεχκαηνο απφ ηνλ μεληζηή κε αλνζναληίδξαζε. Αληίζεηα: Αλεπάξθεηα κνζρεύκαηνο νξίδνπκε ηελ αδπλακία ηνπ κνζρεχκαηνο λα εκθπηεπηεί εμ αηηίαο άιισλ αηηίσλ π.ρ. ηνμηθή δξάζε ζην κφζρεπκα απφ θάξκαθα, ηνγελή ινίκσμε, κπειντλσζε θ.ιπ. Ζ απφξξηςε ηνπ κνζρεχκαηνο φπσο θαίλεηαη ζε δηάθνξεο κειέηεο ζρεηίδεηαη : 1) κε ηνλ βαζκφ γελεηηθήο αζπκβαηφηεηαο (ηφζνλ θαηά ην HLA φζνλ θαη θαηά ηα ειάζζνλα κεηακνζρεπηηθά αληηγφλα) κεηαμχ ηνπ δφηε θαη ηνπ μεληζηή. 2) κε ηελ πνζφηεηα ησλ Ρ- ιεκθνθπηηάξσλ ηνπ πάζρνληνο πνπ επηβηψλνπλ απφ ηα ζρήκαηα πξνεηνηκαζίαο. 21

22 3) κε ηελ πνιηηηθή πνπ αθνινπζείηαη ζρεηηθά κε ηα Ρ- ιεκθνθχηηαξα ηνπ δφηε (π.ρ. αθαίξεζε ηνπο απφ ην κφζρεπκα. 4)κε ηελ πνηφηεηα ηεο κεηά- κεηακνζρεπηηθήο αλνζνθαηαζηαιηηθήο ζεξαπείαο πνπ αθνινπζείηαη 5) ηνλ βαζκφ ηεο αιινγελνχο αλνζνπνίεζεο πνπ επάρζεθε απφ κεηαγγίζεηο ή εγθπκνζχλεο πνπ πξνεγήζεθαλ ηεο κεηακφζρεπζεο Αληηδξάζεηο κνζρεύκαηνο πξνο μεληζηή. Πύλδξνκν GVHD Ηζηνξηθά ην θαηλφκελν κειεηήζεθε απφ ηηο πξψηεο εθαξκνγέο ηεο κεηακφζρεπζεο φηαλ ζε αζζελήο πνπ δηλφηαλ κφζρεπκα απφ δφηε άιινλ απφ νκνδπγσηηθφ δίδπκν ήηαλ πηζαλφ λα εκθαληζηεί δεπηεξνπαζήο λφζνο. Ζ λφζνο απηή εκθαληδφηαλ θιηληθά κε εθδειψζεηο δεξκαηίηηδαο επαηίηηδαο θαη εληεξίηηδαο θαη απεδείρζε φηη νθεηιφηαλ ζε αλνζνινγηθφ κεραληζκφ κε θαηεχζπλζε απφ ην κφζρεπκα πξνο ηνλ μεληζηή. Έηζη νλνκάζηεθε GVHD (graft versus host disease) λφζνο κνζρεχκαηνο ελάληηα ζηνλ μεληζηή)πχκθσλα κε ηνλ νξηζκφ πνπ θαζηεξψζεθε απφ ηνλ Billingham ηξείο ζπλζήθεο ζα πξέπεη λα ζπλππήξραλ πξνθεηκέλνπ λα αλαγλσξηζζεί ην GVHD: 1) Σνξήγεζε αλνζντθαλψλ θπηηάξσλ. 2) Ηζηηθή αζπκβαηφηεηα κεηαμχ δφηε θαη μεληζηή 3) Αδπλακία ηνπ μεληζηή λα θαηαζηξέςεη ή λα αδξαλνπνηήζεη ηα κεηακνζρεπκέλα ή κεηαγγηδφκελα θχηηαξα Ξαζνθπζηνινγία. πάξρεη πεηζηηθή έλδεημε φηη Ρ- ιεκθνθχηηαξα ηνπ δφηε ή πξνεξρφκελα απφ ηα πξνγνληθά ηνπ θχηηαξα αληηδξνχλ κε ηα θχηηαξα παξνπζίαζεο αληηγφλσλ ηνπ μεληζηή (APC antigen presenting cells) πξνθαιψληαο βιάβεο ησλ νξγάλσλ ηνπ πνπ αλαγλσξίδνληαη σο θιηληθέο εθδειψζεηο ηεο λφζνπ Νμύ GVHD 22

23 Θαηά ην ζχλδξνκν αλνζντθαλά Ρ- ιεκθνθχηηαξα ηνπ δφηε κεηαθέξνληαη ζηνλ αζζελή πνπ εκθαλίδεη αζπκβαηφηεηα κε ηα κεηακνζρεπκέλα αληηγφλα ηνπ δφηε αιιά δελ κπνξεί λα απνξξίςεη ην κφζρεπκα είηε ιφγσ ηνπ ζρήκαηνο πξνεηνηκαζίαο είηε ιφγσ ηεο ππνθείκελεο αλνζναλεπάξθεηαο Ξαζνθπζηνινγηθά ηξείο θάζεηο αλαγλσξίδνληαη θαηά ηελ εθδήισζε ηεο λφζνπ. Φάζε Η: Γξάζε ηνπ ζρήκαηνο πξνεηνηκαζίαο: ηα Ρ-θχηηαξα ηνπ δφηε ελίνληαη ζε έλαλ μεληζηή πξνθαλψο ηξαπκαηηζκέλν απφ ηε λφζν, ηηο ινηκψμεηο θαη ηδηαίηεξα απφ ην ζρήκα πξνεηνηκαζίαο, κε απνηέιεζκα ηελ ελεξγνπνίεζε ησλ θπηηάξσλ ηνπ μεληζηή πνπ εθθξίλνπλ πξν-θιεγκνλψδεηο θπηηνθίλεο φπσο TNF-α θαη IL-1. Υο ζπλέπεηα, απμάλεηαη ε έθθξαζε ησλ αληηγφλσλ MHC θαη ησλ πξνζδεκέλσλ κνξίσλ, πνπ εληζρχνπλ ηελ αλαγλψξηζε ησλ αιινγελψλ αληηγφλσλ ηνπ μεληζηή. Φάζε ΗΗ: Δλεξγνπνίεζε ησλ Ρ- ιεκθνθπηηάξσλ. Πε απηή ηελ θάζε ηα Ρ-ιεκθνθχηηαξα ηνπ δφηε αληηδξνχλ κε ηα APC ηνπ μεληζηή κε επαθφινπζν ηνλ πνιιαπιαζηαζκφ ηελ δηαθνξνπνίεζε θαη ηελ έθθξηζε θπηηνθηλψλ. Θπηηνθίλεο φπσο IL-2 θαη IFN-γ εληζρχνπλ ηελ επέθηαζε ησλ Ρ-ιεκθνθχηηαξσλ, πξνάγνληαο ηηο απαληήζεηο ησλ θπηηαξνηνμηθψλ Ρ- ιεκθνθχηηαξσλ θαη ησλ θπζηθά θνληθψλ θπηηάξσλ (CTL, NK) θαη θπξίσο ησλ κνλνπχξελσλ θαγνθπηηάξσλ ψζηε λα παξάγνπλ TNF-α θαη IL-1. Απηέο νη θιεγκνλψδεηο θπηηνθίλεο κε ηελ ζεηξά ηνπο δηεγείξνπλ ηελ παξαγσγή θιεγκνλσδψλ ρεκεηνθηλψλ, εγθαζηζηψληαο ηα εθηειεζηηθά θχηηαξα ζηα φξγαλα ζηφρν Φάζε ΗΗΗ θπηηαξηθή θαη θιεγκνλώδεο εθηειεζηηθή θάζε. Ζ επαγσγφο θάζε ηνπ νμένο GVHD είλαη κηα πνιχπινθε δηαδνρή πνιιαπιψλ ηειεζηψλ φπσο CTL θαη NK θχηηαξα, θιεγκνλσδψλ ηειεζηψλ φπσο TNF-α, IL-2, θαη ληηξηθνχ νμεηδίνπ. Νη ηειεζηηθνί παξάγνληεο ησλ κνλνθχηηαξσλ καθξνθάγσλ εθθηλνχληαη κέζσ δεπηεξνγελψλ ζεκάησλ πνπ παξέρνληαη απφ ιηπoπνιπζαθραξίηεο πνπ δηαξξένπλ κέζσ ησλ βιαβψλ ηεο εληεξηθήο βιελλνγφλνπ πνπ δεκηνπξγνχληαη θαηά ηελ πξψηε θάζε. Απηφο ν κεραληζκφο κπνξεί λα έρεη σο απνηέιεζκα ηελ ελίζρπζε ησλ ηζηηθψλ βιαβψλ. Ρειηθά ε 23

24 θιεγκνλψδεο απάληεζε, καδί κε ηελ δξάζε ησλ CTL θαη NK, νδεγνχλ ζηελ θαηαζηξνθή ηνπ ηζηνχ ζηφρνπ, κέζσ ηεο απφπησζεο 1) Ξαξάγνληεο θηλδύλνπ πνπ ζπληεινύλ ζηελ εκθάληζε ηνπ ζπλδξόκνπ Α) Ξαξάγνληεο πνπ αθνξνύλ ζηνλ Γόηε. 1) Αζπκβαηφηεηα αληηγφλσλ δφηε θαη δέθηε 2) Σξήζε αηξνπνπνίεηνπ κπεινχ (ρσξίο αθαίξεζε ησλ Ρ- ιεκθνθπηηάξσλ). 3) Άιιν αλνζνπνίεζε ηνπ δφηε πνπ επάρζεθε απφ κεηαγγίζεηο ή εγθπκνζχλεο πνπ πξνεγήζεθαλ ηεο κεηακφζρεπζεο 4) Φπιεηηθή αλαληηζηνηρία (ηδίσο ζήιπο δφηεο άξξελ δέθηεο) 5) Ξεγή ησλ πξνγνληθψλ θπηηάξσλ Δκθαλίδεηαη κε κεγαιχηεξε ζπρλφηεηα ζηελ κεηακφζρεπζε πξνγνληθψλ θπηηάξσλ ζε ζρέζε κε ηελ κεηακφζρεπζε κπεινχ ελψ ζε κηθξφηεξε ζπρλφηεηα εκθαλίδεηαη ζηελ κεηακφζρεπζε νκθαινπιαθνπληηαθνχ αίκαηνο Αλαδξνκηθή κειέηε πνπ δεκνζηεχζεθε ζην Πεάηι έδεημε φηη ην νμχ GVHD grade II-IV θπκαίλεηαη απφ 40% φηαλ ν δφηεο είλαη αδειθφο ηνπ δέθηε έσο άλσ ηνπ 80% φηαλ ππάξρεη αζπκβαηφηεηα ηξηψλ HLA αληηγφλσλ Β) Ξαξάγνληεο πνπ αθνξνύλ ζηνλ Μεληζηή. 1) Ζιηθία 2) Πρήκα πξνεηνηκαζίαο. Ξ.ρ. ηδηαίηεξα επηζεηηθά ζρήκαηα πξνεηνηκαζίαο. Κειέηεο δείρλνπλ φηη ε αχμεζε ηεο δφζεο ηεο νινζσκαηηθήο Αθηηλνζεξαπείαο πάλσ απφ ηα 1400 cgy έρεη σο απνηέιεζκα ηελ απμεκέλε επίπησζε GVHD θαη παξεπφκελα ηελ απμεκέλε ζλεζηκφηεηα. 3) Σακειή δφζε πξνθπιαθηηθήο ζεξαπείαο. 4) Ππρλέο βαθηεξηδηαθέο ή ηνγελείο ινηκψμεηο π.ρ. θπηηαξνκεγαιντνο. 5) Γελεηηθή πξνδηάζεζε. Θιηληθέο εθδειώζεηο. Θαηά ζχκβαζε ην νμχ GVHD εκθαλίδεηαη θαηά ηηο πξψηεο 100 εκέξεο ηεο κεηακφζρεπζεο πξάγκα πνπ δελ ηζρχεη απφιπηα αθνχ εθδειψζεηο κπνξνχλ λα εκθαληζηνχλ θαη κεηά ηηο

25 εκέξεο. Θχξηα φξγαλα ζηφρνο είλαη ην δέξκα, ν γαζηξεληεξηθφο ζσιήλαο θαη ην ήπαξ Α) Γέξκα θειηδν-βιαηηδψδεο εμάλζεκα ζηηο παιάκεο θαη ηα πέικαηα ζπλήζσο αλαγγέιιεη ηελ αλαηνιή ηνπ GVHD. Νη αιινηψζεηο κπνξνχλ λα είλαη θλεζκψδεηο ή θαη νδπλεξέο. Ρν εμάλζεκα επεθηείλεηαη θαη κπνξεί λα θαηαιάβεη φιν ην ζψκα. Όζνλ ην εμάλζεκα εληζρχεηαη κεηαηξέπεηαη ζε βιαηηδψδεο, ελψ ζε βαξχηεξεο πεξηπηψζεηο γίλεηαη θιπθηαηλψδεο απνιεπίδνληαο επηθάλεηεο θαη νδεγψληαο ζε νδπλεξέο απνγπκλψζεηο πνπ ζπλνδεχνληαη απφ πξσηετληθή απψιεηα θαη επηινηκψμεηο Β) Ήπαξ εκθαλίδεηαη ρνινζηαηηθή επαηνπάζεηα, κε ή ρσξίο ίθηεξν. Ππλππάξρεη αχμεζε ησλ ρνινζηαηηθψλ ελδχκσλ ρσξίο φκσο εηδηθέο κεηαβνιέο ησλ ηξαλζακηλαζψλ. Ζ δηάγλσζε ζπλήζσο είλαη δχζθνιή δηφηη δελ είλαη εχθνιν λα μερσξίζεη θαλείο ηηο βιάβεο πνπ ζπλδένληαη κε ηελ ζεξαπεία (VOD). Γ) Γαζηξεληεξηθόο ζσιήλαο. Ζ πξνζβνιή ηνπ γαζηξεληεξηθνχ αξρηθά εθδειψλεηαη σο λαπηία θαη πξάζηλεο πδαξείο δηάξξνηεο. Θνηιηαθφ άιγνο αηκαηεξέο δηάξξνηεο θαη καδηθή απψιεηα εληεξηθψλ πγξψλ ραξαθηεξίδνπλ ηηο πην βαξηέο πεξηπηψζεηο. Γ) Ππλαθόινπζα ζπκπηώκαηα Ξεξηιακβάλνπλ ππξεηφ απψιεηα βάξνπο θαη πηψζε ηεο γεληθήο θαηάζηαζεο. Βαζκόο βαξύηεηαο ηνπ νμένο GVHD (Grade) Grade αλά όξγαλν Γέξκα (έθηαζε ηνπ εμαλζήκαηνο) + < 25% ηεο ζσκαηηθήο επηθάλεηαο % ηεο ζσκαηηθήο επηθάλεηαο +++ γεληθεπκέλν εξπζξφδεξκα +++ γεληθεπκέλν εξπζξφδεξκα κε θιχθηαηλεο θαη απνιέπηζε Ήπαξ (ρνιεξπζξίλε) mmol/l mmol/l 25

26 mmol/l ++++ >255 mmol/l Γαζηξεληεξηθό (δηάξξνηα) + >500 ml ++ >1000 ml +++ >1500 ml ++++ ηζρπξφ θνηιηαθφ άιγνο κε ή ρσξίο εηιεφ Ππλνιηθό Grade Grade I δέξκα + ή ++ Grade ΗΗ δέξκα + έσο ++ έληεξν ή/θαη ήπαξ + ήπηα πηψζε ηεο γεληθήο θαηάζηαζεο Grade ΗΗI δέξκα ++ έσο +++ έληεξν ή/θαη ήπαξ ++ έσο +++ ζεκαληηθή πηψζε ηεο γεληθήο θαηάζηαζεο Grade IV δέξκα ++ έσο έληεξν ή/θαη ήπαξ ++ έσο ++++ αθξαία πηψζε ηεο γεληθήο θαηάζηαζεο Σξόλην GVHD Νξηζκόο: ρξφλην GVHD[15,44] νλνκάδνληαη νη εθδειψζεηο απφξξηςεο ηνπ μεληζηή πνπ ζεσξεηηθά εκθαλίδνληαη πέξαλ ησλ 100 εκεξψλ απφ ηελ εκέξα ηεο κεηακφζρεπζεο. Πηελ πξάμε ηππηθά ζπκπηψκαηα ηνπ ζπλδξφκνπ δηαθνξεηηθά απφ απηά ηνπ νμένο κπνξεί λα εκθαληζηνχλ θαη πξν ησλ 100 εκεξψλ, φπσο θαη ην νμχ GVHD κπνξεί λα εκθαληζζεί θαη κεηά ηελ 100 εκέξα. Ρν ρξόλην GVHD απνηειεί ηελ κείδνλα αηηία ζαλάηνπ ή αλαπεξίαο ηεο κεηακφζρεπζεο πνπ δελ ζρεηίδεηαη κε ηελ ππνηξνπή. Δπί πιένλ είλαη ε κείδνλ αηηία δεπηεξνγελνχο ζηεξενχ φγθνπ. Κπνξεί λα επεξεάζεη ζρεδφλ θάζε φξγαλν θαη ηζηφ 26

27 Ρν ρξφλην GVHD είλαη πιένλ πιεηφκνξθν ηνπ νμέσο θαη γηα πνιινχο ζεσξείηαη θαζπζηεξεκέλε εκθάληζε νμέσο GVHD, ηεο θαζπζηέξεζε νθεηιφκελεο ζε αληίδξαζε ζε ειάζζνλα αληηγφλα. Ζ απηνάλνζε αηηηνινγία ηνπ ζπλδξφκνπ ζεσξείηαη εμίζνπ πηζαλή ρσξίο φκσο λα είλαη απίζαλε ε αιιεινεπηθάιπςε αιιναληηδξαζηηθψλ ζηνηρείσλ θαη απηνάλνζσλ ζπκπησκάησλ. Ξαξάγνληεο θηλδύλνπ: 1. Ζ ζπρλφηεηα ηνπ απμάλεηαη κε ηελ ειηθία. 2. Ζ αζπκβαηφηεηα θχινπ 3. Δκθαλίδεηαη κε κεγαιχηεξε ζπρλφηεηα ζηελ κεηακφζρεπζε πξνγνληθψλ θπηηάξσλ ζε ζρέζε κε ηελ κεηακφζρεπζε κπεινχ ελψ ζε κηθξφηεξε ζπρλφηεηα εκθαλίδεηαη ζηελ κεηακφζρεπζε νκθαινπιαθνπληηαθνχ αίκαηνο 4. Αζπκβαηφηεηα κείδνλνο ζπκπιέγκαηνο 5.Ξξνεγεζείζα εκθάληζε νμέσο GVHD grade II Κνξθέο εκθάληζεο ρξόληνπ GVHD ζε ζρέζε κε ην νμύ GVHD 1.Ξξννδεπηηθή έλαξμε: εκθάληζε πξηλ ηελ ιχζε ηνπ νμένο GVHD. Θπξίσο ζπκβαίλεη ζε αζζελείο πνπ επηβηψλνπλ απφ βαξχ νμχ GVHD. Έρεη ηελ ρεηξφηεξε πξφγλσζε. 2. Δμ αξρήο έλαξμε: εκθαλίδεηαη είηε ρσξίο πξνεγνχκελε εκθάληζε νμέσο GVHD ε κεηά απφ επηηπρή αληηκεηψπηζε ηνπ. Ζ πξψηκή δηάγλσζε είλαη απαξαίηεηε γηα ηελ ίαζε ηνπ. Θιηληθέο εθδειώζεηο ηνπ ρξόληνπ GVHD Ρν ρξφλην GVHD κπνξεί λα επεξεάζεη θάζε φξγαλν ή ηζηφ φκσο νη πην ζπρλέο εληνπίζεηο είλαη: 1. Γέξκα: είλαη ην πην ζπρλά πξνζβαιιφκελν φξγαλν (80%). Ξεξηιακβάλεη απνρξσκαηηζκφ ιεηρελνεηδείο βιαηίδεο, δεξκαηηθή θαη ππνδφξηα ίλσζε κε αισπεθία. 2. Πηόκα: 70% ησλ πεξηπηψζεσλ πνπ πεξηιακβάλεη ιεηρελνεηδείο βιάβεο εμειθψζεηο αηξνθία θαη μεξφηεηα. 3. Ήπαξ 27

28 4. Νθζαικόο: δαθξπνθπζηίηηο επηπεθπθίηηδα. Ρν ρξφλην GVHD έρεη ζπλδεζεί κε ζρεδφλ φιεο ηηο εθδειψζεηο πνπ πεξηγξάθνληαη ζηα απηνάλνζα λνζήκαηα. Ξξψηκα ζεκεία ηνπ ρξφληνπ GVHD είλαη: α) ε εκθάληζε ηνπηθψλ ιεηρελνεηδψλ βιαβψλ ζην δέξκα ή ην ζηφκα β) νίδεκα-πεξηηνλίηηο γ) εσζηλνθηιία δ) λαπηία αλνξεμία επαηηθή ρνιφζηαζε. Ν έκπεηξνο θιηληθφο κπνξεί λα βαζίζεη ηελ δηάγλσζε ηνπ ζηηο θιηληθέο εθδειψζεηο επηθνπξνχκελνο απφ ηελ βηνςία ζηηο κε ηππηθέο εθδειψζεηο 3.3 Αληίδξαζε κνζρεύκαηνο ελάληηα ζηελ ιεπραηκία ή ζηελ θαθνήζεηα (GvL GvΚ). Απφ ηελ αξρή ηεο εθαξκνγήο ηεο κεηακφζρεπζεο κπεινχ θαηά ηελ 10εηία ηνπ 80 έρεη επέιζεη κεηαηφπηζε ησλ ζθνπψλ ηεο κεηακφζρεπζεο. Έηζη ηελ 10εηηα ηνπ 80 κε 90 ν ζηφρνο ηεο κεηακφζρεπζεο ήηαλ ε ζεξαπεία ηεο ιεπραηκίαο κε πςειέο δφζεηο ρεκεηνζεξαπείαο θαη Αθηηλνζεξαπείαο (ζρήκα πξνεηνηκαζίαο) θαη κεηακφζρεπζεο αξρέγνλσλ θπηηάξσλ πγηνχο δφηε. Απφ ην 2000 θαη κεηά ηα ζρήκαηα πξνεηνηκαζίαο έρνπλ σο ζηφρν ηελ εγθαηάζηαζε ηνπ ρηκαηξηζκνχ ελψ ε ζεξαπεία ηεο ιεπραηκίαο επηηπγράλεηαη κε ηελ δξάζε κνζρεχκαηνο ελάληηα ζηελ ιεπραηκία ησλ ιεκθνθπηηάξσλ ηνπ δφηε. Ζ ηζηνξία ηνπ θαηλνκέλνπ μεθηλάεη ην 1956 φηαλ ν Barnes δηδάζθεη «ηα αιινγελή θχηηαξα θαηαζηξέθνπλ κε ηελ αλνζνινγηθή δξάζε ηνπο ηα ππνιεηπφκελα ιεπραηκηθά θχηηαξα (GvL) θαη ίζσο θαη ηνλ μεληζηή (GvHD)» ην 1979 θαη ην 1987 ν Weiden [64] πεξηγξάθεη ηελ αληηιεπραηκηθή δξάζε ηεο θιηληθήο νμείαο θαη ρξφληαο λφζνπ κνζρεχκαηνο ελάληηα ζηνλ μεληζηή. 28

29 3.3.1 Δλδείμεηο γηα ηελ αληίδξαζε κνζρεύκαηνο ελάληηα ζηελ ιεπραηκία ή ζηελ θαθνήζεηα Πύλδεζε κεηαμύ δηαθνπήο αλνζνθαηαζηνιήο θαη ππνηξνπήο ηεο λόζνπ. Έρνπλ αλαθεξζεί πεξηπηψζεηο ππνηξνπήο κεηά απφ κεηακφζρεπζε ή νπνία εμαθαλίζηεθε κεηά ηελ δηαθνπή ηεο αλνζνθαηαζηνιήο γηα GVHD. Ζ ζπρλόηεηα ππνηξνπήο είλαη κεγαιύηεξε όηαλ ν δόηεο είλαη ζπγγελήο παξά όηαλ είλαη αιινγελήο. Ζ παξαηήξεζε ηζρχεη ηφζν ζε θαηαζηάζεηο κε πςειφ θίλδπλν ππνηξνπήο π.ρ. ΝΙΙ ή ΝΚΙ ζε δεχηεξε χθεζε, φζν θαη ζε θαηαζηάζεηο κε ρακειφ θίλδπλν π.ρ. ΝΙΙ-ΝΚΙ ζε πξψηε χθεζε. Ζ ζπρλόηεηα ππνηξνπήο ηεο ιεπραηκίαο ζε αιινγελή κεηακόζρεπζε είλαη κηθξόηεξνο όηαλ εκθαληζηεί GVHD. Ξνιππαξαγνληηθέο αλαιχζεηο ζην Seattle[52] ζε κεγάιν δείγκα αζζελψλ έρνπλ απνδείμεη φηη ην GVHD είλαη ν ζεκαληηθφηεξνο αλεμάξηεηνο παξάγνληαο πνπ ζπλδέεηαη κε ηελ ειάηησζε ηεο ζπρλφηεηαο ππνηξνπήο Ζ ζπρλόηεηα ππνηξνπήο είλαη κεγαιύηεξνο ζε κεηακόζρεπζε κε αθαίξεζε ησλ Ρ- ιεκθνθπηηάξσλ από ηελ κεηακόζρεπζε ρσξίο ηξνπνπνίεζε Ζ έγρπζε ιεπθνθπηηάξσλ ηνπ δόηε (DLI) κπνξεί λα επηηύρεη ύθεζε ηεο ιεπραηκίαο ζε αζζελείο πνπ ππνηξνπίαζαλ κεηά από αιινγελή κεηακόζρεπζε. Ζ ηερληθή ηεο έγρπζεο ιεπθνθπηηάξσλ ηνπ δφηε είλαη απφ ηηο πην άκεζεο ελδείμεηο γηα ηελ χπαξμε ηνπ θαηλνκέλνπ. Φαίλεηαη φκσο λα έρεη καθξάλ θαιχηεξν απνηέιεζκα ζηελ ΣΚΙ απφ φηη ζηηο νμείεο ιεπραηκίεο φπνπ ηα απνηειέζκαηα είλαη κάιινλ απνγνεηεπηηθά. Ππκπεξαζκαηηθά κπνξεί θαλείο λα πεη φηη 29

30 Α) Ρν GVL είλαη ζπλδεδεκέλν κε ηελ θιηληθή εκθάληζε νμείαο ή/θαη ρξφληαο GVHD Β) Ρν θαηλφκελν GVL κπνξεί λα εκθαληζηεί θαη ελ απνπζία θιηληθνχ GVHD Γ) Ρν GVL κπνξεί λα εμαξηάηαη ή λα κελ εμαξηάηαη απφ ην GVHD ζίγνπξα φκσο εμαξηάηαη απφ ηα η- ιεκθνθχηηαξα Θύηηαξα πνπ δξνπλ θαη θύηηαξα πνπ απνηεινύλ ζηόρν ζην GVL Ρα θχηηαξα πνπ κπνξνχλ λα κεζνιαβνχλ ζην θαηλφκελν πεξηιακβάλνπλ θπξίσο ηα 1) CD8 + T- ιεκθνθχηηαξα πνπ αλαγλσξίδνπλ ηα ζπλδεδεκέλα κε ηνλ φγθν αληηγφλα) ζε ζπλεξγαζία κε ηα αληηγφλα HLA ηάμεσο Η 2)ηα θχηηαξα CD4 + T- ιεκθνθχηηαξα πνπ αλαγλσξίδνπλ ηα ζπλδεδεκέλα κε ηνλ φγθν αληηγφλα) ζε ζπλεξγαζία κε ηα αληηγφλα HLA ηάμεσο ΗΗ θαη δηακεζνιαβνχλ ην απνηέιεζκα ηνπο κε ηελ άκεζε θπηηαξφιπζε ή/θαη κε ηελ έθθξηζε ππφ ησλ Ρ-βνεζεηηθψλ ιεκθνθπηηάξσλ (T-helpers) θπηηνθηλψλ 3)ηα θχηηαξα ΛΘ /LAK θαη NK T- ιεκθνθχηηαξα (ΛΘ Natural Killers θπζηθά θνληθά) ηα νπνία εθθξάδνπλ ηελ δξάζε ηνπο κέζσ ηεο απεξηφξηζηεο MHC θπηηαξφιπζεο θαη ηελ έθθξηζε θπηηνθηλψλ εηδηθά ελάληηα ζε θχηηαξα φγθσλ πνπ παξνπζηάδνπλ ιίγα ή θαζφινπ MHC ηάμεσο Η ή ΗΗ κνξίσλ Θιηληθή εθαξκνγή ηνπ GvL Έρνληαο ππφςε ην γεγνλφο φηη ην GvL ζπρλά ζπλδέεηαη κε ηελ εκθάληζε GVHD ε κεγάιε πξφθιεζε είλαη λα ρσξίζεη ηα δχν θαηλφκελα, πηζαλά εληζρχνληαο ην πξψην ή/θαη ειαηηψλνληαο ην δεχηεξν Ρύπνη κεηακόζρεπζεο πεγέο κνζρεπκάησλ ζηελ κεηακόζρεπζε κπεινύ. Ρα κνζρεχκαηα δηαθξίλνληαη α) αλάινγα κε ηνλ δφηε θαη β) αλάινγα κε ηελ πεγή ησλ πξνγνληθψλ θπηηάξσλ. 30

31 Ρύπνη κεηακόζρεπζεο αλάινγα κε ηνλ δόηε. [48,18] Απηόινγε κεηακόζρεπζε. Αλ ν δφηεο ηνπ κνζρεχκαηνο είλαη ν ίδηνο ν αζζελήο ηφηε ε κεηακφζρεπζε νλνκάδεηαη απηφινγε. Ζ κεηακφζρεπζε απηνχ ηνπ ηχπνπ παξά ηα πιενλεθηήκαηα ηεο έρεη θαη αξθεηά κεηνλεθηήκαηα πνπ θάλνπλ ηελ επηινγή ηεο πξνβιεκαηηθή. Ξιενλεθηήκαηα: 1) Δχθνιε αλεχξεζε ηνπ κνζρεχκαηνο (είλαη ν ίδηνο ν αζζελήο) 2) Απφιπηα HLA ζπκβαηφο 3) Γελ ππάξρεη ν θίλδπλνο εκθάληζεο επηπινθψλ φπσο ην GVHD 4) Γελ απνξξίπηεηαη ην κφζρεπκα, δελ απαηηείηαη αλνζνθαηαζηνιή νχηε ηζρπξά ζρήκαηα πξνεηνηκαζίαο 5) Ζ αλνζνινγηθή απνθαηάζηαζε είλαη πνιχ ηαρχηεξε θαη πιήξεο. 6) Ρν ρξνληθφ δηάζηεκα ηεο λνζειείαο είλαη κηθξφηεξν θαη ην έξγν ησλ γηαηξψλ θαη λνζειεπηψλ επθνιφηεξν Κεηνλεθηήκαηα: 1) Γελ κπνξεί λα εθαξκνζηεί ζε λνζήκαηα πνπ ν κπειφο είλαη πάζρσλ (ζπγγελείο αλαηκίεο, απιαζηηθή αλαηκία, κπεινδπζπιαζηηθά ζχλδξνκα) 2) Πε αηκαηνινγηθά λνζήκαηα ν κπειφο κπνξεί λα πεξηέρεη ιεπραηκηθά πξνγνληθά θχηηαξα. 3) Γελ εκθαλίδεηαη GvL ην νπνίν πξνθαιεί αληηλενπιαζκαηηθή βιάβε. Γεληθά ε απηφινγε κεηακφζρεπζε εθαξκφδεηαη ζε ζηεξενχο φγθνπο, ζε ιεκθψκαηα ζε ιεπραηκίεο ρακεινχ θηλδχλνπ θαη φηαλ δελ θαζίζηαηαη δπλαηή ε αλεχξεζε δφηε Δηεξόινγε κεηακόζρεπζε: ν δφηεο είλαη άιιν άηνκν απφ ηνλ αζζελή. Αλάινγα κε ηνλ δφηε δηαθξίλνπκε ηηο εμήο θαηεγνξίεο κεηακφζρεπζεο. 31

32 Κεηακόζρεπζε από ζπγγελή δόηε: Ν δφηεο είλαη ζπγγελήο ηνπ αζζελνχο (αδειθφο ή γνλέαο) εδψ αλάινγα κε ηελ HLA ζπκβαηφηεηα ηνπ δφηε δηαθξίλνπκε: 1) Ν αδειθφο είλαη HLA ηαπηφζεκνο. Δίλαη ε θαιχηεξε δπλαηή πεξίπησζε. Ζ πηζαλφηεηα έλαο αδειθφο λα είλαη HLA ηαπηφζεκνο είλαη 25%. 2) ν αδειθφο είλαη κνλνδπγσηηθφο δίδπκνο. Ζ κεηακφζρεπζε νλνκάδεηαη ζπγγελετθή. Πηελ πεξίπησζε απηή ην GvL κπνξεί λα κελ εκθαληζηή. 3) θαλείο αδειθφο δελ είλαη HLA ζπκβαηφο νπφηε σο δφηεο ρξεζηκνπνηείηαη έλαο εθ ησλ γνλέσλ πνπ κνηξάδεηαη κε ηνλ μεληζηή έλαλ θνηλφ απιφηππν. Ζ κεηακφζρεπζε νλνκάδεηαη απινηαπηφζεκνο. Κεηακόζρεπζε από κε ζπγγελήο δόηε: ν δφηεο είλαη HLA ζπκβαηφο εζεινληήο δφηεο, κε πξνεξρφκελνο απφ ην ζπγγεληθφ πεξηβάιινλ θαη ελ πνιινίο άγλσζηνο. Νη εζεινληέο δφηεο είλαη θαηαγεγξακκέλνη ζε εηδηθέο βάζεηο δεδνκέλσλ φπνπ πέξαλ ησλ δεκνγξαθηθψλ ζηνηρείσλ ηνπ δφηε θαηαγξάθεηαη ε ζχζηαζε ηνπ κείδνλνο ζπκπιέγκαηνο ηζηνζπκβαηφηεηαο Ξεγέο πξνγνληθώλ θπηηάξσλ: ηα πξνγνληθά θχηηαξα κπνξεί λα πξνέξρνληαη: 1) Από κπειό ησλ νζηώλ. Δίλαη ε παξαδνζηαθή κέζνδνο φπνπ ν κπειφο ιακβάλεηαη απφ ηελ ιαγφληα αθξνινθία ηνπ δφηε απφ γεληθή αλαηζζεζία. Ν αξηζκφο ησλ θπηηάξσλ είλαη πεξηνξηζκέλνο. Ζ δηαζεζηκφηεηα ησλ εζεινληψλ πεξηνξηζκέλε 2) Από πεξηθεξηθά πξνγνληθά θύηηαξα ηνπ κπεινύ : ηα θχηηαξα πξνέξρνληαη απφ πξνγνληθά θχηηαξα ηνπ κπεινχ πνπ θηλεηνπνηνχληαη ζην πεξηθεξηθφ αίκα κε ηελ ρνξήγεζε G-CSF Ζ ζπιινγή ησλ θπηηάξσλ είλαη εχθνιε. Γελ απαηηείηαη γεληθή αλαηζζεζία Ξαξέρεηαη κεγάινο αξηζκφο θπηηάξσλ αιιά πάξρεη ην πξφβιεκα ησλ παξελεξγεηψλ ηνπ απμεηηθνχ παξάγνληα. 32

33 3) Από ην νκθαινπιαθνπληηαθό αίκα πνπ απνξξίπηεηαη θαηά ηνλ ηνθεηό. Ν νκθάιηνο ιψξνο πεξηέρεη αξθεηά πξνγνληθά ελψ ν άσξνο ραξαθηήξαο ησλ ιεκθνθπηηάξσλ ηνπ λενγλνχ πεξηνξίδεη ηηο ζπλέπεηεο ηεο αζπκβαηφηεηαο. Ζ ζπιινγή είλαη εχθνιε θαη αβιαβήο. Δίλαη δπλαηή ε κεηακφζρεπζε αθφκε θαη ζε HLA αζπκβαηφηεηα Κπνξεί λα απνζεθεπηή γηα ρξφληα. Ν πεξηνξηζηηθφο παξάγσλ είλαη ν αξηζκφο ησλ θπηηάξσλ. Ππρλά ρξεζηκνπνηνχληαη πέξαλ ηεο κίαο κνλάδαο 33

34 4. ΒΑΠΗΘΔΠ ΑΟΣΔΠ AΘΡΗΛΝΒΗΝΙΝΓΗΑΠ ΠΡΖΛ Ν.Α. 4.1 Ρα 5 R ηεο αθηηλνβηνινγίαο. Repair(επηδηόξζσζε αθηηληθώλ βιαβώλ ) επέξρεηαη ζηα πεξηζζφηεξα θχηηαξα ζε 6 ψξεο Reoxygenation (επαλνμπγόλσζε): είλαη ζεκαληηθφ ζε ζηεξενχο φγθνπο ελψ είλαη κηθξήο ζεκαζίαο ζηηο ιεπραηκίεο (ην πάζρνλ φξγαλν έρεη θαηά ηεθκήξην θαιή νμπγφλσζε ) Redistribution (αλαθαηαλνκή)- είλαη ε δηαδηθαζία θαηά ηελ νπνία ηα θχηηαξα θαηαλέκνληαη αληζνκεξψο ζηνλ θπηηαξηθφ θχθιν. Repopulation (επαλαπνηθηζκόο) είλαη ε δηαδηθαζία θαηά ηελ νπνία ηα θχηηαξα ζπλερίδνπλ λα πνιιαπιαζηάδνληαη εθφζνλ ην ρξνληθφ δηάζηεκα κεηαμχ ησλ αθηηλνβνιήζεσλ είλαη κεγάιν ζε ζρέζε κε ηνλ ρξφλν ηνπ θπηηαξηθνχ θχθινπ. Radiosensitivity (αθηηλεπαηζζεζία) Γξαθηθή παξάζηαζε ηεο αθηηλεπαζζεζία-θακπύιεο επηβίσζεο[55] Ζ αθηηλεπαζζεζία ζε θάζε θπηηαξηθφ ηχπν πεξηγξάθεηαη απφ ηελ θακπχιε επηβίσζεο, ε νπνία είλαη ε γξαθηθή παξάζηαζε ηνπ πνζνζηνχ ή ηνπ θιάζκαηνο ησλ θπηηάξσλ πνπ επηβηψλνπλ κεηά απφ ηελ αθηηλνβφιεζε ζε ζρέζε κε ηελ δφζε ηεο αθηηλνβνιίαο. Αλ ε ζρέζε παξαζηαζεί ζε ινγαξηζκηθφ ραξηί, ε θακπχιε πνπ ιακβάλεηαη είλαη επζεία εθφζνλ δελ ππάξρεη επηδηφξζσζε ησλ αθηηληθψλ βιαβψλ. Αλ αληηζέησο ππάξρεη επηδηφξζσζε ησλ βιαβψλ ζηελ θακπχιε εκθαλίδεηαη έλαο «ψκνο» πνπ αληαλαθιά ηελ έθηαζε ηεο επηζθεπήο. 34

35 Πρήκα 4.1 Θακπύιε επηβίσζεο 4.2 Αθηηλνβηνινγηθή δξάζε ζε δσηηθέο θαηεγνξίεο θπηηάξσλ Γξάζε ηεο Ν.Α. ζηα αηκαηηθά θύηηαξα: ην κέγεζνο ηεο αληαπφθξηζεο δελ εμαξηάηαη κφλν απφ ηελ δξάζε αιιά θαη απφ ηελ κέζε δηάξθεηα δσήο ηεο θάζε ππνθαηεγνξίαο αιιά θαη ηελ ελδνγελή αθηηλεπαηζζεζία ηεο. Ιεκθνθύηηαξα-ηα πην αθηηλεπαίζζεηα θχηηαξα ζην πεξηθεξηθφ αίκα. Ξνιπκνξθνπύξελα- ε δξάζε εκθαλίδεηαη κηα κε δχν κέξεο κεηά θαη ε αλαγέλλεζε κέξεο κεηά. 35

36 Αηκνπεηάιηα- ε δξάζε εκθαλίδεηαη 2-3 εκέξεο κεηά ελψ ε αλαγέλλεζε κέξεο κεηά Δξπζξνθύηηαξα- είλαη ηα ιηγφηεξν επαίζζεηα ελψ ε αλάθακςε ηνπο επέξρεηαη λσξίηεξα κεηά ηελ έθζεζε.. Απφ ηα παξαπάλσ θχηηαξα εθείλα ζηα νπνία δίδεηαη κεγαιχηεξε ζεκαζία είλαη ηα ιεκθνθχηηαξα δεδνκέλεο ηνπ κείδνλνο νθέινπο ηεο Ν.Α. ζηελ αλνζνθαηαζηνιή Δθείλν φκσο πνπ δελ κπνξεί λα ζπκθσλεζεί είλαη νη ηδηαίηεξεο παξάκεηξνη ηεο αλνζθαηαζηνιήο. Ζ δφζε (κέγεζνο ξπζκφο θιάζκαηα ρξνληθή δηάξθεηα) είλαη κία ζεκαληηθή παξάκεηξνο... Κειέηεο ζε ζθχινπο έδεημαλ φηη απμαλφκελεο ηεο δφζεο απμάλεηαη θαη ε επηηπρία ηεο εκθχηεπζεο ηνπ κνζρεχκαηνο. Νη Storb θ.ζ.[53] έδεημαλ φηη ε εθ άπαμ δφζε Ν.Α. είλαη πιένλ αλνζνθαηαζηαιηηθή απφ ηελ ίδηα δφζε θιαζκαηνπνηεκέλε. Νη Terenzi θ.ζ. έδεημαλ κεγαιχηεξε εθξίδσζε ηνπ κπεινχ κε ππέξ-θιαζκαηνπνηεκέλε Ν.Α. ζπγθξηηηθά κε εθ άπαμ δφζε. Κειέηεο δείρλνπλ φηη ε εθ άπαμ ρνξήγεζε ζπγθεθξηκέλεο δφζεο πξνθαιεί ηζρπξφηεξε αλνζνθαηαζηνιή απφ ηελ ρνξήγεζε ίδηαο δφζεο ζε θιάζκαηα. Έηζη φηαλ θαλείο ρνξεγήζεη ηελ δφζε ζε θιάζκαηα πξέπεη λα απμήζεη ηελ ζπλνιηθή δφζε. Ξαξφια απηά, φηαλ ρνξεγείηαη κπειφο απφ ζπγγελείο ζπκβαηνχο δφηεο ρσξίο ηελ αθαίξεζε ησλ Ρ- ιεκθνθπηηάξσλ, δελ παξαηεξείηαη δηαθνξά σο πξνο ηελ αλνζνθαηαζηνιή (ε αλνζνθαηαζηνιή εθηηκάηαη απφ ηελ εκθχηεπζε ηνπ κνζρεχκαηνο) ζηα ηππηθά ζρήκαηα πςειήο δφζεο, δεδνκέλνπ φηη ε εκθχηεπζε επηηπγράλεηαη ζην 100%. Πηνπο ζπκβαηνχο κε ζπγγελείο δφηεο ε απνηπρία ηεο εκθχηεπζεο απμάλεηαη κε ηελ αχμεζε ηνπ βαζκνχ αζπκβαηφηεηαο. Όηαλ ρνξεγείηαη κφζρεπκα απφ κε ζπγγελή δφηε φπνπ ε πξφιεςε ηνπ GVHD απαηηεί ηελ αθαίξεζε ησλ Ρ- Ιεκθνθπηηάξσλ παξνπζηάδνληαη επί πιένλ δπζθνιίεο γηα ηελ εκθχηεπζε ηνπ κνζρεχκαηνο. Πε κηα ηέηνηα πεξίπησζε ε αχμεζε ηεο ρνξεγνπκέλεο δφζεο ηεο Ν.Α. ή πξνζζήθε νιναδεληθήο Αθηηλνζεξαπείαο κπνξεί λα δφζε θαιχηεξα απνηειέζκαηα. Πε in vivo κειέηεο θάλεθε φηη ηα ιεκθνθχηηαξα έρνπλ ζηηο θακπχιεο επηβίσζεο κε πνιχ κηθξφ ψκν κε D o θαηά πξνζέγγηζε 1.2 Gy Γξάζε ηεο Ν.Α. ζηα ιεπραηκηθά θύηηαξα 36

37 Ζ ιεπραηκία απφ πνιχ θαηξφ ζεσξείηαη αθηηλεπαίζζεην λεφπιαζκα κε κηθξή ε κεδεληθή δπλαηφηεηα θπηηαξηθήο επηζθεπήο. Φαίλεηαη φκσο φηη ε εηθφλα είλαη κάιινλ πην πνιχπινθε. Κειέηεο θακππιψλ επηβίσζεο in vitro έδεημαλ φηη αλ θαη ππάξρνπλ αξθεηέο θπηηαξηθέο ιεπραηκηθέο ζεηξέο (ε πιεηνςεθία) κε κεγαιχηεξε αθηηληθή επαηζζεζία απφ ηνλ κέζν φξν ησλ θαξθηληθψλ θπηηαξηθψλ ζεηξψλ, ελ ηνχηνηο ππάξρεη κία ζεκαληηθή κεηνςεθία θπηηαξηθψλ ιεπραηκηθψλ ζεηξψλ πνπ παξνπζηάδνπλ κεγαιχηεξε αθηηλναληνρή απφ ηα ηππηθά θαξθηλψκαηα. Φαίλεηαη φηη παξά ηα πηζαλά κεζνδνινγηθά πξνβιήκαηα ησλ in vitro κειεηψλ νη ιεπραηκίεο παξνπζηάδνπλ ηνπιάρηζηνλ ζηηο θαιιηέξγεηεο εμαηνκηθεπκέλε αληαπφθξηζε ζηελ αθηηλνβνιία κε θάζκα πνπ θπκαίλεηαη απφ αμηνζεκείσηε αθηηλεπαηζζεζία έσο ζεκαληηθή αθηηλναληνρή Αθηηλεπαηζζεζία ηεο ιεπραηκίαο θαη απόπησζε. Αλ θαη ε κνξηαθή βάζε ηεο αθηηλεπαηζζεζίαο είλαη αθφκε ππφ ζπλερή κειέηε θαίλεηαη φηη εθείλν πνπ παίδεη ζεκαληηθφ ξφιν ζηελ αθηηλεπαηζζεζία είλαη ε απφπησζε γηα ηελ νπνία ξφιν θιεηδί παίδνπλ έλαο αξηζκφο γνληδίσλ (bcl2, p53,c-myc). Ζ απφπησζε είλαη θιεξνλνκηθφ ραξαθηεξηζηηθφ ησλ θπηηάξσλ θαη είλαη θπξίαξρε ζηα ιεκθνθπηηαξηθά ζηειέρε. Ζ δηαηήξεζε θαη ελίζρπζε ηνπ θχθινπ ηεο απφπησζεο ζα κπνξνχζε λα είλαη ππεχζπλε γηα ηελ κεγάιε αθηηληθή επαηζζεζία κεξηθψλ ιεπραηκηθψλ θπηηαξηθψλ, ελψ ε απελεξγνπνίεζε ηνπ ζα κπνξνχζε λα απνθέξεη ζρεηηθή αληίζηαζε 4.3 Νμέα ζύλδξνκα ηεο νιόζσκεο αθηηλνβόιεζεο: Νη γλψζεηο καο γηα ηα ζχλδξνκα απηά έρνπλ σο πεγέο: α)πεηξάκαηα ζε πεηξακαηφδσα, β) ηα απνηειέζκαηα πνπ είραλ νη ακεξηθάληθεο αηνκηθέο βφκβεο ζηνπο θαηνίθνπο ηεο Σηξνζίκα θαη ηνπ Λαγθαζάθη, γ) κειέηεο ζηα ζχκαηα αθηηληθψλ ζπκάησλ ζηα αηπρήκαηα ππξεληθψλ εγθαηαζηάζεσλ π.ρ. ζην Ρζεξλνκπίι ηεο Νπθξαλίαο θαη δ) νη κειέηεο ζηελ νιφζσκε αθηηλνβφιεζε γηα ηαηξηθνχο ζθνπνχο Κέζε ζαλαηεθόξνο δόζε: πξνθεηκέλνπ λα κειεηεζνχλ θαη λα θαηαγξαθνχλ νη ζαλαηεθφξεο επηδξάζεηο ηεο αθηηλνβνιίαο ρξεζηκνπνηείηαη ε έλλνηα ηεο κέζεο ζαλαηεθφξνπ δφζεο ε νπνία νξίδεηαη σο ε δφζε ηεο αθηηλνβνιίαο πνπ επηθέξεη ηελ ζλεζηκφηεηα 50% ζε κηα πεηξακαηηθή νκάδα κέζα ζε κία ζπγθεθξηκέλε πεξίνδν. 37

38 Ξξώηκα ζαλαηεθόξα θαηλόκελα. Ξξψηκε αθηηληθή ζλεζηκφηεηα ζεσξείηαη ν ζάλαηνο πνπ επηζπκβαίλεη κέζα ζε ιίγεο εβδνκάδεο απφ ηελ έθζεζε ζε αθηηλνβνιία πςειήο εληάζεσο. Ακέζσο κεηά ηελ αθηηλνβφιεζε εκθαλίδνληαη ηα πξψηκα ζπκπηψκαηα ηα νπνία δηαξθνχλ γηα πεξηνξηζκέλν ρξνληθφ δηάζηεκα θαη αλαθέξνληαη σο πξφδξνκν αθηηληθφ ζχλδξνκν. Ν ρξφλνο ηεο επηβίσζεο θαη ν ηξφπνο ηνπ ζαλάηνπ εμαξηψληαη απφ ην κέγεζνο ηεο δφζεο Ξξόδξνκν αθηηληθό ζύλδξνκν. Ρα δηάθνξα ζπκπηψκαηα πνπ δεκηνπξγνχλ ην αλζξψπεην πξφδξνκν αθηηληθφ ζχλδξνκν κπνξεί λα πνηθίινπλ σο πξνο ην ρξφλν ηεο εκθάληζεο, ηελ κέγηζηε βαξχηεηα θαη ηελ δηάξθεηα εμαξηψκελα απφ ην κέγεζνο ηεο δφζεο.. Κε δφζεηο ηεο ηάμεο ιίγσλ 10άδσλ Gy φινη νη άλζξσπνη κπνξνχλ λα εκθαλίζνπλ φιεο ηηο θάζεηο ηνπ ζπλδξφκνπ κέζα ζε 10 κε 15 ιεπηά απφ ηελ ζηηγκή ηεο έθζεζεο ηνπο. Νη αληηδξάζεηο κπνξνχλ λα θηάζνπλ ην κέγηζην ζε 30 ιεπηά επηκέλνπλ γηα κεξηθέο κέξεο ελψ ε έληαζή ηνπο κεηψλεηαη ζηαδηαθά κέρξηο φηνπ ηα πξφδξνκα ζπκπηψκαηα ζπγρσλεχνληαη κε ην ρσξίο εμαίξεζε ζαλαηεθφξν αγγείν-εγθεθαιηθφ ζχλδξνκν ή, αλ ε δφζε είλαη κηθξφηεξε κε ην επίζεο κνηξαίν γαζηξεληεξηθφ ζχλδξνκν. Πε ρακειφηεξεο δφζεηο δελ είλαη εχθνιν λα πξνβιεθζνχλ νη αθηηληθέο αληηδξάζεηο δεδνκέλνπ φηη παίδνπλ ξφιν θαη άιινη παξάγνληεο. Έλα βαξχ πξφδξνκν ζχλδξνκν πξννησλίδεηαη θαθή πξφγλσζε θαη ην πεξηζζφηεξν πνπ κπνξεί λα πεξηκέλεη θαλείο είλαη κηα παξαηεηακέλε νμεία αηκαηνινγηθή απιαζία ζπλνδεπφκελε απφ δπλεηηθά ζαλαηεθφξα ζπκβάληα φπσο ινηκψμεηο, αλαηκία θαη αηκνξξαγίεο. Ρα ζεκεία θαη ηα ζπκπηψκαηα ηνπ ζπλδξφκνπ δηαθξίλνληαη ζε δχν νκάδεο: 1. Γαζηξεληεξηθά: αλνξεμία, λαπηία, έκεηνη,δηάξξνηα, εληεξηθέο θξάκπεο, απψιεηα πγξψλ θαη αθπδάησζε, φπσο θαη απψιεηα βάξνπο 2. Λεπξνκπτθά : εχθνιε θφπσζε, απάζεηα, εθίδξσζε, ππξεηφο, θεθαιαιγία θαη ππφηαζε. 38

39 Πε δφζεηο πνπ ζα κπνξνχζε λα ήηαλ ζαλαηεθφξεο γηα ην 50% ηα θχξηα ζπκπηψκαηα ηνπ πξνδξφκνπ ζπλδξφκνπ είλαη εχθνιε θφπσζε αλνξεμία θαη εκεηφο, ελψ ζε δφζεηο πνπ ππεξβαίλνπλ ηελ ζαλαηεθφξα δφζε παξνπζηάδνληαη άκεζε δηάξξνηα, ππξεηφο θαη ππφηαζε Αγγείν-εγθεθαιηθό ζύλδξνκν (ζύλδξνκν Θ.Λ.Π. ) Νιφζσκε δφζε ηεο ηάμεο ησλ 100 Gy γ- αθηηλνβνιίαο ή ηζνδχλακεο αξηζκεηηθά κηθξφηεξεο δφζεο λεηξνλίσλ επηθέξεη ηνλ ζάλαην κέζα ζε ψξεο. Πε απηή ηελ δφζε φια ηα νξγαληθά ζπζηήκαηα βιάπηνληαη ζνβαξά. Θαη ην γαζηξεληεξηθφ θαη ην αηκνπνηεηηθφ βιάπηνληαη εμ ίζνπ ζνβαξά θαη ζα εκθάληδαλ αλεπάξθεηα αλ ην ζχκα επηδνχζε αξθεηά, αιιά νη αγγείν-εγθεθαιηθέο βιάβεο θέξλνπλ ηνλ ζάλαην ηφζν ζχληνκα πνπ δελ πξνιαβαίλεη λα εκθαληζζεί ε αλεπάξθεηα ηνπο. Ρα ζπκπηψκαηα πνπ παξαηεξνχληαη πνηθίινπλ αλάινγα ηελ δφζε ηεο αθηηλνβνιίαο θαη είλαη ηα παξαθάησ: 1. εθδήισζε ζνβαξήο λαπηίαο θαη εκέηνπ, ζπλήζσο ζε ρξφλν ιίγσλ ιεπηψλ. 2.αθνινπζνχλ εθδειψζεηο θαηλνκέλσλ απνπξνζαλαηνιηζκνχ, απψιεηαο ζπληνληζκνχ ησλ κπτθψλ θηλήζεσλ, αλαπλεπζηηθήο δπζθνξίαο επηιεπηηθψλ ζπαζκψλ, θψκα θαη ζάλαηνο. Ν αθξηβήο κεραληζκφο θαη ην αθξηβέο αίηην ηνπ ζαλάηνπ ζε απηφ πνπ είλαη γλσζηφ σο ζχλδξνκν ηνπ Θ.Λ.Π. δελ είλαη πιήξσο θαηαλνεηά. Αλ θαη ζπλήζσο ν ζάλαηνο απνδίδεηαη ζε γεγνλφηα πνπ εμειίζζνληαη κέζα ζην Θ.Λ.Π., ελ ηνχηνηο απαηηνχληαη πνιχ πςειφηεξεο δφζεηο πξνθεηκέλνπ λα επέιζεη ν ζάλαηνο φηαλ αθηηλνβνιείηαη κφλν ε θεθαιή. Έηζη κπνξεί λα πξνηαζεί φηη νη βιάβεο ζην ππφινηπν ζψκα θαηά θαλέλαλ ηξφπν δελ είλαη ακειεηέεο. Έρεη πξνηαζεί φηη ην άκεζν αίηην ηνπ ζαλάηνπ είλαη ε αχμεζε ηνπ πδαηηθνχ πεξηερνκέλνπ ηνπ εγθεθάινπ, ην νπνίν νθείιεηαη ζηελ δηαξξνή απφ κηθξά αγγεία, θαη πνπ έρεη σο απνηέιεζκα ηελ ζπκπίεζε ηνπ ζην θξαλίν. 39

40 Γαζηξεληεξηθό ζύλδξνκν Πε δφζεηο κεγαιχηεξεο ησλ 10 Gy αθηηλνβνιίαο γ ή ηζνδχλακεο λεηξνλίσλ εκθαλίδνληαη ηα ζπκπηψκαηα ηνπ νλνκαδφκελνπ γαζηξεληεξηθνχ ζπλδξφκνπ πνπ νδεγνχλ ζηνλ ζάλαην ζε 7 κε 10 κέξεο. Ρα ραξαθηεξηζηηθά ζπκπηψκαηα είλαη: λαπηία έκεηνο θαη παξαηεηακέλε δηάξξνηα. Νη αζζελείο παξνπζηάδνληαη αλφξεθηνη θαη εκθαλίδνληαη λσζξνί θαη ιεζαξγηθνί. Ζ παξαηεηακέλε δηάξξνηα πνπ εθηείλεηαη ζε αξθεηέο ήκεξεο είλαη θαθφ ζεκείν γηαηί απνηειεί έλδεημε κεγάιεο δφζεο πάλσ απφ 10 Gy πνπ είλαη αλαπφθεπθηα κνηξαία. Κεηά απφ ιίγεο κέξεο ν αζζελήο εκθαλίδεηαη αθπδαησκέλνο, ράλεη βάξνο, απηζρλείηαη θαη είλαη εληειψο εμαληιεκέλνο. Ν ζάλαηνο επέξρεηαη ζε κεξηθέο κέξεο. Γελ έρεη θαηαγξαθεί νχηε έλα πεξηζηαηηθφ αλζξψπνπ πνπ λα έρεη επηβηψζεη απφ δφζε κεγαιχηεξε ησλ 10 Gy. Ρα ζπκπηψκαηα πνπ εκθαλίδνληαη θαη ν παξεπφκελνο ζάλαηνο απνδίδνληαη ζηελ απνπιεζπζκηνπνίεζε ηνπ επηζειίνπ ηνπ γαζηξεληεξηθνχ ζσιήλα απφ ηελ αθηηλνβνιία. Ρα επηζειηαθά θχηηαξα πξνέξρνληαη απφ αξρέγνλα θχηηαξα, ηα νπνία θαηαζθελψλνπλ ζηηο εληεξηθέο θξχπηεο θαη ζηελ θπζηνινγηθή ιεηηνπξγία κεηαθηλνχληαη ζηηο εληεξηθέο ιάρλεο δηαθνξνπνηνχληαη θαη γίλνληαη ιεηηνπξγηθά θχηηαξα πνπ αληηθαζηζηνχλ ηα λεθξσκέλα θχηηαξα. Πε δφζε άλσ ησλ 10 Gy έλα κεγάιν πνζνζηφ απφ ηα αξρέγνλα θχηηαξα θαηαζηξέθνληαη ελψ δελ επεξεάδνληαη ζνβαξά ηα ιεηηνπξγηθά θαη δηαθνξνπνηεκέλα θχηηαξα. Πηγά ζηγά ηα θχηηαξα ηεο επηθάλεηαο ησλ ιαρλψλ λεθξψλνληαη ρσξίο λα αληηθαζίζηαληαη, νη ιάρλεο κηθξαίλνπλ θαηά ην χςνο έσο φηνπ ζε ιίγν ην έληεξν απνγπκλψλεηαη απφ ηηο ιάρλεο ηνπ. Ν ξπζκφο απνγχκλσζεο εμαξηάηαη απφ ην κέγεζνο ηεο δφζεο (κεγάιε δφζε- κεγάιε ηαρχηεηα θαη αληηζηξφθσο) αιιά θαηαιήγεη ζε κε ιεηηνπξγηθφ έληεξν θαη αλαπφθεπθηα ζηνλ ζάλαην. Ρα άηνκα πνπ ιακβάλνπλ ηελ αλαγθαία δφζε γηα ην γαζηξεληεξηθφ ζχλδξνκν ιακβάλνπλ ηαπηφρξνλα δφζε αξθεηά κεγαιχηεξε απφ ηελ απαξαίηεηε γηα ηελ εκθάληζε ηνπ αηκνπνηεηηθνχ ζπλδξφκνπ. Ν ζάλαηνο φκσο πξνέξρεηαη απφ ην γαζηξεληεξηθφ πξηλ πξνιάβνπλ λα εθδεισζνχλ νη βιάβεο απφ ην αηκνπνηεηηθφ δεδνκέλεο ηεο δηαθνξεηηθήο θηλεηηθήο ησλ αηκνπνηεηηθψλ πξνγνληθψλ θπηηάξσλ. 40

41 Αηκνπνηεηηθό ζύλδξνκν. Πε δφζεηο κεηαμχ 3 θαη 8 Gy ν ζάλαηνο εθφζνλ επηζπκβεί είλαη απνηέιεζκα ησλ αθηηληθψλ βιαβψλ ζην αηκνπνηεηηθφ ζχζηεκα. Ρα κηησηηθά δξαζηήξηα πξνγνληθά θχηηαξα ηνπ κπεινχ απνζηεηξψλνληαη θαη παχνπλ λα εθνδηάδνπλ ηνλ νξγαληζκφ κε ψξηκα εξπζξνθχηηαξα ιεπθνθχηηαξα θαη αηκνπεηάιηα. Ζ φπνηα θξίζε εκθαλίδεηαη κεηά απφ κεξηθέο εβδνκάδεο φηαλ ηα ψξηκα θχηηαξα απνζλήζθνπλ ρσξίο λα αληηθαζίζηαληαη απφ λέα, κε απνηέιεζκα ν αξηζκφο ησλ θπθινθνξνχλησλ θπηηάξσλ λα θηάζεη ην ειάρηζην. Κεηαμχ ησλ αηφκσλ πνπ εθηίζεληαη ζε νιφζσκε αθηηλνβφιεζε ππάξρνπλ πνιινί παξάγνληεο πνπ επεξεάδνπλ ηελ απάληεζε ηνπ νξγαληζκνχ. Έηζη π.ρ. νη πνιχ λένη ή ειηθησκέλνη νξγαληζκνί εκθαλίδνληαη πην αθηηλεπαίζζεηνη ζε ζρέζε κε ηνπο λένπο ελήιηθεο. Δπί πιένλ νη ζήιεηο νξγαληζκνί παξνπζηάδνπλ κεγαιχηεξε αλνρή ζηελ αθηηλνβνιία απφ ηνπο άξξελεο. Γφζε κέρξη ηα 2 Gy επηηξέπεη ηελ επηβίσζε θάζε νξγαληζκνχ ελψ δφζε κεγαιχηεξε ησλ 8 Gy είλαη θαηά ηεθκήξην ζαλαηεθφξνο. Νη άλζξσπνη εκθαλίδνπλ αηκαηνινγηθή βιάβε θαη αλαιακβάλνπλ απφ απηή αξθεηά πην αξγά απφ ηα άιια δψα. Έηζη ε αηρκή ησλ ζαλάησλ απφ αθηηλνβνιία εκθαλίδεηαη ζηηο 30 εκέξεο ελψ νη ζάλαηνη ζπλερίδνληαη κέρξη ηηο 60 εκέξεο. Θαηφπηλ ηνχηνπ ε κέζε ζαλαηεθφξνο δφζε εθηηκάηαη γηα ρξνληθφ δηάζηεκα 60 εκεξψλ, νξίδεηαη δε γηα ηνλ άλζξσπν φζνλ αθνξά ζηελ αηκαηνινγηθή βιάβε σο LD 50/60., ζε αληίζεζε κε ηα δψα πνπ νξίδεηαη σο LD 50/30. Γφζε αθηηλνβνιίαο πεξί ην LD 50/60 πξνθαιεί ην ήδε πεξηγξαθέλ πξφδξνκν ζχλδξνκν, κε πξνεμάξρνληα ζπκπηψκαηα ηελ λαπηία θαη ηνλ εκεηφ. Θαηφπηλ αθνινπζεί έλα ρξνληθφ δηάζηεκα χθεζεο ησλ ζπκπησκάησλ πνπ θαιείηαη ιαλζάλνπζα πεξίνδνο. Ν φξνο είλαη αθαηάιιεινο δεδνκέλνπ φηη θαηά απηφ ην δηάζηεκα νη πην ζεκαληηθέο δηαδηθαζίεο ηεο αθηηλνβφιεζεο εμειίζζνληαη νδεγψληαο πξνο ηνλ ζάλαην. 3 εβδνκάδεο κεηά ηελ έθζεζε αλαηέιινπλ ζπκπηψκαηα φπσο ξίγε αδπλακία πεηέρηεο θαη ειθψδεο ζηνκαηίηηδα κε ηαπηφρξνλε εκθάληζε απνηξίρσζεο. Απηά είλαη εθδειψζεηο θαηαζηνιήο ησλ αηκαηηθψλ ζηνηρείσλ. Δκθαλίδνληαη ινηκψμεηο θαη ππξεηφο απφ ηελ 41

42 αθνθθηνθπηηαξαηκία, θαη ηελ αλνζνθαηαζηνιή, αηκνξξαγίεο απφ ηελ ζξνκβνπελία θαη ζπλεπαθφινπζε αλαηκία, ελψ αλαηκία απφ ηελ ειάηησζε ηνπ αξηζκνχ ησλ εξπζξψλ ζπλήζσο δελ εκθαλίδεηαη. Πε απηφ ην ζηάδην επέξρεηαη ν ζάλαηνο εθηφο θαη ν κπειφο ησλ νζηψλ αλαγελλεζεί εγθαίξσο. Ππλήζεο αηηία ηνπ ζαλάηνπ είλαη νη ινηκψμεηο θαηάζηαζε πνπ φκσο κπνξεί λα αληηκεησπηζζεί απφ ηελ ρνξήγεζε αληηβηνηηθψλ Κέζε ζαλαηεθόξνο δόζε θαη κεηακόζρεπζε κπεινύ Ήδε απφ ηηο δεθαεηίεο ηνπ 50 θαη ηνπ 60 έγηλαλ πνιιέο κειέηεο ζρεηηθά κε ηελ LD 50/60 θπξίσο κε ζηξαηησηηθή ππνζηήξημε. Ρα ηειεπηαία ρξφληα ην ελδηαθέξνλ αλαδσππξψζεθε εμ αίηηαο ηεο εθαξκνγήο ηεο κεηακφζρεπζεο ηνπ κπεινχ. Ζ κεηακφζρεπζε ρξεζηκνπνηήζεθε ζαλ κέζνδνο αληηκεηψπηζεο αθηηληθψλ αηπρεκάησλ ζε ππξεληθέο εγθαηαζηάζεηο ή σο ζεξαπεπηηθή θαη ππνζηεξηθηηθή κέζνδνο αληηκεηψπηζεο λενπιαζηψλ. Ξνιιά απφ ηα ζηνηρεία πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ πξνήιζαλ απφ ηελ εκπεηξία ζηελ Σηξνζίκα θαη ην Λαγθαζάθη, ηελ νιφζσκε αθηηλνβφιεζε γηα ηελ αληηκεηψπηζε λενπιαζκαηηθψλ παζήζεσλ, θαη ηα αηπρήκαηα ζηηο ππξεληθέο εγθαηαζηάζεηο. Κεηά απφ ελδειερή κειέηε ησλ ζηνηρείσλ ν Lushbauch[24] πξφηεηλε φηη ε LD 50/60 γηα λένπο πγηείο ελήιηθεο ρσξίο ηαηξηθή παξέκβαζε είλαη πεξί ην 3.25 Gy. Ζ δφζε απηή κπνξεί λα αλέιζεη ζηα 4 Gy κε ηελ πξνυπφζεζε ηεο ζπληεξεηηθήο αγσγήο ζε ζχγρξνλεο λνζειεπηηθέο κνλάδεο. Αλ ε δφζε ππεξβεί ηα 5 Gy ε πηζαλφηεηα ζαλάηνπ απφ αηκνπνηεηηθφ ζχλδξνκν είλαη ππαξθηή. Κειέηεο ζε πεηξακαηφδσα έδεημαλ φηη ή ρνξήγεζε αληηβηνηηθψλ γηα ηελ αληηκεηψπηζε ησλ ινηκψμεσλ κπνξεί λα δηπιαζηάζεη ηελ LD 50/30 πξάγκα πνπ ζεκαίλεη φηη θαηά πάζα; Ξηζαλφηεηα ηζρχεη ην ίδην θαη γηα ηνλ άλζξσπν. Ζ πιένλ ζπδεηήζηκε πξνζέγγηζε είλαη απηή ηεο κεηακφζρεπζεο κπεινχ γηα δφζεηο πνπ ππεξβαίλνπλ ηα 7 Gy. Ζ ρξεζηκφηεηα ηεο είλαη ακθηιεγφκελε ζε απηέο ηηο δφζεηο. Ξεηξακαηηθέο πξνζπάζεηεο πνπ έγηλαλ ζε ζχκαηα αθηηληθψλ αηπρεκάησλ ζηελ Γηνπγθνζιαβία θαη ζην Oak Ridge[9] δελ απέδσζαλ ζεηηθά απνηειέζκαηα δεδνκέλνπ φηη είηε απέηπραλ είηε ακθηζβεηήζεθαλ κε ηελ έλζηαζε φηη φζνη αζζελείο επέδεζαλ παξά ηελ κεηακφζρεπζε θαη φρη εμ αηηίαο απηήο. 42

43 Πηελ πξάμε βέβαηα ην παξάζπξν δφζεο κέζα απφ ην νπνίν ε κεηακφζρεπζε είλαη επσθειήο είλαη αξθεηά ζηελφ: ζηελ νπζία πεξηνξίδεηαη κεηαμχ δφζεο 8 θαη 10 Gy. Θαη απηφ γηαηί ζε δφζε κηθξφηεξε ησλ 8 Gy ν αζζελήο κπνξεί λα αλαιάβεη κφλν κε ηελ ππνζηεξηθηηθή αγσγή ελψ ζε δφζε πάλσ απφ 10 Gy ν ζάλαηνο είλαη αλαπφθεπθηνο εμ αηηίαο ηνπ γαζηξεληεξηθνχ ζπλδξφκνπ. Θαλαηεθόξνο δόζε αθηηλνβνιίαο ζηα πιαίζηα ηεο κεηακόζρεπζεο κπεινύ. Πηελ πεξίπησζε ηεο κεηακφζρεπζεο κπεινχ ε αθηηλνβφιεζε είλαη ζθνπνχκελε θαη έρεη ζεξαπεπηηθφ ζηφρν. Ζ δφζε ηεο αθηηλνβνιίαο πξέπεη λα είλαη ηέηνηα ψζηε 1. Λα θαηαζηξέθεη ηνλ κπειφ ν νπνίνο ζπρλά ηδηαίηεξα ζηηο αηκαηνινγηθέο θαθνήζεηεο είλαη ην πάζρνλ φξγαλν. 2. λα κελ πξνθαιεί κε αλαζηξέςηκε ηνμηθφηεηα. Κε βάζε ηα πξνεγνχκελα ε δφζε πξέπεη λα θπκαίλεηαη κεηαμχ 8 Gy δφζε κε αλαζηξέςηκεο βιάβεο ηνπ κπεινχ θαη 10 Gy κέγηζηε δφζε ρσξίο ηελ εκθάληζε γαζηξεληεξηθνχ ζπλδξφκνπ. 4.4 Ξαξελέξγεηεο θαη ηνμηθόηεηα ζε όξγαλα θαη ηζηνύο Νη πλεύκνλεο Ξαζνγέλεηα ηεο αθηηληθήο πλεπκνληθήο βιάβεο-ζύλδξνκν ηδηνπαζνύο πλεπκνλίαο..[15,27,42,] Ν κεραληζκφο ηεο αθηηληθήο πλεπκνλίηηδαο δελ είλαη αθφκε θαιά θαηαλνεηφο θαίλεηαη λα ζπζρεηίδεηαη κε απμεκέλα επίπεδα πιάζκαηνο ηνπ TGF-β θαη άιισλ θπηηνθηλψλ ζπλδεδεκέλσλ κε άιινπο ηχπνπο ινηκψμεσλ ή ηνμηθψλ ηζηηθψλ βιαβψλ. Πηελ αθηηληθή πλεπκνλνπάζεηα δηαθξίλνληαη δχν θάζεηο, φπνπ ε έληαζε θαη ε ζπρλφηεηα θάζε κηαο απφ απηέο είλαη αλεμάξηεηεο. Ζ πξψηε απφ απηέο, ε νμεία δηάκεζε πλεπκνλίηηδα δεκηνπξγεί θιεγκνλή θαη νίδεκα ησλ θπςειηδηθψλ θπηηάξσλ. Ζ θιηληθή ηεο εηθφλα εθδειψλεηαη 1-4 κήλεο κεηά ηελ αθηηλνβφιεζε θαη ζπλίζηαηαη ζε δχζπλνηα βήρα ππξεηφ ηαρπθαξδία θαη πιεπξηηηθφ άιγνο. Ζ αθηηλνγξαθία ζψξαθνο αλαδεηθλχεη δηάρπηε 43

44 ακθνηεξφπιεπξε πλεπκνληθή δηήζεζε πνπ ζπρλά αλαθέξεηαη σο εηθφλα «ζακβήο πάινπ». Ζ δεχηεξε θάζε είλαη κηα ρξφληα πξννδεπηηθή κε αλαζηξέςηκε πλεπκνληθή ίλσζε, ζπρλά αζπκπησκαηηθή, ε νπνία εκθαλίδεηαη 4 κήλεο κε έλα ρξφλν κεηά ηελ Αθηηλνζεξαπεία. Ν φγθνο ηνπ πλεχκνλα θαη ε πξνζαξκνγή ηνπ κεηψλεηαη ελψ ζχγρξνλα κεηψλεηαη θαη ε κέγηζηε αλαπλεπζηηθή ηθαλφηεηα. Αθηηλνινγηθψο, ζπρλά απεηθνλίδεηαη έλα ξαβδσηφ ηλψδνπο εκθάληζεο πξφηππν κε αμηνζεκείσηε ειάηησζε ηνπ πλεπκνληθνχ φγθνπ. Ζ νμεία παζνινγηθή θάζε ηεο αθηηληθήο βιάβεο πεξηιακβάλεη κηα αληρλεχζηκε θπςειηδηθή δηίδξσζε θαη δηφγθσζε ησλ ελδνζειηαθψλ θπηηάξσλ. Κηα ππνμεία θάζε πνπ πεξηιακβάλεη θιεγκνλψδε θπηηαξηθή δηήζεζε θαη πξνηείλεη θνηλά ζηνηρεία κε κηα παζνθπζηνινγία φκνηα κε απηήλ πνπ εκθαλίδεηαη ζε βιάβεο απφ ππεξβαξηθφ νμπγφλν ή απφ εηζπλνή ηνμηθψλ ρεκηθψλ Νη νθζαικηθνί θαθνί. Δίλαη γλσζηφ φηη νη θαθνί ηνπ καηηνχ είλαη απφ ηα πην επαίζζεηα φξγαλα ηνπ ζψκαηνο ζηελ αθηηλνβνιία. Ζ αλνρή ηνπο ζηελ αθηηλνβνιία θπκαίλεηαη αλάινγα κε ηελ κειέηε απφ 2-8 Gy εμαξηψκελε θαη απφ ηνλ ηξφπν ρνξήγεζεο ηεο δφζεο (εθ άπαμ ή ζε θιάζκαηα). Κεγάιε ζπδήηεζε έγηλε ζην παξειζφλ θαηά πφζνλ ζα πξέπεη λα ππάξμεη θάιπςε ησλ νθζαικψλ θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο Ν.Α. [8] Ζ κεγάιε ζπρλφηεηα ηεο εκθάληζεο θαηαξξάθηε ηδίσο ζηελ εθ άπαμ δφζε (>80%) ήηαλ ππέξ ηεο θάιπςεο. Ζ εθαξκνγή φκσο ηεο θιαζκαηνπνίεζεο αιιά θαη ε ρξήζε ρακειψλ ξπζκψλ δφζεο πεξηφξηζαλ ζεκαληηθά ηελ επίπησζε (ιηγφηεξν απφ 3.5% αλ δνζνχλ απφ 6 θαη άλσ θιάζκαηα κε ξπζκφ δφζεο φπεξ θαη ην ζεκαληηθφηεξν- <4.8cGy/min Ζ ρξήζε ζηεξνεηδψλ θαη ε εκθάληζε ηνπ GVHD απμάλνπλ ηελ πηζαλφηεηα εκθάληζεο ηνπ θαηαξξάθηε. Έηζη ν πεξηνξηζκφο ηεο ρνξήγεζεο ζηεξνεηδψλ αιιά θαη ε ρνξήγεζε επαξίλεο ε ρνξήγεζε ηεο κεηψλεη θαη ηελ εκθάληζε ηνπ VOD- πεξηνξίδνπλ ηελ επίπησζε ηνπ θαηαξξάθηε ζε ιηγφηεξν απφ 16% ζε 5 έηε. Δίλαη πξνθαλέο φηη θαη ηα κέηξα πεξηνξηζκνχ ηνπ GVHD ζα πεξηνξίζνπλ ηελ πηζαλφηεηα εκθάληζεο 44

45 κέηξα φκσο πνπ εθαξκφδνληαη έρνληαο ηα ππέξ θαη ηα θαηά ηνπο νχησο ή άιισο. Δχινγν φκσο είλαη ην εξψηεκα γηαηί λα κελ ππάξρεη θάιπςε ησλ νθζαικψλ θάηη ην νπνίν ζηελ θιαζηθή Αθηηλνζεξαπεία είλαη δηαδηθαζία ξνπηίλαο. Ν θπξηφηεξνο ιφγνο είλαη φηη ν θφγρνο θαη ηδηαίηεξα ν βπζφο είλαη πεξηνρέο απμεκέλνπ θηλδχλνπ γηα ηελ εκθάληζε ιεπραηκηθψλ εληνπίζεσλ ελψ απνηεινχλ άζπιν γηα ηελ λφζν απφ ηα ρεκεηνζεξαπεπηηθά θάξκαθα. Απφ ηελ άιιε πιεπξά νχηε φινη νη αζζελείο πνπ εκθαλίδνπλ θαηαξξάθηε έρνπλ δηαηαξαρέο φξαζεο πνπ απαηηνχλ επέκβαζε, (ν αθηηληθφο θαηαξξάθηεο ζε αληίζεζε κε ηνλ γεξνληηθφ είλαη πεξηθεξηθφο),ελψ θαη φηαλ ρξεηαζηεί ε επέκβαζε είλαη πνιχ απιή θαη κε άξηζηα απνηειέζκαηα. Πηελ βηβιηνγξαθία[8]ε κφλε θαηεγνξία αζζελψλ ζηελ νπνία εθαξκφδεηαη θάιπςε ησλ νθζαικψλ παξά ηνπο θηλδχλνπο είλαη νη επαγγεικαηίεο πηιφηνη κηα θαη ε επαγγεικαηηθή επηβίσζεο ηνπο εμαξηάηαη απφ ηελ άξηζηε φξαζε. Δχινγν βέβαηα είλαη ην εξψηεκα θαηά πφζνλ νη ππεξεζίεο Αεξνπνξηθήο Ηαηξηθήο δίδνπλ άδεηα ζε αζζελή κε ιεπραηκία πνπ έρεη ππνβιεζεί ζε κεηακφζρεπζε κπεινχ έζησ θαη ρσξίο έλδεημε λφζνπ ή δηαηαξαρή ηεο φξαζεο. Ν ρξνληθφο νξίδνληαο εκθάληζεο ηεο παξελέξγεηαο απαηηνχληαη έσο θαη 5 έηε γηα ηελ εκθάληζε ηεο- δελ καο επηηξέπεη αθφκε ζπκπεξάζκαηα ζηελ δηθή καο εξγαζία. Δλδεηθηηθά αλαθέξεηαη φηη ζηα κέρξη ηψξα κειεηεκέλα πεξηζηαηηθά (45) εκθαλίζηεθαλ 3 πεξηπηψζεηο κε ελδείμεηο θαηαξξάθηε νπδείο ησλ νπνίσλ ρξεηάζηεθε επέκβαζε Ρν ήπαξ. Πηελ κεηακφζρεπζε αξρέγνλσλ αηκνπνηεηηθψλ θπηηάξσλ εκθαλίδεηαη ην ιεγφκελν θιεβν-απνθξαθηηθφ ζχλδξνκν ηνπ ήπαηνο ην νπνίν ζρεηίδεηαη θαη κε ηελ ρεκεηνζεξαπεία θαη κε ηελ Ν.Α. Απφ ηελ άιιε πιεπξά ν ζπλδπαζκφο βνπζνπιθάλεο κε θπθινθσζθακίδε εκθαλίδεη κεγαιχηεξε επίπησζε ηνπ ζπλδξφκνπ απφ ηα ζρήκαηα πξνεηνηκαζίαο πνπ ζπκπεξηιακβάλνπλ Ν.Α. Πύλδξνκν απόθξαμεο ησλ θνιπνεηδώλ ή θιεβναπνθξαθηηθν ζύλδξνκν ηνπ ήπαηνο: Έηζη νλνκάδνπκε ην ζχλνιν ησλ ζπκπησκάησλ θαη ησλ ζεκείσλ πνπ εκθαλίδνληαη πξψηκα κεηά ηελ κεηακφζρεπζε σο απνηέιεζκα επαηηθήο ηνμηθφηεηαο 45

46 πξνεξρφκελεο απφ ην ζρήκα πξνεηνηκαζίαο. Σαξαθηεξίδεηαη απφ ηελ αλάπηπμε 1) ίθηεξνπ 2) θαηαθξάηεζεο πγξψλ θαη αχμεζεο βάξνπο θαη επαηνκεγαιίαο ζπλήζσο νδπλεξήο Θιηληθά ζηνηρεία: θιαζζηθό ζύλδξνκν αξθεηέο εκέξεο κεηά ην ζρήκα πξνεηνηκαζίαο (-1 έσο +14 απφ ηελ κεηακφζρεπζε) ν αζζελήο παξνπζηάδεη -ίθηεξν -επαηνκεγαιία ε/θαη άιγνο θαηά ην δεμηφ άλσ ηεηαξηεκφξην ηνπ ήπαηνο -αχμεζε βάξνπο ε/θαη νίδεκα ε/θαη αζθίηε ζύλδξνκν κε πνιπνξγαληθή αλεπάξθεηα -ζξνκβνπελία (αλζεθηηθή ζηελ κεηάγγηζε αηκνπεηαιίσλ) -γξά πιεπξίηηο/πλεπκνληθή δηήζεζε. -πξννδεπηηθή λεθξηθή, θαξδηαθή πλεπκνληθή αλεπάξθεηα -ζχγρπζε, εγθεθαινπάζεηα θψκα. Γηάγλσζε. Όπσο ζε θάζε ζχλδξνκν ε δηάγλσζε είλαη θιηληθή. Νη δηάθνξεο κεηακνζρεπηηθέο κνλάδεο ρξεζηκνπνηνχλ ηα δηθά ηνπο ζπζηήκαηα θιηληθψλ θξηηεξίσλ. Θξηηήξηα ηνπ Seattle: ηηο πξψηεο 20 εκέξεο κεηά ηελ κεηακφζρεπζε ηνπιάρηζηνλ 2 απφ ηα αθφινπζα: 1)ρνιεξπζξίλε >2 mg/dl 2) επαηνκεγαιία ή άιγνο ζην δεμηφ άλσ επαηηθφ ηεηαξηεκφξην 3) αχμεζε βάξνπο κεγαιχηεξε ηνπ 2% Θξηηήξηα ηεο Βαιηηκόξεο: ηηο πξψηεο 21 εκέξεο κεηά ηελ κεηακφζρεπζε κε ρνιεξπζξίλε>2 mg/dl 2 απφ ηα αθφινπζα: 1) επαηνκεγαιία ή άιγνο ζην δεμηφ άλσ επαηηθφ ηεηαξηεκφξην 2)αζθίηεο 3) αχμεζε βάξνπο κεγαιχηεξε ηνπ 5% 46

47 Απφ άπνςε Ν.Α. νξηζκέλνη εθαξκφδνπλ πξνζηαζία ηνπ δεμηνχ ινβνχ ηνπ ήπαηνο ρσξίο φκσο εθηεηακέλε εθαξκνγή. Ζ πξνζηαζία ηνπ ήπαηνο κπνξεί λα ζρεηίδεηαη κε απμεκέλν θίλδπλν ππνηξνπήο ελψ ην VOD ζπζρεηίδεηαη πην ζπρλά κε ηελ ειηθία ηνπ πάζρνληνο, ην GVHD, πξνεγνχκελε επαηίηηδα, ή ρεκεηνζεξαπεπηηθνχο παξάγνληεο (βνπζνπιθάλε ή θπηηαξαβίλε) παξά κε ηελ Ν.Α Νη λεθξνί. Ζ λεθξηθή βιάβε αλ θαη είλαη ζπκβάλ πνπ εκθαλίδεηαη θαηά ηελ κεηακφζρεπζε εληνχηνηο κηθξή ζρέζε έρεη ζπλήζσο κε ηελ Ν.Α. δεδνκέλνπ φηη ηφζνλ ηα ρεκεηνζεξαπεπηηθά έρνπλ ζεκαληηθφ κεξίδην ηεο επζχλεο ελψ ηα ρξεζηκνπνηνχκελα αληηβηνηηθά αιιά ηδίσο ε ρξήζε ηεο θπθινζπνξίλεο ζηα πιαίζηα απνηξνπήο ηεο απφξξηςεο ηνπ κνζρεχκαηνο ζπλδένληαη πνιχ ζπρλφηεξα κε ηελ λεθξηθή αλεπάξθεηα. Έηζη ε θάιπςε ησλ λεθξψλ παξφιν φηη εθαξκφδεηαη ζε νξηζκέλα θέληξα Ν.Α. δελ ζεσξείηαη αθφκε- ζθφπηκε δεδνκέλνπ φηη ε θάιπςε ησλ λεθξψλ ζα θαιχςεη θαη ηκήκα ηνπ κπεινχ ή ηνπ ζπιήλα (πεξηνρή κε θφξην ιεπραηκηθψλ θπηηάξσλ ηδίσο ζηελ ΣΚΙ). Ζ πνξεία ησλ ππφ κειέηε κεηακνζρεχζεσλ ζε ζρέζε κε ηελ λεθξηθή ιεηηνπξγία ζα καο νδεγήζεη Δλδνθξηλείο αδέλεο Θπξενεηδήο 1. Αληηξξνπνύκελνο ππνζπξενεηδηζκόο: εκθαλίδεηαη ζην 7-15% ησλ ελειίθσλ κέζα ζε 12 κήλεο απφ ηελ κεηακφζρεπζε. Πηελ πεξίπησζε απηή ελψ παξαηεξείηαη αχμεζε ηεο TSH ηα επίπεδα ηεο είλαη ζε θπζηνινγηθά επίπεδα. 2. Κε αληηξξνπνύκελνο ππνζπξενεηδηζκόο: είλαη πξσηνπαζνχο (ππνιεηηνπξγία ζπξενεηδνχο) ή θεληξηθήο αηηηνινγίαο. Δδψ παξαηεξείηαη αχμεζε ηεο TSH κε ηαπηφρξνλε κείσζε ηεο ft3 θαη ft4 ζε επίπεδα θάησ ηνπ θπζηνινγηθνχ. Δμαξηάηαη απφ ην ζρήκα ηεο Νινζσκαηηθήο Αθηηλνζεξαπείαο, πνιχ ζπρλφηεξε ζε ζρήκαηα εθάπαμ δφζεο (90% ζε αζζελείο πνπ έρνπλ ιάβεη εθάπαμ δφζε 10 Gy) απφ ηα θιαζκαηνπνηεκέλα (εδψ ην πνζνζηφ θαηέξρεηαη ζην 10-15%). 47

48 3. Ξξσηνπαζέο θαξθίλσκα ηνπ ζπξενεηδνύο: απνηειεί ην 5-10 % φισλ ησλ δεπηεξνπαζψλ θαθνεζεηψλ Αληηκεηψπηζε: Ζ ρξήζε ζπξενεηδηθνχ πξνζηαηεπηηθνχ block απνηειεί ξνπηίλα ζηηο Ν.Α.. Ππληζηάηαη ηαθηηθφο (εηήζηνο ) ζπξενεηδηθφο έιεγρνο: νξκνλνινγηθφο θαη ππεξερνγξαθηθφο. Δπηλεθξίδηα Δπηλεθξηδηαθή ιεηηνπξγία: ζπλήζσο νη φπνηεο επηλεθξηδηαθέο δπζιεηηνπξγίεο νθείινληαη ζηελ ρξήζε ζηεξνεηδψλ. Ζ επζχλε ηεο Νινζσκαηηθήο Αθηηλνζεξαπείαο δελ έρεη ηεθκεξησζεί. Γνλάδεο Γνλαδηθή αλεπάξθεηα: παξφηη ε γνλαδηθή αλεπάξθεηα είλαη θνηλή παξελέξγεηα ηφζνλ ησλ ρεκεηνζεξαπεπηηθψλ ζρεκάησλ πξηλ ηελ κεηακφζρεπζε φζνλ θαη ηεο Βνπζνπιθάλεο φηαλ ρξεζηκνπνηείηαη σο ζρήκα πξνεηνηκαζίαο, εληνχηνηο θχξηα αηηία ηεο γνλαδηθήο βιάβεο πνπ νδεγεί ζε ππεξγνλαδνηξνπηθφ ππνγνλαδηζκφ είλαη ε Νινζσκαηηθή Αθηηλνζεξαπεία. Πηνπο άλδξεο: ηα θχηηαξα ηνπ Sertoli ζηα νπνία ζπκβαίλεη ε ζπεξκαηνγέλεζε είλαη πην επάισηα ζηελ αθηηλνβνιία απφ ηα εκπιεθφκελα ζηελ έθθξηζε ηεο ηεζηνζηεξφλεο, θχηηαξα ηνπ Leydig. Έηζη ελψ ηα επίπεδα ηεο ηεζηνζηεξφλεο ζπάληα επεξεάδνληαη ε ζπεξκαηνγέλεζε είλαη πεξηνξηζκέλε ή απνχζα. Πηηο γπλαίθεο: νη σνζήθεο είλαη πιένλ επαίζζεηεο ζηελ αθηηλνβνιία (αιιά θαη ζηελ ρεκεηνζεξαπεία) απφ ηνπο φξρεηο έηζη ψζηε ν ππεξγνλαδνηξνπηθφο-ππνγνλαδηζκφο είλαη ζρεδφλ ν θαλφλαο Νινζσκαηηθή Αθηηλνζεξαπεία θαη γνληκόηεηα: ε πιεηνςεθία ησλ αζζελψλ πνπ ζα ππνβιεζεί ζε Ν.Α. ζηα πιαίζηα κεηακφζρεπζεο κπεινχ ζα εκθαλίζεη γνλαδηθή αλεπάξθεηα. Κφλν ην 10% ησλ γπλαηθψλ ζα αλαθηήζεη ηελ γνλαδηθή ηνπ ιεηηνπξγία ελψ ε πηζαλφηεηα θχεζεο είλαη κηθξφηεξε ηνπ 3%. Πηνπο άληξεο ε πηζαλφηεηα αλάθηεζεο ηεο γνλαδηθήο ιεηηνπξγίαο είλαη κηθξφηεξε ηνπ 20% ελψ ε 48

49 ρξήζε κεγαιχηεξε δφζεο Ν.Α. ζα κεηψζεη απηή ηελ πηζαλφηεηα αθφκε πεξηζζφηεξν. Ρν πξφβιεκα ηεο θαζπζηέξεζεο αλάπηπμεο ή ηεο κείσζεο ηεο ελλνείηαη ζηα παηδηά- είλαη πην πνιχπινθν, δεδνκέλνπ φηη ζπαληφηεξα νθείιεηαη ζηελ βιάβε ηνπ ππνθπζηαθνχ άμνλα ελψ ζπρλφηεξα νθείιεηαη ζε ζπξενεηδηθή ή γνλαδηθή δπζιεηηνπξγία ή δξάζε ηεο αθηηλνβνιίαο ζηηο νζηηθέο επηθχζεηο Ζ εγθεθαιηθή ιεηηνπξγία. Νη εγθεθαιηθέο βιάβεο είλαη θαηαζηάζεηο ηδηαίηεξνπ ελδηαθέξνληνο επεξεάδνληαο ζεκαληηθά ηελ πνηφηεηα δσήο ησλ αζζελψλ επεξεάδνληαο ηνλ δείθηε επθπΐαο θαη ηηο γλσζηηθέο ιεηηνπξγίεο ηδίσο εμ αηηίαο ηεο εθαξκνγήο ηεο κεζφδνπ ζε παηδηά. Δπηβαξπληηθνί παξάγνληεο είλαη ε πξνεγνχκελε πξνθπιαθηηθή αθηηλνβφιεζε ηνπ εγθεθάινπ θαη ε έγρπζε θπηηαξνζηαηηθψλ (κεζνηξεμάηεο ή αξαβηλνζίδεο) ζηνλ κεληγγηθφ ρψξν ηνπ λεπξάμνλα. Ζ πξνεγνχκελε θξαληνπξνθχιαμε απνηειεί ηδηαίηεξν πξφβιεκα, ηδίσο εθφζνλ έρεη ρνξεγεζεί ζε ζεκαληηθή ρξνληθή απφζηαζε απφ ηελ Ν.Α. Απηφ ζπκβαίλεη ζηηο πεξηπηψζεηο πνπ ν αζζελήο δελ είλαη εμαξρήο ππνςήθηνο λα ππνβιεζεί ζε κεηακφζρεπζε. Ζ δφζε πνπ ρνξεγείηαη ζηελ θξαληνπξνθχιαμε θαζνξίδεηαη απφ ην ρξεζηκνπνηνχκελν πξσηφθνιιν ζεξαπείαο, ζρεηίδεηαη κε ηελ ειηθία ηνπ αζζελνχο (παηδί ή ελήιηθαο) θαη θπκαίλεηαη απφ 12Gy έσο 24Gy. Ζ πξνεγεζείζα θξαληνπξνθχιαμε θαη ε επαθφινπζε αθηηλνβφιεζε ηνπ εγθεθάινπ θαηά ηελ νιφζσκε αθηηλνβφιεζε απμάλνπλ ηελ πηζαλφηεηα εκθάληζεο ιεπθνεγθεθαινπάζεηαο ή άιισλ ηνμηθψλ θαηαζηάζεσλ. Πε πξνεγνχκελα πεξηζηαηηθά είρε αθνινπζεζεί ε κέζνδνο ηεο κεξηθήο πξνζηαζίαο ηνπ εγθεθάινπ κε ηελ ρξήζε πξνζηαηεπηηθψλ θίιηξνπ ππνινγηζκέλνπ πάρνπο. Ζ ηαθηηθή ελέρεη θηλδχλνπο ππνηξνπήο αλ θαλείο ζπλππνινγίζεη ην γεγνλφο φηη ν εγθέθαινο ιφγσ ηνπ αηκαηεγθεθαιηθνχ θξαγκνχ είλαη άζπιν γηα ηα πεξηζζφηεξα αληηιεπραηκηθά θάξκαθα. Ζ πξνηεηλφκελε κέζνδνο εθ φζνλ θξηζεί απαξαίηεηε ε θξαληνπξνθχιαμε ή εθ φζνλ ππάξρεη εληφπηζε ζην Θ.Λ.Π. είλαη ε αθηηλνβφιεζε φινπ ηνπ εγθεθάινπ κε δφζε cgy 1 εβδνκάδα πξηλ ηελ Ν.Α. Κε ηνλ ηξφπν απηφ 49

50 ελψ εληζρχεηαη ε δφζε ζηνλ εγθέθαιν ζε πξνθπιαθηηθφ ή αληηιεπραηκηθφ επίπεδν, ε εγγχηεηα ηεο αθηηλνβφιεζεο ηνπ θξαλίνπ πξνο ηελ Ν.Α. δελ επηηξέπεη ηελ δηφξζσζε ησλ βιαβψλ θαη ηελ επαλαπιεζπζκηνπνίεζε ησλ ιεπραηκηθψλ θπηηάξσλ άξα θαη ηελ ππνηξνπή θαηά ην ρξνληθφ δηάζηεκα πνπ κεζνιαβεί κέρξη ηελ Ν.Α.. 50

51 5.ΦΠΗΘΝΗ ΞΑΟΑΚΔΡΟΝΗ ΠΡΖΛ ΝΙΝΠΥΚΑΡΗΘΖ ΑΘΡΗΛΝΘΔΟΑΞΔΗΑ 5.1 Πηόρνο ηεο Ν.Α. Ρν φξγαλν ζηφρνο- ή θαιχηεξα ηα θχηηαξα ζηφρνο, δεδνκέλνπ φηη ελδηαθεξφκαζηε γηα ιεπραηκίεο θαη γεληθά ζπζηεκαηηθά δηεζπαξκέλεο λφζνπο ηεο Νινζσκαηηθήο Αθηηλνζεξαπείαο είλαη 1) ηα θαθνήζε πξνγνληθά θχηηαξα 2) ηα αλνζντθαλά θχηηαξα θαη 3)ηα πξνγνληθά θχηηαξα ηνπ κπεινχ. Ρα θχηηαξα απηά είλαη επξέσο δηεζπαξκέλα. Δπνκέλσο φιν ην ζψκα ηνπ δέξκαηνο κε εμαηξνπκέλνπ πεξηιακβάλεηαη ζηνλ φγθν ζηφρν (target volume).(ζρήκα 5.1) Θαλέλα δσηηθφ φξγαλν δελ κπνξεί λα εμαηξεζεί απφ ηελ Αθηηλνζεξαπεία γηαηί ηφηε ην ζεξαπεπηηθφ απνηέιεζκα ζα είλαη ζε ζεκαληηθφ θίλδπλν. ζρήκα 5.1 ν ζηόρνο ηεο Ν.Α. θαη ηα ζεκεία αλαθνξάο ηεο δόζεο Ν αξηζκφο θαη ε θαηαλνκή ησλ θπηηάξσλ ζηφρσλ εμαξηάηαη απφ ηνλ ηχπν θαη ην ζηάδην ηεο λφζνπ. Πηελ θάζε ηεο πιήξνπο χθεζεο αιιά θαη ζηελ ρξφληα θάζε θαθνήζε θχηηαξα δελ κπνξνχλ λα αληρλεπζνχλ. Αθφκε φκσο θαη ζε απηήλ ηελ θάζε ν αξηζκφο ηνπο είλαη ζην επίπεδν ησλ Αλάινγα κε ηνλ ηχπν ηεο λφζνπ αιιά θαη ηελ ρξνληθή θαηαλνκή ηεο δφζεο, πξνθεηκέλνπ λα επηηεπρηεί ε ειάηησζε ησλ θπηηάξσλ θαηά έλα παξάγνληα 10 απαηηνχληαη 1-2 Gy. Ππκπεξαζκαηηθά ινηπφλ απαηηνχληαη 6-14 Gy Νινζσκαηηθήο Αθηηλνζεξαπείαο πξνθεηκέλνπ λα εθξηδσζνχλ πιήξσο ηα θαθνήζε θχηηαξα. Ζ δφζε απηή πξέπεη λα θαηαλεκεζεί 51

52 νκνηνγελψο ζε φιν ην ζψκα ( ην ζψκα είλαη δεπηεξνγελήο φγθνο-ζηφρνο) πξνθεηκέλνπ λα ππάξρεη θαη νκνηνγελήο πηζαλφηεηα ζαλάηνπ ησλ θπηηάξσλ ζηφρσλ. Πε πην πξνρσξεκέλν ζηάδην φπνπ ππάξρνπλ πεξηνρέο ηνπ ζψκαηνο κε απμεκέλε ζπγθέληξσζε θαθνήζσλ θπηηάξσλ ζα απαηηήζνπλ πξφζζεηε δφζε κε ηερληθέο θιαζηθήο Αθηηλνζεξαπείαο Ρερληθά πξνβιήκαηα Ν.Α.[32,38,43,52] Κέγεζνο πεδίνπ : φια ηα κεραλήκαηα Αθηηλνζεξαπείαο έρνπλ θαηαζθεπαζηεί ζχκθσλα κε ηηο πξνδηαγξαθέο ηεο θιαζηθήο Αθηηλνζεξαπείαο. Ρν κέγηζην πεδίν πνπ κπνξνχλ λα παξέρνπλ είλαη 40Σ40 ζε απφζηαζε cm κε ηνλ αζζελή ηνπνζεηεκέλν ζηελ θιίλε ηεο Αθηηλνζεξαπείαο. Ππλνιηθή δηάξθεηα-ξπζκόο Αθηηλνζεξαπείαο : ε κέζε δηάξθεηα ηεο ηππηθήο ηνπηθήο Αθηηλνζεξαπείαο δελ μεπεξλά ηα 2-3 min κε κέζν ξπζκφ100 cgy/min. Αληίζεηα ζηελ Ν.Α. ν ξπζκφο πνπ απαηηείηαη είλαη ηεο ηάμεο ησλ 5-10 cgy/min. Αξά θαη ν ρξφλνο ζπλνιηθήο ζεξαπείαο αλάινγα κε ην θιάζκα πνπ ρνξεγείηαη (2-10 Gy) είλαη κεηαμχ 20 θαη 100 ιεπηψλ. Ν ρξφλνο απηφο θξίλεηαη εμαηξεηηθά κεγάινο γηα ηηο πξνδηαγξαθέο ιεηηνπξγίαο ηδηαίηεξα ησλ γξακκηθψλ επηηαρπληψλ κε ηελ εγγελή ηάζε ηνπο γηα βιάβεο αθφκε θαη ζε ζπλζήθεο θαλνληθήο ιεηηνπξγίαο. Ξέξαλ ηνχηνπ ν ίδηνο ν αζζελήο ζε ηφζνπο κεγάινπο ρξφλνπο παξνπζηάδεη ζπρλά δπζθνιίεο ζπλεξγαζίαο. Ζ αλνκνηνκνξθία ηνπ ζώκαηνο: ην αλζξψπηλν ζψκα εκθαλίδεη πεξηνρέο κεγάιεο (ζψξαθαο θνηιία) ή κηθξήο (ηξάρεινο άθξα) πξνζζνπίζζηαο δηακέηξνπ, κε ζπλνδφ πξφβιεκα πεξηνρέο κηθξφηεξεο ή κεγαιχηεξεο ηεο νλνκαζηηθήο, απφζηαζεο πεγήο δέξκαηνο. Ξξνζηαζία δσηηθώλ νξγάλσλ: ε δφζε αλνρήο νξηζκέλσλ νξγάλσλ (φπσο πλεχκνλεο, λεθξνί ήπαξ) είλαη ζπρλά κηθξφηεξε ηεο ρνξεγνχκελεο, πξάγκα πνπ απαηηεί ηελ θάιπςε ηνπο κε εκη-δηαπεξαηά ζηελ αθηηλνβνιία πξνζηαηεπηηθά θαιχκκαηα. 52

53 Eθαξκνζκέλεο ηερληθέο Αθηηλνζεξαπείαο: [32,34,36,52,] Ξξνθεηκέλνπ λα αληηκεησπίζνπλ ηα παξαπάλσ πξνβιήκαηα ηα δηάθνξα θέληξα έρνπλ εθαξκφζεη δηάθνξεο ηερληθέο, εμαξηψκελεο απφ ηηο ηδηαίηεξεο ζπλζήθεο ιεηηνπξγίαο (ρψξνη, ζσξαθίζεηο θφξηνο εξγαζίαο θ.ιπ.) θαη ηνλ εμνπιηζκφ πνπ ηνπο δηαηίζεηαη. Θα πεξηγξαθνχλ νη δηάθνξεο ηερληθέο αλάινγα κε ηελ ζέζε ηεο δέζκεο (νξηδφληηα ή θάζεηε) Ρερληθέο κε νξηδόληηα δέζκε(ζρήκα 5.2): ε δέζκε ηεο αθηηλνβνιίαο ζηξέθεηαη πξνο ηνλ ηνίρν, θαη έξρεηαη δε ζε νξηδφληηα ζέζε. Πηελ πεξίπησζε απηή ην θαηάιιειν κέγεζνο πεδίνπ επηηπγράλεηαη κε ηελ αχμεζε ηεο απφζηαζεο πεγήο δέξκαηνο. Έηζη ζε πεξίπησζε κέγηζηνπ πεδίνπ 40Σ40 ζε απφζηαζε 1 m, ε ζηξνθή ηεο πεγήο νξηδφληηα θαη ε πξνβνιή ηνπ πεδίνπ ζε απφζηαζε 3.5 m απνδίδεη (ζχκθσλα κε ηα φκνηα ηξίγσλα) πεδίν 140Σ140. Ζ ζηξνθή ηεο δέζκεο θαηά 45 ν έηζη ψζηε ν αζζελήο λα αθηηλνβνιείηαη κε ηελ δηαγψλην ηνπ πεδίνπ επηηξέπεη ηελ αθηηλνβφιεζε αζζελνχο χςνπο 190 cm. Πρήκα 5.2 ηερληθέο Αθηηλνζεξαπείαο νξηδόληηαο δέζκεο 53

54 Ν αζζελήο αθηηλνβνιείηαη α)απφ ην πιάη ζε χπηηα- ειεχζεξε ή κε ηα πφδηα θαη ην ζψκα ζε θάκςε- ζέζε (βιέπε ζρήκα α θαη β) β) πξνζζνπίζζηα ζηεξηδφκελνο κε ην πιάη ζηελ θιίλε. Ξαξαιιαγέο ησλ παξαπάλσ πεξηιακβάλνπλ: φξζηα ζέζε ηνπ αζζελνχο ζε θαλνληθή ή εκβξπηθή ζέζε ηνπνζέηεζε ηνπ αζζελνχο ζε εηδηθά δηακνξθσκέλα θαζίζκαηα θ.ιπ. Ξξνβιήκαηα ησλ ηερληθψλ νξηδφληηαο δέζκεο. Ζ αθηηλνβφιεζε ηνπ αζζελνχο απφ ην πιάη (ζρήκα α θαη γ) παξά ηελ πξνθαλή επθνιία γηα ηνλ αζζελή ν νπνίνο ηνπνζεηείηαη χπηηνο, δελ επηηξέπεη ηελ νκνηφκνξθε θαηαλνκή ηεο δφζεο νχηε θαη ηελ απνηειεζκαηηθή ηνπνζέηεζε πξνζηαζίαο ησλ δσηηθψλ νξγάλσλ. Απφ ηελ άιιε πιεπξά ε πξνζζνπίζζηα αθηηλνβφιεζε κε ηελ ζην πιάη ηνπνζέηεζε ηνπ αζζελνχο επηηξέπεη ηελ νκνηφκνξθε δφζε θαη ηελ απνηειεζκαηηθή πξνζηαζία αιιά είλαη αξθεηά άβνιε γηα ηνλ αζζελή θαη κεηψλεη αξθεηά ην επίπεδν ζπλεξγαζίαο ηνπ αζζελνχο ηδηαίηεξα αλ ν ρξφλνο Αθηηλνζεξαπείαο παξαηείλεηαη. Νη ηερληθέο απηέο απαηηνχλ επξχρσξνπο ζαιάκνπο Αθηηλνζεξαπείαο κε απμεκέλεο απαηηήζεηο αθηηλνπξνζηαζίαο πνπ δεκηνπξγνχληαη απφ ηελ ζηξνθή ηεο δέζκεο πξνο ηνλ ηνίρν θαη ηελ κεγάιε ρξνληθή δηάξθεηα ηεο Αθηηλνζεξαπείαο. Ρα πξνβιήκαηα απηά έρνπλ νδεγήζεη ζηελ πηνζέηεζε κεζφδσλ θάζεηεο δέζκεο. Κε ηνλ αζζελή ζε χπηηα ή /θαη πξελή ζέζε 54

55 ζρήκα 5.2 Ρερληθέο Νινζσκαηηθήο Αθηηλνζεξαπείαο κε θάζεην πεδίν Ρερληθέο Νινζσκαηηθήο Αθηηλνζεξαπείαο κε θάζεην πεδίν θαη ηνλ αζζελή ζε ύπηηα ζέζε: ν αζζελήο ηνπνζεηείηαη χπηηα ή ζε πξελή ζέζε αθηηλνβνινχκελνο πξνζζνπίζζηα θαη νπηζζηνπξφζζηα. Ν αζζελήο είλαη ζε αξθεηά άλεηε ζέζε θαη σο εθ ηνχηνπ αξθεηά ζπλεξγάζηκνο. Ζ ζέζε ηνπ επηηξέπεη ηελ αθξηβή θαη αλαπαξαγψγηκε ηνπνζέηεζε ησλ πξνζηαηεπηηθψλ blocks θαζψο θαη ηελ ηνπνζέηεζε αληηζηαζκηζηψλ ειιείπνληνο ηζηνχ. Ξαξαδείγκαηα ηερληθψλ είλαη α) ε ηερληθή ηνπ Toronto φπνπ ρξεζηκνπνηείηαη ζπζθεπή Co 60 κε πνιχ επξεία δέζκε πνπ επηπεδψλεηαη κε εηδηθά ζρεδηαζκέλν θίιηξν επηηξέπνληαο Ν.Α. ζε κηθξή απφζηαζε. Ν αζζελήο ηνπνζεηείηαη ζε χπηηα θαη πξελή ζέζε(ζρήκα α) β) ε ηερληθή ηνπ Montreal φπνπ ν αζζελήο ζαξψλεηαη απφ πεγή Co 60 πνπ θηλείηαη κε εθθξεκνεηδή θίλεζε (ζρήκα β). γ) Ζ ηερληθή ηνπ Royal Marsden: ε κνλάδα Ν.Α. επξίζθεηαη ζε δηψξνθν θηίξην. Πην δάπεδν ηνπ πξψηνπ νξφθνπ έρεη ηνπνζεηεζεί ζπζθεπή Co 60 κε πνιχ επξεία δέζκε πνπ επηπεδψλεηαη κε εηδηθά ζρεδηαζκέλν θίιηξν κε θαηεχζπλζε ηεο δέζκεο πξνο ηελ νξνθή, ελψ ζηελ νξνθή ηνπ δεπηέξνπ νξφθνπ έρεη ηνπνζεηεζεί φκνηα ζπζθεπή κε θαηεχζπλζε φκσο πξνο ην δάπεδν. Νη δχν δέζκεο ζπγθιίλνπλ ζην εδηθά θαηαζθεπαζκέλν ψζηε λα είλαη αθηηλνδηαθαλέο κεζνπάησκα. Ν αζζελήο ηνπνζεηείηαη ζην δάπεδν αθηηλνβνινχκελνο ηαπηφρξνλα θαη απφ ηηο δχν δέζκεο. (ζρήκα ε). Ρερληθή πξνθαλνχο γηα καο ελδηαθέξνληνο ( είλαη ε κέζνδνο πνπ πηνζεηήζακε) είλαη ε ηερληθή ηνπ Ξαλεπηζηεκίνπ ηνπ Essen.Ν αζζελήο ηνπνζεηείηαη ζε εηδηθά θαηαζθεπαζκέλε θιίλε πνπ θηλείηαη θάησ απφ δέζκε ζπζθεπήο Co 60 κε αλνηθηή δέζκε ρσξίο ηξνπνπνίεζε, νδεγνχκελε 55

56 απφ ειεθηξνληθφ ππνινγηζηή πνπ δηαηεξεί ηελ θαζνξηζκέλε ηαρχηεηα ηεο θιίλεο ζηαζεξή. (ζρήκα γ) Ρερληθέο Ν.Α. θαη θιηληθή ζπζρέηηζε: παξά ηηο ζεκαληηθέο δηαθνξνπνηήζεηο ησλ ηερληθψλ δελ έρεη απνδεηρηεί θακία ζπζρέηηζε κε ηα θιηληθά απνηειέζκαηα, κε ηελ πξνυπφζεζε φηη δηαζθαιίδεηαη ε απαξαίηεηε δφζε πνπ ιακβάλνπλ ηα θχηηαξα ζηφρνο θαη φηη πξνζηαηεχνληαη επαξθψο ηα δσηηθά φξγαλα. 5.3 πνινγηζκόο δόζεο ζηελ Ν.Α: νη πνιιέο δηαθνξεηηθέο ηερληθέο πνπ εθαξκφδνληαη ζηα δηάθνξα θέληξα θάλνπλ αξθεηά δχζθνιε ηελ ζχγθξηζε ησλ κεζφδσλ. Πεκαληηθφο παξάγνληαο είλαη ε ρνξεγνπκέλε δφζε. Θνηλή ζχζηαζε απνηειεί ν ππνινγηζκφο ηεο δφζεο ζην κέζν επίπεδν ζην χςνο ηνπ νκθαινχ. Γελ είλαη φκσο θαζνιηθή πξαθηηθή δεδνκέλνπ φηη νξηζκέλνη ππνινγίδνπλ ηελ δφζε ζε δηαθνξεηηθά ζεκεία ελψ θάπνηνη ππνινγίδνπλ ηελ δφζε αθφκε θαη ζηνπο πλεχκνλεο φλησλ ησλ πλεπκφλσλ δσηηθψλ νξγάλσλ. Απηφ νδεγεί ζε ζχγρπζε θαη δπζθνιίεο σο πξνο ηα θιηληθά απνηειέζκαηα. Ν νξηζκφο ηεο δφζεο δελ είλαη απιψο έλαο αξηζκφο. Απαηηείηαη ε αθξηβήο κέηξεζεο ηεο δφζεο ησλ πλεπκφλσλ, ε αθξίβεηα ηεο δφζεο ζε θάζε ζεκείν θαη ε θαηάιιειε κέηξεζε ηεο νκνηνγέλεηαο ηεο δφζεο. Ζ νκνηνγέλεηα ηεο δφζεο πξνζεγγίδεηαη απφ δχν κεηξήζεηο 1) ηελ εθηίκεζε ηεο εγθάξζηαο νκνηνγέλεηαο θαη 2) ηελ εθηίκεζε ηεο επηκήθνπο νκνηνγέλεηαο. Ζ πξψηε νξίδεηαη σο ε κέγηζηε θαη ε ειάρηζηε δφζε θαηά ηελ θαηεχζπλζε ηεο δέζκεο κέζα ζε κία ηνκή πνπ πεξλάεη απφ ην ζεκείν νξηζκνχ ηεο δφζεο. Ζ δεχηεξε κπνξεί λα εθθξαζζεί σο ε κεηαβνιή ηεο δφζεο θαηά ην κήθνο ηνπ κέζνπ επηπέδνπ ηνπ ζψκαηνο. (πίλαθαο 6.1.) 56

57 Ξίλαθαο 5.1. νξηζκφο δφζεο Ν.Α. Γόζε Απνξξνθεκέλε δόζε ζην λεξό ζε Gy Γόζε Ν.Α. D Ππλνιηθή δφζε πνπ ρνξεγήζεθε πξνο δφζε ζην θαζνξηζκέλν ζεκείν Πεκεία νξηζκνύ δόζεο Νκνηνγέλεηα δόζεο Κέζν ηεο θνηιίαο ζηνλ νκθαιφ Κέγηζηε θαη ειάρηζηε δφζε Δγθάξζηα ±ΓD t /D Πε ηνκή δηα κέζνπ ηνπ ζεκείνπ νξηζκνχ ηεο δφζεο Δπηκήθεο ±ΓD l /D Θαηά κήθνο ηεο κέζε γξακκήο ηνπ ζψκαηνο Αθξίβεηα ηεο δόζεο ±δd/d Δθηηκνχκελν ζθάικα δφζεο Ν.Α Γόζε νξγάλσλ θαηά ηελ Ν.Α. Θαηάινγνο ησλ ηκεκάησλ ηνπ ζηφρνπ κε δφζεηο δηαθνξεηηθέο απφ ηεο Ν.Α. ( ±5%) Όζνλ αθνξά ηελ δνζηκεηξία θαη ηνλ ζρεδηαζκφ ηεο Αθηηλνζεξαπείαο νη θπζηθέο ζπλζήθεο, εηδηθά νη ζπλζήθεο ζθέδαζεο είλαη ηειείσο δηαθνξεηηθέο απφ ηελ θαλνληθή Αθηηλνζεξαπεία. Έηζη φια ηα θπζηθά ζηνηρεία ζα πξέπεη λα κεηξνχληαη ππφ ζπλζήθεο Ν.Α. Ξξέπεη λα ρξεζηκνπνηεζνχλ εηδηθέο κέζνδνη πξνθεηκέλνπ λα νξηζηεί ε δφζε ζηα ελδηαθέξνληα ζεκεία αλαθνξάο ηεο δφζεο, ιακβάλνληαο ππ φςηλ ηελ ζθέδαζε θαη ηελ εμαζζέλεζε, φπσο επίζεο θαη φιεο ηηο ζπλζήθεο ξχζκηζεο ηεο δφζεο θαη ησλ ηερληθψλ ηξνπνπνηήζεσλ πνπ εθαξκφδνληαη ζηελ πεξίπησζε ηεο Ν.Α πνινγηζκόο ηεο δόζεο ησλ πλεπκόλσλ: νη επηζεηηθέο ζεξαπείεο γηα επξέσο δηεζπαξκέλεο θαθνήζεηεο (απνθαινχκελεο θαη κε ηνλ φξν κεγαζεξαπείεο) πνπ ρξεζηκνπνηνχλ ρεκεηνζεξαπεία Ν.Α. θαη κεηακφζρεπζε αηκνπνηεηηθψλ θπηηάξσλ, είλαη ζπλδεδεκέλεο κε ζνβαξέο παξελέξγεηεο. Όζνλ αθνξά εηδηθφηεξα ηελ Ν.Α. κεηά ηνλ κπειφ ην πην 57

58 επαίζζεην δσηηθφ φξγαλν είλαη νη πλεχκνλεο. Ρν ζχλδξνκν πνπ πξνθαιείηαη απφ ηελ βιάβε νλνκάδεηαη Πύλδξνκν Ηδηνπαζνύο Ξλεπκνλίαο (παιαηφηεξν γλσζηφ σο δηάκεζε πλεπκνλίηηδα). Δίλαη εμαηξεηηθά ζαλαηεθφξν (ζλεζηκφηεηα 50-70%) θαη ζπλδέεηαη εθηφο ησλ άιισλ θαη κε ηελ Αθηηλνζεξαπεία. Ν Van Dyk [51,54]κειέηεζε ηελ επίπησζε ηεο Ν.Α. θαη δηαπίζησζε φηη αχμεζε κφλν θαηά 5% ηεο δφζεο ησλ πλεπκφλσλ απμάλεη ηελ πηζαλφηεηα εκθάληζεο ηνπ ζπλδξφκνπ θαηά 20%. Ζ ζπλνιηθή αλνρή ησλ πλεπκφλσλ εμαξηάηαη απφ πνιινχο παξάγνληεο. 1) Ζ αλνρή ηνπο κεηψλεηαη κε ηελ αχμεζε ηεο δφζεο θαη ηνπ ξπζκνχ δφζεο 2) κεηψλεηαη κε ηελ ηνμηθφηεηα ηεο ρεκεηνζεξαπείαο θαη ησλ θαξκάθσλ γηα ηελ παξεκπφδηζε ηεο απφξξηςεο. 2) ειαηηψλεηαη κε ηελ αχμεζε ηεο ειηθίαο θαη ηελ πξνυπάξρνπζα πλεπκνληθή λφζν. Ξέξαλ ηνχησλ ππάξρνπλ θαη θπζηθά πξνβιήκαηα: δε γλσξίδνπκε ηελ αθξηβή δφζε ζηνπο πλεχκνλεο νχηε θαη ηελ ρσξηθή θαηαλνκή ηεο ζην αλνκνηνγελή πλεπκνληθφ ηζηφ. Ξνιιέο θπζηθέο παξάκεηξνη επεξεάδνπλ ηελ δφζε ζην φξγαλν απηφ, φπσο: ην πάρνο ηνπ ζψξαθνο θαη ηνπ ζσξαθηθνχ ηνηρψκαηνο, ην κέγεζνο, ην πάρνο θαη ηελ ππθλφηεηα ηνπ πλεχκνλα, ην κέγεζνο ηνπ ζψκαηνο ην κέγεζνο ην πάρνο ην πιηθφ θαη ηελ ζέζε ησλ πλεπκνληθψλ blocks θαη ηέινο ηελ δηεχζπλζε θαη ηελ ελέξγεηα ηεο δέζκεο ηεο αθηηλνβνιίαο. Ζ επηηπρήο ζεξαπεία ζπζηεκαηηθήο θαθνήζεηαο απαηηεί πξνθχιαμε ησλ πλεπκφλσλ. Πηελ Ν.Α. ε πξνθχιαμε κπνξεί λα ππνζηεξηρζεί κε ηελ ειάηησζε ηεο δφζεο ησλ πλεπκφλσλ ζην επίπεδν ηεο δφζεο αλνρήο. Πηελ πιάγηα ακθνηεξφπιεπξε Ν.Α. ε εμαζζέληζε πνπ πξνθαιείηαη απφ ηνπο βξαρίνλεο ηνπ αζζελνχο κπνξεί λα αληηξξνπήζεη ην 58

59 απνηέιεζκα ηεο ρακειήο ππθλφηεηαο ηνπ πλεχκνλα ζηελ θαηαλνκή ηεο δφζεο ζην αληίζηνηρν ηκήκα ηνπ πλεχκνλα. Αθξηβήο φκσο θαη ζρεδηαζκέλε ειάηησζε ηεο δφζεο, ζην πξνγξακκαηηζκέλν επίπεδν, ζε έλα ηθαλνπνηεηηθά κεγάιν ηκήκα ηνπ πλεχκνλα, -ρσξίο ππνδνζία ζε ζεκαληηθφ ηκήκα ησλ θπηηάξσλ ζηφρσλείλαη δπλαηή ζε πξνζζνπίζζηα Ν.Α. κφλν. 59

60 6. ΞΝ ΔΦΑΟΚΝΕΔΡΑΗ Ζ Ν.Α. Ζ νινζσκαηηθή αθηηλνβφιεζε εθαξκφδεηαη θπξίσο σο ζρήκα πξνεηνηκαζίαο ζηελ κεηακφζρεπζε πξνγνληθψλ αηκνπνηεηηθψλ θπηηάξσλ κφλε (ζπάληα) ή ζε ζπλδπαζκφ κε άιινπο παξάγνληεο θπξίσο ρεκεηνζεξαπεπηηθνχο. 6.1 Δλδείμεηο Νινζσκαηηθήο Αθηηλνζεξαπείαο σο ζρήκαηνο πξνεηνηκαζίαο ζε κεηακόζρεπζε κπεινύ ή πξνγνληθώλ αηκνπνηεηηθώλ θπηηάξσλ(κξαθ): Γεληθά: Ζ πξψηε αλαθνξά εθαξκνγήο Ν.Α. ζε κεηακφζρεπζε κπεινχ (ε νπνία ήηαλ θαη ε πξψηε εθαξκνγή κεηακφζρεπζεο γεληθά) έγηλε απφ ηνλ Thomas θαη ζπλ. ην Δθαξκφζηεθε ζε ηξείο αζζελείο κε Νμεία ιεκθνβιαζηηθή ιεπραηκία κε Ν.Α Gy θαη κεηακφζρεπζε κπεινχ απφ κνλνδπγσηηθνχο δηδχκνπο. Αξγφηεξα (1974) ν Buckner θαη ζπλ. αλαθνίλσζαλ ζπλδπαζκφ Ν.Α. θαη θπθινθσζθακίδεο. Ν ζπλδπαζκφο απηφο παξακέλεη αθφκε θαη ζήκεξα ν ρξπζφο θαλφλαο ηεο κεηακφζρεπζεο πξνγνληθψλ θπηηάξσλ Πρήκαηα πξνεηνηκαζίαο γηα ηελ ΚΞΑΘ: Ζ ΚΞΑΘ είλαη κεηακφζρεπζε νξγάλνπ θαη σο ηέηνηα αληηκεησπίδεηαη παξά ηελ κε «απηή» κνξθή ηνπ νξγάλνπ. Ρα ζρήκαηα πξνεηνηκαζίαο ελέρνπλ ηελ αληίζηνηρε ιεηηνπξγία πνπ έρεη ε ρεηξνπξγηθή αθαίξεζε ηνπ πάζρνληνο νξγάλνπ ζηελ κεηακφζρεπζε ελφο ζηεξενχ νξγάλνπ. Πθνπόο ησλ ζρεκάησλ πξνεηνηκαζίαο: αληηθείκελα ηνπο: Ρξία είλαη ηα θχξηα 1) Ζ εθξίδσζε ησλ θαθνήζσλ θπηηάξσλ: ν ηειηθφο ζηφρνο ησλ ζρεκάησλ πξνεηνηκαζίαο είλαη ν καθξφρξνλνο έιεγρνο ηεο λφζνπ. Ζ λφζνο κπνξεί λα είλαη αηκαηνινγηθή ή άιιε θαθνήζεηα, ή θαη λφζνο ζπγγελνχο αηηηνινγίαο πνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ ππεξπιαζηηθφ κπειφ π.ρ. κεζνγεηαθή αλαηκία. 60

61 2) Ζ απνθπγή ηεο απόξξηςεο κέζσ ηεο αλνζνθαηαζηνιήο:.ε αλνζνθαηαζηνιή είλαη απαξαίηεηε πξνζθεηκέλνπ λα εκπνδίζεη ηελ απφξξηςε ηνπ κνζρεχκαηνο απφ ηελ ππνιεηπνκέλε αηκνπνίεζε ηνπ μεληζηή. Ξξνθαλψο δελ ρξεηάδεηαη ζηελ απηφινγε κεηακφζρεπζε. Ζ πηζαλφηεηα απφξξηςεο απμάλεηαη ζηηο θαηαζηάζεηο κε απμαλφκελε HLA αζπκβαηφηεηα ( κε ζπγγελήο δφηεο ή ζπγγελήο κε ζπκβαηφο), ε πξνεγνχκελε επαηζζεηνπνίεζε ηνπ δφηε απφ πνιιαπιέο κεηαγγίζεηο παξαγψγσλ αίκαηνο. 3) Ζ δεκηνπξγία ρώξνπ γηα ηα θύηηαξα ηνπ δόηε: ε δξάζε απηή βαζίδεηαη ζηελ αληίιεςε φηη, ηα άσξα πξνγνληθά θχηηαξα θαηαιακβάλνπλ ζπγθεθξηκέλεο θσιεέο ζην κπειηθφ ζηξψκα, πξνθεηκέλνπ λα απνθηήζνπλ ηελ θαηάιιειε ππνζηήξημε γηα δηαθνξνπνίεζε θαη πνιιαπιαζηαζκφ Κέρξη πξφζθαηα εζεσξείην φηη ην ζρήκα πξνεηνηκαζίαο ήηαλ ν κφλνο αληηλενπιαζκαηηθφο παξάγσλ θαη ν θχξηνο κεραληζκφο ίαζεο, ελψ ε κεηακφζρεπζε ήηαλ ππνζηεξηθηηθφο παξάγσλ ν νπνίνο επέηξεπε ηελ απνθαηάζηαζε ηεο αηκνπνίεζεο ζε αζζελή πνπ ειάκβαλε ζρεδφλ ζαλαηεθφξν ζεξαπεία. Πήκεξα είλαη ζαθέο φηη ν κπειφο κε ην θαηλφκελν GvL αζθεί αληηλενπιαζκαηηθή δξάζε ζπκκεηέρνληαο εμ ίζνπ ζην ζεξαπεπηηθφ απνηέιεζκα Δίδε ζρεκάησλ πξνεηνηκαζίαο: αλάινγα κε ηνλ ζηφρν ηνπο ηα ζρήκαηα πξνεηνηκαζίαο δηαθξίλνληαη ζε: 1) Κπειναθαληζηηθά: φηαλ ν ζηφρνο είλαη ε πιήξεο εμαθάληζε ηνπ κπεινχ, ηα θιαζηθά ζρήκαηα πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ απφ γελλήζεσο ηεο κεηακφζρεπζεο κπεινχ. Ππλήζσο ηα ζρήκαηα απηά απνηεινχληαη απφ δχν ζπζηαηηθά: έλα κπεινθαηαζηξνθηθφ αλνζνθαηαζηαιηηθφ, θαη έλα απνθιεηζηηθά αληηιεπραηκηθφ παξάγνληα. Ρα δχν θιαζηθά ζρήκαηα απηήο ηεο θαηεγνξίαο ρξεζηκνπνηνχλ σο αληηιεπραηκηθφ παξάγνληα ηελ θπθινθσζθακίδε- έλαλ κε εηδηθφ 61

62 αληηιεπραηκηθφ θάξκαθν- θαη σο κπεινθαηαζηξνθηθφ αλνζνθαηαζηαιηηθφ ηελ Ν.Α. ή ηελ Βνπζνπιθάλε. Έγηλαλ πξνζπάζεηεο γηα ηελ αληηθαηάζηαζε ηεο θπθινθσζθακίδεο κε εηδηθά αληηιεπραηκηθά θάξκαθα -φπσο αξαζπηίλε- VP-16 θαλέλα φκσο δελ απέδεημε ηελ ππεξνρή ηνπ απέλαληη ζηελ θπθινθσζθακίδε. Ξξνθεηκέλνπ λα βειηησζνχλ ηα απνηειέζκαηα -κεηψλνληαο ηελ πηζαλφηεηα ππνηξνπήο ή ηεο απφξξηςεο - έγηλαλ πξνζπάζεηεο αχμεζεο ηεο δφζεο, είηε ησλ ρεκεηνζεξαπεπηηθψλ είηε ηεο Ν.Α. Γπζηπρψο θάζε αχμεζε ηεο πηζαλφηεηαο ππνηξνπήο ή ηεο απφξξηςεο ζπλνδεχηεθε απφ ηελ αχμεζε ηεο ζλεζηκφηεηαο ηεο νθεηιφκελεο ζηελ ζεξαπεία, ελψ ε ζπλνιηθή επηβίσζε παξέκεηλε ε ίδηα ή ρεηξνηέξεπε. 2) Κε κπειναθαληζηηθά ζρήκαηα: ε θαιχηεξε θαηαλφεζε ηνπ θαηλνκέλνπ GvL θαη ηεο αληηιεπραηκηθήο ηνπ δξάζεο, ε απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο έγρπζεο ησλ ιεκθνθπηηάξσλ ηνπ δφηε ζηελ αληηκεηψπηζε ηεο ππνηξνπήο, νδήγεζαλ ζε δηαθνξεηηθή ζχιιεςε ηνπ ζηφρνπ ηεο κεηακφζρεπζεο: ηελ ρξήζε ησλ ζρεκάησλ πξνεηνηκαζίαο ρσξίο πξσηαξρηθφ ζηφρν ηελ θαηαζηξνθή ηνπ κπεινχ. Ρα πξψηα απνηειέζκαηα ήηαλ ελζαξξπληηθά: Δκθαλίζηεθε κεγάιν πνζνζηφ εκθχηεπζεο θαη εγθαηάζηαζεο ρηκαηξηζκνχ κε κηθξή πξψηκε ηνμηθφηεηα αθφκε θαη ζε κεγαιχηεξεο ειηθίεο θαη φρη θαιή γεληθή θαηάζηαζε. Νη κεηακνζρεχζεηο ζηηο νπνίεο ρξεζηκνπνηήζεθαλ ηα ζρήκαηα απηά έιαβαλ δηάθνξα νλφκαηα φπσο: κίλη κεηακνζρεύζεηο ή κε κπειναθαληζηηθά ζρήκαηα, ζήκεξα φκσο επηθξαηεί ν φξνο κεηακνζρεύζεηο κε ζρήκαηα πξνεηνηκαζίαο ειαηησκέλεο εληάζεσο (reduced intensity conditioning transplant RIC HSCT) 62

63 Ξίλαθαο 6.1 Πρήκαηα πξνεηνηκαζίαο Κεηακόζρεπζεο Αξρέγνλσλ αηκνπνηεηηθώλ θπηηάξσλ πνπ ελζσκαηώλνπλ ηελ Νινζσκαηηθή Αθηηλνζεξαπεία Πρήκα Ππλνιηθή δόζε Ππκβαηηθά παιαηά ζρήκαηα Ζκεξήζηα δόζε Νδόο ρνξήγεζεο δηάξθεηα Cy/Ν.Α. Θπθινθσζθακίδε Cy 120 mg/kg 60 mg/kg IV ζε κία ψξα 2 εκέξεο Νινζσκαηηθή Αθηηλνζεξαπεία Ν.Α Gy Gy 2xεκέξα/1x εκέξα 3-5 εκέξεο Δλαιιαθηηθά «θαλνληθά» ζρήκαηα Ν.Α./VP Νινζσκαηηθή Αθηηλνζεξαπεία Gy xεκέξα/1x εκέξα Δηνπνζίδε 60mg/kg 60mg/kg IV ζε δχν ψξεο AC/Ν.Α. Αξαζπηίλε (Ara- C) Νινζσκαηηθή Αθηηλνζεξαπεία MEL/Ν.Α. 36g/m 2 3g/m 2 2xd IV αλά 12h ζε 2 h 12 Gy 2-2.4Gy 2xεκέξα/1x εκέξα Κειθαιάλε mg/m 2 mg/m 2 Νινζσκαηηθή Αθηηλνζεξαπεία Gy IV ζε κία ψξα 3-5 εκέξεο 1 εκέξα 6 εκέξεο 3-5 εκέξεο 1 εκέξα 2 2xεκέξα 3εκέξεο 63

64 Δληζρπκέλα ζρήκαηα Cy /VP/Ν.Α. Θπθινθσζθακίδε Cy 120 mg/kg Δηνπνζίδε 30-60mg/kg 60 mg/kg IV ζε κία ψξα 30-60mg/kg IV ζε δχν ψξεο 2 εκέξεο 1 εκέξα Νινζσκαηηθή Αθηηλνζεξαπεία Gy xεκέξα/1x εκέξα 3-5 εκέξεο Ν.Α./TT/Cy/ATG Νινζσκαηηθή Αθηηλνζεξαπεία Gy 3xεκέξα Πρήκαηα ειαηησκέλεο εληάζεσο Ν.Α./Fluda Νινζσκαηηθή Αθηηλνζεξαπεία 2 Gy 2 Gy 0 Φινπηαξαβίλε 90 mg/m 2 30 mg/m 2 IV ζε 30 min

65 Θιηληθέο ελδείμεηο Ν.Α. Θχξηεο ελδείμεηο: Ιεπραηκίεο ζε ελήιηθεο θαη παηδηά: - Νμεία ιεκθνβιαζηηθή ιεπραηκία (ΝΙΙ) - Νμεία κπεινγελήο ιεπραηκία (ΝΚΙ) - Σξφληα κπεινγελήο ιεπραηκία (ΣΚΙ) - Κπεινδπζπιαζηηθφ ζχλδξνκν Γεπηεξεχνπζεο ελδείμεηο: Πηεξενί φγθνη ζηα παηδηά: - Λεπξνβιάζησκα, - Ewing Πάξθσκα, - Ξιαζκαηνθχηησκα/ πνιιαπινχλ κπέισκα - πφ θιηληθή κειέηε: - Λφζνο ηνπ Hodgkin - Κε-Hodgkin's ιεκθψκαηα Νμεία ιεκθνβιαζηηθή Ιεπραηκία: είλαη κία αηκαηνινγηθή θαθνήζεηα πνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ ξαγδαίν πνιιαπιαζηαζκφ θαη ζπζζψξεπζε άσξσλ ιεκθνθπηηάξσλ. Απνηειεί ην 20% ησλ νμεηψλ ιεπραηκηψλ πνπ εκθαλίδνληαη ζε ελήιηθεο ειηθίαο κεγαιχηεξεο ησλ 20. Γηαθξίλνπκε ηνπο εμήο ππνηχπνπο Νμείαο Ιεκθνβιαζηηθήο Ιεπραηκίαο Β-ΝΙΙ (76% ηνπ ζπλνιηθνχ αξηζκνχ) Ξξψηκε πξν-β Θνηλή Ξξν-β Ώξηκή β Ρ-ΝΙΙ (24% ηνπ ζπλνιηθνχ αξηζκνχ) Ξξψηκε Ρ Θπκηθή Ρ Ώξηκε Ρ 65

66 Ξξνθεηκέλνπ λα εθηηκεζεί ην ζρήκα ζεξαπείαο πνπ πξέπεη λα εθαξκνζζεί αιιά θαη ε πηζαλφηεηα επηινγήο ηεο κεηακφζρεπζεο νθείιεη θαλείο λα θαηαηάμεη ηελ θάζε πεξίπησζε ζηελ νκάδα θηλδχλνπ πνπ ηεο αληηζηνηρεί. Γηα ηελ θαηάηαμε ηεο λφζνπ πξέπεη λα ζπλεθηηκεζνχλ αξθεηνί παξάγνληεο φπσο: 1)ε ειηθία ηνπ αζζελνχο 2) ν ππνηχπνο ηεο Ιεπραηκίαο 3) ηα πεξηθεξηθά ή κπειηθά αηκαηνινγηθά επξήκαηα 4) νη εληνπίζεηο ηεο λφζνπ (Θ.Λ.Π. νξρείο θ.ιπ.) 5)νη θπηηαξνγελεηηθέο αλσκαιίεο (t(9;22) ή Ph+ - bcr/abl, t(4;11), t(1;19), t(8;14) θαη 7) ην ζπλνιηθφ ρξνληθφ δηάζηεκα πνπ απαηηείηαη πξνθεηκέλνπ λα επηηεπρζεί πιήξεο χθεζε θαηά ηελ ζεξαπεία επαγσγήο. Γπζκελή πξνγλσζηηθά ζηνηρεία ζηελ ΝΙΙ ησλ ελειίθσλ είλαη 1. ειηθία>50 2) ιεπθά> 30000/κL 3) πξν-β πξψηκε Ρ ψξηκε Ρ 4)έιιεηςε κεζνζσξαθηθήο ιεκθαδελνπάζεηαο 5)θαθή γεληθή θαηάζηαζε θαηά ηελ δηάγλσζε 6) t(9;22) ή Ph+ - bcr/abl 7) t(4;11), t(1;19), t(8;14) 8) πιήξεο χθεζε κεηά ηελ 4 ε εβδνκάδα ηεο επαγσγηθήο ζεξαπείαο. Κε βάζε απηά δηαθξίλνπκε ηηο παξαθάησ νκάδεο θηλδχλνπ ΝΙΙ. Σακεινύ θηλδύλνπ νκάδεο ΝΙΙ α)σσξίο δπζκελή θπηηαξνγελεηηθά β)δπηηπρήο χθεζε απφ ηελ πξψηε ζεξαπεία επαγσγήο θαη Β-ΝΙΙ, ειηθία<30 θαη Ιεπθά<30000/mL Ή γ) Ρ-ΝΙΙ, CD2+ θαη ειηθία <30 Κέζνπ θηλδύλνπ α)σσξίο δπζκελή θπηηαξνγελεηηθά Δπηηπρήο χθεζε απφ ηελ πξψηε ζεξαπεία επαγσγήο θαη Β-ΝΙΙ, ειηθία 30 θαη Ιεπθά /mL 66

67 Ή β) Ρ-ΝΙΙ, CD2- θαη ειηθία 30 ςεινύ θηλδύλνπ νκάδεο ΝΙΙ α)γπζκελή θπηηαξνγελεηηθά (t(9;22), t(4;11)) ; ή 11q23-7 Ή β)απνηπρία πιήξνπο χθεζεο απφ ηελ πξψηε ζεξαπεία επαγσγήο γ) β-νιι θαη ιεπθά > /mL ή Δλδείμεηο -Πρήκαηα πξνεηνηκαζίαο ζηελ Νμεία Ιεκθνβιαζηηθή Ιεπραηκία Ζ νκάδα πςεινύ θηλδύλνπ είλαη ε θαηεμνρήλ νκάδα ππνςήθηα γηα αιινγελή κεηακφζρεπζε. Ρν ζρήκα εθινγήο είλαη ν ζπλδπαζκφο θπθινθσζθακίδεο κε Νινζσκαηηθή Αθηηλνζεξαπεία. Ξξνθεηκέλνπ λα απνθεπρζνχλ νη καθξνρξφληεο παξελέξγεηεο ηεο Ν.Α. έγηλε πξνζπάζεηα ππνθαηάζηαζεο ηεο Ν.Α. απφ ηελ βνπζνπιθάλε. Αλαδξνκηθέο κειέηεο φκσο ηεο IBMTR έδεημαλ φηη ν ζπλδπαζκφο TBI/CY ήηαλ αλψηεξνο ηνπ BU/CY σο πξνο ηελ επηβίσζε ελψ ε πηζαλφηεηα ππνηξνπήο ήηαλ ίδηα θαη ζηα δχν ζρήκαηα. Πήκεξα ν ζπλδπαζκφο Θπθινθσζθακίδεο θαη Ν.Α. (TBI/CY) είλαη ην ζρήκα πξνεηνηκαζίαο εθινγήο γηα ηελ ΝΙΙ. Δλαιιαθηηθά σο πξνο ηελ θπθινθσζθακίδε κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζνχλ Αξαζπηίλε ή VP-16 ελψ ε ζέζε ηεο Ν.Α. δελ ακθηζβεηείηαη Νμεία Ιεκθνβιαζηηθή Ιεπραηκία ζηα παηδία πνιι. Ζ νμεία ιεκθνβιαζηηθή ιεπραηκία ζηα παηδηά είλαη έλα εηεξνγελέο ζχλνιν αηκαηνινγηθψλ θαθνεζεηψλ κε δηαθνξεηηθέο θπηηαξνγελεηηθέο δηαηαξαρέο θαη θιηληθέο εθδειψζεηο. Ρα ηειεπηαία 50 ρξφληα έρεη γίλεη ζεκαληηθή πξφνδνο ζηελ αληηκεηψπηζε ηεο κε πηζαλφηεηα ίαζεο >70% ησλ πεξηπηψζεσλ κφλν κε ρεκεηνζεξαπεία. Αληίζεηα ζηελ ΝΙΙ ησλ ελειίθσλ ε πηζαλφηεηα ίαζεο πεξηνξίδεηαη ζην 30-40% κε παξφκνηεο ζεξαπεπηηθέο πξαθηηθέο. Απηφ νδεγεί ζηελ ππφζεζε ηεο δηαθνξεηηθήο βηνινγηθήο πξνέιεπζεο θαη ζπκπεξηθνξάο ηεο παηδηθήο κνξθήο πνπ ηελ 67

68 θαζηζηά ζηνπο ρεκεηνζεξαπεπηηθνχο ρεηξηζκνχο. Ξξάγκαηη κειέηεο έρνπλ δείμεη φηη ηα 2/3 ηνπιάρηζηνλ ησλ παηδηθψλ ΝΙΙ είλαη ηνπ θαηλνηππηθνχ ηχπνπ πξψηκε πξν Β-ΝΙΙ πνπ ζπλδέεηαη κε πνιχ θαιή αληαπφθξηζε ζηελ ρεκεηνζεξαπεπηηθή αγσγή. Πεκαληηθή πξφνδνο ησλ ηερληθψλ κεηακφζρεπζεο, ηεο εχξεζεο θαηάιιεισλ δνηψλ θαη ηεο ππνζηεξηθηηθήο αγσγήο έρνπλ επηηξέςεη ηελ εθαξκνγή ηεο κεηακφζρεπζεο κε φιν θαη θαιχηεξα απνηειέζκαηα. Θνκβηθφ ζεκείν γηα ηελ έλδεημε ηεο κεηακφζρεπζεο είλαη ε θαηάηαμε ησλ αζζελψλ ζε νκάδεο θηλδχλνπ. Ραμηλόκεζε ησλ παηδηθώλ ΝΙΙ. Ζ κέγηζηε πιεηνςεθία ησλ πνιι είλαη ηεο Β-ιεκθνθπηηαξηθήο ζεηξάο ελψ ην ππφινηπν είλαη ηεο Ρ- ζεηξάο. νη Β-ΝΙΙ δηαθξίλνληαη: ζε πξφδξνκεο Β-ΝΙΙ, ζε πξν-β-νιι θαη ζε πξψηκε πξν-β-νιι. Νκάδεο θηλδύλνπ : θξηηήξηα γηα ηελ θαηάηαμε ζε νκάδα θηλδχλνπ ππνςήθηα πξνο κεηακφζρεπζε είλαη βηνινγηθνί παξάγνληεο φπσο: ε αληαπόθξηζε ζηελ ζεξαπεία εηζαγσγήο ή ζηελ πξεδληδνιόλε, θπηηαξνγελεηηθά παξάγνληεο ή ρξσκνζσκαηηθέο αλσκαιίεο (αζζελείο κε ρξσκφζσκα Φηιαδέιθεηα. Δλδείμεηο κεηακόζρεπζεο: 1)Ξαξνπζία Ph+ ή παξνπζία ρξσκνζψκαηνο t(4;11) 2) Αζζελείο ζε δεχηεξε χθεζε φπνπ ε δηάξθεηα πξψηεο χθεζεο ήηαλ κηθξφηεξε ησλ 30 κελψλ ή αζζελείο πνπ παξνπζίαζαλ αληνρή ζηελ ζεξαπεία επαγσγήο. Δπηινγή ζρήκαηνο πξνεηνηκαζίαο: θαη εδψ φπσο θαη ζηελ ΝΙΙ ην ζρήκα εθινγήο παξακέλεη ν ζπλδπαζκφο Ν.Α. /θπθινθσζθακίδεο. Ξξνζπάζεηεο ππνθαηάζηαζεο ηεο θπθινθσζθακίδεο απφ άιιν ρεκεηνζεξαπεπηηθφ παξάγνληα νδήγεζαλ ζηελ ρξήζε ηεο αξαζπηίλεο C ηνπ VP-16, ηνπ ή ηεο κειθαιάλεο. Ξιένλ ππνζρφκελα απνηειέζκαηα ζε ζρέζε κε ηελ πηζαλφηεηα ππνηξνπήο θαη ηνπ ηειηθνχ απνηειέζκαηνο έδεημαλ ην VP-16 θαη ην ζεηνηέπα. Νινζσκαηηθή Αθηηλνζεξαπεία. Πηηο αξρηθέο εθαξκνγέο ηεο κεηακφζρεπζεο ρξεζηκνπνηήζεθε ε εθάπαμ ρνξήγεζε ηεο Ν.Α. πξαθηηθή πνπ ζρεδφλ έρεη εγθαηαιεηθζεί (ηνπιάρηζηνλ ζε πιήξε δφζε 9-10 Gy) εμ αηηίαο ηεο κεγάιεο ηνμηθφηεηαο. Πήκεξα ρνξεγείηαη είηε θιαζκαηνπνηεκέλε (12 Gy ζε 5-6 εκεξήζηα θιάζκαηα ) είηε ππέξθιαζκαηνπνηεκέλε ( Gy ζε 3-4 εκέξεο κε 2-3 θιάζκαηα 68

69 εκεξεζίσο απέρνληα 6 ψξεο) Νη επηθπιάμεηο ζε ζρέζε κε ηηο απώηεξεο παξελέξγεηεο εηδηθά απηέο πνπ έρνπλ λα θάλνπλ κε ηελ θαζπζηέξεζε αλάπηπμεο, ηηο ελδνθξηληθέο δηαηαξαρέο θαη ηελ γλσζηηθή ιεηηνπξγία νδήγεζαλ ζε πξνζπάζεηεο ππνθαηάζηαζεο ηεο Ν.Α. κε ρεκεηνζεξαπεπηηθνχο παξάγνληεο θαη ηδηαίηεξα κε ηελ Βνπζνπιθάλε. Ππγθξηηηθέο κειέηεο έδεημαλ φηη παξφιν πνπ ε πηζαλφηεηα ππνηξνπήο ήηαλ πεξίπνπ ίδηα ή επηβίσζε απφ ηελ λφζν ήηαλ κεγαιχηεξε ζην ζθέινο ηεο Ν.Α. ελψ ε ζλεζηκφηεηα ε ζρεηηδφκελε κε ηελ ζεξαπεία ήηαλ κεγαιχηεξε ζην ζθέινο ηεο βνπζνπιθάλεο. Νμεία κπεινγελήο ιεπραηκία: απνηειεί ην 80% ησλ νμεηψλ ιεπραηκηψλ ησλ ελειίθσλ κε ηελ κέζε ειηθία ηεο εκθαλίζεσο λα είλαη πεξί ηα ρξφληα. Σαξαθηεξίδεηαη απφ ηνλ αλψκαιν πνιιαπιαζηαζκφ θαη ηελ σξίκαλζε ησλ άσξσλ αηκνπνηεηηθψλ θπηηάξσλ κε ραξαθηεξηζηηθφ κνξθνινγηθφ ζηνηρείν ηνπο βιάζηεο. Ππλήζσο σξηκάδνπλ πξνο ηελ θαηεχζπλζε ησλ θνθθηνθπηηάξσλ ρσξίο λα απνθιείεηαη ε εθηξνπή θαη πξνο ηελ θαηεχζπλζε ησλ εξπζξνθπηηάξσλ ή ησλ κεγαθαξπνθπηηάξσλ. Θαηά WHO ηαμηλόκεζε ηεο νμείαο κπεινγελνύο ιεπραηκίαο. 1)Νμεία κπεινγελήο ιεπραηκία κε ππνηξνπηάδνπζεο γελεηηθέο αλσκαιίεο: νμεία κπεινγελήο ιεπραηκία κε t(8;21)(q22;q22), νμεία κπεινγελήο ιεπραηκία κε αλψκαιν κπειφ ησλ νζηψλ εσζηλφθηια θαη inv(16)(p13q22)ή t(16;16)(p13;q22). απηνί νη ηχπνη ζεσξνχληαη de Novo ιεπραηκίεο 2) Νμεία πξνκπεινθπηηαξηθή ιεπραηκία κε t(15;17)(q22;q12) θαη παξαιιαγέο νμεία κπεινγελήο ιεπραηκία κε δπζπιαζία πνιιαπιώλ ζεηξώλ κεηά από κπειό-δπζπιαζηηθό ζύλδξνκν 3) Νμεία κπεινγελήο ιεπραηκία θαη κπεινδπζπιαζηηθά ζύλδξνκα ζρεηηδόκελα κε ζεξαπεία κε α) αιθπιησηηθνύο παξάγνληεο / Αθηηλνζεξαπεία θαη β) ζρεηηδόκελα κε ζεξαπεία κε αλαζηνιείο ηεο ηνπνηζνκεξάζεο ΗΗ. 69

70 4)Νμείεο κπεινγελείο ιεπραηκίεο πνπ δελ ηαμηλνκήζεθαλ κε άιιν ηξόπν. Δλδείμεηο Κεηακόζρεπζεο -Νκάδεο θηλδύλνπ ζηελ Νμεία Κπεινγελή Ιεπραηκία: ζηηο πξψηεο εθαξκνγέο ηεο Κεηακφζρεπζεο νη ελδείμεηο ηεο ζηελ Ν.Κ.Ι. ήηαλ ηα πξνρσξεκέλα ζηάδηα θαη κάιηζηα ζε ππνηξνπή, ε δεχηεξε ε πιένλ χθεζε ή ε αλζεθηηθή λφζνο. Ζ πξφνδνο ζηηο κεηακνζρεχζεηο θαη ε ειάηησζε ηεο ζλεζηκφηεηαο έβαιε ζηελ εκεξεζία δηάηαμε ηελ κεηακφζρεπζε θαη ζε θαηαζηάζεηο πξψηεο χθεζεο. Ρα φξηα ειηθίαο γηα ηελ κεηακφζρεπζε- ε κέζε ειηθία αζζελψλ κε ΝΚΙ είλαη ζεκαληηθά κεγαιχηεξε απφ ηελ κέγηζηε ειηθία εθαξκνγήο ηεο κεηακφζρεπζεο ( 50)- αιιά θαη ε δπζθνιία αλεχξεζεο δφηε απνθιείνπλ ηελ επηινγή απηή γηα ηελ κεγάιε πιεηνςεθία ησλ αζζελψλ. Ξξνθεηκέλνπ λα θαζνξηζηεί ε επηινγή ηεο κεηακφζρεπζεο είλαη απαξαίηεηε ε ηαμηλφκεζε ηνπ αζζελνχο ζε κία απφ ηηο ηξείο νκάδεο θηλδχλνπ: ρακεινύ κέζνπ θαη πςεινύ θηλδύλνπ. Ξξνθεηκέλνπ λα θαζνξηζηεί ε νκάδα θηλδχλνπ ιακβάλνληαη ππφςε ε ειηθία θαη ε θάζε ηεο λόζνπ αιιά θπξίσο θπηηαξνγελλεηηθνί παξάγνληεο θαη ε αληαπόθξηζε ζηηο ζεξαπείεο. Έηζη αζζελείο: 1) ρακεινύ θηλδύλνπ ππνβάιινληαη κφλν ζε ρεκεηνζεξαπεία. 2) κέζνπ θηλδύλνπ ππνβάιινληαη ζε απηφινγε κεηακφζρεπζε ρσξίο φκσο λα απνθιείεηαη θαη ε επηινγή εηεξφινγεο κεηακφζρεπζεο εθφζνλ ππάξρεη ζπκβαηφο ζπγγελήο δφηεο. 3) πςεινύ θηλδύλνπ ππνβάιινληαη ζε εηεξφινγε κεηακφζρεπζε. Πρήκαηα πξνεηνηκαζίαο Θαη ζηελ πεξίπησζε ηεο Ν.Κ.Ι. εκθαλίδεηαη ην εξψηεκα ηεο επηινγήο ηνπ κπειναθαληζηηθνχ παξάγνληα (Βνπζνπιθάλε ή Ν.Α) πνπ ζπλδπάδεηαη κε ηελ θπθινθσζθακίδε Νη φπνηεο κειέηεο ή απέηπραλ λα απνδείμνπλ ππεξνρή ζε ζρέζε κε ηελ επηβίσζε ή ηηο παξελέξγεηεο ή έδεημαλ ππεξνρή ηεο Ν.Α. ζε ζρέζε κε ηελ Βνπζνπιθάλε.. Νμεία κπεινγελήο ιεπραηκία ζηα παηδηά (πνκι): Ζ πνκι απνηειεί ην 20% πεξίπνπ ησλ παηδηθψλ ιεπραηκηψλ. Ππλδέεηαη ζπρλά κε γελεηηθέο δηαηαξαρέο (ζχλδξνκν Down αλαηκία Fanconi ζχλδξνκν Shwachman, θαη πεξηβαιινληνινγηθνχο παξάγνληεο. Ραμηλνκνχληαη φπσο θαη ησλ ελειίθσλ θαηά FAB κε κνξθνινγηθνχο 70

71 παξάγνληεο, ή θαηά ηελ λεψηεξε ηαμηλφκεζε θαηά WHO πνπ ιακβάλεη ππφςε θαη θπηηαξνγελεηηθνχο παξάγνληεο. Ζ πξφγλσζε έρεη βειηησζεί ηα ηειεπηαία 20 ρξφληα κε ηα 80-90% λα θαηνξζψλνπλ πιήξε χθεζε θαη 30-70% απηψλ λα ζεξαπεχνληαη. Πε παηδηά πνπ έρνπλ ζπκβαηό δόηε ε κεηακόζρεπζε είλαη κία ειθπζηηθή ηαθηηθή Ξξνθεηκέλνπ λα απνθαζηζηεί ε ζεξαπεία θαη ηδηαίηεξα αλ ε αζζελήο ζα ππνβιεζεί ή φρη ζε κεηακφζρεπζε, ιακβάλνληαη ππφςε αθελφο ε θαηάηαμή ηνπο ζε νκάδεο θηλδχλνπ, φζνλ θαη ην απνηέιεζκα ηεο εηζαγσγηθήο ζεξαπείαο. Νκάδεο θηλδύλνπ: Θαλνληθνύ θηλδύλνπ (κε θπηηαξνγελεηηθά θξηηήξηα) t(8;21)(q22;q22), ή inv(16)(p13q22)ή t(16;16)(p13;q22). ςεινύ θηλδύλνπ: Νη αζζελείο πνπ δελ θαηαηάζζνληαη ζηελ παξαπάλσ θαηεγνξία Πε κεηακόζρεπζε ππνβάιινληαη α) νη αζζελείο πνπ επξίζθνληαη ζε δεύηεξε πιήξε ύθεζε αλεμαξηήησο νκάδαο θηλδχλνπ θαη β) νη αζζελήο ζε πξώηε ύθεζε πνπ θαηαηάζζνληαη ζε νκάδα πςεινύ θηλδύλνπ. Ν.Α. ζε κεηακόζρεπζε ζε πνκι. Νη κειέηεο ησλ Michel Kupst θ.ιπ. δελ απέδεημαλ ζαθή ππεξνρή ελφο εθ ησλ δχν θιαζηθψλ ζρεκάησλ: Ν.Α./CY ή Bu/Cy ηφζνλ φζνλ αθνξά ηελ επηβίσζε φζνλ θαη ηηο παξελέξγεηεο. Σξόληα κπεινγελήο ιεπραηκία: Ζ κνξθή απηή ηεο ιεπραηκίαο πξνέξρεηαη απφ θισληθφ πνιιαπιαζηαζκφ αξρέγνλσλ αηκνπνηεηηθψλ θπηηάξσλ πνπ, γηα θάπνην ρξνληθφ δηάζηεκα, δηαηεξνχλ ηελ δπλαηφηεηα δηαθνξνπνίεζεο, νδεγψληαο ζε κπειηθή ππεξπιαζία θαη απμεκέλν αξηζκφ κπειηθψλ θπηηάξσλ θαη αηκνπεηαιίσλ ζηελ πεξηθέξεηα. Γηαθξίλνληαη ηξείο θάζεηο: 1) ε ζρεηηθά θαινήζεο ρξόληα θάζε πνπ δηαξθεί πεξί ηα 3 ρξφληα 2)ε επηηαρπλόκελε θάζε πνπ δηαξθεί αξθεηνχο κήλεο θαη 3) ε ηειηθή ξαγδαία θαη ζαλαηεθφξνο βιαζηηθή θξίζε. Δίλαη ππεχζπλε γηα ην 14% ηνπ ζπλνιηθνχ αξηζκνχ ιεπραηκηψλ κε κέζε ειηθία δηάγλσζεο ηα 67 ρξφληα. Δίλαη ε πξψηε ιεπραηκία πνπ ζπλδέζεθε κε ην ρξσκφζσκα ηεο Φηιαδέιθεηαο. 71

72 Ζ απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο ηκαηηλίκπεο ηα ηειεπηαία ρξφληα αιιά θαη ε κεγάιε ειηθία ησλ αζζελψλ έρνπλ πεξηνξίζεη ηα ηειεπηαία ρξφληα ηελ εθαξκνγή ηεο εηεξφινγεο ζπκβαηηθήο κεηακφζρεπζεο. Όηαλ ηεζεί ην εξψηεκα ηεο κεηακφζρεπζεο θαη δεδνκέλεο ηεο κεγάιεο ζπλήζσο ειηθίαο ησλ αζζελψλ πξνηηκνχληαη ηα ζρήκαηα ειαηησκέλεο εληάζεσο. Ιεκθώκαηα- Σξόληα ιεκθνθπηηαξηθή ιεπραηκία Πχκθσλα κε ηελ ΞΝ δηαθξίλνληαη δχν θαηεγνξίεο ιεκθσκάησλ : ηα Β-Ιεκθώκαηα θαη ηα Ρ/ΛΘ Ιεκθώκαηα. Θάζε δε θαηεγνξία πεξηιακβάλεη ιεκθψκαηα ρακειήο θαθνήζεηαο, (φπνπ πεξηιακβάλεηαη θαη ε ρξφληα ιεκθνθπηηαξηθή Ι) ιεκθώκαηα πςειήο θαθνήζεηαο (δίθελ ιεπραηκίαο) θαη ιεκθώκαηα ηνγελνύο πξνέιεπζεο. Αλ θαη ηα ιεκθψκαηα είλαη ε πην ζπρλή αηηία κεηακφζρεπζεο ζηελ Δπξψπε εληνχηνηο κφλν ην 10% απηψλ ππνβάιιεηαη ζε εηεξόινγε κεηακόζρεπζε. Ζ αλσηεξόηεηα ηεο αληί-ιεκθσκαηηθήο δξάζεο ηεο Ν.Α. ζε ζρέζε κε ζρήκαηα πνπ δελ πεξηιακβάλνπλ Ν.Α. δελ έρεη απνδεηρζεί. Ιεκθώκαηα ζε παηδηά: ηα παηδηθά ιεκθψκαηα ζπλήζσο αληαπνθξίλνληαη θαιά ζηηο ρεκεηνζεξαπεπηηθέο αγσγέο αθφκε θαη ζε πξνρσξεκέλα ζηάδηα. Όηαλ ηίζεηαη ην εξψηεκα ηεο κεηακφζρεπζεο ζπλήζσο επηιέγεηαη ε απηόινγε κεηακόζρεπζε εμ αηηίαο ηεο επθνιίαο εθαξκνγή θαη ηεο απνπζίαο αλνζνινγηθψλ επηπινθψλ. 72

73 7. ΞΑΟΔΛΔΟΓΔΗΔΠ Ν.Α. Ζ κεηακφζρεπζε κπεινχ ή πξνγνληθψλ θπηηάξσλ είλαη κία πνιχπινθε δηαδηθαζία κε πνιιέο ζεξαπεπηηθέο ή πξνζηαηεπηηθέο ζπληζηψζεο. Ν αζζελήο ππνβάιιεηαη ζε αξθεηνχο δπλεηηθά ηνμηθνύο παξάγνληεο, φπσο Ν.Α. ρεκεηνζεξαπεία, αλνζνθαηαζηαιηηθά θάξκαθα θνξηηδόλε. Ξαξάιιεια θαζίζηαηαη, εμ αηηίαο ηεο επηβάξπλζεο απφ ηελ ζεξαπεία, αιιά θαη ηεο αλνζνινγηθήο ηνπ αλεπάξθεηαο, επαίζζεηνο ζε ινηκψμεηο απφ ινηκνγφλνπο παξάγνληεο, πνπ ελψ ζηνλ θπζηνινγηθφ πιεζπζκφ δελ είλαη ινηκνγφλνη ζηνλ κεηακνζρεπκέλν κπνξνχλ λα πξνθαιέζνπλ βαξηέο θαη ζαλαηεθφξεο ινηκψμεηο. Ξνιιέο θνξέο δηάθνξνη παξάγνληεο (ρεκεηνζεξαπεία Ν.Α. ηνί ) πξνθαινύλ όκνηεο θιηληθά βιάβεο Ξ.ρ. ηδηνπαζέο πλεπκνληθό ζύλδξνκν κπνξεί λα πξνθαιέζνπλ θαη ε Ν.Α. θαη ε Σεκεηνζεξαπεία θαη ν θπηηαξνκεγαιντνο. Άιιεο θνξέο ζε κία αλεπηζχκεηε ελέξγεηα κπνξεί λα ζπλεηζθέξνπλ ηαπηφρξνλα δχν ή πεξηζζφηεξεο αηηίεο φπσο δεχηεξν πξσηνπαζή φγθν κπνξνχλ λα πξνθαιέζνπλ γελεηηθέο βιάβεο πνπ πξνθαινχλ ε ρεκεηνζεξαπεία θαη ε Ν.Α. πνπ δελ κπνξεί λα αληηκεησπίζεη ην ειαηησκαηηθφ αλνζνπνηεηηθφ ηνπ αζζελνχο ππεχζπλν γηα ηελ πξψηε θαθνήζεηα. Έηζη ινηπφλ είλαη αξθεηά δχζθνιν λα αληηζηνηρίζεη θαλείο παξελέξγεηεο πξνο έλα θαη κνλαδηθφ αίηην. Ξξνθεηκέλνπ ινηπόλ λα πεξηγξαθνύλ νη παξελέξγεηεο ηεο Ν.Α. ζα πεξηγξαθνχλ φιεο νη θαηαζηάζεηο πνπ ζπλδένληαη κε ηελ Ν.Α. έζησ θαη σο πηζαλόηεηα. Νη πξνελέξγεηεο δηαθξίλνληαη ζε δχν θαηεγνξίεο α) απηέο πνπ εκθαλίδνληαη ζηηο πξψηεο 100 εκέξεο απφ ηελ Ν.Α. θαη νλνκάδνληαη πξώηκεο θαη απηέο πνπ εκθαλίδνληαη κεηά ηελ 100 εκέξα ζπλήζσο κήλεο ή θαη ρξφληα κεηά θαη νλνκάδνληαη απώηεξεο. Πεκ. αξθεηέο απφ ηηο παξελέξγεηεο έρνπλ πεξηγξαθεί εθηελψο ζην θεθάιαην πνπ αθνξά ζηελ ξαδηνβηνινγία θαη εδψ ζα πεξηγξαθνχλ κφλν επηγξακκαηηθά 73

74 7.1 Ξξώηκεο παξελέξγεηεο: Γεληθά ζπκπηώκαηα: Λαπηία έκεηνο ζηνκαηίηηδα θαη βιελλνγνλίηηδεο είλαη θνηλέο θαη ζπλεζηζκέλεο παξελέξγεηεο φισλ ησλ ζρεκάησλ πξνεηνηκαζίαο θαη θπζηθά θαη ηεο Ν.Α Αηκνξξαγηθή θπζηίηηδα. Ζ αηκνξξαγηθή θπζηίηηδα ζπλήζσο νθείιεηαη είηε ζηνπο ρεκεηνζεξαπεπηηθνχο παξάγνληεο ηνπ ζρήκαηνο πξνεηνηκαζίαο (θπθινθσζθακίδε βνπζνπιθάλε ε VP είηε είλαη ηνγελνχο αηηηνινγίαο. Δληνύηνηο αλ θαη όρη ζπρλά σο αίηην ελνρνπνηείηαη θαη ε Ν.Α. Ζ απμεκέλε ρνξήγεζε πγξψλ κε ζηφρν ηελ παξαγσγή ml/h νχξσλ ζεσξείηαη απνηειεζκαηηθφο πξνιεπηηθφο παξάγσλ. Ξιχζεηο θχζηεσο θαη ρνξήγεζε αηκνπεηαιίσλ εθφζνλ παξνπζηαζηεί ζπρλά επαξθνχλ. Αλ απνηχρνπλ αθνινπζνχλ επεκβαηηθέο ηερληθέο φπσο: εκβνιηζκφο θπζηηθήο αξηεξίαο, θπζηεθηνκή (ππέξ- εβηθή ή θιαζηθή) δηνπξεζξηθή έγρπζε θνξκαιίλεο ππφ αλαηζζεζία, ή ακθνηεξφπιεπξνο νπξεηεξηθφο θαζεηεξηαζκφο Πύλδξνκν απόθξαμεο θνιπνεηδώλ βιέπε θαη ξαδηνβηνινγία (ζ.44) Πύλδξνκν ηδηνπαζνύο πλεπκνλίαο αθηηληθή πλεπκνλίηηο [24,25] ε ηδηνπαζήο δηάκεζε πλεπκνλίηηδα είλαη ε ζεκαληηθφηεξε παξελέξγεηα ηεο νιφζσκεο αθηηλνβνιίαο φληαο παξελέξγεηα πνπ πεξηνξίδεη ηελ ρνξεγνχκελε δφζε ελψ ε εκθάληζε ηεο ζπλδπάδεηαη κε πςειή ζλεζηκφηεηα ( πεξί ην 50%). Ν ζάλαηνο απφ δηάκεζε πλεπκνλίηηδα απνηειεί ην 40% ησλ ζαλάησλ ησλ ζρεηηθψλ κε ηελ κεηακφζρεπζε Ζ εκθάληζε ηεο δελ είλαη ζπλδπαζκέλε κφλν κε ηελ νιφζσκε αθηηλνβνιία δεδνκέλνπ φηη ζηνλ κεραληζκφ δεκηνπξγίαο ηεο ζπκκεηέρνπλ θαη άιινη παξάγνληεο φπσο ε ρνξήγεζε θπηηαξνηνμηθψλ θαξκάθσλ φπσο θαη ινηκσδψλ παξαγφλησλ φπσο π.ρ. ε ινίκσμε κε θπηηαξνκεγαιντν. Ξαξφια απηά ε νιφζσκε αθηηλνβνιία είλαη ην πεδίν ζην νπνίν κπνξνχλ λα γίλνπλ ηξνπνπνηήζεηο, νη νπνίεο ζα έρνπλ πεξηνξηζηηθέο- ηνπ θαηλνκέλνπ- δξάζεηο κε κεγαιχηεξε αθξίβεηα θαη απνηειεζκαηηθφηεηα. Νη αθηηληθέο βιάβεο ζηνλ πλεχκνλα θαίλεηαη λα ζπζρεηίδνληαη κε ηελ ζπλνιηθή δφζε ην θιάζκα ηεο αθηηλνβνιίαο θαη ην πνζνζηφ ηνπ πλεχκνλα πνπ αθηηλνβνιείηαη. Έρνπλ ρξεζηκνπνηεζεί 74

75 δηάθνξεο ζηξαηεγηθέο γηα ηελ ειάηησζε ηεο επίπησζεο πλεπκνλίηηδαο. Α) Διάηησζε ηνπ ξπζκνύ δόζεο (απφ 5 cgy/min έσο 30 cgy/min) ηεο Β) Δθαξκνγή θιαζκάησλ απφ 1.25 Gy έσο 3.3 Gy 1-3 εκεξεζίσο ζε 3-5 εκέξεο) Γ) Θάιπςε ησλ πλεπκόλσλ κε εκηδηαπεξαηά block πεξηνξίδνληαο ηελ δφζε ησλ πλεπκφλσλ ζε δφζε Gy Ζ θάιπςε ησλ πλεπκφλσλ δελ είλαη απνδεθηή απφ φινπο νχηε είλαη θνηλά απνδεθηφο ν ηξφπνο ηεο θάιπςεο. Όζνη αληηηίζεληαη ζηελ θάιπςε ζεσξνχλ φηη νη θαιπκκέλεο πεξηνρέο κπνξεί λα απνηεινχλ ζεκείν ππνηξνπήο ελψ ε ζπκπιεξσκαηηθή δφζε πνπ δίδεηαη ζηα πιεπξά κε ειεθηξφληα κπνξεί λα έρεη σο απνηέιεζκα απμεκέλε δφζε ζηνπο πλεχκνλεο θαη ζα πξέπεη λα ζπλππνινγηζζεί ζηελ δφζε ησλ πλεπκφλσλ. Δπηπιένλ ε ρξήζε ησλ block πξνζηαηεχεη πεξί ην 60% ηνπ φγθνπ ησλ πλεπκφλσλ. Απφ ηελ άιιε πιεπξά κειέηεο [33,42],δείρλνπλ φηη αλ ε δφζε ππεξβεί ηα 800 cgy ζην άλσ ηνπ 50% ηνπ φγθνπ ησλ πλεπκφλσλ ζπληειεί ζε αχμεζε 20% ζηελ επίπησζε ηεο πλεπκνλίηηδαο ελψ ε κείσζε ηεο πηζαλφηεηαο ππνηξνπήο δελ ππεξβαίλεη ην 5%. Ξξνθεηκέλνπ λα επηηχρεη θαλείο ηελ εκθχηεπζε ηνπ κνζρεχκαηνο ηδίσο ζε κε απνιχησο ζπκβαηνχο δφηεο πξέπεη λα απμήζεη ηελ ζπλνιηθή δφζε. Ζ αχμεζε φκσο ηεο δφζεο ζπλνδεχεηαη απφ αχμεζε ηεο ζλεζηκφηεηαο απφ αθηηληθή πλεπκνλίηηδα. Κε ηελ κεξηθή θάιπςε ησλ πλεπκφλσλ ε αχμεζε απηή κεηψλεηαη. Ν πξνζεθηηθφο ζρεδηαζκφο ησλ block θαη ε ζπκπιεξσκαηηθή αθηηλνβφιεζε ησλ πιεπξψλ κε ειεθηξφληα κπνξνχλ λα κεηψζνπλ δξαζηηθά ηηο πηζαλφηεηεο ππνηξνπήο θαη ηελ εμάιεηςε ηεο πηζαλφηεηαο αθηηληθήο- πλεπκνλίηηδαο Πύλδξνκν πνιπνξγαληθήο δπζιεηηνπξγίαο Νη κεραληζκνί εκθάληζεο ηνπ ζπλδξφκνπ είλαη ην ζχλνιν ησλ κεραληζκψλ φισλ ησλ πξνεγνπκέλσλ κεραληζκψλ. 75

76 Δκθαλίδεηαη εκέξεο απφ ηελ έλαξμε ησλ ζρεκάησλ πξνεηνηκαζίαο εκθαλίδνληαη δχν ε πεξηζζφηεξα απφ ηα παξαθάησ Αλεπάξθεηα ηνπ ΘΛΠ Ξλεπκνληθή αλεπάξθεηα Λεθξηθή αλεπάξθεηα Ζπαηηθή αλεπάξθεηα. 7.2 Απώηεξεο παξελέξγεηεο. Ζ καθξφρξνλε επηβίσζε κεγάινπ αξηζκνχ κεηακνζρεπκέλσλ αζζελψλ ζέηεη επί ηάπεηνο ην ζέκα ησλ απσηέξσλ παξελεξγεηψλ ηδηαηηέξσο ην ζέκα ηνπ δεχηεξνπ πξσηνπαζνχο λενπιάζκαηνο. Νη απψηεξεο παξελέξγεηεο πνπ αθνξνχλ παηδηά θαη εθήβνπο είλαη κεγαιχηεξεο ζεκαζίαο απφ ηελ ζηηγκή πνπ βαξαίλεη ηδηαίηεξα ζηελ απφθαζε γηα κεηακφζρεπζε. Ηδηαίηεξε πξνζνρή απνηειεί ζε απηή ηελ πεξίπησζε ε εθαξκνγή ηεο Ν.Α. Ζ επηβάξπλζε ηεο γλσζηηθήο ιεηηνπξγίαο, ε θαζπζηέξεζε ηεο αλάπηπμεο ε θαζπζηέξεζε θαζψο θαη ε κε εκθάληζε ηεο ήβεο, θαη ηα δεπηεξνγελή πξσηνπαζή λενπιάζκαηα απαηηνχλ ηελ κε κεγάιε πεξίζθεςε εθαξκνγή ηεο Δλδνθξηληθή ιεηηνπξγία (βιέπε ζ ) Ξλεπκνληθέο βιάβεο.( Βιέπε θαη ζ.42) α)ξεξηνξηζηηθή πλεπκνληθή λόζνο. Απηή εκθαλίδεηαη 3-6 κήλεο κεηά ηελ Ν.Α. θαη ζπλήζσο είλαη αζπκπησκαηηθή. Ππλήζσο είλαη ζηαζεξή θαη είλαη δπλαηφ λα ππνρσξήζεη κεξηθά ή νιηθά κέζα ζε δχν ρξφληα. β)σξόληα απνθξαθηηθή πλεπκνλνπάζεηα αληρλεχεηαη ζην 20% ησλ καθξνρξφληα επηβησζάλησλ απφ κεηακφζρεπζε θαη ζπλδέεηαη θπξίσο κε ην ρξφλην GVHD ελψ παξάγνληα θηλδχλνπ απνηειεί ε Ν.Α.. Δίλαη ζπρλά ζαλαηεθφξα ηδίσο αλ εκθαλίδεηαη πξψηκα Νθζαικηθέο παξελέξγεηεο (ζ. 43) Νζηά θαη ζύλδεζκνη Άζεπηε λέθξσζε ησλ νζηώλ ε επίπησζε είλαη 4-10 % ν κέζνο ρξφλνο εκθάληζεο είλαη 18 κήλεο κεηά ηελ κεηακφζρεπζε. Νη δχν 76

77 κεγάινη παξάγνληεο θηλδχλνπ είλαη θαηά πξψηνλ θαη θχξην ζηεξνεηδψλ θαη δεχηεξν ε Ν.Α. ε ρξήζε Ζπαηηθέο βιάβεο (ζ.44) Λεθξνί (ζ 46) Γεπηεξνπαζείο πξσηνπαζείο θαθνήζεηεο: ε κεηακφζρεπζε έρεη ελνρνπνηεζεί γηα αξθεηέο δεχηεξεο θαθνήζεηεο νη πεξηζζφηεξεο ησλ νπίσλ έρνπλ λα θάλνπλ κε ηελ ρεκεηνζεξαπεία ην GVHD αλνζνινγηθνχο παξάγνληεο θ.ιπ.. Κε ηελ Ν.Α. έρνπλ ζπλδεζεί θπξίσο ηα θαξθηλώκαηα ηνπ ζπξενεηδνύο ηα κειαλώκαηα θαη νη όγθνη ηνπ ΘΛΠ. 77

78 78

79 ΗΗ. ΔΗΓΗΘΝ ΚΔΟΝΠ 79

80 8. ΝΙΝΠΥΚΑΡΗΘΖ ΑΘΡΗΛΝΘΔΟΑΞΔΗΑ ΚΔ ΡΖΛ ΡΔΣΛΗΘΖ ΡΖΠ ΘΗΛΝΚΔΛΖΠ ΘΙΗΛΖΠ [39] 8.1 Θξηηήξηα επηινγήο ηεο ηερληθήο-ζπλζήθεο θαη πξνϋπνζέζεηο: Ξξνθεηκέλνπ λα εθαξκνζηεί κία κέζνδνο Νινζσκαηηθήο Αθηηλνζεξαπείαο ζε έλα αθηηλνζεξαπεπηηθφ θέληξν απαηηνχληαη κία ζεηξά απφ ζπλζήθεο: Γεληθέο ζπλζήθεο θαη πξνϋπνζέζεηο. 1) Ξνιππαξαγνληηθή πξνζέγγηζε: ε κνξθή ηεο πνιππαξαγνληηθήο πξνζέγγηζεο ηεο κεηακφζρεπζεο απαηηεί ηελ ζηελή ζπλεξγαζία φισλ ησλ εκπιεθνκέλσλ ζηελ ζεξαπεία (Αθηηλνζεξαπεπηή Νγθνιφγνπ, Φπζηθνχ Ηαηξηθήο θαη Αηκαηνιφγνπ). Ζ εθαξκνγή ηεο κπειναθαληζηηθήο κεηακφζρεπζεο απαηηεί ηελ πιεξνθφξεζε θαη ζπκθσλία ηνπ Αθηηλνζεξαπεπηή Νγθνιφγνπ πξνθεηκέλνπ λα αλαιάβεη ηελ ζπλππεπζπλφηεηα. 2) Κεγάιν θαη έκπεηξν αθηηλνζεξαπεπηηθό θέληξν: ηνχην δηαζθαιίδεη κηθξέο πηζαλφηεηεο βιαβψλ ή κεγαιχηεξεο πηζαλφηεηεο απνθαηάζηαζεο ηνπο, έκπεηξν θαη επαξθέο επηζηεκνληθφ, λνζειεπηηθφ, παξαταηξηθφ πξνζσπηθφ θαη ηερληθή ππνζηήξημε. Δπίζεο δηαζθαιίδεη εθεδξηθέο ηερληθέο ζε πεξίπησζε κε απνθαζηζηάκελεο ηερληθήο βιάβεο Κεζνδνινγηθέο ζπλζήθεο γηα ηελ Ν.Α. Δπαλαιεςηκόηεηα θαη αμηνπηζηία ηεο ηερληθήο: Δπαλαιεςηκόηεηα Όιεο νη δέζκεο θαη φιεο νη ηξνπνπνηήζεηο ησλ δφζεσλ πνπ απαηηνχληαη γηα λα εμαζθαιηζηεί ε νκνηφκνξθε δφζε ζηνλ ζηφρν θαη ε ηθαλνπνηεηηθή πξνζηαζία ησλ πιένλ δσηηθψλ νξγάλσλ, ζα πξέπεη γηα ξαδηνβηνινγηθνχο ιφγνπο λα εθαξκφδνληαη ζε θάζε θιαζκαηνπνηεκέλε ζπλεδξία. Αμηνπηζηία ηεο ζεξαπείαο. Λα ππάξρεη ε δπλαηφηεηα ελαιιαθηηθήο ηερληθήο ζε πεξίπησζε βιάβεο. 80

81 Αμηνπηζηία θαη αθξίβεηα ηεο Ν.Α. Ξξνθεηκέλνπ λα ππάξρεη δπλαηφηεηα κειέηεο θαη ζρεδηαζκνχ ζην ζχζηεκα ζρεδηαζκνχ Αθηηλνζεξαπείαο, ν αζζελήο πξέπεη λα κπνξεί λα ππνβιεζεί ζε αμνληθή ηνκνγξαθία ζε ζέζε ζεξαπείαο. Απηφ ην δηαζθαιίδεη ε άλεηε ύπηηα ή πξελήο ζέζε. Νκνηνγέλεηα ηεο δόζεο. Γηαζθαιίδεηαη απφ θάζεηε πξνζζνπίζζηα αθηηλνβφιεζε θαη θαηάιιειεο ζπκπιεξσκαηηθέο ηερληθέο Ρερληθέο απαηηήζεηο Ξξνθεηκέλνπ λα εθαξκνζηεί ε Ν.Α. απαηηείηαη θαηάιιεινο θαη αμηφπηζηνο εμνπιηζκφο πνπ λα κπνξεί λα ζπλαξκνζζεί κε ηνλ ππάξρνληα εμνπιηζκφ ηνπ Αθηηλνζεξαπεπηηθνχ Θέληξνπ θαη λα επηηξέπεη: 1-ηελ αθξηβή, ηθαλνπνηεηηθή θαη άλεηε ηνπνζέηεζε ηνπ αζζελνχο 2-ηελ ρνξήγεζε ηεο πξνγξακκαηηζκέλεο δφζεο ηεο Ν.Α. νκνηνγελψο ελψ ηαπηφρξνλα λα επηηξέπεη ηελ πξνζηαζία ησλ δσηηθψλ νξγάλσλ. Δπί πιένλ ζα πξέπεη λα δηαηίζεηαη φινο ν εμνπιηζκφο πνπ είλαη απαξαίηεηνο γηα ηνλ εληνπηζκφ (αμνληθφο ηνκνγξάθνο-εμνκνησηήο), ηνλ ζρεδηαζκφ (ζχζηεκα ζρεδηαζκνχ), ηελ θαηαζθεπή πξνζηαηεπηηθψλ (δσκάηην παξαζθεπήο εθκαγείσλ, mould room) θαζψο θαη θαηαιιήισλ δνζηκέηξσλ θαη νκνησκάησλ. 8.2 Δπηινγή ηερληθήο, ε ηερληθή ηεο θηλνπκέλεο θιίλεο Ζ επηιεγείζα ηερληθή πνπ ρξεζηκνπνηήζεθε ζηελ παξνχζα δηαηξηβή είλαη ε ηερληθή ηεο θηλνπκέλεο θιίλεο πνπ ηνπνζεηήζεθε θαη εθαξκφζηεθε ζην Αθηηλνζεξαπεπηηθφ Θέληξν ηνπ Αληηθαξθηληθνχ Λνζνθνκείνπ Ν. Άγηνο Πάββαο κε ηελ Ηαηξηθή ππεπζπλφηεηα ηνπ ζπγγξαθέα ηεο παξνχζεο δηαηξηβήο θαη ζε ζπλεξγαζία κε ηνλ ην Ρκήκα Ηαηξηθήο Φπζηθήο ηνπ ίδηνπ Λνζνθνκείνπ 81

82 9 ΔΦΑΟΚΝΓΖ ΡΖΠ ΝΙΝΠΥΚΑΡΗΘΖΠ ΑΘΡΗΛΝΘΔΟΑΞΔΗΑΠ ΚΔ ΡΖΛ ΡΔΣΛΗΘΖ ΡΖΠ ΘΗΛΝΚΔΛΖΠ ΘΙΗΛΖΠ 9.1 ιηθά- Κέζα Ξξνθεηκέλνπ λα γίλεη εχθνια αληηιεπηή ε δηαδηθαζία ζρεδηαζκνχ θαη εθηέιεζεο ηεο Νινζσκαηηθήο Αθηηλνζεξαπείαο θαη πξηλ ηελ ιεπηνκεξή πεξηγξαθή ηεο φιεο δηαδηθαζίαο πεξηγξάθνληαη θαησηέξσ φια ηα κέζα θαη πιηθά πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη Θηλνπκέλε θιίλε (M.C.) Ζ θιίλε είλαη θαηαζθεπήο Jochen Barry GmbH, Essen κε ηελ έκπλεπζε θαη ηελ ζπλεξγαζία ηνπ ηκήκαηνο Ηαηξηθήο Φπζηθήο ηεο Ξαλεπηζηεκηαθήο Θιηληθήο ηνπ Essen. [10,39,41,42] Ζ θιίλε ζπλίζηαηαη απφ έλα αηζάιηλν πιαίζην (S.F.) έλα θηλνχκελν θξεβάηη (M.C.) θαη κία ζπζθεπή νδήγεζεο (D.A.) Ξάλσ ζην θξεβάηη πξνζαξκφδεηαη ζηξψκα απφ Plexiglas (P.C.) κε εηδηθέο ππνδνρέο γηα λα κπνξνχλ λα ηνπνζεηνχληαη νη δίνδνη ζηεξεάο θαηάζηαζεο θαη λα ζηεξίδεηαη ν εηδηθφο δίζθνο ηνπνζέηεζεο blocks. (Δηθφλα 9.1). Όηαλ ε θιίλε δελ ρξεζηκνπνηείηαη θπιάζζεηαη ηνπνζεηεκέλε ζε πιαγία ζέζε παξάιιεια πξνο ηνλ ηνίρν ηνπ ζαιάκνπ αθηηλνζεξαπείαο πάλσ ζε εδηθφ αξζξσηφ κεηαιιηθφ πιαίζην (Πρήκα 9.5) Δηθόλα 9.1 θηλνπκέλε θιίλε. Γηαθξίλνληαη ε ζπζθεπή νδήγεζεο, ν ηκάληαο θίλεζεο ην ζηξώκα από πιεμηγθιάο θαη ην καιαθό ζηξώκα 82

83 Ξάλσ απφ απηφ ηνπνζεηείηαη έλα καιαθφ ζηξψκα γηα ηελ άλεζε ηνπ αζζελή. Πηηο εηθφλεο 9.2 θαη 9.3 απεηθνλίδνληαη αζζελείο ζε ζέζε ζεξαπείαο. Ζ θίλεζε ηεο θιίλεο παξέρεηαη απφ έλαλ βαζκηδσηφ θηλεηήξα κέζσ δχν κεηαθνξηθψλ ηκάλησλ. Έλαο ξπζκηζηήο ειέγρεη ηνλ θηλεηήξα ζηέιλνληάο ηνπ βαζκηδσηέο ψζεηο. Ν ξπζκηζηήο ειέγρεηαη απφ έλα ζχλνιν εληνιψλ, ζπκπεξηιακβαλφκελεο κίαο πνπ θηλεί ηελ θιίλε κε κία ππνινγηζκέλε ηαρχηεηα. Ζ δφζε ζηνλ αζζελή νξίδεηαη απφ ηελ ηαρχηεηα ηεο θιίλεο ζεσξνπκέλνπ ηνπ ξπζκνχ δφζεο ηεο ζπζθεπήο Co 60 ζηαζεξνχ γηα ην ρξνληθφ δηάζηεκα ηεο ζπλεδξίαο. Έλαο αλεμάξηεηνο αηζζεηήξαο αλάγλσζεο ειέγρεη ζπλέρεηα ηελ ηαρχηεηα ηεο θιίλεο θαη ηελ ζπγθξίλεη κε ηελ πξνθαζνξηζκέλε ηαρχηεηα. Ξξνεηδνπνηεί ηνλ ρεηξηζηή εθφζνλ ε δηαθνξά ππεξβαίλεη ην 10%. Όια ηα ειεθηξνληθά θπθιψκαηα ζπλδένληαη κε έλα ππνινγηζηή ειέγρνπ (MCC) πνπ ειέγρεη φιε ηελ ζεξαπεπηηθή αθνινπζία. Δηθόλεο 9.2 θαη 9.3 αζζελείο ζε ζέζε ζεξαπείαο ύπηηα θαη πξελή: δηαθξίλνληαη ην πιηθό bolus νη δίνδνη ζηεξεάο θαηάζηαζεο θαη ηα εκηδηαπεξαηά θίιηξα πλεύκνλα. Πην ζρήκα 9.4 απεηθνλίδεηαη ε θίλεζε ηνπ αζζελνχο. Πηελ αξρηθή ζέζε ν αζζελήο είλαη εληειψο έμσ απφ ηελ δέζκε (αξρηθή ζέζε (Η) ζην ζρήκα). Κε ηελ εθθίλεζε ηεο ζεξαπείαο ν αζζελήο αξρίδεη λα κεηαθηλείηαη αξγά κε ηελ επηιεγείζα ηαρχηεηα (ζην ζρήκα 30cm/min ), θαη ζε 1min 30 cm ηνπ αζζελνχο θαηά ηνλ δηακήθε άμνλα είλαη εληφο ηεο δέζκεο ηεο 83

84 αθηηλνβνιίαο (ζέζε ΗΗ). Ζ θίλεζε ζπλερίδεηαη θαη λέα ζεκεία ηνπ αζζελνχο εηζέξρνληαη ζηελ δέζκε θαη αθηηλνβνινχληαη θαηά ηελ θαηεχζπλζε ηεο θίλεζεο, ελψ ζηελ αληίζεηε θαηεχζπλζε αληίζηνηρα ζεκεία εμέξρνληαη απφ ηελ δέζκε θαη παχνπλ λα αθηηλνβνινχληαη. (ζέζεηο ΗΗΗ,IV, V VII). Ζ ζεξαπεία ηεξκαηίδεηαη φηαλ θαη ην ηειεπηαίν ζεκείν ηνπ αζζελνχο βγεη απφ ηελ δέζκε (ζέζε VIII) 84

85 9.1.2 Ξεγή αθηηλνβνιίαο Co 60 (R.S) Δηθόλα 9.5 ζπζθεπή Co κε ηελ θεθαιή ζε ζέζε ζεξαπείαο θαη ηκήκα ηεο θιίλεο Ζ πεγή ηεο αθηηλνβνιίαο είλαη κηα κνλάδα Co 60 (THERATRON-1000, Theratronics Int. Limited, Kanata Ontario Canada (εηθφλα 9.5) ηεο νπνίαο ν ξπζκφο δφζεο ζην κέζν επίπεδν ηνπ νκθαινχ είλαη 5cGy/min. Ξξνθεηκέλνπ λα κπνξεί ε πεγή λα αθηηλνβνιεί ηελ επξηζθφκελε ζην δάπεδν θιίλε παξαθάκπηνληαο ην εκπφδην ηνπ ηξαπεδηνχ, ν βξαρίνλαο ηεο κνλάδαο (Gantry) ζηξέθεηαη θαηά 55 o αληίζεηα πξνο ηελ θνξά ησλ δεηθηψλ ηνπ ξνινγηνχ (έλδεημε 305 ν ) ελψ αλάινγε αληίζεηε ζηξνθή δίδεηαη ζηελ θεθαιή ηεο κνλάδαο έηζη ψζηε ν άμνλαο ηεο δέζκεο λα είλαη θάζεηνο πξνο ηνλ αζζελή (Δηθφλα 9.6) ν αζζελήο επξίζθεηαη ζηελ θηλνχκελε θιίλε ζην δάπεδν δίπια ζην ηξαπέδη ηεο κνλάδαο- ζε απφζηαζε πεγήο θιίλεο 150cm. Ρν κέγεζνο ηνπ πεδίνπ ζηελ επηθάλεηα ηνπ αζζελνχο είλαη 50Σ40 cm. Ν αζζελήο ηνπνζεηείηαη ζηελ εηδηθή θηλνχκελε θιίλε ζε θάζε ζπλεδξία ζε χπηηα θαη πξελή ζέζε. 85

86 Δηθόλα 9.6 Θέζε ζπζθεπήο Co 60. Ν βξαρίνλαο ηεο ζπζθεπήο έρεη ζηξαθεί θαηά γσλία G=55 0 αληίζεηα πξνο ηελ θνξά ησλ δεηθηώλtoy ξνινγηνύ ελώ ε θεθαιή έρεη ζηξαθεί νκνίσο θαηά γσλία C=55 ν κε ηνλ θαηαθόξπθν άμνλά ηεο θάζεην πξνο ηελ θιίλε Γίνδνη ζηεξεάο θαηάζηαζεο (SSD) Γίνδνη ζηεξεάο θαηάζηαζεο (SSD) ηχπνο , Nuclear Associates-Victoreen, N.Y, USA Βαζκνλνκνχληαη θάησ απφ ζπλζήθεο TBI ζε ζρέζε κε έλα δνζίκεηξν SN4 άθακπηνπ ηχπνπ 0.3cm 3 θπιηλδξηθνχ ζαιάκνπ ηνληζκνχ (r=3mm, πιηθνχ ηνηρψκαηνο 0.35mm PMMA mm C θαη πάρνπο ηνηρψκαηνο 54mg/cm 2, Nr PTW, Freiburg, Germany). Νη δίνδνη ηνπνζεηνχληαη ζε ζεκεία ησλ νπνίσλ ε κέηξεζε ηεο δφζεο έρεη εηδηθή ζεκαζία, φπσο: νκθαιφο (ζέζε 86

87 θαλνληθνπνίεζεο ) ζσξαθηθφ ηνίρσκα θάησ απφ ην block (εηθφλεο ) Ζκηδηαπεξαηά blocks (sb) Σξεζηκνπνηνχληαη εκηδηαπεξαηά block θσηνλίσλ θαηαζθεπαζκέλα απφ εηδηθφ θξάκα Cerobend πξνζαξκνζκέλα ζηνλ αζζελή πνπ επηηξέπνπλ ηελ δίνδν ηνπ 60-70% ηεο αθηηλνβνιίαο έηζη ψζηε φηαλ ηνπνζεηεζνχλ ζε εηδηθφ ηξαπεδάθη πάλσ απφ ην ζσξαθηθφ ηνίρσκα πνπ θαιχπηεη ηνπ πλεχκνλεο φπσο νξίδεηαη κε ηελ ρξήζε ηνπ εμνκνησηή-ε ζπλνιηθή δφζε ηνπ πλεχκνλα λα θπκαίλεηαη ζε 800 κε 840 cgy.(εηθφλα 9.7) Δηθόλα 9.7 Δηδηθόο δίζθνο θίιηξσλ πξνζηαζίαο Δηδηθά έλζεηα blocks γηα ηελ ζπκπιεξσκαηηθή δόζε ηνπ ζσξαθηθνύ ηνηρώκαηνο. 87

88 Ζ ρξήζε ησλ πλεπκνληθψλ blocks πέξαλ ησλ πλεπκφλσλ «πξνζηαηεχεη» θαη ην άλσζελ ζσξαθηθφ ηνίρσκα. Ζ δφζε ζπκπιεξψλεηαη κε πξφζζεηε δφζε κε ρξήζε γξακκηθνχ επηηαρπληή ειεθηξνλίσλ. Ξξνθεηκέλνπ λα αθηηλνβνιεζεί κφλν ε πξνζηαηεπκέλε πεξηνρή ρξεζηκνπνηνχληαη «αξλεηηθά» blocks ειεθηξνλίσλ (εηθφλα 9.8). Eηθόλα 9.8 Έλζεηα Blocks ειεθηξνλίσλ ιηθό αληηζηάζκηζεο ηζηώλ «bolus» (bs) Ζ αλνκνηνγελήο κνξθή ηνπ αζζελνχο (ιεπηά άθξα θαη θεθαιή παρχο θνξκφο) απαηηνχλ ηελ ρξήζε πιηθνχ «bolus» πνπ ζα ζπκπιεξψζεη ηα ειιείκκαηα ηζηνχ ζηηο «ιεπηέο» πεξηνρέο ή ηα θελά κεηαμχ ησλ άθξσλ ηνπ. Απαηηείηαη πιηθφ πνπ λα αληηδξά ζηελ αθηηλνβνιία φπσο νη ηζηνί. Ζ ρξήζε χδαηνο πνπ ζα ήηαλ ην ηδαληθφ πιηθφ δελ είλαη πξαθηηθή. Αληί απηνχ ρξεζηκνπνηνχληαη ζάθνη γεκάηνη κε ξχδη πιηθφ άθζνλν εχπιαζην θαη θηελφ. Θαηαζθεπάδνληαη πθαζκάηηλνη ζάθνη ηξηψλ κεγεζψλ: 10Σ10, 15Σ15 θαη 20Σ30. Γεκίδνληαη κε ξχδη θαη ξάβνληαη. Θαηά ηελ ζεξαπεία ηνπνζεηνχληαη ζε αλνηρηά 88

89 ζαθίδηα αληηζηνίρσλ κεγεζψλ θαηλνχξγην αζζελή (Δηθφλα 9.5) νη νπνίνη απνζηεηξψλνληαη γηα θάζε Γίζθνο ηνπνζέηεζεο εκηδηαπεξαηώλ blocks (b.t.) Ζ ηνπνζέηεζε ησλ blocks πάλσ απφ ηνλ αζζελή πξέπεη λα είλαη αθξηβήο λα αλαπαξάγεηαη εχθνια θαη λα είλαη άλεηε γηα ηνλ αζζελή Σξεζηκνπνηείηαη εηδηθφ ηξαπεδάθη απφ Plexiglas ην νπνίν ζπλδέεηαη κε ην ζηξψκα απφ Plexiglas (pc) Ρα εκηδηαπεξαηά blocks ηνπνζεηνχληαη πάλσ ηνπ θαη θηλνχληαη καδί κε ην θξεβάηη. (Δηθφλα 9.7) Πύζηεκα ζρεδηαζκνύ Αθηηλνζεξαπείαο (TPS). Σξεζηκνπνηήζεθε ην ζχζηεκα ηνπ λνζνθνκείνπ Αγ.Πάββαο THERAPLAN plus, version 2.1, Theratronics Int. Limited, Ontario, Canada κε ηελ ελζσκάησζε ηεο κνλάδαο TBI Αμνληθόο Ρνκνγξάθνο (CTS) TOSHIBA X-Vision/GX scanner. Ζ κεηαθνξά ησλ εηθφλσλ γηλφηαλ κέζσ ηνπ δηθηχνπ ηνπ Λνζνθνκείνπ ζχκθσλα κε ην πξσηφθνιιν DICOM O Αμνληθφο ηνκνγξάθνο βαζκνλνκήζεθε κε δείγκαηα θαηάιιειεο ειεθηξνληθήο ππθλφηεηαο πνπ είλαη ζπκβαηέο κε ηηο ειεθηξνληθέο ππθλφηεηεο πνπ ζπλαληψληαη ζηελ θιηληθή πξάμε. 89

90 9.2 Κεζνδνινγία εθαξκνγήο Θηλνπκέλε θιίλε-γηαηί ρξεζηκνπνηείηαη ε θηλνύκελε θιίλε. [11,17,49,] Δηθόλα 9.9 Ν.Α. ζε κεγάιε ΑΞΓ κε ηνλ αζζελή ζην πιάη Πε ζαιάκνπο Αθηηλνζεξαπείαο κεγάισλ δηαζηάζεσλ ε ζπλήζεο ηερληθή Ν.Α. ρξεζηκνπνηεί ην κεγάιν πεδίν Αθηηλνζεξαπείαο πνπ δεκηνπξγείηαη απμάλνληαο ηελ απφζηαζε πεγήο δέξκαηνο ΑΞΓ. Αλ ην κέγεζνο πεδίνπ αθηηλνζεξαπείαο ζε ΑΞΓ = 1m είλαη 40Σ40 cm αλ ε απφζηαζε απηή γίλεη 4 m ηφηε ην πεδίν (βάζεη ηνπ λφκνπ ησλ νκνίσλ ηξηγψλσλ) ζα είλαη 160Σ160 cm, κέγεζνο επαξθέο γηα νιφζσκε αθηηλνβφιεζε. Ξξνθεηκέλνπ λα επηηεπρηεί ε απφζηαζε απηή ζα πξέπεη λα ζηξαθεί ν βξαρίνλαο ηνπ κεραλήκαηνο θαηά 90 0, ε δέζκε αθηηλνβνιίαο λα πξνβάιιεηαη πξνο ηνλ ηνίρν ηνπ ζαιάκνπ ελψ ηαπηφρξνλα ν αζζελήο ζα ζηεξίδεηαη ζην πιάη ηνπ (εηθφλα 9.9) Ζ ζέζε απηή δελ είλαη εχθνια επαλαιήςηκε, δελ είλαη άλεηε γηα ηνλ αζζελή ελψ δελ επηηξέπεη ηελ αθξηβή ηνπνζέηεζε ησλ πλεπκνληθψλ πξνζηαηεπηηθψλ νχηε πιηθνχ γηα ηελ αλαπιήξσζε ηνπ ειιείπνληνο ηζηνχ. 90

91 Ξξνθεηκέλνπ λα αληηκεησπηζζνχλ ηα παξαπάλσ πξνβιήκαηα ζέζεο ηνπ αζζελνχο αιιά θαη εμ αηηίαο ηνπ κηθξνχ κεγέζνπο ησλ ζαιάκσλ αθηηλνζεξαπείαο ηνπ Λνζνθνκείνπ καο πξνθξίζεθε ε ρξήζε ηερληθήο ηεο θηλνπκέλεο θιίλεο. Ξέξαλ ηεο επίιπζεο ηνπ πξνβιήκαηνο ηνπ κεγέζνπο ησλ ζαιάκσλ ε ηερληθή έρεη ζεκαληηθά πιενλεθηήκαηα. α) Δπηηξέπεη ηελ αθηηλνβφιεζε ηνπ αζζελνχο ζε άλεηε χπηηα ή πξελή ζέζε. Ζ ζέζε απηή: 1)Δπηηξέπεη ηελ αζθαιή απεηθόληζε ζε ζέζε ζεξαπείαο, ηνπ αζζελνχο ζηνλ αμνληθφ ηνκνγξάθν πνπ απαηηείηαη γηα ηνλ ζρεδηαζκφ ηεο Αθηηλνζεξαπείαο. 2) Θάλεη εθηθηή ηελ αθξηβή εμνκνίσζε ηεο ζεξαπείαο ζηνλ εμνκνησηή 3) Δπηηξέπεη ηελ εύθνιε, αθξηβή θαη αλαπαξαγώγηκε ηνπνζέηεζε ησλ πξνζηαηεπηηθψλ ησλ δσηηθψλ νξγάλσλ θίιηξσλ θαη ησλ πιηθψλ αληηζηάζκηζεο ειιείπνληνο ηζηνχ. Ζ ηνπνζέηεζε ησλ θίιηξσλ γίλεηαη εθηθηή κε ηελ ρξήζε εηδηθνχ ηξαπεδηνχ πνπ πξνζαξκφδεηαη ζηελ θιίλε πάλσ απφ ηνλ αζζελή θαη ην νπνίν θηλείηαη καδί κε ηελ θιίλε θαη ηνλ αζζελή β) Ζ θηλνχκελε θιίλε κε ηελ θαηάιιειε ρξήζε πιηθνχ αληηζηάζκηζεο ειιείπνληνο ηζηνχο-bolus- γηα εμνκάιπλζε ηεο αλνκνηνκνξθίαο ηνπ ζψκαηνο, επηηξέπεη ηελ πην νκνηνγελή δφζε απφ φιεο ηηο κεζφδνπο Ν.Α. γ) Ρν θφζηνο ηεο κεζφδνπ είλαη αξθεηά κηθξφ. Ζ ηηκή ηεο θηλνπκέλεο θιίλεο είλαη πεξί ηα Δπξψ. Γελ απαηηεί κεγάιν θφζηνο εγθαηάζηαζεο ελψ κπνξεί λα κεηαθεξζεί ζε νπνηνδήπνηε άιιν ζάιακν αθηηλνζεξαπείαο νηνπδήπνηε κεγέζνπο κε κηθξή πξνζπάζεηα Γηαηί ρξεζηκνπνηείηαη Co 60. [14,24,62] Πήκεξα ζηελ Αθηηλνζεξαπεία ρξεζηκνπνηνχληαη ζχγρξνλεο πεγέο αθηηλνβνιίαο, νη Γξακκηθνί Δπηηαρπληέο πνπ πξνζθέξνπλ αδηακθηζβήηεηα πιενλεθηήκαηα: αθξηβείο θαη ρσξίο παξαζθηά δέζκεο, 91

92 κεγάιε δφζε βάζνπο, δηεηζδπηηθφηεηα, πςεινχο ξπζκνχο δφζεο. Όια απηά ηα πιενλεθηήκαηα θάλνπλ δπλαηέο, αθξηβείο ζεξαπείεο, ζε νηνδήπνηε ζεκείν ηνπ ζψκαηνο κε νκνηφκνξθε δφζε, ελψ επηηξέπνπλ ηελ ιεπηνκεξή πξνθχιαμε ησλ επαίζζεησλ δνκψλ θαη ηελ πξνζηαζία ηνπ δέξκαηνο ζηνλ ειάρηζην δπλαηφ ρξφλν. Όια απηά ηα πιενλεθηήκαηα ησλ Γξακκηθψλ κεηαηξέπνληαη ζε αδηάθνξα ζηνηρεία ή θαη κεηνλεθηήκαηα ζηελ πεξίπησζε ηεο Ν.Α.: 1) Ζ αθξίβεηα θαη ε ιεπηνκέξεηα πνπ απαηηεί ε ζπκβαηηθή Αθηηλνζεξαπεία ράλνπλ ην λφεκα ηνπο φηαλ ζηφρνο ηεο Αθηηλνζεξαπείαο είλαη φιν ην ζψκα. 2)Ζ πξνζηαζία ηνπ δέξκαηνο είλαη αλεπηζχκεηε φηαλ ην δέξκα είλαη φξγαλν-ζηφρνο ηεο Νινζσκαηηθήο Αθηηλνζεξαπείαο. 3)Ζ κεγαιχηεξε δηεηζδπηηθφηεηα είλαη αδηάθνξε εθ φζνλ ε ηερληθή ηεο θηλνπκέλεο θιίλεο ρξεζηκνπνηεί δέζκε θάζεηε σο πξνο ην ζψκα θαη ν αζζελήο δελ είλαη εμαηξεηηθά εχζσκνο. 4) Αληηζέησο ν πςειφο ξπζκφο δφζεο ηνπ Γ.Δ. είλαη επηβιαβήο θαζψο ζπλδέεηαη κε απμεκέλε επίπησζε ηνπ ζπλδξφκνπ ηδηνπαζνχο, πλεπκνλίαο θαη ηνπ ζπλδξφκνπ απφθξαμεο ησλ θνιπνεηδψλ. Ν πςειφο ξπζκφο ηνπ Γ.Δ. απαηηεί. εηδηθά θίιηξα πξνθεηκέλνπ ν ξπζκφο δφζεο λα έιζεη ζηα επηζπκεηά φξηα Νη Γξακκηθνί Δπηηαρπληέο εθ θαηαζθεπήο αιιά θαη εμ αηηίαο ησλ πνιιαπιψλ κεραληζκψλ ειέγρνπ θαη ζπζηεκάησλ αζθαιείαο παζαίλνπλ ζπρλά βιάβεο, ελψ ν ξπζκφο δφζεο δελ είλαη δεδνκέλνο θαη απαηηεί θαζεκεξηλέο κεηξήζεηο θαη ειέγρνπο. Δμ αηηίαο ησλ παξαπάλσ νδεγεζήθακε ζηελ ρξήζε ζπζθεπήο θνβαιηίνπ -θαη φρη Γξακκηθνχ Δπηηαρπληή -σο πεγήο αθηηλνβνιίαο ζηελ ηερληθή καο. Νη ζπζθεπέο Co 60 παξά ηελ παιαηφηεξε ηερλνινγία ηνπο ίζσο θαη εμ αηηίαο απηήο-παξέρνπλ ζεκαληηθά πιενλεθηήκαηα 1) Ζ πεγή Co 60 παξέρεη αθηηλνβνιία γ ρακεινύ ξπζκνύ δόζεο. Ζ κε ηελ πάξνδν ηνπ ρξφλνπ εμαζζέλεζε ηεο πεγήο φρη κφλν δελ είλαη κεηνλέθηεκα αιιά βειηηψλεη ηελ θαηάζηαζε. 92

93 2) Νη πεγέο θνβαιηίνπ δίδνπλ - ηαπηφρξνλα κε ηελ ρξήζε ηεο θηλνπκέλεο θιίλεο- νκνηνγελή δόζε βάζνπο θαη επαξθή δόζε δέξκαηνο κε ηελ ρξεζηκνπνίεζε αληηζέησλ δεζκψλ αθηηλνβνιίαο. 3) Θαζψο ν ξπζκφο δφζεο είλαη ζηαζεξφο θαη δεδνκέλνο ζε θάζε ρξνληθή ζηηγκή, δελ απαηηείηαη έιεγρνο ηεο παξνρήο ηεο κνλάδαο πξηλ ηελ θάζε ζεξαπεία. 4) Νη κνλάδεο θνβαιηίνπ είλαη αμηόπηζηεο, παζαίλνπλ ζπάληα βιάβεο θαη απαηνύλ κηθξό ρξόλν ζπληήξεζεο θαη πνηνηηθνύ ειέγρνπ. 5) Ξξαθηηθά- ζε αληίζεζε κε ηνπο Γ.Δ. ηα ειεθηξνληθά ηνπο ζπζηήκαηα δελ επηηξέπνπλ ηνπο παξαηεηακέλνπο ρξφλνπο πνπ απαηηεί ε αλάγθε ηνπ ρακεινχ ξπζκνχ ζηελ Ν.Α. δελ πθίζηαηαη πξαθηηθά- αλώηεξν ρξνληθά όξην γηα θάζε ζπλεδξία αθφκα θαη φηαλ ιφγσ ηνπ απαηηνχκελνπ ρακεινχ ξπζκνχ δφζεο ε ρξνληθή δηάξθεηα θάζε ζπλεδξίαο κπνξεί λα μεπεξάζεη θαη ηελ κίαο ψξα. 9.3 Γηαδηθαζία εθαξκνγήο Ν.Α Ξαξαπνκπή αζζελνύο από ηελ Κνλάδα Κεηακόζρεπζεο: Ζ Νινζσκαηηθή Αθηηλνζεξαπεία εληάζζεηαη ζηα πιαίζηα ηεο κεηακφζρεπζεο πξνγνληθψλ αηκνπνηεηηθψλ θπηηάξσλ θαη απαηηεί ηελ ζπκκεηνρή θαη ηελ ζπλππεπζπλφηεηα ηνπ αθηηλνζεξαπεπηηθή νγθνινγηθνχ θέληξνπ- πνπ εθπξνζσπείηαη απφ ην επηζηεκνληθφ πξνζσπηθφ ηεο κνλάδαο Ν.Α. (Αθηηλνζεξαπεπηήο-Νγθνιφγνο, Φπζηθφο Ηαηξηθήο )-θαη ηνπ επηζηεκνληθνχ πξνζσπηθνχ ηεο κνλάδαο κεηακφζρεπζεο. Νη ζπλεξγαδφκελεο κνλάδεο κεηακφζρεπζεο ζηελ παξνχζα εξγαζία ήηαλ: 1) Ζ κνλάδα κεηακφζρεπζεο ηνπ Λνζνθνκείνπ Ξαίδσλ «Αγία Πνθία» 2) Ζ κνλάδα κεηακφζρεπζεο ηνπ Λνζνθνκείνπ «ν Δπαγγειηζκόο» 3) Ζ κνλάδα κεηακφζρεπζεο ηνπ Ξαλεπηζηεκηαθνύ Λνζνθνκείνπ ηνπ Οίνπ Αραΐαο θαη θπζηθά 4) Ζ κνλάδα κεηακφζρεπζεο ηνπ Λνζνθνκείνπ «ν Άγηνο Πάββαο» 93

94 Θάζε κία κνλάδα παξνπζηάδεη εηδηθά πξνβιήκαηα φπσο π.ρ. ε ηδηαηηεξφηεηα ησλ αζζελψλ πνπ παξαπέκπνληαη (παηδηά ζην «Αγία Πνθία»), ε γεσγξαθηθή ηνπο ζέζε ηνπ Ξαλεπηζηεκηαθνχ Λνζνθνκείνπ ηνπ Οίνπ ν κεγάινο αξηζκφο («Δπαγγειηζκφο») Νη ζπλεξγαδφκελεο κνλάδεο είλαη πνιιέο θαη ζε δηαθνξεηηθά Λνζνθνκεία ζε δχν πφιεηο. Ρα ρξνληθά πεξηζψξηα είλαη θαζνξηζκέλα ζπρλά απφ ηελ δηαζεζηκφηεηα ηνπ εζεινληή δφηε. Ρέινο ηα ζηάδηα ηεο κεηακφζρεπζεο νθείινπλ λα αθνινπζήζνπλ κία απαξέγθιηηε ρξνληθή αιιεινπρία. Δθφζνλ αξρίδεη ε δηαδηθαζία ηεο κεηακφζρεπζεο δελ κπνξεί λα δηαθνπεί νχηε λα κεηαβιεζεί. Όια απηά θάλνπλ απαξαίηεην ηνλ ζπληνληζκφ ηεο κνλάδαο Ν.Α. κε ηηο κνλάδεο κεηακφζρεπζεο. Ν ζπληνληζκφο γίλεηαη αλαγθαία απφ ηνλ Αθηηλνζεξαπεπηή Νγθνιφγν κε ηελ πξνυπφζεζε βέβαηα φηη ν δφηεο (ζπγγελήο ή εζεινληήο) είλαη γλσζηφο θαη δηαζέζηκνο ζε ηαθηή εκεξνκελία. Ξξνθεηκέλνπ λα γίλεη απνδεθηφο ν αζζελήο γηα Ν.Α. πξέπεη λα πιεξνί νξηζκέλεο πξνυπνζέζεηο [16,21,48]: 1) λα έρεη θιηληθή έλδεημε κεηακόζρεπζεο. 2) Λα έρεη έλδεημε Ν.Α. σο ζρήκαηνο πξνεηνηκαζίαο θαη θάζε άιιν ζρήκα (π.ρ. Βνπζνπιθάλε) λα κεηνλεθηεί ζαθψο ηεο Ν.Α. (π.ρ. ΝΙΙ πςεινχ θηλδχλνπ ) 3) Λα κελ ππάξρεη αληέλδεημε Ν.Α. Αληέλδεημε Ν.Α. είλαη: νηαδήπνηε πξνεγνχκελε Αθηηλνζεξαπεία πνπ καδί κε ηελ Ν.Α. ζα έρνπλ απνηέιεζκα λα ρνξεγεζεί δφζε πνπ ππεξβαίλεη ηελ δφζε αλνρήο δσηηθνχ νξγάλνπ. Ξ.ρ. πξνεγνχκελε Αθηηλνζεξαπεία κεζνζσξαθίνπ, Αθηηλνζεξαπεία λεπξάμνλα, πξνεγνχκελε κεηακφζρεπζε ππφ Ν.Α. 4) Λα είλαη δπλαηή θπζηθνηερληθά ε Ν.Α. θαη λα κπνξεί λα δηαζθαιηζηεί ε αθξίβεηα ηεο. Ξ.ρ. απνθιείνληαη αζζελείο κε ππεξβνιηθή πξνζζνπίζζηα δηάκεηξν ή ππεξβνιηθφ βάξνο. 5) ν αζζελήο λα είλαη ζπλεξγάζηκνο. (κε ζπλεξγάζηκνη αζζελείο είλαη ζπλήζσο παηδηά ζε κηθξή ειηθία, θνβηθνί ηδηαίηεξα θιεηζηνθνβηθνί αζζελείο θιπ ) Ζ κεγάιε ρξνληθή δηάξθεηα ηεο Ν.Α., ε ζέζε θαη νξαηφηεηα ηνπ αζζελνχο (αζζελήο ζην πάησκα) δελ επηηξέπνπλ ηελ ζεξαπεία παηδηψλ ππφ αλαηζζεζία) 94

95 6) λα ππάξρεη γξαπηή πιεξνθνξεκέλε ζπγθαηάζεζε ηνπ ελειίθνπ αζζελνύο ή ησλ ερφλησλ ηελ γνληθή επηκέιεηα ηνπ αλειίθνπ αζζελνχο.(βιέπε Ξαξάξηεκα) Δθφζνλ ππάξρνπλ φιεο νη πξνυπνζέζεηο ζπλαπνθαζίδνπλ γηα ηελ ππνβνιή ηνπ αζζελνχο ζε Ν.Α. ν Αθηηλνζεξαπεπηήο-Νγθνιφγνο θαη ναηκαηνιφγνο ή Ξαηδίαηξνο Νγθνιφγνο ππεχζπλνο ηεο Κνλάδαο Κεηακφζρεπζεο. Ξέξαλ ηεο ελδείμεσο απνθαζίδεηαη θαη ην πιάλν ηεο Αθηηλνζεξαπείαο: Α)Ζ ζπλνιηθή δόζε θαη ηξόπνο ρνξεγήζεσο (θιάζκαηα ρξνληθή δηάξθεηα) Β)Ξξνζηαζία θαη δόζε δσηηθώλ νξγάλσλ Γ) Γόζε εληζρύζεσο (boost) ζε πεξηνρέο απμεκέλνπ θηλδύλνπ (Θ.Λ.Π. φξρεηο κεζνζσξάθην. Γ) Αιιεινπρία θαη παξάγνληεο ρεκεηνζεξαπείαο θαη ππνζηεξηθηηθή θαξκαθεπηηθή αγσγή Θιηληθή εμέηαζε αζζελνύο. Ζ θιηληθή εμέηαζε ηνπ αζζελνχο πεξηιακβάλεη. 1) Ξιήξεο αλακλεζηηθό θαη ηζηνξηθό ηνπ αζζελνύο. Πην ηζηνξηθφ αλαδεηνχληαη ηδηαίηεξα Α) Ζ πξώηε δηάγλσζε: εκεξνκελία, αηκαηνινγηθφο έιεγρνο, γλσκάηεπζε ηνπ κπεινχ, θπηηαξνγελεηηθά, θιηληθά επξήκαηα, θαηάηαμε ζε νκάδα θηλδχλνπ. Β) Ξξώηε ζεξαπεία επαγσγήο : Σεκεηνζεξαπεία θαη ζπκπιεξσκαηηθέο ζεξαπείεο (αθηηλνβνιία Θ.Λ.Π. ή άιισλ πεξηνρψλ θηλδχλνπ, ρεκεηνζεξαπεία λσηηαίνπ ζσιήλα) ππνζηεξηθηηθή αγσγή, ρξφλνο θαη έθβαζε (π.ρ. πιήξεο κεξηθή χθεζε πξφνδνο λφζνπ ζε δηάζηεκα κεγαιχηεξν ή κηθξφηεξν ησλ 4 εβδνκάδσλ) Γ) Θεξαπεία ππνηξνπώλ θαη έθβαζε. Ηδηαίηεξα αλαθέξεηαη πξνεγνχκελε κεηακφζρεπζε ή άιιε Αθηηλνζεξαπεία. 95

96 2) θπζηθή εμέηαζε: ζηελ θπζηθή εμέηαζε πεξηιακβάλεηαη θαη έιεγρνο ησλ ζσκαηνκεηξηθψλ ζηνηρείσλ θαη νηαζδήπνηε ηδηνκνξθίαο ή δπζκνξθίαο απαηηεί δηαθνξνπνίεζε ηεο ηερληθήο ηεο Ν.Α.. 3) πιεξνθόξεζε θαη ζπγθαηάζεζε ηνπ αζζελνύο. Ν αζζελήο πιεξνθνξείηαη γηα ηηο ζπλζήθεο, ηνλ ζηφρν θαη ηνλ ηξφπν ηεο Ν.Α.. Δλεκεξώλεηαη : Α)γηα ηελ πξνεηνηκαζία ηεο Ν.Α. (αμνληθή ηνκνγξαθία ζρεδηαζκνχ, εμνκνίσζε). Β) ηνλ ηξόπν ιεηηνπξγίαο ηεο θηλνπκέλεο θιίλεο, ηελ ζέζε ηνπ ζε απηήλ θαη ηελ δηάξθεηά ηεο ζεξαπείαο ηνπ, Γ) ηα εμαξηήκαηα πνπ ζα ρξεζηκνπνηεζνχλ θαη ηνλ ηξφπν θαηαζθεπήο θαη παξαζθεπήο ηνπο Ξιεξνθνξείηαη γηα ηηο παξελέξγεηεο θαη ηνπο θηλδύλνπο ηεο Ν.Α. ηφζνλ ηηο άκεζεο φζνλ θαη ηηο απψηεξεο.. Αλαθέξνληαη φια ηα πηζαλά ζπκβάληα πνπ ππεξβαίλνπλ ηελ πηζαλφηεηα 3%. Ηδηαίηεξε έκθαζε δίδεηαη ζηηο δπλεηηθά ζαλαηεθόξεο παξελέξγεηεο (π.ρ. ηδηνπαζέο πλεπκνληθφ ζχλδξνκν) ή εθείλεο πνπ κπνξεί λα πξνθαιέζνπλ κόληκε βιάβε (ζηείξσζε, θαζπζηεξεκέλε ή κεησκέλε αλάπηπμε θαηαξξάθηε) θαη ηα κέηξα πνπ ιακβάλνληαη γηα ηελ πξφιεςή ηνπο ή ηελ αληηκεηψπηζή ηνπο. Δηδηθά ζε ζρέζε κε ηελ ζηείξσζε ζηνλ άξξελα αζζελή πξνηείλεηαη δηαηήξεζε ζπέξκαηνο ελψ ζηελ ζήιεα ζπληζηάηαη δηαηήξεζε σαξίσλ ή ηκήκαηνο σνζήθεο ζε ζπλζήθεο θαηάςπμεο. 4) Δμνηθεηώλεηαη ζηελ πξάμε κε ηελ όιε δηαδηθαζία. Ν αζζελήο επηζθέπηεηαη ηνλ ζάιακν ηεο Αθηηλνζεξαπείαο φπνπ ηνπ γίλεηαη επίδεημε ηεο θηλνπκέλεο θιίλεο, ησλ πιηθψλ αλαπιήξσζεο ηζηψλ (bolus), ησλ blocks πξνζηαζίαο ησλ πλεπκφλσλ θ.ιπ. Ρέινο ν αζζελήο θαιείηαη λα ππνγξάςεη ηελ δήισζε πιεξνθνξεκέλεο ζπγθαηάζεζεο. (βιέπε θείκελν ζην παξάξηεκα) Ξιάλν ζεξαπείαο θαη εμνκνίσζε ηεο Ν.Α. Αμνληθή ηνκνγξαθία ζε ζέζε ζεξαπείαο. 96

97 Ζ αμνληθή ηνκνγξαθία γίλεηαη ζηνλ αμνληθφ ηνκνγξάθν ηνπ Λνζνθνκείνπ (CTS) TOSHIBA X-Vision/GX scanner.θαη είλαη νιφζσκε κε επηθέληξσζε ηδίσο ζην ζπιαρληθφ θξαλίν, ηνλ ηξάρειν, ηνλ ζψξαθα ηελ άλσ θαη ηελ θάησ θνηιία. Ρα ζηνηρεία ηεο αμνληθήο ηνκνγξαθίαο δηαβηβάδνληαη ζην ζχζηεκα ζρεδηαζκνχ Αθηηλνζεξαπείαο (TPS) κε ηελ ρξήζε Ξξσηνθφιινπ DICOM- RT Δηθόλα 9.10 Ηζηόγξακκα δόζεο πλεύκνλα Πρεδηαζκόο Αθηηλνζεξαπείαο. Ρν Π.Π.Α. πνπ ρξεζηκνπνηείηαη ζην θέληξν καο (Theraplan)[54]φπσο θαη ε κεγάιε πιεηνςεθία ησλ ρξεζηκνπνηνπκέλσλ ζε φινλ ηνλ θφζκν πξννξίδνληαη γηα ηελ θιαζηθή Αθηηλνζεξαπεία θαη ζπλήζσο δελ πεξηιακβάλνπλ ινγηζκηθά εξγαιεία γηα ηνλ ζρεδηαζκφ Ν.Α.. Γηα ηνπο ππνινγηζκνχο καο ρξεζηκνπνηήζεθε ε πξνζέγγηζε ηεο ηερληθήο ηεο θίλεζεο σο λα απνηειείηαη απφ κεγάιν αξηζκφ πξνζζίσλ θαη νπηζζίσλ ζηαηηθψλ δεζκψλ ζε εθίππεπζε κεηαμχ ηνπο θαηά κήθνο ηνπ επηκήθνπο άμνλα ηνπ αζζελή. 97

98 Δηθόλα 9.11 ηξηζδηάζηαηε απεηθόληζε ηζνδνζηαθώλ επηθαλεηώλ ηνπ ζώξαθα αζζελνύο ππό Ν.Α. Κε ηελ κέζνδν απηή πξνζνκνίσζεο ηεο θίλεζεο ηεο θιίλεο επηηξέπεηαη ν αθξηβήο ππνινγηζκφο ηεο δφζεο θαη ε δεκηνπξγία ηζηνγξακκάησλ δφζεο (DVH) (Δηθφλα 9.10) γηα θάζε δνκή θαη άξα λα ππνινγηζζεί ε δφζε ζε θάζε πλεχκνλα. Δπί πιένλ κπνξνχλ λα δνζνχλ ηξηζδηάζηαηεο απεηθνλίζεηο ηεο δφζεο ζε θάζε δνκή (εηθφλα 9.11). Απηφ δελ έρεη εθαξκνζηεί ζε θαλέλα άιιν θέληξν φπνπ εθαξκφδεηαη ε ηερληθή ηεο θηλνπκέλεο θιίλεο. Ζ αθξίβεηα ησλ ππνινγηζκψλ είλαη 2% πνπ γη απηήλ ηελ ηερληθή είλαη ηδαληθή. Ρα δεδνκέλα ζε ζπλζήθεο Ν.Α. έρνπλ εηζαρζεί ζην ΠΠΑ απφ πεηξακαηηθέο κεηξήζεηο φπσο αθξηβψο θαη ζηηο πεξηπηψζεηο ησλ άιισλ κνλάδσλ Αθηηλνζεξαπείαο ηνπ ΑΝΛΑ Αγ. Πάββαο απφ ην ηκήκα Ηαηξηθήο Φπζηθήο Ζ ζχγθξηζε ηεο δφζεο απηήο κε ηελ δφζε ζηνλ νκθαιφ επηηξέπεη ηνλ ππνινγηζκφ ηνπ θίιηξνπ πνπ ρξεηάδεηαη. Δπίζεο επηηξέπεη ηνλ ππνινγηζκφ ηνπ ζρήκαηνο θαη ηνπ πάρνπο ησλ πλεπκνληθψλ blocks. Ζ θαηαιιειφηεηα ηνπ ζρήκαηνο ησλ blocks επαιεζεχεηαη ζηνλ εμνκνησηή, ζην ζσξαθηθφ ηνίρσκα ηνπ 98

99 αζζελεί ζεκεηψλεηαη ε αθξηβήο ζέζε ησλ blocks ζε ζρέζε κε ην ζσξαθηθφ ηνίρσκα, ηφζν ζηελ χπηηα φζνλ θαη ζηελ πξελή ζέζε θαη ν αζζελήο είλαη έηνηκνο γηα ζεξαπεία Γόζε Ν.Α. [6,10,13,21,25,26,36,37,42,43,51,52] Ζ ζπλήζσο ρνξεγνχκελε δφζε ζηηο πεξηζζφηεξεο ζχγρξνλεο ηερληθέο είλαη ηα 12 Gy. Δθείλν πνπ δηαθνξνπνηεί ηηο δηάθνξεο ηερληθέο είλαη ν ηξφπνο θαη ην ρξνληθφ δηάζηεκα πνπ ρνξεγείηαη απηή. Έηζη ρνξεγείηαη ζε έλα ή δχν θιάζκαηα ηελ εκέξα ζε ζπλνιηθφ δηάζηεκα 3 έσο 6 εκεξψλ. Νη δηαθνξνπνηήζεηο σο πξνο ηελ θιαζκαηνπνίεζε δελ δηαθέξνπλ σο πξνο ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο Ν.Α. ζε ζρέζε κε ηνπο ζηφρνπο, αιιά σο πξνο ηελ βαξχηεηα θαη ηελ ζπρλφηεηα πξψηκσλ θαη απψηεξσλ παξελεξγεηψλ. Ρν ζρήκα πνπ αθνινπζήζεθε κέρξη ηνλ Κάξηην ηνπ 2006 ζπλίζηαην ζε ρνξεγνχκελε δφζε 12Gy ζε 5 εκεξήζηα θιάζκαηα αλαθεξφκελε ζην κέζν επίπεδν ηνπ αζζελή. Πε αζζελή κε πξφζζηννπίζζηα δηάκεηξν >23 cm ε δφζε κεηψλεηαη ζε Gy. Ζ αλάγθε πεξηνξηζκνχ ηεο επίπησζεο ηνπ ζπρλά κνηξαίνπ- ηδηνπαζνχο πλεπκνληθνχ ζπλδξφκνπ επέβαιαλ ηελ κεξηθή πξνζηαζία ησλ πλεπκφλσλ έηζη ψζηε ε δφζε λα πεξηνξίδεηαη θαηά κέζνλ φξν ζηα Gy. Ν ζθνπφο απηφο απαηηεί ηελ θαηαζθεπή εκηδηαπεξαηψλ εμαηνκηθεπκέλσλ θίιηξσλ ησλ πλεπκφλσλ. Ζ θάιπςε ησλ πλεπκφλσλ λαη κελ πξνζηαηεχεη ηνπο πλεχκνλεο αιιά θαη ην πεξηβάιινλ ζσξαθηθφ ηνίρσκα. Ξξνθεηκέλνπ λα κελ ππναθηηλνβνιεζνχλ ηα πιεπξά ζπλήζεηο, ζέζεηο κπεινχ ρνξεγείηαη πξφζζεηε δφζε κε αθηηλνβνιία ειεθηξφλησλ κέρξη ηνπ επηπέδνπ ησλ Gy. Ζ δφζε θαη ν αξηζκφο ησλ θιαζκάησλ είλαη έλα απφ ηα αληηθείκελα ηεο κειέηεο καο θαη επηβάιιεηαη ελ κέξεη θαη απφ ηηο πξαγκαηηθέο ζπλζήθεο ιεηηνπξγίαο ηνπ Αθηηλνζεξαπεπηηθνχ Θέληξνπ ρσξίο φκσο λα ζηεξείηαη βηβιηνγξαθηθήο ζηήξημεο δεδνκέλνπ φηη είλαη ζπκβαηή κε ην ζρήκα πνπ εθαξκφδεηαη ηφζνλ ζην θέληξν πνπ επηλνήζεθε ε ηερληθή ηεο θηλνχκελεο θιίλεο, φζν θαη ζε δηάθνξα θέληξα ηνπ πξνεγκέλνπ αθηηλνζεξαπεπηηθά θφζκνπ. Απφ ηνλ Κάξηην ηνπ 2006 εθαξκφδεηαη λέν ζρήκα ζε ππεξθιαζκαηνπνηεκέλε βάζε. Σνξεγνχληαη 12 Gy ζε 2 εκεξήζηα θιάζκαηα ησλ 2 Gy ζε 3 εκέξεο (δχν θιάζκαηα ηελ εκέξα κε δηάιεηκκα 6 σξψλ) 99

100 9.4.Γνζηκεηξία Πρεηηθά κε ηελ δνζηκεηξία αθνινπζεί πιήξεο κειέηε θαη αλάιπζε ηεο δνζηκεηξηθήο κειέηεο ζεσξίαο θαη κεζνδνινγίαο πνπ αθνινπζείηαη θαηά ηελ πξαθηηθή καο Γεληθά Ζ δνζηκεηξία ηεο Νινζσκαηηθήο Αθηηλνζεξαπείαο παξνπζηάδεη ηδηαίηεξα πξνβιήκαηα πνπ ζρεηίδνληαη κε ηηο ζπλζήθεο ζθέδαζεο θαη γίλνληαη πην νπζηψδε φηαλ ρξεζηκνπνηνχληαη κεγάιεο απνζηάζεηο ζεξαπείαο θαη κεγάια πεδία. Έρνπλ κειεηεζεί ηφζνλ ζεσξεηηθά φζνλ θαη πεηξακαηηθά. Έρνπλ ρξεζηκνπνηεζεί δηάθνξεο κέζνδνη, πνπ πεξηιακβάλνπλ κεηξήζεηο in-vivo, πξνθεηκέλνπ λα εθηηκεζεί ε δφζε πλεχκνλα θαη ε πξνζηαζία πνπ απαηηείηαη ή γηα λα επαιεζεπηεί ε αθξίβεηά ηνπο. Ρα πιηθά πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ ήηαλ TLD,[27,28,32] αθηηλνγξαθηθά θηικ δίνδνη θαη δνζίκεηξα MOFSET (Metal Oxide Semiconductor Field Effect Transistor) Δδψ πεξηγξάθεηαη κία κέζνδνο πνπ νξίδεη ην ζρήκα θαη ην πάρνο ησλ κνιχβδηλσλ απνξξνθεηψλ γηα ηελ πξνζηαζία ησλ πλεπκφλσλ πξηλ απφ ηελ αθηηλνβφιεζε ηνπ αζζελνχο. Απηή εθηειείηαη κε ηελ κειέηε ηεο θαηαλνκήο δφζεο ζηελ ζσξαθηθή πεξηνρή θαη ησλ Ηζηνγξακκάησλ δφζεο φγθνπ ησλ πλεπκφλσλ (DVH) κε ηελ βνήζεηα ελφο ηξηζδηάζηαηνπ ζπζηήκαηνο ζρεδηαζκνχ Αθηηλνζεξαπείαο. (TPS) (9.1.7) Κία ππνινγηζηηθή κνλάδα Θνβαιηίνπ πνπ πεξηέρεη ηα απαηηνχκελα ζηνηρεία ζε κία απφζηαζε πεγήο δέξκαηνο SSD=150cm ελζσκαηψλεηαη ζην ζχζηεκα καο ζρεδηαζκνχ Αθηηλνζεξαπείαο.(ΠΠΑ). Νη ππνινγηζκνί ηνπ ΠΠΑ πνπ ιακβάλνπλ κέξνο ζε κία βάζε αζζελνχο παξέρνπλ κεγάια πιενλεθηήκαηα πνπ πεξηιακβάλνπλ θαηαγξαθή ησλ πιήξσλ δνζηκεηξηθψλ ζηνηρείσλ ηνπ αζζελή, πξάγκα πνπ είλαη ζε ζπκθσλία κε ηηο απαηήζεηο ησλ πξσηνθφιισλ ηεο επξσπατθήο εηαηξείαο γηα ηελ κεηακφζρεπζε ηνπ κπεινχ. (ΔΒΚΡ). Ρν εμσηεξηθφ πεξίγξακκα ηνπ 100

101 αζζελνχο καδί κε ηηο αλνκνηνγέλεηεο ππθλφηεηαο φηη γίλνληαη γλσζηέο κε αθξίβεηα θαηαιήγνληαο ζηελ επηζπκεηή θαηαλνκή δφζεο ζε θάζε πλεχκνλα κέζνδνο θαη πιηθά. Ζ δηθή καο ηερληθή Αθηηλνζεξαπείαο είλαη απηή ηεο θίλεζεο ηνπ αζζελνχο.[28,36] Ζ ηερληθή ηεο θίλεζεο κπνξεί λα ζεσξεζεί ηζνδχλακε κε εθείλε ελφο ζηαηηθνχ αζζελνχο πνπ αθηηλνβνιείηαη απφ κηα γξακκηθά θηλνχκελε δέζκε. Ρα ζηνηρεία ηεο PPD (πνζνζηηαίαο δφζεο βάζνπο ΞΓΒ) πνπ κεηξνχληαη ζε κία δνζκέλε ΑΞΓ κε έλα ζηαηηθφ θαη έλα θηλνχκελν πεδίν δελ είλαη ίζα, κε ην ηειεπηαίν λα παξνπζηάδεη απμεκέλεο ηηκέο ΞΓΒ ζπγθξηλφκελν κε ηηο ηηκέο ηνπ ζηαηηθνχ.(πρήκα 9.12) Πρήκα Πύγθξηζε κεηαμύ θακππιώλ PDD ζε: (a) ζηαηηθή θαη (b) θηλνπκέλε δέζκε. Ρα ππνινγηζζέληα ζηνηρεία βγήθαλ από ζηαηηθή δέζκε δηνξζσκέλε δηα ηνπ γεσκεηξηθνύ παξάγνληα. Νη θακπύιεο πξνέξρνληαη από ηα πεηξακαηηθά ζηνηρεία. (ηα ζθάικαηα κεηξήζεσλ είλαη<1% 101

102 Δμ αηηίαο ηεο απφθιηζεο ηεο δέζκεο, ζεκεία ζε κεγαιχηεξν βάζνο παξακέλνπλ ππφ ηελ δέζκε κεγαιχηεξν ρξνληθφ δηάζηεκα. Απινί γεσκεηξηθνί ππνινγηζκνί δείρλνπλ φηη ζε βάζνο d απηή ε αχμεζε δίδεηαη απφ ηνλ ηχπν 1 (SSD+d)/(SSD+d max ) 1+d/SSD (1) Νπσζδήπνηε φηαλ ρξεζηκνπνηνχληαη δχν παξάιιεια θαη αληίζεηα πεδία, ην παξαπάλσ θαηλφκελν θαηαιήγεη ζε κία θαηαλνκή δφζεο, θαηά κήθνο ηνπ θεληξηθνχ άμνλα, ε νπνία είλαη πξαθηηθά ε ίδηα (ζην επίπεδν ηνπ 1%)θαη γηα ηνπο δχν ηχπνπο ησλ δεζκψλ, εθηφο απφ ηα ζεκεία θνληά ζηελ επηθάλεηα ηνπ ζψκαηνο νπoπ νη δηαθνξέο κπνξεί λα θηάζνπλ θαη ην 3% ηεο dmax. (dmax=κέγηζηε δφζε) Ν βξαρίνλαο ηεο κνλάδαο Co 60 (Theratron-100,) ζηξέθεηαη έηζη ψζηε ε πξνζπίπηνπζα δέζκε λα είλαη θάζεηε πξνο ηνλ αζζελή ν νπνίνο ηνπνζεηείηαη θαη χπηηνο θαη πξελήο ζε κία θιίλε ειεγρφκελε σο πξνο ηελ ηαρχηεηα απφ ππνινγηζηή ζε απφζηαζε πεγήο θιίλεο 170 cm. (κεραλνθίλεηε θιίλε θίλεζεο αζζελνχο). Ζ ηαρχηεηα ηεο θιίλεο θαζνξίδεηαη έηζη ψζηε ε απαηηνχκελε δφζε ρνξεγείηαη ζην ζεκείν αλαθνξάο, πνπ είλαη ζηε κέζε γξακκή ζην επίπεδν ηνπ νκθαινχ. Ζ ηαρχηεηα ηεο κεηαθίλεζεο,u, δίδεηαη θαηά πξνζέγγηζε απφ ηνλ ηχπν 2 φπνπ DR είλαη ν ξπζκφο δφζεο ζην βάζνο αλαθνξάο (d) γηα έλα ζηαηηθφ πεδίν ίδησλ δηαζηάζεσλ θαη ζηελ ίδηα απφζηαζε πεγήο δέξκαηνο κε ην θηλνχκελν πεδίν, L d είλαη ην κήθνο ηνπ πεδίνπ ζε βάζνο d θαη DF ην απαηηνχκελν θιάζκα δφζεο u= (DR L d ) / DF (2) Ρα κεγέζε πεδίσλ πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη είλαη 40x40 ζε SSD 150cm ζηα παηδηά θαη 50x40 ζηνπο ελήιηθεο Δλζσκάησζε ηεο κνλάδαο ΡΒΗ ζην ΠΠΑ. Πε πξνεγνχκελεο πξνζπάζεηεο φπνπ ιακβάλνληαλ ζηνηρεία θαηά ζπκπεξαζκφ απφ ζεξαπείεο ζε θαλνληθέο απνζηάζεηο (ΑΞΓ=150cm) θαη ρξεζηκνπνηνχληαλ ζε ππνινγηζκνχο Ν.Α., νδεγνχζαλ ζε ζνβαξά 102

103 ζθάικαηα νθεηιφκελα ζε πησρφ ππνινγηζκφ ηεο ζθέδαζεο (απνθιίζεηο έσο θαη 6%)[3,7,28 32]. Απηά ηα ζθάικαηα γίλνληαλ κεγαιχηεξα φηαλ εκπιέθνληαλ νη πλεχκνλεο(απνθιίζεηο έσο 12%, ζην κέζνλ ηνπ πλεχκνλα γηα πξνζζνπίζζηα-νπηζζηνπξφζζηα αθηηλνβφιεζε). Υο εθ ηνχηνπ ζα πξέπεη λα ρξεζηκνπνηεζνχλ ζηνηρεία απφ πεδία αθηηλνβνιίαο ζε ηηκέο ΑΞΓ θνληά ζε εθείλεο ηεο Ν.Α. ππφ παξφκνηεο ζπλζήθεο ζθέδαζεο, επηηξέπνληαο θαηαλνκή δφζεο πλεπκφλσλ κε απνδεθηή αθξίβεηα. Απηφ νθείιεηαη ζην φηη ην κελ θεληξηθφ ηκήκα ηεο θαηαηνκήο ηεο ζηαηηθήο δέζκεο είλαη αξθεηά φκνην κε απηφ ηεο θηλνπκέλεο, ελψ ην πξνθίι θαηά κήθνο ηεο θαηεχζπλζεο ηεο θίλεζεο δείρλεη κηα πηψζε ηεο δφζεο ζηελ θηλνχκελε δέζκε πνπ ζπκβαίλεη έμσ απφ ην πιήξσο ζαξσκέλν κήθνο. Ρν ίδην εθαξκφδεηαη θαη ζε άιιεο δηαηνκέο, κε ηελ πξνυπφζεζε φηη είλαη ηνπνζεηεκέλεο θαιά κέζα ζην πεδίν (θαηά ην 65% ηνπ κήθνπο ηνπ πεδίνπ ε πηψζε ηεο δφζεο είλαη πεξί ην 2%) θαη φηη ε ΑΞΓ δελ είλαη πνιχ δηαθνξεηηθή απφ απηήλ ηεο θεληξηθήο δηαηνκήο π.ρ. ±5cm. Ρα πξνθίι ησλ δεζκψλ νη θακπχιεο ΞΓΒ (PDD) θαη νη παξάγνληεο εμφδνπ ειήθζεζαλ κε ζηαηηθέο δέζκεο ζε ΑΞΓ 160 cm, ρξεζηκνπνηψληαο ην δηαζέζηκν ζχζηεκα νκνηψκαηνο χδαηνο, γηα δηάθνξα κεγέζε πεδίσλ [(10x10), (20x20), (40x40), (50x50) θαη (60x60)cm]..ηα ζηνηρεία απφ απηέο ηηο κεηξήζεηο ελζσκαηψζεθαλ ζην ΠΠΑ. Ν αιγφξηζκνο δηφξζσζεο ηεο αλνκνηνγέλεηαο ηεο δέζκεο πνπ ρξεζηκνπνηήζεθε ζηνπο ηξηζδηάζηαηνπο ππνινγηζκνχο είλαη ε κέζνδνο Equivalent Tissue Air Ratio (ETAR). Πηνηρεία πξνο ρξήζε γηα ππνινγηζκνχο ζρεηηθήο θαη απφιπηεο δφζεο απνθηήζεθαλ επίζεο απφ κεηξήζεηο κε ηελ ρξήζε θαζκάησλ απφ πιαθίδηα ζηεξενχ χδαηνο πνπ αθηηλνβνιήζεθαλ ζηελ θιίλε, θηλνχκελε ή ζηαηηθή ππφ ζπλζήθεο Ν.Α πνινγηζκνί ΠΠΑ ζην νκνίσκα ηνπ ALDERSON Ζ κνλάδα Ν.Α. πνπ δεκηνπξγήζεθε εθαξκφζηεθε πξψηα ζε κία πξνζνκνίσζε ζεξαπείαο κε ηελ ρξήζε ηνπ αλζξσπνκνξθηθνχ νκνηψκαηνο Alderson κε δεισκέλε ππθλφηεηα ηνπ πλεχκνλα 0.32g/cm 3. Νη ππνινγηζκνί ηνπ ΠΠΑ δηελεξγήζεθαλ κε ηελ ρξήζε εηθφλσλ.ρ. ηνπ νκνηψκαηνο Alderson, αθνχ ν αμνληθφο ξπζκίζηεθε κε δείγκαηα 103

104 θαηάιιειεο ειεθηξνληθήο ππθλφηεηαο πνπ λα αληηζηνηρνχλ ζηηο ππθλφηεηεο πνπ ζπλαληψληαη ζηελ θιηληθή πξάμε.[39] Ν ζηφρνο απηψλ ησλ ππνινγηζκψλ ήηαλ λα απνθηεζνχλ νη ζρεηηθέο απμήζεηο ηεο δφζεο ηνπ πλεχκνλα ζε ζρέζε κε ην ζεκείν αλαθνξάο, νη νπνίεο κεηά ζπγθξίζεθαλ κε απηέο πνπ βξέζεθαλ πεηξακαηηθά Ρα πεδία ηεο αθηηλνβόιεζεο θαη ηα ζεκεία θαλνληθνπνίεζεο Πην ΠΠΑ, ηα πεδία Αθηηλνζεξαπείαο (πξφζζην θαη νπίζζην) δηεπζεηήζεθαλ έηζη ψζηε λα θαιχπηνπλ ην πιήξεο κήθνο ηνπ θάζε πλεχκνλα θαζψο θαη φιν ην πιάηνο ηνπ νκνηψκαηνο. Νη ππνινγηζκνί θέξζεθαλ ζε πέξαο γηα πεδίν 40x40 ζε ΑΞΓ=150cm. Ρν ζεκείν θαλνληθνπνίεζεο ζεσξήζεθε ζηε κέζε γξακκή ηνπ κεζνζσξαθίνπ ζην χςνο ηεο θεληξηθήο θέηαο ηνπ πλεχκνλα ηνπ νκνηψκαηνο ηνπ Alderson (ηνκή 17). Απηφ έγηλε πξνθεηκέλνπ λα απνθχγνπκε ηελ ζνβαξή ππνεθηίκεζε ηεο δφζεο ηνπ πλεχκνλα νθεηιφκελε ζηελ πηψζε ηεο δφζεο ζην πξνθίι ηεο δέζκεο. Πηελ θιηληθή πξάμε ε δφζε αλαθνξάο νξίδεηαη ζηε κέζε γξακκή ζην επίπεδν ηνπ νκθαινχ (φρη ζην κεζνζσξάθην). Αλ νη ηηκέο ησλ δφζεσλ ζηα δχν απηά ζεκεία δηαθέξνπλ, ηφηε ε ηηκή ηεο δφζεο ηνπ πλεχκνλα πξέπεη λα επαλαθαλνληθνπνηεζεί ζρεηηθά κε απηή ηνπ νκθαινχ, πνιιαπιαζηάδνληαο ηελ δφζε ηεο κέζεο γξακκήο ηνπ πλεχκνλα κε ην D med /D umb φπνπ D med είλαη ε δφζε κέζεο γξακκήο ζην χςνο ηνπ κεζνζσξαθίνπ θαη D umb είλαη εθείλε ζην χςνο ηνπ νκθαινχ.. Απφ ηελ θαηαλνκή δφζεο πνπ αλαθέξεηαη ζην νξηζκέλν θνκκάηη, παξάγεηαη έλαο ζπληειεζηήο δηφξζσζεο, CF, πνπ είλαη ν ιφγνο ηεο δφζεο κέζεο γξακκήο ηνπ πλεχκνλα πξνο εθείλελ ηνπ ζεκείνπ αλαθνξάο. πνινγίδεηαη επίζεο έλαο κέζνο ζπληειεζηήο δηφξζσζεο CF av φινπ ηνπ πλεχκνλα Φηιηξάξηζκα ηεο δέζκεο γηα ηελ πξνζηαζία ηνπ πλεύκνλα-βειηηζηνπνίεζε απνξξόθεζεο Γηα ην θηιηξάξηζκα ηεο δέζκεο ρξεζηκνπνηνχληαη απνξξνθεηέο κνιχβδνπ ή θξάκαηνο Cerrobend, πνπ ηνπνζεηνχληαη ζε έλα ιεπηφ 104

105 θχιιν απφ Perspex παθησκέλν ζηελ θηλνχκελε θιίλε. Tν ζρήκα ηνπ απνξξνθεηή απνθαζίδεηαη κε ηελ βνήζεηα ηεο επθνιίαο ηεο ζέαζεο ηεο δέζκεο (BEV beam eye view), απφ ηελ αλαηνκία ηνπ θάζε πλεχκνλα, φπσο θαίλεηαη θαζαξά ζηηο ηνκέο ηεο αμνληθήο. (Πρήκα 9.13). Κφιηο θαζνξηζηεί ε απαηηνχκελε κέζε δφζε ηνπ πλεχκνλα, ε απαξαίηεηε εμαζζέλεζε ηεο δηάδνζεο πξψηα εθηηκάηαη απφ ηελ κέζε δφζε θάζε πλεχκνλα σο φινπ. Ρν θξηηήξην γηα λα απνθαζηζηεί ην βέιηηζην ζρήκα θαη πάρνο ηνπ εμαζζελεηή, είλαη ε βέιηηζηε ηξηζδηάζηαηε θαηαλνκή ηεο δφζεο θαη ην ηζηφγξακκα ηεο δφζεο φγθνπ (DVH) θάζε πλεχκνλα, απφ ηελ ζηηγκή πνπ ζεσξεζνχλ νη θιηληθνί πεξηνξηζκνί (κέγηζηε θαη ειάρηζηε δφζε πλεχκνλα). Ρφηε ην ζρήκα ηνπ εμαζζελεηή νπηζζνπξνβάιιεηαη ζην δέξκα θαη ρξεζηκνπνηείηαη ζηνλ εμνκνησηή. Πρήκα Ρν ζρήκα ησλ θίιηξσλ πνπ δίδεηαη από ηελ επθνιία BEV ηνπ ζπζηήκαηνο ζρεδηαζκνύ ζεξαπείαο Δάλ ε απαηηνχκελε δφζε πλεχκνλα είλαη L(%) ηεο δφζεο αλαθνξάο D ref, θαη CF είλαη ε αχμεζε ηεο δφζεο κέζεο γξακκήο ηνπ πλεχκνλα ζε 105

106 ζρέζε κε ην ζεκείν αλαθνξάο, φπσο ππνινγίδεηαη απφ ην ΠΠΑ, ηφηε ην θαηάιιειν πάρνο ηνπ εμαζζελεηή ζα έρεη σο απνηέιεζκα κηα δηέιεπζε επξείαο δέζκεο T=L/CF (%) θαη κπνξεί λα απνθηεζεί απφ έλα πεδίν δηαζηάζεσλ 40x40 ( Πρήκα 9.14) Πρήκα 9.14 Ξνζνζηηαία δηέιεπζε κέζσ κνιύβδνπ δηαθόξνπ πάρνπο ππό ζπλζήθεο Ν.Α. γηα πεδίν 40Σ40 cm πάρνπο (ζθάικα κέηξεζεο 2%).. Όκσο νη ππνινγηζκνί ηνπ ΠΠΑ πξνυπνζέηνπλ ηηκέο δηαβίβαζεο ζηελήο δέζκεο θαη πξνζηίζεηαη ε ζπλεηζθνξά ε νθεηιφκελε ζηελ ζθέδαζε. Ζ ηηκή ηνπ Ρ πνπ ρξεζηκνπνηείηαη ζηνπο ππνινγηζκνχο ηνπ ΠΠΑ ζα έπξεπε ινηπφλ λα είλαη ίζε κε ηελ ηηκή κε ηελ ηηκή δηαβίβαζεο T n Ζ ηηκή T n βαζίδεηαη ζε ζπληειεζηή εμαζζέληζεο κνιχβδνπ 0.656cm -1, ε νπνία είλαη ε κέζε ηηκή ελφο αξηζκνχ ζπληειεζηψλ εμαζζέληζεο ζηελήο δέζκεο γηα αθηηλνβνιία Θνβαιηίνπ 60. Γηα ηελ κειέηε ηνπ νκνηψκαηνο ηνπ Alderson ζεσξήζεθε φηη ην L=67% θαη ν ππνινγηζκέλνο CF ήηαλ 1.11, έρνληαο σο απνηέιεζκα Ρ=60%. Ρν 106

107 απαηηνχκελν πάρνο κνιχβδνπ είλαη 10mm (Πρήκα 9.14) θαη ην T n =52%. Απηή ε ηηκή T n ζα πξέπεη λα έρεη σο απνηέιεζκα ε ππνινγηζκέλε απφ ην ΠΠΑ ηηκή δφζεο πλεχκνλα θάησ απφ ηνλ εμαζζελεηή πνιχ θνληά ζην L=67% Ρν απαηηνύκελν πάρνο κνιύβδνπ. Νη ζπληειεζηέο δηαβίβαζεο (Ρ) νξίζηεθαλ πεηξακαηηθά κε δνζηκεηξηθέο κεηξήζεηο ζηελ κέζε γξακκή ελφο νκνηψκαηνο απφ ζηεξεφ χδσξ πάρνπο 20 cm. Δμαζζελεηέο κνιχβδνπ δηαθφξσλ παρψλ πνπ πξνζνκνίσλαλ ην κέγεζνο ηνπ πλεχκνλα (10x15)cm ηνπνζεηνχληαλ ζηελ επηθάλεηα ηνπ νκνηψκαηνο ην νπνίν αθηηλνβνιείην ζηελ θηλνχκελε θιίλε κε πεδίν 40x40 ζε ΑΞΓ θαη ηα απνηειέζκαηα εκθαλίδνληαη ζην ζρήκα 9.14 Ν γξακκηθφο ζπληειεζηήο εμαζζέλεζεο κνιχβδνπ γηα ην θνβάιηην 60 ππφ ζπλζήθεο Ν.Α. θαη γηα πεδίν (40x40)cm πνπ εμάρζεθε απφ ηα παξαπάλσ ζηνηρεία είλαη 0.51cm -1. Απηφο είλαη θαηά 12% κηθξφηεξνο απφ απηφλ πνπ έβγαιε ν Van Dyk γηα ην ίδην κέγεζνο πεδίνπ (0.58cm - 1 )[32,40]. Ζ αληίζηνηρε δηαθνξά γηα ηελ δηαβίβαζε γηα εμαζζελεηή 10mm κνιχβδνπ είλαη 7%. Απηφ νθείιεηαη ζηηο δηαθνξέο ζηηο κεηξνχκελεο γεσκεηξίεο, ζην φηη ε απφζηαζε ηνπ αληρλεπηή απφ ηνλ εμαζζελεηή ήηαλ κηθξφηεξε θαηά 10 cm θαη ζην φηη ην πεδίν ήηαλ κφλν κεξηθά θαιπκκέλν απφ ηνλ εμαζζελεηή Νη κεηξήζεηο ηνπ νκνηώκαηνο θαη νη ππνινγηζκνί ηνπ ΠΠΑ Ζ απνδνηηθφηεηα ηνπ ίδηνπ ηνπ ΠΠΑ δνθηκάζηεθε πξψηα κέζα απφ πξνζνκνηψζεηο θάπνησλ απφ ηα πεηξάκαηα πνπ είρε θέξεη ζε πέξαο ν Quast.[41] Ρα νκνηψκαηα πνπ πξνζνκνηψζεθαλ ζην ΠΠΑ ζπλίζηαλην απφ ζηεξεφ χδσξ θαη έλα ππνθαηάζηαην πλεχκνλα ην νπνίν ηνπνζεηήζεθε θεληξηθά ζε ζρέζε κε ηελ πξνζπίπηνπζα δέζκε κε ππθλφηεηεο 0.1 g/cm 3 θαη 0.35 g/cm 3. Ν ζπληειεζηήο δηφξζσζεο πνπ έβγαιε ν Quast αλαθεξφηαλ ζηελ κέζε γξακκή ηνπ ππνθαηάζηαηνπ πλεχκνλα κε θαη ρσξίο ηελ παξνπζία ηνπ πλεχκνλα(cf o ). Ζ αθηηλνβφιεζε ηνπ αζζελνχο επίζεο πξνζνκνηψλνληαλ ζην ΠΠΑ κε ηελ ρξήζε ηνπ νκνηψκαηνο Alderson. Ρν νκνίσκα αθηηλνβνιείην θαη 107

108 πξνζζνπίζζηα θαη νπηζζηνπξφζζηα ζε ΑΞΓ 150cm κε πεδίν 40x40 πξψηα ρσξίο πξνζηαζία πλεχκνλα θαη κεηά κε εμαζζελεηή απφ κφιπβδν πάρνπο 10mm (αληίζηνηρν κε T n =52%) θαηάιιεινπ ζρήκαηνο ηνπνζεηεκέλνπ πάλσ απφ ηνπο πλεχκνλεο. Ρν ΠΠΑ ρξεζηκνπνηήζεθε πξψηα γηα ιεθζεί ε θαηαλνκή ηεο δφζεο ζηελ ζσξαθηθή πεξηνρή κε T n =52% θαη ζπγθξίζεθε κεηά κε ηηο κεηξήζεηο ηνπ νκνηψκαηνο. Έγηλαλ κεηξήζεηο κεηά ζην νκνίσκα ζην επίπεδν ηνπ ηκήκαηνο 17, κε ηελ ρξήζε ηνπ δηαζέζηκνπ ζπζηήκαηνο αλίρλεπζεο κε δηφδνπο ππξηηίνπ, ην νπνίν ξπζκίζηεθε έλαληη ελφο δνζηκέηξνπ SN4 κε θπιηλδξηθφ ζάιακν ηνληηζκνχ άθακπηνπ ηχπνπ 0.3 cm 3 (r=3mm, ηνηρψκαηνο απφ πιηθφ 0.35mm PMMA mm C θαη πάρνπο ηνηρψκαηνο 54mg/cm 2, Nr PTW, Freiburg, Germany) Ζ ξχζκηζε αθνξνχζε ηελ δφζε εηζφδνπ εμφδνπ θαη ηελ δφζε κέζεο γξακκήο νη νπνίεο απνθνκίζηεθαλ απφ κεηξήζεηο πνπ πάξζεθαλ απφ δηφδνπο ζηελ επηθάλεηα ηνπ νκνηψκαηνο θαη θάησ απφ ην νκνίσκα κέζα ζε εηδηθά έλζεηα. Απηή ε δηαδηθαζία νκνίσο αθνινπζήζεθε κε ηελ ρξήζε ππνθαηάζηαησλ πλεχκνλα (αλνκνηνγελέο νκνίσκα) επί πιένλ δηνξζψζεηο ήηαλ απαξαίηεηεο φηαλ νη δίνδνη ήηαλ θάησ απφ ηνπο εμαζζελεηέο κνιχβδνπ. Γελ ρξεζηκνπνηήζεθαλ πψκαηα αχμεζεο νχηε εθαξκφζζεθαλ δηνξζψζεηο ηνηρψκαηνο ζαιάκνπ δεδνκέλνπ φηη ην ζθάικα ζηηο ζρεηηθέο κεηξήζεηο ηνπ πλεχκνλα, ππφ ζπλζήθεο ειεθηξνληθήο ηζνξξνπίαο είλαη πεξί ην 1%. Ν ιφγνο ησλ ελδείμεσλ ηνπ δνζηκέηξνπ κέζα ζην ππνθαηάζηαην πλεχκνλα θαη ζην θέληξν ηνπ νκνηψκαηνο ζηεξενχ χδαηνο ζην ίδην γεσκεηξηθφ βάζνο (κέζε γξακκή ηνπ νκνηψκαηνο ζρήκα 9.15), ρξεζηκνπνηήζεθε σο εθηίκεζε ηεο αχμεζεο ηεο δφζεο ζηνλ πλεχκνλα (CF) ρσξίο πεξαηηέξσ δηνξζψζεηο. 108

109 1Πρήκα 9.15 Ξεηξακαηηθή δηάηαμε γηα ηελ κέηξεζε ηνπ απνηειέζκαηνο ζηελ δόζε ηνπ ππνθαηάζηαηνπ πλεύκνλα. Ν ιόγνο ηεο δόζεο ζην ππνθαηάζηαην πλεύκνλα πξνο εθείλε ζην ζηεξεό ύδσξ, ζην ίδην γεσκεηξηθό ζεκείν, είλαη ν ζπληειεζηήο δηόξζσζεο πλεύκνλα CFo Απνηειέζκαηα. Πρήκα 9.16 ζύγθξηζε ησλ ππνινγηζκέλσλ από ην ΠΠΑ καο ζπληειεζηώλ δηόξζσζεο CFo ζπλερήο θακπύιε θαη ησλ κεηξήζεσλ 109

110 CFo πνπ έρνπλ δεκνζηεπζεί γηα έλα αλνκνηνγελέο νκνίσκα πνπ απνηειείηαη από ζηεξεό ύδσξ θαη πιηθό ππνθαηάζηαην πλεύκνλα πνπ αθηηλνβνιήζεθε θαη ζηηο δύν δηεπζύλζεηο (ΞΝ θαη ΝΞ) ππό ζπλζήθεο Ν.Α.. Κέγεζνο πεδίνπ 40Σ40 cm ΑΞΓ=160 cm TPS αλαθέξεηαη ζηηο ηηκέο ΠΠΑ θαη EXP ζηηο πεηξακαηηθέο. Νη ελδείμεηο 0.1 θαη 0.35 αθνξνύλ ζηηο ππθλόηεηεο ηνπ ππνθαηάζηαηνπ πλεύκνλα ζε g/cm 3 Νη δεκνζηεπζείζεο κεηξήζεηο CF o [58,59,60] θαη νη ππνινγηζκέλεο απφ ην ΠΠΑ CF o εκθαλίδνληαη ζην ζρήκα 5. Γηα πάρνο νκνηψκαηνο θπκαηλφκελν απφ 15 έσο 20cm, πάρνο πλεχκνλα θαηά 5cm ιηγφηεξν απφ ην νκνίσκα θαη ππθλφηεηεο πλεχκνλα 0.2 g/cm g/cm 3, ν ππνινγηδφκελνο CF o ήηαλ κηθξφηεξνο απφ ηνλ κεηξνχκελν CF o θαηά ιηγφηεξν απφ 2%. Κε ηελ ρξήζε ησλ ζηνηρείσλ πνπ παξνπζηάζηεθαλ ζην ζρήκα 5 γηα νκνίσκα πάρνπο 20cm θαη πάρνπο πλεχκνλα 15cm (γεσκεηξία πνπ είλαη εληειψο φκνηα κε απηή ηνπ ηκήκαηνο #17 ηνπ νκνηψκαηνο Alderson, ππθλφηεηαο πλεχκνλαο =0.32g/cm 3 ), βγήθε πεηξακαηηθφο ζπληειεζηήο δηφξζσζεο CF o =1.17. Απηφο είλαη ζπγθξίζηκνο κε ηνλ ζπληειεζηή CF o =1.14 πνπ πξνήιζε απφ ην ίδην ηκήκα απφ ην ΠΠΑ. Νη κεηξνχκελεο ηηκέο CF ζην αλνκνηνγελέο νκνίσκα απφ ζηεξεφ χδσξ ππθλφηεηαο πλεχκνλα (0.24 g/cm 3, ζρήκα 9.16) ήηαλ 1.18 γηα πάρνο νκνηψκαηνο 20cm θαη πάρνπο πλεχκνλα 15cm, θαη 1.08 γηα αληίζηνηρεο ηηκέο πάρνπο 15cm θαη 9cm,. Νη αληίζηνηρεο ηηκέο πνπ πάξζεθαλ ρξεζηκνπνηψληαο ην ΠΠΑ ήηαλ 1.15 θαη Άξα νη ππνινγηδφκελεο ηηκέο ήηαλ κηθξφηεξεο απφ ηηο κεηξεζείζεο θαηά πεξίπνπ 2.5% θαη 1.5%, αληίζηνηρα. 110

111 Πρήκαηα 9.17θαη 9.18Θαηαλνκέο δόζεσλ πνπ ππνινγίζηεθαλ από ην ΠΠΑ κέζα ζε δηαηνκή ηνπ δεμηνύ πλεύκνλα ηνπ νκνηώκαηνο Alderson ππό ζπλζήθεο Ν.Α. Πην ζρήκα 6 δελ ρξεζηκνπνηήζεθε θίιηξν πλεύκνλα θαη ε δόζε κέζεο γξακκήο ζηνλ δεμηό πλεύκνλα είλαη πεξί ην 111% ηεο δόζεο ζην κέζν επίπεδν ηνπ κεζνζσξαθίνπ. Πην ζρήκα 7 ηνπνζεηήζεθε θίιηξν πλεύκνλα 10 mm κνιύβδνπ. Απηή ηε θνξά ε δόζε κέζεο γξακκήο πλεύκνλα ειαηηώζεθε ζην 67%. Κε ηελ ρξήζε ηνπ ζπζηήκαηνο δηφδσλ, ε κεηξνχκελε αχμεζε ζηελ δφζε κέζεο γξακκήο ηνπ πλεχκνλα ζην ηκήκα 17 ηνπ νκνηψκαηνο Alderson, πνπ αληηζηνηρεί ζην κέγηζην πξνζζνπίζζην πάρνο ηνπ πλεχκνλα ζρεηηθά κε ηελ δφζε ζην κεζνζσξάθην ζην ίδην ηκήκα, ήηαλ 1.09 (εχξνο ηηκψλ ζε δηάθνξα πεηξάκαηα). Ν αληίζηνηρνο ζπληειεζηήο δηφξζσζεο πνπ ππνινγίζηεθε απφ ην ΠΠΑ γηα ηελ κέζε δφζε ηνπ πλεχκνλα (ηνκή 17) ήηαλ CF=1.11 (πλεπκνληθφο CF av =1.10), (ζρήκα 9.17). Άξα, ε ππνινγηζζείζα ηηκή ήηαλ κεγαιχηεξε απφ ηελ κεηξεζείο θαηά 2% ην νπνίν είλαη κέζα ζηα φξηα ηνπ πεηξακαηηθνχ ζθάικαηνο. Ζ ίδηα δηαθνξά βξέζεθε θαη ζηελ πεξίπησζε ηνπ πξνζηαηεπκέλνπ πλεχκνλα. Ρν απνηέιεζκα ηεο θαηαλνκήο δφζεο πνπ βξέζεθε ζηελ κειέηε ηνπ νκνηψκαηνο Alderson (CF=1.11, L=67%, T=67/111=60%, T n =52%) 111

112 ρξεζηκνπνηψληαο πλεπκνληθφ εμαζζελεηή 10mm κνιχβδνπ θαίλεηαη ζην ζρήκα Ρν αληίζηνηρν ππνινγηζκέλν DVH θαίλεηαη ζην ζρήκα Ρν DVH δείρλεη φηη ην 50% ηνπ ηκήκαηνο ηνπ πλεχκνλα ιακβάλεη δφζε απφ 67% έσο κφιηο πάλσ 70% θαη ην ππφινηπν 50% ηνπ πλεχκνλα ιακβάλεη δφζε απφ 60% έσο 67%. Πρήκα 9.19 Ηζηόγξακκα δόζεο όγθνπ ηνπ δεμηνύ πλεύκνλα ηνπ νκνηώκαηνο Alderson κε ηελ ρξήζε εμαζζελεηή 10 mm κνιύβδνπ. Ζ δόζε ηνπ πλεύκνλα είλαη ζην 67% ηεο δόζεο αλαθνξάο Ζ ηξηζδηάζηαηε θαηαλνκή ηεο δφζεο ηνπ πλεχκνλα ηεο ηζνδνζηαθήο επηθάλεηαο 67% πνπ θαίλεηαη ζην ζρήκα 9.20 επηηξέπεη λα αλαγλσξηζηνχλ πεξηνρέο πςειήο θαη ρακειήο δφζεο. Αλ νη πιεξνθνξίεο πνπ παίξλνληαη απφ ην DVH θαη ηελ ηξηζδηάζηαηε θαηαλνκή δφζεο ηνπ πλεχκνλα δελ ζπκκνξθψλνληαη κε ηηο κέγηζηεο θαη ειάρηζηέο δφζεηο ηνπ 112

113 πλεχκνλα, ηφηε ην ζρήκα ή θαη ην πάρνο ηνπ εμαζζελεηή ζα πξέπεη λα ηξνπνπνηεζνχλ θαηαιιήισο. Πρήκα 9.20 Ρξηζδηάζηαηε άπνςε ηεο ηζνδνζηαθήο επηθάλεηαο ηνπ 67% ηνπ δεμηνύ πλεύκνλα ηνπ νκνηώκαηνο Alderson ππό θάιπςε κε 10 mm κνιύβδνπ ζρήκαηνο πλεύκνλα Νη ππνινγηζκνί κε ηελ πξνζέγγηζε ηεο θηλνπκέλεο δέζκεο. Πηελ ηερληθή Ν.Α ηεο θηλνπκέλεο θιίλεο, ν αζζελήο θηλείηαη θάησ απφ κηα ζηαηηθή δέζκε. Πηνπο ππνινγηζκνχο ηνπ ΠΠΑ απηφ είλαη ηζνδχλακν κε έλαλ ζηαηηθφ αζζελή θάησ απφ κηα θηλνχκελε δέζκε. Ζ πξνζνκνίσζε ηεο ηερληθήο ηεο θηλνπκέλεο θιίλεο ζην ΠΠΑ, ζα κπνξνχζε λα πξνζθέξεη θάπνηα πιενλεθηήκαηα ζε ζρέζε κε ηελ παξνχζα κέζνδν. 113

114 Απηή ε κέζνδνο ζα κπνξνχζε λα βειηηψζεη ηελ αθξίβεηα ησλ ππνινγηζκψλ θαη λα θάλεη δπλαηφ ηνλ ππνινγηζκφ ηεο θαηαλνκήο δφζεο θαζφια ην κήθνο ηνπ ζψκαηνο. (δελ ππάξρεη πηψζε ζην πξνθίι ηεο δέζκεο θαηά ηελ δηεχζπλζε ηεο κεηαθίλεζεο). Ζ πξνζέγγηζε ηεο θηλνπκέλεο δέζκεο δελ απαηηεί ηελ επαλαθαλνληθνπνηήζε ηεο δφζεο ηνπ πλεχκνλα. Δπί πιένλ ε κειέηε ηνπ θαηλνκέλνπ ηεο παξαζθηάο θνληά ζηα φξηα θάζε θίιηξνπ θαηά ηελ θξαλην-νπξαία δηεχζπλζε κπνξεί λα γίλεη κφλν κέζσ απηήο ηεο κεζφδνπ. Απηή ε πξνζέγγηζε πνπ νλνκάδεηαη πξνζέγγηζε ηεο θηλνπκέλεο δέζκεο πεξηγξάθεηαη πεξηιεπηηθά παξαθάησ: 20 ή πεξηζζφηεξα δεχγε πξνζζίσλ θαη νπηζζίσλ δεζκψλ ρξεζηκνπνηνχληαη ζε θάζε πεξίπησζε κε δηαζηήκαηα 2cm θαηά κήθνο ηνπ ηκήκαηνο ηνπ ζψκαηνο πνπ πεξηιακβάλεη ηνπο πλεχκνλεο θαη ηνλ νκθαιφ (ζρήκα 9.21). Ρν κέγεζνο ηνπ πεδίνπ ήηαλ επαξθέο γηα λα θαιχςεη ην πιάηνο ηνπ αζζελνχο (40 κε 60 cm) ελψ ην κήθνο ηνπ πεδίνπ νξίδεηαη ζηα 30cm. Ζ ζπλεηζθνξά θάζε δέζκεο πξνζαξκφζηεθε ψζηε λα πεξηιάβεη ηηο δηαθνξέο ΑΞΓ ζπγθξηηηθά κε ηελ ΑΞΓ ζην χςνο ηνπ νκθαινχ.. Πρήκα 9.21 Ρππηθό παξάδεηγκα ζηαηηθώλ δεζκώλ πνπ ρξεζηκνπνηνύληαη ζηελ πξνζέγγηζε «θηλνπκέλεο δέζκεο» 114

115 Ζ πξνζέγγηζε ζηελ πξάμε εθαξκφζηεθε ζρεδφλ ζην ζχλνιν ησλ πεξηζηαηηθψλ πνπ αθηηλνβνιήζεθαλ κέρξη ηψξα ( απφ ηνλ Πεπηέκβξην ηνπ 2000) εηο βάξνο ηνπ ρξφλνπ πνπ απαηηείηαη γηα ην ζηήζηκν ησλ δεζκψλ θαη ησλ ππνινγηζκψλ ηνπ ΠΠΑ. Ν κέζνο ζπληειεζηήο δηφξζσζεο πλεχκνλα (CF av ) πνπ πάξζεθε θαη απφ ηηο δχν κεζφδνπο δηαθέξεη ιηγφηεξν απφ 2% πξάγκα πνπ απνδεηθλχεη φηη θαη νη δχν κπνξνχλ λα εθαξκνζηνχλ. Ρν ζρήκα 9.22 δείρλεη ην κέζν ζπληειεζηή δηφξζσζεο πνπ πξνήιζε απφ ηελ πξνζέγγηζε θηλνπκέλεο δέζκεο γηα ηνπο ηειεπηαίνπο 10 αθηηλνβνιεζέληεο αζζελείο. Απηέο νη ηηκέο δείρλνπλ ζεκαληηθέο δηαθνξνπνηήζεηο νθεηιφκελεο ζην εμσηεξηθφ πεξίγξακκα ηνπ αζζελνχο θαη ηηο αλαηνκηθέο δηαθνξέο ησλ πλεπκφλσλ. Υο εθ ηνχηνπ έλαο γεληθφο, κε εηδηθφο σο πξνο ηνλ αζζελή παξάγνληαο δηφξζσζεο πλεχκνλα δελ κπνξεί λα εθαξκνζηεί. Πρήκα 9.22 ζπληειεζηήο δηόξζσζεο CF av ηνπ δεμηνύ πλεύκνλα γηα 10 Ππκπεξάζκαηα κειεηεκέλνπο θαη αζζελείο. ζπδήηεζε Ζ πνηθηιία ησλ ζπληειεζηώλ CF av είλαη πξνθαλήο Ρα απνηειέζκαηα πνπ παξνπζηάζηεθαλ δείρλνπλ φηη ε εθαξκνζζείζα κειέηε κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί πξνθεηκέλνπ λα 115

H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ

H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ Φξεζηκόηεηα καζεκαηηθώλ Αξρή θαηακέηξεζεο Όζα έδσζαλ νη Έιιελεο... Τξίγσλνη αξηζκνί Τεηξάγσλνη αξηζκνί Δπηκήθεηο αξηζκνί Πξώηνη αξηζκνί Αξηζκνί κε μερσξηζηέο ηδηόηεηεο Γίδπκνη πξώηνη

Διαβάστε περισσότερα

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ηότοι εργαζηηρίοσ ην πιαίζην ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ εξγαζηεξίνπ ζα παξνπζηαζηνύλ βαζηθέο ιεηηνπξγίεο ησλ Windows XP πνπ ζρεηίδνληαη

Διαβάστε περισσότερα

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12 Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 11-12 Project 6: Ταμίδη κε ηε Μεραλή ηνπ Φξόλνπ Υπεύζπλνη Καζεγεηέο: Ε. Μπηιαλάθε Φ. Αλησλάηνο Δρώηηζη 3: Πνηα από ηα παξαθάησ ΜΜΕ ηεξαξρείηε από πιεπξάο ζεκαζίαο;

Διαβάστε περισσότερα

ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΛΘΤΑΗΚΘΔΗΡ Τ.

ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΛΘΤΑΗΚΘΔΗΡ Τ. ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΟΑIΤΜΘΔΘ ΡΕ ΛΕΓΑΚΞ ΓΗΟΕΔΞ 11V11 ΗΚΘΙΘΑ 6-10 ΤΠΞΜΩΜ ΛΕΘΞΜΕΙΗΛΑΑ ΞΣ ΟΑΘΤΜΘΔΘΞΣ ΡΕ ΛΕΓΑΚΞ ΓΗΟΕΔΞ ΓΘΑ ΟΑΘΙΕΡ ΗΚΘΙΘΑΡ 6-10 ΕΩΜ Η ΔΘΑΔΠΞΛΗ ΑΟΞ Η ΛΘΑ ΕΡΘΑ ΡΗΜ ΑΚΚΗ ΕΘΜΑΘ ΛΕΓΑΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία

Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία Δρ Σηαμάηιος Α. Παπαδάκης Ορθοπαιδικός Χειροσργός Επιμεληηής Α - Ε.Σ.Υ. Δ Ορθοπαιδική Κλινική Γ.Ν.Α. KAT Αγαπεηέ Γηαηξέ.. Υειρόγραθο κείμενο

Διαβάστε περισσότερα

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2 ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ Τν Σρήκα 1 δείρλεη ηελ αιιαγή ηεο ζηάζκεο ηεο Λίκλεο Τζαλη, ζηε Σαράξα ηεο Βόξεηαο Αθξηθήο. Η Λίκλε Τζαλη εμαθαλίζηεθε ηειείσο γύξσ ζην 20.000 π.χ., θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ηειεπηαίαο επνρήο ησλ

Διαβάστε περισσότερα

Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση

Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση Ioanna Tzoulaki MSc PhD Lecturer in Epidemiology University of Ioannina School of Medicine & Imperial College School of Medicine Καρκίνος

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ. Η Μηκή ζθέθηεθε έλαλ ηξόπν, γηα λα ζπγθξίλεη κεξηθά δηαθνξεηηθά αληειηαθά πξντόληα. Απηή θαη ν Νηίλνο ζπλέιεμαλ ηα αθόινπζα πιηθά:

ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ. Η Μηκή ζθέθηεθε έλαλ ηξόπν, γηα λα ζπγθξίλεη κεξηθά δηαθνξεηηθά αληειηαθά πξντόληα. Απηή θαη ν Νηίλνο ζπλέιεμαλ ηα αθόινπζα πιηθά: ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ Η Μηκή θαη ν Νηίλνο αλαξσηήζεθαλ πνην αληειηαθό πξντόλ παξέρεη ηελ θαιύηεξε πξνζηαζία ζην δέξκα ηνπο. Τα αληειηαθά πξντόληα έρνπλ έλα δείθηε αληειηαθήο πξνζηαζίαο (SPF), ν νπνίνο δείρλεη πόζν

Διαβάστε περισσότερα

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Stylianos Kalaitzis Μνλνϋβξηδηζκνο 1 Γπν γνλείο, εηεξόδπγνη γηα ηνλ αιθηζκό θάλνπλ παηδηά. Πνία ε πηζαλόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

Α. Εηζαγσγή ηεο έλλνηαο ηεο ηξηγσλνκεηξηθήο εμίζσζεο κε αξρηθό παξάδεηγκα ηελ εκx = 2

Α. Εηζαγσγή ηεο έλλνηαο ηεο ηξηγσλνκεηξηθήο εμίζσζεο κε αξρηθό παξάδεηγκα ηελ εκx = 2 ΣΡΙΓΩΝΟΜΔΣΡΙΚΔ EΞΙΩΔΙ Πνηα παξαδείγκαηα εμηζώζεσλ ή θαη πξνβιεκάησλ πηζηεύεηαη όηη είλαη θαηάιιεια γηα ηελ επίιπζε ηνπο θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο δηδαθηηθήο δηαδηθαζίαο κέζα ζηελ ηάμε; 1 ε ΓΙΓΑΚΣΙΚΗ ΩΡΑ Α.

Διαβάστε περισσότερα

ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ

ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ 1.Απηόο πνπ ζα αλαγλσξηζηεί απνπζηάδεη γηα πνιύ θαηξό. 2.Δπηζηξέθεη κε πιαζηή ηαπηόηεηα ή κεηακνξθσκέλνο. 3.Απνκνλώλνληαη ηα δύν πξόζσπα 4.Άξζε κεηακόξθσζεο 5.Απνθάιπςε 6.Ακθηβνιίεο-απνδεηθηηθά

Διαβάστε περισσότερα

iii. iv. γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ: f (1) 2 θαη

iii. iv. γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ: f (1) 2 θαη ΔΠΑΝΑΛΗΠΣΙΚΑ ΘΔΜΑΣΑ ΣΟ ΓΙΑΦΟΡΙΚΟ ΛΟΓΙΜΟ Μάρτιος 0 ΘΔΜΑ Να ππνινγίζεηε ηα όξηα: i ii lim 0 0 lim iii iv lim e 0 lim e 0 ΘΔΜΑ Γίλεηαη ε άξηηα ζπλάξηεζε '( ) ( ) γηα θάζε 0 * : R R γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ:

Διαβάστε περισσότερα

ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ

ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ Ζ ΚΑΚΖ ΘΡΔΦΖ Δπεξεάδεη: ηε κπτθή ηζρύ ησλ ζθειεηηθώλ κπώλ κε απνηέιεζκα ηε κεησκέλε

Διαβάστε περισσότερα

Μονοψϊνιο. Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ.

Μονοψϊνιο. Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ. Μονοψϊνιο Ολιγοψώνιο Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ. Οπιακή αξία Δπηπξόζζεηα νθέιε από ηελ ρξήζε/θαηαλάισζε κηαο επηπξόζζεηε

Διαβάστε περισσότερα

Γιπθόδε + Ομπγόλν Δηνμείδην ηνπ άλζξαθα + Νεξό + Ελέξγεηα

Γιπθόδε + Ομπγόλν Δηνμείδην ηνπ άλζξαθα + Νεξό + Ελέξγεηα 4. ΑΝΑΠΝΟΗ Η δηάζπαζε ηεο γιπθόδεο γίλεηαη κέζα ζηα θύηηαξα, νλνκάδεηαη θπηηαξηθή αλαπλνή θαη εμαζθαιίδεη ηελ ελέξγεηα πνπ είλαη απαξαίηεηε ζην θύηηαξν. Η δηάζπαζε γίλεηαη κε ηελ παξνπζία νμπγόλνπ θαη

Διαβάστε περισσότερα

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα!

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Cpyright 2013 Λόγος & Επικοινωνία // All rights Reserved Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Αυηό ηο παιχνίδι έχει ζηόχους: 1. ηελ εθγύκλαζε ηεο αθνπζηηθήο κλήκεο ησλ παηδηώλ 2. ηελ εμάζθεζε ζηελ

Διαβάστε περισσότερα

Σύνθεζη ηαλανηώζεων. Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο:

Σύνθεζη ηαλανηώζεων. Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο: Σύνθεζη ηαλανηώζεων Α. Σύλζεζε δύν α.α.η ηεο ίδιας ζστνόηηηας Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο: Η απνκάθξπλζε

Διαβάστε περισσότερα

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ Κιηληθή ηαμηλόκεζε ηνπ βαζκνύ ηεξεδνληθήο βιάβεο ηωλ νπώλ θαη ζρηζκώλ καζεηηθώλ επηθαλεηώλ θαηά ICDAS 1 νο Βαζκόο

Διαβάστε περισσότερα

Κεθάλαιο 1. Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ. Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ. Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger

Κεθάλαιο 1. Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ. Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ. Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger Κεθάλαιο 1 Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΝΟΤΗΤΑ 2 ΠΛΑΝΟ ΜΑΡΚΕΤΙΝΓΚ Κεθάιαην 1: Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ Σπγγξαθείο: Δξ. Andrea Grimm, Δξ.

Διαβάστε περισσότερα

ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ

ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ α. Η ΕΚΚΛΗΙΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ β. ΣΟ ΠΝΕΤΜΑΣΙΚΟ ΜΑ ΚΕΝΣΡΟ γ. Η ΠΑΝΟΡΑΜΙΚΗ ΘΕΗ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ α. Η ΕΚΚΛΗΙΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ. Η Εθθιεζία ηνπ ρσξηνύ καο, ε Αγία Άλλα, είλαη θηηζκέλε πξηλ πνιιά

Διαβάστε περισσότερα

ΔΦΑΡΜΟΜΔΝΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΑ ΣΗ ΧΗΜΔΙΑ Ι ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 2009. 1. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(x,y) =

ΔΦΑΡΜΟΜΔΝΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΑ ΣΗ ΧΗΜΔΙΑ Ι ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 2009. 1. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(x,y) = ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 9. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(,y) = y.. Να ππνινγηζηνύλ ηα νινθιεξώκαηα: a) ln b) a) 3cos b) e sin 4. Να ππνινγηζηεί ην νινθιήξσκα: S ( y) 3

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ

ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ Σν ζύγρξνλν πξόηππν αληηκεηώπηζεο ηεο ηεξεδόλαο ελειίθσλ δελ εζηηάδεηαη κόλν ζηελ απνθαηάζηαζε ησλ ηεξεδνληθώλ βιαβώλ πνπ έρνπλ εθδεισζεί, αιιά έρεη

Διαβάστε περισσότερα

ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ

ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ Γξ. Γεκήηξηνο Καπεηάλνο Δπηκειεηήο Α Γαζηξεληεξνινγηθή Κιηληθή Γ.Ν. «Γεώξγηνο Παπαληθνιάνπ» Θεζζαινλίθε Γελ έρσ ζύγθξνπζε ζπκθεξόλησλ κε ηηο

Διαβάστε περισσότερα

Βάσεις Δεδομέμωμ. Εξγαζηήξην V. Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016

Βάσεις Δεδομέμωμ. Εξγαζηήξην V. Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016 Βάσεις Δεδομέμωμ Εξγαζηήξην V Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016 2 Σκοπός του 5 ου εργαστηρίου Σθνπόο απηνύ ηνπ εξγαζηεξίνπ είλαη: ε κειέηε ζύλζεησλ εξσηεκάησλ ζύλδεζεο ζε δύν ή πεξηζζόηεξεο ζρέζεηο ε κειέηε

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΘΔΜΑ Α Α1. α. Σ β. Σ γ. Λ δ. Λ ε. Λ ζη. Σ Α2. Γ Α3. 1. γ 2. ε 3. δ 4. α Β1. ΘΔΜΑ Β Οη ηειηθνί ππνινγηζηέο παίξλνπλ απνθάζεηο δξνκνιόγεζεο κόλν γηα ηα δηθά ηνπο απηνδύλακα

Διαβάστε περισσότερα

Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική ΑΔ

Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική ΑΔ Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική Δίζηε μησανικόρ διοίκηζηρ μεγάληρ καηαζκεςαζηικήρ εηαιπείαρ και καλείζηε να ςλοποιήζεηε ηο έπγο πος πεπιγπάθεηαι από ηον Πίνακα 1. Κωδ.

Διαβάστε περισσότερα

Δπηιέγνληαο ην «Πξνεπηινγή» θάζε θνξά πνπ ζα ζπλδέεζηε ζηελ εθαξκνγή ζα βξίζθεζηε ζηε λέα ρξήζε.

Δπηιέγνληαο ην «Πξνεπηινγή» θάζε θνξά πνπ ζα ζπλδέεζηε ζηελ εθαξκνγή ζα βξίζθεζηε ζηε λέα ρξήζε. ΑΝΟΙΓΜΑ ΝΔΑ ΥΡΗΗ 1. Γεκηνπξγείηε ηε λέα ρξήζε από ηελ επηινγή «Παξάκεηξνη/Παξάκεηξνη Δηαηξίαο/Γηαρείξηζε Δηαηξηώλ». Πιεθηξνινγείηε ηνλ θσδηθό ηεο εηαηξίαο ζαο θαη παηάηε Enter. Σηελ έλδεημε «Υξήζεηο» παηάηε

Διαβάστε περισσότερα

TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΠΡΟΑΡΜΟΓΗ: ΒΑΛΚΑΝΙΩΣΗ ΔΗΜ. ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 TOOLBOOK ΜΑΘΗΜΑ 2

TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΠΡΟΑΡΜΟΓΗ: ΒΑΛΚΑΝΙΩΣΗ ΔΗΜ. ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 TOOLBOOK ΜΑΘΗΜΑ 2 TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 Δημιουργία σελίδων και βιβλίων Έλα θαηλνύξην βηβιίν πεξηέρεη κία άδεηα ζειίδα κε έλα άδεην background. Δελ κπνξνύκε λα μερσξίζνπκε

Διαβάστε περισσότερα

ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ

ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ 24 ο ΠΑΝΔΛΛΗΝΙΟ ΤΝΔΓΡΙΟ ΔΛΛΗΝΙΚΗ ΔΣΑΙΡΔΙΑ ΚΟΙΝΧΝΙΚΗ ΠΑΙΓΙΑΣΡΙΚΗ ΚΑΙ ΠΡΟΑΓΧΓΗ ΣΗ ΤΓΔΙΑ ΠΙΝΟΤΛΑ ΔΤΡΤΓΙΚΗ ΒΑΡΚΑΡΗ ΠΟΛΤΚΡΙΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ ΜΑΘΗΜΑ : ΑΡΧΑΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_1382/153 1. Καη όηαλ έγηλε ε ππνρώξεζε αξγά ην απόγεπκα, επεηδή θνβήζεθαλ νη νιηγαξρηθνί κήπσο νη δεκνθξαηηθνί, αθνύ θάλνπλ επίζεζε, θαηαιάβνπλ

Διαβάστε περισσότερα

Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ. Καξθηά 3 θηιά πεξίπνπ κε κήθνο ηξηπιάζην από ην πάρνο ηνπ μύινπ θπξί κεγάιν θαη ππνκνλή

Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ. Καξθηά 3 θηιά πεξίπνπ κε κήθνο ηξηπιάζην από ην πάρνο ηνπ μύινπ θπξί κεγάιν θαη ππνκνλή Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ ΔΝΟΣΗΣΑ 10 ε : ΜΗΥΑΝΙΚΗ ΜΔΡΟ Β ΠΙΔΗ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Καξέθια θαθίξε Όξγαλα Τιηθά Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ.

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου έλαξμεο 09.30 ιήμεο 09.45 Σην παξαθάησ ζρήκα θαίλεηαη ηκήκα ελόο πνιενδνκηθνύ ζρεδίνπ κηαο πόιεο. Οη ζθηαζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου έλαξμεο 09.30 ιήμεο 09.45 Σην παξαθάησ ζρήκα θαίλεηαη ηκήκα ελόο πνιενδνκηθνύ ζρεδίνπ κηαο πόιεο. Οη ζθηαζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

Γενεηική Καρδιαγγειακών Παθήζεων

Γενεηική Καρδιαγγειακών Παθήζεων Γενεηική Καρδιαγγειακών Παθήζεων Νίκορ Ππωτονοτάπιορ, MD, FESC, Νάξορ Η γελεηηθή ησλ θαξδηαγγεηαθώλ παζήζεσλ έρεη εμειηρζεί νπζηαζηηθά θαηά ηα ηειεπηαία είθνζη ρξόληα. Σε απηό ην ρξνληθό δηάζηεκα εμειίρζεθε

Διαβάστε περισσότερα

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Σ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ. ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα.

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Σ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ. ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα. Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα Γηαθξάγκαηα Δξγαιεία Καηαζθεπέο 2 Η θαηαζθεπή πεξηγξάθεηαη ζηελ αληίζηνηρε ελόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_1379/50 1. Όηαλ ινηπόλ ήξζαλ [νη πξέζβεηο ζηελ Αζήλα], αθνύ ζπλέιαβαλ νη Αζελαίνη θαη ηνπο πξέζβεηο σο ππνθηλεηέο ζηάζεο θαη όζνπο έπεηζαλ [νη πξέζβεηο], ηνπο ζπγθέληξσζαλ γηα αζθάιεηα ζηελ Αίγηλα.

Διαβάστε περισσότερα

Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15

Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15 Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15 Εηζαγσγή Οη ηερληθέο ζπληήξεζεο ηξνθίκσλ έρνπλ ζθνπό : α) λα παξεκπνδίζνπλ αλεπηζύκεηεο κεηαβνιέο ζηα ραξαθηεξηζηηθά (γεύζε - ρξώκα -

Διαβάστε περισσότερα

ΔΕΟ 13. Ποσοτικές Μέθοδοι. θαη λα ππνινγίζεηε ην θόζηνο γηα 10000 παξαγόκελα πξντόληα. Να ζρεδηαζηεί γηα εύξνο πξντόλησλ έσο 30000.

ΔΕΟ 13. Ποσοτικές Μέθοδοι. θαη λα ππνινγίζεηε ην θόζηνο γηα 10000 παξαγόκελα πξντόληα. Να ζρεδηαζηεί γηα εύξνο πξντόλησλ έσο 30000. ΔΕΟ 13 Ποσοτικές Μέθοδοι Σσνάρηηζη Κόζηοσς C(), μέζο κόζηος C()/. Παράδειγμα 1 Μηα εηαηξεία δαπαλά γηα θάζε πξντόλ Α πνπ παξάγεη 0.0 λ.κ. Τα πάγηα έμνδα ηεο εηαηξείαο είλαη 800 λ.κ. Ζεηείηαη 1) Να πεξηγξάςεηε

Διαβάστε περισσότερα

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861 Οπγάνωζη και διοίκηζη ηοςπιζηικών επισειπήζεων (ξενοδοσεία, ηοςπιζηικά γπαθεία ) Α) ΑΔΙ ΣΔΙ και Β) ΑΠΟΦΟΙΣΟΙ ΤΠΟΥΡΔΩΣΙΚΗ ΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ και ΜΔΣΑΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ Ρν πξόγξακκα απηό ζρεδηάζηεθε γηα

Διαβάστε περισσότερα

T A E K W O N D O. Δ. ΠπθαξΨο. ΔπΫθνπξνο ΘαζεγεηΪο ΑζιεηηθΪο ΦπζηθνζεξαπεΫαο ΡΔΦΑΑ - ΑΞΘ

T A E K W O N D O. Δ. ΠπθαξΨο. ΔπΫθνπξνο ΘαζεγεηΪο ΑζιεηηθΪο ΦπζηθνζεξαπεΫαο ΡΔΦΑΑ - ΑΞΘ T A E K W O N D O Δ. ΠπθαξΨο ΔπΫθνπξνο ΘαζεγεηΪο ΑζιεηηθΪο ΦπζηθνζεξαπεΫαο ΡΔΦΑΑ - ΑΞΘ ΦΠΗΘΝΘΔΟΑΞΔΗΑ Ο Ρ Ι Μ Ο Φπζη(θ)νζεξαπεΫα εϋλαη ε επηζηϊκε, ε νπνϋα κόλν κε θπζηθψ κωζα θαη κεζόδνπο πξνζπαζεϋ λα ζεξαπεύζεη

Διαβάστε περισσότερα

IV Ο ΕΛΛΗΝΙΜΟ ΣΗ ΔΤΗ,ΠΟΛΙΣΙΜΟΙ Δ.ΜΕΟΓΕΙΟΤ ΚΑΙ ΡΩΜΗ

IV Ο ΕΛΛΗΝΙΜΟ ΣΗ ΔΤΗ,ΠΟΛΙΣΙΜΟΙ Δ.ΜΕΟΓΕΙΟΤ ΚΑΙ ΡΩΜΗ IV Ο ΕΛΛΗΝΙΜΟ ΣΗ ΔΤΗ,ΠΟΛΙΣΙΜΟΙ Δ.ΜΕΟΓΕΙΟΤ ΚΑΙ ΡΩΜΗ Να σαπακηηπίζεηε ηιρ πποηάζειρ, πος ακολοςθούν, υρ ππορ ηην οπθόηηηά ηοςρ, με ηην ένδειξη Σωστό ή Λάθος 1. ηελ αξραία Ρώκε νη πιεβείνη δελ είραλ αξρηθά

Διαβάστε περισσότερα

ΞΟΝΠΔΓΓΗΕΥ ΡΝ ΞΑΗΓΗ ΓΗΑ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΝΗ ΓΗΔΟΓΑΠΗΔΠ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ.

ΞΟΝΠΔΓΓΗΕΥ ΡΝ ΞΑΗΓΗ ΓΗΑ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΝΗ ΓΗΔΟΓΑΠΗΔΠ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΞΟΝΠΔΓΓΗΕΥ ΡΝ ΞΑΗΓΗ ΓΗΑ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΝΗ ΓΗΔΟΓΑΠΗΔΠ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΓΑΘΡΙΑ Π. 1,2, ΓΑΘΡΙΑΠ Θ. 1, ΚΖΡΠΗΝ- ΓΑΘΡΙΑ Γ. 1,3,4, ΘΑΡΠΗΑΟΓΑΛΖΠ Ι. 1,5, Α ΛΑΠΡΑΠΗΝ Α. 1,4,6, ΛΗΘΝΙΑΝΠ ΠΘΔΛΡΔΟΖΠ 6. 1. Δ Ρ Α Η Ο Δ Η Α Φ Ο

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου ΠΡΟΒΛΗΜΑ Σε έλα ηνπξλνπά βόιετ δήισζαλ ζπκκεηνρή νκάδεο Γπκλαζίσλ ηεο Κύπξνπ.

Διαβάστε περισσότερα

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ Α ΛΤΚΕΙΟΤ ΓΕΝΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ Σχολικό έτος: 2011-2012 Καθηγήτριες: Κεφαλληνού Λουκία- Καλλία Αθηνά ΙΙ. ΟΙ ΑΧΑΙΟΙ ΕΛΛΗΝΕΣ ΑΠΟ ΣΟΤ ΠΡΟΙΣΟΡΙΚΟΤ ΥΡΟΝΟΤ ΕΩ ΚΑΙ ΣΟ Μ. ΑΛΕΞΑΝΔΡΟ 1. ΕΛΛΗΝΙΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

Ανίτνεσζη Kσκλοθορούνηων Kαρκινικών Kσηηάρων (KKK) με ηην ηετνική ηης

Ανίτνεσζη Kσκλοθορούνηων Kαρκινικών Kσηηάρων (KKK) με ηην ηετνική ηης Ανίτνεσζη Kσκλοθορούνηων Kαρκινικών Kσηηάρων (KKK) με ηην ηετνική ηης multiplex PCR ΜΘΥΑΛΗ ΚΟΤΣΘΛΘΕΡΗ, MD, Ph.D Καθηγηηής Πειραμαηικης Φσζιολογίας, Θαηρική τολή, Παν/μίοσ Αθηνών Η αλίρλεπζε ηεο ύπαξμεο

Διαβάστε περισσότερα

ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ

ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ 1) Υξηζηνπγελληάηηθα ειαηάθηα θάξηα ή θαδξάθη θάξηα ή θαδξάθη Τιηθά πνπ ζα ρξεηαζηνύκε: Υαξηί θάλζνλ καύξν γηα ην θόλην, πξάζηλν γηα ηα ειαηάθηα, θόθθηλν γηα ηα αζηεξάθηα Απιό

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ

ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ Εδώ ζα ππνινγίζνπκε ην κεηαζρεκαηηζκό Fourier κεξηθώλ αθόκα ζεκάησλ, πξνζπαζώληαο λα μεθηλήζνπκε από ην κεηαζρεκαηηζκό Fourier γλσζηώλ ζεκάησλ

Διαβάστε περισσότερα

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots)

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) 1.1 Σςνοπτική Πεπιγπαυή Hot Spots Σα ζεκεία αζύξκαηεο πξόζβαζεο πνπ επηιέρζεθαλ αλαθέξνληαη ζηνλ επόκελν πίλαθα θαη παξνπζηάδνληαη αλαιπηηθά ζηηο επόκελεο παξαγξάθνπο.

Διαβάστε περισσότερα

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Δ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ. ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Δ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ. ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν Καηαζθεπάδνπκε έλα νγθνκεηξηθό δνρείν από πιαζηηθό κπνπθάιη λεξνύ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ

ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΣΑ Ο πολσμεριζμός Πολσμεριζμός είναι η τημική ανηίδραζη καηά ηην οποία πολλά μόρια ίδιων ή διαθορεηικών οργανικών ενώζεων, ποσ ονομάζονηαι μονομερή, ενώνονηαι και ζτημαηίζοσν

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011 Σα καζήκαηα γίλνληαη ζην γξαθείν ησλ ηαηξώλ ηνπ Tκήκαηνο θάζε Πέκπηε 12:00 14:00, ρξεζηκνπνηώληαο ηα θαηάιιεια νπηηθναθνπζηηθά κέζα, εθηόο Ηνπιίνπ θαη Απγνύζηνπ.

Διαβάστε περισσότερα

10). ΣΤΠΟΠΟΙΗΜΕΝΕ ΠΑΡΟΥΕ ΜΣ ΚΑΙ ΥΣ

10). ΣΤΠΟΠΟΙΗΜΕΝΕ ΠΑΡΟΥΕ ΜΣ ΚΑΙ ΥΣ 10). ΣΤΠΟΠΟΙΗΜΕΝΕ ΠΑΡΟΥΕ ΜΣ ΚΑΙ ΥΣ Σσποποιημένες παροτές ΥΣ Γηα ηελ ειεθηξνδόηεζε θάζε εζωηεξηθήο εγθαηάζηαζεο θαηαζθεπάδεηαη κία από ηηο «ηππνπνηεκέλεο» παξνρέο πνπ αλαθέξνληαη παξαθάηω. Γηα θάζε ηππνπνηεκέλε

Διαβάστε περισσότερα

Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ )

Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ ) Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ ) Τν πξόβιεκα - Γηαξξνή λεξνύ Αθόκε θαη κηα κηθξή δηαξξνή λεξνύ κπνξεί λα πξνθαιέζεη θαηαζηξνθή αλ δελ αληρλεπζεί εγθαίξσο Δηαξξνή κπνξεί λα πξνέιζεη

Διαβάστε περισσότερα

Δπώλπκν Όλνκα Ψεπδώλπκν/ Καιιηηερληθό όλνκα Σόπνο γελλήζεωο Ζκεξνκελία γελλήζεωο Ζκεξνκελία ζαλάηνπ Βηνγξαθηθά ζηνηρεία Πξνζωπνγξαθίεο Μόληκε

Δπώλπκν  Όλνκα  Ψεπδώλπκν/ Καιιηηερληθό όλνκα Σόπνο γελλήζεωο  Ζκεξνκελία γελλήζεωο Ζκεξνκελία ζαλάηνπ Βηνγξαθηθά ζηνηρεία Πξνζωπνγξαθίεο Μόληκε A.K. 0279 Δπώλπκν Υαξίδεκνο Όλνκα Γηώξγνο Ψεπδώλπκν/ Καιιηηερληθό όλνκα Υαξίηνο Σόπνο γελλήζεωο Κεθηζηά Ζκεξνκελία γελλήζεωο 1924 Ζκεξνκελία ζαλάηνπ 11 Απξηιίνπ 1996 Βηνγξαθηθά ζηνηρεία Ήηαλ ν πξωηόηνθνο

Διαβάστε περισσότερα

ΑΙΟΛΙΚΑ ΠΑΡΚΑ. Δρώτηση 1

ΑΙΟΛΙΚΑ ΠΑΡΚΑ. Δρώτηση 1 ΑΙΟΛΙΚΑ ΠΑΡΚΑ Πνιινί άλζξσπνη πηζηεύνπλ όηη ν άλεκνο ζα έπξεπε λα αληηθαηαζηήζεη ην πεηξέιαην θαη ην θάξβνπλν σο πεγή ελέξγεηαο γηα ηελ παξαγσγή ειεθηξηζκνύ. Οη θαηαζθεπέο πνπ θαίλνληαη ζηελ εηθόλα είλαη

Διαβάστε περισσότερα

ΓΙΑΥΤΣΗ ΑΛΧΠΔΚΙΑ ΥΡΤΟΒΑΛΑΝΣΗ ΚΟΡΦΙΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΟ -ΑΦΡΟΓΙΙΟΛΟΓΟ ΔΠΙΜΔΛΗΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ 401 ΓΝΑ

ΓΙΑΥΤΣΗ ΑΛΧΠΔΚΙΑ ΥΡΤΟΒΑΛΑΝΣΗ ΚΟΡΦΙΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΟ -ΑΦΡΟΓΙΙΟΛΟΓΟ ΔΠΙΜΔΛΗΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ 401 ΓΝΑ ΓΙΑΥΤΣΗ ΑΛΧΠΔΚΙΑ ΥΡΤΟΒΑΛΑΝΣΗ ΚΟΡΦΙΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΟ -ΑΦΡΟΓΙΙΟΛΟΓΟ ΔΠΙΜΔΛΗΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ 401 ΓΝΑ Γηάρπηε αισπεθία: νξηζκφο Απμεκέλε απψιεηα ηξηρψλ κε ζπλνδφ αξαίσζε ηνπ ηξηρσηνχ, πνπ αθνξά κεγάιν

Διαβάστε περισσότερα

ΠΕΤΡΕΛΑΙΟ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΤ ΜΑΡΙΑ ΣΖΑΜΟΤΡΑΝΗ ΕΛΕΝΗ ΟΤΣΖΙΟΤ ΑΤΓΕΡΙΝΗ ΧΑΙΔΕΜΕΝΑΚΗ ΝΑΣΑΛΙΑ

ΠΕΤΡΕΛΑΙΟ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΤ ΜΑΡΙΑ ΣΖΑΜΟΤΡΑΝΗ ΕΛΕΝΗ ΟΤΣΖΙΟΤ ΑΤΓΕΡΙΝΗ ΧΑΙΔΕΜΕΝΑΚΗ ΝΑΣΑΛΙΑ 1 ΠΕΤΡΕΛΑΙΟ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΤ ΜΑΡΙΑ ΣΖΑΜΟΤΡΑΝΗ ΕΛΕΝΗ ΟΤΣΖΙΟΤ ΑΤΓΕΡΙΝΗ ΧΑΙΔΕΜΕΝΑΚΗ ΝΑΣΑΛΙΑ ΝΟΗΠΚΝΠ 2 Τν πεηξέιαην, πνπ κεξηθέο θνξέο ζηελ θαζεκεξηλή γιώζζα απνθαιείηαη θαη μαύπορ σπςσόρ ή τσάι τος Ρέξαρ, είλαη

Διαβάστε περισσότερα

Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα. Κώδικες 28, 78 και 84

Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα. Κώδικες 28, 78 και 84 Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα Κώδικες 28, 78 και 84 Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα Οη Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα εθαξκόδνληαη γηα ηελ απνξξνθνύκελε ελέξγεηα από Αηνιηθά Πάξθα πνπ είλαη ζπλδεδεκέλα ζην

Διαβάστε περισσότερα

Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ.

Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ. Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ. ΜΠΙΛΙΛΗ ΑΝΑΣΑΙΑ Νοσηλεύτρια Σ.Δ. ΜSc Προϊσταμένη τμήματος ΦΙΑπ Γ.Ν. ΚΑΣ ΜΟΥΙΓΗ ΘΔΜΙΣΟΚΛΗ Νοσηλεστής Σ.Δ. τμήματος ΦΙΑπ Γ.Ν. ΚΑΣ ΒΟΤΡΛΔΓΚΑ ΠΑΝΑΓΙΩΣΑ Νοσηλεύτρια

Διαβάστε περισσότερα

Γίθησα ποσ παρέτοληαη από τρήζηες: Κίλεηρα, ηετλοιογίες θαη αλοητηά δεηήκαηα Λεσηέρες Μακάηας (lmamatas@ee.ucl.ac.uk)

Γίθησα ποσ παρέτοληαη από τρήζηες: Κίλεηρα, ηετλοιογίες θαη αλοητηά δεηήκαηα Λεσηέρες Μακάηας (lmamatas@ee.ucl.ac.uk) Σεκηλάξην Τνκέα Λνγηζκηθνύ Γίθησα ποσ παρέτοληαη από τρήζηες: Κίλεηρα, ηετλοιογίες θαη αλοητηά δεηήκαηα Λεσηέρες Μακάηας (lmamatas@ee.ucl.ac.uk) Περίιευε παροσζίαζες Τη είλαη ηα «Γίθηπα πνπ παξέρνληαη

Διαβάστε περισσότερα

1. Η απιή αξκνληθή ηαιάλησζε πνπ εθηειεί έλα κηθξό ζώκα κάδαο m = 1 kg έρεη πιάηνο Α = 20 cm θαη

1. Η απιή αξκνληθή ηαιάλησζε πνπ εθηειεί έλα κηθξό ζώκα κάδαο m = 1 kg έρεη πιάηνο Α = 20 cm θαη ΛΤΜΔΝΔ ΑΚΖΔΗ ΣΖΝ ΔΤΡΔΖ ΑΡΥΗΚΖ ΦΑΖ 1. Η αιή αξκνληθή ηαιάλησζε ν εθηειεί έλα κηθξό ζώκα κάδαο m = 1 kg έρεη ιάηνο Α = cm θαη ζρλόηεηα f = 5 Hz. Τε ρξνληθή ζηηγκή = ην κηθξό ζώκα δηέξρεηαη αό ηε ζέζε ανκάθξλζεο

Διαβάστε περισσότερα

ΑΣΚΗΣΔΙΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΤΟ ΓΗΠΔΓΟ

ΑΣΚΗΣΔΙΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΤΟ ΓΗΠΔΓΟ Α. Αεπόβια ικανόηηηα: ΑΣΚΗΣΔΙΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΤΟ ΓΗΠΔΓΟ 1. Φόλλοος ζηα δύο καλάθια: νη αζιεηέο είλαη απέλαληη από ηα ηακπιώ ζε δπν γξακκέο. Οη πξώηνη έρνπλ από κηα κπάια. Με ην ζύλζεκα θάλνπλ θόιιννπ

Διαβάστε περισσότερα

ΥΔΣΙΚΟΣΗΣΑ Μεηαζρεκαηηζκνί Γαιηιαίνπ. (Κιαζηθή ζεώξεζε) v t. αθνύ ζύκθσλα κε ηα πεηξάκαηα Mickelson-Morley είλαη c =c.

ΥΔΣΙΚΟΣΗΣΑ Μεηαζρεκαηηζκνί Γαιηιαίνπ. (Κιαζηθή ζεώξεζε) v t. αθνύ ζύκθσλα κε ηα πεηξάκαηα Mickelson-Morley είλαη c =c. ΥΔΣΙΚΟΣΗΣΑ Μεηαζρεκαηηζκνί Γαιηιαίνπ. (Κιαζηθή ζεώξεζε) y y z z t t Σν νπνίν νδεγεί ζην όηη = - π.(άηνπν), αθνύ ζύκθσλα κε ηα πεηξάκαηα Mikelson-Morley είλαη =. Δπίζεο y = y, z = z, t = t Σν νπνίν ( t

Διαβάστε περισσότερα

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ 1. ρεδίαζε πλδπαζηηθνύ Κπθιώκαηνο Έλα ζπλδπαζηηθό θύθισκα (Κ) έρεη ηξεηο εηζόδνπο A, B θαη C θαη κία έμνδν Y Y=A B+AC Να θαηαζθεπάζεηε ην ράξηε Karnaugh. B 0

Διαβάστε περισσότερα

Α Ο Κ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η ( S E A R C H )

Α Ο Κ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η ( S E A R C H ) Ξ G O O G L E S C H O L A R Α Ο Ξ Ε Κ Ε Θ Λ Θ Α Λ Η Τ Α Μ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η Ρ Οξαγκαηνπνηώληαο αλαδήηεζε ζην GoogleScholar (http://scholar.google.com/) ν ρξήζηεο κπνξεί λα εληνπίζεη πιηθό αθαδεκαϊθνύ θαη

Διαβάστε περισσότερα

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Ναηαιία Σπαλνύ, spanou@igme.gr & natspanou@gmail.com Τερληθόο Γεσιόγνο (M.Sc.) Πεξηγξαθή Χάξηεο ρσξηθήο θαηαλνκήο

Διαβάστε περισσότερα

Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD

Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD Γηα ηε δηεπθόιπλζή ζαο θαηά ην switch-off ηεο πεξηνρήο ηεο Πεινπνλλήζνπ έρνπκε πξνζζέζεη ζηνπο ςεθηαθνύο καο δέθηεο κία λέα,

Διαβάστε περισσότερα

Γηαγλσζηηθή θαη Θεξαπεπηηθή Πξνζέγγηζε ηνπ «Μεγάθνινπ»

Γηαγλσζηηθή θαη Θεξαπεπηηθή Πξνζέγγηζε ηνπ «Μεγάθνινπ» Γηαγλσζηηθή θαη Θεξαπεπηηθή Πξνζέγγηζε ηνπ «Μεγάθνινπ» Κσλζηαληίλνο Μηκίδεο Γαζηξεληεξνιόγνο Δπίθνπξνο Καζεγεηήο Παζνινγίαο Γεκνθξίηεην Παλεπηζηήκην Θξάθεο Οξηζκόο Ο όξνο κεγάθνιν αλαθέξεηαη ζηε δηάκεηξν

Διαβάστε περισσότερα

Η απνξξόθεζε ηνπ νξαηνύ θσηόο γίλεηαη κέζσ ρξσζηηθώλ νπζηώλ πνπ νλνκάδνληαη τλωροθύλλες.

Η απνξξόθεζε ηνπ νξαηνύ θσηόο γίλεηαη κέζσ ρξσζηηθώλ νπζηώλ πνπ νλνκάδνληαη τλωροθύλλες. ΦΩΣΟΤΝΘΔΗ Δλαιιαθηηθή δηεξγαζία παξαγσγήο ελέξγεηαο Υξεζηκνπνηείηαη από ηνπο νλνκαδόκελνπο θσηνζπλζεηηθνύο νξγαληζκνύο Οπζηαζηηθά ε αληίζηξνθε δηεξγαζία ηεο αλαπλνήο πλίζηαηαη ζηελ δέζκεπζε ειηαθήο ελέξγεηαο

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_3207/391 1. Τελ άιιε κέξα νη Τξηάθνληα, πνιύ ηαπεηλσκέλνη θαη ληώζνληαο εγθαηαιειεηκκέλνη, ζπγθεληξώζεθαλ ζην ρώξν ησλ ζπλεδξηάζεσλ παξάιιεια, νη «ηξεηο ρηιηάδεο», ζε όια ηα ζεκεία όπνπ είραλ ηνπνζεηεζεί,

Διαβάστε περισσότερα

Καλόλες Αθηηλοπροζηαζίας ζηε ζεραπεσηηθή Πσρεληθή Ιαηρηθή

Καλόλες Αθηηλοπροζηαζίας ζηε ζεραπεσηηθή Πσρεληθή Ιαηρηθή Καλόλες Αθηηλοπροζηαζίας ζηε ζεραπεσηηθή Πσρεληθή Ιαηρηθή ηαπξνύια Βνγηαηδή, Αθηηλνθπζηθόο Ιαηξηθήο, Σκήκα Αδεηώλ & Διέγρσλ, Δ.Δ.Α.Δ. Δπηζηεκνληθή Ηκεξίδα ΔΦΙΔ Γνζηκεηξία & Αθηηλνπξνζηαζία Ραδηντζνηνπηθέο

Διαβάστε περισσότερα

Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67)

Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67) Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67) Γηα λα επαλαθέξεηε ην FritzBox Fon WLAN 7140 ζηηο πξνεπηιεγκέλεο ηνπ ξπζκίζεηο

Διαβάστε περισσότερα

γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε

γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε γηα «ην θνηλό θαη ην θύξην» (Γ.νισκόο) γηα λα ρηίδω πάληα κε ηνλ ίδηνλε ηξόπν, κε ηηο ίδηεο θαηαζθεπαζηηθέο θαη πιαζηηθέο πξννπηηθέο, κε ηελ ίδηαλε πάληνηε πίζηε θαη αγάπε.. Α.Κ.

Διαβάστε περισσότερα

Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις

Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις Μαξία-Ησάλλα Αξγπξνπνύινπ Βαζίιεο Παπιόπνπινο Τνκέαο Ψπρνινγίαο, Παλεπηζηήκην Αζελώλ Αλαθνίλσζε ζην 5 ν Παλειιήλην

Διαβάστε περισσότερα

ΚΔΝΑΚ θαη ιέβεηεο. Ζκεξίδα 20/11/2010. Σσηήξεο Καηζηκίραο Γξ. Μεραλνιόγνο Μεραληθόο. Γεληθόο Γξακκαηέαο β ΔΝ.Δ.ΔΠΙ.Θ.Δ. Αζήλα 20.11.

ΚΔΝΑΚ θαη ιέβεηεο. Ζκεξίδα 20/11/2010. Σσηήξεο Καηζηκίραο Γξ. Μεραλνιόγνο Μεραληθόο. Γεληθόο Γξακκαηέαο β ΔΝ.Δ.ΔΠΙ.Θ.Δ. Αζήλα 20.11. Ζκεξίδα 2/11/21 ΚΔΝΑΚ θαη ιέβεηεο Σσηήξεο Καηζηκίραο Γξ. Μεραλνιόγνο Μεραληθόο Γεληθόο Γξακκαηέαο β ΔΝ.Δ.ΔΠΙ.Θ.Δ. Αζήλα 2.11.21 Πεγέο ελέξγεηαο Σπλ. Πξσηνγελήο Δλέξγεηα = Σ Καηαλ. Δλέξγεηα θαπζίκνπ x Σπλη.

Διαβάστε περισσότερα

ΔΝΓΔΙΚΤΙΚΔΣ ΛΥΣΔΙΣ ΣΤΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΑ ΚΑΤΔΥΘΥΝΣΗΣ Γ ΛΥΚΔΙΟΥ ΓΔΥΤΔΡΑ 27 ΜΑΪΟΥ 2013

ΔΝΓΔΙΚΤΙΚΔΣ ΛΥΣΔΙΣ ΣΤΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΑ ΚΑΤΔΥΘΥΝΣΗΣ Γ ΛΥΚΔΙΟΥ ΓΔΥΤΔΡΑ 27 ΜΑΪΟΥ 2013 ΔΝΓΔΙΚΤΙΚΔΣ ΛΥΣΔΙΣ ΣΤΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΑ ΚΑΤΔΥΘΥΝΣΗΣ Γ ΛΥΚΔΙΟΥ ΓΔΥΤΔΡΑ 7 ΜΑΪΟΥ 13 ΘΔΜΑ Α : (Α1) Σρνιηθό βηβιίν ζειίδα 33-335 (Α) Σρνιηθό βηβιίν ζειίδα 6 (Α3) Σρνιηθό βηβιίν ζειίδα (Α) α) Λάζνο β) Σωζηό γ) Σωζηό

Διαβάστε περισσότερα

Γεώξγηνο Π. Καξακαλώιεο Ννζνθνκείν Αηηηθόλ 9 ε Εθπαηδεπηηθή δηεκεξίδα ΕΠΕΓΕ, Αζήλα 24-25 Σεπηεκβξίνπ 2011 πνηεο νη βαζηθέο αξρέο ηεο κεζόδνπ; θαηαγξαθή ελδναπιηθώλ πηέζεσλ ζηαηηθέο πηέζεηο αξρέο ηεο κεζόδνπ

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία. Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία. Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP 1 ΜΑΘΗΜΑ 6 ο Προγράμμαηα θωηογραθικών μηχανών Επιλογέας προγραμμάηων Μαο δίλεη ηε δπλαηόηεηα λα ειέγμνπκε ην άλνηγκα δηαθξάγκαηνο θαη

Διαβάστε περισσότερα

ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ

ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ Πεξηερόκελα Σερληθά Υαξαθηεξηζηηθά Καηαγξαθή Ώξαο πγρξνληζκόο πζηήκαηνο Παξνπζίαζε πζηήκαηνο Πηζαλά ελάξηα Υξήζεο 2 Σερληθά Υαξαθηεξηζηηθά

Διαβάστε περισσότερα

ΓΗΑΓΩΛΗΠΚΑ ΠΡΝ ΚΑΘΖΚΑ ΔΞΗΙΝΓΖΠ ΑΟΣΔΠ ΝΗΘΝΛΝΚΗΘΖΠ ΘΔΩΟΗΑΠ

ΓΗΑΓΩΛΗΠΚΑ ΠΡΝ ΚΑΘΖΚΑ ΔΞΗΙΝΓΖΠ ΑΟΣΔΠ ΝΗΘΝΛΝΚΗΘΖΠ ΘΔΩΟΗΑΠ ΓΗΑΓΩΛΗΠΚΑ ΠΡΝ ΚΑΘΖΚΑ ΔΞΗΙΝΓΖΠ ΑΟΣΔΠ ΝΗΘΝΛΝΚΗΘΖΠ ΘΔΩΟΗΑΠ ΝΚΑΓΑ Α ΔΡΩΣΖΔΗ ΩΣΟΤ- ΙΑΘΟΤ 1. Γηα έλα αγαζό όηαλ ε ζηαζεξά γ είλαη ίζε κε ην κεδέλ ηόηε ε θακπύιε πξνζθνξάο δηέξρεηαη από ηελ αξρή ηωλ αμόλωλ.

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Γ Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Γ Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Γ Γυμνασίου ιήμεο 11.00 Κάπνηνο άξρηζε λα δηαβάδεη έλα βηβιίν ηελ 1 ε Δεθεκβξίνπ. Κάζε κέξα δηάβαδε ηνλ ίδην αξηζκό ζειίδσλ

Διαβάστε περισσότερα

Α Ρ Η Σ Ο Σ Δ Λ Δ Η Ο Π Α Ν Δ Π Η Σ Ζ Μ Η Ο Θ Δ Α Λ Ο Ν Η Κ Ζ

Α Ρ Η Σ Ο Σ Δ Λ Δ Η Ο Π Α Ν Δ Π Η Σ Ζ Μ Η Ο Θ Δ Α Λ Ο Ν Η Κ Ζ Α Ρ Η Σ Ο Σ Δ Λ Δ Η Ο Π Α Ν Δ Π Η Σ Ζ Μ Η Ο Θ Δ Α Λ Ο Ν Η Κ Ζ ΣΜΖΜΑ ΓΔΩΛΟΓΗΑ ΔΡΓΑΣΖΡΗΟ ΣΔΥΝΗΚΖ ΓΔΩΛΟΓΗΑ ΜΑΘΖΜΑ: ΤΕΧΝΙΚΗ ΓΕΩΛΟΓΙΑ ΓΗΓΑΚΟΝΣΔ: Β. ΥΡΖΣΑΡΑ, Καθ. ΔΞΑΜΖΝΟ: 7 ο Β. ΜΑΡΗΝΟ, Δπ.Καθ. Φεβροσάριος

Διαβάστε περισσότερα

Διιεληθά Σειρά Moov Δγτειρίδιο τρήζηη Δνημέρφζης ταρηών Web Αλαζεώξεζε: R00 (2010/05) Πώς να ενημερώζφ ηοσς τάρηες; Υπάξρνπλ ηέζζεξα βήκαηα γηα ηελ ελεκέξσζε ηνπ ράξηε. Βήκα

Διαβάστε περισσότερα

Η εγθπκνζύλε είλαη κία πεξίνδνο πνπ ζρεηίδεηαη κε ζεκαληηθέο θπζηνινγηθέο ελδνθξηληθέο κεηαβνιέο

Η εγθπκνζύλε είλαη κία πεξίνδνο πνπ ζρεηίδεηαη κε ζεκαληηθέο θπζηνινγηθέο ελδνθξηληθέο κεηαβνιέο Η εγθπκνζύλε είλαη κία πεξίνδνο πνπ ζρεηίδεηαη κε ζεκαληηθέο θπζηνινγηθέο ελδνθξηληθέο κεηαβνιέο Οη πξνζαξκνγέο ηεο κέιινπζαο κεηέξαο Η αλάπηπμε ηεο εκβξπνπιαθνπληηαθήο κνλάδαο Παξαγωγή νξκνλώλ από ηνλ

Διαβάστε περισσότερα

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙ ΕΙΑΣ

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙ ΕΙΑΣ ΜΑΘΗΜΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙ ΕΙΑΣ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΘΕΜΑ 1 Ο Να γράψετε στο τετράδιό σας τον αριθµό της καθεµιάς από τις παρακάτω ηµιτελείς προτάσεις 1 εως 5 και δίπλα το γράµµα που αντιστοιχεί στη λέξη ή τη

Διαβάστε περισσότερα

Η/Υ A ΤΑΞΕΩΣ ΑΕ 2010-2011. Συστήματα Αρίθμησης. Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ

Η/Υ A ΤΑΞΕΩΣ ΑΕ 2010-2011. Συστήματα Αρίθμησης. Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ Συστήματα Αρίθμησης Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ 1 Ειζαγωγή Τν bit είλαη ε πην βαζηθή κνλάδα κέηξεζεο. Είλαη κία θαηάζηαζε on ή off ζε έλα ςεθηαθό θύθισκα. Άιιεο θνξέο είλαη κία θαηάζηαζε high ή low voltage

Διαβάστε περισσότερα

Πως να δημιουργήσετε ένα Cross-Over καλώδιο

Πως να δημιουργήσετε ένα Cross-Over καλώδιο Πως να δημιουργήσετε ένα Cross-Over καλώδιο Τν crossover καλώδιο ρξεζηκνπνηείηαη γηα λα ζπλδεζνύλ δπν ππνινγηζηέο κεηαμύ ηνπο θαη αλ θηηάμνπλ έλα κηθξό ηνπηθό δίθηπν(lan). Έλα LAN κπνξεί λα είλαη ηόζν

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΠΔΙΡΑΙΩ ΣΜΗΜΑ ΣΑΣΙΣΙΚΗ & ΑΦΑΛΙΣΙΚΗ ΔΠΙΣΗΜΗ ΗΜΔΙΩΔΙ ΠΑΡΑΓΟΔΩΝ ΣΟΤ ΜΑΘΗΜΑΣΟ «ΣΑΣΙΣΙΚΗ ΙΙ» Μ. Κνχηξαο Μ. Μπνχηζηθαο ΙΑΝΟΤΑΡΙΟ 2011

ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΠΔΙΡΑΙΩ ΣΜΗΜΑ ΣΑΣΙΣΙΚΗ & ΑΦΑΛΙΣΙΚΗ ΔΠΙΣΗΜΗ ΗΜΔΙΩΔΙ ΠΑΡΑΓΟΔΩΝ ΣΟΤ ΜΑΘΗΜΑΣΟ «ΣΑΣΙΣΙΚΗ ΙΙ» Μ. Κνχηξαο Μ. Μπνχηζηθαο ΙΑΝΟΤΑΡΙΟ 2011 ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΠΔΙΡΑΙΩ ΣΜΗΜΑ ΣΑΣΙΣΙΚΗ & ΑΦΑΛΙΣΙΚΗ ΔΠΙΣΗΜΗ ΗΜΔΙΩΔΙ ΠΑΡΑΓΟΔΩΝ ΣΟΤ ΜΑΘΗΜΑΣΟ «ΣΑΣΙΣΙΚΗ ΙΙ» Μ Κνύηξαο Μ Μπνύηηθαο ΙΑΝΟΤΑΡΙΟ Σεεηψεηο παξαδφεσλ «Σηαηηηηθή ΙΙ» Μ Κνχηξαο Μ Μπνχηηθαο Σεεηψεηο παξαδφεσλ

Διαβάστε περισσότερα

Ιαηπικά πποβλήμαηα - Επιπλοκέρ. Γθέθαο Γηάλλεο Mηρνύη Κακέιηα

Ιαηπικά πποβλήμαηα - Επιπλοκέρ. Γθέθαο Γηάλλεο Mηρνύη Κακέιηα Ιαηπικά πποβλήμαηα - Επιπλοκέρ Γθέθαο Γηάλλεο Mηρνύη Κακέιηα Δςζπεθλέξια Ομύ ζύλδξνκν καδηθήο ζπκπαζεηηθήο εθθόξηηζεο, απνηέιεζκα βιαβεξνύ εξεζίζκαηνο ζε αζζελείο κε ΚΝΜ άλσζελ ηνπ Θ6 Δςζπεθλέξια ςμπηώμαηα:

Διαβάστε περισσότερα

Ζ ύιε εκθαλίδεηαη ζε ηξεηο θαηαζηάζεηο: ζηελ ζηεξεή, ζηελ πγξή θαη ζηελ αέξηα.

Ζ ύιε εκθαλίδεηαη ζε ηξεηο θαηαζηάζεηο: ζηελ ζηεξεή, ζηελ πγξή θαη ζηελ αέξηα. Καηαζηάζεηο ηεο ύιεο 1 ΔΚΦΔ ΥΑΝΗΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΟΗ ΦΤΗΚΔ ΔΠΗΣΖΜΔ ΣΖΝ ΠΡΟΥΟΛΗΚΖ ΑΓΧΓΖ ΔΝΟΣΖΣΑ 1: ΔΗΑΓΧΓΖ ΚΔΦΑΛΑΗΟ 4: ΚΑΣΑΣΑΔΗ ΣΖ ΤΛΖ ΚΑΣΑΣΑΔΗ ΣΖ ΤΛΖ Ζ ύιε εκθαλίδεηαη ζε ηξεηο θαηαζηάζεηο: ζηελ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΑΓΧΓΗ ΒΑΙΛΙΚΟΤ ΠΟΛΣΟΤ ΥΧΡΙ ΑΦΑΙΡΔΗ Η ΠΔΡΙΟΡΙΜΟ ΣΗ ΒΑΙΛΙΑ

ΠΑΡΑΓΧΓΗ ΒΑΙΛΙΚΟΤ ΠΟΛΣΟΤ ΥΧΡΙ ΑΦΑΙΡΔΗ Η ΠΔΡΙΟΡΙΜΟ ΣΗ ΒΑΙΛΙΑ ΠΑΡΑΓΧΓΗ ΒΑΙΛΙΚΟΤ ΠΟΛΣΟΤ ΥΧΡΙ ΑΦΑΙΡΔΗ Η ΠΔΡΙΟΡΙΜΟ ΣΗ ΒΑΙΛΙΑ Γ. Γκόρας, Δ. Λαδαρίδοσ, Π. Φελεκίδοσ, Γ. Ιωάννοσ, Α. Θραζσβούλοσ Δξγαζηήξην Μειηζζνθνκίαο Σεξνηξνθίαο, Α.Π.Θ. e-mail: panthakk@hotmail.com ΠΔΡΙΛΗΦΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΣΔΙΝΟΜΔΝΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΑΡΘΡΟΚΟΠΗΗ ΙΥΙΟΤ ΓΙΑΡΚΔΙΑ 6 ΔΒΓΟΜΑΓΩΝ

ΠΡΟΣΔΙΝΟΜΔΝΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΑΡΘΡΟΚΟΠΗΗ ΙΥΙΟΤ ΓΙΑΡΚΔΙΑ 6 ΔΒΓΟΜΑΓΩΝ ΠΡΟΣΔΙΝΟΜΔΝΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΑΡΘΡΟΚΟΠΗΗ ΙΥΙΟΤ ΓΙΑΡΚΔΙΑ 6 ΔΒΓΟΜΑΓΩΝ (Τπεύζπλνο Ιαηξόο : Α. Παπαβαζηιείνπ) (Τπεύζπλνη Φπζ/ηέο: Ισαθεηκίδεο ηαύξνο θηλ. 6977223666, Καξακέξε Καηεξίλα θηλ. 6944701324)

Διαβάστε περισσότερα

Ο ΔΡΟΜΟ ΠΡΟ ΣΟ «ΑΕΙΦΟΡΟ ΧΟΛΕΙΟ» ένα φωτογπαφικό ταξίδι

Ο ΔΡΟΜΟ ΠΡΟ ΣΟ «ΑΕΙΦΟΡΟ ΧΟΛΕΙΟ» ένα φωτογπαφικό ταξίδι Ο ΔΡΟΜΟ ΠΡΟ ΣΟ «ΑΕΙΦΟΡΟ ΧΟΛΕΙΟ» ένα φωτογπαφικό ταξίδι ηα Δθπαηδεπηήξηα Πάλνπ ππνζηεξίδνπκε ηελ άπνςε όηη ην «αεηθόξν ζρνιείν» είλαη έλα όξακα εθηθηό. Η εθπαίδεπζε γηα ηελ αεηθνξία δελ είλαη κάζεκα, αιιά

Διαβάστε περισσότερα

ΔΕΛΣΙΟ ΣΤΠΟΤ. Νέες προθεσμίες απογραυής των επιτειρήσεων στο Γ.Ε.ΜΗ. Γηα ηηο ΑΕ, ηηο ΕΠΕ, ηηο ΟΕ θαη ηηο ΕΕ, ε πξνζεζκία ππνβνιήο νξίδεηαη ωο εμήο:

ΔΕΛΣΙΟ ΣΤΠΟΤ. Νέες προθεσμίες απογραυής των επιτειρήσεων στο Γ.Ε.ΜΗ. Γηα ηηο ΑΕ, ηηο ΕΠΕ, ηηο ΟΕ θαη ηηο ΕΕ, ε πξνζεζκία ππνβνιήο νξίδεηαη ωο εμήο: ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΣΙΑ -1980- ΔΕΛΣΙΟ ΣΤΠΟΤ Αθήνα, 4 Οκτωβρίοσ 2012 Νέες προθεσμίες απογραυής των επιτειρήσεων στο Γ.Ε.ΜΗ. Τελ παξάηαζε ηωλ πξνζεζκηώλ γηα ηελ απνγξαθή ηωλ επηρεηξήζεωλ ζην Γ.Ε.ΜΗ., απνθάζηζε

Διαβάστε περισσότερα

Ομείεο θαη ρξόληεο επηδξάζεηο ηεο ζσκαηηθήο άζθεζεο ζε αζεξνγελεηηθνύο παξάγνληεο θηλδύλνπ

Ομείεο θαη ρξόληεο επηδξάζεηο ηεο ζσκαηηθήο άζθεζεο ζε αζεξνγελεηηθνύο παξάγνληεο θηλδύλνπ Ομείεο θαη ρξόληεο επηδξάζεηο ηεο ζσκαηηθήο άζθεζεο ζε αζεξνγελεηηθνύο παξάγνληεο θηλδύλνπ Βαζίιεο Μνύγηνο Καζεγεηήο βηνρεκείαο ηεο άζθεζεο ΤΔΦΑΑ ΑΠΘ http://users.auth.gr/mougios Η άζθεζε κεηώλεη ηνπο

Διαβάστε περισσότερα

Τάπηα με ππάζo, bacon και θέηα by Madame Ginger

Τάπηα με ππάζo, bacon και θέηα by Madame Ginger Τάπηα με ππάζo, bacon και θέηα by Madame Ginger 1 θύιιν ζθνιηάηαο 2 πξάζα 150 γξ. bacon 150 γξ. θέηα ΓΧΓΧΝΗ 100 γξ. γξαβηέξα ΓΧΓΧΝΗ 1 θ.ζ. ειαηόιαδν Κόβνπκε ηα πξάζα ζε ιεπηέο ξνδέιεο. Κόβνπκε ην bacon

Διαβάστε περισσότερα

Fysiotek Treatment. Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία

Fysiotek Treatment. Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία Πρώτη φορά στην Ελλάδα η επεμβατική φυσικοθεραπεία Στόχος: το μηχανικό αίτιο του μυοσκελετικού προβλήματος,

Διαβάστε περισσότερα

Master Class 3. Ο Ν.Ζανταρίδης προτείνει θέματα Μαθηματικών Γ Λσκειοσ ΘΕΜΑ 1.

Master Class 3. Ο Ν.Ζανταρίδης προτείνει θέματα Μαθηματικών Γ Λσκειοσ ΘΕΜΑ 1. ΘΕΜΑ. Γηα ηελ ζπλάξηεζε f : IR IR ηζρύεη + f() f(- ) = γηα θάζε IR. Να δείμεηε όηη f() =, ΙR. Να βξείηε ηελ εθαπηόκελε (ε) ηεο C f πνπ δηέξρεηαη από ην ζεκείν (-,-) 3. Να βξείηε ην εκβαδόλ Δ(α) ηνπ ρωξίνπ

Διαβάστε περισσότερα

ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗ ΓΑΣΡΕΚΣΟΜΗ

ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗ ΓΑΣΡΕΚΣΟΜΗ ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗ ΓΑΣΡΕΚΣΟΜΗ 2 ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗ ΓΑΣΡΕΚΣΟΜΗ (Sleeve Gastrectomy) Εςάγγελορ Νάνορ Η Λαπαξνζθνπηθή Δπηκήθεο Γαζηξεθηνκή είλαη κηα λέα ρεηξνπξγηθή κέζνδνο αδπλαηίζκαηνο πνπ κπνξεί λα

Διαβάστε περισσότερα

ΙNCOFRUIT - (HELLAS).

ΙNCOFRUIT - (HELLAS). Πξνο ΟΛΑ ΤΑ ΜΔΛΗ Κε Σπλάδειθε Θέκα: Ιζπαλία & Γεξκαλία 5 ε ΔΒΓΟΜΑΓΑ 2011 (31 Ιαλ έσο 30 Φεβξ.2011) Παξαζέηνπκε θαησηέξσ: Αλαζθόπεζε ηεο 4 εο εβδνκάδνο 2011 κε ηηο ηηκέο ησλ εζπεξηδνεηδώλ πνπ δηακνξθώζεθαλ

Διαβάστε περισσότερα